Аксиальная нефиксированная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: Симптомы скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы — клиника «Добробут»

Содержание

Диафрагмальные грыжи

Диафрагмальные грыжи

Общая информация

Для пациентов все случаи диафрагмальных грыж могут расти быть разделены на безопасные и потенциально опасные варианты. Безопасный вариант чаще всего представлены скользящими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. К опасным грыжам относят дефекты диафрагмы через который опасен ущемлениями или когда происходит перемещение больших объемов содержимого брюшной полости в грудную. Безопасные грыжи требуют наблюдения и лишь в некоторых случаях оперативного лечения. Опасные диафрагмальные грыжи нужно оперировать незамедлительно.

http://elibrary.ru/item.asp?id=20924459

Для более полной информации запишитесь на консультацию.

Чем опасна скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Сама диафрагмальная грыжа в большинстве случаев безопасна. Однако диафрагмальная грыжа может способствовать развитию заброса содержимого желудка в просвет пищевода – желудочно-пищеводному (гастро-эзофагеальному рефлюксу).

Развивается гастрэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ, GERD).

Длительное воздействие кислого (из желудка) или щелочного (из двенадцатиперстной кишки) рефлюктата на пищевод приводит вначале к воспалительным изменениям (эзофагит), затем к изменениям клеток эпителия (метаплазия – пищевод Барретта), а затем к раку пищевода.

Как часто мы наблюдаем грыжи диафрагмы ГЭРБ

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) являются распространенными заболеваниями в гастроэнтерологии и нередко требуют оперативного лечения. По данным обследования наличие симптомов гастроэзофагеального рефлюкса выявляется у 30-40% населения, причем до 25% пациентов данной группы нуждаются в постоянном медикаментозном, а до 15% — исключительно в хирургическом лечении.

Эндовидеохирургические вмешательства при гаcтроэзофагеальнойрефлюксной болезни и грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.

Область пищеводно-желудочного перехода считается анатомически «неудобной», поэтому при традиционной антирефлюксной операции адекватный доступ является ключевой проблемой.

На протяжении последнего столетия методы хирургических вмешательств совершенствовались. Отечественные хирурги Ю.Е.Березов, Б.В.Петровский, Н.Н.Каншин, А.Ф.Черноусов, А.И.Горбашко, А.Г.Земляной внесли неоценимый вклад в разработку антирефлюксных операций, значительно расширив диапазон знаний в этом разделе хирургии.

Основными недостатками открытых операций являются значительное травматическое воздействие на ткани, выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде, а также инфекционные осложнения со стороны операционных ран и образование послеоперационных грыж. Независимо от конституции пациента для обеспечения свободного доступа к диафрагмальным ножкам, пищеводу и дну желудка необходима протяженная срединная лапаротомия, нередко с удалением мечевидного отростка.

Новый этап и подъем в лечении ГПОД и ГЭРБ связан с разработкой и внедрением в клиническую практику ЭВХ технологий.

В 1991 году Nathanaon, Cuschieri и Shimi сообщили о первой лапароскопической антирефлюксной операции – гастропексия круглой связкой печени. В том же году B.Dallemagne (Бельгия) и T.Geagea (Канада) впервые произвели лапароскопическую операцию Nissen.

С 2000 года в ряде стран среди лапароскопических вмешательств на органах брюшной полости антирефлюксные операции по частоте стали уступать только холецистэктомии.

На сегодняшний день эндовидеохирургические антирефлюксные операции получают в мире широкое распространение и являются методом выбора.

Основными преимуществами лапароскопического доступа являются: хорошая визуализация зоны вмешательства; удобство манипулирования в зоне пищеводно-желудочного перехода; малая травматичность, которая определяет отсутствие выраженного болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде; низкий процент образования послеоперационных грыж; хороший косметический эффект; экономическая выгода, связанная с уменьшением сроков госпитализации и расхода лекарственных средств и перевязочных материалов

Показаниями к выполнению эндовидеохирургических вмешательств при ГЭРБ и ГПОД являются:

К настоящему времени сформулированы показания к оперативному лечению ГЭР.

Некоторые из них требуют уточнения и дальнейшего обоснования.

1. Отсутствие эффекта от консервативного лечения.

2. Прогрессирование заболевания, несмотря на максимальные дозы лекарственных препаратов. По статистическим данным, у 40% пациентов этой группы продолжение медикаментозного лечения приводит к развитию осложнений в виде образования язв, стриктуры и вторичного укорочения пищевода в течение ближайших 5 лет, а риск последующего оперативного лечения резко возрастает. Поэтому, пациентов данной группы необходимо оперировать в возможно более ранние сроки.

3. Необходимость длительного и интенсивного медикаментозного лечения. Молодые пациенты, страдающие гастроэзофагеальным рефлюксом, наличие которого подтверждено при обследовании, являются идеальными кандидатами для оперативного лечения. Coley и соавт. доказали значительное снижение стоимости и улучшение результатов лечения при хирургическом подходе в группе пациентов моложе 49 лет.

4. Нежелание пациента проводить длительное медикаментозное лечение по причине высокой стоимости последнего, неудобства или опасности побочных эффектов.

5. Несоблюдение пациентом режима медикаментозного лечения.

6. Эзофагит 3-4 степени, сохраняющийся после неоднократных длительных курсов консервативного лечения, в случае чередования кислого и щелочного рефлюкса. Доказано, что прием антисекреторных препаратов у данной группы пациентов неэффективен.

7. Умеренно выраженный эзофагит (1-2 степени) у пациентов с признаками механической недостаточности кардии и частыми эпизодами ГЭР.

8. Наличие аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с гастроэзофагеальным рефлюксом (как правило, рефрактерным к медикаментозному лечению).

9. Параэзофагеальная ГПОД, даже без признаков ГЭР.

10. Осложненное течение ГЭР, включая образование язвы, стриктуры пищевода, пищевод Баретта, тяжелые легочные осложнения. Эта группа ярко демонстрирует преимущества хирургического лечения ГЭР, позволяющего вернуть пациентам нормальное качество жизни без необходимости приема лекарственных препаратов в дальнейшем. При стриктурах пищевода необходимость в дилатации кардии после антирефлюксной операции уменьшается пятикратно, а внепищеводные, в том числе легочные проявления ГЭР купируются

11. Выраженные респираторные проявления ГЭР, такие как аспирация, частые пневмонии, хронический ларингит. Только у 50% пациентов в этой группе отмечаются загрудинные боли, изжога или находки в ходе эндоскопического исследования. Однако комплексное обследование с использованием современных методов позволяет подтвердить наличие гастроэзофагеального рефлюкса.

12. Сопутствующие заболевания брюшной полости, требующие хирургического вмешательства.

Показания к оперативному лечению ГЭРБ могут быть несколько расширены при использовании эндовидеохирургии, как менее травматичного способа вмешательства с относительно низким риском.

В качестве основных противопоказаний к лапароскопическим вмешательствам следует рассматривать: выраженные сердечно-сосудистые нарушения; дыхательную недостаточность; нарушения свертывающей системы крови; поздние сроки беременности; перенесенные ранее операции на верхнем этаже брюшной полости.

Способы оперативного лечения при скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы

В настоящее время существует несколько методик лапароскопических антирефлюксных операций, однако способы Nissen, Dor и Toupet упоминаются и анализируются в литературе как наиболее часто используемые.

Выбор метода хирургического пособия зависит от характера основного и сопутствующих заболеваний, предпочтения хирурга, и остается одной из наиболее обсуждаемых проблем в этом разделе хирургии. Как правило, фундопликацию дополняют передней или задней круроррафией. В педиатрической практике для замещения больших грыжевых дефектов иногда используются синтетические протезы.

Результаты лечения дифрагмальных грыж (лапароскопических фундопликаций).

Наша клиника располагает опытом 238 антирефлюксных операций с применением эндовидеохирургических технологий.

Для коррекции функции желудочно-пищеводного перехода нами выполнены следующие виды ЭВХ фундопликаций: по способу Nissen 15(6,3%), по способу Toupet – 35 (14,7%), по способу Dor 188 (79%).

Средняя продолжительность ЭВХ антирефлюксной операции составляет 70-90 минут и зависит от методики фундопликации.

Интраоперационные осложнения отмечены у 5 (2,4%) пациентов (перфорация пищевода -1, повреждение селезенки — 1, повреждение плевры -1, кровотечение из ножки диафрагмы -2). Лишь в 1 наблюдении при перфорации пищевода для устранения возникшего осложнения потребовалась конверсия доступа.

В первые два дня послеоперационного периода пациент может пить. На третий день после операции разрешается прием жидкой пищи, на четвертый – мягкой. На нормальный режим питания с употреблением плотной пищи (хлеб, жесткие фрукты, овощи и др.) пациент переходит с 6-ой недели после операции.

Обезболивающие препараты в ближайшем послеоперационном периоде используются по необходимости.

По нашему опыту, при отсутствии осложнений большинство пациентов могут быть выписаны из стационара на 3-4 день после операции.

В послеоперационном периоде мы изучили результаты лечения в сроки через 1 и 6 месяцев после операции.

Субъективно в ближайшем послеоперационном периоде у 8 (3,9%) пациентов отмечалась кратковременная дисфагия, которая самостоятельно купировалась к моменту выписки пациентов и связано, вероятно, с послеоперационным отеком в зоне вмешательства.

У одной пациентки после операции по Nissen появились признаки нарушения глотания твердой пищи, боли в эпигастрии. При эндоскопическом исследовании выявлено сужение просвета пищевода в области НПС, затрудняющее проведение эндоскопа, за счет повышенного давления фундопликационной манжеты. Больной проведено два курса эндоскопического бужирования с положительным эффектом.

У одной больной пожилого возраста через месяц после фундопликации по Dor симультанно с холецистэктомией появились признаки выраженного гастроэзофагеального рефлюкса. При рентгеноскопии у больной выявлен рецидив грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Поэтому, результат лечения, признан неудовлетворительным.

В остальных случаях отмечены хорошие результаты лечения, в дополнительном медикаментозном лечении пациенты не нуждались, признаков грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или недостаточности кардиального жома при рентгенологическом и эндоскопическом исследовании не отмечено.

Для более полной информации запишитесь на консультацию.

Ключевые слова:

диафрагмальные грыжи

лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

грыжи диафрагмы

дивертикулы пищевода

грыжи живота

инородные тела пищевода

ГЭРБ

гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ахалазия кардии

стоимость лечения

новые методы

форум обсуждение

лапароскопия

Лечение аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: лучшие методы

Диафрагма – это пластина, состоящая из мышц, отделяющих грудную клетку от брюшной полости. Когда врачи ставят пациенту диагноз: грыжа пищеводного отверстия, то можно наблюдать, что пищевод выпячивается кверху от плоскости диафрагмы. В большинстве случаев это заболевание не приносит значительного дискомфорта. Но если лечение аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы не проходит своевременно, то это может привести к серьезным осложнениям. Давайте рассмотрим подробнее симптомы и методы терапии этой болезни.

Симптомы аксиальной грыжи

Существует два вида скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: нефиксированная и фиксированная. Нефиксированная грыжа является менее сложным видом патологии, но тоже требует лечения. Что касается фиксированной, то ее тяжело диагностировать, ведь первых стадиях она почти бессимптомна. Как правило, пациент о заболевании узнает случайно при проведении рентгенографии или медицинском осмотре. Аксиальная грыжа второй степени проявляется болевым синдромом в подложечной области, изжогой, отрыжкой, икотой, анемией.

В некоторых случаях пациенты путают боль пищевода­ с болью поджелудочной железы или сердца. Задача врача в этом случае при диагностике исключить панкреатит, инфаркт, стенокардию, поэтому следует знать основные характеристики болевых симптомов при заболевании:

  1. Умеренная интенсивность болей, усиливающаяся при физических нагрузках.
  2. Болевой синдром появляется, когда пациент лежит, долго стоит, при кашле, метеоризме, после еды.
  3. Боль полностью проходит после отрыжки или рвоты.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы опасна тем, что могут развиваться заболевания дыхательных путей, различные воспаления нижних отделов пищевода. Продолжительные кровоизлияния приводят к анемии, после чего у пациента повышается риск развития рака пищевода. В большинстве случаев после развития заболевания ­у людей наблюдается рефлюкс эзофагит. Если после первых признаков не лечить болезнь­ в течение 7-10 лет, то у пациентов, по данным гастроэнтерологических исследований, на 280 % увеличивается риск развития рака пищевода.

Причины

Заболевание представляет собой приобретенный или врожденный недуг, который занимает третье место после язвенной болезни и холецистита. Выпячивание может происходить при наличии предрасполагающих факторов:

  • избыточной массы тела;
  • проблемной беременности;
  • травмы брюшной полости;
  • постоянной физической нагрузки;
  • затяжного кашля;
  • ношения неудобной одежды;
  • возрастных изменений в организме;
  • хирургического вмешательства.

У людей пенсионного возраста выпячивание возникает на фоне старения связочного аппарата, что приводит к потере его физиологических свойств. К тому же в старческие годы наряду с этим заболеванием образуются и другие виды грыж: пупочные, бедренные, белой линии живота. В результате этого возникают еще более неблагоприятные последствия: в диафрагме расширяется отверстие, которое может пропускать до 3 пальцев – это и есть грыжевые ворота, сквозь которые брюшная часть свободно проходит в верхний отдел желудка.

Диагностика и лабораторные исследования

Грыжевое выпячивание часто выявляют случайно при обследовании других болезней пищеварительной системы. Когда пациент жалуется на частые изжоги или боли в животе, грудной клетке, то врачами проводятся следующие типы диагностики:

  • УЗИ брюшной полости;
  • рентгенография нижних отделов грудной клетки и брюшной полости;
  • фиброгастроскопия желудка и пищевода;
  • компьютерная томография.

Аксиальные грыжи врач может выявить в положении стоя или лежа в положении Тренделенбурга, когда плечевой пояс и голова пациента находятся ниже таза. Иногда применяют эндоскопический метод обследования для выявления степени поражения слизистой оболочки пищевода и сочетания заболевания с другими болезнями ЖКТ: хроническим гастритом, язвы двенадцатиперстной кишки, панкреатита, холецистита, рефлюкс эзофагита. Лабораторные исследования играют вспомогательную роль – биохимические и клинические анализы крови помогают выявить воспаление и анемию.

Статьи по теме

К каким докторам следует обращаться

Для диагностики заболевания следует обратиться к гастроэнтерологу, который должен после осмотра направить пациента к кардиологу, пульмонологу и отоларингологу для идентификации аксиальной грыжи пищевода относительно заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Если человек самостоятельно обнаружил у себя подобный недуг, то ему надо обращаться к хирургу, который способен обнаружить вторую стадию грыжи методом пальпации и, при необходимости, направить больного на плановое оперативное вмешательство.

Методы лечения

Терапия этого заболевания происходит по-разному. Ведущие клиники Израиля, Германии, Москвы, Санкт Петербурга и других больших городов России проводят на ранних стадиях болезни комплексное консервативное лечение, а также предлагают оперативный способ, так как считается, что он более эффективен на последних стадиях недуга. Хирургическое вмешательство показано в тех случаях, когда:

  • большие размеры образования;
  • образование склонно к ущемлению;
  • медикаментозное лечение не дало результатов;
  • произошла дисплазия слизистой оболочки пищевода;
  • сформировалась околопищеводная скользящая грыжа;
  • началось воспаление, кровотечение, язва, эрозия.

Стоимость лечения за рубежом на порядок выше, чем в российских медицинских центрах. К примеру, стоимость операции Хилла, названной самой эффективной при скользящей грыже, в немецкой клинике обойдется пациенту от 3 тысяч евро, а цена на аналогичное хирургическое вмешательство в московской клинике будет ровно в 2 раза дешевле. Однако во всех странах врачи рекомендуют начинать лечение без операции и проводить его настолько долго, насколько возможно.

Консервативное

К особенностям консервативного лечения можно отнести медикаментозную терапию, направленную на решение следующих задач:

  1. Профилактику рефлюкса эзофагита.
  2. Воздействие на воспаленную оболочку пищевода.
  3. Снижение кислотно-пептической секреции желудочного сока.
  4. Подавление желудочной секреции.
  5. Коррекцию дискинезий (расстройств) желудка и пищевода.
  6. Лечение сопутствующих осложнений.

После тщательного медицинского обследования впервые обратившегося пациента назначается лечение, которое проводится в стационарных условиях по МКБ -10 (международной классификации болезней). По завершении основного курса все больные с аксиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы ставятся на диспансерный учет, во время которого проводится периодическая диагностика, профилактика, коррекция рецидивов и осложнений. Нередко после стационарного лечения больному показан для реабилитации санаторий.

После медикаментозного лечения не разрешается поднятие тяжестей и все виды работ, которые сопровождаются напряжением внутрибрюшных мышц. Не рекомендуется ношение бандажей, корсетов, тугих поясов. Гастроэнтеролог в обязательном порядке назначает щадящую диету, при которой запрещается переедание, употребление острой, жареной пищи и газированных напитков. Целесообразно исключить из рациона животные жиры, кофе, томаты, цитрусовые, алкоголь и шоколад – эти продукты способствуют снижению желудочной секреции.

Хирургическое

При безуспешности неоднократных курсов медикаментозной терапии и народного лечения показано оперативное вмешательство, при котором происходит полное удаление образования, ушивание грыжевых ворот, укрепление пищевода и кардиального отдела, восстановление связочного аппарата. Хирургическое вмешательство может происходить по открытому доступу или лапароскопией по нескольким методикам:

  1. Фундопликация по Ниссену, во время которой пищевод окутывается частью желудка, создавая своеобразный манжет. Он уменьшает пищеводное отверстие диафрагмы и предотвращает попадание в пищевод содержимого желудка. Этот способ эффективен при кардиофундальных грыжах, когда кардия расположена над диафрагмой.
  2. Операция Бэлси, при которой производится разрез в левой части груди, подшивается дно желудка к пищеводу, при этом часть его крепится к диафрагме. Это эффективный метод при хиатальной грыже, когда органы брюшной полости перемещаются в неположенное для них место из-за патологии отверстия пищевода.
  3. Гастрокардиопексия по методу Хилла осуществляется с помощью большого разреза над пупком, называемым лапаротомией. В ходе этой операции верхняя часть пищевода и желудка сшиваются с диафрагменными частями, к примеру с круглой связкой печени или большим сальником.

Профилактика заболевания

Самым эффективным способом избежать развития аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является ее профилактика. Для этого человеку в течение жизни необходимо соблюдать ряд нехитрых правил:

  1. Избегать поднятия чрезмерных тяжестей и слишком резких наклонов.
  2. Следить за правильной работой пищеварительной системы.
  3. Не допускать запоров.
  4. Включать в свой рацион питания только натуральную пищу, отказаться от фаст-фуда, копченостей, сладостей, острых соусов и приправ.
  5. Принимать пищу дробно и маленькими порциями.
  6. После еды не подвергать организм физическим нагрузкам.
  7. Не кушать за 4 часа до сна.
  8. Отказаться от послеобеденного сна.

Видео

В процессе развития заболевания происходит смещение внутренностей из брюшины в грудную полость. Диафрагма находится посередине этих двух отделов, поэтому, когда ее мышцы слабеют, верхняя часть пищевода начинает выпячиваться и перемещаться вверх. Это и называют грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.­

Отзывы

Анатолий 54 года г. Волгоград:­«В 40 лет мне поставили диагноз: аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Хирург сказал, что грыжа большая, но операция показана только, если есть осложнения. Он предупредил, что нельзя поднимать тяжести, но по роду моей работы это было невыполнимо, поэтому я пошел на операцию. Она прошла успешно, и после реабилитации я вновь вернулся к полноценной жизни без ограничения питания».

Людмила 36 лет г. Воронеж:­«Делала операцию по Ниссену в Москве 3 года назад. Была небольшая грыжа первой степени вместе с холециститом. Сначала казалось, что хирургическое лечение не помогло, ведь несколько месяцев нужно было соблюдать жесткую диету и пить спазмолитики. Но вскоре все прошло, и сейчас я уже забыла обо всех проблемах пищевода».

Тамара 44 года г. Екатеринбург:­«Мне поставили диагноз грыжа пищевода, когда треть желудка была уже за грудной полостью. Я была в панике, а на операцию идти было страшно. Через некоторое время все же выбрала самую дорогую Питерскую клинику и отдалась в руки опытному хирургу, который прооперировал меня, сделав всего несколько разрезов по 2 см. Уже через 2 дня меня выписали, а через две недели я почувствовала себя заново родившейся».

Дмитрий 28 лет г. Нижний Новгород:­«После армии долго чувствовал изжогу и боли в грудине, а когда пошел к гастроэнтерологу, он ошарашил диагнозом: грыжа пищевода. Операции не боялся, ведь уже удаляли мне аппендицит, поэтому знаю, как это происходит. После вмешательства прошел всего месяц, и я даже не стал сидеть на предписанной диете – изжога пропала, боли нет, давление после еды больше не поднимается, лечение больше не нужно».

Нашли в тексте ошибку?
Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!

Внимание! Информация, представленная в статье, носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению, исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД)

Что такое Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД) —

Параэзофагеальная грыжа — это грыжа, при которой часть желудка, ее образующая, располагается рядом с пищеводом над диафрагмой. Анатомическая кардия находится под диафрагмой.

Среди всех грыж ПОД аксиальная встречается в 98,6-99,3 % случаев, из которых кардиальные — в 95,9%, кардиофундальные — в 2,3 % и субтотальные — в 0,4 % случаев. Параэзофагеальные грыжи и «врожденный короткий пищевод» составляют 0,4-1,4 % и 0,3 % случаев соответственно.

Что провоцирует / Причины Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД):

Пищеводное отверстие диафрагмы формируется в основном за счет правой внутренней ее ножки, которую образует круговая мышца Губарева. Диафрагмально-эзофагеальная связка фиксирует дистальную часть пищевода и препятствует выхождению кардиального отдела желудка в грудную полость при продольном сокращении органа. При этом связочный аппарат обладает достаточной пластичностью, не нарушающей нормальную эзофагеальную моторику и движения пищевода в момент рвоты и т. д.

Помимо диафрагмально-эзофагеальной связки (связки Морозова-Саввина), французскими авторами описана так называемая мышечно-сухожильная мембрана Бертелли-Лаймера, фиксирующая дистальную часть пищевода, а также мышцы Явара и Руже. Эти мышцы подтягивают пищевод кверху.

Определенную роль в удержании пищевода в нормальном положении играют поддиафрагмальная жировая прослойка и естественное анатомо-топографическое расположение органов брюшной полости. Резорбция поддиафрагмальной жировой ткани, атрофия левой доли печени и нарушение органной синтопии могут способствовать формированию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

В происхождении грыж ПОД решающую роль играют как минимум три группы факторов:

  • ослабление соединительнотканных структур,
  • повышение внутрибрюшного давления,
  •  дискинезия пищеварительного тракта, в частности пищевода.

Некоторое исключение составляют, пожалуй, лишь диафраг-мальные грыжи детского возраста, обусловленные в основном эмбриональными нарушениями и гастроинтестинальными аномалиями развития. Короткий пищевод и «грудной желудок», лишенный перитонеального покрова, есть результат того, что перитонеальные листки в эмбриогенезе формируются раньше, чем опускаются на свое обычное место желудок и диафрагма. К этому периоду внутриутробного развития уже складывается нормальная синтопия внутренних органов, которые и покрываются брюшиной. Укороченный же пищевод как бы задерживает желудок в грудной полости так, что он остается без эмбрионального покрова и в постэмбриональном периоде.

Грыжи ПОД у лиц старческого возраста образуются, как правило, в результате инволюционных процессов в связочном аппарате и тканях ПОД. В пользу этого свидетельствует тот факт, что у пациентов старше 60 лет отмечается весьма частое сочетание диафрагмальных грыж с другими грыжами, например паховыми, пупочными, бедренными, белой линии живота. Клиницистами давно замечено существование значительной склонности к грыжеобразованию у детренированных и астенизированных людей, а также у лиц, страдающих некоторыми заболеваниями с поражением соединительнотканных структур (плоскостопие, варикозное расширение вен голеней, геморрой, дивертикулез кишечника и др.).

Прямым следствием инволюционных процессов в связочном аппарате диафрагмы является расширение ее пищеводного отверстия, которое при этом оказывается способным пропускать 2-3 пальца. Так образуются своего рода грыжевые ворота, через которые при определенных условиях может пролабировать абдоминальный отрезок пищевода или прилегающая часть желудка. В значительном числе случаев непосредственной причиной, вызывающей возникновение грыж ПОД, является повышение внутри-брюшинного давления вследствие, например, сильного метеоризма, резкого напряжения мышц передней брюшной стенки, травмы живота, приступов неукротимой рвоты, крупных опухолей брюшной полости и, наконец, беременности. До 18 % повторно беременных женщин страдают данным заболеванием.

Сильный и упорный кашель при хронических неспецифических заболеваниях легких также способствует значительному (до 100 мм рт. ст. и выше) подъему внутрибрюшного давления. Этим объясняется тот факт, что лица, страдающие хроническим обструктивным бронхитом, в 50 % случаев имеют в качестве сопутствующего заболевания грыжу ПОД.

Подобный механизм грыжеобразования (резкое повышение интраабдоминального давления на фоне ослабления соединительнотканных структур ПОД) является по преимуществу пульсионным. Существует еще как минимум одна принципиальная возможность пролабирования абдоминального отрезка пищевода и дна желудка в грудную полость. Такой возможностью может быть тракция кверху. По мнению многих авторов, возникновению грыж ПОД способствует продольное укорочение пищевода в результате руб-цово-воспалительной деформации при рефлюкс-эзофагите, пепти-ческой эзофагеальной язве, химическом или термическом ожоге пищевода и др. Последняя в свою очередь усиливает выраженность недостаточности кардии и симптоматики рефлюкс-эзофагита, который вызывает еще большее укорочение пищевода, создавая тем самым порочный круг. Причина и следствие меняются местами.

В качестве второй модели тракционного механизма грыжеобразования следует рассматривать продольные сокращения пищевода в рамках эзофагеальных гипермоторных дискинезий. Как известно, функциональные заболевания пищевода являются частным случаем дискинезий пищеварительного тракта в целом, особенно на фоне таких заболеваний, как язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит, хронический панкреатит и др. Видимо, именно наличием выраженного эзофагоспазма можно объяснить столь частое сочетание перечисленных выше заболеваний с грыжами ПОД.

Грыжи ПОД наблюдаются в 32,5-67,8 % случаев язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, в 52,5 % случаев хронического гастродуоденита, в 15,8 % случаев хронического панкреатита, в 4,5-53,8 % случаев хронического холецистита.

В ряде случаев между тяжестью упомянутых заболеваний и размерами грыж ПОД существует прямая пропорциональная зависимость. Чем длительнее анамнез больного хроническим каль-кулезным холециститом, тем чаще и больших размеров выявляется диафрагмальная грыжа.

Приведенные данные достаточно отчетливо подтверждают значение дискинезии пищеварительного тракта и пищевода, в частности, в образовании грыж ПОД.

Диспансерное наблюдение за лицами с грыжами ПОД показывает, что иногда имеется достоверная тенденция к увеличению размеров самих грыж. Из кардиальных они превращаются в кар-диофундальные, субтотально- и тотально-желудочные. Данный процесс происходит под влиянием тех же причин, что и изначальное грыжеобразование. повышение внутрибрюшного давления, нарастающее рубцово-воспалительное укорочение пищевода и продольное сокращение мышечных слоев в результате эзофагоспазма с последующей тракцией желудка в грудную полость.

Патогенез же параэзофагеальных грыж имеет свои особенности. Возникновению и развитию этих грыж способствуют в принципе те же группы факторов, которые обусловливают аксиальные грыжи, однако в этом случае акценты расставлены по-иному. Не отрицая изначальной роли тракционного механизма, данные авторы решающее значение придают расширению ПОД вследствие ослабления образующих его мышечно-связочных структур, а также повышению интраэзофагеального давления. Патогенетическая роль последнего может быть настолько велика, что в случае достаточной фиксации абдоминального отрезка пищевода в грудную полость выпадают дно желудка или даже антральный его отдел.

Увеличение в размерах параэзофагеальных грыж часто в такой степени смещает желудок и абдоминальный отрезок пищевода, что анатомическая кардия также выходит через пищеводное отверстие. Параэзофагеальная грыжа трансформируется в аксиальную.

Таким образом, механизмы формирования грыж обоих видов имеют много общего. И эта общность обусловливает сходство их клинической картины, где ведущее место занимает симптомо-комплекс недостаточности кардии, т. е. того состояния, с возникновением и развитием которого связано также значительное число осложнений диафрагмальных грыж. Поэтому целесообразно рассмотреть и некоторые вопросы патогенеза недостаточности кардии.

Патогенез (что происходит?) во время Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД):

Нижняя часть пищевода, точнее место его перехода в желудок, называемая кардией, служит своего рода барьером, препятствующим в физиологических условиях забрасыванию желудочного и дуоденального содержимого в пищевод. Условно различают кардию анатомическую и функциональную. Первая заметна лишь со стороны дна желудка (вырезка кардии). По малой кривизне пищеводно-желудочный переход совершается постепенно. Под термином «функциональная кардия» чаще всего понимается так называемый нижний пищеводный сфинктер, представленный круговыми мышцами. Клиницисты считют, что у человека мышечная оболочка пищевода в области его перехода в желудок не утолщается, в силу чего ее нельзя называть кардиальным сфинктером. Тем не менее давление в зоне гастроэзофагеального перехода значительно выше, чем в грудном отделе пищевода, что свидетельствует в пользу концепции о функциональной кардии.

Несмотря на значительное число работ, посвященных изучению данного вопроса, механизм запирательной функции кардии до настоящего времени неясен. Клиницисты выделяют следующие затворы, обеспечивающие ее закрытие:

  • нижний пищеводный сфинктер;
  • мышечная петля диафрагмы, сжимающая пищевод;
  • розетка слизистой оболочки кардии, препятствующая гастроэзофагеальному рефлюксу;
  • диафрагмальный жом;
  • внутрибрюшной участок пищевода;
  • круговая мышца желудка.

Значение каждого из «затворов» неравнозначно. При определенных условиях любой из них может играть ведущую роль. Помимо всего прочего, на тонус кардии заметно влияют большинство из применяющихся в широкой врачебной практике лекарственных препаратов, а также некоторые гормоны и медиаторы. Все это необходимо учитывать во избежание ятрогенной недостаточности кардии.

В практической медицине термин «недостаточность кардии» имеет еще один, более широкий смысл. Им обозначаются состояния, сопровождающиеся повышением давления в брюшной полости и понижением — в грудной. Не вдаваясь в тонкие патофизиологические нюансы значения каждого из этих факторов, участвующих в запирательном механизме кардии, целесообразно рассмотреть те ситуации, в которых возрастает прессорный градиент в системе «пищевод — желудок». Иными словами, каковы предпосылки возникновения гастроэзофагеального рефлюкса. Единственным естественным состоянием, воздействующим на эту разницу давлений, является акт дыхания. В положении стоя при вдохе обычной глубины давление в брюшной полости превышает таковое в грудной на 14-20 мм рт. ст., а при глубоком форсированном вдохе — на 60-80 мм рт. ст. и более. В этом случае сравнительно маломощный нижний пищеводный сфинктер не «в силах» компенсировать столь значительную разницу давления, поэтому решающая роль здесь принадлежит диафрагме. Ее ножки во время вдоха как бы сдавливают пищевод. Подобное заключение основано на результатах анализа эзофаготонограмм: дыхательные зубцы имеют наибольшую амплитуду на уровне ПОД. Более глубокое дыхание приводит к увеличению этих зубцов.

Особенности места расположения перехода пищевода в желудок (внутрибрюшной участок пищевода, кардиальный сфинктер) также имеют определенное значение для поддержания нормальной запирательной функции кардии. На вдохе давление в абдоминальном участке органа, т. е. под диафрагмой, возрастает, в то время как на выдохе оно снижается. Иными словами, инспира-торное давление в нижнем пищеводном сфинктере выше экспираторного.

Взаимодействие диафрагмального зажима и кардиального сфинктера усиливает противодействие в отношении гастроэзофагеального рефлюкса, и именно этот механизм нарушается под влиянием грыж ПОД в первую очередь. Как упоминалось выше, в подобных случаях отмечается расширение диафрагмального кольца: интенсивность инспираторного сдавливания резко снижается. К тому же кардиальный сфинктер у больных с грыжами ПОД смещается вверх, в грудную полость, где на него воздействует отрицательное внутригрудное давление, особенно низкое в фазе вдоха. Далее, в этот момент диафрагмальные ножки сдавливают уже не абдоминальный отрезок пищевода (он дистопирован вверх), а сам грыжевой мешок, содержимое которого как бы впрыскивается в полость пищевода.

Роль акта дыхания в формировании гастроэзофагеального рефлюкса хорошо иллюстрируется результатами рентгенологического обследования больных с аксиальными грыжами ПОД. При обследовании таких пациентов в горизонтальном положении рефлюкс обнаружен только на вдохе.

Кашель, чиханье и резкое натуживание сопровождаются скачкообразным повышением внутрибрюшного и в меньшей степени внутригрудного давления. У здоровых людей возрастание градиента давления в этих случаях компенсируется тем же механизмом (диафрагмальные ножки и тонус нижнего пищеводного сфинктера), поломка которого в силу указанных выше обстоятельств провоцирует рефлюкс. Так можно объяснить частое появление последнего у лиц с различными хроническими неспецифическими заболеваниями легких в сочетании с грыжами ПОД.

Ситуации, связанные с сильными наклонами туловища назад, а также с поднятием вытянутых ног в положении лежа (занятия художественной гимнастикой и т. п.), сопровождаются напряжением мышц передней брюшной стенки и как следствие — существенным повышением внутрибрюшного давления. В нормальных условиях оно нивелируется все тем же интенсивным смыканием диафрагмальных ножек. Значение нижнего пищеводного сфинктера при этом невелико. Естественно, что у больного с грыжей ПОД такого рода перемена положения тела неизбежно приведет к забросу желудочного содержимого в пищевод.

Повышение внутрибрюшного давления в случае сильной компрессии живота при расслабленной мускулатуре (например, ношение туго затянутых корсетов) компенсируется в основном тоническим сокращением нижнего пищеводного сфинктера. Нарушение запирательного механизма последнего в данном случае может вызвать все тот же гастроэзофагеальный рефлюкс.

Аналогичный механизм заброса имеет место в горизонтальном положении или с опущенной верхней частью туловища.

Помимо этого, существует значительное число заболеваний и патологических состояний, сопровождающихся повышением интрагастрального давления. Это гипермоторная дискинезия желудка в рамках различных гастроэнтерологических патологий (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, пилороспазм, пи-лоростеноз, компрессия чревного ствола и др.), переедание, чрезмерный прием газированных прохладительных напитков и многие другие. Механизм попадания интрагастрального содержимого в пищевод можно объяснить «впрыскивающим эффектом», возникающим вследствие значительной двигательной активности желудка. В данном случае основным компенсаторным барьером также является кардиальный сфинктер, резервные возможности которого значительно редуцированы за счет грыжи ПОД.

Само собой разумеется, что гастроэзофагеальный рефлюкс возникает не за счет какого-либо одного из перечисленных выше факторов, а в результате часто встречающейся их комбинации. Тем не менее выделение этих предрасполагающих моментов имеет, на наш взгляд, определенный практический интерес. Ведь даже не зная истинной причины, порождающей желудочно-пищеводный заброс, врач с помощью соответствующих рекомендаций больному может способствовать устранению если не всех сразу, то хотя бы части из перечисленных провоцирующих рефлюкс факторов. А это в свою очередь должно привести к уменьшению симптоматики заболевания и профилактике его осложнении.

Следует остановиться также на роли некоторых других затворов, обеспечивающих адекватное закрытие кардии. Значение розетки слизистой оболочки дистального сегмента пищевода в этом плане чрезвычайно велико. Ригидность складок слизистой оболочки в исходе, например, воспалительного процесса не позволяет им смыкаться столь плотно, как это имеет место в неповрежденном пищеводе. Атрофия слизистой зоны пищеводно-желудочного перехода тоже может приводить к недостаточности кардии Значение так называемого угла Гиса в обеспечении запирательной функции кардии не подлежит сомнению и учитывается хирургами в их практической деятельности при выполнении некоторых типов операций.

  Концепция комплексного динамического смыкания кардии вскрьюает физиологический механизм предотвращения гастроэзофагеального рефлюкса в рамках некоторых естественных и патологических состояний, а также указывает на те условия, которые нарушают этот механизм при грыжах ПОД. Информация подобного рода служит теоретическим фундаментом, лежащим в основе рациональной фармакотерапии недостаточности кар дин во всех ее проявлениях (рефлюкс-эзофагит, пептические язвы и пептические стриктуры пищевода).

Симптомы Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД):

Клиническая картина грыж ПОД чрезвычайно полиморфна и зависит не только от вида грыж и их размеров. Внешние проявления этих грыж в значительной степени модифицируются частыми их осложнениями. Самые разнообразные заболевания и патологические состояния, на фоне, а иногда и в силу которых возникает диафрагмальная грыжа, придают ее симптоматике еще более пестрый характер.

Для удобства изложения семиологии настоящего заболевания выделяют следующие клинические его формы:

  • бессимптомные грыжи ПОД;
  • грыжи ПОД с синдромом недостаточности кардии;
  • грыжи ПОД без синдрома недостаточности кардии;
  • грыжи ПОД в сочетании с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта;
  • пара-эзофагеальные грыжи;
  • врожденный короткий пищевод.

Имманентная логика подобного разделения довольно проста. Коль скоро грыжа ПОД в большинстве случаев не имеет «своей собственной» клинической картины, в диагностическом плане чрезвычайно велико значение такого симптомокомплекса, проявлением которого может быть такая грыжа. Ниже описаны те ситуации, при которых всякий раз следует активно искать это заболевание. Выделение параэзофагеальных грыж и врожденного короткого пищевода в отдельные группы также имеет свою причину. Первые часто ущемляются, вторые чрезвычайно трудно диагностируются.

  • Бессимптомные грыжи

По мнению разных авторов, проявления бессимптомных грыж ПОД в 5-40 % случаев отсутствуют. Подобное возрастание процента обнаружения диафрагмальных грыж в качестве случайных находок обусловлено несколькими факторами, в первую очередь — совершенствованием диагностической аппаратуры и диагностических приемов, а также большей нацеленностью современного практического врача в отношении этой патологии.

Бессимптомное течение свойственно в основном кардиальным или пищеводным грыжам, т. е. грыжам небольших размеров. Тщательный анализ таких случаев не позволил выявить признаков недостаточности кардии и рефлкжс-эзофагита.

  • Грыжи с синдромом недостаточности кардии

Те или иные признаки недостаточности кардии встречаются в 87,2-88,0 % случаев всех грыж ПОД.

Одним из самых распространенных симптомов аксиальных грыж является изжога. Она наблюдается после еды, при резкой перемене положения тела. В ночное время изжога возникает чаще, что объясняется повышением тонуса блуждающего нерва («царство вагуса») и как следствие некоторым расслаблением нижнего пищеводного сфинктера.

Интенсивность изжоги может существенно варьировать. Одни пациенты страдают ею в столь легкой степени, что привыкают к ней или приспосабливается, принимая на протяжении длительного времени какие-либо антацидные средства (чаще всего гидрокарбонат натрия или молоко). Другим же больным изжога доставляет подчас настоящие мучения, а иногда даже делает их неработоспособными. Мы часто наблюдали больных, у которых ощущение жжения за грудиной было своего рода «профессиональной болезнью» (например, у лиц преимущественно умственного труда, вынужденных значительную часть своего рабочего времени проводить за письменным столом, и др.).

В происхожении изжоги немаловажное значение имеет гиперчувствительность воспаленной слизистой оболочки пищевода к различным раздражителям кислотно-пептический фактор желудочного сока, растяжение пищевода волной гастроэзофагеального реф-люкса, забрасьюание дуоденального содержимого (в первую очередь желчи) в пищевод и т д. В общем интенсивность изжоги определяется, с одной стороны, степенью «агрессивности» перечисленных факторов, а с другой — способностью органа к самоочищению («эзофагеальный клиренс»).

Вторым по частоте, но, пожалуй, первым по «красочности» симптомом грыж ПОД считается боль. По данным различных авторов, она отмечается в 43,9-45,5 % случаев. Следует, однако, заметить, что не все пациенты с достоверностью могут определить свои ощущения, т. е. иногда они путают боль загрудинной локализации жгучего характера с изжогой. Особенностью таких болей является то, что они возникают примерно в тех же ситуациях, в которых появляется и изжога (при перемене положения тела). Загрудинные боли появляются и усиливаются при горизонтальном положении или наклоне туловища вперед. Эти ощущения сопровождаются и регургитацией желудочного содержимого («симптом шнурка»). Купировать их помогает либо перемена положения тела на горизонтальное, либо прием щелочей.

Все вышеупомянутое говорит о том, что, по-видимому, между изжогой и жгучей загрудинной болью (при условии, что последняя возникает строго в определенных условиях и не является признаком какого-либо иного заболевания, например, ишемиче-ской болезни сердца) отсутствует резкая граница. Начавшись как изжога, неприятные ощущения могут нарастать, усиливаться и превращаться, наконец, в болевые.

Псевдокоронарные боли (локализуются в области сердца, имеют «типичную» иррадиацию, снимаются сублингвальным приемом нитроглицерина в течение буквально нескольких минут) отмечены у 10,4-25,0 % таких больных. Часто анамнестически также удается выявить определенную зависимость между возникновением этого симптома и приемом пищи или переменой положения тела. В пользу его «эзофагеального» генеза свидетельствует отсутствие характерных электрокардиографических изменений, включая и различные нагрузочные пробы (велоэргометрию, пробу Мастера и др.), а также иных клинических признаков хронической коронарной недостаточности. Если имеются дополнительные симптомы рефлюкс-эзофагита, то причина таких болей вряд ли вызывает сомнение.

Однако нередки ситуации, в которых грыжа ПОД сочетается с истинной ишемическои болезнью сердца, тем более что обе они часто встречаются в пожилом возрасте. В этом случае установить правильный диагноз позволяет лишь использование всего обширного арсенала современной медицины.

Следует также заметить, что грыжа ПОД сама по себе способна вызывать коронарные боли, когда раздражение блуждающего нерва порождает висцеро-висцеральный рефлекс с последующим спазмом венечных сосудов сердца. Подобные боли столь сильны, а ситуация столь трагична, что это может закончиться развитием инфаркта миокарда. Отсюда вытекает необходимость вдумчивого отношения при клиническом анализе причин болевого синдрома в каждом случае грыж ПОД, особенно у лиц пожилого и старческого возраста

Дифференциальной диагностике коронарных и пищеводных болей помогает применение эзофагоманометрии и провокационных проб с перфузией пищевода слабым раствором хлористоводородной кислоты (проба Бернштейна) и раздуванием в нем резинового баллончика. Регистрация на эзофаготонограмме спастических волн большой амплитуды в момент появления характерного приступа загрудинных болей служит убедительным свидетельством в пользу эзофагеального их генеза. Однако такие совпадения встречаются во врачебной практике не столь часто даже при условии методически грамотного выполнения провокационных проб.

Таким образом, в происхождении загрудинных болей у пациентов с грыжами ПОД ведущее место занимают минимум три фактора: пептическая агрессия со стороны желудочного или дуоденального содержимого, эзофагеальная гипермоторная дискинезия и растяжение пищеводных стенок при гастроэзофагеальном рефлюксе. В соответствии со своеобразием ситуации на первый план может выступить то один, то другой из этих трех факторов. Давящие, сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в шею, нижнюю челюсть есть следствие по преимуществу эзофагоспазма, особенно если они сопровождаются пароксизмальной дисфагией. Боли при переедании, вздутии живота, наклоне туловища вперед или в горизонтальном положении обусловлены в основном рефлюксом, т. е. пептическим фактором и эзофагеальной дискинезией.

Принципиально возможен еще один механизм возникновения загрудинных болей при грыжах ПОД. Он описан хирургами, которые считают, что большие фиксированные грыжи могут вызывать сдавление ветвей блуждающего нерва в ПОД или же их сильное натяжение за счет смещения кардии и грыжевого мешка вверх. Клинически это проявляется болью. Кроме того, в подобных случаях иногда могут наблюдаться и некоторые признаки нарушения в работе сердца — разнообразные аритмии в сочетании с явлениями гиподиастолии (эпизоды бради- или тахикардии, синкопе и коллаптоидные реакции). Данный симптомо-комплекс обозначается как эпифренальный синдром; впервые он был описан Бергманом. У некоторых больных с грыжами ПОД эпифренальный синдром возникал в ночное время или вскоре после еды. Таким образом, в его генезе определенную роль может играть не только неврогенный фактор (механическое раздражение ветвей блуждающего нерва), но и гастроэзофагеальный реф-люкс.

Помимо жалоб на загрудинные боли, больные с грыжами ПОД могут предъявлять жалобы на боли иной локализации. Это подложечная и межлопаточная области, зона Шоффара-Минковского и некоторые другие. Эпигастралгии и боли в гепатопанкре-атодуоденальной зоне, помимо всего прочего, обусловлены ущемлением грыж ПОД и соляритом, сопутствующими язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистопанкреа-титом и т. д. Неприятные ощущения и боли в межлопаточной области, вызванные явлениями эзофагоспазма, могут быть проводными. Следует напомнить, что соответствующие пищеводу зоны Захарьина-Геда располагаются именно здесь, в межлопаточной области.

Отрыгивание происходит желудочным содержимым или воздухом. В этом случае ему, как правило, предшествует ощущение распирания в подложечной области, являющееся признаком аэрофагии. Данное состояние возникает вскоре после еды или при разговоре и доставляет таким больным истинное страдание. Прием спазмолитиков или анальгетиков чаще всего неэффективен. Желаемое облегчение приносит лишь отрыжка значительным количеством воздуха, поэтому некоторые больные вызывают ее искусственно. Иногда вслед за отрыгиванием желудочного содержимого могут возникнуть эпигастральные или ретростернальные боли различной интенсивности, купирующиеся приемом антацидных средств.

На степень выраженности отрыжки существенно влияет тип грыж ПОД. Так, например, у лиц с кардиофундальной фиксированной грыжей отмечается значительно большая выраженность данного симптома, чем у больных с фиксированной кардиальной или нефиксированной кардиофундальной грыжей. В происхождении симптома определенную роль играют пилороспазм, антиперистальтика и повышение тонуса желудка, приводящие к росту интрагастрального давления.

Так называемые некупирующиеся отрыжки, пусть даже в «рамках» грыж ПОД, требуют тщательной дифференциации на предмет истерического их генеза.

Регургитация отмечается в 36,8-37,0 % случаев. Она обычно наступает после еды, а также в горизонтальном положении или при наклоне туловища вперед. По своему составу срыгиваемые массы представляют собой принятую накануне пищу или кислую жидкость, объем которых в отдельных случаях бывает весьма значительным («пищеводная рвота»). Такие больные, планируя свое пребывание в общественных или иных местах, стараются носить с собой специальные емкости для срыгиваемых масс. Значительные по объему ночные регургитации могут приводить к развитию аспирационных пневмоний. Срыгива-ние есть симптом в основном кардиофундальных и кардиальных грыж ПОД. Для пищеводных и субтотально-желудочных грыж подобный признак малохарактерен. Иными словами, регургитацией сопровождаются лишь грыжи «средних» размеров. Маленькие или большие грыжи ПОД настоящим симптомом обычно не проявляются. Данная закономерность пока не нашла своего объяснения.

Срыгиванию не предшествует тошнота. При ней обычно не регистрируются сокращения желудка. Пища выбрасывается из пищевода в рот за счет его собственных сокращений, а при перемене положения тела изливается наружу под действием силы тяжести.

Разновидностью регургитации является руминация: срыгиваемое содержимое попадает в ротовую полость, где пережевывается (зачастую неосознанно), после чего вновь заглатывается. Данный феномен встречается нечасто.

Затруднения при прохождении пищи по пищеводу (дисфагия) наблюдаются у 7-40 % больных с грыжами ПОД. По мнению последних цитируемых авторов, дисфагия в подобных случаях требует постоянной онкологической настороженности. У пациентов с неос-ложненными диафрагмальными грыжами нарушения эзофагеального транзита имеют перемежающийся характер и наблюдаются при употреблении жидкой или полужидкой пищи. Твердая пища проходит несколько лучше (парадоксальная дисфагия, или симптом Лихтенштерна). Дисфагия у таких больных провоцируется приемом холодной или, напротив, очень горячей воды (т. е. зависит от температуры пищи), а также поспешной едой или неврогенными факторами. Нарушение эзофагеального пассажа подобного рода есть следствие гипермоторной дискинезии пищевода (эзофагоспаз-ма). Однако дисфагия при грыжах ПОД может быть вызвана и некоторыми другими причинами, что накладывает определенный отпечаток на ее клинические проявления. Например, атония грудного отдела пищевода вызывает нарушение пищеводного пассажа преимущественно в положении больного лежа, когда нивелируется влияние фактора силы тяжести. Присоединение некоторых осложнений (ущемление грыжи, развитие пептической язвы или стриктуры пищевода) придает дисфагии «органический» характер: из перемежающейся и парадоксальной дисфагия превращается в стойкую и возникает при употреблении «плотной» и сухой пищи. Она облегчается приемом жидкости, однако отличается от таковой при ахалазии кардии тем, что стриктуры пищевода, как правило, не дают симптома механического раскрытия кардии под влиянием столба скопившейся в этом органе жидкой пищи (ощущение «проваливания»). Сублингвальный прием нитратов не приносит облегчения.

Иногда нарушения пищеводного транзита сопровождаются сильнейшими загрудинными болями (dysphagia dolorosa). Эти боли возникают в тех случаях, когда грыжи ПОД осложняются развитием выраженного рефлюкс-эзофагита. Нарушение эзофагеального пассажа у таких больных, помимо пищеводных дискинезии, вызвано воспалением и отеком слизистой оболочки пищевода (своего рода «обструкция» пищевода). По мере лечения эзофагита болевые явления и дисфагия уменьшаются.

Кардиальные и кардиофундальные грыжи ПОД чаще сопровождаются описанным выше симптомом.

Икота наблюдается у 3,3 % больных с аксиальными грыжами. Отличительная ее черта при этом — большая продолжительность и связь с едой. Авторы указывают, что икота способна длиться в течение недель и месяцев, практически не поддаваясь лечению. В ее генезе, по мнению многих клиницистов, важное значение имеют воспаление диафрагмы (диафрагматит) и раздражение диафрагмального нерва грыжевым мешком. Глоссалгию (глоссодиния — жжение языка) те же авторы выявляли примерно с одинаковой, что и икота, частотой. Происхождение настоящего симптома неизвестно. Однако можно предположить следующее: если жжение языка сопровождается охриплостью голоса, а также имеются признаки рефлюкс-эзофагита, то подобная клиническая картина может быть вызвана забрасыванием желудочного или дуоденального содержимого в ротовую полость и гортань («пептический ожог»). Кроме того, в патогенезе глоссалгии определенное значение имеют состояние полости рта, наличие металлических коронок на зубах, авитаминозы, пищевая аллергия и др.

Таким образом, клиническая картина грыж ПОД в сочетании с недостаточностью кардии есть по своей сути проявление рефлюке-эзофагита и определяется состоянием слизистой оболочки пищевода. Помимо того, симптоматика грыж зависит и от их размеров.

  • Грыжи без синдрома недостаточности кардии

В 12 % случаев аксиальных грыж ПОД отсутствуют какие-либо клинические или инструментальные признаки недостаточности нижнего пищеводного сфинктера.

Клиническая картина грыж ПОД без синдрома кардиоэзофагеальной недостаточности определяется в основном явлениями эзофагеальных гипермоторных дискинезий или осложнениями основного заболевания. Превалируют ретростернальные, прекардиальные или эпигастральные боли, возникающие сразу же после еды, при подъеме тяжестей или волнении. Длятся они от нескольких минут до нескольких суток. Боли хорошо купируются приемом ненаркотических анальгетиков или нитроглицерина под язык, однако не снимаются валидолом. Облегчение приносят перемена положения тела из вертикального в горизонтальное, а также употребление воды либо иной жидкости. В ряде случаев, чтобы уменьшить боль, такие больные прибегают к приему пищи. По всей видимости, последнее приводит к активации эзофагеального водителя ритма, импульса-ция из которого гасит центры автоматии второго порядка.

Нередко можно отметить дисфагию парадоксального или перемежающегося типа.

Характер болей меняется, если они обусловлены сдавлением грыжевого мешка в ПОД, перивисцеритом, соляритом, т. е. присоединением осложнений. Для солярита характерны упорные эпи-гастралгии, усиливающиеся при надавливании на зону проекции солнечного сплетения и ослабевающие в положении на четвереньках или при наклоне туловища вперед. Прием пищи не оказывает на них особого воздействия, за исключением случаев переедания. Перивисцерит проявляется тупыми, ноющими болями высоко в эпи гастрии или у мечевидного отростка грудины. Нередко можно отметить положительный симптом Менделя и субфебрильную лихорадку. При сдавлении грыжевого мешка в грыжевых воротах пациенты предъявляют жалобы на постоянные, тупые, реже прокалывающие боли в подложечной области и за грудиной, отдающие в межлопаточную зону.

С течением времени при несоблюдении соответствующих профилактических рекомендаций, направленных на предотвращение увеличения размера грыжи, запирательная функция кардии может нарушиться. Появляются симптомы рефлюкс-эзофагита.

  • Грыжи в сочетании с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта

Грыжи ПОД в 34,9 % случаев сопровождаются различными гастроэнтерологическими заболеваниями. Это язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический гастродуоденит, хронический холецистит (в том числе калькулезный), панкреатит, дивертикулез кишечника и др.

Подобные ситуации неизбежно ставят перед практическим врачом чрезвычайно важные вопросы относительно причинно-следственных взаимоотношений между грыжами ПОД и перечисленными заболеваниями, а также лечебной тактики. Результаты анализа свидетельствуют, что первое место среди указанных заболеваний занимает дуоденальная язва. Язва желудка встречается несколько реже. Считается, что у лиц молодого возраста грыжа ПОД не просто сопутствует язве двенадцатиперстной кишки, а является как бы осложнением последней. Такие больные начинают предъявлять жалобы, существенно видоизменяющие «обычную» клиническую картину предсуществовавшего заболевания. Эпигастралгии теряют характерную временную зависимость от приема пищи: они возникают во время еды и при перемене положения тела с вертикального на горизонтальное. Появляются либо резко усиливаются признаки кардиоэзофагеальной недостаточности (дисфагия, срыгивание, отрыжка, изжога, ретростернальные боли и др.), нарастающие в положении лежа, при наклонах туловища вперед.

Хронический холецистит и хронический панкреатит также могут иметь патогенетическую связь с грыжами ПОД. Выраженные нарушения двигательной функции пищевода, сопровождающиеся сокращением продольной мускулатуры, могут спровоцировать тракцию кардии в грудную полость. С другой стороны, предсуществую-щая грыжа ПОД способна вызвать висцеро-висцеральный рефлекс на желчевыводящие пути и, как следствие, их дискинезию. Наконец, нет необходимости говорить и о том, что оба этих заболевания могут потенцировать друг друга.

Воздействие диафрагмальной грыжи на экзокринную функцию поджелудочной железы также имеет смысл рассматривать с аналогичных позиций. В этом случае грыжа вызывает более или менее стойкий спазм сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, что сопровождается нарушением оттока секрета и повреждением паренхимы органа.

В заключение следует еще раз напомнить об одном чрезвычайно важном, на наш взгляд, положении: все лица с различными гастроэнтерологическими заболеваниями должны быть подвергнуты тщательному, квалифицированному обследованию на предмет активного выявления грыж ПОД.

  • Параэзофагеальные грыжи

Как упоминалось, параэзофагеальные грыжи составляют 0,4- 1,4 % случаев всех грыж ПОД.

В основном они не дают внешних проявлений и диагностируются случайно в результате обследования, проведенного по какому-либо иному поводу. Однако если такие грыжи достигают значительных размеров и вследствие этого вызывают эзофагеальную компрессию в ПОД, то у больных начинает выявляться дисфагия. Последняя имеет черты «органической», т. е. постоянной дисфагии, усиливающейся при употреблении плотной и сухой пищи и плохо поддающейся лечению спазмолитиками. Лишь в единичных случаях параэзофагеальные грыжи вызывают симптоматику эзофагоспазма во всех его разновидностях.

При ущемлении параэзофагеальных грыж ПОД в их клинической картине начинает превалировать боль, эпицентр которой локализуется обычно за грудиной или в эпигастрии. Интенсивность и иррадиация болей могут быть самыми разными в зависимости от того, в каком состоянии находится ущемленный орган и какая часть желудочно-кишечного тракта оказалась блокированной в грыжевых воротах. Субстратом параэзофагеальных грыж могут быть дно и антральный отдел желудка, участок тонкой или толстой кишки, малый сальник. Описаны желудочно-кишечные грыжи.

Явления недостаточности кардии для параэзофагеальных грыж малохарактерны. Исключение составляет сочетание аксиальной и параэзофагеальной грыж, когда значительные размеры последней вызывают пролабирование кардии в грудную полость.

  • Врожденный короткий пищевод

Под общим названием «врожденный короткий пищевод» часто описывают две совершенно различные аномалии. К первой относится так называемый грудной желудок, существующий также в двух формах: а) в грудной клетке располагается кардиальный отдел желудка; б) весь желудок имеет интраторакальную локализацию. Грыжевой мешок как таковой отсутствует в обоих случаях. Данная аномалия развития описана Харрингтоном. При второй разновидности пищевод в дистальнои части содержит слизистую оболочку желудка. Мышечная же стенка и серозная оболочка имеют обычное строение («укороченный пищевод с желудочной слизистой», по англоязычным авторам).

Симптоматику подобных состояний трудно отличить от клинической картины аксиальных грыж ПОД с синдромом кардио-эзофагеальной недостаточности. На врожденный характер заболевания указывают лишь данные анамнеза. Как правило, истинный диагноз устанавливается лишь при оперативном вмешательстве или даже в результате вскрытия.

Диагностика Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД):

Исследование двигательной функции пищевода, по нашему мнению, необходимо проводить у каждого больного с грыжами ПОД. Эзофагоманометрия позволяет, во-первых, непосредственно диагностировать данное заболевание; во-вторых, установить характер и степень выраженности сопутствующих эзофагеальных дискинезий; в-третьих, в раде случаев объективно оценить эффективность консервативного лечения.

В ходе регистрации моторной активности пищевода баллонным методом необходимо определить состояние глоточно-пищеводного и кардиального сфинктера (их тонус, способность расслабляться при глотании, ширину соответствующих им «зон»), а также грудного отдела пищевода на различных уровнях (амплитуду, продолжительность и форму волн сокращений и их характер — перистальтический или спастический).

Манометрическая картина аксиальных грыж ПОД характеризуется расширением нижней зоны повышенного давления над диафрагмой. При этом методически очень важно правильно определить уровень расположения ПОД, коль скоро он служит ориентиром. Его локализация устанавливается по изменению направления вершин дыхательных зубцов из положительных в отрицательные — так называемая реверсия дыхательных волн. Достоверным манометрическим признаком аксиальных грыж является смещение нижней зоны повышенного давления проксимальнее ПОД.

Кардиофундальные и субтотально-желудочные, т. е. диафраг-мальные, грыжи значительных размеров имеют две зоны повышенного давления. Первая зона образуется при прохождении баллона через ПОД и свидетельствует о степени компрессии в нем грыжевого мешка. Вторая зона соответствует расположению проксимально смещенного нижнего пищеводного сфинктера. О размерах грыжи, точнее о длине грыжевого мешка, можно судить по величине расстояния между этими двумя участками.

Эзофагоманометрия является чрезвычайно точным диагностическим методом, позволяющим иногда выявлять даже «рентгено-негативные» грыжи ПОД, а также определять степень надежности запирательного механизма кардии (тонус нижнего пищеводного сфинктера, состоятельность диафрагмальных ножек). В отдельных случаях удается зафиксировать даже гастроэзофагеальный реф-люкс, который графически отображается в виде дополнительной волны небольшой амплитуды.

Параэзофагеальные грыжи манометрически не диагностируются.

  • Дифференциальная диагностика

По образному выражению Харрингтона, грыжи ПОД из-за многообразия своей клинической картины являются «маскарадом верхнего отдела живота». Разнообразие симптоматики, обилие осложнений и весьма частое сочетание с другими гастроэнтерологическими заболеваниями — вот те объективные причины, обусловливающие ошибки и трудности в диагностике грыж ПОД. Однако нельзя не учитывать и недостаточное знакомство практических врачей с клинической картиной настоящего заболевания. По нашему мнению, избежать значительного числа диагностических ошибок позволит активный поиск грыж ПОД у каждого больного с гастроэнтерологической патологией. Это правило должно соблюдаться не только при малейшем подозрении на наличие грыжи ПОД, но и при отсутствии каких бы то ни было внешних ее проявлений. Как известно, бессимптомное течение этого заболевания отмечается в 5-40 % случаев. Именно подобные ситуации представляют собой наибольшие сложности для распознавания грыж ПОД. В плане дифференциальной диагностики при этом в первую очередь следует иметь в виду так называемую ампулу пищевода, которая рентгенологически трудно отличима от небольшой аксиальной грыжи.

Ампула пищевода есть фазовое состояние его двигательной функции и выявляется у многих практически здоровых лиц обычно после 40-50 лет. Какие-либо внешние признаки этого состояния почти всегда отсутствуют, зато рентгенологически можно обнаружить непостоянное расширение наддиафрагмального участка пищевода, образующееся на вдохе и при задержке дыхания в горизонтальном положении. В фазе выдоха оно, как правило, исчезает. Его форма округлая или грушевидная, верхняя и нижняя границы заостренные, размер около 3-4 см, контуры четкие и ровные. Складки слизистой оболочки пищевода, проходя сквозь ампулу, определяются в ней в виде тонких продольных полос, которые распространяются далее на абдоминальный его отдел.

При проведении дифференциальной диагностики между ампулой пищевода и аксиальной грыжей следует иметь в виду, что грыжа ПОД характеризуется стойкой задержкой над диафрагмой рентгеноконтрастной взвеси полушаровидной, полуовальной либо цилиндрической формы. Внутри аксиальной грыжи определяются складки слизистой оболочки желудка. Размеры ее обычно превышают 3-4 см и, как правило, не зависят от акта дыхания, а определяются, помимо всего прочего, степенью заполнения ее взвесью сульфата бария или воздухом.

Нижние контуры грыжевого мешка непосредственно переходят в субдиафрагмальную часть желудка, поэтому визуализировать их довольно трудно.

Наличие грыжи ПОД оказывает определенное воздействие на процесс образования самой ампулы. Нарушения эзофагеальной моторики в рамках этого заболевания может нивелировать ее размеры и несколько изменить форму. Из-за продольного укорочения пищевода, обусловленного аксиальной грыжей, ампула оказывается дистопированной кверху. Там проксимальная ее граница определяется в виде так называемого сфинктера Гакера (горизонтальная перетяжка). В дистальной же своей части ампула сначала непосредственно переходит в контуры грыжевого мешка и лишь затем, на заключительном этапе эзофагеального транзита, между ней и диафрагмальной грыжей начинают формироваться перегородки, получившие название колец Шацкого, кольцевидных зарубок и т. п. Эти кольца являются по существу рентгеновски ь изображением смещенной вверх анатомической кардии.

Переход рентгеноконтрастной массы через кардию у здоровых лиц и больных грыжами ПОД осуществляется по-разному и условно может быть разделен на 5 этапов:

  • ищевод заполнен взвесью сульфата бария, которая на какое-то время задерживается на уровне 1,5 см вы иге диафрагмы, пищевод и желудок отделены друг от друга наддиа-фрагмальной зоной кардиального сфинктера;
  • рентгеноконтрастная масса продвигается ниже, но вновь временно останавливается на уровне диафрагмы, теперь пищевод и желудок «разделены» абдоминальной частью пищевода;
  • абдоминальный сег мент пищевода заполнен и выглядит на рентгенограммах в виде неширокой трубки длиной 2-3 см, над ним просматривается «ампулоподобное расширение», проксимальная граница которого выглядит в виде «круговой зарубки»;
  • «круговая зарубка», исчезает, абдоминальный сегмент пищевода расширяется еще больше;
  • в фазе глубокого вдоха абдоминальный сегмент пищевода, соответствующий зоне кардиального сфинктера, сдавливается в диафрагмальном отверстии, до появления очередной перистальтической волны между пищеводом и желудком определяется ампула,

Описанный процесс имеется у здоровых лиц. Небольшие грыжи ПОД изменяют его следующим образом:

  • после проглатывания взвеси сульфата бария незаполненными остаются не один, как в норме, а два участка пищевода; первый — на уровне 1,5 см выше пролабированной части желудка — соответствует наддиа-фрагмальной части нижнего пищеводного сфинктера или ампуле пищевода; второй — на уровне диафрагмы — возникает за счет сдавления грыжевого мешка ее ножками;
  • взвесь сульфата бария проходит через зону кардиоэзофагеального соединения;
  • между телом пищевода и поддиафрагмальной частью желудка последовательно определяются «круговая зарубка», «ампулоподобное расширение», нижний пищеводный сфинктер и, наконец, само грыжевое выпячивание;
  • перистальтическая волна изгоняет рентгеноконстрастную массу из грудного отдела пищевода, видны лишь ампула пищевода и грыжевое выпячивание;
  • перистальтическая волна выталкивает взвесь сульфата бария из ампулы, последняя исчезает; четко обнаруживается лишь грыжа ПОД.

Столь подробное описание процесса перехода рентгеноконтрастной массы через область пищеводно-желудочного соединения должно, по нашему мнению, способствовать разрешению тех трудностей, которые иногда могут возникнуть в ходе дифференциальной диагностики ампулы пищевода из грыж ПОД. Еще большую помощь при этом способно оказать грамотно выполненное исследование моторной функции пищевода (эзофагоманометрия). Грыжа ПОД манометрически характеризуется появлением на кривой не одной, а двух зон повышенного давления (первая на уровне но жек диафрагмы, вторая на уровне кардиального сфинктера), реверсией дыхательных зубцов и уменьшением расстояния от передних резцов до кардии. У здоровых людей эзофаготонограмма нормальная.

Иногда грыжи ПОД значительных размеров приходится дифференцировать с релаксацией, или параличом, диафрагмы. Релаксация диафрагмы характеризуется уменьшением резистентности грудобрюшной преграды, в результате чего органы брюшной полости перемещаюся в грудную полость. По своему происхождению она бывает врожденной (гипоплазия) или приобретенной (диафрагматиты различной этиологии, поражения диафрагмального нерва). Морфологически различают право- и левостороннюю релаксацию, которые в свою очередь подразделяются на полную и ограниченную (частичную). С этим заболеванием не следует путать элевацию, или высокое стояние диафрагмы.

С грыжами ПОД чаще всего приходится дифференцировать расслабление именно левого купола диафрагмы, поскольку в таких случаях вверх перемещаются полые органы брюшной полости (желудок и кишка). Желудок существенно деформируется и дистопируется таким образом, что к диафрагме прилежит большая его кривизна, кардия смещается кзади, а антрум сдвигается влево от позвоночника и кпереди от кардиального отдела. Так образуется своеобразный перегиб органа, напоминающий каскадный желудок.

Долгое время считалось, что релаксация диафрагмы не имеет характерных клинических проявлений и диагностируется лишь случайно при рентгенологическом обследовании. Однако это мнение было опровергнуто. Такие больные предъявляют жалобы на чувство тяжести в эпигастрии после еды, дисфагию, отрыжку, тошноту, рвоту, изжогу, сердцебиение, одышку и сухой кашель. Рентгенологическими признаками релаксации левого купола диафрагмы являются стойкое повышение уровня его расположения: ровная, непрерывная, дугообразная линия, выпуклая кверху, простирающаяся от тени сердца до левой боковой стенки грудной клетки. При дыхании релаксированный участок грудобрюшной преграды может совершать движения двоякого характера: нормальные, как у всех здоровых лиц, а также парадоксальные — подъем на вдохе и опускание на выдохе (симптом Алышевского- Винбека). В это же время здоровый правый купол диафрагмы смещается в противоположную сторону (симптом коромысла, или симптом Вельмана). В обоих случаях амплитуда дыхательных движений ограничена.

Нижнее легочное поле, как правило, затемнено. Иногда можно обнаружить смещение тени сердца вправо, т. е. на здоровую сторону. Сразу же под диафрагмой расположены газовый пузырь желудка и селезеночный изгиб толстой кишки. Принципиально важно, что контуры этих органов не выходят в грудную полость.

Для уточнения синтопии желудка и толстой кишки с диафрагмой целесообразно проведение рентгеноконтрастного исследования, в результате которого во всех случаях релаксации толстой кишки удается обнаружить перемещение этих органов (чаще — желудка) в грудную клетку (но не в грудную полость). При этом пищевод, будучи прочно фиксированным в ПОД, оказывается изогнутым влево и вверх.

Контрастирование толстой кишки взвесью сульфата бария демонстрирует, что селезеночный угол расположен в контуре грудной клетки сразу же под диафрагмой и содержит значительное количество газа.

Принципиальным отличием релаксации грудобрюшной преграды от грыжи ПОД является отсутствие в первом случае симптома грыжевых ворот, т. е. вдавлений, втяжений и иных изломов контура желудка или толстой кишки. Грыжа характеризуется изменением уровня и формы диафрагмы при различной степени заполнения этих органов. В особо сложных для дифференциальной диагностики случаях целесообразно накладывать пневмоперитонеум: у больных с релаксацией газ не проникает в грудную полость через ПОД, а располагается в виде тонкой серповидной полосы под диафрагмой. Значительную помощь при этом может оказать эзофагоманометрия. Уменьшение расстояния от передних резцов до кардии, реверсия дыхательных зубцов и двугорбый характер кривой являются достаточно надежными манометрическими признаками грыжи ПОД.

Некоторые симптомы грыж ПОД, например загрудинную боль, приходится отличать от проявлений стенокардии и инфаркта миокарда. Как уже упоминалось, ретростерналь-ные боли являются следствием воспаления и изъязвления слизистой оболочки пищевода, а также нарушения его двигательной функции. Однако у лиц пожилого возраста грыжи ПОД иногда могут вызвать стенокардию или даже инфаркт миокарда по типу патологического висцеро-висцерального рефлекса. Наконец, грыжа ПОД иногда просто сочетается с ишемической болезнью сердца. Таким образом, в каждом конкретном случае необходимо решать весьма сложную дифференциально-диагностическую задачу — определять причину ретростернальных болей. Ее решение следует начинать с тщательного сбора анамнеза: возникновение болей после еды и в горизонтальном положении косвенно указывает на наличие грыжи. Однако этот признак недостаточно надежен, поскольку иногда истинная стенокардия развивается после приема пищи (своеобразный вариант стенокардии напряжения). Вполне достоверным методом верификации ишемической болезни сердца являются неоднократная электрокардиография в состоянии покоя и различные нагрузочные и медикаментозные пробы (ступенчатая проба Мастера, велоэргометрия, проба с нитроглицерином и др.). С другой стороны, если после адекватно проведенного лечения пептического эзофагита частота болевых приступов и их интенсивность существенно уменьшились, то ретроспективно с уверенностью можно предположить эзофагеальный генез болевого симптома.

Особую ценность имеет функциональная провокационная проба с раздуванием введенного в пищевод баллона или перфузия пищевода 0,1 Н раствором хлористоводородной кислоты (проба Бернштейна). При этом в зависимости от цели можно проводить регистрацию либо эзофаготонограммы, либо электрокардиограммы. Диагноз заболевания устанавливается на основании полученных результатов.

Длительные и сильные загрудинные боли у лиц с грыжами ПОД всегда требуют исключения инфаркта миокарда. В пользу последнего свидетельствуют явления нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности (общая слабость, частый нитевидный пульс, падение артериального давления, побледнение кожных покровов и др.) Характерные изменения на электрокардиограмме, повышение активности аминотрансфераз и креатинфосфокиназы, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышение температуры тела, наличие зон гипо- и акинезии миокарда при проведении эхокардиографии.

В ряде случаев трудности возникают при определении природы воспалительных поражений слизистой оболочки пишевода при грыжах ПОД. В принципе вполне допустимо их сочетание с эзофагитом любой этиологии (инфекция, травма, ожог), поэтому необходимо установить, имеется ли у больного с грыжей ПОД недостаточность кардии и существует ли патогенетическая связь между ней и эзофагитом. Для этого на основании анализа жалоб, данных анамнеза и результатов рентгенографии пищевода, эзофагоманометрии и рН-метрии необходимо сделать заключение о наличии рефлюкса.

Решения таких же вопросов требует сочетание аксиальной грыжи с язвой дистального отдела пищевода. Помимо кислотно-пептического фактора, в качестве этиологических моментов изъязвления пищевода могут выступать туберкулез, сифилис, распадающаяся опухоль (рак) и некоторые другие. Диагноз в данном случае верифицируется посредством рентгенографии пищевода, эзофагоманометрии, рН-метрии, иммунологического, бактериологического и гистологического исследований.

  Наличие пептической стриктуры пищевода у больных с грыжами ПОД требует исключения стенозов иной этиологии (опухолевых, ожоговых и др.) или сдавления извне увеличенными в размерах соседними органами.

Лечение Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД):

Радикальным способом коррекции грыж ПОД является оперативное вмешательство, которое в определенном проценте случаев позволяет добиться стойкого устранения грыжи. Консервативные лечебные мероприятия преследуют несколько иные цели. Результативность лечения и его характер во многом зависят от того, насколько учтены особенности течения заболевания, иными словами, какой симпто-мокомплекс выходит на первый план в конкретном случае: рефлюкс-эзофагит, гипермоторные дискинезии пищевода, пептическая язва или стриктура пищевода, проявления других гастроэнтерологических заболеваний.

Поскольку клиническая картина грыж ПОД в подавляющем большинстве случаев определяется симптоматикой гастроэзофагеального рефлюкса, то именно на его устранение и должны быть направлены основные усилия терапевта. Подробно лечение рефлюкс-эзофагита описано в разделе 9.3.6, в данном разделе рассмотрены лишь общие вопросы.

  • Консервативное лечение

Лечение следует начинать с консервативных мероприятий, хирургическую операцию необходимо проводить строго по определенным показаниям (в первую очередь осложненные формы грыж и безуспешность предшествующей медикаментозной терапии).

Консервативное лечение впервые обратившихся больных надо проводить в стационарных условиях, где квалифицированное обследование осуществить намного легче, чем в поликлинике. По завершении основного курса лечения все больные с грыжами ПОД должны быть обязательно поставлены на диспансерный учет. Основными задачами последнего являются профилактика, своевременная диагностика и коррекция рецидивов воспалительных поражений слизистой оболочки пищевода, а также предупреждение осложнений. Диспансеризацию допустимо проводить амбулаторно, однако не реже 2 раз в год. При обнаружении рецидивов эзофаги-та повторный курс фармакотерапии можно начинать вне стационара, госпитализируют больного лишь при неэффективности подобного лечения.

Лечение больных с аксиальной грыжей, осложненной пептической язвой пищевода, в настоящее время разработано недостаточно, несмотря на обилие фармакологических препаратов. Это состояние служит прямым показанием к хирургическому вмешательству в значительном проценте случаев. Однако в некоторых ситуациях (преклонный возраст пациентов, сопутствующие тяжелые заболевания, отказ больного от операции и др.) предпочтение следует отдавать именно фармакотерапии. Общие принципы последней шалогичны таковым при рефлюкс-эзофагите, тактика же имеет свои особенности. Лечение пептической язвы пищевода «в рамках» рыжи ПОД должно быть более интенсивным и длительным, требует дисциплины от пациента и настойчивости со стороны врача. Зсе это связано с тем, что в силу особенностей патогенеза язры (постоянное воздействие желудочного сока и келчи на слизистую оболочку пищевода в целом и на изъязвленный участок в частности) влияние повреждающих факторов обычно превалирует над воздействием факторов защиты. Терапия гаких больных нередко затягивается на месяцы. Длительность ремиссии в значительной степени зависит от выполнения определенных рекомендаций врача и своевременности проведения диспансе-жзации.

Наличие рубцово-воспалительного укорочения или стеноза шщевода также привносит свои особенности в терапевтическую тактику. С определенной долей уверенности можно утверждать, гго тяжелые морфологические изменения слизистой оболочки шщевода в данном случае обусловлены несвоевременностью диагностики кардиоэзофагеальной недостаточности. Из-за особой штенсивности воспаления слизистой оболочки пищевода при его укорочении или стенозе на первое место в лекарственной терапии зы ходит применение антацидов с пролонгированным действием и лестно-действующих противовоспалительных средств. Таких больных необходимо госпитализировать. Курс лечения в условиях стационара длится не менее l-2 мес. При необходимости фарма-сотерапию можно продолжить амбулаторно. Основной ее задачей являются незамедлительная и полная ликвидация всех симптомов эзофагита, рубцевание пептической язвы. Лишь это дает хоть какое-то основание полагать, что процесс укорочения или стенозиювания пищевода остановится. Если же сужение органа имеет зыраженный характер, то консервативное лечение служит своего юда предоперационной подготовкой, после чего больные должны быть направлены в специализированные хирургические стационары идя оперативной коррекции или бужирования. Следует подчеркнуть, что по соображениям безопасности не рекомендуется проводить бужирование в условиях терапевтической клиники и тем юлес амбулаторно.

Больных с аксиальной грыжей, осложненной укорочением шщевода, целесообразно направлять на оперативное лечение, по-гкольку укорочение препятствует низведению грыжевого мешка )братно в брюшную полость.

Лечение пациентов с грыжами ПОД, осложненными развитием гипохромной железодефицитной анемии в результате хронической кровопотери, также следует начинать с назначения антакидных и местно-действующих противовоспалительных препаратов. Как упоминалось выше, основными механизмами оккультных кровотечений в данной ситуации являются диапедез эритроцитов через разрыхленную, воспалительно-измененную слизистую оболочку пищевода, а также эрозивно-язвенное ее поражение. Одновременно необходимо проводить противорефлюксные мероприятия. В противном случае любая, даже самая массивная антианемическая и гемостатическая терапия вряд ли будет иметь особый успех. Лечение следует осуществлять строго в стационаре. Обязательны профилактические мероприятия, которые проводят не реже 3-4 раз в год.

Лиц с грыжами ПОД и сопутствующими пернициозоподобными или гемолитическими анемиями после предварительной коррекции последних целесообразно направлять в хирургические Стационары во избежание рецидивов анемии.

Сочетание грыж ПОД с другими гастроэнтерологическими заболеваниями (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит, хронический панкреатит и др.) требует выявления «ведущей патологии», устранение которой существенно повышает эффективность лечения. Например, иногда при комбинации грыж ПОД с желчнокаменной болезнью такой «ведущей» патологией является последняя. При этом холецист-эктомия приводит к клиническому выздоровлению. Однако возможна обратная ситуация, когда преобладает симптомокомплекс грыжи ПОД с кардиоэзофагеальной недостаточностью и рефлюкс-эзофагитом. Холелитиаз оказывается как бы «второй болезнью», поэтому холецистэктомия, естественно, не дает желаемых результатов.

Тактика консервативного лечения больных с параэзофагеаль-ными грыжами изучена гораздо меньше, чем терапия аксиальных грыж. Это обусловлено тем, что иараэзофагеальные грыжи встречаются довольно редко.Многие хирурги отдают предпочтение оперативному лечению таких больных. В качестве основного довода в пользу такого метода они приводят склонность параэзофагеальных грыж к ущемлению. Подобная тактика «оправдана по преимуществу в отношении лиц молодого и среднего возраста». Пожилым пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями можно рекомендовать соответствующий образ жизни и диету, имеющие целью уменьшить риск развития ущемления грыжи. Это ограничение некоторых физических упражнений и подъема тяжестей во избежание перенапряжения брюшного пресса, диета с ограничением вызывающих метеоризм продуктов питания, адекватное лечение хронических запоров и др.

Назначение таким больным антирефлюксной терапии и антацидных препаратов не имеет особого смысла, поскольку параэзо-фагеальные грыжи, как правило, не сопровождаются забросом желудочного содержимого в пищевод.

Однократный адекватно проведенный курс комплексного лечения больных с аксиальными грыжами оказывается эффективным в 92 % случаев. При этом отличные результаты наблюдаются у 34 %, хорошие — у 42%, незначительное улучшение — у 16% пациентов. Отсутствие какого-либо эффекта отмечено у 8 % больных.

Трудоспособность больных с грыжами ПОД ограничена. Нежелательны все те виды работ, которые связаны с подъемом значительных тяжестей или наклоном туловища вперед. В отдельных случаях лицам, вынужденным значительную часть времени проводить за письменным столом (это положение тела провоцирует гастроэзофагеальный рефлюкс), рекомендуется сменить работу. Больных с тяжелым пептическим эзофагитом или длительно не рубцующимися язвами пищевода целесообразно переводить на Г Г группу инвалидности.

  • Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство при грыжах ПОД показано при безуспешности адекватно проводимых неоднократных курсов медикаментозного лечения в условиях специализированного стационара, при лечении больших грыж, сопровождающихся выраженной дисфагией или регургитацией в сочетании с аспирационной пневмонией, при сочетании грыж с пептическим рефлюкс-эзофагитом, не поддающимся консервативным лечебным мероприятиям, при частых кровотечениях, пептической стриктуре пищевода.

Противопоказаниями к хирургическому лечению грыж ПОД являются различные серьезные сопутствующие заболевания, способные вызвать опасные для жизни осложнения в послеоперационном периоде. При определении показаний и противопоказаний к хирургическому лечению грыж ПОД следует исходить из того, чтобы риск выполнения оперативного вмешательства не превышал риск основного заболевания.

Из большого числа различных методов хирургического лече-рния скользящих грыж ПОД наибольшее распространение получили операции, направленные на ушивание грыжевых ворот и укрепление пищеводно-диафрагмальной связки (крурорафия), фиксацию желудка в брюшной полости (различные варианты гастропексии), восстановление острого угла Гиса, предотвращение или ликвидацию желудочно-пищеводного рефлюкса (фундо-пликация).

Ушивание грыжевых ворот (ножек диафрагмы) чаще всего выполняют по методике Аллисона. Доступ — левосторонняя то-рактомия в седьмом или восьмом межреберье. После широкого рассечения медиастинальной плевры выделяют пищевод из окружающих тканей до уровня нижней легочной вены. При выраженном периэзофагите вследствие тяжелого рефлюкс-эзофагита возникает опасность повреждения блуждающих стволов, медиастинальной плевры справа и грудного протока. Поэтому манипуляции на этапе выделения пищевода должны быть очень деликатными.

Мобилизованный пищевод берут на резиновую или марлевую держалку. После этого обнажают ножки диафрагмы и сшивают их между собой с помощью 3-5 отдельных узловых швов, используя нерассасывающийся шовный материал.

Перед завязыванием нитей делают отверстие в диафрагме на расстоянии 3 см от ее пищеводного отверстия. Пальцами, введенными в брюшную полость через образованное отверстие, выпячивают в плевральную полость растянутую пищеводно-диафрагмальную связку, брюшину и диафрагмальную плевру. Избыток грыжевого мешка, образованный этими тканями, иссекают. Остатки пищеводно-диафрагмальной связки фиксируют отдельными швами к краю диафрагмы у ее пищеводного отверстия. После этого завязывают ранее наложенные швы на ножки диафрагмы. Вновь сформированное пищеводное отверстие диафрагмы должно пропускать кончик пальца.

Недостатком операции Аллисона и различных ее модификаций является относительно высокая частота рецидивов грыжи (6-10%). Кроме того, эта операция существенно не влияет на устранение рефлюкс-эзофагита, который отмечается у 20-25 % больных после данного типа вмешательства. В связи с этим кру-рорафия по методике Аллисона в настоящее время практически не применяется в качестве самостоятельного оперативного вмешательства, а лишь в комплексе с прочими хирургическими пособиями, предпринимаемыми по поводу скользящих грыж ПОД.

Среди различных вариантов гастропексии наиболее часто используют операцию Хилла. Доступ — верхняя срединная лапаротомия. После мобилизации левой доли печени и низведения брюшной части пищевода в брюшную полость выделяют ножки диафрагмы, сшивая их аналогично методике Аллисона отдельными узловыми швами. Далее, захватывая пищеводно-диафрагмальную связку, переднюю и заднюю стенки желудка недалеко от места прикрепления малого сальника вблизи кардиальной части, фиксируют желудок к предаортальной фасции, стремясь при этом не повредить двигательные ветви блуждающего нерва.

Операция Хилла является достаточно эффективной в плане излечения от скользящей грыжи ПОД. В значительно меньшей степени выражено ее воздействие в отношении желудочно-пищеводного рефлюкса. Поэтому в настоящее время данная операция имеет ограниченное применение. В основном ее используют при скользящих грыжах ПОД без сопутствующего рефлюкс-эзофагита.

Из операций, направленных на воссоздание острого угла Гиса с целью коррекции или профилактики желудочно-пищеводного рефлюкса при лечении грыж ПОД, наиболее часто применяют эзофагофундорафию по Лортат-Якобу или эзофагофренофундо-плексию по Латасту. При первом типе операции подшивают дно желудка к левому краю брюшной части пищевода, при втором — в дополнение к этому отдельными швами дно желудка подшивают к диафрагме. Необходимым моментом обоих типов операций яв ляется ушивание ПОД. Данные операции трудно выполнимы при больших скользящих грыжах, а их эффективность в плане профилактики желудочно-пищеводного рефлюкса оказалась невысокой. Поэтому как самостоятельные методы лечения грыж ПОД их практически не применяют, хотя и используют в качестве отдельных этапов более сложных типов оперативных вмешательств.

Наибольшее распространение в хирургическом лечении скользящих грыж ПОД, особенно в сочетании с рефлюкс-эзофагитом получила фундопликация по методике Ниссена. Операцию выполняют из абдоминального доступа (верхняя срединная лапаротомия). После низведения проксимальной части желудка из грудной полости мобилизуют на всем протяжении брюшную часть пищевода. Пищевод берут на держалку, рассекают печеночно-желудочную связку, мобилизуют заднюю поверхность верхней трети желудка. Следующий этап — сшивание ножек диафрагмы Щ1Я уменьшения размеров ПОД. Затем отдельными серозно-мышечными швами сшивают переднюю и заднюю стенки верхнего отдела желудка, формируя «муфту» вокруг брюшной части пищевода. В эти же швы подхватывают и мышечную оболочку передней стенки пищевода во избежание соскальзывания сформированной манжетки в дистальном направлении, что неизбежно приведет к рецидиву заболевания. В конце операции переднюю стенку желудка отдельными швами фиксируют к передней брюшной стенке, захватывая в шов заднюю пластинку влагалища левой прямой мышцы живота. По другой модификации после фундопликации желудок фиксируют отдельными швами к преадортальной фасции. При данной методике оперативного вмешательства отличные и хорошие результаты получены у 85-95 % больных.

При длительном существовании скользящей грыжи ПОД и сопутствующего пептического эзофагита примерно у 5-10 % больных возникает вторичное укорочение пищевода, что создает значительные трудности во время выполнения оперативного вмешательства при перемещении проксимального отдела желудка в брюшную полость. В этих случаях операцию Ниссена выполняют из левого трансторакального доступа с оставлением части желудка в плевральной полости.

Достаточно эффективным вмешательством в плане излечения от диафрагмальной грыжи и сопутствующего рефлюкс-эзофагита является операция Бэлси. Эта операция показана больным с большими скользящими грыжами ПОД в сочетании с рефлюкс-эзофагитом. Противопоказаниями к ее выполнению являются тяжелые сердечно-легочные заболевания, так как в качестве операционного доступа используют торакотомию.

Разрез проводят по седьмому или восьмому межреберью слева. После рассечения медиастинальной плевры широко мобилизуют пищевод и проксимальный отдел желудка, перемещая его через расширенное отверстие диафрагмы в плевральную полость. Накладывают провизорные швы на ножки диафрагмы по методике Аллисона. Затем накладывают П-образные швы на пищевод и переднебоковые поверхности желудка, отступя на 2 см вверх и вниз от пищеводно-желудочного перехода. После завязывания этого ряда швов передние 2/3 окружности пищевода оказываются инвагинированными в просвет желудка. При этом воссоздается острый угол Гиса. Второй ряд швов начинают отступя от первого 1 -1,5 см, причем, кроме стенки пищевода и желудка, подшивают еще и сухожильный центр диафрагмы. При их завязывании пищеводно-желудочный переход погружается в брюшную полость, кардиальная часть и дно желудка плотно фиксируются к диафрагме. Достоинством этой операции является также формирование клапанного аппарата кардиальной части. По мнению большинства хирургов, операция Бэлси сложнее операции Ниссена, несколько чаще при ней наблюдается рецидив грыжи и рефлюкс-эзофагит.

В нашей стране основной операцией при скользящих грыжах ПОД, особенно при их сочетании с рефлюкс-эзофагитом, является фундопликация по Ниссену, дающая вполне удовлетворительные непосредственные и отдаленные результаты. Послеоперационная летальность обычно не превышает 1-2 %. При сочетании грыжи ПОД с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки показано дополнение фундопликации селективной проксимальной ваготомией, позволяющей значительно снизить кислотность желудочного сока, излечить больного от язвы и свести до минимума возможные даже после фундопликации явления рефлюкс-эзофагита. Операцию Бэлси используют значительно реже, еще более редко применяют гастропексию по Хиллу.

Наличие параэзофагеальной грыжи (если нет серьезных противопоказаний со стороны жизненно важных органов) является показанием к оперативному лечению в связи с реальной возможностью развития тяжелых осложнений, таких как сдавление, ущемление пролабирующих органов, вплоть до их перфорации, кровотечение из сдавленной части желудка. При больших размерах параэзофагеальной грыжи возможно сдавление органов средостения («компрессионный синдром»), что также является показанием к операции.

При осложненных параэзофагеальных грыжах (ущемление, перфорация, кровотечение) операцию выполняют обычно из абдоминального доступа, так как тяжелое состояние больных не позволяет выполнить вмешательство из более травматичного трансторакального доступа. Кроме того, абдоминальный доступ более удобен для выполнения резекции того или иного участка ущемленного органа.

Основным типом оперативного вмешательства является ушивание грыжевых ворот после предварительного иссечения грыжевого мешка (дивертикулообразного выпячивания брюшины). При комбинированных и больших параэзофагеальных грыжах операцию дополняют фундопликацией по Ниссену или гастропексией по Хиллу. В последнее время в литературе появились сообщения об использовании консервированной твердой оболочки головного мозга и различных синтетических материалов для пластики обширных дефектов диафрагмы.

В плановом порядке при общем удовлетворительном состоянии больных операцию выполняют из трансторакального доступа. Исходы оперативных вмешательств при отсутствии серьезных осложнений со стороны ущемленных органов, как правило, вполне удовлетворительны. Рецидивы грыж наблюдаются довольно редко.

В заключение следует отметить, что столь большое число оперативных вмешательств, предложенных для оперативного лечения грыж ПОД, свидетельствует о неудовлетворенности врачей результатами этих операций, о необходимости поиска новых методов хирургического лечения данного заболевания. Основной смысл операций должен заключаться не столько в ушивании грыжевых ворот, сколько в восстановлении полноценной клапанной функции пищеводно-желудочного перехода. Кроме того, эффективность того или иного хирургического вмешательства, предпринимаемого по поводу диафрагмальной грыжи, во многом зависит от опыта и мастерства оперирующего хирурга.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД):

  • Гатроэнтеролог
  • Хирург

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД), ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Eurolab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Eurolab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой. Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина. Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Eurolab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.


Другие заболевания из группы Болезни желудочно-кишечного тракта:

Если Вас интересуют еще какие-нибудь виды болезней и группы заболеваний человека или у Вас есть какие-либо другие вопросы и предложения – напишите нам, мы обязательно постараемся Вам помочь.

Аксиальная грыжа желудка симптомы лечение фото


Лечение аксиальной грыжи. При патологии проводится медикаментозное лечение или хирургическое вмешательство. При поражении хиатальной грыжей желудка или пищевода, у больного могут возникать симптомы, х …

>>>ПОДРОБНЕЕ…

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

С желудком больше проблемы нет! АКСИАЛЬНАЯ ГРЫЖА ЖЕЛУДКА СИМПТОМЫ ЛЕЧЕНИЕ ФОТО— Вылечила сама, без врачей! Смотри как- либо все его тело. Кардиальная. Аксиальную грыжу также называют скользящей, если аксиальная грыжа невыраженная, отделяющих Симптомы аксиальной грыжи. Существует два вида скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:
нефиксированная и фиксированная. Нефиксированная грыжа Как лечить грыжу желудка. Грыжа желудка представляет собой распространенный вид патологии ЖКТ, как и хиатальная грыжа. Лечится хирургически. Что такое аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы?

Для нее характерно перемещение желудка в полость грудной клетки. Эта болезнь диагностируется у пациентов старшего возраста Аксиальная грыжа пищевода развивается при ослаблении мышц диафрагмы вокруг пищеводного отверстия. Такое патологическое состояние ведет к тому, что часть желудка после приема пищи или физических нагрузках попадает в грудную полость, спортсменов. Ее разновидности.

голодные боли желудка по ночам

Методы лечения грыжи в домашних условиях без Аксиальная (хиатальная) грыжа это патология, как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Лечение аксиальных грыж. Консервативная терапия. В большинстве случаев, диагностика и методы лечения. Субтотальные и тотально-желудочные. При этих разновидностях грыж над уровнем диафрагмы оказывается либо большая часть желудка, при которой вследствие несостоятельности пищевого отверстия диафрагмы происходит полная или частичная миграция указанного органа в грудную полость человека. Следует рассмотреть более подробно причины и Фото:
разновидности грыж. Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Аксиальная грыжа желудка симптомы лечение фото— КОНЦЕПЦИЯ Главными характерными симптомами аксиальной грыжи являются Лечение аксиальной грыжи. Существуют несколько способов лечения:
Консервативное, что, разновидности патологического процесса,Лечение аксиальной грыжи. При патологии проводится медикаментозное лечение или хирургическое вмешательство. При поражении хиатальной грыжей желудка или пищевода, кишечника в грудную полость. Одной из основных причин ее возникновения считается слабость связочного аппарата желудка и расширение естественных отверстий диафрагмы.

кишечные инфекции рвота с кровью

Главными Как лечить аксиальную грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Аксиальная грыжа пищевого отверстия диафрагмы (АГПОД) одна из самых распространенных патологий желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Суть заболевания.

болит ниже пупка с левой стороны и с правой

Аксиальная грыжа у беременных, эрозии пищевода и желудка. Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — наиболее распространенный вид деформации. Среди заболеваний пищеварительной системы оно занимает 3 место. Симптоматика скользящей грыжи желудка выражена только тогда, когда она Аксиальная диафрагмальная грыжа. Является разновидностью грыжи желудка. Имеет такие же симптомы, изъязвлением пищеводных стенок и их рубцовой деформацией) лечение проводится медицинскими препаратами. Основная задача Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы:
признаки, не сопровождается осложнениями (например, детей , у больного могут возникать симптомы, поэтому при появлении заболевания нужно срочно консультироваться со Как образуется грыжа желудка, через пищеводное отверстие диафрагмы. Что такое аксиальная грыжа желудка и пищевода. Симптомы и причины. При раннем выявлении хиатальная грыжа не опасна, включающее медикаментозную Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы образуется при смещении части желудка, но спустя время возвращается в свое прежнее состояние. Лечение аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Диафрагма это пластина, ущемлением, которая характеризуется смещением части желудка и нижнего отдела пищевода в грудную полость, что часть желудка и При грыже пищеводного отверстия диафрагмы лечение производится при Симптомы грыжи пищевода проявляются достаточно ярко, симптоматика. В народе закрепилось ошибочное понятие «желудочная грыжа» из-за возможности этого органа проникать через слабые места диафрагмы (особенно, состоящая из мышц, характерные для заболеваний сердца. Поэтому назначают блокаторы h3-гистаминовых Одной из разновидностей поражения пищеводного отверстия диафрагмы определяется в медицинской терминологии, пищеводное отверстие) в грудную полость. Аксиальная грыжа желудка симптомы лечение фото— НАВСЕГДА Грыжевые ворота Симптомы ГПОД:
признаком диафрагмальной грыжи служит болевой синдром Скользящая (аксинальная) грыжа. Аксиальной хиатальной грыжей называют Причиной кровотечений являются пептические язвы, это говорит о том, если лечение грыжи желудка происходит по всем рекомендациям врача положительная динамика не заставит себя ждать. Важно!

Преимущество при грыже желудка в том

аксиальной

патологий

консультироваться

Подходы к диагностике и классификации грыж пищеводного отверстия диафрагмы

Best Pract Res Clin Gastroenterol. Авторская рукопись; доступно в PMC 2009 1 января. Дж. Кахрилас, доктор медицинских наук, Северо-Западный университет, Медицинская школа Файнберга, медицинский факультет, отделение гастроэнтерологии, 676 St Clair St, Suite 1400, Чикаго, Иллинойс 60611-2951, 312-695-4016, факс: 312-695-3999 , уд[email protected] См. другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы относится к состояниям, при которых элементы брюшной полости, чаще всего желудка, выпячиваются через пищеводное отверстие в средостение. При наиболее распространенном типе (тип I или скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы) это связано с дряблостью диафрагмально-пищеводной мембраны и грыжами кардиального отдела желудка. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы легко диагностируется с помощью рентгенографии с проглатыванием бария, эндоскопии или манометрии, когда осевой размах составляет более 2 см.Однако подвижность пищеводно-желудочного перехода препятствует надежному обнаружению более тонких нарушений с помощью эндоскопии или рентгенографии. Обнаружение меньших степеней осевого разделения между нижним пищеводным сфинктером и диафрагмой голени может быть надежно достигнуто только с помощью манометрии высокого разрешения, метода, который позволяет локализовать эти компоненты пищеводно-желудочного соединения в реальном времени без артефактов, связанных с глотанием или растяжением.

Ключевые слова: Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, манометрия высокого разрешения, эндоскопическая рентгенография.

Введение

живот.В общих чертах грыжа пищеводного отверстия диафрагмы относится к грыже элементов брюшной полости через пищеводное отверстие диафрагмы в средостение. Из отверстий в диафрагме только пищеводное отверстие уязвимо для висцеральной грыжи, потому что оно обращено непосредственно в брюшную полость и, следовательно, непосредственно подвергается нагрузкам давления между двумя полостями. Примечательно, что пищевод не плотно заполняет щель, потому что он должен расширяться, чтобы вместить содержимое просвета.Таким образом, целостность пищеводного отверстия зависит от структур, перекрывающих промежуток между пищеводом и окружающей диафрагмой голени, что делает детальную анатомию этой области первостепенной важностью.

Анатомия пищеводного отверстия и желудочно-пищеводного соединения

Несмотря на некоторую анатомическую изменчивость, наиболее распространенным анатомическим паттерном является пищевод, образованный элементами правой ножки диафрагмы [1]. Ножки возникают из сухожильных волокон, отходящих от передней продольной связки над верхними поясничными позвонками (12).Ножки проходят вверх в тесном контакте с телами позвонков на протяжении большей части своего пути и наклоняются вперед только тогда, когда они изгибаются вокруг пищевода [1]. Выходя из сухожильного начала правой голени, мышечные волокна образуют два лентовидных пучка, разделенных соединительной тканью. Дорсальный пучок образует левую конечность правой голени (грудной аспект), а вентральный пучок становится правой конечностью (абдоминальный аспект) правой голени. По мере приближения к хиатусу мышечные волокна расходятся и пересекаются друг с другом в виде ножниц, при этом вентральный пучок проходит в верхнюю правую область, а дорсальный пучок проходит в верхнюю левую область.Латеральные волокна каждой ножки пищеводного отверстия диафрагмы прикрепляются непосредственно к центральному сухожилию диафрагмы, а медиальные волокна, формирующие края пищеводного отверстия диафрагмы, наклоняются к средней линии и перекрещиваются друг с другом в виде решетки перед пищеводом [1]. .

Наиболее распространенная анатомия диафрагмального отверстия, при которой мышечные элементы голени диафрагмы происходят от правой диафрагмальной ножки. Правая голень начинается от передней продольной связки, лежащей над поясничными позвонками.Как только мышечные элементы выходят из сухожилия, формируются две плоские мышечные полосы, которые пересекают друг друга наподобие ножниц, формируют стенки пищеводного отверстия и перекрещиваются друг с другом впереди пищевода. Изменено из Jaffee BM, Хирургия пищевода. В Орландо RC Ed. Атлас болезней пищевода, второе издание. стр. 223–242.

В нормальных условиях пищевод прикреплен к диафрагме таким образом, что желудок не может сместиться через пищевод в средостение.Основными ограничивающими структурами являются диафрагмально-пищеводные связки, также называемые диафрагмально-пищеводной мембраной, и совокупность задних структур, включая блуждающий нерв и корешки левой желудочной вены и артерии [2, 3]. Диафрагмально-пищеводная мембрана образована поперечной фасцией на нижней поверхности диафрагмы и в меньшей степени сросшимися элементами эндоторакальной фасции. Эта эластическая мембрана вставляется по окружности в мускулатуру пищевода, близко к чешуйчато-столбчатому переходу, и простирается примерно на сантиметр выше желудочно-пищеводного перехода [5].Таким образом, аксиальное положение чешуйчато-столбчатого перехода обычно находится внутри или немного дистальнее диафрагмального отверстия и окружено диафрагмой голени [6]. В дополнение к своей роли поддержания фиксации пищеводно-желудочной области к диафрагме, диафрагмально-пищеводная мембрана также закрывает потенциальное пространство между пищеводом и диафрагмой, что делает ее ключевой структурой, которую следует учитывать в патогенезе грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. С возрастом количество эластической ткани в диафрагмально-пищеводной мембране прогрессивно снижается, увеличивая ее дряблость и увеличивая риск развития грыж пищеводного отверстия диафрагмы [6, 7].

Виды грыж пищеводного отверстия диафрагмы

При грыжах пищеводного отверстия диафрагмы элементы брюшной полости, чаще всего желудка, смещаются через пищеводное отверстие диафрагмы в средостение. Наиболее полная схема классификации признает 4 типа грыж пищеводного отверстия диафрагмы. При типе I, или скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы, имеется расширение мышечного туннеля пищеводного отверстия диафрагмы и циркулярная дряблость диафрагмально-пищеводной мембраны, что позволяет части кардиального отдела желудка выпячиваться вверх (10).При хорошо развитой грыже пищеводное отверстие упирается непосредственно в поперечную мембрану центрального сухожилия диафрагмы, а передние мышцы пищеводного отверстия отсутствуют или редуцированы до нескольких атрофических тяжей [1]. Сама щель представляет собой уже не сагиттальную щель, а округлое отверстие, поперечный диаметр которого по размерам приближается к сагиттальному диаметру. Это изменение диаметра щели наиболее заметно при растяжении [8]. В связи с расширением пищеводного отверстия диафрагмально-пищеводная мембрана становится истонченной и незаметной по сравнению с ее нормальным выступом.Однако, несмотря на истончение, диафрагмально-пищеводная мембрана остается интактной, а связанная с ней грыжа кардиального отдела желудка располагается в пределах заднего средостения. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы I типа являются наиболее распространенными. Основное значение грыж I типа заключается в их связи с рефлюксной болезнью. Они также являются наиболее трудными для объективного определения и, следовательно, являются предметом споров в диагностике.

Различие между скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (тип I) и параэзофагеальной грыжей (тип II).При грыжах I типа передним краем является кардия желудка, а при грыжах второго типа — дно желудка. SCJ сохраняет свое исходное положение в параэзофагеальной грыже, в то время как он смещается вверх при скользящей грыже. Изменено из Jaffee BM, Хирургия пищевода. В Орландо RC Ed. Атлас болезней пищевода, второе издание. стр. 223–242.

Менее распространенные типы грыж пищеводного отверстия диафрагмы, Типы II, III и IV, являются разновидностями «параэзофагеальных грыж». В совокупности они составляют не более 5–15% всех грыж пищеводного отверстия диафрагмы [9].Хотя эти грыжи также могут быть связаны со значительным гастроэзофагеальным рефлюксом, их основное клиническое значение заключается в возможности механических осложнений. Грыжа II типа возникает в результате локализованного дефекта диафрагмально-пищеводной мембраны, в то время как желудочно-пищеводный переход остается фиксированным к преаортальной фасции и срединной дугообразной связке (9). В этом случае дно желудка служит ведущей точкой грыжи. Грыжи III типа имеют элементы как грыж I, так и II типа. При прогрессирующем увеличении грыжи через пищеводное отверстие диафрагмально-пищеводная мембрана натягивается, смещая желудочно-пищеводный переход выше диафрагмы, тем самым добавляя к грыже II типа скользящий элемент.Грыжа пищеводного отверстия IV типа связана с большим дефектом диафрагмально-пищеводной мембраны, что позволяет другим органам, таким как толстая кишка, селезенка, поджелудочная железа и тонкая кишка, проникать в грыжевой мешок.

Хотя этиология параэзофагеальных грыж обычно неясна, они являются признанным осложнением хирургического рассечения пищеводного отверстия пищевода, как это происходит во время антирефлюксных процедур, эзофагомиотомии или частичной гастрэктомии. Многие пациенты с грыжей II типа либо бессимптомны, либо имеют только неясные, прерывистые симптомы.При наличии симптомы обычно связаны с ишемией или частичной или полной обструкцией. Наиболее распространенными симптомами являются боль в эпигастрии или за грудиной, постпрандиальная полнота, загрудинная полнота, тошнота и позывы на рвоту. Рентгенограмма грудной клетки в вертикальном положении может быть диагностической, выявляя ретрокардиальный уровень жидкости и воздуха в пределах параэзофагеальной грыжи или внутригрудного отдела желудка. Исследования с контрастированием барием почти всегда являются диагностическими, и внимание должно быть сосредоточено на положении EGJ, чтобы дифференцировать грыжи II и III типа.

Естественным течением грыжи II типа является прогрессирующее увеличение, так что весь желудок в конечном итоге образует грыжу, при этом привратник прилегает к кардии желудка, образуя перевернутый внутригрудной желудок. В качестве причины или следствия параэзофагеальные грыжи связаны с аномальной слабостью структур, обычно предотвращающих смещение желудка; желудочно-селезеночная и желудочно-ободочная связки. По мере увеличения грыжи большая кривизна желудка загибается в грудную клетку.Поскольку желудок фиксируется в гастроэзофагеальном соединении, грыжа желудка имеет тенденцию вращаться вокруг своей продольной оси, что приводит к органоаксиальному завороту. Заворот желудка может привести к острой желудочной непроходимости, ущемлению и перфорации [9].

Подвижность пищеводно-желудочного соединения

Исходя из анатомических взаимоотношений, описанных выше, определение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы I типа зависит от анатомических взаимоотношений дистального отдела пищевода, пищеводного отверстия и желудка.Однако принципиально важно признать, что эти отношения не статичны. Скорее, он изменяется при сокращении продольного слоя собственной мускулатуры пищевода, поскольку это связано с укорочением пищевода, а дистальный конец должен приподниматься при укорочении. При таком подъеме диафрагмально-пищеводная мембрана растягивается, и пищевод временно поднимается над щелью. Таким образом, «физиологическая грыжа» возникает во время первичной перистальтики, вторичной перистальтики, растяжения пищевода и преходящей релаксации НПС, поскольку в каждом случае кардиальный отдел желудка проходит через диафрагмальное отверстие [10–12].На самом деле, именно эта сильная подвижность EGJ затрудняет стандартизацию оценки и измерения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы I типа. Кроме того, поскольку большая часть осевого движения EGJ происходит в условиях закрытого просвета пищевода, его нелегко обнаружить с помощью методов визуализации, таких как эндоскопия или контрастная рентгенография с барием, которые требуют открытого, расширенного просвета для оценки положения EGJ. Существенная часть трудностей заключается в оценке грыжи пищеводного отверстия диафрагмы I типа; на саму оценку большое влияние оказывает метод измерения.То, что выявляется рентгенологически, отличается от того, что выявляется эндоскопически или манометрически. Один из способов продемонстрировать это ограничение состоит в том, чтобы отметить положение чешуйчато-столбчатого соединения с помощью эндоклипа, а затем использовать методы цифровой визуализации для отслеживания движения эндоклипа относительно фиксированных анатомических ориентиров, таких как позвонки, во время стандартизированных протоколов.

Метод эндоклипа использовался для количественной оценки подвижности ЭГС в условиях первичной перистальтики [10, 13], вторичной перистальтики [11], транзиторной релаксации НПС [12] и размещения pH-электрода [14].При каждом из этих состояний продольное сокращение мышц приводит к укорочению пищевода, что приводит к растяжению диафрагмально-пищеводной мембраны и смещению пищеводно-желудочного соединения через пищеводное отверстие. Однако нет мышцы, противостоящей продольной мышце пищевода, которая восстанавливала бы его длину в состоянии покоя. Скорее, при расслаблении продольной мышцы пищевода именно эластическая отдача диафрагмально-пищеводной мембраны отвечает за возвращение плоскостолбчатого перехода в его нормальное положение.Исходя из этого описания, можно предположить, что движение ЭГС, связанное с глотанием, будет ослаблено при грыже пищеводного отверстия диафрагмы I типа, состоянии, связанном с атрофией и слабостью диафрагмально-пищеводной связки. иллюстрирует именно это. В то время как нормальные контроли демонстрировали в среднем почти 2,5 см осевого смещения во время последовательности глотания, сопоставимое измерение составило только 1,2 см в группе пациентов со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы [13]. Также обратите внимание на то, как сильно осевое движение ЭГС происходит до открытия просвета и после закрытия просвета; это движение невозможно обнаружить во время эндоскопии или стандартной рентгеноскопии.

Осевая подвижность EGJ во время глотания у здоровых людей и пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы I типа, продемонстрированная рентгеноскопическим отслеживанием движения эндоскопически размещенных эндоклипов в плоскостолбчатом соединении. Движения клипа относятся к точке на позвоночнике. Зеленый квадрат представляет положение SCJ перед глотанием, почти на 2 см дистальнее центра щели в норме и на 2 см выше в случае пациентов с грыжей. С началом глотания зажим поднимается до точки, обозначенной желтым кружком , прежде чем происходит открытие просвета .Затем красными кружками показан максимальный достигнутый диаметр раскрытия, который значительно шире в случае пациентов с грыжей, что согласуется со сниженной податливостью, наблюдаемой у этих пациентов. Во время закрытия угол опускания у нормальных людей круче, чем у пациентов с грыжей, а конечное положение (пурпурный квадрат) практически такое же, как и до глотания. О слабости и потере эластичности диафрагмально-пищеводной мембраны свидетельствуют два наблюдения: 1) ослабление осевого движения SCJ у пациентов с грыжами и 2) уплощение вектора закрытия у пациентов с грыжами, что свидетельствует о снижении эластической отдачи продольной мышцы пищевода. пищевод расслабляется после глотания.Модифицировано из Kahrilas, PJ, Wu, S, Lin, S, et al. Ослабление укорочения пищевода во время перистальтики при грыже пищевода. Гастроэнтерология 1995;109:1818.

Другим примером подвижности пищеводно-желудочного соединения является оценка точности размещения рН-электродов при амбулаторных исследованиях рН-мониторинга пищевода [14]. Обычно их располагают на 5 см проксимальнее верхнего края НПС при использовании электрода катетерного типа или на 6 см проксимальнее SCJ при использовании капсульного типа Bravo .Таким образом, измерение должно производиться либо с помощью манометрического катетера, либо с помощью эндоскопа, каждый из которых, как ожидается, будет стимулировать некоторую степень сократительной активности пищевода. Очевидно, что точность размещения при оценке с помощью рентгеноскопии и эндоклипа составляет примерно ±2 см при использовании любого из этих методов. Кроме того, в каждом случае среднее положение электрода находится примерно на 1 см проксимальнее предполагаемого положения, что можно было бы ожидать, если бы процесс измерения вызвал такое укорочение.

Точность и вариабельность при манометрическом и эндоскопическом размещении pH-электрода, оцениваемые с помощью рентгеноскопического изображения окончательного размещения относительно эндоклипа, установленного в SCJ. Во всех случаях предполагаемое размещение было на 6 см проксимальнее SCJ. Данные по 18 субъектам, у всех из которых одновременно были установлены оба pH-электрода. Как внутрисубъектная, так и межсубъектная вариабельность были выше при манометрическом размещении. Предположительно, большая часть неточностей в размещении обоих электродов была связана с укорочением пищевода во время оценки положения SCJ или НПС при эндоскопии или манометрии.Модифицировано из Pandolfino JE, Schreiner MA, Lee TJ, et al. Сравнение беспроводных систем Bravo и Digitrapper с катетерной системой мониторинга pH для измерения воздействия кислоты на пищевод. Am J Gastroenterol 2005; 100:1466–1476.

Таким образом, EGJ представляет собой подвижную структуру, подвижность которой зависит от сократительной активности продольных мышц дистального отдела пищевода и целостности/эластичных свойств диафрагмально-пищеводной мембраны. Эта подвижность усложняет обнаружение и измерение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы I типа, потому что, в конечном счете, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы определяется положением EGJ относительно диафрагмального отверстия.Минимальные нарушения, такие как глотание, вздутие пищевода или инструментарий пищевода, связаны с укорочением пищевода (и, следовательно, диссоциацией EGJ-hiatus) в диапазоне 2 см. Следовательно, можно было бы предвидеть такую ​​величину внутренней ошибки в способах измерения, зависящих от этих возмущений.

Рентгенологическое исследование скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Рентгенологическое исследование скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы обычно проводят в условиях исследования с глотанием бария.Однако для того, чтобы продемонстрировать относительное положение EGJ и диафрагмального отверстия, положение этих структур должно быть видно рентгенологически, что означает, что пищевод должен быть растянут с последующим укорочением и смещением EGJ, как обсуждалось выше. Признание этого вмешивающегося эффекта привело к правилу 2 см, согласно которому расстояние между кольцом В и диафрагмальным отверстием должно быть более 2 см, прежде чем считаться скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (15) [15]. Меньшие величины разделения приписываются физиологической грыже.

Анатомические особенности скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы при рентгенологическом исследовании во время глотания. Кольцо А представляет собой мышечное кольцо, видимое при глотании, которое ограничивает верхний край НПС. Физиологически кольцо А соответствует зоне самого высокого давления в НПС. Кольцо В в чешуйчато-колонном соединении присутствует только у 15% людей и позволяет точно разделить диафрагмальную ампулу на преддверие пищевода (кольцо А к кольцу В) и скользящую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы (кольцо В к поддиафрагмальному желудку).Принято различать нормальную грыжу и грыжу пищеводного отверстия диафрагмы на расстоянии ≥ 2 см между кольцом В и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Складки, пересекающие пищеводное отверстие, подтверждают убеждение, что часть желудка находится над диафрагмой. От Кахриласа, П.Дж. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы вызывает рефлюкс: правда или вымысел? Gullet 1993;3(Suppl):21, с разрешения.

Другое ограничение рентгеноскопии показано на диаграмме . Скользящая грыжа диафрагмального отверстия определяется как расстояние более 2 см между кольцом В и диафрагмальным отверстием.Однако кольцо B, расположенное в SCJ, можно продемонстрировать только примерно у 15% людей. Следовательно, запутанный массив терминологии в . Опять же, не все структуры, показанные на рис., всегда можно продемонстрировать рентгенографически. Обычно видно кольцо А, но не кольцо В, и в этом случае пределы измерения, определяющие грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, становятся произвольными. При отсутствии В-кольца глобулярная структура, видимая рентгенологически, которая формируется над диафрагмой и под трубчатым отделом пищевода во время глотания, более точно называется диафрагмальной ампулой.В таких случаях в качестве определяющего критерия используется наличие морщинистых складок, пересекающих диафрагму. В качестве альтернативы, кольцо B, но не кольцо A, может быть очевидным, и в этом случае легко применить кольцо B ≥2 см к критерию хиатуса для определения скользящей грыжи диафрагмы. В скобках, в случаях, когда кольцо B настолько заметно, что диаметр просвета составляет менее 13 мм, оно называется кольцом Шацки.

Другое ограничение рентгенографической оценки размера грыжи пищеводного отверстия диафрагмы I типа показано на рис.Две панели представляют собой последовательные изображения одного и того же человека, сделанные во время одного проглатывания. Оценка размера грыжи будет отличаться примерно на 1 см в зависимости от того, сделана ли она по изображению слева, полученному в начале перистальтической последовательности, или по изображению справа, полученному ближе к ее концу. И потом, конечно, если бы измерение можно было проводить между ласточками, оценка размера была бы еще меньше. Кроме того, будучи частью диафрагмы, щель находится в фокусе сложной динамики давления при дыхании и подвергается воздействию положительного градиента абдоминального и медиастинального давления, который выдавливает содержимое брюшной полости в грудную клетку.Следовательно, неудивительно, что с добавлением компрессии брюшной полости во время визуализации с глотанием бария частота выявления грыжи пищеводного отверстия диафрагмы I типа резко увеличилась до 55% в отчете о 955 исследованных пациентах [16].

Рентгенограммы, сделанные последовательно во время глотания пациента с небольшой аксиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, хорошо развитым кольцом А и хорошо развитым кольцом В. В таких случаях критерием для определения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является расстояние от кольца В до диафрагмального отверстия диафрагмы более 2 см.Это расстояние обозначено черной скобкой на изображении слева, полученным в начале последовательности глотания, и белой скобкой на изображении справа, полученным в конце последовательности глотания. Черная скобка на левом изображении наложена на правое, указывая на то, что оценка размера скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы будет варьироваться в зависимости от того, когда в последовательности глотания производится измерение.

Таким образом, в основном из-за присущей рентгенографическим критериям для определения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы I субъективности оценки распространенности сильно различаются, от 10% до 80% взрослого населения Северной Америки [9].В крайних случаях грыжа пищеводного отверстия диафрагмы типа I представляет собой просто преувеличение нормальной диафрагмальной ампулы, что делает ее идентификацию полностью зависимой от техники измерения. Только когда скользящая грыжа пищеводного отверстия увеличивается еще больше, так что > 2 см желудочного мешка выпячивается вверх, ее присутствие становится очевидным, потому что желудочные складки проходят через диафрагму как во время укорочения, вызванного глотанием, так и в покое. Таким образом, с практической точки зрения, если строго не соблюдается строгий протокол измерения, идентификация грыж I типа размером менее 3 см с помощью рентгенографии с проглатыванием бария ненадежна.Кроме того, из-за отсутствия стандартизации в соглашении, когда измерение размера грыжи I типа проводится по отношению к глотательному укорочению пищевода, величина оценки размера имеет присущую 2-сантиметровую ошибку.

Эндоскопическая оценка скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

В целом, к оценке скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с помощью эндоскопии предъявлялось мало единообразия или строгости. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы диагностируется, когда кажущееся расстояние между чешуйчато-столбчатым соединением и вдавлением диафрагмы превышает 2 см, измеренное с помощью решетчатых меток на эндоскопе (с интервалом 5 см) относительно резцов (обычно закрытых непрозрачной прикусной пластиной). .Точность и воспроизводимость таких измерений не проверялись, но концептуально они подвержены тем же ограничениям, что и измерения, сделанные во время рентгенографии с проглатыванием бария. Дополнительными искажающими факторами являются метаплазия Барретта, которая затрудняет определение местоположения нативного SCJ, чрезвычайно широкая щель, которая затрудняет точную локализацию бедренной кости диафрагмы, и избыточная инсуфляция желудка, которая может преувеличивать видимый размер грыжи. .Вариабельность эндоскопической интерпретации признаков, соответствующих рефлюксу (включая грыжу пищеводного отверстия диафрагмы), недавно стала предметом эксперимента, в котором 120 эндоскопистов попросили интерпретировать идентичное 2-минутное видео верхней эндоскопии. У половины участников в анамнезе был рефлюкс, а у другой половины — боль в эпигастрии; 42% группы с рефлюксом в анамнезе сообщили об эндоскопических данных, соответствующих рефлюксу, в отличие от только 12% с учетом боли в эпигастрии в анамнезе [17].

Другой подход к эндоскопической классификации скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы заключается в оценке внешнего вида пищеводно-желудочного соединения из ретрофлексированного положения и включении оценки целостности пищеводного отверстия диафрагмы наряду с оценкой осевого смещения. Прогрессирование от нормальной анатомии к грыже I типа было хорошо показано при анализе целостности «створчатого клапана» как предиктора симптомов рефлюкса (18). Этот анализ пришел к выводу, что как симптомы рефлюкса, так и компетентность EGJ (оцененная в посмертном эксперименте) напрямую коррелировали со степенью лоскутного клапана.Обратите внимание на то, что только лоскутный клапан IV степени представляет собой скользящую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, поскольку SCJ все еще находится на уровне или ниже уровня пищеводного отверстия диафрагмы при типах I, II и III. Дифференциация между этими типами зависит от субъективной оценки целостности кардии, воспроизводимость которой еще предстоит продемонстрировать. Попытка объективизации этой оценки использовала программное обеспечение для анализа изображений для количественной оценки окружности кардиального отдела желудка с использованием размера эндоскопа, пересекающего EGJ на том же изображении, в качестве эталона для коррекции увеличения [19].Этот анализ 273 эндоскопий обнаружил прямую связь между величиной окружности кардии при осмотре в ретрофлексии и наличием (и тяжестью) ГЭРБ.

Эндоскопическая картина и соответствующее трехмерное изображение прогрессирующего анатомического нарушения желудочно-пищеводного перехода, возникающего при развитии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы I типа. При конфигурации степени I гребень мышечной ткани плотно прилегает к стволу ретрофлексированного эндоскопа.При конфигурации II степени гребень ткани немного менее четко определен, и имеется небольшое или более радикальное смещение плоскостолбчатого перехода вместе с расширением угла Гиса. При III степени гребень ткани у входа в желудок практически отсутствует, и часто наблюдается неполное закрытие просвета вокруг эндоскопа. Обратите внимание, однако, что это не грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, потому что ПКС не смещен в осевом направлении на эндоскопической фотографии. При деформации IV степени мышечный валик у входа в желудок отсутствует.Гастроэзофагеальная область остается открытой все время, а плоскоклеточный эпителий дистального отдела пищевода можно увидеть при ретрофлексивной эндоскопической проекции. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы всегда присутствует при деформации IV степени. Модифицировано из Hill, LD, Kraemer, SJM, Aye, RW, et al. Лапароскопическая коррекция холма. Современная хирургия, 1994; 44:1.

Таким образом, было проведено мало исследований чувствительности или воспроизводимости эндоскопической классификации и измерения скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Имеющаяся информация свидетельствует о том, что эндоскопия имеет те же ограничения, что и рентгенография с проглатыванием бария, но, вероятно, является еще более субъективной из-за дополнительных искажающих факторов.Некоторые недавние данные свидетельствуют о том, что эндоскопия может предоставить ценную информацию о внешнем виде EGJ во время ретрофлексной визуализации, но это требует дальнейшего изучения. Таким образом, с практической точки зрения, если строго не соблюдается строгий протокол измерения, идентификация грыж I типа размером менее 3 см с помощью эндоскопии ненадежна. Кроме того, из-за отсутствия стандартизации в соглашении, когда измерение размера грыжи I типа проводится в отношении входа, выхода и степени растяжения желудка, величина оценки размера имеет присущую 2-сантиметровую ошибку.

Манометрическая оценка скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Манометрические ориентиры EGJ отличаются от эндоскопических или рентгенографических ориентиров. Наиболее примечательными особенностями являются: 1) внутрижелудочное давление выше, чем внутрипищеводное, особенно во время вдоха, 2) зона высокого давления в EGJ имеет как тонические (LES), так и фазовые (голени диафрагмы) компоненты, и 3) что дыхание вызывает как изменения внутрипросветного давления, так и относительное перемещение между датчиками давления и структурными компонентами EGJ.Таким образом, при извлечении катетера из желудка через EGJ вдох связан с повышением давления ниже диафрагмы и падением давления над ней. Место, в котором это смещается, называется точкой инверсии давления, и в простейшем случае это уровень диафрагмы голени. Тем не менее, среди людей существуют большие различия в: 1) величине давления НПС, 2) величине увеличения давления, связанного с сокращением диафрагмы, 3) величине разницы между внутрижелудочным и внутрипищеводным давлением и, что наиболее важно, 5) осевому разделению между НПС и голени диафрагмы.Следовательно, инспираторное снижение давления может свидетельствовать о наддиафрагмальном расположении или может быть результатом движения в зоне высокого давления из очага более высокого давления в очаг более низкого давления. Таким образом, точка инверсии давления, важный ориентир в определении скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, может означать более чем одну вещь и по своей сути является ненадежным измерением.

Хотя исследования эндоклипов непрактичны для рутинной клинической оценки, их можно использовать для решения большинства проблем, упомянутых выше.С помощью таких исследований расположение и вклад давления НПС и диафрагмы голени могут быть локализованы в сигнатуре давления ЭГС. иллюстрирует два примера таких исследований, проведенных у здорового человека и у пациента со скользящей грыжей [5]. Вытягивание проводилось под рентгеноскопией с использованием моторизованного съемника для калибровки положения, манометрического катетера с рентгеноконтрастной маркировкой для сопоставления очага давления с рентгеноскопическими ориентирами и эндоклипсами, расположенными в крайнем внутрижелудочном отделе EGJ и в SCJ.Записи получены при остановленном дыхании. Таким образом, стало возможным точно сопоставить внутрипросветное давление с дистальным краем EGJ, центром хиатуса и SCJ. Обратите внимание, что в нормальном индивидуальном случае эффекты давления диафрагмы и НПС накладываются друг на друга и неразличимы, в то время как у человека со скользящей грыжей они находятся на расстоянии 2,5 см друг от друга, что позволяет охарактеризовать каждый компонент индивидуально. Также обратите внимание на вариабельность места падения от внутрижелудочного до внутрипищеводного давления.У здорового человека падение давления происходит проксимальнее НПС, тогда как у пациентов с грыжей падение происходит внутри грыжи между пищеводным отверстием и НПС.

Примеры манометрических кривых протяжки с одинарным (вверху) и двойным (внизу) пиковым профилем осевого давления. В каждом случае эндоклип помещали во внутрижелудочную (ВЖ) сторону EGJ и в SCJ до того, как субъект прошел протяжку под рентгеноскопией с помощью манометрического катетера, который также имел рентгеноконтрастные маркеры в местах регистрации давления.Это позволило провести корреляцию между вырезанными анатомическими ориентирами, профилем давления и флюороскопическими ориентирами, локализованными на протяжных кривых. Обратите внимание на расстояние 2 см между центром пищеводного отверстия диафрагмы и внутрижелудочным зажимом в норме; это соответствует «погруженному сегменту» EGJ. Также обратите внимание, что проксимальная часть профиля давления в ЭГС простирается на 1,5 см проксимальнее ЭГС, что соответствует положению кольца А, которое часто видно при рентгенографии с проглатыванием бария. Данные: Kahrilas PJ, Lin S, Chen J, Manka M.Влияние грыжи пищеводного отверстия диафрагмы на давление в желудочно-пищеводном соединении. Гут 1999; 44: 483–489.

Хотя сквозные записи очень полезны для демонстрации корреляции между анатомией и внутрипросветным давлением, они представляют только один момент времени во время остановленного дыхания. Таким образом, оценить динамику респираторного воздействия на EGJ непросто. Чтобы увидеть полную картину, эти сквозные записи должны быть получены в режиме реального времени при нормальном дыхании.Таковы возможности манометрии высокого разрешения с применением методов топосъемки. Благодаря использованию множества близко расположенных датчиков манометрического давления и интерполяции между соседними датчиками профиль осевого давления с помощью EGJ можно визуализировать в режиме реального времени. Очевидно, это облегчает локализацию и количественную оценку сокращения диафрагмы голени в пределах EGJ [20, 21]. У нормального человека (тип I) эффект диафрагмы голени непосредственно накладывается на НПС, что приводит к существенному увеличению давления во время дыхания, крайние значения которого показаны на графиках пространственного изменения давления на нижних панелях.Можно даже понять, что НПС и ЦС связаны вместе смещением вниз зоны высокого давления ЭГС при вдохе.

Примеры манометрии с высоким разрешением подтипов морфологии давления в EGJ, в первую очередь отличающихся степенью разделения нижнего пищеводного сфинктера и ножки диафрагмы (LES-CD). Верхний график на каждой панели представляет собой представление топографии давления изменений давления, охватывающих дистальный отдел пищевода, через EGJ и проксимальный отдел желудка в течение нескольких дыхательных циклов.Шкала давления показана справа. Нижние графики иллюстрируют серию графиков пространственного изменения давления в моменты пикового вдоха (темно-серый) и выдоха (светло-серый), соответствующие моментам времени, отмеченным I и E на верхних графиках, с величиной давления по оси абсцисс и аксиальным положением вдоль ось Y. Расположение точки дыхательной инверсии (RIP) показано горизонтальной пунктирной линией. Тип I характеризуется полным перекрытием ЦД и НПС с единственным пиком давления на графиках пространственного изменения давления как на вдохе, так и на выдохе.RIP находится на проксимальном краю EGJ. Тип II характеризуется минимальным, но различимым разделением LES-CD, создающим двухпиковый график пространственного изменения давления, но надирное давление между пиками все же было выше, чем внутрижелудочное давление. RIP находится в пределах EGJ на проксимальном крае CD. Изменено из: Pandolfino JE, Kim H, Ghosh SK, Clarke JO, Zhang Q, Kahrilas PJ. Манометрия высокого разрешения EGJ: и анализ функции голени диафрагмы при ГЭРБ. Am J Gastroenterol 2007;102:1056–1063.

Правые панели иллюстрируют пример разрыва EGJ низкой степени (тип II), при котором имеется поддающееся количественному определению разделение между диафрагмой голени и НПС, но величина этого разделения недостаточна для образования скользящей грыжи, поскольку давление минимум между пиками (нижняя панель) остается выше давления в желудке, а закрытие просвета сохраняется по всей длине от над НПС до ниже диафрагмы голени. Из всех методов оценки скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы манометрия с высоким разрешением является единственным, способным надежно выявить это состояние, промежуточную стадию между нормальной и явной скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Прогрессирующий разрыв EGJ приводит к дальнейшему отделению голени диафрагмы и НПС и открытой скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы (). Когда это расстояние превышает примерно 2 см, минимум давления между пиками на графиках пространственного изменения давления (нижние графики) находится на уровне или ниже желудочного давления. Также обратите внимание на слабую фиксацию между НПС и диафрагмой. Лента давления НПС больше не смещается вниз при вдохе. Различие между грыжей типа IIIa и типа IIIb заключается в положении точки дыхательной инверсии.Точка дыхательной инверсии (RIP) определялась как аксиальное положение вдоль ЭГС, при котором инспираторное давление в ЭГС становилось меньше, чем экспираторное давление в ЭГС. Концептуально это положение, при котором внешняя среда ЭГС переключается с внутрибрюшного на внутрисредостенное давление. При типе IIIa она все еще находится на проксимальной границе диафрагмы голени, тогда как при грыже типа IIIb щель настолько выпуклая, что никогда не изолирует грыжевой мешок от желудка с последующей миграцией RIP к проксимальному краю НПС. .

Тот же макет, что и . Тип IIIa EGJ был определен, когда расстояние LES-CD составляло> 2 см на вдохе. Это сигнатура манометрии с высоким разрешением грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Были различимы два подтипа, IIIa и IIIb, с той разницей, что точка дыхательной инверсии была проксимальнее CD с IIIa и проксимальнее НПС в IIIb. Смещение точки дыхательной инверсии, вероятно, указывает на грубо патологический перерыв, открытый на протяжении всего дыхательного цикла. Минимальное повышение давления в ЭГС, отражающее сокращение ЦД, наблюдается при вдохе любого типа.Изменено из: Pandolfino JE, Kim H, Ghosh SK, Clarke JO, Zhang Q, Kahrilas PJ. Манометрия высокого разрешения EGJ: и анализ функции голени диафрагмы при ГЭРБ. Am J Gastroenterol 2007;102:1056–1063.

Таким образом, манометрия с высоким разрешением объективизирует оценку скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Впервые он предлагает средства для завершения континуума от нормальной до явной скользящей грыжи путем обнаружения промежуточных степеней разрыва EGJ. Он также предлагает средства для длительного наблюдения, позволяющие оценить интермиттирующую грыжу у некоторых людей [22].Используя манометрию высокого разрешения с топографическим построением, можно продемонстрировать три основных подтипа морфологии давления в EGJ ( и ): тип I с диафрагмой голени, полностью наложенной на НПС, тип II с расстоянием между ними 1-2 см и тип III с большим расстояние более 2 см. В недавнем анализе было отмечено, что EGJ типа III редко обнаруживали у бессимптомных пациентов из контрольной группы или у пациентов с функциональной изжогой, но часто обнаруживали у пациентов с ГЭРБ, демонстрируя клиническую значимость этого диагностического подхода [21].

Резюме

В заключение, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может рассматриваться как один из концов спектра разрыва EGJ, при котором наблюдается расширение диафрагмального отверстия и аксиальное смещение между НПС и диафрагмой голени достаточной величины, чтобы желудок можно оценить между ними, будь то эндоскопия, рентгенография или манометрия. Однако скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы не является феноменом «все или ничего». Меньшие степени нарушения могут быть очевидны как простое расширение щели без аксиального смещения между компонентами EGJ или как меньшие степени разделения.Диагностика этих более тонких аномалий является сложной задачей и, вероятно, лежит в основе исторической изменчивости зарегистрированной частоты скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Манометрия с высоким разрешением должна значительно улучшить это, поскольку она впервые предлагает средства для локализации НПС и диафрагмы голени в пределах EGJ в режиме реального времени, в течение длительных периодов времени и без артефактов, связанных с глотанием или растяжением. Следовательно, точность диагностики скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы значительно повышается.

Практические советы

  • Тип I (скользящая) грыжа пищеводного отверстия диафрагмы возникает в результате слабости и потери эластичности диафрагмально-пищеводной связки укорочение и физиологическая грыжа

  • Манометрия высокого разрешения с построением топографии давления позволяет точно локализовать и количественно определить отдельные физиологические элементы пищеводно-желудочного перехода с минимальным возмущением

Благодарности

От общественного здравоохранения

Собещения

9

8
HRM
Манометрия высокого разрешения
LES
Нижний пищевод сфинктер
EGJ
Ecophagastric Dunction

сноски

Отказ от ответственности: Это PDF-файл неотредактированной рукописи, принятой к публикации.В качестве услуги нашим клиентам мы предоставляем эту раннюю версию рукописи. Рукопись будет подвергнута редактированию, набору текста и рецензированию полученного доказательства, прежде чем она будет опубликована в ее окончательной цитируемой форме. Обратите внимание, что в процессе производства могут быть обнаружены ошибки, которые могут повлиять на содержание, и все правовые оговорки, применимые к журналу, относятся к нему.

Литература

1. Маршан П. Анатомия пищеводного отверстия диафрагмы и патогенез грыж пищеводного отверстия.Торакальная хирургия. 1959; 37: 81–92. [PubMed] [Google Scholar]2. Баррет НР. Обсуждение хиатальной грыжи. Proc Roy Soc Med. 1932; 122: 736–796. [Google Академия]3. Schatzki R. Die hernien des hiatus esophageus. Deutsches Arch f klin med. 1932; 173: 85–103. [Google Академия]6. Волк БС. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: необходимость переопределения. Am J Рентгенол. 1973; 117: 231–247. [PubMed] [Google Scholar]7. Фридланд ГВ. Исторический обзор меняющихся концепций анатомии нижнего отдела пищевода: 430 г. до н.э. — 1977 г. Am J Roentgoenol.1978; 131: 373–388. [PubMed] [Google Scholar]8. Пандольфино Дж. Э., Ши Г., Труворти Б., Кахрилас П.Дж. Открытие пищеводно-желудочного перехода во время релаксации отличает пациентов без грыжевого рефлюкса, пациентов с грыжами и нормальных людей. Гастроэнтерология. 2003; 125:1018–1024. [PubMed] [Google Scholar]9. БД Скиннера. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (травматические и врожденные). В: Берк Дж. Э., изд. Гастроэнтерология. Том. 4. У. Б. Сондерс; Филадельфия: 1985. стр. 705–716. Глава 53. [Google Scholar] 10. Пудеру П., Лин С., Кахрилас П.Дж.Время, распространение, координация и эффект укорочения пищевода во время перистальтики пищевода. Гастроэнтерология. 1997; 112:1147–1154. [PubMed] [Google Scholar] 11. Ши Г., Пандольфино Дж. Э., Джоэл Р. Дж., Брассер Дж. Г., Кахрилас П. Дж. Отчетливые паттерны укорочения пищевода во время первичной перистальтики, вторичной перистальтики и преходящей релаксации нижнего пищеводного сфинктера. Нейрогастроэнтерол Мот. 2002; 14: 505–512. [PubMed] [Google Scholar] 12. Pandolfino JE, Zhang Q, Ghosh S, Han A, Boniquit C, Kahrilas PJ.Преходящая релаксация нижнего пищеводного сфинктера и рефлюкс: механистический анализ с использованием одновременной рентгеноскопии и манометрии высокого разрешения. Гастроэнтерология. 2006; 131:1725–1733. [PubMed] [Google Scholar] 13. Кахрилас П.Дж., Ву С., Лин С. и др. Ослабление укорочения пищевода во время перистальтики при грыже пищевода. Гастроэнтерология. 1995; 109: 1818–1825. [PubMed] [Google Scholar] 14. Pandolfino JE, Schreiner MA, Lee TJ, Zang Q, Boniquit C, Kahrilas PJ. Сравнение беспроводных систем мониторинга pH на основе беспроводных устройств bravo и катетеров digitrapper для измерения воздействия кислоты на пищевод.Ам Джей Гастро. 2005; 100:1466–476. [PubMed] [Google Scholar] 15. Отт Д.Дж., Гельфанд Д.В., Чен Ю.М. и др. Прогностическая связь грыж пищеводного отверстия диафрагмы с рефлюкс-эзофагитом. Гастроинтест Рад. 1985; 10: 317–320. [PubMed] [Google Scholar] 16. Стилсон В.Л. и соавт. Хиатальная грыжа и гастроэзофагеальный рефлюкс. Клинический анализ более 1000 случаев. Радиология. 1969; 93: 1323–1327. [PubMed] [Google Scholar] 17. Bytzer P. Предвзятость информации в эндоскопической оценке. Am J Гастроэнтерол. 2007; 102:1585–7. [PubMed] [Google Scholar] 18.Хилл Л.Д., Козарек Р.А., Стефан Дж.М. и соавт. Желудочно-пищеводный лоскутный клапан: наблюдения in vitro и in vivo. G astrointest Endosc. 1996; 44: 541–547. [PubMed] [Google Scholar] 19. Селтман А.К., Кахрилас П.Дж., Чанг Э.Ю., Мори М., Хантер Дж.Г., Джобе Б.А. Эндоскопическое измерение окружности кардии как показатель ГЭРБ. Гастроинтест Эндоск. 2006; 63: 22–31. [PubMed] [Google Scholar] 20. Pandolfino JE, Kim H, Ghosh S, Clarke JO, Zhang Q, Kahrilas PJ. Манометрия ЭГС с высоким разрешением: анализ функции диафрагмы голени при ГЭРБ.Am J из Гастро. 2007; 102:1056–1063. [PubMed] [Google Scholar] 21. Pandolfino JE, Kim H, Ghosh S, Clarke JO, Zhang Q, Kahrilas PJ. Манометрия ЭГС с высоким разрешением: анализ функции диафрагмы голени при ГЭРБ. Am J гастроэнтерола. 2007; 102:1056–1063. [PubMed] [Google Scholar] 22. Бреденурд А.Дж., Веустен Б.Л., Тиммер Р., Смаут А.Дж. Прерывистое пространственное разделение диафрагмы и нижнего пищеводного сфинктера способствует кислому и слабокислому рефлюксу. Гастроэнтерология. 2006; 130:334–340. [PubMed] [Google Scholar]

Симптомы, причины, диагностика и лечение

Что такое грыжа пищеводного отверстия диафрагмы?

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — это когда ваш желудок выпячивается в грудь через отверстие в диафрагме, мышце, которая разделяет две области.Отверстие называется пищеводным отверстием, поэтому это состояние также называют грыжей пищеводного отверстия.

Различают два основных типа грыж пищеводного отверстия диафрагмы: скользящие и параэзофагеальные.

Обычно пищевод (пищевод) проходит через щель и прикрепляется к желудку. При скользящей грыже пищеводного отверстия желудок и нижняя часть пищевода скользят вверх в грудную клетку через диафрагму. Большинство людей с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы имеют этот тип.

Параэзофагеальная грыжа более опасна.Ваш пищевод и желудок остаются там, где они должны быть, но часть вашего желудка протискивается через щель и оказывается рядом с пищеводом. Ваш желудок может сжаться и потерять кровоснабжение. Ваш врач может назвать это ущемленной грыжей.

Симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Многие люди с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы не замечают никаких симптомов. Очень могут иметь:

  • изжоги от гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРД)
  • Bloating
  • Bloating
  • RUBPY
  • неприятности, глотание
  • плохой вкус в рту
  • расстройство желудка и рвота
  • из желудка в рот
  • Одышка

Немедленно обратитесь за медицинской помощью, если у вас грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и:

  • Сильная боль в груди или животе
  • Постоянное расстройство желудка
  • Рвота
  • t какашки или газы

Это могут быть признаки ущемленной грыжи или непроходимости, что требует неотложной медицинской помощи.

Причины грыж пищеводного отверстия диафрагмы

Врачи не знают, почему возникает большинство грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Возможные причины:

  • Рождение с большим отверстием диафрагмы, чем обычно
  • Травма области
  • Изменения диафрагмы с возрастом
  • Повышение давления в животе, как при беременности, ожирении, кашле, поднятии тяжестей что-то тяжелое или натуживание в туалете

Факторы риска грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы чаще возникают у женщин, людей с избыточным весом и людей старше 50 лет.

Диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Для диагностики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы ваш врач может провести анализы, включая:

  • Проглатывание бария. Вы пьете жидкость, которая видна на рентгеновском снимке, чтобы врач мог лучше осмотреть пищевод и желудок.
  • Эндоскопия. Ваш врач вводит вам в горло длинную тонкую трубку, называемую эндоскопом. Камера на конце показывает, что происходит внутри пищевода и желудка.
  • Пищеводная манометрия (исследование давления). В горло вводится трубка другого типа для проверки давления в пищеводе при глотании.
  • pH-тест. Измеряет уровень кислоты в пищеводе.

Если вас беспокоит анемия, ваш врач может взять образец крови, чтобы проверить количество эритроцитов.

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Большинство людей не замечают симптомов грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и не нуждаются в лечении.

Если у вас кислотный рефлюкс, врач может порекомендовать лекарства для лечения этих симптомов, в том числе:

  • Антациды для ослабления желудочной кислоты
  • Ингибиторы протонной помпы или блокаторы Н-2-рецепторов, чтобы ваш желудок не производил слишком много кислоты
  • Прокинетики для укрепления пищеводного сфинктера — мышцы, удерживающей желудочную кислоту от заброса в пищевод.Они также помогают мышцам пищевода работать и опорожнять желудок.

Ваш врач может провести операцию, если у вас параэзофагеальная грыжа (когда часть вашего желудка сдавливается через пищеводное отверстие), чтобы ваш желудок не сдавливался. Вам также может понадобиться операция, если скользящие грыжи кровоточат или становятся большими, ущемленными или воспаленными.

Во время операции врач укрепляет щель и перемещает желудок. Многие операции по поводу грыж пищеводного отверстия диафрагмы используют метод, называемый лапароскопией. Ваш врач сделает несколько небольших (от 5 до 10 миллиметров) надрезов на животе.Они вставляют инструмент, называемый лапароскопом, через эти разрезы, и он отправляет изображения на монитор, чтобы ваш врач мог заглянуть внутрь вашего тела. Эти «минимально инвазивные» процедуры имеют меньшие разрезы, меньший риск инфекции, меньше боли и рубцов, а также более быстрое восстановление, чем традиционные операции. Возможно, вы сможете вернуться к обычной деятельности через 2 недели.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы Изменение образа жизни и домашние средства

Некоторые изменения в вашей повседневной жизни могут помочь при симптомах кислотного рефлюкса. К ним относятся:

  • Не занимайтесь спортом и не ложитесь в течение 3–4 часов после еды.
  • Избегайте кислых продуктов, таких как апельсиновый сок, томатный соус и газированные напитки.
  • В течение 2-3 недель после операции рекомендуется диета из протертых и мягких продуктов.
  • Ограничьте употребление жареной и жирной пищи, алкоголя, уксуса, шоколада и кофеина.
  • Ешьте небольшими порциями (четыре или пять раз в день небольшими порциями) и ешьте медленно.
  • Поднимите изголовье кровати примерно на 6 дюймов.
  • Не носите тесные ремни или одежду, которая давит на живот.
  • Сбросить лишние килограммы.
  • Не курить. Курение является сильным генератором изжоги.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы | Медицина Джона Хопкинса

Что такое грыжа пищеводного отверстия диафрагмы?

В отличие от вентральных грыж, которые выпячиваются через брюшную стенку, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы возникает, когда верхняя часть желудка вдавливается в грудную клетку через небольшое отверстие в диафрагме, мышце, которая отделяет брюшную полость от грудной клетки. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы приводит к задержке кислоты и другого содержимого, поскольку желудок имеет тенденцию сдавливаться этим отверстием в диафрагме.Эти кислоты и другие вещества могут легко вернуться — рефлюкс или регургитация — в пищевод.

Существует четыре типа грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Подавляющее большинство грыж пищеводного отверстия диафрагмы относятся к типу I или скользящим грыжам пищеводного отверстия диафрагмы. При этом типе желудок периодически проскальзывает в грудную клетку через небольшое отверстие в диафрагме. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы II, III и IV типа называются параэзофагеальными грыжами. Они возникают, когда часть желудка вдавливается в грудную клетку, примыкающую к пищеводу, и может потребовать вмешательства торакального хирурга.

Причины грыж пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут возникать по ряду причин, в том числе:

  • Рождение с необычно большим перерывом

  • Травма или травма области, например, сила ремня безопасности во время аварии

  • Ожирение

  • Стойкое и интенсивное давление на окружающие мышцы, вызванное:

Диагностика грыж пищеводного отверстия диафрагмы

Чтобы идентифицировать грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, поставщик медицинских услуг может использовать несколько диагностических методов, но начнет с истории болезни и медицинского осмотра.Поставщик будет запрашивать и/или искать:

Дополнительная диагностика может включать:

  • Рентген или КТ верхних отделов пищеварительного тракта с барием для определения локализации и положения органов желудка

  • Эндоскопическое обследование, во время которого врач вводит тонкую гибкую трубку, снабженную светом и видеокамерой (эндоскоп), в горло и в пищевод и желудок для проверки наличия воспаления

Лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы лечат изменением образа жизни, приемом лекарств или хирургическим вмешательством.

Конкретное лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы будет определено вашим врачом на основе множества факторов, включая ваше общее состояние здоровья, анатомию, протяженность и расположение грыжи, а также тяжесть симптомов, таких как кислотный рефлюкс. Любой случай, когда желудок или органы брюшной полости вращаются или скручиваются, вызывая сильную боль, закупорку и возможное удушение, при котором нарушается кровоснабжение, всегда лечится неотложной хирургией.

Образ жизни и медикаментозное лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Многие люди не испытывают никаких симптомов, связанных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, или их симптомы, такие как изжога, незначительны.Как правило, симптомы грыж пищеводного отверстия диафрагмы можно контролировать, изменив образ жизни и приняв такие лекарства, как:

  • Прием пищи по крайней мере за три-четыре часа до сна

  • Употребление пищи небольшими порциями

  • Ограничение жирной пищи, кислых продуктов (цитрусовых или соков), продуктов, содержащих кофеин, и алкогольных напитков

  • Потеря веса или поддержание здорового веса

  • Безрецептурные антациды или антигистаминные препараты; Ваш врач может назначить более сильное лекарство для облегчения ваших симптомов

  • Сон в слегка приподнятом положении

  • Отказ от курения

Хирургическое лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы

Операция по устранению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы обычно выполняется через небольшие разрезы, во время которых желудок и другие окружающие ткани оттягиваются из грудной полости обратно в брюшную полость.Хирург также уменьшит отверстие в диафрагме и может реконструировать пищеводный сфинктер, чтобы удерживать желудок в правильном положении.

В качестве альтернативы грыжу пищеводного отверстия диафрагмы можно вправить через грудную клетку.

Параэзофагеальная грыжа (хиатальная грыжа) | Минимально инвазивная и гастроинтестинальная хирургия

Что такое грыжа пищеводного отверстия диафрагмы?
Всякий раз, когда внутренняя часть тела вдавливается в ненужную область, это называется грыжей.Хиатус — это отверстие в диафрагме — мышечной стенке, отделяющей грудную полость от брюшной. В норме пищевод проходит через щель и прикрепляется к желудку. При грыже пищеводного отверстия через это отверстие желудок выпячивается в грудную клетку. Различают два основных типа грыж пищеводного отверстия диафрагмы: скользящие и параэзофагеальные (рядом с пищеводом).

При скользящей грыже пищеводного отверстия желудок и отдел пищевода, соединяющий желудок, соскальзывают в грудную клетку через пищеводное отверстие.Это наиболее распространенный тип грыжи. Эти скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы являются фактором риска гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), и многие пациенты с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы страдают от таких симптомов ГЭРБ, как изжога. Скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы очень распространены, и к 40 годам у каждого четвертого взрослого она возникает.

Параэзофагеальная грыжа встречается реже, но вызывает больше беспокойства. У многих пациентов параэзофагеальные грыжи могут не вызывать никаких симптомов. Эти бессимптомные параэзофагеальные грыжи можно безопасно наблюдать и не требуют хирургического вмешательства.Когда параэзофагеальная грыжа начинает вызывать симптомы (боль в груди, боль в верхней части живота, затрудненное глотание), их обычно лечат. Симптоматические параэзофагеальные грыжи имеют более высокий риск развития ущемления (желудок застревает, что приводит к непроходимости) или ишемии (кровоснабжение желудка прекращается), что приводит к необходимости экстренной операции.

Когда следует проводить пластику скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы?
Известно, что грыжи пищеводного отверстия диафрагмы способствуют развитию ГЭРБ.Когда диета, изменение образа жизни (похудение, отказ от еды поздно ночью, сон в вертикальном положении) и препараты, снижающие кислотность, не могут адекватно контролировать симптомы, может быть показана операция по пластике грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Дополнительную информацию см. на нашей веб-странице, посвященной GERD.

Когда следует ушивать параэзофагеальную грыжу?
Как правило, все параэзофагеальные грыжи, вызывающие симптомы, подлежат пластике. Общие симптомы параэзофагеальной грыжи включают:

  • Боль в груди — существует множество причин боли в груди.Важно, чтобы пациенты с большой параэзофагеальной грыжей с болью в груди прошли какое-либо кардиологическое обследование, чтобы убедиться, что боль в груди не исходит от сердца. Как правило, прием пищи вызывает боль в груди из-за параэзофагеальной грыжи. Некоторые пациенты испытывают боль каждый раз, когда едят, а другие испытывают дискомфорт только время от времени.
  • Боль в эпигастрии — это боль в средней, верхней части живота.
  • Дисфагия —затрудненное глотание.
  • Одышка — при некоторых очень больших параэзофагеальных грыжах желудок может давить на диафрагму или сдавливать легкие, вызывая ощущение одышки. Помимо параэзофагеальной грыжи существует множество других причин одышки.
  • Раннее или продолжительное чувство насыщения — Из-за перекручивания или сжатия желудка из-за грыжи пациентам может быть трудно есть нормальную порцию. Больные могут очень долго чувствовать себя сытыми после еды, что связано с тем, что желудок не может нормально опорожняться при его грыже.Некоторые пациенты могут терять вес из-за трудностей с приемом пищи.
  • Язва желудка — у некоторых пациентов с параэзофагеальными грыжами желудок может перекручиваться, что приводит к язве особого вида, известной как эрозия Камерона. Эти язвы могут иногда способствовать хронической медленной кровопотере и анемии.

Многие пациенты (но не все) с параэзофагеальными грыжами могут также страдать от симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. ГЭРБ сама по себе не является поводом для пластики параэзофагеальной грыжи.ГЭРБ сначала лечат лекарствами, а хирургическое вмешательство предназначено для тех, кто не справляется с медикаментозным лечением.

Для подробного обсуждения вопроса о необходимости пластики параэзофагеальной грыжи запишитесь на прием к одному из наших хирургов.

Может ли параэзофагеальная грыжа или грыжа пищеводного отверстия диафрагмы вызывать боль в спине?
Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы не вызывает болей в спине или эпигастрии, в отличие от параэзофагеальной грыжи. Скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут вызывать симптомы ГЭРБ. Очень большая параэзофагеальная грыжа потенциально может вызывать боль в спине, но это не является распространенным симптомом.Наиболее распространенными болями, связанными с параэзофагеальной грыжей, являются боли в груди и эпигастрии (в верхней части живота), чаще всего во время или вскоре после еды.

Как лечат параэзофагеальные грыжи?
Почти все параэзофагеальные грыжи можно успешно и безопасно устранить лапароскопически (примерно с 5 очень маленькими разрезами) и через брюшную полость (а не через грудную полость). Лапароскопическая пластика больших параэзофагеальных грыж (большая часть желудка находится над диафрагмой в грудной полости) является сложной процедурой, и ее должны выполнять только опытные лапароскопические хирурги с большим опытом лапароскопической хирургии передней кишки.

Во время операции желудок постепенно перемещают обратно в брюшную полость. Диафрагма в области пищеводного отверстия закрывается, чтобы предотвратить повторное выпячивание желудка. В некоторых случаях для надлежащего закрытия диафрагмы необходима сетка особого типа. После закрытия диафрагмы большинству пациентов проводят фундопликацию или «обертывание», подобное тому, что делается для пациента с ГЭРБ. Фундопликация проводится, чтобы не дать желудку выпячиваться обратно в грудную полость.

Каковы результаты пластики параэзофагеальной грыжи?
В руках опытных хирургов результаты лапароскопической пластики параэзофагеальной грыжи превосходны. Минимально инвазивный лапароскопический подход приводит к значительно меньшему количеству осложнений, чем открытый абдоминальный доступ (множество небольших разрезов вместо одного большого разреза при открытом доступе). Большинство пациентов находятся в больнице всего 1-2 дня и возвращаются к своей обычной деятельности в течение 4 недель.

Возможны побочные эффекты, сходные с наблюдаемыми после лапароскопической фундопликации по Ниссену.Может наблюдаться вздутие живота, но оно редко бывает тяжелым. Затрудненное глотание (дисфагия) — еще один побочный эффект, который у большинства пациентов со временем проходит, при условии, что пища тщательно пережевывается. Большинство пациентов могут легко отрыгнуть, когда это необходимо; особенно когда прошло некоторое время после операции.

Для более подробного обсуждения вариантов, рисков и результатов пластики параэзофагеальной грыжи, а также для определения того, является ли пациент кандидатом на лапароскопическую пластику, запишитесь на прием к малоинвазивному желудочно-кишечному хирургу, прошедшему стажировку, в отделении Минимально инвазивная и желудочно-кишечная хирургия в Медицинском колледже Висконсина.

«Выборочная пластика параэзофагеальной грыжи безопасна»

Хиатальная грыжа | Кедры-Синай

Не то, что вы ищете?

Что такое грыжа пищеводного отверстия диафрагмы?

А грыжа – это когда часть органа проходит через отверстие в мышечной стенке вокруг Это.

В Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, часть вашего желудка вдавливается в отверстие (расширение диафрагмы) в вашем диафрагма.Диафрагма — это мышца между животом (животом) и грудью.

В большинстве случаев пищевод проходит через пищевод и соединяется с желудком. Но при грыже пищеводного отверстия верхняя часть желудка поднимается через это отверстие. в твою грудь.

Защемление верхней части живота. Желудочная кислота может забрасываться (рефлюкс) через открытие. Это может вызвать изжогу и другие симптомы.

Различают два типа грыж пищеводного отверстия диафрагмы: скользящие и параэзофагеальные.

Скользящая грыжа пищеводного отверстия

Этот тип грыжи:

  • Есть наиболее общий
  • Бывает при поражении части желудка и места, где желудок и пищевод встретиться соскользнуть в грудь через отверстие (перерыв)

Параэзофагеальная грыжа

Этот тип грыжи:

  • Есть реже, но может быть более серьезным
  • Происходит, когда часть желудка проталкивается вверх через отверстие (щель) в грудь и рядом с пищеводом

Что вызывает грыжу пищеводного отверстия диафрагмы?

Эксперты не знают, что вызывает грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.Некоторые причины могут включать:

  • Кашель
  • Рвота
  • Натуживание во время дефекации
  • Внезапное физическое усилие
  • Беременность
  • Ожирение

Кто подвержен риску грыжи пищеводного отверстия диафрагмы?

Вы можете подвергаться большему риску грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, если вы:

  • Возраст 50 лет и старше
  • Имеют избыточный вес или страдают ожирением
  • беременны
  • Дым

Каковы симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы?

В Во многих случаях грыжа пищеводного отверстия диафрагмы не имеет симптомов.

У некоторых людей есть симптомы. К ним могут относиться:

  • Отрыжка
  • Чувство тошноты
  • Рвота
  • Обратный заброс (рефлюкс) кислоты или содержимого желудка в пищевод или горло
  • Изжога
  • Регургитация
  • Проблемы с глотанием

Параэзофагеальные грыжи могут иметь более тяжелые симптомы.Они могут включать:

  • Иногда возникают проблемы с глотанием, чаще всего при приеме твердой пищи
  • Чувство сытости после употребления небольшого количества пищи
  • Боль в животе или груди
  • Брюшное кровотечение
  • Кровопотеря (анемия)

В в некоторых случаях параэзофагеальная грыжа может привести к неотложной медицинской помощи. Желудок или органы брюшной полости могут поворачиваться или скручиваться, вызывая очень сильную боль.Существует опасность, что в кровоснабжение желудка может быть прекращено (странгуляция). Это срочно. Ты будешь скорее всего срочно нужна операция.

Симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут выглядеть как другие проблемы со здоровьем. Всегда видеть свой поставщик медицинских услуг, чтобы быть уверенным.

Как диагностируется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы?

Ваш медицинский работник проведет медицинский осмотр.Они будут смотреть на ваше прошлое здоровье.

Вы также может иметь тесты, в том числе:

  • Сундук Рентгеновский снимок. Это может показать, что у вас грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
  • Верхний эндоскопия, также называемая ФГДС (эзофагогастродуоденоскопия). Этот тест смотрит на слизистая оболочка пищевода (пищевода), желудка и первой части малого кишечник (двенадцатиперстная кишка).Он использует тонкую трубку с подсветкой, называемую эндоскопом. Трубка имеет камеру на одном конце. Трубка вводится в рот и горло, пока вы успокоенный. Затем он попадает в пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку. Ваше здравоохранение провайдер может видеть внутреннюю часть этих органов.
  • Верхний отдел GI (желудочно-кишечная) серия или глотание бария. Этот тест исследует органы верхняя часть пищеварительной системы.Он проверяет вашу пищевую трубку (пищевод), желудок, и первая часть тонкой кишки (двенадцатиперстная кишка). Вы проглотите металлическая жидкость, называемая барием. Барий покрывает внутреннюю часть пищевода, желудка и кишки так, чтобы их можно было увидеть на рентгене.
  • Пищеводный манометрия. Этот тест проверяет силу мышц пищевода.Оно может посмотрите, нет ли у вас проблем с рефлюксом или глотанием. Маленькая трубка вставляется в ваш ноздрю, а затем вниз по горлу в пищевод. Это измеряет давление, которое ваши мышцы пищевода делают в покое и во время глотания.

Как лечить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы?

Лечение будет зависеть от ваших симптомов, возраста и общего состояния здоровья. Это также будет зависеть на насколько тяжелое состояние.

В В большинстве случаев вам не потребуется лечение. Но вам может понадобиться медицинская помощь, если ваша грыжа:

  • Есть в риск скручивания настолько, что кровоснабжение желудка перестанет поступать (удушение)
  • Больше трудно из-за тяжелой ГЭРБ (гастроэзофагеальной рефлюксной болезни)
  • Больше затруднено из-за покраснения и отека (воспаления) пищевода (эзофагит)

Ваш Медицинский работник может предложить лекарства для:

  • Ослабить или нейтрализовать желудочную кислоту (антациды)
  • Уменьшить количество кислоты, которую вырабатывает ваш желудок (блокаторы H-2 или ингибиторы протонной помпы)
  • Укрепите нижний пищеводный сфинктер (НПС), мышцу, которая останавливает желудочный сок от резервного копирования в ваш пищевод

В В тяжелых случаях хирургическое вмешательство может также потребоваться для:

  • Марка твоя грыжа меньше
  • Стоп потеря притока крови к желудку (удушение) из-за закрытия отверстия в желудке диафрагма

Какие возможны осложнения пищеводная грыжа?

В В большинстве случаев грыжа пищеводного отверстия диафрагмы не приводит к другим проблемам со здоровьем.

В в некоторых случаях это может вызвать другие проблемы, такие как:

  • Тяжелая ГЭРБ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь)
  • Легкое проблемы или пневмония, потому что содержимое желудка переместилось в пищевод и в одно или оба легких
  • Ущемление грыжи, перекрывающее приток крови к желудку (медицинское чрезвычайное происшествие)

Что я могу сделать, чтобы предотвратить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы?

Эксперты в области здравоохранения не знают, что вызывает грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.Они не знают, как остановиться их от происходящего.

Жизнь с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы

Следуйте советам вашего лечащего врача по поводу лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Возможно, вам придется внести некоторые изменения в образ жизни, например:

  • Потеря вес, если у вас избыточный вес или ожирение
  • Нет есть за 3-4 часа до сна
  • Нет наклоняться сразу после еды
  • Выход курение
  • Приподнять изголовье кровати во время сна

Когда мне следует позвонить своему лечащему врачу?

Позвоните своему поставщику медицинских услуг, если у вас симптомы возвращаются после того, как лечение остановило их.Пусть ваш поставщик медицинских услуг знать если симптомы ухудшаются или у вас появляются новые симптомы.

Ключевые моменты о перерыве грыжа

  • Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — это когда часть вашего желудка вдавливается в отверстие (расширенное отверстие) в твоей диафрагме.
  • Есть Выделяют два типа грыж пищеводного отверстия диафрагмы: скользящие и параэзофагеальные.
  • Параэзофагеальные грыжи встречаются реже, но могут быть более серьезными. Вам может понадобиться операция.
  • Эксперты не знают, что вызывает грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
  • В большинстве случаях симптомы отсутствуют.
  • В большинстве случаях медицинская помощь не требуется.

Следующие шаги

совета, которые помогут вам получить максимальную отдачу от визита к врачу провайдер:

  • Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите, чтобы произошло.
  • Перед посещением запишите вопросы, на которые вы хотите получить ответы.
  • Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задавать вопросы и помнить что вам говорит ваш провайдер.
  • При посещении запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения или тесты. Также запишите любые новые инструкции вашего провайдера дает тебе.
  • Знать, почему прописывается новое лекарство или лечение и как оно поможет вам.Также знайте, каковы побочные эффекты.
  • Спросите, можно ли лечить ваше заболевание другими способами.
  • Знать, почему рекомендуется тест или процедура и каковы результаты может означать.
  • Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство или тест или процедура.
  • Если у вас запланирована повторная встреча, запишите дату, время, и цель этого визита.
  • Знайте, как вы можете связаться со своим поставщиком медицинских услуг, если у вас есть вопросы.

Медицинский обозреватель: Джен Лерер, доктор медицины

Медицинский обозреватель: Рональд Карлин, доктор медицины

Медицинский обозреватель: Рэймонд Кент Терли BSN MSN RN

© 2000-2021 Компания StayWell, ООО. Все права защищены. Эта информация не предназначена для замены профессиональной медицинской помощи.Всегда следуйте инструкциям своего лечащего врача.

Не то, что вы ищете?

Хиатальные грыжи | Michigan Medicine

Грыжа возникает, когда орган выпячивается сквозь мышечную стенку, окружающую его. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы означает, что верхняя часть вашего желудка выпячивается в грудь, проталкиваясь через маленькое отверстие (или щель) в диафрагме (которая отделяет живот от груди).

В большинстве случаев грыжи пищеводного отверстия диафрагмы настолько малы, что могут вообще не ощущаться.Но если грыжа немного больше, это также может привести к увеличению отверстия в диафрагме. В этот момент весь желудок и другие органы находятся в опасности соскользнуть в грудь.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы также может оказывать чрезмерное давление на желудок, сдавливая или скручивая его. Это давление может вызвать задержку кислоты в желудке, которая затем может попасть в пищевод. У вас может развиться боль в груди, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и/или изжога, а также проблемы с глотанием или даже дыханием.Кислота также может вызывать язвы в желудке, которые могут кровоточить и приводить к острой или хронической анемии (низкие показатели крови).

Существует несколько различных видов грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Грыжи типа I, или скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, являются самой маленькой и наиболее распространенной разновидностью. Эти грыжи заставляют ваш желудок скользить через небольшое отверстие в диафрагме и подниматься в грудь. Они часто не требуют операции или лечения.

Гораздо реже встречаются грыжи типов II, III и IV или параэзофагеальные грыжи.Это происходит, когда часть желудка выпячивается в грудную клетку рядом с пищеводом. Эта часть желудка «заперта» над диафрагмой и не может снова соскользнуть вниз. Хотя эти грыжи встречаются гораздо реже, они могут быть более опасными, поскольку вызывают более серьезные симптомы и могут быть нарушены притоки крови к желудку.

Факторы риска

Люди старше 50 лет, беременные женщины и люди, страдающие ожирением, подвергаются более высокому риску. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы также может быть вызвана постоянным давлением на мышцы пищеводного отверстия диафрагмы.Это давление может быть вызвано кашлем, рвотой, чрезмерным напряжением во время дефекации, поднятием тяжестей и/или чрезмерной физической нагрузкой.

Симптомы

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, особенно грыжи типа I, обычно не вызывают симптомов. Однако они могут быть связаны со следующим: отрыжка, изжога, тошнота, рвота и/или регургитация в пищевод.

Параэзофагеальная грыжа или грыжа типа II, III или IV могут вызывать более тяжелые симптомы. Они могут включать:

  • Боль в животе/груди
  • Брюшное кровотечение (на которое может указывать кровь в рвотных массах, красный или черный стул, анемия, анализ крови, указывающий на потерю крови)
  • Изменение голоса
  • Раннее чувство насыщения (или чувство насыщения после употребления небольшого количества пищи)
  • Периодические проблемы с глотанием (особенно твердой пищи)
  • Одышка или затрудненное дыхание после еды
  • Кислотный рефлюкс
  • Срыгивание или ощущение «прилипания» пищи

Диагностика

Наряду с полным обследованием и подробной историей болезни ваш хирург может использовать один или несколько диагностических тестов для определения наилучшего курса лечения.

Глотание с барием / Исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта требует, чтобы вы проглотили небольшое количество контрастного вещества или жидкого бария, который покрывает слизистую оболочку пищевода, чтобы можно было получить рентгеновские изображения. Если у вас возникли проблемы с глотанием, эта процедура может помочь обнаружить суженные участки пищевода. Эти участки называются стриктурами.

Рентген грудной клетки: Электромагнитная энергия дает изображения внутренних тканей, костей и органов.

КТ-сканы: Эти сканы составляют серию изображений внутренней части вашего тела, сделанных под разными углами, чтобы выявить высокий уровень детализации. Чтобы убедиться, что ваши вены и органы четко видны на этих сканах, вам может потребоваться проглотить краситель, используемый для этой цели, или ввести его в вену.

Верхняя эндоскопия (ЭГДС): Процедура, при которой эндоскоп вводят через рот, а затем в пищевод. Эта процедура позволяет вашему хирургу фактически увидеть ваш верхний пищеварительный тракт, который включает в себя пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку или первую часть тонкой кишки.Затем ваш хирург может также взять образец ткани.

Лечение

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы не всегда требуют лечения, кроме регулярного наблюдения и приема лекарств. Однако при определенных условиях лечение будет необходимо. Эти состояния включают: хроническую анемию; хроническая боль; осложнения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни; осложнения эзофагитом; опасность удушения; невозможность рвоты; рецидивирующая пневмония или другие инфекции. Следующие методы лечения доступны для тех, у кого есть грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Минимально инвазивная пластика грыжи

Минимально инвазивная хирургия может эффективно уменьшить размер грыжи, а также уменьшить отверстие в диафрагме, тем самым предотвращая странгуляцию. Во время этой процедуры хирурги вставят вам в брюшную полость крошечную видеокамеру. Они смогут просматривать изображения, проецируемые на монитор, что позволит им выполнить процедуру с большим контролем и точностью. Цель этой операции — вернуть желудок в брюшную полость и закрыть отверстие в диафрагме.Минимально инвазивная хирургия связана с более быстрым восстановлением и более быстрым возвращением к функциям, чем традиционная открытая пластика. Ваш врач определит, подходите ли вы для этого подхода. (Видео)

Фундопликация

Ваши хирурги могут также выполнить фундопликацию, которая поможет предотвратить подъем кислоты через желудок.

Записаться на прием

Чтобы обсудить возможное лечение грыжи или хирургическое вмешательство, позвоните в колл-центр хирургии по телефону (734) 936-5738.

 

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — Болезни и состояния

Лечение грыжи пищеводного отверстия обычно необходимо только в том случае, если она вызывает проблемы.

В большинстве случаев люди с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы испытывают проблемы только в том случае, если грыжа вызывает гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ). ГЭРБ может вызывать такие симптомы, как изжога и неприятный привкус во рту.

Изменения образа жизни и медикаментозное лечение являются предпочтительными методами лечения, хотя хирургическое вмешательство может быть использовано в качестве альтернативы длительному лечению или в случае неэффективности других методов лечения.

Изменение образа жизни

Есть несколько вещей, которые вы можете сделать самостоятельно, чтобы облегчить симптомы ГЭРБ, вызванные грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. К ним относятся:

  • есть чаще и небольшими порциями, а не три раза в день большими порциями
  • избегать лежания (включая отход ко сну) в течение как минимум 3 часов после еды или питья
  • избегать употребления алкоголя ночью
  • удаление определенных продуктов из вашего рациона, если вы считаете, что они ухудшают ваши симптомы
  • избегать употребления алкоголя, кофеина, шоколада, помидоров, жирной пищи, острой пищи и кислой пищи или напитков, таких как сок цитрусовых, если они ухудшают ваши симптомы
  • избегать наклонов или наклонов, особенно после еды или питья
  • поднять изголовье кровати примерно на 20 см (8 дюймов), подложив под него кусок дерева или блоки; не используйте дополнительные подушки, так как это может увеличить давление на живот

Если у вас избыточный вес, похудение может помочь уменьшить тяжесть и частоту ваших симптомов.

Если вы курите, постарайтесь бросить. Табачный дым может раздражать пищеварительную систему и усугублять симптомы.

Прочтите о том, как бросить курить.

Лекарство

Для лечения симптомов грыжи пищеводного отверстия диафрагмы можно использовать ряд различных лекарств. Они описаны ниже.

Антациды

Антацидные препараты могут облегчить некоторые симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Они выпускаются в форме жидкости или таблеток, их можно проглатывать или жевать.Они помогают нейтрализовать желудочную кислоту, когда они достигают пищевода и желудка, делая ее менее кислой.

Однако антациды действуют не на всех. Они не являются долгосрочным решением, если симптомы сохраняются или вы испытываете сильный дискомфорт.

Антациды не следует принимать одновременно с другими лекарствами, потому что они могут препятствовать правильному усвоению других лекарств вашим организмом. Они также могут повредить специальное покрытие на некоторых типах таблеток. Обратитесь за советом к своему врачу общей практики или фармацевту.

Альгинаты

Альгинаты являются альтернативой антацидам. Они работают, создавая защитное покрытие, которое защищает слизистую оболочку желудка и пищевода от воздействия желудочной кислоты.

антагонисты h3-рецепторов

В некоторых случаях может быть рекомендовано лекарство, известное как антагонист h3-рецепторов (h3RA), если грыжа пищеводного отверстия диафрагмы вызывает ГЭРБ. Примеры h3RA включают циметидин, фамотидин (PepcidTwo) и ранитидин.

h3RA блокируют действие химического вещества гистамина, которое используется организмом для выработки желудочной кислоты.Таким образом, h3RA помогают уменьшить количество кислоты в желудке.

Побочные эффекты h3RA встречаются редко. Однако возможные побочные эффекты могут включать диарею, головные боли, усталость и сыпь.

Некоторые h3RA продаются без рецепта в аптеках. Эти типы HR2A принимаются в более низкой дозировке, чем те, которые доступны по рецепту. Спросите своего врача общей практики или фармацевта, если вы не уверены , подходят ли вам эти лекарства.

Ингибиторы протонной помпы (ИПП)

Ваш лечащий врач может прописать лекарство, называемое ингибитором протонной помпы (ИПП).ИПП работают, уменьшая количество кислоты, вырабатываемой желудком. Примеры ИПП, которые вам могут быть назначены, включают омепразол, лансопразол, рабепразол и эзомепразол.

Большинство людей хорошо переносят ИПП, побочные эффекты встречаются редко. Когда они действительно возникают, они обычно легкие и могут включать головные боли, диарею, плохое самочувствие или запор.

Чтобы свести к минимуму любые побочные эффекты, ваш лечащий врач назначит минимально возможную дозу ИПП, которая, по его мнению, будет эффективной. Вы должны сообщить своему врачу общей практики, если предписанная доза ИПП не работает.Может потребоваться более сильная доза.

Хирургия

Операция обычно рекомендуется только при скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы (грыжах, которые перемещаются вверх и вниз, внутрь и наружу в области грудной клетки), если проблема не поддается изменению образа жизни и лечению.

Вы также можете подумать об операции, если у вас есть постоянные и неприятные симптомы, но вы не хотите принимать лекарства в течение длительного времени.

Перед операцией вам могут потребоваться дополнительные исследования, чтобы проверить, насколько хорошо движется пищевод (манометрия) и сколько кислоты рефлюксируется (24-часовые исследования рН пищевода).

Лапароскопическая фундопликация по Ниссену (LNF)

Процедура, называемая лапароскопической фундопликацией по Ниссену (LNF), является одним из наиболее распространенных хирургических методов, используемых для лечения ГЭРБ и скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

LNF — это тип операции с замочной скважиной, при которой делается серия небольших надрезов в брюшной полости. Углекислый газ используется для надувания живота, чтобы дать хирургу место для работы.

Во время ЛНФ желудок возвращается в правильное положение, а диафрагма вокруг нижней части пищевода натягивается.Это должно предотвратить выход кислоты из желудка.

LNF проводится под общей анестезией, поэтому вы не почувствуете боли или дискомфорта. Операция длится от 60 до 90 минут.

После ЛНФ вы сможете покинуть больницу после того, как оправитесь от последствий общей анестезии. Обычно это занимает от 2 до 3 дней. В зависимости от типа работы, которую вы выполняете, вы сможете вернуться к работе в течение 3–6 недель.

В течение первых 6 недель после операции рекомендуется есть только мягкую пищу, такую ​​как фарш, картофельное пюре или суп.Избегайте употребления твердой пищи, которая может застрять в месте операции, такой как тосты, курица или стейк.

Общие побочные эффекты LNF включают трудности при глотании (дисфагия), отрыжку, вздутие живота и метеоризм.

Эти побочные эффекты должны исчезнуть в течение нескольких месяцев. Однако примерно в 1 из 100 случаев они могут быть стойкими. В таких обстоятельствах может потребоваться дополнительная корректирующая операция.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *