Инфекции кишечные чем лечить: Кишечная инфекция у детей — причины, симптомы, диагностика и лечение кишечной инфекции в Москве в детской клинике «СМ-Доктор»

Содержание

Кишечные инфекции: виды и симптомы

 

 

В конце длинного жаркого лета, когда сезон уже заканчивается, а море уже длительное время остается теплым, в морской воде повышается количество опасных бактерий. Мы все знаем, что вода неидеальна, а в конце августа нужно быть особенно осторожным.

Кишечные инфекции бывают паразитарные, грибковые, протозойные, вирусные и бактериальные. Чаще встречаются бактериальные, вирусные и паразитарные, реже – грибковые и протозойные. В основном они передаются фекально-оральным, воздушно-капельным и контактным путем. Что это значит? Через грязные руки, немытые овощи и фрукты, несвежие продукты, загрязненную воду, причем глотать ее необязательно, достаточно, чтобы она просто попала в рот (что и происходит при купании в море). Аквапарки представляют собой еще большую опасность. Контактно-бытовой путь – это заражение через предметы обихода, причем наибольшую опасность представляют собой кулеры в общественных местах, кнопки лифтов в многоквартирных домах, ручки дверей магазинов, аптек, столовых, общественных туалетов и т.

д. По возможности не разрешайте маленьким детям трогать их! Ну и конечно, если потрогали – то не брать руки в рот, не касаться лица. Если Вы находитесь на улице, то можно вытереть ребенку руки антибактериальными салфетками, а затем, уже дома, по-хорошему помыть. Ребенку постарше, который гуляет один, необходимо давать такие салфетки с собой.

Острая респираторная инфекция с абдоминальным синдромом передается воздушно-капельным, фекально-оральным путем, а это значит, что заразиться можно даже просто при посещении магазина. Курящие взрослые также рискуют заразиться чаще остальных: вышли из многолюдного офиса – потрогали дверную ручку – взяли сигарету – положили в рот. Свою значимую лепту в распространение кишечных инфекций также вносит использование септиков в частных дома, ведь выброс технической воды после очистки производится на ландшафт.

Наиболее распространенными кишечными инфекциями в конце лета являются вирусные, бактериальные тоже имеют место быть. Они, как правило, имеют следующие симптомы: слабость, вялость, высокая температура, потеря аппетита, отказ от еды, тошнота, рвота, жидкий стул, иногда бывает сыпь. Ни в коем случае не нужно пытаться справиться с кишечной инфекцией самостоятельно, особенно, если речь идет о ребенке. Лучше всего вызвать врача на дом или привезти пациента в «Теремок Здоровья» Часто люди приходят в аптеку и просят фармацевта дать им что-нибудь «от поноса» и «от температуры». Это неправильный подход! Лечение вирусных и бактериальных кишечных инфекций имеет большие отличия, поэтому самостоятельно лечиться ни в коем случае нельзя! Недостаточно эффективное лечение кишечной инфекции может дать серьезные осложнения (например, на почки), и тогда ребенку придется долго лежать в больнице. Кроме того, только врач может правильно оценить степень выраженности интоксикационного синдрома, правильно и своевременно купировать его сразу при обращении, не откладывая. Для этого в прайсе клиники «Теремок здоровья» существует такая услуга: купирование неотложного состояния средней степени тяжести. В эту услугу входит осмотр терапевта и педиатра, а также все необходимые неотложные мероприятия (внутривенные и внутримышечные инъекции, термометрия, и т.

д.) и назначение дальнейшего лечения на дому. Кроме того, только врач может назначить необходимые анализы, чтобы убедиться, что лечение прошло хорошо, никаких опасных кишечных инфекций у пациента нет, осложнений не будет. Записаться к врачу-педиатру, терапевту, можно будет перейдя по ссылке.

Мой личный опыт: Когда я выезжала на дом, наибольшее количество вызовов на кишечную инфекцию поступало из Адлера, Курортного городка. И на вопрос, почему они заболели, я получала стандартные ответы: сходили вчера в аквапарк, пили лимонад, который продают из бочек на улице, купались. Меньше всего таких вызовов было из Олимпийского парка. Как мне позднее объяснили мои пациенты-инженеры, причастные к олимпийской стройке, что очистные сооружения там новые и построены по европейским стандартам.

Команда врачей «Теремок Здоровья» желает Вам приятно и безопасно провести последние дни августа и остаться здоровыми!

 

Кишечная инфекция у детей

Loading. ..

Кишечная инфекция у детей – группа инфекционных заболеваний различной этиологии, протекающих с преимущественным поражением пищеварительного тракта, токсической реакцией и обезвоживанием организма. У детей кишечная инфекция проявляется повышением температуры тела, вялостью, отсутствием аппетита, болями в животе, рвотой, диареей. Диагностика кишечной инфекции у детей основана на клинико-лабораторных данных (анамнезе, симптоматике, выделении возбудителя в испражнениях, обнаружении специфических антител в крови). При кишечной инфекции у детей назначаются антимикробные препараты, бактериофаги, энтеросорбенты; в период лечения важно соблюдение диеты и проведение регидратации.

Кишечная инфекция у детей

 

Кишечная инфекция у детей – острые бактериальные и вирусные инфекционные заболевания, сопровождающиеся кишечным синдромом, интоксикацией и дегидратацией. В структуре инфекционной заболеваемости в педиатрии кишечные инфекции у детей занимают второе место после ОРВИ. Восприимчивость к кишечной инфекции у детей в 2,5-3 раза выше, чем у взрослых. Около половины случаев кишечной инфекции у детей приходится на ранний возраст (до 3 лет). Кишечная инфекция у ребенка раннего возраста протекает тяжелее, может сопровождаться гипотрофией, развитием дисбактериоза и ферментативной недостаточности, снижением иммунитета. Частое повторение эпизодов инфекции вызывает нарушение физического и нервно-психического развития детей.

 

Причины кишечной инфекции у детей

Спектр возбудителей кишечных инфекций у детей крайне широк. Наиболее часто патогенами выступают грамотрицательные энтеробактерии (шигеллы, сальмонеллы, кампилобактеры, эшерихии, иерсинии) и условно-патогенная флора (клебсиеллы, клостридии, протей, стафилококки и др.). Кроме этого, встречаются кишечные инфекции, вызываемые вирусными возбудителями (ротавирусами, энтеровирусами, аденовирусами), простейшими (лямблиями, амебами, кокцидиями), грибами. Общими свойствами всех возбудителей, обусловливающих развитие клинических проявлений, являются энтеропатогенность, способность к синтезу эндо- и экзотоксинов.

Заражение детей кишечными инфекциями происходит посредством фекально-орального механизма алиментарным (через пищу), водным, контактно-бытовым путями (через посуду, грязные руки, игрушки, предметы обихода и т. д.). У ослабленных детей с низкой иммунологической реактивностью возможно эндогенное инфицирование условно-патогенными бактериями. Источником ОКИ может выступать носитель, больной со стертой или манифестной формой заболевания, домашние животные. В развитии кишечной инфекции у детей большую роль играет нарушение правил приготовления и хранения пищи, допуск на детские кухни лиц-носителей инфекции, больных тонзиллитом, фурункулезом, стрептодермией и пр.

Наиболее часто регистрируются спорадические случаи кишечной инфекции у детей, хотя при пищевом или водном пути инфицирования возможны групповые и даже эпидемические вспышки. Подъем заболеваемости некоторыми кишечными инфекциями у детей имеет сезонную зависимость: так, дизентерия чаще возникает летом и осенью, ротавирусная инфекция — зимой.

Распространенность кишечных инфекций среди детей обусловлена эпидемиологическими особенностями (высокой распространенностью и контагиозностью возбудителей, их высокой устойчивостью к факторам внешней среды), анатомо-физиологическими особенностями пищеварительной системы ребенка (низкой кислотностью желудочного сока), несовершенством защитных механизмов (низкой концентрацией IgA). Заболеваемости детей острой кишечной инфекцией способствует нарушение нормальной микробиоты кишечника, несоблюдение правил личной гигиены, плохие санитарно-гигиенические условия жизни.

 

Классификация кишечной инфекции у детей

По клинико-этиологическому принципу среди кишечных инфекций, наиболее часто регистрируемых в детской популяции, выделяют шигеллез (дизентерию), сальмонеллез, коли-инфекцию (эшерихиозы), иерсиниоз, кампилобактериоз, криптоспоридиоз, ротавирусную инфекцию, стафилококковую кишечную инфекцию и др.

По тяжести и особенностям симптоматики течение кишечной инфекции у детей может быть типичным (легким, средней тяжести, тяжелым) и атипичным (стертым, гипертоксическим). Выраженность клиники оценивается по степени поражения ЖКТ, обезвоживания и интоксикации.

Характер местных проявлений при кишечной инфекции у детей зависит от поражения того или иного отдела ЖКТ, в связи с чем выделяют гастриты, энтериты, колиты, гастроэнтериты, гастроэнтероколиты, энтероколиты. Кроме локализованных форм, у грудных и ослабленных детей могут развиваться генерализованные формы инфекции с распространением возбудителя за пределы пищеварительного тракта.

В течении кишечной инфекции у детей выделяют острую (до 1,5 месяцев), затяжную (свыше 1,5 месяцев) и хроническую (свыше 5-6 месяцев) фазы.

 

Симптомы кишечной инфекции у детей

Дизентерия у детей

После непродолжительного инкубационного периода (1-7 суток) остро повышается температура (до 39-40° C), нарастает слабость и разбитость, снижается аппетит, возможна рвота. На фоне лихорадки отмечается головная боль, ознобы, иногда – бред, судороги, потеря сознания. Кишечная инфекция у детей сопровождается схваткообразными болями в животе с локализацией в левой подвздошной области, явлениями дистального колита (болезненностью и спазмом сигмовидной кишки, тенезмами с выпадением прямой кишки), симптомами сфинктерита. Частота дефекации может варьировать от 4-6 до 15-20 раз за сутки. При дизентерии стул жидкий, содержащий примеси мутной слизи и крови. При тяжелых формах дизентерии возможно развитие геморрагического синдрома, вплоть до кишечного кровотечения.

У детей раннего возраста при кишечной инфекции общая интоксикация преобладает над колитическим синдромом, чаще возникают нарушения гемодинамики, электролитного и белкового обмена. Наиболее легко у детей протекает кишечная инфекция, вызванная шигеллами Зоне; тяжелее — шигеллами Флекснера и Григорьеза-Шига.

Сальмонеллез у детей

Наиболее часто (в 90% случаев) развивается желудочно-кишечная форма сальмонеллеза, протекающая по типу гастрита, гастроэнтерита, гастроэнтероколита. Характерно подострое начало, фебрильный подъем температуры, адинамия, рвота, гепатоспленомегалия. Стул при сальмонеллезе жидкий, обильный, каловый, цвета «болотной тины», с примесями слизи и крови. Обычно данная форма кишечной инфекции заканчивается выздоровлением, однако у грудных детей возможен летальный исход вследствие тяжелого кишечного токсикоза.

Гриппоподобная (респираторная) форма кишечной инфекции встречается у 4-5% детей. При данной форме сальмонеллы обнаруживаются в посеве материала из зева. Ее течение характеризуется фебрильной температурой, головной болью, артралгией и миалгией, явлениями ринита, фарингита, конъюнктивита. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются тахикардия и артериальная гипотония.

На тифоподобную форму сальмонеллеза у детей приходится 2% клинических случаев. Она протекает с длительным периодом лихорадки (до 3-4-х недель), выраженной интоксикацией, нарушением функции сердечно-сосудистой системы (тахикардией, брадикардией).

Септическая форма кишечной инфекции обычно развивается у детей первых месяцев жизни, имеющих неблагоприятный преморбидный фон. На ее долю приходится около 2-3% случаев сальмонеллеза у детей. Заболевание протекает крайне тяжело, сопровождается септицемией или септикопиемией, нарушением всех видов обмена, развитием тяжелых осложнений (пневмонии, паренхиматозного гепатита, отоантрита, менингита, остеомиелита).

Эшерихиозы у детей

Данная группа кишечных инфекций у детей крайне обширна и включает коли-инфекци, вызываемые энтеропатогенными, энтеротоксигенными, энтероинвазивными, энтерогеморрагическими эшерихиями.

Кишечная инфекция у детей, вызванная эшерихиями, протекает с субфебрильной или фебрильной температурой, слабостью, вялостью, снижением аппетита, упорной рвотой или срыгиваниями, метеоризмом. Характерна водянистая диарея (обильный, брызжущий стул желтого цвета с примесью слизи), быстро приводящая к дегидратации и развитию эксикоза. При эшерихиозе, вызываемом энтерогеморрагическими эшерихиями, диарея носит кровавый характер.

Вследствие обезвоживания у ребенка возникает сухость кожи и слизистых оболочек, снижается тургор и эластичность тканей, западает большой родничок и глазные яблоки, снижается диурез по типу олигурии или анурии.

Ротавирусная инфекция у детей

Обычно протекает по типу острого гастроэнтерита или энтерита. Инкубационный период в среднем длится 1-3 дня. Все симптомы кишечной инфекции у детей разворачиваются в течение одних суток, при этом поражение ЖКТ сочетается с катаральными явлениями.

Респираторный синдром характеризуется гиперемией зева, ринитом, першением в горле, покашливанием. Одновременно с поражением носоглотки развиваются признаки гастроэнтерита: жидкий (водянистый, пенистый) стул с частотой дефекаций от 4-5 до 15 раз в сутки, рвотой, температурной реакцией, общей интоксикацией. Длительность течения кишечной инфекции у детей – 4-7 дней.

Стафилококковая кишечная инфекция у детей

Различают первичную стафилококковую кишечную инфекцию у детей, связанную с употреблением пищи, обсемененной стафилококком, и вторичную, обусловленную распространением возбудителя из других очагов.

Течение кишечной инфекции у детей характеризуется тяжелым эксикозом и токсикозом, рвотой, учащением стула до 10-15 раз в день. Стул жидкий, водянистый, зеленоватого цвета, с небольшой примесью слизи. При вторичной стафилококковой инфекции у детей кишечные симптомы развиваются на фоне ведущего заболевания: гнойного отита, пневмонии, стафилодермии, ангины и пр. В этом случае заболевание может принимать длительное волнообразное течение.

Диагностика кишечной инфекции у детей

На основании осмотра, эпидемиологических и клинических данных педиатр (детский инфекционист) может лишь предположить вероятность кишечной инфекции у детей, однако этиологическая расшифровка возможна только на основании лабораторных данных.

Главную роль в подтверждении диагноза кишечной инфекции у детей играет бактериологическое исследование испражнений, которое следует проводить как можно ранее, до начала этиотропной терапии. При генерализованной форме кишечной инфекции у детей проводится посев крови на стерильность, бактериологическое исследование мочи, ликвора.

Определенную диагностическую ценность представляют серологические методы (РПГА, ИФА, РСК), позволяющие выявлять наличие Ат к возбудителю в крови больного с 5-х суток от начала болезни. Исследование копрограммы позволяет уточнить локализацию процесса в ЖКТ.

При кишечной инфекции у детей требуется исключить острый аппендицит, панкреатит, лактазную недостаточность, дискинезию желчевыводящих путей и др. патологию. С этой целью проводятся консультации детского хирурга и детского гастроэнтеролога.

Лечение кишечной инфекции у детей

Комплексное лечение кишечных инфекций у детей предполагает организацию лечебного питания; проведение оральной регидратации, этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии.

Диета детей с кишечной инфекцией требует уменьшения объема питания, увеличения кратности кормлений, использования смесей, обогащенных защитными факторами, употребление протертой легкоусвояемой пищи. Важной составляющей терапии кишечных инфекций у детей является оральная регидратация глюкозо-солевыми растворами, обильное питье. Она проводится до прекращения потерь жидкости. При невозможности перорального питания и употребления жидкости назначается инфузионая терапия: внутривенно вводятся растворы глюкозы, Рингера, альбумина и др.

Этиотропная терапия кишечных инфекций у детей проводится антибиотиками и кишечными антисептиками (канамицин, гентамицин, полимиксин, фуразолидон, налидиксовая кислота), энтеросорбентами. Показан прием специфических бактериофагов и лактоглобулинов (сальмонеллезного, дизентерийного, колипротейного, клебсиеллезного и др.), а также иммуноглобулинов (антиротавирусного и др.). Патогенетическая терапия предполагает назначение ферментов, антигистаминных препаратов; симптоматическое лечение включает прием жаропонижающих, спазмолитиков. В период реконвалесценции необходима коррекция дисбактериоза, прием витаминов и адаптогенов.

Прогноз и профилактика кишечной инфекции у детей

Раннее выявление и адекватная терапия обеспечивают полное выздоровление детей после кишечной инфекции. Иммунитет после ОКИ нестойкий. При тяжелых формах кишечной инфекции у детей возможно развитие гиповолемического шока, ДВС-синдрома, отека легких, острой почечной недостаточности, острой сердечной недостаточности, инфекционно-токсического шока.

В основе профилактики кишечных инфекций у детей – соблюдение санитарно-гигиенических норм: правильное хранение и термическая обработка продуктов, защита воды от загрязнения, изоляция больных, проведение дезинфекции игрушек и посуды в детских учреждениях, привитие детям навыков личной гигиены. При уходе за грудным ребенком мама не должна пренебрегать обработкой молочных желез перед кормлением, обработкой сосок и бутылочек, мытьем рук после пеленания и подмывания ребенка.

Дети, контактировавшие с больным кишечной инфекцией, подлежат бактериологическому обследованию и наблюдению в течение 7 дней.

Интести-бактериофаг!

Вопросы и ответы

Данные ответы не являются телемедицинской услугой.
Мы лишь помогаем лучше разобраться в особенностях препарата Интести®‑бактериофаг

При каких заболеваниях можно принимать Интести®‑бактериофаг?

Согласно инструкции по медицинском применению, лекарственный препарат Интести®‑бактериофаг применяется для лечения и профилактики заболеваний желудочно – кишечного тракта, вызванных бактериями сальмонеллеза, дизентерии, бактериального энтероколита и колита, бактериального дисбактериоза.

Может ли Интести®‑бактериофаг полностью заменить антибиотики?

При бактериальной кишечной инфекции решение о назначении антимикробной терапии принимает врач. Бактериофаги относят к антибактериальным препаратам и, в случае решения врача, могут быть использованы как самостоятельная антибактериальная терапия, так и совместно с антибиотиками.

Интести®‑бактериофаг обладает антибактериальным действием и активен в отношении бактерий шигеллы, сальмонеллы, энтеропатогенной кишечной палочки, протея, энтерококков, стафилококка, синегнойной палочки. При этом действует на конкретные типы этих микроорганизмов и не влияет на полезную микрофлору.

Интести®‑бактериофаг применяется при лечении легких форм сальмонеллеза и дизентерии, при бактерионосительстве (когда проявлений заболевания нет, а патогенные бактерии продолжаются выделяться), а также для профилактики заражения в эпидемических очагах. Препарат применяется для лечения и профилактики инфекций желудочно-кишечного тракта, вызванных кишечной палочкой, протеем, энтерококком, стафилококком, синегнойной палочкой.

Можно ли принимать Интести®‑бактериофаг для профилактики?

Если в детском саду или школе, который посещает ваш ребенок, в детском лагере или на базе отдыха было выявлено заражение дизентерией, сальмонеллезом, энтеропатогенной кишечной палочкой, протем, энтерококком, стафилококком, синегнойной палочкой, врач проводит профилактику Интести®‑бактериофагом всем, кто был в контакте с заболевшим.

Если вы находитесь в неблагоприятных санитарных условиях, например, в зоне наводнения, важно начать фагопрофилактику Интести®‑бактериофагом как можно раньше. Это позволит снизить риск заражения бактериальными кишечными инфекциями.

Согласно инструкции по медицинскому применению, оптимальная схема применения – ежедневный прием разовой возрастной дозы.
А вот как долго нужно проводить профилактику зависит от эпидемической ситуации.

Источник: Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям, больным шигиллезом, ФГБУ НИИДИ ФМБА России, 2015.
Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям, больным сальмонеллезом, ФГБУ НИИДИ ФМБА России, 2013.

С какого возраста можно применять Интести®‑бактериофаг у детей?

Препарат подходит детям с первых дней жизни. Малышам грудного возраста вначале рекомендуется развести препарат с небольшим количеством кипяченой воды 1:2 в первые два приема. И, если не наблюдается нежелательных явлений, применять Интести®‑бактериофаг без разбавления.

Интести®‑бактериофаг действует только на клетки бактерий, которые вызывают кишечные инфекции, и не повреждают на здоровую микрофлору.

Можно ли принимать Интести®‑бактериофаг беременным и кормящим мамам?

Если при беременности или кормлении грудью выявлена бактериальная кишечная инфекция или есть риск заражения после контакта с больным, рекомендуем проконсультироваться с лечащим врачом для назначения соответствующего лечения. В схему лечения могут входить бактериофаги.

Интести®‑бактериофаг разрешается применять при беременности (во всех триместрах) и во время грудного вскармливания.
Для лечения необходимо предварительно сделать лабораторный анализ на чувствительность.

Можно ли принимать Интести®‑бактериофаг с другими препаратами?

Прием Интести®‑бактериофага возможен с большинством лекарственных препаратов, в том числе с антибиотиками.

Можно ли принимать Интести®‑бактериофаг с едой или разводить водой?

Согласно инструкции по медицинскому применению Интести®‑бактериофаг рекомендуется принимать за час до еды
(у детей за 30 минут до кормления).

Малышам первых месяцев жизни вначале рекомендуется развести препарат с небольшим количеством кипяченной воды 1:2
на первые два приема. И, если не наблюдается нежелательных явлений, применять Интести®‑бактериофаг без разбавления.

Нужно ли после лечения Интести®‑бактериофага принимать пробиотики?

Бактериофаги созданы природой для регулирования численности бактерий. Они помогают поддерживать баланс микрофлоры в норме, препятствуя размножению возбудителей инфекции, в том числе в кишечнике.

Интести®‑бактериофаг не уничтожает микрофлору кишечника, поэтому прием пробиотика не требуется.

Источник: Халли П. Фебвр, Сангита РАО, Мелинда Гиндин, Натали Д. М. Гудвин, Элайджа Файнер, Хорхе С. Виванко, Шен Лу, Дэниел К. Мантер, Тейлор К. Уоллес, и Тиффани л. Вейр Исследование фагов: влияние дополнительного потребления бактериофагов на воспаление и кишечную микробиоту у здоровых взрослых Питательные вещества. 2019 Mar; 11 (3): 666.

Стойкая диарея у вернувшихся путешественников — Глава 11 — Желтая книга 2020 г. | Здоровье путешественников

Брэдли А. Коннор

Хотя большинство случаев диареи путешественников являются острыми и самокупирующимися, у определенного процента путешественников развиваются стойкие (> 14 дней) желудочно-кишечные симптомы (см. Главу 2, Диарея путешественников). Патогенез персистирующей диареи у вернувшихся путешественников, как правило, подпадает под одну из следующих широких категорий: 1) продолжающаяся инфекция или коинфекция вторым микроорганизмом, не являющимся мишенью первоначальной терапии, 2) ранее не диагностированное желудочно-кишечное заболевание, не замаскированное кишечной инфекцией, или 3) постинфекционное явление.

ПРОДОЛЖАЮЩАЯСЯ ИНФЕКЦИЯ

Большинство случаев диареи путешественников являются результатом бактериальной инфекции, носят кратковременный и самокупирующийся характер. Длительные диарейные симптомы могут быть вызваны иммуносупрессией, последовательным инфицированием диарейными патогенами и заражением простейшими паразитами. Паразиты как группа представляют собой патогены, которые с наибольшей вероятностью выделяются у пациентов с персистирующей диареей; вероятность наличия у путешественника протозойной инфекции (по сравнению с бактериальной инфекцией) увеличивается с увеличением продолжительности симптомов.Паразиты также могут быть причиной персистирующей диареи у пациентов, уже получавших лечение от бактериального патогена.

Giardia является наиболее вероятным встречающимся устойчивым паразитарным патогеном. Подозрение на лямблиоз должно быть особенно высоким, когда преобладают симптомы со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Без лечения симптомы могут длиться месяцами даже у иммунокомпетентных хозяев. Для постановки диагноза обычно используются микроскопия кала, обнаружение антигена или иммунофлуоресценция. Диагностика на основе ПЦР (в частности, мультиплексная ПЦР с экстракцией ДНК) становится методом выбора для диагностики Giardia , а также других простейших патогенов, включая Cryptosporidium, Cyclospora и Entamoeba histolytica .Однако при отсутствии диагностики и высокой распространенности Giardia при персистирующей диарее путешественников эмпирическая терапия является разумным вариантом в клинических условиях. Другие редкие причины стойких симптомов включают кишечных паразитов Microsporidia, Dientamoeba fragilis и Cystoisospora .

Отдельные бактериальные инфекции редко вызывают стойкие симптомы, хотя у путешественников, инфицированных энтероагрегантной или энтеропатогенной Escherichia coli , и у людей с диареей, вызванной Clostridioides difficile , сообщалось о продолжающейся диарее. C. difficile – ассоциированная диарея может быть следствием лечения бактериального патогена фторхинолоном или другим антибиотиком или даже химиопрофилактики малярии. Это особенно важно учитывать у пациентов с персистирующей диареей путешественников, которая кажется невосприимчивой к многократным курсам эмпирической антибактериальной терапии. Первоначальная диагностика персистирующей диареи путешественников всегда должна включать анализ стула на токсины C. difficile . Лечение инфекции C. difficile заключается в пероральном приеме ванкомицина, фидаксомицина или, что менее оптимально, метронидазола.

Стойкая диарея путешественников также связана с тропической спру и диареей Брейнерда. Предполагается, что эти синдромы возникают в результате инфекционных заболеваний, но конкретные возбудители не были идентифицированы. Тропическая спру связана с дефицитом витаминов, всасываемых в проксимальном и дистальном отделах тонкой кишки, и чаще всего поражает тех, кто совершает длительные поездки, как следует из названия, в тропические районы. За последние два десятилетия заболеваемость тропической спру, по-видимому, резко снизилась, и ее редко диагностируют у путешественников.Расследование вспышки диареи Брейнерда среди пассажиров круизного лайнера на Галапагосские острова Эквадора показало, что диарея сохранялась от 7 до более чем 42 месяцев и не отвечала на антимикробную терапию. Диарея Брейнерда — одна из постоянных загадок продолжающейся диареи.

ОСНОВНОЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

В некоторых случаях персистенция желудочно-кишечных симптомов связана с хроническим заболеванием желудочно-кишечного тракта или с восприимчивостью, проявляющейся кишечной инфекцией.Наиболее заметной среди них является глютеновая болезнь, системное заболевание, проявляющееся преимущественно изменениями тонкого кишечника. У генетически предрасположенных людей наблюдается атрофия ворсинок и гиперплазия крипт в ответ на воздействие антигенов, содержащихся в пшенице, что приводит к мальабсорбции. Диагноз ставится путем получения серологических тестов, включая антитела к тканевой трансглутаминазе. Биопсия тонкой кишки, показывающая атрофию ворсинок, подтверждает диагноз. Лечение проводится безглютеновой диетой.

Идиопатическое воспалительное заболевание кишечника, как болезнь Крона, так и язвенный колит, может наблюдаться после острых приступов диареи путешественников.Одна из преобладающих гипотез заключается в том, что инициирующий экзогенный патоген изменяет микробиоту кишечника, что вызывает воспалительное заболевание кишечника у генетически предрасположенных людей. Микроскопический колит может наблюдаться и после диареи путешественников.

В зависимости от клинических условий и возрастной группы может потребоваться более тщательный поиск других основных причин хронической диареи. Рассмотрите возможность колоректального рака при дифференциальной диагностике у пациентов со скрытой или макроскопической ректальной кровью или у пациентов с впервые выявленной железодефицитной анемией.

ПОСТИНФЕКЦИОННЫЕ ЯВЛЕНИЯ

У определенного процента пациентов с персистирующими желудочно-кишечными симптомами не может быть найден конкретный источник. После острой диарейной инфекции у пациентов может развиться временная энтеропатия, характеризующаяся атрофией ворсинок, уменьшением площади всасывающей поверхности и дефицитом дисахаридазы. Это может привести к осмотической диарее, особенно при употреблении большого количества лактозы, сахарозы, сорбита или фруктозы. Использование противомикробных препаратов в первые дни диареи также может привести к изменениям кишечной флоры и симптомам диареи.

Иногда симптомы синдрома раздраженного кишечника (СРК) появляются после острого приступа гастроэнтерита, так называемого постинфекционного СРК (ПИ-СРК). Чтобы получить PI-IBS, симптомы должны следовать за эпизодом гастроэнтерита или диареи путешественников, если исследование на микробные патогены и основное желудочно-кишечное заболевание дает отрицательный результат. Неизвестно, уменьшает или увеличивает использование антибиотиков для лечения острой диареи путешественников вероятность PI-IBS.

ОЦЕНКА

Диагностика для определения специфической микробной этиологии в случаях персистирующей диареи за последние несколько лет продвинулась вперед. Одним из наиболее полезных инструментов микробной диагностики является высокопроизводительная мультиплексная ПЦР с извлечением ДНК. Эта технология использует один образец стула для одновременного обнаружения нескольких бактериальных, паразитарных и вирусных энтеропатогенов.

За исключением случая Cryptosporidium , эти анализы обладают высокой чувствительностью и специфичностью; однако клинические последствия и экономический эффект от использования этих диагностических молекулярных панелей еще предстоит полностью оценить. В некоторых случаях молекулярное тестирование может выявить колонизацию, а не инфекцию, что затрудняет для клиницистов правильную интерпретацию и применение результатов.

Традиционные методы микробной диагностики основывались на использовании микроскопии; Необходимо исследовать 3 или более образцов стула на наличие яиц и паразитов, включая кислотоустойчивые красители для Cryptosporidium, Cyclospora и Cystoisospora . Клиницисты также должны пройти тест на антиген Giardia , анализ на токсин C. difficile и тест на абсорбцию D-ксилозы, чтобы определить, правильно ли поглощаются питательные вещества. Если подозревается основное желудочно-кишечное заболевание, первоначальная оценка должна включать серологические тесты на целиакию и подозрение на воспалительное заболевание кишечника.Впоследствии могут быть показаны другие исследования для визуализации верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта с биопсией.

УПРАВЛЕНИЕ

Диетические изменения могут помочь людям с нарушением всасывания. Избегайте использования противодиарейных препаратов (например, лоперамида или дифеноксилата) для лечения детей с примесью крови в стуле или заболеваний, вызванных C. difficile ; использовать эти же препараты с осторожностью, если вообще, у взрослых. Было показано, что в некоторых условиях пробиотические препараты сокращают продолжительность персистирующей диареи у детей.Антимикробные препараты могут быть полезны при лечении персистирующей диареи, вызванной паразитами. Неабсорбируемые антибиотики могут помочь, если избыточный бактериальный рост в тонкой кишке сопровождает симптомокомплекс.

БИБЛИОГРАФИЯ

  1. Коннор Б.А. Последствия диареи путешественников: внимание на постинфекционный синдром раздраженного кишечника. Клин Инфекция Дис. 2005 г., 1 декабря; 41 (Приложение 8): S577–86.
  2. Коннор Б.А. Хроническая диарея у путешественников. Curr Infect Dis Rep. 2013 Jun;15(3):203–10.
  3. Коннор Б.А., Рогова М., Уайт О. Использование мультиплексной ПЦР с экстракцией ДНК для идентификации возбудителей диареи путешественников. Дж Трав Мед. 2018 1 июня; 25 (1).
  4. Duplessis CA, Gutierrez RL, Porter CK. Комментарий: хроническая и упорная диарея с очагом у вернувшегося путешественника. Вакцины Trop Dis Travel Med. 2017;3(9):1–17.
  5. Ханевик К., Диздар В., Лангеланд Н., Хаускен Т. Развитие функциональных желудочно-кишечных расстройств после инфекции Giardia lamblia .BMC Gastroenterol 2009 21 апреля; 9:27.
  6. Либман М.Д., Дьёркос Т.В., Кокоскин Э., Маклин Д.Д. Обнаружение патогенных простейших в диагностической лаборатории: воспроизводимость результатов, объединение образцов и оценка компетентности. Дж. Клин Микробиол. 2008 г., июль; 76 (7): 2200–5.
  7. Минц Э.Д., Вебер Дж.Т., Гурис Д., Пур Н., Уэллс Дж.Г., Яшук Дж.К. и соавт. Вспышка диареи Брейнерда среди путешественников на Галапагосские острова. J заразить Dis. 1998 г., апрель; 177 (4): 1041–1041–5.
  8. Норман Ф.Ф., Перес-Молина Дж., Перес де Айяла А., Хименес Б.С., Наварро М., Лопес-Велес Р. Clostridium difficile – ассоциированная диарея после лечения антибиотиками диареи путешественников. Клин Инфекция Дис. 1 апреля 2008 г .; 46 (7): 1060–3.
  9. Портер К.К., Триббл Д.Р., Алиага П.А., Халворсон Х.А., Риддл М.С. Инфекционный гастроэнтерит и риск развития воспалительного заболевания кишечника. Гастроэнтерология. 2008 г., сен; 135 (3): 781–6.
  10. Schwille-Kiuntke J, Mazurak N, Enck P. Систематический обзор с метаанализом: постинфекционный синдром раздраженного кишечника после диареи путешественников.Aliment Pharmacol Ther, 2015 г., июль; 41(11):1029–37.

Абдоминальные инфекции — обзор

Антимикробная терапия

В идеале противомикробные препараты следует начинать в течение 1 часа после постановки диагноза сепсиса, в соответствии с рекомендациями SSC. Следует назначать эмпирические противомикробные препараты широкого спектра действия. SIS и Американское общество инфекционистов опубликовали рекомендации по выбору антибиотиков для лечения ВБИ в 2010 г. С тех пор в лечении пациентов с ВБИ возникли новые проблемы, такие как старение населения, более тяжелое состояние пациентов, рост резистентных бактерий и грибы, и SIS пересмотрела свои рекомендации в 2017 году, чтобы удовлетворить эти потребности.Разделение пациентов с ИАИ на внебольничные с низким риском, внебольничные с высоким риском или на группы медицинских/больничных инфекций может помочь в выборе антибиотиков.

У пациентов с CA-IAI пациентов с низким риском можно эмпирически лечить одним противомикробным препаратом или комбинированной терапией. Подходящими монопрепаратами являются эртапенем и моксифлоксацин. Вариантами комбинированной терапии для пациентов с низким риском являются метронидазол с цефотаксимом, цефтриаксоном или ципрофлоксацином. Эти антимикробные агенты обладают активностью в отношении микроорганизмов, обычно связанных с этими инфекциями, включая грамотрицательные энтеробактерии, аэробные стрептококки и облигатные анаэробы.Рутинное использование дополнительных агентов для обеспечения антипсевдомонадного, антиэнтерококкового или противогрибкового покрытия не рекомендуется.

CA-IAI высокого риска также можно лечить эмпирически с помощью одного агента или комбинированной терапии. Подходящими монопрепаратами являются пиперациллин-тазобактам, дорипенем, имипенем-циластатин, меропенем. Вариантами комбинированной терапии для пациентов группы высокого риска являются цефепим в сочетании с метронидазолом или азтреонам в сочетании с метронидазолом и ванкомицином (у пациентов с тяжелой реакцией на β-лактамные препараты). Флора пациентов с КА-ИАИ из группы высокого риска аналогична флоре пациентов с более низким риском. Однако некоторые пациенты из группы высокого риска инфицированы Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa, и Enterococcus spp. Эти микроорганизмы устойчивы к противомикробным препаратам более узкого спектра действия, применяемым у пациентов с низким риском. Таким образом, рекомендуется использовать эмпирические противомикробные препараты более широкого спектра действия (см. рис. 1). Использование ампициллина или ванкомицина для эмпирической антиэнтерококковой терапии следует рассматривать у пациентов с высоким риском, не получающих лечение пиперациллин-тазобактамом или имипенемом-циластатином.Использование противогрибковых средств для эмпирического лечения не рекомендуется. Его следует рассматривать для пациентов в критическом состоянии с источником из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Пациенты с НА-ИАИ подвержены риску инфицирования резистентными или условно-патогенными микроорганизмами. Как минимум, пациентов с HA-IAI следует эмпирически лечить терапией более широкого спектра, рекомендованной для пациентов с высоким риском CA-IAI. Каждый пациент также должен быть оценен на предмет риска инфицирования Enterococcus spp., метициллин-резистентные Staphylococcus aureus , устойчивые грамотрицательные бациллы и Candida spp., а также соответствующее эмпирическое лечение. Также важно знать местные тенденции чувствительности к противомикробным препаратам, чтобы помочь в лечении HA-IAI. Подходящими монопрепаратами являются пиперациллин-тазобактам или карбапенем широкого спектра действия. Вариантами комбинированной терапии являются цефепим плюс метронидазол, цефтазидим плюс метронидазол или азтреонам плюс метронидазол плюс ванкомицин.Другие агенты должны быть добавлены к этому базовому режиму на основе индивидуальной оценки пациента на резистентные грамположительные, резистентные грамотрицательные или грибковые патогены.

Управление и лечение инфекций

Люди, больные раком, могут подвергаться риску различных типов инфекций. Эти инфекции различаются своими факторами риска, симптомами, которые они вызывают, методами лечения и шансами на излечение инфекции. Если у вас есть инфекция, ваш врач должен будет осмотреть вас, чтобы выяснить:

  • Пораженная часть тела
  • Тип микроба, вызывающего инфекцию

Ваши признаки и симптомы (например, боль, покраснение и/или отек) помогут вашему врачу узнать, какие анализы необходимы для выявления причины инфекции.Результаты определенных тестов (таких как рентген, компьютерная томография или лабораторные анализы биологических жидкостей) помогают точно определить, где находится инфекция, и тип микроба, вызвавшего ее.

Обычные очаги инфекции у больных раком включают:

  • Кожа и слизистые оболочки (мягкие оболочки, например, внутри рта, влагалища и кишечника)
  • Пищеварительная система (рот, пищевод [глотательная трубка], желудок и кишечник)
  • Легкие и дыхательные пути (носовые пазухи и глотка)
  • Мочевая система (мочевой пузырь и почки)
  • Нервная система (головной и спинной мозг)
  • Кожа и ткани вокруг центрального венозного катетера (ЦВК). CVC представляет собой трубку или катетер, вставленный в вену, который используется для забора крови и внутривенного введения лекарств или жидкостей.

Выявление причины инфекции

Микробы могут быть бактериями, вирусами, грибками, паразитами и другими организмами. Многие виды микробов обычно живут на коже, в кишечнике или в окружающей среде. Эти микробы обычно не вызывают проблем у людей с нормальной защитой и здоровой иммунной системой. Но если нормальные защитные барьеры и иммунная система слабы, микробы могут попасть в организм, размножаться и вызывать повреждения.

Эти инфекции часто называют оппортунистическими инфекциями , потому что микробы используют ослабленную защиту пациента, чтобы вызвать болезнь.

Знание точного типа микроба, вызывающего инфекцию, помогает врачам выбрать лучшее лечение. Для лечения каждого из основных типов микробов — бактерий, вирусов, грибков и паразитов — используются разные препараты. И даже среди основных видов микробов разные виды лечат разными препаратами. Это означает, что антибиотик, который может убить один тип микробов, может не действовать на другой тип микробов.И некоторые микробы становятся устойчивыми к определенным антибиотикам, поэтому иногда требуется более одного типа лечения, чтобы убить микроб, вызывающий инфекцию.

Лабораторные тесты определяют, какие микробы могут вызывать вашу инфекцию. Некоторые лабораторные анализы также могут подсказать вашему врачу, какое лекарство лучше всего подойдет для лечения вашей инфекции. Если у вас есть симптомы, указывающие на определенную область инфекции, будут взяты образцы для проверки наличия микробов в этой области. Например, образцы мокроты могут быть взяты, если у вас кашель или одышка.

Образцы мочи могут быть взяты, если у вас есть кровь в моче или вы чувствуете боль при мочеиспускании. Иногда, если у человека очень низкий уровень лейкоцитов и высокая температура, образцы крови и мочи берут до того, как появятся другие симптомы. Ваша медицинская бригада сообщит вам, какие лабораторные анализы вам могут понадобиться и какие образцы необходимо будет собрать.

Ваш врач может использовать разные тесты для разных видов микробов. Вы можете услышать, что ваша команда по лечению рака упомянула тест на окрашивание по Граму, тесты на вирусные антигены для проверки на вирусы или генетические тесты, которые проверяют на определенные микробы, проверяя их генетическую структуру.Обычным тестом, используемым у пациентов с очень низким количеством лейкоцитов (нейтропения) и лихорадкой, является посев и тест на чувствительность . Сначала проводится посев, а затем тест на чувствительность. Для посева образцы из предполагаемого очага инфекции собираются и помещаются в лабораторию для выращивания. Иногда бактериям и грибкам может потребоваться как минимум несколько дней, прежде чем их можно будет увидеть. Вирусу может потребоваться несколько недель, чтобы размножиться. Как только микробы вырастут, их проверяют и идентифицируют. После культивирования бактерий или грибков можно провести тест на чувствительность культивируемого образца. Это поможет показать лучшее лекарство для уничтожения микроба, вызывающего определенную инфекцию

Лекарства, используемые для лечения инфекций у больных раком

Поскольку инфекции у больных раком могут быстро ухудшиться, иногда лечение начинают до получения результатов лабораторных исследований. Часто сразу же назначают антибиотики широкого спектра действия. Антибиотик широкого спектра действия воздействует одновременно на разные бактерии.Лечение может быть изменено после того, как лабораторные тесты идентифицируют точный микроб и какое лекарство лучше всего подойдет для его лечения. Врачи знают, какие микробы имеют тенденцию заражать определенные части тела людей, больных раком. Таким образом, они часто могут сделать обоснованное предположение о том, какие микробы, скорее всего, вызывают инфекцию пациента. Обоснованные предположения очень важны, потому что может потребоваться много дней, чтобы получить результаты тестов, которые точно покажут тип микроба, вызывающего инфекцию, и какое лекарство лучше всего остановит или убьет ее.

Инфекции у онкологических больных часто лечат в зависимости от микроба, который их вызывает.Противоинфекционные препараты — это препараты, используемые для профилактики или лечения инфекций, например:

  • Антибиотики (иногда более одного одновременно) используются для лечения бактериальных инфекций
  • Противогрибковые препараты используются для лечения грибковых инфекций
  • Противовирусные препараты используются для лечения вирусных инфекций
  • Противопротозойные препараты для лечения протозойных инфекций

Противоинфекционные препараты часто назначают пациентам при подозрении на инфекцию или после выявления инфекции для лечения инфекции.В других случаях их можно давать пациентам, которые знали о риске заражения определенным микробом до того, как они заразятся, чтобы предотвратить инфекцию.

Для пациентов с подозрением на инфекцию; после физического осмотра будут проведены лабораторные тесты, посев, а иногда даже исследования изображений или специальные процедуры. Это поможет врачу выяснить, где именно находится инфекция, и выяснить, какой микроб может ее вызвать. Затем быстро начинают принимать противоинфекционные препараты (это могут быть антибиотики, противовирусные, противогрибковые или противопротозойные препараты).После того, как точный микроб будет идентифицирован, можно продолжить применение того же противоинфекционного препарата или начать новые, если тесты покажут, что другие будут работать лучше, или если будет идентифицирован другой тип микроба.

Ниже описаны только бактериальные инфекции. Если у вас другой вид инфекции, поговорите со своим врачом для получения дополнительной информации о ней и ее лечении.

Бактериальные инфекции

При лечении бактериальных инфекций у людей со слабой иммунной системой в первую очередь часто выбирают антибиотик, который будет лечить множество различных бактерий, особенно если врачи еще не уверены, что вызывает инфекцию.Они называются антибиотиками широкого спектра действия . Часто одновременно используют более одного антибиотика.

Микробы, устойчивые к лекарствам: Даже в серьезных ситуациях следует избегать чрезмерного использования антибиотиков, поскольку это может сделать некоторые бактерии устойчивыми к этим препаратам. Такие микробы называются лекарственно-устойчивыми , потому что они больше не реагируют на антибиотики, убивавшие их в прошлом. Микробы постоянно меняются и приспосабливаются. Например, некоторые штаммы Staphylococcus (стафилококк) стали устойчивыми к определенным антибиотикам.Эти штаммы получают специальные названия. Стафилококк, устойчивый к метициллину, называется метициллинрезистентный золотистый стафилококк или полирезистентный стафилококк . Это часто сокращается до инициалов MRSA . Есть более новые лекарства, которые все еще могут работать против некоторых из этих трудно убиваемых микробов. Чтобы избежать распространения устойчивых к лекарствам бактерий другим пациентам, медицинские работники часто носят одноразовые халаты и перчатки при уходе за людьми, о которых известно, что они больны этими инфекциями.

Лечение инфекций у онкологических больных

Лихорадка, отек, боль и другие признаки инфекции у человека со слабой иммунной системой рассматриваются как неотложные состояния. В прошлом людей с раком почти всегда помещали в больницу для лечения инфекций, а некоторых и по сей день. Но многие пациенты могут принимать антибиотики дома в виде таблеток или жидкости. Те, кому необходимы внутривенные (в/в) антибиотики, могут получить их в инфузионных клиниках, кабинетах врачей или даже дома.Если это произойдет, поговорите со своей командой по лечению рака, чтобы узнать, где вы можете получить лечение.

В течение первых нескольких дней пациентов следует ежедневно обследовать, чтобы следить за улучшением состояния инфекции и наличием каких-либо побочных эффектов. Врач может также захотеть, чтобы во время лечения вы часто сдавали лабораторные анализы. Если у пациента все еще сохраняется лихорадка во время лечения, онколог должен ежедневно осматривать его. Противоинфекционные препараты могут быть заменены или могут быть начаты новые, когда будут получены окончательные результаты посева или других анализов. Результаты посева должны сказать врачу, какой микроб вызывает инфекцию.

Если больному не становится лучше, может быть вызван инфекционист. Это врачи, специализирующиеся на лечении инфекций. Этот врач может порекомендовать дополнительное обследование и различные методы лечения.

В некоторых случаях могут вводиться инъекции препаратов, называемых КСФ (колониестимулирующие факторы), чтобы стимулировать костный мозг производить больше лейкоцитов (лейкоцитов), чтобы организм мог лучше бороться с инфекцией.Примеры КСФ включают филграстим (нейпоген), тибо-филграстим (граникс) и пегфилграстим (нейласта).

Каждый тип инфекции лечится разными препаратами и в течение разного времени. Если у вас есть какие-либо вопросы о лекарствах, которые вам дают, или о том, почему вы их принимаете, поговорите со своим врачом или медсестрой.

Борьба с кишечными инфекциями с помощью собственных эндоканнабиноидов организма — ScienceDaily

Эндоканнабиноиды, сигнальные молекулы, вырабатываемые в организме, которые имеют общие черты с химическими веществами, обнаруженными в марихуане, могут отключать гены, необходимые для того, чтобы некоторые патогенные кишечные бактерии колонизировали, размножались и вызывали заболевания. Новое исследование, проведенное учеными UT Southwestern, показывает.

Результаты, опубликованные сегодня в сети Cell , могут помочь объяснить, почему растение каннабис, наиболее мощной частью которого является марихуана, может ослабить симптомы различных заболеваний кишечника и в конечном итоге может привести к новым способам борьбы с желудочно-кишечными инфекциями. .

Эндоканнабиноиды, открытые в 1992 году, представляют собой нейротрансмиттеры на основе липидов, которые играют различные роли в организме, в том числе регулируют иммунитет, аппетит и настроение. Каннабис и его производные уже давно используются для облегчения хронических желудочно-кишечных заболеваний, включая синдром раздраженного кишечника и воспалительные заболевания кишечника.Исследования показали, что нарушение регуляции эндоканнабиноидной системы организма может привести к воспалению кишечника и повлиять на состав кишечной микробиоты, популяции различных видов бактерий, населяющих пищеварительный тракт.

Тем не менее, руководитель исследования Ванесса Сперандио, доктор философии, профессор микробиологии и биохимии в UTSW, говорит, что неизвестно, влияют ли эндоканнабиноиды на восприимчивость к патогенным желудочно-кишечным инфекциям.

Чтобы ответить на этот вопрос, Сперандио и ее коллеги работали с мышами, генетически измененными для чрезмерной выработки сильнодействующего эндоканнабиноида млекопитающих 2-арахидоноилглицерина (2-AG) в различных органах, включая кишечник.Когда исследователи заразили этих животных и их немодифицированных однопометников Citrobacter rodentium, бактериальным патогеном, который поражает толстую кишку и вызывает выраженное воспаление и диарею, у мутантных мышей развились лишь легкие симптомы по сравнению с более сильными желудочно-кишечными расстройствами, проявляемыми их однопометниками. Исследование толстой кишки мутантных животных показало гораздо меньшее воспаление и признаки инфекции. У этих мышей также была значительно более низкая фекальная нагрузка бактерий C. rodentium, и они вылечились от инфекции быстрее, чем их немодифицированные однопометники.Лечение генетически немодифицированных животных препаратом, повышающим уровень 2-AG в кишечнике, дало аналогичные положительные эффекты.

Команда Сперандио обнаружила, что повышенный уровень 2-AG может также ослаблять инфекцию Salmonella typhimurium у мышей и препятствовать энтерогеморрагической Escherichia coli — особенно опасным желудочно-кишечным бактериям, поражающим людей — для проявления признаков вирулентности, необходимых для успешной инфекции.

И наоборот, когда исследователи обрабатывали клетки млекопитающих в чашках Петри тетрагидролипстатином, одобренным Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов соединением, продаваемым на коммерческой основе под названием Alli, которое ингибирует выработку 2-AG, они становились более восприимчивыми к бактериальным патогенам.

Дальнейшие эксперименты показали, что 2-AG оказывает такое воздействие на C. rodentium, S.typhimurium и E.coli путем блокирования бактериального рецептора, известного как QseC. Когда этот рецептор воспринимает сигнальные молекулы адреналина и норадреналина хозяина, он запускает молекулярный каскад, необходимый для установления инфекции. По словам Сперандио, подключение этого рецептора к 2-AG предотвращает активацию этой программы вирулентности, помогая защититься от инфекции.

Сперандио отмечает, что эти результаты могут помочь объяснить некоторые эффекты употребления каннабиса на воспалительные заболевания кишечника.Хотя исследования показали, что каннабис может уменьшить воспаление, недавние исследования показали, что эти состояния также имеют тенденцию иметь бактериальный компонент, на который могут положительно влиять растительные каннабиноиды.

Кроме того, соединения каннабиса или синтетические производные могут в конечном итоге помочь пациентам избавиться от кишечных бактериальных инфекций без антибиотиков. Это может быть особенно полезно при инфекциях, вызванных энтерогеморрагической кишечной палочкой, говорит Сперандио, которая при лечении антибиотиками вырабатывает смертельный токсин, что делает эти препараты не только контрпродуктивными, но и чрезвычайно опасными. Поскольку многие вирулентные бактерии, которые колонизируют другие области тела, также имеют рецептор QseC, добавляет она, эту стратегию можно использовать более широко для борьбы с различными инфекциями.

«Используя силу природных соединений, вырабатываемых в организме и в растениях, — говорит она, — мы можем в конечном итоге лечить инфекции совершенно по-новому».

Источник истории:

Материалы предоставлены UT Юго-Западный медицинский центр . Примечание. Содержимое можно редактировать по стилю и длине.

Clostridium difficile — Болезни и состояния

Clostridium difficile, также известная как C. difficile или C. diff, представляет собой бактерию, которая может инфицировать кишечник и вызывать диарею.

Инфекция чаще всего поражает людей, которые недавно лечились антибиотиками, но может легко передаваться другим людям.

Инфекции, вызванные C. difficile, неприятны и иногда могут вызывать серьезные проблемы с кишечником, но их обычно можно лечить с помощью еще одного курса антибиотиков.

На этой странице представлены:

Симптомы инфекции C. difficile

Кто подвергается наибольшему риску заражения C. difficile?

Когда обращаться за медицинской помощью

Лечение C. difficile

Забота о себе дома

Как вы получаете C. difficile

Как остановить распространение C. difficile

Симптомы инфекции C. difficile

Симптомы инфекции, вызванной C. difficile, обычно развиваются, когда вы принимаете антибиотики или прекращаете их прием в течение последних нескольких недель.

Наиболее распространенные симптомы:

  • водянистая диарея, которая может быть кровавой
  • болезненные спазмы в животе
  • плохое самочувствие
  • признаки обезвоживания, такие как сухость во рту, головные боли и мочеиспускание реже, чем обычно
  • высокая температура (лихорадка) выше 38°С (100,4°F)
  • потеря аппетита и потеря веса

В некоторых случаях могут развиться серьезные осложнения, такие как повреждение кишечника или тяжелое обезвоживание, что может вызвать сонливость, спутанность сознания, учащенное сердцебиение и обмороки.

Кто наиболее подвержен риску заражения C. difficile?

C. difficile в основном поражает людей, которые:

  • лечились антибиотиками широкого спектра действия (антибиотики, которые действуют против несколько типов бактерий) или несколькими разными антибиотиками одновременно, или теми, кто принимает долгосрочные антибиотики
  • должны были оставаться в медицинском учреждении, таком как больница или дом престарелых, в течение длительного времени
  • старше 65 лет
  • имеют определенные сопутствующие заболевания, включая воспалительное заболевание кишечника (ВЗК), рак или заболевание почек
  • имеют ослабленную иммунную систему, что может быть вызвано таким заболеванием, как диабет, или побочным эффектом лечения, такого как химиотерапия или стероидные препараты
  • принимают лекарство, называемое ингибитором протонной помпы (ИПП), для уменьшения количества желудочной кислоты, которую они производят
  • перенесли операцию на пищеварительной системе

Многие C. difficile раньше возникали в местах, где многие люди принимают антибиотики и находятся в тесном контакте друг с другом, например, в больницах и домах престарелых.

Однако строгие меры инфекционного контроля помогли снизить этот риск, и в настоящее время за пределами этих условий растет число инфекций, вызванных C. difficile.

Когда обращаться за медицинской помощью

Посещение врача общей практики с возможной инфекцией C. difficile может подвергнуть риску других людей, поэтому лучше позвонить своему врачу общей практики или NHS 111, если вы обеспокоены или чувствуете, что вам нужен совет.

Получить медицинскую консультацию, если:

  • у вас постоянная диарея после окончания курса антибиотиков
  • у вас кровавый понос
  • у вас диарея и сильная боль в животе, высокая температура, учащенное сердцебиение или обморок
  • у вас есть симптомы сильного обезвоживания, такие как спутанность сознания, сонливость, выделение небольшого количества мочи или полное отсутствие мочи

Диарея может быть вызвана рядом состояний и частым побочным эффектом антибиотиков, поэтому диарея во время приема антибиотиков не обязательно означает, что у вас C. тяжелая инфекция.

Ваш лечащий врач может предложить отправить образец вашего стула, чтобы подтвердить, есть ли у вас C. difficile. Также может быть проведен анализ крови, чтобы определить, насколько серьезна инфекция, а иногда вам могут потребоваться тесты или сканирование в больнице, чтобы проверить, не поврежден ли ваш кишечник.

Лечение C. difficile

Ваш врач общей практики решит, нужно ли вам стационарное лечение (если вы еще не в больнице). Если инфекция протекает относительно легко, вас могут лечить дома.

Если вы находитесь в больнице, вас могут перевести в отдельную палату на время лечения, чтобы снизить риск распространения инфекции среди других.

Лечение C. difficile может включать:

  • прекращение приема антибиотиков, которые, как считается, вызывают инфекцию, если это возможно – в легких случаях это может быть единственным необходимым лечением
  • 10-14-дневный курс антибиотиков, которые, как известно, убивают бактерии C. difficile
  • редко, серьезные инфекции могут потребовать операции по удалению поврежденного участка кишечника

С.difficile обычно хорошо поддаются лечению, и большинство людей полностью выздоравливают через неделю или две. Однако симптомы возвращаются примерно в 1 из 5 случаев, и лечение может потребоваться повторить.

Забота о себе дома

Если вы чувствуете себя достаточно хорошо, чтобы лечиться дома, следующие меры могут помочь облегчить ваши симптомы и предотвратить распространение инфекции:

  • убедитесь, что вы прошли весь курс назначенных вам антибиотиков, даже если вы чувствуете себя лучше
  • пейте много жидкости, чтобы избежать обезвоживания, и ешьте простые продукты, такие как суп, рис, макароны и хлеб, если вы чувствуете голод
  • принимать парацетамол при боли в животе или лихорадке
  • не принимайте противодиарейные препараты, так как это может остановить выведение инфекции из вашего организма
  • регулярно мойте руки и загрязненные поверхности, предметы или простыни (см. Как остановить C.трудное распространение)
  • оставайтесь дома не менее 48 часов после последнего эпизода диареи

Ваш лечащий врач может регулярно связываться с вами, чтобы убедиться, что вам становится лучше. Позвоните им, если ваши симптомы вернутся после окончания лечения, так как, возможно, его придется повторить.

Как вы получаете C. difficile

Бактерии C. difficile обнаружены в пищеварительной системе примерно у 1 из каждых 30 здоровых взрослых. Бактерии часто живут безвредно, потому что другие бактерии, обычно находящиеся в кишечнике, держат его под контролем.

Однако некоторые антибиотики могут нарушать баланс бактерий в кишечнике, что может привести к размножению бактерий C. difficile и выработке токсинов, от которых человек заболеет.

Когда это происходит, C. difficile может легко передаваться другим людям, потому что бактерии выводятся из организма с диареей человека.

После выхода из организма бактерии превращаются в устойчивые клетки, называемые спорами. Они могут сохраняться в течение длительного времени на руках, поверхностях (например, в туалетах), предметах и ​​одежде, если их тщательно не чистить, и могут заразить кого-то еще, если попадут в рот.

Человек с инфекцией C. difficile обычно считается заразным в течение как минимум 48 часов после исчезновения симптомов.

Как остановить распространение C. difficile

Инфекции C. difficile очень легко передаются. Вы можете снизить риск заражения или распространения вируса, соблюдая правила гигиены как дома, так и в медицинских учреждениях.

Следующие меры могут помочь:

  • оставайтесь дома не менее 48 часов после исчезновения симптомов
  • регулярно мойте руки водой с мылом, особенно после посещения туалета и перед едой – используйте жидкое мыло, а не кусковое мыло, и не используйте фланель или щетки для ногтей
  • очищайте загрязненные поверхности, такие как унитаз, ручку смыва, выключатели света и дверные ручки, чистящим средством на основе отбеливателя после каждого использования
  • не делитесь полотенцами и фланелью
  • стирать загрязненную одежду и простыни отдельно от другого белья при максимально возможной температуре
  • при посещении кого-либо в больнице соблюдайте все правила посещения, избегайте брать с собой детей младше 12 лет и мойте руки с жидким мылом и водой при входе и выходе из палаты — не полагайтесь на спиртосодержащие гели для рук, поскольку они не эффективен против C.трудный
  • избегайте посещения больницы, если вы плохо себя чувствуете или у вас недавно была диарея

Кишечные инфекции становятся все более смертельными

Четверть инфекций начинается в больнице, а остальные возникают у пациентов домов престарелых или людей, недавно лечившихся в кабинетах врачей или клиниках. Пациенты часто переносят микробы из одного учреждения в другое.

Очень эффективны простые меры гигиены, такие как очистка поверхностей отбеливателем и ношение халатов и перчаток при лечении инфицированных людей, чтобы избежать распространения микробов среди других пациентов.Один из тревожных и наиболее отвратительных фактов о C. difficile заключается в том, что его очень трудно удалить с голых рук: ни вода с мылом, ни дезинфицирующие средства для рук на спиртовой основе не работают очень хорошо. По словам доктора Макдональда, работникам здравоохранения гораздо лучше носить перчатки, чтобы в первую очередь не загрязнить руки.

Он также сказал, что недавнее исследование больниц в Соединенных Штатах, которые создали программы по борьбе с C. difficile, показало, что они смогли снизить уровень инфицирования на 20 процентов за два года.Аналогичные усилия в Великобритании сократили уровень заражения вдвое.

Также важно использовать антибиотики только тогда, когда они действительно необходимы, потому что у людей, принимающих их, риск заражения C. difficile в 7–10 раз выше обычного во время приема лекарств и в течение месяца после него, а риск в следующий раз возрастает втрое. два месяца, по данным центров болезней.

Для людей с серьезными заболеваниями, требующими антибиотиков, риск неизбежен. Но половина антибиотиков, прописываемых в Соединенных Штатах, не нужны, говорят эксперты, поэтому люди подвергаются риску без всякой причины.

Но почему бактерии стали более опасными? Вероятная причина, по словам доктора Макдональда, заключается в том, что вирулентность иногда может быть преимуществом, когда дело доходит до эволюции. Хорошие микробы финишируют последними, но неприятные, вызывающие диарею, будут распространяться дальше, заражать больше людей и побеждать в конкурентной борьбе — черта, которую эволюция склонна поддерживать.

«Выбирается более успешный сорт», — сказал он.

Открытие норовируса стало неожиданностью, сказал доктор Холл, C.Эпидемиолог округа Колумбия, чей отчет первым обнаружил, что вирус стал второй основной причиной смерти от гастроэнтерита.

Лечение и профилактика инфекций, вызванных C. difficile

Подходит ли мне эта информация?

Эта информация подходит вам, если:

О чем мне расскажет эта сводка?

Это резюме ответит на следующие вопросы:

  • Что такое инфекция C. difficile ?
  • Как лечится ИКД?
    • Что обнаружили исследователи в отношении лечения ИКД?
    • Каковы возможные побочные эффекты лечения ИКД?
  • Что я могу сделать, чтобы предотвратить ИКД?
  • О чем мне следует подумать, принимая решение о лечении моей ИКД?

Каков источник этой информации?

Эта информация взята из отчета об исследовании, которое финансировалось Агентством исследований и качества в области здравоохранения, агентством федерального правительства.

Чтобы написать отчет, исследователи изучили 56 научных статей, в которых сообщалось об исследованиях по профилактике и лечению ИКД. Исследования были опубликованы до апреля 2015 года.

Медицинские работники, исследователи, эксперты и общественность оставили отзывы об отчете до его публикации.

Понимание вашего состояния

Что такое инфекция C. difficile?

Инфекция C. difficile (CDI) возникает в результате заражения толстой кишки типом бактерий (или микробов), называемых Clostridium difficile .Бактерии C. difficile широко распространены и встречаются повсюду. Эти бактерии можно найти в воздухе, в воде или на таких предметах, как дверные ручки, раковины и столешницы. Небольшие количества бактерий C. difficile обнаруживаются даже в кишечнике многих людей.

Если бактерии C. difficile в кишечнике выходят из-под контроля, они могут вызвать инфекцию. Это может произойти после того, как человек принимает антибиотики. Антибиотики — это тип лекарств, которые борются с инфекциями, вызванными бактериями.Когда вы принимаете антибиотики, нормальные бактерии в вашем кишечнике, которые помогают поддерживать ваше здоровье, также могут быть убиты. Когда это происходит, такие бактерии, как C. difficile , могут выйти из-под контроля. Когда у человека ИКД, химические вещества, называемые токсинами, вырабатываемые бактериями C. difficile , вызывают у него заболевание.

CDI ежегодно поражает около 500 000 человек в США. CDI может быть от легкой до тяжелой. Наиболее распространенные симптомы ИКД включают водянистую диарею (три или более раз в день в течение 2 или более дней) и спазмы в животе.Некоторые люди с ИКД могут сильно заболеть. В редких случаях тяжелая ИКД может быть опасной для жизни.

Симптомы тяжелой ИКД могут включать:

  • Частая водянистая диарея (до 15 раз) в течение дня и ночи
  • Спазмы и боли в животе, которые могут быть сильными
  • Кровь или гной (густое желтоватое вещество) в испражнениях
  • Нежность в животе
  • Вздутый живот
  • Лихорадка
  • Тошнота
  • Рвота
  • Недостаток воды в организме (обезвоживание)
  • Потеря аппетита
  • Потеря веса

Что увеличивает риск ИКД?

Заболеть ИКД может любой, но у некоторых риск выше.У вас может быть более высокий риск заражения ИКД, если вы:

Может ли ИКД вернуться после лечения?

У некоторых людей ИКД может вернуться после окончания лечения. Из каждых 10 человек, у которых была ИКД в прошлом, от 3 до 6 человек снова будут иметь ИКД.

Понимание ваших вариантов

Как лечится ИКД?

Существует несколько методов лечения ИКД, в том числе:

  • Антибиотики для лечения ИКД.
  • Пробиотики для приема вместе с антибиотиком, чтобы предотвратить рецидив ИКД.
  • Трансплантация фекальной микробиоты , если антибиотики не помогают при ИКД или если ИКД продолжает возвращаться.

Как насчет противодиарейных препаратов?
Поговорите со своим лечащим врачом, прежде чем принимать безрецептурные противодиарейные препараты (например, Пепто-Бисмол®, Каопектат® или Имодиум®) для лечения ИКД. Эти лекарства могут усугубить ИКД.

Антибиотики

Если ваша ИКД возникла после приема антибиотика, ваш лечащий врач может попросить вас прекратить прием антибиотика.Ваш лечащий врач, скорее всего, назначит вам другой антибиотик для лечения ИКД. Антибиотик, который рекомендует ваш врач, может зависеть от доступности и стоимости антибиотика, того, что покрывается вашим планом медицинского страхования, и от того, насколько серьезна ваша ИКД.

Примечание : Вы никогда не должны прекращать прием каких-либо лекарств без предварительной консультации со своим лечащим врачом.

Ваш лечащий врач, скорее всего, сначала порекомендует один из следующих антибиотиков:

  • Метронидазол (Флагил®)
  • Ванкомицин (Ванкоцин®)

Если метронидазол (Флагил®) и ванкомицин (Ванкоцин®) не помогают при лечении ИКД, лечащий врач может порекомендовать новый вид антибиотика:

  • Фидаксомицин (Dificid®)
    • Фидаксомицин намного дороже, чем метронидазол и ванкомицин.Стоимость для вас зависит от вашего плана медицинского страхования.
    • Большинство планов медицинского страхования покрывают фидаксомицин только после того, как вы попробовали метронидазол и ванкомицин, и ни один из них не помог.
Что исследователи обнаружили об антибиотиках для лечения ИКД?
Выводы об антибиотиках при ИКД
Антибиотик Что нашли исследователи?
Метронидазол (Флагил®)
  • Подходит для лечения ИКД у большинства людей.
  • CDI с такой же вероятностью вернется при приеме метронидазола (Flagyl®), как и при приеме ванкомицина (Vancocin®).
Ванкомицин (Ванкоцин®)
  • Подходит для лечения ИКД у большинства людей.
  • Действует немного лучше, чем метронидазол (Флагил®).
  • CDI с такой же вероятностью может вернуться при приеме ванкомицина (Vancocin®), как и при приеме метронидазола (Flagyl®).
Фидаксомицин (Dificid®)
  • Действует так же, как ванкомицин (Vancocin®).
  • CDI с меньшей вероятностью вернется при приеме фидаксомицина (Dificid®), чем после приема ванкомицина (Vancocin®).
Каковы возможные побочные эффекты антибиотиков для лечения ИКД?

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) перечисляет следующие возможные побочные эффекты антибиотиков для лечения ИКД. То, что возможен побочный эффект, не означает, что он будет у вас.

Возможные побочные эффекты антибиотиков для лечения ИКД
Антибиотик Возможные побочные эффекты
Метронидазол (Флагил®)
  • Тошнота
  • Рвота
  • Головная боль
  • Потеря аппетита
  • Диарея
  • Боль в животе
  • Запор
  • Металлический привкус во рту
Предупреждение : Метронидазол (Флагил®) может вызывать повреждение нервов и судороги, хотя это случается редко.
Ванкомицин (Ванкоцин ® )
  • Тошнота
  • Боль в животе
  • Низкий уровень калия в крови
Фидаксомицин (Dificid ® )
  • Тошнота
  • Рвота
  • Боль в животе
  • Низкий уровень эритроцитов (анемия)
  • Низкий уровень лейкоцитов (нейтропения)
  • Желудочное кровотечение

Пробиотики

Чтобы предотвратить рецидив ИКД, ваш лечащий врач может порекомендовать вам принимать пробиотики вместе с антибиотиком для лечения ИКД.Пробиотики — это здоровые бактерии и другие микроскопические организмы, которые обычно присутствуют в вашем организме. Пробиотики принимаются в качестве пищевых добавок. Они содержатся в некоторых продуктах, таких как йогурт, кефир (напиток из ферментированного молока), соевые напитки, пахта, некоторые мягкие сыры и обогащенное молоко. Пробиотики также выпускаются в виде таблеток, которые можно принимать внутрь.

Примечание : FDA подтверждает качество и безопасность всех рецептурных и безрецептурных лекарств. Но пищевые добавки, такие как пробиотики, не нуждаются в одобрении FDA.При выборе пищевой добавки всегда проверяйте этикетку, чтобы убедиться, что добавка проверена на качество.

Что исследователи узнали о пробиотиках?

В приведенной ниже таблице перечислены некоторые различные типы пробиотиков и то, что исследователи обнаружили о каждом из них.

Выводы о пробиотиках
Типы пробиотиков Что нашли исследователи?
Saccharomyces boulardii (также называемый S.буларди ) По-видимому, не помогает предотвратить рецидив ИКД при добавлении к лечению антибиотиками, но необходимы дополнительные исследования, чтобы знать это наверняка.
Лактобактерии По-видимому, помогает предотвратить рецидив ИКД при добавлении к лечению антибиотиком, но необходимы дополнительные исследования, чтобы знать это наверняка.
Комбинация двух или более типов пробиотиков По-видимому, помогает предотвратить рецидив ИКД при добавлении к лечению антибиотиком, но необходимы дополнительные исследования, чтобы знать это наверняка.

Каковы возможные побочные эффекты пробиотиков?

Пробиотики обычно безопасны для здоровых людей. Возможные побочные эффекты пробиотиков могут включать газообразование и вздутие живота.

У людей со слабой иммунной системой S. boulardii может вызвать серьезные побочные эффекты, такие как опасная для жизни грибковая инфекция. Перед приемом пробиотиков важно всегда консультироваться со своим лечащим врачом.

Трансплантация фекальной микробиоты

Трансплантация фекальной микробиоты (ТФМ) является новым методом лечения ИКД.Ваш лечащий врач может предложить ТФМ, если антибиотики не помогают при ИКД или если ИКД продолжает возвращаться. FMT предназначен для того, чтобы помочь вернуть некоторые «хорошие» бактерии обратно в ваш кишечник. Для этого ваш лечащий врач берет небольшое количество стула, содержащего здоровые бактерии, у человека, у которого нет ИКД, и помещает его в ваш кишечник. Стул может исходить от близкого члена семьи или от здорового донора из банка стула.

Что исследователи узнали о FMT?

Исследователи обнаружили, что FMT, по-видимому, помогает остановить диарею и предотвратить рецидив ИКД, но необходимы дополнительные исследования, чтобы узнать это наверняка.

Каковы возможные побочные эффекты FMT?

Не так много исследований краткосрочных и долгосрочных побочных эффектов FMT. Существует вероятность кровотечения или инфекции, но риск невелик.

Другие возможные побочные эффекты FMT могут включать:

  • Диарея
  • Спазмы желудка
  • Тошнота
  • Отрыжка
  • Запор

Что я могу сделать, чтобы предотвратить ИКД?

  • Принимайте антибиотики только по назначению врача.Принимайте все антибиотики строго по инструкции. Никогда не прекращайте прием антибиотиков, не посоветовавшись предварительно со своим лечащим врачом (даже если вы начинаете чувствовать себя лучше).
  • При уходе за больным ИКД:
    • Часто мойте руки. Чтобы предотвратить ИКД, лучше использовать мыло и воду вместо дезинфицирующего средства для рук.
    • Поверхности, к которым часто прикасаются, такие как дверные ручки, раковины и столешницы, очищайте дезинфицирующим средством, например отбеливателем.

Принятие решения

О чем мне следует подумать, принимая решение о лечении моей ИКД?

Вы и ваш лечащий врач можете решить, что может быть лучше всего для лечения ИКД и предотвращения ее повторения.Поговорите со своим лечащим врачом о том, впервые ли у вас ИКД или у вас была ИКД в прошлом, и она вернулась.

Спросите своего лечащего врача

  • Если моя ИКД возникла после приема антибиотика, следует ли мне прекратить прием антибиотика? Есть ли другой антибиотик, который я могу принимать с меньшим риском вызвать ИКД?
  • Какой другой антибиотик лучше всего подходит для лечения моей ИКД?
  • За какими возможными побочными эффектами антибиотика при ИКД следует следить?
  • Могут ли пробиотики предотвратить рецидив ИКД?
  • Если антибиотики не действуют или моя ИКД продолжает возвращаться, может ли помочь ТФМ?
  • За какими возможными побочными эффектами FMT мне нужно следить?

Источник

Информация в этой сводке предоставлена ​​Батлер М., Олсон А., Дреконья Д., Шаукат А., Швер Н., Шиппи Н., Уилт Т.Дж.Ранняя диагностика, профилактика и лечение Clostridium difficile : обновление. Сравнительный обзор эффективности № 172. (Подготовлен Миннесотским научно-обоснованным практическим центром по контракту № 290-2012-00016-I.) Публикация AHRQ № 16-EHC012-EF. Rockville, MD: Агентство медицинских исследований и качества; Март 2016.

Дополнительная информация поступила с веб-сайта MedlinePlus, службы Национальной медицинской библиотеки и Национального института здравоохранения.

Это резюме было подготовлено Джоном М.Центр клинических решений и коммуникативных наук Айзенберга при Медицинском колледже Бэйлора, Хьюстон, Техас. Он был написан Амелией Уильямсон Смит, магистром медицины, Дэниелом Мушером, доктором медицины, Фрэнком Домино, доктором медицины, и Майклом Фордисом, доктором медицины.

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.