Анатомия человека желчный пузырь: Ультразвуковая анатомия желчного пузыря и желчевыводящих путей

Содержание

Анатомия человека: желчный пузырь, расположение, функции

Желчным пузырём (ЖП) принято считать орган системы пищеварения размером до пятидесяти-семидесяти кубических сантиметров, который накапливает желчь (до шестидесяти миллилитров), регулирует её давление в протоках, выделяет её во время поглощения пищи, тем самым, осуществляя процесс переваривания.

Следует отметить, что желчный пузырь расположение имеет такое: справа от печени (на нижней её поверхности), между третьей и четвёртой плюсневыми костями, и имеет форму груши, конец которой выходит из-под печени (при этом соприкасается с ней и связан сетью кровеносных сосудов) в том месте, где соединяются восьмое и девятое рёбра. Другой его конец имеет направление к воротам печени и покрыт висцеральной брюшиной. Пузырь имеет длину до двенадцати сантиметров и ширину до пяти сантиметров, состоит из мышечных клеток. При этом сосуды и брюшина фиксируют его месторасположение, препятствуя подвижности. В некоторых случаях пузырь бывает сморщенным, сокращённым или яйцевидной формы и может достигать больших размеров.

Принято различать дно, тело, шейку желчного пузыря, они создают лёгкую дугу, концы которой обращены вниз в левую сторону. Когда человек принимает вертикальное положение, дно пузыря располагается ниже всех остальных трёх частей, затем идёт тело пузыря, и за ним – шейка. Так, дно желчного пузыря помещается спереди печени (у её края), в редких случаях оно не доходит до края печени или же закрывается её паренхимой.

Тело желчного пузыря практически всё покрывается брюшиной и прилегает к поперечной ободочной кишке. Медиальнее находятся привратник и двенадцатипёрстная кишка. Если положение латеральное, то желчный пузырь расположение будет иметь ближе к вертикальной части двенадцатиперстной кишки, а его дно прикасаться к правой почке.

Шейка ЖП образует угол, уклоняясь вперёд, она прилегает к левой стороне пузыря и касается правой ветки воротной вены.

Следует отметить, что при попадании пищи в двенадцатипёрстную кишку, желчный пузырь (с какой стороны тела он находится, нам известно), сокращаясь, выделяет желчь, которая по протокам попадает в кишечник. При этом желчные протоки находятся между почечными связками, с правой стороны от почечной артерии, они направлены вниз и соединяются с протоком поджелудочной железы.

Существуют некоторые пороки развития ЖП, к ним относятся врождённые аномалии, например, изменение его размеров, а также положения. Чаще всего при пороках развития желчный пузырь расположение имеет неправильное или он полностью отсутствует. Меняются в этом случае и его размеры и ёмкость. Аномалии развития ЖП могут сопровождаться болями в области ребёр с правой стороны или протекать без симптомов.

Необходимо отметить, что пузырь имеет три слоя: слизистую оболочку, мышечный слой и фиброзный, состоящий из соединительной ткани и брюшинного покрова. Мышечный слой при этом недостаточно развит, слизистая оболочка усеяна короткими ворсинками. В его стенках находятся артерии, вены, сосуды и нервы.

Следует учитывать, что желчный пузырь расположение меняет в зависимости от возраста и телосложения человека. Обычно он находится на передней брюшной стенке в том месте, где пересекаются правая парастеральная линия и линия соединения концов ребёр (десятых) или на уровне 1-11 позвонков.

Таким образом, стало известно, где расположен желчный пузырь. Ещё раз отметим, что он выполняет важную функцию, поскольку участвует в процессе пищеварения. Если по каким-либо причинам ЖП был удалён, желчь поступает медленно, а её бактерицидные свойства не проявляются, поэтому в кишечнике нарушается микрофлора, что вызывает болевой синдром в области живота. Все функции пузыря в этом случае перекладываются на желчные протоки.

Желчный пузырь | анатомия

Желчный пузырь , мышечный перепончатый мешок, в котором хранится и концентрируется желчь — жидкость, поступающая из печени и важная для пищеварения . Желчный пузырь, расположенный под печенью, имеет грушевидную форму и имеет объем около 50 мл (1,7 жидких унций). Внутренняя поверхность стенки желчного пузыря выстлана тканью слизистой оболочки, аналогичной ткани тонкой кишки . Клетки слизистой оболочкиимеют сотни микроскопических выступов, называемых микроворсинками, которые увеличивают площадь впитывания жидкости. Поглощение воды и неорганических солей из желчи клетками слизистой оболочки приводит к тому, что накопленная желчь становится примерно в 5 раз, а иногда и в 18 раз более концентрированной, чем когда она вырабатывалась в печени.

Британская викторина

Тело человека

Возможно, вы знаете, что человеческий мозг состоит из двух половин, но какая часть человеческого тела состоит из крови? Проверьте обе половины своего разума в этой викторине по анатомии человека.

Сокращение мышечной стенки желчного пузыря стимулируется блуждающим нервом парасимпатической системы и гормоном холецистокинином , который вырабатывается в верхних отделах кишечника . В результате сокращений желчь через желчный проток попадает в двенадцатиперстную кишку тонкой кишки. Желчный проток состоит из трех ветвей, которые расположены в форме буквы Y. Нижний сегмент — это общий желчный проток; он заканчивается двенадцатиперстной стенкой тонкой кишки. Сужение в конце общего воздуховода, называемоесфинктер Одди, регулирует поступление желчи в двенадцатиперстную кишку. Верхняя правая ветвь — это печеночный проток, который ведет к печени, где вырабатывается желчь. Верхняя левая ветвь, пузырный проток, переходит в желчный пузырь, где хранится желчь.

Желчь течет из двух долей печени в печеночные и общие желчные протоки. Если пища присутствует в тонком кишечнике, желчь будет поступать непосредственно в двенадцатиперстную кишку. Если тонкий кишечник пуст, сфинктер Одди будет закрыт, и желчь, текущая по общему протоку, будет накапливаться и вытесняться обратно по трубке, пока не достигнет открытого пузырного протока. Желчь попадает в пузырный проток и желчный пузырь, где она сохраняется и концентрируется до тех пор, пока она не понадобится. Когда пища попадает в двенадцатиперстную кишку, сфинктер общего протока открывается, желчный пузырь сокращается, а желчь попадает в двенадцатиперстную кишку, чтобы помочь в переваривании жиров.

Желчный пузырь обычно подвержен множеству заболеваний, особенно образованию твердых отложений, называемых желчный камень s. Несмотря на свою активность, его можно удалить хирургическим путем без серьезных последствий.

Получите подписку Britannica Premium и получите доступ к эксклюзивному контенту. Подпишитесь сейчас

Желчный пузырь. Желчные протоки. | Анатомия в картинках. Атлас анатомии человека онлайн. Строение человека.

Желчный пузырь, vesica fellea (biliaris), представляет собой мешкообразный резервуар для вырабатываемой в печени желчи; он имеет удлиненную форму с широким и узким концами, причём ширина пузыря от дна к шейке уменьшается постепенно. Длина желчного пузыря колеблется от 8 до 14 см, ширина составляет 3-5 см, вместимость дости­гает 40-70 см3. Он имеет темно-зеленую окраску и относительно тонкую стенку.

В желчном пузыре различают дно желчного пузыря, fundus vesicae felleae, — самую дистальную и широкую его часть, тело желчного пузыря, corpus vesicae felleae, — среднюю часть и шейку желчного пузыря, collum vesicae felleae, — проксимальную узкую часть, от кото­рой отходит пузырный проток, ductus cysticus.

Последний, соединившись с об­щим печеночным протоком, образует общий желчный проток, ductus choledochus.

Желчный пузырь лежит на висцеральной поверхности печени в ямке желчного пузыря, fossa vesicae felleae, отделяющей передний отдел правой доли от квадратной доли печени. Дно его направлено вперед к нижнему краю печени в месте, где расположена небольшая вырезка, и выступает из-под нее; шейка обращена в сторону ворот печени и залегает вместе с пузырным протоком в дупликатуре печеночно-дуоденальной связки. На месте перехода тела желчного пузыря в шейку обычно образуется изгиб, поэтому шейка оказывается лежа­щей под углом к телу.

Желчный пузырь, находясь в ямке желчного пузыря, прилегает к ней своей верхней, лишенной брюшины поверхностью и соединяется с фиброз­ной оболочкой печени. Свободная его поверхность, обращенная вниз, в по­лость живота, покрыта серозным лист­ком висцеральной брюшины, перехо­дящей на пузырь с прилежащих участ­ков печени. Желчный пузырь может располагаться внутрибрюшинно и даже иметь брыжейку.

Обычно высту­пающее из вырезки печени дно пузыря покрыто брюшиной со всех сторон.

Строение желчного пузыря.

Строение желчного пузыря. Стенка желчного пузыря состоит из трех слоев (за исключением верхней внебрюшинной стенки): серозной оболочки, tunica serosa vesicae felleae, мышечной оболочки, tunica muscularis vesicae felleae, и слизистой оболочки, tunica mucosa vesicae felleae. Под брюшиной стенку пузыря покрывает тонкий рыхлый слой соединительной ткани — подсерозная основа желчного пузыря, tela subserosa vesicae felleae; на внебрюшинной поверх­ности она развита сильнее.

Мышечная оболочка желчного пузыря, tunica muscularis vesicae felleae, образо­вана одним круговым слоем гладких мышц, среди которых имеются также пучки продольно и косо расположен­ных волокон. Мышечный слой слабее выражен в области дна и сильнее — в области шейки, где он непосредст­венно переходит в мышечный слой пу­зырного протока.

Слизистая оболочка желчного пузыря, tunica mucosa vesicae felleae, тонкая и об­разует многочисленные складки, plicae tunicae mucosae vesicae felleae, придающие ей вид сети. В области шейки слизистая оболочка образует несколько идущих одна за другой расположенных косо спиральных складок, plicae spirales. Слизистая оболочка желчного пузыря выстлана однорядным эпителием; в области шейки в подслизистой основе имеются железы.

Топография желчного пузыря.

Топография желчного пузыря. Дно желчного пузыря проецируется на пе­редней брюшной стенке в углу, образо­ванном латеральным краем правой прямой мышцы живота и краем пра­вой реберной дуги, что соответствует концу IX реберного хряща. Синтопически нижняя поверхность желчного пузыря прилегает к передней стенке верхней части двенадцатиперстной кишки; справа к нему примыкает пра­вый изгиб ободочной кишки.

Нередко желчный пузырь бывает со­единен с двенадцатиперстной кишкой или с ободочной кишкой брюшинной складкой.

Кровоснабжение: от желчно-пузырной артерии, a. cystica, ветви печеночной артерии.

Желчные протоки.

Внепеченочных желчных протоков три: общий печеночный проток, ductus hepaticus communis, пузырный проток, ductus cysticus, и общий желчный проток, ductus choledochus (biliaris).

Общий печеночный проток, ductus hepaticus communis, образуется в воротах печени в результате слияния правого и левого печеночных протоков, ductus hepaticus dexter et sinister, последние же образуются из описанных выше внутрипеченочных протоков, Спустившись в составе печеночно-дуоденальной связки, общий печеночный проток соединяется с пузырным протоком, идущим от желчного пузыря; таким образом возникает общий желчный проток, ductus choledochus.

Пузырный проток, ductus cysticus, имеет длину около 3 см, диаметр его равен 3-4 мм; шейка пузыря образует с телом пузыря и с пузырным протоком два изгиба. Затем в составе печеночно-дуоденальной связки проток направляется сверху справа вниз и слегка влево и обычно под острым углом сливается с общим печеночным протоком. Мышечная оболочка пузыр­ного протока развита слабо, хотя и содержит два слоя: продольный и круговой. На протяжении пузырного протока его слизистая оболочка образует в несколько оборотов спиральную складку, plica spiralis.

Общий желчный проток, ductus choledochus. заложен в печеночно-дуоденальной связке. Он является прямым продолжением общего печеночного протока. Длина его в среднем 7—8 см, иногда достигает 12 см. Различают четыре участка общего желчного протока:

  1. расположенный выше двенадцатиперстной кишки;
  2. находящийся позади верхней части двенадцатиперстной кишки;
  3. залегающий между головкой поджелудочной железы и стенкой нисходящей части кишки;
  4. прилегающий к головке поджелудочной железы и проходящий косо через нее к стенке двенадцатиперстной кишки.

Стенка общего желчного протока в отличие от стенки общего печеночного и пузырного протоков имеет более выраженную мышечную оболочку, образующую два слоя: продольный и круговой. На расстоянии 8-10 мм от окончания протока круговой мышечный слой утолщен, образуя сфинктер общего желчного протока, m. sphincter ductus choledochi. Слизистая оболочка общего желчного протока складок не образует, за исключением дистального участка, где имеется несколько складок.

В подслизистой основе стенок в не печеночных желчных протоков имеются слизистые железы желчных протоков, glandulae mucosae biliosae.

Общий желчный проток соединяется с протоком поджелудочной железы и впадает в общую полость — печеночно-поджелудочную ампулу, ampulla hepatopancreatica, которая открывается в просвет нисходящей части двенадца­типерстной кишки на вершине ее боль­шого сосочка, papilla duodeni major, на расстоянии 15 см от привратника же­лудка. Размер ампулы может дости­гать 5×12 мм.

Тип впадения протоков может варь­ировать: они могут открываться в кишку отдельными устьями или один из них может впадать в другой.

В области большого сосочка двенадцатиперстной кишки устья протоков окружены мышцей — это сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы (сфинктер ампулы), m. sphincter ampullae hepatopancreaticae (m. sphincter ampulae). Кроме кругового и продольного слоев, здесь имеются отдельные мышечные пучки, образующие косой слой, кото­рый объединяет сфинктер ампулы со сфинктером общего желчного протока и со сфинктером протока поджелудоч­ной железы.

Топография желчных протоков. Внепеченочные протоки заложены в печеночно-дуоденальной связке вместе с общей печеночной артерией, ее вет­вями и воротной веной. У правого края связки расположен общий желчный проток, слева от него — общая пече­ночная артерия, а глубже этих образо­ваний и между ними — воротная вена; кроме того, между листками связки за­легают лимфатические сосуды, узлы и нервы.

Деление собственной печеночном артерии на правую и левую печеноч­ные ветви происходит на середине длины связки, причем правая печеноч­ная ветвь, направляясь кверху, прохо­дит под общим печеночным протоком; в месте их пересечения от правой пече­ночной ветви отходит желчно-пузырная артерия, a. cystica, которая напра­вляется вправо и вверх в область угла (промежутка), образуемого слиянием пузырного протока с общим печеночным. Далее желчно-пузырная артерия проходит по стенке желчного пузыря.

Иннервация: печень, желчный пузырь и желчные протоки — plexus hepaticus (truncus sympathicus, nn. vagi).

Кровоснабжение: печень — a. hepatica propria, а ее ветвь a. cystica подходит к желчному пузырю и его протокам. Кроме артерии, в ворота печени входит v. portae, собирающая кровь от непарных органов в брюшной полости; пройдя по системе внутриорганных вен, покидает печень через vv. hepaticae. впадающие в v. cava inferior. От желчного пузыря и его протоков венозная кровь оттекает в воротную вену. Лимфа отводится от печени и желчного пузыря в nodi lymphatici hepatici, phrenici superior et inferior, lumbales dextra, celiaci, gastrici, pylorici, pancreatoduodenales, anulus lymphaticus cardiae, parasternales.

Вам интересно будет это прочесть:

Желчный пузырь человека | Анатомия Желчного пузыря, строение, функции, картинки на EUROLAB

Vesica fellea s. biliaris, желчный пузырь имеет грушевидную форму. Широкий конец его, выходящий несколько за нижний край печени, носит название дна, fundus vesicae felleae. Противоположный узкий конец желчного пузыря носит название шейки, collum vesicae felleae; средняя же часть образует тело, corpus vesicae felleae. Шейка непосредственно продолжается в пузырный проток, ductus cysticus, около 3,5 см длиной. Из слияния ductus cysticus и ductus hepaticus communis образуется общий желчный проток, ductus choledochus, желчеприемный (от греч. dechomai — принимаю). Последний лежит между двумя листками lig. hepatoduodenale, имея сзади от себя воротную вену, а слева — общую печеночную артерию; далее он спускается вниз позади верхней части duodeni, прободает медиальную стенку pars descendens duodeni и открывается вместе с протоком поджелудочной железы отверстием в расширение, находящееся внутри papilla duodeni major и носящее название ampulla hepatopancreatica. На месте впадения в duodenum ductus choledochus циркулярный слой мышц стенки протока значительно усилен и образует m. sphincter ductus choledochi, регулирующий истечение желчи в просвет кишки; в области ампулы имеется другой сфинктер, m. sphincter ampullae hepatopancreaticae. Длина ductus choledochus около 7 см.

Желчный пузырь покрыт брюшиной лишь с нижней поверхности; дно его прилежит к передней брюшной стенке в углу между правым m. rectus abdominis и нижним краем ребер. Лежащий под серозной оболочкой мышечный слой, tunica muscularis, состоит из непроизвольных мышечных волокон с примесью фиброзной ткани. Слизистая оболочка образует складки и содержит много слизистых желез. В шейке и в ductus cysticus имеется ряд складок, расположенных спирально и составляющих спиральную складку, plica spiralis.

Рентгеноанатомия желчного пузыря. При рентгенологическом исследовании желчного пузыря (cholecystographia) видна его тень, на которой можно различить шейку, тело и дно. Последнее обращено вниз. Контуры пузыря четкие, ровные и гладкие. Форма пузыря в зависимости от степени наполнения его желчью бывает грушевидной, цилиндрической и яйцевидной. Положение пузыря колеблется между уровнями XII грудного и V поясничного позвонков в зависимости от положения печени, ее экскурсий при дыхании и пр.

Пути выведения желчи. Так как желчь вырабатывается в печени круглосуточно, а поступает в кишечник по мере надобности, то возникает потребность в резервуаре для хранения желчи. Таким резервуаром и является желчный пузырь. Наличие его определяет особенности строения желчных путей. Вырабатываемая в печени желчь вытекает из нее по печеночному протоку, ductus hepaticus communis. В случае надобности она поступает сразу в двенадцатиперстную кишку по ductus choledochus. Если же этой надобности нет, то ductus choledochus и его сфинктер находятся в сокращенном состоянии и не пускают желчь в кишку, вследствие чего желчь может направляться только в ductus cysticus и далее в желчный пузырь, чему способствует строение спиральной складки, plica spiralis. Когда пища поступает в желудок и возникает соответствующий рефлекс, происходит сокращение мышечной стенки желчного пузыря и одновременно расслабление мускулатуры ductus choledochus и сфинктеров, в результате чего желчь поступает в просвет кишки.

Варианты анатомии треугольника Кало при лапароскопической холецистэктомии.

В настоящее время лапароскопическая холецистэктомия является одним из наиболее популярных методов лечения холелитиаза как в нашей стране, так и за рубежом. Эта операция заслуженно считается «золотым стандартом» лечения желчекаменной болезни. Её внедрение позволило значительно снизить число послеоперационных осложнений, сократить сроки стационарного лечения и период реабилитации больных.
Одним из факторов сдерживающих широкое внедрение лапароскопических технологий в хирургии до настоящего времени является трудности дифференциации и выделения важных анатомических структур в условиях ограниченной видимости при выполнении операции через лапароскопический доступ.
Бурный рост числа эндовидеохирургических вмешательств, по данным различных авторов, в период освоения техники сопровождался значительным увеличением количества, и тяжести интраоперационных осложнений, связанных с ятрогенным повреждением внепечёночных желчных протоков и проходящих в зоне анатомирования крупных артериальных магистралей (27, 50, 68). По мере накопления опыта лапароскопических операций число этих осложнений снизилось, однако и сегодня многие хирурги с сомнением относятся к перспективам выполнения холецистэктомии с использованием лапароскопической техники. Согласно данным зарубежных авторов в Европе и США ятрогенное повреждение внепечёночных желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии отмечается в 0%-2,7% случаев (8,15,27,30,37), а по данным российских хирургов это осложнение встречается от 0,18% до 1,75% случаев (2-5).
Повреждение ветвей пузырной и печёночной артерий менее подробно освещены в литературе. По данным В.В. Стирижелевского и соавт. (3) на 4000 лапароскопических холецистэктомий у 26 пациентов возникло кровотечение из ветвей пузырной артерии и у 69 массивное кровотечение из ложа желчного пузыря. В 4 из этих случаев для устранения осложнений авторы вынуждены были прибегнуть к конверсии.
Большинство хирургов причину интраоперационных осложнений видят в наличии выраженных рубцово-инфильтративных изменений в гепатодуоденальной связке, приводящих к значительному изменению анатомии (26,62). Однако немаловажное место в опасности этих повреждений играют и атипичные варианты анатомии расположения внепечёночных протоков и ветвей печёночных артерий. И, действительно, единственной опасностью поджидающей опытного хирурга при удалении так называемого «неосложненного» желчного пузыря является нестандартная анатомия в зоне гепатодуоденальной связки.
Анатомическим вариантам расположения внепечёночных желчных протоков, а также печёночных артерий и их ветвей посвящено огромное количество публикаций в научных журналах, учебниках и атласах (1,10,22,24,43,52,53). Казалось бы, вопрос подробно изучен анатомами, и знание это должно быть взято на вооружение практическими хирургами. Тем не менее, каждая встреча с нетипичным расположением анатомических структур в гепатодуоденальной связке ставит в тупик хирурга и нередко приводит к развитию подчас тяжёлых инвалидизирующих осложнений, частота которых долгое время не имеет тенденции к снижению.
На практике при выполнении лапароскопической холецистэктомии хирург дифференцирует и выделяет пузырный проток через сравнительно небольшое окно, образованное после вскрытия брюшины в области треугольника Кало. Всё разнообразие анатомических вариантов прохождения внепечёночных желчных протоков и ветвей печёночной артерии, столь подробно описанных в литературе, через такой небольшой доступ увидеть невозможно. Хирург видит только верхушку «айсберга» — того анатомического разнообразия расположения структур, которое скрыто в глубине тканей и может ему встретиться в процессе операции. Препарируя ткани в узком окне, он вынужден ориентироваться на те анатомические структуры, которые ему доступны в этом сравнительном небольшом операционном поле. Ситуацию усложняет и то обстоятельство, что трубчатые образования на экране монитора часто трудно поддаются определению, невозможна и тактильная их ревизия. И, только опыт, и владение определенными техническими приемами помогают в такой ситуации избежать ятрогенных осложнений.
Целью настоящего исследования является анализ вариантов анатомического строения треугольника Кало в условиях лапароскопического доступа и их классификация, а также отработка практических приёмов, направленных на предупреждение возможных ятрогенных повреждений внепечёночных желчных протоков и ветвей печёночной артерии в зоне операции.

Материалы и методы

С 1991 по 2007 в ЦЭЛТ было выполнено 11068 лапароскопичесикх холецистэктомий. С 2004 по 2006 год нашей группой в процессе выполнения 2673 холецистэктомий по поводу неосложненного холецистита были детально проанализированы анатомические варианты желчного пузыря, прохождения внепечёночных желчных протоков и ветвей печёночной артерии в зоне препарирования гепатодуоденаольной связки и треугольника Кало. Любые отклонения от классической анатомии были зарисованы и подробно описаны в протоколах операций. По мере накопления опыта эндовидеохирургических вмешательств, все варианты были систематизированы и проанализированы с точки зрения опасности интраоперационных осложнений во время выполнения лапароскопической холецистэктомии.

Результаты

Из 2673 пациентов у 1910 (71,5%) анатомия треугольника Кало соответствовала классическим представлениям. К таким вариантам мы относили случаи, когда после рассечения брюшины на переднем плане визуализировался пузырный проток, слева и в глубине связки отдельным стволом — пузырная артерия (фото 1).

Фото 1. Фотография треугольника Кало, выделенного на трупе

Последняя могла быть представлена двумя стволами, либо делиться на преднюю и заднюю ветви непосредственно у стенки пузыря.
В 802 случаях (31%) из 2673 мы столкнулись с атипичными вариантами анатомии, потребовавшими изменения интраоперационной тактики. Все эти случаи мы разделили на две группы: варианты анатомии желчных протоков и варианты анатомии артериальных ветвей.
Варианты атипичной анатомии желчных протоков встретились нами в процессе выполнения 465 (17,4%) холецистэктомий.
Длинный пузырный проток, вызвавший трудности при его идентификации встретился у 200 (7,5%) больных (рис.1).
Рис.1. Длинный пузырный проток

В ряде случаев он шел вдоль общего печеночного протока и был интимно связан с последним. Технических трудностей такой вариант анатомии не вызывал, однако, мы старались выделить пузырный проток ближе к месту его падения в общий печеночный проток, чтобы избежать синдрома «длинной культи» после операции.
Короткий пузырный проток был выявлен у 179 больных (6,7%) (рис.2). Такой вариант несет в себе опасность повреждения холедоха при грубых манипуляциях в зоне устья пузырного протока. В нашем исследовании в 2 случаях повреждение холедоха было произведено именно при таком варианте анатомии.
Рис. 2. Короткий пузырный проток

Однако, интимное спаяние стенки желчного пузыря с холедохом может и не быть следствием воспалительного процесса. В одном наблюдении мы обнаружили вариант, при котором пузырный проток и стенка пузыря на большом протяжении располагались вдоль печеночного протока и были интимно сращены с его стенкой, находясь в одной соединительнотканной муфте. Отделение тканей проводили крайне аккуратно. Во время операции повреждения структур обнаружено не было. На 14 день после операции больная была доставлена отделение с клиникой острого живота. На операции был выявлен массивный желчный затек в над- и подпеченочном пространстве. При ревизии было обнаружено, что в месте отделения от пузыря наступил некроз передней стенки холедоха, из которого поступала желчь. Учитывая, что при разделении тканей на операции нами были клипированы и пересечены несколько мелких сосудов идущих от пузыря к стенке холедоха, то вероятной причиной некроза могла стать ишемия этой зоны печеночного протока. Было произведено наружное дренирование холедоха, санация, дренирование брюшной полости. Через 6 месяцев больная оперирована, выполнено билиодигестивное дренирование на отключенной по Ру петле. Выздоровление.
Атипичную анатомию пузырного протока мы наблюдали у 6 из 2673 пациентов. Из них в 4 случаях (0,15%) (рис.3) пузырный проток впадал в правый печеночный, в других 2 – х(0,08%) – было выявлено наличие двух пузырных протоков, впадающих в общий печеночный проток. Подобные варианты являются достаточно редкими и трудно диагностируемыми.
Рис.3. Впадение пузырного протока в правый печёночный

Правильная оценка ситуации, когда после клипирования и пересечения пузырного протока, хирург, вдруг обнаруживает второе трубчатое образование идущее к желчному пузырю весьма сложная задача. При этом в одном наблюдении второй пузырный проток проходил вдоль пузыря, интимно был с ним спаян и впадал в него в фундальном отделе (рис.4).
Рис. 4. Два пузырных протока

В 4 из 6 этих случаев мы вынуждены были перейти на конверсию. В 2 случаях при обнаружении второго пузырного протока и отхождения пузырного протока от правого печёночного нам удалось уточнить анатомическое строение с помощью интраоперационной холангиографии, что помогло избежать лапаротомии.
Дополнительные печеночные протоки в виде небольших по диаметру тонкостенных трубчатых структур были выявлены у 9 (0,3%) больных. Все они брали начало из правой доли печени и впадали в общий желчный проток выше места вхождения в него пузырного протока. В 5 случаях эти протоки были визуализированы нами в процессе препаровки тканей гепатодуоденальной связки. В остальных субсегментарные аберрантные протоки были выявлены на холангиограммах. Каналы Люшка в процессе выделения желчного пузыря были обнаружены нами у 69 больных (2,6%) (рис5.).
Рис.5. Дополнительные протоки. Проток Люшка

В большинстве этих случаев каналы имели диаметр, достигающий 1 мм. Различие между каналом Люшка или небольшим абберантным субсегментазным печеночным протоком весьма незначительны, поэтому при появлении желчеистечения из ложа в процессе выделения пузыря следует, прежде всего понять, не произошло ли ранения внутрипеченочных сегментарных протоков, которые могут проходить поверхностно под ложем пузыря. Эта ситуация требует катетеризации и проведения холангиографии для определения характера повреждения. В нашей работе нам удалось избежать подобных конфликтов. Наличие канала Люшка подтверждали фактом его впадения в пузырь. При разделении канала считаем необходимым его клипирование с последующей, тщательной коагуляцией этой зоны ложа пузыря, что помогает избежать желчеистечения в послеоперационном периоде. Киста желчного протока была обнаружена в 2 случаях (0,08%). Такой вариант анатомии в виде мешотчатого расширения общего желчного протока встретился нам в период освоения методики. Оба случая не были диагностированы до операции и явились операционной находкой. Учитывая отсутствие холедохолитиаза и других каких либо осложнений мы не расширяли объем операции и ограничились удалением желчного пузыря.
Наш опыт включает и более редкие наблюдения, которые не вошли в исследование включающее 2673 операций. Наше сообщение не было бы неполным, если бы мы обошли вниманием эти случаи, тем более, что столкновение с такими вариантами анатомии у ряда больных повлияло на исход операции.
В 2-х случаях из 11068 мы не смогли обнаружить желчный пузырь, несмотря на данные предоперационного обследования, указывающие на его наличие. Операции закончены лапароскопией.
На двух операциях был выявлен желчный пузырь, ложе которого находилось в левой доле печени. Выделение такого пузыря прошло без особенностей, но потребовало нестандартного доступа, смещенного влево.
Удвоенный желчный пузырь имел место в одном наблюдении.
В одном случае на 11068 операций мы встретились с очень сложным вариантом расположения и состояния правого печеночного протока. Не имея достаточного опыта, на тот период времени, мы не смогли избежать конфликта. Приводим клинический пример:

Больная М. 38 лет поступила в хирургическое отделение ЦЭЛТ 18.04.93 г. с жалобами на боли в правом подреберье после приема пищи. В анамнезе: ЖКБ в течение 5 лет. Перенесла надвлагалищную ампутацию матки. Обследована амбулаторно. Анализы крови и мочи без патологии. На УЗИ желчный пузырь не увеличен в размерах. Стенки утолщены. В просвете пузыря множественные ЭХО — тени плотных включений до 1,5 см с акустической тенью. Холедох до 0,6 см.
Больная оперирована в плановом порядке. Под ЭТН произведена лапароскопия. При осмотре печень не увеличена, красно-коричневого цвета. Желчный пузырь обычной формы, без сращений. После тракции пузыря рассечена брюшина гепатодуоденальной связки в области шейки пузыря. Без технических трудностей выделены пузырный проток, и артерия, лигированы, пересечены. При дальнейшем выделении пузыря, ножницами было задето тонкостенное трубчатое образование, проходившее сзади от пузыря у его заднее-боковой стенки. Проток был настольно тонким, что практически остался бы незамеченным, если бы не капля желчи, выделившаяся в месте конфликта с инструментом. При ревизии выявлено, что проксимальный отдел протока уходит в ворота печени. Проток канюлирован мочеточниковым катетером. При этом тонкий катетер диаметром 1 мм с трудом зашел в просвет протока, стенка которого была настолько тонкой, что сквозь нее видны были метки катетера. Мы были практически уверены, что пересекли случайно какой-нибудь мелкий сегментарный проток. Однако при ИОХГ было обнаружено, что поврежден правый печеночный проток. После холецистэктомии операция закончена наружным дренированием правого печеночного протока, дренированием брюшной полости.
В послеоперационном периоде была произведена контрольная ЭРПХГ, которая подтвердила повреждение правого печеночного протока.
Больная была повторно оперирована через 6 месяцев. Произведена гепатикоеюностомия на отключенной по Ру петле тонкой кишки. Послеоперационный период прошел без осложнений, больная выписана на 14-е сутки после операции. Выздоровление.

Данный пример наглядно демонстрирует, как неожиданно рядовая, на первый взгляд, холецистэктомия привела к серьезному осложнению. При этом анатомия осталась неясной. Почему правый проток проходил в столь нетипичном для него месте, почему он был такой тонкий, где оказалась его дистальная часть? Все эти вопросы не нашли объяснения. Возможно, в рассматриваемом случае, мы встретили один из вариантов гипоплазии правого печеночного протока с атипичным его прохождением. Однако удовлетворения такое объяснение в плане профилактики осложнений при встрече с подобным анатомическим вариантом не доставляет.

Анатомические варианты кровоснабжения печени и желчного пузыря

Магистральный тип кровоснабжения желчного пузыря имел место у 2146 из 2673 больных, что составило 80,3%. При этом в 1910 случаях (89%) пузырная артерия проходила позади пузырного протока. В 172 случаях (8%) она находилась впереди пузырного протока и у 64 больных (3%) артерия проходила вдоль пузырного протока непосредственно примыкая к передней или задней его поверхности. Рассыпной тип в виде множественных мелких артериальных стволов идущих от правой ветви печеночной артерии или других источников встретился у 184 больных (6,9%).

Рис. 6. Рассыпной тип кровоснабжения желчного пузыря

Часто такие сосуды проходили в удлиненной брыжейке пузыря (рис.6). Оба варианта мы расценивали, как типичную анатомию, не вызывающую технических трудностей при манипуляциях в зоне треугольника Кало. Следует помнить, что после лигирования и пересечения пузырной артерии не исключена возможность встречи со второй, или несколькими артериальными ветвями.
Гораздо более серьезную опасность представляет вариант, когда правая печеночная артерия образует изгиб вблизи шейки пузыря. Такой вариант мы встретили при выполнении 215 операций (8,1%).
Рис. 7. Дуга правой печёночной артерии у шейки пузыря

Очень часто дуга правой печеночной артерии располагается сбоку и сзади шейки пузыря, бывает интимно спаяна с его стенкой (рис 7). В этом случае ее легко принять за пузырную артерию и лигировать, что может привести к серьезным последствиям. Учитывая это, при обнаружении крупных артериальных стволов мы не спешим клипировать, а производим тщательную ревизию задней стенки шейки пузыря в глубине связки с целью обнаружения второго колена дуги артерии. Тщательное отделение сосуда от стенки пузыря позволяет обнаружить короткие пузырные артерии, отходящие от дуги. Во всех случаях они представлены 3-4 стволами. Поэтому выделение одной пузырной артерии не должно успокаивать хирурга, следует ожидать встречи с другими ветвями, скрытыми в тканях. Кровотечение из этих ветвей остановить достаточно сложно, из-за опасности повреждения печеночной артерии.
Крупные артерии в ложе пузыря были обнаружены у 78 больных (2,9%) (рис.8).
Рис.8. Крупные сосуды в ложе пузыря

Как правило, они давали ветви к задней стенки пузыря (рис.9). Во всех случаях нам удалось избежать повреждения сосудистой стенки, не смотря на то, что были варианты достаточно интимного прилежания сосуда к стенке пузыря. Выделение из ложа и клипирование сосуда в случае его повреждения может представлять значительные трудности.
Рис. 9. Крупный сосуд из ложа желчного пузыря

Крупные венозные синусы в ложе пузыря мы обнаружили в 48 случаях (1,8%). Обычно при выделении задней части пузыря они выглядят в виде крупных выбухающих синюшного цвета стволов идущих вдоль ложа с впадающими в них венозными притоками (рис.10). Тонкая стенка синуса легко повреждается при выделении пузыря, что сопровождается довольно массивным кровотечением, остановить которое в ряде случаев бывает трудно. Замешательство при его остановке может привести к значительной кровопотере или нежелательным осложнениям, которые возникли у нас в двух случаях.
Рис. 10. Крупный венозный синус в ложе желчного пузыря

В одном из них мы вынуждены были перейти на конверсию, т. к. не смогли справиться с кровотечением из лапароскопического доступа. В другом – слишком упорная коагуляция зоны кровотечения привела к глубокому некрозу печеночной ткани с повреждению долевого протока. На 2 сутки после операции мы вынуждены были взять больную с клиникой острого живота на повторную операцию. При релапароскопии в дне коагуляционного некроза был визуализирован небольшого диаметра проток с дефектом, из которого поступала желчь. Проток дренирован, произведена санация желчного затека, дренирование подпеченочного пространства и брюшной полости. Послеоперационный период протекал без осложнения. Дренаж из протока удален на 20-е сутки после релапароскопии. Выздоровление.
Следует отметить, что кровотечение из венозного синуса иногда трудно остановить коагуляцией. Другого способа гемостаза в такой ситуации нет. Чтобы избежать глубоких некрозов, мы стали точечно коагулировать ткани вокруг источника кровотечения, что по нашему мнению прекращает поступление крови из притоков. После заметного ослабления активности кровотечения мы коагулируем непосредственно его очаг (рис.11). Такой прием позволяет без лишней травмы надежно контролировать венозные кровотечения из ложа любой интенсивности, без последующих осложнений.
Рис. 11. Остановка кровотечения из венозного синуса коагуляцией

Крупные сосуды проходящие у стенки желчного пузыря мы встретили в 2 случаях (0,08%) (рис. 12). Артериальные стволы, довольно крупного диаметра проходили по переднее-боковой стенки пузыря от правой печеночной артерии и уходили в паренхиму печени, отдавая к стенке пузыря несколько мелких ветвей.
Рис. 12. Аномальный артериальный сосуд у стенки желчного пузыря.

Учитывая внушительный диаметр сосуда, мы не решились его лигировать, ограничившись клипированием и пересечением только ветвей, идущих к стенке пузыря. Основной ствол оставался интактным после отделения от стенки и удаления пузыря.

Обсуждение

Всякие отклонения от анатомической «нормы», обычно берут начало в нарушениях развития первичных зародышевых зачатков. Желчный пузырь и печень появляются, как вентральный «печеночный» дивертикул из каудального конца передней кишки. Этот дивертикул разделяется на две части: большую краниальную, (часть печеночную), которая является зачатком печени. Каудальная почка формирует желчный пузырь. Поворот двенадцатиперстной кишки выравнивает в линию общий желчный проток дорзально между поджелудочной железой и двенадцатиперстной кишкой (1,13). Варианты анатомического строения внепеченочных желчных протоков и расположения желчного пузыря начинаются с отклонений развития на четвертой неделе гестации (1). Развитие вариантов может возникнуть в желчном пузыре, желчных протоках и соответствующих артериальных структурах.
Частота нестандартного анатомического строения внепеченочных желчных протоков по данным большинства исследований встречается в 20- 30% случаев (1,45,47,48). Хотя многочисленные исследования основанные на операционных находках, данных эндоскопических и рентгенологических исследований, результатах аутопсий описывают частоту анатомических вариантов билиарной системы достигающей 47% (14,17,23,36,39,42).
Анатомические вариации билиарного дерева ведут к различным вариантам развития соответствующих артериальных структур (48). Аномальные варианты анатомии ветвей печеночных артерий встречаются примерно в 20% случаев (1). По данным других источников анатомия артерий, кровоснабжающих желчевыводящую систему гораздо разнообразнее, чем анатомия самой протоковой системы и аномалии ее развития встречаются чаще (10,25,41,54).
Следует согласиться с мнением M. Lamah и G.H. Dicson (46), что в процессе лапароскопической операции хирург имеет весьма ограниченные возможности для обзора и анатомирования мелких анатомических регионарных структур в отличие от препаровки на трупах, а эндоскопические и рентгенологические исследования выполняются не у всех больных. Из 2125 холецистэктомий, только в 12 случаях (0,58%) авторы обнаружили аномалии внепеченочных желчных протоков, справедливо отмечая, что малый процент находок не отрицает наличия абберантных протоков, которые могут быть не видны, если манипуляции хирурга преимущественно ограничиваются треугольником Калот и производятся у шейки пузыря.
В нашем исследовании мы также демонстрируем результаты операционных находок выявленных в процессе использования лапароскопического доступа. Всего нестандартная анатомия внепеченочной протоковой и артериальной систем встретились нам у 31% больных (рис.13).

Рис.13. Частота аномальных вариантов анатомии

Из них варианты анатомии желчновыводящих протоков отмечены в 17,4% случаев. Нормальная анатомия треугольника Калот была имела место в 69% случаев. Это несколько расходится с данными M. Larobina и P. Nottle (48) из Автралии, которые сообщили о 88% случаев нормальной анатомии треугольника. За норму авторы принимали такое взаимоотношение, когда пузырный проток находился впереди ствола пузырной артерии. Обратное расположение, когда артерия находилась впереди пузырного протока авторы встрелили в 9% случаев. У 2% больных артерия лежала непосредственно на протоке. M. Suzuki и соавт. (67) исследуя особенности вариантов артериального сплетения пузырного протока, отметили нормальную анатомию треугольника Калот в 76,6% случаев.
Как было отмечено выше длинный пузырный проток, встретившийся в нашем исследовании в 7,5% случаев не представляет опасности ятрогенного повреждения. Обычно такой вариант сочетается с повышенной подвижностью желчного пузыря, часто имеющего структуру, напоминающую брыжейку. По данным литературы в ¼ случаев пузырный проток идет параллельно общему желчному протоку и может дренировать последний в различных зонах, вплоть до двенадцатиперстной кишки (1).
M.J. Shaw и соавт. (64) сообщили, что низкое соединение пузырного протока с общим печеночным протоком и спиральное обвитие пузырного протока вокруг последнего было обнаружено в 7% случаев. Ряд авторов, основываясь на данных эндоскопических и рентгенологических исследований отметили, что «нормальное» боковое вхождение пузырного протока в общий желчный втречается только в 17-35% случаев (8,64).
Более серьезную опасность для хирурга представляет короткий пузырный проток, который мы обнаружили у 6,7% больных. Причиной такой аномалии могут быть хронические рубцово-воспалительные изменения желчного пузыря, приводящие к укорочению пузырного протока в 5-10% случаев. Такой же тип врожденного отсутствия пузырного протока встречается значительно реже в 0,14-0,67% (6,18,46).
Особенного внимания требуют случаи, когда шейка пузыря не имеет кармана и плавно переходит в общий желчный проток. В ряде случаев создается впечатление, что пузырь широким основанием соединяется с холедохом. Такие варианты следует дифференцировать с синдромом Mirizzi и приступать к пересечению только после тщательного анатомирования зоны с контролем варианта анатомии с помощью ИОХГ.
Наиболее серьезную опасность представляет вариант, когда при исходно коротком пузырном протоке в результате рубцового процесса к задней стенке шейки пузыря подтягивается стенка общего печеночного протока. В нашем исследовании в 2 случаях повреждение общего желчного протока произошло именно при таком варианте анатомии. Тракция шейки пузыря вытягивает общий желчный проток, который хирург лигирует и пересекает принимая его за d. сisticus. Осознание трагедии происходит позже в процессе выделения пузыря, когда хирург, вдруг обнаруживает проксимальную часть гепатохоледоха. По данным исследований ряда Американских центров, такой механизм повреждения при использовании Американской техники является наиболее распространенным и назван «классическим повреждением» (21,26,62,65.). Он относится ко второму из трех вариантов, согласно классификации «классических повреждений» описанных в литературе (21,26,56,60). Как правило, повреждение приводит к резекции части общего желчного протока и может сопровождаться повреждением правой печеночной артерии. Согласно данным Soper и соав. (65) этот механизм осложнений возникает в 67% среди всех повреждений печеночных протоков в процессе выполнения лапароскопической холецистэктомии.
Профилактика такого механизма повреждения заключается в тщательной препаровке зоны впадения пузырного протока в желчный пузырь. Манипуляцию следует начинать у шейки пузыря и продолжать вниз и по задней его стенке, отделяя пузырь от ложа. При этом клипируются и пересекаются пузырные сосуды, формируется окно, образованное задней стенкой шейки пузыря, пузырным протоком и ложем. В ряде случаев мы выделяли практически весь пузырь не пересекая протока. Тщательное отделение пузыря позволяет во время обнаружить подтянутый общий желчный проток и избежать конфликта с ним. Такую диссекцию мы называем прием «хобота» (фото.2). При малейшем подозрении на нетипичную анатомию протоков, производим ИОХГ.
Фото.2. Приём «хобота»

Кровоснабжение общего желчного протока происходит за счет тонких ветвей эпихоледохеального сплетения. Питание сверху обеспечивают печеночные и пузырная артерии, снизу – гастродуоденальная и ретродуоденальная артерии (1). Лигирование ветвей этого сплетения, по всей видимости, и явилось причиной ишемического некроза, возникшего у одной нашей больной в послеоперационном периоде.
Наличие двойного пузырного протока описано во многих исследованиях и по мнению авторов, встречается крайне редко (28,40,57,59). M. Lamah и G.H. Dicson (46), обнаружили двойной пузырный проток у одного из 2125 больных (0,05%) в процессе выполнения холецистэктомии. Еще в одном случае авторы описали удвоение пузырного протока, который сливался в один перед впадением в общий желчный проток. Эти данные почти совпадают с нашими, двойной пузырный проток обнаружен был нами в 0,08% случаев. Если такой вариант не заметить во время операции, послеоперационный период может осложниться желчеистечением.
Дренирование пузырного протока в правый печеночный проток, выявленное нами в 0,15% случаев, является одним из наиболее коварных анатомических вариантов, приводящих к ятрогенным осложнениям.
Частота такой аномалии по данным различных авторов варьирует от 0,1% до 2,3% (44,46,61). Опасность этих вариантов состоит в том, что правый печеночный проток ошибочно может быть принят за пузырный и пересечен после лигирования в месте соединения с левым протоком. Такой механизм повреждения, как наиболее часто встречаемый, согласно принятой в литературе классификации, относится к третьему типу вариантов «классического повреждения протоков» (26,33).
Гораздо реже пузырный проток впадает в левый печеночный проток (20,32). В том же исследовании M. Lamah и G.H. Dicson (46) у одного больного (0,05%) с нормальным расположением желчного пузыря, выявили пузырный проток, который минуя сзади правый печеночный впадал в левый печеночный проток. В этой ситуации ятрогенное повреждение более вероятно, особенно при лапароскопическом доступе. Тонкий печеночный проток на операции может быть ошибочно принят за пузырный, переходящий на левую сторону. В результате возникает реальная угроза повреждения правого печеночного протока. Возможно, в клиническом примере, описанном нами выше, механизм повреждения правого печеночного протока у больной имел сходные анатомические предпосылки.
Особое внимание в литературе уделяется описанию дополнительных абберантных печеночных протоков, наличие которых сопровождается повышенным риском их повреждения при выполнении лапароскопической холецистэктомии (18,19). Это аномально проходящие протоки, дренирующие отдельные сегменты печени (31,36). В нормальной печени связи между желчными протоками различных сегментов нет, и дополнительные протоки обеспечивают отток только из своих соответствующих сегментов печени. В большинстве случаев они возникают из правой доли печени, но иногда из левой доли, или каудальных долей и развиваются, сливаясь в более широкие структуры (19,44). Они могут выявляться, как абберантные протоки, дренирующиеся в протоковую систему либо высоко в воротах печени, или ниже в различных точках внепеченочной протоковой системы. Наиболее частый вариант, встречающийся в 5% случаев, когда субсегментарные протоки из правой доли печени дренируются в общий желчный проток ниже области впадения в него правого или левого протоков. Вторым по частоте является вариант, когда дополнительный проток дренируется в пузырный. (8,64,). Реже дополнительные протоки впадают непосредственно в желчный пузырь (9), и могут быть скрыты под ложем пузыря. Были описаны случаи дренирования в панкреатический проток (13).
В литературе имеются разногласия относительно частоты обнаружения таких форм анатомических аномалий. Некоторые исследования ограничиваются количеством инциндентов порядка 2% (16,51), другие утверждают, что это самая частая аномалия внепеченочных желчных протоков имеющая место в более, чем 30% случаев (38,55).
В своих исследованиях на трупах Moosman et al. (55) обнаружил такие варианты в 16% случаев. В 77% они были представлены в виде отдельного протока, в остальных – в виде комплекса состоящего из множественных и ветвящимися мелких протоков. В 85% случаев они проходили через треугольник Калот, в остальных миновали эту зону. При этом длина и диаметр дополнительных протоков значительно варьировали, достигая в длину 20,6 мм и имели диаметр порядка 2,6 мм. По мнению автора, если повреждение мелких протоков во время операции остается незамеченным и не сопровождается значительными последствиями, то повреждение больших по размеру структур может привести к желчеистичению, перитониту, желчному затеку, поддиафрагмальному абсцессу или формированию наружной фистулы.
В нашем исследовании дополнительные абберантные протоки были обнаружены у 0,3% больных. Это соответсвует данным исследования M. Lamay и G.H. Dicson (46), которые сообщили о наличии такого варианта анатомии в 0,24% случаев. Авторы не исключали тот факт, что из-за небольшого диаметра часто такие протоки могли быть незамечены.
В 69 случаях (2,6%) обнаруженные мелкие протоки в ложе пузыря мы описали, как протоки Люшка. Согласно литературным источникам (1) различия между каналом Люшка или небольшим абберантным субсегментазным печеночным протоком весьма незначительны. А в представленной литературе упоминание о наличии этих каналов крайне редки и неопределнны(1). Учитывая последнее, мы не исключаем, что в ряде случаев за протоки Люшка нами могли быть были приняты дополнительные субсегментарные протоки, клипирование которых не повлекло за собой значимых последствий.
Варианты Аномалии желчного пузыря, которые мы обнаружили в 5 случаях, в 2 из которых он находился на левой доле печени, в одном, имело место удвоение пузыря, и в остальных он отсутствовал, относятся к аномалиям его эмбрионального развития. Такие варианты хорошо описаны в литературе, хотя и проявляются редко в виде эктопии пузыря, наличии множественных отделов в его полости или его полном отсутствии, что полностью подтверждается результатами наших находок (36,47,48).

Переходя к обсуждению вариантов системы кровоснабжения, внепеченочного биллиарного дерева следует отметить, что начало всему разнообразию анатомических вариаций закладывается в эмбриональном развитии. Многочисленные сосуды, идущие к желточному мешку от двойной аорты проходят в брыжейке первичной кишки и питают кишечные структуры. Часть этих сосудов регрессируют, остаются чревная, верхняя и нижняя брыжеечные артерии. От чревной артерии берет начало печеночная артерия, которая проходит в брыжейке первичной кишки и питает печень и ее протоковую систему. Изменения в процессе формирования сосудистой сети приводят к многочисленным вариациям архитектоники внепеченочных артерий.
Вариантам артериального кровоснабжения внепеченочных желчных протоков посвящено много работ (1,10,22,25,48,52,54,63,67). Аномалии артериальной анатомии по данным литературы встречаются до 20% случаев (1,10,22,54).
Правая печеночная артерия — наиболее часто встречаемый крупный сосуд в зоне манипуляций при выполнении холецистэктомии. Конфликт с этим сосудом может привести к крупным неприятностям. По данным анатомических исследований в 17% имеет место аномалия отхождения правой печеночной артерии. Из них в 11% она отходит от верхней брыжеечной артерии, в 5 – от общей печеночной артерии, в 1% — от чревного ствола и в 1% она отходит непосредственно от аорты. В 7% случаев авторы отметили наличие дополнительных ветвей правой печеночной артерии. В 3% случаев дополнительные ветви отходили от верхней брыжеечной артерии, в 3% — от левой печеночной артерии, и один процент включает случаи ответвления аберрантных артерий от аорты, гастродуоденальной артерии или чревных ветвей (10,25,41,54).
E.P. Molmenti и соавт. (54) описали редкий случай отхождения пузырной артерии от верхней брыжеечной артерии, она имитировала правую печеночную артерию. На основании данных литературы включающей 500 диссекций (10,25,41) авторы отметили, что в 80% случаев общая печеночная артерия делится на правую и левую печеночные артерии около 4 см от печени. В остальных случаях деление происходит ниже, и сосуды идут к воротам, как две и более артериальные ветви.
В 98% случаев правая печеночная артерия расположена слева от общего желчного протока в остальных она располагается сзади или спереди протока. От 5% до 25% случаев правая печеночная ветвь визуализируется впереди и латерально от общего желчного протока (1,48).
В условиях лапароскопического доступа при выполнении холецистэктомии хирург в большинстве случаев не видит правой печеночной артерии и не манипулирует в проекции ее нахождения. Однако, всегда надо помнить о близком ее расположении и тех вариантах, когда она может находится в зоне диссекции. В нашем исследовании в 8,1% случаев мы встретили варианты, когда правая печеночная артерия образовывала колено и в виде дуги визуализировалась непоследственно у шейки пузыря, рядом с пузырным протоком. Как было отмечено выше, в этом варианте ее легко спутать с пузырной артерией. Как не парадоксально, при открытой холецистэктомии такой вариант дифференцировать сложнее, чем при лапароскопическом доступе, при котором хирург по увеличением имеет возможность снизу тщательно провести ревизию опасной зоны. Во всех 215 случаях нам удалось избежать конфликта с сосудом, хотя среди них были варианты, когда дуга артерии была плотно спаяна со стенкой пузыря, и ее выделение сопровождалось техническими сложностями. По данным литературы, выступающая правая печеночная артерия, описанная в виде «гусеницы», «петли» и т.д. встречается в 5 до 15% случаев (1,48,63). По мнению M. Laborina P. и Nottle (48) это наиболее частый вариант сосудистой аномалии, таящий в себе опасность пересечения артерии при неосторожной манипуляции. Мы не смогли проследить и не встретили в литературе ответ на вопрос: формирует ли дугу артерия, проходящая над общим печеночным протоком (что кажется более вероятным), или она формируется независимо от расположения сосуда?
В нашем наблюдении мы отметили, что во всех случаях от дуги отходили множественные (от 2 до 4) пузырные артерии. Они впадают в стенку пузыря короткими стволами и в ряде случаев довольно трудно дифференцируются хирургом. Поэтому, отделяя артериальную дугу, всегда следует помнить о наличии дополнительных пузырных артерий.
Варианты анатомии пузырной артерии так же весьма вариабельны, как по источнику происхождения, так и по месту и форме нахождения по отношению к треугольнику Калот. Знание этой анатомии имеет непосредственное отношение к безопасности хирургического вмешательства.
В 70-75% случаев пузырная артерия отходит от правой печеночной артерии (1,25,54). По другим данным анатомических исследований пузырная артерия в 48% случаев отходит от правой печеночной артерии, в 22% — от левой печеночной артерии, в 13% случаев она берет начало из дополнительной правой печеночной артерии, в 9% — из общей печеночной артерии, в 5%- из гастродуоденальной артерии, в 2% — от чревного ствола и в 1% она может отходить от верхней брыжеечной артерии ( 10,25,41,54). У шейки пузыря она делится на поверхностную и глубокую ветви. Кроме того, дает тонкую ветвь к пузырному протоку, которая идет по задней его поверхности и часто дает незначительные по своей интенсивности кровотечения в процессе выделения пузырного протока. По данным литературы пузырная артерия в виде отдельного ствола встречается в 21% — 88% случаев (1,48,54,67). Такой разброс данных связан скорее с различием операционных находок и данных анатомических исследований. Около ¼ случаев поверхностные и глубокие ветви пузырной артерии имеют отдельный источник. Глубокая пузырная артерия, как правило, отходит от правой печеночной артерии, в то время, как поверхностно расположенная пузырная ветвь может отходить от правой печеночной, общей печеночной, левой печеночной, гастродуоденальной или ретродуоденальной артерий (22,43,52).
В остальных случаях описываются варианты множественного кровоснабжения желчного пузыря. Однако большинство авторов, опираясь на данные операционных исследований, отмечают, что такой вариант кровоснабжения пузыря все-таки не является частым (1,48,67). В нашем исследовании магистральный тип кровоснабжения был выявлен в 80,3% случаев, рассыпной – в 19,7%. При этом, в 89% случаев пузырная артерия проходила позади протока, в 8% — она находилась впереди последнего и в 3% случаев артерия шла по пузырному протоку. Два последних варианта требуют определенной настороженности, поскольку не всегда на операции пузырный проток можно легко отличить от артерии. Подобные варианты описывают австралийские коллеги (48), которые описали нормальную анатомию треугольника Калот у 88% оперированных больных. В 9% случаев они обнаружили обратное соотношение, когда артерия находилась впереди пузырного протока, а у 4 больных (2%) артерия лежала прямо на протоке. При этом в 1% случаев авторы вообще не обнаружили пузырной артерии.
Подробно изучив артериальные сплетения треугольника Калот в процессе выполнения 244 лапароскопических холецистэктомий, M. Suzuki и соавт. (67) в 76,6% случаев описали нормальную анатомию пузырной артерии, когда она визуализировалась внутри треугольника Калот. В 11,1% случаев имели место двойные пузырные артерии и у 11,1% оперированных больных авторы вообще не обнаружили пузырных артерий в треугольнике.
Кроме того, у 6 больных авторы описали вариант, при котором пузырная артерия проходила вокруг пузырного протока, перетягивая его спереди у шейки пузыря. Авторы высказали мнение, что большинство случаев формирования камней в желчном пузыре происходит в результате замедления прохождения желчи или полной ее блокады в результате сдавления пузырного протока артерией. Таким образом, было сформировано новое понятие — «пузырный артериальный синдром», который сходен с синдромом правой печеночной артерии, описанной Endmund с соавт. еще в 1961 году (29).
M. Suzuki и соавт (67) разделили больных на 3 группы. В первую группу вошли случаи, когда отдельная или двойная пузырная артерия, имеющая один источник кровоснабжения, визуализировалась в треугольнике Калот. Вторая группа включала случаи множественного кровоснабжения желчного пузыря. В этой группе у 13 больных (5,3%) были описаны варианты кровоснабжения пузыря из сосудов, пронзающих ложе пузыря, и известные нам уже случаи (1,2%), когда артерия проходила сзади и вдоль пузырного протока. В третью группу вошли случаи, когда артерия не была обнаружена в треугольнике Калот. Группа подразделялась согласно числу источников кровоснабжения пузыря. Здесь также были описаны варианты прохождения пузырной артерии по пузырному протоку (1,2%) и кровоснабжение из ложа, которые авторы наблюдали у одного из 244 больных (0,4%). Эти данные имеют важное значение, поскольку в 2,9% случаев мы также встречали крупные артериальные стволы, кровоснабжающие желчный пузырь непосредственно из ложа пузыря. До ознакомления с литературой такие варианты интерпретировались нами, как аномальные.

Крупные сосуды проходящие у стенки желчного пузыря, обнаруженные нами в 0,08% случаев скорее относились к абберантным ветвям правой печеночной артерии. Описание подобных вариантов анатомии мы не встретили в литературе. Учитывая крупный диаметр сосуда мы рекомендуем избегать конфликта с последним во избежании нежелательных последствий в виде ишемических изменений соответствующих зон печени.
В литературе посвященной лапароскопичекой анатомии мы практически не встретили упоминаний о наличии венозных синусов в ложе желчного пузыря. Тем не менее, в 1,8% случаев мы наблюдали достаточно крупные стволы, и в одном случае кровотечение из него потребовало перехода на конверсию. По мере накопления опыта мы выработали эффективные приемы остановки кровотечения из поврежденного синуса, описанные нами выше.
В заключение обсуждения анатомических вариантов внепеченочных желчных протоков и их артериального снабжения хотелось бы отметить, что случаи повреждения протоков при выполнении лапароскопических операций имеют мультифакторную природу. Они включают особенности и ошибки лапароскопического доступа, опыт хирурга и локальные факторы риска (33). В нашей работе мы подробно обсудили первый и последний факторы. В литературе широко обсуждаются осложнения, связанные с опытом и подготовкой хирурга. Так Южный хирургический клуб в серии публикаций отметил, что частота повреждений печеночных протоков на первые 13 оперированных пациентов составила 2,2%, против 0,1% для последующих пациентов (68). Позднее та же группа отметила, что 90% таких осложнений в серии 8,839 лапароскопических холецистэктомий имело место на первые 30 случаев отработки техники (69). Используя статистическую модель регрессии они заключили, что риск повреждения внепеченочных желчных протоков достигал 1,7% в период первых холецистэктомий, в сравнении 0,57% , выполненных после опыта 50 операций. В штате Коннектикут Orlando et al. (58) показали, что 53% случаев повреждения печеночных протоков имели место у хирургов в процессе выполнения первых 10 лапароскопических холецистэктомий, 33% — при опыте от 11 до 50 операций и только 2 случая (13%) после 50 холецистэктомий. Deziel et al. (27) проведя обширный национальный обзор включающий 77,604 ЛХЭ сообщили о 0,6% случаев повреждений печеночных протоков и отметили, что значительно снижается число осложнений в институтах имеющих опыт более 100 операций. В Бельгии уровень осложнений составляет 1,3% у хирургов с опытом менее 50 операций (34). В 55% этих случаев операция была описана так «простая холецистэктомия» без каких-либо предрасполагающих локальных факторов риска для повреждения протока. Тем не менее, адекватный хирургический тренинг не предохраняет пациента против опасности ятрогенных осложнений. Около 1/3 пациентов с повреждением внепеченочных желчных протоков были оперированы хирургами, имеющими опыт более 100 операций, возникает это осложнение и после 450 и даже более лапароскопических холецистэктомий (34). Такая концепция «перманентного» риска повреждения желчных протоков в общей хирургической практике при лапароскопической холецистэктомии даже в опытных руках и, особенно в сложных случаях была недавно выведена в проспективных обозрениях США (11).
По нашему мнению этот «перманентный» риск ятрогенных повреждений при выполнении «простой» с первого взгляда холецистэктомии, выполняемой «опытными руками» хирурга и возникает с одной стороны в результате небрежной диссекции тканей в зоне треугольника Калот, чрезмерном использовании электрокоагуляции, в слепом накладывании клипс для остановки кровотечения; с другой, в дезориентации хирурга при встрече с аномальными анатомическими вариантами протоковой и артериальной систем, описанных в нашем исследовании.
Что касается первого фактора, он подтверждается данными обзора результатов лапароскопических вмешательств Бельгии, в котором было отмечено, что комбинация инструментального и термического повреждений при рассечении тканей крючком являлась вторым по частоте механизмом ятрогенных повреждений (1). Термическое повреждение вследствие электрокоагуляции имело место у 1/3 всех повреждений печеночных протоков (7,21,34,35,63).
«Анатомический фактор» показан в нашем исследовании. Несомненно риск ятрогенных осложнений при лапароскопических операциях пропорционален частоте аномальной анатомии внепеченочных протоков и артериальных сплетений.
В заключение хотелось бы отметить, что хирург при выполнении лапароскопической холецистэктомии должен четко «виртуально» представлять основную, часто скрытую, анатомию печеночно-двенадцатиперстной связки. Он должен помнить об «опасных» анатомических вариантах, затрагивающих зону треугольника Калот, описанных в нашем исследовании, находить ориентиры, этих аномалий и использовать описанные нами приемы, чтобы избежать нежелательного конфликта с желчными протоками и крупными артериальными стволами.

Библиография

  1. Винд Д.Г. Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз /Пер. с англ. под ред. проф. А.Н. Лызикова, д.м.н., проф. О.Д. Мядеца – М.: Медицинская литература, 1999. – 384 с.
  2. Галлингер Ю.И., Карпенкова В.И., Воробьев В.К. Повреждения гепатикохоледоха при выполнении лапароскопической холецистэктомии. //Анналы хирургической гепатологии. Современные проблемы хирургической гепатологии. 4-я конференция хирургов гепатологов (3-5.10.96): Материалы. Тула. 1996.- том1.- с. 278.
  3. Стрижелецкий В.В., Рутенбург Г.М., Михайлов А.П. Осложнения в абдоминальной хирургии. // Эндоск. Хир. 2000.- №5.- с 3-11.
  4. Тарасов А.Н. Шапошникова Т.А., Фомин В.Н., Дерябина Е.А. Устинов Н.А. Профилактика, диагностика и лечение ятрогенных повреждений желчных путей при лапаросокпической холецистэктомии. //Анналы хирургической гепатологии. 4-я конференция хирургов гепатологов (3-5.10.96): Материалы. Тула. 1996.- том1.- с. 301.
  5. Федоров И., Славин Л. Повреждения желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии.// Казань. 1995. – 72с.
  6. Adam Y., Metcalf W. Absente of the cystic duct: a case report, the embryology and a review of the literature. // Ann. Surg. 1966. – vol. 164. – p. 1056 – 1058. (врож отсут пуз протока 0,14%)
  7. Adams D.B., Borowicz M.R., Wootton F.T., Cunningham J.T. Bile duct complications after laparoscopic cholecystectomy. // Surg. Endosc. 1993. – vol. 7. – p. 79-83. (терм повреж)
  8. Adkins R.B., Chapman W.S., Reddy V.S. Embryology, anatomy and surgical applications of the extrahepatic biliary system.// Surg.Clin.North.Am.-2000, — v.80.- p. 363-379. (частота повреждений протоков 0-1%.(норм соотн пуз пр и ОЖП 17-35%)
  9. Albared P., Chevalier J.M., Cronier P., Enon B., Moreau P., Pillet J. Accessory hepatic duct opening into the gallbladder or cystic ducts. // Ann. Chir. 1981.-vol. 35.-p. 88-92.
  10. Anson B.J., Mcvay C. B. Surgical anatomy, 6 th end.- vol. 1.- Philadelphia, PA: WB Saunders, 1984. – p. 664. (анатомия из молменти)
  11. Archer S.B., Brown D.W., Smith C.D., Branum G.D., Hunter J.G. Bile duct injuri during laparoscopic cholecystectomy. Results of a national survey. // Ann. Surg. 2001.- vol. 234. – p. 549-559.
  12. Asbun H.J., Bossi R.L., Lowell J.A., Munson J.L. Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy: mechanism of injury, prevention and management. // World.J.Surg. 1993.-vol 17.-h.547-552.).
  13. Atlas H., Jacquemin J.P. Rare abnormality of the extrahepatic bile ducts. // Accessory hepatic duct opening into the middle of Wirsung’s duct. // J. Chir.(Paris) 1972.-vol. 104.-p. 591-594.
  14. Auld C.D. The common bile duct and its anjmalies.//J.R.Coll.Surg. Edinb. 1985.-vol. 30.-p. 248-250.(47%) (варианты ЖП до 47% —- до John)
  15. Barwood N.T., Valinsky L.J., Hoobs M.S., Fletcher D.R., Knulman M.W., Ridout S.C. Chaging methods of imaging the common bile duct in laparoscopic era in Western Australia. // Ann. Surg.-2002.-v.235.- p. 41-50. (0-1% повреждений)
  16. Benson E.A., Page R.E. A practical reappraisal of the anatomy of the extrahepatic bile ducts and arteries. // Br. J. Surg. 1976.- vol. 63.- p. – 853-860.
  17. Bercу G. Biliary duct anatomy and anomalies. The role of intraoperative cholangiography during laparoscopic cholecystectomy. // Surg.Clin.North.Am. 1992. – vol. 72. — p. 1069-1075.
  18. Bogardus G.M., Lundmark V.O. The short or absent cystic duct. // Surgery. 1969. – vol. 65. – p. 274-275. (врож отсут пуз прот)
  19. Boyden E.A. Congenital variations of the extrahepatic billiary tract: a review. // Minn. Med. 1944.- vol. 27.-p. 932. (доп проток)
  20. Brandt C.P., Eckhauser M.L. Rare bile duct anomalies. A case report and implications for laparoscopic cholecystectomy. // Surg. Endosc. 1994.-vol. 8.- p. 329-331.(3 тип мех поврежд)
  21. Branum G., Schmitt C., Baille J., Suhocki P., Baker M., Davidoff A., Branch S., Chary R. , Cucchiaro G., Murray E., Pappas T., Cotton P., Meyers W.C. Management of major biliary complications after laparoscopic cholecystectomy. // Ann. Surg. 1993. – vol. 217. –p. 532-541 (классич повр. ЖП).
  22. Browne E.Z. Variations in origin and course of the hepatic artery and its branches. // Surgery.1940. – vol. 8.- p. 424-445. (ист пуз артерии стр 13текста)
  23. Charels K., Kloppel G. The bile duct system and its anatomical varianions. // Endoscopy 21. — 1989.- Suppl. 1. – p. 300-308.
  24. Cullen J.J., Scott –Conner CEN. Surgical anatomy of laparoscopic common duct exploration. In.: Berci G., Cuschieri A. (eds.) Bile ducts and bile duct stones. W.B. Saunders, Philadelphia, pp 20-25. (Cузуки (общая анатомия)
  25. Daseler E.H., Anson B.A., Hambley W.C., Reimann A.F. The cystic artery and constituents of the hepatic pedicle. A study of 500 specimens. // Surg. Gynecol. Obstet. 1947.-vol. 85.-p. 47-63. (анатомия из молменти)
  26. Davidov A.M., Pappas T. N., Murray E.A., Hilleren D.J., Jonson R.D., Baker M.E., Newman G.E., Cotton P.B., Meyers W.C. Mechanisms of major biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. // Ann. Surg. 1992. – vol. 215. –p. 196-202.
  27. Deziel D.J., Millikan K.W., Economou S.G., et al. Complications of laparoscopic cholecystectomy: A national survey of 4,292 hospitals and an analysis of 77,604 cases. //Am. J. Surg. 1993.-vol.165.-h.9-14.*
  28. Dia A., Venditelli Valleix D., Descottes B. Le canal cystique double. A propos d’un cas. //Ann.Chir. 1989.- vol. 43.- p. 306-308.
  29. Edmund M., Luttwak M., Schwartz A. Jaundice due to obstruction of the common duct by aberrant artery. // Ann. Surg. 1961.- vol. 153. – p. 134-137.
  30. Fletcher D.R., Hobbs M.S., Tan P et al. Complications of cholecystectomy: risks of the laparoscopic approach and protective effects of operative cholangiography: a population based study. // Ann. Surg.-1999.-v.229.- p. 449-457. (0-1% повреждений)
  31. Foster J. H., Wayson E.E. Surgical significance of aberrant bile ducts. // Am. J. Surg. 1962.- vol. 104. – p. 14-19. (доп проток)
  32. Fujita N., Shirai Y., Ohtani T., Tsukada K., Hirota M., Hatakeyama K. Junction of the cystic duct with the left hepatic duct: report of a case discovered during laparoscopic cholecystectomy. // Surg. Laparosc. Endosc. 1996. – vol. 6.- p. 445-446. ( 3 тип мех поврежд)
  33. Gigot J.F. Bile duct injuriy during laparoscopic cholecystectomy: risk factors, mechanisms, type, severity and immediate detection. // Acta chir. Belg. 2003.- vol. 103.- p.154 – 160.
  34. Gigot J.F., Etienne J., Aerts R., Wibin E., Dallemagne B., Deweer F., Fortunati D., Legrand M., Vereecken L., Doumont J.M., Van Reepinghen Ph., Beguin Cl. The dramatic reality of biliary tract injury during laparoscopic cholecystectomy: an anonymous multicenter Belgian survey of 65 patients. // Surg. Endosc. 1997.- vol. 11. – p. 1171-1178.
  35. Goor D.A., Ebert P.A. Anomalies of the biliary tree. // Arch. Surg. 1972.- vol. 104.- p. 302-309
  36. Gross R.E. Congenital anomalies of the gallbladder. A review of 148 cases, with report of double gallbladder. // Arch. Surg. 1936.- vol. 32.- p. 131-162.
  37. Hawasli A. Does routine cystic duct cholangiogramm ouring laparoscopic cholecystectomy prevent common bile injury. // Surg. Laparosc. Endosc. 1993.- vol. 3.- p. 290-295.
  38. Healey J.E., Schroy P.S. Anatomy of the bile ducts within the human liver. // Arch. Surg. 1953.- vol. 66.- p. 599-616.
  39. Heloury Y., Leborgne J., Roger J.M., Robert R., Lehur P.A., Pannier M., Barbin J.Y. Radiological anatomy of the bile ducts based on intraoperative investigation in 250 cases. // Anat. Clin. 1985. – vol. 7. – p. 93-102.
  40. Hirono Y., Takita Y., Nitta N., Hashimoto H. Double cystic duct found by intraoperative cholangiography in laparoscopic cholecystectomy. // Surg. Laparosc. Endosc. 1997. – vol. 7.- p. 263-265.
  41. Hollinshead W.H. The thorax, abdomen and pelvis. // In: Anatomy for Surgeons. – vol. 2.-New York: Harper end Row Publishers, 1971, p. 346. (анатомия из молменти)
  42. John T.G. Anomalous biliary anatomy. // Am. J. Surg. 1996. – vol. 17. –p. 543- 549. (47%).
  43. Johnston E.V., Anson B.J. Variations in the formation and vascular relationshipof the bile ducts. // Surg. Gynecol. Obstet. 1952.-vol. 94.-p. 669-686. (ист пуз арт 13 ).
  44. Known A.H., Uetsuji S., Ogura T., Kamiyama Y. Spiral computed tomography scanning after intravenous infusion cholangiography for biliary duct anomalies. // Am. J. Surg. 1997.- vol. 174. – p. 396-401.
  45. Kullman E., Borch K., Lindstrom E., Svanvik J., Anderberg B. Value of routine intraoperative cholangiography in detecting aberrant bile ducts and bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy. // Br. J. Surg. 1996.- vol. 83.-p. 171-175. (до20% при радиоло имеют варианты анна ЖП)
  46. Lamah M. and Dickson G.H. Congenital anatomical abnormalities of the extrahepatic biliary duct: a personal audit. //Surg. Radiol. Anat. 1999.- vol 21.- p. 325-327. (огран возм ЛХЭ стр 14 текста).
  47. Lamah M., Karanjia N.D. Anatomical variations of the extrahepatic biliary tree: review of the world literature. Clin. Anat. 2001. –vol.14.- p. 167-172.
  48. Larobina M. and Nottle P. Extrahepatic biliary anatomy at laparoscopic cholecystectomy: is aberrant anatomy important? //ANZ. J. Surg., 2005. — v.75.- p. 392-395.
  49. Lee V.S., Chari R.S., Cucchiaro G, Meyers W.C. Controversies in LC: problem patients: complications of laparoscopic cholecystectomy. // Am. J. Surg. 1993.- vol. 165.- p. 527-532.) (неопытность хирурга).
  50. McMahon A.J., Fullarton G., Baxter J.N., O’Dwyer P.J. Bile duct laparoscopic cholecystectomy and bile leakage in laparoscopic cholecystectomy.//Br. J. Surg. 1995.- vol. 82.-h.307.*
  51. McWhorter G.L. A new method of gallbladder dissection with a consideration of the surgical anatomy. // Surg. Gynecol. Obstet. 1923.-vol. 36.-p. 256-263.
  52. Michels N.A. The hepetic, cystic and retroduodenal arteries and their relation to the biliary ducts. // Ann. Surg. 1951.- vol. 133. – p. 503-524. . (ист пуз арт 13 ).
  53. Michels N.A. Variotional anatomy of the hepatic, cystic, and retroduodenal arteries: a statistical analysis of their origin, distribution, and relations to the biliary ducts in two hundred bodies. // Arch. Surg. 1953. –vol. 66. –p. 20-34. (Cузуки (общая анатомия)
  54. Molmenti E.P., Pinto P.A., Klein A.S. Normal and variant arterial supply of the liver and gallbladder.// Pediatr. Transplantation, 2003. – vol. 7. – p. 80-82.
  55. Moosman D.A., Coller F.A. Prevention of traumatic injury to the bile ducts. //Am. J. Surg. 1951.-vol. 82.-p. 132-143.
  56. Moossa A.R., Easter D.W., Van Sonnenberg E., Casola G., D’Agostino H. Laparoscopic injuries to the bile duct : a cause of concern. // Ann. Surg. 1992. – vol. 215. –p. 203-208. (второй механиз повр из гигота
  57. Ng J.W., Yeung G.H., Lee W.M., Tse S. Isolated duplications of the cystic duct: case report and implications in laparoscopic cholecystectomy. // Surg. Laparosc. Endosc. 1996. – vol. 6.- p. 310-314.
  58. Orlando R., Russell J.S., Lynch J., Mattie A. Laparoscopic cholecystectomy: a statewide experience. // Arch. Surg. 1993.- vol. 128.- p. 494-499.
  59. Perelman H. Cystic duct duplication. // J. Amm. Med. Ass. 1961.- vol. 175.- p. 710-711.
  60. Ress A.M., Sarr M.G., Nagorney D.M., Farnell M.B., Dohohue J.H., McIlrath D.C. Spectrum and management major complications of laparoscopic cholecystectomy. // Am. J. Surg. 1993.- vol. 165. – p. 655-662. (второй механиз повр из гигота)
  61. Richardson M.S., Bell G., Fullarton M. Incidence and nature of bile duct injuries following laparoscopic cholecystectomy: on audit of 5913 cases.// Br. J. Surg. 1996.- vol. 83.-1356-1360.
  62. Rossi R.L., Schirmer W.J., Braasch J.W., Sanders L.B., Munson J.L. Laparoscopic bile duct injury : risk factors, recognition and repair. // Arch. Surg. 1992.- vol. 127.- p. 422- 427. (классич повр. ЖП).
  63. Scott-Conner C.E.H., Hall T.J. Variant arterial anatomy in laparoscopic cholecystectomy. // Am.J.Surg. 1992.-vol. 163.- p. 590-592. (дуга пПа)
  64. Shaw M.J., Dorsher P.J., Vennes J.A. Cystic duct anatomy: an endoscopic perspective. // Am. J. Gastroenterol. 1993.-vol. 88.-p.2102-2106. (норм соотн пуз пр и ОЖП 17-35%)
  65. Soper N.J., Flye M.W., Brunt L.M., Stockmann P.T., Sigard G.A., Picus D., Edmundowicz S.A., Aliperti G. Diagnosis and management of biliary complications of laparoscopic cholecystectomy. // Am. J. Surg. 1993.- vol. 165. – p. 663-669. (классич повр. ЖП).
  66. Sperling M.J. Absente of cystic duct. // Arch. Surg. 1965.- vol. 91. – p. 1078. (врож отсут пуз прот)
  67. Suzuki M., Akaishi S., Rikiyama T., Naitoh T., Rahman M.M., Matsuno S. Laparoscopic cholecistectomy, Calot’s triangle, and variations in cystic arterial supply. // Surg. Endosc. 2000.- vol. 14.- p. 141-144.
  68. The Southern Surgeons Club. A prospective analysis of 1518 laparoscopic cholecystectomies. // New Engl. Med. 1991.- vol. 324.-p. 1073-1078.*
  69. The Southern Surgeons Club. Moore M.J., Bennett C.L. The learning curve for laparoscopic cholecystectomy. // Am.J.Surg. 1995.- vol. 170. – p. 55-59.
  70. Toker P. Anatomy in surgery, 3rd end. New York: Springer-Verlag, 1985.- 539 p.

анатомия и физиология человека. Полное практическое пособие

Читайте также

Печень, желчный пузырь

Печень, желчный пузырь — Взаимосвязь болезненных нарушений и психических нагрузок при болезнях печени, желчного пузыря настолько отчетлива, что даже в разговорной речи отражается это взаимное влияние: «позеленел от злости», «разлилась желчь», «у него желчный характер».

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ В общем, анатомическом представлении желчный пузырь является накопителем желчи, протекающей от печёночных выводных протоков печени до входа в устье 12-перстной кишки. В современной пропедевтике приведены данные об его строении, размерах, а также

ЧАСТЬ II ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

ЧАСТЬ II ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ Глава 1. Строение желчного пузыря Желчный пузырь является резервуаром для хранения желчи. Он представляет собой мешок длиной 8—12 см, шириной 4–5 см с расширенным дном, напоминающим по своей форме грушу, емкостью около 40 см3. Широкий конец пузыря

Удалили желчный пузырь из-за одного камня, а при чистке выходили такие же

Удалили желчный пузырь из-за одного камня, а при чистке выходили такие же Нам 73 и 75 лет. У нас болезней целые «букеты», что называется. На двоих более сорока диагнозов. Сначала что-то лечили, а потом махнули рукой, все равно от всех болезней не избавишься. Для поддержания

Можно ли чистить печень, если удален желчный пузырь?

Можно ли чистить печень, если удален желчный пузырь? «В Ваших книгах я прочитала, что нужно чистить печень, и вот у меня возник вопрос. Можно ли мне чистить печень, если у меня удален желчный пузырь»? Нина Георгиевна, г. Ангарск.Ответ. Не можно, а рекомендуется чистить печень

Желчный пузырь

Желчный пузырь Желчный пузырь собирает произведенную печенью желчь. Но если желчные пути закупорены (что часто происходит из-за камней), то желчь не может найти дорогу в пищеварение. О том, что желчная жидкость ассоциируется с агрессией, нам хорошо известно из разговорной

Зачем печени желчный пузырь?

Зачем печени желчный пузырь? Анатомия желчных путейУчитывая, что множество неприятностей с работой печени кроется в нарушении проходимости желчных протоков, уделим немного времени особенностям их анатомического строения. Попытаемся ответить на простой вопрос: зачем

Желчный пузырь

Желчный пузырь Боли под печенью, особенно сильные после употребления редьки, корня петрушки, растительных масел; нос в рытвинах красного цвета, как бы опухший.Исходный растительный материал: петрушка, хрен, редька, подсолнечник (цветы), шиповник, редька черная, марена

Желчный пузырь змеи против онкологии

Желчный пузырь змеи против онкологии Змеиные желчные кислоты – универсальное лечебное средство. Сушеный змеиный желчный пузырь, истолченный в порошок, укрепит иммунитет и поможет при самых сложных заболеваниях, например при язвенной болезни кишечника и желудка,

Печень и желчный пузырь

Печень и желчный пузырь Отравление токсинами, которое возникает при зашлакованности этих органов, приводит к нарушению их нормального функционирования, что выражается в печеночной недостаточности и приступах печеночных колик.Балластные вещества, скапливающиеся в

Очищение печени, если удалён желчный пузырь

Очищение печени, если удалён желчный пузырь За неделю до запланированного дня очищения на область печени в течение 1 часа делать компрессы из следующего состава:• спорыш (птичий горец) 4–6 ст. ложек;• морская соль 1 ст. ложка;• лимонная кислота 1/3 ч. ложки;• кипяченая

Желчный пузырь. Снятие боли

Желчный пузырь. Снятие боли Тело желчного пузыря имеет грушевидную форму, а размеры таковы: примерно 10 см в длину и 4 см в ширину, объем 40–60 мл.Самая большая часть – основание – направлена вперед и вниз. Сверху тело наклонено вперед и влево. Шейка желчного пузыря

Печень любит порядок, а желчный пузырь помогает его создавать

Печень любит порядок, а желчный пузырь помогает его создавать По представлениям китайских медиков, в понятие «печень» входит анатомический орган печень с присущими ему функциями — распределением энергии по порядку к каждому органу, то есть транспортировкой и

Если у ребенка бесконечные растяжения связок голеностопов — обязательно проверьте его желчный пузырь

Если у ребенка бесконечные растяжения связок голеностопов — обязательно проверьте его желчный пузырь Очень часто бывает так. Отправились вы куда-нибудь с ребенком, он засмотрелся, подвернул ногу и в результате заработал растяжение связок голеностопного сустава.

анатомия, форма, размеры, строение, соседство с органами


  1. Главная
  2. Статьи о желчекаменной болезни
  3. Это полезно знать
  4. О строении организма человека
  5. Каталог полезных медицинских статей

Эта статья — увлекательный рассказ об анатомии желчного пузыря, о его размерах, строении и функции.

Что такое желчный пузырь?

Желчный пузырь — это небольшое грушеподобное продолговатое образование в виде мешочка, которое находится под печенью и служит временным хранилищем для желчи.

Этот орган хорошо растяжим, что позволяет ему увеличиваться, если возникает необходимость разместить в своей полости большое количество желчи.

Но он и легко может уменьшить свою полость, так как способен к сокращению. Такая способность позволяет освободиться от желчи, вытолкнув ее в желчные протоки.

Давайте поговорим о самом названии этого органа. Почему его так назвали?

Потому что это образование действительно напоминает собой пузырь, шарик или мешок. А когда исследователи его разрезали и заглянули внутрь, то увидели, что он наполнен зеленовато-желтой вязкой и горькой жидкостью.

Жидкость назвали желчью, а сам мешочек — желчным пузырем.

Так вот, этот орган — некий мешочек, пузырек или шарик, который наполнен желчью.

Откуда в нем берется желчь? Зачем и как долго она находится в мешочке? Зачем нужна эта жидкость? Обо всем мы поговорим в этой и в следующих статьях!

Желчный пузырь: анатомия

Форма желчного пузыря

Анатомия желчного пузыря включает в себя разные аспекты, один из которых: форма желчного пузыря.

Этот орган — небольшое продолговатое образование. Форма овальная или грушевидная.

Но правильная форма желчного пузыря встречается не всегда. Во многих случаях мы имеем дело с перегибами и перетяжками , что нарушает идеальную его форму.

Перегиб может быть один. Но довольно часто встречается два перегиба и даже три.

Располагаться перегибы могут в области шейки, в среднем отделе или в области дна.

В этих случаях орган может приобретать самую причудливую форму. Это:

  • форма в виде фригийского колпака
  • S-образная форма
  • U-образная форма

Перегородки встречаются гораздо реже. Они могут быть полными или частичными. Единичными или множественными. Перегородки также изменяют форму органа и делят его полость на неравные части.

Чаще всего перегородки располагаются в области шейки, реже — в среднем отделе и практически никогда — в области дна.

Форма желчного пузыря может меняться в зависимости от положения тела человека и от фазы пищеварения.

При перемене положения тела перегибы могут исчезать, и сам орган приобретает правильную форму. Перетяжки не исчезают никогда, как бы человек не менял положение своего тела.

Резервуар желчи сокращается, сжимается тогда, когда человек принимает пищу и увеличивается при голодании. Поэтому форма его может меняться в зависимости от фазы пищеварения.

Правильная форма желчного пузыря встречается далеко не так часто, как принято думать, а перегибы и перетяжки этого органа далеко не редкое явление.

Размеры желчного пузыря

Следующий аспект анатомии органа — его размеры.

Размеры желчного пузыря изменчивы. Он большой, когда человек голодает, и становится маленьким, когда человек принимает пищу. Более того, размер зависит как от количества, так и от качества принятой пищи.

Поэтому, говоря о нормальном размере органа у взрослого человека, мы имеем в виду максимальные размеры, размеры натощак.

Чтобы получить правильные размеры этого органа, нужно производить измерение не ранее, чем после восьми — двенадцати часов после приема пищи.

Нормальные размеры желчного пузыря следующие: длина — от 80 до 140 мм, ширина обычно не более 30-40 мм.

Как видите, орган небольшой даже у взрослого человека. У детей они, конечно же, еще меньше.

Размеры желчного пузыря увеличиваются в следующих случаях:

  • если человек долго голодает
  • если нарушается отток желчи из его полости
  • при воспалении органа
  • при атонии

Размеры уменьшаются в следующих случаях:

  • после приема пищи, особенно после обильного приема жирной или белковой пищи
  • под влиянием желчегонных средств
  • при сморщивании пузыря в результате длительного хронического его воспаления

Строение желчного пузыря

Анатомия желчного пузыря предполагает обязательное изучение его строения.

Ученые медики выделяют в желчном пузыре три отдела:

  • шейку
  • тело
  • дно
Шейка желчного пузыря

Шейка желчного пузыря — это первая его часть, та часть, с которой начинается его полость.

Та часть, в которую впадает пузырный проток. Та часть, которая первая встречает поток желчи из желчных протоков и провожает ее при обратном движении в протоки.

Шейка желчного пузыря — это переход пузыря в пузырный проток. Это наиболее узкая и самая маленькая часть этого органа. Но это ни в коей мере не умаляет важности ее для правильной работы хранилища желчи.

Здесь, в небольшой шейке заложены достаточно мощные мышцы, которые представляют собой скопление гладкомышечных волокон. Гладкомышечные волокна охватывают кольцом узкий выход.

Их предназначение открывать и закрывать выход. Сокращение пучков гладкой мускулатуры в области шейки ведет к тому, что просвет шейки исчезает, пережимается, закрывается. Расслабление же этого мощного кольца приводит к расширению выхода (или входа).

Это позволяет регулировать приток желчи в полость пузыря и отток желчи из нее.

Тело желчного пузыря

Тело желчного пузыря — это его средняя часть, которая находится между шейкой и дном этого органа. Средняя по расположению, но не по размерам.

Потому что это самая большая, самая широкая и главная часть хранилища желчи, несущая основную часть ответственности за выполнение работы, возложенной на этот орган.

Ведь одна из самых важных функций хранилища — разместить в своей полости как можно больше желчи. Тело желчного пузыря — самая объемная и самая вместительная часть.

Именно тело, растягиваясь и увеличиваясь, позволяет накопить большое количество пищеварительной жидкости.

Тело желчного пузыря позволяет произвести и выброс желчи.

Так как тело самая большая часть органа, то в стенке ее находится самое большое количество мышечных волокон, которые, сокращаясь, выталкивают желчь и освобождают от нее полость.

Большая площадь стенки тела пузыря активно всасывает из желчи жидкость, передавая ее в сосудистое русло кровеносной и лимфатической систем. Это делает желчь более насыщенной и более эффективной.

Дно желчного пузыря

Дно желчного пузыря — это та его часть, которая следует после тела и более всего удалена от выхода из резервуара желчи.

Дно желчного пузыря — это вторая по размерам его часть. Дно уступает по размерам телу, но превосходит шейку этого органа.

Эта часть несет самую небольшую функциональную нагрузку.

Полость желчного пузыря

Желчный пузырь представляет собой полый орган. Поэтому в нем есть полость, окруженная стенкой. Полость желчного пузыря небольшая — от 40 до 70 мл.

Содержимое желчного пузыря

Это желчь. В норме никаких других образований в полости желчного пузыря быть не должно. При заболеваниях в полости желчного пузыря могут находиться камни, песок, гной, доброкачественные и злокачественные образования.

В тяжелых случаях полость желчного пузыря может быть полностью заполнена камнями, густой замазкообразной желчью, гнойным содержимым или опухолью.

Стенка желчного пузыря

Состоит из слизистой оболочки, фиброзно-мышечной оболочки и серозной оболочки.

Слизистая оболочка

Это внутреннее покрытие стенки пузыря. Особенность этого слоя стенки желчного пузыря состоит в том, что он имеет много складок. Наличие этих складок дает возможность растягиваться желчному пузырю при наполнении его желчью.

Фиброзно-мышечной оболочка

Состоит из мышечных клеток, коллагеновых и эластических волокон. Мышечные клетки имеют разное расположение: продольное, круговое и косое.

Этот слой делает возможным сокращение, сжатие желчного пузыря.

Особенно хорошо выражен слой круговых мышц в области шейки желчного пузыря. Он обеспечивает своевременное открытие и закрытие входа в желчный пузырь.

Серозная оболочка

Это плотная ткань, почти полностью покрывающая желчный пузырь снаружи.

С какими органами соседствует желчный пузырь

Продолжая изучение анатомии желчного пузыря, обсудим то, с какими органами он соседствует.

Сверху желчный пузырь покрыт печенью, она же прикрывает часть его спереди.

С левой стороны от хранилища желчи находится так называемый привратник желудка, или, говоря простым языком, выход из желудка или его выходной отдел.

Справа соседкой пузыря оказывается поперечно-ободочная кишка (это отдел толстого кишечника). А, вернее, — переход восходящего отдела толстого кишечника в его поперечно-ободочный отдел. Этот переход имеет вид изгиба и носит название печеночного изгиба толстого кишечника.

Справа же от желчного пузыря находится начальный отдел двенадцатиперстной кишки.

Анатомия, брюшная полость и таз, желчный пузырь — StatPearls

Введение

Желчный пузырь представляет собой орган грушевидной формы, расположенный в правом верхнем квадранте живота. Его размеры составляют примерно от 7 до 10 см в длину и 4 см в ширину. Несмотря на то, что орган небольшой, это частая причина болей в животе из-за камней в желчном пузыре, которые часто требуют хирургического удаления органа. Анатомически желчный пузырь расположен кпереди на нижней поверхности IV и V сегментов печени. Существует много вариантов анатомии желчевыводящей системы, что делает точное знание этих анатомических возможностей решающим при выполнении операций на желчном пузыре и желчевыводящих путях.Желчный пузырь имеет нижнюю поверхность брюшины и верхнюю поверхность печени. Он не имеет капсулы, однако некоторые авторы описывают расширение капсулы печени (капсула Глиссона), покрывающее обнаженную поверхность тела желчного пузыря. Дно желчного пузыря широкое и по мере продолжения в основное тело сужается в диаметре. Тело желчного пузыря переходит в воронку, которая затем соединяется с шейкой и пузырным протоком. В дистальном отделе желчного пузыря и в пузырном протоке располагаются спиральные клапаны Гейстера.Эти клапаны могут способствовать опорожнению желчного пузыря за счет нервной и гормональной стимуляции. У большинства людей имеется нижнее выпячивание воронки или шейки желчного пузыря, называемое карманом Гартмана. Иногда в верхней части дна желчного пузыря имеется пустота. Это называется фригийской шапкой и не имеет патологического или хирургического значения.[1]

Эмбриология

К концу четвертой недели эмбриогенеза дивертикулы печени выходят из развивающейся двенадцатиперстной кишки.Печеночный дивертикул становится желчным деревом, а второе выпячивание, известное как кистозный дивертикул, непосредственно под ним развивается в желчный пузырь. Развитие билиарного дерева у людей чрезвычайно разнообразно и приводит к многочисленным вариациям билиарной системы.[2]

Кровоснабжение и лимфатическая система

Желчный пузырь получает большую часть своего кровоснабжения из пузырной артерии. Пузырная артерия является ветвью правой печеночной артерии, отходящей от общей печеночной артерии.Также часто встречаются анатомические варианты такого кровоснабжения. Общий желчный проток получает кровь из собственной печеночной, правой желудочной, гастродуоденальной и задней верхней панкреатодуоденальной артерий. Эти мелкие сосуды должны быть сохранены во время операции, чтобы обеспечить адекватную перфузию пузырного и общего желчного протоков. Разрушение этих сосудов увеличивает частоту ишемии протоков и утечек. Формальной кистозной вены нет. Венозный отток осуществляется путем прямого впадения в ложе желчного пузыря печени короткими венулами из желчного пузыря в паренхиму печени.Во время холецистэктомии также могут быть обнаружены более крупные венозные синусы печени, что может создать проблемы при попытке остановить кровотечение. Подсерозные и подслизистые лимфатические сосуды дренируют желчный пузырь в кистозный лимфатический узел Лунда или узел Кало, расположенный в треугольнике Кало. Рак желчного пузыря часто обходит этот лимфатический узел и распространяется непосредственно на узлы, расположенные в воротах печени.[3]

Нервы

Желчный пузырь и пузырный проток получают иннервацию от следующих трех нервов: 1) правый диафрагмальный нерв передает сенсорную информацию, 2) печеночная ветвь правого блуждающего нерва обеспечивает парасимпатическую иннервацию и 3) чревное сплетение обеспечивает симпатическую Информация.Операции на желудке, такие как резекция или бариатрические процедуры, или ваготомии, выполняемые при язвенной болезни, деиннервируют желчный пузырь и вызывают дисфункцию органа. Это, в свою очередь, приведет к образованию камней в желчном пузыре и холециститу. Во многих случаях при выполнении таких операций одновременно выполняются профилактические холецистэктомии для предотвращения холецистита.[4]

Хирургические соображения

Треугольник Кало имеет хирургическое значение и имеет следующие границы: 1) пузырный проток справа, 2) общий печеночный проток слева и 3) нижняя поверхность печени сверху.В первоначальном определении этого треугольника от 1891 г. в качестве границ указывались пузырный проток, общий печеночный проток и пузырная артерия. С тех пор он был изменен, чтобы обеспечить лучшую идентификацию ориентиров для определения местоположения пузырной артерии. Хирургическое значение имеет то, что в рамках современного определения треугольника Кало проходит пузырная артерия и лимфатический узел. Иногда шейка желчного пузыря соединяется с первой частью двенадцатиперстной кишки рыхлыми фиброзными тяжами, известными как перитонеальная холецистодуоденальная складка.

Левый и правый печеночные протоки соединяются снаружи печени, образуя общий печеночный проток. Пузырный проток после выхода из желчного пузыря соединяется с общим печеночным протоком, образуя общий желчный проток. Короткий общий желчный проток идет вниз по печеночно-двенадцатиперстной связке вместе с печеночной артерией справа и воротной веной сзади. В норме диаметр общего желчного протока колеблется от 4 мм до 7 мм. Расширение этого протока обычно указывает на дистальную обструкцию камнем общего желчного протока, доброкачественной стриктурой или новообразованием желчного протока, головки поджелудочной железы или фатерова соска.

Дистальный конец общего желчного протока образуется путем слияния протока поджелудочной железы с образованием общего канала, известного как фатерова ампула. Ампула Фатера окружена гладкой мускулатурой, называемой сфинктером Одди, которая предотвращает рефлюкс дуоденального секрета в желчный проток.

Микроанатомия

Стенка желчного пузыря состоит из нескольких слоев. Самый внутренний слой состоит из столбчатого эпителия, образующего микроворсинки, несколько напоминающие слизистую оболочку кишечника.Другими слоями являются собственная пластинка, гладкая мускулатура и серозная оболочка. Синусы Ротитанского-Ашоффа представляют собой глубокие включения из слизистого слоя, переходящие в мышечный слой.[5]

Клиническое значение

Функция желчного пузыря заключается в хранении желчи (от 30 до 50 мл), которая высвобождается во время процессов пищеварения и всасывания в кишечнике. Сокращение желчного пузыря с выходом желчи в желчное дерево и двенадцатиперстную кишку обусловлено вздутием желудка и жирностью пищи.Это стимулирует секрецию холецистокинина (ХЦК) клетками включения двенадцатиперстной кишки, что вызывает сокращение желчного пузыря. Нарушение нейроиннервации, закупорка пузырного протока желчными камнями или другие причины могут вызывать симптомы хронического или острого холецистита. Такие тесты, как ядерное сканирование HIDA (гепатобилиарное) с CCK или ультразвук, используются для диагностики заболеваний желчного пузыря. Желчный пузырь растяжим, и при закупорке пузырного протока он может увеличиться вдвое.Это может привести к инфекции, требующей хирургического удаления.[6]

Рисунок

Печень, Желчный пузырь и открытые желчные протоки, Пузырный проток, Спиральные клапаны, Общий желчный проток. Анатомические пластины предоставлены Греем

Рисунок

Схема треугольника Кало и местной анатомии. Предоставлено Rian Kabir, MD

Ссылки

1.
Hundt M, Wu CY, Young M. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 11 августа 2021 г.Анатомия, брюшная полость и таз, желчные протоки. [PubMed: 29083810]
2.
Салазар М.С., Браунсон К.Е., Надзам Г.С., Даффи А., Робертс К.Е. Агенезия желчного пузыря: история болезни. Йель Дж Биол Мед. 2018 сен; 91 (3): 237-241. [Бесплатная статья PMC: PMC6153629] [PubMed: 30258310]
3.
Лунг К., Луи Ф. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 26 июля 2021 г. Анатомия, брюшная полость и таз, артерии. [PubMed: 30247834]
4.
Vernon H, Wehrle CJ, Kasi A.StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 31 июля 2021 г. Анатомия, брюшная полость и таз, печень. [PubMed: 29763190]
5.
Lee YJ, Moon JI, Choi IS, Lee SE, Sung NS, Kwon SW, Yoon DS, Choi WJ, Park SM. Сравнение большой когорты лапароскопической холецистэктомии с одним разрезом и обычной лапароскопической холецистэктомии из одного центра; 2080 дел. Энн Hepatobiliary Pancreat Surg. 2018 ноябрь;22(4):367-373. [Бесплатная статья PMC: PMC6295377] [PubMed: 30588528]
6.
Рехфельд Дж. Ф., Кноп Ф. К., Асмар А., Мадсбад С., Холст Дж. Дж., Асмар М. Секреция холецистокинина подавляется глюкагоноподобным пептидом-1: ключ к пониманию механизма неблагоприятных явлений со стороны желчного пузыря, вызванных препаратами, производными ГПП-1. Scand J Гастроэнтерол. 2018 дек;53(12):1429-1432. [PubMed: 30449207]

Желчный пузырь и желчевыводящие пути | Краткие медицинские знания

Обзор артериального кровоснабжения брюшной полости:
Чревный ствол является 1-й крупной ветвью брюшной аорта Аорта Главный ствол системных артерий.Средостение и крупные сосуды. Ствол снабжает печень Печень Печень является самой большой железой в организме человека. Печень находится в верхнем правом квадранте живота и весит приблизительно 1,5 кг. Его основными функциями являются детоксикация, обмен веществ, хранение питательных веществ (например, железа и витаминов), синтез факторов свертывания крови, образование желчи, фильтрация и хранение крови.Печень, желудок Желудок Желудок представляет собой мышечный мешок в верхней левой части живота, который играет важную роль в пищеварении. Желудок развивается из передней кишки и соединяет пищевод с двенадцатиперстной кишкой. Структурно желудок имеет С-образную форму, образует большую и малую кривизну и грубо делится на отделы: кардию, дно, тело и привратник. Желудок, селезенка Селезенка Селезенка является самым крупным лимфоидным органом в организме, расположенным в LUQ брюшной полости, выше левой почки и кзади от желудка на уровне 9-11 ребер чуть ниже диафрагмы.Селезенка имеет большое количество сосудов и действует как важный фильтр крови, очищая кровь от патогенов и поврежденных эритроцитов. Селезенка, поджелудочная железа поджелудочная железа Поджелудочная железа лежит в основном кзади от желудка и простирается по задней брюшной стенке от двенадцатиперстной кишки справа до селезенки слева. Этот орган имеет как экзокринную, так и эндокринную ткань. Поджелудочная железа и части пищевод пищевод Пищевод представляет собой мышечный трубкообразный орган длиной около 25 сантиметров, который соединяет глотку с желудком.Орган простирается примерно от 6-го шейного позвонка до 11-го грудного позвонка и может быть грубо разделен на 3 части: шейную часть, грудную часть и брюшную часть. Пищевод и двенадцатиперстная кишка двенадцатиперстная кишка Самая короткая и широкая часть тонкой кишки, прилежащая к привратнику желудка. Он назван в честь того, что его длина примерно равна ширине 12 пальцев.Тонкий кишечник с насыщенной кислородом кровью.
Чревный ствол отдает влево желудочная артерия Желудочная артерия Любая из нескольких ветвей селезеночной артерии распространяется на большую кривизну желудка. Желудок, селезеночная артерия и общая печеночная артерия печеночная артерия Ветвь чревной артерии, которая распространяется на желудок, поджелудочную железу, двенадцатиперстную кишку, печень, желчный пузырь и большой сальник.Печень. Общее печеночная артерия печеночная артерия Ветвь чревной артерии, которая распространяется на желудок, поджелудочную железу, двенадцатиперстную кишку, печень, желчный пузырь и большой сальник. печень делится на печеночная артерия печеночная артерия Ветвь чревной артерии, которая распространяется на желудок, поджелудочную железу, двенадцатиперстную кишку, печень, желчный пузырь и большой сальник.Собственно печень, гастродуоденальная артерия и правая желудочная артерия Желудочная артерия Любая из нескольких ветвей селезеночной артерии распространяется на большую кривизну желудка. Желудок, все это можно увидеть здесь.

Изображение от Lecturio.

Желчный пузырь | МУСК Здоровье | Чарльстон СК

Что такое желчный пузырь?

Желчный пузырь — небольшой орган, в котором хранится желчь.Он прикреплен к вашей пищеварительной системе системой полых протоков, называемой желчным деревом.

Желчный пузырь расположен в углублении под правой долей печени. Он имеет ширину около одного дюйма и длину три дюйма и сужается на одном конце, где он соединяется с пузырным протоком. Это мышечный орган, который сокращается, когда требуется желчь, и выталкивает фермент через пузырный проток.

Желчный пузырь состоит из трех основных частей:

  • глазное дно — большой конец, в котором накапливается желчный сок
  • корпус — не такой большой и начинает сужаться
  • шейка — сужается дальше и соединяется с пузырным протоком

Соединение с пузырным протоком известно как карман Гартмана.Когда камни в желчном пузыре застревают, обычно это происходит на этом этапе.

Желчный пузырь создает резервуар для желчи, также известной как желчь, отсюда и название желчного пузыря. Желчь, которая хранится здесь, на самом деле производится в печени. Сам мочевой пузырь не очень большой; однако желчь является сильным ферментом.

Что делает желчный пузырь?

Жир трудно переваривается. Он сопротивляется разложению на полезную энергию. Желчь — сильный фермент, помогающий расщеплять жиры.Когда пища, которую вы едите, содержит жир, желудок и двенадцатиперстная кишка выделяют вещество, которое стимулирует сокращение желчного пузыря, тем самым выталкивая желчь в пищеварительный тракт. Желчь эмульгирует жир, делая его доступным для производства энергии.

Почему удаляют желчный пузырь?

Желчный пузырь хранит желчные соки и сильные ферменты, которые в некоторых случаях могут образовывать камни. Эти камни раздражают слизистую оболочку желчного пузыря и иногда мигрируют по желчевыводящим путям. В большинстве случаев это происходит без происшествий; однако камни могут застрять в желчных путях.Это вызывает сильную боль.

Смогу ли я выжить без желчного пузыря?

Удаление желчного пузыря — обычная медицинская процедура, которая мало влияет на образ жизни. Вы можете испытывать некоторый дискомфорт, если употребляете пищу с высоким содержанием жиров. Помните, что желчный пузырь хранит и выделяет ферменты для расщепления жира, чтобы он мог использоваться в качестве энергии для тела. Ваш врач будет иметь больше информации о любых изменениях образа жизни, которые вы, возможно, захотите рассмотреть.

23.6 Вспомогательные органы пищеварения: печень, поджелудочная железа и желчный пузырь — анатомия и физиология

Цели обучения

К концу этого раздела вы сможете:

  • Укажите основные пищеварительные функции печени, поджелудочной железы и желчного пузыря
  • Определите три основных гистологических признака печени, которые имеют решающее значение для ее функции
  • Обсудите состав и функцию желчи
  • Определите основные типы ферментов и буферов, присутствующих в соке поджелудочной железы

Химическое пищеварение в тонком кишечнике зависит от деятельности трех вспомогательных органов пищеварения: печени, поджелудочной железы и желчного пузыря ([ссылка]).Пищеварительная роль печени заключается в выработке желчи и экспорте ее в двенадцатиперстную кишку. Желчный пузырь в основном хранит, концентрирует и выделяет желчь. Поджелудочная железа вырабатывает панкреатический сок, содержащий пищеварительные ферменты и ионы бикарбоната, и доставляет его в двенадцатиперстную кишку.

Фигура 23.24 Дополнительные органы Печень, поджелудочная железа и желчный пузырь считаются вспомогательными органами пищеварения, но их роль в пищеварительной системе жизненно важна.

Печень

Печень — самая большая железа в организме, вес взрослого человека около трех фунтов.Это также один из самых важных органов. Помимо того, что он является вспомогательным органом пищеварения, он играет ряд ролей в метаболизме и регуляции. Печень располагается ниже диафрагмы в правом верхнем квадранте брюшной полости и защищена окружающими ребрами.

Печень делится на две основные доли: большую правую долю и значительно меньшую левую долю. В правой доле некоторые анатомы также выделяют нижнюю квадратную долю и заднюю хвостатую долю, которые определяются внутренними особенностями.Печень соединена с брюшной стенкой и диафрагмой пятью перитонеальными складками, называемыми связками. Это серповидная связка, венечная связка, две боковые связки и круглая связка печени. Серповидная связка и ligamentum teres hepatis на самом деле являются остатками пупочной вены и разделяют правую и левую доли спереди. Малый сальник привязывает печень к малой кривизне желудка.

Porta hepatis («ворота в печень») — это место, где печеночная артерия и воротная вена входят в печень.Эти два сосуда вместе с общим печеночным протоком проходят за латеральной границей малого сальника на пути к месту назначения. Как показано на [ссылка], печеночная артерия доставляет насыщенную кислородом кровь от сердца к печени. Печеночная воротная вена доставляет частично деоксигенированную кровь, содержащую питательные вещества, абсорбированные из тонкой кишки, и фактически поставляет больше кислорода в печень, чем гораздо более мелкие печеночные артерии. Помимо питательных веществ всасываются также лекарства и токсины.После обработки переносимых кровью питательных веществ и токсинов печень высвобождает питательные вещества, необходимые другим клеткам, обратно в кровь, которая стекает в центральную вену, а затем через печеночную вену в нижнюю полую вену. При таком печеночном портальном кровообращении вся кровь из пищеварительного тракта проходит через печень. Это в значительной степени объясняет, почему печень является наиболее частым местом метастазирования рака, возникающего в желудочно-кишечном тракте.

Фигура 23.25 Микроскопическая анатомия печени Печень получает насыщенную кислородом кровь из печеночной артерии и богатую питательными веществами деоксигенированную кровь из печеночной воротной вены.

Гистология

Печень состоит из трех основных компонентов: гепатоцитов, желчных канальцев и печеночных синусоидов. Гепатоцит — это основной тип клеток печени, на долю которого приходится около 80 процентов объема печени. Эти клетки играют роль в широком спектре секреторных, метаболических и эндокринных функций. Пластинки гепатоцитов, называемые печеночными пластинками, расходятся кнаружи от воротной вены в каждой печеночной дольке.

Между соседними гепатоцитами бороздки в клеточных мембранах обеспечивают место для каждого желчного канальца (множественное число = канальцы).В этих небольших протоках скапливается желчь, вырабатываемая гепатоцитами. Отсюда желчь оттекает сначала в желчные протоки, а затем в желчные протоки. Желчные протоки объединяются, образуя более крупные правый и левый печеночные протоки, которые в свою очередь сливаются и выходят из печени в виде общего печеночного протока. Затем этот проток соединяется с пузырным протоком из желчного пузыря, образуя общий желчный проток, по которому желчь оттекает в тонкую кишку.

Печеночный синусоид представляет собой открытое пористое кровяное пространство, образованное фенестрированными капиллярами из богатых питательными веществами портальных вен печени и богатых кислородом печеночных артерий.Гепатоциты плотно упакованы вокруг фенестрированного эндотелия этих пространств, что обеспечивает им легкий доступ к крови. Из своего центрального положения гепатоциты перерабатывают питательные вещества, токсины и отходы, переносимые кровью. Материалы, такие как билирубин, перерабатываются и выделяются в желчные канальцы. Другие материалы, включая белки, липиды и углеводы, обрабатываются и секретируются в синусоиды или просто хранятся в клетках до тех пор, пока они не потребуются. Печеночные синусоиды объединяются и направляют кровь в центральную вену.Далее кровь по печеночной вене поступает в нижнюю полую вену. Это означает, что кровь и желчь текут в противоположных направлениях. Печеночные синусоиды также содержат звездчатые ретикулоэндотелиальные клетки (клетки Купфера), фагоциты, удаляющие мертвые эритроциты и лейкоциты, бактерии и другие инородные тела, попадающие в синусоиды. Портальная триада представляет собой характерное расположение по периметру печеночных долек, состоящее из трех основных структур: желчного протока, ветви печеночной артерии и ветви печеночной воротной вены.

Желчь

Напомним, что липиды гидрофобны, то есть не растворяются в воде. Таким образом, прежде чем они смогут быть переварены в водной среде тонкого кишечника, большие липидные глобулы должны быть расщеплены на более мелкие липидные глобулы, этот процесс называется эмульгированием. Желчь представляет собой смесь, выделяемую печенью для эмульгирования липидов в тонкой кишке.

Гепатоциты выделяют около одного литра желчи каждый день. Желто-коричневый или желто-зеленый щелочной раствор (pH 7.6-8.6), желчь представляет собой смесь воды, солей желчных кислот, желчных пигментов, фосфолипидов (таких как лецитин), электролитов, холестерина и триглицеридов. Компонентами, наиболее важными для эмульгирования, являются соли желчных кислот и фосфолипиды, которые имеют неполярную (гидрофобную) область, а также полярную (гидрофильную) область. Гидрофобная область взаимодействует с большими молекулами липидов, тогда как гидрофильная область взаимодействует с водянистым химусом в кишечнике. Это приводит к тому, что большие липидные глобулы разрываются на множество крошечных липидных фрагментов диаметром около 1 мкм мкм.Это изменение резко увеличивает площадь поверхности, доступную для активности ферментов, расщепляющих липиды. Это то же самое, как средство для мытья посуды действует на жиры, смешанные с водой.

Соли желчных кислот действуют как эмульгаторы, поэтому они также важны для всасывания переваренных липидов. В то время как большинство компонентов желчи выводятся с фекалиями, соли желчных кислот регенерируются энтерогепатической циркуляцией. Как только соли желчных кислот достигают подвздошной кишки, они абсорбируются и возвращаются в печень с портальной кровью печени.Затем гепатоциты выделяют соли желчных кислот во вновь образованную желчь. Таким образом, этот драгоценный ресурс перерабатывается.

Билирубин, основной желчный пигмент, является побочным продуктом, образующимся, когда селезенка удаляет старые или поврежденные эритроциты из кровообращения. Эти продукты распада, в том числе белки, железо и токсичный билирубин, транспортируются в печень через селезеночную вену воротной системы печени. В печени происходит рециркуляция белков и железа, а билирубин выводится с желчью.Это объясняет зеленый цвет желчи. Билирубин в конечном итоге трансформируется кишечными бактериями в стеркобилин, коричневый пигмент, который придает вашему стулу характерный цвет! При некоторых болезненных состояниях желчь не поступает в кишечник, в результате чего стул белый («ахолический») с высоким содержанием жира, так как жиры практически не расщепляются и не всасываются.

Гепатоциты работают безостановочно, но выработка желчи увеличивается, когда жировой химус попадает в двенадцатиперстную кишку и стимулирует секрецию кишечного гормона секретина.Между приемами пищи желчь вырабатывается, но сохраняется. Клапанообразная гепатопанкреатическая ампула закрывается, позволяя желчи отводиться в желчный пузырь, где она концентрируется и хранится до следующего приема пищи.

Интерактивная ссылка

Посмотрите это видео, чтобы увидеть структуру печени и то, как эта структура поддерживает функции печени, включая переработку питательных веществ, токсинов и отходов. В покое через печень проходит около 1500 мл крови в минуту. Какой процент этого кровотока приходится на портальную систему печени?

Поджелудочная железа

Мягкая, продолговатая, железистая поджелудочная железа лежит поперечно в забрюшинном пространстве позади желудка.Его головка прилегает к «С-образному» изгибу двенадцатиперстной кишки, при этом тело простирается влево примерно на 15,2 см (6 дюймов) и заканчивается сужающимся хвостом в воротах селезенки. Это любопытное сочетание экзокринной (выделяющей пищеварительные ферменты) и эндокринной (выпускающей в кровь гормонов) функций ([ссылка]).

Фигура 23.26 Экзокринная и эндокринная поджелудочная железа Поджелудочная железа имеет головку, тело и хвост. Он доставляет панкреатический сок в двенадцатиперстную кишку через панкреатический проток.

Экзокринная часть поджелудочной железы возникает в виде небольших виноградоподобных скоплений клеток, каждое из которых называется ацинусом (множественное число = ацинусы), расположенных на конечных концах протоков поджелудочной железы. Эти ацинарные клетки секретируют богатый ферментами панкреатический сок в крошечные сливающиеся протоки, которые образуют два доминирующих протока. Более крупный проток сливается с общим желчным протоком (несущим желчь из печени и желчного пузыря) непосредственно перед входом в двенадцатиперстную кишку через общее отверстие (гепатопанкреатическая ампула). Гладкомышечный сфинктер гепатопанкреатической ампулы регулирует выброс панкреатического сока и желчи в тонкую кишку.Второй и меньший проток поджелудочной железы, добавочный проток (проток Санторини), идет от поджелудочной железы непосредственно в двенадцатиперстную кишку, примерно на 1 дюйм выше гепатопанкреатической ампулы. Когда он присутствует, это стойкий остаток развития поджелудочной железы.

В море экзокринных ацинусов разбросаны небольшие островки эндокринных клеток, островки Лангерганса. Эти жизненно важные клетки вырабатывают гормоны панкреатического полипептида, инсулин, глюкагон и соматостатин.

Сок поджелудочной железы

Поджелудочная железа вырабатывает более литра панкреатического сока каждый день.В отличие от желчи, она прозрачна и состоит в основном из воды, а также некоторых солей, бикарбоната натрия и нескольких пищеварительных ферментов. Гидрокарбонат натрия отвечает за слабую щелочность панкреатического сока (рН 7,1–8,2), который служит буфером кислого желудочного сока в химусе, инактивирует пепсин из желудка и создает оптимальную среду для активности рН-чувствительных пищеварительных ферментов в желудке. тонкий кишечник. Ферменты поджелудочной железы активны в переваривании сахаров, белков и жиров.

Поджелудочная железа вырабатывает ферменты, расщепляющие белок, в неактивной форме. Эти ферменты активируются в двенадцатиперстной кишке. Если они производятся в активной форме, они переваривают поджелудочную железу (именно это и происходит при заболевании панкреатитом). Фермент щеточной каемки кишечника энтеропептидаза стимулирует активацию трипсина из трипсиногена поджелудочной железы, что, в свою очередь, превращает панкреатические ферменты прокарбоксипептидазу и химотрипсиноген в их активные формы, карбоксипептидазу и химотрипсин.

Ферменты, расщепляющие крахмал (амилаза), жир (липаза) и нуклеиновые кислоты (нуклеаза), секретируются в активной форме, поскольку они не атакуют поджелудочную железу, как ферменты, расщепляющие белки.

Секреция поджелудочной железы

Регуляция секреции поджелудочной железы осуществляется гормонами и парасимпатической нервной системой. Поступление кислого химуса в двенадцатиперстную кишку стимулирует высвобождение секретина, который, в свою очередь, заставляет клетки протока выделять богатый бикарбонатами панкреатический сок.Присутствие белков и жиров в двенадцатиперстной кишке стимулирует секрецию CCK, который затем стимулирует ацинусы к секреции богатого ферментами панкреатического сока и усиливает активность секретина. Парасимпатическая регуляция происходит в основном во время головной и желудочной фаз желудочной секреции, когда стимуляция блуждающего нерва вызывает секрецию панкреатического сока.

Обычно поджелудочная железа выделяет достаточное количество бикарбоната, чтобы уравновесить количество HCl, вырабатываемого в желудке. Ионы водорода попадают в кровь, когда бикарбонат секретируется поджелудочной железой.Таким образом, кислая кровь, оттекающая от поджелудочной железы, нейтрализует щелочную кровь, оттекающую от желудка, поддерживая рН венозной крови, притекающей к печени.

Желчный пузырь

Желчный пузырь имеет длину 8–10 см (~ 3–4 дюйма) и расположен в неглубокой области задней поверхности правой доли печени. Этот мышечный мешок хранит, концентрирует и при стимуляции продвигает желчь в двенадцатиперстную кишку через общий желчный проток. Он разделен на три региона.Дно является самой широкой частью и сужается медиально к телу, которое, в свою очередь, сужается, переходя в шейку. Шея наклонена немного вверх по мере приближения к печеночному протоку. Пузырный проток имеет длину 1–2 см (менее 1 дюйма) и поворачивает книзу, соединяя шейку и печеночный проток.

Простой цилиндрический эпителий слизистой оболочки желчного пузыря организован в морщины, как и в желудке. В стенке желчного пузыря подслизистая основа отсутствует. Средняя мышечная оболочка стенки состоит из гладких мышечных волокон.Когда эти волокна сокращаются, содержимое желчного пузыря выбрасывается через пузырный проток в желчный проток ([ссылка]). Висцеральная брюшина, отраженная от капсулы печени, удерживает желчный пузырь относительно печени и образует наружную оболочку желчного пузыря. Слизистая оболочка желчного пузыря поглощает воду и ионы из желчи, концентрируя их до 10 раз.

Фигура 23.27 Желчного пузыря Желчный пузырь хранит и концентрирует желчь и выпускает ее в двусторонний пузырный проток, когда она необходима тонкой кишке.

Роль желчного пузыря у человека

https://doi.org/10.1016/j.rgmx.2013.02.003Get rights and content

Abstract

Основная функция желчного пузыря у человека — защитная. Накопление первичных желчных кислот (холевой кислоты и хенодезоксихолевой кислоты) в желчном пузыре снижает образование вторичных желчных кислот (дезоксихолевой кислоты и литохолевой кислоты), тем самым уменьшая их концентрацию в так называемой пузырно-независимой энтерогепатической циркуляции и защищая печени, слизистой желудка, желчного пузыря и толстой кишки от их токсического гидрофобного действия.Наличие или отсутствие желчного пузыря у млекопитающих является определяющим фактором синтеза гидрофобных или гидрофильных желчных кислот. Поскольку желчный пузырь сокращается через 5—20 мин после попадания пищи в желудок, а «желудочный химус» перемещается из желудка в двенадцатиперстную кишку через 1—3 ч, роль пузырной желчи в пищеварении может быть незначительной. Цель этой статьи состояла в том, чтобы предоставить подробный обзор роли желчного пузыря и механизмов, связанных с образованием желчи у человека.

Резюме

La función básica de la vesícula biliar en el ser humano es de protección. Mediante la acumulación de los ácidos biliares primarios (acidos cólico y quenodesoxicólico) en la vesícula biliar, se disminuye la formación secundaria de ácidos biliares hidrófobos tóxicos (acidos desoxicólico y litocólico), lo que the independe de la circavescula en concentración enterohepática y protege al hígado, la mucosa del estómago, la vesícula biliar, y el двоеточие де sus efectos.En los mamíferos la presencia o ausencia de la vesícula biliar es determinante para la síntesis de ácidos biliares hidrófobos o hidrófilos, rerevamente. Дебидо в желчном пузыре, который противопоказан 5–20 мин., когда пищевые продукты остаются доступными в желчном пузыре, и «эль-химо-гастрико» се-мойве-десде-эль-эстомаго имеет двенадцатиперстную кишку solamente 1-3 ч. билиарный ан ла пищеварение эс Realmente Минима. El objetivo де Esta Revisión эс hacer уна Revisión detallada дель papel де ла vesícula желчевыводящих путей у лос mecanismos relacionados кон ла formación де билис эн эль гумано.

Ключевые слова

Желчный

Поглощение

Холестерин

желчные кислоты

Энтерогепатическая циркуляционные

липопротеинов

Камни желчного пузыря

Холецистэктомии

Раковые

Palabras рассекает

Vesícula

Absorción

холестерин

Ácidos biliares

(0)Опубликовано Masson Doyma México S.A.

Рекомендованные статьи

Ссылки на статьи

Желчный пузырь и желчевыводящие пути – Заболевания печени и желчного пузыря

Желчь представляет собой зеленовато-желтую, густую, липкую жидкость. Он состоит из желчных солей, электролитов (растворенных заряженных частиц, таких как натрий и бикарбонат), желчных пигментов, холестерина и других жиров (липидов). Желчь выполняет две основные функции:

  • Выведение из организма определенных продуктов жизнедеятельности (в основном гемоглобина и избыточного холестерина)

Соли желчных кислот всасываются из кишечника.

Билирубин — основной пигмент желчи. Билирубин — это продукт жизнедеятельности, который образуется из гемоглобина (белка, переносящего кислород в крови) и выделяется с желчью. Гемоглобин высвобождается при разрушении старых или поврежденных эритроцитов.

Желчь вытекает из печени через левый и правый печеночные протоки, которые вместе образуют общий печеночный проток. Этот проток затем соединяется с протоком, соединенным с желчным пузырем, называемым пузырным протоком, образуя общий желчный проток.Общий желчный проток входит в тонкую кишку в месте сфинктера Одди (кольцевидной мышцы), расположенного на несколько дюймов ниже желудка.

Около половины желчи, выделяемой между приемами пищи, поступает непосредственно через общий желчный проток в тонкую кишку. Остальная часть желчи отводится через пузырный проток в желчный пузырь для хранения. В желчном пузыре до 90% воды в желчи всасывается в кровоток, что делает оставшуюся желчь очень концентрированной. Когда пища попадает в тонкую кишку, серия гормональных и нервных сигналов заставляет желчный пузырь сокращаться, а сфинктер Одди расслабляться и открываться.Затем желчь поступает из желчного пузыря в тонкую кишку, где смешивается с содержимым пищи и выполняет свои пищеварительные функции.

После попадания желчи в тонкую кишку и ее прохождения вниз около 90% солей желчных кислот реабсорбируются в кровоток через стенку нижнего отдела тонкой кишки. Печень извлекает эти желчные соли из крови и повторно выделяет их обратно в желчь. Соли желчных кислот проходят этот цикл от 10 до 12 раз в день. Каждый раз небольшие количества солей желчных кислот не всасываются и попадают в толстую кишку, где расщепляются бактериями.Некоторые соли желчных кислот реабсорбируются в толстой кишке. Остальные выводятся с калом.

Желчный пузырь — Энциклопедия Нового Света

Холецистэктомия через лапароскоп

Желчный пузырь (также желчный пузырь), или холецист , представляет собой грушевидный орган, который хранит и концентрирует желчь до тех пор, пока она не понадобится для переваривания жиров.

У человека желчный пузырь имеет длину от семи до десяти сантиметров и имеет темно-зеленый вид из-за содержимого (желчи).Хотя желчный пузырь не является необходимым органом для выживания человека, он играет ценную роль в переваривании жиров, концентрации желчи и служит мостом между печенью и кишечником. Хотя потеря желчного пузыря снижает эффективность пищеварения, в остальном здоровый и свободный от стресса человек может хорошо функционировать и без него.

Не у всех млекопитающих есть желчный пузырь. Крыса, голубь и лошадь, например, не имеют специального органа для хранения желчи. В общем, у всеядных, которые едят мясо животных, есть желчный пузырь.

Поскольку желчный пузырь может быть удален у человека без особого эффекта и отсутствует у многих животных, его иногда ошибочно классифицируют как рудиментарный орган — часть тела, полностью или почти полностью утратившую свою первоначальную функцию в процессе эволюции.

Анатомия

Желчный пузырь имеет эпителиальную выстилку, характеризующуюся углублениями , называемыми углублениями Ашоффа, которые представляют собой мешочки внутри выстилки. Под эпителием находится слой соединительной ткани, за которым следует мышечная стенка, которая сокращается в ответ на холецистокинин, или CCK, пептидный гормон, секретируемый двенадцатиперстной кишкой.

Пузырный проток , который служит входом и выходом в желчный пузырь, соединяется с печеночным протоком печени , образуя общий желчный проток . Желчь поступает в двенадцатиперстную кишку через общий желчный проток. В двенадцатиперстной кишке, которая является первой частью тонкой кишки, происходит большая часть пищеварения. Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется пузырной артерией, идущей параллельно пузырному протоку. Пузырная артерия очень изменчива, что имеет клиническое значение, так как она перерезается и клипируется во время холецистэктомии.

Поверхностная маркировка желчного пузыря представляет собой пересечение среднеключичной линии, или MCL, и транспилорической плоскости на кончике девятого ребра.

Функция

Желчный пузырь хранит и концентрирует желчь, которая высвобождается из желчного пузыря по сигналу от ХЦК, которая высвобождается из двенадцатиперстной кишки. Когда пища, содержащая жир, попадает в пищеварительный тракт, стимулируется секреция ХЦК. CCK, в свою очередь, вызывает сильные сокращения желчного пузыря, большее количество печеночной секреции желчи, усиленный поток желчи в двенадцатиперстную кишку и меньшее сопротивление сфинктера Одди (Wilson 1991).Сфинктер Одди служит для предотвращения попадания желчи в пищеварительный тракт за счет постоянного сокращения во время голодания.

Желчь эмульгирует жиры и нейтрализует кислоты в частично переваренной пище, находящейся в пищеварительном тракте. Желчь, которая изначально вырабатывается в печени, становится более концентрированной в желчном пузыре, повышая свою активность и усиливая воздействие на жиры.

Роль в заболевании

Холестаз

Холестаз — блокирование выведения желчи из печени.Его можно классифицировать как внутрипеченочный , когда обструкция присутствует в печени, или как внепеченочный , когда обструкция присутствует вне печени. Внутрипеченочный холестаз может быть вызван, помимо прочих причин, общими и бактериальными инфекциями, туберкулезом, лекарственными препаратами и лимфомой. Внепеченочный холестаз может быть вызван опухолями желчных протоков, желчными камнями в общем желчном протоке и первичным склерозирующим холангитом.

Симптомы холестаза включают желтуху (пожелтение кожи и глаз), тошноту, рвоту, потемнение мочи, зуд и неспособность переваривать определенные продукты.Его можно диагностировать с помощью простого анализа крови для выявления высокого уровня билирубина и щелочной фосфатазы.

Лечение патологии зависит от конкретной причины. Если в качестве причины подозреваются лекарства и наркотики, то их больше не следует вводить.

Желчнокаменная болезнь

До 25 процентов всех людей имеют камни в желчном пузыре ( желчнокаменная болезнь ), состоящие из холестерина, лецитина и желчных кислот. Эти камни могут вызывать коликообразные стреляющие боли в животе, обычно связанные с приемом пищи, поскольку желчный пузырь сокращается и желчные камни вынуждены проходить через желчные протоки.Хирургическая процедура, известная как холецистэктомия, которая представляет собой удаление желчного пузыря, является наиболее распространенным методом лечения камней в желчном пузыре. Это может быть выполнено с помощью лапароскопической хирургии (минимально инвазивной хирургии в брюшной полости или тазовой полости), и на самом деле это одна из наиболее распространенных процедур, выполняемых с помощью лапароскопа.

Люди, традиционно считающиеся подверженными повышенному риску желчнокаменной болезни , это люди, которые соответствуют 5 F:

  • F гнездо
  • F at (ожирение)
  • F воздух (европеоид, но это оспаривается недавними исследованиями)
  • F орты (средний возраст)
  • Ж Эртиль (с повышенным риском при беременности)

Холедохолитиаз

Примерно у 10–15% пациентов с желчнокаменной болезнью желчные камни выходят из желчного пузыря в общий желчный проток и вызывают обструкцию (Wilson, 1991).У больных появляются желтуха и боли в животе, а также лихорадка, тошнота и рвота. Также может наблюдаться потеря аппетита.

Продвижение желчных камней в общий желчный проток требует неотложной медицинской помощи, требующей эндоскопического или хирургического лечения. При отсутствии своевременного лечения холедохолитиаз может вызвать инфекции в общем желчном протоке и привести к холангиту.

Холецистит

Холецистит — воспаление желчного пузыря. Он может быть острым, кратковременным, или хроническим, когда воспаление рецидивирует в течение длительного периода времени.Девяносто процентов случаев острого холецистита вызваны наличием камней в желчном пузыре. Фактическое воспаление желчного пузыря происходит из-за вторичного инфицирования бактериями закупоренного желчного пузыря, при обструкции, вызванной желчными камнями. Хронический холецистит возникает как из-за камней в желчном пузыре, так и из-за постоянного физического раздражения стенки желчного пузыря. Он может протекать бессимптомно в течение многих лет, прогрессировать до заболевания желчного пузыря или острого холецистита, или могут развиться осложнения (Wilson, 1991).

Как острое, так и хроническое воспаление желчного пузыря вызывают сильную боль в животе, особенно после употребления жирной пищи.Острый холецистит может также сопровождаться лихорадкой, рвотой и тошнотой.

Хотя камни в желчном пузыре могут пройти сами по себе, часто требуется хирургическое вмешательство для удаления желчного пузыря и связанных с ним камней, если воспаление сохраняется. Холецистэктомия чаще всего выполняется с помощью лапароскопа.

Желчнокаменная непроходимость кишечника

Редкая клиническая форма, желчнокаменная непроходимость кишечника представляет собой кишечную непроходимость кишечника, вызванную крупным желчным камнем. Он является причиной до 25% всех непроходимостей тонкой кишки у пациентов 65 лет и старше (Shahat 2002).Это состояние развивается у пациентов с длительно существующей желчнокаменной болезнью, при которой желчный пузырь образует свищ, аномальный проход или проток с пищеварительным трактом. Крупные камни, обычно размером 2,5 сантиметра и более, проходят в кишечник и, как правило, блокируют кишечник на уровне связки Трейца или илеоцекального клапана, двух узких точек в пищеварительном тракте.

Лечение желчнокаменной непроходимости хирургическое.

Рак желчного пузыря

Рак желчного пузыря — редкое, но крайне фатальное заболевание, которое развивается в связи с камнями в желчном пузыре.Это было связано с желчнокаменной болезнью, эстрогенами, курением сигарет, употреблением алкоголя, ожирением и женским полом. Соотношение женщин и мужчин среди больных составляет 3:1, а средний возраст пациентов на момент постановки диагноза составляет 70 лет. Приблизительно 6000 американцев ежегодно страдают от рака желчного пузыря. Несмотря на агрессивные современные хирургические подходы, передовые методы визуализации и эндоскопию, почти 90 процентов пациентов с раком желчного пузыря умирают от прогрессирующего заболевания, испытывая боль, желтуху, потерю веса и асцит (скопление жидкости в брюшной полости). до их падения (Кеннеди 2004).

В Израиле самая высокая заболеваемость в мире: 7,5 случая на 100 000 мужчин и 13,8 случая на 100 000 женщин. Мексика, Боливия, Чили и северная Япония также имеют высокие показатели заболеваемости. Низкие показатели рака желчного пузыря наблюдаются в Индии, Нигерии и Сингапуре (Kennedy 2004).

Полипы желчного пузыря и первичный сцерлозирующий холангит

Полипы (наросты) иногда обнаруживаются во время диагностических тестов на заболевания желчного пузыря. Небольшие полипы желчного пузыря (до 10 мм) представляют небольшой риск или не представляют никакого риска, но большие (более 15 мм) представляют некоторый риск развития рака, поэтому желчный пузырь следует удалить.Пациенты с полипами размером от 10 мм до 15 мм имеют более низкий риск развития рака, но удаление желчного пузыря все же следует обсудить с врачом.

Особо следует отметить состояние, называемое первичным склерозирующим холангитом , которое вызывает воспаление и рубцевание желчных протоков. Это связано с риском развития рака желчного пузыря в течение жизни от 7 до 12 процентов. Причина неизвестна, хотя первичный склерозирующий холангит чаще поражает молодых мужчин с язвенным колитом. Полипы часто выявляются при этом состоянии и имеют очень высокую вероятность малигнизации.

Ссылки

Ссылки ISBN поддерживают NWE за счет реферальных сборов

  • Кэмпбелл, Б. Т. 2005. Холедохолитиаз. Медицинская энциклопедия Medline Plus . A.D.A.M, Inc. (холедохолитиаз)
  • Като, Н. 2005. Острый холецистит (камни в желчном пузыре). Медицинская энциклопедия Medline Plus . A.D.A.M, Inc. (Острый холецистит)
  • Кеннеди, А. 2004. Рак желчного пузыря. ЭМедицина. (Рак желчного пузыря)
  • Shahat, A.H., et al.2002. Изображения — Желчнокаменная непроходимость кишечника. Индийский журнал радиологии и визуализации .
  • Silverthorn, D. 2004. Физиология человека, комплексный подход (3-е издание) . Сан-Франциско: Бенджамин Каммингс. ISBN 0131020153
  • Simon, H. 2004. Насколько серьезны камни в желчном пузыре и заболевание желчного пузыря? Медицинский центр Университета Мэриленда. Медицинский центр Мэрилендского университета
  • Stone, C. 2005. Холестаз. Медлайн Плюс Медицинская энциклопедия. А.DAM, Inc. (холестаз)
  • Wilson, J.D., et al. 1991. Принципы внутренней медицины Харрисона (12-е издание) . Нью-Йорк: McGraw-Hill, Inc. ISBN 0070708908

Кредиты

New World Encyclopedia авторов и редакторов переписали и дополнили статью Wikipedia в соответствии со стандартами New World Encyclopedia . Эта статья соответствует условиям лицензии Creative Commons CC-by-sa 3.0 (CC-by-sa), которая может использоваться и распространяться с надлежащим указанием авторства.Упоминание должно быть выполнено в соответствии с условиями этой лицензии, которая может ссылаться как на авторов New World Encyclopedia , так и на самоотверженных добровольных участников Фонда Викимедиа. Чтобы процитировать эту статью, щелкните здесь, чтобы просмотреть список допустимых форматов цитирования. История более ранних вкладов википедистов доступна исследователям здесь:

История этой статьи с момента ее импорта в New World Encyclopedia :

Примечание.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.