Аденокарцинома кишечника прогноз: Аденокарцинома толстой кишки — причины, симптомы, классификация, диагностика, лечение, прогноз

Содержание

Хирургическое лечение злокачественной опухоли толстой кишки с поздним рецидивом

Наиболее распространенной формой рака ободочной кишки является аденокарцинома (75-80% наблюдений) [2, 4]. Значительно реже (10-12%) встречается муцинозная аденокарцинома, характеризующаяся гиперпродукцией слизи опухолевыми клетками [5]. Муцинозная аденокарцинома является одним из гистологических вариантов аденокарциномы желудочно-кишечного тракта. Прогноз при муцинозных аденокарциномах менее благоприятен, чем при обычных аденокарциномах, секретирующих небольшое количество слизи. Такие опухоли диагностируют в основном после возникновения осложнений: кишечных кровотечений, частичной или полной кишечной непроходимости. Установить диагноз обычно удается лишь при экстренной операции. Часто опухоли выявляют пальпаторно лишь тогда, когда они достигают большого размера и становятся неоперабельными.

В прогностическом отношении слизистый рак тонкой кишки намного хуже злокачественных опухолей толстой кишки.

Причиной этого отчасти является позднее обращение больных за помощью, в результате чего операции производят на грани операбельности. Обширная резекция пораженного отдела толстой кишки является частью условно-радикального метода лечения этих пациентов. Редкий характер слизистой аденокарциномы толстой кишки служит причиной недостаточного исследования преимуществ адъювантной химиотерапии [1,6]. Нейроэндокринные раки толстой кишки чаще диагностируют в слепой и восходящей ободочной кишке, крупноклеточную морфологию новообразований — в толстой и прямой кишке, мелкоклеточные раки — в анальном канале [8].

Приводим клиническое наблюдение больной, дважды оперированной на протяжении 9 лет по поводу обширного (T4M0Nx) поражения злокачественной комбинированной опухолью — муцинозной аденокарциномой и нейроэндокринным раком толстой кишки.

Больная Л., 53 лет, в течение 3 лет лечилась по поводу железодефицитной анемии и поступила в ГНЦ в 2001 г. с жалобами на периодическую гипертермию, снижение массы тела, опухолевидное образование в левой подреберной области.

Считает себя больной с лета 1998 г., когда появились одышка, потливость, по ночам чувство удушья. Впервые глубокая железодефицитная анемия выявлена в 1998 г., ускорение РОЭ до 60 мм/ч. При проведенном тогда обследовании толстой кишки, желудка патологических изменений не обнаружено. Уровень гемоглобина вырос с 56 до 98 г/л. В сентябре 1999 г. при колоноскопии в городской клинической больнице выявлено и удалено три полипа. Терапия препаратами железа дала положительный эффект.

С апреля 2000 г. вновь появились признаки анемии и обнаружено опухолевидное образование в левом подреберье. Однако в отделение хирургической гематологии ГНЦ больная поступила лишь 28.05.01 с направительным диагнозом: хроническая постгеморрагическая железодефицитная анемия, недифференцированная опухоль брюшной полости. Предъявляет жалобы на тошноту, боли в животе, чувство дискомфорта. Состояние относительно удовлетворительное. Семейный анамнез отягощен: мать умерла от рака кишечника, отец — от рака легкого.

После длительной подготовки 21.06 выполнена операция: при лапаротомии и ревизии выявлена плотная бугристая опухоль, представлявшая конгломерат с вовлечением петель тощей кишки, поперечной ободочной кишки, корня брыжейки тонкой кишки, мезоколон

(рис. 1, а). Рисунок 1. Схема операции. а — штриховкой обозначены границы резекции органов.

Опухоль удалена единым блоком вместе с петлями тонкой и тощей кишки, большим сальником, частью поперечной ободочной и селезеночным углом толстой кишки, селезенкой. Кроме того, в связи с наличием конкрементов в желчном пузыре выполнена холецистэктомия. Наложены анастомозы: тонко-тонкокишечный конец в бок на уровне связки Трейтца и асцендо-десцендо конец в конец

(см. рис. 1, б).Рисунок 1. Схема операции. б — реконструкция кишечника.

При срочном гистологическом исследовании биоптата характер опухоли был неясен.

Макроскопически: опухоль располагалась в центре резецированного участка толстой кишки, граница между стенкой кишки и опухолью четкая как с проксимального, так и с дистального конца (рис. 2).Рисунок 2. Препарат: удаленная опухоль с резецированными петлями тощей кишки (ТщК), толстой кишки (ТлсК) и большим сальником (Сал). На участке около 12 см стенка кишки резко утолщена (до 2 см), хрящевой плотности, на разрезе белого цвета, полупрозрачная. Дно опухоли неровное, выстлано свертками крови. Со стенкой кишки в области опухолевого перерождения были спаяны большой сальник и петля подвздошной кишки, на ограниченном участке — селезенка.

Микроскопически: опухоль имела комбинированное строение, низкодифференцированный нейроэндокринный рак G3 с инфильтрацией подслизистого слоя (рис. 3, а),Рисунок 3. Микрофотографии опухоли. а — нейроэндокринный рак. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100. опухолевыми эмболами в лимфатических сосудах подслизистого слоя, частично — муцинозной аденокарциномой с инфильтрацией мышечной оболочки (см. рис. 3, б).Рисунок 3. Микрофотографии опухоли. б — муцинозная аденокарцинома. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 200. Нейроэндокринный рак представлен крупными клетками с частыми митозами (2-3 в одном поле зрения, ув. 400), участками трабекулярного, органоидного строения, наличием псевдорозеток.

В удовлетворительном состоянии больная была выписана под амбулаторное наблюдение онколога. По месту жительства проведено три курса полихимиотерапии: лейковорин + 5-фторурацил, 6 пятидневных курсов с перерывом на 20 дней.

Спустя 2,5 года состояние удовлетворительное. Рецидива опухоли нет. Восстановлена нормальная масса тела (60 кг). 26.01.04 больная перенесла пластическую операцию по поводу послеоперационной грыжи.

В марте 2010 г. у больной появились жалобы на боли в эпигастральной области, признаки частичной кишечной непроходимости. Вновь госпитализирована в ГНЦ 01.04.10. При КТ в области ранее наложенного асцендо-десцендоанастомоза визуализируется опухоль размером 79×55×65 мм, суживающая просвет кишки, не дифференцирующаяся от левой поясничной мышцы и нижнего полюса левой почки (рис. 4).Рисунок 4. Компьютерные томограммы. а — фронтальный срез.Рисунок 4. Компьютерные томограммы. б — аксиальный срез.

13.03 произведена лапаротомия. В левой половине брюшной полости выявлен опухолевый конгломерат с вовлечением левой почки и селезеночного угла толстой кишки. При дальнейшей ревизии и в процессе выделения из сращений толстой кишки пальпаторно в ней обнаружено два опухолевых узла: в 5 см от баугиниевой заслонки в слепой кишке и в 3 см правее от ранее наложенного толсто-толстокишечного анастомоза. Произведено выделение опухолевого конгломерата единым блоком. Отсечена нисходящая толстая кишка в месте ее перехода в сигмовидную, на 12 см ниже опухоли. Пересечена подвздошная кишка в 15 см от илеоцекального угла. Опухоль вместе с левой почкой удалена единым блоком.

Прорастания опухоли в подвздошно-поясничную мышцу нет. Наложен анастомоз бок в бок между подвздошной и сигмовидной кишкой.

Макроскопически: в слепой кишке в 5 см от баугиниевой заслонки блюдцеобразная опухоль диаметром 3 см с язвой, в 6 см проксимальнее анастомоза опухоль диаметром 4 см, в 9 см от края резекции опухоль размером 8×7,5×7 см, прорастающая все слои стенки кишки, околопочечную клетчатку, капсулу почки.

На разрезе большая часть опухоли представлена сообщающимися между собой полостями, максимально до 5 см в диаметре (рис. 5).Рисунок 5. Препарат удаленной ободочной кишки (вскрыта продольно) единым блоком с левой почкой. Х — места рецидива опухоли, СА — старый анастомоз. Внутренняя поверхность полостей выстлана мягкими розоватыми слизистоподобными структурами. Микроскопически: во всех очагах опухоли картина слизистого рака с поражением всех слоев стенки кишки.

Течение послеоперационного периода осложнилось послеоперационным панкреатитом, перфорацией тонкой кишки с ограниченным перитонитом. 18.04 произведена релапаротомия, резекция петли тонкой кишки с формированием тонко-тонкокишечного анастомоза, санация брюшной полости. На фоне проводимой терапии перитонит регрессировал, уровень амилазы нормализовался. Однако в результате отека поджелудочной железы и спаечного процесса в брюшной полости длительно отмечался парез верхних отделов пищеварительного тракта (гастростаз). Ежедневно из желудка эвакуировали до 1500 мл застойного отделяемого.

31.05 наложена эндоскопическая гастростома, проведен энтеральный зонд. На фоне антибактериальной терапии и энтерального зондового питания состояние больной улучшилось. Частично восстановлен пассаж пищи естественным путем. 21.06 больная выписана под амбулаторное наблюдение. На фоне зондового питания состояние больной улучшилось, через 3 мес при контрольном обследовании отмечено восстановление пассажа пищи. Гастростомическая трубка удалена. Через 24 мес после операции состояние больной удовлетворительное, жалоб не предъявляет, питание не нарушено.

В данном наблюдении имело место сочетание двух форм злокачественных опухолей, имеющих эпителиальный и нейроэндокринный генез и получивших в новой классификации ВОЗ (2010) название комбинированного аденонейроэндокринного рака (MANEC) [9]. Он характеризуется сочетанием аденогенного и нейроэндокринного компонентов при условии выраженности каждого компонента не менее 30%. MANEC толстой кишки, в частности комбинированная муцинозная аденокарцинома и нейроэндокринный рак, — крайне редкая злокачественная опухоль, в связи с чем течение заболевания и прогноз мало изучены.

Вопреки распространенному мнению о том, что муцинозная аденокарцинома толстой кишки имеет склонность к более быстрому росту и более раннему метастазированию, в нашем наблюдении заболевание протекало относительно доброкачественно. Это, с одной стороны, препятствовало ранней диагностике, с другой — не помешало полному удалению опухоли. Своевременное радикальное хирургическое лечение и химиотерапия, проведенная впоследствии, позволяли надеяться на благоприятный прогноз [3].

По данным литературы, прогноз заболевания тесно связан с распространенностью процесса. При наличии только первичной опухоли (нейроэндокринная опухоль — NET) 5-летняя выживаемость составляет в среднем 94% (от 75% при нейроэндокринных опухолях тонкой кишки до 99% при поражении аппендикса). При вовлечении в процесс регионарных лимфоузлов 5-летняя выживаемость равна 64%, при нейроэндокринной опухоли желудка этот показатель значительно хуже — 23%. При наличии отдаленных метастазов выживаемость в среднем не превышает 18% [7]. При слизистом раке 5-летняя выживаемость после радикального хирургического лечения составляет 61,4%, при комбинированном лечении этот показатель достигает 78,4%. Основные причины неудач как хирургического, так и комбинированного методов лечения — локорегиональные рецидивы и метастазы в отдаленные органы, наиболее часто наблюдающиеся в первые 2 года после радикальной операции. После расширенных хирургических вмешательств 3- и 5-летняя выживаемость достигает 72,4±6,4 и 65,6±8,2% соответственно [4], что является несомненным доказательством целесообразности выполнения данных вмешательств.

Особенности диагностики и лечения больных муцинозным раком толстой кишки

Новости онкологии

16.05.2016

Особенности диагностики и лечения больных муцинозным раком толстой кишки

Муцинозный рак является редкой формой колоректального рака (КРР), на долю которого приходится около 10-15% всех случаев КРР. По своим клиническим и патоморфологическим характеристикам муцинозный рак отличается от аденокарциномы. В течение длительного времени данный гистологический вариант ассоциировался с более неблагоприятным ответом на терапию по сравнению с аденокарциномой. Несмотря на то, что до сих пор вопрос о прогнозе больных муцинозной формой КРР остается спорным, заболевание продолжает считаться прогностически неблагоприятным и мало изученным. Как бы то ни было, за последние несколько лет был проведен ряд исследований, касающихся изучения эпидемиологии и клиники данной патологии, которые позволили пролить свет на терапию больных муцинозной формой КРР. В статье, опубликованной недавно в журнале the Nature Reviews Clinical Oncology, представлена информация о последних достижениях, которые были сделаны в лечении данной патологии. Представлена информация о прогностической значимости локализации муцинозного рака в ободочной или прямой кишке, особенности ответа больных с данным заболеванием на химиотерапию, лучевую терапию и сочетанное химиолучевое лечение. Помимо этого описано, как отличается ответ на терапию больных муцинозным раком и больных аденокарциномой; представлена информация о роли поддерживающей терапии, значимости ранней диагностики муцинозной формы КРР, особенности ее метастазирования.

Муцинозный рак чаще всего встречается при локализации опухоли в ободочной, чем в прямой кишке (15% и 9% соответственно). Данный гистологический вариант КРР чаще встречается у женщин, чем у мужчин, и преимущественно локализуется в проксимальном отделе ободочной кишки. Этиология заболевания до конца остается неизвестной. По данным наблюдательных исследований заболевание реже диагностируется у лиц азиатского происхождения и чаще у населения Европы, Северной Америки и Австралии. Более того, заболевание чаще выявляют у пациентов, имеющих в анамнезе воспалительное заболевание кишечника, такие как болезнь Крона или язвенный колит, а также у больных, у которых была проведена лучевая терапия на органы брюшной полости и малого таза.

Муцинозный рак характеризуется повышенной секрецией слизи, занимающей не менее 50% объема злокачественной клетки. Правильная диагностика заболевания во многом определяется профессионализмом патоморфолога. Заболевание является низкодифференцированной формой КРР (3 степень дифференцировки). Тем не менее, определение степени дифференцировки является весьма субъективным. Насколько такие патоморфологические характеристики, как особенности роста, границы опухоли, локализация слизи и процент опухолевых клеток со слизью, влияют на исход заболевания, остается в настоящее время неизвестным. Более того, наличие перстневидных клеток среди опухолевых клеток больных муцинозной формой КРР является признаком неблагоприятного прогноза заболевания, но клиническую значимость этого фактора еще необходимо более детально изучить.

По сравнению с аденокарциномой муцинозной рак чаще диагностируют при метастатическом процессе. Этому «феномену» существует ряд объяснений. В первую очередь, муцинозный рак чаще локализуется в проксимальном отделе ободочной кишки и имеет менее плотную консистенцию, чем аденокарцинома. В связи с этим явные клинические признаки заболевания появляются уже при развитии отдаленных метастазов. Помимо этого, быстрое прогрессирование заболевания связано с тем, что муцинозный рак имеет молекулярную сигнатуру, отличную от аденокарциномы. Молекулярные нарушения, ответственные за быстрое прогрессирование данного заболевания, на данный момент остаются неизвестными.

У больных муцинозным раком были описаны различные варианты аберраций. По сравнению с аденокарциномой при муцинозном раке чаще встречается микросателлитная нестабильность. Даже если при муцинозном раке имеется микросателлитная стабильность, в отличие от аденокарциномы при этом заболевании значительно снижены аберрации, связанные с изменением числа копий генов. При этом заболевании чаще встречаются BRAF мутации, что обуславливает инфильтративный характер роста опухоли. Помимо этого, у больных муцинозным раком часто встречаются мутации генов KRAS и PIK3CA. При этом заболевании часто имеется повышенная экспрессия гена MUC-2, который кодирует синтез муцина-2, белка, находящегося на поверхности кишечного эпителия и других органов, содержащих мукозную мембрану. Как бы то ни было, экспрессия данного гена не является признаком, типичным только для муцинозного рака. Повышенная экспрессия MUC-2 способствует образованию мукозного слоя, стимулирующего рост и развитие опухоли. Основные особенности муцинозного рака представлены на рисунке 1.

Рисунок 1. Отличительные особенности муцинозного рака от аденокарциномы.

При данной форме заболевания имеются определенные особенности, которые позволяют объяснить резистентность муцинозного рака к системной терапии при метастатическом процессе. К их числу относятся микросателлитная нестабильность, особенности строения самой опухолевой клетки и множественные очаги метастазирования. Роль опухолевого микроокружения (включая изменение состава мукозного слоя и васкуляризация опухоли) остается пока только гипотетической.

Большая роль в диагностике муцинозного рака на дооперационном этапе отводится магнитно-резонансной томографии (МРТ), особенно если она проводится параллельно с выполнением гистологического исследования. Существует ряд механизмов, позволяющих объяснить относительную резистентность муцинозного рака к химиотерапии и лучевой терапии по сравнению с аденокарциномой. Подобная резистентность может быть обусловлена сочетанием разной молекулярной сигнатуры и особенностями строения муцин-содержащих опухолей, отличных от аденокарциномы, что приводит в конечном итоге к повышенной васкуляризации и росту опухоли.

Несмотря на относительно неблагоприятный прогноз, определенные успехи в терапии данных больных были достигнуты в связи с улучшением стандартов хирургического вмешательства и выполнения тотальной мезоректальной эксцизии. Подобная тактика позволяет выполнить операцию без разрыва опухоли и попадания ее содержимого в брюшную полость. В связи с этим постановка диагноза на дооперационном этапе имеет большое значение для хирургов, так как позволяет им не только выработать адекватную тактику во время операции, но и предугадать возможные осложнения в послеоперационном периоде.

Дальнейшие достижения в лечении данной патологии связывают с адъювантной и неоадъювантной терапией, при проведении которой необходимо принимать во внимание как особенности строения, так и особенности молекулярного профиля этих опухолей.

При диагностике заболевания на распространенной стадии процесса прогноз больных муцинозным КРР значительно хуже по сравнению с прогнозом больных метастатической аденокарциномой. В связи с этим стандартом терапии данных больных остается мультимодальный подход, благодаря которому возможно объединение усилий разных специалистов. Неудивительно, что те особенности данного заболевания, которые необходимо учитывать, были выделены отдельно для каждого специалиста этой мультидисциплинарной команды.

Рентгенолог

  • Оценку ответа муцинозного рака прямой кишки на химиолучевую терапию не всегда удается выполнить при помощи МРТ.
  • При достижении полного патоморфологического ответа после проведения предоперационной терапии МРТ может быть единственным методом, позволяющим определить гистологию опухоли.
  • В связи с высокой частотой метастазирования опухоли проводится активное наблюдение больных.

Патоморфолог

  • На предоперационном этапе диагноз поставить сложно.
  • Проведение предоперационной терапии затрудняет последующую патоморфологическую оценку эффекта.
  • Определение степени дифференцировки является субъективным.
  • У больных муцинозным раком прямой кишки постановка диагноза затруднена после проведения предоперационной химиолучевой терапии.

Хирург

  • Опухоли имеют большой размер, в связи с чем есть риск их частичного удаления.
  • Неполное удаление является неблагоприятным фактором прогноза больных муцинозным раком прямой кишки.
  • У больных муцинозным раком прямой кишки после проведения предоперационной химиолучевой терапии остается высоким риск наличия опухолевых клеток в краях опухоли.
  • Высокий риск метастазирования по брюшине и разрыва опухоли во время операции.
  • Диагностика муцинозного рака является неблагоприятным прогностическим фактором у пациентов, имеющих потенциально резектабельные метастазы в печени.

Лучевой терапевт

  • Больные муцинозным раком прямой кишки хуже отвечают на проведение химиолучевой терапии, в отличие от больных аденокарциномой.
  • Больные муцинозным раком прямой кишки выигрывают от проведения короткого курса лучевой терапии.

Химиотерапевт

  • Больные муцинозным раком прямой кишки хуже отвечают на проведение индукционной терапии, в отличие от больных аденокарциномой.
  • Выигрыш больных муцинозным раком ободочной кишки III стадии от проведения адъювантной терапии соответствует таковому у больных с аденокарциномой.

Источник: Hugen N, Brown G, Glynne-Jones R, et al. Advances in the care of patients with mucinous colorectal cancer. Nature Reviews Clinical Oncology 2015. Published online 1 September. doi:10.1038/nrclinonc.2015.140.

Аденокарцинома толстой кишки — причины, симптомы, диагностика и лечение, прогноз

Аденокарцинома толстой кишки – это злокачественное новообразование, развивающееся из клеток железистого эпителия. На ранних стадиях протекает со стертой клинической симптоматикой. При прогрессировании наблюдаются слабость, боли в животе, ощущение неполного опорожнение кишечника, нарушения стула, тенезмы, отсутствие аппетита, снижение веса, повышение температуры до субфебрильных цифр, слизь и кровь в кале. Возможна кишечная непроходимость. Диагноз устанавливают на основании жалоб, данных объективного осмотра и результатов инструментальных исследований. Лечение – хирургическое удаление опухоли.

Общие сведения

Аденокарцинома толстой кишки – рак, развивающийся из эпителиальных клеток. Составляет около 80% от общего количества злокачественных опухолей толстого кишечника. В 40% случаев поражает слепую кишку. Занимает четвертое место по распространенности среди онкологических заболеваний у женщин и третье – у мужчин, уступая только раку желудка, легкого и молочной железы. Чаще возникает в возрасте после 50 лет.

Вероятность возникновения аденокарциномы увеличивается при различных состояниях и заболеваниях, сопровождающихся нарушением перистальтики и ухудшением кровоснабжения толстого кишечника. На начальных стадиях болезнь обычно протекает бессимптомно или с неярко выраженной неспецифической клинической симптоматикой, что затрудняет диагностику и снижает процент выживаемости. Лечение осуществляют специалисты в области онкологии.

Аденокарцинома толстой кишки

Причины

Предполагают, что аденокарцинома толстой кишки развивается в результате сочетания нескольких неблагоприятных факторов, основными из которых являются соматические заболевания, особенности диеты, некоторые параметры внешней среды и неблагоприятная наследственность. Повышенная вероятность возникновения злокачественных опухолей отмечается при полипах толстой кишки. В число соматических заболеваний, провоцирующих аденокарциному, включают язвенный колит, болезнь Крона, а также патологии, сопровождающиеся хроническими запорами и отложением каловых камней.

Многие исследователи указывают на важность диетических факторов. Вероятность возникновения аденокарциномы толстой кишки возрастает при недостатке в пище растительной клетчатки и употреблении большого количества мясных продуктов. Ученые считают, что растительная клетчатка увеличивает объем каловых масс и ускоряет их продвижение по кишечнику, ограничивая контакт кишечной стенки с канцерогенами, образующимися при расщеплении жирных кислот. Эта теория очень близка к теории развития аденокарциномы под влиянием канцерогенов, появляющихся в пище при неправильной термической обработке продуктов.

К факторам внешней среды относят слишком активное использование средств бытовой химии, профессиональные вредности, сидячую работу и малоподвижный образ жизни. Аденокарцинома толстой кишки нередко возникает при наследственно обусловленном семейном раковом синдроме (после 50 лет заболевает каждый третий носитель гена), при наличии злокачественных новообразований у близких родственников и при некоторых неонкологических наследственных заболеваниях (например, синдроме Гарднера).

Патогенез

Опухоль развивается по общим законам роста и распространения злокачественных новообразований. Для нее характерны тканевый и клеточный атипизм, снижение уровня дифференцировки клеток, прогрессия, неограниченный рост и относительная автономность. Вместе с тем, аденокарцинома толстой кишки имеет свои особенности. Она растет и развивается не так быстро, как некоторые другие злокачественные опухоли, и долго остается в пределах кишки.

Развитие новообразования часто сопровождается воспалением, распространяющимся на расположенные рядом органы и ткани. Раковые клетки проникают в эти органы и ткани, образуя близлежащие метастазы, при этом отдаленное метастазирование может отсутствовать. Неоплазия чаще всего метастазирует в печень и лимфатические узлы, хотя возможна и другая локализация отдаленных метастазов. Еще одной особенностью заболевания является частое одновременное либо последовательное образование нескольких опухолей в толстом кишечнике.

Классификация

С учетом уровня дифференцировки клеток различают три вида аденокарциномы толстой кишки: высокодифференцированная, умеренно дифференцированная и низкодифференцированная. Чем ниже уровень дифференцировки клеток – тем агрессивнее рост опухоли и тем выше склонность к раннему метастазированию. Для оценки прогноза при аденокарциноме толстой кишки врачи-онкологи используют международную классификацию TNM и традиционную российскую четырехстадийную классификацию. Согласно российской классификации:

  • 1 стадия – новообразование не выходит за пределы слизистой оболочки.
  • 2 стадия – опухоль прорастает стенку кишечника, но не поражает лимфатические узлы.
  • 3 стадия – новообразование прорастает стенку кишечника и поражает лимфатические узлы.
  • 4 стадия – выявляются отдаленные метастазы.

Симптомы аденокарциномы

На ранних стадиях аденокарцинома толстой кишки протекает малосимптомно. Поскольку патология часто развивается на фоне хронических заболеваний кишечника, больные могут трактовать симптомы, как очередное обострение. Возможны нарушения стула, общая слабость, периодические боли в животе, ухудшение аппетита, появление примесей слизи или крови в каловых массах. При поражении нижних отделов толстого кишечника кровь алая, находится преимущественно на поверхности фекальных масс.

При расположении аденокарциномы в левой половине кишечника кровь темная, смешанная со слизью и каловыми массами. При локализации новообразования в правой половине кишечника кровотечения нередко носят скрытый характер. По мере роста опухоли симптомы становятся более яркими. Пациентов с аденокарциномой толстой кишки беспокоят интенсивные боли. Развивается выраженная утомляемость. Наблюдаются анемия, повышение температуры до субфебрильных цифр и отвращение к мясной пище.

Поносы и запоры становятся постоянными, не проходят при использовании лекарственных препаратов. Аденокарцинома толстой кишки создает механическое препятствие движению каловых масс и вызывает частые тенезмы. Давление кала на опухоль становится причиной ее изъязвления, а образование язв приводит к учащению кровотечений и развитию воспаления. В кале появляется гной. Температура поднимается до фебрильных цифр. Обнаруживаются признаки общей интоксикации.

У многих больных наблюдаются желтушность кожи и иктеричность склер. При распространении воспалительного процесса на забрюшинную клетчатку возникают боли и напряжение мышц в поясничной области. Возможна кишечная непроходимость (особенно – при аденокарциномах с экзофитным ростом). На поздних стадиях выявляются асцит и увеличение печени. Иногда абдоминальные симптомы отсутствуют, опухоль долго проявляется только слабостью, повышенной утомляемостью, снижением веса и ухудшением аппетита.

Диагностика

Диагноз аденокарциномы толстой кишки устанавливают специалисты в сфере клинической онкологии на основании жалоб, анамнеза, данных общего осмотра и пальцевого исследования прямой кишки и результатов инструментальных исследований. Более половины опухолей располагаются в нижних отделах толстого кишечника и выявляются при проведении пальцевого исследования или ректороманоскопии. При высокой локализации новообразования необходима колоноскопия. В процессе эндоскопии врач берет образец опухолевой ткани для последующего гистологического исследования, позволяющего верифицировать опухоль.

Для оценки размеров, формы и распространенности аденокарциномы используют рентгенконтрастное исследование толстого кишечника (ирригоскопию). Для выявления метастазов и при наличии противопоказаний к проведению эндоскопических исследований, например, при кровотечении, применяют ультразвуковые методики. В сложных случаях больного с подозрением на аденокарциному толстой кишки направляют на МСКТ брюшной полости. Пациенту назначают общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови и анализ кала на скрытую кровь. Окончательный диагноз выставляют после изучения биоптата.

Лечение аденокарциномы толстой кишки

Лечение неоплазии оперативное. Важным элементом лечения является предоперационная подготовка, позволяющая обеспечить возможность восстановления непрерывности толстого кишечника и минимизировать количество осложнений. Пациенту назначают бесшлаковую диету и слабительные средства. За несколько дней до операции начинают выполнять очистительные клизмы. В последние годы часто применяют промывание ЖКТ с использованием специальных препаратов.

Объем радикального хирургического вмешательства при аденокарциноме определяют с учетом размера и расположения злокачественного новообразования, наличия или отсутствия регионарных метастазов:

  • Резекция с анастомозом. По возможности выполняют резекцию толстой кишки, а затем создают анастомоз, восстанавливая целостность кишечника.
  • Резекция с колостомой. При значительном натяжении или низком расположении опухоли после резецирования пораженного участка накладывают колостому.
  • Паллиативная колостомия. При неоперабельном раке и явлениях кишечной непроходимости осуществляют паллиативную колостомию.

При отдаленных метастазах также проводят паллиативные хирургические вмешательства для профилактики осложнений (кровотечения, кишечной непроходимости, интенсивного болевого синдрома).

Прогноз и профилактика

При выявлении аденокарциномы толстой кишки на 1 стадии пятилетняя выживаемость составляет около 90%. Если лечение начинают на 2 стадии, пятилетний порог выживаемости преодолевают 80% больных. На 3 стадии выживаемость снижается до 50-60%. При поражении прямой кишки прогноз ухудшается.

После операции больных помещают под наблюдение, рекомендуют регулярно осматривать кал на наличие крови и слизи. Ежеквартально проводят ректороманоскопию или колоноскопию. Раз в 6 месяцев пациентов направляют на УЗИ внутренних органов для выявления отдаленных метастазов. Около 85% рецидивов аденокарциномы толстой кишки возникают в первые два года после оперативного вмешательства.

анализ исходов по данным регистра трех исследований III фазы

Введение:

Несмотря на наличие нескольких гистологических подтипов колоректального рака, влияние этого фактора на скорость прогрессии заболевания и эффективность терапии остается неопределенным.

Цели:

Цель исследования — оценка влияния определенного гистологического подтипа колоректального рака (муцинозной опухоли и низкодифференцированной аденокарциномы) на прогноз с использованием метода псевдорандомизации данных, полученных в ходе многоцентровых исследований III фазы.

Дизайн:

Анализ проводился на основе базы данных трех проспективных многоцентровых клинических исследований III фазы (the Japanese Foundation for Multidisciplinary Treatment of Cancer 7, 15, and 33). В них оценивались исходы хирургического вмешательства с или без адъювантной химиотерапии при резектабельном раке толстой кишки.

Методы:

Для более точного анализа использовался метод псевдорандомизации с применением логистической регрессии. Оценивалась послеоперационная выживаемость, частота рецидивов и чувствительность к химиотерапии.

Результаты:

Из 5489 пациентов у 136 (2,5%) и 155 (2,8%) по результатам патоморфолического исследования была диагностирована низкодифференцированная аденокарцинома или муцинозный рак толстой кишки соответственно. Выявление низкодифференцированной аденокарциномы было связано с более неблагоприятным прогнозом, чем в других группах (ОР, 1,69, 95% ДИ 1,00-2,87, p = 0,051), особенно в подгруппе пациентов, у которых проводилась адъювантная химиотерапия (ОР 2,16). Несмотря на то, что муцинозные опухоли имели промежуточное влияние на исходы у пациентов с I-III стадиями (ОР, 1,33, 95% ДИ, 0,90-1,96), выявлено, что они являются независимым прогностическим фактором у пациентов со II стадией, что связано с более высокой частотой местных рецидивов.

Ограничения:

Химиотерапевтические схемы лечения не соответствовали современным представлениям.

Выводы:

Низкодифффренцированная аденокарцинома и муцинозный рак толстой кишки имеют различную клиническую картину. Пациенты с муцинозными опухолями требуют особого внимания, даже при II стадии, из-за высокого риска развития локального рецидива.

Japanese Foundation for Multidisciplinary Treatment of Cancer. Clinical Signatures of Mucinous and Poorly Differentiated Subtypes of Colorectal Adenocarcinomas by a Propensity Score Analysis of an Independent Patient Database from Three Phase III Trials

Kanda M, Oba K, Aoyama T, Kashiwabara K, Mayanagi S, Maeda H, Honda M, Hamada C, Sadahiro S, Sakamoto J, Saji S, Yoshikawa T;

Опухолевые маркеры: Рак толстой кишки (РТК)

Определяющим клиническими ОМ при РТК является раково-эмбриональный антиген РЭА (СЕА) и комплиментарный маркер СА19. 9.

РЭА – гликопротеид, располагающийся в периферических слоях клеточной мембраны. Физиологическое значение РЭА точно неизвестно, возможно, что белок усиливает внутриклеточное сцепление молекул. Диагностическое и прогностическое значение обсуждается уже третье десятилетие. Клетки, экспрессирующие маркер, стимулируют метастазирование, связываясь с рецепторами РЭА в легких и печени. У 40% больных РТК не выявляется. Неспецифичен, так как образуется при раке молочной железы, легкого, яичников, при гидронефрозе и желчнокаменной болезни, у курильщиков.

Маркер СА19.9 имеет прогностическое значение: при уровне свыше 37 ед/мл риск смерти после операции в ближайшие 3 года возрастает в 4 раза.

Цитокератиновые антигены СК17 и СК18 экспрессируются при РТК у 28%. Указывают на наихудший прогноз для выживаемости. Являются мишенью для моноклональных антител.

У 865 больных РТК определяется сиалозил-Тн антиген, коррелирует с плохой выживаемостью. Антиген не выделяется нормальной слизистой, за исключением гиперпластического полипа.

Диагноз. Верхняя граница нормы для некурящих составляет 2.5-5.0 нг/мл; для здоровых курильщиков – 7-10.0 нг/мл. Несмотря на то, что 70-90% пациентов с аденокарциномой кишечника имеют повышенный уровень РЭА в крови, его чувствительность при ранних стадиях заболевания достигает лишь 20%. Положительные значения РЭА у пациентов с симптомами не могут рассматриваться как показатель злокачественного роста, поскольку различные доброкачественные состояния связаны с повышенными уровнями РЭА. Однако доброкачественные патологии редко вызывают значительное повышение (выше 10 нг/мл) маркера и не вызывают резкого прогрессивного увеличения его концентрации, как это наблюдается при раке. У пациентов с соответствующими симптомами и значениями РЭА выше 20 нг/мл имеется высокая вероятность рака.

Прогноз. Определение РЭА у пациентов с РТК до операции может использоваться в качестве прогностического индикатора в дополнение к патологическому стадированию и планированию объёма хирургического вмешательства. Показано, что повышенные значения РЭА до операции связаны с высоким риском рецидива и плохим прогнозом. На последней конференции Американский объединённый комитет по раку предложил включить РЭА в систему стадирования TNM для колоректального рака.

Мониторинг. После радикального удаления опухоли концентрация РЭА в крови, если она была повышенной до операции, должна снижаться до нормальных значений в соответствии с периодом полужизни. Если уровень РЭА не снижается до нормы, то вероятно, что имеет место неполная резекция опухоли, либо скрытые метастазы. Повышение уровня РЭА является первым подозрительным в отношении рецидива сигналом, который предсказывает рецидив в 80% случаев. Этот факт является основанием для проведения ревизионной лапаротомии даже при незначительном повышении уровня маркера и несмотря на то, что другие диагностические процедуры могут быть отрицательными. Наибольшая чувствительность РЭА показана при метастазах РТК в печень и забрюшинные л/узлы, невысокая чувствительность – при локальных, перитонеальных или лёгочных включениях.

Уровень РЭА не коррелирует с размерами опухоли, в большей степени зависит от дифференцировки: при недифференцированном раке часто негативен.

Медленное повышение уровней РЭА связано с локорегиональным рецидивом, тогда как быстрое повышение обычно означает метастазы в печень. Использование РЭА в мониторинге пациентов способствует увеличению интервалов между радиологическими исследованиями и уменьшению числа этих исследований, хотя и не может полностью их заменить.

Контроль эффективности терапии. В случае метастатического заболевания РЭА точно отражает активность болезни и позволяет клиницисту распознать и прервать неэффективную терапию. Для оценки ответа, по рекомендациям ASCO и EGTM, РЭА должен определяться перед началом терапии и затем с регулярными интервалами в 2-3 месяца в течение, по крайней мере, первых двух лет после постановки диагноза (табл. 1).

Таблица 1. Время после хирургического лечения первичного РТК и порядок обследования.

  До 2 лет 3-4 года Более 4 лет
Определение РЭА Каждые 2 мес. Каждые 4 мес. Раз в год
Осмотр врача Каждые 3-6 мес. Каждые 6-12 мес. Раз в год
Реакция кала
на скрытую кровь
Каждые 3-6 мес. Каждые 6-12 мес. Раз в год
Колоноскопия Раз в год Раз в 3 года Раз в 3 года
Сигмоскопия Каждые 6 мес. Каждые 6-12 мес. Каждые 6-12 мес.
Рентгеноскопия
грудной клетки
2 раза в год Раз в год Раз в год

Прогрессирование болезни может быть документировано посредством двух последовательных определений РЭА, превышающих ДК, даже в отсутствии других подтверждающих критериев. Существует мнение, что прогностическое значение РЭА достаточно высоко и позволяет исключить необходимость подтверждающего тестирования.

Рак тонкой кишки: Статистика | Cancer.Net

НА ЭТОЙ СТРАНИЦЕ: Вы найдете информацию о количестве людей, у которых ежегодно диагностируется рак тонкой кишки. Вы также прочтете общую информацию о том, как пережить болезнь. Помните, что выживаемость зависит от нескольких факторов. Используйте меню для просмотра других страниц.

В этом году у примерно 11 390 взрослых (6 130 мужчин и 5 260 женщин) в Соединенных Штатах будет диагностирован рак тонкой кишки. Заболевание составляет менее 10% случаев рака желудочно-кишечного тракта в Соединенных Штатах.Заболевание чаще всего диагностируют у людей в возрасте 60-70 лет.

По оценкам, в этом году от этого заболевания произойдет 2100 смертей (1110 мужчин и 990 женщин).

Коэффициент 5-летней выживаемости показывает, какой процент людей проживает не менее 5 лет после обнаружения рака. Процент означает, сколько из 100. Пятилетняя выживаемость для всех типов рака тонкой кишки составляет 68%.

При обнаружении на ранней стадии 5-летняя выживаемость при раке тонкой кишки составляет 85%.Если рак тонкой кишки распространился на окружающие ткани или органы и/или регионарные лимфатические узлы, 5-летняя выживаемость составляет 76%. Если рак распространился на отдаленные части тела, 5-летняя выживаемость составляет 42%.

Как объяснялось во введении, существует несколько типов рака тонкой кишки, и показатели выживаемости для каждого из них различны. Поговорите со своим врачом о выживаемости для вашего конкретного типа рака.

Важно помнить, что статистические данные о выживаемости людей с раком тонкой кишки являются приблизительными.Оценка исходит из ежегодных данных, основанных на количестве людей с этим раком в Соединенных Штатах. Также специалисты измеряют статистику выживаемости каждые 5 лет. Таким образом, оценка может не отражать результаты более качественной диагностики или лечения, доступных в течение менее 5 лет. Поговорите со своим врачом, если у вас есть какие-либо вопросы по поводу этой информации. Узнайте больше о понимании статистики.

Статистические данные адаптированы из публикации Американского онкологического общества (ACS), Cancer Facts & Figures 2021, и веб-сайта ACS (источник по состоянию на февраль 2021 г.).

Следующий раздел в этом руководстве называется Факторы риска . Это объясняет факторы, которые могут увеличить вероятность развития рака тонкой кишки. Используйте меню, чтобы выбрать другой раздел для чтения в этом руководстве.

Показатели выживаемости при раке тонкой кишки (аденокарциноме)

Показатели выживаемости могут дать вам представление о том, какой процент людей с таким же типом и стадией рака все еще жив в течение определенного периода времени (обычно 5 лет) после постановки диагноза.Они не могут сказать вам, как долго вы будете жить, но они могут помочь вам лучше понять, насколько вероятно, что ваше лечение будет успешным.

Имейте в виду, что показатели выживаемости являются оценочными и часто основаны на предыдущих исходах большого количества людей, у которых был определенный рак, но они не могут предсказать, что произойдет в каждом конкретном случае. Эти статистические данные могут сбить с толку и вызвать у вас дополнительные вопросы. Поговорите со своим врачом о том, как эти цифры могут относиться к вам, поскольку он или она знакомы с вашей ситуацией.

Что такое 5-летняя относительная выживаемость?

Относительная выживаемость сравнивает людей с таким же типом и стадией рака тонкой кишки с людьми в общей популяции. Например, если 5-летняя относительная выживаемость для определенной стадии рака тонкой кишки составляет 80 %, это означает, что у людей с этим раком в среднем примерно на 80 % больше шансов, чем у людей, у которых нет рака. что рак жить в течение по крайней мере 5 лет после постановки диагноза.

Откуда берутся эти цифры?

Американское онкологическое общество использует информацию из базы данных SEER*, поддерживаемой Национальным институтом рака (NCI), для предоставления статистических данных о выживаемости при различных типах рака.

База данных SEER отслеживает 5-летнюю относительную выживаемость при раке тонкой кишки в Соединенных Штатах в зависимости от того, насколько далеко распространился рак. Однако база данных SEER не группирует рак по стадиям AJCC TNM (стадия 1, стадия 2, стадия 3 и т. д.). Вместо этого он группирует рак по локализованным, регионарным и отдаленным стадиям:

  • Локализованный: Рак ограничен стенкой тонкой кишки.
  • Региональный: Рак распространился за пределы стенки тонкой кишки в близлежащие структуры или лимфатические узлы.
  • Отдаленные: Рак распространился на отдаленные части тела, такие как печень или брюшина (внутренняя оболочка живота).

5-летняя относительная выживаемость при раке тонкой кишки

(Эти цифры основаны на данных о людях, у которых был диагностирован рак тонкой кишки в период с 2011 по 2017 год.)

Стадия ВИДЯЩЕЙ

5-летняя относительная выживаемость

Локализованный

85%

Региональный

77%

Дальний

42%

Все этапы SEER вместе взятые

68%

Понимание чисел

  • Эти номера относятся только к стадии рака, когда он впервые диагностирован. Они не применяются в дальнейшем, если рак растет, распространяется или возвращается после лечения.
  • Эти цифры не учитывают всего. Показатели выживаемости сгруппированы в зависимости от того, насколько далеко распространился рак, но ваш возраст, общее состояние здоровья, насколько хорошо рак реагирует на лечение, а также другие факторы также могут повлиять на ваш прогноз.
  • Люди, у которых в настоящее время диагностирован рак тонкой кишки, могут иметь лучший прогноз, чем показывают эти цифры. Лечение улучшается с течением времени, и эти цифры основаны на данных о людях, которые были диагностированы и пролечены не менее пяти лет назад.

*SEER= Эпиднадзор, эпидемиология и конечные результаты

Лечение и выживаемость при аденокарциноме тонкой кишки в США: сравнение с раком толстой кишки

Задний план: Аденокарцинома тонкой кишки встречается редко и приводит к летальному исходу. Из-за нехватки данных существует тенденция экстраполировать лечение рака толстой кишки, особенно при адъювантной терапии.

Цель: Цель этого исследования состояла в том, чтобы оценить текущие хирургические и адъювантные методы лечения аденокарциномы тонкой кишки и сравнить их с раком толстой кишки.

Дизайн: Это было ретроспективное когортное исследование.

Настройки: Связанная база данных эпиднадзора, эпидемиологии, конечных результатов и Medicare использовалась в специализированной больнице третичного уровня.

Пациенты: В исследование были включены пациенты с аденокарциномой тонкой кишки и раком толстой кишки, выявленные в период с 1992 по 2010 год с использованием Международной классификации онкологических заболеваний, 3-го пересмотра, локализации, поведения и гистологических кодов.

Основные показатели результата: Общая выживаемость и рак-специфическая выживаемость оценивались с использованием метода Каплана-Мейера и анализа конкурирующих рисков.

Результаты: Всего было выявлено 2123 пациента с аденокарциномой тонкой кишки и 248 862 пациента с раком толстой кишки. Пятилетняя общая выживаемость больных аденокарциномой тонкой кишки и раком толстой кишки составила 34,9% и 51,5% (p < 0,0001). В общей сложности 1550 пациентов с аденокарциномой тонкой кишки (73,0%) были оперированы, по сравнению с 177 017 пациентами с раком толстой кишки (71,0%).1%). Доля пациентов, получавших химиотерапию, была одинаковой: 21,3% для тонкой кишки и 20,0% для толстой кишки. В отличие от рака толстой кишки, химиотерапия не улучшала общую или онкоспецифическую выживаемость пациентов с аденокарциномой тонкой кишки, независимо от стадии. Предикторами плохой выживаемости аденокарциномы тонкой кишки при многофакторном анализе были пожилой возраст, черная раса, поздняя стадия, плохая дифференцировка опухоли, высокий индекс сопутствующей патологии и дистальное расположение. Химиотерапия не давала дополнительных преимуществ в выживаемости по сравнению с только хирургическим вмешательством (HR, 1.04 (95% ДИ, 0,90–1,22)).

Ограничения: Это был ретроспективный обзор. Опора на данные Medicare ограничивала детализацию и могла повлиять на обобщаемость результатов.

Выводы: Прогноз при аденокарциноме тонкой кишки хуже, чем при раке толстой кишки, и только операция улучшает выживаемость.В отличие от рака толстой кишки, современные режимы химиотерапии при аденокарциноме тонкой кишки не улучшают выживаемость, что позволяет предположить, что ею можно злоупотреблять и что она нуждается в более тщательном изучении.

Выживание | Рак кишечника | Исследование рака Великобритании

Рак кишечника — это рак, который начинается в толстой кишке (рак толстой кишки) или в заднем проходе (рак прямой кишки). Он также известен как колоректальный рак.

Выживание зависит от многих факторов.Никто не может сказать вам точно, сколько вы проживете.

Ниже приведены общие статистические данные, основанные на больших группах людей. Помните, они не могут сказать вам, что произойдет в вашем конкретном случае.

Ваш врач может предоставить вам дополнительную информацию о вашем прогнозе. Вы также можете поговорить об этом с медсестрами Cancer Research UK по бесплатному телефону 0808 800 4040 с 9:00 до 17:00 с понедельника по пятницу.

Выживание по этапам

Статистических данных по выживаемости при раке кишечника по стадиям в Великобритании нет.

Статистические данные о выживаемости доступны для каждой стадии рака кишечника в Англии. Эти цифры относятся к мужчинам и женщинам с диагнозом в период с 2013 по 2017 год.

Этап 1

Около 90 из 100 человек (около 90 %) с раком кишечника 1 стадии (также называемым Dukes’ A) переживут рак в течение 5 или более лет после постановки диагноза.

Этап 2

Более 80 из 100 человек (более 80%) с раком кишечника 2 стадии (также называемым Dukes B) выживут в течение 5 и более лет после постановки диагноза.

Этап 3

Почти 70 из 100 человек (почти 70%) с раком кишечника 3-й стадии (также называемой Dukes’ C) выживают в течение 5 или более лет после постановки диагноза.

Этап 4

10 из 100 человек (10%) с раком кишечника 4 стадии (также называемым Dukes’ D) переживут рак в течение 5 или более лет после постановки диагноза.

Если рак распространился на печень и хирург может его удалить, более 40 из 100 человек (более 40%) переживут рак в течение 5 и более лет после операции.

Выживаемость рака по стадиям на момент постановки диагноза для Англии, 2019 г.
Управление национальной статистики

 Эти цифры относятся к людям, у которых был диагностирован диагноз в Англии в период с 2013 по 2017 год. 

Эти статистические данные относятся к чистой выживаемости. Чистая выживаемость оценивает количество людей, которые выживают после рака, а не подсчитывает количество людей с диагнозом рака, которые все еще живы. Другими словами, это выживаемость больных раком с учетом того, что некоторые люди умерли бы от других причин, если бы у них не было рака.

Хирургическое лечение и исходы метастазов колоректального рака в печень
EJA Morris and others
British Journal of Surgery Год — 2010 Номер тома — 97 Номер детали — 7 страниц — 1110-8

Выживаемость при всех стадиях рака кишечника

Обычно для людей с раком кишечника в Англии:

  • почти 80 из 100 человек (почти 80%) выживают после рака в течение 1 года и более
  • почти 60 из 100 человек (почти 60%) выживают после рака в течение 5 лет и более
  • почти 55 из 100 человек (почти 55%) выживают после рака в течение 10 и более лет

Выживаемость рака по стадиям на момент постановки диагноза для Англии, 2019 г.
Управление национальной статистики

Эти данные относятся к людям, у которых был диагностирован рак в Англии в период с 2013 по 2017 год.

Эти статистические данные предназначены для чистого выживания. Чистая выживаемость оценивает количество людей, которые выживают после рака, а не подсчитывает количество людей с диагнозом рака, которые все еще живы. Другими словами, это выживаемость больных раком с учетом того, что некоторые люди умерли бы от других причин, если бы у них не было рака.

Что влияет на выживаемость

Ваш прогноз зависит от стадии рака, когда он был диагностирован. Это означает, насколько он велик и распространился ли он.

Тип рака и степень раковых клеток также могут повлиять на вашу выживаемость. Степень означает, насколько ненормально выглядят клетки под микроскопом.

Ваше общее состояние здоровья и физическая форма также влияют на выживаемость: чем лучше вы себя чувствуете, тем лучше вы сможете справиться с раком и лечением.

Некоторые виды рака кишечника вырабатывают белок, называемый карциноэмбриональным антигеном (СЕА). Люди с высоким уровнем РЭА до лечения могут иметь худший прогноз.

Рак кишечника иногда может вызывать непроходимость кишечника (непроходимость кишечника).Если это произойдет, у вас есть небольшой риск развития отверстия в стенке кишечника. Это называется перфорация. Люди с раком кишечника, у которых есть непроходимость или перфорация кишечника, имеют худший прогноз.

Об этой статистике

Термины «выживание в течение 1 года» и «выживание в течение 5 лет» не означают, что вы проживете только 1 или 5 лет.

Управление национальной статистики (ONS) и исследователи собирают информацию. Они наблюдают за тем, что происходит с людьми, больными раком, спустя годы после постановки диагноза.5 лет — это общий срок для измерения выживаемости. Но некоторые люди живут гораздо дольше.

Пятилетняя выживаемость — это число людей, которые не умерли от рака в течение 5 лет после постановки диагноза.

Больше статистики

Для получения более подробной информации о выживании и раке кишечника перейдите в раздел «Статистика рака».

Прогностические факторы и продолжительность жизни у пациентов с опухолями тонкой кишки: ретроспективное наблюдательное исследование

В этом исследовании изучается продолжительность жизни у пациентов с опухолями тонкой кишки и определяются сопутствующие факторы.В данном ретроспективном аналитическом исследовании были изучены медицинские карты 106 больных раком тонкой кишки (с 2006 по 2011 г.). Были извлечены данные пациентов, включая возраст, пол, клиническую картину, расположение опухоли, гистологический тип, степень опухоли, место метастазирования и тип лечения. Для оценки общего времени выживания использовали критерий Каплана-Мейера, а для сравнения кривых выживания использовали критерий логарифмического ранга. Регрессия Кокса также использовалась для оценки влияния смешанных переменных на время выживания.Это исследование было проведено на 106 пациентах со средним возрастом 60 лет (минимум: 7, максимум: 87). Типы опухолей включали аденокарциному (n = 78, 73,6%), MALTому (n = 22, 20,8%), нейроэндокринные опухоли (n = 4, 3,8%) и саркому (n = 2, 1,8%). Аденокарциномы 3 степени имели значительно более низкую продолжительность жизни (HR: 1,48, 95% ДИ: 0,46-2,86, P = 0,001). Комбинированная терапия (химиотерапия и хирургия) по сравнению с монотерапией (только хирургия) не оказала существенного влияния на выживаемость пациентов с MALTомой (5 месяцев против 3, 95% ДИ: 1.89-5,26; Р=0,06). Не было никаких существенных различий между временем выживания при аденокарциноме и MALTоме (12 месяцев против 20 месяцев, 95% ДИ: 6,24-24,76; P = 0,49). Степень опухоли была единственным независимым прогностическим фактором, который влиял на выживаемость при аденокарциноме. Пациенты с диагнозом MALToma в исследовании также имели неблагоприятный прогноз, и тип лечения не оказывал существенного влияния на их выживаемость.

1. Введение

Первичные опухоли тонкой кишки (SBT) представляют собой редкий тип злокачественных новообразований, известный как неясный рак желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).Хотя тонкая кишка крупнее других отделов желудочно-кишечного тракта (как по длине, так и по поверхности) и расположена между двумя распространенными участками пищеварительного новообразования (толстой кишкой и желудком), только от 3% до 6% Злокачественные новообразования ЖКТ представляют собой СПО [1–3]. SBT представляют собой неопределенные опухоли с факторами риска, а также прогностическими факторами, которые до сих пор остаются невыявленными. SBT неоднозначны по ряду причин, помимо их редкости. Эти причины включают ограничения в диагностических методах для достижения и обнаружения поражений в тонкой кишке и тот факт, что они имеют почти 40 подтипов.Аденокарцинома, лимфома, нейроэндокринные опухоли (НЭО) и саркома составляют большинство СПО [2, 4–6]. Учитывая неоднородность их гистологического типа, методы лечения СПО различаются, хотя хирургическое вмешательство является основным методом резекции опухоли [7]. Хотя СПО встречаются очень редко, в последние несколько десятилетий по неизвестным причинам отмечается неуклонный рост их заболеваемости [8–11]. Улучшенные методы диагностики [12] и рассмотрение СПО в клинических подходах являются двумя возможными причинами такого небольшого увеличения их частоты.

Факторы, объясняющие более низкую продолжительность жизни у пациентов с СПО, изучены недостаточно. Пятилетняя выживаемость может варьировать от 83% при локализованных опухолях до 43% при опухолях с отдаленными метастазами [13]. Некоторые исследования предполагают разное время выживания для каждого типа СПО. Эти исследования показали, что 5-летняя выживаемость является самой высокой при НЭО и самой низкой при саркоме [11, 14]. На сегодняшний день возраст и пол пациента, клинические проявления, локализация опухоли, гистологический тип опухоли, степень опухоли, стадия и уровень карциноэмбрионального антигена (РЭА) были исследованы как потенциальные факторы, влияющие на выживаемость [14, 15]. .

Настоящее исследование было проведено для оценки общего времени выживания при SBT и оценки влияния типа опухоли, типа лечения, гистологической степени, места метастазирования и анатомического расположения на выживаемость SBT.

2. Материалы и методы
2.1. Исследуемая популяция и коллекция образцов

Настоящее ретроспективное обсервационное аналитическое исследование было проведено с использованием контрольного списка утверждений STROBE. В этом исследовании были обследованы все пациенты со злокачественными новообразованиями тонкой кишки, направленные в отделение патологии больницы Шахид Садуги в Йезде, Иран, с марта 2006 г. по март 2011 г.Критерием включения в исследование была первичная (не метастатическая) опухоль тонкой кишки. Из 128 обследованных пациентов у 22 были метастатические опухоли, поэтому они были исключены, оставив для исследования 106 пациентов. Все пациенты находились под наблюдением с момента обращения до конца 2016 г.

2.2. Одобрение этики

Все процедуры, проведенные в исследованиях с участием людей, соответствовали этическим стандартам исследовательского комитета больницы общего профиля им. Шахида Садуги, а также Хельсинкской декларации 1964 г. и ее более поздним поправкам или сопоставимым этическим стандартам.

2.3. Сбор данных и отчетность

Стекла биопсии были извлечены из историй болезни пациентов и проверены опытными патологоанатомами. Демографические и клинические характеристики пациентов также были извлечены из больничных записей с помощью форм сбора данных, в которых запрашивались возраст пациента, пол, амбулаторное/стационарное лечение, симптомы заболевания, анатомическое расположение опухоли, область метастазирования и тип лечения. Исследователи наблюдали за пациентами, чтобы определить их статус выживания, время и причину смерти (если применимо), обращаясь к их больничным записям.Если их статус выживания не определялся исследователями, пациенты считались пропавшими без вести. Опухоли, диагностированные как SBT, подразделяются на четыре подтипа, включая аденокарциному, лимфому (MALT), NET и саркому (желудочно-кишечные стромальные опухоли (GIST) и лейомиосаркому). Гистологическая степень определяется как степень 1 (хорошо дифференцированная), степень 2 (умеренно дифференцированная) и степень 3 (плохо дифференцированная). Подтип опухоли и гистологическая степень были классифицированы на основе классификации ВОЗ.

2.4. Статистический анализ

Медиана и диапазон были указаны для непрерывных переменных из-за их асимметрии. Для оценки общего времени выживания использовали критерий Каплана-Мейера, а для сравнения кривых выживания использовали критерий логарифмического ранга. За время выживания принимали количество месяцев, в течение которых пациент прожил после лечения до окончания наблюдения. Регрессия пропорциональных рисков Кокса использовалась для анализа прогностических факторов, и результаты анализа сообщались с отношением рисков (ОР) и 95% доверительным интервалом (ДИ).Многомерная регрессия Кокса использовалась для ковариат, которые оказались статистически значимыми в одномерной модели, и таким образом были идентифицированы независимые факторы риска, влияющие на выживаемость. Для регрессии Кокса возраст был разделен на три категории (<50 лет, 50-75 и 75>), чтобы соответствовать модели. Пациенты с отсутствующим статусом выживания были исключены из анализа выживаемости. Все значения P менее 0,05 считались статистически значимыми.Анализы проводились в IBM SPSS-22 для Windows (IBM Corp., Армонк, Нью-Йорк).

3. Результаты
3.1. Демографические особенности и общие характеристики

Исследование проводилось на 106 пациентах (90 стационарных и 16 амбулаторных) с СПО. Среди них 56,6% (n=60) мужчин и 43,4% (n=46) женщин. Средний возраст на момент постановки диагноза составлял 60 лет, а возрастной диапазон — от 7 до 87 лет. Медиана продолжительности наблюдения составила семь лет (диапазон: 5–10 лет). В общей сложности 96% пациентов имели потерю аппетита, потерю веса, лихорадку, анемию и задержку роста.Более половины больных (64%) страдали от болей в животе, жгучей боли в верхних отделах желудка, чувства переполнения. Запор, диарея, рвота, кровавая рвота, кровавый стул и темная моча у больных встречались реже. В общей сложности 78 (73,6%) опухолей были аденокарциномами, 22 (20,8%) были лимфомами, четыре (3,8%) были НЭО и две (1,8%) были саркомами, включая одну ГИСО и одну лейомиосаркому. Из четырех НЭО две были в подвздошной кишке, одна в двенадцатиперстной кишке и одна в тощей кишке. Ни одна из НЭО не метастазировала, и ни одна из них не была 3-й степени (три НЭО были 2-й степени и одна — 1-й степени).Оба случая саркомы были диагностированы в 3 степени и были обнаружены в тощей кишке. GIST имел перитонеальные метастазы, а лейомиосаркома не имела метастазов.

3.2. Аденокарцинома

В таблице 1 представлена ​​сводка клинико-патологических характеристик случаев аденокарциномы. Ни у одного из пациентов с диагнозом аденокарцинома не было известных сопутствующих заболеваний, таких как семейный полипоз или болезнь Крона. Из 78 пациентов с диагнозом аденокарцинома 37 умерли из-за этой опухоли, четверо умерли по не связанным с ней причинам, девять остались живы, а статус выживания 28 пациентов отсутствовал.Также оценивалось влияние возраста пациентов, пола и степени опухоли, локализации, типа лечения и метастазирования на выживаемость. В многофакторной регрессии Кокса степень 3 (ОР: 1,48, 95% ДИ: 0,46–2,86; P = 0,001) была единственным фактором, независимо влияющим на выживаемость, как показано в таблице 2. 2 2 Факторы Подгруппа Номер (%) 3 Секс Мужской 44 (56.4%) женщин 34 (43,6%) 3 Age (ряд: 24-87) <50 12 (15,4%) 50-77 20 (25,6%) > 75 46 (59,0%) Анатомическое расположение Duodenumum 35 (44,9%)   Тощая кишка 16(20.5%) 25 (32,1%) Omentum 2 (2,6%) 2 (2,6%) Metastasis None 56 (71,8% ) Peritoneal 13 (16,7%) печени

5 (6,4%) Lymphatic 4 (5,1%) 2 Гистологическая степень Степень 1 13(16.7%) 45 (57,7%) 20 (25,6%) 20 (25,6%) Тип лечения None 24 ( 22,6%) Химиотерапия 2 (2,8%) Операция (51,9%) Химиотерапия и хирургия 24 (22.6%)
  • 7
  • 0.669-3.629 Возраст Расположение Метастазирование Оценка Лечение 57

    Одномерный анализ Многофакторный анализ
    Факторы HR 1 95% CI 2 9 P 09 P0310 HR 95% CI 95% P0310

    Ссылка

    Мужской 1.55
    <50 Ссылка
    50-75 0.247 0.247 0.058-1.048 0.058
    > 75 0.793 0.310-2.032 0,629
    Двенадцатиперстная кишка Ссылка
    Тощая кишка 0,081 0,014-0,0462 0,003 1,25-3

    146

    0,948
    Ileum 0,098 0.016-0.584 0,038 0,226 0.36-1.432 0,114
    Ссылка

    Да 0,940 0. 391-2.259 0,889
    1 Ссылка
    2 0.266 0.111-0.634 0,003 0.123 0.0.123 0.049-1.310 0.078
    3 0.128 0.040-0.407 0,001 1,148 0.460-2.863 0,001
    Отсутствует ссылка
    Surgery 1.203 0.123-4.117 0.874
    Химиотерапия и хирургия 0.658 0.051-6.419 0,738
    3.3. Лимфома

    Из 22 лимфом, включенных в это исследование, все были MALT-лимфомами (MALToma). В анамнезе целиакии не было зарегистрировано ни у одного из пациентов. Девять MALTом были обнаружены в двенадцатиперстной кишке, восемь в подвздошной кишке и четыре в тощей кишке. В сальнике находилась только одна MALTома. Пять пациентов перенесли только хирургическое вмешательство, а трое — только химиотерапию.Комбинированная терапия (химиотерапия плюс оперативное вмешательство) применялась у семи пациентов, остальные вообще не получали никакого лечения. Смерть от MALToma наступила у девяти пациентов. Трое пациентов остались живы до конца наблюдения, у остальных статус выживания отсутствовал. Тип лечения (комбинированная терапия или только операция) не влиял на продолжительность жизни у пациентов с диагнозом MALTома (рис. 1 и 5 против 3 месяцев, 95% ДИ: 1,89–5,26; P = 0,06). Не было никаких существенных различий между средним временем выживания в случаях аденокарциномы по сравнению со случаями MALTомы (рис.20 месяцев, 95% ДИ: 6,24-24,76; Р = 0,49).



    4. Обсуждение

    СПО являются редким заболеванием, и их факторы риска, а также прогностические факторы остаются плохо изученными. Обзор литературы показал несколько исследований факторов риска, влияющих на выживаемость при СПО. Настоящее ретроспективное исследование было проведено для выявления факторов, влияющих на прогноз СПО и продолжительность жизни их пациентов. Результаты показали, что опухоли 3 степени независимо влияют на выживаемость пациентов с аденокарциномой, и нет существенной разницы между выживаемостью пациентов с аденокарциномой и пациентов с MALTомой.

    Причины дефицита злокачественных новообразований тонкой кишки объясняются несколькими гипотезами, в том числе более высокой скоростью моторики (перистальтического сокращения) тонкой кишки, что сокращает время канцерогенного воздействия, меньшей выработкой активных окислительных форм (АФК), которые защищают от лимфомы за счет повышения уровня иммуноглобулина А и более низкой бактериальной популяции, что снижает распад желчных кислот и, следовательно, также потенциальную концентрацию канцерогенов [7].Из-за корреляции между раком толстой кишки и раком тонкой кишки представляется разумным учитывать те же факторы риска для СПО, что и для рака толстой кишки. Факторы риска можно разделить на три категории, включая фоновые заболевания и медицинские состояния (например, воспалительное заболевание кишечника, глютеновая болезнь и аденомы тонкой кишки или семейный аденоматозный полипоз), другие виды рака (наследственный неполипозный колоректальный рак, спорадический колоректальный рак) и поведенческие факторы. и факторы риска окружающей среды (употребление алкоголя и курение сигарет, диета, богатая красным мясом, ожирение и высокий ИМТ) [7, 16].

    Поскольку клинические проявления СПО часто неспецифичны, при их дифференциальной диагностике следует учитывать различные заболевания. Заболевания, учитываемые при их дифференциальной диагностике, подразделяют на метастатические и неопухолевые. Неопухолевые заболевания включают синдром Пейтца-Егерса и аденому железы Бруннера. Метастатические заболевания могут быть дополнительно подразделены на внутрибрюшинные метастазы (такие как муцинозная опухоль яичника и толстой кишки), гематогенные метастазы (такие как почечно-клеточная карцинома, карцинома молочной железы и злокачественная меланома) и метастазы прямого распространения (такие как рак желчных путей и толстой кишки). )[17].Доступ ко всей тонкой кишке можно получить с помощью капсульной эндоскопии и эндоскопии с двойным баллоном, и шансы обнаружения СПО на ранних стадиях увеличиваются. Желудочно-кишечные кровотечения неизвестной этиологии часто вызывают подозрение на СПО (особенно у молодых пациентов). Почти у 9% пациентов, перенесших капсульную эндоскопию по поводу желудочно-кишечного кровотечения, была диагностирована СПО [4, 12, 18, 19]. В этом исследовании у большинства пациентов были неспецифические симптомы, такие как потеря аппетита и потеря веса, а желудочно-кишечные кровотечения (такие как кровь в рвоте и кале) наблюдались у ограниченного числа пациентов.

    Аденокарцинома является наиболее распространенным подтипом СПО. Аденокарцинома не может быть обнаружена на ранних стадиях заболевания, а ее поздняя диагностика делает прогноз очень неблагоприятным [20]. Как и в предыдущих исследованиях, прогноз аденокарциномы в настоящем исследовании также был неблагоприятным, а медиана времени выживания составила всего один год. Кардосо и др. [21] сообщили, что аденокарцинома имеет самое низкое время выживания среди всех подтипов, но, согласно настоящему исследованию, аденокарцинома не имеет значительно меньшего времени выживания, чем лимфома.Это различие может быть объяснено разным размером выборки в двух исследованиях. В настоящем исследовании сравнивались 78 аденокарцином с 22 MALTомами; тем временем Cardoso et al. [21] исследовали только 11 аденокарцином и сравнили их с другими опухолями тонкой кишки (n=18). В исследовании, проведенном Chaiyasate et al. [22], как и в соответствии с настоящими выводами, было обнаружено, что гистологическая степень является прогностическим фактором выживания. Эти исследователи также обнаружили, что стадия опухоли на момент постановки диагноза, метастазы в лимфатические узлы и края резекции также могут влиять на продолжительность жизни пациентов с аденокарциномой тонкой кишки.Не соглашаясь с настоящими выводами, Telmonti et al. [14] обнаружили, что гистологическая степень не влияет на выживаемость пациентов с СПО. Фактически они обнаружили, что стадия и полное удаление опухоли коррелируют с выживаемостью, а не со степенью, анатомической локализацией и возрастом. В этом исследовании возраст и анатомическая локализация не имели существенной связи с выживаемостью пациентов. Гипотеза состоит в том, что, поскольку в настоящем исследовании не оценивалось влияние стадии опухоли на выживаемость, прогностическое влияние степени опухоли становится более заметным.Вышеупомянутое исследование [14] показало, что тотальное удаление опухоли увеличивает выживаемость больных; однако не было доказательств преимуществ химиотерапии после операции. В соответствии с этим отчетом, настоящие результаты показали, что не было существенной разницы в выживаемости между пациентами, которым проводилась химиотерапия после операции, и пациентами, которым была проведена только операция. В настоящем исследовании изучалось влияние всех этих факторов на аденокарциному, и 73% опухолей в исследовании были аденокарциномами.

    Кишечная лимфома составляет 15-20% всех новообразований тонкой кишки. Лимфома тонкой кишки широко гетерогенна, что означает, что лимфома имеет подтипы, такие как MALT, DLBCL, EATL и MCL. Сообщалось о худших результатах лечения лимфомы кишечника по сравнению с лимфомой желудка [23]. В исследовании, сравнивающем подтипы кишечной лимфомы, сообщалось о лучшем прогнозе для MALToma [24]. Все лимфомы, включенные в настоящее исследование, были MALTомами; поэтому сравнение результатов с результатами других подтипов лимфомы было невозможно.Уровень выживаемости у пациентов с MALTомой был низким, в отличие от другого исследования, проведенного в Японии [24]; это несоответствие может быть связано с более низким социально-экономическим статусом пациентов в настоящем исследовании или меньшим бюджетом иранской системы здравоохранения. Лечение кишечной лимфомы варьируется в зависимости от гистологического типа, возраста пациента и тяжести заболевания и может состоять из хирургического вмешательства, химиотерапии или их комбинации. В некоторых исследованиях сообщается о преимуществах лучевой терапии при локализованной лимфоме [23].В исследовании Hong et al. [25], было обнаружено, что комбинированная терапия (хирургия и химиотерапия) улучшает выживаемость пациентов с лимфомой по сравнению с одной химиотерапией или только хирургическим вмешательством. И наоборот, в настоящем исследовании не наблюдалось улучшения выживаемости пациентов с MALTомой между теми, кто получал комбинированную терапию, и теми, кто получал монотерапию (только хирургическое вмешательство). Одной из причин такого несоответствия результатов может быть то, что в этом исследовании кривые выживаемости оценивались у ограниченного числа пациентов с MALTомой.

    В нескольких исследованиях обсуждалась корреляция между анатомическим расположением и гистологическим типом опухоли. Аденокарцинома в основном наблюдалась в двенадцатиперстной кишке, лимфома в подвздошной кишке и ГИСО в тощей кишке [16, 20, 23]. В настоящем исследовании наиболее частой локализацией аденокарциномы была двенадцатиперстная кишка, а MALToma также чаще всего обнаруживалась в двенадцатиперстной кишке, за которой следовала подвздошная кишка. В настоящем исследовании наблюдался только один ГИСО тощей кишки.

    Ограничения этого исследования включали ретроспективный дизайн, а также одноцентровые данные, что снижает внешнюю достоверность результатов.Размер выборки для анализа выживаемости также был относительно небольшим, и это ограничение могло повлиять на результат анализа. Также, поскольку отделение патологии не получило адекватных данных, невозможно было определить стадию опухоли. Наконец, исследователь не знал, какие схемы химиотерапии использовались для лечения аденокарциномы и лимфомы у пациентов.

    Поскольку аденокарцинома тонкой кишки относится к редким видам рака, возникает вопрос, меняет ли послеоперационная химиотерапия прогноз у пациентов на I-III стадиях или нет? А также может ли быть эффективным использование адъювантной терапии (ФТ) на основе фторпиримидина с оксалиплатином (Ох) или без него? По этим вопросам проводится международное клиническое исследование III фазы (GLOBAL BALLAD) [26].

    В заключение следует отметить, что аденокарцинома была наиболее частой СПО, диагностированной в одном центре, который был изучен в этом исследовании. Исход пациентов с аденокарциномой не был значительно хуже по сравнению с пациентами с MALTомой. Аденокарциномы 3 степени имеют худший прогноз и смерть из-за рака, возникшего ранее при этой степени. Тип лечения не оказал существенного влияния на выживаемость пациентов с аденокарциномой или MALTомой. Хотя эти опухоли были обнаружены в более старшем возрасте, они также были зарегистрированы у детей.Клинические особенности всех типов опухолей были неспецифичны, что свидетельствует о необходимости учета СПО в клинических подходах во избежание ошибочного диагноза.

    Доступность данных

    Данные, использованные для поддержки результатов этого исследования, можно получить у соответствующего автора по запросу.

    Конфликт интересов

    Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

    Благодарности

    Настоящим авторы выражают благодарность Махмуду Вакили, адъюнкт-профессору общественной медицины Университета медицинских наук Шахида Садуги, за его полезные советы по анализу собранных данных.

    Первичный рак тонкой кишки: анализ прогностических факторов и результаты хирургического лечения | Онкология | Хирургия JAMA

    Гипотеза Это исследование было проведено для обзора клинических проявлений, хирургического лечения, патологических особенностей и прогностических факторов при первичном раке тонкой кишки.

    Дизайн Серия ретроспективных дел.

    Настройка Третичная помощь, университетская больница.

    Пациенты С 1 января 1977 г. по 31 декабря 2000 г. было прооперировано 129 пациентов. Среди них 73 мужчины и 56 женщин, средний возраст 55 лет (возрастной диапазон 19–82 года). Медиана наблюдения составила 36 месяцев.

    Показатели основных результатов Были проанализированы имеющиеся симптомы и признаки, выполненные операции и хирургические патологические особенности, и были построены кривые выживаемости.

    Результаты Клинические признаки включали боль в животе (63%), рвоту (48%), потерю веса (44%) и желудочно-кишечное кровотечение (23%).Распределение опухолей по гистологическим признакам было следующим: аденокарцинома (33%), карциноидная опухоль (29%), лимфома (19%) и саркома (19%). Кумулятивная 5-летняя выживаемость составила 37% в группе аденокарциномы, 64% в группе карциноидной опухоли, 29% в группе лимфомы и 22% в группе саркомы. Значимые прогностические предикторы общей выживаемости для всей когорты и для каждого подтипа опухоли включали полную резекцию и стадию опухоли Американского объединенного комитета по раку ( P <.05). Возраст пациента, локализация опухоли, гистологическая степень и использование химиотерапии и лучевой терапии существенно не влияли на выживаемость. Лечебные резекции были выполнены у 83 пациентов (64%) со средней выживаемостью 37 месяцев по сравнению с 46 пациентами, перенесшими неполную или паллиативную резекцию со средней выживаемостью 10 месяцев ( P <0,05). Резекция смежного органа потребовалась у 18 (22%) из 83 пациентов, перенесших потенциально излечивающие резекции. Среднее время до рецидива составило 16 месяцев.У 21 пациента (16%) развился ассоциированный первичный рак.

    Выводы Агрессивная хирургическая резекция в попытке добиться полного удаления опухоли кажется оправданной. Несмотря на полную резекцию, пациенты с опухолями высокой стадии остаются в группе риска рецидива.

    РАК ТОНКОЙ КИШЕЧНИКА являются редкими опухолями, на долю которых приходится от 1% до 2% всех первичных злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). 1 -3 В результате такой относительной редкости сбор данных об их естественном течении и эффекте хирургического лечения затруднен.Наличие нескольких различных гистологических подтипов рака тонкой кишки усложняет характеристику типичного проявления заболевания. Клинические проявления также могут различаться в зависимости от локализации первичной опухоли. Из-за редкости и разнообразия рака тонкой кишки существуют фундаментальные вопросы относительно соответствующих рекомендаций по лечению и влияния хирургического лечения на результаты лечения пациентов. Цели этого исследования состояли в том, чтобы охарактеризовать клиническую картину заболевания, определить оптимальную степень хирургической резекции, необходимую для местного контроля опухоли, изучить влияние хирургического лечения на долгосрочную выживаемость и определить, какие клинические и патологические признаки предсказывают прогноз.

    Были проанализированы медицинские записи 172 пациентов, у которых был диагностирован первичный рак тонкой кишки и которые лечились от него в больнице Northwestern Memorial Hospital, Чикаго, штат Иллинойс. Мы исключили все случаи с неопределенным диагнозом, рак тонкой кишки, обнаруженный в желудочно-кишечном тракте, но предположительно давший метастазы из экстраабдоминального первичного очага, и пациентов, оперированных по поводу периампулярных опухолей. Окончательная популяция исследования состояла из 129 пациентов, прошедших хирургическое лечение в период с 1 января 1977 г. по 31 декабря 2000 г.

    Информация, собранная из медицинских записей, включала стандартные демографические данные, признаки и симптомы, а также обзор историй болезни и последующие визиты для документирования возникновения предшествующих или последующих первичных раковых заболеваний. Оперативные отчеты были проанализированы с точки зрения типа выполненной резекции, полноты резекции и необходимости резекции единым блоком. Пациенты, которым были проведены диагностические процедуры, но у которых не было резекции заболевания и которым была проведена только биопсия, были разделены на категории отдельно.

    Один патолог-хирург (S.R.) исследовал патологические образцы и гистологические особенности. Опухоли были разделены на 1 из 4 гистологических подтипов (т. е. аденокарцинома, карциноидная опухоль, лимфома и саркома), а стадирование состояния пациентов проводилось в соответствии с рекомендациями Американского объединенного комитета по раку, установленными в пятом издании. 4 Опухоли были отнесены к категории аденокарциномы на основании обычного микроскопического исследования и результатов иммуногистохимии в случаях неоднозначного клеточного происхождения.Обычное окрашивание гематоксилин-эозином, иммуногистохимия или повышенный уровень 5-гидроксииндолуксусной кислоты в моче позволили установить диагноз карциноидной опухоли. Лимфомы классифицировали как первичную лимфому желудочно-кишечного тракта, если имелось преимущественное поражение желудочно-кишечного тракта или если начальные симптомы относились к желудочно-кишечному тракту, как было предложено Lewin et al. 5 Гистологические характеристики каждой лимфомы были рассмотрены и классифицированы в соответствии с Раппапортом 6 и рабочий состав 7 , описанный Специальным комитетом Национального института рака.Стадирование проводили в соответствии с модификацией системы Анн-Арбор для неходжкинской лимфомы. 8 Диагноз злокачественной саркомы желудочно-кишечного тракта был установлен патологоанатомом (SR), который использовал критерии, включающие степень опухоли (высокая или низкая степень), клеточность, атипия и некроз, а также макроскопические данные, включая размер и инвазию опухоли. в соседние органы. 9 -11

    Продолжительность выживания измерялась с момента постановки диагноза до последней контрольной оценки или смерти.Последующие наблюдения были получены из медицинских карт пациентов или при непосредственном контакте с пациентом, родственниками или лечащим врачом. Кривые выживаемости строили по модификации метода Каплана-Мейера, а для определения различий в выживаемости использовали таблицы Ли-Десу для статистического анализа выживаемости. 12 ,13 Статистическую значимость категориальных переменных определяли с помощью логарифмического рангового критерия.

    В исследуемую группу вошли 73 мужчины и 56 женщин, средний возраст 55 лет (возрастной диапазон 19-82 года).Медиана наблюдения составила 36 месяцев. Наиболее частым симптомом была боль в животе (63%), затем рвота (48%), потеря веса (44%) и желудочно-кишечное кровотечение (23%). Пальпируемое образование было обнаружено у 28% пациентов, а у 37% пациентов образцы кала были положительными на скрытую кровь. Экстренные операции выполнены у 22% пациентов по поводу обструкции, перфорации или кровотечения (табл. 1). Более 50% пациентов имели более 1 симптома или физикального признака, хотя ни одна комбинация признаков, симптомов или остроты проявления не считалась уникальной для какого-либо конкретного гистологического подтипа.Средняя продолжительность симптомов до появления симптомов составляла 10 месяцев (диапазон от 0 до 24 месяцев).

    Распределение опухолей по гистологическим признакам было следующим: аденокарцинома (33%), карциноидная опухоль (29%), лимфома (19%) и саркома (19%). Распределение каждого гистологического подтипа опухоли по локализации в тонкой кишке приведено в таблице 2. Аденокарциномы чаще локализовались в двенадцатиперстной кишке, затем в тощей и подвздошной кишках соответственно.Карциноидные опухоли были распространены по всему тонкому кишечнику, но располагались преимущественно в подвздошной кишке. Саркомы чаще всего обнаруживали в тощей кишке; лимфомы встречались почти в равной степени в тощей и подвздошной кишках. Взаимосвязь между гистологическими признаками и патологической стадией представлена ​​в Таблице 3. Более 50% пациентов с каждым типом опухоли имеют III или IV стадию заболевания. Двадцать девять (69%) из 42 аденокарцином были плохо дифференцированы, 16 (38%) были положительными в отношении узловых метастазов, а 16 (38%) имели метастатическое заболевание при поступлении.Точно так же у 14 пациентов (38%) с карциноидными опухолями было узловое поражение; У 11 пациентов (30%) были синхронные метастазы в печени. Саркомы тонкой кишки были классифицированы как высокозлокачественные у 72% и низкозлокачественные у 28% пациентов. Двадцать сарком (80%) имели размер 5 см или больше. Средний размер опухолей саркомы составил 16 см (диапазон 10-55 см).

    Гистологические подтипы в соответствии с классификацией Раппапорта и рабочей формулой для лимфом ЖКТ приведены в таблице 4.Все лимфомы этой серии представляют собой В-клеточные опухоли. Диффузный гистиоцитарный тип (классификация Раппапорта) составлял 68% опухолей и ассоциировался со сниженной средней выживаемостью. Этот гистиоцитарный подтип был наиболее распространенной опухолью во всех локализациях и чаще проявлялся на более поздних стадиях (стадии III или IV).

    Полная резекция всей опухоли с отрицательными окончательными патологическими краями была выполнена у 83 пациентов (64%).Тридцать пациентов (23%) имели неполные или паллиативные резекции; У 13 пациентов была грубая остаточная опухоль, а у 17 пациентов резекция с положительным краем. Шестнадцати пациентам (13%) были выполнены диагностические процедуры только с биопсией. Потенциально лечебные резекции были выполнены у 26 пациентов (62%) с аденокарциномой, у 24 пациентов (65%) с карциноидными опухолями, у 21 пациента (84%) с саркомой ЖКТ и у 12 пациентов (48%) с лимфомой. Большинство операций состояло из сегментарной резекции тонкой кишки с широкими проксимальными и дистальными краями и регионарной брыжеечной лимфаденэктомии.Резекция смежного органа потребовалась у 18 (22%) из 83 пациентов, перенесших потенциально излечивающие резекции. Четырем пациентам с саркомами желудочно-кишечного тракта потребовалась резекция тонкой кишки и удаление сегмента прилежащей толстой кишки, а 4 другим пациентам была выполнена резекция тонкой кишки, толстой кишки единым блоком и частичная цистэктомия. Одному пациенту с саркомой ЖКТ потребовалась резекция единым блоком проксимального отдела тощей кишки, поперечной ободочной кишки, дистального отдела поджелудочной железы и селезенки. Трем больным с местнораспространенной аденокарциномой тонкой кишки выполнены комбинированные резекции тонкой и толстой кишки, еще 2 — для полного удаления потребовалась резекция значительной части передней брюшной стенки, 4 — резекция тонкой кишки и матки единым блоком.Ни одному из пациентов с карциноидными опухолями не потребовались расширенные местные процедуры, но у 5 из этих 24 пациентов были выполнены комбинированные резекции печени по поводу ограниченного метастатического поражения. Полные резекции были выполнены только у 7 из 14 пациентов с карциноидной стадией III из-за объемной, нерезектабельной мезентериальной аденопатии. Операционная летальность во всех группах составила 2,3%.

    Совокупная 5-летняя выживаемость составила 37% в группе аденокарциномы, 64% в группе карциноида, 29% в группе лимфомы и 22% в группе саркомы (рис. 1).Проанализированные прогностические факторы на предмет влияния на общую выживаемость включали возраст, пол, признаки и симптомы, локализацию опухоли, стадию заболевания, статус резекции и использование послеоперационной химиотерапии и лучевой терапии. Значимые прогностические предикторы общей выживаемости для всей когорты и для каждого подтипа опухоли включали полную резекцию и стадию опухоли Американского объединенного комитета по раку ( P <0,05) (таблица 5). Возраст пациента, локализация опухоли, гистологическая степень и использование химиотерапии и лучевой терапии существенно не влияли на выживаемость.Полные резекции были выполнены у 83 пациентов (64%) со средней выживаемостью 37 месяцев по сравнению с 46 пациентами, перенесшими неполную резекцию или биопсию только со средней выживаемостью 10 месяцев ( P <0,05).

    Для полностью удаленной аденокарциномы медиана выживаемости составила 40 месяцев, а расчетная 5-летняя выживаемость составила 42%. У пациентов без метастазов в лимфатических узлах медиана выживаемости составила 62 месяца, а расчетная 5-летняя выживаемость — 48% по сравнению с пациентами с положительными метастазами в лимфатических узлах, у которых медиана выживаемости составила 24 месяца, а расчетная 5-летняя выживаемость — 28%. ( Р <.05) (Рисунок 2). Полные резекции были выполнены у 24 пациентов с карциноидными опухолями, в том числе у 5 пациентов с одномоментными резекциями печени по поводу ограниченных метастазов в печень. Расчетная 5-летняя выживаемость в этой группе составила 75% по сравнению с 46% у 13 пациентов с неполной резекцией ( P <0,05). У пациентов, подвергшихся полной резекции первичных сарком желудочно-кишечного тракта, средняя выживаемость составила 54 месяца, а расчетная 5-летняя выживаемость составила 37% по сравнению с 18-месячной средней выживаемостью и отсутствием 5-летней выживаемости у пациентов с неполной резекцией ( P <.05) (Рисунок 3).

    Несмотря на очевидные различия в выживаемости между различными гистологическими типами лимфомы (таблица 4), из-за небольшого числа пациентов в каждой группе они не достигли статистической значимости. Таким образом, кривые выживаемости были построены в соответствии с классификацией Анн-Арбор для заболеваний, локализованных на одной стороне диафрагмы (стадии I и II), по сравнению с заболеванием на обеих сторонах диафрагмы или с диффузным поражением внутренних органов или костного мозга (стадии III и II). IV) и продемонстрировали значительную разницу в выживаемости между двумя группами (рис. 4).

    Среднее время до рецидива для всех групп пациентов составило 16 месяцев. У 21 пациента (16%) развился ассоциированный первичный рак.

    Первичные злокачественные новообразования тонкой кишки представляют собой уникальные проблемы с точки зрения предоперационной диагностики, принятия решений об оперативном лечении и послеоперационного прогнозирования. Редкость этих опухолей по сравнению с раком толстой кишки, поджелудочной железы, желудка и гепатобилиарного тракта частично объясняет эту неоднозначность.По оценкам, в Соединенных Штатах ежегодно диагностируется менее 2500 новых случаев первичного рака тонкой кишки, что в сумме составляет от 1% до 2% всех злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта. 14 Для объяснения этого открытия были предложены различные теории, в том числе быстрое прохождение разбавленного жидкого содержимого через кишечник, обильные уровни пищеварительных ферментов, которые могут детоксифицировать потенциальные канцерогены, и снижение популяции бактерий при наличии увеличенной лимфоидной ткани. 2 Ни одна из этих гипотез не объясняет гистологическую гетерогенность этих поражений, что еще больше усложняет определение клинических характеристик и естественного течения.

    Первой целью этого исследования было охарактеризовать клиническую картину пациентов с первичным раком тонкой кишки. Боль в животе была наиболее частым симптомом. Другие симптомы и признаки при начальном проявлении варьировали в зависимости от типа рака и стадии заболевания. Пальпируемое образование в брюшной полости чаще наблюдалось у пациентов с саркомой ЖКТ, необъяснимая потеря веса обычно была компонентом лимфомы ЖКТ, а у пациентов с распространенными карциноидными опухолями часто наблюдался какой-либо компонент карциноидного синдрома.Более чем у 50% пациентов отмечалось сочетание боли в животе, рвоты, потери веса или скрытого кровотечения из желудочно-кишечного тракта, однако мы не смогли выявить какой-либо специфический симптомокомплекс, уникальный для какого-либо конкретного типа рака. Несмотря на то, что у большинства пациентов в нашей серии были симптомы, типичная картина состояла из комбинации неспецифических признаков, которые не сразу предупреждали врача о возможности поражения тонкой кишки. Этот вывод согласуется с другими отчетами, и отсутствие специфичности симптомов считается фактором, способствующим поздней диагностике этих видов рака. 15 Это проявляется в том, что у 22% наших пациентов был острый живот, средняя продолжительность симптомов до операции составляла 10 месяцев, а более 50% пациентов имели III или IV стадию заболевания.

    Заболеваемость и распространение рака в текущей серии аналогичны другим отчетам. 1 -3,15 -18 Аденокарцинома была наиболее частым раком тонкой кишки (33%), за ней следовали карциноидные опухоли (29%), лимфомы ЖКТ (19%) и саркомы ЖКТ (19%).В собранных сериях аденокарцинома составляет от 32% до 63% рака тонкой кишки; карциноидные поражения обнаруживаются в 6-35% случаев, за ними следуют лимфомы в 7-18% случаев, и GI саркомы в 10% до 20%. 1 -3,15 -18 Наиболее частой локализацией рака тонкой кишки в нашей группе была подвздошная кишка (43%), затем тощая кишка (35%) и двенадцатиперстная кишка (22%). Наш анализ не показал, что расположение опухоли является значимой прогностической переменной, предполагая, что естественное течение рака тонкой кишки больше зависит от определенных биологических факторов и стадии заболевания, чем от места возникновения.Точно так же опыт Zollinger, 1 Cunningham et al, 16 и Ojha et al 17 показал, что место первичного поражения не влияет на выживаемость. Другие отчеты Ashley and Wells, 2 Bauer et al, 18 и Frost et al. 3 сосредоточились на аденокарциноме кишечника; в этих сериях опухоли двенадцатиперстной кишки имели тенденцию проявляться несколько раньше, чем опухоли, возникающие в более дистальном отделе кишечника, и, таким образом, имели несколько более благоприятный прогноз.

    Следующие 2 цели этого исследования заключались в том, чтобы определить влияние хирургического лечения на выживаемость и определить, какие клинические и патологические признаки предсказывают прогноз. Используя логарифмический ранговый анализ и метод Каплана-Мейера для статистического анализа выживаемости, значимые прогностические предикторы общей выживаемости для всей когорты и для каждого подтипа опухоли включали полную резекцию и стадию опухоли Американского объединенного комитета по раку ( P <0,05). . Взаимосвязь между статусом резекции и стадией опухоли незначительно различалась между различными типами опухолей, но, по существу, пациенты с запущенными опухолями, которые могли быть полностью удалены, имели более благоприятный прогноз, чем случаи с неполной резекцией, но у этих пациентов оставался наибольший риск раннего рецидива. .

    В текущем исследовании медиана выживаемости пациентов с аденокарциномой составила 30 месяцев, а расчетная 5-летняя выживаемость составила 37%. Предыдущие серии продемонстрировали, как правило, плохую выживаемость у этих пациентов, причем большинство сообщали только о 20–30% пациентов, живущих через 5 лет. Прогностические факторы, имеющие переменную значимость, включают глубину проникновения опухоли, узловые и системные метастазы и гистологическую степень. Серии с улучшенными различиями в выживаемости часто содержат периампулярные злокачественные новообразования, и мы специально исключили этих пациентов из этого анализа.Потенциально излечивающие резекции были выполнены у 26 (62%) из 42 пациентов, из них 9 пациентам (35%) потребовались расширенные резекции. У пациентов с полностью удаленными опухолями наличие метастазов в лимфатических узлах было зловещим признаком; тем не менее, эти пациенты чувствовали себя лучше, чем пациенты с локальным прогрессирующим нерезектабельным заболеванием или метастатическим раком. Наша политика заключается в выполнении агрессивных резекций с квалификацией, позволяющей удалить все крупные опухоли и метастазы в лимфатических узлах. Такая политика агрессивной резекции могла привести к улучшению контроля над заболеванием и увеличению продолжительности жизни.Наша общая практика заключалась в том, чтобы зарезервировать химиотерапию и лучевую терапию для пациентов с заболеванием III или IV стадии, и, как и в других сериях, было трудно продемонстрировать значимые ответы.

    Карциноидные опухоли были следующими наиболее частыми видами рака и ассоциировались с лучшей 5-летней выживаемостью (64%). Большинство поражений (78%) были локализованы в подвздошной кишке, а у 24% в ходе заболевания развились те или иные проявления карциноидного синдрома. Это немного выше, чем сообщалось в предыдущих сериях, и может отражать нашу роль в качестве третичного справочного центра для продвинутых нейроэндокринных злокачественных новообразований.Полные резекции были выполнены в 65%. Ни один из них не потребовал расширенных местных процедур, но 5 из этих 24 пациентов перенесли комбинированные резекции печени по поводу ограниченного метастатического поражения. Ранее мы продемонстрировали улучшение общей выживаемости при метастатических нейроэндокринных опухолях при выполнении полной резекции первичных и печеночных метастазов с актуарной 5-летней выживаемостью 70%. 19 Chen et al 20 из Университета Джонса Хопкинса обследовали 38 пациентов с метастазами только в печень, включая 21 карциноид, 13 островковых клеток и 4 атипичных нейроэндокринных новообразования.В этом отчете сравнивали 15 пациентов, перенесших потенциально излечивающую резекцию печени, с 23 пациентами с сопоставимым заболеванием печени, которым не выполнялась резекция печени. Актуарная 5-летняя выживаемость составила 73% в хирургической группе против 29% не оперированных пациентов. Chamberlain et al. 21 провели обзор 85 пациентов с нейроэндокринными метастазами в печени, проходивших лечение в Мемориальном онкологическом центре Sloan-Kettering. Среди 34 пациентов, перенесших резекцию печени, 15 имели потенциально лечебные резекции и 19 были паллиативными.Медиана выживаемости у хирургических больных не была достигнута, а расчетная 5-летняя выживаемость у пациентов с полной резекцией составила 85%. 21 Предыдущие исследования показали, что при отсутствии метастазов полная резекция локализованных карциноидных опухолей обеспечивает 5-летнюю выживаемость от 75% до 94%. 22 ,23 В текущей серии 5-летняя выживаемость пациентов с полностью удаленными I и II стадиями заболевания составила 75%. Только у 50% наших пациентов с III стадией заболевания были выполнены полные резекции из-за наличия объемной брыжеечной лимфаденопатии, а их 5-летняя выживаемость снизилась до 53%.

    Первичные саркомы тонкой кишки встречались по всему кишечнику, но чаще всего в тощей кишке. Как правило, это были крупные злокачественные новообразования высокой степени злокачественности с местной инвазией, наблюдаемые у 9 из 21 пациента, перенесших полную резекцию. Количество пациентов в текущей серии с полными резекциями было высоким (84%) по сравнению с более ранними отчетами. 24 -26 Это может быть частично объяснено нашими агрессивными попытками удалить все грубые заболевания и тем фактом, что большинство серий также включают первичные саркомы, возникающие из желудка.Наш предыдущий обзор сарком желудка и кишечника продемонстрировал частоту полной резекции 64%. 24 Резекция смежных органов единым блоком не оказывала отрицательного влияния на выживаемость, а у пациентов с полной резекцией степень опухоли была наиболее важным прогностическим фактором. Однофакторный анализ 191 пациента с саркомой желудочно-кишечного тракта, пролеченного в Онкологическом центре им. М. Д. Андерсона, определил размер опухоли менее 5 см, низкую гистологическую степень, наличие локализованного заболевания и полную хирургическую резекцию без распространения опухоли как благоприятные прогностические факторы.С помощью многофакторного анализа было установлено, что только полная резекция является значимым благоприятным прогностическим фактором. Медиана выживаемости для пациентов, перенесших полную резекцию, составила 46 месяцев по сравнению с 21 месяцем для пациентов с неполной резекцией. 25 DeMatteo et al 26 сообщили о недавнем опыте лечения стромальных опухолей желудочно-кишечного тракта в Мемориальном онкологическом центре Sloan-Kettering. Включая всех пациентов с диагнозом стромальной опухоли кишечника, всего было выявлено 200 пациентов, 80 из которых имели первичное заболевание и впоследствии подверглись полной резекции всех макроскопических заболеваний.Из 80 резекций 65 (81%) имели отрицательные микроскопические края. Поскольку это исследование включало все стромальные опухоли любого злокачественного потенциала, степень опухоли не рассматривалась как прогностический фактор. У пациентов с первичным заболеванием, перенесших полную резекцию, медиана выживаемости составила 66 месяцев по сравнению с 22 месяцами у пациентов с неполной резекцией или с нерезектабельной опухолью. Адъювантная химиотерапия или лучевая терапия после полной резекции не снижают риск последующего рецидива.

    По определению, пациенты с далеко зашедшей лимфомой (стадии III и IV) не являются кандидатами на полную хирургическую резекцию. Роль хирургического лечения у этих пациентов ограничивается диагностикой и паллиативным лечением. Из-за более сложных вариантов лечения и лучшего ведения пациентов медицинскими онкологами потребность в хирургическом вмешательстве у этих пациентов уменьшилась. До сих пор существуют разногласия относительно роли первичной хирургической терапии у пациентов с локализованной лимфомой (стадии I и II).Большая часть информации об эффективности хирургического лечения ранней лимфомы желудочно-кишечного тракта основана на ограниченных ретроспективных обзорах, в которых конкретно не сравнивается первичная хирургическая терапия с первичным медикаментозным лечением, будь то химиотерапия, лучевая терапия или радиохимиотерапия. 27 Текущая серия имеет те же присущие ограничения. Возможно, наиболее важный исследовательский вопрос, поставленный в этой и других сериях, заключается в том, есть ли необходимость в послеоперационной терапии после полной хирургической резекции локализованной лимфомы. 28

    Хирургическое лечение дает единственную реальную надежду пациентам с раком тонкой кишки. Наши пациенты с неполными резекциями обычно получали химиотерапию или радиохимиотерапию. У всех этих больных отмечалось развитие прогрессирующего заболевания. Несмотря на оптимальные хирургические процедуры, даже у пациентов с полной резекцией 5-летняя выживаемость составляла всего 52%, и эта цифра, вероятно, искажена относительно индолентным характером карциноидных опухолей тонкой кишки.Поскольку большинство из них подвержены высокому риску рецидива, они были бы идеальными кандидатами для новой мультимодальной адъювантной терапии. Трудность ответа на эти вопросы усугубляется низкой частотой и разнообразием этих биологически агрессивных злокачественных новообразований. Эти вопросы следует решать с помощью многоцентровых совместных клинических испытаний.

    Это исследование было представлено на 109-й научной сессии Западной хирургической ассоциации, Сан-Антонио, Техас, 13 ноября 2001 г.

    Автор, ответственный за переписку, и оттиски: Марк С. Таламонти, доктор медицинских наук, отделение хирургической онкологии, 201 E Huron St, Galter 10-105, Чикаго, Иллинойс 60611 (электронная почта: [email protected]).

    2.Эшли SWWells ЮАР Jr Опухоли тонкой кишки [обзор]. Семин Онкол. 1988;15116- 128Google Scholar3.Frost ДБМеркадо PDTyrell JS Рак тонкой кишки: 30-летний обзор. Энн Сург Онкол. 1994;1290- 295 Google ScholarCrossref 4. Американский объединенный комитет по раку, ред., Тонкая кишка.  Руководство по стадированию рака AJCC. 5-е изд. Филадельфия, Пенсильвания, издательство Lippincott-Raven Publishers, 1997; 77– 81Google Scholar5.Lewin KJRanchod МДорфман РФ лимфомы желудочно-кишечного тракта [обзор].  Рак. 1978;42693- 707Google ScholarCrossref 6.Rappaport H Опухоли кроветворной системы.  Атлас патологии опухолей. Вашингтон, Институт патологии вооруженных сил округа Колумбия, 1966; 3 ((часть 8)) 97- 161Google Scholar7.Проект патологической классификации неходжкинских лимфом Национального института рака спонсировал исследование классификаций неходжкинских лимфом: краткое изложение и описание рабочего состава для клинического использования.  Рак. 1982;492112- 2135Google ScholarCrossref 8.Rosenberg SA Действительность классификации стадии Анн-Арбор для неходжкинских лимфом.  Cancer Treat Rep. 1977;611023- 1027Google Scholar9.Miettinen Шарломо-Рикала МЛасота J Стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта: последние достижения в понимании их биологии. Гум Патол. 1999;301213- 1220Google ScholarCrossref 10.Basson МДМодлин ИМФлинн SD Современные клинические и патологоанатомические взгляды на стромальные опухоли желудка [обзор]. Хирургический гинекологический акушер. 1992;175477- 489Google Scholar11.Hajdu СИШиу М. Х. Бреннан MF Роль патологоанатома в лечении сарком мягких тканей.  World J Surg. 1988;12326- 331Google ScholarCrossref 12.Kaplan Э.Л.Мейер P Непараметрическая оценка по неполным наблюдениям. J Am Stat Assoc. 1958;53457- 481Google ScholarCrossref 13.Lee ETDesu MM Компьютерная программа для сравнения K выборок с цензурированными данными. Компьютерные программы Биомед. 1972;2315- 321Google ScholarCrossref 14.Greenlee РТМюррей Болден Свинго Статистика рака штата Пенсильвания, 2000 г. CA Cancer J Clin. 2000;507- 33Google ScholarCrossref 15.Coit DG Рак тонкой кишки. ДеВита ВТ JrHellman С.Розенберг SAeds.  Ракологические принципы и практика онкологии. Philadelphia, Pa Lippincott Williams & Wilkins 2000;1204-1216Google Scholar16.Cunningham JDAleali РАлеали MBrower STAufses АГ Злокачественные новообразования тонкой кишки: гистопатологические детерминанты рецидива и выживаемости. Энн Сург. 1997;225300- 306Google ScholarCrossref 17.Ojha AZacherl JScheuba CJakesz РВенцль E Первичные злокачественные новообразования тонкой кишки: одноцентровые результаты за три десятилетия. J Clin Гастроэнтерол. 2000;30289- 293Google ScholarCrossref 18.Bauer Р.Л.Палмер М.Л.Бауэр АМНава HRДуглас ХО Jr Аденокарцинома тонкой кишки: 21-летний обзор диагностики, лечения и прогноза. Энн Сург Онкол. 1994;1183- 188Google ScholarCrossref 19.Yao КАТаламонти М.С.Немчек А и другие. Показания и результаты резекций печени и химиоэмболизации печени при метастатических нейроэндокринных опухолях желудочно-кишечного тракта. Хирургия. 2001;130677- 685Google ScholarCrossref 20.Chen HХардакр ЖМУзар Камерон Дж.Л.Чоти ММ Изолированные метастазы в печень из нейроэндокринных опухолей: продлевает ли резекция выживаемость? J Am Coll Surg. 1998;18788- 93Google ScholarCrossref 21.Chamberlain RSКаны DБраун КТ и другие. Нейроэндокринные метастазы в печень: влияет ли вмешательство на результаты? J Am Coll Surg. 2000;1— 445Google ScholarCrossref 22.Шебани КОСоуба WWFinkelstein ДМ и другие. Прогноз и выживаемость больных карциноидными опухолями желудочно-кишечного тракта. Энн Сург. 1999;229815- 823Google ScholarCrossref 23.Norheim ИОберг К. Теодорссон-Норхейм Е и другие. Злокачественные карциноидные опухоли: анализ 103 пациентов в отношении локализации опухоли, продукции гормонов и выживаемости. Энн Сург. 1987;206115- 125Google ScholarCrossref 24.Yao КАТаламонти М.С.Лангелла РЛ и другие.Первичные саркомы желудочно-кишечного тракта: анализ прогностических факторов и результаты хирургического лечения. Хирургия. 2000;128604- 612Google ScholarCrossref 25.Ng Поллок РЕМунселл М.Ф.Аткинсон ENRomsdahl MM Прогностические факторы, влияющие на выживаемость при лейомиосаркомах желудочно-кишечного тракта: значение для хирургического лечения и стадирования. Энн Сург. 1992;21568- 77Google ScholarCrossref 26.DeMatteo RPLewis Дж.Дж.Леунг ДМудан С.С.Вудрафф Дж. М. Бреннан MF Двести желудочно-кишечных стромальных опухолей: характер рецидивов и прогностические факторы выживания. Энн Сург. 2000;23151- 81Google ScholarCrossref 27.Talamonti MSDawes LGJoehl RJNahrwold DL Желудочно-кишечная лимфома: случай первичной хирургической резекции. Arch Surg 1990;125972-977Google ScholarCrossref 28.Turowski Г.А. Бассон MD Первичная злокачественная лимфома кишечника [обзор].  Am J Surg. 1995;169433- 441Google ScholarCrossref

    Джек Пиклман, доктор медицинских наук, Мэйвуд, штат Иллинойс: Тринадцать лет назад д-р Таламонти представил данные Северо-Западного университета по желудочно-кишечным лимфомам перед Западной хирургической ассоциацией, и я был участником обсуждения этой статьи.На приеме в воскресенье вечером он напомнил мне, что в то время мои комментарии несколько не соответствовали моему стандартному уровню христианского милосердия. Так что я попытаюсь исправить это в этом году. Когда я приближаюсь к амбару, мне приходится привести себя в порядок.

    Это хороший обзор ведения пациентов с первичными опухолями тонкой кишки. Выводы авторов достаточно прямолинейны и, к сожалению для меня, достаточно бесспорны. Я, однако, прокомментирую несколько вопросов, поднятых их данными.Авторы констатируют хорошо известную неспецифичность симптомов у больных, приводящую к запоздалой диагностике и 22% неотложных операций, предположительно опять-таки связанную с поздним обращением этих больных. Разбили ли авторы периоды в течение 23 лет этого исследования, чтобы увидеть, уменьшается ли это отставание? Я подозреваю, что с увеличением использования компьютерной томографии для исследования каждого симптома, которым страдает человечество, эти опухоли, вероятно, сегодня диагностируются раньше, чем раньше.

    Во-вторых, не могли бы авторы предоставить нам свои рекомендации по резекции лимфом тонкой кишки? Есть некоторые, кто, экстраполируя литературу по лимфоме желудка, в которой только химиотерапия может быть эффективной, советуют химиотерапию для этих пациентов. Мои собственные опыты с этим методом лечения обычно происходили во время неправильной фазы солнечного цикла, когда я открывал несколько брюшных полостей, источающих аромат летней уборной; поэтому я был бы признателен авторам за комментарии по поводу лечения лимфомы.

    Наконец, этот обзор, как и другие, показывает, что аденокарциномы тонкой кишки чаще встречаются в двенадцатиперстной кишке. В нашей опубликованной серии этих пациентов мы рекомендовали операцию Уиппла как предпочтительное лечение. Согласны ли авторы или они считают, что сегментарная резекция все еще может иметь значение?

    В заключение хочу сказать, что эта статья так же хороша, как и все, что когда-либо было опубликовано в хирургической литературе по этому вопросу, и я рекомендую ее вам.

    Стивен А.DeJong, MD, Maywood: Интересно, могут ли они поделиться с нами некоторыми конкретными данными о тех пациентах, которым была проведена полная резекция опухолей тощей и подвздошной кишки. В частности, есть ли у них данные о точной ширине краев, полученных на этих конкретных экземплярах, и повлияла ли величина этих краев на их долгосрочное выживание? Наконец, на основании своих данных изменили ли они рекомендации для пациентов, которые во время операции считались кандидатами на полную резекцию с точки зрения оптимальных границ, которые должны быть получены для этих пациентов?

    Меррил Т.Дейтон, Мэриленд, Солт-Лейк-Сити, Юта: В презентации авторов они описывают 16% случаев предшествующего или последующего рака в других местах в этой популяции пациентов. Хорошо известно наблюдение, что карциноидные опухоли связаны с другими злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта примерно в 25% случаев. Были ли большинство опухолей у ваших пациентов в этой серии, у которых был рак других локализаций, карциноидными опухолями, или существует аналогичная связь с саркомами, лимфомами и аденокарциномами?

    Джеймс А.Madura, MD, Indianapolis, Ind: Мне тоже очень понравилась эта статья, и я столкнулся со многими проблемами, описанными авторами. Мне непонятно одно. Я могу понять оставшуюся опухоль, потому что ее нельзя полностью и безопасно удалить, но положительный край я не понимаю. Вы справлялись со своими резекциями с замороженным сечением? Как вы могли оставить положительную маржу в эту эпоху?

    Fabrizio Michelassi, MD, Chicago, Ill: Я заметил, что 5% вашего населения составляют пациенты с болезнью Крона.С увеличением использования стриктуропластики у кого-либо из этих пациентов была аденокарцинома в месте стриктуропластики?

    Richard C. Thirlby, MD, Seattle, Wash: Недавнее исследование Gastroenterology , когортное исследование, убедительно показало, что холецистэктомия является фактором риска рака тонкой кишки. Есть ли у вас информация о частоте предшествующих холецистэктомий у ваших пациентов?

    Д-р Таламонти: Д-р Пиклман, 13 лет назад у меня потели ладони, и до сих пор! Тем не менее, я ценю ваши комментарии.Первое наблюдение доктора Пикльмана очень проницательно. Это касается диагностики этих пациентов в более поздний период по сравнению с более ранними временными рамками в этом исследовании. Это исследование охватывает 23 года, и нет никаких сомнений в том, что состояния этих пациентов диагностируются, я не знаю, сказал бы я на более раннем этапе, но нет никаких сомнений в том, что состояния этих пациентов диагностируются с помощью компьютерных томографических сканирований. чаще, чем в прошлом. Заболеваемость пациентов с острым животом снизилась.Многие из пациентов с острым животом были в первые 5 или 10 лет этого отчета, а в последние 10 или 15 лет отчета большинство из них были обнаружены с помощью компьютерного томографического сканирования или магнитно-резонансной томографии. пациенты с постоянными или хроническими симптомами. Так что это точное восприятие, и я согласен с ним.

    Д-р Пиклман также поднял вопрос о ведении пациентов с лимфомами желудочно-кишечного тракта, которые поступают с острым животом, и посреди ночи вас просят оперировать пациента с перфорацией тонкой кишки или перитонитом или тяжелой кишечной непроходимостью и вы входите и обнаруживаете, что имеете дело с массивной лимфомой тонкой кишки.У таких пациентов я бы не рекомендовал пытаться выполнить полную хирургическую резекцию. Помните, что это пациенты с острым эпизодом. Они не подвергались стадированию, и у подавляющего большинства тех пациентов, которых мы нашли в этом обзоре, у которых была эта комбинация, острый живот и лимфома, при последующих исследованиях стадирования была обнаружена стадия заболевания III или IV, поэтому я не думаю, что что пациенты с лимфомой тонкой кишки в остром животе посреди ночи действительно будут пациентами, которые поддаются полной хирургической резекции, и, действительно, когда будут проведены последующие исследования, вы обнаружите, что большинство эти пациенты находятся на поздней стадии.

    В частности, мы исключили пациентов с периампулярными карциномами. Я знаком со статьей доктора Пиклмана, и это важная статья в лечении рака двенадцатиперстной кишки, поскольку в ней предполагается, что пациенты с раком двенадцатиперстной кишки с положительным поражением лимфатических узлов, которые подвергаются процедурам Уиппла, по-прежнему потенциально излечимы только хирургическим путем. Мы, безусловно, согласились бы с этим. Мы специально исключили периампулярные злокачественные новообразования, чтобы не решать вопрос о том, следует ли выполнять операцию Уиппла.Таким образом, в этом исследовании пациенты с аденокарциномами двенадцатиперстной кишки по определению или по параметрам включения, которые мы установили для этого исследования, не включали пациентов с периампулярными злокачественными новообразованиями, перенесших операцию Уиппла. Мы бы сделали процедуру Уиппла. Я думаю, что это хорошая операция, но это пациенты с раком двенадцатиперстной кишки возле связки Трейца около третьей и четвертой части двенадцатиперстной кишки, у которых мы чувствовали себя комфортно, выполняя рукавную резекцию или сегментарную резекцию.

    Д-р ДеДжонг задал несколько уместных вопросов о полях, и часть этого документа была вызвана вопросами среди ночи от моих резидентов, задавших мне тот же самый вопрос. Какую маржу мы должны взять? У меня не было хорошего ответа для них посреди ночи, и я не уверен, что у меня есть хороший ответ для тебя, Стив, посреди дня. Достаточно сказать, что то, что мы определили в этом ретроспективном обзоре как четкий край, было отсутствием какого-либо массивного разреза опухоли и отсутствием какого-либо микроскопического заболевания на образцах патологии, которые были рассмотрены.Это ретроспективное исследование. Попытка получить разницу между 5-сантиметровым полем и 10-сантиметровым полем по сравнению с 15-сантиметровым полем в ретроспективных обзорах оперативных обзоров была очень сложной.

    Тем не менее, я думаю, что это исследование и более раннее исследование, опубликованное в нашем учреждении, в котором изучались саркомы желудка и тонкой кишки, предполагают, что следует предпринять все попытки, чтобы получить как минимум 5-сантиметровый запас, и попытаться даже использовать замороженные срезы в операционной для очистки микроскопических краев имеет смысл.

    Я хотел бы ответить на вопрос доктора Мадуры. Некоторые из этих пациентов, у которых была неполная резекция или резекция с положительным краем, были пациентами с массивной брыжеечной лимфаденопатией из-за карциноидных опухолей, у которых нам пришлось перенести болезнь прямо в брыжеечную артерию, и, возможно, некоторые из этих лимфатических узлов были пересечены в корне брыжеечной артерии. тонкая кишка. У других пациентов была саркома, и они подвергались комбинированным гистерэктомиям, резекциям мочевого пузыря, резекциям тонкой кишки и, возможно, имели положительный край, скажем, на лобковом симфизе или на гребне подвздошной кости.Таким образом, были времена, когда только степень заболевания, обычно поражение сосудов, мезентериальных сосудов или поражение костей, препятствовала резекции с отрицательным краем. В таких ситуациях вы просто делаете все, что можете, и принимаете тот факт, что избавляетесь от всех грубых болезней, и будет ли это иметь какие-либо положительные последствия, это непредсказуемо.

    Было 2 вопроса, 2 очень актуальных вопроса о заболеваемости другими видами рака, которые мы обнаружили в нашей серии. В других сообщениях о раке тонкой кишки частота предшествующих или последующих неродственных первичных раков очень высока.У нас было 16%. В некоторых отчетах она достигает 25%. Я думаю, это доктор Дейтон спросил меня, было ли большинство из них обнаружено у пациентов с карциноидными опухолями, и это не так. Удивительно, но в нашей группе мы обнаружили пациентов с последующим или предшествующим раком в группе карциномы, пациентов с карциноидными опухолями и пациентов с лимфомами. Мы не видели рака в группе саркомы, но мы обнаружили его у других пациентов, помимо пациентов с карциноидными опухолями.

    Доктор Микеласси спросил меня о заболеваемости раком после стриктуропластики, но мы этого не узнали. Мы не обнаружили никаких раковых образований при стриктуропластике, но мне показалось важным открытие, что у 5% пациентов действительно было хроническое воспалительное заболевание кишечника, и это также было определено как потенциальный фактор риска.

    Последний вопрос был о холецистэктомии, и это очень хороший вопрос. Мы не касались этого в этом обзоре.

    Лечение рака тонкой кишки (PDQ®) – Версия для пациентов

    О программе PDQ

    Запрос данных врача (PDQ) — это комплексная база данных рака Национального института рака (NCI).База данных PDQ содержит сводки последней опубликованной информации о профилактике рака, обнаружении, генетике, лечении, поддерживающей терапии, а также дополнительной и альтернативной медицине. Большинство резюме представлено в двух версиях. Версии для медицинских работников содержат подробную информацию, написанную техническим языком. Версии для пациентов написаны простым для понимания, нетехническим языком. Обе версии содержат точную и актуальную информацию о раке, и большинство версий также доступны на испанском языке.

    PDQ — это служба NCI. NCI является частью Национального института здоровья (NIH). NIH — центр биомедицинских исследований федерального правительства. Резюме PDQ основаны на независимом обзоре медицинской литературы. Они не являются программными заявлениями NCI или NIH.

    Цель этой сводки

    Эта сводка информации о раке PDQ содержит текущую информацию о лечении рака тонкой кишки. Он предназначен для информирования и помощи пациентам, семьям и лицам, осуществляющим уход.Он не дает формальных руководств или рекомендаций для принятия решений о медицинском обслуживании.

    Рецензенты и обновления

    Редакционные коллегии составляют сводки информации о раке PDQ и поддерживают их в актуальном состоянии. Эти советы состоят из экспертов в области лечения рака и других специальностей, связанных с раком. Сводки регулярно пересматриваются, и по мере поступления новой информации в них вносятся изменения. Дата в каждой сводке («Обновлено») — это дата последнего изменения.

    Информация в этой сводке пациентов была взята из версии для медицинских работников, которая регулярно пересматривается и обновляется по мере необходимости редакционным советом PDQ Adult Treatment.

    Информация о клинических испытаниях

    Клинические испытания — это исследования, целью которых является ответ на научный вопрос, например, лучше ли одно лечение, чем другое. Испытания основаны на прошлых исследованиях и на том, что было изучено в лаборатории. Каждое испытание отвечает на определенные научные вопросы, чтобы найти новые и лучшие способы помочь больным раком. Во время клинических испытаний собирается информация об эффектах нового лечения и о том, насколько хорошо оно работает. Если клиническое испытание показывает, что новое лечение лучше, чем то, которое используется в настоящее время, новое лечение может стать «стандартным».» Пациенты могут подумать об участии в клинических испытаниях. Некоторые клинические испытания открыты только для пациентов, которые еще не начали лечение.

    Клинические испытания можно найти в Интернете на веб-сайте NCI. Для получения дополнительной информации позвоните в Информационную службу рака (CIS), контактный центр NCI, по телефону 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).

    Разрешение на использование этой сводки

    PDQ является зарегистрированным товарным знаком. Содержимое документов PDQ можно свободно использовать в виде текста. Его нельзя идентифицировать как сводку информации о раке NCI PDQ, если не отображается вся сводка и она не обновляется регулярно.Однако пользователю будет разрешено написать такое предложение, как «В сводке информации о раке NCI PDQ о профилактике рака груди риски указаны следующим образом: [включить выдержку из сводки]».

    Лучший способ процитировать это резюме PDQ:

    Редакционная коллегия PDQ® Adult Treatment. PDQ Лечение рака тонкой кишки. Bethesda, MD: Национальный институт рака. Обновлено <ММ/ДД/ГГГГ>. Доступно по адресу: https://www.cancer.gov/types/small-intestine/patient/small-intestine-treatment-pdq.Доступ к <ММ/ДД/ГГГГ>. [PMID: 26389461]

    Изображения в этой сводке используются с разрешения автора(ов), художника и/или издателя только для использования в сводках PDQ.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.