Кардия зияет что это: Кардия зияет — do100let — LiveJournal

Содержание

Вопросы-ответы | страница 1

Вопросов: 63

Добрый день, хочется подробно узнать и понять о моем диагнозе так ли это страшно и лечится ли. Беспокоила боль после еды, отрыжка воздухом ,изжоги нет. Прошла ФГДС , результаты: Пищевод: Длина слизистой:38см Цвет слизистой: розовая,бледная Отечности слизистой : нет Кардия: зияет Пролапс: есть Рефлюкс желудочного содержимого: нет Эрозии,язвы: нет Стриктуры: нет Дивертикулы: нет Опухоли: нет Варикозное расширение вен: нет Желудок: Локализация процеса:1.Дно, 2.Тело, 3.Антральный отдел, 4.Все отелы Цвет слизистой: розовая,бледная 4 Отечность слизистой: нет Атрофия слизистой: есть (умеренная) 4 Гиперплазии : нет Складки: не изменены Полипы: нет Перистальтика:сохранена Эрозии: есть (острые, хронические) 0,4 Язвы: нет Опухоли: нет Привратник:смыкается Дуоденогастральный рефлюкс: нет ДПК: Локализация процеса: 1.

Луковица, 2.Постбульбарный отдел Цвет слизистой: розовая, бледная 1,2 Отечность слизистой: нет Эрозии:нет Язвы: нет Деформация луковицы ДПК: нет Стеноз луковицы: нет Заключения: Недостаточность кардии, Грыжа ПОД с пролапсом слизистой пищевода и желудка, Диффузно атрофический гастрит, Эрозии антрального отдела желудка.

Вопрос # 14909 | Тема: Заболевания пищевода | 06.10.2021 | Анастасия | Красноярск

Необходима хирургическая коррекция рефлюксной болезни.

Здравствуйте у меня пищевод баррета можно ли у вас сделать хирургическое лечение пищевода болит с 2010 года перепробывал всякие таблеки. Я был у вас на приеме в2011 году вы работали в 122 поликлинике города санкт петербурга

Вопрос # 14914 | Тема: Заболевания пищевода | 29.09.2021 | Сергей | Нижневартовск

Да, коррекция Вашего заболевания возможно.

Пищевод Баррэтта нужно ли пить ребагит чем его польза.

Вопрос # 13390 | Тема: Заболевания пищевода | 05.02.2020 | Андрей | Рыбинск

Ребамипид улучшает кровоснабжение оболочек желудка, он регенерирует эпителий желудка и оказывает протекторное (защитное) действие, за счет повышение содержания простагландина Е2 (PGE2) в слизистой желудка и повышает содержание PGE2 и PGI2 в содержимом желудочного сока. 

Принимают препарат внутрь, за полчаса до еды по 1 таблетке 3 раза в сутки. Запивать небольшим количеством воды. Курс лечения от 2 до 4 недель, при необходимости может быть продлен до 8 недель.

Моему сыну 17 лет. Ему на фгдс поставили диагноз ГЭРБ 2-3 ст R- пищевода. Что это за диагноз?

Вопрос # 12411 | Тема: Заболевания пищевода | 02.10.2018 | Ольга | Архангельск

Здравствуйте! У сына при ФГС обнаружили полип пищевода. Изначально нам сказали,что надо вылечит гастрит а там посмотрим полип это или нет. Через каждые полгода делаем ФГС последний результат дали не сколько не успокаивающий. Этот самый полип увеличился в размерах. Сын то набирает вес, то в несколько раз больше его теряет. В свои 20 лет он весит 50 кг. Подскажите, пожалуйста,что нам дальше делать. Нашим провинциальным медикам я уже не верю. Все результаты ФГС на данный момент у меня на руках. Спасибо.

Вопрос # 11980 | Тема: Заболевания пищевода | 07.05.2018 | Татьяна | глазов

Полип, безусловно, необходимо удалить. Но, для выработки оптимальной тактики необходимы дополнитлеьные данные: — заключение гистологического исследования биоптатов полипа; — СКТ груди и живота; — рентгеноскопия пищевода и желудка.

Игорь Петрович, здравствуйте! В октябре 2013 г. мне поставили диагноз: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, пищевод Барретта (кишечная метаплазия), инфекция Хеликобактер, в ноябре 2014 — кандидоз пищевода. Принимала нистатин курсом, продолжаю принимать Париет. Планирую в ближайшее время повторить обследование и решить вопрос об операции по поводу грыжи. Скажите, Вы выполняте подобные обследования и операции, и где?

Вопрос # 10119 | Тема: Заболевания пищевода | 14. 05.2015 | Инна | Ставрополь

Игорь Петрович,спасибо за ваш ответ (вопрос 9766),вы говорите целесообразно поставить стент,а действительно ли возможно это сделать ,если пищевод закрылся полностью,плюс там грибок,и рак прогрессирует?

Вопрос # 9767 | Тема: Заболевания пищевода | 31.01.2015 | Яна Фёдорова | Санкт-Петербург

Здравствуте! Мне 42 года. Возникли периодические боли в области грудины и при глотании в области пищевода. КТ грудной клетки ничего не показало. Подскажите куда лучше обратиться для диагностики этой проблемы в Санкт-Петербурге. Заранее благодарю

Вопрос # 9773 | Тема: Заболевания пищевода | 30.01.2015 | Владимир | Санкт-Петербург

Необходимо выполнить рентгенологическое исследование при проглатывании водорастворимого контрастного вещества и фиброэзофагорастроскопию.

Здравствуйте. Мне 47 лет. Поставили диагноз:Эндоскопические признаки ГПОД. Эзафагит В. Нужна ли операция? Можна ли лечить народными средствами?

Вопрос # 9721 | Тема: Заболевания пищевода | 13.01.2015 | Гульфия Садриева | Казань

НАродными средствами лечить бесполезно. Необходимо рентгенологическое и манометраическое  исследоваание для определения показаний к хирургическому лечению >>>

Здравствуйте меня зовут Ирина мне 45 лет.8 октября 2014г я сделала эндоскопическую диагностику, мне поставили диагноз признаки ГПОД ГЭР эрозивный эзефамит.ДГР Формирующий полип привратника.Доктор подскажите пожалувста, диагноз может быть ошибочный? как его перепроверить? какое лечение может быть?

Вопрос # 9463 | Тема: Заболевания пищевода | 13.10.2014 | Ирина | Тольятти Россия

Поделиться ссылкой:

Недостаточность кардии желудка — что это такое?

Болезни желудочно-кишечного тракта с каждым годом занимают все больший процент в инфраструктуре заболеваемости, а сумасшедший ритм жизни заставляет забывать о правильном питании все большее количество людей.

Без лишнего преувеличения чувство изжоги знакомо любому человеку, но в большинстве случаев этот симптом недооценивают и игнорируют. Часто эта халатность оборачивается вереницей осложнений, которых при своевременном лечении удалось бы избежать. Проходить дорогостоящие обследования регулярно бывает накладно, но обнаружить у себя первые признаки недостаточности кардии желудка может каждый.

Кардиальный сфинктер

Кардиа (или кардиальный жом) – это мышечный сфинктер, разграничивающий верхнюю часть желудка и нижнюю треть пищевода, анатомически является нижним пищеводным сфинктером и пропускными воротами для прохождения пищевого комка.

Этот сфинктер наряду с другими структурами ЖКТ регулирует физиологически верное движение пищи, выполняя сразу две функции:

  • пропускает пищевой ком в желудок;
  • не дает желудочному содержимому попадать обратно в пищевод.

Нарушение последней функции связано с развитием недостаточности кардии желудка (иначе – халазии).

Недостаточность сфинктера пищевода возникает не как первичная патология, но как осложнение имеющегося заболевания, причиной которого является отсутствие должного лечения на начальном этапе болезни.

Запущенность состояния можно объяснить отсутствием дискомфорта у пациента до развития недостаточности. Симптомы халазии же игнорировать не получается, и больной обращается к врачу.

Патогенез

У пищевода есть два сфинктера (верхний и нижний (кардиа)), которые оба находятся в постоянно сжатом состоянии. В норме, снижая свой тонус, кардиа пропускает комок пищи вниз, затем снова суживает просвет.

Главный провоцирующий фактор для развития 70% случаев халазий – повышение внутрижелудочного давления. Давление может увеличиваться по разным причинам:

  • сужение или спазм пилорического сфинктера;
  • повышенное газообразование;
  • резкий подъем тяжести «на живот».

При этом сфинктер не справляется и вынужден открыть ворота для обратного хода пищи в пищевод (рефлюкс). Подобное состояние иногда проявляется и в норме, но организм обладает мощным запасом прочности: эпителий защищен слоем слизи, а обширная кровеносная сеть обеспечивает пищеводу хорошую регенерационную способность. Но кислое желудочное содержимое все-таки не предназначено для нахождения на нежном эпителии пищевода.

При систематическом рефлюксе формируется болевой синдром, ожоги слизистой. Пациента беспокоит чувство тяжести и жжения, называемое изжогой.

При грыжах диафрагмы кардиа опускается вниз в грудную полость, диафрагма уже меньше фиксирует пищевод. Отверстие сфинктера располагается под другим углом, что увеличивает вероятность рефлюкса.

Заболевания, провоцирующие развитие кардии

  1. Хронические гастриты;
  2. Язвенная болезнь желудка;
  3. Эзофагит;
  4. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
  5. Чрезмерные физические нагрузки;
  6. Ожирение, систематические переедания;
  7. Малоподвижный образ жизни;
  8. Состояния после хирургических вмешательств и так далее.

Следует оговорить, что органические причины, вызвавшие недостаточность сфинктера, имеют преходящий характер и обычно самостоятельно проходят. Они могут быть вызваны состоянием после операций или другими факторами, важно лишь то, что анатомического дефекта выявить не удается.

Степени

Чем раньше больной обращается за помощью, тем эффективнее и скорее пойдет дальнейшее лечение. Особенно важно «поймать» заболевание на начальных этапах, когда еще сфинктер подвижен, а слизистая пищевода фатально не повреждена. В связи с этим можно выделить 3 степени заболевания, критерием для разделения которых является диаметр зияния и подвижность сфинктера.

  • I степень. Подвижность мышечного аппарата сфинктера сохранена. Существует небольшое зияние отверстия, но клинически это выражается только частой отрыжкой воздухом без кислого привкуса.
  • II степень. Подвижности сфинктера практически нет. Диаметр отверстия закрывается клапаном лишь на половину. Эндоскопически можно заметить пролапс слизистой в кардиальное отверстие.
  • III степень. Подвижность мышечного сфинктера отсутствует, отверстие полностью открыто всегда, зияет. Ярко выраженные воспалительные признаки, эрозии, язвы. Из-за постоянного раздражения эпителий может перерождаться с формированием предракового состояния – пищевода Баррета.

Симптомы

Пациенты с недостаточностью кардии желудка предъявляют похожие жалобы, по которым специалист назначает дополнительное исследование. В целом картина заболевания очень яркая и типичная.

  1. Изжога – наиболее типичный симптом. Отрыжка воздухом (на поздних стадиях кислым содержимым желудка) может быть многократной и мучительной, изнуряющей. Обычно она не связана с приемом пищи.
  2. Боль после еды или физической нагрузки имеет тупой иногда разлитой характер. Прослеживается связь между употреблением алкоголя и курением, а также вечером при принятии горизонтального положения.
  3. Тяжесть и жжение по ходу пищевода и желудка.
  4. Нередко пациенты жалуются на тошноту и позывы к рвоте.

В зависимости от причины, вызвавшей недостаточность, симптомы могут быть специфичными:

  1. Головокружение;
  2. Острые боли в животе;
  3. Слабость;
  4. Налет на языке;
  5. Апатия;
  6. Существенные снижения веса, отсутствие аппетита.

Такие жалобы встречаются не очень часто, но являются важными диагностическими маркерами, при обнаружении которых необходимо срочно обратиться к врачу.

Симптоматика дает довольно отчетливую картину заболевания, по которой определяют радиус диагностического поиска, а, как известно, что хорошо диагностируется, то хорошо поддается лечению.

Совет от заведующего гастроэнтерологическим отделением!

Байшев В.М.:»Я могу порекомендовать лишь одно средство для быстрого лечения язвы и гастрита, которое теперь рекомендуется и Минздравом…» Читать далее »

Диагностика

Процедура ФГДС

Золотым стандартом диагностики недостаточности кардии считается фиброгастродуаденоскопия (ФГДС). Эта манипуляция позволяет осмотреть слизистую максимально тщательно и подробно. При проведении ФГДС также проводят биопсию тканей слизистой, введение препаратов, остановку кровотечений.

Помимо выявления гастрита, язвенной болезни или эзофагита, неоспоримое преимущество ФГДС – диагностика онкологических заболеваний на догоспитальном этапе. Поэтому согласно стандартам ВОЗ процедуру рекомендуют проводить ежегодно, процедура является абсолютно безопасной, и в настоящих условиях неприятные ощущения и риск осложнений приведены к минимуму.

Однако наличие у пациента аллергии, эпилепсии и других противопоказаний осложняет положение больного и врача, тогда возможно проведение рентгенографии грудной клетки, которая может отразить появление рефлюкс-эзофагита.

Эзофагоскопия дает возможность не только осмотреть состояние слизистой пищевода, но и отметить конкретную картину смыкания клапанного аппарата сфинктера. Результат эзофагоскопии может быть полезен хирургу для ознакомления и решения вопроса о тактике лечения.

Техника проведения эзофагоскопии

Существуют другие варианты для диагностики, например, проба с метиленовым синим, pH-метрия пищевода, но все они не отображают полной картины в желудке.

Методы лечения

В первую очередь врачом назначается диета и режим питания, то есть исключается фактор, спровоцировавший повреждение. В комплексе с этим специалист рекомендует сменить стиль жизни: уменьшить физические нагрузки, оставить вредные привычки.

Лекарственная терапия назначается по курсу первичного заболевания.

Чаще всего причинным фактором является гастрит, и с этой позиции назначают препараты, снижающие агрессивность желудочного содержимого. Этому параметру отвечают 2 группы лекарств:

  • антисекреторные (ранитидин, омепразол)
  • антацидные (соли магния и кальция).

Антацидный гидрокарбонат натрия не является препаратом выбора в данном случае, т.к. вызывает газообразование в желудке, что ведет к повышению давления, а антисекреторные препараты могут вызвать обострение хронических патологий (глаукома).

Препараты, обеспечивающие защиту слизистой и улучшающие регенерацию:

  • пленкообразующие (сукралфат, висмута трикалия дицитрат)
  • стимулирующие слизеобразование (мизопростол)

Помимо очевидного достоинства в образовании на поверхности желудка гастропротекторного слоя, адсорбции пепсина и желчных кислот, висмута трикалия дицитрат обладает антимикробной активностью по отношению к Helicobacter Pylory. В более слабой форме этим качеством также обладает омепразол.

На начальном этапе лечения назначают симптоматическую терапию: альмагель, смекта против изжоги.

Популярность в последнее время получила группа препаратов, называемых паркинетики (перинорм, реглан). Они возвращают тонус мышечному остову нижнего пищеводного сфинктера, немного облегчая состояние пищевода.

В случае сочетанного поражения инфекционными агентами к лечению подходят комплексно с назначением антибиотиков.

Выяснение сопутствующих патологий и внимательность к деталям анамнеза, позволяют врачу выбрать максимально оптимизированное средство для конкретного пациента, а потому не следует начинать самостоятельное лечение кардии желудка без консультации со специалистом.

В некоторых случаях (грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, отсутствие эффекта от консервативного лечения) приходится прибегать к оперативному лечению. Ранее широко применявшаяся ваготомия признана неэффективной, малоинвазивные вмешательства иногда не могут обеспечить полноценного излечения. Антирефлюксные операции (по Геллеру, пластика по Петровскому) признаны наиболее оптимальными для лечения недостаточности кардиального жома.

Профилактика заболевания

Первый и самый простой совет врача в данной ситуации – наладить режим питания. Дробное регулярное питание маленькими порциями показано при гастрите и других патологиях ЖКТ. Эта мера эффективна, так как уменьшает время нахождения кислоты и ферментов в желудке.

За несколько часов до сна рекомендуется не есть, после ужина сразу не ложиться.

Натощак рекомендуется выпивать стакан воды, что уменьшает повышенную кислотность желудка и снижает
вероятность раздражения слизистой пищевода при забросах содержимого.

Вычеркнуть из рациона жирную и острую пищу, по крайней мере, до полного излечения первоначальной причины (например, гастрита). Вместо этого в диету включают пропаренные и отварные продукты, ограничить употребление соли.

Крепкие напитки (чай, кофе), шоколад тоже придется временно ограничить. Лучше заменить их натуральными киселями и крахмалсодержащими коктейлями. Исключить употребление алкоголя, однозначно бросить курить, так как никотин вызывает усиление секреции желез в желудке.

Помощь народными средствами

Существует множество рецептов народной медицины для лечения недостаточности нижнего пищеводного сфинктера. Так как в большинстве случаев причиной халазии является воспаление, подходят любые отвары и настои, зарекомендовавшие себя как снимающие воспаление. В частности используется отвар из семян укропа и фенхеля, ромашки. Рекомендуется заваривать фитосборы из мяты, сухих листьев малины, мелиссы. Активированный уголь, известный своими абсорбирующими свойствами, уменьшает изжогу.

Сироп из корня солодки обладает обволакивающими свойствами.

Важное место в лечении халазии отдается соку подорожника, столовую ложку которого пьют перед едой.

Также поступают с отваром корня аира болотного: за полчаса до еды пьют полстакана теплого раствора.

Дифференциальная диагностика болей и жжения за грудиной: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь или стенокардия?

Известно, что гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС) являются наиболее распространенными причинами торакалгии.

Статья посвящена проблеме дифференциальной диагностики болей и жжения в загрудинной и прекардиальной областях при этих заболеваниях. В качестве иллюстрации приведены два случая из практики, каждый из которых наглядно демонстрирует сложность и важность поиска источника болей в грудной клетке для их адекватной медикаментозной коррекции.

Дифференциальная диагностика повторяющейся боли в груди является одной из самых ответственных клинических задач, и решение ее практически всегда связано с достаточными сложностями.

В настоящее время в связи с широкой распространенностью ишемической болезни сердца и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни чаще всего приходится дифференцировать боли за грудиной по принадлежности к одному из этих двух заболеваний. Хотя не стоит забывать и о том, что до 35 % (по данным некоторых авторов, до 50 % [3]) больных с ИБС имеют рефлюкс-эзофагит той или иной степени выраженности. И в этом случае разграничение симптомов ГЭРБ и ИБС у каждого конкретного пациента особенно важно, учитывая значительную опасность для пациента ангинальных проявлений, требующих принятия срочных лечебных мер, и сравнительно неопасный пищеводный компонент болей в грудной клетке. Проблеме дифференциальной диагностики торакалгии посвящено множество публикаций [1, 5–9], авторы которых подробно рассматривают условия возникновения и характер коронарогенных болей и болей, имеющих место при ГЭРБ. Обращает на себя внимание значительное сходство этих болей: загрудинная локализация, жгучий, давящий характер, иррадиация в нижнюю челюсть, плечо, межлопаточную область, наличие сопутствующих вегетативных реакций. В таких случаях следует тщательно детализировать жалобы, отметить связь болей с приемом пищи и ее характером, физической или эмоциональной нагрузкой, положением тела. Помогает также внимательное изучение анамнеза заболевания. Но практически все авторы считают, что дифференциальная диагностика загрудинных болей, основанная только на клинических данных, невозможна. С одной стороны, пациенты по-разному описывают свои ощущения в зависимости от своего отношения к болезни, порога болевой чувствительности и даже возраста. С другой стороны, многое зависит от интерпретации жалоб врачом, его «нацеленности» на ГЭРБ или ИБС. Значительную помощь в таких случаях оказывает одновременное суточное рН- и ЭКГ-мониторирование [2], однако даже использование такого информативного метода исследования не всегда дает ответы на все вопросы: у части больных причины болей в груди остаются невыясненными [3, 4].

Приводим два случая из практики, каждый из которых ярко иллюстрирует вышеизложенные теоретические положения.

Больная Б., 58 лет, обратилась в Воронежский базовый военный госпиталь с жалобами на жжение за грудиной, изжогу, отрыжку воздухом и горечью, тяжесть и чувство распирания в эпигастрии и правом подреберье через 1 час после еды. При умеренной физической нагрузке (подъем по лестнице на 3-й этаж) и эмоциональном напряжении пациентка отмечала дискомфорт в прекардиальной области, выраженную одышку. Также ее беспокоили эпизоды сердцебиения, возникающ9ие вне связи с физической нагрузкой.

Из анамнеза:около двадцати лет назад пациентка перенесла острую язву луковицы двенадцатиперстной кишки, тогда же был диагностирован гиперацидный гастрит. В дальнейшем неоднократно лечилась амбулаторно по поводу обострений заболевания, однако повторного образования язв не отмечалось. Четыре года назад впервые стали беспокоить давящие боли и жжение за грудиной с иррадиацией в левую лопатку. При стационарном обследовании были диагностированы ИБС, стенокардия напряжения, ФК II. В течение последних 4 лет пациентка постоянно принимает кардикет в дозе 20–40 мг в сутки, периодически при болях в области сердца и ощущении жжения за грудиной — дополнительно нитросорбид сублингвально с умеренно выраженным положительным эффектом. Сопутствующие заболевания: хронический бескаменный холецистит, хронический тиреоидит, хронический ларингит, хронический бронхит.

При подробном расспросе было установлено, что, имея длительный гастроэнтерологический анамнез, пациентка по-разному характеризует собственно изжогу и жжение за грудиной. По ее словам, во втором случае «в груди все выгорает». Этот симптом расценивался ею как проявление стенокардии, что побуждало ее принимать все более высокие дозы нитратов. Подобное жжение за грудиной, а также отрыжка воздухом и горечью стали особенно часто беспокоить ее в течение последних трех лет, а та изжога, которая отмечалась 10–20 лет назад, наоборот, стала достаточно редкой. В качестве «борьбы с отрыжкой и горечью во рту» пациентка самостоятельно принимала различные антисекреторные препараты с регулярностью 2–3 раза в неделю и антациды, эффект от которых в течение трех лет приема постепенно уменьшался.

Настоящее ухудшение началось за месяц до обращения, когда в связи с возросшей физической и эмоциональной активностью участились эпизоды болей в области сердца и за грудиной, значительно снизилась толерантность к физической нагрузке: подъем по лестнице на 3–4-й этаж вызывал выраженную одышку и утомление. Из-за занятости пациентка не имела возможности обратиться за медицинской помощью и самостоятельно повысила дозу нитратов до 5 таблеток кардикета 20 мг в сутки. Вскоре боли в загрудинной и прекардиальной областях стали беспокоить реже, однако общее самочувствие ухудшилось, так как жжение за грудиной, отрыжка, горечь во рту, тяжесть и чувство распирания в эпигастрии и правом подреберье после еды стали практически постоянными независимо от вида пищи.

Ежедневный прием антисекреторных и антацидных препаратов не дал улучшения, и больная была вынуждена обратиться к гастроэнтерологу.

В условиях Воронежского базового военного госпиталя было проведено обследование пациентки со следующими результатами.

Объективный статус:состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Рост — 150 см, вес — 64 кг. Грудная клетка правильной формы, частота дыхательных движений (ЧДД) — 16 в 1 минуту. Над легкими выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Пульс — 78 в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств, артериальное давление (АД) — 130/80 мм рт.ст. Границы относительной сердечной тупости не расширены. Аускультативно тоны сердца умеренно приглушены. Язык влажный, обложен желтоватым налетом. Живот мягкий, пальпация в эпигастрии и правом подреберье умеренно болезненна. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Физиологические отправления в норме.

Общеклинические анализы крови, мочи, флюоро­графия органов грудной клетки не выявили отклонений от нормы. В биохимическом анализе крови отмечался повышенный уровень холестерина (7,2 мМ/л), остальные показатели (общий белок, билирубин, ACT, АЛТ, мочевина, креатинин, глюкоза, амилаза) в норме. При регистрации ЭКГ в двенадцати отведениях выявлены умеренные изменения миокарда левого желудочка. При эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС): пищевод равномерно перистальтирует, слизистая его в нижней трети значительно гиперемирована, резко отечна, кардия зияет. Желудок содержит умеренное количество слизи, желчь, слизистая его умеренно гиперемирована, отечна. Антрально-пилорический отдел и угол желудка формируются правильно. Привратник круглый, зияет, во время исследования отмечается дуоденогастральный рефлюкс. Луковица двенадцатиперстной кишки незначительно деформирована, слизистая ее гиперемирована, отечна. Просвет залуковичных отделов, область большого дуоденального сосочка не изменены.

При УЗИ органов брюшной полости с пробным завтраком выявлена умеренно выраженная гипермоторная дискинезия желчного пузыря.

Клинические проявления и данные ЭГДС дали возможность заподозрить наличие у больной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Кроме того, для выбора правильной медикаментозной терапии необходимо было определиться, чем вызвано ощущение жжения за грудиной — эпизодами ишемии или желудочно-пищеводными рефлюксами. Для решения этого вопроса и верификации диагноза ГЭРБ пациентке было предложено и после получения информированного согласия проведено одновременное суточное рН- и ЭКГ-мониторирование с использованием ацидогастромонитора «Гастроскан-24» и системы «Кардиотехника-2000». Во время исследования больная вела обычный образ жизни, записывая в два отдельных дневника информацию о своих действиях и болезненных ощущениях. Результаты суточного мониторирования ЭКГ: ритм синусовый, зарегистрирована одна наджелудочковая экстрасистола, средняя ЧСС составила 82 в 1 минуту, минимальная — 64, максимальная — 133 уд/мин, ишемических изменений сегмента ST не выявлено. Отсутствие признаков ИБС по данным суточного мониторирования ЭКГ побудило нас выполнить велоэргометрическую пробу для выявления скрытой коронарной недостаточности у пациентки: нагрузка пороговая, реакция на физическую нагрузку физиологическая, толерантность к нагрузке низкая, проба прекращена из-за утомления пациентки. За время проведения пробы прирост ЧСС и артериального давления был адекватен физической нагрузке, ишемических изменений сегмента ST и зубца Т не было выявлено: проба расценена как отрицательная. Таким образом, диагноз «ИБС, стенокардия напряжения» в этом случае был поставлен под сомнение. По данным 24-часовой рН-метрии у пациентки диагностирован волнообразный тип кислотопродукции, нормацидность со склонностью к гипоацидности (рН 0,9–3,0). Расшифровка значений рН в пищеводе: средний рН — 5,6, максимальное значение — 8,0, минимальное — 1,1. Общее время рН меньше 4 составило 3,5 % от всего времени исследования, что соответствовало норме. Однако при подсчете этого показателя не учитываются забросы в пищевод дуоденального содержимого. Число кислых рефлюксов (эпизодов снижения рН в пищеводе ниже 4,0) за 24 часа составило 43, а число щелочных рефлюксов (эпизодов повышения рН выше 7,0, совпавших по времени с горькой отрыжкой, по данным дневника) — 25, что в сумме значительно превышало норму (общее число рефлюксов в норме 46,9). Самый продолжительный кислый рефлюкс длился 9 мин 20 с, щелочной — 24 мин 5 с. С учетом клиники, данных ЭГДС был установлен окончательный диагноз: ГЭРБ. Удивительным оказался тот факт, что кислые рефлюксы никак не отмечались пациенткой, а в виде жжения за грудиной ощущались щелочные рефлюксы — забросы в пищевод желчи. Однако в 20 ч 36 мин пациентка отметила сильный приступ сухого кашля, который возник в покое в положении сидя и по времени совпал с максимальной частотой сердечных сокращений — 133 уд/мин по данным мониторирования ЭКГ и кислым желудочно-пищеводным рефлюксом (рН в нижней трети пищевода 3,2).

Итак, в данном случае метод одновременного рН- и ЭКГ-мониторирования помог определить у пациентки причину жжения за грудиной. Это оказалась вовсе не ишемия миокарда, а щелочной гастроэзофагеальный рефлюкс — заброс в пищевод желчи, и прием нитросорбида (как это делала пациентка) в таком случае явно нецелесообразен и даже вреден, так как нитраты оказывают расслабляющее влияние на гладкую мускулатуру нижнего пищеводного сфинктера, что увеличивает число и длительность рефлюксов. Коррекция медикаментозной терапии у данной пациентки, проведенная с учетом полученной информации, привела к довольно скорому и значительному улучшению ее самочувствия.

Второй клинический случай, который описан ниже, не менее интересен, хотя при обследовании этого пациента ответы были получены далеко не на все интересующие нас вопросы.

Больной Г., 31 год, поступил в гастроэнтерологическое отделение Воронежского базового военного госпиталя с жалобами на сжимающие боли за грудиной, возникающие при длительном голоде и примерно через 1 час после приема пищи и усиливающиеся в положении лежа. Подобные боли беспокоили пациента и при эмоциональной нагрузке. Кроме того, пациент периодически отмечал небольшую изжогу. Выше­указанные жалобы появились около четырех месяцев назад, с течением времени боли в грудной клетке все больше беспокоили пациента, что побудило его обратиться за медицинской помощью.

Врач части направил его на обследование в кардио­логическое отделение госпиталя, где кардиальное происхождение торакалгий было исключено. С учетом связи времени возникновения болей с приемом пищи и наличия изжоги пациенту было рекомендовано обследование в гастроэнтерологическом отделении.

Объективный статус: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Рост — 178 см, вес — 72 кг. Грудная клетка правильной формы, ЧДД — 16 в 1 минуту. Над легкими выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Пульс — 72 в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств, АД — 120/70 мм рт.ст. Границы относительной сердечной тупости не расширены. Аускультативно тоны сердца ясные. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, глубокая пальпация в эпигастрии слабо болезненна. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Физиологические отправления в норме.

Общеклинические анализы крови, мочи, биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, ACT, АЛТ, мочевина, креатинин, глюкоза, амилаза, холестерин) в пределах нормы. ЭКГ: ритм синусовый, вертикальное положение ЭОС. Рентгенография органов грудной клетки не выявила патологических изменений в легких или средостении. При ЭГДС: пищевод равномерно перистальтирует, слизистая его розовая, кардия смыкается. Желудок содержит умеренное количество слизи, желчь, слизистая его гипере­мирована, отечна. Антрально-пилорический отдел и угол желудка формируются правильно. Привратник круглый, смыкается. Луковица двенадцатиперстной кишки расправляется полностью, слизистая ее незначительно гиперемирована, отечна. Просвет залуковичных отделов, область большого дуоденального сосочка не изменены. Методом цитологического исследования отпечатков слизистой желудка Н.pylori не обнаружено, гистологическое исследование биоптата слизистой желудка выявило признаки хронического слабо активного поверхностного гастрита. При УЗИ печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка без структурных и патологических изменений. Выполнена рентгеноскопия пищевода и желудка с контрастированием бариевой взвесью: акт глотания не изменен, пищевод свободно проходим, желудок натощак пуст, складки слизистой несколько утолщены, в положении по Тренделенбургу признаков грыжи пищеводного отверстия диафрагмы не выявлено.

При обследовании в условиях кардиологического отделения пациенту была выполнена велоэргометрическая проба для исключения скрытой коронарной недостаточности: нагрузка пороговая, реакция на физическую нагрузку физиологическая, толерантность к нагрузке высокая, проба отрицательная. По результатам ЭГДС и гистологического исследования у больного был диагностирован хронический гастрит в стадии обострения и назначена антисекреторная и антацидная терапия. Последовавшее за этим уменьшение болей в загрудинной области дало возможность заподозрить у пациента ГЭРБ. Для того чтобы установить этот диагноз и окончательно исключить кардиальное происхождение болей в грудной клетке, больному было проведено одновременное суточное рН- и ЭКГ-мониторирование. Результаты суточного мониторирования ЭКГ: синусовый ритм, средняя ЧСС составила 72 в 1 минуту, минимальная — 44 в 1 минуту наблюдалась в 5.46 во время сна, максимальная — 143 — при физической нагрузке (подтягивание на турнике). Зарегистрировано 6 желудочковых экстрасистол и одна наджелудочковая, которые, по данным дневника, не ощущались пациентом. Ишемических изменений сегмента ST не выявлено. Таким образом, боли, которые пациент неоднократно отмечал в день исследования, не сопровождались какими-либо изменениями на ЭКГ. Но данным суточной рН-метрии у пациента диагностированы нормацидность, непрерывное кислотообразование. Расшифровка значений рН в пищеводе: средний рН составил 5,9, максимальное значение — 7,3, минимальное — 0,3. Практически все показатели: общее время рН меньше 4, время «стоя» и время «лежа» с рН меньше 4, общее число рефлюксов, число рефлюксов длительностью более 5 минут — не превышали установленную норму. Итак, по результатам 24-часовой рН-метрии ГЭРБ была исключена у данного пациента.

При тщательном сопоставлении дневника с рН-граммой пациента было отмечено, что боли в грудной клетке непосредственно не связаны по времени с эпизодами уменьшения рН в нижней трети пищевода ниже 4, то есть с классическими желудочно-пищеводными рефлюксами. Однако большинство эпизодов торакалгии возникли на фоне рН в пищеводе ниже нормального показателя — 6,0.

На основании этого факта, а также с учетом хорошего эффекта от антисекреторной терапии был сделан вывод, что, возможно, у данного пациента имеет место гиперсенсибилизация хеморецепторов нижней трети пищевода и малейшее отклонение кислотности от нормы вызывает у него тягостные ощущения в виде сжимающих болей за грудиной. Не исключено также наличие у него спастической дискинезии пищевода, которая, по литературным данным, также может проявляться давящими, сжимающими и даже жгучими болями за грудиной. Пациенту были назначены прием антацидов по требованию и спазмолитическая и седативная терапия коротким курсом.

На фоне лечения он отметил значительное улучшение самочувствия, боли в груди практически исчезли.

Описанные клинические случаи наглядно показывают важность дифференциальной диагностики болей за грудиной и тщательного поиска их причины для назначения адекватного медикаментозного лечения.

Перфорация сердца — обзор

Тампонада сердца

Частота перфорации сердца при аблации левого предсердия относительно низкая, но несколько выше, чем при других катетерных процедурах. В предыдущих исследованиях сообщалось о частоте перфорации при катетерных вмешательствах в диапазоне от 0,8% при всех процедурах, от 1,5% до 4,7% при вальвулопластике, от 0,5% до 0,8% при ангиопластике-атерэктомии, 0,01% при диагностической катетеризации, от 0,1% до 0,2% при вальвулопластике. EP исследований до 0,5% до 4,0% для аблации ЛП. 39 Более высокий риск тампонады перикарда во время аблации ФП (до 6%), вероятно, вызван общей необходимостью двух или более транссептальных пункций, обширными манипуляциями с внутрисердечным катетером и аблацией, а также необходимостью длительной высокодозной гепаринизации во время процедуры .

Несколько факторов могут влиять на риск развития тампонады сердца. 114 Высокая выходная мощность РЧ может увеличить риск перфорации сердца. Слышимый хлопок, связанный с резким повышением импеданса, слышен у многих пациентов с тампонадой.Выскакивание происходит из-за кипячения ткани, вызывающего разрыв эндокардиальной ткани, и увеличивается при аблации ирригационного наконечника, сильном потоке на границе ткань-катетер, плохом или нестабильном контакте с тканью и высокой температуре кончика катетера. Кроме того, купол предсердия подвержен перфорации во время перемещения кончика катетера между левой и правой верхними ЛВ. Механическая перфорация также может произойти из-за непреднамеренного движения катетера внутри придатка ЛП, когда он находится во время аблации левой верхней ЛВ или митрального перешейка.В недавнем отчете перикардиальный выпот развился у 20% пациентов, перенесших изоляцию антральной легочной артерии с использованием абляционного катетера с орошаемым наконечником при высокой мощности (50 Вт), но ни у одного пациента при использовании меньшей мощности (35 Вт) или стандартного 8-мм наконечника. катетер. 115

Хотя использование ICE может помочь снизить риск перфорации сердца путем проведения транссептальной пункции и визуализации микропузырьков в левом предсердии во время РЧ-абляции, перфорации остаются относительно частыми. Новые анатомические подходы, такие как линейная аблация ЛП или аблация участков сильно фракционированных электрограмм, которые удерживают катетер в мышечном предсердии, могут влиять на частоту перфорации.Толщина предсердия в среднем составляет 4 мм, но уменьшается с 3,7 до 2,5 мм в месте веноатриального соединения. Толщина ЛВ дополнительно уменьшается на 1–2 мм за пределами отверстия ЛВ. Однако недавний отчет показал более высокий риск тампонады при линейной аблации ЛП по сравнению с изоляцией ЛВ. 116

Хотя большинство перфораций происходит в левом предсердии, немногие (13,3% в одном сообщении) требуют хирургического закрытия. Чрескожный перикардиоцентез эффективно восстанавливает функцию гемодинамики.Купол ЛП особенно чувствителен к перфорации, которая может не поддаваться консервативной терапии. Купол предсердия может быть более восприимчив к персистирующим кровотечениям, потому что перикард не плотно прилегает к предсердию, и трудно достичь плотного прилегания этих структур, применяя отрицательное давление через чрескожный катетер косички.

Ранняя диагностика выпота должна благоприятно повлиять на время до эвакуации и, возможно, на последствия такого осложнения.Любая боль в груди, сохраняющаяся после завершения абляции, особенно если она связана с гипотензией и потливостью, должна насторожить оператора о возможном развитии перикардиального выпота. Рентгеноскопическая оценка силуэта сердца может дать первую подсказку, особенно если аналогичная оценка была сделана в начале исследования. Кроме того, использование артериальной линии, которая обеспечивает непрерывный мониторинг артериального давления, может помочь обнаружить раннее нарушение гемодинамики. Двумерная эхокардиография с использованием трансторакального или субстернального доступа (или обоих) является наиболее точным методом подтверждения развития перикардиального выпота.Использование ICE также может способствовать раннему выявлению перикардиального выпота до появления физиологической тампонады. Большая часть перикардиального пространства не визуализируется из места визуализации RA, используемого для визуализации ЛВ, но некоторые внутриперикардиальные области могут быть визуализированы с ограниченным вращением катетера, что позволяет осуществлять постоянный мониторинг. Продвижение катетера ICE в правый желудочек и вращение датчика относительно межжелудочковой перегородки позволяет легко идентифицировать перикардиальные выпоты (рис. 11-51). 41,61,62,113,114

После выявления перикардиального выпота лечение в значительной степени определяется его относительным размером и гемодинамическим эффектом. Тривиальный перикардиальный выпот (3 мм или менее), если он обнаружен на ранней стадии во время аблации ФП, должен находиться под постоянным наблюдением, но не требует прекращения процедуры. При любом перикардиальном выпоте, превышающем 3 мм, процедуру следует прекратить, а антикоагулянтную терапию отменить и временно приостановить (на 6–12 часов).В большинстве случаев достаточно одних только таких консервативных мер. Перикардиоцентез обычно показан при перикардиальном выпоте более 8 мм и/или меньшем перикардиальном выпоте, проявляющем признаки тампонады сердца. Большинству таких пациентов обычно требуется установка постоянного катетера на короткое время после первоначального дренирования, чтобы подтвердить остановку кровотечения и отсутствие повторного накопления выпота. В случае персистенции или быстрого повторного накопления выпота может потребоваться исследование с помощью операции на открытом сердце, хотя это бывает крайне редко. 113

Распространен ранний перикардит после перфорации сердца. В одном отчете у 53,3% таких пациентов была постоянная боль в груди после эвакуации выпота и удаления перикардиального катетера, что свидетельствует о воспалении перикарда. 117 Все эти пациенты успешно лечились нестероидными противовоспалительными средствами. Подострое повторное накопление перикардиальной жидкости, свидетельствующее о синдроме посткардиального повреждения или воспалительном перикардите, также может иметь место, что требует повторного перикардиоцентеза.

Возникновение перфорации сердца связано с кратковременной рецидивирующей ФП у большинства пациентов. У этих пациентов, вероятно, более высокая частота рецидивов аритмии из-за воспаления перикарда, но у большинства пациентов оно носит транзиторный характер. Большинство пациентов с завершенной аблацией имеют благоприятные долгосрочные показатели элиминации ФП, хотя все еще ниже, чем ожидалось, в неосложненных случаях.

Рефлюкс может возникнуть без грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: смещение кардии

‘) переменная голова = документ. getElementsByTagName(«голова»)[0] var script = document.createElement(«сценарий») script.type = «текст/javascript» script.src = «https://buy.springer.com/assets/js/buybox-bundle-52d08dec1e.js» script.id = «ecommerce-scripts-» ​​+ метка времени head.appendChild (скрипт) var buybox = document.querySelector(«[data-id=id_»+ метка времени +»]»).parentNode ;[].slice.call(buybox.querySelectorAll(«.вариант-покупки»)).forEach(initCollapsibles) функция initCollapsibles(подписка, индекс) { var toggle = подписка.querySelector(«.цена-варианта-покупки») подписка.classList.remove(«расширенный») var form = подписка.querySelector(«.форма-варианта-покупки») если (форма) { вар formAction = form.getAttribute(«действие») документ. querySelector(«#ecommerce-scripts-» ​​+ timestamp).addEventListener(«load», bindModal(form, formAction, timestamp, index), false) } var priceInfo = подписка.querySelector(«.Информация о цене») var PurchaseOption = toggle.parentElement если (переключить && форма && priceInfo) { toggle.setAttribute(«роль», «кнопка») toggle.setAttribute(«tabindex», «0») переключать.addEventListener(«щелчок», функция (событие) { var expand = toggle.getAttribute(«aria-expanded») === «true» || ложный toggle.setAttribute(«aria-expanded», !expanded) form.hidden = расширенный если (! расширено) { покупкаOption.classList.add(«расширенный») } еще { покупкаOption. classList.удалить («расширить») } priceInfo.hidden = расширенный }, ложный) } } функция bindModal (форма, formAction, метка времени, индекс) { var weHasBrowserSupport = window.fetch && Array.from функция возврата () { var Buybox = EcommScripts ? EcommScripts.Buybox : ноль var Modal = EcommScripts ? EcommScripts.Модальный: ноль if (weHasBrowserSupport && Buybox && Modal) { var modalID = «ecomm-modal_» + метка времени + «_» + индекс var modal = новый модальный (modalID) modal.domEl.addEventListener («закрыть», закрыть) функция закрыть () { form. querySelector(«кнопка[тип=отправить]»).фокус() } вар корзинаURL = «/корзина» var cartModalURL = «/cart?messageOnly=1» форма.установить атрибут ( «действие», formAction.replace(cartURL, cartModalURL) ) var formSubmit = Buybox.interceptFormSubmit( Buybox.fetchFormAction(окно.fetch), Buybox.triggerModalAfterAddToCartSuccess(модальный), функция () { форма.removeEventListener («отправить», formSubmit, false) форма.setAttribute( «действие», formAction.replace(cartModalURL, cartURL) ) форма. отправить() } ) form.addEventListener («отправить», formSubmit, ложь) документ.body.appendChild(modal.domEl) } } } функция initKeyControls() { document.addEventListener («нажатие клавиши», функция (событие) { if (document.activeElement.classList.contains(«цена-варианта-покупки») && (event.code === «Пробел» || event.code === «Enter»)) { если (document.activeElement) { мероприятие.предотвратить по умолчанию () документ.activeElement.click() } } }, ложный) } функция InitialStateOpen() { вар buyboxWidth = buybox. offsetWidth ;[].slice.call(buybox.querySelectorAll(«.опция покупки»)).forEach(функция (опция, индекс) { var toggle = option.querySelector(«.цена-варианта-покупки») вар форма = вариант.querySelector(«.форма-варианта-покупки») var priceInfo = option.querySelector(«.Информация о цене») если (buyboxWidth > 480) { переключить.щелчок() } еще { если (индекс === 0) { переключить.щелчок() } еще { toggle.setAttribute («ария-расширенная», «ложь») форма.скрытый = «скрытый» priceInfo.hidden = «скрытый» } } }) } начальное состояниеОткрыть() если (window. eװ;Ken:6NSfՃaj};9 конечный поток эндообъект 12 0 объект >поток iтекст 4.2.0 от 1T3XT2022-03-11T12:41:44-08:00 конечный поток эндообъект 13 0 объект >поток x+

Остановка сердца во время выброса гамет у кеты, регулируемая парасимпатической нервной системой

У некоторых животных сообщалось об остановке сердца, вызванной раздражающими раздражителями, такими как визуальные и вибрационные стимулы, и ее можно рассматривать как экстраординарный случай брадикардии и определять как обратимые пропуски сердечных сокращений. Вариабельность частоты сердечных сокращений устанавливается как баланс между вегетативной системой, а именно холинергическим торможением блуждающего нерва, и возбуждающей адренергической стимуляцией нервного и гормонального действия у костистых костей. Однако остановка сердца и регулирующий ее нервный механизм остаются малоизученными. С помощью регистраторов данных электрокардиограммы (ЭКГ) мы показываем, что остановка сердца происходит у кеты (Oncorhynchus keta) в момент выхода гамет на 7,39+/-1,61 с у самок и на 5,20+/-0,97 с у самцов.Увеличение частоты сердечных сокращений во время нерестового поведения по сравнению с фоновой частотой в период покоя позволяет предположить, что остановка сердца является характерным физиологическим явлением необычайно высокой частоты сердечных сокращений во время нерестового поведения. Морфологический анализ ЭКГ показал заостренный и высокий зубец T рядом с остановкой сердца, что указывает на увеличение проницаемости для калия в клетках сердечной мышцы, что может замедлять потенциал сердечного действия. Фармакологические исследования показали, что остановка сердца устранялась инъекцией атропина, антагониста мускариновых рецепторов, показывая, что остановка сердца является рефлекторной реакцией парасимпатической нервной системы, хотя инъекция соталола, бета-адренергического антагониста, не влияла на сердечную деятельность. арестовать.Сделан вывод, что остановка сердца при выбросе гамет при нерестовом выбросе у нерестящейся кеты является физиологической рефлекторной реакцией, контролируемой парасимпатической нервной системой. Эта остановка сердца представляет собой реакцию на зияющее поведение, которое возникает в момент высвобождения гамет.

Информационный бюллетень о возвращении домой после операции на сердце

Планирование выписки

Средняя продолжительность пребывания после операции составляет от 7 до 10 дней, в зависимости от прогресса вашего ребенка.Рентген грудной клетки, эхо и электрокардиограмма (ЭКГ) повторяются перед выпиской. Иногда также требуется анализ крови. Медсестры и координатор по уходу подготовят план выписки для вашего ребенка и договорятся о последующих посещениях.

Медицинский персонал также предоставит вам информацию перед выпиской, чтобы вы знали, на что обращать внимание, когда вернетесь домой с ребенком.

Уход за ранами после кардиоторакальной хирургии

Уход за раной после кардиоторакальной хирургии может быть простым, однако некоторые шаги необходимы.

Повязка, наложенная на рану вашего ребенка, поможет предотвратить попадание воды в рану; однако материал не является водонепроницаемым, а просто водоотталкивающим. Это позволяет ране дышать, сохраняя ее сухой.

Купание очень важно для вашего ребенка после операции. Ваши медсестры помогут вам купать ребенка после операции.

Мы рекомендуем снимать повязку через 14 дней (приблизительно) после операции. Для этого вам потребуется записаться на прием в Квинслендскую педиатрическую кардиологическую службу (QPCS), педиатра или терапевта вашего ребенка.

Рекомендации

Для оптимального ухода за повязкой обязательно:

  1. Оставьте повязку на 14 дней после процедуры.
  2. Не прикасайтесь к повязке.
  3. Не мочите повязку. Пожалуйста, не принимайте душ прямо на рану, пока не снимете повязку. Мы рекомендуем неглубокую ванну или ванну с губкой до тех пор. Если ваш ребенок предпочитает принимать душ, медсестры покажут вам, как правильно принимать душ, не намочив рану.

Проблемы с одеждой

Темное пятно на линии раны под повязкой.
Это пятно крови между повязкой и раной, которое не влияет на заживление и не вызывает беспокойства.

Белый и/или мутный гель на линии раны под повязкой.
Это влага, поглощаемая перевязочным материалом, которая должна испариться в течение одного или двух дней. Это не влияет на заживление. Если это помутнение распространяется и начинает сочиться из-под повязки, врач должен заменить повязку.

Края повязки начинают отслаиваться.
Это не повлияет на заживление раны, пока сама рана остается закрытой повязкой. Чтобы предотвратить это, пожалуйста, избегайте ненужных прикосновений и намокания повязки.

Повязка снимается полностью или частично.
Если повязка на ране сломана, вашему ребенку потребуется сменить повязку в QPCS или у вашего терапевта.

Если из раны есть какие-либо выделения (прозрачные, с примесью крови, гноя), повреждение раны или какие-либо сомнения относительно раны, как можно скорее свяжитесь с QPCS.Вас могут попросить сделать фотографию для отправки координаторам хирургической кардиологической помощи.

Если вы и ваш ребенок находитесь за пределами Брисбена, обратитесь к своему врачу общей практики или в ближайшую больницу, которые затем свяжутся с нами.

Последующие встречи

Послеоперационный осмотр вашего ребенка будет назначен через две недели после операции или в ближайшую дату, указанную на повязке вашего ребенка. На этом приеме врач или медсестра снимут повязку.

Примерно через два месяца после выписки вас попросят посетить кардиолога.Все даты приема будут сообщены вам при выписке или отправлены вам по почте. Если вы живете за пределами Брисбена, для вас будут приняты альтернативные меры (например, с вашим врачом общей практики, ближайшей больницей или ближайшей кардиологической клиникой).

Врачу общей практики вашего ребенка будет отправлена ​​сводка выписки для его документации.

Лекарства

Продолжайте давать ребенку лекарства, которые ему прописали при выписке.

При назначении ребенку лекарств, особенно новых лекарств, выполните следующие действия:

  • проверьте, подходит ли вам бутылка/упаковка (посмотрите на этикетку)
  • составить правильную дозу
  • еще раз посмотрите на этикетку, чтобы еще раз убедиться, что вы указали правильную этикетку, дозу и время.

Перед отъездом домой уточните у медсестры/медбрата все лекарства, выписываемые при выписке. Медсестры научат вас, как давать лекарства. Наши сотрудники аптеки также дадут вам инструкции по выписке вашего ребенка. Убедитесь, что вы понимаете, что вам показали.

Обезболивание после выписки

Когда вы вернетесь домой, продолжайте давать ребенку парацетамол (панадол) по мере необходимости, следуя инструкциям на упаковке. Уже через пару дней дома вы заметите, что вашему ребенку стало легче, и вы сможете уменьшить количество доз Парацетамола.Поговорите со своим врачом, если ваш ребенок все еще испытывает боль.

Обратитесь к своему терапевту, педиатру или в отделение неотложной помощи местной больницы, если вы заметили что-либо из следующего:

  • температура выше 37,5°C
  • покраснение раны, отек, выделения, чрезмерная болезненность, зияющие края раны
  • признаков застойной сердечной недостаточности (см. ниже).

Признаки застойной сердечной недостаточности (CCF)

Это состояние означает не то, что сердце перестанет работать, а то, что оно не перекачивает достаточное количество крови для снабжения организма нормальным функционированием и активностью. Пожалуйста, сообщите своему врачу о любых из следующих признаков и симптомов:

  • чрезмерная утомляемость
  • затрудненное или учащенное дыхание (увеличение обычной частоты дыхания и усилия)
  • скопление жидкости (отек)
  • цвет ребенка — выраженная бледность (очень бледный) или нарастающий цианоз (посинение)
  • плохое кормление — отказ от еды или постоянный прием уменьшенного количества пищи или рвота, отличающаяся от нормального характера вашего ребенка
  • снижение диуреза, несмотря на достаточное потребление жидкости.

Возвращение к физической активности

Детям до трех лет рутинная послеоперационная физиотерапия не проводится, но может потребоваться, если лечащий врач сочтет это необходимым. Маленькие дети обычно самостоятельно регулируют уровень своей активности, и когда они чувствуют себя лучше, они делают больше. Если по каким-либо причинам вас беспокоит уровень активности, в которой участвует ваш ребенок, поговорите со своим лечащим врачом или врачом общей практики.

Если вашему ребенку больше трех лет, физиотерапевт поговорит с вами и вашим ребенком после операции об упражнениях, которые необходимо выполнять в больнице и дома.К ним относятся гимнастика для конечностей и дыхательные упражнения. Целью этих упражнений является облегчение и предотвращение боли и скованности в спине, шее и плечах, улучшение расширения легких и очищение легких от секрета.

Раны грудины заживают примерно от восьми до 12 недель, чтобы кость зажила (для стабильности грудины), поэтому важно в течение этого времени избегать резких движений, скручивающих движений, чрезмерно быстрых движений или использования одной руки для напряжения, толкания или вытягивания .

Возвращение в спорт

Деятельность Через несколько недель после операции
Прогулка немедленно
Плавание на плаву 8 недель
Бег / бег трусцой 8 недель
Гребля 8 недель
Танцы 8 недель
Союз/лига регби, сенсорный футбол, футбол 12 недель
Крикет 12 недель
Баскетбол/нетбол 12 недель
Теннис/сквош 12 недель
Боулинг с десятью кеглями 12 недель
Гимнастика 12 недель
Отжимания/гири 12 недель

Подъем

Ношение легких предметов может начаться примерно через четыре недели после операции, если ваш лечащий врач считает, что рана заживает нормально. Ограничьте поднятие тяжестей на срок от 8 до 12 недель. В этот период необходимо внимательно следить за весом школьных сумок. См. таблицу ниже.

Возраст Максимальный вес
2 года 600 грамм
3–4 года 800 грамм
5 лет 1 килограмм
10 лет от 1,5 до 2 кг
15 лет 2.от 5 до 3 кг

Рекреационная деятельность

Большинство занятий можно возобновить в течение нескольких недель после возвращения домой. Следует избегать школьных занятий спортом и других видов деятельности, которые могут вызвать сотрясение грудной клетки, например катание на скейтборде, дайвинг и прыжки на батуте, пока рана полностью не заживет, что обычно занимает 12 недель. Прежде чем возобновить занятия контактными видами спорта, обсудите их с лечащим врачом вашего ребенка.

Пожалуйста, поговорите со своим физиотерапевтом, если у вас есть какие-либо вопросы о режиме упражнений или уходе за грудной клеткой после операции вашего ребенка.

Инструкции по возвращению в школу

Большинство детей могут вернуться в школу или в детский сад в течение трех-четырех недель после операции. Возможно, вам потребуется предоставить в школу копию этого информационного бюллетеня, чтобы ваш ребенок был исключен из занятий физкультурой до 8-12 недель после операции в соответствии с приведенными выше рекомендациями по возвращению к занятиям спортом.

Важность хорошего здоровья полости рта

Исследование

Queensland Dental Health показало, что у большого процента детей с «сердечными заболеваниями» зубная эмаль недоразвита.Если гигиена полости рта не является адекватной, риск кариеса выше. Чистка зубов два раза в день, сбалансированное питание и регулярные осмотры у стоматолога важны для обеспечения хорошего здоровья зубов. Обсудите это со своим координатором кардиологической помощи.

Иммунизация

Продолжайте прививки вашего ребенка в соответствии с Национальным календарем здравоохранения. Тем не менее, ваш врач общей практики или поликлиника должны соблюдать следующие рекомендации:

  1. Неживые вакцины необходимо подождать 2 недели после операции, если они клинически стабильны.
  2. Живые вакцины необходимо подождать 2 недели после операции, если они клинически стабильны и не используются продукты крови.
  3. Если вводились продукты крови, живые вакцины следует отложить на три месяца, за исключением ротавирусных вакцин. Интервал между вакцинацией против ротавируса и получением продукта крови должен быть как можно дольше, но в пределах рекомендованных возрастных ограничений для дозирования (доза Ротарикс 1 st от 6 до 14 недель и доза 2 nd от 10 до 24 недель с минимальный интервал в четыре недели между дозами).

Для всех детей, вакцинация которых должна быть отложена, у них должна быть заполненная и поданная форма медицинского освобождения от иммунизации для временного освобождения, чтобы гарантировать, что семьи не находятся в неблагоприятном финансовом положении.

Специализированная служба иммунизации Квинсленда (QSIS) предлагает услугу иммунизации без предварительной записи в 2G of QCH. Все пациенты могут пройти вакцинацию в рамках Национальной программы иммунизации без рецепта или предварительной записи.

Прежде чем сделать ребенку прививку, сообщите своему врачу общей практики, если он:

  • страдают какой-либо болезнью или аллергией
  • имели тяжелую реакцию на предыдущую иммунизацию, такую ​​как непрекращающийся крик, постоянная рвота, коллапс, судороги или лихорадка выше 39.5°С
  • У
  • когда-либо были «припадки», или если у кого-либо из членов семьи были заболевания нервной системы или судороги.

Обсудите со своим кардиологом дополнительные прививки, которые иногда рекомендуются детям с сердечными заболеваниями.

Обустройство дома после операции

Для маленьких детей нормально быть неуравновешенным какое-то время после того, как они возвращаются домой из больницы. Это естественная реакция на «стресс» больницы и отделение от дома и семейной рутины.

Ваш ребенок может цепляться и плакать, если вы уйдете из его поля зрения. Могут снова появиться «детские» привычки, такие как забывание ходить в туалет или желание поесть. Также могут возникать кошмары, вспышки гнева, агрессия или неприятие членов семьи. Ваш ребенок просто проверяет вашу любовь к нему и нуждается в поддержке.

Слишком жесткая дисциплина в это время может усилить у вашего ребенка чувство покинутости. Все, что нужно, — это большое терпение и понимание, пока ваш ребенок не почувствует себя в большей безопасности в знакомой обстановке.

Если проблемы сохраняются в течение трех-четырех недель, обратитесь к медицинскому персоналу или к семейному врачу общей практики.

Связаться с нами

Детская кардиологическая служба Квинсленда
Детская больница Квинсленда
501 Stanley Street, South Brisbane
тел.: 07 3068 2597
тел.: 07 00168 11 (общие вопросы)

В экстренных случаях всегда звоните по номеру 000 .

Если это не чрезвычайная ситуация, но у вас есть какие-либо опасения, позвоните по номеру 13 Health (13 43 2584) .Квалифицированный персонал подскажет, с кем поговорить и как быстро это сделать. Вы можете звонить 24 часа в сутки, семь дней в неделю.

Кардиохирургия для взрослых | Кардиологические процедуры и варианты

Как врачи определяют необходимость операции на сердце у взрослых

Когда врачи принимают решение о необходимости операции на сердце у взрослых, они взвешивают риски и преимущества операции, а также риски отказа от операции.

Некоторые факторы, которые кардиохирурги и кардиологи учитывают при определении необходимости операции:

  • Возраст
  • Общее состояние здоровья
  • Факторы образа жизни (курение, ожирение, диета и малоподвижный образ жизни)
  • Тяжесть сердечного заболевания
  • Как симптомы влияют на качество жизни
  • Риски, связанные с операцией или без нее

В конечном счете, каждый пациент сам решает, подходит ли ему взрослая кардиохирургия.


Риски, связанные с хирургией

У большинства людей риск осложнений во время или после плановой операции по шунтированию сердца низок. Ваш хирург предпримет шаги, чтобы снизить риск осложнений, но возможны некоторые осложнения во время и после процедуры. Некоторые из более общие риски:

  • Кровотечение
  • Сгустки крови Легочная эмболия (ТЭЛА) или тромбоз глубоких вен (ТГВ)
  • Аритмии
  • Инфекция
  • Инсульт или сердечный приступ
  • Почечная дисфункция
  • Потеря памяти или трудности с ясным мышлением

Если у вас есть экстренная операция по шунтированию сердца или у вас есть дополнительные проблемы со здоровьем, риск осложнений может быть выше, чем обычно.Поговорите со своим хирургом о ваших конкретных рисках.


Операции и процедуры на сердце

Существует множество различных операций на сердце, выполняемых для коррекции различных типов сердечных заболеваний. Наиболее распространенной операцией на сердце является аортокоронарное шунтирование (АКШ). Кроме того, наши кардиохирурги и кардиологи выполняют множество различных сложные процедуры, в том числе:

  • ремонт или замена клапана, включая транскатетерную замену аортального клапана (TAVR)/транскатетерную имплантацию аортального клапана (TAVI) и транскатетерную замену митрального клапана (TMVR) расслоения, включая открытую и эндоваскулярную пластику аорты
  • комбинированные операции, такие как «замена аортального или митрального клапана или АКШ» или «пластика дуги аорты с эндоваскулярным расширением»
  • удаление миксомы, опухоли сердца
  • процедура MAZE для коррекции аритмии
  • хирургия для коррекции врожденных (генетических) пороков сердца, таких как дефект межпредсердной перегородки или открытое овальное окно
  • ремоделирование левого желудочка

Показатели выживаемости после операций на сердце

Существуют веб-сайты, на которых собраны данные о результатах для больниц и типов операций, и эти данные иногда включают уровень смертности (процент людей, умерших в результате операции).

Показатели выживаемости рассчитываются в зависимости от типа операции на сердце. Например, средний уровень смертности при операциях на клапанах сердца составляет около 1,7 процента. Это означает, что менее двух человек из каждых 100, перенесших операцию на сердечном клапане в Соединенных Штатах, умрут. из хирургии.


Recovery and Rehabilitation

Кардиохирургия у взрослых может нанести ущерб вашему телу и разуму, но вы можете предпринять шаги, чтобы сократить период восстановления и добиться успешной реабилитации.Ваша работа начинается сразу после операции. Вот несколько советов:

Следуйте инструкциям при выписке

Важно следовать инструкциям после операции. У вас могут быть как ограничения, так и рекомендации. Помните, если у вас есть какие-либо опасения, позвоните своему врачу.

Позаботьтесь о своем разрезе

Это особенно важно при больших разрезах, но это важно каждый раз, когда хирург делает надрез на коже. Чтобы избежать инфекции, держите место разреза сухим.Если вы заметили какие-либо признаки инфекции, немедленно обратитесь к врачу. Эти признаки включают:

  • Покраснение
  • Повышение температуры
  • Повышенное выделение жидкости из места разреза
  • Зияние или открытие места разреза
  • Лихорадка

Управляйте своей болью

Боль нельзя игнорировать. Если у вас сильная боль, это может помешать вашему выздоровлению. Если вы справляетесь со своей болью, риск определенных осложнений снижается. Убедитесь, что вы следуете инструкциям вашего врача связанных с обезболивающими.

Сон

Ваше тело нуждается в отдыхе после операции на сердце у взрослых. Позвольте себе спать столько, сколько сможете. Поговорите со своим врачом, если у вас проблемы со сном.

Успокойтесь

Если вы почувствуете себя лучше, у вас может возникнуть соблазн вернуться к работе или заняться домашними делами. Убедитесь, что вы следуете инструкциям своего врача о том, когда можно возобновить активность, и не переусердствуйте. Прислушайтесь к своему телу и разрешите себе отдохнуть и расслабиться.

Позаботьтесь о своем психическом здоровье

Кардиохирургия у взрослых может быть сложной физически и эмоционально. Некоторые люди испытывают тревогу и депрессию после операции. Если вы чувствуете депрессию или тревогу, вы можете поговорить с терапевтом, психолог или психиатр. Если у вас его нет, попросите у своего врача направление.


Кардиологическая реабилитация в Beaumont

Большинство наших пациентов, перенесших операцию на сердце, выиграют от кардиологической программы реабилитации.Поговорите со своим врачом о том, когда вы должны начать участвовать.

Кардиореабилитация — это комплексная программа, в рамках которой специалисты-клиницисты составят для вас индивидуальный план упражнений для достижения ваших целей, снижения факторов риска и оказания вам эмоциональной поддержки после операции.

%PDF-1.7 % 4312 0 объект > эндообъект внешняя ссылка 4312 798 0000000016 00000 н 0000019226 00000 н 0000019462 00000 н 0000019522 00000 н 0000019559 00000 н 0000024402 00000 н 0000025018 00000 н 0000025627 00000 н 0000025666 00000 н 0000026296 00000 н 0000026411 00000 н 0000026497 00000 н 0000027035 00000 н 0000027573 00000 н 0000028186 00000 н 0000028284 00000 н 0000031067 00000 н 0000033389 00000 н 0000036105 00000 н 0000038606 00000 н 0000041024 00000 н 0000043486 00000 н 0000045848 00000 н 0000046153 00000 н 0000048596 00000 н 0000053237 00000 н 0000058330 00000 н 0000060980 00000 н 0000061097 00000 н 0000067295 00000 н 0000067336 00000 н 0000088320 00000 н 0000088361 00000 н 0000088627 00000 н 0000088726 00000 н 0000088875 00000 н 0000089118 00000 н 0000089217 00000 н 0000089366 00000 н 0000089603 00000 н 0000089702 00000 н 0000089851 00000 н 00000 00000 н 00000 00000 н 00000 00000 н 0000090592 00000 н 0000090691 00000 н 0000090840 00000 н 0000091100 00000 н 0000091199 00000 н 0000091348 00000 н 0000091596 00000 н 0000091695 00000 н 0000091844 00000 н 0000092105 00000 н 0000092204 00000 н 0000092353 00000 н 0000092619 00000 н 0000092718 00000 н 0000092867 00000 н 0000093109 00000 н 0000093208 00000 н 0000093357 00000 н 0000093613 00000 н 0000093712 00000 н 0000093861 00000 н 0000094117 00000 н 0000094216 00000 н 0000094365 00000 н 0000094620 00000 н 0000094719 00000 н 0000094868 00000 н 0000095111 00000 н 0000095210 00000 н 0000095359 00000 н 0000095628 00000 н 0000095727 00000 н 0000095876 00000 н 0000096117 00000 н 0000096216 00000 н 0000096365 00000 н 0000096613 00000 н 0000096712 00000 н 0000096861 00000 н 0000097101 00000 н 0000097200 00000 н 0000097349 00000 н 0000097614 00000 н 0000097713 00000 н 0000097862 00000 н 0000098096 00000 н 0000098195 00000 н 0000098344 00000 н 0000098584 00000 н 0000098683 00000 н 0000098832 00000 н 0000099107 00000 н 0000099206 00000 н 0000099355 00000 н 0000099656 00000 н 0000099755 00000 н 0000099904 00000 н 0000100228 00000 н 0000100327 00000 н 0000100476 00000 н 0000100717 00000 н 0000100816 00000 н 0000100965 00000 н 0000101281 00000 н 0000101380 00000 н 0000101529 00000 н 0000101826 00000 н 0000101925 00000 н 0000102074 00000 н 0000102358 00000 н 0000102457 00000 н 0000102606 00000 н 0000102895 00000 н 0000102994 00000 н 0000103143 00000 н 0000103440 00000 н 0000103539 00000 н 0000103688 00000 н 0000103972 00000 н 0000104071 00000 н 0000104220 00000 н 0000104490 00000 н 0000104589 00000 н 0000104738 00000 н 0000105006 00000 н 0000105105 00000 н 0000105254 00000 н 0000105534 00000 н 0000105633 00000 н 0000105782 00000 н 0000106046 00000 н 0000106145 00000 н 0000106294 00000 н 0000106547 00000 н 0000106646 00000 н 0000106795 00000 н 0000107060 00000 н 0000107159 00000 н 0000107308 00000 н 0000107568 00000 н 0000107667 00000 н 0000107816 00000 н 0000108072 00000 н 0000108171 00000 н 0000108320 00000 н 0000108582 00000 н 0000108681 00000 н 0000108830 00000 н 0000109092 00000 н 0000109191 00000 н 0000109340 00000 н 0000109580 00000 н 0000109679 00000 н 0000109828 00000 н 0000110080 00000 н 0000110179 00000 н 0000110328 00000 н 0000110612 00000 н 0000110711 00000 н 0000110860 00000 н 0000111159 00000 н 0000111258 00000 н 0000111407 00000 н 0000111668 00000 н 0000111767 00000 н 0000111916 00000 н 0000112147 00000 н 0000112246 00000 н 0000112395 00000 н 0000112648 00000 н 0000112747 00000 н 0000112896 00000 н 0000113167 00000 н 0000113266 00000 н 0000113415 00000 н 0000113685 00000 н 0000113784 00000 н 0000113933 00000 н 0000114224 00000 н 0000114323 00000 н 0000114472 00000 н 0000114714 00000 н 0000114813 00000 н 0000114962 00000 н 0000115206 00000 н 0000115305 00000 н 0000115454 00000 н 0000115690 00000 н 0000115789 00000 н 0000115938 00000 н 0000116193 00000 н 0000116292 00000 н 0000116441 00000 н 0000116699 00000 н 0000116798 00000 н 0000116947 00000 н 0000117197 00000 н 0000117296 00000 н 0000117445 00000 н 0000117710 00000 н 0000117809 00000 н 0000117958 00000 н 0000118193 00000 н 0000118292 00000 н 0000118441 00000 н 0000118672 00000 н 0000118771 00000 н 0000118920 00000 н 0000119169 00000 н 0000119268 00000 н 0000119417 00000 н 0000119692 00000 н 0000119791 00000 н 0000119940 00000 н 0000120223 00000 н 0000120322 00000 н 0000120471 00000 н 0000120749 00000 н 0000120848 00000 н 0000120997 00000 н 0000121271 00000 н 0000121370 00000 н 0000121519 00000 н 0000121788 00000 н 0000121887 00000 н 0000122036 00000 н 0000122281 00000 н 0000122380 00000 н 0000122529 00000 н 0000122806 00000 н 0000122905 00000 н 0000123054 00000 н 0000123288 00000 н 0000123387 00000 н 0000123536 00000 н 0000123808 00000 н 0000123907 00000 н 0000124056 00000 н 0000124313 00000 н 0000124412 00000 н 0000124561 00000 н 0000124824 00000 н 0000124923 00000 н 0000125072 00000 н 0000125317 00000 н 0000125416 00000 н 0000125565 00000 н 0000125816 00000 н 0000125915 00000 н 0000126064 00000 н 0000126302 00000 н 0000126401 00000 н 0000126550 00000 н 0000126806 00000 н 0000126905 00000 н 0000127054 00000 н 0000127322 00000 н 0000127421 00000 н 0000127570 00000 н 0000127837 00000 н 0000127936 00000 н 0000128085 00000 н 0000128353 00000 н 0000128452 00000 н 0000128601 00000 н 0000128840 00000 н 0000128939 00000 н 0000129088 00000 н 0000129338 00000 н 0000129437 00000 н 0000129586 00000 н 0000129884 00000 н 0000129983 00000 н 0000130132 00000 н 0000130411 00000 н 0000130510 00000 н 0000130659 00000 н 0000130969 00000 н 0000131068 00000 н 0000131217 00000 н 0000131490 00000 н 0000131589 00000 н 0000131738 00000 н 0000132031 00000 н 0000132130 00000 н 0000132279 00000 н 0000132533 00000 н 0000132632 00000 н 0000132781 00000 н 0000133045 00000 н 0000133144 00000 н 0000133293 00000 н 0000133590 00000 н 0000133689 00000 н 0000133838 00000 н 0000134107 00000 н 0000134206 00000 н 0000134355 00000 н 0000134586 00000 н 0000134685 00000 н 0000134834 00000 н 0000135070 00000 н 0000135169 00000 н 0000135318 00000 н 0000135592 00000 н 0000135691 00000 н 0000135840 00000 н 0000136102 00000 н 0000136201 00000 н 0000136350 00000 н 0000136629 00000 н 0000136728 00000 н 0000136877 00000 н 0000137157 00000 н 0000137256 00000 н 0000137405 00000 н 0000137658 00000 н 0000137757 00000 н 0000137906 00000 н 0000138137 00000 н 0000138236 00000 н 0000138385 00000 н 0000138643 00000 н 0000138742 00000 н 0000138891 00000 н 0000139152 00000 н 0000139251 00000 н 0000139400 00000 н 0000139688 00000 н 0000139787 00000 н 0000139936 00000 н 0000140201 00000 н 0000140300 00000 н 0000140449 00000 н 0000140720 00000 н 0000140819 00000 н 0000140968 00000 н 0000141199 00000 н 0000141298 00000 н 0000141447 00000 н 0000141745 00000 н 0000141844 00000 н 0000141993 00000 н 0000142313 00000 н 0000142412 00000 н 0000142561 00000 н 0000142805 00000 н 0000142904 00000 н 0000143053 00000 н 0000143291 00000 н 0000143390 00000 н 0000143539 00000 н 0000143788 00000 н 0000143887 00000 н 0000144036 00000 н 0000144288 00000 н 0000144387 00000 н 0000144536 00000 н 0000144784 00000 н 0000144883 00000 н 0000145032 00000 н 0000145278 00000 н 0000145377 00000 н 0000145526 00000 н 0000145781 00000 н 0000145880 00000 н 0000146029 00000 н 0000146309 00000 н 0000146408 00000 н 0000146557 00000 н 0000146825 00000 н 0000146924 00000 н 0000147073 00000 н 0000147311 00000 н 0000147410 00000 н 0000147559 00000 н 0000147831 00000 н 0000147930 00000 н 0000148079 00000 н 0000148331 00000 н 0000148430 00000 н 0000148579 00000 н 0000148852 00000 н 0000148951 00000 н 0000149100 00000 н 0000149380 00000 н 0000149479 00000 н 0000149628 00000 н 0000149946 00000 н 0000150045 00000 н 0000150194 00000 н 0000150475 00000 н 0000150574 00000 н 0000150723 00000 н 0000150979 00000 н 0000151078 00000 н 0000151227 00000 н 0000151465 00000 н 0000151564 00000 н 0000151713 00000 н 0000151961 00000 н 0000152060 00000 н 0000152209 00000 н 0000152452 00000 н 0000152551 00000 н 0000152700 00000 н 0000152968 00000 н 0000153067 00000 н 0000153216 00000 н 0000153458 00000 н 0000153557 00000 н 0000153706 00000 н 0000153967 00000 н 0000154066 00000 н 0000154215 00000 н 0000154468 00000 н 0000154567 00000 н 0000154716 00000 н 0000154997 00000 н 0000155096 00000 н 0000155245 00000 н 0000155509 00000 н 0000155608 00000 н 0000155757 00000 н 0000155999 00000 н 0000156098 00000 н 0000156247 00000 н 0000156517 00000 н 0000156616 00000 н 0000156765 00000 н 0000157022 00000 н 0000157121 00000 н 0000157270 00000 н 0000157522 00000 н 0000157621 00000 н 0000157770 00000 н 0000158028 00000 н 0000158127 00000 н 0000158276 00000 н 0000158529 00000 н 0000158628 00000 н 0000158777 00000 н 0000159057 00000 н 0000159156 00000 н 0000159305 00000 н 0000159559 00000 н 0000159658 00000 н 0000159807 00000 н 0000160057 00000 н 0000160156 00000 н 0000160305 00000 н 0000160544 00000 н 0000160643 00000 н 0000160792 00000 н 0000161060 00000 н 0000161159 00000 н 0000161308 00000 н 0000161596 00000 н 0000161695 00000 н 0000161844 00000 н 0000162113 00000 н 0000162212 00000 н 0000162361 00000 н 0000162598 00000 н 0000162697 00000 н 0000162846 00000 н 0000163134 00000 н 0000163233 00000 н 0000163382 00000 н 0000163654 00000 н 0000163753 00000 н 0000163902 00000 н 0000164149 00000 н 0000164248 00000 н 0000164397 00000 н 0000164677 00000 н 0000164776 00000 н 0000164925 00000 н 0000165178 00000 н 0000165277 00000 н 0000165426 00000 н 0000165759 00000 н 0000165858 00000 н 0000166007 00000 н 0000166243 00000 н 0000166342 00000 н 0000166491 00000 н 0000166759 00000 н 0000166858 00000 н 0000167007 00000 н 0000167238 00000 н 0000167337 00000 н 0000167486 00000 н 0000167740 00000 н 0000167839 00000 н 0000167988 00000 н 0000168227 00000 н 0000168326 00000 н 0000168475 00000 н 0000168737 00000 н 0000168836 00000 н 0000168985 00000 н 0000169242 00000 н 0000169341 00000 н 0000169490 00000 н 0000169751 00000 н 0000169850 00000 н 0000169999 00000 н 0000170254 00000 н 0000170353 00000 н 0000170502 00000 н 0000170771 00000 н 0000170870 00000 н 0000171019 00000 н 0000171258 00000 н 0000171357 00000 н 0000171506 00000 н 0000171743 00000 н 0000171842 00000 н 0000171991 00000 н 0000172231 00000 н 0000172330 00000 н 0000172479 00000 н 0000172746 00000 н 0000172845 00000 н 0000172994 00000 н 0000173225 00000 н 0000173324 00000 н 0000173473 00000 н 0000173731 00000 н 0000173830 00000 н 0000173979 00000 н 0000174228 00000 н 0000174327 00000 н 0000174476 00000 н 0000174738 00000 н 0000174837 00000 н 0000174986 00000 н 0000175289 00000 н 0000175388 00000 н 0000175537 00000 н 0000175785 00000 н 0000175884 00000 н 0000176033 00000 н 0000176298 00000 н 0000176397 00000 н 0000176546 00000 н 0000176816 00000 н 0000176915 00000 н 0000177064 00000 н 0000177330 00000 н 0000177429 00000 н 0000177578 00000 н 0000177851 00000 н 0000177950 00000 н 0000178099 00000 н 0000178340 00000 н 0000178439 00000 н 0000178588 00000 н 0000178834 00000 н 0000178933 00000 н 0000179082 00000 н 0000179376 00000 н 0000179475 00000 н 0000179624 00000 н 0000179920 00000 н 0000180019 00000 н 0000180168 00000 н 0000180445 00000 н 0000180544 00000 н 0000180693 00000 н 0000180932 00000 н 0000181031 00000 н 0000181180 00000 н 0000181420 00000 н 0000181519 00000 н 0000181668 00000 н 0000181927 00000 н 0000182026 00000 н 0000182175 00000 н 0000182417 00000 н 0000182516 00000 н 0000182665 00000 н 0000182899 00000 н 0000182998 00000 н 0000183147 00000 н 0000183387 00000 н 0000183486 00000 н 0000183635 00000 н 0000183880 00000 н 0000183979 00000 н 0000184128 00000 н 0000184391 00000 н 0000184490 00000 н 0000184639 00000 н 0000184909 00000 н 0000185008 00000 н 0000185157 00000 н 0000185410 00000 н 0000185509 00000 н 0000185658 00000 н 0000185903 00000 н 0000186002 00000 н 0000186151 00000 н 0000186422 00000 н 0000186521 00000 н 0000186670 00000 н 0000186913 00000 н 0000187012 00000 н 0000187161 00000 н 0000187418 00000 н 0000187517 00000 н 0000187666 00000 н 0000187956 00000 н 0000188055 00000 н 0000188204 00000 н 0000188451 00000 н 0000188550 00000 н 0000188699 00000 н 0000188966 00000 н 0000189065 00000 н 0000189214 00000 н 0000189461 00000 н 0000189560 00000 н 0000189709 00000 н 0000189968 00000 н 00001

00000 н 00001 00000 н 00001

00000 н 0000190594 00000 н 0000190743 00000 н 0000191003 00000 н 0000191102 00000 н 0000191251 00000 н 0000191539 00000 н 0000191638 00000 н 0000191787 00000 н 0000192051 00000 н 0000192150 00000 н 0000192299 00000 н 0000192537 00000 н 0000192636 00000 н 0000192785 00000 н 0000193030 00000 н 0000193129 00000 н 0000193278 00000 н 0000193543 00000 н 0000193642 00000 н 0000193791 00000 н 0000194052 00000 н 0000194151 00000 н 0000194300 00000 н 0000194561 00000 н 0000194660 00000 н 0000194809 00000 н 0000195068 00000 н 0000195167 00000 н 0000195316 00000 н 0000195563 00000 н 0000195662 00000 н 0000195811 00000 н 0000196044 00000 н 0000196143 00000 н 0000196292 00000 н 0000196544 00000 н 0000196643 00000 н 0000196792 00000 н 0000197060 00000 н 0000197159 00000 н 0000197308 00000 н 0000197586 00000 н 0000197685 00000 н 0000197834 00000 н 0000198101 00000 н 0000198200 00000 н 0000198349 00000 н 0000198628 00000 н 0000198727 00000 н 0000198876 00000 н 0000199174 00000 н 0000199273 00000 н 0000199422 00000 н 0000199653 00000 н 0000199752 00000 н 0000199901 00000 н 0000200149 00000 н 0000200248 00000 н 0000200397 00000 н 0000200684 00000 н 0000200783 00000 н 0000200932 00000 н 0000201183 00000 н 0000201282 00000 н 0000201431 00000 н 0000201669 00000 н 0000201768 00000 н 0000201917 00000 н 0000202180 00000 н 0000202279 00000 н 0000202428 00000 н 0000202689 00000 н 0000202788 00000 н 0000202937 00000 н 0000203197 00000 н 0000203296 00000 н 0000203445 00000 н 0000203717 00000 н 0000203816 00000 н 0000203965 00000 н 0000204203 00000 н 0000204302 00000 н 0000204451 00000 н 0000204698 00000 н 0000204797 00000 н 0000204946 00000 н 0000205245 00000 н 0000205344 00000 н 0000205493 00000 н 0000205782 00000 н 0000205881 00000 н 0000206030 00000 н 0000206291 00000 н 0000206390 00000 н 0000206539 00000 н 0000206779 00000 н 0000206878 00000 н 0000207027 00000 н 0000207303 00000 н 0000207402 00000 н 0000207551 00000 н 0000207818 00000 н 0000207917 00000 н 0000208066 00000 н 0000208323 00000 н 0000208422 00000 н 0000208571 00000 н 0000208857 00000 н 0000208956 00000 н 0000209105 00000 н 0000209361 00000 н 0000209460 00000 н 0000209609 00000 н 0000209849 00000 н 0000209948 00000 н 0000210097 00000 н 0000210359 00000 н 0000210458 00000 н 0000210607 00000 н 0000210869 00000 н 0000210968 00000 н 0000211117 00000 н 0000211354 00000 н 0000211453 00000 н 0000211602 00000 н 0000211885 00000 н 0000211984 00000 н 0000212133 00000 н 0000212378 00000 н 0000212477 00000 н 0000212626 00000 н 0000212898 00000 н 0000212997 00000 н 0000213146 00000 н 0000213381 00000 н 0000213480 00000 н 0000213629 00000 н 0000213876 00000 н 0000213975 00000 н 0000214124 00000 н 0000214370 00000 н 0000214469 00000 н 0000214618 00000 н 0000214878 00000 н 0000214977 00000 н 0000215126 00000 н 0000215394 00000 н 0000215493 00000 н 0000215642 00000 н 0000215886 00000 н 0000215985 00000 н 0000216134 00000 н 0000216375 00000 н 0000216474 00000 н 0000216623 00000 н 0000216858 00000 н 0000216957 00000 н 0000217106 00000 н 0000217183 00000 н 0000217483 00000 н 0000223105 00000 н 0000417094 00000 н 0000018971 00000 н 0000016583 00000 н трейлер ]/Предыдущая 1130684/XRefStm 18971>> startxref 0 %%EOF 5109 0 объект >поток hX P~;Rz*EH$-s»zC!DROD4gY222i˴3LZLL͈C :C&Sp vQtڝ۽{|

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.