Асцит как лечить: что это такое, развитие недуга, причины и симптомы, лечение патологии

Содержание

Клинические исследование Liver Cirrhosis: Diuretics plus human albumin, Диуретики (стандартное медикаментозное лечение) — Реестр клинических исследований

Подробное описание

Задний план. Асцит является наиболее частым осложнением цирроза печени и несет значительную ухудшение прогноза. Медикаментозное лечение неосложненного асцита основано на диуретиках. связано с умеренным снижением потребления натрия с пищей. Приблизительно 10% пациентов в года развивается рефрактерный асцит, как это определено Международным клубом асцитистов, из-за либо отсутствие реакции на медикаментозное лечение, либо начало диуретического индуцированного осложнения, которые исключают использование эффективной дозы. Рефрактерный асцит связан с повышенной частотой тяжелых осложнений цирроза печени, таких как гепаторенальная синдромы (ГРС), гипонатриемия, спонтанный бактериальный перитонит (СБП) и пупочная грыжа разрыв и странгуляция. Таким образом, общая вероятность выживания больных с рефрактерный асцит очень плохой, составляя примерно 30% в течение 2 лет.

развитие рефрактерного асцита значительно ухудшает качество жизни больного и значительно повышает затраты на здравоохранение из-за частой необходимости госпитализации и инвазивных процедуры. Повторный парацентез большого объема является наиболее широко применяемой терапией для рефрактерный асцит, хотя ранний рецидив скопления жидкости происходит почти всегда. Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (TIPS) обычно эффективен для предотвращения рецидива, но эта процедура может быть безопасно выполнена только у отдельных пациентов. Наконец, рефрактерный асцит является показанием к трансплантации печени у пациентов с другие противопоказания. Задержка натрия в почках и образование асцита являются следствием портальной гипертензии и эффективная гиповолемия. Фоном эффективной гиповолемии при прогрессирующем циррозе печени является представлена ​​артериолярной вазодилатации, которая в основном происходит в чревном кровообращении области и вызывает компенсаторную активацию нейрогуморальных систем, способных способствовать вазоконстрикция и почечная задержка натрия и воды.
Исходя из вышеизложенных патофизиологических соображений, сохранение центрального кроветворения Объем представляет собой основную цель при лечении пациентов с прогрессирующим циррозом. Альбумин составляет примерно половину белков плазмы здоровых людей. и отвечает за около 70% онкотического давления плазмы. ключевую роль в модуляции распределения жидкости между компартментами. Однако альбумин обладает другими биологическими свойствами, такими как перенос молекул и лекарств, свободный радикал очищающая и противовоспалительная активность, которая может иметь значение при нескольких обстоятельствах и заболевания. Наконец, несколько контролируемых и/или рандомизированных исследований показали, что альбумин введение эффективно для предотвращения дисфункции кровообращения после больших объемов парацентеза и почечной недостаточности после СБП, а также для лечения ГРС при совместном применении с вазоконстрикторы. Более того, в настоящее время считается, что его способность расширять центральную объем крови при циррозе выше, чем у некоторых плазмозаменителей.
хроническое использование альбумина для лечения асцита все еще обсуждается из-за отсутствия окончательных научные данные, подтверждающие его клинические преимущества. Таким образом, отсутствие крупных многоцентровых рандомизированные исследования вместе с высокой стоимостью человеческого альбумина объясняют, почему альбумин инфузия обычно не входит в число терапевтических вариантов для трудно поддающихся лечению асцит. Цели. Задачи настоящего исследования заключаются в определении эффективности пролонгированного введение человеческого альбумина при лечении цирроза печени с асцитическим декомпенсации. Эта цель будет достигнута путем проведения многоцентрового, проспективного, рандомизированное клиническое исследование, сравнивающее эффективность длительного введения альбумина в дополнение к стандартное медикаментозное лечение по сравнению со стандартным медикаментозным лечением у пациентов с циррозом печени и асцит. Таким образом, конкретные цели настоящего исследования заключаются в том, чтобы установить может ли постоянное введение альбумина в дополнение к стандартному лечению улучшить результаты лечения пациентов.
Дизайн исследования. Исследование будет проводиться в 42 итальянских клинических центрах, выбранных из-за их высокой специализируется на лечении больных циррозом печени. Исследуемая популяция будет состоит из 440 стационарных или амбулаторных больных циррозом печени с неосложненным асцитом. Пациенты с циррозом печени и неосложненным асцитом будут рандомизированы в две группы лечения: — стандартная медикаментозная терапия (контроль) — стандартная медикаментозная терапия плюс инфузия альбумина В течение 24 часов после рандомизации, пациенты начинают с инфузии альбумина в дозе 40 г два раза в неделю в течение 2 недель, а затем 40 г еженедельно до конца исследования (до 18 месяцев). разовьют рефрактерный асцит во время исследования, будут наблюдаться до завершения 18 месячный период или до необходимости не менее 3 парацентезов/мес. Альбумин человеческий, как 20% раствор — 50 мл, так как они доступны на рынке, будут храниться в больнице Аптеки участвующих центров и будут предоставлены для пациентов на контроле посещения.
После подтверждения права на участие в исследовании проводится централизованное рандомизированное распределение лечебные группы будут создаваться с помощью веб-сервиса и будут доступны через Интернет. Пациентам будет присвоен буквенно-цифровой идентификационный код и рандомизированный в соотношении 1:1 (стандартное лечение: стандартное лечение плюс альбумин). Рандомизация будет стратифицирована в соответствии со следующими условиями: — Парацентез большого объема за последний месяц (да; нет) — Гипонатриемия, как надежный маркер почечной функции (< 135 ммоль/л; ≥ 135 ммоль/л) Сопутствующая терапия: пациентам с неосложненным асцитом будет назначена легкая гипонатриевая диета (приблизительно 100 мэкв/день Na+) и диуретики. критерии включения, пациенты, участвующие в исследовании, будут получать не менее 200 мг/умерть антиминералокортикоидный препарат и фуросемид по 25 мг/день. Изменение дозы (увеличение/уменьшение) диуретической терапии будет разрешено на основании эволюция декомпенсации асцита.
Тотальный парацентез может быть выполнен при наличии напряженный асцит или симптомы из-за скопления брюшной жидкости и будут с последующим введением 8 г альбумина на литр удаленного асцита. у которых разовьется рефрактерный асцит в течение периода исследования, будут лечить повторный тотальный парацентез. TIPS будет рассматриваться у пациентов, у которых нет других противопоказания к данной процедуре при 3 и более лечебных парацентезах в месяц будут необходимы. Осложнения, такие как SBP или HRS, будут лечиться в соответствии с текущими показаний, к которым относятся инфузии альбумина. медикаментозное лечение во время исследования. Включение: продолжительность исследования для каждого пациента составляет 18 месяцев с момента рандомизации. набор пациентов продлится 18 месяцев и будет конкурентным между центрами. График посещений: после первого посещения пациенты будут оцениваться каждый месяц. Прерывание лечения: каждый пациент имеет полное право прекратить свое участие в исследование в любое время.
Кроме того, участие пациента в исследовании будет прервано, если оно будет считаться полезным для его / ее здоровья. Лечение будет прервано, если один из возникает следующее условие: — Ортотопическая трансплантация печени — СОВЕТЫ — Необходимость 3 парацентезов в месяц (показания к TIPS) — отказ пациента от продолжения — Медицинское заключение Оценка безопасности: оценка безопасности человеческого альбумина будет заключаться в мониторинге и регистрация нежелательных явлений, серьезных нежелательных явлений, лабораторных анализов и основных показателей жизнедеятельности. Все события будут управляться и сообщаться в соответствии с применимыми правилами, и включены в окончательный отчет о клиническом исследовании. Конкретные побочные эффекты, связанные с заболеванием, будут собираются и документируются как часть данных по безопасности, но будут считаться исключенными из ускоренной отчетность перед контролирующими органами. В этом исследовании следующие СНЯ считаются связанными к основному состоянию и, таким образом, не будут считаться неожиданными, если только их ход, интенсивность или иные особенности таковы, что Следователь, по его/ее наилучшее медицинское заключение, считает эти события исключительными в контексте данного медицинского условие: — печеночная энцефалопатия — гепатоцеллюлярная карцинома — желудочно-кишечное кровотечение, кроме варикозного кровотечения — бактериальный перитонит — бактериальные инфекции — гепаторенальный синдром и почечная недостаточность с нелетальным или фатальным исходом — нефатальный холестаз — ухудшение функции печени (гипербилирубинемия, повышение активности трансаминаз, коагулопатия) — электролитный дисбаланс сыворотки — мышечные спазмы Статистические методы.
Исследование было разработано, чтобы продемонстрировать, что эффект длительного приема альбумина добавки улучшают выживаемость у пациентов с циррозом печени и неосложненным асцитом в течение 18 месяцев после рандомизации. Расчеты размера выборки были основаны на основной конечной точке, определенной выше, и рассчитаны с помощью модуля Sample Power, включенного в SPSS11.0, SPSS Inc, Чикаго, США. — Гипотеза: 35% смертность (от всех причин) в группе пациентов, проходящих стандартную медицинской помощи и 20% смертности в группе больных, получавших альбумин (Wong et al., J. Hepatol, 2011). Чтобы констатировать, что разница в смертности между двумя группами статистически значимо с вероятностью 95%, необходимо включить 210 пациентов в группу (мощность 90%). Эти цифры были рассчитаны с учетом постоянной скорости выпадения, равной 0,04. за интервал. Вспомогательное исследование. Дополнительное факультативное исследование будет проведено у подгруппы пациентов для анализа неонкотические свойства альбумина.
Это основано на недавнем новом наблюдении, что связывающая, транспортная и дезинтоксикационная способность человеческого альбумина серьезно нарушены. у больных циррозом печени, и это нарушение коррелирует со степенью поражения печени отказ..

Хирургическое лечение асцита, лапароцентез    АСЦИТ    Онкологическая клиника в Москве

Онкологическая клиника в Москве ¦ АСЦИТ ¦ Хирургическое лечение асцита, лапароцентез

Как лечат асцит у онкологических больных в Европейской клинике?

Отвечает заместитель главного врача по лечебной работе, к.м.н. Андрей Львович Пылев.

В лечебных учреждениях, которые не специализируются на лечении онкологических заболеваний, подход к пациентам с асцитом может быть неэффективным из-за особенностей этого состояния.

Например, основное лечение может заключаться в применении мочегонных препаратов, антагонистов альдостерона, изменении диеты для ограничения водной и солевой нагрузки.

Эффективность этого подхода для уменьшения портальной гипертензии относительна, у онкобольных асцит вызван канцероматозом брюшины.

Поэтому консервативная терапия не может быть основным методом лечения у таких пациентов. Обычно жидкость удаляется из брюшной полости с помощью лапароцентеза (абдоминального парацентеза). Это хирургическая процедура, которая проводится под контролем хирурга и анестезиолога-реаниматолога.


Консервативное лечение асцита

Консервативная терапия имеет право на существование в том случае, если асцит — небольшой и средней степени выраженности. Другими словами, если из-за него не возникают утомляющие и истощающие симптомы: боль, частое дыхание (тахипноэ) и др.

До 65 процентов пациентов имеют улучшение состояния при терапии мочегонными препаратами (так можно выводить до 1 л жидкости в день).

«Золотым стандартом» считается спиронолактон, его назначают в дозе от 100 до 200 мг 1–2 раза в сутки. Также используется его сочетание с фуросемидом в дозе 40–240 мг в сутки.

Как долго и в каком объёме будет проводиться такая терапия, зависит от скорости потери жидкости (определяется по изменению массы тела).

На поздних стадиях онкологического заболевания уменьшение потребления соли и воды может снизить качество жизни. Поэтому в Европейской клинике такая коррекция диеты назначается редко.


Хирургическое лечение асцита

Асцит при онкологическом заболевании необходимо лечить хирургическим путём, когда это:

  • Рефрактерный асцит, то есть не поддающийся консервативному лечению.
  • «Большой» асцит, то есть если необходимо вывести до 6–10 л жидкости за один раз (эта тяжёлая процедура проводится по строгим медицинским показаниям).
  • «Гигантский» асцит. В этом случае нужна комбинированная операция, которая включает выведение большого объёма жидкости (до 5–7 л) в первые сутки и выведение остального объёма со скоростью не больше, чем 1 л в сутки в течение 7–10 дней.

В классическом варианте лапароцентез проводится на пустой мочевой пузырь, пациент садится, тяжелобольного человека укладывают на бок. Без соблюдения правил асептики и антисептики проводить лапароцентез опасно. Поэтому выпуск жидкости проводится только в специализированном лечебном учреждении с лицензией на выполнение хирургических вмешательств и имеющим стационар.

Если пациент находится в тяжелом состоянии, сложно передвигается, для него вызывают скорую.

Сначала выполняется местная анестезия, затем под контролем ультразвука делается прокол троакаром (инструментом в виде тонкой трубки с острым концом) по средней линии живота или по линии, соединяющей пупок с гребнем подвздошной кости.

Обычно за один раз выводится не больше 5–6 л жидкости. Чтобы артериальное давление резко не упало и не случился коллапс сосудов, жидкость выпускается медленно.

В соответствии с классической методикой пациенту необходимо лежать в течение нескольких часов на свободном от пункции боку. Если в это время незначительное количество жидкости продолжает выделяться, то при желании накладывается любой резервуар, который убирает через сутки или двое.

Если требуется удалить большое количество жидкости, то происходит потеря белка и солей, что становится причиной белковой недостаточности. Для предотвращения такого осложнения человеку вводят альбумин.

При повторной пункции может возникнуть ещё одно осложнение — сращение сальника (части брюшины) или кишки с передней стенкой живота. Из-за этого работа кишечника значительно ухудшается, а при последующих пункциях могут развиться тяжёлые осложнения.

При современном подходе к проведению лапароцентеза отвод жидкости происходит преимущественно через постоянный перитонеальный катетер. Одновременно дефицит объёма циркулирующей крови замещается плазмаэкспандерами (от англ. plasma expander — увеличивающий объём плазмы).

Обычно для этого используются 10-20-процентные растворы альбумина.В некоторых случаях вместо альбумина можно использовать аминостерил, полиглюкин, реополиглюкин (декстран-40), гемакцел и новые препараты на основе крахмала (рефортан, стабизол, ХАЕС-стерил).

Такая альтернатива помогает лишь возместить дефицит жидкости в крови, но на дефицит белка эти препараты не влияют. Некоторым больным асцитом проводят оментогепатофренопексию. Это лапароскопическая операция, при которой сальник подшивается к предварительно подготовленным участкам поверхности печени и диафрагмы. Благодаря тому, что между сальником и печенью возникает контакт, появляются условия для всасывания асцитической жидкости находящимися рядом тканями.

Если у пациента есть канцероматоз брюшины, операция выполняется ограниченно. Обычно у таких больных оментогепатофренопексия является частью паллиативного лечения.


+7(925)191-50-55 европейские протоколы лечения в Москве

ЗАПРОС в КЛИНИКУ

Установка перитонеальной порт-системы, проводимая в МИБС, резко повышает качество жизни пациентов с напряженным асцитом

Асцит: как облегчить жизнь больного?

Несложная операция по установке перитонеальной порт-системы резко повышает качество жизни пациентов с напряженным асцитом.

В случаях распространенного рака с метастазами в брюшную полость нередко у пациента возникает асцит – скопление жидкости в животе. Со временем этой жидкости становится все больше, ее объем достигает 10-15 литров, что мешает человеку дышать, давит на сердце, ему становится тяжело двигаться. При таком состоянии, называемом напряжённым асцитом, человеку делают прокол брюшной полости (лапароцентез), устанавливают дренаж и откачивают жидкость. 

Жидкость накапливается постоянно и откачивать ее приходится еженедельно. Каждый прокол брюшины является маленькой операцией и связан с опасностью повредить кишечник или крупный сосуд. Для снижения рисков развития осложнений и облегчения процесса эвакуации жидкости врачи МИБС устанавливают перитонеальнаую порт-систему. 

Под контролем аппарата УЗИ на животе делается небольшой разрез, второй —  на реберной дуге. На фасцию большой грудной мышцы устанавливается капсула порт-системы. Разрезы соединяют подкожным тоннелем, по которому проходит катетер. Тонкая трубочка протягивается от брюшной полости до капсулы порт-системы, через которую идет удаление жидкости и при необходимости вводятся химиотерапевтические препараты.  Порт-системой можно пользоваться всю жизнь.

Операция технически несложная: выполняется под местной анестезией, по времени занимает около часа. Но обеспечивает принципиально иное качество жизни. Необходимость в проколах брюшной стенки отпадает: через кожу в порт-систему на груди вводится тонкая игла и откачивается жидкость. Впоследствии человек может проводить удаление жидкости из брюшной полости в поликлинике по месту жительства и даже дома: врачи МИБС обучают этому пациента и родственников.

Помощь онкологическим больным при асците

КАК ЛЕЧИТЬ БОЛЬНЫХ С РАКОМ ПЕЧЕНИ, ЕСЛИ У НИХ РАЗВИЛСЯ АСЦИТ?

Асцит при раке печени – распространенный симптом прогрессирующего рака печени. Такое состояние как, скопление жидкости в животе при раке, лечится обычно с использование методов европейской медицины за счет устранения самой жидкости из брюшной полости. Лечение асцита методами китайской медицины заключается в восстановлении функции внутренних органов.

 

Развитие асцита является одним из грозных осложнений, характерных при раке печени с исходом в цирроз. При не своевременно начатом лечении, скопление асцитической жидкости со временем усиливается. В тяжелых ситуациях может развиться печеночно-почечная недостаточность, являющаяся угрожающим фактором жизни и здоровью пациента. Для предотвращения развития указанных синдромов, лечение асцита является очень важным моментом.

 

Тем пациентам у кого впервые развился асцит, необходимо обратить внимание на соблюдение постельного режима и диеты с низким содержание соли. Максимальное количество соли не должно превышать 2~4 грамм в сутки. Также необходимо ограничить потребление воды (не больше 1 – 1,5 литра в день. Данные ограничения снизят риск развития асцита и отека, уменьшат нагрузку на сердце, почки и уменьшат давление на органы брюшной полости, что в последующем восстановит нормальную циркуляцию крови и жидкости в организме. Также и после лечения необходимо соблюдать разумную диету, чаще проверять функцию печени, почек и электролитный состав крови. При наличии гипоальбуминемии, необходимо назначение альбуминов и плазмы крови, для снижения образования асцитической жидкости.

 

Постельный режим, диета с высоким содержанием белка, пероральные и внутривенные инъекции с препаратами, обладающими высокой питательной функцией очень важны и являются одним из ключевых и важных процессов лечения асцита. В зависимости от патологического процесса, некоторые энергетические смеси, такие как АТФ, кофермент А, витамин С, различные аминокислоты, могут быть включены в состав лечебной инфузионной терапии. Также, при необходимости, можно назначить человеческий альбумин, гамма-глобулины, плазму крови, цельную кровь, не чаще одного раза в неделю или в две недели.

 

При сильном скоплении асцитической жидкости можно применить также диуретики. Применение диуретиков необходимо проводить под контролем врача. Во время приема препаратов обратите внимание на уровень электролитов, и чаще необходимо проводить анализы на содержание калия, натрия , хлоридов, кальция в крови. Данные показатели необходимы для анализа потери микроэлементов с мочой, который может нарушить водно-электролитный баланс.

 

Также диуретики назначаются при отсутствии очевидного эффекта с ограничением употребления соли, соблюдения постельного режима.

 

Дренажная терапия: заключается в устранении асцитической жидкости через пункцию брюшной полости. Для предотвращения развития осложнений ранее удаляли жидкость постепенно. Недавние исследования показали, что при чрезмерном скоплении асцитической жидкости, можно использовать дренажную терапию, путем возмещения внутривенной инфузией альбуминов, что снизит развитие рефрактерного периода.

 

 

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ И РОДСТВЕННИКОВ, ДЛЯ СКОРЕЙШЕГО ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ.

 

Ниже мы напишем рекомендации, разработанные нашими экспертами:

 

1. Пациенту необходимо для себя выработать активное участие в лечении, для выздоровления.

 

2.Необходимы физические нагрузки, для активного повышения иммунной системы.

 

3.Если пациент проходит лечение дома, всем членам семьи необходимо помогать пациенту в уходе.

 

4.Пациентам необходимо строго следовать рекомендациям врача по приему лекарственных препаратов, в строгом соответствии с планом лечения, чтобы добиться лучших результатов.

 

Врачи, занимающиеся лечением заболеваний печени, в последнее время добились больших успехов в исследовательской деятельности и применении новейших лекарственных препаратов. Одним из выдающихся достижений в этой сфере являются гинзенозиды Rh3, обладающие противоопухолевым эффектом, также выигрывающие в применении ранее использованных препаратов, отсутствием токсичного действия.

 

Рак жидкость в животе является вторичным осложнением, сопровождающим тяжелую форму заболевания. Данные осложнения среди онкологических больных встречаются в среднем у 10%. Данные осложнение развития в первую очередь из-за первичного заболевания и затрудняет сам процесс лечения. При принятий решений по лечению онкологических заболеваний, необходимо учитывать все возможные последствия, для снижения развития тяжелых осложнений и быстрейшего выздоровления. Тактика лечения, применяемая с комбинированным использованием методов традиционной китайской медицины показала наибольшую результативность, что является большим плюсом в современной медицине.

Медицинская помощь, Хирургическая помощь, Консультации

Автор

Рахил Шах, доктор медицины  Консультирующий персонал, Ливанский эндоскопический центр

Рахил Шах, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж гастроэнтерологии, Американское общество желудочно-кишечной эндоскопии

Раскрытие информации: получил плату за консультацию от Takeda за разговор и обучение.

Соавтор (ы)

Дженис М. Филдс, доктор медицинских наук, FACG, FACP  доцент кафедры внутренних болезней, Медицинская школа Уильяма Бомонта Оклендского университета; Консультирующий персонал, отделение внутренней медицины, отделение гастроэнтерологии, больница Провиденс, госпиталь Св. Джона Макомба-Окленда

Дженис М. Филдс, доктор медицинских наук, FACG, FACP является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж гастроэнтерологии, Американский колледж врачей — Американское общество внутренних болезней, Американская гастроэнтерологическая ассоциация, Американская медицинская ассоциация, Американское общество желудочно-кишечной эндоскопии, Национальная медицинская ассоциация

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Редакционная коллегия специалистов

Франсиско Талавера, PharmD, PhD Адъюнкт-профессор Фармацевтического колледжа Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Получал зарплату от Medscape за трудоустройство. для: Медскейп.

Главный редактор

Правин К. Рой, доктор медицины, AGAF Доцент медицины, медицинский факультет Университета Нью-Мексико

Правин К. Рой, доктор медицины, AGAF является членом следующих медицинских обществ: Американская гастроэнтерологическая ассоциация, Американское общество желудочно-кишечной эндоскопии

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Дополнительные участники

Роберт Дж. Фингероте, доктор медицины, магистр наук, FRCPC  Консультант, отдел клинической оценки, биологическая и генная терапия, Управление здравоохранения Канады; Консультирующий персонал, отделение медицины, отделение гастроэнтерологии, Центральная больница Йорка, Онтарио

Роберт Дж. Фингероте, доктор медицины, магистр наук, FRCPC является членом следующих медицинских обществ: Американская ассоциация по изучению заболеваний печени, Американская гастроэнтерологическая ассоциация, Онтарио Медицинская ассоциация, Королевский колледж врачей и хирургов Канады, Канадская медицинская ассоциация

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Асцит и заболевания печени | Кайзер Перманенте

Обзор

Асцит – это скопление жидкости в брюшной полости. Излишняя жидкость может вызвать вздутие живота и затруднение дыхания. Асцит может быть осложнением других проблем со здоровьем, таких как заболевания печени и некоторые виды рака.

Как лечится асцит?

Лечение асцита может включать диету с низким содержанием соли, прием лекарств и проведение парацентеза.

Диета с низким содержанием соли

Возможно, вам придется уменьшить потребление натрия, употребляя меньше соли. Вы почувствуете себя лучше и снизите риск осложнений.

Натрий усугубляет проблему асцита, заставляя организм удерживать воду. Это увеличивает накопление жидкости в животе, а также в ногах и легких. Помимо дискомфорта, это скопление жидкости может привести к проблемам с дыханием, инфекциям и другим проблемам.

Ограничение натрия в рационе помогает предотвратить задержку жидкости в организме.Потребление меньшего количества натрия не должно быть трудным, но вы должны подумать об этом. Соль содержится во многих продуктах, поэтому ограничение потребления соли означает больше, чем просто отказ от использования солонки. Упакованные (обработанные) продукты и продукты из ресторанов обычно содержат много соли.

Возможно, вы захотите посетить диетолога, чтобы помочь вам начать или найти другие способы сократить потребление соли и перейти на здоровую диету.

Лекарства

Мочегонные препараты, такие как спиронолактон и фуросемид, могут помочь избавиться от жидкости, скопившейся в животе и других частях тела.Эти лекарства могут помочь как предотвратить, так и лечить проблемы с асцитом. Ваш врач может назначить мочегонное средство для длительного приема.

Парацентез

Парацентез — это процедура, используемая для сбора и удаления некоторого количества жидкости, чтобы определить причину ее накопления. Наличие асцита может привести к:

  • Крайний дискомфорт, включая боль в животе и затрудненное дыхание.
  • Инфекция асцитической жидкости (спонтанный бактериальный перитонит).
  • Повышенное скопление жидкости в грудной полости (плевральный выпот).
  • Грыжи брюшной стенки, особенно пупочные грыжи. Пупочная грыжа возникает, когда ткани изнутри живота выпячиваются через слабое место в пупке.

Парацентез можно использовать, если вы:

  • Тяжелый асцит, вызывающий сильный дискомфорт, включая боль в животе и затрудненное дыхание (напряженный асцит). Однократное лечение парацентезом может уменьшить дискомфорт от напряженного асцита, прежде чем вы начнете лечение одним или несколькими диуретиками.
  • Не ответили на стандартное лечение диуретиками и диету с низким содержанием соли.

Кредиты

Актуально на: 8 сентября 2021 г.

Автор: Healthwise Staff
Медицинский обзор:
Адам Хасни, доктор медицины — семейная медицина
У. Томас Лондон, доктор медицины — гепатология

Актуально на: 8 сентября 2021 г.

Асцит — Детское здоровье Orange County

Каковы симптомы асцита?

Симптомы асцита включают:

  • Вздутие живота
  • Прибавка в весе
  • Чувство сытости
  • Вздутие живота
  • Чувство тяжести
  • Тошнота или расстройство желудка
  • Рвота
  • Отек нижних конечностей
  • Одышка
  • Геморрой.

Симптомы асцита могут напоминать симптомы других заболеваний. Важно получить диагноз от детского гастроэнтеролога, если у вашего ребенка есть эти симптомы.

Как диагностируется асцит?

Гастроэнтеролог вашего ребенка может диагностировать асцит, проведя медицинский осмотр и спросив о симптомах ребенка и истории болезни. Он или она может также назначить тесты для подтверждения асцита, такие как:

•    Снимки внутренней части живота ребенка с помощью ультразвука, рентгена или компьютерной томографии.Компьютерная томография создает компьютеризированные изображения с использованием рентгеновских лучей. Узнайте больше о визуализации в CHOC.
•    Отбор образца жидкости из брюшной полости ребенка через иглу. Эта жидкость будет проверена на наличие признаков заболевания, таких как рак или инфекция, и может помочь указать на причину асцита.

Как лечится асцит?

Гастроэнтерологи в CHOC вместе с лечащим врачом каждого пациента и другими членами их медицинской бригады лечат асцит. Ряд шагов может помочь уменьшить асцит и может включать:

  • Сокращение потребления соли. Наши гастроэнтерологи работают с нашими зарегистрированными диетологами, которые могут объяснить, как соблюдать диету с низким содержанием натрия. Кроме того, может быть полезно избегать заменителей соли, содержащих калий.
  • Сокращение потребления жидкостей.
  • Прием мочегонных препаратов. Эти лекарства могут помочь уменьшить количество жидкости в организме.
  • Парацентез. Иногда часть жидкости необходимо слить с помощью процедуры, называемой парацентезом. Это особенно необходимо, если у ребенка затрудненное дыхание или другие тревожные симптомы.Жидкость может быть отправлена ​​на дальнейший анализ, который может помочь в лечении.

Обязательно следуйте советам врача вашего ребенка по снижению потребления соли, даже если ребенок принимает мочегонные препараты для уменьшения жидкости в организме. Ежедневное взвешивание ребенка и обращение к врачу, если он набирает слишком много веса, может помочь ему лучше справиться с асцитом у ребенка.

Асцит: что это такое, симптомы и лечение

Что такое асцит?

Асцит — это скопление жидкости в пространстве между слизистой оболочкой живота и органами брюшной полости, известном как брюшина.Асцит обычно является симптомом другого заболевания или состояния и чаще всего связан с заболеванием печени, циррозом печени и различными видами рака.

Прогноз

Асцит может хорошо поддаваться лечению, однако обычно первопричина асцита вызывает больше беспокойства и требует лечения. В любом случае при подозрении на асцит необходимо обратиться к специалисту, чтобы он мог поставить диагноз и приступить к наилучшему лечению в каждом конкретном случае.

Симптомы асцита

Основным симптомом асцита является вздутие живота , которое пациенты могут заметить, когда одежда становится теснее или увеличивается размер их пояса. В случаях выраженного асцита больной может описывать чувство тяжести в животе. Если пациент также набирает вес, у него могут возникнуть проблемы с подвижностью.

Другие симптомы асцита могут включать:

  • Запор
  • Потеря аппетита
  • Несварение желудка
  • Тошнота и рвота
  • Одышка

Также могут присутствовать симптомы других заболеваний, таких как печеночная недостаточность , а также симптомы других состояний, вызывающих асцит.В случаях, когда патология является более серьезной, могут присутствовать такие симптомы, как перитонит, потеря веса и недоедание, спутанность сознания, кровотечение в верхних или нижних отделах кишечника.

Медицинские тесты на асцит

Сначала специалист проведет медицинский осмотр, чтобы определить степень отека в брюшной полости. Другие тесты также могут быть использованы для оценки состояния печени и почек. Среди них:

  • Оценка уровня электролита
  • Функциональные тесты почек
  • Функциональные пробы печени
  • Тесты для определения риска кровотечения и уровня белка в крови
  • Анализ мочи
  • УЗИ брюшной полости

Специалист также может счесть целесообразным взять небольшое количество жидкости, образующейся при асците, для ее анализа.

Каковы причины асцита?

Асцит вызывается высоким давлением в кровеносных сосудах печени, также известным как портальная гипертензия, и низким уровнем белка, называемого альбумином. Заболевания, вызывающие тяжелые поражения печени, также могут привести к развитию асцита. К ним относятся продолжительное заражение гепатитом С или В, чрезмерное употребление алкоголя в течение длительного периода и ожирение печени.

Другими факторами риска заражения асцитом могут быть некоторые виды рака брюшной полости, такие как рак червеобразного отростка, толстой кишки, яичников, матки, поджелудочной железы и печени.Кроме того, асцит могут вызывать такие состояния, как тромбы в венах печени или тромбоз воротной вены или застойная сердечная недостаточность.

Можно ли это предотвратить?

Профилактика асцита включает попытки избежать некоторых факторов риска, таких как снижение или прекращение потребления алкоголя и уменьшение потребления соли.

Лечение асцита

Чтобы лечить асцит , специалист приступит к лечению основной причины.Во-первых, он порекомендует изменить образ жизни, отказавшись от алкоголя, сократив потребление соли и жидкости. Некоторые лекарства, такие как диуретики, также могут использоваться для удаления лишней жидкости и антибиотиков при инфекциях.

В некоторых случаях, когда вышеуказанные методы не помогли, будет предложена процедура, называемая парацентезом , при которой используется игла, вводимая в брюшную полость, для удаления большого количества жидкости. Эта процедура также известна как асцитический дренаж .

Пациентам, страдающим неизлечимой болезнью печени, может потребоваться пересадка печени.

Какой специалист лечит асцит?

Специалист, который будет диагностировать и впоследствии лечить пациента с асцитом, обычно является гепатологом.

Асцит: лечение, причины, симптомы, профилактика и стоимость лечения в Индии

Пользователь соглашается и признает, что Пользователь прочитал, понял и принимает положения и условия, содержащиеся в брошюре, прилагаемой к Устройству (« Устройство »). ) в отношении его использования, эксплуатации, возврата/замены и гарантийной политики.

Настоящим Пользователь соглашается и признает, что Устройство (аппаратное и программное обеспечение), используемое при предоставлении услуг Medanta предоставляется на условиях «как есть» и «по мере доступности» через Alivecor India Private. Ограниченное. Меданта никоим образом не поддерживает и не продвигает Устройство, а также не несет ответственности. за любые претензии, заверения или гарантии, явные или подразумеваемые, в отношении безопасности, надежности, долговечность и производительность устройства.
Когда-то использованные услуги не могут быть отменены, за исключением случаев, когда Пользователь просит отменить услугу в день покупки, в этом случае полная сумма платы за услугу возвращается Пользователю. при условии, что Устройство не распаковывалось.
До истечения срока действия услуги Пользователь может продлить услуги, воспользовавшись различными программами опции. Для указанных целей Пользователь может позвонить по номеру нашей горячей линии +91 124 4141414 или посетить сайт www.medanta.org. Расширенная программа, которой воспользовался Пользователь, активируется автоматически по истечении срока действия существующей программы услуг.

В случаях, когда Пользователь решил воспользоваться Услугами через арендованное Устройство, возвращается возвращаемый залог. Сумма в размере 5000 ₹ (« Сумма депозита ») применяется и оплачивается Пользователем.Возврат депозита Сумма подлежит возврату Устройства в рабочем и неповрежденном состоянии. Возврат депозита Сумма должна быть внесена тем же способом оплаты, что и при покупке, в случаях, когда Пользователь лично посещает Меданту для возврата Устройства. Если Пользователь решит вернуть Устройство по почте, Сумма депозита будет возвращена в электронном виде через НЕФТЬ или банковским переводом через Medanta в течение семь (7) рабочих дней с момента получения Устройства и получения отсканированного изображения/копии Аннулированного Чек банковского счета Пользователя.

По истечении срока действия услуг (либо по количеству ЭКГ, либо по продолжительности программы), предоставленных Пользователь, Устройство должно быть возвращено в течение десяти (10) дней, в противном случае Сумма Депозита будет конфискован.
Обратите внимание, что комплект ЭКГ или возвращаемый депозит за устройство не подлежат передаче от одного пациента к другому. еще один.

Лечение асцита в Индии: симптомы, причины и рекомендации

Когда в желудке имеется аномальное накопление жидкости, превышающее 25 миллилитров, это состояние известно как Асцит .Это состояние возникает, когда печень перестает нормально функционировать. В такой ситуации жидкость занимает пространство между органами и слизистой оболочкой живота. Живот становится большим и напряженным, почти мешкообразным.

Как правило, выживаемость при асците составляет 50%, поэтому, если вы все же столкнулись с ним, немедленно обратитесь к врачу.

Признаки и симптомы

Асцит часто вызывает сильный дискомфорт. У людей с асцитом могут быть следующие симптомы:

  • Вздутие живота
  • Прибавка в весе
  • Потеря аппетита
  • Одышка
  • Вздутие живота, чувство тяжести
  • Болезненный геморрой возле ануса
  • Несварение желудка
  • Усталость
  • Тошнота
  • Изменения видны в пупке
  • Опухшие лодыжки

Причины

Асцит обычно вызывается рубцеванием или циррозом печени .Повышает давление в кровеносных сосудах печени. Это давление заставляет жидкость поступать в брюшную полость, что приводит к асциту.

Факторы риска

Цирроз печени , злоупотребление алкоголем, гепатит B или C могут привести к повреждению печени, что является самым большим фактором риска асцита. Другие факторы включают рак яичников, рак поджелудочной железы, рак эндометрия или рак печени ; туберкулез, почечная или сердечная недостаточность; панкреатит и гипотиреоз.

Профилактика

  • Пациент должен взвешиваться каждый день.Если он набирает более килограмма в день в течение трех дней подряд, ему следует поговорить об этом со своим врачом.
  • Алкоголь и прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) следует немедленно прекратить. Эти препараты нарушают работу почек и задерживают соль и воду в организме.
  • Следует соблюдать диету с низким содержанием соли, не более 2000 мг/день.
  • Необходимо сделать прививку от гепатита В.
  • Следует практиковать использование презервативов, так как гепатит передается половым путем.
  • Не пользуйтесь общими иглами. Гепатит может передаваться через общие иглы.

Диагностика и лечение

Если больной жалуется на одышку и дискомфорт, это связано с чрезмерным скоплением жидкости в брюшной полости. В зависимости от причины скопления жидкости будет определен метод лечения.

Ваш врач начнет диагностику асцита с проверки вздутия живота.Затем он может использовать визуализирующий тест для проверки наличия жидкости. Тесты, которые вы пройдете, включают УЗИ, МРТ, компьютерную томографию, ангиографию, анализы крови и лапароскопию.

Лечение

Лечение асцита зависит от причины состояния.

Диуретики

Обычно диуретики являются наиболее эффективным средством для лечения пациентов с этим заболеванием. При применении диуретиков увеличивается содержание солей и воды, выходящих из организма. Это создает падение давления внутри вен, окружающих печень.

На этом этапе врач также будет контролировать картину крови пациента. Ему придется уменьшить потребление соли и алкоголя.

Парацентез

Здесь тонкая и длинная игла помогает удалить лишнюю жидкость из брюшной полости при введении под кожу, а затем в брюшную полость. Поскольку может возникнуть инфекция, на этом этапе врачи назначают антибиотики. Это лечение назначается пациентам с рецидивирующим или хроническим асцитом.

Перитонеовенозное шунтирование

Эта хирургическая операция помогает увеличить краткосрочную выживаемость онкологических больных, у которых парацентез оказался неэффективным.

Хирургия

В случае хронического асцита в организм постоянно вводят шунт или трубку. Его функция заключается в перенаправлении кровотока, окружающего печень. Если состояние пациента при этом не улучшится, врач может предложить трансплантацию печени . Это предложение обычно делается на последней стадии заболевания печени.

Трансъюгулярно-внутрипеченочный портосистемный шунт (TIPS)

С помощью этого шунта жидкость отводится из воротной вены и направляется в центральное кровообращение.Это снижает давление на печень и, следовательно, Образование асцита также уменьшается. Стент помещается под кожу и направляется в яремную вену и в печеночную вену после успокоения пациента.

Трансплантация печени

Пациенты с асцитом и циррозом являются первыми кандидатами на трансплантацию печени .

Рак

Если человек страдает от асцита из-за рака, диетические ограничения и мочегонные средства обычно не оказываются эффективными.В таком сценарии парацентез является первой линией лечения. Здесь катетер может быть оставлен для дренирования, чтобы жидкость легко удалялась и пациент не подвергался дальнейшим процедурам.

Подготовка к встрече

Сообщите своему врачу обо всех лекарствах, которые вы принимаете, и об аллергии, если таковая имеется. По его совету вам, возможно, придется прекратить прием НПВП или препаратов, разжижающих кровь, перед процедурой.

Если женщина-пациентка беременна, она должна сообщить об этом врачу, поскольку визуализирующие исследования беременным женщинам не проводятся.

Менеджмент

Медицинский менеджмент

Для страдающих циррозом печени лечение асцита начинается с ограничения соли в пище. Также назначаются препараты, играющие роль в избавлении организма от лишней соли и жидкости.

Еще одной важной мерой является контроль массы тела. Как только диуретическая терапия дает желаемые результаты выведения большей части жидкости из организма, назначаются лекарства в соответствии с потребностями пациента.Ограничение на питьевую воду также может быть применено, если в организме присутствует низкий уровень натрия в сыворотке крови.

Образ жизни и прочее

Пациенты, у которых асцит развивается как последствие цирроза печени, должны отказаться от употребления алкоголя. Если они принимают лекарства, содержащие ацетаминофен, их дозировка должна быть резко снижена.

Почему RIMC

Преимущества/опыт

Теперь пациенты с асцитом могут получить быстрое и эффективное лечение. С настройкой Dr.Rela Institute &  Medical Center , Ченнаи, лечение асцита печени в Индии теперь возможно и по доступным ценам.

В этой больнице на 450 коек, 130 коек интенсивной терапии и 14 операционных залов также есть современные диагностические лаборатории, обеспечивающие наилучшее лечение пациентов со всеми заболеваниями печени . Все это на площади в 36 акров в безмятежной атмосфере Ченнаи, Индия.

Эта больница печени в Ченнаи была мечтой ее основателя, доктора Мохамеда Рела .Под его руководством эта больница обслуживает пациентов с печенью, а также обеспечивает наилучший уход и лечение пациентов с терминальной стадией заболевания печени.

При умелой поддержке других специалистов по печени с впечатляющим послужным списком всемирно известная компания DrRela работает с лучшими хирургами по трансплантации печени в Индии, предоставляя передовые методы лечения и хирургии и часто добиваясь успеха в увеличении продолжительности жизни пациентов с асцитом печени.

Мы стремимся уничтожить все заболевания печени в Индии с помощью наших новейших технологий и знаний.Только в сотрудничестве с нашими пациентами мы можем добиться успеха.

Обзор патогенеза, диагностики и лечения

Введение

В 1992 г. сообщалось, что частота хилезного асцита (ХА) составляла приблизительно 1 случай на 20 000 госпитализаций в крупную университетскую больницу в течение 20 лет. 1 Однако считается, что заболеваемость CA, вероятно, увеличилась из-за увеличения выживаемости больных раком при более агрессивных хирургических вмешательствах наряду с лапароскопической хирургией и трансплантацией. 2 , 3 Почти две трети всех случаев СА в развитых странах связаны со злокачественными новообразованиями и циррозом брюшной полости, тогда как инфекционные заболевания, включая туберкулез, составляют большинство случаев в развивающихся странах. 1 , 4 , 5 Несмотря на низкие показатели заболеваемости КА, он связан со смертностью 40–70% и еще более высокой заболеваемостью в зависимости от основной этиологии. 2

Диагноз устанавливается на основании клинической картины и анализа асцитической жидкости, который включает общий вид, количество клеток, химический анализ, цитологию, микробиологическое исследование и другие специальные исследования. Такие маркеры, как аденозиндезаминаза (ADA), раковый антиген-125 (CA-125) и фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), могут играть вспомогательную роль в определении основной этиологии. Иммуногистохимические маркеры, полученные на клеточном блоке, и иммунофенотипирование с помощью проточной цитометрии могут быть использованы для помощи в установлении диагноза злокачественного новообразования как этиологии CA, когда это применимо.Новые методы, такие как спектроскопия ядерного магнитного резонанса, также могут играть роль в постановке диагноза. Методы лечения в настоящее время основаны на соблюдении диеты наряду с использованием некоторых фармакологических препаратов, таких как орлистат, соматостатин, октреотид и этилэфрин. Случаи, которые не поддаются медикаментозному лечению, обычно требуют хирургических вмешательств, которые могут включать лапароскопию, лапаротомию и методы чрескожной эмболизации.

Целью этой статьи является обзор современной литературы в отношении распространенности и этиологии СА, а также современных методов диагностики и лечения.Мы также предприняли попытку классифицировать причины СА на основе наличия или отсутствия основной портальной гипертензии (PHTN).

Формирование лимфы и строение лимфатических каналов

Лимфа состоит из клеток, частиц, белков и хиломикронов, образующихся при экссудации плазмы и ее компонентов из капилляров в интерстициальные отделы организма. Лимфатическая система представляет собой путь, по которому эта избыточная жидкость из интерстициальных пространств, которая не реабсорбируется в посткапиллярных венулах, поступает в сосудистую систему.Лимфа переходит из лимфатических капилляров в лимфатические сосуды, имеющие односторонние клапаны, а затем через лимфатические узлы в лимфатические стволы.

Большая часть лимфы образуется в органах брюшной полости, таких как кишечник и печень. Пищевые длинноцепочечные триглицериды восстанавливаются до моноглицеридов и жирных кислот в тонком кишечнике; эти продукты распада, в свою очередь, всасываются в виде хиломикронов в лимфатическую систему. 6 Этим объясняется высокое содержание триглицеридов в лимфе, молочный и мутный вид лимфы.

Лимфатическая система брюшной полости состоит из цистерны хили и ее главных притоков, общего кишечного ствола и поясничного ствола. Cisterna chyli (или receptaculum chyli) представляет собой расширенное мешковидное вместилище в забрюшинном пространстве, присутствующее на уровне L1–2 позвонков и продолжающееся краниально в виде грудного протока. 7 Грудной проток входит в заднее средостение после прохождения через отверстие аорты в диафрагме. Она продолжается между аортой и непарной веной и на уровне Th5 позвонков пересекает ее влево и входит в верхнее средостение.Затем она впадает в венозную систему в месте соединения внутренней яремной и подключичной вен 3 (рис. 1).

Рис. 1. Схематическое изображение, изображающее лимфодренаж с основными лимфатическими каналами в торако-абдоминальной области.

Патофизиология

Было предложено несколько механизмов формирования СА в зависимости от лежащей в основе этиологии, как показано на рис. 2. резистентности к портальному кровотоку (портальная и непортальная гипертензия).

Патофизиология портальной гипертензии

СА обычно ассоциируется с PHTN, который определяется как повышение градиента печеночного венозного давления (HVPG) до >5 мм рт.ст. PHTN вызывается сочетанием повышенного сопротивления прохождению кровотока в печени и увеличения внутренностного кровотока, вторичного по отношению к вазодилатации в пределах внутренностного сосудистого русла. HVPG дает меру градиента давления между воротной веной и нижней полой веной. Его рассчитывают путем вычитания свободного печеночного венозного давления (внутрибрюшного давления) из заклиненного печеночного венозного давления (портального венозного давления).Эти значения получают при катетеризации печеночной вены.

Нормальный диапазон для HVPG составляет 1–5 мм рт.ст. PHTN присутствует, если ГПВД ≥6 мм рт.ст., а ГПВД ≥12 мм рт.ст. связан с повышенным риском варикозного кровотечения и развития асцита. 8 , 9 Причины портальной гипертензии обычно подразделяются на надпеченочные, внутрипеченочные и постпеченочные. Надпеченочные причины привели к PHTN, поражая портальную венозную систему до того, как она попадет в печень, тогда как постпеченочные причины включают те, которые влияют на венозный отток к сердцу.Внутрипеченочные причины составляют большинство случаев портальной гипертензии и могут быть дополнительно классифицированы на пресинусоидальные, синусоидальные и постсинусоидальные причины (рис. 2).

Лежащая в основе патофизиология формирования КА вследствие портальных причин недостаточно изучена. Было высказано предположение, что повышенное давление в полых и печеночных венах вызывает значительное увеличение продукции печеночной лимфы. Повышенное лимфатическое давление, вторичное по отношению к PHTN, может вызвать нарушение эндотелия или разрыв серозно-расширенных лимфатических каналов и привести к образованию CA. 10 , 11 Сердечно-сосудистые заболевания, такие как правосторонняя сердечная недостаточность, констриктивный перикардит и дилатационная кардиомиопатия, являются важными причинами постпеченочной PHTN, которая может вызвать СА за счет увеличения продукции лимфы и высокого сопротивления лимфодренажу из-за центрального венозная гипертензия. 12

Патофизиология непортальной этиологии

Несколько различных механизмов могут быть вовлечены в формирование CA в условиях непортальной этиологии.К ним относятся экссудация лимфатического материала через стенки приобретенных или врожденных расширенных забрюшинных сосудов (мегалимфатиков) в брюшную полость через свищ в полость брюшины. Эти мегалимфатические сосуды могут также образовываться вторично по отношению к приобретенной обструкции грудного протока в результате травмы, что приводит к прямой утечке хилуса через лимфоперитонеальный свищ. Кроме того, злокачественное новообразование может вызывать фиброз первичных лимфатических узлов, что в конечном итоге может препятствовать оттоку лимфы из кишечника в цистерну хили, что приводит к утечке из расширенных субсерозных лимфатических сосудов в брюшную полость.Со временем это повышенное давление в лимфатической системе может привести к отложению коллагена в базальных мембранах лимфатических сосудов, что еще больше ухудшает всасывающую способность слизистой оболочки кишечника. 1 , 3

Этиология

Этиология CA была ранее классифицирована на травматическую или нетравматическую, врожденную или приобретенную, злокачественную, воспалительную, послеоперационную и т.д. классифицируются как портальные и непортальные в зависимости от наличия или отсутствия болезненных состояний, поражающих основную портальную систему (рис.2 и 3).

Рис. 3. Макроскопические и гистологические данные.

(а) Эндоскопическое изображение, показывающее расширенные ворсинки двенадцатиперстной кишки у пациента с кишечной лимфангиэктазией. (b) Биопсия ткани с окраской гематоксилином и эозином, показывающая расширенные млечные железы (стрелка) при 10-кратном увеличении. (c) Биопсия при 40-кратном увеличении.

Оценка

Подробный анамнез и физикальное обследование важны для постановки диагноза CA. CA обычно проявляется безболезненным и прогрессирующим вздутием живота в течение недель или месяцев.Исследования показали, что наиболее частым симптомом является вздутие живота (81%), за которым следует боль или перитонит в 11% случаев. 13 Патогенез боли при СА не ясен. Было высказано предположение, что боль может быть результатом растяжения серозной оболочки брыжейки и забрюшинного пространства или прямого контакта хилуса с серозной оболочкой брюшины. 13

Пациенты могут также жаловаться на такие симптомы, как увеличение массы тела и одышка, возникающие в результате повышения внутрибрюшного давления.Могут присутствовать неспецифические симптомы, такие как анорексия, недомогание, диарея, отеки, тошнота, увеличение лимфатических узлов, раннее чувство насыщения, лихорадка и ночная потливость. У пациентов с сопутствующим циррозом печени могут наблюдаться такие клинические признаки, как желтуха, эритема ладоней, паукообразные ангиомы грудной клетки и энцефалопатия. История злокачественных новообразований, недавняя абдоминальная операция, основное заболевание печени, соответствующий семейный и социальный анамнез (путешествия) также должны быть включены в оценку этих пациентов.

Парацентез

Парацентез брюшной полости является наиболее важным тестом в диагностике СА.Хилус представляет собой молочную, мутную и мутную жидкость (рис. 4). Во всех случаях асцитическую жидкость следует анализировать путем макроскопического исследования, подсчета клеток, окрашивания по Граму, посева, концентрации глюкозы, общего белка, альбумина, амилазы и лактатдегидрогеназы, уровня триглицеридов и цитологического исследования. 14 Мазок, посев и ПЦР на кислотоустойчивые бациллы следует проводить при подозрении на туберкулез. Фермент ADA превращает аденозин в инозин и высвобождается макрофагами и лимфоцитами во время клеточного иммунного ответа.Значения АДА в перитонеальной жидкости можно использовать в качестве косвенного маркера туберкулезного выпота. 15 В некоторых исследованиях сообщается о высокой чувствительности, до 100 %, и специфичности 97 % при пороговых значениях 36–40 МЕ/л. Однако было обнаружено, что тест имеет значительно более низкую чувствительность в районах с низкой распространенностью туберкулеза, таких как США. 16

Рис. 4. Типичный образец хилезного асцита с молочно-мутной жидкостью.

Идентификация хиломикронов с помощью электрофореза липопротеинов считается золотым стандартом диагностики ХА.Однако эта методология тестирования трудоемка и не всегда доступна. 17 Во многих исследованиях установлено, что повышенный уровень триглицеридов в асцитической жидкости является лучшим параметром для постановки диагноза СА. Для диагностики CA использовали несколько пороговых значений триглицеридов жидкости. В прошлом пороговое значение 110 мг/дл предлагалось на основании исследования Staat et al. 18 Однако общее применение этого значения было поставлено под сомнение, так как в исследовании использовались образцы плевральной жидкости для установления порога диагноза хилезного выпота.В недавнем исследовании было предложено одноточечное пороговое значение триглицеридов 187 мг/дл (2,13 ммоль/л) или, в качестве альтернативы, двусмысленный диапазон 148–246 мг/дл (1,69–2,80 ммоль/л) для установления СА, и наблюдалась чувствительность и специфичность до 95%. 17 В таблице 1 приведены лабораторные параметры, которые широко использовались для постановки диагноза CA. 3 Текущий консенсус использует пороговое значение >200 мг/дл в качестве критерия диагностики СА. 3 , 15

Таблица 1.

Характеристики Ascity жидкости в клавише асцит (адаптированы из Cardenas и Chopra, 2002) 3

Характеристики Colory Milky и Courcy Уровень триглицерида >200 мг/дл Количество клеток >500 (преобладание лимфоцитов) Общий белок 2.5-7.0 G / DL SAAG Зависит от базовой этиологии Choleatesterol Низкий (асцит / соотношение в сыворотке <1) Лактат дегидрогеназа между 110-200 МЕ / л Культура может быть положительным amylase возвышены в случаях панкреатита Cytology 40581 глюкоза <100 мг / дл аденозин deaminase Повышены в случаях туберкулеза

Повышенные уровни СА-125 могут наблюдаться у пациентов с асцитом, вторичным по отношению к циррозу печени, но, как сообщается, они особенно повышены у пациентов с СА. 11 Используя пороговое значение 35 ЕД/мл, чувствительность и специфичность для выявления ХА у пациентов с циррозом печени составляют 97,8% из 86,3% соответственно. 19 Также было обнаружено, что VEGF играет роль в накоплении асцитической жидкости. Более высокие концентрации VEGF в асцитической жидкости наблюдаются в случаях злокачественного асцита по сравнению с незлокачественным асцитом. Новые методы, такие как ядерно-магнитный резонанс (1H ЯМР) жидкостей организма, стали важными инструментами для оценки асцита.В методе 1H ЯМР используются биохимические агенты, такие как ацетон, β-гидроксибутират, ацетоацетат и лактат, для дифференциации доброкачественного асцита от злокачественного асцита. 20 Однако его использование в СА не установлено.

Цитология, биопсия брюшины и лапароскопия

Цитология (рис. 5) и биопсия брюшины являются важными диагностическими инструментами в исследовании CA. Положительная жидкостная цитология имеет высокую корреляцию с наличием карциноматоза брюшины: у 96,7% пациентов наблюдается положительная цитология. 21 Чувствительность и специфичность цитологического исследования асцитических выпотов составляют 62,4% и 98,0% соответственно, с положительной прогностической ценностью 100,0% и отрицательной прогностической ценностью 88,3%. Цитологию перитонеальной жидкости можно улучшить с помощью вспомогательных инструментов, таких как иммуногистохимия, для повышения точности. 22 Как правило, для полной лабораторной оценки, включая рутинный подсчет клеток, химический анализ и микробиологическое исследование, требуется не менее 30 мл.Для цитологического исследования рекомендуется минимум 100 мл.

Рис. 5. Цитология асцитической жидкости пациента с хилезным асцитом.

(а) Тонкий препарат цитоспина, показывающий умеренно клеточный образец с крупными клетками и заметными ядрышками, окруженными доброкачественными малыми лимфоцитами, при 60-кратном увеличении. (b) Окрашивание по Райту-Гимзе с тремя неопластическими клетками и очень атипичными ядрами при 100-кратном увеличении. (c) Иммуногистохимическая идентификация CD20+ B-клеток при 40-кратном увеличении.(d) Крупные неопластические клетки, демонстрирующие отрицательный результат на маркер Т-клеток CD3 при 40-кратном увеличении.

Диагноз туберкулезного перитонита обычно устанавливается при биопсии брюшины. 15 Биопсия брюшины с лапароскопией обладает высокой чувствительностью и специфичностью для диагностики туберкулезного и карциноматозного перитонита. Лапароскопия может использоваться как диагностический инструмент, а также как терапевтический инструмент. Это точный метод прямого осмотра брюшной полости и получения образцов биопсии подозрительных на патологию участков.Это особенно полезно в случаях, когда невозможно установить этиологию асцита. 23

Чувствительность и специфичность лапароскопических методов составляет 84% и 100% при туберкулезном перитоните и 100% и 92% при карциноматозе брюшины. 23 Лапароскопия также может быть использована для стадирования злокачественных новообразований и выбора оптимального лечения основного болезненного процесса. В некоторых исследованиях также сообщается, что это лучший и наиболее точный метод диагностики кишечной лимфангиэктазии. 24

Визуализация

Компьютерная томография (КТ) брюшной полости является полезным методом выявления образований в брюшной полости и лимфатических узлов, которые могут присутствовать в некоторых случаях СА (рис. 6). Это может быть особенно полезно при установлении послеоперационных или травматических причин СА для определения степени и локализации возможного повреждения грудного протока. 3 Хотя КТ является предпочтительным методом визуализации для оценки внутрибрюшинного скопления жидкости, она не позволяет отличить хилозный асцит от светлого из-за их одинаковой плотности.Патогномоничным признаком СА на КТ является уровень жировой жидкости. Этот рентгенологический признак можно продемонстрировать, если сделать визуализацию после того, как пациент некоторое время находился в положении лежа на спине. Удельный вес липидов меньше, чем у воды, что приводит к образованию уровня жировой жидкости. Этот признак также можно увидеть на УЗИ. 25 , 26

Рис. 6. Аксиальная и коронарная КТ (верхние панели) и объединенная ФДГ-ПЭТ/КТ (нижние панели) пациента с впервые возникшим хилозным асцитом с жидкостной цитологией, соответствующей В-клеточной не- лимфома Ходжкина.

На изображениях показано выраженное заболевание брюшной полости, связанное с ФДГ, включая гетерогенную некротическую массу брыжейки (белые стрелки), слипание сальника (черные стрелки), асцит (черные стрелки), а также мезентериальную и забрюшинную лимфаденопатию.

Лимфосцинтиграфия и лимфангиография

Лимфангиография и лимфосцинтиграфия – это методы, позволяющие выявить аномальные забрюшинные узлы, свищи или утечки из лимфатических каналов. По ним также можно определить проходимость грудного протока.Они особенно полезны при отборе пациентов, подходящих кандидатов на операцию.

Лимфосцинтиграфия использует 99 Tc коллоид сульфида сурьмы вместе с декстраном или человеческим альбумином, а скопления жидкости можно идентифицировать по демонстрации диффузного поглощения. Кроме того, он может точно определить места утечки лимфы. Вспомогательное использование методики ОФЭКТ/КТ позволяет лучше уточнить анатомические участки за счет томографического разделения перекрывающихся источников, особенно при планировании хирургических вмешательств. 27 Лимфосцинтиграфия не имеет значительных побочных эффектов, поэтому могут быть проведены повторные исследования. Однако технические проблемы, связанные с этим методом, такие как наличие специализированного оборудования и опыта, могут сделать его неблагоприятным диагностическим методом. 24

Лимфангиография является важным методом выявления лимфатических утечек. В исследованиях сообщалось о частоте обнаружения 64–86% мест утечки у пациентов с хилотораксом и ХА. 28 Лимфангиография считается золотым стандартом диагностики в случаях лимфатической обструкции. 3 Помимо диагностической роли выявления лимфатических утечек, в некоторых отчетах также предполагалась терапевтическая роль в случаях лимфатических утечек.

Механизм, с помощью которого лимфангиография уменьшает лимфатическую утечку, еще полностью не выяснен, было высказано предположение, что липиодол, который представляет собой этиодированное масляное контрастное вещество, может вызывать воспалительную и гранулематозную реакцию при экстравазации во время процедуры и, следовательно, уменьшать утечку.Будучи инвазивной процедурой, она связана с такими осложнениями, как инфекция, боль и экстравазация контраста во время инъекции. Сообщалось также о серьезных осложнениях, таких как внутриальвеолярное кровотечение, контрастная эмболия в легких, экстравазация липиодола в мягкие ткани и аллергические реакции. 28

Ведение

Варианты лечения СА включают диетические меры, использование фармакологических средств и хирургические или чрескожные вмешательства в некоторых отдельных случаях (рис.7). Методы лечения направлены на облегчение симптомов с упором на лечение основного этиологического заболевания, вызывающего CA. Злокачественные новообразования составляют до 85% случаев атравматической КА у взрослых, и наличие КА при злокачественных опухолях обычно предсказывает неблагоприятный прогноз. 13 , 15 Если этиологией является скрытое злокачественное новообразование, следует незамедлительно назначить хирургическое вмешательство, химиотерапию или лучевую терапию. 15 , 29

Рис.7. Алгоритм лечения хилезного асцита.

Хирургическое вмешательство может быть вариантом в некоторых избранных случаях. У пациентов с послеоперационным хилотораксом и ХА показаниями к хирургическому вмешательству являются хилезная несостоятельность > 1000 мл/сут в течение > 5 дней или персистирующая несостоятельность в течение > 2 нед, несмотря на оптимизированное консервативное лечение. Хирургическое вмешательство также может рассматриваться в клинических сценариях, связанных с развитием серьезных нарушений питания или обмена веществ. 30

Диетические меры

Для симптоматического лечения СА рекомендуется диета с высоким содержанием белка и низким содержанием жиров и среднецепочечными триглицеридами (СЦТ).Диетическое ограничение триглицеридов с длинной цепью позволяет избежать необходимости превращения в моноглицериды и свободные жирные кислоты, которые транспортируются в виде хиломикронов по лимфатическим путям. МСТ всасываются непосредственно из кишечника и переносятся в виде свободных жирных кислот и глицерина непосредственно в печень, снижая выработку и отток хилуса. 3 , 15 Кокосовое масло является естественным источником МСТ. Однако в настоящее время существует множество различных синтетических масел MCT, доступных для потребления.К сожалению, МСТ иногда считаются неприятными на вкус и могут вызывать вздутие живота, тошноту и рвоту из-за их высокой осмолярности, и все эти факторы вместе могут привести к несоблюдению режима питания. 31

Пациентов с СА, ассоциированной с циррозом печени, следует лечить диетой с низким содержанием натрия вместе с диуретиками, такими как фуросемид и спиронолактон. 3 Однако у пациентов с прогрессирующим циррозом польза МСТ является спорной. Некоторые исследования показали, что высокие уровни МСТ в сыворотке у этих пациентов могут вызывать нейротоксичность и усугублять энцефалопатию, в то время как другие исследования опровергли это утверждение. 24 , 32 , 33

Пациентам, которые не реагируют на вышеуказанные меры, следует дать покой кишечнику для уменьшения тока лимфы и начать полное парентеральное питание (ППП). 2 ТПП проходит в обход кишечника и, следовательно, может уменьшить лимфоток. Композиции TPN должны состоять из липидных композиций, которые не транспортируются через лимфатическую систему и, следовательно, не способствуют образованию хилуса. 6

Медицинская терапия

Орлистат является обратимым ингибитором желудочной и панкреатической липазы и предотвращает превращение пищевых триглицеридов в свободные жирные кислоты в просвете кишечника, тем самым снижая доступность жирных кислот для всасывания.Он имеет минимальную системную абсорбцию, поэтому связанные с ним побочные эффекты в основном связаны с желудочно-кишечным трактом, например, жидкий маслянистый стул. 10

Соматостатин снижает портальное давление путем ингибирования глюкагона и вазодилатации, опосредованной другими пептидами внутренних органов кишечника. Соматостатин также снижает кровоток в грудном протоке и содержание в нем триглицеридов. Из-за очень короткого периода полувыведения (1–3 мин) его обычно вводят внутривенно. Побочные эффекты могут включать диарею, гепатотоксичность, головокружение и тромбоцитопению. 34 Октреотид представляет собой синтетическую версию соматостатина и оказывает аналогичное влияние на секрецию глюкагона и портальное давление, но из-за более длительного периода полувыведения (около 2 часов) его можно вводить подкожно. Помимо снижения портального давления, он также подавляет внешнесекреторную функцию поджелудочной железы и, следовательно, уменьшает всасывание жира из кишечника. 35 Сообщения о клинических случаях предполагают, что октреотид снижает потребность в парацентезе с максимальным эффектом в первый месяц и через 6 месяцев, а также может привести к улучшению качества жизни пациентов. 11 Важно отметить, что использование этих средств рекомендуется в сочетании с диетическими мерами, упомянутыми выше.

Этилефрин является симпатомиметическим препаратом, используемым для лечения постуральной гипотензии. Он также успешно применялся при лечении СА после эзофагэктомии с повреждением грудного протока у больных раком пищевода. 36 Было высказано предположение, что он сокращает гладкие мышцы грудного протока, что уменьшает отток хилуса 37 и, следовательно, способствует заживлению и закрытию.Это связано с побочными эффектами, включая головную боль, тахикардию и беспокойство. 36

Чрескожная эмболизация

CA также можно контролировать с помощью лимфангиографии вместе с дополнительными методами эмболизации, которые включают прямую чрескожную инъекцию клея в место утечки или в близлежащий лимфатический узел. Успешная процедура обычно приводит к значительному уменьшению количества отделяемого, а консистенция жидкости может измениться с молочной на прозрачную. После процедуры следует контролировать количество отделяемого, чтобы определить, прошла ли процедура успешно.В настоящее время нет единого мнения о пороговом значении дренирования жидкости после процедуры, но большинство авторов рекомендуют пороговое значение <200–300 мл/сут в качестве маркера успешной эмболизации и указания на то, что дренажную трубку можно удалить. 30 , 38 Осложнения могут возникнуть из-за миграции клея в системную венозную систему. Таким образом, клей следует тщательно контролировать с помощью рентгеноскопии, в то время как он вводится. Наиболее распространенной жалобой после процедуры является боль в паху или тазу, но она обычно преходящая и часто проходит при консервативном лечении.

Абдоминальный парацентез

У пациентов с симптоматическим асцитом для облегчения симптомов следует провести лечебный парацентез. Повторный парацентез большого объема может быть разумным вариантом для пациентов с терминальной стадией заболевания печени, которые не являются кандидатами на медикаментозное или хирургическое лечение. Уместно отметить, что парацентез имеет как диагностическую, так и паллиативную роль. Хотя это действительно приводит к быстрому облегчению симптомов, важно отметить, что сам по себе парацентез неэффективен и всегда должен сочетаться с другими консервативными мерами.Повторное дренирование асцитической жидкости может быть связано с такими осложнениями, как длительное подтекание, угнетение иммунитета, повышенный риск развития бактериального перитонита и повышенная потребность в питательных веществах. 26

Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (TIPS)

Сообщалось об успешном использовании TIPS для лечения СА у пациентов с циррозом печени и СА, резистентным к консервативной терапии. TIPS создает связь между портальным и системным кровотоками в печени.Было также показано, что за счет снижения портального давления он уменьшает лимфатическую гипертензию. 3 , 39 Когда портальная гипертензия является основной патофизиологией, TIPS более подходит, чем другие процедуры, такие как перитонеовенозное шунтирование, так как она лечит основную причину CA. TIPS имеет склонность к окклюзии со временем, при этом частота окклюзии составляет до 80% случаев в течение 1 года после установки старых стентов, что часто требовало таких вмешательств, как стентовая ангиопластика или повторное стентирование для восстановления проходимости стента. 40 С появлением новых стентов сообщалось о показателях проходимости до 74% через 2 года после установки TIPS. 41 Другими осложнениями, которые могут наблюдаться после TIPS, являются кровотечение, печеночная недостаточность и печеночная энцефалопатия. 42

Перитонеовенозное шунтирование

Перитонеовенозное шунтирование (шунты по ЛеВину или Денверу) можно рассматривать как вариант для пациентов, которые не поддаются медикаментозной терапии и являются плохими кандидатами на операцию. Шунт функционирует, возвращая хилезную жидкость обратно в кровоток, и, следовательно, может улучшить гемодинамический, нутритивный и иммунологический статусы. 43 Однако эти шунты связаны с высокой частотой серьезных осложнений, таких как гипокалиемия, сепсис, непроходимость тонкой кишки, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови и воздушная эмболия. Кроме того, высокая вязкая природа хилуса может привести к высокой частоте окклюзии шунта. 24 Эмболизация опухоли также была зарегистрирована у 3–7% пациентов при аутопсии. 44

Хирургия

Если описанное выше консервативное лечение не помогает в лечении СА, могут быть полезны хирургические вмешательства, особенно в случаях, когда СА является вторичным по отношению к злокачественным новообразованиям или послеоперационным и врожденным причинам.Лапаротомия может быть выполнена для закрытия свища, резекции кишечника или установки перитонеовенозного шунта. Как обсуждалось ранее, предоперационная лимфангиография или лимфосцинтиграфия помогают определить анатомическую локализацию утечки или наличие свища. Как только место утечки идентифицировано, шовная перевязка лимфатических сосудов может привести к устранению утечки. Если окончательное место утечки не может быть определено, 26 ретроаортальные ткани могут быть сшиты, чтобы остановить лимфатическую утечку.Резекция опухоли является предпочтительным методом у пациентов с СА, вторичной по отношению к неоплазии. 45

Прогноз

Как обсуждалось ранее, СА связан со смертностью 40-70% и даже более высоким уровнем заболеваемости в зависимости от основной этиологии. 2 В целом прогноз нехирургических случаев СА хуже, чем хирургических. 37 Осложнения, связанные с CA, могут быть связаны с самим основным болезненным процессом. Кроме того, течение болезни может дополнительно осложняться потерей жидкости, белка и необходимых питательных веществ в хилус.Злокачественные новообразования составляют значительную основную этиологию СА. Однако с появлением более совершенных режимов химиотерапии, таких как ритуксимаб с комбинированной химиотерапией и моноклональными антителами, произошло заметное улучшение показателей выживаемости и разрешения симптомов, особенно у пациентов со злокачественными новообразованиями, такими как лимфомы. До разработки этих новых схем химиотерапии хилезный выпот, связанный с лимфомами, ассоциировался с неблагоприятным прогнозом: более 90% пациентов умирали в течение 3 месяцев после постановки диагноза. 46

Выводы

CA является редким патологическим состоянием, которое может возникать вторично по отношению к портальной или непортальной этиологии. Это представляет собой критическую клиническую ситуацию, которая предвещает серьезные механические, алиментарные и иммунологические последствия. Цирроз печени и злокачественные новообразования являются наиболее распространенными сопутствующими причинами этиологии у взрослых. Диагноз в первую очередь основывается на парацентезе с характерным молочно-кремовым скоплением жидкости и повышенным уровнем триглицеридов в жидкости.Лечение должно быть направлено на основную патологию наряду с использованием консервативных мер, таких как модификация диеты с использованием триглицеридов со средней длиной цепи. Фармакологические агенты, такие как октреотид, соматостатин, орлистат и этилэфрин, могут играть определенную роль в определенных сценариях. Рефрактерные случаи СА могут потребовать таких вмешательств, как эмболизация, TIPS, перитонеовенозное шунтирование или хирургическое вмешательство. Исход зависит от основной этиологии, и стратегии лечения должны быть индивидуализированы соответственно.

Сокращения

ААР:

аденозиндезаминазы

CA:

лимфатический асцит

СА-125:

антиген-125 рака

КТ:

компьютерная томография

HVPG:

печеночного венозного давления градиент

MCT:

со средней длиной цепи триглицериды

ЯМР :

ядерный магнитный резонанс

PHTN:

портальная гипертензия

СОВЕТЫ:

трансяремного внутрипеченочный портосистемное шунт

ТПС:

полная парентера l питание

8
VEGF:

1

Декларации

Декларации

Благодарности

Данная работа была в целях предоставлена ​​грантом от Alexion Corporation, а также Председатель Германа Лопата в Гепатите.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.