Лимфома кишечника: Энтеропатическая Т-клеточная лимфома (страница 25)

Содержание

Энтеропатическая Т-клеточная лимфома (страница 25)

Страница 25 из 33

Энтеропатическая Т-клеточная лимфома

Энтеропатическая Т-клеточная лимфома встречается очень редко и относится к классу агрессивных Т-клеточных лимфом из крупных клеток. Она обычно появляется в тонком кишечнике и оттуда может распространяться в другие отделы желудочно-кишечного тракта.  Термин «энтеропатическая» состоит из двух частей: «энтеро-» (греческая приставка указывающая на связь с кишечником) и «-патия» (конечная составная часть сложных слов обозначающая «болезнь»), что дословно означает, что болезнь проявляется нарушением работы кишечника. Опухоль состоит из Т-клеток, а Т-клетки (Т-лимфоциты) – это самые грозные бойцы иммунитета, так как именно они уничтожают чужие бактерии и собственные больные клетки организма. Часто этот тип лимфом появляется на фоне другой болезни – целиакии, то есть генетической непереносимости белка глютена, который содержится в продуктах из зерна: хлебе, кашах и т.

п. Больного может беспокоить постоянная диарея (понос), боли в животе (от умеренных до сильных), и такие признаки болезни, которые называются «В-симптомы»: у него поднимается температура, он быстро худеет и сильно потеет вечером и ночью. Возможны также аутоимунные осложнения, когда иммунитет ошибочно начинает уничтожать здоровые клетки органов и тканей собственного организма.

Диагноз

Болезнь можно выявить, если своевременно сделать фиброколоноскопию или энтероскопию. При этих исследованиях врач-эндоскопист с помощью специального аппарата осматривает толстую и тонкую кишку. Если доктор увидит подозрительную язву или опухоль, то он сможет взять кусочек на анализ для морфологического и иммуногистохимического исследования. Это очень важно для постановки диагноза, прогноза и выбора лечения. Только такой сложный, комплексный анализ позволяет поставить точный диагноз и провести эффективное лечение.

Чтобы точно узнать, есть ли увеличенные лимфатические узлы или отдельные лимфомные опухоли во внутренних органах тех частей тела, которые нельзя увидеть при внешнем осмотре, необходимо сделать компьютерную томографию грудной клетки, брюшной полости и малого таза.

Лечение

По той причине, что болезнь редкая, пока нет надежных цифровых данных об эффективном лечении. Чтобы вылечить пациента с этим заболеванием, врачи используют разнообразные проверенные схемы по лечению других лимфом, а также постоянно пробуют новые способы лечения с использованием новых препаратов.

Неходжкинская лимфома тонкой кишки под маской перитонита -Наши новости

НАШИ БУДНИ: Неходжкинская лимфома тонкой кишки под маской перитонита

Интересный случай в 9-м хирургическом отделении ГКБ № 15 им. О.М.Филатова

Одним из редких онкологических заболеваний является лимфома кишечника – злокачественное новообразование, которое поражает лимфоидную ткань желудочно-кишечного тракта. Этот недуг встречается только у одного процента людей из всего числа, имеющих злокачественные образования. Как правило, чаще всего лимфома диагностируется у мужчин старше 50 лет. В большинстве случаев, патология поражает тонкий отдел кишечника, и только в 20% локализуется в толстой кишке.

 В группе лимфом выделяют лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина – злокачественное заболевание лимфоидной ткани, характерным признаком которого является наличие гигантских клеток Рид-Березовского-Штернберга, обнаруживаемых при микроскопическом исследовании поражённых лимфатических узлов) и неходжкинские лимфомы (лимфосаркомы). В кишечнике преобладает первичная В-клеточная неходжкинская лимфома.

Недавно специалисты 9-го хирургического отделения ГКБ № 15 им. О.М. Филатова столкнулись с редким осложнением неходжкинской лимфомы тонкой кишки у пациента Б., 53 лет.

Рассказывает врач-хирург 9-го хирургического отделения С.В. Силуянов:

– Мужчина был доставлен с картиной перитонита через двое суток с момента появления болей в животе, тошноты и рвоты. При обследовании в животе выявлена свободная жидкость, которая в сочетании с признаками воспаления брюшины позволяла предположить острый аппендицит. 28 августа 2017 года была выполнена лапароскопия, при которой в брюшной полости обнаружено 300 мл гнойной жидкости. Исследование также показало, что аппендикулярный отросток не изменен. Решено было делать открытую операцию. В подвздошной кишке выявлен сегмент 7 см с резко утолщенной стенкой, выше которого – признаки кишечной непроходимости, а ниже – кишка спавшаяся. В корне брыжейки[1] тонкой кишки имеется инфильтрат (опухолевидное образование, имеющее воспалительную или онкологическую природу) на площади 20х15 см.  Предположительно — это метастаз опухоли тонкой кишки в брыжейку.

Пациенту Б. выполнили резекцию инфильтрированного участка тонкой кишки с анастомозом, биопсия из инфильтрата и посев выпота (определение характера микрофлоры гнойной жидкости).  Помимо этого, ему была сделано дренирование брюшной полости двумя дренажами. В послеоперационном периоде из-за длительного выделения жидкости дренажи удалили на 3 и 5 сутки. В дальнейшем наблюдалось гладкое течение послеоперационного периода.

Гистологическое исследование дало следующий результат: опухоль соответствует неходжкинской лимфоме, для уточнения клеточного состава организовано иммуно-гистохимическое исследование.  В отделяемой из брюшной полости жидкости роста микрофлоры нет.

Таким образом, первичная редкая опухоль тонкой кишки дала лимфогенные метастазы в корень брыжейки, что вызвало массивную лимфорею (истечение лимфы на поверхность или в полости тела вследствие повреждения или заболевания лимфатических сосудов) в брюшную полость, что имитировало картину перитонита.  Других очагов опухоли в органах и тканях не выявлено. Пациент Б. был отправлен на химиотерапию в онкологическое учреждение по месту жительства.   

На фото: врач-хирург 9-го хирургического отделения ГКБ № 15 им. О.М. Филатова С.В. Силуянов


[1] Брыже́йка (лат. mesenterium) — структура пищеварительной системы человека, посредством которого полые органы брюшной полости прикреплены к задней стенке живота.

Лимфома кишечника!

1.

Общие сведения

Лимфоциты – один из важнейших иммунных факторов, представляющий собой разновидность белых кровяных телец (лейкоцитов). Основная задача лимфоцитов заключается в запоминании (иммунная память) и уничтожении чужеродных, зараженных, мутировавших клеток, в том числе опухолевых. Повышенный уровень лимфоцитов в крови при отсутствии клинических проявлений инфекции, – или каких-либо иных симптомов, – рассматривается как возможный ранний признак начавшегося онкопроцесса. Однако в некоторых случаях злокачественно увеличивается концентрация самих лимфоцитов; размножаясь хаотично, неудержимо и неадекватно (по отношению к внутренней ситуации в организме), они накапливаются в лимфоузлах и иных органах, что приводит к развитию специфической клинической картины.

Такого рода патология лимфатической системы обозначается собирательным термином «лимфома» и включает группу редких гематологических болезней. Выделяют два гистологически и клинически разных типа лимфом: лимфогранулематоз Ходжкина (составляет не более одного процента в общем объеме регистрируемой онкопатологии) и т.н. неходжкинская лимфома, которая встречается значительно чаще первого типа (около 70% всех злокачественных лимфом).

Лимфома кишечника, таким образом, – одна из разновидностей лимфомы, которая характеризуется патологически быстрым, прогрессирующим накоплением лимфоцитов преимущественно в кишечнике. Со статистической точки зрения, лимфома кишечника встречается реже любых других вариантов локализации, и практически всегда относится к неходжкинскому типу.

Обязательно для ознакомления!
Помощь в лечении и госпитализации!

2.

Причины

Этиопатогенез лимфом, в том числе лимфомы кишечника, к настоящему времени изучен и прояснен недостаточно.

Считается, что предрасполагающим фактором является общая слабость иммунной системы, т.е. больные, например, с ВИЧ/СПИД однозначно попадают в группу риска. Есть также данные о том, что вероятность «запуска» лимфомы значимо повышается при длительном приеме гормонсодержащих препаратов, а также при наличии кишечного паразитоза (отсюда определенная эндемичность заболевания: в беднейших африканских странах его распространенность выше). Кроме того, установлены определенные возрастные и половые тенденции: пик заболеваемости приходится на категорию лиц старше 50 лет, большинство из которых составляют мужчины.

Посетите нашу страницу
Гастроэнтерология

3.

Симптомы и диагностика

Клиническая картина формируется многочисленными и, как правило, значительно выраженными симптомами, ни один из которых, однако, не является патогномоничным (однозначно указывающим на данное заболевание). Диагноз «лимфома кишечника» предполагается на основании специфического сочетания таких проявлений, как значительное увеличение и пальпаторная болезненность лимфатических узлов, болевой синдром (обычно усиливающийся в связи с дефекацией и/или приемом пищи), повышение температуры и общее недомогание, разнообразные диспептические явления, гипергидроз. Иногда отмечается примесь крови в каловых массах. Одна из особенностей лимфомы кишечника, отличающая ее от прочих онкозаболеваний, заключается в быстром появлении и нарастании клинически значимых симптомов, что оставляет шанс на раннюю правильную диагностику.

Следует отметить, что лимфомы кишечника широко варьируют в плане агрессивности, темпов роста, конкретной локализации (обычно это тонкий кишечник, реже толстый, очень редко встречается тотальное поражение всего кишечника), гистологических характеристик, а также стадийности в каждом конкретном случае обращения за помощью.

Решающим методом диагностики является биопсия. Некоторые клинические варианты лимфомы кишечника, особенно в запущенных формах, характеризуются крайне неблагоприятным прогнозом, другие (до 50%) считаются излечимыми.

О нашей клинике
м. Чистые пруды
Страница Мединтерком!

4.Лечение

При установлении и подтверждении диагноза назначается стандартная схема онкологического лечения, как правило, с хирургическим удалением очагов злокачественного скопления лимфоцитов и обязательной последующей химиотерапией. В настоящее время интенсивно и результативно исследуются возможности инновационных методов лечения (иммунотерапия, HIFU-терапия и т. д.), что дает основания для разумного оптимизма в плане перспектив.

Необходимо подчеркнуть, что прогноз при лимфоме кишечника (как и при любых других онкозаболеваниях) критически зависит от своевременности выявления и идентификации патологии, – тем более, что в данном случае ранняя достоверная диагностика вполне возможна. Поэтому при любом сочетании описанных выше симптомов обратиться к врачу следует немедленно.

Неходжкинские лимфомы — ДЗМ

— это большая (свыше 30 разновидностей) группа злокачественных опухолей лимфатической системы, которые проявляются увеличением лимфатических узлов.

Лимфоциты (группа «белых» клеток крови, которые находятся в основном в лимфатической ткани) начинают бесконтрольно делиться. Со временем количество лимфомных клеток увеличивается, и они образуют опухоль. Чаще всего это происходит в лимфатических узлах и других местах, где имеется лимфатическая ткань — лимфоидных органах (селезёнке, тимусе (вилочковая железа), миндалинах и лимфатических (пейеровых) бляшках тонкого кишечника). Лимфомные клетки могут перемещаться с кровотоком — в костный мозг, печень или легкие.

Неходжкинские лимфомы могут образовываться практически в любой части тела. Лимфома, которая образуется вне лимфатических узлов, называется экстранодальной (внеузелковой).

Факторы риска (определенные заболевания и состояния, увеличивающие риск развития неходжкинских лимфом):

  • Ослабленная иммунная система (в том числе вследствие ВИЧ-инфекции, приема иммуносупрессивных препаратов после трансплантации органов).
  • Аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит, тиреоидит Хашимото, синдром Шегрена)
  • Предшествующее лечение онкологогических заболеваний (лучевая или химиотерапия)
  • Инфекции (вирус Эпштейн-Барра, helicobacter pylori)
  • Случаи заболевания у ближайших родственников.

Клинические проявления.

  • Ранним распространенным симптомом является — безболезненное воспаление лимфатических узлов на шее, в подмышечной или в паховой области.
  • кашель, нарушения глотания, одышку (если лимфома расположена в области грудной клетки),
  • диспепсию, боль в животе, потерю веса (если лимфома расположена в желудке/кишечнике).
  • усталость (снижение числа эритроцитов),
  • низкую сопротивляемость инфекциям (снижение числа лейкоцитов),
  • синяки или кровотечения (снижение числа тромбоцитов).
  • сильное потоотделение, особенно по ночам,
  • внезапное повышение температуры тела,
  • необъяснимую потерю веса,
  • усталость,
  • непроходящий зуд кожи.

Другие симптомы (в зависимости от локализации опухоли) —

При поражении костного мозга — сокращается количество клеток крови, что может вызвать как:

Неходжкинская лимфома может также вызвать общие симптомы, включая:

Диагностика.

1. Биопсия (взятие образца ткани из пораженного участка, чаще всего из увеличенного лимфоузла) – основной метод диагностики данного заболевания.

! Часто одновременно с биопсией проводится удаление лимфоузла. Процедура может проводиться как под местной анестезией, так и под общим наркозом.

Если необходимо определить стадию заболевания и/или оценить распространенность процесса в организме,то проводят дополнительные исследования:

2. Общий клинический анализ крови.

3. Компьютерная томография (КТ) – использование рентгеновского излучения

4. Магнитно-резонансная томография (МРТ) — мощное электромагнитное поле (поэтому этот метод у некоторых пациентов противопоказан).

5. ПЭТ КТ (позитронная эмиссионная томография) – основывается на внутривенном введении радиоактивного индикатора, который помогает на молекулярном уровне определить наличие в них патологического процесса в органах и тканях.

6. Биопсия костного мозга (взятие образца ткани из костного мозга).

7. Люмбальная пункция (введение иглы в субарахноидальное пространство спинного мозга на поясничном уровне для анализа спинномозговой жидкости).

Лечение.

  • Основным видом лечения является химиотерапия. Химиотерапия проводится внутривенно или таблетированными препаратми. В большинстве случаев лечение проводится амбулаторно. Курс химиотерапии включает несколько лечебных циклов и проводится в течение нескольких месяцев. В процессе лечения пациент проходит контрольные обследования в клинике.
  • Химиоиммунотерапия – химиотерапия в сочетании с моноклональными антителами. Этот вид терапии используется при различных видах неходжкинских лимфом.Моноклональные антитела обладают спо­собностью «узнавать» специфические белки на поверхности раковых клеток и встраивать­ся в белковую структуру. Далее запускается иммунная система организма, которая начи­нает атаковать раковые клетки, а иногда мо­жет вызвать их самоуничтожение.
  • Высокодозная химиотерапия с поддержской в виде трансплантации стволовых клеток. Стволовые клетки — это ранние предшественники клеток крови. Стволовые клетки помогают организму образовывать новые клетки крови после химиотерапии. Однако, в большинстве случаев проведение трансплантации стволовых клеток не требуется. Она применяется только для лечения тех видов заболевания, которые не реагируют на стандартную химиотерапию, а также для лечения рецидивов.
  • Лучевая терапия — некоторым пациентам (если опухоль локализована в одной группе лимфатических узлов), может требоваться только лучевая терапия. Иногда лучевую терапию применяют после химиотерапии для лечения агрессивной формы заболевания; при рецидиве — в одной и той же области тела, лучевая терапия может использоваться вместо химиотерапии.Продолжительность лечения будет зависеть от типа и стадии лимфомы, но обычно она не превышает трех недель.

АНАЛИЗ 74 СЛУЧАЕВ С ЛОКАЛИЗОВАННОЙ КРУПНОКЛЕТОЧНОЙ ЛИМФОМОЙ

Primary Colonic Lymphoma: An Analysis of 74 Cases With Localized Large-Cell Lymphoma

Tang TC, Kuo MC, Chang H, Dunn P, Wang PN, Wu JH, Lin TL, Hung YS, Shih LY, Kuo TT
Опубликовано: Eur J Haematol. 2011 Apr 27. doi: 10.1111/j.1600-0609.2011.01632.x. [Epub ahead of print]

Хирургическая резекция является радикальным методом у пациентов с первичной лимфомой толстой кишки, но комбинирование хирургии с химиотерапией в некоторых случаях дало дополнительные терапевтические возможности. Для дальнейшего изучения оптимального терапевтического подхода в различных клинических сценариях проведен обзор случаев локализованной большеклеточной лимфомы и проанализированы факторы, связанные с исходами.

С февраля 1979 г. по октябрь 2010 г. диагностировано 74 случая лимфомы толстой кишки, из них только у пациента с полной резекцией опухоли отмечалась значительно улучшенная выживаемость без прогрессирования. Пациенты, леченные резекцией и химиотерапией, отличались более хорошей общей выживаемостью (ОВ) и свободной от прогрессии выживаемостью (СПВ), чем пациенты, которых лечили только резекцией. ОВ и СПВ пациентов, получавших химиотерапию по схеме CHOP (циклофосфамид, доксорубицин, винкристин и преднизолон) без хирургического этапа, отличались результатами, подобными тем пациентам, которые получили CHOP и хирургическое лечение. Но пациенты, которым выполнена резекция после COP (циклофосфамид, винкристин, преднизолон), отличались значительно более хорошей ОВ и СПВ, чем пациенты только после COP. У пациентов с ДВККЛ терапия, основанная на ритуксимабе с или без резекции, характеризовалась такими же ОВ и СПВ.

Таким образом, химиотерапия сама по себе дает такие же терапевтические эффекты, что и химиотерапия с резекцией, поэтому хирургическая резекция может не проводиться, если можно установить диагноз эндоскопически.

Подготовил Р. Ханвердиев,

Возможности УЗИ при опухолях прямой кишки и контроль за их лечением на примере случая лимфосаркомы нижнеампулярного отдела прямой кишки

УЗИ сканер HS50

Доступная эффективность. Универсальный ультразвуковой сканер, компактный дизайн и инновационные возможности.

Введение

Остается актуальным вопрос диагностики опухолей из клеток лимфатического ряда, которые составляют самую многочисленную группу среди гематосарком.

Различают два типа злокачественных лимфом — болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз) и неходжкинская лимфома.

Первые возникают из незрелых лимфоцитов и подвергаются злокачественной трансформации до того, как происходит их дифференциация на типы В и Т, а разные подтипы болезни Ходжкина образуются из различных клеток-предшественников [1, 2].

В большинстве случаев у взрослых неходжкинские лимфомы развиваются из В-лимфоцитов и лишь в 15 % — из Т-лимфоцитов [3]. Болезнь Ходжкина чаще встречается у пожилых. Этому заболеванию больше подвержены мужчины, чем женщины [4]. Та же зависимость часто ты заболевания от возраста и половой принадлежности отмечается и у пациентов с неходжкинскими лимфомами [5].

Этиология злокачественных лимфом до сих пор неизвестна. Некоторые авторы полагают, что возникновение болезни Ходжкина тесно связано с инфицированием вирусом Эпштейна-Барр. Это основано на том, что, во-первых, у пациентов, инфицированных мононуклеозом, отмечался повышенный риск заболевания лимфомой [6-8], во-вторых, при болезни Ходжкина обнаруживается повышенный уровень титра антител к вирусу Эпштейна-Барр [9-11]. Однако до сих пор не ясно, играет ли вирус Эпштейна-Барр ключевую роль в развитии заболевания или его одновременное обнаружение при лимфогранулематозе является следствием сниженного иммунитета [11]. Также была выявлена взаимосвязь между болезнью Ходжкина и некоторыми лейкоцитарными анти генами [12].

У пациентов с первичными иммунодефицитными состояниями, а также у получающих иммуносупрессивные препараты отмечали повышенный риск возникновения неходжкинских лимфом [3,13,14]. Установлено, что при воздействии на организм человека различных токсинов, пестицидов, растворителей, некоторых красителей для волос, ряда химиотерапевтических препаратов, а также при обработке дерева возрастает риск возникновения неходжкинских лимфом [15].

Отмечено, что прогноз при Т-клеточной лимфоме хуже, чем при В-клеточной [16].

При болезни Ходжкина наиболее часто наблюдается надключичная и медиастинальная лимфаденопатия. При неходжкинских лимфомах патологический процесс развивается вне лимфатических узлов (20-35%). Среди них в большинстве случаев заболевание приобретает диффузную форму. При экстранодальной форме неходжкинских лимфом в патологический процесс чаще вовлекаются область головы и шеи, а также желудочно-кишечный тракт [17].

Первичные лимфомы кишечника наиболее характерны для неходжкинских лимфом, однако иногда они могут быть и проявлениями болезни Ходжкина. В большинстве случаев при расположении лимфомы в тонкой кишке и крупных размерах опухоли происходят нарушения всасывания.

Поражения желудочно-кишечного тракта могут быть первичными и вторичными. Наиболее частая локализация новообразований — желудок и тонкая кишка. Толстая кишка вовлекается в патологический процесс редко, еще реже поражается пищевод. Опухоли в кишечнике преобладают у жите лей Среднего Востока и у детей (около 1/3 всех случаев). Опухоли тонкого кишечника, хотя и могут приводить к нарушениям его проходимости, в основном обнаруживаются при уточнении причины нарушения всасывания.

Экстранодальные лимфомы — это новообразования, расположенные за пределами лимфоретикулярной системы, т. е. в тканях, иных, чем лимфатические узлы, селезенка, печень или костный мозг. Заболевание относится к категории экстранодальных лимфом, если только один орган или орган и дренирующий его лимфатический узел вовлечены в патологический процесс. Периферическая кровь при этом должна быть нормальной, и приблизительно за период от 3 месяцев до года после постановки диагноза не должны отмечаться признаки диссеминации.

Экстранодальные лимфомы и лимфоретикулярные инфильтраты могут появиться в любом органе. Наиболее часто они обнаруживаются в пищеварительном и дыхательном трактах, реже в коже и репродуктивных органах. Около 1/4 злокачественных лимфом возникает эктсранодально.

Местное облучение (с локальной хирургией где необходимо) может дать положи тельный эффект с возможностью выживания пациента в течение 5 лет, особенно, если поражение ограничено и отсутствуют признаки регионарного распространения.

Лимфомы в толстой кишке наблюдаются значительно реже, чем в других отделах кишечника и несравнимо реже, чем карцинома этого отдела. При объективном обследовании определяется опухоль или дефект наполнения в слепой кишке или (реже) в ректосигмоидальной области. В большинстве случаев новообразование имеет вид ограниченной опухоли, выдающейся в просвет кишки. Иногда опухоли бывают множественными. Выживаемость пациентов в течение 5 лет при локальной форме составляет 55% [19, 20].

Предметом настоящего сообщения является наблюдение за пациентом с лимфомой нижнеампулярного отдела прямой кишки.

Описание случая

Больной 70 лет поступил в клинику с жалобами на частые ложные позывы на дефекацию. Считает себя больным в течение полугода, т. е. с момента, когда впервые обратил внимание на дискомфортное состояние. В поликлинике по месту жительства постав лен диагноз: рак прямой кишки, в связи с чем он был направлен в Московский городской центр колопроктологии (ГКБ N24).

Общее состояние больного удовлетвори тельное. Со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем отклонений от нормы не выявлено.

При наружном осмотре изменений в области тканей промежности не обнаружено.

Тонус сфинктера не нарушен. Геморроидальные узлы увеличены. При пальцевом исследовании на 4 см от ануса выявлена плотная циркулярная опухоль прямой кишки, фиксированная к крестцу и боковым стенкам таза.

При проведении ректороманоскопии на высоте 4 см от ануса обнаружено сужение просвета прямой кишки до 2 см. Слизистая оболочка прямой кишки в зоне сужения без изменений. Осмотреть вышележащие отделы прямой кишки из-за сужения ее просвета не удалось. При ирригоскопии на том же уровне определялся дефект наполнения протяженностью 7 см. В других отделах толстой кишки патологии не выявлено.

В результате клинического обследования вынесено заключение: объемное образование в полости малого таза. В процесс вовлечена прямая кишка. Выражено ее сужение. Так как слизистая оболочка прямой кишки не была поражена, был исключен диагноз рака кишки, и считалось необходимым провести дифференциальный диагноз между саркомой, лимфомой и воспалительной опухолью, т.е. индуративным хроническим парапроктитом. В объеме дополнительных исследований выполнено эндо ректальное ультразвуковое исследование с последующим контролем над эффективностью проводимого лечения. Исследование выполнялось на УЗ-сканере SА-5500 компании MEDISON c использованием полостного высокочастотного механического датчика с номинальной рабочей частотой 7,5 МГц. Пациент в положении на левом боку с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами.

Рис. 1. Объемное образование в полости малого таза.

а) Опухоль в стенке прямой кишки и клетчатке на уровне предстательной железы. Слева от опухоли в клетчатке увеличенный гипоэхогенный лимфатический узел.

б) Опухоль на уровне семенных пузырьков. Изображение перевернуто, цифры 6 и 12 обозначают положение датчика по отношению к передней (12 часов) и задней (6 часов) стенкам прямой кишки.

в) Опухоль на уровне семенных пузырьков.

1 — стенка кишки; 2 — опухоль; 3 — параректальная клетчатка; 4 — надкостница крестца; 5 — слизистый слой кишки.

Рис. 2. Эндоректальные ультрасонограммы при контрольном осмотре спустя 1,5 года после начала лечения.

а) На уровне предстательной железы.

На уровне семенных пузырьков.

Стенки прямой кишки не имеют дефектов строения, элементы опухоли не определяются.

При трансректальном ультразвуковом исследовании (ТРУЗИ) датчик был проведен на 15 см от анального канала, были осмотрены стенки прямой кишки и параректальная клетчатка. Установлено, что анальные сфинктеры обычной структуры. На высоте 4 см от ануса преимущественно по задней стенке определялась опухоль (рис. 1а) 5,2х4,0х7,0 см низкой эхогенности с мелкоточечными множественными гиперэхогенными включения ми. Контуры опухоли неровные, границы нечеткие. Слизистая оболочка прямой кишки в зоне опухоли не изменена, представлена гиперэхогенным слоем. Отмечалась выраженная инфильтрация опухолью параректальной клетчатки, доходящая практически до надкостницы крестца (рис. 1 б, в). Наряду с этим в непосредственной близости от основной опухоли в параректальной клетчатке определялись гипоэхогенные образования с неровными контурами, которые были расценены как депозиты опухоли (см. рис. 1а). Кроме того, в параректальной клетчатке вы явлены два гипоэхогенных образования округлой формы с ровными четкими контура ми 1,4х1,3х1,4 и 1,0х1,0х1,1 см, которые представляли собой увеличенные лимфатические узлы. Дано заключение о наличии опухоли прямой кишки, исходящей из ее внутренних слоев, прорастающей до надкостницы крестца.

Выполнена пункционная биопсия. При микроскопическом исследовании биопсийного материала выявлено, что кусочки опухолевой ткани имеют строение периферической мелкоклеточной В-клеточной лимфомы.

Заключительный диагноз: периферическая мелкоклеточная В-клеточная лимфома прямой кишки.

При данной патологии хирургические методы лечения нецелесообразны. Предпочтение отдается химиотерапевтическому лечению.

В течение последующих 3 месяцев в Российском онкологическом научном центре РАМН проведено два курса химиотерапевтического лечения с ярко выраженным положительным эффектом. В результате достиг нута полная резорбция опухоли. В настоящее время состояние больного остается удовлетворительным.

Спустя 1,5 года после начала терапии при контрольном ТРУЗИ стенки прямой кишки имели обычное строение, элементов опухоли не определялось (рис. 2).

Заключение

Одной из основных задач эхографии является возможность определения характера объемного образования, его взаимоотношения с окружающими органами и тканями.

В выполненном исследовании основной отличительной особенностью данной опухоли от аденокарциномы прямой кишки явилась визуализация неизмененного гиперэхогенного слизистого слоя между поверхностью датчика и самой опухолью.

При неизмененной слизистой оболочке прямой кишки и наличии опухолевидного образования в толще ее стенки, кроме лимфосаркомы следует думать о такой патологии, как лейомиосаркома, липома, ангиома, гемангиоэпителиома прямой кишки, воспалительные заболевания. Для липом и сосудистых опухолей характерна более высокая эхогенность, чем при лимфосаркоме. Для лейомиосаркомы характерна низкая эхогенность, но более четкие и ровные контуры [20]. Острые парапроктиты (рис. 3) в стадии инфильтрации имеют более высокую эхогенность и звукопроводимость, неоднородную внутреннюю структуру, а после формирования капсулы они становятся практически анэхогенными, четко отграниченными от окружающих тканей.

Рис. 3. Задний подковообразный острый парапроктит. В отличие от лимфосаркомы имеются четкие контуры образования, расположенного кзади от стенок прямой кишки, хорошо видны плотные стенки, дистальное усиление эхосигнала.

Результаты гистологического исследования дают основания предположить, что эта опухоль возникла из лимфатического узла параректальной клетчатки и распространилась за его пределы. В связи с тем, что рост опухоли происходил в сторону просвета прямой кишки, создавалось ложное впечатление о возникновении патологического процесса из ее стенки. Однако выявление при ТРУЗИ и ректороманоскопии нормальной слизистой позволило исключить первичное поражение этого органа.

В заключение следует отметить, что правильный диагноз лимфомы прямой кишки представляет довольно сложную задачу. Однако при интенсивном опухолевом росте в параректальной клетчатке с поражением стенок прямой кишки, низкой эхогенности опухоли при одновременном отсутствии поражения со стороны слизистой можно вы сказать предположение о наличии лимфо саркомы прямой кишки.

Литература

  1. The cell origin in Hodgkin’s disease / V. Diehl, C. vonKalle et al. // Semin Oncol.17 :660672, 1990.
  2. Slivnik D.J., Nawrocki J.F. Immunology and cellular biology of Hodgkin’s disease // Hematol Oncol Clin N AM 3:205220. 1989.
  3. DeVita V.T., Jaffe E.S. Lymphocytic lymphomas: In DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA (eds.) Cancer. Principles and practice of oncology, ed 3.
  4. Cantor K.P., Fraumeni J.F. Distribution of non Hodgkin’s lymphomas in the US between 1950 and 1975 // Cancer Res. 40:26452652, 1980.
  5. MacMahon B. Epidermiological evidence of the nature of Hodgkin’s disease, Cancer 10:10451054, 1957.
  6. Miller R.W., Beebe G.W. Infectious mononucleosis and the empirical risk of cancer // J. NCI. 50: 315321, 1973.
  7. Connoly R. R., Christene B.W. A cohort study of cancer following infectious mononucleosis //Cancer Res 34:11721178, 1974.
  8. Rosdahl R.R., Larsen S.O., Clemmensen J. Hodgkin’s disease in patients with previous mononucleosis, 30 years experience //Br. Med. J. 2:253256, 1974.
  9. Antibodies to EpsteinBarr virus in patients withHodgkin’s disease and leukemia / T.Gottlied Stemansky, A. Vonsover, B. Ramot et al. //Cancer 36: 16401645, 1975.
  10. Evans A.S., Gutensohn N.M. A populationbased casecontrol study of EBVand other viral antibodies among persons with Hodgkin’s disease and their siblings // Int. J. Cancer 34 149157, 1984.
  11. Hodgkin’s disease and EpsteinBarr virus. Altered antibodies pattern before diagnosis / N. Mueller, A. Evans, N.L. Harris, et al. // N. Engl.I. Med. 320:689695, 1989.
  12. Prazak J. Hermanska Z. Study of HLA antigens in patients with Hodgkin’s disease // Eur. J. Haematol 43: 5053, 1989.
  13. Penn I. The incidence of malignancies in transplant recipients // Transplant Proc 7: 323, 1975.
  14. Posttransplant malignant lymphoma. Distinctive morphologic features related to its pathogenesis / A.J.Matas, B.F.Hertel, J.Rosai et al. // Am. J. Med. 61:716, 1976.
  15. Increasing incidence of nonHodgkin’s lymphomas / C.S.Rabkin, S.S.Devesa, S.H.Zahm, M.H. Gail // Semin. Hematol. 30: 286296, 1993.
  16. Armitage J.O. Treatment of nonHodgkin’s lymphoma // NEJM 328: 10231030, 1993.
  17. Foucar K. Incidence and patterns of bone marrow and blood involvement by lymphoma in relationship to the LukesKollins classification // Blood 54:1417 1422, 1979.
  18. Руководство по гематологии под ред. А.И. Воробьева, Ю.И. Лорие, M., 1979.
  19. Карр Я., Хэнкок Б., Хенри Л., Уорд А. Лимфоретикулярные болезни, 1980.
  20. A. Shirkhoda, B.L. Madrazo. Pelvic ultrasound, 1993.
УЗИ сканер HS50

Доступная эффективность. Универсальный ультразвуковой сканер, компактный дизайн и инновационные возможности.

СПИД-ассоциированные онкологические заболевания | ККОД

  Некоторые виды онкологических заболеваний так часто встречаются у больных СПИДом, что считаются СПИД-определяющими болезнями – это означает, что их присутствие у ВИЧ-инфицированного является признаком развития у такого больного СПИДа. Эти онкологические заболевания также называют СПИД-ассоциированными онкологическими заболеваниями, к которым относится:

  • Саркома Капоши
  • Лимфома (особенно неходжкинская лимфома и лимфома центральной нервной системы)
  • Инвазивный рак шейки матки

  К другим видам рака, которые с большей вероятностью могут развиться у ВИЧ-инфицированных, относятся: инвазивный рак анального канала, болезнь Ходжкина, рак лёгких, рак ротовой полости, рак яичек, рак кожи, включая базальный эпидермоцит и плоскоклеточную карциному, а также злокачественная меланома. Конечно, ВИЧ-отрицательные люди тоже могут болеть этими заболеваниями, даже теми, которые считаются СПИД-ассоциированными. Но таковыми они называются только тогда, когда возникают у ВИЧ-позитивных больных.

  В развивающихся странах у 4 из 10 больных СПИДом в тот или иной момент болезни развивается рак. Тем не менее, общая картина раковых опухолей у ВИЧ-инфицированных изменяется. С распространением антиретровирусного лечения снизилось число случаев саркомы Капоши и неходжкинской лимфомы. Большинство других онкозаболеваний не замедлились благодаря анти-ВИЧ лечению, а их факторы риска остаются такими же, как у здоровых людей. Например, ВИЧ-позитивные курильщики имеют больше шансов получить рак губ, ротовой полости, горла и лёгких, чем здоровые некурящие люди.

  Взаимосвязь между ВИЧ и другими онкологическими заболеваниями до сих пор не до конца установлена. Тем не менее, существует мнение, что рак развивается быстрее у людей с иммунной системой, ослабленной ВИЧ. К сожалению, рак у ВИЧ-инфицированных труднее поддается лечению, отчасти из-за ослабленной ВИЧ иммунной системы и сниженного количества белых кровяных телец, что является прямым результатом ВИЧ-инфекции. Прохождение химиотерапии может быть сложным для больных СПИДом, поскольку костный мозг, который должен производить новые клетки крови, иногда оказывается уже пораженным ВИЧ-инфекцией. Больные с подобной проблемой часто не могут пройти полный курс химиотерапии, не нанеся себе при этом серьезного вреда. Внедрение высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) в конце 1990х привела к снижению частоты некоторых видов рака у ВИЧ-инфицированных и увеличило продолжительность жизни больных СПИДом. Это также позволило ВИЧ-позитивным больным проходить полные курсы химиотерапии в случае онкологических заболеваний. На данный момент для ВИЧ-инфицированных разрабатываются альтернативные методы лечения рака на основе моноклональных антител и трансплантации стволовых клеток.

СПИД-ассоциированная саркома Капоши

  Саркома Капоши (СК) когда-то была редкой болезнью, поражающей преимущественно пожилых мужчин средиземноморского или еврейского происхождения, больных, которым произвели пересадку органов, или молодых людей из Африки. Эта форма называется классической СК. Однако в 1970-х и 80-х годах число людей с СК стремительно возросло

  За последние 25 лет большинство случаев СК в США было связано с ВИЧ-инфекцией у мужчин, практикующих секс с мужчинами. Эти случаи относятся кэпидемической СК. Сейчас известно, что СК у ВИЧ-инфицированных связана с другой вирусной инфекцией. Ее вызывает вирус под названием герпес-вирус человека 8-го типа (ГВЧ-8), также известный как герпес вирус, ассоциированный с саркомой Капоши. ГВЧ-8 не вызывает болезни у большинства ВИЧ-отрицательных людей. Инфицирование этим вирусов распространено в Соединенных Штатах среди мужчин, вступающих в половые отношения с мужчинами, хотя он также может передаваться во время секса между мужчиной и женщиной. Вирус был обнаружен в слюне, а значит, может передаваться во время глубоких поцелуев.

 В большинстве случаев эпидемическая СК вызывает темно-фиолетовые или коричневатые злокачественные образования дермы (называемые лезиями), которые могут появляться в разных местах на теле. Такие образования могут возникнуть на коже или в полости рта, и повредить лимфатические узлы и другие органы, такие как пищеварительный тракт, лёгкие, печень и селезёнку.

Во время первичной диагностики у некоторых людей с эпидемической СК не обнаруживают никаких других симптомов, особенно если лезии возникают на коже. Однако у многих, даже при отсутствии образований на коже, бывают увеличенные лимфатические узлы, необъяснимое повышение температуры или потеря веса. Со временем симптомы эпидемической СК распространяются по всему телу. Если СК поражает значительную поверхность лёгкого или кишечника, это может приводить к фатальным последствиям.

Обычно больным, у которых диагностируют эпидемическую СК, назначают антиретровирусные препараты и противораковое лечение.

Лимфомы

   Неходжкинская лимфома (НХЛ) поражает 4-10% больных СПИДом. Это онкологическое заболевание, которое начинается в лимфоидной ткани и может распространяться на другие органы. С момента внедрения антиретровирусной терапии число ВИЧ-инфицированных, у которых развивается лимфома, значительно снизилось, хотя не настолько, как число больных с саркомой Капоши.

 Неходжкинские лимфомы, которые обычно возникают у больных СПИДом, часто являются первичными лимфомами центральной нервной системы (ЦНС). Первичная лимфома ЦНС начинается в центральном или спинном мозге. Среди симптомов первичной лимфомы ЦНС могут быть: судороги, паралич лицевого нерва, замешательство, потеря памяти и сонливость (усталость). СПИД-ассоциированная неходжкинская лимфома также может провоцировать развитие других лимфом средней и высокой степени злокачественности, включая лимфому Беркитта.

  Прогноз или итог для больных со СПИД-ассоциированной неходжкинской лимфомой частично зависит от типа лимфомы, а частично от функции иммунной системы пациента. Больные с генерализованной стадией неходжкинской лимфомы, количество CD4 Т-лимфоцитов которых составляет менее 200 на микролитр крови и/или те больные, которые не принимают антиретровирусной терапии, обычно чувствуют себя хуже, чем те, у которых эти факторы присутствуют.

По-видимому, наилучшим лечением для СПИД-ассоциированной неходжкинской лимфомы является использование препаратов, которые применяются для ВИЧ-отрицательных пациентов. Одно время лечение состояло из малых доз химиотерапии. Но с появлением ВААРТ многие пациенты могут получать стандартные комбинации лекарств, применяемые для химиотерапии у людей, которые не больны СПИДом. Использование кроветворных (гемопоэтических) факторов в комбинации с химиотерапией также показало многообещающие результаты при лечении ВИЧ-инфицированных пациентов.

Для больных с первичной лимфомой ЦНС, могут использоваться химиотерапия или облучение всего головного мозга. ВААРТ используется для улучшения функции иммунной системы и продления жизни.

Предраковые изменения шейки матки и инвазивный рак шейки матки

  ВИЧ-инфицированные женщины имеют повышенный риск развития внутриэпителиальной неоплазии шейки матки (ВНШМ). ВНШМ – это рост аномальных, предраковых клеток в шейке матки или нижней части матки. Со временем ВНШМ может перерасти в инвазивный рак шейки матки, при котором раковые клетки будут поражать более глубокие слои шейки матки (и, в конце концов, могут распространиться по всему организму).

 ВНШМ должна своевременно лечиться (путем удаления или уничтожения внешних слоев клеток шейки матки), чтобы не дать ей перерасти в инвазивный рак. Исследования показали, что нелеченная неоплазия шейки матки с большей вероятностью переходит в инвазивный рак у ВИЧ-инфицированных женщин, чем у здоровых. Стандартное лечение ВНШЛ хуже действует на ВИЧ-инфицированных женщин. Шансы на возобновление болезни (рецидив) после прохождения лечения довольно высоки, что связывают с функцией женской иммунной системы. Женщины, имеющие число CD4 клеток меньше 50 на микролитр крови имеют высокие шансы рецидива ВНШМ.

 ВИЧ-инфицированные женщины с инвазивным раком шейки матки и хорошей иммунной функцией обычно нормально переносят хирургическое вмешательство и проходят то же лечение, что и ВИЧ-отрицательные женщины. Больным с запущенной формой заболевания само облучение помогает плохо. Женщинам с запущенной формой рака шейки матки или его рецидивом проводят химиотерапию. После прохождения курса лечения больные должны постоянно находиться под наблюдением врача, чтобы убедиться, что болезнь не возобновится. Во время лечения рака иммунный статус больной должен постоянно проверяться, она должна принимать антиретровирусные препараты. Эти лекарства обычно прописываются для улучшения результатов лечения инвазивного рака шейки матки у ВИЧ-инфицированных женщин, невзирая на число CD4 клеток.

 Женщины больные СПИДом и раком шейки матки одновременно, вылечиваются от рака не так успешно, как ВИЧ-отрицательные пациентки. Женщины с количеством CD4 клеток больше 500 склонны к более скорому выздоровлению.

Онкологические заболевания, не связанные со СПИДом

  Наряду с широким распространением антиретровирусного лечения, СПИД-ассоциированные онкологические заболевания случаются все реже. Однако, поскольку ВИЧ-инфицированные стали жить дольше, у них начали развиваться раковые опухоли, которые не всегда вызваны напрямую ВИЧ, например, рак лёгких, гортани, печени, кишечника и анального канала, а также болезнь Ходжкина и множественная миелома. В большинстве случаев курс лечения включает антиретровирусные препараты и обычное лечение против рака, применяемое для людей без ВИЧ. Одновременно используются любые необходимые лекарства от ВИЧ (например, антибиотики для предотвращения инфекция)

                              На главную страницу

Первичная лимфома желудочно-кишечного тракта

Резюме

Желудочно-кишечный тракт является наиболее распространенным экстранодальным участком, поражаемым лимфомой, причем большинство из них неходжкинского типа. Хотя лимфома может поражать любой отдел желудочно-кишечного тракта, наиболее частыми локализациями в порядке ее возникновения являются желудок, тонкая кишка и илеоцекальная область. Лимфома желудочно-кишечного тракта обычно является вторичной по отношению к широко распространенным узловым заболеваниям, а первичная лимфома желудочно-кишечного тракта встречается относительно редко.Желудочно-кишечные лимфомы обычно не являются клинически специфичными и неотличимы от других доброкачественных и злокачественных состояний. Диффузная В-крупноклеточная лимфома является наиболее распространенным патологическим типом желудочно-кишечной лимфомы практически во всех отделах желудочно-кишечного тракта, хотя в последнее время в некоторых регионах мира также увеличилась частота других форм. Хотя некоторые рентгенологические признаки, такие как увеличенные лимфатические узлы и сохранение жирной плоскости, больше указывают на лимфому, они не являются специфическими, что требует гистопатологического анализа для окончательного диагноза.За последние два десятилетия произошел огромный скачок в диагностике, стадировании и лечении желудочно-кишечной лимфомы, что связано с лучшим пониманием ее этиологии и молекулярного аспекта, а также знаниями о ее критических сигнальных путях.

Ключевые слова: Желудочно-кишечная лимфома, Вирус Эпштейна-Барра, Helicobacter pylori , Целиакия, Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома % всех случаев[1].Однако первичная лимфома желудочно-кишечного тракта встречается очень редко, составляя лишь около 1-4% всех злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта. Желудочно-кишечные лимфомы обычно вторичны по отношению к распространенным узловым заболеваниям. Хотя лимфома практически может возникать в любом отделе желудочно-кишечного тракта, наиболее часто поражаемыми участками с точки зрения ее возникновения являются желудок, тонкая кишка и илеоцекальная область [2]. Гистопатологически почти 90% первичных желудочно-кишечных лимфом относятся к В-клеточному происхождению с очень небольшим количеством Т-клеточных лимфом и лимфомы Ходжкина.Было отмечено, что некоторые гистологические подтипы имеют относительную предрасположенность, такие как лимфома, ассоциированная со слизистой оболочкой (MALT) в желудке, лимфома из мантийных клеток (MCL) в терминальном отделе подвздошной кишки, тощей и толстой кишке, а также Т-клеточная лимфома, ассоциированная с энтеропатией. EATL) в тощей кишке и фолликулярной лимфоме (FL) в двенадцатиперстной кишке с географическими вариациями в ее распространении [3]. Однако мультифокальность была отмечена, в частности, при MALT-лимфоме и фолликулярной лимфоме. В патогенез желудочно-кишечной лимфомы вовлечены определенные факторы риска, в том числе Helicobacter pylori ( H . pylori ) инфекция, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), глютеновая болезнь, Campylobacter jejuni ( C. jejuni ), вирус Эпштейна-Барр (EBV), вирус гепатита B (HBV), Т-клеточный лимфотропный вирус человека- 1 (HTLV-1), воспалительное заболевание кишечника и иммуносупрессия [4,5]. Экспрессия маркеров и транслокации распространенных гистологических типов лимфом желудочно-кишечного тракта представлены в табл.

Таблица 1

Таблица 1

Выражение распространенных маркеров и транслокаций в гистологических подтипах желудочно-кишечных лимфомас

CD10 CD19 CD20 CD22 CD23 CD43 CD79a CD3 CD7 CD4 CD8 CD30 CD15 CD45RO Дополнительные функции 1 2 3 Диффузные Большие B-клеточные Лимфома — (+) — (+) — (+) + + + — — + — — — — -(+) 900 37 — -(+) Бкл-6+(-), Бкл-2+(-), т (14;18), т (3;14), т (8;14) Солод Лимфома — — — + + + — — (+) + — — — — — — — (+) т (11;18), т (14;18), т (1;14), т (3;14) Фолликулярная лимфома — +(-) + + + + — (+) — + — — — — — (+) — — BCL-2 +, BCL -6+, т (14; 18) Burkitt Lymphoma — + + + + — (+) + + — — — — — — 90 037 — C-Myc, T (8; 14) 1 Mantle Cell Lymphoma + — + + + — + + — — — — — — — — Cyclin D1 +, T (11; 14) Периферийные Т-клеточные лимфома-неопределенные + (-) — (+) — (+) — — — — — + (-) — + (-) — (+) — (+) — (+) — (+) — ) — (+) — (+) — 1 Экстранодальные NK / T Cell Lymphoma — (+) — — — — — + — -(+) +(-) -(+) — -(+) -(+) — га 6ЭБ, in 2Q, 15Q, 17Q, 22Q, Убытки 6Q, 8P, 11Q, 12Q, 13Q 1 EATL — — — — — — +/- — + + -(+) +(-) +(-) — +(-) 9,q5 ТИА1+ Из 8P, 9P, 13Q Ходжкин Болезнь + (-) — — — (+) — — — — (+) + (- ) — (+) — — + (-) + (-) — (+) — (+) Переменная Критерии

критерии Доусона используются для маркировки первичной желудочно-кишечной лимфомы, которые включают (1) отсутствие периферической лимфаденопатии на момент поступления; (2) отсутствие увеличенных медиастинальных лимфатических узлов; (3) нормальное общее и дифференциальное количество лейкоцитов; (4) преобладание поражения кишечника во время лапаротомии с явно пораженными только лимфатическими узлами в непосредственной близости; и (5) отсутствие лимфоматозного поражения печени и селезенки [6]. Стадирование Анн-Арбора с модификацией Musshoff обычно используется для определения стадии желудочно-кишечной лимфомы, а международный прогностический индекс используется для определения прогностических подгрупп, и парижское стадирование приобретает все большее значение. Точная диагностика и определение стадии лимфомы желудочно-кишечного тракта мешают стратификации лечения этой гетерогенной группы злокачественных новообразований. Различные процедуры, используемые для стадирования до лечения, включают эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ), эндоскопическую биопсию, компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), позитронно-эмиссионную томографию с 18F-фтордезоксиглюкозой (ФДГ-ПЭТ) или молекулярные маркеры [7, 8].Методы с контрастным усилением и функциональная визуализация, такие как перфузионная КТ, также могут помочь в мониторинге, оценке и прогнозировании ответа. Новые многообещающие методы, такие как гибридная ПЭТ-КТ и новые индикаторы ПЭТ, такие как 18F-фтортимидин, могут значительно улучшить общее лечение лимфом [9].

В следующих разделах обсуждаются часто поражаемые участки лимфомы желудочно-кишечного тракта и ее клинические, патологические и рентгенологические особенности с акцентом на различные гистологические подтипы в зависимости от предрасположенности.Характерные особенности желудочно-кишечной лимфомы в различных отделах желудочно-кишечного тракта представлены в табл.

Таблица 2

Характерные особенности желудочно-кишечных лимфомас

7 H. pylori (MALT-лимфома), HTLV-1, HBV (DLBCL), EBV, HCV
GIL (%) секс сайт предобильвления EtioCology / Факторы риска представляя симптомы общих патологических подтипов
Oropharynekeal > 50 M> F Tonsil, Nasopharynx 1 , основание языка EBV Дисфагия, одышка, безболезненное образование, язва, боль в полости рта/слухах, В-симптомы редко DLBCL, EMZL/MALT, PTCL, FL, MCL, ENKL, HD Дольковое образование, язвы
Пищевод Переменная < 1 Средняя и нижняя трети EB V, ВИЧ Дисфагия, одинофагия, потеря веса, боль в эпигастрии/груди, пневмония, кровотечение редко, симптомы B редко ДВККЛ, MALT-лимфома, HD, MCL, Т-клеточная лимфома Стриктура, изъязвленное образование, подслизистые узелки, варикоидный, ахалазиоподобный, аневризматический, свищевой
Желудок > 50 60-75 M > F Антральный отдел Боль в эпигастрии, дисфагия, тошнота, рвота, потеря веса, образование в брюшной полости, желудочно-кишечное кровотечение, обструкция, перфорация, В-симптомы редко DLBCL, Солон, PTCL язв, полипоидная масса, утолщенная складка, узел со слизистой оболочкой, Linitic Postany-Alke
Mellible кишечник Переменная 20-30 Обычно M> F Ileum, Jejunum, Duodenum, множественные сайты Целиакия (EATL), C.jejuni (IPSID), EBV, ВИЧ/СПИД Боль в животе, тошнота, рвота, потеря веса, желудочно-кишечное кровотечение, симптомы обструкции, инвагинация, перфорация, диарея (при IPSID), В-симптомы редко DLBLCL, MALT, EATL, MCL, лимфома Беркитта, FL, IPSID, PTCL, ENKL Полиповидное образование, множественные узелки, инфильтративная форма, язва, экскавация, фистулы, внепросветное образование, утолщение слизистой оболочки, стриктуры 6-12 M > F Слепая кишка, восходящая ободочная кишка, прямая кишка Целиакия (EATL), EBV, H. pylori (MALT-лимфома) Боль в животе, потеря веса, образование в брюшной полости, кровотечение из нижних отделов ЖКТ, обструкция, перфорация ДВККЛ, MALT, EATL, MCL, PTCL, лимфома Беркитта , утолщение слизистой оболочки, стриктуры, аневризмы

КЛИНИЧЕСКИЕ/ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ/ВИЗУАЛИЗАЦИОННЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ

Лимфома ротоглотки

в этой области.Приблизительно 2,5% всех злокачественных лимфом происходят из ротовой и параоральной области, и большинство из них в кольце Вальдейера включают аденоиды, небные миндалины, основание языка и стенки ротоглотки. Миндалины являются наиболее часто поражаемым участком (> 50%) опухолей, за ними следуют носоглотка и основание языка [10]. Известно несколько факторов, повышающих риск развития орофарингеальной лимфомы, включая ВЭБ. Заболевают, как правило, в возрасте старше 50 лет с преобладанием лиц мужского пола.Наиболее распространенные клинические проявления орофарингеальной лимфомы включают обструкцию дыхательных путей, боль в слухе, прогрессирующее увеличение безболезненных местных образований, дисфагию и ощущение инородного тела в горле. Шейная лимфаденопатия присутствует более чем у 50% пациентов с лимфомой миндалин [11].

Более 80-90% лимфом ротоглотки относятся к В-клеточной линии неходжкинской лимфомы (НХЛ) [12]. Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома (ДВККЛ) является наиболее распространенным типом первичной оральной и параоральной НХЛ с небольшим процентом Т-клеточного типа тимуса.Гистологически DLBCL, состоящий из клеток среднего и крупного размера, которые могут быть нерасщепленными, расщепленными и иммунобластными, имеет В-клеточную линию с экспрессией пан-В-клеточных антигенов (CD19, CD20, CD22, CD79A и PAX5/BSAP) и является реже положительный на маркеры клеток зародышевого центра (CD10 и BCL6) и отрицательный на антигены Т-клеток. В небольшом количестве случаев обнаруживается транслокация между геном BCL-2 на хромосоме 18 и геном IgH на хромосоме 14, t (14; 18) [13]. Другие лимфомы с участием кольца Вальдейера включают 15% В-клеточных лимфом в экстранодальной маргинальной зоне MALT, 8% периферических Т-клеточных лимфом, 6% фолликулярных лимфом и 3% MCL. Лимфома Ходжкина (ЛХ) с поражением ротоглотки встречается очень редко и составляет около 1-5% всех болезней Ходжкина. Большинство орофарингеальных ЛХ имеют преобладание лимфоцитов и тип узлового склероза по гистопатологии с общим иммунофенотипом клеток Рида-Штернберга, положительным по CD15, CD30 и отрицательным по CD45, CD20 и EMA, что может исключить диагноз НХЛ [14].

Рентгенологически ротоглоточная лимфома обычно проявляется в исследованиях с барием в виде дольчатой ​​массы у основания языка в небной ямке с слизистой оболочкой, обычно узловатой.Внешний вид орофарингеальной лимфомы может быть трудно отличить от более распространенных карцином глотки. Поскольку интенсивность сигнала лимфомы аналогична интенсивности сигнала нормальной ткани, характеристики сигнала МРТ не могут достоверно показать раннее лимфоматозное поражение этих участков. КТ или ПЭТ с ФДГ и КТ (ПЭТ/КТ) доказали свою полезность как для диагностики и определения стадии заболевания, так и для оценки его ответа на терапию [15]. Определенными признаками, которые могут способствовать диагностике НХЛ при визуализации, являются короткий клинический анамнез и большое однородное образование, которое смещает, а не проникает в местные структуры, и большие однородные ненекротические шейные узлы [16].

Лимфома пищевода

Пищевод редко поражается, на его долю приходится < 1% всех желудочно-кишечных лимфом. Поражение пищевода обычно возникает в результате метастазирования из шейных или медиастинальных лимфатических узлов или распространения желудочной лимфомы. Первичная лимфома пищевода встречается крайне редко, в литературе описано менее 30 случаев [17-19]. Большинство из них относятся к типу ДВККЛ НХЛ. Сообщалось лишь о нескольких случаях MALT-лимфомы, MCL, Т-клеточной лимфомы и HL с поражением пищевода [19-22].Этиология лимфомы пищевода неизвестна, а роль ВЭБ в ее патогенезе противоречива. Показано, что лимфома пищевода наиболее часто встречается у пациентов с ослабленным иммунитетом, при этом вероятным фактором риска является ВИЧ-инфекция [17]. Возраст проявления вариабелен. Общие симптомы у пациентов с лимфомой пищевода включают дисфагию, одинофагию, потерю веса, боль в груди или возникают в результате осложнений, таких как кровотечение, обструкция или перфорация трахеопищеводного свища.Конституциональные симптомы группы В (лихорадка, ночная потливость) обычно отсутствуют.

Почти все случаи первичной лимфомы пищевода представляют собой DLBCL с положительными поверхностными маркерами опухолевых клеток при иммунофлуоресцентном окрашивании на иммуноглобулин G и легкую цепь κ. Однако MALT-лимфома пищевода, в отличие от лимфомы желудка, не связана с H. pylori . ХЛ пищевода встречается крайне редко. Фолликулярная лимфома с поражением пищевода является частью мультифокальной картины в желудочно-кишечном тракте.

Рентгенологические и эндоскопические данные при лимфоме пищевода сильно различаются и неспецифичны, что создает диагностические проблемы при дифференциации лимфомы от других доброкачественных и злокачественных поражений. Рентгенологические картины лимфомы пищевода, описанные в литературе [18-20], включают стриктуры, изъязвленное образование, множественные подслизистые узлы, варикоидную картину, ахалазиоподобную картину, прогрессирующую аневризматальную дилатацию и образование трахеопищеводного свища, и ни один из них не является диагностическим.Морфологические признаки, наблюдаемые при эндоскопии, являются узловыми, полипоидными, изъязвленными или стенозированными [21]. ЭУЗИ получило клиническое признание для оценки лимфомы и предоперационной стадии, поскольку оно может точно отображать структурные аномалии и глубину инвазии поражений. Результаты ЭУЗИ, однако, не являются патогномоничными, с проявлением различных анэхогенных, гипоэхогенных или даже гиперэхогенных образований [22]. Результаты КТ при лимфоме пищевода неспецифичны и не являются диагностическими, с такими признаками, как утолщение стенки, имитирующее другие распространенные опухоли, такие как карцинома пищевода.КТ, однако, они ценны для оценки внепросветного компонента образования пищевода, его распространения в средостение, образования свищей и состояния лимфатических узлов, таким образом, играя роль в стадировании заболевания, помогая в стратификации доступных методов лечения, оценивая ответ на лечение. , мониторинг прогрессирования заболевания и выявление рецидивов [23]. В последнее время включение ПЭТ / КТ стало незаменимым инструментом для определения стадии заболевания и наблюдения за пациентами с экстранодальным поражением лимфомы Ходжкина и неходжкинской лимфомы с повышенной чувствительностью и специфичностью.Диффузная крупноклеточная неходжкинская лимфома пищевода проявляется периферическим утолщением стенки с диффузным повышенным захватом ФДГ. Однако на интенсивность поглощения ФДГ при лимфоме влияют различные внутренние опухолевые факторы, такие как гистологические особенности и степень, а также различные внешние факторы. ПЭТ/КТ с ФДГ также может обнаруживать индолентные поражения, которые не обнаруживаются при обычной визуализации поперечного сечения [24].

Лимфома желудка

Желудок является наиболее часто поражаемым участком (60-75%) в желудочно-кишечном тракте, за ним следуют тонкая кишка, илеоцекальная область и прямая кишка [25].Лимфомы желудка составляют 3-5% всех злокачественных опухолей желудка [26]. Хотя заболеваемость карциномой желудка снизилась, заболеваемость первичной лимфомой желудка увеличивается [27]. H. pylori играют роль в развитии большинства MALT-лимфом. Однако его точный механизм до конца не изучен, хотя хроническое воспаление может повысить вероятность злокачественной трансформации посредством пролиферации В-клеток в ответ на H. pylori , опосредованную инфильтрирующими опухоль Т-клетками [28]. H. pylori может играть аналогичную роль в развитии ДВККЛ, и несколько исследований показали полную ремиссию только после эрадикационной терапии [28]. Было показано, что лица с положительным HBsAg имеют повышенный риск развития НХЛ [29]. Сообщалось, что HBV играет роль в развитии B-клеточной НХЛ [30]. Напротив, первичная лимфома желудка с Т-клеточным фенотипом встречается относительно редко, составляя только 7% первичных лимфом желудка в эндемичных по HTLV-1 районах, и относительно большое количество таких случаев приходится на вторичное поражение желудка Т-клеточным лейкозом взрослых. .Первичная Т-клеточная лимфома желудка без инфекции HTLV-1 встречается редко, и сообщалось о спорадических случаях [31]. Возраст большинства пациентов с лимфомой желудка старше 50 лет с относительным преобладанием у мужчин. Клинические симптомы лимфомы желудка неспецифичны и неотличимы от других доброкачественных и злокачественных состояний. Наиболее частыми жалобами больных лимфомой желудка являются боли в эпигастрии, похудание, тошнота и рвота. Иногда пальпируется образование в брюшной полости. Лимфаденопатия встречается редко, и ее пациенты часто не имеют физических признаков.Перфорация, кровотечение или обструкция встречаются очень редко. В отличие от узловой лимфомы, конституциональный симптом В встречается нечасто.

Хотя все гистологические типы узловой лимфомы могут возникать из желудка, большинство из них имеют В-клеточное происхождение, а MALT-лимфома и ДВККЛ составляют более 90%. MALT-лимфома составляет до 50% всех первичных лимфом, поражающих желудок. Гистологически наиболее значимым признаком является наличие различного количества лимфоэпителиальных поражений, определяемых очевидной инвазией и частичной деструкцией желез слизистой оболочки опухолевыми клетками.MALT-лимфома показывает иммунофенотип В-клеток в нормальной краевой зоне селезенки, пейеровых бляшках и лимфатических узлах. Опухолевые В-клетки могут экспрессировать поверхностный иммуноглобулин и пан-В-антигены (CD19, CD20 и CD79a), антигены, ассоциированные с маргинальной зоной (CD35 и CD21, и не иметь CD5, CD10, CD23) и циклин D1. MALT-лимфому можно разделить на H. pylori , положительных или отрицательных, в зависимости от наличия H. pylori . H. pylori -отрицательная MALT-лимфома, как правило, имеет более высокую положительную частоту транслокации t (11; 18) (q21; q21), чем H.pylori -положительная MALT-лимфома [32]. DLBCL, гетерогенная группа опухолей, которые являются клинически, гистологически, иммунофенотипически, цитогенетически вариабельными, может быть разделена на 3 подгруппы, а именно B-клеточноподобные зародышевые центры, активированные B-клеточноподобные и первичномедиастинальные DLBCL в соответствии с геном паттерны выражения, каждый из которых имеет различный прогноз. Наиболее часто встречающиеся транслокации, как упоминалось ранее, включают t (14; 18) (q32; q21) с перестройкой BCL2, t (3; 14) (p27; q32) с перестройкой BCL6 и t (8; 14) (q24; q32) с перестройкой BCL6. q32) с перегруппировкой MYC соответственно.Изменчивость наблюдалась в экспрессии CD45, CD5 и CD10, при этом экспрессия CD10, в частности, упоминалась как прогностический индикатор [33].

Эндоскопия не позволяет отличить лимфому желудка от более распространенной карциномы желудка. Три основных паттерна, которые можно распознать при эндоскопии, включают изъязвление, диффузную инфильтрацию и полипоидную массу, которые, однако, не являются специфическими [34]. Эндоскопия, однако, является незаменимым инструментом для первоначальной диагностики и последующего наблюдения за случаями, а также для получения образцов биопсии.ЭУЗИ может оценить степень поражения и его инвазию. Поражения обычно гипоэхогенны, хотя сообщалось о нескольких гиперэхогенных случаях [34]. Инфильтративная карцинома имеет тенденцию к вертикальному росту в стенке желудка, в то время как лимфома имеет тенденцию к горизонтальному распространению и большему вовлечению перигастральных лимфатических узлов [35]. ЭУЗИ очень точно определяет глубину лимфоматозной инфильтрации и наличие перигастральных лимфатических узлов, что дает дополнительную информацию для планирования лечения и позволяет дифференцировать лимфому от карциномы как на ранней, так и на поздней стадии [36].

Рентгенологические картины лимфомы желудка, наблюдаемые в исследованиях ВГИ с двойным контрастированием, включают язвы, полиповидные массы, утолщенные складки, узелки слизистой оболочки или инфильтративные поражения, которые не являются окончательными, что создает диагностическую проблему при дифференциации от других злокачественных и доброкачественных поражений, что требует патологическое подтверждение. Сохранение растяжимости и податливости желудка, несмотря на обширную инфильтрацию с утолщением складок желудка, более характерно для лимфомы.Утолщение стенки желудка гораздо менее выражено при лимфоме низкой степени злокачественности, чем при лимфоме высокой степени злокачественности на КТ-изображениях, а абдоминальная лимфаденопатия менее распространена при лимфоме низкой степени злокачественности. Сохранение жировой прослойки без инвазии окружающих структур может свидетельствовать о лимфоме, хотя это, однако, не является специфичным. Транспилорическое распространение и распространение лимфаденопатии ниже ворот почки, а также наличие объемных лимфатических узлов более характерны для лимфомы, чем для карциномы [37]. Паттерны наблюдаемого поражения желудка могут быть сегментарной или диффузной инфильтрацией или локализованной полиповидной опухолью.Опухолевая инфильтрация обычно гомогенна, хотя в более крупных опухолях могут присутствовать участки с низким затуханием. Диффузная инфильтрация, поражающая более 50% желудка, и сегментарная инфильтрация являются наиболее частыми признаками НХЛ желудка на КТ-изображениях [38]. Особенности МРТ включают неравномерно утолщенные складки слизистой оболочки, неравномерную подслизистую инфильтрацию, кольцевидное сдавливающее поражение, экзофитный рост опухоли, мезентериальные образования и мезентериальную/ретропертонеальную лимфаденопатию. Опухоли обычно гомогенны и имеют промежуточную интенсивность сигнала на Т1-взвешенных изображениях.На Т2-взвешенных изображениях отмечаются неоднородно повышенные интенсивности сигналов. Усиление обычно легкое или умеренное после внутривенного введения димеглюмина гадолиния [39]. Применение ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ в диагностике лимфомы желудка является сложной задачей из-за физиологической активности ФДГ в желудке и вариабельности степени поглощения при различных гистологических подтипах. Сообщалось, что агрессивная лимфома желудка имеет более интенсивное поглощение, чем MALT-лимфома низкой степени [40].

Лимфома тонкой кишки

Первичные злокачественные опухоли тонкой кишки встречаются очень редко и составляют менее 2% всех злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта.Лимфомы составляют 15-20% всех новообразований тонкой кишки и 20-30% всех первичных лимфом желудочно-кишечного тракта. Подвздошная кишка является наиболее частым местом (60–65%), поражающим лимфому тонкой кишки, затем следует тощая кишка (20–25%), двенадцатиперстная кишка (6–8%) и другие локализации (8–9%) [41]. Возраст проявления зависит от гистологического подтипа лимфомы. Клиническая картина лимфомы тонкой кишки неспецифична, и у пациентов наблюдаются такие симптомы, как коликообразная боль в животе, тошнота, рвота, потеря веса и редко острые обструктивные симптомы, инвагинация, перфорация или диарея [42].

Первичные лимфомы тонкой кишки, которые являются более гетерогенными, чем лимфомы желудка, включают MALT-лимфому, DLBCL, EATL, MCL, фолликулярную лимфому и иммунопролиферативную лимфому и могут быть разделены на иммунопролиферативное заболевание тонкой кишки (IPSID) [43]. IPSID, также известный как болезнь альфа-цепи, представляет собой MALT-ассоциированную лимфому, вызванную инфекцией C. jejuni , и характеризуется «центроцитоподобной» инфильтрацией слизистой оболочки плазматическими клетками, которые секретируют монотипный и укороченный иммуноглобулин, тяжелую цепь, лишенную ассоциированного легкого цепь.IPSID в основном поражает детей старшего возраста и молодых людей с преимущественным поражением проксимального отдела тонкой кишки, симптомами его пациентов являются диарея и боль в животе [44]. MCL в первую очередь поражает людей в возрасте старше 50 лет и включает терминальный отдел подвздошной и тощей кишки, проявляющийся в виде многочисленных полипов, поэтому он называется множественным лимфоматозным полипозом [45]. Прототип MCL положителен на пан-В-клеточные антигены, хотя сообщалось о нескольких случаях CD5-MCL [44]. Цитогенетический анализ MCL показал перестройку локуса bcl-1 на хромосоме 11 за счет транслокации t (11;14) (q13;q32), сопровождающейся гиперэкспрессией антигена циклина D1.Однако сообщалось о нескольких случаях циклин-D1-негативного MCL с активацией циклина D2 или D3 [46]. Лимфома Беркитта в основном поражает детей и связана с ВЭБ и ВИЧ/СПИДом[47]. Т-клеточная лимфома тонкой кишки составляет примерно 10-25% всех первичных кишечных лимфом, первично возникающих как Т-клеточная лимфома, ассоциированная с энтеропатией, и большинство из них часто осложняются болезнью Крона [48,49]. Хотя фолликулярная лимфома встречается очень редко, она экспрессирует антигены SIg (часто IgM) и пан-В-клеток с экспрессией CD10 и bcl-2 почти в 90% случаев.Он отрицателен для CD5 и циклина D1, что отличает его от MCL. Перегруппировка IgH/BCL2 с t (14;18) (q32;q21) в большинстве случаев может быть продемонстрирована с помощью FISH или ПЦР-анализа [50]. Лимфоцитарная лимфома (хронический лимфолейкоз) редко возникает преимущественно из желудочно-кишечного тракта.

Оценка лимфомы тонкого кишечника претерпела революцию после введения капсульной эндоскопии (КЭ) и двухбаллонной техники двухтактной энтероскопии, которая позволяет выполнять биопсию, а также выполнять вмешательства и ограничивать масштабные хирургические вмешательства.Лимфома тонкой кишки проявляется на КЭ в виде образования, полипа и язвы, которые невозможно отличить от других поражений [51]. Рентгенологические признаки лимфомы тонкой кишки неспецифичны, поэтому ее трудно отличить от других доброкачественных и злокачественных поражений. Общие черты лимфомы тонкой кишки, наблюдаемые при исследованиях с барием и КТ, включают полипоидную форму, множественные узелки, инфильтративную форму, эндоэкзоэнтеральную форму с экскавацией и фистулизацией и мезентериальную инвазивную форму с внепросветным образованием.Рентгенологические данные обычно не коррелируют с его патологическими подтипами. Некоторые особенности, однако, особо отмечены. MCL, фолликулярная лимфома и MALT-лимфома редко проявляются множественными полипами (множественный лимфоматозный полипоз) [52]. Лимфома Беркитта обычно представляет собой объемное образование в правом нижнем квадранте. IPSID имеет тенденцию поражать проксимально диссеминированным узловым рисунком, что приводит к утолщению складок слизистой оболочки, неравномерности и спекуляции. EATL, обычно проксимальный или диффузный, показывает узелки, язвы или стриктуры [53].ПТКЛ преимущественно поражает тощую кишку с повышенной тенденцией к перфорации [54].

Колоректальная лимфома

Колоректальная лимфома составляет 6-12% всех желудочно-кишечных лимфом. Большинство колоректальных лимфом являются вторичным поражением широко распространенных заболеваний. Первичная колоректальная лимфома встречается очень редко, составляя лишь 0,2% всех злокачественных опухолей, возникающих из колоректальной области с более частым поражением слепой кишки, восходящей ободочной кишки и прямой кишки [55]. Заболевание преимущественно поражает мужчин на пятом-седьмом десятилетии жизни с болями в животе, потерей веса, пальпируемым образованием в животе или кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта.Обструкция и перфорация относительно редки у пациентов с колоректальной лимфомой [56].

Лимфома колоректальной области в основном относится к В-клеточному происхождению, как и другие участки желудочно-кишечного тракта. Первичная колоректальная лимфома включает В-клеточную лимфому низкой степени злокачественности, возникающую из MALT, MCL и Т-клеточную лимфому, помимо крупноклеточной В-клеточной лимфомы. Роль H. pylori в патогенезе колоректальной лимфомы полностью не установлена ​​[57]. Колоректальная MALT-лимфома реже встречается в толстой и прямой кишке, чем в тонкой кишке.MCL в колоректальной области обычно проявляется на фоне диффузных системных заболеваний. Периферическая Т-клеточная лимфома редко встречается в западных странах с возрастающей частотой во многих азиатских странах, она более агрессивна по своей природе, чем другие типы с перфорацией в качестве общего признака, и ее прогноз плохой [58].

Эндоскопически лимфома представлена ​​грибковым, язвенным, инфильтративным, язвенно-грибковым и язвенно-инфильтративным типами, причем грибовидный и язвенно-грибковый типы встречаются чаще [59].Рентгенологические проявления колоректальной лимфомы вариабельны и значительно совпадают с другими доброкачественными и злокачественными состояниями колоректальной области. Результаты визуализации во время двухконтрастной бариевой клизмы можно разделить на очаговые и диффузные поражения. Наблюдаемые очаговые поражения включают полипоидную массу, циркулярную инфильтрацию с гладкой поверхностью слизистой оболочки или обширными изъязвлениями, полостную массу, узловатость слизистой оболочки и утолщение складок слизистой оболочки. Диффузные поражения включают диффузные язвенные и узловатые поражения.Периферическая Т-клеточная лимфома представляет собой диффузное или фокальное сегментарное поражение с обширным изъязвлением слизистой оболочки, подобное наблюдаемому при гранулематозных состояниях, таких как болезнь Крона или туберкулез. MALT-лимфома проявляется множественными узлами слизистой оболочки [60,61].

ЛЕЧЕНИЕ

Стратегия лечения лимфомы желудочно-кишечного тракта зависит от возраста пациентов, клинического течения, гистологического подтипа, распространенности и тяжести заболевания, сопутствующих заболеваний, а также других факторов.Хирургия, химиотерапия, лучевая терапия и радиоиммунотерапия являются различными методами лечения и могут применяться в различных комбинациях. Подробное обсуждение лечения всех подтипов выходит за рамки этой статьи, поэтому наиболее распространенные методы лечения кратко выделены в зависимости от области проявления.

Лимфома ротоглотки

Определенный протокол лечения лимфомы ротоглотки еще не установлен. В отличие от большинства других злокачественных новообразований в этой области, хирургия не играет первостепенной роли в лечении орофарингеальной лимфомы [62].В большинстве исследований рекомендуется комбинированная химиотерапия и лучевая терапия локализованной лимфомы ротоглотки [14]. Прогрессирующую орофарингеальную лимфому обычно лечат агрессивной химиотерапией с лучевой терапией или без нее.

Лимфома пищевода

Из-за редкости лимфомы пищевода стандартизированные подходы к ее лечению не сформулированы. Вторичная лимфома пищевода лечится химиотерапией, а первичная лимфома пищевода лечится хирургическим путем, химиотерапией и лучевой терапией или их комбинацией.Протоколы лечения варьируются в зависимости от его гистологических подтипов и распространенности. Хотя хирургическое вмешательство является первоначальным методом лечения, в последнее время его применяют в случаях, когда диагноз невозможно установить при эндоскопической биопсии, или для тех, кому требуется хирургическое вмешательство из-за таких осложнений, как перфорация. Лимфому пищевода можно лечить с помощью местной резекции и химиотерапии с лучевой терапией или без нее в качестве начальной терапии. Тем не менее, химиотерапия или лучевая терапия могут также использоваться в качестве начальной терапии.Обычно используемая схема химиотерапии — CHOP в сочетании с ритуксимабом. Сообщалось, что также можно использовать внешнее лучевое облучение в дозе 40 Гр [63].

Лимфома желудка

Стратегии лечения лимфомы желудка сильно изменились за последние два десятилетия. Тем не менее, они все еще очень спорны. Наиболее широко рекомендуемая стратегия лечения ранней стадии H. pylori положительной MALT-лимфомы желудка заключается в эрадикации H.pylori антибиотиками и ингибиторами протонной помпы. Антибиотикотерапия позволяет добиться длительной ремиссии у 60-100% пациентов с локализованной H. pylori -положительной MALT-лимфомой без t (11; 18) хромосомной транслокации. Однако гистологическая оценка ответа на лечение сталкивается с проблемой стандартизации, что требует последовательного наблюдения. Система гистологической оценки GELA обычно используется в некоторых центрах. Было показано, что моноклональные В-клетки все еще существуют почти у половины пациентов, несмотря на гистологическую и эндоскопическую ремиссию после антибактериальной терапии [64].

Не существует определенных руководств по лечению распространенной или H. pylori -негативной MALT-типа лимфомы желудка. Хотя хирургическое лечение использовалось в качестве начального лечения, недавние исследования показали, что только лучевая терапия может привести к полной ремиссии с 5-летним безрецидивным периодом [26]. Таким образом, облучение «вовлеченного поля» в общей дозе 30 Гр в течение более 4 недель стало методом выбора для лечения лимфомы MALT I и II стадий без H. pylori или с персистирующей лимфомой после терапии.Хирургическое вмешательство в настоящее время предназначено только для пациентов с такими осложнениями, как перфорация, кровотечение или непроходимость, которые не поддаются лечению другими альтернативными методами лечения. Системная терапия, аналогичная терапии вялотекущих и запущенных лимфом, должна применяться у пациентов с распространением заболевания. Варианты лечения включают химиотерапию и использование моноклональных антител. Диффузную крупноклеточную В-клеточную лимфому желудка лечат агрессивной полихимиотерапией, которую обычно сочетают с ритуксимабом.Таким образом, при лимфоме желудка следует проводить химиоиммунотерапию первой линии с 3-4 циклами стандартной R-CHOP (ритуксимаб, циклофосфамид, доксорубицин, винкристин и преднизолон) с последующей лучевой терапией «вовлеченного поля». Полная ремиссия может быть достигнута у пациентов с запущенной лимфомой желудка после 6-8 циклов R-CHOP, как их узловые аналоги. Недавние исследования показали, что терапия против H. pylori может привести к ремиссии индолентной лимфомы, H. pylori -негативной MALT-лимфомы и DLBCL [26, 65].

Лимфома кишечника

Результаты лечения лимфомы кишечника относительно хуже, чем у лимфомы желудка, в зависимости от их гистологического подтипа. Лимфома, первоначально расположенная в тонкой кишке, обычно требует лапаротомии с удалением пораженного сегмента как для диагностики, так и для лечения. В-клеточная лимфома тонкой кишки низкой степени злокачественности (стадия IE) требует только хирургической резекции. Хотя в нескольких исследованиях сообщалось о ее пользе при локализованной кишечной лимфоме, особенно при двенадцатиперстной кишке и прямой кишке [66], лучевая терапия, в частности, неэффективна при кишечной лимфоме из-за многоочагового поражения и ее распространения.Нет терапевтических руководств по MALT-лимфоме с вовлечением тонкой кишки с различными модальностями в зависимости от тяжести заболевания и других клинических параметров. Местную кишечную лимфому можно лечить с помощью хирургической или эндоскопической резекции, в то время как в некоторых случаях толстокишечной лимфомы MALT может помочь только терапия H. pylori . Мультиагентная химиотерапевтическая стратегия оправдана при запущенной стадии кишечной лимфомы с многоочаговым проявлением MALT-лимфомы. Некоторые авторы рекомендуют выжидательную тактику для вялотекущей ФЛ на стадии ИЭ до тех пор, пока у них не появятся симптомы или не появятся признаки ее прогрессирования из-за сопоставимой частоты рецидивов у леченных пациентов и прогрессирования ФЛ у нелеченных пациентов [50, 66].Симптоматические случаи или распространенное заболевание ФЛ требуют хирургического вмешательства, химиотерапии (СНОР) и/или лучевой терапии. Хотя ритуксимаб полезен при ФЛ, его истинная ценность не установлена ​​[66]. Реакция на лечение MCL и прогноз плохие с короткой неподдерживаемой ремиссией после химиотерапии. Лечение стратифицируется в зависимости от пригодности пациентов для трансплантации стволовых клеток (ТСК). Те, кто подходит для трансплантации, ранее были индуцированы R-CHOP или R-HyperCVAD (ритуксимаб, циклофосфамид, винкристин, доксорубицин и дексаметазон).Схема химиотерапии, состоящая из одного ритуксимаба или аналогов пуриновых нуклеозидов с ритуксимабом, может применяться к тем, кто не подходит для трансплантации стволовых клеток. Млекопитающие, являющиеся мишенью для ингибиторов рапамицина, антител, бендамустина или радиоиммунных конъюгатов, могут обеспечить многообещающий результат у пациентов с рецидивом или рефрактерным течением монотерапии бортезомибом, темсиролимусом и ибритумомабом тиуксетаном [67,68]. IPSID на ранней стадии реагирует на антибиотики, такие как тетрациклин или комбинацию метронидазола и ампициллина, с ремиссией, наступающей в течение 6-12 месяцев.IPSID на промежуточной или поздней стадии отвечает на химиотерапию на основе антрациклинов с добавлением антибиотиков, таких как тетрациклин. Хирургия играет ограниченную роль в большинстве случаев из-за диффузного поражения, хотя она может потребоваться для точной диагностики. Сообщалось, что лучевая терапия в качестве адъювантного или паллиативного лечения полезна в некоторых случаях [66]. Лимфома высокой степени злокачественности часто протекает с осложнениями, что требует хирургического вмешательства. Для лимфомы Беркитта не существует оптимизированного терапевтического протокола, который обычно требует агрессивного подхода.Химиотерапевтические препараты высокой интенсивности кратковременного действия, такие как циклофосфамид, винкристин, доксорубицин, метотрексат и цитарабин, могут значительно улучшить результаты лечения. Высокодозная химиолучевая терапия и гемопоэтическая ТСК эффективны почти у 50% пациентов с лимфомой Беркитта [69]. Лучевая терапия неэффективна при ДВККЛ с поражением тонкой кишки [70]. Системное лечение химиотерапией на основе антрациклинов с последующей лучевой терапией предлагается для широко распространенных запущенных кишечных лимфом, которые не могут быть удалены.Некоторые исследования показали, что послеоперационная химиотерапия полезна для некоторых пациентов [68]. Общий ответ нехирургических пациентов с кишечной В-клеточной лимфомой на химиотерапию лучше, чем у пациентов с кишечным Т-клеточным подтипом [71]. Нет руководств по ведению EATL, хотя химиотерапия на основе антрациклинов является основным методом лечения явных EATL с плохим ответом. Ввиду плохой эффективности и осложнений, связанных с химиотерапией, таких как перфорация, рекомендуются мультимодальные подходы, включающие лечебную операцию или операцию по уменьшению объема, для удаления макроскопической ЭАТС во всех случаях, если она переносима до химиотерапии [72].Сообщалось, что 66% пациентов с ЭАТЛ, перенесших хирургическую резекцию с последующей комбинированной химиотерапией и аутологичной трансплантацией стволовых клеток, могут достичь стойкого полного ответа [73].

СТАДИРОВАНИЕ, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПОВТОРНОЕ СТАДИРОВАНИЕ

Стадирование лимфомы желудочно-кишечного тракта является предметом споров из-за различных доступных систем стадирования. Хотя модифицированная классификация Анн-Арбор осуществима и актуальна для прогноза, определенные недостатки с точки зрения диссеминированной и неизлечимой инфильтрации желудочно-кишечного тракта привели к разработке парижской системы стадирования, которая может дифференцировать отдаленные проявления лимфомы в зависимости от пораженного органа и дополнительно подразделять лимфатические узлы. вовлечение узла (таблица) [74].В целом, всесторонний сбор анамнеза и физикальное обследование могут выявить возможную этиологию некоторых конкретных типов лимфом и предоставить информацию для их дальнейшей оценки и лечения. Минимальные лабораторные исследования включают общий анализ крови, исследование функции печени и почек, измерение уровня лактатдегидрогеназы, уровня глюкозы в крови, мочевой кислоты в сыворотке крови, уровня калия, кальция и фосфора. Аспират костного мозга с биопсией выполняется для вовлечения клеток лимфомы и мониторинга ответа на лечение.Другие исследования включают электрофорез белков сыворотки и идентификацию парапротеинов при определенных типах лимфомы. Дополнительные серологические тесты часто используются для этиологического распознавания различных типов лимфомы. КТ грудной клетки, брюшной полости и таза используется для определения стадии желудочно-кишечных лимфом с заметной чувствительностью и специфичностью. Включение ФДГ-ПЭТ имеет значительное преимущество при стадировании ДВККЛ, фолликулярной лимфомы и MCL с чувствительностью 80% и специфичностью 90%, хотя оно не имеет дополнительных преимуществ для MALT-лимфом.ЭУЗИ приобрело популярность как неотъемлемый инструмент диагностики, локорегионарного стадирования и мониторинга реакции желудочно-кишечной лимфомы на лечение. ЭУЗИ превосходит КТ для Т- и N-стадий, предоставляя яркие детали любого вторжения в слизистую оболочку, подслизистую оболочку, мышечную оболочку или за пределы серозной оболочки. Однако ценность эндоУЗИ и КТ является предметом споров при последующем наблюдении пациентов, поскольку хорошо известно, что гистологическая ремиссия предшествует нормализации изменений стенки у пациентов с лимфомой [74,75], что исключает необходимость контроль эндоскопической биопсии.Желудочная MALT-лимфома, хотя и индолентная, часто требует более тщательной процедуры стадирования, поскольку она обычно многоочаговая, трансформируется в вариант DLBCL и ее трудно диагностировать из-за нормальных эндоскопических данных в большинстве случаев, а также из-за вовлечения нескольких органов. Поэтому эндоскопические биопсии обычно берут из нескольких участков желудка и двенадцатиперстной кишки, охватывая как нормальные, так и аномальные области [75].

Таблица 3

Paris постановка системы для первичного желудочно-кишечного лимфа

1 9 0032 1 1 1 1
Стадии Желудочно-лимф
TX Лимфома степени не специфическая эд
T0 Никаких доказательств лимфые
Т1 лимфом кона определен на слизистой оболочке / подслизистого
T1M лимф мошенник определена в слизистой оболочке
T1sm лимф мошенник определен в подслизистый
Т2 лимфе в subserosa инфильтратов мышечные или
T3
T3 Лимфома проникает в сероза (висцеральная брюшина) без вторжения соседних структур
T4 Lymphoma Invide соседние конструкции или органы
NX Участие лимфатических узлов не оценивается
N0 N0 Нет доказательств привлечения лимфатического узла
N1 Участие региональных лимфатических узлов
N2 Участие внутрибрюшных лимфатических узлов за пределами региональной области
N3 Экстра-брюшные лимфатические узлы
MX Распространение лимфомы не оценено
M0101
M0101
M0 Нет доказательств экстрадованного распространения
M1 Непрерывное участие отдельного сайта в желудочно-кишечном тракте (E.грамм. желудка и прямой кишки)
M2 Непостоянное поражение других тканей (например, брюшины, плевры) или органов (например, миндалин, околоушной железы, глаз, придатков, легких, печени, селезенки, почек, молочной железы, и т. д. . состояние опухоли, узел, метастазы, костный мозг
pTNMB Гистопатологическая стадия: состояние опухоли, метастазы в узлах, костный мозг
pN

Международный прогностический индекс (IPI), разработанный для ДВККЛ, в настоящее время является наиболее ценным и широко используемым для стратификации почти всех подтипов НХЛ (таблица).Однако IPI не имеет такого же прогностического значения для пациентов, получавших иммунохимиотерапию. Более того, IPI менее полезен для фолликулярной лимфомы, поскольку значительное число пациентов с плохим прогнозом не распознается, что гарантирует развитие фолликулярной лимфомы IPI [76]. Повторное обследование пациентов, завершивших весь запланированный курс лечения, является неотъемлемой частью ведения пациентов с лимфомой. Наиболее важным прогностическим фактором для лечения является оценка полной ремиссии заболевания, потому что лечение спасения высокими дозами и аутологичной или аллогенной трансплантацией костного мозга может быть рассмотрено у тех, кому не удалось начать терапию.Различные параметры сравниваются со значениями предыдущего лечения и оцениваются. В некоторых нетипичных ситуациях может потребоваться гистопатологическая оценка с помощью повторной биопсии. Ядерные исследования и, в частности, ПЭТ рекомендуются для оценки рецидива различных лимфом [77].

Таблица 4

Международный прогностический индекс

1 1 1 1 1 1 1 2 3 900 37 — — (+) 90 037 — 1 1 1 9,q5 ТИА1+ Из 8P, 9P, 13Q
3
неблагоприятных факторов риска
Age> 60 YR
≥ 2 экстранодальных участка
Ann Arbor Stage III-IV
Статус производительности ≥ 2 (ECOG)
Высокая лактат дегидрогеназа
Риск
Low ( N = 0-1)
Низкий промежуточный ( N = 2)
Промежуточное соединение ( N = 3)
Высокая ( N
неходжкинского типа.Хотя лимфома может поражать любой отдел желудочно-кишечного тракта, наиболее частыми локализациями в порядке ее возникновения являются желудок, тонкая кишка и илеоцекальная область. Лимфома желудочно-кишечного тракта обычно является вторичной по отношению к широко распространенным узловым заболеваниям, а первичная лимфома желудочно-кишечного тракта встречается относительно редко. Желудочно-кишечные лимфомы обычно не являются клинически специфичными и неотличимы от других доброкачественных и злокачественных состояний. Диффузная В-крупноклеточная лимфома является наиболее распространенным патологическим типом желудочно-кишечной лимфомы практически во всех отделах желудочно-кишечного тракта, хотя в последнее время в некоторых регионах мира также увеличилась частота других форм.Хотя некоторые рентгенологические признаки, такие как увеличенные лимфатические узлы и сохранение жирной плоскости, больше указывают на лимфому, они не являются специфическими, что требует гистопатологического анализа для окончательного диагноза. За последние два десятилетия произошел огромный скачок в диагностике, стадировании и лечении желудочно-кишечной лимфомы, что связано с лучшим пониманием ее этиологии и молекулярного аспекта, а также знаниями о ее критических сигнальных путях.

Ключевые слова: Желудочно-кишечная лимфома, Вирус Эпштейна-Барра, Helicobacter pylori , Целиакия, Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома % всех случаев[1].Однако первичная лимфома желудочно-кишечного тракта встречается очень редко, составляя лишь около 1-4% всех злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта. Желудочно-кишечные лимфомы обычно вторичны по отношению к распространенным узловым заболеваниям. Хотя лимфома практически может возникать в любом отделе желудочно-кишечного тракта, наиболее часто поражаемыми участками с точки зрения ее возникновения являются желудок, тонкая кишка и илеоцекальная область [2]. Гистопатологически почти 90% первичных желудочно-кишечных лимфом относятся к В-клеточному происхождению с очень небольшим количеством Т-клеточных лимфом и лимфомы Ходжкина.Было отмечено, что некоторые гистологические подтипы имеют относительную предрасположенность, такие как лимфома, ассоциированная со слизистой оболочкой (MALT) в желудке, лимфома из мантийных клеток (MCL) в терминальном отделе подвздошной кишки, тощей и толстой кишке, а также Т-клеточная лимфома, ассоциированная с энтеропатией. EATL) в тощей кишке и фолликулярной лимфоме (FL) в двенадцатиперстной кишке с географическими вариациями в ее распространении [3]. Однако мультифокальность была отмечена, в частности, при MALT-лимфоме и фолликулярной лимфоме. В патогенез желудочно-кишечной лимфомы вовлечены определенные факторы риска, в том числе Helicobacter pylori ( H . pylori ) инфекция, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), глютеновая болезнь, Campylobacter jejuni ( C. jejuni ), вирус Эпштейна-Барр (EBV), вирус гепатита B (HBV), Т-клеточный лимфотропный вирус человека- 1 (HTLV-1), воспалительное заболевание кишечника и иммуносупрессия [4,5]. Экспрессия маркеров и транслокации распространенных гистологических типов лимфом желудочно-кишечного тракта представлены в табл.

Таблица 1

Таблица 1

Выражение распространенных маркеров и транслокаций в гистологических подтипах желудочно-кишечных лимфомас

CD10 CD19 CD20 CD22 CD23 CD43 CD79a CD3 CD7 CD4 CD8 CD30 CD15 CD45RO Дополнительные функции
Диффузные Большие B-клеточные Лимфома — (+) — (+) — (+) + + + + -(+) -(+) Бкл-6+(-), Бкл-2+(-), т (14;18), т (3;14), т (8;14)
Солод Лимфома + + + — (+) + — (+) т (11;18), т (14;18), т (1;14), т (3;14)
Фолликулярная лимфома +(-) + + + + — (+) + BCL-2 +, BCL -6+, т (14; 18)
Burkitt Lymphoma + + + + — (+) + + C-Myc, T (8; 14)
Mantle Cell Lymphoma + + + + + + Cyclin D1 +, T (11; 14)
Периферийные Т-клеточные лимфома-неопределенные + (-) — (+) — (+) + (-) + (-) — (+) — (+) — (+) — (+) — ) — (+) — (+)
Экстранодальные NK / T Cell Lymphoma — (+) + -(+) +(-) -(+) -(+) -(+) га 6ЭБ, in 2Q, 15Q, 17Q, 22Q, Убытки 6Q, 8P, 11Q, 12Q, 13Q
EATL +/- + + -(+) +(-) +(-) +(-)
Ходжкин Болезнь + (-) — (+) — (+) + (- ) — (+) + (-) + (-) — (+) — (+) Переменная Критерии

критерии Доусона используются для маркировки первичной желудочно-кишечной лимфомы, которые включают (1) отсутствие периферической лимфаденопатии на момент поступления; (2) отсутствие увеличенных медиастинальных лимфатических узлов; (3) нормальное общее и дифференциальное количество лейкоцитов; 4) преобладание поражения кишечника во время лапаротомии с явно выраженным поражением только лимфатических узлов в непосредственной близости; и (5) отсутствие лимфоматозного поражения печени и селезенки [6].Стадирование Анн-Арбора с модификацией Musshoff обычно используется для определения стадии желудочно-кишечной лимфомы, а международный прогностический индекс используется для определения прогностических подгрупп, и парижское стадирование приобретает все большее значение. Точная диагностика и определение стадии лимфомы желудочно-кишечного тракта мешают стратификации лечения этой гетерогенной группы злокачественных новообразований. Различные процедуры, используемые для стадирования до лечения, включают эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ), эндоскопическую биопсию, компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), позитронно-эмиссионную томографию с 18F-фтордезоксиглюкозой (ФДГ-ПЭТ) или молекулярные маркеры [7, 8].Методы с контрастным усилением и функциональная визуализация, такие как перфузионная КТ, также могут помочь в мониторинге, оценке и прогнозировании ответа. Новые многообещающие методы, такие как гибридная ПЭТ-КТ и новые индикаторы ПЭТ, такие как 18F-фтортимидин, могут значительно улучшить общее лечение лимфом [9].

В следующих разделах обсуждаются часто поражаемые участки лимфомы желудочно-кишечного тракта и ее клинические, патологические и рентгенологические особенности с акцентом на различные гистологические подтипы в зависимости от предрасположенности.Характерные особенности желудочно-кишечной лимфомы в различных отделах желудочно-кишечного тракта представлены в табл.

Таблица 2

Характерные особенности желудочно-кишечных лимфомас

7 H.pylori (MALT-лимфома), HTLV-1, HBV (DLBCL), EBV, HCV
GIL (%) секс сайт предобильвления EtioCology / Факторы риска представляя симптомы общих патологических подтипов
Oropharynekeal > 50 M> F Tonsil, Nasopharynx 1 , основание языка EBV Дисфагия, одышка, безболезненное образование, язва, боль в полости рта/слухах, В-симптомы редко DLBCL, EMZL/MALT, PTCL, FL, MCL, ENKL, HD Дольковое образование, язвы
Пищевод Переменная < 1 Средняя и нижняя трети EB V, ВИЧ Дисфагия, одинофагия, потеря веса, боль в эпигастрии/груди, пневмония, кровотечение редко, симптомы B редко ДВККЛ, MALT-лимфома, HD, MCL, Т-клеточная лимфома Стриктура, изъязвленное образование, подслизистые узелки, варикоидный, ахалазиоподобный, аневризматический, свищевой
Желудок > 50 60-75 M > F Антральный отдел Боль в эпигастрии, дисфагия, тошнота, рвота, потеря веса, образование в брюшной полости, желудочно-кишечное кровотечение, обструкция, перфорация, В-симптомы редко DLBCL, Солон, PTCL язв, полипоидная масса, утолщенная складка, узел со слизистой оболочкой, Linitic Postany-Alke
Mellible кишечник Переменная 20-30 Обычно M> F Ileum, Jejunum, Duodenum, множественные сайты Целиакия (EATL), C.jejuni (IPSID), EBV, ВИЧ/СПИД Боль в животе, тошнота, рвота, потеря веса, желудочно-кишечное кровотечение, симптомы обструкции, инвагинация, перфорация, диарея (при IPSID), В-симптомы редко DLBLCL, MALT, EATL, MCL, лимфома Беркитта, FL, IPSID, PTCL, ENKL Полиповидное образование, множественные узелки, инфильтративная форма, язва, экскавация, фистулы, внепросветное образование, утолщение слизистой оболочки, стриктуры 6-12 M > F Слепая кишка, восходящая ободочная кишка, прямая кишка Целиакия (EATL), EBV, H.pylori (MALT-лимфома) Боль в животе, потеря веса, образование в брюшной полости, кровотечение из нижних отделов ЖКТ, обструкция, перфорация ДВККЛ, MALT, EATL, MCL, PTCL, лимфома Беркитта , утолщение слизистой оболочки, стриктуры, аневризмы

КЛИНИЧЕСКИЕ/ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ/ВИЗУАЛИЗАЦИОННЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ

Лимфома ротоглотки

в этой области.Приблизительно 2,5% всех злокачественных лимфом происходят из ротовой и параоральной области, и большинство из них в кольце Вальдейера включают аденоиды, небные миндалины, основание языка и стенки ротоглотки. Миндалины являются наиболее часто поражаемым участком (> 50%) опухолей, за ними следуют носоглотка и основание языка [10]. Известно несколько факторов, повышающих риск развития орофарингеальной лимфомы, включая ВЭБ. Заболевают, как правило, в возрасте старше 50 лет с преобладанием лиц мужского пола.Наиболее распространенные клинические проявления орофарингеальной лимфомы включают обструкцию дыхательных путей, боль в слухе, прогрессирующее увеличение безболезненных местных образований, дисфагию и ощущение инородного тела в горле. Шейная лимфаденопатия присутствует более чем у 50% пациентов с лимфомой миндалин [11].

Более 80-90% лимфом ротоглотки относятся к В-клеточной линии неходжкинской лимфомы (НХЛ) [12]. Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома (ДВККЛ) является наиболее распространенным типом первичной оральной и параоральной НХЛ с небольшим процентом Т-клеточного типа тимуса.Гистологически DLBCL, состоящий из клеток среднего размера, которые могут быть нерасщепленными, расщепленными и иммунобластными, имеет В-клеточную линию с экспрессией пан-В-клеточных антигенов (CD19, CD20, CD22, CD79A и PAX5/BSAP) и является реже положительный на маркеры клеток зародышевого центра (CD10 и BCL6) и отрицательный на антигены Т-клеток. В небольшом числе случаев обнаруживается транслокация между геном BCL-2 на хромосоме 18 и геном IgH на хромосоме 14, t (14; 18) [13]. Другие лимфомы с участием кольца Вальдейера включают 15% В-клеточных лимфом в экстранодальной маргинальной зоне MALT, 8% периферических Т-клеточных лимфом, 6% фолликулярных лимфом и 3% MCL.Лимфома Ходжкина (ЛХ) с поражением ротоглотки встречается очень редко и составляет около 1-5% всех болезней Ходжкина. Большинство орофарингеальных ЛХ имеют преобладание лимфоцитов и тип узлового склероза по гистопатологии с общим иммунофенотипом клеток Рида-Штернберга, положительным по CD15, CD30 и отрицательным по CD45, CD20 и EMA, что может исключить диагноз НХЛ [14].

Рентгенологически ротоглоточная лимфома обычно проявляется в исследованиях с барием в виде дольчатой ​​массы у основания языка в небной ямке с слизистой оболочкой, обычно узловатой.Внешний вид орофарингеальной лимфомы может быть трудно отличить от более распространенных карцином глотки. Поскольку интенсивность сигнала лимфомы аналогична интенсивности сигнала нормальной ткани, характеристики сигнала МРТ не могут достоверно показать раннее лимфоматозное поражение этих участков. КТ или ПЭТ с ФДГ и КТ (ПЭТ/КТ) доказали свою полезность как для диагностики и определения стадии заболевания, так и для оценки его ответа на терапию [15]. Определенными признаками, которые могут способствовать диагностике НХЛ при визуализации, являются короткий клинический анамнез и большое однородное образование, которое смещает, а не проникает в местные структуры, и большие однородные ненекротические шейные узлы [16].

Лимфома пищевода

Пищевод редко поражается, на его долю приходится < 1% всех желудочно-кишечных лимфом. Поражение пищевода обычно возникает в результате метастазирования из шейных или медиастинальных лимфатических узлов или распространения желудочной лимфомы. Первичная лимфома пищевода встречается крайне редко, в литературе описано менее 30 случаев [17-19]. Большинство из них относятся к типу ДВККЛ НХЛ. Сообщалось лишь о нескольких случаях MALT-лимфомы, MCL, Т-клеточной лимфомы и HL с поражением пищевода [19-22].Этиология лимфомы пищевода неизвестна, а роль ВЭБ в ее патогенезе противоречива. Показано, что лимфома пищевода наиболее часто встречается у пациентов с ослабленным иммунитетом, при этом вероятным фактором риска является ВИЧ-инфекция [17]. Возраст проявления вариабелен. Общие симптомы у пациентов с лимфомой пищевода включают дисфагию, одинофагию, потерю веса, боль в груди или возникают в результате осложнений, таких как кровотечение, обструкция или перфорация трахеопищеводного свища.Конституциональные симптомы группы В (лихорадка, ночная потливость) обычно отсутствуют.

Почти все случаи первичной лимфомы пищевода представляют собой DLBCL с положительными поверхностными маркерами опухолевых клеток при иммунофлуоресцентном окрашивании на иммуноглобулин G и легкую цепь κ. Однако MALT-лимфома пищевода, в отличие от лимфомы желудка, не связана с H. pylori . ХЛ пищевода встречается крайне редко. Фолликулярная лимфома с поражением пищевода является частью мультифокальной картины в желудочно-кишечном тракте.

Рентгенологические и эндоскопические данные при лимфоме пищевода сильно различаются и неспецифичны, что создает диагностические проблемы при дифференциации лимфомы от других доброкачественных и злокачественных поражений. Рентгенологические картины лимфомы пищевода, описанные в литературе [18-20], включают стриктуры, изъязвленное образование, множественные подслизистые узлы, варикоидную картину, ахалазиоподобную картину, прогрессирующую аневризматальную дилатацию и образование трахеопищеводного свища, и ни один из них не является диагностическим.Морфологические признаки, наблюдаемые при эндоскопии, являются узловыми, полипоидными, изъязвленными или стенозированными [21]. ЭУЗИ получило клиническое признание для оценки лимфомы и предоперационной стадии, поскольку оно может точно отображать структурные аномалии и глубину инвазии поражений. Результаты ЭУЗИ, однако, не являются патогномоничными, с проявлением различных анэхогенных, гипоэхогенных или даже гиперэхогенных образований [22]. Результаты КТ при лимфоме пищевода неспецифичны и не являются диагностическими, с такими признаками, как утолщение стенки, имитирующее другие распространенные опухоли, такие как карцинома пищевода.КТ, однако, они ценны для оценки внепросветного компонента образования пищевода, его распространения в средостение, образования свищей и состояния лимфатических узлов, таким образом, играя роль в стадировании заболевания, помогая в стратификации доступных методов лечения, оценивая ответ на лечение. , мониторинг прогрессирования заболевания и выявление рецидивов [23]. В последнее время включение ПЭТ / КТ стало незаменимым инструментом для определения стадии заболевания и наблюдения за пациентами с экстранодальным поражением лимфомы Ходжкина и неходжкинской лимфомы с повышенной чувствительностью и специфичностью.Диффузная крупноклеточная неходжкинская лимфома пищевода проявляется периферическим утолщением стенки с диффузным повышенным захватом ФДГ. Однако на интенсивность поглощения ФДГ при лимфоме влияют различные внутренние опухолевые факторы, такие как гистологические особенности и степень, а также различные внешние факторы. ПЭТ/КТ с ФДГ также может обнаруживать индолентные поражения, которые не обнаруживаются при обычной визуализации поперечного сечения [24].

Лимфома желудка

Желудок является наиболее часто поражаемым участком (60-75%) в желудочно-кишечном тракте, за ним следуют тонкая кишка, илеоцекальная область и прямая кишка [25].Лимфомы желудка составляют 3-5% всех злокачественных опухолей желудка [26]. Хотя заболеваемость карциномой желудка снизилась, заболеваемость первичной лимфомой желудка увеличивается [27]. H. pylori играют роль в развитии большинства MALT-лимфом. Однако его точный механизм до конца не изучен, хотя хроническое воспаление может повысить вероятность злокачественной трансформации посредством пролиферации В-клеток в ответ на H. pylori , опосредованную инфильтрирующими опухоль Т-клетками [28]. H. pylori может играть аналогичную роль в развитии ДВККЛ, и несколько исследований показали полную ремиссию только после эрадикационной терапии [28]. Было показано, что лица с положительным HBsAg имеют повышенный риск развития НХЛ [29]. Сообщалось, что HBV играет роль в развитии B-клеточной НХЛ [30]. Напротив, первичная лимфома желудка с Т-клеточным фенотипом встречается относительно редко, составляя только 7% первичных лимфом желудка в эндемичных по HTLV-1 районах, и относительно большое количество таких случаев приходится на вторичное поражение желудка Т-клеточным лейкозом взрослых. .Первичная Т-клеточная лимфома желудка без инфекции HTLV-1 встречается редко, и сообщалось о спорадических случаях [31]. Возраст большинства пациентов с лимфомой желудка старше 50 лет с относительным преобладанием у мужчин. Клинические симптомы лимфомы желудка неспецифичны и неотличимы от других доброкачественных и злокачественных состояний. Наиболее частыми жалобами больных лимфомой желудка являются боли в эпигастрии, похудание, тошнота и рвота. Иногда пальпируется образование в брюшной полости. Лимфаденопатия встречается редко, и ее пациенты часто не имеют физических признаков.Перфорация, кровотечение или обструкция встречаются очень редко. В отличие от узловой лимфомы, конституциональный симптом В встречается нечасто.

Хотя все гистологические типы узловой лимфомы могут возникать из желудка, большинство из них имеют В-клеточное происхождение, а MALT-лимфома и ДВККЛ составляют более 90%. MALT-лимфома составляет до 50% всех первичных лимфом, поражающих желудок. Гистологически наиболее значимым признаком является наличие различного количества лимфоэпителиальных поражений, определяемых очевидной инвазией и частичной деструкцией желез слизистой оболочки опухолевыми клетками.MALT-лимфома показывает иммунофенотип В-клеток в нормальной краевой зоне селезенки, пейеровых бляшках и лимфатических узлах. Опухолевые В-клетки могут экспрессировать поверхностный иммуноглобулин и пан-В-антигены (CD19, CD20 и CD79a), антигены, ассоциированные с маргинальной зоной (CD35 и CD21, и не иметь CD5, CD10, CD23) и циклин D1. MALT-лимфому можно разделить на H. pylori , положительных или отрицательных, в зависимости от наличия H. pylori . H. pylori -отрицательная MALT-лимфома, как правило, имеет более высокую положительную частоту транслокации t (11; 18) (q21; q21), чем H.pylori -положительная MALT-лимфома [32]. DLBCL, гетерогенная группа опухолей, которые являются клинически, гистологически, иммунофенотипически, цитогенетически вариабельными, может быть разделена на 3 подгруппы, а именно B-клеточноподобные зародышевые центры, активированные B-клеточноподобные и первичномедиастинальные DLBCL в соответствии с геном паттерны выражения, каждый из которых имеет различный прогноз. Наиболее часто встречающиеся транслокации, как упоминалось ранее, включают t (14; 18) (q32; q21) с перестройкой BCL2, t (3; 14) (p27; q32) с перестройкой BCL6 и t (8; 14) (q24; q32) с перестройкой BCL6. q32) с перегруппировкой MYC соответственно.Изменчивость наблюдалась в экспрессии CD45, CD5 и CD10, при этом экспрессия CD10, в частности, упоминалась как прогностический индикатор [33].

Эндоскопия не позволяет отличить лимфому желудка от более распространенной карциномы желудка. Три основных паттерна, которые можно распознать при эндоскопии, включают изъязвление, диффузную инфильтрацию и полипоидную массу, которые, однако, не являются специфическими [34]. Эндоскопия, однако, является незаменимым инструментом для первоначальной диагностики и последующего наблюдения за случаями, а также для получения образцов биопсии.ЭУЗИ может оценить степень поражения и его инвазию. Поражения обычно гипоэхогенны, хотя сообщалось о нескольких гиперэхогенных случаях [34]. Инфильтративная карцинома имеет тенденцию к вертикальному росту в стенке желудка, в то время как лимфома имеет тенденцию к горизонтальному распространению и большему вовлечению перигастральных лимфатических узлов [35]. ЭУЗИ очень точно определяет глубину лимфоматозной инфильтрации и наличие перигастральных лимфатических узлов, что дает дополнительную информацию для планирования лечения и позволяет дифференцировать лимфому от карциномы как на ранней, так и на поздней стадии [36].

Рентгенологические картины лимфомы желудка, наблюдаемые в исследованиях ВГИ с двойным контрастированием, включают язвы, полиповидные массы, утолщенные складки, узелки слизистой оболочки или инфильтративные поражения, которые не являются окончательными, что создает диагностическую проблему при дифференциации от других злокачественных и доброкачественных поражений, что требует патологическое подтверждение. Сохранение растяжимости и податливости желудка, несмотря на обширную инфильтрацию с утолщением складок желудка, более характерно для лимфомы.Утолщение стенки желудка гораздо менее выражено при лимфоме низкой степени злокачественности, чем при лимфоме высокой степени злокачественности на КТ-изображениях, а абдоминальная лимфаденопатия менее распространена при лимфоме низкой степени злокачественности. Сохранение жировой прослойки без инвазии окружающих структур может свидетельствовать о лимфоме, хотя это, однако, не является специфичным. Транспилорическое распространение и распространение лимфаденопатии ниже ворот почки, а также наличие больших лимфатических узлов больше указывают на лимфому, чем на карциному [37]. Паттерны наблюдаемого поражения желудка могут быть сегментарной или диффузной инфильтрацией или локализованными полипоидами.Инфильтрация опухоли обычно гомогенна, хотя в более крупных опухолях могут присутствовать участки с низким затуханием. Диффузная инфильтрация, поражающая более 50% желудка, и сегментарная инфильтрация являются наиболее частыми признаками НХЛ желудка на КТ-изображениях [38]. Особенности МРТ включают неравномерно утолщенные складки слизистой оболочки, неравномерную подслизистую инфильтрацию, кольцевидное сдавливающее поражение, экзофитный рост опухоли, мезентериальные образования и мезентериальную/ретропертонеальную лимфаденопатию. Опухоли обычно гомогенны и имеют промежуточную интенсивность сигнала на Т1-взвешенных изображениях.На Т2-взвешенных изображениях отмечается неоднородно повышенная интенсивность сигнала. Усиление обычно легкое или умеренное после внутривенного введения димеглюмина гадолиния [39]. Применение ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ в диагностике лимфомы желудка является сложной задачей из-за физиологической активности ФДГ в желудке и вариабельности степени поглощения при различных гистологических подтипах. Сообщалось, что агрессивная лимфома желудка имеет более интенсивное поглощение, чем MALT-лимфома низкой степени [40].

Лимфома тонкой кишки

Первичные злокачественные опухоли тонкой кишки встречаются очень редко и составляют менее 2% всех злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта.Лимфомы составляют 15-20% всех новообразований тонкой кишки и 20-30% всех первичных лимфом желудочно-кишечного тракта. Подвздошная кишка является наиболее частым местом (60–65%), поражающим лимфому тонкой кишки, затем следует тощая кишка (20–25%), двенадцатиперстная кишка (6–8%) и другие локализации (8–9%) [41]. Возраст проявления зависит от гистологического подтипа лимфомы. Клиническая картина лимфомы тонкой кишки неспецифична, и у пациентов наблюдаются такие симптомы, как коликообразная боль в животе, тошнота, рвота, потеря веса и редко острые обструктивные симптомы, инвагинация, перфорация или диарея [42].

Первичные лимфомы тонкой кишки, которые являются более гетерогенными, чем лимфомы желудка, включают MALT-лимфому, DLBCL, EATL, MCL, фолликулярную лимфому и иммунопролиферативную лимфому и могут быть разделены на иммунопролиферативное заболевание тонкой кишки (IPSID) [43]. IPSID, также известный как болезнь альфа-цепи, представляет собой MALT-ассоциированную лимфому, вызванную инфекцией C. jejuni , и характеризуется «центроцитоподобной» инфильтрацией слизистой оболочки плазматическими клетками, которые секретируют монотипный и укороченный иммуноглобулин, тяжелую цепь, лишенную ассоциированного легкого цепь.IPSID в основном поражает детей старшего возраста и молодых людей с преимущественным поражением проксимального отдела тонкой кишки, симптомами его пациентов являются диарея и боль в животе [44]. MCL в первую очередь поражает людей в возрасте старше 50 лет и включает терминальный отдел подвздошной и тощей кишки, проявляющийся в виде многочисленных полипов, поэтому он называется множественным лимфоматозным полипозом [45]. Прототип MCL положителен на пан-В-клеточные антигены, хотя сообщалось о нескольких случаях CD5-MCL [44]. Цитогенетический анализ MCL показал перестройку локуса bcl-1 на хромосоме 11 за счет транслокации t (11;14) (q13;q32), сопровождающейся гиперэкспрессией антигена циклина D1.Однако сообщалось о нескольких случаях циклин-D1-негативного MCL с активацией циклина D2 или D3 [46]. Лимфома Беркитта в основном поражает детей и связана с ВЭБ и ВИЧ/СПИДом[47]. Т-клеточная лимфома тонкой кишки составляет примерно 10-25% всех первичных кишечных лимфом, первично возникающих как Т-клеточная лимфома, ассоциированная с энтеропатией, и большинство из них часто осложняются болезнью Крона [48,49]. Хотя фолликулярная лимфома встречается очень редко, она экспрессирует антигены SIg (часто IgM) и пан-В-клеток с экспрессией CD10 и bcl-2 почти в 90% случаев.Он отрицателен для CD5 и циклина D1, что отличает его от MCL. Перегруппировка IgH/BCL2 с t (14;18) (q32;q21) в большинстве случаев может быть продемонстрирована с помощью FISH или ПЦР-анализа [50]. Лимфоцитарная лимфома (хронический лимфолейкоз) редко возникает преимущественно из желудочно-кишечного тракта.

Оценка лимфомы тонкого кишечника претерпела революцию после введения капсульной эндоскопии (КЭ) и двухбаллонной техники двухтактной энтероскопии, которая позволяет выполнять биопсию, а также выполнять вмешательства и ограничивать масштабные хирургические вмешательства.Лимфома тонкой кишки проявляется на КЭ в виде образования, полипа и язвы, которые невозможно отличить от других поражений [51]. Рентгенологические признаки лимфомы тонкой кишки неспецифичны, поэтому ее трудно отличить от других доброкачественных и злокачественных поражений. Общие черты лимфомы тонкой кишки, наблюдаемые при исследованиях с барием и КТ, включают полипоидную форму, множественные узелки, инфильтративную форму, эндоэкзоэнтеральную форму с экскавацией и фистулизацией и мезентериальную инвазивную форму с внепросветным образованием.Рентгенологические данные обычно не коррелируют с его патологическими подтипами. Некоторые особенности, однако, особо отмечены. MCL, фолликулярная лимфома и MALT-лимфома редко проявляются множественными полипами (множественный лимфоматозный полипоз) [52]. Лимфома Беркитта обычно представляет собой объемное образование в правом нижнем квадранте. IPSID имеет тенденцию поражать проксимально диссеминированным узловым рисунком, что приводит к утолщению складок слизистой оболочки, неравномерности и спекуляции. EATL, обычно проксимальный или диффузный, показывает узелки, язвы или стриктуры [53].ПТКЛ преимущественно поражает тощую кишку с повышенной тенденцией к перфорации [54].

Колоректальная лимфома

Колоректальная лимфома составляет 6-12% всех желудочно-кишечных лимфом. Большинство колоректальных лимфом являются вторичным поражением широко распространенных заболеваний. Первичная колоректальная лимфома встречается очень редко, составляя лишь 0,2% всех злокачественных опухолей, возникающих из колоректальной области с более частым поражением слепой кишки, восходящей ободочной кишки и прямой кишки [55]. Заболевание преимущественно поражает мужчин на пятом-седьмом десятилетии жизни с болями в животе, потерей веса, пальпируемым образованием в животе или кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта.Обструкция и перфорация относительно редки у пациентов с колоректальной лимфомой [56].

Лимфома колоректальной области в основном относится к В-клеточному происхождению, как и другие участки желудочно-кишечного тракта. Первичная колоректальная лимфома включает В-клеточную лимфому низкой степени злокачественности, возникающую из MALT, MCL и Т-клеточную лимфому, помимо крупноклеточной В-клеточной лимфомы. Роль H. pylori в патогенезе колоректальной лимфомы полностью не установлена ​​[57]. Колоректальная MALT-лимфома реже встречается в толстой и прямой кишке, чем в тонкой кишке.MCL в колоректальной области обычно проявляется на фоне диффузных системных заболеваний. Периферическая Т-клеточная лимфома редко встречается в западных странах с возрастающей частотой во многих азиатских странах, она более агрессивна по своей природе, чем другие типы с перфорацией в качестве общего признака, и ее прогноз плохой [58].

Эндоскопически лимфома представлена ​​грибковым, язвенным, инфильтративным, язвенно-грибковым и язвенно-инфильтративным типами, причем грибовидный и язвенно-грибковый типы встречаются чаще [59].Рентгенологические проявления колоректальной лимфомы вариабельны и значительно совпадают с другими доброкачественными и злокачественными состояниями колоректальной области. Результаты визуализации во время двухконтрастной бариевой клизмы можно разделить на очаговые и диффузные поражения. Наблюдаемые очаговые поражения включают полипоидную массу, циркулярную инфильтрацию с гладкой поверхностью слизистой оболочки или обширными изъязвлениями, полостную массу, узловатость слизистой оболочки и утолщение складок слизистой оболочки. Диффузные поражения включают диффузные язвенные и узловатые поражения.Периферическая Т-клеточная лимфома представляет собой диффузное или фокальное сегментарное поражение с обширным изъязвлением слизистой оболочки, подобное наблюдаемому при гранулематозных состояниях, таких как болезнь Крона или туберкулез. MALT-лимфома проявляется множественными узлами слизистой оболочки [60,61].

ЛЕЧЕНИЕ

Стратегия лечения лимфомы желудочно-кишечного тракта зависит от возраста пациентов, клинического течения, гистологического подтипа, распространенности и тяжести заболевания, сопутствующих заболеваний, а также других факторов.Хирургия, химиотерапия, лучевая терапия и радиоиммунотерапия являются различными методами лечения и могут применяться в различных комбинациях. Подробное обсуждение лечения всех подтипов выходит за рамки этой статьи, поэтому наиболее распространенные методы лечения кратко выделены в зависимости от области проявления.

Лимфома ротоглотки

Определенный протокол лечения лимфомы ротоглотки еще не установлен. В отличие от большинства других злокачественных новообразований в этой области, хирургия не играет первостепенной роли в лечении орофарингеальной лимфомы [62].В большинстве исследований рекомендуется комбинированная химиотерапия и лучевая терапия локализованной лимфомы ротоглотки [14]. Прогрессирующую орофарингеальную лимфому обычно лечат агрессивной химиотерапией с лучевой терапией или без нее.

Лимфома пищевода

Из-за редкости лимфомы пищевода стандартизированные подходы к ее лечению не сформулированы. Вторичная лимфома пищевода лечится химиотерапией, а первичная лимфома пищевода лечится хирургическим путем, химиотерапией и лучевой терапией или их комбинацией.Протоколы лечения варьируются в зависимости от его гистологических подтипов и распространенности. Хотя хирургическое вмешательство является первоначальным методом лечения, в последнее время его применяют в случаях, когда диагноз невозможно установить при эндоскопической биопсии, или для тех, кому требуется хирургическое вмешательство из-за таких осложнений, как перфорация. Лимфому пищевода можно лечить с помощью местной резекции и химиотерапии с лучевой терапией или без нее в качестве начальной терапии. Тем не менее, химиотерапия или лучевая терапия могут также использоваться в качестве начальной терапии.Обычно используемая схема химиотерапии — CHOP в сочетании с ритуксимабом. Сообщалось, что также можно использовать внешнее лучевое облучение в дозе 40 Гр [63].

Лимфома желудка

Стратегии лечения лимфомы желудка сильно изменились за последние два десятилетия. Тем не менее, они все еще очень спорны. Наиболее широко рекомендуемая стратегия лечения ранней стадии H. pylori положительной MALT-лимфомы желудка заключается в эрадикации H.pylori антибиотиками и ингибиторами протонной помпы. Антибиотикотерапия позволяет добиться длительной ремиссии у 60-100% пациентов с локализованной H. pylori -положительной MALT-лимфомой без t (11; 18) хромосомной транслокации. Однако гистологическая оценка ответа на лечение сталкивается с проблемой стандартизации, что требует последовательного наблюдения. Система гистологической оценки GELA обычно используется в некоторых центрах. Было показано, что моноклональные В-клетки все еще существуют почти у половины пациентов, несмотря на гистологическую и эндоскопическую ремиссию после антибактериальной терапии [64].

Не существует определенных руководств по лечению распространенной или H. pylori -негативной MALT-типа лимфомы желудка. Хотя хирургическое лечение использовалось в качестве начального лечения, недавние исследования показали, что только лучевая терапия может привести к полной ремиссии с 5-летним безрецидивным периодом [26]. Таким образом, облучение «вовлеченного поля» в общей дозе 30 Гр в течение более 4 недель стало методом выбора для лечения лимфомы MALT I и II стадий без H. pylori или с персистирующей лимфомой после терапии.Хирургическое вмешательство в настоящее время предназначено только для пациентов с такими осложнениями, как перфорация, кровотечение или непроходимость, которые не поддаются лечению другими альтернативными методами лечения. Системная терапия, аналогичная терапии вялотекущих и запущенных лимфом, должна применяться у пациентов с распространением заболевания. Варианты лечения включают химиотерапию и использование моноклональных антител. Диффузную крупноклеточную В-клеточную лимфому желудка лечат агрессивной полихимиотерапией, которую обычно сочетают с ритуксимабом.Таким образом, при лимфоме желудка следует проводить химиоиммунотерапию первой линии с 3-4 циклами стандартной R-CHOP (ритуксимаб, циклофосфамид, доксорубицин, винкристин и преднизолон) с последующей лучевой терапией «вовлеченного поля». Полная ремиссия может быть достигнута у пациентов с запущенной лимфомой желудка после 6-8 циклов R-CHOP, как их узловые аналоги. Недавние исследования показали, что терапия против H. pylori может привести к ремиссии индолентной лимфомы, H. pylori -негативной MALT-лимфомы и DLBCL [26, 65].

Лимфома кишечника

Результаты лечения лимфомы кишечника относительно хуже, чем у лимфомы желудка, в зависимости от их гистологического подтипа. Лимфома, первоначально расположенная в тонкой кишке, обычно требует лапаротомии с удалением пораженного сегмента как для диагностики, так и для лечения. В-клеточная лимфома тонкой кишки низкой степени злокачественности (стадия IE) требует только хирургической резекции. Хотя в нескольких исследованиях сообщалось о ее пользе при локализованной кишечной лимфоме, особенно при двенадцатиперстной кишке и прямой кишке [66], лучевая терапия, в частности, неэффективна при кишечной лимфоме из-за многоочагового поражения и ее распространения.Нет терапевтических руководств по MALT-лимфоме с вовлечением тонкой кишки с различными модальностями в зависимости от тяжести заболевания и других клинических параметров. Местную кишечную лимфому можно лечить с помощью хирургической или эндоскопической резекции, в то время как в некоторых случаях толстокишечной лимфомы MALT может помочь только терапия H. pylori . Мультиагентная химиотерапевтическая стратегия оправдана при запущенной стадии кишечной лимфомы с многоочаговым проявлением MALT-лимфомы. Некоторые авторы рекомендуют выжидательную тактику для вялотекущей ФЛ на стадии ИЭ до тех пор, пока у них не появятся симптомы или не появятся признаки ее прогрессирования из-за сопоставимой частоты рецидивов у леченных пациентов и прогрессирования ФЛ у нелеченных пациентов [50, 66].Симптоматические случаи или запущенное заболевание ФЛ требуют хирургического вмешательства, химиотерапии (СНОР) и/или лучевой терапии. Хотя ритуксимаб полезен при ФЛ, его истинная ценность не установлена ​​[66]. Реакция на лечение MCL и прогноз плохие с короткой неподдерживаемой ремиссией после химиотерапии. Лечение стратифицируется в зависимости от пригодности пациентов для трансплантации стволовых клеток (ТСК). Те, кто подходит для трансплантации, ранее были индуцированы R-CHOP или R-HyperCVAD (ритуксимаб, циклофосфамид, винкристин, доксорубицин и дексаметазон).Схема химиотерапии, состоящая из одного ритуксимаба или аналогов пуриновых нуклеозидов с ритуксимабом, может применяться к тем, кто не подходит для трансплантации стволовых клеток. Млекопитающие, являющиеся мишенью для ингибиторов рапамицина, антител, бендамустина или радиоиммунных конъюгатов, могут обеспечить многообещающий результат у пациентов с рецидивом или рефрактерным течением монотерапии бортезомибом, темсиролимусом и ибритумомабом тиуксетаном [67,68]. IPSID на ранней стадии реагирует на антибиотики, такие как тетрациклин или комбинацию метронидазола и ампициллина, с ремиссией, наступающей в течение 6-12 месяцев.IPSID на промежуточной или поздней стадии отвечает на химиотерапию на основе антрациклинов с добавлением антибиотиков, таких как тетрациклин. Хирургия играет ограниченную роль в большинстве случаев из-за диффузного поражения, хотя она может потребоваться для точной диагностики. Сообщалось, что лучевая терапия в качестве адъювантного или паллиативного лечения полезна в некоторых случаях [66]. Лимфома высокой степени злокачественности часто протекает с осложнениями, что требует хирургического вмешательства. Для лимфомы Беркитта не существует оптимизированного терапевтического протокола, который обычно требует агрессивного подхода.Химиотерапевтические препараты высокой интенсивности кратковременного действия, такие как циклофосфамид, винкристин, доксорубицин, метотрексат и цитарабин, могут значительно улучшить результаты лечения. Высокодозная химиолучевая терапия и гемопоэтическая ТСК эффективны почти у 50% пациентов с лимфомой Беркитта [69]. Лучевая терапия неэффективна при ДВККЛ с поражением тонкой кишки [70]. Системное лечение химиотерапией на основе антрациклинов с последующей лучевой терапией предлагается при широко распространенных запущенных лимфомах кишечника, которые невозможно удалить.Некоторые исследования показали, что послеоперационная химиотерапия полезна для некоторых пациентов [68]. Общий ответ нехирургических пациентов с кишечной В-клеточной лимфомой на химиотерапию лучше, чем у пациентов с кишечным Т-клеточным подтипом [71]. Нет руководств по ведению EATL, хотя химиотерапия на основе антрациклинов является основным методом лечения явных EATL с плохим ответом. Ввиду плохой эффективности и осложнений, связанных с химиотерапией, таких как перфорация, рекомендуются мультимодальные подходы, включающие лечебную операцию или операцию по уменьшению объема, для удаления макроскопической ЭАТС во всех случаях, если она переносима до химиотерапии [72].Сообщалось, что 66% пациентов с ЭАТЛ, перенесших хирургическую резекцию с последующей комбинированной химиотерапией и аутологичной трансплантацией стволовых клеток, могут достичь устойчивого полного ответа [73].

СТАДИРОВАНИЕ, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПОВТОРНОЕ СТАДИРОВАНИЕ

Стадирование лимфомы желудочно-кишечного тракта является предметом споров из-за различных доступных систем стадирования. Хотя модифицированная классификация Анн-Арбор осуществима и актуальна для прогноза, определенные недостатки с точки зрения диссеминированной и неизлечимой инфильтрации желудочно-кишечного тракта привели к разработке парижской системы стадирования, которая может дифференцировать отдаленные проявления лимфомы в зависимости от пораженного органа и дополнительно подразделять лимфатические узлы. вовлечение узла (таблица) [74].В целом, всесторонний сбор анамнеза и физикальное обследование могут выявить возможную этиологию некоторых конкретных типов лимфом и предоставить информацию для их дальнейшей оценки и лечения. Минимальные лабораторные исследования включают общий анализ крови, исследование функции печени и почек, измерение уровня лактатдегидрогеназы, уровня глюкозы в крови, мочевой кислоты в сыворотке крови, уровня калия, кальция и фосфора. Аспират костного мозга с биопсией выполняется для вовлечения клеток лимфомы и мониторинга ответа на лечение.Другие исследования включают электрофорез белков сыворотки и идентификацию парапротеинов при определенных типах лимфомы. Дополнительные серологические тесты часто используются для этиологического распознавания различных типов лимфомы. КТ грудной клетки, брюшной полости и таза используется для определения стадии желудочно-кишечных лимфом с заметной чувствительностью и специфичностью. Включение ФДГ-ПЭТ имеет значительное преимущество при стадировании ДВККЛ, фолликулярной лимфомы и MCL с чувствительностью 80% и специфичностью 90%, хотя оно не имеет дополнительных преимуществ для MALT-лимфом.ЭУЗИ приобрело популярность как неотъемлемый инструмент диагностики, локорегионарного стадирования и мониторинга реакции желудочно-кишечной лимфомы на лечение. ЭУЗИ превосходит КТ для Т- и N-стадий, предоставляя яркие детали любой инвазии на слизистую оболочку, подслизистую оболочку, мышечную оболочку или за пределы серозной оболочки. Однако ценность эндоУЗИ и КТ является предметом споров при последующем наблюдении пациентов, поскольку хорошо известно, что гистологическая ремиссия предшествует нормализации изменений стенки у пациентов с лимфомой [74,75], что исключает необходимость контроль эндоскопической биопсии.Желудочная MALT-лимфома, хотя и индолентная, часто требует более тщательной процедуры стадирования, поскольку она обычно многоочаговая, трансформируется в вариант DLBCL и ее трудно диагностировать из-за нормальных эндоскопических данных в большинстве случаев, а также из-за вовлечения нескольких органов. Поэтому эндоскопические биопсии обычно берут из нескольких участков желудка и двенадцатиперстной кишки, охватывая как нормальные, так и аномальные области [75].

Таблица 3

Paris постановка системы для первичного желудочно-кишечного лимфа

1 9 0032 1 1 1 1
Стадии Желудочно-лимф
TX Лимфома степени не специфическая эд
T0 Никаких доказательств лимфые
Т1 лимфом кона определен на слизистой оболочке / подслизистого
T1M лимф мошенник определена в слизистой оболочке
T1sm лимф мошенник определен в подслизистый
Т2 лимфе в subserosa инфильтратов мышечные или
T3
T3 Лимфома проникает в сероза (висцеральная брюшина) без вторжения соседних структур
T4 Lymphoma Invide соседние конструкции или органы
NX Участие лимфатических узлов не оценивается
N0 N0 Нет доказательств привлечения лимфатического узла
N1 Участие региональных лимфатических узлов
N2 Участие внутрибрюшных лимфатических узлов за пределами региональной области
N3 Экстра-брюшные лимфатические узлы
MX Распространение лимфомы не оценено
M0101
M0101
M0 Нет доказательств экстрадованного распространения
M1 Непрерывное участие отдельного сайта в желудочно-кишечном тракте (E.грамм. желудка и прямой кишки)
M2 Непостоянное поражение других тканей (например, брюшины, плевры) или органов (например, миндалин, околоушной железы, глаз, придатков, легких, печени, селезенки, почек, молочной железы, и т. д. . состояние опухоли, узел, метастазы, костный мозг
pTNMB Гистопатологическая стадия: состояние опухоли, метастазы в узлах, костный мозг
pN

Международный прогностический индекс (IPI), разработанный для ДВККЛ, в настоящее время является наиболее ценным и широко используемым для стратификации почти всех подтипов НХЛ (таблица).Однако IPI не имеет такого же прогностического значения для пациентов, получавших иммунохимиотерапию. Более того, IPI менее полезен для фолликулярной лимфомы, поскольку значительное число пациентов с плохим прогнозом не распознается, что гарантирует развитие фолликулярной лимфомы IPI [76]. Повторное обследование пациентов, завершивших весь запланированный курс лечения, является неотъемлемой частью ведения пациентов с лимфомой. Наиболее важным прогностическим фактором для лечения является оценка полной ремиссии заболевания, потому что лечение спасения высокими дозами и аутологичной или аллогенной трансплантацией костного мозга может быть рассмотрено у тех, кому не удалось начать терапию.Различные параметры сравниваются со значениями предыдущего лечения и оцениваются. В некоторых нетипичных ситуациях может потребоваться гистопатологическая оценка с помощью повторной биопсии. Ядерные исследования и, в частности, ПЭТ рекомендуются для оценки рецидива различных лимфом [77].

Таблица 4

Международный прогностический индекс

1 1 1 1 1 1 1 2 3 900 37 — — (+) 90 037 — 1 1 1 9,q5 ТИА1+ Из 8P, 9P, 13Q
3
неблагоприятных факторов риска
Age> 60 YR
≥ 2 экстранодальных участка
Ann Arbor Stage III-IV
Статус производительности ≥ 2 (ECOG)
Высокая лактат дегидрогеназа
Риск
Low ( N = 0-1)
Низкий промежуточный ( N = 2)
Промежуточное соединение ( N = 3)
Высокая ( N
неходжкинского типа.Хотя лимфома может поражать любой отдел желудочно-кишечного тракта, наиболее частыми локализациями в порядке ее возникновения являются желудок, тонкая кишка и илеоцекальная область. Лимфома желудочно-кишечного тракта обычно является вторичной по отношению к широко распространенным узловым заболеваниям, а первичная лимфома желудочно-кишечного тракта встречается относительно редко. Желудочно-кишечные лимфомы обычно не являются клинически специфичными и неотличимы от других доброкачественных и злокачественных состояний. Диффузная В-крупноклеточная лимфома является наиболее распространенным патологическим типом желудочно-кишечной лимфомы практически во всех отделах желудочно-кишечного тракта, хотя в последнее время в некоторых регионах мира также увеличилась частота других форм.Хотя некоторые рентгенологические признаки, такие как увеличенные лимфатические узлы и сохранение жирной плоскости, больше указывают на лимфому, они не являются специфическими, что требует гистопатологического анализа для окончательного диагноза. За последние два десятилетия произошел огромный скачок в диагностике, стадировании и лечении желудочно-кишечной лимфомы, что связано с лучшим пониманием ее этиологии и молекулярного аспекта, а также знаниями о ее критических сигнальных путях.

Ключевые слова: Желудочно-кишечная лимфома, Вирус Эпштейна-Барра, Helicobacter pylori , Целиакия, Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома % всех случаев[1].Однако первичная лимфома желудочно-кишечного тракта встречается очень редко, составляя лишь около 1-4% всех злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта. Желудочно-кишечные лимфомы обычно вторичны по отношению к распространенным узловым заболеваниям. Хотя лимфома практически может возникать в любом отделе желудочно-кишечного тракта, наиболее часто поражаемыми участками с точки зрения ее возникновения являются желудок, тонкая кишка и илеоцекальная область [2]. Гистопатологически почти 90% первичных желудочно-кишечных лимфом относятся к В-клеточному происхождению с очень небольшим количеством Т-клеточных лимфом и лимфомы Ходжкина.Было отмечено, что некоторые гистологические подтипы имеют относительную предрасположенность, такие как лимфома, ассоциированная со слизистой оболочкой (MALT) в желудке, лимфома из мантийных клеток (MCL) в терминальном отделе подвздошной кишки, тощей и толстой кишке, а также Т-клеточная лимфома, ассоциированная с энтеропатией. EATL) в тощей кишке и фолликулярной лимфоме (FL) в двенадцатиперстной кишке с географическими вариациями в ее распространении [3]. Однако мультифокальность была отмечена, в частности, при MALT-лимфоме и фолликулярной лимфоме. В патогенез желудочно-кишечной лимфомы вовлечены определенные факторы риска, в том числе Helicobacter pylori ( H . pylori ) инфекция, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), глютеновая болезнь, Campylobacter jejuni ( C. jejuni ), вирус Эпштейна-Барр (EBV), вирус гепатита B (HBV), Т-клеточный лимфотропный вирус человека- 1 (HTLV-1), воспалительное заболевание кишечника и иммуносупрессия [4,5]. Экспрессия маркеров и транслокации распространенных гистологических типов лимфом желудочно-кишечного тракта представлены в табл.

Таблица 1

Таблица 1

Выражение распространенных маркеров и транслокаций в гистологических подтипах желудочно-кишечных лимфомас

CD10 CD19 CD20 CD22 CD23 CD43 CD79a CD3 CD7 CD4 CD8 CD30 CD15 CD45RO Дополнительные функции
Диффузные Большие B-клеточные Лимфома — (+) — (+) — (+) + + + + -(+) -(+) Бкл-6+(-), Бкл-2+(-), т (14;18), т (3;14), т (8;14)
Солод Лимфома + + + — (+) + — (+) т (11;18), т (14;18), т (1;14), т (3;14)
Фолликулярная лимфома +(-) + + + + — (+) + BCL-2 +, BCL -6+, т (14; 18)
Burkitt Lymphoma + + + + — (+) + + C-Myc, T (8; 14)
Mantle Cell Lymphoma + + + + + + Cyclin D1 +, T (11; 14)
Периферийные Т-клеточные лимфома-неопределенные + (-) — (+) — (+) + (-) + (-) — (+) — (+) — (+) — (+) — ) — (+) — (+)
Экстранодальные NK / T Cell Lymphoma — (+) + -(+) +(-) -(+) -(+) -(+) га 6ЭБ, in 2Q, 15Q, 17Q, 22Q, Убытки 6Q, 8P, 11Q, 12Q, 13Q
EATL +/- + + -(+) +(-) +(-) +(-)
Ходжкин Болезнь + (-) — (+) — (+) + (- ) — (+) + (-) + (-) — (+) — (+) Переменная Критерии

критерии Доусона используются для маркировки первичной желудочно-кишечной лимфомы, которые включают (1) отсутствие периферической лимфаденопатии на момент поступления; (2) отсутствие увеличенных медиастинальных лимфатических узлов; (3) нормальное общее и дифференциальное количество лейкоцитов; (4) преобладание поражения кишечника во время лапаротомии с явно пораженными только лимфатическими узлами в непосредственной близости; и (5) отсутствие лимфоматозного поражения печени и селезенки [6].Стадирование Анн-Арбора с модификацией Musshoff обычно используется для определения стадии желудочно-кишечной лимфомы, а международный прогностический индекс используется для определения прогностических подгрупп, и парижское стадирование приобретает все большее значение. Точная диагностика и определение стадии лимфомы желудочно-кишечного тракта мешают стратификации лечения этой гетерогенной группы злокачественных новообразований. Различные процедуры, используемые для стадирования до лечения, включают эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ), эндоскопическую биопсию, компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), позитронно-эмиссионную томографию с 18F-фтордезоксиглюкозой (ФДГ-ПЭТ) или молекулярные маркеры [7, 8].Методы с контрастным усилением и функциональная визуализация, такие как перфузионная КТ, также могут помочь в мониторинге, оценке и прогнозировании ответа. Новые многообещающие методы, такие как гибридная ПЭТ-КТ и новые индикаторы ПЭТ, такие как 18F-фтортимидин, могут значительно улучшить общее лечение лимфом [9].

В следующих разделах обсуждаются часто поражаемые участки лимфомы желудочно-кишечного тракта и ее клинические, патологические и рентгенологические особенности с акцентом на различные гистологические подтипы в зависимости от предрасположенности.Характерные особенности желудочно-кишечной лимфомы в различных отделах желудочно-кишечного тракта представлены в табл.

Таблица 2

Характерные особенности желудочно-кишечных лимфомас

7 H.pylori (MALT-лимфома), HTLV-1, HBV (DLBCL), EBV, HCV
GIL (%) секс сайт предобильвления EtioCology / Факторы риска представляя симптомы общих патологических подтипов
Oropharynekeal > 50 M> F Tonsil, Nasopharynx 1 , основание языка EBV Дисфагия, одышка, безболезненное образование, язва, боль в полости рта/слухах, В-симптомы редко DLBCL, EMZL/MALT, PTCL, FL, MCL, ENKL, HD Дольковое образование, язвы
Пищевод Переменная < 1 Средняя и нижняя трети EB V, ВИЧ Дисфагия, одинофагия, потеря веса, боль в эпигастрии/груди, пневмония, кровотечение редко, симптомы B редко ДВККЛ, MALT-лимфома, HD, MCL, Т-клеточная лимфома Стриктура, изъязвленное образование, подслизистые узелки, варикоидный, ахалазиоподобный, аневризматический, свищевой
Желудок > 50 60-75 M > F Антральный отдел Боль в эпигастрии, дисфагия, тошнота, рвота, потеря веса, образование в брюшной полости, желудочно-кишечное кровотечение, обструкция, перфорация, В-симптомы редко DLBCL, Солон, PTCL язв, полипоидная масса, утолщенная складка, узел со слизистой оболочкой, Linitic Postany-Alke
Mellible кишечник Переменная 20-30 Обычно M> F Ileum, Jejunum, Duodenum, множественные сайты Целиакия (EATL), C.jejuni (IPSID), EBV, ВИЧ/СПИД Боль в животе, тошнота, рвота, потеря веса, желудочно-кишечное кровотечение, симптомы обструкции, инвагинация, перфорация, диарея (при IPSID), В-симптомы редко DLBLCL, MALT, EATL, MCL, лимфома Беркитта, FL, IPSID, PTCL, ENKL Полиповидное образование, множественные узелки, инфильтративная форма, язва, экскавация, фистулы, внепросветное образование, утолщение слизистой оболочки, стриктуры 6-12 M > F Слепая кишка, восходящая ободочная кишка, прямая кишка Целиакия (EATL), EBV, H.pylori (MALT-лимфома) Боль в животе, потеря веса, образование в брюшной полости, кровотечение из нижних отделов ЖКТ, обструкция, перфорация ДВККЛ, MALT, EATL, MCL, PTCL, лимфома Беркитта , утолщение слизистой оболочки, стриктуры, аневризмы

КЛИНИЧЕСКИЕ/ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ/ВИЗУАЛИЗАЦИОННЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ

Лимфома ротоглотки

в этой области.Приблизительно 2,5% всех злокачественных лимфом происходят из ротовой и параоральной области, и большинство из них в кольце Вальдейера включают аденоиды, небные миндалины, основание языка и стенки ротоглотки. Миндалины являются наиболее часто поражаемым участком (> 50%) опухолей, за ними следуют носоглотка и основание языка [10]. Известно несколько факторов, повышающих риск развития орофарингеальной лимфомы, включая ВЭБ. Заболевают, как правило, в возрасте старше 50 лет с преобладанием лиц мужского пола.Наиболее распространенные клинические проявления орофарингеальной лимфомы включают обструкцию дыхательных путей, боль в слухе, прогрессирующее увеличение безболезненных местных образований, дисфагию и ощущение инородного тела в горле. Шейная лимфаденопатия присутствует более чем у 50% пациентов с лимфомой миндалин [11].

Более 80-90% лимфом ротоглотки относятся к В-клеточной линии неходжкинской лимфомы (НХЛ) [12]. Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома (ДВККЛ) является наиболее распространенным типом первичной оральной и параоральной НХЛ с небольшим процентом Т-клеточного типа тимуса.Гистологически DLBCL, состоящий из клеток среднего и крупного размера, которые могут быть нерасщепленными, расщепленными и иммунобластными, имеет В-клеточную линию с экспрессией пан-В-клеточных антигенов (CD19, CD20, CD22, CD79A и PAX5/BSAP) и является реже положительный на маркеры клеток зародышевого центра (CD10 и BCL6) и отрицательный на антигены Т-клеток. В небольшом количестве случаев обнаруживается транслокация между геном BCL-2 на хромосоме 18 и геном IgH на хромосоме 14, t (14; 18) [13]. Другие лимфомы с участием кольца Вальдейера включают 15% В-клеточных лимфом в экстранодальной маргинальной зоне MALT, 8% периферических Т-клеточных лимфом, 6% фолликулярных лимфом и 3% MCL.Лимфома Ходжкина (ЛХ) с поражением ротоглотки встречается очень редко и составляет около 1-5% всех болезней Ходжкина. Большинство орофарингеальных ЛХ имеют преобладание лимфоцитов и тип узлового склероза по гистопатологии с общим иммунофенотипом клеток Рида-Штернберга, положительным по CD15, CD30 и отрицательным по CD45, CD20 и EMA, что может исключить диагноз НХЛ [14].

Рентгенологически ротоглоточная лимфома обычно проявляется в исследованиях с барием в виде дольчатой ​​массы у основания языка в небной ямке с слизистой оболочкой, обычно узловатой.Внешний вид орофарингеальной лимфомы может быть трудно отличить от более распространенных карцином глотки. Поскольку интенсивность сигнала лимфомы аналогична интенсивности сигнала нормальной ткани, характеристики сигнала МРТ не могут достоверно показать раннее лимфоматозное поражение этих участков. КТ или ПЭТ с ФДГ и КТ (ПЭТ/КТ) доказали свою полезность как для диагностики и определения стадии заболевания, так и для оценки его ответа на терапию [15]. Определенными признаками, которые могут способствовать диагностике НХЛ при визуализации, являются короткий клинический анамнез и большое однородное образование, которое скорее смещает, чем проникает в местные структуры, и большие однородные ненекротические шейные узлы [16].

Лимфома пищевода

Пищевод редко поражается, на его долю приходится < 1% всех желудочно-кишечных лимфом. Поражение пищевода обычно возникает в результате метастазирования из шейных или медиастинальных лимфатических узлов или распространения желудочной лимфомы. Первичная лимфома пищевода встречается крайне редко, в литературе описано менее 30 случаев [17-19]. Большинство из них относятся к типу ДВККЛ НХЛ. Сообщалось лишь о нескольких случаях MALT-лимфомы, MCL, Т-клеточной лимфомы и HL с поражением пищевода [19-22].Этиология лимфомы пищевода неизвестна, а роль ВЭБ в ее патогенезе противоречива. Показано, что лимфома пищевода наиболее часто встречается у пациентов с ослабленным иммунитетом, при этом вероятным фактором риска является ВИЧ-инфекция [17]. Возраст проявления вариабелен. Общие симптомы у пациентов с лимфомой пищевода включают дисфагию, одинофагию, потерю веса, боль в груди или возникают в результате осложнений, таких как кровотечение, обструкция или перфорация трахеопищеводного свища.Конституциональные симптомы группы В (лихорадка, ночная потливость) обычно отсутствуют.

Почти все случаи первичной лимфомы пищевода представляют собой DLBCL с положительными поверхностными маркерами опухолевых клеток при иммунофлуоресцентном окрашивании на иммуноглобулин G и легкую цепь κ. Однако MALT-лимфома пищевода, в отличие от лимфомы желудка, не связана с H. pylori . ХЛ пищевода встречается крайне редко. Фолликулярная лимфома с поражением пищевода является частью мультифокальной картины в желудочно-кишечном тракте.

Рентгенологические и эндоскопические данные при лимфоме пищевода сильно различаются и неспецифичны, что создает диагностические проблемы при дифференциации лимфомы от других доброкачественных и злокачественных поражений. Рентгенологические картины лимфомы пищевода, описанные в литературе [18-20], включают стриктуры, изъязвленное образование, множественные подслизистые узлы, варикоидную картину, ахалазиоподобную картину, прогрессирующую аневризматальную дилатацию и образование трахеопищеводного свища, и ни один из них не является диагностическим.Морфологические особенности, наблюдаемые при эндоскопии, являются узловыми, полипоидными, изъязвленными или стенозированными [21]. ЭУЗИ получило клиническое признание для оценки лимфомы и предоперационной стадии, поскольку оно может точно отображать структурные аномалии и глубину инвазии поражений. Результаты ЭУЗИ, однако, не являются патогномоничными, с проявлением различных анэхогенных, гипоэхогенных или даже гиперэхогенных образований [22]. Результаты КТ при лимфоме пищевода неспецифичны и не являются диагностическими, с такими признаками, как утолщение стенки, имитирующее другие распространенные опухоли, такие как карцинома пищевода.КТ, однако, они ценны для оценки внепросветного компонента образования пищевода, его распространения в средостение, образования свищей и состояния лимфатических узлов, таким образом, играя роль в стадировании заболевания, помогая в стратификации доступных методов лечения, оценивая ответ на лечение. , мониторинг прогрессирования заболевания и выявление рецидивов [23]. В последнее время включение ПЭТ / КТ стало незаменимым инструментом для определения стадии заболевания и наблюдения за пациентами с экстранодальным поражением лимфомы Ходжкина и неходжкинской лимфомы с повышенной чувствительностью и специфичностью.Диффузная крупноклеточная неходжкинская лимфома пищевода проявляется периферическим утолщением стенки с диффузным повышенным захватом ФДГ. Однако на интенсивность поглощения ФДГ при лимфоме влияют различные внутренние опухолевые факторы, такие как гистологические особенности и степень, а также различные внешние факторы. ПЭТ/КТ с ФДГ также может обнаруживать индолентные поражения, которые не обнаруживаются при обычной визуализации поперечного сечения [24].

Лимфома желудка

Желудок является наиболее часто поражаемым участком (60-75%) в желудочно-кишечном тракте, за ним следуют тонкая кишка, илеоцекальная область и прямая кишка [25].Лимфомы желудка составляют 3-5% всех злокачественных опухолей желудка [26]. Хотя заболеваемость карциномой желудка снизилась, заболеваемость первичной лимфомой желудка увеличивается [27]. H. pylori играют роль в развитии большинства MALT-лимфом. Однако его точный механизм до конца не изучен, хотя хроническое воспаление может повысить вероятность злокачественной трансформации посредством пролиферации В-клеток в ответ на H. pylori , опосредованную инфильтрирующими опухоль Т-клетками [28]. H. pylori может играть аналогичную роль в развитии ДВККЛ, и несколько исследований показали полную ремиссию только после эрадикационной терапии [28]. Было показано, что лица с положительным HBsAg имеют повышенный риск развития НХЛ [29]. Сообщалось, что HBV играет роль в развитии B-клеточной НХЛ [30]. Напротив, первичная лимфома желудка с Т-клеточным фенотипом встречается относительно редко, составляя только 7% первичных лимфом желудка в эндемичных по HTLV-1 районах, и относительно большое количество таких случаев приходится на вторичное поражение желудка Т-клеточным лейкозом взрослых. .Первичная Т-клеточная лимфома желудка без инфекции HTLV-1 встречается редко, и сообщалось о спорадических случаях [31]. Возраст большинства пациентов с лимфомой желудка старше 50 лет с относительным преобладанием у мужчин. Клинические симптомы лимфомы желудка неспецифичны и неотличимы от других доброкачественных и злокачественных состояний. Наиболее частыми жалобами больных лимфомой желудка являются боли в эпигастрии, похудание, тошнота и рвота. Иногда пальпируется образование в брюшной полости. Лимфаденопатия встречается редко, и ее пациенты часто не имеют физических признаков.Перфорация, кровотечение или обструкция встречаются очень редко. В отличие от узловой лимфомы, конституциональный симптом В встречается нечасто.

Хотя все гистологические типы узловой лимфомы могут возникать из желудка, большинство из них имеют В-клеточное происхождение, а MALT-лимфома и ДВККЛ составляют более 90%. MALT-лимфома составляет до 50% всех первичных лимфом, поражающих желудок. Гистологически наиболее значимым признаком является наличие различного количества лимфоэпителиальных поражений, определяемых очевидной инвазией и частичной деструкцией желез слизистой оболочки опухолевыми клетками.MALT-лимфома показывает иммунофенотип В-клеток в нормальной краевой зоне селезенки, пейеровых бляшках и лимфатических узлах. Опухолевые В-клетки могут экспрессировать поверхностный иммуноглобулин и пан-В-антигены (CD19, CD20 и CD79a), антигены, ассоциированные с маргинальной зоной (CD35 и CD21, и не иметь CD5, CD10, CD23) и циклин D1. MALT-лимфому можно разделить на H. pylori , положительных или отрицательных, в зависимости от наличия H. pylori . H. pylori -отрицательная MALT-лимфома, как правило, имеет более высокую положительную частоту транслокации t (11; 18) (q21; q21), чем H.pylori -положительная MALT-лимфома [32]. DLBCL, гетерогенная группа опухолей, которые являются клинически, гистологически, иммунофенотипически, цитогенетически вариабельными, может быть разделена на 3 подгруппы, а именно B-клеточноподобные зародышевые центры, активированные B-клеточноподобные и первичномедиастинальные DLBCL в соответствии с геном паттерны выражения, каждый из которых имеет различный прогноз. Наиболее часто встречающиеся транслокации, как упоминалось ранее, включают t (14; 18) (q32; q21) с перестройкой BCL2, t (3; 14) (p27; q32) с перестройкой BCL6 и t (8; 14) (q24; q32) с перестройкой BCL6. q32) с перегруппировкой MYC соответственно.Изменчивость наблюдалась в экспрессии CD45, CD5 и CD10, при этом экспрессия CD10, в частности, упоминалась как прогностический индикатор [33].

Эндоскопия не позволяет отличить лимфому желудка от более распространенной карциномы желудка. Три основных паттерна, которые можно распознать при эндоскопии, включают изъязвление, диффузную инфильтрацию и полипоидную массу, которые, однако, не являются специфическими [34]. Эндоскопия, однако, является незаменимым инструментом для первоначальной диагностики и последующего наблюдения за случаями, а также для получения образцов биопсии.ЭУЗИ может оценить степень поражения и его инвазию. Поражения обычно гипоэхогенны, хотя сообщалось о нескольких гиперэхогенных случаях [34]. Инфильтративная карцинома имеет тенденцию к вертикальному росту в стенке желудка, в то время как лимфома имеет тенденцию к горизонтальному распространению и большему вовлечению перигастральных лимфатических узлов [35]. ЭУЗИ очень точно определяет глубину лимфоматозной инфильтрации и наличие перигастральных лимфатических узлов, что дает дополнительную информацию для планирования лечения и позволяет дифференцировать лимфому от карциномы как на ранней, так и на поздней стадии [36].

Рентгенологические картины лимфомы желудка, наблюдаемые в исследованиях ВГИ с двойным контрастированием, включают язвы, полиповидные массы, утолщенные складки, узелки слизистой оболочки или инфильтративные поражения, которые не являются окончательными, что создает диагностическую проблему при дифференциации от других злокачественных и доброкачественных поражений, что требует патологическое подтверждение. Сохранение растяжимости и податливости желудка, несмотря на обширную инфильтрацию с утолщением складок желудка, более характерно для лимфомы.Утолщение стенки желудка гораздо менее выражено при лимфоме низкой степени злокачественности, чем при лимфоме высокой степени злокачественности на КТ-изображениях, а абдоминальная лимфаденопатия менее распространена при лимфоме низкой степени злокачественности. Сохранение жировой прослойки без инвазии окружающих структур может свидетельствовать о лимфоме, хотя это, однако, не является специфичным. Транспилорическое распространение и распространение лимфаденопатии ниже ворот почки, а также наличие больших лимфатических узлов больше указывают на лимфому, чем на карциному [37]. Паттерны наблюдаемого поражения желудка могут быть сегментарной или диффузной инфильтрацией или локализованными полипоидами.Опухолевая инфильтрация обычно гомогенна, хотя в более крупных опухолях могут присутствовать участки с низким затуханием. Диффузная инфильтрация, поражающая более 50% желудка, и сегментарная инфильтрация являются наиболее частыми признаками НХЛ желудка на КТ-изображениях [38]. Особенности МРТ включают неравномерно утолщенные складки слизистой оболочки, неравномерную подслизистую инфильтрацию, кольцевидное сдавливающее поражение, экзофитный рост опухоли, мезентериальные образования и мезентериальную/ретропертонеальную лимфаденопатию. Опухоли обычно гомогенны и имеют промежуточную интенсивность сигнала на Т1-взвешенных изображениях.На Т2-взвешенных изображениях отмечается неоднородно повышенная интенсивность сигнала. Усиление обычно легкое или умеренное после внутривенного введения димеглюмина гадолиния [39]. Применение ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ в диагностике лимфомы желудка является сложной задачей из-за физиологической активности ФДГ в желудке и вариабельности степени поглощения при различных гистологических подтипах. Сообщалось, что агрессивная лимфома желудка имеет более интенсивное поглощение, чем MALT-лимфома низкой степени [40].

Лимфома тонкой кишки

Первичные злокачественные опухоли тонкой кишки встречаются очень редко и составляют менее 2% всех злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта.Лимфомы составляют 15-20% всех новообразований тонкой кишки и 20-30% всех первичных лимфом желудочно-кишечного тракта. Подвздошная кишка является наиболее частым местом (60–65%), поражающим лимфому тонкой кишки, затем следует тощая кишка (20–25%), двенадцатиперстная кишка (6–8%) и другие локализации (8–9%) [41]. Возраст проявления зависит от гистологического подтипа лимфомы. Клиническая картина лимфомы тонкой кишки неспецифична, и у пациентов наблюдаются такие симптомы, как коликообразная боль в животе, тошнота, рвота, потеря веса и редко острые обструктивные симптомы, инвагинация, перфорация или диарея [42].

Первичные лимфомы тонкой кишки, которые являются более гетерогенными, чем лимфомы желудка, включают MALT-лимфому, DLBCL, EATL, MCL, фолликулярную лимфому и иммунопролиферативную лимфому и могут быть разделены на иммунопролиферативное заболевание тонкой кишки (IPSID) [43]. IPSID, также известный как болезнь альфа-цепи, представляет собой MALT-ассоциированную лимфому, вызванную инфекцией C. jejuni , и характеризуется «центроцитоподобной» инфильтрацией слизистой оболочки плазматическими клетками, которые секретируют монотипный и укороченный иммуноглобулин, тяжелую цепь, лишенную ассоциированного легкого цепь.IPSID в основном поражает детей старшего возраста и молодых людей с преимущественным поражением проксимального отдела тонкой кишки, симптомами его пациентов являются диарея и боль в животе [44]. MCL в первую очередь поражает людей в возрасте старше 50 лет и включает терминальный отдел подвздошной и тощей кишки, проявляющийся в виде многочисленных полипов, поэтому он называется множественным лимфоматозным полипозом [45]. Прототип MCL положителен на пан-В-клеточные антигены, хотя сообщалось о нескольких случаях CD5-MCL [44]. Цитогенетический анализ MCL показал перестройку локуса bcl-1 на хромосоме 11 за счет транслокации t (11;14) (q13;q32), сопровождающейся гиперэкспрессией антигена циклина D1.Однако сообщалось о нескольких случаях циклин-D1-негативного MCL с активацией циклина D2 или D3 [46]. Лимфома Беркитта в основном поражает детей и связана с ВЭБ и ВИЧ/СПИДом[47]. Т-клеточная лимфома тонкой кишки составляет примерно 10-25% всех первичных кишечных лимфом, первично возникающих как Т-клеточная лимфома, ассоциированная с энтеропатией, и большинство из них часто осложняются болезнью Крона [48,49]. Хотя фолликулярная лимфома встречается очень редко, она экспрессирует антигены SIg (часто IgM) и пан-В-клеток с экспрессией CD10 и bcl-2 почти в 90% случаев.Он отрицателен для CD5 и циклина D1, что отличает его от MCL. Перегруппировка IgH/BCL2 с t (14;18) (q32;q21) в большинстве случаев может быть продемонстрирована с помощью FISH или ПЦР-анализа [50]. Лимфоцитарная лимфома (хронический лимфолейкоз) редко возникает преимущественно из желудочно-кишечного тракта.

Оценка лимфомы тонкого кишечника претерпела революцию после введения капсульной эндоскопии (КЭ) и двухбаллонной техники двухтактной энтероскопии, которая позволяет выполнять биопсию, а также выполнять вмешательства и ограничивать масштабные хирургические вмешательства.Лимфома тонкой кишки проявляется на КЭ в виде образования, полипа и язвы, которые невозможно отличить от других поражений [51]. Рентгенологические признаки лимфомы тонкой кишки неспецифичны, поэтому ее трудно отличить от других доброкачественных и злокачественных поражений. Общие черты лимфомы тонкой кишки, наблюдаемые при исследованиях с барием и КТ, включают полипоидную форму, множественные узелки, инфильтративную форму, эндоэкзоэнтеральную форму с экскавацией и фистулизацией и мезентериальную инвазивную форму с внепросветным образованием.Рентгенологические данные обычно не коррелируют с его патологическими подтипами. Некоторые особенности, однако, особо отмечены. MCL, фолликулярная лимфома и MALT-лимфома редко проявляются множественными полипами (множественный лимфоматозный полипоз) [52]. Лимфома Беркитта обычно представляет собой объемное образование в правом нижнем квадранте. IPSID имеет тенденцию поражать проксимально диссеминированным узловым рисунком, что приводит к утолщению складок слизистой оболочки, неравномерности и спекуляции. EATL, обычно проксимальный или диффузный, показывает узелки, язвы или стриктуры [53].ПТКЛ преимущественно поражает тощую кишку с повышенной тенденцией к перфорации [54].

Колоректальная лимфома

Колоректальная лимфома составляет 6-12% всех желудочно-кишечных лимфом. Большинство колоректальных лимфом являются вторичным поражением широко распространенных заболеваний. Первичная колоректальная лимфома встречается очень редко, составляя лишь 0,2% всех злокачественных опухолей, возникающих из колоректальной области с более частым поражением слепой кишки, восходящей ободочной кишки и прямой кишки [55]. Заболевание преимущественно поражает мужчин на пятом-седьмом десятилетии жизни с болями в животе, потерей веса, пальпируемым образованием в животе или кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта.Обструкция и перфорация относительно редки у пациентов с колоректальной лимфомой [56].

Лимфома колоректальной области в основном относится к В-клеточному происхождению, как и другие участки желудочно-кишечного тракта. Первичная колоректальная лимфома включает В-клеточную лимфому низкой степени злокачественности, возникающую из MALT, MCL и Т-клеточную лимфому, помимо крупноклеточной В-клеточной лимфомы. Роль H. pylori в патогенезе колоректальной лимфомы полностью не установлена ​​[57]. Колоректальная MALT-лимфома реже встречается в толстой и прямой кишке, чем в тонкой кишке.MCL в колоректальной области обычно проявляется на фоне диффузных системных заболеваний. Периферическая Т-клеточная лимфома редко встречается в западных странах с возрастающей частотой во многих азиатских странах, она более агрессивна по своей природе, чем другие типы с перфорацией в качестве общего признака, и ее прогноз плохой [58].

Эндоскопически лимфома представлена ​​грибковым, язвенным, инфильтративным, язвенно-грибковым и язвенно-инфильтративным типами, причем грибовидный и язвенно-грибковый типы встречаются чаще [59].Рентгенологические проявления колоректальной лимфомы вариабельны и значительно совпадают с другими доброкачественными и злокачественными состояниями колоректальной области. Результаты визуализации во время двухконтрастной бариевой клизмы можно разделить на очаговые и диффузные поражения. Наблюдаемые очаговые поражения включают полипоидную массу, циркулярную инфильтрацию с гладкой поверхностью слизистой оболочки или обширными изъязвлениями, полостную массу, узловатость слизистой оболочки и утолщение складок слизистой оболочки. Диффузные поражения включают диффузные язвенные и узловатые поражения.Периферическая Т-клеточная лимфома представляет собой диффузное или фокальное сегментарное поражение с обширным изъязвлением слизистой оболочки, подобное наблюдаемому при гранулематозных состояниях, таких как болезнь Крона или туберкулез. MALT-лимфома проявляется множественными узлами слизистой оболочки [60,61].

ЛЕЧЕНИЕ

Стратегия лечения лимфомы желудочно-кишечного тракта зависит от возраста пациентов, клинического течения, гистологического подтипа, распространенности и тяжести заболевания, сопутствующих заболеваний, а также других факторов.Хирургия, химиотерапия, лучевая терапия и радиоиммунотерапия являются различными методами лечения и могут применяться в различных комбинациях. Подробное обсуждение лечения всех подтипов выходит за рамки этой статьи, поэтому наиболее распространенные методы лечения кратко выделены в зависимости от области проявления.

Лимфома ротоглотки

Определенный протокол лечения лимфомы ротоглотки еще не установлен. В отличие от большинства других злокачественных новообразований в этой области, хирургия не играет первостепенной роли в лечении орофарингеальной лимфомы [62].В большинстве исследований рекомендуется комбинированная химиотерапия и лучевая терапия локализованной лимфомы ротоглотки [14]. Прогрессирующую орофарингеальную лимфому обычно лечат агрессивной химиотерапией с лучевой терапией или без нее.

Лимфома пищевода

Из-за редкости лимфомы пищевода стандартизированные подходы к ее лечению не сформулированы. Вторичная лимфома пищевода лечится химиотерапией, а первичная лимфома пищевода лечится хирургическим путем, химиотерапией и лучевой терапией или их комбинацией.Протоколы лечения варьируются в зависимости от его гистологических подтипов и распространенности. Хотя хирургическое вмешательство является первоначальным методом лечения, в последнее время его применяют в случаях, когда диагноз невозможно установить при эндоскопической биопсии, или для тех, кому требуется хирургическое вмешательство из-за таких осложнений, как перфорация. Лимфому пищевода можно лечить с помощью местной резекции и химиотерапии с лучевой терапией или без нее в качестве начальной терапии. Тем не менее, химиотерапия или лучевая терапия могут также использоваться в качестве начальной терапии.Обычно используемая схема химиотерапии — CHOP в сочетании с ритуксимабом. Сообщалось, что также можно использовать внешнее лучевое облучение в дозе 40 Гр [63].

Лимфома желудка

Стратегии лечения лимфомы желудка сильно изменились за последние два десятилетия. Тем не менее, они все еще очень спорны. Наиболее широко рекомендуемая стратегия лечения ранней стадии H. pylori положительной MALT-лимфомы желудка заключается в эрадикации H.pylori антибиотиками и ингибиторами протонной помпы. Антибиотикотерапия позволяет добиться длительной ремиссии у 60-100% пациентов с локализованной H. pylori -положительной MALT-лимфомой без t (11; 18) хромосомной транслокации. Однако гистологическая оценка ответа на лечение сталкивается с проблемой стандартизации, что требует последовательного наблюдения. Система гистологической оценки GELA обычно используется в некоторых центрах. Было показано, что моноклональные В-клетки все еще существуют почти у половины пациентов, несмотря на гистологическую и эндоскопическую ремиссию после антибактериальной терапии [64].

Не существует определенных руководств по лечению распространенной или H. pylori -негативной MALT-типа лимфомы желудка. Хотя хирургическое лечение использовалось в качестве начального лечения, недавние исследования показали, что только лучевая терапия может привести к полной ремиссии с 5-летним безрецидивным периодом [26]. Таким образом, облучение «вовлеченного поля» в общей дозе 30 Гр в течение более 4 недель стало методом выбора для лечения лимфомы MALT I и II стадий без H. pylori или с персистирующей лимфомой после терапии.Хирургическое вмешательство в настоящее время предназначено только для пациентов с такими осложнениями, как перфорация, кровотечение или непроходимость, которые не поддаются лечению другими альтернативными методами лечения. Системная терапия, аналогичная терапии вялотекущих и запущенных лимфом, должна применяться у пациентов с распространением заболевания. Варианты лечения включают химиотерапию и использование моноклональных антител. Диффузную крупноклеточную В-клеточную лимфому желудка лечат агрессивной полихимиотерапией, которую обычно сочетают с ритуксимабом.Таким образом, при лимфоме желудка следует проводить химиоиммунотерапию первой линии с 3-4 циклами стандартной R-CHOP (ритуксимаб, циклофосфамид, доксорубицин, винкристин и преднизолон) с последующей лучевой терапией «вовлеченного поля». Полная ремиссия может быть достигнута у пациентов с запущенной лимфомой желудка после 6-8 циклов R-CHOP, как их узловые аналоги. Недавние исследования показали, что терапия против H. pylori может привести к ремиссии индолентной лимфомы, H. pylori -негативной MALT-лимфомы и DLBCL [26, 65].

Лимфома кишечника

Результаты лечения лимфомы кишечника относительно хуже, чем у лимфомы желудка, в зависимости от их гистологического подтипа. Лимфома, первоначально расположенная в тонкой кишке, обычно требует лапаротомии с удалением пораженного сегмента как для диагностики, так и для лечения. В-клеточная лимфома тонкой кишки низкой степени злокачественности (стадия IE) требует только хирургической резекции. Хотя в нескольких исследованиях сообщалось о ее пользе при локализованной кишечной лимфоме, особенно при двенадцатиперстной кишке и прямой кишке [66], лучевая терапия, в частности, неэффективна при кишечной лимфоме из-за многоочагового поражения и ее распространения.Нет терапевтических руководств по MALT-лимфоме с вовлечением тонкой кишки с различными модальностями в зависимости от тяжести заболевания и других клинических параметров. Местную кишечную лимфому можно лечить с помощью хирургической или эндоскопической резекции, в то время как в некоторых случаях толстокишечной лимфомы MALT может помочь только терапия H. pylori . Мультиагентная химиотерапевтическая стратегия оправдана при запущенной стадии кишечной лимфомы с многоочаговым проявлением MALT-лимфомы. Некоторые авторы рекомендуют выжидательную тактику для вялотекущей ФЛ на стадии ИЭ до тех пор, пока не появятся симптомы или не появятся признаки ее прогрессирования из-за сопоставимой частоты рецидивов у пролеченных пациентов и прогрессирования ФЛ у нелеченых пациентов [50, 66].Симптоматические случаи или распространенное заболевание ФЛ требуют хирургического вмешательства, химиотерапии (СНОР) и/или лучевой терапии. Хотя ритуксимаб полезен при ФЛ, его истинная ценность не установлена ​​[66]. Реакция на лечение MCL и прогноз плохие с короткой неподдерживаемой ремиссией после химиотерапии. Лечение стратифицируется в зависимости от пригодности пациентов для трансплантации стволовых клеток (ТСК). Те, кто подходит для трансплантации, ранее были индуцированы R-CHOP или R-HyperCVAD (ритуксимаб, циклофосфамид, винкристин, доксорубицин и дексаметазон).Схема химиотерапии, состоящая из одного ритуксимаба или аналогов пуриновых нуклеозидов с ритуксимабом, может применяться к тем, кто не подходит для трансплантации стволовых клеток. Млекопитающие, являющиеся мишенью для ингибиторов рапамицина, антител, бендамустина или радиоиммунных конъюгатов, могут обеспечить многообещающий результат у пациентов с рецидивом или рефрактерным течением монотерапии бортезомибом, темсиролимусом и ибритумомабом тиуксетаном [67,68]. IPSID на ранней стадии реагирует на антибиотики, такие как тетрациклин или комбинацию метронидазола и ампициллина, с ремиссией, наступающей в течение 6-12 месяцев.IPSID на промежуточной или поздней стадии отвечает на химиотерапию на основе антрациклинов с добавлением антибиотиков, таких как тетрациклин. Хирургия играет ограниченную роль в большинстве случаев из-за диффузного поражения, хотя она может потребоваться для точной диагностики. Сообщалось, что лучевая терапия в качестве адъювантного или паллиативного лечения полезна в некоторых случаях [66]. Лимфома высокой степени злокачественности часто протекает с осложнениями, что требует хирургического вмешательства. Для лимфомы Беркитта не существует оптимизированного терапевтического протокола, который обычно требует агрессивного подхода.Химиотерапевтические препараты высокой интенсивности кратковременного действия, такие как циклофосфамид, винкристин, доксорубицин, метотрексат и цитарабин, могут значительно улучшить результаты лечения. Высокодозная химиолучевая терапия и гемопоэтическая ТСК эффективны почти у 50% пациентов с лимфомой Беркитта [69]. Лучевая терапия неэффективна при ДВККЛ с поражением тонкой кишки [70]. Системное лечение химиотерапией на основе антрациклинов с последующей лучевой терапией предлагается при широко распространенных запущенных лимфомах кишечника, которые невозможно удалить.Некоторые исследования показали, что послеоперационная химиотерапия полезна для некоторых пациентов [68]. Общий ответ нехирургических пациентов с кишечной В-клеточной лимфомой на химиотерапию лучше, чем у пациентов с кишечным Т-клеточным подтипом [71]. Нет руководств по ведению EATL, хотя химиотерапия на основе антрациклинов является основным методом лечения явных EATL с плохим ответом. Ввиду плохой эффективности и осложнений, связанных с химиотерапией, таких как перфорация, рекомендуются мультимодальные подходы, включающие лечебную операцию или операцию по уменьшению объема, для удаления макроскопической ЭАТС во всех случаях, если она переносима до химиотерапии [72].Сообщалось, что 66% пациентов с ЭАТЛ, перенесших хирургическую резекцию с последующей комбинированной химиотерапией и аутологичной трансплантацией стволовых клеток, могут достичь стойкого полного ответа [73].

СТАДИРОВАНИЕ, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПОВТОРНОЕ СТАДИРОВАНИЕ

Стадирование лимфомы желудочно-кишечного тракта является предметом споров из-за различных доступных систем стадирования. Хотя модифицированная классификация Анн-Арбор осуществима и актуальна для прогноза, определенные недостатки с точки зрения диссеминированной и неизлечимой инфильтрации желудочно-кишечного тракта привели к разработке парижской системы стадирования, которая может дифференцировать отдаленные проявления лимфомы в зависимости от пораженного органа и дополнительно подразделять лимфатические узлы. вовлечение узла (таблица) [74].В целом, всесторонний сбор анамнеза и физикальное обследование могут выявить возможную этиологию некоторых конкретных типов лимфом и предоставить информацию для их дальнейшей оценки и лечения. Минимальные лабораторные исследования включают общий анализ крови, исследование функции печени и почек, измерение уровня лактатдегидрогеназы, уровня глюкозы в крови, мочевой кислоты в сыворотке крови, уровня калия, кальция и фосфора. Аспират костного мозга с биопсией выполняется для вовлечения клеток лимфомы и мониторинга ответа на лечение.Другие исследования включают электрофорез белков сыворотки и идентификацию парапротеинов при определенных типах лимфомы. Дополнительные серологические тесты часто используются для этиологического распознавания различных типов лимфомы. КТ грудной клетки, брюшной полости и таза используется для определения стадии желудочно-кишечных лимфом с заметной чувствительностью и специфичностью. Включение ФДГ-ПЭТ имеет значительное преимущество при стадировании ДВККЛ, фолликулярной лимфомы и MCL с чувствительностью 80% и специфичностью 90%, хотя оно не имеет дополнительных преимуществ для MALT-лимфом.ЭУЗИ приобрело популярность как неотъемлемый инструмент диагностики, локорегионарного стадирования и мониторинга реакции желудочно-кишечной лимфомы на лечение. ЭУЗИ превосходит КТ для Т- и N-стадий, предоставляя яркие детали любого вторжения в слизистую оболочку, подслизистую оболочку, мышечную оболочку или за пределы серозной оболочки. Однако ценность эндоУЗИ и КТ является предметом споров при последующем наблюдении пациентов, поскольку хорошо известно, что гистологическая ремиссия предшествует нормализации изменений стенки у пациентов с лимфомой [74,75], что исключает необходимость контроль эндоскопической биопсии.Желудочная MALT-лимфома, хотя и индолентная, часто требует более тщательной процедуры стадирования, поскольку она обычно многоочаговая, трансформируется в вариант DLBCL и ее трудно диагностировать из-за нормальных эндоскопических данных в большинстве случаев, а также из-за вовлечения нескольких органов. Поэтому эндоскопические биопсии обычно берут из нескольких участков желудка и двенадцатиперстной кишки, охватывая как нормальные, так и аномальные области [75].

Таблица 3

Paris постановка системы для первичного желудочно-кишечного лимфа

1 9 0032 1 1 1 1
Стадии Желудочно-лимф
TX Лимфома степени не специфическая эд
T0 Никаких доказательств лимфые
Т1 лимфом кона определен на слизистой оболочке / подслизистого
T1M лимф мошенник определена в слизистой оболочке
T1sm лимф мошенник определен в подслизистый
Т2 лимфе в subserosa инфильтратов мышечные или
T3
T3 Лимфома проникает в сероза (висцеральная брюшина) без вторжения соседних структур
T4 Lymphoma Invide соседние конструкции или органы
NX Участие лимфатических узлов не оценивается
N0 N0 Нет доказательств привлечения лимфатического узла
N1 Участие региональных лимфатических узлов
N2 Участие внутрибрюшных лимфатических узлов за пределами региональной области
N3 Экстра-брюшные лимфатические узлы
MX Распространение лимфомы не оценено
M0101
M0101
M0 Нет доказательств экстрадованного распространения
M1 Непрерывное участие отдельного сайта в желудочно-кишечном тракте (E.грамм. желудка и прямой кишки)
M2 Непостоянное поражение других тканей (например, брюшины, плевры) или органов (например, миндалин, околоушной железы, глаз, придатков, легких, печени, селезенки, почек, молочной железы, и т. д. . состояние опухоли, узел, метастазы, костный мозг
pTNMB Гистопатологическая стадия: состояние опухоли, метастазы в узлах, костный мозг
pN

Международный прогностический индекс (IPI), разработанный для ДВККЛ, в настоящее время является наиболее ценным и широко используемым для стратификации почти всех подтипов НХЛ (таблица).Однако IPI не имеет такого же прогностического значения для пациентов, получавших иммунохимиотерапию. Кроме того, IPI менее полезен для фолликулярной лимфомы, поскольку значительное число пациентов с плохим прогнозом не распознается, что гарантирует развитие фолликулярной лимфомы IPI [76]. Повторное обследование пациентов, завершивших весь запланированный курс лечения, является неотъемлемой частью ведения пациентов с лимфомой. Наиболее важным прогностическим фактором для лечения является оценка полной ремиссии заболевания, потому что лечение спасения высокими дозами и аутологичной или аллогенной трансплантацией костного мозга может быть рассмотрено у тех, кому не удалось начать терапию.Различные параметры сравниваются со значениями предыдущего лечения и оцениваются. В некоторых нетипичных ситуациях может потребоваться гистопатологическая оценка с помощью повторной биопсии. Ядерные исследования и, в частности, ПЭТ рекомендуются для оценки рецидива различных лимфом [77].

Таблица 4

Международный прогностический индекс

1 1 1 1 1 1 1 2 3 900 37 — — (+) 90 037 — 1 1 1 9,q5 ТИА1+ Из 8P, 9P, 13Q
3
неблагоприятных факторов риска
Age> 60 YR
≥ 2 экстранодальных участка
Ann Arbor Stage III-IV
Статус производительности ≥ 2 (ECOG)
Высокая лактат дегидрогеназа
Риск
Low ( N = 0-1)
Низкий промежуточный ( N = 2)
Промежуточное соединение ( N = 3)
Высокая ( N
неходжкинского типа.Хотя лимфома может поражать любой отдел желудочно-кишечного тракта, наиболее частыми локализациями в порядке ее возникновения являются желудок, тонкая кишка и илеоцекальная область. Лимфома желудочно-кишечного тракта обычно является вторичной по отношению к широко распространенным узловым заболеваниям, а первичная лимфома желудочно-кишечного тракта встречается относительно редко. Желудочно-кишечные лимфомы обычно не являются клинически специфичными и неотличимы от других доброкачественных и злокачественных состояний. Диффузная В-крупноклеточная лимфома является наиболее распространенным патологическим типом желудочно-кишечной лимфомы практически во всех отделах желудочно-кишечного тракта, хотя в последнее время в некоторых регионах мира также увеличилась частота других форм.Хотя некоторые рентгенологические признаки, такие как увеличенные лимфатические узлы и сохранение жирной плоскости, больше указывают на лимфому, они не являются специфическими, что требует гистопатологического анализа для окончательного диагноза. За последние два десятилетия произошел огромный скачок в диагностике, стадировании и лечении желудочно-кишечной лимфомы, что связано с лучшим пониманием ее этиологии и молекулярного аспекта, а также знаниями о ее критических сигнальных путях.

Ключевые слова: Желудочно-кишечная лимфома, Вирус Эпштейна-Барра, Helicobacter pylori , Целиакия, Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома % всех случаев[1].Однако первичная лимфома желудочно-кишечного тракта встречается очень редко, составляя лишь около 1-4% всех злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта. Желудочно-кишечные лимфомы обычно вторичны по отношению к распространенным узловым заболеваниям. Хотя лимфома практически может возникать в любом отделе желудочно-кишечного тракта, наиболее часто поражаемыми участками с точки зрения ее возникновения являются желудок, тонкая кишка и илеоцекальная область [2]. Гистопатологически почти 90% первичных желудочно-кишечных лимфом относятся к В-клеточному происхождению с очень небольшим количеством Т-клеточных лимфом и лимфомы Ходжкина.Было отмечено, что некоторые гистологические подтипы имеют относительную предрасположенность, такие как лимфома, ассоциированная со слизистой оболочкой (MALT) в желудке, лимфома из мантийных клеток (MCL) в терминальном отделе подвздошной кишки, тощей и толстой кишке, а также Т-клеточная лимфома, ассоциированная с энтеропатией. EATL) в тощей кишке и фолликулярной лимфоме (FL) в двенадцатиперстной кишке с географическими вариациями в ее распространении [3]. Однако мультифокальность была отмечена, в частности, при MALT-лимфоме и фолликулярной лимфоме. В патогенез желудочно-кишечной лимфомы вовлечены определенные факторы риска, в том числе Helicobacter pylori ( H . pylori ) инфекция, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), глютеновая болезнь, Campylobacter jejuni ( C. jejuni ), вирус Эпштейна-Барр (EBV), вирус гепатита B (HBV), Т-клеточный лимфотропный вирус человека- 1 (HTLV-1), воспалительное заболевание кишечника и иммуносупрессия [4,5]. Экспрессия маркеров и транслокации распространенных гистологических типов лимфом желудочно-кишечного тракта представлены в табл.

Таблица 1

Таблица 1

Выражение распространенных маркеров и транслокаций в гистологических подтипах желудочно-кишечных лимфомас

CD10 CD19 CD20 CD22 CD23 CD43 CD79a CD3 CD7 CD4 CD8 CD30 CD15 CD45RO Дополнительные функции
Диффузные Большие B-клеточные Лимфома — (+) — (+) — (+) + + + + -(+) -(+) Бкл-6+(-), Бкл-2+(-), т (14;18), т (3;14), т (8;14)
Солод Лимфома + + + — (+) + — (+) т (11;18), т (14;18), т (1;14), т (3;14)
Фолликулярная лимфома +(-) + + + + — (+) + BCL-2 +, BCL -6+, т (14; 18)
Burkitt Lymphoma + + + + — (+) + + C-Myc, T (8; 14)
Mantle Cell Lymphoma + + + + + + Cyclin D1 +, T (11; 14)
Периферийные Т-клеточные лимфома-неопределенные + (-) — (+) — (+) + (-) + (-) — (+) — (+) — (+) — (+) — ) — (+) — (+)
Экстранодальные NK / T Cell Lymphoma — (+) + -(+) +(-) -(+) -(+) -(+) га 6ЭБ, in 2Q, 15Q, 17Q, 22Q, Убытки 6Q, 8P, 11Q, 12Q, 13Q
EATL +/- + + -(+) +(-) +(-) +(-)
Ходжкин Болезнь + (-) — (+) — (+) + (- ) — (+) + (-) + (-) — (+) — (+) Переменная Критерии

критерии Доусона используются для маркировки первичной желудочно-кишечной лимфомы, которые включают (1) отсутствие периферической лимфаденопатии на момент поступления; (2) отсутствие увеличенных медиастинальных лимфатических узлов; (3) нормальное общее и дифференциальное количество лейкоцитов; (4) преобладание поражения кишечника во время лапаротомии с явно пораженными только лимфатическими узлами в непосредственной близости; и (5) отсутствие лимфоматозного поражения печени и селезенки [6].Стадирование Анн-Арбора с модификацией Musshoff обычно используется для определения стадии желудочно-кишечной лимфомы, а международный прогностический индекс используется для определения прогностических подгрупп, и парижское стадирование приобретает все большее значение. Точная диагностика и определение стадии лимфомы желудочно-кишечного тракта мешают стратификации лечения этой гетерогенной группы злокачественных новообразований. Различные процедуры, используемые для стадирования до лечения, включают эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ), эндоскопическую биопсию, компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), позитронно-эмиссионную томографию с 18F-фтордезоксиглюкозой (ФДГ-ПЭТ) или молекулярные маркеры [7, 8].Методы с контрастным усилением и функциональная визуализация, такие как перфузионная КТ, также могут помочь в мониторинге, оценке и прогнозировании ответа. Новые многообещающие методы, такие как гибридная ПЭТ-КТ и новые индикаторы ПЭТ, такие как 18F-фтортимидин, могут значительно улучшить общее лечение лимфом [9].

В следующих разделах обсуждаются часто поражаемые участки лимфомы желудочно-кишечного тракта и ее клинические, патологические и рентгенологические особенности с акцентом на различные гистологические подтипы в зависимости от предрасположенности.Характерные особенности желудочно-кишечной лимфомы в различных отделах желудочно-кишечного тракта представлены в табл.

Таблица 2

Характерные особенности желудочно-кишечных лимфомас

7 H.pylori (MALT-лимфома), HTLV-1, HBV (DLBCL), EBV, HCV
GIL (%) секс сайт предобильвления EtioCology / Факторы риска представляя симптомы общих патологических подтипов
Oropharynekeal > 50 M> F Tonsil, Nasopharynx 1 , основание языка EBV Дисфагия, одышка, безболезненное образование, язва, боль в полости рта/слухах, В-симптомы редко DLBCL, EMZL/MALT, PTCL, FL, MCL, ENKL, HD Дольковое образование, язвы
Пищевод Переменная < 1 Средняя и нижняя трети EB V, ВИЧ Дисфагия, одинофагия, потеря веса, боль в эпигастрии/груди, пневмония, кровотечение редко, симптомы B редко ДВККЛ, MALT-лимфома, HD, MCL, Т-клеточная лимфома Стриктура, изъязвленное образование, подслизистые узелки, варикоидный, ахалазиоподобный, аневризматический, свищевой
Желудок > 50 60-75 M > F Антральный отдел Боль в эпигастрии, дисфагия, тошнота, рвота, потеря веса, образование в брюшной полости, желудочно-кишечное кровотечение, обструкция, перфорация, В-симптомы редко DLBCL, Солон, PTCL язв, полипоидная масса, утолщенная складка, узел со слизистой оболочкой, Linitic Postany-Alke
Mellible кишечник Переменная 20-30 Обычно M> F Ileum, Jejunum, Duodenum, множественные сайты Целиакия (EATL), C.jejuni (IPSID), EBV, ВИЧ/СПИД Боль в животе, тошнота, рвота, потеря веса, желудочно-кишечное кровотечение, симптомы обструкции, инвагинация, перфорация, диарея (при IPSID), В-симптомы редко DLBLCL, MALT, EATL, MCL, лимфома Беркитта, FL, IPSID, PTCL, ENKL Полиповидное образование, множественные узелки, инфильтративная форма, язва, экскавация, фистулез, внепросветное образование, утолщение слизистой оболочки, стриктуры 6-12 M > F Слепая кишка, восходящая ободочная кишка, прямая кишка Целиакия (EATL), EBV, H.pylori (MALT-лимфома) Боль в животе, потеря веса, образование в брюшной полости, кровотечение из нижних отделов ЖКТ, обструкция, перфорация ДВККЛ, MALT, EATL, MCL, PTCL, лимфома Беркитта , утолщение слизистой оболочки, стриктуры, аневризмы

КЛИНИЧЕСКИЕ/ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ/ВИЗУАЛИЗАЦИОННЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ

Лимфома ротоглотки

в этой области.Приблизительно 2,5% всех злокачественных лимфом происходят из ротовой и параоральной области, и большинство из них в кольце Вальдейера включают аденоиды, небные миндалины, основание языка и стенки ротоглотки. Миндалины являются наиболее часто поражаемым участком (> 50%) опухолей, за ними следуют носоглотка и основание языка [10]. Известно несколько факторов, повышающих риск развития орофарингеальной лимфомы, включая ВЭБ. Заболевают, как правило, в возрасте старше 50 лет с преобладанием лиц мужского пола.Наиболее распространенные клинические проявления орофарингеальной лимфомы включают обструкцию дыхательных путей, боль в слухе, прогрессирующее увеличение безболезненных местных образований, дисфагию и ощущение инородного тела в горле. Шейная лимфаденопатия присутствует более чем у 50% пациентов с лимфомой миндалин [11].

Более 80-90% лимфом ротоглотки относятся к В-клеточной линии неходжкинской лимфомы (НХЛ) [12]. Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома (ДВККЛ) является наиболее распространенным типом первичной оральной и параоральной НХЛ с небольшим процентом Т-клеточного типа тимуса.Гистологически DLBCL, состоящий из клеток среднего размера, которые могут быть нерасщепленными, расщепленными и иммунобластными, имеет В-клеточную линию с экспрессией пан-В-клеточных антигенов (CD19, CD20, CD22, CD79A и PAX5/BSAP) и является реже положительный на маркеры клеток зародышевого центра (CD10 и BCL6) и отрицательный на антигены Т-клеток. В небольшом числе случаев обнаруживается транслокация между геном BCL-2 на хромосоме 18 и геном IgH на хромосоме 14, t (14; 18) [13]. Другие лимфомы с участием кольца Вальдейера включают 15% В-клеточных лимфом в экстранодальной маргинальной зоне MALT, 8% периферических Т-клеточных лимфом, 6% фолликулярных лимфом и 3% MCL.Лимфома Ходжкина (ЛХ) с поражением ротоглотки встречается очень редко и составляет около 1-5% всех болезней Ходжкина. Большинство орофарингеальных ЛХ имеют преобладание лимфоцитов и тип узлового склероза по гистопатологии с общим иммунофенотипом клеток Рида-Штернберга, положительным по CD15, CD30 и отрицательным по CD45, CD20 и EMA, что может исключить диагноз НХЛ [14].

Рентгенологически ротоглоточная лимфома обычно проявляется в исследованиях с барием в виде дольчатой ​​массы у основания языка в небной ямке с слизистой оболочкой, обычно узловатой.Внешний вид орофарингеальной лимфомы может быть трудно отличить от более распространенных карцином глотки. Поскольку интенсивность сигнала лимфомы аналогична интенсивности сигнала нормальной ткани, характеристики сигнала МРТ не могут достоверно показать раннее лимфоматозное поражение этих участков. КТ или ПЭТ с ФДГ и КТ (ПЭТ/КТ) доказали свою полезность как для диагностики и определения стадии заболевания, так и для оценки его ответа на терапию [15]. Определенными признаками, которые могут способствовать диагностике НХЛ при визуализации, являются короткий клинический анамнез и большое однородное образование, которое смещает, а не проникает в местные структуры, и большие однородные ненекротические шейные узлы [16].

Лимфома пищевода

Пищевод редко поражается, на его долю приходится < 1% всех желудочно-кишечных лимфом. Поражение пищевода обычно возникает в результате метастазирования из шейных или медиастинальных лимфатических узлов или распространения желудочной лимфомы. Первичная лимфома пищевода встречается крайне редко, в литературе описано менее 30 случаев [17-19]. Большинство из них относятся к типу ДВККЛ НХЛ. Сообщалось лишь о нескольких случаях MALT-лимфомы, MCL, Т-клеточной лимфомы и HL с поражением пищевода [19-22].Этиология лимфомы пищевода неизвестна, а роль ВЭБ в ее патогенезе противоречива. Показано, что лимфома пищевода наиболее часто встречается у пациентов с ослабленным иммунитетом, при этом вероятным фактором риска является ВИЧ-инфекция [17]. Возраст проявления вариабелен. Общие симптомы у пациентов с лимфомой пищевода включают дисфагию, одинофагию, потерю веса, боль в груди или возникают в результате осложнений, таких как кровотечение, обструкция или перфорация трахеопищеводного свища.Конституциональные симптомы группы В (лихорадка, ночная потливость) обычно отсутствуют.

Почти все случаи первичной лимфомы пищевода представляют собой DLBCL с положительными поверхностными маркерами опухолевых клеток при иммунофлуоресцентном окрашивании на иммуноглобулин G и легкую цепь κ. Однако MALT-лимфома пищевода, в отличие от лимфомы желудка, не связана с H. pylori . ХЛ пищевода встречается крайне редко. Фолликулярная лимфома с поражением пищевода является частью мультифокальной картины в желудочно-кишечном тракте.

Рентгенологические и эндоскопические данные при лимфоме пищевода сильно различаются и неспецифичны, что создает диагностические проблемы при дифференциации лимфомы от других доброкачественных и злокачественных образований. Рентгенологические картины лимфомы пищевода, описанные в литературе [18-20], включают стриктуры, изъязвленное образование, множественные подслизистые узлы, варикоидную картину, ахалазиоподобную картину, прогрессирующую аневризматальную дилатацию и образование трахеопищеводного свища, и ни один из них не является диагностическим.Морфологические признаки, наблюдаемые при эндоскопии, являются узловыми, полипоидными, изъязвленными или стенозированными [21]. ЭУЗИ получило клиническое признание для оценки лимфомы и предоперационной стадии, поскольку оно может точно отображать структурные аномалии и глубину инвазии поражений. Результаты ЭУЗИ, однако, не являются патогномоничными, с проявлением различных анэхогенных, гипоэхогенных или даже гиперэхогенных образований [22]. Результаты КТ при лимфоме пищевода неспецифичны и не являются диагностическими, с такими признаками, как утолщение стенки, имитирующее другие распространенные опухоли, такие как карцинома пищевода.КТ, однако, они ценны для оценки внепросветного компонента образования пищевода, его распространения в средостение, образования свищей и состояния лимфатических узлов, таким образом, играя роль в стадировании заболевания, помогая в стратификации доступных методов лечения, оценивая ответ на лечение. , мониторинг прогрессирования заболевания и выявление рецидивов [23]. В последнее время включение ПЭТ / КТ стало незаменимым инструментом для определения стадии заболевания и наблюдения за пациентами с экстранодальным поражением лимфомы Ходжкина и неходжкинской лимфомы с повышенной чувствительностью и специфичностью.Диффузная крупноклеточная неходжкинская лимфома пищевода проявляется периферическим утолщением стенки с диффузным повышенным захватом ФДГ. Однако на интенсивность поглощения ФДГ при лимфоме влияют различные внутренние опухолевые факторы, такие как гистологические особенности и степень, а также различные внешние факторы. ПЭТ/КТ с ФДГ также может обнаруживать индолентные поражения, которые не обнаруживаются при обычной визуализации поперечного сечения [24].

Лимфома желудка

Желудок является наиболее часто поражаемым участком (60-75%) в желудочно-кишечном тракте, за ним следуют тонкая кишка, илеоцекальная область и прямая кишка [25].Лимфомы желудка составляют 3-5% всех злокачественных опухолей желудка [26]. Хотя заболеваемость карциномой желудка снизилась, заболеваемость первичной лимфомой желудка увеличивается [27]. H. pylori играют роль в развитии большинства MALT-лимфом. Однако его точный механизм до конца не изучен, хотя хроническое воспаление может повысить вероятность злокачественной трансформации посредством пролиферации В-клеток в ответ на H. pylori , опосредованную инфильтрирующими опухоль Т-клетками [28]. H. pylori может играть аналогичную роль в развитии ДВККЛ, и несколько исследований показали полную ремиссию только после эрадикационной терапии [28]. Было показано, что лица с положительным HBsAg имеют повышенный риск развития НХЛ [29]. Сообщалось, что HBV играет роль в развитии B-клеточной НХЛ [30]. Напротив, первичная лимфома желудка с Т-клеточным фенотипом встречается относительно редко, составляя только 7% первичных лимфом желудка в эндемичных по HTLV-1 районах, и относительно большое количество таких случаев приходится на вторичное поражение желудка Т-клеточным лейкозом взрослых. .Первичная Т-клеточная лимфома желудка без инфекции HTLV-1 встречается редко, и сообщалось о спорадических случаях [31]. Возраст большинства пациентов с лимфомой желудка старше 50 лет с относительным преобладанием у мужчин. Клинические симптомы лимфомы желудка неспецифичны и неотличимы от других доброкачественных и злокачественных состояний. Наиболее частыми жалобами больных лимфомой желудка являются боли в эпигастрии, похудание, тошнота и рвота. Иногда пальпируется образование в брюшной полости. Лимфаденопатия встречается редко, и ее пациенты часто не имеют физических признаков.Перфорация, кровотечение или обструкция встречаются очень редко. В отличие от узловой лимфомы, конституциональный симптом В встречается нечасто.

Хотя все гистологические типы узловой лимфомы могут возникать из желудка, большинство из них имеют В-клеточное происхождение, а MALT-лимфома и ДВККЛ составляют более 90%. MALT-лимфома составляет до 50% всех первичных лимфом, поражающих желудок. Гистологически наиболее значимым признаком является наличие различного количества лимфоэпителиальных поражений, определяемых очевидной инвазией и частичной деструкцией желез слизистой оболочки опухолевыми клетками.MALT-лимфома показывает иммунофенотип В-клеток в нормальной краевой зоне селезенки, пейеровых бляшках и лимфатических узлах. Опухолевые В-клетки могут экспрессировать поверхностный иммуноглобулин и пан-В-антигены (CD19, CD20 и CD79a), антигены, ассоциированные с маргинальной зоной (CD35 и CD21, и не иметь CD5, CD10, CD23) и циклин D1. MALT-лимфому можно разделить на H. pylori , положительных или отрицательных, в зависимости от наличия H. pylori . H. pylori -отрицательная MALT-лимфома, как правило, имеет более высокую положительную частоту транслокации t (11; 18) (q21; q21), чем H.pylori -положительная MALT-лимфома [32]. DLBCL, гетерогенная группа опухолей, которые являются клинически, гистологически, иммунофенотипически, цитогенетически вариабельными, может быть разделена на 3 подгруппы, а именно B-клеточноподобные зародышевые центры, активированные B-клеточноподобные и первичномедиастинальные DLBCL в соответствии с геном паттерны выражения, каждый из которых имеет различный прогноз. Наиболее часто встречающиеся транслокации, как упоминалось ранее, включают t (14; 18) (q32; q21) с перестройкой BCL2, t (3; 14) (p27; q32) с перестройкой BCL6 и t (8; 14) (q24; q32) с перестройкой BCL6. q32) с перегруппировкой MYC соответственно.Изменчивость наблюдалась в экспрессии CD45, CD5 и CD10, при этом экспрессия CD10, в частности, упоминалась как прогностический индикатор [33].

Эндоскопия не позволяет отличить лимфому желудка от более распространенной карциномы желудка. Три основных паттерна, которые можно распознать при эндоскопии, включают изъязвление, диффузную инфильтрацию и полипоидную массу, которые, однако, не являются специфическими [34]. Эндоскопия, однако, является незаменимым инструментом для первоначальной диагностики и последующего наблюдения за случаями, а также для получения образцов биопсии.ЭУЗИ может оценить степень поражения и его инвазию. Поражения обычно гипоэхогенны, хотя сообщалось о нескольких гиперэхогенных случаях [34]. Инфильтративная карцинома имеет тенденцию к вертикальному росту в стенке желудка, в то время как лимфома имеет тенденцию к горизонтальному распространению и большему вовлечению перигастральных лимфатических узлов [35]. ЭУЗИ очень точно определяет глубину лимфоматозной инфильтрации и наличие перигастральных лимфатических узлов, что дает дополнительную информацию для планирования лечения и позволяет дифференцировать лимфому от карциномы как на ранней, так и на поздней стадии [36].

Рентгенологические картины лимфомы желудка, наблюдаемые в исследованиях ВГИ с двойным контрастированием, включают язвы, полиповидные массы, утолщенные складки, узелки слизистой оболочки или инфильтративные поражения, которые не являются окончательными, что создает диагностическую проблему при дифференциации от других злокачественных и доброкачественных поражений, что требует патологическое подтверждение. Сохранение растяжимости и податливости желудка, несмотря на обширную инфильтрацию с утолщением складок желудка, более характерно для лимфомы.Утолщение стенки желудка гораздо менее выражено при лимфоме низкой степени злокачественности, чем при лимфоме высокой степени злокачественности на КТ-изображениях, а абдоминальная лимфаденопатия менее распространена при лимфоме низкой степени злокачественности. Сохранение жировой прослойки без инвазии окружающих структур может свидетельствовать о лимфоме, хотя это, однако, не является специфичным. Транспилорическое распространение и распространение лимфаденопатии ниже ворот почки, а также наличие объемных лимфатических узлов более характерны для лимфомы, чем для карциномы [37]. Паттерны наблюдаемого поражения желудка могут быть сегментарной или диффузной инфильтрацией или локализованной полиповидной опухолью.Опухолевая инфильтрация обычно гомогенна, хотя в более крупных опухолях могут присутствовать участки с низким затуханием. Диффузная инфильтрация, поражающая более 50% желудка, и сегментарная инфильтрация являются наиболее частыми признаками НХЛ желудка на КТ-изображениях [38]. Особенности МРТ включают неравномерно утолщенные складки слизистой оболочки, неравномерную подслизистую инфильтрацию, кольцевидное сдавливающее поражение, экзофитный рост опухоли, мезентериальные образования и мезентериальную/ретропертонеальную лимфаденопатию. Опухоли обычно гомогенны и имеют промежуточную интенсивность сигнала на Т1-взвешенных изображениях.На Т2-взвешенных изображениях отмечается неоднородно повышенная интенсивность сигнала. Усиление обычно легкое или умеренное после внутривенного введения димеглюмина гадолиния [39]. Применение ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ в диагностике лимфомы желудка является сложной задачей из-за физиологической активности ФДГ в желудке и вариабельности степени поглощения при различных гистологических подтипах. Сообщалось, что агрессивная лимфома желудка имеет более интенсивное поглощение, чем MALT-лимфома низкой степени [40].

Лимфома тонкой кишки

Первичные злокачественные опухоли тонкой кишки встречаются очень редко и составляют менее 2% всех злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта.Лимфомы составляют 15-20% всех новообразований тонкой кишки и 20-30% всех первичных лимфом желудочно-кишечного тракта. Подвздошная кишка является наиболее частым местом (60–65%), поражающим лимфому тонкой кишки, затем следует тощая кишка (20–25%), двенадцатиперстная кишка (6–8%) и другие локализации (8–9%) [41]. Возраст проявления зависит от гистологического подтипа лимфомы. Клиническая картина лимфомы тонкой кишки неспецифична, и у пациентов наблюдаются такие симптомы, как коликообразная боль в животе, тошнота, рвота, потеря веса и редко острые обструктивные симптомы, инвагинация, перфорация или диарея [42].

Первичные лимфомы тонкой кишки, которые являются более гетерогенными, чем лимфомы желудка, включают MALT-лимфому, DLBCL, EATL, MCL, фолликулярную лимфому и иммунопролиферативную лимфому и могут быть разделены на иммунопролиферативное заболевание тонкой кишки (IPSID) [43]. IPSID, также известный как болезнь альфа-цепи, представляет собой MALT-ассоциированную лимфому, вызванную инфекцией C. jejuni , и характеризуется «центроцитоподобной» инфильтрацией слизистой оболочки плазматическими клетками, которые секретируют монотипный и укороченный иммуноглобулин, тяжелую цепь, лишенную ассоциированного легкого цепь.IPSID в основном поражает детей старшего возраста и молодых взрослых с преимущественным поражением проксимального отдела тонкой кишки, симптомами его пациентов являются диарея и боль в животе [44]. MCL в первую очередь поражает людей в возрасте старше 50 лет и включает терминальный отдел подвздошной и тощей кишки, проявляющийся в виде многочисленных полипов, поэтому он называется множественным лимфоматозным полипозом [45]. Прототип MCL положителен на пан-В-клеточные антигены, хотя сообщалось о нескольких случаях CD5-MCL [44]. Цитогенетический анализ MCL показал перестройку локуса bcl-1 на хромосоме 11 за счет транслокации t (11;14) (q13;q32), сопровождающейся гиперэкспрессией антигена циклина D1.Однако сообщалось о нескольких случаях циклин-D1-негативного MCL с активацией циклина D2 или D3 [46]. Лимфома Беркитта в основном поражает детей и связана с ВЭБ и ВИЧ/СПИДом[47]. Т-клеточная лимфома тонкой кишки составляет примерно 10-25% всех первичных кишечных лимфом, первично возникающих как Т-клеточная лимфома, ассоциированная с энтеропатией, и большинство из них часто осложняются болезнью Крона [48,49]. Хотя фолликулярная лимфома встречается очень редко, она экспрессирует антигены SIg (часто IgM) и пан-В-клеток с экспрессией CD10 и bcl-2 почти в 90% случаев.Он отрицателен для CD5 и циклина D1, что отличает его от MCL. Перегруппировка IgH/BCL2 с t (14;18) (q32;q21) в большинстве случаев может быть продемонстрирована с помощью FISH или ПЦР-анализа [50]. Лимфоцитарная лимфома (хронический лимфолейкоз) редко возникает преимущественно из желудочно-кишечного тракта.

Оценка лимфомы тонкого кишечника претерпела революцию после введения капсульной эндоскопии (КЭ) и двухбаллонной техники двухтактной энтероскопии, которая позволяет выполнять биопсию, а также выполнять вмешательства и ограничивать масштабные хирургические вмешательства.Лимфома тонкой кишки проявляется на КЭ в виде образования, полипа и язвы, которые невозможно отличить от других поражений [51]. Рентгенологические признаки лимфомы тонкой кишки неспецифичны, поэтому ее трудно отличить от других доброкачественных и злокачественных поражений. Общие черты лимфомы тонкой кишки, наблюдаемые при исследованиях с барием и КТ, включают полипоидную форму, множественные узелки, инфильтративную форму, эндоэкзоэнтеральную форму с экскавацией и фистулизацией и мезентериальную инвазивную форму с внепросветным образованием.Рентгенологические данные обычно не коррелируют с его патологическими подтипами. Некоторые особенности, однако, особо отмечены. MCL, фолликулярная лимфома и MALT-лимфома редко проявляются множественными полипами (множественный лимфоматозный полипоз) [52]. Лимфома Беркитта обычно представляет собой объемное образование в правом нижнем квадранте. IPSID имеет тенденцию поражать проксимально диссеминированным узловым рисунком, что приводит к утолщению складок слизистой оболочки, неравномерности и спекуляции. EATL, обычно проксимальный или диффузный, показывает узелки, язвы или стриктуры [53].ПТКЛ преимущественно поражает тощую кишку с повышенной тенденцией к перфорации [54].

Колоректальная лимфома

Колоректальная лимфома составляет 6-12% всех желудочно-кишечных лимфом. Большинство колоректальных лимфом являются вторичным поражением широко распространенных заболеваний. Первичная колоректальная лимфома встречается очень редко, составляя лишь 0,2% всех злокачественных опухолей, возникающих из колоректальной области с более частым поражением слепой кишки, восходящей ободочной кишки и прямой кишки [55]. Заболевание преимущественно поражает мужчин на пятом-седьмом десятилетии жизни с болями в животе, потерей веса, пальпируемым образованием в животе или кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта.Обструкция и перфорация относительно редки у пациентов с колоректальной лимфомой [56].

Лимфома колоректальной области в основном относится к В-клеточному происхождению, как и другие участки желудочно-кишечного тракта. Первичная колоректальная лимфома включает В-клеточную лимфому низкой степени злокачественности, возникающую из MALT, MCL и Т-клеточную лимфому, помимо крупноклеточной В-клеточной лимфомы. Роль H. pylori в патогенезе колоректальной лимфомы полностью не установлена ​​[57]. Колоректальная MALT-лимфома реже встречается в толстой и прямой кишке, чем в тонкой кишке.MCL в колоректальной области обычно проявляется на фоне диффузных системных заболеваний. Периферическая Т-клеточная лимфома редко встречается в западных странах с возрастающей частотой во многих азиатских странах, она более агрессивна по своей природе, чем другие типы с перфорацией в качестве общего признака, и ее прогноз плохой [58].

Эндоскопически лимфома представлена ​​грибковым, язвенным, инфильтративным, язвенно-грибковым и язвенно-инфильтративным типами, причем грибовидный и язвенно-грибковый типы встречаются чаще [59].Рентгенологические проявления колоректальной лимфомы вариабельны и значительно совпадают с другими доброкачественными и злокачественными состояниями колоректальной области. Результаты визуализации во время двухконтрастной бариевой клизмы можно разделить на очаговые и диффузные поражения. Наблюдаемые очаговые поражения включают полипоидную массу, циркулярную инфильтрацию с гладкой поверхностью слизистой оболочки или обширными изъязвлениями, полостную массу, узловатость слизистой оболочки и утолщение складок слизистой оболочки. Диффузные поражения включают диффузные язвенные и узловатые поражения.Периферическая Т-клеточная лимфома представляет собой диффузное или фокальное сегментарное поражение с обширным изъязвлением слизистой оболочки, подобное наблюдаемому при гранулематозных состояниях, таких как болезнь Крона или туберкулез. MALT-лимфома проявляется множественными узлами слизистой оболочки [60,61].

ЛЕЧЕНИЕ

Стратегия лечения лимфомы желудочно-кишечного тракта зависит от возраста пациентов, клинического течения, гистологического подтипа, распространенности и тяжести заболевания, сопутствующих заболеваний, а также других факторов.Хирургия, химиотерапия, лучевая терапия и радиоиммунотерапия являются различными методами лечения и могут применяться в различных комбинациях. Подробное обсуждение лечения всех подтипов выходит за рамки этой статьи, поэтому наиболее распространенные методы лечения кратко выделены в зависимости от области проявления.

Лимфома ротоглотки

Определенный протокол лечения лимфомы ротоглотки еще не установлен. В отличие от большинства других злокачественных новообразований в этой области, хирургия не играет первостепенной роли в лечении орофарингеальной лимфомы [62].В большинстве исследований рекомендуется комбинированная химиотерапия и лучевая терапия локализованной лимфомы ротоглотки [14]. Прогрессирующую орофарингеальную лимфому обычно лечат агрессивной химиотерапией с лучевой терапией или без нее.

Лимфома пищевода

Из-за редкости лимфомы пищевода стандартизированные подходы к ее лечению не сформулированы. Вторичная лимфома пищевода лечится химиотерапией, а первичная лимфома пищевода лечится хирургическим путем, химиотерапией и лучевой терапией или их комбинацией.Протоколы лечения варьируются в зависимости от его гистологических подтипов и распространенности. Хотя хирургическое вмешательство является первоначальным методом лечения, в последнее время его применяют в случаях, когда диагноз невозможно установить при эндоскопической биопсии, или для тех, кому требуется хирургическое вмешательство из-за таких осложнений, как перфорация. Лимфому пищевода можно лечить с помощью местной резекции и химиотерапии с лучевой терапией или без нее в качестве начальной терапии. Тем не менее, химиотерапия или лучевая терапия могут также использоваться в качестве начальной терапии.Обычно используемая схема химиотерапии — CHOP в сочетании с ритуксимабом. Сообщалось, что также можно использовать внешнее лучевое облучение в дозе 40 Гр [63].

Лимфома желудка

Стратегии лечения лимфомы желудка сильно изменились за последние два десятилетия. Тем не менее, они все еще очень спорны. Наиболее широко рекомендуемая стратегия лечения ранней стадии H. pylori положительной MALT-лимфомы желудка заключается в эрадикации H.pylori антибиотиками и ингибиторами протонной помпы. Антибиотикотерапия позволяет добиться длительной ремиссии у 60-100% пациентов с локализованной H. pylori -положительной MALT-лимфомой без t (11; 18) хромосомной транслокации. Однако гистологическая оценка ответа на лечение сталкивается с проблемой стандартизации, что требует последовательного наблюдения. Система гистологической оценки GELA обычно используется в некоторых центрах. Было показано, что моноклональные В-клетки все еще существуют почти у половины пациентов, несмотря на гистологическую и эндоскопическую ремиссию после антибактериальной терапии [64].

Не существует определенных руководств по лечению распространенной или H. pylori -негативной MALT-типа лимфомы желудка. Хотя хирургическое лечение использовалось в качестве начального лечения, недавние исследования показали, что только лучевая терапия может привести к полной ремиссии с 5-летним безрецидивным периодом [26]. Таким образом, облучение «вовлеченного поля» в общей дозе 30 Гр в течение более 4 недель стало методом выбора для лечения лимфомы MALT I и II стадий без H. pylori или с персистирующей лимфомой после терапии.Хирургическое вмешательство в настоящее время предназначено только для пациентов с такими осложнениями, как перфорация, кровотечение или непроходимость, которые не поддаются лечению другими альтернативными методами лечения. Системная терапия, аналогичная терапии вялотекущих и запущенных лимфом, должна применяться у пациентов с распространением заболевания. Варианты лечения включают химиотерапию и использование моноклональных антител. Диффузную крупноклеточную В-клеточную лимфому желудка лечат агрессивной полихимиотерапией, которую обычно сочетают с ритуксимабом.Таким образом, при лимфоме желудка следует проводить химиоиммунотерапию первой линии с 3-4 циклами стандартной R-CHOP (ритуксимаб, циклофосфамид, доксорубицин, винкристин и преднизолон) с последующей лучевой терапией «вовлеченного поля». Полная ремиссия может быть достигнута у пациентов с запущенной лимфомой желудка после 6-8 циклов R-CHOP, как их узловые аналоги. Недавние исследования показали, что терапия против H. pylori может привести к ремиссии индолентной лимфомы, H. pylori -негативной MALT-лимфомы и DLBCL [26, 65].

Лимфома кишечника

Результаты лечения лимфомы кишечника относительно хуже, чем у лимфомы желудка, в зависимости от их гистологического подтипа. Лимфома, первоначально расположенная в тонкой кишке, обычно требует лапаротомии с удалением пораженного сегмента как для диагностики, так и для лечения. В-клеточная лимфома тонкой кишки низкой степени злокачественности (стадия IE) требует только хирургической резекции. Хотя в нескольких исследованиях сообщалось о ее пользе при локализованной кишечной лимфоме, особенно при двенадцатиперстной кишке и прямой кишке [66], лучевая терапия, в частности, неэффективна при кишечной лимфоме из-за многоочагового поражения и ее распространения.Нет терапевтических руководств по MALT-лимфоме с вовлечением тонкой кишки с различными модальностями в зависимости от тяжести заболевания и других клинических параметров. Местную кишечную лимфому можно лечить с помощью хирургической или эндоскопической резекции, в то время как в некоторых случаях толстокишечной лимфомы MALT может помочь только терапия H. pylori . Мультиагентная химиотерапевтическая стратегия оправдана при запущенной стадии кишечной лимфомы с многоочаговым проявлением MALT-лимфомы. Некоторые авторы рекомендуют выжидательную тактику для вялотекущей ФЛ на стадии ИЭ до тех пор, пока не появятся симптомы или не появятся признаки ее прогрессирования из-за сопоставимой частоты рецидивов у пролеченных пациентов и прогрессирования ФЛ у нелеченых пациентов [50, 66].Симптоматические случаи или запущенное заболевание ФЛ требуют хирургического вмешательства, химиотерапии (СНОР) и/или лучевой терапии. Хотя ритуксимаб полезен при ФЛ, его истинная ценность не установлена ​​[66]. Реакция на лечение MCL и прогноз плохие с короткой неподдерживаемой ремиссией после химиотерапии. Лечение стратифицируется в зависимости от пригодности пациентов для трансплантации стволовых клеток (ТСК). Те, кто подходит для трансплантации, ранее были индуцированы R-CHOP или R-HyperCVAD (ритуксимаб, циклофосфамид, винкристин, доксорубицин и дексаметазон).Схема химиотерапии, состоящая из одного ритуксимаба или аналогов пуриновых нуклеозидов с ритуксимабом, может применяться к тем, кто не подходит для трансплантации стволовых клеток. Млекопитающие, являющиеся мишенью для ингибиторов рапамицина, антител, бендамустина или радиоиммунных конъюгатов, могут обеспечить многообещающий результат у пациентов с рецидивом или рефрактерным течением монотерапии бортезомибом, темсиролимусом и ибритумомабом тиуксетаном [67,68]. IPSID на ранней стадии реагирует на антибиотики, такие как тетрациклин или комбинацию метронидазола и ампициллина, с ремиссией, наступающей в течение 6-12 месяцев.IPSID на промежуточной или поздней стадии отвечает на химиотерапию на основе антрациклинов с добавлением антибиотиков, таких как тетрациклин. Хирургия играет ограниченную роль в большинстве случаев из-за диффузного поражения, хотя она может потребоваться для точной диагностики. Сообщалось, что лучевая терапия в качестве адъювантного или паллиативного лечения полезна в некоторых случаях [66]. Лимфома высокой степени злокачественности часто протекает с осложнениями, что требует хирургического вмешательства. Для лимфомы Беркитта не существует оптимизированного терапевтического протокола, который обычно требует агрессивного подхода.Химиотерапевтические препараты высокой интенсивности кратковременного действия, такие как циклофосфамид, винкристин, доксорубицин, метотрексат и цитарабин, могут значительно улучшить результаты лечения. Высокодозная химиолучевая терапия и гемопоэтическая ТСК эффективны почти у 50% пациентов с лимфомой Беркитта [69]. Лучевая терапия неэффективна при ДВККЛ с поражением тонкой кишки [70]. Системное лечение химиотерапией на основе антрациклинов с последующей лучевой терапией предлагается при широко распространенных запущенных лимфомах кишечника, которые невозможно удалить.Некоторые исследования показали, что послеоперационная химиотерапия полезна для некоторых пациентов [68]. Общий ответ нехирургических пациентов с кишечной В-клеточной лимфомой на химиотерапию лучше, чем у пациентов с кишечным Т-клеточным подтипом [71]. Нет руководств по ведению EATL, хотя химиотерапия на основе антрациклинов является основным методом лечения явных EATL с плохим ответом. Ввиду плохой эффективности и осложнений, связанных с химиотерапией, таких как перфорация, рекомендуются мультимодальные подходы, включающие лечебную операцию или операцию по уменьшению объема, для удаления макроскопической ЭАТС во всех случаях, если она переносима до химиотерапии [72].Сообщалось, что 66% пациентов с ЭАТЛ, перенесших хирургическую резекцию с последующей комбинированной химиотерапией и аутологичной трансплантацией стволовых клеток, могут достичь стойкого полного ответа [73].

СТАДИРОВАНИЕ, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПОВТОРНОЕ СТАДИРОВАНИЕ

Стадирование лимфомы желудочно-кишечного тракта является предметом споров из-за различных доступных систем стадирования. Хотя модифицированная классификация Анн-Арбор осуществима и актуальна для прогноза, определенные недостатки с точки зрения диссеминированной и неизлечимой инфильтрации желудочно-кишечного тракта привели к разработке парижской системы стадирования, которая может дифференцировать отдаленные проявления лимфомы в зависимости от пораженного органа и дополнительно подразделять лимфатические узлы. вовлечение узла (таблица) [74].В целом, всесторонний сбор анамнеза и физикальное обследование могут выявить возможную этиологию некоторых конкретных типов лимфом и предоставить информацию для их дальнейшей оценки и лечения. Минимальные лабораторные исследования включают общий анализ крови, исследование функции печени и почек, измерение уровня лактатдегидрогеназы, уровня глюкозы в крови, мочевой кислоты в сыворотке крови, уровня калия, кальция и фосфора. Аспират костного мозга с биопсией выполняется для вовлечения клеток лимфомы и мониторинга ответа на лечение.Другие исследования включают электрофорез белков сыворотки и идентификацию парапротеинов при определенных типах лимфомы. Дополнительные серологические тесты часто используются для этиологического распознавания различных типов лимфомы. КТ грудной клетки, брюшной полости и таза используется для определения стадии желудочно-кишечных лимфом с заметной чувствительностью и специфичностью. Включение ФДГ-ПЭТ имеет значительное преимущество при стадировании ДВККЛ, фолликулярной лимфомы и MCL с чувствительностью 80% и специфичностью 90%, хотя оно не имеет дополнительных преимуществ для MALT-лимфом.ЭУЗИ приобрело популярность как неотъемлемый инструмент диагностики, локорегионарного стадирования и мониторинга реакции желудочно-кишечной лимфомы на лечение. ЭУЗИ превосходит КТ для Т- и N-стадий, предоставляя яркие детали любой инвазии на слизистую оболочку, подслизистую оболочку, мышечную оболочку или за пределы серозной оболочки. Однако ценность эндоУЗИ и КТ является предметом споров при последующем наблюдении пациентов, поскольку хорошо известно, что гистологическая ремиссия предшествует нормализации изменений стенки у пациентов с лимфомой [74,75], что исключает необходимость контроль эндоскопической биопсии.Желудочная MALT-лимфома, хотя и индолентная, часто требует более тщательной процедуры стадирования, поскольку она обычно многоочаговая, трансформируется в вариант DLBCL и ее трудно диагностировать из-за нормальных эндоскопических данных в большинстве случаев, а также из-за вовлечения нескольких органов. Поэтому эндоскопические биопсии обычно берут из нескольких участков желудка и двенадцатиперстной кишки, охватывая как нормальные, так и аномальные области [75].

Таблица 3

Paris постановка системы для первичного желудочно-кишечного лимфа

1 9 0032 1 1 1 1
Стадии Желудочно-лимф
TX Лимфома степени не специфическая эд
T0 Никаких доказательств лимфые
Т1 лимфом кона определен на слизистой оболочке / подслизистого
T1M лимф мошенник определена в слизистой оболочке
T1sm лимф мошенник определен в подслизистый
Т2 лимфе в subserosa инфильтратов мышечные или
T3
T3 Лимфома проникает в сероза (висцеральная брюшина) без вторжения соседних структур
T4 Lymphoma Invide соседние конструкции или органы
NX Участие лимфатических узлов не оценивается
N0 N0 Нет доказательств привлечения лимфатического узла
N1 Участие региональных лимфатических узлов
N2 Участие внутрибрюшных лимфатических узлов за пределами региональной области
N3 Экстра-брюшные лимфатические узлы
MX Распространение лимфомы не оценено
M0101
M0101
M0 Нет доказательств экстрадованного распространения
M1 Непрерывное участие отдельного сайта в желудочно-кишечном тракте (E.грамм. желудка и прямой кишки)
M2 Непостоянное поражение других тканей (например, брюшины, плевры) или органов (например, миндалин, околоушной железы, глаз, придатков, легких, печени, селезенки, почек, молочной железы, и т. д. . состояние опухоли, узел, метастазы, костный мозг
pTNMB Гистопатологическая стадия: состояние опухоли, метастазы в узлах, костный мозг
pN

Международный прогностический индекс (IPI), разработанный для ДВККЛ, в настоящее время является наиболее ценным и широко используемым для стратификации почти всех подтипов НХЛ (таблица).Однако IPI не имеет такого же прогностического значения для пациентов, получавших иммунохимиотерапию. Более того, IPI менее полезен для фолликулярной лимфомы, поскольку значительное число пациентов с плохим прогнозом не распознается, что гарантирует развитие фолликулярной лимфомы IPI [76]. Повторное обследование пациентов, завершивших весь запланированный курс лечения, является неотъемлемой частью ведения пациентов с лимфомой. Наиболее важным прогностическим фактором для лечения является оценка полной ремиссии заболевания, потому что лечение спасения высокими дозами и аутологичной или аллогенной трансплантацией костного мозга может быть рассмотрено у тех, кому не удалось начать терапию.Различные параметры сравниваются со значениями предыдущего лечения и оцениваются. Возможная необходимость гистопатологической оценки путем повторной биопсии может потребоваться в некоторых нетипичных ситуациях. Ядерные исследования и, в частности, ПЭТ рекомендуются для оценки рецидива различных лимфом [77].

Таблица 4

Международный прогностический индекс

1 1 1 1 1 1 1 2 3 900 37 — — (+) 90 037 — 1 1 1 9,q5 ТИА1+ Из 8P, 9P, 13Q
3
неблагоприятных факторов риска
Age> 60 YR
≥ 2 экстранодальных участка
Ann Arbor Stage III-IV
Статус производительности ≥ 2 (ECOG)
Высокая лактат дегидрогеназа
Риск
Low ( N = 0-1)
Низкий промежуточный ( N = 2)
Промежуточное соединение ( N = 3)
Высокая ( N
неходжкинского типа.Хотя лимфома может поражать любой отдел желудочно-кишечного тракта, наиболее частыми локализациями в порядке ее возникновения являются желудок, тонкая кишка и илеоцекальная область. Лимфома желудочно-кишечного тракта обычно является вторичной по отношению к широко распространенным узловым заболеваниям, а первичная лимфома желудочно-кишечного тракта встречается относительно редко. Желудочно-кишечные лимфомы обычно не являются клинически специфичными и неотличимы от других доброкачественных и злокачественных состояний. Диффузная В-крупноклеточная лимфома является наиболее распространенным патологическим типом желудочно-кишечной лимфомы практически во всех отделах желудочно-кишечного тракта, хотя в последнее время в некоторых регионах мира также увеличилась частота других форм.Хотя некоторые рентгенологические признаки, такие как увеличенные лимфатические узлы и сохранение жирной плоскости, больше указывают на лимфому, они не являются специфическими, что требует гистопатологического анализа для окончательного диагноза. За последние два десятилетия произошел огромный скачок в диагностике, стадировании и лечении желудочно-кишечной лимфомы, что связано с лучшим пониманием ее этиологии и молекулярного аспекта, а также знаниями о ее критических сигнальных путях.

Ключевые слова: Желудочно-кишечная лимфома, Вирус Эпштейна-Барра, Helicobacter pylori , Целиакия, Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома % всех случаев[1].Однако первичная лимфома желудочно-кишечного тракта встречается очень редко, составляя лишь около 1-4% всех злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта. Желудочно-кишечные лимфомы обычно вторичны по отношению к распространенным узловым заболеваниям. Хотя лимфома практически может возникать в любом отделе желудочно-кишечного тракта, наиболее часто поражаемыми участками с точки зрения ее возникновения являются желудок, тонкая кишка и илеоцекальная область [2]. Гистопатологически почти 90% первичных желудочно-кишечных лимфом относятся к В-клеточному происхождению с очень небольшим количеством Т-клеточных лимфом и лимфомы Ходжкина.Было отмечено, что некоторые гистологические подтипы имеют относительную предрасположенность, такие как лимфома, ассоциированная со слизистой оболочкой (MALT) в желудке, лимфома из мантийных клеток (MCL) в терминальном отделе подвздошной кишки, тощей и толстой кишке, а также Т-клеточная лимфома, ассоциированная с энтеропатией. EATL) в тощей кишке и фолликулярной лимфоме (FL) в двенадцатиперстной кишке с географическими вариациями в ее распространении [3]. Однако мультифокальность была отмечена, в частности, при MALT-лимфоме и фолликулярной лимфоме. В патогенез желудочно-кишечной лимфомы вовлечены определенные факторы риска, в том числе Helicobacter pylori ( H . pylori ) инфекция, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), глютеновая болезнь, Campylobacter jejuni ( C. jejuni ), вирус Эпштейна-Барр (EBV), вирус гепатита B (HBV), Т-клеточный лимфотропный вирус человека- 1 (HTLV-1), воспалительное заболевание кишечника и иммуносупрессия [4,5]. Экспрессия маркеров и транслокации распространенных гистологических типов лимфом желудочно-кишечного тракта представлены в табл.

Таблица 1

Таблица 1

Выражение распространенных маркеров и транслокаций в гистологических подтипах желудочно-кишечных лимфомас

CD10 CD19 CD20 CD22 CD23 CD43 CD79a CD3 CD7 CD4 CD8 CD30 CD15 CD45RO Дополнительные функции
Диффузные Большие B-клеточные Лимфома — (+) — (+) — (+) + + + + -(+) -(+) Бкл-6+(-), Бкл-2+(-), т (14;18), т (3;14), т (8;14)
Солод Лимфома + + + — (+) + — (+) т (11;18), т (14;18), т (1;14), т (3;14)
Фолликулярная лимфома +(-) + + + + — (+) + BCL-2 +, BCL -6+, т (14; 18)
Burkitt Lymphoma + + + + — (+) + + C-Myc, T (8; 14)
Mantle Cell Lymphoma + + + + + + Cyclin D1 +, T (11; 14)
Периферийные Т-клеточные лимфома-неопределенные + (-) — (+) — (+) + (-) + (-) — (+) — (+) — (+) — (+) — ) — (+) — (+)
Экстранодальные NK / T Cell Lymphoma — (+) + -(+) +(-) -(+) -(+) -(+) га 6ЭБ, in 2Q, 15Q, 17Q, 22Q, Убытки 6Q, 8P, 11Q, 12Q, 13Q
EATL +/- + + -(+) +(-) +(-) +(-)
Ходжкин Болезнь + (-) — (+) — (+) + (- ) — (+) + (-) + (-) — (+) — (+) Переменная Критерии

критерии Доусона используются для маркировки первичной желудочно-кишечной лимфомы, которые включают (1) отсутствие периферической лимфаденопатии на момент поступления; (2) отсутствие увеличенных медиастинальных лимфатических узлов; (3) нормальное общее и дифференциальное количество лейкоцитов; 4) преобладание поражения кишечника во время лапаротомии с явно выраженным поражением только лимфатических узлов в непосредственной близости; и (5) отсутствие лимфоматозного поражения печени и селезенки [6].Стадирование Анн-Арбора с модификацией Musshoff обычно используется для определения стадии желудочно-кишечной лимфомы, а международный прогностический индекс используется для определения прогностических подгрупп, и парижское стадирование приобретает все большее значение. Точная диагностика и определение стадии лимфомы желудочно-кишечного тракта мешают стратификации лечения этой гетерогенной группы злокачественных новообразований. Различные процедуры, используемые для стадирования до лечения, включают эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ), эндоскопическую биопсию, компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), позитронно-эмиссионную томографию с 18F-фтордезоксиглюкозой (ФДГ-ПЭТ) или молекулярные маркеры [7, 8].Методы с контрастным усилением и функциональная визуализация, такие как перфузионная КТ, также могут помочь в мониторинге, оценке и прогнозировании ответа. Новые многообещающие методы, такие как гибридная ПЭТ-КТ и новые индикаторы ПЭТ, такие как 18F-фтортимидин, могут значительно улучшить общее лечение лимфом [9].

В следующих разделах обсуждаются часто поражаемые участки лимфомы желудочно-кишечного тракта и ее клинические, патологические и рентгенологические особенности с акцентом на различные гистологические подтипы в зависимости от предрасположенности.Характерные особенности желудочно-кишечной лимфомы в различных отделах желудочно-кишечного тракта представлены в табл.

Таблица 2

Характерные особенности желудочно-кишечных лимфомас

7 H.pylori (MALT-лимфома), HTLV-1, HBV (DLBCL), EBV, HCV
GIL (%) секс сайт предобильвления EtioCology / Факторы риска представляя симптомы общих патологических подтипов
Oropharynekeal > 50 M> F Tonsil, Nasopharynx 1 , основание языка EBV Дисфагия, одышка, безболезненное образование, язва, боль в полости рта/слухах, В-симптомы редко DLBCL, EMZL/MALT, PTCL, FL, MCL, ENKL, HD Дольковое образование, язвы
Пищевод Переменная < 1 Средняя и нижняя трети EB V, ВИЧ Дисфагия, одинофагия, потеря веса, боль в эпигастрии/груди, пневмония, кровотечение редко, симптомы B редко ДВККЛ, MALT-лимфома, HD, MCL, Т-клеточная лимфома Стриктура, изъязвленное образование, подслизистые узелки, варикоидный, ахалазиоподобный, аневризматический, свищевой
Желудок > 50 60-75 M > F Антральный отдел Боль в эпигастрии, дисфагия, тошнота, рвота, потеря веса, образование в брюшной полости, желудочно-кишечное кровотечение, обструкция, перфорация, В-симптомы редко DLBCL, Солон, PTCL язв, полипоидная масса, утолщенная складка, узел со слизистой оболочкой, Linitic Postany-Alke
Mellible кишечник Переменная 20-30 Обычно M> F Ileum, Jejunum, Duodenum, множественные сайты Целиакия (EATL), C.jejuni (IPSID), EBV, ВИЧ/СПИД Боль в животе, тошнота, рвота, потеря веса, желудочно-кишечное кровотечение, симптомы обструкции, инвагинация, перфорация, диарея (при IPSID), В-симптомы редко DLBLCL, MALT, EATL, MCL, лимфома Беркитта, FL, IPSID, PTCL, ENKL Полиповидное образование, множественные узелки, инфильтративная форма, язва, экскавация, фистулы, внепросветное образование, утолщение слизистой оболочки, стриктуры 6-12 M > F Слепая кишка, восходящая ободочная кишка, прямая кишка Целиакия (EATL), EBV, H.pylori (MALT-лимфома) Боль в животе, потеря веса, образование в брюшной полости, кровотечение из нижних отделов ЖКТ, обструкция, перфорация ДВККЛ, MALT, EATL, MCL, PTCL, лимфома Беркитта , утолщение слизистой оболочки, стриктуры, аневризмы

КЛИНИЧЕСКИЕ/ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ/ВИЗУАЛИЗАЦИОННЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ

Лимфома ротоглотки

в этой области.Приблизительно 2,5% всех злокачественных лимфом происходят из ротовой и параоральной области, и большинство из них в кольце Вальдейера включают аденоиды, небные миндалины, основание языка и стенки ротоглотки. Миндалины являются наиболее часто поражаемым участком (> 50%) опухолей, за ними следуют носоглотка и основание языка [10]. Известно несколько факторов, повышающих риск развития орофарингеальной лимфомы, включая ВЭБ. Заболевают, как правило, в возрасте старше 50 лет с преобладанием лиц мужского пола.Наиболее распространенные клинические проявления орофарингеальной лимфомы включают обструкцию дыхательных путей, боль в слухе, прогрессирующее увеличение безболезненных местных образований, дисфагию и ощущение инородного тела в горле. Шейная лимфаденопатия присутствует более чем у 50% пациентов с лимфомой миндалин [11].

Более 80-90% лимфом ротоглотки относятся к В-клеточной линии неходжкинской лимфомы (НХЛ) [12]. Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома (ДВККЛ) является наиболее распространенным типом первичной оральной и параоральной НХЛ с небольшим процентом Т-клеточного типа тимуса.Гистологически DLBCL, состоящий из клеток среднего размера, которые могут быть нерасщепленными, расщепленными и иммунобластными, имеет В-клеточную линию с экспрессией пан-В-клеточных антигенов (CD19, CD20, CD22, CD79A и PAX5/BSAP) и является реже положительный на маркеры клеток зародышевого центра (CD10 и BCL6) и отрицательный на антигены Т-клеток. В небольшом числе случаев обнаруживается транслокация между геном BCL-2 на хромосоме 18 и геном IgH на хромосоме 14, t (14; 18) [13]. Другие лимфомы с участием кольца Вальдейера включают 15% В-клеточных лимфом в экстранодальной маргинальной зоне MALT, 8% периферических Т-клеточных лимфом, 6% фолликулярных лимфом и 3% MCL.Лимфома Ходжкина (ЛХ) с поражением ротоглотки встречается очень редко и составляет около 1-5% всех болезней Ходжкина. Большинство орофарингеальных ЛХ имеют преобладание лимфоцитов и тип узлового склероза по гистопатологии с общим иммунофенотипом клеток Рида-Штернберга, положительным по CD15, CD30 и отрицательным по CD45, CD20 и EMA, что может исключить диагноз НХЛ [14].

Рентгенологически ротоглоточная лимфома обычно проявляется в исследованиях с барием в виде дольчатой ​​массы у основания языка в небной ямке с слизистой оболочкой, обычно узловатой.Внешний вид орофарингеальной лимфомы может быть трудно отличить от более распространенных карцином глотки. Поскольку интенсивность сигнала лимфомы аналогична интенсивности сигнала нормальной ткани, характеристики сигнала МРТ не могут достоверно показать раннее лимфоматозное поражение этих участков. КТ или ПЭТ с ФДГ и КТ (ПЭТ/КТ) доказали свою полезность как для диагностики и определения стадии заболевания, так и для оценки его ответа на терапию [15]. Определенными признаками, которые могут способствовать диагностике НХЛ при визуализации, являются короткий клинический анамнез и большое однородное образование, которое скорее смещает, чем проникает в местные структуры, и большие однородные ненекротические шейные узлы [16].

Лимфома пищевода

Пищевод редко поражается, на его долю приходится < 1% всех желудочно-кишечных лимфом. Поражение пищевода обычно возникает в результате метастазирования из шейных или медиастинальных лимфатических узлов или распространения желудочной лимфомы. Первичная лимфома пищевода встречается крайне редко, в литературе описано менее 30 случаев [17-19]. Большинство из них относятся к типу ДВККЛ НХЛ. Сообщалось лишь о нескольких случаях MALT-лимфомы, MCL, Т-клеточной лимфомы и HL с поражением пищевода [19-22].Этиология лимфомы пищевода неизвестна, а роль ВЭБ в ее патогенезе противоречива. Показано, что лимфома пищевода наиболее часто встречается у пациентов с ослабленным иммунитетом, при этом вероятным фактором риска является ВИЧ-инфекция [17]. Возраст проявления вариабелен. Общие симптомы у пациентов с лимфомой пищевода включают дисфагию, одинофагию, потерю веса, боль в груди или возникают в результате осложнений, таких как кровотечение, обструкция или перфорация трахеопищеводного свища.Конституциональные симптомы группы В (лихорадка, ночная потливость) обычно отсутствуют.

Почти все случаи первичной лимфомы пищевода представляют собой DLBCL с положительными поверхностными маркерами опухолевых клеток при иммунофлуоресцентном окрашивании на иммуноглобулин G и легкую цепь κ. Однако MALT-лимфома пищевода, в отличие от лимфомы желудка, не связана с H. pylori . ХЛ пищевода встречается крайне редко. Фолликулярная лимфома с поражением пищевода является частью мультифокальной картины в желудочно-кишечном тракте.

Рентгенологические и эндоскопические данные при лимфоме пищевода сильно различаются и неспецифичны, что создает диагностические проблемы при дифференциации лимфомы от других доброкачественных и злокачественных поражений. Рентгенологические картины лимфомы пищевода, описанные в литературе [18-20], включают стриктуры, изъязвленное образование, множественные подслизистые узлы, варикоидную картину, ахалазиоподобную картину, прогрессирующую аневризматальную дилатацию и образование трахеопищеводного свища, и ни один из них не является диагностическим.Морфологические признаки, наблюдаемые при эндоскопии, являются узловыми, полипоидными, изъязвленными или стенозированными [21]. ЭУЗИ получило клиническое признание для оценки лимфомы и предоперационной стадии, поскольку оно может точно отображать структурные аномалии и глубину инвазии поражений. Результаты ЭУЗИ, однако, не являются патогномоничными, с проявлением различных анэхогенных, гипоэхогенных или даже гиперэхогенных образований [22]. Результаты КТ при лимфоме пищевода неспецифичны и не являются диагностическими, с такими признаками, как утолщение стенки, имитирующее другие распространенные опухоли, такие как карцинома пищевода.КТ, однако, они ценны для оценки внепросветного компонента образования пищевода, его распространения в средостение, образования свищей и состояния лимфатических узлов, таким образом, играя роль в стадировании заболевания, помогая в стратификации доступных методов лечения, оценивая ответ на лечение. , мониторинг прогрессирования заболевания и выявление рецидивов [23]. В последнее время включение ПЭТ / КТ стало незаменимым инструментом для определения стадии заболевания и наблюдения за пациентами с экстранодальным поражением лимфомы Ходжкина и неходжкинской лимфомы с повышенной чувствительностью и специфичностью.Диффузная крупноклеточная неходжкинская лимфома пищевода проявляется периферическим утолщением стенки с диффузным повышенным захватом ФДГ. Однако на интенсивность поглощения ФДГ при лимфоме влияют различные внутренние опухолевые факторы, такие как гистологические особенности и степень, а также различные внешние факторы. ПЭТ/КТ с ФДГ также может обнаруживать индолентные поражения, которые не обнаруживаются при обычной визуализации поперечного сечения [24].

Лимфома желудка

Желудок является наиболее часто поражаемым участком (60-75%) в желудочно-кишечном тракте, за ним следуют тонкая кишка, илеоцекальная область и прямая кишка [25].Лимфомы желудка составляют 3-5% всех злокачественных опухолей желудка [26]. Хотя заболеваемость карциномой желудка снизилась, заболеваемость первичной лимфомой желудка увеличивается [27]. H. pylori играют роль в развитии большинства MALT-лимфом. Однако его точный механизм до конца не изучен, хотя хроническое воспаление может повысить вероятность злокачественной трансформации посредством пролиферации В-клеток в ответ на H. pylori , опосредованную инфильтрирующими опухоль Т-клетками [28]. H. pylori может играть аналогичную роль в развитии ДВККЛ, и несколько исследований показали полную ремиссию только после эрадикационной терапии [28]. Было показано, что лица с положительным HBsAg имеют повышенный риск развития НХЛ [29]. Сообщалось, что HBV играет роль в развитии B-клеточной НХЛ [30]. Напротив, первичная лимфома желудка с Т-клеточным фенотипом встречается относительно редко, составляя только 7% первичных лимфом желудка в эндемичных по HTLV-1 районах, и относительно большое количество таких случаев приходится на вторичное поражение желудка Т-клеточным лейкозом взрослых. .Первичная Т-клеточная лимфома желудка без инфекции HTLV-1 встречается редко, и сообщалось о спорадических случаях [31]. Возраст большинства пациентов с лимфомой желудка старше 50 лет с относительным преобладанием у мужчин. Клинические симптомы лимфомы желудка неспецифичны и неотличимы от других доброкачественных и злокачественных состояний. Наиболее частыми жалобами больных лимфомой желудка являются боли в эпигастрии, похудание, тошнота и рвота. Иногда пальпируется образование в брюшной полости. Лимфаденопатия встречается редко, и ее пациенты часто не имеют физических признаков.Перфорация, кровотечение или обструкция встречаются очень редко. В отличие от узловой лимфомы, конституциональный симптом В встречается нечасто.

Хотя все гистологические типы узловой лимфомы могут возникать из желудка, большинство из них имеют В-клеточное происхождение, а MALT-лимфома и ДВККЛ составляют более 90%. MALT-лимфома составляет до 50% всех первичных лимфом, поражающих желудок. Гистологически наиболее значимым признаком является наличие различного количества лимфоэпителиальных поражений, определяемых очевидной инвазией и частичной деструкцией желез слизистой оболочки опухолевыми клетками.MALT-лимфома показывает иммунофенотип В-клеток в нормальной краевой зоне селезенки, пейеровых бляшках и лимфатических узлах. Опухолевые В-клетки могут экспрессировать поверхностный иммуноглобулин и пан-В-антигены (CD19, CD20 и CD79a), антигены, ассоциированные с маргинальной зоной (CD35 и CD21, и не иметь CD5, CD10, CD23) и циклин D1. MALT-лимфому можно разделить на H. pylori , положительных или отрицательных, в зависимости от наличия H. pylori . H. pylori -отрицательная MALT-лимфома, как правило, имеет более высокую положительную частоту транслокации t (11; 18) (q21; q21), чем H.pylori -положительная MALT-лимфома [32]. DLBCL, гетерогенная группа опухолей, которые являются клинически, гистологически, иммунофенотипически, цитогенетически вариабельными, может быть разделена на 3 подгруппы, а именно B-клеточноподобные зародышевые центры, активированные B-клеточноподобные и первичномедиастинальные DLBCL в соответствии с геном паттерны выражения, каждый из которых имеет различный прогноз. Наиболее часто встречающиеся транслокации, как упоминалось ранее, включают t (14; 18) (q32; q21) с перестройкой BCL2, t (3; 14) (p27; q32) с перестройкой BCL6 и t (8; 14) (q24; q32) с перестройкой BCL6. q32) с перегруппировкой MYC соответственно.Изменчивость наблюдалась в экспрессии CD45, CD5 и CD10, при этом экспрессия CD10, в частности, упоминалась как прогностический индикатор [33].

Эндоскопия не позволяет отличить лимфому желудка от более распространенной карциномы желудка. Три основных паттерна, которые можно распознать при эндоскопии, включают изъязвление, диффузную инфильтрацию и полипоидную массу, которые, однако, не являются специфическими [34]. Эндоскопия, однако, является незаменимым инструментом для первоначальной диагностики и последующего наблюдения за случаями, а также для получения образцов биопсии.ЭУЗИ может оценить степень поражения и его инвазию. Поражения обычно гипоэхогенны, хотя сообщалось о нескольких гиперэхогенных случаях [34]. Инфильтративная карцинома имеет тенденцию к вертикальному росту в стенке желудка, в то время как лимфома имеет тенденцию к горизонтальному распространению и большему вовлечению перигастральных лимфатических узлов [35]. ЭУЗИ очень точно определяет глубину лимфоматозной инфильтрации и наличие перигастральных лимфатических узлов, что дает дополнительную информацию для планирования лечения и позволяет дифференцировать лимфому от карциномы как на ранней, так и на поздней стадии [36].

Рентгенологические картины лимфомы желудка, наблюдаемые в исследованиях ВГИ с двойным контрастированием, включают язвы, полиповидные массы, утолщенные складки, узелки слизистой оболочки или инфильтративные поражения, которые не являются окончательными, что создает диагностическую проблему при дифференциации от других злокачественных и доброкачественных поражений, что требует патологическое подтверждение. Сохранение растяжимости и податливости желудка, несмотря на обширную инфильтрацию с утолщением складок желудка, более характерно для лимфомы.Утолщение стенки желудка гораздо менее выражено при лимфоме низкой степени злокачественности, чем при лимфоме высокой степени злокачественности на КТ-изображениях, а абдоминальная лимфаденопатия менее распространена при лимфоме низкой степени злокачественности. Сохранение жировой прослойки без инвазии окружающих структур может свидетельствовать о лимфоме, хотя это, однако, не является специфичным. Транспилорическое распространение и распространение лимфаденопатии ниже ворот почки, а также наличие больших лимфатических узлов больше указывают на лимфому, чем на карциному [37]. Паттерны наблюдаемого поражения желудка могут быть сегментарной или диффузной инфильтрацией или локализованными полипоидами.Опухолевая инфильтрация обычно гомогенна, хотя в более крупных опухолях могут присутствовать участки с низким затуханием. Диффузная инфильтрация, поражающая более 50% желудка, и сегментарная инфильтрация являются наиболее частыми признаками НХЛ желудка на КТ-изображениях [38]. Особенности МРТ включают неравномерно утолщенные складки слизистой оболочки, неравномерную подслизистую инфильтрацию, кольцевидное сдавливающее поражение, экзофитный рост опухоли, мезентериальные образования и мезентериальную/ретропертонеальную лимфаденопатию. Опухоли обычно гомогенны и имеют промежуточную интенсивность сигнала на Т1-взвешенных изображениях.На Т2-взвешенных изображениях отмечаются неоднородно повышенные интенсивности сигналов. Усиление обычно легкое или умеренное после внутривенного введения димеглюмина гадолиния [39]. Применение ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ в диагностике лимфомы желудка является сложной задачей из-за физиологической активности ФДГ в желудке и вариабельности степени поглощения при различных гистологических подтипах. Сообщалось, что агрессивная лимфома желудка имеет более интенсивное поглощение, чем MALT-лимфома низкой степени [40].

Лимфома тонкой кишки

Первичные злокачественные опухоли тонкой кишки встречаются очень редко и составляют менее 2% всех злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта.Лимфомы составляют 15-20% всех новообразований тонкой кишки и 20-30% всех первичных лимфом желудочно-кишечного тракта. Подвздошная кишка является наиболее частым местом (60–65%), поражающим лимфому тонкой кишки, затем следует тощая кишка (20–25%), двенадцатиперстная кишка (6–8%) и другие локализации (8–9%) [41]. Возраст проявления зависит от гистологического подтипа лимфомы. Клиническая картина лимфомы тонкой кишки неспецифична, и у пациентов наблюдаются такие симптомы, как коликообразная боль в животе, тошнота, рвота, потеря веса и редко острые обструктивные симптомы, инвагинация, перфорация или диарея [42].

Первичные лимфомы тонкой кишки, которые являются более гетерогенными, чем лимфомы желудка, включают MALT-лимфому, DLBCL, EATL, MCL, фолликулярную лимфому и иммунопролиферативную лимфому и могут быть разделены на иммунопролиферативное заболевание тонкой кишки (IPSID) [43]. IPSID, также известный как болезнь альфа-цепи, представляет собой MALT-ассоциированную лимфому, вызванную инфекцией C. jejuni , и характеризуется «центроцитоподобной» инфильтрацией слизистой оболочки плазматическими клетками, которые секретируют монотипный и укороченный иммуноглобулин, тяжелую цепь, лишенную ассоциированного легкого цепь.IPSID в основном поражает детей старшего возраста и молодых людей с преимущественным поражением проксимального отдела тонкой кишки, симптомами его пациентов являются диарея и боль в животе [44]. MCL в первую очередь поражает людей в возрасте старше 50 лет и включает терминальный отдел подвздошной и тощей кишки, проявляющийся в виде многочисленных полипов, поэтому он называется множественным лимфоматозным полипозом [45]. Прототип MCL положителен на пан-В-клеточные антигены, хотя сообщалось о нескольких случаях CD5-MCL [44]. Цитогенетический анализ MCL показал перестройку локуса bcl-1 на хромосоме 11 за счет транслокации t (11;14) (q13;q32), сопровождающейся гиперэкспрессией антигена циклина D1.Однако сообщалось о нескольких случаях циклин-D1-негативного MCL с активацией циклина D2 или D3 [46]. Лимфома Беркитта в основном поражает детей и связана с ВЭБ и ВИЧ/СПИДом[47]. Т-клеточная лимфома тонкой кишки составляет примерно 10-25% всех первичных кишечных лимфом, первично возникающих как Т-клеточная лимфома, ассоциированная с энтеропатией, и большинство из них часто осложняются болезнью Крона [48,49]. Хотя фолликулярная лимфома встречается очень редко, она экспрессирует антигены SIg (часто IgM) и пан-В-клеток с экспрессией CD10 и bcl-2 почти в 90% случаев.Он отрицателен для CD5 и циклина D1, что отличает его от MCL. Перегруппировка IgH/BCL2 с t (14;18) (q32;q21) в большинстве случаев может быть продемонстрирована с помощью FISH или ПЦР-анализа [50]. Лимфоцитарная лимфома (хронический лимфолейкоз) редко возникает преимущественно из желудочно-кишечного тракта.

Оценка лимфомы тонкого кишечника претерпела революцию после введения капсульной эндоскопии (КЭ) и двухбаллонной техники двухтактной энтероскопии, которая позволяет выполнять биопсию, а также выполнять вмешательства и ограничивать масштабные хирургические вмешательства.Лимфома тонкой кишки проявляется на КЭ в виде образования, полипа и язвы, которые невозможно отличить от других поражений [51]. Рентгенологические признаки лимфомы тонкой кишки неспецифичны, поэтому ее трудно отличить от других доброкачественных и злокачественных поражений. Общие черты лимфомы тонкой кишки, наблюдаемые при исследованиях с барием и КТ, включают полипоидную форму, множественные узелки, инфильтративную форму, эндоэкзоэнтеральную форму с экскавацией и фистулизацией и мезентериальную инвазивную форму с внепросветным образованием.Рентгенологические данные обычно не коррелируют с его патологическими подтипами. Некоторые особенности, однако, особо отмечены. MCL, фолликулярная лимфома и MALT-лимфома редко проявляются множественными полипами (множественный лимфоматозный полипоз) [52]. Лимфома Беркитта обычно представляет собой объемное образование в правом нижнем квадранте. IPSID имеет тенденцию поражать проксимально диссеминированным узловым рисунком, что приводит к утолщению складок слизистой оболочки, неравномерности и спекуляции. EATL, обычно проксимальный или диффузный, показывает узелки, язвы или стриктуры [53].ПТКЛ преимущественно поражает тощую кишку с повышенной тенденцией к перфорации [54].

Колоректальная лимфома

Колоректальная лимфома составляет 6-12% всех желудочно-кишечных лимфом. Большинство колоректальных лимфом являются вторичным поражением широко распространенных заболеваний. Первичная колоректальная лимфома встречается очень редко, составляя лишь 0,2% всех злокачественных опухолей, возникающих из колоректальной области с более частым поражением слепой кишки, восходящей ободочной кишки и прямой кишки [55]. Заболевание преимущественно поражает мужчин на пятом-седьмом десятилетии жизни с болями в животе, потерей веса, пальпируемым образованием в животе или кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта.Обструкция и перфорация относительно редки у пациентов с колоректальной лимфомой [56].

Лимфома колоректальной области в основном относится к В-клеточному происхождению, как и другие участки желудочно-кишечного тракта. Первичная колоректальная лимфома включает В-клеточную лимфому низкой степени злокачественности, возникающую из MALT, MCL и Т-клеточную лимфому, помимо крупноклеточной В-клеточной лимфомы. Роль H. pylori в патогенезе колоректальной лимфомы полностью не установлена ​​[57]. Колоректальная MALT-лимфома реже встречается в толстой и прямой кишке, чем в тонкой кишке.MCL в колоректальной области обычно проявляется на фоне диффузных системных заболеваний. Периферическая Т-клеточная лимфома редко встречается в западных странах с возрастающей частотой во многих азиатских странах, она более агрессивна по своей природе, чем другие типы с перфорацией в качестве общего признака, и ее прогноз плохой [58].

Эндоскопически лимфома представлена ​​грибковым, язвенным, инфильтративным, язвенно-грибковым и язвенно-инфильтративным типами, причем грибовидный и язвенно-грибковый типы встречаются чаще [59].Рентгенологические проявления колоректальной лимфомы вариабельны и значительно совпадают с другими доброкачественными и злокачественными состояниями колоректальной области. Результаты визуализации во время двухконтрастной бариевой клизмы можно разделить на очаговые и диффузные поражения. Наблюдаемые очаговые поражения включают полипоидную массу, циркулярную инфильтрацию с гладкой поверхностью слизистой оболочки или обширными изъязвлениями, полостную массу, узловатость слизистой оболочки и утолщение складок слизистой оболочки. Диффузные поражения включают диффузные язвенные и узловатые поражения.Периферическая Т-клеточная лимфома представляет собой диффузное или фокальное сегментарное поражение с обширным изъязвлением слизистой оболочки, подобное наблюдаемому при гранулематозных состояниях, таких как болезнь Крона или туберкулез. MALT-лимфома проявляется множественными узлами слизистой оболочки [60,61].

ЛЕЧЕНИЕ

Стратегия лечения лимфомы желудочно-кишечного тракта зависит от возраста пациентов, клинического течения, гистологического подтипа, распространенности и тяжести заболевания, сопутствующих заболеваний, а также других факторов.Хирургия, химиотерапия, лучевая терапия и радиоиммунотерапия являются различными методами лечения и могут применяться в различных комбинациях. Подробное обсуждение лечения всех подтипов выходит за рамки этой статьи, поэтому наиболее распространенные методы лечения кратко выделены в зависимости от области проявления.

Лимфома ротоглотки

Определенный протокол лечения лимфомы ротоглотки еще не установлен. В отличие от большинства других злокачественных новообразований в этой области, хирургия не играет первостепенной роли в лечении орофарингеальной лимфомы [62].В большинстве исследований рекомендуется комбинированная химиотерапия и лучевая терапия локализованной лимфомы ротоглотки [14]. Прогрессирующую орофарингеальную лимфому обычно лечат агрессивной химиотерапией с лучевой терапией или без нее.

Лимфома пищевода

Из-за редкости лимфомы пищевода стандартизированные подходы к ее лечению не сформулированы. Вторичная лимфома пищевода лечится химиотерапией, а первичная лимфома пищевода лечится хирургическим путем, химиотерапией и лучевой терапией или их комбинацией.Протоколы лечения варьируются в зависимости от его гистологических подтипов и распространенности. Хотя хирургическое вмешательство является первоначальным методом лечения, в последнее время его применяют в случаях, когда диагноз невозможно установить при эндоскопической биопсии, или для тех, кому требуется хирургическое вмешательство из-за таких осложнений, как перфорация. Лимфому пищевода можно лечить с помощью местной резекции и химиотерапии с лучевой терапией или без нее в качестве начальной терапии. Тем не менее, химиотерапия или лучевая терапия могут также использоваться в качестве начальной терапии.Обычно используемая схема химиотерапии — CHOP в сочетании с ритуксимабом. Сообщалось, что также можно использовать внешнее лучевое облучение в дозе 40 Гр [63].

Лимфома желудка

Стратегии лечения лимфомы желудка сильно изменились за последние два десятилетия. Тем не менее, они все еще очень спорны. Наиболее широко рекомендуемая стратегия лечения ранней стадии H. pylori положительной MALT-лимфомы желудка заключается в эрадикации H.pylori антибиотиками и ингибиторами протонной помпы. Антибиотикотерапия позволяет добиться длительной ремиссии у 60-100% пациентов с локализованной H. pylori -положительной MALT-лимфомой без t (11; 18) хромосомной транслокации. Однако гистологическая оценка ответа на лечение сталкивается с проблемой стандартизации, что требует последовательного наблюдения. Система гистологической оценки GELA обычно используется в некоторых центрах. Было показано, что моноклональные В-клетки все еще существуют почти у половины пациентов, несмотря на гистологическую и эндоскопическую ремиссию после антибактериальной терапии [64].

Не существует определенных руководств по лечению распространенной или H. pylori -негативной MALT-типа лимфомы желудка. Хотя хирургическое лечение использовалось в качестве начального лечения, недавние исследования показали, что только лучевая терапия может привести к полной ремиссии с 5-летним безрецидивным периодом [26]. Таким образом, облучение «вовлеченного поля» в общей дозе 30 Гр в течение более 4 недель стало методом выбора для лечения лимфомы MALT I и II стадий без H. pylori или с персистирующей лимфомой после терапии.Хирургическое вмешательство в настоящее время предназначено только для пациентов с такими осложнениями, как перфорация, кровотечение или непроходимость, которые не поддаются лечению другими альтернативными методами лечения. Системная терапия, аналогичная терапии вялотекущих и запущенных лимфом, должна применяться у пациентов с распространением заболевания. Варианты лечения включают химиотерапию и использование моноклональных антител. Диффузную крупноклеточную В-клеточную лимфому желудка лечат агрессивной полихимиотерапией, которую обычно сочетают с ритуксимабом.Таким образом, при лимфоме желудка следует проводить химиоиммунотерапию первой линии с 3-4 циклами стандартной R-CHOP (ритуксимаб, циклофосфамид, доксорубицин, винкристин и преднизолон) с последующей лучевой терапией «вовлеченного поля». Полная ремиссия может быть достигнута у пациентов с запущенной лимфомой желудка после 6-8 циклов R-CHOP, как их узловые аналоги. Недавние исследования показали, что терапия против H. pylori может привести к ремиссии индолентной лимфомы, H. pylori -негативной MALT-лимфомы и DLBCL [26, 65].

Лимфома кишечника

Результаты лечения лимфомы кишечника относительно хуже, чем у лимфомы желудка, в зависимости от их гистологического подтипа. Лимфома, первоначально расположенная в тонкой кишке, обычно требует лапаротомии с удалением пораженного сегмента как для диагностики, так и для лечения. В-клеточная лимфома тонкой кишки низкой степени злокачественности (стадия IE) требует только хирургической резекции. Хотя в нескольких исследованиях сообщалось о ее пользе при локализованной кишечной лимфоме, особенно при двенадцатиперстной кишке и прямой кишке [66], лучевая терапия, в частности, неэффективна при кишечной лимфоме из-за многоочагового поражения и ее распространения.Нет терапевтических руководств по MALT-лимфоме с вовлечением тонкой кишки с различными модальностями в зависимости от тяжести заболевания и других клинических параметров. Местную кишечную лимфому можно лечить с помощью хирургической или эндоскопической резекции, в то время как в некоторых случаях толстокишечной лимфомы MALT может помочь только терапия H. pylori . Мультиагентная химиотерапевтическая стратегия оправдана при запущенной стадии кишечной лимфомы с многоочаговым проявлением MALT-лимфомы. Некоторые авторы рекомендуют выжидательную тактику для вялотекущей ФЛ на стадии ИЭ до тех пор, пока у них не появятся симптомы или не появятся признаки ее прогрессирования из-за сопоставимой частоты рецидивов у леченных пациентов и прогрессирования ФЛ у нелеченных пациентов [50, 66].Симптоматические случаи или распространенное заболевание ФЛ требуют хирургического вмешательства, химиотерапии (СНОР) и/или лучевой терапии. Хотя ритуксимаб полезен при ФЛ, его истинная ценность не установлена ​​[66]. Реакция на лечение MCL и прогноз плохие с короткой неподдерживаемой ремиссией после химиотерапии. Лечение стратифицируется в зависимости от пригодности пациентов для трансплантации стволовых клеток (ТСК). Те, кто подходит для трансплантации, ранее были индуцированы R-CHOP или R-HyperCVAD (ритуксимаб, циклофосфамид, винкристин, доксорубицин и дексаметазон).Схема химиотерапии, состоящая из одного ритуксимаба или аналогов пуриновых нуклеозидов с ритуксимабом, может применяться к тем, кто не подходит для трансплантации стволовых клеток. Млекопитающие, являющиеся мишенью для ингибиторов рапамицина, антител, бендамустина или радиоиммунных конъюгатов, могут обеспечить многообещающий результат у пациентов с рецидивом или рефрактерным течением монотерапии бортезомибом, темсиролимусом и ибритумомабом тиуксетаном [67,68]. IPSID на ранней стадии реагирует на антибиотики, такие как тетрациклин или комбинацию метронидазола и ампициллина, с ремиссией, наступающей в течение 6-12 месяцев.IPSID на промежуточной или поздней стадии отвечает на химиотерапию на основе антрациклинов с добавлением антибиотиков, таких как тетрациклин. Хирургия играет ограниченную роль в большинстве случаев из-за диффузного поражения, хотя она может потребоваться для точной диагностики. Сообщалось, что лучевая терапия в качестве адъювантного или паллиативного лечения полезна в некоторых случаях [66]. Лимфома высокой степени злокачественности часто протекает с осложнениями, что требует хирургического вмешательства. Для лимфомы Беркитта не существует оптимизированного терапевтического протокола, который обычно требует агрессивного подхода.Химиотерапевтические препараты высокой интенсивности кратковременного действия, такие как циклофосфамид, винкристин, доксорубицин, метотрексат и цитарабин, могут значительно улучшить результаты лечения. Высокодозная химиолучевая терапия и гемопоэтическая ТСК эффективны почти у 50% пациентов с лимфомой Беркитта [69]. Лучевая терапия неэффективна при ДВККЛ с поражением тонкой кишки [70]. Системное лечение химиотерапией на основе антрациклинов с последующей лучевой терапией предлагается для широко распространенных запущенных кишечных лимфом, которые не могут быть удалены.Некоторые исследования показали, что послеоперационная химиотерапия полезна для некоторых пациентов [68]. Общий ответ нехирургических пациентов с кишечной В-клеточной лимфомой на химиотерапию лучше, чем у пациентов с кишечным Т-клеточным подтипом [71]. Нет руководств по ведению EATL, хотя химиотерапия на основе антрациклинов является основным методом лечения явных EATL с плохим ответом. Ввиду плохой эффективности и осложнений, связанных с химиотерапией, таких как перфорация, рекомендуются мультимодальные подходы, включающие лечебную операцию или операцию по уменьшению объема, для удаления макроскопической ЭАТС во всех случаях, если она переносима до химиотерапии [72].Сообщалось, что 66% пациентов с ЭАТЛ, перенесших хирургическую резекцию с последующей комбинированной химиотерапией и аутологичной трансплантацией стволовых клеток, могут достичь устойчивого полного ответа [73].

СТАДИРОВАНИЕ, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПОВТОРНОЕ СТАДИРОВАНИЕ

Стадирование лимфомы желудочно-кишечного тракта является предметом споров из-за различных доступных систем стадирования. Хотя модифицированная классификация Анн-Арбор осуществима и актуальна для прогноза, определенные недостатки с точки зрения диссеминированной и неизлечимой инфильтрации желудочно-кишечного тракта привели к разработке парижской системы стадирования, которая может дифференцировать отдаленные проявления лимфомы в зависимости от пораженного органа и дополнительно подразделять лимфатические узлы. вовлечение узла (таблица) [74].В целом, всесторонний сбор анамнеза и физикальное обследование могут выявить возможную этиологию некоторых конкретных типов лимфом и предоставить информацию для их дальнейшей оценки и лечения. Минимальные лабораторные исследования включают общий анализ крови, исследование функции печени и почек, измерение уровня лактатдегидрогеназы, уровня глюкозы в крови, мочевой кислоты в сыворотке крови, уровня калия, кальция и фосфора. Аспират костного мозга с биопсией выполняется для вовлечения клеток лимфомы и мониторинга ответа на лечение.Другие исследования включают электрофорез белков сыворотки и идентификацию парапротеинов при определенных типах лимфомы. Дополнительные серологические тесты часто используются для этиологического распознавания различных типов лимфомы. КТ грудной клетки, брюшной полости и таза используется для определения стадии желудочно-кишечных лимфом с выраженной чувствительностью и специфичностью. Включение ФДГ-ПЭТ имеет значительное преимущество при стадировании ДВККЛ, фолликулярной лимфомы и МКЛ с чувствительностью 80% и специфичностью 90%, хотя оно не имеет дополнительных преимуществ для MALT-лимфом.ЭУЗИ приобрело популярность как неотъемлемый инструмент диагностики, локорегионарного стадирования и мониторинга реакции желудочно-кишечной лимфомы на лечение. ЭУЗИ превосходит КТ для Т- и N-стадий, предоставляя яркие детали любой инвазии на слизистую оболочку, подслизистую оболочку, мышечную оболочку или за пределы серозной оболочки. Однако ценность эндоУЗИ и КТ является предметом споров при последующем наблюдении пациентов, поскольку хорошо известно, что гистологическая ремиссия предшествует нормализации изменений стенки у пациентов с лимфомой [74,75], что исключает необходимость контроль эндоскопической биопсии.Желудочная MALT-лимфома, хотя и индолентная, часто требует более тщательной процедуры стадирования, поскольку она обычно многоочаговая, трансформируется в вариант DLBCL и ее трудно диагностировать из-за нормальных эндоскопических данных в большинстве случаев, а также из-за вовлечения нескольких органов. Поэтому эндоскопические биопсии обычно берут из нескольких участков желудка и двенадцатиперстной кишки, охватывая как нормальные, так и аномальные области [75].

Таблица 3

Paris постановка системы для первичного желудочно-кишечного лимфа

1 9 0032 1 1 1 1
Стадии Желудочно-лимф
TX Лимфома степени не специфическая эд
T0 Никаких доказательств лимфые
Т1 лимфом кона определен на слизистой оболочке / подслизистого
T1M лимф мошенник определена в слизистой оболочке
T1sm лимф мошенник определен в подслизистый
Т2 лимфе в subserosa инфильтратов мышечные или
T3
T3 Лимфома проникает в сероза (висцеральная брюшина) без вторжения соседних структур
T4 Lymphoma Invide соседние конструкции или органы
NX Участие лимфатических узлов не оценивается
N0 N0 Нет доказательств привлечения лимфатического узла
N1 Участие региональных лимфатических узлов
N2 Участие внутрибрюшных лимфатических узлов за пределами региональной области
N3 Экстра-брюшные лимфатические узлы
MX Распространение лимфомы не оценено
M0101
M0101
M0 Нет доказательств экстрадованного распространения
M1 Непрерывное участие отдельного сайта в желудочно-кишечном тракте (E.грамм. желудка и прямой кишки)
M2 Непостоянное поражение других тканей (например, брюшины, плевры) или органов (например, миндалин, околоушной железы, глаз, придатков, легких, печени, селезенки, почек, молочной железы, и т. д. . состояние опухоли, узел, метастазы, костный мозг
pTNMB Гистопатологическая стадия: состояние опухоли, метастазы в узлах, костный мозг
pN

Международный прогностический индекс (IPI), разработанный для ДВККЛ, в настоящее время является наиболее ценным и широко используемым для стратификации почти всех подтипов НХЛ (таблица).Однако IPI не имеет такого же прогностического значения для пациентов, получавших иммунохимиотерапию. Кроме того, IPI менее полезен для фолликулярной лимфомы, поскольку значительное число пациентов с плохим прогнозом не распознается, что гарантирует развитие фолликулярной лимфомы IPI [76]. Повторное обследование пациентов, завершивших весь запланированный курс лечения, является неотъемлемой частью ведения пациентов с лимфомой. Наиболее важным прогностическим фактором для лечения является оценка полной ремиссии заболевания, потому что лечение спасения высокими дозами и аутологичной или аллогенной трансплантацией костного мозга может быть рассмотрено у тех, кому не удалось начать терапию.Различные параметры сравниваются со значениями предыдущего лечения и оцениваются. В некоторых нетипичных ситуациях может потребоваться гистопатологическая оценка с помощью повторной биопсии. Ядерные исследования и, в частности, ПЭТ рекомендуются для оценки рецидива различных лимфом [77].

Таблица 4

Международный прогностический индекс

1 1 1 1 1 1
3
неблагоприятных факторов риска
Age> 60 YR
≥ 2 экстранодальных участка
Ann Arbor Stage III-IV
Статус производительности ≥ 2 (ECOG)
Высокая лактат дегидрогеназа
Риск
Low ( N = 0-1)
Низкий промежуточный ( N = 2)
Среднее ( N = 3)
Высокий ( N очень редко, составляя менее 1% всех первичных лимфом ЖКТ.Вовлечение пищевода обычно является вторичным по отношению к распространению из шейных или медиастинальных лимфатических узлов. 19 Клинически у пациентов могут наблюдаться дисфагия, потеря веса, диспепсия или кровотечение из верхних отделов ЖКТ. Эндоскопически эти опухоли могут иметь узловой, полипоидный, изъязвленный или стенозирующий вид. Для оценки глубины инвазии опухоли можно использовать эндоскопическое ультразвуковое исследование.20

Лимфома желудка

Желудок является наиболее часто поражаемым участком желудочно-кишечного тракта среди лимфом желудочно-кишечного тракта. MALT-лимфома является наиболее распространенным подтипом, за которым следует DLBL.21 У небольшой части пациентов с инфекцией H. pylori может развиться MALT-лимфома. Бактериальная инфекция может вызвать активацию Т-клеток CD4 и косвенно стимулировать В-клетки и, таким образом, привести к развитию злокачественного новообразования. по-видимому, имеют более высокую предрасположенность к развитию MALT-лимфомы. 23 Клинически эти пациенты могут жаловаться на боль в животе, тошноту, рвоту или кровотечение из верхних отделов ЖКТ.21,24 Эндоскопические проявления MALT-лимфом варьируют от экзофитной изъязвленной массы до гипертрофических и увеличенных желудочных складок или гиперемических изменений слизистой оболочки желудка,24,25 как показано в случае 9. было замечено, что они связаны с инфекцией H. pylori и, как сообщается, экспрессируют CD19, CD20, CD22 и CD79.26 27 Они могут проявляться симптомами, сходными с MALT-лимфомой. Эндоскопически они часто располагаются в теле/дне желудка и могут проявляться в виде изъязвленных образований или полиповидных образований или диффузного/очагового утолщения стенки желудка (случаи 5, 6, 8)26

Лимфома кишечника

Тонкая кишка и толстая кишка являются вторыми наиболее часто поражаемыми участками, причем чаще всего поражается подвздошная кишка.Различные подтипы лимфомы, обнаруживаемые в кишечнике, включают MALT, DLBL, лимфому из клеток мантии (MCL), фолликулярную лимфому (FL) и кишечную Т-клеточную лимфому. потери (случаи 1, 3, 4). КТ брюшной полости может показать утолщение стенки кишечника, непроходимость или изъязвление слизистой оболочки.14–18 28–30 Капсульная эндоскопия и колоноскопия используются для выявления этих опухолей, которые могут проявляться в виде изъязвленных поражений или диффузного утолщения слизистой оболочки с крупнозернистым или мелкозернистым видом.31 Последнее особенно полезно из-за предрасположенности лимфомы к дистальному отделу подвздошной кишки и илеоцекальной области.31

Лимфома желчного пузыря, желчных протоков, поджелудочной железы и печени кишечника и толстой кишки, мы должны отметить, что другие компоненты пищеварительной системы также могут давать начало первичным лимфомам. Первичная лимфома желчного пузыря, чаще всего MALT-лимфома или DLBL, встречается очень редко и обычно проявляется болью в правом верхнем квадранте.32–35 MALT-лимфомы, возникающие в желчном протоке у ворот, также описаны как очень редкие случаи В-клеточной лимфомы, фолликулярной лимфомы и лимфобластной лимфомы. Клинически холангиокарцинома, первичный склерозирующий холангит или панкреатит являются первоначальным диагнозом, а истинный характер патологии выявляют во время операции.35,36 Первичные лимфомы поджелудочной железы составляют менее 0,5% всех злокачественных новообразований поджелудочной железы и обычно представляют собой диффузные В-клетки по морфологии и чаще всего присутствует в виде образования в головке поджелудочной железы.37 Хотя вторичное поражение печени лимфомой является обычным явлением, первичные лимфомы печени составляют 0,016% всех случаев НХЛ. Боль в правом верхнем квадранте, лихорадка и потеря веса являются обычными симптомами, а гепатомегалия, а не желтуха, является основным физическим признаком. Снова доминирует морфология В-клеток.38

Лечение

Различные стратегии и методы лечения используются при лечении лимфом ЖКТ в зависимости от области поражения, гистологического типа и клинической стадии.12, 39, 40 Например, фолликулярная лимфома на ранней стадии протекает индолентно и может клинически сопровождаться политикой «наблюдай и жди». с фолликулярной лимфомой, которая подверглась выжидательному наблюдению или агрессивному комбинированному лечению.pylori можно достичь ремиссии только с помощью тройной или четырехкратной эрадикационной терапии4, 43, 44 с учетом локализации опухоли, этнической принадлежности пациента, глубины инвазии и молекулярных особенностей, влияющих на частоту ответа. . Хирургическое вмешательство необходимо только в случаях перфорации или когда кровотечение не может быть остановлено эндоскопически.45 Что касается последующего наблюдения, рекомендуется проводить эндоскопию с тщательным осмотром и биопсией ранее пораженного участка с интервалом в шесть месяцев в течение первых 6 дней. месяцев, а затем ежегодно.45 Для отличных от H . pylori -ассоциированные MALT-лимфомы, в настоящее время отсутствует консенсус в отношении оптимального начального терапевтического режима с использованием как лучевой терапии, так и химиотерапии. онковин-преднизолон должен быть стандартной схемой [45, 47–49]. И здесь хирургия ограничивается лечением таких осложнений, как перфорация и кровотечение.45 В прошлом хирургическая резекция широко применялась при лечении пациентов с лимфомой ЖКТ50; большая точность предоперационной диагностики должна свести к минимуму потребность в хирургическом вмешательстве в настоящее время, даже в случаях кишечной непроходимости, как показано в нашем случае 1, где химиотерапия вызвала полное рассасывание обструктивной опухоли.

Прогноз для кишечных Т-клеточных лимфом в целом и для EATL типа I (т.е. связанных с глютеновой болезнью) и мономорфной эпителиотропной кишечной Т-клеточной лимфомы (ранее называвшейся EATL типа II) является плохие стратегии лечения этих и других редких форм лимфомы ЖКТ различаются в зависимости от проявления, локализации, стадии и гистологического типа и могут включать химиотерапию, лучевую терапию, иммунотерапию, хирургическое вмешательство и трансплантацию аутологичных стволовых клеток.51–53 В одном исследовании, которое включало различные периферические Т-клеточные лимфомы, частота ответа на циклофосфамид-онковин-преднизолон при медиане наблюдения 27 месяцев составила 62%. известно о перфорации кишечника. В одной серии из 1062 пациентов с гистологически доказанной лимфомой ЖКТ у 9% развилась перфорация, причем чуть более половины из них произошли после начала химиотерапии. Среднее время до перфорации после начала химиотерапии составляло 46 дней, чаще всего с поражением тонкой кишки; агрессивная гистология В-клеток была важным фактором риска.55

За исключением описанной выше стратегии наблюдения за пациентами с H . pylori -ассоциированная Т-клеточная лимфома Не существует рекомендаций по эндоскопическому наблюдению за пациентами после успешного лечения других лимфом желудка, тонкой кишки или толстой кишки. Роль эндоскопического ультразвукового исследования в последующем наблюдении за лимфомой желудка еще предстоит определить.56 Также нет руководств по наблюдению за лицами из групп риска, например, с заболеваниями, связанными с повышенным риском лимфомы, такими как глютеновая болезнь57 или узелковая болезнь. лимфоидная гиперплазия.58 59

Диагностика лимфомы желудочно-кишечного тракта – достижения в области гематологических злокачественных новообразований

«Желудочно-кишечные лимфомы представляют собой разнообразную группу заболеваний с различной распространенностью, — говорит Лорен Б. Смит, доктор медицинских наук, отделение патологии Мичиганского университета, Анн-Арбор, Мичиган.

Обратите внимание
  • Желудочно-кишечные лимфомы представляют собой разнообразную группу заболеваний с различной распространенностью, что затрудняет диагностику.
  • Симптомы первичных лимфом желудка могут имитировать другие желудочно-кишечные заболевания, а сами желудочно-кишечные лимфомы могут даже имитировать друг друга.
  • В этом недавнем тематическом исследовании описывается разнообразный спектр проявлений лимфомы желудочно-кишечного тракта, что может помочь практикующим врачам определить подходящую терапию.

Эти лимфомы составляют от 30% до 40% всех экстранодальных неходжкинских лимфом, от 10% до 15% всех неходжкинских лимфом и от 1% до 4% всех видов рака желудочно-кишечного тракта. 1 Большинство желудочно-кишечных лимфом возникает из В-клеток, наиболее типичным из которых является диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома (DLBCL), хотя Т-клеточные лимфомы также встречаются в желудочно-кишечном тракте. 2 Наиболее частой анатомической локализацией является желудок, за которым следуют тонкий и толстый кишечник (особенно подвздошная кишка), при этом лимфома пищевода встречается крайне редко. 1

Желудочно-кишечные лимфомы, особенно редко встречающиеся, могут быть диагностически сложными из-за их многообразных клинических проявлений и гетерогенной гистопатологической и иммунофенотипической природы. 1,2

Диагностический вызов

Желудочно-кишечная лимфома может клинически проявляться широким спектром неспецифических симптомов, от вздутия живота и диспепсии до тошноты, рвоты, диареи, боли в животе, желудочно-кишечного кровотечения, потери веса и кишечной непроходимости. 1,2 Многие атипичные реактивные и воспалительные желудочно-кишечные состояния могут имитировать или маскировать лимфомы, 2 и сами желудочно-кишечные лимфомы могут даже имитировать друг друга. 3

В частности, неспецифические симптомы первичных лимфом желудка при начальных проявлениях могут имитировать различные клинико-патологические состояния пищеварительного тракта, включая функциональные расстройства, гастрит, заболевания поджелудочной железы и язвенную болезнь. Более чем в половине случаев физикальное обследование не дает примечательных результатов.Как следствие, точный диагноз может быть задержан, в некоторых случаях даже на несколько лет. 4

Патологоанатомам, специализирующимся на лимфоме, и специалистам по патологии желудочно-кишечного тракта полезно работать вместе, чтобы дифференцировать реактивную пролиферацию от неопластической пролиферации, предполагает доктор Смит. «Опытные гематопатологи обычно могут различать редкие типы лимфомы с помощью комбинации иммуногистохимических исследований и иногда молекулярных исследований на клональность», — добавляет она.

Точные диагностические подходы имеют важное терапевтическое значение. С одной стороны, различные типы желудочно-кишечных лимфом имеют агрессивное поведение, в то время как другие считаются индолентными, что может не требовать лечения. 2 В качестве нескольких примеров можно привести локализованную лимфому лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой (MALT), вызванную хронической инфекцией Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка, во многих случаях можно лечить исключительно путем эрадикации основной инфекции и фолликулярной лимфомы на ранней стадии. обычно может сопровождаться выжидательным подходом. 1,2 С другой стороны, агрессивные лимфомы желудочно-кишечного тракта, такие как кишечная Т-клеточная лимфома (без уточнения), мономорфная эпителиотропная кишечная Т-клеточная лимфома (ранее называвшаяся Т-клеточной лимфомой, ассоциированной с энтеропатией II типа) и ДВККЛ желудка, требуют системных химиотерапевтических вмешательств. 2,4,5 Таким образом, точность диагностики не только способствует правильному терапевтическому вмешательству, но, что не менее важно, помогает предотвратить использование чрезмерно агрессивных схем лечения. 2

Информация, полученная из стратегий стадирования, также может оптимизировать лечение. Например, чтобы четко отличить фолликулярную лимфому дуоденального типа от «классической» фолликулярной лимфомы, поражающей желудочно-кишечный тракт, необходимо провести оценку стадии, такую ​​как биопсия костного мозга и визуализирующие тесты, чтобы исключить системное заболевание и кишечное распространение ретроперитонеальной или мезентериальной лимфомы. . 2 В качестве другого примера, стадирование первичной лимфомы желудка также важно для исключения системной лимфомы с вторичным поражением желудка. 4

Серия чемоданов

Ануша Ширвайкар Томас, доктор медицинских наук, кафедра гастроэнтерологии, Техасский университет, доктор медицинских наук, онкологический центр Андерсона, Хьюстон, штат Техас, и другие исследователи недавно сообщили о серии случаев в British Medical Journal Open Gastroenterology , чтобы проиллюстрировать различные признаки и симптомы желудочно-кишечных лимфом и показать, как эндоскопическая оценка в сочетании с биопсией и экспертной патологической оценкой может помочь в постановке окончательного диагноза.Исследовательская группа обсудила клинические и эндоскопические особенности лимфом желудка, кишечника и пищевода. 1

Пациенты с MALT-лимфомами желудка могут испытывать тошноту, рвоту, боль в животе и желудочно-кишечное кровотечение. По словам доктора Томаса и его коллег, эти MALT-лимфомы эндоскопически проявляются в виде экзофитных изъязвленных масс, гипертрофированных и разъяренных желудочных складок или гиперемированных аномалий слизистой оболочки желудка. Признаки и симптомы, связанные с DLBCL желудка, аналогичны симптомам, связанным с MALT-лимфомой.Эти ДВККЛ обычно появляются в теле/дне желудка и эндоскопически характеризуются как полипоидное образование, изъязвление или диффузное/очаговое утолщение стенки желудка. 1

В кишечнике обнаружены

MALT, DLBCL, а также мантийно-клеточные, фолликулярные и Т-клеточные лимфомы. У пациентов с кишечной лимфомой могут возникать боли в животе, диарея, гематохезия, потеря веса и лихорадка.

Капсульная эндоскопия и колоноскопия показывают «изъязвленные поражения или диффузное утолщение слизистой оболочки с грубыми или мелкими гранулами».

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.

Copyright © 2022 Муниципальное образование «Новоторъяльский муниципальный район» Республика Марий Эл