Билирубин у новорожденного 150: БИЛИРУБИН У НОВОРОЖДЕННЫХ ПРИ ПОЯВЛЕНИИ ЖЕЛТУХИ

Содержание

Желтушка у новорожденных

У большинства новорожденных (около 60%) на вторые-третьи сутки жизни кожа вдруг ни с того ни с сего желтеет. «Это желтуха, лечить ее не надо, пройдет само», – говорит педиатр, но маме все равно немного тревожно. Ведь уже одно название «желтуха» звучит как-то неприятно, и почему не надо лечить – ребенок-то желтый? Расскажем об этом состоянии подробно.

Откуда она берется

Желтуха – это окрашивание кожи и слизистых в желтый цвет. Но это всего лишь симптом болезни, а не само заболевание. Как возникает желтуха? В нашем организме многие процессы идут по цепочке. Например, в крови есть эритроциты (красные кровяные клетки), а уже в них содержится особый белок – гемоглобин. Основная задача эритроцитов с гемоглобином – переносить по организму кислород и углекислый газ. Если представить себе схему работы эритроцита очень упрощенно, то все выглядит так: каждый день большая часть эритроцитов работает (переносит кислород), а меньшая – гибнет.

Так вот, когда эритроцит разрушается, из гемоглобина в кровь попадает особый желчный пигмент – билирубин (он имеет желтый цвет). С одной стороны, этот пигмент вещь нужная (он участвует во многих обменных процессах), а с другой – сам по себе он для внутренних органов токсичен. Поэтому, как только билирубин выйдет из эритроцита, он сразу же поступает в печень, где его тут же обезвреживают печеночные ферменты. Затем билирубин попадает в желчь (именно из-за этого пигмента она имеет темно-желтый цвет), оттуда в кишечник и в итоге выводится с калом (кстати, цвет стулу тоже дает билирубин). Вот такая цепочка, и если в ней нарушается какое-то звено, то билирубина в крови становится очень много, пигмент проникает в кожу и она вместе со слизистыми желтеет. У взрослых желтуха обычно появляется, когда в цепочке страдает печень: при гепатите, остром отравлении или если желчные протоки закупорены камнем. То есть должно быть какое-то заболевание.

Причины желтушки у новорожденных

А вот у новорожденных желтуха чаще всего возникает совсем не из-за болезни. Еще во время беременности эритроциты ребенка, если можно так сказать, «отбирают» гемоглобин у эритроцитов мамы просто потому, что малышу он нужнее. И как только ребенок появляется на свет, у него оказывается очень много гемоглобина, но столько в новой жизни ему уже не нужно, и поэтому гемоглобин у новорожденного начинает резко снижаться. А если разрушается много гемоглобина, то появляется много билирубина. Но новорожденный – это не взрослый человек, печеночные ферменты у него еще до конца не созрели, поэтому полностью обезвредить билирубин они не могут. Плюс не созрели кишечник и многие другие системы, то есть организм младенца просто не может справиться с таким количеством билирубина в крови. Как результат – билирубин накапливается и ребенок желтеет.

Последствия желтушки у новорожденных

Появляется такая желтушка у ребенка примерно на 2–3-й день жизни, потом наступает ее пик, но уже где-то на 6–7-е сутки (максимум на 14–21-й день) уровень билирубина приходит в норму. Желтизна исчезает, и кожа становится обычного бледно-розового цвета. Эта желтуха – совершенно нормальное явление и ничем ребенку не грозит. Врачи так и называют ее – физиологическая желтуха, то есть естественная, нормальная.

Кстати, считается, что она есть у 100% новорожденных, но ярко выражена всего лишь у 2/3 детей.

Вот почему бояться такой желтухи не стоит – это не болезнь, а временное явление. К тому же общее состояние ребенка при ней никак не нарушается, она не заразная, анемии нет, печень, селезенка не увеличены, стул и моча обычного цвета. Поэтому и лечить физиологическую желтуху не надо.

У доношенных детей желтуха проходит быстро, а вот у недоношенных или малышей из двойни она может задержаться и дольше трех недель. Поэтому, чтобы билирубин снизился побыстрее, надо приложить ребенка к груди как можно раньше (в родильном зале), кормить его не по часам, а по требованию. Если погода позволяет, можно погулять с малышом на солнышке – оно тоже ускоряет выведение этого вещества.

Желтушка от грудного молока

Есть еще один вид тоже безопасной желтухи, которая может длиться у ребенка больше трех недель. Это так называемая желтуха естественного вскармливания. Она иногда появляется у детей, которых кормят грудью. Причина ее в следующем: в грудном молоке мамы есть вещество, которое блокирует действие печеночных ферментов у ребенка.

Зачем природа это придумала, пока неизвестно, но такой механизм существует.

Что характерно, никаких других симптомов у ребенка нет. Малыш активно ест, хорошо прибавляет в весе, растет и вообще чувствует себя прекрасно. Пик такой желтухи приходится не на первые дни жизни, а где-то на 10–21-й день. Потом количество пигмента постепенно уменьшается и желтый цвет кожи исчезает. Часто, чтобы установить, не связана ли желтуха с маминым молоком, на лва-три дня прекращают кормление грудью и дают смесь. Если за это время кожа малыша посветлела, то да, причина желтухи в женском молоке. Причем грудное вскармливание можно продолжить, просто врач должен регулярно наблюдать за состоянием малыша и следить за уровнем билирубина в крови. Обычно к концу третьего месяца такая желтуха проходит.

Симптом болезни

Гораздо реже причина того, что ребенок пожелтел, кроется в каком-то заболевании, и тогда желтуха называется патологической. Что еще может вызвать желтуху новорожденных:

  • Гемолитическая болезнь. Она возникает при резус-конфликте. Если у женщины резус-фактор отрицательный, а у ее ребенка положительный, то еще во время беременности организм мамы реагирует на факторы крови будущего малыша. Он считает их чужеродными и вырабатывает антитела, которые разрушают эритроциты ребенка. Причем разрушается их слишком много, и в результате количество билирубина повышается очень сильно. Желтуха у таких детей появляется уже в первые дни и даже часы после рождения. О том, что такая ситуация возможна, знают все врачи, поэтому будущую маму с отрицательным резус-фактором во время беременности тщательно наблюдают, рожает женщина в специализированном роддоме, где новорожденному сразу оказывают помощь.

  • Разные вирусы, бактерии, токсины, например гепатиты, цитомегаловирус или тяжелая бактериальная инфекция. Они «бьют» по печени, ее работа нарушается, и она вместе с селезенкой увеличивается в размере. Так как печень не вырабатывает нужные вещества, то стул становится белесым, а моча, напротив, темнеет. Цвет кожи при болезнях печени зеленовато-желтый, а не просто желтый, как при физиологической желтухе.

  • Если нарушен отток желчи, например непроходимы желчные пути из-за недоразвития. Желчь становится вязкой и густой, скапливается в желчных путях, а при их переполнении поступает в кровь, в результате кожа сразу желтеет.

Что делать

Если ребенок пожелтел еще в роддоме, то здесь все понятно: его сразу обследуют и, если надо, начнут лечить. Но сейчас детей выписывают рано (на 3-и сутки), и если малыш пожелтел уже дома, то как узнать, в чем причина и что с ней, этой желтухой, делать? К каждому новорожденному сразу после выписки, а потом еще каждую неделю будет приходить педиатр, он и поможет определить, в чем дело.

  • Сразу скажем, что если желтуха появилась дома (на 2–4-й день после рождения) и малыш хорошо себя чувствует, то, скорее всего, она физиологическая, и с ней ничего не делают, а просто ждут, когда пройдет (в среднем через шесть-семь дней). Билирубин хоть и токсичен, но в небольшом количестве не наносит никакого вреда ребенку. Поэтому родители и доктор всего лишь смотрят, хорошо ли ребенок ест, набирает вес и развивается. Раньше рекомендовали выпаивать детей водой с глюкозой (чтобы снизить уровень билирубина), но теперь считается, что достаточно обычного грудного вскармливания, причем чем чаще кормить, тем лучше.

  • Если с малышом все в порядке, но желтуха не прошла ни за неделю, ни за две, ни за три, она не нарастает, а просто держится на одном уровне, то, возможно, это желтуха грудного вскармливания. Здесь уже врач предложит сдать анализ крови, который покажет уровень билирубина. Только после этого станет понятно, нужно ли что-то делать или нет.

  • Если же желтуха нарастает или на ее фоне с первого дня (или даже спустя какое-то время) появляются другие симптомы – ребенок вялый, плохо сосет, цвет кожи не просто желтый, а с зеленоватым отливом, или вдруг поднялась температура, изменился цвет мочи и кала, – то сразу же назначают обследование и лечение.

Сейчас, кстати, многие врачи долго не ждут, и если видят, что желтуха быстро не проходит или она не очень похожа на физиологическую, сразу назначают анализ крови на билирубин. Кстати, в современных роддомах есть прибор, измеряющий уровень билирубина и без укола. К коже подносится специальный аппарат с датчиком, он анализирует окраску кожи и показывает на табло значение билирубина. Обычно этот способ используют как скрининг-тест, чтобы уже в роддоме выявить новорожденных с высоким уровнем билирубина.

У доношенных детей желтуха проходит быстро, а вот у недоношенных или малышей из двойни она может задержаться и дольше трех недель.

Если с малышом все в порядке, но желтуха не прошла ни за неделю, ни за две, ни за три, она не нарастает, а просто держится на одном уровне, то, возможно, это желтуха грудного вскармливания.

У доношенных новорожденных критический уровень билирубина в крови – 324 мкмоль/л, у недоношенных – 150–250 мкмоль/л.

Памятка для родителей

1. Физиологическая желтуха появляется обычно на 2–3-й день жизни и постепенно проходит в среднем к 6–7-му дню. Иногда она задерживается до 14–21-го дня.

2. При физиологической желтухе ребенок чувствует себя хорошо, он весел, активно ест, набирает вес, его моча и стул обычного цвета.

3. Если вас что-то беспокоит – попросите врача назначить ребенку анализ крови на билирубин.

4. Если желтуха не уменьшается, а нарастает, ребенок стал вялым, плохо сосет, появились какие-то другие симптомы (поднялась температура, изменился цвет мочи, стула) надо сразу обратиться к врачу.

Так что если малыш пожелтел в нужный срок, то беспокоиться не надо. Достаточно контроля врача и хорошего ухода: в большинстве случаев желтуха проходит сама.

Сдать анализ на билирубин общий в крови

Метод определения

Колориметрия с диазореагентом (DРО).

Исследуемый материал Сыворотка крови

Синонимы: Общий билирубин крови; Общий билирубин сыворотки. 

Totalbilirubin; TBIL. 

Краткая характеристика определяемого вещества Билирубин общий 

Билирубин – пигмент коричневато-желтого цвета, основное количество которого образуется в результате метаболизма гемовой части гемоглобина при деструкции стареющих эритроцитов клетками тканевой моноцитарно-макрофагальной системы в печени, селезенке или костном мозге (80-85%). Остальная часть билирубина (15-20%) происходит из гемоглобина незрелых клеток эритроидного ряда при их разрушении в костном мозге в ходе неэффективного эритропоэза, а также в результате катаболизма прочих гемсодержащих белков (миоглобина, цитохромов, пероксидаз и др. ) разных тканей, преимущественно мышц и печени. Билирубин удаляется из организма с желчью, где присутствует в повышенной концентрации, поэтому его называют желчным пигментом. 

В сыворотке крови различают две основные фракции билирубина: связанный (конъюгированный) билирубин, который называют также прямым, поскольку он дает прямую реакцию с диазореагентом, и несвязанный (неконъюгированный) билирубин, называемый также непрямым. Вместе они составляют общий билирубин. В лабораторной диагностике обычно используют определение общего и прямого билирубина (см. тест № 14). Разница между этими показателями отражает уровень непрямого (неконъюгированного, свободного) билирубина.  При деградации гемоглобина первоначально образуется неконъюгированный билирубин. Он практически нерастворим в воде, липофилен, поэтому легко растворяется в липидах клеточных мембран и способен пересекать гематоэнцефалический барьер, потенциально нейротоксичен – при высокой концентрации может вызывать тяжелые неврологические нарушения. В крови плохо растворимый в водной среде неконъюгированный билирубин транспортируется преимущественно в комплексе с альбумином. В печени он освобождается от альбумина и переносится внутрь гепатоцитов, где подвергается биотрансформации, главным образом путем связывания с глюкуроновой кислотой. В результате образуется конъюгированный (прямой), уже хорошо растворимый в воде и менее токсичный билирубин, который активно экскретируется в желчные протоки и выводится с желчью в просвет кишечника. Здесь, под действием кишечной флоры, образуются и другие производные билирубина, большая часть их в итоге выводится с фекалиями, придавая им характерную окраску, а небольшое количество (в виде уробилиногенов) путем обратного всасывания в кишечнике снова попадает в кровь и может обнаруживаться в моче (см. тест № 116). 

При каких состояниях может повышаться уровень Билирубина общего 

Гипербилирубинемия может быть результатом повышенной продукции билирубина вследствие ускоренного разрушения эритроцитов (гемолитические анемии, малярия, талассемия, аутоиммунные анемии). В этом случае увеличение содержания общего билирубина происходит преимущественно за счет непрямого билирубина. 

Рост уровня билирубина в сыворотке может быть спровоцирован нарушением его захвата из крови клетками печени и конъюгирования (причинами могут быть вирусные и токсические гепатиты, цирроз печени, жировое перерождение печени, опухоль). К увеличению концентрации билирубина могут приводить механические препятствия на протяжении желчных путей – камни, сужения желчных протоков (сдавление опухолью или увеличенной головкой поджелудочной железы). 

У новорожденных наблюдается физиологическая желтуха в первую неделю жизни (повышается общий билирубин крови за счет фракции непрямого билирубина), поскольку в этот период происходит ускоренное разрушение эритроцитов, а билирубин-конъюгирующая система еще несовершенна. При гемолитической болезни новорожденных, связанной обычно с несовместимостью крови матери и ребенка по резус-принадлежности, может наблюдаться увеличение уровня содержания билирубина в крови счет фракции непрямого билирубина (значения могут доходить до токсических величин 200 мкмоль/л и выше).  

При повышении концентрации билирубина в сыворотке крови свыше более 27-34 мкмоль/л появляется желтуха (легкая форма – до 85 мкмоль/л, среднетяжелая – 86-169 мкмоль/л, тяжелая форма – свыше 170 мкмопь/л). 

С какой целью определяют уровень Билирубина общего в крови 

Определение билирубина в сыворотке крови используют для выявления поражений печени различного происхождения, закупорки желчных путей, гемолитической анемии, желтухи новорожденных.

Желтухи новорожденных. Лечение желтухи у младенца

Разумеется, практически всех родителей очень беспокоит появление желтухи у их новорожденного малыша. Нормален ли этот процесс? Стоит ли его опасаться и следует ли предпринять какие-либо меры?

Желтухой называется окрашивание кожных покровов, видимых слизистых и склер глаз в желтый цвет. Это является следствием и видимым проявлением повышения в крови уровня билирубина.

Желтуха развивается, когда уровень билирубина в крови превышает 35-50 мкмоль/л у доношенных и 85 мкмоль/л у недоношенных. Выраженность желтухи определяется не только концентрацией билирубина в крови, но и особенностями кожи (изначальная окраска, глубина залегания, тонус капилляров и пр.) и потому не является объективным показателем уровня билирубина. Легче всего прокрашиваются глазные склеры, нижняя поверхность языка, небо, кожа лица.

У малышей первого месяца жизни могут встречаться различные виды желтухи: конъюгационная (т. е. связанная с низкой связывающей способностью печени), гемолитическая (обусловленная повышенным разрушением эритроцитов — гемолизом), паренхиматозная (связанная с токсическим или инфекционным поражением клеток печени) и обтурационная (обусловленная механическим препятствием оттоку желчи).

Физиологическая (транзиторная) желтуха у младенцев

Это состояние по праву относится к так называемым пограничным состояниям новорожденных (к этой группе принадлежат состояния, встречающиеся в норме у большинства новорожденных, но требующие пристального наблюдения, так как при неблагоприятном развитии событий многие характеристики функций организма могут выйти за рамки нормальных). Транзиторная желтуха встречается у 60-70% всех новорожденных.

По своему характеру данный вид желтухи относится к конъюгационным. В основе этого процесса лежит перестройка системы гемоглобина, которая имеет место после рождения малыша. Дело в том, что гемоглобин плода отличается от такового у взрослого человека: во время внутриутробного развития в организме преобладает гемоглобин F (HbF) (он лучше связывает кислород), по сравнению с «обычным», взрослым гемоглобином A (HbA), за счет чего и происходит переход кислорода от материнских эритроцитов к эритроцитам плода.

Вскоре после появления малютки на свет его организм начинает интенсивно разрушать HbF с тем, чтобы синтезировать HbA. Естественно, процесс распада гемоглобина приводит к образованию непрямого билирубина. Так как связывающие способности печени в этом возрасте невелики, концентрация билирубина в крови начинает постепенно нарастать.

Обычно первые проявления физиологической желтухи можно наблюдать к концу 2-го, а чаще на 3-4-й день жизни. Интенсивность желтого окрашивания может несколько нарастать до 5-6-го дня. Как правило, процесс имеет доброкачественное течение, и все заканчивается благополучно: к исходу 1-й недели жизни активность печеночных ферментов нарастает, уровень билирубина начинает понемногу снижаться, пока не дойдет до нормы, и к концу 2-й недели симптомы желтухи исчезают.

Но если имеются «отягчающие обстоятельства» (недоношенность, незрелость плода, перенесенные гипоксия и/или асфиксия, наследственно-обусловленные дефекты ферментных систем печени, применение некоторых препаратов, вытесняющих билирубин из связи с глюкуроновой кислотой — например, витамина К, нестероидных противовоспалительных препаратов, сульфаниламидов, левомицетина, цефалоспоринов, окситоцина новорожденным и матерью), уровень билирубина в крови может повыситься до опасных цифр. В этом случае желтуха из физиологического состояния становится состоянием угрожающим. Соответственно различают желтуху недоношенных, медикаментозную желтуху, желтуху детей с асфиксией и т. д.

Что такое билирубин?
Билирубин — вещество, образующееся в организме при распаде красных кровяных телец — эритроцитов, а точнее — содержащегося в них гемоглобина. Состарившиеся и отслужившее свое эритроциты разрушаются в основном в селезенке, при этом образуется билирубин, называемый непрямым, или несвязанным. Он нерастворим в воде (следовательно, не может выводиться почками) и потому для переноса в кровяном русле связывается с альбумином — низкомолекулярным белком плазмы крови. Но самое главное — непрямой билирубин является тканевым ядом, более всего он опасен для центральной нервной системы, в частности, головного мозга. Будучи связанным с альбумином, он достигает печени, где происходит его трансформация: он связывается с остатком глюкуроновой кислоты и превращается в прямой (связанный) билирубин. В этом новом состоянии он нетоксичен для клеток и тканей организма, растворим в воде и может экскретироваться (выделяться) почками. Он также выделяется с желчью и поступает в кишечник. В тех случаях, когда скорость распада эритроцитов опережает связывающую способность печени, непрямой билирубин начинает накапливаться в кровяном русле и вызывает окрашивание кожи, слизистых и склер глаз в желтый цвет.

У доношенных новорожденных критический уровень билирубина в крови — 324 мкмоль/л, у недоношенных младенцев — 150-250 мкмоль/л. Такая разница связана с тем, что у недоношенных малышей повышена проницаемость гематоэнце-фалического барьера (естественный химико-биологический барьер между просветом кровеносных сосудов и тканью головного мозга, благодаря которому многие из веществ, присутствующих в плазме крови, не проникают в клетки мозга), да и незрелые клетки головного мозга более чувствительны к любого рода неблагоприятным воздействиям. Токсическое поражение подкорковых ядер головного мозга непрямым билирубином называется ядерной желтухой, или билирубиновой энцефалопатией. Ее симптомами являются выраженная сонливость или, напротив, пронзительный крик, судороги, снижение сосательного рефлекса, иногда ригидность (напряжение) затылочных мышц.

Вот почему врачи в роддомах тщательно отслеживают уровень билирубина в крови у всех новорожденных. При появлении желтухи новорожденным должны назначать этот анализ 2-3 раза за время пребывания в роддоме, чтобы уточнить, не происходит ли увеличения концентрации билирубина крови. Мама может поинтересоваться, брали ли у ребенка такие анализы.

Для лечения гипербилирубинемии (повышения уровня билирубина в крови) раньше широко применяли внутривенные переливания 5%-го раствора глюкозы (она является предшественником глюкуроновой кислоты, связывающей билирубин в печени), аскорбиновую кислоту и фенобарбитал (эти препараты повышают активность печеночных ферментов), желчегонные средства (они ускоряют выведение билирубина с желчью), адсорбенты (агар-агар, холестирамин), связывающие билирубин в кишечнике и препятствующие его обратному всасыванию. Однако сегодня все больше исследователей отдают предпочтение фототерапии как наиболее физиологичному и эффективному методу.

При проведении фототерапии кожу малыша облучают специальными лампами. При воздействии света определенной длины волны билирубин переходит в свой фотоизомер (его называют люмирубином), который лишен токсических свойств и хорошо растворим в воде, благодаря чему без предварительной трансформации в печени выводится с мочой и желчью. Процедуры, как правило, проводят еще в роддоме. Показанием для назначения фототерапии служит концентрация билирубина в крови выше 250 мкмоль/л для доношенных новорожденных и выше 85-200 мкмоль/л для недоношенных (в зависимости от веса малыша).

Транзиторная желтуха встречается у 60-70% всех новорожденных.

К группе конъюгационных принадлежит также желтуха у детей, вскармливаемых грудным молоком (синдром Ариеса). До сих пор причина развития этого состояния остается малоизученной. Возможно, в этом «повинны» материнские эстрогены (женские половые гормоны), присутствующие в молоке, так как они могут вытеснять билирубин из связи с глюкуроновой кислотой. Возможно, дело в том, что сумма всех калорий, полученных за сутки, при неустановившейся лактации будет ниже, чем при вскармливании смесью (известно, что при относительном недоедании билирубин может подвергаться обратному всасыванию в кишечнике и вновь поступать в кровяное русло).

Как бы там ни было, в течение первой недели жизни у детей, вскармливаемых грудным молоком (в том числе донорским), в 3 раза чаще отмечается развитие транзиторной желтухи, чем у их ровесников, переведенных по той или иной причине на искусственное питание. Но пугаться этой статистики не стоит: доказано, что раннее прикладывание к груди и последующее 8-разовое кормление в целом снижают частоту развития и степень гипербилирубинемии у новорожденных.

Диагностическим критерием этого типа желтухи будет снижение уровня билирубина на 85 мкмоль/л и более при прекращении кормления грудным молоком на 48-72 часа. Чаще для проведения этого теста ребенка не переводят на искусственное питание даже на эти двое-трое суток, достаточно предлагать ему сцеженное молоко, предварительно нагретое до температуры 55-60°С и остуженное до температуры тела — 36-37°С. При такой обработке биологическая активность эстрогенов и других веществ материнского молока, которые могут конкурировать за ферменты печени, значительно снижается. К данной пробе иногда прибегают, чтобы исключить другие возможные причины желтухи. Течение этого состояния доброкачественное, случаев билирубиновой энцефалопатии на фоне синдрома Ариеса не описано, поэтому лечения обычно не требуется, а дети вполне могут вскармливаться грудью.

Гемолитическая желтуха возникает при повышенном гемолизе (распаде эритроцитов). Она может быть одним из проявлений гемолитической болезни новорожденных (ГБН), развивающейся у резус-положительных детей при резус-отрицательной крови матери. В таких случаях в организме матери могут вырабатываться антитела против эритроцитов плода, которые и разрушают их. В клинической картине гемолитической болезни — анемия (снижение уровня гемоглобина и эритроцитов), гипербилирубинемия, увеличение печени и селезенки, в тяжелых случаях — отечность тканей, скопление жидкости в полостях тела, резкое снижение мышечного тонуса, угнетение рефлексов.

Гемолитическая желтуха чаще всего появляется сразу после рождения или в первые сутки жизни, уровень билирубина быстро нарастает до угрожающих цифр. Для лечения ГБН чаще всего применяют оперативные методы. К ним прежде всего относится заменное переливание крови (ЗПК), иногда также применяется гемосорбция. При ЗПК у новорожденного забирается кровь, содержащая повышенный уровень билирубина и сниженное количество форменных элементов (клеток) крови, а ему переливается кровь донора. За одну процедуру производят замену до 70% объема крови. Таким образом, удается снизить концентрацию билирубина и предотвратить поражение головного мозга, а также восстановить необходимое количество эритроцитов, переносящих кислород. Нередко требуется повторное проведение процедуры, если уровень билирубина вновь начинает достигать критических цифр.

Гемосорбция представляет собой очистку крови от билирубина, материнских антител и некоторых других веществ путем осаждения их в специальной установке. При нетяжелом течении ГБН могут применяться методы лечения, использующиеся при транзиторной желтухе.

Кроме того, гемолитическая желтуха может развиваться при наследственных заболеваниях, сопровождающихся дефектами строения мембран, или ферментов эритроцитов, или молекул гемоглобина. Любая из этих причин приводит к повышенному разрушению эритроцитов и как результат, к росту уровня билирубина. Желтуха отмечается с первых дней жизни. Сопутствующими симптомами являются анемия, увеличение селезенки. Диагноз ставится по совокупности симптомов и общему анализу крови, иногда требуются дополнительные исследования.

Паренхиматозная желтуха

Развивается при поражении клеток печени инфекционными или токсическими агентами, что приводит к снижению их способности связывать билирубин. На первом месте в этом ряду стоят внутриутробные инфекции: цитомегаловирус (он является причиной примерно 60% всех случаев затяжной желтухи у грудничков), токсоплазмоз, листериоз, краснуха, вирусные гепатиты. Как правило, мысль о внутриутробной инфекции возникает при развитии затяжной желтухи (когда ее продолжительность превышает 2-3 недели у доношенных новорожденных и 4-5 недель у малышей, родившихся недоношенными), а также при наличии других симптомов (увеличение печени, селезенки и периферических лимфоузлов, анемия (снижение уровня гемоглобина в крови), потемнение мочи и обесцвечивание кала, признаки воспаления в общем анализе крови (увеличение количества лейкоцитов, повышение СОЭ), повышение уровня печеночных ферментов в биохимическом анализе крови. Для постановки диагноза используют серологические реакции (обнаружение в крови антител к вирусам или бактериям), обнаружение РНК или ДНК возбудителя методом ПЦР (полимеразная цепная реакция — метод, позволяющий «воссоздать» ДНК или РНК по маленьким фрагментам, которые обнаруживаются в биологических жидкостях или тканях организма. После этого полученную РНК или ДНК исследуют на видопринадлежность (т.е. определяют вид возбудителя).

Обтурационная желтуха

Возникает в связи с грубыми нарушениями оттока желчи, обструкцией (закупоркой) желчных путей. Эта желтуха развивается при пороках развития желче-выводящих протоков (атрезиях, аплазиях), внутрипеченочной гипоплазии, внутриутробной желчнокаменной болезни, сдавлениях желчных ходов опухолью, синдромах сгущения желчи и др. Характерным признаком этого вида желтухи является желтовато-зеленоватый оттенок кожи, увеличение и уплотнение печени, постоянное или периодическое обесцвечивание кала. Желтуха как клинический симптом появляется на 2-3-й неделе жизни. Для диагностики применяются рентгенологические методы, биопсия (исследование кусочка ткани под микроскопом, а также с помощью различных биохимических методов). Лечение чаще всего хирургическое.

В этой статье мы постарались рассказать о некоторых самых частых причинах развития желтухи у новорожденных. Надеемся, она позволит вам избежать ненужных волнений, а в случаях, когда ваши страхи небеспочвенны, быстрее сориентироваться и вовремя показать малыша специалисту.

Повышенный билирубин у новорожденных: норма, причины повышенного билирубина

Все без исключения младенцы в определенный период после рождения имеют физиологическую желтуху. Их кожные покровы, слизистые оболочки, иногда даже белки глаз в той или иной степени окрашиваются в желтый цвет, однако через несколько дней такое состояние проходит. Важно понимать, когда речь идет о нормальном явлении (так называемом, транзиторном состоянии новорожденного), а когда о серьезной патологии, требующей немедленного реагирования. 

Чтобы разобраться в вопросе, нужно значть, что такое билирубин, откуда он берется, и чем опасно его чрезмерное количество.

Билирубин: функции и образование

Билирубин – пигментное вещество, являющееся продуктом распада эритроцитов. Различают прямой (конъюгированный, связанный) и непрямой (неконъюгированный, свободный) билирубин. При распаде эритроцитов в кровь выделяется непрямой билирубин.Он плохо растворяется в крови и плохо выводится с мочой и калом. Чрезмерные концентрации билирубина опасны для организма, поэтому он превращается в пеечни в прямой билирубин, который хорошо растворим и легко выводится из организма. 

Откуда же берется сразу много билирубина у новорожденных?

Эритроциты плода содержат фетальный гемоглобин, который после рождения начинает замещаться на гемоглобин взрослого человека. Избыточное разрушение эритроцитов ведет к повышению уровня непрямого билирубина. Второй причиной физиологической желтухи считается функциональная незрелость печеночных ферментов.

Сочетание этих двух факторов и приводит к избытку непрямого билирубина в крови у новорожденного ребенка, а так как это вещество хорошо растворяется в жирах, то оно поступает в подкожную жировую клетчатку, и прокрашивает кожные покровы в желтый цвет.  Процесс запускается сразу после родов, но визуально заметной желтуха становится лишь к второму-третьему дню жизни. Далее, в течение еще нескольких дней она может нарастать, а затем к 10 дню угаснет. Так выглядит процесс в норме. Но существует множество патологических состояний, сопровождающихся повышением уровня билирубина у новорожденного до высоких цифр, и вот там желтуха будет совсем не физиологической. 

Так как же отличить норму от патологии? Здесь на помощь приходит знание сроков появления желтухи, оценка общего состояния ребенка и лабораторные нормы билирубина в крови.

Норма билирубина у новорожденного

Верхняя граница нормы содержания общего билирубина в крови у доношенных детей составляет 256 мкмоль/л, у рожденных раньше срока – 171 мкмоль/л. Показатели определяются на 4-й день после рождения ребенка. Любое превышение этих показателей требует незамедлительного начала лечения.

В процессе формирования организма билирубин у новорожденных приходит к стандартным показателям и к концу первого месяца жизни практически не отличается от количества пигментного вещества у взрослого человека. При этом концентрация прямой формы пигмента не должна превышать 75% от совместных показателей.

Показатели стандартов для новорожденных по дням:

  • 36 часов после рождения – не более 150 мкмоль/л;
  • 48 часов – не более 180 мкмоль/л;
  • 3–5-е сутки – не более 256 мкмоль/л,
  • 6–7-е сутки – норма до 145 мкмоль/л;
  • 20 сутки — 20,5 мкмоль/л

Стандартное значение пигментного вещества формируется у ребенка к четвертой неделе после рождения.

Для определения концентрации желчного пигмента проводятся специальные диагностические мероприятия. Биохимический анализ позволяет точно определить концентрацию пигментного вещества и является абсолютно безопасным для младенца. Высокое содержание билирубина у младенцев является поводом для принятия срочных мер по снижению его уровня.

Симптомы физиологической желтушки

Признаки:

  • окрашивание кожного покрова наблюдается во 2 — 3 сутки после рождения;
  • содержание желчного пигмента составляет не более 256 мкмоль/л;
  • пожелтение кожных покровов не носит чрезмерно интенсивного характера, не сочетается с бледностью кожных покровов и слизистых, а также с общим угнетенным состоянием ребенка
  • подвижность и активность ребенка не нарушены;
  • по прошествии 7–10 суток происходит снижение количества пигмента.

Концентрация пигментного вещества стабилизируется к 3 — 4ой неделе жизни. У младенцев, рожденных раньше срока, показатели стабилизируются чуть позже. 

Причины патологической желтухи

Есть ряд заболеваний, способные приводить к желтухе. К ним относятся: 

  • Внутреннее кровотечение (кровоизлияние) 
  • Вирусные или бактериальные инфекции у плода и новорожденного
  • Несовместимость матери и ребенка по резус-фактору и группе крови
  • Болезни печени, нарушающие ее функцию 
  • Заболевания эритроцитов ребенка, приводящие к их чрезмерному разрушению. 

К факторам риска развития патологической желтухи относится недоношенность и низкая масса тела при рождении, задержка в развитии плода, употребление токсичных лекарственных средств в период беременности, сахарный диабет у матери.

Симптомы патологической желтухи: 

  • Желтуха появляется раньше или позже вышеуказанных сроков
  • Желтухи  нарастает (кожа становится все более желтой) 
  • Склеры глаз  становятся все более желтыми 
  • Нарастает вялость, ребенка трудно разбудить 
  • Ребенок не набирает вес и/или плохо сосет 
  • Ребенок во время плача издает необычный пронзительный крик 
  • Желтуха продолжается более трех недель 

Особенно рано развиваются и тяжело протекают желтухи при резус-конфликте между матерью и ребенком. Антитела матери, проникая в кровоток ребенка, просто склеивают (фактически разрушают) его эритроциты. Желтуха нарастает стремительно. Во многих случаях требуется обменное переливание крови. Вот почему так важно соблюдать все рекомендации врача во время резус-конфликтной беременности.

Наиболее тяжелым осложнением является ядерная желтуха (она же, остая печеночная энцефалопатия). При превышении уровня билирубина в 400 мкмоль/л (возможны индивидуальные колебания) происходит пропитывание билирубином ядер головного мозга, так как все жировые депо для его накопления уже заняты. Билирубин токсичен для головного мозга, поэтому такое состояние может привести к необратимым последствиям. Симптомы, указывающие на ядерную желтуху выглядят так:

  • Чрезмерная необъяснимая вялость, или трудности пробуждения
  • Громкий пронзительный крик («ядерный» крик) 
  • Плохое сосание  
  • Переразгибание разгибание шеи и спины (выгибание тела и запрокидывание головы назад) 
  • Повышение температуры тела 
  • Рвота 

Диагностика

Если есть риск возникновения патологической желтухи, анализ на определение количества пигмента проводится практически сразу после рождения. По прошествии 24 часов осуществляется повторное исследование. Детям, рожденным раньше срока, анализ на билирубин проводится спустя сутки после рождения. Наблюдение и контроль осуществляется каждые 24 часа.

У новорожденных, находящихся в группе риска, но не имеющих первичных признаков заболевания, производится забор крови из вены, расположенной в области головы. Младенцам с отсутствием признаков патологии проводится специальный бескровный тест или билитест – аппаратное исследование, позволяющее определить концентрацию желтого пигмента на коже ребенка. Результаты отображаются в течение нескольких секунд. Недостаток метода заключается в отсутствии данных о прямом и непрямом количественном содержании желчного пигмента.

Исследовательские наблюдения проводятся на протяжении всего периода времени до тех пор, пока уровень пигмента у младенца не придет к стандартным показателям.

Повторная диагностика осуществляется по достижении ребенком месячного возраста при посещении поликлиники по месту жительства. 

Лечение желтухи у новорожденных

Патология требует безотлагательной терапии, методы и схемы которой должен разрабатывать специалист. Стандартным способом устранения заболевания является применение фототерапии. Что это значит: воздействие осуществляется высокоимпульсными вспышками света, которые подавляют выработку пигмента и препятствуют окрашиванию кожи в желтый цвет. Аппарат имеет вид небольшой вертикально расположенной камеры.

Для лечения желтухи новорожденных проводят фототерапию

При процедуре младенца укладывают в специальную световую камеру на определенный промежуток времени. Продолжительность терапии зависит от степени тяжести и характера протекания заболевания. Средний курс должен составлять не менее 96 часов.

Световое воздействие позволяет преобразовывать желчный пигмент в люмирубин. В процессе терапии у младенца может наблюдаться расстройство стула, сонливость, потеря аппетита и небольшие местные аллергические реакции в виде шелушения и покраснения кожи.

Если желтуха вызвана несовместимостью крови матери и ребенка, возможно внутривенное введение донорского иммуноглобулина, который снижает уровень антирезусных антител. Иногда этого оказывается достаточно, чтобы устранить необходимость в обменном переливании крови. 

При особо тяжелых формах желтухи показано обменное переливание крови. Суть процедуры состоит в многократном заборе небольших количеств крови ребенка, очистке ее от билирубина и материнских антител, разведении ее физраствором и введении обратно в вену ребенка. Процедура проводится в отделении интенсивной терапии и позволяет резко снизить тяжесть желтухи.

Последствия несвоевременного обращения к врачу

При первых симптомах заболевания необходимо обратиться за медицинской помощью. Несвоевременное лечение может спровоцировать опасные состояния, способствующие появлению серьезных заболеваний и отклонений в развитии ребенка. 

Последствия:

  • частичная или полная потеря слуха, снижение слуховых функций;
  • задержка психомоторного развития;
  • нарушения в опорно-двигательном аппарате, паралич
  • нарушения зубной эмали

В качестве профилактических мероприятий рекомендуется начать своевременное кормление грудью и обращать внимание на возможные признаки развития патологии.

Таким образом, существуют две формы протекания заболевания, вызванного ростом билирубина в крови у младенца. Физиологическая форма не несет угрозы для состояния ребенка, в то время как патологическая может привести к различным осложнениям. Во избежание развития болезни рекомендуется вовремя проходить обследования у специалиста и внимательно следить за состоянием младенца. При любых признаках, указывающих на развитие патологии, необходимо незамедлительно обратиться к лечащему врачу.

Читайте также: повышены эозинофилы в крови у ребенка

Видео

Желтуха новорожденных: лечить или не лечить: Здоровье

Бывает, что на вторые или третьи сутки после рождения кожа младенца неожиданно желтеет. В таких случаях врачи говорят о желтухе новорожденного. Чтобы будущие родители не растерялись в такой ситуации, «Летидор» спросил у Лины Мурадовой, педиатра высшей категории клиники «Доктор рядом», отчего кожа младенца становится желтой и как правильно поступать в таких случаях.

Что такое желтуха новорожденных

Желтуха у новорожденных – это не болезнь, а физиологическое состояние, связанное с адаптацией малыша к новым условиям существования вне утробы матери. Она носит транзиторный, то есть преходящий, характер. Причина – повышенное содержание красных кровяных телец (эритроцитов) в крови еще не родившегося ребенка.

Эти эритроциты имеют свои особенности: они образуются в большом количестве, содержат быстро разрушающийся фетальный (то есть эмбриональный) гемоглобин и имеют укороченную продолжительность жизни. В результате разрушения эритроцитов образуется пигмент билирубин – именно он окрашивает кожные покровы и слизистые оболочки ребенка в желтый цвет.

Этот билирубин носит название «свободного», или «несвязанного», и является токсичной формой. Поступая в кровяное русло, свободный билирубин связывается с белком альбумином – и уже в связанном, нетоксичном состоянии поступает в клетки печени. Далее через желчный пузырь связанный билирубин поступает в кишечник, и именно связанный билирубин окрашивает кал в темный цвет.

Еще одна причина возникновения физиологической желтухи новорожденных – незрелость клеток печени и дефицит белка альбумина. В результате этого много свободного билирубина циркулирует в крови и окрашивает кожу, слизистые и склеры глаз в желтый цвет. Из-за дефицита альбумин не может связаться с билирубином. Кроме того, незрелые клетки печени испытывают дефицит фермента, «переваривающего» билирубин.

Уровень билирубина в крови у новорожденного гораздо выше уровня билирубина детей более старшего возраста. Это объясняется не только быстрым распадом большого количества эритроцитов, но и физиологической незрелостью печени – именно клетки печени захватывают и нейтрализуют билирубин.

Диспансеризация от рождения до года

У кого чаще бывает желтуха

Физиологическая желтуха новорожденных, как правило, имеет более выраженный характер в следующих случаях:

  • у детей, родившихся ранее срока,
  • у маловесных новорожденных,
  • при гипоксии (дефиците кислорода) в родах,
  • при ряде заболеваний у новорожденного – при кефалогематоме, гипотиреозе, пилоростенозе и некоторых инфекционных заболеваниях.

Может ли желтуха появиться из-за грудного молока

Существует желтуха от материнского молока – причиной ее является присутствие в женском молоке веществ, которые препятствуют связыванию непрямого билирубина. По статистике, она возникает в 34 процентах случаев, продолжается около 3 месяцев и не требует лечения и отказа от грудного вскармливания.

Хорошо забытое старое: 5 кардинальных изменений в уходе за младенцем

Лечить или не лечить

До сих пор однозначного ответа на этот вопрос нет. Считается, что транзиторная желтуха новорожденных не требует лечения, однако в ряде случаев – при вялости, чрезмерной сонливости, потере массы тела – все-таки лучше назначить лечение. Для более быстрого разрешения физиологической желтухи новорожденных на протяжении последних 30 лет используют терапию искусственным солнечным светом (или фототерапию). Именно под влиянием солнечного света токсичный непрямой билирубин превращается в нетоксичный связанный. В зависимости от уровня билирубина, длительность фототерапии может составлять от 1 до 3 суток.

А вот лечение желтухи у новорожденных с помощью глюкозы является сомнительным методом и клинически не рекомендуется. Доказано, что пероральное применение глюкозы не является эффективным и не влияет на процентное содержание билирубина в крови.

Билитест

Билитест

описание и характеристики

Билитест предназначен для определения транскутанного билирубинового индекса ТБИ. ТБИ характеризует условную концентрацию билирубина в подкожных тканях и имеет высокую степень корреляции с концентрацией билирубина в крови при определенных условиях.

БИЛИТЕСТ позволяет ограничить круг новорожденных, которым требуются заборы крови для исследования билирубина. Он также даёт возможность детального наблюдения за динамикой желтухи и эффективностью проводимой терапии.

БИЛИТЕСТ представляет собой миниатюрный одноканальный двухволновый фотометр отражательного типа. Фактически измеряется степень желтизны подкожных тканей ребенка на фоне окраски, обусловленной присутствием гемоглобина крови.

Метод транскутанной билирубинометрии является скрининговым и служит для выделения группы риска по развитию тяжелой гипербилирубинемии. В выявленной группе риска следует также вести контроль по данным измерения концентрации билирубина в крови безреагентным микроанализатором общего билирубина капиллярной крови БИЛИМЕТ К или другими лабораторными методами.

Определение концентрации билирубина

Обычно измерение билирубина у новорожденных проводится на лбу над переносицей или на верхней части грудины. Для измерения нужно лишь плавно прижать подвижную измерительную головку прибора к выбранному участку кожной поверхности ребенка. Процесс измерения длится 1-2 секунды. Результат измерения выдается в принятых в международной практике единицах транскутанного билирубинового индекса (ТБИ), имеющему высокую степень корреляции с концентрацией сывороточного билирубина. Для оценки концентрации билирубина в крови новорожденного в мкмоль/л достаточно умножить показания прибора на 10.

Контроль

Для проверки правильности показаний прибора в комплекте поставки имеются специальные оптические контрольные меры, которые расположены на футляре анализатора. Никакие другие средства не требуются для контроля работоспособности прибора.

Достоинства прибора

Полностью автоматизированный процесс измерения. Прибор не нуждается в калибровках и всегда готов к работе. Оптическая схема прибора с одновременным измерением на длинах волн 492 нм и 523 нм позволяет компенсировать влияние гемоглобина кожи на показания прибора. Длительность измерительного цикла не превышает 1-2 секунд. Измерительный цикл начинается автоматически при прижатии подвижной головки прибора к ребенку. Повторные измерения возможны через каждые 5 секунд без необходимости стирания результата предыдущего измерения. Прибор питается от трех миниатюрных элементов питания, энергии которых достаточно для 1 000 000 измерений. Прибор не требует включения и выключения, он постоянно находится в режиме ожидания измерений с минимальным энергопотреблением. Масса прибора всего 150 г.


Страница не найдена |

Страница не найдена |

404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

14151617181920

21222324252627

28293031   

       

       

       

     12

       

     12

       

      1

3031     

     12

       

15161718192021

       

25262728293031

       

    123

45678910

       

     12

17181920212223

31      

2728293031  

       

      1

       

   1234

567891011

       

     12

       

891011121314

       

11121314151617

       

28293031   

       

   1234

       

     12

       

  12345

6789101112

       

567891011

12131415161718

19202122232425

       

3456789

17181920212223

24252627282930

       

  12345

13141516171819

20212223242526

2728293031  

       

15161718192021

22232425262728

2930     

       

Архивы

Апр

Май

Июн

Июл

Авг

Сен

Окт

Ноя

Дек

Метки

Настройки
для слабовидящих

Желтуха у новорожденных в возрасте до 28 дней

Это руководство является основой QS57.

Обзор

Это руководство охватывает диагностику и лечение желтухи, вызванной повышенным уровнем билирубина в крови, у новорожденных (новорожденных). Он направлен на обнаружение или предотвращение очень высокого уровня билирубина, который может быть вредным, если его не лечить.

В мае 2016 года были добавлены новые рекомендации по измерению и мониторингу уровня билирубина и используемому типу фототерапии.

Рекомендации

Люди имеют право участвовать в обсуждениях и принимать информированные решения об уходе за ними, как описано в вашем уходе.

Принятие решений с использованием руководств NICE объясняет, как мы используем слова, чтобы показать силу (или определенность) наших рекомендаций, и содержит информацию о назначении лекарств (включая использование «не по назначению»), профессиональные руководства, стандарты и законы (в том числе о согласии и умственные способности) и охрана.

Treshold Table

9001
пороги билирубина для управления детьми 38 недель или более гестационный возраст с гипербилирубинойей

вид в собственном окне

Действие
возраст (часы) Bilirobin измерение (микромоль / литр)
0 > 100 > 100
6 > 125 > 150
12 > 150 > 200
18 > 175 > 250
24 > 200 > 300
30 > 212 > 350
36 > 225 > 400
42 > 237 > 450
48 > 250 > 450
54 > 262 301 30036 9003 4003 026 60 60 > 275 > 450
> 287 > 450
72 > 300 > 450
78 > 312 > 450
84 > 325 > 450
90 > 337 > 450
96+> 350 > 450
Начать фототерапию Выполнить обменное переливание, если уровень билирубина не упадет ниже порогового значения во время подготовки к лечению

1.1. Информация для родителей или опекунов

1.1.1.

Предложите родителям или опекунам информацию о неонатальной желтухе, адаптированную к их потребностям и выраженным опасениям. Эта информация должна быть предоставлена ​​путем устного обсуждения, подкрепленного письменной информацией. Следует проявлять осторожность, чтобы не вызывать ненужного беспокойства у родителей или опекунов. Информация должна включать:

  • факторы, влияющие на развитие выраженной гипербилирубинемии

  • как проверить ребенка на желтуху

  • что делать при подозрении на желтуху

  • обращение за неотложной медицинской консультацией

  • важность проверки детских подгузников на темную мочу или бледный мелоподобный стул

  • тот факт, что неонатальная желтуха является распространенным явлением, и уверенность в том, что она обычно преходящая и безвредная

  • уверенность в том, что грудное вскармливание обычно можно продолжать. [2010]

1.2. Уход за всеми младенцами

1.2.1.

Определите, что у детей с большей вероятностью разовьется выраженная гипербилирубинемия, если у них есть какой-либо из следующих факторов:

  • гестационный возраст до 38 недель

  • предыдущий брат или сестра с неонатальной желтухой, требующей фототерапии [2010]

1.2.2.

Обеспечить адекватную поддержку всем женщинам, которые намерены кормить исключительно грудью. Информацию о поддержке грудного вскармливания см. в руководстве NICE по послеродовому уходу. [2010]

1.2.3.

У всех детей:

  • проверить наличие факторов, связанных с повышенной вероятностью развития выраженной гипербилирубинемии вскоре после рождения

  • обследовать ребенка на наличие желтухи при каждой возможности, особенно в первые 72 часа. [2010]

1.2.4.

Родители, опекуны и медицинские работники должны следить за желтухой (визуальный осмотр) у младенцев. [2016]

1.2.5.

При поиске желтухи (визуальный осмотр):

  • осмотрите обнаженного ребенка при ярком и желательно естественном освещении

  • осмотрите склеры и десны и слегка нажмите на кожу, чтобы проверить наличие признаков желтухи на «побледневшей» коже. [2016]

1.2.6.

Не полагайтесь только на визуальный осмотр для оценки уровня билирубина у ребенка с подозрением на желтуху. [2016]

1.2.7.

Не измеряйте рутинно уровень билирубина у младенцев без видимой желтухи. [2010]

1.2.8.

Не используйте ни одно из следующих средств для прогнозирования значительной гипербилирубинемии:

  • уровень билирубина в пуповинной крови

  • измерение концентрации монооксида углерода в конце выдоха (ETCOc)

  • прямой антиглобулиновый тест (DAT) из пуповинной крови (реакция Кумбса). [2010]

Дополнительный уход
1.2.9.

Убедитесь, что новорожденные с факторами, связанными с повышенной вероятностью развития выраженной гипербилирубинемии, проходят дополнительный визуальный осмотр медицинским работником в течение первых 48 часов жизни. [2010]

Неотложная дополнительная помощь детям с видимой желтухой в первые сутки
1.2.10.

У всех детей с подозрением или явной желтухой в первые 24 часа жизни срочно (в течение 2 часов) измерьте и запишите уровень билирубина в сыворотке крови. [2010]

1.2.11.

У всех детей с подозрением или явной желтухой в первые 24 часа жизни продолжайте измерять уровень билирубина в сыворотке каждые 6 часов до тех пор, пока уровень не станет одновременно:

1.2.12.

Оформить направление для обеспечения проведения срочного медицинского осмотра (как можно скорее и в течение 6 часов) младенцев с подозрением или явной желтухой в первые 24 часа жизни для исключения патологических причин желтухи. [2010]

1.2.13.

Интерпретируйте уровни билирубина в соответствии с постнатальным возрастом ребенка в часах и лечите гипербилирубинемию в соответствии с таблицей пороговых значений и графиками пороговых значений лечения. [2010]

Уход за детьми старше 24 часов
1.2.14.

Срочно (в течение 6 часов) измерьте и запишите уровень билирубина у всех детей старше 24 часов с подозрением или явной желтухой. [2010]

Как измерить уровень билирубина
1.2.15.

Используйте для измерения билирубина в сыворотке крови у детей:

1.2.16.

У младенцев с гестационным возрастом 35 недель и более и старше 24 часов:

  • использовать чрескожный билирубинометр для измерения уровня билирубина билирубин сыворотки для проверки результата

  • используйте измерение билирубина сыворотки, если уровни билирубина находятся на уровне или выше соответствующих пороговых значений лечения для их возраста, а также для всех последующих измерений. [2016]

1.2.17.

Не используйте иктерометр для измерения уровня билирубина у младенцев. [2016]

1.3. Ведение и лечение гипербилирубинемии

Информация для родителей или опекунов о лечении
1.3.1.

Предложите родителям или опекунам информацию о лечении гипербилирубинемии, в том числе:

  • предполагаемая продолжительность лечения

  • уверенность в том, что грудное вскармливание, смена подгузников и объятия обычно могут продолжаться. [2010]

1.3.2.

Поощряйте матерей детей с желтухой, находящихся на грудном вскармливании, чаще кормить грудью и при необходимости будить ребенка для кормления. [2010]

1.3.3.

Оказывать поддержку в период лактации/кормления кормящим матерям, чей ребенок имеет явную желтуху. [2010]

Как лечить гипербилирубинемию
1.3.4.

Используйте уровень билирубина для определения лечения гипербилирубинемии у всех детей (см. таблицу пороговых значений и графики пороговых значений лечения). [2010]

1.3.5.

Не используйте соотношение альбумин/билирубин при принятии решений о лечении гипербилирубинемии. [2010]

1.3.6.

Не вычитайте конъюгированный билирубин из общего билирубина сыворотки при принятии решения о тактике лечения гипербилирубинемии (см. пороговые значения для лечения в таблице пороговых значений и графики пороговых значений для лечения). [2010]

1.4. Измерение и мониторинг порогов билирубина до и во время фототерапии

Перед началом фототерапии
1.4.1.

У младенцев, которые клинически здоровы, имеют гестационный возраст 38 недель или более и старше 24 часов, и у которых уровень билирубина ниже порога фототерапии, но в пределах 50 микромоль/л от порога (см. таблицу порогов и графики порогов лечения), повторите измерение билирубина следующим образом:

  • в течение 18 часов для детей с факторами риска неонатальной желтухи (те, у кого есть брат или сестра, у которых была неонатальная желтуха, нуждавшаяся в фототерапии, или мать, которая намеревается кормить исключительно грудью)

  • в течение 24 часов для детей без факторов риска. [новый 2016]

1.4.2.

У младенцев, которые клинически здоровы, имеют гестационный возраст 38 недель или более и старше 24 часов, и у которых уровень билирубина ниже порога фототерапии более чем на 50 микромоль/л (см. таблицу и графики порога лечения), не следует регулярно повторять измерение билирубина. [новый 2016]

1.4.3.

Не используйте фототерапию у детей, у которых уровень билирубина не превышает пороговых уровней фототерапии, указанных в таблице пороговых значений и графиках пороговых значений лечения. [2010]

Во время фототерапии
1.4.4.

Во время фототерапии:

  • повторное измерение билирубина в сыворотке через 4–6 часов после начала фототерапии

  • повторное измерение билирубина в сыворотке каждые 6–12 часов, когда уровень билирубина в сыворотке стабилен или снижается. [2010]

Прекращение фототерапии
1.4.5.

Прекратите фототерапию, как только уровень билирубина в сыворотке упадет как минимум на 50 микромоль/л ниже порога фототерапии (см. таблицу порогов и графики порогов лечения). [2010]

1.4.6.

Проверьте наличие рецидива выраженной гипербилирубинемии с помощью повторного измерения билирубина в сыворотке через 12–18 часов после прекращения фототерапии. Младенцы не обязательно должны оставаться в больнице для этого. [2010]

Используемый тип фототерапии
1.4.7.

Не используйте солнечный свет для лечения гипербилирубинемии. [2010]

1.4.8.

Используйте фототерапию [1] для лечения выраженной гипербилирубинемии (см. таблицу пороговых значений и графики пороговых значений лечения) у детей. [новый 2016]

1.4.9.

Рассмотрите интенсивную фототерапию [2] для лечения выраженной гипербилирубинемии у детей, если применимо любое из следующих условий [новый 2016] :

  • уровень билирубина в сыворотке быстро повышается (более 8,5 мкмоль/л в час)

  • уровень билирубина в сыворотке на 50 мкмоль/л ниже порога, при котором обменное переливание показано через 72 часа и более с рождения (см. таблицу пороговых значений и графики пороговых значений лечения)
  • уровень билирубина не реагирует на первоначальную фототерапию (то есть уровень билирубина в сыворотке продолжает повышаться или не снижается в течение 6 часов после начала фототерапии). [2010]

1.4.10.

Если уровень билирубина в сыворотке падает во время интенсивной фототерапии до уровня на 50 мкмоль/л ниже порога, при котором показано обменное переливание, уменьшите интенсивность фототерапии. [2010]

Информация для родителей или опекунов о фототерапии
1.4.11.

Предложите родителям или опекунам устную и письменную информацию о фототерапии, включая все следующее:

  • Почему фототерапия считается

  • Почему фототерапия может потребоваться для лечения значительной гипербилирубинемии

  • Возможное неблагоприятное воздействие фототерапии

  • Должность для защиты глаз и рутина для глаз

  • Заверение что будут поощряться короткие перерывы для кормления, смены подгузников и объятий

  • что может произойти в случае неудачи фототерапии

  • повторная желтуха

  • потенциальные долгосрочные побочные эффекты фототерапии потенциальное воздействие и кормление грудью

  • 8
  • как минимизировать это. [2010]

Общий уход за ребенком при фототерапии
1.4.12.

Во время фототерапии:

  • положите ребенка на спину, если этому не препятствуют другие клинические состояния

  • убедитесь, что лечение наносится на максимальную площадь кожи

  • следите за температурой ребенка и следите за тем, свести к минимуму расход энергии (термонейтральная среда)

  • контролировать гидратацию путем ежедневного взвешивания ребенка и оценки мокрых подгузников

  • поддерживать родителей и опекунов и поощрять их взаимодействие с ребенком. [2010]

1.4.13.

Обеспечьте ребенку защиту глаз и обычный уход за глазами во время фототерапии. [2010]

1.4.14.

Используйте тонированные насадки в качестве альтернативы средствам защиты глаз у детей со сроком гестации 37 недель и более, проходящих фототерапию. [2010]

Наблюдение за ребенком во время фототерапии
1.4.15.

Во время фототерапии:

  • с учетом клинической оценки поощряйте короткие перерывы (до 30 минут) для кормления грудью, смены подгузников и объятий

  • продолжайте поддержку лактации/кормления

  • не давайте дополнительную жидкость детям, находящимся на грудном вскармливании.

Материнское сцеженное молоко является предпочтительным дополнительным кормом, если он доступен и когда показаны дополнительные корма. [2016]

1.4.16.

Во время интенсивной фототерапии:

Материнское сцеженное молоко является предпочтительным дополнительным кормом, если он доступен и когда показаны дополнительные корма. [2016]

Оборудование для фототерапии
1.4.17.

Убедитесь, что все оборудование для фототерапии обслуживается и используется в соответствии с рекомендациями производителей. [2010]

1.4.18.

Используйте инкубаторы или люльки в соответствии с клинической необходимостью и доступностью. [2010]

1.4.19.

Не используйте белые занавески во время фототерапии, так как они могут ухудшить наблюдение за ребенком. [2010]

1.5. Факторы, влияющие на риск ядерной желтухи

1.5.1.

Идентифицируйте детей с гипербилирубинемией как детей с повышенным риском развития ядерной желтухи, если у них есть любое из следующего:

  • уровень билирубина в сыворотке выше 340 мкмоль/л у детей с гестационным возрастом 37 недель и более

  • быстро повышающийся уровень билирубина выше 8.5 мкмоль/л в час

  • клинические признаки острой билирубиновой энцефалопатии. [2010]

1.6. Формальная оценка основного заболевания

1.6.1.

В дополнение к полному клиническому обследованию, проводимому соответствующим образом подготовленным медицинским работником, проведите все следующие тесты у детей со значительной гипербилирубинемией в рамках оценки основного заболевания (см. таблицу пороговых значений и графики пороговых значений лечения):

  • билирубин сыворотки (для исходного уровня для оценки ответа на лечение)

  • объем лейкоцитарной массы крови

  • группа крови (мать и ребенок)

  • DAT (тест Coombs).Интерпретируйте результат с учетом силы реакции и того, получала ли мать профилактический анти-D-иммуноглобулин во время беременности. [2010]

1.6.2.

При обследовании ребенка на наличие основного заболевания подумайте, показаны ли клинически следующие тесты:

  • общий анализ крови и исследование мазка крови

  • определение уровня глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в крови с учетом этнической принадлежности ). [2010]

1.7. Уход за детьми раннего возраста с затяжной желтухой

1.7.1.

У детей с гестационным возрастом 37 недель и более с желтухой, продолжающейся более 14 дней, и у детей с гестационным возрастом менее 37 недель и желтухой, продолжающейся более 21 дня:

  • искать бледный мелоподобный стул и/или темную мочу, оставляющую пятна на подгузнике

  • измерить конъюгированный билирубин ) и DAT (критерий Кумбса).Интерпретировать результат с учетом силы реакции и того, получала ли мать профилактический анти-D-иммуноглобулин во время беременности

  • провести посев мочи

  • убедиться, что был проведен рутинный метаболический скрининг (включая скрининг на врожденный гипотиреоз) . [2010]

1.7.2.

Следуйте советам специалистов по уходу за детьми с уровнем конъюгированного билирубина выше 25 микромоль/л, так как это может указывать на серьезное заболевание печени. [2010]

1.8. Внутривенный иммуноглобулин

1.8.1.

Используйте внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ) (500 мг/кг в течение 4 часов) в качестве дополнения к непрерывной интенсивной фототерапии в случаях резус-гемолитической болезни или гемолитической болезни АВО, когда уровень билирубина в сыворотке продолжает повышаться более чем на 8,5 мкмоль/л в сутки. час. [2010]

1.8.2.

Предложите родителям или опекунам информацию о IVIG, включая:

  • почему ВВИГ рассматривается

  • почему ВВИГ может понадобиться для лечения значительной гипербилирубинемии

  • возможные побочные эффекты ВВИГ детка. [2010]

1.9. Обменное переливание

1.9.1.

Предложите родителям или опекунам информацию об обменном переливании крови, включая:

  • тот факт, что обменное переливание крови требует помещения ребенка в палату интенсивной терапии

  • почему рассматривается вопрос об обменном переливании крови возможные неблагоприятные последствия обменных переливаний

  • когда родители или опекуны смогут увидеть и подержать ребенка после обменного переливания. [2010]

1.9.2.

Используйте двухобъемное обменное переливание для лечения детей:

1.9.3.

Во время обменного переливания нельзя:

  • прекратить непрерывную интенсивную фототерапию

  • провести однообъемную замену

  • использовать заправку альбумином

  • регулярно вводить кальций внутривенно. [2010]

1.9.4.

После обменного переливания:

1.10. Другие методы лечения

1.10.1.

Не используйте для лечения гипербилирубинемии какие-либо из следующих средств:

Применение этого руководства на практике

Компания NICE разработала инструменты и ресурсы, которые помогут вам применить это руководство на практике.

Претворение рекомендаций в жизнь может занять некоторое время. Срок может варьироваться от руководства к руководству и зависит от того, насколько необходимы изменения в практике или услугах.Внедрение изменений наиболее эффективно, если они согласованы с местными приоритетами.

Изменения, рекомендованные для клинической практики, которые могут быть сделаны быстро, например, изменения в практике назначения лекарств, должны быстро распространяться. Это связано с тем, что медицинские работники должны руководствоваться руководящими принципами в своей работе, как того требуют профессиональные регулирующие органы, такие как Общий медицинский совет и Совет по сестринскому делу и акушерству.

Изменения должны быть реализованы как можно скорее, если только нет веской причины не делать этого (например, если было бы лучше с точки зрения соотношения цены и качества, если бы пакет рекомендаций был реализован одновременно).

Разным организациям могут потребоваться разные подходы к внедрению, в зависимости от их размера и функции. Иногда отдельные практикующие врачи могут реагировать на рекомендации по улучшению своей практики быстрее, чем крупные организации.

Вот несколько советов, которые помогут организациям применять рекомендации NICE на практике:

  1. Повышение осведомленности с помощью обычных каналов связи, таких как электронная почта или информационные бюллетени, регулярные встречи, внутренние брифинги персонала и другие виды связи со всеми соответствующими партнерскими организациями.Определите, что сотрудники могут сразу включить в свою собственную практику.

  2. Найдите лидера , заинтересованного в теме, чтобы продвигать руководство и мотивировать других поддерживать его использование и вносить изменения в услуги, а также выявлять любые существенные проблемы на местном уровне.

  3. Проведите базовую оценку по рекомендациям, чтобы выяснить, есть ли пробелы в предоставлении текущих услуг.

  4. Подумайте, какие данные вам нужны для оценки улучшения и спланируйте, как вы будете их собирать.Вы можете сотрудничать с другими медицинскими и социальными организациями и группами специалистов, чтобы сравнить текущую практику с рекомендациями. Это также может помочь выявить локальные проблемы, которые замедлят или препятствуют внедрению.

  5. Разработайте план действий с указанием шагов, необходимых для практического применения рекомендаций, и убедитесь, что он готов как можно скорее. Внедрение больших и сложных изменений может занять больше времени, но некоторые из них можно сделать быстро и легко. План действий поможет в обоих случаях.

  6. Для очень больших изменений включает вехи и экономическое обоснование, в котором будут указаны дополнительные расходы, сбережения и возможные направления сокращения инвестиций. Небольшая проектная группа могла бы разработать план действий. Группа может включать сторонника руководства, старшего организационного спонсора, сотрудников связанных служб, специалистов в области финансов и информации.

  7. Выполнение плана действий под контролем руководителя и проектной группы.Большие проекты также могут нуждаться в поддержке управления проектами.

  8. Проверяйте и отслеживайте , насколько хорошо руководство реализуется проектной группой. Делитесь прогрессом с теми, кто участвует в улучшении, а также с соответствующими советами директоров и местными партнерами.

NICE предлагает комплексную программу поддержки и ресурсов для максимального усвоения и использования фактических данных и рекомендаций. См. наши практические страницы для получения дополнительной информации.

См. также Ленг Г, Мур В, Авраам S, редакторы (2014) Достижение высокого качества ухода – практический опыт NICE.Чичестер: Уайли.

Context

Желтуха является одним из наиболее распространенных состояний, требующих медицинской помощи у новорожденных. Желтуха относится к желтому окрашиванию кожи и склер (белков глаз), вызванному накоплением билирубина в коже и слизистых оболочках. Это вызвано повышенным уровнем билирубина в организме, состоянием, известным как гипербилирубинемия.

Приблизительно у 60% доношенных и 80% недоношенных детей желтуха развивается в первую неделю жизни, и около 10% детей, находящихся на грудном вскармливании, все еще желтеют в возрасте 1 месяца.Для большинства детей желтуха не является признаком основного заболевания, и эта ранняя желтуха (называемая «физиологической желтухой») обычно безвредна.

У детей, находящихся на грудном вскармливании, вероятность развития физиологической желтухи в течение первой недели жизни выше, чем у детей, находящихся на искусственном вскармливании. Затяжная желтуха, то есть желтуха, сохраняющаяся после первых 14 дней, также чаще наблюдается у детей, находящихся на грудном вскармливании. Длительная желтуха обычно безвредна, но иногда может указывать на серьезное заболевание печени.

Желтуха имеет множество возможных причин, включая несовместимость групп крови (чаще всего несовместимость по резус-фактору или системе ABO), другие причины гемолиза (распада эритроцитов), сепсиса (инфекции), заболевания печени, кровоподтеки и нарушения обмена веществ. Дефицит определенного фермента, глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы, может вызвать тяжелую неонатальную желтуху. Дефицит глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы чаще встречается у определенных этнических групп и передается по наследству.

Билирубин в основном образуется при распаде эритроцитов.При разрушении эритроцитов образуется неконъюгированный (или «непрямой») билирубин, который циркулирует в основном в связанном с альбумином, хотя некоторое количество является «свободным» и, следовательно, может проникать в мозг. Неконъюгированный билирубин метаболизируется в печени с образованием конъюгированного (или «прямого») билирубина, который затем попадает в кишечник и в значительной степени выводится с калом. Термины «прямой» и «косвенный» относятся к тому, как лабораторные тесты измеряют различные формы. Некоторые тесты измеряют общий билирубин и не различают эти две формы.

У детей раннего возраста неконъюгированный билирубин может проникать через мембрану, которая находится между мозгом и кровью (гематоэнцефалический барьер). Неконъюгированный билирубин потенциально токсичен для нервной ткани (головной и спинной мозг). Поступление неконъюгированного билирубина в головной мозг может вызвать как кратковременную, так и долговременную неврологическую дисфункцию (билирубиновую энцефалопатию). Термин ядерная желтуха используется для обозначения клинических признаков острой или хронической билирубиновой энцефалопатии, а также желтого окрашивания головного мозга, связанного с первым.Риск ядерной желтухи увеличивается у детей с чрезвычайно высоким уровнем билирубина. Также известно, что ядерная желтуха возникает при более низком уровне билирубина у доношенных детей, имеющих факторы риска, и у недоношенных детей.

Клиническое распознавание и оценка желтухи могут быть затруднены, особенно у детей с более темным оттенком кожи. Как только желтуха распознана, возникает неопределенность в отношении того, когда ее лечить, и широко распространены различия в использовании фототерапии и обменного переливания крови. Существует потребность в более единообразной, основанной на фактических данных практике и в практике, основанной на консенсусе, там, где такие доказательства отсутствуют.Это руководство содержит рекомендации по распознаванию, оценке и лечению желтухи новорожденных. Рекомендации основаны на фактических данных, если таковые имеются, и на практике, основанной на консенсусе, если таковых нет.

В 2016 году мы рассмотрели данные о тестах для распознавания желтухи новорожденных, пороговых значениях билирубина для повторного тестирования, а также о типе и процедуре фототерапии. Добавлены новые и обновленные рекомендации по пороговым значениям билирубина для повторного тестирования и используемому типу фототерапии.

Рекомендации для исследований

В 2010 году комитет по разработке рекомендаций дал 5 рекомендаций для исследований. В рамках обновления 2016 года постоянный комитет сделал дополнительные рекомендации по исследованию опыта фототерапии родителей и медицинских работников.

1. Грудное вскармливание и гипербилирубинемия

Какие факторы лежат в основе связи между грудным вскармливанием и желтухой?

Почему это важно

Было показано, что грудное вскармливание является фактором значительной гипербилирубинемии.Причины этой ассоциации до конца не выяснены.

На этот вопрос необходимо ответить, изучая детей первых 28 дней жизни, получающих различные виды вскармливания (грудное молоко, искусственные смеси или смешанные кормления). Младенцев, у которых не развивается выраженная гипербилирубинемия, следует сравнивать с младенцами со значительной гипербилирубинемией. Выбранные исходы должны включать материнские факторы, неонатальные факторы и анализы крови.

2. Чрескожный скрининг билирубина и факторы риска

Какова сравнительная эффективность и экономическая эффективность универсального чрескожного скрининга билирубина перед выпиской отдельно или в сочетании с оценкой риска в снижении связанной с желтухой неонатальной заболеваемости и повторной госпитализации?

Почему это важно

Имеются убедительные доказательства того, что оценка риска, которая сочетает в себе результат определения уровня чрескожного билирубина в определенное время с факторами риска значительной гипербилирубинемии, эффективна для предотвращения более поздней значительной гипербилирубинемии.

Ответ на этот вопрос следует получить, изучив влияние рассчитанных по времени уровней чрескожного билирубина перед выпиской и рассчитанных по времени уровней чрескожного билирубина перед выпиской в ​​сочетании с оценкой риска. Исследуемая популяция должна состоять из детей в первые 28 дней жизни с подгруппами, включающими детей, родившихся в ближайшее время, и детей с темным оттенком кожи. Вмешательства следует сравнивать со стандартной терапией (выписка без определения уровня чрескожного билирубина по времени), а выбранные исходы должны включать значительную гипербилирубинемию, экономическую эффективность и тревогу родителей.

3. Чрескожные билирубинометры

Какова сравнительная точность Minolta JM-103 и BiliChek по сравнению с уровнями билирубина в сыворотке у всех детей?

Почему это важно

Точность чрескожных билирубинометров (Minolta JM-103 и BiliChek) была надлежащим образом продемонстрирована у доношенных детей ниже уровня лечения (билирубин менее 250 микромоль/л). Необходимы новые исследования для оценки точности различных чрескожных билирубинометров по сравнению с уровнями билирубина в сыворотке у всех детей.

На этот вопрос следует ответить, сравнив уровни билирубина, полученные с помощью различных чрескожных билирубинометров, с уровнями билирубина, определенными с помощью анализов сыворотки (крови). Исследуемая популяция должна включать детей в первые 28 дней жизни с подгруппами, включающими недоношенных детей, детей с темным оттенком кожи, детей с высоким уровнем билирубина и детей после фототерапии. Выбранные исходы должны включать диагностическую точность (чувствительность, специфичность, положительную прогностическую ценность, отрицательную прогностическую ценность), тревогу родителей, удовлетворенность персонала и родителей тестом и эффективность затрат.

4. Перерывы во время фототерапии

Как часто и как долго можно прерывать фототерапию без неблагоприятного влияния на клинические результаты?

Почему это важно

Эффективность и переносимость прерывистой фототерапии адекватно продемонстрирована у доношенных детей при низких уровнях лечения (билирубин менее 250 микромоль/л). Необходимы новые исследования для оценки эффективности и переносимости прерываний разной продолжительности с разной частотой.

Исследуемая популяция должна включать детей в первые 28 дней жизни, находящихся на фототерапии. Прерывания на 45 или 60 минут будут производиться либо по требованию, каждый час или каждые 2 часа, и по сравнению с перерывами до 30 минут каждые 3 часа. Выбранные исходы должны включать эффективность с точки зрения среднего снижения уровня билирубина и средней продолжительности фототерапии. Дополнительные результаты могут включать побочные эффекты, родительскую привязанность и родительскую тревогу, удовлетворенность персонала и родителей лечением и эффективность затрат.

5. Национальные регистры

Необходимы национальные регистры случаев выраженной гипербилирубинемии, ядерной желтухи и обменных трансфузий.

Почему это важно

Имеются убедительные доказательства того, что проспективные исследования в Великобритании и данные национального регистра ядерной желтухи в США могут помочь в выявлении основных причин ядерной желтухи и острой билирубиновой энцефалопатии.

Исследуемая популяция должна включать всех детей с пиковым уровнем билирубина выше 450 микромоль/л, что является порогом для обменного переливания крови, рекомендованным NICE.Вмешательство будет касаться материнских, пренатальных, перинатальных и неонатальных факторов. Выбранные исходы должны быть недостатками в клиническом обслуживании и оказании услуг, чтобы предотвратить повторяющиеся темы в случаях ядерной желтухи.

6. Опыт родителей и медицинских работников в области фототерапии

Каков опыт и приемлемость фототерапии с точки зрения родителей и медицинских работников?

Почему это важно

Существует пробел в данных об опыте родителей и медицинских работников и приемлемости фототерапии.Комитет согласился с тем, что необходимость в этом исследовании должна поддерживаться, особенно с учетом большей осведомленности о решающей важности тесного и раннего кожного контакта между младенцами и их опекунами. Исследование должно быть качественным исследованием новорожденных (доношенных и недоношенных) с диагнозом желтухи, но в остальном чувствующих себя хорошо. Результаты должны включать опыт как родителей, так и персонала, в том числе доступ к установлению связи и грудному вскармливанию.

Информация об обновлении

Октябрь 2016 г.: Рекомендация 1.4.9 был изменен, чтобы уточнить, когда следует использовать интенсивную фототерапию в зависимости от времени, прошедшего с момента рождения.

Май 2016 г.: Были проанализированы доказательства по тестам на распознавание неонатальной желтухи, порогам билирубина для повторного тестирования, а также типу и процедуре фототерапии. Были добавлены некоторые новые рекомендации, а некоторые рекомендации были обновлены.

Рекомендации отмечены как:

Рекомендации помечаются как [2010] , если это был год, когда в последний раз рассматривались доказательства для рекомендации.

[1]

Фототерапия с использованием искусственного источника света с соответствующим спектром и интенсивностью излучения. Это может осуществляться с помощью светодиодных (LED), оптоволоконных или люминесцентных ламп, трубок или ламп накаливания.

[2]

Фототерапия, проводимая с повышенным уровнем облучения с соответствующим спектром. Фототерапию можно усилить, добавив еще один источник света или увеличив интенсивность исходного источника света.

Ваша ответственность : Рекомендации в этом руководстве отражают точку зрения NICE, полученную после тщательного изучения имеющихся доказательств. Ожидается, что при вынесении своего суждения специалисты и практикующие врачи будут полностью учитывать это руководство, наряду с индивидуальными потребностями, предпочтениями и ценностями своих пациентов или людей, пользующихся их услугами. Применение рекомендаций не является обязательным, и руководство не отменяет ответственности за принятие решений, соответствующих обстоятельствам человека, в консультации с ним и его семьями, а также опекунами или опекунами.

Местные уполномоченные и поставщики медицинских услуг несут ответственность за обеспечение возможности применения руководства, когда отдельные специалисты и люди, пользующиеся услугами, желают его использовать. Они должны делать это в контексте местных и национальных приоритетов финансирования и развития услуг, а также в свете своих обязанностей должным образом учитывать необходимость ликвидации незаконной дискриминации, обеспечения равенства возможностей и сокращения неравенства в отношении здоровья. Ничто в этом руководстве не должно толковаться как противоречащее выполнению этих обязанностей.

Уполномоченные и поставщики медицинских услуг несут ответственность за продвижение экологически устойчивой системы здравоохранения и ухода и должны оценивать и снижать воздействие на окружающую среду при выполнении рекомендаций NICE, где это возможно.

Последнее обновление: октябрь 2016 г.

Желтуха у новорожденных в возрасте до 28 дней

Это руководство является основой QS57.

Обзор

Это руководство охватывает диагностику и лечение желтухи, вызванной повышенным уровнем билирубина в крови, у новорожденных (новорожденных).Он направлен на обнаружение или предотвращение очень высокого уровня билирубина, который может быть вредным, если его не лечить.

В мае 2016 года были добавлены новые рекомендации по измерению и мониторингу уровня билирубина и используемому типу фототерапии.

Рекомендации

Люди имеют право участвовать в обсуждениях и принимать информированные решения об уходе за ними, как описано в вашем уходе.

Принятие решений с использованием руководств NICE объясняет, как мы используем слова, чтобы показать силу (или определенность) наших рекомендаций, и содержит информацию о назначении лекарств (включая использование «не по назначению»), профессиональные руководства, стандарты и законы (в том числе о согласии и умственные способности) и охрана.

Treshold Table

9001
пороги билирубина для управления детьми 38 недель или более гестационный возраст с гипербилирубинойей

вид в собственном окне

Действие
возраст (часы) Bilirobin измерение (микромоль / литр)
0 > 100 > 100
6 > 125 > 150
12 > 150 > 200
18 > 175 > 250
24 > 200 > 300
30 > 212 > 350
36 > 225 > 400
42 > 237 > 450
48 > 250 > 450
54 > 262 301 30036 9003 4003 026 60 60 > 275 > 450
> 287 > 450
72 > 300 > 450
78 > 312 > 450
84 > 325 > 450
90 > 337 > 450
96+> 350 > 450
Начать фототерапию Выполнить обменное переливание, если уровень билирубина не упадет ниже порогового значения во время подготовки к лечению

1.1. Информация для родителей или опекунов

1.1.1.

Предложите родителям или опекунам информацию о неонатальной желтухе, адаптированную к их потребностям и выраженным опасениям. Эта информация должна быть предоставлена ​​путем устного обсуждения, подкрепленного письменной информацией. Следует проявлять осторожность, чтобы не вызывать ненужного беспокойства у родителей или опекунов. Информация должна включать:

  • факторы, влияющие на развитие выраженной гипербилирубинемии

  • как проверить ребенка на желтуху

  • что делать при подозрении на желтуху

  • обращение за неотложной медицинской консультацией

  • важность проверки детских подгузников на темную мочу или бледный мелоподобный стул

  • тот факт, что неонатальная желтуха является распространенным явлением, и уверенность в том, что она обычно преходящая и безвредная

  • уверенность в том, что грудное вскармливание обычно можно продолжать. [2010]

1.2. Уход за всеми младенцами

1.2.1.

Определите, что у детей с большей вероятностью разовьется выраженная гипербилирубинемия, если у них есть какой-либо из следующих факторов:

  • гестационный возраст до 38 недель

  • предыдущий брат или сестра с неонатальной желтухой, требующей фототерапии [2010]

1.2.2.

Обеспечить адекватную поддержку всем женщинам, которые намерены кормить исключительно грудью. Информацию о поддержке грудного вскармливания см. в руководстве NICE по послеродовому уходу. [2010]

1.2.3.

У всех детей:

  • проверить наличие факторов, связанных с повышенной вероятностью развития выраженной гипербилирубинемии вскоре после рождения

  • обследовать ребенка на наличие желтухи при каждой возможности, особенно в первые 72 часа. [2010]

1.2.4.

Родители, опекуны и медицинские работники должны следить за желтухой (визуальный осмотр) у младенцев. [2016]

1.2.5.

При поиске желтухи (визуальный осмотр):

  • осмотрите обнаженного ребенка при ярком и желательно естественном освещении

  • осмотрите склеры и десны и слегка нажмите на кожу, чтобы проверить наличие признаков желтухи на «побледневшей» коже. [2016]

1.2.6.

Не полагайтесь только на визуальный осмотр для оценки уровня билирубина у ребенка с подозрением на желтуху. [2016]

1.2.7.

Не измеряйте рутинно уровень билирубина у младенцев без видимой желтухи. [2010]

1.2.8.

Не используйте ни одно из следующих средств для прогнозирования значительной гипербилирубинемии:

  • уровень билирубина в пуповинной крови

  • измерение концентрации монооксида углерода в конце выдоха (ETCOc)

  • прямой антиглобулиновый тест (DAT) из пуповинной крови (реакция Кумбса). [2010]

Дополнительный уход
1.2.9.

Убедитесь, что новорожденные с факторами, связанными с повышенной вероятностью развития выраженной гипербилирубинемии, проходят дополнительный визуальный осмотр медицинским работником в течение первых 48 часов жизни. [2010]

Неотложная дополнительная помощь детям с видимой желтухой в первые сутки
1.2.10.

У всех детей с подозрением или явной желтухой в первые 24 часа жизни срочно (в течение 2 часов) измерьте и запишите уровень билирубина в сыворотке крови. [2010]

1.2.11.

У всех детей с подозрением или явной желтухой в первые 24 часа жизни продолжайте измерять уровень билирубина в сыворотке каждые 6 часов до тех пор, пока уровень не станет одновременно:

1.2.12.

Оформить направление для обеспечения проведения срочного медицинского осмотра (как можно скорее и в течение 6 часов) младенцев с подозрением или явной желтухой в первые 24 часа жизни для исключения патологических причин желтухи. [2010]

1.2.13.

Интерпретируйте уровни билирубина в соответствии с постнатальным возрастом ребенка в часах и лечите гипербилирубинемию в соответствии с таблицей пороговых значений и графиками пороговых значений лечения. [2010]

Уход за детьми старше 24 часов
1.2.14.

Срочно (в течение 6 часов) измерьте и запишите уровень билирубина у всех детей старше 24 часов с подозрением или явной желтухой. [2010]

Как измерить уровень билирубина
1.2.15.

Используйте для измерения билирубина в сыворотке крови у детей:

1.2.16.

У младенцев с гестационным возрастом 35 недель и более и старше 24 часов:

  • использовать чрескожный билирубинометр для измерения уровня билирубина билирубин сыворотки для проверки результата

  • используйте измерение билирубина сыворотки, если уровни билирубина находятся на уровне или выше соответствующих пороговых значений лечения для их возраста, а также для всех последующих измерений. [2016]

1.2.17.

Не используйте иктерометр для измерения уровня билирубина у младенцев. [2016]

1.3. Ведение и лечение гипербилирубинемии

Информация для родителей или опекунов о лечении
1.3.1.

Предложите родителям или опекунам информацию о лечении гипербилирубинемии, в том числе:

  • предполагаемая продолжительность лечения

  • уверенность в том, что грудное вскармливание, смена подгузников и объятия обычно могут продолжаться. [2010]

1.3.2.

Поощряйте матерей детей с желтухой, находящихся на грудном вскармливании, чаще кормить грудью и при необходимости будить ребенка для кормления. [2010]

1.3.3.

Оказывать поддержку в период лактации/кормления кормящим матерям, чей ребенок имеет явную желтуху. [2010]

Как лечить гипербилирубинемию
1.3.4.

Используйте уровень билирубина для определения лечения гипербилирубинемии у всех детей (см. таблицу пороговых значений и графики пороговых значений лечения). [2010]

1.3.5.

Не используйте соотношение альбумин/билирубин при принятии решений о лечении гипербилирубинемии. [2010]

1.3.6.

Не вычитайте конъюгированный билирубин из общего билирубина сыворотки при принятии решения о тактике лечения гипербилирубинемии (см. пороговые значения для лечения в таблице пороговых значений и графики пороговых значений для лечения). [2010]

1.4. Измерение и мониторинг порогов билирубина до и во время фототерапии

Перед началом фототерапии
1.4.1.

У младенцев, которые клинически здоровы, имеют гестационный возраст 38 недель или более и старше 24 часов, и у которых уровень билирубина ниже порога фототерапии, но в пределах 50 микромоль/л от порога (см. таблицу порогов и графики порогов лечения), повторите измерение билирубина следующим образом:

  • в течение 18 часов для детей с факторами риска неонатальной желтухи (те, у кого есть брат или сестра, у которых была неонатальная желтуха, нуждавшаяся в фототерапии, или мать, которая намеревается кормить исключительно грудью)

  • в течение 24 часов для детей без факторов риска. [новый 2016]

1.4.2.

У младенцев, которые клинически здоровы, имеют гестационный возраст 38 недель или более и старше 24 часов, и у которых уровень билирубина ниже порога фототерапии более чем на 50 микромоль/л (см. таблицу и графики порога лечения), не следует регулярно повторять измерение билирубина. [новый 2016]

1.4.3.

Не используйте фототерапию у детей, у которых уровень билирубина не превышает пороговых уровней фототерапии, указанных в таблице пороговых значений и графиках пороговых значений лечения. [2010]

Во время фототерапии
1.4.4.

Во время фототерапии:

  • повторное измерение билирубина в сыворотке через 4–6 часов после начала фототерапии

  • повторное измерение билирубина в сыворотке каждые 6–12 часов, когда уровень билирубина в сыворотке стабилен или снижается. [2010]

Прекращение фототерапии
1.4.5.

Прекратите фототерапию, как только уровень билирубина в сыворотке упадет как минимум на 50 микромоль/л ниже порога фототерапии (см. таблицу порогов и графики порогов лечения). [2010]

1.4.6.

Проверьте наличие рецидива выраженной гипербилирубинемии с помощью повторного измерения билирубина в сыворотке через 12–18 часов после прекращения фототерапии. Младенцы не обязательно должны оставаться в больнице для этого. [2010]

Используемый тип фототерапии
1.4.7.

Не используйте солнечный свет для лечения гипербилирубинемии. [2010]

1.4.8.

Используйте фототерапию [1] для лечения выраженной гипербилирубинемии (см. таблицу пороговых значений и графики пороговых значений лечения) у детей. [новый 2016]

1.4.9.

Рассмотрите интенсивную фототерапию [2] для лечения выраженной гипербилирубинемии у детей, если применимо любое из следующих условий [новый 2016] :

  • уровень билирубина в сыворотке быстро повышается (более 8,5 мкмоль/л в час)

  • уровень билирубина в сыворотке на 50 мкмоль/л ниже порога, при котором обменное переливание показано через 72 часа и более с рождения (см. таблицу пороговых значений и графики пороговых значений лечения)
  • уровень билирубина не реагирует на первоначальную фототерапию (то есть уровень билирубина в сыворотке продолжает повышаться или не снижается в течение 6 часов после начала фототерапии). [2010]

1.4.10.

Если уровень билирубина в сыворотке падает во время интенсивной фототерапии до уровня на 50 мкмоль/л ниже порога, при котором показано обменное переливание, уменьшите интенсивность фототерапии. [2010]

Информация для родителей или опекунов о фототерапии
1.4.11.

Предложите родителям или опекунам устную и письменную информацию о фототерапии, включая все следующее:

  • Почему фототерапия считается

  • Почему фототерапия может потребоваться для лечения значительной гипербилирубинемии

  • Возможное неблагоприятное воздействие фототерапии

  • Должность для защиты глаз и рутина для глаз

  • Заверение что будут поощряться короткие перерывы для кормления, смены подгузников и объятий

  • что может произойти в случае неудачи фототерапии

  • повторная желтуха

  • потенциальные долгосрочные побочные эффекты фототерапии потенциальное воздействие и кормление грудью

  • 8
  • как минимизировать это. [2010]

Общий уход за ребенком при фототерапии
1.4.12.

Во время фототерапии:

  • положите ребенка на спину, если этому не препятствуют другие клинические состояния

  • убедитесь, что лечение наносится на максимальную площадь кожи

  • следите за температурой ребенка и следите за тем, свести к минимуму расход энергии (термонейтральная среда)

  • контролировать гидратацию путем ежедневного взвешивания ребенка и оценки мокрых подгузников

  • поддерживать родителей и опекунов и поощрять их взаимодействие с ребенком. [2010]

1.4.13.

Обеспечьте ребенку защиту глаз и обычный уход за глазами во время фототерапии. [2010]

1.4.14.

Используйте тонированные насадки в качестве альтернативы средствам защиты глаз у детей со сроком гестации 37 недель и более, проходящих фототерапию. [2010]

Наблюдение за ребенком во время фототерапии
1.4.15.

Во время фототерапии:

  • с учетом клинической оценки поощряйте короткие перерывы (до 30 минут) для кормления грудью, смены подгузников и объятий

  • продолжайте поддержку лактации/кормления

  • не давайте дополнительную жидкость детям, находящимся на грудном вскармливании.

Материнское сцеженное молоко является предпочтительным дополнительным кормом, если он доступен и когда показаны дополнительные корма. [2016]

1.4.16.

Во время интенсивной фототерапии:

Материнское сцеженное молоко является предпочтительным дополнительным кормом, если он доступен и когда показаны дополнительные корма. [2016]

Оборудование для фототерапии
1.4.17.

Убедитесь, что все оборудование для фототерапии обслуживается и используется в соответствии с рекомендациями производителей. [2010]

1.4.18.

Используйте инкубаторы или люльки в соответствии с клинической необходимостью и доступностью. [2010]

1.4.19.

Не используйте белые занавески во время фототерапии, так как они могут ухудшить наблюдение за ребенком. [2010]

1.5. Факторы, влияющие на риск ядерной желтухи

1.5.1.

Идентифицируйте детей с гипербилирубинемией как детей с повышенным риском развития ядерной желтухи, если у них есть любое из следующего:

  • уровень билирубина в сыворотке выше 340 мкмоль/л у детей с гестационным возрастом 37 недель и более

  • быстро повышающийся уровень билирубина выше 8.5 мкмоль/л в час

  • клинические признаки острой билирубиновой энцефалопатии. [2010]

1.6. Формальная оценка основного заболевания

1.6.1.

В дополнение к полному клиническому обследованию, проводимому соответствующим образом подготовленным медицинским работником, проведите все следующие тесты у детей со значительной гипербилирубинемией в рамках оценки основного заболевания (см. таблицу пороговых значений и графики пороговых значений лечения):

  • билирубин сыворотки (для исходного уровня для оценки ответа на лечение)

  • объем лейкоцитарной массы крови

  • группа крови (мать и ребенок)

  • DAT (тест Coombs).Интерпретируйте результат с учетом силы реакции и того, получала ли мать профилактический анти-D-иммуноглобулин во время беременности. [2010]

1.6.2.

При обследовании ребенка на наличие основного заболевания подумайте, показаны ли клинически следующие тесты:

  • общий анализ крови и исследование мазка крови

  • определение уровня глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в крови с учетом этнической принадлежности ). [2010]

1.7. Уход за детьми раннего возраста с затяжной желтухой

1.7.1.

У детей с гестационным возрастом 37 недель и более с желтухой, продолжающейся более 14 дней, и у детей с гестационным возрастом менее 37 недель и желтухой, продолжающейся более 21 дня:

  • искать бледный мелоподобный стул и/или темную мочу, оставляющую пятна на подгузнике

  • измерить конъюгированный билирубин ) и DAT (критерий Кумбса).Интерпретировать результат с учетом силы реакции и того, получала ли мать профилактический анти-D-иммуноглобулин во время беременности

  • провести посев мочи

  • убедиться, что был проведен рутинный метаболический скрининг (включая скрининг на врожденный гипотиреоз) . [2010]

1.7.2.

Следуйте советам специалистов по уходу за детьми с уровнем конъюгированного билирубина выше 25 микромоль/л, так как это может указывать на серьезное заболевание печени. [2010]

1.8. Внутривенный иммуноглобулин

1.8.1.

Используйте внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ) (500 мг/кг в течение 4 часов) в качестве дополнения к непрерывной интенсивной фототерапии в случаях резус-гемолитической болезни или гемолитической болезни АВО, когда уровень билирубина в сыворотке продолжает повышаться более чем на 8,5 мкмоль/л в сутки. час. [2010]

1.8.2.

Предложите родителям или опекунам информацию о IVIG, включая:

  • почему ВВИГ рассматривается

  • почему ВВИГ может понадобиться для лечения значительной гипербилирубинемии

  • возможные побочные эффекты ВВИГ детка. [2010]

1.9. Обменное переливание

1.9.1.

Предложите родителям или опекунам информацию об обменном переливании крови, включая:

  • тот факт, что обменное переливание крови требует помещения ребенка в палату интенсивной терапии

  • почему рассматривается вопрос об обменном переливании крови возможные неблагоприятные последствия обменных переливаний

  • когда родители или опекуны смогут увидеть и подержать ребенка после обменного переливания. [2010]

1.9.2.

Используйте двухобъемное обменное переливание для лечения детей:

1.9.3.

Во время обменного переливания нельзя:

  • прекратить непрерывную интенсивную фототерапию

  • провести однообъемную замену

  • использовать заправку альбумином

  • регулярно вводить кальций внутривенно. [2010]

1.9.4.

После обменного переливания:

1.10. Другие методы лечения

1.10.1.

Не используйте для лечения гипербилирубинемии какие-либо из следующих средств:

Применение этого руководства на практике

Компания NICE разработала инструменты и ресурсы, которые помогут вам применить это руководство на практике.

Претворение рекомендаций в жизнь может занять некоторое время. Срок может варьироваться от руководства к руководству и зависит от того, насколько необходимы изменения в практике или услугах.Внедрение изменений наиболее эффективно, если они согласованы с местными приоритетами.

Изменения, рекомендованные для клинической практики, которые могут быть сделаны быстро, например, изменения в практике назначения лекарств, должны быстро распространяться. Это связано с тем, что медицинские работники должны руководствоваться руководящими принципами в своей работе, как того требуют профессиональные регулирующие органы, такие как Общий медицинский совет и Совет по сестринскому делу и акушерству.

Изменения должны быть реализованы как можно скорее, если только нет веской причины не делать этого (например, если было бы лучше с точки зрения соотношения цены и качества, если бы пакет рекомендаций был реализован одновременно).

Разным организациям могут потребоваться разные подходы к внедрению, в зависимости от их размера и функций. Иногда отдельные практикующие врачи могут реагировать на рекомендации по улучшению своей практики быстрее, чем крупные организации.

Вот несколько советов, которые помогут организациям применять рекомендации NICE на практике:

  1. Повышение осведомленности с помощью обычных каналов связи, таких как электронная почта или информационные бюллетени, регулярные встречи, внутренние брифинги персонала и другие виды связи со всеми соответствующими партнерскими организациями.Определите, что сотрудники могут сразу включить в свою собственную практику.

  2. Найдите лидера , заинтересованного в теме, чтобы продвигать руководство и мотивировать других поддерживать его использование и вносить изменения в услуги, а также выявлять любые существенные проблемы на местном уровне.

  3. Проведите базовую оценку по рекомендациям, чтобы выяснить, есть ли пробелы в предоставлении текущих услуг.

  4. Подумайте, какие данные вам нужны для оценки улучшения и спланируйте, как вы будете их собирать.Вы можете поработать с другими медицинскими и социальными организациями и группами специалистов, чтобы сравнить текущую практику с рекомендациями. Это также может помочь выявить локальные проблемы, которые замедлят или препятствуют внедрению.

  5. Разработайте план действий с указанием шагов, необходимых для практического применения рекомендаций, и убедитесь, что он готов как можно скорее. Внедрение больших и сложных изменений может занять больше времени, но некоторые из них можно сделать быстро и легко. План действий поможет в обоих случаях.

  6. Для очень больших изменений включает вехи и экономическое обоснование, в котором будут указаны дополнительные расходы, сбережения и возможные направления сокращения инвестиций. Небольшая проектная группа могла бы разработать план действий. Группа может включать сторонника руководства, старшего организационного спонсора, сотрудников связанных служб, специалистов в области финансов и информации.

  7. Выполнение плана действий под контролем руководителя и проектной группы.Большие проекты также могут нуждаться в поддержке управления проектами.

  8. Проверяйте и отслеживайте , насколько хорошо руководство реализуется проектной группой. Делитесь прогрессом с теми, кто участвует в улучшении, а также с соответствующими советами директоров и местными партнерами.

NICE предлагает комплексную программу поддержки и ресурсов для максимального усвоения и использования фактических данных и рекомендаций. См. наши практические страницы для получения дополнительной информации.

См. также Ленг Г, Мур В, Авраам S, редакторы (2014) Достижение высокого качества ухода – практический опыт NICE.Чичестер: Уайли.

Context

Желтуха является одним из наиболее распространенных состояний, требующих медицинской помощи у новорожденных. Желтуха относится к желтому окрашиванию кожи и склер (белков глаз), вызванному накоплением билирубина в коже и слизистых оболочках. Это вызвано повышенным уровнем билирубина в организме, состоянием, известным как гипербилирубинемия.

Приблизительно у 60% доношенных и 80% недоношенных детей желтуха развивается в первую неделю жизни, и около 10% детей, находящихся на грудном вскармливании, все еще желтеют в возрасте 1 месяца.Для большинства детей желтуха не является признаком основного заболевания, и эта ранняя желтуха (называемая «физиологической желтухой») обычно безвредна.

У детей, находящихся на грудном вскармливании, вероятность развития физиологической желтухи в течение первой недели жизни выше, чем у детей, находящихся на искусственном вскармливании. Затяжная желтуха, то есть желтуха, сохраняющаяся после первых 14 дней, также чаще наблюдается у детей, находящихся на грудном вскармливании. Длительная желтуха обычно безвредна, но иногда может указывать на серьезное заболевание печени.

Желтуха имеет множество возможных причин, включая несовместимость групп крови (чаще всего несовместимость по резус-фактору или системе ABO), другие причины гемолиза (распада эритроцитов), сепсиса (инфекции), заболевания печени, кровоподтеки и нарушения обмена веществ. Дефицит определенного фермента, глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы, может вызвать тяжелую неонатальную желтуху. Дефицит глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы чаще встречается у определенных этнических групп и передается по наследству.

Билирубин в основном образуется при распаде эритроцитов.При разрушении эритроцитов образуется неконъюгированный (или «непрямой») билирубин, который циркулирует в основном в связанном с альбумином, хотя некоторое количество является «свободным» и, следовательно, может проникать в мозг. Неконъюгированный билирубин метаболизируется в печени с образованием конъюгированного (или «прямого») билирубина, который затем проходит в кишечник и в значительной степени выводится с калом. Термины «прямой» и «косвенный» относятся к тому, как лабораторные тесты измеряют различные формы. Некоторые тесты измеряют общий билирубин и не различают эти две формы.

У детей раннего возраста неконъюгированный билирубин может проникать через мембрану, которая находится между мозгом и кровью (гематоэнцефалический барьер). Неконъюгированный билирубин потенциально токсичен для нервной ткани (головной и спинной мозг). Поступление неконъюгированного билирубина в головной мозг может вызвать как кратковременную, так и долговременную неврологическую дисфункцию (билирубиновую энцефалопатию). Термин ядерная желтуха используется для обозначения клинических признаков острой или хронической билирубиновой энцефалопатии, а также желтого окрашивания головного мозга, связанного с первым.Риск ядерной желтухи увеличивается у детей с чрезвычайно высоким уровнем билирубина. Также известно, что ядерная желтуха возникает при более низком уровне билирубина у доношенных детей, имеющих факторы риска, и у недоношенных детей.

Клиническое распознавание и оценка желтухи могут быть затруднены, особенно у детей с более темным оттенком кожи. Как только желтуха распознана, возникает неопределенность в отношении того, когда ее лечить, и широко распространены различия в использовании фототерапии и обменного переливания крови. Существует потребность в более единообразной, основанной на фактических данных практике и в практике, основанной на консенсусе, там, где такие доказательства отсутствуют.Это руководство содержит рекомендации по распознаванию, оценке и лечению желтухи новорожденных. Рекомендации основаны на фактических данных, если таковые имеются, и на практике, основанной на консенсусе, если таковых нет.

В 2016 году мы рассмотрели данные о тестах для распознавания желтухи новорожденных, пороговых значениях билирубина для повторного тестирования, а также о типе и процедуре фототерапии. Добавлены новые и обновленные рекомендации по пороговым значениям билирубина для повторного тестирования и используемому типу фототерапии.

Рекомендации для исследований

В 2010 году комитет по разработке рекомендаций дал 5 рекомендаций для исследований. В рамках обновления 2016 года постоянный комитет сделал дополнительные рекомендации по исследованию опыта фототерапии родителей и медицинских работников.

1. Грудное вскармливание и гипербилирубинемия

Какие факторы лежат в основе связи между грудным вскармливанием и желтухой?

Почему это важно

Было показано, что грудное вскармливание является фактором значительной гипербилирубинемии.Причины этой ассоциации до конца не выяснены.

На этот вопрос необходимо ответить, изучая детей первых 28 дней жизни, получающих различные виды вскармливания (грудное молоко, искусственные смеси или смешанные кормления). Младенцев, у которых не развивается выраженная гипербилирубинемия, следует сравнивать с младенцами со значительной гипербилирубинемией. Выбранные исходы должны включать материнские факторы, неонатальные факторы и анализы крови.

2. Чрескожный скрининг билирубина и факторы риска

Какова сравнительная эффективность и экономическая эффективность универсального чрескожного скрининга билирубина перед выпиской отдельно или в сочетании с оценкой риска в снижении связанной с желтухой неонатальной заболеваемости и повторной госпитализации?

Почему это важно

Имеются убедительные доказательства того, что оценка риска, которая сочетает в себе результат определения уровня чрескожного билирубина в определенное время с факторами риска значительной гипербилирубинемии, эффективна для предотвращения более поздней значительной гипербилирубинемии.

Ответ на этот вопрос следует получить, изучив влияние рассчитанных по времени уровней чрескожного билирубина перед выпиской и рассчитанных по времени уровней чрескожного билирубина перед выпиской в ​​сочетании с оценкой риска. Исследуемая популяция должна состоять из детей в первые 28 дней жизни с подгруппами, включающими детей, родившихся в ближайшее время, и детей с темным оттенком кожи. Вмешательства следует сравнивать со стандартной терапией (выписка без определения уровня чрескожного билирубина по времени), а выбранные исходы должны включать значительную гипербилирубинемию, экономическую эффективность и тревогу родителей.

3. Чрескожные билирубинометры

Какова сравнительная точность Minolta JM-103 и BiliChek по сравнению с уровнями билирубина в сыворотке у всех детей?

Почему это важно

Точность чрескожных билирубинометров (Minolta JM-103 и BiliChek) была надлежащим образом продемонстрирована у доношенных детей ниже уровня лечения (билирубин менее 250 микромоль/л). Необходимы новые исследования для оценки точности различных чрескожных билирубинометров по сравнению с уровнями билирубина в сыворотке у всех детей.

На этот вопрос следует ответить, сравнив уровни билирубина, полученные с помощью различных чрескожных билирубинометров, с уровнями билирубина, определенными с помощью анализов сыворотки (крови). Исследуемая популяция должна включать детей в первые 28 дней жизни с подгруппами, включающими недоношенных детей, детей с темным оттенком кожи, детей с высоким уровнем билирубина и детей после фототерапии. Выбранные исходы должны включать диагностическую точность (чувствительность, специфичность, положительную прогностическую ценность, отрицательную прогностическую ценность), тревогу родителей, удовлетворенность персонала и родителей тестом и экономическую эффективность.

4. Перерывы во время фототерапии

Как часто и как долго можно прерывать фототерапию без неблагоприятного влияния на клинические результаты?

Почему это важно

Эффективность и переносимость прерывистой фототерапии адекватно продемонстрирована у доношенных детей при низких уровнях лечения (билирубин менее 250 микромоль/л). Необходимы новые исследования для оценки эффективности и переносимости прерываний разной продолжительности с разной частотой.

Исследуемая популяция должна включать детей в первые 28 дней жизни, находящихся на фототерапии. Прерывания на 45 или 60 минут будут производиться либо по требованию, каждый час или каждые 2 часа, и по сравнению с перерывами до 30 минут каждые 3 часа. Выбранные исходы должны включать эффективность с точки зрения среднего снижения уровня билирубина и средней продолжительности фототерапии. Дополнительные результаты могут включать побочные эффекты, родительскую привязанность и родительскую тревогу, удовлетворенность персонала и родителей лечением и эффективность затрат.

5. Национальные регистры

Необходимы национальные регистры случаев выраженной гипербилирубинемии, ядерной желтухи и обменных трансфузий.

Почему это важно

Имеются убедительные доказательства того, что проспективные исследования в Великобритании и данные национального регистра ядерной желтухи в США могут помочь в выявлении основных причин ядерной желтухи и острой билирубиновой энцефалопатии.

Исследуемая популяция должна включать всех детей с пиковым уровнем билирубина выше 450 микромоль/л, что является порогом для обменного переливания крови, рекомендованным NICE.Вмешательство будет касаться материнских, пренатальных, перинатальных и неонатальных факторов. Выбранные исходы должны быть недостатками в клиническом обслуживании и оказании услуг, чтобы предотвратить повторяющиеся темы в случаях ядерной желтухи.

6. Опыт родителей и медицинских работников в области фототерапии

Каков опыт и приемлемость фототерапии с точки зрения родителей и медицинских работников?

Почему это важно

Существует пробел в данных об опыте родителей и медицинских работников и приемлемости фототерапии.Комитет согласился с тем, что необходимость этого исследования следует поддерживать, особенно с учетом большего понимания решающей важности тесного и раннего кожного контакта между младенцами и их опекунами. Исследование должно быть качественным исследованием новорожденных (доношенных и недоношенных) с диагнозом желтухи, но в остальном чувствующих себя хорошо. Результаты должны включать опыт как родителей, так и персонала, в том числе доступ к установлению связи и грудному вскармливанию.

Информация об обновлении

Октябрь 2016 г.: Рекомендация 1.4.9 был изменен, чтобы уточнить, когда следует использовать интенсивную фототерапию в зависимости от времени, прошедшего с момента рождения.

Май 2016 г.: Были проанализированы доказательства по тестам на распознавание неонатальной желтухи, порогам билирубина для повторного тестирования, а также типу и процедуре фототерапии. Были добавлены некоторые новые рекомендации, а некоторые рекомендации были обновлены.

Рекомендации отмечены как:

Рекомендации помечаются как [2010] , если это был год, когда в последний раз рассматривались доказательства для рекомендации.

[1]

Фототерапия с использованием искусственного источника света с соответствующим спектром и интенсивностью излучения. Это может осуществляться с помощью светодиодных (LED), оптоволоконных или люминесцентных ламп, трубок или ламп накаливания.

[2]

Фототерапия, проводимая с повышенным уровнем облучения с соответствующим спектром. Фототерапию можно усилить, добавив еще один источник света или увеличив интенсивность исходного источника света.

Ваша ответственность : Рекомендации в этом руководстве отражают точку зрения NICE, полученную после тщательного изучения имеющихся доказательств. Ожидается, что при вынесении своего суждения специалисты и практикующие врачи будут полностью учитывать это руководство, наряду с индивидуальными потребностями, предпочтениями и ценностями своих пациентов или людей, пользующихся их услугами. Применение рекомендаций не является обязательным, и руководство не отменяет ответственности за принятие решений, соответствующих обстоятельствам человека, в консультации с ним и его семьями и опекунами или опекунами.

Местные уполномоченные и поставщики медицинских услуг несут ответственность за обеспечение возможности применения руководства, когда отдельные специалисты и люди, пользующиеся услугами, желают его использовать. Они должны делать это в контексте местных и национальных приоритетов финансирования и развития услуг, а также в свете своих обязанностей должным образом учитывать необходимость ликвидации незаконной дискриминации, обеспечения равенства возможностей и сокращения неравенства в отношении здоровья. Ничто в этом руководстве не должно толковаться как противоречащее выполнению этих обязанностей.

Уполномоченные и поставщики медицинских услуг несут ответственность за продвижение экологически устойчивой системы здравоохранения и ухода и должны оценивать и снижать воздействие на окружающую среду при выполнении рекомендаций NICE, где это возможно.

Последнее обновление: октябрь 2016 г.

Желтуха у новорожденных в возрасте до 28 дней

Это руководство является основой QS57.

Обзор

Это руководство охватывает диагностику и лечение желтухи, вызванной повышенным уровнем билирубина в крови, у новорожденных (новорожденных).Он направлен на обнаружение или предотвращение очень высокого уровня билирубина, который может быть вредным, если его не лечить.

В мае 2016 года были добавлены новые рекомендации по измерению и мониторингу уровня билирубина и используемому типу фототерапии.

Рекомендации

Люди имеют право участвовать в обсуждениях и принимать информированные решения об уходе за ними, как описано в вашем уходе.

Принятие решений с использованием руководств NICE объясняет, как мы используем слова, чтобы показать силу (или определенность) наших рекомендаций, и содержит информацию о назначении лекарств (включая использование «не по назначению»), профессиональные руководства, стандарты и законы (в том числе о согласии и умственные способности) и охрана.

Treshold Table

9001
пороги билирубина для управления детьми 38 недель или более гестационный возраст с гипербилирубинойей

вид в собственном окне

Действие
возраст (часы) Bilirobin измерение (микромоль / литр)
0 > 100 > 100
6 > 125 > 150
12 > 150 > 200
18 > 175 > 250
24 > 200 > 300
30 > 212 > 350
36 > 225 > 400
42 > 237 > 450
48 > 250 > 450
54 > 262 301 30036 9003 4003 026 60 60 > 275 > 450
> 287 > 450
72 > 300 > 450
78 > 312 > 450
84 > 325 > 450
90 > 337 > 450
96+> 350 > 450
Начать фототерапию Выполнить обменное переливание, если уровень билирубина не упадет ниже порогового значения во время подготовки к лечению

1.1. Информация для родителей или опекунов

1.1.1.

Предложите родителям или опекунам информацию о неонатальной желтухе, адаптированную к их потребностям и выраженным опасениям. Эта информация должна быть предоставлена ​​путем устного обсуждения, подкрепленного письменной информацией. Следует проявлять осторожность, чтобы не вызывать ненужного беспокойства у родителей или опекунов. Информация должна включать:

  • факторы, влияющие на развитие выраженной гипербилирубинемии

  • как проверить ребенка на желтуху

  • что делать при подозрении на желтуху

  • обращение за неотложной медицинской консультацией

  • важность проверки детских подгузников на темную мочу или бледный мелоподобный стул

  • тот факт, что неонатальная желтуха является распространенным явлением, и уверенность в том, что она обычно преходящая и безвредная

  • уверенность в том, что грудное вскармливание обычно можно продолжать. [2010]

1.2. Уход за всеми младенцами

1.2.1.

Определите, что у детей с большей вероятностью разовьется выраженная гипербилирубинемия, если у них есть какой-либо из следующих факторов:

  • гестационный возраст до 38 недель

  • предыдущий брат или сестра с неонатальной желтухой, требующей фототерапии [2010]

1.2.2.

Обеспечить адекватную поддержку всем женщинам, которые намерены кормить исключительно грудью. Информацию о поддержке грудного вскармливания см. в руководстве NICE по послеродовому уходу. [2010]

1.2.3.

У всех детей:

  • проверить наличие факторов, связанных с повышенной вероятностью развития выраженной гипербилирубинемии вскоре после рождения

  • обследовать ребенка на наличие желтухи при каждой возможности, особенно в первые 72 часа. [2010]

1.2.4.

Родители, опекуны и медицинские работники должны следить за желтухой (визуальный осмотр) у младенцев. [2016]

1.2.5.

При поиске желтухи (визуальный осмотр):

  • осмотрите обнаженного ребенка при ярком и желательно естественном освещении

  • осмотрите склеры и десны и слегка нажмите на кожу, чтобы проверить наличие признаков желтухи на «побледневшей» коже. [2016]

1.2.6.

Не полагайтесь только на визуальный осмотр для оценки уровня билирубина у ребенка с подозрением на желтуху. [2016]

1.2.7.

Не измеряйте рутинно уровень билирубина у младенцев без видимой желтухи. [2010]

1.2.8.

Не используйте ни одно из следующих средств для прогнозирования значительной гипербилирубинемии:

  • уровень билирубина в пуповинной крови

  • измерение концентрации монооксида углерода в конце выдоха (ETCOc)

  • прямой антиглобулиновый тест (DAT) из пуповинной крови (реакция Кумбса). [2010]

Дополнительный уход
1.2.9.

Убедитесь, что новорожденные с факторами, связанными с повышенной вероятностью развития выраженной гипербилирубинемии, проходят дополнительный визуальный осмотр медицинским работником в течение первых 48 часов жизни. [2010]

Неотложная дополнительная помощь детям с видимой желтухой в первые сутки
1.2.10.

У всех детей с подозрением или явной желтухой в первые 24 часа жизни срочно (в течение 2 часов) измерьте и запишите уровень билирубина в сыворотке крови. [2010]

1.2.11.

У всех детей с подозрением или явной желтухой в первые 24 часа жизни продолжайте измерять уровень билирубина в сыворотке каждые 6 часов до тех пор, пока уровень не станет одновременно:

1.2.12.

Оформить направление для обеспечения проведения срочного медицинского осмотра (как можно скорее и в течение 6 часов) младенцев с подозрением или явной желтухой в первые 24 часа жизни для исключения патологических причин желтухи. [2010]

1.2.13.

Интерпретируйте уровни билирубина в соответствии с постнатальным возрастом ребенка в часах и лечите гипербилирубинемию в соответствии с таблицей пороговых значений и графиками пороговых значений лечения. [2010]

Уход за детьми старше 24 часов
1.2.14.

Срочно (в течение 6 часов) измерьте и запишите уровень билирубина у всех детей старше 24 часов с подозрением или явной желтухой. [2010]

Как измерить уровень билирубина
1.2.15.

Используйте для измерения билирубина в сыворотке крови у детей:

1.2.16.

У младенцев с гестационным возрастом 35 недель и более и старше 24 часов:

  • использовать чрескожный билирубинометр для измерения уровня билирубина билирубин сыворотки для проверки результата

  • используйте измерение билирубина сыворотки, если уровни билирубина находятся на уровне или выше соответствующих пороговых значений лечения для их возраста, а также для всех последующих измерений. [2016]

1.2.17.

Не используйте иктерометр для измерения уровня билирубина у младенцев. [2016]

1.3. Ведение и лечение гипербилирубинемии

Информация для родителей или опекунов о лечении
1.3.1.

Предложите родителям или опекунам информацию о лечении гипербилирубинемии, в том числе:

  • предполагаемая продолжительность лечения

  • уверенность в том, что грудное вскармливание, смена подгузников и объятия обычно могут продолжаться. [2010]

1.3.2.

Поощряйте матерей детей с желтухой, находящихся на грудном вскармливании, чаще кормить грудью и при необходимости будить ребенка для кормления. [2010]

1.3.3.

Оказывать поддержку в период лактации/кормления кормящим матерям, чей ребенок имеет явную желтуху. [2010]

Как лечить гипербилирубинемию
1.3.4.

Используйте уровень билирубина для определения лечения гипербилирубинемии у всех детей (см. таблицу пороговых значений и графики пороговых значений лечения). [2010]

1.3.5.

Не используйте соотношение альбумин/билирубин при принятии решений о лечении гипербилирубинемии. [2010]

1.3.6.

Не вычитайте конъюгированный билирубин из общего билирубина сыворотки при принятии решения о тактике лечения гипербилирубинемии (см. пороговые значения для лечения в таблице пороговых значений и графики пороговых значений для лечения). [2010]

1.4. Измерение и мониторинг порогов билирубина до и во время фототерапии

Перед началом фототерапии
1.4.1.

У младенцев, которые клинически здоровы, имеют гестационный возраст 38 недель или более и старше 24 часов, и у которых уровень билирубина ниже порога фототерапии, но в пределах 50 микромоль/л от порога (см. таблицу порогов и графики порогов лечения), повторите измерение билирубина следующим образом:

  • в течение 18 часов для детей с факторами риска неонатальной желтухи (те, у кого есть брат или сестра, у которых была неонатальная желтуха, нуждавшаяся в фототерапии, или мать, которая намеревается кормить исключительно грудью)

  • в течение 24 часов для детей без факторов риска. [новый 2016]

1.4.2.

У младенцев, которые клинически здоровы, имеют гестационный возраст 38 недель или более и старше 24 часов, и у которых уровень билирубина ниже порога фототерапии более чем на 50 микромоль/л (см. таблицу и графики порога лечения), не следует регулярно повторять измерение билирубина. [новый 2016]

1.4.3.

Не используйте фототерапию у детей, у которых уровень билирубина не превышает пороговых уровней фототерапии, указанных в таблице пороговых значений и графиках пороговых значений лечения. [2010]

Во время фототерапии
1.4.4.

Во время фототерапии:

  • повторное измерение билирубина в сыворотке через 4–6 часов после начала фототерапии

  • повторное измерение билирубина в сыворотке каждые 6–12 часов, когда уровень билирубина в сыворотке стабилен или снижается. [2010]

Прекращение фототерапии
1.4.5.

Прекратите фототерапию, как только уровень билирубина в сыворотке упадет как минимум на 50 микромоль/л ниже порога фототерапии (см. таблицу порогов и графики порогов лечения). [2010]

1.4.6.

Проверьте наличие рецидива выраженной гипербилирубинемии с помощью повторного измерения билирубина в сыворотке через 12–18 часов после прекращения фототерапии. Младенцы не обязательно должны оставаться в больнице для этого. [2010]

Используемый тип фототерапии
1.4.7.

Не используйте солнечный свет для лечения гипербилирубинемии. [2010]

1.4.8.

Используйте фототерапию [1] для лечения выраженной гипербилирубинемии (см. таблицу пороговых значений и графики пороговых значений лечения) у детей. [новый 2016]

1.4.9.

Рассмотрите интенсивную фототерапию [2] для лечения выраженной гипербилирубинемии у детей, если применимо любое из следующих условий [новый 2016] :

  • уровень билирубина в сыворотке быстро повышается (более 8,5 мкмоль/л в час)

  • уровень билирубина в сыворотке на 50 мкмоль/л ниже порога, при котором обменное переливание показано через 72 часа и более с рождения (см. таблицу пороговых значений и графики пороговых значений лечения)
  • уровень билирубина не реагирует на первоначальную фототерапию (то есть уровень билирубина в сыворотке продолжает повышаться или не снижается в течение 6 часов после начала фототерапии). [2010]

1.4.10.

Если уровень билирубина в сыворотке падает во время интенсивной фототерапии до уровня на 50 мкмоль/л ниже порога, при котором показано обменное переливание, уменьшите интенсивность фототерапии. [2010]

Информация для родителей или опекунов о фототерапии
1.4.11.

Предложите родителям или опекунам устную и письменную информацию о фототерапии, включая все следующее:

  • Почему фототерапия считается

  • Почему фототерапия может потребоваться для лечения значительной гипербилирубинемии

  • Возможное неблагоприятное воздействие фототерапии

  • Должность для защиты глаз и рутина для глаз

  • Заверение что будут поощряться короткие перерывы для кормления, смены подгузников и объятий

  • что может произойти в случае неудачи фототерапии

  • повторная желтуха

  • потенциальные долгосрочные побочные эффекты фототерапии потенциальное воздействие и кормление грудью

  • 8
  • как минимизировать это. [2010]

Общий уход за ребенком при фототерапии
1.4.12.

Во время фототерапии:

  • положите ребенка на спину, если этому не препятствуют другие клинические состояния

  • убедитесь, что лечение наносится на максимальную площадь кожи

  • следите за температурой ребенка и следите за тем, свести к минимуму расход энергии (термонейтральная среда)

  • контролировать гидратацию путем ежедневного взвешивания ребенка и оценки мокрых подгузников

  • поддерживать родителей и опекунов и поощрять их взаимодействие с ребенком. [2010]

1.4.13.

Обеспечьте ребенку защиту глаз и обычный уход за глазами во время фототерапии. [2010]

1.4.14.

Используйте тонированные насадки в качестве альтернативы средствам защиты глаз у детей со сроком гестации 37 недель и более, проходящих фототерапию. [2010]

Наблюдение за ребенком во время фототерапии
1.4.15.

Во время фототерапии:

  • с учетом клинической оценки поощряйте короткие перерывы (до 30 минут) для кормления грудью, смены подгузников и объятий

  • продолжайте поддержку лактации/кормления

  • не давайте дополнительную жидкость детям, находящимся на грудном вскармливании.

Материнское сцеженное молоко является предпочтительным дополнительным кормом, если он доступен и когда показаны дополнительные корма. [2016]

1.4.16.

Во время интенсивной фототерапии:

Материнское сцеженное молоко является предпочтительным дополнительным кормом, если он доступен и когда показаны дополнительные корма. [2016]

Оборудование для фототерапии
1.4.17.

Убедитесь, что все оборудование для фототерапии обслуживается и используется в соответствии с рекомендациями производителей. [2010]

1.4.18.

Используйте инкубаторы или люльки в соответствии с клинической необходимостью и доступностью. [2010]

1.4.19.

Не используйте белые занавески во время фототерапии, так как они могут ухудшить наблюдение за ребенком. [2010]

1.5. Факторы, влияющие на риск ядерной желтухи

1.5.1.

Идентифицируйте детей с гипербилирубинемией как детей с повышенным риском развития ядерной желтухи, если у них есть любое из следующего:

  • уровень билирубина в сыворотке выше 340 мкмоль/л у детей с гестационным возрастом 37 недель и более

  • быстро повышающийся уровень билирубина выше 8.5 мкмоль/л в час

  • клинические признаки острой билирубиновой энцефалопатии. [2010]

1.6. Формальная оценка основного заболевания

1.6.1.

В дополнение к полному клиническому обследованию, проводимому соответствующим образом подготовленным медицинским работником, проведите все следующие тесты у детей со значительной гипербилирубинемией в рамках оценки основного заболевания (см. таблицу пороговых значений и графики пороговых значений лечения):

  • билирубин сыворотки (для исходного уровня для оценки ответа на лечение)

  • объем лейкоцитарной массы крови

  • группа крови (мать и ребенок)

  • DAT (тест Coombs).Интерпретируйте результат с учетом силы реакции и того, получала ли мать профилактический анти-D-иммуноглобулин во время беременности. [2010]

1.6.2.

При обследовании ребенка на наличие основного заболевания подумайте, показаны ли клинически следующие тесты:

  • общий анализ крови и исследование мазка крови

  • определение уровня глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в крови с учетом этнической принадлежности ). [2010]

1.7. Уход за детьми раннего возраста с затяжной желтухой

1.7.1.

У детей с гестационным возрастом 37 недель и более с желтухой, продолжающейся более 14 дней, и у детей с гестационным возрастом менее 37 недель и желтухой, продолжающейся более 21 дня:

  • искать бледный мелоподобный стул и/или темную мочу, оставляющую пятна на подгузнике

  • измерить конъюгированный билирубин ) и DAT (критерий Кумбса).Интерпретировать результат с учетом силы реакции и того, получала ли мать профилактический анти-D-иммуноглобулин во время беременности

  • провести посев мочи

  • убедиться, что был проведен рутинный метаболический скрининг (включая скрининг на врожденный гипотиреоз) . [2010]

1.7.2.

Следуйте советам специалистов по уходу за детьми с уровнем конъюгированного билирубина выше 25 микромоль/л, так как это может указывать на серьезное заболевание печени. [2010]

1.8. Внутривенный иммуноглобулин

1.8.1.

Используйте внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ) (500 мг/кг в течение 4 часов) в качестве дополнения к непрерывной интенсивной фототерапии в случаях резус-гемолитической болезни или гемолитической болезни АВО, когда уровень билирубина в сыворотке продолжает повышаться более чем на 8,5 мкмоль/л в сутки. час. [2010]

1.8.2.

Предложите родителям или опекунам информацию о IVIG, включая:

  • почему ВВИГ рассматривается

  • почему ВВИГ может понадобиться для лечения значительной гипербилирубинемии

  • возможные побочные эффекты ВВИГ детка. [2010]

1.9. Обменное переливание

1.9.1.

Предложите родителям или опекунам информацию об обменном переливании крови, включая:

  • тот факт, что обменное переливание крови требует помещения ребенка в палату интенсивной терапии

  • почему рассматривается вопрос об обменном переливании крови возможные неблагоприятные последствия обменных переливаний

  • когда родители или опекуны смогут увидеть и подержать ребенка после обменного переливания. [2010]

1.9.2.

Используйте двухобъемное обменное переливание для лечения детей:

1.9.3.

Во время обменного переливания нельзя:

  • прекратить непрерывную интенсивную фототерапию

  • провести однообъемную замену

  • использовать заправку альбумином

  • регулярно вводить кальций внутривенно. [2010]

1.9.4.

После обменного переливания:

1.10. Другие методы лечения

1.10.1.

Не используйте для лечения гипербилирубинемии какие-либо из следующих средств:

Применение этого руководства на практике

Компания NICE разработала инструменты и ресурсы, которые помогут вам применить это руководство на практике.

Претворение рекомендаций в жизнь может занять некоторое время. Срок может варьироваться от руководства к руководству и зависит от того, насколько необходимы изменения в практике или услугах.Внедрение изменений наиболее эффективно, если они согласованы с местными приоритетами.

Изменения, рекомендованные для клинической практики, которые могут быть сделаны быстро, например, изменения в практике назначения лекарств, должны быстро распространяться. Это связано с тем, что медицинские работники должны руководствоваться руководящими принципами в своей работе, как того требуют профессиональные регулирующие органы, такие как Общий медицинский совет и Совет по сестринскому делу и акушерству.

Изменения должны быть реализованы как можно скорее, если только нет веской причины не делать этого (например, если было бы лучше с точки зрения соотношения цены и качества, если бы пакет рекомендаций был реализован одновременно).

Разным организациям могут потребоваться разные подходы к внедрению, в зависимости от их размера и функций. Иногда отдельные практикующие врачи могут реагировать на рекомендации по улучшению своей практики быстрее, чем крупные организации.

Вот несколько советов, которые помогут организациям применять рекомендации NICE на практике:

  1. Повышение осведомленности с помощью обычных каналов связи, таких как электронная почта или информационные бюллетени, регулярные встречи, внутренние брифинги персонала и другие виды связи со всеми соответствующими партнерскими организациями.Определите, что сотрудники могут сразу включить в свою собственную практику.

  2. Найдите лидера , заинтересованного в теме, чтобы продвигать руководство и мотивировать других поддерживать его использование и вносить изменения в услуги, а также выявлять любые существенные проблемы на местном уровне.

  3. Проведите базовую оценку по рекомендациям, чтобы выяснить, есть ли пробелы в предоставлении текущих услуг.

  4. Подумайте, какие данные вам нужны для оценки улучшения и спланируйте, как вы будете их собирать.Вы можете поработать с другими медицинскими и социальными организациями и группами специалистов, чтобы сравнить текущую практику с рекомендациями. Это также может помочь выявить локальные проблемы, которые замедлят или препятствуют внедрению.

  5. Разработайте план действий с указанием шагов, необходимых для практического применения рекомендаций, и убедитесь, что он готов как можно скорее. Внедрение больших и сложных изменений может занять больше времени, но некоторые из них можно сделать быстро и легко. План действий поможет в обоих случаях.

  6. Для очень больших изменений включает вехи и экономическое обоснование, в котором будут указаны дополнительные расходы, сбережения и возможные направления сокращения инвестиций. Небольшая проектная группа могла бы разработать план действий. Группа может включать сторонника руководства, старшего организационного спонсора, сотрудников связанных служб, специалистов в области финансов и информации.

  7. Выполнение плана действий под контролем руководителя и проектной группы.Большие проекты также могут нуждаться в поддержке управления проектами.

  8. Проверяйте и отслеживайте , насколько хорошо руководство реализуется проектной группой. Делитесь прогрессом с теми, кто участвует в улучшении, а также с соответствующими советами директоров и местными партнерами.

NICE предлагает комплексную программу поддержки и ресурсов для максимального усвоения и использования фактических данных и рекомендаций. См. наши практические страницы для получения дополнительной информации.

См. также Ленг Г, Мур В, Авраам S, редакторы (2014) Достижение высокого качества ухода – практический опыт NICE.Чичестер: Уайли.

Context

Желтуха является одним из наиболее распространенных состояний, требующих медицинской помощи у новорожденных. Желтуха относится к желтому окрашиванию кожи и склер (белков глаз), вызванному накоплением билирубина в коже и слизистых оболочках. Это вызвано повышенным уровнем билирубина в организме, состоянием, известным как гипербилирубинемия.

Приблизительно у 60% доношенных и 80% недоношенных детей желтуха развивается в первую неделю жизни, и около 10% детей, находящихся на грудном вскармливании, все еще желтеют в возрасте 1 месяца.Для большинства детей желтуха не является признаком основного заболевания, и эта ранняя желтуха (называемая «физиологической желтухой») обычно безвредна.

У детей, находящихся на грудном вскармливании, вероятность развития физиологической желтухи в течение первой недели жизни выше, чем у детей, находящихся на искусственном вскармливании. Затяжная желтуха, то есть желтуха, сохраняющаяся после первых 14 дней, также чаще наблюдается у детей, находящихся на грудном вскармливании. Длительная желтуха обычно безвредна, но иногда может указывать на серьезное заболевание печени.

Желтуха имеет множество возможных причин, включая несовместимость групп крови (чаще всего несовместимость по резус-фактору или системе ABO), другие причины гемолиза (распада эритроцитов), сепсиса (инфекции), заболевания печени, кровоподтеки и нарушения обмена веществ. Дефицит определенного фермента, глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы, может вызвать тяжелую неонатальную желтуху. Дефицит глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы чаще встречается у определенных этнических групп и передается по наследству.

Билирубин в основном образуется при распаде эритроцитов.При разрушении эритроцитов образуется неконъюгированный (или «непрямой») билирубин, который циркулирует в основном в связанном с альбумином, хотя некоторое количество является «свободным» и, следовательно, может проникать в мозг. Неконъюгированный билирубин метаболизируется в печени с образованием конъюгированного (или «прямого») билирубина, который затем проходит в кишечник и в значительной степени выводится с калом. Термины «прямой» и «косвенный» относятся к тому, как лабораторные тесты измеряют различные формы. Некоторые тесты измеряют общий билирубин и не различают эти две формы.

У детей раннего возраста неконъюгированный билирубин может проникать через мембрану, которая находится между мозгом и кровью (гематоэнцефалический барьер). Неконъюгированный билирубин потенциально токсичен для нервной ткани (головной и спинной мозг). Поступление неконъюгированного билирубина в головной мозг может вызвать как кратковременную, так и долговременную неврологическую дисфункцию (билирубиновую энцефалопатию). Термин ядерная желтуха используется для обозначения клинических признаков острой или хронической билирубиновой энцефалопатии, а также желтого окрашивания головного мозга, связанного с первым.Риск ядерной желтухи увеличивается у детей с чрезвычайно высоким уровнем билирубина. Также известно, что ядерная желтуха возникает при более низком уровне билирубина у доношенных детей, имеющих факторы риска, и у недоношенных детей.

Клиническое распознавание и оценка желтухи могут быть затруднены, особенно у детей с более темным оттенком кожи. Как только желтуха распознана, возникает неопределенность в отношении того, когда ее лечить, и широко распространены различия в использовании фототерапии и обменного переливания крови. Существует потребность в более единообразной, основанной на фактических данных практике и в практике, основанной на консенсусе, там, где такие доказательства отсутствуют.Это руководство содержит рекомендации по распознаванию, оценке и лечению желтухи новорожденных. Рекомендации основаны на фактических данных, если таковые имеются, и на практике, основанной на консенсусе, если таковых нет.

В 2016 году мы рассмотрели данные о тестах для распознавания желтухи новорожденных, пороговых значениях билирубина для повторного тестирования, а также о типе и процедуре фототерапии. Добавлены новые и обновленные рекомендации по пороговым значениям билирубина для повторного тестирования и используемому типу фототерапии.

Рекомендации для исследований

В 2010 году комитет по разработке рекомендаций дал 5 рекомендаций для исследований. В рамках обновления 2016 года постоянный комитет сделал дополнительные рекомендации по исследованию опыта фототерапии родителей и медицинских работников.

1. Грудное вскармливание и гипербилирубинемия

Какие факторы лежат в основе связи между грудным вскармливанием и желтухой?

Почему это важно

Было показано, что грудное вскармливание является фактором значительной гипербилирубинемии.Причины этой ассоциации до конца не выяснены.

На этот вопрос необходимо ответить, изучая детей первых 28 дней жизни, получающих различные виды вскармливания (грудное молоко, искусственные смеси или смешанные кормления). Младенцев, у которых не развивается выраженная гипербилирубинемия, следует сравнивать с младенцами со значительной гипербилирубинемией. Выбранные исходы должны включать материнские факторы, неонатальные факторы и анализы крови.

2. Чрескожный скрининг билирубина и факторы риска

Какова сравнительная эффективность и экономическая эффективность универсального чрескожного скрининга билирубина перед выпиской отдельно или в сочетании с оценкой риска в снижении связанной с желтухой неонатальной заболеваемости и повторной госпитализации?

Почему это важно

Имеются убедительные доказательства того, что оценка риска, которая сочетает в себе результат определения уровня чрескожного билирубина в определенное время с факторами риска значительной гипербилирубинемии, эффективна для предотвращения более поздней значительной гипербилирубинемии.

Ответ на этот вопрос следует получить, изучив влияние рассчитанных по времени уровней чрескожного билирубина перед выпиской и рассчитанных по времени уровней чрескожного билирубина перед выпиской в ​​сочетании с оценкой риска. Исследуемая популяция должна состоять из детей в первые 28 дней жизни с подгруппами, включающими детей, родившихся в ближайшее время, и детей с темным оттенком кожи. Вмешательства следует сравнивать со стандартной терапией (выписка без определения уровня чрескожного билирубина по времени), а выбранные исходы должны включать значительную гипербилирубинемию, экономическую эффективность и тревогу родителей.

3. Чрескожные билирубинометры

Какова сравнительная точность Minolta JM-103 и BiliChek по сравнению с уровнями билирубина в сыворотке у всех детей?

Почему это важно

Точность чрескожных билирубинометров (Minolta JM-103 и BiliChek) была надлежащим образом продемонстрирована у доношенных детей ниже уровня лечения (билирубин менее 250 микромоль/л). Необходимы новые исследования для оценки точности различных чрескожных билирубинометров по сравнению с уровнями билирубина в сыворотке у всех детей.

На этот вопрос следует ответить, сравнив уровни билирубина, полученные с помощью различных чрескожных билирубинометров, с уровнями билирубина, определенными с помощью анализов сыворотки (крови). Исследуемая популяция должна включать детей в первые 28 дней жизни с подгруппами, включающими недоношенных детей, детей с темным оттенком кожи, детей с высоким уровнем билирубина и детей после фототерапии. Выбранные исходы должны включать диагностическую точность (чувствительность, специфичность, положительную прогностическую ценность, отрицательную прогностическую ценность), тревогу родителей, удовлетворенность персонала и родителей тестом и экономическую эффективность.

4. Перерывы во время фототерапии

Как часто и как долго можно прерывать фототерапию без неблагоприятного влияния на клинические результаты?

Почему это важно

Эффективность и переносимость прерывистой фототерапии адекватно продемонстрирована у доношенных детей при низких уровнях лечения (билирубин менее 250 микромоль/л). Необходимы новые исследования для оценки эффективности и переносимости прерываний разной продолжительности с разной частотой.

Исследуемая популяция должна включать детей в первые 28 дней жизни, находящихся на фототерапии. Прерывания на 45 или 60 минут будут производиться либо по требованию, каждый час или каждые 2 часа, и по сравнению с перерывами до 30 минут каждые 3 часа. Выбранные исходы должны включать эффективность с точки зрения среднего снижения уровня билирубина и средней продолжительности фототерапии. Дополнительные результаты могут включать побочные эффекты, родительскую привязанность и родительскую тревогу, удовлетворенность персонала и родителей лечением и эффективность затрат.

5. Национальные регистры

Необходимы национальные регистры случаев выраженной гипербилирубинемии, ядерной желтухи и обменных трансфузий.

Почему это важно

Имеются убедительные доказательства того, что проспективные исследования в Великобритании и данные национального регистра ядерной желтухи в США могут помочь в выявлении основных причин ядерной желтухи и острой билирубиновой энцефалопатии.

Исследуемая популяция должна включать всех детей с пиковым уровнем билирубина выше 450 микромоль/л, что является порогом для обменного переливания крови, рекомендованным NICE.Вмешательство будет касаться материнских, пренатальных, перинатальных и неонатальных факторов. Выбранные исходы должны быть недостатками в клиническом обслуживании и оказании услуг, чтобы предотвратить повторяющиеся темы в случаях ядерной желтухи.

6. Опыт родителей и медицинских работников в области фототерапии

Каков опыт и приемлемость фототерапии с точки зрения родителей и медицинских работников?

Почему это важно

Существует пробел в данных об опыте родителей и медицинских работников и приемлемости фототерапии.Комитет согласился с тем, что необходимость этого исследования следует поддерживать, особенно с учетом большего понимания решающей важности тесного и раннего кожного контакта между младенцами и их опекунами. Исследование должно быть качественным исследованием новорожденных (доношенных и недоношенных) с диагнозом желтухи, но в остальном чувствующих себя хорошо. Результаты должны включать опыт как родителей, так и персонала, в том числе доступ к установлению связи и грудному вскармливанию.

Информация об обновлении

Октябрь 2016 г.: Рекомендация 1.4.9 был изменен, чтобы уточнить, когда следует использовать интенсивную фототерапию в зависимости от времени, прошедшего с момента рождения.

Май 2016 г.: Были проанализированы доказательства по тестам на распознавание неонатальной желтухи, порогам билирубина для повторного тестирования, а также типу и процедуре фототерапии. Были добавлены некоторые новые рекомендации, а некоторые рекомендации были обновлены.

Рекомендации отмечены как:

Рекомендации помечаются как [2010] , если это был год, когда в последний раз рассматривались доказательства для рекомендации.

[1]

Фототерапия с использованием искусственного источника света с соответствующим спектром и интенсивностью излучения. Это может осуществляться с помощью светодиодных (LED), оптоволоконных или люминесцентных ламп, трубок или ламп накаливания.

[2]

Фототерапия, проводимая с повышенным уровнем облучения с соответствующим спектром. Фототерапию можно усилить, добавив еще один источник света или увеличив интенсивность исходного источника света.

Ваша ответственность : Рекомендации в этом руководстве отражают точку зрения NICE, полученную после тщательного изучения имеющихся доказательств. Ожидается, что при вынесении своего суждения специалисты и практикующие врачи будут полностью учитывать это руководство, наряду с индивидуальными потребностями, предпочтениями и ценностями своих пациентов или людей, пользующихся их услугами. Применение рекомендаций не является обязательным, и руководство не отменяет ответственности за принятие решений, соответствующих обстоятельствам человека, в консультации с ним и его семьями и опекунами или опекунами.

Местные уполномоченные и поставщики медицинских услуг несут ответственность за обеспечение возможности применения руководства, когда отдельные специалисты и люди, пользующиеся услугами, желают его использовать. Они должны делать это в контексте местных и национальных приоритетов финансирования и развития услуг, а также в свете своих обязанностей должным образом учитывать необходимость ликвидации незаконной дискриминации, обеспечения равенства возможностей и сокращения неравенства в отношении здоровья. Ничто в этом руководстве не должно толковаться как противоречащее выполнению этих обязанностей.

Уполномоченные и поставщики медицинских услуг несут ответственность за продвижение экологически устойчивой системы здравоохранения и ухода и должны оценивать и снижать воздействие на окружающую среду при выполнении рекомендаций NICE, где это возможно.

Последнее обновление: октябрь 2016 г.

Желтуха у новорожденных в возрасте до 28 дней

Это руководство является основой QS57.

Обзор

Это руководство охватывает диагностику и лечение желтухи, вызванной повышенным уровнем билирубина в крови, у новорожденных (новорожденных).Он направлен на обнаружение или предотвращение очень высокого уровня билирубина, который может быть вредным, если его не лечить.

В мае 2016 года были добавлены новые рекомендации по измерению и мониторингу уровня билирубина и используемому типу фототерапии.

Рекомендации

Люди имеют право участвовать в обсуждениях и принимать информированные решения об уходе за ними, как описано в вашем уходе.

Принятие решений с использованием руководств NICE объясняет, как мы используем слова, чтобы показать силу (или определенность) наших рекомендаций, и содержит информацию о назначении лекарств (включая использование «не по назначению»), профессиональные руководства, стандарты и законы (в том числе о согласии и умственные способности) и охрана.

Treshold Table

9001
пороги билирубина для управления детьми 38 недель или более гестационный возраст с гипербилирубинойей

вид в собственном окне

Действие
возраст (часы) Bilirobin измерение (микромоль / литр)
0 > 100 > 100
6 > 125 > 150
12 > 150 > 200
18 > 175 > 250
24 > 200 > 300
30 > 212 > 350
36 > 225 > 400
42 > 237 > 450
48 > 250 > 450
54 > 262 301 30036 9003 4003 026 60 60 > 275 > 450
> 287 > 450
72 > 300 > 450
78 > 312 > 450
84 > 325 > 450
90 > 337 > 450
96+> 350 > 450
Начать фототерапию Выполнить обменное переливание, если уровень билирубина не упадет ниже порогового значения во время подготовки к лечению

1.1. Информация для родителей или опекунов

1.1.1.

Предложите родителям или опекунам информацию о неонатальной желтухе, адаптированную к их потребностям и выраженным опасениям. Эта информация должна быть предоставлена ​​путем устного обсуждения, подкрепленного письменной информацией. Следует проявлять осторожность, чтобы не вызывать ненужного беспокойства у родителей или опекунов. Информация должна включать:

  • факторы, влияющие на развитие выраженной гипербилирубинемии

  • как проверить ребенка на желтуху

  • что делать при подозрении на желтуху

  • обращение за неотложной медицинской консультацией

  • важность проверки детских подгузников на темную мочу или бледный мелоподобный стул

  • тот факт, что неонатальная желтуха является распространенным явлением, и уверенность в том, что она обычно преходящая и безвредная

  • уверенность в том, что грудное вскармливание обычно можно продолжать. [2010]

1.2. Уход за всеми младенцами

1.2.1.

Определите, что у детей с большей вероятностью разовьется выраженная гипербилирубинемия, если у них есть какой-либо из следующих факторов:

  • гестационный возраст до 38 недель

  • предыдущий брат или сестра с неонатальной желтухой, требующей фототерапии [2010]

1.2.2.

Обеспечить адекватную поддержку всем женщинам, которые намерены кормить исключительно грудью. Информацию о поддержке грудного вскармливания см. в руководстве NICE по послеродовому уходу. [2010]

1.2.3.

У всех детей:

  • проверить наличие факторов, связанных с повышенной вероятностью развития выраженной гипербилирубинемии вскоре после рождения

  • обследовать ребенка на наличие желтухи при каждой возможности, особенно в первые 72 часа. [2010]

1.2.4.

Родители, опекуны и медицинские работники должны следить за желтухой (визуальный осмотр) у младенцев. [2016]

1.2.5.

При поиске желтухи (визуальный осмотр):

  • осмотрите обнаженного ребенка при ярком и желательно естественном освещении

  • осмотрите склеры и десны и слегка нажмите на кожу, чтобы проверить наличие признаков желтухи на «побледневшей» коже. [2016]

1.2.6.

Не полагайтесь только на визуальный осмотр для оценки уровня билирубина у ребенка с подозрением на желтуху. [2016]

1.2.7.

Не измеряйте рутинно уровень билирубина у младенцев без видимой желтухи. [2010]

1.2.8.

Не используйте ни одно из следующих средств для прогнозирования значительной гипербилирубинемии:

  • уровень билирубина в пуповинной крови

  • измерение концентрации монооксида углерода в конце выдоха (ETCOc)

  • прямой антиглобулиновый тест (DAT) из пуповинной крови (реакция Кумбса). [2010]

Дополнительный уход
1.2.9.

Убедитесь, что новорожденные с факторами, связанными с повышенной вероятностью развития выраженной гипербилирубинемии, проходят дополнительный визуальный осмотр медицинским работником в течение первых 48 часов жизни. [2010]

Неотложная дополнительная помощь детям с видимой желтухой в первые сутки
1.2.10.

У всех детей с подозрением или явной желтухой в первые 24 часа жизни срочно (в течение 2 часов) измерьте и запишите уровень билирубина в сыворотке крови. [2010]

1.2.11.

У всех детей с подозрением или явной желтухой в первые 24 часа жизни продолжайте измерять уровень билирубина в сыворотке каждые 6 часов до тех пор, пока уровень не станет одновременно:

1.2.12.

Оформить направление для обеспечения проведения срочного медицинского осмотра (как можно скорее и в течение 6 часов) младенцев с подозрением или явной желтухой в первые 24 часа жизни для исключения патологических причин желтухи. [2010]

1.2.13.

Интерпретируйте уровни билирубина в соответствии с постнатальным возрастом ребенка в часах и лечите гипербилирубинемию в соответствии с таблицей пороговых значений и графиками пороговых значений лечения. [2010]

Уход за детьми старше 24 часов
1.2.14.

Срочно (в течение 6 часов) измерьте и запишите уровень билирубина у всех детей старше 24 часов с подозрением или явной желтухой. [2010]

Как измерить уровень билирубина
1.2.15.

Используйте для измерения билирубина в сыворотке крови у детей:

1.2.16.

У младенцев с гестационным возрастом 35 недель и более и старше 24 часов:

  • использовать чрескожный билирубинометр для измерения уровня билирубина билирубин сыворотки для проверки результата

  • используйте измерение билирубина сыворотки, если уровни билирубина находятся на уровне или выше соответствующих пороговых значений лечения для их возраста, а также для всех последующих измерений. [2016]

1.2.17.

Не используйте иктерометр для измерения уровня билирубина у младенцев. [2016]

1.3. Ведение и лечение гипербилирубинемии

Информация для родителей или опекунов о лечении
1.3.1.

Предложите родителям или опекунам информацию о лечении гипербилирубинемии, в том числе:

  • предполагаемая продолжительность лечения

  • уверенность в том, что грудное вскармливание, смена подгузников и объятия обычно могут продолжаться. [2010]

1.3.2.

Поощряйте матерей детей с желтухой, находящихся на грудном вскармливании, чаще кормить грудью и при необходимости будить ребенка для кормления. [2010]

1.3.3.

Оказывать поддержку в период лактации/кормления кормящим матерям, чей ребенок имеет явную желтуху. [2010]

Как лечить гипербилирубинемию
1.3.4.

Используйте уровень билирубина для определения лечения гипербилирубинемии у всех детей (см. таблицу пороговых значений и графики пороговых значений лечения). [2010]

1.3.5.

Не используйте соотношение альбумин/билирубин при принятии решений о лечении гипербилирубинемии. [2010]

1.3.6.

Не вычитайте конъюгированный билирубин из общего билирубина сыворотки при принятии решения о тактике лечения гипербилирубинемии (см. пороговые значения для лечения в таблице пороговых значений и графики пороговых значений для лечения). [2010]

1.4. Измерение и мониторинг порогов билирубина до и во время фототерапии

Перед началом фототерапии
1.4.1.

У младенцев, которые клинически здоровы, имеют гестационный возраст 38 недель или более и старше 24 часов, и у которых уровень билирубина ниже порога фототерапии, но в пределах 50 микромоль/л от порога (см. таблицу порогов и графики порогов лечения), повторите измерение билирубина следующим образом:

  • в течение 18 часов для детей с факторами риска неонатальной желтухи (те, у кого есть брат или сестра, у которых была неонатальная желтуха, нуждавшаяся в фототерапии, или мать, которая намеревается кормить исключительно грудью)

  • в течение 24 часов для детей без факторов риска. [новый 2016]

1.4.2.

У младенцев, которые клинически здоровы, имеют гестационный возраст 38 недель или более и старше 24 часов, и у которых уровень билирубина ниже порога фототерапии более чем на 50 микромоль/л (см. таблицу и графики порога лечения), не следует регулярно повторять измерение билирубина. [новый 2016]

1.4.3.

Не используйте фототерапию у детей, у которых уровень билирубина не превышает пороговых уровней фототерапии, указанных в таблице пороговых значений и графиках пороговых значений лечения. [2010]

Во время фототерапии
1.4.4.

Во время фототерапии:

  • повторное измерение билирубина в сыворотке через 4–6 часов после начала фототерапии

  • повторное измерение билирубина в сыворотке каждые 6–12 часов, когда уровень билирубина в сыворотке стабилен или снижается. [2010]

Прекращение фототерапии
1.4.5.

Прекратите фототерапию, как только уровень билирубина в сыворотке упадет как минимум на 50 микромоль/л ниже порога фототерапии (см. таблицу порогов и графики порогов лечения). [2010]

1.4.6.

Проверьте наличие рецидива выраженной гипербилирубинемии с помощью повторного измерения билирубина в сыворотке через 12–18 часов после прекращения фототерапии. Младенцы не обязательно должны оставаться в больнице для этого. [2010]

Используемый тип фототерапии
1.4.7.

Не используйте солнечный свет для лечения гипербилирубинемии. [2010]

1.4.8.

Используйте фототерапию [1] для лечения выраженной гипербилирубинемии (см. таблицу пороговых значений и графики пороговых значений лечения) у детей. [новый 2016]

1.4.9.

Рассмотрите интенсивную фототерапию [2] для лечения выраженной гипербилирубинемии у детей, если применимо любое из следующих условий [новый 2016] :

  • уровень билирубина в сыворотке быстро повышается (более 8,5 мкмоль/л в час)

  • уровень билирубина в сыворотке на 50 мкмоль/л ниже порога, при котором обменное переливание показано через 72 часа и более с рождения (см. таблицу пороговых значений и графики пороговых значений лечения)
  • уровень билирубина не реагирует на первоначальную фототерапию (то есть уровень билирубина в сыворотке продолжает повышаться или не снижается в течение 6 часов после начала фототерапии). [2010]

1.4.10.

Если уровень билирубина в сыворотке падает во время интенсивной фототерапии до уровня на 50 мкмоль/л ниже порога, при котором показано обменное переливание, уменьшите интенсивность фототерапии. [2010]

Информация для родителей или опекунов о фототерапии
1.4.11.

Предложите родителям или опекунам устную и письменную информацию о фототерапии, включая все следующее:

  • Почему фототерапия считается

  • Почему фототерапия может потребоваться для лечения значительной гипербилирубинемии

  • Возможное неблагоприятное воздействие фототерапии

  • Должность для защиты глаз и рутина для глаз

  • Заверение что будут поощряться короткие перерывы для кормления, смены подгузников и объятий

  • что может произойти в случае неудачи фототерапии

  • повторная желтуха

  • потенциальные долгосрочные побочные эффекты фототерапии потенциальное воздействие и кормление грудью

  • 8
  • как минимизировать это. [2010]

Общий уход за ребенком при фототерапии
1.4.12.

Во время фототерапии:

  • положите ребенка на спину, если этому не препятствуют другие клинические состояния

  • убедитесь, что лечение наносится на максимальную площадь кожи

  • следите за температурой ребенка и следите за тем, свести к минимуму расход энергии (термонейтральная среда)

  • контролировать гидратацию путем ежедневного взвешивания ребенка и оценки мокрых подгузников

  • поддерживать родителей и опекунов и поощрять их взаимодействие с ребенком. [2010]

1.4.13.

Обеспечьте ребенку защиту глаз и обычный уход за глазами во время фототерапии. [2010]

1.4.14.

Используйте тонированные насадки в качестве альтернативы средствам защиты глаз у детей со сроком гестации 37 недель и более, проходящих фототерапию. [2010]

Наблюдение за ребенком во время фототерапии
1.4.15.

Во время фототерапии:

  • с учетом клинической оценки поощряйте короткие перерывы (до 30 минут) для кормления грудью, смены подгузников и объятий

  • продолжайте поддержку лактации/кормления

  • не давайте дополнительную жидкость детям, находящимся на грудном вскармливании.

Материнское сцеженное молоко является предпочтительным дополнительным кормом, если он доступен и когда показаны дополнительные корма. [2016]

1.4.16.

Во время интенсивной фототерапии:

Материнское сцеженное молоко является предпочтительным дополнительным кормом, если он доступен и когда показаны дополнительные корма. [2016]

Оборудование для фототерапии
1.4.17.

Убедитесь, что все оборудование для фототерапии обслуживается и используется в соответствии с рекомендациями производителей. [2010]

1.4.18.

Используйте инкубаторы или люльки в соответствии с клинической необходимостью и доступностью. [2010]

1.4.19.

Не используйте белые занавески во время фототерапии, так как они могут ухудшить наблюдение за ребенком. [2010]

1.5. Факторы, влияющие на риск ядерной желтухи

1.5.1.

Идентифицируйте детей с гипербилирубинемией как детей с повышенным риском развития ядерной желтухи, если у них есть любое из следующего:

  • уровень билирубина в сыворотке выше 340 мкмоль/л у детей с гестационным возрастом 37 недель и более

  • быстро повышающийся уровень билирубина выше 8.5 мкмоль/л в час

  • клинические признаки острой билирубиновой энцефалопатии. [2010]

1.6. Формальная оценка основного заболевания

1.6.1.

В дополнение к полному клиническому обследованию, проводимому соответствующим образом подготовленным медицинским работником, проведите все следующие тесты у детей со значительной гипербилирубинемией в рамках оценки основного заболевания (см. таблицу пороговых значений и графики пороговых значений лечения):

  • билирубин сыворотки (для исходного уровня для оценки ответа на лечение)

  • объем лейкоцитарной массы крови

  • группа крови (мать и ребенок)

  • DAT (тест Coombs).Интерпретируйте результат с учетом силы реакции и того, получала ли мать профилактический анти-D-иммуноглобулин во время беременности. [2010]

1.6.2.

При обследовании ребенка на наличие основного заболевания подумайте, показаны ли клинически следующие тесты:

  • общий анализ крови и исследование мазка крови

  • определение уровня глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в крови с учетом этнической принадлежности ). [2010]

1.7. Уход за детьми раннего возраста с затяжной желтухой

1.7.1.

У детей с гестационным возрастом 37 недель и более с желтухой, продолжающейся более 14 дней, и у детей с гестационным возрастом менее 37 недель и желтухой, продолжающейся более 21 дня:

  • искать бледный мелоподобный стул и/или темную мочу, оставляющую пятна на подгузнике

  • измерить конъюгированный билирубин ) и DAT (критерий Кумбса).Интерпретировать результат с учетом силы реакции и того, получала ли мать профилактический анти-D-иммуноглобулин во время беременности

  • провести посев мочи

  • убедиться, что был проведен рутинный метаболический скрининг (включая скрининг на врожденный гипотиреоз) . [2010]

1.7.2.

Следуйте советам специалистов по уходу за детьми с уровнем конъюгированного билирубина выше 25 микромоль/л, так как это может указывать на серьезное заболевание печени. [2010]

1.8. Внутривенный иммуноглобулин

1.8.1.

Используйте внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ) (500 мг/кг в течение 4 часов) в качестве дополнения к непрерывной интенсивной фототерапии в случаях резус-гемолитической болезни или гемолитической болезни АВО, когда уровень билирубина в сыворотке продолжает повышаться более чем на 8,5 мкмоль/л в сутки. час. [2010]

1.8.2.

Предложите родителям или опекунам информацию о IVIG, включая:

  • почему ВВИГ рассматривается

  • почему ВВИГ может понадобиться для лечения значительной гипербилирубинемии

  • возможные побочные эффекты ВВИГ детка. [2010]

1.9. Обменное переливание

1.9.1.

Предложите родителям или опекунам информацию об обменном переливании крови, включая:

  • тот факт, что обменное переливание крови требует помещения ребенка в палату интенсивной терапии

  • почему рассматривается вопрос об обменном переливании крови возможные неблагоприятные последствия обменных переливаний

  • когда родители или опекуны смогут увидеть и подержать ребенка после обменного переливания. [2010]

1.9.2.

Используйте двухобъемное обменное переливание для лечения детей:

1.9.3.

Во время обменного переливания нельзя:

  • прекратить непрерывную интенсивную фототерапию

  • провести однообъемную замену

  • использовать заправку альбумином

  • регулярно вводить кальций внутривенно. [2010]

1.9.4.

После обменного переливания:

1.10. Другие методы лечения

1.10.1.

Не используйте для лечения гипербилирубинемии какие-либо из следующих средств:

Применение этого руководства на практике

Компания NICE разработала инструменты и ресурсы, которые помогут вам применить это руководство на практике.

Претворение рекомендаций в жизнь может занять некоторое время. Срок может варьироваться от руководства к руководству и зависит от того, насколько необходимы изменения в практике или услугах.Внедрение изменений наиболее эффективно, если они согласованы с местными приоритетами.

Изменения, рекомендованные для клинической практики, которые могут быть сделаны быстро, например, изменения в практике назначения лекарств, должны быстро распространяться. Это связано с тем, что медицинские работники должны руководствоваться руководящими принципами в своей работе, как того требуют профессиональные регулирующие органы, такие как Общий медицинский совет и Совет по сестринскому делу и акушерству.

Изменения должны быть реализованы как можно скорее, если только нет веской причины не делать этого (например, если было бы лучше с точки зрения соотношения цены и качества, если бы пакет рекомендаций был реализован одновременно).

Разным организациям могут потребоваться разные подходы к внедрению, в зависимости от их размера и функций. Иногда отдельные практикующие врачи могут реагировать на рекомендации по улучшению своей практики быстрее, чем крупные организации.

Вот несколько советов, которые помогут организациям применять рекомендации NICE на практике:

  1. Повышение осведомленности с помощью обычных каналов связи, таких как электронная почта или информационные бюллетени, регулярные встречи, внутренние брифинги персонала и другие виды связи со всеми соответствующими партнерскими организациями.Определите, что сотрудники могут сразу включить в свою собственную практику.

  2. Найдите лидера , заинтересованного в теме, чтобы продвигать руководство и мотивировать других поддерживать его использование и вносить изменения в услуги, а также выявлять любые существенные проблемы на местном уровне.

  3. Проведите базовую оценку по рекомендациям, чтобы выяснить, есть ли пробелы в предоставлении текущих услуг.

  4. Подумайте, какие данные вам нужны для оценки улучшения и спланируйте, как вы будете их собирать.Вы можете поработать с другими медицинскими и социальными организациями и группами специалистов, чтобы сравнить текущую практику с рекомендациями. Это также может помочь выявить локальные проблемы, которые замедлят или препятствуют внедрению.

  5. Разработайте план действий с указанием шагов, необходимых для практического применения рекомендаций, и убедитесь, что он готов как можно скорее. Внедрение больших и сложных изменений может занять больше времени, но некоторые из них можно сделать быстро и легко. План действий поможет в обоих случаях.

  6. Для очень больших изменений включает вехи и экономическое обоснование, в котором будут указаны дополнительные расходы, сбережения и возможные направления сокращения инвестиций. Небольшая проектная группа могла бы разработать план действий. Группа может включать сторонника руководства, старшего организационного спонсора, сотрудников связанных служб, специалистов в области финансов и информации.

  7. Выполнение плана действий под контролем руководителя и проектной группы.Большие проекты также могут нуждаться в поддержке управления проектами.

  8. Проверяйте и отслеживайте , насколько хорошо руководство реализуется проектной группой. Делитесь прогрессом с теми, кто участвует в улучшении, а также с соответствующими советами директоров и местными партнерами.

NICE предлагает комплексную программу поддержки и ресурсов для максимального усвоения и использования фактических данных и рекомендаций. См. наши практические страницы для получения дополнительной информации.

См. также Ленг Г, Мур В, Авраам S, редакторы (2014) Достижение высокого качества ухода – практический опыт NICE.Чичестер: Уайли.

Context

Желтуха является одним из наиболее распространенных состояний, требующих медицинской помощи у новорожденных. Желтуха относится к желтому окрашиванию кожи и склер (белков глаз), вызванному накоплением билирубина в коже и слизистых оболочках. Это вызвано повышенным уровнем билирубина в организме, состоянием, известным как гипербилирубинемия.

Приблизительно у 60% доношенных и 80% недоношенных детей желтуха развивается в первую неделю жизни, и около 10% детей, находящихся на грудном вскармливании, все еще желтеют в возрасте 1 месяца.Для большинства детей желтуха не является признаком основного заболевания, и эта ранняя желтуха (называемая «физиологической желтухой») обычно безвредна.

У детей, находящихся на грудном вскармливании, вероятность развития физиологической желтухи в течение первой недели жизни выше, чем у детей, находящихся на искусственном вскармливании. Затяжная желтуха, то есть желтуха, сохраняющаяся после первых 14 дней, также чаще наблюдается у детей, находящихся на грудном вскармливании. Длительная желтуха обычно безвредна, но иногда может указывать на серьезное заболевание печени.

Желтуха имеет множество возможных причин, включая несовместимость групп крови (чаще всего несовместимость по резус-фактору или системе ABO), другие причины гемолиза (распада эритроцитов), сепсиса (инфекции), заболевания печени, кровоподтеки и нарушения обмена веществ. Дефицит определенного фермента, глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы, может вызвать тяжелую неонатальную желтуху. Дефицит глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы чаще встречается у определенных этнических групп и передается по наследству.

Билирубин в основном образуется при распаде эритроцитов.При разрушении эритроцитов образуется неконъюгированный (или «непрямой») билирубин, который циркулирует в основном в связанном с альбумином, хотя некоторое количество является «свободным» и, следовательно, может проникать в мозг. Неконъюгированный билирубин метаболизируется в печени с образованием конъюгированного (или «прямого») билирубина, который затем проходит в кишечник и в значительной степени выводится с калом. Термины «прямой» и «косвенный» относятся к тому, как лабораторные тесты измеряют различные формы. Некоторые тесты измеряют общий билирубин и не различают эти две формы.

У детей раннего возраста неконъюгированный билирубин может проникать через мембрану, которая находится между мозгом и кровью (гематоэнцефалический барьер). Неконъюгированный билирубин потенциально токсичен для нервной ткани (головной и спинной мозг). Поступление неконъюгированного билирубина в головной мозг может вызвать как кратковременную, так и долговременную неврологическую дисфункцию (билирубиновую энцефалопатию). Термин ядерная желтуха используется для обозначения клинических признаков острой или хронической билирубиновой энцефалопатии, а также желтого окрашивания головного мозга, связанного с первым.Риск ядерной желтухи увеличивается у детей с чрезвычайно высоким уровнем билирубина. Также известно, что ядерная желтуха возникает при более низком уровне билирубина у доношенных детей, имеющих факторы риска, и у недоношенных детей.

Клиническое распознавание и оценка желтухи могут быть затруднены, особенно у детей с более темным оттенком кожи. Как только желтуха распознана, возникает неопределенность в отношении того, когда ее лечить, и широко распространены различия в использовании фототерапии и обменного переливания крови. Существует потребность в более единообразной, основанной на фактических данных практике и в практике, основанной на консенсусе, там, где такие доказательства отсутствуют.Это руководство содержит рекомендации по распознаванию, оценке и лечению желтухи новорожденных. Рекомендации основаны на фактических данных, если таковые имеются, и на практике, основанной на консенсусе, если таковых нет.

В 2016 году мы рассмотрели данные о тестах для распознавания желтухи новорожденных, пороговых значениях билирубина для повторного тестирования, а также о типе и процедуре фототерапии. Добавлены новые и обновленные рекомендации по пороговым значениям билирубина для повторного тестирования и используемому типу фототерапии.

Рекомендации для исследований

В 2010 году комитет по разработке рекомендаций дал 5 рекомендаций для исследований. В рамках обновления 2016 года постоянный комитет сделал дополнительные рекомендации по исследованию опыта фототерапии родителей и медицинских работников.

1. Грудное вскармливание и гипербилирубинемия

Какие факторы лежат в основе связи между грудным вскармливанием и желтухой?

Почему это важно

Было показано, что грудное вскармливание является фактором значительной гипербилирубинемии.Причины этой ассоциации до конца не выяснены.

На этот вопрос необходимо ответить, изучая детей первых 28 дней жизни, получающих различные виды вскармливания (грудное молоко, искусственные смеси или смешанные кормления). Младенцев, у которых не развивается выраженная гипербилирубинемия, следует сравнивать с младенцами со значительной гипербилирубинемией. Выбранные исходы должны включать материнские факторы, неонатальные факторы и анализы крови.

2. Чрескожный скрининг билирубина и факторы риска

Какова сравнительная эффективность и экономическая эффективность универсального чрескожного скрининга билирубина перед выпиской отдельно или в сочетании с оценкой риска в снижении связанной с желтухой неонатальной заболеваемости и повторной госпитализации?

Почему это важно

Имеются убедительные доказательства того, что оценка риска, которая сочетает в себе результат определения уровня чрескожного билирубина в определенное время с факторами риска значительной гипербилирубинемии, эффективна для предотвращения более поздней значительной гипербилирубинемии.

Ответ на этот вопрос следует получить, изучив влияние рассчитанных по времени уровней чрескожного билирубина перед выпиской и рассчитанных по времени уровней чрескожного билирубина перед выпиской в ​​сочетании с оценкой риска. Исследуемая популяция должна состоять из детей в первые 28 дней жизни с подгруппами, включающими детей, родившихся в ближайшее время, и детей с темным оттенком кожи. Вмешательства следует сравнивать со стандартной терапией (выписка без определения уровня чрескожного билирубина по времени), а выбранные исходы должны включать значительную гипербилирубинемию, экономическую эффективность и тревогу родителей.

3. Чрескожные билирубинометры

Какова сравнительная точность Minolta JM-103 и BiliChek по сравнению с уровнями билирубина в сыворотке у всех детей?

Почему это важно

Точность чрескожных билирубинометров (Minolta JM-103 и BiliChek) была надлежащим образом продемонстрирована у доношенных детей ниже уровня лечения (билирубин менее 250 микромоль/л). Необходимы новые исследования для оценки точности различных чрескожных билирубинометров по сравнению с уровнями билирубина в сыворотке у всех детей.

На этот вопрос следует ответить, сравнив уровни билирубина, полученные с помощью различных чрескожных билирубинометров, с уровнями билирубина, определенными с помощью анализов сыворотки (крови). Исследуемая популяция должна включать детей в первые 28 дней жизни с подгруппами, включающими недоношенных детей, детей с темным оттенком кожи, детей с высоким уровнем билирубина и детей после фототерапии. Выбранные исходы должны включать диагностическую точность (чувствительность, специфичность, положительную прогностическую ценность, отрицательную прогностическую ценность), тревогу родителей, удовлетворенность персонала и родителей тестом и экономическую эффективность.

4. Перерывы во время фототерапии

Как часто и как долго можно прерывать фототерапию без неблагоприятного влияния на клинические результаты?

Почему это важно

Эффективность и переносимость прерывистой фототерапии адекватно продемонстрирована у доношенных детей при низких уровнях лечения (билирубин менее 250 микромоль/л). Необходимы новые исследования для оценки эффективности и переносимости прерываний разной продолжительности с разной частотой.

Исследуемая популяция должна включать детей в первые 28 дней жизни, находящихся на фототерапии. Прерывания на 45 или 60 минут будут производиться либо по требованию, каждый час или каждые 2 часа, и по сравнению с перерывами до 30 минут каждые 3 часа. Выбранные исходы должны включать эффективность с точки зрения среднего снижения уровня билирубина и средней продолжительности фототерапии. Дополнительные результаты могут включать побочные эффекты, родительскую привязанность и родительскую тревогу, удовлетворенность персонала и родителей лечением и эффективность затрат.

5. Национальные регистры

Необходимы национальные регистры случаев выраженной гипербилирубинемии, ядерной желтухи и обменных трансфузий.

Почему это важно

Имеются убедительные доказательства того, что проспективные исследования в Великобритании и данные национального регистра ядерной желтухи в США могут помочь в выявлении основных причин ядерной желтухи и острой билирубиновой энцефалопатии.

Исследуемая популяция должна включать всех детей с пиковым уровнем билирубина выше 450 микромоль/л, что является порогом для обменного переливания крови, рекомендованным NICE.Вмешательство будет касаться материнских, пренатальных, перинатальных и неонатальных факторов. Выбранные исходы должны быть недостатками в клиническом обслуживании и оказании услуг, чтобы предотвратить повторяющиеся темы в случаях ядерной желтухи.

6. Опыт родителей и медицинских работников в области фототерапии

Каков опыт и приемлемость фототерапии с точки зрения родителей и медицинских работников?

Почему это важно

Существует пробел в данных об опыте родителей и медицинских работников и приемлемости фототерапии.Комитет согласился с тем, что необходимость этого исследования следует поддерживать, особенно с учетом большего понимания решающей важности тесного и раннего кожного контакта между младенцами и их опекунами. Исследование должно быть качественным исследованием новорожденных (доношенных и недоношенных) с диагнозом желтухи, но в остальном чувствующих себя хорошо. Результаты должны включать опыт как родителей, так и персонала, в том числе доступ к установлению связи и грудному вскармливанию.

Информация об обновлении

Октябрь 2016 г.: Рекомендация 1.4.9 был изменен, чтобы уточнить, когда следует использовать интенсивную фототерапию в зависимости от времени, прошедшего с момента рождения.

Май 2016 г.: Были проанализированы доказательства по тестам на распознавание неонатальной желтухи, порогам билирубина для повторного тестирования, а также типу и процедуре фототерапии. Были добавлены некоторые новые рекомендации, а некоторые рекомендации были обновлены.

Рекомендации отмечены как:

Рекомендации помечаются как [2010] , если это был год, когда в последний раз рассматривались доказательства для рекомендации.

[1]

Фототерапия с использованием искусственного источника света с соответствующим спектром и интенсивностью излучения. Это может осуществляться с помощью светодиодных (LED), оптоволоконных или люминесцентных ламп, трубок или ламп накаливания.

[2]

Фототерапия, проводимая с повышенным уровнем облучения с соответствующим спектром. Фототерапию можно усилить, добавив еще один источник света или увеличив интенсивность исходного источника света.

Ваша ответственность : Рекомендации в этом руководстве отражают точку зрения NICE, полученную после тщательного изучения имеющихся доказательств. Ожидается, что при вынесении своего суждения специалисты и практикующие врачи будут полностью учитывать это руководство, наряду с индивидуальными потребностями, предпочтениями и ценностями своих пациентов или людей, пользующихся их услугами. Применение рекомендаций не является обязательным, и руководство не отменяет ответственности за принятие решений, соответствующих обстоятельствам человека, в консультации с ним и его семьями и опекунами или опекунами.

Местные уполномоченные и поставщики медицинских услуг несут ответственность за обеспечение возможности применения руководства, когда отдельные специалисты и люди, пользующиеся услугами, желают его использовать. Они должны делать это в контексте местных и национальных приоритетов финансирования и развития услуг, а также в свете своих обязанностей должным образом учитывать необходимость ликвидации незаконной дискриминации, обеспечения равенства возможностей и сокращения неравенства в отношении здоровья. Ничто в этом руководстве не должно толковаться как противоречащее выполнению этих обязанностей.

Уполномоченные и поставщики медицинских услуг несут ответственность за продвижение экологически устойчивой системы здравоохранения и ухода и должны оценивать и снижать воздействие на окружающую среду при выполнении рекомендаций NICE, где это возможно.

Последнее обновление: октябрь 2016 г.

Практический подход к неонатальной желтухе

САРА К. МОЕРШЕЛЬ, доктор медицины; ЛОРЕН Б. ЧАНЧАРУЗО, Д.У.; и ЛЛОЙД Р. ТРЕЙСИ, доктор медицинских наук, Восточное отделение Университета Западной Вирджинии Центр медицинских наук имени Роберта К. Берда, Харперс-Ферри, Западная Вирджиния

Am Fam Врач.  1 мая 2008 г.; 77(9):1255-1262.

Ядерная желтуха и неврологические осложнения, вызванные тяжелой неонатальной гипербилирубинемией, являются предотвратимыми состояниями. Структурированный и практичный подход к выявлению младенцев с желтухой и уходу за ними может облегчить профилактику, тем самым снижая уровень заболеваемости и смертности. Первичная профилактика включает обеспечение адекватного кормления, при этом младенцы, находящиеся на грудном вскармливании, получают от 8 до 12 кормлений в сутки. Вторичная профилактика достигается за счет тщательного наблюдения за желтухой новорожденных, выявления детей с риском тяжелой гипербилирубинемии и обеспечения своевременного амбулаторного наблюдения в течение 24–72 часов после выписки.Уровень общего билирубина в сыворотке или уровень чрескожного билирубина следует регулярно контролировать у всех новорожденных, и эти измерения должны быть нанесены на номограмму в соответствии с возрастом ребенка в часах. Полученные в результате зоны низкого, промежуточного или высокого риска, в дополнение к факторам риска младенца, могут определять сроки последующего наблюдения после выписки. Другая номограмма, состоящая из возраста в часах, факторов риска и общего уровня билирубина, может дать представление о том, когда начинать фототерапию. Если ребенку требуется фототерапия или если уровень билирубина быстро повышается, показано дальнейшее обследование.

Хотя желтуха присутствует у большинства новорожденных и обычно имеет доброкачественный характер, крайне важно тщательно наблюдать за новорожденными, чтобы выявить тех, у кого есть риск развития неврологической дисфункции, вызванной билирубином. Острая билирубиновая энцефалопатия возникает в результате токсического действия неконъюгированного билирубина на центральную нервную систему. Симптомы включают вялость, пронзительный плач и плохой аппетит у младенцев с желтухой. Если острую билирубиновую энцефалопатию не лечить, она может быстро прогрессировать до тяжелых проявлений, таких как опистотонус и судороги.1 Ядерная желтуха представляет собой хроническое, стойкое клиническое последствие отравления билирубином; он характеризуется тяжелым атетоидным церебральным параличом, параличом взора вверх, потерей слуха и умственными нарушениями2, и его можно предотвратить. Подход к предотвращению этого состояния менялся с течением времени.

Вид / печатающую таблицу

Сортировка: ключевые рекомендации для практики

C

2

5

5 9002

Клиническая рекомендация Доказательство Список литературы

Врачи должны поощрять оптимальное грудное вскармливание (восемь до 12 корм в день) снизить частоту гипербилирубинемии.

C

2

Врачи должны тщательно обследовать всех младенцев на наличие желтухи и факторов риска.

C

2

Уровень билирубина следует интерпретировать в соответствии с возрастом ребенка в часах.

C

2, 17–19

Точность измерения TcB не уступает измерению TSB.

C

2

Клиническая рекомендация Доказательств Рейтинг Ссылки

Врачи должны поощрять оптимальное грудное вскармливание (восемь до 12 кормлений в день) для снижения частоты гипербилирубинемии.

C

2

Врачи должны тщательно обследовать всех младенцев на наличие желтухи и факторов риска.

C

2

Уровень билирубина следует интерпретировать в соответствии с возрастом ребенка в часах.

C

2, 17–19

Точность измерения TcB не уступает измерению TSB.

C

2

На протяжении 1950-х годов обменное переливание крови было основным методом лечения гипербилирубинемии.3 Только в конце 1960-х годов фототерапия получила широкое распространение в Соединенных Штатах. управляемого ухода и увеличение числа детей, находящихся на грудном вскармливании, с пропорциональным увеличением неадекватности грудного вскармливания в первую неделю жизни5. все медицинские работники, ухаживающие за новорожденными в больницах и амбулаторно.2 Основной целью руководства, как и данной статьи, является повышение осведомленности и обучение медицинских работников методам снижения частоты тяжелой гипербилирубинемии и предотвращения билирубиновой энцефалопатии.

Метаболизм билирубина

Билирубин образуется в результате катаболизма гемоглобина. По сравнению с детьми старшего возраста и взрослыми у новорожденных наблюдается более высокий уровень катаболизма гемоглобина и образования билирубина из-за повышенного гематокрита и объема эритроцитов на массу тела, а также более короткой продолжительности жизни эритроцитов (от 70 до 90 дней).Хотя продукция билирубина у новорожденных повышена, конъюгация и клиренс билирубина могут быть медленными. Незрелость печеночной глюкуронозилтрансферазы и недостаточное потребление молока могут вызвать задержку клиренса билирубина.

В ретикулоэндотелиальной системе гем расщепляется на биливердин и монооксид углерода. Биливердин восстанавливается до билирубина под действием биливердинредуктазы. На этом начальном этапе билирубин является липидорастворимым и неконъюгированным (непрямо реагирующим). Неконъюгированный билирубин связывается с альбумином.Если сайты связывания альбумина насыщены или если неконъюгированный билирубин вытесняется из сайтов связывания лекарствами (например, сульфизоксазолом [Гантрисином], стрептомицином, витамином К), свободный билирубин может проникать через гематоэнцефалический барьер. Свободный неконъюгированный билирубин токсичен для центральной нервной системы.

Когда неконъюгированный билирубин достигает печени, он конъюгируется глюкуронозилтрансферазой с диглюкуронидом билирубина (конъюгированным или прямого действия), который растворим в воде и легко выводится печенью и желчными путями.В кишечнике некоторое количество билирубина может быть преобразовано обратно в неконъюгированную форму с помощью глюкуронидазы и реабсорбировано в кишечнике. Грудное молоко увеличивает реабсорбцию билирубина за счет кишечно-печеночной абсорбции.6

Первичная профилактика: предотвращение желтухи

Врачи должны пропагандировать и поддерживать грудное вскармливание, рекомендуя от 8 до 12 кормлений в день в течение первых нескольких дней жизни.7,8 Доношенные дети должны потреблять 150 ккал на кг в день, что эквивалентно примерно 1–2 унциям каждые два–три часа в первую неделю жизни.Рутинное докармливание водой или водой с декстрозой не рекомендуется грудным детям, поскольку это не предотвратит гипербилирубинемию или не снизит общий уровень билирубина в сыворотке.9

команда здравоохранения. Все госпитализированные новорожденные должны регулярно наблюдаться медицинским персоналом и врачами на предмет развития желтухи каждые 8–12 часов, в том числе во время измерения основных показателей жизнедеятельности.2 Измерение и интерпретация уровня билирубина перед выпиской может помочь определить сроки амбулаторного наблюдения. Хотя желтуху у новорожденных обычно можно обнаружить по побледнению кожи при надавливании пальцами, и обычно вначале она видна на лице с прогрессированием в каудальном направлении, визуальная оценка уровня билирубина в значительной степени неточна и ненадежна. Чрескожное измерение билирубина (TcB) неинвазивно эквивалентно измерению общего билирубина сыворотки (TSB).11–16 В таблице 12 рассматриваются вопросы первичной и вторичной профилактики неонатальной гипербилирубинемии, а на рисунке 12 представлен алгоритм лечения желтухи у новорожденных.

Вид / принтной таблица

Таблица 1

Таблица 1
Рекомендации для профилактики неонатальной гипербилирубинемии

6

6

Обеспечить подходящее последующее наблюдение

Создание детских протоколов для выявления и оценки гипербилирубинемии

мера билирубин Во всех младенцах с желтухи в первые 24 часа после доставки

Признайте, что визуальная оценка уровней билирубина неточной

интерпретация всех уровней билирубина в соответствии с возрастом младенца в часах

Выявить недоношенность (т.д., менее 37 недель), находящихся на грудном вскармливании, и обеспечить тщательное наблюдение

Провести тщательную оценку риска для всех младенцев

Предоставить родителям письменную и устную информацию о желтухе новорожденных

9

3

лечить новорожденных, при указании, с фототерапией или обменом Transfusion

Таблица 1
Рекомендации для профилактики неонатальной гипербилирубинемии
6

Обеспечить соответствующее последующее наблюдение

продвижение и поддержка грудью

6

Установить детские протоколы для выявления и оценки гипербилирубинемии

Измерение уровня билирубина у всех детей с желтухой в первые 24 часа после родов 3

Интерпретация всех уровней билирубина в соответствии с возрастом ребенка в часахд., менее 37 недель), находящихся на грудном вскармливании, и обеспечить тщательное наблюдение

Провести тщательную оценку риска для всех младенцев

Предоставить родителям письменную и устную информацию о желтухе новорожденных

9

3

Лечение новорожденных по показаниям фототерапией или обменным переливанием крови

Лечение желтухи у новорожденных .Отсутствующий элемент см. в оригинальной печатной версии этой публикации.

Рисунок 1.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ УРОВНЕЙ БИЛИРУБИНА

Уровни билирубина следует интерпретировать на основании возраста ребенка в часах2. , зоны среднего и высокого риска.2 Если уровень TSB или TcB попадает в зону низкого риска, врач может сделать вывод, что у младенца, вероятно, очень низкий риск развития тяжелой гипербилирубинемии.Если уровень попадает в зону высокого риска, высок риск тяжелой гипербилирубинемии, поэтому требуется еще большая бдительность и более пристальное наблюдение за младенцем.2 Эти зоны могут помочь определить необходимость и сроки последующих измерений билирубина и сроки наблюдения после выписки.

Правообладатель не предоставлял права на воспроизведение данного объекта на электронных носителях. Отсутствующий элемент см. в оригинальной печатной версии этой публикации.

Рис. 2.

Определение вмешательства на основе возраста в днях является неточным и может привести к серьезным упущениям. Например, у ребенка А уровень TSB составляет 10 мг на дл (171 мкмоль на л) в возрасте 25 часов (высокий риск). Ребенок Б имеет такой же уровень TSB в возрасте 47 часов (низко-промежуточный риск). Несмотря на то, что обоим детям исполнился один день, ребенок А подвержен более высокому риску тяжелой гипербилирубинемии, чем ребенок Б, и ему следует провести повторное измерение TSB через 6–12 часов. Ребенка Б можно безопасно повторно обследовать через 48 часов.

ОЦЕНКА РИСКА ПРИ ВЫПИСКЕ И ПОСЛЕДУЮЩЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ

В дополнение к использованию временной номограммы врач должен знать о факторах риска, наиболее часто связанных с развитием тяжелой гипербилирубинемии, как указано в таблице 2.2 Младенец, рожденный на сроке гестации менее 38 недель и находящийся исключительно на грудном вскармливании, подвержен более высокому риску развития тяжелой гипербилирубинемии, чем ребенок на искусственном вскармливании, родившийся на сроке гестации 40 недель.2 Сочетание осведомленности о факторах риска, скрининг уровня TcB или TSB перед выпиской, нанесенный на номограмму, и клиническая оценка могут помочь врачу в определении времени выписки и последующих оценок.

Взгляд / принтной таблица

Таблица 2
Факторы риска для развития тяжелой гипербилирубинемии у младенцев, доставляемых в 35 недель беременности или позднее

Основные факторы риска

PRESISBATH TCB или TSB на высоком уровне -RISK Range

желтуха в первые 24 часа после доставки

Test

G6PD дефицит

Доставка от 35 до 36 недель Жестация

70026

Восточная Азиатская гонка

факторы риска 9000 3

PRESISCHATH TCB или TSB уровня в диапазоне высокого промежуточного риска

Доставка в 37-38 недель, беременности

Jaundice до разряда больницы

Shaint желтуха

макросомия; Мама имеет диабет

Мать старше 25 лет

Мужской секс

Таблица 2
Факторы риска для развития тяжелой гипербилирубинемии у младенцев поставляются в 35 недель беременности или позднее

70026

6

Основные факторы риска

ABO Несовместимость и положительные COOMBS TEST

G6PD дефицит

доставки от 35 до 36 недель беременности

цефалогематома или значительный синяки

исключительно грудное вскармливание, особенно если не очень хорошо установлено

East Asian Asian Race

6

Уровень предиссы TCB или TSB в диапазоне высокого промежуточного риска

Доставка в 37-38 недель.

Желтуха перед выпиской из больницы

У брата или сестры была желтуха

Макросомия; у матери диабет

Мать старше 25 лет

Мужской пол

2 Младенец должен быть осмотрен в возрасте 72 часов, если выписан до 24 часов; к возрасту 96 часов, если выписан от 24 до 47,9 часов; и к 120-часовому возрасту, если выписан между 48 и 72 часами.2 Более раннее наблюдение (в течение 24-48 часов) должно быть установлено для младенцев с большим количеством факторов риска тяжелой гипербилирубинемии, более коротким пребыванием в больнице или уровнем билирубина перед выпиской в зоны высокого-промежуточного или высокого риска. Например, ребенок С — это ребенок, рожденный на грудном вскармливании на сроке гестации 36 недель, у которого уровень билирубина перед выпиской находится в диапазоне ниже среднего.Таким образом, у него есть два основных фактора риска тяжелой гипербилирубинемии, и его следует осмотреть в отделении первичной медико-санитарной помощи в течение 24 часов после выписки из больницы. Ребенок D, у которого тот же уровень билирубина перед выпиской, что и у ребенка C, родился на искусственном вскармливании на сроке 39 недель беременности. Таким образом, у ребенка D нет факторов риска, и его можно увидеть через 48 часов после выписки.

Амбулаторное обследование должно включать последующее наблюдение за массой тела, приемом пищи, мочеиспусканием и стулом. Уровень TSB или TcB должен быть получен в амбулаторных условиях, если желтуха усиливается или если клиническая оценка неясна в отношении тяжести желтухи.Поскольку визуальная оценка желтухи часто бывает неточной, расширенное тестирование уровней TcB и TSB является более безопасным подходом2. Некоторые учреждения с таким протоколом сообщают о снижении доли новорожденных с гипербилирубинемией, ее осложнениями и последующей госпитализацией.17,18 Одно исследование показало, что комбинированное использование номограммы ААР и оценки факторов риска перед выпиской имеет более сильную прогностическую ценность, чем только номограмма, особенно у младенцев с повышенным уровнем TSB.19

В протоколах должны быть указаны обстоятельства, при которых медсестры могут проводить измерения билирубина. В некоторых больницах проводится универсальный скрининг с измерением TcB или TSB у каждого новорожденного. Если универсальный скрининг не проводится, измерение билирубина следует проводить у каждого новорожденного с желтухой в первые 24 часа после рождения, когда желтуха кажется чрезмерной для возраста и когда степень желтухи неясна.2

Плановое консультирование при выписке должно включать объяснение мониторинга желтухи; в идеале это должно быть предоставлено в устной и письменной формах.Раздаточные материалы с информацией для пациентов о детской желтухе доступны для печати на английском и испанском языках по адресу https://familydoctor.org/familydoctor/en/diseases-conditions/jaundice.html.

Оценка повышенного уровня билирубина

Дифференциальный диагноз неонатальной гипербилирубинемии широк. В таблице 36 перечислены наиболее распространенные причины; однако момент, когда рекомендуется вмешательство, основан на процентилях возраста ребенка в часах, независимо от причины. Лабораторная оценка может варьироваться в зависимости от определенных показаний у младенца (таблица 42).

Посмотреть / Версия для печати Таблица

Таблица 3
Дифференциальная диагностика неонатальной гипербилирубинемии
Тип
Гипербилирубинемии гемолиз присутствует Гемолиз отсутствуют

неконъюгированный

Общие группы крови Несовместимость: ABO, Резус-фактор, минорные антигены Инфекция Редко Гемоглобинопатии: талассемия Дефекты ферментов эритроцитов: Г6ФД, пируваткиназа Нарушения мембран эритроцитов: сфероцитоз, овалоцитоз тромбоцитопения Мутации глюкуронилтрансферазы (т.д., синдром Криглера-Найяра, синдром Жильбера) Стеноз привратника

Конъюгированные

Распространенные Цитомегаловирусная инфекция, гипералиментационный холестаз, неонатальный гепатит, сепсис, TORCH-инфекция, печеночно- атрезия , фиброзная инфекция мочевыводящих путей миокарда, врожденные нарушения метаболизма (например, галактоземия, тирозиноз)

Таблица 3
Дифференциальная диагностика неонатальной гипербилирубинемии

типа гипербилирубинемия Гемолиз настоящего гемолиза отсутствуют

неконъюгированный

Часто Несовместимость групп крови: АВО, резус-фактор, минорные антигены Инфекция Редко Гемоглобинопатии: талассемия Дефекты ферментов эритроцитов: G6PD, пируваткиназа Нарушения мембран эритроцитов: сфероцитоз, овалоцитоз h диабет Внутреннее кровотечение Физиологическая желтуха Полицитемия Редко Гипотиреоз Иммунная тромбоцитопения Мутации глюкуронилтрансферазы (т.д., синдром Криглера-Найяра, синдром Жильбера) Стеноз привратника

Конъюгированные

Распространенные Цитомегаловирусная инфекция, гипералиментационный холестаз, неонатальный гепатит, сепсис, TORCH-инфекция, печеночно- атрезия , фиброзная инфекция мочевыводящих путей Инфаркт, врожденные ошибки обмена веществ (например, галактосемия, тирозиноз)

представление / принт. Первые 24 часа

TSB или TCB уровня

6

30026

40026

TSB или TCB Уровень

Получение фототерапии или ролики ЦБ быстро увеличивается

Тип крови и тест Кумбса

Общий анализ крови и мазок периферической крови

Уровень конъюгированного билирубина

Рассмотреть количество ретикулоцитов; Уровни монооксида углерода G6PD и концевого прилива (Исправлено)

повторное измерение TSB в четырех-24 часов

TSB-уровень, приближающийся к порогу переливания обмена или не реагирует на фототерапию

Количество ретикулоцитов; G6PD, альбумин, и конечный монооксид углерода (исправленные) уровни

мочевая культура, анализ мочи

SEPSIS оценка

пролонгированная желтуха ( Более чем 3 недели) или больных младенцев

TSB и сопряженные уровни билирубина

Оценка

желтуха в первые 24 часа

TSB или TCB уровня

желтуха

TSB или TCB

Прием фототерапии или Увеличение уровня TSB Быстро

CBC и периферическая крови

рассмотреть вопрос о ретикулоцитов; Уровни монооксида углерода G6PD и концевого прилива (Исправлено)

повторное измерение TSB в четырех-24 часов

TSB-уровень, приближающийся к порогу переливания обмена или не реагирует на фототерапию

Количество ретикулоцитов; G6PD, альбумин, и конечный монооксид углерода (исправленные) уровни

мочевая культура, анализ мочи

SEPSIS оценка

пролонгированная желтуха ( более 3 недель) или больной младенец

TSB и уровни конъюгированного билирубина

Проверить результаты скрининга щитовидной железы новорожденных и галактоземии

Здоровый, доношенный i (здоровый, доношенный.д., завершение 36-й недели гестации) новорожденного с умеренно повышенным уровнем билирубина не требует каких-либо лабораторных исследований, кроме измерения TSB. Младенец с результатами физикального обследования, которые объясняют уровень желтухи (например, большая гематома), не требует дальнейшего обследования, хотя может потребоваться постоянный мониторинг. Другие лабораторные исследования следует рассмотреть, если ребенку требуется фототерапия (рис. 32) или если уровень TSB быстро увеличивается. Несовместимость по системе АВО и дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФД) являются наиболее частыми причинами гемолитической анемии.Если эти состояния присутствуют, фототерапия и обменное переливание могут быть рассмотрены при более низких уровнях TSB, поскольку эти состояния могут вызвать предсказуемо тяжелую гипербилирубинемию. Полный анализ крови должен быть сделан для оценки анемии в результате гемолиза.

Правообладатель не предоставлял права на воспроизведение данного объекта на электронных носителях. Отсутствующий элемент см. в оригинальной печатной версии этой публикации.

Рис. 3.

Определение группы крови и определение Кумбса следует проводить всем новорожденным, получающим фототерапию или у которых быстро повышается уровень билирубина.2 У младенцев с изоиммунным гемолизом (несовместимость по системе АВО) реакция Кумбса будет положительной, поскольку эритроциты младенца покрыты материнскими антителами. Эти клетки будут гемолизированы, что подвергает младенца риску тяжелой гипербилирубинемии. Хотя большинство тестов имеют низкую чувствительность и специфичность в отношении гемолиза, можно измерить скорость катаболизма гема и выработку билирубина путем измерения уровня монооксида углерода в конце выдоха (с поправкой на уровень окружающей среды), поскольку монооксид углерода является побочным продуктом катаболизма гема.Повышенный уровень монооксида углерода в конце выдоха может побудить врача заподозрить продолжающийся гемолиз и быть готовым к быстрому повышению уровня билирубина.2 лица африканского, средиземноморского, ближневосточного или юго-восточного азиатского происхождения.2 Дефицит G6PD встречается у 11–13 процентов афроамериканцев, а G6PD был причиной ядерной желтухи у 26 из 125 пациентов (21 процент), согласно реестру ядерной желтухи. .20 Тестирование на Г6ФД является частью программ скрининга новорожденных в Пенсильвании и округе Колумбия.21

У плохо выглядящих младенцев с желтухой или детей с желтухой после трехнедельного возраста необходимо определить уровень прямого билирубина. Уровни более 20 процентов от уровня TSB считаются повышенными. Поскольку повышенный уровень прямого билирубина может быть ранним признаком инфекции мочевыводящих путей, следует провести посев мочи для анализа [2, 22]. У младенцев с нездоровым внешним видом следует рассмотреть возможность оценки сепсиса.Повышенный уровень прямого билирубина также может указывать на холестаз, особенно у младенцев с желтухой после трехнедельного возраста. Скрининг на гипотиреоз и галактоземию и оценка холестаза показаны, если у младенца наблюдается длительная желтуха по неизвестной причине.2

Лечение гипербилирубинемии

Для младенцев с легкой желтухой (т. е. когда уровень билирубина не приближается к порогу для фототерапии) показано увеличение частоты кормлений.Младенцы, находящиеся на грудном вскармливании, должны продолжать грудное вскармливание независимо от того, требуется ли им фототерапия. Прерывание грудного вскармливания и замена смеси могут снизить уровень билирубина, но оптимальное грудное вскармливание (от 8 до 12 раз в день) увеличивает выведение билирубина через желудочно-кишечный тракт и обеспечивает продолжение грудного вскармливания. Младенцы с неадекватным пероральным питанием, чрезмерной потерей веса (более 12 процентов от веса при рождении) или обезвоживанием должны получать дополнительное грудное молоко или смесь; добавление воды или декстрозной воды не рекомендуется.Внутривенное введение жидкости следует вводить, если кормление не удается и ребенок обезвожен2. (Рисунок 42). Домашняя фототерапия может быть рассмотрена для младенцев с риском достижения порога для интенсивной фототерапии.2 Интенсивная фототерапия должна быть начата, когда уровень TSB превышает порог в номограмме фототерапии AAP, в зависимости от возраста и факторов риска.Каждая больница, оказывающая помощь новорожденным, должна иметь возможность проводить интенсивную фототерапию (т. е. облучение в сине-зеленом спектре [от 430 до 490 нм] мощностью не менее 30 мкВт на см 2 на нм, доставляемое на как можно большую часть поверхности тела младенца). площадь по возможности). Частота мониторинга ТСБ при интенсивной фототерапии определяется предыдущими измерениями (табл. 52).

Правообладатель не предоставлял права на воспроизведение данного объекта на электронных носителях. Отсутствующий элемент см. в оригинальной печатной версии этой публикации.

Рисунок 4.

Вид / принтной таблица

Таблица 5
TSB Мониторинг во время интенсивной фототерапии

ULUTE (мг на DL [μMol POR]) повторить TSB

≥ 25 (428)

от 2 до 3 часов

20 (342) до 25

9002 20 (342) до 25

3-4 часов

14 (239) до менее 20

4-5 часов

продолжают уменьшаться

8-12 часов

менее 14

Прекратите фототерапию; Рассмотрите рассмотреть вопрос об отскоре TSB Уровень 24 часа после прекращения

Таблица 5
TSB Мониторинг во время интенсивной фототерапии

Уровень ЦБ (мг на дл [мкмоль на л]) Повторите TSB

≥ 25 ( 428)

от 2 до 3 часов

20 (342) до 25

20 (342) до 25

от 3 до 4 часов

14 (239) до менее 20 до 20 000003

4 до 5 часов

Продолжает снижаться

8-12 часов

Менее 14 9005 5005 5003 900 фототерапия 2; учитывать восстановление уровня TSB через 24 часа после прекращения приема

Обменное переливание крови рекомендуется, когда уровень TSB превышает пороговое значение, указанное в номограмме обменного переливания AAP (рис. 42), в зависимости от возраста и факторов риска, или если уровень TSB превышает 25 мг на дл (428 мкмоль на л).Младенца следует перевести в отделение интенсивной терапии новорожденных для немедленной интенсивной фототерапии и рассмотрения вопроса об обменном переливании крови. Обменное переливание следует немедленно выполнить любому ребенку с желтухой и признаками острой билирубиновой энцефалопатии. Начальные симптомы включают плохое питание, гипотонию и вялость. Обострение билирубиновой энцефалопатии характеризуется раздражительностью и гипертонией, временами чередующейся с заторможенностью. Симптомы тяжелой билирубиновой энцефалопатии включают гипертонус, выгибание, ретроколлис, опистотонус, лихорадку и пронзительный крик.Только обученный персонал в отделении интенсивной терапии новорожденных должен выполнять обменное переливание крови. Внутривенное введение гамма-глобулина является альтернативой у детей раннего возраста с изоиммунной гемолитической болезнью (доза: от 0,5 до 1 г на кг массы тела в течение двух часов, при необходимости можно повторить через 12 часов)2

 

У всех детей повышается уровень билирубина в сыворотке крови (SBR), или меньшей степени, в первую неделю жизни. Это связано с увеличением производства (ускоренный распад эритроцитов), снижение выведения (преходящая недостаточность ферментов) и повышенная реабсорбция (энтерогепатическая циркуляция).Например, используя данные Gartner 1 , средний SBR для нормальных детей в течение первой недели представлен синяя линия на графике ниже.

Однако, когда у ребенка появляется желтуха, возникает обычная дилемма. на каком уровне SBR вмешиваться. На решение влияет то, является ли ребенок доношен или недоношен, здоров или болен, а также наличие или отсутствие крови Факторы, предрасполагающие к гипербилирубинемии. Для хорошего справочного материала, см. эти статьи 2, 3 , 4, 5


Заболеваемость и факторы риска:

Практически у всех детей наблюдается временное повышение SBR, но только около 50% заметно желтушный.Это зависит от расы, лица азиатского происхождения имеют более высокая заболеваемость.

Клинически целесообразно классифицировать желтуху в зависимости от возраста ребенка, когда он / она становится заметно желтушным.

  1. Ранний (1-2 день) – редко
  2. Норма (дни 3-10) — очень часто
    • Несложный
    • Сложный — см. ниже
  3. Поздно (дней 14+)
Факторы, которые могут усугубить физиологическую желтуху у данного ребенка, включают:
  • недоношенность
  • кровоподтеки
  • цефалогематома
  • полицитемия
  • замедленное выделение мекония
  • грудное вскармливание
  • определенные этнические группы, особенно китайцы

Последствия:

Тяжелая желтуха
  • Определение тяжелой желтухи зависит от клинических условий:
    1. Доношенные дети без осложнений >450
    2. Новорожденные с гемолитической желтухой — см. желтуха — гемолитический
    3. Недоношенные дети — зависит от гестационного возраста — см. ниже
  • Ядерная желтуха (билирубиновая энцефалопатия).Этот клинический синдром включает гипертонию, переходящую в оптистотонию, судороги и может привести к до смерти. При вскрытии у таких детей обнаруживаются признаки окрашивания билирубином. базальных ганглиев.
  • Поздние последствия ядерной желтухи . К ним относятся нейросенсорный слух. нарушения и церебральный паралич, часто с атаксией и хориоатетозом.
Как только у ребенка развивается тяжелая желтуха, возникает риск прогрессирования ядерной желтухи. увеличивается следующим образом:
  • ацидоз
  • препараты, вытесняющие билирубин из альбумина (особенносульфаниламиды и родственные соединения)
  • гипоальбуминемия

Отдаленные последствия умеренных уровней желтухи у крайне недоношенных детей неизвестны, хотя общепризнано, что они подвергаются большему риску, чем доношенные дети при том же уровне SBR.


Исследования:

1. Клиническая оценка

Правило Крамера
6

Вместо того, чтобы оценивать степень желтухи, просто наблюдая за цветом кожи ребенка, можно использовать цефалокаудальную прогрессию желтухи.Крамер обратил внимание на наблюдение, что желтуха начинается на голове и распространяется к ногам по мере повышения уровня. Это полезно для принятия решения о том, нужно ли ребенку измерять SBR. Крамер разделил младенца на 5 зон, диапазон SBR, связанный с переходом к зонам, следующий:

 

Зона 1 2 3 4 5
SBR (мкмоль/л) 100 150 200 250 >250

2.Чрескожная билирубинометрия

С января 2006 г. чрескожная билирубинометрия используется в качестве метода скрининга первой линии на желтуху у хорошо доношенных детей. Политика, регулирующая использование этой технологии, определяет обстоятельства, при которых показания прибора определяют, показан ли анализ крови на желтуху. Это приводит к тому, что около 50% анализов крови, которые ранее требовались, избегаются.

Билирубинометры еще не были удовлетворительно валидированы у недоношенных детей, поэтому в настоящее время исследование желтухи у них все еще зависит от анализа крови.В нашем отделении продолжаются дальнейшие исследования по использованию этих глюкометров для недоношенных детей.


3. Итого

СРП

Несмотря на косвенную меру риска, общий SBR продолжает оставаться «золотым стандартом» для принятия решения о необходимости вмешательства при желтухе ребенка. «Свободный» билирубин можно измерить, но это технически сложно и обычно доступно только в условиях исследования. К сожалению, неизвестно, какой уровень SBR безопасен для данного ребенка.Убедительные случаи ядерной желтухи у доношенных детей с неосложненной физиологической желтухой крайне редки.

В случае недоношенных детей следует проявлять большую осторожность. Опять же, безопасный уровень никогда не определялся, и из посмертных данных ясно, что эти дети подвержены риску ядерной желтухи при более низких уровнях SBR.


3. Прочие исследования

Они зависят от дня начала и клинических признаков.
  1. Раннее начало (день 1/2)
  • Групповая и прямая проба Кумбса – исключение гемолитической желтухи
  • общий анализ крови и мазок — могут выявить сфероциты в сочетании с гемолизом

  • Нормальное начало (день 3-8)
    • Скрининг на Г6ФД (учитывается мужчина и соответствующая этническая группа)
    • скрининг на сепсис, если указано
    • галактоземия — проверьте скрининг новорожденных, вещества, снижающие содержание мочи, остерегайтесь сопутствующего грамотрицательного сепсиса
    • общий анализ крови и мазок — могут выявить сфероциты или септические изменения

  • Позднее начало (2-4 недели)
    • конъюгированный SBR — при повышенном подозрении на заболевание печени — для дальнейших исследований см. конъюгированную желтуху
    • общий анализ крови и мазок — могут выявить септические изменения
    • Функциональные тесты щитовидной железы: высокий уровень ТТГ и низкий уровень Т4 – подозрение на гипотиреоз; низкий ТТГ и низкий Т4 — подозрение на гипопитуитаризм

    В большинстве учреждений имеются внутренние таблицы, в которых определяются уровни для начала фототерапии или обменного переливания крови в соответствии с срок беременности и/или этиология.Ни одна диаграмма не считается «правильной», и на практике очевидны большие различия. Американская академия педиатрии недавно выпустила рекомендации по лечению желтухи, но только для доношенных и недоношенных новорожденных. 7 В отсутствие общего консенсуса мы разработали следующие диаграммы после обзора имеющихся доказательств:


    Вмешательства:

    Если в ходе вышеуказанных исследований была выявлена ​​основная патологическая причина, то, очевидно, этим следует заняться соответственно.Управляйте компонентом желтухи следующим образом:

    1. Фототерапия

    В крупном многоцентровом РКИ было показано, что фототерапия является безопасным и эффективным методом снижения SBR. уровень. 8 На следующей диаграмме показан уровень SBR для данного дня жизни и гестационный возраст, при котором следует начинать фототерапию у и новорожденных с неосложненной желтухой.

    Тем не менее, при любой беременности следует рассмотреть возможность начала фототерапии с более низких уровней, когда дети подвержены повышенному риску из-за таких факторов, как вентиляция легких (более низкий pH), низкий уровень альбумина, несколько лекарств, которые могут конкурировать за связывание билирубина, кровоподтеки и/или цефалогематомы и сепсис.Руководство AAP 7 содержит некоторые рекомендации относительно более низких уровней уровня риска для доношенных и почти доношенных детей, но никаких рекомендаций для сроков менее 35 недель. Поэтому решение о том, насколько ниже начало должно быть сделано дежурным консультантом в зависимости от индивидуальных обстоятельств ребенка.

    Сводка для здоровых, доношенных детей:

    День жизни 1 2 3 4 5
    СБР 200 260 320 350 360

     

    Примечание: Для более быстрого ответа у детей с уровнем SBR в верхний диапазон, используйте «двойные огни», т.е. билибланкет снизу, и один или два огня сверху.Билиоодеяла не очень эффективны на настройка низкой мощности, чего следует избегать 9 . Они должны пройти период испытаний на их выход.

    2. Внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ)

    Было показано, что ВВИГ в сочетании с фототерапией по сравнению с одной фототерапией в рандомизированных контролируемых исследованиях для значительного снижения максимального билирубина в сыворотке и необходимость обменного переливания крови у детей с изоиммунной гемолитической желтухой 10 .См. Гемолитическая желтуха

    .

    3. Обменное переливание крови

    Подробнее о процедуре см. медицинский и уход методические рекомендации.

    Эта процедура удаляет билирубин, удаляет гемолитические антитела и корректирует анемия. Очень редко требуется обмен без наличия резуса. болезнь или Г6ФД. Крайне недоношенным детям иногда требуется срочная замена когда их уровень становится опасно высоким, имея в виду, что «безопасные» уровни не определены для таких детей.В то же время глубоко недоношенные дети хорошо реагируют на фототерапию.

    Показания к обмену:

    1. Гемолитическая желтуха

    Информацию о Резус-болезни и других гемолитических состояниях см. гемолитическая желтуха .

    2. Негемолитическая желтуха

    Для доношенных и недоношенных детей после 4-го дня в рекомендациях AAP предлагаются уровни обмена для более низкого риска (428), среднего риска (376) и более высокого риска (325). 7 Это однако не дает рекомендаций для детей

    ГВ (недель) СБР
    <27 250 мкмоль/л
    28-32 300
    33-37 380
    >37 450

    ПРИМЕЧАНИЕ: Повышенный ацидоз увеличивает риск отложения билирубина в мозг.Если газы крови указывают на усиление ацидоза, то вентиляция рекомендуется лечение бикарбонатом. Если билирубин очень высокий, острая вероятна энцефалопатия, часто присутствует гиповентиляция.

    4. Оловянный мезопорфорин

    Это вещество ингибирует оксидазу гемоглобина и тем самым снижает выработку билирубина. Хотя это кажется многообещающим достижением, разочаровывает отсутствие качественных данных, подтверждающих его использование. Он был предметом Кокрановского обзора 12 , в котором сделан вывод о том, что его использование не оправдано текущими данными.


    5. Прочие вмешательства

    Хотя эти стратегии кажутся биологически правдоподобными, они не получили широкого распространения. использовал. За исключением эпизодического использования фенобарбитала при тяжелой конъюгированной желтухи, никто в настоящее время не работает в этом питомнике.

    • Улучшение функции печени: Фенобарбитон (индуцирует ферменты)
    • Уменьшение кишечно-печеночной циркуляции: Агар, активированный уголь, и т.п. (секвестрирует билирубин в кишечнике)
    • Прерывание грудного вскармливания: Хотя есть некоторые наблюдения данные, связывающие грудное вскармливание с более высокими ранними уровнями билирубина нет доказательств того, что прекращение грудного вскармливания эффективно снижает билирубин уровень. Такая практика может иметь значительный потенциальный вред с точки зрения вмешательства с установлением лактации или подрывом уверенности матери в ее способность успешно кормить грудью. 11

    Грудь Молочная желтуха

    Это происходит нечасто, пики во 2 или 3 неделе и могут сохраняться на умеренно высоком уровне в течение 3-4 недель, после чего медленно снижается. Это диагноз исключения. В иначе хорошо младенца, это считается доброкачественным условие. Если вскармливание грудным молоком прекращается, билирубин сыворотки обычно Падение, однако это очень редко указывается. Потенциальный вред прекращения грудного вскармливания перевешивает любые риски легкой или умеренной гипербилирубинемия.Этиология неизвестна, но есть некоторые подтверждения для обоих гормональный фактор в молоке, действующий на печеночный метаболизм младенца, и фермент (липаза), облегчающий всасывание билирубина в кишечнике.

    Ключевые точки



    Каталожные номера

    1. Гартнер Л.М., Ли К.С., Вайсман С., Лаани Д., Зарафу И. Развитие билирубина транспорта и обмена веществ у новорожденных макак-резусов. J Pediatr 1977; 90: 513-531

    2.Ньюман Т.Б., Майзелс М.Дж. Оценка и лечение желтухи в перспективе Новорожденный: более мягкий подход. Педиатрия 1992; 89: 809-818

    3. Ньюман Т.Б., Майзелс М.Дж. Влияет ли гипербилирунинемия на мозг здоровых доношенные дети? Клин Перинатол. 1990; 17: 331-358

    4. Ватко Ю.Ф., Оски Ф.А. Ядерная желтуха у недоношенных новорожденных: прошлое, настоящее и Будущее. Педиатрия 1992; 90: 707-715

    5.Додд КЛ. Желтуха новорожденных – более легкий оттенок. Arch Dis Child 1993; 68: 529-533

    6. Крамер Л.И. Развитие кожной желтухи у новорожденных с желтухой. Амер Джей Ди Чайлд . 1969 год; 118: 454-458.

    7. Американская академия педиатрии, Подкомитет по гипербилирубинемии. Управление гипербилирубинемия у новорожденных в возрасте 35 и более недель гестации. Педиатрия. 2004 г.; 114: 297-316

    8.Браун А.К., Ким М.Х., Ву П.Ю.К., Брылаа Д.А. Эффективность фототерапии в профилактике и Лечение неонатальной гипербилирубинемии. Педиатрия 1985; 75 (дополнение): 393-400

    9. Тан К.Л. Эффективность двунаправленной волоконно-оптической фототерапии новорожденных Гипербилирубинемия. Электронные страницы педиатрии 1997; 99: май, е13.

    10. Alcock GS, Liley H. Инфузия иммуноглобулина при изоиммунной гемолитической желтухе у новорожденных.(Кокрейновский обзор). В: The Cochrane Library , Issue 2 , 2003. Oxford: Update Software.

    11. Синклер Дж. К., Бракен М. Б.. Эффективный уход за новорожденным. Оксфорд University Press, Оксфорд, 1992: стр. 517.

    12. Суреш Г.К., Мартин С.Л., Солл Р.Ф. Металлопорфирины для лечения неконъюгированных гипербилирубинемия у новорожденных (Кокрановский обзор). В: Кокрановская библиотека , , выпуск 2, , 2003 г.Оксфорд: обновление программного обеспечения. Последнее рассмотрение: май 2006 г.

     

    Желтуха — BabyCentre UK

    Что такое желтуха?

    Желтуха возникает, когда в организме ребенка накапливается слишком много природного химического вещества, называемого билирубином. Желтуха обычно появляется через два или три дня после рождения (NHS 2015).

    Билирубин вырабатывается, когда эритроциты достигают конца своей жизни и разрушаются. Новорожденные, как правило, имеют высокий уровень билирубина, потому что у них больше эритроцитов (NHS 2015, NICE 2010a).Кроме того, их молодая печень менее эффективно перерабатывает билирубин. Это все часть приспособления к жизни вне матки (матки) (LLL GB nd).

    Если у вашего ребенка светлая кожа, желтуха сделает его кожу желтоватой. Если у вашего ребенка более темная кожа, желтизна будет более четко проявляться на белках его глаз, а также на ладонях и подошвах его ног (NHS 2015).

    По мере того, как уровень билирубина превышает норму, желтоватый оттенок желтухи перемещается вниз с головы и лица ребенка, а затем распространяется на его грудь и живот (NHS 2015, Wong and Bhutani 2017).У некоторых младенцев желтизна достигает рук и ног (NHS 2015, Wong and Bhutani 2017).

    Желтуха поражает более половины всех здоровых детей в первую неделю жизни (NHS 2015). Это еще более распространено среди недоношенных детей (NHS 2015, NICE 2010b).

    Пока ваш ребенок в остальном здоров, желтуха не причинит ему вреда и пройдет в течение недели или двух (NHS 2015, NICE 2010a). К тому времени, когда вашему ребенку исполнится две недели, его печень лучше перерабатывает билирубин, поэтому желтуха проходит (Wong and Bhutan 2017).

    Как определить, что у моего ребенка желтуха?

    В хорошо освещенной комнате осторожно нажмите пальцами на нос или лоб ребенка. Если после сброса давления кожа приобретает желтый оттенок, сообщите об этом акушерке или врачу (NHS 2015, NICE 2010a, 2015). Если у вашего ребенка темная кожа, проверьте белки глаз или десны на наличие желтизны (NHS 2015, NICE 2010a).

    Еще один способ узнать, есть ли у вашего ребенка желтуха, — это сравнить цвет тыльной стороны его рук с цветом лица (D Parry 2021, личное сообщение, 6 мая).

    Вы также можете заметить, что ваш ребенок:

    • Сонный, вялый и плохо ест (NHS 2015).
    • Плачет громче, чем другие младенцы (NHS 2015).
    • Выделяет темно-желтые соски и бледные какашки. Здоровая моча бывает бесцветной или бледно-желтой, а нормальные детские испражнения желтого или оранжевого цвета (NHS 2015, NICE 2010a). Фекалии детей с желтухой бледные, потому что в пищеварительную систему поступает мало билирубина (NHS 2015, NICE 2010a).

    Всегда сообщайте акушерке, патронажной сестре или врачу, если у вашего ребенка желтуха.Они проверят общее состояние здоровья вашего ребенка и посоветуют вам, нужно ли ему лечение.

    Может ли мой ребенок заболеть желтухой?

    Вероятность развития желтухи у вашего ребенка выше, если:
    • Он родился недоношенным (NICE 2010a, b).
    • У них есть старший брат или сестра, нуждающиеся в лечении желтухи (NICE 2010a, b).
    • У вас были вспомогательные роды с помощью искусственного дыхания или щипцов, так как дети с кровоподтеками чаще страдают желтухой (NICE 2015).
    • Вы выбрали отсроченное пережатие пуповины.Вашему ребенку полезно иметь дополнительную плацентарную кровь, но это означает, что у него будет больше клеток крови для разрушения (McDonald et al 2013).

    Исключительно грудное вскармливание вашего ребенка может увеличить его шансы на развитие желтухи (NHS 2015). Чтобы избавиться от желтухи, чаще кормите их грудью (NICE 2010b). Совет кормить ребенка грудью как можно чаще может показаться запутанным, но он действительно помогает избавиться от желтухи. Чем больше ваш ребенок ест, тем чаще он какает. Каждый раз, когда ваш ребенок какает, он избавляется от небольшого количества билирубина из своего организма (LLL GB nd).

    Ваш ребенок может какать каждый раз, когда вы кормите его грудью в первые недели (NHS Inform 2018). Возможно, вам придется будить ребенка, чтобы часто кормить его, если он очень хочет спать (NHS 2015, NICE 2010a, b).

    Ежедневный массаж животика вашего ребенка круговыми движениями по часовой стрелке может помочь продвинуть стул вашего ребенка через его организм и, таким образом, помочь избавиться от желтухи (Cleveland et al 2017, Eghbalian et al 2017).

    Массаж для улучшения пищеварения вашего ребенка

    Приведите пищеварительную систему вашего ребенка в движение с помощью нашего пошагового видео о массаже.Больше детских видео
    Вам не нужно давать ребенку молочную смесь или воду вместо грудного молока (NICE 2010b, 2013). Грудное молоко лучше всего подходит для вашего ребенка по многим причинам (Horta and Victora 2013).

    Желтуха – это серьезно?

    Желтуха сама по себе очень редко бывает серьезной. Обычно это начинается через пару дней после рождения и проходит без какого-либо лечения в течение нескольких недель (NHS 2015). Однако иногда желтуха может быть признаком другого заболевания, и об этом можно сигнализировать, если желтуха не соответствует обычному образцу.

    Позвоните своему врачу, если:

    • желтуха у вашего ребенка в течение 24 часов после рождения
    • у вашего ребенка впервые появляется желтуха, когда ему больше семи дней от роду
    • желтуха вашего ребенка длится более 21 дня, если ваш ребенок родился недоношенным
    • желтуха вашего ребенка длится более 14 дней, если ваш ребенок был доношенным (NHS 2015, NICE 2010b, NICE 2015)

    Следующие основные условия могут вызвать желтуху:
    • Низкая активность щитовидной железы (гипотиреоз), при которой щитовидная железа не вырабатывает достаточное количество гормонов (NHS 2015).
    • Несовместимые группы крови у мамы и ребенка. Эти разные группы крови могли смешаться во время беременности или родов. Например, если у мамы резус-отрицательная кровь, а у ребенка резус-положительная кровь (NHS 2015).
    • Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) (NHS 2015).
    • Закупорка или проблема в желчных протоках и желчном пузыре. Эти органы создают и транспортируют желчь, которая помогает переваривать жиры (NHS 2015).
    • Наследственный дефицит фермента, называемый дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (G6PD).Дефицит G6PD чаще встречается у людей африканского, азиатского или средиземноморского происхождения. Если у вас есть семейная история дефицита G6PD, сообщите об этом своей акушерке или врачу, чтобы они могли внимательно следить за симптомами вашего ребенка (NHS 2015, Rull 2014).

    Существует также чрезвычайно редкое осложнение невылеченной желтухи новорожденных, называемое ядерной желтухой (NHS 2015). Ядерная желтуха поражает только одного ребенка из 100 000. Это может вызвать долгосрочные проблемы, такие как церебральный паралич, потеря слуха, трудности в обучении, а также проблемы с глазами и зубами (NHS 2015, NICE 2015).Помимо тяжелой желтухи, ядерная желтуха приводит к тому, что ребенок очень плохо ест и становится вялым, как тряпичная кукла (NHS 2015).

    Как я узнаю, нуждается ли мой ребенок в лечении желтухи?

    Нуждается ли ваш ребенок в стационарном лечении, зависит от уровня билирубина. Ваш врач может проверить уровень билирубина двумя способами:
    • С помощью небольшого устройства, называемого билирубинометром. Это лучи света на кожу вашего ребенка. Он определяет, сколько билирубина находится в их организме, проверяя, как свет отражается или поглощается их кожей.
    • Взяв небольшой образец крови с помощью теста на укол из пятки. Это всего лишь маленький, быстрый укол, поэтому он не должен слишком расстраивать вашего ребенка. Затем можно измерить уровень билирубина в крови (NHS 2015, NICE 2010a).

    Обычно билирубинометр дает всю информацию, необходимую вашему врачу для принятия решения о лечении, если таковое имеется.

    Анализ крови нужен вашему ребенку только в том случае, если:

    • он родился недоношенным
    • у них развилась желтуха в первые 24 часа после рождения
    • уровень билирубина у них особенно высок (NHS 2015, NICE 2010a).

    То, что считается нормальным уровнем билирубина, зависит от того, сколько лет вашему ребенку. Если ваш ребенок родился на сроке 38 недель или позже, в приведенной ниже таблице указан максимальный безопасный уровень билирубина. Если уровень билирубина у вашего ребенка выше максимально безопасного уровня, ваш врач должен предложить вам лечение.
    Возраст вашего ребенка в часах Нормальный уровень билирубина —
    или ниже (микромоль/литр)
    0 100
    6 125
    12 150
    18 175
    24 200
    30 212
    36 225
    42 237
    48 250
    54 262
    60 275
    66 287
    72 300
    78 312
    84 325
    90 337
    96+ 350
    (NICE 2016)

    Если уровень билирубина у вашего ребенка повышается или уже высок, ему может потребоваться лечение в больнице, возможно, в детском отделении специального ухода (NHS 2015, NICE 2010a, b).Существуют различные уровни лечения в зависимости от степени желтухи у вашего ребенка:

    Обычная фототерапия

    Ваш ребенок будет лежать на кровати под светом, испускающим лучи с определенной длиной волны. Свет помогает расщепить избыток билирубина, чтобы их печень могла избавиться от него. Это не похоже на солнечный свет, поэтому он не обожжет их кожу, но впоследствии у них может появиться временная и безвредная сыпь (Wong and Bhutani 2017).

    Медсестра наденет на вашего ребенка специальные очки для защиты глаз (NICE 2010a).

    Фототерапия — очень безопасное лечение, но оно может привести к перегреву и обезвоживанию вашего ребенка. Персонал больницы проверяет температуру вашего ребенка во время лечения (Вонг и Бхутани, 2017 г.) и будет останавливать ее каждые три или четыре часа, чтобы дать ребенку передышку.

    Каждый перерыв обычно длится около получаса, и это возможность для вас покормить и приласкать вашего ребенка и сменить ему подгузник (NICE 2010a). Ваш врач или медсестра могут проверить подгузники вашего ребенка на наличие признаков обезвоживания (Wong and Bhutani 2017).

    Грудное вскармливание вашего ребенка в перерывах между курсами лечения — лучший способ обеспечить его обезвоживание, и персонал больницы должен помочь вам в этом (NICE 2010a).

    Однако, если ваш врач обеспокоен обезвоживанием вашего ребенка, он может попросить дать ему дополнительную жидкость через капельницу. В большинстве случаев детям, проходящим фототерапию, это не нужно (NICE 2010a).

    Интенсивная фототерапия

    Если желтуха вашего ребенка проходит недостаточно быстро, врач порекомендует интенсивную фототерапию.Это предполагает непрерывную фототерапию без перерывов на кормление. Он использует более сильный источник света или более одного источника света (NICE 2010a).

    Вашему ребенку потребуется кормление через очень тонкую мягкую трубку, которую врач проведет через ее нос в животик. В идеале вы сможете сцедить достаточное количество молока, чтобы ваш ребенок прошел курс лечения (NHS 2015, NICE 2010a).

    Фиброоптическая терапия

    Ваш ребенок будет завернут в специальное одеяло, содержащее фиброоптику, которая светит маленькими огоньками прямо на его кожу.Вы все еще можете обнимать и кормить своего ребенка, так что это лучше для связи. Сначала может быть предложено лечение с помощью оптоволокна, если ваш ребенок недоношен (NHS 2015).

    Хотя свет является эффективным средством для лечения детей с желтухой, не пытайтесь лечить ребенка самостоятельно, подвергая его воздействию солнечного света (NICE 2010a). Солнечный свет может повредить хрупкую кожу вашего ребенка (Harrison et al 2013) и сделать его слишком горячим. Лечение светом, предлагаемое в больницах, очень безопасно и эффективно (Wong and Bhutani 2017).

    Обменное переливание

    Если у вашего ребенка очень высокий уровень билирубина в крови, возможно, вызванный основной проблемой со здоровьем, ему может потребоваться обменное переливание (NHS 2015, NICE 2010a).При этом часть крови вашего ребенка постепенно заменяется подходящей кровью донора.

    Ваш ребенок будет находиться под пристальным вниманием, чтобы убедиться, что он чувствует себя хорошо во время лечения, которое может занять несколько часов. Новая кровь не будет содержать билирубина, поэтому уровень билирубина в крови вашего ребенка упадет (NHS 2015).

    Если вашему ребенку необходимо провести некоторое время в больнице, узнайте, как ухаживать за ним в неонатальном отделении.

    Ссылки

    Кливленд Л., Хилл С.М., Пульс В.С. и др.2017. Систематический обзор ухода кожа к коже за доношенными здоровыми новорожденными. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 46(6):857-69.

    Егбалян Ф., Рафенежад Х., Фамал Дж. 2017. Снижение уровня билирубина у пациентов с желтухой новорожденных с помощью массажной терапии: рандомизированное двойное слепое клиническое исследование. Infant Behav Dev 49:31-36

    Harrison S, Nowak M, Devine S, et al. 2013. Вмешательство, направленное на то, чтобы воспрепятствовать австралийским матерям без необходимости подвергать своих детей воздействию солнца по терапевтическим причинам. J Tropical Pediat 59(5):403-6. Academic.oup.com [По состоянию на август 2018 г.]

    Horta BL, Victora CG. 2013. Долгосрочные последствия грудного вскармливания: систематический обзор. Всемирная организация здравоохранения. www.who.int

    LLL Великобритания. й. Желтуха у здоровых новорожденных. Ла Лече Лига Великобритании. Информация о грудном вскармливании. www.laleche.org.uk [По состоянию на август 2018 г.]

    McDonald, Middleton P, Dowswell T, et al. 2013. Влияние времени пережатия пуповины у доношенных детей на материнские и неонатальные исходы. Кокрановская база данных систематических обзоров  (7): CD004074. onlinelibrary.wiley.com [По состоянию на август 2018 г.]

    NHS. 2015. Желтуха новорожденных . Выбор NHS, Health AZ. www.nhs.uk [По состоянию на август 2018 г.]

    NHS Inform. 2018. Предметы первой необходимости для новорожденных . NHS Inform, Здоровый образ жизни, Беременность и ребенок. www.nhsinform.scot [По состоянию на август 2018 г.]

    NICE. 2010а. Желтуха у новорожденных: информация для населения. Национальный институт здравоохранения и передового опыта.www.nice.org.uk [По состоянию на август 2018 г.]

    NICE. 2010б. Желтуха у новорожденных в возрасте до 28 дней . Последнее обновление: май 2016 г. Национальный институт здравоохранения и передового опыта, Клинические рекомендации, 98. www.nice.org.uk [По состоянию на август 2018 г.]

    NICE. 2015. Желтуха новорожденных. . Национальный институт здравоохранения и передового опыта, резюме клинических знаний. cks.nice.org.uk [По состоянию на август 2018 г.]

    Rull G. 2014. Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы .Patient.info, Гематология. www. Patient.info [По состоянию на август 2018 г.]

    Wong RJ, Bhutani VK. 2017. Патогенез и этиология неосложненной гипербилирубемии у новорожденных. Обновление

    .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.