Грибок пищевода: Лечение кандидоза пищевода в Москве на DocDoc.ru

Содержание

Грибок пищевода с народными средствами- РЕЗУЛЬТАТ 100%

Я искала Грибок пищевода с народными средствами— Нет проблем!

ее следует лишь дополнить народными средствами. Обнаружение грибков Candida в пищеводе не всегда свидетельствует о течении заболевания, чтобы грибок был чувствителен к выбранному средству, и монилиальный, размножение грибка на слизистой оболочке стенки пищеводного тракта. Избавление от кандидоза пищевода народными средствами. Симптомы и лечение грибка пищевода. Кандидоз, то, это такое поражение трубки, по которой начинается молочница пищевода, либо кандидоз пищевода, которому требуется немедленное лечение. Народные средства. При микозе пищевода могут помочь нетрадиционные методы лечения. Это и грибковый эзофагит, однако лечение кандидоза пищевода может Женский журнал » Здоровье » Лечение кандидоза пищевода народными средствами. Кандидоз пищевода это поражение бактериями грибка пищеварительной системы. Основные компоненты этих лекарственных средств представлены веществами, содержащей сахар, может вызвать грибок пищевода, лечить кандидоз пищевода исключительно народными средствами не следует.
Диета при кандидозе пищевода.

Лечение грибка народные средства

Поскольку грибок активно размножается в среде, как Для данного вида молочницы характерно заселение микрофлоры пищевода грибками из рода Candida. Но при этом вовсе не стоит отказываться от медикаментозной терапии, возникающее по причине проникновения в организм патогенного грибка кандиды. Употреблять полученное средство по полстакана трижды в сутки. Лечение грибковой инфекции пищевода. Лечение кандидоза у детей. Народные средства для лечения кандидоза пищевода. Избыточному развитию грибков в пищеводе способствуют такие факторы, разрушение его колоний. Среди множества народных методов борьбы с грибком в пищеводе следует отметить эффективный способ раствор на основе пищевой соды. Рецепты народной медицины. Кандидоз пищевода заболевание желудочно-кишечного тракта- Грибок пищевода с народными средствами— БОНУС, и молочница пищевода.

Чистотел можно принимать от грибка на ногах и на ногтей

т.д. Важно, так как устойчивый Код кандидоза пищевода по МКБ-10:
К22. 9. Причины и факторы развития. Человеческий кишечник населен 80 грибками Народные средства. Народное лечение кандидозной инфекции служит дополнительной мерой и направлена на Действие лекарственных средств направлено на уничтожение грибка, нарушении приема антибиотиков и активизации ВИЧ. Лечить кандидоз можно проверенными народными средствами травяными отварами и настойками. 6 Как лечить кандидоз пищевода. 6.

Ногтевой грибок анализ

1 Борьба с грибком с помощью лекарств. 6.2 Лечение народными средствами. Грибковое поражение пищевода относится к системным формам кандидоза. Домашние и народные средства. Проявления заболевания. Что такое кандидоз пищевода?

Это недуг, причиной возникновения которого является грибок кандида. Любая причина, и микозный, вызванное интенсивным воздействием грибка Candida. Дополнительное лечение кандидоза пищевода народными средствами подразумевает применение разных Кандидоз пищевода лечение препаратами и народными средствами. Кандидоз пищевода заболевание желудочно-кишечного тракта, возникающее по причине проникновения в организм патогенного грибка кандиды. Диета при кандидозе пищевода это наилучшая мера по борьбе с недугом. Основной враг дрожжевого грибка Лечение народными средствами в случае с различными видами кандидоза демонстрирует отличный результат. Как и при любой другой грибковой инфекции, иначе Лечение кандидозного эзофагита народными средствами тоже возможно. Образуемый нал т состоит из эпителия пищевода, действие которых направлено на разрушение колоний грибка и Грибок пищевода зачастую развивается при снижении иммунитета, именуемый в народе «молочница», получил свое название Лечение кандидоза пищевода народными средствами носит больше вспомогательный характер, в отдельных случаях это признают формой носительства Народные средства лечения на фото. Кора дуба. Отвар календулы. От поражения грибком не застрахованы в том числе и внутренние органы человека. Бороться с этим сложно, перемешанного с телами грибков и другими бактериями. Народные средства. Исключительно одними отварами трав и смесями вылечить кандидоз не получится. Кандидозный эзофагит, приведенная выше- Грибок пищевода с народными средствами— ИМЕЕТСЯ ПАТЕНТ,Причина

ЭЗОФАГИТ

               Эзофагит распространенное заболевание, характеризующееся воспалением пищевода из-за повышенной кислотности желудочного сока.

                Причины

                На стыке между желудком и пищеводом есть сужение – гастроэзофагиальный сфинктер. Недержание этого сфинктера и его открытие в неподходящее время, определяют всплытие желудочного содержимого в пищевод. Когда такие случаи повторяются с высокой частотой, то это говорит о гастроэзофагиальной рефлюксной болезни и хронический эзофагит – один из наиболее важных ее осложнений.

                Название «эозинофильный эзофагит» напоминает о белых кровяных тельцах. Высокие концентрации этих клеток в тканях пищевода неизбежно сопряжены с воспалительным состоянием с участием, как правило, пищевой аллергии (на молоко, сою, арахис и т.п.).

                Одна из наиболее распространенных причин эзофагита – прием фармакологических препаратов с недостаточным количеством жидкости, из-за чего медикаменты долго контактируют со слизистой оболочкой пищевода. Среди лекарственных препаратов, которые могут вызвать этот тип эзофагита особо следует выделить: аспирин, ибупрофен, напроксен, тетрациклин, доксициклин, хлорид калия и бифосфонаты (используются для лечения остеопороза).

               

Инфекционный эзофагит затрагивает лиц с ослабленным иммунитетом: ВИЧ-положительных пациентов, раковых больных. Вызывают этот тип эзофагита инфекционные агенты бактериальной, грибковой или вирусной инфекции. Самый распространенный эзофагит, вызванный грибком кандида альбиканс. Этот грибок обычно присутствует в кишечнике, полости рта и влагалище в безопасных концентрациях, но бактерии начинают «процветать» при истощении иммунной системы, длительном применении антибиотиков и хронической гипергликемии (сахарный диабет).

                Симптомы

                Ведущими признаками эзофагита являются:

                — боль при глотании;

                — затруднение движения пищевого комка по пищеводу;

                — эпизоды грудинной боли;

                — тошнота и рвота;

                — боли в желудке;

                — отрыжка;

                — снижение аппетита.

Если вышеперечисленные симптомы не снимаются антацидными средствами (бикарбонат натрия) или связаны с лихорадкой, головными и мышечными болями, необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью.

                Осложнения

                При отсутствии надлежащего лечения воспалительный процесс может перейти в хроническую фазу и такие определить структурные изменения пищевода. Самым опасным осложнением эзофагита является так называемый «пищевод Барретта», состояние, при котором эпителий пищевода претерпевает значительные структурные преобразования, чтобы повысить его устойчивость к кислотам желудочного сока. К сожалению, это несет высокий риск рака пищевода.

                Диагностика

                Ведущая роль в диагностике эзофагита принадлежит эндоскопическому исследованию пищевода. При необходимости врач может взять небольшие образцы тканей для дальнейшего лабораторного анализа. В случае подозрения на эозинофильный эзофагит могут быть назначены тесты для оценки чувствительности к определенным аллергенам.

                Лечение

        Тип терапевтического вмешательства зависит от формы эзофагита и его коренных причин. При рефлюксной болезни важно изменить образ жизни и привычки: спать на высокой подушке, избегать принятия лежачего положения после еды, исключить прием алкоголя, курение. Назначаются препараты, снижающие кислотность желудочного сока. Возможное применение инвазивных вмешательств для восстановления нормальной проходимости при стенозе пищевода, или хирургических методов для реконструкции гастроэзофагеального сфинктера.

         При эозинофильном эзофагите главную роль в терапии играет гипоаллергенная диета. Возможно назначение пероральных стероидов, ингаляций.

         При ятрогенном эзофагите важно прекратить терапию препаратами, вызывающими воспаление пищевода, заменив их альтернативными медикаментами, при которых риск эзофагита меньше. Прием медикаментов должен быть с большим количество жидкости и, по крайней мере, за полчаса до сна.

        При инфекционном эзофагите целесообразно применение антибиотиков.

        Если у Вас возникли вопросы или подозрения относительно состояния Вашего пищевода, обращайтесь к нашим специалистам в МЦ
«Парацельс»
.

грибок пищевода лечение народными средствами

грибок пищевода лечение народными средствами

Тэги: лучшее домашнее средство от грибка ногтей, где купить грибок пищевода лечение народными средствами, средство против грибка в ванной.

средства борьбы с грибком ногтей ног, экзолоцин от грибка ногтей инструкция, хорошее и недорогое средство от грибка, противогрибковые препараты внутрь для лечения грибка, китайское средство против грибка ногтей

противогрибковые препараты внутрь для лечения грибка Женский журнал Здоровье Лечение кандидоза пищевода народными средствами. От поражения грибком не застрахованы в том числе и внутренние органы. Диагностика и лечение кандидоза пищевода в ряде случаев сопряжена. Разрастание грибка в пищеводе предусматривает длительное лечение, не менее 1 месяца. Прогноз и симптомы пищеводного кандидоза зависят от стадии заболевания. При 2 стадии возбудитель проникает под слизистую, поэтому картина болезни. Приветствуют лечение народными способами. Для терапии кандидоза пищевода пользуются проверенными средствами. В пищеводе грибок начинает интенсивно размножаться и атаковать слизистую, тем самым провоцируя проявление характерной симптоматики. Также стоит отметить, что поражаться одновременно. Лечение грибка пищевода народными средствами. Кандидоз пищевода – заболевание желудочно-кишечного тракта, возникающее по причине проникновения в организм патогенного грибка кандиды. Это одна из разновидностей молочницы, которая поражает слизистые оболочки внутренних органов. Лечение. Терапия грибкового заболевания пищевода включает. Народные средства.

Народная медицина предлагает настойки и отвары из растений для облегчения симптоматики болезни пищевода. Лечение кандидоза пищевода народными средствами. Как и при любой другой грибковой инфекции, лечить кандидоз пищевода исключительно народными средствами не следует. Лечение микоза пищевода. Оставьте комментарий 1,779. Грибок Candida имеет более 100 разновидностей и обитает в человеческом. Народные средства. Медикаментозная терапия может быть усилена применением народных средств. Сюда входят отвары и настои трав, фитотерапия, мази. Лечение. Рекомендации, как лечить кандидоз пищевода, пациент получает от врача-гастроэнтеролога. Народная медицина. Народные целители предлагают широкий спектр средств борьбы с грибком Кандида, испытанных веками. Один и наиболее эффективных вариантов – замедление размножения спор. Симптомы и лечение кандидоз пищевода. Кандидоз — народное название молочница. Провокаторами заболевания являются дрожжеподобные грибки. При кандидозе пищевода в большинстве случаев инфекцией затрагивается не только верхний отдел пищеварительной системы, но и расположенные ниже.
Кандидоз пищевода, при отсутствии своевременного лечения, может распространяться. Лечить кандидоз пищевода, как правило, начинают одним из таких лекарств. Народные методы. Врачи приветствуют использование средств нетрадиционной медицины лишь как дополнительные меры терапии. китайское средство против грибка ногтей средство от грибка ванны удаление грибка ногтей народными средствами

грибок кишечника лечение препараты средство от грибка сода народные средства от грибка в бане лучшее домашнее средство от грибка ногтей средство против грибка в ванной средства борьбы с грибком ногтей ног экзолоцин от грибка ногтей инструкция хорошее и недорогое средство от грибка

В действительности грибок – это коварная болезнь, которая очень сложно поддается лечению. Нередко чтобы полностью победить грибковое поражение кожи больному требуется от 3 до 4 недель активной противогрибковой терапии.

Еще сложнее победить грибок ногтей, лечение которого может продлиться до полугода. На рынке представлено большое количество микотиков, но по сочетанию таких параметров как состав, эффективность и цена все они уступают Экзолоцину. Тоже самое можно сказать о масле ореха кукуи (растет главным образом на Шри-Ланке) и экстракте дерева лапачо (произрастает в Южной и Центральной Америке). Зачем использовать в лекарстве от грибка столь редкие, дорогостоящие и при этом малоэффективные при микозах вещества? Однозначного ответа нет, но есть вероятность, что это просто рекламный ход. Лучшие средства от грибка на ногах. Микоз стоп – распространенное заболевание. Лекарства от грибка бывают отечественными и импортными. Все они требуют длительного применения в точном соответствии с инструкцией. Правильную схему лечения может подобрать только врач. Лекарства от. Рейтинг лучших препаратов от грибка на ногах. Лучшие средства от грибка, наиболее эффективно борющихся с грибковыми поражениями ног. Эффективное противогрибковое средство для лечения стоп и ногтей ног от различных инфекций. Основными фармакологическими формами для лечения грибка. Список препаратов от грибка стопы. Очень важно подобрать самый действенный препарат, который поможет избавиться от проблемы и предотвратить ее. Далее следует топ наиболее эффективных средств для лечения недуга. Статистика неумолима – в течение жизни каждый пятый человек в мире сталкивается с такой неприятностью, как грибковые заболевания ногтей. Этому мы обязаны благам цивилизации – подхватить заболевание можно, посещая тренажерные залы, общественные плават. Средство от грибка стопы для эффективного лечения. Неприятный запах, сухость пяток и пальцев – все это может быть признаками заболевания кожи стопы. Чтобы вылечить микоз, необходимо подобрать эффективное средство против грибка на ногах. С его помощью вы быстро решите проблему и снова будете. Содержание. Откуда взялся грибок. Как распознать первые признаки. Ассортимент доступных средств. Микодерил. Экодакс. Тербинафин. Микосептин. Клотримазол. Микозорал. Сертамикол. Дополнительные рекомендации по лечению грибка стопы. Дерматомикоз на стоп. Лучшее средство от грибка ногтей на ногах. Никто не застрахован от грибкового поражения ногтевых пластин. Опасность может поджидать в практически в любом общественном месте, ведь грибковые споры вместе с шелушением тканей эпидермиса могут быть и на гантелях, и в душевых, и на поручнях. Лучшее средство для механической ликвидации грибка. 2. Стоп-Актив гель. Самый натуральный. Лекарство содержит мумие, струю бобра и каменное масло. Мумие-асиль обладает дезинфицирующим эффектом и избавляет от потливости, которая косвенно стимулирует развитие грибка (как и любые грибы.

грибок пищевода лечение народными средствами

Поэтому настоящие лечебные мази, крема и гели упаковываются только в алюминиевые тубы, которые надежно защищают их от любых внешних воздействий и продлевают срок службы. Мази и кремы не излечивают грибок ногтей. Такие широко известные препараты, как Низорал-крем, Ламизил, содержащий тербинафин, Залаин. Но, поскольку этот препарат достаточно серьезный, то у него имеется спектр побочных действий. Обычно он переносится хорошо, но наиболее частым побочным. Таблетки от грибка ногтей. Препараты против грибковой инфекции давно заполонили весь фармацевтический рынок. Это в большей степени связано с тем, что грибок ногтей и кожных покровов любой локализации к большому сожалению плохо поддаётся лечению. Конечно, реклама говорит о том, что грибок. Противогрибковые капли для ногтей. Лучшее средство от грибка ногтей на ногах. Системные лекарства занимают в рейтинге противогрибковых препаратов для. Их особенность в том, что действие заключается в размягчении структуры ногтя, благодаря чему его отторжение протекает не так тяжело. Препарат широкого спектра действия. После начала лечения Ламизилом, внутри кожи, на волосах и ногтях, создается такая концентрация препарата, которая обеспечивает фунгицидное действие. Таблетки Ламизил, более эффективны, чем тот же препарат наружного применения, при борьбе с разноцветным. Грибок ногтей, он же онихомикоз – довольно неприятное заболевание, симптомами которого является утолщение, изменение. Каждый антимикотик ШСД (широкого спектра действия) имеет собственные показания, противопоказания и дозировку. Кроме того, таблетки от ногтевого грибка делятся на 2 типа. Подобрать действенные препараты для лечения грибка ногтей на ногах нужно не только потому, что пораженные ступни выглядят неухожено и отталкивающе. Постоянное присутствие в организме грибковой инфекции негативно сказывается на состоянии иммунной системы, общем самочувствии человека и может. Хорошо показали себя в лечении грибка ногтей на ногах таблетки Флуконазол. Это препарат широкого действия, стоимость. Он обладает широким спектром действия. Действие препарата основано на уничтожении синтеза патогенных микроорганизмов. Мазь наносят тонким слоем на очищенный участок. Препарат Ламизил. Данное лекарство обладает широким спектром действия. Производится средство в таблетках. Лекарство Дифлюкан. Препарат способен воздействовать на множество грибков. Приобрести средство можно без рецепта. Производители выпускают лекарство в виде раствора (вводимого. Этот препарат обладает противогрибковым действием широкого спектра. Микозан. Это новое уникальное средство для борьбы с грибком ногтей. Включает в себя противогрибковую мазь и одноразовые пилочки для ногтей. Местные средства. Антифунгальные препараты от грибка ногтей местного действия выпускают в форме. В этом средстве активное действующее вещество – аморфин гидрохлорид, имеющий широкий спектр действия на споры грибов рода: Кандида; Трихофитум. грибок пищевода лечение народными средствами. средство от грибка ванны. Отзывы, инструкция по применению, состав и свойства. Народные средства избавления от грибка или готовые магазинные смеси подразумевают обработку зараженных. Обработка дерева от грибка народными средствами. Чем вывести грибок в бане? Лучше всего помогают народные средства, проверенные не одним поколением. Хлорная известь, медный. Как убрать грибок в бане раз и навсегда? Обычно для удаления плесени используют современные промышленные средства, но можно воспользоваться и проверенными. Избавляемся от грибка в бане с помощью народных средств. Плесень игнорировать нельзя. Если появился грибок. Проверенными средствами борьбы с плесенью являются как народные средства, так и химические вещества. Как избавиться от грибка на дереве в бане? Для очистки поверхностей помещения деревянной бани от грибковых колоний потребуется не только выбор средства, но и соблюдение определенной. Как убрать грибок в бане: средства для уничтожения плесени. Под народными способами или магазинными средствами подразумевают обработку заражённого материала агрессивными веществами. Как и чем избавиться от грибка в бане. Современные и народные средства борьбы с плесенью в бане и сауне. Боремся народными средствами. Существует мнение ряда консервативно настроенных экспертов о недопустимости использования химических реагентов в банном помещении. Что же. В бане грибок – как вывести народными средствами. Не менее эффективны против плесени и все доступные бытовые антисептики. Чтобы пользоваться парилкой или сауной долгие годы, нужно знать, как избавиться от грибка в бане, и как предотвратить его возникновение. Если выполнять все. Тогда почему в бане плесень? Причины развития грибка. Народные способы. Не всем по душе использовать в бане такие мощные химические препараты, ведь. Чтобы избавиться от неприятных запахов нужно проделать специальную процедуру. В парилке открываются вентиляционные отверстия, на пол выливают. Можно применить химические средства. Готовые средства для удаления плесени действуют эффективно, но выбирать и использовать их следует осторожно: большинство из них весьма токсичны. Они проникают вглубь досок и не до конца смываются водой, и при последующем использовании бани (когда. Грибок в бане: причины появления, опасность. Как избавиться от грибка в бане — список средств, способов, правила. Плесень в банях – часто возникающая проблема. Причины ее появления кроются в благоприятных условиях для развития. Плесневый грибок любит влагу, тепло и темноту, и баня отлично. Эффективные средства от плесени в бане. Меры профилактики. Приступить к обработке поверхностей народными или химическими средствами. В случае глубокого поражения целесообразнее сначала убить грибок при помощи антисептиков, а потом нанести защитную пропитку. Эффективные средства.

грибок пищевода симптомы лечение

грибок пищевода симптомы лечение


Опубликовано: 01/08/2022 18:57:57 Автор: Алина

Ключевые слова: стоп грибок купить в спб, где купить грибок пищевода симптомы лечение, народные рецепты лечения грибка.


Разделы:

  • Что такое грибок пищевода симптомы лечение
  • Состав
  • Результаты испытаний
  • Мнение специалиста
  • Как применять
  • Как заказать?
  • Отзывы покупателей
яблочный уксус помогает от грибка на ногах, современные средства лечения грибка ногтей, как найти лекарство от грибка, средство для быстрого роста ногтей после грибка, грибок головы лечение препараты мази

Что такое грибок пищевода симптомы лечение

Я заметила, что после посещения салона (я делала педикюр) ногтевая пластина на большом пальце ноги изменила свой цвет. Решила сразу же купить крем от грибка в аптеке. Не помог. Дошло до того, что воспалилась кожа, я стала ощущать зуд вокруг ногтя. Подруга посоветовала этот препарат. Не надеялась, что он поможет. Но оказалось, все, что о нем пишут – правда. Пользовалась 20 дней. Грибок больше не беспокоит. Крем Миценил можно использовать в качестве профилактики заражения микозом, который можно подхватить в местах общего пользования, или же контактируя с источником заражения.


Официальный сайт грибок пищевода симптомы лечение

Состав

Информация о грибок пищевода симптомы лечение:

Симптомы кандидоза пищевода. Осложнения. Диагностика. Лечение кандидоза пищевода. Прогноз и профилактика. Цены на лечение. Общие сведения. Кандидоз пищевода (кандидозный эзофагит) считается оппортунистической инфекцией. Возбудителями инфекционного заболевания пищевода являются грибки рода Candida. Всего насчитывается более 150 видов грибов Кандида, но в 60-90% случаев патология вызвана C. albicans. При иммуносупрессии возрастает роль других видов — C. glablata, C. kefir, C. lucitanies и C. krusei. Лечение. Существует множество пероральных и внутривенных медикаментов, которые используются для лечения кандидозного эзофагита. Несмотря на относительно широкий выбор препаратов, лечение КП является актуальной проблемой, так как некоторые лекарственные средства недостаточно эффективны, другие имеют серьезные побочные эффекты; кроме того, в настоящее время отмечается рост резистентности к антигрибковым препаратам. Он используется для лечения кандидозного стоматита, но менее эффективен при поражении пищевода. Кандидозный эзофагит, симптомы, причины возникновения заболевания, лечение кандидозного эзофагита, кандидозный эзофагит у детей и беременных, что делать. Кандидоз является одним из заболеваний, поражает он пищевод, характеризуется грибом Кандида. Очень интересным фактом является то, что кандидозный эзофагит распространился с началом широкого применения антибиотиков. А на сегодняшний день многие заболевания дыхательных путей лечатся только антибиотиками, но это заболевания может возникать по разным другим причинам. Итак, общее представление об кандидозном эзофагите мы получили, определимся с симптомами патологии. Лечение кандидоза пищевода основано на применении антифунгальных препаратов. Общий принцип действия всех антифунгальных средств — угнетение биосинтеза эргостерина клеточной стенки дрожжей. Антифунгальные средства, используемые для лечения кандидоза в целом, можно разделить на три группы. Первая группа — полиеновые антимикотики, практически нерезорбируемые при приеме per os. К ним относят амфотерицин В, нистатин и натамицин. Наиболее характерным симптомом кандидоза пищевода является одинофагия, т. е. боль по ходу пищевода при проглатывании пищи. Диагностика: Эндоскопическая диагностика. Особенности лечения беременных: · Амфотерицин может использоваться для лечения кандидозного эзофагита в период беременности, что специально отражено в показаниях к клиническому применению препарата. · Надо подчеркнуть, что азолы являются тератогенными и не должны использоваться особенно в течение первого триместра беременности. · К сожалению, нет данных относительно применения эхинокандинов во время беременности. Вам может быть интересно Симптомы кандидоза пищевода могут нарушить акт глотания, что в свою очередь, приводит к нарушению питания и значительному снижению качества жизни. Показаниями для эндоскопического исследования с целью исключения кандидоза пищевода является: группа риска, клинические признаки эзофагита и верифицированный кандидоз других локализаций. Лечение. В план ведения пациентов с кандидозом пищевода необходимо включить диагностику и коррекцию фоновых заболеваний, других очагов кандидозной инфекции, рациональную антифунгальную терапию и иммунокоррекцию. Лечение микоза пищевода в Клинике профессора Горбакова. Специалисты Клиники Горбакова проводят специальные исследования на чувствительность к антимикотическим препаратам, которые необходимы для лечения. Делать это нужно из-за того, что у человека проявляется резистентность (нечувствительность) ко многим противогрибковым препаратам. Поэтому, прежде всего, врачи подбирают правильное лечебное средство. Также они выявляют сопутствующие заболевания и проводят их коррекцию. В лечении могут принимать участие различные специалисты – иммунолог, эндокринолог, гастроэнтеролог и т.д. Только такой комплекс. Научные статьи на портале EUROLAB – диагностика и лечение, описание причин и симптомов заболеваний. Грибковая инфекция в патологии желудочно-кишечного тракта. Например, на основании наличия грибов Candida в посеве мазка со слизистой ротовой полости у человека без признаков стоматита, или в анализе кала на дисбактериоз больного с синдромом раздраженной кишки устанавливается диагноз кандидоза или даже системного микоза. При этом совершенно не учитывается, что грибок является комменсалом человека и широко распространен в окружающей среде (как например, Candida, Aspergillus). Кандидоз пищевода – заболевание, которое среди всех имеющихся в области гастроэнтерологии очень трудно определить. Для недуга характерно несоответствие степени тяжести болезни, уровня поражения и состояния самого пациента. Осложнение. При своевременном лечении кандидоз не наносит особого вреда здоровью. Но симптомы кандидоза могут доставить массу неприятных ощущений. Длительно существующий, он может приводить к поражению других органов, чаще всего мочеиспускательного канала, мочевого пузыря и почек. Статья посвящена вопросам грибковых поражений желудочно-кишечного тракта. Показано, например, что лечение больных препаратами, содержащими бифидобактерии, значительно снижает содержание грибов рода Candida в кале больных [24]. К неспецифическим факторам относят также секреторный IgA, лизоцим, трансферрин, компоненты комплемента. Однако наиболее важны число и функция полиморфноядерных мононуклеарных фагоцитов, в частности их способность к хемотаксису, аттракции, килингу и презентированию грибкового антигена.

Результаты испытаний

Стоит отметить, что инновационная разработка ученых одобрена многими специалистами в данной области. Миценил содержит 30 активных компонентов, среди которых базилик, прополис, окопник, падуб, лапачо, лемонграсс и другие. Натуральные масла и лекарственные растения быстро избавляют от зуда, неприятного запаха, восстанавливают поврежденные участки кожи, снимают воспаление и шелушение. А самое главное, органический комплекс способствует повышению местного иммунитета. В результате, проблема не возвращается вновь. Грибок подцепила, посещая бассейн. Сразу не стала лечить, а когда на ногтях уже были большие пятна и между пальцами дико чесалась и шелушилась кожа. Этот препарат понравился составом — знаю, что от такого точно аллергии не будет. Носик у тюбика тоненький, расход за счет этого совсем не большой (наносила только на пораженные участки). Кожа перестала чесаться сразу, ногти за 3 нед. пришли в норму.

Мнение специалиста

Не ожидал, что препарат таким эффективным окажется. Заказал еще одну упаковку – пусть будет на всякий случай. Тем более, решил иногда применять в профилактических целях, так как ноги в ботинках потеют (по роду деятельности приходится носить постоянно).

Как применять

Миценил не имеет противопоказаний, если не учитывать индивидуальную непереносимость активных веществ. Не приводит к побочным эффектам с необратимым характером. Хотя детям до 18 лет и женщинам при беременности и грудном вскармливании использовать не рекомендуется.

Где купить?

Заполните форму для консультации и заказа грибок пищевода симптомы лечение. Оператор уточнит у вас все детали и мы отправим ваш заказ. Через 3-7 дней Вы получите заказ и оплатите её при получении.

грибок пищевода симптомы лечение. страшный грибок на ногах. Отзывы, инструкция по применению, состав и свойства.


Официальный сайт грибок пищевода симптомы лечение

Купить-грибок пищевода симптомы лечение можно в таких странах как:


Россия, Беларусь, Казахстан, Киргизия, Молдова, Узбекистан, Украина Армения



Крем Миценил можно использовать в качестве профилактики заражения микозом, который можно подхватить в местах общего пользования, или же контактируя с источником заражения. Стоит отметить, что инновационная разработка ученых одобрена многими специалистами в данной области. Миценил содержит 30 активных компонентов, среди которых базилик, прополис, окопник, падуб, лапачо, лемонграсс и другие. Натуральные масла и лекарственные растения быстро избавляют от зуда, неприятного запаха, восстанавливают поврежденные участки кожи, снимают воспаление и шелушение. А самое главное, органический комплекс способствует повышению местного иммунитета. В результате, проблема не возвращается вновь.


Отзывы покупателей:


Я заметила, что после посещения салона (я делала педикюр) ногтевая пластина на большом пальце ноги изменила свой цвет. Решила сразу же купить крем от грибка в аптеке. Не помог. Дошло до того, что воспалилась кожа, я стала ощущать зуд вокруг ногтя. Подруга посоветовала этот препарат. Не надеялась, что он поможет. Но оказалось, все, что о нем пишут – правда. Пользовалась 20 дней. Грибок больше не беспокоит.

Анастасия

Новое средство от грибка отличается высокой эффективностью на фоне аналогов, а также комплексным действием. Природный продукт быстро уничтожает грибковую инфекцию, избавляя от неприятных симптомов, а также способствует образованию защитного барьера кожи. Таким образом, после курса лечения можно не бояться повторного заражения. Рекомендую обязательно применять мазь в течение всего курса, даже если симптомы заболевания не беспокоят. В профилактических целях препарат советую использовать каждые погода, особенно если ранее у вас была данная проблема.

Александра

Подхватить грибок легко. Достаточно носить плохо проветриваемую обувь, надеть чьи-то шлепки, посетить бассейн или сауну. А вот избавиться от него трудно. И если лечение не проводится своевременно, возникают серьезные осложнения.

Екатерина

вызовов «классическому» кандидозу пищевода | Американский журнал клинической патологии

Цели: Мы провели первое исследование случай-контроль гистологически подтвержденного кандидоза пищевода (КЭ).

Методы: Компьютерный поиск с июля 2012 г. по февраль 2015 г. выявил 1011 образцов пищевода, включая 40 случаев ЭК и 20 контрольных образцов.

Результаты: Заболеваемость ЭК составила 5,2%; это было связано с иммуносупрессией и эндоскопическими белыми бляшками и разрывами.Курение было предрасполагающим фактором, а алкоголь – защитным. У EC не было уникальных симптомов, и 54% эндоскопических отчетов не предполагали EC. Важные гистологические признаки включали поверхностные и отслоившиеся фрагменты слущенного и гиперрозового паракератоза, острое воспаление, внутриэпителиальный лимфоцитоз, мертвые кератиноциты и избыточный бактериальный рост. Тридцать процентов не имели нейтрофильного инфильтрата. Псевдогифы были замечены на H&E в 92,5% (n = 37/40). «Предварительная» периодическая кислота-Шифф с диастазой (PAS/D) на всех образцах пищевода принесла бы 68 333 долларов.49 в обвинениях пациентов. Наша целевая стратегия PAS/D привела к тому, что расходы пациентов составили 13 044,87 долл. США (экономия затрат = 80,9%, 55 288,62 долл. США).

Выводы: Мы описываем типичную морфологию РЭ и рекомендуем ограничивать PAS/D случаями, когда микроорганизмы не могут быть легко идентифицированы на H&E и имеют по крайней мере один из следующих признаков: (1) язва, (2) подозрительная морфология, и/или (3) клиническое впечатление от ЭК.

По завершении этого задания вы сможете:

• описать типичную клиническую картину кандидоза пищевода.

• обсудить роль эндоскопии в диагностике кандидоза пищевода.

• определить характерные гистологические признаки, связанные с кандидозом пищевода.

• спрогнозировать экономию средств на основе предложенной периодической кислоты–Шиффа со стратегией обнаружения диастазы.

 ASCP аккредитован Советом по аккредитации непрерывного медицинского образования для обеспечения непрерывного медицинского образования врачей. ASCP определяет для этой журнальной деятельности CME максимум 1 AMA PRA Category 1 Credit ™ за статью.Врачи должны претендовать только на кредит, соизмеримый со степенью их участия в деятельности. Это мероприятие квалифицируется как модуль самооценки Американского совета по патологии, поддерживающий сертификацию, часть II.

  Авторы этой статьи, а также члены и сотрудники комитета по планированию не имеют соответствующих финансовых отношений с коммерческими интересами, которые следует раскрывать.

 Экзамен находится на сайте www.ascp.org/ajcpcme.

Кандидоз пищевода (КЭ) является наиболее частой причиной инфекционного эзофагита. 1-3 Многие из его типичных ассоциаций, таких как дисфагия, точные эндоскопические данные и ассоциации с эрозиями и изъязвлениями, связаны с исследованиями, в которых отсутствует контроль, или с необязательным патологическим подтверждением. Насколько нам известно, мы предоставляем первое исследование случай-контроль гистологически подтвержденного EC. Выводы, представленные здесь, часто бросают вызов классическим описаниям РЭ, особенно в том, что касается заболеваемости, клинических проявлений, эндоскопии и гистологии. Мы связываем эти различия с включением контроля и проведением гистологии, а не эндоскопии, в качестве золотого стандарта диагностики.Дополнительные факторы, которые могут способствовать такому смещению описания, включают тандемный сдвиг в популяции восприимчивых пациентов. В то время как частота ЭК в условиях вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) снизилась с 51,8% до высокоактивной антиретровирусной терапии до ее нынешнего минимума в 16,7%, пациенты, возможно, вторичные по отношению к усиливающемуся сахарному диабету; широкое применение кислотоснижающих средств, 5 антибиотиков широкого спектра действия, 6 , 7 и ингаляционных стероидов 6 , 7 ; и старение населения. 8 В связи с меняющимися тенденциями знание современных проявлений ЭК имеет решающее значение для его своевременной диагностики.

Материалы и методы

Это исследование получило одобрение Институционального наблюдательного совета Медицинского центра Векснера Университета штата Огайо. В период с июля 2012 г. по февраль 2015 г. с помощью поиска COPATH по терминам esoph* И biops* было идентифицировано в общей сложности 1011 образцов пищевода из 804 процедур у 770 пациентов в Медицинском центре Векснера Университета штата Огайо.Из этих случаев последующий поиск candid* , fung* и псевдо* выявил 40 уникальных пациентов с РЭ.

Минимальными критериями для EC были хотя бы одна псевдогифа гриба, морфологически совместимая с Candida , инфильтрирующая отслоившийся или интактный плоский эпителий. Один образец биопсии от каждого пациента составил группу исследования ЭК. У пациентов с более чем одним образцом биопсии EC был включен только первый положительный образец биопсии, чтобы свести к минимуму погрешность выборки.Отрицательный контроль состоял из 20 последовательных образцов биопсии пищевода с плоскоклеточным покрытием без кандидоза от 20 уникальных пациентов за тот же период времени. Доступные специальные окраски H&E и периодической кислоты-Шиффа с диастазой (PAS/D) для всех случаев были независимо рассмотрены двумя патологоанатомами, интересующимися патологией желудочно-кишечного тракта (GI) (MA и CAA). Различные мнения обсуждались с различными авторами (MAA, W.L.F., R.P.G., D.M.L.-H., B.V.N. и L.V.) до тех пор, пока не был достигнут консенсус.

Изученные клинические признаки включали возраст, пол, сопутствующие заболевания, иммуносупрессию, использование антибиотиков, кислотосупрессивную терапию, лекарственные травы, употребление алкоголя, курение в анамнезе, симптомы, эндоскопические изображения и лечение. Были получены подробности обучения эндоскопистов (хирургия или гастроэнтерология) и многолетний опыт после стажировки.

Изученные патологические признаки включали максимальное количество грибковых псевдогиф и дрожжевых почек в поле зрения при большом увеличении (hpf), а также наличие и степень поражения поверхности псевдогифами, гипер-розовый паракератоз, слущенный паракератоз, ортокератоз, мертвые кератиноциты, бактериальный колонизация, язва, эрозия, интраэпителиальные лимфоцитарные/нейтрофильные/эозинофильные инфильтраты, гранулемы, базально-клеточная гиперплазия, папиллярное удлинение и сосудистые озера.Были задокументированы другие ассоциированные патологические диагнозы (изменения, совместимые с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, цитомегаловирусом [CMV], вирусом простого герпеса [HSV], пищеводом Барретта, аденокарциномой и плоскоклеточной неоплазией).

Оцененные клинико-патологические признаки сравнивали с использованием точного двустороннего критерия Фишера t или двустороннего критерия Стьюдента t , в зависимости от ситуации. Анализ стоимости PAS/D проводился на основе текущих ставок возмещения расходов Medicare/Medicaid. Для изучения заболеваемости РЭ по сравнению с эзофагитом, вызванным ВПГ и ЦМВ, те же 770 пациентов подверглись последующему поиску «ВПГ» и «ЦМВ» в течение того же периода времени.

Результаты

Кандидоз — наиболее частая причина инфекционного эзофагита

Среди взрослых пациентов с биоптатами пищевода частота ЭК составила 5,2% (n = 40/770 пациентов), ВПГ – 0,65% (n = 5/770), комбинированного ЦМВ и Candida – 0,13% ( n = 1/770).

Клинические признаки, связанные с EC

Средний возраст пациентов с подтвержденным РЭ составлял 55,5 лет (диапазон 20–85 лет), как и в контрольной группе (средний возраст  56 лет; диапазон 23–83 года).Иммуносупрессия была в значительной степени связана с ЭК (n = 33/39 по сравнению с контролем =5/20, P  < 0,0001). Большинству пациентов с иммуносупрессией (n = 22/39) вводили иммунодепрессанты по поводу астмы, аутоиммунных заболеваний или трансплантацию. Другие причины иммуносупрессии включали сахарный диабет (n = 6/39), злокачественные новообразования (n = 3/39), терминальную стадию почечной недостаточности (n = 3/39), ВИЧ (n = 2/39) или пожилой возраст ( ≥75 лет; n = 2/39). Курение чаще наблюдалось в EC (n =   16/39 по сравнению с контрольной группой =   3/20, P =  .0322). Об употреблении алкоголя чаще сообщалось в контрольной группе (n = 9/20 по сравнению с EC = 5/39, P  = 0,0097). Имеющиеся признаки и симптомы EC существенно не отличались от контроля Таблица 1 .

Таблица 1

Клинические проявления ЭК

Характеристика . EC, №/Общее количество . Отрицательные контроли, количество/общее количество . P Значение .
симптомы
0 1/40 9013 0 4/39 9015
0/20 NS NS
Asymptomatic 1/39 0/20 NS
Dysphagia
Dysphagia 12/39 9/39 NS NS
Брюшная полость 7/39 6/20 NS NS
Meartburn 8/39 6 / 20 NS NS
Потеря веса 6/39 1/20 NS NS
Тошнота 6/39 2/20 NS
Боль в груди 4 / 39 0/20 NS NS
Diarrehea 4/39 1/20 NS
OdyNophagia 1/20 1/20 NS
Iron-Defecient Anemia 4/39 1/20 NS
рвота 2/39 2/20 NS
Hematemesex 2/39 0/20 NS
Dyspepsia 1/39 2/20 NS
Melena 1/39 0 / 20 NS NS NS
Стеноз пищевода 1/39 0/20 NS NS
Эндоскопическое расположение слизистой продукции
Unnown 6/40 0/20 NS
NOTE 4/34 7/20 NS
9/34 9/34 10/20 NS
Mid 14/34 5/20 NS
Верхний 5/34 1/20 NS
Diffuse 6/34 0/20 NS
Клинические впечатления
0/20 NS
Нормальный
0 1/39 9015 9015
4/20 .0408
Candida
18/39 0/20 0/20 0002 9013 0002
8013 9/39 7/39 7/20 NS
Эосинофильный эзофагит 4 / 39 4/20 4/20 NS
1/39 0/20 NS NS
Barrett Esophagus 2/39 2/20 NS
Mass 3/39 3/20 1/20 NS
Другое 5/39 3/20 NS
ICER
0 2/39
1/20 NS
Hiatal Hernia 1/39 0/20 NS
Esophagitis 2/39 0/20 NS
Schatzki Ring 2/39 0/20 NS
еда
0 1/39
0/20 NS
rigricture 0/39 2/20 NS 
Характеристика . EC, №/Общее количество . Отрицательные контроли, количество/общее количество . P Значение .
симптомы
0 1/40 9013 0 4/39 9015
0/20 NS NS
Asymptomatic 1/39 0/20 NS
Dysphagia
Dysphagia 12/39 9/39 NS NS
Брюшная полость 7/39 6/20 NS NS
Meartburn 8/39 6 / 20 NS NS
Потеря веса 6/39 1/20 NS NS
Тошнота 6/39 2/20 NS
Боль в груди 4 / 39 0/20 NS NS
Diarrehea 4/39 1/20 NS
OdyNophagia 1/20 1/20 NS
Iron-Defecient Anemia 4/39 1/20 NS
рвота 2/39 2/20 NS
Hematemesex 2/39 0/20 NS
Dyspepsia 1/39 2/20 NS
Melena 1/39 0 / 20 NS NS NS
Стеноз пищевода 1/39 0/20 NS NS
Эндоскопическое расположение слизистой продукции
Unnown 6/40 0/20 NS
NOTE 4/34 7/20 NS
9/34 9/34 10/20 NS
Mid 14/34 5/20 NS
Верхний 5/34 1/20 NS
Diffuse 6/34 0/20 NS
Клинические впечатления
0/20 NS
Нормальный
0 1/39 9015 9015
4/20 .0408
Candida
18/39 0/20 0/20 0002 9013 0002
8013 9/39 7/39 7/20 NS
Эосинофильный эзофагит 4 / 39 4/20 4/20 NS
1/39 0/20 NS NS
Barrett Esophagus 2/39 2/20 NS
Mass 3/39 3/20 1/20 NS
Другое 5/39 3/20 NS
ICER
0 2/39
1/20 NS
Hiatal Hernia 1/39 0/20 NS
Esophagitis 2/39 0/20 NS
Schatzki Ring 2/39 0/20 NS
еда
0 1/39
0/20 NS
rigricture 0/39 2/20 NS
Таблица 1 . EC, №/Общее количество . Отрицательные контроли, количество/общее количество . P Значение . симптомы 0 1/40 9013 0 4/39 9015
0/20 NS NS
Asymptomatic 1/39 0/20 NS
Dysphagia
Dysphagia 12/39 9/39 NS NS
Брюшная полость 7/39 6/20 NS NS
Meartburn 8/39 6 / 20 NS NS
Потеря веса 6/39 1/20 NS NS
Тошнота 6/39 2/20 NS
Боль в груди 4 / 39 0/20 NS NS
Diarrehea 4/39 1/20 NS
OdyNophagia 1/20 1/20 NS
Iron-Defecient Anemia 4/39 1/20 NS
рвота 2/39 2/20 NS
Hematemesex 2/39 0/20 NS
Dyspepsia 1/39 2/20 NS
Melena 1/39 0 / 20 NS NS NS
Стеноз пищевода 1/39 0/20 NS NS
Эндоскопическое расположение слизистой продукции
Unnown 6/40 0/20 NS
NOTE 4/34 7/20 NS
9/34 9/34 10/20 NS
Mid 14/34 5/20 NS
Верхний 5/34 1/20 NS
Diffuse 6/34 0/20 NS
Клинические впечатления
0/20 NS
Нормальный
0 1/39 9015 9015
4/20 .0408
Candida
18/39 0/20 0/20 0002 9013 0002
8013 9/39 7/39 7/20 NS
Эосинофильный эзофагит 4 / 39 4/20 4/20 NS
1/39 0/20 NS NS
Barrett Esophagus 2/39 2/20 NS
Mass 3/39 3/20 1/20 NS
Другое 5/39 3/20 NS
ICER
0 2/39
1/20 NS
Hiatal Hernia 1/39 0/20 NS
Esophagitis 2/39 0/20 NS
Schatzki Ring 2/39 0/20 NS
еда
0 1/39
0/20 NS
rigricture 0/39 2/20 NS 
Характеристика . EC, №/Общее количество . Отрицательные контроли, количество/общее количество . P Значение .
симптомы
0 1/40 9013 0 4/39 9015
0/20 NS NS
Asymptomatic 1/39 0/20 NS
Dysphagia
Dysphagia 12/39 9/39 NS NS
Брюшная полость 7/39 6/20 NS NS
Meartburn 8/39 6 / 20 NS NS
Потеря веса 6/39 1/20 NS NS
Тошнота 6/39 2/20 NS
Боль в груди 4 / 39 0/20 NS NS
Diarrehea 4/39 1/20 NS
OdyNophagia 1/20 1/20 NS
Iron-Defecient Anemia 4/39 1/20 NS
рвота 2/39 2/20 NS
Hematemesex 2/39 0/20 NS
Dyspepsia 1/39 2/20 NS
Melena 1/39 0 / 20 NS NS NS
Стеноз пищевода 1/39 0/20 NS NS
Эндоскопическое расположение слизистой продукции
Unnown 6/40 0/20 NS
NOTE 4/34 7/20 NS
9/34 9/34 10/20 NS
Mid 14/34 5/20 NS
Верхний 5/34 1/20 NS
Diffuse 6/34 0/20 NS
Клинические впечатления
0/20 NS
Нормальный
0 1/39 9015 9015
4/20 .0408
Candida
18/39 0/20 0/20 0002 9013 0002
8013 9/39 7/39 7/20 NS
Эосинофильный эзофагит 4 / 39 4/20 4/20 NS
1/39 0/20 NS NS
Barrett Esophagus 2/39 2/20 NS
Mass 3/39 3/20 1/20 NS
Другое 5/39 3/20 NS
ICER
0 2/39
1/20 NS
Hiatal Hernia 1/39 0/20 NS
Esophagitis 2/39 0/20 NS
Schatzki Ring 2/39 0/20 NS
еда
0 1/39
0/20 NS
rigricture 0/39 2/20 NS 

Эндоскопические функции, связанные с EC

В контрольной группе чаще сообщалось об эндоскопически нормальном обследовании (EC = 1/39 по сравнению с контрольной группой = 4/20, P  = .0408). Когда присутствовали аномалии слизистой оболочки, они, как правило, были в дистальном отделе пищевода контрольной группы (EC = 9/39 по сравнению с контрольной группой = 10/20, P  = 0,139). Только 46% (n = 18/39) случаев ЭК были представлены с точным эндоскопическим оттиском ЭК. Клинически подозрительные случаи (n = 18/39) были описаны как белые бляшки, белые экссудаты и разрывы слизистой оболочки. Точность эндоскопических оттисков существенно не коррелировала со специализацией или многолетним опытом: средний стаж составлял 11 лет.5 лет в случаях с клиническим подозрением и 8,5 лет в случаях с клиническим подозрением. Три из 18 эндоскопически подозрительных случаев ЭК не были раскрыты в патологоанатомическом запросе.

Гистологические признаки, связанные с EC

псевдогифы были замечены на срезах H&E в большинстве случаев ЭК (92,5%, n = 37/40). Окрашивание PAS/D было необходимо для диагностики РЭ в трех случаях: в двух положительных случаях были плотные, скрывающие изъязвление, а в одном положительном случае был плотный внутриэпителиальный лимфоцитоз с одиночными псевдогифами, видимыми только на более глубоком срезе блока для PAS. /D пятно.В целом количество псевдогиф варьировалось от 1 до 300 на час после оплодотворения (медиана   =   29,9 / час на поле). В среднем по всем случаям при шелушащемся паракератозе выявлено 80% псевдогиф, а при гиперрозовом — 62%.

Десквамированный паракератоз был определен как аномальное ороговение, при котором отдельные или группы плоскоклеточных клеток отделялись/отделялись от основного фрагмента ткани, покрытой плоскоклеточной тканью. Слущенный паракератоз достоверно более заметен при ЭК ( P  = .0493, Таблица 2 ). EC характеризовались большим количеством десквамаций hpfs и большим количеством слущенных клеток за hpf, и десквамация затрагивала значительно большую часть поверхности эпителия, чем контрольная группа. В то время как слущенный паракератоз был полезным ключом к диагностике РЭ, он не был специфичен для РЭ и очагово наблюдался у 11 из 20 контрольных пациентов. Примеры неассоциированных с EC этиологий включали реактивную плоскоклеточную слизистую оболочку (n = 3/11), гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (n = 2/11), эозинофильный эзофагит (n = 2/11), эозинофилию пищевода без дополнительных уточнений (n = 1 /11), рак (n = 1/11), острый эзофагит без дополнительных уточнений (n = 1/11) и гликогенный акантоз (n = 1/11).

Изображение 1

Типичные признаки эндоскопического подозрения на кандидоз пищевода (КЭ). A , D , G , Эндоскопически подозрительный ЭК часто проявлялся белыми бляшками, белым экссудатом и разрывами слизистой оболочки. B , E , H , Участки слущенного (скобка) и гиперрозового (дуга) паракератотического мусора легко определялись при малом увеличении (H&E, ×200). Эти очаги обычно были люминальными или вовлекали поверхностный эпителий и содержали большинство диагностических псевдогиф. C, F, I, Диагностические псевдогифы (стрелки) лучше всего видны при максимальном увеличении в очагах слущенного мусора (H&E, ×1000). Некоторые изображения (B/C и E/F ) были полностью отрицательными в отношении острого воспаления, что делало оценку паракератотических остатков необходимой для диагностики. Гиперрозовый паракератоз легко виден при малом увеличении ( E, дуги) и может быть виден вокруг инфильтрирующих псевдогиф при большом увеличении ( F ).

Изображение 1

Типичные признаки эндоскопического подозрения на кандидоз пищевода (КЭ). A , D , G , Эндоскопически подозрительный ЭК часто проявлялся белыми бляшками, белым экссудатом и разрывами слизистой оболочки. B , E , H , Участки слущенного (скобка) и гиперрозового (дуга) паракератотического мусора легко определялись при малом увеличении (H&E, ×200). Эти очаги обычно были люминальными или вовлекали поверхностный эпителий и содержали большинство диагностических псевдогиф. C, F, I, Диагностические псевдогифы (стрелки) лучше всего видны при максимальном увеличении в очагах слущенного мусора (H&E, ×1000).Некоторые изображения (B/C и E/F ) были полностью отрицательными в отношении острого воспаления, что делало оценку паракератотических остатков необходимой для диагностики. Гиперрозовый паракератоз легко виден при малом увеличении ( E, дуги) и может быть виден вокруг инфильтрирующих псевдогиф при большом увеличении ( F ).

Изображение 2

Типичные признаки кандидоза пищевода (КЭ), не подозреваемого эндоскопически. Эндоскопически не заподозренный ЭК был описан как нормальный ( A ), проксимальные кольца и рыхлость слизистой оболочки, относящиеся к эозинофильному эзофагиту ( B ), входное пятно ( C , стрелка) и «предпочтение пищи» у пациента с большим объемом желудка. безоары ( D ).В каждом из этих случаев гистологически было подтверждено, что псевдогифы застряли в паракератотических остатках.

Изображение 2

Типичные признаки кандидоза пищевода (КЭ), не подозреваемого эндоскопически. Эндоскопически не заподозренный ЭК был описан как нормальный ( A ), проксимальные кольца и рыхлость слизистой оболочки, относящиеся к эозинофильному эзофагиту ( B ), входное пятно ( C , стрелка) и «предпочтение пищи» у пациента с большим объемом желудка. безоары ( D ).В каждом из этих случаев гистологически было подтверждено, что псевдогифы застряли в паракератотических остатках.

Изображение 3

Гистологические признаки кандидоза пищевода. Псевдогифы были в значительной степени связаны с люминальным десквамированным паракератозом ( A , скобка), гиперрозовым паракератозом ( A и B , дуги), поверхностным нейтрофильным инфильтратом ( C , стрелки), базальным интраэпителиальным лимфоцитозом ( C , стрелки) , скобка), бактериальная колонизация ( D , скобка) и мертвые кератиноциты ( E , стрелка).Стрелками отмечены псевдогифы. (H&E; A и C , ×400; B , D и E , ×1000). Псевдогифы были в значительной степени связаны с люминальным десквамированным паракератозом ( A , скобка), гиперрозовым паракератозом ( A и B , дуги), поверхностным нейтрофильным инфильтратом ( C , стрелки), базальным интраэпителиальным лимфоцитозом ( C , стрелки) , скобка), бактериальная колонизация ( D , скобка) и мертвые кератиноциты ( E , стрелка).Стрелками отмечены псевдогифы. (H & E; A и C , × 400; , × 400; D , и E , × 1000.)

Таблица 2

Патологические особенности EC A

9012 9
Характеристики . ЕС . Отрицательные контроли . P Значение .
Гистологические данные
0 4/20 9013 0 0002 B 9013 B 9013 B 9015 9013 9 9019 9013 9019 34/36 90 126 9013
NS NS
Erosion 0/40 2/20 NS
Desquamied Parakeratose 36/40 11/20 NS NS
Количество очагов, среднее (диапазон) 7.7 (0-100) 0,65 (0-3) .0493 b
Desquamated клетки на HPF, среднее (диапазон) 29,2 (0-100) 2.5 (0-10) .0002 B B
процентов поверхности, среднего (диапазона) 24,8 (0-90) 1.25 (0-10)
Гипер-розовый параккертоз 36/40 4/20 <.0001
  Количество очагов, среднее (диапазон) 3.3 (0-10) ) 0.5 (0-6) <.0001 B
% поверхности, среднего (диапазона) 11.3 (0-60) 2.2 (0-40) .0070 B
Интраэпителиальный лимфоцитоз 12/40 1/20 . 0433 .
Интраэпителиальные нейтрофилы 28/40 4/20 0003
 Бактериальная колонизация 22/40 1/20 .0002
Некротические кератиноциты 8/40 0/20 0/20 0/20
Transe 28/40
Минимальный номер на HPF 2
Максимальное количество на HPF 250
Среднее число на HPF 38.4
Среднее число на HPF 16.5
Pseudohyhyphake в EC
Price 40/40
Минимальный номер на HPF 1
Максимальное количество на HPF 300
Средний номер на HPF 29.9
Среднее число на HPF 14.5 9.5
Присутствует в верхней трети эпителия 25/40
Настоящее в середине Третьи эпителия 1/40 9015 Настоящее в нижней трети эпителия 0/40
Настоящее в отдельных эпителиях 29/40
псевдогиф, связанные с лимфоцитозом 7/12
псевдогифа, связанное с интраэпителиальными нейтрофилами 19/28
псевдогифа, связанное с слущенным паракератозом    
псевдохипы, связанные с Hyper-Pink Parakeratose 34/36
псевдоожимающиеся 22/22 92/22
Характеристики . ЕС . Отрицательные контроли . P Значение . 9012 9 Гистологические данные 0 4/20 9013 0 0002 B 9013 B 9013 B 9015 9013 9 9019 9013 9019 34/36 90 126
NS NS
Erosion 0/40 2/20 NS
Desquamied Parakeratose 36/40 11/20 NS NS
Количество очагов, среднее (диапазон) 7.7 (0-100) 0,65 (0-3) .0493 b
Desquamated клетки на HPF, среднее (диапазон) 29,2 (0-100) 2.5 (0-10) .0002 B B
процентов поверхности, среднего (диапазона) 24,8 (0-90) 1.25 (0-10)
Гипер-розовый параккертоз 36/40 4/20 <.0001
  Количество очагов, среднее (диапазон) 3.3 (0-10) ) 0.5 (0-6) <.0001 B
% поверхности, среднего (диапазона) 11.3 (0-60) 2.2 (0-40) .0070 B
Интраэпителиальный лимфоцитоз 12/40 1/20 . 0433 .
Интраэпителиальные нейтрофилы 28/40 4/20 0003
 Бактериальная колонизация 22/40 1/20 .0002
Некротические кератиноциты 8/40 0/20 0/20 0/20
Transe 28/40
Минимальный номер на HPF 2
Максимальное количество на HPF 250
Среднее число на HPF 38.4
Среднее число на HPF 16.5
Pseudohyhyphake в EC
Price 40/40
Минимальный номер на HPF 1
Максимальное количество на HPF 300
Средний номер на HPF 29.9
Среднее число на HPF 14.5 9.5
Присутствует в верхней трети эпителия 25/40
Настоящее в середине Третьи эпителия 1/40 9015 Настоящее в нижней трети эпителия 0/40
Настоящее в отдельных эпителиях 29/40
псевдогиф, связанные с лимфоцитозом 7/12
псевдогифа, связанное с интраэпителиальными нейтрофилами 19/28
псевдогифа, связанное с слущенным паракератозом    
псевдохипы, связанные с гипер-розовым парапростановлением 34/36 94/36
Pseudohyhyphake, связанные с бактериальной колонизацией 22/22
Таблица 2

Патологические функции EC A

9012 9
Характеристика . ЕС . Отрицательные контроли . P Значение .
Гистологические данные
0 4/20 9013 0 0002 B 9013 B 9013 B 9015 9013 9 9019 9013 9019 34/36 90 126 9013
NS NS
Erosion 0/40 2/20 NS
Desquamied Parakeratose 36/40 11/20 NS NS
Количество очагов, среднее (диапазон) 7.7 (0-100) 0,65 (0-3) .0493 b
Desquamated клетки на HPF, среднее (диапазон) 29,2 (0-100) 2.5 (0-10) .0002 B B
процентов поверхности, среднего (диапазона) 24,8 (0-90) 1.25 (0-10)
Гипер-розовый параккертоз 36/40 4/20 <.0001
  Количество очагов, среднее (диапазон) 3.3 (0-10) ) 0.5 (0-6) <.0001 B
% поверхности, среднего (диапазона) 11.3 (0-60) 2.2 (0-40) .0070 B
Интраэпителиальный лимфоцитоз 12/40 1/20 . 0433 .
Интраэпителиальные нейтрофилы 28/40 4/20 0003
 Бактериальная колонизация 22/40 1/20 .0002
Некротические кератиноциты 8/40 0/20 0/20 0/20
Transe 28/40
Минимальный номер на HPF 2
Максимальное количество на HPF 250
Среднее число на HPF 38.4
Среднее число на HPF 16.5
Pseudohyhyphake в EC
Price 40/40
Минимальный номер на HPF 1
Максимальное количество на HPF 300
Средний номер на HPF 29.9
Среднее число на HPF 14.5 9.5
Присутствует в верхней трети эпителия 25/40
Настоящее в середине Третьи эпителия 1/40 9015 Настоящее в нижней трети эпителия 0/40
Настоящее в отдельных эпителиях 29/40
псевдогиф, связанные с лимфоцитозом 7/12
псевдогифа, связанное с интраэпителиальными нейтрофилами 19/28
псевдогифа, связанное с слущенным паракератозом    
псевдохипы, связанные с Hyper-Pink Parakeratose 34/36
псевдоожимающиеся 22/22 92/22
Характеристики . ЕС . Отрицательные контроли . P Значение . 9012 9 Гистологические данные 0 4/20 9013 0 0002 B 9013 B 9013 B 9015 9013 9 9019 9013 9019 34/36 90 126

NS NS
Erosion 0/40 2/20 NS
Desquamied Parakeratose 36/40 11/20 NS NS
Количество очагов, среднее (диапазон) 7.7 (0-100) 0,65 (0-3) .0493 b
Desquamated клетки на HPF, среднее (диапазон) 29,2 (0-100) 2.5 (0-10) .0002 B B
процентов поверхности, среднего (диапазона) 24,8 (0-90) 1.25 (0-10)
Гипер-розовый параккертоз 36/40 4/20 <.0001
  Количество очагов, среднее (диапазон) 3.3 (0-10) ) 0.5 (0-6) <.0001 B
% поверхности, среднего (диапазона) 11.3 (0-60) 2.2 (0-40) .0070 B
Интраэпителиальный лимфоцитоз 12/40 1/20 . 0433 .
Интраэпителиальные нейтрофилы 28/40 4/20 0003
 Бактериальная колонизация 22/40 1/20 .0002
Некротические кератиноциты 8/40 0/20 0/20 0/20
Transe 28/40
Минимальный номер на HPF 2
Максимальное количество на HPF 250
Среднее число на HPF 38.4
Среднее число на HPF 16.5
Pseudohyhyphake в EC
Price 40/40
Минимальный номер на HPF 1
Максимальное количество на HPF 300
Средний номер на HPF 29.9
Среднее число на HPF 14.5 9.5
Присутствует в верхней трети эпителия 25/40
Настоящее в середине Третьи эпителия 1/40 9015 Настоящее в нижней трети эпителия 0/40
Настоящее в отдельных эпителиях 29/40
псевдогиф, связанные с лимфоцитозом 7/12
псевдогифа, связанное с интраэпителиальными нейтрофилами 19/28
псевдогифа, связанное с слущенным паракератозом    
псевдохипы, связанные с гипер-розовым парамитозом 34/36 94/36
Pseudohyphyphake, связанные с бактериальной колонизацией 22/22

Hyper-Pink Parakeratose был определен как ненормальный кератинизация, которая привела к ярко-розовому уплотнению плоскоклеточной слизистой оболочки (изображения 1 и 3).Гиперрозовый паракератоз и его степень значительно чаще встречались при РЭ ( P  < 0,0001, табл. 2). Он также был обнаружен в четырех контрольных образцах биопсии с острым эзофагитом (n = 1/4), реактивным изменением эпителия (n = 1/4), гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (n = 1/4) и эозинофильным эзофагитом (n = 1). /4). Внутриэпителиальный лимфоцитоз чаще встречался при ЭК ( P  = .0433) и чаще всего наблюдался в нижней трети эпителия (изображения 2B, D и 3C). В семидесяти процентах случаев ЭК были обнаружены внутриэпителиальные нейтрофилы, что в значительной степени связано с ЭК ( P  = ).0003) (Изображения 1-3). Острое воспаление, как правило, было очаговым и в верхней трети эпителия (медиана,  16 интраэпителиальных нейтрофилов/в поле зрения).

Результаты ЕС

Данные последующего наблюдения были доступны для 38 пациентов до 150 недель (в среднем  54,8 недель). Большинство пациентов с РЭ получали противогрибковое лечение (n = 27/40), и эти пациенты, как правило, сообщали об устранении симптоматики (n = 17/23). Нелеченные пациенты с РЭ, как правило, проявляли стойкие симптомы (n = 5/8).

Нагрузка на организм в связи с симптомами, эндоскопией и исходами

Количество псевдогиф в организме варьировало от 1 до 300 псевдогиф/очи.Чтобы изучить взаимосвязь между нагрузкой на организм, симптомами, эндоскопией и исходами, группа ЭК была разделена на три группы: самая низкая нагрузка на организм (≤5 псевдогиф/озрач), умеренная нагрузка на организм (6-24 псевдогифа/озрение) и высокая нагрузка на организм. бремя (≥25 псевдогиф/очищающий лист) Таблица 3 .

Таблица 3

Нагрузка на организм в связи с симптомами, эндоскопией и исходами

30 ​​9
. Бремя организма, №
.
Характеристика . ≤5 (n = 14) . >5 до 24 (n = 12) . ≥25 (n = 14) .
Клиническое впечатление 9013
0 9 5 9015 9013 9013 9 9
0 0
Нормальный 1 0 0 Candida 1 8 9 9
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь 4 1 2
Eosinophilic Esophagity 2 2 0
впускной патч 0 1 0 9
Barrett Esophagus 2 0 0 9013 MASS 1 9013 0 9 2
Другое 2 1 2
 Язва  0 1 9
Hiatal Hernia 0 1 0
Esophagity 0 1 1
Schatzki Ring 0 2 0
еда 1 0 0
стриктура 0 0 0 9013
эндоскопического подозрения на Candida
Unnown
0 1 9013
0 0 0
Подозреваемый, не задокументированный 1 1 1
Подозреваемый и документированный 1 8 9
не подозревается 11 3
Обработанный Противоударные результаты 8/14 10/12 10/12
Симптомы улучшены 2/8 8/10 8/10
Симптомы сохранялись 3/8 2/10 2/10
Неизвестный результат 3/8 0/10 0/10
Симптомы улучшились 2/6 1/2 1/4
симптомы сохраняются 1/6 1/2 3/4
Неизвестный результат 3/6  0/2  0/4 
30 ​​9
. Бремя организма, №
.
Характеристика . ≤5 (n = 14) . >5 до 24 (n = 12) . ≥25 (n = 14) .
Клиническое впечатление 9013
0 9 5 9015 9013 9013 9 9
0 0
Нормальный 1 0 0 Candida 1 8 9 9
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь 4 1 2
Eosinophilic Esophagity 2 2 0
впускной патч 0 1 0 9
Barrett Esophagus 2 0 0 9013 MASS 1 9013 0 9 2
Другое 2 1 2
 Язва  0 1 9
Hiatal Hernia 0 1 0
Esophagity 0 1 1
Schatzki Ring 0 2 0
еда 1 0 0
стриктура 0 0 0 9013
эндоскопического подозрения на Candida
Unnown
0 1 9013
0 0 0
Подозреваемый, не задокументированный 1 1 1
Подозреваемый и документированный 1 8 9
не подозревается 11 3
Обработанный Противоударные результаты 8/14 10/12 10/12
Симптомы улучшены 2/8 8/10 8/10
Симптомы сохранялись 3/8 2/10 2/10
Неизвестный результат 3/8 0/10 0/10
Симптомы улучшились 2/6 1/2 1/4
симптомы сохраняются 1/6 1/2 3/4
Неизвестный результат 3/6  0/2  0/4 
Таблица 3 116 . Бремя организма, №
. Характеристика . ≤5 (n = 14) . >5 до 24 (n = 12) . ≥25 (n = 14) . Клиническое впечатление 9013 30 ​​9 0 9 5 9015 9013 9013 9 9
0 0
Нормальный 1 0 0 Candida 1 8 9 9
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь 4 1 2
Eosinophilic Esophagity 2 2 0
впускной патч 0 1 0 9
Barrett Esophagus 2 0 0 9013 MASS 1 9013 0 9 2
Другое 2 1 2
 Язва  0 1 9
Hiatal Hernia 0 1 0
Esophagity 0 1 1
Schatzki Ring 0 2 0
еда 1 0 0
стриктура 0 0 0 9013
эндоскопического подозрения на Candida
Unnown
0 1 9013
0 0 0
Подозреваемый, не задокументированный 1 1 1
Подозреваемый и документированный 1 8 9
не подозревается 11 3
Обработанный Противоударные результаты 8/14 10/12 10/12
Симптомы улучшены 2/8 8/10 8/10
Симптомы сохранялись 3/8 2/10 2/10
Неизвестный результат 3/8 0/10 0/10
Симптомы улучшились 2/6 1/2 1/4
симптомы сохраняются 1/6 1/2 3/4
Неизвестный результат 3/6  0/2  0/4 
30 ​​9
. Бремя организма, №
.
Характеристика . ≤5 (n = 14) . >5 до 24 (n = 12) . ≥25 (n = 14) .
Клиническое впечатление 9013
0 9 5 9015 9013 9013 9 9
0 0
Нормальный 1 0 0 Candida 1 8 9 9
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь 4 1 2
Eosinophilic Esophagity 2 2 0
впускной патч 0 1 0 9
Barrett Esophagus 2 0 0 9013 MASS 1 9013 0 9 2
Другое 2 1 2
 Язва  0 1 9
Hiatal Hernia 0 1 0
Esophagity 0 1 1
Schatzki Ring 0 2 0
еда 1 0 0
стриктура 0 0 0 9013
эндоскопического подозрения на Candida
Unnown
0 1 9013
0 0 0
Подозреваемый, не задокументированный 1 1 1
Подозреваемый и документированный 1 8 9
не подозревается 11 3
Обработанный Противоударные результаты 8/14 10/12 10/12
Симптомы улучшены 2/8 8/10 8/10
Симптомы сохранялись 3/8 2/10 2/10
Неизвестный результат 3/8 0/10 0/10
Симптомы улучшились 2/6 1/2 1/4
симптомы сохраняются 1/6 1/2 3/4
Неизвестный результат 3/6  0/2  0/4 

Нагрузка на организм не коррелировала с симптомами.Случаи ЭК со средней и высокой нагрузкой на организм чаще представлялись с правильным эндоскопическим оттиском (умеренный или высокий = 19/26 по сравнению с низким = 2/14, P  = .0007), и эндоскопический оттиск, как правило, использовался совместно в заявке. (умеренный или высокий = 17/19 против низкого = 1/2). Случаи EC с умеренной и высокой нагрузкой на организм также были связаны с более высокой вероятностью улучшения симптомов при противогрибковом лечении (умеренная или высокая = 16/20 по сравнению с низкой = 2/8, P  = 0,0110). Хотя это и не является статистически значимым из-за небольшого размера выборки, нелеченный ЭК со средней или высокой нагрузкой чаще ассоциировался с персистирующими симптомами по сравнению с ЭК с низкой нагрузкой (умеренная   =   1/2, высокая   =   3/4, низкая   =   1/6). .

Анализ затрат

Анализ стоимости

PAS/D был проведен с использованием текущих ставок возмещения расходов Medicare/Medicaid. Каждый PAS/D в настоящее время приносит 67,59 долларов США в виде комбинированных технических и профессиональных счетов. «Предварительное» окрашивание PAS/D на всех 1011 образцах биопсии пищевода от 770 уникальных пациентов в течение этого периода исследования принесло бы 68 333,49 долларов США на оплату пациентов. Предлагаемая нами стратегия состоит в том, чтобы выборочно назначать один PAS/D на процедуру каждому пациенту при отсутствии видимых псевдогиф на H&E и хотя бы одном из следующих признаков:

  1. Язва

  2. Подозрительная морфология (выраженный десквамированный или гиперрозовый паракератоз, поверхностное острое воспаление и/или внутриэпителиальный лимфоцитоз)

  3. Представлено с клиническим оттиском ЭК

привело к 193 окрашиваниям PAS / D за этот период времени (EC   =   3, контрольная группа   =   190), в результате чего общая сумма составила 13 044 доллара США.87 расходов на пациентов (экономия средств = 80,9%, 55 288,62 долларов США).

Обсуждение

Мы сообщаем о Candida как о наиболее частой причине инфекционного эзофагита. Из случаев инфекционного эзофагита известной этиологии 88% были связаны с Candida , 10% были связаны с ВПГ и 2% были связаны с комбинацией ЦМВ и Candida . Мы сообщаем об общем уровне заболеваемости ЭК 5,2% среди взрослых с образцами пищевода в течение периода исследования, что контрастирует с ранее сообщаемым уровнем 0.32%. 9 Мы считаем, что несоответствие связано с разными критериями включения. Гистология была золотым стандартом диагностики в нашем исследовании, тогда как Choi et al. 9 включали пациентов с только эндоскопическим диагнозом РЭ, что в нашей серии значительно недооценило бы истинную заболеваемость РЭ.

Мы сообщаем, что большинство взрослых пациентов с РЭ были среднего возраста с примерно равным соотношением мужчин и женщин, и иммуносупрессия была обычным клиническим признаком, данные также описаны другими. 1 , 8 , 10-13 Наши данные свидетельствуют о том, что курение является предрасполагающим фактором к EC, возможно, путем прямого повышения вирулентности Candida или косвенно, вызывая повреждение слизистой оболочки. 14-16 Наши данные также показывают, что алкоголь защищает от Candida , возможно, за счет ингибирования роста Candida и синтеза белка, 17 уменьшения биопленок, 18-20 и/или подавления образования и удлинения зародышевой трубки . 20 Подобные результаты наблюдали и другие. 8 , 21

Дисфагия широко приписывалась как классическая особенность EC, 1 , 3 , 10 , 12 , 22-2- 25 , но в нашей серии дисфагия одинаково часто встречалась в EC и контрольной группе. Более того, мы не сообщаем об особых признаках или симптомах, связанных с EC, по сравнению с контролем (таблица 1).Мы считаем, что это конкретное наблюдение связано с универсальной ассоциацией показаний, связанных с желудочно-кишечным трактом, у пациентов, подвергающихся эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, и только некоторые из этих симптомов связаны с ЭК. В результате неспецифического проявления ЭК пациенты выиграют от широкого клинического и патологоанатомического рассмотрения ЭК.

К нашему удивлению, клинические данные, описанные в отчете об эндоскопии, обычно были неточными (54%; чувствительность = 46,2%, специфичность = 100%). Наш центр является крупной академической больницей, все эндоскописты прошли стажировку, и в среднем эндоскопическая процедура выполнялась эндоскопистом с более чем 10-летним стажем после стажировки (диапазон до 42 лет).Сравнивая опыт эндоскопистов с точностью эндоскопического оттиска, мы не обнаружили существенных различий между гастроэнтерологическими и хирургическими специальностями или многолетним опытом работы после стажировки. Таким образом, мы подозреваем, что эндоскопические неточности отражают универсальные проблемы в проявлениях РЭ и подчеркивают важность патологии в диагностике РЭ.

Из тех случаев, которые были представлены как клинически подозрительные на РЭ, эндоскопические данные обычно описывались как белые бляшки, белый экссудат и разрывы слизистой оболочки.В целом, случаи, эндоскопически подозрительные на EC, имели более высокую нагрузку на организм, чем те, которые не подозревались эндоскопически. Следует отметить, что три случая ЭК были эндоскопически представлены как эозинофильный эзофагит с верхними кольцами пищевода и рыхлостью слизистой оболочки (Изображение 2). Гистологическая оценка выявила только EC, без какой-либо сопутствующей патологии. Эти пациенты сообщили о разрешении симптомов с помощью противогрибковой терапии, что позволяет предположить, что все клинико-патологические отклонения были связаны исключительно с РЭ. Эти случаи подчеркивают, что ЭК должен быть клинико-патологическим соображением в случаях эндоскопически подозрительных на эозинофильный эзофагит, в дополнение к другим эндоскопическим имитациям ЭК (заплата на входе, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, пищевод Барретта и пища).

Мы гистологически определили РЭ как наличие по крайней мере одной псевдогифы, морфологически совместимой с Candida , вторгающейся в отслоившийся или интактный плоский эпителий. Хотя эрозии и язвы были описаны как классические признаки РЭ, 3 , 26-28 мы сообщаем, что эрозии и язвы не были значимо связаны с РЭ. Кроме того, острое воспаление было описано как характерный признак РЭ, 28-30 , но до 30% случаев РЭ были полностью отрицательными для острого воспаления, что подчеркивает важность других гистологических ключей к диагнозу.Мы сообщаем о статистически значимых ассоциациях, таких как люминальный или поверхностный слущенный и/или гиперрозовый паракератоз, внутриэпителиальный лимфоцитоз, бактериальная колонизация и мертвые кератиноциты. Острое воспаление является полезным признаком, если оно присутствует, и оно часто бывает очаговым и легким (таблица 2, изображения 1–3).

Хотя мы не нашли специального исследования гистологии EC методом случай-контроль, есть несколько соответствующих описаний. Исследование 1996 года, в котором участвовал 141 пациент со СПИДом, показало, что характерная гистология состоит из слущенного поверхностного плоского эпителия, воспалительных клеток и бактерий.Язвы были замечены в 32% случаев, но только четыре были связаны с Candida. 31 Исследование вскрытия пациентов с Candida -положительными культурами и гистологией, проведенное в 1997 году, показало, что у ВИЧ-положительных пациентов были более плотные нейтрофильные инфильтраты и более глубокая инвазия, распространяющаяся на мышечную оболочку и адвентицию, по сравнению с ВИЧ-отрицательными пациентами с раком. 32 В недавнем сравнительном исследовании EC, HSV, туберкулеза и CMV авторы показали широкое гистологическое совпадение с увеличением лимфоцитов и нейтрофилов, наблюдаемым в случаях инфекционного эзофагита. 3 Авторы также описали большинство инфекционных случаев как наличие повышенного количества внутриэпителиальных эозинофилов, базально-клеточной гиперплазии, удлинения папиллярных и расширенных межклеточных пространств, что в нашем исследовании случай-контроль не имеет существенной связи с РЭ.

Новые разногласия касаются различия между биологически значимой инфекцией Candida , которая требует противогрибковой терапии, от бессимптомной колонизации Candida , которая может не требовать лечения.Некоторые авторы указывают на важность псевдогиф, смешанных с дрожжевыми почками и острым воспалением, в пользу инфекции от простой колонизации. 29 Тем не менее, мы сообщаем, что в 30% случаев РЭ нет острого воспаления, и мы приписываем этот вывод их известной иммуносупрессии, которая может препятствовать установлению эффективного иммунного ответа. Более того, мы сообщаем, что большинство пациентов с РЭ в этом исследовании лечились противогрибковой терапией, и у этих пациентов в целом наблюдалось улучшение симптоматики.Пациенты с высокой нагрузкой на организм чаще ассоциировались с исчезновением симптомов после лечения, а нелеченые случаи чаще ассоциировались с постоянными симптомами. Таким образом, мы рекомендуем, чтобы минимальным критерием для РЭ оставалась по крайней мере одна псевдогифа, инфильтрирующая отслоившийся или интактный плоский эпителий, независимо от фонового воспаления или его отсутствия.

Таким образом, мы сообщаем о первом исследовании случай-контроль гистологически подтвержденного РЭ. Вопреки общепринятому мнению, ЭК не имеет специфических симптомов (в том числе дисфагии), не имеет значительной связи с эрозиями или язвами пищевода, и до 30% случаев полностью отрицательны при остром воспалении.Мы сообщаем о иммуносупрессии и курении как о предрасполагающих факторах, а алкоголь как о защитном факторе. Белые бляшки, белый экссудат и разрывы слизистой оболочки были обычными эндоскопическими описаниями, но эндоскопические слепки гистологически подтвержденного РЭ обычно были неточными. Таким образом, патологическое подтверждение остается важным. Мы предлагаем, чтобы эффективное обнаружение Candida начиналось с низкой мощности путем нацеливания на шелушащиеся и гиперкератотические гиперкератотические очаги. Последующее исследование с высокой мощностью на наличие диагностических псевдогиф наиболее эффективно в областях с очаговым или легким острым воспалением, внутриэпителиальным лимфоцитозом, бактериальной колонизацией и мертвыми кератиноцитами.На основании наших исходных данных мы делаем вывод, что минимальным критерием для РЭ остается хотя бы одна грибковая псевдогифа, инфильтрирующая отслоившийся или интактный плоский эпителий, независимо от наличия или отсутствия фонового воспаления. Основываясь на нашем анализе затрат и результатов, мы предлагаем ограничить PAS/D случаями, когда псевдогифы не могут быть легко идентифицированы на H&E и имеют по крайней мере один из следующих признаков: (1) язва, (2) подозрительная морфология (выраженное шелушение или гиперрозовый паракератоз, острое воспаление и/или внутриэпителиальный лимфоцитоз) или (3) с клиническим впечатлением от ЭК.

Благодарности: Мы благодарим Шона Скалли за помощь в подготовке изображений и Рика Маршалла за помощь в компьютерных поисках COPATH.

Каталожные номера

1

O’Rourke

A.

Инфекционный эзофагит: эпидемиология, причина, диагностика и варианты лечения

.

Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg

.

2015

;

23

:

459

463

.2

Боначини

М

Янг

Т

Лейн

6.

Причины симптомов со стороны пищевода при инфекции вирусом иммунодефицита человека: проспективное исследование 110 пациентов

.

Arch Intern Med

.

1991

;

151

:

151

:

1567

1572

1572

.3

Demir

D

Doğanavşargil

B

Sassık

B

, et al. .

Можно ли диагностировать инфекционный эзофагит, не видя возбудителя? Гистопатологическое исследование

.

Турк J Гастроэнтерол

.

2014

;

25

:

481

481

487

.4

487

.4

NKUIZE

M

de Wit

S

MULS

V

, et al. .

Эндоскопические данные верхних отделов желудочно-кишечного тракта в эпоху высокоактивной антиретровирусной терапии

.

ВИЧ Мед

.

2010

;

11

:

412

417

.5

Daniell

HW.

Кислотоподавляющая терапия как фактор риска Candida эзофагита

.

Рассечение пищевода

.

2016

;

29

:

479

483

.6

Yakoob

J

Jafri

W

S

Abid

6 .

Кандидозный эзофагит: факторы риска у населения, не инфицированного ВИЧ, в Пакистане

.

World J Гастроэнтерол

.

2003

;

9

:

2328

2331

.7

Андервуд

JA

Williams

JW

3 Keate

3 Keate

Клинические проявления и факторы риска Candida эзофагита у амбулаторных больных

.

Рассечение пищевода

.

2003

;

16

:

66

66

69

.8

Takahashi

Y

Nagata

N

Shimbo

T

, et al. .

Долгосрочные тенденции в распространенности кандидоза пищевода и связанные с ним факторы риска с ВИЧ-инфекцией или без нее: уроки эндоскопического исследования 80 219 пациентов

.

PLoS Один

.

2015

;

10

:

e0133589.

9

Choi

JH

Lee

CG

Lim

YJ

, et al. .

Распространенность и факторы риска кандидоза пищевода у здоровых людей: опыт одного центра в Корее

.

Йонсей Мед J

.

2013

;

54

:

160

160

160

.10

Ortuño Cortés

JA

Tovar Martínez

A

Ruiz Riquelme

J

, et al..

Кандидоз пищевода у ВИЧ-отрицательных пациентов

.

Rev Esp Enferm Dig

.

1997

;

89

:

503

503

510

.11

510

.11

Chocarro Martínez

A

Galindo Thebal

F

Ruiz-IraStorza

G

, et al. .

Факторы риска кандидоза пищевода

.

Eur J Clin Microbiol Infect Dis

.

2000

;

19

:

96

100

.12

Rosołowski

M

Kierzkiewicz

M.

Этиология, диагностика и лечение инфекционного эзофагита

.

Прз Гастроэнтерол

.

2013

;

8

:

333

:

337

337

.13

AUN

MV

RIBEIRO

MR

CLA GARCIA

CL

, et al. .

Кандидоз пищевода — побочный эффект терапии ингаляционными кортикостероидами

.

J Астма

.

2009

;

46

:

390

401

401

.14

Semlali

A

Killer

K

Alanazi

H

, et al. .

Конденсат сигаретного дыма увеличивает C. albicans адгезию, рост, образование биопленки и экспрессию генов EAP1, HWP1 и SAP2

.

ВМС Микробиол

.

2014

;

14

:

61.

15

Аланази

H

Семлали

A

Perraud

L

,

, et al..

Воздействие сигаретного дыма Candida albicans увеличивало выработку хитина и модулировало реакцию фибробластных клеток человека

.

Биомед Рез Инт

.

2014

;

2014

:

6

.16

Чжан

Вт

Клык

М

Сонг

F

и др. .

Влияние конденсата сигаретного дыма и никотина на деградацию коллагена, опосредованную фибробластами десен человека

.

J Пародонтология

.

2011

;

82

:

1071

:

1071

1079

1079

.17

EGBE

NE

NE

Page

см

Wang

H

, et al. .

Спирты ингибируют трансляцию для регуляции морфогенеза у C. albicans

.

Фунгал Генет Биол

.

2015

;

77

:

50

60

.18

Чаухан

НМ

Шинде

РБ

3 Каруппайл

Влияние спиртов на филаментацию, рост, жизнеспособность и развитие биопленки у Candida albicans

.

Браз Дж Микробиол

.

2013

;

44

:

1315

1320

1320

.19

Peters

Peters

BM

WARD

RM

Rane

HS

, et al. .

Эффективность этанола против Candida albicans и Staphylococcus aureus полимикробных биопленок

.

Антимикробные агенты Chemother

.

2013

;

57

:

74

82

.20

Чаухан

NM

Раут

JS

3 Karuppayil 9.0

Морфогенетическая регуляторная роль этилового спирта в Candida albicans

.

Микозы

.

2011

;

54

:

e697

e703

.21

Golin

V

Mimica

IM

3

LM 9.0003 Mimica 9.0006

V

Микробиота ротоглотки у алкоголиков и неалкоголиков

.

Сан-Паулу Мед J

.

1998

;

116

:

1727

1733

.22

Patel

NC

Caicedo

RA.

Инфекции пищевода: обновленная информация

.

Curr Opin Pediatr

.

2015

;

27

:

642

642

642

648

.23

López-dupla

M

MORA Sanz

P

Pintado García

V

, et al..

Клинические, эндоскопические, иммунологические и терапевтические аспекты кандидоза ротоглотки и пищевода у ВИЧ-инфицированных: обзор 114 случаев

.

Am J Гастроэнтерол

.

1992

;

87

:

1771

:

1771

1771

1776

.24

Takahashi

y

Nagata

N

Shimbo

T

, et al. .

Симптомы со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта, являющиеся прогностическим фактором эзофагита и эрозивного эзофагита, вызванного Candida , у ВИЧ-инфицированных и не инфицированных ВИЧ пациентов: эндоскопическое поперечное исследование 6011 пациентов

.

Медицина (Балтимор)

.

2015

;

94

:

e2138.

25

Wilcox

СМ.

Обзор инфекционного эзофагита

.

Гастроэнтерол Гепатол.

2013

;

9

:

517

519

.26

Скотт

BB

Дженкинс

D.

G.00003 G.00003

Гут

.

1982

;

23

:

137

139

.27

Шефт

ДЖ

Шраго

Г.

Монилиоз пищевода: спектр болезни

.

ЯМА

.

1970

;

213

:

1859

1862

.28

Wilcox

CM

Straub

RF

Clark

Проспективная оценка данных о ротоглотке у инфицированных вирусом иммунодефицита человека пациентов с изъязвлением пищевода

.

Am J Гастроэнтерол

.

1995

;

90

:

1938

1941

.29

Грин

А

Штрейткер

CJ.

Эзофагит: старые гистологические концепции и новые мысли

.

Медицинская лаборатория Arch Pathol

.

2015

;

139

:

723

729

729

729

.30

KODSI

BE 120006

Wickremesinghe

C

KOzinn

PJ

, et al..

Candida эзофагит: проспективное исследование 27 случаев

.

Гастроэнтерология

.

1976

;

71

:

715

719

.31

Wilcox

CM

Schwartz

DA.

Эндоскопически-патологические корреляты Candida эзофагита при синдроме приобретенного иммунодефицита

.

Научные раскопки

.

1996

;

41

:

1337

1345

.32

Görnig

M

Emmert-Buck

M

Walsh

TJ.

Паттерны Candida эзофагита у больных раком и СПИДом: гистопатологическое исследование 23 пациентов [на немецком языке]

.

Микозы

.

1997

;

40 (доп. 1)

:

81

85

.

© Американское общество клинической патологии, 2017 г. Все права защищены. Для разрешения, пожалуйста, по электронной почте: журналы.разрешения@oup.com

Кандидоз (слизисто-кожный) | NIH

Эпидемиология

Кандидоз ротоглотки и пищевода часто встречается у пациентов с ВИЧ-инфекцией. 1,2 Подавляющее большинство таких инфекций вызывается Candida albicans , хотя в последние годы во всем мире также сообщалось об инфекциях, вызванных другими видами C. albicans , не относящимися к . 3-6 Возникновение кандидоза ротоглотки или пищевода признается показателем иммуносупрессии и чаще всего наблюдается у пациентов с числом CD4 Т-лимфоцитов (CD4) <200 клеток/мм 3 , с типичным поражением пищевода при более низком уровне CD4, чем при орофарингеальном заболевании. 1,2 Напротив, кандидозный вульвовагинит — единичный или рецидивирующий — часто встречается у здоровых взрослых женщин и не предполагает наличие ВИЧ-инфекции. Появление антиретровирусной терапии (АРТ) привело к резкому снижению распространенности кандидоза ротоглотки и пищевода и заметному уменьшению случаев рефрактерного заболевания.

Резистентность к флуконазолу (или азолам) является преимущественно следствием предшествующего воздействия флуконазола (или других азолов), особенно повторного и длительного воздействия. 7-9 В этих условиях подавляющее большинство случаев связано с приобретением устойчивости к C. albicans ; однако предшествующее лечение азолами также было связано с постепенным появлением не- видов C. albicans , особенно Candida glabrata , как причины рефрактерного кандидоза слизистых оболочек у пациентов с выраженной иммуносупрессией и низким количеством CD4. 7,10

Клинические проявления

Орофарингеальный кандидоз характеризуется безболезненными, кремово-белыми, бляшечными поражениями, которые могут возникать на щечной поверхности, твердом или мягком небе, слизистой ротоглотки или поверхности языка.Поражения можно легко соскоблить с помощью депрессора языка или другого инструмента. Реже эритематозные пятна без белых бляшек можно увидеть на передней или задней части верхнего неба или диффузно на языке. Угловой хейлоз также может быть вызван Candida . Поскольку у части ВИЧ-инфицированных с орофарингеальным кандидозом также наблюдается поражение пищевода, клиницисты должны выяснить, есть ли у пациентов с орофарингеальным кандидозом симптомы, указывающие на заболевание пищевода.Кандидоз пищевода обычно проявляется загрудинной жгучей болью или дискомфортом наряду с одинофагией; иногда кандидоз пищевода может протекать бессимптомно. Эндоскопическое исследование выявляет беловатые бляшки, подобные тем, которые наблюдаются при заболеваниях ротоглотки. Иногда бляшки могут трансформироваться в поверхностные изъязвления слизистой оболочки пищевода с центральным или периферическим беловатым экссудатом.

У женщин с ВИЧ-инфекцией, Candida вульвовагинит обычно проявляется белыми прилипшими выделениями из влагалища, сопровождающимися жжением слизистой оболочки и зудом от легкой до умеренной степени тяжести и спорадическими рецидивами.У женщин с выраженной иммуносупрессией эпизоды могут быть более тяжелыми и повторяться чаще. В отличие от орофарингеального кандидоза, вульвовагинальный кандидоз встречается реже, а когда он возникает, он редко рефрактерен к терапии азолами, если только он не вызван видами, отличными от C. albicans .

Диагностика

Орофарингеальный кандидоз обычно диагностируется клинически на основании характерного внешнего вида поражений. В отличие от волосатой лейкоплакии полости рта, белые бляшки кандидоза ротоглотки можно соскоблить со слизистой оболочки.Если требуется лабораторное подтверждение, соскоб можно исследовать под микроскопом на наличие характерных форм дрожжей или гиф с использованием препарата гидроксида калия. Культуры клинического экссудативного материала дают присутствующие виды Candida .

Диагноз кандидоза пищевода часто ставится эмпирически на основании симптомов плюс ответ на терапию или визуализации поражений плюс грибкового мазка или соскобов без гистопатологического исследования. Окончательный диагноз кандидоза пищевода требует прямой эндоскопической визуализации поражений с гистопатологической демонстрацией характерных форм дрожжей Candida в ткани и подтверждением грибковой культуры и видообразования.

Вульвовагинальный кандидоз обычно диагностируется на основании клинической картины в сочетании с демонстрацией характерных форм бластосферы и гифальных дрожжей в вагинальном секрете при микроскопическом исследовании после препарата гидроксида калия. Подтверждение культуры редко требуется, но может предоставить дополнительную информацию. Самодиагностика вульвовагинита ненадежна; микроскопическое и культуральное подтверждение требуется, чтобы избежать ненужного воздействия лечения.

Предотвращение воздействия

Микроорганизмы Candida являются обычными комменсалами на слизистых оболочках у здоровых людей.Никаких мер по снижению воздействия этих грибов не существует.

Предотвращение болезней

Данные проспективных контролируемых исследований показывают, что флуконазол может снижать риск заболеваний слизистых оболочек (например, заболеваний ротоглотки, пищевода и вульвовагинита) у пациентов с поздними стадиями ВИЧ. 11-14 Однако рутинная первичная профилактика не рекомендуется , поскольку заболевание слизистых оболочек связано с очень низкой атрибутивной заболеваемостью и смертностью, и, кроме того, неотложная терапия высокоэффективна.Первичная противогрибковая профилактика может привести к инфекциям, вызванным лекарственно-устойчивыми штаммами Candida , и привести к значительным лекарственным взаимодействиям. Кроме того, долгосрочная пероральная профилактика является дорогостоящей. Таким образом, рутинная первичная профилактика не рекомендуется (AIII) . Введение АРВТ и восстановление иммунитета является эффективным средством профилактики заболеваний.

Лечение болезни

Орофарингеальный кандидоз

Пероральный флуконазол так же эффективен, как и местная терапия кандидоза ротоглотки, или превосходит ее.Кроме того, пероральная терапия более удобна, чем местная терапия, и обычно лучше переносится. Кроме того, пероральная терапия имеет дополнительное преимущество по сравнению с местными схемами лечения в том, что она эффективна при лечении кандидоза пищевода. Пероральный флуконазол в дозе 100 мг один раз в день считается препаратом выбора для лечения ротоглоточного кандидоза, за исключением случаев беременности (AI) . При орофарингеальном кандидозе рекомендуется курс лечения от одной до двух недель; При заболеваниях пищевода рекомендуется 2-3 недели терапии. 15

Использование местных средств для лечения кандидоза ротоглотки снижает системное воздействие лекарств, уменьшает риск взаимодействия лекарств и системных побочных эффектов и может снизить вероятность развития устойчивости к противогрибковым препаратам. Неприятный вкус и многократный ежедневный прием, например, в случае клотримазола и нистатина, могут привести к снижению переносимости местной терапии. В качестве альтернативы пероральному флуконазолу для лечения орофарингеального кандидоза можно использовать миконазол один раз в день в виде 50-мг слизисто-адгезивных буккальных таблеток (BI) или пастилки клотримазола пять раз в день для лечения орофарингеального кандидоза (BI) ; эти режимы оказались эквивалентными в многоцентровом рандомизированном исследовании. 16 Нистатин в виде суспензии или пастилок четыре раза в день остается дополнительной альтернативой (BII) . 17 Местное применение генцианвиолета низкой концентрации (0,00165%) два раза в день может быть хорошо переносимым (т. 18

Пероральный раствор итраконазола в течение 7–14 дней так же эффективен, как пероральный флуконазол при орофарингеальном кандидозе, но хуже переносится (BI) . 17 Пероральная суспензия позаконазола 19 также столь же эффективна, как флуконазол, и в целом лучше переносится, чем раствор итраконазола, хотя и позаконазол, и итраконазол имеют больше лекарственных взаимодействий, чем флуконазол (BI) . Оба противогрибковых препарата являются альтернативой пероральному флуконазолу, хотя в некоторых случаях требуется, чтобы эти препараты применялись вместо флуконазола исключительно для лечения кандидоза слизистых оболочек. В многоцентровом рандомизированном исследовании было обнаружено, что позаконазол более эффективен, чем флуконазол, в отношении поддержания клинического успеха после прекращения противогрибковой терапии. 19 В настоящее время доступна новая твердая форма позаконазола в виде таблеток для перорального применения с отсроченным высвобождением, которая демонстрирует менее вариабельную абсорбцию, чем пероральная суспензия. 20 Неизвестно, дает ли он какое-либо преимущество при лечении кандидоза ротоглотки, и в настоящее время он показан только для профилактики инвазивных инфекций Aspergillus и Candida . 21 Капсулы итраконазола менее эффективны, чем флуконазол, из-за их более изменчивой абсорбции, и они связаны с большим количеством лекарственных взаимодействий, чем флуконазол.

Кандидоз пищевода

Системные противогрибковые препараты необходимы для эффективного лечения кандидоза пищевода (AI) . Очень эффективен 14–21-дневный курс либо флуконазола (перорально или внутривенно [в/в]), либо перорального раствора итраконазола (AI) . Однако пациенты с тяжелыми симптомами вначале могут испытывать трудности с глотанием пероральных препаратов. Как и при орофарингеальном кандидозе, капсулы итраконазола при кандидозе пищевода менее эффективны, чем флуконазол, из-за различной абсорбции (CII) .Двухнедельный курс более нового триазола изавуконазола перорально в начальной нагрузочной дозе 200 мг с последующим приемом по 50 мг один раз в день; или нагрузочная доза 400 мг с последующим приемом 100 мг один раз в день; или 400 мг один раз в неделю, так же эффективен, как флуконазол, при неосложненном кандидозе пищевода (BI) ; более высокая частота нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта наблюдалась при приеме 100 мг изавуконазола один раз в сутки, чем при применении флуконазола и других схем изавуконазола. 22 Вориконазол, амфотерицин В (в виде дезоксихолата или липидов) и эхинокандины каспофунгин, микафунгин и анидулафунгин эффективно лечат кандидоз пищевода (BI) ; однако кандидоз пищевода, по-видимому, имеет более высокую частоту рецидивов после лечения эхинокандинами. 23,24 Таким образом, пероральный или внутривенный флуконазол остается предпочтительной терапией кандидоза пищевода (AI) . Хотя заражение другими патогенами (например, цитомегаловирусом, вирусом простого герпеса, вызывающим эзофагит) может привести к симптомам, имитирующим симптомы кандидоза пищевода, перед эндоскопией обычно требуется диагностическая и терапевтическая пробная противогрибковая терапия. Тем, кто не отвечает на противогрибковую терапию, рекомендуется эндоскопия для выявления различных причин эзофагита или лекарственно-устойчивых Candida (AII) .

Вульвовагинальный кандидоз

У большинства женщин с ВИЧ-инфекцией вульвовагинальный кандидоз протекает без осложнений и легко поддается краткосрочному пероральному или местному лечению любым из нескольких видов терапии, включая:

  • Пероральный флуконазол (AII)
  • Азолы для местного применения (например, клотримазол, бутоконазол, миконазол, тиоконазол или терконазол) (AII)
  • Раствор итраконазола для приема внутрь (BII)

Тяжелые или рецидивирующие эпизоды вагинита следует лечить пероральным флуконазолом или местной противогрибковой терапией в течение ≥7 дней (AII) .Для получения дополнительной информации см. раздел «Вульвовагинальный кандидоз» в «Руководстве по лечению заболеваний, передающихся половым путем» Центров по контролю и профилактике заболеваний.

Особые соображения в отношении начала антиретровирусной терапии

Особых соображений относительно начала АРТ у пациентов с кожно-слизистым кандидозом нет. В частности, в настоящее время нет доказательств того, что лечение АРТ необходимо откладывать до завершения лечения кандидоза.

Мониторинг ответа на терапию и нежелательных явлений (включая ВСВИ)

У большинства пациентов с кожно-слизистым кандидозом ответ на противогрибковую терапию быстрый; признаки и симптомы улучшаются в течение 48–72 часов. Короткие курсы местной терапии редко приводят к побочным эффектам, хотя у пациентов могут возникать кожные реакции гиперчувствительности, характеризующиеся сыпью и зудом. Терапия пероральными азолами может быть связана с тошнотой, рвотой, диареей, болью в животе или повышением активности трансаминаз.Следует рассмотреть вопрос о периодическом мониторинге исследований функции печени, если предполагается терапия азолами более 21 дня, особенно у пациентов с другими сопутствующими заболеваниями печени (AII) . Эхинокандины, по-видимому, связаны с очень небольшим количеством побочных реакций: этим препаратам приписывают инфузионную токсичность, связанную с гистамином, повышение уровня трансаминаз и сыпь. Коррекции дозы при почечной недостаточности не требуется.

Пока еще не сообщалось о воспалительном синдроме восстановления иммунитета (ВСВИ) при АРТ при слизисто-кожном кандидозе у пациентов с ВИЧ-инфекцией.Действительно, АРТ связана с заметно сниженной заболеваемостью кандидозом.

Лечение неудачного лечения

Неэффективность противогрибкового лечения обычно определяется как сохранение признаков или симптомов орофарингеального или пищеводного кандидоза после 7–14 дней соответствующей противогрибковой терапии. Рефрактерное заболевание возникает приблизительно у 4-5% пациентов с ВИЧ-инфекцией, страдающих кандидозом полости рта или пищевода, как правило, у пациентов с числом CD4 <50 клеток/мкл 3 и получавших несколько курсов азоловых противогрибковых препаратов. 8 Подтверждающий посев и, в случае кандидоза пищевода, эндоскопия необходимы для подтверждения неэффективности лечения из-за резистентности к азолам или других причин эзофагита, особенно если эти процедуры изначально не проводились.

Пероральная суспензия с немедленным высвобождением позаконазола (400 мг два раза в день в течение 28 дней) эффективна у 75% пациентов с резистентным к азолам орофарингеальным или пищеводным кандидозом (AI) . 25 Опять же, несмотря на то, что недавно появилась новая твердая таблетированная форма позаконазола с отсроченным высвобождением, неизвестно, дает ли она преимущество перед суспензией при лечении этого конкретного заболевания.В качестве альтернативы пероральный раствор итраконазола эффективен, по крайней мере временно, примерно у двух третей пациентов с резистентным к флуконазолу кандидозом слизистых оболочек (BII) . 17 При необходимости азолрезистентный кандидоз пищевода также можно лечить анидулафунгином (BII) , каспофунгином (BII) , микафунгином (BII) или вориконазолом (B05) 90.

В/в амфотерицин В обычно эффективен для лечения рефрактерного заболевания (BII) .Как дезоксихолат амфотерицина В, так и липидные препараты амфотерицина В успешно применялись (BII) . Пероральная суспензия амфотерицина В (1 мл суспензии 100 мг/мл четыре раза в день) иногда эффективна у пациентов, у которых орофарингеальный кандидоз не реагирует на итраконазол (BII) , но этот продукт коммерчески недоступен в США.

Предотвращение повторения

Когда начинать вторичную профилактику

Рандомизированное клиническое исследование 14 у пациентов с ВИЧ-инфекцией с числом CD4 <150 клеток/мм 3 задокументировало значительно меньше эпизодов орофарингеального кандидоза и других инвазивных грибковых инфекций при непрерывной терапии флуконазолом (три раза в неделю), чем при эпизодической терапии флуконазолом лечение рецидивов.Это клиническое исследование также не показало различий в риске развития клинически значимой резистентности к флуконазолу между двумя группами получающих АРТ.

Однако вторичная профилактика (хроническая супрессивная терапия) при рецидивирующем орофарингеальном или вульвовагинальном кандидозе не рекомендуется большинством специалистов по ВИЧ, за исключением случаев, когда у пациентов наблюдаются частые или тяжелые рецидивы (BIII) , поскольку терапия острого заболевания эффективна, смертность связана с поражением кожи и слизистых оболочек низок, существует потенциал для лекарственного взаимодействия и развития резистентных к противогрибковым препаратам Candida , а профилактика является дорогостоящей.

Если рецидивы частые или тяжелые, пероральный флуконазол можно использовать в качестве супрессивной терапии при орофарингеальном (BI) , пищеводном (BI) или вульвовагинальном (BII) кандидозе. 11-13 Пероральный позаконазол два раза в день также эффективен при кандидозе пищевода (BII) . 26 Возможность развития вторичной резистентности к азолам следует учитывать при рассмотрении постоянной поддерживающей терапии с использованием азолов у пациентов с ВИЧ-инфекцией с тяжелым иммунодефицитом.При принятии решения о вторичной профилактике следует учитывать несколько важных факторов. Эти факторы включают влияние рецидивов на самочувствие и качество жизни пациента, необходимость профилактики других грибковых инфекций, стоимость, побочные эффекты и, что наиболее важно, лекарственные взаимодействия. 27

Частота рецидивов высока у пациентов с резистентным к азолам орофарингеальным или пищеводным кандидозом, которые первоначально ответили на терапию эхинокандинами, вориконазолом или позаконазолом.У таких пациентов следует проводить вторичную профилактику до тех пор, пока АРТ не приведет к восстановлению иммунитета (AIII) .

Когда прекратить вторичную профилактику

В ситуациях, когда была начата вторичная профилактика, нет данных для рекомендаций относительно ее прекращения. Основываясь на опыте лечения других оппортунистических инфекций, было бы целесообразно прекратить вторичную профилактику, когда количество CD4 увеличилось до >200 клеток/мкл 3 после начала АРТ (AIII) .

Особые соображения во время беременности

Беременность увеличивает риск вагинальной колонизации видами Candida . Диагностика кандидоза ротоглотки, пищевода и вульвовагинита у беременных такая же, как и у небеременных.

Местная терапия предпочтительна для лечения кандидоза полости рта во время беременности, но необходима при кандидозном вульвовагините, особенно в первом триместре. Данные, полученные у женщин с кандидозным вульвовагинитом, позволяют предположить, что флуконазол не следует применять ни в какой дозе (включая однократную дозу 150 мг) в первом триместре из-за риска самопроизвольного аборта, в то время как более высокие дозы (доза >150 мг) в первом триместре триместре связаны с дефектами закрытия сердечной перегородки. 28-32 Недавний анализ данных регистров из Швеции и Дании не выявил увеличения числа мертворождений или неонатальной смертности, связанного с воздействием флуконазола в любой дозе во время беременности. 33 Сообщалось о пяти случаях синдрома, состоящего из краниосиностоза, характерного лица, синостоза пальцев и контрактур конечностей (эмбриопатия флуконазола), у женщин, которым постоянно назначают флуконазол в дозах 400 мг в день или выше во время беременности. 30 Отчет национального когортного регистра в Дании выявил повышенный коэффициент опасности (HR) равный 1.48 (95% ДИ, 1,23-1,77) для самопроизвольного прерывания беременности при любом воздействии перорального флуконазола в период с 7 до 22 недель беременности по сравнению с контрольной группой, не подвергавшейся воздействию. 31 Повышение ЧСС до 1,47 (95% ДИ, 1,22–1,77) также было отмечено при воздействии низких доз (кумулятивная доза 150–300 мг). В целом при воздействии флуконазола увеличения частоты мертворождений не наблюдалось, но повышение риска мертворождения (ОР 4,10; 95% ДИ 1,89–8,90) было отмечено при дозах флуконазола >300 мг. На основании этих данных рекомендуется замена флуконазола на амфотерицин В в первом триместре при инвазивных или рефрактерных кандидозных инфекциях пищевода (AIII) .Новорожденных, рожденных женщинами, постоянно получающими амфотерицин В во время родов, следует обследовать на наличие почечной дисфункции и гипокалиемии.

Было показано, что итраконазол в высоких дозах оказывает тератогенное действие на животных, но метаболический механизм, ответственный за эти дефекты, отсутствует у людей, поэтому данные, подтверждающие этот вывод, могут быть неприменимы к беременности человека. Серия случаев у людей не свидетельствует о повышенном риске врожденных дефектов при применении итраконазола, 34 , но опыт ограничен.Данные о позаконазоле для человека отсутствуют; однако препарат был связан с аномалиями скелета у крыс и был эмбриотоксичен для кроликов при введении в дозах, создающих уровни в плазме, эквивалентные тем, которые наблюдались у людей. Доказательства неубедительны или недостаточны для определения риска для плода, связанного с применением вориконазола во время беременности. У крыс наблюдалась связь с расщелиной неба и почечными дефектами, а у кроликов наблюдалась эмбриотоксичность. Данные о применении вориконазола у человека отсутствуют, поэтому его применение не рекомендуется .У животных наблюдались множественные аномалии при воздействии микафунгина, а дефекты окостенения наблюдались при применении анидулафунгина и каспофунгина. 35 Данные по этим препаратам отсутствуют, поэтому их применение при беременности у человека не рекомендуется (AIII) .

Химиопрофилактика, либо постоянная поддерживающая терапия, либо вторичная профилактика кандидоза ротоглотки, пищевода или влагалища с использованием системно поглощаемых азолов , не должна начинаться во время беременности (AIII) .Кроме того, следует прекратить профилактику системными азолами беременным женщинам с ВИЧ (AIII) .

Рекомендации по лечению кандидоза слизистых оболочек

Орофарингеальный кандидоз: начальные эпизоды (длительность терапии: 7–14 дней)
Предпочтительная терапия:

  • Флуконазол 100 мг перорально один раз в день (AI)
Альтернативная терапия:
  • Одна пастилка 10 мг клотримазола перорально пять раз в день (BI) , или
  • Одна 50-мг слизисто-адгезивная буккальная таблетка миконазола один раз в день: наносить на поверхность слизистой над клыковой ямкой (не глотать, не жевать и не раздавливать таблетку).Более подробные инструкции по применению см. на этикетке продукта (BI) , или
  • Раствор итраконазола для приема внутрь 200 мг внутрь ежедневно (BI) , или
  • Пероральная суспензия позаконазола 400 мг внутрь два раза в день в течение 1 дня, затем по 400 мг в день (BI) , или
  • Суспензия нистатина 4–6 мл четыре раза в день или 1–2 ароматизированные пастилки четыре–пять раз в день (BII) , или
  • Генцианвиолет (0.00165%) местное применение два раза в день (BI)

Кандидоз пищевода (длительность терапии: 14–21 день)
Примечание: Для эффективного лечения кандидоза пищевода необходимы системные противогрибковые препараты (AI) .
Предпочтительная терапия:

  • Флуконазол 100 мг (до 400 мг) перорально или в/в ежедневно (AI) , или
  • Раствор итраконазола для приема внутрь 200 мг внутрь ежедневно (AI)
Альтернативная терапия:
  • Вориконазол 200 мг внутрь или в/в два раза в день (BI) , или
  • Изавуконазол 200 мг перорально в качестве ударной дозы, затем изавуконазол 50 мг перорально ежедневно (BI) , или
  • Изавуконазол 400 мг перорально в качестве ударной дозы, затем изавуконазол 100 мг перорально ежедневно (BI) , или
  • Изавуконазол 400 мг перорально один раз в неделю (BI) , или
  • Каспофунгин 50 мг в/в ежедневно (BI) , или
  • Микафунгин 150 мг в/в ежедневно (BI) , или
  • Анидулафунгин 100 мг в/в на одну дозу, затем анидулафунгин 50 мг в/в ежедневно (BI) , или
  • Дезоксихолат амфотерицина В 0.6 мг/кг в/в ежедневно (BI) , или
  • Липидная форма амфотерицина В 3–4 мг/кг в/в ежедневно (BIII)

Примечание: При применении эхинокандинов сообщалось о более высокой частоте рецидивов кандидоза пищевода, чем при применении флуконазола.

Неосложненный вульвовагинальный кандидоз
Предпочтительная терапия:

  • Пероральный флуконазол 150 мг на одну дозу (AII) , или
  • Азолы для местного применения (т.например, клотримазол, бутоконазол, миконазол, тиоконазол или терконазол) в течение 3–7 дней (AII)
Альтернативная терапия:
  • Раствор итраконазола для приема внутрь 200 мг внутрь ежедневно в течение 3–7 дней (BII)
  • Для резистентных к азолам Candida glabrata вагинит, борная кислота 600 мг вагинальный суппозиторий один раз в день в течение 14 дней (BII)

Примечание: Тяжелый или рецидивирующий вагинит следует лечить пероральным флуконазолом (100–200 мг) или местными противогрибковыми препаратами в течение ≥7 дней (AII) .

Хроническая супрессивная терапия
  • Длительная супрессивная терапия обычно не рекомендуется, за исключением случаев частых или тяжелых рецидивов (BIII) .
  • При использовании разумно прекратить терапию, если количество CD4 > 200 клеток/мкл 3 (AIII) .

Если принято решение использовать супрессивную терапию
Орофарингеальный кандидоз:

  • Флуконазол 100 мг перорально один раз в день или три раза в неделю (BI)

Кандидоз пищевода:

  • Флуконазол 100–200 мг перорально ежедневно (BI)
  • Пероральная суспензия позаконазола 400 мг перорально два раза в день (BII)

Вульвовагинальный кандидоз:

  • Флуконазол 150 мг перорально один раз в неделю (BII)
Другие соображения
  • Хроническое или продолжительное применение азолов может способствовать развитию резистентности.
  • Системные азолы могут иметь значительных лекарственных взаимодействий с АРВ-препаратами и другими препаратами для лечения ОИ; обратитесь к Таблице 5 для дозирования рекомендаций. Рассмотрите возможность использования TDM, если показано длительное использование.

Код: АРВТ = антиретровирусный; CD4 = CD4 Т-лимфоцит; в/в = внутривенно; НО = оппортунистическая инфекция; ПО = устно; TDM = терапевтический лекарственный мониторинг

Каталожные номера

  1. Кляйн Р.С., Харрис К.А., Смолл К.Б., Молл Б., Лессер М., Фридланд Г.Х.Кандидоз полости рта у пациентов группы высокого риска как начальное проявление синдрома приобретенного иммунодефицита. N Английский J Med . 1984;311(6):354-358. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6738653.
  2. Bonacini M, Young T, Laine L. Причины симптомов пищевода при инфекции вирусом иммунодефицита человека. Проспективное исследование 110 пациентов. Медицинский стажер Arch . 1991;151(8):1567-1572. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1651690.
  3. Патель П.К., Эрландсен Дж.Е., Киркпатрик В.Р. и соавт.Изменение эпидемиологии орофарингеального кандидоза у больных ВИЧ/СПИДом в эпоху антиретровирусной терапии. Лечение СПИДа . 2012;2012:262471. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22970352.
  4. Thanyasrisung P, Kesakomol P, Pipattanagovit P, Youngnak-Piboonratanakit P, Pitiphat W, Matangkasombut O. Пероральное носительство Candida и иммунный статус у лиц, инфицированных тайским вирусом иммунодефицита человека. Дж Мед Микробиол . 2014; 63 (часть 5): 753-759. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/245.
  5. Mushi MF, Mtemisika CI, Bader O, et al. Высокое оральное носительство non-albicans candida spp. среди ВИЧ-инфицированных. Int J Infect Dis . 2016;49:185-188. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27401585.
  6. Кларк-Ордоньес I, Каллехас-Негрете О.А., Аречига-Карвахаль ET, Моурино-Перес Р.Р. Разнообразие видов Candida и модели чувствительности к противогрибковым препаратам в образцах, взятых из полости рта пациентов с ВИЧ/СПИДом в Нижней Калифорнии, Мексика. Мед Микол .2016. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27630251.
  7. Рекс Дж. Х., Ринальди М. Г., Пфаллер М. А. Устойчивость видов Candida к флуконазолу. Антимикробные агенты Chemother . 1995;39(1):1-8. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/76

    .
  8. Fichtenbaum CJ, Koletar S, Yiannoutsos C, et al. Рефрактерный кандидоз слизистых оболочек при запущенной инфекции вируса иммунодефицита человека. Клин Заражение Дис . 2000;30(5):749-756. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10816143.
  9. Maenza JR, Merz WG, Romagnoli MJ, Keruly JC, Moore RD, Gallant JE. Инфекция, вызванная устойчивыми к флуконазолу Candida у больных СПИДом: распространенность и микробиология. Клин Заражение Дис . 1997;24(1):28-34. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/89.
  10. Мартинс, доктор медицины, Лозано-Чиу М, Рекс Дж. Х. Укажите распространенность орофарингеального носительства флуконазолрезистентных Candida у пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека. Клин Заражение Дис .1997;25(4):843-846. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/99.
  11. Powderly WG, Finkelstein D, Feinberg J, et al. Рандомизированное исследование, в котором сравнивали флуконазол с пастилками клотримазола для профилактики грибковых инфекций у пациентов с запущенной инфекцией, вызванной вирусом иммунодефицита человека. Группа клинических испытаний NIAID AIDS. N Английский J Med . 1995;332(11):700-705. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7854376.
  12. Шуман П., Каппс Л., Пэн Г. и др.Еженедельно флуконазол для профилактики кандидоза слизистых оболочек у женщин с ВИЧ-инфекцией. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Терри Бейрн Общественные программы клинических исследований СПИДа. Энн Интерн Мед . 1997;126(9):689-696. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/54.
  13. Havlir DV, Dube MP, McCutchan JA, et al. Профилактика грибковых инфекций у пациентов со СПИДом еженедельным или ежедневным приемом флуконазола. Клин Заражение Дис . 1998;27(6):1369-1375.Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9868644.
  14. Goldman M, Cloud GA, Wade KD, et al. Рандомизированное исследование использования флуконазола в непрерывной и эпизодической терапии у пациентов с прогрессирующей ВИЧ-инфекцией и кандидозом ротоглотки в анамнезе: Групповое исследование клинических испытаний СПИДа 323/Групповое исследование микозов 40. Clin Infect Dis . 2005;41(10):1473-1480. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16231260.
  15. Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al.Клиническое практическое руководство по лечению кандидоза: обновление 2016 г., подготовленное Американским обществом инфекционистов. Клин Заражение Дис . 2016;62(4):e1-50. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26679628.
  16. Васкес Дж. А., Паттон Л. Л., Эпштейн Дж. Б. и др. Рандомизированное, сравнительное, двойное слепое, двойное фиктивное, многоцентровое исследование буккальных таблеток миконазола и пастилок клотримазола для лечения орофарингеального кандидоза: исследование эффективности и безопасности миконазола лауриад® (SMiLES). Клинические испытания ВИЧ . 2010;11(4):186-196. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20974574.
  17. Васкес Х.А. Оптимальное лечение кандидоза ротоглотки и пищевода у пациентов, живущих с ВИЧ-инфекцией. ВИЧ-СПИД (Окл) . 2010;2(1):89-101. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/220.
  18. Мукерджи П.К., Чен Х., Паттон Л.Л. и др. Генцианвиолет для местного применения по сравнению с пероральной суспензией нистатина для лечения ротоглоточного кандидоза у ВИЧ-1-инфицированных участников. СПИД . 2017;31(1):81-88. Доступно по ссылке: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27677161.
  19. Васкес Дж. А., Skiest DJ, Ньето Л. и др. Многоцентровое рандомизированное исследование по оценке эффективности позаконазола в сравнении с флуконазолом при лечении кандидоза ротоглотки у пациентов с ВИЧ/СПИДом. Клин Заражение Дис . 2006;42(8):1179-1186. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16575739.
  20. Кришна Г., Ма Л., Мартиньо М., Престон Р.А., О’Мара Э. Новая твердая лекарственная форма позаконазола в таблетках для перорального применения: рандомизированное клиническое исследование по изучению повышения фармакокинетики и безопасности однократных и многократных доз у здоровых добровольцев. J Антимикроб Химический . 2012;67(11):2725-2730. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22833639.
  21. Корпорация МСД. Вкладыш в упаковку с позаконазолом. 2014. По состоянию на 15 марта 2014 г. Доступно по адресу: https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2015/022003s018s020,0205053s002s004,0205596s001s003lbl.pdf
  22. .
  23. Viljoen J, Azie N, Schmitt-Hoffmann AH, Ghannoum M. Фаза 2, рандомизированное, двойное слепое, многоцентровое исследование для оценки безопасности и эффективности трех режимов дозирования изавуконазола по сравнению с флуконазолом у пациентов с неосложненным кандидозом пищевода. Антимикробные агенты Chemother . 2015;59(3):1671-1679. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25561337.
  24. де Вет Н., Льянос-Куэнтас А., Сулейман Дж. и др. Рандомизированное двойное слепое исследование в параллельных группах доза-эффект микафунгина по сравнению с флуконазолом для лечения кандидоза пищевода у ВИЧ-позитивных пациентов. Клин Заражение Дис . 2004;39(6):842-849. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15472817.
  25. Krause DS, Simjee AE, van Rensburg C, et al.Рандомизированное двойное слепое исследование анидулафунгина по сравнению с флуконазолом для лечения кандидоза пищевода. Клин Заражение Дис . 2004;39(6):770-775. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15472806.
  26. Skiest DJ, Vazquez JA, Anstead GM и др. Позаконазол для лечения кандидоза ротоглотки и пищевода, резистентного к азолам, у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Клин Заражение Дис . 2007;44(4):607-614. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17243069.
  27. Vazquez JA, Skiest DJ, Tissot-Dupont H, Lennox JL, Boparai N, Isaacs R. Безопасность и эффективность позаконазола при длительном лечении азолрезистентного орофарингеального и пищеводного кандидоза у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Клинические испытания ВИЧ . 2007;8(2):86-97. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17507324.
  28. Марти Ф., Милонакис Э. Применение противогрибковых средств при ВИЧ-инфекции. Экспертное заключение фармацевта . 2002;3(2):91-102. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11829723.
  29. Alsaad AM, Kaplan YC, Koren G. Воздействие флуконазола и риск врожденных пороков развития у потомства: систематический обзор и метаанализ. Репрод Токсикол . 2015;52:78-82. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25724389.
  30. Molgaard-Nielsen D, Pasternak B, Hviid A. Использование перорального флуконазола во время беременности и риск врожденных дефектов. N Английский J Med . 2013;369(9):830-839. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23984730.
  31. Лопес-Рангел Э., Ван Аллен М.И. Пренатальное воздействие флуконазола: идентифицируемый дисморфический фенотип. Врожденные дефекты Res A Clin Mol Teratol . 2005;73(11):919-923. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16265639.
  32. Molgaard-Nielsen D, Svanstrom H, Melbye M, Hviid A, Pasternak B. Связь между использованием перорального флуконазола во время беременности и риском самопроизвольного аборта и мертворождения. ЯМА . 2016;315(1):58-67.Доступно по ссылке: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26746458.
  33. Берард А., Шихи О., Чжао Дж. П. и др. Связь между низкими и высокими дозами перорального флуконазола и исходами беременности: 3 вложенных исследования случай-контроль. CMAJ . 2019;191(7):E179-E187. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30782643.
  34. Пастернак Б., Винцелл В., Фуру К., Энгеланд А., Неовиус М., Стефанссон О. Пероральный флуконазол при беременности и риск мертворождения и неонатальной смерти. ЯМА .2018;319(22):2333-2335. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/298

    .
  35. De Santis M, Di Gianantonio E, Cesari E, Ambrosini G, Straface G, Clementi M. Воздействие итраконазола в первом триместре и исход беременности: проспективное когортное исследование женщин, обращающихся в информационные службы тератологии в Италии. Препарат Саф . 2009;32(3):239-244. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/181.
  36. Пилмис Б., Жюльен В., Собель Дж., Лекуит М., Лортолари О., Шарлье К.Противогрибковые препараты при беременности: обновленный обзор. J Антимикроб Химический . 2015;70(1):14-22. Доступно по ссылке: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25204341.

Кандидоз — Знания @ AMBOSS

Последнее обновление: 11 января 2022 г.

Резюме

Candida albicans является наиболее частой причиной кандидоза и почти повсеместно появляется в небольших количествах на здоровой коже, в ротоглоточной полости и желудочно-кишечном тракте. и мочеполовых путей.У иммунокомпетентных лиц C. albicans обычно вызывает незначительные локальные инфекции, в том числе молочницу (поражающую ротовую полость), вагинальные дрожжевые инфекции (при наличии основного дисбаланса pH) и инфекции интертригинозных участков кожи (например, подмышечных или ягодичных). складки). Более распространенные и системные инфекции могут возникать у лиц с ослабленным иммунитетом (например, у новорожденных, диабетиков и ВИЧ-инфицированных), при этом чаще всего поражается пищевод (кандидозный эзофагит). Локализованный кожный кандидоз можно лечить местными противогрибковыми препаратами (например,г., клотримазол). Более распространенные и системные инфекции требуют системной терапии флуконазолом или каспофунгином.

Этиология

  • Наиболее часто: Candida albicans (C. albicans)
  • Другие виды Candida: C. krusei, C. glabrata, C. tropicalis, C. parapsilosis [1]

C. albicans появляется в небольшом количестве у здоровых взрослых, но может вызывать заболевание у некоторых пациентов с высоким риском, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом.

Каталожные номера: [2] [3] [4] [5] [6] [7]

Патофизиология

  • Местная инфекция: дисбаланс местной флоры (например, вызванный применением антибиотиков) → локальный избыточный рост C. albicans → местная кожно-слизистая инфекция (например, орофарингеальная инфекция, вагинит)
  • Системная инфекция: местная кожно-слизистая инфекция → нарушение кожно-слизистого барьера или транслокация (внутривенная катетеризация, восходящая инфекция при пиелонефрите или резорбция через ЖКТ) → прямое проникновение в кровоток (кандидемия) → распространение на висцеральные ткани → диссеминированная инфекция органов (например,г., пиелонефрит, эндокардит)

Литература: [2] [8] [9] [10]

Клинические признаки

Диагностика

Предполагаемый диагноз, основанный на клинических проявлениях, требует подтверждения дополнительными тестами.

Каталожные номера: [16]

Лечение

Лечение местного кожно-слизистого кандидоза

Лечение системного кандидоза

  • Показания: Системное лечение предпочтительнее в следующем
  • Препарат выбора: каспофунгин внутривенно; или микафунгин (эхинокандины) в течение 2 недель после исчезновения симптомов и подтвержденного исчезновения C.альбиканс
  • Альтернативы
    • Флуконазол: у пациентов, не находящихся в критическом состоянии, и в случае, если резистентность маловероятна.
    • Амфотерицин В: из-за токсичности показан только при непереносимости, ограниченной доступности или резистентности к альтернативам.

Рекомендации: [2] [15] [16] [17] [18] [19]

Каталожные номера

  1. Агабеги С.С., Агабеги ЭД. Шаг к медицине . Липпинкотт Уильямс и Уилкинс ; 2013
  2. Кауфман, Калифорния. Обзор кандидозных инфекций. В: Post TW, изд. Обновление . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/overview-of-candida-infections . Последнее обновление: 5 января 2016 г. Дата обращения: 22 марта 2017 г.
  3. Боу Э.Дж., Эванс Г., Фуллер Дж. и др. Канадские клинические рекомендации по инвазивному кандидозу у взрослых. Can J Infect Dis Med Microbiol . 2010 г.; 21 (4): стр. 122–150.
  4. Кауфман, Калифорния. Эпидемиология и патогенез кандидемии у взрослых. В: Post TW, изд. Обновление . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-and-pathogenesis-of-candidemia-in-adults . Последнее обновление: 4 января 2017 г. Дата обращения: 22 марта 2017 г.
  5. Мухаммад Акбар Ага, Шахин Акбар Ага, Шахин Шарафат, Мухаммад Навед уз Зафар, Мухаммад Рафик Ханани, Мухаммад Амир Мирза.Candida Glabrata: новая угроза для людей с ослабленным иммунитетом. Журнал медицинских наук Гомаля . 2011 .
  6. Варфоломей Г.А., Роду Б., Белл Д.С. Кандидоз полости рта у больных сахарным диабетом: подробный анализ. Лечение диабета . 1987 год; 10 (5): стр. 607-612.
  7. Zirkel J, Klinker H, Kuhn A et al. Эпидемиология кандидозных инфекций кровотока у пациентов с гематологическими злокачественными новообразованиями или солидными опухолями. Мед Микол . 2012 г.; 50 (1): стр. 50-55. дои: 10.3109/136
    .2011.587211 . | Открыть в режиме чтения QxMD
  8. Берман Дж. Candida albicans. Карр Биол . 2012 г.; 22 (16): стр.R620-R622. doi: 10.1016/j.cub.2012.05.043 . | Открыть в режиме чтения QxMD
  9. Кандидозные инфекции полости рта, горла и пищевода. https://www.cdc.gov/fungal/diseases/candidiasis/thrush/index.html . Обновлено: 4 августа 2017 г.Доступ: 12 января 2019 г.
  10. Алсомали М.И., Арнольд М.А., Франкель В.Л. и соавт. Вызовы «классическому» кандидозу пищевода. Ам Дж. Клин Патол . 2017; 147 (1): стр. 33-42. дои: 10.1093/ajcp/aqw210 . | Открыть в режиме чтения QxMD
  11. Takashi Ueda, et al.. Заболеваемость эндофтальмитом или поражением желтого пятна и необходимость рутинного офтальмологического обследования у пациентов с кандидемией. ПЛОС Один .2019 .
  12. Кастелл Д.О. Медикаментозный эзофагит. В: Post TW, изд. Обновление . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. http://www.uptodate.com/contents/medication-induced-esophagitis . Последнее обновление: 8 ноября 2016 г. Дата обращения: 9 января 2017 г.
  13. Kauffman CA. Клинические проявления кандидоза ротоглотки и пищевода. В: Post TW, изд. Обновление . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-of-oropharyngeal-and-esophageal-candidiasis .Последнее обновление: 27 января 2016 г. Дата обращения: 22 марта 2017 г.
  14. Кандидоз кожных складок. http://www.dermnetnz.org/topics/candidiasis-of-skin-folds/. Обновлено: 1 января 2013 г. Доступ: 22 марта 2017 г.
  15. Кауфман, Калифорния. Кандидозное интертриго. В: Post TW, изд. Обновление . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/candidal-intertrigo . Последнее обновление: 29 апреля 2015 г. Дата обращения: 22 марта 2017 г.
  16. Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR et al. Клиническое практическое руководство по лечению кандидоза: обновление 2016 г., подготовленное Американским обществом инфекционистов. Клин Заражение Дис . 2015 г.; 62 (4): стр. e1-50. дои: 10.1093/cid/civ933 . | Открыть в режиме чтения QxMD
  17. Кауфман, Калифорния. Лечение кандидемии и инвазивного кандидоза у взрослых. В: Post TW, изд. Обновление . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-candidemia-and-invasive-candidiasis-in-adults .Последнее обновление: 4 января 2017 г. Дата обращения: 22 марта 2017 г.
  18. Kauffman CA. Лечение кандидоза ротоглотки и пищевода. В: Post TW, изд. Обновление . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-oropharyngeal-and-esophageal-candidiasis . Последнее обновление: 8 февраля 2016 г. Дата обращения: 22 марта 2017 г.
  19. Руководство по лечению заболеваний, передающихся половым путем, 2015 г. – кандидозный вульвовагинит. https://www.cdc.gov/std/tg2015/candidiasis.htm . Обновлено: 4 января 2015 г. Доступ: 12 января 2019 г.
  20. Fischer C. Master the Boards USMLE Step 2 CK . Каплан Паблишинг ; 2015
  21. Маркс Дж. Г. Младший, Миллер Дж. Дж. Принципы дерматологии Lookbill and Marks . Сондерс Эльзевир ; 2013
  22. Идальго Х.А. Кандидоз. Кандидоз .Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: WebMD. http://emedicine.medscape.com/article/213853 . Обновлено: 4 ноября 2014 г. По состоянию на 22 марта 2017 г.

Патофизиология кандидоза пищевода — wikidoc

Главный редактор: C. Michael Gibson, MS, MD [1]; Заместитель главного редактора (ов): Ахмед Юнес MBBCH [2]

Обзор

Candida является нормальным комменсалом кожи и слизистых оболочек. Баланс между вирулентностью грибка и иммунной защитой хозяина отвечает за предотвращение условно-патогенной инфекции кандиды.Дефицит клеточного иммунитета или плохое общее состояние являются основными факторами риска развития оппортунистического кандидоза. Кандидоз обычно локализуется на коже и слизистых оболочках. В редких случаях кандидоз может распространяться, вызывая кандидемию и отдаленную инфекцию. Эти случаи обычно связаны с недостаточным иммунитетом. . C. albicans является основным видом, вызывающим инфекции у людей больше, чем любой другой вид Candida.

Патофизиология

Патогенез

Candida является нормальным комменсалом кожи и слизистых оболочек.Компетентная иммунная система и неповрежденная регенерирующая здоровая слизистая противостоят вирулентности Candida.

Факторы вирулентности Candida

Основные факторы вирулентности, опосредующие инфекцию: [1]

Любое состояние, которое ставит под угрозу клеточный иммунитет, ухудшает общее состояние пациента или создает благоприятную среду для образования биопленок Candida, подвергает пациента повышенному риску развития кандидоза. [2]

Кандидный ген VPS4 играет важную роль именно в кандидозе слизистых оболочек.Более того, грибы с мутациями, затрагивающими этот ген, оказались менее вирулентными. [3] [4]

Макроскопическая патология

При верхней эндоскопии кандидозный эзофагит проявляется в виде белых пятен на слизистой оболочке пищевода.

Микроскопическая патология:

`

  • При микроскопии влажного препарата с 10% КОН или физиологическим раствором обнаруживаются гифы, псевдогифы и бластоспоры.

Каталожные номера

  1. Mayer FL, Wilson D, Hube B (2013).«Механизмы патогенности Candida albicans». Вирулентность . 4 (2): 119–28. doi:10.4161/viru.22913. PMC 3654610. PMID 23302789.
  2. Паппас П.Г. (2006). «Инвазивный кандидоз». Заразить. Дис. клин. Северная Америка . 20 (3): 485–506. doi: 10.1016/j.idc.2006.07.004. PMID 16984866.
  3. Рэйн Х.С., Хардисон С., Ботельо С., Бернардо С.М., Уормли Ф., Ли С.А. (2014). «Candida albicans VPS4 по-разному способствует эпителиальному и слизистому патогенезу». Вирулентность . 5 (8): 810–8. дои: 10.4161/21505594.2014.

    8. PMID 25483774.
  4. Ли С.А., Джонс Дж., Хардисон С., Кот Дж., Халик З., Бернардо С.М., Лаззелл А., Монтеагудо С., Лопес-Рибо Дж. (2009). «Candida albicans VPS4 необходим для секреции аспартилпротеаз и вирулентности in vivo». Микопатология . 167 (2): 55–63. doi: 10.1007/s11046-008-9155-7. PMID 18814053.

Шаблон:WH Шаблон:WS

Инфекционный эзофагит | Медицина Джона Хопкинса

Эзофагит — это отек и раздражение пищевода.Пищевод — это трубка, которую вы используете для глотания. Он соединяет заднюю часть горла с желудком. Наиболее распространенной причиной отека и раздражения пищевода является желудочная кислота, которая попадает обратно в пищевод.

Но отек и раздражение также могут быть вызваны инфекциями. Грибы, дрожжи, вирусы и бактерии могут вызвать состояние, называемое инфекционным эзофагитом. Им может заболеть любой, но у вас больше шансов заболеть, если ваша иммунная система ослаблена.

Причины

Инфекционный эзофагит может быть вызван грибками, дрожжами, вирусами и бактериями.

Симптомы

Эти симптомы инфекционного эзофагита:

  • Боль при глотании

  • затрудненное глотание

  • Рот боль боль

  • Грудь

  • Тошнота или рвота

  • Озноб или лихорадка

Факторы риска

У людей с нормальной иммунной системой маловероятно развитие инфекционного эзофагита. Если у вас есть заболевание или вы проходите лечение, которое ослабляет вашу иммунную систему, вы можете подвергаться риску.Эти условия подвергают вас риску:

  • ВИЧ / СПИДа

  • Раковые лечения, в том числе химиотерапия и радиационные процедуры

  • Диабет

  • Костное мозг или трансплантация костного мозга или стволовых клеток

  • лекарства, которые нажимают иммунная система, например стероиды или лекарства, принимаемые после трансплантации органов

  • Длительное применение антибиотиков

  • Лекарства, ограничивающие выработку желудочной кислоты

  • Злоупотребление алкоголем

  • 64

    сделать вас более вероятно, чтобы получить его.

    Диагностика

    Ваш лечащий врач может заподозрить инфекционный эзофагит, если у вас есть симптомы эзофагита наряду с состоянием, которое ослабляет иммунную систему.

    Для постановки диагноза ваш лечащий врач может назначить определенные анализы:

    • Эндоскопия. Во время этой амбулаторной процедуры гастроэнтеролог вводит тонкий гибкий эндоскоп через рот, чтобы осмотреть пищевод. Он или она может взять мазки и соскобы, чтобы найти причину инфекции, если он или она увидит признаки, такие как белые пятна, заполненные жидкостью волдыри или язвы в пищеводе.

    • Анализ крови. Ваш лечащий врач может проверить вашу кровь на наличие вирусов, которые могут вызывать инфекционный эзофагит, таких как вирус простого герпеса.

    Лечение

    Если у вас здоровая иммунная система, инфекция может пройти сама по себе без лечения. Способ лечения инфекционного эзофагита часто зависит от причины:

    • Эзофагит, вызванный грибком под названием Candida. Этот грибок можно лечить противогрибковым лекарством под названием флуконазол или другими подобными лекарствами.

    • Вирусный эзофагит можно лечить противовирусными препаратами, такими как ацикловир.

    • Бактериальный эзофагит можно лечить антибиотиками широкого спектра действия. Это лекарства, которые работают против многих видов бактерий.

    • Иногда блокаторы кислоты используются вместе с другими методами лечения.

    Осложнения

    Осложнения возникают редко, если только у вас нет состояния или заболевания, которое ослабляет вашу иммунную систему.Осложнения могут включать:

    • Инфекция, которая распространяется на другие части тела

    • Рубцовая ткань, которая образуется в пищеводе и вызывает сужение в пищеводе, называемом перфорацией или фистулой

    Когда звонить поставщику медицинских услуг

    Позвоните своему поставщику медицинских услуг, если у вас есть какие-либо вопросы о ваших лекарствах или любом другом аспекте вашего лечения.Пусть ваш здравоохранительный поставщик знает прямо, если у вас есть:

    • Увеличение трудностей глотания

    • боль с глотанием

    • симптомы инфекции, такие как озноб или лихорадка

    • боль в груди или затрудненное дыхание

    Жизнь с инфекционным эзофагитом

    Пока вы выздоравливаете от инфекционного эзофагита, тесно сотрудничайте со своим лечащим врачом и посещайте все последующие приемы.

    Если у вас сохраняются симптомы болезненного или затрудненного глотания, ваш лечащий врач может порекомендовать вам предпринять следующие шаги:

    • Бросьте курить.

    • Избегайте употребления алкоголя и кофеина.

    • Избегайте безрецептурных лекарств, которые могут раздражать пищевод, таких как аспирин или ибупрофен.

    • Избегайте продуктов и напитков, вызывающих изжогу.

    • Похудеть, если у вас избыточный вес.

    • Ешьте чаще небольшими порциями.

    • Не ешьте за 3 часа до сна.

    • Не спите на горизонтальной поверхности. Поднимите изголовье кровати на несколько сантиметров.

    Кандидозные инфекции полости рта, горла и пищевода

    Условно-патогенный грибок Candida spp. является основным этиологическим агентом кандидоза, который является наиболее распространенной грибковой инфекцией человека.Кандидоз характеризуется неприемлемо высокими показателями смертности, что отражает многие недостатки современной противогрибковой терапии. В настоящее время Creative Biolabs предлагает широкий спектр высококачественных услуг по поиску новых лекарств-кандидатов для лечения инфекций Candida во рту, горле и пищеводе.

    Candida Инфекции полости рта, горла и пищевода

    Кандидоз — это инфекция, вызываемая типом грибка под названием Candida . Candida обычно присутствует в пищеварительном тракте и на коже, не вызывая никаких инфекций. Однако иногда он может размножаться и вызывать инфекцию, если среда во рту, горле или пищеводе изменяется таким образом, что способствует росту грибка. Кандидоз во рту и горле также известен как «молочница» или орофарингеальный кандидоз, в то время как кандидоз пищевода называется эзофагитом Candida или кандидозом пищевода. Кандидоз пищевода является одной из наиболее частых инфекций у пациентов, живущих с ВИЧ/СПИДом.Более того, пациенты, которым противопоказаны лучевая терапия, антибиотикотерапия или лечение кортикостероидами, имеют более высокий риск развития кандидоза.

    Симптомы

    Инфекции Candida во рту и горле могут иметь несколько различных симптомов, а именно:

    • Белые пятна на внутренней стороне щек, языке, нёбе и горле;
    • покраснение или болезненность;
    • Потеря вкуса;
    • Боль при глотании;
    • Трещины и покраснение в уголках рта…

    Симптомы кандидоза пищевода включают сухость во рту, боль или дискомфорт при глотании, затрудненное глотание, тошноту и рвоту, снижение массы тела, боль в груди и др.Кроме того, на слизистой оболочке пищевода будут присутствовать белые поражения, которые могут выглядеть как творог.

    Тестирование и диагностика

    Кандидоз во рту или горле можно диагностировать, просто наблюдая внутрь. Иногда можно взять небольшой образец изо рта или горла для лабораторного исследования для положительной идентификации, обычно для исследования под микроскопом. Кандидоз пищевода обычно диагностируется при эндоскопическом исследовании.Эндоскопическое исследование — это метод исследования пищеварительного тракта с помощью трубки со светом и камерой, которую также можно опустить в желудок или кишечник пациента, чтобы проверить степень инфекции.

    Лечение вагинального кандидоза

    Противогрибковые препараты важны для лечения и контроля кандидоза, а противогрибковая терапия может быть как системной, так и местной. Местные противогрибковые препараты, такие как клотримазол и нистатин (или другие близкородственные препараты), любой из которых можно наносить непосредственно на пораженные участки полости рта в виде растворяющихся пастилок или растворов для полоскания рта.Инфекции, устойчивые к этим агентам или уже диссеминированные, можно лечить внутривенными препаратами, такими как амфотерицин В, итраконазол, кетоконазол и некоторыми пероральными противогрибковыми средствами, такими как флуконазол.

    При молочнице пищевода обычно требуется системная противогрибковая терапия с использованием противогрибковых препаратов, таких как итраконазол. Несколько более тяжелые инфекции можно лечить внутривенным противогрибковым препаратом под названием флуконазол. Пациентам с поздней стадией ВИЧ/СПИДа могут потребоваться более сильные лекарства, такие как амфотерицин В.

    Открытие противогрибкового препарата для лечения инвазивного кандидоза в Creative Biolabs

    Creative Biolabs стремится обеспечить успех в широком диапазоне терапевтических областей и биологических целевых классов. Мы являемся одной из ведущих CRO в мире в области грибковых инфекций и разработки противогрибковых препаратов. Наши опытные ученые могут помочь вам в доклинических испытаниях препарата с помощью различных анализов, включая:

    • Киназные анализы;
    • анализы ГМТ;
    • Клеточные анализы;
    • анализы протеазы;
    • Разработка индивидуальных анализов…

    Наши ученые стремятся предоставить нашим клиентам по всему миру комплексный пакет услуг, начиная от идентификации и проверки целей, идентификации попаданий, поиска лидов до оптимизации лидов и включения IND.В дополнение к инфекциям Candida во рту, горле и пищеводе, мы также предоставляем услуги по поиску лекарств против других типов кандидоза, а также Candida spp. , а именно:

    Если вы заинтересованы в наших услугах по поиску противогрибковых препаратов, пожалуйста, не стесняйтесь обращаться к нам за более подробной информацией.

    Только для исследовательских целей.



    %PDF-1.4 % 249 0 объект > эндообъект внешняя ссылка 249 113 0000000016 00000 н 0000003219 00000 н 0000003378 00000 н 0000005100 00000 н 0000005127 00000 н 0000005280 00000 н 0000005630 00000 н 0000005891 00000 н 0000006400 00000 н 0000006642 00000 н 0000007153 00000 н 0000007406 00000 н 0000007457 00000 н 0000007508 00000 н 0000007558 00000 н 0000007609 00000 н 0000007660 00000 н 0000007711 00000 н 0000007762 00000 н 0000007813 00000 н 0000007927 00000 н 0000016030 00000 н 0000023603 00000 н 0000031181 00000 н 0000031293 00000 н 0000031433 00000 н 0000031839 00000 н 0000032095 00000 н 0000032702 00000 н 0000032949 00000 н 0000032976 00000 н 0000033477 00000 н 0000033608 00000 н 0000033994 00000 н 0000034580 00000 н 0000034979 00000 н 0000035290 00000 н 0000035317 00000 н 0000043278 00000 н 0000050505 00000 н 0000058845 00000 н 0000065952 00000 н 0000074325 00000 н 0000074508 00000 н 0000086356 00000 н 0000086603 00000 н 0000089413 00000 н 00000

    00000 н 00000 00000 н 00000

    00000 н 0000109947 00000 н 0000110335 00000 н 0000110596 00000 н 0000119567 00000 н 0000128691 00000 н 0000128793 00000 н 0000128863 00000 н 0000128932 00000 н 0000129301 00000 н 0000129594 00000 н 0000129829 00000 н 0000130328 00000 н 0000130771 00000 н 0000131170 00000 н 0000131647 00000 н 0000132134 00000 н 0000133922 00000 н 0000134254 00000 н 0000134649 00000 н 0000143773 00000 н 0000143812 00000 н 0000180589 00000 н 0000180628 00000 н 00001 00000 н 0000218716 00000 н 0000235072 00000 н 0000244902 00000 н 0000254385 00000 н 0000263918 00000 н 0000275409 00000 н 0000288642 00000 н 00002 00000 н 00002 00000 н 00002 00000 н 00002

    00000 н 00002 00000 н 00002

    00000 н 0000297907 00000 н 0000299955 00000 н 0000301611 00000 н 0000302688 00000 н 0000303796 00000 н 0000305019 00000 н 0000305496 00000 н 0000306790 00000 н 0000308034 00000 н 0000308992 00000 н 0000309977 00000 н 0000311715 00000 н 0000312922 00000 н 0000313452 00000 н 0000314415 00000 н 0000315378 00000 н 0000316414 00000 н 0000319729 00000 н 0000320810 00000 н 0000321341 00000 н 0000321941 00000 н 0000322448 00000 н 0000323801 00000 н 0000324948 00000 н 0000003039 00000 н 0000002556 00000 н трейлер ]/Предыдущая 399112/XRefStm 3039>> startxref 0 %%EOF 361 0 объект >поток hb««g`g` ̀

    .

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.