Функциональное нарушение пищеварения: Тактика лечения функциональных нарушений ЖКТ у детей раннего возраста

Содержание

Болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Код по МКБ-10 K20-K31

K20

Эзофагит

Абсцесс пищевода

Эзофагит:

  • БДУ
  • химический
  • пептический

При необходимости идентифицировать причину используют дополнительный код внешних причин (класс XX).

Исключены:

  • эрозия пищевода (K22.1)
  • рефлекс-эзофагит (K21.0)
  • эзофагит с гастроэзофагеальным рефлюксом (K21.0)
K21

Гастроэзофагеальный рефлюкс

K22

Другие болезни пищевода

Исключено: варикозное расширение вен пищевода (I85.-)

K23*

Поражения пищевода при болезнях, классифицированных в других рубриках

K25

Язва желудка

[см. указанные выше подрубрики]

Включены:

  • эрозия (острая) желудка
  • язва (пептическая):
    • пилорической части
    • желудка

При необходимости идентифицировать лекарственное средство, вызвавшее поражение, используют дополнительный код внешних причин (класс XX)

Исключены:

  • острый геморрагический эрозивный гастрит (K29.0)
  • пептическая язва БДУ (K27.-)
K26

Язва двенадцатиперстной кишки

[см. указанные выше подрубрики]

Включены:

  • эрозия (острая) двенадцатиперстной кишки
  • язва (пептическая):
    • двенадцатиперстной кишки
    • постпилорической части

    При необходимости идентифицировать лекарственное средство, вызвавшее поражение, используют дополнительный код внешних причин (класс XX)

    Исключена: пептическая язва БДУ (K27.-)

K27

Пептическая язва неуточненной локализации

[см. указанные выше подрубрики]

Включены:

  • гастродуоденальная язва БДУ
  • пептическая язва БДУ

Исключена: пептическая язва новорожденного (P78.8)

K28

Гастроеюнальная язва

[см. указанные выше подрубрики]

Включены: язва (пептическая) или эрозия:

  • анастомоза
  • желудочно-ободочнокишечная
  • желудочно-тонкокишечная
  • желудочно-тощекишечная
  • тощекишечная
  • краевая
  • соустья

Исключена: первичная язва тонкой кишки (K63.3)

K29

Гастрит и дуоденит

последние изменения: January 2001

Исключены:

  • эозинофильный гастрит или гастроэнтерит (K52.8)
  • синдром Золлингера-Эллисона (E16.4)
K30

Функциональная диспепсия

последние изменения: January 2018

Нарушение пищеварения

Исключены:

  • диспепсия:
    • БДУ (R10.1)
    • нервная (F45.3)
    • невротическая (F45.3)
    • психогенная (F45.3)
  • изжога (R12)
K31

Другие болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Включены: функциональные расстройства желудка

Исключены:

  • дивертикул двенадцатиперстной кишки (K57.0-K57.1)
  • желудочно-кишечное кровотечение (K92.0-K92.2)

Коррекция нарушений функционального состояния тонкой кишки как новое направление лечения больных с метаболическим синдромом

АГ — артериальная гипертония

ДПК — двенадцатиперстная кишка

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ИМТ — индекс массы тела

ИР — инсулинорезистентность

КА — коэффициент атерогенности

ЛПВП — липопротеиды высокой плотности

МЭА — миоэлектрическая активность

МС — метаболический синдром

МЭФ — моторно-эвакуаторная функция

ОТ — окружность талии

Т4 — тироксин

ТГ — триглицериды

ТК — тонкая кишка

ТТГ — тиреотропный гормон

ХС — холестерин

ЭГЭКГ— электрогастроэнтероколография

HOMA-IR — индекс инсулинорезистентности

В последнее время все большее подтверждение получает предположение, что метаболический синдром (МС) в первую очередь является болезнью органов пищеварения, а не сердечно-сосудистой системы. Патология органов пищеварения при МС встречается в 68,5% случаев, патология сердечно-сосудистой системы — в 45,4%, сочетанная патология — в 77,8% [1]. Патология органов пищеварения может играть триггерную роль в патогенезе основных кластеров МС, но нередко и сами они становятся мишенями и конечными этапами проявлений дислипидемии [2]. Пищеварительный тракт можно рассматривать как главную «репетиционную сцену» МС, где уже на ранних стадиях формируются основные патогенетические звенья данного синдрома. Общим же для всех компонентов МС, в том числе относящихся к пищеварительной системе, является хроническое, часто бессимптомное, течение, поздняя диагностика заболеваний и значительные сложности в лечении [3].

Большой интерес вызывает изучение роли тонкой кишки (ТК) в развитии МС — одного из центральных органов в регуляции обмена веществ [4]. При М.С. наблюдаются угнетение мембранного и полостного пищеварения, расстройство моторно-эвакуаторной функции (МЭФ) желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [5, 6]. В этой связи актуальной является разработка лечебно-профилактических мероприятий при МС с позиции восстановления функционального состояния ТК.

Цель исследования — обоснование и оценка терапевтической эффективности сочетанного применения панкреатических ферментов и актовегина в составе комплексной терапии у больных с МС на основе комплексных клинико-функциональных исследований кишечника.

Материалы и методы

Для решения поставленных задач в клинических условиях проведено углубленное обследование 120 больных (66 (55%) женщин и 54 (45%) мужчин) с МС, который подтверждали с помощью критериев диагностики, предложенных Всероссийским научным обществом кардиологов в 2009 г. [7]. Возраст больных составил от 32 до 75 лет. Средний возраст мужчин 49,45±1,55 года, женщин 58,61±1,8 года.

В зависимости от проводимой терапии наблюдаемых больных распределили на две сопоставимые по всем показателям группы. В группу сравнения вошли 60 больных, получавшие стандартное лечение компонентов МС (гипотензивные, антиангинальные препараты, статины или фенофибрат), с заболеваниями органов пищеварения (антисекреторные препараты, ферменты, спазмолитики, прокинетики). В основную группу вошли 60 больных, получавшие в составе комплексной терапии мини-микросферический панкреатин и депротеинизированный гемодериват крови телят актовегин. Основанием для применения предлагаемой медикаментозной комбинации может служить стремление дополнить заместительную ферментную терапию актовегином, повышающим внутриклеточный метаболизм глюкозы и кислорода [8, 9]. Актовегин назначали в дозе 5 мл внутривенно струйно 5—10 дней, затем 200 мг по 1 драже 3 раза в день; минимикросферический панкреатин — по 1 капсуле 3 раза в день в начале еды. Курс лечения 21 день.

Всем больным проводили комплексное обследование, включающее общий осмотр, определение антропометрических показателей — измерение массы тела, роста, окружности талии (ОТ), расчет индекса массы тела — ИМТ (индекс Кетле) по формуле: ИМТ = масса тела (кг)/рост

2 (м). Состояние вегетативного тонуса у больных с МС оценивали по индексу Кердо.

Углеводный обмен изучали с помощью перорального теста на толерантность к глюкозе. Уровень инсулина в крови исследовали электрохимическим методом иммуноанализа (IMMULITE «Siemens»). Индекс инсулинорезистентности (HOMA-IR) рассчитывали по формуле: инсулин натощак (в мкМЕ/мл) · глюкоза натощак (в ммоль/л): 22,5.

Оценку липидного обмена проводили по содержанию в плазме крови общего холестерина (ХС), ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), триглицеридов (ТГ) на анализаторе FP-901 (M) фирмы «Labsystems» (Финляндия), полученные результаты выражали в ммоль/л. В соответствии с полученными данными определяли коэффициент атерогенности (КА) по формуле КА = (ХС – ХС ЛПВП)/ХС ЛПВП, при этом КА от 3 до 4 соответствовал умеренному риску, КА >4 — высокому риску развития сердечно-сосудистых осложнений.

Для изолированного исследования резорбтивных процессов использованы вещества, не подвергающиеся ферментативной обработке в кишке: глюкоза, D-ксилоза. Концентрацию глюкозы в крови натощак и прирост ее в течение 2 ч после нагрузки углеводами определяли глюкооксидантным ферментативным методом. Содержание D-ксилозы определяли после приема ее внутрь в количестве 5 г в 5-часовой порции мочи по методу Roe и Rice. Состояние пристеночного пищеварения оценивали по результатам усвоения в ТК дисахарида сахарозы. Для характеристики полостного пищеварения в ТК использовали пробу с растворимым крахмалом. Последовательное применение указанных нагрузочных проб позволяет оценить процессы гидролиза и абсорбцию.

Для оценки МЭФ ТК применяли периферическую электрогастроэнтероколографию (ЭГЭКГ), позволяющую достоверно оценить биоэлектрическую активность кишечной трубки [10]. Для записи сигнала периферической ЭГЭКГ использовали прибор гастроэнтеромонитор ГЭМ-01 «Гастроскан-ГЭМ» (НПП «Исток-Система», Фрязино, Россия). Исследование проводили в два этапа: 1-й этап — утром натощак — 40 мин; 2-й этап — после стандартного завтрака (200 мл теплого чая, 4 г сахара, 100 г белого хлеба) — 40 мин. Проведение 2 этапов исследования позволяет оценивать функциональную и органическую патологию ЖКТ, особенно его верхних отделов — желудка, двенадцатиперстной кишки и тощей кишки [11, 12].

Изучение базального уровня гормонов (гастрина, инсулина, кортизола, тироксина — Т4, тиреотропного гормона — ТТГ) проведено методом электрохемилюминесцентного иммуноанализа с помощью анализатора IMMULITE фирмы «Siemens».

Результаты специальных лабораторно-инструментальных исследований сравнивали с показателями контрольной группы, которую составили 45 практически здоровых лиц.

Результаты исследования представлены в международных единицах СИ и подвергнуты статистической обработке с использованием программы Microsoft Office Excel. Вычисляли относительные (P), средние величины (М) и их ошибки (±m). Оценка достоверности различий показателей проведена с помощью параметрических (критерий

t Стьюдента) и непараметрических критериев (критерий U Вилкоксона—Манна—Уитни, критерий согласия χ2 Пирсона). Достоверными считали различия при уровне p<0,05. Для определения степени взаимосвязи изучаемых параметров использовали коэффициент парной корреляции Пирсона (r).

Результаты и обсуждение

Обязательный критерий МС — центральный тип ожирения (ОТ более 94 см у мужчин, более 80 см у женщин), наблюдался у всех обследуемых больных. При этом избыточную массу тела (ИМТ 25—29,9 кг/м2) имели 23 (18,9%) пациента, ожирение I степени (ИМТ 30—34,9 кг/м2) — 63 (52,8%), ожирение II степени (ИМТ 35—39,9 кг/м2) — 23 (18,9%), ожирение III степени (ИМТ 40 кг/м2 и более) — 11 (9,4%).

Помимо ожирения у всех больных с МС выявлена артериальная гипертония (АГ): 1-й степени у 36 (30%), 2-й степени у 62 (51,7%), 3-й степени у 22 (18,3%) больных.

Нарушения углеводного обмена носили различный характер: нарушенная гликемия натощак выявлена у 21 (17,5%) больного, у остальных 99 (82,5%) наблюдалось нарушение толерантности к глюкозе. У 3 пациентов в ходе обследований установлен сахарный диабет 2-го типа, что явилось поводом для исключения их из исследования.

У всех больных с МС выявлены заболевания органов пищеварения в стадии ремиссии: хронический панкреатит у 89%, жировой гепатоз у 42%, хронический некалькулезный холецистит у 39%, желчнокаменная болезнь у 27%, постхолецистэктомический синдром у 17,5%, хронический гастрит у 63%, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у 57%, язвенная болезнь в стадии ремиссии у 11%, дивертикулез толстой кишки у 10%. При этом у 85 (70,8%) больных отмечено сочетание 2 — 4 сопутствующих заболеваний. Полученные данные свидетельствуют о широком вовлечении в патологический процесс органов пищеварения при МС и согласуются с результатами других авторов [1, 13].

Основными клиническими симптомами поражения кишечника при МС явились вздутие живота (82,9%), чувство тяжести в животе после еды (43%) и нарушение стула (63%) в виде запора (29%), полифекалии (47%), диареи (32%), чередования запоров и поносов (18%). В 66,5% случаев отмечен болевой синдром в околопупочной области, характерный для поражения Т.К. При физическом обследовании выявлены симптомы полигиповитаминоза и качественных расстройств трофики как проявления общего энтерального поражения (ломкость ногтей, выпадение волос, сухость кожи, фолликулярный кератоз, ангулярный стоматит, кровоточивость десен, глоссит) у 48% больных. Обложенность языка желтовато-белым налетом выявлена в 96,7% случаев, болезненность в точке Поргеса и околопупочной области — в 62%, болезненность при пальпации отделов ТК — в 35%. Применение панкреатического фермента в сочетании с актовегином при МС чаще устраняло боли в околопупочной области, метеоризм и урчание в животе, нарушение стула. У больных основной группы болевой синдром уменьшался на 4—6-й день лечения, а купировался на 8—10-й день. В группе сравнения данные изменения происходили на 7—9-й и 10—14-й дни соответственно. В основной группе пальпаторная болезненность в околопупочной области и точке Поргеса исчезла в 93,3% случаев, в то время как в группе сравнения — в 43%.

Изучение динамики показателей миоэлектрической активности (МЭА) ТК в процессе лечения выявило усиление сократительной функции ТК после приема пищи у пациентов основной группы. В группе сравнения терапия практически не влияла на МЭФ ТК (табл. 1, 2). Так, в основной группе после курса терапии наблюдалось достоверно большее число лиц с нормокинезией ТК до и после приема пищи. В группе сравнения доминирующим типом сократительной активности ТК в постпрандиальном периоде оставался брадикинетический.

Таблица 1. Оценка МЭА ТК натощак в процессе лечения Примечание. Здесь и в табл. 2, 3, 4, 5: изменения достоверны (p<0,05) по сравнению * — с исходным уровнем; ** — с группой сравнения.

Таблица 2. Динамика изменений МЭА ТК после приема пищи в процессе лечения

Благоприятным является повышение коэффициента отношения амплитуды сигнала, соответствующей доминирующей частоте, после стандартного завтрака к амплитуде сигнала натощак у пациентов основной группы (1,7±0,1) и приближение его значения к соответствующему показателю контрольной группы (1,9±0,1). В группе сравнения данный коэффициент остался на том же уровне (0,7±0,05), что и до лечения (0,7±0,1). Повышение данного показателя в основной группе можно расценивать как восстановление нормальной сократительной реакции ТК на прием пищи. Таким образом, в основной группе в процессе лечения наблюдается улучшение МЭФ ТК: усиление МЭА и восстановление нормальной сократительной реакции ТК на прием пищи. В группе сравнения эти изменения практически не отличаются от исходных показателей. Благоприятное влияние лечения на двигательную функцию ТК достигается посредством улучшения переваривания и всасывания в кишечнике, а также, возможно, нормализацией автономной иннервации ТК на фоне приема актовегина [9, 14—16].

Анализ индекса Кердо показал, что у 86% больных с МС преобладает симпатический тонус. Симпатические нервные волокна, выходящие из сегментов ТIX—TX спинного мозга и из синапсов чревного и брыжеечного ганглиев, угнетают двигательную активность ТК [17, 18]. Полученные данные свидетельствуют, что на фоне гипомоторной дискинезии ТК после приема пищи создаются условия для более длительной экспозиции питательных веществ в энтеральной среде. Это способствует, по-видимому, повышению липидемии и гликемии (преимущественно за счет моносахаридов) у больных с МС.

У больных с МС имеются нарушения мембранного и полостного этапов пищеварения (табл. 3). После курса лечения в основной группе улучшился гидролиз сахарозы и крахмала в Т.К. Улучшение процессов пристеночного и полостного пищеварения у больных с МС мы связываем с эффективностью заместительной терапии ферментными препаратами (экзогенное поступление ферментов), согласующейся с данными других исследователей [4, 19].

Таблица 3. Характеристика пристеночного и полостного пищеварения в ТК у больных с МС в процессе лечения ммоль/л Примечание. Здесь и в табл. 4, 5: # — достоверные изменения по сравнению с группой контроля (p<0,05).

При исследовании резорбционной функции ТК (табл. 4) с помощью нагрузочной пробы с глюкозой в течение 30 мин прирост гликемии стал сопоставимым с таковым в контрольной группе (2,68±0,12 и 2,71±0,21 ммоль/л соответственно; р>0,05), а через 60 мин — более выраженным, чем в контроле (3,09±0,15 и 2,87±0,44 ммоль/л соответственно; р>0,05). Прирост гликемии через 60 мин после нагрузки глюкозой в основной группе после лечения уменьшился, в то время как в группе сравнения достоверных изменений не отмечено. Уровень глюкозы в крови через 2 ч у больных основной группы до лечения был достоверно выше, чем в группе контроля, но после лечения актовегином и микрокристаллическим панкреатином уменьшился. В динамике лечения снижение прироста гликемии в первые 60 мин мы связываем с восстановлением сократительной деятельности ТК, а через 2 ч — с улучшением депонирования глюкозы клетками за счет уменьшения инсулинорезистентности (ИР). У больных с МС отмечено повышение резорбции D-ксилозы в ТК по сравнению с контролем. В процессе лечения в основной группе отмечено восстановление резорбции D-ксилозы в тонкой кишке. В группе сравнения уровень резорбции D-ксилозы существенно в ходе лечения не изменялся.

Таблица 4. Характеристика всасывательной функции ТК у больных с МС в процессе лечения

На фоне лечения уровень липидов крови в группе сравнения существенно не изменился. В основной группе отмечается достоверное снижение уровня ТГ по сравнению с исходным с 2,85±0,34 до 1,53±0,18 ммоль/л (p<0,01), что, вероятно, связано с влиянием депротеинизированного гемодеривата на основные патогенетические звенья ИР и синтез ТГ в печени [15]. При этом отмечена тенденция к повышению концентрации ХС ЛПВП (с 0,86±0,14 до 1,26±0,17 ммоль/л; p<0,05) и снижению общего ХС (с 6,08+0,16 до 5,19±0,21 ммоль/л; p<0,05) и коэффициента атерогенности сыворотки крови (с 5,21±0,28 до 2,93±0,34; p<0,05).

После проведенного курса лечения отмечено достоверное снижение уровня кортизола в обеих группах больных (табл. 5). Снижение уровня кортизола в крови можно связать с повышением иммунных сил организма и снижением выраженности общего адаптационного синдрома, а также с улучшением анаболических процессов в слизистой оболочке желудка и кишечника. Понижение глюкокортикоидной функции надпочечников следует расценивать как положительную реакцию, направленную на подавление активности пептического фактора и стимуляцию репаративных процессов [20]. Уровень гастрина в процессе терапии в основной группе достоверно снизился по сравнению с контролем, но в группе сравнения, напротив, имел тенденцию к увеличению. Понижение уровня гастрина косвенно может свидетельствовать о восстановлении агрессивно-протективного баланса и нормализации секреторной функции желудка, ТК, поджелудочной железы, эвакуаторной функции ЖКТ, так как в условиях гипергастринемии эвакуация химуса замедляется [21]. В обеих группах больных отмечена тенденцию к снижению уровня ТТГ, а Т4 — к повышению. Важно отметить сохранение в ходе лечения реципрокных связей гипофиза с гормонами щитовидной железы, что обусловливает повышение активности Т4 в крови у обследованных больных.

Таблица 5. Уровни гормонов в динамике проводимой терапии

Уровень инсулина в процессе терапии достоверно снизился в группе наблюдения. Уменьшение уровня иммунореактивного инсулина на фоне лечения актовегином и панкреатином сочеталось с достоверным снижением HOMA-IR по сравнению с исходным. Средний индекс НОМА-IR в основной группе до лечения составил 4,22±0,8, после лечения снизился до 2,12±0,8 и стал сопоставим с таковым в контрольной группе — 2,05±0,07. В группе сравнения уровень инсулина и HOMA-IR на фоне лечения существенно не изменились. Уменьшение уровней инсулина и HOMA-IR у больных с МС группы наблюдения мы связываем с воздействием актовегина, нормализующего утилизацию глюкозы клетками и влияющего на основные патогенетические звенья ИР [15], а также минимикросферического панкреатина, улучшающего функциональное состояние инкреторного аппарата поджелудочной железы [22]. Таким образом, применение панкреатических ферментов в сочетании с актовегином в составе комплексной терапии больных с МС положительно влияет и на гормональную систему, выражающееся в снижении уровня гормонов катаболического действия (кортизол) и нормализации секреции гормонов анаболического действия (гастрин, инсулин).

Проведенные нами исследования выявили положительное влияние сочетанного применения микрокристаллического панкреатина и актовегина на функциональное состояние ТК, выражающееся в восстановлении нарушенных процессов гидролиза и абсорбции, а также МЭФ ТК у больных М.С. Важным следствием терапии является восстановление углеводного и липидного обмена, снижение тканевой И.Р. Сочетанная фармакотерапия таким образом подобранными препаратами является патогенетически обоснованной в коррекции нарушений функций ТК и может явиться одним из эффективных направлений в лечении больных с МС.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Функциональные расстройства кишечника: диагностика с позиций III Римского консенсуса

В клинической практике врача-гастроэнтеролога часто встречаются нарушения функции кишечника функционального характера. Функциональные расстройства кишечника (ФРК) включают группу гетерогенных клинических состояний, которые проявляются симптомами со стороны среднего и нижнего отделов желудочно-кишечного тракта и не сопровождаются какими-либо структурными, системными либо метаболическими изменениями. Несмотря на отсутствие органической основы, функциональные заболевания снижают качество жизни пациентов и наносят большой экономический ущерб обществу как по прямым показателям затрат на медицинское обслуживание и лечение, так и по непрямым показателям, включающим компенсацию временной нетрудоспособности [3, 4]. У большинства практических врачей диагностика функциональных расстройств кишечника вызывает озабоченность из-за новой терминологии, недостаточно четкого понимания их сущности [7]. В 2006 году экспертами Международной группы по изучению функциональных заболеваний органов пищеварения рассмотрены и уточнены определение, классификация, критерии диагностики и рекомендации по лечению функциональных расстройств кишечника, что нашло отражение в материалах III Римского консенсуса [1, 4]. В классификацию функциональной патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) включены следующие рубрики кишечных расстройств:

Функциональные кишечные расстройства (III Римский консенсус)
С1. Синдром раздраженного кишечника.
С2. Функциональное вздутие живота.
С3. Функциональный запор.
С4. Функциональная диарея.
С5. Неспецифическое функциональное расстройство кишечника.

В МКБ-10 функциональные заболевания кишечника соответствует шифрам К58–59.

Рубрики функциональных кишечных расстройств (МКБ-10):
К58. Синдром раздраженного кишечника.
К58.0. Синдром раздраженного кишечника с диареей.
К58.9. Синдром раздраженного кишечника без диареи.
К59. Другие функциональные кишечные нарушения.
К59.0. Запор.
К59.1. Функциональная диарея.
К59.2. Неврогенная возбудимость кишечника, не классифицированная в других рубриках.

Ведущая роль в диагностике функциональных заболеваний кишечника отводится анализу клинических проявлений. Весьма сложным аспектом диагностики в клинической практике представляется разграничение сходных по симптоматике функциональных состояний: функциональной диареи и синдрома раздраженного кишечника (СРК) с диареей, функционального запора и СРК с запором, неспецифического функционального расстройства кишечника с неспецифическим СРК. В материалах III Римского консенсуса представлены критерии диагностики, позволяющие отграничить эти клинические состояния. Знание характерных симптомов и критериев диагностики каждого из функциональных расстройств необходимо для установления его вида, проведения дифференциального диагноза, обоснования программы лечения больных. Диагностика функциональных заболеваний осуществляется при отсутствии структурной патологии, которая также может обусловливать имеющиеся у пациента симптомы, поэтому важное место в верификации диагноза имеет проведение лабораторных исследований, эндоскопического и рентгенологического исследований кишечника, позволяющих исключить органическую причину изменений [1, 2, 4, 7].

Наиболее распространенным среди функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта является СРК. В странах Западной Европы СРК выявляется у 10–20 % населения [4, 6]. Показатели распространенности СРК в Украине, вероятнее всего, близки к таковым в странах Европы. СРК встречается преимущественно в молодом возрасте, причем чаще у женщин. Среди клинических подтипов СРК чаще других встречается смешанный СРК [6]. Эпидемиологические данные о распространенности функционального запора вариабельны, что связано с различными представлениями врачей и пациентов о функциональном запоре. В целом запором страдает почти 27 % взрослого населения, на долю функционального запора приходится предположительно около 3 %. Так же затруднительно охарактеризовать распространенность функционального вздутия живота и функциональной диареи. Известно, что около 2 % визитов к врачу общей практики вызвано диареей, в том числе СРК с диареей и функциональной диареей [4, 6].

Синдром раздраженного кишечника занимает ключевое место среди функциональных заболеваний кишечника и всего желудочно-кишечного тракта. Под СРК понимают функциональное расстройство, при котором наблюдаются боль и неприятные ощущения в животе, особенностью которых является взаимосвязь с изменением частоты и характера стула или другими признаками нарушения опорожнения кишечника. Большинство пациентов с СРК отмечают уменьшение болевых ощущений и дискомфорта после дефекации.

В III Римском консенсусе по данным факторного анализа выделены группы клинических симптомов, которые послужили основой формирования четырех клинических подгрупп СРК. В клинической практике наиболее приемлемо для применения классифицировать подгруппы СРК на основе формы стула. Консистенцию стула оценивают по Бристольской шкале классификации кала (табл. 1).

Разделение СРК по преобладающей форме стула
1. СРК с преобладанием запора — твердый или комковатый стул ≥ 25 % и жидкий или водянистый стул < 25 % дефекаций.
2. СРК с преобладанием диареи — жидкий или водянистый стул ≥ 25 % и твердый или комковатый стул < 25 % дефекаций.
3. Смешанный СРК — твердый или комковатый стул ≥ 25 % и жидкий или водянистый стул ≥ 25 % дефекаций.
4. Неспецифический СРК — нарушения стула, не соответствующие критериям 1–3.

Классификацию можно применять при условии, что пациент не принимает антидиарейных или слабительных средств.

Известно, что СРК является многофакторным расстройством, основой которого является нарушение взаимодействия в системе «мозг — кишечник — мозг». К нарушению данного взаимодействия могут привести стрессы, изменение способа жизни и питания, кишечные инфекции. Больные СРК имеют определенный тип личности, склонны к астено-невротическим состояниям, депрессиям, фобиям. Данные расстройства, в свою очередь, приводят к нарушениям регуляции на межнейронном уровне в стенке толстой кишки, дискоординации моторики, повышению висцеральной чувствительности рецепторов кишечника к нейромедиаторам, снижению порога болевой чувствительности.

Функциональный запор — это функциональное заболевание кишечника неизвестной этиологии, которое проявляется персистирующей затрудненной, нечастой дефекацией или ощущением неполного опорожнения кишечника. В основе функционального запора лежат нарушения кишечного транзита, акта дефекации либо их сочетание.

Функциональная диарея — это хронический или рецидивирующий синдром, характеризующийся неоформленным или жидким стулом без боли и неприятных ощущений в животе. Чаще функциональная диарея является клиническим вариантом СРК, но если остальные диагностические критерии отсутствуют, то хроническая функциональная диарея рассматривается как самостоятельное заболевание. Этиология и патогенез функциональной диареи до конца не изучены, но установлено, что у таких пациентов отмечается усиление пропульсивной моторики кишечника, которое приводит к уменьшению времени транзита кишечного содержимого. Дополнительную роль могут играть и расстройства всасывания короткоцепочечных жирных кислот в результате быстрого транзита содержимого по тонкой кишке с последующим нарушением абсорбции воды и электролитов в толстой кишке.

Функциональное вздутие живота, согласно III Римским критериям, — это рецидивирующее чувство распирания в животе, которое может не сопровождаться видимым увеличением живота и не сочетается с другими фукциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта. Рецидивирующее чувство распирания в животе или видимое вздутие живота наблюдается не менее 3 дней в месяц на протяжении последних 3 месяцев с появлением симптомов 6 месяцев назад.

Соответствие критериям для всех ФРК должно соблюдаться в течение не менее последних 3 месяцев с началом проявлений не менее 6 месяцев перед диагностикой.

Как следует из табл. 2, для всех клинических подгрупп СРК свойственно наличие болевых ощущений в животе либо дискомфорта, который не описывается как боль, в то время как для других ФРК данные симптомы не характерны. Болевой синдром характеризуется многообразием проявлений: от диффузных тупых болей до острых, спазматических; от постоянных до пароксизмов болей в животе. Длительность болевых эпизодов — от нескольких минут до нескольких часов. Помимо основных диагностических критериев, у больного СРК могут наблюдаться головная боль, боль в спине, учащение мочеиспускания, дизурия, никтурия, дисменорея. Почти у 40–70 % больных с СРК выявляются изменения психической сферы в виде тревожных и депрессивных расстройств. В III Римском консенсусе подчеркивается, что при обследовании пациента, предъявляющего жалобы, характерные для функционального расстройства желудочного тракта, характер общения с пациентом должен во всем, даже в сборе анамнеза, включать психотерапевтический компонент.

Рекомендации III Римского консенсуса по установлению контакта с больным:
1. Собирайте анамнез внимательно, обстоятельно, глубоко, интересуясь пациентом.
2. Проводите обследование тщательно, учитывайте его стоимость и эффективность.
3. Установите, насколько больной знаком с природой своего заболевания и что считает причиной заболевания.
4. Проведите исчерпывающее объяснение природы расстройств пациента так, чтобы он мог их воспринять.
5. Определите, какое улучшение ожидает пациент получить в результате лечения, и объясните его возможности.
6. Если возможно, оцените связь факторов стресса с симптомами.
7. Установите твердые ограничения в отношении приема наркотических обез­боливающих лекарств.
8. Вовлекайте больного в процесс лечения, предложив некоторые методы лечения для рассмотрения.
9. Давайте рекомендации, согласованные с интересами больного. Например, «антидепрессанты могут быть использованы для лечения депрессии, но в малых дозах эти лекарства могут применяться и для уменьшения боли».
10. Устанавливайте прочную длительную связь с семейным (участковым) врачом.

В процессе диагностики ФРК следует проанализировать клиническую картину и убедиться, что жалобы пациента, скорее всего, связаны с нарушением функции кишечника. Необходимо исключить симптомы тревоги (необъяснимое снижение массы тела, повторяющаяся рвота, прогрессирующая дисфагия, кровотечения из ЖКТ). К сожалению, появление симптомов тревоги обычно свидетельствует о далеко зашедшем процессе.

Для всех функциональных расстройств кишечника свойственно длительное течение. Поэтому установить диагноз любого из ФРК возможно лишь при условии появления клинических симптомов не менее 6 месяцев назад. Если за этот период не выявлено иной причины нарушения функции кишечника, то это позволяет врачу предположить его функциональный характер.

Объем лабораторных и инструментальных исследований зависит от возраста пациента, тяжести и длительности симптоматики, тревожных симптомов и семейного анамнеза болезней органов пищеварения. Эндоскопическое исследование кишечника, радиологические исследования назначаются при необходимости исключить воспаление, опухоль и меланоз толстой кишки, связанный с длительным приемом слабительных препаратов. В особенности это относится к пациентам старше 50 лет с коротким анамнезом заболевания.

В зависимости от эпидемиологической обстановки целесообразно исследование кала на яйца глистов, цисты лямблий.

В ряде случаев необходимо определение антител к глиадину для исключения целиакии.

Таким образом, предлагаемые III Римским консенсусом диагностические рекомендации открывают перспективы для более точного разграничения функциональных расстройств кишечника, установления клинической подгруппы СРК. Более точное определение патофизиологических вариантов СРК предполагает разработку новых лекарственных препаратов. Вероятно, именно в этом состоит основное позитивное значение III Римского консенсуса. Знание критериев диагностики нередко позволяет установить диагноз функционального расстройства и избежать лишних диагностических процедур. Вместе с тем следует помнить о необходимости проведения дополнительных диагностических мероприятий при изменении клинической симптоматики, для исключения воспалительных и опухолевых заболеваний.

Патофизиология функциональных желудочно-кишечных расстройств: целостный обзор — Полный текст — Заболевания пищеварительного тракта 2017, Vol. 35, Доп. 1

Исходная информация и резюме: Традиционно функциональные желудочно-кишечные расстройства (ФРЖК), включая функциональную диспепсию или синдром раздраженного кишечника (СРК), определяются более или менее специфическими симптомами и отсутствием структурных или биохимических нарушений, которые их вызывают. симптомы. Эта концепция в настоящее время считается устаревшей; если применяются соответствующие тесты, у многих пациентов могут быть обнаружены структурные или биохимические аномалии, которые объясняют или вызывают симптомы.Еще одной особенностью ФГИР являются широко распространенные сопутствующие психиатрические заболевания, такие как депрессия и тревога. Подразумевается, что расстройства настроения «вызывают» желудочно-кишечные симптомы. Фактически, эпидемиологические данные в настоящее время убедительно свидетельствуют о том, что в подмножествах случаев желудочно-кишечные (ЖКТ) симптомы возникают первыми, а расстройства настроения возникают позже, в то время как у других пациентов, по-видимому, происходит обратное. Были выявлены возможные механизмы кишечно-мозговой дисфункции с системным минимальным воспалением в качестве причинного фактора, по крайней мере, у некоторых субъектов.Другие механизмы, которые играют роль в ФГИР, включают хронические инфекции, кишечную микробиоту, слабовыраженное воспаление слизистой оболочки, включая увеличение эозинофилов, системную иммунную активацию, изменение кишечной проницаемости, при диарее преобладающий СРК, измененный метаболизм желчных солей, аномалии метаболизма серотонина и генетические нарушения. факторы. Все эти факторы могут быть смодулированы факторами окружающей среды, такими как диета. Ключевые сообщения: Хотя ряд факторов может быть связан с конкретными симптомами (например,например, боль или диарея), очевидно, что категоризация пациентов на основе симптомов не позволяет проводить целенаправленное лечение, направленное конкретно на лежащую в основе патофизиологию.

© 2018 Автор(ы) Опубликовано S. Karger AG, Basel

Введение

Функциональные желудочно-кишечные расстройства (FGID), такие как функциональная диспепсия (FD) или синдром раздраженного кишечника (IBS), характеризуются хроническими или рецидивирующими абдоминальными симптомами боли [1], а в случае СРК – либо с облегчением, либо с усилением при дефекации, либо с изменением характера дефекации [2].С момента первого введения Римских критериев в 1994 г. [3] был достигнут значительный прогресс. Когда были установлены Римские критерии, диагноз ФГИР по существу указывал на отсутствие «биологической» причины симптомов. Таким образом, римские критерии изначально были разработаны для предоставления руководства путем положительной диагностики (идентификации) пациентов с ФГИР и классификации пациентов без «структурной» причины симптомов. Впоследствии Римские критерии повлияли на проведение клинических испытаний, в частности, путем определения критериев включения и исключения [4].Инициировав Римский процесс 2 десятилетия назад [3], эта область постепенно развивалась. Осведомленность о FGID увеличилась, и был достигнут значительный прогресс в отношении их эпидемиологии и патофизиологии. Однако это контрастирует с очень ограниченным прогрессом, достигнутым в отношении эффективности лечения. В то время как Римские критерии могли быть исключительно ценными для формирования определений и распознавания ФГИР, неспособность включить маркеры лежащих в основе патофизиологических механизмов или маркеров ответа в систему категоризации, эффективность лечения не улучшилась.

Патофизиологические концепции при ФГИР

На протяжении десятилетий исследования в области ФГИР были направлены на изучение основных механизмов заболевания, сосредоточенных на изменениях моторики ЖКТ [5] и висцеральной сенсорной функции [6]. Однако, несмотря на то, что изменения как моторных, так и сенсорных функций, вероятно, имеют значение для проявления симптомов у некоторых пациентов, у большинства они могут просто представлять собой маркеры основных нарушений [7]. Несмотря на то, что было опробовано множество захватывающих терапевтических подходов, основное внимание не уделяется уходу за пациентами.В конечном счете, большинство новых методов лечения потерпели неудачу, поскольку преимущество над плацебо было незначительным и/или ограничивалось очень небольшими подгруппами.

В последние годы был изучен ряд механизмов. К ним относятся расстройства оси кишечник-мозг, влияние диеты, генетические факторы, инфекции и нарушения кишечной микробиоты, слабовыраженное воспаление слизистой оболочки, иммунная активация, изменение проницаемости кишечника, нарушение метаболизма желчных солей или аномалии 5-гидрокситриптамина (5). -HT) метаболизм.Кроме того, факторы окружающей среды, по-видимому, также играют роль. Недавно наблюдалась поразительная обратная связь между распространенностью симптомов и валовым внутренним продуктом в соответствующих европейских странах (рис. 1) [8].

Рис. 1.

Корреляция между валовым внутренним продуктом (долл. США) на душу населения и распространенностью верхних отделов брюшной полости у населения ( r  = –0,58, p  = 0,004). Набор данных включал 23 164 популяционных субъекта [8]. Размер маркеров отражает относительный размер выборки (воспроизведение с разрешения).

Взаимодействия кишечника и головного мозга

Коморбидные тревожные и депрессивные расстройства широко распространены у пациентов с ФГИР и у групп пациентов с симптомами ФГИР [9, 10], и эти ассоциации не объясняются только обращением за медицинской помощью. Таким образом, было высказано предположение, что повышенная распространенность сопутствующих психиатрических заболеваний у пациентов с ФЖИР отражает тот факт, что ФЖИР может быть первичным проявлением дисфункции головного мозга [11] или даже первичной соматизацией [12], когда мозг управляет кишечными проявлениями.Однако связь более сложная. Эпидемиологические данные 3 проспективных исследований [13-15] позволяют предположить, что по крайней мере в половине случаев первыми возникают желудочно-кишечные симптомы, а эпизодические расстройства настроения возникают позже. Другие исследования подчеркивают роль (кишечного) воспаления и реакции цитокинов [16], а также микробиома кишечника [17] в направлении таких изменений кишечника в мозг. Если эти результаты подтвердятся, устранение дисфункции ЖКТ, что достижимо, поскольку кишечник более доступен, чем мозг, может позволить нацелить и потенциально вылечить не только ФГИР, но и сопутствующие расстройства настроения.

Роль диеты

В клинических условиях многие пациенты с ФГИР сообщают о связи между приемом определенных продуктов и симптомами. Интересно, что они не воспроизводятся, когда повторная провокация происходит двойным слепым методом [18]. Тем не менее, диета может изменить микробиом желудочно-кишечного тракта, и это может быть важным фактором для симптомов FGID [19]. Было обнаружено, что ферментируемые олиго-, моно- и дисахариды и полиолы (FODMAP), которые присутствуют в косточковых плодах, бобовых, продуктах, содержащих лактозу, и искусственных подсластителях, усугубляют симптомы в подгруппе пациентов из-за их ферментативного и осмотического эффектов. [20].Исследования с использованием магнитно-резонансной томографии подтверждают, что при введении FODMAP здоровым добровольцам происходит вздутие тонкой кишки из-за повышенного содержания воды в тонкой кишке [21]. Хотя это не вызывает симптомов у здоровых субъектов, у пациентов с FGID и измененной сенсорной функцией FODMAP вызывают симптомы у части субъектов.

Чувствительность к глютену без целиакии — еще одна интересная концепция. Некоторые пациенты с СРК и БФ, не имеющие признаков глютеновой болезни, основанных на серологических маркерах и гистологии, испытывают значительное улучшение симптомов после исключения глютена из своего рациона.В многоцентровом двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании 140 пациентов с функциональными желудочно-кишечными симптомами были рандомизированы на строгую 3-недельную безглютеновую диету (БГД) [22]. Людей, ответивших на безглютеновую диету, попросили продолжить диету, но им повторно назначили глютен или плацебо двойным слепым методом. Из тех, кто соответствовал критериям СРК, 55 (71,4%) ответили на безглютеновую диету. Из них 53 затем вошли в фазу повторного испытания, а 18 (34,0%) сообщили о симптоматическом рецидиве после приема глютена. Таким образом, глютен может вызывать симптомы в подгруппе пациентов без признаков глютеновой болезни.

Генетические факторы

В клинических условиях FGID часто группируются внутри семей. Сообщалось, что СРК накапливается в семьях [23], а исследования СРК у близнецов показали более высокие показатели конкордантности среди монозиготных близнецов, чем среди дизиготных близнецов [24]. Это говорит о том, что генетические факторы могут играть роль в FGID [25]. Следует отметить, что большинству исследований, проведенных до сих пор, препятствовали относительно небольшие размеры выборки, и в большинстве исследований генетической ассоциации выбранных генов-кандидатов в FGID участвовало менее 2000 пациентов, а структурные нарушения (вмешивающиеся факторы) не всегда были должным образом исключены.Однако при БФ во многих (но не во всех) исследованиях наблюдается связь со специфическими генотипами субъединицы 825 G-белка [26-28]. В целом, генотип СТ менее вероятен при БФ, в то время как ТТ и СС повышены. Совсем недавно было обнаружено, что мутация SCN5A-кодируемого канала Na(v)1.5 Na + , которая связана с врожденным синдромом удлиненного интервала QT, связана с болью в животе [29]. Интересно, что этот ионный канал также обнаружен в интерстициальных клетках Кахаля и в кольцевых гладких мышцах желудочно-кишечного тракта человека.В пилотном исследовании [30], включавшем 49 пациентов с СРК с умеренными и сильными болями в животе, была продемонстрирована ошибочная мутация в SCN5A, приведшая к потере функции этого канала у одного пациента. Этого не наблюдалось в ДНК 1500 здоровых контролей. Последующее полногеномное ассоциативное исследование, проведенное у 584 пациентов с СРК и 1380 здоровых людей из контрольной группы [31], подтвердило это открытие. Однако эта мутация присутствует только примерно у 2% людей с СРК. Лечение антиаритмическим препаратом мексилетином одного пациента с СРК-З привело к нормализации стула.По-видимому, это первая мутация, связанная с СРК, и убедительные доказательства того, что гены, хотя и редко, могут напрямую вызывать симптомы СРК.

Другие исследования были сосредоточены на генах, связанных с иммунной регуляцией и функцией эпителиального барьера [32], передачей сигналов 5-НТ [33, 34], каннабиноидными рецепторами [35] и синтезом желчных кислот (ЖК) [36, 37], с разнящиеся результаты. Крупнейшее на сегодняшний день полногеномное ассоциативное исследование СРК включало всего около 5500 человек [38], что по сравнению с 30–40 000 в некоторых когортах воспалительных заболеваний кишечника [39, 40], что ограничивает возможность делать однозначные выводы.

Доказательства роли инфекций в ФЖИР

Хорошо известно, что острые кишечные инфекции часто предшествуют возникновению СРК (преимущественно СРК-Д) или другим функциональным расстройствам ЖКТ [41, 42]. В исследованиях на животных с химически индуцированным воспалением толстой кишки тяжесть воспаления связана с тяжестью последующей висцеральной гиперчувствительности, которая может быть основным механизмом развития симптомов [43]. Дальнейшее укрепление концепции желудочно-кишечных инфекций как критического фактора патофизиологии FGID подтверждается данными Walker et al.[44]. В их исследовании анкеты по симптомам желудочно-кишечного тракта были применены к случайной популяционной выборке из 745 человек. Субъекты были классифицированы как имеющие СРК в соответствии с Римскими критериями III, и было проведено гистопатологическое исследование образцов биопсии толстой кишки. Это продемонстрировало, что у 17 человек был спирохетоз толстой кишки, из которых 6 соответствовали критериям СРК, со значительным отношением шансов для СРК среди людей со спирохатозом 3,6 по сравнению с теми, у кого его не было. Биопсии пациентов с спирохетозом толстой кишки показали увеличение эозинофилов и лимфоидных фолликулов.

Более свежие данные нашей группы показывают, что плотность бактерий, колонизирующих слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта (рис. 2), играет ключевую роль в интенсивности симптомов, связанных с приемом пищи, у пациентов с БФ и тесно коррелирует с ухудшением качества жизни. 45].

Рис. 2.

Бактериальная нагрузка на слизистую двенадцатиперстной кишки связана с симптомами функциональной диспепсии (ФД). a Зарегистрированное качество жизни (КЖ; индекс диспепсии Непина) у пациентов с БФ отрицательно коррелировало с бактериальной нагрузкой ( r = –0.8, p = 0,01). b Общее количество симптомов, связанных с приемом пищи, о которых сообщили пациенты (общая оценка нутритивной нагрузки) после стандартизированного тестового приема пищи, положительно коррелирующего с бактериальной нагрузкой ( r = 0,8, p = 0,02). Бактериальную нагрузку оценивали с помощью количественной ПЦР и представляли как соотношение копий бактериальной 16S рРНК и генов β-актина человека. Корреляции оценивали с помощью корреляции Спирмена (r) [45] (воспроизведение с разрешения).

В то время как вышеупомянутое исследование было сосредоточено на микробиоме, ассоциированном со слизистой оболочкой (бактерии, постоянно колонизирующие слизистую оболочку кишечника), многие другие исследования изучали связь между микробиомом стула и симптомами.В исследовании случай-контроль 14 пациентов с СРК-З и 12 здоровых людей того же пола анализ фекальной микробиоты выявил значительно меньшее количество лактат-продуцирующих, лактат-утилизирующих и потребляющих водород бактерий [46]. После оценки ферментации крахмала in vitro микробиота пациентов с СРК продуцировала больше сульфидов и водорода и меньше бутирата, чем у здоровых людей. В другом исследовании оценивали ферментацию кишечника у 114 пациентов с синдромом раздраженного кишечника по Римскому типу III и у 33 здоровых лиц контрольной группы с использованием внутрипросветного рН, измеренного с помощью капсулы с беспроводной подвижностью, и уровней короткоцепочечных жирных кислот в кале [47].рН толстой кишки, но не тонкой кишки, был значительно ниже у пациентов с СРК по сравнению с контрольной группой, что свидетельствует о более высоких уровнях ферментации в толстой кишке при СРК. Однако уровни короткоцепочечных жирных кислот были значительно снижены только у пациентов с СРК-З. Другие сообщают, что дисбиоз может приводить к избыточной выработке метана [48], что может замедлять транзит через толстую кишку и может способствовать запорам при СРК.

Колонизация тонкой кишки ферментирующими бактериями, как при избыточном бактериальном росте тонкой кишки (SIBO), также была предложена в качестве патофизиологического механизма FGID [49].Исследователи в США продемонстрировали распространенность предполагаемого СИБР у лиц с симптомами, указывающими на СРК, почти в 80%, используя водородный дыхательный тест с лактулозой [50]. Однако другие исследователи не воспроизвели эти результаты [51], несмотря на использование аналогичной методологии. Кроме того, прямая аспирация и посев тощекишечного секрета считается золотым стандартом диагностики СИБР, и исследование, в котором использовался этот подход, не выявило какого-либо увеличения распространенности СИБР среди пациентов с СРК по сравнению со здоровым контролем, но было было значительное увеличение бактериальной нагрузки при СРК [52].

Исследователи впоследствии лечили пациентов с СРК антибиотиком рифаксимином, и в небольшом плацебо-контролируемом исследовании улучшились как общие симптомы, так и вздутие живота [53]. В 2 крупных последовательных рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях III фазы [54] у пациентов с СРК без запоров сообщалось о значительно более высоких показателях адекватного облегчения общих симптомов СРК и вздутия живота среди тех, кто был рандомизирован для получения рифаксимина, хотя преимущество перед плацебо было скромным. (улучшение на 8–11%), и ни один из испытуемых не прошел дыхательный тест для подтверждения наличия СИБР.Хотя эти данные свидетельствуют о том, что микробиота ЖКТ может играть роль в возникновении симптомов, относительно небольшая частота ответа указывает на то, что задействовано множество других факторов, или что рифаксимин в большинстве случаев не может уничтожить основные микроорганизмы.

Интересно отметить, что существует связь между мозгом и проявлением симптомов после острой инфекции. Когда Воутерс и соавт. [55] исследовали факторы риска постинфекционного СРК (ПИ-СРК) у большой когорты субъектов, подвергшихся воздействию питьевой воды, зараженной желудочно-кишечными патогенами (например,g., норовирус, Giardia lamblia и Campylobacter jejuni ), риск развития симптомов, соответствующих ФГИР, был выше у субъектов с ранее существовавшей тревогой, а также у более молодых людей. Авторы также наблюдали обратную связь между показателями тревожности и CD4-позитивными Т-лимфоцитами, экспрессирующими интерлейкин (ИЛ)-2. Интересно, что аналогичные результаты были получены в когорте «Миллениум» [56], изучавшей лиц, находящихся на действительной военной службе. Тревога или депрессия на фоне острого гастроэнтерита повышали риск последующего развития PI-IBS.Это предполагает биологическую связь между психологическими факторами и восприимчивостью хозяина к инфекции. Действительно, в исследованиях на животных эффект химически индуцированного воспаления слизистой оболочки висцеральной сенсорной функции толстой кишки может усиливаться, если животные подвергаются воздействию стрессора [57]. Таким образом, эффекты воспаления слизистой оболочки, вероятно, модулируются факторами ЦНС, в то время как приведенные выше данные также предполагают, что воспаление кишечника изменяет функцию мозга.

Доказательства слабовыраженного воспаления слизистой оболочки, активации иммунной системы и изменения проницаемости кишечника при ФЖИР

Многочисленные исследования [58] показали, что слабовыраженное воспаление слизистой оболочки обнаруживается у некоторых пациентов с СРК или БФ [59], если строгие критерии применяются.У большинства пациентов причину установить не удается. Однако не исключено, что этому способствует нераспознанный до сих пор инфекционный агент. Эта гипотеза подтверждается исследованиями, которые продемонстрировали более высокую распространенность симптомов, совместимых с СРК, у лиц, перенесших острую кишечную инфекцию в анамнезе, по сравнению с теми, у кого такого воздействия не было [42, 60, 61]. Тот факт, что популяционные исследования демонстрируют связь между эозинофилией слизистых оболочек у пациентов с ФГИР и сопутствующим спирохетозом толстой кишки [44], также согласуется с концепцией инфекционного агента [62, 63].Помимо гистологических признаков воспаления слизистой оболочки, некоторые исследователи показали активацию иммунной системы у пациентов с СРК, что отражается в повышении уровня цитокинов в слизистой оболочке толстой кишки [64], а также в увеличении высвобождения провоспалительных цитокинов из изолированных РВМС. особенно у пациентов с СРК-Д [16], а также у пациентов с БФ [65]. Интересно, что высокие уровни этих цитокинов связаны с тревогой и депрессией [16, 66], связывая кишечник с измененной функцией мозга.

Остается неясным, отражают ли эти результаты подлинные патофизиологические механизмы или являются случайными ассоциациями. Напротив, супернатанты культивируемых РВМС от пациентов с СРК-Д вызывают гиперчувствительность к механической стимуляции при воздействии на афферентные нервные окончания толстой кишки мыши [67]. Этот эффект может быть заблокирован антагонистом фактора некроза опухоли-α инфликсимабом. Интересно, что супернатанты от пациентов с СРК-З не имели такого эффекта. Анализ супернатантов IBS-D продемонстрировал среди прочих повышенные уровни цитокинов IL-1β, IL-10, фактора некроза опухоли-α и IL-6, и их уровни, по-видимому, коррелировали с частотой и тяжестью боли.

Причина этой измененной иммунной функции остается неясной, но одним из возможных объяснений является нарушение целостности эпителиального барьера слизистой оболочки ЖКТ. Было показано, что у субъектов с PI-IBS повышена кишечная проницаемость, измеренная с помощью экскреции с мочой лактулозы и маннита, по сравнению с контрольной группой [68]. Более поздние исследования у пациентов с СРК без инфекционной этиологии предполагают, что у части этих пациентов также наблюдаются аномальные уровни кишечной проницаемости [69, 70], и в одном из этих исследований это увеличение проницаемости значительно коррелировало с тревогой и депрессией [70]. .

Доказательства роли нарушения метаболизма БА

БА вырабатываются в печени, выделяются через желчные протоки в двенадцатиперстную кишку. Более 95% БА реабсорбируются в терминальном отделе подвздошной кишки, а остальная часть проходит в толстую кишку и возвращается в гепатоциты через воротную вену, где они рециркулируются. Это приводит к стимуляции ядерного фарнезоидного рецептора X в кишечном энтероците, который индуцирует транскрипцию фактора роста фибробластов-19, который, в свою очередь, отрицательно влияет на гепатоцит через рецептор фактора роста фибробластов-4, опосредованный через эндоплазматический ретикулум. резидентный белок klotho β, снижающий продукцию новых БА [71, 72].В течение многих лет были выявлены нарушения метаболизма БА и нарушение функции кишечника, например, у пациентов с терминальной подвздошной болезнью Крона с терминальной резекцией подвздошной кишки или без нее диарея обусловлена ​​попаданием БА в толстую кишку [73, 74]. Однако только в последнее десятилетие к этому обратились пациенты с ФГИР. В перекрестных исследованиях до 20% пациентов с СРК-Д могут иметь признаки идиопатической диареи БА на основании сканирования задержки 23-селено-25-гомотаурохолевой кислоты [75, 76], а вмешательства с секвестрантами БА показали улучшение СРК. симптомы [75].Однако это не обязательно доказывает, что нарушение всасывания БА является значимым патофизиологическим фактором, поскольку быстрый транзит по тонкому кишечнику может привести к нарушению всасывания БА.

Доказательства роли нарушений метаболизма 5-HT

Серотонин, или 5-HT, является важным нейротрансмиттером в головном мозге и энтеральной нервной системе. Энтерохромаффинные клетки кишечника, которые функционируют как сенсорные преобразователи внутрипросветных стимулов, таких как давление, содержат 90% общих запасов 5-НТ в организме [77, 78].После высвобождения 5-HT может активировать как внутренние, так и внешние первичные афферентные нейроны, является неотъемлемой частью моторики ЖКТ и влияет на передачу информации в центральную нервную систему. Повторное поглощение 5-HT энтероцитами происходит через переносчик серотонина, где он расщепляется до 5-гидроксииндолуксусной кислоты, тем самым ограничивая его действие. Терапевтические вмешательства, направленные на различные рецепторы 5-HT, были успешно протестированы при СРК, что еще раз подтверждает мнение о том, что 5-HT имеет отношение к возникновению симптомов СРК, по крайней мере, у некоторых пациентов [79].[80] . Впоследствии исследование, в котором измерялись концентрации 5-HT в обедненной тромбоцитами плазме, продемонстрировало снижение высвобождения 5-HT у пациентов с СРК-З после стандартного приема пищи по сравнению с PI-IBS и здоровыми людьми, а также более высокий пик в постпрандиальной терапии. 5-HT при PI-IBS, чем при IBS-C или здоровом контроле [81].Сходные результаты были получены другой группой исследователей у СРК-Д, СРК-З и здоровых контролей [82]. В этом исследовании также сообщалось о нормальном соотношении 5-HIAA/5-HT при СРК-З, но о сниженном соотношении при СРК-Д, что позволяет предположить, что у пациентов с СРК-Д может быть снижено обратное поглощение 5-ГТ, в то время как у пациентов с СРК-Д C нарушено высвобождение 5-НТ. Совсем недавно поглощение 5-НТ тромбоцитами было снижено у пациентов с СРК-Д, а также были снижены уровни мРНК транспортера серотонина в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки [83]. Последнее, по-видимому, связано с иммунной активацией двенадцатиперстной кишки, при этом наблюдается увеличение количества IEL и тучных клеток, а также значительное увеличение высвобождения триптазы.Интересно, что в одном исследовании изменения метаболизма 5-НТ у 154 пациентов с СРК, по-видимому, не коррелировали с желудочно-кишечными симптомами или настроением [84]. Тем не менее, технические проблемы, связанные с предотвращением загрязнения тромбоцитами при высвобождении 5-HT в этих исследованиях, остаются проблемой.

Выводы

Текущие данные не согласуются с единой всеобъемлющей патофизиологической моделью заболевания для всех FGID. Даже ФГИР с определенными симптомами (например, СРК-Д) могут быть вызваны множеством различных причин. В идеальном мире диагностические тесты применялись бы для выявления соответствующих механизмов заболевания и соответствующего выбора терапевтических вмешательств.Хотя появились новые знания, они еще не нашли воплощения в более целенаправленных подходах. Тем не менее, есть области с быстрым прогрессом, такие как лечение, направленное на желудочно-кишечный микробиом, что может привести к изменению парадигмы в лечении ДЖИР.

Заявление о раскрытии информации

У авторов нет конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

Эта статья находится под лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License (CC BY-NC-ND).Использование и распространение в коммерческих целях, а также любое распространение измененного материала требует письменного разрешения. Дозировка препарата: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор препарата и дозировка, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации. Тем не менее, в связи с продолжающимися исследованиями, изменениями в правительственных постановлениях и постоянным потоком информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на лекарства, читателю настоятельно рекомендуется проверять вкладыш в упаковке для каждого лекарства на предмет любых изменений в показаниях и дозировке, а также для дополнительных предупреждений. и меры предосторожности.Это особенно важно, когда рекомендуемый агент является новым и/или редко используемым лекарственным средством. Отказ от ответственности: заявления, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и участникам, а не издателям и редакторам. Появление рекламы и/или ссылок на продукты в публикации не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор(ы) отказываются от ответственности за любой ущерб людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в содержании или рекламе.

Функциональные расстройства пищеварительной системы — обзор

ВВЕДЕНИЕ

Функциональные желудочно-кишечные расстройства (ФЖКР) — это состояния, при которых люди жалуются на симптомы, органическую причину которых установить невозможно. Они затрагивают до 20% западного населения (Сандлер, 1990, Дроссман и др., 1993), а последние данные свидетельствуют о том, что они столь же распространены в странах третьего мира (Спиллер, 2005). Хотя ФГИР часто возникают в учреждениях первичной помощи и на них приходится примерно половина рабочей нагрузки гастроэнтерологов (Thompson 2006), многие врачи считают их сложными.Это неудивительно, поскольку ФГИР характеризуется множественными повторяющимися физическими симптомами при отсутствии известной структурной или биохимической причины. Кроме того, у страдающих выше распространенность эмоциональных проблем и травмирующих жизненных событий, чем у здоровых людей или пациентов с органическими заболеваниями (Creed 1999, Douglas & Drossman 1999). Ограничения по времени в сочетании с отсутствием подготовки или мотивации для выявления психосоциальных проблем вызывают разочарование, непонимание и ставят под угрозу отношения между врачом и пациентом (Toner et al, 1998).Диагностические пути добавили к проблеме. ФГИР традиционно диагностировали путем исключения органической патологии, что приводило к многочисленным консультациям, чрезмерным исследованиям, чрезмерному назначению и непропорциональному использованию ресурсов здравоохранения (Jones et al 2007). Описание функциональных расстройств тем, чем они не являются, а не тем, чем они являются, т.е. «Мы не можем найти у вас ничего плохого!» предполагает, что врач не верит пациенту, когда он/она жалуется на соматические симптомы и ухудшение качества жизни.Трудности в постановке положительного диагноза и плохая реакция на традиционное лечение подрывают доверие пациента к медицинской профессии (Talley et al, 1995).

За последние три десятилетия эта неудовлетворительная ситуация была решена путем формулирования и разработки Римских критериев (Thompson 2006). Команды специалистов встречаются в Риме для разработки и обновления положительных диагностических критериев и рекомендаций по лечению ФГИР. Последнее может быть надежно диагностировано с использованием этих критериев при условии отсутствия «тревожных» признаков, указывающих на органическое заболевание (Spiller 2005).

В этой главе основное внимание будет уделено синдрому раздраженного кишечника (СРК) и функциональной диспепсии, так как они являются наиболее часто встречающимися ФГИР (вставка 13.1). Однако в REAL Wellbeing (благотворительная организация, расположенная в Северной Англии) пациентам с функциональной диспепсией и другими функциональными расстройствами ЖКТ обычно ставят диагноз СРК со ссылкой на проблемы с верхними отделами желудочно-кишечного тракта и преобладанием стула (с преобладанием диареи или запоров). Для целей этой главы можно предположить, что СРК является общим термином для ДЖИР с лечением, адаптированным к индивидуальным потребностям.Будет описана симптоматика СРК, после чего будет кратко объяснено терапевтическое содержание динамической психотерапии, когнитивно-поведенческой терапии и гипнотерапии, направленной на кишечник. Избранные исследования, демонстрирующие эффективность этих подходов, описаны вместе с предполагаемыми причинами их эффективности при СРК. Основное внимание в этой главе будет уделено национальному исследованию, в котором оценивалась возможность предоставления групповой терапии в рамках рутинной помощи с использованием стандартизированного протокола лечения (Taylor et al 2004a).Как и в большинстве исследований, последнее сообщается с количественной точки зрения, поэтому, чтобы установить, какие элементы программы были наиболее эффективными и наиболее ценными для участников, будет обсуждаться качественная оценка после вмешательства. Поскольку пациенты с СРК, обращающиеся за лечением, в основном женщины, это исследование дополнительно позволяет выразить опыт мужчин, страдающих СРК. Представлены также мнения терапевтов. Глава завершается рекомендациями по образованию, обучению и развитию.

Различия между функциональными и структурными желудочно-кишечными расстройствами

Если вы испытываете тревожные или неприятные проблемы, связанные с пищеварением, возможно, вы страдаете желудочно-кишечным расстройством (ЖКТ). В большинстве случаев расстройство желудочно-кишечного тракта не является поводом для беспокойства. Многие функциональные желудочно-кишечные расстройства имеют очевидные причины и легко лечатся. Однако существуют структурные нарушения, которые могут привести к осложнениям, если их не лечить.В таких ситуациях хирургия желудочно-кишечного тракта в Тампе является жизнеспособным и минимально инвазивным вариантом. Вот различия между функциональными и структурными желудочно-кишечными расстройствами.

Родственный: 4 Ранние признаки желудочно-кишечного заболевания

Жизнь с функциональными желудочно-кишечными расстройствами 

Хотя функциональные желудочно-кишечные расстройства могут серьезно повлиять на жизнь человека, их основная физическая причина отсутствует. Функциональные желудочно-кишечные расстройства характеризуются стойкими, а иногда и смущающими симптомами.Синдром раздраженного кишечника и запор являются двумя распространенными функциональными желудочно-кишечными расстройствами. Общие симптомы функциональных желудочно-кишечных расстройств включают:

  • Боль в животе
  • Судороги
  • Вздутие живота
  • Газ
  • Диарея
  • Запор
  • Недержание мочи

В отличие от структурных желудочно-кишечных расстройств, функциональные желудочно-кишечные расстройства часто можно лечить путем изменения образа жизни. Например, запор можно лечить с помощью упражнений и диеты с высоким содержанием клетчатки.Жизнь с функциональным желудочно-кишечным расстройством невероятно распространена. На самом деле, примерно 11 процентов американцев страдают от хронических заболеваний пищеварительной системы — до 35 процентов в возрасте 65 лет и старше. Но даже если вы считаете, что ваше желудочно-кишечное расстройство безвредно, важно пройти обследование у хирурга желудочно-кишечного тракта в Тампе, чтобы убедиться, что вы не страдаете структурным желудочно-кишечным расстройством или чем-то более серьезным.

Связанный: Изучение преимуществ желудочно-кишечной роботизированной хирургии

Лечение структурных желудочно-кишечных расстройств 

Как мы обсуждали ранее, структурные желудочно-кишечные расстройства связаны с аномалиями в желудочно-кишечном тракте, часто в толстой и прямой кишке.Это контрастирует с функциональными желудочно-кишечными расстройствами, такими как синдром раздраженного кишечника. Структурные желудочно-кишечные расстройства, которые могут быть диагностированы и вылечены хирургом-гастроэнтерологом в Тампе: 

  • Геморрой
  • Перианальные инфекции
  • Фистулы
  • Дивертикулит
  • Колит
  • Полипы толстой кишки
  • Колоректальный рак

Страшно подумать, что с нашей пищеварительной системой что-то физически не так.Но важно помнить, что, поскольку есть физическая аномалия, проблему можно обнаружить и устранить. Это начинается с посещения хирурга желудочно-кишечного тракта в Тампе, который может диагностировать ваше состояние.

Хирург может провести ряд тестов для диагностики вашего состояния, включая медицинский осмотр, анализы крови и мочи и колоноскопию. В случае обнаружения структурного желудочно-кишечного расстройства его можно лечить с помощью минимально инвазивной роботизированной хирургии. Если вы страдаете структурным расстройством желудочно-кишечного тракта или испытываете желудочно-кишечные симптомы, запишитесь на прием к доктору.Уэлен Кларк. У вашей проблемы есть решение, и лучший гастроэнтеролог в Тампе поможет вам его найти.

Чтобы узнать больше о хирургии желудочно-кишечного тракта в Тампе или записаться на консультацию к Уэлену Кларку, доктору медицинских наук, желудочно-кишечному хирургу из Тампы, запишитесь на прием сегодня.

Отказ от ответственности: Содержание этого веб-сайта предназначено только для общеобразовательных целей. Весь контент и средства массовой информации на веб-сайте Whalen Clark, MD не являются профессиональными медицинскими консультациями, а информация не предназначена для замены услуг Whalen Clark, M.Д. или другие квалифицированные медицинские работники. Если вы считаете, что вам требуется неотложная медицинская помощь, немедленно позвоните по номеру 911.

Содержание, взгляды и мнения, представленные на этом веб-сайте, не отражают точку зрения доктора медицины Уэйлена Кларка. Вы полагаетесь на любую информацию, представленную на этом веб-сайте, исключительно на свой страх и риск. Хотя этот веб-сайт содержит ссылки на другие медицинские веб-сайты, он предназначен исключительно для информационных целей. Whalen Clark, MD, не несет ответственности и не одобряет контент, представленный на любых сторонних веб-сайтах, на которые есть ссылки на этом веб-сайте.

Структурные и функциональные желудочно-кишечные расстройства

Обычное явление: пациент приходит с жалобами на желудочно-кишечные расстройства. Возможно, они или их ребенок испытывают изжогу, запоры, боли в животе или вздутие живота. После постановки диагноза вы не обнаружите никаких признаков болезни или расстройства, которые могли бы вызвать эти вполне реальные симптомы. На самом деле, все анализы пациента приходят в норму.

Понятно, пациент может быть сбит с толку. Наверняка их симптомы являются признаком чего-то более серьезного? Объяснение им разницы между функциональным и структурным желудочно-кишечным расстройством может помочь им успокоиться и ответить на любые вопросы, которые у них могут возникнуть.

Функциональное расстройство

Функциональные расстройства имеют постоянные или повторяющиеся симптомы, такие как боль и вздутие живота, а диагностика с помощью таких инструментов, как эндоскопия, анализы крови и диагностическая визуализация, не показывает структурных аномалий или признаков заболевания или состояния.

Функциональные расстройства имеют три основных признака:

  • Моторика: Возможны спазмы желудочно-кишечных мышц, вызывающие боль.
  • Ощущение: Нервы желудочно-кишечного тракта не реагируют нормально на раздражители, такие как пищеварение, что вызывает боль.
  • Дисфункция головного мозга: Мозг и желудочно-кишечный тракт не взаимодействуют нормально.

Функциональные расстройства включают:

Лечение функциональных расстройств, как правило, включает в себя изменение образа жизни, например, здоровое питание, физические упражнения и управление стрессом, а также умеренное использование лекарств для устранения их наиболее разрушительных симптомов. Чрезмерное количество лекарств может вызвать раздражение геморроидальных узлов, а в некоторых случаях, например, слабительные, может нарушить способность организма пациента усваивать лекарства и питательные вещества.

Структурное расстройство

Как следует из названия, структурное расстройство — это когда орган или другая внутренняя структура выглядит ненормально и в результате не работает должным образом. Как правило, их легко идентифицировать, и после более тщательной диагностики врачи

Структурные нарушения включают:

Лечение структурных нарушений зависит от диагноза. Например, если пациент страдает геморроем, лигирование резинкой и лечение в домашних условиях могут лечить геморрой более низкой степени, в то время как некоторым пациентам помогает хирургическое вмешательство.

СРК и функциональные расстройства, не связанные с желудочно-кишечным трактом

«Необъяснимые» симптомы и «функциональные» расстройства

Люди обычно обращаются к поставщикам медицинских услуг с симптомами, а не с названиями заболеваний или состояний (диагнозов). Задача поставщика медицинских услуг состоит в том, чтобы разобраться в жалобах пациента в рамках медицинских диагнозов и признанных заболеваний, таких как СРК и другие функциональные расстройства.

Ваш лечащий врач начнет со сбора семейного анамнеза, медицинского осмотра и ряда диагностических тестов.Это завершается, когда симптомы диагностируются и лечатся.

У значительного процента пациентов, консультирующихся с поставщиками медицинских услуг в учреждениях первичной медико-санитарной помощи или даже в специализированных клиниках, наблюдаются симптомы, которые остаются необъяснимыми даже после исчерпания всего диагностического процесса.

Современная медицина фокусируется на структурных (часто называемых «органическими») заболеваниях, т. е. на заболеваниях, которые имеют основу в структуре или анатомии систем организма, а не на функциональных нарушениях, в основе которых лежит работа этих систем.

Примерами структурных аномалий желудочно-кишечного тракта являются:

  • язвы
  • воспаление
  • инфекция
  • рак.

Примерами функциональных нарушений являются нарушения моторики (когда нервы или мышцы в любой части пищеварительного тракта не функционируют с их нормальной силой и координацией). Это может привести к повышенной чувствительности к боли (когда люди чувствуют или воспринимать боль или дискомфорт легче или на более низком уровне, чем считается нормальным).

Большинство диагностических тестов (лабораторные анализы, радиология, эндоскопия и изотопное сканирование) предназначены для выявления структурных проблем, но не функциональных нарушений.

Существует множество примеров функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта. Наиболее изученными и наиболее распространенными из них являются синдром раздраженного кишечника (СРК) и неязвенная диспепсия или функциональная диспепсия.

9029 3
Не желудочно-кишечные функциональные расстройства Общие необъяснимые симптомы
— Фибромиалгия (FMS)
— Фибромиалгия (FMS)
— хроническая усталости синдрома (CFS)
— мигрень и натяжные головные боли
— височный расстройство суставов (ВНЧС)
— Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)
— Хроническая тазовая боль (ХТБ)
— Интерстициальный цистит и дизурия (боль при мочеиспускании)
— Некардиальная боль в груди (NCCP)†
— Множественная химическая чувствительность
— Головная боль
— Головокружение
— Сердцебиение
— Боли в спине и мышцах
— Одышка
— Дизурия (боль при мочеиспускании)
— Усталость/нарушения сна
— Боли в челюсти
— Сухость во рту
— Расстройства, связанные с сексом – Обострение СРК во время менструаций
– Соматизационное расстройство
– Психологическая сочетаемость
– Депрессия/тревога/панические расстройства
*Разница между расстройствами и необъяснимыми симптомами (см. Таблицу 2) не всегда четкая.
†У некоторых пациентов NCCP имеет гастроинтестинальную основу.
*Разница между расстройствами и необъяснимыми симптомами не всегда четкая.

Сосуществование СРК с ФМС и другими функциональными расстройствами

Было проведено исследование 127 пациентов с хронической усталостью, у которых был неутомляемый близнец. Сосуществующие состояния, такие как фибромиалгия, СРК, ВНЧС, интерстициальный цистит, хроническая тазовая боль, головная боль напряжения, множественная химическая чувствительность и другие функциональные расстройства, были значительно более распространены у близнецов с синдромом хронической усталости, чем у близнецов из контрольной группы.Другие данные, найденные в ходе этого исследования:

  • До 70% пациентов с фибромиалгией (ФМС) имеют синдром хронической усталости (СХУ) и
  • 35–70% пациентов с СХУ имеют СХУ
  • От 58 до 92% пациентов с СХУ имеют СРК

В исследование, проведенное в Израиле, Sperber et al. показал, что нашел, что

  • 31,6% пациенток с СРК соответствовали диагностическим критериям фибромиалгии, а
  • 32% женщин с фибромиалгией также страдали СРК

Функциональные нарушения в различных системах организма

В середине 19 века Джордж Миллер Бирд, американский невролог, ввел термин «неврастения» для обозначения расстройства, которое иногда также называли болезнью Берда.Он описал пациентов с необъяснимой хронической усталостью и усталостью, которые он назвал нервным истощением. Он сообщил, что у этих пациентов было много дополнительных признаков и симптомов, включая бессонницу, боль в спине, нервозность, тревогу, депрессию, головную боль, трудности с концентрацией внимания, снижение сексуального влечения, боль в животе, вздутие живота и избыток газа, диарею и отсутствие аппетита. Хотя он описал пациентов обоих полов, он сообщил, что неврастения преобладает у женщин.

Это было раннее описание генерализованного функционального расстройства с сопутствующими психологическими элементами и признаками соматизационного расстройства (СР).Эти ассоциации с годами получили признание за их потенциальный вклад в понимание и лечение СРК.

Соматизационное расстройство — это хроническое состояние с множественными жалобами или симптомами соматического характера и отсутствием распознаваемых физических отклонений. Заболевание гораздо чаще встречается у женщин, чем у мужчин, и обычно начинается в молодом возрасте (до 30 лет). Стресс часто ухудшает симптомы. Узнайте больше о стрессе и IBS

Источник : Публикация IFFGD № 207, автор Ами Д.Спербер, доктор медицинских наук.

Являются ли симптомы желудочно-кишечного тракта у пациентов с расстройствами пищевого поведения функциональными желудочно-кишечными расстройствами? | BMC Gastroenterology

Пациенты

Было изучено 185 последовательных пациентов с расстройствами пищевого поведения, поступивших в специализированное отделение специально для лечения расстройств пищевого поведения в Сиднее, Австралия. Диагнозы расстройства пищевого поведения по DSM-IV: нервная анорексия (N = 84), нервная булимия (N = 33) и расстройство пищевого поведения без дополнительных уточнений (EDNOS, N = 68).Сопутствующие заболевания были низкими и включали лечение сахарного диабета 1 типа (N = 2), синдром поликистозных яичников (2), лечение глютеновой болезни (1) и лечение биполярной депрессии (3). Все остальные пациенты подвергались обычному клиническому обследованию, включая анализы крови (гематология, биохимия и функция щитовидной железы) и специальные исследования для исключения органического желудочно-кишечного заболевания, где это уместно. Все пациенты дали информированное согласие. Этическое одобрение исследования было дано Комитетом по этике человека Northside Clinic.

Анкета

Все пациенты заполняли модульный опросник Rome II [5] вскоре после поступления в больницу. Анкета оценивалась для определения наличия диагнозов, основанных на симптомах FGID Rome II, за три месяца до госпитализации. Пациенты обычно не подвергались физиологическому тестированию для формального диагноза тех ФГИР, которые требовали такого тестирования, но критерии симптомов соответствовали этому конкретному диагнозу. Пациенты также прошли обследование по еде и упражнениям (EEE) [13]; это включало возраст (годы), текущий и самый низкий ИМТ кг/м 2 , а также расстройства пищевого поведения, а именно объективное переедание, вызываемую у себя рвоту, использование слабительных и чрезмерные физические нагрузки.Поведение регистрировалось в среднем за последние 3 месяца. Определение объективного компульсивного переедания было больше, чем 7 порций съеденной пищи, связанное с ощущением, что еда вышла из-под контроля. Чрезмерные физические нагрузки определялись как занятия более 19 дней из 28 дней и рассчитывались с использованием информации как об интенсивности, так и о продолжительности (ккал/15 мин) [14].

Данные и статистический анализ

Анкета Rome II содержит 157 пунктов, что потребовало бы очень большого размера выборки, если бы все переменные были включены в факторный анализ.По этой причине были приняты меры по сокращению количества переменных, включаемых в факторный анализ. В частности, были сохранены только пункты, демонстрирующие адекватную вариацию ответа, определяемую как наличие симптомов от 30 до 70%. Обычно соотношение 10 субъектов для каждого элемента, включенного в факторный анализ [15], и это имело место в текущем исследовании после того, как набор элементов был сокращен. Анализ основных компонентов с использованием ротации варимакс был проведен для ответов на оставшиеся 17 вопросов (подробно в Таблице 1).Адекватность выборки оценивалась с использованием статистики Кайзера-Мейера-Олкина (КМО) и силы взаимосвязи между переменными с помощью теста сферичности Бартлетта.

Таблица 1 Частота положительных ответов на вопросы ROME II и факторные нагрузки для пяти факторов, определенных с помощью факторного анализа*

Баллы факторов были рассчитаны для каждого пациента для каждого из производных факторов, и они были сопоставлены с ИМТ и оценками частоты поведения с использованием корреляций Спирмена.Для оценки поведения среднее количество дней (из 28), в течение которых наблюдалось поведение, было преобразовано в шкалу от 0 до 4 (0 = нет дней, 1 = 1–7 дней, 2 = 8–14 дней, 3 = 15- 21, 4 = 22–28 дней). Различия в балльных оценках факторов между теми, кто имеет или не имеет конкретного индивидуального ФГИР (например, СРК, функциональное вздутие живота или диссинергия тазового дна [PFD]), или региональной категорией ФЖИР (например, функциональное расстройство пищевода), или между группами диагностики ЭД (нервная анорексия, нервная булимия и нервная булимия). EDNOS) исследовали с помощью ANOVA.Поскольку конкретные индивидуальные и региональные категории FGID, а также оценки факторов были основаны на данных Rome II, для этих последних анализов альфа была установлена ​​на более консервативном уровне 0,01. Все анализы проводились с использованием SPSS v19, и альфа была установлена ​​на уровне 0,05 (за исключением взаимосвязи между FGID и показателями факторов).

Гиперчувствительность при функциональных желудочно-кишечных расстройствах

ОБЗОР

Экспериментальные данные, собранные за последние годы, позволяют предположить, что пациенты с функциональными желудочно-кишечными расстройствами имеют висцеральную сенсорную дисфункцию, поэтому физиологические стимулы вызывают их симптомы.Оценка висцеральной чувствительности все еще плохо разработана, но, по аналогии с соматосенсорным тестированием, дифференциальная стимуляция с помощью комбинации методов, вероятно, может позволить точно охарактеризовать сенсорную дисфункцию. Хорошо известно, что сенсорная дисфункция у пациентов с функциональными желудочно-кишечными расстройствами затрагивает исключительно висцеральную территорию, но степень дисфункции при различных клинических синдромах остается спорной. Кроме того, происхождение висцеральной гипералгезии до сих пор не выяснено.Висцеральный афферентный вход модулируется различными механизмами, действующими между желудочно-кишечным трактом и мозгом, и дисфункция этих регуляторных механизмов может исказить желудочно-кишечное восприятие. Клиническое значение измененного восприятия, то есть его связь с клиническими симптомами, остается неясным. Некоторые данные указывают на то, что сенсорная дисфункция у этих пациентов связана с измененной рефлекторной активностью, и оба механизма могут взаимодействовать, вызывая симптомы. Следовательно, комбинированная сенсорно-рефлекторная дисфункция желудочно-кишечного тракта, по-видимому, является общим патофизиологическим механизмом при различных функциональных желудочно-кишечных расстройствах, и эти два эффекта могут сочетаться в разной степени, вызывая специфические клинические проявления в зависимости от конкретных затронутых проводящих путей.Эта рабочая гипотеза могла бы объяснить как разнообразие клинических проявлений, так и частое совпадение желудочно-кишечных расстройств.

ВВЕДЕНИЕ

У пациентов с функциональными желудочно-кишечными расстройствами проявляются абдоминальные симптомы, которые не имеют органической причины, выявляемой с помощью обычных диагностических тестов. Поскольку лежащая в основе патофизиология неизвестна, диагноз таких синдромов, как функциональная диспепсия и синдром раздраженного кишечника (СРК), традиционно основывался исключительно на клинических критериях. 1

Первоначально функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта связывали с моторной дисфункцией. Когда стали доступны технологии для изучения моторики желудочно-кишечного тракта, у этих пациентов были описаны различные двигательные особенности. Тем не менее, то, как эти модели моторики связаны с симптомами, остается неясным, поскольку те же самые особенности можно наблюдать и у бессимптомных пациентов, и у здоровых людей. Таким образом, к концу 1980-х годов стало очевидно, что причина большинства функциональных желудочно-кишечных расстройств не может быть объяснена исключительно на основе нарушений моторики, по крайней мере, тех, которые выявляются с помощью стандартных манометрических и электромиографических методов.Однако серия современных исследований показала, что у пациентов с функциональными желудочно-кишечными расстройствами может быть сенсорная дисфункция, которая заставляет их воспринимать нормальные физиологические стимулы как желудочно-кишечные симптомы. Эти открытия вызвали растущий интерес к области висцеральной чувствительности, которая до недавнего времени изучалась лишь поверхностно. 2

ИССЛЕДОВАНИЕ ВИСЦЕРАЛЬНОЙ СЕНСОРНОСТИ

Поскольку физиологические стимулы желудочно-кишечного тракта обычно не воспринимаются, исследование висцеральной чувствительности, по крайней мере, у здоровых людей, требует индукции тестового стимула, который активирует афферентные пути и вызывает восприятие.Наиболее часто используемым стимулом является растяжение желудочно-кишечного тракта, которое обычно достигается с помощью устройства для растяжения, баллона или подобного средства, устанавливаемого над внутрипросветной трубкой. Растяжение может быть произведено либо ручным надуванием с помощью шприца, либо с помощью более сложных методов, таких как баростат, который применяет фиксированное внутрипросветное давление. 3 Недавние исследования показали, что ощущение растяжения желудочно-кишечного тракта зависит от стимуляции рецепторов напряжения. Интересно, что внутрипросветный объем и растяжение стенки, по-видимому, не участвуют в процессе растяжения. 4 Следовательно, тенсостат, который прикладывает фиксированные уровни напряжения к стенке желудочно-кишечного тракта, вероятно, позволяет лучше стандартизировать стимулы растяжения, независимо от способности или податливости тестируемого органа.

Было показано, что растяжение желудочно-кишечного тракта вызывает симптомы, сходные с теми, о которых сообщают пациенты с функциональными желудочно-кишечными расстройствами; в частности, ощущение давления и полноты в животе, которые относятся к эпигастрию и околопупочной области.Симптоматическая реакция на растяжение довольно однородна от желудка до середины тонкой кишки, 5– 8 , что позволяет предположить, что реакция желудочно-кишечного тракта на раздражители и дискриминационная ценность симптомов по отношению к месту происхождения в желудочно-кишечном тракте, оба относительно бедны. Однако небольшая часть вздутия желудка и проксимального отдела двенадцатиперстной кишки вызывает тошноту. Это редко вызывается растяжением тощей кишки, которое часто воспринимается как коликообразное или жжение.

Хотя интенсивность восприятия связана со стимулом, ощущения того же типа вызываются растяжениями, которые соответствуют порогу восприятия, что и ощущения, связанные с порогом дискомфорта. Присущая степень чувствительности к стимулам вдоль желудочно-кишечного тракта также довольно однородна, но стандартизация стимулов растяжения в различных сегментах желудочно-кишечного тракта, тем не менее, проблематична.

По аналогии с соматосенсорным тестированием, которое включает в себя различные методы стимуляции для активации определенных путей, в желудочно-кишечном тракте тестировались стимулы, отличные от растяжения.Для кишечного тракта применяли чресслизистую электрическую стимуляцию нервов с использованием внутрипросветных электродов, установленных над трубкой. 5, 6 В отличие от растягивающих стимулов, которые активируют сенсорные пути и вызывают восприятие путем специфической стимуляции механорецепторов на стенке желудочно-кишечного тракта, чресслизистая стимуляция нервов вызывает аналогичный тип восприятия путем неспецифической стимуляции афферентных путей.

Методы термической стимуляции, включающие как холодные, так и теплые раздражители, были разработаны для проверки чувствительности висцеральных афферентных волокон. 9 Тепловая стимуляция желудочно-кишечного тракта может производиться с помощью внутрипросветных мешков, содержащих оборотную воду заданной температуры. Было показано, что желудок и кишечник проявляют сходную температурную чувствительность, связанную со стимулом, но термочувствительность желудочно-кишечного тракта у людей и, в частности, идентичность афферентов, которые активируются теплыми и холодными раздражителями, остаются недостаточно изученными. Тем не менее, тепловые раздражители по-прежнему играют потенциально полезную роль в сочетании с механическими и электрическими раздражителями для оценки сенсорной дисфункции желудочно-кишечного тракта.Таким образом, дифференциальная стимуляция с помощью комбинации методов, вероятно, может помочь определить сенсорную дисфункцию у различных групп пациентов с необъяснимыми абдоминальными симптомами.

ВИСцеральная чувствительность при функциональных расстройствах ЖКТ

Сенсорное расстройство, связанное с функциональными желудочно-кишечными расстройствами, поражает исключительно внутренние органы. Чувствительность 6, 10 и висцеральные реакции на соматическую боль в норме, как показано в обнаружении того, что соматическая боль, вызванная холодовым стрессом, вызывает расслабление желудка у пациентов с функциональной диспепсией, а также у здоровых субъектов. 11

Степень сенсорной дисфункции желудочно-кишечного тракта у пациентов с функциональными расстройствами остается спорной. Повышенная желудочная, но нормальная дуоденальная чувствительность была показана у определенной группы пациентов с функциональной диспепсией, преимущественно у тех, кто жалуется на постпрандиальное вздутие живота. 10 В этом исследовании пациенты неизменно заявляли, что растяжение желудка, но не двенадцатиперстной кишки, воспроизводило обычные симптомы, тогда как у здоровых людей оба стимула воспринимались одинаково (рис. 1, 2).Однако в других исследованиях сообщалось, что пациенты с функциональной диспепсией имеют повышенное восприятие вздутия кишечника. 12 Также сообщалось, что пациенты с некардиальной болью в грудной клетке склонны чрезмерно интерпретировать пищеводные стимулы как болезненные. Эти результаты показывают, что пациенты с функциональной диспепсией составляют гетерогенную популяцию, и разные критерии отбора, которые использовались в этих исследованиях, могут объяснить эти очевидно противоречивые результаты.

Рисунок 1

Висцеральная и соматическая чувствительность при функциональной диспепсии.Показаны пороговые значения дискомфорта при растяжении желудка (А), растяжении двенадцатиперстной кишки (В) и чрескожной стимуляции нервов (ЧЭНС) (С) на руке. Пациенты с диспепсией испытывали дискомфорт при значительно более низком внутрижелудочном давлении, чем здоровые контроли (**p<0,01), но восприятие как дуоденальных, так и соматических стимулов было нормальным. Воспроизведено с любезного разрешения Коффина и его коллег. 10

Рисунок 2

Энтерогастральный рефлекс, вызванный вздутием живота при функциональной диспепсии.Показаны отдельные релаксационные реакции желудка на растяжение двенадцатиперстной кишки († средние значения). Релаксация желудка была значительно меньше у пациентов с диспепсией, чем у здоровых людей (*p<0,05). Нарушение релаксации желудка после еды у гиперчувствительных больных может вызывать диспепсические явления. Воспроизведено с любезного разрешения Коффина и его коллег. 10

Пациенты с СРК обычно проявляют гиперчувствительность толстой и прямой кишки 2, 13 , но также могут быть затронуты более проксимальные отделы желудочно-кишечного тракта, такие как тощая кишка и даже пищевод. 6, 14 Исследования с использованием механических раздражителей или трансмукозальной стимуляции нервов показали, что у пациентов с СРК наблюдается форма гиперчувствительности тонкой кишки, которая избирательно влияет на механочувствительные афференты, не нарушая нормального восприятия электрической стимуляции. 6 Например, чресслизистая электрическая стимуляция нервов у пациентов с СРК индуцирует нормальное восприятие, даже несмотря на то, что электрические и механические стимулы вызывают сходные ощущения в большинстве тестов. 6 Эти данные свидетельствуют о том, что гиперчувствительность тонкой кишки при СРК связана с избирательным изменением механочувствительных путей, но ни причина, ни уровень афферентной дисфункции не установлены.

МОДУЛЯЦИЯ ВИСЦЕРАЛЬНОЙ СЕНСОРНОСТИ

Висцеральный афферентный вход модулируется различными механизмами, действующими между желудочно-кишечным трактом и мозгом, и, возможно, изменение этих механизмов может привести к искажению желудочно-кишечной чувствительности.Реакция на растяжение желудочно-кишечного тракта зависит от мышечной активности и комплаенса. Повышенная чувствительность к механическим раздражителям может возникать из-за снижения податливости кишечной стенки, но нельзя исключать механизм гиперчувствительности, поскольку в большинстве исследований было обнаружено, что податливость кишечника в норме. 6, 10, 11

Висцеральное восприятие также изменяется при взаимодействии различных раздражителей. Например, кишечные липиды повышают чувствительность кишечника к механическим раздражителям независимо от каких-либо изменений в податливости кишечника.Скорее, сенсибилизация, вызванная липидами, по-видимому, специфически связана с механорецепторами, потому что восприятие чресслизистой электрической стимуляции, которая неспецифически активирует афференты, не полагаясь на активацию специфических рецепторов, не модифицируется внутрипросветными липидами. Было показано, что холецистокинин сенсибилизирует механорецепторы и может играть роль в этом типе реакции гиперчувствительности.

Считается, что вегетативная нервная система, регулирующая функцию желудочно-кишечного тракта, модулирует висцеральную чувствительность.Известно, что повышение симпатического тонуса повышает уровень восприятия желудочно-кишечных раздражителей, не влияя на рефлекторные реакции. 15 Таким образом, изменение симпатической модуляции висцеральной чувствительности может играть клинически значимую роль при функциональных желудочно-кишечных расстройствах. Недавние исследования показывают, что у пациентов с СРК наблюдается повышенная симпатическая активность, 16 , и именно у этих пациентов наблюдается сходный с симпатической активностью тип сенсорных нарушений в том смысле, что они проявляют висцеральную гиперчувствительность, но имеют нормальную или даже повышенную толерантность к соматическим раздражителям. . 6, 13

Также известно, что висцеральное восприятие опосредовано на корковом уровне и, следовательно, на него могут влиять когнитивные механизмы. Было показано, что умственное внимание увеличивает восприятие желудочно-кишечных раздражителей, 17 , и есть доказательства того, что психологические механизмы играют роль в модулировании восприятия. 18 Эти результаты повышают вероятность того, что пациенты с функциональными желудочно-кишечными расстройствами могут уделять больше внимания желудочно-кишечным событиям, чем здоровые люди.

ВИСЦЕРНЫЕ РЕФЛЕКСЫ ПРИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВАХ

Было показано, что у пациентов с функциональными желудочно-кишечными расстройствами может быть изменена висцеральная чувствительность, но остается неясным, объясняют ли симптомы сенсорной дисфункцией сами по себе или они связаны с другими типами дисфункции. Традиционные методы не смогли выявить значительных нарушений моторики желудочно-кишечного тракта у этих пациентов, но более поздние механистические исследования продемонстрировали наличие специфической рефлекторной дисфункции. 7, 8, 10 В норме физиологические раздражители вызывают как блуждающие, так и симпатические рефлексы, регулирующие двигательную функцию желудочно-кишечного тракта. Вероятно, рефлекторная дисфункция может вызывать соответствующие двигательные нарушения, которые невозможно обнаружить с помощью обычной манометрии.

Желудочно-кишечные рефлексы у людей можно исследовать в лаборатории путем измерения реакции на растягивающие стимулы. Баростат, который регистрирует изменения желудочно-кишечного тонуса, оказался особенно полезным в этой ситуации, потому что короткие тормозные рефлексы могут быть пропущены при регистрации прерывистой фазовой активности. 7, 8 В отличие от единообразия восприятия рефлекторные реакции на растяжение желудочно-кишечного тракта весьма неоднородны. Некоторые исследователи предполагают, что восприятие и рефлекторные реакции диссоциированы и, вероятно, опосредованы разными механизмами. 7, 8 С патофизиологической точки зрения это может быть очень важным открытием, поскольку оно предполагает, что при определенных условиях восприятие и рефлекторные реакции на желудочно-кишечные раздражители могут изменяться независимо друг от друга.Например, было показано, что у пациентов с функциональной диспепсией, имеющих желудочную гиперчувствительность, также нарушены желудочные рефлексы. 10 В этих исследованиях релаксация желудка в ответ на растяжение дуоденального баллона, энтерогастральный вагусный рефлекс, была нарушена у пациентов с функциональной диспепсией, у которых была нормальная дуоденальная чувствительность и податливость. Другие исследования показывают, что моторные реакции кишечника на растяжение (то есть симпатический кишечно-кишечный рефлекс) также могут быть нарушены у этих пациентов. 12

Хотя сопутствующая дисфункция сенсорных и рефлекторных путей не была удовлетворительно объяснена, возможно, что оба они взаимодействуют таким образом, что способствует возникновению симптомов. Например, прием пищи обычно вызывает расслабление проксимальных отделов желудка для приема пищи без повышения внутрижелудочного давления. 19 Величина релаксации регулируется энтерогастральными рефлексами, зависящими от нутриентов, и по мере уменьшения релаксирующего входа проксимальный отдел желудка мягко выталкивает внутрижелудочное содержимое в антральный отдел.При функциональной диспепсии гипореактивность желудка на энтерогастральные рефлексы предсказуемо приведет к нарушению аккомодации проксимального отдела желудка с сопутствующей антральной перегрузкой, тем самым уменьшая время пребывания в фундальном отделе и увеличивая антральное наполнение. 20 Кроме того, можно задаться вопросом, могут ли нормальные сокращения при наличии выраженного постпрандиального растяжения антрального отдела перекрывать просвет, создавая ложное впечатление гипоподвижности антрального отдела на манометрических записях. Эта ситуация возможна для корпус-антральной функции, но маловероятна в препилорической антральной области.Нарушение аккомодации к еде, как правило, потенцирует гиперчувствительность к растяжению, потому что желудок может переносить только небольшие объемы, если он не расслаблен должным образом. 3 Экспериментальные данные показывают, что повышение внутрижелудочного давления после еды, вызванное нарушением аккомодации желудка, вызывает симптомы диспепсического типа, не нарушая опорожнения желудка. 19 Это состояние напоминает состояние большинства пациентов с функциональной диспепсией. 21 Следовательно, вполне вероятно, что желудочная гипорефлексия усугубляет плохую толерантность пациентов с функциональной диспепсией к внутрижелудочным объемам и, таким образом, способствует возникновению клинических симптомов при отсутствии серьезной двигательной дисфункции.

Недавние исследования с использованием новой методики оценки газовой динамики кишечника дополнительно подтверждают роль комбинированных сенсорно-рефлекторных нарушений. Эти исследования показали, что симптомы газов у ​​пациентов с СРК и функциональным вздутием живота связаны либо с нарушением кишечной обработки газов, приводящим к задержке, либо с гиперчувствительностью желудочно-кишечного тракта с плохой переносимостью газа, либо с тем и другим. 22

ВЫВОДЫ

Симптомы у пациентов с функциональными желудочно-кишечными расстройствами могут быть связаны с нарушением чувствительности, но три ключевых аспекта этой предполагаемой связи до сих пор остаются неясными.Во-первых, доступные в настоящее время методы не позволяют выявить аномальное восприятие у всех пациентов, что позволяет предположить, что могут быть задействованы и другие факторы. Во-вторых, сенсорная дисфункция не охарактеризована, хотя потенциальные механизмы идентифицированы. В-третьих, аномальное желудочно-кишечное восприятие, по-видимому, связано с рефлекторной желудочно-кишечной дисфункцией, и оба могут взаимодействовать, вызывая симптомы.

Интересно, что свидетельства сенсорно-рефлекторной дисфункции как общего патофизиологического механизма при различных функциональных желудочно-кишечных расстройствах предполагают, что они представляют собой разные формы одного и того же процесса.Измененная рефлекторная активность и измененное сознательное восприятие желудочно-кишечных раздражителей могут сочетаться в разной степени, и их взаимодействие может вызывать клинические симптомы. Таким образом, конкретные клинические синдромы будут зависеть от пораженных путей.

ССЫЛКИ

  1. Thompson WG , Creed F, Drossman DA, и др. . Функциональное заболевание кишечника и функциональная боль в животе. Gastroenterol Int1992;5:75–91.

  2. Mayer EA , Гебхарт Г.Ф.Основные и клинические аспекты висцеральной гипералгезии. Гастроэнтерология, 1994; 107:271–93.

  3. Notivol R , Coffin B, Azpiroz F, и др. . Желудочный тонус определяет чувствительность желудка к растяжению. Гастроэнтерология, 1995; 108:330–6.

  4. Диструтти Э , Сольдевилла А, Азпироз Ф, и др. . Реакция механорецепторов желудка, характеризуемая компьютеризированным тенсостатом у человека.Гастроэнтерология1996;110:A657.

  5. Аккарино AM , Аспироз Ф., Малагелада Дж.-Р. Симптоматические реакции на стимуляцию сенсорных путей в тощей кишке. Am J Physiol1992;263:G673–7.

  6. Аккарино AM , Аспироз Ф., Малагелада Дж.-Р. Избирательная дисфункция механочувствительных афферентов кишечника при синдроме раздраженного кишечника. Гастроэнтерология, 1995; 108:636–43.

  7. Азпироз Ф. , Малагелада Дж.-Р. Восприятие и рефлекторное расслабление желудка в ответ на растяжение кишечника. Гастроэнтерология, 1990; 98:1193–8.

  8. Rouillon JM , Azpiroz F, Malagelada JR. Сенсорные и кишечно-кишечные рефлекторные пути в тощей кишке человека. Гастроэнтерология, 1991; 101:1606–12.

  9. Вилланова Н. , Аспироз Ф., Малагелада Дж.-Р.Восприятие и кишечные рефлексы, вызванные стимуляцией терморецепторов желудочно-кишечного тракта у людей. J Physiol (Лондон) 1997; 502: 215–22.

  10. Гроб B , Азпироз Ф., Гарнер Ф., и др. . Избирательная гиперчувствительность желудка и рефлекторная гипореактивность при функциональной диспепсии. Гастроэнтерология, 1994; 107:1345–51.

  11. Меарин Ф. , Кукала М., Азпироз Ф., и др. .Происхождение симптомов на оси головного мозга при функциональной диспепсии. Гастроэнтерология, 1991; 101:999–1006.

  12. Грейданус М.П. , Вассалло М., Камиллери М., и др. . Нейрогормональные факторы функциональной диспепсии: понимание патофизиологических механизмов. Гастроэнтерология, 1991; 100:1311–18.

  13. Whitehead WE , Holtkotter B, Enck P, и др. .Переносимость ректосигмоидного растяжения при синдроме раздраженного кишечника. Гастроэнтерология, 1990; 98:1187–92.

  14. Мориарти К.Дж. , Доусон А.М. Функциональная боль в животе: еще одно свидетельство поражения всего кишечника. BMJ1992;284:1670–2.

  15. Иовино П. , Азпироз Ф., Доминго Э., и др. . Симпатическая нервная система модулирует восприятие и рефлекторные реакции на вздутие кишечника у людей.Гастроэнтерология, 1995; 108:680–6.

  16. Аггарвал А , Каттс Т.Ф., Абелл Т.Л., и др. . Преобладающие симптомы синдрома раздраженного кишечника коррелируют со специфическими аномалиями вегетативной нервной системы. Гастроэнтерология, 1994; 106:945–50.

  17. Аккарино AM , Аспироз Ф., Малагелада Дж.-Р. Внимание и отвлечение: влияние на внутреннее восприятие. Гастроэнтерология, 1997; 113:415–22.

  18. Ford MJ , Camilleri M, Zinsmeister AR, и др. . Психосенсорная модуляция толстокишечной чувствительности в поперечной и сигмовидной кишке человека. Гастроэнтерология, 1995; 109:1772–80.

  19. Морагас Г.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.