Аксиальная скользящая грыжа: Симптомы скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы — клиника «Добробут»

Содержание

Грыжа, симптомы, диагностика и лечение | Альфа

Грыжа пищевода: симптомы и лечение

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (грыжа пищевода) – это состояние, при котором верхние отделы желудка и часть пищевода проникают в область грудной клетки через отверстие диафрагмы. Диафрагмальная грыжа пищевода доставляет значительный дискомфорт и мешает человеку в повседневной жизни. Со временем заболевание может спровоцировать опасные осложнения, поэтому требует серьезного лечения.

Причины болезни

В детском возрасте грыжа диафрагмы пищевода возникает вследствие анатомических патологий формирования плода. У ребенка наблюдается смещение кардиального отдела желудка в грудную полость.

Возможные причины грыжи пищевода у взрослых:

  • слабость связочного аппарата пищеварительной системы;
  • воспалительные заболевания желудка: язва, хронический гастродуоденит, панкреатит и т.
    д.;
  • патологии пищевода: ожоги слизистой, эзофагит, варикозное расширение вен и т. д.;
  • травмы органов желудочно-кишечного тракта;
  • повреждения, вызванные длительным повышением давления в брюшной полости, например, при тяжелых физических нагрузках;
  • ожирения, запоры, метеоризм;
  • опухоли.

Классификация диафрагмальных грыж

  • Скользящая (аксиальная). Дно желудка и часть пищевода свободно скользят в грудную полость. Аксиальные грыжи диагностируются чаще всего. Риск ущемления минимальный.
  • Околопищеводная (параэзофагеальная). Реже встречается патология, при которой пищевод остается на месте, а дно желудка и другие органы брюшной полости выпячиваются через отверстие диафрагмы. Параэзофагеальные грыжи часто ущемляются, поэтому, как правило, требуют оперативного лечения.
  • Смешанная. Грыжа пищевода желудка имеет признаки обоих выше описанных типов.
  • Приобретенный короткий пищевод. Патология возникает в результате травм и воспалительных заболеваний. Желудок через диафрагмальное отверстие втягивается в средостение.

Стадии грыжи пищевода

  • I – абдоминальный отдел пищевода смещен в средостение, дно желудка расположено вплотную к диафрагме.
  • II – дно и кардиальный отдел желудка находятся в пищеводном отверстии.
  • III – желудок и часть пищевода смещены в средостение.

Симптомы грыжи

Заболевание может в течение многих лет протекать без выраженных симптомов. Чаще всего патологию диагностируют во время планового обследования или диспансеризации.

Можно выделить несколько неспецифических симптомов грыжи пищевода, при возникновении которых необходимо обратиться к врачу-гастроэнтерологу:

  • Изжога, которая усиливается при физических нагрузках, наклонах.
  • Боли за грудиной, причиной которых является сдавливание смещенных органов.
  • Отрыжка с кислым или горьким привкусом.
  • Дисфагия после быстрого проглатывания еды или употребления жареной пищи.
  • Икота, которая может усиливаться до рвоты.

Признаки грыжи пищевода часто путают с кардиальными симптомами. У больного может наблюдаться непроходящий кашель, одышка, тахикардия, побледнение кожных покровов после еды. Боли при грыже пищевода могут локализоваться в области сердца.

Диагностика болезни

Наиболее информативными являются инструментальные методы диагностики:

  • Рентгенография с барием. Снимки выполняют в нескольких проекциях. Рентгенография позволяет обнаружить выпячивание органов в пищеводное отверстие диафрагмы и оценить степень тяжести болезни.
  • Компьютерная томография. По снимкам врач устанавливает размеры, локализацию дефекта. На картинке КТ хорошо видны кровеносные сосуды и содержимое грыжи.
  • Фиброэзогастроскопия. В пищевод проталкивают тонкую трубку с видеокамерой. Врач на экране видит слизистую оболочку внутренних органов, может обнаружить воспаленные участки, язвы, рубцы и другие дефекты.
  • УЗИ. На обследовании определяют степень смещения границ средостения, сердца, измеряют дефект диафрагмы.
  • Эзофагеальная манометрия. Обследование назначают для оценки работоспособности сфинктеров пищевода. Эзофагеальная манометрия помогает не только в диагностике, но и в оценке эффективности назначенной терапии.

Лечение

На 1 и 2 стадии показано консервативное лечение грыжи пищевода. Для уменьшения изжоги назначают препараты, снижающие уровень кислотности в желудке, антациды. Возможен прием лекарств, стимулирующих перистальтику желудка.

Большую роль в лечении играет правильное питание. Больной должен делить дневную норму на 5-6 небольших порций, ужинать не позднее чем за 2 часа до сна. Из рациона исключают жареную, острую, жирную пищу, алкогольные и газированные напитки. Меню составляют на основе овощных супов отварной рыбы, мяса, киселей, каш, фруктов. Нормализация питания при грыже пищевода позволяет практически полностью избавиться от неприятных симптомов.

В тяжелых клинических случаях показана операция. Задача хирурга – устранить рефлюкс и уменьшить пищеводное отверстие в диафрагме. Реабилитация после операции занимает несколько дней. Для профилактики рецидивов пациентам рекомендуют соблюдать диету, отказаться от вредных привычек и избегать физических нагрузок.

Чем опасна грыжа пищевода без лечения:

  • ущемление внутренних органов;
  • усиление рефлюкса до рвоты;
  • развитие язвы, эрозии в пищеварительном тракте;
  • возникновение внутреннего кровотечения.

Диагностика и лечение грыжи пищевода в Нижнем Новгороде

Клиника «Альфа-Центр Здоровья» приглашает пройти комплексное обследование желудочно-кишечного тракта. Наши специалисты поставят диагноз, назначат грамотное лечение, помогут избавиться от дискомфортных проявлений болезни. Номер телефона для записи указан на сайте.

Аксиальная грыжа — Отвечают врачи

Доброго времени суток!

На завтра у меня повестка в ВК для мед. освидетельствования. Я прочитал, что у призывников часто имеется скользящая грыжа и это даёт освобождение от службы. Я подумал, может и у меня она есть. И нашел результаты рентгеноскопии от мая 2011 г. был направлен от ВК.

Заключение: Недостаточность *толи кардии/кардим/нардим*. Аксиальная грыжа ПОД 2 ст. Пульсионный дивертикул пищевода в ст. формирования. Бульбостаз. R признаки гастродуодэнита. Дуодено-гастральный рефлюкс.

Разъясните вопросты:

1)грыжа диагностируется рентгеноскопией(я там глотал барий)?

2)Диагностируется ли грыжа ПОД при ФГСД?( при фгсд грыжи не нашли)

3)ПОД — это пищевой отдел(отверстие?) диафрагмы?

4)в ст. 60 п. б сказано:

К пункту «б» относятся:

грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, не сопровождающиеся указанными в пункте «а» нарушениями, при удовлетворительных результатах лечения;

 

умеренных размеров рецидивные наружные грыжи, появляющиеся в вертикальном положении тела при физических нагрузках, кашле;

 

вентральные грыжи, требующие ношения бандажа.

Попадает ли Аксиальная грыжа ПОД 2 ст. под этот пункт?

5)Я получал решение призывной комиссии и там мне поставили ст.59 п.в

К пункту «в» относятся:

хронические гастриты, гастродуодениты с незначительным нарушением секреторной функции с редкими обострениями;

дискинезии желчевыводящих путей;

ферментопатические (доброкачественные) гипербилирубинемии;

хронические холециститы, панкреатиты с редкими обострениями при хороших результатах лечения.

Правомерно ли применять этот пункт в моем случае?

6)если по заключению, где сказано: Аксиальная грыжа ПОД 2 ст. применяется ст.60 п. 6 , то получается врачи ВК просто проигнорировали грыжу ПОД и применили более «мягкую» статью (59 п.в)?

Надеюсь на вашу помощь!

Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: симптомы и терапия

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (фото патологии представлено ниже в статье) и рефлюкс-эзофагит являются достаточно опасными заболеваниями. На фоне данных состояний отмечается растяжение определенных участков ЖКТ. В частности, изменения происходят в связках, которые поддерживают желудок и пищевод, фото которого также представлено в статье. В результате растяжения происходит смещение. В частности, верхняя желудочная часть выходит в грудную область. В итоге нарушается функционирования сфинктера, соединяющего желудок и пищевод (фото иллюстрирует этот участок).

Вероятный риск

При изменении угла Гиса и нарушении деятельности пищеводного (нижнего) сфинктера происходит заброс кислого содержимого желудка либо желчи в пищевод из 12-перстной кишки. Процесс сопровождается развитием воспаления, перестройкой слизистой. Это значительно повышает риск возникновения рака. Особое значение в развитии патологии имеет скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Операция является единственным доступным методом устранения данного нарушения. Однако проведение хирургического вмешательства имеет свои нюансы. Далее разберем подробнее, что собой представляет грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Степени, типы и проявления будут также описаны в статье.

Общие сведения

Грыжа в пищеводном отверстии, как правило, развивается в сочетании с гастроэзофагиальной болезнью. ГРЭБ сопровождается комплексом кардиологических, пульмонологических и диспепсических расстройств. Возникают они преимущественно из-за грыжи и желудочно-пищеводного рефлюкса. В соответствии с данными Американской и Европейской ассоциаций при наличии ГПОД у человека на протяжении 5-12 лет вероятность появления рака спустя пять лет вырастает на 270%, а через 12 – на 350-490% (в зависимости от возраста).

Распространенность патологии

ГПОД, по мнению ряда авторов, считается таким же часто диагностируемым заболеванием, как, например, холецистит либо язва пищевода. По своей распространенности эти патологии занимают ведущие места среди болезней ЖКТ. ГПОД, как и язва пищевода, считается достаточно опасным заболеванием, требующим своевременного диагностирования и тщательного наблюдения.

Классификация

Существует три основных категории ГПОД. К ним относятся:

  • Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Эта патология имеет и другое название. Распространенное наименование – скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Этот тип патологии выявляется практически у 90% пациентов. Состояние характеризуется залеганием кардии выше пищеводного отверстия. В связи с этим отмечается резкое нарушение замыкательной функции.
  • Параэзофагеальная грыжа. Эта форма обнаруживается примерно у 5% пациентов. Для патологии данного типа характерна неизменность положения кардии и существенная кривизна желудка.
  • Короткий пищевод. В качестве самостоятельной данная патология диагностируется крайне редко. Заболевание представляет собой аномалию в развитии. Как правило, этот синдром сопровождает скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Для него также характерны воспалительные и рубцовые процессы.

Скользящая грыжа

Эта форма заболевания отличается некоторыми особенностями. В целом скользящая грыжа представляет собой выпячивание, в котором одной из стенок является частично покрытый брюшиной орган. Это может быть, кроме рассматриваемого в статье участка, мочевой пузырь, восходящая и нисходящая кишка и так далее. При этом грыжевого мешка может и не быть. Выпячивание в этом случае формируется участками органа, не закрытыми брюшиной.

Механизм возникновения

В соответствии с этим признаком выделяют:

  • Врожденные грыжи. В этом случае органы по каким-либо причинам теми или иными отделами, не закрытыми брюшиной, постепенно спускаются к участку внутренних ворот по забрюшинной клетчатке. При этом они выходят из полости. Этот процесс может начаться еще в эмбриональном периоде. В результате смещенные отделы становятся компонентом выпячивания без грыжевого мешка.
  • Приобретенные нарушения. Грыжи такого типа образуются в результате механического стягивания кишки либо сегментов мочевого пузыря. Они лишены серозного покрова и прилегают к брюшине.

Паховые скользящие грыжи в толстом кишечнике, как правило, представляют собой выпячивания большого размера с широкими воротами. Диагностируются, как правило, в пожилом возрасте. Обнаруживается при помощи рентгенологических методов обследования толстого кишечника. Скользящая грыжа в мочевом пузыре проявляется дизурическими расстройствами. У пациентов отмечается двойное мочеиспускание. Сначала опорожнение осуществляется как обычно, а затем, при надавливании на выпячивание, появляется еще один позыв, и больной мочится снова. При диагностике проводится катетеризация и цистография. В ходе этих процедур выявляется форма и размер грыжи, отсутствие или наличие в мочевом пузыре камней.

Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Эта патология представляет собой смещение желудка или иных абдоминальных органов в грудную полость. Заболевание выявляется у 5% взрослого населения. При этом около половины пациентов не отмечают каких-либо проявлений. Такое течение патологии обусловлено тем, что скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы имеет стертые признаки типичной формы, поскольку выпячивание расположено внутри организма и при обычном осмотре его обнаружить невозможно. Заболеванием чаще страдают женщины, нежели мужчины. У детей патология носит преимущественно врожденный характер.

Формы заболевания

Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы разделяется на:

  • Кардиофундальную.
  • Тотальную желудочную.
  • Кардиальную.
  • Субтотальную желудочную.

Параэзофагеальные грыжи классифицируют на:

  • Желудочно-кишечную.
  • Сальниковую.
  • Кишечную.
  • Антральную.
  • Фундальную.

Стадии патологии

Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может классифицироваться в соответствии с объемом желудка, проникающего в грудную полость:

  • Первая стадия. В данном случае в грудной полости над диафрагмой располагается брюшной участок пищевода. Желудок при этом находится в приподнятом положении. Он прилегает непосредственно к диафрагме. А на ее уровне располагается кардия.
  • Вторая стадия. В грудной полости находится брюшной участок пищевода, отдел желудка располагается непосредственно в районе диафрагмального отверстия.
  • Третья стадия. Над диафрагмой находятся кардия, желудочное тело и дно (иногда и антральный участок), брюшной пищеводный отдел.

Клиническая картина

Симптомы патологии очень похожи на проявления заболеваний органов ЖКТ, связанных с нарушениями функционирования. На фоне ухудшения деятельности пищеводного (нижнего) сфинктера отмечается катаральный рефлюкс (обратный заброс желудочного содержимого). Спустя время из-за агрессивного влияния масс в нижнем участке пищевода развивается воспалительный процесс. Пациент начинает жаловаться на изжогу после принятия пищи и усиливающуюся при физическом перенапряжении или в горизонтальном положении. Часто появляется ощущение комка в горле. После еды могут появляться боли. Они имеют разный характер. Болезненность может распространяться на лопатку, отдавать в шею, за грудину, в область сердца или нижнюю челюсть. Эти проявления похожи на признаки стенокардии, с которой проводят дифференциальный диагноз. В некоторых случаях болезненность появляется при определенной позиции тела. Вероятны жалобы пациента на вздутие верхнего отдела живота, чувство присутствия инородного тела.

Последствия

Более тяжелые случаи характеризуются рядом осложнений. Одним из них является кровотечение из пищеводных сосудов. Как правило, оно протекает в скрытой форме и проявляется в виде прогрессирующей анемии. Кровотечения могут иметь хронический и острый характер. В некоторых случаях выявляются даже ущемления выпячиваний в пищеводном отверстии и перфорации пищевода. Самым частым последствием патологии является рефлюкс-эзофагит. Он может преобразоваться в пептическую язву в пищеводе. При продолжительной терапии данное состояние провоцирует еще более тяжелое осложнение – рубцовый стеноз (сужение) органа.

Диагностика

Выявление патологии осуществляется с помощью нескольких методов. Среди основных следует назвать: эзофагогастродуоденоскопию, рентген желудка и пищевода, внутрипищеводную PH-метрию. Используется также УЗИ, компьютерная томография, эзофагометрия.

Лечение патологии

Проводятся разные мероприятия, направленные на облегчение проявлений, которыми сопровождается скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: диета, лекарственные препараты. Консервативные методы направлены на устранение симптомов патологии: снятие боли, изжоги, тошноты. При этом назначаются медикаменты, понижающие кислотность желудочного сока. К таким средствам, например, относят препарат «Квамател». Одно из условий эффективного лечения пациентов, которым диагностирована грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, — диета. В рационе ограничивается присутствие жирных, острых, жареных блюд, алкоголя, шоколада, кофе, продуктов, способствующих продукции желудочного сока. Принимать пищу следует небольшими порциями, часто. Для предотвращения рефлюкса спать пациенту рекомендуется с приподнятой верхней областью туловища, а также избегать поднятия тяжестей.

Хирургическое вмешательство: общие сведения

Следует сказать, что приведенные выше мероприятия не устраняют причину, по которой возникает скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Операция – единственный способ восстановить анатомическое соотношение между частями ЖКТ. В процессе вмешательства создается антирефлюксный механизм, препятствующий обратному забросу содержимого желудка. В ходе операции ликвидируются грыжевые ворота путем ушивания расширенного отверстия диафрагмы до нормального размера.

Применяемые хирургические методики

Сегодня специалисты используют два способа проведения вмешательства:

  • Открытый доступ. В данном случае может проводиться фундопликация по Ниссену или пластика по Тоупе. В первом случае высок риск развития множества осложнений. Потому предпочтительнее пластика по Тоупе.
  • Лапароскопический доступ. Это наименее травматичный метод вмешательства. После проведения операции данным способом пациент быстрее и легче восстанавливается.

Следует сказать, что лапароскопия при грыже в пищеводном отверстии зачастую проводится совместно с операциями прочих органов в брюшной полости. К примеру, холецистомия выполняется при калькулезном холецистите в хронической стадии, проксимальная селективная ваготомия – при язве в двенадцатиперстной кишке.

Хиатальная (аксиальная) грыжа

Содержание статьи:

Что это такое – хиатальная грыжа? Это выпячивание органов брюшной полости (нижнего отдела пищевода, желудка, реже – других органов) через естественное отверстие диафрагмы (пищеводное). То есть входящие в состав выпячивания органы оказываются не в животе, а в грудной клетке. Другое название этой патологии – грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или, сокращенно, ГПОД.

Поначалу болезнь может никак себя не проявлять, а затем уже появляются симптомы, схожие с признаками других заболеваний желудочно-кишечного тракта. В любом случае данный вид грыжи не оказывает значительного влияния на качество жизни больного.

Несмотря на то, что терапией хиатальных грыж занимаются хирурги, операций в подавляющем большинстве случаев не требуется – заболевание хорошо поддается лечению диетой и таблетками.

Виды и степени хиатальных грыж

Хиатальная грыжа может быть трех видов:

  1. Скользящая грыжа (аксиальная), при которой нижний участок пищевода и верхняя часть желудка, находящиеся в норме в брюшной полости, свободно перемещаются через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость и обратно (скользят).

  2. Параэзофагеальная грыжа – редкая разновидность, при которой верхняя часть желудка располагается нормально, а нижние его отделы (а иногда и другие органы) выпячиваются через пищеводное отверстие диафрагмы, и желудок как бы переворачивается вверх дном.

  3. Комбинированная грыжа – сочетает в себе признаки и аксиальной, и параэзофагеальной ГПОД.

В свою очередь, у аксиальной хиатальной грыжи выделяют 1 и 2 степень в зависимости от размера образования и уровня его выхода в грудную полость.

При 1 степени в грудной полости находится только участок пищевода, а желудок расположен выше, близко к диафрагме. Когда аксиальная ГПОД 1-й степени диагностируется у лиц пожилого возраста – ее принято относить к пограничным (близким к норме) состояниям, возникающим по причине возрастных изменений.

При 2 степени заболевания в грудную полость смещается не только пищевод, но и желудок.

Причины возникновения

Причины, приводящие к образованию ГПОД, весьма разнообразны и делятся на врожденные и приобретенные. И аксиальные, и параэзофагеальные хиатальные грыжи образуются в результате действия одних и тех же факторов.

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Часто сочетаются нескольких причин: например, органы брюшной полости выходят через широкое пищеводное отверстие (врожденный дефект) при приступах кашля у курильщика (приобретенный причинный фактор).

Характерные симптомы

Начальных стадиях патология протекает с минимальными симптомами, что серьезно затрудняет установку верного диагноза и приводит к отсрочкам в лечении. Однако при настороженности к определенным признакам своевременно распознать заболевание вполне возможно.

Симптомы, которыми проявляется хиатальная грыжа, зависят от ее вида и степени:

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Диагностика

Опрос и осмотр больных позволяют врачу заподозрить хиатальную грыжу, но для подтверждения диагноза требуется выполнение рентгенологического исследования. Дополнительно может быть рекомендована ЭФГС (эзофагогастроскопия) – для уточнения состояния слизистых оболочек пищевода и желудка. Если хиатальная грыжа сопровождается болями за грудиной, обязательно проведение ЭКГ для исключения проблем с сердцем.

Для всех видов ГПОД (аксиальной других) методы диагностики одинаковы.

Методы лечения

Лечение хиатальных грыж определяется ее видом и тяжестью симптомов.

Аксиальные грыжи и 1, и 2 степени обычно лечатся консервативно.

Консервативное лечение включает в себя 2 мероприятия:

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

При 2 степени с выраженными симптомами и отсутствием эффекта от консервативной терапии может быть показана операция.

При параэзофагеальных и комбинированных хиатальных грыжах операции назначаются гораздо чаще, поскольку высок риск осложнений (желудочных кровотечений, ущемлений). В ходе операции осуществляют частичное ушивание пищеводного отверстия и фиксируют дно и тело желудка на брюшной стенке.

Итоги

Как диагностика, так и выбор способа лечения хиатальной грыжи должны проводиться только врачом. При появлении типичных жалоб не нужно пытаться решить проблему самостоятельно, обратитесь сначала к терапевту или гастроэнтерологу, которые проведут первичное обследование и направят к хирургу. Помните, что своевременно поставленный диагноз делает лечение намного эффективнее и снижает вероятность назначения операции.

Автор: Светлана Ларина

Источник

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — Знание @ AMBOSS

Последнее обновление: 23 сентября 2021 г.

Резюме

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (или грыжа пищеводного отверстия диафрагмы) представляет собой аномальное выпячивание любой структуры/органа брюшной полости, чаще всего части желудка, в грудную полость. полость через слабое диафрагмально-пищеводное отверстие. Это может быть врожденным или вторичным по отношению к старению, ожирению и/или курению. Различают четыре типа грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: скользящая, параэзофагеальная, смешанная и сложная. Скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, при которых желудочно-пищеводный переход (ГЭП) и кардия желудка мигрируют в грудную клетку, составляют 95% грыж пищеводного отверстия диафрагмы.При параэзофагеальных грыжах (ПЭГ) в грудную клетку выпячивается только дно желудка, тогда как при смешанных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы выпячиваются ГЭП и дно желудка. Сложные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы встречаются редко и характеризуются выпячиванием любого органа брюшной полости, кроме желудка. Почти половина всех пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы протекает бессимптомно и не требует медикаментозного или хирургического вмешательства. Симптоматические пациенты со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы имеют признаки гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), которые обычно лечат изменением образа жизни и применением ингибиторов протонной помпы. Пациенты с ЛЭГ или смешанной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы обычно имеют перемежающуюся дисфагию, загрудинный дискомфорт или боль в животе, а в редких случаях остро проявляются заворотом желудка и странгуляцией. Все симптоматические ЛЭГ, смешанные и сложные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы требуют оперативного вмешательства, чтобы избежать опасных для жизни осложнений. Также смотрите нашу статью «Врожденные диафрагмальные грыжи».

Определение

Выпячивание любой структуры/органа брюшной полости в грудную клетку через вялую диафрагмально-пищеводную щель.(В 95% случаев выпячивается часть желудка.)

Эпидемиология

  • Заболеваемость увеличивается с:
    • Возраст: затрагивает ∼ 70% людей > 70 лет
    • ↑ ИМТ
  • Распространенность
    • Чаще встречается у женщин и западных популяций [1]
    • Чаще всего возникает слева, так как печень защищает правую диафрагму.

Эпидемиологические данные относятся к США, если не указано иное.

Этиология

Этиология многофакторная.

Классификация

Типы Hiatal Hernias

[2]

Тип I: раздвижные Hiatal Hernia

Тип II: Paraesophageal Hiatal Hernia

Тип III: смешанные Hiatal Hernia

  • Смесь типов I и II
  • ГЭП и часть дна желудка пролабируют через пищеводное отверстие.

Тип IV: сложная грыжа пищеводного отверстия

Патофизиология

Анатомия

Изменения при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Клинические признаки

  • Большинство пациентов не имеют симптомов
  • Тип I: симптомы ГЭРБ
  • Тип II, III и IV
    • Боль в эпигастрии/за грудиной
    • Раннее насыщение
    • Позывы на рвоту
    • Могут возникнуть симптомы ГЭРБ.
  • Святая триада: сочетание желчнокаменной болезни, дивертикулеза и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы может встречаться примерно у 1,5% пациентов. [4] [5] [5] [6] [6] [6]

Диагностика

Лечение

Управление больными с типовыми типами II, III, IV Hiatal Hernias

[2]

Осложнения

Осложнения тип I

Осложнения типов II, III, IV

Осложнения типов II, III и IV часто требуют неотложной медицинской помощи.

Перечислим наиболее важные осложнения. Выбор не является исчерпывающим.

Каталожные номера

  1. Беркитт Д.П.; Джеймс П.А. Низкошлаковая диета и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Ланцет . 1973 год; 302 (7821): стр. 128–130. doi: 10.1016/S0140-6736(73)93067-5. | Открыть в режиме чтения QxMD
  2. Рекомендации по лечению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. https://www.sages.org/publications/guidelines/guidelines-for-the-management-of-hiatal-hernia .Обновлено: 1 апреля 2013 г. Доступ: 12 января 2017 г.
  3. Джонсон ЛФ. Суточный рН-мониторинг при исследовании гастроэзофагеального рефлюкса. Дж Клин Гастроэнтерол . 1980 г.; 2 (4): стр. 387-399.
  4. Хауэр-Йенсен М., Бурсак З., Рид Р.С. Является ли грыжа единственной этиологией триады Сента? Грыжа. Грыжа . 2009 г.; 13 (1): стр. 29-34. doi: 10.1007/s10029-008-0421-x. | Открыть в режиме чтения QxMD
  5. Dufresne CR, Jeyasingham K, Baker RR.Ахалазия кардии, связанная с саркоидозом легких. Хирургия . 1983 год; 94 (1): стр. 32-5.
  6. Ёсио КАБЕ, Харуаки ОКАМУРА, Хироши ОХАТА, Ёсукэ КАВАГУТИ, Икуо ИШИИ, Кен МОРИТА. КЛИНИЧЕСКОЕ ИЗУЧЕНИЕ ТРИАД СВЯТОГО. Журнал Японского общества практических хирургов . 1987 год; 48 (5): стр. 615-620. doi: 10.3919/ringe1963.48.615 . | Открыть в режиме чтения QxMD
  7. Стилопулос Н., Газель Г.С., Раттнер Д.В.Параэзофагеальные грыжи: операция или наблюдение? Энн Сург . 2002 г.; 236 (4): стр. 492-500.
  8. Уэстон АП. Хиатальная грыжа с камероновыми язвами и эрозиями. Gastrointest Endosc Clin N Am . 1996 год; 6 (4): стр. 671-679.
  9. Герольд Г. Терапия . Герольд Г ; 2014

Очертания патологии — грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Другое ненепластовое

Hiatal Hernia

Hiatal Hernia



Тема Завершено: 1 ноября 2012 г.

Незначительные изменения: 16 декабря 2020 г.


Copyright : 2003-2022 гг., Патологии.com, Inc.

Поиск в PubMed : Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы[TI] пищевод[TI]


Просмотров страниц в 2021 году: 1,382

Просмотров страниц в 2022 году на сегодняшний день: 287

Цитируйте эту страницу: Weisenberg E. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Сайт PathologyOutlines.com. https://www.pathologyoutlines.com/topic/esophagushiatalhernia.html. По состоянию на 25 марта 2022 г.

Определение / общее

  • В связи с разделением диафрагмальных ножек и расширением пространства между мышечными ножками и стенкой пищевода (eMedicine: Hiatal Hernia [Доступ 15 февраля 2019 г. ], eMedicine: Hiatal Hernia Imaging [Доступ 15 февраля 2019 г.], Wikipedia: Hiatus Hernia [Доступ 15 февраля 2019])
  • Ассоциируется с рефлюкс-эзофагитом, как эрозивным, так и неэрозивным (BMC Gastroenterol 2005; 5:2)
  • Может быть осевым или неосевым:
    • Аксиальный (скользящий): 95%, выпячивание желудка над диафрагмой создает колоколообразную дилатацию
    • Неаксиальный (параэзофагеальный): 5%, отдельная часть желудка входит в грудную клетку, обычно по большой кривизне; может быть связано с операцией по поводу скользящих грыж, но причина часто неизвестна, связана с рефлюксом, но нарушение НПС, вероятно, связано с грыжей
    • Только в 9% случаев со скользящими грыжами отмечается изжога или регургитация желудочного сока в рот; усиливается при наклоне вперед, лежании на спине, ожирении
  • Осложнения: изъязвление, кровотечение, перфорация; ущемления параэзофагеальных грыж; повышенный риск развития аденокарциномы пищевода и желудка (Cancer 2003; 98:940)

Чертежи


Изображения, размещенные на других серверах:

Осевая (скользящая) грыжа

Неаксиальная (параэзофагеальная) грыжа

Эпидемиология

  • Частота: 1–20% взрослых, увеличивается с возрастом, также наблюдается у детей

Клинические изображения


Изображения, размещенные на других серверах:

Осевая (скользящая) грыжа / данные вскрытия

Back to top

(PDF) Диагностика и классификация скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

и количество воздуха в желудке. Размер щели

можно оценить с помощью эндоскопа в ретроверсии, но опять же,

это зависит от дыхания. Все эти потенциальные источники ошибки

делают эндоскопическую диагностику грыжи пищеводного отверстия диафрагмы трудной

и таят в себе риск как недостаточной, так и гипердиагностики.

Как указывалось ранее, грыжа пищеводного отверстия

может быть диагностирована только при наличии значительной грыжи кардиального отдела желудка через

диафрагмальную диафрагму.Однако вариации пищеводно-желудочного перехода

могут предрасполагать к гастроэзофагеальному рефлюксу, даже

без явной грыжи. Эти варианты могут быть описаны с использованием классификации Хилла, которая основана на эндоскопическом аспекте

желудочно-пищеводного клапана, наблюдаемого из

ретрофлексированного положения.

4

При степени I, которая описывает нормальный

внешний вид, выступающая складчатая ткань плотно прилегает к эндоскопу

в точке его входа в желудок. При II степени имеется

выступающая складка, но иногда отмечаются эпизоды

быстрого открытия и закрытия ткани вокруг эндоскопа. В

класса III практически отсутствует складка и отсутствует круговой захват

стержня эндоскопа. Однако грыжи

кардии желудка через это сохраняющееся отверстие нет. При IV степени имеется такое

выпячивание и плоскоклеточный эпителий дистального

пищевода можно увидеть при ретрофлексивной эндоскопической проекции.

В заключение следует отметить, что в эндоскопической диагностике грыжи пищеводного отверстия диафрагмы существует много неопределенностей и возможностей для

ошибок.

следует с осторожностью описывать легкую грыжу как причину патологии. Четкие эндоскопические изображения

пищеводно-желудочного перехода в антеградной и ретроградной эндоскопической проекциях важны для документирования эндоскопических данных.

Основные моменты обучения/советы и рекомендации

Пищеводно-желудочный переход можно определить как

проксимальный край складок слизистой оболочки желудка или как

плоскостолбчатый переход. Последнее определение нельзя использовать в случае пищевода Барретта.

Эндоскопически скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы обычно определяется как

разделение пищеводно-желудочного перехода более чем на 2 см

и диафрагмальное вдавление.

Признание субъективности и ограниченной точности

эндоскопических измерений, а также влияние

подвижности пищеводно-желудочного перехода важно для

предотвращения гипер- или гиподиагностики скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Аномалии пищеводно-желудочного клапана при отсутствии

явной грыжи можно описать с помощью классификации Хилла.

Осложнения и факторы риска

Наличие

пищевода Барретта можно не заметить или недооценить, если неправильно

идентифицировать пищеводно-желудочный переход.

Альтернативы

Наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы можно также исследовать с помощью

рентгенографии с проглатыванием бария и манометрии, хотя в целом

эти методы имеют те же неточности, что и

эндоскопия.

Scripted Voiceover

Time

(min:sec)

Voiceover text

00:00 Это пищеводно-желудочный переход 53-летнего мужчины

с рефлюкс-эзофагитом, LA 0 00:08 Красной стрелкой отмечена диафрагмальная щель.

00:12 Синей стрелкой отмечен чешуйчато-столбчатый переход,

, который находится на том же уровне, что и проксимальный край складок

слизистой оболочки желудка.

00:22 Расстояние между этими метками должно быть

менее 2 см.В противном случае диагностируется грыжа пищеводного отверстия

.

00:32 Как видно, дыхательные движения оказывают большое

влияние на

пищеводно-желудочное соединение и мешают

эндоскопическим измерениям.

00:46 При ретроверсии эндоскопа пищеводно-желудочный переход

можно оценить с поддиафрагмальной

точки зрения.

00:56 Опять же, можно оценить влияние дыхания на соединительную анатомию

.

01:06 Кардия достаточно широка, чтобы можно было ретрофлексировать

плоский эпителий пищевода.

01:15 Оттиск диафрагмы отмечен синим цветом.

01:22 Чешуйчато-столбчатое соединение отмечено красной стрелкой.

01:27 Нет грыжи кардии через диафрагму

, нет явного желудочного лоскутного клапана, и эндоскоп

не захвачен тканью. Это соответствует

степени 3 по Хиллу, которая связана с

гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

01:54 Это пищевод 62-летней женщины с очень длинным сегментом

пищевода Барретта, простирающимся до

20 см от вырезки.

02:07 У пациентов с пищеводом Барретта плоскостолбчатый переход

нельзя использовать для идентификации пищеводно-желудочного перехода

.

02:15 Видимая здесь розетка, вероятно, является местом расположения

внутреннего нижнего пищеводного сфинктера.

02:22 Теперь входим в грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и пытаемся определить

длину грыжевой части желудка, используя отметки

возле мундштука пациента.

02:42 Теперь кончик эндоскопа находится у проксимального края

складок желудка.

02:45 Длина грыжи пищевода оценивается в 4 см, но

опять же, она зависит от дыхательных движений.

03:03 Здесь мы просим пациента глубоко вдохнуть, в результате чего диафрагма

поднимается и опускается.

03:36 Теперь мы оцениваем пищеводно-желудочный переход из

ретрофлексированного положения.

Диагностика и классификация скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

118

1.4.7 Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы | Herniamed gGmbH

Если пищеводное отверстие расширено из-за врожденной или приобретенной слабости окружающих тканей, в этом месте может образоваться диафрагмальная грыжа. При такой грыже пищеводного отверстия диафрагмы происходит частичное или полное смещение органов брюшной полости в грудную полость. В зависимости от размера грыжи выделяют разные виды.

 

Наиболее распространенным типом является осевая скользящая грыжа , при которой желудок несколько выталкивается вверх, в результате чего вход в желудок вместе с кардией (место входа пищевода в желудок) смещается в грудную полость. Часто скользящая грыжа не вызывает никаких жалоб или вызывает мало жалоб. Следовательно, это обычно диагностируется только случайно. Однако, если механизм мышечного замыкания между пищеводом и желудком не функционирует должным образом из-за смещения желудка, может возникнуть рефлюкс (обратный поток) желудочной кислоты в пищевод. Это, в свою очередь, вызывает раздражение слизистой оболочки пищевода, вызывая рефлюксную болезнь с типичными симптомами изжоги, нарушениями глотания и болями в верхней части живота.Если такие жалобы вызывает грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, предпринимаются попытки ее лечения в первую очередь с помощью консервативных мероприятий, таких как снижение веса, изменение диеты, изменение образа жизни и медикаментозное лечение. Если они не увенчались успехом, грыжу обязательно следует лечить хирургическим путем как можно скорее.

 

При менее частой параэзофагеальной грыже первый (проксимальный) отдел желудка смещается через пищеводное отверстие и по ходу пищевода в грудную полость (вход в желудок, кардия, остается в брюшной полости, в отличие от случай аксиальной скользящей грыжи). В ряде случаев при этом виде грыжи пищеводного отверстия в грудную полость смещаются части других органов, например петли кишечника или части большого сальника. Сначала больные, как правило, не предъявляют жалоб, так как лишь позже появляются такие симптомы, как чувство распирания или давления в груди, нарушения глотания или затруднение дыхания. Опасные для жизни осложнения могут возникнуть из-за ущемления перемещенных органов. Поэтому параэзофагеальная грыжа всегда должна лечиться хирургическим путем как можно раньше.

 

В ряде случаев встречаются смешанные формы скользящей грыжи и параэзофагеальной грыжи. Редкой, но тяжелой формой параэзофагеальной грыжи является u перевернутый желудок, также известный как грудной отдел желудка . В этом случае две трети и более желудка (или даже весь желудок) смещаются в грудную полость. Это вызывает искривление желудка и смещение органов грудной полости, в частности легких и сердца. Таким образом, пациенты часто страдают от жалоб на сердечно-сосудистую систему, респираторный дистресс или боль в груди. Как и другие параэзофагеальные грыжи, перевернутый желудок необходимо оперировать как можно быстрее, чтобы предотвратить опасные осложнения.

 

Большая внутрибрюшная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы как редкая причина одышки

Гигантские грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, обычно наблюдаемые в пожилом возрасте, редко могут вызывать сердечные симптомы, такие как одышка и боль в груди. Здесь мы стремились представить случай с большой грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, которая в значительной степени выпячивалась во внутригрудную полость и вызывала одышку, особенно в постпрандиальном периоде, за счет сдавливания левого предсердия и правой легочной вены.Мы решили представить этот случай, поскольку большая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы является редкой внутрибрюшной причиной одышки.

1. Введение

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы определяется как аномальное выпячивание желудка с другим внутрибрюшным органом, в некоторых случаях выше диафрагмы из пищеводного отверстия. По данным серии эндоскопических исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта, его распространенность составляет 0,8–2,9%. Симптомы часто связаны с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, которая обычно протекает бессимптомно.Тем не менее, хотя грыжа пищеводного отверстия диафрагмы встречается редко, она может вызывать атипичные симптомы, такие как боль в груди или одышка, из-за степени грыжи и выпячивания органов в полость грудной клетки. Здесь мы стремились представить случай с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, которая в значительной степени выпячивалась в полость грудной клетки и сдавливала левое предсердие, вызывая одышку.

2. История болезни

84-летняя женщина обратилась в поликлинику с нарастающей усталостью, одышкой и почернением стула в течение 1 месяца.Отмечала, что одышка усиливалась при физической нагрузке и после приема пищи. Пациент не описал основное хроническое заболевание и не принимал никаких лекарств в течение предыдущих 6 месяцев. При физикальном обследовании жизненные показатели были стабильными, наблюдалась бледность конъюнктивы. Никаких отклонений от нормы при физикальном обследовании у пациента не наблюдалось, кроме систолического шума на верхушке сердца при исследовании сердца. При лабораторных оценках были получены следующие результаты: WBC, 7400/мм 3 ; Хгб, 10.9 г/дл; MCV, 72,3 фл; Plt, 376.000/мм 3 ; железо, 18  мкм г/дл; железосвязывающая способность 350  мкм г/дл; ферритин, 3,7 нг/мл. Анализ кала на скрытую кровь положительный. Биохимические показатели оказались в пределах нормы. На задне-передней рентгенограмме грудной клетки наблюдались увеличение кардиоторакального индекса, увеличение средостения и объемное образование с воздушно-жидкостным уровнем, наложенным на контуры сердца (рис. 1). Пациенту была выполнена торакоабдоминальная КТ, включая аксиальный и коронарный срезы, в связи с подозрением на большую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы с доступным изображением. Было обнаружено, что большая часть желудка была выпячена в средостение без какого-либо ущемления и желудочно-кишечной непроходимости, а грыжа пищеводного отверстия диафрагмы сдавливала заднюю стенку левого предсердия и правую легочную вену (рис. 2).


При эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта были обнаружены линейные эрозии в области пищеводно-желудочного перехода, где возникали грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и компрессия диафрагмы. Активных желудочно-кишечных кровотечений не наблюдалось. Колоноскопия считалась нормальной , которая проводилась по поводу этиологии железодефицитной анемии. При трансторакальной эхокардиографии было обнаружено, что систолическая и диастолическая функции левого желудочка в норме, а задняя стенка левого предсердия резко сдавлена ​​большим образованием (рис. 3, а). Систолическое давление в легочной артерии было оценено как высокое (42  мм рт.ст.) при эхокардиографии. В связи с нарастанием одышки после обильной еды по анамнезу была выполнена постпрандиальная трансторакальная эхокардиография, которая выявила усиление сдавления левого предсердия за счет грыжи пищевода (рис. 3(б)).Постпрандиальное усиление одышки было связано с застоем в легких, вызванным сдавлением левого предсердия и правой легочной вены. Даны рекомендации по питанию пациенту, отказавшемуся от оперативного вмешательства в связи с преклонным возрастом. Назначены ингибитор протонной помпы и регулятор моторики. Через 3 месяца после заместительной терапии железом гемограмма нормализовалась, и у пациента не было осложнений.

3. Дискуссия

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы определяется как аномальное выпячивание желудка с другим внутрибрюшным органом, в некоторых случаях выше диафрагмы из пищеводного отверстия [1].Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы I типа (скользящая) — наиболее часто наблюдаемый тип, при котором желудочно-пищеводный переход соскальзывает вместе с частью желудка [2]. Хотя причина развития грыжи пищеводного отверстия диафрагмы неизвестна, ее частота увеличивается с возрастом [3]. Принято считать, что расслабление ножек диафрагмы в результате процесса старения является причиной наблюдения более частых и крупных грыж пищеводного отверстия диафрагмы у пожилых людей [4]. Симптомы часто связаны с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, которая обычно протекает бессимптомно.Как правило, пожилые люди не могут описать типичные симптомы рефлюкса, такие как жжение в груди, отрыжка кислым и боль в эпигастрии. Желудочно-кишечные кровотечения, связанные с язвой или эрозией, железодефицитной анемией, выпадением слизистой оболочки, ущемлением и заворотом являются основными осложнениями грыж пищеводного отверстия диафрагмы. В частности, наиболее грозными осложнениями являются развитие ущемления или заворота [2].

Железодефицитная анемия является одним из наиболее часто встречающихся осложнений при грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Ассоциация между железодефицитной анемией и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы известна с начала 1930-х годов [5]. Основной причиной железодефицитной анемии при грыже пищеводного отверстия диафрагмы является кровоизлияние в результате линейных язв и эрозий (камероновское поражение) в складках слизистой оболочки, где происходит компрессия диафрагмы [6, 7]. Кровотечение — не единственный фактор , ответственный за анемию у пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Одной из причин железодефицитной анемии при грыже пищеводного отверстия диафрагмы является хронический гастрит со всеми вытекающими последствиями.В настоящее время, хотя это часто упускается из виду, эти поражения, являющиеся одной из скрытых причин как желудочно-кишечных кровотечений, так и железодефицитной анемии [8], обнаруживаются у 5% пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и у 20% пациентов с персистирующей анемией и рецидивирующей анемией [8]. кровотечение [9]. Бернардо и др. заявили, что поражения Кэмерона не были редкой причиной хронических желудочно-кишечных кровотечений, и их следует учитывать при исследовании пациентов с железодефицитной анемией [10]. В нашем случае считалось, что хроническая железодефицитная анемия объясняется пожилым возрастом и нарушением перорального приема пищи при предшествующих обследованиях в результате скрытого кровотечения, вторичного по отношению к грыже пищеводного отверстия диафрагмы.

Хотя большие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы встречаются нечасто, они могут приводить к атипичным симптомам, таким как боль в груди и одышка, а также к редким осложнениям, таким как отек легких и сердечная недостаточность, из-за протяженности грыжи и сдавления сердца и легочных вен органами, выступающими в грудную клетку полость. Сиу и др. сообщили, что большая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы вызвала сердечную недостаточность за счет сдавления левого предсердия в случае рецидивирующих приступов острой сердечной недостаточности [11]. В отчете о другом случае Chau et al.продемонстрировали большую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы как причину болей в груди у пациента, поступившего в отделение неотложной помощи с острой стенокардией [12]. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может проявляться как объемное образование левого предсердия на эхокардиографии. Это может вызвать отек легких и сердечную недостаточность из-за обструкции легочных вен [13].

В нашем случае хроническая усталость и одышка при физической нагрузке особенно усиливались в постпрандиальном периоде. Повышение давления в легочной артерии в нашем случае объяснялось компрессией левого предсердия и правой легочной вены, так как другой очевидной причины не было.По имеющимся данным считалось, что одышка, усиливающаяся после обильной еды, обусловлена ​​застоем в легких из сдавлением левого предсердия и правой легочной вены.

4. Заключение

В заключение следует отметить, что большие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы следует учитывать при дифференциальной диагностике как редкую интраабдоминальную причину персистирующей железодефицитной анемии и одышки. Следует иметь в виду, что большие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут привести к сердечным симптомам и осложнениям из-за сдавления.Случаи с большими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы следует оценивать с помощью физикального обследования и методов визуализации, таких как эхокардиография .

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи.

Copyright

Copyright © 2015 Cem Sahin et al. Эта статья находится в открытом доступе и распространяется в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии надлежащего цитирования оригинальной работы.

Параэзофагеальная грыжа с ущемлением антрального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки: клинический случай | BMC Research Notes

Заболеваемость грыжей пищеводного пищеводного отверстия диафрагмы увеличивается с увеличением старения населения, и примерно 60% людей в возрасте  > 50 лет страдают этим заболеванием [1]. Пищеводная грыжа определяется как выпадение всех слоев желудка, включая серозный, в средостение. Наиболее часто встречается у больных с диафрагмальной грыжей.Пролапс органов брюшины, кроме желудка, в средостение встречается редко.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы подразделяются на 4 типа [2]. При типе I, или скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы, желудочно-пищеводный переход (ГЭП) мигрирует краниально через пищеводное отверстие в грудную клетку. При типе II, или параэзофагеальной грыже, дно желудка выпячивается через пищеводное отверстие в грудную клетку, но ГЭП остается в брюшной полости. При типе III, представляющем собой комбинацию типов I и II, ГЭП и желудок выпячиваются в грудную клетку.Тип IV представляет собой грыжу пищеводного отверстия диафрагмы типа III с грыжей других органов в грудную клетку, таких как толстая кишка и селезенка. Среди этих видов грыж наиболее часто встречается скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, на которую приходится 90—95% случаев грыжи пищевода [3]. Параэзофагеальная грыжа занимает второе место по частоте и составляет 5% случаев [4]. Этиология пищеводной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы включает врожденное открытие пищеводного отверстия диафрагмы, врожденную деформацию, приобретенную уязвимость соединительной ткани из-за ожирения или старения или повышенное внутрибрюшное давление. В этом случае заболевание было классифицировано как параэзофагеальная грыжа с поражением антрального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки. Параэзофагеальная грыжа чаще всего возникает у взрослых; поэтому приобретенные причины, такие как механическое воздействие и дегенерация тканей, считаются этиологическими факторами, хотя нельзя полностью исключить врожденное происхождение.

Лечение скользящей грыжи пищевода с легким гастроэзофагеальным рефлюксом обычно консервативное. Тем не менее, хирургическое лечение рекомендуется при скользящих грыжах пищевода, рефрактерных к консервативному лечению, параэзофагеальных грыжах, склонных к пролапсу, или параэзофагеальных грыжах с изъязвлением и/или стенозом.В случае параэзофагеальной грыжи может внезапно возникнуть пролапс, вызывающий такие осложнения, как некроз желудочно-кишечного тракта странгуляцией, перфорация желудка или массивное кровотечение. Высокая смертность связана с параэзофагеальными грыжами с осложнениями; поэтому рекомендуется хирургическое лечение параэзофагеальной грыжи с осложнениями или без них.

В сообщениях о хирургическом лечении грыж пищевода описывается вправление грыжевого содержимого и закрытие грыжевых ворот.Для лечения грыж пищевода обычно используются два доступа: трансторакальный доступ и трансабдоминальный доступ. Методы Allison [5] и Belsey-Mark IV [6] являются трансторакальными доступами. Техники Hill [7], Nissen [8] и Toupet [9] являются трансабдоминальными доступами. В данном случае для осмотра брюшной полости использовали трансабдоминальную методику Хилла, а после репозиции содержимого грыжевого мешка поверхностный и глубокий слои ножек диафрагмы легко ушивали рассасывающимися швами.Однако резекция грыжевого мешка не могла быть выполнена из-за принятого в данном случае трансабдоминального доступа, но, как сообщается, не всегда необходимо выполнять резекцию грыжевого мешка [10].

В период с 2000 по 2013 г. было опубликовано 9 сообщений о случаях грыжи пищеводного пищеводного отверстия диафрагмы с ущемлением антрального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки (таблица 1) [11–19]. В этих отчетах соотношение мужчин и женщин среди пациентов с этим заболеванием составляет 1:4, а возраст постановки диагноза колеблется от 52 до 88 лет.Средний зарегистрированный ИМТ составлял 21,4 кг/м 90 502 2 . Следовательно, пищеводная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы с ущемлением антрального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки не обязательно связана с ожирением. Характерные симптомы включали рвоту (80%) и вздутие живота (20%). Практически во всех случаях (90%) проведено хирургическое лечение (лапаротомия применялась в 2 случаях). Консервативное лечение было успешным только в 1 случае. В 3 случаях на момент постановки диагноза были выявлены перфорации двенадцатиперстной кишки и ущемление антрального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки [12, 13, 16].Пищеводная грыжа, будь то скользящая или параэзофагеальная, может вызвать перфорацию верхних отделов желудочно-кишечного тракта, включая перфорацию двенадцатиперстной кишки; поэтому необходимо регулярное наблюдение за пациентами с пищеводной грыжей. В частности, параэзофагеальная грыжа с ущемлением других органов желудочно-кишечного тракта связана с более высоким риском перфорации верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Поэтому в этих случаях следует рассматривать хирургическое лечение.

Таблица 1 Случаи грыж пищеводного пищеводного отверстия диафрагмы с ущемлением антрального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки

Визуализация грудных грыж: виды и осложнения | Insights in Imaging

Грыжи верхнего грудного отверстия

Верхнее грудное отверстие образовано рукояткой, первыми ребрами и первым грудным позвонком.Верхушки легких покрыты апикальной париетальной плеврой и фасцией Сибсона, которая простирается от С7 до первых ребер. Верхушки легких выступают только примерно на 2,5–5 см выше верхнего края грудинного конца первого ребра. Любое распространение содержимого грудной клетки выше входа в грудную клетку представляет собой шейную или апикальную грыжу.

Шейная грыжа легкого

Грыжа легкого в шейном отделе встречается редко и чаще всего описывается в отчетах о клинических случаях. Легочные грыжи могут быть шейными, грудными или диафрагмальными.Шейные грыжи можно увидеть у детей с астмой [5], у взрослых с обструктивной болезнью легких и после операции [4] (рис. 2а, б) или травмы. Посттравматическая грыжа может образоваться как следствие разрывов фасции Сибсона с хорошо выраженным грыжевым мешком. Грыжа может быть связана с хронически повышенным внутригрудным давлением, проявляющимся вялостью надплевральной мембраны без грыжевого мешка [5]. Они могут быть односторонними или двусторонними.

Рис. 2

a, b 67-летняя женщина проходит обследование по поводу легочных узлов и недавнего острого обострения реактивного заболевания дыхательных путей.Аксиальная КТ ( a ) демонстрирует верхнезадний сегмент правой верхней доли (черная стрелка), простирающийся в шейный отдел. На объемном изображении ( b ) четко видна грыжа легкого над ключицей и первым ребром (белая стрелка). Грыжа легкого вызывает гладкое вдавление на трахее. Они могут вызвать отклонение или компрессию трахеи

На рентгенограммах односторонняя шейная грыжа легкого видна как одностороннее просветление на уровне входа в грудную клетку с контралатеральным отклонением трахеи [8].Послеоперационная подкожная эмфизема может имитировать шейную легочную грыжу, но ее можно дифференцировать на КТ. Бессимптомные надключичные грыжи легких не требуют хирургического вмешательства [6], и большинство детских грыж рассасываются спонтанно. Хирургическое лечение грыж может быть необходимо при наличии осложнений, таких как неврологическая боль из-за компрессии нервов [5].

Шейная дуга аорты

Шейная дуга аорты — редкая врожденная аномалия, при которой дуга аорты заходит в мягкие ткани шеи (рис.3а, б). Дуга аорты в норме развивается из правой четвертой жаберной дуги. Однако в шейной дуге аорты он развивается из третьей дуги, причем четвертая дуга атретична [7]. Шейная дуга аорты чаще встречается слева [8]. Шейная дуга аорты может проявляться как пульсирующее надключичное образование. На КТ и МРТ дуга простирается выше грудины в шейный отдел. Это может привести к расширению и формированию аневризмы. Расширение может быть связано с аномальным развитием, аномальной соединительной тканью или измененной гемодинамикой с высоким напряжением стенки аорты и травмой [9].Аневризмы шейной дуги аорты лечат с помощью эндоваскулярной пластики или с использованием интерпозиционного шунта после стернотомии.

Рис. 3

a, b 69-летняя женщина с отдаленным анамнезом лечения мелкоклеточной карциномы и установкой стент-графта нисходящей аорты с медленно прогрессирующим образованием левой надключичной области. На аксиальном КТ (CECT) с контрастным усилением ( a ) выше уровня грудино-ключичного сустава и объемном изображении ( b ) идентифицируется высокая, расширенная и удлиненная дуга аорты, простирающаяся в левую шейную область. Эти дуги аорты могут расширяться с образованием аневризмы, что может вызвать объемное воздействие на окружающие структуры в области входа в грудную клетку

Грыжа грудной стенки

Грудная стенка состоит из кожи, поверхностной фасции, глубокой фасции, мышц и грудного скелета ( ребер, грудины, ключиц, лопаток и тел позвонков). В межреберье расположены три межреберные мышцы (наружная, внутренняя и самая внутренняя), тонкие или недостаточно развитые, расположенные спереди у грудины и сзади у тел позвонков.Имеется экстраплевральное пространство, которое лежит между внутренней поверхностью ребер и париетальной плеврой [10]. Грыжи грудной стенки могут быть межреберными, стернальными или спинальными по расположению.

Межреберная грыжа легкого

Межреберная грыжа легкого представляет собой выпячивание паренхимы легкого через дефект грудной стенки. В литературе описано лишь несколько случаев этих грыж [11]. Межреберные грыжи легких могут быть врожденными (связаны с дефектом реберных хрящей или гипоплазией ребер), спонтанными (резкое повышение внутригрудного давления, например, при кашле, чихании, игре на музыкальных инструментах и ​​др. ) или, чаще, вторично по отношению к травме или неадекватному заживлению после торакальной хирургии (торакотомия, торакоскопия, малоинвазивная кардиохирургия) [11,12,13]. Наиболее частым содержимым межреберного грыжевого мешка является легкое. Межреберная грыжа может протекать бессимптомно или сопровождаться локализованной болью в груди у пациентов с предшествующей торакотомией или установкой плевральной дренажной трубки.

Межреберные грыжи могут быть пропущены на обычных рентгенограммах [11]. На КТ и МРТ определяется выпячивание легкого вместе с плеврой через дефект грудной стенки, при этом лишь тонкий слой фасции и кожи покрывает грыжу легкого.В грыже легкого может быть ателектаз или рубец. Изображения в проекции максимальной интенсивности (MIP) могут быть полезны для оценки компрессии сосудов, изображения в проекции минимальной интенсивности (MinIP) могут быть полезны для оценки компрессии дыхательных путей, а визуализация объема может быть полезна при предоперационном планировании (рис. 4a, b). Биопротезные имплантаты предпочтительнее жестких медицинских имплантатов для закрытия таких грыж [14]. Грыжи, проявляющиеся болью или ущемлением легкого, требуют реконструкции хирургическим сетчатым трансплантатом для закрытия дефекта, поскольку ущемленное легкое может подвергаться странгуляции и рецидивирующим инфекциям [12].

Рис. 4

a, b 70-летняя женщина с дренированием межреберной грудной клетки в анамнезе по поводу плеврального выпота. Аксиальная КТ ( a ) и объемное изображение ( b ) у пациента с предшествующей клиновидной резекцией правой верхней доли по поводу рака легкого I стадии выявляют фокальную межреберную грыжу правой верхней доли (белая стрелка). Шейка грыжи узкая, что свидетельствует об ущемлении. Кроме того, имеется аномальная ориентация бронховаскулярной ножки с сужением бронхиолы.Помутнения по типу матового стекла в грыже легкого указывают на ателектаз (фильм 1). Плановая пластика рекомендуется для этих грыж, кроме случаев бессимптомного течения

Межреберная грыжа органов брюшной полости

Межреберная грыжа живота — это редкая приобретенная грыжа, возникающая из-за дефектов диафрагмы и прилежащих межреберных мышц [15]. Это обычно вторично по отношению к проникающим или тупым торакоабдоминальным травмам и может наблюдаться у пациентов с ХОБЛ, остеопорозом и мышечной слабостью. Это может произойти даже после незначительных событий, таких как кашель или поднятие тяжестей.Клинически эти грыжи можно легко идентифицировать из-за их поверхностного расположения в мягких тканях, но их можно не заметить при рентгенографии. Печень может быть грыжей справа (рис. 5), а селезенка или брюшина (рис. 6а, б) — слева.

Рис. 5

Коронарная КТ у больного с отдаленной травмой демонстрирует межреберную грыжу печени

Рис. 6

а, б межреберье ( a ) с объемной реконструкцией ( b )

Расхождение швов грудины и грыжа

Расхождение швов грудины — редкое, но тяжелое осложнение кардиохирургии.Он представляет собой отделение костной грудины и может возникать у 0,2–5% пациентов после срединной стернотомии. Это может быть связано с первичным несращением, плохим заживлением ран или преждевременным перенапряжением [16] и может быть связано с инфекциями и медиастинитом. Раннее расхождение трудно идентифицировать клинически. Сердечно-сосудистые структуры обычно выпячиваются из-за расхождения швов. Также сообщалось о желудочной грыже [22], особенно о срединной стернотомии, которая распространяется в эпигастральную область и ослабляет верхнюю переднюю брюшную стенку [23].

На рентгенограмме измененная конфигурация стернальных спиц может свидетельствовать о приближающемся расхождении швов [17]. Смещение спиц единым блоком указывает на сильное разделение краев грудины. Срединная полоса толщиной более 3 мм на рентгенограмме также указывает на расхождение грудины [18]. Аорта, легочная артерия, правый желудочек или выходной тракт правого желудочка могут образовывать грыжи из-за расхождения грудины (рис. 7) и могут быть идентифицированы на КТ или МРТ. Тонкий слой перикарда, подкожно-жировой клетчатки и кожи покрывает миокард, обеспечивая неадекватное покрытие с риском повреждения миокарда даже при незначительной травме. Хирургическая обработка грудины с укрытием лоскутом составляет основу терапии [19].

Рис. 7

55-летний мужчина с историей аневризмы восходящего отдела аорты после замены трансплантата восходящего отдела аорты. Аксиальная КТ демонстрирует расхождение грудины с грыжей правого желудочка через дефект грудины. Только тонкий слой перикарда (белая стрелка) отделяет кожу от миокарда

Иммунологические и ангиогенные свойства трансплантата большого сальника делают его пригодным для лечения медиастинита и раневой инфекции.Медиастинальное размещение большого сальника представляет собой приобретенную грыжу, так как сальник извлекается из брюшной полости и перемещается в грудную клетку через хирургически созданное трансдиафрагмальное отверстие. Сальниковые трансплантаты иногда также используются для поддержки культи бронха после пневмонэктомии и для заполнения пространства после пневмонэктомии.

Грыжа перикарда

Дефекты перикарда могут быть врожденными или приобретенными после перикардэктомии, трансплантации легкого или сердца или травмы. Он может быть как полным, так и частичным.Сообщается, что частота врожденных дефектов перикарда составляет < 1 на 10 000 на основании аутопсии [20]. Врожденное отсутствие перикарда является результатом аномальной ранней регрессии общей кардинальной вены, что приводит к неполному формированию плеевроперикардиальной оболочки. Разрывы перикарда при тупой травме чаще всего возникают по ходу левого плевроперикарда параллельно месту расположения диафрагмального нерва [21]. Истинная частота дефектов перикарда, вероятно, занижена, так как многие случаи могут оставаться бессимптомными [22].Хотя врожденные полные левосторонние дефекты встречаются чаще, частичные дефекты имеют тенденцию быть симптоматическими и иметь более высокую частоту осложнений. При частичном дефекте может быть грыжа паренхимы легкого в дефект перикарда. При визуализации можно выявить грыжу легкого (рис. 8а, б) между восходящей грудной аортой и основной легочной артерией [23]. Очаговое выпячивание камер сердца (рис. 9а, б) также может происходить через такие частичные дефекты. Наиболее частой грыжей камеры сердца является ушко левого предсердия.Грыжа более заметна во время систолы.

Рис. 8

a, b Мужчина, 26 лет, в анамнезе комплекс Шона, состояние после коарктации, резекция субаортальной мембраны и надклапанная резекция митрального кольца. Аксиальные проекционные изображения КТ с максимальной интенсивностью в окнах легкого ( a ) и средостения ( b ) демонстрируют фокальную грыжу переднего сегмента правой верхней доли (белая стрелка) между восходящей аортой и основной легочной артерией.Эта грыжа легкого является результатом очагового отсутствия перикарда. врожденный дефект переднего перикарда (белая стрелка)

Спинномозговая грыжа: грудное менингоцеле

Содержимое позвоночного канала может выпячиваться в грудную стенку, плевру или заднее средостение, образуя внутригрудное менингоцеле [24].Врожденное менингоцеле наблюдается у пациентов с нейрофиброматозом, тогда как приобретенное менингоцеле возникает после ламинэктомии или связано с деформациями опорно-двигательного аппарата [25]. Они часто бессимптомны. CXR может выявить поражение мягких тканей в заднем средостении. На КТ и МРТ можно выявить грыжу мозговых оболочек и СМЖ через межпозвонковое отверстие с образованием кисты [28]. МРТ превосходит КТ в идентификации нейральной плакоды, которая присутствует при миеломенингоцеле, но не при менингоцеле (рис.10).

Рис. 10

Аксиальная Т2-взвешенная МРТ у 1-месячного ребенка с правой задней паравертебральной массой. На бесконтрастной аксиальной Т2-взвешенной МРТ выявляется правостороннее миеломенингоцеле. Помимо грыжи мозговых оболочек, на МРТ также видна нервная плакода (белая звезда), которая не видна на КТ (не показана), что подтверждает наличие латерального грудного миеломенингоцеле

Трансмедиастинальная грыжа

Трансмедиастинальная грыжа относится к грыжа плеврального мешка и его содержимого через средостение в противоположную сторону.Эта сущность отличается от смещения средостения, при котором все средостение смещается в сторону одной половины грудной клетки. Грыжа легкого может наблюдаться у пациентов с секвестрацией, синдромом ятагана или после пневмонэктомии и обычно возникает в переднем средостении, в то время как грыжа плеврального мешка и жидкости обычно возникает в заднем нижнем средостении [26]. Описана также трансмедиастинальная грыжа гигантского пузыря [27].

На рентгенограмме линия переднего соединения смещена.На боковой рентгенограмме грыжа видна как загрудинное просветление, которое может имитировать передний пневмоторакс. КТ является методом выбора и выявляет смещение передней или задней соединительной линии без смещения средостения. После пневмонэктомии послеоперационное пространство постепенно заполняется жидкостью с заменой воздуха с течением времени (рис. 11). Облитерация постпульмонэктомического пространства и грыжа нормального легкого по средней линии обычно занимают от нескольких недель до месяцев [28].Постпульмонэктомический синдром описан у детей и молодых людей после правосторонней пневмонэктомии. Это происходит в результате гиперинфляции левого легкого с грыжей по средней линии вправо [29]. Эта грыжа приводит к растяжению и сдавлению левого главного бронха с сужением трахеи и левого бронха между легочной артерией и нисходящей грудной аортой (рис. 12а). Расширители тканей или силиконовые грудные имплантаты используются в пространстве после пневмонэктомии для предотвращения такой трансмедиастинальной грыжи.Со временем у растущих детей могут потребоваться дополнительные имплантаты или имплантаты большего размера для лечения этого заболевания (рис. 12b).

Рис. 11

55-летняя женщина с аденокарциномой верхней доли правого легкого с распространением на состояние ворот после правой пневмонэктомии. При катамнестическом наблюдении КТ демонстрирует смещение средостения с грыжей левого легкого в правую половину грудной клетки

Рис. в возрасте 1 года и в настоящее время проявляется постепенно усиливающейся одышкой.Аксиальная КТ демонстрирует расширитель ткани в правом полутораксе, который был установлен во время первоначальной операции ( a, b ). Кроме того, также видно сужение левого бронха, что, вероятно, является причиной постпульмонэктомического синдрома (белая стрелка). Последующая аксиальная КТ ( c, d ) с тканевым расширителем увеличенного размера в правом полутораксе демонстрирует уменьшение сужения левого бронха. У растущего ребенка со временем может потребоваться увеличение размера этих тканевых расширителей для предотвращения этих симптомов

Трансдиафрагмальная грыжа

Диафрагма представляет собой куполообразную структуру с центральным сухожилием и периферическим мышечным волокном, сгруппированным в три группы: pars lumbaris, pars реберная и грудинная части.Промежутки между мышечными слоями покрыты только плеврой, брюшиной и фасциальными слоями, что приводит к потенциальным участкам слабости [30]. Диафрагмальные грыжи могут быть как медиастинальными, так и внутриплевральными [31]. Медиастинальные трансдиафрагмальные грыжи могут располагаться в преваскулярном пространстве (пространство Морганьи и Ларри) или в висцеральном отделе (перикардиальная грыжа, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы) [35]. Грыжа Бочдалека является примером внутриплевральной грыжи. Посттравматические грыжи могут не соответствовать этим строгим границам, поскольку они могут возникать в результате разрывов как медиастинальной, так и плевральной частей диафрагмы.

Грыжа Морганьи

Грыжа Морганьи характеризуется небольшим анатомическим дефектом в пространстве между реберной и грудинной частями с правой стороны диафрагмы. Это потенциальное пространство, также известное как грудино-реберный треугольник, граничит с грудиной, диафрагмой и перикардом и содержит внутренние грудные сосуды и лимфатические сосуды (рис. 13а). Частота врожденных грыж Морганьи составляет < 3% живорождений [32] и 12% дефектов диафрагмы, выявленных в младенчестве [33].Аналогичная щель слева от диафрагмы — пространство Ларри (рис. 13б, в). Независимо от латеральности, они называются грыжами Морганьи.

Рис. 13

a 46-летняя женщина проходит обследование по поводу затемнения правого сердечно-диафрагмального угла, выявленного на рентгенограмме грудной клетки, полученной при обследовании на пневмонию. Корональная КТ грудной клетки выявляет грыжу сальника (пунктирный кружок) через явный дефект в правой передне-медиальной области диафрагмы ( a ), соответствующий грыже Морганьи. b , c Больной 49 лет в приемном отделении после травмы. На рентгенограммах грудной клетки в положении лежа было подозрение на расширение средостения. Аксиальная ( b ) и коронарная ( c ) КТ отчетливо демонстрируют очаговый дефект в левой передней медиальной части диафрагмы (белая стрелка) с грыжей перитонеального жира в перикард в кардиодиафрагмальном углу. Дифференциальный диагноз включает выраженное жировое тело, лимфаденопатию и бронхогенную или перикардиальную кисту.На КТ обычно определяется дефект в грудино-реберном треугольнике, содержащий сальник у взрослых, но он может содержать печень, петли кишечника или желудок у детей. МРТ используется в сложных случаях и позволяет отличить грыжевое содержимое как печень от новообразования или метастазов.

Внутриперикардиальные диафрагмальные грыжи

Внутриперикардиальные диафрагмальные грыжи встречаются редко и в основном являются последствиями непрямой тупой травмы [34]. Через такие разрывы содержимое брюшной полости может выпячиваться в перикард.CXR может идентифицировать ретростернальные воздушные или кишечные петли. КТ может подтвердить наличие грыжи желудка или других петель кишечника (рис. 14а). Печень может выпячиваться в перикард и имитировать массу перикарда при эхокардиографии. КТ с контрастом может точно идентифицировать грыжу внутренних органов, таких как печень (рис. 14b). МРТ имеет высокое пространственное и временное разрешение и может помочь не только в характеристике такого образования перикарда, но и в оценке любого связанного ограничения перикарда.

Рис. 14

a 44-летний мужчина с недавней тупой травмой живота в настоящее время доставлен в отделение неотложной помощи с болью в верхней части живота.Аксиальная КТ с пероральным контрастированием выявляет вклинение желудка (белые стрелки) в перикард (острие стрелки) с легким масс-эффектом над правым желудочком. b 56-летний мужчина с отдаленной историей тупой травмы живота и недавним диагнозом лимфомы Ходжкина. На недавней эхокардиограмме было обнаружено перикардиальное образование. Корональная КТ выявляет вклинение левой доли печени в перикард (белые стрелки). Минимальный объемный эффект над правым желудочком

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) представляет собой вклинение желудка в грудную клетку через дефект пищеводного отверстия [35].Хиатальные грыжи являются наиболее распространенными диафрагмальными грыжами у взрослых. Подсчитано, что > 50% взрослых западного населения старше 50 лет имеют эти грыжи [36, ]. Существует четыре типа грыж пищеводного отверстия диафрагмы; их можно определить на УЗИ, КТ и МРТ. Тип I или скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы представляет собой наиболее распространенный тип, при котором происходит внутригрудная миграция желудочно-пищеводного перехода из-за слабости диафрагмально-пищеводной мембраны (рис. 15а). При ГП II типа желудочно-пищеводное соединение остается ниже диафрагмы, а дно желудка выпячивается в грудную клетку из-за очагового дефекта диафрагмально-пищеводной мембраны. ГП III типа представляют собой сложные грыжи, при которых диафрагмально-пищеводная мембрана не только ослаблена и растянута, но и имеется дефект в переднебоковой части этой мембраны. Это приводит к вклинению желудочно-пищеводного перехода и дна желудка в грудную клетку (рис. 15b). Это наиболее распространенная форма парапищеводных грыж, которая может быть связана с ротацией желудка. Грыжа IV типа характеризуется грыжей III типа наряду с грыжей других органов брюшной полости, к которым могут относиться поджелудочная железа, селезенка и печень (рис.15в).

Рис. 15

a 79-летняя женщина с изжогой (h/o) в анамнезе, когда ложилась после обеда. Левая передняя косая проекция на контрастной эзофагограмме выявляет грыжу желудочно-пищеводного перехода (белая стрелка) в грудную клетку; находка согласуется с типом I или скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. b Мужчина 72 лет с патологическим ожирением и рецидивирующим рефлюксным пневмонитом. Боковая проекция бариевой эзофагограммы выявляет внутригрудную грыжу желудочно-пищеводного перехода с дном желудка, соответствующую III типу или смешанной параэзофагеальной грыже пищеводного отверстия диафрагмы. c Женщина, 78 лет, проходит предоперационное обследование по поводу транскатетерной замены аортального клапана. Аксиальная контрастная КТ позволяет выявить большую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, содержащую желудок, толстую кишку, сосуды селезенки и поджелудочную железу в грыжевом мешке, что совместимо с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы IV типа (фильм 2) pars costalis и чаще встречается с левой стороны. Это наиболее распространенные врожденные диафрагмальные грыжи с расчетной частотой 1 случай на 2000–5000 живорождений [33].У взрослых о грыжах Бохдалека часто не сообщается, и они могут быть идентифицированы у 0,17% [37] до 6% [38] пациентов. Приобретенные грыжи представляют собой дефекты или разрывы диафрагмы. Диафрагмальные грыжи с более крупными дефектами с большей вероятностью могут быть приобретены после тупой травмы или сильного приступа кашля при парализованной или тонкой половине диафрагмы, чем врожденные дефекты диафрагмы.

Эти грыжи можно идентифицировать при обычном пренатальном УЗИ (рис. 16а), когда в грудной клетке видны петли желудка или кишечника.Пренатальная МРТ полезна для подтверждения дефектов и оценки зрелости легких (рис. 16b). Они могут быть связаны с ипсилатеральной гипоплазией легких. Обычно содержимое брюшной полости распространяется через диафрагму в грудную клетку из-за более высокого внутрибрюшного давления. Более крупные дефекты диафрагмы могут привести к грыже петель кишечника и сальника в средостение.

Рис. 16

a Аксиальное ультразвуковое изображение 21-недельного плода определяет желудок (звездочка) на уровне сердца (белая стрелка) в грудной клетке.Эта находка свидетельствует о врожденной диафрагмальной грыже. b Корональные изображения, полученные на пренатальной МРТ ( b ), демонстрируют множественные петли заполненной жидкостью кишки (белая стрелка), доходящие до левой верхушки грудной клетки, что совместимо с грыжей Бохдалека. Сопутствующая ипсилатеральная гипоплазия легкого

Посттравматическая диафрагмальная грыжа

Повреждение диафрагмы из-за тупой травмы может привести к сложным разрывам, которые могут быть в центральных сухожилиях и/или мышечных волокнах.Это может привести к вклинению содержимого брюшной полости в грудную клетку; это часто остается клинически скрытым, но случайно выявляется на КТ или МРТ. Признаки КТ для оценки повреждения диафрагмы могут быть прямыми или косвенными.

Указательные знаки:

  1. 1.

    Сегментарный дефект диафрагмы: при очаговой потере непрерывности диафрагмы.

  2. 2.

    Признак свисания диафрагмы: загибание свободного края порванной диафрагмы внутрь. Это формирует затухание мягких тканей криволинейной структуры.

  3. 3.

    Признак отсутствия диафрагмы: отсутствие половины диафрагмы в области, где диафрагма должна быть четко идентифицирована.

Косвенные знаки:

  1. 1.

    Выпячивание органов брюшной полости или перитонеальной клетчатки в плевральную или перикардиальную полость.

  2. 2.

    Воротниковый признак: талиевидное сужение грыжевой структуры в месте дефекта диафрагмы. Разновидностью признака воротника является знак горба, который относится к форме грыжи печени, расположенной выше уровня диафрагмы.На аксиальных КТ-изображениях виден знак полосы, соответствующий линейной гиподенсии, пересекающей грыжу печени между краями диафрагмы.

  3. 3.

    Симптом зависимых внутренних органов: представляет собой прямой контакт между выпяченными органами брюшной полости и грудной стенкой без какой-либо интерпозиции легких.

  4. 4.

    Признак приподнятых органов брюшной полости: возникает в результате смещения структур брюшной полости выше уровня гемидиафрагмы. Нчими и др. [13, 23] предложили использовать правое полудиафрагмальное возвышение > 5 см над уровнем левой гемидиафрагмы в качестве порога для правостороннего и левое гемидиафрагмальное возвышение > 4 см над уровнем правой гемидиафрагмы в качестве порога для левостороннего разрыв диафрагмы.

Иногда может наблюдаться отсроченная манифестация диафрагмальной грыжи, при которой небольшой первоначальный надрыв постепенно увеличивается с течением времени с последующим выпячиванием внутрибрюшного содержимого в грудную полость (рис. 17а, б) [39].

Рис. 17

a, b Мужчина 80 лет с тупой травмой грудной клетки и живота в результате автомобильной аварии. Корональная контрастная КТ ( b ) выявляет множественные переломы левого ребра. Кроме того, имеется очаговый дефект в латеральной части левой половины диафрагмы (белая стрелка). Через 2 дня у пациента появились жалобы на нарастающую одышку и новое затемнение на фронтальной рентгенограмме. Коронарное изображение последующей КТ ( b ) показывает расширение интервала левого латерального дефекта диафрагмы с новой грыжей желудка, селезеночного изгиба и сальника в левую часть грудной клетки.По поводу этой грыжи была проведена неотложная хирургическая коррекция

Грыжа брюшной стенки в грудном отделе

Грыжи брюшной стенки могут распространяться выше уровня диафрагмы через поверхностные или глубокие слои грудной клетки и представлять собой поверхностную грыжу грудной стенки. Эти грыжи могут исходить как из вентральной, так и из латеральной брюшной стенки. Поясничные грыжи возникают через дефекты между 12-м ребром и гребнем подвздошной кости и обычно являются следствием предшествующей травмы или хирургического вмешательства (рис.18а). Послеоперационные грыжи видны по средней линии передней брюшной стенки, как правило, как позднее осложнение абдоминальной хирургии (рис. 18b).

Рис. 18

a 80-летняя женщина проходит обследование для транскатетерной замены аортального клапана по поводу тяжелого аортального стеноза. Корональное проекционное изображение с максимальной интенсивностью, полученное при КТ с контрастным усилением, демонстрирует большую грыжу левой боковой брюшной стенки, которая начинается в поясничном треугольнике. Грыжевой мешок широкий и содержит тонкую кишку, толстую кишку и сальник.Проникает в подкожную фасцию грудной клетки до уровня левого 6-го ребра. b 77-летний мужчина с раком легкого, прошедший стереотаксическую лучевую терапию. Сагиттальная КТ, полученная для наблюдения, демонстрирует большую грыжу передней брюшной стенки с подкожным распространением в предмечевидный отдел передней грудной клетки

Осложнения грудных грыж

Осложнения грудных грыж включают травму, непроходимость, ущемление и странгуляцию. Грыжевое содержимое в грыже грудной стенки также подвержено повышенному риску повреждения при незначительной травме. Непроходимость можно увидеть в грыжах петель кишечника или желудка. Ущемленная грыжа характеризуется невправимой грыжей из-за узкой шейки и свидетельствует о невправимом содержимом грыжевого мешка [40, 41].

Ущемление предрасполагает к странгуляции и непроходимости в случаях кишечной грыжи. Вначале возникает искривление и деформация лимфатических сосудов, затем вен и артерий на уровне шейки грыжи, что может вызвать лимфатическую и венозную обструкцию.На КТ выпяченные внутренние органы могут выглядеть увеличенными, отечными, гиподенсивными и со сниженным усилением контраста. Если не лечить, это может привести к полной артериальной окклюзии и странгуляции. Ущемленную грыжу с артериальной окклюзией необходимо лечить в экстренном порядке; в противном случае это приведет к ишемии и некрозу [41].

Осложнения грудных грыж лучше всего можно описать с точки зрения содержимого грыжи.

Легкое

Ущемленная грыжа легкого представляет собой невправимое, хорошо очерченное выпячивание.На КТ изменение диаметра дыхательных путей (рис. 4а) или резкое сужение легочных сосудов свидетельствует о надвигающемся ущемлении грыжи легкого. Ущемление легочной паренхимы встречается редко, но описано в отчетах о случаях заболевания [42]. Резкое сужение бронхов или изменение калибра легочных сосудов в области шейки грыжи могут быть признаками надвигающейся странгуляции на КТ. Тромб может присутствовать в ветвях легочной артерии (рис. 19), что приводит к ущемлению сегмента легкого.

Рис. 19

48-летний пациент с впервые появившейся болью в левой грудной стенке после недавней трансплантации легкого. Левая межреберная ущемленная грыжа легкого. Аксиальное изображение КТ пациента с трансплантатом левого легкого. Очаговая грыжа левого нижнего латерального отдела легкого ущемлена (стрелки), что приводит к его неоднородному затемнению. Затемнения по типу матового стекла при язычном и субсегментарном ателектазах в переднем сегменте левой нижней доли также могут быть вторичными по отношению к легочной эмболии левой нижней доли

Желудок

Осложнения грыжи желудка включают ущемление, странгуляцию и заворот.Заворот желудка может быть как органоаксиальным, так и мезентроаксиальным. При органоаксиальном завороте вращение происходит вдоль длинной оси желудка, тогда как при мезентроаксиальном завороте вращение происходит перпендикулярно длинной оси желудка, при этом смещенный антральный отдел располагается выше пищеводно-желудочного перехода. Ротация желудка или заворот > 180° могут привести к странгуляции и обструкции [43]. Органоаксиальный заворот чаще встречается при грыже пищеводного отверстия диафрагмы и характеризуется высокой частотой ущемления и некроза [44]. Органоаксиальное положение желудка относится к частичной ротации <180° без желудочной обструкции.

На рентгенограмме можно увидеть два ретрокардиальных уровня воздушной жидкости. При УГИ диагностические признаки органоаксиального заворота включают внутригрудной отдел желудка с нижним расположением желудочно-кишечного перехода и направленным вниз привратником с обратным расположением большой и малой кривизны. Кроме того, невозможность проведения орогастрального зонда или невозможность прохождения перорального контраста за пределы желудка указывает на ротацию > 180° и желудочную непроходимость. Часто КТ проводится до ВГИ и может выявить грыжу внутригрудного отдела желудка и пневматоз, а также локализовать точку перехода желудочной непроходимости.КТ с контрастным усилением также может выявить снижение контрастности стенки желудка из-за гипоперфузии и странгуляции (рис. 20а, б).

Рис. 20

a, b 92-летняя женщина с острым началом сильной боли в верхней части живота, рвотой и тошнотой. Сагиттальная ( a ) и аксиальная ( b ) контрастная КТ грудной клетки (двойное исключение) продемонстрировали внутригрудной желудок с органоаксиальным заворотом и пневматозом желудка (фильм 3), требующий неотложной хирургической коррекции

Кишечник

Грыжа кишечника может подвергаться обструкции с замкнутым контуром. В таких случаях КТ может выявить утолщение стенки кишки, аномальное усиление стенок, набухание сосудов и пневматоз. Наличие свободной жидкости, утолщение и вздутие стенки кишки свидетельствуют о препятствующих странгуляции. У больных с хронической грыжей в грыжевом мешке могут образовываться спайки с фиброзом. Это может привести к медленно прогрессирующей непроходимости грыжи желудка или петель кишечника, которая может проявляться как острая хроническая непроходимость (рис. 21a, b).

Рис. 21

a, b 86-летний мужчина с меланомой (h/o) в анамнезе, в настоящее время жалуется на хроническую боль в правой верхней части живота.Корональная контрастная КТ ( a ) позволяет выявить правостороннюю загрудинную диафрагмальную грыжу. Обратите внимание на узкую шейку грыжевого мешка с вклинением желудка (тела, привратника и антрального отдела), толстой кишки и сальника в средостение. Это ущемленная грыжа. Пациентке была предложена плановая операция, от которой она отказалась. У того же пациента развился новый приступ острой боли в правом подреберье через 2 месяца. Корональная КТ с контрастным усилением ( b ) демонстрирует сильное расширение желудка с обструкцией выходного отдела желудка (фильм 4).Грыжа печеночного изгиба не расширена. Спайки внутри грыжевого мешка могут привести к непроходимости и сужению кишечника. Они требуют срочной декомпрессии растянутого желудка путем установки желудочного зонда с последующей хирургической пластикой

Внутренние органы брюшной полости

Грыжи легких, почек, селезенки, кишечника и т. д. через небольшие дефекты могут привести к обструкции, сосудистым нарушениям, странгуляции и ишемия. Острая грыжа через узкую шейку увеличивает риск сдавления сосудов и ущемления грыжей органов брюшной полости и кишечника.В случаях висцеральной грыжи солидных органов, таких как почки или селезенка, венозная компрессия и обструкция могут возникать до артериальной обструкции (рис. 22). Может быть гидронефроз из-за грыжи мочеточника через врожденный или приобретенный дефект диафрагмы (рис. 23а, б).

Рис. 22

Пациент, 31 год, который находился на постельном режиме по поводу перелома нижней конечности, в настоящее время поступил с впервые появившейся болью в груди после сильного приступа кашля. Коронарная контрастная КТ демонстрирует большую левую диафрагмальную грыжу с левой почкой, желудком и сальником в левой части грудной клетки.Обратите внимание на уменьшение усиления левой почки (белая стрелка) по сравнению с правой почкой на этих изображениях артериальной фазы. Почечная артерия в норме; почечная вена не может быть оценена на этих изображениях в артериальной фазе. Интраоперационные данные соответствовали этим данным, демонстрирующим сужение левой почечной вены с венозным полнокровием на уровне дефекта диафрагмы (Фильм 5)

Рис. 23

а, б отсроченная экскреторная фаза ( b ) КТ пациента с гидронепрозом выявляет очаговый дефект правой задней части диафрагмы (белая стрелка) с грыжей правого мочеточника в грудную клетку.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.