Диарея антибиотики: Понос от антибиотиков — как лечить диарею у ребенка или взрослого

Содержание

Антибиотик-ассоциированная диарея . Азбука антибиотикотерапии. Видаль справочник лекарственных препаратов

Автор: Трубачева Е.С., врач – клинический фармаколог

Разговор об антибактериальной терапии был бы не полным, если бы мы не поговорили о некоторых ее осложнениях, доставляющих серьезный дискомфорт как пациентам, так и медицинским работникам. Сегодня поговорим об одном из самых часто встречающихся, а именно об антибиотик-ассоциированных заболеваниях кишечника и их частном случае, исключительно нозокомиальном грозном состоянии – псевдомембранозном колите.

В классификации антибиотик-ассоциированных заболеваний кишечника как только не извращаются. Но мы собрались, чтобы понять суть, а не классификации. Поэтому предлагаю различать между собой антибиотик-ассоциированную диарею (ААД) и псевдомембранозный колит (ПМК). Первое состояние видят все, кто имеет отношение к назначению антибактериальных препаратов, второе видят исключительно в условиях стационара (ибо заболевание на 100% нозокомиальное).

Итак, антибиотик-ассоциированные диареи (ААД) в самом широком смысле слова.

Как я уже сказала, видят ее все, кто, так или иначе, назначает антибактериальные препараты. И именно это видят врачи амбулаторного звена, а никак не ПМК (исключение – онкопациенты на амбулаторной химиотерапии).

Причиной развития ААД может быть большое количество факторов:

  • Макролиды, которые действуют на мотилиновые рецепторы
  • Клавулановая кислота и ее метаболиты, которые стимулируют моторику тонкой кишки (в медицинском народе амокси/клавуланат давно заслужил почетное звание «большой поносогенной таблетки)
  • Пенициллины, которые способны вызвать сегментарный колит
  • Тетрациклины, которые напрямую бьют по слизистой ЖКТ
  • Под действием самих антимикробных препаратов гибнут целые классы анаэробов, которые регулируют углеводный обмен, как результат, может начаться осмотическая диарея (и никакой это не дисбактериоз!)
  • Необходимо также учитывать и сопутствующую лекарственную терапию – антациды, слабительные, препараты, содержащие лактозу и маннитол, рентген-контрасты, НПВС, антиаритмики и холиномиметики.

Поэтому в каждом случае необходимо предметно разбираться, почему именно у каждого конкретного  приключилась такая побочная реакция и, если есть возможность, – понаблюдать за ним пару дней, по возможности отменив подозреваемый препарат и заменив его на что-то менее агрессивное в отношении ЖКТ.

Если пациент крайние пару месяцев находился в стационаре, где получал антибактериальную терапию, и особенно если есть данные о том, что в стационаре давно и успешно живет главный возбудитель ПМК – C. difficile – его необходимо рассматривать как возможного клиента с ПМК, ибо риск слишком велик и лечить его надо соответственно ситуации. То же самое относится к пациентам, уже имевшими эпизод ПМК в своей жизни, ибо клостридию им убили (если лечили), а вот споры ее точно остались. Я своим «клиентам» всегда говорю о необходимости предупреждать врачей в дальнейшем, что подобные состояния с ними уже случались, чтобы коллеги проявляли настороженность и не начинали с ходу колоть цефтриаксон.

Если же вы имеете дело с первым столкновением с антибиотиками, то можно понаблюдать пару дней, произведя замену препаратов (только не на бета-лактамы!  я постоянно имею дело с тем, что один бета-лактам меняется на второй-третий и пациент из ААД уходит, как минимум, в антибиотик-ассоциированный колит, а то и в масштабный псевдо-мембранозный… но это о стационарных больных речь). Главное в этот период не назначать препаратов, снижающих моторику кишечника! И донести до пациента необходимость расширения питьевого режима.

А теперь поговорим о такой серьезной частности, как псевдомембранозный колит

Надо с самого начала понимать, что не всякая диарея в условиях стационара является антибиотико-ассоциированной, не каждая антибиотико-ассоциированная диарея является ПМК, но почти 100% ПМК вызвано

Clostridium difficile.

Что необходимо знать об этом возбудителе.

Справочник по антибактериальной терапии медицинской школы Хопкинса сообщает следующее (автор John G. Bartlett, MD):

Clostridium difficile является спорообразующим анаэробом, продуцирующим токсины А и В, которые вызывают у людей явления колита. Причем у здоровых людей случаи колонизации не превышают 3%, а вот у госпитализированных пациентов эта цифра доходит до 20-40%.

 Наибольшему риску заражения подвергаются госпитализированные пациенты или пациенты с хроническими заболеваниями, требующими медицинского ухода, лица пожилого возраста и пациенты, получающие антибактериальную терапию.

Антибиотиками-провокаторами являются:

С высоким уровнем риска: клиндамицин, цефалоспорины третьей генерации, фторхинолоны

Со средним уровнем риска: пенициллины и цефалоспорины с узким спектром, карбапенемы, макролиды, ко-тримоксазол

Низкий риск исходит от метронидазола, тетрациклинов, ванкомицина и аминогликозидов,

Вообще не отмечено риска при  использовании сульфаниламидов, нитрофурантоина и фосфомицина.

Эти данные обязательно стоит учитывать, если речь идет о стационарах с высоким уровнем наличия клостридии.

В настоящее время C. difficile отдано ведущее место в возникновении нозокомальных кишечных инфекций – энтеритов, колитов, ПМК, связанных с предшествующим и, очень часто, необоснованным приемом антибиотиков.  Одно время его даже посчитали «детищем антибиотиковой эры», но это не совсем так.

Основная проблема заключается в том, что мало где, даже в продвинутых странах запада, ведется регистрация заболеваний, обусловленных C. difficile, что уж говорить про нас, находящихся в условиях малой доступности микробиологической диагностики.

C. difficile, как спорообразующий микроорганизм, способен до 180 дней сохраняться в окружающей среде, с чем и связаны проблемы его распространения на предметах ухода в стационарах, а особенно в их туалетных комнатах. И тут мы снова возвращаемся к необходимости жесткого микробиологического мониторинга и соблюдения сан. эпид. режима в условиях стационаров.

Следует также помнить, что не каждая C. difficile способна вызвать ПМК. Основную роль здесь играют штаммы C. difficile, продуцирующие токсины, – энтеротоксин А и цитотоксин В, которые, высвобождаясь из микробных клеток, взаимодействуют с рецепторами на поверхности клеток кишечного эпителия, запускается механизм эндоцитоза, токсин проникает в клетку, вызывает дезорганизацию деятельности и ее гибель. Клинически это проявляется диареей, а морфологически – в виде воспаления слизистой толстой кишки и образования на ней очень характерного налета – псевдомембран

Естественно стоит упомянуть и эпидемиологические аспекты

Сразу предупреждаю – тут я окончательно потеряю скромность и буду опираться на опыт войны со зверем в условиях нашего стационара.

Как мы уже говорили, ПМК – это заболевание, носящее на 100% нозокомиальный характер, т. е. это инфекция, связанная исключительно с медицинским вмешательством. Почему? Да собственно потому, что в обычной, взрослой популяции, частота носительства C. difficile составляет не более 3%. В стационарах же  этот процент подскакивает до 60%. И это всегда связано с низким уровнем сан. эпид. режима. Но не расстраивайтесь, это не наши цифры, это цифры американцев. Что творится у нас – это тайна покрытая мраком из-за недоступности микробиологической диагностики вообще и микробиологического мониторинга в частности.

Каков путь распространения?

Он стандартный – фекально-оральный. Места «гнездования» тоже понятны

– туалетные комнаты и всё там находящееся.

Да, коллеги, туалетные комнаты как у пациентов, так и у персонала должны отмываться так же, как это делается в супермаркетах и отелях – то есть минимум 4 раз на день, а лучше каждые 3 часа, особенно когда в отделении бушуют антибиотиковые поносы. И делаться это должно как следует, а не как привычно. И руки всего персонала должны обрабатываться сразу по выходу из «комнаты глубокой медитации». Например, у нас в ЛПУ стараниями главной сестры на выходе из туалетных комнат на уровне глаз висят ярко красные диспенсеры с дез. средствами для обработки рук.

Вообще, по большей части, клостридию мы носим на себе, если пренебрегаем элементарной обработкой рук. И тогда клостридия расползается на спец. одежду, телефоны (которые мы же потом сами и «облизываем»), клавиатуры компьютеров, мыши, столы и т. д. и т. п. Косвенным признаком ее наличия в ординаторских, если в отделении имеются пациенты с ПМК, будет появление кишечной палки на столах, что означает, что кто-то не хочет мыть руки, выходя из туалета.

Кроме того, зверь уютно живет на матрасах и простынях в палатах, и вообще на всем, до чего дотронулся пациент-носитель, а таких носителей – каждый второй.

Из всего этого и вылезают те самые 60% носительства клостридиии в стационаре. Причем обсеменение моментальное – достаточно 3 дней.

Какие же отделения наиболее опасные по развитию ПМК – это отделения реанимации и палаты интенсивной терапии, по признаку максимального использования антибактериальных препаратов широчайшего спектра, хирургические отделения, да и, собственно, все, кто на каждый чих начинает колоть цефтриаксон (уж сколько раз твердили миру, а воз и ныне там)

Можно ли победить зверя в стационарах? Можно, если будете делать, как мы. Но это сложно, долго и надо всех уговаривать и воспитывать, прививая определенную культуру поведения (например, вбить в голову, что перчатки

– не презерватив и без адекватной обработки рук толку с тех перчаток нет), и вообще надо хотеть это сделать. Во всех остальных случаях клостридия рано или поздно победит вас, как и произошло в одном стационаре нашей необъятной, которой «повезло» обзавестись клостридией, устойчивой к метронидазолу. Из разговора годичной давности я поняла, что проблема так и не решена…

Отдельно следует упомянуть взаимоотношения C. difficile и детей

С детьми картина совершенно иная. Следует запомнить, что у 30-70% ЗДОРОВЫХ новорожденных в кале присутствует C. difficile! Против 3% здоровых взрослых. При этом 90% штаммов продуцирует токсин А. И нет, это не повод немедленно начинать паниковать и бежать их санировать, так как это ЗДОРОВОЕ НОСИТЕЛЬСТВО (если, конечно, нет соответствующей клиники, которой еще никто не видел, судя по литературным источникам). В течение первого года уровень носительства снижается до 9% и далее приравнивается к взрослым 3%.

Считается, что этот «феномен» связан с несовершенством рецепторного аппарата кишечного эпителия новорожденных. Они просто не реагируют на токсин.

Что еще надо знать об эпидемиологии:

Для того, чтобы началась манифестация заболевания, помимо колонизации токсигенными штаммами клостридии (а мы уже договорились говорить о токсигенных штаммах) необходимо, чтобы пациент получил еще и лошадиную дозу антибиотиков, чаще всего цефалоспоринов третьего поколения, безусловным лидером которых является цефтриаксон. И нет, я не просто так сказала про лошадиную дозу, так как существует прямая связь между дозой и кратностью введения и развитием ААД и ПМК (а нашими препаратами, которые выигрывают на аукционах по принципу «самое дешевое хорошо», если сработают 2 грамма раз в день, но все чаще мне приходится иметь дело с 2 гр х 2 раза в день с соответствующим результатом в виде ААД… особенно когда пациент «залетный» от коллег из другого ЛПУ).

Помимо антимикробных препаратов махровые ПМК вызывает противоопухолевый метотрексат… И с этом кошмаром пациенты оказываются один на один, если они находятся на амбулаторной химиотерапии. И хорошо, если в первые часы заболевания рядом окажется понимающий ситуацию и могущий с ней справиться врач.

Кроме того, факторами развития ПМК и ААД являются тяжелые сопутствующие заболевания и возраст старше 60 лет. К слову, основную группу пациентов с ПМК как раз и составляют лица старше 60 лет, ибо носительство токсигенной клостридии в этой группе повышается в разы, если не на порядки (вот к чему приводит любовь «покапаться» в условиях стационаров).

Из интересного и пока непонятного – у лиц с ВИЧ частота ААД и ПМК такая же, как в обычной популяции, хотя, казалось бы, уж они-то точно должны были из них не вылезать. Ан нет… всё как у всех.

Уровень летальности от ПМК, к сожалению, очень высок, особенно когда заболевание не распознано и своевременно не начато лечение. Осложнениями является токсический мегаколон, который и сводит пациентов в гроб в течение первых двух суток.

На клинике останавливаться смысла нет – вся клиника указана в заголовке.

С диагностикой все плохо. Нет, все очень плохо. Во-первых, из-за полного отсутствия настороженности, во-вторых, из-за ее малодоступности и откровенной сложности. Из простого есть экспресс-тесты, но они мало у кого есть, потому что нет настороженности.

Лечение – метронидазол и ванкомицин. Схемы давно известны – это справочный материал, повторяться не буду. Единственное, что еще раз скажу – главное вовремя поставить диагноз, изолировать пациента и отмыть как палату, так и отделение до состояния зеркального блеска, иначе у вас будет уже не один, а очень много таких пациентов.

На этом позвольте закончить эту не очень приятно пахнущую, но очень необходимую тему.

Поделиться с друзьями

Пожалуйста, заполните поля e-mail адресов и убедитесь в их правильности

Клинические исследование Диарея, связанная с антибиотиками: Амоксициллин-клавуланат 875 мг-125 мг пероральная таблетка — Реестр клинических исследований

Приемлемость

Критерии:

Критерии включения: 1. Здоровые взрослые люди в возрасте от 21 до 40 лет на момент обследования. 2. Удовлетворительное исходное медицинское обследование по результатам физического осмотра и стабильное состояние здоровья. Лабораторные показатели должны быть в пределах нормального диапазона оценка участка или выявление отклонений, которые являются клинически не значимыми, как клинически не значимыми судил следователь. Стабильное состояние здоровья определяется как отсутствие событие для здоровья, соответствующее определению серьезного нежелательного явления. 3. Доступная вена для взятия крови. 4. Субъекты, которые придерживаются требований протокола исследования и запланированные посещения. (например, заполнение предметного дневника, возвращение для посещений) и кто желает быть доступным на время исследования, с доступ к постоянным средствам телефонной связи, которые могут быть дома или в стационарный или мобильный телефон, но НЕ телефон-автомат или другое рабочее место многопользовательское устройство (т. е. телефон общего пользования, обслуживающий несколько комнат или квартир). 5. Возможность дать осознанное получение 6. Субъекты женского пола, не способные к деторождению из-за хирургической стерилизации. (гистерэктомия, двусторонняя овариэктомия или перевязка маточных труб) или менопауза. У субъектов в постменопаузе должно быть не менее 12 месяцев естественного (спонтанного) аменорея. 7. Субъекты детородного возраста могут быть включены в исследование, если у них есть отрицательные результаты тестов на беременность в моче в день скрининга и в день приема антибиотиков администрация. 8. Готовность воздержаться от использования пробиотиков или пребиотиков в течение всего периода лечения. учиться. Критерий исключения: 1. Основное хроническое заболевание 2. Диарея, вызванная Clostridium difficile, в анамнезе. 3. Воспалительное заболевание кишечника или другого хронического желудочно-кишечного тракта в анамнезе. болезнь 4. Известная лекарственная аллергия на амоксициллин-клавуланат, его компоненты или другой другой бета-лактамные антибиотики. 5. Наличие острой инфекции в предшествующие 7 дней или наличие температуры ≥ 38,0 ° C (оценка температуры полости рта или барабанной перепонки) или острые симптомы, превышающие «Легкая» степень тяжести на плановую дату приема первой дозы 6. Любое условие, которое, по мнению исследователя, могло бы усложнить или поставить под угрозу изучение или благополучие предмета. 7. Беременная или кормящая женщина. 8. Доказательства злоупотребления психоактивными веществами или предшествующего злоупотребления психоактивными веществами, включая алкоголь. 9. Участие в исследовании, предполагающем введение исследуемого соединения. в течение последних трех месяцев или запланированное участие в течение этого учиться. 10. Прием антибиотиков за последние 3 месяца. 11. Получение пробиотиков или пребиотиков за последние 7 дней. 12. Предыдущий анамнез ассоциированной с аугментином желтухи и / или печеночной дисфункции.

Пол:

Все

Минимальный возраст:

21 год

Максимальный возраст:

40 лет

Здоровые волонтеры:

Принимает здоровых добровольцев

Пробиотики для профилактики антибиотик‐ассоциированной диареи у детей — Guo, Q — 2019

Пробиотики для профилактики антибиотик‐ассоциированной диареи у детей

Что такое антибиотик‐ассоциированная диарея?

Антибиотик‐ассоциированная диарея (ААД) развивается в тех случаях, когда антибиотики нарушают естественный баланс «хороших» и «плохих» бактерий в желудочно‐кишечном тракте, способствуя быстрому размножению вредных бактерий настолько, что их численность существенно превышает их нормальный уровень. Симптомы ААД: частые водянистые испражнения и спастические боли в животе.

Что такое пробиотики?

Пробиотики содержатся в диетических добавках или йогуртах, это потенциально полезные бактерии или дрожжи. Пробиотики могут восстановить естественный баланс бактерий в желудочно‐кишечном тракте.

Что изучили исследователи?

Исследователи изучали, предотвращают ли пробиотики ААД у детей, получающих терапию антибиотиками, и вызывают ли пробиотики какой‐либо вред (побочные эффекты). Исследователи провели обширный поиск медицинской литературы по 28 мая 2018 года включительно.

Что обнаружили исследователи?

В обзоре рассмотрены тридцать три исследования, которые предоставляют наилучшие доступные доказательства. В этих исследованиях были изучены 6352 детей (возрастом от 3 дней до 17 лет), которые получали пробиотики совместно с антибиотиками для профилактики ААД. Участники получали пробиотики ( Lactobacilli spp., Bifidobacterium spp., Streptococcus spp. , или Saccharomyces boulardii отдельно или в комбинации), плацебо (таблетки, не содержащие пробиотики), другие виды лечения, которые, в соответствии с некоторыми представлениями, предотвращают ААД (например, диосмектит или детские смеси) или были без такого лечения. Эти исследования были краткосрочными, длительностью от 5 дней до 12 недель. Анализы показали, что пробиотики эффективны для профилактики ААД. Частота AAД в группе пробиотиков составила 8% (259/3232) по сравнению с 19% (598/3120) в контрольной группе, что демонстрирует умеренное снижение (на 11% меньше детей будут страдать диареей). На каждые 9 детей, получавших лечение, пробиотики предотвратят один случай диареи. Более того, доказательства позволяют предполагать, что более высокие дозы пробиотиков (≥ 5 миллиардов КОЕ в день) снижают частоту возникновения AAД. У восьми процентов (162/2029) детей в группе высоких доз пробиотиков возникла AAД по сравнению с 23% (462/2009) в контрольной группе, что демонстрирует снижение от умеренного до значительного (на 15% меньше детей страдают диареей). Пробиотики, как правило, хорошо переносились, и незначительные побочные эффекты (например, сыпь, тошнота, газы, метеоризм, вздутие живота, запоры) возникали нечасто. Доказательства позволили предполагать, что пробиотики эффективны в отношении умеренного сокращения продолжительности диареи (почти на один день). Среди различных изученных пробиотиков: Lactobacillus rhamnosus или Saccharomyces boulardii в дозах от 5 до 40000000000 колониеобразующих единиц в день наиболее подходят для профилактики ААД у детей, получающих антибиотики. Преждевременно делать выводы об эффективности и безопасности “других” пробиотических агентов для профилактики ААД. Хотя не наблюдали какие‐либо серьезные побочные эффекты, связанные с пробиотиками, у здоровых детей, которые принимали участие в исследованиях, о серьезных побочных эффектах сообщали в наблюдательных / обсервационных исследованиях, не включённых в этот обзор, возникавших у сильно ослабленных детей или детей с ослабленным иммунитетом и факторами риска, такими как центральный венозный катетер (гибкая трубка, которая используется для того, чтобы вводить лекарства) и расстройства, связанные с бактериальной или грибковой транслокацией (прохождением бактерий из кишечника в другие области тела).

Антибиотик-ассоциированная диарея: механизмы развития и возможности коррекции

Согласно критериям ВОЗ, антибиотик­ассоциированная диарея (AAД) — это 3 и более эпизода неоформленного или водянистого стула в течение 2 или более дней подряд, связанных с приемом антибактериальных препаратов. ААД развивается у 5–35 % пациентов на фоне лечения антибиотиками или в течение 8 недель после их отмены [1, 2]. В отдельных клиниках частота ААД повышается до 62 % [3]. В детской популяции уровень ААД колеблется от 11 до 40 % [4]. В Украине частота ААД у детей составляет 15,5 %, но увеличивается в 3 раза при носительстве токсигенных штаммов Cl.difficile [5].

При развитии ААД увеличивается длительность госпитализации пациентов, повышается риск развития осложнений и других нозокомиальных инфекций [6]; при этом стоимость лечения может возрастать в 4 раза [7].

Наиболее часто ААД регистрируется у пациентов, длительно находящихся в стационаре [8], особенно в палатах интенсивной терапии, у лиц пожилого возраста, при использовании антибиотиков широкого спектра действия [1, 2, 8]. Также частота ААД возрастает при иммунодефицитных состояниях, зондовом кормлении, при хирургических вмешательствах, приеме антисекреторных препаратов. Практически любой антибактериальный препарат может вызвать ААД, но чаще она развивается при приеме клиндамицина (20–30 %), амоксициллина/клавуланата (10–25 %), цефалоспоринов 2–3­го поколения (9–25,8 %), эритромицина (11–16 %), кларитромицина и ампициллина (5–10 %) [1, 5, 9].

Диарея, связанная с Cl.difficile (CdAД), составляет 10–25 % всех случаев ААД [2]. Однако Cl.difficile выделяется у 50–75 % пациентов с атибиотик­ассоциированным колитом и почти у 100 % пациентов с псевдомембранозным колитом. В случаях ААД, когда инфекционный агент выделить не удается, говорят об идиопатической ААД (ИААД).

Развитие ААД обусловлено нарушением качественного и количественного состава микрофлоры кишечника, фармакологическим, токсическим и аллергическим действием антибактериального препарата. В зависимости от ведущего патогенетического механизма выделяют следующие виды диарей: осмотическая, секреторная, гипермоторная, инфекционная.

1. Осмотическая (гиперосмолярная) диарея на фоне антибиотикотерапии может развиваться за счет нарушения метаболизма углеводов вследствие снижения анаэробов в полости толстого кишечника (например, на фоне приема ампициллина, клиндамицина, нетилмицина, метронидазола, эритромицина) [9–11]. Снижение расщепления углеводов сопровождается повышением осмотического давления в просвете кишечника и развитием диареи. Также осмотическая диарея может развиваться из­за неполного всасывания некоторых антибиотиков или их метаболитов (например, цефиксима и цефоперазона). Чрезмерная деконъюгация и дегидроксилирование желчных кислот на фоне дисбиотических изменений приводит к нарушению образования мицелл и всасывания жиров, что также способствует развитию осмотической диареи. Кроме того, прямое токсическое действие на слизистую оболочку кишечника некоторых антибиотиков (например, неомицина, канамицина, тетрациклинов) также вызывает мальабсорбцию и диарею [12].

2. Гипермоторная диарея развивается за счет нарушения моторики желудочно­кишечного тракта и обусловлена главным образом фармакологическими свойствами препаратов. Эритромицин и другие 14­членные макролиды за счет стимуляции мотилиновых рецепторов желудочно­кишечного тракта повышают давление в пищеводном сфинктере, увеличивают скорость желудочной эвакуации и время транзита кишечного содержимого в проксимальных отделах толстой кишки [11, 13]. Клавулановая кислота стимулирует перистальтику тонкого кишечника [11]. Бета­лактамные антибиотики (преимущественно цефалоспорины) могут стимулировать моторику кишечника, воздействуя на постсинаптические рецепторы гамма­аминомасляной кислоты в мезентеральных сплетениях [14].

3. Секреторная диарея развивается за счет нарушения энтерогепатической циркуляции желчных кислот. На фоне приема некоторых антибиотиков (например, клиндамицина, ампициллина) снижается количество 7a­дегидроксилирующих лактобактерий, что приводит к накоплению первичных желчных кислот (хенодезоксихолевой), которые стимулируют секрецию хлора и воды в полость толстого кишечника [11]. Кроме этого, уменьшение анаэробов в полости толстого кишечника на фоне антибактериальной терапии сопровождается снижением синтеза масляной кислоты [10], которая регулирует всасывание натрия и воды, что также способствует развитию секреторной диареи.

4. Нарушения качественного и количественного состава микрофлоры кишечника сопровождаются снижением защитных функций слизистой оболочки кишечника и способствуют росту патогенных и условно­патогенных микроорганизмов (Clostridium spp., Candida spp., Salmonella, Staphyloccus aureus) [2, 6, 11]. В последние годы все более актуальной становится проблема инфекций, связанных с Cl.difficile. Это связано с появлением новых высоковирулентных штаммов Cl.difficile (риботипы 027, 078, 106) с высокой резистентностью к фторхинолонам и цефалоспоринам 2–3­го поколения, с которыми связывают увеличение частоты и тяжести CdAД [15]. Летальность от CdAД колеблется от 4,9 до 22 % [16]. CdAД развивается только при снижении колонизационной резистентности нормофлоры кишечника, что способствует адгезии возбудителя к клеткам слизистой оболочки кишечника. Cl.difficile продуцирует два токсина (токсин А и В), с которыми связывают основные проявления инфекции. Некоторые штаммы Cl.difficile синтезируют бинарный токсин, функция которого пока не установлена. Токсин А связывается со специфическими рецепторами на апикальной поверхности эпителиальных клеток, вызывает изменения цитоскелета и повреждение плотных соединений между клетками. Это способствует проникновению токсина В внутрь клетки, его присоединению к базальной мембране, повышению проницаемости сосудов, выбросу нейропептидов (нейротензину, субстанции Р) и провоспалительных цитокинов (лейкотриенов, простагландина Е2, ИЛ­1, ИЛ­6, TNF), апоптозу эпителиальных клеток, образованию псевдомембран, гиперсекреции воды и электролитов [17].

В развитии ААД, как правило, реализуется несколько механизмов развития диареи, которые часто взаимосвязаны. Например, снижение численности анаэробов в толстом кишечнике может приводить к развитию осмотической, секреторной и инфекционной диареи одновременно.

Лечение ААД

При появлении у пациента симптомов ААД необходимо отменить антибактериальный препарат, который вызвал развитие диареи. В большинстве случаев ИААД и у трети пациентов с нетяжелыми формами СdАД этого достаточно для нормализации состояния пациента [18].

При отсутствии положительной динамики от отмены антибиотика назначается этиотропная терапия, направленная на элиминацию инфекционного агента, вызвавшего диарею. При легкой и средней степени тяжести Cl.difficile­инфекции назначают метронидазол (А­І), при тяжелой форме инфекции и/или резистентности к метронидазолу — ванкомицин орально (А­І) [18]. Однако антибактериальная терапия CdАД оказывается неэффективной в 18,2 % случаев при использовании метронидазола и в 2,8 % случаев назначения ванкомицина [19, 20]. Возможно, это связано с чувствительностью Cl.difficile к этим препаратам. По данным S. Pelаez (2002), у 6,3 % штаммов Cl.difficile, выделенных им за 8­летний период наблюдения, отсутствовала чувствительность к метронидазолу в концентрации 32 г/мл, и 3,1 % штаммов Cl.difficile были резистентными к ванкомицину в концентрации 4–16 г/мл [21]. Также следует учитывать, что Cl.difficile является этиологическим агентом только 10–25 % ААД [2], другими инфекционными причинами ААД могут быть Clostridium spp., Candida spp., Salmonella, Staphyloccus aureus, токсигенные штаммы Klebsiella oxytoca. В таких ситуациях антибактериальную терапию ААД корректируют с учетом чувствительности этиологического агента. К сожалению, даже при эффективном лечении первичного эпизода ААД у 15–30 % пациентов в течение 2–12 недель после полного выздоровления наблюдаются рецидивы [6, 22].

В комплексном лечении ААД используют сорбенты [23], проводят коррекцию водно­электролитного баланса, при наличии лактазной недостаточности исключают из рациона молочные продукты и добавляют ферментные препараты [24]. Пациентам с CdАД следует избегать приема антидиарейных препаратов, опиатов.

Эффективность использования пробиотиков для лечения первичной ААД пока не доказана, но их нередко применяют в качестве вспомогательной терапии при рецидивирующем течении Cl.difficile­инфекции [25]. Например, при сочетанном назначении высоких доз ванкомицина (2 г/сут) и S.boulardi пациентам с рецидивирующим течением Cl.difficile­инфекции частота рецидивов снижалась до 16,7 % по сравнению с 50 % после изолированного курса ванкомицина в высоких дозах (р  0,05) [26].

Профилактика ААД

Для снижения частоты ААД необходим строгий контроль за назначением антибиотиков с учетом микробиологических особенностей патогенных штаммов, циркулирующих в определенной местности [16, 18]. Следует строго по показаниям назначать препараты, которые наиболее часто вызывают ААД (например, клиндамицин, цефалоспорины).

Многочисленные экспериментальные и клинические данные показали положительный эффект от использования пробиотиков для профилактики ААД. По данным L.V. McFarland (2010), из 41 рандомизированного и плацебо­контролируемого исследования 58 % показали достоверную эффективность от использования пробиотиков в профилактике ААД [6]. При обобщении данных 16 рандомизированных исследований по использованию пробиотиков на фоне антибактериальной терапии у детей установлено, что ААД встречалась у 9 % пациентов в пробиотических группах и у 18 % пациентов в группах контроля [27]. Наиболее часто назначают Lactobacillus rhamnosus GG, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus casei, Bifidobacterium sрp., Streptococcus sрp., Saccharomyces boulardii — изолированно или в различных комбинациях. К сожалению, на сегодняшний день имеется недостаточная доказательная база эффективности и профиля безопасности большинства из этих пробиотиков. Например, согласно последнему широкомасштабному рандомизированному контролируемому исследованию, использование смеси лакто­ и бифидобактерий оказалось неэффективным в профилактике ААД у пожилых людей (ААД развилась у 10,8 % пациентов в пробиотической группе и у 10,4 % пациентов в контрольной группе) [28]. При метаанализе 25 рандомизированных контролируемых исследований по использованию пробиотиков для профилактики ААД выявлено, что только Saccharomyces boulardii и Lactobacillus rhamnosus GG достоверно снижали частоту ААД, при этом Saccharomyces boulardii показали эффективность и для профилактики CdАД [29].

Эффективность пробиотиков в профилактике ААД связана с непосредственным влиянием на патогены и их токсины, с иммуномодулирующей активностью и с усилением барьерной функции кишечника. При этом только у Saccharomyces boulardii выявлена способность продуцировать 54­kDa протеазу, которая непосредственно инактивирует токсины Cl.difficile и блокирует эпителиальные рецепторы для фиксации Cl.difficile [26]. Также Saccharomyces boulardii стимулируют выработку иммунного ответа к токсинам А и В Cl.difficile [26]. Выявлено, что Saccharomyces boulardii способны защищать клетки кишечника и печени от токсического воздействия антибиотиков (например, клиндамицина), что проявлялось в снижении уровня перекисного окисления липидов, уменьшении инфильтрации нейтрофилов [30]. Кроме того, введение Saccharomyces boulardii на фоне приема клиндамицина предупреждало повышение времени транзита по кишечнику, вызванного этим антибиотиком [30].

Нами была выполнена работа по изучению эффективности использования Saccharomyces boulardii (Энтерол®250) для профилактики развития ААД на фоне введения цефтриаксона. Экспериментальная часть проводилась на белых крысах­самцах линии Wistаr с массой тела 230–300 г. Крысы были разделены на 3 группы: 1­я группа крыс (контрольная) получала дистиллированную воду в течение 14 дней (n = 6), 2­я группа крыс (n = 6) получала цефтриаксон в дозе 1770 мг/м2/сут внутримышечно в течение 14 дней, 3­й группе крыс (n = 6) параллельно с введением цефтриаксона в дозе 1770 мг/м2/сут вводили Saccharomyces boulardii (Энтерол®250) в дозе 10 мг/сут в течение 14 дней. На 15­й день in vivo изучали транспорт воды и электролитов. В течение всего периода наблюдения ежедневно регистрировали частоту и характер стула, массу тела и поведение животных.

За период наблюдения все крысы набирали массу тела. Клинически на фоне введения цефтриаксона (2­я группа) начиная с 3­го дня терапии и до конца эксперимента у 16,7–50 % крыс наблюдалась диарея (рис. 1). На фоне введения Энтерола®250 количество крыс с диареей было меньше почти в 2 раза (рис. 1).

После 14­дневного курса цефтриаксона у крыс достоверно увеличивалась секреция калия по сравнению с контрольной группой (–1,51 ± 1,14 и –1,15 ± 0,82, p < 0,01), происходила реверсия суммарного потока ионов хлора с всасывания на секрецию (рис. 2). При добавлении Энтерола®250 всасывание хлора достоверно увеличивалось (13,89 ± 20,36 по сравнению с –1,05 ± 15,62 в группе цефтриаксона, p < 0,01) и приближалось к показателям контрольной группы, суммарное всасывание воды несколько возрастало (47,19 ± 28,61 и 43,74 ± 17,69 соответственно), но увеличивалась секреция калия (–2,82 ± 0,98 по сравнению с –1,15 ± 0,82 в группе цефтриаксона, p < 0,01). Всасывание ионов натрия при добавлении Энтерола®250 приближалось к показателям контрольной группы (рис. 2).

В физиологических условиях процессы всасывания и секреции в кишечнике четко сбалансированы. Суммарная всасывательная способность толстого кишечника составляет 5–6 л/сут. Превышение этого объема за счет повышения секреции или снижения всасывания воды и электролитов сопровождается развитием диареи. В ходе выполнения нашей работы было выявлено, что после 14­дневного курса цефтриаксона значительно изменялся транспорт хлора: суммарный поток с всасывания менялся на секрецию. Учитывая, что транспорт воды осуществляется преимущественно пассивно по осмотическому градиенту, созданному транспортом ионов, увеличение секреции ионов хлора колоноцитами сопровождается выходом воды в полость кишечника и способствует развитию диареи. В толстой кишке секреция хлора осуществляется через цАМФ­зависимые (CFTR) и кальций­активированные (СаСС) хлор­селективные каналы. D. Czerucka с соавт. (1999) выявили, что S.boulardii способны ингибировать секрецию хлора, вызванную холерным токсином, как через CFTR каналы, так и через СаСС каналы [31]. Мы также установили, что добавление S.boulardii (Энтерол®250) предотвращало изменения в транспорте хлора, вызванные цефтриаксоном, и преду­преждало развитие диареи. Кроме непосредственного влияния на хлор­селективные каналы, S.boulardii способны предупреждать развитие ААД за счет угнетения роста патогенных микроорганизмов и поддержания нормофлоры кишечника. Короткоцепочечные жирные кислоты (КЦЖК), которые образуются при расщеплении углеводов нормофлорой кишечника, усиливают всасывание хлора через активацию СІ/КЦЖК и НСО3/КЦЖК обменников, что также предупреждает развитие диареи.

Таким образом, включение S.boulardii (Энтерол®250) на фоне антибактериальной терапии цефтриаксоном является патогенетически обоснованным методом профилактики развития ААД, что подтверждается многочисленными клиническими и экспериментальными данными [26, 29, 30].

Bibliography

1. Wistrom J., Norrby S.R., Myhre E.B. Frequency of antibiotic­associated diarrhoea in 2462 antibiotic­treated hospitalized patients: a prospective study // J. Antimicrob. Chemother. — 2001. — Vol. 47. — P. 43­50.

2. Bartlett J.G. Antibiotic­associated diarrhea // N. Engl. J. Med. — 2002. — Vol. 346, № 5. — Р. 334­339.

3. LaRosa M., Bottaro G., Gulino N. Prevention of antibiotic­associated diarrhea with Lactobacillus sporogens and fructo­oligosaccharides in children: a multicentric double­blind vs. placebo study // Minerva Pediatr. — 2003. — № 55. — Р. 447­452.

4. Turck D., Bernet J.P., Marx J. et al. Incidence and risk factors of oral antibiotic­associated diarrhea in an outpatient pediatric population // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 2003. — № 37. — Р. 22­26.

5. Майданник В.Г. Антибиотикассоциированная диарея, связанная с Clostridium difficile // Здоров’я України. — 2010. — С. 20­22.

6. McFarland L.V., 2010 Probiotics and Diarrhea // Ann. Nutr. Metab. — 2010. — № 57 (suppl. 1). — Р. 10­11.

7. Vonberg R.P., Reichardt C., Behnke M. et al. Cost of nosocomial Clostridium difficile­associated diarrhea // J. Hosp. Infect. — 2008. — Vol. 70. — Р. 15­20.

8. McFarland L.V. Epidemiology, risk factors and treatments for antibiotic­associated diarrhea // Dig. Dis. — 1998. — Vol. 16. — P. 292­307.

9. Lusk R.H., Fekety F.R., Silva J.J., Bodendorfer T., Devine B.J., Kawanishi H., Korff L., Nakauchi D., Rogers S., Siskin S.B. Gastrointestinal side effects of clindamycin and ampicillin therapy // J. Infect. Dis. — 1977. — Suppl. 135. — P. 111­119.

10. Clausen M.R., Bonnen H., Tvede M., Brobech­Mortensen P. Colonic fermentation to short­chain fatty acids is decreased in antibiotic­associated diarrhea // Gastroenterology. — 1991. — Vol. 101. — Р. 1497­504.

11. Hogenauer C., Hammer H.F., Krejs G.J., Reisinge, E.C. Mechanisms and management of antibiotic­associated diarrhea // Clin. Infect. Dis. — 1998. — Vol. 27. — P. 702­710.

12. DobbinsW.O., Herrero B.A., Mansbach C.M. Morphologic alterations associated with neomycin induced malabsorption // Am. J. Med. Sci. — 1968. — Suppl. 225. — P. 63­77.

13. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Болезни пищевода. Патологическая физиология, клиника, диагностика, лечение. — М., 2000. — 184 с.

14. David M.S., Donald H.A., Fabio B. Association Between Antibiotic Use and Primary Idiopathic Intussusception // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. — 2003. — Suppl. 157(1). — P. 54­59.

15. Cartman S.T., Heap J.T., Kuehne S.A., Cockayne A., Minton N.P., 2010. The emergence of ‘hypervirulence’ in Clostridium difficile // International Journal of Medical Microbiology. — 2010. — Vol. 300. — P. 387­395.

16. National Clostridium difficile Standards Group. Report to the Department of Health // J. Hosp. Infect. — 2004. — Vol. 56 (suppl. 1). — P. 1­38.

17. Hell M., Bernhofer C., Stalzer P., Kern J.M., Claassen E. Probiotics in Clostridium difficile infection: reviewing the need for a multistrain probiotic // Beneficial Microbes. — 2013. — № 4(1). — P. 39­51.

18. Bauer M.P., Kuijper E.J., van Dissel J.T. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID): treatment guidance document for Clostridium difficile infection (CDI) // Clin. Microbiol. Infect. — 2009. — № 15(12). — P. 1067­1079.

19. Musher D.M., Aslam S., Logan N. et al. Relatively poor outcome after treatment of Clostridium difficile colitis with metronidazole // Clin. Infect. Dis. — 2005. — № 40(11). — P. 1586­1590.

20. Aslam S., Hamill R.J., Musher D.M. Treatment of Clostri­dium difficile­associated disease: old therapies and new strategies // Lancet Infect Dis. — 2005. — № 5(9). — P. 549­557.

21. Peláez T., Alcalá L., Alonso R., Rodríguez­Créixems M., García­Lechuz J.M. Reassessment of Clostridium difficile susceptibility to metronidazole and vancomycin // Antimicrob Agents Chemother. — 2002. — Vol. 46(6). — P. 1647­1650.

22. Huebner E.S., Surawicz C.M. Treatment of recurrent Clostridium difficile diarrhea // Gastroenterol. Hepatol. — 2006. — № 2. — P. 203­208.

23. Григорьева Г.А., Мешалкина Н.Ю. Смекта в лечении заболеваний кишечника // Русский медицинский журнал. — 2005. — Т. 13, № 7. — С. 464.

24. Мазанкова Л.Н. Вторичная дисахаридазная недостаточность у детей: клиника, диагностика, тактика терапии: Практическое пособие для врачей. — М., 2010. — 13 с.

25. Martinez F.J., Leffler D.A., Kelly C.P. Clostridium difficile outbreaks: prevention and treatment strategies // Risk Management and Healthcare Policy. — 2012. — № 5. — P. 55­64.

26. McFarland L.V. Systematic review and meta­analysis of Saccharomyces boulardii in adult patients // World J. Gastroenterol. — 2010 May 14. — Vol. 16(18). — P. 2202­2222.

27. Johnston B.C., Goldenberg J.Z., Vandvik P.O., Sun X., Guyatt G.H. Probiotics for the prevention of pediatric antibiotic­associated diarrhea // Cochrane Database Syst. Rev. — 2011, Nov 9. — № 11: CD004827. doi: 10.1002/14651858.CD004827.pub3.

28. Allen S.J., Wareham K., Wang D., Bradley C., Hut­chings H., Harris W., Dhar A., Brown H., Foden A., Gravenor M.B. Lactobacilli and bifidobacteria in the prevention of antibiotic­associated diarrhoea and Clostridium difficile diarrhoea in older inpatients (PLACIDE): a randomised, double­blind, placebo­controlled, multicentre trial // Lancet. — 2013. — Early Online Publication, 8 August.

29. McFarland L.V. Meta­analysis of probiotics for the prevention of antibiotic associated diarrhea and the treatment of Clostridium difficile ­disease // Am. J. Gastroenterol. — 2006. — Suppl. 101(4). — P. 812­822.

30. Duman D.G., Kumral Z.N., Ercan F., Deniz M., Can G., Cağlayan Yeğen B. Saccharomyces boulardii ameliorates clarithromycin­ and methotrexate­induced intestinal and hepatic injury in rats // Br. J. Nutr. — 2013. — № 2. — P. 1­7.

31. Czerucka D. et al. Effect of Saccharomyces boulardiion cAMP­Ca2+­dependent Cl­ secretion in T84 cells // Dig. Dis. Sci. — 1999. — Vol. 44.— P. 2359­2368.

Антибиотики теряют свою эффективность | Новости ООН

Со времени открытия антибиотиков прошло свыше 70 лет. Эти лекарства позволили спасти огромное число жизней путем излечения бактериальных инфекций, которые в противном случае стали бы смертельными. Но сегодня в результате чрезмерного увлечения антибиотиками усиливается устойчивость к ним. Это означает, что бактерии меняются настолько, что антибиотики уже больше не оказывают на них никакого воздействия.

В среду ВОЗ представила новый доклад, содержащий информацию о ситуации с устойчивостью к антибиотикам. Он был подготовлен на основе данных, полученных в 114 странах. В документе говорится, что устойчивость к антибиотикам стала серьезной опасностью во всех регионах мира.

«В связи с отсутствием оперативных и согласованных действий многих заинтересованных сторон наш мир вступает в эпоху, когда антибиотики теряют эффективность, и обычные инфекции и небольшие травмы, которые можно было излечивать в течение многих десятилетий, сейчас могут снова убивать», — заявил помощник Генерального директора ВОЗ по безопасности здравоохранения Кейджи Фукуда.

Он подчеркнул, что сегодня необходимо в срочном порядке менять методы изготовления, назначения и использования антибиотиков.

В докладе ВОЗ под названием «Устойчивость к противомикробным препаратам: глобальный доклад по эпиднадзору» обращается особое внимание на устойчивость к антибиотикам семи бактерий, которые вызывают серьезные болезни, такие как заражение крови (сепсис), диарея, пневмония, инфекции мочевыводящих путей и гонорея. В документе представлена информация по регионам. В нем отмечается, что в странах Европы наблюдается устойчивость к цефалоспоринам третьего поколения и к метициллину.

Авторы доклада призывают пациентов и медиков проявлять бдительность и не прибегать к чрезмерному увлечению антибиотиками, поскольку это усиливает устойчивость к противомикробным препаратам. Эксперты рекомендуют также заняться исследованиями и разработкой новых средств. Они обращают внимание на то, что за последние 25 лет не было открыто ни одного нового класса антибиотиков.

Антибиотикоассоциированная диарея | Воробей

Общие сведения

Антибиотико-ассоциированная диарея — это жидкий, водянистый стул три или более раз в день после приема лекарств, применяемых для лечения бактериальных инфекций (антибиотиков).

Примерно у 1 из 5 человек, принимающих антибиотики, развивается связанная с приемом антибиотиков диарея. Чаще всего антибиотикоассоциированная диарея протекает в легкой форме и не требует лечения.Диарея обычно проходит в течение нескольких дней после прекращения приема антибиотика. Более серьезная диарея, связанная с приемом антибиотиков, требует прекращения или иногда замены антибиотиков.

Симптомы

У большинства людей антибиотикоассоциированная диарея вызывает легкие признаки и симптомы, такие как:

  • жидкий стул
  • Более частые испражнения

Диарея, связанная с приемом антибиотиков, может начаться примерно через неделю после начала приема антибиотика.Однако иногда диарея и другие симптомы появляются только через несколько дней или даже недель после окончания лечения антибиотиками.

Clostridioides difficile (ранее Clostridium difficile) инфекция

C. difficile – токсин-продуцирующая бактерия, которая может вызывать более серьезную диарею, связанную с приемом антибиотиков. Помимо жидкого стула и более частых дефекаций, инфекция C. difficile может вызвать:

  • Сильная диарея и обезвоживание
  • Боль внизу живота и спазмы
  • Субфебрильная лихорадка
  • Тошнота
  • Потеря аппетита
Когда обратиться к врачу

Немедленно позвоните своему врачу, если у вас есть серьезные признаки и симптомы диареи, связанной с приемом антибиотиков.Эти признаки и симптомы являются общими для ряда состояний, поэтому ваш врач может порекомендовать анализы, такие как анализы кала или крови, для определения причины.

Причины

Почему возникает диарея, связанная с приемом антибиотиков, до конца не изучено. Обычно считается, что он развивается, когда антибактериальные препараты (антибиотики) нарушают баланс хороших и плохих бактерий в желудочно-кишечном тракте.

Антибиотики, которые с наибольшей вероятностью вызывают диарею

Почти все антибиотики могут вызывать диарею, связанную с приемом антибиотиков.Наиболее часто используемые антибиотики включают:

  • Макролиды, такие как кларитромицин
  • Цефалоспорины, такие как цефдинир и цефподоксим
  • Фторхинолоны, такие как ципрофлоксацин и левофлоксацин
  • Пенициллины, такие как амоксициллин и ампициллин

Инфекция C. difficile

Когда антибиотики нарушают баланс бактерий в пищеварительной системе, бактерии C. difficile могут быстро выйти из-под контроля. Бактерии C. difficile создают токсины, которые атакуют слизистую оболочку кишечника.Антибиотики, наиболее часто связанные с инфекцией C. difficile, включают клиндамицин, фторхинолоны, цефалоспорины и пенициллины, хотя прием практически любого антибиотика может подвергнуть вас риску.

Факторы риска

Антибиотикоассоциированная диарея может возникнуть у любого, кто принимает антибиотик. Но вероятность развития антибиотикоассоциированной диареи выше, если вы:

  • Имели в прошлом диарею, связанную с приемом антибиотиков
  • Принимали антибиотики в течение длительного времени
  • Принимаете более одного антибиотика

Осложнения

Одним из наиболее частых осложнений любого типа диареи является чрезмерная потеря жидкости и электролитов (обезвоживание).Сильное обезвоживание может быть опасным для жизни. Признаки и симптомы включают очень сухость во рту, сильную жажду, малое мочеиспускание или его отсутствие, головокружение и слабость.

Профилактика

Чтобы предотвратить антибиотикоассоциированную диарею, попробуйте:

  • Принимайте антибиотики только в случае необходимости. Не принимайте антибиотики, если ваш врач не считает их необходимыми. Антибиотики могут лечить бактериальные инфекции, но они не помогут при вирусных инфекциях, таких как простуда и грипп.
  • Попросите опекунов вымыть руки. Если вы получаете уход на дому или в больнице, попросите всех вымыть руки или использовать дезинфицирующее средство для рук на спиртовой основе, прежде чем прикасаться к вам.
  • Сообщите своему врачу, если у вас ранее была диарея, связанная с приемом антибиотиков, или C. difficile. Однократная диарея, связанная с приемом антибиотиков, или C. difficile в прошлом увеличивает вероятность того, что антибиотики снова вызовут такую ​​же реакцию. Ваш врач может подобрать для вас другой антибиотик.

Диагностика

Чтобы диагностировать диарею, связанную с приемом антибиотиков, врач, скорее всего, расспросит вас об истории болезни, в том числе о том, проходили ли вы лечение антибиотиками в последнее время.Если ваш врач подозревает, что у вас инфекция C. difficile, образец вашего стула будет проверен на наличие бактерии.

Лечение

Лечение антибиотикоассоциированной диареи зависит от тяжести симптомов.

Лечение легкой диареи, вызванной приемом антибиотиков

Если у вас легкая диарея, симптомы, скорее всего, исчезнут в течение нескольких дней после окончания лечения антибиотиками. В некоторых случаях врач может посоветовать вам прекратить прием антибиотиков до тех пор, пока диарея не пройдет.

Лечение для борьбы с вредными бактериями, вызывающими инфекцию C. difficile

Если у вас разовьется инфекция C. difficile, ваш врач, скорее всего, прекратит прием антибиотиков, которые вы сейчас принимаете, и может назначить антибиотики, специально предназначенные для уничтожения бактерий C. difficile, вызывающих вашу диарея. Вас также могут попросить прекратить прием препаратов, подавляющих кислотность желудка. У людей с этим типом инфекции симптомы диареи могут вернуться и потребовать повторного лечения.

Образ жизни и домашние средства

Чтобы справиться с диареей:

  • Пейте достаточно жидкости. Чтобы компенсировать небольшую потерю жидкости из-за диареи, пейте больше воды или напитков, содержащих электролиты. При более серьезной потере пейте жидкости, содержащие воду, сахар и соль, например раствор для пероральной регидратации. Попробуйте бульон или фруктовый сок с низким содержанием сахара. Избегайте напитков с высоким содержанием сахара или алкоголя или кофеина, таких как кофе, чай и кола, которые могут ухудшить ваши симптомы.

    Для младенцев и детей с диареей попросите своего врача использовать раствор для пероральной регидратации, такой как Pedialyte, для пополнения жидкости и электролитов.

  • Избегайте определенных продуктов. Рекомендуется избегать молочных продуктов, а также жирной и острой пищи во время диареи. Обычно вы можете вернуться к обычному питанию вскоре после исчезновения симптомов.
  • Спросите о противодиарейных препаратах. В некоторых случаях легкой диареи, связанной с приемом антибиотиков, врач может порекомендовать противодиарейные препараты, такие как лоперамид (Имодиум A-D). Но проконсультируйтесь с врачом, прежде чем принимать противодиарейные препараты, поскольку они могут нарушать способность вашего организма выводить токсины и приводить к серьезным осложнениям.Эти лекарства не следует использовать, если у вас развилась инфекция C. difficile.

Люди могут обратиться к пробиотикам, содержащимся в таких продуктах, как йогурт, в надежде восстановить баланс полезных бактерий в пищеварительном тракте. Но нет единого мнения о том, могут ли безрецептурные пробиотики помочь уменьшить симптомы диареи, связанной с приемом антибиотиков. Однако прием пробиотиков не кажется вредным, если только у вас не ослаблена иммунная система.

Подготовка к приему

Записаться на прием к врачу, который прописал антибиотик.Вот некоторая информация, которая поможет вам подготовиться к встрече.

Что вы можете сделать

Составьте список:

  • Ваши симптомы, включая любые, которые могут показаться не связанными с причиной, по которой вы записались на прием.
  • Ключевая личная информация, включая любые серьезные стрессы или недавние изменения в жизни, например, если вы недавно находились в больнице или доме престарелых.
  • Лекарства, витамины или добавки , которые вы принимаете, включая дозы.Если вы недавно принимали антибиотик, укажите его название, дозировку и дату прекращения приема.
  • Вопросы, которые следует задать своему врачу.

При диарее, связанной с приемом антибиотиков, необходимо задать вашему врачу следующие основные вопросы:

  • Какие анализы мне нужны?
  • Является ли мое состояние временным или хроническим?
  • Как лучше поступить?
  • Какие альтернативы основному подходу вы предлагаете?
  • Существуют ли ограничения, которым я должен следовать?
  • Есть ли продукты и напитки, которых следует избегать?

Не стесняйтесь задавать другие вопросы.

Чего ожидать от вашего врача

Ваш врач, скорее всего, задаст вам ряд вопросов. Если вы будете готовы ответить на них, у вас будет больше времени для рассмотрения других вопросов, которые вы хотите затронуть. Ваш врач может запросить:

  • Когда у вас появились симптомы?
  • Можете ли вы описать свои движения кишечника? Насколько они часты?
  • Были ли у вас в анамнезе проблемы с кишечником, такие как язвенный колит, болезнь Крона или другие воспалительные заболевания кишечника?
  • Вы недавно были рядом с кем-нибудь, у кого была диарея?

Что вы можете сделать в это время

Продолжайте принимать антибиотики в соответствии с указаниями врача.

Справиться с диареей до приема можно:

  • Пейте больше воды и других жидкостей, чтобы восполнить потерю жидкости из-за диареи
  • Ешьте мягкую пищу и избегайте острой или жирной пищи, которая может усугубить диарею

Контент от Mayo Clinic Обновлено:
© 1998-2022 Фонд медицинского образования и исследований Мэйо (MFMER). Все права защищены.Условия эксплуатации

Браузер не поддерживается! Этот веб-сайт будет предлагать ограниченную функциональность в этом браузере. Мы поддерживаем только последние версии основных браузеров, таких как Chrome, Firefox, Safari и Edge.

×

Диарея путешественников — Глава 2 — Желтая книга 2020 г. | Здоровье путешественников

Брэдли А. Коннор

Диарея путешественников (ПД) — наиболее предсказуемое заболевание, связанное с поездками.Уровень заболеваемости колеблется от 30% до 70% путешественников, в зависимости от пункта назначения и сезона путешествия. Традиционно считалось, что TD можно предотвратить, следуя простым рекомендациям, таким как «кипятить, готовить, очищать или забыть», но исследования показали, что люди, которые следуют этим правилам, все равно могут заболеть. Плохая гигиена в местных ресторанах, вероятно, является самым большим фактором риска для TD.

TD — это клинический синдром, который может быть вызван различными кишечными патогенами.Бактериальные патогены представляют собой преобладающий риск, на который, как считается, приходится до 80–90% ТД. Кишечные вирусы могут быть причиной не менее 5–15% заболеваний, хотя мультиплексные молекулярные диагностические тесты увеличивают их обнаружение. Инфекции, вызванные протозойными патогенами, медленнее проявляют симптомы и в совокупности составляют примерно 10% диагнозов у ​​путешественников, путешествующих на более длительный срок. То, что обычно называют «пищевым отравлением», включает в себя проглатывание заранее сформированных токсинов с пищей. При этом синдроме могут присутствовать рвота и диарея, но симптомы обычно проходят спонтанно в течение 12 часов.

ИНФЕКЦИОННЫЕ АГЕНТЫ

Бактерии являются наиболее частой причиной ТД. В целом, наиболее распространенным идентифицированным патогеном является энтеротоксигенный Escherichia coli , за которым следуют Campylobacter jejuni , Shigella spp. и Salmonella spp. Энтероагрегативные и другие патотипы E. coli также часто встречаются при ТД. Все чаще обсуждаются Aeromonas spp., Plesiomonas spp., а также недавно признанные патогены ( Acrobacter, Larobacter, энтеротоксигенные Bacteroides fragilis ) как потенциальные причины ТД.Вирусная диарея может быть вызвана рядом патогенов, включая норовирус, ротавирус и астровирус.

Giardia является основным протозойным патогеном, обнаруживаемым при ПД. Entamoeba histolytica является относительно редкой причиной TD, и Cryptosporidium также относительно редко. Риск для Cyclospora сильно зависит от географического и сезонного факторов: наиболее известные риски возникают в Непале, Перу, Гаити и Гватемале. Dientamoeba fragilis — жгутиконосец, иногда вызывающий диарею у путешественников.Большинство отдельных патогенов обсуждаются в отдельных разделах Главы 4, а диарея у вернувшихся путешественников обсуждается в Главе 11.

РИСК ДЛЯ ПУТЕШЕСТВЕННИКОВ

TD встречается в равной степени у мужчин и женщин-путешественников и чаще встречается у молодых взрослых путешественников, чем у пожилых путешественников. У краткосрочных путешественников приступы TD, по-видимому, не защищают от будущих атак, и во время одной поездки может произойти> 1 эпизод TD. Когорта экспатриантов, проживающих в Катманду, Непал, испытала в среднем 3.2 эпизода TD на человека в первый год. В регионах с более умеренным климатом возможны сезонные колебания риска диареи. В Южной Азии, например, сообщается о гораздо более высокой частоте атак TD в жаркие месяцы, предшествующие сезону дождей.

В средах с более теплым климатом, где большое количество людей не имеет доступа к водопроводу или уборным, уровень загрязнения среды стулом будет выше и более доступен для мух. Недостаточная электрическая мощность может привести к частым отключениям электроэнергии или плохому функционированию холодильного оборудования, что может привести к небезопасному хранению продуктов питания и повышенному риску заболеваний.Отсутствие безопасной воды может привести к заражению пищевых продуктов и напитков, приготовленных с использованием такой воды; неадекватное водоснабжение может привести к сокращению времени при мытье рук, поверхностей, посуды и таких продуктов, как фрукты и овощи. Кроме того, мытье рук может не быть социальной нормой и повлечь за собой дополнительные расходы; таким образом, в зонах приготовления пищи может не быть мест для мытья рук. Было продемонстрировано, что в пунктах назначения, в которых были организованы эффективные курсы по обращению с пищевыми продуктами, риск ТД снижается. Однако даже в развитых странах такие патогены, как Shigella sonnei , вызывают ТД, связанный с обработкой и приготовлением пищи в ресторанах.

КЛИНИЧЕСКАЯ ПРОЯВЛЕНИЕ

Бактериальная и вирусная ТД проявляется внезапным появлением неприятных симптомов, которые могут варьироваться от легких спазмов и неотложного жидкого стула до сильной боли в животе, лихорадки, рвоты и кровавого поноса, хотя при норовирусе рвота может быть более заметной. Протозойная диарея, вызванная, например, Giardia кишечной или E. histolytica , обычно характеризуется более постепенным началом слабовыраженных симптомов с 2–5 жидким стулом в день.Инкубационный период между воздействием и клиническими проявлениями может быть ключом к пониманию этиологии:

  • Бактериальные токсины обычно вызывают симптомы в течение нескольких часов.
  • Бактериальные и вирусные патогены имеют инкубационный период от 6 до 72 часов.
  • Протозойные патогены обычно имеют инкубационный период 1–2 недели и редко присутствуют в первые несколько дней путешествия. Исключением может быть Cyclospora cayetanensis , которая может быстро проявляться в зонах высокого риска.

Невылеченная бактериальная диарея обычно длится 3–7 дней. Вирусная диарея обычно длится 2–3 дня. Протозойная диарея может сохраняться от нескольких недель до месяцев без лечения. Острый приступ гастроэнтерита может привести к персистирующим желудочно-кишечным симптомам даже при отсутствии продолжающейся инфекции (см. главу 11 «Стойкая диарея у вернувшихся путешественников»). Это проявление обычно называют постинфекционным синдромом раздраженного кишечника. Другие постинфекционные последствия могут включать реактивный артрит и синдром Гийена-Барре.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ

Для лиц, совершающих поездки в районы высокого риска, могут быть рекомендованы несколько подходов, которые могут снизить, но никогда полностью не устранить риск ТД. К ним относятся следование инструкциям по выбору продуктов питания и напитков, использование средств, отличных от противомикробных препаратов, для профилактики, использование профилактических антибиотиков и тщательное мытье рук с мылом, где это возможно. Небольшие контейнеры с дезинфицирующим средством для рук на спиртовой основе (содержащие ≥60% спирта) могут облегчить путешественникам мытье рук перед едой, когда мытье рук невозможно.Вакцины для большинства патогенов, вызывающих ТД, отсутствуют, но путешественники должны обращаться к разделам «Холера», «Гепатит А», «Брюшной тиф и паратиф» в Главе 4 относительно вакцин, которые могут предотвратить другие инфекции, передающиеся через пищу или воду, к которым восприимчивы путешественники.

Ассортимент продуктов питания и напитков

Внимательность при выборе еды и напитков может свести к минимуму риск заражения ТД. Подробные рекомендации CDC по еде и напиткам см. в разделе «Меры предосторожности в отношении пищевых продуктов и воды» в этой главе.Хотя меры предосторожности в отношении пищевых продуктов и воды по-прежнему рекомендуются, путешественники не всегда могут следовать этим советам. Кроме того, путешественник не может контролировать многие факторы, обеспечивающие безопасность пищевых продуктов, такие как гигиена в ресторане.

Непротивомикробные препараты для профилактики

Основным агентом, изучаемым для профилактики ТД, кроме противомикробных препаратов, является субсалицилат висмута (BSS), который является активным ингредиентом в препаратах пепто-бисмола и каопектата для взрослых.Исследования, проведенные в Мексике, показали, что этот препарат (принимаемый ежедневно в виде 2 унций жидкости или 2 жевательных таблеток 4 раза в день) снижает заболеваемость ТД примерно на 50%. BSS обычно вызывает почернение языка и стула и может вызывать тошноту, запор и редко шум в ушах.

Путешественникам с аллергией на аспирин, почечной недостаточностью и подагрой, а также тем, кто принимает антикоагулянты, пробенецид или метотрексат, не следует принимать BSS. У путешественников, принимающих аспирин или салицилаты по другим причинам, использование BSS может привести к токсичности салицилатов.BSS обычно не рекомендуется для детей в возрасте до 12 лет; однако некоторые клиницисты с осторожностью применяют его не по прямому назначению, чтобы избежать назначения BSS детям в возрасте ≤18 лет с вирусными инфекциями, такими как ветряная оспа или грипп, из-за риска развития синдрома Рея. BSS не рекомендуется для детей в возрасте до 3 лет или беременных женщин. Исследования не установили безопасность использования BSS в течение периода >3 недель. Из-за необходимого количества таблеток и неудобной дозировки BSS обычно не используется в качестве профилактики ТД.

Использование пробиотиков, таких как Lactobacillus GG и Saccharomyces boulardii , изучалось для профилактики ТД у небольшого числа людей. Результаты неубедительны, отчасти потому, что стандартизированные препараты этих бактерий недоступны. Продолжаются исследования пребиотиков для предотвращения ТД, но данных недостаточно, чтобы рекомендовать их использование. Имеются отдельные сообщения о положительных результатах после использования коровьего молозива в качестве средства ежедневной профилактики ТД.Однако коммерчески продаваемые препараты коровьего молозива продаются как пищевые добавки, которые не одобрены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) для медицинских показаний. Поскольку нет данных тщательных клинических испытаний, демонстрирующих эффективность, недостаточно информации, чтобы рекомендовать использование коровьего молозива для профилактики ТД.

Профилактические антибиотики

Хотя профилактическое назначение антибиотиков может предотвратить некоторые ТД, появление резистентности к противомикробным препаратам затруднило принятие решения о том, как и когда использовать антибиотикопрофилактику при ТД.Контролируемые исследования показали, что использование антибиотиков снижает частоту приступов диареи на 90% и более. Выбор профилактического антибиотика изменился за последние несколько десятилетий по мере развития резистентности. Фторхинолоны были наиболее эффективными антибиотиками для профилактики и лечения бактериальных возбудителей ТД, но растущая устойчивость к этим агентам среди видов Campylobacter и Shigella глобально ограничивает их потенциальное использование. Кроме того, фторхинолоны связаны с тендинитом и повышенным риском инфицирования Clostridioides difficile , и текущие рекомендации не рекомендуют их использование для профилактики.Альтернативные варианты включают азитромицин, рифаксимин и рифамицин СВ.

В настоящее время большинству путешественников не следует рекомендовать профилактический прием антибиотиков. Профилактические антибиотики не обеспечивают защиты от небактериальных патогенов и могут удалять обычно защитную микрофлору из кишечника, увеличивая риск инфицирования резистентными бактериальными патогенами. Путешественники могут заразиться бактериями, продуцирующими бета-лактамазы расширенного спектра действия (БЛРС), и этот риск увеличивается при воздействии антибиотиков за границей.Кроме того, использование антибиотиков может быть связано с аллергическими или побочными реакциями, а профилактическое назначение антибиотиков ограничивает терапевтические возможности в случае возникновения ТД; путешественник, полагающийся на профилактические антибиотики, должен будет иметь при себе альтернативный антибиотик, если, несмотря на профилактику, разовьется тяжелая диарея.

Риски, связанные с профилактическим применением антибиотиков, следует сопоставлять с пользой быстрого и раннего самостоятельного лечения антибиотиками при развитии ТД от умеренной до тяжелой степени, что в большинстве случаев сокращает продолжительность заболевания до 6–24 часов.Профилактическое назначение антибиотиков может быть рассмотрено для краткосрочных путешественников, которые являются хозяевами высокого риска (например, для людей с ослабленным иммунитетом или серьезными сопутствующими заболеваниями) или для тех, кто совершает критические поездки (например, участие в спортивном мероприятии) без возможности провести время. отключается в случае болезни.

ЛЕЧЕНИЕ

Пероральная регидратация

Жидкости и электролиты теряются во время TD, и восполнение важно, особенно у маленьких детей или взрослых с хроническими заболеваниями.У взрослых путешественников, которые в других отношениях здоровы, тяжелое обезвоживание в результате TD необычно, если только рвота не является продолжительной. Тем не менее восполнение потери жидкости остается дополнением к другим видам терапии и помогает путешественнику быстрее почувствовать себя лучше. Путешественникам следует помнить, что следует употреблять только запечатанные, обработанные хлором, кипяченые или иным образом очищенные напитки.

При тяжелой потере жидкости восполнение лучше всего проводить раствором для пероральной регидратации (ОРС), приготовленным из упакованных солей для пероральной регидратации, таких как растворы, поставляемые Всемирной организацией здравоохранения.ОРС широко доступны в магазинах и аптеках в большинстве развивающихся стран. ОРС готовят путем добавления 1 пакета к указанному объему кипяченой или очищенной воды — обычно 1 литр. Путешественникам может показаться, что большинство составов ОРС относительно неприятны на вкус из-за их солености. В легких случаях регидратацию можно поддерживать любой вкусной жидкостью (включая спортивные напитки), хотя чрезмерно сладкие напитки, такие как газированные напитки, могут вызвать осмотическую диарею при употреблении в больших количествах.

Агенты, препятствующие подвижности

Вещества, препятствующие подвижности, обеспечивают облегчение симптомов и полезны при терапии ТД.Синтетические опиаты, такие как лоперамид и дифеноксилат, могут снижать частоту дефекации и, следовательно, позволяют путешественникам ездить в самолете или автобусе. Лоперамид также обладает антисекреторными свойствами. Безопасность лоперамида при использовании вместе с антибиотиком хорошо известна даже в случае инвазивных возбудителей; тем не менее, при одновременном применении лоперамида и антибиотиков может происходить заражение возбудителями, продуцирующими БЛРС. Одни антимоторные препараты не рекомендуются пациентам с кровавой диареей или тем, у кого диарея и лихорадка.Лоперамид можно использовать у детей, также доступны жидкие формы. Однако на практике эти препараты редко назначают маленьким детям (в возрасте до 6 лет).

Антибиотики

Антибиотики эффективны для сокращения продолжительности диареи примерно на день в случаях, вызванных бактериальными патогенами, чувствительными к конкретному назначенному антибиотику. Однако существуют опасения по поводу неблагоприятных последствий использования антибиотиков для лечения ТД. Путешественники, принимающие антибиотики, могут заразиться резистентными микроорганизмами, такими как организмы, продуцирующие БЛРС, что может нанести вред путешественникам, особенно тем, у кого ослаблен иммунитет, или женщинам, которые могут быть склонны к инфекциям мочевыводящих путей, а также возможность занесения этих резистентных бактерий в общество.Кроме того, существует озабоченность по поводу влияния использования антибиотиков на микробиоту путешественников и возможных неблагоприятных последствий, таких как инфекция Clostridioides difficile . Эти опасения необходимо сопоставить с последствиями ТД и ролью антибиотиков в уменьшении остроты болезни и возможном предотвращении постинфекционных последствий (см. главу 11, Персистирующая диарея у вернувшихся путешественников).

В первую очередь из-за этих опасений в 2016 году была созвана консультативная группа экспертов для подготовки согласованных рекомендаций по профилактике и лечению ТД.Была предложена классификация TD с использованием функционального влияния для определения тяжести (вставка 2-03), а не традиционно используемый алгоритм, основанный на частоте. В рекомендациях предлагается подход, который сопоставляет терапевтическое вмешательство с тяжестью заболевания с точки зрения как безопасности, так и эффективности (таблица 2-10).

Эффективность конкретного противомикробного препарата зависит от этиологического агента и его чувствительности к антибиотикам (таблица 2-11). В качестве эмпирической терапии или для лечения специфического бактериального патогена антибиотиками первой линии традиционно были фторхинолоны, такие как ципрофлоксацин или левофлоксацин.Повышение устойчивости микробов к фторхинолонам, особенно среди изолятов Campylobacter , может ограничивать их полезность во многих странах, особенно в Южной и Юго-Восточной Азии, где преобладает как инфекция Campylobacter , так и устойчивость к фторхинолонам. Сообщалось о повышении резистентности к фторхинолонам из других мест и других бактериальных патогенов, в том числе Shigella и Salmonella . Кроме того, использование фторхинолонов было связано с тендинопатиями и развитием инфекции 90–225 C.difficile инфекции. FDA предупреждает, что потенциально серьезные побочные эффекты фторхинолонов могут перевешивать их пользу при лечении неосложненных инфекций дыхательных путей и мочевыводящих путей; однако из-за короткой продолжительности терапии ТД эти побочные эффекты не считаются значительным риском.

Потенциальной альтернативой фторхинолонам является азитромицин, хотя в нескольких странах были зарегистрированы энтеропатогены со сниженной чувствительностью к азитромицину.Рифаксимин был одобрен для лечения ТД, вызванного неинвазивными штаммами E. coli . Однако, поскольку путешественникам часто трудно отличить инвазивную диарею от неинвазивной, и поскольку им придется иметь при себе резервный препарат на случай инвазивной диареи, общая полезность рифаксимина в качестве эмпирического самолечения еще предстоит определить.

Новым терапевтическим вариантом является рифамицин SV, который был одобрен FDA в ноябре 2018 года для лечения ТД, вызванного неинвазивными штаммами E.coli у взрослых. Рифамицин SV представляет собой невсасывающийся антибиотик из класса антибактериальных препаратов ансамицина, в состав которого входит энтеросолюбильное покрытие, предназначенное для доставки препарата в дистальные отделы тонкой кишки и толстую кишку. Два рандомизированных клинических исследования показали, что рифамицин SV превосходил плацебо и не уступал ципрофлоксацину в лечении ТД.

Однодозовые схемы эквивалентны многодозовым схемам и могут быть более удобными для путешественников. Однократная терапия фторхинолонами хорошо зарекомендовала себя как клиническими испытаниями, так и клиническим опытом.Наилучшей схемой лечения азитромицином также может быть однократная доза 1000 мг, но побочные эффекты (главным образом тошнота) могут ограничивать приемлемость такой большой дозы. Прием азитромицина в виде 2 разделенных доз в один и тот же день может ограничить это нежелательное явление.

Лечение ПД, вызванного простейшими

Наиболее распространенной паразитарной причиной ТД является Giardia duodenalis , и варианты лечения включают метронидазол, тинидазол и нитазоксанид (см. Главу 4, Лямблиоз). Хотя криптоспоридиоз обычно является самокупирующимся заболеванием у иммунокомпетентных людей, нитазоксанид можно рассматривать как вариант лечения.Циклоспороз лечат триметоприм-сульфаметоксазолом. Лечение амебиаза проводится метронидазолом или тинидазолом с последующим лечением люминальным средством, таким как йодохинол или паромомицин.

Лечение детей

Дети, которые сопровождают своих родителей в поездках в места с высоким уровнем риска, также могут заразиться TD, с повышенным риском, если они посещают друзей и семью. Возбудители включают бактерии, вызывающие ТД у взрослых, а также вирусы, включая норовирус и ротавирус.Основным методом лечения ТД у детей является ОРС. Младенцы и дети младшего возраста с ТД подвержены более высокому риску обезвоживания, которое лучше всего предотвратить путем раннего начала пероральной регидратации. Эмпирическую антибактериальную терапию следует рассматривать при наличии кровавой или тяжелой водянистой диареи или признаков системной инфекции. У детей старшего возраста и подростков рекомендации по лечению ТД аналогичны рекомендациям для взрослых с возможной коррекцией дозы препарата. Среди детей младшего возраста макролиды, такие как азитромицин, считаются антибактериальной терапией первой линии, хотя некоторые эксперты в настоящее время используют краткосрочную терапию фторхинолонами (несмотря на то, что она не одобрена FDA для этого показания у детей) для путешественников в возрасте до 18 лет.Рифаксимин одобрен для применения у детей в возрасте ≥12 лет. Рифамицин СВ одобрен для применения только у взрослых.

Младенцы, находящиеся на грудном вскармливании, должны продолжать сосать грудь по требованию, а младенцы, находящиеся на искусственном вскармливании, могут продолжать пить смесь. Младенцев старшего возраста и детей следует поощрять к приему пищи, и они могут придерживаться обычной диеты. Дети в подгузниках подвержены риску развития опрелостей на ягодицах в ответ на жидкий стул. Защитные кремы, такие как оксид цинка или вазелин, можно наносить в начале диареи для предотвращения и лечения сыпи.Крем с гидрокортизоном является лучшим средством для лечения установившейся сыпи. Более подробная информация о диарее и обезвоживании обсуждается в Главе 7 «Безопасное путешествие с младенцами и детьми».

пробиотиков для профилактики антибиотикоассоциированной диареи у детей

EMJClub.com


Виньетка

Вы работаете в SLCH ED. У 18-месячного непривитого пациента в течение 4 дней отмечаются боли в правом ухе и лихорадка, а также насморк и раздражительность. Вы смотрите ей в ухо и видите вздувшуюся красную барабанную перепонку.Вы превосходный клиницист, поэтому вы вытаскиваете свой инсуффлятор и обнаруживаете, что барабанная перепонка имеет ограниченную подвижность, особенно по сравнению с другой стороной. Имея на руках диагноз острого среднего отита, вы решаете назначить ребенку высокие дозы амоксициллина, основываясь на недавнем анализе эффективности затрат.

Однако, когда вы начинаете объяснять это родителям, они кажутся очень нерешительными, потому что у них были другие дети, которые «всегда» болели диареей, когда им давали антибиотики. У них также недавно был пожилой родственник, который был болен из-за C.diff, и они боятся давать дочери антибиотики. Учитывая, как злобно выглядит выпивший ухо, и учитывая, что пациент не привит, вы чувствуете, что антибиотики оправданы, и поэтому пытаетесь придумать решение, которое могло бы устроить родителей. Вы задаетесь вопросом, может ли назначение пробиотиков одновременно с антибиотиками снизить риск диареи… поэтому вы садитесь за компьютер и общаетесь с ботаниками в PubMed…


PICO Вопрос

Население: Дети (возраст <18 лет), получающие антибиотики

Вмешательство: Пробиотики (либо в форме капсул, либо в йогурте)

Сравнение: Плацебо или простой йогурт

Исход: Заболеваемость и частота диареи, нежелательные явления, время вне школы, свободное от работы время, удовлетворенность пациентов/родителей.


Артикул

Статья 1: Шеппке К.А., Брагироли Дж., Шалаби М., Хаит Р. Догоспитальное применение в.м. кетамин для успокоения буйных и возбужденных пациентов. West J Emerg Med. 2014 ноябрь;15(7):736-41.
КЛЮЧ ОТВЕТА

Статья 2: Cole JB, Moore JC, Nystrom PC, Orozco BS, StellpBlug SJ, Kornas RL, Fryza BJ, Steinberg LW, O’Brien-Lambert A, Bache-Wiig P, Engebretsen KM, Ho JD. Проспективное исследование кетамина в сравнении с галоперидолом при тяжелой догоспитальной ажитации.Клин Токсикол (Фила). 2016 авг; 54 (7): 556-62.
КЛЮЧ ОТВЕТА

Статья 3: Оливки Т.Д., Нистром П.С., Коул Дж.Б., Додд К.В., Хо Дж.Д. Интубация глубоко возбужденных пациентов, получавших догоспитальное лечение кетамином. Prehosp Disaster Med. 2016 сен 19:1-10.
КЛЮЧ ОТВЕТА

Статья 4: Кесег Д., Кортез Э., Рунд Д., Катерино Дж. Использование кетамина на догоспитальном этапе для контроля возбуждения в городской системе скорой помощи на базе FireBighter. Неотложная помощь до госпитализации. 2015 январь-март;19(1):110-115.
КЛЮЧ ОТВЕТА


Итог

Диарея, связанная с приемом антибиотиков, может быть разочаровывающим и потенциально экономически невыгодным побочным эффектом применения антибиотиков у детей, частота возникновения которого составляет около 5% (Wistrom 2001). В качестве средства снижения этой заболеваемости были предложены пробиотики, поскольку теоретически их прием уменьшит нарушение нормальной кишечной флоры, тем самым снизив заболеваемость диареей (Roberfroid 2010). Мы рассмотрели три испытания и один систематический обзор по этой теме и обнаружили, что рассмотренные исследования по большей части продемонстрировали снижение частоты диареи у пациентов, получавших пробиотики, по сравнению с пациентами, получавшими плацебо (или простой йогурт).

PGY-2: Фокс и др. обнаружили улучшение частоты и консистенции стула, а также уменьшение других нежелательных явлений (например, боли в животе, тошноты и рвоты).

PGY-3: Vanderhoof et al. обнаружили, что у значительно меньшего числа пациентов, получавших пробиотики, развилась диарея (определяемая как жидкий стул не менее 2 раз в день в течение как минимум 2 дней) с числом необходимых для лечения (NNT) около 5.

PGY-4: Точно так же Ruszczynski et al. обнаружили значительное снижение частоты диареи (определяемой здесь как 3 или более жидких или водянистых стула в течение как минимум 2 дней подряд (с числом NNT примерно 11.Что касается исхода антибиотикоассоциированной диареи, определяемой как диарея с положительным посевом на Clostridium difficile или отрицательным посевом на другие патогены, снижение, наблюдаемое при применении пробиотиков, не достигло статистической значимости (ОР 0,33, 95% ДИ от 0,1 до 1,06).

Документ PGY-1 представлял собой систематический обзор и метаанализ Кокрановского сотрудничества. Объединенные результаты 23 исследований, включающих 3938 пациентов, продемонстрировали значительное снижение частоты антибиотикоассоциированной диареи при использовании пробиотиков (ОР 0.46, 95% ДИ от 0,35 до 0,61) с ЧБНЛ около 9. Дальнейший анализ не выявил различий в нежелательных явлениях.

Несмотря на то, что этот объем литературы убедительно свидетельствует о том, что использование пробиотиков снижает частоту диареи, клиническая значимость этого неясна. Например, разница между 2 и 3 жидкими стулами в день у подростка, вероятно, не имеет большого значения, в то время как разница, скажем, в 5 водянистых стулов в день у двухлетнего ребенка, носящего подгузники, может иметь большое значение. .Ни одно из включенных исследований не касалось удовлетворенности родителей (или пациентов), о чем было бы полезно знать. Кроме того, ни в одном из исследований не рассматривалось время, проведенное дома без школы/детского сада, или свободное от работы время родителей, что могло иметь большое экономическое влияние.

Поскольку ни одно из исследований не рассматривало исходы, ориентированные на пациента (и на родителей), трудно дать твердую рекомендацию относительно использования пробиотиков у детей, принимающих антибиотики. Вместо этого более разумна совместная стратегия принятия решений, информирующая родителей о том, что использование пробиотиков может снизить частоту диареи у одного из каждых 9 пролеченных пациентов, хотя точное снижение частоты стула менее ясно.

Как свести к минимуму риск диареи у пациентов, принимающих антибиотики внутривенно

Чемодан

48-летний мужчина доставлен в отделение неотложной помощи с жалобами на горячую, болезненную, покрасневшую область на правой голени в течение двух дней. Это началось с небольшой царапины в начале недели. У него нет значимой истории болезни и нет известных аллергий на лекарства. При осмотре нет никаких признаков абсцесса, и его анализы и жизненные показатели в норме.У него диагностирован неосложненный целлюлит, и вы планируете отправить его домой с пятидневным курсом цефалексина, но подумываете дать ему «одну на дорогу» разовую дозу цефазолина внутривенно перед отъездом.

Вопрос

Каков риск развития антибиотикоассоциированной диареи (ААД) у пациентов отделения неотложной помощи при внутривенном введении антибиотиков перед выпиской?

Фон

Все мы знаем, что диарея является частым побочным эффектом антибиотикотерапии.Заболеваемость, о которой сообщается в литературе, составляет от 5 до 39 процентов. 1 Инфекция Clostridium difficile (CDI) является одним из наиболее тревожных типов AAD, и ее число растет. 2

Известно, что ряд факторов увеличивает риск AAD/CDI. 3 К ним относятся тип используемого антибиотика и продолжительность терапии. Хотя почти все антибиотики могут вызывать ААД и ИКД, чаще причиной являются цефалоспорины, пенициллины широкого спектра действия и клиндамицин.

Есть некоторые факторы пациента, которые также считаются связанными с AAD/CDI. Это возраст старше 65 лет, сопутствующие заболевания и ААД в анамнезе.

Соответствующий артикул

Haran JP, Hayward G, Skinner S, et al. Факторы, влияющие на развитие антибиотикоассоциированной диареи у пациентов с ЭД, выписанных домой: риск внутривенного введения антибиотиков. Am J Emerg Med . 2014;32(10):1195-1199.

  • Население: взрослых пациентов из трех отделений неотложной помощи.
    • Пациенты были исключены, если у них была диарея или C. difficile в течение предыдущих четырех недель, они получали антибиотики в течение предыдущих четырех недель или были госпитализированы.
  • Вмешательство: Внутривенное введение антибиотиков в рамках визита в отделение неотложной помощи и выписка домой с рецептом на антибиотики.
  • Сравнение: Пациенты, которым не вводили антибиотики внутривенно в рамках визита в отделение неотложной помощи, и которые были выписаны домой с новым рецептом на антибиотики.
  • Исходы:
    • Первичным исходом было развитие ААД (три или более жидких стула в день в течение как минимум двух дней).
    • Вторичным исходом было развитие ИКД (ААД, который привел к диагнозу ИКД, подтвержденному положительным анализом на токсин А C. difficile).
  • Выводы авторов: «Внутривенная антибиотикотерапия, назначаемая пациентам с ЭД перед выпиской, была связана с более высокими показателями ААД и с двумя случаями ИКД.Следует соблюдать осторожность при принятии решения об использовании внутривенных антибиотиков широкого спектра действия для лечения пациентов с ЭД перед выпиской домой».
  • Основные результаты: В исследование было включено 247 пациентов. Наиболее распространенной инфекцией, которую лечили, была инфекция кожи/мягких тканей.
    • Первичный результат антибиотикоассоциированной диареи:
      • 45/247 (18 процентов) отношение шансов 2,73 (95-процентный ДИ, 1,38–5,43)
      • 25,7% в группе в/в против 12,3% в группе перорально
      • Абсолютная разница 13.4 процента
      • Число, необходимое для нанесения вреда=7
    • Вторичный результат инфекции C. difficile:

Частота ААД увеличивается с увеличением продолжительности антибактериальной терапии. Клиндамицин, ванкомицин, цефалоспорины, пенициллины и макролиды были связаны с самыми высокими показателями AAD; хинолоны и доксициклин имели самые низкие показатели.

Как избежать антибиотикоассоциированной диареи

К сожалению, диарея является распространенным побочным эффектом антибиотиков, наряду с другими нежелательными симптомами пищеварения, такими как вздутие живота, дискомфорт и другие.И исследования показали, что у некоторых людей определенные антибиотики могут вызывать долгосрочные проблемы с пищеварением, включая, среди прочего, снижение микробного разнообразия и чрезмерный рост кандиды (дрожжей).

Учитывая потенциальное воздействие антибиотиков на здоровье пищеварительной системы и кишечника, важно восстановить здоровье кишечника после приема антибиотиков и предотвратить возникновение диареи во время приема антибиотиков. Мы составили список простых и эффективных советов, которые помогут предотвратить диарею при приеме антибиотиков.

5 способов предотвратить диарею при приеме антибиотиков
1. Принимайте пробиотики во время приема антибиотиков

Вопреки распространенному мнению, в настоящее время становится все более широко известно, что прием пробиотиков во время приема антибиотиков — в отличие от приема их после — может быть чрезвычайно полезен для предотвращения диареи.

Высококачественная пробиотическая добавка доставляет полезные бактерии в кишечник. Поскольку многие антибиотики могут уничтожать не только вредные, но и хорошие бактерии, пробиотики могут помочь восстановить популяцию хороших бактерий, которые были уничтожены антибиотиком.Исследования показывают, что прием пробиотиков во время курса антибиотиков и после него может помочь предотвратить и облегчить диарею, связанную с приемом антибиотиков.

2. Ешьте ферментированные продукты

Что касается пробиотиков, употребление в пищу продуктов естественного брожения до и во время курса антибиотиков также может помочь снизить вероятность возникновения диареи. Ферментированные продукты богаты пробиотиками и включают вкусные варианты, такие как сырая квашеная капуста, кимчи, чайный гриб, мисо и кефир.Если вы новичок в ферментированных продуктах, начните медленно (2-4 унции чайного гриба или кефира, 1-2 столовые ложки квашеной капусты или кимчи) ​​и постепенно увеличивайте количество.

3. Ешьте правильные продукты

Избегайте продуктов с высоким содержанием сахара, искусственных подсластителей и рафинированных зерен, так как они могут вызвать или усугубить диарею. Наслаждайтесь питательными и полезными для кишечника продуктами, такими как домашние бульоны и супы, вареные овощи и небольшое количество постного белка.

Конфеты, печенье, пирожные, газированные напитки, фруктовые соки и большинство обработанных и упакованных пищевых продуктов могут ухудшить симптомы диареи.С другой стороны, растительные продукты содержат важные пребиотики, которые действуют как пища для пробиотиков и могут помочь улучшить здоровье кишечника.

4. Избегайте употребления алкоголя

Алкоголь может усугубить диарею, связанную с приемом антибиотиков, поэтому важно избегать его при приеме антибиотиков. Другие симптомы употребления алкоголя во время приема антибиотиков включают тошноту, расстройство желудка, сонливость, головную боль, нарушение сна, диарею и обезвоживание.

5. Не допускайте обезвоживания

Поддержание водного баланса всегда важно, особенно если у вас диарея, которая может быстро привести к обезвоживанию.Обязательно пейте много жидкости — чистая вода, несладкая кокосовая вода и бульон — все это хорошие варианты. Вы также можете рассмотреть домашнюю оральную регидратационную терапию, чтобы помочь вам избежать обезвоживания и восстановить важные электролиты, которые часто теряются во время диареи.

Антибиотики являются одним из величайших достижений медицины нашего времени и играют важную роль в преодолении болезней. К сожалению, иногда они могут негативно повлиять на наше пищеварение и привести к нежелательным проблемам, таким как диарея, связанная с приемом антибиотиков.Но, следуя этим семи шагам, вы можете дать своему телу инструменты, необходимые для поддержания здоровья и отсутствия диареи.

Использование пробиотического препарата Lactobacillus для профилактики диареи, связанной с приемом антибиотиков: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование Р. Роджерс, профессор клинической микробиологии и почетный консультант (Hammersmith Hospitals NHS Trust)4,

  • Сьюзан Вант, клинический ученый5,
  • Чакраварти Раджкумар, старший преподаватель2,
  • Кристофер Дж. Булпитт, профессор гериатрической медицины2
  • 6

    3 1 Исследовательская группа по питанию и диетологии, медицинский факультет, Имперский колледж, Лондон W12 0HS
  • 2 Медицина для пожилых людей, медицинский факультет, Имперский колледж, Лондон
  • 3 Hillingdon Hospital, Ux
  • 4 Департамент инфекционных болезней es and Immunity, медицинский факультет, Медицинский факультет Имперского колледжа, Лондон
  • 5 Отделение микробиологии, Hammersmith Hospital NHS Trust, London
    1. Адрес для переписки: M Hickson [email protected]

    Abstract

    Цель Определить эффективность пробиотического напитка, содержащего Lactobacillus , для профилактики любой диареи, связанной с применением антибиотиков и вызванной Clostridium difficile .

    Дизайн Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование.

    Участники 135 пациентов больницы (средний возраст 74 года), принимающих антибиотики. Исключения включали диарею при поступлении, патологию кишечника, которая могла привести к диарее, прием антибиотиков в течение предшествующих четырех недель, тяжелые заболевания, иммуносупрессию, операции на кишечнике, искусственные клапаны сердца, а также наличие в анамнезе ревматической болезни сердца или инфекционного эндокардита.

    Вмешательство Потребление 100 г (97 мл) напитка, содержащего Lactobacillus casei , L bulgaricus и Streptococcus thermophilus два раза в день после курса антибиотиков в течение одной недели и завершение. Группа плацебо получила стерильный молочный коктейль длительного хранения.

    Критерии основных исходов Первичный исход: появление антибиотикоассоциированной диареи. Вторичный результат: наличие токсина C difficile и диарея.

    Результаты У 7/57 (12%) пробиотиков развилась диарея, связанная с применением антибиотиков, по сравнению с 19/56 (34%) в группе плацебо (P=0,007). Логистическая регрессия для контроля других факторов дала отношение шансов 0,25 (95% доверительный интервал от 0,07 до 0,85) для использования пробиотика, при этом низкий уровень альбумина и натрия также увеличивал риск диареи. Снижение абсолютного риска составило 21,6% (с 6,6% до 36,6%), а количество пациентов, нуждающихся в лечении, составило 5 (от 3 до 15). Ни у кого в группе пробиотиков и у 9/53 (17%) в группе плацебо не было диареи, вызванной C difficile (P=0.001). Абсолютное снижение риска составило 17% (от 7% до 27%), а количество пациентов, нуждающихся в лечении, составило 6 (от 4 до 14).

    Заключение Потребление пробиотического напитка, содержащего L casei, L bulgaricus и S thermophilus , может снизить частоту диареи, связанной с антибиотиками, и диареи, связанной с C difficile . Это может снизить заболеваемость, затраты на здравоохранение и смертность при регулярном использовании у пациентов в возрасте старше 50 лет.

    Введение

    Появляется все больше доказательств того, что пробиотики полезны при ряде желудочно-кишечных заболеваний, включая инфекционную диарею и связанные с применением антибиотиков.1 Пробиотики определяются как «живые микроорганизмы, которые при введении в адекватных количествах приносят пользу для здоровья на хозяине»2 и включают видов Streptococcus thermophilus , видов Enterococcus , видов Saccharomyces и различные виды лактобацилл и бифидобактерий.

    Диарея, связанная с применением антибиотиков и вызванная Clostridium difficile , является осложнением лечения противомикробными препаратами и возникает примерно у 5–25% пациентов3. диарея, связанная с применением антибиотиков, чаще всего возникающая у пожилых пациентов, обычно в течение двух-трех недель после прекращения лечения антибиотиками. Лактобациллы, бифидобактерии и виды Streptococcus были оценены для предотвращения или лечения диареи, связанной с применением антибиотиков. и признан безопасным.5 Несколько обзоров подтверждают пользу, но по-прежнему призывают к крупным плацебо-контролируемым испытаниям для определения видов и эффективности дозы для профилактики, чтобы показать эффективность в предотвращении диареи, вызванной C difficile , и установить влияние на продолжительность пребывания в больнице и экономическую эффективность.6 7 8

    Мы провели рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование коммерчески доступного пробиотического препарата у пожилых пациентов в больнице, получавших антибиотики.

    Методы

    Гипотеза заключалась в том, что пробиотический препарат Lactobacillus может снизить частоту диареи, связанной с приемом антибиотиков, и диареи, связанной с C difficile .Нашим первичным исходом было возникновение диареи, которое было зарегистрировано медицинским персоналом и подтверждено исследователями. Диарея определялась как жидкий стул более двух раз в сутки в течение трех и более дней в количествах, превышающих норму для каждого больного. Вторичным исходом было возникновение инфекции C difficile , определяемой как эпизод диареи в сочетании с обнаружением токсинов A или B, или обоих, в образце стула (набор для иммуноферментного анализа, Meridian Bioscience, OH, USA).

    Участники

    Мы набрали пациентов из трех лондонских больниц: Хаммерсмит, Чаринг-Кросс и Хиллингдон. Пациентов набирали в основном из ортопедических, лечебных отделений и отделений ухода за престарелыми, включая стационарных пациентов в возрасте старше 50 лет, которым были назначены антибиотики (один или несколько антибиотиков, перорально или внутривенно) и которые могли принимать пищу и питье перорально. Первоначально пациенты должны были иметь возможность дать письменное информированное согласие, хотя в середине испытания мы получили этическое разрешение на набор пациентов с когнитивными нарушениями.Тем не менее, только семь пациентов имели балл по сокращенному ментальному тесту9 менее 7 (четыре в контрольной группе и три в группе пробиотиков).

    Нашими критериями исключения были диарея при поступлении или в течение предшествующей недели, сообщаемая рецидивирующая диарея или патология кишечника, которая могла привести к диарее; прием антибиотиков высокого риска (клиндамицин, цефалоспорины, аминопенициллины) или более двух курсов других антибиотиков за последние четыре недели, чтобы исключить ранее существовавшую диарею, связанную с применением антибиотиков; тяжелое угрожающее жизни заболевание, иммуносупрессия, операции на кишечнике, искусственный сердечный клапан, ревматическая болезнь сердца в анамнезе или инфекционный эндокардит в анамнезе5; регулярное лечение пробиотиками перед госпитализацией; непереносимость лактозы или непереносимость молочных продуктов.

    Вмешательства

    Лечебная группа получала пробиотический йогуртовый напиток (Actimel, Danone, Франция), содержащий Lactobacillus casei DN-114 001 ( L casei imunitass ) (1,0×10 8 единиц/мл), образующий колонии S thermophilus (1,0×10 8 КОЕ/мл) и L bulgaricus (1,0×10 7 КОЕ/мл). Группа плацебо получала стерильный молочный коктейль длительного действия (Yazoo, Кампина, Нидерланды). Мы провели общий подсчет лактобактерий в образце пробиотических напитков, чтобы убедиться, что они активны.Было показано, что L casei imunitass проходит через кишечник человека и выживает в толстой кишке10, таким образом, отвечая одному критерию пробиотика. Участники начали употреблять напитки в течение 48 часов после начала антибиотикотерапии и продолжали это делать в течение одной недели после прекращения приема антибиотиков. Они пили по 100 г (97 мл) два раза в день за полчаса до или через один-два часа после еды. Исследователи проверили потребление участниками и зафиксировали пропущенные или отказные напитки для оценки соблюдения.

    План исследования

    Приемная медицинская бригада определила потенциальных пациентов, которым были прописаны антибиотики, и исследователи связались с ними в течение 48 часов после первой дозы антибиотика. Как только они получили информированное согласие, они собрали исходные данные и прописали рандомизированный исследуемый напиток. Больничная аптека продавала напиток. Исходный образец стула был собран для скрининга на бессимптомное носительство C difficile . Движения кишечника контролировались с помощью карт стула, точность которых проверялась каждый будний день.При наличии признаков диареи образец стула анализировали на наличие токсина C difficile .

    После окончания курса антибиотиков была выдана последняя неделя исследуемого напитка, а окончательная дата наблюдения была назначена на четыре недели позже. Пациентам, которые были выписаны из больницы, принимая антибиотики, при выписке давали достаточное количество жидкости, чтобы покрыть период, в течение которого они должны были принимать антибиотики, плюс одну неделю. Исследователи следили за участниками в течение четырех недель после выписки, еженедельно звоня по телефону, чтобы спросить о диарее и соблюдении режима лечения.Если у участников была диарея, исследователи собирали дополнительный образец стула для проверки на наличие токсина C difficile .

    Размер выборки

    При α = 0,05 и мощности 90 % для выявления абсолютной разницы в 20 % между долей пациентов с антибиотикоассоциированной диареей в группе плацебо (предполагается, что 30 %) и пробиотика (предполагается, что 10 %) групп мы подсчитали, что нам нужен размер выборки 164 (82 в каждой группе).

    Рандомизация

    Независимый статистик создал последовательность случайного распределения, которая была стратифицирована по больницам, полу и двум возрастным группам (50–69 и ≥70 лет).Последовательность была дана аптеке на каждом сайте.

    Ослепление

    Актимель продается в пластиковых бутылках белого цвета по 100 г со съемными этикетками; Yazoo упаковывается аналогично, но во флаконах по 200 мл. Мы выбрали Yazoo в качестве плацебо, потому что по цвету и консистенции он идентичен Actimel, но представляет собой продукт, обработанный сверхвысокой температурой, и не содержит бактерий. Аптеки удалили коммерческие этикетки, а затем наклеили исследовательские этикетки для идентификации пациента, даты «употребления» напитка и инструкций по хранению.Нам не удалось найти плацебо в флаконе, идентичном Актимелю.

    Пациенты и исследователи были слепы к исследуемому напитку, поскольку они не видели бутылку, в которой он находился. Медицинский персонал раздавал напитки и был проинструктирован налить 100 мл в чашку для пациента; им не сказали, в какой бутылке какой напиток. Пожилые люди в Великобритании обычно не знакомы с этими продуктами, но возможно, что некоторые пациенты узнали их вкус. Однако мы исключили из исследования людей, которые регулярно принимали этот или другие пробиотические продукты.

    Потенциальная систематическая ошибка из-за раскрытия информации была возможна, но маловероятна, и мера результата была проверена и согласована между двумя или более людьми. Специалисты-микробиологи, которые не знали об исследуемой группе, оценили наличие C difficile путем анализа образцов стула пациентов с диареей.

    Статистические методы

    Мы использовали точный критерий Фишера для сравнения частоты диареи, связанной с приемом антибиотиков, и диареи, связанной с C difficile , и логистическую регрессию (блочный ввод с удалением незначимых переменных), чтобы установить, какие факторы повлияли на возникновение диареи, и оценить скорректированное отношение шансов для эффекта лечения.

    Результаты

    С ноября 2002 г. по январь 2005 г. в исследование вошли 135 пациентов (рисунок)⇓. Наиболее частой причиной исключения (61% пациентов) была вероятность возникновения диареи по причинам, не связанным с приемом антибиотиков. Еще 21% пациентов были исключены из исследования из соображений безопасности, а 18% не смогли дать информированное согласие, а их родственники не хотели или не могли его дать. Только один пациент был исключен из исследования из-за аллергии на молочные продукты.

    Блок-схема, показывающая количество пациентов на каждом этапе исследования

    Нежелательных явлений, связанных с исследуемыми напитками, не зарегистрировано.В 24 образцах, которые мы тестировали на лактобациллы, среднее количество составило 2,2×10 8 КОЕ/мл (диапазон 0,35×10 8 -4,6×10 8 ). Мы не обнаружили бактериального содержания в образцах Yazoo.

    На исходном уровне между двумя группами не было клинически значимых различий (таблица 1)⇓. Большинство пациентов получали один антибиотик, но около 40% получали два (таблица 1). Наиболее частыми причинами применения антибиотиков были респираторные инфекции (49%) или профилактика до или после операции (25%) (обычно ортопедическая).Приверженность оценивали по проценту выпитых предписанных напитков: 75% (межквартильный диапазон 55-91%) пробиотического и 79% (63-94%) контрольного напитка. Основной причиной падения показателей соответствия ниже 100% были сбои в доставке и распределении, а не вкусовые качества. Один пациент в каждой группе был положительным на токсин C difficile в начале исследования, но не имел диареи; ни у одного из пациентов впоследствии не развилась диарея.

    Таблица 1

     Исходные характеристики участников исследования.Цифры представляют собой количество (в процентах) пациентов, если не указано иное.

    Первичный анализ был направлен на лечение и включал всех пациентов с доступными данными о конечных точках (таблица 2)⇓. Мы не смогли завершить последующее наблюдение за 16% (22/135; 12 в группе пробиотиков, 10 в группе плацебо), поскольку мы не смогли связаться с ними дома, несмотря на многочисленные телефонные звонки и письменные сообщения (16), или они отказались от участия (6). ) из исследования, таким образом, анализ возникновения антибиотикоассоциированной диареи включал 113 пациентов (56 в контрольной группе и 57 в пробиотической группе).Четыре пациента не тестировались на C difficile (один в пробиотической группе, трое в контрольной группе) и, таким образом, не были включены в анализ возникновения диареи, связанной с C difficile . Мы обнаружили значительное снижение как частоты диареи, связанной с антибиотиками (P = 0,007), так и диареи, связанной с C difficile (P = 0,001) в группе пробиотиков. Абсолютное снижение риска возникновения антибиотикоассоциированной диареи составило 22% (95% доверительный интервал от 7% до 37%), а число пациентов, нуждающихся в лечении, составило 5 (от 3 до 15).Для диареи, связанной с C difficile , цифры составили 17% (от 7% до 27%) и 6 (от 4 до 14).

    Таблица 2

     Общее количество случаев антибиотикоассоциированной диареи (включая случаи с положительным результатом на ) и процент положительных или отрицательных результатов на токсин (все пациенты наблюдались в больнице и после выписки)

    В таблице 3 показан результат логистической регрессии антибиотика ассоциированная диарея в качестве зависимой переменной с группой лечения, возрастом, полом, показанием к антибиотикам, количеством антибиотиков, курением, употреблением алкоголя, индексом массы тела, сывороточным альбумином, тироксином, количеством лейкоцитов, С-реактивным белком и концентрацией креатинина в плазме, калий и натрий как ковариаты⇓.Увеличение концентрации альбумина на каждый 1 г/л ассоциировалось со снижением вероятности диареи на 18 %, а увеличение концентрации натрия на 1 ммоль/л ассоциировалось со снижением на 16 %. После поправки на эти переменные лечение пробиотиками снизило вероятность диареи на 75%. Небольшое количество случаев диареи, связанной с C difficile , делает логистический анализ нецелесообразным.

    Таблица 3

     Модель риска для прогнозирования антибиотикоассоциированной диареи с помощью логистической регрессии

    Дополнительная информация доступна на сайте bmj.ком.

    Обсуждение

    Два раза в день прием пробиотического напитка, содержащего L casei, L bulgaricus и S thermophilus , в течение одной недели дольше, чем продолжительность лечения антибиотиками, может предотвратить диарею, связанную с применением антибиотиков и вызванную C difficile . Побочных явлений не было, и напиток был хорошо принят. Это большой шаг вперед по сравнению с предыдущими мета-анализами, которые требовали дальнейших окончательных испытаний и выражали значительные сомнения в эффективности в профилактике диареи, ассоциированной с C difficile .6 7 8

    Сильные и слабые стороны

    Это исследование имело достаточную мощность для значительного лечебного эффекта при антибиотикоассоциированной диарее и использовало пробиотик, свободно доступный в Великобритании. Кроме того, мы смогли показать бактериальный состав продукта, включая четырехнедельное отсутствие приема антибиотиков перед включением в исследование, и протестировали на наличие токсина C difficile у всех пациентов с диареей.

    Исследования in vitro показали, что разные штаммы бактерий действуют по-разному,12 а предыдущие испытания дали противоречивые результаты13 14 15 16 17 18 19; таким образом, другие штаммы могут не давать такого же полезного эффекта, как тестируемые здесь штаммы.Мы не смогли установить, какие виды бактерий эффективны из трех штаммов в этом пробиотическом напитке; три вида могут работать синергетически для предотвращения диареи, или же один вид может быть более эффективным, чем другой. Поэтому наши результаты не могут быть экстраполированы на другие пробиотические продукты, которые должны быть протестированы в аналогичных исследованиях.20

    Очевидным недостатком методологии является возможность разоблачения исследователей и пациентов. Тем не менее, мы приняли меры предосторожности, чтобы избежать раскрытия ослепления, и, что наиболее важно, несколько человек подтвердили наличие диареи.Потеря для последующего наблюдения 16% исследуемой популяции также является недостатком, хотя число потерянных в каждой группе было одинаковым (12 в группе пробиотиков и 10 в контрольной группе) и не должно существенно изменить результаты.

    Рисунок иллюстрирует трудности набора для этого исследования; из 1760 обследованных пациентов только 135 приняли участие. Это вызывает вопросы о том, можно ли обобщать результаты. Некоторые пациенты были исключены, чтобы предотвратить включение диареи по другим причинам, а некоторые пациенты были исключены из-за отсутствия информированного согласия; эти факторы не имеют значения при рутинном использовании и составили 79% исключений в этом исследовании.Другие были исключены из соображений безопасности, а 21% были исключены по этим причинам. Инфекции, такие как эндокардит или бактериемия, встречаются редко, и недавние обзоры безопасности поставили под сомнение, действительно ли пробиотики были причиной инфекции в некоторых задокументированных случаях.5 Тем не менее, мы были осторожны при наборе участников для этого исследования. Однако на практике такие строгие критерии могут и не понадобиться. Высокий процент отказов (148) неудивителен, поскольку мы обращались в основном к пожилым пациентам в начале их пребывания в больнице.Необходимость обширного сбора данных, мониторинга и сбора образцов стула, безусловно, обескураживает некоторых пациентов. Если пробиотики станут рутинно использоваться в больницах, пациенты с гораздо большей вероятностью примут их как проверенное, а не пробное лечение. Таким образом, мы считаем, что результаты могут быть распространены на любых пожилых пациентов в больнице, принимая во внимание соображения безопасности для конкретных пациентов.

    Затраты

    Используя количество, необходимое для лечения (5 для антибиотикоассоциированной диареи, 6 для C difficile диареи), мы рассчитали стоимость предотвращения одного случая антибиотикоассоциированной диареи.Ориентировочная средняя стоимость пробиотика составляла 10 фунтов стерлингов (14,8 евро; 20 долларов США) на пациента (при условии, что средний курс антибиотиков составляет 10 дней плюс еще семь дней приема пробиотиков, и с использованием текущих розничных цен на актимель, около 0,30 фунтов стерлингов (0,44 евро; 0,60 доллара США) каждый). Таким образом, затраты на профилактику одного случая будут составлять 50 фунтов стерлингов (74 евро; 100 долларов США) в случае диареи, связанной с приемом антибиотиков, и 60 фунтов стерлингов (89 евро; 120 долларов США) в случае диареи, связанной с C difficile , без учета затрат на выдачу и уход. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что дополнительные затраты на лечение диареи, ассоциированной с C difficile , составляют в среднем 3669 долларов США (1835 фунтов стерлингов; 2738 евро) в США21 и 4000 фунтов стерлингов (5920 евро; 8000 долларов США) в Соединенном Королевстве22, в основном из-за увеличения длины диареи. пребывание в больнице, но и из-за использования ванкомицина.Ясно, что за счет рутинного использования пробиотиков можно добиться существенной экономии.

    Что уже известно по этой теме
    • Пробиотики могут предотвращать диарею, связанную с антибиотиками и Clostridium difficile

    • Для оценки эффективности конкретных пробиотических штаммов необходимы двойные слепые рандомизированные контролируемые исследования с достаточной мощностью 13105 9004 9005

      Доказательства эффективности пробиотических продуктов, доступных в Великобритании, отсутствуют

    Что добавляет данное исследование
    C difficile

  • Прием пробиотического напитка был хорошим

  • Стоимость профилактики одного случая два раза в день во время курса антибиотиков и в течение одной недели после него. диареи составлял 50 фунтов стерлингов (74 евро; 100 долларов США) и 60 фунтов стерлингов (87 евро.5; $120) для предотвращения одного случая C difficile

  • Сноски

    • Мы благодарим Winston Banya за статистические консультации и проведение рандомизации; Sheila Bacon, Paula Brown и Linda Wedlake за помощь в сборе данных; Эдвард Паули, Люси О’Дрисколл, Регина Сторч, Кулдип Дехал и отделы аптек в каждой больнице для управления и отпуска исследуемых напитков; медицинскому персоналу во всех задействованных отделениях за помощь в ведении карт стула, наблюдении за пациентами и сборе образцов стула; Манфреду Алмейде и персоналу отделения микробиологии Hammersmith Hospitals Trust за помощь в подсчете лактобацилл и тестах на токсин C difficile ; и Рут Питерс за организацию ввода данных.

    • Участники: ALD’s, MH, CJB, CR, SW и TRR участвовали в подготовке протокола; ALD’S, CJB и MH получили этическое одобрение; ALD’S, CJB, CR и TRR получили финансирование; MH, NM и ALD’S набирали пациентов и собирали данные; MH руководил проведением судебного разбирательства; Создан ТРР, и SW провело микробиологические исследования; MH и ALD’S провели очистку и анализ данных при содействии CR и CJB; все авторы помогали в подготовке рукописи и интерпретации результатов, и все одобрили окончательную версию.МХ является поручителем.

    • Финансирование: Healthcare Foundation and Hammersmith Hospital Trustees исследовательский комитет и Danone Vitapole (Париж, Франция). Фонд здравоохранения сделал первые комментарии по поводу дизайна исследования. После того, как финансирование было согласовано, ни один из источников финансирования не играл никакой роли в сборе данных, анализе, интерпретации данных, написании отчета или решении представить статью для публикации.

    • Конкурирующие интересы: CJB, MH и ALD’S получили финансирование от Danone для участия в Международных конвенциях Danone по пробиотикам.CJB является членом британской консультативной группы Danone.

    • Этическое одобрение: Лондонский многоцентровый комитет по этике исследований.

    Ссылки

    1. Консультативная группа экспертов ФАО/ВОЗ. Полезные и питательные свойства пробиотиков в пищевых продуктах, включая сухое молоко с живыми молочнокислыми бактериями. Женева: Кто, 2007.

    2. leplingard a, ozeer r, Michelin R, Micogenet A, Seksek I, Diops Л и др.Сохранение живых Lactobacillus casei в стуле человека после регулярного приема ферментированного молока. 9-я Европейская конференция по питанию. Рим: Федерация общества европейского питания (Fens), итальянское общество питания (Sinu), 2003.

    3. 1

    Лечение антибиотикоассоциированной диареи | Гастро Здоровье

    Антибиотики широко используются для профилактики и лечения инфекционных заболеваний.Хотя антибиотики безопасны для большинства людей, было доказано, что частым побочным эффектом лечения является диарея. Симптомы могут варьироваться от легкого дискомфорта в животе, водянистой диареи до тяжелого колита и даже смерти. Конечно, лекарство убивает плохие бактерии, которые вызывают у нас болезни, но оно также уничтожает и хорошие бактерии, которые поддерживают работу нашего кишечника. Диарея определяется Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ, 2008 г.) как жидкий или жидкий стул три или более раз в день или чаще, чем обычно для человека.

    По данным нескольких исследований, диарея возникает у 5-39% пациентов, получающих антибиотики, в зависимости от популяции и типа антибиотика. Этот нежелательный симптом может быть вызван непосредственно нарушением моторики желудочно-кишечного тракта (изменение сокращения или движения кишечника) или нарушением нормальной бактериальной флоры кишечного тракта. Однако основной причиной антибиотикоассоциированной диареи является инфекция бактериями Clostridium difficile.

    Clostridium difficile, часто называемый C.difficile, представляет собой бактерию, представляющую значительную опасность для здоровья населения, поскольку известно, что она вызывает симптомы, которые могут варьироваться даже до опасного для жизни воспаления толстой кишки. Заболевание, вызванное C. difficile, обычно возникает после приема антибиотиков и становится более частым, тяжелым и трудным для лечения. В Соединенных Штатах она является причиной большего количества смертей, чем все другие кишечные инфекции вместе взятые. Предполагается, что ежегодно происходит до 3 миллионов случаев заражения. Если эти статистические данные точны, это сделало бы C.difficile — наиболее распространенная бактериальная причина диареи в США.

    Помимо применения антибиотиков, факторы риска инфекции C. difficile включают пожилой возраст, предшествующую госпитализацию, лечение химиотерапией, проживание в доме престарелых и использование ингибиторов протонной помпы (препаратов, применяемых для снижения кислотности желудочного сока). Пациенты, страдающие воспалительным заболеванием кишечника, как язвенным колитом, так и болезнью Крона, также особенно уязвимы для инфекции C. difficile, и врачи рекомендуют проверять их стул всякий раз, когда болезнь обостряется с выраженной диареей.

    Clostridium difficile представляет собой бактерию, которая может существовать в споровой или вегетативной формах (спора — это микроорганизм в спящем или покоящемся состоянии). Вне толстой кишки человека она выживает в форме спор, устойчивых к нагреванию, желудочному соку и антибиотикам. У пациентов с инфекцией C. difficile споры выделяются с калом, что приводит к заражению их кожи, одежды, постельных принадлежностей и окружающих поверхностей. Передача происходит в основном фекально-оральным путем после временного заражения рук медицинских работников.Как только споры попадают в толстую кишку, они превращаются в свою полностью функциональную и агрессивную вегетативную форму, производя токсины, которые повреждают и воспаляют слизистую оболочку толстой кишки, что приводит к колиту.

    Лечение антибиотикоассоциированной диареи состоит из нескольких этапов:

    1. Прекращение приема антибиотика, вызывающего проблему, является важным начальным шагом.
    2. Введение пробиотиков, представляющих собой живые микроорганизмы (в большинстве случаев бактерии), сходные с полезными микроорганизмами, обнаруженными в желудочно-кишечном тракте человека.При введении в адекватных количествах они приносят пользу здоровью хозяина, предотвращая и леча диарею, связанную с антибиотиками.
    3. Если образец стула пациента дал положительный результат на C. difficile, следует начать надлежащее лечение антибиотиками, и пациенту рекомендуется не использовать противодиарейные препараты (ломотил, имодиум и т. д.), поскольку их использование может усугубить заболевание. .
    4. Наконец, пациентам рекомендуется пить большое количество жидкости через рот, чтобы предотвратить обезвоживание.

    Инфекция C. difficile рецидивирует у 25% пациентов даже после первоначального успешного лечения, что требует повторного курса лечения антибиотиками. В связи с высокой частотой рецидивов иммунологические подходы к профилактике и лечению рецидивов находятся в стадии разработки и включают использование иммуноглобулинов, анти-С. difficile и активная иммунизация вакцинами. Использование фекального трансплантата также показало высокий уровень успеха в клинических испытаниях.

    Цитируя аксиому Бенджамина Франклина о том, что «унция профилактики стоит фунта лечения», следующие рекомендации помогут предотвратить диарею, связанную с приемом антибиотиков:

    1. Не требуйте и не принимайте антибиотики, если ваш врач говорит, что они вам не нужны.
    2. Тщательно и часто мойте руки.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.