Этиология панкреатита: 404 — Категория не найдена

Содержание

V3_2012.p65

%PDF-1.5 % 2 0 obj > endobj 5 0 obj > stream

  • V3_2012.p65
  • Администратор
  • PageMaker 6.52012-10-11T15:14:20+03:002012-10-11T15:14:40+03:00Acrobat Distiller 7.0 (Windows) endstream endobj 13 0 obj > stream HWs8c%kZ’k`l0/zvYJ dnb;#l$6.
    3ip’KJ;s{~AN `Y6Qx 9Q7wsC 0> ~( nn}f/=~0[V w9xtus s(so»\HSW_6OrϚcXuC#(Ծ»xkNB

    Хронические панкреатиты | Кафедра внутрішньої медицини № 3 та ендокринології

    Хронический панкреатит

    Хроническое

    полиэтиологическое прогрессирующее воспалительное

    заболевание ткани ПЖ

    с очаговыми /или сегментарными/ или диффузными
    дегенеративными деструктивными фибротическими изменениями паренхимы ПЖ
    с изменениями в протоковой системе ПЖ с нарушениями экзо- и эндокринной ф-и

    ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

    ПЕРВИЧНЫЕ ПАНКРЕАТИТЫ: ПЖ -орган-мишень, ее поражение первично

    Злоупотребление

    Дефицит белка в питании Медикаменты Наследственность

    алкоголем

    жирной пищей

    Безопасные дозы алкоголя чрезмерная продукция ХК-ПЗ нарушение синтеза тканевых и сывороточных ингибиторов протеолитических ферментов азатиоприн, гипотиазид, тетрациклин стероиды, сульфаниламиды Нарушение обмена Ca, аминокислот
    105 мл этанола в неделю ↑ ферментов ПЖ
    закупорка протоков “белковыми пробками” Аномалии развития ПЖ, протоков
    Женщинам в 2 раза меньше

    Механизмы патогенного влияния этанола

    Спазм сфинктера Одди

    Нарушение синтеза ФЛ Мбр клеток

    Угнетение биоэнергетических процессов

    Уксусный альдегид

    Нарушает микроциркуляцию

    Внутрипротоковая гипертензия Повышние проницае-мости база-льных мембран панкреа-тических кл. ↓ устойчивости МБР к повреждению Первичный метаболит этанола и сигаретного дыма Способствует фиброзу мелких сосудов
    Активация лизосомальных гидролаз Ускорение некроза Оказывает на клетку супертоксическое влияние Увеличивает синтез гастрина и ХЦК-ПЗ

    Аутолиз ткани ПЖ

    ВТОРИЧНЫЕ ПАНКРЕАТИТЫ развиваются вследствие патологии других органов

    или являются проявлением заболевания, поражающего несколько органов

    Заболевания желчных путей Заболевания ДПК Заболеван. печени Заболеван. кишечника Поражение сосудов
    60-70 % Дуоденостаз Репликация вирусов в паренхиме ПЖ Инитрадуо-денальная гипертензия Атеросклероз
    Билиарно-панкреатический рефлюкс Отек фатерова соска (БДС) Гипертоническая болезнь
    Дуодено-панкреатический рефлюкс Инитрадуоденальная гипертензия Затрудняет отток сока ПЖ Инфекцион-ные забол. Мононуклеоз, паротит
    Заброс патогенной микрофлоры Затрудняет отток поджелудочного сока Гемохро-матоз
    Протоковая гипертензия Гиперсекреция секретина Гипер-секрециясекретина и ХК-ПЗ Аллергия пищевая, лекарст-венная
    Внутриорганная активация ферм. Панкреатическая гиперсекреция

    ПАТОГЕНЕЗ

    Внутрипротоковая гипертензия (вирсунгогипертензия)

    Рефлюкс желчи и (или) дуоденального содержимого в вирсунгов проток

    Внутриорганная активация ферментов ПЖ При некрозе ацинарных клеток ферменты поступают в кровь – гиперферментемия
    Проникновение ферментов в ткань ПЖ В крови панкреатические ферменты активируют
    кининовую систему систему комплимента нарушение коагуляции
    Аутолиз паренхимы ПЖ
    фагоцитоз цитокины фибринолиз

    КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

    Болевой синдром

    Боль в верхней половине живота панкреатическая колика ранний симптом ХП
    Периодические несколько часов или несколько дней через 30-40 мин. после еды
    или постоянные усиливаются после еды жирной,  острой, алкоголя
    Боль локализуется в правом подреберье головка ПЖ
    в эпигастрии тело ПЖ
    в левом подреберье хвост ПЖ
    Боль иррадиирует в спину на уровне Th X-XI
    Боль иррадиирует в левую лопатку (плечо, область сердца, подвздошную область) Боль иррадиирует в правое плечо (лопатку, половину грудной клетки)
    Боль имеет опоясывающий характер – опоясывающая иррадиация
    Боль усиливается в лежа на спине Боль ослабевает в положении сидя
    Боль ослабевает при наклоне вперед
    При гиперферментных панкреатитах
    Боли очень интенсивны
    отек ПЖ с растяжением ее капсулы
    При гипоферментных панкреатитах Ослабевание болевого синдрома
    вплоть до полного исчезновения

    Боли могут полностью отсутствовать

    Механизм болей

    повышение давления в протоках ПЖ стенозирующий папиллит
    нарушение оттока секрета псевдокисты стриктура протока
    склеротические изменения в паренхиме ПЖ раздражение нервных окончаний
    воспалительные изменения в паренхиме ПЖ солярит

    Диспепсический синдром (панкреатическая диспепсия)

    повышено слюноотделение

    отрыжка, изжога

    тошнота

    рвота, не приносящая облегчение

    снижение или отсутствие аппетита

    Синдром внешнесекреторной недостаточности ПЖ

       Нарушение    пищеварения    мальдигестия   вздутие, урчание   в животе    учащение стула до 2-3 р/сутки  чередование запора  с поносом
       обильный кашицеобразный    зловонный с жирным блеском    кал (стеаторея)
      панкреатические   поносы  остатки  непереваренной  пищи

    Синдром недостаточности всасыавния (мальабсорбции)

    Нарушение обмена

    Белков

    Жиров

    Углеводов

    Витаминов

    Электролитов

    Микроэлементов

    Полигландулярная недостаточность

    В-12-фолиево-железодефицитная анемия

    Остеопороз; полигиповитаминоз

    Синдром эндокринных нарушений (внктрисекреторной недостаточности)

    Гиперинсулизм с гипогликемиями

    “Панкреатогенный” сахарный диабет

    истощение контринсулярных гормонов

    атрофия островковых клеток

    Чувство голода

    Холодный пот

    Дрожь

    Сухость во рту

    Жажда

    Особенности панкреатогенного сахарного диабета

    Появляется через несколько лет ХП

    Деструкция и атрофия инсулярного аппарата

    Дефицит и инсулина, и  глюкагона

    Течение не тяжелое

    Часто без сосудистых поражений

    Меньшая потребность в инсулине (10-45 ЕД/сутки)

    Часто гипогликемии

    Редко кетонурия, кетоз

    Аллергический синдром

    всасывание “недорасщепленных” молекул

    эозинофилия 30-40 %

    Синдром воспалительной и ферментной интоксикации

    при гиперфер- ментных ХП

    общая слабость

    лихорадка

    гипотония

    отсутствие аппетита

    лейкоцитоз

    тахикардия

    ускорение СОЭ

    Тромбогеморрагический синдром

    ДВС-синдром

    при выраженных обострениях

    при гиперферментемической форме

    Синдром сдавления соседних органов

    рак (кисты) ПЖ, выраженный отек ПЖ (псевдотуморозный ХП)

    раздражение диафрагмаль-ного нерва

    сдавление (или тромбоз) селезеночной вены

    сдавление V. Porta

    портальная гипертен-зия с панкреати-ческим асцитом

    Дуоденостеноз, желтуха

    икота

    спленомегалия

    Физикальные данные

    снижение питания

    язык обложен суховат желтушность кожи и слизистых
    стоматит глоссит

    С-м Тужилина

    ярко-красные пятнышки на груди, спине и животе

    С-м Грота

    цианоз, атрофия жировой клетчатки в области проекции ПЖ

    С-мБарельхеймера

    пигментация кожи над областью ПЖ

    С-м Кулена

    цианоз вокруг пупка

    При поверхностной пальпации

    болезненность в эпигастрии в левом подреберье

    При глубокой пальпации

    болезненность в месте проекции ПЖ

    Проекция ПЖ

    срединную линию между мечевидным отростком и пупком делят на 3
    между верхней и средней третями проводят горизонтальную линию
    влево до левой реберной дуги вправо – вдвое меньше
    В норме ПЖ пальпируется у 4 % женщин и у 1 % мужчин

    Болевые зоны и точки на брюшной стенке

    зона Шоффара Головка ПЖ срединная линия горизонтальная линия на уровне пупка Верхний правый угол делят биссектрисой Нижняя правая половина
    зона Захарьина-Геда гиперестезия на уровне VIII-IX грудных позвонков сзади
    зона Губергрица-Скульского Тело ПЖ срединная линия горизонтальная линия на уровне пупка Верхний левый угол делят биссектрисой Нижняя левая половина
    точка Губергрица Хвост ПЖ линия от пупка к вершине левой подмышечной впадине слева на 5-6 см выше пупка
    точка Дежардена Голов-ка ПЖ линия от пупка к вершине правой подмышечной впадине справа на 5-6 см выше пупка
    Передняя точка Мэйо-Робсона Хвост ПЖ линия от пупка до середины левой реберной дуги между средней и верх 1/3
    Задняя т. Мэйо-Робсона в левом реберно-позвоночном углу
    С-м Кача кожная гиперестезия в зоне иннервации VIII груд. сегмента слева
    С-м Мюсси-Георгиевского слева боль при надавливании между ножками левой грудино-ключично-сосцевидной мышцей у места прикреп-ления к медиаль-ному краю грудины
    С-м Воскре-сенского отсутствие пульсации брюшной аорты резко увеличенная ПЖ прикрывает аорту
    С-м Малле-Ги болезненность слева ниже реберной дуги вдоль наружного края прямой мышцы живота

    Хронический панкреатит (ХП)

    воспалительное заболевание ПЖ с необратимыми морфологическими изменениями паренхимы Проявляется абдоминальной болью и (или) прогресс-сирующим сниже-нием функции ПЖ

    Острый панкреатит (ОП)

    патологические изменения ПЖ

    устраняются

    по мере стихания воспаления

    Марсельская классификация воспалительных заболеваний ПЖ

    • Острый   панкреатит

    Острые атаки абдоминальной боли
    повышение активности панкреатических ферментов в крови/моче

    •Хронический   панкреатит

    Рецидивирующая или постоянная абдоминальная боль, иногда безболевое течение
    признаки нарушения функции ПЖ (стеаторея или СД).

    • Обструктивный    хронический    панкреатит

    Развивается при проксимальной обструкции главного панкреатического протока (ГПП) с диффузной атрофией ацинарной паренхимы и плотным фиброзом ПЖ.

    Марсельско-Римская классификация восп. забол. ПЖ 1988 г

    • Острый панкреатит

    • Хронический   панкреатит

    -хронический кальцифицирующий панкреатит
    -хронический обструктивный панкреатит
    -хронический воспалительный панкреатит

    Кембриджская классификация воспал. заболеваний ПЖ 1983 г

    по данным лучевых методов исследования

    Размеры контуры

    Паренхима

    Размер ГПП

    Изменение боковых ветвей ГПП

    нормальная  ПЖ

    30-20-10 мм ровные

    гомогенная

    2 мм

    нет

    сомнительные структурные изменения 

    менее 2 X N

    неоднородная

    2~4 мм

    менее 3

    мягкие структурные изменения ПЖ

    Неоднородная нечеткие контуры

    2-4 мм

    более 3

    умеренные структурные изменения ПЖ

    неровные контуры

    повышение эхогенности стенки ГПП

    неравномерный ГПП и боковые ветви протока

    кисты размером менее 10 мм

    значительные структурные изменения ПЖ

    инвазия ПЖ в соседние органы

    значительная неравномерность или дилатация ГПП

    внутрипротоковые дефекты наполне-ния, обструкция или стриктуры ГПП

    кисты разме-ром более 10 мм, камни

    Стадии ХП (1994)

    Стадия I – преклиническая

    отсутствуют клинические признаки КТ или панкреатография характерные для ХП изменения

    Стадия II- начальные проявления

    частые обострения ХП Рецидивы заболевания могут быть легкими или тяжелыми угроза жизни больного возможны ос-ложнения ХП.
    тенденция к прогрессированию потеря массы тела атрофия, гипо-функция ПЖ несколько лет

    Стадия III

    развитие постоянной симптоматики выраженный болевой синдром очень мало едят признаки экзокринной и эндокринной недостаточн.

    Стадия IV

    атрофия ПЖ экзокринная недостаточность ПЖ эндокринная недостаточн. ПЖ
    потеря массы тела, стеаторея сахарный диабет
    монотонное течение редукция болевого синдрома

    тяжелые системные осложнения

    артериосклероз, сердечные и легочные забол.

    Этиологическая классификации ХП TIGAR-O

    Достижения генетических и инструментальных исследований

    1. Токсикометаболический     ХП Алкогольный (55~80% больных) Гиперкальциемия (активация трипсиногена) Медикаменты (анальгетики)
    Курение табака Гиперпаратиреоидизм ( 1%) токсины
    ХП у курящих в 2 раза чаще Гиперлипидемия ХПН, уремия
    (ТГ>500 мг/дл) прямое токсическое воздействие на ПЖ
    риск растет с увеличением количества сигарет гиперлипидемии I, IV,V типов (по Фредриксону)
    изменение профиля гастроинтестиналь-ных гормонов
    Жировая инфильтрация ацинусов, некроз
    дисрегуляция панкреатической секреции ферментов и бикарбонатов

     

    Курение табака

    Истощает запасы витамина С и каротина Снижает уровень α-антитрипсина в крови Редуцирует панкреатическую секрецию бикарбонатов
    снижает сывороточный уровень других АО снижает активность ингибитора трипсина повышает вязкость панкреат. сока
    вызывает закупорку протоков  белковыми пробками
    индуцирует повреж-дение ткани ПЖ свободными радикалами повышает риск внутрипротоковой активации ферментов
    вызывает разрыв протоков, выход ферментов в паренхиму
    2.  Идиопатическ.       ХП Ранний идиопатич. Тропический Фиброкалькулезный панкреатический СД
    Поздний идиопатич. Т. кальцифицирующийся
    3. Наследственный     ХП

    • Аутосомно-домин

    • Аутосомно-рецессивный/ модификация генов
    Ген катионического трипсиногена PRSS1 (мутация кодонов 29 и 122). -ген муковисцидоза (CFTR-мутация )
    -ген панкреатического секреторного ингибитора трипсина (SPINK) (SPINC1-мутация)
    -ген катионического трипсиногена PRSS1
    -ген полиморфизма а-антитрипсина (недостаточность а-антитрипсина)
    4. Аутоиммунный     ХП

    Изолированный аутоиммунный ХП

    • Синдром аутоиммунного ХП
    синдром Шегрена; первичный билиарный цирроз
    неспецифический язвенный колит, болезнь Крона

    антинуклеарные АТ

    АТ к лактоферрину

    ревматоидный ф-р

    АТ к гладкой мускулатуре

    гипергаммаглобулинемия

    5. Рецидивирующий и     тяжелый острый п-ит • Постнекротический (тяжелый) ОП • Рецидивирующий
    • Сосудистые заболевания. • После облучения
    6. Обструктивный     ХП Pancreasdivisum •Протоковая обструкция • Посттравматические рубцовые изменения панкреатического прот.

    • Заболевания сф. Одди

    • Преампулярные кисты ДПК

    Идиопатический ХП

    Точная идентификация этиологического фактора в момент исследования не представляется возможной

    Мужчины: женщины = 7:1

    1) ранний идиопатический (ювенильный) возрасте 15-25 лет
    кальцификация ПЖ экзокринная недостаточн. экзокринная  недостаточность боль у молодых пациентов выражена сильнее

    развиваются медленно

    2) поздний идиопатический (сенильный) в возрасте 55~65 лет
    кальцификация ПЖ экзокринная недостаточност экзокринная недостаточность абдоминальная боль отсутствует в 50% случаев

    Развиваются быстро

    Тропический панкреатит

    Наследственный

    Влияние внешних факторов

    Идиопатический

    Тропики

    Тропический кальцифицирующий П-ит

    Фиброкалькулезный панкреатический Д

    частые эпизоды тяжелой абдоминаль. боли манифестирует клиническими признаками эндокринной недостаточности ПЖ
    выраженной кальцификацией ПЖ
    снижение экзокринной функции ПЖ СД главный критерий диагностики

    Сфинктер Одди (F)

    Мышечная структура

    регулирует давление в дистальной части обще-го желчного и панкреатического протоков

    в месте их выхода в нисходящую часть ДПК

    У 97% сфинктер Одди

    имеет Y -образную форму

    дистальный конец общего желчного протока (sphincter ductus choledochi) образует одну ветвь

    дистальный сегмент панкреатического протока (sphincter ductus pancreatici) – другую ветвь

    Сфинктер Одди

    способен поддерживать постоянное давление

    в том числе независимо – в своем панкреатическом сегменте

    отвечает за поддержание градиента давления

    в общем желчном протоке

    в панкреатичес-ком протоке

    поддерживает оптимальное давление перфузии

    10 мм  рт. ст

    15 мм  рт. ст

    В зоне сфинктера Одди наблюдается два типа моторной активности (F)

    Базальное давление

    Фазовая сократительная активность

    наиболее важный компонент активности Быстрые фазовые сокращения
    регулирует отток секрета из желчных и панкреатических протоков накладываются на базальное давление возникают с частотой около 4 в минуту
    базальное давление подвержено медленным колебаниям перемещаются от проксимальных отделов к дистальным (антеградно)
    Базальное давление в сфинктере Одди понижается во время еды наблюдаются при прохождении через ДПК III фазы ММК
    скорость потока увеличивается увеличивая отток секретов необходимы для удаления из зоны сфинктера накапливающегося «мусора»

    Гипертонические расстройства сфинктера Одди в желчном сегменте ***

    1-й тип

    билиарной дисфункции сфинктера Одди Определенный типичная билиарная боль
    расширенный желчный проток (>12 мм)
    время выделения контраста при ЭРХПГ > 45 мин
    ↑ в 2 раза ЩФ и АСТ, АЛТ

    2-й тип

    билиарной дисфункции сфинктера Одди Предположи-тельный типичная билиарная боль один или два критерия типа 1

    3-й тип

    билиарной дис-функции сф. Одди Возможный типичная билиарная боль

    Нарушения функции панкреатического сегмента сфинктера Одди ***

    1-й тип

    панкреатической дисфункции сфинктера Одди Определенный типичные панкреатические боли
    ↑ активности амилазы/липазы в 2 раза
    Расширение протока ПЖ (> 5 мм)
    ↑ времени поступления секрета по панкреатическому протоку (> 10 мин)

    2-й тип

    панкреатической дисфункции сфинктера Одди Предположительный типичная панкреатическая боль один или два критерия типа 1

    3-й тип

    панкреатической дисфункции сф. Од. Возмож-ный типичная панкреатическая боль вирзунгодискинезия

    Дополнительные методы исследования 1. Клинический анализ крови

    При гиперферментных панкреатитах Лейкоцитоз Сдвиг формулы влево Ускорение СОЭ
    При гипоферментных панкреатитах Лейкопения Гипохромная анемия Эозинофилия (+/-)

    2. Биохимические исследования

    При синдроме мальабсорбции Общий белок снижен Диспротеин-емия ↑a1_- и a2 – глобулинов ↓ А/Г коэф-фициент
    ↑ АСТ ↑ АЛТ Синдром цитолиза при гиперферментном ХП
    ↑ билирубина ↑ ЩФ Синдром холестаза при сдавлении ОбщЖелчПрот

    ОПРЕДЕЛЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

    Беззондовые методы оценки внешнесекреторной функции ПЖ

    3. Определение активности a-амилазы в крови и моче

    Гиперамилаземия (+/-), неспецифично начинается через 4-6 часов от начала повреждения ацинусов длится не более 8 часов
    Гиперамилазурия (+/-), неспецифично появляется через 10-12 часов от начала заболевания максимум через 20-24 часа

    4. Определение трипсина крови

    При гиперферментных панкреатитах ↑ трипсина крови норма – 34-58 нг/мл
    При  гипоферментных панкреатитах ↓ трипсина крови

    5. Определение эластазы-1 в  кале

    Определение содержания эластазы-1 в кале иммунореактивным методом
    Нормальная внешнесекреторная функция ПЖ от 200 до >500 мкг/г кала
    экзокринная панкреатич. недостаточность средн и легк от 100 до 200 мкг/г кала
    экзокринная панкреатич. недостаточность тяжелой степени < 100 мкг/г кала

    6. Микроскопия кала (копрограмма)

                                         Синдром  мальдигестии

    Креаторея

    Стеаторея

    Амилорея

    непереваренные мышечные волокна

    нейтральный жир

    зерна крахмала

    Зондовые методы изучения внешнесекреторной функции ПЖ

    7. Исследование дуоденального содержимого (ДС)

    секретин-панкреозиминовый тест

    получают базальную порцию ДС затем вводят стимулятор секретин (в/в 1 ед/кг) собирают три 20-минутные порции ДС затем вводят стимулятор панкреозимин (в/в 1 ед/кг) собирают еще три 20 – минутные порции ДС

    Физиологические показатели секретин-панкреозиминового теста

    Показатели ДС

    базальный секрет

    Секретиновый ДС

    Панкреозимин. ДС

    Бикарбонаты (оль/)

    0,71+0,09

    7,6+0,3

    амилаза (тыс. ед./)

    6,8+0,8

    53,7+4,1

    липаза (тыс.ед./)

    5,8+0,6

    27,8+2,8

    трипсин (мл/)

    7,1+0,8

    52,9+5,6

    Патологические  типы секреции ПЖ

    типы секреции

    продукция ферментов

    продукция бикарбонатов

    объем секреции

    Гипосекреторный тип

    Н

    Гиперсекреторный тип

    Н, ↑

    Н, ↑

    Обтурационный тип нижний блок

    Н

    Н

    Обтурационный тип верхний блок

    Н

    Дуктулярный тип

    Н

    ↑↑

    Исследование эндокринной внутрисекреторной функции ПЖ

                             «Панкреатогенный» сахарный диабет

    ↑↑ Глюкоза крови ↓↓  Иммунореактивный инсулин (ИРИ) ↓ С-пептид

    8. Проба Штауб-Трауготта

    Определение гликемии натощак Пероральный прием по 50 г глюкозы №1 Определение гликемии через 30 мин Пероральный прием по 50 г глюкозы №2 через 60 мин Определение гликемии каждые 30 минут в течение 3-ех часов
    Повышение глюкозы на 30-ой минуте У здоровых повышение гликемии только на 30-ой минуте – «одногорбая» гликемическая кривая
    Ко второму приему глюкозы инсулин уже имеется в крови и немедленно расщепляет поступающую повторно в кровь глюкозу

    0.00

    0. 30 мин

    1 час

    1.30мин

    2 час

    2.30мин

    3 час

    Гл.ем-0 Гл.ем-1 Гл.ем-2 Гл.ем-3 Гл.ем-4 Гл.ем-5 Гл.ем-6
    50 г глю-козы 50 г глю-козы
    При ХП имеется инсулярная недостаточность Второй прием глюкозы вызывает повторный подъем сахарной кривой (“двугорбая” кривая) Через 3 часа уровень глюкозы повышен

    ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

    1. Обзорный снимок брюшной полости

    камни в желчном пузыре (+/-)

    кальцинаты в проекции ПЖ (+/-)

    2. Рентгенологическое  исследование с контрастированием желудка и 12-ПК

    На фоне медикаментозной гипотонии: в/м 0,1% р-р атропина

    При увеличении головки ПЖ

    “приподнят” антральный отдел желудка

    увеличено ретрогастральное пространство

    вдавление по задней стенке желудка

    “развернута” петля 12-ПК

    3. Контрастированное исследование желчного пузыря и желчных протоков

    ЖКБ (+/-)

    расширение общего желчного протока (+/-)

    стеноз общего желчного протока (+/-)

    4. Эндоскопическая  ретроградная холангиопанкреатография

                         Один из наиболее информативных методов исследования, но инвазивный

    Материнский фиброскоп вводят в 12-ПК

    Дочерний фиброскоп канюлирует БДС (фатеров сосок)

    Затем канюлируют вирсунгов проток

    Манометрия БДС (измерение давления)

    Манометрия вирсунгова протока

    Непосредственное введение рентгенконтраста в БДС

    Непосредственное введение рентгенконтраста в ВирсПрот

    Холангиография

    Панкреатография

    (снимки холедоха)

    (снимки вирсунгова протока)

    5. Эндоскопическая манометрия сфинктера Одди

                        «золотой» стандартом диагностики двигательных о расстройств сфинктера

    прямое изме-рение давления

    специальный трех-просветный катетер

    вводится через дуоденоскоп

    в общий желчный или панкреатический проток

    успешное лишь в 80~90%

    У 2~10% пациентов  развивается панкреатит

    Критерий патологии

    Базальное давление сфинктера Одди выше 30~40 мм рт. Ст. Для желчного сегмента Для панкреатического его сегмента
    в обычных условиях 18±4 мм рт. Ст
    при сокращениях до 110±25 мм

     

                                           Дискинезия сфинктера Одди

    тахиоддия преходящие эпизоды повышения базального давления сфинктера Одди избыточные ретроградные сокращения парадоксальный ответ сфинктера Одди на ХЦК
    высокочастотные фазовые сокращения
    Наполнение ЖП при повышении давления в ОбщЖПрт до 150—162 мм при закрытом сф Одди Градиент давления Желчный пузырь-Общий желчный проток= 30 мм

    6. Компьютерная томография органов брюшной полости

    увеличение ПЖ или уменьшение

    нечеткость контуров ПЖ

    инфильтрация окружающих тканей

    расширение вирсунгова протока

    неоднородность структуры органа

    участки фиброза

    кальцификаты

    7. Ядерно-магнитный   резонанс

    8. Компьютерная сцинтиграфия печени и жечевыводящих путей с тестом Нарди

    спазм сфинктера вызывается

    введением неостигмина и морфина

    9. Сцинтиграфия, совмещенная с тестом Дебрея

    визуализировали желчные протоки с 99mTc%HIDA у дебрей-положительных больных под действ морфина отток секрета на уровне сфинктера Одди прекра-щается одновременно с появлением боли Амилнитрит и ХЦК8 вызывают исчезновение боли

    10. Ультразвуковое  исследование  ПЖ

    Уменьшение размеров ПЖ Структура ПЖ неоднородна Чередование зон гипер- и гипоэхогенности Кальцинаты ПЖ Кисты ПЖ

    Ультразвуковое исследование после приема жирной пищи

    После жирной пищи выделяется ХЦК расслабляется сфинктер Одди диаметр общего желчного протока должен уменьшиться увеличивается отток желчи в ДПК
    Увеличение диаметра общего желчного протока Признак ГСО

    Внутрипротоковая  сонография

    ультразвуковой датчик вводится в вирсунгов проток

    11. Чрезкожная  пункционная биопсия  ПЖ под контролем КТ и УЗИ 12. Лапароскопия  с прицельной биопсией

    ЛЕЧЕНИЕ ПАНКРЕАТИТА

    стол № 5п (панкреатический) механическое и химическое щажение
    Прием пищи 5-6 раз в сутки малыми порциями гипокалорийная

    ЛЕЧЕНИЕ В ПЕРИОД ВЫРАЖЕННОГО ОБОСТРЕНИЯ

    Голод прием щелочных растворов каждые 2 часа
    холод на эпигастрий аспирация через зонд желудочного содержимого

    1.Периферические М-холинолитики

    Атропин 1 мл 0,1% раствора подкожно 2-3 раза в день побочные дейст-вия: сухость во рту, тахикардия, нарушение зрения, мочеиспускания
    Метацин 1 мл 0,1% раствора подкожно 2-3 раза в день
    Платифиллин 1 мл 0,2% раствора подкожно 2-3 раза в день
    Пробантин в таблетках по 0,015 г 3-4 раза в день
    Хлорозил по 4 мг (2 табл.) 3-4 раза в день
    Гастроцепин в таблетках по 0,05 г 2-3 раза в день без побочных эфф.

    2. Миотропные спазмолитики

    Папаверин 2 мл 2% раствора  в/м, п/к 2-4 раза в день
    Но-шпа 2-4 мл 2% раствора в/м, п/к 2-4 раза в день
    Феникаберан 2 мл 0,25% раствора в/м, п/к 2-4 раза в день

    3. Ненаркотические анальгетики

            при выраженном болевом синдроме, не купирующемся М-холинолит. и спазмолитик

    Анальгин 2 мл 50% раствора в/м 2-3 раза в день
    Баралгин 5 мл внутримышечно 2-3 раза в день

    4.Антигистаминные препараты

    Фенкорол по 0,025 г внутрь 3 раза в день
    Димедрол 1 мл 1% р-рр п/к, в/м 0,025–0,05 г внутрь 2-3 раза в день
    Диазолин по 0,05 г внутрь 3 раза в день
    Супрастин 1 мл 2% раствора в/м 0,025 г внутрь 2-3 раза в день

    5. Анестетики

    Новокаин 100 мл 0,25% раствора новокаина в/в капельно

    6. Спазмолитики, устраняющие спазм сфинктера Одди

    Эуфиллин 10 мл 2,4% р-р в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида
    Нитроглицерин по 0,0005 г под язык

    7. Наркотические анальгетики

    Промедол 1 мл 1-2% раствора в/в Обезболивает, спазмолитический эф
      Морфин вызывает спазм сфинктера Одди ! Протвопоказан

    8. Нейролептаналгезия

    Фентанил 1-2 мл 0,005% раствора в/в наркотический аналгетик
    Дроперидол 1-2 мл 0,25% раствора в/в нейролептик

    ПОДАВЛЕНИЕ СЕКРЕЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗІ 9. БлокаторыН-2-гистаминовых рецепторов

    циметидин

    ранисан

    ранитидин

    10. Блокаторы “протоновой помпы”

    ПОДАВЛЕНИЕ АКТИВНОСТИ ФЕРМЕНТОВ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

    11. Естественные ингибиторы ферментов

    Трасилол не менее 100 000 ЕД в сутки В/в капельно в 5% р-р глюкозы или р-ра натрия хлорида
    Контрикал 20 000 – 40 000 ЕД/ сутки
    Гордокс не менее 50 000 ЕД в сутки
    Апротинин не менее 50 000 ЕД в сутки
    Фой (габексат) по 0,1 г
    e-аминокапроновая кислота 5% р-р по 150-200,0 мл 10-12 дней

    12. Снижение гипертензии в протоках поджелудочной железы

    Церукал по 10 мг 2-3 раза в день
    Домперидол (мотилиум) по 0,01 г  3-4 раза в день
    Цизаприд (препульсид, координакс) по 5-20 мг 3 раза в день

    КОРРЕКЦИЯ ВНЕШНЕ- И ВНУТРИСЕКРЕТОРНОЙ ФУНКЦИИ ПЖ

                           13. Стимулирующая терапия

    холецистокинин-октапептид 50-100 мкг интраназально
    секретин и панкреозимин внутривенно капельно по 1-1,5 ЕД на 1 кг
    эуфиллин 10 мл 2,4% р-р в/в в 10 мл изотонического р-р натрия хлорида
    кальция глюконат 10 мл 10% раствора внутривенно

    14. Стимуляция репаративных процессов в ПЖ

    Метилурацил по 0,25-0,5 г 3 раза в день 3-4 недели
    Натрия тиосульфат по 5-10 мл 30% р-р в 150-300 мл ФР в/в кап. 2 р.д.
    Калия оротат по 0,5-1 г 3 раза в день за 1 час до еды
    Рибоксин по 0,2-0,4 г 3 раза в день 1 месяц
    Кобамид внутрь по 0,0005-0,001 г 3 раза в день

    ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

                                      15. Ферментные перпараты

    Липаза ЕД Протеаз ЕД Амилаза ЕД Другие компоненты
    Мезим-форте

    3 500

    250

    4 200

    по 1-3 драже 3 раза в день перед едой

     

    Липаза ЕД

    Протеаз ЕД

    Амилаза ЕД

    Другие компоненты

    Панкурмен

    875

    63

    1 050

    Экстр. Куркумы

    по 1-2 драже до еды 3 раза в день

    Панзинорм-форте

    6 000

    450 Трипсин +1500 Химотр

    7 500

    Пепсин 50 ЕД, холевая к-та, АК

    по 1-2 таблетки во время еды 3-4 раза в день

    Фестал

    6 000

    300

    4 500

    Комп. Желчи

    по 1-3 драже во время еды 3 раза в день

    Солизим

    20 000

    по 2 таблетки 3 раза в день во время или сразу после еды

    Ораза

    Комплекс амило- и липолитических ферментов

    по ½-1 чайн лож гранул 3 р. д. во время еды или сразу после

    Панцитрат

    10 000

    500

    9 000

    по 1 капсуле 3 раза в день

    Креон

    8 000

    450

    9 000

     

    по 1-2 капсулы 3-4 р. д. во время еды, максимально – до 12 капсул

    Креон-25 000

    25 000

    1 000

    18 000

    по 1-2 капсулы 3-4 р. д. во время еды, максимально – до 12 капсул

    Абомин

    50 000

    Панкреофлэт

    6 500

    400

    500

    Диметикон

    Ликреаз

    12 000

    660

    14 000

    Панкреаль Киршн

    5 500

    300

    5 300

    Папаин, целюлаза

    ЛЕЧЕНИЕ МИНЕРАЛЬНЫМИ ВОДАМИ

    мало- и средне-минера-лизованнные гидрокарбонаты Славяновская 37-40° С начиная с 1/4 стак.
    сульфаты, сера Смирновская при понижен. секрец. жел. доводя до 1/2 стак.
    кальций, цинк Боржоми за 30 мин до еды
    Ессентуки № 4 При повышен за 1-1,5 часа до еды

    ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

    Электродрегинг контрикала и гамма-оксимасляной кислоты
    Переменное магнитное поле “Полюс-1” низкочастотное магнитное поле частотой 50 Гц Для уменьшения болевого синдрома
    Электрофорез 5-10%  новокаина на область проекции ПЖ
    Диадинамические токи курс лечения – 8-10 процедур по 10 мин
    Синусоидальные модулированные токи курс лечения – 8-10 процедур через день
    Дециметровые волны  “Волна-2 продолжительность 10 мин, курс  – 8-10
    Ультразвуковая терапия длительность 5 мин, курс лечения – 8-10
    Бальнеотерапия углекисло-серо-водородные  углекисло-родоновые углекислые, “жемчужные” Температура 36-37° С; 10-15 мин;8-10 процедур

    ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ

    Киста ПЖ Органический дуоденостаз Сужение или обтурация устья ГПП или ОЖП Рубцовое сужение БДС, затрудняющее отток желчи и панкреатического секрета

    Детализирован патогенез острого «алкогольного» панкреатита

    Избыток этилового спирта заставляет поджелудочную железу переваривать себя — если вовремя не сделать операцию, то за сутки жизненно важный орган может превратиться в кашицу. Теперь ученые выяснили пусковой фактор этого процесса, что рано или поздно сделает это заболевание менее смертельным.

    Несколько тысяч лет употребления и злоупотребления алкоголем разделили даже научное сообщество на два лагеря: первые упорно ищут положительные эффекты, вторые — детализируют отрицательные. Итог неутешителен: никакое антибактериальное действие или улучшение работы сердечно-сосудистой системы не способно компенсировать огромное количество неврологических расстройств, поражений печени и других «побочных эффектов».

    Особое место среди последних занимает панкреатит – воспаление поджелудочной железы, у которого есть две основные причины – закупоривание выводных протоков камнем и, собственно, алкоголизм. Причем, в отличие от того же цирроза печени, при котором спирт выступает в роли обычного яда, в случае панкреатита алкоголь действует адресно, нарушая лишь некоторые аспекты работы клеток именно поджелудочной железы.

    Юлия Герасименко и её коллеги из Университета Ливерпуля установили недостающие элементы этого процесса, на которые при должном старании можно найти фармакологическую управу.

    Острый панкреатит

    остро протекающее асептическое воспаление поджелудочной железы демаркационного типа, в основе которого лежат некробиоз панкреатоцитов и ферментная аутоагрессия с последующим некрозом и дистрофией железы и присоединением вторичной гнойной…

    Несмотря на все старания врачей и достижения хирургии, летальность острого панкреатита достигает 15%, а его деструктивных форм – 70%. Эти цифры не кажутся такими уж запредельными, если представить себе всю ту ферментную «мощь», которая выходит наружу при повреждении поджелудочной железы. Ведь именно её ферментам, выделяющимся в просвет двенадцатиперстной кишки, мы обязаны столь эффективным перевариванием углеводов и белков.

    В клетках поджелудочной железы здорового организма синтезируются предшественники ферментов – например, трипсиноген, который только в просвете кишечника превращается в трипсин, обладающий протеолитической активностью. К счастью для нас, стенки кишечника покрыты достаточным слоем слизи. А вот судьбе куска мяса, через некоторое время превращающегося в короткие аминокислотные цепочки, не позавидуешь.

    Не позавидуешь и поджелудочной железе при остром панкреатите – перекрытый выводной проток или рано активировавшиеся ферменты за сутки способны превратить и саму железу, и ткани вокруг неё в полувязкую кашицу.

    Положение усугубляется «лавинообразностью» процесса – по мере повреждения железы в очаг попадает все больше и больше ферментов. Единственный выход – экстренная операция с восстановлением проходимости путей и удалением разлагающихся тканей. В том случае, если основная причина – камень, скальпель уже ничем не заменить, а вот последствия алкоголизма, возможно, в скором времени будут лечить и другим способом.

    Авторы публикации в Proceedings of the National Academy of Sciences сумели определить ключевой момент, определяющий внутриклеточное превращение предшественников трипсина в активную форму:

    выброс ионов кальция из внутриклеточных депо, обладающих рецепторами к инозитолтрифосфату.

    То, что без кальция при панкреатите не обходится, было известно и раньше – этот ион во многих клетках организма выступает в роли активирующего фактора. При этом кальций может как проникать из межклеточного вещества по открываемым трансмембранным каналам, так и выделяться из различных внутриклеточных депо. Если определить местоположение последних, а также пусковые факторы, открывающие «запасники», то можно попробовать вмешаться в процесс с помощью лекарственных средств. Но тут появляется другая проблема – разглядеть эту самую утечку.

    Двухфотонная сканирующая лазерная микроскопия

    позволяет наблюдать живые ткани на глубине более одного миллиметра, используя феномен флуоресценции. Его преимущества по сравнению с конфокальным микроскопом: большая проникающая способность, низкая степень фототоксичности.

    Традиционно с этой целью применяются флуоресцирующие агенты, начинающие светиться при наличии двух условий – кальция и возбуждающего света. Но из-за того, что вместо точки на самом деле освещается гораздо больший объем образца, получить картинку хорошего качества очень трудно.

    Герасименко и коллеги воспользовались микроскопом с двухфотонным возбуждением –молекула агента светилась только в том случае, если на неё одновременно попадали сразу два фотона возбуждающего света. Во-первых, такой подход минимизирует повреждение самой клетки возбуждающим светом, ведь вместо фотона ультрафиолетового света используются «красные» фотоны. Во-вторых, отсутствует «засвечивание» окружающего объема, что позволяет проследить и локализацию и даже посмотреть работу клеточных депо в динамике.

    Выяснилось, что метаболиты спирта способствуют выбросу инозитолтрифосфата (IP3), а тот, в свою очередь, связывается с рецепторами на «запасниках», из которых уже и выбрасывается кальций, активирующий трипсин.

    На этом изыскания британско-японского коллектива не ограничились – они даже нашли два способа заблокировать выброс ионов. Первый, генетический — клетки мышей лишали необходимых рецепторов к IP3. Второй – блокирование последних с помощью соответствующих моноклональных антител, что больше подходит для внедрения в клиническую практику. Есть и третий вариант – обычный кофеин, который тоже блокирует IP3-рецепторы.

    Проблема лишь в том, что те же самые рецепторы есть и в сердечной, и в скелетной мускулатуре, так что «заигрывание» с ними чревато аритмиями и судорогами. Так что теперь фармакологам придётся заняться проблемами избирательного транспорта в поджелудочную железу.

    Страница не найдена |

    Страница не найдена |

    404. Страница не найдена

    Архив за месяц

    ПнВтСрЧтПтСбВс

    21222324252627

    28293031   

           

           

           

         12

           

         12

           

          1

    3031     

         12

           

    15161718192021

           

    25262728293031

           

        123

    45678910

           

         12

    17181920212223

    31      

    2728293031  

           

          1

           

       1234

    567891011

           

         12

           

    891011121314

           

    11121314151617

           

    28293031   

           

       1234

           

         12

           

      12345

    6789101112

           

    567891011

    12131415161718

    19202122232425

           

    3456789

    17181920212223

    24252627282930

           

      12345

    13141516171819

    20212223242526

    2728293031  

           

    15161718192021

    22232425262728

    2930     

           

    Архивы

    Апр

    Май

    Июн

    Июл

    Авг

    Сен

    Окт

    Ноя

    Дек

    Метки

    Настройки
    для слабовидящих

    COMPLEX DIAGNOSIS, PREDICTION OF COMPLICATIONS AND TREATMENT (EDUCATIONAL AND METHODOLOGICAL BENEFITS)

    106

    5. Какие основные методы дренирующих операций

    применяются при панкреонекрозе?

    АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №4.

    1. Острый алкогольный панкреатит, панкреонекроз

    инфицированный, септическая флегмона забрюшинной

    клетчатки, бактериальный перитонит, абдоминальный

    сепсис, хроническая алкогольная интоксикация.

    2. Клинический анализ мочи, биохимические исследования

    ( билирубин, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, K+, Na+,

    Cl+, КЩС, общий белок, глюкоза крови), определить

    свертываемость крови ( протромбин, кровоточивость,

    время свертывания), группу крови, резус-фактор, обзорную

    рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ,

    консультация терапевта, анестезиолога, реаниматолога.

    3. Больного необходимо поместить в отделение

    реанимации. Поставить зонд в желудок, катетер в мочевой

    пузырь, катетер в центральную вену. Устранить дефицит

    ОЦК и электролитов, под контролем ЦВД, диуреза, пульса,

    АД, корригировать КЩС. Внутривенно антибиотики

    широкого спектра действия. По показаниям: гормоны,

    симпатомиметики, кардиотоники, мочегонные и др.

    4. Лапаротомия, некрсеквестрэктомия, санация брюшной

    полости, формирование широкой

    панкреатооментобурсостомы, дренирование брюшной

    полости, постановка назоинтестинального зонда для

    энтерального питания.

    5. «Закрытый» метод включает: активное дренирование

    брюшной полости и забрюшинной клетчатки в условиях

    анатомической целостности брюшной полости и

    забрюшинной клетчатки. Это достигается постановкой

    дренажей под УЗИ- контролем.

    «Полуоткрытый» предполагает выполнение лапаротомии, по

    возможности удаление патологического субстрата, установка

    дренажных конструкций через контрапертуры и ушивание

    лапаротомной раны.

    «Открытый» предполагает формирование широких

    панкреатооментобурсостом, люмботомий, лапаротомий.

    Хронический панкреатит и профилактика — Будь Здоров

    Хронический панкреатит (от лат. Chronic pancreatitis) представляет собой воспалительный процесс в тканях поджелудочной железы. Течение заболевания носит прогрессирующий характер. При устранении причин, вызвавших патологические воспалительные процессы в поджелудочной железе, происходит замещение органа тканью, которая в недостаточной степени выполняет свои функции.

    Хронический панкреатит чаще всего возникает у лиц женского пола в возрасте от тридцати до семидесяти лет. Факторов развития болезни несколько, основными считаются перенесение острой формы панкреатита, желчнокаменная болезнь, злоупотребление алкогольными напитками и погрешности в питании. Самый высокий процент заболеваемости хроническим панкреатитом наблюдается у лиц злоупотребляющих алкоголем и достигает он довольно высоких показателей, от 25 и до 60 %. Алкогольным панкреатитом страдают в основном мужчины. Хронический панкреатит, который развивается на фоне недугов желчного пузыря, встречается у 25-40 % пациентов, чаще заболевают женщины.

    • Заболевания кишечника, в частности болезни двенадцатипёрстной кишки (дуоденит)
    • Травмы
    • Прием лекарственных средств, которые имеют в своём составе токсичные вещества
    • Инфекции
    • Вирусные гепатиты, вирус паротита (в народе «Свинка»)
    • Повышенное содержание холестерина и жира в крови
    • Сахарный диабет при дефиците в пищевом рационе пищи богатой белком и витаминами
    • Гельминтоз (некоторые виды гельминтов вызывают панкреатит поджелудочной железы)
    • Интоксикации опасными для жизни веществами (свинец, ртуть, мышьяк, фосфор)
    • Наследственные факторы

    Как возникает и развивается хронический панкреатит (патогенез)

    Патогенез заболевания заключается в преждевременной активации в тканях поджелудочной железы трипсиногена, который превращается в трипсин. Происходит это независимо от этиологических факторов. Трипсин активируется как внутри клеток больного органа, так и в протоках. Результатом превращения трипсиногена в трипсин становятся аутолизные изменения в тканях поджелудочной железы. Если разбирать причины болезни, то можно проследить некоторые особенности в развитии хронического панкреатита.

    При этом заболевании, если оно связано с нарушениями оттока желчи (так называемы билиарный панкреатит) происходит активизация трипсиногена в ходе непосредственного вброса желчи в протоки. В билиарной системе организма происходит повышение давления, выброс дуоденального содержимого желчи (рефлюкс) происходит именно по этой причине. Также трипсиноген активизируется в ходе изменений дуоденального сосочка, сфинктера Одди и дуоденального стаза. Происходит замещение нормальной здоровой ткани фиброзной. При исследовании поражённого органа видно фиброзные участки. Как правило, они развиваются без камней и кальцификатов. Именно из-за фиброза существенно сокращается площадь участков поджелудочный железы, которые отвечают за эндoкринную секрецию.

    Если рассматривать случаи алкогольного панкреатита, то там происходят несколько иные патологические процессы. Алкогольные напитки стимулируют секрецию сока поджелудочной железы. Он богат белками, но содержит в себе мало бикарбоната. Из-за этого образуются белковые гранулы, сначала в небольших, а затем и в более крупных протоках поджелудочной железы. Происходит выпадение преципитатов. Образуется осадок, который похож на пробки. Эти пробки словно бетон кальцифицируют панкреатические протоки. Чем опасен этот процесс? Происходит обструкция панкреатических протоков, активизируются специальные ферменты, и начинается аутолиз в тканях поджелудочной железы. В итоге формируются кисты ретенционного характера и псевдокисты. Чаще всего хронический панкреатит протекает с образованием кальцификатoв, а также и с фиброзом тканей поражённого органа. По статистике кальцификация возникает при алкогольном панкреатите хронического характера. Недостаток кальция (литoстатина-PSP) приводит к деструктуризации панкреатического сока, что способствует кальцификации ткани в органе. Нехватка литoстатина ведёт к денатурации белка в организме. Происходит выпадения бикарбоната кальция. Если брать врожденный или родственный патогенез заболевания, то в основе данных процессов в организме лежит одна из малоизученных точечных мутаций. В сто тридцать второй молекуле трипсиногена заменяется лейцин на вaлин. Мутация изменяет порядок инaктивации трипсина в ацинусах.

    Клиническая картина и симптоматика хронического панкреатита

    Хронический панкреатит характеризуется определённой симптоматикой. Пациенты часто жалуются на весьма болезненные ощущения, которые проявляются в виде приступа. Иногда боль имеет постоянный характер, усиливается в ночное время. Боль возникает под ложечкой либо в верхней половине живота. Носит опоясывающий характер, отдаёт в левое плечо, лопатку, шею, под рёбра, в подвздошную кость. Если при заболеваниях ЖКТ болезненные ощущения могут возникать в зависимости от приёма пищи, то связи между едой и возникновением боли при хроническом панкреатите нет. Неприятные болевые ощущения могут возникнуть после приёма избыточного количества жирной пищи. Часто пациенты испытывают потерю аппетита, наблюдается отвращение к некоторым видам пищи. Может наблюдаться сильная тошнота, рвота, диарея, отрыжка, поносы и потеря веса. Характер каловых выделений меняется. Кал становится сероватым, имеет кашицеобразную консистенцию (стеаторея). Связано это с угнетением функции секреции поджелудочной железы.

    Из-за воспалительного процесса в организме больные жалуются на субферильную температуру, наблюдается слегка жёлтая окраска кожи и склер. При проведении пальпации больной ощущает боль в области поджелудочной железы, при затянувшемся патологическом процессе можно даже прощупать увеличенный орган.

    Лечение хронического панкреатита

    Важно вовремя провести диагностику и своевременное лечение болезни. Также провести лечебные процедуры в отношении заболеваний, которые вызвали хронический панкреатит. При обострениях необходимо соблюдать строгую диету, которая не оказывает стимуляции на панкреатическую секрецию. Употреблять достаточное количество жидкости, исключить алкогольные напитки, жирную пищу. При воспалительном процессе назначаются антибиотики и антиферментные препараты. За процессом лечения и реабилитации больного следит лечащий врач.

    Профилактика хронического панкреатита

    После проведения должного лечения в течение определённого времени надо придерживаться строгой диеты, назначенной врачом. Диета соблюдается достаточно долго. Необходимо пролечивать и наблюдать за заболеваниями системы пищеварения, такими как желчнокаменная болезнь, воспаление желчного пузыря, дуоденит, энтерит, гастрит. Лечение желчнокаменных заболеваний (даже хирургическое) считается одним из лучших методов профилактики хронического панкреатита.

    Острый панкреатит: этиология и общий патогенез

    Мир J Гастроэнтерол. 2009 г., 28 марта; 15 (12): 1427–1430.

    Го-Цзюнь Ван, Чун-Фан Гао, Дун Вэй, Цунь Ван, Си-Цинь Дин, Институт пищеварительной хирургии и отделение общей хирургии, Больница 150 китайской Народно-освободительной армии, район Гаоксин, Лоян 471031, провинция Хэнань, Китай

    Вклад авторов: все авторы внесли равный вклад в этот обзор.

    Адрес для переписки: Чун-Фан Гао, доктор медицинских наук, Институт пищеварительной хирургии и отделение общей хирургии, больница 150 китайской Народно-освободительной армии, район Гаоксин, Лоян 471031, провинция Хэнань, Китай[email protected]

    Телефон: +86-379-64169001

    Факс: +86-379-64169112

    Поступила в редакцию 7 января 2009 г.; Пересмотрено 19 февраля 2009 г .; Принято 26 февраля 2009 г.

    Copyright © 2009 The WJG Press и Baishideng. Все права защищены. Эта статья цитировалась в других статьях PMC.

    Abstract

    Острый панкреатит — воспалительное заболевание поджелудочной железы. Этиология и патогенез острого панкреатита интенсивно исследуются на протяжении веков во всем мире. Было обнаружено много причин острого панкреатита, но патогенетические теории противоречивы.Наиболее частой причиной острого панкреатита является желчнокаменная болезнь, поражающая дистальный отдел общего желчного протока поджелудочной железы. Большинство исследователей признают, что основными факторами острого билиарного панкреатита являются гиперстимуляция поджелудочной железы и обструкция желчных протоков, которые повышают давление в протоке поджелудочной железы и активный рефлюкс трипсина. Острый панкреатит возникает, когда внутриклеточные защитные механизмы, предотвращающие активацию трипсиногена или снижающие активность трипсина, перегружаются. Однако мало что известно о другом остром панкреатите.Мы предполагаем, что острый билиарный панкреатит и другие причины острого панкреатита имеют общий патогенез. Гиперстимуляция поджелудочной железы и обструкция протока поджелудочной железы увеличивают давление в протоке поджелудочной железы, вызывают активный рефлюкс трипсина и последующую нерегулируемую активацию трипсина в ацинарных клетках поджелудочной железы. Активация ферментов в поджелудочной железе приводит к самоперевариванию железы и локальному воспалению. Как только гипотеза подтвердится, можно будет улучшить традиционные терапевтические стратегии лечения острого панкреатита.При лечении острого панкреатита следует рекомендовать декомпрессию давления в протоке поджелудочной железы, что может значительно улучшить его исход.

    Ключевые слова: Острый панкреатит, Патогенез, Этиология, Обструкция протока поджелудочной железы, Гиперстимуляция поджелудочной железы, Давление в протоке поджелудочной железы пациентов, но имеет осложнения и значительную смертность до 20% пациентов [1].Его этиология и патогенез интенсивно исследуются на протяжении веков во всем мире [2]. В 1856 году Клод Бернар предположил, что рефлюкс желчи в общий проток поджелудочной железы может спровоцировать острый панкреатит [3]. Несколько последующих исследований привели к появлению теорий, разжигавших споры до 1901 г. [4], когда Юджин Опи предположил, что миграция желчных камней в общий желчный проток является основной причиной острого панкреатита [5]. С тех пор было обнаружено много других причин панкреатита [6]. Однако патогенез острого панкреатита до сих пор остается дискуссионным.Несколько теорий пытаются объяснить патогенез острого панкреатита. С точки зрения патогенеза заболевания, остается неясным, является ли острый панкреатит действительно одним заболеванием или он включает группу различных патогенных состояний. С патогенетической точки зрения острый панкреатит представляет собой кризис идентичности [7].

    ПРИЧИНЫ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

    Существует множество причин острого панкреатита, которые можно легко выявить у 75–85% пациентов. В развитых странах закупорка общего желчного протока камнями (38%) и злоупотребление алкоголем (36%) являются наиболее частыми причинами острого панкреатита [3,8].Желчнокаменный панкреатит вызывается закупоркой протоков миграцией желчных камней. Обструкция локализуется в желчном протоке и протоке поджелудочной железы или в обоих. Обструкция протоков способствует развитию панкреатита за счет повышения давления в протоках и последующей нерегулируемой активации пищеварительных ферментов [9]. Злоупотребление алкоголем является второй наиболее частой причиной острого панкреатита, но связь между алкоголем и панкреатитом до конца не изучена [10]. На экспериментальных моделях Горелик показал, что этанол непосредственно повышает чувствительность ацинарных клеток к стимуляции холецистокинином.Поскольку на развитие панкреатита могут влиять как генетические факторы, так и факторы окружающей среды, неспособность ингибировать активность трипсина или вымывать активный трипсин в протоки поджелудочной железы может способствовать развитию алкогольного панкреатита [11]. На самом деле, точный механизм, лежащий в основе острого алкогольного панктетита, до конца не выяснен.

    Pancreas divisum, распространенный врожденный анатомический вариант протока поджелудочной железы, встречающийся примерно в 7% серий аутопсий, возникает из-за отсутствия слияния между дорсальной и вентральной системами протоков.Возможное последствие pancreas divisum — стеноз или неадекватное раскрытие малого сосочка, препятствующее нормальному оттоку секрета поджелудочной железы и приводящее к повышению внутрипротокового давления. Однако вопрос о том, связана ли pancreas divisum с панкреатитом, является весьма спорным [12]. Вопрос о том, может ли дисфункция сфинктера Одди вызвать острый панкреатит за счет повышения внутрипанкреатического протока, также остается спорным [13]. Билиарный сладж представляет собой вязкую желчную суспензию, содержащую кристаллы холестерина и гранулы билирубината кальция, внедренные в тяжи слизи желчного пузыря.Сладж связан с застоем желчи, длительным голоданием, обструкцией дистального отдела желчных протоков и полным парентеральным питанием. Большинство пациентов с билиарным сладжем не имеют симптомов. Билиарный сладж обычно наблюдается у пациентов с рецидивирующим острым панкреатитом неизвестного генеза, и холецистэктомия может предотвратить рецидив заболевания поджелудочной железы [14].

    Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль может быть еще одной причиной острого панкреатита. Опухоль или продуцируемая ею слизь закупоривают главный панкреатический проток и его боковую ветвь, или и то, и другое.Логически, следствием этого является повышение давления в протоке поджелудочной железы, вызванное гиперстимуляцией поджелудочной железы и обструкцией протока поджелудочной железы. Таким образом, эти опухоли могут вызывать острый панкреатит через те же механизмы, что и острый билиарный панкреатит [15].

    Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) является потенциальной причиной острого панкреатита. Бессимптомная гиперамилаземия возникает у 35-70% пациентов после процедуры. ЭРХПГ имеет более высокий риск вызвать острый панкреатит, когда она выполняется для лечения дисфункции сфинктера Одди, чем для удаления желчных камней в желчных протоках.Другие факторы риска панкреатита после ЭРХПГ включают молодой возраст, женский пол, количество попыток канюляции сосочка и плохое опорожнение панкреатического протока после помутнения. Профилактика панкреатита после ЭРХПГ у пациентов с высоким риском может быть достигнута путем установки временного панкреатического стента [16].

    Гиперкальциемия — еще одна редкая и непостоянная причина острого панкреатита. Поскольку заболеваемость панкреатитом у пациентов с хронической гиперкальциемией низкая, вероятно, необходимы дополнительные факторы для индукции панкреатита [17].Лекарства редко вызывают острый панкреатит. Сообщалось о случаях медикаментозного панкреатита [18]. Многие инфекционные агенты связаны с острым панкреатитом, но ни один микроорганизм никогда не был идентифицирован в поджелудочной железе. Однако сообщалось, что острый панкреатит связан с вирусными или бактериальными инфекциями и инвазией паразитами [19]. Хотя некоторые исследователи предположили, что необъяснимый рецидивирующий острый панкреатит может быть связан с некоторыми известными генетическими мутациями, нет убедительных и убедительных доказательств, подтверждающих это мнение [20].

    Таким образом, было обнаружено много причин острого панкреатита. Основными причинами являются миграция камней в желчном пузыре и злоупотребление алкоголем. Другие причины являются необычными, ситуативными или спорными. Хотя существует множество теорий патогенеза острого панкреатита, они все еще противоречивы. Эти причины еще полностью не выяснены.

    МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СПОРТНЫЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ТЕОРИИ

    На протяжении веков патогенез острого панкреатита интенсивно изучался во всем мире[2].Было предложено много теорий, пытающихся объяснить патогенетические механизмы, лежащие в основе острого панкреатита [21]. Важные теории патогенеза острого панкреатита включают теорию общего пути желчных протоков поджелудочной железы, теорию самопереваривания поджелудочной железы, теорию миграции желчных камней, теорию активации ферментов, теорию активации кининовой и системы комплемента, теорию нарушения микроциркуляции, теорию чрезмерной активации лейкоцитов, апоптоз ацинарных клеток поджелудочной железы. и теория некроза, все из которых все еще спорны [22].Они могут объяснить только патогенез некоторых конкретных случаев панкреатита или отдельные стороны патогенетического процесса некоторых форм острого панкреатита. На самом деле идеальных теорий патогенеза острого панкреатита в настоящее время не существует.

    Хотя 70-80% случаев острого панкреатита связаны со злоупотреблением алкоголем и камнями в желчном пузыре, точные механизмы, с помощью которых они вызывают острый панкреатит, неизвестны. Кроме того, из-за его быстрого течения и относительной недоступности ткани поджелудочной железы для исследования при панкреатите затруднены исследования механизмов, лежащих в основе этих патобиологических процессов.Принимая во внимание эти препятствия, исследователи обратились к животным моделям острого панкреатита, чтобы выявить молекулярные этапы, инициирующие эти патобиологические реакции, чтобы определить потенциальные цели для терапевтического вмешательства [23-25]. Хотя точные механизмы, лежащие в основе острого панкреатита, вызванного алкоголем и желчными камнями у людей, не установлены, ключевые этапы в опосредовании патобиологических процессов, определяющих острый панкреатит, могут быть идентифицированы на животных моделях и использованы для разработки методов лечения, которые в конечном итоге могут быть испытаны при панкреатите человека. [26].

    С начала двадцатого века было проведено большое количество экспериментальных исследований на животных моделях[27]. Многие результаты исследований подтверждают, что желчный рефлюкс и самопереваривание поджелудочной железы трипсином играют центральную роль в патогенезе желчнокаменного панкреатита [28]. Столетие спустя до сих пор остаются без ответа следующие вопросы: рационально ли рассматривать возможность развития желчнокаменного панкреатита без рефлюкса желчи в панкреатический проток, является ли активация трипсиногена следствием, а не причиной панкреатита, является ли активный трипсин имеет важное значение для развития острого панкреатита или является просто вторичным фактором, усугубляющим панкреатит.Было показано, что рефлюкс желчи не является необходимым фактором острого панкреатита [29]. У опоссумов простая перевязка панкреатического протока может вызвать некротизирующий острый панкреатит [30], но у крыс или кроликов это вызывает апоптоз и атрофию поджелудочной железы [31], что указывает на необходимость дальнейших исследований для выяснения патогенеза острого панкреатита у животных. чтобы объяснить парадоксальные результаты опытов с разными животными.

    Принимая во внимание различные причины острого панкреатита, следует ответить на вопрос, соответствует ли каждая причина острого панкреатита определенному патогенезу или различные причины острого панкреатита действительно имеют общий патогенез.Мы предполагаем, что независимо от этиологии острого панкреатита существует общий путь, запускающий различные формы острого панкреатита.

    ОБЩИЙ ПАТОГЕНЕЗ И РАЗЛИЧНЫЕ ПРИЧИНЫ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

    Этиология и патогенез острого панкреатита интенсивно исследуются [2], но патогенетические теории противоречивы. Преобладающими теориями острого билиарного панкреатита являются теория общего пути и теория миграции желчных камней, которые соглашаются с тем, что ключевым фактором острого билиарного панкреатита является обструкция желчно-панкреатического протока, которая увеличивает давление в протоке поджелудочной железы, рефлюкс желчи, активацию трипсина и самопереваривание поджелудочной железы. 32].Острый панкреатит возникает, когда внутриклеточные защитные механизмы, предотвращающие активацию трипсиногена или снижающие активность трипсина, перегружаются [33]. Однако эти теории противоречивы.

    Хотя обструкция протока поджелудочной железы может играть важную роль в патогенезе желчнокаменного панкреатита, этого недостаточно, чтобы вызвать морфологические изменения острого панкреатита [34], что указывает на то, что другие события должны иметь место, если изменения, вызванные обструкцией протока поджелудочной железы, приводят к острый панкреатит.Хотя ацинарная гиперстимуляция часто участвует в патогенезе острого панкреатита, нет никаких доказательств, подтверждающих это [35]. Мы предполагаем, что гиперстимуляция ацинусов поджелудочной железы при обструкции протока вызывает и усугубляет острый панкреатит.

    Мы предполагаем, что основными предпосылками, вызывающими острый билиарный панкреатит, являются гиперстимуляция поджелудочной железы и обструкция желчных протоков, которые повышают давление в протоке поджелудочной железы, активный рефлюкс трипсина и нерегулируемая активация трипсина в ацинарных клетках поджелудочной железы.Активация ферментов в поджелудочной железе приводит к самоперевариванию железы и локальному воспалению. Однако мало что известно о других причинах острого панкреатита.

    Мы предполагаем, что существует общий патогенетический путь, запускающий различные формы острого панкреатита: острый билиарный панкреатит и другие формы острого панкреатита. По нашей гипотезе, существуют различные причины, которые могут вызвать острый панкреатит и при определенных обстоятельствах привести к обструкции панкреатического протока и блокированию оттока панкреатического сока.В присутствии экзокринной гиперстимуляции поджелудочной железы давление в протоке поджелудочной железы, активный рефлюкс трипсина и нерегулируемая активация трипсина в клетках утки поджелудочной железы будут увеличиваться. Когда внутриклеточные защитные механизмы, предотвращающие активацию трипсиногена или снижающие активность трипсина, перегружаются, возникает острый панкреатит.

    ЗАКЛЮЧЕНИЕ

    Острый панкреатит интенсивно изучается на протяжении веков. Было обнаружено много причин острого панкреатита, но его патогенетические теории многочисленны и противоречивы.Истинная природа острого панкреатита еще предстоит выяснить. Причины острого панкреатита разнообразны, а механизм его распространен. Как только гипотеза будет подтверждена, традиционные терапевтические стратегии против острого панкреатита могут быть улучшены, и при лечении острого панкреатита следует рекомендовать декомпрессию давления в протоке поджелудочной железы, что может значительно улучшить исход острого панкреатита [36,37].

    Благодарности

    Авторы благодарят доктора Вэнь-Цзянь Мэн и Сяо-Ган Шен за их критическое прочтение рукописи.

    Рецензент : Цзя-Ю Сюй, профессор больницы Жуйцзинь, Шанхайский медицинский факультет университета Цзяотун, 197 Жуйджин Эр Роуд, Шанхай 200025, Китай

    S- Editor Li LF L- Editor Wang XL E- Editor Yin DH

    Ссылки

    1. Lund H, Tønnesen H, Tønnesen MH, Olsen O. Отдаленные показатели рецидивов и смертности после острого панкреатита. Scand J Гастроэнтерол. 2006; 41: 234–238. [PubMed] [Google Scholar]2. Пандол С.Дж. Острый панкреатит.Курр Опин Гастроэнтерол. 2006; 22: 481–486. [PubMed] [Google Scholar]3. Lankisch PG, Assmus C, Lehnick D, Maisonneuve P, Lowenfels AB. Острый панкреатит: имеет ли значение пол? Dig Dis Sci. 2001; 46: 2470–2474. [PubMed] [Google Scholar]4. Эйхельбергер М.Р., Чаттен Дж., Брюс Д.А., Гарсия В.Ф., Голдман М., Куп К.Э. Острый панкреатит и повышение внутричерепного давления. J Pediatr Surg. 1981; 16: 562–570. [PubMed] [Google Scholar]5. Рулить ЛМ. Этиология и патогенез острого панкреатита. Анн Итал Чир. 1995; 66: 159–163.[PubMed] [Google Scholar]6. Frossard JL, Steer ML, Pastor CM. Острый панкреатит. Ланцет. 2008; 371: 143–152. [PubMed] [Google Scholar]7. Samuel I. Исключение желчи и панкреатического сока активирует киназы ацинарного стресса и усугубляет желчнокаменный панкреатит. Операция. 2008; 143:434–440. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]8. Spanier BW, Dijkgraaf MG, Bruno MJ. Эпидемиология, этиология и исход острого и хронического панкреатита: обновление. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2008; 22:45–63. [PubMed] [Google Scholar]9.Диль А.К., Холлеман Д.Р. младший, Чепмен Дж.Б., Швезингер В.Х., Куртин В.Е. Размер камней в желчном пузыре и риск панкреатита. Arch Intern Med. 1997; 157: 1674–1678. [PubMed] [Google Scholar] 10. Горелик Ф.С. Алкоголь и активация зимогена в ацинарных клетках поджелудочной железы. Поджелудочная железа. 2003; 27: 305–310. [PubMed] [Google Scholar] 11. Уиткомб, округ Колумбия. Генетические полиморфизмы при алкогольном панкреатите. Копать Дис. 2005; 23: 247–254. [PubMed] [Google Scholar] 12. Гелруд А., Шет С., Банерджи С., Вид Д., Ши Дж., Чуттани Р., Хауэлл Д.А., Телфорд Дж.Дж., Карр-Лок Д.Л., Риган М.М. и др.Анализ функции продукта муковисцидоза (CFTR) у больных с разделяемой поджелудочной железой и рецидивирующим острым панкреатитом. Am J Гастроэнтерол. 2004; 99: 1557–1562. [PubMed] [Google Scholar] 13. Фазель А., Гинен Дж. Э., МоезАрдалан К., Каталано М. Ф. Внутрипанкреатическое протоковое давление при дисфункции сфинктера Одди. Поджелудочная железа. 2005; 30: 359–362. [PubMed] [Google Scholar] 14. Ли С.П., Николлс Дж.Ф., Парк Х.З. Билиарный сладж как причина острого панкреатита. N Engl J Med. 1992; 326: 589–593. [PubMed] [Google Scholar] 15.Pilleul F, Rochette A, Partensky C, Scoazec JY, Bernard P, Valette PJ. Предоперационная оценка внутрипротоковых папиллярных муцинозных опухолей, выполненная с помощью магнитно-резонансной томографии поджелудочной железы и коррелирующая с хирургическими и гистопатологическими данными. J Magn Reson Imaging. 2005; 21: 237–244. [PubMed] [Google Scholar] 16. Ченг С.Л., Шерман С., Уоткинс Дж.Л., Барнетт Дж., Фриман М., Джинен Дж., Райан М., Паркер Х., Фрейкс Дж.Т., Фогель Э.Л. и др. Факторы риска панкреатита после ЭРХПГ: проспективное многоцентровое исследование. Am J Гастроэнтерол.2006; 101:139–147. [PubMed] [Google Scholar] 17. Бесс М.А., Эдис А.Дж., ван Херден Дж.А. Гиперпаратиреоз и панкреатит. Случайность или причинно-следственная связь? ДЖАМА. 1980; 243: 246–247. [PubMed] [Google Scholar] 19. Parenti DM, Steinberg W, Kang P. Инфекционные причины острого панкреатита. Поджелудочная железа. 1996; 13: 356–371. [PubMed] [Google Scholar] 20. Фелли С., Моррис М.А., Вонкам А., Хиршель Б., Флепп М., Вольф К., Фуррер Х., Баттегай М., Бернаскони Э., Теленти А. и др. Роль мутаций CFTR и SPINK-1 в заболеваниях поджелудочной железы у ВИЧ-позитивных пациентов: исследование случай-контроль.СПИД. 2004; 18:1521–1527. [PubMed] [Google Scholar] 21. Габриелевич А. Этиология и патогенез острого панкреатита — современный взгляд. Rocz Akad Med Bialymst. 1995; 40: 218–226. [PubMed] [Google Scholar] 22. Ядав Д., Ловенфельс А.Б. Тенденции в эпидемиологии первой атаки острого панкреатита: систематический обзор. Поджелудочная железа. 2006; 33: 323–330. [PubMed] [Google Scholar] 23. Laukkarinen JM, Weiss ER, van Acker GJ, Steer ML, Perides G. Активируемый протеазой рецептор-2 оказывает противоположное модельно-специфическое воздействие на острый экспериментальный панкреатит.Дж. Биол. Хим. 2008; 283:20703–20712. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]24. Сэмюэл И., Тефли Л., Вильярд Д.Э., Картер А.Б. Энтеральное исключение увеличивает активацию MAP-киназы и продукцию цитокинов в модели желчнокаменного панкреатита. Панкреатология. 2008; 8: 6–14. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]25. Yang F, Wang Y, Sternfeld L, Rodriguez JA, Ross C, Hayden MR, Carriere F, Liu G, Schulz I. Роль свободных жирных кислот, панкреатической липазы и передачи сигналов Ca+ в повреждении изолированных ацинарных клеток и модели панкреатита в липопротеинах мышей с дефицитом липазы.Acta Physiol (Oxf) 2009; 195:13–28. [PubMed] [Google Scholar] 26. Pandol SJ, Saluja AK, Imrie CW, Banks PA. Острый панкреатит: скамья к постели. Гастроэнтерология. 2007;133:1056.e1–1056.e25. [PubMed] [Google Scholar] 27. Фойцик Т., Хотц Х.Г., Эйбл Г., Бур Х.Дж. Экспериментальные модели острого панкреатита: подходят ли они для оценки терапии? Int J Colorectal Dis. 2000;15:127–135. [PubMed] [Google Scholar] 28. Чен Дж.В., Томас А., Вудс К.М., Шлойте А.С., Туули Дж., Сакконе Г.Т. Дисфункция сфинктера Одди вызывает у опоссума острый панкреатит.Кишка. 2000; 47: 539–545. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]29. Арендт Т., Ницце Х., Мёниг Х., Клён С., Штюбер Э., Фёльш УР. Острый панкреатит, вызванный билиарным рефлюксом поджелудочной железы — миф или возможность? Eur J Гастроэнтерол Гепатол. 1999; 11: 329–335. [PubMed] [Google Scholar] 30. Ошио Г., Салуджа А., Стир М.Л. Последствия кратковременной обструкции протока поджелудочной железы у крыс. Гастроэнтерология. 1991; 100:196–202. [PubMed] [Google Scholar] 31. Лерх М.М., Салуджа А.К., Рюнзи М., Даура Р., Салуйя М., Стир М.Л. Непроходимость протока поджелудочной железы вызывает острый некротический панкреатит у опоссумов.Гастроэнтерология. 1993; 104: 853–861. [PubMed] [Google Scholar] 32. Saluja A, Saluja M, Villa A, Leli U, Rutledge P, Meldolesi J, Steer M. Непроходимость протоков поджелудочной железы у кроликов вызывает колокализацию пищеварительных зимогенов и лизосомальных ферментов. Джей Клин Инвест. 1989; 84: 1260–1266. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]34. Мейерхольц Д.К., Самуэль И. Морфологическая характеристика острого панкреатита, вызванного ранней перевязкой, у крыс. Am J Surg. 2007; 194: 652–658. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]35.Самуэль И., Ториуми Ю., Захир А., Джоэль Р.Дж. Механизм обострения острого панкреатита путем исключения энтерального желчно-панкреатического сока. Панкреатология. 2004; 4: 527–532. [PubMed] [Google Scholar] 36. Уомо Г., Славин Дж. Эндоскопическая сфинктеротомия при остром панкреатите: аргументы в пользу. Ital J Гастроэнтерол Гепатол. 1998; 30: 557–561. [PubMed] [Google Scholar] 37. Лукас К.Э., Макинтош Б., Палей Д., Леджервуд А.М., Влахос А. Хирургическая декомпрессия обструкции протоков у пациентов с хроническим панкреатитом. Операция.1999;126:790–795; обсуждение 795-797. [PubMed] [Google Scholar]

    Острый панкреатит: этиология и общий патогенез

    World J Gastroenterol. 2009 г., 28 марта; 15 (12): 1427–1430.

    Го-Цзюнь Ван, Чун-Фан Гао, Дун Вэй, Цунь Ван, Си-Цинь Дин, Институт пищеварительной хирургии и отделение общей хирургии, Больница 150 китайской Народно-освободительной армии, район Гаоксин, Лоян 471031, провинция Хэнань, Китай

    Вклад авторов: все авторы внесли равный вклад в этот обзор.

    Адрес для переписки: Чун-Фан Гао, доктор медицинских наук, Институт пищеварительной хирургии и отделение общей хирургии, больница 150 китайской Народно-освободительной армии, район Гаоксин, Лоян 471031, провинция Хэнань, Китай[email protected]

    Телефон: +86-379-64169001

    Факс: +86-379-64169112

    Поступила в редакцию 7 января 2009 г.; Пересмотрено 19 февраля 2009 г .; Принято 26 февраля 2009 г.

    Copyright © 2009 The WJG Press и Baishideng. Все права защищены. Эта статья цитировалась в других статьях PMC.

    Abstract

    Острый панкреатит — воспалительное заболевание поджелудочной железы. Этиология и патогенез острого панкреатита интенсивно исследуются на протяжении веков во всем мире. Было обнаружено много причин острого панкреатита, но патогенетические теории противоречивы.Наиболее частой причиной острого панкреатита является желчнокаменная болезнь, поражающая дистальный отдел общего желчного протока поджелудочной железы. Большинство исследователей признают, что основными факторами острого билиарного панкреатита являются гиперстимуляция поджелудочной железы и обструкция желчных протоков, которые повышают давление в протоке поджелудочной железы и активный рефлюкс трипсина. Острый панкреатит возникает, когда внутриклеточные защитные механизмы, предотвращающие активацию трипсиногена или снижающие активность трипсина, перегружаются. Однако мало что известно о другом остром панкреатите.Мы предполагаем, что острый билиарный панкреатит и другие причины острого панкреатита имеют общий патогенез. Гиперстимуляция поджелудочной железы и обструкция протока поджелудочной железы увеличивают давление в протоке поджелудочной железы, вызывают активный рефлюкс трипсина и последующую нерегулируемую активацию трипсина в ацинарных клетках поджелудочной железы. Активация ферментов в поджелудочной железе приводит к самоперевариванию железы и локальному воспалению. Как только гипотеза подтвердится, можно будет улучшить традиционные терапевтические стратегии лечения острого панкреатита.При лечении острого панкреатита следует рекомендовать декомпрессию давления в протоке поджелудочной железы, что может значительно улучшить его исход.

    Ключевые слова: Острый панкреатит, Патогенез, Этиология, Обструкция протока поджелудочной железы, Гиперстимуляция поджелудочной железы, Давление в протоке поджелудочной железы пациентов, но имеет осложнения и значительную смертность до 20% пациентов [1].Его этиология и патогенез интенсивно исследуются на протяжении веков во всем мире [2]. В 1856 году Клод Бернар предположил, что рефлюкс желчи в общий проток поджелудочной железы может спровоцировать острый панкреатит [3]. Несколько последующих исследований привели к появлению теорий, разжигавших споры до 1901 г. [4], когда Юджин Опи предположил, что миграция желчных камней в общий желчный проток является основной причиной острого панкреатита [5]. С тех пор было обнаружено много других причин панкреатита [6]. Однако патогенез острого панкреатита до сих пор остается дискуссионным.Несколько теорий пытаются объяснить патогенез острого панкреатита. С точки зрения патогенеза заболевания, остается неясным, является ли острый панкреатит действительно одним заболеванием или он включает группу различных патогенных состояний. С патогенетической точки зрения острый панкреатит представляет собой кризис идентичности [7].

    ПРИЧИНЫ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

    Существует множество причин острого панкреатита, которые можно легко выявить у 75–85% пациентов. В развитых странах закупорка общего желчного протока камнями (38%) и злоупотребление алкоголем (36%) являются наиболее частыми причинами острого панкреатита [3,8].Желчнокаменный панкреатит вызывается закупоркой протоков миграцией желчных камней. Обструкция локализуется в желчном протоке и протоке поджелудочной железы или в обоих. Обструкция протоков способствует развитию панкреатита за счет повышения давления в протоках и последующей нерегулируемой активации пищеварительных ферментов [9]. Злоупотребление алкоголем является второй наиболее частой причиной острого панкреатита, но связь между алкоголем и панкреатитом до конца не изучена [10]. На экспериментальных моделях Горелик показал, что этанол непосредственно повышает чувствительность ацинарных клеток к стимуляции холецистокинином.Поскольку на развитие панкреатита могут влиять как генетические факторы, так и факторы окружающей среды, неспособность ингибировать активность трипсина или вымывать активный трипсин в протоки поджелудочной железы может способствовать развитию алкогольного панкреатита [11]. На самом деле, точный механизм, лежащий в основе острого алкогольного панктетита, до конца не выяснен.

    Pancreas divisum, распространенный врожденный анатомический вариант протока поджелудочной железы, встречающийся примерно в 7% серий аутопсий, возникает из-за отсутствия слияния между дорсальной и вентральной системами протоков.Возможное последствие pancreas divisum — стеноз или неадекватное раскрытие малого сосочка, препятствующее нормальному оттоку секрета поджелудочной железы и приводящее к повышению внутрипротокового давления. Однако вопрос о том, связана ли pancreas divisum с панкреатитом, является весьма спорным [12]. Вопрос о том, может ли дисфункция сфинктера Одди вызвать острый панкреатит за счет повышения внутрипанкреатического протока, также остается спорным [13]. Билиарный сладж представляет собой вязкую желчную суспензию, содержащую кристаллы холестерина и гранулы билирубината кальция, внедренные в тяжи слизи желчного пузыря.Сладж связан с застоем желчи, длительным голоданием, обструкцией дистального отдела желчных протоков и полным парентеральным питанием. Большинство пациентов с билиарным сладжем не имеют симптомов. Билиарный сладж обычно наблюдается у пациентов с рецидивирующим острым панкреатитом неизвестного генеза, и холецистэктомия может предотвратить рецидив заболевания поджелудочной железы [14].

    Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль может быть еще одной причиной острого панкреатита. Опухоль или продуцируемая ею слизь закупоривают главный панкреатический проток и его боковую ветвь, или и то, и другое.Логически, следствием этого является повышение давления в протоке поджелудочной железы, вызванное гиперстимуляцией поджелудочной железы и обструкцией протока поджелудочной железы. Таким образом, эти опухоли могут вызывать острый панкреатит через те же механизмы, что и острый билиарный панкреатит [15].

    Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) является потенциальной причиной острого панкреатита. Бессимптомная гиперамилаземия возникает у 35-70% пациентов после процедуры. ЭРХПГ имеет более высокий риск вызвать острый панкреатит, когда она выполняется для лечения дисфункции сфинктера Одди, чем для удаления желчных камней в желчных протоках.Другие факторы риска панкреатита после ЭРХПГ включают молодой возраст, женский пол, количество попыток канюляции сосочка и плохое опорожнение панкреатического протока после помутнения. Профилактика панкреатита после ЭРХПГ у пациентов с высоким риском может быть достигнута путем установки временного панкреатического стента [16].

    Гиперкальциемия — еще одна редкая и непостоянная причина острого панкреатита. Поскольку заболеваемость панкреатитом у пациентов с хронической гиперкальциемией низкая, вероятно, необходимы дополнительные факторы для индукции панкреатита [17].Лекарства редко вызывают острый панкреатит. Сообщалось о случаях медикаментозного панкреатита [18]. Многие инфекционные агенты связаны с острым панкреатитом, но ни один микроорганизм никогда не был идентифицирован в поджелудочной железе. Однако сообщалось, что острый панкреатит связан с вирусными или бактериальными инфекциями и инвазией паразитами [19]. Хотя некоторые исследователи предположили, что необъяснимый рецидивирующий острый панкреатит может быть связан с некоторыми известными генетическими мутациями, нет убедительных и убедительных доказательств, подтверждающих это мнение [20].

    Таким образом, было обнаружено много причин острого панкреатита. Основными причинами являются миграция камней в желчном пузыре и злоупотребление алкоголем. Другие причины являются необычными, ситуативными или спорными. Хотя существует множество теорий патогенеза острого панкреатита, они все еще противоречивы. Эти причины еще полностью не выяснены.

    МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СПОРТНЫЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ТЕОРИИ

    На протяжении веков патогенез острого панкреатита интенсивно изучался во всем мире[2].Было предложено много теорий, пытающихся объяснить патогенетические механизмы, лежащие в основе острого панкреатита [21]. Важные теории патогенеза острого панкреатита включают теорию общего пути желчных протоков поджелудочной железы, теорию самопереваривания поджелудочной железы, теорию миграции желчных камней, теорию активации ферментов, теорию активации кининовой и системы комплемента, теорию нарушения микроциркуляции, теорию чрезмерной активации лейкоцитов, апоптоз ацинарных клеток поджелудочной железы. и теория некроза, все из которых все еще спорны [22].Они могут объяснить только патогенез некоторых конкретных случаев панкреатита или отдельные стороны патогенетического процесса некоторых форм острого панкреатита. На самом деле идеальных теорий патогенеза острого панкреатита в настоящее время не существует.

    Хотя 70-80% случаев острого панкреатита связаны со злоупотреблением алкоголем и камнями в желчном пузыре, точные механизмы, с помощью которых они вызывают острый панкреатит, неизвестны. Кроме того, из-за его быстрого течения и относительной недоступности ткани поджелудочной железы для исследования при панкреатите затруднены исследования механизмов, лежащих в основе этих патобиологических процессов.Принимая во внимание эти препятствия, исследователи обратились к животным моделям острого панкреатита, чтобы выявить молекулярные этапы, инициирующие эти патобиологические реакции, чтобы определить потенциальные цели для терапевтического вмешательства [23-25]. Хотя точные механизмы, лежащие в основе острого панкреатита, вызванного алкоголем и желчными камнями у людей, не установлены, ключевые этапы в опосредовании патобиологических процессов, определяющих острый панкреатит, могут быть идентифицированы на животных моделях и использованы для разработки методов лечения, которые в конечном итоге могут быть испытаны при панкреатите человека. [26].

    С начала двадцатого века было проведено большое количество экспериментальных исследований на животных моделях[27]. Многие результаты исследований подтверждают, что желчный рефлюкс и самопереваривание поджелудочной железы трипсином играют центральную роль в патогенезе желчнокаменного панкреатита [28]. Столетие спустя до сих пор остаются без ответа следующие вопросы: рационально ли рассматривать возможность развития желчнокаменного панкреатита без рефлюкса желчи в панкреатический проток, является ли активация трипсиногена следствием, а не причиной панкреатита, является ли активный трипсин имеет важное значение для развития острого панкреатита или является просто вторичным фактором, усугубляющим панкреатит.Было показано, что рефлюкс желчи не является необходимым фактором острого панкреатита [29]. У опоссумов простая перевязка панкреатического протока может вызвать некротизирующий острый панкреатит [30], но у крыс или кроликов это вызывает апоптоз и атрофию поджелудочной железы [31], что указывает на необходимость дальнейших исследований для выяснения патогенеза острого панкреатита у животных. чтобы объяснить парадоксальные результаты опытов с разными животными.

    Принимая во внимание различные причины острого панкреатита, следует ответить на вопрос, соответствует ли каждая причина острого панкреатита определенному патогенезу или различные причины острого панкреатита действительно имеют общий патогенез.Мы предполагаем, что независимо от этиологии острого панкреатита существует общий путь, запускающий различные формы острого панкреатита.

    ОБЩИЙ ПАТОГЕНЕЗ И РАЗЛИЧНЫЕ ПРИЧИНЫ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

    Этиология и патогенез острого панкреатита интенсивно исследуются [2], но патогенетические теории противоречивы. Преобладающими теориями острого билиарного панкреатита являются теория общего пути и теория миграции желчных камней, которые соглашаются с тем, что ключевым фактором острого билиарного панкреатита является обструкция желчно-панкреатического протока, которая увеличивает давление в протоке поджелудочной железы, рефлюкс желчи, активацию трипсина и самопереваривание поджелудочной железы. 32].Острый панкреатит возникает, когда внутриклеточные защитные механизмы, предотвращающие активацию трипсиногена или снижающие активность трипсина, перегружаются [33]. Однако эти теории противоречивы.

    Хотя обструкция протока поджелудочной железы может играть важную роль в патогенезе желчнокаменного панкреатита, этого недостаточно, чтобы вызвать морфологические изменения острого панкреатита [34], что указывает на то, что другие события должны иметь место, если изменения, вызванные обструкцией протока поджелудочной железы, приводят к острый панкреатит.Хотя ацинарная гиперстимуляция часто участвует в патогенезе острого панкреатита, нет никаких доказательств, подтверждающих это [35]. Мы предполагаем, что гиперстимуляция ацинусов поджелудочной железы при обструкции протока вызывает и усугубляет острый панкреатит.

    Мы предполагаем, что основными предпосылками, вызывающими острый билиарный панкреатит, являются гиперстимуляция поджелудочной железы и обструкция желчных протоков, которые повышают давление в протоке поджелудочной железы, активный рефлюкс трипсина и нерегулируемая активация трипсина в ацинарных клетках поджелудочной железы.Активация ферментов в поджелудочной железе приводит к самоперевариванию железы и локальному воспалению. Однако мало что известно о других причинах острого панкреатита.

    Мы предполагаем, что существует общий патогенетический путь, запускающий различные формы острого панкреатита: острый билиарный панкреатит и другие формы острого панкреатита. По нашей гипотезе, существуют различные причины, которые могут вызвать острый панкреатит и при определенных обстоятельствах привести к обструкции панкреатического протока и блокированию оттока панкреатического сока.В присутствии экзокринной гиперстимуляции поджелудочной железы давление в протоке поджелудочной железы, активный рефлюкс трипсина и нерегулируемая активация трипсина в клетках утки поджелудочной железы будут увеличиваться. Когда внутриклеточные защитные механизмы, предотвращающие активацию трипсиногена или снижающие активность трипсина, перегружаются, возникает острый панкреатит.

    ЗАКЛЮЧЕНИЕ

    Острый панкреатит интенсивно изучается на протяжении веков. Было обнаружено много причин острого панкреатита, но его патогенетические теории многочисленны и противоречивы.Истинная природа острого панкреатита еще предстоит выяснить. Причины острого панкреатита разнообразны, а механизм его распространен. Как только гипотеза будет подтверждена, традиционные терапевтические стратегии против острого панкреатита могут быть улучшены, и при лечении острого панкреатита следует рекомендовать декомпрессию давления в протоке поджелудочной железы, что может значительно улучшить исход острого панкреатита [36,37].

    Благодарности

    Авторы благодарят доктора Вэнь-Цзянь Мэн и Сяо-Ган Шен за их критическое прочтение рукописи.

    Рецензент : Цзя-Ю Сюй, профессор больницы Жуйцзинь, Шанхайский медицинский факультет университета Цзяотун, 197 Жуйджин Эр Роуд, Шанхай 200025, Китай

    S- Editor Li LF L- Editor Wang XL E- Editor Yin DH

    Ссылки

    1. Lund H, Tønnesen H, Tønnesen MH, Olsen O. Отдаленные показатели рецидивов и смертности после острого панкреатита. Scand J Гастроэнтерол. 2006; 41: 234–238. [PubMed] [Google Scholar]2. Пандол С.Дж. Острый панкреатит.Курр Опин Гастроэнтерол. 2006; 22: 481–486. [PubMed] [Google Scholar]3. Lankisch PG, Assmus C, Lehnick D, Maisonneuve P, Lowenfels AB. Острый панкреатит: имеет ли значение пол? Dig Dis Sci. 2001; 46: 2470–2474. [PubMed] [Google Scholar]4. Эйхельбергер М.Р., Чаттен Дж., Брюс Д.А., Гарсия В.Ф., Голдман М., Куп К.Э. Острый панкреатит и повышение внутричерепного давления. J Pediatr Surg. 1981; 16: 562–570. [PubMed] [Google Scholar]5. Рулить ЛМ. Этиология и патогенез острого панкреатита. Анн Итал Чир. 1995; 66: 159–163.[PubMed] [Google Scholar]6. Frossard JL, Steer ML, Pastor CM. Острый панкреатит. Ланцет. 2008; 371: 143–152. [PubMed] [Google Scholar]7. Samuel I. Исключение желчи и панкреатического сока активирует киназы ацинарного стресса и усугубляет желчнокаменный панкреатит. Операция. 2008; 143:434–440. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]8. Spanier BW, Dijkgraaf MG, Bruno MJ. Эпидемиология, этиология и исход острого и хронического панкреатита: обновление. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2008; 22:45–63. [PubMed] [Google Scholar]9.Диль А.К., Холлеман Д.Р. младший, Чепмен Дж.Б., Швезингер В.Х., Куртин В.Е. Размер камней в желчном пузыре и риск панкреатита. Arch Intern Med. 1997; 157: 1674–1678. [PubMed] [Google Scholar] 10. Горелик Ф.С. Алкоголь и активация зимогена в ацинарных клетках поджелудочной железы. Поджелудочная железа. 2003; 27: 305–310. [PubMed] [Google Scholar] 11. Уиткомб, округ Колумбия. Генетические полиморфизмы при алкогольном панкреатите. Копать Дис. 2005; 23: 247–254. [PubMed] [Google Scholar] 12. Гелруд А., Шет С., Банерджи С., Вид Д., Ши Дж., Чуттани Р., Хауэлл Д.А., Телфорд Дж.Дж., Карр-Лок Д.Л., Риган М.М. и др.Анализ функции продукта муковисцидоза (CFTR) у больных с разделяемой поджелудочной железой и рецидивирующим острым панкреатитом. Am J Гастроэнтерол. 2004; 99: 1557–1562. [PubMed] [Google Scholar] 13. Фазель А., Гинен Дж. Э., МоезАрдалан К., Каталано М. Ф. Внутрипанкреатическое протоковое давление при дисфункции сфинктера Одди. Поджелудочная железа. 2005; 30: 359–362. [PubMed] [Google Scholar] 14. Ли С.П., Николлс Дж.Ф., Парк Х.З. Билиарный сладж как причина острого панкреатита. N Engl J Med. 1992; 326: 589–593. [PubMed] [Google Scholar] 15.Pilleul F, Rochette A, Partensky C, Scoazec JY, Bernard P, Valette PJ. Предоперационная оценка внутрипротоковых папиллярных муцинозных опухолей, выполненная с помощью магнитно-резонансной томографии поджелудочной железы и коррелирующая с хирургическими и гистопатологическими данными. J Magn Reson Imaging. 2005; 21: 237–244. [PubMed] [Google Scholar] 16. Ченг С.Л., Шерман С., Уоткинс Дж.Л., Барнетт Дж., Фриман М., Джинен Дж., Райан М., Паркер Х., Фрейкс Дж.Т., Фогель Э.Л. и др. Факторы риска панкреатита после ЭРХПГ: проспективное многоцентровое исследование. Am J Гастроэнтерол.2006; 101:139–147. [PubMed] [Google Scholar] 17. Бесс М.А., Эдис А.Дж., ван Херден Дж.А. Гиперпаратиреоз и панкреатит. Случайность или причинно-следственная связь? ДЖАМА. 1980; 243: 246–247. [PubMed] [Google Scholar] 19. Parenti DM, Steinberg W, Kang P. Инфекционные причины острого панкреатита. Поджелудочная железа. 1996; 13: 356–371. [PubMed] [Google Scholar] 20. Фелли С., Моррис М.А., Вонкам А., Хиршель Б., Флепп М., Вольф К., Фуррер Х., Баттегай М., Бернаскони Э., Теленти А. и др. Роль мутаций CFTR и SPINK-1 в заболеваниях поджелудочной железы у ВИЧ-позитивных пациентов: исследование случай-контроль.СПИД. 2004; 18:1521–1527. [PubMed] [Google Scholar] 21. Габриелевич А. Этиология и патогенез острого панкреатита — современный взгляд. Rocz Akad Med Bialymst. 1995; 40: 218–226. [PubMed] [Google Scholar] 22. Ядав Д., Ловенфельс А.Б. Тенденции в эпидемиологии первой атаки острого панкреатита: систематический обзор. Поджелудочная железа. 2006; 33: 323–330. [PubMed] [Google Scholar] 23. Laukkarinen JM, Weiss ER, van Acker GJ, Steer ML, Perides G. Активируемый протеазой рецептор-2 оказывает противоположное модельно-специфическое воздействие на острый экспериментальный панкреатит.Дж. Биол. Хим. 2008; 283:20703–20712. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]24. Сэмюэл И., Тефли Л., Вильярд Д.Э., Картер А.Б. Энтеральное исключение увеличивает активацию MAP-киназы и продукцию цитокинов в модели желчнокаменного панкреатита. Панкреатология. 2008; 8: 6–14. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]25. Yang F, Wang Y, Sternfeld L, Rodriguez JA, Ross C, Hayden MR, Carriere F, Liu G, Schulz I. Роль свободных жирных кислот, панкреатической липазы и передачи сигналов Ca+ в повреждении изолированных ацинарных клеток и модели панкреатита в липопротеинах мышей с дефицитом липазы.Acta Physiol (Oxf) 2009; 195:13–28. [PubMed] [Google Scholar] 26. Pandol SJ, Saluja AK, Imrie CW, Banks PA. Острый панкреатит: скамья к постели. Гастроэнтерология. 2007;133:1056.e1–1056.e25. [PubMed] [Google Scholar] 27. Фойцик Т., Хотц Х.Г., Эйбл Г., Бур Х.Дж. Экспериментальные модели острого панкреатита: подходят ли они для оценки терапии? Int J Colorectal Dis. 2000;15:127–135. [PubMed] [Google Scholar] 28. Чен Дж.В., Томас А., Вудс К.М., Шлойте А.С., Туули Дж., Сакконе Г.Т. Дисфункция сфинктера Одди вызывает у опоссума острый панкреатит.Кишка. 2000; 47: 539–545. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]29. Арендт Т., Ницце Х., Мёниг Х., Клён С., Штюбер Э., Фёльш УР. Острый панкреатит, вызванный билиарным рефлюксом поджелудочной железы — миф или возможность? Eur J Гастроэнтерол Гепатол. 1999; 11: 329–335. [PubMed] [Google Scholar] 30. Ошио Г., Салуджа А., Стир М.Л. Последствия кратковременной обструкции протока поджелудочной железы у крыс. Гастроэнтерология. 1991; 100:196–202. [PubMed] [Google Scholar] 31. Лерх М.М., Салуджа А.К., Рюнзи М., Даура Р., Салуйя М., Стир М.Л. Непроходимость протока поджелудочной железы вызывает острый некротический панкреатит у опоссумов.Гастроэнтерология. 1993; 104: 853–861. [PubMed] [Google Scholar] 32. Saluja A, Saluja M, Villa A, Leli U, Rutledge P, Meldolesi J, Steer M. Непроходимость протоков поджелудочной железы у кроликов вызывает колокализацию пищеварительных зимогенов и лизосомальных ферментов. Джей Клин Инвест. 1989; 84: 1260–1266. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]34. Мейерхольц Д.К., Самуэль И. Морфологическая характеристика острого панкреатита, вызванного ранней перевязкой, у крыс. Am J Surg. 2007; 194: 652–658. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]35.Самуэль И., Ториуми Ю., Захир А., Джоэль Р.Дж. Механизм обострения острого панкреатита путем исключения энтерального желчно-панкреатического сока. Панкреатология. 2004; 4: 527–532. [PubMed] [Google Scholar] 36. Уомо Г., Славин Дж. Эндоскопическая сфинктеротомия при остром панкреатите: аргументы в пользу. Ital J Гастроэнтерол Гепатол. 1998; 30: 557–561. [PubMed] [Google Scholar] 37. Лукас К.Э., Макинтош Б., Палей Д., Леджервуд А.М., Влахос А. Хирургическая декомпрессия обструкции протоков у пациентов с хроническим панкреатитом. Операция.1999;126:790–795; обсуждение 795-797. [PubMed] [Google Scholar]

    Острый панкреатит: этиология и общий патогенез

    World J Gastroenterol. 2009 г., 28 марта; 15 (12): 1427–1430.

    Го-Цзюнь Ван, Чун-Фан Гао, Дун Вэй, Цунь Ван, Си-Цинь Дин, Институт пищеварительной хирургии и отделение общей хирургии, Больница 150 китайской Народно-освободительной армии, район Гаоксин, Лоян 471031, провинция Хэнань, Китай

    Вклад авторов: все авторы внесли равный вклад в этот обзор.

    Адрес для переписки: Чун-Фан Гао, доктор медицинских наук, Институт пищеварительной хирургии и отделение общей хирургии, больница 150 китайской Народно-освободительной армии, район Гаоксин, Лоян 471031, провинция Хэнань, Китай[email protected]

    Телефон: +86-379-64169001

    Факс: +86-379-64169112

    Поступила в редакцию 7 января 2009 г.; Пересмотрено 19 февраля 2009 г .; Принято 26 февраля 2009 г.

    Copyright © 2009 The WJG Press и Baishideng. Все права защищены. Эта статья цитировалась в других статьях PMC.

    Abstract

    Острый панкреатит — воспалительное заболевание поджелудочной железы. Этиология и патогенез острого панкреатита интенсивно исследуются на протяжении веков во всем мире. Было обнаружено много причин острого панкреатита, но патогенетические теории противоречивы.Наиболее частой причиной острого панкреатита является желчнокаменная болезнь, поражающая дистальный отдел общего желчного протока поджелудочной железы. Большинство исследователей признают, что основными факторами острого билиарного панкреатита являются гиперстимуляция поджелудочной железы и обструкция желчных протоков, которые повышают давление в протоке поджелудочной железы и активный рефлюкс трипсина. Острый панкреатит возникает, когда внутриклеточные защитные механизмы, предотвращающие активацию трипсиногена или снижающие активность трипсина, перегружаются. Однако мало что известно о другом остром панкреатите.Мы предполагаем, что острый билиарный панкреатит и другие причины острого панкреатита имеют общий патогенез. Гиперстимуляция поджелудочной железы и обструкция протока поджелудочной железы увеличивают давление в протоке поджелудочной железы, вызывают активный рефлюкс трипсина и последующую нерегулируемую активацию трипсина в ацинарных клетках поджелудочной железы. Активация ферментов в поджелудочной железе приводит к самоперевариванию железы и локальному воспалению. Как только гипотеза подтвердится, можно будет улучшить традиционные терапевтические стратегии лечения острого панкреатита.При лечении острого панкреатита следует рекомендовать декомпрессию давления в протоке поджелудочной железы, что может значительно улучшить его исход.

    Ключевые слова: Острый панкреатит, Патогенез, Этиология, Обструкция протока поджелудочной железы, Гиперстимуляция поджелудочной железы, Давление в протоке поджелудочной железы пациентов, но имеет осложнения и значительную смертность до 20% пациентов [1].Его этиология и патогенез интенсивно исследуются на протяжении веков во всем мире [2]. В 1856 году Клод Бернар предположил, что рефлюкс желчи в общий проток поджелудочной железы может спровоцировать острый панкреатит [3]. Несколько последующих исследований привели к появлению теорий, разжигавших споры до 1901 г. [4], когда Юджин Опи предположил, что миграция желчных камней в общий желчный проток является основной причиной острого панкреатита [5]. С тех пор было обнаружено много других причин панкреатита [6]. Однако патогенез острого панкреатита до сих пор остается дискуссионным.Несколько теорий пытаются объяснить патогенез острого панкреатита. С точки зрения патогенеза заболевания, остается неясным, является ли острый панкреатит действительно одним заболеванием или он включает группу различных патогенных состояний. С патогенетической точки зрения острый панкреатит представляет собой кризис идентичности [7].

    ПРИЧИНЫ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

    Существует множество причин острого панкреатита, которые можно легко выявить у 75–85% пациентов. В развитых странах закупорка общего желчного протока камнями (38%) и злоупотребление алкоголем (36%) являются наиболее частыми причинами острого панкреатита [3,8].Желчнокаменный панкреатит вызывается закупоркой протоков миграцией желчных камней. Обструкция локализуется в желчном протоке и протоке поджелудочной железы или в обоих. Обструкция протоков способствует развитию панкреатита за счет повышения давления в протоках и последующей нерегулируемой активации пищеварительных ферментов [9]. Злоупотребление алкоголем является второй наиболее частой причиной острого панкреатита, но связь между алкоголем и панкреатитом до конца не изучена [10]. На экспериментальных моделях Горелик показал, что этанол непосредственно повышает чувствительность ацинарных клеток к стимуляции холецистокинином.Поскольку на развитие панкреатита могут влиять как генетические факторы, так и факторы окружающей среды, неспособность ингибировать активность трипсина или вымывать активный трипсин в протоки поджелудочной железы может способствовать развитию алкогольного панкреатита [11]. На самом деле, точный механизм, лежащий в основе острого алкогольного панктетита, до конца не выяснен.

    Pancreas divisum, распространенный врожденный анатомический вариант протока поджелудочной железы, встречающийся примерно в 7% серий аутопсий, возникает из-за отсутствия слияния между дорсальной и вентральной системами протоков.Возможное последствие pancreas divisum — стеноз или неадекватное раскрытие малого сосочка, препятствующее нормальному оттоку секрета поджелудочной железы и приводящее к повышению внутрипротокового давления. Однако вопрос о том, связана ли pancreas divisum с панкреатитом, является весьма спорным [12]. Вопрос о том, может ли дисфункция сфинктера Одди вызвать острый панкреатит за счет повышения внутрипанкреатического протока, также остается спорным [13]. Билиарный сладж представляет собой вязкую желчную суспензию, содержащую кристаллы холестерина и гранулы билирубината кальция, внедренные в тяжи слизи желчного пузыря.Сладж связан с застоем желчи, длительным голоданием, обструкцией дистального отдела желчных протоков и полным парентеральным питанием. Большинство пациентов с билиарным сладжем не имеют симптомов. Билиарный сладж обычно наблюдается у пациентов с рецидивирующим острым панкреатитом неизвестного генеза, и холецистэктомия может предотвратить рецидив заболевания поджелудочной железы [14].

    Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль может быть еще одной причиной острого панкреатита. Опухоль или продуцируемая ею слизь закупоривают главный панкреатический проток и его боковую ветвь, или и то, и другое.Логически, следствием этого является повышение давления в протоке поджелудочной железы, вызванное гиперстимуляцией поджелудочной железы и обструкцией протока поджелудочной железы. Таким образом, эти опухоли могут вызывать острый панкреатит через те же механизмы, что и острый билиарный панкреатит [15].

    Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) является потенциальной причиной острого панкреатита. Бессимптомная гиперамилаземия возникает у 35-70% пациентов после процедуры. ЭРХПГ имеет более высокий риск вызвать острый панкреатит, когда она выполняется для лечения дисфункции сфинктера Одди, чем для удаления желчных камней в желчных протоках.Другие факторы риска панкреатита после ЭРХПГ включают молодой возраст, женский пол, количество попыток канюляции сосочка и плохое опорожнение панкреатического протока после помутнения. Профилактика панкреатита после ЭРХПГ у пациентов с высоким риском может быть достигнута путем установки временного панкреатического стента [16].

    Гиперкальциемия — еще одна редкая и непостоянная причина острого панкреатита. Поскольку заболеваемость панкреатитом у пациентов с хронической гиперкальциемией низкая, вероятно, необходимы дополнительные факторы для индукции панкреатита [17].Лекарства редко вызывают острый панкреатит. Сообщалось о случаях медикаментозного панкреатита [18]. Многие инфекционные агенты связаны с острым панкреатитом, но ни один микроорганизм никогда не был идентифицирован в поджелудочной железе. Однако сообщалось, что острый панкреатит связан с вирусными или бактериальными инфекциями и инвазией паразитами [19]. Хотя некоторые исследователи предположили, что необъяснимый рецидивирующий острый панкреатит может быть связан с некоторыми известными генетическими мутациями, нет убедительных и убедительных доказательств, подтверждающих это мнение [20].

    Таким образом, было обнаружено много причин острого панкреатита. Основными причинами являются миграция камней в желчном пузыре и злоупотребление алкоголем. Другие причины являются необычными, ситуативными или спорными. Хотя существует множество теорий патогенеза острого панкреатита, они все еще противоречивы. Эти причины еще полностью не выяснены.

    МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СПОРТНЫЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ТЕОРИИ

    На протяжении веков патогенез острого панкреатита интенсивно изучался во всем мире[2].Было предложено много теорий, пытающихся объяснить патогенетические механизмы, лежащие в основе острого панкреатита [21]. Важные теории патогенеза острого панкреатита включают теорию общего пути желчных протоков поджелудочной железы, теорию самопереваривания поджелудочной железы, теорию миграции желчных камней, теорию активации ферментов, теорию активации кининовой и системы комплемента, теорию нарушения микроциркуляции, теорию чрезмерной активации лейкоцитов, апоптоз ацинарных клеток поджелудочной железы. и теория некроза, все из которых все еще спорны [22].Они могут объяснить только патогенез некоторых конкретных случаев панкреатита или отдельные стороны патогенетического процесса некоторых форм острого панкреатита. На самом деле идеальных теорий патогенеза острого панкреатита в настоящее время не существует.

    Хотя 70-80% случаев острого панкреатита связаны со злоупотреблением алкоголем и камнями в желчном пузыре, точные механизмы, с помощью которых они вызывают острый панкреатит, неизвестны. Кроме того, из-за его быстрого течения и относительной недоступности ткани поджелудочной железы для исследования при панкреатите затруднены исследования механизмов, лежащих в основе этих патобиологических процессов.Принимая во внимание эти препятствия, исследователи обратились к животным моделям острого панкреатита, чтобы выявить молекулярные этапы, инициирующие эти патобиологические реакции, чтобы определить потенциальные цели для терапевтического вмешательства [23-25]. Хотя точные механизмы, лежащие в основе острого панкреатита, вызванного алкоголем и желчными камнями у людей, не установлены, ключевые этапы в опосредовании патобиологических процессов, определяющих острый панкреатит, могут быть идентифицированы на животных моделях и использованы для разработки методов лечения, которые в конечном итоге могут быть испытаны при панкреатите человека. [26].

    С начала двадцатого века было проведено большое количество экспериментальных исследований на животных моделях[27]. Многие результаты исследований подтверждают, что желчный рефлюкс и самопереваривание поджелудочной железы трипсином играют центральную роль в патогенезе желчнокаменного панкреатита [28]. Столетие спустя до сих пор остаются без ответа следующие вопросы: рационально ли рассматривать возможность развития желчнокаменного панкреатита без рефлюкса желчи в панкреатический проток, является ли активация трипсиногена следствием, а не причиной панкреатита, является ли активный трипсин имеет важное значение для развития острого панкреатита или является просто вторичным фактором, усугубляющим панкреатит.Было показано, что рефлюкс желчи не является необходимым фактором острого панкреатита [29]. У опоссумов простая перевязка панкреатического протока может вызвать некротизирующий острый панкреатит [30], но у крыс или кроликов это вызывает апоптоз и атрофию поджелудочной железы [31], что указывает на необходимость дальнейших исследований для выяснения патогенеза острого панкреатита у животных. чтобы объяснить парадоксальные результаты опытов с разными животными.

    Принимая во внимание различные причины острого панкреатита, следует ответить на вопрос, соответствует ли каждая причина острого панкреатита определенному патогенезу или различные причины острого панкреатита действительно имеют общий патогенез.Мы предполагаем, что независимо от этиологии острого панкреатита существует общий путь, запускающий различные формы острого панкреатита.

    ОБЩИЙ ПАТОГЕНЕЗ И РАЗЛИЧНЫЕ ПРИЧИНЫ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

    Этиология и патогенез острого панкреатита интенсивно исследуются [2], но патогенетические теории противоречивы. Преобладающими теориями острого билиарного панкреатита являются теория общего пути и теория миграции желчных камней, которые соглашаются с тем, что ключевым фактором острого билиарного панкреатита является обструкция желчно-панкреатического протока, которая увеличивает давление в протоке поджелудочной железы, рефлюкс желчи, активацию трипсина и самопереваривание поджелудочной железы. 32].Острый панкреатит возникает, когда внутриклеточные защитные механизмы, предотвращающие активацию трипсиногена или снижающие активность трипсина, перегружаются [33]. Однако эти теории противоречивы.

    Хотя обструкция протока поджелудочной железы может играть важную роль в патогенезе желчнокаменного панкреатита, этого недостаточно, чтобы вызвать морфологические изменения острого панкреатита [34], что указывает на то, что другие события должны иметь место, если изменения, вызванные обструкцией протока поджелудочной железы, приводят к острый панкреатит.Хотя ацинарная гиперстимуляция часто участвует в патогенезе острого панкреатита, нет никаких доказательств, подтверждающих это [35]. Мы предполагаем, что гиперстимуляция ацинусов поджелудочной железы при обструкции протока вызывает и усугубляет острый панкреатит.

    Мы предполагаем, что основными предпосылками, вызывающими острый билиарный панкреатит, являются гиперстимуляция поджелудочной железы и обструкция желчных протоков, которые повышают давление в протоке поджелудочной железы, активный рефлюкс трипсина и нерегулируемая активация трипсина в ацинарных клетках поджелудочной железы.Активация ферментов в поджелудочной железе приводит к самоперевариванию железы и локальному воспалению. Однако мало что известно о других причинах острого панкреатита.

    Мы предполагаем, что существует общий патогенетический путь, запускающий различные формы острого панкреатита: острый билиарный панкреатит и другие формы острого панкреатита. По нашей гипотезе, существуют различные причины, которые могут вызвать острый панкреатит и при определенных обстоятельствах привести к обструкции панкреатического протока и блокированию оттока панкреатического сока.В присутствии экзокринной гиперстимуляции поджелудочной железы давление в протоке поджелудочной железы, активный рефлюкс трипсина и нерегулируемая активация трипсина в клетках утки поджелудочной железы будут увеличиваться. Когда внутриклеточные защитные механизмы, предотвращающие активацию трипсиногена или снижающие активность трипсина, перегружаются, возникает острый панкреатит.

    ЗАКЛЮЧЕНИЕ

    Острый панкреатит интенсивно изучается на протяжении веков. Было обнаружено много причин острого панкреатита, но его патогенетические теории многочисленны и противоречивы.Истинная природа острого панкреатита еще предстоит выяснить. Причины острого панкреатита разнообразны, а механизм его распространен. Как только гипотеза будет подтверждена, традиционные терапевтические стратегии против острого панкреатита могут быть улучшены, и при лечении острого панкреатита следует рекомендовать декомпрессию давления в протоке поджелудочной железы, что может значительно улучшить исход острого панкреатита [36,37].

    Благодарности

    Авторы благодарят доктора Вэнь-Цзянь Мэн и Сяо-Ган Шен за их критическое прочтение рукописи.

    Рецензент : Цзя-Ю Сюй, профессор больницы Жуйцзинь, Шанхайский медицинский факультет университета Цзяотун, 197 Жуйджин Эр Роуд, Шанхай 200025, Китай

    S- Editor Li LF L- Editor Wang XL E- Editor Yin DH

    Ссылки

    1. Lund H, Tønnesen H, Tønnesen MH, Olsen O. Отдаленные показатели рецидивов и смертности после острого панкреатита. Scand J Гастроэнтерол. 2006; 41: 234–238. [PubMed] [Google Scholar]2. Пандол С.Дж. Острый панкреатит.Курр Опин Гастроэнтерол. 2006; 22: 481–486. [PubMed] [Google Scholar]3. Lankisch PG, Assmus C, Lehnick D, Maisonneuve P, Lowenfels AB. Острый панкреатит: имеет ли значение пол? Dig Dis Sci. 2001; 46: 2470–2474. [PubMed] [Google Scholar]4. Эйхельбергер М.Р., Чаттен Дж., Брюс Д.А., Гарсия В.Ф., Голдман М., Куп К.Э. Острый панкреатит и повышение внутричерепного давления. J Pediatr Surg. 1981; 16: 562–570. [PubMed] [Google Scholar]5. Рулить ЛМ. Этиология и патогенез острого панкреатита. Анн Итал Чир. 1995; 66: 159–163.[PubMed] [Google Scholar]6. Frossard JL, Steer ML, Pastor CM. Острый панкреатит. Ланцет. 2008; 371: 143–152. [PubMed] [Google Scholar]7. Samuel I. Исключение желчи и панкреатического сока активирует киназы ацинарного стресса и усугубляет желчнокаменный панкреатит. Операция. 2008; 143:434–440. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]8. Spanier BW, Dijkgraaf MG, Bruno MJ. Эпидемиология, этиология и исход острого и хронического панкреатита: обновление. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2008; 22:45–63. [PubMed] [Google Scholar]9.Диль А.К., Холлеман Д.Р. младший, Чепмен Дж.Б., Швезингер В.Х., Куртин В.Е. Размер камней в желчном пузыре и риск панкреатита. Arch Intern Med. 1997; 157: 1674–1678. [PubMed] [Google Scholar] 10. Горелик Ф.С. Алкоголь и активация зимогена в ацинарных клетках поджелудочной железы. Поджелудочная железа. 2003; 27: 305–310. [PubMed] [Google Scholar] 11. Уиткомб, округ Колумбия. Генетические полиморфизмы при алкогольном панкреатите. Копать Дис. 2005; 23: 247–254. [PubMed] [Google Scholar] 12. Гелруд А., Шет С., Банерджи С., Вид Д., Ши Дж., Чуттани Р., Хауэлл Д.А., Телфорд Дж.Дж., Карр-Лок Д.Л., Риган М.М. и др.Анализ функции продукта муковисцидоза (CFTR) у больных с разделяемой поджелудочной железой и рецидивирующим острым панкреатитом. Am J Гастроэнтерол. 2004; 99: 1557–1562. [PubMed] [Google Scholar] 13. Фазель А., Гинен Дж. Э., МоезАрдалан К., Каталано М. Ф. Внутрипанкреатическое протоковое давление при дисфункции сфинктера Одди. Поджелудочная железа. 2005; 30: 359–362. [PubMed] [Google Scholar] 14. Ли С.П., Николлс Дж.Ф., Парк Х.З. Билиарный сладж как причина острого панкреатита. N Engl J Med. 1992; 326: 589–593. [PubMed] [Google Scholar] 15.Pilleul F, Rochette A, Partensky C, Scoazec JY, Bernard P, Valette PJ. Предоперационная оценка внутрипротоковых папиллярных муцинозных опухолей, выполненная с помощью магнитно-резонансной томографии поджелудочной железы и коррелирующая с хирургическими и гистопатологическими данными. J Magn Reson Imaging. 2005; 21: 237–244. [PubMed] [Google Scholar] 16. Ченг С.Л., Шерман С., Уоткинс Дж.Л., Барнетт Дж., Фриман М., Джинен Дж., Райан М., Паркер Х., Фрейкс Дж.Т., Фогель Э.Л. и др. Факторы риска панкреатита после ЭРХПГ: проспективное многоцентровое исследование. Am J Гастроэнтерол.2006; 101:139–147. [PubMed] [Google Scholar] 17. Бесс М.А., Эдис А.Дж., ван Херден Дж.А. Гиперпаратиреоз и панкреатит. Случайность или причинно-следственная связь? ДЖАМА. 1980; 243: 246–247. [PubMed] [Google Scholar] 19. Parenti DM, Steinberg W, Kang P. Инфекционные причины острого панкреатита. Поджелудочная железа. 1996; 13: 356–371. [PubMed] [Google Scholar] 20. Фелли С., Моррис М.А., Вонкам А., Хиршель Б., Флепп М., Вольф К., Фуррер Х., Баттегай М., Бернаскони Э., Теленти А. и др. Роль мутаций CFTR и SPINK-1 в заболеваниях поджелудочной железы у ВИЧ-позитивных пациентов: исследование случай-контроль.СПИД. 2004; 18:1521–1527. [PubMed] [Google Scholar] 21. Габриелевич А. Этиология и патогенез острого панкреатита — современный взгляд. Rocz Akad Med Bialymst. 1995; 40: 218–226. [PubMed] [Google Scholar] 22. Ядав Д., Ловенфельс А.Б. Тенденции в эпидемиологии первой атаки острого панкреатита: систематический обзор. Поджелудочная железа. 2006; 33: 323–330. [PubMed] [Google Scholar] 23. Laukkarinen JM, Weiss ER, van Acker GJ, Steer ML, Perides G. Активируемый протеазой рецептор-2 оказывает противоположное модельно-специфическое воздействие на острый экспериментальный панкреатит.Дж. Биол. Хим. 2008; 283:20703–20712. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]24. Сэмюэл И., Тефли Л., Вильярд Д.Э., Картер А.Б. Энтеральное исключение увеличивает активацию MAP-киназы и продукцию цитокинов в модели желчнокаменного панкреатита. Панкреатология. 2008; 8: 6–14. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]25. Yang F, Wang Y, Sternfeld L, Rodriguez JA, Ross C, Hayden MR, Carriere F, Liu G, Schulz I. Роль свободных жирных кислот, панкреатической липазы и передачи сигналов Ca+ в повреждении изолированных ацинарных клеток и модели панкреатита в липопротеинах мышей с дефицитом липазы.Acta Physiol (Oxf) 2009; 195:13–28. [PubMed] [Google Scholar] 26. Pandol SJ, Saluja AK, Imrie CW, Banks PA. Острый панкреатит: скамья к постели. Гастроэнтерология. 2007;133:1056.e1–1056.e25. [PubMed] [Google Scholar] 27. Фойцик Т., Хотц Х.Г., Эйбл Г., Бур Х.Дж. Экспериментальные модели острого панкреатита: подходят ли они для оценки терапии? Int J Colorectal Dis. 2000;15:127–135. [PubMed] [Google Scholar] 28. Чен Дж.В., Томас А., Вудс К.М., Шлойте А.С., Туули Дж., Сакконе Г.Т. Дисфункция сфинктера Одди вызывает у опоссума острый панкреатит.Кишка. 2000; 47: 539–545. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]29. Арендт Т., Ницце Х., Мёниг Х., Клён С., Штюбер Э., Фёльш УР. Острый панкреатит, вызванный билиарным рефлюксом поджелудочной железы — миф или возможность? Eur J Гастроэнтерол Гепатол. 1999; 11: 329–335. [PubMed] [Google Scholar] 30. Ошио Г., Салуджа А., Стир М.Л. Последствия кратковременной обструкции протока поджелудочной железы у крыс. Гастроэнтерология. 1991; 100:196–202. [PubMed] [Google Scholar] 31. Лерх М.М., Салуджа А.К., Рюнзи М., Даура Р., Салуйя М., Стир М.Л. Непроходимость протока поджелудочной железы вызывает острый некротический панкреатит у опоссумов.Гастроэнтерология. 1993; 104: 853–861. [PubMed] [Google Scholar] 32. Saluja A, Saluja M, Villa A, Leli U, Rutledge P, Meldolesi J, Steer M. Непроходимость протоков поджелудочной железы у кроликов вызывает колокализацию пищеварительных зимогенов и лизосомальных ферментов. Джей Клин Инвест. 1989; 84: 1260–1266. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]34. Мейерхольц Д.К., Самуэль И. Морфологическая характеристика острого панкреатита, вызванного ранней перевязкой, у крыс. Am J Surg. 2007; 194: 652–658. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]35.Самуэль И., Ториуми Ю., Захир А., Джоэль Р.Дж. Механизм обострения острого панкреатита путем исключения энтерального желчно-панкреатического сока. Панкреатология. 2004; 4: 527–532. [PubMed] [Google Scholar] 36. Уомо Г., Славин Дж. Эндоскопическая сфинктеротомия при остром панкреатите: аргументы в пользу. Ital J Гастроэнтерол Гепатол. 1998; 30: 557–561. [PubMed] [Google Scholar] 37. Лукас К.Э., Макинтош Б., Палей Д., Леджервуд А.М., Влахос А. Хирургическая декомпрессия обструкции протоков у пациентов с хроническим панкреатитом. Операция.1999;126:790–795; обсуждение 795-797. [PubMed] [Google Scholar]

    Острый панкреатит: этиология и общий патогенез

    World J Gastroenterol. 2009 г., 28 марта; 15 (12): 1427–1430.

    Го-Цзюнь Ван, Чун-Фан Гао, Дун Вэй, Цунь Ван, Си-Цинь Дин, Институт пищеварительной хирургии и отделение общей хирургии, Больница 150 китайской Народно-освободительной армии, район Гаоксин, Лоян 471031, провинция Хэнань, Китай

    Вклад авторов: все авторы внесли равный вклад в этот обзор.

    Адрес для переписки: Чун-Фан Гао, доктор медицинских наук, Институт пищеварительной хирургии и отделение общей хирургии, больница 150 китайской Народно-освободительной армии, район Гаоксин, Лоян 471031, провинция Хэнань, Китай[email protected]

    Телефон: +86-379-64169001

    Факс: +86-379-64169112

    Поступила в редакцию 7 января 2009 г.; Пересмотрено 19 февраля 2009 г .; Принято 26 февраля 2009 г.

    Copyright © 2009 The WJG Press и Baishideng. Все права защищены. Эта статья цитировалась в других статьях PMC.

    Abstract

    Острый панкреатит — воспалительное заболевание поджелудочной железы. Этиология и патогенез острого панкреатита интенсивно исследуются на протяжении веков во всем мире. Было обнаружено много причин острого панкреатита, но патогенетические теории противоречивы.Наиболее частой причиной острого панкреатита является желчнокаменная болезнь, поражающая дистальный отдел общего желчного протока поджелудочной железы. Большинство исследователей признают, что основными факторами острого билиарного панкреатита являются гиперстимуляция поджелудочной железы и обструкция желчных протоков, которые повышают давление в протоке поджелудочной железы и активный рефлюкс трипсина. Острый панкреатит возникает, когда внутриклеточные защитные механизмы, предотвращающие активацию трипсиногена или снижающие активность трипсина, перегружаются. Однако мало что известно о другом остром панкреатите.Мы предполагаем, что острый билиарный панкреатит и другие причины острого панкреатита имеют общий патогенез. Гиперстимуляция поджелудочной железы и обструкция протока поджелудочной железы увеличивают давление в протоке поджелудочной железы, вызывают активный рефлюкс трипсина и последующую нерегулируемую активацию трипсина в ацинарных клетках поджелудочной железы. Активация ферментов в поджелудочной железе приводит к самоперевариванию железы и локальному воспалению. Как только гипотеза подтвердится, можно будет улучшить традиционные терапевтические стратегии лечения острого панкреатита.При лечении острого панкреатита следует рекомендовать декомпрессию давления в протоке поджелудочной железы, что может значительно улучшить его исход.

    Ключевые слова: Острый панкреатит, Патогенез, Этиология, Обструкция протока поджелудочной железы, Гиперстимуляция поджелудочной железы, Давление в протоке поджелудочной железы пациентов, но имеет осложнения и значительную смертность до 20% пациентов [1].Его этиология и патогенез интенсивно исследуются на протяжении веков во всем мире [2]. В 1856 году Клод Бернар предположил, что рефлюкс желчи в общий проток поджелудочной железы может спровоцировать острый панкреатит [3]. Несколько последующих исследований привели к появлению теорий, разжигавших споры до 1901 г. [4], когда Юджин Опи предположил, что миграция желчных камней в общий желчный проток является основной причиной острого панкреатита [5]. С тех пор было обнаружено много других причин панкреатита [6]. Однако патогенез острого панкреатита до сих пор остается дискуссионным.Несколько теорий пытаются объяснить патогенез острого панкреатита. С точки зрения патогенеза заболевания, остается неясным, является ли острый панкреатит действительно одним заболеванием или он включает группу различных патогенных состояний. С патогенетической точки зрения острый панкреатит представляет собой кризис идентичности [7].

    ПРИЧИНЫ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

    Существует множество причин острого панкреатита, которые можно легко выявить у 75–85% пациентов. В развитых странах закупорка общего желчного протока камнями (38%) и злоупотребление алкоголем (36%) являются наиболее частыми причинами острого панкреатита [3,8].Желчнокаменный панкреатит вызывается закупоркой протоков миграцией желчных камней. Обструкция локализуется в желчном протоке и протоке поджелудочной железы или в обоих. Обструкция протоков способствует развитию панкреатита за счет повышения давления в протоках и последующей нерегулируемой активации пищеварительных ферментов [9]. Злоупотребление алкоголем является второй наиболее частой причиной острого панкреатита, но связь между алкоголем и панкреатитом до конца не изучена [10]. На экспериментальных моделях Горелик показал, что этанол непосредственно повышает чувствительность ацинарных клеток к стимуляции холецистокинином.Поскольку на развитие панкреатита могут влиять как генетические факторы, так и факторы окружающей среды, неспособность ингибировать активность трипсина или вымывать активный трипсин в протоки поджелудочной железы может способствовать развитию алкогольного панкреатита [11]. На самом деле, точный механизм, лежащий в основе острого алкогольного панктетита, до конца не выяснен.

    Pancreas divisum, распространенный врожденный анатомический вариант протока поджелудочной железы, встречающийся примерно в 7% серий аутопсий, возникает из-за отсутствия слияния между дорсальной и вентральной системами протоков.Возможное последствие pancreas divisum — стеноз или неадекватное раскрытие малого сосочка, препятствующее нормальному оттоку секрета поджелудочной железы и приводящее к повышению внутрипротокового давления. Однако вопрос о том, связана ли pancreas divisum с панкреатитом, является весьма спорным [12]. Вопрос о том, может ли дисфункция сфинктера Одди вызвать острый панкреатит за счет повышения внутрипанкреатического протока, также остается спорным [13]. Билиарный сладж представляет собой вязкую желчную суспензию, содержащую кристаллы холестерина и гранулы билирубината кальция, внедренные в тяжи слизи желчного пузыря.Сладж связан с застоем желчи, длительным голоданием, обструкцией дистального отдела желчных протоков и полным парентеральным питанием. Большинство пациентов с билиарным сладжем не имеют симптомов. Билиарный сладж обычно наблюдается у пациентов с рецидивирующим острым панкреатитом неизвестного генеза, и холецистэктомия может предотвратить рецидив заболевания поджелудочной железы [14].

    Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль может быть еще одной причиной острого панкреатита. Опухоль или продуцируемая ею слизь закупоривают главный панкреатический проток и его боковую ветвь, или и то, и другое.Логически, следствием этого является повышение давления в протоке поджелудочной железы, вызванное гиперстимуляцией поджелудочной железы и обструкцией протока поджелудочной железы. Таким образом, эти опухоли могут вызывать острый панкреатит через те же механизмы, что и острый билиарный панкреатит [15].

    Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) является потенциальной причиной острого панкреатита. Бессимптомная гиперамилаземия возникает у 35-70% пациентов после процедуры. ЭРХПГ имеет более высокий риск вызвать острый панкреатит, когда она выполняется для лечения дисфункции сфинктера Одди, чем для удаления желчных камней в желчных протоках.Другие факторы риска панкреатита после ЭРХПГ включают молодой возраст, женский пол, количество попыток канюляции сосочка и плохое опорожнение панкреатического протока после помутнения. Профилактика панкреатита после ЭРХПГ у пациентов с высоким риском может быть достигнута путем установки временного панкреатического стента [16].

    Гиперкальциемия — еще одна редкая и непостоянная причина острого панкреатита. Поскольку заболеваемость панкреатитом у пациентов с хронической гиперкальциемией низкая, вероятно, необходимы дополнительные факторы для индукции панкреатита [17].Лекарства редко вызывают острый панкреатит. Сообщалось о случаях медикаментозного панкреатита [18]. Многие инфекционные агенты связаны с острым панкреатитом, но ни один микроорганизм никогда не был идентифицирован в поджелудочной железе. Однако сообщалось, что острый панкреатит связан с вирусными или бактериальными инфекциями и инвазией паразитами [19]. Хотя некоторые исследователи предположили, что необъяснимый рецидивирующий острый панкреатит может быть связан с некоторыми известными генетическими мутациями, нет убедительных и убедительных доказательств, подтверждающих это мнение [20].

    Таким образом, было обнаружено много причин острого панкреатита. Основными причинами являются миграция камней в желчном пузыре и злоупотребление алкоголем. Другие причины являются необычными, ситуативными или спорными. Хотя существует множество теорий патогенеза острого панкреатита, они все еще противоречивы. Эти причины еще полностью не выяснены.

    МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СПОРТНЫЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ТЕОРИИ

    На протяжении веков патогенез острого панкреатита интенсивно изучался во всем мире[2].Было предложено много теорий, пытающихся объяснить патогенетические механизмы, лежащие в основе острого панкреатита [21]. Важные теории патогенеза острого панкреатита включают теорию общего пути желчных протоков поджелудочной железы, теорию самопереваривания поджелудочной железы, теорию миграции желчных камней, теорию активации ферментов, теорию активации кининовой и системы комплемента, теорию нарушения микроциркуляции, теорию чрезмерной активации лейкоцитов, апоптоз ацинарных клеток поджелудочной железы. и теория некроза, все из которых все еще спорны [22].Они могут объяснить только патогенез некоторых конкретных случаев панкреатита или отдельные стороны патогенетического процесса некоторых форм острого панкреатита. На самом деле идеальных теорий патогенеза острого панкреатита в настоящее время не существует.

    Хотя 70-80% случаев острого панкреатита связаны со злоупотреблением алкоголем и камнями в желчном пузыре, точные механизмы, с помощью которых они вызывают острый панкреатит, неизвестны. Кроме того, из-за его быстрого течения и относительной недоступности ткани поджелудочной железы для исследования при панкреатите затруднены исследования механизмов, лежащих в основе этих патобиологических процессов.Принимая во внимание эти препятствия, исследователи обратились к животным моделям острого панкреатита, чтобы выявить молекулярные этапы, инициирующие эти патобиологические реакции, чтобы определить потенциальные цели для терапевтического вмешательства [23-25]. Хотя точные механизмы, лежащие в основе острого панкреатита, вызванного алкоголем и желчными камнями у людей, не установлены, ключевые этапы в опосредовании патобиологических процессов, определяющих острый панкреатит, могут быть идентифицированы на животных моделях и использованы для разработки методов лечения, которые в конечном итоге могут быть испытаны при панкреатите человека. [26].

    С начала двадцатого века было проведено большое количество экспериментальных исследований на животных моделях[27]. Многие результаты исследований подтверждают, что желчный рефлюкс и самопереваривание поджелудочной железы трипсином играют центральную роль в патогенезе желчнокаменного панкреатита [28]. Столетие спустя до сих пор остаются без ответа следующие вопросы: рационально ли рассматривать возможность развития желчнокаменного панкреатита без рефлюкса желчи в панкреатический проток, является ли активация трипсиногена следствием, а не причиной панкреатита, является ли активный трипсин имеет важное значение для развития острого панкреатита или является просто вторичным фактором, усугубляющим панкреатит.Было показано, что рефлюкс желчи не является необходимым фактором острого панкреатита [29]. У опоссумов простая перевязка панкреатического протока может вызвать некротизирующий острый панкреатит [30], но у крыс или кроликов это вызывает апоптоз и атрофию поджелудочной железы [31], что указывает на необходимость дальнейших исследований для выяснения патогенеза острого панкреатита у животных. чтобы объяснить парадоксальные результаты опытов с разными животными.

    Принимая во внимание различные причины острого панкреатита, следует ответить на вопрос, соответствует ли каждая причина острого панкреатита определенному патогенезу или различные причины острого панкреатита действительно имеют общий патогенез.Мы предполагаем, что независимо от этиологии острого панкреатита существует общий путь, запускающий различные формы острого панкреатита.

    ОБЩИЙ ПАТОГЕНЕЗ И РАЗЛИЧНЫЕ ПРИЧИНЫ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

    Этиология и патогенез острого панкреатита интенсивно исследуются [2], но патогенетические теории противоречивы. Преобладающими теориями острого билиарного панкреатита являются теория общего пути и теория миграции желчных камней, которые соглашаются с тем, что ключевым фактором острого билиарного панкреатита является обструкция желчно-панкреатического протока, которая увеличивает давление в протоке поджелудочной железы, рефлюкс желчи, активацию трипсина и самопереваривание поджелудочной железы. 32].Острый панкреатит возникает, когда внутриклеточные защитные механизмы, предотвращающие активацию трипсиногена или снижающие активность трипсина, перегружаются [33]. Однако эти теории противоречивы.

    Хотя обструкция протока поджелудочной железы может играть важную роль в патогенезе желчнокаменного панкреатита, этого недостаточно, чтобы вызвать морфологические изменения острого панкреатита [34], что указывает на то, что другие события должны иметь место, если изменения, вызванные обструкцией протока поджелудочной железы, приводят к острый панкреатит.Хотя ацинарная гиперстимуляция часто участвует в патогенезе острого панкреатита, нет никаких доказательств, подтверждающих это [35]. Мы предполагаем, что гиперстимуляция ацинусов поджелудочной железы при обструкции протока вызывает и усугубляет острый панкреатит.

    Мы предполагаем, что основными предпосылками, вызывающими острый билиарный панкреатит, являются гиперстимуляция поджелудочной железы и обструкция желчных протоков, которые повышают давление в протоке поджелудочной железы, активный рефлюкс трипсина и нерегулируемая активация трипсина в ацинарных клетках поджелудочной железы.Активация ферментов в поджелудочной железе приводит к самоперевариванию железы и локальному воспалению. Однако мало что известно о других причинах острого панкреатита.

    Мы предполагаем, что существует общий патогенетический путь, запускающий различные формы острого панкреатита: острый билиарный панкреатит и другие формы острого панкреатита. По нашей гипотезе, существуют различные причины, которые могут вызвать острый панкреатит и при определенных обстоятельствах привести к обструкции панкреатического протока и блокированию оттока панкреатического сока.В присутствии экзокринной гиперстимуляции поджелудочной железы давление в протоке поджелудочной железы, активный рефлюкс трипсина и нерегулируемая активация трипсина в клетках утки поджелудочной железы будут увеличиваться. Когда внутриклеточные защитные механизмы, предотвращающие активацию трипсиногена или снижающие активность трипсина, перегружаются, возникает острый панкреатит.

    ЗАКЛЮЧЕНИЕ

    Острый панкреатит интенсивно изучается на протяжении веков. Было обнаружено много причин острого панкреатита, но его патогенетические теории многочисленны и противоречивы.Истинная природа острого панкреатита еще предстоит выяснить. Причины острого панкреатита разнообразны, а механизм его распространен. Как только гипотеза будет подтверждена, традиционные терапевтические стратегии против острого панкреатита могут быть улучшены, и при лечении острого панкреатита следует рекомендовать декомпрессию давления в протоке поджелудочной железы, что может значительно улучшить исход острого панкреатита [36,37].

    Благодарности

    Авторы благодарят доктора Вэнь-Цзянь Мэн и Сяо-Ган Шен за их критическое прочтение рукописи.

    Рецензент : Цзя-Ю Сюй, профессор больницы Жуйцзинь, Шанхайский медицинский факультет университета Цзяотун, 197 Жуйджин Эр Роуд, Шанхай 200025, Китай

    S- Editor Li LF L- Editor Wang XL E- Editor Yin DH

    Ссылки

    1. Lund H, Tønnesen H, Tønnesen MH, Olsen O. Отдаленные показатели рецидивов и смертности после острого панкреатита. Scand J Гастроэнтерол. 2006; 41: 234–238. [PubMed] [Google Scholar]2. Пандол С.Дж. Острый панкреатит.Курр Опин Гастроэнтерол. 2006; 22: 481–486. [PubMed] [Google Scholar]3. Lankisch PG, Assmus C, Lehnick D, Maisonneuve P, Lowenfels AB. Острый панкреатит: имеет ли значение пол? Dig Dis Sci. 2001; 46: 2470–2474. [PubMed] [Google Scholar]4. Эйхельбергер М.Р., Чаттен Дж., Брюс Д.А., Гарсия В.Ф., Голдман М., Куп К.Э. Острый панкреатит и повышение внутричерепного давления. J Pediatr Surg. 1981; 16: 562–570. [PubMed] [Google Scholar]5. Рулить ЛМ. Этиология и патогенез острого панкреатита. Анн Итал Чир. 1995; 66: 159–163.[PubMed] [Google Scholar]6. Frossard JL, Steer ML, Pastor CM. Острый панкреатит. Ланцет. 2008; 371: 143–152. [PubMed] [Google Scholar]7. Samuel I. Исключение желчи и панкреатического сока активирует киназы ацинарного стресса и усугубляет желчнокаменный панкреатит. Операция. 2008; 143:434–440. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]8. Spanier BW, Dijkgraaf MG, Bruno MJ. Эпидемиология, этиология и исход острого и хронического панкреатита: обновление. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2008; 22:45–63. [PubMed] [Google Scholar]9.Диль А.К., Холлеман Д.Р. младший, Чепмен Дж.Б., Швезингер В.Х., Куртин В.Е. Размер камней в желчном пузыре и риск панкреатита. Arch Intern Med. 1997; 157: 1674–1678. [PubMed] [Google Scholar] 10. Горелик Ф.С. Алкоголь и активация зимогена в ацинарных клетках поджелудочной железы. Поджелудочная железа. 2003; 27: 305–310. [PubMed] [Google Scholar] 11. Уиткомб, округ Колумбия. Генетические полиморфизмы при алкогольном панкреатите. Копать Дис. 2005; 23: 247–254. [PubMed] [Google Scholar] 12. Гелруд А., Шет С., Банерджи С., Вид Д., Ши Дж., Чуттани Р., Хауэлл Д.А., Телфорд Дж.Дж., Карр-Лок Д.Л., Риган М.М. и др.Анализ функции продукта муковисцидоза (CFTR) у больных с разделяемой поджелудочной железой и рецидивирующим острым панкреатитом. Am J Гастроэнтерол. 2004; 99: 1557–1562. [PubMed] [Google Scholar] 13. Фазель А., Гинен Дж. Э., МоезАрдалан К., Каталано М. Ф. Внутрипанкреатическое протоковое давление при дисфункции сфинктера Одди. Поджелудочная железа. 2005; 30: 359–362. [PubMed] [Google Scholar] 14. Ли С.П., Николлс Дж.Ф., Парк Х.З. Билиарный сладж как причина острого панкреатита. N Engl J Med. 1992; 326: 589–593. [PubMed] [Google Scholar] 15.Pilleul F, Rochette A, Partensky C, Scoazec JY, Bernard P, Valette PJ. Предоперационная оценка внутрипротоковых папиллярных муцинозных опухолей, выполненная с помощью магнитно-резонансной томографии поджелудочной железы и коррелирующая с хирургическими и гистопатологическими данными. J Magn Reson Imaging. 2005; 21: 237–244. [PubMed] [Google Scholar] 16. Ченг С.Л., Шерман С., Уоткинс Дж.Л., Барнетт Дж., Фриман М., Джинен Дж., Райан М., Паркер Х., Фрейкс Дж.Т., Фогель Э.Л. и др. Факторы риска панкреатита после ЭРХПГ: проспективное многоцентровое исследование. Am J Гастроэнтерол.2006; 101:139–147. [PubMed] [Google Scholar] 17. Бесс М.А., Эдис А.Дж., ван Херден Дж.А. Гиперпаратиреоз и панкреатит. Случайность или причинно-следственная связь? ДЖАМА. 1980; 243: 246–247. [PubMed] [Google Scholar] 19. Parenti DM, Steinberg W, Kang P. Инфекционные причины острого панкреатита. Поджелудочная железа. 1996; 13: 356–371. [PubMed] [Google Scholar] 20. Фелли С., Моррис М.А., Вонкам А., Хиршель Б., Флепп М., Вольф К., Фуррер Х., Баттегай М., Бернаскони Э., Теленти А. и др. Роль мутаций CFTR и SPINK-1 в заболеваниях поджелудочной железы у ВИЧ-позитивных пациентов: исследование случай-контроль.СПИД. 2004; 18:1521–1527. [PubMed] [Google Scholar] 21. Габриелевич А. Этиология и патогенез острого панкреатита — современный взгляд. Rocz Akad Med Bialymst. 1995; 40: 218–226. [PubMed] [Google Scholar] 22. Ядав Д., Ловенфельс А.Б. Тенденции в эпидемиологии первой атаки острого панкреатита: систематический обзор. Поджелудочная железа. 2006; 33: 323–330. [PubMed] [Google Scholar] 23. Laukkarinen JM, Weiss ER, van Acker GJ, Steer ML, Perides G. Активируемый протеазой рецептор-2 оказывает противоположное модельно-специфическое воздействие на острый экспериментальный панкреатит.Дж. Биол. Хим. 2008; 283:20703–20712. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]24. Сэмюэл И., Тефли Л., Вильярд Д.Э., Картер А.Б. Энтеральное исключение увеличивает активацию MAP-киназы и продукцию цитокинов в модели желчнокаменного панкреатита. Панкреатология. 2008; 8: 6–14. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]25. Yang F, Wang Y, Sternfeld L, Rodriguez JA, Ross C, Hayden MR, Carriere F, Liu G, Schulz I. Роль свободных жирных кислот, панкреатической липазы и передачи сигналов Ca+ в повреждении изолированных ацинарных клеток и модели панкреатита в липопротеинах мышей с дефицитом липазы.Acta Physiol (Oxf) 2009; 195:13–28. [PubMed] [Google Scholar] 26. Pandol SJ, Saluja AK, Imrie CW, Banks PA. Острый панкреатит: скамья к постели. Гастроэнтерология. 2007;133:1056.e1–1056.e25. [PubMed] [Google Scholar] 27. Фойцик Т., Хотц Х.Г., Эйбл Г., Бур Х.Дж. Экспериментальные модели острого панкреатита: подходят ли они для оценки терапии? Int J Colorectal Dis. 2000;15:127–135. [PubMed] [Google Scholar] 28. Чен Дж.В., Томас А., Вудс К.М., Шлойте А.С., Туули Дж., Сакконе Г.Т. Дисфункция сфинктера Одди вызывает у опоссума острый панкреатит.Кишка. 2000; 47: 539–545. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]29. Арендт Т., Ницце Х., Мёниг Х., Клён С., Штюбер Э., Фёльш УР. Острый панкреатит, вызванный билиарным рефлюксом поджелудочной железы — миф или возможность? Eur J Гастроэнтерол Гепатол. 1999; 11: 329–335. [PubMed] [Google Scholar] 30. Ошио Г., Салуджа А., Стир М.Л. Последствия кратковременной обструкции протока поджелудочной железы у крыс. Гастроэнтерология. 1991; 100:196–202. [PubMed] [Google Scholar] 31. Лерх М.М., Салуджа А.К., Рюнзи М., Даура Р., Салуйя М., Стир М.Л. Непроходимость протока поджелудочной железы вызывает острый некротический панкреатит у опоссумов.Гастроэнтерология. 1993; 104: 853–861. [PubMed] [Google Scholar] 32. Saluja A, Saluja M, Villa A, Leli U, Rutledge P, Meldolesi J, Steer M. Непроходимость протоков поджелудочной железы у кроликов вызывает колокализацию пищеварительных зимогенов и лизосомальных ферментов. Джей Клин Инвест. 1989; 84: 1260–1266. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]34. Мейерхольц Д.К., Самуэль И. Морфологическая характеристика острого панкреатита, вызванного ранней перевязкой, у крыс. Am J Surg. 2007; 194: 652–658. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]35.Самуэль И., Ториуми Ю., Захир А., Джоэль Р.Дж. Механизм обострения острого панкреатита путем исключения энтерального желчно-панкреатического сока. Панкреатология. 2004; 4: 527–532. [PubMed] [Google Scholar] 36. Уомо Г., Славин Дж. Эндоскопическая сфинктеротомия при остром панкреатите: аргументы в пользу. Ital J Гастроэнтерол Гепатол. 1998; 30: 557–561. [PubMed] [Google Scholar] 37. Лукас К.Э., Макинтош Б., Палей Д., Леджервуд А.М., Влахос А. Хирургическая декомпрессия обструкции протоков у пациентов с хроническим панкреатитом. Операция.1999;126:790–795; обсуждение 795-797. [PubMed] [Google Scholar]

    Этиология, клинические характеристики и исходы острого панкреатита у пациентов университетской больницы Асьюта | The Egypt Journal of Internal Medicine

    Существует множество причин острого панкреатита, которые можно выявить у 75–85% пациентов. Наиболее частыми причинами острого панкреатита являются закупорка общего желчного протока камнями (38%) и злоупотребление алкоголем (36%) в развитых странах. Панкреатит, вызванный желчнокаменной болезнью, вызван движением желчных камней в протоке.Блокада находится в желчном протоке или протоке поджелудочной железы, или в обоих [9].

    Настоящее исследование включало 50 пациентов, у которых был диагностирован острый панкреатит, с целью оценки различных этиологий, клинических характеристик и исходов острого панкреатита. Средний возраст этих пациентов составил 50,96 ± 9,71 года с диапазоном от 24 до 73 лет. Тридцать (60%) пациентов были мужчинами и 20 (40%) пациентами были женщинами. В соответствии с нашим исследованием Nesvaderani et al. наблюдали, что средний возраст их пациентов составлял 50 лет [10].

    В отличие от текущего исследования, Vengadakrishnan и Koushik в своем исследовании отметили, что большинство пациентов были в возрастной группе от 21 до 40 лет; также средний возраст пациентов был ниже, как сообщает Ekka et al. это показало, что в общей сложности 38 (40%) пациентов находились на 4-м десятилетии жизни со средним возрастом 36,14 лет [11, 12].

    Настоящее исследование включало 50 пациентов, 30 (60%) мужчин и 20 (40%) женщин; это согласуется с многочисленными исследованиями, такими как Vengadakrishnan и Koushik и Lindkvist et al.это показало более высокую заболеваемость острым панкреатитом у мужчин [11, 13].

    В отличие от текущего исследования Nesvaderani et al. опубликовали свое ретроспективное исследование 932 пациентов и отметили, что 50,4% пациентов были женщинами, а 49,6% — мужчинами [10].

    Наиболее частой этиологией в данном исследовании были камни в желчном пузыре у 28 (56%) пациентов. Этиология была идиопатической у 13 (26%) пациентов. Отмечено, что острый панкреатит развился на фоне ЭРХПГ у 6 (12%) пациентов и гипертриглицеридемии у 3 (6%) пациентов.

    Байг и др. наблюдаемый алкоголизм был наиболее частой причиной, за которой следовали желчные камни, в то время как Wang et al. подтвердили, что желчные камни (38%) и злоупотребление алкоголем (36%) были наиболее частыми причинами острого панкреатита [14, 15].

    Причины острого панкреатита различаются в зависимости от области исследования во всем мире. Крупные ретроспективные исследования в Ирландии и Америке показали соотношение алкогольного и желчнокаменного панкреатита 1: 1, при этом каждая причина составляет 23–36% в этих областях. Европейское исследование показало, что камни в желчном пузыре явно преобладают над алкоголем в странах Южной Европы, но аналогичная частота наблюдается в странах Северной Европы, что связано с различиями в потреблении алкоголя в разных регионах [16, 17].

    Известно, что влияние гормонов, особенно эстрогенов, играет важную роль в образовании камней в желчном пузыре у женщин и повышает риск развития панкреатита. Затем было проверено, влияет ли пол на тяжесть заболевания, но не было выявлено существенной разницы со значением P > 0,05, и это было похоже на предыдущее исследование, опубликованное Lankisch et al. Кроме того, причины острого панкреатита не влияли на тяжесть заболевания [18].

    На основании критериев Рэнсона у 30 (60%) пациентов был панкреатит легкой и у 9 (18%) пациентов панкреатит средней степени, а у 25 (50%) и 14 (28%) пациентов был панкреатит легкой и средней степени тяжести, соответственно, на основании данные КТ брюшной полости. Отмечено, что у 11 (22%) больных был тяжелый панкреатит либо по данным КТ, либо по критериям Рэнсона.

    Было обнаружено, что 11 из 13 тяжелых случаев были правильно отмечены с помощью КТ брюшной полости, тогда как 16 из 22 случаев средней тяжести и 30 из 47 легких случаев.Это, очевидно, показало, что использование КТ более показано в тяжелых случаях, а ее использование не рекомендуется в легких и среднетяжелых случаях не только из-за ее меньшей чувствительности, но и во избежание ненужного облучения [19].

    В этом исследовании средняя продолжительность пребывания в стационаре исследуемых пациентов составила 6,89 ± 1,98 дня в диапазоне от 3 до 10 дней. Состояние большинства пациентов (92%) улучшилось. Что касается осложнений острого панкреатита у обследованных больных, то у 36 (72%) больных осложнений не было. Каждая из дыхательной недостаточности, почечной недостаточности, паралитической кишечной непроходимости, абсцесса поджелудочной железы, сахарного диабета и полиорганной недостаточности встречалась у 4 (8%), 3 (6%), 3 (6%), 1 (2%), 1 ( 2%) и 2 (4%) пациентов соответственно.

    Предикторами тяжелого панкреатита были пожилой возраст, наличие сопутствующих заболеваний и лейкоцитоз, а предикторами летальности больных острым панкреатитом — пожилой возраст, наличие сопутствующих заболеваний, тяжелый панкреатит и наличие осложнений.

    Албулуши и др. обнаружили, что в 9 из 14 тяжелых случаев были осложнения (64%), по сравнению с 25% в легких случаях и 48% в случаях средней тяжести. Эта последовательность логична в том смысле, что у пациентов с тяжелым острым панкреатитом было больше заболеваемости по сравнению с легкими и среднетяжелыми случаями [19].

    Текущие рекомендации предполагают, что общая смертность от острого панкреатита должна быть менее 10%. Смертность в этом исследовании составила 8%. Сообщалось, что в крупных эпидемиологических исследованиях панкреатита в других странах показатели ниже, чем в 1,5–4,2% [20].

    Этиология и диагностика острого билиарного панкреатита

  • Frey, CF, Zhou, H., Harvey, DJ & White, RH Заболеваемость и летальность острого билиарного, алкогольного и идиопатического панкреатита в Калифорнии, 1994–2001 гг. . Поджелудочная железа 33 , 336–344 (2006).

    Google ученый

  • Mergener, K. & Baillie, J. Эндоскопическое лечение острого билиарного панкреатита. Когда и в ком? Гастроэнтерол. клин. Север Ам. 28 , 601–613 (1999).

    КАС пабмед Google ученый

  • Toh, S.K., Phillips, S. & Johnson, C.D. Проспективный аудит в соответствии с национальными стандартами представления и лечения острого панкреатита на юге Англии. Гут 46 , 239–243 (2000).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Yadav, D. & Lowenfels, A.B. Тенденции в эпидемиологии первого приступа острого панкреатита: систематический обзор. Поджелудочная железа 33 , 323–330 (2006).

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • ван Эрпекум, К.Ж. Желчнокаменная болезнь. Осложнения камней желчных протоков: острый холангит и панкреатит. Лучшая практика. Рез. клин. Гастроэнтерол. 20 , 1139–1152 (2006).

    ПабМед Google ученый

  • Howard, JM в Хирургические заболевания поджелудочной железы 265–283 (Lea and Febiger, Philadelphia, 1987).

    Google ученый

  • Бернард, К.в Lecons de Physiologie Experimentale 278 (JB Boiliere, Paris, 1856).

    Google ученый

  • Опи Э. Л. Этиология острого геморрагического панкреатита. Бык. Госпиталь Джона Хопкинса. 12 , 182–188 (1901).

    Google ученый

  • Halstead, W. S. Заброс желчи в поджелудочную железу, причина острого геморрагического панкреатита. Бык. Госпиталь Джона Хопкинса. 12 , 179–181 (1901).

    Google ученый

  • Акоста, Дж. М., Пеллегрини, К. А. и Скиннер, Д. Б. Этиология и патогенез острого билиарного панкреатита. Хирургия 88 , 118–125 (1980).

    КАС пабмед Google ученый

  • Neoptolemos, J. P. Теория «персистирующих» камней общего желчного протока при тяжелом желчнокаменном панкреатите. Энн. Р. Колл. Surg. англ. 71 , 326–331 (1989).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Акоста, Дж. М. и Ледесма, К. Л. Миграция желчных камней как причина острого панкреатита. Н. англ. Дж. Мед. 290 , 484–487 (1974).

    КАС пабмед Google ученый

  • Акоста М.Дж., Росси Р.и Ледесма, К.Л. Полезность скрининга стула для диагностики желчнокаменной болезни при остром панкреатите. Описание техники. утра. Дж. Диг. Дис. 22 , 168–172 (1977).

    КАС пабмед Google ученый

  • Kaiser, A.M., Saluja, A.K. & Steer, M.L. Повторяющиеся кратковременные обструкции общего желчного протока поджелудочной железы вызывают у опоссумов тяжелый острый панкреатит. Коп. Дис.науч. 44 , 1653–1661 (1999).

    КАС пабмед Google ученый

  • Сеннингер Н., Муди Ф.Г., Коэльо Дж.К. и Ван Бюрен Д.Х. Роль обструкции желчевыводящих путей в патогенезе острого панкреатита у опоссумов. Хирургия 99 , 688–693 (1986).

    КАС пабмед Google ученый

  • Шлейхер, К., Baas, JC, Elser, H. & Senninger, N. Блокада ретикулоэндотелиальной системы способствует прогрессированию от легкого до тяжелого острого панкреатита у опоссумов. Энн. Surg. 233 , 528–536 (2001).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Senninger, N. Панкреатит, вызванный желчью. евро. Surg. Рез. 24 (Приложение 1), 68–73 (1992).

    ПабМед Google ученый

  • Сеннингер, Н.Функциональная связь желчи и поджелудочной железы. З. Гастроэнтерол. 27 (Приложение 3), 17–18 (1989).

    ПабМед Google ученый

  • Рункель, Н. С., Родригес, Л. Ф. и Муди, Ф. Г. Механизмы сепсиса при остром панкреатите у опоссумов. утра. Дж. Сур. 169 , 227–232 (1995).

    КАС пабмед Google ученый

  • Пейн, Дж.A. & Bailey, ME. Измерение операционных уровней эндотоксинов в плазме у пациентов с желтухой и без нее. евро. Surg. Рез. 19 , 207–216 (1987).

    КАС пабмед Google ученый

  • Рюнзи, М. и др. . Ранняя декомпрессия протоков предотвращает прогрессирование билиарного панкреатита: экспериментальное исследование на опоссумах. Гастроэнтерология 105 , 157–164 (1993).

    ПабМед Google ученый

  • Акоста, Дж. М., Росси, Р., Галли, О. М., Пеллегрини, С. А. и Скиннер, Д. Б. Ранняя хирургия острого желчнокаменного панкреатита: оценка систематического подхода. Хирургия 83 , 367–370 (1978).

    КАС пабмед Google ученый

  • Акоста, Дж. М. и др. . Ранняя декомпрессия протоков в сравнении с консервативным лечением желчнокаменного панкреатита с ампулярной обструкцией: проспективное рандомизированное клиническое исследование. Энн. Surg. 243 , 33–40 (2006).

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Stone, H.H., Fabian, T.C. & Dunlop, WE. Желчнокаменный панкреатит: патология желчевыводящих путей в зависимости от времени операции. Энн. Surg. 194 , 305–312 (1981).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Неоптолем, Дж.стр. и др. . Контролируемое исследование экстренной эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии и эндоскопической сфинктеротомии в сравнении с консервативным лечением острого панкреатита, вызванного камнями в желчном пузыре. Ланцет 2 , 979–983 (1988).

    КАС пабмед Google ученый

  • Wilson, C., Imrie, C.W. & Carter, D.C. Острый панкреатит со смертельным исходом. Gut 29 , 782–788 (1988).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Ли, С.П., Махер К. и Николлс Дж. Ф. Происхождение и судьба билиарного сладжа. Гастроэнтерология 94 , 170–176 (1988).

    КАС пабмед Google ученый

  • Lee, S.P., Nicholls, J.F. & Park, H.Z. Желчный сладж как причина острого панкреатита. Н. англ. Дж. Мед. 326 , 589–593 (1992).

    КАС пабмед Google ученый

  • Сакманн, М. и др. . Мюнхенское исследование литотрипсии желчного пузыря. Результаты первых 5 лет с 711 пациентами. Энн. Стажер Мед. 114 , 290–296 (1991).

    КАС пабмед Google ученый

  • Hammarström, L.E., Stridbeck, H. & Ihse, I. Влияние эндоскопической сфинктеротомии и интервальной холецистэктомии на поздний исход после желчнокаменного панкреатита. Бр. Дж. Сур. 85 , 333–336 (1998).

    ПабМед Google ученый

  • Siegel, JH, Veerappan, A., Cohen, S.A. и Kasmin, F.E. Эндоскопическая сфинктеротомия при билиарном панкреатите: альтернатива холецистэктомии у пациентов с высоким риском. Гастроинтест. Эндоск. 40 , 573–575 (1994).

    КАС пабмед Google ученый

  • Мураяма К.М., Дрю Дж.Б., Йокоо Х.& Joehl, R. J. Исключение желчи из кишечника усугубляет острый панкреатит, вызванный обструкцией протока поджелудочной железы у крыс. Поджелудочная железа 6 , 175–181 (1991).

    КАС пабмед Google ученый

  • Мураяма, К. М. и др. . Повышение циркулирующего холецистокинина при остром панкреатите, вызванном обструкцией. I. Обструкция желчных протоков с обструкцией протока поджелудочной железы и без нее. J. Surg.Рез. 54 , 126–131 (1993).

    КАС пабмед Google ученый

  • Миясака, К. и Фунакоши, А. Регулирование просветной обратной связи, контрольный пептид, пептид, высвобождающий ХЦК, и рецепторы ХЦК. Поджелудочная железа 16 , 277–283 (1998).

    КАС пабмед Google ученый

  • Samuel, I. Исключение желчи и панкреатического сока активирует ацинарные стресс-киназы и усугубляет желчнокаменный панкреатит. Хирургия 143 , 434–440 (2008).

    ПабМед Google ученый

  • Saluja, A., Logsdon, C. & Garg, P. Прямое и непрямое действие холецистокинина на ацинарные клетки поджелудочной железы человека: пришло ли время для решения после столетия испытаний? Гастроэнтерология 135 , 357–360 (2008).

    КАС пабмед Google ученый

  • Мерфи, Дж.А. и др. . Прямая активация цитозольной передачи сигналов Ca 2+ и секреции фермента холецистокинином в ацинарных клетках поджелудочной железы человека. Гастроэнтерология 135 , 632–641 (2008).

    КАС пабмед Google ученый

  • Самуэль И., Ториуми Ю., Захир А. и Джоэл Р. Дж. Механизм обострения острого панкреатита путем исключения энтерального желчно-панкреатического сока. Панкреатология 4 , 527–532 (2004).

    ПабМед Google ученый

  • Samuel, I., Zaheer, S. & Zaheer, A. Исключение желчно-панкреатического сока увеличивает активацию p38 MAPK и продукцию TNF-α при остром панкреатите, индуцированном лигированием у крыс. Панкреатология 5 , 20–26 (2005).

    КАС пабмед Google ученый

  • Самуэль И., Йорек М.А., Захир А.& Fisher, R.A. Исключение желчно-панкреатического сока способствует активации Akt/NF-κB и продукции хемокинов при остром панкреатите, индуцированном лигированием. Ж. Гастроинтест. Surg. 10 , 950–959 (2006).

    ПабМед Google ученый

  • Армстронг С.П., Тейлор Т.В., Джекок Дж. и Лукас С. Желчные пути у пациентов с острым желчнокаменным панкреатитом. Бр. Дж. Сур. 72 , 551–555 (1985).

    КАС пабмед Google ученый

  • Хуссен Д., Кастен Д., Лемуан Дж. и Висмут Х. Микролитиаз желчного пузыря. Хирург. Гинекол. Обст. 157 , 20–24 (1983).

    КАС пабмед Google ученый

  • Фаринон А.М., Риччи Г.Л., Сианеси М., Перкудани М. и Занелла Э. Физиопатологическая роль микролитиаза при желчнокаменном панкреатите. Хирург. Гинекол. Обст. 164 , 252–256 (1987).

    КАС пабмед Google ученый

  • Келли, Т. Р. Желчнокаменный панкреатит. Местные предрасполагающие факторы. Энн. Surg. 200 , 479–485 (1984).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Дил, А. К., Холлеман, Д. Р. мл., Чепмен, Дж. Б., Швезингер, В.H. & Kurtin, WE. Размер желчного камня и риск панкреатита. Арх. Стажер Мед. 157 , 1674–1678 (1997).

    КАС пабмед Google ученый

  • Ким, В. Х., Ли, К. Дж., Ю, Б. М., Ким, Дж. Х. и Ким, М. В. Связь между риском желчнокаменного панкреатита и характеристиками желчнокаменной болезни в Корее. Гепатогастроэнтерология 47 , 343–345 (2000).

    КАС пабмед Google ученый

  • МакМахон, М.J. & Shefta, JR. Физические характеристики желчных камней и калибр пузырного протока у пациентов с острым панкреатитом. Бр. Дж. Сур. 67 , 6–9 (1980).

    КАС пабмед Google ученый

  • Venneman, N.G. и др. . Мелкие камни в желчном пузыре связаны с повышенным риском острого панкреатита: потенциальные преимущества профилактической холецистэктомии? утра. Дж. Гастроэнтерол. 100 , 2540–2550 (2005 г.).

    ПабМед Google ученый

  • Venneman, N.G. и др. . Небольшие камни в желчном пузыре, сохраненная подвижность желчного пузыря и быстрая кристаллизация связаны с панкреатитом Гепатология 41 , 738–746 (2005).

    КАС пабмед Google ученый

  • Сугияма М. и Атоми Ю. Факторы риска острого билиарного панкреатита. Гастроинтест.Эндоск. 60 , 210–212 (2004).

    ПабМед Google ученый

  • Арендт Р., Либе С. и Эрдманн К. Билиарный панкреатит — патогенез, терапия, результаты. Z. Gesamte. Гостиница. Мед. 44 , 401–404 (1989).

    КАС пабмед Google ученый

  • Нитше Р. и Фёльш У. Р. Роль ЭРХПГ и эндоскопической сфинктеротомии при остром панкреатите. Baillieres Best Pract. Рез. клин. Гастроэнтерол. 13 , 331–343 (1999).

    КАС пабмед Google ученый

  • Арендт, Т. и др. . Острый панкреатит, вызванный билиарным рефлюксом поджелудочной железы — миф или возможность? евро. Дж. Гастроэнтерол. Гепатол. 11 , 329–335 (1999).

    КАС пабмед Google ученый

  • Лютен, Р.E., Niederau, C. & Grendell, JH Влияние желчи и пищеварительных ферментов поджелудочной железы на проницаемость системы протоков поджелудочной железы у кроликов. Поджелудочная железа 8 , 671–681 (1993).

    ПабМед Google ученый

  • Накамура, Т., Окада, А., Хигаки, Дж., Тохо, Х. и Окамото, М. Панкреатобилиарный панкреатит, связанный с нарушением связи: экспериментальное исследование активации панкреатической фосфолипазы А2. Мир Дж.Surg. 20 , 543–550 (1996).

    КАС пабмед Google ученый

  • Сугияма М., Атоми Ю. и Курода А. Заболевания поджелудочной железы, связанные с аномальным панкреатобилиарным соединением. Хирургия 126 , 492–497 (1999).

    КАС пабмед Google ученый

  • Джонс, Б. А., Салсберг, Б. Б., Мехта, М. Х. и Бонен, Дж.М. Общие панкреатобилиарные каналы и их связь с размером желчных камней при желчнокаменном панкреатите. Энн. Surg. 205 , 123–125 (1987).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Камисава Т. и др. . Наличие общего протока и сопутствующих панкреатобилиарных заболеваний: проспективное исследование ЭРХПГ. Коп. Дис печени. 39 , 173–179 (2007).

    КАС пабмед Google ученый

  • Уомо, Г., Рабитти, П. Г., Лаччетти, М. и Висконти, М. Морфология панкреатико-холедохального соединения и системы протоков поджелудочной железы при остром билиарном панкреатите. Проспективное исследование с ранней ЭРХПГ. Междунар. Дж. Панкреатол. 13 , 187–191 (1993).

    КАС пабмед Google ученый

  • Новак А., Nowakowska-Dutawa, E. & Rybicka, J. Проходимость протока Санторини и острый билиарный панкреатит. Проспективное исследование ЭРХПГ. Эндоскопия 22 , 124–126 (1990).

    КАС пабмед Google ученый

  • Камисава Т. и др. . Клиническое значение добавочного протока поджелудочной железы. Гепатогастроэнтерология 50 , 2196–2198 (2003).

    ПабМед Google ученый

  • Арендт, Т. и др. . Проток Санторини — фактор риска острого панкреатита или защитный морфологический вариант? Эксперименты на кроликах. евро. Дж. Гастроэнтерол. Гепатол. 9 , 569–573 (1997).

    КАС пабмед Google ученый

  • Фонлауфен А., Уилсон Дж. С. и Апте М. В. Молекулярные механизмы панкреатита: современное мнение. Дж. Гастроэнтерол. Гепатол. 23 , 1339–1348 (2008).

    КАС пабмед Google ученый

  • Кейм В. Роль генетических нарушений при остром рецидивирующем панкреатите. Мир Дж. Гастроэнтерол. 14 , 1011–1015 (2008).

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • О’Рейли, Д. А. и др. . Вариант SPINK1 N34S связан с острым панкреатитом. евро. Дж. Гастроэнтерол.Гепатол. 20 , 726–731 (2008).

    КАС пабмед Google ученый

  • Fein, F., Hermelin, B., Becker, M.C., Felix, S. & Carbonnel, F. Острый рецидивирующий билиарный панкреатит, связанный с мутацией гена ABCB4 . Гастроэнтерол. клин. биол. 31 , 106–109 (2007).

    ПабМед Google ученый

  • Окенга, Дж. и др. . Мутации гена муковисцидоза, но не гена катионного трипсиногена, связаны с рецидивирующим или хроническим идиопатическим панкреатитом. утра. Дж. Гастроэнтерол. 95 , 2061–2067 (2000).

    КАС пабмед Google ученый

  • Пеллетье, А. Л. и др. . Мутация гена CFTR у пациентов с явно идиопатическим панкреатитом: отсутствие корреляции фенотип-генотип. Панкреатология 10 , 158–164 (2010).

    КАС пабмед Google ученый

  • Кавестро, Г. М. и др. . Связь между генетикой и клиническими данными: роль MCP-1, CFTR и SPINK-1 в развитии острого, острого рецидивирующего и хронического панкреатита. утра. Дж. Гастроэнтерол. 105 , 199–206 (2010).

    ПабМед Google ученый

  • Сарр, М.G. Пересмотр Атлантской классификации острого панкреатита. The Pancreas Club [онлайн], (2008).

  • Frank, B. & Gottlieb, K. Амилаза в норме, липаза повышена: панкреатит? Серия случаев и обзор литературы. утра. Дж. Гастроэнтерол. 94 , 463–469 (1999).

    КАС пабмед Google ученый

  • Ланкиш, П. Г., Бурхард-Рекерт, С. и Леник, Д.Недооценка острого панкреатита: у пациентов с небольшим повышением уровня амилазы/липазы также может быть или развиться тяжелый острый панкреатит. Gut 44 , 542–544 (1999).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Догерти, С. Х., Зальцштейн, Э. К., Пикок, Дж. Б., Мерсер, Л. К. и Кано, П. Быстрое разрешение гиперамилаземии высокого уровня как руководство к клинической диагностике и выбору времени хирургического лечения у пациентов с камнями в желчном пузыре. Хирург. Гинекол. Обст. 166 , 491–496 (1988).

    КАС пабмед Google ученый

  • Монтальто, Г. и др. . Трипсин сыворотки при хронической почечной недостаточности и у пациентов после трансплантации. утра. Дж. Гастроэнтерол. 87 , 1175–1179 (1992).

    КАС пабмед Google ученый

  • Уоршоу, А. Л. и Ли, К.З. Характерные изменения сывороточных изоферментов амилазы при заболеваниях печени, поджелудочной железы, слюнных желез, легких и половых органов. J. Surg. Рез. 22 , 362–369 (1977).

    КАС пабмед Google ученый

  • McMahon, M.J. & Pickford, I.R. Биохимический прогноз желчных камней на ранних стадиях острого панкреатита. Ланцет 2 , 541–543 (1979).

    КАС пабмед Google ученый

  • Дхолакия, К., Pitchumoni, C.S. & Agarwal, N. Как часто тесты функции печени остаются нормальными при остром билиарном панкреатите? Дж. Клин. Гастроэнтерол. 38 , 81–83 (2004).

    ПабМед Google ученый

  • Дэвидсон, Б. Р., Неоптолем, Дж. П., Лиз, Т. и Карр-Локк, Д. Л. Биохимический прогноз образования камней в желчном пузыре при остром панкреатите: проспективное исследование трех систем. Бр. Дж. Сур. 75 , 213–215 (1988).

    КАС пабмед Google ученый

  • Стимак Д., Ленак Т. и Марусич З. Балльная система для ранней дифференциации этиологии острого панкреатита. Скан. Дж. Гастроэнтерол. 33 , 209–211 (1998).

    КАС пабмед Google ученый

  • Теннер С., Дабнер Х. и Стейнберг В. Прогнозирование желчнокаменного панкреатита с помощью лабораторных параметров: метаанализ. утра. Дж. Гастроэнтерол. 89 , 1863–1866 (1994).

    КАС пабмед Google ученый

  • Грау, Ф. и др. . Полезность аланиновой и аспартатаминотрансфераз в диагностике микролитиаза при идиопатическом остром панкреатите. Междунар. Дж. Панкреатол. 25 , 107–111 (1999).

    КАС пабмед Google ученый

  • Казмерчак С.C., Catrou, PG & Van, LF. Ферментативные маркеры панкреатита, вызванного желчными камнями, идентифицированные с помощью анализа кривой ROC, дискриминантного анализа, логистической регрессии, отношений правдоподобия и теории информации. клин. хим. 41 , 523–531 (1995).

    КАС пабмед Google ученый

  • Аммори, Б. Дж., Борхэм, Б., Льюис, П. и Робертс, С. А. Биохимическое выявление билиарной этиологии острого панкреатита при поступлении: новый взгляд на современную эпоху визуализации желчевыводящих путей. Поджелудочная железа 26 , e32–e35 (2003).

    КАС пабмед Google ученый

  • Леви, П. и др. . Диагностические критерии прогнозирования билиарного генеза острого панкреатита в эпоху эндоскопического УЗИ: многоцентровое проспективное обследование 213 больных. Панкреатология 5 , 450–456 (2005).

    ПабМед Google ученый

  • Лю, К.Л. и др. . Клинико-биохимический прогноз билиарной причины острого панкреатита в эпоху эндоскопической ультрасонографии. Алимент. Фармакол. тер. 22 , 423–431 (2005).

    КАС пабмед Google ученый

  • Schreuder, T.C., Verwer, B.J., van Nieuwkerk, C.M. & Mulder, C.J. Неалкогольная жировая болезнь печени: обзор современных представлений о патогенезе, диагностике и лечении. Мир Дж. Гастроэнтерол. 14 , 2474–2486 (2008).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Yeo, C. J. Псевдокисты поджелудочной железы, асцит и свищи. Курс. мнение Ген. хирург. 173–178 (1994).

  • Арванитакис, М. и др. . Стадирование тяжести и прогноз острого панкреатита по данным компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии — сравнительное исследование. Коп. Дис печени. 39 , 473–482 (2007).

    КАС пабмед Google ученый

  • Стимац Д., Кржнарич З.И., Радич М. и Зувич-Буторак М. Исход билиарного острого панкреатита не связан с индексом массы тела. Поджелудочная железа 34 , 165–166 (2007).

    ПабМед Google ученый

  • Piironen, A. Тяжелый острый панкреатит: особенности КТ и МРТ с контрастным усилением. Брюшная полость. Imaging 26 , 225–233 (2001).

    КАС пабмед Google ученый

  • Ward, J., Chalmers, A.G., Guthrie, A.J., Larvin, M. & Robinson, P.J. T2-взвешенная МРТ с динамическим усилением при остром панкреатите: сравнение с КТ с контрастным усилением. клин. Радиол. 52 , 109–114 (1997).

    КАС пабмед Google ученый

  • Ризк М.К. и Герке, Х. Полезность эндоскопического ультразвука при панкреатите: обзор. Мир Дж. Гастроэнтерол. 13 , 6321–6326 (2007).

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Бальтазар Э. Дж., Робинсон Д. Л., Мегибоу А. Дж. и Рэнсон Дж. Х. Острый панкреатит: значение КТ для установления прогноза. Радиология 174 , 331–336 (1990).

    КАС пабмед Google ученый

  • Де Вале, Дж.J. и др. . Экстрапанкреатическое воспаление на компьютерной томографии брюшной полости как ранний предиктор тяжести заболевания при остром панкреатите: оценка новой системы оценки. Поджелудочная железа 34 , 185–190 (2007).

    ПабМед Google ученый

  • Гудман, А. Дж., Неоптолем, Дж. П., Карр-Локк, Д. Л., Финлей, Д. Б. и Фоссар, Д. П. Обнаружение камней в желчном пузыре после острого панкреатита. Гут 26 , 125–132 (1985).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Neoptolemos, J. P. Неотложная диагностика желчных камней при остром панкреатите: проспективное исследование трех методов. Бр. Дж. Сур. 71 , 230–233 (1984).

    КАС пабмед Google ученый

  • Чак, А. и др. . Проспективная оценка полезности EUS в оценке желчнокаменного панкреатита. Гастроинтест. Эндоск. 49 , 599–604 (1999).

    КАС пабмед Google ученый

  • Сугияма М. и Атоми Ю. Острый билиарный панкреатит: роль эндоскопической ультрасонографии и эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Хирургия 124 , 14–21 (1998).

    КАС пабмед Google ученый

  • Мун, Дж.Н. и др. . Обнаружение камней желчных протоков при подозрении на билиарный панкреатит: сравнение МРХПГ, ЭРХПГ и внутрипротокового УЗИ. утра. Дж. Гастроэнтерол. 100 , 1051–1057 (2005).

    ПабМед Google ученый

  • Макарий М.А. и др. . Роль магнитно-резонансной холангиографии в лечении больных желчнокаменным панкреатитом. Энн. Surg. 241 , 119–124 (2005).

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Бруно, М. Дж. Эндоскопическое УЗИ. Эндоскопия 38 , 1098–1105 (2006).

    КАС пабмед Google ученый

  • Лю, К. Л. и др. . Сравнение ранней эндоскопической ультрасонографии и эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии при лечении острого билиарного панкреатита: проспективное рандомизированное исследование. клин. Гастроэнтерол. Гепатол. 3 , 1238–1244 (2005).

    ПабМед Google ученый

  • Стабук, Б. и др. . Острый билиарный панкреатит: обнаружение камней общего желчного протока при эндоскопическом УЗИ. евро. Дж. Гастроэнтерол. Гепатол. 20 , 1171–1175 (2008).

    ПабМед Google ученый

  • Сугияма М., Вада Н., Атоми Ю., Курода А. и Муто Т. Диагностика острого панкреатита: значение эндоскопической сонографии. AJR Am. Дж. Рентгенол. 165 , 867–872 (1995).

    КАС пабмед Google ученый

  • Це Ф., Баркун Дж. С. и Баркун А. Н. Выборочная оценка пациентов с подозрением на холедохолитиаз, перенесших лапароскопическую холецистэктомию. Гастроинтест. Эндоск. 60 , 437–448 (2004).

    ПабМед Google ученый

  • Халлал, А. Х. и др. . Магнитно-резонансная холангиопанкреатография точно выявляет камни общего желчного протока при разрешении желчнокаменного панкреатита. Дж. Ам. Сб. Surg. 200 , 869–875 (2005).

    ПабМед Google ученый

  • Кимура Ю. и др. . Рекомендации JPN по лечению острого панкреатита: лечение острого панкреатита, вызванного желчными камнями. J. Гепатобилиарная поджелудочная железа. Surg. 13 , 56–60 (2006).

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Ouwendijk, R. Голландские рекомендации по острому панкреатиту [голландский]. Nederlandse Internisten Vereniging [онлайн], (2005).

    Google ученый

  • Forsmark, C.E. & Baillie, J. Технический обзор Института AGA по острому панкреатиту. Гастроэнтерология 132 , 2022–2044 (2007).

    КАС пабмед Google ученый

  • Руководство Великобритании по лечению острого панкреатита. Gut 54 (Приложение 3), iii1–iii9 (2005).

  • Liu, C.L., Lo, C.M., Chan, J.K., Poon, R.T. & Fan, S.T. EUS для выявления скрытой желчнокаменной болезни у пациентов с идиопатическим панкреатитом. Гастроинтест.Эндоск. 51 , 28–32 (2000).

    КАС пабмед Google ученый

  • (PDF) Этиология острого панкреатита

    T Ratia-Gimenez et al.

    [68] Toorey S,Jamieson A. Панкреатит, осложняющий

    иммунизация взрослых комбинированной паротитной коревой

    краснушной вакциной. Отчет о клиническом случае и обзор литературы.

    Travel Med Infect Dis 2003;1:189-192

    [69] Huber S, Ramsingh AI.Вирус Коксаки вызывал

    панкреатитов. Вирусный иммунол 2004; 17:358-69.

    [70] Мишра А., Смгалс С., Гупта Р., Сарин С.К. Острый пан-

    креатит, связанный с вирусным гепатитом: отчет о шести

    случаях с обзором литературы. Am J Гастроэнтерол

    1999; 94:2292-2295

    [71] Dutta SK, Ting CD, Lai LL. Изучение распространенности

    , тяжести и этиологических факторов, ассоциированных с острым панкреатитом

    , у больных, инфицированных

    вирусом иммунодефицита человека.Am J

    Gastroenterol 1997;92:2044-2048

    [72] Chechter EZ, Longo MA, Laudama AA et al.

    Вовлечение поджелудочной железы в СПИД: про-

    проспективное исследование 109 вскрытий. AIDS

    2000;14:1879-1886

    [73] Warshaw AL, O’Hara PJ. Подверженность поджелудочной железы

    ишемическому повреждению при шоке. Ann Surg

    1978;188:197-201

    [74] Hackert T, Hartwig W, Fritz S, Schneider L, Strobel

    O, Werner J.Острый ишемический панкреатит: клинические особенности 11 пациентов и обзор литературы.

    Am J Surg. 2009 197:450-454

    [75] Флаэрти Дж., Брэдли Э.Л. 3

    rd

    . Острый панкреатит

    как осложнение узелкового полиартериита. Int J

    Pancreatol 1999;25:53-57

    [76] Vyas A, Kadikoy H, Haque W, Abdellatif A.

    Катастрофический антифосфолипидный синдром, проявляющийся в виде ишемического панкреатита при системной красной волчанке .JOP. 2009 ;10:566-569

    [77] Орвар К., Джолин Ф.К. Результат атероматозной эмболизации при остром панкреатите после катетеризации сердца и ангиографического исследования. Arch Intern Med

    1994;154:1755-1761

    [78] Ozcinar B,Güven K,Poyani A,Ozden I. Некротизирующий

    панкреатит после транскатетерной артериальной химиоэмиссии-

    болидизация гепатоцеллюлярной карциномы. Диагн

    Интерв Радиол 2009; 15:36-38

    [79] Хаас Г.С., Варшава А.Л., Даггетт В.М., Арец Х.Т.

    Острый панкреатит после искусственного кровообращения.

    Am J Surg. 1985 год; 149:508-515

    [80] Lonardo A, Grisendi A, Bonilauri S, Rambaldi M,

    Selmi I, Tondelli E. Ишемический некротизирующий панкреон-

    атит после операции на сердце. Отчет о клиническом случае и обзор литературы. Ital J Гастроэнтерол Гепатол.

    1999 ;31:872-875

    [81] Маст Дж.Дж., Морак М.Дж., Бретт Б.Т., ван Эйк К.Х.

    Ишемический острый некротизирующий панкреатит у бегуна-марафонца

    .JOP. 2009 г.; 10:53-54

    [82] Соломон С., Уиткомб, округ Колумбия. Генетика панкреатита

    : обновленная информация для клиницистов и консультантов-генетиков.

    Curr Gastroenterol Rep. 2012 14:112-117

    [83] Rebours V, Lévy P, Ruszniewski P. Обзор

    наследственного панкреатита. Копать печень Dis. 2012 44:8-15

    [84] Мацубаяши Х. Семейный рак поджелудочной железы и редитарный синдром

    : стратегия скрининга

    лиц с высоким риском.J Гастроэнтерол. 2011;46:1249-1259

    [85] Ellis I. Генетическое консультирование по

    наследственному панкреатиту – роль молекулярно-генетического тестирования

    катионного гена трипсиногена, кистозного фиброза и сер-

    протеазы ингибитор Казал тип 1. Гастроэнтерол

    Clin North Am. 2004 Dec;33:839-854

    [86] Pfützer RH, Whitcomb DC. Мутации SPINK1-

    связаны с множественными фенотипами.

    Панкреатология.2001; 1:457-60.

    [87] Уомо Г., Манес Г., Рабитти П.Г. Роль наследственного

    панкреатита и мутаций гена CFTR в этиологии острого рецидивирующего панкреатита неизвестного генеза. Насколько они важны? JOP. 2001;2:368-372

    [88] Warshaw AL, Lesser PB. Клиренс амилазы

    при дифференциации острого панкреатита от пептической язвы

    с гиперамилаземией. Энн Сург

    1975;181:314-316

    [89] Мейзельман М.С., Ага Ф.П.Свищ в панкреатический

    проток от язвенной болезни: история болезни и обзор литературы

    обзор. J Clin Gastroenterol 1988;10:537-540

    [90] Moschopoulos C, Bailly JM, Servais F, Delcour C.

    Необычная причина острого панкреатита: обструкция

    приводящей петли после гастрэктомии по

    Billroth. II. По поводу дела и обзора литературы. Ann Radiol 1995; 38:426-429

    [91] Noomen CG, Veenendaal RA, Verspaget

    HW.Гастродуоденальная болезнь Крона и панкреатит

    . Гастроэнтерол Гепатол 2008; 4:496-498

    [92] Moolsintong P, Loftus EV Jr, Chari ST, Egan LJ,

    Tremaine WJ, Sandborn WJ. Острый панкреатит

    у пациентов с болезнью Крона: клинические особенности

    и исходы. Воспаление кишечника Dis. 2005 декабрь;

    11:1080-1084

    [93] Садр-Азоди О., Сандерс Д.С., Мюррей Дж.А., Людвигссон

    Дж.Ф. Пациенты с глютеновой болезнью имеют

    повышенный риск развития панкреатита.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.