Как вывести билирубин из организма: Повышенный билирубин у мужчин

Содержание

Повышенный билирубин у мужчин

Билирубин – это желчный пигмент, который образуется при распаде гемоглобина и других белков, содержащих железо (цитохромов, миоглобина), в основном, в селезенке, лимфатических узлах, печени и костном мозге. Обычно производится порядка 250-350 мг билирубина ежедневно1. В организме билирубин существует в двух фракциях – связанный (конъюгированный) биллирубин и свободный (неконъюгированный) биллирубин. Вместе они составляют общий билирубин.

Свободную фракцию биллирубина еще называют непрямой. Из селезенки, костного мозга и лимфатических узлов билирубин попадает с током крови в печень. Билирубин плохо растворим в воде, поэтому по крови билирубин транспортируется в связанном с альбумином виде. Повышение именно этой непрямой фракции билирубина, которое может возникнуть при различных заболеваниях, является опасным для организма, так как он способен проникать через гематоэнцефалический барьер в ткани головного мозга, вызывать поражение нервной системы (энцефалопатию), которая может проявляться нарушением сознания, синдромом гипервозбудимости, судорожным синдромом, синдром угнетения, задержкой в психомоторном развитии

4. В печени билирубин связывается с глюкуроновой кислотой, на данном этапе такое соединение называют прямым билирубином – это и есть вторая фракция билирубина, которая также может определяться с помощью биохимического исследования. В таком виде билирубин становится водорастворимым и выделяется в желчь, а с током желчи — в кишечник, где данное соединение под влиянием бактериальной флоры кишечника превращается в уробилиноген и выводится из организма с калом. Часть желчных кислот всасывается обратно в кровь1.

Для новорожденных детей референсный интервал содержания билирубина в крови значительно отличается. У новорожденных может иметь место так называемая физиологическая желтуха новорожденных. Ее появление связано с повышенным разрушением эритроцитов и незрелостью ферментных систем после рождения. Принято считать, что данное состояние чаще встречается у недоношенных детей. Как правило, физиологическая желтуха новорожденных не представляет угрозы для ребенка и купируется на 14-21 день.

Уровень билирубина у детей при физиологической желтухе увеличивается к 3-му дню и резко снижается к 5-му дню3:

3-5 сутки 88,5– 102,6 мкмоль/л

7—145 сутки 34,2 мкмоль/л

Повышение уровня билирубина в крови называется гипербилирубинемией. Желтуха как ее основное проявление обычно возникает в тех случаях, когда концентрация общего билирубина достигает 40-70 мкмоль/л, и связана с накоплением пигмента в кожных покровах и слизистых 5.

К появлению желтухи могут привести различные заболевания, которые разделены на 3 группы, в зависимости от того, на каком этапе метаболизма билирубина возникло нарушение:

Диагностика повышенного билирубина — какие показатели исследовать

Для определения уровня билирубина на анализ берут венозную кровь 2. Достаточно 5 мл крови, собранной натощак. Желательно перед тестом воздержаться от приема пищи в течении 8 часов, не есть жирного, жареного, не употреблять алкоголь.
Если по результатам анализа обнаружена гипербилирубинемия за счет любой фракции, то проводится углубленное обследование для выявления причин.

Дополнительно могут быть назначены:

  • общий анализ крови (для исключения анемию), общий белок(оценка белоксинтезирующей функции печени),
  • анализ мочи, в том числе на желчные пигменты,
  • биохимические тесты для определения уровня печеночных ферментов: АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, ГГТП,
  • липидограмма,
  • ультразвуковое исследование печени и других органов брюшной полости,
  • может понадобиться проведение МРТ и других исследований.

 

Если определяется гипербилирубинемия, а при комплексном обследовании обнаружены признаки того или иного заболевания, то врач составляет схему лечения с учетом причин и клинических проявлений болезни.

В зависимости от причин повышения билирубина могут применяться противовирусные препараты или может быть проведено оперативное лечение и т. д. При лечении заболеваний печени, в том числе хронических гепатитов, циррозе и некоторых соматических заболеваниях могут применяться препараты эссенциальных фосфолипидов, которые помогают восстанавливать клетки печени7.
Появление желтухи требует обращения к врачу при первой же возможности. Ранняя диагностика заболевания является залогом его успешного лечения и предотвращения развития осложнений.

Дата публикации материала: 17 ноября 2020 года

MAT-RU-2003445-1.00-11/2020

симптомы, лечение, причины и осложнения

Оглавление:

Общие сведения

Если вы заметили, что ваша кожа окрашена в желтый цвет, а склеры — оболочки глазных яблок — приобретают желтый оттенок, возможно, у вас желтуха. Желтуха является не самостоятельным заболеванием, а скорее состоянием, которое сигнализирует, что в организме что-то не в порядке и что вам необходимо медицинское наблюдение. Желтое окрашивание кожи и склер предупреждает о накоплении билирубина в крови. Билирубин – это желтоватый пигмент и промежуточный продукт естественного разрушения эритроцитов, образующийся в печени. Обычно билирубин смешивается с содержимым пищеварительной системы и выводится из организма. Однако если он не полностью выводится, происходит его патологическое накопление, которое говорит о наличии инфекции, закупорке желчных ходов или других проблемах с печенью. К желтухе также приводит повышенный распад эритроцитов, обозначаемый термином гемолитическая анемия. Причин для этой разновидности анемии довольно много, в том числе различные заболевания и прием определенных лекарств.

Закупорка желчных ходов обычно обусловлена наличием желчных камней, которые блокируют отток желчи от печени и желчного пузыря. К этому также могут приводить инфекции и опухоли. К желтухе приводят также такие заболевания печени как инфекции, злокачественные опухоли, токсический гепатит, связанный со злоупотреблением алкоголем.

Причины желтухи

Биохимический субстрат билирубин высвобождается, когда в селезенке происходит распад эритроцитов. Далее билирубин транспортируется к печени, где он метаболизируется таким образом, чтобы его можно было вывести из организма. Если на какой-либо из стадий этого процесса возникают трудности, билирубин накапливается в организме и придает таким образом коже желтый цвет. Наиболее частые причины, приводящие к желтухе: гепатит вирусной этиологии, цирроз (как правило при алкоголизме или вследствие хронического гепатита), желчные камни, гемолитическая анемия, малярия, желтая лихорадка, сифилис, болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз), незрелость печени у новорожденных (также может быть вследствие инфицирования от матери), рак поджелудочной железы или желчных ходов, метастазы в печень.

Cимптомы желтухи

Склеры и кожа желтеют. Моча приобретает темно-коричневый цвет, также может по цвету напоминать чай. Белый, бледный неокрашенный стул. Лихорадка, озноб. Боль в правой верхней части живота. Потеря аппетита и/или веса.

Осложнения

Желтуха новорожденных обычно исчезает через несколько дней. Иногда неспособность выводить из организма билирубин может приводить к анемии, а анемия в свою очередь ведет к сниженному кровоснабжению тканей кислородом. Конечным результатом этого процесса является отставание в физическом и умственном развитии.

Что можете сделать Вы

Уменьшить риск возникновения желтухи можно, если не есть в ресторанах или других местах общественного питания, чистота которых вызывает сомнение, а также если использовать презервативы при половом контакте с партнером, который, возможно, инфицирован гепатитом. Обратитесь к врачу, если у вас есть один и тем более несколько признаков желтухи; если вы проходите курс лечения с внутривенными инъекциями, и вам кажется, что ваша кожа и склеры желтеют; если за последнее время вам проводилось переливание крови, и у вас появилось пожелтение кожи.

Принимайте лекарства так, как предписал вам врач и сообщайте ему о любых изменениях или ухудшении вашего состояния. Следите за тем, чтобы все указания врача были выполнены.

Вы также должны быть понимать, что лечение может меняться в зависимости от причины желтухи. Когда вы почувствуете себя лучше, желтых цвет кожных покровов может исчезать.

Что может сделать врач

Рекомендуется обратиться к врачу как можно раньше. Желтуха может быть вылечена различными способами в зависимости от причины. Врач может назначить вам анализ крови, оценить функцию печени, произвести биопсию печени и даже произвести специальное облучение, чтобы определить причину желтухи и выбрать оптимальную тактику лечения. Лечение включает в себя прием препаратов, хирургическое вмешательство в зависимости от причины желтухи. В последнее время широко распространены эндоскопические, безоперационные методы лечения желтухи обструктивной этиологии. У новорожденных может быть рекомендована фототерапия. Ребенок помещается под флюоресцентную лампу на один-два дня. За это время печень созревает для того, чтобы самостоятельно перерабатывать билирубин. При использовании фототерапии билирубин разрушается и выводится из организма.

Иногда желтуха новорожденных может обусловлена атрезией желчных ходов (отсутствием просвета). В этом случае требуется операция в течение первых 6 недель жизни ребенка, что позволяет добиться существенного улучшения состояния ребенка.

15 продуктов для здоровой печени

Печень считается самой большой железой в человеческом организме. Масса этого органа может достигать 1800 грамм. Располагается печень под ребром и занимает значительную часть правого отдела брюшной полости. Среди самых важных функций печени можно выделить метаболизм (переработку глюкозы, синтез холестерина и т.д.), защиту от бактерий и токсинов, выработку желчи, необходимой для пищеварения, производство некоторых гормонов.

Также печень выступает естественным фильтром, который защищает организм от влияния множества вредных веществ. Но в современных условиях на этот орган оказывается большая нагрузка. Зачастую он не справляется с таким массированным ударом. На функционировании сказываются неправильный рацион с обилием фаст-фуда, стрессы, бесконтрольный прием лекарственных препаратов, увлечение спиртными напитками. А среди заболеваний печени встречаются как функциональные расстройства, так и грозные недуги – гепатит, цирроз, тромбоз вен, холангит и онкология.

Что такое билирубин и почему он повышается

Повышение билирубина может сказать о разных заболеваниях.

Билирубином называют жёлчный пигмент, который относится к самым главным компонентам жёлчи. Он образуется в результате расщепления различных белков (в том числе, гемоглобина). В крови здорового человека билирубин можно обнаружить в небольших количествах. Для общего билирубина нормальные показатели составляют 5,1-17 ммоль/л.

Нужно понимать, что билирубин – вещество токсичное и очень вредное для нервной системы человека. Поэтому нормальное функционирование печени направлено, в том числе, на выведение билирубина с желчью или мочой. А превышение показателей может говорить о самых разных заболеваниях важного органа, закупорке желчевыводящих путей и даже об активном разрушении эритроцитов в крови.

В числе причин повышенного билирубина называют первичный цирроз, желчнокаменную болезнь, развитие паразитов в организме, холестаз и некоторые другие состояния.

Диета при повышенном билирубине

Конечно, в случае с повышенными показателями нужно обязательно обращаться к врачу для уточнения диагноза и назначения адекватного лечения. Но также важно скорректировать свой рацион, что поможет максимально разгрузить печень, простимулировать активность обменных процессов и сделать отток жёлчи более эффективным.

В число разрешенных продуктов при такой диете входят нежирные виды мяса (говядина, кролик, курица). Такое мясо рекомендуют сначала отваривать, а потом немного запекать. Также можно есть нежирную рыбу. Показаны людям с повышенным билирубином легкие супы на овощных бульонах без заправки в виде поджаренных овощей. Молоко стоит ограничить, а вот количество нежирных кисломолочных продуктов, наоборот, увеличить. Существуют большие ограничения в отношении хлеба – он обязательно должен быть бессолевым. Если такой не найти в продаже, то лучше его печь самостоятельно. К тому же, нельзя употреблять свежий хлеб, можно только вчерашний. Овощи разрешено есть практически любые, за исключением свежего лука, щавеля, шпината, редиса, редьки, чеснока. Также нужно исключить грибы, кислые ягоды и фрукты. Не рекомендуется есть любые жареные блюда.

При повышенном билирубине в меню должны входить только нежирные и несоленые продукты.

Правила диеты при высоком билирубине

  • Нельзя есть холодные блюда. Температура пищи не должна быть ниже 45 градусов.
  • Достаточный питьевой режим – не менее 2 литров жидкости в день, но и не более 2,5 литров. Вода должна быть без газа.
  • Регулярное питание с частыми приемами пищи (около 5-6 в день). При этом порция не должна быть больше 300 грамм.
  • Все блюда и продукты можно есть только недосоленными.

Топ 15 продуктов для здоровой печени

Лучшей профилактикой заболеваний печени специалисты называют правильный рацион питания. В нем должно быть много свежих овощей и фруктов, растительных масел, легко усвояемых белков, нежирных молочных продуктов. А вот количество рафинированных продуктов, жирных мясных блюд, полуфабрикатов и калорийных сладостей в меню нужно ограничить. Также имеют значение регулярные приемы пищи, отсутствие переедания и адекватная физическая активность.

Китайские ученые отметили, что гепатопротекторными свойствами обладают многие растения. Среди них крестоцветные овощи, цитрусовые фрукты и многие другие. Также эти растительные средства – хороший источник антиоксидантов для всего организма.

1. Тыква и тыквенное масло

Тыква оказывает мягкое желчегонное действие и помогает выводить вредные вещества.

В тыкве содержится большое количество веществ, которые ускоряют регенерацию мембран гепатоцитов. К таким можно отнести пектины, рибофлавин, бета-каротин и ниацин. Часто блюда с тыквой включают в меню пациентов, страдающих от хронических заболеваний печени. Также известно, что тыква оказывает мягкое желчегонное действие, помогает выводить вредные вещества, увеличивает кислотность желудочного сока.

Полезен как сам плод, так и масло из него. Исследование 2015 года показало, что замена в рационе насыщенных жиров на тыквенное масло ослабляет развитие неалкогольной жировой болезни печени и атеросклероза, оказывает дополнительное противовоспалительное действие.

Подробнее о пользе и видах тыквы можно прочитать здесь. Также в статье можно найти советы по выбору этого чудо-овоща.

2. Свекла

Вареная свекла показана при многих заболеваниях печени.

Свекла – очень полезный корнеплод. В ее составе много полезной клетчатки, устойчивой к длительной термической обработке. Употребление блюд со свеклой позволяет снизить вредный холестерин в крови, ускорить регенерацию гепатоцитов, нормализовать биохимический состав жёлчи. Поэтому регулярное употребление вареной свеклы полезно для печени.

Исследование, опубликованное в журнале «Питательные вещества», доказало, что употребление свекольной ботвы также помогает снизить вред для печени при рационе с большим количеством жиров и улучшить метаболические параметры.

Другое исследование 2007 года подтвердило, что употребление столовой свеклы позволяет значительно снизить риск ишемии печени.

Подробнее о различных сортах свеклы и о ее общей пользе для организма можно прочитать здесь.

3. Морковь

Морковь помогает предотвращать застойные процессы в печени.

Морковь можно назвать одним из самых крупных растительных источников витамина А. Также в ней много витаминов В2 и В6. Употребление этого корнеплода стимулирует функционирование желчного пузыря, помогает устранять закупорку жёлчных протоков, предотвращать застойные процессы, улучшать отток жёлчи, оказывает благотворное влияние на синтез ненасыщенных жирных кислот и обмен жиров.

Особенно полезным признается употребление морковного сока. Его рекомендуют немного разбавлять водой и пить малыми порциями. Это позволит существенно улучшить метаболические процессы в печени.

4. Дыня

Дыня помогает клеткам печени восстанавливаться.

Дыня – не только вкусный, но и полезный плод. Она оказывает мягкое желчегонное действие, тормозит процесс развития жирового гепатоза, препятствует образованию конкрементов в жёлчном пузыре, помогает клеткам печени восстанавливаться. Но, поскольку в ней достаточно много сахара, злоупотреблять дыней нельзя. Также нужно помнить, что она увеличивает кислотность желудочного сока. А это не полезно при гастрите и язвенной болезни.

5. Цитрусовые

Лимон

Лимонный сок обладает хорошими антиоксидантными свойствами.

Витамин С – один из основных элементов, которые препятствуют жировому гепатозу. Поэтому все цитрусовые фрукты и лимон, в том числе, очень полезны для печени. Лимонный сок стимулирует отток жёлчи, выводит избыток плохого холестерина, помогает справиться с конкрементами в желчном пузыре. Но, конечно, лимонным соком нельзя злоупотреблять, чтобы не вызвать гастрит и другие недуги.

Также ученые установили, что лимонный сок обладает хорошими антиоксидантными свойствами и способен оказывать защитное действие на печень при значительном повреждении, вызванном употреблением алкоголя.

О других полезных свойствах лимона можно прочитать здесь.

Грейпфрут

Грейпфрут может быть активен в клеточной регенерации печени.

Как и лимон, грейпфрут отличается высоким содержанием витамина С и многих других элементов. Многолетние исследования показали, что грейпфрут может быть активен в клеточной регенерации и процессе детоксикации, существенно снижает уровень холестерина, помогает при ревматоидном артрите, является хорошим средством для профилактики рака. В красных и розовых сортах содержится большое количество бета-каротина и ликопина. Также в грейпфруте содержится очень полезный флавоноид нарингин. Это вещество способно смягчать неблагоприятные последствия при воздействии этанола на клетки печени и помогает укреплять систему антиоксидантной защиты этого органа.

Грейпфрут можно есть в свежем виде, но также из него можно приготовить сок, чай, салат. Подробнее о вариантах использования грейпфрута читайте здесь.

6.

Яблоки Яблоки помогают предотвратить жировой гепатоз.

Как известно, яблоки также богаты витамином С, а еще железом. Поэтому яблоки полезны и для печени. Они помогают предотвратить жировой гепатоз, ускоряют вывод холестерина, препятствуют застою жёлчи, помогают справиться с неблагоприятным воздействием лекарственных препаратов. Врачи рекомендуют при наличии различных расстройств в работе желудка и печени употреблять яблоки в печеном виде. Так клетчатка будет лучше усваиваться, а различные кислоты не нанесут вреда воспаленным слизистым.

Полный гид по сортам яблок можно посмотреть здесь.

7. Виноград

Употребление винограда и виноградного сока позволяет защитить печень от воздействия канцерогенов.

Свежий виноград и виноградный сок, а также экстракт виноградных косточек очень полезны для печени. В этих продуктах много ресвератрола, эпикатехинов, антоцианидинов, проантоцианидинов и других полезных флавонидов.

В «Обзоре натуральных продуктов с гепатопротекторным действием» указано, что употребление винограда и виноградного сока позволяет защитить печень от воздействия некоторых химических канцерогенов и от окислительного повреждения, помогает контролировать хроническую интоксикацию печени этанолом, восстанавливать клетки многих органов.

8. Клюква

Клюква выводит лишний холестерин и улучшает липидный профиль.

Клюква – очень полезная ягода. Гепатопротекторными свойствами она также обладает. Эта ягода позволяет улучшать липидный профиль, предотвращает перерождение клеток печени в жировую и соединительную ткань. Но нужно помнить, что клюкву стоит ограничить во время обострения различных воспалительных процессов. В «Обзоре натуральных продуктов с гепатопротекторным действием» также было установлено, что введение клюквы в рацион уменьшает токсическое действие, нормализует показатели билирубина, предотвращает накопление продуктов окисления липидов в мембранах печени.

О других полезных свойствах клюквы можно прочитать здесь.

9. Жирная рыба

Рыба благодаря содержанию омега-3 кислот замедляет течение жировой болезни печени.

Жирные сорта рыбы богаты омега-3 жирными кислотами. Поэтому они очень полезны для здоровья печени. В мета-анализе от китайских ученых было подтверждено, что омега-3 кислоты оказывают благоприятное влияние на оптимизацию содержания жира в печени, уровня печеночных ферментов и липидов крови. А у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени эти кислоты замедляют прогрессирование недуга.

Но при некоторых других заболеваниях, например, гепатозе, жирную рыбу лучше заменить на нежирную – форель, минтай, треску, камбалу и т.п.

И, конечно, любые виды рыбы необходимо готовить наиболее здоровым способом – варить, готовить на пару или запекать.

10. Орехи

Орехи помогают снимать воспаление в печени.

Польза включения небольшого количества орехов в каждодневный рацион в последнее время доказывается многими специалистами. Также орехи считаются одним из простых способов поддержания здоровья печени. В них так же, как и в рыбе, содержатся ненасыщенные кислоты, присутствуют витамин Е и множество веществ-антиоксидантов.

В исследовании 2015 года ученые продемонстрировали, что орехи имеют большой терапевтический потенциал в лечении пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени за счет улучшения липидного профиля, стеатоза печени и снятия воспаления.

Наиболее полезными в связи с этим признаются грецкий орех и миндаль. Для улучшения состояния достаточно съедать всего горсть этих орешков в день.

А рейтинг самых полезных орехов можно изучить здесь.

11. Оливковое масло

Оливковое масло помогает снизить окислительный стресс.

Известно, что жирные продукты, в целом, вредны для печени. Но это не касается растительных масел холодного отжима. Особенно полезным для здоровья печени признается оливковое масло. Исследование 2015 года показало, что добавление достаточного количества оливкового масла в рацион помогает снизить окислительный стресс, улучшить функции печени, помочь при некоторых метаболических расстройствах.

Другое исследование, опубликованное в «Журнале питания», продемонстрировало, что средиземноморская диета, богатая оливковым маслом экстра-класса, снижает распространение неалкогольной жировой болезни печени и печеночного стеатоза. Особенно этот эффект заметен у пожилых людей с заболеваниями сердца и сосудов.

О том, какое масло полезнее — оливковое или подсолнечное, читайте здесь.

12. Куркума

Куркума помогает расщеплять билирубин.

На здоровье печени благотворно влияет множество пряностей, но куркумин – одно из самых полезных веществ, которые помогают при окислительном стрессе в тканях органа. Иранские ученые сделали систематический обзор клеточных механизмов и установили, что куркумин индуцирует экспрессию оксигеназы гема и помогает расщеплять билирубин, ингибирует активацию и пролиферацию некоторых ферментов и защищает печень от фиброгенеза. По мнению ученых, потребление значительного количества куркумина в ежедневном режиме или в качестве диетической добавки наряду с ограниченными терапевтическими возможностями может обеспечить идеальную профилактику и лечение заболеваний печени.

О том, при лечении каких болезней может использоваться куркума, читайте тут.

13. Цельнозерновые крупы

Цельнозерновые продукты защищают печень от воспаления.

Основная польза блюд с цельнозерновыми крупами в том, что они позволяют людям с лишним весом успешно его снижать. А контроль за массой тела является одним из основных факторов в профилактике различных заболеваний печени. При включении значительного количества цельнозерновых продуктов в рацион наблюдаются и другие полезные эффекты для печени. Исследование 2013 года показало, что люди, которые соблюдают диету, богатую цельными зернами, как правило, имеют более низкий риск многих сопутствующих заболеваний, связанных с неалкогольной жировой болезнью печени. Эти продукты также позволяют снизить количество жировых клеток в печени, защитить ее от воспаления. Также специалисты рекомендуют заменить обработанное зерно на цельное для приготовления большинства блюд.

14. Зеленый чай

Зеленый чай полезен при заболеваниях печени.

Известно, что зеленый чай очень полезен для сердца и сосудов, но и печени этот напиток может принести много пользы. В 2016 году было проведено рандомизированное клиническое исследование. В его рамках 80 пациентам было проведено УЗИ жировой дистрофии печени. Исследование показало, что экстракт зеленого чая можно использовать в качестве лечебного средства для повышения сывороточного уровня печеночных ферментов у больных неалкогольной жировой болезнью печени. А усилить этот эффект позволяет снижение веса.

Все полезные свойства зеленого, а также черного, белого, желтого и других видов чая можно изучить здесь.

15. Кофе

Кофеин снижает фактор роста фиброгенеза.

Кофе некоторые специалисты называют волшебным напитком при заболеваниях печени. При регулярном употреблении кофе наблюдается снижение скорости развития цирроза, уменьшается риск возникновения новообразований в печени, усиливается отток жёлчи.

Исследование 2017 года подтвердило, что кофеин снижает фактор роста фиброгенеза. Отмечается, что кофе, в целом, благотворно влияет на состояние людей с хроническими заболеваниями печени. Специалисты указали, что необходимо проводить дополнительные исследования для выяснения механизма воздействия кофе, но уже сейчас ясно, что пациенты с хроническими заболеваниями печени могут спокойно наслаждаться любимым напитком.

Существует и множество других продуктов, которые можно использовать для профилактики заболеваний печени. К ним можно отнести петрушку, базилик, семена льна, авокадо, имбирь, цветную капусту, артишок, томаты, фасоль и многие другие.

Будьте здоровы!

Откуда берётся желтуха и как её лечить

Что такое желтуха

Желтухой называют состояние, при котором кожа, белки глаз и слизистые оболочки приобретают отчётливый желтоватый оттенок.

Фото: BLACKDAY/Shutterstock

Посмотреть, как выглядит желтуха

Закрыть

Этот симптом сообщает, что в организме накопилось слишком много билирубина — желчного пигмента, имеющего характерный жёлто‑оранжевый цвет. Если вы не новорождённый (желтуха в первые пару недель жизни считается вариантом нормы), накопление билирубина всегда свидетельствует о проблемах со здоровьем.

Откуда берётся билирубин и почему он накапливается

Билирубин образуется при расщеплении красных кровяных телец (эритроцитов), которые переносят кислород. В среднем эритроциты живут примерно 120 дней. Затем им на смену приходят новые, а старые прямо в крови разрушаются до простейших химических веществ, чтобы быть выведенными из организма. Пигмент — одно из таких веществ-«отходов».

Печень фильтрует кровоток и изымает из него билирубин. Клетки печени преобразуют пигмент в водорастворимую форму и отправляют в крошечные трубки — желчные протоки. Таким образом, билирубин входит в состав желчи.

Далее через общий желчный проток желчь отправляется в кишечник, где играет свою роль в пищеварении. Билирубин покидает организм вместе со стулом — кстати, именно этот пигмент придаёт калу характерный жёлто‑коричневый цвет.

Сбой на любом из этапов фильтрации и выведения билирубина из организма приводит к тому, что пигмент остаётся в крови и даёт о себе знать пожелтением кожи.

Что приводит к желтухе

Причин много, их можно разделить на четыре категории.

1. Проблемы с клетками крови

При некоторых состояниях эритроциты разрушаются быстрее, чем обычно. Объём их «отходов» в крови стремительно возрастает, и печень не успевает отфильтровать и вывести билирубин.

К нарушению жизненного цикла эритроцитов приводят:

  • Некоторые наследственные заболевания крови. Например, серповидноклеточная анемия, талассемия, сфероцитоз.
  • Гемолитико‑уремический синдром.
  • Малярия.

2. Заболевания печени

Чаще всего желтухой проявляют себя:

  • Гепатиты. Любой — и вирусный, и аутоиммунный (когда организм начинает атаковать собственные клетки печени), и токсический (вызванный отравлениями).
  • Цирроз печени. Это состояние, при котором орган покрывается рубцами — то есть его нормальные клетки заменяются соединительной тканью. Шрамы не могут фильтровать кровь. К сожалению, на начальных стадиях цирроз сложно заметить. Желтуха возникает, когда печень становится неработоспособной практически полностью.
  • Наследственные дефекты ферментов, которые преобразуют билирубин в печени. Не все из этих дефектов опасны. Например, синдром Жильбера, которым страдает каждый двадцатый человек, хоть и проявляет себя желтухой, считается безвредным и не требует лечения.

3. Состояния, ухудшающие проходимость желчных протоков внутри печени

Сузить или заблокировать желчные протоки, по которым отфильтрованный печенью из крови билирубин проходит «на выход», могут:

  • Цирроз печени.
  • Холангит (воспаление желчных протоков).
  • Приём некоторых лекарств</[ref>«]Adult Jaundice[/ref]. Например, оральных контрацептивов, препаратов‑стероидов или антибиотиков на основе пенициллина.

4. Состояния, при которых перекрывается общий желчный проток

Когда общий желчный проток сужается или закупоривается, желчь, содержащая билирубин, иногда просачивается в кровоток и вызывает желтуху. Её называют механической. К ней могут привести:

  • Камни в желчном пузыре. Точнее, выход одного из камней в желчный проток.
  • Панкреатит. Так называют воспаление поджелудочной железы. При этом нарушении железа отекает, увеличивается в размерах и может передавить желчный проток, заставив его сузиться.
  • Воспаление общего желчного протока.
  • Рак поджелудочной железы или желчного пузыря. Опухоль, разрастаясь, нередко перекрывает общий желчный проток.

Что делать при желтухе

Как можно быстрее обратитесь к терапевту. Это важно. Желтуха не самостоятельное заболевание, а симптом. И вам нужно выяснить, о каком нарушении он сигнализирует.

Врач проведёт осмотр и попросит вас пройти исследования. В частности, сделать анализы крови. С их помощью можно:

  • Определить вид билирубина. Таким образом терапевт поймёт, прошёл ли пигмент преобразование в печени или нет.
  • Обнаружить инфекцию, которая могла вызвать повреждения печени, поджелудочной железы и желчных протоков.
  • Выяснить, насколько корректно работает печень. Об этом расскажут так называемые печёночные пробы.

Кроме того, понадобится сдать анализ мочи, а также сделать УЗИ печени, общего желчного протока, поджелудочной. Возможно, врач назначит и другие, более подробные исследования (магнитно‑резонансную томографию, биопсию печени и так далее), чтобы уточнить диагноз.

Лечение желтухи зависит от того, что её вызвало. Когда вы справитесь с причиной нарушения (будь то болезнь или побочный эффект от лекарств), кожа и белки глаз вернут свой нормальный цвет.

Читайте также 💊🚑💉

Желтуха у взрослых: 3 главные разновидности болезни

Хотя желтуха у взрослых встречается редко, иногда она указывает на серьёзные проблемы со здоровьем. Характерный симптом этого нарушения – пожелтение глазных белков и кожи из-за накопления в организме вещества под названием билирубин. В этой статье мы рассмотрим, из-за чего это происходит и какие разновидности болезни существуют.

Билирубин – это желчный пигмент, который является побочным продуктом распада красных кровяных клеток – эритроцитов. В норме красные клетки крови живут на протяжении приблизительно 120 дней, после чего организм их разрушает и заменяет новыми эритроцитами. Билирубин как раз и образуется в процессе распада эритроцитов.

Кровь постоянно транспортирует билирубин в печень, где этот пигмент перерабатывается, а затем выводится в желчный пузырь. Там он запасается вместе с желчью. Желчь – это плотная, желтовато-коричневая жидкость, которая выводится в 12-ти перстную кишку и помогает переваривать жирную пищу. Желтуха развивается в том случае, когда по какой-то причине печень неспособна перерабатывать весь поступающий в неё билирубин. В результате пигмент накапливается в жидкостях и тканях организма, из-за чего появляются симптомы желтухи:

  • Пожелтение кожи и глазных белков,
  • Пожелтение слизистых оболочек во рту и носу,
  • Потемнение мочи,
  • Бледный кал.

Все эти признаки желтухи являются поводом обязательно обратиться к врачу. У некоторых больных эти симптомы могут указывать на наличие серьёзного заболевания.

Каковы причины желтухи?

Существует 3 формы этого нарушения:

  1. Надпеченочная (гемолитическая),
  2. Печеночная (гепатоцеллюлярная),
  3. Подпеченочная (обтурационная, механическая).

Надпеченочная, или гемолитическая желтуха

Эта форма заболевания возникает в том случае, когда какое-то нарушение или инфекция приводит к ускоренному распаду эритроцитов. В результате концентрация билирубина так же возрастает.

Причины желтухи надпеченочной формы:

  • Серповидноклеточная анемия – наследственное заболевание системы крови, при котором образуются аномальные красные кровяные клетки.
  • Талассемия – ещё одно генетическое нарушение, которое приводит к повышенному распаду эритроцитов и вызывает анемию.
  • Синдром Криглера-Наджара – при этом генетическом нарушении в организме отсутствует фермент, который помогает выводить билирубин из крови в печень.
  • Наследственный сфероцитоз – генетическое нарушение, при котором срок жизнедеятельности эритроцитов значительно сокращается.

Печеночная желтуха (гепатоцеллюлярная)

Данная разновидность болезни развивается в том случае, когда проблема касается печени. Например, повреждение, вызванное инфекцией или употреблением алкоголя, нарушает способность печени метаболизировать билирубин.

Причины печеночной желтухи включают:

  • Вирусные инфекции группы гепатита – гепатит A, B или C.
  • Алкогольная болезнь печени – в данном случае печень повреждается из-за злоупотребления спиртными напитками.
  • Лептоспироз – бактериальная инфекция, которая распространяется животными, особенно крысами.
  • Инфекционный мононуклеоз – заболевание, вызванное вирусом Эпштейна-Барр.
  • Злоупотребление некоторыми лекарствами – особенно парацетамолом.
  • Первичный билиарный цирроз – редкое заболевание, которое вызывает прогрессирующее повреждение печени.
  • Синдром Гилберта – распространенное наследственное нарушение, при котором печень неспособна перерабатывать билирубин с нормальной скоростью.
  • Рак печени – редкое и обычно неизлечимое заболевание.
  • Воздействие вредных для печени веществ, например, – фенола, который используют для производства пластмассы.
  • Аутоиммунный гепатит – редкое нарушение, при котором иммунная система атакует печень.
  • Первичный склерозирующий холангит – редкое заболевание, которое вызывает хроническое воспаление печени.
  • Синдром Дабина-Джонсона – редко встречающееся генетическое нарушение, при котором билирубин не выводится из печени.

Подпеченочная, или механическая желтуха

Эта форма болезни возникает в случае повреждения, воспаления или закупорки системы желчных протоков. Когда такое происходит, желчный пузырь не может высвобождать желчь в 12-ти перстную кишку.

Механическая желтуха развивается по следующим причинам:

Некоторые причины желтухи встречаются достаточно часто, например, – гепатит или образование камней в желчном пузыре. Такие нарушения, как синдром Дабина-Джонсона или Криглера-Наджара, встречаются очень редко.

Какова диагностика желтухи?

Цель диагностики – определить первопричину и тяжесть заболевания. Сначала гастроэнтеролог проведет физический осмотр пациента, а затем назначит один или несколько анализов и процедур.

Лабораторная диагностика желтухи

Некоторые анализы назначаются для оценки функции печени, а также помогают обнаружить её повреждение. Один из главных анализов – печеночные пробы, которые показывают уровень таких веществ:

  • Фермент аланинаминотрансфераза (АЛТ),
  • Фермент аспартатаминотрансфераза (АСТ),
  • Фермент щелочная фосфатаза,
  • Билирубин – общий, прямой и непрямой,
  • Альбумин,
  • Фермент гамма-глутамилтрансфераза (ГГТ).

Анализ на протромбиновое время

Печень вырабатывает белки, которые играют важную роль для свёртывания крови (коагуляции). Анализ на протромбиновое время показывает, насколько быстро происходит процесс коагуляции. Если функция свертывания нарушена, это указывает на возможное повреждение печени.

Анализ мочи

Данный тест назначают для измерения уробилиногена. Это вещество вырабатывается, когда бактерии разрушают билирубин внутри пищеварительной системы. Повышенная концентрация уробилиногена в моче может свидетельствовать о том, что причина нарушения скрывается в ускоренном распаде эритроцитов или проблемах с печенью. Если уровень уробилиногена понижен, это может указывать на механическую желтуху.

Некоторые анализы используются для обнаружения инфекции, которая способна повлиять на функции печени. С помощью этих тестов можно обнаружить:

  • Гепатит А, B, C и E,
  • Цитомегаловирус,
  • Вирус Эпштейна-Барра.

Также больному могут назначить тесты, которые помогают высчитать срок жизни эритроцитов:

  • Развернутый анализ крови,
  • Анализ на ретикулоциты – если предыдущий тест показал отклонения от нормы,
  • Мазок крови – для визуального исследования эритроцитов под микроскопом.

Нелабораторная диагностика желтухи

Для оценки работоспособности печени, а также визуального изучения её структуры врачи назначают УЗИ органов брюшной полости и/или эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию.

Как лечить желтуху?

Выбор конкретной тактики лечения зависит от первопричины болезни. Если у пациента проблемы с печенью, то в данном случае мало что можно сделать. Хотя американские специалисты отмечают, что у некоторых печень способна восстановиться без лечения – на это потребуется какое-то время. Лечение желтухи печеночного происхождения направлено только на предотвращение дальнейшего повреждения органа. Если печень повреждена из-за инфекции (вирусный гепатит или вирус Эпштейна-Барра), больному могут назначить противовирусные препараты.

В большинстве случаев для лечения механической желтухи требуется операция. В ходе хирургической процедуры устраняется закупорка системы желчных протоков.  

Если у больного гемолитическая желтуха, то в данном случае главная цель – предотвратить быстрый распад эритроцитов, который и вызывает накопление повышенного количества билирубина. Если причина скрывается в генетической аномалии, может потребоваться переливание крови.

Желтуха у взрослых – это не самое распространённое заболевание, но оно может указывать на серьёзные проблемы. Если вы обнаружили у себя или у своих родных характерные симптомы, обязательно обращайтесь к врачу.

Источники:

  1. Jaundice, NHS,
  2. Jaundice, American Association for Clinical Chemistry,
  3. Jaundice, Patient.info,
  4. Jaundice, BoostWebMD.

Плазмаферез

Пока мы молоды и активны, наш организм, словно неустанный агрегат, успевает за безумными ритмами работы и радостями досуга. Но, увы…работа этой машины начинает давать сбои порой в самый неожиданный момент. Только что мы были абсолютно здоровы — и вдруг стали практически больны.

В чем причина ?

С водой и пищей в организм человека постоянно поступают тысячи ненужных и даже ядовитых веществ. Добавьте к этому стрессы и недосыпание, курение, алкоголь, наркотики. Агрессивная среда и неблагоприятная экология постоянно испытывают наш организм на прочность. Промышленные выбросы, выхлопные газы, синтетические ткани нашей одежды, токсичные органические вещества, испаряющиеся из мебели и строительных материалов, мощные испарения бытовой химии — все это сопровождает нас ежедневно и ежечасно.
Органы, ответственные за очищение организма — почки, печень, легкие, перестают справляться со своей задачей. Естественные защитные силы начинают слабеть, а мы — болеть
Как с этим бороться ?

Мы уже научились очищать воду и выбирать качественные продукты. Мы искренне стараемся откорректировать режим дня. Это необходимо, но недостаточно. Нужно вывести шлаки из организма!
Каким образом ?

Наиболее эффективным методом на сегодняшний день специалисты считают плазмаферез — очищение организма на клеточном уровне.
Суть метода состоит в заборе определенного количества крови пациента, которая путем сепарации разделяется на клеточные элементы, (затем они вводятся обратно в кровь), и плазму. Жидкая часть крови (плазма) вместе со всеми находящимися в ней патологическими продуктами (белками, липидами, гормонами, токсинами, антигенами, антителами, иммунными комплексами) удаляется. Удаляемый объем плазмы возмещается в основном плазмозамещающими растворами. Таким образом кровь очищается, а организм омолаживается.
В нашем центре мы осуществляем эту процедуру с помощью уникальных аппаратов РСS-2, MCS+ делающих процесс очищения безопасным, легко переносимым и комфортным.
Процедуры проводятся с использование одноразовых расходных материалов.
Когда необходим плазмаферез?
К помощи плазмафереза прибегают для уменьшения в плазме концентрации вредных веществ различного происхождения. Велико заблуждение, что это необходимо только людям с алкогольной или наркотической зависимостью. Список заболеваний и состояний организма, при которых показан плазмаферез, постоянно увеличивается. Сегодня он включает самые разные сферы применения.

Сердечно-сосудистые заболевания.
Плазмаферез для сердечно-сосудистых больных назначается с целью общего улучшения состояния организма, для уменьшения доз медикаментов, для снижения артериального давления и холестерина, а ещё показанием к процедуре служит увеличение риска тромбозов и тромбоэмболические состояния.

Патологии печени.
После процедуры улучшается общее функциональное состояние печени, уменьшаются токсические поражения, снижается билирубин и холестерин. Показанием к плазмаферезу служат: печёночная кома; эндотоксикоз печени; гепатит; цирроз печени.

Патологии органов дыхания.
Показания к плазмаферезу в пульмонологии следующие: бронхиальная астма; аллергический и фиброзирующий альвеолиты.

Заболевания желудочно-кишечного тракта.
Процедура плазмафереза назначается и при пищевых отравлениях, и при тяжёлых болезнях (неспецифическом язвенном колите и болезни Крона).

Ревматоидный артрит
Плазмаферез в случае ревматических болезней улучшает переносимость терапии и увеличивает её эффективность. Снижает интенсивность болей и уменьшает системные проявления болезни.

Сахарный диабет.
Курс плазмафереза при диабете снижает выраженность осложнений, устраняет инсулинорезистентность, нормализует уровень глюкозы. Показанием к процедуре является и диабетическая ангиопатия нижних конечностей.

Аллергология.
Показания к плазмаферезу в аллергологии следующие: сезонный поллиноз, крапивница, при передозировке лекарств, в том числе гормональных.

Гинекология.
Привычное невынашивание беременности с целью подготовки к ЭКО.

Плазмаферез назначается в ряде случаев: пациентам при некоторых болезнях крови; при патологиях почек; пациентам с болезнями нервной системы; для устранения последствий химиотерапии.

Вообще, плазмаферез можно сравнить с генеральной уборкой, которую мы проводим у себя в доме. Ее нет необходимости делать каждый день, но если не делать вовсе, то в квартире станет невозможно жить. А нужно, чтобы жизнь была в радость.

Молозиво при беременности | Medela

Молозиво иногда называют жидким золотом, и не только из-за его цвета. Мы расскажем, почему эта первая пища так важна для новорожденного малыша.

Поделиться этой информацией

Молозиво — первое молоко, которое вырабатывается в начале кормления грудью — это идеальное питание для новорожденного. Оно очень концентрировано и богато белками и питательными веществами, поэтому даже в небольшом количестве надолго насыщает крошечный животик новорожденного. Молозиво содержит мало жиров и легко переваривается, но при этом дает ребенку все важнейшие компоненты для оптимального начала развития. И что, пожалуй, самое главное, оно играет решающую роль в формировании иммунной системы малыша.

Молозиво выглядит более густым и желтым по сравнению со зрелым молоком. Его состав тоже отличается в соответствии с особыми потребностями новорожденного.

Молозиво борется с инфекциями

Почти две трети клеток молозива — это белые кровяные тельца, которые не только защищают организм малыша от инфекций, но и учат бороться с ними самостоятельно.1 «Белые кровяные тельца очень важны для развития иммунитета. Они обеспечивают защиту и противодействуют болезнетворным микробам», — рассказывает профессор Питер Хартманн из Университета Западной Австралии, ведущий эксперт в области лактации.

После родов Ваше тело больше не защищает ребенка, и он должен сам противостоять новым опасностям окружающего мира. Белые кровяные тельца, содержащиеся в молозиве, вырабатывают антитела, способные нейтрализовать бактерии и вирусы. Особенно хорошо эти антитела справляются с расстройствами желудка и диареей, что очень важно для совсем маленьких детей, кишечник которых еще недостаточно развит.

Молозиво поддерживает иммунную систему ребенка и работу его кишечника

Молозиво особенно богато секреторным иммуноглобулином А —
важнейшим антителом, которое защищает ребенка от болезней, но не через кровеносную систему, а в качестве защитного покрытия слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.2 «Молекулы, которые обеспечивают иммунную защиту матери, попадают с ее кровотоком в грудь, где соединяются и формируют секреторный иммуноглобулин А, который затем передается малышу вместе с молозивом, — объясняет профессор Хартманн. — Секреторный иммуноглобулин А скапливается на слизистых кишечника и дыхательной системы ребенка и защищает его от болезней, которыми уже переболела мать».

В молозиве также много других иммунологических компонентов и факторов роста, которые стимулируют развитие защитных слизистых оболочек в кишечнике ребенка, а содержащиеся в нем пребиотики способствуют формированию полезной микрофлоры.3

Молозиво предотвращает желтуху

Молозиво не только защищает от расстройств желудка, но и обладает слабительным эффектом. Это помогает новорожденным часто опорожнять кишечник, выводя из него все, что переваривалось там во внутриутробном состоянии, в виде мекония — темного и вязкого кала.

Частый стул у новорожденных также снижает риск появления желтухи. Ребенок рождается с высоким уровнем эритроцитов, которые поглощают из воздуха кислород. Когда эти клетки распадаются, печень помогает их переработать, образуя при этом побочный продукт — билирубин. Если печень ребенка еще недостаточно сформировалась для его переработки, билирубин начинает откладываться в организме, вызывая желтуху.4 Слабительные свойства молозива помогают малышу выводить билирубин из организма вместе со стулом.

Молозиво содержит витамины и минералы

Характерный желтый цвет молозиву придают каротиноиды и витамин A.5 Витамин А очень важен для зрения ребенка (его дефицит является основной причиной слепоты),6 а также для поддержания здоровья кожи и иммунной системы.7 Обычно дети рождаются с низким запасом витамина A,8 и молозиво помогает его восполнить.

«Первые три дня особенно важны для установления грудного вскармливания»

Кроме того, молозиво содержит большое количество минералов, например магний, который полезен для сердца и костей ребенка, а также медь и цинк, которые участвуют в развитии иммунной системы.9,10 Цинк, помимо этого, способствует развитию мозга, и в молозиве его почти в четыре раза больше, чем в зрелом молоке,10 потому что мозг новорожденного должен развиваться быстро.

Молозиво помогает ребенку расти и развиваться

Молозиво содержит множество других компонентов, которые помогают ребенку расти и развиваться. Роль некоторых из них ученым до сих пор неизвестна.

«Молозиво сохраняет свой состав примерно в течение 30 часов после рождения ребенка, — рассказывает профессор Хартманн. — Оно содержит довольно много белков, потому что все антитела в его составе — это по сути белки. В нем содержится относительно мало лактозы [молочного сахара], а состав жиров отличается от зрелого молока». 

К тому же молозиво близко по своему составу к амниотической жидкости, которую Ваш малыш заглатывал и выделял, находясь в утробе, поэтому оно идеально для адаптации к внешнему миру.11

Переход от молозива к зрелому молоку

Грудное молоко обычно начинает прибывать через два-четыре дня после родов. Грудь становится тверже и полнее, и вместо молозива из нее выделяется переходное молоко, белее по цвету и более кремовое по консистенции.

«Первые три дня особенно важны для установления грудного вскармливания, — считает профессор Хартманн. — Если в этот период сделать все правильно, лактация, скорее всего, будет хорошей, и малыш сможет нормально расти».

Сейчас это кажется невероятным, но всего через год Ваш малыш уже будет ходить и, возможно, даже говорить. Молозиво вырабатывается всего несколько дней, но вносит неоценимый вклад в развитие малыша на протяжении первых 12 месяцев, а полученная польза остается с ним на всю жизнь.

Хотите узнать больше? Читайте нашу бесплатную электронную книгу «Удивительные факты о грудном молоке» и статью «Что такое переходное молоко?».

Литература

Литература

1 Hassiotou F et al. Maternal and infant infections stimulate a rapid leukocyte response in breastmilk. Clin Transl Immunology. 2013;2(4):e3. — Хассиоту Ф. и соавторы, «Инфекционные заболевания матери и ребенка стимулируют быструю лейкоцитарную реакцию в грудном молоке». Клин Трансл Иммунолоджи. 2013;2(4):e3. 

 2 Pribylova J et al. Colostrum of healthy mothers contains broad spectrum of secretory IgA autoantibodies. J Clin Immunol. 2012;32(6):1372-1380. — Прибылова Дж. и соавторы, «Молозиво здоровой матери содержит обширный спектр секреторных аутоимунных антител к иммуноглобулину А». Ж Клин Иммунол. 2012;32(6):1372-1380. 

 3 Bode L. Human milk oligosaccharides: every baby needs a sugar mama.Glycobiology. 2012;22(9):1147-1162.  — Боде Л., «Олигосахариды в грудном молоке: сладкая мама для каждого малыша». Гликобайолоджи (Гликобиология). 2012;22(9):1147-1162.

4 Mitra S, Rennie J. Neonatal jaundice: aetiology, diagnosis and treatment. Br J Hosp Med (Lond). 20172;78(12):699-704. — Митра С., Ренни Дж., «Желтуха новорожденных: этиология, диагноз, лечение». Бр Дж Хосп Мед (Лонд).  20172;78(12):699-704.

 5 Patton S et al. Carotenoids of human colostrum. Lipids. 1990;25(3):159-165.  — Паттон С. и соавторы, «Каротеноиды в материнском молозиве» Липидз. 1990;25(3):159-165.

 6 Gilbert C, Foster A. Childhood blindness in the context of VISION 2020—the right to sight. Bull World Health Organ. 2001;79(3):227-232. — Гилберт С., Фостер А., «Детская слепота в контексте VISION 2020 — право видеть». Булл Уорлд Хелс Орган. 2001;79(3):227-232. 

 7 Bates CJ.Vitamin A. Lancet. 1995;345(8941):31-35. — Бейтс С.Дж., «Витамин А». Ланцет (Ланцет) 1995;345(8941):31-35.

8 World Health Organization. e-Library of Evidence for Nutrition Actions (eLENA) [Internet]. Geneva, Switzerland: WHO; 2018 [Accessed: 14.05.2018]. Available from: [www.who.int/elena/titles/vitamina_infants/en/]  — Всемирная организация здравоохранения. Электронная библиотека фактических данных по деятельности ВОЗ в области питания (eLENA)[Интернет]. Женева, Швейцария: ВОЗ; 2018 [посещение 14 мая 2018 г.] Статья по ссылке: [www.who.int/elena/titles/vitamina_infants/en/]

 9 Kulski JK, Hartmann PE. Changes in human milk composition during the initiation of lactation. Aust J Exp Biol Med Sci. 1981;59(1):101-114. — Кульски Дж.К., Хартманн П.И., «Изменение состава грудного молока в начале лактации». Ауст Ж Эксп Биол Мед Сай. 1981;59(1):101-114.

 10 Casey CE et al. Studies in human lactation: zinc, copper, manganese and chromium in human milk in the first month of lactation. Am J Clin Nutr. 1985;41(6):1193-1200. — Кейси С.И. и соавторы, «Исследование женской лактации: цинк, медь, магний и хром в грудном молоке в первые месяцы лактации». Ам Дж Клин Нутр.   1985;41(6):1193-1200.

11 Marlier L et al. Neonatal responsiveness to the odor of amniotic and lacteal fluids: a test of perinatal chemosensory continuity. Child Dev. 1998;69(3):611-623. — Марлиер Л. и соавторы, «реагирование новорожденных на амниотические и молочные запахи: тестирование перинатальной хемосенсорной преемственности. Чайлд Дев.  1998;69(3):611-623.

Билиарная экскреция продуктов жизнедеятельности: выведение билирубина

Билиарная экскреция продуктов жизнедеятельности: выведение билирубина

Хорошо известно, что печень метаболизирует и выделяет в желчь многие соединения и токсины, таким образом удаляя их (обычно) из организма. Примеры можно найти как среди эндогенных молекул (стероидные гормоны, кальций), так и среди экзогенных соединений (многие антибиотики и метаболиты лекарств). Значительное количество этих соединений реабсорбируется в тонком кишечнике и в конечном итоге выводится почками.

Одним из наиболее важных и клинически значимых примеров выведения отходов с желчью является билирубин. Кроме того, механизмы, участвующие в выведении билирубина, аналогичны механизмам, используемым для выведения многих лекарств и токсинов.

Билирубин — бесполезный и токсичный продукт распада гемоглобина, что также означает, что он образуется в больших количествах. За то время, которое потребуется вам, чтобы прочитать это предложение вслух, погибнет примерно 20 миллионов ваших эритроцитов и примерно 5 квинтиллионов (5 x 10 15 ) молекул гемоглобина нуждаются в утилизации.

Мертвые, поврежденные и стареющие эритроциты захватываются фагоцитирующими клетками по всему телу (включая клетки Купфера в печени) и перевариваются. Железо ценно и эффективно перерабатывается. Цепи глобина являются белком и катаболизируются, а их компоненты используются повторно. Однако гемоглобин также содержит порфирин, называемый гем, который не может быть переработан и должен быть устранен. Удаление гема осуществляется в несколько этапов:

  • Внутри фагоцитирующих клеток гем в ходе ряда стадий превращается в свободный билирубин, который высвобождается в плазму, где он переносится в связанном с альбумином, секреторном продукте печени.
  • Свободный билирубин отделяется от альбумина и поглощается, как вы уже догадались, гепатоцитами. В гепатоцитах свободный билирубин конъюгирован либо с глюкуроновой кислотой, либо с сульфатом — тогда он называется конъюгированным билирубином.
  • Конъюгированный билирубин секретируется в желчные канальцы в составе желчи и таким образом доставляется в тонкую кишку. Бактерии в просвете кишечника метаболизируют билирубин в ряд других соединений, которые в конечном итоге выводятся либо с фекалиями, либо, после реабсорбции, с мочой.Основным метаболитом билирубина в фекалиях является стеробилин, придающий фекалиям характерный коричневый цвет.

Если во внеклеточной жидкости накапливается избыточное количество свободного или связанного билирубина, наблюдается пожелтение кожи, склер и слизистых оболочек — это состояние называется иктеричностью или желтухой . Определение того, является ли избыточный билирубин свободным или конъюгированным, может помочь в диагностике причины проблемы.

Расширенные и дополнительные темы

Отправить комментарий Ричарду[email protected]

Ядерная желтуха | Детская больница CS Mott

Обзор темы

Что такое ядерная желтуха?

Ядерная желтуха — это очень редкий тип поражения головного мозга, возникающий у новорожденных с тяжелой желтухой. Это происходит, когда вещество в крови, называемое билирубином, накапливается до очень высокого уровня и распространяется в ткани головного мозга. Это вызывает необратимое повреждение головного мозга.

Ядерную желтуху можно предотвратить путем раннего лечения желтухи до того, как она станет тяжелой.

Что вызывает ядерную желтуху?

Ядерная желтуха вызывается высоким уровнем билирубина в крови ребенка. Если его не лечить, билирубин может затем распространиться в мозг, где он вызывает долговременное повреждение.

Низкий уровень билирубина является нормальным. Это называется легкой желтухой и придает новорожденному слегка желтоватый оттенок коже, а иногда и глазам.

В норме лишний билирубин удаляется из кровотока печенью и почками и выводится из организма с мочой и калом.Во время беременности организм матери выводит лишний билирубин для ребенка. После рождения печени новорожденного требуется несколько дней, чтобы научиться удалять билирубин из крови. Если вы кормите ребенка каждые 2–3 часа, легкая желтуха обычно проходит сама по себе через несколько дней. Но если у вашего ребенка есть какие-либо признаки желтухи, вам и вашему врачу необходимо будет внимательно следить за ним или за ней.

Если желтуха продолжает ухудшаться и не лечится, билирубин в крови может подняться до высокого уровня.Это когда ядерная желтуха становится проблемой. Возможно, у некоторых детей есть проблемы со здоровьем, из-за которых у них повышается вероятность того, что уровень билирубина поднимется до высокого уровня. Например, гемолитическая болезнь, при которой резус-фактор крови матери несовместим с резус-фактором ее ребенка, может привести к тому, что ребенок вырабатывает больше билирубина, чем обычно. Закупорка кишечника может затруднить выведение билирубина ребенком.

Каковы симптомы?

Ядерная желтуха, вероятно, уже началась, если у ребенка есть определенные симптомы, в том числе:

  • Крайняя сонливость и вялость.Это означает, что ребенка трудно разбудить ото сна или он не может бодрствовать. Но имейте в виду, что новорожденные дети много спят. Вялость у новорожденного легко спутать с нормальным поведением новорожденного. Вялый ребенок плохо ест, не реагирует на прикосновения или не вздрагивает от резких движений и, кажется, никогда полностью не просыпается.
  • Очень пронзительный крик, который не звучит нормально.
  • Плохой мышечный тонус. Ребенок может казаться «вялым» и слабым. Иногда за этим следуют периоды, когда мышцы ребенка сгибаются ненормально.Ребенок может быть жестким и выгибать спину и голову.
  • Лихорадка, которая возникает вместе с любым из этих других симптомов.

Пожизненный ущерб от ядерной желтухи может вызвать долгосрочные:

  • Проблемы с движением. У ребенка могут развиться медленные и неконтролируемые движения или случайные отрывистые движения.
  • Потеря слуха или глухота. Некоторые дети могут иметь нормальный слух, но у них возникают проблемы с обработкой звуков. Это называется слуховой невропатией или слуховой диссинхронией.
  • Проблемы с обучением и другие отклонения в развитии.
  • Проблемы с движением глаз, особенно при взгляде вверх.

Ядерная желтуха может вызвать появление пятен на внешней стороне (эмали) молочных зубов ребенка (молочных зубов).

Как диагностируется ядерная желтуха?

Ваш врач диагностирует ядерную желтуху на основании медицинского осмотра и изучения истории симптомов вашего ребенка. Также проводятся анализы крови для измерения уровня билирубина у вашего ребенка.

Если у ребенка ядерная желтуха, уже произошло повреждение головного мозга.По этой причине важно отслеживать и лечить желтуху до того, как уровень билирубина станет слишком высоким.

Можно ли предотвратить ядерную желтуху?

Вы можете помочь предотвратить ядерную желтуху, зная о симптомах желтухи и следя за тем, чтобы ваш ребенок проходил обследование и лечение, когда это необходимо.

  • Если ваш ребенок все еще находится в больнице и у него есть признаки желтухи, ваш врач или медсестра могут провести чрескожное определение билирубина. Он или она аккуратно приложит небольшое устройство к коже вашего ребенка, чтобы проверить уровень билирубина.Анализ крови также может проверить уровень билирубина у вашего ребенка. Ребенку с уровнем билирубина, требующим лечения, будет назначена светотерапия (фототерапия). Обычно это делают в больнице. В очень легких случаях вы можете лечить ребенка дома, используя лампы, которые даст вам врач. Не пугайтесь, если вашему ребенку предстоит фототерапия; это не означает, что ему или ей угрожает опасность повреждения головного мозга. Врачи используют эту терапию, чтобы предотвратить достижение опасного уровня билирубина.
  • Кормите ребенка как минимум каждые 2–3 часа в течение первой или двух недель.Это помогает вывести билирубин из организма через мочу и стул.
  • Перед выпиской из больницы проведите осмотр ребенка. Желтуха обычно наиболее выражена примерно на 5-й день, поэтому посетите врача в течение первых 5 дней после рождения ребенка. Врач проверит вашего ребенка на наличие желтухи, которая вызывает беспокойство.
  • Позвоните своему врачу, если вы считаете, что кожа вашего ребенка на животике, ручках или ножках становится желтой или что пожелтение лица усиливается. Также обратите внимание на пожелтение белков глаз вашего ребенка.Немедленно обратитесь за медицинской помощью, если у вашего ребенка желтуха, его трудно разбудить, он ведет себя очень беспокойно или плохо ест.
  • Поговорите со своим врачом о том, что повышает вероятность развития ядерной желтухи у вашего ребенка, например:
    • Раннее рождение (более чем за 2 недели до родов).
    • Наличие желтухи в первые 24 часа после рождения.
    • Проблемы с грудным вскармливанием.
    • Наличие синяков или кровотечений на голове в результате тяжелых родов.
    • Наличие старшего брата или сестры, прошедших светотерапию по поводу желтухи.

Как лечится?

Быстрое лечение может помочь предотвратить дальнейшее повреждение головного мозга. Лечение может начинаться со светотерапии и введения жидкостей через иглу в вену (внутривенное замещение жидкости). Иногда ребенку также могут вставлять трубку в горло или в желудок для кормления смесью особого типа. У ребенка также будет анализ группы крови, чтобы он или она могли быстро получить переливание крови, если это необходимо. Может быть назначено переливание крови, чтобы удалить лишний билирубин из крови ребенка.

Длительное лечение повреждения головного мозга зависит от конкретных проблем ребенка. Типичное лечение включает физиотерапию, логопедию и специальное обучение.

Новорожденный с желтухой

Это симптом вашего ребенка?

  • Желтуха (пожелтение кожи) у ребенка в течение первых 3 месяцев жизни (90 дней)
  • Кожа становится желтой из-за высокого уровня билирубина в крови

Желтуха и билирубин

  • Желтуха означает кожу стал желтым.
  • Билирубин — это пигмент, окрашивающий кожу в желтый цвет.
  • Билирубин возникает в результате нормального распада старых эритроцитов.
  • В норме печень избавляется от билирубина. Но при рождении печень может быть незрелой.
  • Половина детей страдают желтухой. Обычно оно мягкое.
  • Вредный уровень билирубина составляет около 20. Достижение такого высокого уровня встречается редко.
  • Высокие уровни нужно лечить билилайтами. Вот почему ваш врач проверяет уровень билирубина у вашего ребенка до тех пор, пока он не станет низким.

Причины желтухи у новорожденных

Физиологическая желтушка (50% новорожденных)

  • Начало 2-3 дня
  • 19 г.
  • Пик Снимок 4-5, затем улучшении
  • Исчезает 1-2 недели
  • г.

Грудное вскармливание или недоедание Желтуха (от 5 до 10% новорожденных)

  • Из-за недостаточного потребления грудного молока
  • Характер начала сходен с физиологическим типом
  • Также вызывает плохую прибавку в весе
  • Требуется тщательное наблюдение и проверка веса

Желтуха грудного молока (у 10% новорожденных)

  • Из-за наличия в грудном молоке вещества, блокирующего выведение билирубина
  • Потребление грудного молока и прибавка в весе в норме
  • Начало в возрасте 4–7 дней
  • Продолжительность от 3 до 12 недель 9000 Безвреден

Несовместимость групп крови по резус-фактору и системе ABO (серьезная, но редкая)

  • Начало в первые 24 часа жизни
  • Может реагировать h вредные уровни

Заболевание печени (серьезное, но редкое)

  • Основным признаком является светло-серый или бледно-желтый стул
  • Желтуха не проходит atresia)

Когда звонить новорожденному с желтухой

Позвоните 911 сейчас

  • Не могу проснуться
  • Не двигается или очень слаб
  • Вы считаете, что у вашего ребенка угрожающая жизни неотложная помощь

Позвоните врачу или обратитесь за медицинской помощью сейчас

  • выглядит или ведет себя как-то ненормально
  • Подозрение на обезвоживание.Мочи нет более 8 часов, темная моча, очень сухо во рту и без слез.
  • Лихорадка. Предостережение: НЕ давайте ребенку лекарства от лихорадки до того, как его осмотрят.
  • Низкая температура ниже 96,8° F (36,0° C) ректально, которая не повышается при нагревании
  • Желтуха, начавшаяся в течение первых 24 часов жизни
  • Кожа выглядит темно-желтой или оранжевой
  • Желтуха достигла ног
  • Желтуха хуже, чем при последнем посещении
  • Вы считаете, что ваш ребенок нуждается в осмотре, а проблема срочная

Свяжитесь с врачом в течение 24 часов

  • Ребенок из группы высокого риска тяжелой желтухи.Факторами риска являются: недоношенный ребенок, рожденный в 36 недель или меньше, проблемы с группой крови по системе АВО или резус-фактора, сиблинг нуждался в биллайтах, кровоизлияния в кожу головы, азиатская раса, проблемы с грудным вскармливанием.
  • Белки глаз пожелтели
  • Желтуха распространяется на желудок (живот)
  • Вас беспокоит количество желтухи
  • Вы беспокоитесь о том, что вашему ребенку не хватает грудного молока
  • Желтый стул с примесями менее 3 в день. Исключение: на грудном вскармливании и до 5 дней жизни.
  • 2-4 день жизни и отсутствие стула более 24 часов и на грудном вскармливании
  • Мокрые подгузники менее 6 раз в день. Исключение: 3 мокрых подгузника в день могут быть нормой до 5 дней жизни при грудном вскармливании.
  • Возраст 4 или более дней, после выписки его не проверяли
  • Вы считаете, что ваш ребенок нуждается в осмотре, но проблема не является срочной

Связаться с врачом в рабочее время

  • Цвет становится более желтым после 7 дней
  • Желтуха не проходит после 14-дневного возраста
  • Желтуха началась или возвращается после 7-дневного возраста
  • Стул белый, бледно-желтый или серый
  • У вас есть другие вопросы или опасения

Самопомощь на дому

Пункты неотложной помощи детям в Сиэтле

Если болезнь или травма вашего ребенка опасны для жизни, позвоните по номеру 911.

Рекомендации по уходу при легкой желтухе

  1. Что следует знать о желтухе новорожденных:
    • Некоторая желтуха присутствует у 50% новорожденных.
    • Это длится недолго и исчезнет. Чаще всего он безвреден.
    • В первую очередь желтуха возникает на лице.
    • Желтуха только лица всегда безвредна.
    • Вот несколько советов по уходу, которые должны помочь.
  2. Кормите из бутылочки чаще:
    • Если вы кормите из бутылочки, увеличьте частоту кормления ребенка.
    • Старайтесь кормить каждые 2-3 часа в течение дня.
    • Не позволяйте ребенку спать более 4 часов ночью без кормления.
  3. Кормите грудью чаще:
    • Если вы находитесь на грудном вскармливании, увеличьте частоту кормления ребенка.
    • Кормите ребенка каждые 1,5–2 часа в течение дня.
    • Не позволяйте ребенку спать более 4 часов ночью без кормления.
    • Цель: Минимум 10 кормлений каждые 24 часа.
  4. Редкий стул означает, что вашему ребенку нужно больше молока:
    • Грудное молоко и смесь помогают выводить билирубин из организма. Поэтому хорошее питание важно для снижения уровня билирубина.
    • В течение первого месяца следите за тем, сколько раз в день происходит стул. Количество стула отражает, сколько молока получает ваш ребенок.
    • Если вашему ребенку 5 дней и больше, у него должно быть по крайней мере 3 стула в день.Если стул меньше, это обычно означает, что вашему ребенку нужно больше есть.
    • Попробуйте увеличить количество и количество кормлений в день.
    • Если у вас возникли проблемы с грудным вскармливанием, обратитесь к специалисту по грудному вскармливанию. Кроме того, запланируйте проверку веса.
  5. Что ожидать:
    • Пик физиологической желтухи приходится на 4 или 5 день.
    • Она медленно проходит в течение 1-2 недель.
  6. Судебная желтуха:
    • Желтуха начинается на лице и распространяется вниз.Попробуйте определить, где он останавливается.
    • Понаблюдайте за ребенком без одежды при естественном освещении у окна.
    • Нажмите на кожу пальцем, чтобы удалить нормальный тон кожи.
    • Затем попробуйте посмотреть, пожелтеет ли кожа до того, как вернется розовый цвет.
    • Двигайтесь вниз по телу, делая то же самое. Попробуйте посмотреть, где останавливается желтый цвет.
    • Желтуха, поражающая только лицо, безвредна. Поскольку это касается сундука, уровень повышается. Если это касается глаз, желудка, рук или ног, необходимо проверить уровень билирубина.
  7. Позвоните своему врачу, если:
    • Желтуха усиливается
    • Белки глаз желтеют
    • Живот или ноги желтеют
    • Желтуха длится более 14 дней
    • Вы считаете, что ваш ребенок нуждается в осмотре

И помните, обращайтесь к своему врачу, если у вашего ребенка разовьется какой-либо из симптомов «Позвоните своему врачу».

Отказ от ответственности: эта медицинская информация предназначена только для образовательных целей. Вы, читатель, берете на себя полную ответственность за то, как вы решите его использовать.

Последняя проверка: 05.03.2022

Последняя редакция: 13.01.2022

Copyright 2000-2022. ООО «Педиатрические рекомендации Шмитта».

Гипербилирубинемия и желтуха — Детское здоровье Orange County

Что вызывает гипербилирубинемию?

Во время беременности плацента выводит билирубин.Когда ребенок рождается, печень ребенка должна взять на себя эту функцию. Существует несколько причин гипербилирубинемии и желтухи, в том числе следующие:

  • Физиологическая желтуха. Физиологическая желтуха возникает как «нормальная» реакция на ограниченную способность ребенка выделять билирубин в первые дни жизни.
  • Желтуха грудного молока. У очень небольшого числа детей, находящихся на грудном вскармливании, в возрасте от 2 до 12 недель развивается желтуха. Младенцы, которые родились раньше срока, могут сначала испытывать трудности с грудным вскармливанием, а также у них может развиться желтуха.
  • Желтуха от гемолиза. Желтуха может возникнуть при распаде эритроцитов из-за гемолитической болезни новорожденных (резус-болезнь) или из-за слишком большого количества эритроцитов, которые естественным образом разрушаются и выделяют билирубин.
  • Желтуха, связанная с недостаточной функцией печени. Желтуха может быть связана с недостаточной функцией печени из-за инфекции или других факторов. В этом состоянии прямой билирубин повышен.

Кто подвержен риску гипербилирубинемии?

Примерно у 60 процентов доношенных новорожденных и 80 процентов недоношенных детей развивается желтуха.У младенцев матерей с диабетом и матерей с резус-фактором более вероятно развитие гипербилирубинемии и желтухи.

Почему гипербилирубинемия вызывает беспокойство?

Хотя низкий уровень билирубина обычно не вызывает беспокойства, большие его количества могут циркулировать в тканях головного мозга и вызывать судороги и повреждение головного мозга. Это состояние называется ядерной желтухой.

Каковы симптомы гипербилирубинемии?

Ниже приведены наиболее распространенные симптомы гипербилирубинемии:

  • Пожелтение кожи и глаз ребенка (обычно начинается с лица и распространяется вниз по телу)
  • Плохое питание или вялость.

Симптомы гипербилирубинемии могут выглядеть как другие состояния или проблемы со здоровьем. Всегда консультируйтесь с врачом вашего ребенка для постановки диагноза.

Как диагностируется гипербилирубинемия?

Сроки появления желтухи помогают в постановке диагноза. Желтуха, появляющаяся в первые 24 часа, довольно серьезна и обычно требует немедленного лечения. Когда желтуха появляется на второй или третий день, она обычно «физиологическая». Однако это может быть более серьезный тип желтухи.Когда желтуха появляется к концу первой недели, это может быть связано с инфекцией. Более позднее появление желтухи, на второй неделе, часто связано с кормлением грудным молоком, но может иметь и другие серьезные причины, такие как атрезия желчевыводящих путей.

Диагностические тесты на гипербилирубинемию могут включать:

  • Уровни прямого и непрямого билирубина. Они отражают, связывается ли билирубин с другими веществами в печени, чтобы он мог выводиться из организма (прямой), или циркулирует в кровотоке (непрямой).
  • Количество эритроцитов
  • Группа крови и тестирование на резус-несовместимость (реакция Кумбса).

Что такое лечение гипербилирубинемии?

Лечение зависит от многих факторов, включая причину гипербилирубинемии и уровень билирубина. Цель состоит в том, чтобы не допустить повышения уровня билирубина до опасного уровня. Лечение может включать:

  • Фототерапия. Поскольку билирубин поглощает свет, желтуха и повышенный уровень билирубина обычно уменьшаются, когда ребенок подвергается воздействию специального света синего спектра.Фототерапия может занять несколько часов, чтобы начать действовать, и она используется в течение дня и ночи. Можно использовать различные методы, чтобы вся кожа подвергалась воздействию света. Глаза ребенка должны быть защищены, а температура должна контролироваться во время фототерапии. Уровни билирубина в крови проверяются, чтобы контролировать, работает ли фототерапия.
  • Оптоволоконное полотно. Другой формой фототерапии является оптоволоконное одеяло, подкладываемое под ребенка. Его можно использовать отдельно или в сочетании с обычной фототерапией.
  • Обменное переливание для замены крови с высоким уровнем билирубина на свежую кровь с нормальным уровнем билирубина.   Обменное переливание помогает увеличить количество эритроцитов и снизить уровень билирубина. Обменное переливание осуществляется путем поочередного введения и забора крови небольшими порциями через вену или артерию. Если уровень билирубина остается высоким, возможно, потребуется повторить обменные переливания крови.
  • Адекватная гидратация при грудном вскармливании или сцеженном грудном молоке. Американская академия педиатрии рекомендует по возможности продолжать грудное вскармливание. Детей, находящихся на грудном вскармливании, обезвоженных или имеющих чрезмерную потерю веса, получающих фототерапию, можно докармливать сцеженным грудным молоком или смесью.
  • Лечение любой основной причины гипербилирубинемии, такой как инфекция.

Можно ли предотвратить гипербилирубинемию (желтуху)?

Хотя гипербилирубинемию нельзя полностью предотвратить, раннее выявление и лечение важны для предотвращения повышения уровня билирубина до опасного уровня и, таким образом, предотвращения ядерной желтухи.

Желтуха и глаза

Важным элементом обзора систем (АФК), специфических для желудочно-кишечного тракта, является исследование на наличие желтухи — желтоватого окрашивания кожи, конъюнктивы/эписклеры/склеры (называется иктеричность ), другие слизистые оболочки и выделения. 1  

Желтуха сама по себе не является заболеванием, но является признаком ряда основных состояний, вызывающих нарушение работы желчных протоков, желчного пузыря, печени или поджелудочной железы.Цвет обусловлен последующей гипербилирубинемией, избыточным количеством билирубина в крови. Желтуха часто наблюдается у младенцев и новорожденных, а также у детей и взрослых с медицинскими осложнениями (, таблица 1, ). 1,2  

Желтуха является клиническим признаком, на который следует обращать внимание офтальмологам, так как обычно она сначала заметна в глазах. Однако его начало может быть настолько постепенным, что его могут не заметить даже те, кто часто контактирует с больным. 1 Помимо диагностических особенностей глаз, желтуха может быть следствием состояний, вызывающих значительные осложнения со стороны глаз, таких как саркоидоз, серповидно-клеточная анемия и различные инфекции. 1

Гепатит А может проявляться желтушностью конъюнктивы и кожи лица. Фото: CDC/Dr. Thomas F. Sellers

Как и почему

Желчь вырабатывается и выделяется печенью и хранится в желчном пузыре.В конце концов, доставленный непосредственно в просвет кишечника, он помогает пищеварению, расщепляя жиры на жирные кислоты, которые поступают в организм через пищеварительный тракт. Основными компонентами желчи являются холестерин, кислоты (также называемые желчными солями) и билирубин. Он также содержит воду, калий, натрий, медь и другие металлы. 3

Билирубин представляет собой желтовато-коричневатое химическое вещество в желчи, образующееся при распаде гемовых колец, обычно из метаболизированных эритроцитов. Билирубин в норме выделяется с желчью, придавая фекалиям нормальную желто-коричневую окраску.Когда стареющие гемоглобинсодержащие эритроциты разрушаются, организм строит новые клетки, чтобы заменить их, а печень перерабатывает старые эритроциты. Если печень не может справиться с клетками крови по мере их распада, в организме накапливается билирубин, что приводит к желтухе. Желтуха выявляется клинически, когда уровень билирубина в сыворотке поднимается выше 2,5 мг/дл до 3 мг/дл. 1,3

Количество вырабатываемого билирубина (от 0,5 до 2,0 г в день) напрямую связано с количеством разрушенных эритроцитов.Билирубин не имеет известной функции и может быть токсичным для мозга плода. Билирубин в кровотоке обычно находится в неконъюгированном (свободном) состоянии. Попав в печень, он присоединяется к белку альбумину и соединяется с глюкуроновой кислотой. Затем билирубин концентрируется примерно в 1000 раз по сравнению с концентрацией, обнаруженной в крови, и переносится в желчный пузырь, где смешивается с другими компонентами желчи. 1,3

Желтуха может быть следствием перепроизводства желчи или неспособности печени удалять желчные пигменты из крови вследствие заболевания печени, регургитации билирубина обратно в кровоток или закупорки желчных протоков. 1-3  

Холангиография показывает расширенные желчные протоки с обширными абсцессами и камнями.

Классификация

Клиницисты обычно описывают три типа желтух, классифицируемых в зависимости от того, что нарушает нормальный вывод билирубина из организма: Здесь нарушение происходит до того, как билирубин транспортируется из крови в печень.Это вызвано такими состояниями, как серповидно-клеточная анемия и гемолитическая анемия. Гемолиз – это ускоренный распад эритроцитов, приводящий к увеличению выработки билирубина. 1

Внутрипеченочная (печеночно-клеточная) желтуха. Разрушение происходит внутри печени и вызывается такими состояниями, как цирроз или другие повреждения печени, включая травмы. 1  

Постпеченочная (механическая) желтуха. При этой форме нарушение препятствует оттоку желчи (и, следовательно, билирубина) из желчного пузыря в пищеварительную систему.Это может быть вызвано такими состояниями, как камни в желчном пузыре, инфекция желчевыводящих путей, панкреатит или новообразование. 1

Желтуха у младенцев

Здоровый новорожденный может заболеть желтухой, поскольку печень еще не полностью созрела. 2 Неконъюгированная гипербилирубинемия является нормальным физиологическим явлением, которое встречается примерно у 60% нормальных доношенных детей и у 80% недоношенных детей. 2,3 Уровень билирубина обычно повышается через два-три дня и достигает пика к пяти-семи дням, достигая 12 мг/дл у нормальных доношенных детей и до 14 мг/дл у нормальных недоношенных детей к концу первая неделя жизни. 2 В норме дети, находящиеся на грудном вскармливании, могут иметь повышенный уровень билирубина до конца второй недели жизни. Однако у младенцев в возрасте двух недель и старше появление желтухи в течение первых 24 часов жизни, скорость повышения уровня билирубина в сыворотке выше 5 мг/дл за 24 часа, уровень прямого билирубина выше 1 мг/дл в любое время , или постоянство или новое начало желтухи могут больше не быть физиологическими. 2,3

Желчные камни представляют собой твердые частицы, которые образуются из холестерина желчи и билирубина в желчном пузыре.Они известны как камни желчных протоков или холедохолитиаз, когда они расположены в желчных протоках. Некоторые бактерии могут инфицировать желчный пузырь и превращать конъюгированный билирубин обратно в свободный билирубин и кислоту. Кальций из освобожденного билирубина может оседать в виде пигментных камней, которые в конечном итоге могут блокировать общий желчный проток между печенью, желчным пузырем и тонкой кишкой. Когда происходит закупорка, конъюгированный билирубин всасывается в кровоток и становится клинически очевидным в виде желтухи и желтухи.

Выяснение причины 

Организация дифференциальной диагностики желтухи с надпеченочной, внутрипеченочной и надпеченочной желтухой помогает упростить обследование. Лабораторную работу следует начинать с анализа мочи на билирубин, который свидетельствует о наличии конъюгированной гипербилирубинемии. Если общий анализ крови и первоначальные тесты на функцию печени и гепатит не показывают результатов, обычно проводится обследование органов брюшной полости с помощью КТ или УЗИ. 1,3 Иногда для постановки диагноза могут потребоваться более инвазивные процедуры, такие как холангиография или биопсия печени.

34

8

9069

Таблица 1. Общие причины желтухи к возрасту

1,2
Возраст 9063 Условия Условия
Neonates Medger Neonatal Jaundice (физиологические)
Новорожденные старше 2 недель
Гепатит, атрезия желчевыводящих путей, холедохалькиста, обструктивные врожденные аномалии желчевыводящих путей, полное парентеральное питание, лечение фуросемидом и кратковременная анемия, фототерапия, дегидратация кишечный синдром
Младенцы и дети младшего возраста (от двух месяцев до четырех лет)
Цирроз печени, доброкачественные стриктуры и новообразования
1
Серповидноклеточная анемия, резекция кишечника, гемолитическая анемия и ch киста оледоха
Взрослые Вирусные инфекции (гепатиты А, В и С), хроническое употребление алкоголя, аутоиммунные заболевания, наркотики, беременность, парентеральное питание, саркоидоз, первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит, камни в желчном пузыре, хирургические стриктуры , инфекции (т.g., цитомегаловирусная и криптоспоридиозная инфекция у пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита), внутрипеченочные злокачественные новообразования, холангиокарциномы, внепеченочные злокачественные новообразования (поджелудочная железа, лимфома) и панкреатиты во время встречи с пациентом — это сделать шаг назад и понаблюдать за пациентом. Будь то шаркающая походка в результате выраженной глаукоматозной потери поля зрения, наклон головы, указывающий на высокую вертикальную форию, или изменения окраски, такие как гиперемия или желтуха, офтальмолог должен четко знать эти признаки и потенциальные причины, лежащие в их основе.

Тщательный осмотр систем и полный анамнез являются ключевыми, поскольку они могут указать на конкретную причину, такую ​​как цирроз печени или панкреатит. В дополнение к желтухе ваше офтальмологическое обследование может выявить такие признаки, как увеит или метастатический рак хориоидеи. Эти глазные осложнения могут помочь вам в лабораторных исследованиях, поскольку вы исключаете различные причины желтухи. Как всегда, лечащий врач пациента должен быть незамедлительно проинформирован о ваших выводах.

Своевременное и надлежащее тестирование, а также совместное ведение и направление к соответствующему узкому специалисту (например,г., педиатрия, гастроэнтерология, инфекционные заболевания) обычно требуются. Врачи не лечат желтуху; они лечат состояние, которое вызывает этот контрольный признак.

Желтуха – причины, симптомы, лечение, диагностика

Факты

Желтуха является симптомом многих заболеваний, но чаще всего связана с заболеваниями печени или желчного пузыря. Желтуха вызывает пожелтение кожи и глаз из-за избыточного количества желчного пигмента билирубина в жировом слое под кожей.Либо организм вырабатывает слишком много, либо недостаточно быстро избавляется от него.

Желтуха может быть вызвана не только проблемами с печенью, но и новорожденными, особенно недоношенными. Желтуха, возникающая во время рождения, обычно проходит в течение нескольких дней, но некоторым детям требуется лечение фототерапией (специальные лампы, помогающие расщеплять билирубин). В этом случае пожелтение кожи не связано с заболеванием печени или желчного пузыря.

Вместо этого желтуха вызвана тем фактом, что у плода другой тип эритроцитов, чем у взрослых.Они просто избавляются от этих клеток во время рождения, что приводит к выбросу большого количества билирубина. У новорожденных также временно отсутствует достаточное количество ферментов, расщепляющих билирубин. Со временем клетки печени созревают и способны избавить организм от избытка билирубина, и желтуха исчезнет.

Спонсируемый инструмент здоровья

Причины

В норме большое количество крови проходит каждую минуту через печень, которую можно рассматривать как завод по переработке химических веществ в организме. Печень расщепляет старые, неэффективные эритроциты в процессе, называемом гемолизом . При этом высвобождается большое количество билирубина. Печень также производит другие компоненты желчи.
Желчь представляет собой зеленовато-желтую жидкость, выделяемую печенью, содержащую холестерин, соли желчных кислот и продукты жизнедеятельности, такие как билирубин. Билирубин покидает печень через желчные протоки, чтобы храниться в желчном пузыре непосредственно под ним. Затем он медленно высвобождается в кишечник из желчного пузыря.Он помогает переваривать пищу в кишечнике и выходит из организма со стулом.

Избыток билирубина может быть токсичным и вызывать желтуху. Поэтому важно выводить его из организма так же быстро, как он вырабатывается. Есть три основных причины, по которым этот процесс может пойти не так:

  • Сама печень может быть временно или постоянно повреждена, что снижает ее способность расщеплять билирубин (смешивать его с желчью) и перемещать его в желчный пузырь.
  • Желчный пузырь или его желчные протоки могут блокироваться, препятствуя выведению билирубина в кишечник.Затем билирубин возвращается в печень, а затем в кровоток.
  • Любое состояние, которое приводит к очень быстрому разрушению эритроцитов, может создать слишком много билирубина, с которым не справится даже здоровая печень. Опять же, избыток переносится в кровоток.

Некоторые причины желтухи из-за плохой функции печени включают:

  • вирусный гепатит: Гепатиты A, B, C, D и E могут вызывать временное воспаление печени.Типы B и C также могут вызывать хроническое пожизненное воспаление.
  • Медикаментозный гепатит: Это может быть вызвано алкоголем, эритромицином*, метотрексатом, амиодароном, статинами (например, ловастатином, правастатином, розувастатином), нитрофурантоином, тестостероном, оральными контрацептивами, ацетаминофеном и многими другими лекарствами.
  • аутоиммунный гепатит: В этом состоянии иммунная система организма атакует собственные клетки печени. Аутоиммунный гепатит чаще встречается у людей и семей с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как волчанка, заболевания щитовидной железы, диабет или язвенный колит.Первичный билиарный цирроз является еще одним аутоиммунным заболеванием печени и включает воспаление желчных протоков.
  • алкогольная болезнь печени: Поражение печени, вызванное чрезмерным длительным употреблением алкоголя.
  • Синдром Жильбера: Это безобидное наследственное заболевание довольно распространено, им страдает около 2% населения. Незначительные дефекты метаболизма билирубина в печени вызывают появление желтухи во время стресса, физической нагрузки, голода или инфекции.

Некоторые причины желтухи из-за обструкции (закупорки) включают:

  • желчные камни: Желчные камни, образующиеся в желчном пузыре, могут блокировать желчные протоки, препятствуя попаданию желчи (и билирубина) в кишечник. Иногда желчные протоки могут инфицироваться и воспаляться.
  • холестаз беременных:  Эта проблема может быть вызвана генетическими или гормональными факторами. Обычно вызывает сильный зуд и редко желтуху.
  • опухоли: Они могут быть в печени, поджелудочной железе или желчном пузыре. Иногда они несут ответственность за обструкцию.

Некоторые причины чрезмерного разрушения эритроцитов (гемолиз):

  • малярия: Печень разрушает эритроциты, инфицированные паразитом.
  • Гемолитическая анемия: Сюда входят такие состояния, как серповидно-клеточная анемия и талассемия.Это также может быть аутоиммунное заболевание.
  • желтуха новорожденных: Это состояние встречается у многих новорожденных.
  • Спонсируемый инструмент здоровья

    Симптомы и осложнения

    При желтухе кожа и белки глаз становятся желтыми. Иногда люди, которые едят много моркови или таблеток с бета-каротином, приобретают желтоватый цвет. Это называется каротинемией , и ее легко отличить от желтухи, поскольку белки глаз не желтеют.

    Другие симптомы зависят от причины желтухи. Если лихорадка или гриппоподобное заболевание предшествуют желтухе, это обычно является признаком заражения вирусным гепатитом. Коричневая моча, характерная для гепатита, как правило, является признаком плохой функции печени или повышенного разрушения эритроцитов.Организм пытается избавиться от избытка билирубина с мочой. С другой стороны, бледный, белый или цвета глины стул является признаком обструкции желчного пузыря или желчных протоков. Многие люди с обструкцией из-за камней в желчном пузыре испытывают боль в животе, в то время как у людей с обструкцией из-за опухолей обычно наблюдается безболезненная желтуха.

    Сама по себе желтуха вряд ли причинит вам вред, если только билирубин не достигнет очень высоких концентраций. Однако это признак скрытой проблемы.Существует слишком много возможных причин желтухи, чтобы пытаться диагностировать ее дома. Вам следует обратиться к врачу, если вы думаете, что у вас желтуха, особенно если у вас есть боль или болезненность в животе, изменения в психическом состоянии или любое кровотечение из пищеварительной системы.

    Постановка диагноза

    Ваш врач соберет историю болезни и проведет медицинский осмотр. Ваш врач спросит, как внезапно появилась желтуха, какие другие симптомы сопровождали ее и как выглядят стул и моча. Также будет взят образец крови и проверен на наличие антител к вирусу гепатита, аномальных эритроцитов, уровня билирубина и различных других веществ, которые дают представление о функции печени. Ваш врач может также назначить другие тесты, такие как УЗИ или биопсия, чтобы определить причину желтухи.

    Лечение и профилактика

    Желтуха как таковая не лечится, так как это не болезнь, а признак медицинской проблемы. Подход заключается в устранении основной причины, если это возможно. Некоторые медицинские проблемы, вызывающие желтуху, излечимы, например малярия. Другие, такие как талассемия , поддаются лечению. Многие из них, такие как гепатит А, желтуха новорожденных или холестаз беременных, неизлечимы и проходят сами по себе. Обычно лечение не требуется. Такие состояния, как цирроз печени и хронический гепатит, являются пожизненными проблемами, которые могут вызывать постоянную или рецидивирующую желтуху. Некоторые виды рака могут вызывать желтуху и должны быть обследованы врачом как можно раньше, поскольку раннее выявление и лечение могут улучшить выживаемость.

    Многие из этих заболеваний являются наследственными или аутоиммунными, и мы не знаем, как их предотвратить. Однако люди могут что-то сделать с двумя наиболее распространенными причинами желтухи — вирусным гепатитом и алкогольной болезнью печени. Есть вакцины против гепатита А и В (хотя, к сожалению, не против типа С). Вакцина против гепатита В может защитить вас от осложнений этого заболевания на всю жизнь. Люди, страдающие алкоголизмом, могут помочь снизить риск алкогольного заболевания печени, обратившись за лечением своего состояния.

    Авторские права на все материалы принадлежат MediResource Inc., 1996–2022 гг. Условия использования. Содержимое здесь предназначено только для информационных целей. Всегда обращайтесь за советом к своему врачу или другому квалифицированному поставщику медицинских услуг по любым вопросам, которые могут у вас возникнуть относительно состояния здоровья. Источник: www.medbroadcast.com/condition/getcondition/Jaundice

    .

Желтуха у новорожденных, информационный бюллетень

Желтуха — это пожелтение кожи, иногда белков глаз или десен.Если у вашего ребенка темная кожа, основным признаком может быть пожелтение белков глаз или десен. Легкая желтуха довольно часто встречается у новорожденных и обычно является временным состоянием, не вызывающим проблем. Тем не менее, тяжелые случаи желтухи могут быть вредными, поэтому, если вы считаете, что у вашего ребенка желтуха, всегда лучше сообщить об этом своему врачу.

Что вызывает желтуху?

Желтуха вызывается накоплением в крови желтого вещества, называемого билирубином. Билирубин является нормальной частью отходов, образующихся при разрушении использованных эритроцитов, и обычно выводится из организма с мочой и фекалиями (фекалиями).

Новорожденные очень быстро производят и расщепляют большое количество эритроцитов, и пока их молодая печень полностью созревает в первые дни жизни, она может функционировать неэффективно, и в крови может накапливаться билирубин. Обычно, как только печень созревает и начинает функционировать более эффективно, желтуха проходит. Существуют и другие редкие причины желтухи, которые ваш врач обсудит с вами.

Признаки и симптомы

Желтый цвет кожи является основным симптомом желтухи, обычно начинающейся на лице ребенка и распространяющейся на грудь, живот, ноги и, наконец, на ладони рук и подошвы ног.Белки глаз, внутренняя часть рта или десны также могут выглядеть желтыми. Сонливость и плохой аппетит также могут присутствовать у младенцев со значительной желтухой.

Как диагностируется желтуха?

  • Врач вашего ребенка будет искать визуальные признаки желтухи, а также учитывать другие факторы, такие как масса тела при рождении и гестационный возраст, кормление с рождения и уровень гидратации.
  • Может быть назначен анализ крови для измерения уровня билирубина в крови вашего ребенка, который называется уровнем билирубина в сыворотке (SBR).Это наиболее точный способ измерения SBR, который включает сбор небольшого количества крови из руки, кисти, головы или пятки.
  • Дополнительные анализы крови или мочи также могут быть назначены, если есть доказательства того, что желтуха вашего ребенка вызвана основным заболеванием, требующим лечения.

Нужно ли лечение моему ребенку?

Легкая желтуха часто проходит без лечения, однако детям с высоким уровнем билирубина может потребоваться лечение. Лечение может включать фототерапию, обменное переливание крови или медикаментозное лечение.

Как работает фототерапия?

Фототерапия очень безопасна и эффективна для снижения уровня SBR. Поскольку билирубин поглощает свет, желтуха и повышенный уровень билирубина обычно уменьшаются, когда ребенок подвергается воздействию этого особого синего света. Свет помогает изменить уровень билирубина в крови, чтобы его можно было легко вывести из организма с мочой и фекалиями. Фототерапия может начать действовать через несколько часов и используется в течение дня и ночи.

Виды фототерапии

Ваш ребенок будет проходить фототерапию с помощью верхнего света или через Biliblanket® или Bilisoft®.

O v Налобные фонари – Ваш ребенок будет помещен в специальную кроватку, называемую изолеттой, чтобы согреть его/ее, пока на них светит определенный тип света. Этот свет помогает расщеплять билирубин, который затем выводится из организма вашего ребенка с мочой и стулом.

Ваш ребенок будет помещен под свет голым, за исключением подгузника, чтобы свет освещал как можно большую часть его кожи.

Наглазники будут помещены на глаза вашего ребенка, чтобы защитить их.

B ili soft или Billiblanket – волоконно-оптическая прокладка со специальным типом света, который расщепляет билирубин, прикладывается непосредственно к спине ребенка, чтобы обеспечить максимальное освещение его тела. кожу по возможности. Ваш

ребенок может по-прежнему носить одежду и наматывать поверх прокладки, как обычно. Ваш ребенок может есть во время лечения.

Что произойдет, пока мой ребенок будет проходить фототерапию?

Врач или флеботомист возьмет анализ крови, чтобы измерить количество билирубина в крови вашего ребенка, по крайней мере, один раз в день.

  • Вам будет предложено вывести ребенка из-под света на короткие перерывы для кормления, смены подгузников и объятий. Обычно вы можете продолжать кормить ребенка грудью во время фототерапии. Если уровень билирубина у вашего ребенка очень высокий, одновременно будет использоваться более одной лампы, и вашему ребенку нужно будет постоянно находиться под лампами.
  • Медсестры будут внимательно следить за кормлением вашего ребенка, чтобы убедиться, что он ест достаточно.
  • Медсестры будут следить за мокрыми подгузниками и дефекацией вашего ребенка, взвешивая их и документируя, чтобы обеспечить постоянную оценку.
  • Ваш ребенок будет лежать на спине под лампами для фототерапии, это рекомендуется для безопасного сна.
  • Ваш ребенок будет взвешиваться каждый день, чтобы медсестры могли контролировать жидкостный статус
  • Температуру вашего ребенка будут регулярно проверять, чтобы ему/ей не было слишком холодно или жарко.

Что произойдет, если фототерапия не сработает?

В большинстве случаев фототерапия очень эффективно снижает уровень билирубина. В очень редких случаях может потребоваться обменное переливание крови для снижения уровня билирубина.Обычно это делается в условиях интенсивной терапии.

Побочные эффекты фототерапии

Незначительные побочные эффекты могут включать

  • Влажный зеленый стул
  • Обезвоживание
  • Кожная сыпь

Фототерапия может увеличить потерю жидкости; если вы кормите грудью, вам будет рекомендовано продолжать кормить ребенка грудью не менее 8–12 раз в день. Это поможет увеличить количество молока и снизить уровень билирубина у ребенка. Увеличение количества кормлений приведет к усилению дефекации, что поможет удалить билирубин.Консультант по грудному вскармливанию доступен в больнице, если вам потребуется какая-либо помощь

при грудном вскармливании. Если ваш ребенок не может наесться в достаточном количестве, медперсонал может дать дополнительную жидкость перорально, назально-желудочно или внутривенно, чтобы убедиться, что ваш ребенок обезвожен.

Если у вас есть вопросы о лечении или состоянии вашего ребенка, обратитесь к медсестре или медицинскому персоналу, осуществляющему уход за вашим ребенком.

Вызывает ли желтуха долгосрочные проблемы?

У большинства младенцев желтуха не вызывает длительных проблем.В очень тяжелых случаях количество билирубина в крови ребенка настолько велико, что он может повредить части мозга, в том числе части, которые влияют на слух, зрение и контроль движений (это называется ядерной желтухой). При правильном лечении этот небольшой риск снижается еще больше.

Иду домой

Когда SBR вашего ребенка достигнет безопасного уровня, фототерапия будет остановлена. В это время ваш ребенок все еще может казаться желтушным, это не редкость. Для исчезновения симптомов желтухи и обесцвечивания кожи после прекращения фототерапии может потребоваться от двух до трех недель.Прежде чем вы отправитесь домой с ребенком, врачи и медсестры позаботятся о том, чтобы ваш ребенок был в сознании и хорошо ел.

Обратитесь за медицинской помощью, если:

  • Желтуха длится более двух недель у доношенного ребенка и трех недель у недоношенного ребенка
  • Кожа вашего ребенка становится более желтой
  • Испражнения вашего ребенка бледные, цвета мела
  • Моча вашего ребенка темного цвета, не так много мокрых подгузников, как обычно
  • Ваш ребенок плохо ест
  • Ваш ребенок не набирает вес, кажется вялым или его трудно разбудить

Связаться с нами

Медицинский отдел/Общая педиатрическая служба
501 Stanley Street, South Brisbane 4101
тел.: 07 3068 1111 (общие вопросы)

В экстренных случаях всегда звоните по номеру 000 .

Если это не чрезвычайная ситуация, но у вас есть какие-либо опасения, позвоните по номеру 13 Health (13 43 2584) . Квалифицированный персонал подскажет, с кем поговорить и как быстро это сделать. Вы можете звонить 24 часа в сутки, семь дней в неделю.

Каталожные номера:

Детская больница Бостона. (2006). Желтуха. http://www.childrenshospital.org
GE Healthcare. (2009). Фототерапия. www.gehealthcare.com
Хокенберри, М., и Уилсон, Д. (2007). Сестринский уход Вонга за младенцами и детьми (8-е издание).Миссури: Mosby, Inc. LifeTronics Medical Inc. (2005). Воплощая технологии в жизнь, просмотрено 4 сентября 2009 г. www.lifetronics.com
Mater Health Services. (2009). Желтуха у новорожденного. (MHS-WCH-W-N-138) Миллиман Инкорпорейтед. Milliman
Рекомендации по уходу Milliman — неонатальная желтуха (16-е издание). Сиэтл: 2012 г.
Национальный институт здравоохранения и клинического мастерства (2012 г.). Желтуха у новорожденных: информация для родителей и опекунов. По состоянию на 22 августа 2012 г. Клиническое руководство по охране материнства и новорожденных Квинсленда (2012 г.).Неонатальная желтуха. http://www.health.qld.gov.au/qcg/documents/g_jaundice5-1.pdf
Практические рекомендации по клинической практике. Желтуха в раннем детстве. РЧ. 2009. http://www.rch.org.au/clinicalguide
Вонг, Р. Дж. и Бутани, В. К. (2009). Информация для пациентов: желтуха у новорожденных.
Практический подход к неонатальной желтухе. Американский семейный врач. май 2008 г.; 77 (9): 1255-1262.
Желтуха новорожденных: профилактика, оценка и лечение. Клиническое руководство Квинсленда для беременных и новорожденных, ноябрь 2009 г.www.health.qld.gov.au/qcg

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.

Copyright © 2022 Муниципальное образование «Новоторъяльский муниципальный район» Республика Марий Эл