Грудничок не может сходить в туалет по большому самостоятельно: Запоры у новорожденных — Здоровье Детей

Содержание

Новорождённый не может сходить в туалет, как помочь

Часто новорождённый малыш может сталкиваться с запорами. Данная проблема является одной из наиболее распространённых. Несмотря на это, вы можете предпринять все необходимые действия, чтобы помочь покакать своему ребёнку. Если у вашего новорождённого малыша колики вызванные тем, что он не может сходить в туалет вы так же можете воспользоваться нашими рекомендациями, приведенными в статье о том как помочь ребёнку при коликах. Если же проблема запора у младенца встаёт постоянно и малышу уже больше пяти месяцев, тот возраст когда младенческие колики сходят на нет, давайте разбираться в причине и как помочь вашему ребёнку.

Почему бывают запоры

Чем можно объяснить развитие запора у грудничка? Чаще всего данная ситуация происходит из-за нарушения двигательной деятельности кишечника. Во время еды стенки органов, которые включены в желудочно-кишечный тракт, способны сокращаться в определённом ритме. Пища постепенно проталкивается к выходному отверстию.

Данный процесс принято называть моторикой. Если у малыша появился запор, необходимо разобраться в нарушениях моторики кишечника. Но в этом случае необходимо предпринять важные действия и как можно быстрее для того, чтобы ребёнку не пришлось долго мучаться.

Запоры могут быть обусловлены органическими или функциональными причинами. Итак, что же необходимо принять во внимание:

Органические причины обуславливаются воспалительными процессами, которые затронули желудочно-кишечный тракт, а также врождёнными патологиями.

Функциональные причины имеют тесное отношение сразу с несколькими факторами, при этом каждый из которых способен оказаться важным:

  1. Изменение рациона ребёнка.
  2. Молочная смесь не подходит малышу.
  3. Недостаточный объем выпиваемой жидкости.
  4. Мать питается с нарушениями.
  5. Недостаточная активная деятельность, в результате чего моторика кишечника не активизируется наилучшим образом.
  6. Дисбактериоз кишечника.

Проведение дополнительных обследований позволит понять, почему происходит нарушение моторики кишечника. Предварительные выводы можно сделать самостоятельно, оставаясь дома, но при этом медицинская помощь всё-таки потребуется, ведь педиатр должен обладать достаточными знаниями для оказания эффективной помощи малышу.

Если ребёнок страдает очень редким стулом и вздутием животика, но при этом потребляет много пищи, можно заподозрить атонический запор. К появлению данного недуга приводят нарушения сократительной активности кишечника. Новорождённый ребёнок сталкивается с практически полным отсутствием позывов дефекации. Помочь в этой ситуации может только медикаментозная терапия, которую целесообразно проводить под строжайшим контролем лечащего врача.

Спастический запор способен проявляться абсолютно иначе: стул становится плотным, во время недуга появляются болевые ощущения, прослеживается ухудшение аппетита. Кроме этого, ребёнок может поджимать свои ноги. Спастический запор зависит от повышенной активности кишечника. Только педиатр позволит понять причину заболевания, а затем устранить её.

Что лучше всего делать, если стул выделяется в виде струйки или ленты? Данный признак позволяет заподозрить патологию прямого кишечника. В этой ситуации с постановкой диагноза может помочь только опытный хирург.

Какие заболевания могут приводить к запору

Нужно понимать то, что к запору иногда приводят и другие заболевания. Почему ребёнок не может сходить в туалет, конечно, нужно определять только при взаимодействии с педиатром, но и вы можете сделать выводы.

  • Проблемы с щитовидной железой. Здесь могут быть следующие недуги: гипотиреоз, пониженный уровень гормонов.
  • Железодефицитная анемия. Данный недуг приводит к серьёзным нарушениям, которые проявляются с разными органами и их системами. Дело в том, что клетки организма неспособны получать нужное количество кислорода.
  • В результате малыш может страдать от запоров.
  • Нарушения ЦНС.
  • Рахит предполагает недостаток кальция в организме малыша. При этом кальций требуется для успешного функционирования кишечника, оптимальной перистальтики. В результате рахит часто приводит к запорам.
  • Аллергия на потребляемые продукты. В это же время присутствует недостаток питательных веществ. Единственный выход – это изменение рациона малыша.

Первая помощь при запоре

Конечно же, вы желаете помочь своему ребёнку справиться с запором. В этом случае нужно понимать, как оказать первую помощь. Нужно отметить то, что к педиатрам обычно обращаются женщины, которые кормят своих детей специальными смесями, не грудным молоком. По данной причине часто появляется запор у ребёнка. Кормление грудным молоком не всегда оказывается возможным. Несмотря на это, женщина не должна постоянно слышать плач ребёнка, так как он не может наесться, страдает болями в животе, вздутием и коликами. Лучше всего понять, что позволит ребёнку покакать в ближайшее время, а затем – наладить стул.

  • Вы должны сбалансировать питание, и убедиться в том, что ребёнок получает нужное количество смеси или других продуктов. Если вы не даете достаточно еды своему ребёнку, кал просто не успевает образовываться, после чего начинаются испытания для малыша. К прикормке желательно добавить кисломолочную смесь в пропорции 2:1. Помните о том, что не все продукты разрешены малышам. Педиатр обязательно поможет составить наиболее подходящий рацион для ребёнка.
  • Постарайтесь организовать правильное пищеварение своему ребёнку во время трапезы. Для этого малыша рекомендуется перевернуть на живот и подождать около 5–10 минут. Выполните лёгкий массаж живота, слегка надавливая ладонью по часовой стрелке. Для активации работы ЖКТ можно приложить тёплую простынь, сложенную в несколько раз, и даже грелку на животик. Подобные действия практически сразу подготавливают кишечник ребёнка к поступлению еды. В то же время нужно дать свободу действий ребёнку, так как весьма важно, чтобы он сумел двигаться, махать руками и ногами.
  • Водную клизму разрешается делать, если стул отсутствует более 36 часов (1,5 суток). Вы должны ввести в ребёнка чистую воду, причём её оптимальная температура составляет 20-24 градусов. Для ребёнка одного месяца требуется 30 мл клизмы, 3 месяцев – 60 мл., от 6 месяцев – 90 мл.
  • Ещё одним достойным слабительным средством является глицериновая свеча.

Другие полезные рекомендации

Новорождённый ребёнок должен получать достаточный объем питательных веществ и жидкости для того, чтобы кал успевал образовываться. Иногда требуется дополнительное раздражение кишечника для того, чтобы появилась возможность покакать.

  • Прикорм в ближайшее время нужно дополнить 30–60 мл. сока, который приготовлен из сливы или яблока. Постарайтесь включить в рацион овощи, фрукты (за исключением бананов), зерновые отруби.
  • В рацион требуется включить достаточное количество жидкости. В противном случае стул также может оказаться осложнённым.
  • Убедитесь в достаточном объёме двигательной деятельности малыша. Например, перед трапезой нужно постараться, чтобы он всё-таки покрутил свои ноги, как на велосипеде. При этом перед едой малыша лучше положить на живот и постараться разогреть мышцы, обуславливая успешное проведение трапезы.
  • Для смягчения жёсткого стула можно использовать суппозитории глицерина. Однако данную рекомендацию нужно выполнять только под медицинским контролем, так как, в противном случае появляется повышенный риск повторного запора, но теперь он будет обусловлен слишком частым использованием свечей, клизм, а также слабительных средств.
  • В большинстве случаев новорождённый ребёнок нуждается в помощи опытного педиатра, который обязательно проведёт диагностику, поймёт причину произошедшей ситуации, определит наиболее эффективные меры помощи.

Особенности лечения запоров

Медик обязательно определит, как необходимо лечить запоры. Нужно понимать то, что очень многое зависит от потребляемых продуктов и напитков, поэтому родители должны проконсультироваться у педиатра и как можно скорее помочь покакать своему малышу, облегчив его состояние.

Бывает, что совсем не обойтись без специальных препаратов. Например, рекомендуется использовать препараты, которые позволяют лечить дисбактериоз.

Это пробиотики. Кроме этого, можно использовать лактулозы, позволяющие регулировать стул у малыша.

При заболеваниях, которые являются сопутствующими, но при этом приводят к запорам, требуется их лечение. При этом требуются изменение питания и проведение ЛФК, но они помогают только частично улучшить ситуацию.

При частых запорах у малыша необходимо обратиться к врачу с опытом, так как иначе в организме будут оставаться вредные вещества, что может серьёзно сказаться на самом здоровье ребёнка.

мультидисциплинарная команда, мониторинг состояния – Благотворительный фонд «Добросердие»

Портал МИЛОСЕРДИЕ опубликовал запись и расшифровку вебинара Веры Змановской, главного внештатного специалиста по детской медицинской реабилитации Департамента здравоохранения Тюменской области

Добрый день, коллеги! Наш вебинар мы транслируем из города Чусового. Чудесный город! Мы первый раз в этом городе, и я его со вчерашнего вечера очень полюбила. Здесь очень спокойно. Давайте сегодня больше будем говорить о проблемах ДЦП, но коснемся разных двигательных проблем, потому что когда мы говорим о ДЦП, мы в первую очередь будем поднимать проблемы спастичности, нарушения двигательной активности, нарушения коммуникации, нарушения самообслуживания. И, конечно, если первая часть нашего вебинара будет посвящена именно программе наблюдения за детьми с ДЦП, то уже вторую часть мы будем говорить, непосредственно, о реабилитации.

Что же такое детский церебральный паралич?
Детский церебральный паралич представляет собой группу нарушений в развитии движений. Но основным синдромом, клиническим синдромом этого заболевания является синдром двигательных расстройств. В 2004 году в США было дано такое определение Международным семинаром по определению классификации детского церебрального паралича.

Что же это заболевание? Какие проблемы несёт за собой вот этот недуг? К сожалению, это заболевание неизлечимо, и мы должны с вами понимать, что никто сегодня не изобрел таких методов лечения которые могли бы исцелить человека от этого недуга.

Сегодня вообще ведется много дискуссий — является ли вообще ДЦП заболеванием? Может быть, это какая-то физическая недееспособность детского возраста, которая продолжается у человека в старшем возрасте. Соответственно, уже спорят о том — является ли это заболеванием и надо ли его лечить? Но, обратите внимание, даже сегодня сколько мы видим тяжелых медицинский осложнений ДЦП. Получается, что всё равно это надо лечить, всё равно надо вмешиваться. Но возникает вопрос: когда надо начинать вмешиваться и когда остановиться? Не может же лечение продолжаться всю жизнь?

Это, наверное, одно из немногих заболеваний, когда мы не видим какого-то резкого начала этого заболевание и не видим его конца. То есть, получается, что оно постепенно развивается у ребенка в процессе жизни и продолжается всю его жизнь, до глубокой старости, сколько бы ни прожил этот человек.

Основные проблемы при ДЦП
У нас опубликован систематизированный обзор 2012 года, сделанный австралийской группой ученых под руководством Ионы Новак — это директор аналитического центра медицинской клиники. Вы видите его на слайде. Иона Новак с группой врачей проанализировала большое количество работ и показала, какое количество осложнений сопутствующих патологий несёт ДЦП.

Три из четырёх детей с ДЦП — 75% — испытывают боль.

Можете себе представить, насколько это нам может осложнить вообще проведение любых реабилитационных мероприятий, особенно если это касается двигательной реабилитации, когда мы проводим лечебную физкультуру, когда мы проводим просто даже массаж или пытаемся этих детей в какие-то укладки положить, растяжки какие-то совершать. Боль, сама по себе, может еще спровоцировать повышение тонуса, естественные реакции ребенка могут сами по себе усиливать этот мышечный тонус или ослаблять мышечное воздействие реабилитационное.

Каждый второй ребёнок имеет интеллектуальное нарушение. Сегодня невозможно вообще говорить о том, чтобы ребёнок полноценно интегрировался в обществе, если у него нескомпенсирован его интеллектуальный дефицит. Ведь самое главное, что эти дети имеют не просто интеллектуальное проблемы, они имеют и физические проблемы. Поэтому наш центр, который на 99% занимается именно этой проблемой, как раз уделяет этому особое внимание.

А сегодня, например, доказано, что смертность людей с ДЦП гораздо выше в
рамках определенного возрастного периода, чем в обычной популяции людей.

Вот совсем последние исследования англичан доказали, что именно люди с ДЦП в гораздо большей степени испытывают состояние тревоги и депрессии.

Когда начали анализировать смертность людей с ДЦП, от чего они умирают — а умирают они в основном от сердечно-сосудистых и кардиоваскулярных заболеваний и от бронхолегочных патологий — так вот был придан особый
статус депрессии, которая провоцирует развитие этих заболеваний у людей с ДЦП. Естественно, они поэтому рано умирают.

То есть, насколько важно уже в раннем возрасте, уже даже в дошкольном, школьном возрасте выявлять такие проблемы — тревоги и депрессии детей с ДЦП для того, чтобы мы могли профилактировать эти кардиоваскулярные заболевания, депрессивные состояние, чтобы дети имели лучшее качество жизни и большую продолжительность. Вы, как педагоги, создаёте сегодня очень важную ступень в борьбе за продолжительность жизни таких детей.

Каждый третий ребёнок имеет смещение бедра.

Именно смещение бедра является сегодня серьёзной актуальной проблемой, которая вызывает тяжелейшие болевые синдромы и которая может серьезно нарушать качество жизни и опять же продолжительность жизни детей с ДЦП.

Каждый четвертый не может разговаривать.

Но если ребёнок не может говорить, мы в любом случае должны научить его общаться. Может быть этот ребёнок, на самом деле, никогда и не будет говорить с ДЦП. Потому что если он, например, не имеет возможности приобрести навык самостоятельного общения, он никогда не заговорит, но какие-то альтернативные методы коммуникации однозначно существуют, и мы должны владеть этой методикой, потому что это очень важно.

Каждый четвёртый страдает эпилепсией, то есть, практически 25% детей из-за своих судорог ограниченны в проведении реабилитационных мероприятий.

Особенно, если это касается какой-нибудь очень активной реабилитации.

Каждый четвёртый ребёнок имеет расстройства мочеиспускания. Причём он, может, просто не чувствует этот сигнал, а ребёнок может быть с абсолютно нормальным интеллектом, но из-за спастичности двигательных структур он не может чувствовать этот сигнал.

Каждый четвертый ребенок имеет расстройства поведения. Каждый пятый ребенок имеет расстройства сна.

Мы понимаем прекрасно, что если у ребенка что-то болит, то он плохо спит. А болеть всё, что угодно может быть у ребёнка с ДЦП. У многих болит голова, у многих спазмы в мышцы. У него может элементарно болеть желудок или кишечник. Ребёнок, который находится в пониженной двигательной активности, у него ненормально работает ЖКТ. Хронические запоры, гастрорефлюксная болезнь, все это может создавать тяжелейшие болевые симптомы, которые детям мешают не только спать, но и вообще ухудшают качество жизни.

Каждый пятый ребёнок имеет проблему слюнотечения. Казалось бы, такая маленькая проблема, но как она косметически даже внешний вид ребенка может ухудшать. Тоже с этим надо бороться.

Каждый десятый слепой. Каждые пятнадцатый ест через зонд — это огромная проблема.

Мы будем сегодня говорить о проблемах питания, потому что с детьми невозможно проводить активные реабилитационные мероприятия, если мы не накормили ребенка, если ребёнок испытывает какой-то белковый или энергетический дефицит веса.

Каждый двадцать пятый ребёнок глухой.

Сколько стоит проблема ДЦП?
У нас в России вообще никто не считал, сколько стоит эта проблема. Но, вы знаете, что на Западе очень хорошо любят считать деньги. Например, Национальный институт медицины США, там есть данные, конечно, давнишние, за 2015 год, — он посчитал, что финансовое бремя ДЦП в США примерно оценивается в 11,5 млрд долларов.

В 2004 году тот же институт писал, что каждый новый случай ДЦП несет среднюю пожизненную стоимость в 500000 долларов и, только 30% людей с этим недугом доживают до 30 лет. Это было практически по-дворовое исследования, обход всех семей, имеющих детей с ДЦП в Америке, люди провели очень серьезные статистическое исследование. Чуть позже я о нем расскажу, это очень интересно.

От чего умирают люди с ДЦП?
Вы видите вот этот график? Вот это смертность детей, людей с ДЦП. Вот эти желтые кубики — это взрослые люди с ДЦП, синие — это общая популяция. Но это статистика Франции. Это Франция, причём, это 2008 год.

Во Франции в 2008 году продолжительность жизни составляла 84 года. Предполагаем, что мы еще в России до такой продолжительности жизни не дошли. И то, посмотрите, во Франции в основном, люди с ДЦП умирают в 35 до 65 лет. Если применить просто грубую математику для нашей Российской Федерации, то можно вычесть сразу просто, лет 15 можно вычитать и у нас получается, пациенты с ДЦП приблизительно — никто не считал — они умирают, где-то получается, с 20 лет до 50 лет.

Представляете, это самое трудоспособное население. В принципе, это те люди, которые могут нести пользу. То есть это люди с ДЦП, которые могут овладеть профессией, но тем не менее, у них развивается масса осложнений различных заболеваний.

И посмотрите дальше, от чего умирают? Вот они. Вот это вот получается респираторные проблемы, это проблемы бронхолегочные, а это кардиоваскулярные заболевания. Видите, синие столбики — это когда умирает вся популяция, и жёлтые — это когда умирают люди с ДЦП. Это серьезная проблема.

ДЦП и роды: кто виноват?
Интересно, например, на сколько у нас растет распространённость ДЦП. Потому что везде и всегда все говорят, что заболеваемость растет. Вы же об этом слышите?

И вот сколько лет существует статистика практически с пятидесятых годов прошлого столетия, заболевание с ДЦП не растет. Вот как она была, примерно, тогда 2— 2,5 на тысячу новорождённых, она так и осталась.

В свое время, когда мы вступили в новый учет живорожденности с 1 апреля 2012 года, тогда же живорождённым считался ребенок, младенец примерно 26 недель и 500-граммовый. Если ребёнок уже показал хоть какие-то признаки жизни, то, конечно, этому ребёнку необходимо было оказывать всяческую медицинскую помощь, чтобы его оживлять. Так вот мы всегда боялись того, чтобы как раз вот это группа пациентов и принесёт нам большой приток детей с ДЦП.

Об этом же говорили американцы в свое время. 50% детей, которые родились недоношенными с экстремально низкой массой тела имеют риск развития ДЦП примерно 50%.

Многие страны многие десятилетия, когда всё-таки начали анализировать ситуацию, — каким образом можно повлиять на заболеваемость ДЦП? — начали искать меры профилактики: каким образом мы можем профилактировать это заболевание, и придавали большое значение асфиксии в родах. Еще когда в свое время родоначальником и описателем этой патологии был Литтль, англичанин, ученый, именем которого названа одна из форм ДЦП — болезнь Литтля, есть такая. Когда он писал в 1862 году трактат он писал, что основной проблемой церебральных параличей является асфиксия в родах.

Так вот, с ним не согласился в то время Зигмунд Фрейд, тоже известная вам фамилия, который в 1897 году писал — «Нет, вся проблема церебральных параличей не только в родах, она уходит далеко во внутриутробный период».

Представляете, это еще в те времена в конце XIX столетия уже люди задумывались о том, что не вся проблема в родах. Ведь у нас понимаете, какое обывательское мнение существует? Вот приходит к нам на прием, например, мама с ребенком, у которого уже церебральный паралич. Вы понимаете, что в любом случае мы никого не можем обвинять в той ситуации, что родился ребёнок с ДЦП. Ну почему так случилось — надо всё равно обсуждать с этими родителями. Но это никак не случилось, например, потому что ребёнку свернули шею в родах, как часто бывает об этом говорят. Первая фраза, которую, приходя к тебе на приём, говорят пациенты.

«Что-то вас беспокоит?» Первое, что тебе говорят: «Моему ребёнку свернули шею при родах». Начинаешь потом раскручивать этот клубок, этот сложный клубок, спрашиваешь маму — кто вам такое мог сказать, как вообще такой произошло? Она говорит — да все об этом говорят. И ты спрашиваешь — ну кто первый вам об этом сказал? Она отвечает — ну, вот массажист, который к нам приходит домой и делает массаж ребенку, он сказал, что у вас свернута шея, то есть, у вас травма шейного отдела.

Вот обидно бывает, когда мы сами же в своем медицинском сообществе такие вещи говорим, абсолютно не доказательные, недопустимые вещи! Поэтому я обязательно оставила вот этот слайд «Генетическая природа заболевания». В свое время австралийцы, богатая очень страна, решила поставить задачу, всё-таки, каким-то образом разработать план мероприятий профилактики данного заболевания. И учитывая, всё-таки, что существовала такая концепция — то, очень большое количество процентов детей с ДЦП получаются от асфиксии в родах — они решили увеличить частоту кесарева сечения за 50 лет с 5 до 34% в родах.

Видите, да? Представляете, каждая третья мать начала рожать только при кесаревом сечении. Вот любой какой-нибудь фактор риска, — и сразу кесарево сечение.

В 2015 году американский журнал «Акушерство и гинекология» практически бомбу взорвал. То есть, опубликованы были эти данные, где написали, что количество детей с ДЦП не изменилось. То есть, казалось бы, убрали этот рисковый фактор, но ничего не меняется.

И теперь учёные идут по другому пути. Сейчас пытаются доказать всё-таки, что природа этого заболевания генетическая. Уже сейчас доказано, что до 45% случаев ДЦП имеют генетическую природу. Не доказано, что это какое-то моногенное заболевание, когда ген ответственный за патологию, передается по наследству. ДЦП — это не моногенное заболевание, не один ген несет за него ответственность. Это полигенная проблема. И поэтому, конечно, ее обнаружить очень сложно.

Есть факторы предрасположенности к этому заболеванию.

И тогда, к сожалению, вот, ходят две беременных женщины, носят ребёнка в одинаковых абсолютно условиях, одинаковую еду едят в одном поясе часовом живут, в одном городе. Но одна мать рожает ребенка с церебральным параличом, а другая мать рожает здорового ребенка, потому что всё-таки даже при одних каких-то факторах риск во время родов, которые совершили с той и другой матерью, один ребёнок имеет какие-то факторы борьбы с этими негативными факторами, а у другого ребёнка, к сожалению, таких ресурсов не оказалось.

Улучшение помощи при рождении – сохранение мозга
Следующим слайдом я хотела показать снижение сегодня даже не распространённости в мире детей с ДЦП, а именно снижение ресурсоемкости заболевания. А что такое ресурсоемкость? Вот сегодня мы смотрели детей с I уровнем и со II уровнем по системе GMFCS — и смотришь ребенка с IV уровнем.

Как вы думаете, какой ребенок будет стоить дороже? Конечно, с IV, да? Вы помните, сколько технических средств мы прописали ребенку со II уровнем, а сколько ребёнку с IV?

Конечно для общества гораздо серьезней нести бремя более тяжёлого ребёнка с ДЦП, поэтому сегодня, если над чем-то надо работать, так это снизить число рождения детей с тяжелыми формами ДЦП.

И вторая большая проблема — это профилактика развития вторичных осложнений и своевременной помощи. Если вы помните ребёнка 15-летнего с тяжелейшими уже контрактурами. Как вы думаете, его реабилитировать в послеоперационном периоде будет проще, чем ребёнка, которого мама привела шестилетнего? Естественно, тяжелее. И ещё никто гарантии не дал, что после операции ребёнок в пятнадцатилетнем возрасте, у которого тяжелейшие и контрактуры, что мы сможем его восстановить до того уровня, который был у него 2-3 года назад. Важно вовремя оказать нормальную помощь ребенку с ДЦП.

Что касается первого вот этого блока — снижения ресурсоемкости заболевания, то акушеры-гинекологи сегодня должны совершенствовать свою помощь до такой степени, чтобы при рождении вот такого рискового ребёнка как можно быстрее и как можно мощнее произошла нейрозащита, защита головного мозга.

Вот эта статья, которая была опубликована американцами, тоже вызвала очень большой резонанс в мире. Везде идет спор. Европейцы показывают — одна из таблиц журнала «Детская неврология. Медицина развития» — что количество детей с ДЦП растет в зависимости от того, как снижается срок гестации. Но в 2007 году в журнале Lancet европейцы публикуют великолепную статью, в которой они пишут что у них за 17 лет, вот как раз ведения недоношенных детей, количество детей с ДЦП колоссально снизилось!

Смотрите, они прямо пишут, что у них было, например, у детей, которые родились с весом, с массой менее 1000 г у них общая распространенность детей с ДЦП снизилась с 50 до 39. А те, которые до 1,500 родились — с 64 до 29. И самое главное, у них падает смертность.

То есть, европейцы доказывают, что если мы начинаем усиливать свои медицинские воздействия, особенно сразу после родов, мы можем с вами получить, в общем-то, не такое большое количество детей с тяжелым ДЦП. Посмотрите, как они показывают на графике, как падает количество детей с ДЦП, хрупких недоношенных детей.

Это о чём говорит? Это говорит о том, что нужно совершенствование системы здравоохранения, нужны вот эти великолепные перинатальные центры, которые сегодня у нас развиваются в Российской Федерации. Эти перинатальные центры сегодня как раз заботятся и настроены на то, чтобы всем недоношенным детям проводить реабилитацию качественную сразу после рождения, сохранять их мозг.

Как наблюдать ребенка с ДЦП: постановка функционального диагноза
Итак, мы немножко попозже, может, поговорим о том, сколько у нас в детском возрасте форм ДЦП. Но задача у нас с вами сейчас поговорить о том, как наблюдать ребенка с ДЦП.

Да, так случилось, что родился ребёнок с церебральным параличом. Очень важно в этой программе поставить профессиональный диагноз. Вот здесь из вас больше в аудитории педагогов. Я вас сейчас за очень короткое время
постараюсь всё-таки научить пользоваться этими международными оценочными шкалами, чтобы вам было понятно что такое GMFCS, что такое MAKS. Сейчас пока непонятно, о чём я говорю. Ну, давайте мы с вами постараемся освоиться это и, ну, наверное, минут через 15 вы скажите, что у вас получилось.

Так вот, постановка функционального диагноза. Клинический диагноз ставить не надо, это поставят врачи. Согласно международной классификации, есть только три формы церебрального паралича. Это что касается, например, патологии мышечного тонуса.

Есть спастический церебральный паралич понятно, повышен тонус, да? Есть дискинетический церебральный паралич, и есть атаксический. Вот очень просто — есть три формы церебрального паралича. Мы не будем останавливаться на клинических формах, то есть, вот здесь есть спастическая, смотрите, гемиплегия, когда половинка тела только поражена. Есть спастическая квадриплегия, когда 4 конечности тела поражены. Есть диплегия, когда две нижние конечности больше поражены, чем руки. Есть ассиметричная диплегия, видите, когда одна сторона, но вторая тоже, в общем-то. Есть триплегия. Вот разные есть формы. На дискинетических формах мы не будем останавливаться.

И вот, например, я задаю вам вопрос. Давайте, вы будете у меня врачом. Я, например, вам говорю — у ребенка детский церебральный паралич, спастическая диплегия, ребенку 5 лет. Я больше ничего Вам не сказала. Можете вы мне что-нибудь сказать про этого ребенка?

(Сразу скажу, что такое спастическая диплегия. Это ребенок, у которого поражены четыре конечности, но ноги поражены больше, чем руки). Можете вы мне что-то сказать про этого ребенка? Вот, смотрите. Диагноз клинический есть, но он ничего абсолютно не несет из функциональных возможностей.

И вот очень многие годы мировое медицинское сообщество пыталось придумать что-то такое, вот поставить какую-то аббревиатуру, какую-то цифру, чтобы мы могли точно сказать о ребенке, что он умеет делать.

Скажите мне, пожалуйста, если например я вам задаю вопрос, вопрос аудитории — вот если вы знаете, что ребёнок умеет делать в два года (мы говорим о ДЦП), можете ли вы предсказать, что ребёнок будет уметь делать в 18 лет? Поднимите руки, кто может сказать, что он умеет делать в 2 года то что ребёнок научится делать 18 лет? Поднимите руки, кто верит в то, что вы можете это сказать. Никто не верит?

Тогда давайте другой вопрос задам: верите вы в то, что минут через 10 вы сможете это сделать? Тоже не верите? Тогда давайте это изучать. Все равно, буквально за 10 минут какие-то тенденции вы поймете.

45 физических терапевтов, кто такие физические терапевты, я так полагаю, вы уже знаете? Это не физиотерапевты, которые занимаются у нас физиолечением у нас в стране. Это именно физические терапевты, занимающиеся движением. Так вот 45 физических терапевтов со всего мира создавали систему классификации глобальных моторных форм. Очень долго шли жаркие дебаты по поводу создания этой системы классификации, и она была создана в 1997 году.

Это была система 4 возрастных периодов и 5 функциональных классов. Первые три функциональных класса — это ходячие дети. Первый функциональный уровень — ходячие без ограничений. Второй функциональный уровень — это ходячие с ограничениями. Третий уровень — это ходячий, но с техническими средствами и реабилитацией. Четвертый уровень — это неамбулаторные пациенты, те, кто перемещается на колясках. И V уровень — это только лежачие дети, которые плохо держат голову.

Вот пять функциональных уровней, и все эти дети были разделены на возрастные периоды: от 1,5 до 2 лет, от 2 до 4 лет, с 4 до 6 лет и с 6 до 12 лет.

В 2007 году авторы этой системы классификации посчитали, что надо всё-таки ещё один возрастной период добавить — это период с 12 до 18 лет и у нас стала система классификации двух пятерок: пяти функциональных классов и пяти возрастных периодов.

Итак, смотрите, первый функциональный уровень. К сожалению, я вам сейчас не покажу видео, по этическим соображения, но я практически на себе это покажу.

Первый уровень — это дети, которые прекрасно могут научиться ходить самостоятельно. И дети должны научиться ходить самостоятельно к двум годам. Вот приходит к вам на приём пациент, ребёнку 2 года. У него стоит официально церебральный паралич, например, спастическая диплегия. Ему два года, и он ходит самостоятельно. Если ребёнок до двух лет овладел навыком самостоятельной ходьбы, значит, он относится к первому уровню развития по системе Function Classification System GMFCS, и значит этот ребёнок обязательно к 5-6 годам научиться бегать и прыгать, ходить по лестницам без опоры, соответственно, он будет участвовать во всех спортивных мероприятиях, он будет функционально двигательно активным до 18 лет. Если ребёнок пошёл в 2 года, значит, закономерность его двигательного развития приведет к тому, что он всему практически научится. Единственное, что этого ребёнка будет плохо — он может быть будет не так качественно ставить одну ногу, другую. Всё зависит от того, какая у него форма ДЦП. Ну, он ногу подворачивает, вот, что-то такое может быть. Но если он пошел в два года, значит у него GMFCS I.

Теперь смотрите, что такое II. Второй уровень — это дети, которые тоже научатся ходить самостоятельно, но будут ходить с ограничениями. Конечной точкой начала самостоятельной ходьбы является возраст 4 года. Ну, есть разные мнения. Он может учиться до 4 лет, может и до 5 лет учиться, но мы понимаем, что в 5 лет ребёнок, который не научился ходить самостоятельно — это плохой II уровень. Но, тем не менее, имеет еще очень хорошие возможности.

Как вы думаете, что умеет делать ребенок с ДЦП II уровня в 2 года? I уровень уже пошёл. II уровень, мы с вами договорились — он должен сам пойти самостоятельно до 4 лет. Ну, что как вы думаете, он должен делать обязательно в 2 года, чтобы попасть в эту двойку? Он должен вставать и ходить до балкона. Если к вам приходит ребёнок, у которого стоит официальный диагноз ДЦП, но он в 2 года ходит только вдоль кушетки и не может оторваться от опоры, но перемещается, значит у ребенка явно уже не I уровень, он не пошёл самостоятельно, но он поднялся и пошел в 2 года, значит, у него II уровень и смотрите, какой прогноз. Это к тому, что вы не верили, что вы сможете предсказать дальнее его развитие. С 4 лет он пойдет обязательно самостоятельно, это закономерность развития. Но это тот функциональный уровень движения, в котором он не научиться прыгать и бегать. Вот, второй уровень — он уже не может оторвать тело от опоры вот так, как вы. Например, я вас попрошу попрыгать. Настоящий прыжок — это когда вы прыгаете много-много раз, отрываете тела от опоры. Если человек только один раз отрывает себя от опоры то это не настоящий прыжок, неполноценный. Так вот ребёнок II уровня может только один раз подпрыгнуть, но много раз он не прыгнет. Значит, смотрите, чтобы идти по лестнице, всегда ему нужен какой-то поручень, должен быть. Какая-то может быть серьезная ситуация с погодой, — например, ледяная дорожка, тяжёлая одежда — ему тоже понадобится поручень или костыль. То есть, смотрите, дети II уровня начинают ходить самостоятельно до 4 лет. Но это дети, которые не отрывают себя от опоры. И до 18 лет — как вы распишите его двигательный уровень? Да, он будет ходить самостоятельно, и в принципе, хорошо, но ему всегда понадобится какая-то опора. Бегать на соревнованиях он явно не сможет, прыгать он тоже сильно не сможет, но сможет сам, наверное, ходить в школу с костылем. Это закон развития движений — с одного уровня на другой дети не могут перейти. То есть, это, понимаете, как цвет глаз, форма ушей, это просто характеристика тела. Вот это закономерности развития двигательного пути, это схема построения движения.

Переходные могут быть. Бывает же такое, он либо хороший II уровень, либо плохой 1. Но это только переходный период. Он, конечно, может туда-сюда сдвигаться, но он всё равно будет оставаться на каком-то одном уровне движения. Возникают иногда такие вопросы. Вот ортопеды смотрят пациента, например, вот сегодня мы с вами увидели пациента, которому 15 лет. Что он умеет делать? Только сидеть в коляске и ползать на четвереньках, но он не мог вставать и не мог ходить вдоль опоры. Но мама говорит о том, что 2 года назад он это делает прекрасно. То есть, у нас сразу логический возникает вопрос — ага, сейчас он похоже в IV уровне, а был-то он в III. Не может быть такого? Тем не менее, бывает такое, что у детей вторичные ортопедические проблемы нарушают двигательный статус. Но когда мы проведем ему хорошую операцию, проведем хорошее послеоперационное восстановление, он снова вернется на свой уровень.
То есть его уровень, изначально данный, он останется с ним на всю жизнь. Как мы с ним будем работать, так он и будет жить.

Значит мы договорились, что второй уровень — ребенок может вставать и ходить вдоль опоры, и он обязательно пойдет в четыре года, ну, с четырех лет.

Третий уровень. К сожалению дети III уровня, они уже очень мало надеются на свою ходьбу. Самое большое — это 5% детей III уровня могут научиться ходить самостоятельно на короткие расстояния. Они могут просто отрываться и бежать вперёд и им сложно останавливаться, по инерции движения они не могут остановиться самостоятельно.

Что умеют дети III уровня в 2 года, как вы считаете? Если I уровень пошел, II стал ходить с опорой, то III уровень может только сидеть. Вот если ребенок в 2 года никак не может поползти по пластунски и никак не может встать у опоры, а только сидит. Сидя его посадишь, и он сидит. То это, конечно, у вас уже должны возникать мысли, что это уже ребёнок 3 уровня
движения по системе GMFCS. И какой прогноз у этих детей? Эти дети могут научиться ползать на четвереньках к 4 годам. Вот если например, вы задаете вопрос маме, ползает ли ваш ребёнок и мама говорит — да, он хорошо проползает всю квартиру, — то положите ребенка на пола, попросите его поползти. Если он ползет на четвереньках четырехтактно, то это значит настоящий III уровень движения. А если он ползет, знаете, как лягушка, то есть, ползет, и ноги немножко так подтаскивает за собой, то есть, он ползёт вроде бы на четвереньках, но нет вот этого ровного четырёхтактного движения, то это, конечно, уже не III уровень. Так вот, максимальный потолок III уровня движения, то, что ребёнок у нас сам
научился ползать на четырех конечностях до 4-х лет, естественно, вставать и ходить вдоль опоры и ходить с техническими средствами ему не удастся.

То есть, ребёнок этот, к сожалению, не овладеет навыками самостоятельной ходьбы в том объеме, в каком им владеют первый и второй уровень. Поэтому наша задача, как реабилитологов, развить у этого ребёнка навыки активности с техническими средствами реабилитации. И порой ведь очень много уходят сил на борьбу с родителями, которые мне говорят — я не дам никогда своему ребенку ходунки и никогда не посажу своего ребенка в коляску, потому что так он никогда не научится ходить самостоятельно. Но, к сожалению, вот всё так происходит, ну, может быть несправедливо в этой жизни — вот третий уровень движения. А ведь эти дети могли бы быть мобильными, активными, социально интегрированными гораздо лучше, если бы они были в одной скорости и в одном направлении движения с детьми сверстниками. То есть, если бы мы посадили его в коляску активного типа и ребёнок бы поехал играть в футбол с детьми на площадку, с таким же сверстниками, не кое-как ковыляя, а именно в хорошем техническом средстве, он наверное был бы более интегрирован в обществе. Или, например, пойти с хорошими ходунками в школу.

Поэтому, коллеги, 3 уровень движения — это очень сложная категория пациентов, когда они требуют большой ресурсоемкости, тем не менее, потому что требуют затрат больших, технических средств. Но это та перспективная группа детей, которые могут быть интегрированы в общество очень полноценно.

Четвертый уровень. Вы же понимаете, что мы идем к тяжелым уровням? IV и V уровень — это неамбулаторные пациенты, но они так по терминологии звучат, потому что они считаются лежачими пациентами. Это очень ресурсоемкие пациенты. Четвёртый уровень — это дети, которые могут сидеть только в опоре. То есть, это дети, которые не могут удерживать позу, сидя без какого-то специального приспособления, без опоры для сидения — специального ортопедического кресла. Так вот, дети IV уровня в 2 года могут только переворачиваться со спины на живот. То есть если дети I уровня пошли в 2 года, II уровня — встали и стали ходить вдоль опоры, III уровня — начали сидеть, то IV уровня — только переворачиваться со спины на живот и потолок их движения максимальный — это только повороты со спины на живот.

Они сами не могут сесть самостоятельно, мы можем их только посадить, они могут сидеть в кресле, перемещать их с помощью специального кресла можем, и ползать эти дети могут, но только как лягушечка, подтягивая ноги. Это IV уровень движения. Вертикализация этим детям очень сложна — подняться таким детям очень сложно.

Ну и пятый уровень. Это самый тяжелый уровень, когда у детей практически только контроль головы может быть вертикальный развит. Они не умеют ни сидеть, ни ползать. И самое большое, к 2-2,5 годам, чего они достигают? Это только вертикальный контроль головы.

Вот я вам рассказала всю систему классификация глобальных моторных функций. Понятно, я рассказала очень общо, без деталей Если вы хотите изучить ее более подробно, то информацию есть во многих разных медицинских литературных источниках. На сегодня для врачей недопустимо не учитывать функциональный уровень движения для ребёнка с ДЦП, потому что это входит как обязательный стандарт оценки качества работы с пациентом с ДЦП по приказу Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

И вот, коллеги, я вам задаю сейчас вопрос: ребёнок 5 лет, спастическая диплегия ДЦП, GMFCS III. Вот смотрите, — 5 лет, и я называю только лишь одну цифру GMFCS III. Понятно, о чем я говорю сейчас? Если ребенку 5 лет и у него GMFCS III — вот что вы мне можете об этом сказать? Ребёнок может ходить самостоятельно? Вот, в большей степени, скорее всего, нет, если только на небольшое какое-то расстояние. То есть, это ребёнок который прекрасно ходит с техническими средствами реабилитации и умеет ползать четырехтактно. И, самое главное, если вы будете еще дальше знать, что характерно для каждой категории пациентов с функциональным уровнем движения, то есть, каков риск развития у него вывиха тазобедренного сустава? У вас вообще сразу программа реабилитации создается!

Проблема тазобедренного сустава и реабилитация
Мы об этом говорили: 1 уровень — 0% такого риска, 2 уровень — 15%, 3 уровень — 40% двигательный. То есть, 40% вывихов тазобедренного сустава. То есть, вам уже становится интересней гораздо, если появляется вот это аббревиатура. Пять уровней движения, и мы с вами можем уже с этой цифрой отследить функциональность каждого пациента. Можно даже не писать, какие он имеет контрактуры, в каких суставах, какой тонус, но если мы скажем по GMFCS, станет понятно, что от ребёнка можно ждать.

Так вот я всё-таки вернусь к теме вебинара, а потом поговорим о деталях. То есть, мы сегодня будем больше говорить о проблеме тазобедренного сустава и в общем-то сегодня доказано, что практически от 1/3 до 2/3 детей имеют проблемы тазобедренного сустава. Сейчас я популярно на руках покажу, как называется эта проблема. Пусть простят меня ортопеды, которые сейчас смотрят нас по вебинару. Я расскажу очень популярно для аудитории, которая, в общем-то, даже, от медицины далековата.

Вот предположим рождается ребёнок, у которого тазобедренный сустав — вот эта впадина, она еще не сформирована, она не круглая, она такая покатая, и вот она головка бедра, вот, получается, бедро, а это шейка бедра — и вот когда рождается ребёнок, у него, к сожалению, еще не сформирован верх этого сустава, у него ещё очень покатая вертлужная впадина такая вся не сформированная, у него ещё очень большой вот этот шеечный угол, бывает даже до 170 градусов.

И вот что происходит в процессе жизни ребёнка? Рождается ребёнок. Во-первых, он рождается с высоким мышечным тонусом. Ему надо родиться с этим высоким тонусом спастичности. В такой позе потому, что если он не будет такой позе, то он травмируется в родах. И вот первые шесть месяцев природа начинает избавлять ребенка, если всё абсолютно нормально получилось в родах и нормально все в голове, и роды начинают избавлять его от вексорной доминанты. И вот этот вексорный тонус начинает угасать. И первый симптом, который нам говорит о том, что угасает вексорный тонус, это идет удержание головы. Когда вы кладете новорождённого ребенка на живот, он сразу начинает поднимать голову, то есть, он уже преодолевает вот этот сгибательный гипертонус.

И, смотрите, что происходит дальше. Этот тонус начинает угасать во всех абсолютно мышцах. И ребенок начинает уже очень активно в горизонтальном положении двигать ногами, что самое главное не нравится нашим родителям. Они приходят на прием к врачу и жалуются: «Ребенок очень сильно двигает ногами. Бьет ногами сильно, шевелит очень много. Наверное, это нехорошо». То есть, многие родители считают, что это патология. Но это наоборот, очень здорово. Чем больше ребенок двигает спонтанно ногами, тем лучше он развивает все свои суставы мышечные. Он формирует, готовит себя к вертикализации. И вот он вертит, крутит. Иногда даже рекомендуют на первых приемах производить профилактику дисплазии тазобедренного сустава круговыми движениями, до 200 движений в день, для того, чтобы формировать предпосылки нормального соотношения в тазобедренном суставе.

Потом что делает ребенок в 6 месяцев? Мы его сажаем, он сидит. Начинают эти подкожные кости как-то окружать головку бедра, и уже давить, то есть, осевые нагрузки идут на головку бедра. И начинает уменьшаться шеечно-диафизарный угол. А потом ребенок встает на колени, потом встает вертикально. Что происходит? Он же крутил-крутил, он сформировал вот такую круглую вертлужную впадину, он уменьшил вот этот вот шеечно-диафизарный угол и сформировался нормальный тазобедренный сустав. Скажите, что произойдет с суставом ребенка, если ребенок, например, до года только лежит и у него спастический гипертонус в обоих бедрах? В сгибательных, например, коленных суставах. Что будет происходить? Он не будет столько много раз двигаться, он не будет формировать хорошую головку бедра и вертлужную впадину, и не будет уменьшаться шеечно-диафизарный угол. Что произойдет? Тонус начнет выталкивать головку бедра из вертлужной впадины. И, смотрите, чем у ребенка тяжелее двигательное нарушение, тем быстрее и в большей частоте случаев произойдет эта проблема.

Я вам сейчас статистику мировую продиктую, а вы проанализируете. Дети первого уровня движения — идет нулевой риск вывиха тазобедренного сустава. Понятно? Потому что он пошел до двух лет. Дети второго уровня движения — в 15% случаев, это те, которые пошли ближе к 4 годам. Дети третьего уровня — в 40% случаев вывихнут тазобедренный сустав, дети четвертого уровня — в 70% случаев вывихивают сустав и дети пятого уровня — в 90% случаев.

Логично возникает вопрос — что является самым главным фактором, первостепенным важным фактором формирования тазобедренного сустава? Понятно, что повышен мышечный тонус. Но самое главное для нас — это гравитационная нагрузка. То есть, если мы ребенку не будем создавать в раннем возрасте гравитационные нагрузки, соответственно, мы не создадим предпосылки развития нормального тазобедренного сустава.

Это я о чем сейчас сказала? Ранняя вертикализация. Вот есть два мнения родителей, два предубеждения. Некоторые родители говорят о том, что если ребенка рано поставить в ходунки или дать ему какое-то техническое средство, то он никогда не разовьет навыки самостоятельного движения. Это правильно или нет? Нет, конечно, мы с вами доказали, что есть закономерности развития движения. И как бы мы ни пытались изменить эти закономерности, мы это не сможем никогда сделать. То есть, если ребенок находится в 3 уровне движения, и мы в два года его поставили, то, соответственно, никакими своими манипуляциями, имеется в виду, давая или не давая техническое средство, мы не поменяем уровень движения. Мы только можем затормозить его развитие.

Есть второе предубеждение, что «дети с ДЦП должны пройти все этапы вегетативного развития». Вот о чем я сейчас сказала? Что если ребенок еще не держал головы, то его не надо учить переворачиваться. Если ребенок не умеет переворачиваться, его нельзя посадить. Если ребенок не сидел, его нельзя поставить. Я правильно говорю или нет? Нет, конечно.

Вот, смотрите. Возьмем детей с 4 и 5 уровнем движения. Будут эти дети самостоятельно сидеть или будут они самостоятельно ходить? Нет. А риск развития вывиха тазобедренного сустава какой? 70% и 90%. Мы можем,
вообще, как-то логически связать эти вещи? Мы сами своими руками толкаем детей ко вторичному ортопедическому осложнению. Мы сами, отрабатывая у него навык, который никогда по природе закономерности развития движения у него не появится самостоятельно, например, самостоятельной посадки, мы его не вертикализуем, мы тем самым не даем осевые нагрузки, и у ребенка развиваем тяжелейшее осложнение — вывих тазобедренного сустава, который приведет к болевому синдрому. Представляете, что это такое — когда у ребенка невозможно провести даже гигиенические мероприятия, невозможно переодеть памперс, когда ребенок и день и ночь кричит?

А испытывая постоянно хронический болевой синдром… Представьте, что у вас что-то болит изо дня в день неделями. У вас притупляется общее ощущение боли, у человека теряются, это уже доказано, интеллектуальные способности, если у него постоянно присутствует хронический болевой синдром. Если дети испытывают хронический болевой синдром, невозможно никакой реабилитации, никакой коррекции, никакой социальной интеграции. Когда у ребенка проводят даже паллиативную операцию, — есть такие методы лечения, когда уже упущено время и приходится делать максимальную резекцию головки бедра и другие какие-то операции — ребенка избавляют от болевого синдрома, ребенок становится другим, он становится контактным, он начинает развиваться. И его родители, даже, которые с ним уже многие годы находятся рядом, начинают видеть позитивные изменения в его психике.

Так вот, смещение бедра — это, наверное, основное самое грозное осложнение, которые посещает наших детей с церебральным параличем. Когда у меня родители спрашивают — чем вы занимаетесь там, реабилитируя детей с ДЦП, вы же никогда ничего не вылечивали? Ну, мы естественно, не можем его вылечить. Но самое главное, с чем мы боремся — мы боремся с его грозными осложнениями. Первое — это с вывихом тазобедренного сустава.

Индекс Reimers
И, поэтому, когда мы сегодня консультировали пациентов, вы, наверное, заметили, что первое, что мы просили, — сделать снимок тазобедренного сустава. Потому что в разных категориях детей его надо делать немножко по-разному. Я вам сейчас об этом постараюсь рассказать. Вот это статистика на слайде, о которой я вам говорила, вот эти 40%, 70% и 90%. Мы немножко тут проскочим, и я вам уже расскажу про программу.

В свое время в 1994 году, я сейчас расскажу о Шведской программе, Гуннар Хэгглунд — есть такой хирург-ортопед со своей группой врачей придумали такую программу. Это многолетняя работа. Они пытались показать, что определенным протоколам исследования возможно профилактировать появление не только вывиха бедра, но и разных осложнений физических у детей с ДЦП, и ранними профилактическими мероприятиями можно снижать процент осложнений. Так вот, важно, если мы с вами начали сейчас говорить про вывихи тазобедренного сустава, я расскажу про индекс Reimers.

Индекс Reimers— это такая вещь, которая лучше бы, конечно, чтобы измерялась в рентген-кабинете, но к сожалению, у нас даже многие рентгенологи этого не делают. Это может, в принципе, измерить любой врач — и невролог, и ортопед, даже педиатр это может сделать. Ну, просто надо определенными какими-то вещами владеть. Обратите внимание, очень важно сделать правильный снимок тазобедренного сустава. Делается снимок в прямой проекции. И надо, в общем-то, прочертить только одну горизонтальную линию и три вертикальных. Чертится одна линия, горизонтальная линия. Это линия, которая соединяет самые нижние точки подвздошных костей и, смотрите, три вертикальные линии — одна линия идет по крыше вертлужной впадины — это линия Келлера, и две линии, вот они здесь не прорисованы, которые по внутренней поверхности головки бедра и по внешней поверхности. И посмотрите, вот это вот маленькое расстояние, которое уже эмигрировало за крышу вертлужной впадины. Вот это измеряется в миллиметрах и делится на всю ширину головки бедра. И вот получается, что если мы получаем с вами индекс 33%, не менее.

Вы представляете, на 33% головка эмигрировала? Это считается ещё нормальным. То есть, до 33% это считается нормальным. Мне сегодня одна мама сказала, не помню, кто: мы делали очень давно снимок тазобедренного сустава, и у нас всё там было хорошо, много лет назад. И поэтому делать перестали, потому что было всё нормально. Так вот, каждый год эта ситуация может меняться. И всё идёт так из-за того, что ребёнок растёт, что у ребёнка нарастает мышечный тонус в первые годы. Миграция головки из вертлужной впадины увеличивается, и мы можем получить вот такие вот показатели светофорной зоны.

Видите, вот эти три разноцветных кружка? Так вот эта вся программа наблюдения, она как раз основана на светофорных шкалах. То есть, если, например, показатели попадают в зеленую светофорную зону, то это всё нормально хорошо. Значит, мы на правильном пути, мы правильно действуем в отношении ребенка, и мы не должны предпринимать никаких хирургических тактик.

Если ребёнок попадает уже в зону жёлтую, здесь уже надо бить тревогу, значит мы не дорабатываем в чем-то. Может быть, мы недостаточно снижаем мышечный тонус, недостаточная вертикализация у ребёнка с отведением бедер, может быть, у ребёнка, конечно, и скачок роста какой-то случился, бывает, мы видим такую ситуацию. Но надо уже предпринимать меры. И вот мне понравилось, что у вас в Пермском крае, очень здорово, на мышцах сразу рекомендуют делать операцию. То есть, в принципе, если уже не работает консервативная терапия, которую можно проводить с помощью препаратов ботулотоксина типа А, то, да, надо проводить превентивную хирургию на мышечной ткани.

И, если уже показатель уходит в красную зону — более 40%, то надо прекратить всякие консервативные мероприятия. Мы должны предпринять меры по проведению оперативного хирургического лечения.

Это та самая программа, которая вот таким вот образом схематически обозначена. Что если мы наблюдаем ребёнка по какому-то единому протоколу, мы рано выявляем проблему и рано с ней начинаем бороться.

Вот эта программа, она носит название CPUP, это шведская программа, у неё есть свой сайт. Эта программа стартовала в 1994 году только в южной части Швеции. Вот зелененьким цветом на слайде отмечены — это были два графства численностью населения в 1,5 млн человек. И всех детей с ДЦП 1990 года рождения — это 4 года и младше, все они были взяты под наблюдение в эту программу. И когда Гуннар Хэгглунд со своими врачами посмотрели, чего они добились, они сами пришли, в общем-то, за 10 лет наблюдения за детьми, пришли в восторг — количество контрактур тазобедренного сустава уменьшилось с 18% до 8%, количество детей, которых оперировали по поводу контрактуры снизилось с 26% до 4%. Причём, не потому, что они больше оперировались. Количество детей, которые имели частоту деформации по типу порыва ветра, — вот, обратите внимание, это такая тяжелейшая деформация, если вы видите, таких пациентов, это пациенты, чаще всего 4 и 5 уровня по системе GMFCS, которые долго находятся в неправильной позе, в лежачем положении за счёт того, что у них укорачивается сухожилие, сгибатели коленного сустава, сгибателей тазобедренного сустава, и формируется вот такая поза — его как-будто сдуло ветром, то есть, падают ноги на одну сторону и деформируется таз, то есть, идёт перекос таза. С одной стороны мы видим аппликационную контрактуру тазобедренного сустава. И даже такую деформацию, Гуннар Хэгглунд со своими врачами — физическими терапевтами смогли уменьшить. Количество сколиозов с углом Коба уменьшить с 12% до 8%.

Вы посмотрите, что самого революционного достигли наши коллеги из Швеции. Если до введения программы 11% детей ДЦП в Швеции имели проблемы тазобедренного сустава, то после введения программы, ее имеют только 0,4%.

3300 детей с ДЦП в Швеции сегодня наблюдаются в регистре. Из них только 13 детей имеют проблемы тазобедренного сустава. Сегодня мы с вами смотрели десятерых детей. Из них ровно половина имели проблемы тазобедренного сустава. Когда Гуннар Хэгглунд опубликовал с группой специалистов вот эти результаты, они поразили всю Швецию, и в 2005 году эта программа становится Национальной программой Швеции. В 2009 году к программе присоединились другие страны. В 2009 Норвегия, в 2013 году Дания, в 2014 Исландия и часть Англии, Ирландия подсоединяется к этой программе. И, смотрите, даже часть Австралии. В Австралии работает другая программа. Там есть программа под руководством Кенгрема, но, тем ни менее, шведская программа начинает существовать. И сегодня уже наблюдаются 9000 пациентов с ДЦП, и каждый в год в неё вливается 800 новых детей.

Факторы риска смещения бедра

Я все-таки хочу еще раз показать вам те факторы риска смещения бедра, чтобы вы были глубоко ориентированы, то есть нацелены на эту проблему. Так вот, первый фактор риска смещения бедра — это GMFCS, о котором мы с вами говорили, то есть это как раз уровень двигательного развития. Чем ребёнок тяжелее в двигательном развитии, тем он имеет больший риск развития вывиха тазобедренного сустава. Помните, лежачий ребенок практически в 90% имеет вывихнет тазобедренный сустав?

Теперь посмотрите ещё один график. Второй фактор риска смещения бедра — это возраст. Когда надо бояться у детей вывиха тазобедренного сустава? Обратите внимание, есть вот такой вот рисковый возрастной фактор — это 3-4 года и 7 примерно лет. Как вы считаете, почему именно 3, 4 и 7 лет? Вам, педагогом, это тоже должно быть близко. Рост. Ребёнок делает скачок в росте, в основном, в этом возрасте, и мы видим сами в 3-4 года и второй ростовой скачок происходит где-то в 7 лет. Мы видим, какая уже точно проблема.

Поэтому вот когда у нас сегодня были дети 12-13 лет на консультации, и когда мы видели индекс Реверса 33%, то, в общем-то, у нас с вами уже все… Во-первых, 33% — он в зелёной зоне, рисковой возраст 4 года и 7 лет уже прошел, то есть мы должны уже в принципе родителей успокоить по проблеме вывиха тазобедренного сустава. Там другие проблемы, помните, да, нарастали — коленный и голеностопный суставы? Вот самое главное, посмотрите, спастичность не растет постоянно. Вот, смотрите, красным цветом — это как раз повышение мышечного тонуса, это высокий мышечный тонус.

Так вот, у детей с ДЦП мышечный тонус растет только первые 4 года, а потом он начинает падать. Вот, и вся проблема бывает, сначала ребёнок ходит на цыпочках. Ну, немногие дети, кто-то ходит сразу на стопе. Сначала ходят на цыпочках, потом они всё-таки опускаются на пятки, но у них сгибаются колени за счёт того, что они 01:08:00 икроножных мышц.
Так вот, если мы ещё с вами своими врачебными манипуляциями попытаемся усугубить это изменение. Каким образом? Если мы переудлинняем ахиллово сухожилие операцией, если мы, например, делаем всевозможные операции по типу, ну, не хочется фамилию называть, нейрофибромии, да, то вот эти операции, они все могут существенно ослаблять мышечное звено, приводить к переудлиннению сухожилий, рычагов движения и таким образом мы развиваем патологические типы походки типа Крауч. Крауч — это от английского “притаиться”. Они как притаенные дети ходят.

Следующим фактором риска смещения бедра является индекс Реймерса миграции. Я об этом сейчас говорила. Если, например, индекс Реймерса уже выходит за пределы 40%, то это красная зона, которая требует проведения операции. шеечно-диафизарный угол — HSA. Вот, смотрите на слайде. Если он больше 40 градусов, то это, конечно, красная зона.

Мобильное приложение для оценки риска

И я вам хочу рассказать о том приложении, которое есть и вы можете скачать на свои телефоны, если вам позволяют технические возможности. Если в AppStore или PlayMarket вбиваете четыре эти буквы, то у вас сразу же появляется приложение, которое вы можете скачать бесплатно. И что вы можете в это приложение, например, внести?

Во-первых, даже родители некоторые у нас это приложение скачивают, потому что бывает очень полезно говорить с родителями на одном языке. Посмотрите. Здесь надо отметить только уровень GMFCS, вот он наверху. Уровень GMFCS вы теперь даже сами сможете определить. Уж своему ребенку точно вы сможете это определить. Теперь, обязательно HSA Если вам сложно проверить, это может сделать врач.

Индекс Реймерса. Его тоже может посчитать врач — прочертит только горизонтальную линию, три вертикальных, посчитает индекс миграции. И поставить возраст. И посмотрите, вот если мы имеем ребенка 4 уровня и вот такие показатели, у нас сразу же в калькуляции появляется риск вывиха тазобедренного сустава 10% — 20%. Теперь посмотрите, я поменяла только уровень развития, только пятерку поставила. И при этих же показателях риск развития вывиха тазобедренного сустава увеличивается до 50% — 60%. Теперь посмотрите, я поменяла только лишь HSA, 180 градусов поставила и уже риск 70% — 80%. И теперь, смотрите, я уменьшила возраст. Ребенок еще не прошел рисковый возраст — три года. У ребенка риск вывиха достигает 90% — 100%.

Вот эта программа, она очень простая. Она есть в приложениях в каждом телефоне. Родители, которые серьезно относятся к проблеме смещения бедра, хотят активно участвовать в профилактике этих вещей.

Приходит к нам сегодня пациент на прием, и мы с ним высчитываем риск вывиха 50% — 60%. Проходит полгода, мама приходит, мы забиваем новые показатели и уже риск вывиха становится 70% — 80%. И другой диалог у нас возникает с родителями. Во-первых, что-то происходит не то. Либо мы даем рекомендации, и мама их не так тщательно выполняет. Либо получается все так сложно у ребенка, надо предпринимать срочные какие-то меры для того, чтобы не произошел риск, это не вывих, это только риск. Но, к сожалению, встречается так, ну, не вывих, но смещение бедра достигает критических показателей и мы все-таки достигаем того дня оперативного лечения. К сожалению, это часто случается на сегодняшний день.

Практически, у нас наблюдаются 26 детей 5 уровня по системе GMFCS, половина из них прооперирована. Мы, к сожалению, не можем пока профилактическими мероприятиями хорошо удерживать эту ситуацию на зеленых показателях. Нам пока приходится очень много оперировать. Но, самое главное, что прооперированный сустав — это безболезненный сустав, у детей они не болят.

Как часто нужно наблюдаться

Теперь посмотрите как часто в этой программе надо наблюдать. Дети до 8 лет должны наблюдаться каждые полгода. То есть, я понимаю, что, может быть, пойти к врачу в поликлинике, у нас с этим сложно, но если, например, на территории работает какой-то реабилитационный центр, и врач имеет навыки ведения ребенка по данному протоколу, то делать это надо обязательно. Каждые полгода ребенок до 8 лет должен быть осмотрен врачом или физическим терапевтом.

Протокол, конечно, он очень сложный. Я не буду на нем останавливаться очень подробно, потому что у нас сегодня не медицинская аудитория. Но для слушателей вебинара я покажу. Это основные 14 измерений. Красным цветом выделены те, где мы будем измерять два показателя — R1 и R2, обязательное измерение спастичности. И я покажу сейчас картинки, что мы делаем. Обязательно мы смотрит сгибание тазобедренного сустава, разгибание тазобедренного сустава. Вы видите, разный показатель имеет разную цветовую характеристику. То есть, если мы получаем показатель зеленой зоны, значит, все хорошо. Если показатель желтой зоны, то — «Внимание, опасность», значит, не дорабатываем. Если показатель красной зоны, то надо срочно предпринимать меры по организации оперативного хирургического лечения.

Это обязательно определение теста Томаса на контрактуру — сгибание тазобедренного сустава. Вот это норма, а это патология, мы сегодня уже это смотрели. Это тест Дункан-Эли. Видите, мы с вами ребенка выкладываем на живот и сгибаем ногу в коленном суставе. Тем самым, мы растягиваем прямую мышцу бедра и показываем состояние ее, минимум спастичности. И тогда поднимался таз и усиливался поясничный лордоз, это говорило о том, что здесь не все спокойно. Но если это, предположим, нормальная ситуация, то вот, посмотрите, здесь не совсем все хорошо. То есть, это тот же самый тест прямой мышцы бедра. Обязательно мы проводили, если бы вы видели, я у всех детей смотрела отведение тазобедренных суставов с разогнутыми коленными тазобедренными суставами, в первую очередь мы с вами говорим о состоянии нежной мышцы. Если состояние ее проблематично, то рекомендовали, например, провести превентивную терапию. Обязательно проводили проведение тазобедренных суставов с согнутым в колене тазобедренным суставом, когда мы выключали вот эту нежную мышцу и уже говорили о состоянии аддуктора бедер — косых мышц, которые обводят в тазобедренном суставе бедро. Обязательно нужно производить измерение внутренней и наружной ротации. Обязательно мы измеряем сгибание коленного сустава, разгибание коленного сустава, тест Harmstring, мы говорили, помните, мы когда смотрели, разгибали коленный сустав и смотрели именно напряжение вот этих внутренних мышц разгибателя коленного сустава. Многие из них напряжены. Если они становятся меньше 140 градусов, это, конечно, говорит о том, что в
данном случае требуются еще какие-то дополнительные мероприятия.

А помните, когда мы ребенка сажали на кушетку, мы просили разогнуть по отдельности каждую ногу и смотрели именно дефицит активного разгибания коленного сустава. Помните, были дети, которые не могли до конца разогнуть коленный сустав за счет того, что все же мышцы, не смотря на то, что она находилась в тонусе, она уже свою рычаговую активность теряла, удлинялось вот это сухожилие, поднимается надколенник вверх и не дает окончательно разогнуться колену. Если в данном случае мы видим уже вот такой вот угол — дефицит разгибания коленного сустава — то обязательно мы должны принимать меры по хирургическому вмешательству по низведению к коленнику. Обязательно мы смотрели с вами голеностопные суставы, помните, при согнутом колене, потому что выключали двусуставные мышцы. Обязательно при разогнутом колене включали две головки икроножные мышцы. И таким образом все показатели заносили в зону зеленую или красную.

Вот такой вот, но не простой протокол, да? Всегда задают вопрос — сколько по времени можно затратить врачу-специалисту для того, чтобы провести такой протокол исследования? Вот если все доведено до автоматизма, то этот протолок можно провести за 10 минут. В принципе, 10 минут можно позволить себе в рабочее время выделить, чтобы провести такой протокол исследования. Единственное, что проводить это очень сложно одному врачу. Здесь обязательно нужна система — один это делает, другой меряет. Конечно лучше, чтобы с нами работал ассистент.

Когда делать снимки тазобедренного сустава

А теперь посмотрите. Вот это, чтобы вам было понятно — когда нужно делать снимки тазобедренного сустава. Вот здесь вы должны быть компетентными обязательно. Вы мне сейчас все скажете, какой риск вывиха тазобедренного сустава у детей 1 уровня движения. Нулевой. Соответственно, снимки тазобедренного сустава обязательно делать всем поголовно не надо.

Его надо делать только по клиническим показаниям. Когда провели измерения и увидели, что органы движения страдают, разница есть длин конечностей и вообще есть какие-то симптомы настораживающие, — обязательно делать снимок в прямой проекции.

Дети 2 уровня обязательно должны их делать в 2 и 6 лет. Не надо делать постоянно. Там риск развития 20%. И посмотрите, какое красное поле. Дети 3, 4 и 5 уровня ежегодно должны иметь рентгенологическое обследование прямой проекции тазобедренного сустава. И поэтому, корректно вообще любому специалисту, занимающемуся реабилитацией детей спросить — а вы не забыли сделать снимок тазобедренного сустава? Вам нужно просто определить у ребенка уровень двигательного развития. Это ведь все очень просто. Самое главное, как рано мы можем выявить проблему. Вы сами не
прочитаете, но вы пошлете с этой проблемой ребенка к специалисту.

Теперь, посмотрите, я хочу вам показать, чем отличается шведская от австралийской системы. Шведская, она несколько меньше облучает детей и несколько меньше делает снимков тазобедренных суставов. Видите, 100%? А австралийская система — 162%. И все это связано с тем, что в шведской системе есть упор именно на вот этот клинический осмотр. На то, что мы сегодня делали своими руками. Мы сегодня смотрели много, снимки — это уже было второе дело, да? А вот в австралийской системе — понятно, что ортопед-хирург смотрит ребенка — но основное, это конечно рентгенологическое исследование тазобедренного сустава. И посмотрите, когда все-таки без клинического протокола чаще приходится обучать детей, посмотрите, красным цветом выделено — два раза в год исследования тазобедренных суставов у детей 3, 4 и 5 уровня до достижения 4-х летнего возраста. Помните, мы говорили, что первый рисковый возрастной период — это 4 года. И поэтому детям неходячим — 3,4,5 уровень — делают снимки два раза в год даже. А дети 5 уровня исследуются 2 раза в год до 8-ми летнего возраста.

Вообще, эта программа включает в себя исследования разные. И коленные суставы. Вот сегодня мы запрашивали некоторые снимки у детей. И голеностопный сустав под нагрузкой. И обязательно — позвоночника. Большая проблема детей, которые не умеют ходить самостоятельно, то есть это 3,4,5 уровень по системе GMFCS, то рентгенологическое обследование позвоночника. Вот измерение угла COBA. Детали я не буду вас сейчас рассказывать.

Так вот эта программа. Почему именно Тюменская область и почему именно я сейчас рассказываю про эту программу? В 2014 году мы впервые познакомились с этим протоколом, мы познакомились с Хебардом. Он очень любезно нас адресовал к своему сайту, открытому, нам дали информацию, мы вышли на этот сайт, внимательно прочитали, правда, это все на шведском языке, но несложно медикам в Швеции и в России найти общий язык.

И мы смогли перевести эту программу и с 2014 года начать наблюдать детей по этой программе. Это была организована одна система. Конечно, у нас многие компьютеры в одной системе работают. И я хочу вам показать, какой статистики мы добились.

Швеция и Россия: сравнительная статистика

Вот, на 1 января 2018 года у нас наблюдаются 958 детей с ДЦП. Из них 318 детей — это дети 2010 года рождения и младше. Мы поставили перед собой задачу так же как когда-то в 1994 году Гуннар Хэгглунд взял 1990 года рождения, мы в 2014 году взяли детей с ДЦП 2010 года рождения.

Мы не смогли взять всех детей с ДЦП по одной простой причине, мы смогли только 55% взять в эту программу. Это очень сложно оказалось. Во-первых, программа, это значит, каждые полгода ребенок должен быть в кабинете.
Желательно, чтобы он постоянно приходил, никуда особо не уезжал, никакими другими мероприятиями не занимался. Учитывая то, что эта программа — новая для России, и доверия у некоторых родителей еще к ней нет. Многие даже не знают, что существует такая программа, и врачи могут наблюдать детей по этой программе. Только 55% маленьких детей мы смогли взять по этой программе, потому что они проживали в Тюмени. У нас нет выездной формы работы, поэтому мы не имели возможности выезжать на других территориях смотреть. Большинство из них проживали в Тобольске, так, куда мы могли приезжать и смотреть детей. И 10% к нам приезжали.

Теперь посмотрите, мы решили проанализировать наших детей с ДЦП и сравнить их с детьми Швеции. Вот, синие столбики — это дети Швеции. Бордовые столбики — дети с ДЦП из Тюменской области. А вот эти вот 1, 2, 3, 4, 5 — это вам уже понятно — это дети ходячие, малоходячие, неходячие, сидячие и лежачие. И первое, что мы увидели, что у нас большое количество детей, конечно… Ну, во-первых, почти равный удельный вес всех функциональных уровней движения и у нас детей ходячих в Тюменской области оказалось гораздо меньше, чем в Швеции.

Недавно мы анализировали статистику многих стран Европы, и такая статистика, она имеется не только у нас в Тюменской области. Я думаю, что в Чусовом та же самая история. Я вообще полагаю, что в РФ такая же картина.

Мы примерно имеем одни показатели. И все-таки хотелось бы, чтобы ходячих детей с ДЦП, функционально активных было больше. Но это еще, наверное, большая-большая работа должна пройти в нашей стране по совершенствованию акушерско-гинекологической службы и неонатальной службы для того, чтобы мы все-таки смогли сохранять, защищать мозг ребенка на первых часах, на первых сутках рождения для того, чтобы у нас все-таки было больше функционально активных детей.

Вот Швеция 1994 год, когда они только вступили в программу наблюдения — 11% детей имели проблемы тазобедренного сустава. И после вступления они вели 10 лет детей в программе — 0,4%. Когда мы проанализировали всех детей в 2014 году, у нас проблемы тазобедренного сустава имело 43,4%. И когда мы сегодня смотрим в регионах детей, примерно такая же ситуация там. То есть, представляете, мы же что-то делаем, мы не сидим сложа руки. Мы делаем массаж, мы делаем гимнастику, электрофорез, стимуляцию, церебролизиновые уколы. Я массу могу еще назвать разных процедур, которые мы делаем с этими детьми, но к сожалению мы не можем эффективно воздействовать именно на проблему тазобедренного сустава. Видите, какая ситуация?

Потому что для профилактики проблем тазобедренного сустава существует определенный комплекс мероприятий, определенный должен быть алгоритм. Когда мы детей в течение 4 лет вели в этой программе, посмотрите, каких показателей мы добились — 8% . После вступления в программу наблюдения, количество детей со смещением бедра с индексом Реймерса 40% и более — у нас только у 14-ти детей из 176 детей. Но я честно говорю, что мы этого добились не всегда только профилактическими мероприятиями.

Практически, половина детей у нас прооперирована. Мы прооперировали, мы избавились от этой проблемы, и мы имеем безболезненный тазобедренный сустав, который у ребенка никогда не заболит, и мы можем активно ребенка вертикализовывать и работать с ним активно. Но тем не менее, посмотрите, какие показатели были — 43,4%, и каких мы добились сегодня. И посмотрите на столбики, какой у нас был уровень. Он не отличался от мировых показателей. У нас дети 3 уровня — 41% имели проблему, 4 уровень — 67%, 5 уровень — 90%. Посмотрите, какие показатели у нас сейчас.

Я всегда призываю медицинское сообщество, ортопедов и неврологов чтобы они изучали эту программу. Да, она не простая, она требует определенного навыка, не всегда, в общем-то, быстро получается освоить. Но это на самом деле реальная программа, которая может существенно уменьшить частоту осложнений детей с церебральным параличом. И это может быть то, ради чего мы вообще работали, реабилитологи, то есть я говорю сегодня о медицинской составляющей. Не пожинать плоды болевого синдрома хронического, тяжелейших операций паллиативных, которые уже практически не дадут ребенку возможности вертикализоваться. Это надо делать в раннем возрастном периоде. Конечно, я, может быть, не совсем корректно сравниваю эти группы, потому что это дети со средним возрастом уже 6,5 лет, эти дети, которые у нас средняя группа сейчас только-только перевалила через 3,5 года, и мы еще не прошли второй ростовой скачок 7-8 лет и тем не менее, добились таких вот результатов. Поэтому, когда мы говорим о том, какими мерами мы смогли добиться таких результатов, наверное, стоит поговорить сейчас о реабилитации.

Оцениваем функци рук: шкала MACS

В реабилитации детей с ДЦП есть основные три направления, как бы, три глобальные вещи, которые мы должны решить. Обратите внимание. Это решение проблемы двигательной активности, решение проблемы коммуникации и самостоятельность в обслуживании.

Теперь давайте я вам, коллеги, вопросы задам. Первый вопрос. Вот если я, например, скажу — ребенку 5 лет, ДЦП, спастическая диплегия. И Вы уже можете мне рассказать о его функциональном двигательном развитии. А можете ли вы мне что-то сказать о функции руки? Что умеет делать рукой ребенок? Вы, все равно, только предполагаете пока, что что-то затруднено, но сказать точно не можете, да? Пока не увидите, да? А если я придумаю опять какую-нибудь систему классификации, и если, например, в функциональном диагнозе будет звучать ДЦП, спастическая диплегия по GMFCS 3 и, например, будет MACS3 — система классификации, которая сначала разрабатывалась для детей с 4 до18 лет, а сейчас она даже есть с 1 года до 4 лет. Так вот эта система классификации позволяет нам определить точно так же функцию руки. Это все очень просто.

Вот, например, я вам просто на себе покажу. Вот что такое MACS1? Это идет прямая корреляция с GMFCS. Если GMFCS 1, то это ходячий прекрасный ребенок. Что такое MACS1? Это тоже ребенок, который прекрасно владеет функцией руки. Ну, понятно, что он все это будет делать не как здоровый ребенок, потому что ребенок с ДЦП 1 уровня, он тоже имеет определенные нарушения именно качества движения, но ребенок умеет все. Он может писать, рисовать, он может есть и пить. Он может нитку в иголку вдеть. То есть, он все это сделает, но не так качественно. Но это MACS 1.

А вот представьте, что такое MACS2 ? Вот вспоминайте GMFCS2. Это тоже ребенок ходит самостоятельно, но ходит с ограничениями. Как вы думаете, что такое MACS2 будет? Оценивает двуручная деятельность. Это когда нужна помощь. Ребенок, в принципе, может сделать все то же самое, что сделает ребенок с MACS1, но нужна поддержка. Вот если, например, я бы с MACS1 могла бы сделать вообще все на весу, даже нитку в иголку вдеть на весу, то с MACS2 я должна руки поставить на поверхность. Обязательно это будет медленней гораздо выполнение. Это будет менее качественно. Но все,
абсолютно, мануальные навыки доступны ребенку с MACS2.

Что такое MACS3, как вы считаете? Помните GMFCS3? Ребенок уже, в общем-то, ходит только с техническим средством, приспособления нужны. То есть, MACS3 — это уже тоже определенная помощь нужна. Во-первых, нужно техническое средство какое-то. Например, ложка со специальным поворотом. Это должна быть ручка с отверстиями, чтобы можно было вставить пальчики. То есть, частота повторений страдает, сила у этого ребенка падает, естественно, она не такая, скорость падает и, конечно, не все, абсолютно, уже тонкие движения ему не подвластны.

Что такое MACS4? Представляете, GMFCS4 — это дети, которые просто сидят, и сидят уже только в опоре. Только определенные виды деятельности доступны ребенку с MACS4. Они могут что сделать? Они могут нажать на кнопку на какую-то. Они могут взять большой колпачок на фломастер надеть, то есть, если положить ему в руки, он может это сделать. Он может какие-то жесты рукой показать. То есть, это все для MACS4 подвластно. Но для MACS5 это практически не подвластно, какие-то сложные движения. И только простые движения, только в адаптивной ситуации.

Посмотрите, какая корреляция идет между GMFCS и MACS. Вот GMFCS — это синие столбики. Желтые столбики — это MACS. То есть, смотрите, как все-таки рядом идут между собой нарушения глобальной функции и нарушения мануальной функции, руки. То есть, конечно, если ребенок имеет тяжелейшее нарушение движения, то у него мелкая моторика руки тоже может быть нарушена.

А теперь скажите мне, пожалуйста, если я сейчас скажу — ДЦП, GMFCS3, MACS3, 5 лет. Понятно о ком я уже говорю, какие функциональные возможности их? То есть, ребенок не ходит самостоятельно, ходит с техническими средствами очень активно. В принципе, руками он может выполнять много очень манипуляций, но они модифицированы должны быть, да? Помощь ему нужна обязательно какая-то. Но вы можете что-то мне сказать про его коммуникативную связь с другими? Не можете. Даже предположить не можете, может ли он общаться с нами. Я уж не говорю о вербальном, невербальном каком-то контакте.

Оцениваем коммуникацию: система CFCS

Так вот, существует еще одна система классификации. Их всего четыре, но я вас только с тремя познакомлю. Смотрите, CFCS — Communication Function Classification System. У вас все эти презентации останутся, вы можете ими работать, изучать еще подробно потому, что все-таки, это мировой подход по установке функционального диагноза. И сегодня, в общем-то, такие диагнозы вы видите в любых выписках детей, которые приходят к вам на реабилитацию.

Так вот, смотрите, что это за система классификации? Я открою только вот этот слайд, и вам уже будет понятно, что Р — это пациент. Здесь все по-шведски: «окандо оч» — это «посторонние», а «кандо оч» — это «родные, знакомые».

Вот смотрите, что такое 1 уровень? Вот приходит к вам ребенок в кабинет, и вы говорите: — Как тебя зовут? — Меня зовут Вася. — Как твои дела? — Все прекрасно, учусь в школе, у меня прекрасные оценки. Я не хочу ходить в школу потому, что ко мне домой приходит учитель. Мне так нравится все это.

Сегодня к нам приходили дети, они все рассказывали правду про город Чусовой. И вот это самый настоящий CFCS1, великолепный, дети очень коммуникативные. Они общаются, легко идут на общение.

Или, например, был ребенок у нас такой. Он сел на кушетку, мы задаем ему вопрос, а он думает сначала — сказать или не сказать? Задумался, отвечать-не отвечать? На маму посмотрел, у мамы спросил. Значит, смотрит, поддержку какую-то ищет от мамы. Но, тем не менее, проходит какое-то время, ребенок все равно вступает в контакт. Нужно было время, чтобы наладить с ребенком контакт. Отсроченный контакт. Но тем не менее, ребенок в общении. Это CFCS2 (нельзя сразу с ходу поставить CFCS, надо пообщаться с ребенком, войти к нему в доверие).

А теперь посмотрите на слайде CFCS3 — ребенок полностью игнорирует общение с врачом или с педагогом. Я не хочу это назвать аутизмом, когда ребенок общается только с родными, а не общается с посторонними, и такое может быть. Но это могут быть разные виды не-общения с посторонними. Понятно? То есть, CFCS3 — полное игнорирование общения с посторонними.

Дальше CFCS4. Посмотрите, уже прерывистая линия. То есть, минимум общения даже с родными. То есть практически, даже мама не ходит с ним общий язык, то есть, ребенок плохо реагирует уже на какие-то обращения родителей, родных.

И пятый уровень CFCS5 — это только рефлекторная реакция. То есть, мама, фактически, только догадывается, чего хочет ребенок. Причем, не надо путать CFCS с вербальным контактом. Вербальный, вы поняли — через речь. Бывают дети, которые абсолютно не говорят ни одного слова, но они готовы к общению через любые активные коммуникации. Они готовы через карточки, через разные альбомы, через картинки, через компьютер общаться с вами, глазами. Они понимают все, они хотят с вами общаться. Есть дети, которые на самом деле ничего не говорят. Но они активно готовы к общению.

И, смотрите, как преображается диагноз ДЦП, спастическая диплегия, 5 лет, GMFCS3, MACS3, CFCS3. Вам понятно, о ком я говорю? Посмотрите, насколько важно поставить функциональный диагноз. Вот вам в реабилитационном центре, может даже, не имеет никакого значения поставить ассиметричная диплегия, или, не знаю, еще там, гемипарез. Вам это не надо.

Если вы даже для себя проставляете и GMFCS, MACS и CFCS, вам вообще понятно, что делать с этим ребенком. И, смотрите, мы с вами закрываем три основные проблемы, которые вы должны обязательно отработать с пациентом с ДЦП. Это, смотрите, глобальный двигательный навык по GMFCS, самообслуживание ребенка — это манипуляционная функция руки, MACS. И коммуникация, его способность интеграции в обществе — CFCS.

Казалось бы, вот они — три главные проблемы. Вот чем бы ни занимался, но надо решать у ребенка церебральным параличем… Ну, давайте говорить вообще о двигательной проблеме, если говорить не только о ДЦП, — надо закрывать три основные проблемы — глобальные двигательные навыки, самообслуживание и коммуникацию. И каждый центр, они, в общем-то выполняют свою определенную функцию. Ваш центр, я так понимаю, выполняет функцию адаптации именно коммуникативной функции, да? Теперь смотрите, какая корреляция идет между GMFCS и CFCS. Вот уже о чем я говорю — о коммуникациях и двигательных функциях.

Смотрите, это регистр уже Норвегии 2015, и они в своем регистре показывают, как рядом стоит коммуникация и глобальные функции, потому что это тоже функция мозга. Если мозг поражен очень сильно в плане движения, то, к сожалению, он может поражаться и в плане эмоциональном, в плане коммуникативных свойств личности. Хотя бывают определенные отклонения.

Два часа слушать лекцию очень сложно, и я расскажу историю.

У нас был консилиум. И мы отбирали детей на оперативное лечение. И вот привозят ребенка на коляске. Практически, это был 5 уровень по системе GMFCS. Мы уже работаем много лет и понимаем прекрасно, что ребенок с 5 уровнем GMFCS с каким может быть уже уровнем коммуникации? С самым слабым, да? И когда с родителями ведут диалог, времени мало, говорят — да, времени мало, надо делать вот такую-то операцию.

Ну, доктор уже отходит от кушетки, и вдруг мальчик говорит: — Подождите, доктор, расскажите, какую Вы хотите мне провести операцию.

Представляете? Вот такое бывает несовпадение, когда ты видишь ребенка с тяжелейшим двигательным эффектом и в то же время с такими очень сохранными коммуникативными функциями.

Мы же знаем с вами тяжелых детей с ДЦП, которые получают высшее образование, которые здорово рисуют, достигая высот в своих художественных навыках, пишут песни, пишут стихи и музыку. Сегодня, в общем-то, доступна техника для того, чтобы развивать эти навыки.

Ну, вот, коллеги, мы с вами сейчас поговорили о программе наблюдения. Пусть это схематически, но я думаю, что я донесла все-таки до вас вот тот смысл наблюдения ребенка с ДЦП, что не надо проводить ему набор формальных медицинских манипуляций. Надо сначала подойти к оценке его
функциональных возможностей, и уже исходя из того, что ты имеешь, построить правильную программу реабилитации.

Международная классификация функционирования

Коллеги, мы сейчас уже, может быть, будем подводить итог нашего вебинара. И мне хочется обязательно остановиться на вопросах инструментов, которые мы применяем для достижения успешных результатов нашей работы.

В 2001 году все мировое сообщество, которое занимается реабилитацией людей с ограниченными возможностями уходит от Международной классификации нарушений, ограничений жизнедеятельности социальной недостаточности и принимает новую классификацию — это Международная классификация функционирования ограничений жизнедеятельности и здоровья, которая сокращенно называется МКФ. Я так понимаю, что эти три буквы вам знакомы.

Об этом сейчас очень много говорят, что мы свои программы реабилитаций должны строить только на основе Международной классификации функционирования ограничений жизнедеятельности и здоровья. Это самостоятельная классификация, которая заложена в основу построения любой программы реабилитации.

И даже будучи не врачом — педагогом, логопедом, любым, абсолютно, специалистом, занимающимся в области реабилитации — мы должны пользоваться этой системой классификации. Что это такое? Это унифицированный стандартный язык, который позволяет нам с вами определить, во-первых, уровень функционирования ребенка начальный, это раз. Определить цели реабилитации — это два. Обязательно выработать правильные подходы в выборе вмешательств, которые мы будем проводить у ребенка. И должны оценить, правильно ли применено это вмешательство и получение результата. Поняли, да, о чем я сказала? То есть, обязательно, мы должны определить уровень функционирования — то, чем мы занимались первую часть вебинара, потом мы должны поставить адекватные цели, потом мы должны с вами определить, достигли ли мы этих целей.

Так вот Международная классификация функционирования, она имеет вот эти две большие части. Первая часть — это функционирование ограничения жизнедеятельности и какие контекстные факторы. Функционирование ограничения жизнедеятельности делится на две большие части — это структуры функций организма и активности и участие. Что это такое? Я вот сейчас не буду уже останавливаться детально, но хочу на небольшом клиническом примере вам показать.

Вот ребенок на фотографии имеет нарушение функции левых конечностей. Просто не работают левые конечности — левая рука и левая нога. Вот если вы не медики здесь, то я вам честно скажу, что у этого ребенка может быть три абсолютно разных диагноза.

Это может быть ребенок с ДЦП с односторонним гемипарезом. Это может быть ребенок с последствиями черепно-мозговой травмы. Или это ребенок, у которого может произойти, как это сегодня стало уже не случаем в жизни, например, инсульт мозговой, и у ребенка тоже может случиться гемипарез. Вот посмотрите, для вас, как для реабилитологов имеет вообще какое-то особое значение, какой диагноз у этого ребенка? Травма, ДЦП или инсульт. Вот для вас как для реабилитологов не имеет это никакого принципиального значения. Для вас имеет значение нарушение функций левых конечностей. То есть, первое над чем вы начнете работать.

Например, берем с вами первую глобальную проблему — это двигательная активность. Вспоминайте три части, над чем мы работаем. Первая проблема — двигательная функция. То есть, у ребенка страдает функция левых конечностей. Соответственно, вы будете строить программу для того, чтобы улучшить функцию левой руки и левой ноги. Улучшить баланс, например, на одной ноге, научить его прыгать, предположим, правильно переносить вес тела с одной ноги на другую и так далее. То есть, вам без разницы, травма это была или инсульт. Вам главное ребенку увеличивать мобильность. Соответственно, вам нужно улучшить его функцию.

Если вы закодируете ребенка по МКБ-10, то есть поставите ДЦП, инсульт или травма, вам придется по всем нашим правилам работы, если вы медики, применить три каких-то разных протокола. А если вы ребенка закодируете по МКФ и поставите ему код, например, d45000.2, — есть такая кодировка, — то вы, абсолютно точно, можете работать только над улучшением функции ходьбы.

Так вот эта система классификации, она очень простая. Например, я закодировала ребенка как d45000.2, где 2d — это категория активности и участия. Что такое d, чтобы вам понятно было? d — это раздел 4, мобильность, d4. Потом я, например, укажу, что такое 50. d450 это именно раздел ходьбы и передвижения. Что такое 0? Это чисто ходьба.

Смотрите, это я все открываю дальше браузер. Я дальше уже не буду вам показывать слайды, но вот есть такой сайт Всемирной организации здравоохранения, на нем есть такой браузер. Нажимая здесь на этот браузер ICF, вы сразу же попадаете в разные версии, имеется в виду, разноязычные версии МКФ, выбираете русскую версию и можете точно также начинать раскрывать каждый из этих разделов.

МКФ — она очень не сложна. Раскрывая каждый раздел, вы можете закодировать нарушение функций ребенка и работать только, например, над совершенствованием функции походки. Что такое — .2? Это говорит о степени нарушения — умеренная, легкая, тяжелая или абсолютная степень. То есть, МКФ сегодня очень важно для того, чтобы отойти от нозологической какой-то характеристики. Тем более, вы, как центр реабилитации, не имея в штате медицинских работников, можете ставить нарушение функции по МКФ. Конечно, желательно пройти обучение по МКФ. Сегодня есть места, где можно пройти повышение квалификации по этой теме, потому что Международная классификация имеет очень много нюансов. Мы сегодня на этом не остановимся, тем более, я сама в этих нюансах до конца еще не разобралась, мне самой еще требуется обучение. Но я понимаю, что в этом будущее, и всех вас призываю, что с МКФ надо обязательно подружиться и в дальнейшем свою работу выстраивать на основании и в зависимости от этой классификации.

Клинические рекомендации по ДЦП

А вот если говорить вообще о реабилитации детей с церебральным параличом, то существует серьезный консенсус 2009 года, который был опубликован в 2010 году, в котором участвовало более 1000 пациентов с церебральным параличом и, благодаря которому, были созданы такие клинические рекомендации — какими методами лечения и у каких детей в возрастном периоде и в зависимости от классификации МКБ должны применить какие методы лечения.

Посмотрите, каждая эта линия разного цвета обозначает его воздействие. Вот эта темно-зеленая линия — это функциональная или физическая терапия. Что бы у нас носило название «лечебная физкультура» здесь обозначается как «методы функциональной терапии».

И посмотрите, как рано мы с вами должны начинать функциональное воздействие, с самого рождения. Если ребенок попадает в группу риска по развитию церебрального паралича, а мы с вами говорили, кто это могут быть, то с самого рождения мы должны заниматься лечебной физкультурой. Мы должны с вами бороться с этим повышенным мышечным тонусом, со всевозможными патологическими рефлексами, создавать вертикализацию, то есть, все, что направленно на активацию движения.

Теперь посмотрите, вот эта салатовая линия — это консервативное ортопедическое лечение. Мы сегодня, когда смотрели пациентов, то вторым большим блоком с вами описывали технические средства реабилитации и обсуждали вопросы ортезирования. Потому что без этих двух методов лечения невозможно справляться ни с контрактурой развивающейся, ни с созданием мобильности пациента и правильной позиции в сегментах конечностей и позвоночника. И вообще, невозможно говорить о какой-то эффективной реабилитации в целом.

Дальше, посмотрите, вот эта желтая прерывистая линия — это тонус-снижающие мероприятия оральных нейрорелаксантов. То есть, что это такое? Мы говорим о том, что спастические формы церебрального паралича лечить надо только с обязательным применением любых каких-то тонус-снижающих методов. Ну, вот как нельзя бактериальную пневмонию лечить без антибактериальных препаратов, так вот, мы должны для себя уяснить, что лечить спастические формы ДЦП без антиспастических каких-то методов просто нельзя, недопустимо.

Так вот, во всех методиках лечения спастичности есть три блока — это таблетки оральные, это нейрохирургические методы лечения и местные методы воздействия, когда в мышцу вводятся препараты, снижающие мышечный тонус, о чем мы сегодня говорили. Так вот, посмотрите, эта желтая прерывистая линия — это и есть таблетки, это оральные нейрорелаксанты. Но когда принимают таблетку, снижающую мышечный тонус, она, конечно, снижает тонус во всех абсолютно мышцах — и в сгибательных, и в разгибательных. А учитывая, что у детей с ДЦП преобладает все-таки флексорная доминанта, о чем мы говорили вначале, то, конечно, мы расслабляем тонус там в сгибателе, который наоборот надо сильным сделать, и получается, что принимая оральные нейрорелаканты, мы получаем неорганизованный тонусо-снижающий эффект, и дети некоторые ослабевают и теряют активность.

Посмотрите, каким детям рекомендуют проводить терапию оральными релаксантами? Только 3,4 и 5 уровень функциональных уровней движения по системе GMFCS. Абсолютно недопустимо детям 1 и 2 уровня функционального уровня движения по GMFCS назначать таблетки, снижающие мышечный тонус. Потому что они прекрасно развиваются, имеют хорошую двигательную активность, и мы естественно с вами локально не сможем снизить таблетками тонус, мы только будем ослаблять их двигательную активность. Только детям, которые имеют такой плохой уровень движения, 4 и 5 уровня.

Теперь, посмотрите, вот эта красная тоненькая линия — она захватывает только 4 и 5 уровень по системе GMFCS. Это нейрохирургические вмешательства, это помпа. Может быть, слышали? Такие помпы ставят. Сейчас родители бывают даже больше ориентированы в этом. Помпа подшивается к поясничной зоне (раньше в переднюю брюшную стенку). Помпа содержит в себе какое-то количество препарата, баклафен, который постоянно дозаправляется и через коллектор он поступает в спинно-мозговое пространство, в определенный период вбрасывается. Что такое баклафен? Это тоже препарат, генерализованно снижающий мышечный тонус. И, соответственно, когда мы с вами применяем эту методику, мы тоже все-таки генерализованно снижаем мышечный тонус сгибателей и разгибателей.

Соответственно, есть очень большой риск, что дети тоже могут слабеть в плане активности и потери силы. Но, тем не менее, это прекрасный метод лечения, который снимает тонус при генерализованной спастичности. Детям сидячим и лежачим это рекомендуется.

И, посмотрите, вот эта оранжевая линия, которая пересекает все абсолютно уровни движения. Это ботулино-терапия. Это применение инъекций препаратов ботулинического нейротоксина типа А. Конечно, но мы тем не менее работаем только с дипортом, но сегодня существует препарат ботокс, который тоже зарегистрирован в детском возрасте. В России получил регистрацию препарат кселонин. Вот это на сегодня три препарат, которые имеют показания применения в детстве. На сегодняшний момент именно препараты ботулинического нейротоксина имеют самый высокий уровень доказательности применения у детей в сторону снижения тонуса мышц. Это самый доказательный, самый безопасный. Причем, когда надо делать препараты ботулинического нейротоксина? Тогда, когда еще не появились стойкие контрактуры. Это надо делать у детей, в основном, у детей до 7, 8, 9-летнего возраста. Если у детей появились контрактуры в более позднем возрасте, то надо продолжать и дальше это делать. Это не говорит о том, что ботулино-терапия не показана детям и в более старшем возрасте. Даже после проведения операций продолжаем проводить детям ботулино-терапию.

И посмотрите, какая тоненькая синяя линия. Это ортопедическая хирургическая коррекция. Как бы мы с вами не хотели, но, к сожалению, практически все дети всех уровней движения будут подвержены оперативным хирургическим вмешательствам. Это очень важная проблема, которую, к сожалению, спрофилактировать очень сложно, потому что все-таки закономерности развития ребенка с церебральным параличом приводят к том, что вне зависимости от наших с вами воздействий формируются эти ортопедические проблемы и все равно их приходится решать хирургическим путем. А самое главное это сделать вовремя, эту операцию — не сделать ее рано, не сделать ее поздно. А для этого конечно проводить эффективную своевременную хорошую консервативную терапию.

Доказательные и недоказательные методики 

Ну, и уже заканчивая наш семинар, я хочу показать вам этот слайд, на котором отображены результаты систематизированного обзора 2013 года. Опять же, Ионы Новак, я говорила уже в первой части вебинара, это австралийская группа врачей, которая провела анализ всех вмешательств, которые проводятся у всех детей с ДЦП во всем мире.

И посмотрите, какие показатели она публикует. Только 16% вмешательств получили характеристику «проводить». То есть, высокий уровень доказательности. Обратите внимание — 2/3 методов — 58%, они по данным исследования оказались эффективными, но не получили доказательности высокого уровня, и поэтому они получили характеристику «скорее проводить, чем не проводить».

Печально, что каждая 5-я методика не получила вообще никакого уровня доказательности, то есть, практически впустую проводятся эти методы лечения детей с ДЦП, и их рекомендовано было прекратить. И вызывает опасение тот факт, что 6% этих методов оказались не просто неэффективными, но и небезопасными.

Я буквально совсем недалеко пробегусь и вам покажу, какие методы получили высочайший уровень доказательности. Вот, например, берем модель с отражением квадриплегии, диплегии, плюс ребенок с ДЦП — это сориентированные тренировки и домашние программы.

Что такое сориентированная тренировка? Уже на сегодня доказано, что нет движения ради движения. Есть движение ради цели. То есть, если вы ребенка просто положите на кушетку и он тысячу раз будет двигать рукой, то у него не разовьется моторный контроль этого движения.

Но если вы его возьмете в игру и будете играть с ним, и он будет стремиться, например, закидывать куда-то мяч или достигать какой-то цели, и в конце концов, захочет себе отрезать кусок колбасы и сделать себе бутерброд, то у него гораздо быстрее получится, и он добьется этого результата, чем если вы просто будете отрабатывать какой-то автоматизм движения. Моторного контроля без мотивации не будет, без достижения цели.

Теперь посмотрите. Домашние программы реабилитации. Это не очень выгодно системе здравоохранения сегодня, потому что реабилитация вообще вся должна уйти домой. То есть, мы сегодня должны, в принципе, научить ребенка жить в домашних условиях и все научиться делать. Сегодня, помните, мы с вами подробно обсуждали? Ты остаешься дома, ребенок. Ты можешь доползти до туалета. Ты можешь сам присесть на унитаз. Ведь гораздо важнее не просто разработать контрактуру в коленном суставе. Зачем вообще нам это с вами делать? Нам важно, чтобы 15-летний ребенок, оставшись дома, смог доползти до туалета и совершить важное очень действие. Или если он оказался голодным, каким-то образом добраться до холодильника и каким-то образом себя накормить.

Вот она, целеориентированная реабилитация. Мы достигаем цели именно адаптацией ребенка в обществе. А не просто так для достижения каких-то непонятных виртуальных задач. Домашние программы реабилитации — это очень важно. Их отрабатывать надо, конечно, с учетом той ситуации, где живет ребенок. Когда мы начинаем сами в голове своей фантазировать — давайте мы вам пропишем ходунок заднеопорный, давайте мы пропишем вам опору для стояния — там такая база 2 кв. метра, а квартира, например, однокомнатная и всего 18 кв.метров.

Родители некоторые говорят — у нас все технические средства лежат в сараях или на балконах и не распакованы, потому что если мы все их поставим, нам жить будет просто негде. А мы должны исходить из реальных ситуаций. Порой те вертикализаторы, я сейчас на всю страну не хочу сказать, что мы не должны использовать качественные хорошие технические средства, но порой иногда изобретения родителей бывают гораздо интереснее, ну, в какой-то мало-функциональной зоне в маленькой квартире, даже просто к стене прибитая какая-то панель, да, там невозможно создать какой-то угол наклона, но тем не менее, какой-то вариант вертикализации возможно осуществлять. Но и вообще этого не делать нельзя! Обязательно это надо делать, но все равно рассматривать именно домашнюю среду, домашнюю обстановку, где живет ребенок. Кто это должен делать? Ну, как минимум, реабилитолог, больше никто. Это домашняя реабилитация.

Посмотрите еще. Есть такая терапия — бимануальная тренировка и терапия, индуцированная ограничением движения. Я думаю, у вас тоже есть дети с гемипарезами, когда у детей поражена одна сторона, и ребенок, все равно, хочет он того или нет, начинает более здоровой рукой работать. Так вот для того, чтобы развивать больную сторону, больную руку, есть такая терапия, индуцированная ограничением движения. Знаете, откуда все это пошло, коллеги? Если вдруг нечаянно ребенок ломал здоровую руку, ее гипсовали и она оказывалась, например, вне зоны движения, ребенку все равно приходилось работать больной рукой, и она развивалась. И, таким образом, сегодня родилась эта методика. Вы можете на эту руку хоть боксерскую перчатку одеть. Смотрите, это тоже высочайший уровень рекомендации. Бимануальная тренировка, двуручная деятельность — двумя руками, когда происходит работа рук. Смотрите, какие тренировки на протяжении 30 — 60 минут в течение 6-8 недель имеют очень большую эффективность.

К большому сожалению, я, наверное, сейчас кого-то огорчу, но скажу вам то, что сама по себе методика массажа, это прекрасная процедура, но, к сожалению, она не решает тех функциональных целей, которые мы хотим достичь, например, выстраивая программы реабилитации. Что, по-сути, делает массаж? Массаж улучшает биологические свойства организма. Он улучшает иммунитет, свойства лимфоцитов, он выбрасывает огромное количество эндорфинов, гормонов удовольствия — дофамина, серотонина. То есть, в целом, массаж может нам помочь подготовить настроение ребенка, в целом, на выполнение разных задач. Но сам по себе массаж не научит ребенка ходить, работать рукой. Но тем не менее, его включать в процедуру очень важно, но для функциональных целей он, к сожалению, не очень то подходит.

К большому сожалению, есть такие методики, которые очень популярны в России. Это методика Войта, методика Бобата. Я не свои мысли высказываю, я констатирую факты. На сегодняшний момент эти методики не получили высокого уровня доказательности. Они, в общем-то, все-таки требуют еще доработки. Сегодня они получают не самый низкий, но уровень рекомендаций С, это предпоследний, который не говорит о том, что эта методика является более эффективной, чем, например, обычная физическая терапия.

Есть доказательства. Это исследования коллег зарубежных, причем исследования уже давнишние 2007 года, которые брали большую группу детей на физическую терапию обычную, сравнивали с детьми, которые получали методику Бобата и Войта, и показали, что разницы то большой и нет. Эта методика стоит очень больших денег, мы узнавали, у нее серьезная стоимость за процедуру. Но надо понимать, что она не исцеляет пациента от церебрального паралича.

Я хочу показать вам слайд, где показаны те методики, которые вообще не зарегистрированы. Это краниосакральная терапия, фиксация тазобедренного сустава, гипербарическая оксигенация, методика Бобата, сенсорная интеграция.

Мы не должны точку поставить в этом вопросе. Мы должны просто дальше читать литературу, смотреть исследования, потому что, наверное, сама даже Иона Новак, которая создавала вот этот систематизированный обзор, сказала — это дело времени, надо разработать хороший протокол исследований, которым, может быть, смогли бы доказать эффективность этих методов. Поэтому, конечно, когда мы говорим о том, проводить или нет электрофорез у детей с ДЦП, стимуляцию какую-то или просто гидротерапию, мы должны понимать, что достижений каких-то в эмоциональной сфере не происходит у этих детей при применении этих методов. Ну, как в общей структуре, применение революционных методик будет иметь большое место.

Ну, что касается ортезов Китару, мы сегодня очень многим детям их рекомендовали. Это очень важно, их применение у детей. Но тем не менее, существуют противоречивые данные. Например, если шведы доказали, что положительное влияние на смещение бедра у пациентов с тяжелым уровнем движения 3 и 5 уровня по системе GMFCS в течение более часа в день приводит к профилактике дислокации бедра. Вот, например, норвежцы или голландцы показывают, у одних, отрицательный результат, а у других еще не достигнут положительный результат. Это, конечно, еще говорит о том, что мало сегодня литературы, мало исследований, которые бы полностью доказывали эффективность этих методов. Но, тем не менее, у нас нет другого выхода, мы должны применять то, что есть. А в арсенале очень мало хороших и технических средств, которые были бы адаптированы для ношения нашими детьми. И, тем не менее, у нас еще много работы в этом направлении.

Спасибо большое.

Источник: miloserdie.ru

По какой причине новорожденный ребенок не может сходить в туалет

Запор у новорожденного — это неприятное и беспокойное явление для родителей, особенно если малыш — первенец. На самом деле, если новорожденный ребенок не может сходить в туалет – это не повод для паники, так как запор у младенцев — не редкость. Даже незначительное изменение в рационе питания может привести к подобной неприятности. Как правило, новорожденный ребенок опорожняет свой кишечник в первые сутки жизни, далее в течение нескольких дней стул еще имеет твердую консистенцию, темно-зеленого цвета. В последующие дни он становится все мягче и светлее, а через неделю все уже регулируется. Однако некоторые факторы способны привести к такой ситуации, когда новорожденный ребенок не может сходить в туалет.

Причины

Первая и самая распространена причина возникновения запора у малыша – это обезвоживание или недостаточное потребление воды. В жаркую погоду даже самым маленьким крохам необходимо давать дополнительное питье. Бывает, новорожденный ребенок не может сходить в туалет в период знакомства с молочными смесями или когда происходят изменения в уже привычном питании, например, при выборе другого производителя детских каш. Аналогичным образом у детей, питающихся исключительно грудью, может случиться запор при употреблении мамой непривычных для крохи продуктов. Таким образом, любые изменения в рационе младенца способны привести к запорам, так как организму необходимо некоторое время, чтобы приспособиться к пищевым новшествам.

Симптомы

Запор определяется как состояние, при котором кал становится сухим (твердым), редким или неправильной формы. Обычно, если новорожденный ребенок не может сходить в туалет, а стул, как правило, становится твердым вместо привычного кашеобразного – это и есть самый распространенный симптом запора у малышей. Ребенку приходится сильно напрягаться, что доставляет ему неудобства, и он начинает капризничать. Также он может своеобразно кряхтеть, ежиться и плакать. Если кал чересчур жесткий, то он способен вызвать трещинки на коже вокруг ануса крохи, которые могут иногда кровоточить при дефекации. Поэтому если ваш ребенок не какает регулярно или этот процесс у него проходит крайне болезненно, то можно с уверенностью сказать, что у вашего чада запор.

Как помочь крохе

Если у новорожденного ребенка запор, то вы вполне можете справиться с ним самостоятельно, в этом нет ничего страшного. Простой, действенный и, главное, легкодоступный метод – это грудное молоко матери. Как известно, в нем содержатся слабительные вещества, подаренные самой природой. Перед кормлением погладьте животик крохи осторожными движениями по часовой стрелке и дайте ему немного полежать на животе. Будет неплохо, если после этого вы искупаете малыша в теплой воде и уже потом покормите младенца, позволяя ему сосать грудь, пока кроха сам ее не отпустит или не уснет. Таким образом, если в последние дни вы не употребляли в пищу ранее неиспробованных продуктов, то в течение суток кроха должен порадовать вас испачканным подгузником. Если кормить грудью возможности нет, и ребенок питается молочными смесями, то допаивайте малыша водой. Таким образом, стул ребенка станет мягче и ему будет легче продвигаться по кишечнику. Бывают случаи, когда необходима клизма малышу. Обычно она требуется в тех ситуациях, если запор длится более пяти дней. В таком случае возьмите самую маленькую грушу с мягким наконечником, наберите в нее воды комнатной температуры и сделайте крохе клизму.

Приучение к туалету детей с особыми потребностями

Вопрос о том, когда и как начинать приучение к туалету, может быть особенно сложным для родителей детей с особыми потребностями. Хотя ни один родитель не хочет подталкивать уже сложного ребенка к совершению невозможных действий, чувство выполненного долга, которое он испытывает, когда он преуспевает в этом важном аспекте заботы о себе, может иметь огромное значение для его уровня самооценки.

Возможно, больше, чем другие родители, те, у кого есть дети с физическими, умственными отклонениями или отклонениями в развитии, могут ценить процесс приучения к туалету как способ следить за общим ростом ребенка и отмечать его.Вместо того, чтобы сосредотачиваться на ошибках своего ребенка, которые в любом случае неизбежны, они могут использовать эту возможность, чтобы узнать, как он учится лучше всего, и продемонстрировать ему, что он способен прогрессировать.

Приучение к туалету работает лучше всего, когда родители детей с особыми потребностями имеют доступ к руководству, инструкциям и поддержке своего педиатра, других обученных специалистов или групп поддержки. Первый шаг, который вы должны сделать, – это определить, готов ли ваш ребенок к началу занятий.

Признаки готовности для вашего ребенка такие же, как и для всех детей:

  • Знает ли ваш ребенок разницу между мокрым и сухим?

  • Может ли он оставаться сухим хотя бы два часа подряд?

  • Может ли он чувствовать, когда ему нужно помочиться или испражняться?

  • Способен ли он вовремя добраться до туалета или горшка (возможно, с вашей помощью)?

  • Может ли он сам раздеться и одеться или он готов учиться?

  • Мотивирован ли он на каком-то уровне, чтобы сделать следующий шаг?

Если ваш ребенок находится в фазе сопротивления, не готов принять новый вызов или еще не испытывает желания вести себя «как другие дети» таким образом, вам может потребоваться дополнительное время, чтобы подготовить его мысленно перед началом тренировочного процесса.

Если вы чувствуете, что ваш ребенок готов, спросите мнение педиатра. Она может осмотреть вашего ребенка, чтобы предложить физическую оценку и, возможно, дать особое представление о конкретных потребностях вашего ребенка. Она также может предоставить дополнительную информацию, которая может вам понадобиться перед началом, и сообщить, какие типы специального оборудования могут быть рекомендованы.

Также важно эмоционально подготовиться, прежде чем вы и ваш ребенок приступите к этому эксперименту. Дети с особыми потребностями часто начинают приучение к туалету позже, чем другие дети, часто заканчивая этот процесс в возрасте пяти лет или даже позже.(Конечно, детям с тяжелыми физическими недостатками всегда может понадобиться помощь с одеждой и доступом в ванную комнату). Обучение пользованию туалетом может быть физически болезненным для одних и изначально непонятным для других. Несчастные случаи, конечно, случаются, и вам нужно будет использовать дополнительную дозу терпения и юмора, когда они происходят. Заручиться помощью своего супруга, родственников или друзей перед тем, как вы начнете тренироваться — чтобы периодически заклинать вас, а также для поднятия вашего морального духа — это мудрый шаг как для вашего ребенка, так и для вас самого.

Физические испытания

Ряд физических недостатков и заболеваний могут помешать ребенку полностью приучиться к туалету или легко приспособиться к пользованию туалетом. Если ваш ребенок сталкивается с такой ситуацией, вам нужно будет подумать о том, как его инвалидность влияет на каждый этап приучения к туалету и как вы можете компенсировать этот недостаток. Если ваш ребенок не может ощущать потребность в мочеиспускании, ему трудно залезать на стандартный горшок или унитаз или оставаться на нем, или он должен приспосабливаться или приспосабливаться к пользованию туалетом после использования приспособления для стомы, ему потребуется дополнительная поддержка со стороны вас и других его воспитателям, пока она учится осваивать этот новый навык.

Инвалиды по зрению

Дети с нарушениями зрения и слабовидящие испытывают трудности на нескольких этапах приучения к туалету. Во-первых, они не могут наблюдать, как члены семьи и сверстники пользуются туалетом, поэтому они не могут имитировать их поведение. Так много деталей использования туалета или горшка — где горшок находится в ванной, как тело ориентируется на него, когда человек садится, как моча и фекалии попадают в горшок, как человек отрывает и использует туалетную бумагу — просты. понять, может ли ребенок наблюдать за процессом, но сложно, если не может.Без зрения, чтобы помочь ей, вашему ребенку придется больше полагаться на язык, чтобы понять, как работает процесс. Поэтому вы, вероятно, захотите подождать немного дольше, чтобы начать — пока ей не исполнится три или четыре года (или даже позже, поскольку задержка речи может сопровождаться слепотой), — чтобы она могла полностью понять то, что вы ей говорите.

Когда вы будете готовы познакомить своего слабовидящего ребенка с концепцией пользования туалетом, начните брать его с собой, когда вы ходите в туалет. Позвольте ей исследовать ванную и найти туалет.(Убедитесь, что она хорошо проветривается и приятно пахнет, чтобы она захотела вернуться.) Положите ее руки вам на плечи, чтобы она почувствовала, что вы сидите на унитазе, объясните, что вы делаете и почему, и направьте ее руки к дозатору туалетной бумаги. . Также покажите ей ручку смыва и раковину для мытья рук. После того, как вы поставили горшок в ванной, подведите ее к нему, дайте ей привыкнуть к его присутствию и держите его на одном и том же месте в течение всего процесса приучения к туалету. Поговорите с ней о пользовании туалетом и в другое время, отметив, что большинство людей, которых она знает, ходят в туалет и что использование туалета является признаком того, что вы большой ребенок, который может позаботиться о себе.

Как только она начнет ходить на горшок, вам нужно будет очистить ванную комнату и проход к ней от препятствий. Музыкальный горшок, который активируется, когда моча попадает в миску, может сделать процесс обучения более увлекательным. Научите ее ощупывать внутренний край сиденья, прежде чем бросать туда туалетную бумагу, и, если ребенок — мальчик, который мочится стоя в туалете, расположить свое тело так, чтобы он не мочился на унитаз. Наконец, по мере того, как она будет привыкать к туалету, возьмите за правило водить ее в туалет в каждом общественном месте, которое вы посещаете.Помогая ей ознакомиться с широким разнообразием планировок ванных комнат и стилей туалетов, вы поможете ей стать увереннее в себе, когда она находится вдали от дома, и предотвратите несчастные случаи. И не забывайте поощрять ее успехи похвалой, объятиями или маленьким любимым лакомством.

Нарушения слуха

Глухие или слабослышащие дети могут столкнуться с трудностями приучения к туалету в зависимости от их способности к общению. Ребенок, уже свободно владеющий языком жестов, может рассчитывать на сочетание визуального наблюдения и ваших объяснений, чтобы понять, что от него требуется, как и любой другой ребенок.Дети, которые еще не способны понимать ваши сигналы и простые знаки, могут быть не готовы к приучению к туалету, пока не станут несколько старше.

Ключом к обучению в таких случаях является простота процесса. Представляя концепцию, подчеркните визуальность: позвольте ребенку наблюдать за вами (и, что еще лучше, за другими детьми) в туалете, и покажите ей книжки с картинками об этом. Выберите один жест или знак для основных терминов (пописать, какать, ходить на горшок, влажно, сухо, и нужно идти). Используйте эти жесты каждый раз, когда вы идете в ванную, а также используйте их с ней — жест «влажная» (с грустным лицом), когда вы меняете ей подгузник или мокрое нижнее белье, «сухая» (со счастливым выражением лица), когда она переоделся, и «нужно идти» после обеда, когда пора садиться на горшок. Пока вы будете последовательны и придерживаетесь полдюжины необходимых вам сигналов, ваш ребенок научится пользоваться горшком без дополнительных объяснений. Когда она это сделает, не забудьте вознаградить ее большим количеством объятий, звездочками на горшочке или даже конфетой или другим небольшим угощением.

Проблемы с недержанием

Некоторые состояния не влияют на способность ребенка понимать процесс приучения к туалету, но затрудняют его выполнение. Ваш ребенок может все больше разочаровываться в своих попытках остаться сухим и может даже отказаться от попыток. Лучшее решение этой дилеммы — регулярно ходить на горшок. Часто усаживая ее на горшок (напоминая ей каждый час или около того о необходимости сходить в туалет), вы снимаете с себя бремя необходимости так много раз в день признавать, что она должна прерывать деятельность, чтобы удовлетворить свои физические потребности.Ходить в туалет в конце каждого часа может стать привычкой, аналогичной чистке зубов два раза в день или введению инсулина, что освобождает ее, чтобы она могла сосредоточиться на других занятиях между визитами.

Церебральный паралич

Дети с церебральным параличом не только медленнее развивают контроль над мочевым пузырем, но и могут быть недостаточно осведомлены о мочевом пузыре, чтобы начать приучение к туалету в возрасте двух или трех лет. Если у вашего ребенка церебральный паралич, ему нужно помочь развить осознание того, что ему нужно идти (что может быть сигналом для вас, когда вы видите, как он сжимает свои гениталии или беспокойно ерзает), прежде чем он сможет начать приучение к туалету.Она должна быть в состоянии задержать мочеиспускание, пока она не окажется на горшке. Ей нужно будет снять одежду, а затем удерживать себя на горшке (с опорами) достаточно долго, чтобы добиться успеха. Опять же, эти проблемы означают, что обычно лучше подождать с приучением к туалету, пока она не станет старше.

Скорее всего, ограниченная физическая активность, неразвитый мышечный тонус или прием лекарств вызывают запоры у вашего ребенка с церебральным параличом, поэтому обратите особое внимание на его диету, когда вы начинаете процесс приучения к туалету.Убедитесь, что она пьет много жидкости и ест много клетчатки. Когда она начнет практиковаться в том, чтобы снимать одежду перед тем, как сесть на горшок, облегчите задачу, предоставив ей одежду с застежками-липучками или свободными эластичными поясами. (Возможно, ей будет легче снимать одежду, когда она лежит.) Поскольку ей будет трудно поддерживать спину, вам потребуется специальный горшок с опорами для спины и боковин. (Горшки, предназначенные для установки в углу, работают особенно хорошо, поскольку прямоугольная опора для спины удерживает ребенка в таком положении, когда плечи выдвинуты вперед, бедра согнуты, а колени разведены.) Если у вашего ребенка серьезная инвалидность, вы можете начать с того, что сядете на стул, зажав горшок от горшка между коленями. Посадите ребенка на горшок спиной к себе и держите его в этом положении, пока он не помочится или не опорожнится. Позже вы сможете перейти на горшок с соответствующей поддержкой.

Расщепление позвоночника и травма спинного мозга

Расщепление позвоночника, травма спинного мозга или опухоли позвоночника создают проблемы с приучением к туалету для маленьких детей, подобные тем, которые возникают при церебральном параличе, но, поскольку большинство детей с этим заболеванием никогда не осознают, когда им нужно идти, немногие могут когда-либо в полной мере пользоваться туалетом. туалет.Однако вы можете научить ребенка регулярно отводить мочу через катетер и регулярно посещать туалет для опорожнения кишечника. (Диета с высоким содержанием клетчатки с большим количеством жидкости и регулярным приемом пищи облегчит этот процесс. Иногда требуется размягчитель стула или даже суппозиторий или клизма.) Поскольку вашему ребенку будет трудно снять одежду, будьте осторожны. обязательно предоставьте ей одежду с застежками-липучками и разрешите ей лечь, чтобы раздеться, если это необходимо.

Родители детей с ограниченными физическими возможностями, такими как церебральный паралич или расщепление позвоночника, могут настолько увлечься потребностью в специальном оборудовании или физической поддержке, что пренебрегают необходимым когнитивным и эмоциональным вкладом, который необходим всем детям для успешного приучения к туалету. Не забудьте, устанавливая этот специальный горшок в ванной, поговорить с ребенком о пользовании туалетом и почему это важно, позволить ему наблюдать за вами и другими людьми, пользующимися туалетом, а также хвалить и вознаграждать его, когда он хоть немного преуспевает. кусочек.Не поддавайтесь искушению оставить все как есть, когда она сопротивляется или немного протестует, и оставайтесь твердыми в отношении расписания или режима, который вы создали, если только опыт не станет негативным и ваш ребенок не станет очень сопротивляться. Помните, что ее успехи в этой области особенно значительны, если они повышают ее уверенность в себе и готовят к новым испытаниям. Дайте ей всю информацию, внимание и поддержку, необходимые ей для достижения успеха.

Поведенческие расстройства

Ваш опыт приучения к туалету малыша с отклонениями в поведении, интеллекту или развитии будет во многом зависеть от темперамента вашего конкретного ребенка, моделей поведения и сопутствующих условий.Возможно, в этой области больше, чем в любой другой, знание родителями сильных и слабых сторон ребенка, склонностей и интересов поможет ему в этом процессе так же, как и любое общее руководство.

Приучение к туалету может быть особенно трудным для родителей детей с интеллектуальными нарушениями или нарушениями развития или с поведенческими проблемами, включая детей с аутизмом, фетальным алкогольным синдромом (ФАС), оппозиционно-вызывающим расстройством (ОВР) и, в случаях, когда оно диагностировано это ранний синдром дефицита внимания/гиперактивности (СДВГ).Многие дети с такими состояниями могут быть недостаточно мотивированы или недостаточно подготовлены для того, чтобы реагировать на социальное подкрепление, которое так хорошо работает с другими детьми («Какой большой мальчик!»), хотя небольшие материальные поощрения, такие как конфеты или игрушки, могут быть полезны. эффективный. Большинству людей очень трудно приспособиться к любым изменениям в распорядке дня. Некоторые особенно чувствительны к прикосновениям и другим сенсорным воздействиям и расстраиваются из-за частого стягивания и надевания одежды, физической близости со взрослыми и незнакомой обстановки в ванной.Простое понимание концепции использования горшка может быть затруднено тем фактом, что некоторые дети с поведенческими расстройствами не подражают естественным образом поведению своих родителей или сверстников, в то время как другие учатся только путем простого подражания или других конкретных невербальных демонстраций. Такие сложности в процессе обучения означают, что первые усилия могут вызвать у вашего ребенка высокий уровень фрустрации и привести к вспыльчивости, упрямству и отказу от сотрудничества.

Тем не менее, почти всех детей с такими заболеваниями можно приучить к туалету, хотя в некоторых случаях этот процесс может занять до года или даже дольше.Ваш первый шаг, опять же, заключается в том, чтобы определить, готов ли ваш ребенок приступить к обучению. Нет смысла начинать, пока вы не увидите, что он может оставаться сухим в течение часа или более за один раз, имеет регулярные испражнения, осознает, что собирается помочиться или испражняться, и ему не нравится быть мокрым или грязным. Также важно, чтобы ваш ребенок был осмотрен педиатром, так как у него может быть более высокий риск запоров или жидкого стула, которые могут мешать тренировкам.

После того, как вы решили начать, понаблюдайте за своим ребенком и тщательно обдумайте конкретные черты, модели поведения и препятствия, которые могут повлиять на его процесс обучения.Если ему не нравится входить в ванную, определите, в чем причина его дискомфорта — запах дезинфицирующего средства? холодный пол? туалет со смывом? — и, если возможно, замените или нейтрализуйте его (смените моющие средства, наденьте ему на ноги носки, отодвиньте горшок подальше от шумного туалета). Если он открыто не сигнализирует о необходимости помочиться или испражняться, делает ли он паузу непосредственно перед мочеиспусканием или иным образом ведет себя так, чтобы дать вам сигнал? В какое время или через какое время после еды или питья он обычно мочится или испражняется? Какой едой, игрушками или другими предметами он больше всего увлечен? (Их можно использовать в качестве материальной награды за приучение к горшку, что может оказаться более эффективным, чем похвала.) Как он учится лучше всего — с твердыми, но нежными физическими демонстрациями (его кладут на горшок в определенное время), формальной рутиной, состоящей из ряда простых и предсказуемых шагов (словесно объясняемых и повторно объясняемых, иллюстрируемых картинками или перечисляемых в таблице). ), или небрежные комментарии и разговоры, которые информируют, не вызывая сопротивления?

После того, как вы внесли необходимые коррективы в среду, в которой живет ваш ребенок, и в свой стиль обучения, пришло время начать работать над его первым успехом.Некоторым родителям нравится начинать процесс обучения с фактического использования горшка, сажая ребенка на горшок в подходящее время и поощряя его, когда он им пользуется. Другие, особенно те, у кого есть ребенок, который сопротивляется входу в ванную, могут сначала сосредоточиться на предварительных шагах. Они могут начать с поощрения ребенка за то, что он вошел в ванную, затем за то, что он приблизился к горшку или унитазу, затем за то, что он сел на него, и, наконец, за то, что он им воспользовался. Чтобы облегчить этот процесс и избежать физической близости, которой может сопротивляться ваш ребенок, подумайте о том, чтобы сначала позволить ему носить только нижнее белье или даже не носить одежду ниже талии.Обращение с одеждой можно научить в самом конце процесса, как только рутина в туалете станет частью его дня.

Скорее всего, ваш ребенок будет сопротивляться этой новой привычке. Однако важно настоять — твердо, но как ни в чем не бывало, — чтобы он попытался. Когда случаются несчастные случаи, укажите, что вы не одобряете, но не наказываете и не критикуете своего ребенка за совершение ошибки. Если ему устно бросают вызов, обязательно придерживайтесь простых инструкций, таких как «Мокрая! Нет!» По мере того, как он постепенно научится пользоваться горшком — возможно, в большей степени мотивированным перспективой материального удовольствия — любовь вашего ребенка к рутине начнет работать в вашу пользу.Он будет ожидать посещения туалета в предсказуемое время и может даже расстроиться, если этого не произойдет. До тех пор вам нужно будет напоминать себе, насколько труден для него этот важный шаг вперед. Вам также следует подумать о том, как найти поддержку для себя, когда вы ищете терпение, необходимое для успеха. И вы, и ваш ребенок приступаете к сложной задаче развития.

Интеллектуальные нарушения и нарушения развития

Большинство детей с задержкой развития, умственной отсталостью или распространенным нарушением развития (например, аутизмом) могут быть приучены к туалету, хотя для достижения успеха требуется от нескольких месяцев до года и более.Процесс становится проще, когда ваш ребенок достигает хотя бы минимального уровня вербальных способностей, может управлять своей одеждой (возможно, с некоторой помощью с вашей стороны) и демонстрирует осознание необходимости идти. Знакомя ребенка с концепцией использования горшка, убедитесь, что ваши объяснения очень просты. Начните с проверки состояния его подгузника или штанов каждый час или около того и предлагайте односложное, непредвзятое замечание, когда он мокрый («Мокрый!»). Покачайте головой, а затем, после того, как вы его переоденете, улыбнитесь и скажите «Сухой!» Если его словесные навыки очень ограничены, вы можете заменить словами мокрый, сухой, горшок, нужно идти, и так далее специальным жестом или жестом.Начните брать его с собой в ванную, когда вам это нужно. Улыбнитесь и скажите «Сухой!» после того, как вы закончили и натянули штаны. Если возможно, пусть ваш ребенок наблюдает за тем, как другие дети также пользуются туалетом. Он может легче установить связь между собой и другим ребенком, чем между собой и вами. После того, как вы закончили и оделись, покажите ему, как вы счастливы, и скажите ему: «Сухой!» Если у него есть любимая кукла или мягкая игрушка, используйте ее, чтобы поиграть в «горшок», снова демонстрируя, как используется горшок.

Когда он будет готов начать пользоваться горшком, начните сажать его на горшок в обычное время — сначала довольно часто (так же часто, как вы ранее проверяли его на влажность), а затем постепенно устанавливайте периоды, когда он обычно мочится. Старайтесь удерживать его на горшке по пять-десять минут за раз, составляя ему компанию, читая ему, проигрывая кассеты с детской музыкой и другими способами следя за тем, чтобы он оставался на месте достаточно долго, чтобы добиться успеха. Как только он помочится в горшок, широко улыбнитесь ему и скажите «Пи!» (или любое другое слово, которое вы выбрали для этого события).Помогите ему вытереться, а затем похвалите его радостным «Сухой!» и угостите его. Пищевые угощения часто очень эффективны, и от них можно отказаться после того, как он будет обучен. В конце концов, при достаточном количестве повторений, он поймет связь.

Детей с умственной отсталостью или отставанием в развитии лучше всего приучать к туалету поэтапно. Не ожидайте, что ваш ребенок научится подавать сигналы или заявлять о том, что ему нужно идти, спускать штаны, пользоваться горшком, вытирать попку и мыть руки одновременно, как это могли бы делать его сверстники.Приучение к туалету сработает лучше всего, если вы сначала сосредоточитесь на фактическом акте выделения, а затем займетесь другими навыками. Важнее поддерживать его мотивацию, чем добиться мгновенного успеха.

Информация, содержащаяся на этом веб-сайте, не должна использоваться в качестве замены медицинской помощи и рекомендаций вашего педиатра. Могут быть варианты лечения, которые ваш педиатр может порекомендовать в зависимости от индивидуальных фактов и обстоятельств.

Эмоциональные проблемы и проблемы с туалетом

Эмоциональные причины проблем, связанных с туалетом, являются одними из самых сложных для устранения, поскольку маленькие дети редко могут выразить словами свое замешательство, беспокойство или страх.Такое поведение, как испражнение в углу спальни, ежедневные несчастные случаи в школе после многих месяцев полной сухости или призывы вернуться к подгузникам, беспокоят и даже пугают многих родителей, особенно если они не понимают причины. Однако после того, как физические причины исключены, причины, лежащие в основе многих из этих поведений, могут быть обнаружены путем рассмотрения любых изменений в жизни или эмоциональном развитии вашего ребенка, наблюдения за другим его поведением и внимательного слушания того, что он говорит.

Крупные изменения в жизни ребенка могут привести к регрессу во время приучения к туалету. Регрессия может произойти по тем же причинам спустя долгое время после того, как приучение к туалету завершено. Новый ребенок в семье, переезд в новый дом, семейный конфликт или любая другая эмоциональная стрессовая ситуация могут привести к тому, что ваш ребенок вернется к более раннему уровню владения туалетом, что может быть связано с ночным недержанием мочи, выделением луж, задержкой стула и даже дефекацией. в неподходящих местах. Внутренний стресс, вызванный нормальным развитием вашего ребенка, может также повлиять на его поведение в ванной.

Примерно в возрасте трех лет, например, у детей начинает развиваться способность испытывать дискомфорт или стыд, когда они сделали что-то, заведомо неправильное, однако большинство детей в этом возрасте не знают, что делать с этими чувствами. Ребенок, который жаждет одобрения своих родителей, может внезапно начать чувствовать смущение или стыд, когда происходит несчастный случай в ванной, независимо от того, насколько на самом деле будут принимать его родители. В результате она может утверждать, что пользовалась ванной, когда на самом деле мочилась на пол в гостиной.Она может спрятать свое мокрое белье или даже попытаться убрать беспорядок до того, как вы его увидите.

Конечно, нет причин критиковать или наказывать ребенка, который ведет себя таким образом. Наоборот, она продемонстрировала, что знает, что такое правильное поведение в ванной, и изо всех сил старается воплотить его в жизнь. Лучший ответ, когда вы обнаружите, что ваш ребенок скрывает от вас свои несчастные случаи, — мягко сказать ему, что вы знаете, что с ним произошел несчастный случай, что все в порядке, и что вы знаете, что в следующий раз он справится лучше.Затем попросите ее помочь вам убраться и поговорите с ней о том, как вы вдвоем можете помочь ей вернуться в нужное русло.

Другие чувства и эмоциональные ситуации могут подавлять вашего маленького ребенка и заставлять его вести себя таким образом, который сначала вызывает недоумение. Стремление к большему вниманию может привести к тому, что она инсценирует все больше несчастных случаев, просто чтобы вовлечь вас в разговор или эмоциональное взаимодействие. Если она чувствует, что вы слишком контролируете использование туалета — постоянно спрашиваете ее, нужно ли ей идти, вместо того, чтобы позволить ей управлять своим поведением, — она может сопротивляться, пока не станет слишком поздно, и вместо этого с ней случится несчастный случай.Более активное воображение и склонность к магическому мышлению могут заставить ее бояться туалета и начать его избегать. Даже желание подружиться с другим ребенком, подражая ему, может привести к регрессивным привычкам пользоваться туалетом, если другой ребенок не приучен к туалету. Наконец, временное желание вернуться в изнеженное детство, которое рано или поздно испытывают почти все маленькие дети, может побудить вашего ребенка спросить вас, можно ли ей снова начать носить подгузники.

У детей, приученных к туалету, а также у тех, кто еще приучается к туалету, регрессия в использовании туалета обычно не длится долго, если родители спокойно реагируют и используют это как возможность поддержать и пообщаться со своим ребенком.

Вы можете помочь своему ребенку определить проблему, сочувствуя его чувствам, помогая ему найти практические решения и поясняя свои ожидания относительно использования туалета. Такие доказательства вашей поддержки и понимания помогут ей расслабиться и в конечном итоге двигаться вперед.

Между тем, постарайтесь избегать серьезных, конкретных уступок, таких как возвращение к подгузникам, но предложите на время одеть ее в тренировочные штаны под трусики, поставить горшок в ее комнате, сопровождать ее в туалет дошкольного учреждения до начала учебного дня или в противном случае идите на компромисс, пока она не почувствует себя в большей безопасности.

Информация, содержащаяся на этом веб-сайте, не должна использоваться в качестве замены медицинской помощи и рекомендаций вашего педиатра. Могут быть варианты лечения, которые ваш педиатр может порекомендовать в зависимости от индивидуальных фактов и обстоятельств.

Лучшие советы по приучению к горшку – клиника Кливленда

Приучение к горшку может быть сильным. Детский сад или дошкольное учреждение вашего ребенка установили крайний срок.Вы хотите идти в ногу с другими в игровой группе. И, честно говоря, вам не терпится выбросить эту сумку для подгузников. Но не позволяйте таким факторам сбивать вас с толку, — говорит практикующая педиатрическая медсестра Ребекка Чеза, CNP.

Cleveland Clinic — некоммерческий академический медицинский центр. Реклама на нашем сайте помогает поддерживать нашу миссию. Мы не поддерживаем продукты или услуги, не принадлежащие Cleveland Clinic. Политика

«Очень многие родители разочаровываются или сталкиваются с проблемами, когда пытаются обучить ребенка, который просто не готов», — говорит она.

Cesa и другие эксперты предоставят вам инструменты и рекомендации, которые помогут вашему ребенку добиться успеха.

В каком возрасте лучше приучать к горшку?

Хотя подходящего возраста для приучения к горшку не существует, Цеза рекомендует родителям подождать, пока их ребенку исполнится от 2 1/2 до 3 1/2 лет. «В это время мозг и мочевой пузырь большинства детей достаточно развиты, чтобы успешно приучать их к горшку», — говорит она.

Следите за этими обнадеживающими знаками:

  • Уверенность.
  • Проценты.
  • Мышечный контроль.
  • Координация.
  • Вербальные навыки.
  • Подражание членам семьи.

Вредно ли начинать тренировки раньше?

Нельзя винить родителей за то, что они хотят привить своим детям зрелое поведение. Так в чем же вред раннего приучения к горшку? Множество.

Проблемы с мочевым пузырем

«Слишком раннее приучение к горшку может сделать вашего ребенка хроническим держателем», — предупреждает Сеза. Маленькие дети могут знать, что нельзя мочить нижнее белье.Но это не то же самое, что дисциплина ходить в туалет.

Если ваш ребенок мочится только два или три раза в день, этого недостаточно. Слишком долгое удержание мочи может вызвать инфекцию мочевыводящих путей, особенно у девочек. По ее словам, дети должны мочиться пять или шесть раз в день — примерно каждые два-три часа.

Хронические держатели также могут иметь больше проблем с дневным недержанием мочи (энурез). По словам Сезы, около 15% 5-летних борются с этим. Чаще всего дневное недержание мочи является поведенческой проблемой, вызванной плохими привычками к туалету и, возможно, вызванной ранним приучением к горшку.

Дети, у которых задерживается моча, часто также задерживают стул, вызывая запор. Запоры могут вызывать проблемы с мочевым пузырем и препятствовать приучению к горшку.

Стресс между родителями и детьми

Слишком раннее приучение к туалету может сделать этот процесс более трудным, чем он должен быть — для вас и вашего ребенка. Вы не хотите, чтобы ваш ребенок связывал использование горшка с разочарованием и напряжением.

«Заставлять детей делать то, к чему они не готовы, может повлиять на их развитие», — добавляет Сеза.«У детей может развиться беспокойство, особенно в отношении своих родителей, что может иметь последствия для отношений между родителями и детьми».

Как приучить к горшку: как лучше всего это сделать?

Чтобы избавить себя от горя, примите эти четыре истины, говорит педиатр Джейсон Шерман, DO:

  • Есть несколько способов сделать это.
  • Уважайте уникальную индивидуальность вашего ребенка.
  • Помните: ошибки — это нормально.
  • Серьезно: ошибки — это нормально.

Ваш ребенок:

  • Выберите сиденье для малышей или стульчик-горшок и табурет-стремянку.
  • Украсьте его, чтобы им было интересно пользоваться.
  • Регулярно садитесь на горшок (даже не ходите).
  • Закройте крышку перед промывкой.
  • Мойте руки теплой водой с мылом в течение 20 секунд.

Другие советы включают в себя:

  • Пусть ваш ребенок наблюдает за вами в ванной.
  • Если обучение идет медленно, разбейте его на более мелкие этапы.Пусть они просто сядут на горшок, надев дно. Затем попробуйте с нижней части и идти оттуда.
  • Когда они уходят, празднуйте и награждайте их! Доктор Шерман говорит, что это единственный случай, когда он согласен на взяточничество. Может быть, это поход в парк или библиотеку или выбор особого угощения в магазине.
  • Еще один памятный совет, которым делится доктор Шерман, заключается в том, чтобы родители превратили его в игру. Нарисуйте картинку, как какашки спускаются в унитаз, проходят через трубу, а затем присоединяются ко всем другим какашкам, устраивая вечеринку вместе.По какой-то причине, большинству детей это нравится, и они будут вытирать, смывать и махать рукой на прощание, говоря своим какашкам, чтобы они повеселились на вечеринке.
  • Если ваш ребенок отказывается пользоваться горшком, обратитесь к педиатру.

Какие принадлежности для приучения к горшку мне нужны?

Чтобы помочь вам достичь нирваны приучения к туалету, инвестируйте в:

  • Стремянка, чтобы они могли сами залезть на унитаз.
  • Тренировочные штаны — подгузники, похожие на нижнее белье, которые дети могут натягивать и спускать самостоятельно.
  • Забавные салфетки для облегчения уборки!
  • Детские книги, чтобы скоротать время.

Как мне поддерживать мотивацию моего ребенка приучать его к горшку?

Чтобы поддерживать мотивацию вашего ребенка, д-р Шерман рекомендует:

  • Наклейки: Раздайте детям красочные наклейки за достижения.
  • Бросьте им вызов: Воспитайте в своем ребенке чувство гордости, которое лучше любого подарка.
  • Хвалите их: Будьте их болельщиком.
  • Смиритесь с некоторыми несчастными случаями: Когда они случаются, скорректируйте свою систему вознаграждения и ожидания.

Что делать, если приучение к горшку занимает слишком много времени?

Приучение к горшку — это естественный процесс, который происходит у большинства детей к 5 годам. «Дайте им разумное время, чтобы они самостоятельно научились пользоваться туалетом, — говорит Сеза.

Но если это не работает, сделайте перерыв. Процесс может быть стрессом для детей. Также подумайте о том, чтобы отложить приучение к горшку сразу после:

.
  • Переезд.
  • Развод.
  • Новорожденный.
  • Новый детский сад.
  • Отпуск.
  • Старший брат уходит из семьи.

Имейте в виду, что несчастные случаи случаются. Она отмечает, что дневные несчастные случаи нормальны примерно до 5 лет. Ночное недержание мочи может сохраняться дольше.

Но если к 4 годам у вашего ребенка все еще возникают трудности, обратитесь к педиатру. Если их развитие в остальном нормальное, им может просто понадобиться немного больше времени. Если к 5 годам ребенок все еще беспокоится о туалете, ваш педиатр или детский уролог могут захотеть оценить их на предмет других проблем.

Когда мой ребенок будет тренироваться ночью?

Ночной энурез – это когда дети мочатся в постель. Но ночное недержание мочи не считается проблемой, пока им не исполнится 6 лет, и они не мочатся в постель не реже двух раз в месяц. В большинстве случаев ночное недержание мочи проходит без какого-либо лечения. Но если ваш ребенок старше или вы обеспокоены, поговорите со своим педиатром. Сигналы тревоги о недержании мочи часто срабатывают. Есть также лекарства, которые могут помочь.

Как бороться с регрессом приучения к горшку?

Хотя вы можете чувствовать себя разочарованным или даже расстроенным, дети часто снова попадают в аварии — временно.Но периодические несчастные случаи (например, несколько раз мочиться на одной неделе, но не на следующей) не являются регрессом приучения к горшку.

Регрессия — это когда поведение продолжается в течение нескольких недель, например, когда ваш 8-летний ребенок регулярно мочится в постель после того, как в течение многих лет оставался сухим по ночам.

Если вы обеспокоены тем, что ваш ребенок вдруг перестал ходить на горшок, обратитесь к педиатру. Даже если было всего пару происшествий, если вас это беспокоит, заходите. А если происшествий больше недели, обратитесь за помощью к врачу.

Итак… могу я выбросить сумку для подгузников?

Следите за этими вехами, чтобы измерить ваш прогресс в использовании горшка:

  • Писать в горшок обычно первая победа в приучении к горшку. По мере того, как они овладевают этим навыком, продолжайте пользоваться подгузниками между походами в туалет.
  • Какать в горшок занимает больше времени, потому что некоторые дети боятся дефекации. Дети могут опорожнять кишечник один раз в день или через день. Вашему ребенку не должно быть физически некомфортно.Если вы подозреваете запор, убедитесь, что ваш ребенок получает достаточно фруктов, овощей и воды, а также ограничьте употребление молочных продуктов.
  • Оставаться сухим весь день — У-у-у! — может занять от нескольких недель до нескольких месяцев.
  • Оставаться сухим всю ночь — святой Грааль — может занять от нескольких месяцев до нескольких лет.

Дисфункция мочеиспускания и мочеиспускания в дневное время у детей

Что означает дисфункция мочеиспускания?
Дисфункция мочеиспускания — термин, используемый врачами и медсестрами и означающий, что человек не опорожняет мочевой пузырь нормально.Этот термин означает много разных вещей. Это может означать, что человек слишком долго не мочится, или мочится слишком часто, или даже пытается помочиться, когда мышцы, удерживающие мочу в мочевом пузыре (мышцы сфинктера), зажаты. Проблемы и симптомы у ребенка с дисфункцией мочеиспускания будут зависеть от его или ее типа дисфункции мочеиспускания. Эти проблемы и симптомы могут включать недержание мочи днем ​​и ночью, частое и срочное мочеиспускание, инфекции мочевыводящих путей или иногда поражение почек.Мочеиспускание только ночью (ночной энурез) не считается нарушением мочеиспускания. Многие дети с дисфункцией мочеиспускания также имеют проблемы с кишечником. При лечении состояние большинства детей улучшается. Лучший тип лечения зависит от вида дисфункции мочеиспускания.
Что такое мочевой пузырь и как он работает?
Чтобы понять различные виды дисфункции мочеиспускания, важно иметь представление о том, как работает мочевой пузырь. Мочевой пузырь похож на воздушный шар внутри вашего тела, который наполняется мочой.Представьте, что вы держите в руках наполненный воздушный шарик. Пальцы одной руки держат горловину воздушного шара закрытой. Эти пальцы действуют как сфинктер. Другая рука опирается на баллон и вокруг него точно так же, как мышцы мочевого пузыря (называемые мышцами детрузора). Чтобы наилучшим образом опустошить баллон, вы расслабляете пальцы, сжимающие горлышко баллона, и в то же время сжимаете его другой рукой. Чтобы расслабить одну руку и сжать другую, требуется некоторая координация. Именно это должны делать сфинктер и мочевой пузырь, когда вы мочитесь: сфинктер расслабляется одновременно с сокращением мышц мочевого пузыря.
Что считается нормальным?
Когда мы младенцы, наши мочевые пузыри наполняются и опорожняются без нашего контроля. Во время мочеиспускания мышцы сфинктера расслабляются. Этот тип мочеиспускания осуществляется рефлекторно в нашем спинном мозге. Когда мы становимся старше, мы начинаем учиться блокировать этот рефлекс с помощью сигналов нашего мозга. Наш мозг узнает, что он может контролировать, когда мочевой пузырь сокращается, а также останавливать его. Этот тип контроля мозга над мочевым пузырем — это то, как дети должны приучаться к горшку.
Возраст, в котором дети начинают контролировать свой мочевой пузырь, варьируется. Большинство, но не все дети в Соединенных Штатах обрели этот контроль к 4 годам. Дети, которые не развили мозговой контроль над своим мочевым пузырем, могут пытаться оставаться сухими, сокращая мышцы сфинктера в то же время, когда их мочевой пузырь пытается опорожнить. Иногда ребенок либо скрещивает ноги, либо садится на корточки, пытаясь сдержать мочеиспускание. У большинства детей причина, по которой они развивают паттерн сокращения мышц сфинктера одновременно с сокращением мочевого пузыря, неизвестна.К сожалению, как только дети начинают использовать этот паттерн, им трудно научиться расслаблять эти мышцы, когда они пытаются помочиться. Эта ненормальная активность мышц сфинктера наблюдается у большинства детей с нарушением мочеиспускания.
Запор
Запоры часто возникают у детей с нарушением мочеиспускания. Это может быть связано с тем, что одна и та же группа мышц сфинктера для мочеиспускания также помогает контролировать движения кишечника. Запор у детей не всегда действует так, как запор у взрослых.Дети с проблемами запоров могут иметь только нечастые испражнения и некоторые полосы стула на нижнем белье. У некоторых детей с запорами даже бывает диарея. Большинство детей должны опорожнять кишечник каждый день.
Что вызывает дисфункциональное мочеиспускание?
Существует три типа нарушения мочеиспускания. Эти типы включают мочевые пузыри, которые опорожняются при меньшем, чем обычно, количестве мочи, мочевые пузыри, которые опорожняются при большем, чем обычно, количестве мочи, и мочевые пузыри, которые сокращаются при закрытом сфинктере.У ребенка может быть более одного типа дисфункции мочеиспускания, например, мочевой пузырь, который содержит небольшое количество мочи и также сжимается при закрытом сфинктере.
  1. Маленькие мочевые пузыри: Мочевые пузыри некоторых детей содержат меньше нормы количества мочи. У этих детей мочевой пузырь кажется наполненным даже при небольшом количестве мочи и может даже сокращаться без воли ребенка. Ситуацию такого типа можно визуализировать, заменив баллон в нашей модели мочевого пузыря баллоном гораздо меньшего размера.Некоторые из этих детей пытаются отсрочить мочеиспускание, научившись сокращать мышцы сфинктера, когда мочевой пузырь наполнен или сжимается. К сожалению, это может вызвать высокое давление в мочевом пузыре, что может повредить мочевой пузырь или почки. Это также может привести к мочеиспусканию с закрытым сфинктером, что является третьим типом дисфункции мочеиспускания (обсуждается ниже)
  2. Большие мочевые пузыри: некоторые дети не мочатся достаточно часто, и их мочевые пузыри содержат большее, чем обычно, количество мочи.Обычно, когда наш мочевой пузырь наполняется, он посылает сигналы в мозг, и мы осознаем, что скоро нам нужно будет сходить в туалет. При игнорировании этих сигналов в течение длительного периода времени некоторые мочевые пузыри растягиваются и становятся дряблыми. Дети с таким мочевым пузырем могут не замечать, что им нужно в туалет, пока мочевой пузырь не растянется настолько, что просто не сможет больше удерживать мочу. К тому времени ребенку может быть уже слишком поздно идти в ванную, и у него начинается подтекание мочи. Часто такие дети также учатся сдерживать мочеиспускание, напрягая мышцы сфинктера.
  3. Мочеиспускание при закрытом сфинктере: Многие причины могут привести к тому, что ребенок не сможет расслабить мышцы сфинктера при попытке мочеиспускания. Как только эта закономерность возникает, она может превратиться в порочный круг. Представьте, что вы сжимаете воздушный шар, в то время как пальцы другой руки сжимают горлышко воздушного шара, закрывая его — это создает сильное напряжение и давление в воздушном шаре. Когда ребенок опорожняется при закрытом сфинктере, в мочевом пузыре создается большое давление. Со временем это давление может привести к тому, что мышцы мочевого пузыря станут очень толстыми, и мочевой пузырь может вызывать частые сильные сокращения.Эти сокращения могут вызвать у ребенка потребность в частом и срочном мочеиспускании. Они также могут вызвать смачивание. Высокое давление в мочевом пузыре может вызвать обратное течение мочи (рефлюкс) вверх по трубкам (мочеточникам) из почек и повредить почки. Часто мочевой пузырь не опорожняется полностью, из-за чего он быстрее наполняется и вызывает частое мочеиспускание. Неполное опорожнение мочевого пузыря, мочеточниковый рефлюкс и мокрое нижнее белье могут увеличить вероятность развития инфекций мочевыводящих путей.
Как диагностируется нарушение мочеиспускания?
Медицинский работник начнет обследование с нескольких подробных вопросов о привычках ребенка к мочеиспусканию и дефекации. Полезен дневник исключения, в котором отслеживается, как часто ребенок опорожняется, испражняется и мочится. Будет проведен физический осмотр. Некоторые дети с проблемами мочеиспускания или инфекциями мочевыводящих путей имеют другие причины, помимо дисфункционального мочеиспускания. Задавая вопросы и проводя медицинский осмотр, поставщик медицинских услуг будет проверять, присутствуют ли какие-либо из этих других причин.Другие тесты, такие как УЗИ или рентген, также могут быть необходимы, чтобы убедиться, что одна из этих причин отсутствует. Мочу проверяют на наличие признаков инфекции или повреждения почек.
Если ребенок мочится в специальное устройство (называемое Uroflow), можно контролировать, сколько и как быстро он или она мочится. Это часто сочетается с наблюдением за активностью сфинктера с помощью двух липких пластырей, прикладываемых к попе ребенка. Эти пластыри соединены с проводами и измеряют активность сфинктера.Ультразвуковой датчик, аккуратно помещенный на поверхность кожи над мочевым пузырем, можно использовать для определения того, сколько мочи осталось в мочевом пузыре после мочеиспускания.
Некоторым детям потребуются более инвазивные исследования мочевого пузыря. Цистоуретрограмма мочеиспускания или VCUG включает в себя размещение катетера в мочевом пузыре. Мочевой пузырь заполнен жидким контрастным веществом, которое видно на рентгеновском снимке. После заполнения мочевого пузыря катетер удаляют, ребенка просят опорожнить мочевой пузырь и делают дополнительные рентгенограммы. Этот тест показывает форму мочевого пузыря, насколько хорошо он опорожняется и происходит ли рефлюкс вверх по мочеточникам.
Уродинамическое исследование также требует установки катетера. В этом тесте в прямую кишку ребенка также помещают второй маленький катетер. Эти катетеры могут контролировать точное давление в мочевом пузыре ребенка как во время наполнения, так и во время опорожнения. При этом наблюдается активность в сфинктере. Если мочевой пузырь наполнен контрастом во время уродинамического исследования, также можно сделать рентген и исследование называется флюороуродинамическим исследованием.
Какие существуют методы лечения дисфункции мочеиспускания?
Лечение дисфункции мочеиспускания зависит от типа и причины дисфункции мочеиспускания, а также от возраста и способностей пациента.Ребенка никогда нельзя наказывать за мочеиспускание, так как это то, что находится вне его контроля (было бы лучше вознаграждать ребенка за мочеиспускание, которое находится под его контролем). Запор часто можно облегчить, увеличив количество клетчатки и жидкости в рационе ребенка. Лечение запоров может привести к улучшению мочеиспускания.
У детей с малым объемом мочевого пузыря антихолинергические препараты могут увеличить объем мочевого пузыря. Это лекарство также может уменьшить сокращения мочевого пузыря у пациентов, у которых мочевой пузырь сокращается слишком часто.Важно, чтобы эти дети часто ходили в туалет. Попытка «удержаться» может повредить мочевой пузырь и почки и научить ребенка неправильному мочеиспусканию.
Для детей с большим мочевым пузырем, которые редко опорожняются, лучшим лечением являются частые походы в туалет (примерно каждые 2 часа). Поскольку эти мочевые пузыри могут быть растянуты и плохо опорожняться, для многих таких детей важно сесть и потратить несколько минут, пытаясь убедиться, что мочевой пузырь полностью опорожнен.Часто и полностью опорожняя мочевой пузырь, ребенок снижает вероятность мочеиспускания или инфекции и начинает распознавать ранние сигналы от мочевого пузыря, сообщающие мозгу, что пора мочиться.
Детям, которые сокращают мочевой пузырь при закрытом сфинктере, необходимо научиться расслаблять сфинктер при мочеиспускании. Если ребенок опорожняется каждые 2 часа, сидя и отдыхая в течение нескольких минут, это помогает многим детям научиться нормально опорожняться. Прислушиваясь к потоку мочи, и родители, и ребенок могут определить хорошие и плохие потоки.Увеличение количества выпиваемой воды помогает поддерживать промывание мочевыводящих путей и может уменьшить запоры. Некоторым детям потребуются методы биологической обратной связи, чтобы научить их распознавать, как управлять мышцами сфинктера. В редких случаях ребенку может потребоваться ежедневная катетеризация или хирургическое вмешательство для лечения дисфункции мочеиспускания и предотвращения повреждения почек.

Источник: Christopher S. Cooper, MD, детский уролог
Последняя проверка: июнь 2020 г.

Как приучить к горшку — NHS

Использование горшка — это новый навык для вашего ребенка.Лучше делать это медленно и идти в темпе вашего ребенка. Терпение поможет им сделать все правильно, даже если вы иногда чувствуете разочарование.

Дети могут контролировать свой мочевой пузырь и кишечник, когда они физически готовы и когда хотят быть сухими и чистыми. Все дети разные, поэтому лучше не сравнивать своего ребенка с другими.

Имейте в виду, что большинство детей могут контролировать работу кишечника раньше, чем мочевого пузыря.

  • к 1 году жизни большинство детей перестали какать ночью
  • к 2 годам некоторые дети будут сухими в течение дня, но это еще довольно рано
  • к 3 годам 9 из 10 детей наиболее сухие дней – даже в этом случае у всех детей случаются случайные происшествия, особенно когда они взволнованы, расстроены или поглощены чем-то другим
  • к 4 годам большинство детей надежно остаются сухими в течение дня

Обычно для детей требуется немного больше времени научиться оставаться сухим всю ночь.Хотя большинство из них узнают об этом в возрасте от 3 до 5 лет, до 1 из 5 детей в возрасте 5 лет иногда мочится в постель.

Когда начинать приучать к горшку

Помните, что нельзя заставлять ребенка пользоваться горшком. Если они не готовы, вы не сможете заставить их использовать это. Со временем они захотят его использовать — большинство детей не захотят ходить в школу в подгузниках больше, чем вы бы этого хотели.

А пока лучшее, что вы можете сделать, это поощрять желаемое поведение.

Большинство родителей начинают задумываться о приучении ребенка к горшку в возрасте от 2 до 2,5 лет, но идеального времени не бывает. Некоторым легче начать летом, когда меньше одежды нужно снять, а выстиранная одежда сохнет быстрее.

Попробуйте приучать к горшку, когда нет серьезных нарушений или изменений в распорядке дня вашего ребенка или вашей семьи. Важно оставаться последовательным, чтобы не запутать ребенка.

Если вы идете на улицу, берите с собой горшок, чтобы ваш ребенок понял, что вы хотите, чтобы он писал или какал в горшок каждый раз, когда ему нужно идти.Убедитесь, что другие люди, которые присматривают за вашим ребенком, могут так же, как и вы, помочь с его приучением к горшку.

Вы можете попробовать заниматься, когда ваш ребенок будет готов. Существует ряд признаков того, что у вашего ребенка начинает развиваться контроль над мочевым пузырем:

  • он узнает, когда у него мокрый или грязный подгузник
  • он узнает, когда он мочится, и может сказать вам, что он делает it
  • перерыв между мочеиспусканием составляет не менее часа (если он меньше, приучение к горшку может быть неудачным, и, по крайней мере, это будет для вас чрезвычайно тяжелой работой) hidden
  • они знают, когда им нужно в туалет, и могут сказать об этом заранее

Приучение к горшку обычно проходит быстрее всего, если ваш ребенок находится на последнем этапе перед тем, как вы начнете приучение.Если вы начнете раньше, будьте готовы к большому количеству несчастных случаев, пока ваш ребенок учится.

Они также должны уметь сидеть на горшке и вставать с него, когда закончат, и следовать вашим инструкциям.

Подготовка к приучению к горшку

Использование горшка будет новым для вашего ребенка, поэтому постепенно приучайте его к этой мысли.

Говорите о смене подгузников вашему ребенку, когда вы это делаете, чтобы он понял, что такое мочиться и какать, и что означает мокрый подгузник.Если вы всегда меняете им подгузник в ванной, когда вы дома, они узнают, что это место, где люди ходят в туалет. Помочь вам спустить воду в туалете и помыть им руки — тоже хорошая идея.

Оставьте горшок на видном месте и объясните, для чего он нужен. Дети учатся, наблюдая и копируя. Если у вас есть старший ребенок, ваш младший ребенок может увидеть, как он его использует, что будет большим подспорьем. Полезно позволить ребенку увидеть, как вы пользуетесь туалетом, и объяснить, что вы делаете.Также может помочь использование игрушек вашего ребенка, чтобы показать, для чего нужен горшок.

Вы могли видеть, нравится ли вашему ребенку какое-то время сидеть на горшке, просто чтобы привыкнуть к нему, когда вы меняете ему подгузник, особенно когда вы одеваете его на день или готовите ко сну в ночь.

С чего начать приучение к горшку

Держите горшок в ванной. Если это наверху, оставьте еще один горшок внизу, чтобы ваш ребенок мог легко добраться до горшка, где бы он ни находился.Идея состоит в том, чтобы сделать сидение на горшке частью повседневной жизни вашего ребенка.

Поощряйте ребенка садиться на горшок после еды, потому что переваривание пищи часто вызывает желание какать. Наличие книги или игрушек, с которыми можно играть, может помочь вашему ребенку спокойно сидеть на горшке.

Если ваш ребенок регулярно какает в одно и то же время каждый день, снимите с него подгузник и предложите ему сходить на горшок. Если ваш ребенок хоть немного расстроен этой идеей, просто снова наденьте подгузник и оставьте его еще на несколько недель, прежде чем пытаться снова.

Поощрение использования горшка для мочеиспускания поможет укрепить их уверенность, когда они будут готовы использовать его для того, чтобы какать.

Как только вы увидите, что ваш ребенок знает, когда он собирается в туалет, поощряйте его пользоваться горшком. Если ваш ребенок оступился, просто вытрите его и подождите до следующего раза. Им нужно время, чтобы освоиться.

Если вы не будете поднимать шумиху, когда они попадут в аварию, они не будут волноваться и волноваться и с большей вероятностью добьются успеха в следующий раз.Носите их в одежде, которую легко сменить, и избегайте колготок и одежды с молниями или большим количеством пуговиц.

Ваш ребенок будет в восторге, когда у него все получится. Небольшая похвала от вас очень поможет. Может быть довольно сложно найти правильный баланс между похвалой и тем, чтобы сделать из этого большое дело. Не давайте сладости в качестве поощрения, но вы можете попробовать использовать таблицу с наклейками.

Трусики и трусики для приучения к горшку

Одноразовые или моющиеся трусы для приучения к горшку (также называемые подтягиваниями) могут быть удобны, когда вы начинаете приучать к горшку, и вселить в детей уверенность, когда придет время менять подгузники на «взрослые». штаны.Они не так впитывают мочу, как одноразовые подгузники, поэтому вашему ребенку будет легче сказать, когда они мокрые.

Тренировочные штаны должны быть шагом к обычным штанам, а не заменой подгузников. Поощряйте ребенка держать его тренировочные штаны сухими, используя горшок.

Если ваш ребенок не готов перестать носить подгузники и ему сложно определить, когда он пописал, вы можете положить ему в подгузник сложенный кусок кухонной бумаги. Он останется влажным и должен помочь вашему ребенку понять, что мочеиспускание заставляет вас чувствовать себя мокрым.

Приучение к горшку в ночное время

Сосредоточьтесь на том, чтобы приучать ребенка к горшку в течение дня, прежде чем вы начнете снимать подгузник на ночь.

Если подгузник вашего ребенка сухой или лишь слегка влажный, когда ваш ребенок просыпается по утрам несколько раз подряд, возможно, он готов к ночному приучению к горшку.

Попросите вашего ребенка использовать горшок в последнюю очередь перед сном и убедитесь, что он находится рядом, чтобы он мог использовать его, если ему нужно пописать ночью.Обязательно будет несколько несчастных случаев, поэтому хорошей идеей будет водонепроницаемая простыня для защиты матраса вашего ребенка.

Как и при дневном обучении ходить на горшок, важно хвалить ребенка за успехи. Если дела идут плохо, носите подгузники на ночь еще некоторое время и повторите попытку через несколько недель.

Использование туалета вместо горшка

Некоторые дети начинают пользоваться туалетом вместо горшка раньше, чем другие.

Детское сиденье для тренера, которое пристегивается к унитазу, поможет вашему ребенку чувствовать себя в туалете в большей безопасности и увереннее. Ступенька, на которую ваш ребенок может положить ноги, поможет вашему ребенку занять удобное положение для того, чтобы какать.

Если у вас мальчик, предложите ему сесть и пописать. Если они также нуждаются в какашках, сидение побудит их пойти.

Приучение ребенка-инвалида к горшку

Некоторым детям с хроническими заболеваниями или инвалидностью труднее научиться пользоваться горшком или унитазом.Это может быть сложной задачей для него и для вас, но важно не избегать слишком долгого приучения к горшку.

У благотворительной организации «Контакт» есть руководство для родителей по приучению ребенка-инвалида к горшку (PDF, 763 КБ). Посетите веб-сайт «Контакты», чтобы получить дополнительную поддержку и узнать, как связаться с другими родителями ребенка-инвалида.

Дополнительная информация и поддержка

Вы можете связаться с ERIC, благотворительной организацией Children’s Bowel and Bladder Charity, чтобы получить информацию о приучении к горшку.

Вы также можете позвонить в службу поддержки ERIC по номеру 0808 169 9949 (с понедельника по четверг, с 10:00 до 14:00) или написать в службу по электронной почте через веб-форму на сайте www.eric.org.uk/helpline.

Поговорите со своим врачом общей практики или патронажной медсестрой, чтобы получить некоторые рекомендации. Они могут направить вас в клинику для получения квалифицированной помощи.

Видео: когда начинать приучать к горшку? (от 18 до 30 месяцев)

В этом видеоролике патронажная сестра дает советы о том, когда следует начинать приучать ребенка к горшку.

Последнее рассмотрение СМИ: 17 августа 2020 г.
Срок рассмотрения СМИ: 17 августа 2023 г.

Контент сообщества от HealthUnlocked

Возможные причины – UCanPoopToo

Хронические запоры у детей часто приводят к обильным, твердым и затрудненным дефекациям. В результате ребенок может «сдерживаться», не полностью опорожняя толстую кишку во время дефекации, чтобы избежать боли. Или во время стресса или ограниченного доступа к туалету ребенок может «сдерживаться».Независимо от того, почему, когда ребенок сдерживается, он медленно наполняет толстую кишку стулом, растягивая ее все больше и больше. Врачи часто называют это «мегаколоном», имея в виду, что толстая кишка больше, чем обычно. Вот почему у детей с хроническими запорами или энкопрезом стул может быть очень обильным, иногда настолько обильным, что может забить унитаз.

Поскольку дети с хроническими запорами часто сдерживаются, они не опорожняют регулярно самую нижнюю часть толстой кишки (прямую кишку), что позволяет толстой кишке продолжать удалять воду из отходов и создавать твердый стул.Это также означает, что их прямая кишка часто заполнена. Обычно, когда мы испражняемся, мы полностью опорожняем толстую кишку. Это означает, что большую часть времени прямая кишка пуста. Раз в день, два раза в день или через день некоторое количество стула перемещается в пустую прямую кишку и растягивает ее. Именно это растяжение дает нам ощущение или побуждение к дефекации. Вы отвечаете на позыв, идя в ванную и испражняясь, что опорожняет вашу прямую кишку.

Поскольку у детей с хроническими запорами и энкопрезом стул почти всегда находится в прямой кишке, нервы, посылающие сигнал в мозг, постоянно раздражаются.Со временем нервные ощущения в прямой кишке ослабевают, и организм ребенка перестает распознавать сигнал к дефекации. Это не сознательное решение, а то, что просто происходит. Это как жить рядом с вокзалом. Поначалу вы постоянно слышите, как мимо проходят поезда. Однако через некоторое время шума поезда уже не слышно. Дети с хроническими запорами и энкопрезом бессознательно настраиваются на нормальный сигнал к дефекации.

По мере того, как толстая кишка все больше и больше растягивается, мягкий или жидкий стул из верхних отделов толстой кишки начинает «просачиваться» вокруг твердого стула.Эта утечка может начинаться с небольших количеств, которые оставляют полосы или пятна на нижнем белье. Большинство родителей изначально предполагают, что их ребенок просто не очень хорошо подтирается.

По мере того, как толстая кишка продолжает растягиваться, количество выделений увеличивается, так что в конечном итоге у детей начинаются проблемы с дефекацией или энкопрез, когда все испражнения проходят через штаны. Поскольку аварии состоят из не полностью переваренного стула из верхних отделов толстой кишки, аварии иногда бывают очень темными и липкими, имеют очень неприятный запах, и их необходимо соскребать с кожи и одежды.А так как авариями являются истечения мягкого стула из толстой кишки, дети часто не чувствуют происходящих аварий. На самом деле, ребенок может даже не осознавать вонючий запах какашек, исходящий из его штанов. Когда этот запах является постоянным, обонятельные центры головного мозга ребенка становятся десенсибилизированными, в результате чего ребенок не осознает собственный вонючий запах. В результате детям с энкопрезом, особенно в школе или других общественных местах, может понадобиться помощь заботливого взрослого, чтобы быстро сообщить им, если у них случился несчастный случай с испражнениями.

Итак, какое решение?

Полный отказ от ответственности:  http://18.205.98.154/full-disclaimer

4 причины, по которым ваш малыш боится пользоваться туалетом самостоятельно

Дети по праву гордятся всеми навыками, которые они осваивают в важные детские годы: бег и лазание; кормить и одевать себя; брать на себя простые обязанности, например, убирать игрушки. Вот почему родители сбиты с толку, когда такая элементарная вещь, как приучение ребенка к горшку, становится серьезной проблемой.Часть проблемы заключается в том, что малыши часто боятся пользоваться туалетом, и понимание того, почему это может иметь большое значение для преодоления этих страхов и прощания с подгузниками навсегда.

«Страхи приучения к горшку — причина номер один, по которой родители нанимают меня в качестве консультанта по приучению к туалету», — рассказывает Ромпер дипломированная медсестра Вайолет Джанноне. Джанноне, которая ведет сайт «Готов к горшку», добавляет: «Приучать к горшку ребенка, который по всем параметрам готов к горшку, но не пойдет, потому что боится, может быть крайне неприятно.»

Многие родители считают, что их дети довольно легко учатся писать в горшок, но первое, что им нужно сделать, — это пойти вторым путем. Эллисон Джанду, владелец компании Potty Training Consultant LLC, опросила более 200 родителей онлайн по номеру и обнаружила, что больше более половины из них сообщили, что им было трудно убедить своих детей какать в туалете. Еще 10 процентов признались, что это была самая трудная часть всего их родительского опыта: «Чем старше ребенок, тем больше вероятность того, что эта проблема возникнет, — рассказывает она Ромперу в интервью по электронной почте.«Если подумать, чем дольше вы ждете, чтобы ввести горшок, тем дольше вы позволяете этой привычке укореняться в них, и тем более они будут сопротивляться изменениям, когда придет время».

Из-за этой и других распространенных проблем процесс приучения к горшку может показаться бесконечным. Но никогда не бойтесь: Джанноне и Джанду предлагают свои идеи о страхах малышей, а также эффективные стратегии их преодоления.

1

Они напуганы туалетом.

Shutterstock

«Туалет может пугать новичков по многим причинам», — объясняет Джанду.«Один только размер может быть пугающим, вызывая у ребенка ощущение неустойчивости, когда он сидит, не говоря уже о том, что он, вероятно, не может очень легко вставать и вставать сам по себе. Кроме того, есть фактор брызг, который может вызвать у ребенка ощущение как будто что-то выходит из унитаза, чтобы достать их. А дети, опасающиеся громких звуков, могут испугаться смыва».

Начало приучения к горшку с горшком для малышей может облегчить процесс. Джанноне предлагает взять с собой ребенка за покупками и позволить ему выбрать тот, который ему больше нравится.Если ваш ребенок пользуется стулом, но не хочет ходить в туалет, Джанду рекомендует постепенно приближать горшок к унитазу, пока они не окажутся рядом друг с другом. Использование стульчика-стремянки и вставки в сиденье унитаза для малышей может сделать «большой горшок» более дружелюбным занятием.

2

Боятся «отпустить».

Первые два-три года жизни наших детей мы круглосуточно и без выходных заворачиваем попки в мягкие подгузники. Как отмечает Джанноне, от такой утешительной поддержки трудно отказаться.«Страх часто возникает из-за того, насколько по-разному ощущается опорожнение на горшке и в теплом, мягком подгузнике», — говорит она. «Ребенок чувствует, что каждый раз, когда он мочится — и особенно когда он какает — часть его падает в унитаз. Много раз он рассматривает свои какашки как часть своего тела, поэтому высвобождение этого может быть невероятно страшным». Подумайте об этом таким образом, и легко понять, почему ребенок сходит с ума, когда ходит в туалет.

Постепенный переход может также потребоваться боязливому приучению к горшку, говорит Джанноне.Она предлагает позволить ребенку понаблюдать за вами в туалете, а затем предложить ему сесть на горшок, просто чтобы ему было удобно. Следующий шаг: пусть ваш ребенок покакает или пописает в подгузник, сидя на унитазе. Как только они это освоят, вы сможете прорезать дырку в нижней части подгузника. После нескольких попыток они должны быть готовы делать свое дело без подгузника.

«Лучшее, что можно сделать, — это проявить терпение и понимание, как бы разочарование это ни вызывало у вас», — советует Джанду.«Хотя нам, взрослым, это трудно понять, страх для них очень реален». Она добавляет, что важно использовать поддерживающий язык: вместо того, чтобы говорить: «Нечего бояться!», попробуйте: «Я понимаю, почему вы так себя чувствуете» или «Я тоже раньше боялась».

3

У них запор.

Боль — отличный демотиватор, и ребенок сделает все, что угодно, лишь бы избежать боли. Если у малыша болит стул, его реакция часто состоит в том, чтобы сдерживать стул как можно дольше.Это, конечно, делает еще более трудным (и болезненным) идти. В худшем случае может потребоваться поездка в пункт неотложной помощи для удаления пострадавших отходов.

«Всегда сначала консультируйтесь с лечащим врачом вашего ребенка», если вы подозреваете, что проблемы с горшком связаны с запорами, — говорит Джанду. «Но в большинстве случаев, когда прошло три или более дней с тех пор, как ваш ребенок какал, я рекомендую низкую дозу смягчителя стула Miralax вместе с ежедневным пробиотиком».

Джанноне рекомендует соблюдать режим дня, предлагая много продуктов с высоким содержанием клетчатки, таких как яблоки, бананы, груши, сладкий картофель и ананасы.Это, а также обильное питье в течение дня, поможет сделать процесс дефекации менее болезненным, а ваш ребенок менее сопротивляющимся.

4

Они не любят незнакомые ванные комнаты.

Shutterstock

Даже после успешного обучения дома родители могут обнаружить, что их дети сопротивляются использованию туалета в любом другом месте. «Общественные туалеты создают трудности при обучении ходить на горшок, иногда в течение нескольких месяцев после того, как ваш малыш постоянно пользуется горшком дома», — говорит Джанду.«Черт возьми, даже я стараюсь избегать их, если это возможно! В общественных туалетах шумно и эхо, полно холодных твердых поверхностей, странных запахов и странных людей». Давайте не будем забывать об автоматических туалетах, которые иногда сливают воду, пока вы в них сидите. Это достаточно поразительно для взрослого, но для 2-летнего ребенка это может быть совершенно ужасным.

Чтобы победить этот страх, говорит Джанду, лучше всего постепенный процесс.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.