Дистальный хронический рефлюкс эзофагит: Дистальный рефлюкс эзофагит: симптомы, причины, лечение

Содержание

рефлюкс эзофагит лечение в Германии: лучшие клиники и врачи

При диагнозе рефлюкс эзофагит лечение в Германии подбирается с учетом индивидуальных особенностей здоровья пациента, обязательно учитываются сопутствующие заболевания. Комплексный подход к лечению, который применяют в гастроэнтерологических центрах Германии, дает очень хорошие результаты, позволяет взять эзофагит под контроль и улучшить самочувствие.

Рефлюкс эзофагит  — что это?

Рефлюкс эзофагит – это довольно распространенное заболевание пищевода, которое, как правило, имеет хроническое течение и проявляется характерными симптомами. Изжога, боли в области грудины, кислая отрыжка, тошнота, болезненное и затрудненное прохождение пищи, дискомфорт после приема пищи – эти неприятные проявления болезни доставляют массу неудобств.

Правильное лечение эзофагита (второе название заболевания гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) поможет устранить симптомы и восстановить нормальное состояние пищевода. если же болезнь игнорировать, то она способна привести к ряду серьезных осложнений.

Рефлюкс эзофагит осложнения

При отсутствии лечения рефлюкс эзофагит со временем может  привести к появлению:

  • Язвы пищевода, которые могут перфорироваться и вызывать кровотечения.
  • Рубцового сужения пишевода.
  • Пищевода Баррета. О пищеводе Баррета говорят, когда в слизистой обнаруживаются нехарактерные цилиндрические клетки. Это заболевание называют предраковым состоянием, так как вероятность развития рака пищевода повышается в 30-40 раз.

Вы можете пройти лечение рефлюкс эзофагита в лучших клиниках Германии и проходить терапию под контролем ведущих немецких гастроэнтерологов.

Гастроэнтерологическая клиника Аймиллера

Германия, Мюнхен

в Мюнхене при Медицинском Центре ИЗАР
Гастроэнтерологическая клиника Аймиллера — это отделение гастроэнтерологии, которым заведует доктор Альберт Аймиллер, в ультрасовременном медицинском центре ИЗАР Клиникум, Мюнхен.

 

Причины появления рефлюкс эзофагита

Непосредственной причиной возникновения рефлюкс эзофагита является попадание желудочного сока в пищевод  и его воздействие на слизистую. В норме содержимое желудка не должно попадать в пищевод. Для этого на границе этих двух отделов пищеварительной системы расположен нижний пищеводный сфинктер, который должен плотно закрывать отверстие между пищеводом и желудком. Но если он ослабляется, агрессивное содержимое желудка, включающее соляную кислоту и пептины, попадает в пищевод и вызывает эрозию слизистой – возникает эрозивный эзофагит.

Способствовать появлению рефлюкс эзофагита может также ослабление перистальтики пищевода и медленное освобождение желудка.

Как правило, рефлюкс-эзофагит развивается при наличии грыжи пищеводного отверстия. Факторами, провоцирующими развитие эзофагита, также считаются стрессы, ожирение, курение, прием некоторых лекарств.

Виды эзофагита

Эзофагит может быть острым и хроническим.

Кроме того выделяют следующие виды  заболевания:

  • Катаральный эзофагит. Появляется при  воздействии на слизистую пищевода раздражающих факторов, в первую очередь соляной кислоты желудка.
  • Отечный эзофагит. В этом случае состояние осложняется появлением отека, который сужает просвет пищевода и затрудняет прием пищи.
  • Гемморагический. Провоцируется бактериями и вирусами.
  • Флегмозный. Возникает при механическом воздействии на пищевод, например, если там застрянет инородное тело.
  • Некротический. При этой форме в пищеводе образуются глубокие язвы. Как правило, возникает при инфекционных и вирусных болезнях. Так, разновидностью этого вида болезни является кандидозный эзофагит.

Также в зависимости от расположения воспаления пищевода  различают тотальный, проксимальный и дистальный эзофагит.

При диагнозе рефлюкс эзофагит лечение в Германии всегда подбирается с учетом формы заболевания и особенностей состояния здоровья пациента. Так, например, при диагнозе кандидозный эзофагит лечение должно включать методы борьбы с грибками кандида, которые спровоцировали развития болезни.

 

Гастроэнтерологический центр Германии

Германия, Мюнхен

Viszera — гастроэнтерологический центр Мюхена
Гастроэнтерологический центр Viszera  находится в Мюнхене и предлагает высококачественную и доступную медицинскую помощь по абдоминальной хирургии.

 

Рефлюкс эзофагит лечение в Германии — методы

Если диагностирован рефлюкс эзофагит лечение в Германии подразумевает комплекс методов. В первую очередь назначается медикаментозная терапия, однако в тяжелых случаях может быть применено хирургическое лечение.

Чаще всего при диагнозе эрозивный рефлюкс эзофагит лечение в Германии назначается консервативное. Подбираются препараты, действие которых направлено на снижение кислотности желудочного сока, позволяет усилить защиту слизистой пищевода от вредных воздействий, повысить сократительную активность нижнего пищеводного сфинктера и скорость опорожнения пищевода. В большинстве случаев это дает возможность взять под контроль эрозивный эзофагит. Лечение включает комплекс препаратов и подбирается персонально. Кроме того немецкие врачи дают детальные рекомендации о коррекции образа жизни, что также должно положительно сказаться на состоянии здоровья и самочувствии.

Если лекарственная терапия не помогает и заболевание протекает в тяжелой форме, может потребоваться при рефлюкс эзофагите операция. Хирургическое лечение также применяется при появлении осложнений: кровотечений, язв, развития стриктур, пищевода Баррета.

Когда при диагнозе рефлюкс эзофагит назначается операция, цена зависит от размера хирургического вмешательства и особенностей состояния здоровья пациента.

Узнать, сколько стоит операция при рефлюкс эзофагите, можно, связавшись с нами.

Мы отправим предварительный запрос в профильную гастроэнтерологическую клинику, перешлем им имеющиеся у вас медицинские документы, результаты обследований, анализы, и получим подробные расчёты стоимости хирургии для вашего конкретного случая.

Гастроэнтерологические операции в Германии

Вы также можете пройти обследование ЖКТ в Германии для уточнения диагноза и получения наиболее полной картины состояния.

Лечение в Германии вместе с нами — это возможность для вас заниматься только своим здоровьем, не отвлекаясь на бытовые и организационные вопросы — их мы берем на себя.

Хотите лечиться в лучших клиниках Германии и консультироваться у лучших гастроэнтерологов ? Отправьте нам запрос на лечение прямо сейчас!

Срочная консультация по телефону

+49 8171 387 737

Хронический дистальный рефлюкс эзофагит: особенности лечения

Пищеварительная система — сложный механизм, который отвечает за поступление, переработку еды, расщепление полезных веществ, а также вывод шлаков. Желудочно-кишечный тракт подвержен многим заболеваниям, в их числе – хронический дистальный эзофагит.

Заброс содержимого желудка в пищевод — причина развития воспаления

Описание заболевания

От недуга страдает в основном молодое население, мужчины и женщины в равных степенях. Обычно заболевание затрагивает тех, кто злоупотребляет жирной пищей, алкоголем, принимает чрезмерное количество лекарственных препаратов. Патология представляет собой воспалительный процесс нижнего отдела пищевода, возникающий на фоне спонтанного заброса содержимого желудка, часто сопровождается гастритом. Как правило, хроническая форма характеризуется периодом ремиссии и обострения.

Постоянное попадание из желудка кислоты и желчи содействует хроническому процессу, изменению и отечности пищевода. В связи с тем, что слизистая трансформируется и этот процесс необратимый, заболевание может быть чревато серьезными осложнениями, среди которых – образование злокачественных клеток.

Даже при незначительных подозрениях на заболевание нужно обращаться за помощью к врачу.

По степени поражения, согласно общепринятой классификации, дистальный рефлюкс подразделяется на 4 вида:

  1. Воспалительный процесс без повреждений пищевода.
  2. Редкие изъявления на слизистой.
  3. Множество язвочек, которые сливаются в большие участки.
  4. Полное поражение и сужение органа.

Причины

Патология развивается при таких сопутствующих факторах:

  • Хиатальная грыжа пищевода.

    Заболевание возникает на фоне грыжи пищевода

  • Патологии желудка с повышенным уровнем кислотности.
  • Истощение сфинктера.
  • Постоянный прием слишком горячей, жирной и острой еды, частое употребление спиртного.
  • Химические вещества и вредные пары.
  • Врожденные дефекты пищевода.
  • Аллергическая реакция.
  • Нарушение обменного процесса в организме.
  • Ослабленный иммунитет.
  • Неправильное питание.
  • Язвенный колит, гранулематоз пищевода.
  • Постоянные стрессовые ситуации.

Симптомы

У третьей части больных признаки отсутствуют и проявляются только тогда, когда болезнь начинает усиленно прогрессировать. При хроническом эзофагите в нижнем отделе пищевода первоначальным симптомом является изжога. Обычно она проявляется после приема жирных продуктов, кофе, алкоголя, газированных напитков и переедания. Также немаловажный признак заболевания – это отрыжка, она может иметь горьковато-кислый привкус с примесью желчи. Зачастую возникает, когда больной находится в положении лежа.

Эзофагит проявляется изжогой и отрыжкой

Часто болезнь извещает о себе умеренной болью, отдающей в спину и шейный отдел позвоночника, нередко напоминает болевые ощущения при стенокардии. Если недуг затрагивает маленьких детей, то основным симптомом является частое срыгивание после еды. При эрозивной форме возможны выделения с рвотными массами и кашлем частичек пораженной слизистой. Помимо этого, симптоматика недуга может включать постоянную горечь во рту, неприятный запах, изменения голоса, кашель. Такое состояние нередко сопровождается общей слабостью и раздражительностью.

Диагностика

При подозрении на развитие патологии назначают:

  • Рентген. Проводится на голодный желудок, больной принимает специальную бариевую взвесь, которая помогает понять, происходит ли заброс в пищевод.
  • Эндоскопию.
  • Биопсию. Это взятие тканей слизистой на морфологическое исследование.
  • Измерение кислотности желудка.
  • Компьютерную томографию.

Методы лечения

Первоначальная терапия призвана наладить режим питания пациента.

Каши помогут при лечении

Если не придерживаться диеты, медикаментозная терапия не принесет ожидаемых результатов.

Основное правило питания – еда должна быть щадящей и не раздражать пищевод. Необходимо исключить все продукты, отрицательно воздействующие на слизистую органа, отказаться от алкогольных напитков, кофе, кислых фруктов и овощей. В период обострения всю пищу нужно тщательно перетирать, дабы лишний раз не раздражать пищевод. Также после приема еды не рекомендуют лежать. В рацион больного полагается включить постные сорта мяса и рыбы, овощи, фрукты, молочные продукты с малым содержанием жира. Лучше всего есть паровые блюда, мясо в вареном виде, кисели и каши, обволакивающие желудок.

Чтобы медикаментозное лечение увенчалось успехом, нужно в кратчайшие сроки установить точную причину нарушений. После постановки диагноза специалисты прописывают препараты, устраняющие воспалительный процесс и болевые ощущения, антацидные средства. Также используют специальные лекарства для устранения повышенной кислотности и улучшения тонуса сфинктера. В некоторых случаях показан курс антибактериальной и противогрибковой терапии.

Отказ от вредных привычек — лучшая профилактика

При хроническом рефлюкс эзофагите в качестве дополнительного лечения используют физиопроцедуры, прием минеральных вод, целебные настои из ромашки, календулы. Нередко заболевание после пройденного курса может рецидивировать, по большей части это связано с несоблюдением диеты, вредными привычками, перееданием. Оперативное вмешательство необходимо при грыже и стенозе пищевода. После терапевтического курса больному рекомендуют пройти повторное обследование.

Профилактика

Основными профилактическими мерами выступают:

  • Избежание травм пищевода.
  • Соблюдение правильного питания.
  • Отсутствие вредных привычек.
  • Своевременная терапия желудочных заболеваний.
  • Отказ от приема медикаментозных препаратов, оказывающих отрицательное влияние на тонус сфинктера.
  • Регулярный осмотр у специалиста.
  • Избежание стрессов и нервных перенапряжений.

Патологию нельзя запускать, это грозит тяжелыми последствиями, и в самых крайних случаях приводит к развитию раковых клеток. Ввиду этого нужно придерживаться всех предписаний врача и соблюдать щадящую диету.

В предоставленном видео рассказывается о лечении грыжи пищевода и изжоги:

Дистальный рефлюкс эзофагит, хронический гастрит — Вопрос гастроэнтерологу

Если вы не нашли нужной информации среди ответов на этот вопрос, или же ваша проблема немного отличается от представленной, попробуйте задать дополнительный вопрос врачу на этой же странице, если он будет по теме основного вопроса. Вы также можете задать новый вопрос, и через некоторое время наши врачи на него ответят. Это бесплатно. Также можете поискать нужную информацию в похожих вопросах на этой странице или через страницу поиска по сайту. Мы будем очень благодарны, если Вы порекомендуете нас своим друзьям в социальных сетях.

Медпортал 03online.com осуществляет медконсультации в режиме переписки с врачами на сайте. Здесь вы получаете ответы от реальных практикующих специалистов в своей области. В настоящий момент на сайте можно получить консультацию по 74 направлениям: специалиста COVID-19, аллерголога, анестезиолога-реаниматолога, венеролога, гастроэнтеролога, гематолога, генетика, гепатолога, гериатра, гинеколога, гинеколога-эндокринолога, гомеопата, дерматолога, детского гастроэнтеролога, детского гинеколога, детского дерматолога, детского инфекциониста, детского кардиолога, детского лора, детского невролога, детского нефролога, детского онколога, детского офтальмолога, детского психолога, детского пульмонолога, детского ревматолога, детского уролога, детского хирурга, детского эндокринолога, дефектолога, диетолога, иммунолога, инфекциониста, кардиолога, клинического психолога, косметолога, липидолога, логопеда, лора, маммолога, медицинского юриста, нарколога, невропатолога, нейрохирурга, неонатолога, нефролога, нутрициолога, онколога, онкоуролога, ортопеда-травматолога, офтальмолога, паразитолога, педиатра, пластического хирурга, подолога, проктолога, психиатра, психолога, пульмонолога, ревматолога, рентгенолога, репродуктолога, сексолога-андролога, стоматолога, трихолога, уролога, фармацевта, физиотерапевта, фитотерапевта, флеболога, фтизиатра, хирурга, эндокринолога.

Мы отвечаем на 97.04% вопросов.

Оставайтесь с нами и будьте здоровы!

Рефлюкс-эзофагит — StatPearls — NCBI Bookshelf

Непрерывное обучение

Пищеводный рефлюкс считается наиболее распространенным заболеванием, с которым сталкиваются гастроэнтерологи, и он является причиной значительной части случаев, которые лечат врачи первичной медико-санитарной помощи. Рефлюксная болезнь пищевода определяется как состояние, при котором содержимое желудка рефлюксирует в пищевод или за его пределы (в полость рта, гортань или легкие), вызывая неприятные симптомы и осложнения. В этом мероприятии рассматривается оценка и лечение пищеводного рефлюкса и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в оценке и улучшении ухода за пациентами, страдающими пищеводным рефлюксом.

Цели:

  • Определите этиологию рефлюкс-эзофагита.

  • Опишите клинические подходы к диагностике рефлюкс-эзофагита.

  • Опишите текущие варианты лечения рефлюкс-эзофагита.

  • Определить стратегии межпрофессиональной бригады для улучшения координации помощи и результатов лечения пациентов с рефлюкс-эзофагитом.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Пищеводный рефлюкс считается наиболее распространенным заболеванием, с которым сталкиваются гастроэнтерологи и работники первичной медико-санитарной помощи. Это способствует большой доле случаев, которые лечат поставщики первичной медико-санитарной помощи. В западных странах распространенность заболевания составляет примерно от 10% до 20%, а тяжелое заболевание наблюдается у 6% населения; в азиатских странах распространенность составляет примерно 5%. Рефлюксная болезнь пищевода определяется как состояние, при котором содержимое желудка рефлюксирует в пищевод или за его пределы (в полость рта, гортань или легкие), вызывая неприятные симптомы и осложнения.Факторы риска, способствующие развитию эзофагеального рефлюкса, включают возраст старше 50 лет, индекс массы тела выше 30, курение, тревогу, депрессию и снижение физической активности. Определенную роль играют лекарства, модулирующие давление нижнего пищеводного сфинктера, включая нитраты, блокаторы кальциевых каналов и антихолинергические средства. Недавно сообщалось, что неалкогольная жировая болезнь печени увеличивает риск развития рефлюкс-эзофагита. Заболевание представляет собой прежде всего поражение нижнего пищеводного сфинктера и может быть классифицировано по наличию симптомов без эрозий при эндоскопическом исследовании (неэрозивная болезнь, НЭРБ) или симптомов плюс эрозии пищевода (эрозивно-рефлюксная болезнь, ЭРБ).Хотя это заболевание особенно часто встречается у мужчин, когда оно возникает у женщин, это, скорее всего, НЭРБ. Диагноз обычно устанавливается на основании комбинации имеющихся симптомов, объективного обследования с помощью эндоскопии, амбулаторного мониторинга рефлюкса и ответа на терапию ингибиторами протонной помпы (ИПП). На основании клинической картины, особенно когда у пациентов проявляются типичные симптомы, исследования у этих пациентов не требуются. Исследования обычно рекомендуются пациентам с атипичными симптомами и пациентам с осложнениями.Пищеводный рефлюкс может привести к ряду осложнений, включая эзофагит, кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, анемию, пептическую язву, пептическую стриктуру, дисфагию, рак кардиального отдела желудка и пищевод Барретта. Рефлюкс также может привести к осложнениям вне желудочно-кишечного тракта, включая эрозии зубов, ларингит, кашель, астму, синусит и идиопатический легочный фиброз. Рефлюкс-эзофагит часто возникает во время беременности в любом триместре. Обычно у этих пациенток нет изжоги до беременности, и у этих пациенток рефлюкс и изжога обычно проходят после родов.Цели ведения:

  • Снижение веса у пациентов с ожирением и изменение диетических привычек для уменьшения последствий рефлюкса

  • Лечение рефлюкса с помощью ИПП

  • Изучение альтернативных планов ведения пациентов, не отвечающих на ИПП

  • Лечение осложнений пищеводного рефлюкса

Этиология

Чтобы понять этиологию рефлюкс-эзофагита, мы должны сначала обсудить физиологические механизмы, которые регулируют функции пищевода и минимизируют пищеводный рефлюкс. Эти факторы можно резюмировать следующим образом:

  1. Сложный клапанный механизм в пищеводно-желудочном соединении противодействует положительному абдоминальному давлению и отрицательному торакальному давлению и действует вместе, предотвращая рефлюкс содержимого желудочного сока в пищевод. Этот сложный клапанный механизм состоит из следующих компонентов:[1][2]
    • Нижний пищеводный сфинктер: Этот физиологический сфинктер состоит из различных мышечных волокон длиной от 3 до 5 см, которые координируют прохождение пищи в желудок и предотвращают регургитацию желудочного содержимого в пищевод.

    • Диафрагма: Диафрагма играет важную роль, так как пищевод входит в брюшную полость через пищевод. Диафрагма работает как внешний компонент, поддерживая функцию нижнего пищеводного сфинктера.

    • Брюшная часть пищевода: Эта часть пищевода подвергается воздействию положительного внутрибрюшного давления, вызывающего коллапс этой части пищевода и, таким образом, поддерживающего нижний пищеводный сфинктер.

    • Угол Гиса: это острый угол между пищеводом и дном желудка.Такая конструкция усиливает функцию нижнего пищеводного сфинктера.

    • Диафрагмопищеводная мембрана: Это фиброэластическая связка, являющаяся продолжением поперечной фасции, которая выходит из диафрагмы и окружает пищевод.

  2. Защитные физиологические механизмы, включая:
    • Подвижность пищевода: Перистальтические движения пищевода позволяют любой регургитированной кислоте вернуться в желудок.

    • Производство слюны: Проглатываемая слюна (щелочная) помогает нейтрализовать любые кислоты в нижнем отделе пищевода.

    • Эпителиальная защита пищевода: Этот механизм включает преэпителиальный, эпителиальный и постэпителиальный механизмы (эти три механизма обсуждаются позже).

Рефлюкс желудочного содержимого в пищевод происходит у здоровых людей, но рефлюксированное количество обычно выводится посредством двух основных механизмов: слабощелочная проглатываемая слюна

Таким образом, причины рефлюкс-эзофагита можно обсудить следующим образом: давление нижнего пищеводного сфинктера в покое

  • Наличие грыжи пищевода

  • Увеличение внутрибрюшного жира, как в случае ожирения, и повышение внутрибрюшного давления, например, при беременности и у пациентов с асцитом

  • 9 нормальные защитные механизмы, включая перистальтику пищевода (нарушение регуляции перистальтики пищевода)

  • Нарушение выработки слюны по нескольким причинам, включая хроническое воспаление слюнных желез

  • Нарушение защитных механизмов стенок пищевода [6][7][8][9]

    • Белые мужчины старше 50 лет и рефлюкс-эзофагит в семейном анамнезе

    • Центральное ожирение: связано с ЭРБ и осложнениями, включая пищевод Барретта и аденокарцинома[8]
    • Табакокурение считается этиологическим фактором рефлюкс-эзофагита, а употребление алкоголя считается провоцирующим фактором рефлюкса[10]
    • Задержка опорожнения желудка

    • Нарушение моторики пищевода

    • 1

    • Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

    • Неалкогольная жировая болезнь печени[9] 900 14
    • Снижение грудного давления, например, при хронических проблемах с грудной клеткой

    • Психосоциальный стресс и тяжесть рефлюкс-эзофагита коррелируют со степенью стресса[11]

    Эпидемиология

    Существуют географические различия в распространении рефлюкс-эзофагита. В западных странах распространенность заболевания составляет примерно от 10% до 20%, а тяжелое течение заболевания наблюдается у 6% населения, в то время как в азиатских странах распространенность составляет примерно 5%.[5][12] Рефлюкс-эзофагит одинаково распространен среди мужчин и женщин. Однако преобладание эзофагита и эзофагита Барретта у мужчин по сравнению с женщинами составляет 3:1 и 10:1 соответственно. Заболеваемость рефлюкс-эзофагитом наиболее высока в возрасте от 60 до 70 лет, после чего несколько снижается.Генетические вариации, факторы окружающей среды и образ жизни играют роль в развитии и распространенности пищеводного рефлюкса.

    Примерно половина беременных женщин жалуются на рефлюкс во время беременности: от 20 до 30 % в первом триместре, от 40 до 45 % во втором триместре и 60 % в третьем триместре [13]. Обычно такие пациентки не имеют таких симптомов, как изжога, до беременности. Только у 14% может быть нечастая легкая изжога.

    Рефлюкс-эзофагит и пищевод Барретта связаны с более высоким индексом массы тела: связь с избыточным весом имеет отношение шансов 1. 33, 95% доверительные интервалы 1,07–1,64, а связь с ожирением имеет отношение шансов 1,70, 95% доверительные интервалы 1,36–2,12.[14]

    Некоторые лекарства связаны с симптомами рефлюкс-эзофагита, в том числе препараты, действующие путем модулирования давления в нижнем пищеводном сфинктере, включая нитраты, блокаторы кальциевых каналов, антихолинергические средства, альфа-адреномиметики, теофиллин и морфин.

    У пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени наблюдается повышенная частота рефлюкс-эзофагита независимо от каких-либо сопутствующих факторов.[9]

    Патофизиология

    Патофизиологические механизмы, лежащие в основе рефлюкс-эзофагита, связаны с этиологическими причинами и будут более подробно обсуждаться ниже.[15][16][17][18][2][1][3]

    • Временное расслабление нижнего пищеводного сфинктера: это изменение приводит к регургитации желудочного сока, пептических ферментов и желчных кислот в пищевод. У больных с повышением внутрибрюшного давления (больные асцитом и беременные) этот эффект усиливается.

    • Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: При наличии грыжи нарушается анатомическое соотношение между ножками диафрагмы и функцией нижнего пищеводного сфинктера. Также грыжи выступают резервуаром для желудочного содержимого, которое может забрасываться в пищевод при глотании (расслабление нижнего пищеводного сфинктера).

    • Нарушение защитных механизмов стенок пищевода: включает три различных механизма:
      • Предэпителиальный барьер (неперемешиваемый водный слой в сочетании с бикарбонатом из проглоченной слюны и секретом подслизистых желез).

      • Эпителиальные защитные механизмы, включая плотные межклеточные соединения, клеточные, межклеточные буферы и переносчики клеточных мембран.

      • Постэпителиальная линия защиты, включая кровоснабжение пищевода.

    • Патогенез рефлюкс-эзофагита и развитие осложнений, таких как пищевод Барретта, опосредованы цитокинами, а не результатом химического повреждения. Рефлюкс-эзофагит запускает активацию фактора, индуцируемого гипоксией (HIF)-2 альфа, и ядерного фактора каппа-легкой цепи активированных В-клеток (NF), вызывая повышение провоспалительных цитокинов, миграцию Т-клеток и воспалительных клеток, вызывающих повреждение к пищеводу.[19][20][21]

    Гистопатология

    При рефлюкс-эзофагите токсические вещества (желудочная кислота, пепсин, соли желчных кислот) контактируют со слизистой оболочкой пищевода, вызывая повреждение дистального отдела слизистой оболочки пищевода, разрывы слизистой оболочки (может обнаруживаются при эндоскопии у 30-40% пациентов с рефлюксом). Гистологические изменения у пациентов включают:

    • Эпителиальное повреждение и нейтрофильную инфильтрацию эпителия и метаплазия Барретта

    • Пролиферация базальноклеточных сосочков в дистальном отделе пищевода

    • Расширение межклеточных пространств в плоском эпителии базальная гиперплазия и папиллярное удлинение могут присутствовать.

      Может присутствовать эозинофильная инфильтрация. Однако при эозинофильном эзофагите присутствует эозинофильная инфильтрация, особенно в проксимальном отделе пищевода, и эти два состояния следует различать [22].

      Конфокальная лазерная эндомикроскопия у пациентов с НЭРБ характеризуется наличием большего количества внутрипапиллярных капиллярных петель на изображении по сравнению с контрольной группой [23]. Кроме того, диаметр внутрисосочковых капиллярных петель и межклеточных пространств больше при рефлюкс-эзофагите по сравнению с контрольной группой.

      Исторический и физический

      Типичные симптомы

      Типичные симптомы рефлюкс-эзофагита могут включать изжогу и отрыжку кислым. Изжога — это ощущение жжения за грудиной в течение 60 минут после еды, которое усиливается при физической нагрузке и в положении лежа. Боль обычно начинается в эпигастрии и иррадиирует в шею. Однако у некоторых пациентов с тяжелым эзофагитом или пищеводом Барретта симптомы могут отсутствовать и отсутствовать изжога.

      Кислотная регургитация, когда пациент может заметить кислую или жгучую жидкость в горле или во рту, может присутствовать. Маневры, повышающие внутрибрюшное давление, и наклоны вперед могут спровоцировать регургитацию желудочного сока.[24]

      У 30% пациентов с рефлюкс-эзофагитом может наблюдаться некоторая дисфагия (обычно присутствует при пептических стриктурах, кольцах Шацкого, слабой перистальтике или воспалении слизистой оболочки).

      Другие симптомы включают

      Атипичные симптомы

      К ним относятся следующие: [25]

      • Боль в груди: Боль при пищеводном рефлюксе может имитировать сердечную боль, и пациентов следует обследовать для исключения сердечных причин.Другие причины болей в груди, связанные с пищеводом, включая нарушения моторики пищевода, диффузные спазмы пищевода или гипертоническую перистальтику (пищевод щелкунчика), могут быть рассмотрены при оценке. Однако рефлюкс-эзофагит встречается чаще, чем эти расстройства пищевода.

      • Хронический кашель: рефлюкс-эзофагит является одной из причин хронического кашля. Другие причины хронического кашля включают выделения из носа, астму, некоторые лекарства, такие как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.Основной патогенез кашля при рефлюкс-эзофагите можно объяснить на основе кислотной стимуляции нервных окончаний в нижнем отделе пищевода, вызывающей активацию кашлевого центра и кашлевой реакции.

      • Астма: существует связь между астмой и рефлюкс-эзофагитом. Однако неясно, является ли эта связь ассоциацией или причинно-следственным изменением. Однако лежащую в основе взаимосвязь можно объяснить на основе вегетативной дисрегуляции, которая обычно возникает у пациентов с астмой, что приводит к повышенному тонусу блуждающего нерва.Это изменение вместе с повышенным отрицательным внутригрудным давлением при астме может усилить тенденцию к рефлюксу. Другой способствующий фактор связан с лекарствами, используемыми для лечения астмы, такими как теофиллин, агонисты альфа-2-адренергических рецепторов, которые могут способствовать рефлюксу за счет снижения давления в нижнем пищеводном сфинктере.

      • Могут присутствовать эрозии зубов, дисфония (нарушение голоса), боль в горле и ларингоспазм.

      Обследование

      Диагноз рефлюкса пищевода обычно ставится на основании комбинации имеющихся симптомов, объективного обследования с помощью эндоскопии, амбулаторного мониторинга рефлюкса и ответа на терапию ИПП.У значительного процента пациентов проявляются типичные симптомы изжоги и желудочной регургитации, и им не требуется обследование для постановки диагноза. Пациенты с болью в груди должны быть обследованы для исключения сердечных причин боли в груди до начала обследования желудочно-кишечного тракта.

      Пациенты с атипичными симптомами должны пройти диагностическое обследование с эндоскопией и рН-мониторингом перед испытанием ИПП. Пациенты с дисфагией должны пройти эндоскопическое обследование для исключения осложнений рефлюкса (стриктуры пищевода, пептические язвы, злокачественные новообразования).

      Проведение эндоскопии может быть показано в группах высокого риска, особенно с избыточной массой тела, в возрасте старше 50 лет, с хроническим пищеводным рефлюксом более пяти лет. Также он показан пациентам с высоким риском осложнений, включая пищевод Барретта, дисфагию, анемию, кровотечения и потерю веса. Биопсию пищевода следует проводить в качестве дополнения к эндоскопическому исследованию, особенно у пациентов с неэрозивными изменениями и у пациентов с подозрением на эозинофильный эзофагит.

      Пищеводная манометрия имеет ограниченное значение в первичной диагностике рефлюкс-эзофагита.

      Ни снижение давления в нижнем пищеводном сфинктере, ни наличие нарушения моторики не являются специфическими для диагностики рефлюкс-эзофагита. Тем не менее, манометрия рекомендуется перед рассмотрением вопроса об антирефлюксной операции (чтобы исключить ахалазию или тяжелую гипомоторику, как при склеродермоподобном пищеводе, когда фундопликация по Ниссену противопоказана).

      Мониторинг амбулаторного рефлюкса является единственным тестом, который позволяет определить аномальный кислотный рефлюкс пищевода и частоту рефлюкса.У пациентов с резистентными к ИПП симптомами можно использовать амбулаторный 24-часовой рН-импедансометрический мониторинг для оценки связи между симптомами и эпизодами рефлюкса. Этот тест может помочь исключить рефлюкс-эзофагит, но его следует проводить после прекращения терапии ИПП [26].

      Пациенты с атипичными симптомами должны пройти диагностическое обследование с эндоскопией и рН-мониторингом перед испытанием ИПП. Исследования с барием для диагностики рефлюкс-эзофагита имеют ограниченное значение.Наличие или отсутствие рефлюкса при бариевой эзофагографии не коррелирует с частотой или степенью рефлюкса, наблюдаемой при 24-часовом рН-импедансометрии, и не имеет значения для диагностики рефлюкс-эзофагита [27].

      Лос-Анджелесская классификация тяжести рефлюкс-эзофагита — четыре степени: [28]

      • Степень A: Один или несколько разрывов слизистой оболочки пищевода длиной менее 5 мм.

      • Степень B: Один или несколько разрывов слизистой оболочки более 5 мм, но с сохранением целостности складок слизистой оболочки.

      • Степень C: Непрерывные разрывы слизистой оболочки между вершинами двух или более складок слизистой оболочки, но охватывающие менее 75% окружности пищевода.

      • Степень D: разрывы слизистой оболочки с вовлечением более 75% пищеводного сфинктера.

      Ответ на терапию ИПП (два раза в день) у пациентов с подозрением на рефлюкс-эзофагит подтверждает диагноз. Однако тест на ИПП чувствителен, но менее специфичен.[29]

      Лечение/управление

      Рекомендации по лечению рефлюкс-эзофагита включают следующее: [30]

      • Потеря веса, особенно у пациентов с избыточным весом и у пациентов с ожирением, поможет уменьшить тяжесть и частоту симптомов.

      • Приподнятое изголовье кровати во время сна и воздержание от приема пищи за два-три часа до сна уменьшит рефлюкс ночью.

      • Может помочь отказ от определенных продуктов, таких как шоколад, кофеин, алкоголь и острая пища.

      • Рекомендуется лечение пациентов ингибитором протонной помпы в течение восьми недель. Обычно назначают один раз в день перед первым приемом пищи. При частичном ответе дозу следует увеличить до двух раз в сутки.ИПП безопасны для беременных женщин при наличии клинических показаний.

      • Поддерживать терапию ИПП у пациентов, у которых сохраняются симптомы, а также у пациентов с эрозивным эзофагитом и пищеводом Барретта.

      • Пациентам, которым требуется терапия ИПП в течение более длительного времени или пожизненно из-за рецидива симптомов, следует назначить наименьшую дозу, необходимую для поддерживающей терапии. Хроническое использование ИПП связано с осложнениями, включая повышенный риск переломов костей, дефицит электролитов и почечную недостаточность.

      • Пациенты, не реагирующие на лечение ИПП, должны быть обследованы врачом. Следует учитывать и другие расстройства, включая эозинофильный эзофагит, замедленное опорожнение желудка, синдром раздраженного кишечника, ахалазию и психологические расстройства.

      • Хирургическое лечение столь же эффективно, как и медикаментозное лечение пациентов с хроническим рефлюкс-эзофагитом. Предлагает длительное лечение. Пациентов следует обследовать (предоперационная манометрия) перед операцией, чтобы исключить ахалазию и склеродермоподобный пищевод.

      • Вонопразан фумарат в таблетках (новый синтезированный блокатор кислоты, конкурирующий с калием), используемый по требованию, является эффективной альтернативной поддерживающей терапией при легком рефлюкс-эзофагите.[31]
      • Пациентам с ожирением обычно рекомендуется бариатрическая хирургия – желудочное шунтирование.

      • Лечение осложнений рефлюкса, таких как кольца Шацкого, путем дилатации пищевода с последующим лечением ИПП; аденокарцинома пищевода; ларингит и идиопатический легочный фиброз.

      Дифференциальный диагноз

       Дифференциальный диагноз рефлюкс-эзофагита может включать:[32] краткосрочная поддерживающая терапия. В рефрактерных случаях или при выявлении осложнений, связанных с рефлюксной болезнью (например, стриктуры, аспирация, заболевание дыхательных путей, пищевод Барретта), обычно необходимо хирургическое лечение (фундопликация).Прогноз при хирургическом вмешательстве считается отличным. Хирургическая заболеваемость и смертность выше у пациентов со сложными медицинскими проблемами в дополнение к пищеводному рефлюксу.

      Осложнения

      Осложнения, связанные с рефлюкс-эзофагитом, включают:

      • Эзофагит различной степени тяжести. Пациенты со степенью С и D по классификации ЛА характеризуются выраженным рефлюксом. У этих пациентов самая низкая скорость выздоровления при применении ИПП. У пациентов с тяжелым рефлюкс-эзофагитом обычно рецидив после лечения, и у них чаще развивается пищевод Барретта.Этим пациентам следует пройти эндоскопию через 8–10 недель после терапии ИПП, чтобы проверить заживление и оценить наличие осложнений [33, 34].
      • Нижние кольца пищевода (Schatzki) — это осложнение коррелирует с рефлюкс-эзофагитом. Расширение является основой лечения, за которым следует лечение ИПП.

      • Пищевод Барретта: это осложнение встречается у 5-15% пациентов с рефлюкс-эзофагитом. Это чаще встречается у белых пациентов мужского пола с тяжелым рефлюкс-эзофагитом, у которых симптомы сохраняются дольше, и в возрасте старше 50 лет.

      • Пептическая стриктура, как правило, развивается у пожилых пациентов с длительным рефлюксом в сочетании с нарушением моторики пищевода и отсутствием лечения симптомов рефлюкса.

      • Аденокарцинома пищевода (от 8 до 1 у мужчин и женщин)

      • Пептическая язва, рак кардиального отдела желудка, дисфагия и кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

      • Другие осложнения включают анемию (из-за хронической кровопотери), ларингит, кашель, синусит, бронхиальную астму, идиопатический легочный фиброз и эрозию зубов.

      Сдерживание и обучение пациентов

      Модификация образа жизни является важной частью лечения пищеводного рефлюкса. Пациентам рекомендуется внести следующие изменения в свой образ жизни:

      • Потеря веса (при избыточном весе)

      • Избегать алкоголя, шоколада, цитрусовых соков, мяты перечной и кофе

      • Избегать больших приемов пищи

      • 4

        4 Подождать через три часа после еды перед тем, как лечь

      • Приподнять изголовье кровати на 8 дюймов

      • Избегать наклонов и наклонов

      Жемчуг и другие проблемы

      Диагноз рефлюкс обычно ставится на основании рефлюкс сочетание симптомов, объективное обследование с помощью эндоскопии, амбулаторный мониторинг рефлюкса и ответ на терапию ИПП.Однако верхняя эндоскопия не требуется у пациентов с типичными симптомами эзофагита. Пациенты с болью в груди нуждаются в обследовании, чтобы исключить кардиальные причины боли в груди.

      Улучшение результатов работы медицинских бригад

      Большинство пациентов с рефлюкс-эзофагитом могут обратиться к врачу первичной медико-санитарной помощи. Общественность и пациенты нуждаются в информировании об общих симптомах рефлюкс-эзофагита и профилактических мерах. Поскольку у пациентов могут быть атипичные симптомы или осложнения, медицинские работники, в том числе поставщики медицинских услуг, гастроэнтерологи, пульмонологи, отоларингологи, медсестры и фармацевты, работающие как межпрофессиональная команда, должны быть осведомлены о диагнозе, последствиях и осложнениях.Стоматологи должны знать об изменениях зубов, связанных с рефлюкс-эзофагитом. Пациенты с атипичными симптомами, такими как хронический кашель, астма, ларингит или дисфония, могут обратиться за медицинской помощью к пульмонологу и отоларингологу, не зная, что первичным заболеванием является пищеводный рефлюкс. Проведение эндоскопии может быть показано в группах высокого риска, особенно с избыточной массой тела, в возрасте старше 50 лет, при хроническом пищеводном рефлюксе. Также он показан пациентам с высоким риском осложнений, включая пищевод Барретта, дисфагию и потерю веса.Использование новых классификаций для определения стадии пациентов с рефлюкс-эзофагитом должно быть направлено на улучшение ведения пациентов.[35][36]

      В то время как перечисленные выше поставщики услуг будут проводить терапевтические вмешательства, они должны заручиться поддержкой фармацевта. Фармацевты могут помочь определить, какие агенты лучше всего подходят для состояния пациента, и проконсультировать пациента относительно надлежащего введения и дозировки, а также возможных побочных эффектов. Сестринский персонал может отвечать на вопросы пациентов, оценивать соблюдение режима лечения, оценивать ход лечения и информировать медицинский персонал о любых проблемах, с которыми они сталкиваются.Этот тип межпрофессиональной командной работы улучшит результаты лечения пациентов с рефлюкс-эзофагитом. [Уровень 5]

      Ссылки

      1.
      Boeckxstaens GE. Нижний пищеводный сфинктер. Нейрогастроэнтерол Мотил. 2005 Июн; 17 Дополнение 1:13-21. [PubMed: 15836451]
      2.
      Boeckxstaens GE. Изменения, ограниченные желудочно-пищеводным переходом: взаимосвязь между низким LOSP, TLOSR, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и кислотным карманом. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2010 дек; 24 (6): 821-9.[PubMed: 21126696]
      3.
      Boeckxstaens GE, Rohof WO. Патофизиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Гастроэнтерол Клин Норт Ам. 2014 март; 43(1):15-25. [PubMed: 24503356]
      4.
      Beaumont H, Bennink RJ, de Jong J, Boeckxstaens GE. Положение кислотного кармана как основного фактора риска кислотного рефлюкса у здоровых людей и пациентов с ГЭРБ. Кишка. 2010 апрель; 59 (4): 441-51. [PubMed: 19651625]
      5.
      Рубенштейн Дж. Х., Чен Дж. В. Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.Гастроэнтерол Клин Норт Ам. 2014 март; 43(1):1-14. [PubMed: 24503355]
      6.
      Emerenziani S, Rescio MP, Guarino MP, Cicala M. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и ожирение, где связь? Мир J Гастроэнтерол. 2013 21 октября; 19 (39): 6536-9. [Бесплатная статья PMC: PMC3801365] [PubMed: 24151378]
      7.
      Asanuma K, Iijima K, Shimosegawa T. Гендерные различия при гастроэзофагеальных рефлюксных заболеваниях. Мир J Гастроэнтерол. 2016 07 февраля; 22 (5): 18:00-10. [Бесплатная статья PMC: PMC4724611] [PubMed: 26855539]
      8.
      Чанг П., Фриденберг Ф. Ожирение и ГЭРБ. Гастроэнтерол Клин Норт Ам. 2014 март; 43(1):161-73. [Бесплатная статья PMC: PMC3

      3] [PubMed: 24503366]

      9.
      Ян Х.Дж., Чанг И., Пак С.К., Юнг Ю.С., Пак Д.Х., Пак Д.И., Чо Ю.К., Рю С., Сон С.И. Неалкогольная жировая болезнь печени связана с повышенным риском рефлюкс-эзофагита. Dig Dis Sci. 2017 Декабрь; 62 (12): 3605-3613. [PubMed: 2

      16]

      10.
      Ness-Jensen E, Lagergren J. Табакокурение, употребление алкоголя и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2017 Октябрь; 31 (5): 501-508. [PubMed: 2
        69]
      11.
      Song EM, Jung HK, Jung JM. Связь между рефлюкс-эзофагитом и психосоциальным стрессом. Dig Dis Sci. 2013 фев; 58 (2): 471-7. [Бесплатная статья PMC: PMC3576549] [PubMed: 23001402]
      12.
      Саварино Э., Маработто Э., Бодини Г., Пеллегатта Г., Коппо С., Джамбруно Э., Бруначчи М., Зентилин П., Саварино В. Эпидемиология и естественная история гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Минерва Гастроэнтерол Диетол.2017 сен;63(3):175-183. [PubMed: 28215067]
      13.
      Васкес Дж.К. Изжога при беременности. БМЖ Клин Эвид. 08 сентября 2015 г .; 2015 [бесплатная статья PMC: PMC4562453] [PubMed: 26348641]
      14.
      Stein DJ, El-Serag HB, Kuczynski J, Kramer JR, Sampliner RE. Связь индекса массы тела с пищеводом Барретта. Алимент Фармакол Тер. 2005 15 ноября; 22 (10): 1005-10. [PubMed: 16268976]
      15.
      Herregods TV, Bredenoord AJ, Smout AJ. Патофизиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: новое понимание в новую эпоху.Нейрогастроэнтерол Мотил. 2015 сен;27(9):1202-13. [PubMed: 26053301]
      16.
      Boeckxstaens GE. Обзорная статья: патофизиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Алимент Фармакол Тер. 2007 г., 15 июля; 26 (2): 149–60. [PubMed: 175]
      17.
      Castell DO, Murray JA, Tutuian R, Orlando RC, Arnold R. Обзорная статья: патофизиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни — пищеводные проявления. Алимент Фармакол Тер. 2004 Декабрь;20 Приложение 9:14-25. [PubMed: 15527461]
      18.
      Усаи Сатта П., Оппиа Ф., Кабрас Ф. Обзор патофизиологических особенностей ГЭРБ. Минерва Гастроэнтерол Диетол. 2017 сен;63(3):184-197. [PubMed: 28251844]
      19.
      Соуза РФ. Рефлюкс-эзофагит и его роль в патогенезе метаплазии Барретта. J Гастроэнтерол. 2017 июль; 52 (7): 767-776. [Бесплатная статья PMC: PMC5488728] [PubMed: 28451845]
      20.
      Souza RF, Bayeh L, Spechler SJ, Tambar UK, Bruick RK. Новая парадигма патогенеза ГЭРБ. Не кислотное повреждение, а цитокин-опосредованное воспаление, вызванное HIF-2α: потенциальная роль воздействия на HIF-2α для профилактики и лечения рефлюкс-эзофагита.Курр Опин Фармакол. 2017 дек;37:93-99. [Бесплатная статья PMC: PMC5

      1] [PubMed: 283]

      21.
      Dunbar KB, Agoston AT, Odze RD, Huo X, Pham TH, Cipher DJ, Castell DO, Genta RM, Souza RF, Spechler SJ. Ассоциация острой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с гистологическими изменениями пищевода. ДЖАМА. 2016 17 мая; 315(19):2104-12. [Бесплатная статья PMC: PMC5030713] [PubMed: 27187303]
      22.
      Straumann A, Katzka DA. Диагностика и лечение эозинофильного эзофагита.Гастроэнтерология. 2018 Январь; 154 (2): 346-359. [PubMed: 28756235]
      23.
      Chu CL, Zhen YB, Lv GP, Li CQ, Li Z, Qi QQ, Gu XM, Yu T, Zhang TG, Zhou CJ, Rui-Ji, Li YQ. Микроальтерации пищевода у больных с неэрозивной рефлюксной болезнью: прижизненная диагностика с помощью конфокальной лазерной эндомикроскопии и ее связь с гастроэзофагеальным рефлюксом. Am J Гастроэнтерол. 2012 июнь; 107 (6): 864-74. [PubMed: 22415199]
      24.
      Келлерман Р., Кинтанар Т. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.Прим Уход. 2017 декабрь;44(4):561-573. [PubMed: 2

      20]
      25.
      Наик Р.Д., Ваези М.Ф. Внепищеводная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и астма: понимание этой взаимосвязи. Эксперт Преподобный Гастроэнтерол Гепатол. 2015 июль;9(7):969-82. [PubMed: 26067887]
      26.
      Hemmink GJ, Bredenoord AJ, Weusten BL, Monkelbaan JF, Timmer R, Smout AJ. Мониторинг рН-импеданса пищевода у пациентов с резистентными к терапии симптомами рефлюкса: «включить» или «выключить» ингибитор протонной помпы? Am J Гастроэнтерол.2008 г., октябрь; 103 (10): 2446-53. [PubMed: 18684197]
      27.
      Салех CM, Smout AJ, Bredenoord AJ. Диагноз гастроэзофагеальной рефлюксной болезни не может быть поставлен с помощью бариевой эзофагограммы. Нейрогастроэнтерол Мотил. 2015 февраля; 27 (2): 195-200. [PubMed: 25327284]
      28.
      Лунделл Л.Р., Дент Дж., Беннетт Дж.Р., Блюм А.Л., Армстронг Д., Галмиш Дж.П., Джонсон Ф., Хонго М., Рихтер Дж.Е., Спехлер С.Дж., Титгат Г.Н., Валлин Л. Эндоскопическая оценка эзофагит: клинические и функциональные корреляты и дальнейшее подтверждение классификации Лос-Анджелеса.Кишка. 1999 г., август; 45 (2): 172–80. [Статья бесплатно PMC: PMC1727604] [PubMed: 10403727]
      29.
      Пейс Ф, Пейс М. Тест ингибитора протонной помпы и диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Эксперт Преподобный Гастроэнтерол Гепатол. 2010 авг.;4(4):423-7. [PubMed: 20678016]
      30.
      Gyawali CP, Fass R. Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Гастроэнтерология. 2018 Январь; 154 (2): 302-318. [PubMed: 28827081]
      31.
      Умэдзава М., Кавами Н., Хосино С., Хошикава Ю., Коидзуми Э., Такэноути Н., Ханада Ю., Кайсе М., Ивакири К.Эффективность терапии по требованию с использованием 20 мг вонопразана при легком рефлюкс-эзофагите. пищеварение. 2018;97(4):309-315. [PubMed: 29514137]
      32.
      Шпехлер С.Дж. Эозинофильный эзофагит: новые концепции патогенеза и клинических проявлений. J Гастроэнтерол. 2019 окт; 54 (10): 837-844. [Бесплатная статья PMC: PMC6759606] [PubMed: 31342146]
      33.
      DeMeester SR. Пищевод Барретта: хирургическое лечение. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2015 февраля; 29 (1): 211-7.[PubMed: 25743467]
      34.
      Параса С., Шарма П. Осложнения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2013 июнь; 27 (3): 433-42. [PubMed: 23998980]
      35.
      Ribolsi M, Giordano A, Guarino MPL, Tullio A, Cicala M. Новые классификации гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: улучшение ведения пациентов? Эксперт Преподобный Гастроэнтерол Гепатол. 2019 авг; 13 (8): 761-769. [PubMed: 31327288]
      36.
      Хоппер AD. Улучшение диагностики и лечения ГЭРБ у взрослых.Практик. 2015 Apr;259(1781):27-32, 3. [PubMed: 26529827]

      Рефлюкс-эзофагит — StatPearls — NCBI Bookshelf

      Continuing Education Activity

      Пищеводный рефлюкс считается наиболее распространенным заболеванием, с которым сталкиваются гастроэнтерологи. способствует большой доле случаев, лечащихся поставщиками первичной медико-санитарной помощи. Рефлюксная болезнь пищевода определяется как состояние, при котором содержимое желудка рефлюксирует в пищевод или за его пределы (в полость рта, гортань или легкие), вызывая неприятные симптомы и осложнения.В этом мероприятии рассматривается оценка и лечение пищеводного рефлюкса и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в оценке и улучшении ухода за пациентами, страдающими пищеводным рефлюксом.

      Цели:

      • Определите этиологию рефлюкс-эзофагита.

      • Опишите клинические подходы к диагностике рефлюкс-эзофагита.

      • Опишите текущие варианты лечения рефлюкс-эзофагита.

      • Определить стратегии межпрофессиональной бригады для улучшения координации помощи и результатов лечения пациентов с рефлюкс-эзофагитом.

      Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

      Введение

      Пищеводный рефлюкс считается наиболее распространенным заболеванием, с которым сталкиваются гастроэнтерологи и работники первичной медико-санитарной помощи. Это способствует большой доле случаев, которые лечат поставщики первичной медико-санитарной помощи. В западных странах распространенность заболевания составляет примерно от 10% до 20%, а тяжелое заболевание наблюдается у 6% населения; в азиатских странах распространенность составляет примерно 5%.Рефлюксная болезнь пищевода определяется как состояние, при котором содержимое желудка рефлюксирует в пищевод или за его пределы (в полость рта, гортань или легкие), вызывая неприятные симптомы и осложнения. Факторы риска, способствующие развитию эзофагеального рефлюкса, включают возраст старше 50 лет, индекс массы тела выше 30, курение, тревогу, депрессию и снижение физической активности. Определенную роль играют лекарства, модулирующие давление нижнего пищеводного сфинктера, включая нитраты, блокаторы кальциевых каналов и антихолинергические средства.Недавно сообщалось, что неалкогольная жировая болезнь печени увеличивает риск развития рефлюкс-эзофагита. Заболевание представляет собой прежде всего поражение нижнего пищеводного сфинктера и может быть классифицировано по наличию симптомов без эрозий при эндоскопическом исследовании (неэрозивная болезнь, НЭРБ) или симптомов плюс эрозии пищевода (эрозивно-рефлюксная болезнь, ЭРБ). Хотя это заболевание особенно часто встречается у мужчин, когда оно возникает у женщин, это, скорее всего, НЭРБ. Диагноз обычно устанавливается на основании комбинации имеющихся симптомов, объективного обследования с помощью эндоскопии, амбулаторного мониторинга рефлюкса и ответа на терапию ингибиторами протонной помпы (ИПП).На основании клинической картины, особенно когда у пациентов проявляются типичные симптомы, исследования у этих пациентов не требуются. Исследования обычно рекомендуются пациентам с атипичными симптомами и пациентам с осложнениями. Пищеводный рефлюкс может привести к ряду осложнений, включая эзофагит, кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, анемию, пептическую язву, пептическую стриктуру, дисфагию, рак кардиального отдела желудка и пищевод Барретта. Рефлюкс также может привести к осложнениям вне желудочно-кишечного тракта, включая эрозии зубов, ларингит, кашель, астму, синусит и идиопатический легочный фиброз.Рефлюкс-эзофагит часто возникает во время беременности в любом триместре. Обычно у этих пациенток нет изжоги до беременности, и у этих пациенток рефлюкс и изжога обычно проходят после родов. Цели ведения:

      • Снижение веса у пациентов с ожирением и изменение диетических привычек для уменьшения последствий рефлюкса

      • Лечение рефлюкса с помощью ИПП

      • Изучение альтернативных планов ведения пациентов, не отвечающих на ИПП

      • Лечение осложнений пищеводного рефлюкса

      Этиология

      Чтобы понять этиологию рефлюкс-эзофагита, мы должны сначала обсудить физиологические механизмы, которые регулируют функции пищевода и минимизируют пищеводный рефлюкс.Эти факторы можно резюмировать следующим образом:

      1. Сложный клапанный механизм в пищеводно-желудочном соединении противодействует положительному абдоминальному давлению и отрицательному торакальному давлению и действует вместе, предотвращая рефлюкс содержимого желудочного сока в пищевод. Этот сложный клапанный механизм состоит из следующих компонентов:[1][2]
        • Нижний пищеводный сфинктер: Этот физиологический сфинктер состоит из различных мышечных волокон длиной от 3 до 5 см, которые координируют прохождение пищи в желудок и предотвращают регургитацию желудочного содержимого в пищевод.

        • Диафрагма: Диафрагма играет важную роль, так как пищевод входит в брюшную полость через пищевод. Диафрагма работает как внешний компонент, поддерживая функцию нижнего пищеводного сфинктера.

        • Брюшная часть пищевода: Эта часть пищевода подвергается воздействию положительного внутрибрюшного давления, вызывающего коллапс этой части пищевода и, таким образом, поддерживающего нижний пищеводный сфинктер.

        • Угол Гиса: это острый угол между пищеводом и дном желудка.Такая конструкция усиливает функцию нижнего пищеводного сфинктера.

        • Диафрагмопищеводная мембрана: Это фиброэластическая связка, являющаяся продолжением поперечной фасции, которая выходит из диафрагмы и окружает пищевод.

      2. Защитные физиологические механизмы, включая:
        • Подвижность пищевода: Перистальтические движения пищевода позволяют любой регургитированной кислоте вернуться в желудок.

        • Производство слюны: Проглатываемая слюна (щелочная) помогает нейтрализовать любые кислоты в нижнем отделе пищевода.

        • Эпителиальная защита пищевода: Этот механизм включает преэпителиальный, эпителиальный и постэпителиальный механизмы (эти три механизма обсуждаются позже).

      Рефлюкс желудочного содержимого в пищевод происходит у здоровых людей, но рефлюксированное количество обычно выводится посредством двух основных механизмов: слабощелочная проглатываемая слюна

    • Таким образом, причины рефлюкс-эзофагита можно обсудить следующим образом: давление нижнего пищеводного сфинктера в покое

    • Наличие грыжи пищевода

    • Увеличение внутрибрюшного жира, как в случае ожирения, и повышение внутрибрюшного давления, например, при беременности и у пациентов с асцитом

    • 9 нормальные защитные механизмы, включая перистальтику пищевода (нарушение регуляции перистальтики пищевода)

    • Нарушение выработки слюны по нескольким причинам, включая хроническое воспаление слюнных желез

    • Нарушение защитных механизмов стенок пищевода [6][7][8][9]

      • Белые мужчины старше 50 лет и рефлюкс-эзофагит в семейном анамнезе

      • Центральное ожирение: связано с ЭРБ и осложнениями, включая пищевод Барретта и аденокарцинома[8]
      • Табакокурение считается этиологическим фактором рефлюкс-эзофагита, а употребление алкоголя считается провоцирующим фактором рефлюкса[10]
      • Задержка опорожнения желудка

      • Нарушение моторики пищевода

      • 1

      • Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

      • Неалкогольная жировая болезнь печени[9] 900 14
      • Снижение грудного давления, например, при хронических проблемах с грудной клеткой

      • Психосоциальный стресс и тяжесть рефлюкс-эзофагита коррелируют со степенью стресса[11]

      Эпидемиология

      Существуют географические различия в распространении рефлюкс-эзофагита.В западных странах распространенность заболевания составляет примерно от 10% до 20%, а тяжелое течение заболевания наблюдается у 6% населения, в то время как в азиатских странах распространенность составляет примерно 5%.[5][12] Рефлюкс-эзофагит одинаково распространен среди мужчин и женщин. Однако преобладание эзофагита и эзофагита Барретта у мужчин по сравнению с женщинами составляет 3:1 и 10:1 соответственно. Заболеваемость рефлюкс-эзофагитом наиболее высока в возрасте от 60 до 70 лет, после чего несколько снижается.Генетические вариации, факторы окружающей среды и образ жизни играют роль в развитии и распространенности пищеводного рефлюкса.

      Примерно половина беременных женщин жалуются на рефлюкс во время беременности: от 20 до 30 % в первом триместре, от 40 до 45 % во втором триместре и 60 % в третьем триместре [13]. Обычно такие пациентки не имеют таких симптомов, как изжога, до беременности. Только у 14% может быть нечастая легкая изжога.

      Рефлюкс-эзофагит и пищевод Барретта связаны с более высоким индексом массы тела: связь с избыточным весом имеет отношение шансов 1.33, 95% доверительные интервалы 1,07–1,64, а связь с ожирением имеет отношение шансов 1,70, 95% доверительные интервалы 1,36–2,12.[14]

      Некоторые лекарства связаны с симптомами рефлюкс-эзофагита, в том числе препараты, действующие путем модулирования давления в нижнем пищеводном сфинктере, включая нитраты, блокаторы кальциевых каналов, антихолинергические средства, альфа-адреномиметики, теофиллин и морфин.

      У пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени наблюдается повышенная частота рефлюкс-эзофагита независимо от каких-либо сопутствующих факторов.[9]

      Патофизиология

      Патофизиологические механизмы, лежащие в основе рефлюкс-эзофагита, связаны с этиологическими причинами и будут более подробно обсуждаться ниже.[15][16][17][18][2][1][3]

      • Временное расслабление нижнего пищеводного сфинктера: это изменение приводит к регургитации желудочного сока, пептических ферментов и желчных кислот в пищевод. У больных с повышением внутрибрюшного давления (больные асцитом и беременные) этот эффект усиливается.

      • Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: При наличии грыжи нарушается анатомическое соотношение между ножками диафрагмы и функцией нижнего пищеводного сфинктера. Также грыжи выступают резервуаром для желудочного содержимого, которое может забрасываться в пищевод при глотании (расслабление нижнего пищеводного сфинктера).

      • Нарушение защитных механизмов стенок пищевода: включает три различных механизма:
        • Предэпителиальный барьер (неперемешиваемый водный слой в сочетании с бикарбонатом из проглоченной слюны и секретом подслизистых желез).

        • Эпителиальные защитные механизмы, включая плотные межклеточные соединения, клеточные, межклеточные буферы и переносчики клеточных мембран.

        • Постэпителиальная линия защиты, включая кровоснабжение пищевода.

      • Патогенез рефлюкс-эзофагита и развитие осложнений, таких как пищевод Барретта, опосредованы цитокинами, а не результатом химического повреждения. Рефлюкс-эзофагит запускает активацию фактора, индуцируемого гипоксией (HIF)-2 альфа, и ядерного фактора каппа-легкой цепи активированных В-клеток (NF), вызывая повышение провоспалительных цитокинов, миграцию Т-клеток и воспалительных клеток, вызывающих повреждение к пищеводу.[19][20][21]

      Гистопатология

      При рефлюкс-эзофагите токсические вещества (желудочная кислота, пепсин, соли желчных кислот) контактируют со слизистой оболочкой пищевода, вызывая повреждение дистального отдела слизистой оболочки пищевода, разрывы слизистой оболочки (может обнаруживаются при эндоскопии у 30-40% пациентов с рефлюксом). Гистологические изменения у пациентов включают:

      • Эпителиальное повреждение и нейтрофильную инфильтрацию эпителия и метаплазия Барретта

      • Пролиферация базальноклеточных сосочков в дистальном отделе пищевода

      • Расширение межклеточных пространств в плоском эпителии базальная гиперплазия и папиллярное удлинение могут присутствовать.

        Может присутствовать эозинофильная инфильтрация. Однако при эозинофильном эзофагите присутствует эозинофильная инфильтрация, особенно в проксимальном отделе пищевода, и эти два состояния следует различать [22].

        Конфокальная лазерная эндомикроскопия у пациентов с НЭРБ характеризуется наличием большего количества внутрипапиллярных капиллярных петель на изображении по сравнению с контрольной группой [23]. Кроме того, диаметр внутрисосочковых капиллярных петель и межклеточных пространств больше при рефлюкс-эзофагите по сравнению с контрольной группой.

        Исторический и физический

        Типичные симптомы

        Типичные симптомы рефлюкс-эзофагита могут включать изжогу и отрыжку кислым. Изжога — это ощущение жжения за грудиной в течение 60 минут после еды, которое усиливается при физической нагрузке и в положении лежа. Боль обычно начинается в эпигастрии и иррадиирует в шею. Однако у некоторых пациентов с тяжелым эзофагитом или пищеводом Барретта симптомы могут отсутствовать и отсутствовать изжога.

        Кислотная регургитация, когда пациент может заметить кислую или жгучую жидкость в горле или во рту, может присутствовать. Маневры, повышающие внутрибрюшное давление, и наклоны вперед могут спровоцировать регургитацию желудочного сока.[24]

        У 30% пациентов с рефлюкс-эзофагитом может наблюдаться некоторая дисфагия (обычно присутствует при пептических стриктурах, кольцах Шацкого, слабой перистальтике или воспалении слизистой оболочки).

        Другие симптомы включают

        Атипичные симптомы

        К ним относятся следующие: [25]

        • Боль в груди: Боль при пищеводном рефлюксе может имитировать сердечную боль, и пациентов следует обследовать для исключения сердечных причин.Другие причины болей в груди, связанные с пищеводом, включая нарушения моторики пищевода, диффузные спазмы пищевода или гипертоническую перистальтику (пищевод щелкунчика), могут быть рассмотрены при оценке. Однако рефлюкс-эзофагит встречается чаще, чем эти расстройства пищевода.

        • Хронический кашель: рефлюкс-эзофагит является одной из причин хронического кашля. Другие причины хронического кашля включают выделения из носа, астму, некоторые лекарства, такие как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.Основной патогенез кашля при рефлюкс-эзофагите можно объяснить на основе кислотной стимуляции нервных окончаний в нижнем отделе пищевода, вызывающей активацию кашлевого центра и кашлевой реакции.

        • Астма: существует связь между астмой и рефлюкс-эзофагитом. Однако неясно, является ли эта связь ассоциацией или причинно-следственным изменением. Однако лежащую в основе взаимосвязь можно объяснить на основе вегетативной дисрегуляции, которая обычно возникает у пациентов с астмой, что приводит к повышенному тонусу блуждающего нерва.Это изменение вместе с повышенным отрицательным внутригрудным давлением при астме может усилить тенденцию к рефлюксу. Другой способствующий фактор связан с лекарствами, используемыми для лечения астмы, такими как теофиллин, агонисты альфа-2-адренергических рецепторов, которые могут способствовать рефлюксу за счет снижения давления в нижнем пищеводном сфинктере.

        • Могут присутствовать эрозии зубов, дисфония (нарушение голоса), боль в горле и ларингоспазм.

        Обследование

        Диагноз рефлюкса пищевода обычно ставится на основании комбинации имеющихся симптомов, объективного обследования с помощью эндоскопии, амбулаторного мониторинга рефлюкса и ответа на терапию ИПП.У значительного процента пациентов проявляются типичные симптомы изжоги и желудочной регургитации, и им не требуется обследование для постановки диагноза. Пациенты с болью в груди должны быть обследованы для исключения сердечных причин боли в груди до начала обследования желудочно-кишечного тракта.

        Пациенты с атипичными симптомами должны пройти диагностическое обследование с эндоскопией и рН-мониторингом перед испытанием ИПП. Пациенты с дисфагией должны пройти эндоскопическое обследование для исключения осложнений рефлюкса (стриктуры пищевода, пептические язвы, злокачественные новообразования).

        Проведение эндоскопии может быть показано в группах высокого риска, особенно с избыточной массой тела, в возрасте старше 50 лет, с хроническим пищеводным рефлюксом более пяти лет. Также он показан пациентам с высоким риском осложнений, включая пищевод Барретта, дисфагию, анемию, кровотечения и потерю веса. Биопсию пищевода следует проводить в качестве дополнения к эндоскопическому исследованию, особенно у пациентов с неэрозивными изменениями и у пациентов с подозрением на эозинофильный эзофагит.

        Пищеводная манометрия имеет ограниченное значение в первичной диагностике рефлюкс-эзофагита.

        Ни снижение давления в нижнем пищеводном сфинктере, ни наличие нарушения моторики не являются специфическими для диагностики рефлюкс-эзофагита. Тем не менее, манометрия рекомендуется перед рассмотрением вопроса об антирефлюксной операции (чтобы исключить ахалазию или тяжелую гипомоторику, как при склеродермоподобном пищеводе, когда фундопликация по Ниссену противопоказана).

        Мониторинг амбулаторного рефлюкса является единственным тестом, который позволяет определить аномальный кислотный рефлюкс пищевода и частоту рефлюкса.У пациентов с резистентными к ИПП симптомами можно использовать амбулаторный 24-часовой рН-импедансометрический мониторинг для оценки связи между симптомами и эпизодами рефлюкса. Этот тест может помочь исключить рефлюкс-эзофагит, но его следует проводить после прекращения терапии ИПП [26].

        Пациенты с атипичными симптомами должны пройти диагностическое обследование с эндоскопией и рН-мониторингом перед испытанием ИПП. Исследования с барием для диагностики рефлюкс-эзофагита имеют ограниченное значение.Наличие или отсутствие рефлюкса при бариевой эзофагографии не коррелирует с частотой или степенью рефлюкса, наблюдаемой при 24-часовом рН-импедансометрии, и не имеет значения для диагностики рефлюкс-эзофагита [27].

        Лос-Анджелесская классификация тяжести рефлюкс-эзофагита — четыре степени: [28]

        • Степень A: Один или несколько разрывов слизистой оболочки пищевода длиной менее 5 мм.

        • Степень B: Один или несколько разрывов слизистой оболочки более 5 мм, но с сохранением целостности складок слизистой оболочки.

        • Степень C: Непрерывные разрывы слизистой оболочки между вершинами двух или более складок слизистой оболочки, но охватывающие менее 75% окружности пищевода.

        • Степень D: разрывы слизистой оболочки с вовлечением более 75% пищеводного сфинктера.

        Ответ на терапию ИПП (два раза в день) у пациентов с подозрением на рефлюкс-эзофагит подтверждает диагноз. Однако тест на ИПП чувствителен, но менее специфичен.[29]

        Лечение/управление

        Рекомендации по лечению рефлюкс-эзофагита включают следующее: [30]

        • Потеря веса, особенно у пациентов с избыточным весом и у пациентов с ожирением, поможет уменьшить тяжесть и частоту симптомов.

        • Приподнятое изголовье кровати во время сна и воздержание от приема пищи за два-три часа до сна уменьшит рефлюкс ночью.

        • Может помочь отказ от определенных продуктов, таких как шоколад, кофеин, алкоголь и острая пища.

        • Рекомендуется лечение пациентов ингибитором протонной помпы в течение восьми недель. Обычно назначают один раз в день перед первым приемом пищи. При частичном ответе дозу следует увеличить до двух раз в сутки.ИПП безопасны для беременных женщин при наличии клинических показаний.

        • Поддерживать терапию ИПП у пациентов, у которых сохраняются симптомы, а также у пациентов с эрозивным эзофагитом и пищеводом Барретта.

        • Пациентам, которым требуется терапия ИПП в течение более длительного времени или пожизненно из-за рецидива симптомов, следует назначить наименьшую дозу, необходимую для поддерживающей терапии. Хроническое использование ИПП связано с осложнениями, включая повышенный риск переломов костей, дефицит электролитов и почечную недостаточность.

        • Пациенты, не реагирующие на лечение ИПП, должны быть обследованы врачом. Следует учитывать и другие расстройства, включая эозинофильный эзофагит, замедленное опорожнение желудка, синдром раздраженного кишечника, ахалазию и психологические расстройства.

        • Хирургическое лечение столь же эффективно, как и медикаментозное лечение пациентов с хроническим рефлюкс-эзофагитом. Предлагает длительное лечение. Пациентов следует обследовать (предоперационная манометрия) перед операцией, чтобы исключить ахалазию и склеродермоподобный пищевод.

        • Вонопразан фумарат в таблетках (новый синтезированный блокатор кислоты, конкурирующий с калием), используемый по требованию, является эффективной альтернативной поддерживающей терапией при легком рефлюкс-эзофагите.[31]
        • Пациентам с ожирением обычно рекомендуется бариатрическая хирургия – желудочное шунтирование.

        • Лечение осложнений рефлюкса, таких как кольца Шацкого, путем дилатации пищевода с последующим лечением ИПП; аденокарцинома пищевода; ларингит и идиопатический легочный фиброз.

        Дифференциальный диагноз

         Дифференциальный диагноз рефлюкс-эзофагита может включать:[32] краткосрочная поддерживающая терапия. В рефрактерных случаях или при выявлении осложнений, связанных с рефлюксной болезнью (например, стриктуры, аспирация, заболевание дыхательных путей, пищевод Барретта), обычно необходимо хирургическое лечение (фундопликация).Прогноз при хирургическом вмешательстве считается отличным. Хирургическая заболеваемость и смертность выше у пациентов со сложными медицинскими проблемами в дополнение к пищеводному рефлюксу.

        Осложнения

        Осложнения, связанные с рефлюкс-эзофагитом, включают:

        • Эзофагит различной степени тяжести. Пациенты со степенью С и D по классификации ЛА характеризуются выраженным рефлюксом. У этих пациентов самая низкая скорость выздоровления при применении ИПП. У пациентов с тяжелым рефлюкс-эзофагитом обычно рецидив после лечения, и у них чаще развивается пищевод Барретта.Этим пациентам следует пройти эндоскопию через 8–10 недель после терапии ИПП, чтобы проверить заживление и оценить наличие осложнений [33, 34].
        • Нижние кольца пищевода (Schatzki) — это осложнение коррелирует с рефлюкс-эзофагитом. Расширение является основой лечения, за которым следует лечение ИПП.

        • Пищевод Барретта: это осложнение встречается у 5-15% пациентов с рефлюкс-эзофагитом. Это чаще встречается у белых пациентов мужского пола с тяжелым рефлюкс-эзофагитом, у которых симптомы сохраняются дольше, и в возрасте старше 50 лет.

        • Пептическая стриктура, как правило, развивается у пожилых пациентов с длительным рефлюксом в сочетании с нарушением моторики пищевода и отсутствием лечения симптомов рефлюкса.

        • Аденокарцинома пищевода (от 8 до 1 у мужчин и женщин)

        • Пептическая язва, рак кардиального отдела желудка, дисфагия и кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

        • Другие осложнения включают анемию (из-за хронической кровопотери), ларингит, кашель, синусит, бронхиальную астму, идиопатический легочный фиброз и эрозию зубов.

        Сдерживание и обучение пациентов

        Модификация образа жизни является важной частью лечения пищеводного рефлюкса. Пациентам рекомендуется внести следующие изменения в свой образ жизни:

        • Потеря веса (при избыточном весе)

        • Избегать алкоголя, шоколада, цитрусовых соков, мяты перечной и кофе

        • Избегать больших приемов пищи

        • 4

          4 Подождать через три часа после еды перед тем, как лечь

        • Приподнять изголовье кровати на 8 дюймов

        • Избегать наклонов и наклонов

        Жемчуг и другие проблемы

        Диагноз рефлюкс обычно ставится на основании рефлюкс сочетание симптомов, объективное обследование с помощью эндоскопии, амбулаторный мониторинг рефлюкса и ответ на терапию ИПП.Однако верхняя эндоскопия не требуется у пациентов с типичными симптомами эзофагита. Пациенты с болью в груди нуждаются в обследовании, чтобы исключить кардиальные причины боли в груди.

        Улучшение результатов работы медицинских бригад

        Большинство пациентов с рефлюкс-эзофагитом могут обратиться к врачу первичной медико-санитарной помощи. Общественность и пациенты нуждаются в информировании об общих симптомах рефлюкс-эзофагита и профилактических мерах. Поскольку у пациентов могут быть атипичные симптомы или осложнения, медицинские работники, в том числе поставщики медицинских услуг, гастроэнтерологи, пульмонологи, отоларингологи, медсестры и фармацевты, работающие как межпрофессиональная команда, должны быть осведомлены о диагнозе, последствиях и осложнениях.Стоматологи должны знать об изменениях зубов, связанных с рефлюкс-эзофагитом. Пациенты с атипичными симптомами, такими как хронический кашель, астма, ларингит или дисфония, могут обратиться за медицинской помощью к пульмонологу и отоларингологу, не зная, что первичным заболеванием является пищеводный рефлюкс. Проведение эндоскопии может быть показано в группах высокого риска, особенно с избыточной массой тела, в возрасте старше 50 лет, при хроническом пищеводном рефлюксе. Также он показан пациентам с высоким риском осложнений, включая пищевод Барретта, дисфагию и потерю веса.Использование новых классификаций для определения стадии пациентов с рефлюкс-эзофагитом должно быть направлено на улучшение ведения пациентов.[35][36]

        В то время как перечисленные выше поставщики услуг будут проводить терапевтические вмешательства, они должны заручиться поддержкой фармацевта. Фармацевты могут помочь определить, какие агенты лучше всего подходят для состояния пациента, и проконсультировать пациента относительно надлежащего введения и дозировки, а также возможных побочных эффектов. Сестринский персонал может отвечать на вопросы пациентов, оценивать соблюдение режима лечения, оценивать ход лечения и информировать медицинский персонал о любых проблемах, с которыми они сталкиваются.Этот тип межпрофессиональной командной работы улучшит результаты лечения пациентов с рефлюкс-эзофагитом. [Уровень 5]

        Ссылки

        1.
        Boeckxstaens GE. Нижний пищеводный сфинктер. Нейрогастроэнтерол Мотил. 2005 Июн; 17 Дополнение 1:13-21. [PubMed: 15836451]
        2.
        Boeckxstaens GE. Изменения, ограниченные желудочно-пищеводным переходом: взаимосвязь между низким LOSP, TLOSR, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и кислотным карманом. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2010 дек; 24 (6): 821-9.[PubMed: 21126696]
        3.
        Boeckxstaens GE, Rohof WO. Патофизиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Гастроэнтерол Клин Норт Ам. 2014 март; 43(1):15-25. [PubMed: 24503356]
        4.
        Beaumont H, Bennink RJ, de Jong J, Boeckxstaens GE. Положение кислотного кармана как основного фактора риска кислотного рефлюкса у здоровых людей и пациентов с ГЭРБ. Кишка. 2010 апрель; 59 (4): 441-51. [PubMed: 19651625]
        5.
        Рубенштейн Дж. Х., Чен Дж. В. Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.Гастроэнтерол Клин Норт Ам. 2014 март; 43(1):1-14. [PubMed: 24503355]
        6.
        Emerenziani S, Rescio MP, Guarino MP, Cicala M. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и ожирение, где связь? Мир J Гастроэнтерол. 2013 21 октября; 19 (39): 6536-9. [Бесплатная статья PMC: PMC3801365] [PubMed: 24151378]
        7.
        Asanuma K, Iijima K, Shimosegawa T. Гендерные различия при гастроэзофагеальных рефлюксных заболеваниях. Мир J Гастроэнтерол. 2016 07 февраля; 22 (5): 18:00-10. [Бесплатная статья PMC: PMC4724611] [PubMed: 26855539]
        8.
        Чанг П., Фриденберг Ф. Ожирение и ГЭРБ. Гастроэнтерол Клин Норт Ам. 2014 март; 43(1):161-73. [Бесплатная статья PMC: PMC3

        3] [PubMed: 24503366]

        9.
        Ян Х.Дж., Чанг И., Пак С.К., Юнг Ю.С., Пак Д.Х., Пак Д.И., Чо Ю.К., Рю С., Сон С.И. Неалкогольная жировая болезнь печени связана с повышенным риском рефлюкс-эзофагита. Dig Dis Sci. 2017 Декабрь; 62 (12): 3605-3613. [PubMed: 2

        16]

        10.
        Ness-Jensen E, Lagergren J. Табакокурение, употребление алкоголя и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2017 Октябрь; 31 (5): 501-508. [PubMed: 2
          69]
        11.
        Song EM, Jung HK, Jung JM. Связь между рефлюкс-эзофагитом и психосоциальным стрессом. Dig Dis Sci. 2013 фев; 58 (2): 471-7. [Бесплатная статья PMC: PMC3576549] [PubMed: 23001402]
        12.
        Саварино Э., Маработто Э., Бодини Г., Пеллегатта Г., Коппо С., Джамбруно Э., Бруначчи М., Зентилин П., Саварино В. Эпидемиология и естественная история гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Минерва Гастроэнтерол Диетол.2017 сен;63(3):175-183. [PubMed: 28215067]
        13.
        Васкес Дж.К. Изжога при беременности. БМЖ Клин Эвид. 08 сентября 2015 г .; 2015 [бесплатная статья PMC: PMC4562453] [PubMed: 26348641]
        14.
        Stein DJ, El-Serag HB, Kuczynski J, Kramer JR, Sampliner RE. Связь индекса массы тела с пищеводом Барретта. Алимент Фармакол Тер. 2005 15 ноября; 22 (10): 1005-10. [PubMed: 16268976]
        15.
        Herregods TV, Bredenoord AJ, Smout AJ. Патофизиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: новое понимание в новую эпоху.Нейрогастроэнтерол Мотил. 2015 сен;27(9):1202-13. [PubMed: 26053301]
        16.
        Boeckxstaens GE. Обзорная статья: патофизиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Алимент Фармакол Тер. 2007 г., 15 июля; 26 (2): 149–60. [PubMed: 175]
        17.
        Castell DO, Murray JA, Tutuian R, Orlando RC, Arnold R. Обзорная статья: патофизиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни — пищеводные проявления. Алимент Фармакол Тер. 2004 Декабрь;20 Приложение 9:14-25. [PubMed: 15527461]
        18.
        Усаи Сатта П., Оппиа Ф., Кабрас Ф. Обзор патофизиологических особенностей ГЭРБ. Минерва Гастроэнтерол Диетол. 2017 сен;63(3):184-197. [PubMed: 28251844]
        19.
        Соуза РФ. Рефлюкс-эзофагит и его роль в патогенезе метаплазии Барретта. J Гастроэнтерол. 2017 июль; 52 (7): 767-776. [Бесплатная статья PMC: PMC5488728] [PubMed: 28451845]
        20.
        Souza RF, Bayeh L, Spechler SJ, Tambar UK, Bruick RK. Новая парадигма патогенеза ГЭРБ. Не кислотное повреждение, а цитокин-опосредованное воспаление, вызванное HIF-2α: потенциальная роль воздействия на HIF-2α для профилактики и лечения рефлюкс-эзофагита.Курр Опин Фармакол. 2017 дек;37:93-99. [Бесплатная статья PMC: PMC5

        1] [PubMed: 283]

        21.
        Dunbar KB, Agoston AT, Odze RD, Huo X, Pham TH, Cipher DJ, Castell DO, Genta RM, Souza RF, Spechler SJ. Ассоциация острой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с гистологическими изменениями пищевода. ДЖАМА. 2016 17 мая; 315(19):2104-12. [Бесплатная статья PMC: PMC5030713] [PubMed: 27187303]
        22.
        Straumann A, Katzka DA. Диагностика и лечение эозинофильного эзофагита.Гастроэнтерология. 2018 Январь; 154 (2): 346-359. [PubMed: 28756235]
        23.
        Chu CL, Zhen YB, Lv GP, Li CQ, Li Z, Qi QQ, Gu XM, Yu T, Zhang TG, Zhou CJ, Rui-Ji, Li YQ. Микроальтерации пищевода у больных с неэрозивной рефлюксной болезнью: прижизненная диагностика с помощью конфокальной лазерной эндомикроскопии и ее связь с гастроэзофагеальным рефлюксом. Am J Гастроэнтерол. 2012 июнь; 107 (6): 864-74. [PubMed: 22415199]
        24.
        Келлерман Р., Кинтанар Т. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.Прим Уход. 2017 декабрь;44(4):561-573. [PubMed: 2

        20]
        25.
        Наик Р.Д., Ваези М.Ф. Внепищеводная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и астма: понимание этой взаимосвязи. Эксперт Преподобный Гастроэнтерол Гепатол. 2015 июль;9(7):969-82. [PubMed: 26067887]
        26.
        Hemmink GJ, Bredenoord AJ, Weusten BL, Monkelbaan JF, Timmer R, Smout AJ. Мониторинг рН-импеданса пищевода у пациентов с резистентными к терапии симптомами рефлюкса: «включить» или «выключить» ингибитор протонной помпы? Am J Гастроэнтерол.2008 г., октябрь; 103 (10): 2446-53. [PubMed: 18684197]
        27.
        Салех CM, Smout AJ, Bredenoord AJ. Диагноз гастроэзофагеальной рефлюксной болезни не может быть поставлен с помощью бариевой эзофагограммы. Нейрогастроэнтерол Мотил. 2015 февраля; 27 (2): 195-200. [PubMed: 25327284]
        28.
        Лунделл Л.Р., Дент Дж., Беннетт Дж.Р., Блюм А.Л., Армстронг Д., Галмиш Дж.П., Джонсон Ф., Хонго М., Рихтер Дж.Е., Спехлер С.Дж., Титгат Г.Н., Валлин Л. Эндоскопическая оценка эзофагит: клинические и функциональные корреляты и дальнейшее подтверждение классификации Лос-Анджелеса.Кишка. 1999 г., август; 45 (2): 172–80. [Статья бесплатно PMC: PMC1727604] [PubMed: 10403727]
        29.
        Пейс Ф, Пейс М. Тест ингибитора протонной помпы и диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Эксперт Преподобный Гастроэнтерол Гепатол. 2010 авг.;4(4):423-7. [PubMed: 20678016]
        30.
        Gyawali CP, Fass R. Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Гастроэнтерология. 2018 Январь; 154 (2): 302-318. [PubMed: 28827081]
        31.
        Умэдзава М., Кавами Н., Хосино С., Хошикава Ю., Коидзуми Э., Такэноути Н., Ханада Ю., Кайсе М., Ивакири К.Эффективность терапии по требованию с использованием 20 мг вонопразана при легком рефлюкс-эзофагите. пищеварение. 2018;97(4):309-315. [PubMed: 29514137]
        32.
        Шпехлер С.Дж. Эозинофильный эзофагит: новые концепции патогенеза и клинических проявлений. J Гастроэнтерол. 2019 окт; 54 (10): 837-844. [Бесплатная статья PMC: PMC6759606] [PubMed: 31342146]
        33.
        DeMeester SR. Пищевод Барретта: хирургическое лечение. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2015 февраля; 29 (1): 211-7.[PubMed: 25743467]
        34.
        Параса С., Шарма П. Осложнения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2013 июнь; 27 (3): 433-42. [PubMed: 23998980]
        35.
        Ribolsi M, Giordano A, Guarino MPL, Tullio A, Cicala M. Новые классификации гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: улучшение ведения пациентов? Эксперт Преподобный Гастроэнтерол Гепатол. 2019 авг; 13 (8): 761-769. [PubMed: 31327288]
        36.
        Хоппер AD. Улучшение диагностики и лечения ГЭРБ у взрослых.Практик. 2015 Apr;259(1781):27-32, 3. [PubMed: 26529827]

        Рефлюкс-эзофагит — StatPearls — NCBI Bookshelf

        Continuing Education Activity

        Пищеводный рефлюкс считается наиболее распространенным заболеванием, с которым сталкиваются гастроэнтерологи. способствует большой доле случаев, лечащихся поставщиками первичной медико-санитарной помощи. Рефлюксная болезнь пищевода определяется как состояние, при котором содержимое желудка рефлюксирует в пищевод или за его пределы (в полость рта, гортань или легкие), вызывая неприятные симптомы и осложнения.В этом мероприятии рассматривается оценка и лечение пищеводного рефлюкса и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в оценке и улучшении ухода за пациентами, страдающими пищеводным рефлюксом.

        Цели:

        • Определите этиологию рефлюкс-эзофагита.

        • Опишите клинические подходы к диагностике рефлюкс-эзофагита.

        • Опишите текущие варианты лечения рефлюкс-эзофагита.

        • Определить стратегии межпрофессиональной бригады для улучшения координации помощи и результатов лечения пациентов с рефлюкс-эзофагитом.

        Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

        Введение

        Пищеводный рефлюкс считается наиболее распространенным заболеванием, с которым сталкиваются гастроэнтерологи и работники первичной медико-санитарной помощи. Это способствует большой доле случаев, которые лечат поставщики первичной медико-санитарной помощи. В западных странах распространенность заболевания составляет примерно от 10% до 20%, а тяжелое заболевание наблюдается у 6% населения; в азиатских странах распространенность составляет примерно 5%.Рефлюксная болезнь пищевода определяется как состояние, при котором содержимое желудка рефлюксирует в пищевод или за его пределы (в полость рта, гортань или легкие), вызывая неприятные симптомы и осложнения. Факторы риска, способствующие развитию эзофагеального рефлюкса, включают возраст старше 50 лет, индекс массы тела выше 30, курение, тревогу, депрессию и снижение физической активности. Определенную роль играют лекарства, модулирующие давление нижнего пищеводного сфинктера, включая нитраты, блокаторы кальциевых каналов и антихолинергические средства.Недавно сообщалось, что неалкогольная жировая болезнь печени увеличивает риск развития рефлюкс-эзофагита. Заболевание представляет собой прежде всего поражение нижнего пищеводного сфинктера и может быть классифицировано по наличию симптомов без эрозий при эндоскопическом исследовании (неэрозивная болезнь, НЭРБ) или симптомов плюс эрозии пищевода (эрозивно-рефлюксная болезнь, ЭРБ). Хотя это заболевание особенно часто встречается у мужчин, когда оно возникает у женщин, это, скорее всего, НЭРБ. Диагноз обычно устанавливается на основании комбинации имеющихся симптомов, объективного обследования с помощью эндоскопии, амбулаторного мониторинга рефлюкса и ответа на терапию ингибиторами протонной помпы (ИПП).На основании клинической картины, особенно когда у пациентов проявляются типичные симптомы, исследования у этих пациентов не требуются. Исследования обычно рекомендуются пациентам с атипичными симптомами и пациентам с осложнениями. Пищеводный рефлюкс может привести к ряду осложнений, включая эзофагит, кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, анемию, пептическую язву, пептическую стриктуру, дисфагию, рак кардиального отдела желудка и пищевод Барретта. Рефлюкс также может привести к осложнениям вне желудочно-кишечного тракта, включая эрозии зубов, ларингит, кашель, астму, синусит и идиопатический легочный фиброз.Рефлюкс-эзофагит часто возникает во время беременности в любом триместре. Обычно у этих пациенток нет изжоги до беременности, и у этих пациенток рефлюкс и изжога обычно проходят после родов. Цели ведения:

        • Снижение веса у пациентов с ожирением и изменение диетических привычек для уменьшения последствий рефлюкса

        • Лечение рефлюкса с помощью ИПП

        • Изучение альтернативных планов ведения пациентов, не отвечающих на ИПП

        • Лечение осложнений пищеводного рефлюкса

        Этиология

        Чтобы понять этиологию рефлюкс-эзофагита, мы должны сначала обсудить физиологические механизмы, которые регулируют функции пищевода и минимизируют пищеводный рефлюкс.Эти факторы можно резюмировать следующим образом:

        1. Сложный клапанный механизм в пищеводно-желудочном соединении противодействует положительному абдоминальному давлению и отрицательному торакальному давлению и действует вместе, предотвращая рефлюкс содержимого желудочного сока в пищевод. Этот сложный клапанный механизм состоит из следующих компонентов:[1][2]
          • Нижний пищеводный сфинктер: Этот физиологический сфинктер состоит из различных мышечных волокон длиной от 3 до 5 см, которые координируют прохождение пищи в желудок и предотвращают регургитацию желудочного содержимого в пищевод.

          • Диафрагма: Диафрагма играет важную роль, так как пищевод входит в брюшную полость через пищевод. Диафрагма работает как внешний компонент, поддерживая функцию нижнего пищеводного сфинктера.

          • Брюшная часть пищевода: Эта часть пищевода подвергается воздействию положительного внутрибрюшного давления, вызывающего коллапс этой части пищевода и, таким образом, поддерживающего нижний пищеводный сфинктер.

          • Угол Гиса: это острый угол между пищеводом и дном желудка.Такая конструкция усиливает функцию нижнего пищеводного сфинктера.

          • Диафрагмопищеводная мембрана: Это фиброэластическая связка, являющаяся продолжением поперечной фасции, которая выходит из диафрагмы и окружает пищевод.

        2. Защитные физиологические механизмы, включая:
          • Подвижность пищевода: Перистальтические движения пищевода позволяют любой регургитированной кислоте вернуться в желудок.

          • Производство слюны: Проглатываемая слюна (щелочная) помогает нейтрализовать любые кислоты в нижнем отделе пищевода.

          • Эпителиальная защита пищевода: Этот механизм включает преэпителиальный, эпителиальный и постэпителиальный механизмы (эти три механизма обсуждаются позже).

        Рефлюкс желудочного содержимого в пищевод происходит у здоровых людей, но рефлюксированное количество обычно выводится посредством двух основных механизмов: слабощелочная проглатываемая слюна

      • Таким образом, причины рефлюкс-эзофагита можно обсудить следующим образом: давление нижнего пищеводного сфинктера в покое

      • Наличие грыжи пищевода

      • Увеличение внутрибрюшного жира, как в случае ожирения, и повышение внутрибрюшного давления, например, при беременности и у пациентов с асцитом

      • 9 нормальные защитные механизмы, включая перистальтику пищевода (нарушение регуляции перистальтики пищевода)

      • Нарушение выработки слюны по нескольким причинам, включая хроническое воспаление слюнных желез

      • Нарушение защитных механизмов стенок пищевода [6][7][8][9]

        • Белые мужчины старше 50 лет и рефлюкс-эзофагит в семейном анамнезе

        • Центральное ожирение: связано с ЭРБ и осложнениями, включая пищевод Барретта и аденокарцинома[8]
        • Табакокурение считается этиологическим фактором рефлюкс-эзофагита, а употребление алкоголя считается провоцирующим фактором рефлюкса[10]
        • Задержка опорожнения желудка

        • Нарушение моторики пищевода

        • 1

        • Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

        • Неалкогольная жировая болезнь печени[9] 900 14
        • Снижение грудного давления, например, при хронических проблемах с грудной клеткой

        • Психосоциальный стресс и тяжесть рефлюкс-эзофагита коррелируют со степенью стресса[11]

        Эпидемиология

        Существуют географические различия в распространении рефлюкс-эзофагита.В западных странах распространенность заболевания составляет примерно от 10% до 20%, а тяжелое течение заболевания наблюдается у 6% населения, в то время как в азиатских странах распространенность составляет примерно 5%.[5][12] Рефлюкс-эзофагит одинаково распространен среди мужчин и женщин. Однако преобладание эзофагита и эзофагита Барретта у мужчин по сравнению с женщинами составляет 3:1 и 10:1 соответственно. Заболеваемость рефлюкс-эзофагитом наиболее высока в возрасте от 60 до 70 лет, после чего несколько снижается.Генетические вариации, факторы окружающей среды и образ жизни играют роль в развитии и распространенности пищеводного рефлюкса.

        Примерно половина беременных женщин жалуются на рефлюкс во время беременности: от 20 до 30 % в первом триместре, от 40 до 45 % во втором триместре и 60 % в третьем триместре [13]. Обычно такие пациентки не имеют таких симптомов, как изжога, до беременности. Только у 14% может быть нечастая легкая изжога.

        Рефлюкс-эзофагит и пищевод Барретта связаны с более высоким индексом массы тела: связь с избыточным весом имеет отношение шансов 1.33, 95% доверительные интервалы 1,07–1,64, а связь с ожирением имеет отношение шансов 1,70, 95% доверительные интервалы 1,36–2,12.[14]

        Некоторые лекарства связаны с симптомами рефлюкс-эзофагита, в том числе препараты, действующие путем модулирования давления в нижнем пищеводном сфинктере, включая нитраты, блокаторы кальциевых каналов, антихолинергические средства, альфа-адреномиметики, теофиллин и морфин.

        У пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени наблюдается повышенная частота рефлюкс-эзофагита независимо от каких-либо сопутствующих факторов.[9]

        Патофизиология

        Патофизиологические механизмы, лежащие в основе рефлюкс-эзофагита, связаны с этиологическими причинами и будут более подробно обсуждаться ниже.[15][16][17][18][2][1][3]

        • Временное расслабление нижнего пищеводного сфинктера: это изменение приводит к регургитации желудочного сока, пептических ферментов и желчных кислот в пищевод. У больных с повышением внутрибрюшного давления (больные асцитом и беременные) этот эффект усиливается.

        • Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: При наличии грыжи нарушается анатомическое соотношение между ножками диафрагмы и функцией нижнего пищеводного сфинктера. Также грыжи выступают резервуаром для желудочного содержимого, которое может забрасываться в пищевод при глотании (расслабление нижнего пищеводного сфинктера).

        • Нарушение защитных механизмов стенок пищевода: включает три различных механизма:
          • Предэпителиальный барьер (неперемешиваемый водный слой в сочетании с бикарбонатом из проглоченной слюны и секретом подслизистых желез).

          • Эпителиальные защитные механизмы, включая плотные межклеточные соединения, клеточные, межклеточные буферы и переносчики клеточных мембран.

          • Постэпителиальная линия защиты, включая кровоснабжение пищевода.

        • Патогенез рефлюкс-эзофагита и развитие осложнений, таких как пищевод Барретта, опосредованы цитокинами, а не результатом химического повреждения. Рефлюкс-эзофагит запускает активацию фактора, индуцируемого гипоксией (HIF)-2 альфа, и ядерного фактора каппа-легкой цепи активированных В-клеток (NF), вызывая повышение провоспалительных цитокинов, миграцию Т-клеток и воспалительных клеток, вызывающих повреждение к пищеводу.[19][20][21]

        Гистопатология

        При рефлюкс-эзофагите токсические вещества (желудочная кислота, пепсин, соли желчных кислот) контактируют со слизистой оболочкой пищевода, вызывая повреждение дистального отдела слизистой оболочки пищевода, разрывы слизистой оболочки (может обнаруживаются при эндоскопии у 30-40% пациентов с рефлюксом). Гистологические изменения у пациентов включают:

        • Эпителиальное повреждение и нейтрофильную инфильтрацию эпителия и метаплазия Барретта

        • Пролиферация базальноклеточных сосочков в дистальном отделе пищевода

        • Расширение межклеточных пространств в плоском эпителии базальная гиперплазия и папиллярное удлинение могут присутствовать.

          Может присутствовать эозинофильная инфильтрация. Однако при эозинофильном эзофагите присутствует эозинофильная инфильтрация, особенно в проксимальном отделе пищевода, и эти два состояния следует различать [22].

          Конфокальная лазерная эндомикроскопия у пациентов с НЭРБ характеризуется наличием большего количества внутрипапиллярных капиллярных петель на изображении по сравнению с контрольной группой [23]. Кроме того, диаметр внутрисосочковых капиллярных петель и межклеточных пространств больше при рефлюкс-эзофагите по сравнению с контрольной группой.

          Исторический и физический

          Типичные симптомы

          Типичные симптомы рефлюкс-эзофагита могут включать изжогу и отрыжку кислым. Изжога — это ощущение жжения за грудиной в течение 60 минут после еды, которое усиливается при физической нагрузке и в положении лежа. Боль обычно начинается в эпигастрии и иррадиирует в шею. Однако у некоторых пациентов с тяжелым эзофагитом или пищеводом Барретта симптомы могут отсутствовать и отсутствовать изжога.

          Кислотная регургитация, когда пациент может заметить кислую или жгучую жидкость в горле или во рту, может присутствовать. Маневры, повышающие внутрибрюшное давление, и наклоны вперед могут спровоцировать регургитацию желудочного сока.[24]

          У 30% пациентов с рефлюкс-эзофагитом может наблюдаться некоторая дисфагия (обычно присутствует при пептических стриктурах, кольцах Шацкого, слабой перистальтике или воспалении слизистой оболочки).

          Другие симптомы включают

          Атипичные симптомы

          К ним относятся следующие: [25]

          • Боль в груди: Боль при пищеводном рефлюксе может имитировать сердечную боль, и пациентов следует обследовать для исключения сердечных причин.Другие причины болей в груди, связанные с пищеводом, включая нарушения моторики пищевода, диффузные спазмы пищевода или гипертоническую перистальтику (пищевод щелкунчика), могут быть рассмотрены при оценке. Однако рефлюкс-эзофагит встречается чаще, чем эти расстройства пищевода.

          • Хронический кашель: рефлюкс-эзофагит является одной из причин хронического кашля. Другие причины хронического кашля включают выделения из носа, астму, некоторые лекарства, такие как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.Основной патогенез кашля при рефлюкс-эзофагите можно объяснить на основе кислотной стимуляции нервных окончаний в нижнем отделе пищевода, вызывающей активацию кашлевого центра и кашлевой реакции.

          • Астма: существует связь между астмой и рефлюкс-эзофагитом. Однако неясно, является ли эта связь ассоциацией или причинно-следственным изменением. Однако лежащую в основе взаимосвязь можно объяснить на основе вегетативной дисрегуляции, которая обычно возникает у пациентов с астмой, что приводит к повышенному тонусу блуждающего нерва.Это изменение вместе с повышенным отрицательным внутригрудным давлением при астме может усилить тенденцию к рефлюксу. Другой способствующий фактор связан с лекарствами, используемыми для лечения астмы, такими как теофиллин, агонисты альфа-2-адренергических рецепторов, которые могут способствовать рефлюксу за счет снижения давления в нижнем пищеводном сфинктере.

          • Могут присутствовать эрозии зубов, дисфония (нарушение голоса), боль в горле и ларингоспазм.

          Обследование

          Диагноз рефлюкса пищевода обычно ставится на основании комбинации имеющихся симптомов, объективного обследования с помощью эндоскопии, амбулаторного мониторинга рефлюкса и ответа на терапию ИПП.У значительного процента пациентов проявляются типичные симптомы изжоги и желудочной регургитации, и им не требуется обследование для постановки диагноза. Пациенты с болью в груди должны быть обследованы для исключения сердечных причин боли в груди до начала обследования желудочно-кишечного тракта.

          Пациенты с атипичными симптомами должны пройти диагностическое обследование с эндоскопией и рН-мониторингом перед испытанием ИПП. Пациенты с дисфагией должны пройти эндоскопическое обследование для исключения осложнений рефлюкса (стриктуры пищевода, пептические язвы, злокачественные новообразования).

          Проведение эндоскопии может быть показано в группах высокого риска, особенно с избыточной массой тела, в возрасте старше 50 лет, с хроническим пищеводным рефлюксом более пяти лет. Также он показан пациентам с высоким риском осложнений, включая пищевод Барретта, дисфагию, анемию, кровотечения и потерю веса. Биопсию пищевода следует проводить в качестве дополнения к эндоскопическому исследованию, особенно у пациентов с неэрозивными изменениями и у пациентов с подозрением на эозинофильный эзофагит.

          Пищеводная манометрия имеет ограниченное значение в первичной диагностике рефлюкс-эзофагита.

          Ни снижение давления в нижнем пищеводном сфинктере, ни наличие нарушения моторики не являются специфическими для диагностики рефлюкс-эзофагита. Тем не менее, манометрия рекомендуется перед рассмотрением вопроса об антирефлюксной операции (чтобы исключить ахалазию или тяжелую гипомоторику, как при склеродермоподобном пищеводе, когда фундопликация по Ниссену противопоказана).

          Мониторинг амбулаторного рефлюкса является единственным тестом, который позволяет определить аномальный кислотный рефлюкс пищевода и частоту рефлюкса.У пациентов с резистентными к ИПП симптомами можно использовать амбулаторный 24-часовой рН-импедансометрический мониторинг для оценки связи между симптомами и эпизодами рефлюкса. Этот тест может помочь исключить рефлюкс-эзофагит, но его следует проводить после прекращения терапии ИПП [26].

          Пациенты с атипичными симптомами должны пройти диагностическое обследование с эндоскопией и рН-мониторингом перед испытанием ИПП. Исследования с барием для диагностики рефлюкс-эзофагита имеют ограниченное значение.Наличие или отсутствие рефлюкса при бариевой эзофагографии не коррелирует с частотой или степенью рефлюкса, наблюдаемой при 24-часовом рН-импедансометрии, и не имеет значения для диагностики рефлюкс-эзофагита [27].

          Лос-Анджелесская классификация тяжести рефлюкс-эзофагита — четыре степени: [28]

          • Степень A: Один или несколько разрывов слизистой оболочки пищевода длиной менее 5 мм.

          • Степень B: Один или несколько разрывов слизистой оболочки более 5 мм, но с сохранением целостности складок слизистой оболочки.

          • Степень C: Непрерывные разрывы слизистой оболочки между вершинами двух или более складок слизистой оболочки, но охватывающие менее 75% окружности пищевода.

          • Степень D: разрывы слизистой оболочки с вовлечением более 75% пищеводного сфинктера.

          Ответ на терапию ИПП (два раза в день) у пациентов с подозрением на рефлюкс-эзофагит подтверждает диагноз. Однако тест на ИПП чувствителен, но менее специфичен.[29]

          Лечение/управление

          Рекомендации по лечению рефлюкс-эзофагита включают следующее: [30]

          • Потеря веса, особенно у пациентов с избыточным весом и у пациентов с ожирением, поможет уменьшить тяжесть и частоту симптомов.

          • Приподнятое изголовье кровати во время сна и воздержание от приема пищи за два-три часа до сна уменьшит рефлюкс ночью.

          • Может помочь отказ от определенных продуктов, таких как шоколад, кофеин, алкоголь и острая пища.

          • Рекомендуется лечение пациентов ингибитором протонной помпы в течение восьми недель. Обычно назначают один раз в день перед первым приемом пищи. При частичном ответе дозу следует увеличить до двух раз в сутки.ИПП безопасны для беременных женщин при наличии клинических показаний.

          • Поддерживать терапию ИПП у пациентов, у которых сохраняются симптомы, а также у пациентов с эрозивным эзофагитом и пищеводом Барретта.

          • Пациентам, которым требуется терапия ИПП в течение более длительного времени или пожизненно из-за рецидива симптомов, следует назначить наименьшую дозу, необходимую для поддерживающей терапии. Хроническое использование ИПП связано с осложнениями, включая повышенный риск переломов костей, дефицит электролитов и почечную недостаточность.

          • Пациенты, не реагирующие на лечение ИПП, должны быть обследованы врачом. Следует учитывать и другие расстройства, включая эозинофильный эзофагит, замедленное опорожнение желудка, синдром раздраженного кишечника, ахалазию и психологические расстройства.

          • Хирургическое лечение столь же эффективно, как и медикаментозное лечение пациентов с хроническим рефлюкс-эзофагитом. Предлагает длительное лечение. Пациентов следует обследовать (предоперационная манометрия) перед операцией, чтобы исключить ахалазию и склеродермоподобный пищевод.

          • Вонопразан фумарат в таблетках (новый синтезированный блокатор кислоты, конкурирующий с калием), используемый по требованию, является эффективной альтернативной поддерживающей терапией при легком рефлюкс-эзофагите.[31]
          • Пациентам с ожирением обычно рекомендуется бариатрическая хирургия – желудочное шунтирование.

          • Лечение осложнений рефлюкса, таких как кольца Шацкого, путем дилатации пищевода с последующим лечением ИПП; аденокарцинома пищевода; ларингит и идиопатический легочный фиброз.

          Дифференциальный диагноз

           Дифференциальный диагноз рефлюкс-эзофагита может включать:[32] краткосрочная поддерживающая терапия. В рефрактерных случаях или при выявлении осложнений, связанных с рефлюксной болезнью (например, стриктуры, аспирация, заболевание дыхательных путей, пищевод Барретта), обычно необходимо хирургическое лечение (фундопликация).Прогноз при хирургическом вмешательстве считается отличным. Хирургическая заболеваемость и смертность выше у пациентов со сложными медицинскими проблемами в дополнение к пищеводному рефлюксу.

          Осложнения

          Осложнения, связанные с рефлюкс-эзофагитом, включают:

          • Эзофагит различной степени тяжести. Пациенты со степенью С и D по классификации ЛА характеризуются выраженным рефлюксом. У этих пациентов самая низкая скорость выздоровления при применении ИПП. У пациентов с тяжелым рефлюкс-эзофагитом обычно рецидив после лечения, и у них чаще развивается пищевод Барретта.Этим пациентам следует пройти эндоскопию через 8–10 недель после терапии ИПП, чтобы проверить заживление и оценить наличие осложнений [33, 34].
          • Нижние кольца пищевода (Schatzki) — это осложнение коррелирует с рефлюкс-эзофагитом. Расширение является основой лечения, за которым следует лечение ИПП.

          • Пищевод Барретта: это осложнение встречается у 5-15% пациентов с рефлюкс-эзофагитом. Это чаще встречается у белых пациентов мужского пола с тяжелым рефлюкс-эзофагитом, у которых симптомы сохраняются дольше, и в возрасте старше 50 лет.

          • Пептическая стриктура, как правило, развивается у пожилых пациентов с длительным рефлюксом в сочетании с нарушением моторики пищевода и отсутствием лечения симптомов рефлюкса.

          • Аденокарцинома пищевода (от 8 до 1 у мужчин и женщин)

          • Пептическая язва, рак кардиального отдела желудка, дисфагия и кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

          • Другие осложнения включают анемию (из-за хронической кровопотери), ларингит, кашель, синусит, бронхиальную астму, идиопатический легочный фиброз и эрозию зубов.

          Сдерживание и обучение пациентов

          Модификация образа жизни является важной частью лечения пищеводного рефлюкса. Пациентам рекомендуется внести следующие изменения в свой образ жизни:

          • Потеря веса (при избыточном весе)

          • Избегать алкоголя, шоколада, цитрусовых соков, мяты перечной и кофе

          • Избегать больших приемов пищи

          • 4

            4 Подождать через три часа после еды перед тем, как лечь

          • Приподнять изголовье кровати на 8 дюймов

          • Избегать наклонов и наклонов

          Жемчуг и другие проблемы

          Диагноз рефлюкс обычно ставится на основании рефлюкс сочетание симптомов, объективное обследование с помощью эндоскопии, амбулаторный мониторинг рефлюкса и ответ на терапию ИПП.Однако верхняя эндоскопия не требуется у пациентов с типичными симптомами эзофагита. Пациенты с болью в груди нуждаются в обследовании, чтобы исключить кардиальные причины боли в груди.

          Улучшение результатов работы медицинских бригад

          Большинство пациентов с рефлюкс-эзофагитом могут обратиться к врачу первичной медико-санитарной помощи. Общественность и пациенты нуждаются в информировании об общих симптомах рефлюкс-эзофагита и профилактических мерах. Поскольку у пациентов могут быть атипичные симптомы или осложнения, медицинские работники, в том числе поставщики медицинских услуг, гастроэнтерологи, пульмонологи, отоларингологи, медсестры и фармацевты, работающие как межпрофессиональная команда, должны быть осведомлены о диагнозе, последствиях и осложнениях.Стоматологи должны знать об изменениях зубов, связанных с рефлюкс-эзофагитом. Пациенты с атипичными симптомами, такими как хронический кашель, астма, ларингит или дисфония, могут обратиться за медицинской помощью к пульмонологу и отоларингологу, не зная, что первичным заболеванием является пищеводный рефлюкс. Проведение эндоскопии может быть показано в группах высокого риска, особенно с избыточной массой тела, в возрасте старше 50 лет, при хроническом пищеводном рефлюксе. Также он показан пациентам с высоким риском осложнений, включая пищевод Барретта, дисфагию и потерю веса.Использование новых классификаций для определения стадии пациентов с рефлюкс-эзофагитом должно быть направлено на улучшение ведения пациентов.[35][36]

          В то время как перечисленные выше поставщики услуг будут проводить терапевтические вмешательства, они должны заручиться поддержкой фармацевта. Фармацевты могут помочь определить, какие агенты лучше всего подходят для состояния пациента, и проконсультировать пациента относительно надлежащего введения и дозировки, а также возможных побочных эффектов. Сестринский персонал может отвечать на вопросы пациентов, оценивать соблюдение режима лечения, оценивать ход лечения и информировать медицинский персонал о любых проблемах, с которыми они сталкиваются.Этот тип межпрофессиональной командной работы улучшит результаты лечения пациентов с рефлюкс-эзофагитом. [Уровень 5]

          Ссылки

          1.
          Boeckxstaens GE. Нижний пищеводный сфинктер. Нейрогастроэнтерол Мотил. 2005 Июн; 17 Дополнение 1:13-21. [PubMed: 15836451]
          2.
          Boeckxstaens GE. Изменения, ограниченные желудочно-пищеводным переходом: взаимосвязь между низким LOSP, TLOSR, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и кислотным карманом. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2010 дек; 24 (6): 821-9.[PubMed: 21126696]
          3.
          Boeckxstaens GE, Rohof WO. Патофизиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Гастроэнтерол Клин Норт Ам. 2014 март; 43(1):15-25. [PubMed: 24503356]
          4.
          Beaumont H, Bennink RJ, de Jong J, Boeckxstaens GE. Положение кислотного кармана как основного фактора риска кислотного рефлюкса у здоровых людей и пациентов с ГЭРБ. Кишка. 2010 апрель; 59 (4): 441-51. [PubMed: 19651625]
          5.
          Рубенштейн Дж. Х., Чен Дж. В. Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.Гастроэнтерол Клин Норт Ам. 2014 март; 43(1):1-14. [PubMed: 24503355]
          6.
          Emerenziani S, Rescio MP, Guarino MP, Cicala M. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и ожирение, где связь? Мир J Гастроэнтерол. 2013 21 октября; 19 (39): 6536-9. [Бесплатная статья PMC: PMC3801365] [PubMed: 24151378]
          7.
          Asanuma K, Iijima K, Shimosegawa T. Гендерные различия при гастроэзофагеальных рефлюксных заболеваниях. Мир J Гастроэнтерол. 2016 07 февраля; 22 (5): 18:00-10. [Бесплатная статья PMC: PMC4724611] [PubMed: 26855539]
          8.
          Чанг П., Фриденберг Ф. Ожирение и ГЭРБ. Гастроэнтерол Клин Норт Ам. 2014 март; 43(1):161-73. [Бесплатная статья PMC: PMC3

          3] [PubMed: 24503366]

          9.
          Ян Х.Дж., Чанг И., Пак С.К., Юнг Ю.С., Пак Д.Х., Пак Д.И., Чо Ю.К., Рю С., Сон С.И. Неалкогольная жировая болезнь печени связана с повышенным риском рефлюкс-эзофагита. Dig Dis Sci. 2017 Декабрь; 62 (12): 3605-3613. [PubMed: 2

          16]

          10.
          Ness-Jensen E, Lagergren J. Табакокурение, употребление алкоголя и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2017 Октябрь; 31 (5): 501-508. [PubMed: 2
            69]
          11.
          Song EM, Jung HK, Jung JM. Связь между рефлюкс-эзофагитом и психосоциальным стрессом. Dig Dis Sci. 2013 фев; 58 (2): 471-7. [Бесплатная статья PMC: PMC3576549] [PubMed: 23001402]
          12.
          Саварино Э., Маработто Э., Бодини Г., Пеллегатта Г., Коппо С., Джамбруно Э., Бруначчи М., Зентилин П., Саварино В. Эпидемиология и естественная история гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Минерва Гастроэнтерол Диетол.2017 сен;63(3):175-183. [PubMed: 28215067]
          13.
          Васкес Дж.К. Изжога при беременности. БМЖ Клин Эвид. 08 сентября 2015 г .; 2015 [бесплатная статья PMC: PMC4562453] [PubMed: 26348641]
          14.
          Stein DJ, El-Serag HB, Kuczynski J, Kramer JR, Sampliner RE. Связь индекса массы тела с пищеводом Барретта. Алимент Фармакол Тер. 2005 15 ноября; 22 (10): 1005-10. [PubMed: 16268976]
          15.
          Herregods TV, Bredenoord AJ, Smout AJ. Патофизиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: новое понимание в новую эпоху.Нейрогастроэнтерол Мотил. 2015 сен;27(9):1202-13. [PubMed: 26053301]
          16.
          Boeckxstaens GE. Обзорная статья: патофизиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Алимент Фармакол Тер. 2007 г., 15 июля; 26 (2): 149–60. [PubMed: 175]
          17.
          Castell DO, Murray JA, Tutuian R, Orlando RC, Arnold R. Обзорная статья: патофизиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни — пищеводные проявления. Алимент Фармакол Тер. 2004 Декабрь;20 Приложение 9:14-25. [PubMed: 15527461]
          18.
          Усаи Сатта П., Оппиа Ф., Кабрас Ф. Обзор патофизиологических особенностей ГЭРБ. Минерва Гастроэнтерол Диетол. 2017 сен;63(3):184-197. [PubMed: 28251844]
          19.
          Соуза РФ. Рефлюкс-эзофагит и его роль в патогенезе метаплазии Барретта. J Гастроэнтерол. 2017 июль; 52 (7): 767-776. [Бесплатная статья PMC: PMC5488728] [PubMed: 28451845]
          20.
          Souza RF, Bayeh L, Spechler SJ, Tambar UK, Bruick RK. Новая парадигма патогенеза ГЭРБ. Не кислотное повреждение, а цитокин-опосредованное воспаление, вызванное HIF-2α: потенциальная роль воздействия на HIF-2α для профилактики и лечения рефлюкс-эзофагита.Курр Опин Фармакол. 2017 дек;37:93-99. [Бесплатная статья PMC: PMC5

          1] [PubMed: 283]

          21.
          Dunbar KB, Agoston AT, Odze RD, Huo X, Pham TH, Cipher DJ, Castell DO, Genta RM, Souza RF, Spechler SJ. Ассоциация острой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с гистологическими изменениями пищевода. ДЖАМА. 2016 17 мая; 315(19):2104-12. [Бесплатная статья PMC: PMC5030713] [PubMed: 27187303]
          22.
          Straumann A, Katzka DA. Диагностика и лечение эозинофильного эзофагита.Гастроэнтерология. 2018 Январь; 154 (2): 346-359. [PubMed: 28756235]
          23.
          Chu CL, Zhen YB, Lv GP, Li CQ, Li Z, Qi QQ, Gu XM, Yu T, Zhang TG, Zhou CJ, Rui-Ji, Li YQ. Микроальтерации пищевода у больных с неэрозивной рефлюксной болезнью: прижизненная диагностика с помощью конфокальной лазерной эндомикроскопии и ее связь с гастроэзофагеальным рефлюксом. Am J Гастроэнтерол. 2012 июнь; 107 (6): 864-74. [PubMed: 22415199]
          24.
          Келлерман Р., Кинтанар Т. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.Прим Уход. 2017 декабрь;44(4):561-573. [PubMed: 2

          20]
          25.
          Наик Р.Д., Ваези М.Ф. Внепищеводная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и астма: понимание этой взаимосвязи. Эксперт Преподобный Гастроэнтерол Гепатол. 2015 июль;9(7):969-82. [PubMed: 26067887]
          26.
          Hemmink GJ, Bredenoord AJ, Weusten BL, Monkelbaan JF, Timmer R, Smout AJ. Мониторинг рН-импеданса пищевода у пациентов с резистентными к терапии симптомами рефлюкса: «включить» или «выключить» ингибитор протонной помпы? Am J Гастроэнтерол.2008 г., октябрь; 103 (10): 2446-53. [PubMed: 18684197]
          27.
          Салех CM, Smout AJ, Bredenoord AJ. Диагноз гастроэзофагеальной рефлюксной болезни не может быть поставлен с помощью бариевой эзофагограммы. Нейрогастроэнтерол Мотил. 2015 февраля; 27 (2): 195-200. [PubMed: 25327284]
          28.
          Лунделл Л.Р., Дент Дж., Беннетт Дж.Р., Блюм А.Л., Армстронг Д., Галмиш Дж.П., Джонсон Ф., Хонго М., Рихтер Дж.Е., Спехлер С.Дж., Титгат Г.Н., Валлин Л. Эндоскопическая оценка эзофагит: клинические и функциональные корреляты и дальнейшее подтверждение классификации Лос-Анджелеса.Кишка. 1999 г., август; 45 (2): 172–80. [Статья бесплатно PMC: PMC1727604] [PubMed: 10403727]
          29.
          Пейс Ф, Пейс М. Тест ингибитора протонной помпы и диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Эксперт Преподобный Гастроэнтерол Гепатол. 2010 авг.;4(4):423-7. [PubMed: 20678016]
          30.
          Gyawali CP, Fass R. Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Гастроэнтерология. 2018 Январь; 154 (2): 302-318. [PubMed: 28827081]
          31.
          Умэдзава М., Кавами Н., Хосино С., Хошикава Ю., Коидзуми Э., Такэноути Н., Ханада Ю., Кайсе М., Ивакири К.Эффективность терапии по требованию с использованием 20 мг вонопразана при легком рефлюкс-эзофагите. пищеварение. 2018;97(4):309-315. [PubMed: 29514137]
          32.
          Шпехлер С.Дж. Эозинофильный эзофагит: новые концепции патогенеза и клинических проявлений. J Гастроэнтерол. 2019 окт; 54 (10): 837-844. [Бесплатная статья PMC: PMC6759606] [PubMed: 31342146]
          33.
          DeMeester SR. Пищевод Барретта: хирургическое лечение. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2015 февраля; 29 (1): 211-7.[PubMed: 25743467]
          34.
          Параса С., Шарма П. Осложнения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2013 июнь; 27 (3): 433-42. [PubMed: 23998980]
          35.
          Ribolsi M, Giordano A, Guarino MPL, Tullio A, Cicala M. Новые классификации гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: улучшение ведения пациентов? Эксперт Преподобный Гастроэнтерол Гепатол. 2019 авг; 13 (8): 761-769. [PubMed: 31327288]
          36.
          Хоппер AD. Улучшение диагностики и лечения ГЭРБ у взрослых.Практик. 2015 Apr;259(1781):27-32, 3. [PubMed: 26529827]

          Рефлюкс-эзофагит — StatPearls — NCBI Bookshelf

          Continuing Education Activity

          Пищеводный рефлюкс считается наиболее распространенным заболеванием, с которым сталкиваются гастроэнтерологи. способствует большой доле случаев, лечащихся поставщиками первичной медико-санитарной помощи. Рефлюксная болезнь пищевода определяется как состояние, при котором содержимое желудка рефлюксирует в пищевод или за его пределы (в полость рта, гортань или легкие), вызывая неприятные симптомы и осложнения.В этом мероприятии рассматривается оценка и лечение пищеводного рефлюкса и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в оценке и улучшении ухода за пациентами, страдающими пищеводным рефлюксом.

          Цели:

          • Определите этиологию рефлюкс-эзофагита.

          • Опишите клинические подходы к диагностике рефлюкс-эзофагита.

          • Опишите текущие варианты лечения рефлюкс-эзофагита.

          • Определить стратегии межпрофессиональной бригады для улучшения координации помощи и результатов лечения пациентов с рефлюкс-эзофагитом.

          Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

          Введение

          Пищеводный рефлюкс считается наиболее распространенным заболеванием, с которым сталкиваются гастроэнтерологи и работники первичной медико-санитарной помощи. Это способствует большой доле случаев, которые лечат поставщики первичной медико-санитарной помощи. В западных странах распространенность заболевания составляет примерно от 10% до 20%, а тяжелое заболевание наблюдается у 6% населения; в азиатских странах распространенность составляет примерно 5%.Рефлюксная болезнь пищевода определяется как состояние, при котором содержимое желудка рефлюксирует в пищевод или за его пределы (в полость рта, гортань или легкие), вызывая неприятные симптомы и осложнения. Факторы риска, способствующие развитию эзофагеального рефлюкса, включают возраст старше 50 лет, индекс массы тела выше 30, курение, тревогу, депрессию и снижение физической активности. Определенную роль играют лекарства, модулирующие давление нижнего пищеводного сфинктера, включая нитраты, блокаторы кальциевых каналов и антихолинергические средства.Недавно сообщалось, что неалкогольная жировая болезнь печени увеличивает риск развития рефлюкс-эзофагита. Заболевание представляет собой прежде всего поражение нижнего пищеводного сфинктера и может быть классифицировано по наличию симптомов без эрозий при эндоскопическом исследовании (неэрозивная болезнь, НЭРБ) или симптомов плюс эрозии пищевода (эрозивно-рефлюксная болезнь, ЭРБ). Хотя это заболевание особенно часто встречается у мужчин, когда оно возникает у женщин, это, скорее всего, НЭРБ. Диагноз обычно устанавливается на основании комбинации имеющихся симптомов, объективного обследования с помощью эндоскопии, амбулаторного мониторинга рефлюкса и ответа на терапию ингибиторами протонной помпы (ИПП).На основании клинической картины, особенно когда у пациентов проявляются типичные симптомы, исследования у этих пациентов не требуются. Исследования обычно рекомендуются пациентам с атипичными симптомами и пациентам с осложнениями. Пищеводный рефлюкс может привести к ряду осложнений, включая эзофагит, кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, анемию, пептическую язву, пептическую стриктуру, дисфагию, рак кардиального отдела желудка и пищевод Барретта. Рефлюкс также может привести к осложнениям вне желудочно-кишечного тракта, включая эрозии зубов, ларингит, кашель, астму, синусит и идиопатический легочный фиброз.Рефлюкс-эзофагит часто возникает во время беременности в любом триместре. Обычно у этих пациенток нет изжоги до беременности, и у этих пациенток рефлюкс и изжога обычно проходят после родов. Цели ведения:

          • Снижение веса у пациентов с ожирением и изменение диетических привычек для уменьшения последствий рефлюкса

          • Лечение рефлюкса с помощью ИПП

          • Изучение альтернативных планов ведения пациентов, не отвечающих на ИПП

          • Лечение осложнений пищеводного рефлюкса

          Этиология

          Чтобы понять этиологию рефлюкс-эзофагита, мы должны сначала обсудить физиологические механизмы, которые регулируют функции пищевода и минимизируют пищеводный рефлюкс.Эти факторы можно резюмировать следующим образом:

          1. Сложный клапанный механизм в пищеводно-желудочном соединении противодействует положительному абдоминальному давлению и отрицательному торакальному давлению и действует вместе, предотвращая рефлюкс содержимого желудочного сока в пищевод. Этот сложный клапанный механизм состоит из следующих компонентов:[1][2]
            • Нижний пищеводный сфинктер: Этот физиологический сфинктер состоит из различных мышечных волокон длиной от 3 до 5 см, которые координируют прохождение пищи в желудок и предотвращают регургитацию желудочного содержимого в пищевод.

            • Диафрагма: Диафрагма играет важную роль, так как пищевод входит в брюшную полость через пищевод. Диафрагма работает как внешний компонент, поддерживая функцию нижнего пищеводного сфинктера.

            • Брюшная часть пищевода: Эта часть пищевода подвергается воздействию положительного внутрибрюшного давления, вызывающего коллапс этой части пищевода и, таким образом, поддерживающего нижний пищеводный сфинктер.

            • Угол Гиса: это острый угол между пищеводом и дном желудка.Такая конструкция усиливает функцию нижнего пищеводного сфинктера.

            • Диафрагмопищеводная мембрана: Это фиброэластическая связка, являющаяся продолжением поперечной фасции, которая выходит из диафрагмы и окружает пищевод.

          2. Защитные физиологические механизмы, включая:
            • Подвижность пищевода: Перистальтические движения пищевода позволяют любой регургитированной кислоте вернуться в желудок.

            • Производство слюны: Проглатываемая слюна (щелочная) помогает нейтрализовать любые кислоты в нижнем отделе пищевода.

            • Эпителиальная защита пищевода: Этот механизм включает преэпителиальный, эпителиальный и постэпителиальный механизмы (эти три механизма обсуждаются позже).

          Рефлюкс желудочного содержимого в пищевод происходит у здоровых людей, но рефлюксированное количество обычно выводится посредством двух основных механизмов: слабощелочная проглатываемая слюна

        • Таким образом, причины рефлюкс-эзофагита можно обсудить следующим образом: давление нижнего пищеводного сфинктера в покое

        • Наличие грыжи пищевода

        • Увеличение внутрибрюшного жира, как в случае ожирения, и повышение внутрибрюшного давления, например, при беременности и у пациентов с асцитом

        • 9 нормальные защитные механизмы, включая перистальтику пищевода (нарушение регуляции перистальтики пищевода)

        • Нарушение выработки слюны по нескольким причинам, включая хроническое воспаление слюнных желез

        • Нарушение защитных механизмов стенок пищевода [6][7][8][9]

          • Белые мужчины старше 50 лет и рефлюкс-эзофагит в семейном анамнезе

          • Центральное ожирение: связано с ЭРБ и осложнениями, включая пищевод Барретта и аденокарцинома[8]
          • Табакокурение считается этиологическим фактором рефлюкс-эзофагита, а употребление алкоголя считается провоцирующим фактором рефлюкса[10]
          • Задержка опорожнения желудка

          • Нарушение моторики пищевода

          • 1

          • Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

          • Неалкогольная жировая болезнь печени[9] 900 14
          • Снижение грудного давления, например, при хронических проблемах с грудной клеткой

          • Психосоциальный стресс и тяжесть рефлюкс-эзофагита коррелируют со степенью стресса[11]

          Эпидемиология

          Существуют географические различия в распространении рефлюкс-эзофагита.В западных странах распространенность заболевания составляет примерно от 10% до 20%, а тяжелое течение заболевания наблюдается у 6% населения, в то время как в азиатских странах распространенность составляет примерно 5%.[5][12] Рефлюкс-эзофагит одинаково распространен среди мужчин и женщин. Однако преобладание эзофагита и эзофагита Барретта у мужчин по сравнению с женщинами составляет 3:1 и 10:1 соответственно. Заболеваемость рефлюкс-эзофагитом наиболее высока в возрасте от 60 до 70 лет, после чего несколько снижается.Генетические вариации, факторы окружающей среды и образ жизни играют роль в развитии и распространенности пищеводного рефлюкса.

          Примерно половина беременных женщин жалуются на рефлюкс во время беременности: от 20 до 30 % в первом триместре, от 40 до 45 % во втором триместре и 60 % в третьем триместре [13]. Обычно такие пациентки не имеют таких симптомов, как изжога, до беременности. Только у 14% может быть нечастая легкая изжога.

          Рефлюкс-эзофагит и пищевод Барретта связаны с более высоким индексом массы тела: связь с избыточным весом имеет отношение шансов 1.33, 95% доверительные интервалы 1,07–1,64, а связь с ожирением имеет отношение шансов 1,70, 95% доверительные интервалы 1,36–2,12.[14]

          Некоторые лекарства связаны с симптомами рефлюкс-эзофагита, в том числе препараты, действующие путем модулирования давления в нижнем пищеводном сфинктере, включая нитраты, блокаторы кальциевых каналов, антихолинергические средства, альфа-адреномиметики, теофиллин и морфин.

          У пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени наблюдается повышенная частота рефлюкс-эзофагита независимо от каких-либо сопутствующих факторов.[9]

          Патофизиология

          Патофизиологические механизмы, лежащие в основе рефлюкс-эзофагита, связаны с этиологическими причинами и будут более подробно обсуждаться ниже.[15][16][17][18][2][1][3]

          • Временное расслабление нижнего пищеводного сфинктера: это изменение приводит к регургитации желудочного сока, пептических ферментов и желчных кислот в пищевод. У больных с повышением внутрибрюшного давления (больные асцитом и беременные) этот эффект усиливается.

          • Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: При наличии грыжи нарушается анатомическое соотношение между ножками диафрагмы и функцией нижнего пищеводного сфинктера. Также грыжи выступают резервуаром для желудочного содержимого, которое может забрасываться в пищевод при глотании (расслабление нижнего пищеводного сфинктера).

          • Нарушение защитных механизмов стенок пищевода: включает три различных механизма:
            • Предэпителиальный барьер (неперемешиваемый водный слой в сочетании с бикарбонатом из проглоченной слюны и секретом подслизистых желез).

            • Эпителиальные защитные механизмы, включая плотные межклеточные соединения, клеточные, межклеточные буферы и переносчики клеточных мембран.

            • Постэпителиальная линия защиты, включая кровоснабжение пищевода.

          • Патогенез рефлюкс-эзофагита и развитие осложнений, таких как пищевод Барретта, опосредованы цитокинами, а не результатом химического повреждения. Рефлюкс-эзофагит запускает активацию фактора, индуцируемого гипоксией (HIF)-2 альфа, и ядерного фактора каппа-легкой цепи активированных В-клеток (NF), вызывая повышение провоспалительных цитокинов, миграцию Т-клеток и воспалительных клеток, вызывающих повреждение к пищеводу.[19][20][21]

          Гистопатология

          При рефлюкс-эзофагите токсические вещества (желудочная кислота, пепсин, соли желчных кислот) контактируют со слизистой оболочкой пищевода, вызывая повреждение дистального отдела слизистой оболочки пищевода, разрывы слизистой оболочки (может обнаруживаются при эндоскопии у 30-40% пациентов с рефлюксом). Гистологические изменения у пациентов включают:

          • Эпителиальное повреждение и нейтрофильную инфильтрацию эпителия и метаплазия Барретта

          • Пролиферация базальноклеточных сосочков в дистальном отделе пищевода

          • Расширение межклеточных пространств в плоском эпителии базальная гиперплазия и папиллярное удлинение могут присутствовать.

            Может присутствовать эозинофильная инфильтрация. Однако при эозинофильном эзофагите присутствует эозинофильная инфильтрация, особенно в проксимальном отделе пищевода, и эти два состояния следует различать [22].

            Конфокальная лазерная эндомикроскопия у пациентов с НЭРБ характеризуется наличием большего количества внутрипапиллярных капиллярных петель на изображении по сравнению с контрольной группой [23]. Кроме того, диаметр внутрисосочковых капиллярных петель и межклеточных пространств больше при рефлюкс-эзофагите по сравнению с контрольной группой.

            Исторический и физический

            Типичные симптомы

            Типичные симптомы рефлюкс-эзофагита могут включать изжогу и отрыжку кислым. Изжога — это ощущение жжения за грудиной в течение 60 минут после еды, которое усиливается при физической нагрузке и в положении лежа. Боль обычно начинается в эпигастрии и иррадиирует в шею. Однако у некоторых пациентов с тяжелым эзофагитом или пищеводом Барретта симптомы могут отсутствовать и отсутствовать изжога.

            Кислотная регургитация, когда пациент может заметить кислую или жгучую жидкость в горле или во рту, может присутствовать. Маневры, повышающие внутрибрюшное давление, и наклоны вперед могут спровоцировать регургитацию желудочного сока.[24]

            У 30% пациентов с рефлюкс-эзофагитом может наблюдаться некоторая дисфагия (обычно присутствует при пептических стриктурах, кольцах Шацкого, слабой перистальтике или воспалении слизистой оболочки).

            Другие симптомы включают

            Атипичные симптомы

            К ним относятся следующие: [25]

            • Боль в груди: Боль при пищеводном рефлюксе может имитировать сердечную боль, и пациентов следует обследовать для исключения сердечных причин.Другие причины болей в груди, связанные с пищеводом, включая нарушения моторики пищевода, диффузные спазмы пищевода или гипертоническую перистальтику (пищевод щелкунчика), могут быть рассмотрены при оценке. Однако рефлюкс-эзофагит встречается чаще, чем эти расстройства пищевода.

            • Хронический кашель: рефлюкс-эзофагит является одной из причин хронического кашля. Другие причины хронического кашля включают выделения из носа, астму, некоторые лекарства, такие как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.Основной патогенез кашля при рефлюкс-эзофагите можно объяснить на основе кислотной стимуляции нервных окончаний в нижнем отделе пищевода, вызывающей активацию кашлевого центра и кашлевой реакции.

            • Астма: существует связь между астмой и рефлюкс-эзофагитом. Однако неясно, является ли эта связь ассоциацией или причинно-следственным изменением. Однако лежащую в основе взаимосвязь можно объяснить на основе вегетативной дисрегуляции, которая обычно возникает у пациентов с астмой, что приводит к повышенному тонусу блуждающего нерва.Это изменение вместе с повышенным отрицательным внутригрудным давлением при астме может усилить тенденцию к рефлюксу. Другой способствующий фактор связан с лекарствами, используемыми для лечения астмы, такими как теофиллин, агонисты альфа-2-адренергических рецепторов, которые могут способствовать рефлюксу за счет снижения давления в нижнем пищеводном сфинктере.

            • Могут присутствовать эрозии зубов, дисфония (нарушение голоса), боль в горле и ларингоспазм.

            Обследование

            Диагноз рефлюкса пищевода обычно ставится на основании комбинации имеющихся симптомов, объективного обследования с помощью эндоскопии, амбулаторного мониторинга рефлюкса и ответа на терапию ИПП.У значительного процента пациентов проявляются типичные симптомы изжоги и желудочной регургитации, и им не требуется обследование для постановки диагноза. Пациенты с болью в груди должны быть обследованы для исключения сердечных причин боли в груди до начала обследования желудочно-кишечного тракта.

            Пациенты с атипичными симптомами должны пройти диагностическое обследование с эндоскопией и рН-мониторингом перед испытанием ИПП. Пациенты с дисфагией должны пройти эндоскопическое обследование для исключения осложнений рефлюкса (стриктуры пищевода, пептические язвы, злокачественные новообразования).

            Проведение эндоскопии может быть показано в группах высокого риска, особенно с избыточной массой тела, в возрасте старше 50 лет, с хроническим пищеводным рефлюксом более пяти лет. Также он показан пациентам с высоким риском осложнений, включая пищевод Барретта, дисфагию, анемию, кровотечения и потерю веса. Биопсию пищевода следует проводить в качестве дополнения к эндоскопическому исследованию, особенно у пациентов с неэрозивными изменениями и у пациентов с подозрением на эозинофильный эзофагит.

            Пищеводная манометрия имеет ограниченное значение в первичной диагностике рефлюкс-эзофагита.

            Ни снижение давления в нижнем пищеводном сфинктере, ни наличие нарушения моторики не являются специфическими для диагностики рефлюкс-эзофагита. Тем не менее, манометрия рекомендуется перед рассмотрением вопроса об антирефлюксной операции (чтобы исключить ахалазию или тяжелую гипомоторику, как при склеродермоподобном пищеводе, когда фундопликация по Ниссену противопоказана).

            Мониторинг амбулаторного рефлюкса является единственным тестом, который позволяет определить аномальный кислотный рефлюкс пищевода и частоту рефлюкса.У пациентов с резистентными к ИПП симптомами можно использовать амбулаторный 24-часовой рН-импедансометрический мониторинг для оценки связи между симптомами и эпизодами рефлюкса. Этот тест может помочь исключить рефлюкс-эзофагит, но его следует проводить после прекращения терапии ИПП [26].

            Пациенты с атипичными симптомами должны пройти диагностическое обследование с эндоскопией и рН-мониторингом перед испытанием ИПП. Исследования с барием для диагностики рефлюкс-эзофагита имеют ограниченное значение.Наличие или отсутствие рефлюкса при бариевой эзофагографии не коррелирует с частотой или степенью рефлюкса, наблюдаемой при 24-часовом рН-импедансометрии, и не имеет значения для диагностики рефлюкс-эзофагита [27].

            Лос-Анджелесская классификация тяжести рефлюкс-эзофагита — четыре степени: [28]

            • Степень A: Один или несколько разрывов слизистой оболочки пищевода длиной менее 5 мм.

            • Степень B: Один или несколько разрывов слизистой оболочки более 5 мм, но с сохранением целостности складок слизистой оболочки.

            • Степень C: Непрерывные разрывы слизистой оболочки между вершинами двух или более складок слизистой оболочки, но охватывающие менее 75% окружности пищевода.

            • Степень D: разрывы слизистой оболочки с вовлечением более 75% пищеводного сфинктера.

            Ответ на терапию ИПП (два раза в день) у пациентов с подозрением на рефлюкс-эзофагит подтверждает диагноз. Однако тест на ИПП чувствителен, но менее специфичен.[29]

            Лечение/управление

            Рекомендации по лечению рефлюкс-эзофагита включают следующее: [30]

            • Потеря веса, особенно у пациентов с избыточным весом и у пациентов с ожирением, поможет уменьшить тяжесть и частоту симптомов.

            • Приподнятое изголовье кровати во время сна и воздержание от приема пищи за два-три часа до сна уменьшит рефлюкс ночью.

            • Может помочь отказ от определенных продуктов, таких как шоколад, кофеин, алкоголь и острая пища.

            • Рекомендуется лечение пациентов ингибитором протонной помпы в течение восьми недель. Обычно назначают один раз в день перед первым приемом пищи. При частичном ответе дозу следует увеличить до двух раз в сутки.ИПП безопасны для беременных женщин при наличии клинических показаний.

            • Поддерживать терапию ИПП у пациентов, у которых сохраняются симптомы, а также у пациентов с эрозивным эзофагитом и пищеводом Барретта.

            • Пациентам, которым требуется терапия ИПП в течение более длительного времени или пожизненно из-за рецидива симптомов, следует назначить наименьшую дозу, необходимую для поддерживающей терапии. Хроническое использование ИПП связано с осложнениями, включая повышенный риск переломов костей, дефицит электролитов и почечную недостаточность.

            • Пациенты, не реагирующие на лечение ИПП, должны быть обследованы врачом. Следует учитывать и другие расстройства, включая эозинофильный эзофагит, замедленное опорожнение желудка, синдром раздраженного кишечника, ахалазию и психологические расстройства.

            • Хирургическое лечение столь же эффективно, как и медикаментозное лечение пациентов с хроническим рефлюкс-эзофагитом. Предлагает длительное лечение. Пациентов следует обследовать (предоперационная манометрия) перед операцией, чтобы исключить ахалазию и склеродермоподобный пищевод.

            • Вонопразан фумарат в таблетках (новый синтезированный блокатор кислоты, конкурирующий с калием), используемый по требованию, является эффективной альтернативной поддерживающей терапией при легком рефлюкс-эзофагите.[31]
            • Пациентам с ожирением обычно рекомендуется бариатрическая хирургия – желудочное шунтирование.

            • Лечение осложнений рефлюкса, таких как кольца Шацкого, путем дилатации пищевода с последующим лечением ИПП; аденокарцинома пищевода; ларингит и идиопатический легочный фиброз.

            Дифференциальный диагноз

             Дифференциальный диагноз рефлюкс-эзофагита может включать:[32] краткосрочная поддерживающая терапия. В рефрактерных случаях или при выявлении осложнений, связанных с рефлюксной болезнью (например, стриктуры, аспирация, заболевание дыхательных путей, пищевод Барретта), обычно необходимо хирургическое лечение (фундопликация).Прогноз при хирургическом вмешательстве считается отличным. Хирургическая заболеваемость и смертность выше у пациентов со сложными медицинскими проблемами в дополнение к пищеводному рефлюксу.

            Осложнения

            Осложнения, связанные с рефлюкс-эзофагитом, включают:

            • Эзофагит различной степени тяжести. Пациенты со степенью С и D по классификации ЛА характеризуются выраженным рефлюксом. У этих пациентов самая низкая скорость выздоровления при применении ИПП. У пациентов с тяжелым рефлюкс-эзофагитом обычно рецидив после лечения, и у них чаще развивается пищевод Барретта.Этим пациентам следует пройти эндоскопию через 8–10 недель после терапии ИПП, чтобы проверить заживление и оценить наличие осложнений [33, 34].
            • Нижние кольца пищевода (Schatzki) — это осложнение коррелирует с рефлюкс-эзофагитом. Расширение является основой лечения, за которым следует лечение ИПП.

            • Пищевод Барретта: это осложнение встречается у 5-15% пациентов с рефлюкс-эзофагитом. Это чаще встречается у белых пациентов мужского пола с тяжелым рефлюкс-эзофагитом, у которых симптомы сохраняются дольше, и в возрасте старше 50 лет.

            • Пептическая стриктура, как правило, развивается у пожилых пациентов с длительным рефлюксом в сочетании с нарушением моторики пищевода и отсутствием лечения симптомов рефлюкса.

            • Аденокарцинома пищевода (от 8 до 1 у мужчин и женщин)

            • Пептическая язва, рак кардиального отдела желудка, дисфагия и кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

            • Другие осложнения включают анемию (из-за хронической кровопотери), ларингит, кашель, синусит, бронхиальную астму, идиопатический легочный фиброз и эрозию зубов.

            Сдерживание и обучение пациентов

            Модификация образа жизни является важной частью лечения пищеводного рефлюкса. Пациентам рекомендуется внести следующие изменения в свой образ жизни:

            • Потеря веса (при избыточном весе)

            • Избегать алкоголя, шоколада, цитрусовых соков, мяты перечной и кофе

            • Избегать больших приемов пищи

            • 4

              4 Подождать через три часа после еды перед тем, как лечь

            • Приподнять изголовье кровати на 8 дюймов

            • Избегать наклонов и наклонов

            Жемчуг и другие проблемы

            Диагноз рефлюкс обычно ставится на основании рефлюкс сочетание симптомов, объективное обследование с помощью эндоскопии, амбулаторный мониторинг рефлюкса и ответ на терапию ИПП.Однако верхняя эндоскопия не требуется у пациентов с типичными симптомами эзофагита. Пациенты с болью в груди нуждаются в обследовании, чтобы исключить кардиальные причины боли в груди.

            Улучшение результатов работы медицинских бригад

            Большинство пациентов с рефлюкс-эзофагитом могут обратиться к врачу первичной медико-санитарной помощи. Общественность и пациенты нуждаются в информировании об общих симптомах рефлюкс-эзофагита и профилактических мерах. Поскольку у пациентов могут быть атипичные симптомы или осложнения, медицинские работники, в том числе поставщики медицинских услуг, гастроэнтерологи, пульмонологи, отоларингологи, медсестры и фармацевты, работающие как межпрофессиональная команда, должны быть осведомлены о диагнозе, последствиях и осложнениях.Стоматологи должны знать об изменениях зубов, связанных с рефлюкс-эзофагитом. Пациенты с атипичными симптомами, такими как хронический кашель, астма, ларингит или дисфония, могут обратиться за медицинской помощью к пульмонологу и отоларингологу, не зная, что первичным заболеванием является пищеводный рефлюкс. Проведение эндоскопии может быть показано в группах высокого риска, особенно с избыточной массой тела, в возрасте старше 50 лет, при хроническом пищеводном рефлюксе. Также он показан пациентам с высоким риском осложнений, включая пищевод Барретта, дисфагию и потерю веса.Использование новых классификаций для определения стадии пациентов с рефлюкс-эзофагитом должно быть направлено на улучшение ведения пациентов.[35][36]

            В то время как перечисленные выше поставщики услуг будут проводить терапевтические вмешательства, они должны заручиться поддержкой фармацевта. Фармацевты могут помочь определить, какие агенты лучше всего подходят для состояния пациента, и проконсультировать пациента относительно надлежащего введения и дозировки, а также возможных побочных эффектов. Сестринский персонал может отвечать на вопросы пациентов, оценивать соблюдение режима лечения, оценивать ход лечения и информировать медицинский персонал о любых проблемах, с которыми они сталкиваются.Этот тип межпрофессиональной командной работы улучшит результаты лечения пациентов с рефлюкс-эзофагитом. [Уровень 5]

            Ссылки

            1.
            Boeckxstaens GE. Нижний пищеводный сфинктер. Нейрогастроэнтерол Мотил. 2005 Июн; 17 Дополнение 1:13-21. [PubMed: 15836451]
            2.
            Boeckxstaens GE. Изменения, ограниченные желудочно-пищеводным переходом: взаимосвязь между низким LOSP, TLOSR, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и кислотным карманом. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2010 дек; 24 (6): 821-9.[PubMed: 21126696]
            3.
            Boeckxstaens GE, Rohof WO. Патофизиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Гастроэнтерол Клин Норт Ам. 2014 март; 43(1):15-25. [PubMed: 24503356]
            4.
            Beaumont H, Bennink RJ, de Jong J, Boeckxstaens GE. Положение кислотного кармана как основного фактора риска кислотного рефлюкса у здоровых людей и пациентов с ГЭРБ. Кишка. 2010 апрель; 59 (4): 441-51. [PubMed: 19651625]
            5.
            Рубенштейн Дж. Х., Чен Дж. В. Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.Гастроэнтерол Клин Норт Ам. 2014 март; 43(1):1-14. [PubMed: 24503355]
            6.
            Emerenziani S, Rescio MP, Guarino MP, Cicala M. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и ожирение, где связь? Мир J Гастроэнтерол. 2013 21 октября; 19 (39): 6536-9. [Бесплатная статья PMC: PMC3801365] [PubMed: 24151378]
            7.
            Asanuma K, Iijima K, Shimosegawa T. Гендерные различия при гастроэзофагеальных рефлюксных заболеваниях. Мир J Гастроэнтерол. 2016 07 февраля; 22 (5): 18:00-10. [Бесплатная статья PMC: PMC4724611] [PubMed: 26855539]
            8.
            Чанг П., Фриденберг Ф. Ожирение и ГЭРБ. Гастроэнтерол Клин Норт Ам. 2014 март; 43(1):161-73. [Бесплатная статья PMC: PMC3

            3] [PubMed: 24503366]

            9.
            Ян Х.Дж., Чанг И., Пак С.К., Юнг Ю.С., Пак Д.Х., Пак Д.И., Чо Ю.К., Рю С., Сон С.И. Неалкогольная жировая болезнь печени связана с повышенным риском рефлюкс-эзофагита. Dig Dis Sci. 2017 Декабрь; 62 (12): 3605-3613. [PubMed: 2

            16]

            10.
            Ness-Jensen E, Lagergren J. Табакокурение, употребление алкоголя и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2017 Октябрь; 31 (5): 501-508. [PubMed: 2
              69]
            11.
            Song EM, Jung HK, Jung JM. Связь между рефлюкс-эзофагитом и психосоциальным стрессом. Dig Dis Sci. 2013 фев; 58 (2): 471-7. [Бесплатная статья PMC: PMC3576549] [PubMed: 23001402]
            12.
            Саварино Э., Маработто Э., Бодини Г., Пеллегатта Г., Коппо С., Джамбруно Э., Бруначчи М., Зентилин П., Саварино В. Эпидемиология и естественная история гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Минерва Гастроэнтерол Диетол.2017 сен;63(3):175-183. [PubMed: 28215067]
            13.
            Васкес Дж.К. Изжога при беременности. БМЖ Клин Эвид. 08 сентября 2015 г .; 2015 [бесплатная статья PMC: PMC4562453] [PubMed: 26348641]
            14.
            Stein DJ, El-Serag HB, Kuczynski J, Kramer JR, Sampliner RE. Связь индекса массы тела с пищеводом Барретта. Алимент Фармакол Тер. 2005 15 ноября; 22 (10): 1005-10. [PubMed: 16268976]
            15.
            Herregods TV, Bredenoord AJ, Smout AJ. Патофизиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: новое понимание в новую эпоху.Нейрогастроэнтерол Мотил. 2015 сен;27(9):1202-13. [PubMed: 26053301]
            16.
            Boeckxstaens GE. Обзорная статья: патофизиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Алимент Фармакол Тер. 2007 г., 15 июля; 26 (2): 149–60. [PubMed: 175]
            17.
            Castell DO, Murray JA, Tutuian R, Orlando RC, Arnold R. Обзорная статья: патофизиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни — пищеводные проявления. Алимент Фармакол Тер. 2004 Декабрь;20 Приложение 9:14-25. [PubMed: 15527461]
            18.
            Усаи Сатта П., Оппиа Ф., Кабрас Ф. Обзор патофизиологических особенностей ГЭРБ. Минерва Гастроэнтерол Диетол. 2017 сен;63(3):184-197. [PubMed: 28251844]
            19.
            Соуза РФ. Рефлюкс-эзофагит и его роль в патогенезе метаплазии Барретта. J Гастроэнтерол. 2017 июль; 52 (7): 767-776. [Бесплатная статья PMC: PMC5488728] [PubMed: 28451845]
            20.
            Souza RF, Bayeh L, Spechler SJ, Tambar UK, Bruick RK. Новая парадигма патогенеза ГЭРБ. Не кислотное повреждение, а цитокин-опосредованное воспаление, вызванное HIF-2α: потенциальная роль воздействия на HIF-2α для профилактики и лечения рефлюкс-эзофагита.Курр Опин Фармакол. 2017 дек;37:93-99. [Бесплатная статья PMC: PMC5

            1] [PubMed: 283]

            21.
            Dunbar KB, Agoston AT, Odze RD, Huo X, Pham TH, Cipher DJ, Castell DO, Genta RM, Souza RF, Spechler SJ. Ассоциация острой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с гистологическими изменениями пищевода. ДЖАМА. 2016 17 мая; 315(19):2104-12. [Бесплатная статья PMC: PMC5030713] [PubMed: 27187303]
            22.
            Straumann A, Katzka DA. Диагностика и лечение эозинофильного эзофагита.Гастроэнтерология. 2018 Январь; 154 (2): 346-359. [PubMed: 28756235]
            23.
            Chu CL, Zhen YB, Lv GP, Li CQ, Li Z, Qi QQ, Gu XM, Yu T, Zhang TG, Zhou CJ, Rui-Ji, Li YQ. Микроальтерации пищевода у больных с неэрозивной рефлюксной болезнью: прижизненная диагностика с помощью конфокальной лазерной эндомикроскопии и ее связь с гастроэзофагеальным рефлюксом. Am J Гастроэнтерол. 2012 июнь; 107 (6): 864-74. [PubMed: 22415199]
            24.
            Келлерман Р., Кинтанар Т. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.Прим Уход. 2017 декабрь;44(4):561-573. [PubMed: 2

            20]
            25.
            Наик Р.Д., Ваези М.Ф. Внепищеводная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и астма: понимание этой взаимосвязи. Эксперт Преподобный Гастроэнтерол Гепатол. 2015 июль;9(7):969-82. [PubMed: 26067887]
            26.
            Hemmink GJ, Bredenoord AJ, Weusten BL, Monkelbaan JF, Timmer R, Smout AJ. Мониторинг рН-импеданса пищевода у пациентов с резистентными к терапии симптомами рефлюкса: «включить» или «выключить» ингибитор протонной помпы? Am J Гастроэнтерол.2008 г., октябрь; 103 (10): 2446-53. [PubMed: 18684197]
            27.
            Салех CM, Smout AJ, Bredenoord AJ. Диагноз гастроэзофагеальной рефлюксной болезни не может быть поставлен с помощью бариевой эзофагограммы. Нейрогастроэнтерол Мотил. 2015 февраля; 27 (2): 195-200. [PubMed: 25327284]
            28.
            Лунделл Л.Р., Дент Дж., Беннетт Дж.Р., Блюм А.Л., Армстронг Д., Галмиш Дж.П., Джонсон Ф., Хонго М., Рихтер Дж.Е., Спехлер С.Дж., Титгат Г.Н., Валлин Л. Эндоскопическая оценка эзофагит: клинические и функциональные корреляты и дальнейшее подтверждение классификации Лос-Анджелеса.Кишка. 1999 г., август; 45 (2): 172–80. [Статья бесплатно PMC: PMC1727604] [PubMed: 10403727]
            29.
            Пейс Ф, Пейс М. Тест ингибитора протонной помпы и диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Эксперт Преподобный Гастроэнтерол Гепатол. 2010 авг.;4(4):423-7. [PubMed: 20678016]
            30.
            Gyawali CP, Fass R. Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Гастроэнтерология. 2018 Январь; 154 (2): 302-318. [PubMed: 28827081]
            31.
            Умэдзава М., Кавами Н., Хосино С., Хошикава Ю., Коидзуми Э., Такэноути Н., Ханада Ю., Кайсе М., Ивакири К.Эффективность терапии по требованию с использованием 20 мг вонопразана при легком рефлюкс-эзофагите. пищеварение. 2018;97(4):309-315. [PubMed: 29514137]
            32.
            Шпехлер С.Дж. Эозинофильный эзофагит: новые концепции патогенеза и клинических проявлений. J Гастроэнтерол. 2019 окт; 54 (10): 837-844. [Бесплатная статья PMC: PMC6759606] [PubMed: 31342146]
            33.
            DeMeester SR. Пищевод Барретта: хирургическое лечение. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2015 февраля; 29 (1): 211-7.[PubMed: 25743467]
            34.
            Параса С., Шарма П. Осложнения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2013 июнь; 27 (3): 433-42. [PubMed: 23998980]
            35.
            Ribolsi M, Giordano A, Guarino MPL, Tullio A, Cicala M. Новые классификации гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: улучшение ведения пациентов? Эксперт Преподобный Гастроэнтерол Гепатол. 2019 авг; 13 (8): 761-769. [PubMed: 31327288]
            36.
            Хоппер AD. Улучшение диагностики и лечения ГЭРБ у взрослых.Практик. 2015 Apr;259(1781):27-32, 3. [PubMed: 26529827]

            Рефлюкс-эзофагит — обзор

            Патогенез

            Рефлюкс-эзофагит считается многофакторным процессом, связанным с частотой и продолжительностью эпизодов рефлюкса , содержание рефлюкса и внутреннее сопротивление слизистой оболочки пищевода. 3–8 Гастроэзофагеальный рефлюкс возникает, когда давление в нижнем пищеводном сфинктере снижено или отсутствует, так что основной барьер для рефлюкса исчезает. 3–5, 9 Однако у большинства пациентов эти эпизоды рефлюкса вызваны не устойчивым снижением давления сфинктера в покое, а преходящим расслаблением нижнего пищеводного сфинктера, которое часто происходит ночью. 6, 10–12

            Тяжесть ГЭРБ зависит не только от частоты эпизодов рефлюкса, но и от их продолжительности. Поскольку продолжительность рефлюкса связана с эффективностью очищения пищевода за счет перистальтики, аномальная перистальтика усугубляет рефлюксную болезнь и увеличивает риск развития эзофагита из-за длительного контакта с рефлюксным материалом. 4, 5 В результате поражение пищевода склеродермией часто приводит к тяжелому эзофагиту в результате отсутствия перистальтики и крайне плохого клиренса пептической кислоты из пищевода после возникновения рефлюкса. В одном исследовании у 60% пациентов со склеродермией, подвергшихся эндоскопии, были признаки эзофагита. 13

            Тяжесть рефлюксной болезни также зависит от содержания рефлюксного материала. Соляная кислота и пепсин являются вредными агентами, в первую очередь ответственными за повреждение слизистой оболочки пищевода.Эти агенты, по-видимому, обладают синергетическим эффектом, так что рефлюкс кислоты и пепсина вызывает большее повреждение слизистой оболочки, чем рефлюкс только кислоты. 14 Концентрация рефлюксной кислоты является еще одним важным фактором, определяющим степень повреждения слизистой оболочки. Таким образом, у пациентов с синдромом Золлингера-Эллисона более вероятно развитие тяжелого эзофагита или стриктур, возникающих в результате рефлюкса высококислотных пептических соков в пищевод. 15–17

            Наконец, тяжесть рефлюкс-эзофагита зависит от внутренней резистентности слизистой оболочки пищевода. 4–6, 8 Поскольку резистентность слизистой оболочки и моторная функция пищевода ухудшаются с возрастом, пожилые пациенты подвергаются большему риску развития рефлюкс-эзофагита в результате длительного воздействия рефлюкс-эзофагита на восприимчивую слизистую оболочку.

            Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: диагностика и лечение

            Гастроэзофагеальный рефлюкс — это нормальное физиологическое явление, которое может возникать не реже одного раза в час.1 Причины трансформации этого нормального процесса в хроническое рецидивирующее заболевание точно не установлены, но считается, что в этом участвуют многочисленные факторы.Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) варьируются от пациента к пациенту, и доступно множество диагностических тестов и методов лечения. Учитывая изменчивость симптомов и распространенность ГЭРБ, семейным врачам необходимо понимать проявления, диагностику и методы лечения этого заболевания.

            Обзор проблемы

            До 10 % американцев имеют эпизоды изжоги (пироза) каждый день, а 44 % имеют симптомы по крайней мере один раз в месяц.1,2 Всего ГЭРБ поражает от 25 до 35 % У.S. населения.3 Несмотря на то, что многие люди с ГЭРБ могут не обращаться за медицинской помощью, ежегодные расходы на здравоохранение, связанные с этим заболеванием, все еще высоки.

            Опросники психологического благополучия показали, что пациенты с ГЭРБ могут иметь худшее качество жизни, чем некоторые пациенты с симптомами менопаузы, язвенной болезнью, стенокардией или застойной сердечной недостаточностью. сказывается на общем самочувствии.5

            Естественное течение ГЭРБ включает ослабление симптомов, несмотря на сохранение рефлюкса.У трех четвертей пациентов, прошедших консервативное лечение, в течение многих лет наблюдается уменьшение симптомов, хотя у двух третей из них все еще сохраняются объективные признаки заболевания.2

            Эзофагит, осложнение ГЭРБ, имеет тенденцию становиться рецидивирующим хроническим заболеванием. Он рецидивирует у 50–80% пораженных пациентов в течение 6–12 месяцев после прекращения фармакологической терапии.5 Другие осложнения ГЭРБ включают стриктуры, изъязвления и пищевод Барретта (прогрессирующее замещение дистальных эродированных плоскоклеточных слизистых оболочек метапластическим желудочным эпителием).У пациентов с пищеводом Барретта риск развития аденокарциномы пищевода в 30-125 раз выше (хотя общий риск остается достаточно низким).3 Более молодой возраст начала заболевания и более длительная продолжительность симптомов, по-видимому, увеличивают риск злокачественного новообразования.3

            Не было показано, что лечение ГЭРБ, связанной с пищеводом Барретта, устраняет метаплазию этого состояния или риск злокачественного новообразования. Следовательно, пациентам с пищеводом Барретта требуется периодическая эндоскопическая биопсия для оценки ткани пищевода на наличие злокачественных изменений.6

            Патофизиология

            Считается, что ГЭРБ имеет многофакторную этиологию, а не единственную причину. Способствующие факторы включают рефлюкс едких материалов, нарушение защитных механизмов пищевода и функциональные нарушения, приводящие к рефлюксу.

            ВОЗДЕЙСТВУЮЩИЕ АГЕНТЫ

            Выделения и содержимое желудка обычно имеют более низкий pH, чем нормальная среда пищевода. Если эти более кислые вещества не удаляются быстро из пищевода, они могут повредить ткань пищевода.Кислый желудочный материал, несомненно, является основным возбудителем ГЭРБ, при этом продолжительность воздействия является ключевым фактором.1

            Роль желчных кислот из двенадцатиперстной кишки также изучается. До 60% пациентов с ГЭРБ вызывают рефлюкс как желудочного, так и дуоденального сока.7 Хотя точных доказательств нет, рефлюкс желчных кислот может быть причиной того, что более тяжелый эзофагит может быть трудноизлечимым, несмотря на адекватное подавление секреции желудочного сока.7

            ДЕФЕКТЫ И ОТКЛОНЕНИЯ

            Нижний пищеводный сфинктер в норме работает вместе с диафрагмой, создавая физический барьер против попадания желудочного содержимого в пищевод.4 Временная релаксация этого сфинктера чаще возникает у пациентов с ГЭРБ.1

            Нарушения моторики пищевода и задержка опорожнения желудка также могут быть факторами развития ГЭРБ.1,4 Роль задержки опорожнения желудка остается спорной, но у пациентов с Гастропарез, как было показано, имеет предрасположенность к рефлюксу. Хотя частота длительного рефлюкса увеличивается при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, у пациентов может быть грыжа пищеводного отверстия диафрагмы без рефлюкса или рефлюкс без грыжи.9

            Другие возможные причинные факторы ГЭРБ включают задержку физиологического рефлюкса слюной, снижение секреции бикарбоната подслизистыми железами пищевода и ослабленную способность клеток, выстилающих пищевод, сопротивляться кислотному повреждению. Когда у пациентов проявляются типичные симптомы и отсутствуют осложнения, диагноз ГЭРБ обычно не вызывает затруднений. Классическими симптомами являются изжога и регургитация, которые также могут включать дисфагию.10

            При отсутствии классических симптомов ГЭРБ становится труднее диагностировать. Другими симптомами, которые могут быть вызваны ГЭРБ, являются атипичная боль в груди, хрипота, тошнота, кашель, одинофагия и астма.11 Симптомы, которые могут указывать на более серьезную проблему, например, боль в груди (возможные сердечные причины), дисфагия, одинофагия и потеря веса (11). возможная стриктура пищевода или рак), требуют более тщательного обследования, прежде чем можно будет установить диагноз ГЭРБ. Диагностические тесты используются, когда диагноз вызывает сомнения или возникают осложнения.

            ОТВЕТ НА ОМЕПРАЗОЛ

            Недавнее исследование12 продемонстрировало потенциальную роль ингибитора протонной помпы омепразола (Прилосек) в диагностике ГЭРБ. Симптоматическая реакция на омепразол в дозе 40 мг в сутки в течение 14 дней оказалась столь же специфичной и чувствительной для диагностики ГЭРБ, как и результаты 24-часового рН-мониторинга. Из-за эффективности омепразола в облегчении симптомов рефлюкса отсутствие реакции на этот ингибитор протонной помпы требует изучения других возможных причин симптомов у пациента.

            РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

            Только у трети пациентов с ГЭРБ имеются рентгенологические признаки эзофагита.13 Результаты включают эрозии и изъязвления, стриктуры, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, утолщение складок слизистой оболочки и плохую растяжимость.13,14 Только у меньшинства пациентов с документально подтвержденными аномалиями РН имеет рентгенологически очевидный эзофагит.13 Следовательно, рентгенологическое исследование не является тестом выбора для диагностики ГЭРБ.

            ЭНДОСКОПИЯ

            Эндоскопия полезна для диагностики осложнений ГЭРБ, таких как пищевод Барретта, эзофагит и стриктуры, но не чувствительна для диагностики самой ГЭРБ.Только у 50% пациентов с ГЭРБ обнаруживаются макроскопические признаки при эндоскопии.12

            АМБУЛАТОРНОЕ МОНИТОРИНГ PH

            Амбулаторное рН-мониторинг обычно считается золотым стандартом диагностики для использования у пациентов с ГЭРБ. В этом исследовании рН-монитор помещают в пищевод над нижним пищеводным сфинктером и регистрируют рН в заданные моменты времени. В течение 24-часового периода теста пациент записывает время и ситуацию, при которых возникают симптомы, в надежде, что симптомы можно будет связать со снижением рН пищевода, которое происходит при рефлюксе.

            Мониторинг рН пищевода может быть недоступен в некоторых регионах. Кроме того, тест занимает много времени и может быть неудобным или неприятным для пациента. Кроме того, для мониторинга рН требуется хорошее техническое размещение датчика и опытная интерпретация результатов.10,12

            Лечение

            Лечение ГЭРБ можно разделить на пять этапов (рис. 1). Стадии с I по IV включают медикаментозное лечение, а стадия V влечет за собой хирургическое вмешательство. Конечной целью лечения является минимизация воздействия рефлюксата на пищевод, тем самым облегчая симптомы, заживляя пищевод, предотвращая осложнения и поддерживая ремиссию.4,15

            Просмотр/печать Рисунок

            Этапы лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

            Этапы лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

            РИСУНОК 1.

            Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

            У большинства пациентов с ГЭРБ адекватный контроль симптомов и заживление пищевода достигается за счет изменения образа жизни и медикаментозной терапии, поэтому хирургическое вмешательство не требуется.Антирефлюксная хирургия может потребоваться пациентам, у которых сохраняются тяжелые симптомы, эрозивный эзофагит или осложнения заболевания, несмотря на адекватную фармакологическую терапию.6,15

            ЭТАП I: ИЗМЕНЕНИЕ ОБРАЗА ЖИЗНИ включены во все этапы лечения. Модификации включают поднятие изголовья кровати на шесть дюймов, уменьшение потребления жиров, отказ от курения, снижение потребления алкоголя, снижение веса, отказ от лежания в течение трех часов после приема пищи и отказ от обильных приемов пищи и определенных видов пищи (таблица 1).5,16

            Посмотреть / Версия для печати Таблица

            Таблица 1
            Диетические факторы, связанные с повышением симптомы рефлюкса *
            Мята

            продукты кофеином

            Жирные продукты

            Шоколад

            пряные продукты

            цитрусовые фрукты и соки

            томатных продуктов

            Алкоголь

            Таблица 1
            Диетические факторы, связанные с повышенным рефлюкса Симптомы *
            Мята Шоколад

            продукты кофеином

            Жирные продукты

            пряные продукты

            цитрусовые фрукты и соки

            Продукты на основе помидоров

            Алкоголь

            включение этих изменений в свой распорядок дня.14,17 Многие пациенты считают изменение образа жизни чем-то сдерживающим и нецелесообразным. Однако следует подчеркнуть, что отказ от курения и снижение потребления жиров и алкоголя не только улучшают симптомы ГЭРБ, но также улучшают состояние сердечно-легочной системы и снижают риск некоторых видов рака. В дополнение к изменению образа жизни пациентам с легкими симптомами часто требуется периодическая медикаментозная терапия для облегчения симптомов.Обычно это достигается за счет использования по мере необходимости антацидов, альгиновой кислоты (компонент антацидных препаратов, таких как «Гевискон») или безрецептурных блокаторов гистаминовых рецепторов H 2 .

            Антациды и альгиновая кислота. Антациды остаются препаратами выбора для быстрого облегчения симптомов, связанных с ГЭРБ.17 Эти препараты действуют главным образом за счет быстрого повышения рН желудочного рефлюксата. Хотя антациды эффективны для облегчения симптомов, они не используются в качестве единственных средств для достижения заживления пищевода из-за требований к высокой дозировке и, как следствие, несоблюдения пациентом режима лечения.

            Когда антациды включены в терапевтический режим, пациенты должны быть проинструктированы о соответствующей дозировке. Для максимального облегчения симптомов антациды следует применять по мере необходимости, а при появлении симптомов следует принимать их сразу после еды.

            Пациенты, получающие антациды, также должны быть осведомлены о возможных побочных эффектах (таблица 2) и лекарственных взаимодействиях. Антациды могут взаимодействовать с рядом препаратов, включая фторхинолоны, тетрациклин и сульфат железа. Механизмом может быть изменение рН желудка, повышение рН мочи или адсорбция сопутствующего агента с последующим изменением биодоступности.18

            Просмотр / печать Таблица

            Таблица 2
            Побочные эффекты Антациды
            + Диареи +
            Antacid Потенциальные побочные эффекты

            соли алюминия

            Запор

            Накопление у больных с почечной недостаточностью

            Гипофосфатемия

            Остеомаляция (редко)

            солей кальция

            Запор

            Молоко-щелочной синдром с высокими дозами

            отскоком повышенной кислотностью (в зависимости от дозы)

            магниевых солей

            Накопления у пациентов с нарушением функции почек 9 0005

            Бикарбонат натрия *

            Молочно-щелочной синдром с высокими дозами

            комбинации магния-алюминия

            незначительные изменения в функции кишечника

            ТАБЛИЦА 2
            Побочные эффекты Антациды
            + Запор + +
            антацидные Потенциальные побочные эффекты

            солей алюминия

            Запор

            Накопление у пациентов с нарушением функции почек

            Гипофосфатемия

            остеомаляция (редко)

            соли кальция

            Молочно-щелочной синдром с высокими дозами

            Rebound гиперкислотность (в зависимости от дозы)

            магниевые соли

            Диарея

            Накопление у пациентов с нарушением функции почек

            Бикарбонат натрия *

            Молочно-щелочной синдром при высоких дозах

            Комбинации магния и алюминия

            Незначительные изменения функции кишечника

            Альгиновая кислота является компонентом различных антацидных препаратов.Вместо того, чтобы нейтрализовать желудочную кислоту, он реагирует с бикарбонатом натрия в слюне с образованием альгината натрия. Альгинат натрия плавает над содержимым желудка, где он действует как механический барьер, сводя к минимуму воздействие рефлюкса на пищевод. Хотя альгиновая кислота теоретически полезна, клинически она не превосходит антациды в отдельности. Кроме того, антацидные препараты, содержащие альгиновую кислоту, имеют тенденцию быть дорогими.

            Безрецептурный H 2 — Блокаторы рецепторов.В настоящее время в США доступны четыре безрецептурных блокатора H 2 -рецепторов (таблица 3). Эти препараты показаны для предотвращения и облегчения изжоги, кислотного расстройства желудка и повышенной кислотности желудка. Они доступны в половине дозировки продуктов, отпускаемых по рецепту. Хотя отпускаемые без рецепта блокаторы H 2 -рецепторов не действуют так быстро, как антациды, они обеспечивают более длительное облегчение симптомов. Из-за более медленного начала действия блокаторы H 2 -рецепторов в основном используются для предотвращения симптомов ГЭРБ.

            Посмотреть / Распечатать таблица

            Таблица 3

            Таблица 3
            Medications Используемые при лечении гастроэзофагеального рефлюксной рефлюксной болезни
            блокаторы + +
            препарат Дозировка Стоимость (общая цена) *

            Antacids (жидкости и планшеты)

            по мере необходимости

            $ 1 до 5

            более-счетчик

            H 2 -рецепторов блокаторы

            Nizatadine (Axid АР)

            75 мг два раза в день по мере необходимости

            9 †

            Фамотидин (Пепсид переменного тока)

            10 мг два раза в день по мере необходимости

            9 †

            Циметидин (тагамет HB)

            200 мг два раза в день при необходимости

            10†

            Ранитидин (Zantac 75)

            75 мг два раза в день по мере необходимости

            9 †

            Прокинетические агенты

            цизаприда (Propulsid)

            10 мг два-четыре раза в сутки

            45 до 90

            20 мг четыре раза в сутки

            174

            Метоклопрамид (Церукал)

            10 мг четыре раза в день

            92 (от 20 до 30 лет)

            Н 2 -рецепторов

            Циметидин (тагамет)

            400 мг два раза в день

            101 (82)

            800 мг два раза в день

            179 (132 до 153)

            Фамотидин (Пепсид)

            20 мг два раза в день

            99

            40 мг два раза в день

            185

            Nizatadine (Axid)

            150 мг два раза в день

            96

            Ранитидин (Zantac)

            150 мг два ‡ в четыре раза в день

            99 (от 88 до 177)

            300 мг два раза в день

            $ 180 (162)

            ингибиторы протонной помпы

            Лансопразол (Prevacid)

            15 мг один раз в день

            105

            30 мг один раз в день 9 0005

            сто семь

            Омепразол (Prilosec)

            10 мг один раз в сутки

            104

            20 мг один раз в сутки

            116

            Таблица 3
            Медикания, используемые при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
            9 2945

            Ингибиторы протонной помпы

            препарат Дозировка Стоимость (общая цена) *

            Antacids (жидкости и планшеты)

            по мере необходимости

            $ 1 до 5

            более-счетчик

            Н 2 -рецепторов блокаторы

            Nizatadine (Axid AR)

            75 мг два раза в день по необходимости

            9†

            Фамотидин (Pepci D AC)

            10 мг два раза в день по мере необходимости

            9 †

            Cimetidine (Tagamet HB)

            200 мг два раза в день по мере необходимости

            10 †

            Ранитидин (Zantac 75)

            75 мг два раза в день по мере необходимости

            9 †

            Прокинетические агенты

            цизаприда (Propulsid)

            10 мг два-четыре раза в сутки

            45 до 90

            20 мг четыре раза в сутки

            174

            Метоклопрамид (Церукал)

            10 мг четыре раза в день

            92 (от 20 до 30)

            H 2 -блокада рецепторов ERS

            Циметидин (тагамет)

            400 мг два раза в день

            101 (82)

            800 мг два раза в день

            179 (132 до 153 )

            Фамотидин (Пепсид)

            20 мг два раза в день

            99

            40 мг два раза в день

            185

            Nizatadine (Axid)

            150 мг два раза в день

            969

            96

            Ranitidine (Zantac)

            150 мг два ‡ до четырех раз в день

            99 (88 до 177)

            300 мг два раза в день

            180 $ (162)

            Лансопразол (Prevacid)

            15 мг один раз в сутки

            105

            30 мг один раз в сутки

            107

            Омепразол (Prilosec)

            10 мг один раз в сутки

            104

            20 мг один раз в сутки

            116

            Стадия III: Инициирование и ТИТРОВАНИЯ ЗАПЛАНИРОВАННОЙ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

            Вместо лечения по мере необходимости, пациентам с симптомами от умеренной до тяжелой степени тяжести с документально подтвержденным эрозивным эзофагитом или без него требуется плановая фармакологическая терапия.5,16 На этом этапе лечения подавление желудочной кислоты с помощью фармакологических средств остается основным подходом к уменьшению симптомов рефлюкса, излечению эзофагита и поддержанию ремиссии.

            Клинические данные показывают, что на заживление пищевода влияет как степень, так и продолжительность подавления желудочной кислоты.19,20 Скорость заживления увеличивается в зависимости от продолжительности времени, в течение которого внутрижелудочный рН остается выше 4.19 Препараты, используемые на стадии III лечения ГЭРБ включают запланированные блокаторы H 2 -рецепторов, прокинетические агенты и ингибиторы протонной помпы.(таблица 3). Выбор агента зависит прежде всего от тяжести симптомов и наличия или отсутствия эзофагита.

            H 2 — Блокаторы рецепторов. До того, как были введены ингибиторы протонной помпы, блокаторы H 2 -рецепторов были агентами выбора для лечения симптомов рефлюкса и лечения эзофагита. Они остаются основой фармакологического лечения.

            H 2 блокаторы -рецепторов действуют путем ингибирования стимуляции гистамином париетальных клеток желудка, тем самым подавляя секрецию желудочного сока.19 Эти агенты лишь минимально ингибируют стимуляцию париетальных клеток гастрином и ацетилхолином и, следовательно, являются слабыми ингибиторами секреции кислоты, стимулируемой приемом пищи. Они наиболее эффективны в подавлении ночной секреции кислоты.

            Блокаторы H 2 -рецепторов, принимаемые в стандартных дозах, применяемых при язвенной болезни, облегчают симптомы ГЭРБ легкой и средней степени тяжести. секреция кислоты полностью не ингибируется.20 При использовании более высоких доз и/или более частых доз блокаторов H 2 -рецепторов адекватное облегчение симптомов происходит примерно у 50–60 % пациентов, а заживление пищевода происходит примерно у 50 % пациентов.4

            В эквиваленте В разных дозировках различные блокаторы H 2 -рецепторов одинаково эффективны в облегчении симптомов, излечении эзофагита и поддержании ремиссии. Выбор конкретного агента во многом зависит от стоимости. В настоящее время только циметидин (тагамет) и ранитидин (зантак) доступны в виде непатентованных препаратов.

            H 2 -блокаторы рецепторов достаточно хорошо переносятся и редко требуют отмены из-за побочных эффектов. Наиболее распространенными побочными эффектами являются головная боль, диарея и запор. Лекарственные взаимодействия происходят чаще с циметидином, чем с другими блокаторами H 2 -рецепторов. Увеличение лекарственного взаимодействия связано со способностью циметидина ингибировать метаболизм лекарств через различные изоферментные системы цитохрома Р450 (таблица 4).18

            View/Print Table

            *

            Варфарин (Coumadin)

            Фенитоин (дилантин)

            Пропранолол (анаприлин)

            блокаторы кальциевых каналов

            Хлордиазепоксид (Либриум)

            Диазепам (блистеры)

            Метронидазол (Flagyl)

            Лидокаин (Xylocaine)

            Теофиллин

            Некоторые трициклические антидепрессанты

            Таблица 4
            Возможные лекарственные взаимодействия с циметидом ап пара те (тагаметы) *

            Варфарин (Coumadin)

            Фенитойно (Дилантины)

            Пропранолол (анаприлин)

            блокаторов кальциевых каналов

            Хлордиазепоксид (Либриум)

            Диазепам (валиум)

            Метронидазол (Flagyl)

            Лидокаин (Xylocaine)

            Теофиллин

            Некоторые трициклические антидепрессанты

            Прокинетические агенты.Вместо того, чтобы нейтрализовать кислоту, прокинетики увеличивают опорожнение желудка и снижают давление в пищеводном сфинктере.6 Цизаприд (пропульсид) действует за счет повышения концентрации ацетилхолина в межмышечном сплетении. Из-за холинергических побочных эффектов, связанных с бетанехолом (урехолин), и побочных эффектов со стороны центральной нервной системы, связанных с метоклопрамидом (Реглан), эти старые прокинетические препараты больше не назначаются часто.

            В ходе клинических испытаний было обнаружено, что цизаприд эквивалентен стандартным блокаторам H 2 -рецепторов в облегчении симптомов рефлюкса и заживлении пищевода.6,16,22 Однако цизаприд требует более частого приема и имеет более высокую частоту побочных эффектов и лекарственных взаимодействий.4

            Побочные эффекты цизаприда обычно ограничиваются спазмами в животе и диареей. В соответствии с недавними изменениями в маркировке и расширенным предупреждением «черного ящика», цизаприд не следует применять вместе с агентами, ингибирующими изоферментную систему цитохрома P450 3A4 (таблица 5).23

            Посмотреть/распечатать таблицу Взаимодействие с цизаприд (Propulsid)

            Увеличить цизаприда до опасных уровней в крови *

            Кларитромицин (Биаксин)

            эритромицин

            Troleandomycin (Tao)

            Нефазодон (Serzone)

            Флуконазол (Дифлюкан)

            Итраконазол (Споранокс)

            Кетоконазол (Низорал)

            Индинавир (Криксиван)

            Ритонавир (Норвир)

            Предварительно Dispose пациентов к фатальных аритмий с цизапридом †

            Класс 1A Antiarrhythmics

            Класс III Antiarrhythmics

            Некоторые трициклические антидепрессанты

            Некоторые тетрациклические антидепрессанты

            Некоторые нейролептики

            Таблица 5
            Потенциальный Лекарственное взаимодействие с цизаприд (Propulsid)

            Увеличение цизаприд опасных уровней крови *

            Кларитромицин (Биаксин)

            Эритромицин

            Troleandomycin (Тао)

            Нефазодон (Serzone)

            Флуконазол (Дифлюкан)

            Итраконазол (Споранокс)

            Ketocona Zole (Низорал)

            Индинавир (Криксиван)

            ритонавир (Норвир)

            предрасполагают пациентов к фатальных аритмий с цизапридом †

            Класс 1A антиаритмические

            Класс III Antiarrhythmics

            Некоторые трициклические антидепрессанты

            Некоторые тетрациклические антидепрессанты

            Некоторые нейролептики

            ингибирование метаболизма цизаприда и последующее накопление активного лекарственного средства, может привести к удлинению интервала QT и в конечном итоге к развитию серьезных, потенциально фатальных сердечных аритмий.Следует также избегать применения цизаприда у пациентов с удлинением интервала QT в анамнезе, принимающих препараты, увеличивающие интервал QT, или имеющих состояния, которые могут предрасполагать к развитию аритмий.

            Производитель цизаприда рекомендует провести исходную электрокардиограмму до начала терапии цизапридом.23

            Ингибиторы протонной помпы. Омепразол и лансопразол (Превацид) являются доступными в настоящее время ингибиторами протонной помпы. Эти препараты сильно подавляют секрецию желудочного сока.Они действуют путем необратимого ингибирования аденозинтрифосфатазного насоса H + -K + париетальной клетки. Блокируя конечный общий путь секреции желудочной кислоты, ингибиторы протонной помпы обеспечивают большую степень и продолжительность подавления желудочной кислоты по сравнению с блокаторами H 2 -рецепторов.19 Клинические испытания16,20,22,24–26 ясно показали, что Ингибиторы протонной помпы обеспечивают лучший контроль симптомов, заживление пищевода и поддержание ремиссии, чем блокаторы H 2 -рецепторов или прокинетики.

            Длительное применение ингибиторов протонной помпы у людей не было связано с повышенным риском развития карциномы желудка, хотя изначально это вызывало озабоченность.24 Длительное использование препаратов было связано с атрофией желудка; тем не менее, атрофия чаще возникает у пациентов, инфицированных Helicobacter pylori.4,6

            Ингибиторы протонной помпы переносятся довольно хорошо. Наиболее распространенными побочными эффектами являются тошнота, диарея, запор, головная боль и кожная сыпь. Омепразол и лансопразол дороже, чем стандартные дозы блокаторов H 2 -рецепторов или прокинетиков.Однако при правильном назначении пациентам с тяжелыми симптомами или рефрактерным заболеванием ингибиторы протонной помпы более эффективны с точки зрения затрат из-за их более высоких показателей заживления и ремиссии и, как следствие, предотвращения осложнений.4

            Комбинированная терапия. Использование комбинированной медикаментозной терапии у большинства пациентов с ГЭРБ не оправдано.5,27 Было показано, что комбинация блокатора рецепторов H 2 и цизаприда обеспечивает лучшее облегчение симптомов и скорость заживления, чем лечение с использованием любого агента по отдельности.5,22 Однако, по сравнению с терапией ингибиторами протонной помпы, этот комбинированный режим менее эффективен и более дорогостоящ, и может быть связан с повышенной частотой побочных эффектов и возможным лекарственным взаимодействием.27 Комбинация антисекреторного агента и прокинетического агента может быть уместным у пациентов с замедленным опорожнением желудка, таких как диабетический пациент с гастропарезом.

            Краткое изложение лечения Стадии III. У пациентов с умеренными или тяжелыми симптомами, но без подтвержденного эрозивного эзофагита, фармакологическую терапию обычно начинают с блокатора рецепторов H 2 или прокинетического агента, а целевая продолжительность терапии составляет от 8 до 12 недель.

            Если у пациента сохраняются симптомы, дозу блокатора H 2 -рецепторов увеличивают до максимума или терапию заменяют ингибитором протонной помпы. Терапию следует продолжать еще в течение восьми-двенадцати недель. Как упоминалось ранее, диагноз следует пересмотреть, если у пациента сохраняются симптомы при терапии высокими дозами (40 мг) ингибитора протонной помпы.

            Пациенту с эрозивным эзофагитом, подтвержденным эндоскопически, следует назначить омепразол или лансопразол в качестве начальной терапии из-за более высокой скорости заживления, связанной с ингибиторами протонной помпы.

            СТАДИЯ IV: ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ

            ГЭРБ имеет высокую частоту рецидивов, поскольку ни один доступный в настоящее время фармакологический препарат не способен устранить основную причину или причины заболевания. Необходимость поддерживающей терапии во многом зависит от тяжести заболевания и персистенции симптомов после отмены начальной фармакологической терапии.

            У большинства пациентов с легкими симптомами при необходимости можно использовать антациды или безрецептурные блокаторы H 2 -рецепторов для облегчения симптомов.Самая низкая эффективная запланированная доза блокатора H 2 -рецептора или прокинетического агента должна использоваться у пациентов с неэрозивным эзофагитом и умеренными или тяжелыми симптомами.

            Пациентам с эрозивным эзофагитом или осложненным заболеванием следует назначать один из ингибиторов протонной помпы из-за более высоких показателей ремиссии, связанных с этими препаратами.22,24–26 Для поддержания ремиссии следует использовать самую низкую эффективную дозу.

            СТАДИЯ V: ОПЕРАЦИЯ

            Хирургическое вмешательство может быть рассмотрено у пациентов с неэффективностью медикаментозной терапии или развитием осложнений ГЭРБ.28 Пациенты могут не пройти медикаментозную терапию из-за несоблюдения режима лечения, неспособности позволить себе лекарства, рецидива симптомов вскоре после прекращения приема лекарств или рецидива симптомов, несмотря на продолжительный прием лекарств. Возможные осложняющие факторы включают большую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, пищевод Барретта, тяжелый эзофагит, рецидивирующие стриктуры пищевода и тяжелые легочные симптомы.28

            Было показано, что хирургическое вмешательство обеспечивает долгосрочное облегчение симптомов у пациентов с ГЭРБ. процент излечения до 90 процентов.Эта операция теперь может выполняться лапароскопически.6

            По сравнению с открытой операцией, лапароскопическая операция Ниссена имеет такой же процент успеха, но ее можно выполнить за гораздо меньшее время (менее двух часов). При лапароскопическом лечении пациенты испытывают меньшую боль и меньше осложнений (например, повреждение селезенки, тромбоз глубоких вен, инфекции) [28]. Следовательно, они имеют более короткое пребывание в больнице и более раннее возвращение к работе [28]. Также можно выполнить частичную фундопликацию по Тупе. лапароскопически.Целью фундопликации по Тупе и Ниссену является вправление грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и восстановление функции желудочно-пищеводного перехода путем создания клапанного механизма. Гастроэнтерология

            Цель: Ощущение комка в груди, боль в груди, хронический кашель предполагаются как атипичные или внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).Увеличение проксимального пищеводного кислотного рефлюкса наблюдается у пациентов с рефлюксом с внепищеводными симптомами. Хотя гистологические аномалии были описаны у пациентов с ГЭРБ, связь между воспалением проксимального отдела пищевода и симптомами атипичного рефлюкса остается неясной. Целью данного исследования было изучение распространенности атипичных симптомов и гистологического рефлюкс-эзофагита (ГЭР) у пациентов с ГЭРБ. Мы также рассмотрели вопрос о том, коррелирует ли проксимальный HRE с этими атипичными симптомами.

            Методы: В исследование были включены 92 предполагаемых пациента (55 женщин, возраст 46 лет, 20–82 года) с типичными симптомами (изжога и/или регургитация), указывающими на ГЭРБ. Эндоскопические признаки эрозивного эзофагита диагностированы по Лос-Анджелесской классификации. Эндоскопические биопсии были взяты на 3 см и 13 см выше желудочно-пищеводного перехода для оценки наличия HRE.

            Результаты: Из всех пациентов с ГЭРБ было 28 пациентов с ощущением шара (30.4%), 45 пациентов с болью в груди (48,9%), 32 пациента с хроническим кашлем (34,8%). У 47 пациентов была обнаружена нормальная эндоскопия (НЭ) (51,1%) и у 45 пациентов с эрозивным эзофагитом (ЭЭ) (48,9%). HRE был обнаружен у 48 пациентов (52,2%) для дистального отдела пищевода, тогда как у 42 пациентов (45,7%) был проксимальный гистологический эзофагит. Дистальный ГРЭ возникал у 23 из 45 пациентов с ЭЭ (51,1%) и у 25 из 47 пациентов с НЭ (53,2%) (p=NS), тогда как проксимальный ГРЭ возникал у 19 из 45 пациентов с ЭЭ (42,2%) и у 23 из 47 пациентов. с СВ (48.9%) (р=НЗ). Не было обнаружено статистических различий в отношении распространенности какого-либо атипичного симптома между пациентами с ЭЭ и НЭ. Проксимальный HRE плохо коррелировал с наличием какого-либо атипичного симптома.

            Posted in Разное

  • Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.