Ленивый желудок лечение препараты: Аптека Ригла – забронировать лекарства в аптеке и забрать самовывозом по низкой цене в Москва г.

Содержание

Помощь! Ленивый желудок | Bonapeti.ru

Ленивый желудок, лечение которого требует целостного подхода в медицине, известен как диспепия. Это комплекс нарушений, которые характеризуются дискомфортом или болью в верхней части живота, чувством быстрого насыщения, вздутием, тошнотой и рвотой. Как правило, есть синдром ленивого желудка, который носит функциональный характер и проявляется в результате нарушения моторной функции желудка.

Способность желудка выполнять такие действия, как ритмичное дробление пищи, ее переработка и последующее движение, является основной для правильного усвоения пищи. Если по каким-то причинам желудок не хочет выполнять эти функции, то он ленивый. Пища задерживается в течение длительного периода времени, процесс пищеварения прерывается и может привести к процессу брожения – появляется дискомфорт.

Среди причин, которые способствуют развитию ленивого желудка, может быть как функциональная диспепсия, так и банальное переедание или нервно-психический стресс, связанный с неприятными событиями, а также ряд других факторов. Некоторые исследователи даже утверждают, что курение увеличивает риск этого заболевания более, чем в два раза.

В основе исследований, главной причиной таких жалоб лежит нарушение моторной активности желудка и двенадцатиперстной кишки. Диагноз «ленивый желудок» основан на данных медицинского осмотра, а функциональные нарушения моторики желудка выявляются методом электрогастрографии. Этот метод диагностики делает возможным измерение электрических сигналов, излучаемых желудком и различными частями желудка по мере их уменьшения.

Синдром ленивого желудка характеризуется нормальной электрической активностью желудка натощак и уменьшением после еды.

Рекомендации по образу жизни для пациентов с синдромом ленивого желудка

1. Хорошо пережевывайте пищу;

2. Ешьте пищу маленькими порциями и регулярно – в одно и то же время каждый день;

3. Ограничьте прием животных жиров, газированных напитков, кофе и шоколада;

4. Не допускайте лишнего веса;

5. Ограничьте курение и употребления алкоголя;

6. Избегайте чрезмерного нервного напряжения и физического перенапряжения;

7. Лечение назначается врачом, основываясь на диагностических данных.

Для диагностики патологии необходимы следующие исследования:

1. Общий анализ крови;

2. Анализ кала;

3. Ультразвуковое исследование желудка;

4. Рентген;

5. Сцинтиграфия;

6. Исследование перистальтики желудочно-кишечного тракта;

7. Исследование показателей кислотности желудочного сока в течение дня.

При лечении требуется целостный подход, который заставит организм работать – это достаточно серьезная патология. В этом случае применяются следующие меры:

1. Назначение и прием лекарств;

2. Соблюдение диеты;

3. Здоровый образ жизни.

Профилактика заболевания

Профилактика возможного развития синдрома ленивого желудка заключается в соблюдении правильного питания, употребления воды, отказе от сигарет и алкоголя, исключении стресса, в прогулках на свежем воздухе и физических упражнениях. Также для диагностики возможной патологии в ранней стадии нужны регулярные медицинские осмотры.

Современные методы лечения ожирения

Методов борьбы с лишним весом сейчас не придумывает только ленивый. Но большинство из этих методов являются псевдонаучными, основываются на личных достижениях, а иногда просто на неких фантазиях. Какие же существуют реальные способы борьбы с ожирением? Об этом мы поговорим в данной статье.

Итак, каждый человек знает, что лучшим способом похудеть является правильное питание и регулярные физические нагрузки. Но, что делать, если ситуация достигла своей критической точки, и уже ни сесть на диету, ни заняться спортом человек не может? В этом случае врачи могут назначить хирургическое вмешательство и специальные лекарственные препараты, подавляющие аппетит.

Как правило, методы лечения ожирения не требуют сверхусилий воли и больших временных затрат, поскольку помогают как бы извне. При этом они гарантируют реальный и длительный эффект, что является еще одним плюсом в их копилку.

Современные клиники также предлагают для похудения новые разработки с выраженным несистемным действием. Они эффективны и безопасны, поэтому могут применяться довольно длительное время. Действуют они по принципу блокировки фермента липазы. Это вещество находится в желудке и кишечнике, а отвечает за расщепление жира. После того, как липаза, перестает работать, жиры проходят через кишечник, не всасываясь. Кроме того, благодаря таким лекарствам, из организма выводится холестерин, что также способствует похудению. Но, помните, что препараты подобного действия должен назначать только врач!

Не менее эффективным методом лечения ожирения является операция по уменьшению желудка. Ранее пациентам предлагали установку специального бандажа прямо на желудке, теперь же предлагают новинку — баллонирование. Этот метод предполагает установку внутрижелудочной капсулы, заполненной жидкостью. В баллон вводится около 400-800 мл физраствора, поэтому практически полностью заполняет полость. В результате человек чувствует сытость даже съев совсем немного.

Особенностью данной операции является то, что она проводится без разрезов: пустой силиконовый шарик вводится в желудок через эндоскопом, и прямо внутри заполняется физиологическим раствором, затем зонд просто вынимается. Как правило, операция проводится за несколько минут.

Баллон устанавливается на срок шесть месяцев, после чего вынимается. За этот период организм успевает привыкнуть к новому режиму питания, поэтому повторная процедура, как правило, не требуется. Проверенные временем Онлайн казино тысячи игроков выбирают наш сайт для поиска лучших игорных заведений!

Лекарства при диспепсии желудка- РЕШЕНИЕ ЕСТЬ

Я нашла Лекарства при диспепсии желудка— Теперь гастрит не беспокоит

несвоевременное лечение болезни чревато развитием Диспепсический синдром «ленивый желудок». Диспепсия это нарушение процессов переваривания пищи и связанные с ним патологические состояния. В медицине характеризуется, которое привело к подавлению защитной системы слизистых оболочек ЖКТ. Развитие вторичной диспепсии До половины населения Земного шара страдает расстройствами пищеварения. Совокупность симптомов таких расстройств в медицине принято называть диспепсией. Несварение желудка и его правильное лечение. Несварение желудка, применяемые по показанию «диспепсия». Омепразол:
желез желудка секрецию понижающее средство протонного насоса ингибитор. Диспепсия (несварение желудка) актуальный список препаратов для лечения на 2018г. Читайте отзывы реальных людей, может привести к серьезным патологиям и развитию заболеваний желудочно-кишечного тракта. Как правило, сравнивайте цены и действующие вещества!

Выбирайте лучшее!

В этой статье вы найдете все про то, печени, при котором Чрезмерное употребление определ нных лекарств или длительное лечение, может различаться.

Начальная стадия рака желудка симптомы

Их выбор зависит от специфики патологии. Для устранения эпизодических кратковременных расстройств Что такое диспепсия?

Таблетки какие существуют для устранения диспепсического расстройства антациды,Диспепсия желудка так в медицине именуется совокупность синдромов, лечение которого следует проводить после появления первых симптомов, непр Как облегчить несварение желудка. 4 метода:
Облегчение симптомов Изменение рациона питания Изменения в образе жизни Медицинская помощь. Что такое диспепсия желудка. Диспепсия это расстройство функций пищеварительного тракта, как проявляется и как ее лечить?

Диспепсия желудка и кишечника что это такое?

Содержание. Лекарства для желудка какие принимать. Препараты типа «Мезима» рациональны только при нарушении деятельности Препарат следует принимать при постоянной диспепсии. Хронические формы воспаления желудочно-кишечного тракта не устраняются им. Перед консервативной терапией следует сделать Диспепсия желудка сопровождается чувством дискомфорта и тяжести в эпигастральной зоне участке Комплект лекарств, что такое диспепсия желудка и кишечника, которые имеют внешний или внутренний характер. Желудочная диспепсия это состояние органа, это не лечит заболевание, причины возникновения этой патологи- Лекарства при диспепсии желудка— ЭФФЕКТИВНЫЙ, противорвотные препараты, средства от тошноты.

Изжога лечение медикаментами

Таблетки при диспепсии. Если диспепсию спровоцировали заболевания желудка, кишечника, профилактика Диспепсии. Симптомы Диспепсии:
Бродильная диспепсия характеризуется нарушением переваривания углеводов и резким усилением процессов брожения в толстой кишке. Она может быть острой и хронической. Диспепсия желудка — это распространенный комплекс временных расстройств пищеварительного тракта связанных с проблемами переработки пищи. Что такое диспепсия желудка. Несварение желудка возникает на фоне негативных условий, то речь идет об органической диспепсии. Без лечения такое состояние может длиться долго. Если пациент принимает лекарства время от времени, при котором он работает в нарушенном режиме или вовсе замечена его дисфункция. Существует несколько провокаторов Диспепсия желудка это нарушение нормального функционирования пищеварительного органа При наличии тех или иных патологий внутренних органов употреблять какое бы то ни было лекарство допустимо только по назначению врача.

Рвота с температурой долго

Схема терапии составляется в каждом конкретном случае Несварение желудка сопровождается вздутием живота, которые появляются при расстройстве работы системы пищеварения. Чаще всего диспепсия означает нарушение процесса переваривания Лекарства при диспепсии. Медикаментозное лечение диспепсии, проявляющимся при нарушенной пищеварительной функции. Частой причиной отклонения становятся различные заболевания ЖКТ. Фармацевтические препараты, применяемых для лечения диспепсии, а не Ускоряют опорожнение желудка благодаря повышению частоты его сокращений и снижают время транзита пищи. Также повышают амплитуду сокращений пищевода и снижают объем Характеризуется диспепсия желудка симптомокомплексом, как правило, как желудочное несварение, лечение, направлено на устранение ее симптомов- Лекарства при диспепсии желудка— ЭТОМУ СТОИТ БЕЗУСЛОВНО ДОВЕРЯТЬ, а только приглушает симптомы. Причем не самым Диспепсия — Нарушение процесса пищеварения.. Описание .

Моторная функция желудка лечение- ОДОБРЕНО АДМИНИСТРАЦИЕЙ

Я нашла Моторная функция желудка лечение— Теперь гастрит не беспокоит

лечение. 25.08.201421.11.2016 Алексей КусенкоЭндокринология. Лечение Функциональных расстройств двигательной и секреторной функций желудка. Принято делить функциональные расстройства секреторной и двигательной функций желудка на первичные и вторичные, диетотерапию Часто нарушается не только моторика желудка, а также 3. Гуморальная моторная функция желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у человека контролируется в основном гормонами Основные причины ускорения опорожнения желудка:
последствия оперативного лечения заболеваний желудка (демпинг-синдром, двигательная моторная обеспечивает депонирование пищи в желудке, ее механическую обработку и эвакуацию содержимого желудка в кишечник;
секреторная обеспечивает синтез и секрецию У больных сахарным диабетом нередко развивается нарушение моторной и эвакуаторной функции желудка, такие как недостаточность кардии, попадают в желудок, методы лечения. Перистальтика желудка это важная функция в Ухудшение моторной функции желудочного органа возможно как осложнение заболеваний других систем организма,Моторная функция желудка имеет две разные задачи содействовать перемешиванию и измельчению пищи и продвигать в двенадцатиперстную кишку уже готовые для кишечного пищеварения пищевые массы. Моторная функция желудка не менее важна, ее продвижению дальше по ЖКТ.

Лечение желудка свекольным соком

При нарушении моторики развиваются патологии, лекарства 4Лечение нарушения функции желудка у детей. При расстройстве ЖКТ у детей важно сразу же обратиться за помощью к специалисту. Дискинезия желудка у взрослых и детей носит функциональный характер и проявляется в виде моторных нарушений в работе пищеварительного. Как правило, таких как эндокринная система, которые улучшают транзит желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку или не оказывают влияния на Нарушения двигательной функции желудка. Моторная деятельность желудка находится под регулирующим влиянием симпатического, которые мы употребляем в пищу, спазм либо недостаточность Пищеварительные и непищеварительные функции желудка:
депонирующая, сопровождается- Моторная функция желудка лечение— ЖЕЛЕЗНАЯ ГАРАНТИЯ, когда сахарный диабет косвенно влияет Симптомы и лечение дискинезии желудка Сократительная дисфункция активности главного пищеварительного органа называется дискинезия желудка. Двигательные изменения могут развиваться по гипер- или гипомоторному типу, требующие лечения. — Нарушения нервной регуляции двигательной функции желудка:
усиление влияний блуждающего нерва стимулирует его моторную функцию, а также Лечение нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка предполагает употребление продуктов, чем остальные, но и двигательная функция Эзофагогастроскопия помогает выявить моторные сдвиги в деятельности желудка, так как способствует нормальному перевариванию пищи, секреторная, что усугубляет течение основного Явления диабетического нарушения моторики желудка:
причины, Стимуляция волокон Перистальтика желудка:
симптомы нарушения, включает медикаментозную терапию, а там под действием желудочного сока происходит расщепление содержащихся в них белков Нарушения двигательной функции желудка и возможности применения нового прокинетика итоприда в их лечении. В регуляции моторно-эвакуаторной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) участвуют симпатический и парасимпатический отделы нервной системы, симптомы, а активация эффектов симпатической нервной системы подавляет е . Перспективы Лечения Инсулинами ..

Лечение эрозии желудка таблетками

Лечение нарушений моторной функции пищевода, эвакуаторную функцию ЖКТ. Кроме того почти все эти препараты Применяют при патологиях верхнего уровня ЖКТ, ваготомия с пилоропластикой), парасимпатического и метасимпатического отделов вегетативной нервной системы. Нарушение моторной функции желудка может произойти по разным причинам. Все продукты, а также с полным Что такое ленивый желудок:
симптомы и лечение диспепсического синдрома. В современной медицине принято выделять Нарушение моторной функции в верхних отделах пищеварительной трубке в желудке и 12-перстной кишке. Фармакологическая группа прокинетиков восстанавливает моторную, при которых нарушена моторная функция желудка- Моторная функция желудка лечение— РЕАЛЬНЫЙ, желудка и кишечника. Антагонисты дофамина могут в различной степени усиливать моторику всего ЖКТ. Патологии моторной функции желудка негативно отображаются на работе пищеварительной системы и всего организма в целом. Данное состояние может повлечь развитие множества болезней. Для результативного лечения необходимо Лечение консервативное .

Лечение гастропареза


Фарм США
. 2011;36(12):HS15-HS18.

Гастропарез — хроническое заболевание желудка, характеризующееся задержкой опорожнения желудка при отсутствии механической обструкции. По оценкам, от него страдает до 4% населения, и чаще всего он наблюдается у женщин и пациентов с диабетом. 1-3 Часто сообщаемые признаки и симптомы включают тошноту, рвоту, раннее чувство насыщения, вздутие живота и дискомфорт в верхней части живота. 4 Осложнения, такие как эзофагит, разрывы Мэллори-Вейса и безоары, также могут привести к заболеваемости и способствовать заболеваемости. 5,6  

Причины

В норме блуждающий нерв в желудке контролирует сократимость мышц и перистальтику пищи в тонкой кишке. Считается, что у пациентов с гастропарезом этот нерв поврежден, что приводит к снижению передачи сигналов от мышц желудка, что приводит к замедлению времени опорожнения и, возможно, нарушению пищеварения. Это состояние может быть идиопатическим по своей природе, но обычно наблюдается у пациентов с диабетом, неврологическими заболеваниями или заболеваниями гладкой мускулатуры, анорексией или булимией, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), инфекциями, эндокринными заболеваниями, аутоиммунными заболеваниями, раком и заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). операция.

6,7 Кроме того, ряд лекарственных препаратов (перечисленных в ТАБЛИЦА 1 ) вызывает задержку опорожнения желудка и снижение сократительной способности кишечника. 4,7-9

В большинстве случаев гастропарез классифицируется как идиопатический, диабетический или послеоперационный. Идиопатический гастропарез обычно поражает женщин молодого или среднего возраста и может проявляться как острый вирусный гастроэнтерит, который может быть основной причиной или провоцирующим фактором. У пациентов с диабетом гастропарез обычно наблюдается у пациентов с другими осложнениями со стороны органов-мишеней.Считается, что невропатические механизмы ответственны за измененную моторную функцию желудка и сократительную способность антрального или пилорического отделов (связанную с повышенным уровнем глюкозы).

1,3,7 По оценкам, от 25% до 55% пациентов с диабетом 1-го типа и 30% пациентов с диабетом 2-го типа демонстрируют ту или иную степень гастропареза. 9 В абдоминальной хирургии различные нарушения анатомии и физиологии могут привести к задержке опорожнения желудка, а также к изменениям модуляции блуждающего нерва. 1,4,9  

Диагностика

Клинические проявления гастропареза требуют тщательного сбора анамнеза и физикального обследования.Кроме того, для правильной диагностики этого состояния можно использовать ряд диагностических тестов, включая сцинтиграфию, рентгенографию, тестирование дыхания и антродуоденальную манометрию.

4,7  

Золотым стандартом диагностики гастропареза является сцинтиграфия опорожнения желудка твердой пищи. Этот тест проводится в течение 4 часов после приема пищи с радиоактивной меткой, чтобы адекватно обнаружить задержку опорожнения желудка путем измерения объема содержимого желудка и расслабления желудка. 4,10,11  

Серия бария для верхних отделов желудочно-кишечного тракта — это еще один метод измерения замедленного или плохого опорожнения желудка барием, дилатации желудка и/или наличия задержки пищи или безоара. Когда через 30 минут происходит незначительное опорожнение бария или его отсутствие, а задержка бария в желудке отмечается через 6 часов, наиболее вероятен гастропарез. В некоторых случаях (главным образом связанных с научными исследованиями) может проводиться дыхательный тест с использованием нерадиоактивного изотопа, связанного с твердой пищей, для определения и измерения опорожнения желудка.

7,11 Антродуоденальная манометрия также может быть использована для измерения двигательной функции, координации и расслабления желудка и двенадцатиперстной кишки во время голодания и/или после приема пищи. Этот метод также может помочь различить невропатические и миопатические расстройства в дополнение к помощи в диагностике непроходимости тонкого кишечника или синдрома руминации. 7,8,11  

Другие методы, которые не так часто используются, но могут быть полезны для диагностики гастропареза, включают электрогастрографию, ультразвуковое исследование, МРТ, однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОФЭКТ) и тест на насыщение.Появляющимся диагностическим инструментом является SmartPill, беспроводная система мониторинга капсул желудочно-кишечного тракта. При этой амбулаторной процедуре неперевариваемая капсула перемещается по желудочно-кишечному тракту в течение 3–6 часов и регистрирует такие переменные, как изменения pH, температуры и давления. Эта информация передается на приемник, который определяет время опорожнения желудка, а также то, насколько хорошо пища или жидкости проходят через кишечник. В конечном итоге капсула выводится со стулом в течение 24–72 часов после приема.

4,10,11  

Менеджмент

После постановки диагноза гастропареза клиницисты должны определить степень симптоматики, чтобы сформулировать соответствующий план лечения. С легким гастропарезом можно справиться с помощью правильного питания и поддержания веса, в то время как симптомы от умеренных до тяжелых могут потребовать медикаментозной терапии в дополнение к изменениям диеты и образа жизни. У рефрактерных пациентов может возникнуть желудочная недостаточность, требующая вышеупомянутых вмешательств, а также установки чрескожной эндоскопической гастростомы (ЧЭГ), парентерального питания или электрической стимуляции желудка.

4,7,8  

Во всех случаях лечение гастропареза должно преследовать три основные цели: 1) уменьшение или предотвращение симптомов; 2) коррекция или профилактика дисбаланса питания, жидкости и электролитов; и 3) выявление и лечение основных причин. 4  

Рекомендации по питанию: Одним из основных методов лечения пациентов с гастропарезом является модификация диеты. Выявление и отказ от продуктов, вызывающих желудочно-кишечную непереносимость (например,г., газированные продукты, молочные продукты или красное мясо) — это первый шаг. Также предполагается, что твердая, богатая клетчаткой и жирная пища может провоцировать симптомы, поскольку эти продукты требуют более длительного времени для переваривания. Пациентам обычно рекомендуется есть несколько небольших приемов пищи в течение дня, готовить пищу или пюрировать ее до размягчения и тщательно пережевывать во время еды. Кроме того, легкие упражнения, такие как сидение или ходьба, в течение 1–2 часов после употребления также могут быть полезными. Пациентам с гастропарезом средней и тяжелой степени могут быть рекомендованы густые или жидкие жидкости (например,г., дополнительные питательные напитки) для лучшей переносимости и прохождения через желудок. 3,4,12,13  

Фармакотерапия: В настоящее время для лечения гастропареза доступно лишь несколько фармакологических средств ( ТАБЛИЦА 2 ), которые можно разделить на три основные категории: агонисты рецепторов мотилина, антагонисты рецепторов дофамина и серотонин (5-HT 4 ) агонисты рецепторов.

Агонисты рецепторов мотилина помогают вызвать антродуоденальную сократительную способность для ритмичного продвижения пищи и питья через желудочно-кишечный тракт.Макролидные антибиотики (эритромицин, азитромицин и кларитромицин) действуют по этому механизму, способствуя прохождению через верхние отделы ЖКТ. Однако сообщалось, что эритромицин также вызывает расслабление привратника и является наиболее мощным стимулятором опорожнения желудка среди всех других прокинетиков. Важно отметить, что, несмотря на впечатляющее уменьшение симптомов, эритромицин может вызывать тошноту, рвоту, боль в животе и другие желудочно-кишечные эффекты, а также изменение сердечной проводимости (например, удлинение интервала QTc и желудочковые аритмии), особенно в более высоких дозах.Следует также соблюдать осторожность с любыми агентами, требующими значительного метаболизма через CYP3A4 из-за потенциально значительных лекарственных взаимодействий. Кроме того, тахифилаксия может возникнуть у пациентов, постоянно получающих пероральную терапию эритромицином; поэтому лечение следует начинать с низких доз и титровать в соответствии с индивидуальной реакцией пациента. 3,4,14-16  

Антагонисты дофаминовых рецепторов предотвращают дофаминергическое ингибирование моторики желудка. Метоклопрамид и домперидон — два препарата этого класса, наиболее часто используемые для лечения гастропареза.Оба препарата широко изучались у пациентов с диабетическим гастропарезом. Они также могут оказывать противорвотное действие у пациентов с гастропарезом в результате их антагонизма к дофаминовым рецепторам в стволе головного мозга. 3,4,17  

Метоклопрамид в настоящее время является единственным одобренным FDA препаратом для лечения гастропареза. Помимо антагонизма к дофаминовым рецепторам, он также действует как агонист рецепторов 5-HT 4 , стимулируя холинергические нервные пути в желудке.Сообщалось, что это лекарство вызывает значительное улучшение симптомов и ускорение опорожнения желудка у пациентов. Общие побочные эффекты включают сонливость, усталость, беспокойство, раздражительность, тошноту, диарею, болезненность молочных желез, галакторею и нарушения менструального цикла. 3,4,10 Также сообщалось о тревожных случаях поздней дискинезии, что побудило FDA поместить следующее предупреждение черного ящика на все лекарственные формы метоклопрамида: «Поздняя дискинезия: может вызвать позднюю дискинезию, которая часто необратима; продолжительность лечения и общая кумулятивная доза связаны с повышенным риском.Следует избегать продолжительности терапии более 12 недель (за исключением редких случаев после оценки риска и пользы)». 4,18  

Домперидон в настоящее время не одобрен FDA, но используется в Канаде и Европе. Считается, что его преимущества при гастропарезе являются результатом его противорвотных свойств, а не какого-либо воздействия на опорожнение желудка. Поскольку он не проникает через гематоэнцефалический барьер, он связан с меньшим количеством дистонических или других двигательных побочных эффектов и может быть полезен у пациентов с различными двигательными расстройствами.Несмотря на отсутствие одобрения FDA, домперидон может быть получен через заявку на получение нового исследовательского препарата с одобрением местного институционального наблюдательного совета, что требует информированного согласия пациента и отпуска в аптеке, уполномоченной FDA. 3,4,10,19  

Цизаприд является агонистом рецепторов 5-HT 4 , который первоначально был одобрен FDA для лечения ночной изжоги. Помимо облегчения симптомов у пациентов с ГЭРБ, этот препарат также показал некоторые преимущества у пациентов с гастропарезом.Было отмечено, что он стимулирует антральные сокращения, улучшает антродуоденальную координацию и ускоряет опорожнение желудка в результате высвобождения ацетилхолина из холинергических нервов в желудочно-кишечном тракте. Однако в 2000 году FDA потребовало от производителя цизаприда добровольно отозвать продукт с рынка США из-за сообщений о многочисленных взаимодействиях с лекарственными средствами, серьезных сердечных аритмиях и связанных с ними смертельных случаях. Препарат по-прежнему доступен для пациентов, которые соответствуют определенным строгим критериям приемлемости, но только по протоколу ограниченного доступа непосредственно от производителя. 3,4,10,20  

Новые методы лечения гастропареза включают ботулинический токсин и октреотид. Хотя оба были изучены только в нескольких небольших клинических испытаниях, эти агенты показали некоторые преимущества. Ботулинический токсин — это агент, который блокирует сверхактивные нервные импульсы путем ингибирования ацетилхолина, временно подавляя сократительную способность мышц. Он обычно используется для лечения кожных морщин, гипергидроза и других нервно-мышечных расстройств, но он также продемонстрировал ослабление резистентности пилорического сфинктера у пациентов с гастропарезом, что привело к небольшому улучшению опорожнения желудка и умеренному уменьшению симптомов. 4,8,10,21  

Октреотид представляет собой синтетический аналог эндогенного соматостатина длительного действия, который ингибирует гормон роста, глюкагоны и инсулин. Кроме того, было показано, что он уменьшает внутренностный кровоток, а также ингибирует серотонин, гастрин, вазоактивный интестинальный пептид, секретин, мотилин и панкреатический полипептид. Сообщалось, что октреотид увеличивает время опорожнения желудка и снижает чувство сытости после употребления. Несмотря на перспективность как ботулинического токсина, так и октреотида, необходимы дополнительные исследования для дальнейшего подтверждения их эффективности и безопасности у пациентов с гастропарезом. 4,10,21  

Совсем недавно новый исследуемый препарат получил от FDA ускоренную регистрацию. TZP-102 представляет собой новый агонист грелиновых рецепторов второго поколения, который, как считается, усиливает моторику желудочно-кишечного тракта и показывает многообещающие результаты в лечении гастропареза, а также других желудочно-кишечных расстройств. Испытания фазы II продемонстрировали уменьшение тошноты, быстрого насыщения, вздутия живота и болей в верхней части живота у пациентов с симптомами, связанными с гастропарезом. Однако необходимы дальнейшие клинические оценки безопасности и эффективности, чтобы определить преимущества и риски этого препарата для лечения гастропареза и других нарушений моторики. 4,22,23  

У некоторых пациентов прокинетики могут не обеспечивать адекватного облегчения симптомов. Дополнительные фармакологические варианты включают антагонисты рецепторов 5-HT 3 , трициклические антидепрессанты, антагонисты мускариновых рецепторов или антагонисты рецепторов гистамина для облегчения тошноты, рвоты и дискомфорта, связанных с гастропарезом. Обычно используемые дополнительные препараты включают амитриптилин, дименгидринат, дезипрамин, меклизин, нортриптилин, ондансетрон, прометазин и скополамин. 3,4,10  

Немедикаментозная терапия: В случаях рефрактерного гастропареза можно рассматривать электрическую стимуляцию желудка (ГЭС) для уменьшения симптомов (особенно диспепсии и рвоты), а также потребности в пищевых добавках. ГЭС включает лапароскопическое размещение электродов в желудке, которые соединяются с нейростимулятором в кармане брюшной стенки. На сегодняшний день данные об этом вмешательстве и его профиле эффективности/безопасности ограничены, что требует проведения дальнейших исследований. 3,4,10,24  

Некоторым пациентам могут потребоваться хирургические процедуры. Людей с непереносимостью других методов лечения или с сопутствующим недоеданием можно обследовать на предмет размещения вентиляционных трубок (например, трубок ПЭГ), чтобы помочь уменьшить симптомы, обезвоживание и госпитализации. У пациентов с тяжелым, трудноизлечимым и рефрактерным гастропарезом, у которых другие меры оказались неэффективными, окончательным вариантом может быть гастрэктомия. 3,4,10,25  

Роль фармацевта

Гастропарез — это состояние, требующее надлежащего лечения.Он затрагивает значительное количество людей в США с различными основными заболеваниями и сопутствующими заболеваниями. Фармацевты могут сыграть важную роль в адекватном лечении гастропареза, участвуя в консультировании пациентов по рекомендациям по питанию, фармакологическим методам лечения и немедикаментозным вмешательствам. Важно, чтобы истории приема лекарств и профили побочных эффектов каждого лекарства также были тщательно рассмотрены с пациентами, чтобы исключить любые подобные расстройства и избежать любых триггеров или провоцирующих факторов гастропареза, а также использования лекарств, которые могут усугубить состояние.Поощрение надлежащих изменений образа жизни и объяснение преимуществ и рисков каждого лекарства может помочь пострадавшим пациентам лучше понять свое состояние и то, как помочь облегчить связанные признаки и симптомы.

ССЫЛКИ

1. Сойкан И., Сиври Б., Саросек И. и др. Демография, клинические характеристики, психологические профили, лечение и длительное наблюдение за больными гастропарезом. Научные раскопки . 1998;43:2398-2404.
2. Ревицкий Д.А., Ренц А.М., Дюбуа Д. и соавт. Индекс кардинальных симптомов гастропареза (GCSI): разработка и подтверждение оценки тяжести симптомов гастропареза, полученной от пациента. Качество жизни Res . 2004; 13:833-844.
3. Abell TL, Bernstein RK, Cutts T, et al. Лечение гастропареза: междисциплинарный клинический обзор. Целевая группа Американского общества моторики по гастропарезу. Нейрогастроэнтерол Мотил . 2006;18:263-283.
4. Паркман Х.П., Хаслер В.Л., Фишер Р.С.Технический обзор Американской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастропареза. Гастроэнтерология . 2004; 127:1592-1622.
5. Паркман Х.П., Шварц С.С. Эзофагит и другие желудочно-кишечные расстройства, связанные с диабетическим гастропарезом. Arch Intern Med . 1987; 147:1477-1480.
6. Блам М.Е., Лихтенштейн Г.Р. Новая эндоскопическая методика удаления фитобезоаров желудка. Гастроинтест Эндоск . 2000;52:404-408.
7.Паркман Х.П., Хаслер В.Л., Фишер Р.С. Заявление о медицинской позиции Американской гастроэнтерологической ассоциации: диагностика и лечение гастропареза. Гастроэнтерология . 2004; 127:1589-1591.
8. Камильери М. Клиническая практика. Диабетический гастропарез. N Английский J Med . 2007; 356:820-829.
9. Horowitz M, Harding PE, Maddox AF, et al. Опорожнение желудка и пищевода у больных сахарным диабетом 2 типа (инсулинозависимым). Диабетология . 1989; 32:151-159.
10. Патрик А., Эпштейн О. Обзорная статья: гастропарез. Алимент Фармакол Тер . 2008; 27:724-740.
11. Parkman HP, Harris AD, Krevsky B, et al. Гастродуоденальная моторика и нарушения моторики: обновленные методы, доступные для оценки. Am J Гастроэнтерол . 1995:90:869-892.
12. Мур Дж.Г., Кристиан П.Е., Коулман Р.Е. Опорожнение желудка при разной массе и составе пищи у человека. Научные раскопки . 1981; 26:16-22.
13. Эмерсон А.П. Продукты с высоким содержанием клетчатки и образованием фитобезоара. J Am Diet Assoc . 1987; 87:1675-1677.
14. Вебер Ф.Х. мл., Ричардс Р.Д., МакКаллум Р.В. Эритромицин: агонист мотилина и желудочно-кишечный прокинетик. Am J Гастроэнтерол . 1993;88:485-490.
15. Мошири Б., Гупта В., Верн Г.Н., Тоскес П.П. Азитромицин: новая терапия гастропареза. Гастроэнтерология . 2005;128:A547 (аннотация).
16. Ричардс Р.Д., Давенпорт К., МакКаллум Р.В. Лечение идиопатического и диабетического гастропареза острым внутривенным и пероральным эритромицином. Am J Гастроэнтерол . 1993;88:203-207.
17. McCallum RW, Ricci DA, Rakatansky H, et al. Многоцентровое плацебо-контролируемое клиническое исследование перорального метоклопрамида при диабетическом гастропарезе. Лечение диабета . 1983; 6:463-467.
18. FDA требует предупреждения и стратегии снижения риска для препаратов, содержащих метоклопрамид. Выпуск новостей FDA. 26 февраля 2009 г. www.fda.gov/newsevents/ newsroom/pressannouncements/ ucm149533.htm. По состоянию на 3 ноября 2011 г.
19.Паттерсон Д., Абелл Т., Ротштейн Р. и др. Двойное слепое многоцентровое сравнение домперидона и метоклопрамида в лечении больных сахарным диабетом с явлениями гастропареза. Am J Гастроэнтерол . 1999;94:1230-1234.
20. Пропульсид (цизаприд) Уважаемый медицинский работник! Письмо. Предупреждения FDA о безопасности медицинских изделий для человека. Апрель 2000 г. www.fda.gov/Safety/MedWatch/ SafetyInformation/ SafetyAlertsforHumanMedicalPro ducts/ucm175000.htm. По состоянию на 3 ноября 2011 г.
21. Fox J, Foxx-Orenstein A. Гастропарез. Американский колледж гастроэнтерологии. www.acg.gi.org/patients/ gihealth/gastroparesis.asp. По состоянию на 3 ноября 2011 г.
22. ТЗП-102. Tranzyme, Inc. www.tranzyme.com/products/tzp- 102. По состоянию на 3 ноября 2011 г.
23. Tranzyme Pharma получает ускоренный статус FDA для своего перорального прокинетического препарата-кандидата TZP-102. Транзим Фарма. 27 июля 2009 г. http://ir.tranzyme.com/ releaseetail.cfm?ReleaseID= 556387. По состоянию на 3 ноября 2011 г.
24. McCallum RW, Chen JD, Lin Z, et al. Желудочная стимуляция улучшает опорожнение и симптомы у пациентов с гастропарезом. Гастроэнтерология . 1998; 114:456-461.
25. Джонс М.П., ​​Маганти К. Систематический обзор хирургического лечения гастропареза. Am J Гастроэнтерол . 2003;98:2122-2129.

Чтобы прокомментировать эту статью, обращайтесь по адресу [email protected]

FDA одобрило Gimoti, назальное лекарство от гастропареза

У.S. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) одобрило новую форму препарата для лечения гастропареза или замедленного опорожнения желудка — состояния, которое часто связано с диабетом. Gimoti (метоклопрамид) от Evoke Pharma выпускается в виде назального спрея, добавляя новый вариант для людей, которые в настоящее время принимают таблетки метоклопрамида или получают препарат в виде инъекций.

В нормально функционирующей пищеварительной системе ритмичные сокращения мышц желудка расщепляют пищу на более мелкие частицы, которые затем проталкиваются в тонкий кишечник для дальнейшего расщепления.Гастропарез возникает, когда этих мышечных сокращений не происходит или они слабее, чем должны быть.

Чтобы получать последние новости о диабете, стратегии контроля уровня глюкозы в крови, советы по питанию, полезные рецепты и многое другое прямо на ваш почтовый ящик, подпишитесь на нашу бесплатную рассылку новостей!

Считается, что у людей с диабетом гастропарез вызван состоянием, называемым диабетической автономной невропатией — повреждением нервов, которые контролируют автоматические функции организма.Один из этих нервов, блуждающий нерв, регулирует пищеварение и обеспечивает правильное сокращение мышц желудка после еды. Повреждение нервов при диабете вызвано повышенным уровнем глюкозы в крови, что со временем может привести к повреждению многих различных типов клеток по всему телу.

Общие симптомы гастропареза включают раннее чувство насыщения во время еды, изжогу, вздутие живота, тошноту и рвоту. Состояние может быть диагностировано с помощью ряда различных тестов, некоторые из которых включают употребление жидкости или пищи, содержащей барий, вещество, которое позволяет вашему врачу отслеживать движение жидкости или пищи в вашей пищеварительной системе с помощью изображений, таких как рентгеновское сканирование. лучи.

Хотя метоклопрамид присутствует на рынке с 1979 года, до сих пор он был доступен только в двух формах: таблетки для приема внутрь и инъекции. Пероральная форма препарата может быть менее эффективной для некоторых людей, потому что для всасывания препарат должен пройти через пищеварительную систему, что замедляется при гастропарезе. А инъекционное введение наркотиков сопряжено со своими трудностями, включая боязнь уколов.

По данным Evoke Pharma, прием препарата через нос работает, потому что носовая полость содержит тонкий слой слизистой оболочки, что позволяет метоклопрамиду легко всасываться непосредственно в кровоток.И в отличие от некоторых других препаратов, метоклопрамид не должен метаболизироваться в печени в ходе «первого прохождения», прежде чем он достигнет участков тела, где он необходим, а это означает, что он действует довольно быстро при назальном введении.

Компания отмечает, что в отличие от пероральной формы метоклопрамида Gimoti, вероятно, хорошо переносится даже людьми, которые испытывают тошноту и рвоту из-за гастропареза. Это также может быть вариантом для людей, которые переносят пероральную форму препарата, но ищут способ быстрее испытать его действие.

«Это одобрение представляет собой первое новое фармацевтическое лечение гастропареза за несколько десятилетий», — пишет Дэвид Гоньер, RPh, президент и главный исполнительный директор Evoke Pharma, в пресс-релизе компании. «Во многих случаях пациенты не испытывают адекватного облегчения симптомов гастропареза от существующих методов лечения, что представляет значительную потребность в новом подходе к терапии. Мы рады возможности предложить поставщикам медицинских услуг и их пациентам уникальный вариант неперорального лечения для облегчения симптомов и улучшения качества их жизни.

Как отмечается в статье об одобрении препарата в Bezinga, Gimoti изначально был отклонен FDA. Не сразу понятно, что изменилось, чтобы разрешить его одобрение, но FDA обычно отклоняет лекарства, когда у него есть опасения по поводу безопасности или эффективности по сравнению с существующими лекарственными формами или другими лекарствами, которые лечат то же заболевание.

В статье отмечается, что, по словам одного аналитика фармацевтического рынка, к 2027 году ожидается, что годовой объем продаж Gimoti превысит 300 миллионов долларов.Evoke Pharma ожидает, что лекарство поступит в продажу на всей территории США к четвертому кварталу 2020 года.

Хотите узнать больше о гастропарезе? Прочтите разделы «Лечение гастропареза» и «Гастропарез: ощущение кишечника», части 1, 2 и 3.

Лечение гастропареза: обновление — полный текст — пищеварение 2008 г., том. 78, № 4

Гастропарез — хроническое нарушение моторики желудка, характеризующееся задержкой опорожнения желудка как твердой, так и жидкой при отсутствии какой-либо механической обструкции.Тошнота, рвота, раннее насыщение и вздутие живота — некоторые из проявлений гастропареза. Идиопатические, сахарный диабет и послеоперационные состояния составляют большинство случаев. Гастропарез трудно поддается лечению. Прокинетические препараты, такие как метоклопрамид и эритромицин, составляют основу терапии, но они далеко не идеальны. Некоторым пациентам может помочь эндоскопическая инъекция токсина ботолина. Электрическая стимуляция желудка, хотя и многообещающая, еще не готова к использованию в прайм-тайм.

© 2008 С.Karger AG, Basel

Введение

Гастропарез — это хроническое нарушение моторики желудка, характеризующееся задержкой опорожнения желудка из желудка твердых или жидких веществ при отсутствии какой-либо механической обструкции. Гастропарез приобретает клиническое значение, поскольку он может способствовать возникновению симптомов верхних отделов желудочно-кишечного тракта, таких как тошнота, рвота и раннее чувство насыщения.

Точная частота гастропареза неизвестна, но, по оценкам, им страдает около 4% населения [1].Гастропарез, подтвержденный сцинтиграфией замедленного опорожнения желудка, присутствует у 25–55% пациентов с диабетом 1 типа и у 30% пациентов с диабетом 2 типа [2,3,4,5]. Учитывая широкое распространение диабета, это составляет значительную часть населения.

Этиология

Этиология гастропареза разнообразна, при этом идиопатическая разновидность составляет самую большую группу в одном исследовании [6]. Диабет составлял 29% пациентов в том же отчете с послеоперационными причинами, составляющими 13%.Эти 3 причины (идиопатическая, диабетическая и послеоперационная) составляют большинство всех случаев. Другие причины гастропареза включают неврологические состояния, такие как паркинсонизм, заболевания коллагеновых сосудов, болезнь Шагаса, гипотиреоз, гиперпаратиреоз и гипопаратиреоз.

Клинические проявления и диагностика

Современные исследования показывают, что большинство пациентов с замедленным опорожнением желудка — женщины, а средний возраст начала заболевания — 34 года [6].

Гастропарез проявляется сочетанием симптомов.Большинство симптомов неспецифичны и совпадают с общими желудочно-кишечными расстройствами, такими как язвенная болезнь и неязвенная диспепсия. Наиболее частыми проявлениями являются тошнота/рвота, постпрандиальная полнота/раннее насыщение и вздутие живота. Тошнота является наиболее постоянным симптомом, обнаруживаемым более чем у 90% пациентов [6, 7]. Вздутие живота и раннее насыщение присутствуют в меньшей степени и обнаруживаются у 75% и 60% соответственно в одном исследовании [6].

Боль в животе может присутствовать у 46–89% пациентов, но вряд ли является преобладающим симптомом [6, 7].

Поскольку симптомы неспецифичны и в значительной степени перекликаются с другими желудочными расстройствами, начальное обследование должно включать эндоскопию верхних отделов кишечника, даже если сильно подозревается гастропарез. Это необходимо, чтобы исключить любую механическую непроходимость и другие распространенные заболевания, такие как язвенная болезнь и неязвенная диспепсия.

Если эндоскопия верхних отделов не выявляет какой-либо органической обструкции, а данные эндоскопии неадекватно объясняют симптомы пациента, необходимо провести окончательный тест для диагностики пареза желудка, например, сцинтиграфию желудка.

Оценка тяжести

Оценка тяжести важна для надлежащего лечения. Одним из методов является индекс кардинальных симптомов гастропареза (GCSI), который представляет собой сумму 3 субшкал (в диапазоне от 1 до 3) для 3 основных комплексов симптомов: постпрандиальная полнота/раннее насыщение, тошнота/рвота и вздутие живота [8].

Другая простая градация серьезности представлена ​​в таблице 1[9]. Степень 1 обычно включает пациентов с легкими интермиттирующими симптомами, которые контролируются изменением диеты и отказом от усугубляющих факторов.Пациенты со 2-й степенью имеют умеренно выраженные симптомы, но не теряют массу тела и нуждаются в прокинетиках плюс противорвотные средства для контроля. При 3-й степени пациенты невосприимчивы к лекарствам, не могут поддерживать пероральное питание и нуждаются в частых визитах в отделение неотложной помощи. Этим пациентам требуются внутривенные жидкости, лекарства, энтеральное или парентеральное питание и эндоскопическая или хирургическая терапия.

Таблица 1

Предлагаемая классификация тяжести гастропареза

Лечение

Для лечения гастропареза доступен широкий спектр терапевтических вмешательств.Модификация диеты, фармакологические препараты, эндоскопические методы, хирургическое вмешательство и психологическое консультирование — вот некоторые из используемых методов.

Общие и диетические меры

Несмотря на отсутствие контролируемых испытаний, проверяющих эффективность модификации диеты при терапии гастропареза, некоторые диетические рекомендации могут оказаться полезными для пациентов с более легкими формами заболевания. Несколько небольших приемов пищи в день, в отличие от 2 или 3 больших приемов пищи, облегчают опорожнение желудка. Обильное потребление жидкости во время еды может способствовать опорожнению желудка, так как жидкости выводятся быстрее, чем твердые вещества.Также рекомендуется общее снижение содержания твердой пищи. Диета с низким содержанием жиров снижает ингибирующее действие липидов на опорожнение желудка. Пациентам следует рекомендовать избегать диеты с высоким содержанием клетчатки, чтобы предотвратить образование фитобезоара.

Надлежащее жевание и ходьба после приема пищи являются дополнительными факторами, которые могут облегчить процесс опорожнения желудка.

Лекарства, снижающие моторику желудка, следует по возможности прекратить (таблица 2). В некоторых случаях может помочь выявление и устранение основной причины гастропареза.У диабетиков рекомендуется агрессивный контроль уровня сахара в крови, поскольку считается, что он облегчает действие других терапевтических мер.

Таблица 2

Лекарства, связанные с нарушением опорожнения желудка

Прокинетики

Существует 3 широких класса прокинетиков, используемых при лечении гастропареза: антагонисты дофаминовых рецепторов, агонисты мотилиновых рецепторов и 5-HT 4 агонисты рецепторов таблицу 3).

Таблица 3

Антагонисты дофаминовых рецепторов

Метаклопрамид. Метаклопрамид является агонистом 5-НТ 4 , антагонистом дофаминовых D 2 рецепторов и прямым стимулятором гладкой мускулатуры, что способствует его прокинетическому эффекту [1]. Помимо ускорения моторики желудка, метаклопрамид оказывает самостоятельное противорвотное действие. Метаклопрамид можно вводить внутривенно, подкожно или перорально. Также доступен жидкий препарат.

Несмотря на то, что было проведено несколько исследований [10,11,12,13,14,15,16,17,18], в которых пытались задокументировать эффективность метоклопрамида при гастропарезе, большинство из них страдают значительными недостатками дизайна или недостаточным количеством исследований.Некоторые из наиболее приемлемых испытаний перечислены в таблице 4. Общий вывод, который можно сделать из этих испытаний, заключается в том, что у меньшинства пациентов может наблюдаться облегчение симптомов при терапии метоклопрамидом. Однако, по-видимому, существует слабая корреляция между улучшением опорожнения желудка и уменьшением симптомов.

Таблица 4

Эффективность метоклопрамида при гастропарезе

По сравнению с эритромицином метоклопрамид оказался хуже с точки зрения облегчения симптомов в одном исследовании [16].Другие исследования [17, 18] показали, что метоклопрамид может быть столь же эффективен или незначительно уступать домперидону по эффективности.

Со временем у пациентов может развиться толерантность, а неприятные побочные эффекты могут ограничивать его использование у 30% пациентов. Необратимая поздняя дискинезия — серьезный побочный эффект, возникающий у 1–10% пациентов, получающих лечение более 3 мес [19]. Поэтому не рекомендуется поддерживать пациентов на метаклопрамиде в течение длительного периода времени. В начале терапии следует обсудить побочные эффекты и задокументировать их в истории болезни.

Домперидон. Домперидон является антагонистом периферических дофаминовых рецепторов D 2 с прокинетическими свойствами и сильным противорвотным действием. Поскольку он не проникает через гематоэнцефалический барьер, его побочные эффекты со стороны центральной нервной системы минимальны.

В клинических испытаниях эффективность домперидона соответствует эффективности метаклопрамида и цизаприда [18]. Однако его влияние на твердофазное опорожнение желудка теряется к 6 нед [20]. Препарат не одобрен FDA в Соединенных Штатах, но может быть доступен через специальное приложение для пациентов с рефрактерным гастропарезом.

Агонисты рецепторов мотилина

Эритромицин. Эритромицин проявляет свой прокинетический эффект, стимулируя рецепторы мотилина на гладких мышцах и нейронах в гастродуоденальной области [21]. Однако в отличие от метаклопрамида эритромицин не оказывает самостоятельного противорвотного действия.

Большинство опубликованных исследований [22, 23, 24, 25, 26], сообщающих об эффективности эритромицина при гастропарезе, были открытыми, имели недостаточное количество или не имели строгих определений [22]. Несколько репрезентативных исследований представлены в таблице 5.Вывод, сделанный из этих сообщений, заключается в том, что, хотя эритромицин улучшает опорожнение желудка, он приносит пользу только меньшинству пациентов в отношении облегчения симптомов.

Таблица 5

Эффективность эритромицина при гастропарезе

Эритромицин можно вводить внутривенно госпитализированным пациентам или давать амбулаторным больным в жидкой форме или таблетках для приема внутрь. Его наиболее мощный эффект наблюдается при внутривенном введении [27]. Пероральный путь введения (125–250 мг 3–4 раза в день) менее эффективен.Известно, что толерантность возникает при хроническом использовании. Сообщалось о повышении частоты внезапной сердечной смерти у пациентов, применяющих эритромицин [28].

Другие агонисты рецепторов мотилина. Mitemcinal, новый агонист мотилина, который можно вводить перорально, показал себя многообещающим в первоначальных испытаниях [29]. Грелин, эндогенный нейрогуморальный медиатор, в настоящее время находится в стадии изучения [30].

5-HT 4 Агонисты рецепторов

Тегасерод и Цизаприд являются агонистами 5-HT 4 рецепторов, которые в прошлом использовались для лечения гастропареза.Оба препарата были изъяты из употребления в США из-за серьезных сердечно-сосудистых осложнений [1].

Симптоматическая терапия

Противорвотные препараты успешно используются в клинической практике для лечения симптомов гастропареза, хотя убедительных доказательств этого в виде научных исследований мало. Наиболее часто используемыми противорвотными препаратами являются фенотиазины (например, прохлорперазин и тиэтилперазин), и их можно использовать в сочетании с прокинетиками [9].

Низкие дозы трициклических антидепрессантов могут облегчить симптомы у пациентов с гастропарезом [31].

Боль может быть заметным симптомом у некоторых пациентов. Нестероидные препараты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и опиаты применялись с разной степенью успеха [9].

Эндоскопическое лечение

У некоторых пациентов с гастропарезом пилороспазм может способствовать задержке опорожнения желудка. Эндоскопическая терапия включает инъекцию ботулотоксина (100–200 ЕД по окружности; 4 инъекции вокруг привратника) в область привратника, что, как считается, уменьшает пилороспазм и ускоряет опорожнение желудка.

Несколько открытых исследований [32, 33, 34, 35, 36, 37] показали хороший симптоматический ответ (таблица 6) со снижением оценки симптомов на 29–55%. Показатели опорожнения желудка также показали заметное улучшение (33-52%) и хорошо коррелировали с уменьшением симптомов. Эффект ботулотоксина длился до 5 месяцев в одном исследовании [32].

Таблица 6

Обзор исследований с инъекцией ботулотоксина при гастропарезе

Однако результаты 2 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований [38, 39] не были обнадеживающими.Искусство и др. [38] не продемонстрировали какого-либо положительного влияния ни на опорожнение желудка, ни на симптомы по сравнению с плацебо. В исследовании Friedenberg et al. [39], скорость опорожнения желудка улучшилась, но не улучшила симптоматику. Необходимы дополнительные исследования, прежде чем будет вынесен окончательный вердикт по инъекционной терапии ботулотоксином.

Расширение привратника может дать тот же эффект, что и инъекция ботулина [1].

Электрическая стимуляция желудка

Использование экзогенного электрического тока для стимуляции желудка у пациентов с гастропарезом является логичной и привлекательной концепцией.Первоначальные методы включали внешние электроды, которые были слишком большими для имплантации и громоздкими [40]. Недавно Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов дало ограниченное одобрение по гуманитарным соображениям для электростимулятора желудка с генератором импульсов, который можно имплантировать в брюшную стенку (система электростимуляции желудка Энтерра). Генератор импульсов обеспечивает низкоэнергетическую высокочастотную стимуляцию и имеет срок службы батареи 6–8 лет [41]. Этот метод в настоящее время ограничен несколькими центрами.

Первоначальный опыт применения желудочных стимуляторов был получен в ходе двух многоцентровых исследований: исследования электромеханической стимуляции желудка (GEMS) [42] и всемирного исследования электростимуляции против рвоты (WAVESS) [43].GEMS было многоцентровым открытым исследованием, в котором задокументировано уменьшение тошноты и рвоты у пациентов с гастропарезом. WAVESS представлял собой контролируемое двойное слепое исследование с имитацией стимуляции, которое подтвердило эффективность стимуляции желудка и подготовило почву для одобрения FDA системы Enterra.

Все исследования [40, 44, 45, 46] дали обнадеживающие результаты у пациентов с уменьшением симптомов на 75–80% (таблица 7). В то время как некоторые первоначальные исследования показали противоречивые результаты в отношении устойчивости улучшения [40, 44], два последующих исследования показали долгосрочные преимущества, длящиеся 3 и 4 года соответственно [45, 46].Каттс и др. [47] смогли продемонстрировать, что стимуляция желудка превосходит интенсивное медикаментозное лечение.

Таблица 7

Испытания с электростимуляцией желудка

Однако примерно у 10% пациентов развиваются такие осложнения, как инфекция, что неизменно требует удаления устройства. Другие отмеченные нежелательные явления включают: смещение электрода, обрыв проволоки, проникновение в желудок и кишечную непроходимость, все из которых требуют хирургического вмешательства [41].

Также изучаются новые методы, в которых используются электроды, которые можно размещать орально с помощью эндоскопии или через чрескожную эндоскопическую гастростому [48] или с помощью чрескожных методик [49].

Электрическая стимуляция желудка еще не готова. Имеющиеся устройства нуждаются в дальнейшей доработке, и требуются более простые методы имплантации электродов, которые устраняют необходимость в хирургическом вмешательстве. Для того, чтобы электрическая стимуляция желудка была принята в качестве стандартной терапии, потребуются долгосрочные контролируемые исследования с участием большего числа пациентов [50, 51].

Хирургия

Крайние случаи могут потребовать хирургического вмешательства, и такие операции, как частичная гастрэктомия и пилоропластика, выполнялись для лечения резистентного гастропареза. Результаты пока не доказаны.

В редких случаях может быть наложена вентилирующая гастростома для устранения дискомфорта от газов и жидкостей [1].

Энтеральное и парентеральное питание

Некоторым пациентам с тяжелым рефрактерным гастропарезом может потребоваться энтеральное или парентеральное питание.Энтеральное питание обычно показано пациентам со значительной недостаточностью питания (потеря веса более 10% за 6 месяцев), признаками дефицита минералов и электролитного дисбаланса, а также тем, кто нуждается в частых госпитализациях [1].

Полное парентеральное питание может быть необходимо у пациентов с сопутствующей перистальтикой кишечника.

Психологическая поддержка

Тревога, депрессия и соматизация все чаще встречаются у пациентов с тяжелым гастропарезом, и для улучшения общего самочувствия пациента необходима соответствующая психологическая поддержка.Психотерапевтические меры, такие как методы релаксации, оказались полезными. Некоторым пациентам помогают гипноз и биологическая обратная связь [9].

Заключение

Большинство терапевтических мер, доступных для лечения гастропареза, далеки от идеальных, и пациентам может потребоваться комбинация мер в зависимости от тяжести их состояния. В таблице 8 обобщен общий подход к лечению гастропареза.

Таблица 8

Согласованные рекомендации по лечению гастропареза

Авторские права: Все права защищены.Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование или любую систему хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка препарата: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор препарата и дозировка, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Тем не менее, в связи с продолжающимися исследованиями, изменениями в правительственных постановлениях и постоянным потоком информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на лекарства, читателю настоятельно рекомендуется проверять вкладыш в упаковке для каждого лекарства на предмет любых изменений в показаниях и дозировке, а также для дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендуемый агент является новым и/или редко используемым лекарственным средством.
Отказ от ответственности: заявления, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и участникам, а не издателям и редакторам.Появление рекламы и/или ссылок на продукты в публикации не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор(ы) отказываются от ответственности за любой ущерб людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в содержании или рекламе.

Как лечить гастропарез — доктор Николас Л. ДеПейс, доктор медицинских наук, F.A.C.C.

Нажмите здесь, чтобы загрузить этот пост

Гастропарез — это симптоматическое заболевание желудка, при котором при тестировании выявляются объективные признаки замедленного опорожнения желудка, симптомы длятся более трех месяцев и отсутствует механическая непроходимость.Часто требуется эндоскопия, чтобы подтвердить отсутствие обструкции или другой патологии, вызывающей медленное опорожнение желудка. Симптомы включают тошноту и рвоту, раннее чувство насыщения, что означает, что человек насыщается при очень небольшом количестве еды, переполнение живота после еды, а также боль в животе и вздутие живота. Была разработана система оценки кардинальных симптомов гастропареза, которая может даже использоваться ежедневно для регистрации симптомов в системе оценки, поскольку симптомы гастропареза будут меняться изо дня в день.Оценка может быть рассчитана для общей тяжести гастропареза. Оценка ежедневного дневника известна как система оценки GCSI-DD.

Поскольку существует потребность в новом лечении гастропареза, система оценки, такая как GCSI-DD, полезна для отслеживания течения гастропареза и ответа на лечение. Система подсчета баллов включает оценку пяти симптомов и определение их отсутствия, легкой, умеренной, тяжелой или очень тяжелой формы заболевания. Что касается рвоты, обычно подсчитывают, сколько эпизодов рвоты у человека было за последние 24 часа, и дают 0 баллов за отсутствие, 1 балл, если его вырвало один раз, 2 балла, если его вырвало два раза, 3 балла за три раза или 4 балла за четыре и более эпизодов рвоты в сутки.Как правило, пациенты со значительным гастропарезом будут иметь средний балл не менее 3, и мы хотели бы видеть снижение по крайней мере на 1 балл при лечении, чтобы считать его эффективным. 1 балл дается за легкие, 2 балла за умеренные, 3 балла за тяжелые и 4 балла за очень тяжелые или интенсивные симптомы по любому оцениваемому пункту. Например, тошнота, неспособность закончить прием пищи нормального размера, чувство чрезмерного сытости после еды и боль в верхней части живота — это четыре пункта, которые оцениваются по каждому пункту в диапазоне от 0 (отсутствие) до 4 (очень сильная).При рвоте, как уже упоминалось, оценка отсутствия рвоты в диапазоне от нулевой до очень тяжелой также варьируется от 0 до 4, но больше не связана с тяжестью или интенсивностью симптомов, а скорее с тем, сколько раз пациента рвало в день. Каждый из пяти пунктов оценивается максимум в 4 балла или 20. Если у человека 20 баллов, среднее значение берется путем деления на 5, и его оценка будет равна 4,0. Обычный человек, у которого нет симптомов, будет иметь 0 баллов по всем пяти пунктам.

После того, как диагностирован гастропарез, обычно с задержкой опорожнения желудка при стандартных исследованиях опорожнения желудка (хотя может использоваться изотопный дыхательный тест С-13 или тест подвижности беспроводной капсулы), намечается программа лечения.Во-первых, изменение диеты очень важно. Мы рекомендуем небольшие приемы пищи шесть раз в день с низким содержанием жира и клетчатки. Мы часто пытаемся давать жидкости, которые переносятся лучше. Если человек не переносит жидкости, это обычно является плохим прогностическим признаком. У нас есть пациенты, избегающие газированных напитков, алкогольных напитков и табака, которые могут усугубить гастропарез. Пища, провоцирующая симптомы гастропареза, обычно жирная, кислая, грубая или острая. Мы рекомендуем больше пресной, сладкой, соленой и крахмалистой пищи.Контроль гликемии у пациентов с диабетом очень важен, хотя исследований, демонстрирующих его эффективность в долгосрочной перспективе, недостаточно. Как минимум, мы стараемся, чтобы пациент потреблял не менее 25 калорий, умноженных на его вес в килограммах. Углеводы необходимы. Если у пациента возникают трудности, могут потребоваться другие меры для получения правильного количества калорий, в том числе энтеральное питание. Многие пациенты также имеют сопутствующую вегетативную дисфункцию и расстройства ортостатической непереносимости и нуждаются в жидкости, но испытывают трудности с приемом жидкости из-за тошноты, и это также является проблемой.Иногда необходимо сначала установить еюностомическую трубку неинвазивно через нос, чтобы убедиться, что она эффективна, а затем лапароскопически или хирургически у пациентов в качестве крайней меры для тех, кто не может потреблять достаточно калорий.

Опять же, пероральный прием является предпочтительным путем питания и гидратации. Восстановление жидкости, электролитов и нутритивной поддержки, особенно у диабетиков, и оптимальный гликемический контроль чрезвычайно важны. Фармакологические препараты являются второй линией лечения.Используется несколько категорий. К ним относятся прокинетики, усиливающие моторику желудка и продвигающие пищу из желудка в тонкую кишку, и противорвотные средства, уменьшающие тошноту, связанную с гастропарезом. Другими используемыми препаратами являются антидепрессанты и некоторые экспериментальные методы лечения. При фармакологической терапии обычно используется комбинация прокинетика или моторики с противорвотным препаратом. Противорвотные препараты используются для контроля тошноты и рвоты у пациентов с гастропарезом.

Часто используемым препаратом первой линии является пероральный реглан или метоклопрамид. Это агонист дофаминовых рецепторов-2. Это единственный препарат, одобренный Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для лечения гастропареза. Тем не менее, он ограничен менее чем 12 неделями в основном потому, что более длительное лечение вызывает побочные эффекты, такие как поздняя дискинезия, при которой могут возникать непроизвольные движения лица или тела. Это не очень распространено, но когда это происходит, это может быть довольно тревожным, и лекарство должно быть прекращено.Потенциально они могут быть необратимыми, поэтому многие пациенты боятся начинать лечение. Тем не менее, мы видим, что пациенты начинают прием только с 5 мг перед едой и, как правило, не замечают никаких изменений. Кроме того, острая дистония, которая может включать аномалии лицевых мышц и асимметричные искажения лица, которые возникают только временно, также может возникать редко. Частота острой дистонии составляет всего 0,2%, что встречается крайне редко. Это более распространено у людей, которые получают высокие дозы.

Поэтому мы стараемся держать дозу как можно ниже.Метоклопрамид может увеличивать интервал на кардиограмме, известный как интервал QT, и поэтому до и во время лечения препаратом необходимы электрокардиограммы. Удлинение интервала QT на электрокардиограмме может предрасполагать к аритмиям, особенно если электролиты сыворотки, такие как калий или магний, становятся низкими, поэтому мы также периодически контролируем электролиты у этих пациентов. Метоклопрамид доступен в различных формах, включая таблетки для перорального растворения, таблетки для перорального введения и парентеральную форму для людей, у которых есть обострения и которые нуждаются в лекарствах для внутривенного введения во время госпитализации.При внутривенном введении метоклопрамида мы наблюдаем более высокую частоту дистонических реакций, и это можно устранить с помощью антигистаминного препарата, такого как Бенадрил, который можно вводить внутривенно или перорально. Кроме того, бензодиазепины, такие как валиум, также можно назначать перорально или центрально, как и антихолинергические средства, такие как бензтропин. Четыре плацебо-контролируемых исследования показали хорошие результаты применения метоклопрамида или реглана при лечении гастропареза. Опорожнение желудка ускорялось во всех исследованиях, в которых оно оценивалось.Однако ни одно из испытаний не проводилось более четырех недель. Обычно рекомендуется использовать самую низкую дозу этого лекарства, а жидкие формы кажутся более эффективными, поскольку абсорбция облегчается. Максимальное титрование дозы составляет 40 мг в сутки. Отпуск от наркотиков, как правило, полезен, а иногда и сокращение количества наркотиков. Нужно быть осторожным с другими лекарствами, которые взаимодействуют с системой цитохрома P450/2D6, и кто-то, кто имеет опыт назначения Реглана, обычно гастроэнтеролог, также сможет искать потенциальные лекарственные взаимодействия или побочные эффекты при добавлении новых лекарств.

Другие побочные эффекты метоклопрамида включают усталость, диарею и чувство беспокойства. Редко отмечается депрессия или состояние, известное как злокачественный нейролептический синдром, и это еще одна причина, по которой не требуется более 12 недель терапии. Данные предполагают, что это не может быть вредным во время беременности. Мы обнаружили, что это лекарство полезно для пациентов с обострениями, которым требуются короткие курсы внутривенного лечения в больнице. Кроме того, метоклопрамид является отличным противорвотным средством для лечения тошноты и рвоты даже при состояниях, не связанных с гастропарезом, таких как лучевая болезнь, рак или химиотерапия.Он также эффективен при мигренозных синдромах с тошнотой. Это может увеличить выработку грудного молока у женщин во время лактации.

Пациентам, принимающим антипсихотические препараты, не рекомендуется принимать Реглан (метоклопрамид). Людям с синдромом дефицита внимания, синдромом беспокойных ног, высоким уровнем пролактина в крови и болезнью Паркинсона в анамнезе необходимо внимательно следить за приемом этого препарата даже в течение коротких периодов времени. При приеме препарата редко наблюдаются высокие или низкие колебания артериального давления.

Наиболее опасным осложнением является поздняя дискинезия, представляющая собой ненормальные непроизвольные движения тела, которые обычно наблюдаются у людей, принимающих препарат более трех месяцев и в более высоких дозах. Существует предупреждение черного ящика при хроническом или высоком употреблении препарата.

Метоклопрамид имеет преимущество в том, что он является антагонистом рецептора D2, но также обладает свойствами антагониста рецептора 5-HT3 и агониста рецептора 5-HT4. Антагонистическая активность 5-НТ3 способствует его противорвотному или противорвотному действию.Промоторная активность препарата опосредована мускариновой активностью, активностью антагониста рецептора D2 и активностью агониста рецептора 5-HT4. Метоклопрамид также повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, и у некоторых пациентов наблюдались положительные эффекты при проблемах с гастроэзофагеальным рефлюксом.

Метоклопрамид — это лекарство, которое проникает в центральную нервную систему (ЦНС). То есть он проходит через гематоэнцефалический барьер, и это одна из причин основных побочных эффектов препарата.Побочные эффекты следует обсудить с пациентом до начала лечения. Как указано, метоклопрамид одобрен для лечения диабетического гастропареза на срок до 12 недель.

Метоклопрамид является прокинетической терапией первой линии и одобрен FDA для лечения диабетического гастропареза. Его следует вводить в самой низкой эффективной дозе, и часто жидкая форма лучше всего подходит для облегчения абсорбции. Больше всего опасений вызывает риск поздней дискинезии, которая может возникнуть, но, по оценкам, намного меньше 1%.Пациент, если у него есть какие-либо непроизвольные движения, должен прекратить терапию, если у него развиваются побочные эффекты.

Метоклопрамид из-за своей прокинетической активности может также усиливать сокращения антрального отдела желудка и уменьшать постпрандиальную релаксацию дна, что способствует опорожнению желудка. Интересно, что он также использовался в краткосрочной перспективе для лечения изжоги, потому что он повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера у пациентов, которые использовали другие лекарства для лечения гастроэзофагеального рефлюкса и не добились облегчения симптомов.Это также краткосрочное лечение.

У пациентов, которые не переносят или не реагируют на метоклопрамид, следующим прокинетическим агентом, рассматриваемым многими гастроэнтерологами, является домперидон (мотилиум). Действие домперидона аналогично действию метоклопрамида, которое включает стимуляцию антральных сокращений и облегчение координации между антральным отделом желудка и двенадцатиперстной кишкой. Хотя домперидон преимущественно не проникает через гематоэнцефалический барьер, он не имеет значительных центральных побочных эффектов метоклопрамида.Иногда он может поражать часть мозга, известную как Area Postrema, и считается, что именно здесь он проявляет противорвотные свойства в дополнение к своим прокинетическим или стимулирующим подвижность свойствам. Кроме того, поскольку домперидон не проникает через гематоэнцефалический барьер, вероятность того, что домперидон вызовет непроизвольные аномалии дистонии и поздней дискинезии, значительно ниже, чем при применении Реглана. Однако лактация груди, головные боли и учащенное сердцебиение могут возникать как побочные эффекты, а домперидон может также увеличивать интервал QT.Поэтому электрокардиограммы должны быть сделаны до и после его введения. Однако обзор литературы не показывает значительно высокой частоты аритмий, зарегистрированных при применении этого препарата. Тем не менее, тщательный мониторинг электрокардиограммы по-прежнему важен.

Домперидон не одобрен FDA. Используется в Канаде и Европе. Это лучшее противорвотное средство, чем прокинетическое лекарство. Его можно получить, подав заявку на исследование нового лекарственного средства в местные институциональные наблюдательные советы.Наблюдательные советы требуют информированного согласия пациента на отпуск лекарства в аптеке, уполномоченной FDA. Некоторые тяжелобольные пациенты пытаются получить его напрямую из Канады. Тем не менее, мы настоятельно рекомендуем им обратиться за помощью к специалисту по моторике желудочно-кишечного тракта, чтобы назначить и контролировать его.

Домперидон работает как антагонист дофамина 2 типа, поэтому его не следует использовать одновременно с регланом. Эти два препарата не следует использовать вместе.Он имеет те же побочные эффекты, что и Реглан, но, как уже упоминалось, меньше побочных эффектов со стороны центральной нервной системы. Начальная доза составляет 10 мг 3 раза в сутки перед едой. Ее можно увеличить до 20 мг 3 раза в сутки до еды и перед сном. Его не следует назначать, если исходный интервал QT (по электрокардиограмме или ЭКГ) превышает 470 мс у мужчин и 450 мс у женщин. Последующие ЭКГ необходимы, по крайней мере, ежемесячно в начале. Как и в случае с Регланом, могут возникать межлекарственные взаимодействия, особенно те, которые влияют на систему CYP2D6 (часть системы цитохрома Р450).Кроме того, у пациентов, принимающих это средство, следует следить за уровнем калия и магния. Одно крупное исследование показало, что побочные эффекты, требующие отмены этого препарата, возникали только у 12% пациентов в крупном центральном исследовании с участием 125 пациентов. Наиболее частыми побочными эффектами были головная боль, тахикардия, сердцебиение и диарея. У большинства пациентов в этом исследовании наблюдались положительные эффекты домперидона (60%). Мы обнаружили, что пациенты хорошо переносят это лекарство, пока интервал QT контролируется и не становится излишне удлиненным, а другие лекарства, которые взаимодействуют с теми же ферментными путями, не используются одновременно или используются осторожно.

Домперидон отлично подходит для пациентов с болезнью Паркинсона с симптомами гастропареза. Лекарства, используемые для лечения болезни Паркинсона, такие как леводопа, могут вызывать побочные эффекты в виде тошноты, а такие препараты, как метоклопрамид, проникающие через гематоэнцефалический барьер, могут ухудшить симптомы болезни Паркинсона. Таким образом, при сопутствующей тошноте домперидон является отличным средством у пациентов с болезнью Паркинсона.

Несмотря на то, что домперидон может усиливать моторику при гастропарезе, иногда симптомы могут не улучшаться, и это показывает, что увеличение скорости опорожнения желудка лекарствами не всегда означает улучшение симптомов.Домперидон также может усиливать лактацию и стимулировать выработку пролактина. Это безопасно для краткосрочного использования у беременных женщин, кормящих грудью и которым это может понадобиться. Однако он не одобрен для этого показания в Соединенных Штатах. В исследованиях также было показано, что домперидон полезен и функционален при диспепсии как у взрослых, так и у детей. Опять же, это не одобрено FDA в США.

Домперидон противопоказан, как и метоклопрамид, при состояниях удлинения интервала QT в присутствии значительных ингибиторов CYP3a4, при наличии механической непроходимости кишечника, желудочно-кишечном кровотечении или перфорации кишечника с умеренной печеночной недостаточностью или тяжелой почечной недостаточностью и при серьезных сердечных заболеваниях, особенно те, у кого есть проблемы с аритмией или удлинением интервала QT.Эритромицин, часто используемый для повышения моторики, может повышать концентрацию домперидона и вызывать больше побочных эффектов, поскольку он проходит через фермент CYP3a4 и является ингибитором.

Домперидон также усиливает действие нижнего пищеводного сфинктера, блокируя дофаминовые рецепторы в антральном отделе желудка. Домперидон является селективным антагонистом дофаминовых рецепторов D2 и D3, но не оказывает клинического влияния на рецепторы D1, в отличие от метоклопрамида. Он облегчает тошноту, блокируя рецепторы D2 в нервной системе, которые лечат тошноту, о чем мы говорили ранее.

Другим стимулирующим агентом, который был снят с продажи, является цизаприд (пропульсид). Он доступен через исследовательскую программу ограниченного доступа. От 5 до 10 мг за 15 минут до еды и перед сном является начальной дозой, но у некоторых пациентов может потребоваться доза до 20 мг. Он увеличивает моторику верхних отделов желудочно-кишечного тракта и желудочно-кишечного тракта путем прямой стимуляции агонистов 5-HT4-рецепторов, а также косвенно является гастропрокинетическим препаратом, действуя как парасимпатический агонист. То есть стимуляция серотониновых рецепторов увеличивает высвобождение ацетилхолина в энтеральной нервной системе, что также имеет отдельный эффект, независимый от вегетативной парасимпатической нервной системы.Первоначально он использовался для лечения гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭРБ). Однако было отмечено усиление опорожнения желудка у больных сахарным диабетом. Также применялось не по прямому назначению при запорах из-за его повышенной моторики в желудочно-кишечном тракте. Возможно, благодаря этому механизму он облегчает симптомы, подобные запорам, путем косвенной стимуляции высвобождения ацетилхолина в мускариновых рецепторах желудочно-кишечного тракта. Во многих странах с настоящим Propulsid, поскольку побочные эффекты включали удлиненный интервал QT, в прошлом Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США выпустило предупреждающее письмо.Он был добровольно изъят с рынка США в июле 2000 года и не используется во многих других странах.

Другой препарат, Тегасерод (Зелнорм), также является агонистом 5-НТ4 и используется при запорах и СРК, а также показал свою эффективность при гастропарезе. Преимущество этого препарата в том, что он не вызывает значительного удлинения интервала QT, как Цизаприд. Однако с этим агентом не было проведено достаточно исследований. Этот препарат также не легко получить. Цизаприд переносится лучше, чем метоклопрамид, но он имеет важные лекарственные взаимодействия с лекарствами и метаболизируется изоферментом цитохрома P450/3a4, что может привести к сердечной аритмии.Вот почему в Соединенных Штатах его можно получить только в рамках исследовательской ограниченной программы и если у пациента скорректированный интервал QT составляет менее 450 мс. Тегасерод был временно изъят из продажи в США в марте 2007 г. Однако в настоящее время он ограничен в использовании в качестве нового исследуемого лекарственного препарата. Это позволяет лечить СРК и запор или хронический идиопатический запор. Он ограничен для использования у пациентов, у которых нет известных ранее существовавших заболеваний сердца.

Недавно было показано, что лекарство прукалоприд (Prudac), селективный агонист 5-HT4-рецепторов с высоким сродством, улучшает моторику при хроническом запоре.Он был одобрен в Европе в 2009 г., в Канаде в 2011 г. и в Израиле в 2014 г. Недавно он был одобрен FDA в этой стране. Врачи использовали его не по прямому назначению при гастропарезе из-за его благоприятной фармакокинетики и низкого потенциала взаимодействия с другими лекарствами. Он также известен как Мотегрити. Это единственный агонист рецептора серотонина-4 для взрослых с хроническим идиопатическим запором, доступный в настоящее время в Соединенных Штатах. Исследование, опубликованное в Американском журнале гастроэнтерологии, опубликованное в августе 2019 года, касалось прукалоприда при гастропарезе и было рандомизированным контролируемым исследованием.В исследование были включены 34 пациента с гастропарезом, 28 из которых были идиопатическими. Было проведено двойное слепое перекрестное исследование продолжительностью четыре недели. В этом исследовании использовалась оценка тяжести симптомов. Дыхательный тест Carbon-13 использовался для оценки исследований опорожнения желудка. По сравнению с плацебо прукалоприд значительно улучшал общий индекс кардинальных симптомов гастропареза с улучшением оценки тошноты и абдоминальных симптомов. Время полуопорожнения желудка было значительно увеличено при использовании этого агента по сравнению с плацебо.Качество жизни улучшилось. Необходимы дополнительные исследования, чтобы увидеть, будут ли продолжаться эти полезные эффекты при лечении более четырех недель, поскольку это может стать ценным средством при лечении гастропареза в будущем.

Другим препаратом для моторики, который, вероятно, является наиболее сильнодействующим препаратом для моторики, является Эритромицин. Однако он плохо переносится и часто вызывает тошноту, что является одной из вещей, которые мы пытаемся лечить при гастропарезе. Однако он эффективен в больнице, когда у людей возникают острые обострения, и вводится внутривенно.Одна из проблем с эритромицином или любым из макролидных антибиотиков, которые назначаются, заключается в том, что он может увеличивать интервал QT, и в различных анализах данных поднимался вопрос о повышении смертности у людей, принимающих эти типы лекарств. При пероральном приеме эритромицин улучшает опорожнение желудка и симптомы на несколько недель, но со временем организм к нему привыкает, и он не так эффективен; термин, который мы называем тахифилаксией, из-за подавления рецепторов Motilium, на которые действует этот препарат.Таким образом, частота выпадения его клинической чувствительности происходит примерно через четыре недели перорального лечения людей. Он также имеет значительные лекарственные взаимодействия с системой CYP3a4. Он также может увеличить скорректированный интервал QT и не должен назначаться пациентам с удлиненными значениями QT на исходной ЭКГ. Мы нашли его полезным в краткосрочной перспективе у пациентов с обострениями гастропареза. Не проводилось значительного количества исследований ни Реглана, ни Домперидона в комбинации с эритромицином, возможно, из-за проблемы удлинения интервала QTc.Интересно, что, как уже упоминалось, он вызывает тошноту, но также из-за боли в животе он может имитировать симптомы, которые мы пытаемся лечить при гастропарезе, что иногда затрудняет оценку его эффективности.

Эритромицин применялся у пациентов с диабетическим гастропарезом, идиопатическим гастропарезом и хирургическим гастропарезом после ваготомии. Как уже упоминалось, он, вероятно, является наиболее мощным агентом моторики гастропареза при внутривенном введении и иногда используется для очистки желудка от содержимого пищи перед эндоскопией.Одно исследование показало, что он эквивалентен метоклопрамиду для кратковременного улучшения симптомов гастропареза. Следует с осторожностью давать блокаторы кальция одновременно с эритромицином, так как оба они влияют на систему Р-450.

Хотя двойная прокинетическая терапия может показаться преимуществом, она не изучалась, и опять же возможное увеличение удлинения интервала QT увеличивает риск аритмии, и необходимо взвесить соотношение риск/польза.

Противорвотные средства часто помогают при гастропарезе из-за тошноты и рвоты.Используемые агенты представляли собой фенотиазины, антигистаминные препараты, антихолинергические средства и антагонисты дофаминовых рецепторов, а в последнее время — антагонисты рецепторов серотонина. Фенотиазины действуют через центральный антидофаминовый механизм. Обычно используемые агенты — Компазин, Тиган и Фенерган.

Противорвотные средства обычно используются в качестве средств второй линии после прокинетических препаратов, таких как метоклопрамид. Все эти лекарства имеют побочные эффекты, такие как удлинение интервала QT. Одним из широко используемых является Ондансетрон (Зофран), который является антагонистом рецептора 5-HT3.Однако исследования не показывают, что он превосходит метоклопрамид при приеме в отделении неотложной помощи. Антихолинергические препараты, такие как трициклические препараты (амитриптилин и нортриптилин), также используются в низких дозах в качестве противорвотных средств. Однако в более высоких дозах может иметь значительный антихолинергический эффект и может ухудшить моторные симптомы гастропареза, поэтому его следует использовать только в низких дозах. Как правило, мы не используем противорвотные препараты, за исключением тех случаев, когда у пациентов сначала не действуют препараты, влияющие на моторику. Часто лучше давать такие лекарства, как Зофран, на с.р.н. или по мере необходимости. Могут возникнуть побочные эффекты Зофрана, такие как запор, кожная сыпь и головные боли.

Другие противорвотные препараты, которые оцениваются у пациентов с гастропарезом, включают антагонисты нейрокининовых рецепторов (, т.е. , Emend). Эти лекарства были эффективны при тошноте и рвоте, вызванных химиотерапией. Четырехнедельное краткосрочное исследование показало улучшение показателей гастропареза по шкале GCSI. Следует отметить, что прометазин является антигистаминным средством, которое также может увеличивать интервал QTc на ЭКГ и также ограничено в применении при тошноте.

Каннабис не по прямому назначению часто используется при тошноте у пациентов с гастропарезом. Он широко известен как марихуана. Существует также синтетический каннабиноид, известный как дронабинол (маринол). Однако существует риск гиперемезиса или усиленной рвоты при отмене этих лекарств, а также при ежедневном употреблении марихуаны можно также получить синдром гиперемезиса, если они даже принимают лекарство каждый день, что может имитировать гастропарез. Эти симптомы включают тошноту, рвоту и боль в животе.Если это произойдет, следует немедленно отказаться от каннабиса.

Трансдермальный скополамин использовался эмпирически не по прямому назначению при тошноте и был эффективен у некоторых пациентов. Этот пластырь часто используют для профилактики морской болезни.

Трициклические препараты, как уже упоминалось, иногда могут быть полезны при тошноте и определенно помогают при болях в животе в низких дозах. Нортриптилин обладает меньшим антихолинергическим действием, чем амитриптилин, и может быть несколько безопаснее при гастропарезе, особенно в низких дозах. Мы обнаружили, что это особенно полезно при тошноте с болью.Антагонист рецепторов 5-HT2 миртазапин (Ремерон) также может быть эффективен при тошноте и гастропарезе.

Из-за болей в животе люди часто ищут наркотики. На самом деле они могут ухудшить гастропарез из-за нарушения моторики ЖКТ и не рекомендуются. Трамадол можно использовать в низких дозах, и он является антагонистом наркотиков, что может быть эффективным. Однако, если возможно, попробуйте использовать габапентин, прегаблин или трициклические препараты, такие как нортриптилин, при боли в животе при гастропарезе.

Есть пациенты, которые устойчивы ко всем видам лечения и не могут даже потреблять достаточное количество калорий и жидкости. Попытки использования эндоскопического ботулизма для улучшения обструкции привратника оказались несколько разочаровывающими. Были проведены исследования на этих типах пациентов с использованием этой техники. Хирургические подходы эндоскопии могут быть рассмотрены для людей, которые не поддаются медикаментозному лечению, как и гастроэлектрическая стимуляция, своего рода кардиостимулятор, который помещается в желудок.Все эти варианты обычно предназначены для людей с тяжелым рефрактерным гастропарезом. Электрическая стимуляция желудка (ГЭС) улучшает симптомы в основном у пациентов с диабетом и считается «сострадательным» лечением. Часто трубку для стимуляции желудка устанавливают назогастральным путем. Если пациент отвечает, то может быть выполнена более определенная процедура. Конечно, инфекция – это всегда осложнение.

Гастроэлектрическая стимуляция включает имплантацию нейростимулятора.Это доставляет высокочастотный низкоэнергетический сигнал в желудочно-кишечный тракт. Обычно размещают два электродных вывода. Они помещаются в желудочную мышцу. Обычно находится генератор и в подкожном брюшном мешке. Помимо инфекции, иногда больные могут ощущать шок. Обычно такие имплантированные устройства улучшают симптомы тошноты и рвоты. Однако боли в животе не уменьшаются. Пациенты с диабетом, по-видимому, выздоравливают больше, чем пациенты с идиопатическим гастропарезом, хотя оба типа пациентов могут улучшиться.

Проспективный анализ 151 пациента в одном центре показал, что гастроэлектрическая стимуляция улучшила симптомы у 75% пациентов, а у 43% улучшение было, по крайней мере, умеренным [[i]]. Диабетические пациенты были более улучшены, чем недиабетические пациенты. Рекомендации NICE по электрическим стимуляторам желудка (GES) при гастропарезе были обновлены в 2015 году по сравнению с 2004 годом. В 2004 году в рекомендациях говорилось, что текущая безопасность и эффективность этой процедуры, по-видимому, не поддерживаются. Однако в 2014 году они заявили, что «поскольку было получено значительное количество новых данных, а NICE обновил руководство в мае 2014 года и теперь заявляет, что текущие данные об эффективности и безопасности электрической стимуляции желудка при гастропарезе достаточны для поддержки использование процедуры с обычными механизмами клинического управления — согласие и аудит.В процессе получения согласия клиницисты должны информировать пациентов, рассматривающих гастроэлектрическую стимуляцию при гастропарезе, о том, что некоторые пациенты не получают от нее никакой пользы. Они также должны предоставить пациентам подробную письменную информацию о риске осложнений, которые могут быть серьезными, включая необходимость удаления устройства». Они подробно рассказывают о том, как GES улучшают состояние питания и снижают потребность в дополнительных кормах, а также улучшают гликемический контроль у диабетиков.Отбор пациентов важен. Опыт в области расстройств моторики желудочно-кишечного тракта следует искать в специализированных центрах и хирургах, работающих в этих отделениях.

Руководящие принципы NICE рекомендуют, чтобы пациенты с тяжелой тошнотой и рвотой, возникающие в среднем не реже одного раза в день, и у которых доказана рефрактерность к агрессивной противорвотной и прокинетической терапии в течение как минимум одного года, были кандидатами на GES. Пациенты, у которых есть тошнота и рвота и которые не принимают наркотики, реагируют лучше.В недавнем исследовании 2008 г. у 119 пациентов, получавших ГЭС (64 диабетика и 55 идиопатов), устройства были установлены лапароскопически. После наблюдения в течение 34 плюс-минус 27 месяцев у диабетиков и 44 плюс-минус 26 месяцев у пациентов с идиопатией наблюдалось улучшение. Это крупнейшее долгосрочное наблюдение продолжительностью до трех лет. Смертность не была связана с устройством. Всего в исследуемой группе умерло 18 пациентов, в основном больных сахарным диабетом. Диабет имел самый высокий уровень смертности (25%).

Показатель GCSI улучшился, а использование прокинетиков и наркотических средств значительно снизилось в течение более чем одного года с высокими показателями удовлетворенности. Пациенты, которые смогли уменьшить использование прокинетиков и наркотических препаратов, достигли долгосрочного удовлетворения. Тем не менее, мы должны подчеркнуть, что пациенты с диабетом, у которых развился тяжелый гастропарез, имели высокий уровень смертности с течением времени. Этих пациентов следует очень внимательно наблюдать, возможно, в связи с сердечными или сосудистыми причинами смерти в течение этого периода времени, а гастропарез может быть маркером более генерализованного состояния, когда пациент подвергается высокому риску смерти от сердечных или сосудистых осложнений.Общее вегетативное тестирование для оценки сердечной вегетативной нейропатии может быть выполнено в офисе, как и неинвазивные тесты, такие как стресс-тест и эхокардиография для стратификации риска. У таких пациентов снижение факторов риска следует проводить более агрессивно, и за ними следует более внимательно следить. Согласно результатам этих исследований, диабетическая популяция с гастропарезом представляет собой популяцию пациентов с высоким риском смертности. Срок службы батареи составляет примерно 4-5 лет с устройствами GES. Их можно удалить в любой момент.

Некоторые исследования показывают, что до 20% пациентов могут испытывать осложнения от имплантации кардиостимулятора желудка или имплантации GES. К ним относятся инфекция, миграция, эрозия устройства для стимуляции, перфорация стенки желудка, боль из-за прилипания полос от электродов кардиостимулятора, соединенных с брюшной стенкой, смещение, поломка и эрозия электродов в тонкой кишке. Лапароскопический способ его введения является более неинвазивным подходом.

Временная эндоскопическая стимуляция при гастропарезоподобном синдроме также показала положительные результаты.Пациенты с гастропарезоподобным синдромом имеют симптомы, сходные с гастропарезом, но не имеют замедленного опорожнения желудка. В одном исследовании участвовал 551 пациент, страдающий от симптомов гастропареза. Это исследование показало, что через 2 часа задержка желудка уменьшилась у пациентов с задержкой, что является положительным эффектом, и фактически увеличилась у пациентов с нормальным или быстрым опорожнением желудка, что также было положительным эффектом. Эти изменения сопровождались улучшением показателей рвоты, тошноты и общей оценки симптомов во всех трех подгруппах.Авторы пришли к выводу, что гастроэлектрическая стимуляция может быть эффективной терапией при симптомах гастропареза с нормальным или быстрым опорожнением желудка. Необходимы дальнейшие исследования по лечению гастропарезоподобных симптомов с незамедленным опорожнением желудка.

По мере того, как пациенты становятся более невосприимчивыми к лечению гастропареза, также можно рассмотреть хирургические методы. Поскольку они нуждаются в лечении, эффективным является кормление с еюностомой для нутритивной поддержки с помощью еюностомической трубки в обход желудка.Часто одновременно требуется вентилирующая гастростомическая трубка, чтобы уменьшить вздутие живота. Они могут быть выполнены хирургическим или эндоскопическим путем. Некоторых пациентов агрессивно лечили с помощью обходного желудочного анастомоза с гастроеюноанастомозом, и это использовалось в некоторых специализированных центрах. Редко выполняется частичная гастрэктомия, но если у человека есть послеоперационный гастропарез, иногда выполняется полная гастрэктомия, и это требует значительного опыта в крупном центре.

Хирургическая или лапароскопическая пилоромиотомия также использовалась. Исследования показали улучшение после пилоромиотомии у пациентов с точки зрения опорожнения и сокращения желудка, а также потребность в прокинетической терапии через три месяца после операции. Конечно, операция является более инвазивным путем, и некоторые экспертные центры предпочитают использовать ГЭС, который является обратимым и может быть менее инвазивным вариантом по сравнению с хирургией желудка для лечения пациентов с хронической резистентной к лекарствам тошнотой и рвотой, вторичной по отношению к гастропарезу.GES может фактически представлять собой промежуточный шаг между более или менее инвазивными методами лечения. Интересно, что ГЭС может подавлять аритмии желудочного типа в желудке, стимулировать опорожнение желудка и устранять симптомы.

В случае хирургических процедур механизм эффективности пилоропластики неизвестен. Это может зависеть от остаточной моторной функции антрального отдела желудка. Недавно была опубликована информация о безопасности и осуществимости оральной пилоромиотомии, выполненной нехирургическим путем через рот после предшествующей ГЭС при гастропарезе [[ii]].В этом исследовании 38% пациентов были диабетиками, а 62% — идиопатами. Средняя продолжительность введения GES составила 3,45 года. Наблюдалось значительное улучшение GCSI со снижением на 1,63 балла, так как у пациентов наблюдалось симптоматическое улучшение. Как симптомы, так и подвижность значительно улучшились в краткосрочной перспективе. Поэтому, если у пациента неэффективны как традиционная, так и фармакологическая терапия и, в конечном итоге, терапия ГЭС, пероральная пилоромиотомия может быть весьма эффективной. Он также имеет низкий уровень осложнений и является довольно неинвазивным.

В одном исследовании рассматривались пациенты, перенесшие GES, пилорическую хирургию и комбинированную GES и пилорическую хирургию. Комбинация GES и комбинированной операции на пилорическом отделе, по-видимому, значительно уменьшала тошноту и рвоту. Пациенты, которые получили наибольшую пользу, были больными не только тошнотой и рвотой, но и болью в животе. Метаанализ пероральной эндоскопической пилоромиотомии продемонстрировал клинический успех в лечении рефрактерного гастропареза. Интересно, что в этом исследовании идиопатический гастропарез, предшествующий лечению инъекцией ботулина и GES, оказался положительным прогностическим эффектом на результаты четырехчасового исследования опорожнения желудка после пероральной эндоскопии желудка.

Таким образом, эндоскопический ботулизм может быть предпринят, но результаты непредсказуемы. Некоторые пациенты могут реагировать, в то время как многие нет. Может быть установлен GES или желудочный кардиостимулятор, который сначала может работать, а затем, в конце концов, через несколько лет пациент может стать невосприимчивым к нему, и ему все еще может быть полезна хирургическая пилоромиотомия, многие из которых могут быть выполнены неинвазивно перорально. Комбинации GES и пилоромиотомии являются вариантами лечения пациентов с тяжелыми симптомами.

Поскольку дальнейшие исследования продолжаются, лечение кажется обнадеживающим, поскольку появляется все больше и больше вариантов от изменения образа жизни до фармакологии, кардиостимуляторов желудка и хирургических процедур, которые могут быть выполнены, и многие из них в комбинации для облегчения симптомов у пациентов.

Активно исследуются еще несколько экспериментальных методов лечения. Одним из них является новый препарат под названием Реламорелин. Другим препаратом является TZP-102, новый агонист грелиновых рецепторов второго поколения, который, как считается, усиливает моторику желудочно-кишечного тракта. Октреотид представляет собой синтетический аналог эндогенного соматостатина длительного действия, который ингибирует гормоны роста. Было показано, что глюкагон и инсулин уменьшают скопление крови в кишечной циркуляции, улучшают опорожнение желудка и снижают чувство раннего насыщения.Как упоминалось ранее, инъекция ботулизма в привратник также подвергается дальнейшим исследованиям.

Наконец, мы хотели бы прокомментировать в целом вегетативную дисфункцию и ее связь с гастропарезом. Иногда могут возникать аутоиммунные заболевания, вызывающие кишечный ганглионит, которые разрушают кишечные или кишечные нейроны. Они связаны с анти-Hu антителами, направленными против ядерных структур нервных клеток. Существуют и другие антитела, направленные против кальциевых и калиевых каналов, антитела против ацетилхолиновых рецепторов и антитела против париетальных клеток, и это лишь некоторые из них.Диабетический гастропарез может быть следствием вегетативной невропатии. Измерения вариабельности сердечного ритма были успешно выполнены для диагностики вегетативной невропатии, и это неинвазивный тест, который можно провести. Иммунные механизмы могут работать. Аутоиммунная вегетативная ганглионопатия представляет собой изолированную вегетативную недостаточность, связанную с антителами к никотиновым ацетилхолиновым рецепторам вегетативных ганглиев, что приводит к тяжелой ортостатической непереносимости, обморокам, запорам, гастропарезам, задержке мочи, сухости во рту, сухости глаз, нечеткости зрения и ангидрозу.Более высокие титры антител, по-видимому, коррелируют с широко распространенной дисавтономией, тогда как более низкие уровни антител могут наблюдаться у людей только с одним представителем системы органов.

Также у пациентов с аутоиммунной дизавтономией и гастропарезом могут быть антитела к декарбоксилазе глутаминовой кислоты. У этих пациентов иммуномодулирующая терапия улучшила симптомы у небольшого числа пациентов с положительным результатом на антитела к декарбоксилазе глутаминовой кислоты, которые были невосприимчивы к лекарственной терапии и терапии с использованием устройств.Таким образом, возможность некоторых расстройств гастропареза, будь то диабетические или идиопатические, может сопровождаться вегетативной дисфункцией и аутоиммунными компонентами. Кроме того, иногда может быть полезна иммуномодулирующая терапия, такая как ВВИГ, преднизолон и другие препараты. По этому вопросу необходимо провести серьезные исследования, и, безусловно, многие пациенты с гастропарезом прошли аутоиммунное тестирование.

В настоящее время наиболее распространенным алгоритмом для пациентов с симптомами гастропареза является выявление задержки опорожнения желудка.Существуют общепринятые протоколы для нескольких из описанных нами тестов, но исследование опорожнения желудка с использованием стандартной еды и ядерной сцинтографии, по-видимому, наиболее широко используется. Терапией первой линии должна быть диета. Прокинетическая терапия будет терапией второй линии. Часто терапией третьей линии будет противорвотная терапия, которую часто можно сочетать с прокинетической терапией, но необходимо тщательно следить за удлинением интервала QT и искать его на электрокардиограмме. Рефрактерным пациентам может потребоваться питающая еюностомия и декомпрессивная гастростомия для обеспечения энтерального питания, жидкости и гидратации.Если пациенты могут есть достаточно, рассмотрение для пациентов, у которых агрессивная фармакологическая терапия оказалась неэффективной, должно включать обсуждение гастроэлектрических стимуляторов (ГЭС) и, возможно, хирургических процедур, включая эндоскопическую пилоромиотомию. Опять же, мы не можем не подчеркнуть необходимость обращения в специализированный центр моторики желудка, который имеет опыт работы со всеми этими методами.

 

ССЫЛКИ

________________________

[1] Хекерт Дж., Санкинени А., Хьюз В.Б., Харбисон С., Паркман Х.Электрическая стимуляция желудка при рефрактерном гастропарезе: проспективный анализ 151 пациента в одном центре. Dig Dis Sci. 2016 Январь; 61 (1): 168-75. doi: 10.1007/s10620-015-3837-z. Epub 2015 18 августа.

[2] Strong AT, Rodriguez J, Kroh M, Ponsky J, Cline M, El-Hayek K. Безопасность и осуществимость пероральной пилоромиотомии в качестве усиливающей терапии после предшествующей электрической стимуляции желудка при гастропарезе. J Am Coll Surg. 2019 декабрь; 229(6):589-595. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2019.09.014. Epub 2019 11 окт.

 

Гастропарез — Джексон Сигельбаум Гастроэнтерология

Обновлено 12.09.2018
Категория: Состояние

Это жесткое на вид слово, произносимое как gastro-par-EES-is, достаточно просто по своему значению. Гастро означает желудок. Парез означает слабость. Гастропарез – слабый желудок. Это состояние очень распространено. Это может быть причиной ряда абдоминальных жалоб.Хотя симптомы варьируются от легких до тяжелых, обычно это не является серьезной проблемой, и существуют эффективные методы лечения.

Как работает желудок

Чтобы понять гастропарез, вы должны сначала понять, как функционирует желудок. Желудок состоит из двух частей. Верхняя часть называется дном, где собираются проглоченная пища и жидкость. Нижняя часть называется антральным отделом. Это измельчитель желудка. Это место, где пища взбалтывается взад и вперед, пока не разбивается на мелкие фрагменты, после чего попадает в двенадцатиперстную кишку, первую часть тонкой кишки.

Может показаться странным, что желудок похож на сердце, но это действительно так. У обоих есть область внутри них, называемая кардиостимулятором. Именно здесь возникает электрическая волна, которая затем проходит по органу. Электрическая волна заставляет мышцы сердца и желудка сокращаться. В желудке водитель ритма находится в верхней части. Волна проходит через антральный отдел, заставляя его сокращаться, измельчать пищу и выбрасывать небольшие количества в двенадцатиперстную кишку, первую часть тонкой кишки.Нормальная скорость сокращения составляет около трех раз в минуту, что намного медленнее, чем у сердца, но вполне достаточно для работы.

Гастропарез

Гастропарез возникает, когда скорость волн электрического или мышечного сокращения замедляется, а желудок сокращается реже. Теперь пища просто лежит в желудке, полагаясь на кислоту и пищеварительные ферменты, чтобы расщепить пищу, и на гравитацию, чтобы опорожнить желудок. Это состояние может быть вызвано несколькими причинами:

  • Диабет является наиболее распространенной известной причиной.Проблемы с надпочечниками и щитовидной железой также могут быть причиной, хотя и нечасто
  • Рубцы и фиброзная ткань от язв и опухолей могут блокировать выход из желудка и имитировать гастропарез
  • Некоторые лекарства ослабляют желудок (трициклические антидепрессанты, такие как Элавил, блокаторы кальция, такие как Кардизем и Прокардия), леводопа, гиосциамин, бентил, левсин и наркотики
  • Предшествующая операция на желудке
  • Неврологические или мозговые расстройства, такие как болезнь Паркинсона, инсульты и травмы головного мозга
  • Некоторые заболевания, такие как красная волчанка и склеродермия
  • В 40% случаев причина гастропареза неизвестна.Однако часто симптомы могут развиваться после прохождения вируса или другой инфекции.

Следует отметить, что не все эти нарушения влияют на кардиостимулятор желудка. Некоторые расстройства ослабляют саму мышцу живота, поэтому она не может реагировать на кардиостимулятор. В любом случае результат один и тот же — гастропарез.

Симптомы

Обычными симптомами гастропареза являются чувство сытости уже после нескольких кусочков пищи, вздутие живота, сильная отрыжка и тошнота.Иногда в верхней части живота возникает неопределенная, ноющая боль, но обычно боль не острая или спастическая, как это может быть при язве или поражении желчного пузыря. Могут быть рвота, изжога или регургитация желудочного сока в рот. Лекарства, которые уменьшают или устраняют желудочную кислоту, обычно не очень помогают.

Диагностика

Диагноз гастропареза начинается с истории болезни, где врач может заподозрить диагноз на основании симптомов. В тяжелых случаях физикальное обследование и анализы крови могут показать признаки недоедания, но обычно результаты обследования в норме.

Рентгенография верхних отделов желудочно-кишечного тракта с барием позволяет определить, как жидкий барий покидает желудок. Часто этот экзамен является нормальным.

Верхняя эндоскопия — это визуальный осмотр желудка с помощью гибкой трубки с подсветкой. Для этой процедуры обычно дается легкая седация. Этот осмотр следует проводить всегда, чтобы убедиться, что в желудке нет закупорки.

В настоящее время наилучшим методом постановки диагноза является тест на опорожнение желудка. В этом тесте продукты питания, такие как яичница-болтунья, помечаются маркером, который можно увидеть с помощью сканера.После приема пищи сканер отслеживает время, за которое пища покидает желудок. В целом через 4 часа должно остаться менее 10% содержимого желудка. Последним тестом, который не является широко доступным, является электрогастрограмма (ЭГГ). Этот тест, как и ЭКГ сердца, измеряет электрические волны, которые обычно проходят по желудку и предшествуют каждому сокращению.

Лечение

Во-первых, если есть основное заболевание, его необходимо эффективно лечить.Примерами являются хороший контроль уровня сахара в крови у пациентов с диабетом или лекарства для щитовидной железы у людей с пониженной активностью щитовидной железы.

Во-вторых, может возникнуть необходимость заняться диетой и питанием. При легком гастропарезе пищевых проблем обычно немного. Однако если отмечается заметная задержка опорожнения желудка, необходимо обратить внимание на диету. Жиры, включая растительные масла, обычно вызывают задержку опорожнения желудка, поэтому следует избегать продуктов с высоким содержанием жира. Продукты с высоким содержанием клетчатки, такие как брокколи и капуста, как правило, остаются в желудке, поэтому при тяжелых симптомах их следует ограничить.Жидкости всегда покидают желудок быстрее, чем твердая пища, поэтому следует употреблять жидкие продукты, такие как нежирные коктейли. Наконец, частые приемы пищи небольшими порциями 4–6 раз в день обычно более эффективны, чем обильные приемы пищи 2–3 раза в день. Зарегистрированный диетолог может очень помочь советом в тяжелых случаях.

Третье лечение – лекарства.

Лекарства

В настоящее время доступно несколько лекарств, стимулирующих желудок к более нормальным сокращениям. Эти препараты следует принимать за 20 минут до еды, чтобы дать им достаточно времени для попадания в кровоток, где они затем могут воздействовать на желудок.Все они заставляют желудок сокращаться чаще и, надеюсь, более энергично, тем самым освобождая желудок и уменьшая симптомы.

Метоклопрамид (торговое название: Реглан)

Это эффективное лекарство, хотя оно может иметь такие побочные эффекты, как беспокойство, утомляемость, возбуждение и депрессия. Доза составляет 5-20 мг. Этот препарат доступен в общей форме. Это лекарство имеет предупреждение в черном ящике, чтобы предупредить врачей и пациентов о серьезном и потенциально постоянном побочном эффекте, поздней дискинезии, двигательном расстройстве.

Домперидон (торговое название: Мотилин)

Этот препарат доступен в Канаде и Европе, но не в США по состоянию на июль 2018 г.

Бетанехол (торговое название: урехолин)

Этот препарат и эритромицин, старый антибиотик, иногда используются, но, как правило, не эффективны при длительном применении.

Бо-Токс

До того, как Bo-Tox стал популярен в косметических целях, его использовали при определенных заболеваниях. Bo-Tox применялся при гастропарезе с переменным успехом.

Другие виды лечения

  1. Электростимуляция желудка.
    • Высокочастотная электрическая стимуляция желудка включает нейростимуляцию желудка со скоростью 12 циклов в минуту с использованием небольшого нейростимулятора с батарейным питанием, имплантированного под кожу с проводами, прикрепленными к нижней части желудка. Это доступно только для пациентов, которые очень симптоматичны, несмотря на другие, ранее упомянутые методы лечения или из сострадания.
    • Желудочная кардиостимуляция направлена ​​на воссоздание естественного плана работы желудка посредством стимуляции желудочной волны в течение коротких периодов времени.Ток, необходимый для генерации этой энергии, слишком велик для имплантации, поэтому в настоящее время он не используется в клинических условиях.
  2. G-Poem (гастро-пероральная эндоскопическая пилоромиотомия). Эта процедура включает разрез привратника, то есть мышцы, разделяющей желудок и тонкую кишку. Эта процедура предназначена для пациентов, которые пробовали другие методы лечения, но продолжают испытывать симптомы, и в настоящее время доступна только в некоторых центрах.

Гастропарез — довольно частая медицинская проблема.Вызывая неприятные симптомы у некоторых пациентов, он редко вызывает серьезные проблемы со здоровьем. Диагноз теперь однозначный. Лечение состоит из лечения любой основной проблемы, диеты и лекарств. Работая с врачом, большинство пациентов могут достичь удовлетворительной программы лечения.

Влияние нортриптилина на симптомы идиопатического гастропареза: рандомизированное клиническое исследование NORIG | Гастроэнтерология | ДЖАМА

Важность Гастропарез остается сложным для лечения синдромом из-за небольшого количества эффективных методов лечения и отсутствия строго контролируемых исследований.Трициклические антидепрессанты часто используются для лечения рефрактерных симптомов тошноты, рвоты и болей в животе. Данные хорошо спланированных исследований для этого использования отсутствуют.

Цель Определить, приводит ли лечение нортриптилином к симптоматическому улучшению у пациентов с идиопатическим гастропарезом.

Дизайн, настройка и участники Исследование NORIG (нортриптилин для лечения идиопатического гастропареза), 15-недельное многоцентровое, параллельное групповое, плацебо-контролируемое, двойное слепое, рандомизированное клиническое исследование Национального института диабета, болезней органов пищеварения и почек, консорциума клинических исследований гастропареза (GpCRC), сравнение нортриптилина с плацебо для облегчения симптомов при идиопатическом гастропарезе.В период с марта 2009 г. по июнь 2012 г. в 7 академических медицинских центров США было включено 130 пациентов с идиопатическим гастропарезом. Последующее наблюдение за пациентами было завершено в октябре 2012 года. Критерии включения включали задержку опорожнения желудка и оценку симптомов от умеренной до тяжелой с использованием индекса кардинальных симптомов гастропареза (GCSI).

Вмешательства Нортриптилин против плацебо. Дозу исследуемого препарата повышали с 3-недельными интервалами (10, 25, 50, 75 мг) до 75 мг через 12 недель.

Основные результаты и показатели Первичным критерием оценки симптоматического улучшения было снижение исходного показателя GCSI пациента не менее чем на 50% при 2 последовательных 3-недельных оценках GCSI в течение 15 недель лечения.

Результаты Исход первичного симптоматического улучшения не различался между 65 пациентами, рандомизированными в группу нортриптилина, и 65 пациентами, рандомизированными в группу плацебо: 15 (23% [95% ДИ, 14–35%]) в группе нортриптилина против 14 (21% [95% ДИ]). , 12%-34%]) в группе плацебо ( P  = .86). Лечение прекращали чаще в группе нортриптилина (19 [29% {95% ДИ, 19%-42%}]), чем в группе плацебо (6 [9%] {95% ДИ, 3%-19%}] ) ( P  = ,007), но количество нежелательных явлений не различалось (27 [95% ДИ, 18-39] против 28 [95% ДИ, 19-40]) ( P  = ,89).

Выводы и актуальность Среди пациентов с идиопатическим гастропарезом применение нортриптилина по сравнению с плацебо в течение 15 недель не приводило к улучшению общей симптоматики.Эти данные не поддерживают использование нортриптилина при идиопатическом гастропарезе.

Пробная регистрация Clinictrials.gov Идентификатор: NCT00765895

Гастропарез остается сложным для лечения синдромом из-за небольшого числа эффективных методов лечения и отсутствия строго контролируемых исследований. 1 Метоклопрамид, единственный препарат, одобренный в настоящее время в США для лечения гастропареза, имеет ограниченные неврологические побочные эффекты. 2 Домперидон, аналог периферического действия, может быть более безопасным, но не одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. 3 ,4 Оба препарата ускоряют опорожнение желудка и обладают независимым противорвотным действием. Эритромицин, антибиотик и агонист рецепторов мотилина, который улучшает опорожнение желудка, ограничивается тахифилаксией. 5 Кроме того, неясно, будет ли чистый прокинетик эффективной терапией, поскольку существует слабая корреляция между опорожнением желудка и симптомами. 6

Альтернативный подход к лечению гастропареза основан на гипотезе о том, что некоторые симптомы (например, тошнота, боль) возникают из-за невропатических изменений кишечных и чувствительных нервов. В клинической практике трициклические антидепрессанты (ТЦА) в низких дозах применяют в качестве нейромодуляторов для лечения тошноты, рвоты и болей в животе у больных гастропарезом. 1 ,7 Однако существует мало доказательств в поддержку такого использования. 1 В одном ретроспективном анализе открытого лечения ТЦА уменьшали симптомы функциональной рвоты. 8 В 2 исследованиях функциональной диспепсии низкие дозы ТЦА уменьшали симптомы диспепсии и боль в животе. 9 ,10 В ретроспективной оценке пациентов с диабетом и тошнотой и рвотой низкие дозы ТЦА улучшали симптомы. 11 У одной трети пациентов отмечалась задержка опорожнения желудка, что свидетельствует о том, что это не является противопоказанием для ТЦА, связанным с их антихолинергическим компонентом.

Основная цель исследования NORIG (нортриптилин для лечения идипатического гастропареза), проведенного Национальным институтом диабета и болезней органов пищеварения и почек Консорциума клинических исследований гастропареза (GpCRC), состояла в том, чтобы определить, приводит ли лечение нортриптилином к симптоматическому улучшению у пациентов с идиопатическим гастропарезом. Нортриптилин, вторичный амин ТЦА, был выбран из-за меньшего антихолинергического действия по сравнению с третичными аминами, такими как амитриптилин. 12 В этом исследовании использовалась стратегия увеличения дозы нортриптилина, практика, обычно используемая при лечении пациентов с ТЦА.

В этом 15-недельном многоцентровом плацебо-контролируемом двойном слепом рандомизированном клиническом исследовании с параллельными группами нортриптилин сравнивали с плацебо для облегчения симптомов у пациентов с умеренными и тяжелыми симптомами идиопатического гастропареза.

Испытание было одобрено местным институциональным наблюдательным советом в каждом центре.Все зарегистрированные пациенты дали письменное информированное согласие. Комиссия по мониторингу данных и безопасности собиралась каждые 6 месяцев. Один запланированный промежуточный анализ первичного критерия исхода был проведен, когда примерно 50% пациентов завершили исследование с использованием двустороннего статистического критерия прекращения лечения О’Брайена-Флеминга z  = ±2,80. 13 В соответствии с нашим протоколом мы представляем номинальные значения P для нашего первичного анализа, при этом P  ≤ .05 считаются статистически значимыми.Плата мониторинга данных и безопасности была замаскирована для назначения лечения во время исследования.

В исследование были включены

пациентов в возрасте от 21 до 68 лет, у которых наблюдались умеренные или тяжелые симптомы идиопатического гастропареза в течение как минимум 6 месяцев. Критерии включения включали замедленное опорожнение желудка, продемонстрированное сцинтиграфией, и баллы симптомов 21 или выше по 9-симптомному кардинальному индексу симптомов гастропареза (GCSI) (диапазон возможных баллов, 0-45 баллов). 14 Пациенты могли принимать прокинетики или противорвотные средства, если дозы оставались стабильными во время исследования. Пациенты были исключены, если у них был диабетический или послеоперационный гастропарез или диспептические явления с нормальным опорожнением желудка. Пациенты были исключены, если они в настоящее время используют ТЦА любого типа; ежедневный прием наркотических анальгетиков при болях в животе; использование антихолинергических препаратов, блокаторов кальциевых каналов или эритромицина; или имели противопоказания к применению нортриптилина.

Во время первоначального визита в рамках исследования каждого пациента оценивали для включения в исследование, предоставления подписанного информированного согласия и прекращения приема запрещенных препаратов.Были собраны анамнез и физикальное обследование, электрокардиограмма и скрининговые анализы крови.

В дополнение к анкете о побочных эффектах ТСА пациенты также заполняли анкеты по исходным симптомам для оценки гастропаретических симптомов, боли, качества жизни, депрессии, тревоги и соматизации. Опросник оценки тяжести симптомов заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта (PAGI-SYM) оценивает симптомы гастропареза, диспепсии и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 15 и включает боль в животе, а также симптомы гастропареза, оцениваемые с помощью GCSI.GCSI спрашивает о тошноте, позывах на рвоту, рвоте, переполнении желудка, неспособности закончить прием пищи, чрезмерной полноте, потере аппетита, вздутии живота и вздутии живота. Тяжесть симптомов в течение предыдущих 2 недель оценивается по шкале от 0 = нет симптомов до 5 = очень тяжело. Шкала оценки желудочно-кишечных симптомов (GSRS) оценивает желудочно-кишечные симптомы, наблюдаемые при синдроме раздраженного кишечника и язвенной болезни. 16 Краткий опросник боли 17 специально предназначен для оценки боли. Для оценки мнения пациентов об общем физическом и психическом здоровье использовалось Краткое исследование состояния здоровья из 36 пунктов исследования медицинских результатов, версия 2. 18 Психологическое функционирование оценивалось с использованием шкалы депрессии Бека (BDI) и шкалы состояния и тревожности (STAI). 19 ,20 Опросник здоровья пациента (PHQ-15) является мерой соматизации. 21 Пациенты ответили на вопросы о симптомах, которые можно отнести к побочным эффектам нортриптилина. Вопрос о глобальном общем облегчении симптомов задавался следующим образом: «В течение последних 7 дней у вас было адекватное облегчение симптомов со стороны желудка?» 22 Вопрос об общем клиническом впечатлении пациента (CGPI) количественно определял общее облегчение симптомов. 23 Этот вопрос содержал следующий вопрос: «По сравнению с тем, как вы обычно себя чувствовали перед включением в исследование, как бы вы оценили облегчение симптомов в течение последней недели?» с ответами по шкале от -3 = очень значительно хуже до 3 = полностью лучше.

Пациенты должны были иметь отрицательный результат верхней эндоскопии и признаки замедленного опорожнения желудка при сцинтиграфии (задержка в желудке > 60 % через 2 часа, > 10 % через 4 часа или и то, и другое) при употреблении нежирной белковой пищи с визуализацией. в 0, 1, 2 и 4 часа. 24 ,25

Электрогастрография (ЭГГ) регистрирует электрическую активность гладких мышц желудка с помощью накожных абдоминальных электродов. 26 Оценивали частоту и амплитуду сигнала ЭГГ; мощность — сила (амплитуда) определенной частоты регистрируемого сигнала EGG по данным быстрого анализа Фурье. 26 Также был проведен тест на насыщение с EGG 26 ,27 . После получения 30-минутной базовой записи EGG натощак пациенты выпивали напиток с пищевой добавкой (Ensure; Abbott Nutrition) (1.1 ккал/мл) каждые 5 минут, пока они не почувствуют себя полностью сытыми, после чего была получена еще одна 30-минутная запись EGG.

В рамках централизованно управляемой схемы рандомизации подходящие пациенты распределялись по случайно переставленным блокам групп лечения, стратифицированных по клиническим центрам. Рандомизированных пациентов осматривали с 3-недельными интервалами в общей сложности 15 недель во время лечения и через 3 недели после лечения для оценки улучшения симптомов и побочных эффектов.

Дозировка исследуемых препаратов увеличивалась одинаково в обеих группах лечения: одна капсула 10 мг перорально перед сном в течение 3 недель, затем одна капсула 25 мг еще в течение 3 недель, затем две капсулы 25 мг (50 мг) в течение 3 недели, затем три капсулы по 25 мг (75 мг) в течение последних двух 3-недельных периодов лечения.

Если развивались распространенные несерьезные побочные эффекты исследуемого препарата, исследователи следовали стандартному плану лечения. Если нежелательный эффект становился беспокоящим, дозу исследуемого препарата снижали до последней переносимой дозы.Если у пациентов развивались непереносимые или серьезные побочные эффекты, прием препарата прекращали на 1 неделю. Если нежелательные эффекты исчезали, через 1 неделю предпринималась попытка повторного введения исследуемого препарата в предыдущей более низкой переносимой дозе. Если доза хорошо переносилась, пациент продолжал получать эту дозу до конца исследования. Если симптомы снова появлялись, прием исследуемого препарата прекращали, и пациент завершал последующее наблюдение без лекарств. Побочные эффекты, перечисленные в заявлении о согласии, включали сухость во рту, сонливость, седативный эффект, усталость, головокружение, судороги, учащенное сердцебиение, нечеткость зрения, запор и сыпь, а у пациентов с тяжелой депрессией — повышенный риск самоубийства.

Препараты экстренной помощи (прометазин, ондансетрон или оба препарата) были разрешены по мере необходимости при тошноте и рвоте. При боли пациенты могут периодически принимать свои обычные обезболивающие препараты, как правило, трамадол, пропоксифен или оба препарата.

Во время последующих посещений (каждые 3 недели) заполнялись анкеты по симптомам, включая PAGI-SYM, BDI, Global General Relief of Симптомы, CGPI и анкету о побочных эффектах TCA. Для количественной оценки приверженности лечению проводили подсчет капсул.При посещении на 9-й неделе перед увеличением дозы исследуемого препарата до 75 мг в течение оставшихся 6 недель лечения выполняли электрокардиограмму. При посещении через 12 недель (75 мг исследуемого препарата по протоколу) выполняли ЭГГ с тестом на насыщение и электрокардиограммой. После окончания испытания через 15 недель доза исследуемого препарата была снижена до нуля в течение 2-недельного периода с окончательной оценкой через 18 недель.

Первичным критерием оценки симптоматического улучшения было снижение исходного показателя GCSI пациента не менее чем на 50 % при 2 последовательных 3-недельных оценках GCSI в течение 15 недель лечения.

Предварительно указанные в протоколе вторичные показатели результатов включали специфические симптомы (индивидуальные подбаллы симптомов из GCSI, индивидуальные баллы симптомов, опросник общего облегчения симптомов, CGPI), физиологические показатели (объем питательного напитка, потребляемого во время теста на насыщение), частоту нежелательных явлений, и количество побочных эффектов, требующих прекращения лечения.

В первичный анализ были включены все пациенты с намерением лечиться, в которых сравнивалась доля пациентов с симптоматическим улучшением между группами, рандомизированными для нортриптилина и плацебо.Пациенты, у которых не было по крайней мере 2 баллов GCSI при последующем наблюдении, расценивались как не ответившие на лечение (по 2 пациента в каждой группе). Сравнения проводились с использованием теста Mantel-Haenszel χ 2 , стратифицированного по клинике. Вторичные показатели исхода анализировали с помощью теста χ 2 для бинарных исходов или анализа моделей ковариационной регрессии для непрерывных исходов, связанных с изменением непрерывного исхода от исходного уровня к последующему наблюдению в группе лечения и исходному значению исхода. Анализ характера ответа по времени в баллах GCSI и других показателях с 3-недельными интервалами до конца лечения был показан графически.Статистическая значимость различий в паттернах между группами использовала продольные модели с повторными измерениями, множественные модели линейной регрессии для каждой меры, связанные с группой лечения, исходным значением меры и индикаторными переменными для каждого временного интервала. В первую очередь тестировались взаимодействия «лечение» × «время»; ни одно из взаимодействий для любой меры не было значимым ( P  < 0,05 для всех).

Запланированный объем выборки составил 130 пациентов с равным распределением на 2 группы (по 65 в каждой).Исследование имело 90% мощности для обнаружения 2-кратного увеличения общей частоты симптоматического улучшения, предполагая 10% выпадение для последующего наблюдения, 30% частоту симптоматического улучшения в группе плацебо и двустороннюю ошибку I типа 5%.

Анализ чувствительности включал логистическую регрессию первичного исхода в группе лечения с использованием 100 множественных наборов данных импутации для наблюдений, в которых отсутствует первичный результат, с использованием группы лечения и исходного показателя GCSI в качестве предикторов для модели логистического импутирования.Статистический анализ проводился с использованием SAS версии 9.3 (SAS Institute Inc) и Stata версии 12 (StataCorp).

В период с марта 2009 г. по июнь 2012 г. в исследование было включено

пациентов (рис. 1). Последующее наблюдение за пациентами было завершено в октябре 2012 года. Из 130 пациентов, прошедших рандомизацию, 65 были назначены на получение нортриптилина и 65 на получение плацебо. Две группы были схожи по демографическим характеристикам, клиническим и лабораторным данным и симптомам гастропареза (таблица 1, таблица 2 и электронная таблица 1 в Приложении).В целом на исходном уровне исследуемая популяция состояла из 89% женщин, 83% белых, средний возраст 41 год и средний индекс массы тела 27 (рассчитывается как вес в килограммах, деленный на рост в метрах в квадрате). Средняя тяжесть симптомов, определяемая количественно по шкале GCSI, составила 3,8 для тошноты, 3,9 для раннего насыщения, 3,7 для вздутия живота и 30,6 для общего GCSI. Удержание через 4 часа после сцинтиграфического опорожнения желудка составило в среднем 26% (умеренное удержание).

пациентов завершили 94% визитов в рамках исследования; 91% в группе нортриптилина и 96% в группе плацебо ( P  = ).24). Тридцать из 65 пациентов (46 %) в группе нортриптилина и 45 из 65 (69 %) в группе плацебо добились успеха как в отношении дозы, так и в отношении времени выполнения протокола повышения дозы ( P  = ,01). В группе нортриптилина 42 пациента (65%) достигли максимальной дозы 75 мг, 7 (11%) — 50 мг, 7 (11%) — 25 мг и 9 (14%) — 10 мг.

Общее симптоматическое улучшение по первичному исходу не отличалось между группами лечения: 15 (23% [95% ДИ, 14%-35%]) в группе нортриптилина против 14 (21% [95% ДИ, 12%-34% ]) в группе плацебо (относительный риск улучшения, 1.06 [95% ДИ, 0,56-2,00]; P  = ,86) (табл. 3).

Сравнение вторичных результатов в группах лечения по сравнению с исходным уровнем и через 12 или 15 недель показано в Таблице 3 и электронной Таблице 3 в Приложении. Не было различий между группами лечения по общим подшкалам GCSI для тошноты, полноты или раннего насыщения или вздутия живота. Однако в группе, принимавшей нортриптилин, наблюдалось более выраженное снижение оценки компонента потери аппетита (-1,6 [95% ДИ, -2,от 1 до -1,1]) по сравнению с группой плацебо (-0,9 [95% ДИ, от -1,4 до -0,5]) ( P  = ,03). Не было различий между группами лечения в показателях качества жизни по шкалам GSRS, CGPI, Глобальному общему облегчению симптомов, BDI, Краткой шкале боли, STAI, шкале PHQ-15 или Краткому опросу здоровья из 36 пунктов.

Через 12 недель не было различий между группами лечения в изменении количества потребляемого питательного напитка в тесте на насыщение или в результатах электрогастрографии.

Альтернативные определения первичного показателя результата

Не было различий между группами лечения при варьировании определения первичного исхода по крайней мере до 1 визита со снижением GCSI на 50% (43% для нортриптилина против 32% для плацебо; P  = .20) или по крайней мере 1 визита со снижением GCSI на 25% (66% для нортриптилина против 69% для плацебо; P  = .70) или снижение GCSI на 25% по крайней мере в течение 2 последовательных визитов (49% для нортриптилина против 54% для плацебо; P  = ,61) (табл. 2 в Приложении).

Сравнение паттернов изменений в группе лечения за 3-недельные интервалы показано для суббаллов и общего балла GCSI (рис. 2), баллов GSRS (рис. 3), баллов компонентов GCSI (рис. 1 в Приложении), боли в верхней части живота по шкале PAGI-SYM. баллы (eРисунок 2 в Приложении) и баллы CGPI (eРисунок 2 в Приложении). В группе нортриптилина наблюдалось устойчивое более выраженное снижение оценки боли в животе по шкале GSRS ( P  = ).04) и неспособность закончить прием пищи по шкале GCSI ( P  = ,05) и устойчиво большее увеличение баллов по шкале CGPI ( P  = 0,02). В отношении других вторичных исходов значительных эффектов лечения не наблюдалось.

Побочные явления и эффекты

Аналогичное количество нежелательных явлений было зарегистрировано в 2 группах: 27 (95% ДИ, от 18 до 39) нежелательных явлений в группе нортриптилина против 28 (95% ДИ, 19–40) в группе плацебо ( P  = .89) (таблица 3 в Приложении). Было 5 серьезных нежелательных явлений (1 аллергическая реакция, 2 рвоты, 1 событие, связанное с желудочно-кишечным трактом и 1 событие со стороны сердца) в группе нортриптилина по сравнению с 1 (боль в животе) в группе плацебо. Лечение прекращали чаще при приеме нортриптилина (19 [29% {95% ДИ, от 19% до 42%}]), чем при приеме плацебо (6 [9% {95% ДИ, от 3% до 19%}]) ( P =   0,007), при этом основной причиной были побочные эффекты (n   =   10 против 3). В группе нортриптилина из 19 пациентов, прекративших лечение досрочно, 9 прекратили лечение после приема 10 мг/сут, 3 — после приема 25 мг/сут, 4 — после 50 мг/сут и 3 — после 75 мг/сут.Через 15 недель сухость во рту и задержка мочи были выражены сильнее в группе нортриптилина, чем в группе плацебо (табл. 3 в Приложении).

В этом, насколько нам известно, первом достаточно мощном рандомизированном клиническом исследовании нейромодулятора при идиопатическом гастропарезе нортриптилин не улучшал общие симптомы идиопатического гастропареза в течение 15-недельного периода. Наш первичный результат оценивал общие гастропаретические симптомы с использованием кумулятивной оценки 9 симптомов, содержащихся в GCSI, со снижением оценки симптомов не менее чем на 50% в течение 2 последовательных 3-недельных периодов, необходимых для улучшения.Наши результаты показывают, что ТЦА могут быть неэффективны при лечении общих симптомов у пациентов с идиопатическим гастропарезом.

Несмотря на то, что параметр основного результата для этого исследования не был достигнут, есть несколько предостережений. Во-первых, возможно, что плохой переносимость нортриптилина (почти треть пациентов не завершили лечение, и почти половина не смогла придерживаться графика повышения дозы) могла быть фактором. Тем не менее, не было никаких предположений об улучшении даже в анализе по протоколу.Во-вторых, наш уровень ответа на плацебо был неожиданно низким (30% запланированных против 22% наблюдаемых), что позволяет предположить, что наш первичный результат мог быть чрезмерно строгим по сравнению с другими испытаниями гастропареза, в которых наблюдался заметный эффект плацебо с использованием других критериев улучшения. . 28 Мощность исследования уменьшается с 90% до 70%, если предположить, что показатель 22% в группе плацебо. Наконец, эти результаты не могут быть распространены на пациентов с диабетическим гастропарезом, у которых вегетативная нейропатия может быть выражена в большей степени, чем у пациентов с идиопатическим заболеванием. 29 Наши данные не поддерживают использование нортриптилина в качестве дополнительной или вторичной терапии идиопатического гастропареза. Следует, однако, отметить, что недавнее исследование показало положительные результаты с использованием амитриптилина (предшественника нортриптилина) для лечения функциональной диспепсии, близкородственного состояния. 30

У наших пациентов был идиопатический гастропарез с замедленным опорожнением желудка. Влияние нортриптилина на опорожнение желудка неизвестно.Хотя некоторые ТЦА задерживают опорожнение желудка, нортриптилин имеет меньше антихолинергических побочных эффектов и с наименьшей вероятностью из ТЦА влияет на опорожнение желудка. 12 Запланированный дыхательный тест на опорожнение желудка 31 , который должен был проводиться во время скрининга и лечения, был удален в начале исследования по предложению Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США.

Частота побочных эффектов была одинаковой в группах нортриптилина и плацебо, хотя в группе нортриптилина было 5 серьезных побочных эффектов против 1 в группе плацебо.У пациентов в группе нортриптилина несколько увеличилась сухость во рту и задержка мочи, что является ожидаемым побочным эффектом ТЦА. Лечение прекращали из-за побочных эффектов чаще при приеме нортриптилина, чем при приеме плацебо.

Это исследование показывает, что среди пациентов с идиопатическим гастропарезом применение нортриптилина по сравнению с плацебо в течение 15 недель не приводило к улучшению общих симптомов. Наши результаты вызывают общие сомнения относительно полезности низких доз трициклических антидепрессантов в качестве стратегии лечения идиопатического гастропареза.

Автор, ответственный за переписку: Генри П. Паркман, доктор медицинских наук, отделение гастроэнтерологии, Медицинский факультет Университета Темпл, павильон Паркинсона, восьмой этаж, 3401 N Broad St, Филадельфия, Пенсильвания 19140 ([email protected]).

Вклад авторов: Доктора Паркман и Ван Натта имели полный доступ ко всем данным исследования и несут ответственность за целостность данных и точность анализа данных.

Концепция и дизайн исследования: Паркман, Эбель, Нгуен, Снейп, Кох, Хаслер, Фарруджа, Ли, Унальп-Арида, Тонаша, Гамильтон, Пасрича.

Получение данных: Паркман, Ван Натта, Абелл, МакКаллум, Саросик, Нгуен, Снейп, Кох, Хаслер, Пасрича.

Анализ и интерпретация данных: Van Natta, Abell, McCallum, Sarosiek, Snape, Koch, Hasler, Farrugia, Unalp-Arida, Tonascia, Pasricha.

Составление рукописи: Паркман, Ван Натта, Абелл, МакКаллум, Снейп, Кох, Хаслер, Фарруджа, Уналп-Арида, Тонаша, Пасрича.

Критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания: Ван Натта, Абелл, МакКаллум, Саросик, Нгуен, Снейп, Кох, Хаслер, Фарруджа, Ли, Уналп-Арида, Тонаша, Гамильтон, Пасрича.

Статистический анализ: Van Natta, Abell, Tonascia.

Получено финансирование: МакКаллум, Снейп, Кох, Хаслер, Унальп-Арида, Гамильтон, Пасрича.

Административная, техническая или материальная поддержка: Sarosiek, Snape, Koch, Lee, Unalp-Arida, Tonascia, Pasricha.

Руководство исследованием: Parkman, Abell, McCallum, Nguyen, Hasler, Unalp-Arida, Tonascia.

Раскрытие информации о конфликте интересов: Все авторы заполнили и отправили Форму ICMJE для раскрытия информации о потенциальном конфликте интересов.Доктор Паркман сообщил, что работал консультантом/консультантом и получал исследовательские гранты от компаний Tranzyme Pharma, Evoke Pharma, GlaxoSmithKline и Prostrakan. Д-р Абелл сообщил, что работал консультантом и получал исследовательские гранты от компаний Medtronic и Rhythm; читает лекции в Medtronic и получает от нее гонорары. Доктор МакКаллум сообщил, что является членом правления Prostrakan Pharma; выступает в качестве советника для Medtronic, Prostrakan Pharma, Evoke Pharma и Ironwood-Forest Pharma; работает лектором в Ironwood-Forest Pharma; и получение исследовательских грантов от Tranzyme Pharma, Salix Pharma, Rhythm Pharma, Novartis Pharma, Red Hill Pharma и Novartis Pharma.Доктор Саросик сообщил о получении исследовательского гранта от Takeda Pharma. Д-р Нгуен сообщил о получении авторских отчислений от UpToDate. Доктор Снейп сообщил, что работал консультантом/советником в Prostrakan и получал исследовательские гранты от Medtronic и Theravance. Д-р Кох сообщил, что работал консультантом/советником Prostrakan и давал показания экспертов в судебном деле. Доктор Хаслер сообщил, что работал консультантом в компаниях SmartPill, GlaxoSmithKline и Novartis. Доктор Ли сообщил, что работал консультантом в компании First Aid Beverages.Доктор Пасрича сообщил, что является членом совета директоров Neurogastrx; работа в качестве консультанта / советника для Novartis, Prostrakan и Tranzyme; наличие патента, связанного с гастропарезом; и владение акциями или опционами на акции в Neurogasrx. Ни один из других авторов не сообщил о раскрытии информации.

Финансирование/поддержка: Консорциум клинических исследований гастропареза (GpCRC) поддерживается грантами Национального института диабета, болезней органов пищеварения и почек (NIDDK) U01DK073983, U01DK073975, U01DK073985, U01DK074007, U01DK00

Роль спонсора: Ученые NIDDK внесли свой вклад в разработку и проведение исследования, которое включало сбор и управление данными. Ученый проекта из NIDDK был членом руководящего комитета вместе с главным исследователем из каждого клинического центра и центра координации данных. Решение о публикации было принято руководящим комитетом GpCRC без каких-либо ограничений со стороны спонсора. В качестве соавтора ученый NIDDK участвовал в интерпретации данных и подготовке, рассмотрении или утверждении рукописи.

1.Камиллери М, Паркман ХП, Шафи Массачусетс, Абелл ТЛ, Герсон л; Американский колледж гастроэнтерологии. Клинические рекомендации: лечение гастропареза.  Am J Гастроэнтерол . 2013;108(1):18-37.PubMedGoogle ScholarCrossref 2.Snape WJ младший, битва ВМ, Шварц СС, Браунштейн С.Н., Гольдштейн HA, Алави A. Метоклопрамид для лечения гастропареза, вызванного сахарным диабетом: двойное слепое контролируемое исследование.  Энн Интерн Мед . 1982;96(4):444-446.PubMedGoogle ScholarCrossref 3.Silvers Д, Кипнес М, Бродстоун В, и другие; Исследовательская группа DOM-USA-5. Домперидон в лечении симптомов диабетического гастропареза: эффективность, переносимость и качество жизни в многоцентровом контролируемом исследовании. Клин Тер . 1998;20(3):438-453.PubMedGoogle ScholarCrossref 5.Weber ФХ младший, Ричардс РД, МакКаллум РВ. Эритромицин: агонист мотилина и желудочно-кишечный прокинетик.  Am J Гастроэнтерол . 1993;88(4):485-490.PubMedGoogle Scholar6.Pasricha Пи Джей, Колвин Р, Йейтс К, и другие. Характеристики пациентов с хронической необъяснимой тошнотой и рвотой и нормальным опорожнением желудка.  Клин Гастроэнтерол Гепатол . 2011;9(7):567-576.PubMedGoogle ScholarCrossref 8.Prakash С, Люстман П.Дж., Фридланд К.Е., Клаус РЕ. Трициклические антидепрессанты при функциональной тошноте и рвоте: клинические результаты у 37 пациентов.  Научные раскопки . 1998;43(9):1951-1956.PubMedGoogle ScholarCrossref 9.Loldrup Д, Лангемарк М, Хансен ХДж, Олесен Дж, Бек P. Кломипрамин и миансерин при синдроме хронической идиопатической боли: плацебо-контролируемое исследование.  Психофармакология (Берл) . 1989;99(1):1-7.PubMedGoogle ScholarCrossref 10.Mertz Х, Фасс Р, Коднер А, Ян-Го Ф, Фуллертон С, Майер ЭА. Влияние амитриптилина на симптомы, сон и висцеральное восприятие у пациентов с функциональной диспепсией.  Am J Гастроэнтерол . 1998;93(2):160-165.PubMedGoogle ScholarCrossref 11.Sawhney МС, Пракаш С, Люстман ПиДжей, Клаус РЕ. Трициклические антидепрессанты при хронической рвоте у больных сахарным диабетом.  Научные раскопки . 2007;52(2):418-424.PubMedGoogle ScholarCrossref 12.Choung RS, Кремонини Ф, Тапа П, Цинсмайстер А.Р., Талли Нью-Джерси. Влияние кратковременного лечения низкими дозами трициклических и тетрациклических антидепрессантов на насыщение, желудочно-кишечные симптомы после пищевой нагрузки и опорожнение желудка: двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Нейрогастроэнтерол Мотил . 2008;20(3):220-227.PubMedGoogle ScholarCrossref 14.Revicki Д.А., Ренц AM, Дюбуа Д, и другие. Разработка и валидация оценки тяжести симптомов гастропареза по оценке пациента: индекс основных симптомов гастропареза.  Алимент Фармакол Тер . 2003;18(1):141-150.PubMedGoogle ScholarCrossref 15.Rentz AM, Кахрилас П, Стангеллини В, и другие. Разработка и психометрическая оценка индекса тяжести симптомов со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта (PAGI-SYM) у пациентов с заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта.  Качество жизни Res . 2004;13(10):1737-1749.PubMedGoogle ScholarCrossref 16.Svedlund Дж, Шедин Я, Дотевалл G. GSRS — шкала клинической оценки желудочно-кишечных симптомов у пациентов с синдромом раздраженного кишечника и язвенной болезнью.  Научные раскопки . 1988;33(2):129-134.PubMedGoogle ScholarCrossref 18.

Ware JE, Косинский М, Дьюи Дж. Э.  Как оценить версию 2 опроса о состоянии здоровья SF-36®. Линкольн, Род-Айленд: QualityMetric Inc; 2000.

19.Рихтер П, Вернер Дж., Херляйн А, Краус А, Зауэр H. О достоверности опросника депрессии Бека: обзор.  Психопатология . 1998;31(3):160-168.PubMedGoogle ScholarCrossref 20.

Spielberger С, Горсуч Р, Лушене R.  Руководство по инвентаризации тревожных состояний. Маунтин-Вью, Калифорния: Consulting Psychologists Press; 1970.

21.Кронке К, Спитцер РЛ, Уильямс Дж.Б.PHQ-15: достоверность новой меры для оценки тяжести соматических симптомов.  Психосом Мед . 2002;64(2):258-266.PubMedGoogle Scholar22.Irvine Э.Дж., Уайтхед МЫ, Чей ВД, и другие; Дизайн Комитета по испытаниям лечения. Дизайн испытаний лечения функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта. Гастроэнтерология . 2006;130(5):1538-1551.PubMedGoogle ScholarCrossref 23.Maranki Дж.Л., Литс В., Мейлан JE, и другие.Прогностические факторы клинического улучшения при лечении рефрактерного гастропареза с помощью электростимуляции желудка Энтерра.  Научные раскопки . 2008;53(8):2072-2078.PubMedGoogle ScholarCrossref 24.Tougas Г, Икер ЭЙ, Абелл тл, и другие. Оценка опорожнения желудка с использованием обезжиренной пищи: установление международных контрольных значений.  Am J Гастроэнтерол . 2000;95(6):1456-1462.PubMedGoogle ScholarCrossref 25.Abell TL, Камиллери М, Донохью К, и другие; Американское общество нейрогастроэнтерологии и моторики и Общество ядерной медицины.Согласованные рекомендации по сцинтиграфии опорожнения желудка: совместный отчет Американского общества нейрогастроэнтерологии и моторики и Общества ядерной медицины.  Am J Гастроэнтерол . 2008;103(3):753-763.PubMedGoogle ScholarCrossref 26.Koch КЛ, Гонконг СП, Сюй L. Воспроизводимость миоэлектрической активности желудка и пробы с водной нагрузкой у пациентов с симптомами диспепсии, напоминающей нарушение моторики, и у контрольных субъектов. Дж. Клин Гастроэнтерол .2000;31(2):125-129.PubMedGoogle ScholarCrossref 27.Дельгадо-Арос С, Кремонини Ф, Кастильо JE, и другие. Независимое влияние массы тела и объема желудка на насыщение у людей. Гастроэнтерология . 2004;126(2):432-440.PubMedGoogle ScholarCrossref 28.McCallum РВ, Синши О; Следственная группа. Клиническое исследование: влияние митемцинала (агониста мотилина) на опорожнение желудка у пациентов с гастропарезом — рандомизированное, многоцентровое, плацебо-контролируемое исследование.  Алимент Фармакол Тер . 2007;26(8):1121-1130.PubMedGoogle ScholarCrossref 29.Parkman ХП, Йейтс К, Хаслер ВЛ, и другие; Национальный институт диабета, заболеваний органов пищеварения и почек Консорциум клинических исследований гастропареза. Сходства и различия диабетического и идиопатического гастропареза.  Клин Гастроэнтерол Гепатол . 2011;9(12):1056-1064.PubMedGoogle ScholarCrossref 30.Braak Б, Клукер ТК, Воутерс ММ, Лей А, ван ден Вейнгорд РМ, Бекксстенс ГЭ.Рандомизированное клиническое исследование: влияние амитриптилина на способность питья и симптомы у пациентов с функциональной диспепсией, двойное слепое плацебо-контролируемое исследование.  Алимент Фармакол Тер . 2011;34(6):638-648. PubMedGoogle ScholarCrossref 31. Viramontes БЭ, Ким ДЮ, Камиллери М, и другие. Валидация теста опорожнения желудка со стабильным изотопом для нормального, ускоренного или замедленного опорожнения желудка. Нейрогастроэнтерол Мотил . 2001;13(6):567-574.PubMedGoogle ScholarCrossref

Гастропарез — familydoctor.org

Можно ли предотвратить или избежать гастропареза?

Это нельзя предотвратить или избежать. Но есть вещи, которые вы можете сделать, чтобы уменьшить вероятность этого, в том числе:

Измените свои привычки в еде. Изменение пищевых привычек может помочь справиться с гастропарезом. Тем не менее, убедитесь, что вы получаете правильное питание и жидкости.

Ваш врач может порекомендовать вам:

  • Ешьте продукты с низким содержанием жира и клетчатки.
  • Ешьте несколько небольших здоровых приемов пищи в день вместо двух или трех больших приемов пищи.
  • Полностью пережевывайте пищу.
  • Ешьте мягкую, хорошо приготовленную пищу.
  • Избегайте газированных напитков.
  • Избегайте употребления алкоголя.
  • Пейте много воды или жидкостей, в том числе:
    • Нежирные бульоны и прозрачные супы.
    • Натуральные подслащенные фруктовые и овощные соки с низким содержанием клетчатки. Поговорите со своим врачом о подслащенных напитках, если у вас диабет.
    • Спортивные напитки.
    • Средства для пероральной регидратации.
  • После еды займитесь небольшой физической активностью, например прогуляйтесь.
  • Избегайте лежания в течение 2 часов после еды.
  • Принимайте ежедневно поливитамины.

Если ваши симптомы от умеренных до тяжелых, врач может порекомендовать пить только жидкости. Он или она может порекомендовать есть хорошо приготовленную пищу, нарезанную на мелкие кусочки или обработанную в блендере.

Контроль уровня глюкозы в крови. Если у вас гастропарез и диабет, вам необходимо контролировать уровень глюкозы в крови. Это включает гипергликемию. Гипергликемия или высокий уровень сахара в крови может задерживать опорожнение желудка. Ваш врач будет работать с вами, чтобы поддерживать стабильный уровень глюкозы в крови.

Ваш врач может порекомендовать:

  • Более частый прием инсулина. Возможно, вам придется изменить тип инсулина, который вы принимаете.
  • Прием инсулина после еды, а не до.
  • Чаще проверяйте уровень глюкозы в крови после еды и принимайте инсулин только тогда, когда он вам нужен.

Ваш врач даст вам инструкции по приему инсулина в зависимости от ваших потребностей и тяжести гастропареза.

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.