Одонтогенный верхнечелюстной синусит лечение: Одонтогенный верхнечелюстной синусит: особенности диагностики и лечения

Содержание

Одонтогенный верхнечелюстной синусит: особенности диагностики и лечения

Больные с воспалительными заболеваниями параназальных синусов составляют около 1/3 общего числа пациентов, госпитализированных в стационары с заболеваниями верхних дыхательных путей [1]. Преобладающим по частоте вовлечения в воспалительный процесс большинство авторов считают верхнечелюстной синус [1-3].

Наиболее частый путь проникновения инфекции — через естественные соустья, соединяющие пазуху с полостью носа. Источником инфекции также могут быть хронические воспалительные очаги зубочелюстной системы, особенно больших и малых коренных зубов, прилегающих к нижней стенке пазухи [3-5]. К возникновению одонтогенного верхнечелюстного синусита могут приводить гранулемы у верхушки корня зуба, субпериостальные абсцессы, пародонтит, а также инородные тела: пломбировочный материал, фрагменты отломков стоматологических инструментов, корни зубов после осложненного удаления, турунды [1, 3].

В 40-50% случаев в верхнечелюстной синус пломбировочный материал попадает вследствие его выведения за верхушку корня зуба при эндодонтическом лечении у врача-стоматолога [4, 6].

Тактика лечения подобных осложнений широко известна — удаление инородных тел из полости синуса [1-3, 7].

В литературе были описаны различные хирургические методы, такие как операция по Колдуэллу-Люку [2, 3], малоинвазивные вмешательства с использованием эндоскопической техники [1-3]. Несмотря на широкое использование высокоэффективных эндовидеоассистированных вмешательств на структурах верхнечелюстного синуса, встречаются клинические случаи, в которых применение классических оперативных методов является более адекватным.

В данной работе нами проведен анализ результатов лечения пациентов, которым ранее были выполнены эндоскопические вмешательства на верхнечелюстном синусе при наличии в них воспалительного процесса и инородных тел.

Цель исследования — повышение эффективности диагностики и лечения пациентов с одонтогенными верхнечелюстными синуситами, вызванными наличием в пазухе пломбировочного материала.

Пациенты и методы

Были обследованы пять пациентов, обратившихся в период с 2011 по 2012 г. в МГМСУ им. А.И. Евдокимова с жалобами на чувство тяжести, болезненности в лобной и подглазничной областях, заложенности соответствующей половины носа, общую слабость, головные боли. Все обратившиеся пациенты ранее были оперированы в различных ЛОР-клиниках. Обследуемая группа пациентов состояла из лиц женского пола в возрасте от 25 до 54 лет (средний возраст 40 лет). Все пациенты ранее проходили эндодонтическое лечение зубов 15, 24, 25, 26 (в двух случаях).

Для подтверждения наличия пломбировочного материала в придаточных синусах всем пациентам выполняли рентгенологические методы исследования: проводили ортопантомограмму и мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) — исследование, которое проводилось на компьютерном томографе Philips Brilliance 64 с толщиной срезов 0,9 мм при высоком разрешении с мультипланарной реконструкцией.

Длительность заболевания всех обратившихся за помощью больных и эндоскопических попыток удаления составляла от 6 до 12 мес.

Для удаления инородных тел использовали операцию по методу Колдуэлла-Люка: рассекали слизистую оболочку и надкостницу в области преддверия рта ниже переходной складки от клыка до второго моляра. Распатором отслаивали слизисто-надкостничный лоскут, обнажая переднюю стенку верхнечелюстной пазухи. При помощи шаровидного бора и фрезы трепанировали костную стенку пазухи. Трепанационное отверстие расширяли до 1,5 см в диаметре. После иссечения слизистой оболочки пазухи в области передней стенки из нее эвакуировали гнойное отделяемое, удаляли утолщенную и измененную слизистую оболочку, инородные тела, стараясь при этом сохранить интактную слизистую. Полученный морфологический материал из пазухи отправляли на гистологическое исследование для окончательного подтверждения диагноза. Учитывая наличие ранее созданного соустья с полостью носа при эндоскопических вмешательствах, этот этап не выполняли. Завершающим этапом операции было тампонирование верхнечелюстного синуса стерильным тампоном, пропитанным раствором антибиотика (амоксициллином). Затем в полости рта слизисто-надкостничный лоскут возвращали на место и ушивали нитями Vicryl 4/0. Тампон из пазухи удаляли на следующий день после операции.

В раннем послеоперационном периоде всем больным проводили антибактериальную, противовоспалительную терапию. Местно назначали полоскания полости рта антисептическими растворами, чередующимися с настоем ромашки по 4-5 раз в день в течение 2 нед после оперативного вмешательства, полость носа обрабатывали инструментально с промыванием верхнечелюстного синуса через ранее созданное соустье.

Для контроля состояния верхнечелюстного синуса и полноты удаления пломбировочного материала из полости пазухи в послеоперационном периоде проводили МСКТ-исследование.

Результаты и обсуждение

Во всех проанализированных клинических случаях мы подтвердили наличие пломбировочного материала, который являлся причиной воспалительного процесса в синусе. У одной пациентки инородный материал находился в правой пазухе, в четырех случаях — в левой. Ранее леченными зубами («причинные зубы») были премоляры (3) и моляры (2) верхней челюсти.

Нами было установлено, что степень выраженности воспалительной реакции и изменение слизистой оболочки пазухи зависят от длительности пребывания инородного тела (от 6 до 12 мес, в среднем 9 мес).

Чем дольше пломбировочный материал находился в пазухе и поддерживал очаг хронического воспаления, тем выраженнее были изменения слизистой оболочки, от отека (в 2 наблюдениях) до резко выраженных полипозных изменений (в 3 случаях).

Изменения слизистой оболочки, обнаруженные при выполнении операций на пазухах, были сходны с изменениями слизистой оболочки, представленными при МСКТ-исследовании, и были подтверждены гистологическим заключением.

Локализация пломбировочного материала в полости синусов соответствовала ранее леченным по эндодонтическим показаниям зубам. Миграции пломбировочного материала в синусах не было выявлено ни в одном клиническом случае.

В представленных клинических наблюдениях локализация пломбировочного материала соответствовала первым и вторым премолярам, первым молярам верхней челюсти справа и слева.

При выполнении хирургического вмешательства у всех больных из синусов было получено гнойное отделяемое в количестве от 2 до 5 мл (в среднем 3 мл). Большее количество гноя нами было получено при вмешательстве на синусах в более ранние сроки.

Ощущение слабой болезненности при пальпации мягких тканей в послеоперационной области, а также выраженный послеоперационный отек сохранялись в сроки от 2 и до 4 сут (в среднем 3 сут). У всех больных заживление послеоперационной раны проходило первичным натяжением. Швы снимали на 10-е сутки, все больные отмечали улучшение носового дыхания, отсутствие чувства тяжести в области носа.

Нами выявлено, что на сроках наблюдения до 1 нед сохранялся отек мягких тканей в щечной области и области носогубной складки соответствующей стороны, слабая болезненность, появляющаяся в вечернее время у всех пациентов: носовое дыхание незначительно затруднено у 2 пациентов; в полости рта слизистая оболочка в послеоперационной области отечна у 4 пациентов.

При сроке наблюдения до 1 мес мягкие ткани в области носогубной складки слабо отечны в 1 случае, носовое дыхание незначительно затруднено — в 1 случае; в полости рта определяются умеренные рубцовые изменения слизистой в области операционного доступа в 4 случаях. При сроке наблюдения 3 мес у всех наблюдаемых больных видимых явлений воспаления нет, носовое дыхание свободное.

Приводим клинический случай.

Пациентка П., 54 лет, обратилась в клинику с жалобами на чувство заложенности левой половины носа, дискомфорт в лобной и подглазничной областях слева, головные боли. Считает себя больной в течение года. Вышеперечисленные жалобы появились после проведенного эндодонтического лечения. Пациентка обратилась в одну из ЛОР-клиник Москвы, где был поставлен диагноз: хронический левосторонний гайморит. Инородное тело в левой верхнечелюстной пазухе. Больная была госпитализирована в ЛОР-отделение, где ей была проведена операция «левосторонняя эндоскопическая синусотомия». Полученный в результате операции морфологический материал был отправлен на гистологическое исследование, по результатам которого было заподозрено злокачественное образование левого верхнечелюстного синуса и предложен курс лучевой терапии в качестве первого этапа комбинированного лечения.

От предложенного лечения пациентка отказалась. Для установления диагноза самостоятельно обратилась в МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Для уточнения диагноза нами было проведено МСКТ-исследование.

При анализе МСКТ-исследования на уровне верхушки щечного корня зуба 25 в мягких тканях, прилегая к вестибулярной кортикальной пластинке челюсти, было обнаружено скопление пломбировочного материала диаметром около 2,5 мм и аналогичное скопление диаметром

5 мм, на 3,8 мм кзади от вышеописанного. Кроме того, у верхушки небного корня зуба 25 внутрикостно визуализируется скопление пломбировочного материала общим размером 4,9×2,2×3,2 мм (рис. 1).Рисунок 1. Больная П. МСК-томограмма верхней челюсти в саггитальной, коронарной и боковой проекциях. В левой ВЧП визуализируется пломбировочный материал, выведенный за верхушку корня при лечении 25-го зуба. Фрагменты пломбировочного материала в левой ВЧП.

На основании жалоб пациентки на чувство заложенности левой половины носа, дискомфорт в лобной и подглазничной областях слева, внешнего осмотра (незначительный отек щечной области слева, слабо болезненная пальпация подглазничной и щечной областей слева), а также дополнительных методов исследования (ОПТГ, МСКТ-исследование) поставлен диагноз: хронический одонтогенный верхнечелюстной синусит слева.

Инородное тело в верхнечелюстной пазухе слева. Состояние после ранее проведенной эндоскопической левосторонней гайморотомии. Больной было проведено оперативное вмешательство в объеме повторной гайморотомии по Колдуэллу-Люку с забором содержимого пазухи. Во время операции из пазухи были удалены полипозно измененная слизистая оболочка, мелкие частицы пломбировочного материала, а также основной фрагмент размером 2×4 мм (рис. 2).Рисунок 2. Та же больная. МСК-томограмма в коронарной проекции до операции. Объем левой ВЧП уменьшен за счет воспалительной гипертрофии слизистой оболочки, стенки пазухи утолщены, склерозированы. Присутствует послеоперационный дефект верхних отделов медиальной стенки в левой ВЧП. Определяется скопление пломбировочного материала. Проведено гистологическое исследование, по данным которого обнаружены мелкие полиповидные кусочки слизистой, выстланные местами эпителием типа респираторного, местами — плоским, местами эпителий слущен, в подлежащих слоях — фиброзная ткань с хронической выраженной воспалительной инфильтрацией, с преобладанием лимфоцитов. Морфологическая картина хронического полипозного синусита.

Через 10 дней после вмешательства у данной больной нами выполнено контрольное МСКТ-исследование средней зоны лица (рис. 3),Рисунок 3. Та же больная. МСК-томограмма в коронарной проекции через 2 нед после операции. По передней стенке левой ВЧП определяется послеоперационный костный дефект с четкими, ровными контурами. По всем стенкам левой гайморовой пазухи присутствует мягкотканный компонент(послеоперационные изменения), инородные тела отсутствуют. которое подтвердило полное удаление пломбировочного материала из верхнечелюстного синуса слева. Определяли признаки воспаления слизистой оболочки в прооперированной пазухе, являющиеся местной реакцией на проведенное вмешательство. Пациентка в срок наблюдения до 3 мес жалоб не предъявляла.

Таким образом, несвоевременная диагностика острых синуситов, поздняя обращаемость больных, дифференциально-диагностические ошибки в распознавании риногенных и одонтогенных форм, неправильная тактика ведения больных приводят к хронизации заболевания, сопровождающейся в дальнейшем развитием различного рода осложнений [4, 6].

Проблема одонтогенных заболеваний верхнечелюстного синуса имеет длительную историю, вопросы диагностики и лечения постоянно совершенствуются. Одной из главных причин попадания инородных тел в верхнечелюстную пазуху является близкое расположение корней больших, а в некоторых случаях и малых коренных зубов к дну синуса [2, 3]. Достаточно часто околокорневые патологические процессы дополнительно способствуют разрушению дна гайморовой пазухи, и следовательно, проталкиванию в синус корня зуба пломбировочного материала или другого тела в процессе лечения.

Согласно нашим наблюдениям, структура, количество и длительность попадающих в пазуху пломбировочных материалов влияют на выраженность воспалительного процесса в ней [3, 6].

Методы лечения таких состояний известны и широко применяются — от радикальной методики по Колдуэллу-Люку до малоинвазивных эндоскопических методов. Однако, как показывают наши наблюдения, при латеральном расположении инородного тела в верхнечелюстной пазухе становится достаточно затруднительно визуализировать пломбировочный материал при выполнении эндоназальной методики с использованием стандартных эндоскопов.

В данных клинических ситуациях с латерально расположенными инородными телами целесообразно использовать модифицированный метод операции по Колдуэллу-Люку для гарантированного удаления инородных тел.

1. Проведение МСКТ-исследования средней зоны лица позволяет подтвердить одонтогенный характер развившегося синусита, точно определить размеры, структуру и локализацию пломбировочного материала для выбора доступа и методики оперативного вмешательства.

2. В случае локализации инородного тела в латеральном отделе верхнечелюстного синуса наиболее адекватный хирургический доступ для гарантированного удаления инородных тел обеспечивает операция Колдуэлла-Люка.

Одонтогенный гайморит. От зубного до лора – клиника «Семейный доктор».

На диагностику и решение проблем, находящихся на границе двух или трех врачебных специальностей, требуется больше всего времени и сил. Одной из таких патологий является одонтогенный гайморит, лечением которого занимаются оториноларинголог и стоматолог.

Одонтогенный (от греч. odus, род. п. odontos – зуб, genesis – происхождение, развитие) верхнечелюстной синусит или гайморит – это хроническое воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, спровоцированное патологией зубов верхней челюсти, а именно периодонтитом, удалением зуба с образованием сообщения между полостью рта и пазухой, или попаданием пластического материала в пазуху при пломбировке каналов зубов. Доля этого заболевания в структуре всех верхнечелюстных синуситов составляет от 10 до 40%, и до 75% всех односторонних гайморитов.


Как же проявляется верхнечелюстной гайморит?

На приеме у ЛОР-врача пациенты, как правило, жалуются на тяжесть, иногда болезненность или отечность мягких тканей в области одной верхнечелюстной пазухи, на затяжные насморки, гипосмию (снижение обоняния) или, наоборот, постоянный неприятный запах в носу. Нередко такие пациенты сообщают о частых и мучительных гайморитах, многократных пункциях, многочисленных курсах антибиотиков, которые приносили лишь временное улучшение состояния или же вовсе не помогали. И лишь при детальном сборе анамнеза болезни удается выяснить о недавнем или давнем лечении «причинных» зубов у стоматолога, а именно «7ки», «6ки» или «8ки» верхней челюсти соответствующей стороны. А бывает наоборот, пациент не предъявляет никаких жалоб, однако при подготовке к протезированию зубов или синуслифтингу на компьютерной томограмме стоматолог выявляет патологию верхнечелюстной пазухи и направляет к ЛОРу. Причиной такой тщательной подготовки и настороженности наших коллег является золотое правило плановой хирургии – отсутствие воспалительных изменений в зоне хирургического вмешательства, ведь в противном случае существует высокий риск отторжения имплантов, рубцовых изменений и в целом худшего результата операции.

Тактика ведения пациентов

«Золотым стандартом» диагностики одонтогенного гайморита является компьютерная томография околоносовых пазух, которая позволяет не только установить факт воспаления слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, но и исключить наличие инородного тела (например, пломбировочного материала) в синусе, а также определить роль стоматологической патологии в настоящий момент. Для лечения таких пациентов требуется командная работа стоматолога и оториноларинголога, каждый из которых берет на себя терапию в рамках своей профессиональной компетенции. При правильно подобранной терапии часто удается решить проблему консервативным путем, но иногда требуется хирургическое лечение, которое также проводит команда стоматолог+лор.

Несмотря на некоторую трудность в диагностике, лечение одонтогенного гайморита, как правило, приводит к полному выздоровлению, и пациенту не требуется длительное наблюдение врача. С другой стороны, периодический осмотр у стоматолога является необходимым условием для профилактики этой патологии, даже при отсутствии этой болезни в анамнезе.

Будьте здоровы!



Одонтогенный синусит (гайморит)

Хронические одонтогенные верхнечелюстные синуситы обычно возникают в результате неоднократно повторяющихся и недостаточно излеченных острых синуситов. Существенное значение в их развитии имеет сочетание неблагоприятных факторов общего и местного характера — таких, как снижение реактивности организма, нарушение дренажа и аэрации пазухи, вызванных анатомическими отклонениями и патологическими процессами в полости носа, а также заболеваниями зубов. Верхнечелюстной синусит (гайморит) — это заболевание, обусловленное воспалительным процессом в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи.

Распространение воспаления на слизистую оболочку верхнечелюстных пазух в большинстве случаев происходит из полости носа через естественные соустья. Однако тесные топографо-анатомические взаимоотношения верхнечелюстной пазухи с зубами верхней челюсти являются причиной развития одонтогенных верхнечелюстных синуситов.

Острый одонтогенный верхнечелюстной синусит (гайморит) относится к наиболее известным заболеваниям околоносовых пазух. При этом синусите больных беспокоит головная боль, локализующаяся в области проекций верхнечелюстной пазухи. Однако во многих случаях ее распространение отмечено в области лба, скуловой кости, виска. Она может иррадиировать и в глазничную область и в верхние зубы, т. е. практически болью охватывается вся половина лица.

Очень характерно усиление и ощущение как бы «прилива» тяжести в соответствующей половине лица при наклоне головы кпереди. Головная боль связана со вторичной невралгией тройничного нерва и нарушением барофункции пазухи в результате отека слизистой оболочки и закупорки соустья. Возможно появление припухлости щеки на пораженной стороне.

Пальпация в области проекции пазухи усиливает болевые ощущения. Выраженный отек лица, а также век более характерен для осложненного синусита. Больные отмечают заложенность носа и слизистые или гнойные выделения, а также снижение обоняния на стороне воспаления.

Диагноз острого одонтогенного синусита устанавливается на основании жалоб, анализа описанной симптоматики и результатов лучевого обследования. Рентгеновское исследование в настоящее время продолжает оставаться ведущим среди лучевых и других неинвазивных диагностических методов. При рентгенологическом исследовании верхнечелюстных пазух применяют носолобную и носоподбородочную укладки, а также проводится ортопантомограмма и прицельные снимки зубов. Более информативным рентгенологическим исследованием является линейная томография. Еще больше информативна компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).

Клинические симптомы при хронических одонтогенных верхнечелюстных синуситах вне стадии обострения менее выражены, чем при острых. 

подходы к профилактике, диагностике и лечению

Резюме

В статье приведены результаты клинического и лабораторного обследования и лечения 189 им-мунокомпетентных пациентов с грибковыми поражениями верхнечелюстного синуса, возникши­ми после эндодонтического лечения зубов на верхней челюсти. Доказано, что этиологическим фактором развития заболевания явилось наличие в полости синуса пломбировочного материала, выведенного за пределы апикальных отверстий корневых каналов при проведении эндодонтичес­кого лечения. Описан опыт применения препарата «Актинолизат»для лечения грибкового верх­нечелюстного синусита, представлена хирургическая методика лечения с применением эндоско­пической техники. Даны рекомендации по профилактике возникновения микозов придаточных пазух носа, при проведении эндодонтического лечения боковой группы зубов верхней челюсти.

Ключевые слова: осложнения после эндодонтического лечения, одонтогенный верхнечелюстной грибковый синусит, синусотомия, «Актинолизат».

*Отделение челюстно-лииевой хирургии МОНИКИ им. М.В. Владимирского **ООО «ДОМО-ДЕНТ», Москва

А.А. НИКИТИН, A.M. СИПКИН, Е.В. ЖДАНОВ, Р.С. АШУРОВ, И.В. МАТВЕЕВА

Abstract

In article the results of clinical and laboratory inspection and treatments of 189 immunocompetence patients with fungal defeats of maxillary sinus which has arisen after endodontic treatment of teeth on maxilla are given. Is proved, that etiologic factor of disease development was the presence in a sinus cavity filling material removed beyond the apical apertures of root canals at endodontic treatment. The experience of application of a preparation Actinolysatumfor odontogenic maxillary fungal sinusitis treatment is described, the surgical technique of treatment with endoscopic technique application is submitted. The recommendations for preventive maintenance of supplementary nasal sinuses mycosis, at endodontic treatment of lateral group of teeth on maxilla are given. 

Key words: endodontic treatment complications, odontogenic maxillary fungal sinusitis, sinusotomy,Actinolysatum. 

ПАРОДОНТОЛОГИЯ2 (51) 2009

А.А. НИКИТИН*, проф., д.м.н., руководитель отделения A.M. СИПКИН*, к.м.н. * Е.В. ЖДАНОВ**,к.м.н. Р.С. АШУРОВ* И.В. МАТВЕЕВА»

Etiological and pathogenic factors of odontogenic maxillary fungal sinusitis development. The new approaches to preventive maintenance, diagnostics and treatment

A.A. NIKITIN, A.M. SIPKIN, E.V. ZHDANOV, R.S. ASHUROV, I.V. MATVEEVA

Система комментирования SigComments

Синусит (одонтогенный, перфоративный) > Клинические протоколы МЗ РК

Жалобы и анамнез у пациентов с одонтогенным верхнечелюстным синуситом:
Жалобы при остром верхнечелюстном синусите боль и тяжесть в соответствующей половине лица с иррадиацией в височную, затылочную и лобную область и зубы верхней челюсти
боль в области моляров и премоляров может усиливаться при накусывании, особенно в области причинного зуба
заложенность соответствующей половины носа нарушение носового дыхания
обоняние нарушается
выделения из носа сначала слизистых в небольшом количестве, затем выделения усиливаются и приобретают серозно-гнойный характер
общая слабость, повышение температуры от 37,5°С и выше, озноб что приводит к потере аппетита и свидетельствует о выраженной интоксикации организма
Жалобы при хроническом верхнечелюстном синусите головные боли ограниченного или диффузного характера
выделения из носа соответствующей стороны слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа на стороне поражения
затруднения носового дыхания влечет за собой сухость во рту, снижение работоспособности, заложенность в ушах, возможно понижение слуха
чувство тяжести в затылочной области головы
Жалобы при хроническом верхнечелюстном синусите в стадии обострения головные боли периодические
повышение температуры тела в вечернее время до 37. 2-37.5 ̊С
заложенность носа приводит к нарушению дыхания
слабость, вялость, озноб, плохой сон приводит к снижению трудоспособности
боль и чувство распирания вследствие накопления в верхнечелюстной пазухе воспалительного экссудата
Жалобы при одонтогенном перфоративном верхнечелюстном синусите гнилостный запах из-за инфицирования верхнечелюстной пазухи и наличия экссудата
прохождение воздуха изо рта в нос и попадание жидкости при еде из полости рта в нос из-за имеющегося сообщения полости рта и верхнечелюстного синуса
Анамнез заболевания при остром синусите давность заболевания до 3-4 недель
Анамнез заболевания при хроническом верхнечелюстном синусите длительность заболевания с момента проявления первых клинических симптомов до установления диагноза от 3-4 недель и более
Анамнез заболевания при одонтогенном перфоративном верхнечелюстном синусите (свищ) удаление зубов верхней челюсти более 21 суток назад
Инструментальные исследования:
Рентгенография придаточных пазух (прямая рентгенограмма черепа, выполненная в подбородочно-носовой проекции) затемнение верхнечелюстной пазухи соответствующей стороны при остром верхнечелюстном синусите или при его обострении затемнение имеет тотальный характер.
постоянный характер затемнения верхнечелюстного синуса вне зависимости от проведённой антибактериальной терапии подтверждает хронический вариант одонтогенного синусита. При хронической форме воспалительного процесса изменения могут иметь локальный характер и определяться только в области дна синуса, в том числе в виде чётких контуров полипов.
в некоторых случаях на рентгенограмме в проекции синуса можно обнаружить тени инородных предметов: пломбировочного материала, корней зубов и т.п.
Ортопантомография дает информацию о состоянии костных стенок верхнечелюстного синуса, периодонта, рядом расположенных зубов позволяет обнаружить в проекции синуса инородные предметы, периапикальные очаги, контуры радикулярной кисты, оттеснившей дно верхнечелюстного синуса, оценить качество пломбировки каналов зубов, выявить факт выведения пломбировочного материала за верхушки корней
Рентгенографиявнутриротовая (дентальная) для оценки состояния отдельных зубов наличие периапикальных очагов у причинного зуба, качество эндодонтического лечения
исследование области лунки удаляемого или удалённого зуба исключить наличие в ней или в нижнем отделе синуса остаточного корня
Компьютерная томография в аксиальной проекции с реконструкцией изображения во фронтальной плоскости важно в сложных дифференциально-диагностических случаях, особенно при остеомиелите верхней челюсти и новообразованиях верхнечелюстного синуса комплексная информация обо всех особенностях патологического процесса в синусе и окружающих тканях
Фиброскопия (по необходимости) для гаймороскопии, что позволит уточнить показания для выбора методики и места хирургического лечения (амбулаторное или стационарное) при отсутствии изменений в синусе — закрытие лунки удалённого зуба в амбулаторных условиях
провести биопсию для патоморфологического исследования
Мультиспиральная томография верхнечелюстного синуса (при необходимости) большая чувствительность оценки мягких тканей верхнечелюстной пазухи диагностика воспалительных процессов и определение наличия жидкости в синусе, предоперационное обследование при планировании операций в синусе, диагностика опухолей синуса, контроль лечения (терапевтического, хирургического)
Зондирование при перфоративном верхнечелюстном синусите или свище  лунки удаленного зуба или свища при перфорации инструмент с осторожностью погружается в соответствующий верхнечелюстной синус
Проведение воздушных проб при перфоративном верхнечелюстном синусите или свище  врач зажимает крылья носа пациента и предлагает ему выдуть воздух из лёгких через нос при перфорации можно обнаружить свободное прохождение воздуха через лунку удалённого зуба с характерным свистящим звуком
пациента просят надуть щёки при наличии ороантрального сообщения пациент этого сделать не может, так как воздух свободно проходит в синус и выходит через нос.
Диагностическая пункция пазухи (проводится отоларингологом) проводится после анемизации местными анестетиками отсутствие или наличие гнойного содержимого верхнечелюстного синуса
Риноскопия (проводится отоларингологом) при необходимости передняя и  средняя риноскопия состояние слизистой оболочки носа и наличие гнойного экссудата в носовых ходах
задняя риноскопия для детального осмотра глубоких отделов полости носа
Эндовидескопия (при необходимости) позволяет при верхнечелюстном синусите уточнить диагноз, провести лечебные процедуры и удалить инородные тела в верхнечелюстном синусе, а также забор материала (слизи, отделяемого, ткани) для цитологии, биопсии
Лабораторные исследования:
Биопсия эксцизионная исследование операционного материала для выявления патологического процесса и постановки заключительного диагноза.

Возвращаясь к вопросу одонтогенного верхнечелюстного синусита (3721) — Хирургия — Новости и статьи по стоматологии

Верхнечелюстной синусит одонтогенной этиологии, также известен как хронический верхнечелюстной одонтогенный синусит, или одонтогенный верхнечелюстной синусит (ОВС), является довольно распространённой, но в то же время и комплексной патологией ввиду его стоматологических, ЛОР и аллергологических аспектов. Любая патология, связанная с зубами или иными структурами зубочелюстного аппарата, может спровоцировать поражение Шнайдеровой мембраны (ШМ), что, в свою очередь, приводит к развитию нарушений в пространстве гайморовой пазухи. Точная и правильная диагностика патологии верхнечелюстного синуса позволяет избежать необоснованного медикаментозного или хирургического лечения, что, в свою очередь, повышает общий прогноз проведенных терапевтических вмешательств. Цель данной статьи состоит в систематизации информации относительно патофизиологии ОВС, сравнении хронических и острых форм верхнечелюстного синусита, в том числе хронического риносинусита (ХРС) и острого бактериального риносинусита (ОБРС). Также в статье будут рассмотрены аспекты патогенеза и микробиологии ОВС, а также соответствующие им методы эффективного лечения данной патологии.

В ходе реализации поставленной цели был проведен поиск информации в базах данных MEDLINE (PubMed), Embase, Cochrane Library и в других онлайн-библиотеках с использованием следующих ключевых слов и их комбинаций «одонтогенная», «одонтогенная инфекция», «стоматологическая этиология», «связь с зубом», «синусит», «верхнечелюстная пазуха», «верхнечелюстной синусит», «одонтогенный верхнечелюстной синусит», «операция по Колдуэллу-Люку (ОКЛ)», «риносинусит», «функциональная эндоскопическая хирургия пазухи (ФЭХП)», «модифицированное хирургическое лечение синуса с помощью эндоскопа (МХЛСПЭ)» и «околоносовые пазухи». Заявление об этическом утверждении данного исследования было предоставлено кафедрой челюстно-лицевой хирургии стоматологической больницы Сеульского национального стоматологического университета с одобрения Институционального наблюдательного совета Сеульского национального университета (S-D20170005).

Хронический и острый риносинусит

Важность правильной диагностики и лечения хронического или острого риносинусита обоснована ассоциациями данных патологий с такими симптомами, как заложенность носа, обструкция носовых дыхательных путей, экссудация и обильные носовые выделения, которые утрудняют дыхание и ухудшают общее самочувствие пациента.

Классификация риносинуситов

Ринит часто путают с риносинуситом, однако на самом деле первая патология ассоциирована с воспалительным процессом внутренней стенки носовой полости, а вторая предполагает еще и воспаление смежных параназальных пазух. Для постановки диагноза риносинусита необходимо наличие как минимум двух из следующих симптомов: обструкция носа, боль в области срединной трети лица, выделение слизисто-гнойного экссудата, снижение чувства обоняния, выраженные признаки воспаления слизистой. Лечение риносинусита зависит от этиологии; в свою очередь, для точной дифференциальной диагностики острой и хронической форм патологии необходимо тщательно проанализировать диагноз пациента, имеющиеся у него симптомы и результаты дополнительных исследований, в том числе и эндоскопических. Первичное лечение можно начать с уже известных и доказательных методов, однако в случаях наличия симптомов, которые не поддаются терапии, врачу нужно направить пациента с целью дополнительной иммунологической диагностики к аллергологу. Острый риносинусит (ОРС) диагностируется по следующим критериям: инфекционная форма ОБРС — наличие гнойного экссудата, обструкции и болевые ощущения на протяжении 4 недель; субострый риносинусит (СРС) – наличие симптомов на протяжении от 4 до 8 недель; ХРС – при наличии симптомов более чем 8 недель подряд независимо от проводимого медикаментозного лечения. Риносинусит также можно классифицировать на аллергический, неаллергический, ассоциированный с родом трудовой деятельности и другие формы.

Мукоцилиарный клиренс как показатель функции ШМ

Псевдомногослойный реснитчатый столбчатый эпителий, также известный как шнайдерова мембрана, выстилает внутреннюю поверхность слизистой верхнечелюстного синуса. Клетки Шнайдеровой мембраны продуцируют слизь, которая перемещается в область естественного устья, и, таким образом, обеспечивает дренаж носовой полости под действием гравитации. При этом движения ресничек эпителия в структуре пазухи являются синхронными и скоординированными (фото 1). При движении слизи через назальную полость в носоглотку, она проглатывается человеком, попадая дальше таким образом в пищевод и желудок. Нарушения такого пути движения слизи за счет сниженной активности эпителия или обструкции устья может спровоцировать развитие патологии синуса с ассоциированными симптомами. Естественные выводные отверстия передней решетчатой пазухи, фронтального синуса и гайморовой пазухи выходят близко друг к другу в пространстве среднего носового хода, таким образом формируя так называемый остео-меатальный комплекс (ОМК). Воспаление или блокада ОМК может вызывать развитие или же прогрессирование симптомов синусита с возможностью потенциального воспаления всех околоносовых пазух – пансинусита.

Фото 1. А. Схематический корональный срез взаимоотношения дистальных зубов верхней челюсти с синусовым комплексом. Направление нормальной активности мукоцилиарного эпителия в сторону остеомеатального комплексна отмечено стрелками. При наличии антрохоанальных полипов на передней или медиальной стенках пазухи они будут визуализироваться в форме черных элементов на рентгеновском снимке, в то время как полипы решетчатой пазухи будут выглядеть более серыми. В. Остео-меатальный комплекс с визуализацией средней и нижней носовых раковин, крючковидного отростка и решётчатой буллы.

Эпителиальные клетки ШМ играют важную роль в обеспечении мукоцилиарного клиренса (МЦК), обеспечивая проходимость верхних дыхательных путей за счет постоянной миграции слизи со всеми ее возможными составляющими в сторону ротоглотки. Данный механизм также поддерживается секрецией муцина, который выделяется дыхательным эпителием – в таких условиях формируется ионный транспорт жидкостей, благодаря чему слизь поддерживает соответствующий уровень вязкости. В ответ на наличие определенных патогенов эпителием также могут секретироваться специфические хемокины, который запускают механизм иммунного ответа путем активации макрофагов, дендритных клеток, эозинофилов, нейтрофилов, Т-клеток и NK-клеток (фото 2). Такие цитокины, как IL-1β, IL-6, TNFα, IL-8 и хемотаксический белок моноцитов 1 также могут секретироваться дыхательным и реснитчатым эпителием. Эпителиальные клетки ШМ тесно связаны между собой, формируя условный защитный барьер, а мукоцилиарный транспорт обеспечивается за счет формирования реактивных соединений оксигена и нитрогена. Последние выделяются в условиях контроля биохимических процессов такими антимикробными пептидами, как лактотрансферрин, лизоцим и дефензины.

Фото 2. Схематическое изображение механизма мукоцилиарного клиренса псевдомногослойным реснитчатым столбчатым эпителием в пространстве верхнечелюстного синуса. Сокращения: МСС — мукоцилиарный клиренс, МСР-1 — хемотаксический белок 1 моноцитов, МIP-1 — воспалительный белок макрофагов 1, IL — интерлейкин, TNF — фактор некроза опухолей.

Определение и клиническая картина острого бактериального риносинусита (ОБРС)

Основным этиологическим фактором ОБРС является инфицирование нативными бактериями, находящимися в атмосферном воздухе, структур верхних дыхательных путей. Таким образом, первая цель лечения ОБРС состоит в снижении уровня бактериальной инфекции и достижении симптоматического улучшения состояния пациента. Большинство случаев воспалительного синусита, включая ОБРС, развиваются на протяжении 7-10 дней по причине вирусной инфекции. Даже после элиминации вирусной инфекции пациенты с ОБРС могут отмечать наличие болевых ощущений в области лица и заложенность носа с ринореей. Носовой или синусовый стаз может возникнуть из-за сниженной активности мукоцилиарного механизма и слишком высокого положения естественного устья. Иногда имеющиеся этмоидальные или же антрохоанальные полипы, которые, по сути, являются вариациями анатомической структуры, могут усложнять состояние блокады физиологического дренирования пазухи через нижний носовой ход (фото 1). Учитывая вариативность патофизиологических процессов при верхнечелюстном синусите одонтогенной этиологии, стоматологическое лечение следует проводить параллельно с общесоматическим. Обычно пациентам с ОБРС назначают амоксициллин, а с целью диагностики часто используют компьютерную томографию для объективизации состояния пазухи и идентификации возможных осложнений по типу внутричерепных расслоений тканей.

Определение и клиническая картина хронического риносинусита (ХРС)

Типичная картина хронического риносинусита характеризуется наличием более чем двух нижеописанных симптомов на протяжении более 12 недель: боль в области лица при надавливании, снижение обоняния, заложенность носа, ринорея или постоянное выделение экссудата из носовой полости. Боль в области лица при надавливании обычно является тупой и локализируется в области верхней чести щеки с развитием головной боли с той же стороны. Снижение чувства обоняния может быть представлено частичной его потерей – гипосмией, или же полной – тотальной аносмией, и ассоциировано с обструкцией передней слизистой этмоидальной оболочки. Иногда пациенты также могут жаловаться на снижение вкусовой чувствительности, известной как агезия. Заложенность носа характеризуется наличием чувства переполнения носовой полости и ее полной блокадой. Для передней или задней ринореи характерно выделение густого жёлтого или коричневого экссудата. Данный симптом, однако, чаще ассоциирован с ОБРС, чем с ХРС.

Этиология ХЛБ связана с разнообразными анатомическими вариациями и последствием вдыхания инородных тел. На развитие данного состояния также влияют курение, аллергический ринит и социальный статус пациента. Смещение костной перегородки или средних носовых раковин, аномальный размер клеток Галлера или увеличение объема назальных клеток может спровоцировать обструкцию остеомеатального комплекса, что, в свою очередь, может повлиять на развитие хронического риносинусита. Такие химические образования, как диоксид серы, озон и формальдегид также негативно могут влиять на функцию мукоцилиарного клиренса. ХРС также может быть ассоциирован с аллергическим риносинуситом и влиянием определенных генетических и иммунных факторов.

ХРС можно классифицировать на форму патологии без образования полипов, а также на аллергический грибковый синусит, ассоциированный с полипозом или грибковой инфекцией. Результаты последних исследований указывают на то, что патогенез ХРС предусматривает реализацию определенных иммунологических реакций, которые связаны с гипертрофией тканей. Формирование полипов или же кистозного фиброза приводит к аномальным изменениям синусо-назального эпителия, и как результат – к нарушению функции мукоцилиарного клиренса. Вдыхание бактериальных контаминантов, в том числе Staphylococcus aureus (S. aureus), грибков, вирусов и протеаз ухудшает функцию дыхательных эпителиальных барьеров. Нарушения регуляции эпителиальных клеток могут провоцировать высвобождение воспалительных молекул по типу тимусного стромального лимфопоэтина, которые, в свою очередь, могут усугублять развитие иммунных индукторных реакций 2 типа в условиях ХРС у пациентов с имеющимися внутриносовыми полипами. Увеличение иммунных клеток по типу лимфоидных II типа, тучных и эозинофилов приводит к высвобождению цитокинов 2 типа, среди которых IL-4, IL-5 и IL-13, которые еще больше усугубляют продолжающуюся воспалительную реакцию.

Напротив, количество адаптивных иммунных клеток, таких как дендритные, T-хелперы типа 2, нативные B-клетки и активированные плазматические клетки также увеличивается при форме ХРС с носовыми полипами, что, в свою очередь, способствует увеличению локальной продукции антител в синоназальной ткани. Считается, что цитокины типа 2 также способствуют снижению уровня тканевого активатора плазминогена и повышению уровня фактора XIIIa, что ассоциировано с увеличением депозиции фибрина и образованием полипов внутри полости носа (фото 2). Лечение ХРС основывается на тяжести патологии и этиологии нарушения. Кортикостероиды и дополнительные антибиотики могут быть полезны в сочетании с солевыми ирригациями носовой полости. При этом для достижения необходимого терапевтического эффекта целесообразно поставить правильный первичный диагноз ХРС, детально анализируя все имеющиеся у пациента симптомы. Несмотря на вариативность протоколов лечения ХРС, все они характеризуются ограниченной эффективностью, учитывая гетерогенную природу и патогенез хронического риносинусита.

Одонтогенный верхнечелюстной синусит (ОВС)

Имеющиеся показатели распространённости ОВС явно занижены, ведь по данным литературы по вопросам ЛОР-заболеваний только 10-12% случаев верхнечелюстного синусита связаны с одонтогенной инфекцией. Последние исследования указывают на то, что около 30-40% всех случаев хронического верхнечелюстного синусита ассоциированы с патологиями зубочелюстного аппарата, таким образом, подчеркивая важность стоматологического аспекта в развитии данной формы заболевания.

Развитие и рост верхнечелюстной пазухи

Верхнечелюстная пазуха может иногда отсутствовать или быть уменьшенной, при этом пики увеличения ее размеров отмечают в возрастном диапазоне 0-3 и 7-12 лет. Данный период развития ребенка также связан с развитием и прорезыванием постоянных зубов и формированием контура лица в пубертатном возрасте. Процесс пневматизации пазухи продолжается на протяжении всей жизни пациента до момента, пока уровень таковой не опуститься ниже уровня дна полости носа после потери пораженных зубов. Наиболее близко к нижней стенке синуса находятся первые и вторые моляры, реже – премоляры, и совсем редко при эктопическом положении – клыки. Остеомеатальный комплекс локализируется более высоко и в среднем в диаметре составляет около 2,4 мм, при этом само костное окно может быть гораздо большим. Размер физиологического отверстия может быть уменьшен за счет проецирования на данную область крючковидного отростка, который является расширением нижней носовой раковины и окружающих мягких тканей (фото 1).

Толщина костной стенки, отделяющей верхнечелюстную пазуху от корней зубов, варьирует от почти полного ее отсутствия, при котором корни зубов напрямую перекрываются Шнайдеровой мембраной, до толщины более 12 мм. Среднее расстояние между корнями моляров и премоляров и дном пазухи составляет 1,97 мм, что может провоцировать такое положение, при котором верхушки корней зубов формируют своеобразные возвышения в структуре костного дна синуса, покрытые слизистой (Шнайдеровой мембраной). Учитывая такую близость верхних моляров и верхнечелюстной пазухи, становиться понятным почему периапикальные или пародонтальные одонтогенные инфекции могут настолько сильно влиять на состояние тканей синуса (фото 3).

Фото 3. Схематическое изображение нарушения функции мукоцилиарного клиренса (MЦК) из-за одонтогенной инфекции. Дисрегуляция эпителиального барьера слизистой оболочки увеличивается в зависимости от тяжести и продолжительности инфекции.

Определение и этиология ОМС

Поражение верхнечелюстной пазухи может быть спровоцировано рядом одонтогенных заболеваний других приносовых пазух или непосредственно самих зубов, а также влиянием патологий в структуре окружающей костной ткани (фото 3). Наиболее часто с ОВС связаны факты экстракции зубов (фото 4), патологии одонтогенных кист (фото 5), периапикальные поражения зубов (фото 6), кариес (фото 7) и инфекционные поражения ретинированных зубов или зубов, подверженных внешней резорбции (фото 8). При верхнечелюстном одонтогенном синусите врачи наиболее часто идентифицируют поражение области верхних моляров (47,68%), конкретно области первого моляра в 22,51% случаев, третьего моляра – в 17,21% случаев и второго моляра – в 3,97% случаев. Ассоциированное поражение области премоляров отмечается в 5,96% случаев ОВС, а области клыков — в 0,66% клинических ситуаций.

Фото 4. Хронический ороназальный свищ после удаления второго моляра с признаками резорбции альвеолярной костной ткани и патологии одотогенного гайморита. Ортопантомограмма до лечения (а), проекция Уотерса (б), коронарный КТ-срез (с) и аксиальный Кт-срез (d).

Фото 5. Случай одонтогенного верхнечелюстного синусита, возникшего по причине одонтогенной кисты. Ортопантомограмма до лечения (a), проекция Уотерса (b), корональный КТ-срез, демонстрирующий распространение патологии на костные структуры с обструкцией устья (c), аксиальный КТ-срез, демонстрирующий переднезадние границы поражения (d).

Фото 6. Типичный случай одонтогенного верхнечелюстного синусита, происходящего из апикального поражения правого верхнего второго моляра. Ортопантомограмма до лечения (a), проекция Уотерса (b), аксиальный КЛКТ-срез (с) и корональный КЛКТ-срез (d).

Фото 7. Хронический верхнечелюстной синусит от правого второго премоляра, коронка которого была подвержена постоянной нагрузке со стороны протеза. Ортопантомограмма до лечения (a), проекция Уотерса (b), и аксиальный КТ-срез, демонстрирующий признаки грибкового шарика в структуре пораженной пазухи (с), и коронарный КТ-срез, демонстрирующий признаки грибкового синусита с обструкцией устья (d).

Фото 8. Одонтогенный верхнечелюстной синусит от пораженного третьего моляра и от первого моляра с признаками внешней резорбции. Ортопантомограмма до лечения (a), проекция Уотерса (b), осевой КТ-срез, на котором видны пузырьки воздуха и новообразование в пазухе синуса (с). Корональный КТ-срез показывает вовлеченность в процесс правого первого моляра (d), и сагиттальный КТ-срез, демонстрирующий признаки ассоциации поражения пазухи с третьим моляром (e).

Оториноларингологи и врачи общей практики часто определяют ОВС как ятрогенное заболевание, но такая трактовка является не полностью объективной, учитывая имеющийся дефицит знаний об анатомии и физиологии верхнечелюстного синуса. Наиболее часто этиология ОВС связана с формированием ороантрального свища (ОАС) после экстракции или даже без проведения таковой, персистиурющей инфекцией в области корней зубов, пародонтитом и другими формами патологий зубов (фото 3). Ятрогенным причинами развития ОВС чаще являются процедуры проведения субантральной аугментации, перфорации Шнайдеровой мембраны, неадекватное позиционирование дентальных имплантатов, экструзия эндодонтических материалов в пространство пазухи, попадание инородных тел после процедуры апикоэктомии, а также хирургические экстракции ретинированных третьих моляров. Тем не менее, при безопасной и точной реализации данные процедуры не являются причинными в патогенезе ОВС даже у пациентов с достаточно пневматизированными верхнечелюстными пазухами.

Диагностика ОВС

Наиболее частые клинические признаки ОВС можно разделить на стоматологические симптомы и симптомы, связанные непосредственно с поражением синуса. Стоматологические симптомы включают зубную боль и гиперчувствительность, и во многих случаях их тяжело идентифицировать как те, что связаны с поражением пазухи. Однако, довольно редко у пациента не отмечается стоматологических симптомов при прогрессировании патологии синуса даже в условиях сохранения проходимости остеомеатального комплекса. Синус-ассоциированными признаками являются односторонние болевые ощущения в области щеки, обструкция носовой полости, гнойная ринорея, неприятный запах, нарушение вкусовых ощущений, головные боли, болезненность в области передней стенки пазухи, постназальный синдром. Следует понимать, что такие же симптомы могут наблюдаться и при рините. Односторонняя обструкция носа с болевыми симптомами и ощущениями сдавливания в области лица отмечаются довольно часто при ОВС, в то время как наличие неприятного запаха и гнилостного привкуса при болезненности зуба позволяет дифференцировать хронический верхнечелюстной синусит и одонтогенный гайморит.

Наиболее частыми причинами развития одонтогенной формы поражения гайморовой пазухи являются периапикальные абсцессы, экстракция зуба, пародонтальные патологии, формирование ороантрального соустья и наличие инородных тел в пространстве верхнечелюстного синуса. ОВС также может развиться вследствие остеомиелита верхней челюсти, радикулярных кист, механической травмы слизистой пазухи в ходе эндодонтического лечения, выведения материала силера за апекс корня, неправильного позиционирования имплантатов и неадекватно проведенной субантральной аугментации.

Патогенез ОВС

Кроме тесного анатомического взаиморасположения моляров и премоляров верхней челюсти к гайморовой пазухи, на патогенез поражения последней могут влиять и ряд других не менее значимых факторов. Эндоантральный синдром был идентифицирован Селденом как распространение пульпарного поражения в пространство синуса. Данный синдром характеризуется наличием поражения пульповой камеры, рентгенологической зоны периапикального поражения, рентгенологической потерей костной разделяющей пластинки, рентгенологическим распространением поражения в пространство пазухи и вариациями рентгенконстрастных следов на нижней стенке синуса. Молниеносное распространение одонтогенной инфекции кроме верхнечелюстного синусита может спровоцировать развитие подглазничного целлюлита, временной слепоты и даже опасного для жизни тромбоза кавернозного синуса. Распространенность ОВС с признаками вторичных периапикальных поражений составляет 16–65%, а лечение данной формы патологии является более сложным по сравнению с первичными поражениями синуса. Эндоассоцированные поражения, которые проникают в пространство пазухи, характеризуются наличием эпителиальных клеток, которые окружены соединительной воспалительной тканью. Развитие данных поражений отмечается в ходе острой, инвазивной или даже хронической фазы заболеваний. Острая фаза поражения характеризуется значительной инвазией первичного очага и распространением бактерий в пространство пазухи и на поверхность Шнайдеровой мембраны, что, в свою очередь, вызывает гипертрофические изменения слизистой. Если в ходе эндодонтического лечения данные микроорганизмы не будут элиминированы, данные гипертрофические изменения могут спровоцировать развитие рецидива пародонтита или вторичных периапикальных поражений. Еще одной причиной ОВС является отек Шнайдеровой мембраны с формированием инфильтратов из воспалительных клеток, ретенционных кист, гипертрофических рубцов и грануляций, очагов гиалинизации и некроза. Апикальные поражения могут привести сначала к воспалению и утолщению Шнайдеровой мембраны топографически смежной с проблемными корнями зубов, а позже – и к развитию периапикального остеита с гиперплазией слизистой верхнечелюстного синуса.

Микробиологические аспекты синусита и гипотеза биопленки

При ОВС отмечают наличие полимикробных ассоциаций с преобладанием количества анаэробных микроорганизмов как в ротовой полости, так и в верхних дыхательных путях. Более чем в 75% клинических случаев ОВС отмечают наличие таких аэробных бактерий, как Staphylococcus aureus и Streptococcus pneumonia (S. pneumonia) и анаэробных Peptostreptococcus и Prevotella spp., у 10-12% пациентов с ОВС идентифицируют наличие метициллин-резистентного Staphylococcus aureus. Такие бактерии и грибки как Streptococcus, Propionibacterium и Candida albicans могут вызывать развитие вторичных периапикальных поражений, при этом этиология таковых предусматривает возможности для потенциального участия более чем 158 бактериальных видов и 3 видов грибков. Наиболее распространенным видом бактерий при вторичных периапикальных поражениях являются бактерии Enterococcus faecalis. В структуре ОВС-ассоциированных периапикальных очагов отмечают наличие гранул биопленки, что и стало основой для развития гипотезы роли биоплёнки в механизме патогенеза поражений синуса. Согласно данной теории, предусматривается наличие динамических полимикробных ассоциаций с медленно реплицирующимися штаммами, встроенными в структуру внеклеточного полимерного матрикса, включая экзополисахариды, белки и нуклеиновые кислоты. Эти вещества внутри матрикса расположены в дискретных слоях между метаболически активными штаммами, находящимися во внешних покрытиях, подверженных воздействию более высоких концентраций кислорода и питательных веществ. При этом неподвижные бактерии локализируются в более глубоком и неактивном анаэробном ядре. Эти глубокие слои матрикса относительно защищены от антибиотиков, детергентов и антимикробных соединений, которые входят в состав реактивного комплекса при ответе гуморального или клеточного иммунитета. Эти же глубоконаходящиеся бактерии и отвечают за развитие хронических форм инфекционных поражений, что делает их ответственными за хронические инфекции. Бактериальная биопленка характеризуется уровнем идентификации в 70% у 25–100% образцов, собранных у пациентов с хроническим ринусинуситом. Основными патогенными компонентами биопленки, которые принимают непосредственное участие в развитие ОВС, являются S. aureus, Haemophilus influenza (H. influenza), P. aeruginosa (P. aeruginosa), коагулазонегативные стафилококки, Moraxella catarrhalis, S. pneumoniae и другие виды грибков и анаэробов. При исключении в ходе диагностики сопутствующих заболеваний носа за счет оценки состояния остеометальаного комплекса, врач всегда должен обеспечить направление образцов пациента на верификацию бактериальной биопленки в случаях наличия у него клинических признаков одонтогенного верхнечелюстного синусита.

Актиномицеты в верхнечелюстной пазухе

Определенные виды Actinomyces, включая A. israelii и A. radicidentis, могут быть обнаружены в экстрарадикулярных гранулах внутри пространства верхнечелюстной пазухи благодаря их своеобразным поверхностным свойствам, которые обеспечивают возможность прикрепление эпителия к воспалительным клеткам и бактериям полости рта. Поражения синуса, не ассоциированные с эндодонтическими патологиями, но вызваны актиномицетами, являются резистентными к реакциям иммунной системы хозяина, антибиотикам и ортоградному лечению, поскольку таковое не обеспечивает их полной элиминации. Трудность лечения инфекций верхнечелюстной пазухи, связанных с Actinomyces, состоит в необходимости реализаций хирургических методов вмешательства. При этом, наличие актиномицетов чаще всего рассматривается как специфический симптом соответствующей формы именно одонтогенного верхнечелюстного синусита.

Грибковый синусит

У пациентов с компрометированным состоянием иммунной системы, включая пациентов с плохо контролируемым сахарным диабетом, ВИЧ-инфекцией или пациентов, проходящих химиотерапию, поражения верхнечелюстного синуса могут быть вызваны грибковыми инфекциями. Аспергиллез или мукомикоз могут распространяться на стенку орбиты, в область височной ямки и даже в структуру мозга, вызывая признаки и симптомы аналогичные тем, которые развиваются при злокачественных поражениях. Большинство этих грибковых контаминантов проникают во внутрь через дыхательные пути и сохраняются в слизистой оболочке пазухи, образуя плесени и споры. Очаги грибковой инфекции могут привести к процессу дистрофической кальцификации и образованию ринолитов, которые можно увидеть на разного типа рентгенограммах. Особенно крупные ринолиты также известны как грибковые шарики. Развитие грибкового поражения пазухи также возможно при попадании в ее пространство разных инородных контаминированных объектов.

Фото 9. Одотогенный пансинусит, вызванный инфекцией в области правого первого моляра. Предоперационная ортопантомограмма (a), проекция Уотерса (b), аксиальный срез компьютерной томограммы с визуализацией синусита в структуре обеих верхнечелюстных пазух (c), коронарный срез компьютерной томограммы с визуализацией поражения этмоидальных и лобных пазух (d), и сагиттальный срез компьютерной томограммы с визуализацией очага инфекции в области правого первого моляра (е).

Цель хирургического лечения патологии верхнечелюстного синусита состоит в радикальной элиминации воздействия всех провоцирующих факторов и восстановлении функции мукоцилиарного клиренса. Учитывая, что пациенты с грибковым синуситом характеризуются наличием иммунодефицитных состояний, целесообразно максимально рано обеспечить верификацию клинически важных признаков и симптомов.

Лечение одонтогенного верхнечелюстного синусита

Ранняя диагностика и лечение

Хотя хронический синусит, включая ХРИ и OВС, является распространенным заболеванием, проблемными остаются аспекты его ранней и правильной диагностики. Хронический риносинусит сначала не вызывает болевых ощущений в области лица, поэтому врачи-стоматологи часто могут пропускать таких пациентов на своем приеме. Однако при верификации обструкции полости носа и полипов (с помощью КТ или в ходе эндоскопического вмешательства) врач может назначить внутриносовые ирригации и противоотечные средства. При подтверждении наличия полипов в ходе диагностики пациенту назначаются системные стероидные препараты и уменьшается доза противоотечных средств. При рецидивах патологии пазухи показано проведение хирургических вмешательств с целью восстановления нормальной функции мукоцилиарного клиренса и обеспечения проходимости остеометального комплекса. Эндоскопические вмешательства могут быть показаны при девиациях костной перегородки, блокировке носовой раковины, увеличение размера устья и гипертрофии тканей в среднем носовом ходе. Слизистые ретенционные кисты часто могут быть обнаружены на ортопантомограммах и компьютерных томографах дна верхнечелюстной пазухи, и часто могут быть спутаны с одонтогенными воспалительными кистами (фото 5 и 6). Несмотря на то, что зачастую лечение ретенционных кист проводить не рекомендуется, ретенционные кисты могут быть легко удалены с помощью эндоскопа. В структуре гайморовой и лобной пазухи также могут отмечаться мукоцеле, которые развиваются вследствие блокады физиологического дренажа, когда секретируемая слизь накапливается и приводит к расширению костных границ из-за значительного давления. В случаях хронического риносинусита у пациентов после прохождения радиотерапии, а также у пациентов с признаками кистозного фиброза, также всегда нужно рассматривать необходимость проведения раннего хирургического вмешательства, учитывая возможность секреции очень густой слизи в условиях патологии, и потенциал слизистой к рецидивирующему образованию рубцов.

Оперативное лечение

Даже несмотря на наличие постоянного дискомфорта в одной из пазух и присутствие при этом неприятного запаха, что типично для ОВС, диагностика данной патологии со стороны стоматолога является довольно сложной. Кроме методов КТ и КЛКТ, для диагностики также можно использовать ортопантомограммы и снимки в проекции Уотерса. После постановки диагноза сначала можно приняться за лечения одонтогенных причин патологии, а уже потом – и за хирургическим вмешательтсва (функциональную хирургическую эндоскопию или же операцию по Колдуэллу-Люку). Иногда болевые ощущения в области лица с напряженными головными болями и болями в области височно-нижнечелюстного сустава могут быть ошибочно диагностированы как ОВС, хотя на самом деле они могут быть вызваны и рядом других патологий. Выбор техники формирования доступа к пазухе базируется на опыте хирурга и учете имеющихся клинических возможностей. Очень часто с данной целью применяют операцию по Колдуэллу-Люку, которая, однако чревата возможными негативными последствиями. Последние включают риск формирования постоперационных верхнечелюстных кист, развития послеоперационных отеков лица вследствие кровотечения, возникновения парестезий из-за поражения подглазничного нерва и склероза стенки гайморовой пазухи (фото 10). Кроме того, после операции по Колдуэллу-Люку довольно нелегко провести реконструкцию альвеолярного гребня для последующей установки в него дентальных имплантатов.

Фото 10. Схематические чертежи хирургических подходов формирования доступа к пазухе у пациентов с одонтогенным верхнечелюстным синуситом: по Колдуэллу-Люку (a), функциональная хирургическая эндоскопия (b) и модифицированная хирургическая эндоскопия (c, d, e)

Функциональная хирургическая эндоскопия характеризуется определенными преимуществами, включая возможности формирования более широкого и гибкого доступа в условиях ограниченных размеров гайморовой пазухи. Удаление пораженных тканей через расширение физиологического отверстия в среднем носовом ходе позволяет восстановить функцию синуса при минимальном дискомфорте для пациента и при этом еще и сохранить целостность Шнайдеровой мембраны (фото 10b). Однако и эндоскопические вмешательства также связаны с определенными осложнениями: при неадекватно обширном подходе можно удалить излишнее количество тканей, при недостаточном – наоборот, не полностью удалить все пораженные структуры, таким образом, увеличив риск развития рецидива.

Консолидированное лечение

Учитывая одонтогенную природу ОВС, целесообразным является обеспечение полной элиминации инфекции со стороны проблемного зуба. Для этого можно провести экстракцию зуба, или же апикальную хирургию с эндодонтическим лечением. Кроме того, учитывая, что патология ОВС «стареет», у пациентов пожилого возраста после синус-направленного вмешательства, сразу можно проводить и реконструкцию костного гребня для обеспечения дальнейшей поддержки разных видов стоматологических протезов. Консолидация разных подходов к лечению ОВС может предусматривать реализацию трех алгоритмов формирования доступа: во-первых, формирование интраорального доступа через область проблемного зуба, во-вторых – достижение пространства пазухи эндоскопически через нос и остеомеатальный комплекс, в-третьих – формирование костного окна через стенку верхней челюсти. В последнее время врачи все чаще стали использовать модифицированный эндоскопический подход, который позволяет эффективно скорректировать последствия перелома орбиты, удалить пораженные ткани из пространства синуса и изъять «мигрирующие имплантаты» (фото 10). Благодаря модифицированному эндоскопическому подходу удается максимально сохранить физиологическую функцию пазухи и избежать осложнений, ассоциированных с другими хирургическими методами формирования доступа к верхнечелюстному синусу.

Профилактика ожидаемых осложнений

Формирование ороантрального соустья является наиболее распространенным осложнением, связанным с патологией ОВС. Основными причинами формирования ороантрального соустья являются удаления моляров, из-за которых развиваются около 80% всех случаев данных осложнений. Такое соустье также называют ороантральной фистулой или ороантральным соединением. Основными симптомами наличия ороанатрального соединения являются незаживающий характер отверстия между пазухой и ротовой полотью, через которое выделяется гнойный экссудат, особенно в случаях, когда пациент пьет или выдувает нос. Для эффективного закрытия ороантрального соустья нужно учитывать его размер и глубину. Небольшие соустья могут закрываться сами посредством эпителия и грануляционной ткани, однако в противных случаях в результате гиперплазии слизистой синуса могут формироваться большие и стабильные свищи между приносовым пространством и ротовой полостью. Закрывать подобные образования можно также посредством эндоскопического вмешательства. Для этой же цели можно использовать расширенные лоскуты, островообразные лоскуты и лоскуты на ножках (фото 11). При тяжелых формах фистул прибегают к применению резорбируемых мембран, золотой фольги и жировых лоскутов. При этом в любом случае закрытия соустья первоначально важно убедиться в том, что сама пазуха остается чистой и не демонстрирует признаков инфекционного поражения.

Фото 11. Схематические рисунки закрытия ороантрального свища в полости рта. Непосредственное закрытие (1), щечный лоскут (2), небный лоскут (3) и небный вращающийся лоскут на ножке (4).

Выводы

Частота развития одонтогенного верхнечелюстного синусита значительно выше той, которая отмечается в литературных источниках. Приблизительно от 30% до 40% случаев хронического гайморита ассоциированы с одонтогенной этиологией. Этиопатогенез данного поражения остается не до конца изученным, но наиболее частыми причинами развития ОВС являются последствия стоматологического лечения дистальных зубов верхней челюсти и результаты неадекватно-спланированных процедур установки дентальных имплантатов. При подозрении на связь поражения пазухи с проблемным зубом можно проверить состояние Шнайдеровой мембраны на наличие бактериальной биопленки. Ранняя эндоскопическая и рентгенологическая диагностика, даже посредством прицельных снимков в проекции Уотерса или обычных ортопантомограмм, позволит более объективно оценить состояние пазухи у пациентов с признаками хронического риносинусита. При выборе метода лечения ОВС врачи должны быть осведомлены о возможностях современных эндоскопических подходов, которые характеризуются меньшими уровнями рисков развития осложнений и возможностями для сохранения физиологической функции верхнечелюстного синуса.

Автор: Soung Min Kim (Южная Корея)

КЛКТ верхнечелюстных пазух носа. Диагностика риногенного и одонтогенного гайморита (синусита)

Итак, для начала давайте подробнее рассмотрим, что такое одонтогенный гайморит (синусит) и почему он возникает?

Как мы уже писали выше, обычный гайморит вызывает вирус, к которому в последствие присоединяется инфекция. Чаще всего он является осложнением ОРЗ, гриппа или хронического ринита по причине заложенности носа, сужении каналов пазух и затруднении оттока воспалительной жидкости из гайморовой пазухи в средний носовой ход. Однако, при одонтогенном всё обстоит иначе.

Развитие так называемого «зубного» гайморита чаще всего связано с анатомической близостью верхушек корней зубов верхней челюсти к нижней стенке гайморовой пазухи.

Дело в том, что корни верхних коренных зубов обычно полностью находятся в отростке верхней челюсти, но иногда, по разным причинам, костная ткань может истончаться, и корни зубов начинают выступать в верхнечелюстную пазуху носа. Если зуб поражен кариесом (особенно если есть осложнения – пульпит, периодонтит, киста), то естественно в нем присутствует очаг хронической инфекции, которая распространяется на слизистую оболочку гайморовой пазухи.

 

Также, причиной данного заболевания может стать:

  • механический занос инфекции с больного зуба в пазуху при нарушении правил эндодонтического лечения или удаления зуба;
  • инородные тела – «забытые» обломки инструментов в корнях зубов, выведение пломбировочного материала в полость верхнечелюстной пазухи, гуттаперчевые штифты, имплантаты и др.;
  • ретинированные и дистопированные зубы.

Как мы видим, факторов, вызывающих одонтогенную форму гайморита не мало. Именно поэтому, при симптомах синусита, очень важно провести правильную диагностику. В этом случае традиционный рентген не дает все данные о верхнечелюстной пазухе. Здесь целесообразно провести самый информативный метод исследования – конусно-лучевую компьютерную томографию (КЛКТ).

Почему именно КЛКТ?

Сегодня КТ в диагностике ЛОР заболеваний не имеет альтернатив. КТ придаточных пазух носа позволяет получить серию тонких срезов и построить трехмерную реконструкцию исследуемой области.

А это значит, что данный метод 3D визуализации костных структур челюстно-лицевой области на 100% позволяет определить этиологию патологического процесса в верхнечелюстном синусе и абсолютно точно указать – является ли это сужение каналов пазух или же это зубы. Кроме того, на КЛКТ можно увидеть не только структуру костной ткани, но и мягкотканные образования, такие как полипы и другие новообразования, которые тоже могут являться причинами гайморита.

Знание визуальных особенностей картины заболевания поможет правильно определить тактику лечения и направить пациента к нужному специалисту – стоматологу либо ЛОРу.

Где сделать 3D исследование (КТ) придаточных пазух носа в Харькове?

Качественную и безопасную конусно-лучевую компьютерную томографию придаточных пазух носа Вы можете пройти в нашем диагностическом центре (возле ТРК «Украина»).

Цена на КТ придаточных пазух носа – всего 320 грн. При желании Вы можете получить заключение врача-рентгенолога.

Определение и лечение одонтогенного гайморита

Мы провели поиск в недавно обновленных базах данных, включая MEDLINE (PubMed), Embase, Кокрановскую библиотеку и другие онлайн-инструменты, используя комбинации ключевых слов «одонтогенный», «одонтогенная инфекция». », «стоматологическое происхождение», «происхождение зуба», «синусит», «верхнечелюстная пазуха», «гайморит», «одонтогенный гайморит», «процедура Колдуэлла Люка (CLP)», «риносинусит», «функциональная эндоскопическая хирургия пазух (FESS)», «модифицированная эндоскопическая хирургия верхнечелюстных пазух (MESS)» и «околоносовые пазухи.«Результаты обобщены на основе нашего разнообразного клинического опыта.

Заявление об утверждении этических норм было предоставлено отделением челюстно-лицевой хирургии Стоматологической больницы Сеульского национального университета с одобрения Институционального наблюдательного совета Сеульского национального университета (S-D20170005).

Хронический и острый риносинусит

Невозможно переоценить важность соответствующей диагностики и лечения хронического или острого риносинусита, поскольку проблемы с носом или околоносовыми пазухами, включая заложенность носа, обструкцию носовых дыхательных путей, выделения из носа и постназальное затекание, очень распространены [1– 3].

Классификация риносинусита

Ринит путают с риносинуситом и описывают с использованием терминологии, которая является более точным определением для описания воспалений внутренней полости носа с вовлечением околоносовых пазух. Диагноз риносинусита требует наличия двух из следующих симптомов: заложенность носа, боль в средней части лица, слизисто-гнойные выделения и снижение обоняния, с дополнительным наблюдением за воспалением слизистой оболочки, необходимым для окончательного сводного диагноза.Лечение риносинусита варьируется в зависимости от этиологии, и первоначальную дифференциацию между острой и хронической формами следует проводить с учетом анамнеза пациента, имеющихся симптомов и результатов эндоскопического исследования носа или тщательного интраорального осмотра. Терапия, основанная на доказательствах, может первоначально проводиться врачами в случаях острого или хронического риносинусита, а более тяжелые симптомы, которые не поддаются предотвращению, могут быть направлены к аллергологу для дальнейшей иммунотерапии [4].Острый риносинусит (ОРС) определяется в зависимости от продолжительности симптомов следующим образом: инфекционный ОБРС с гнойными выделениями из носа, обструкцией и болью с ощущением распирания в течение 4 недель; подострый риносинусит (SRS) между 4 и 8 неделями; и СВК с симптомами, длящимися более 8 недель, несмотря на медикаментозное лечение. Риносинусит также подразделяют на аллергический или неаллергический, профессиональный и другие типы ринитных синдромов.

Функции мукоцилиарного клиренса SM

Псевдомногослойный реснитчатый цилиндрический эпителий, известный как SM, выстилает внутреннюю слизистую оболочку дыхательных путей верхнечелюстных пазух.SM вырабатывает слизь, которая движется к устью для дренирования в полость носа против нормальной силы тяжести, при этом движение ресничек вокруг верхнечелюстной пазухи происходит синхронно (рис. ). Эта слизь, переходя из полости носа в носоглотку, заглатывается и проходит в пищевод и желудок. Любое прерывание этих основных движений слизи из-за снижения цилиарной активности или обструкции устьев может привести к заболеванию пазух и симптомам. Каждое устье передней решетчатой ​​пазухи, лобной пазухи и верхнечелюстной пазухи тесно сближено в среднем носовом ходу, и вместе они составляют костно-меатальную единицу (OMU).Таким образом, любое воспаление или закупорка OMU вызовет синусит, включая случаи с вовлечением нескольких пазух, называемые пансинуситом.

Коронковое схематическое изображение задних зубов верхней челюсти с синоназальным комплексом. Нормальная активность мукоцилиарного клиренса через верхнечелюстную пазуху до костно-меатальной единицы показана стрелками, репрезентативные антрохоанальные полипы на верхней и медиальной стенках пазухи выглядят темными, а решетчатые полипы показаны серыми звездочками ( и ).Костно-меатальная единица, показывающая среднюю и нижнюю носовые раковины, крючковидный отросток и решетчатую буллу ( b )

Эпителиальные клетки SM играют важную роль в мукоцилиарном клиренсе (MCC) и поддержании чистоты верхних дыхательных путей за счет непрерывного движения ресничек. биение для продвижения вдыхаемых инородных тел, бактерий, грибков и вирусов к ротоглоточным дыхательным путям. Этим основным защитным функциям помогает эпителий дыхательных путей с выделениями муцина, которые создают перенос ионов или жидкости для поддержания вязкости слизи.Некоторые хемокины секретируются в зависимости от уровня воздействия патогена для активации воспалительных или защитных иммунных путей путем привлечения макрофагов, дендритных клеток, эозинофилов, нейтрофилов, Т-клеток и NK-клеток (рис.) [4, 5]. Также высвобождается несколько цитокинов, включая IL-1β, IL-6, TNFα, IL-8 и хемотаксический белок 1 моноцитов. Эти эпителиальные клетки СМ соединены плотными контактами, образуя физическую защитную стенку, а мукоцилиарный транспорт регулируется образованием активных форм кислорода и азота посредством контроля противомикробных пептидов, таких как лактотрансферрин, лизоцим и дефенсины (рис.).

Схематическое изображение мукоцилиарного клиренса, связанного с иммунитетом, в псевдомногослойном реснитчатом цилиндрическом эпителии верхнечелюстной пазухи. Сокращения: MCC мукоцилиарный клиренс, MCP-1 моноцитарный хемотаксический белок 1, MIP-1 макрофагальный воспалительный белок-1, IL интерлейкин, TNF фактор некроза опухоли

Определение и течение ОБРС

окружающего воздуха через верхние отделы пищеварительного тракта. Таким образом, первой целью лечения ОБРС является уменьшение числа бактериальных инфекций, сопровождающееся симптоматическим улучшением.Большинство случаев воспалительного синусита, включая ОБРС, возникает в течение 7–10 дней после вирусной инфекции верхних дыхательных путей. Пациенты с ОБРС могут выздоравливать от вирусных инфекций, но могут иметь постоянные симптомы, такие как лицевая боль и заложенность носа с ринореей. Носовой или синусовый стаз может возникать из-за снижения активности MCC и высокого анатомического положения устья. Иногда этмоидальные или антрохоанальные полипы, известные анатомические варианты, усугубляют застой, блокируя физиологический дренаж через средний носовой ход (рис.). Из-за различий в патофизиологических проявлениях СОМ точное лечение первоначальных стоматологических проблем должно следовать за облегчением симптомов ОБРС. Амоксициллин обычно можно назначать пациентам с ОБРС в зависимости от индивидуального клинического течения и сопутствующих заболеваний, в то время как компьютерная томография полезна для объективной диагностики сложных симптомов или других тяжелых осложнений, таких как внутричерепное распространение [6].

Определение и течение СВК

Типичный СВК определяется как наличие более двух из следующих симптомов в течение более 12 недель: лицевая давящая боль, снижение обоняния, заложенность носа, ринорея или постназальный синдром.Лицевая давящая боль обычно описывается как тупая и локализующаяся давящая боль в верхней части щеки с постоянной головной болью на той же стороне лба. Снижение обоняния можно разделить на частичную гипосомию и полную аносмию, которые связаны с помутнением слизистой оболочки переднего отдела решетчатой ​​кости. Иногда такие больные жалуются на снижение вкусовых ощущений, известное как агевзия. Заложенность носа также выражается в жесткости или полноте носа и закупорке носовой полости. Передняя или задняя ринорея определяется как густые выделения желтой или коричневой слизи, которые чаще встречаются при ОБРС, чем у пациентов с ХРС.

Этиология ХРС связана с разнообразными анатомическими вариациями и вдыханием инородных тел. Также известно, что курение сигарет или аллергический ринит влияют на СВК наряду с социально-экономическим статусом. Анатомические вариации, такие как искривление перегородки или средней носовой раковины, аномальный размер клеток Галлера или клеток аггера носа, могут вызывать обструкцию OMU и, следовательно, индукцию CRS. Было показано, что несколько известных раздражителей воздуха из окружающей среды, таких как диоксид серы, озон и формальдегид, также влияют на функцию MCC.В основе аллергического риносинусита лежат генетические или иммунные факторы, связанные с развитием СВК [4, 5].

CRS классифицируется как CRS без полипов или аллергического грибкового синусита в соответствии с полипозом или грибковыми инфекциями. Совсем недавно было показано, что патогенез СВК включает изменения иммунного ответа. Полипы или кистозный фиброз приводят к аномальным изменениям синоназального эпителия, которые изменяют функцию MCC [5-7]. Ингаляционное воздействие раздражителей, таких как бактерии, включая Staphylococcus aureus ( S.aureus ), грибки, вирусы и протеазы, ухудшает функции респираторных эпителиальных барьеров. Нарушенные регуляции эпителиальных клеток могут высвобождать воспалительные молекулы, такие как стромальный лимфопоэтин тимуса, которые могут усугубить развитие иммунных индукторных реакций 2-го типа при ХРС у пациентов с назальными полипами. Клетки врожденного иммунитета, такие как врожденные лимфоидные клетки II типа, тучные клетки и эозинофилы, увеличиваются, и эти клетки могут высвобождать цитокины типа 2, включая IL-4, IL-5 и IL-13, которые еще больше усиливают текущую воспалительную реакцию [5–7]. ].Напротив, адаптивные иммунные клетки, такие как дендритные, Т-хелперы 2 типа, нативные В и активированные плазматические клетки, также увеличиваются при ХРС с назальными полипами и, таким образом, способствуют увеличению локальной продукции антител в синоназальной ткани [6, 7]. Считается также, что цитокины типа 2 способствуют снижению уровня тканевого активатора плазминогена и повышению уровня фактора XIIIa, что, в свою очередь, приводит к усилению отложения фибрина и образованию поперечных связей в полипах носа (рис. ).

Лечение СВК зависит от тяжести и этиологии.Кортикостероиды и дополнительные антибиотики могут быть полезны в сочетании с промыванием носовой полости физиологическим раствором. Различие между различными причинами CRS при исключении других симптомов имеет важное значение для обеспечения хороших результатов после лечения CRS [8]. Однако все возможности клинического лечения ХРС приводят к ограниченным результатам из-за гетерогенной патологии ХРС.

Одонтогенный верхнечелюстной синусит

Частота СОМ, вероятно, занижена, при этом 10–12% случаев СОМ приписываются одонтогенным инфекциям [9–12] в оториноларингологической литературе.Более поздние исследования предполагают гораздо более высокую заболеваемость, чем сообщалось ранее, при этом хронический верхнечелюстной синусит (CMS) составляет 30–40% всех случаев CMS [13].

Развитие и рост верхнечелюстной пазухи

Верхнечелюстная пазуха может иногда отсутствовать или быть гипоплазированной во время развития и демонстрировать всплески роста в возрасте 0–3 и 7–12 лет, что соответствует развитию и прорезыванию постоянных зубов и пубертатному росту лица [14, 15]. Процесс пневматизации продолжается с ростом верхнечелюстной пазухи на протяжении всей жизни, пока дно пазухи не окажется на уровне ниже дна носа после потери пораженных зубов.Первый и второй моляры расположены близко к нижней стенке верхнечелюстной пазухи, премоляры в меньшей степени, а эктопированные клыки лишь изредка примыкают друг к другу. OMU расположен выше на медиальной стенке и имеет средний диаметр 2,4 мм, в то время как костное окно намного больше [14-16]. Эффективное открытие устья может быть уменьшено проекцией крючковидного отростка, который является продолжением нижней носовой раковины и окружающих мягких тканей (рис. ).

Костная стенка, отделяющая верхнечелюстную пазуху от корней зубов, варьируется от полной утраты, при которой корни покрыты только СМ, до толщины более 12 мм.Среднее расстояние между корнями моляров и премоляров верхней челюсти и верхнечелюстной пазухой составляет 1,97  мм, что позволяет предположить, что кончики корней могут выступать в дно пазухи, вызывая небольшие возвышения или выступы вдоль СМ [17, 18]. Эти тесные анатомические отношения верхних моляров с верхнечелюстной пазухой способствуют развитию периапикальной или пародонтальной одонтогенной инфекции внутри верхнечелюстной пазухи [19] (рис. ).

Схематическое изображение нарушения функции мукоцилиарного клиренса (MCC) из-за одонтогенной инфекции.Нарушенный эпителиальный барьер слизистой оболочки расширяется в зависимости от тяжести и продолжительности инфекции

Определение и этиология OMS

Различные одонтогенные заболевания поражают верхнечелюстную пазуху, от слизистой оболочки пазухи до прилегающих придаточных пазух носа и тканей зубов, или от прилежащая кость с расширением в пазуху (рис. ). OMS, связанный с удалением зуба, является наиболее распространенной причиной (рис.), наряду с другими денто-альвеолярными поражениями, включая зубные кисты (рис.), корешковые поражения (рис. ), кариес зубов (рис. ), ретинированные зубы и корневые инфекции наружных резорбированных моляров (рис. ). Область моляров имеет частоту поражения 47,68%, за ней следуют первый моляр (22,51%), третий моляр (17,21%) и второй моляр (3,97%). Премолярная область поражается в 5,96%, клык — в 0,66% [20, 21].

Хронический рото-носовой свищ после удаления второго моляра с несколькими точками резорбции альвеолярной кости указывает на одонтогенный верхнечелюстной синусит.Предоперационная панорамная ( a ), Water’s ( b ), коронарная КТ ( c ) и аксиальная КТ ( d ) проекции

Случай одонтогенного верхнечелюстного синусита, возникшего из зуба с огромной кистой в правой верхнечелюстной пазухе. Предоперационный панорамный вид ( a ), вид Water’s ( b ), корональный вид КТ, показывающий костную расширяющуюся кистозную массу с обструкцией устья ( c ), и аксиальный вид КТ, показывающий заднюю расширяющуюся массу ( d )

Репрезентативный случай одонтогенного гайморита, возникшего из-за апикального поражения второго верхнего правого моляра.Предоперационная панорамная ( a ), Water’s ( b ), аксиальная конусно-лучевая КТ ( c ) и коронарная конусно-лучевая КТ ( d ) проекции премоляр, коронка которого анализировалась или нагрузка на непрерывный протез. Предоперационный панорамный вид ( a ), вид Water’s ( b ) и аксиальный вид КТ, показывающий рентгеноконтрастность в середине синусита, подозрительного на грибковый шарик ( c ), и корональный вид КТ, показывающий определенный грибковый верхнечелюстной синусит с обструкцией устья ( d )

Одонтогенный верхнечелюстной синусит, возникающий как из-за ретенированного третьего моляра, так и из-за инфекции корня наружного резорбированного первого моляра в правой верхнечелюстной пазухе.Предоперационный панорамный вид ( a ), вид с воды ( b ) и аксиальный вид КТ, показывающий пузырек воздуха и включая новообразование пазухи ( c ). Корональная проекция КТ, показывающая прямое поражение правого первого моляра ( d ), и сагиттальная проекция КТ, показывающая прямое поражение трех моляров ( e )

Оториноларингологи и врачи определили OMS как ятрогенное стоматологическое заболевание, но эти объяснения неточны из-за недостатка знаний об анатомии и физиологии верхнечелюстной пазухи.Ороантральная фистула (ОАФ) с удалением зуба или без него, остаточные корневые инфекции, периодонтит и другие связанные одонтогенные патологии (рис. ) являются наиболее распространенными причинами OMS. Подъем нижней части верхнечелюстной пазухи после процедур костной пластики, перфорация дна пазухи или неправильное положение во время установки фиксатора зубного имплантата, экструдированные эндодонтические обструктивные материалы, наличие инородных тел после апикоэктомии и хирургическое удаление ретенированного третьего моляра — все это может считаться ятрогенными причинами OMS.Однако все эти процедуры можно сделать более безопасными, если клиницисты используют безопасные и точные доступы даже у пациентов с сильно пневматизированными верхнечелюстными пазухами.

Диагностика ОМС

Наиболее частые клинические проявления ОМС можно разделить на стоматологические и синоназальные симптомы. Стоматологические симптомы, в том числе связанная зубная боль и гиперчувствительность, нелегко идентифицировать как одонтогенные причины, но нечастый стоматологический дискомфорт может возникать после сохранения проходимости OMU с непрерывным прогрессированием симптомов верхнечелюстной пазухи [11, 22, 23].Типичными синоназальными симптомами являются односторонняя боль в щеке с заложенностью носа, гнойная ринорея, неприятный запах, неприятный вкус, головные боли, болезненность в передней части верхней челюсти и постназальное затекание. Эти симптомы нельзя отличить от других причин ринита, а какой-либо типичный симптом нельзя считать преобладающим при СОМ [20, 21].

Односторонняя заложенность носа с лицевой болью и давлением также является частым симптомом СОМ, а неприятный запах с тухлым вкусом в сочетании с зубной болью, по-видимому, клинически дифференцирует СМС и СОМ [22, 23].Наиболее распространенными стоматологическими причинами являются периапикальный абсцесс, заболевания пародонта, постэкстракция зубов, OAF и необнаруженные инородные тела в пазухах. OMS также может развиваться вследствие остеомиелита верхней челюсти, корешковых кист, механического повреждения слизистой оболочки пазухи при лечении корневых каналов, переполнения корневых каналов эндодонтическим материалом, неправильной установки дентальных имплантатов, неправильно выполненной аугментации пазухи [24–26].

Патогенез OMS

Исключая тесные анатомические взаимоотношения, которые можно рассматривать как способствующие распространению воспаления от моляров и премоляров верхней челюсти к стенке нижней верхнечелюстной пазухи, многие другие состояния могут способствовать патогенезу OMS.Эндо-антральный синдром был представлен Селденом [27–29] как распространяющееся заболевание пульпы, характеризующееся поражением пульпы, периапикальной рентгенопрозрачностью или потерей пластинки твердой мозговой оболочки на рентгенограммах, слабым рентгеноконтрастным образованием, выбухающим в стенку пазухи, и переменной рентгеноконтрастностью на стенке нижней пазухи. . Быстрое распространение стоматологических инфекций может также привести к инфраорбитальному целлюлиту, транзиторной слепоте и даже опасному для жизни тромбозу кавернозного синуса [23, 27].

Распространенность ОМС с вторичными периапикальными поражениями составляет 16–65% [28–30], и его лечение сложнее, чем при наличии только первичных поражений [31].Эндодонтические поражения, распространяющиеся в пазуху, характеризуются наличием эпителиальных клеток, окруженных соединительной воспалительной тканью [32–34]. Эндодонтические поражения могут развиваться с течением времени в острой или инвазивной фазе, а также в хронической фазе. Острая фаза гораздо более инвазивна и может вызвать распространение бактерий непосредственно в полость пазухи и СМ, ​​вызывая гипертрофические реакции. Кроме того, если эндодонтическое лечение не устраняет вызывающие микроорганизмы, эти гипертрофические реакции могут привести к рецидивирующему пародонтиту или вторичным периапикальным поражениям [31, 35].

Другими причинами OMS являются отек слизистой оболочки SM с воспалительными клеточными инфильтратами, одонтогенные или слизисто-ретенционные кистозные образования, гипертрофические рубцы или грануляции, гиалинизация и некротические одонтогенные инфекции [14]. Апикальные поражения могут привести к воспалению и утолщению СМ, прилегающей к пораженным корням зубов, и, как следствие, к периапикальному оститу с гиперплазией слизистой оболочки пазухи [36, 37].

Гипотезы микробиологии и биопленки

OMS имеет основные полимикробные характеристики с преобладанием анаэробных бактерий как в ротовой полости, так и в верхних дыхательных путях.Аэробные Staphylococcus aureus и Streptococcus pneumonia ( S. pneumonia ) и анаэробные Peptostreptococcus и Prevotella spp. обнаруживаются более чем в 75% случаев, в то время как метициллин-резистентный Staphylococcus aureus обнаруживается у 10–12% пациентов с СОМ [38, 39]. Роды и виды интракорневых бактерий и грибов, такие как Streptococcus , Propionibacterium и Candida albicans , могут вызывать вторичные периапикальные поражения, и более 158 видов бактерий и 3 вида грибов также могут быть вовлечены в этиологию вторичных периапикальных инфекций с наиболее распространенными являются бактерии Enterococcus faecalis [40, 41].

Периапикальные поражения, связанные с OMS, имеют гранулы биопленки, связанные с гранулематозными поражениями [42]. Недавно была предложена гипотеза бактериальной биопленки (BB) OMS, вовлекающая динамические полимикробные сообщества с медленно реплицирующими штаммами, встроенными во внеклеточный полимерный матрикс, включая экзополисахариды, белки и нуклеиновые кислоты [38]. Эти матричные вещества расположены дискретными слоями между метаболически активными штаммами в активных внешних оболочках, подвергающихся воздействию более высоких концентраций кислорода и питательных веществ, с покоящимися бактериями в более глубоком и неактивном анаэробном ядре [39].Более глубокие слои относительно защищены от антибиотиков, детергентов и других противомикробных соединений при гуморальном или клеточном иммунитете [39], что делает их ответственными за резистентные хронические инфекции.

BB имеет уровень обнаружения 70% в 25–100% образцов CRS [43–47]. ББ также может выступать в качестве механизма при OMS с хроническим воспалением придаточных пазух носа и биопленкой слизистой оболочки дыхательных путей [48, 49]. Основными возбудителями, участвующими в OMS BB, являются S. aureus , Haemophilus influenza ( H.influenza ), P. aeruginosa ( P. aeruginosa ), коагулазонегативные стафилококки, Moraxella catarrhalis , S. pneumoniae , виды грибов [40, 41], а также анаэробные виды. Иногда смещение имплантатов или эндодонтических материалов внутри верхнечелюстной пазухи не приводит к появлению признаков верхнечелюстного синусита, несмотря на то, что в большинстве случаев ОМС причиной верхнечелюстного синусита являются одонтогенные инфекции. Исключая сопутствующую назальную патологию, включая статус OMU, наличие ББ следует определять при развитии OMS [43, 44, 50, 51].

Actinomyces в верхнечелюстной пазухе

Actinomyces spp., включая A. israelii и A. radicidentis , могут быть обнаружены на внекорневых гранулах внутри верхнечелюстной пазухи из-за их специфического прикрепления к эпителиальным поверхностным структурам, что позволяет клетки и бактерии полости рта [52, 53]. Внекорневые поражения, вызванные актиномикозом, устойчивы к реакциям иммунной системы хозяина, антибиотикам и ортоградному лечению, потому что ортоградное эндодонтическое лечение само по себе не воздействует на внекорневые бактерии [26].Сложность лечения инфекций верхнечелюстной пазухи, связанных с Actinomyces , указывает на то, что для успешного лечения OMS, связанного с Actinomyces , могут потребоваться альтернативные средства лечения апикального периодонтита или апикальная хирургия [24]. Несмотря на трудности в различении апикального периодонтита, вызванного внекорневыми или внутрикорневыми микроорганизмами, на основании клинических признаков и рентгенографии, актиномикоз можно рассматривать как связанный со специфическими клиническими признаками и симптомами OMS [25].

Грибковый синусит

У пациентов с ослабленным иммунитетом, в том числе с плохо контролируемым сахарным диабетом, ВИЧ-инфекцией или проходящих химиотерапию, грибковые инфекции также наблюдаются в верхнечелюстных пазухах. Аспергиллез или мукомикоз могут распространяться на стенку глазницы, височную ямку и даже на головной мозг, вызывая признаки и симптомы, указывающие на злокачественное заболевание [54]. Большинство этих грибковых видов вдыхаются через дыхательные пути и сохраняются на слизистой оболочке носовых пазух, образуя плесень и споры.Очаги инфекции могут приводить к дистрофическому обызвествлению и образованию ринолитов, которые можно увидеть на рентгенограммах зубов, с крупными ринолитами, известными как грибковые шарики. Когда грибковая инфекция возникает в связи с инородными материалами зубов, в норме инфекция локализуется в пределах верхнечелюстной пазухи (рис. ) [55].

Пансинусит обеих придаточных пазух носа, возникший в результате инфекции корня правого первого моляра. Предоперационный панорамный вид ( a ), вид Water’s ( b ), аксиальный вид КТ, показывающий синусит обеих верхнечелюстных пазух ( c ), корональный вид КТ, показывающий весь синусит, включая решетчатую и лобную пазухи ( d ), и сагиттальная проекция КТ, показывающая вовлечение патологического поражения корня правого первого моляра ( e )

Основное лечение с хирургическими доступами следует рассматривать для радикального устранения любых предрасполагающих причин и для восстановления нормальной функции MCC .Поскольку большинство этих пациентов будут иметь клинический иммунодефицит или будут госпитализированы, требуется более деликатное внимание для выявления ранних признаков или симптомов.

Лечение одонтогенного верхнечелюстного синусита

Ранняя диагностика с лечением

Хотя хронический синусит, включая ХРС и OMS, распространен, точная и ранняя диагностика необходима для успешного лечения. Как правило, ХРС изначально не вызывает лицевой боли, и стоматолог может пропустить ХРС у пациентов с орофациальной болью.Начальное лечение, такое как промывание носа в сочетании с применением назальных деконгестантов, должно начинаться после установления наличия обструкции носа или полипов при эндоскопическом исследовании или с помощью компьютерной томографии. При наличии полипов сначала следует назначить местные или системные стероиды, а также может быть рекомендовано очень ограниченное использование назальных деконгестантов. Для хирургических соображений CSD или рецидивирующего заболевания синуса в первую очередь должно быть продемонстрировано восстановление нормальной функции MCC и четкое открытие OMU [56].Некоторые аномальные состояния, такие как искривление перегородки, заблокированный полип или носовая раковина, увеличенный размер устья и гипертрофия тканей среднего носового хода, должны лечиться оториноларингологом с использованием эндоскопических изображений. После этого начального лечения стоматолог или челюстно-лицевой хирург должны исследовать одонтогенные причины.

Слизистые ретенционные кисты часто обнаруживаются на панорамных изображениях и КТ дна верхнечелюстной пазухи и часто путаются с одонтогенными воспалительными кистами (рис.а также ). Несмотря на то, что часто лечение не рекомендуется, ретенционные кисты могут быть легко удалены с помощью эндоскопического доступа из-за их характеристик увеличения и отсутствия саморемиссии. Мукоцеле часто обнаруживают в верхнечелюстной пазухе и в основном локализуются в лобной пазухе, когда дренаж пазухи заблокирован. Они возникают, когда секретируемая слизь накапливается и приводит к расширению костей с сильным эффектом давления [57]. CRS, возникающий после получения высоких доз облучения или у пациентов с муковисцидозом, также может потребовать раннего лечения из-за густых муцинозных выделений с рецидивирующим рубцеванием [5, 6].

Оперативное лечение

Непрерывный односторонний или упорный дискомфорт с неприятным запахом или без него является обычным явлением при OMS, но комплексная диагностика OMS стоматологами затруднена. За исключением КТ или конусно-лучевой КТ, панорамная проекция и проекция Уотера могут быть использованы для выявления синусита стоматологического происхождения, и, таким образом, только стоматологическое лечение может быть достаточным для разрешения OMS сначала, с последующими хирургическими подходами, включая FESS или CLP. Лицевая боль с головной болью напряжения и поражением височно-нижнечелюстного сустава после инфекции верхних дыхательных путей иногда может быть ошибочно принята за OMS, но для точной идентификации следует оценить происхождение боли из пазухи или полости носа [58].

Существует несколько классических хирургических стратегий доступа к верхнечелюстной пазухе, таких как CLP и ESS, и эти методы по-прежнему выбирают многие хирурги, хотя они и сопровождаются множеством осложнений. CLP, ошибочно называемая операцией Caldwell Luc, широко используется из-за легкого доступа и быстрого облегчения симптомов. Однако два типичных осложнения, такие как формирование послеоперационных кист верхней челюсти (ПОМК) и высокие показатели блокады нижней остеотомии, часто неизбежны.Кроме того, после классической CLP наблюдается высокая частота послеоперационного отека лица из-за интраоперационного кровотечения, парестезии лица или зубов из-за вовлечения подглазничного нерва и склероза стенки верхнечелюстной пазухи [59–61] (рис. а). Кроме того, такое лечение непредвиденных ситуаций затрудняет реконструкцию альвеолярного гребня для имплантации или протезирования.

Схематические рисунки хирургических доступов у пациентов с одонтогенным верхнечелюстным синуситом, демонстрирующие традиционную CLP ( a ), FESS (b ) и MESS ( c , d , d , e ) были рекомендованы FESS

3 ринологам из-за его ряда преимуществ, в том числе широких и гибких доступов к околоносовым пазухам (ПНС) без ограничения верхнечелюстной пазухи.Анатомическое расширение среднего носового хода с полным удалением пораженных тканей и возбудителей может привести к восстановлению функции пазухи с низкой болезненностью и сохранению слизистой оболочки внутренней пазухи и оставшихся СМ (рис. б). FESS постепенно заменил CLP в течение последних нескольких лет, но связан с осложнениями [62]. Однако избыточное удаление внутренних физиологических тканей полости носа и неполное решение одонтогенных проблем являются недостатками, связанными с хирургическими вариантами лечения OMS.

Консолидированное ведение

Несмотря на разработку FESS для CRS, консолидированное ведение OMS должно гарантировать отсутствие инфекции у пациента и рецидивов. Полное удаление одонтогенных очагов, таких как удаление вовлеченного зуба или апикоэктомия с эндодонтическим лечением, имеет важное значение для предотвращения осложнений OMS [15, 63, 64]. Кроме того, из-за высокой частоты OMS у пожилых людей для будущей ортопедической реабилитации необходимо дальнейшее рассмотрение костной реконструкции в задней части альвеолярного отростка верхней челюсти под верхнечелюстной пазухой [15, 16].

Для консолидированного лечения OMS можно использовать три основных подхода: внутриротовой доступ через область исходящего зуба, эндоскопический доступ через нос и OMU и предполагаемый доступ к верхней челюсти после создания костного окна. Недавно была применена модифицированная эндоскопическая хирургия верхнечелюстной пазухи (MESS) для внутриротовой репозиции взрывных переломов орбиты [65], удаления патологий пазухи [66] и удаления мигрировавших имплантатов из-под зрительного канала [67]. MESS — это новая, инновационная хирургическая процедура с доступом к пазухам, которая эффективна, проста и менее сложна, чем другие доступы к пазухам (рис.) Благодаря своей способности поддерживать физиологию пазухи и сохранять средний носовой ход, не вызывая POMC или рубца пазухи после CLP, увеличение OMU можно использовать для вентиляции PNS в полость носа.

Профилактика ожидаемых осложнений

ОФП является наиболее частым осложнением, связанным с ОМС. Основной причиной ОФП является удаление заднего зуба верхней челюсти, на долю которого приходится более 80% всех случаев ОФП [68–70]. Эта форма OAF также называется ороназальной фистулой или ороантральной коммуникацией, при которой CRS может, следовательно, возникать из-за пенетрации слизистой оболочки полости рта между задней верхнечелюстной альвеолой и нижнелатеральной стенкой верхнечелюстной пазухи.Основным симптомом хронического незаживающего ОФП является гнойное отделяемое через свищ, особенно когда больной пьет или высморкается через нос из ОФП в полость рта или наоборот.

Что касается закрытия ОФП, то для успешного ведения важно учитывать размер и глубину свища. ОФП может самостоятельно покрываться ротовым эпителием и грануляционной тканью или полипозом слизистой оболочки пазухи, но в случаях неудачного самостоятельного закрытия гиперплазия слизистой оболочки пазухи может вызвать образование очень тяжелого постоянного свищевого канала между полостью рта и нос.За исключением предотвращения образования OAF, первым решением для OAF будет CLP или FESS. Первичное закрытие ОФП определяется в зависимости от размера дефекта и состояния слизистой оболочки полости рта. Прямое закрытие или расширенные хирургические лоскуты, включая щечное продвижение, небный островок или лоскуты на ножке, могут рассматриваться для лечения ОФП (рис. ). Кроме того, в тяжелых случаях ОФП можно рассмотреть использование рассасывающейся барьерной мембраны, золотой фольги или буккального жирового слоя [71]. В каждом случае ОФП поддержание здоровой мембраны верхнечелюстной пазухи без инфекционных микроорганизмов также важно для функционального восстановления верхнечелюстной пазухи [70-72].

Схема закрытия ороантрального свища в полости рта. Прямое закрытие (1), щечный лоскут (2), небный отделяемый лоскут (3) и небный ротационный лоскут на ножке (4)

Одонтогенный синусит: причины, диагностика и лечение

Автор: г-н Сэм Хемани

Опубликовано: 09.10.2020

Монтаж: Эмма Маклеод

Ваши пазухи представляют собой полые заполненные воздухом мешочки позади вашего лица, которые предназначены для выработки жидкости, но иногда они могут блокироваться из-за распространяющейся зубной инфекции.Г-н Сэм Хемани, высококвалифицированный ЛОР-хирург, ответит на часто задаваемые вопросы.

Что такое одонтогенный синусит?

Синусит — это воспаление одной или нескольких пазух. Ваши пазухи представляют собой полые заполненные воздухом полости (как мешочки) за лбом, щеками и глазами. Одонтогенный синусит — это любое воспаление зубного происхождения и ваших пазух. почти всегда поражается одна из верхнечелюстных пазух .Их можно найти справа и слева от носа, за щеками.

 

Это состояние возникает, когда стоматологическая инфекция , вызванная отсутствием гигиены полости рта или стоматологической хирургией, такой как зубные имплантаты, удаление зубов или синус-лифтинг, достигает верхнечелюстной пазухи. Ваши зубы выступают вверх по направлению к верхнечелюстной пазухе, а иногда и прямо в нее. Существует мембрана, называемая мембраной Шнайдера, которая защищает ваши пазухи от зубов и зубных инфекций, но если операция или корень зуба разрушают мембрану, инфекция может распространиться.

 

Это обычное дело?

Одонтогенный синусит довольно распространен . Около 10% всех инфекций носовых пазух являются одонтогенными , и вероятность этого увеличивается с возрастом. Например, у человека в возрасте 50 лет и старше с инфекцией в одной из верхнечелюстных пазух вероятность того, что она вызвана инфекцией зуба, составляет около 50%.

 

Каковы симптомы?

Большинство людей с одонтогенным синуситом могут не знать, что это вызвано их зубами, просто потому, что у них нет зубной боли.Однако следующие симптомов могут указывать на синусит:

  • Имеющие температуру
  • Ощущение заложенности носа (заложенность носа)
  • Выделения в нос
  • Постназальное затекание — когда избыток слизи стекает по задней стенке глотки
  • Потеря обоняния

 

Как это диагностируется?

Любой человек с ранее упомянутыми симптомами должен быть осмотрен ЛОР-хирургом, который поставит диагноз на основании симптомов пациента и с помощью диагностических тестов.Гибкая назальная эндоскопия   является наиболее эффективным диагностическим тестом. Гибкая трубка с камерой на конце будет использоваться, чтобы заглянуть внутрь носа и проверить, не являются ли выделения (которые выходят из естественного дренажного пути верхнечелюстной пазухи) слишком густыми и текут ли они в заднюю часть носа. Обычный рентген часто пропускает признаки инфекции, поэтому регулярно используется компьютерная томография, поскольку она более подробная.

 

Какое лечение доступно?

При раннем выявлении одонтогенного синусита зуб будет лечен или удален .Пациенту также будет назначено лечение антибиотиками и лечение стероидами для носа (в виде спрея или капель в нос). Кроме того, можно предложить орошение солевым раствором (соленая вода для вымывания инфекции). Эта комбинация лечения работает хорошо, и около 50% случаев разрешаются таким образом.

 

Для тех, кто не отвечает, следующим вариантом является функциональная эндоскопическая хирургия околоносовых пазух (FESS) . Это однодневная операция, в ходе которой в нос вводятся небольшие эндоскопы.Он не требует внешних разрезов, и цель состоит в том, чтобы открыть естественный путь оттока верхнечелюстной пазухи в нос. Эта процедура устранит любую обструкцию синусового пути и устранит инфекцию. Кроме того, обычно это приводит лишь к кратковременному дискомфорту.

 

Включает ли лечение какие-либо риски или побочные эффекты?

Нехирургические методы лечения имеют низкий риск. Хирургическое лечение очень прямолинейно, а также с низким риском.Тем не менее, есть два  риска, которые мы всегда упоминаем, которые очень редки. Это:

  1. Повреждение основания черепа, при котором жидкость из окрестностей головного мозга может просачиваться в нос.
  2. Повреждение кости, окружающей глаз.

 

Поскольку они встречаются крайне редко, лечение почти всегда проходит без осложнений .

 

Посетите профиль г-на Сэма Кемана  , чтобы узнать, как он может помочь вам ухаживать за ушами, носом и горлом.

Отоларингология / ЛОР в Хорли

Необычный случай одонтогенного верхнечелюстного синусита

Описание

76-летняя женщина поступила с интермиттирующей инфекцией вокруг верхней правой 2 (UR2) области верхней челюсти в течение нескольких лет.Она также жаловалась на постоянную ринорею и правостороннюю лицевую боль.

Семью годами ранее у нее появились похожие боли в правой верхней челюсти после лечения корневых каналов зубов UR2, 3 и 4. Ортопантомограмма показала поглощение вокруг области UR2 (рис. 1). Было подозрение на оставшийся фрагмент зуба, и ей была проведена процедура Колдуэлла-Люка под местной анестезией, но во время операции фрагмент зуба не был идентифицирован.

Рисунок 1

Ортопантомограмма.

При осмотре обнаружен синус, дренирующий щечно вокруг UR2, и флюктуирующий отек неба. Она была болезненной над правой верхней челюстью. Назальная эндоскопия не выявила гнойных выделений из правого среднего носового хода.

Компьютерная томография выявила (1) затемнение пазухи, (2) кальцифицированное 7-миллиметровое образование зубной плотности в нижней трети пазухи и (3) ороантральный свищ с расширенной областью вокруг UR2, соответствующей полости абсцесса , подтверждающий диагноз одонтогенного гайморита (рис. 2).

Рисунок 2

КТ придаточных пазух, корональная и аксиальная проекции верхнечелюстной пазухи.

Пациентка лечилась антибиотиками, и ей была выполнена функциональная эндоскопическая операция на пазухах, во время которой был формально идентифицирован и удален корень зуба из правой верхнечелюстной пазухи (рис. 3). После этого пациент полностью выздоровел.

Рисунок 3

Фрагмент зуба в правом среднем носовом отверстии во время функциональной эндоскопической хирургии околоносовых пазух.

Одонтогенные причины составляют до 30–40% гайморита, наиболее часто ятрогенного происхождения.Как показано в этом случае, без выявления и устранения причины синусита инфекция останется нелеченной, несмотря на попытки медикаментозного и хирургического лечения. гайморит, особенно при наличии стоматологических симптомов, но в равной степени и при их отсутствии.

  • КТ является золотым стандартом диагностики одонтогенного гайморита.Конусно-лучевая КТ также может использоваться для оценки заболевания верхнечелюстной пазухи при подозрении на одонтогенную причину.2

  • Лечение одонтогенного верхнечелюстного синусита включает лечение как стоматологической причины, так и синусита, что часто включает функциональную эндоскопическую хирургию околоносовых пазух или открытую процедуру. а также антибактериальная терапия.

  • Хронический гайморит стоматологического генеза и ороантральный свищ: результаты комбинированного хирургического доступа в итальянской университетской больнице

  • Мавроди, А., Параскевас, Г. (2013). Эволюция анатомии придаточных пазух носа на протяжении веков. Anat Cell Biol. https://doi.org/10.5115/acb.2013.46.4.235

  • Ньюсом, Х., Поэткер, Д. (2020). Одонтогенный синусит: Современные концепции диагностики и лечения. Immunol Allergy Clin North Am. https://doi.org/10.1016/j.iac.2019.12.012

  • Литтл, Р., Лонг, К., Лоэрл, Т., Поэткер, Д. (2018). Одонтогенный синусит: обзор современной литературы. Ларингоскоп Исследовательский Отоларингол. https://doi.org/10.1002/lio2.147

  • Симунтис Р., Кубилюс Р., Вайткус С. (2014). Одонтогенный гайморит: обзор. Стоматология.

  • Дым, Х., Вольф, Дж. (2012). Ороантральное сообщение. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 8-9https://doi.org/10.1016/j.coms.2012.01.015

  • Мантовани К., Бисанья А., Демарко Р., Тамаширо Э., Мартинес Р., Ансельмо-Лима В.(2010). Микробиология гайморовых пазух больных хроническим риносинуситом. Braz J Оториноларингол. https://doi.org/10.1590/S1808-86942010000500002

  • Аукстакальнис Р., Симонавичюте Р., Симунтис Р. (2018). Варианты лечения одонтогенного гайморита: обзор. Стоматология.

  • Григоров С., Побережник Г., Григорова А. (2018). Актуальные вопросы одонтогенного гайморита (обзор). Медицинские новости Грузии.

  • Минни, А., Драгонетти, А., Шуто, А., Розати, Д., Кавальер, К., Ралли, М. (2018). Использование баллонной катетерной дилатации и стента, выделяющего стероиды, при легком и тяжелом риносинусите лобной пазухи: многоцентровое ретроспективное рандомизированное исследование. Eur Rev Med Pharmacol Sci. https://doi.org/10.26355/eurrev_201811_16289

  • Сандлер, Х. (1999). Клинические обновления — зубы и верхнечелюстная пазуха: взаимное влияние клинических процедур, болезненных состояний и последствий их лечения.Часть 2. Одонтогенное заболевание пазух и плановые клинические процедуры, затрагивающие антральный отдел верхней челюсти: диагностика и лечение. Ост Эндод Дж. https://doi.org/10.1111/j.1747-4477.1999.tb00068.x

  • Уайт, А., Боэддингхаус, Р. (2019). Визуализация одонтогенного синусита. Клин Радиол. https://doi.org/10.1016/j.crad.2019.02.012

  • Лечиен, Дж., Фийель, О., де Араужо, П., Се, Дж., Шантрен, Г., Соссез, С. (2014). Хронический верхнечелюстной риносинусит стоматологического происхождения: систематический обзор 674 случаев заболевания. Int J Отоларингол. https://doi.org/10.1155/2014/465173

  • Парвини П., Обрея К., Бегич А., Шварц Ф., Беккер Дж., Садер Р. (2019). Принятие решения при закрытии ороантрального сообщения и фистулы. Int J Implant Dent. https://doi.org/10.1186/s40729-019-0165-7

  • Прокаччи П., Альфонси Ф., Тонелли П., Сельваджи Ф., Фабрис Г., Борджиа В. (2016). Хирургическое лечение ороантральных коммуникаций. J Craniofac Surg.https://doi.org/10.1097/scs.0000000000002706

  • Де Биази, М., Мальоне, М., Анжераме, Д. (2014). Эффективность хирургического лечения ороантральных коммуникаций: систематический обзор литературы. Оральный имплантат Eur J.

  • Фузетти, С., Эмануэлли, Э., Гиротто, К., Беттини, Г., Ферронато, Г. (2013). Хронический ороантральный свищ: Комбинированный эндоскопический и внутриротовой доступ под местной анестезией. Am J Отоларингол. https://дои.org/10.1016/j.amjoto.2012.12.015

  • Уорнер, Н., Уорнер, М., Шредер, Д., Спрунг, Дж., Вайнгартен, Т. (2018). Влияние приема кофеина на седативный эффект и параметры дыхания у пациентов, восстанавливающихся после анестезии. Bosn J Basic Med Sci. https://doi.org/10.17305/bjbms.2018.2434

  • Ариас-Иримия, О., Барона-Дорадо, К., Сантос-Марино, Дж., Мартинес-Родригес, Н., Мартинес-Гонсалес, Дж. (2010). Метаанализ этиологии одонтогенного гайморита. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. https://doi.org/10.4317/medoral.15e70

  • Лопатин А., Сысолятин С., Сысолятин П., Мельников М. (2002). Хронический гайморит стоматологического происхождения: Обязателен ли наружный хирургический доступ? Ларингоскоп. https://doi.org/10.1097/00005537-200206000-00022

  • Добрецов К., Негм Х., Ралли М., Пассали Д. (2019). Теория «суперантигена Staphylococcus » при хроническом риносинусите с полипами носа: миф или реальность?. Eur Rev Med Pharmacol Sci. https://doi.org/10.26355/eurrev_201903_17349

  • Сайбене А., Вассена К., Пиполо К., Тримболи М., Де Векки Э., Фелисати Г. (2016). Одонтогенный и риногенный хронический синусит: современное микробиологическое сравнение. Int Forum Allergy Rhinol. https://doi.org/10.1002/alr.21629

  • Уоркман, А., Гранквист, Э., Адаппа, Н. (2018). Одонтогенный синусит: достижения в диагностике, микробиологии и лечении. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. https://doi.org/10.1097/moo.0000000000000430

  • Хайдер, А., Марино, М., Яо, В., Читарди, М., Луонг, А. (2019). Возможности высокопроизводительного секвенирования ДНК микробиома околоносовых пазух в диагностике одонтогенного синусита. Отоларингол Head Neck Surg. https://doi.org/10.1177/0194599819⇚92

  • Калус, Л., Ван Зеле, Т., Дерике, Л., Крыско, О., Дутре, Т., Томассен, П. (2012). Местное воспаление при хроническом заболевании верхних дыхательных путей. Курр Фарм Дез. https://doi.org/10.2174/138161212800166022

  • Деннис, С., Лам, К., Луонг, А. (2016). Обзор классификационных схем хронического риносинусита с эндотипами полипоза носа. Ларингоскоп Исследовательский Отоларингол. https://doi.org/10.1002/lio2.32

  • Госепат, Дж., Манн, В. (2005). Современные представления о терапии хронического риносинусита и полипоза носа. ORL J Оториноларингол Relat Spec. https://дои.орг/10.1159/0000↟5

  • Манн, В., Гозепат, Дж. (2005). Хронический риносинусит. Что нового за последние 25 лет? ХНО. https://doi.org/10.1007/s00106-005-y1228-z

  • Розенфельд, Р., Пиччирилло, Дж., Чандрасекар, С., Брук, И., Кумар, К., Крампер, М. (2015). Клиническое практическое руководство (обновлено): Синусит у взрослых. Отоларингол Head Neck Surg. https://doi.org/10.1177/0194599815572097

  • Ниамту, Дж.(2009). Клиники челюстно-лицевой хирургии Северной Америки. Осложнения косметической хирургии лица Предисловие. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. https://doi.org/10.1016/j.coms.2008.11.003

  • Миклотт И., Агбадже Дж., Спей Ю., Легран П., Политис К. (2018). Частота и лечение осложнений у пациентов, у которых были удалены третьи моляры или другие зубы. Br J Оральный челюстно-лицевой хирург. https://doi.org/10.1016/j.bjoms.2018.02.001

  • Гейзари, Р., Заде, Х., Таванафар, С. (2019). Исправление ороантрального свища различными хирургическими методами: ретроспективный анализ 147 случаев. Дж Дент (Шираз). https://doi.org/10.30476/DENTJODS.2019.44920

  • Эрнандо, Дж., Гальего, Л., Юнкера, Л., Вильярреал, П. (2010). Ороантральные коммуникации. Ретроспективный анализ. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. https://doi.org/10.4317/medoral.15ne499

  • Фелисати Г., Кьяпаско М., Лоцца П., Сайбене, А., Пиполо, К., Занибони, М. (2013). Синоназальные осложнения в результате стоматологического лечения: Ориентированное на результат предложение классификации и хирургического протокола. Am J Аллергия на ринол. https://doi.org/10.2500/ajra.2013.27.3936

  • Ахмед, В. (2015). Закрытие ороантрального свища титановой пластиной с трансальвеолярной проводкой. J Оральный хирург челюстно-лицевой хирургии. https://doi.org/10.1007/s12663-013-0584-6

  • Анави Ю., Галь Г., Силфен, Р., Кальдерон, С. (2003). Небный ротационно-выдвижной лоскут для отсроченной пластики ороантральной фистулы: ретроспективная оценка 63 случаев. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. https://doi.org/10.1016/s1079-2104(03)00470-0

  • ДеФрейтас, Дж., Люсенте, Ф. (1988). Процедура Колдуэлла-Люка: Институциональный обзор 670 дел, 1975–1985 гг. Ларингоскоп. https://doi.org/10.1288/00005537-198812000-00004

  • Хори, М., Танака Х., Мацумото М., Мацунага С. (1995). Применение интерсептальной альвеолотомии для закрытия ороантрального свища. J Оральный челюстно-лицевой хирург. https://doi.org/10.1016/0278-2391(95)

    -4

  • Хаджиоанноу, Дж., Кудунаракис, Э., Алексопулос, К., Коцани, А., Кирмизакис, Д. (2010). Верхнечелюстной синусит стоматологического происхождения из-за ороантрального свища, леченный с помощью эндоскопической хирургии околоносовых пазух и первичного закрытия свища. Ж Ларынгол Отол. https://дои.орг/10.1017/s0022215110001027

  • Шефер, С., Мэннинг, С., Клоуз, Л. (1989). Эндоскопическая хирургия придаточных пазух носа: показания и соображения. Ларингоскоп. https://doi.org/10.1288/00005537-1980-00001

  • Каталано, П., Страуч, М. (2004). Минимально инвазивная техника синусита: теория и практика. Отоларингол Clin North Am. 8https://doi.org/10.1016/s0030-6665(03)00156-7

  • Чиу А., Кеннеди Д.(2004). Недостатки минимальных методов хирургического лечения хронического риносинусита. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg.

  • Икеда, К., Хирано, К., Осима, Т., Шимомура, А., Судзуки, Х., Суносе, Х. (1996). Сравнение осложнений эндоскопической хирургии околоносовых пазух и операции Колдуэлла-Люка. Tohoku J Exp Med. https://doi.org/10.1620/tjem.180.27

  • Немец С., Пелошек П., Кельблингер К., Мехрайн С., Крестан К., Черни, К. (2009). Визуализация придаточных пазух носа после операции Колдуэлла-Люка: результаты МСКТ заброшенной процедуры во времена функциональной эндоскопической хирургии околоносовых пазух. Евро J Радиол. https://doi.org/10.1016/j.ejrad.2008.01.007

  • Коста Ф., Эмануэлли Э., Робиони М., Зерман Н., Полини Ф., Полити М. (2007). Эндоскопическое хирургическое лечение хронического гайморита стоматологического генеза. J Оральный челюстно-лицевой хирург. https://doi.org/10.1016/j.joms.2005.11.109

  • Пентила, М., Раутиайнен, М., Пукандер, Дж., Карма, П. (1994). Эндоскопический и метод Колдуэлла-Люка при хроническом верхнечелюстном синусите: сравнение симптомов при последующем наблюдении в течение одного года. Ринология. https://doi.org/10.2500/105065893781976573

  • Баладжи, С. (2008). Табакокурение и хирургическое заживление тканей полости рта: обзор. Индиан Джей Дент Рез. https://doi.org/10.4103/0970-9290.44540

  • Филимонов А., Чанг С., Вонг А., Брэди Дж., Баредес С., Элой, Дж. (2017). Влияние сахарного диабета на результаты послеоперационной эндоскопической хирургии околоносовых пазух. Int Forum Allergy Rhinol. https://doi.org/10.1002/alr.21906

  • Одонтогенный риносинусит и синоназальные осложнения стоматологических заболеваний или лечения: проспективная валидация классификации и протокола лечения ; патофизиология; и, следовательно, лечение по сравнению с «риногенным» синоназальным заболеванием [21].Как сообщают Albu и Baciut [22], большинство руководств по риносинуситу, написанных за последнее десятилетие, не включают ОС в качестве причины СВК. ОС редко упоминается в самых последних рекомендациях, а в литературе отсутствуют стандартные протоколы, касающиеся ее диагностики и лечения [23].

    В 2013 году наша группа предложила новую концепцию SCDDT и новую систему классификации, а затем сосредоточилась на создании протокола лечения [9]. Протокол вводит необходимость сочетания ЭСС и интраоральных доступов для некоторых специфических этиопатогенетических случаев, таких как смещение трансплантата после аугментации пазухи, наличие инородных тел в синоназе (напр.г., имплантаты, зубы, стоматологические инструменты) и ороантральные коммуникации. Этот протокол был введен проспективно в наши ежедневные практические рекомендации по лечению SCDDT. Хирургическое вмешательство оказалось адекватным и эффективным, так как 97,7% пациентов полностью выздоровели, в отличие от других исследований, где заболевание рецидивировало с последующей необходимостью повторной операции у 9-14% пациентов [24]. Однако одним из слабых мест нашего протокола является назначение пред- и послеоперационной антибиотикотерапии, что не подтверждается рекомендациями или какими-либо другими доказательствами, кроме нашей повседневной практики.Таким образом, выбор проведения такой антибактериальной терапии в нашей серии случаев может привести к некоторой предвзятости в интерпретации наших положительных результатов, и это необходимо учитывать. Обоснование выбора антибактериальной терапии для этой статьи лежит в нашей предыдущей серии случаев [9], где мы отметили, что большинство неудач лечения в когорте пациентов произошло у тех, кто не получал терапию хинолонами. Определенно требуется дальнейшее изучение послеоперационной терапии пациентов с SCDDT, и только публикация других крупных серий случаев может позволить разработать надежные рекомендации.

    Результаты, полученные авторами, которые уже внедрили наш протокол в свою повседневную практику, похоже, согласуются с выводами наших отчетов. Более конкретно, Fadda et al. применили тот же протокол к 31 пациенту, и все они продемонстрировали улучшение симптомов риносинусита, подтвержденное клиническим обследованием и компьютерной томографией; кроме того, не было зарегистрировано значительных осложнений и не потребовалось ни одного случая ревизионной операции [12].

    С нашей точки зрения, потребность в другом протоколе для пациентов с ОС является естественной, если учесть, что эта группа состояний требует уникальных диагностических критериев и схемы лечения, отличной от неодонтогенного риносинусита.Хирургическое планирование для пациентов с OS требует специфической оценки этиологии и степени вовлечения синоназа. Рентгенологическая визуализация является важным инструментом для установления диагноза и включает периапикальную рентгенографию, панорамную рентгенографию и КТ, причем последняя считается золотым стандартом диагностики одонтогенного риносинусита [25]. В серии из 55 пациентов с OS Wang et al. [26] заметили, что только в 65% рентгенологических отчетов упоминается стоматологическая патология, а 20% этих пациентов были диагностированы только после ретроспективного анализа клинической картины и исходов.Другое исследование нашей группы [5] показало, что только у 40% пациентов заболевание ограничивалось верхнечелюстной пазухой, в то время как у оставшегося процента наблюдалось более обширное поражение околоносовых пазух. По этой причине лечение ОС должно быть сосредоточено не только на верхнечелюстной пазухе, но и на всех задействованных синоназальных полостях (т. е. там, где КТ показывает затемнение пазухи или любое инородное тело), ​​как уже подробно описано в разделе «Материалы и методы». минимизировать количество рецидивов. Визуализация также сохранила ключевую роль в дифференциации риносинуситов, вызванных обструкцией дренажных путей и вызванных одонтогенными заболеваниями.Неспособность идентифицировать стоматологическое или обструктивное происхождение синусита может привести к неправильному диагнозу случая SCDDT как случая CRS. Как уже было сказано, SCDDT/OS и CRS — это разные состояния с точки зрения этиологии, патофизиологии и лечения [27].

    Действительно, ранее проводились некоторые исследования, в которых пытались классифицировать стоматологические этиологические факторы риносинусита в соответствии с их частотой и важностью; тем не менее, они в основном показали отсутствие внутренней и внешней согласованности, предполагая включение различных (и часто вариабельных) стоматологических этиологических факторов и предлагая различные методы диагностики и лечения случаев риносинусита, имеющего стоматологическое происхождение [28].Многочисленные исследования показали отличные результаты при ЭСС и стоматологической хирургии, хотя идеальная последовательность лечения не ясна [29]. Ван и др. [26] представили серию случаев из 55 пациентов с ОС, чей диагноз и схема лечения оказались не очень ясными. Другие исследования в литературе показывают благоприятные результаты, рекомендуя стоматологическую хирургию в качестве основного компонента лечения, но они часто предлагают разные протоколы лечения одной и той же патологии [30]. при хроническом риносинусите классическая методика Колдуэлла-Люка до сих пор предлагается некоторыми авторами [31], несмотря на ее значительную болезненность.В случае, если необходим внутриротовой доступ к пазухе (например, для удаления трансплантатов), мы склонны отдавать предпочтение менее инвазивным подходам, таким как антральный ретривер [32] или создание костного окна на ножке шнайдеровой мембраны [33]. .

    И последнее, но не менее важное: тесное сотрудничество между челюстно-лицевыми/стоматологическими хирургами, имплантологами и ЛОР-специалистами имеет решающее значение для правильной диагностики и лечения сложных случаев SCDDT. Мультидисциплинарное лечение позволяет достичь быстрого выздоровления и свести к минимуму риск рецидива.Это особенно верно для осложнений группы I, состояния, при котором наличие трансплантатов и систематические манипуляции с мембраной Шнайдера во время процедуры увеличения подвергают верхнечелюстную пазуху более высокому риску по сравнению с другими стоматологическими процедурами [34, 35].

    (PDF) Варианты лечения одонтогенного гайморита: обзор

    Стоматология, Балтийский стоматологический и челюстно-лицевой журнал, 2018, Vol. 20, No. 1 25

    представляют собой исследования, которые показывают, что FESS является успешным показателем

    для удаления имплантатов (14, 15).Это эффективно и

    полезно, когда объект находится в верхней части

    пазухи. Однако доступ к нижней части пазухи

    затруднен из-за острого угла от нижнего

    носового хода до дна пазухи (21, 14). В то время как

    этот метод считается более безопасным, чем хирургия CL,

    могут быть выполнены некоторые возможные осложнения

    (20). Ретроспективное исследование, проведенное Chou et

    al. показали основные осложнения эндоскопической

    хирургии околоносовых пазух.Из 997 пациентов в этом исследовании 78

    (7,8%) страдали различными неудачами. У пяти пациентов

    были серьезные осложнения, такие как цереброспинальная ринорея, повреждение медиальной прямой мышцы

    и ретробульбарная гематома. У 73 пациентов возникло

    незначительных осложнений, таких как периоперационная оценочная

    кровопотеря более 15% от общего объема крови тела,

    разрыв папирусной пластинки, орбитальный целлюлит

    и послеоперационное кровотечение.

    В некоторых исследованиях предлагается устранить источник зубной инфекции

    и выполнить операцию на околоносовых пазухах только в том случае, если симптомы

    сохраняются (4, 6, 7, 23). Bomeli (24) предпочитает консервативное лечение одонтогенного синусита и говорит, что

    клиницисты должны сосредоточиться на устранении зубной инфекции и только позже подумать об ЭСС. Ее следует проводить

    только при сохранении симптомов заболевания

    после стоматологических процедур. Лонгини, Беррилин Дж.

    Исследование Ferguson (6) показало очень хорошие результаты, когда

    удаляли только причинные зубы. Из 21 пациента, которые

    были вовлечены в это исследование, 19 пациентов выздоровели

    от синусита без какого-либо хирургического лечения пазух.

    Тесная связь между одонтогенной инфекцией

    источником и заболеванием пазухи была подтверждена, и полное

    восстановление слизистой оболочки пазухи было засвидетельствовано на КТ

    позже.

    ларингит, пациенты подвергаются минимальному хирургическому

    вмешательству, и большинство процедур выполняется

    под местной анестезией (23).Также есть

    недостаток этой схемы лечения, так как

    некоторые пациенты страдают от персистенции симптомов

    и вынуждены повторно обратиться к врачу. Если

    симптомы сохраняются после удаления зуба,

    необходима более комплексная диагностика — дополнительные

    причины заболевания, такие как инородные тела, грибковые

    шары или антральные кисты (4). Одонтогенный синусит не разрешается только удалением зубов из-за обструкции и блокировки остеомеатального комплекса (17, 24).

    Недостаточно исследований по лечению

    одонтогенных синуситов путем удаления только этиологического

    фактора. До сих пор неясна последовательность и

    сроки начала операции на околоносовых пазухах, когда

    удаление источника инфекции не обеспечивает

    разрешения болезни.

    ОБЗОРЫ R. Aukštakalnis et al.

    при операции Колдуэлла-Люка удаляется естественная,

    физиологическая слизистая оболочка, обеспечивающая

    функцию пазухи, сохранение ее просвета и дренажа (13).

    После операции слизистая оболочка реэпителизируется, но

    новая не является специализированной, а очищение пазухи

    отключено (17). перисинус или крыловидно-верхнечелюстная ямка. Caldwell-Luc is

    обычно выполняемые операции по удалению инородных тел,

    зубы или их корни, имплантаты, а также при кистах пазухи,

    опухоли, остеонекроз верхней челюсти, контроль носового кровотечения,

    синусит с необратимым изменением слизистой оболочки, микотический

    грибковые образования и травмы лица (10, 22).Для удаления

    смещенных зубов или их корней из верхнечелюстной

    пазухи операция CL аналогична операции

    , применяемой при воспалительных заболеваниях, за исключением того, что

    нет необходимости удалять слизистую оболочку пазухи (11).

    Воспаленную слизистую оболочку носовых пазух можно удалить с помощью эндоскопической хирургии околоносовых пазух (ЭСС). Эта процедура

    проводится под общей анестезией при лечении

    хронических, острых, грибковых, бактериальных синуситов, а также

    при других различных патологиях носовых пазух.Эндоскоп

    вводят через нос и обеспечивают обзор

    инфицированной слизистой оболочки пазухи, состояния остеомеатального комплекса

    , полипов и т. д. Естественная устье

    расширяется хирургическим путем и удаляется только инфицированная слизистая оболочка пазухи

    , оставляя базальная мембрана

    интактна. Таким образом, сохраняется естественная слизистая оболочка пазухи и не нарушается

    мукоцилиарный клиренс. Из-за

    проксимального контакта с анатомическими структурами, такими как

    глазничный нерв, внутренняя сонная артерия и глаза, эта процедура требует большого опыта и точности (18).

    В литературе описываются превосходные результаты выполнения

    эндоскопической хирургии околоносовых пазух и лечения зубов или

    челюстно-лицевой хирургии, однако четкая последовательность действий и время не представлены (2, 4, 6, 25). Исследования

    предлагают стоматологическое лечение и ЭСС

    , но рекомендации различаются между исследованиями

    (2, 6). В литературе представлены сведения о том, что

    сопутствующие эндоскопические

    хирургические вмешательства на пазухах зубов необходимы для полного разрешения заболевания, предотвращения

    ревизий и осложнений (2, 16).

    Фелисати и др. (19) включили в свое исследование более 250 пациентов

    и показали уровень успеха 99% после одновременного выполнения

    эндоскопических операций на пазухах с устранением одонтогенного источника.

    ликвидация зубной инфекции имеет решающее значение; отсутствует/

    оставление причинного зуба, результат лечения

    плохой или улучшение только на короткий период

    времени, требуется ревизионная операция, которая также

    приведет к неэффективности (8, 16-18).

    В литературе приведены сведения об эффективности фесса

    для удаления мелких инородных тел,

    зубов и корней из верхнечелюстной пазухи. Также есть

    ПАРАЛЛЕЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ РИНОГЕННЫХ И ОДОНТОГЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕРХЛЮТНОЙ ПАЗУХИ

    Journal of IMAB — Annual Proceeding (Scientific Papers)
    Издатель: Пейчинский, Господин Илиев
    ISSN: 1312 773X (Online)
    Выпуск: 2012, vol. 18, книга 2
    Тематическая коллекция: Оральная и стоматологическая медицина
    Страницы: 155-156
    DOI: 10.5272/jimab.2012182.155
    Опубликовано в сети: 22 февраля 2012 г.

    Дж ИМАБ 2012; 18(2):155-156
    ПАРАЛЛЕЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ РИНОГЕННЫХ И ОДОНТОГЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕРХНЕЛЮТНОЙ ПИНУСА.
    Martin Rubiev, Elitsa Deliverska
    Кафедра челюстно-лицевой хирургии, факультет стоматологии, Медицинский университет – София, Болгария

    ВЫДЕРЖКА:
    Верхнечелюстная пазуха имеет тесную анатомическую связь с полостью носа и полостью рта. является местом наиболее частых воспалительных заболеваний всех придаточных пазух носа.
    Введение. Целью данного исследования было установить различия в этиологии и лечении риногенного и одонтогенного гайморита.
    Материалы и методы. Челюстно-лицевая хирургия и оториноларингология – «Св. Анны», София с 2005 по 2010 год.Больные были разделены по возрасту и полу. Данные были систематизированы и проанализированы.
    Результаты: Данное исследование наглядно показало, что риногенные заболевания верхнечелюстной пазухи встречаются в три раза чаще, чем одонтогенные заболевания. Также этиология одонтогенного синусита чаще всего обусловлена ​​ошибками в лечении верхних зубов (инородные тела, перфорация после удаления), что совершенно отличается от риногенного синусита. При хирургическом лечении риногенного гайморита обычно после эндоназальной полипэктомии следовала операция по Колдуэллу-Люку или функциональная эндоскопия пазух.При хирургическом лечении одонтогенного синусита наиболее частым вмешательством была хирургическая пластика орально-антрального сообщения слизисто-десневым вестибулярным лоскутом с последующей операцией по Колдуэллу-Лаку, что отличается от лечения риногенного синусита.
    Заключение: Верхнечелюстная пазуха часто поражается воспалительными заболеваниями и всегда требует тщательного обследования с помощью анамнеза, клинического осмотра и рентгенологического исследования для выявления ее происхождения. В повседневной стоматологической практике следует тщательно лечить верхние зубы, чтобы они не стали причиной синусита.

    Ключевые слова : одонтогенный гайморит, риногенный гайморит.

    — Скачать ПОЛНЫЙ ТЕКСТ /PDF 177 KB/
    Пожалуйста, ссылайтесь на эту статью следующим образом: Рубиев М., Деливерская Е. Параллельное исследование риногенных и одонтогенных заболеваний верхнечелюстных пазух. Дж ИМАБ. 2012; 18(2):155-156. дои: 10.5272/джимаб.2012182.155

    ЛИТЕРАТУРА:
    1. Albu S. Tomescu E. Малые и большие антростомии среднего носового хода в лечении хронического верхнечелюстного синусита.Отоларингол Head Neck Surg. 2004 г., октябрь; 131 (4): 542–547. [PubMed] [CrossRef]
    2. Байкул Т. Догру Х. Ясан Х. Сина Аксой М. Клинические последствия эктопических зубов в верхнечелюстной пазухе. Гортань Аурис Насус. 2006 Sep;33(3):277–281 [PubMed] [CrossRef]
    3. Коста Ф. Эмануэлли Э. Робиони М. Зерман Н. Полини Ф. Полити М. Эндоскопическое хирургическое лечение хронического верхнечелюстного синусита стоматологического происхождения .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.

    Copyright © 2022 Муниципальное образование «Новоторъяльский муниципальный район» Республика Марий Эл