Метастазы в печень: Метастазы рака в печень — причины появления, диагностика, лечение метастатического рака печени в Москве

Содержание

Метастазы в печени при колоректальной неоплазии

Как уже упоминалось выше, операция является методом выбора и единственным методом лечения с лечебными целями (золотой стандарт лечения). Возможность хирургического вмешательства в основном зависит от сосуществования двух условий: полного удаления заболевания и сохранения достаточного количества печени для поддержания жизненно важных функций в послеоперационном периоде. Следует помнить, что печень обладает способностью восстанавливаться до первоначальных размеров и функций после операции, но этот процесс занимает несколько месяцев. Риск недостаточной функции печени после хирургической резекции считается низким, если сохранено не менее 40% печени, умеренным — при остаточном количестве печени от 40% до 25%, высоким — при количестве менее 25%. В случаях, когда эти два условия не сосуществуют, хирургическое удаление может быть пересмотрено путем применения специальных стратегий, направленных на уменьшение объема метастазов до операции (неоадъювантная химиотерапия) или на увеличение объема сохраняемой печени (предоперационная портоэмболизация).

Также можно запланировать удаление всех метастазов посредством двух операций с разницей в 1-2 месяца («двухэтапная гепатэктомия»), чтобы дать печени восстановиться между операциями, или ближе друг к другу посредством новой процедуры, зарезервированной для очень избранных случаев, называемой ALPPS (Associating Liver Partitioning and Portal vein ligation for Staged hepatectomy).
Как правило, операция заключается в удалении опухолевого очага и окружающей его части печени, так чтобы между краем опухоли и линией разреза печени оставалось не менее 1 см здоровой ткани, хотя в особых условиях допустимо и более тонкий край здоровой ткани, если это позволяет полностью удалить опухоль, сохранив при этом достаточное количество печени.
У пациентов с метастазами в печени, синхронными с опухолью толстой кишки (т.е. когда метастазы диагностируются одновременно с первичной опухолью, во время стадирования), узлы могут быть удалены во время операции по удалению рака толстой кишки: тогда пациент получает лечение за одну операцию и во время одного пребывания в больнице.
Кроме того, в отдельных случаях синхронных метастазов, когда невозможно выполнить прямое вмешательство с обеих сторон и когда распространение заболевания на печень существенно влияет на прогноз пациента, метастазы в печени могут быть удалены до удаления первичной опухоли (подход «сначала печень»).
Хотя традиционно показанием к хирургическому удалению является только пациенты с метастазами исключительно в печени, последние исследования показывают обнадеживающие отдаленные результаты даже у пациентов с метастазами в печени и во внепеченочных абдоминальных (лимфатические узлы, брюшина, надпочечники) или внебрюшных (легкие) участках, при условии, что операция приводит к удалению всех участков опухоли.
Однако процент пациентов, поддающихся хирургическому лечению на момент постановки диагноза, составляет не более 20-30% случаев; количество метастазов и/или их расположение в печени (инфильтрация крупных кровеносных сосудов) и/или степень замещения опухолью здоровой печени часто исключают возможность хирургической резекции. В этих случаях химиотерапия является подходящим методом лечения.
Недавняя разработка более эффективных химиотерапевтических препаратов, таких как оксалиплатин и иринотекан, привела к важным вехам в онкологии. Фактически, она позволила добиться у все большего числа пациентов значительного уменьшения опухолевой массы и увеличения выживаемости неоперабельных метастатических пациентов, а также оказалась способной добавить 10-20% изначально неоперабельных пациентов в группу пациентов, пригодных для операции.
Системная химиотерапия часто предлагается пациентам с метастазами колоректального рака (включая кандидатов на хирургическое лечение, за редким исключением), до (неоадъювантная химиотерапия) и/или после (адъювантная химиотерапия) операции на печени, именно потому, что она закрепляет долгосрочные результаты операции.

Препараты обычно вводятся в вену (внутривенный путь) для достижения распределения по всему организму (системная химиотерапия). Однако в случае метастазов только в печени можно рассмотреть возможность введения препаратов непосредственно в печень (локорегиональная химиотерапия) через артериальный кровеносный сосуд (интраартериальная химиотерапия). С помощью этого метода можно вводить в печень лекарства, которые очень эффективны при метастазах и которые, несмотря на высокую токсичность для организма, вводятся в очень высоких дозах без особых побочных эффектов, поскольку лекарство разрушается в самой печени, прежде чем попасть в остальной организм.

Метастазы в печень блокируют иммунную систему онкобольных — Российская газета

Метастазы в органы существенно ухудшают прогноз для пациентов с онкологическими заболеваниями, но, как выяснили американские ученые, особенно внимательными стоит быть, когда новообразования появляются в печени.

Как следует из публикации в журнале Clinical Cancer Research, подготовленной исследовательской группой из Калифорнийского университета, а также университетов Мичигана и Мэриленда, недавно было установлено, что метастазы в печень оказывают влияние на иммунитет. В частности, было установлено, что иммунный ответ у пациентов с метастазами в печень при некоторых видах рака составляет всего 16 процентов, а без новообразований в печени этот показатель доходит до 40 процентов. Как следствие, при поражении печени меньше оказывается и срок жизни пациентов.

Американские ученые в своем исследовании отмечают, что шансы на спасение пациентов с метастазами в печень есть. Но борьба эта непростая. В своем исследовании они анализируют несколько методов избавления от метастазов в этом органе, включая традиционные операции, лучевую и крио- терапию. Эти методы, выяснили ученые, могут оказаться эффективными в сочетании с иммунотерапией. Иммунотерапия часто применяется при неоперабельных видах рака и выполняет часто поддерживающую функцию, но в случае с метастазами в печень, она может помочь при использовании радикальных методов лечения.

Когда метастазы из печени удалены, выяснили ученые, орган вновь получает способность модулировать системный противоопухолевый иммунитет. Авторы исследования связывают это с тем, что печень сама по себе удивительный орган, способный к быстрой регенерации. Но пока, отмечают ученые, вопросов больше, чем ответов. В частности, ученым, изучающим течение онкозаболеваний, предстоят масштабные исследования, которые призваны установить оптимальную схему подавления метастазов с одновременным лечением основного вида рака и поддержанием иммунитета пациента в этот непростой период.

Хирургическая резекция метастазов колоректального рака в печени

Во многих странах за последние годы отмечен рост заболеваемости колоректальным раком (КРР). По данным ВОЗ, в мире ежегодно регистрируется более 1 200 000 случаев КРР [1]. Наиболее высокие показатели заболеваемости регистрируют в экономически развитых странах: США, Канаде, странах Западной Европы. КРР в структуре онкологической заболеваемости занимает второе место у женщин, уступая лишь раку молочной железы, и третье место у мужчин после рака предстательной железы и легкого [1].

В России заболеваемость КРР занимает одну из ведущих позиций, удельный вес составляет 11,4%. В 2011 г. зарегистрировано 59 540 новых случаев КРР. В структуре смертности населения России от злокачественных новообразований КРР занимает второе место после рака легкого и составляет 13,2% [2]. У каждого третьего заболевшего КРР на момент постановки диагноза выявляются отдаленные метастазы, в первую очередь в печени. Кроме того, у 30—55% пациентов после удаления первичной опухоли отмечается риск прогрессирования заболевания в виде метастатического поражения печени.

В 25—50% случаев печень является единственным органом, пораженным метастазами [2].

Единственным методом радикального лечения больных с метастазами КРР в печени является резекция печени. По мнению ряда авторов [3, 4], 5-летняя выживаемость пациентов при этом составляет 25—53%. Первичная резектабельность, по данным литературы, не превышает 10—15%. Большинство пациентов имеют противопоказания к резекции печени: множественное билобарное поражение с вовлечением более 6 сегментов, остаточный объем печеночной паренхимы менее 30%, поражение магистральных сосудов, внепеченочное распространение, наличие выраженной сопутствующей патологии [3—6].

Цель настоящего исследования — оценка эффективности хирургической резекции метастазов КРР в печени.

Материал и методы

Исследование было одобрено этическим комитетом Самарского областного клинического онкологического диспансера (СОКОД). От всех больных было получено информированное согласие на проведение исследования. Проведен анализ результатов лечения 154 пациентов, которым была выполнена резекция печени по поводу метастазов КРР в СОКОД с февраля 2007 по декабрь 2012 г., период наблюдения составил от 3 до 68 мес. Мужчин было 84 (51,4%), женщин — 70 (48,6%). Средний возраст пациентов составил 58,1±10,2 (45—72) года. У всех пациентов была удалена первичная опухоль с регионарными лимфатическими узлами. В большинстве случаев выполняли прием Прингла, а также полное или частичное пережатие кавальных ворот печени, чтобы свести к минимуму кровотечение во время диссекции паренхимы печени. Тип резекции — анатомическая или атипичная — выбирали во время операции. Резекцию печени выполняли после ишемической предподготовки электрохирургическими приборами Force Triad («Coviden», США) и VIO 300D («ERBE Elektromedizin», Германия). Пересечение паренхимы выполняли с использованием водоструйного диссектора ERBEJET2 («ERBE Elektromedizin», Германия). Гемостаз осуществляли аргон-усиленным ковгулятором Force Argon2 («Coviden», США), а пересеченную поверхность укрывали коллагеновыми пластинами Tachocomb («Baxter», Германия).

Контрольное ультразвуковое исследование (УЗИ) проводили каждые 3 мес в течение 2 лет, а затем — каждые 6 мес. В случае увеличения уровня раково-эмбрионального антигена или подозрения на рецидив диагностическое обследование включало компьютерную или магнитно-резонансную томографию печени.

Ранняя послеоперационная летальность и осложнения были проанализированы. Медиана и средние значения были использованы для непрерывных переменных. Частота и проценты (р, %) были рассчитаны для категориальных переменных. Выживаемость оценивалась по методу Каплана—Мейера. Статистическая значимость принята p<0,05.

Выполнено 32 (20,8%) симультанных операции. У 122 (79,2%) пациентов метастазы в печени были выявлены в процессе диспансерного наблюдения. Выполнено 122 (79,2%) анатомические резекции (гемигепатэктомия, в том числе расширенные, комбинированные с резекцией нижней полой вены, паранефральной клетчатки, диафрагмы, с протезированием воротной вены, протезированием устьев печеночных вен), 32 (20,8%) — атипичных. У 9 (5,8%) пациентов была выполнена повторная операция на печени по поводу рецидива метастатического поражения оставшейся паренхимы, который был диагностирован через 3—9 мес.

В раннем послеоперационном периоде осложнения (экссудативный плеврит, тромбоз глубоких вен, длительная лимфорея, нагноение послеоперационной раны, внутрибрюшной абсцесс) составили 14,9% (n=23). Послеоперационная летальность составила 5,8% (n=9): печеночная недостаточность (6), острая сердечно-сосудистая недостаточность (3).

Данные о 5-летней выживаемости в зависимости от стадии первичной опухоли, синхронности или метахронности, количества и размеров метастазов, выполненных атипичных или анатомических резекций и отрицательного или положительного края резекции приведены в таблице.

Медиана выживаемости у всей группы пациентов составила 25,4 мес, 5-летняя выживаемость у пациентов с опухолью размером менее 4 см и более 4 см — 76,5 и 24,4% соответственно (p=0,001), в группах атипичных и анатомических резекций — 42,8 и 63,4% соответственно (p=0,004), а у пациентов с отрицательным и положительным краем резекции — 64,8 и 28,9% соответственно (p=0,002).

Была рассчитана 5-летняя выживаемость по методу Каплана—Мейера (см. рисунок).Рисунок 1. 5-летняя выживаемость по методу Каплана—Мейера после хирургической резекции.

Хирургическое лечение метастазов КРР в печени является основным фактором, влияющим на выживаемость пациентов. У 35—55% пациентов с КРР возможен риск развития метастазов в ходе болезни [3, 7, 8]. Пациенты, которым можно выполнить резекцию R0, имеют больше шансов для выживания в долгосрочной перспективе. Резекция печени у пациентов пожилого возраста является наиболее сложной задачей. По данным исследования G. Mazzoni и соавт. [9], при тщательной предоперационной оценке и послеоперационном уходе резекция печени была оправдана у пациентов старше 70 лет. В исследовании было показано, что возраст не может быть противопоказанием к операции. В нашем исследовании не было значимых различий в выживаемости у пациентов старше 70 лет и более молодого возраста.

Согласно исследованию M. Barugel и соавт. [10], печень является наиболее частой локализацией для метастазирования после регионарных лимфатических узлов. При этом было отмечено, что только 10—25% случаев были изначально резектабельными. Неоадъювантная химиотерапия повышала выживаемость, позволив в 10—20% случаев резецировать ранее нерезектабельные метастазы. Другим методом, который позволяет перевести ранее нерезектабельные метастазы в резектабельные, является 2-этапная гепатэктомия. В исследованиях I. Popescu и соавт. 2-этапная резекция печени была выполнена после эмболизации одной из ветвей воротной вены. Согласно полученным данным, резекция печени была безопасной, с невысокими показателями осложнений и смертности — 17,4 и 4,7% соответственно, а 1-, 3- и 5-летняя выживаемость составила 78,7, 40,4 и 32,7% соответственно [11, 12, 13]. Наши показатели осложнений и смертности не отличаются от результатов зарубежных коллег и составили 14,9 и 5,8% соответственно.

N. Taniai и соавт. [14] проанализировали результаты лечения пациентов с синхронными и метахронными метастазами. Авторы не получили существенных различий в показателях выживаемости между этими группами больных. В нашем исследовании выполнено 32 синхронных и 122 метахронных резекций печени, при этом выживаемость у этих групп пациентов различалась статистически незначимо (p=0,441).

При анализе факторов, влияющих на выживаемость после резекции печени, получены неоднозначные данные. Согласно исследованию, проведенному V. Artigas и соавт. [15], размер опухоли менее 4 см и количество метастазов менее 4 повышают выживаемость пациентов. Напротив, I. Pedersen и соавт. [16] сообщили, что пол, возраст, стадия первичной опухоли, синхронные или метахронные метастазы, количество метастазов не влияют на прогноз. По данным авторов, прогностическую ценность составили только размер метастазов менее 4 см и отрицательный край резекции. В нашем наблюдении размер опухоли, количество метастазов, тип резекции и край резекции статистически значимо влияли на выживаемость.

Тип резекции также влияет на выживаемость. Анатомические резекции имеют лучший прогноз, чем атипичные. По данным E. Norero и соавт. [17], анатомические резекции дают лучшую 5-летнюю выживаемость.

В нашем исследовании после атипичных и анатомических резекций 5-летняя выживаемость составила 42,8 и 63,4% соответственно (p=0,004).

Рецидив после резекции печени у пациентов с колоректальными метастазами возникает в 47—80% случаев [8, 18]. Агрессивная хирургическая тактика позволяет увеличивать выживаемость пациентов. Существует все больше доказательств, которые показывают, что выживаемость после повторных резекций печени по поводу рецидивов метастазов КРР сравнима с выживаемостью после первичной резекцией печени. C. Pinson и соавт. [18] сообщили, что повторная резекция печени при рецидивах метастазов КРР в печени дала сопоставимые результаты с первичными операциями по послеоперационной смертности, осложнениям, общей и безрецидивной выживаемости.

Таким образом, хирургическая резекция является основным и эффективным методом лечения пациентов с метастазами КРР в печени. По результатам нашего исследования, размер опухоли, край резекции, тип резекции и количество опухолей оказывает существенное влияние на 5-летнюю выживаемость. Резекция печени по поводу ее метастатического поражения сопровождается низкой летальностью (5,8%) и незначительными осложнениями (14,9%). Оптимальным методом оперативного лечения является анатомическая резекция печени, при которой 5-летняя выживаемость составляет 52%.

можно ли обойтись без операции?

Метастазы в печень, вызванные опухолями других локализаций (метастатический рак печени, метастатическое поражение печени) встречаются гораздо чаще, чем злокачественные опухоли, развивающиеся из клеток печени (первичный рак печени). О том, как выглядит современная диагностика и лечение метастазов в печень — сегодняшний материал.

Откуда возникают метастазы в печень?

Метастазы в печень, как правило, являются гематогенными — распространяются с кровотоком от опухолей, располагающихся вблизи крупных кровеносных сосудов. После разрастания злокачественного новообразования в просвет вены или артерии, частицы опухоли начинают циркуляцию в организме. Печень — природный “фильтр”, в котором кровь очищается, замедляя скорость своего течения. Именно поэтому циркулирующие микрометастазы с высокой долей вероятности оседают в тканях органа, вызывая рост вторичной опухоли — метастаза в печени.

Какие опухоли чаще всего дают метастазы в печень?

Учитывая активную роль печени в фильтрации крови, она — распространенный “орган-мишень” для метастазов рака ряда локализаций

  • рак поджелудочной железы;
  • рак кишечника;
  • рак желудка;
  • рак молочной железы;
  • рак пищевода.

Почти все из опухолей этих локализаций могут протекать скрытно даже на момент начала метастазирования, поэтому нередки случаи, когда метастазы в печень демонстрируют более выраженную симптоматику, чем первичная опухоль, и становятся поводом обращения к врачу. При обнаружении опухолевого процесса в печени, еще до проведения морфологического исследования с целью выявления типа опухолевых клеток, из которых состоит новообразование, врач, владеющий статистикой метастазирования различных видов рака в печень, получает ценный сигнал для поиска первичной опухоли — источника метастазов.

Симптомы метастазов в печень

Симптоматика при метастатическом раке печени, в целом, аналогична симптомам других заболеваний печени — вздутие живота, тошнота, тяжесть в правом подреберье, нарушения стула, интоксикация, слабость. Более точные симптомы зависят от размера и расположения новообразования в каждом из конкретных клинических случаев.

При лечении первичных опухолей, часто метастазирующих в печень важна не столько выраженность симптомов, сколько само их наличие. Настороженность врача и пациента к возможному возникновению симптомов поражения печени позволяет своевременно выявить и начать лечение метастазов рака в печень.

Метастазы в печень — диагностика

Повышает шансы пациентов с метастазами в печень высокая доступность такого метода регулярного контроля, как ультразвуковое исследование. УЗИ печени неинвазивно, стоит недорого, проводится быстро, обеспеченность данным видом исследований высока даже в небольших городах уровня районного центра.

Однако, при появлении симптоматики, указывающей на нарушения работы печени, которые могут быть вызваны метастазами первичной опухоли (например, рака желудка), требуется привлечение более информативных диагностических методов. Чаще всего диагностика и последующее лечение метастазов в печень требует данных компьютерной томографии (КТ), реже — магнитно-резонансной томографии (МРТ) или позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ).

После подтверждения наличия новообразования в органе мировые стандарты онкологии предусматривают проведение биопсии метастаза в печень (забора фрагмента новообразования) для последующего морфологического изучения, в т.ч. иммуногистохимия. Тонкоигольная биопсия печени, проводимая в зоне расположения метастаза под контролем УЗИ или КТ, позволяет дать ответ о типе и особенностях клеток, из которых состоит метастаз. Это помогает выявить источник метастазов в печень — первичную опухоль, а также указывает на дополнительную возможность для комплексной терапии — иммуногистохимия может показать чувствительность опухоли и ее метастаза в печень к таргетному лечению или иммунотерапии.

Радикальное лечение метастазов в печень

Традиционно, метастазы в печень, независимо от типа первичного рака, удаляются хирургическим путем вместе с поврежденными опухолью структурами и тканями органа. Недостаток хирургии в качестве единственного метода радикального лечения метастазов в печень — значительная травматичность операции и ограничения по возможности ее проведения — ослабленный лечением первичной опухоли (хирургия, лучевая терапия, химиотерапия) организм зачастую не в состоянии будет выдержать еще одно вмешательство под общим наркозом.

Развитие технологий в медицине открыло пациентам с метастатическим раком печени иные виды щадящего радикального лечения:

  • химиоэмболизация, заключающаяся в краткосрочном подведении к печени вместо крови препаратов химиотерапии в более высокой концентрации, чем при системном введении;
  • радиочастотная абляция, представляющая собой воздействие на опухоль радиоволнами высокой частоты, что приводит к разрушению биологических тканей метастаза в печень вследствие их нагрева до значительных температур;
  • таргетная терапия, воздействующая на клеточном уровне лишь на первичную опухоль и ее метастазы при условии ряда особенностей строения раковых клеток;
  • иммунотерапия, основанная на природном механизме разрушения злокачественных клеток.

Радиохирургическое лечение метастазов в печень (КиберНож, TrueBeam STx и др.)

Наиболее совершенным методом радикального лечения метастазов в печень, является радиохирургия на КиберНоже. Также, радиохирургию позволяют реализовать некоторые модели современных линейных ускорителей, например, специализированный линейный ускоритель TrueBeam STx, который работает в отделении радиохирургии Онкологической клиники МИБС.


Высокая точность лечения метастазов в печень на линейном ускорителе TrueBeam STx: на плане лечения представлен предварительный расчет, который показывает, что высокую дозу получит только зона внутри синего контура, отвечающая по своей пространственной форме контуру метастаза в печени. Задача врачей задать контуры здоровых и пораженных тканей, а количество, формы и траекторию, по которым суперсовременный медицинский роботизированный комплекс подаст поля облучения, рассчитает мощнейший программный комплекс. Но контроль все равно за человеком – каждый план лечения утверждают медицинский физик и лучевой терапевт

Подводимая при радиохирургии на этих установках высокая (абляционная) доза ионизирующего излучения приводит к остановке биологических процессов в заданном объеме метастаза в печень. При этом повреждение здоровых тканей сведено к минимуму — разрезов не требуется, а требуемая доза губительного для тканей метастаза в печень излучения складывается из одиночных доз каждого из множественных тонких пучков. При этом каждый пучок излучения подается точно по заданной траектории, проходя через различные участки организма, не передавая дозы, способной нанести необратимое воздействие на здоровые ткани.

Преимущества метода радиохирургии:
  • радикальность воздействия на заданный объем опухолевого поражения;
  • безопасность для окружающих тканей;
  • минимальная инвазивность, позволяющая проводить лечение амбулаторно;
  • невысокая общая стоимость лечения, ввиду короткого срока пребывания в онкологической клинике и отсутствие потребности в реабилитации.

Точность радиохирургии на КиберНоже обеспечивается предварительным формированием цифровой пространственной модели формы и объема расположения метастаза в печени пациента. Визуальная модель, которая будет использована для задания параметров плана радиохирургии (зона высокой дозы, ее значение, зоны нулевой дозы для защиты критических органов и структур), строится на основе слияния нескольких источников диагностической информации, чаще всего, массивов снимков КТ и МРТ.

 
Лечение метастаза в печень, план радиохирургии на КиберНоже. Заметно, что отдельные тонкие пучки ионизирующего излучения (бирюзового цвета) пронизывают опухоль с различных сторон. При этом в зоне, в которой располагается сердце или спинной мозг, не проходит траектории ни одного луча. Зато опухолевые ткани (внутри контура салатового цвета) получают максимальную заданную дозу.

КиберНож и хирургия в лечении метастазов в печень: не конкуренты, а коллеги

Современные протоколы лечения метастатического рака печени базируются на комплексном подходе, в котором, исходя из потребностей конкретного клинического случая, сочетаются и хирургическое лечение (в том числе удаление пораженных лимфоузлов), и химиотерапия, а также лучевая терапия, радиохирургия, иммунотерапия. В таком случае врач, при условии применения щадящего метода лапароскопической хирургии, может принять решение об удалении тех метастазов, к которым имеется безопасный доступ, либо сегментов печени, пораженных значительным числом мелких метастазов.

Отделение хирургии Онкологической клиники МИБС имеет все необходимое для проведения хирургических вмешательств любой сложности, в том числе, по удалению метастазов в печень, а решение о тактике лечения принимает междисциплинарный консилиум с участием врачей-онкологов различных специальностей: клинического онколога, химиотерапевта, хирурга, лучевого терапевта, радиохирурга. Только такой подход позволяет применить любой из современных методов лечения, а не предоставляет пациенту выбор из методов, имеющихся в распоряжении конкретного онкоцентра.

Есть ли выбор эффективной тактики лечения у пациента в той клинике, где могут предложить только один вариант — радикальное хирургическое вмешательство?

КиберНож при метастазах в печень: противопоказания

Прямых противопоказаний, чтобы проводить лечение метастазов в печень КиберНожом — нет. Ограничением может являться множественное метастазирование при сравнительно небольших размерах наиболее крупных из новообразований. В таком случае противопоказаний с точки зрения медицины нет, но отсутствует финансовая целесообразность — прямого влияния на качество жизни пациента такое лечение не окажет. Также нецелесообразно проводить радиохирургию при метастазах, превышающих показатели эффективного применения системы КиберНож — как правило, семь и более сантиметров в диаметре. Но столь крупные метастазы в печень выявляются относительно редко.

Однако внимательности требует подготовка к лечению метастазов в печень на КиберНоже у пациентов с пониженной свертываемостью крови. Да, лечение КиберНожом происходит дистанционно, без контакта с организмом, но точкой “наведения” на метастаз служит метка — крошечная частица золота, которая видна на снимках системы позиционирования комплекса КиберНож. Золотые метки вводятся непосредственно в печень. Важно проводить эту процедуру одновременно с биопсией метастаза в печени (забором части новообразования для последующего морфологического анализа и контролировать показатели свертываемости крови у пациента перед началом процедуры.

Сколько стоит лечение метастазов в печень?

Оценивая стоимость лечения, особенно при сравнении программ, предлагаемых в различных онкологических центрах, следует рассматривать не только стоимость радикального лечения, но и стоимость восстановительной терапии, финансовые потери от временной потери трудоспособности, и т.д.

В случае применения КиберНожа для бесконтактного разрушения метастазов в печень более высокая стоимость лечения компенсируется отсутствием необходимости в анестезии (так как нет разрезов), нет необходимости в реабилитационных процедурах и ограничения в трудоспособности пациента (лечение выполняется амбулаторно).

При лечении за пределами своего населенного пункта, появляются затраты на проезд, перелет, проживание пациента и его сопровождающих (особенно в зарубежных клиниках), существенно увеличивает общую стоимость лечения, не гарантируя его качества.

Для жителей Санкт-Петербурга затраты на лечение в Онкологической клинике МИБС могут быть покрыты в рамках “квот”, для проживающих в других регионах России стоимость лечения может быть покрыта из бюджета регионов в случае выделения местным комитетом целевого финансирования для лечения именно в МИБС. При этом в регионах вопрос прохождения контрольного наблюдения после лечения решается проще и дешевле (без необходимости визита в Санкт-Петербург) благодаря развитой сети Диагностических центров МИБС в России и ряде соседних стран.

Насколько эффективно лечение метастазов в печень?

Современные методы терапии позволяют достичь остановки роста метастазов и даже его регресса в большинстве случаев. Однако, следует четко понимать, что лечение метастазов в печень — лишь часть задачи, которая стоит перед Вашим онкологом. Наличие метастазов говорит о распространенности процесса, и радиохирургия метастаза в печень решает только локальную проблему. А задача адекватной терапии первичной опухоли и метастазов в другие органы требует тактики комплексного лечения, определяемой при участии группы специалистов (“междисциплинарный консилиум” или “tumor-board”). Такой подход доказал свою эффективность в мировой практике и применяется в Онкологической клинике МИБС.

Вам или Вашим близким показано лечение метастазов в печень? Звоните нам сейчас!

Опухолевые маркеры: Первичный рак печени (ПРП)

У взрослых наиболее частой формой первичного рака печени (90%) является гепатоцеллюлярный рак (ГЦР), второе место (≈10%) занимает холангиокарцинома (ХК) и примерно 1% приходится на саркому. У детей наиболее важным первичным раком печени является гепатобластома (ГБ).

ГБ всегда и ГЦК в 80-90% случаев связаны с повышенными значениями АФП. ХК редко сопровождаются повышением АФП, но почти всегда СА199-положительна; при смешанном типе – холангиокарцинома-гепатоцеллюлярная карцинома – повышены оба маркера – АФП и СА19.9. Саркомы являются маркер-отрицательными.

Скрининг. Определение ОМ в целях раннего выявления рака в общей популяции нецелесообразно. Однако в группах риска, куда входят пациенты с циррозами печени и активными хроническими гепатитами В и С, вероятность заболеть ПРП в 100 раз выше, чем в общей популяции. Этим пациентам рекомендуется определять АФП каждые 3 месяца и проводить УЗИ каждые 4-6 месяца. Носители гепатита В, у которых не наблюдается заболеваний печени, могут подвергаться скринингу не так часто.

Если при серийных определениях концентрация АФП у больных снижается, можно думать о регенеративных процессах в печени. Если же уровень АФП будет нарастать, можно быть уверенным, что имеет место злокачественное перерождение ткани. Однако окончательный диагноз первичного рака печени может быть установлен лишь посредством гистологического исследования.

Диагноз. При первичной диагностике 95% больных имеют патологический уровень АФП, 68% имеют уровень выше 100 нг/мл и 40% – выше 10000 нг/мл. Заболеваемость вторичным (метастатическим) раком печени превышает заболеваемость первичным раком на 50%. Обычно метастазы в печень из других органов не вызывают патологического повышения АФП. И лишь около 7% больных с метастатическим поражением печени имеют повышенные значения АФП, но они редко превышают 100 нг/мл.

Прогноз. При ПРП уровень сывороточного АФП в момент диагноза имеет чёткое прогностическое значение. Показано, что при маленьких опухолях средняя выживаемость после диагноза составляет 24,6 месяца, если уровень сывороточного АФП ниже 20 МЕ/мл, и 13,7 месяцев, если он находится в пределах 1000-10000 МЕ/мл. При больших размерах опухоли и АФП ниже 20 МЕ/мл выживаемость составляла 15,1 месяца, при АФП выше 10 000 МЕ/мл – 5,2 месяца.

Наблюдение и лечение. При естественном, без лечения, развитии ПРП концентрация S-АФП повышается с ростом опухоли.

При лечении ПРП (оперативно, с помощью химиотерапии или комбинированными методами) концентрация S-АФП может служить индикатором эффективности лечения.

Клинические исследование Колоректальные метастазы в печени: Кибер-нож SBRT — Реестр клинических исследований

Подробное описание

Колоректальный рак является четвертым наиболее часто диагностируемым злокачественным заболеванием во всем мире. по оценкам, 1023000 новых случаев заболевания и 529000 случаев смерти ежегодно. место метастатического распространения колоректального рака, 25% пациентов с колоректальным раком будут иметь метастазы в печень во время первоначальной резекции толстой кишки и более 50% колоректальной резекции у онкологических больных в ходе заболевания развиваются метастазы в печень. Текущий стандарт ухода и единственная возможная лечебная терапия при колоректальной печени. метастазы — резекция метастатических очагов в печень. Хирургическая резекция обеспечивает длительную выживаемость у пациентов с метастазами в печень колоректальной карциномы (CRC). 1001 пациент с метастатическим колоректальным раком из Мемориального онкологического центра Слоуна-Кеттеринга в Нью-Йорке, США, хирургическая резекция метастазов в печени обеспечила 3- и 5-летнюю выживаемость. на 37% и 22% соответственно. Достижения в пред- и интраоперационной визуализации и химиотерапии за последние годы увеличили общую выживаемость до 60% через 5 лет после печеночной резекция.Однако 80-90% метастазов в печень неоперабельны на момент постановки диагноза. обычно из-за локализации опухоли, мультифокальности, недостаточного функционального резерва печени или общее состояние пациента.Для пациентов с неоперабельными метастазами в печени. альтернативные подходы к лечению включают неоадъювантную химиотерапию, местную абляционную терапию и стереотаксическая лучевая терапия. Появление в последнее время неоадъювантных химиотерапевтических агентов увеличило ответ показатели и удвоили среднее время общей выживаемости при метастатическом колоректальном раке с 10 до 20 месяцев. Недавние исследования показали, что неоадъювантная терапия позволяет 12,5% пациенты с неоперабельными метастазами CRC в печени должны быть значительно снижены по стадиям и подходить для исследования для резекции печени. При неоперабельных метастазах CRC в печени широко применяется местная абляционная терапия. абляционное лечение относится к различным методам вмешательства, которые специально нацелены на опухоли для их непосредственного уничтожения. разработаны многочисленные методы абляции, в том числе криоабляция, чрескожная инъекция этанола, радиочастотная абляция (РЧА) и стереотаксическая Лучевая терапия. Наиболее широко используемым местным абляционным лечением является RFA, который вызывает термическую абляцию путем пропускания высокочастотного переменного тока через опухоль, используя электроды, которые помещают в опухоль и окружающую ткань. наносить чрескожно под ультразвуковым контролем или непосредственно во время лапароскопии или открывать По данным Solbiati et al., частота местных рецидивов через 18 месяцев составила 44,4%. Метастазы CRC в печень со средним диаметром 2,6 см. Для опухолей более 4 см местное частота рецидивов составила 68%. Общая 3-летняя выживаемость составила 28-46%, а 5-летняя выживаемость. выживаемость 25% .Однако пациенты с запущенной декомпенсацией печени, большими опухолями (3 до 5 см) или мультифокальные опухоли обычно считаются плохими кандидатами на РЧА. Было показано, что традиционная лучевая терапия помогает облегчить боль в капсулах печени, но исторически он играл второстепенную роль в лечении пациентов с неоперабельным метастазы в печень. Это можно объяснить, главным образом, низкой толерантностью всей печени к Считалось, что печень является относительно радиочувствительным органом, и вся печень облучения, было трудно достичь доз облучения, необходимых для искоренения грубых опухоли, не вызывающие лучевой болезни печени. Показано частичное облучение печени. некоторые обещания. Ограничение облучения только одной трети печени за счет трехмерного (3D) методы конформной лучевой терапии, включая лучевую терапию с модуляцией интенсивности (IMRT), несколько исследований показали, что частичное облучение печени безопасно в дозах до 50-72,6 Гр. Однако дальнейшее повышение дозы при использовании традиционных методов лучевой терапии сопряжено с риском. травмы соседних органов брюшной полости. Стереотаксическая лучевая терапия тела (SBRT) стала новым подходом для местных жителей. удаление метастазов в печени. SBRT обеспечивает конформное распределение изодозы с крутым Градиент дозы излучения, позволяющий получать гораздо более высокие дозы излучения, чем обычное излучение методы терапии и конформной лучевой терапии должны быть доставлены безопасно и с высокой точностью до очаговые метастазы в печень при минимизации дозы облучения нормальной печени и прилегающих органов, для чего необходима точная локализация цели во время лечения. что требует учета движения опухоли. Технология SBRT использует ряд методы адаптации к опухоли и дыхательному движению, включая ограничивающие движения такие техники, как оправа и сжатие живота, а также с компенсацией движения такие методы, как активный контроль дыхания и отслеживание опухоли. Некоторым пациентам может быть трудно выдержать эти методы, что ограничивает их возможности Методы ограничения движений также могут потребовать использование широких полей. Рустховен и др. обнаружили, что общий объем опухоли (GTV) соответствует цели планирования. объемное расширение (PTV) до 15 мм необходимо в краниокаудальном направлении. может привести к облучению значительного объема нормальной печени, потенциально увеличивая риск радиационно-индуцированного поражения. некоторые исследования предлагают подход, компенсирующий движение активный контроль дыхания может помочь в сокращении границ, необходимых для ограничения движения подходы, однако, Korreman et al. предполагают, что такие сокращения применимы только с использование изображения-руководства между сессиями и внутри них. Роботизированная радиохирургическая система CyberKnife (Accuray Incorporated, Саннивейл, Калифорния) платформа для доставки SBRT, обеспечивает терапевтическое решение этой проблемы путем постоянного отслеживание опухоли во время лечения с учетом движения органов за счет дыхательных путей. движения, используя систему отслеживания дыхания Synchrony (Accuray Incorporated, Саннивейл, CA) .Использование непрерывного отслеживания опухоли, расширение границ для учета неопределенности движения. могут быть сокращены, что потенциально может сделать это лечение безопасным и эффективным. безрамочный характер CyberKnife и его система непрерывного управления изображением исключает необходимость в методах ограничения движения, повышающих комфорт и доступность лечение пациентов ..

Вторичный результат
Мера Временное ограничение
Recurrence-free survival 3, 6, 9, 12, 18 and 24 months
Общая выживаемость 3, 6, 9, 12, 18 и 24 месяца
Острая и длительная токсичность 3, 6, 9, 12, 18 и 24 месяца
Качество жизни 3, 6, 9, 12, 18 и 24 месяца
Корреляция ответа, оцененного с помощью критериев оценки ответа в солидных опухолях (RECIST) 1. 1 и критериев ответа на позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) в солидных опухолях (PERCIST) 6, 18 и 24 месяца
Местная безрецидивная выживаемость 3, 6, 9, 18 и 24 месяца

3.3. Лечение пациентов с резектабельными метастазами в печени / КонсультантПлюс

3.3. Лечение пациентов с резектабельными метастазами в печени

— Рекомендуется всех пациентов с изолированным метастатическим поражением печени/легких на долечебном этапе обсуждать совместно врачами-хирургами и врачами-онкологами, имеющими опыт выполнения резекций печени, легких с целью выработки оптимального плана лечения [8, 95].

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — 4).

— При генерализованном раке прямой кишки с резектабельными/потенциально резектабельными синхронными метастазами в печень и/или легкие рекомендуется выполнять хирургическое вмешательство, как только метастазы будут признаны резектабельными, с целью улучшения результатов лечения [96, 97].

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарии: тактика лечения зависит от исходной резектабельности метастатических очагов. Наилучших результатов возможно добиться при достижении края резекции не менее 1 мм. При исходной возможности выполнения R0 резекции метастазов рака прямой кишки в печень или легкие, а также при переходе метастатического поражения этих органов в резектабельное состояние в процессе химиотерапевтического лечения проведение хирургического лечения в объеме R0 может обеспечить 5-летнюю выживаемость у 30 — 50% пациентов. Пациентам, которые ранее получали химиотерапевтическое лечение, хирургическое вмешательство в объеме R0 необходимо выполнять, как только метастазы станут резектабельными. Пролонгация химиотерапии может приводить к повышению частоты токсических поражений печени, а также к «исчезновению» части метастазов, что затрудняет их идентификацию хирургом во время резекции. При наличии симптомной первичной опухоли (угрозе кишечной непроходимости/кровотечения) на первом этапе проводится хирургическое удаление первичной опухоли с лимфодиссекцией. Радиочастотная аблация (РЧА) метастазов в печень или стереотаксическое лучевое воздействие может применяться как дополнение к резекции для достижения радикальности вмешательства, так и самостоятельно при невозможности хирургического лечения. Добавление моноклональных антител к химиотерапии не показано при резектабельных метастазах, так как может ухудшать отдаленные результаты.

— При генерализованном раке прямой кишки с нерезектабельными синхронными метастазами рекомендуется проведение максимально эффективной химиотерапии — применение двойных комбинаций (mFOLFOX6, FOLFOX4, XELOX или FOLFIRI, XELIRI), задачей которой является достижение объективного эффекта и перевод нерезектабельных метастазов в резектабельные [8 — 10, 98].

Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: В случае отсутствия мутации RAS возможно добавление к режимам химиотерапии FOLFIRI или mFOLFOX6 или FOLFOX4 (но не XELOX/XELIRI или FLOX) анти-EGFR моноклональных антител (МКА), что позволяет увеличить частоту выполнения R0-резекций печени. Альтернативой является добавление бевацизумаба к любому двойному режиму химиотерапии (вне зависимости от мутации RAS), что повышает частоту выраженного лекарственного патоморфоза по сравнению с одной химиотерапией. Другой возможной опцией повышения резектабельности является применение «тройной» комбинации FOLFOXIRI, к которой возможно добавление МКА, однако более высокая токсичность режима требует осторожности при его назначении. Внутриартериальная химиотерапия остается экспериментальным методом и не рекомендуется к рутинному применению в первой линии терапии. Различные методы эмболизации печеночной артерии, внутриартериальная химиотерапия могут применяться у отдельных пациентов с изолированным или преобладающим метастатическим поражением печени при исчерпанности возможностей системной терапии. Пациенты, у которых ответ на лечение недостаточен для перевода опухоли в резектабельное состояние, подлежат паллиативному лекарственному лечению. Вопрос об удалении первичной опухоли решается индивидуально с учетом риска развития связанных с ней осложнений. При условии хорошего ответа на проводимую терапию проводится повторная оценка резектабельности метастатических очагов.

— При метахронных резектабельных метастазах рака прямой кишки в печень или легкие рекомендуется проведение хирургического лечения с послеоперационной химиотерапией двойными (mFOLFOX6, FOLFOX4, XELOX) комбинациями препаратов [99].

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарии: при исходной возможности выполнения R0 резекции метастазов рака прямой кишки в печень или легкие, а также при переходе метастатического поражения этих органов в резектабельное состояние в процессе химиотерапевтического лечения проведение хирургического лечения в объеме R0 может обеспечить 5-летнюю выживаемость у 30 — 50% пациентов. Альтернативой данному подходу является проведение периоперационной (около 3 мес терапии FOLFOX или XELOX до резекции печени и столько же после нее) химиотерапии. При распространенном опухолевом процессе в печени, делающем невозможным/сомнительным выполнение R0-резекции, показано проведение максимально активной терапии для перевода этих метастазов в резектабельные. Обычно применяют двойные комбинации химиопрепаратов (FOLFOX, XELOX, FOLFIRI, XELIRI, FOLFOXIRI) с возможным добавлением (принципы лечения указаны выше) МКА.

— При исходно резектабельных метастатических очагах после успешного проведения R0 или R1 резекции для снижения риска прогрессирования заболевания рекомендуется проведение адъювантной химиотерапии [99].

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарии: при исходно резектабельных метастатических очагах альтернативой немедленному хирургическому лечению является проведение периоперационной системной химиотерапии (FOLFOX, XELOX). После 4 — 6 циклов выполняется одновременное или последовательное удаление метастазов и первичной опухоли, а после операции продолжается проводимая ранее химиотерапия до суммарной продолжительности 6 месяцев. Добавление моноклональных антител к химиотерапии при резектабельных метастазах в печень не показано, так как может ухудшать отдаленные результаты.

— При потенциально резектабельных синхронных и метахронных метастатических очагах рекомендуется проведение максимально активной химиотерапии, задачи которой — достижение объективного эффекта и перевод нерезектабельных метастазов в резектабельные (FOLFOX, XELOX или FOLFIRI, XELIRI, FOLFOXIRI) [8 — 10].

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — 5).

— При потенциально резектабельных метастатических очагах в случае отсутствия мутаций в генах семейства RAS и BRAF рекомендуется добавление к режимам химиотерапии FOLFIRI или FOLFOX или FOLFOXIRI цетуксимаба** или панитумумаба** либо бевацизумаба** для повышения вероятности ответа опухоли на лечение [98, 100].

Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств — 1).

— При потенциально резектабельных метастатических очагах при наличии мутации RAS рекомендовано добавление бевацизумаба к любому из указанных выше режимов химиотерапии (mFOLFOX6, FOLFOX4, XELOX или FOLFIRI, XELIRI). Другой возможной опцией повышения резектабельности является применение «тройной» комбинации FOLFOXIRI, к которой возможно добавление МКА [100, 101]. После 4 — 6 циклов выполняется повторная оценка резектабельности, при отсутствии прогрессирования — одновременное или последовательное удаление метастазов и первичной опухоли. Далее — адъювантная химиотерапия по программе FOLFOX или XELOX до суммарной продолжительности 6 мес. (с учетом предоперационной химиотерапии). В случае прогрессирования/невозможности удаления метастатических очагов лечение проводится по принципам, указанным в пункте лечения пациентов с нерезектабельными метастазами [98].

Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств — 1).

— При потенциально резектабельных метастатических очагах при наличии мутации BRAF с целью повышения вероятности ответа на лечение рекомендовано назначение режима химиотерапии FOLFOXIRI с МКА (бевацизумабом или анти-EGFR антителами) [8, 98, 100, 101].

Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: в случае назначения таргетных препаратов, после перевода метастазов в операбельное состояние и выполнения R0 резекции метастатических очагов, проводится химиотерапия до суммарной продолжительности 6 месяцев. Анти-EGFR антитела, бевацизумаб** и иринотекан** следует в послеоперационном периоде отменить.

При R1/2 резекции возможно продолжение предоперационной комбинации химиопрепаратов и МКА до суммарной продолжительности 6 месяцев

Трансплантация печени при колоректальных метастазах в печень в клинике Майо в Джексонвилле, Флорида

20 ноября 2021 г.

Почти у 150 000 пациентов будет диагностирован колоректальный рак в этом году в Соединенных Штатах, и примерно у 50% этих пациентов разовьются метастазы. Хирургическая резекция для удаления колоректальных метастазов в печени может увеличить пятилетнюю выживаемость до 40-60% у пациентов, которые являются подходящими кандидатами. Несмотря на достижения в системной терапии и интервенционной радиологии, которые могут превратить изначально нерезектабельных пациентов в кандидатов на операцию, у большинства пациентов заболевание будет слишком распространенным для резекции.

Возобновление интереса к трансплантации печени при метастазах колоректального рака в печень

Трансплантация печени является эффективным методом лечения первичных злокачественных новообразований печени, таких как гепатоцеллюлярная карцинома и внутригрудная холангиокарцинома, с результатами, превосходящими хирургическую резекцию. Пациенты с метастатическими нейроэндокринными опухолями, получавшие трансплантацию печени, также продемонстрировали улучшение долгосрочной выживаемости по сравнению с только системной терапией. Однако первоначальные попытки трансплантации печени пациентам с метастазами колоректального рака в печень более двух десятилетий назад не увенчались успехом.С тех пор многое стало известно о биологии колоректального рака, и безопасность трансплантации печени значительно улучшилась.

В 2013 году норвежское исследование SECA-I показало 60% выживаемость через пять лет. В этом исследовании, опубликованном в Annals of Surgery в 2015 году, 21 пациент прошел неоадъювантную химиотерапию с последующей трансплантацией печени. В то время как общая выживаемость была приемлемой, частота рецидивов оставалась высокой, и во время максимального наблюдения только у 33% пациентов не было признаков заболевания.

Та же группа провела обновленное исследование SECA-II с более строгими критериями включения. Результаты этого исследования были опубликованы в Annals of Surgery в 2020 году. Включенные пациенты имели минимальный 10% рентгенологический ответ на химиотерапию и интервал между постановкой диагноза и трансплантацией более одного года. В этом исследовании пятилетняя выживаемость составила 83%.

Дальнейшие исследования были направлены на сравнение этих результатов с текущими формами лечения метастазов колоректального рака в печень, показывая повышенную выживаемость по сравнению с химиотерапией, положительные тенденции к снижению опухолевой нагрузки по сравнению с эмболизацией воротной вены и метастазэктомией, а также явное преимущество того же лечения с высокая опухолевая нагрузка.Эти данные вдохновили на принятие активных протоколов трансплантации для пациентов с колоректальными метастазами в печени в нескольких центрах в Соединенных Штатах.

«Данные о трансплантации действительно интересны для того, как мы можем лечить пациентов с колоректальными метастазами в печень в будущем», — сказал Джереми С. Джонс, доктор медицинских наук, гематолог-онколог в клинике Майо в Джексонвилле, Флорида. «Несмотря на то, что необходимы дополнительные данные для содействия широкому внедрению этой потенциально излечивающей терапии, мы рады быть в авангарде таких изменений в лечении.»

Новый протокол в клинике Майо во Флориде

При поддержке доктора Джонса и его коллег врачи клиники Майо Кристофер (Крис) П. Крум, доктор медицины, Дениз М. Арнуа, доктор медицины, и Бо Тоскич, доктор медицины, кампус клиники Мэйо в Джексонвилле, штат Флорида, является одним из немногих центров в США, предлагающих трансплантацию в качестве варианта лечения метастазов колоректального рака в печень. «У тщательно отобранных пациентов трансплантация печени может предложить значительно лучшие результаты для пациентов с метастазами колоректального рака в печень и является важным вариантом, когда другие методы лечения невозможны», — сказал доктор. Крум, хирург-трансплантолог и гепатобилиарный хирург.

Чтобы иметь право на трансплантацию, пациенты должны иметь хирургически нерезектабельные метастазы колоректального рака в печень, а их первичные колоректальные опухоли должны быть удалены. Пациенты должны быть не старше 65 лет на момент включения в список, иметь индекс массы тела не более 30 и иметь нулевой или единичный статус эффективности Восточной кооперативной онкологической группы. Пациенты не могут иметь в анамнезе серьезных сердечных заболеваний.

Онкологические критерии для рассмотрения на трансплантацию включают:

  • Стадии T4a и N1c или ниже при патологии первичной опухоли
  • Нет внепеченочных заболеваний
  • Раково-эмбриональный антиген (СЕА) менее 80 микрограммов на литр
  • Завершение шести месяцев химиотерапии после наличия метастазов в печени
  • Наилучший ответ опухоли не менее 10% на химиотерапию
  • Нет мутанта BRAF v600E
  • Нет высокой микросателлитной нестабильности (MSI-H) или синдрома Линча

Пациенты должны дать согласие на получение широкого спектра доноров печени и оставаться в радиусе двух часов от кампуса Mayo Clinic во Флориде.

Потенциальные кандидаты пройдут стандартное обследование для трансплантации, а также МРТ брюшной полости и таза и ПЭТ-КТ для исключения внепеченочного заболевания. В случае одобрения советом по трансплантации пациенты будут переведены с текущей химиотерапии на капецитабин только перед внесением в список на трансплантацию.

Для получения дополнительной информации

Dueland, S, et al. Химиотерапия или трансплантация печени при нерезектабельных метастазах колоректального рака в печень? Анналы хирургии.2015; 261 956.

Dueland, S, et al. Выживаемость после трансплантации печени у пациентов с нерезектабельными метастазами колоректального рака только в печень. Анналы хирургии. 2020;271:212.

Dueland, S, et al. Результаты выживаемости после эмболизации воротной вены и резекции печени по сравнению с трансплантацией печени у пациентов с обширными метастазами колоректального рака в печень. Джама Хирургия. 2021;156:550.

Метастазы колоректального рака в печень – популяционное исследование заболеваемости, лечения и выживаемости | BMC Рак

Демографические и клинико-патологические особенности

В 2008 г. КРР был диагностирован у 1026 пациентов.В течение среднего периода наблюдения 5,3 года метастазы в печень были диагностированы у 272 пациентов (26,5%), из которых 52,7% мужчин и 47,3% женщин (таблица 1). У 166 больных (16,2%) метастазы диагностированы синхронно, у 106 (10,3%) метахронно. Мужчины были значительно моложе женщин при обнаружении первичной опухоли ( p  < 0,001), но не наблюдалось разницы в возрасте между теми, у кого были метастазы в печень или без них ( p  = 0,397). Метастазы в печень чаще выявляли у мужчин, чем у женщин (29.0% против 23,7%, p  = 0,054). Более высокая доля метастазов в печени наблюдалась в младших возрастных категориях по сравнению с более старшими возрастными категориями ( p  = 0,001). Метастазы в печень также были в значительной степени связаны с более высокой Т-стадией и положительным поражением лимфатических узлов при диагностике первичной опухоли. Не было замечено различий в частоте метастазов в печень при раке толстой кишки и прямой кишки (27% против 25%, p  = 0,657). Однако при классификации опухолей по эмбриологическому происхождению у пациентов с левосторонним раком (нисходящая, сигмовидная, прямая кишка) метастазы в печени достоверно чаще обнаруживались по сравнению с больными с правосторонним раком (слепая, восходящая, поперечная ободочная кишка). 28.4% против 22,1%, p  = 0,029). На синхронное или метахронное обнаружение метастазов в печени не влияло эмбриологическое или анатомическое происхождение первичного рака (таблица 1). Совокупная заболеваемость CRCLM в зависимости от времени диагностики первичной опухоли показана на рис. 1a. Семьдесят шесть процентов всех метастазов в печень были диагностированы в течение первого года, а 89% и 93% — в течение 2 и 3 лет соответственно.

Таблица 1 Демографические и клинико-патологические особенности пациентов с метастазами в печень и без них Рис. 1

Совокупная частота метастазов в печень ( a ) и метастазы в легкие ( b ) в зависимости от времени постановки диагноза первичной опухоли. КРР (колоректальный рак)

Внутри- и внепеченочная метастатическая картина

На момент постановки диагноза метастазов в печень у 81 пациента (48,8% пациентов с синхронными метастазами в печень) были метастазы только в печень, у 60 пациентов (36,1%) наличие распространенных метастазов, вовлекающих все сегменты печени. У 22 пациентов с метахронно выявленными метастазами в печени были метастазы только в печень, из которых ни у одного из них не развились внепеченочные метастазы во время наблюдения.Одиночный метастаз в печень был обнаружен у 55 пациентов (20,2%), а у 148 пациентов (54,4%) было четыре и более опухолей (таблица 2). Более высокая опухолевая масса (количество метастазов и количество пораженных сегментов) наблюдалась при синхронном выявлении метастазов в печени по сравнению с метахронным выявлением (табл. 2).

Таблица 2 Характеристика синхронных и метахронных метастазов в печень

Внепеченочные метастазы выявлены у 251 пациента (24,5%). Легкие были наиболее частой внепеченочной локализацией метастазов (174 пациента, 16.9%), затем следуют перитонеальные метастазы (73 пациента, 7,1%) и метастазы в отдаленные лимфатические узлы (49 пациентов, 4,8%). В течение первого года после постановки диагноза CRC кумулятивная частота метастазов в легкие составила 51%, а через 3 года было диагностировано 84% всех метастазов в легкие (рис. 1b). У больных с метахронно выявленными метастазами в печень достоверно чаще диагностировались метастазы в легкие (56,6% против 44,0%, p  = 0,042). Метастазы в легкие чаще встречались при раке левой и прямой кишки (19.7% против 13,2%, p  = 0,010), а перитонеальные метастазы чаще встречались при правостороннем раке толстой кишки (10,6% против 5,5%, p  = 0,003).

Характер метастазов в печени у пациентов с правосторонним раком толстой и прямой кишки по сравнению с левосторонним раком показан в таблице 3. Пациенты с правосторонним раком толстой кишки и метастазами в печень имели более высокую опухолевую нагрузку с точки зрения количества метастазов и количества метастазов. вовлеченных сегментов по сравнению с пациентами с метастазами в печень, происходящими из левосторонней толстой кишки и рака прямой кишки.

Таблица 3 Характеристики метастазов в печень у пациентов с правосторонними и левосторонними опухолями

Лечение метастазов в печень

В общей сложности 102 пациента (37,5%) были направлены на конференцию MDT печени и 69 из 272 пациентов (25,4%) лечили с лечебной целью. Ни у одного из пациентов, получавших лечение вне конференции MDT по печени, не было резекции печени. Рецидив метастазов в печень был диагностирован у 29 пациентов, что соответствует частоте рецидивов 42%. Из них 11 пациентов (38%) были повторно резецированы.Пациентам с метахронным выявлением метастазов в печень чаще выполняли хирургическое вмешательство с лечебной целью, чем пациентам с синхронно выявленными метастазами (33% против 16,9%, p  = 0,002), и в последней группе реже выполнялись большие резекции (рис. p  = 0,001). Пациенты с метастатическим левосторонним раком печени чаще подвергались резекции по сравнению с больными с метастатическим правосторонним раком печени (30,8% против 14,2%, p  = 0,005).В многомерной логистической регрессии вероятность проведения резекции печени была связана с возрастом  ≤ 68 лет (OR = 2,71, 95% ДИ: 1,29–5,69), Т-стадией первичной опухоли (T3-T4 по сравнению с T1-T2, ОШ = 0,16, 95% ДИ: 0,03–0,87) и количество метастазов в печень (> 5 по сравнению с 1–2, ОШ = 0,07, 95% ДИ: 0,03–0,19) (таблица 4), а пол (ОШ = 0,94, 95 % ДИ: 0,45–1,98), узловая стадия первичной опухоли (N0 по сравнению с N+, OR = 0,72, 95% ДИ: 0,31–1,67), синхронное или метахронное выявление (OR = 1,20, 95% ДИ:0.57–2,55) и первичное происхождение опухоли (правостороннее по сравнению с левосторонним, ОШ = 1,92, 95% ДИ: 0,81–4,52) не были. 39 пациентов (56%), у которых были резецированы метастазы в печень, получали предоперационную химиотерапию. Статистически значимой разницы в назначении паллиативной химиотерапии или наилучшей поддерживающей терапии (без химиотерапии) между синхронными или метахронными обнаруженными метастазами в печени не было ( p  = 0,521). Из 251 пациента с внепеченочными метастазами 30 (12%) лечились с лечебной целью (22 с хирургической резекцией и 8 со стереотаксической лучевой терапией).

Таблица 4 Одномерный и многомерный логистический регрессионный анализ факторов пациента и опухоли, связанных с вероятностью вмешательства на печени по поводу CRCLM

Выживаемость

Пятилетняя ОВ для всей когорты КРР составила 56,2%. Факторы, влияющие на ОВ среди пациентов с метастазами в печень, показаны в таблице 5. В многомерном регрессионном анализе Кокса локализация первичной опухоли была важным прогностическим фактором выживаемости с лучшей выживаемостью при раке левосторонней толстой кишки и прямой кишки (HR = 0.56, 95% ДИ: 0,39–0,79). Другими факторами, которые оставались значимыми в многомерном анализе, были возраст (HR = 1,03, 95% ДИ: 1,01–1,05), размер метастазов в печень> 50 мм (HR = 2,51, 95% ДИ 1,73–3,65) и резекция печени (HR = 0,21, 95% ДИ: 0,13–0,33) (таблица 5). В многомерном анализе с поправкой на стадию первичная опухоль при метастатическом раке печени оставалась прогностическим фактором выживания на стадии III (HR = 0,13, 95% ДИ: 0,05–0,35) и стадии IV CRC (HR = 0,65, 95% ДИ: 0,47–0,90), тогда как II стадия (ЧСС = 6. 40, 95% ДИ: 0,62–66,00) нет (дополнительный файл 1: таблица S1). Ограниченное число пациентов со стадией I и, в некоторой степени, со стадией II, привело к оценке отношения рисков с чрезвычайно широким ДИ. При исключении рака прямой кишки из рака левосторонней толстой кишки локализация первичной опухоли оставалась значимой при многофакторном анализе среди пациентов с метастазами в печень (HR = 0,56, 95% ДИ: 0,36–0,86) и недостоверной (HR = 1,02, 95% ДИ: 0,81–1,28) при однофакторном анализе генеральной совокупности с поправкой на те же факторы, что и в таблице 5.При метастатическом КРР в печени наличие метастазов в легких существенно не влияло на ОВ по оценке многофакторного анализа (HR = 1,11, 95% ДИ: 0,80–1,53) (таблица 5).

Таблица 5 Одномерный и многомерный регрессионный анализ Кокса факторов, влияющих на ОВ у пациентов с CRCLM

Функция пропорциональных рисков была протестирована графически и признана достоверной.

Как и следовало ожидать, у пациентов с метастазами в печень была значительно более низкая 5-летняя ОВ по сравнению с пациентами без метастазов в печень (16. 9% против 70,4%, p  = 0,001). Выживаемость пациентов с неметастатическим КРР и метастазами только в печень, метастазами только в легкие и комбинированными метастазами в печень и легкие показана на рис. 2. У пациентов без метастатического заболевания 5-летняя ОВ составила 75,1% по сравнению с 25,2. %, 45,7% и 12,7% соответственно для пациентов с метастазами только в печень, метастазами только в легкие и комбинированными метастазами в печень и легкие.

Рис. 2

Оценки Каплана-Мейера, показывающие общую выживаемость у пациентов с неметастатическим КРР и различной метастатической картиной.Метастазы в печень и легкие по сравнению с метастазами только в печень, медиана выживаемости 1,8 года и 1,4 года соответственно, p  = 0,204 (логарифмический ранговый критерий). Метастазы только в печень по сравнению с метастазами только в легкие, медиана выживаемости 1,4 года и 4,3 года соответственно, p  = 0,006 (логарифмический ранговый критерий). Только метастазы в легкие по сравнению с неметастатическим CRC p  < 0,001 (логарифмический ранговый критерий). КРР (колоректальный рак)

1-летняя и 5-летняя выживаемость пациентов с метастазами в печени, получавших резекцию, составила 92.8% и 48,6% соответственно. У пациентов, получавших паллиативную химиотерапию, 1- и 5-летняя выживаемость составила 58,1% и 2,2% соответственно, в то время как у пациентов, получавших наилучшую поддерживающую терапию (BSC), 1-летняя выживаемость составила 8,2%, а 5-летняя выживаемость отсутствовала (рис. 3).

Рис. 3

Оценки Каплана-Мейера, показывающие общую выживаемость у пациентов с метастазами в печени, получавших лечебное вмешательство, паллиативную химиотерапию или BSC (без химиотерапии). BSC по сравнению с паллиативной химиотерапией (медиана выживаемости 0,0024 года по сравнению с 1,2 годами) p  < 0,001 (логарифмический ранговый тест), паллиативная химиотерапия по сравнению с лечебными лечебными вмешательствами (медиана выживаемости 1,2 года по сравнению с 4,7 годами), p  < 0,001 (логарифмический ранговый тест). BSC (наилучшая поддерживающая терапия)

У пациентов с метастазами в печень правосторонний рак имел значительно худшую ОВ по сравнению с левосторонним раком толстой кишки и прямой кишки с 2-летней выживаемостью 14,3% и 40,3% соответственно, и 5- годовая выживаемость 4,3% и 16,6% соответственно ( p  < 0.001), независимо от стратегии лечения и отсчета от даты диагностики метастазов в печень (рис. 4). Принимая во внимание лечение, у пациентов с резецированными метастазами в печени при левостороннем раке 5-летняя выживаемость составила 51,8%, в то время как у пациентов, перенесших резекцию метастазов в печень, происходящих из правосторонней опухоли, 5-летняя выживаемость составила 27,3% (). p  = 0,012) (рис. 5). Также наблюдалась значительная разница в выживаемости между правосторонним и левосторонним метастатическим раком печени без резекции ( p  = 0.007) (рис. 5). Такая же картина выживаемости с лучшей выживаемостью при левостороннем раке наблюдалась у пациентов с метастазами в легкие с 5-летней выживаемостью 13,0% по сравнению с 21,9% ( p  = 0,008) при правостороннем раке по сравнению с левосторонним. рак толстой и прямой кишки.

Рис. 4

Оценки Каплана-Мейера, показывающие общую выживаемость у пациентов с метастазами в печень правостороннего и левостороннего рака толстой и прямой кишки. Левосторонний по сравнению с правосторонним раком с метастазами в печень (медиана выживаемости 17.7 по сравнению с 6,7 месяца) ( p  < 0,001) (логарифмический ранговый критерий). LM (метастазы в печень)

Рис. 5

Оценки Каплана-Мейера, показывающие общую выживаемость у пациентов с правосторонним или левосторонним раком толстой и прямой кишки, перенесших или не подвергшихся резекции печени. Резецированный метастатический левосторонний рак по сравнению с правосторонним раком ( p  = 0,012). Метастатический левосторонний рак без резекции печени по сравнению с правосторонним раком ( p  = 0,007). LM (метастазы в печень)

Долгосрочная выживаемость двух пациентов с метастазами в печени от распространенного рака желудка, получавших радиочастотную абляцию и химиотерапию — Полный текст — Отчеты о клинических случаях в онкологии 2021, Vol.

14, № 1

Метастазы рака желудка в печень имеют очень неблагоприятный прогноз. Здесь мы представляем два случая метастазов в печень (синхронных и метахронных) от распространенного рака желудка. В первом случае больному выполнена радикальная субтотальная гастрэктомия. Метастазы в печень возникли через 6 месяцев после операции, когда пациент получал адъювантную химиотерапию, но две опухоли печени были успешно удалены с помощью радиочастотной абляции (РЧА). Во втором случае метастазы в печень возникли через 15 мес после операции по поводу рака желудка.Пациент также получил РЧА по поводу одной опухоли печени, а другие подозрительные метастатические опухоли лечили системной химиотерапией. Хотя эти описания случаев ограничены эффективностью лечения РЧА системной химиотерапией при метастазах рака желудка в печень, наши результаты показали долгосрочную выживаемость (общая выживаемость в течение 108 и 67 месяцев соответственно) пострадавших пациентов без рецидивов. Таким образом, мы предполагаем, что лечение РЧА системной химиотерапией может быть эффективным альтернативным методом лечения метастазов рака желудка в печень.

© 2021 Автор(ы). Опубликовано S. Karger AG, Базель

Введение

Частота синхронных или метахронных метастазов в печень, возникающих при раке желудка, составляет примерно 5–14% [1, 2]. Трудно предсказать долгосрочную выживаемость пациентов с метастазами рака желудка в печень со медианой выживаемости менее 6 месяцев, потому что метастазы в печень часто представляют собой гематогенное распространение первичных опухолей с обсеменением брюшины, обширным метастазированием в лимфатические узлы или прямая инвазия в соседние органы [3-5].Тем не менее, в нескольких исследованиях сообщалось об эффективности резекции печени при метастатических опухолях колоректального рака и нейроэндокринных опухолей [6, 7], тогда как польза резекции печени при метастазах в печень рака желудка остается спорной [2, 4, 8].

Современные методы лечения метастазов рака желудка в печень, такие как хирургическая резекция, радиочастотная абляция (РЧА) и инфузионная химиотерапия печеночной артерии, рекомендуются для улучшения выживаемости этих пациентов с предоперационной системной химиотерапией [9, 10]. РЧА стала популярной альтернативой операции при метастазах в печень благодаря минимальной инвазивности и хорошей эффективности. Кроме того, диапазон применения РЧА при метастазах в печень расширяется с развитием хирургических навыков и инструментов. Однако эффективность и показания к РЧА при метастазах в печень ограничены и должны сопровождаться химиотерапией для улучшения выживаемости. Из-за ограниченного количества сообщений о долгосрочной выживаемости пациентов с метастазами в печени после операции по поводу рака желудка мы здесь сообщаем о двух случаях метастазов в печень от рака желудка, которые были успешно вылечены с помощью комбинации РЧА и химиотерапии.

Случай 1

55-летний мужчина поступил с жалобами на дискомфорт в животе и периодические боли в животе. При первичной эзофагогастродуоденоскопии выявлено язвенно-инфильтративное поражение малой кривизны антрального отдела и нижней части тела желудка. Патологоанатомическое исследование подтвердило поражение как аденокарциному. Компьютерная томография (КТ) брюшной полости малого таза показала инфильтративное хорошо усиливающееся объемное образование в нижней части желудка до антрального отдела вдоль задней стенки и несколько увеличенных лимфатических узлов в перигастральной области, гепатогастральной связке, без видимых отдаленных метастазов или асцита.Уровень углеводного антигена 19-9 составил 41,3 ЕД/мл, а уровень других онкомаркеров был в пределах нормы. В области операции опухоль желудка имела серозную инвазию, а вокруг крупных сосудов наблюдалось несколько увеличенных лимфатических узлов. В марте 2011 г. пациенту была выполнена радикальная субтотальная гастрэктомия с реконструкцией по Бильрот II. Патологоанатомические отчеты показали, что диффузно-инфильтрирующее образование слизистой оболочки размером 7,5 × 6,0 см было гистологически диагностировано как низкодифференцированная аденокарцинома диффузного типа.Глубина инвазии была серозной (pT4a), а метастазы были обнаружены в 22 лимфатических узлах из 49 регионарных лимфатических узлов (pN3b). Наблюдалась лимфатическая, венозная и периневральная инвазия. В соответствии с седьмой редакцией классификации рака желудка AJCC/UICC пациент был классифицирован как больной раком IIIc стадии. Послеоперационный период протекал без осложнений, на 12-й день после операции он был выписан. Пациент получил адъювантную химиотерапию препаратом S-1 (тегафур, гимерацил и оксонат калия).Через шесть месяцев контрольная КТ, проведенная после пяти курсов химиотерапии, выявила недавно развившиеся множественные, нечетко очерченные, малозатухающие очаги в печени. МРТ печени показала высокую интенсивность сигнала на Т2-взвешенных изображениях и раннее гиперваскулярное усиление, низкую плотность на отсроченной фазе, диффузное ограничение на диффузионно-взвешенных изображениях и низкую интенсивность сигнала на отсроченной фазе, что свидетельствовало о множественных метастазах в печень (1,5 см в S6). и 1 см в S7) (рис. 1).

Рис. 1.

МРТ печени показывает высокую интенсивность сигнала (на Т2-взвешенных изображениях и раннем гиперваскулярном усилении, низкую плотность на отсроченной фазе, диффузное ограничение на диффузионно-взвешенных изображениях и низкую интенсивность сигнала на отсроченной фазе (1. 5 см в S6 и 1 см в S7).

Схема химиотерапии изменена на схему FOLFOX-6 (2-недельные циклы непрерывной внутривенной инфузии оксалиплатина 100 мг/м 2 и лейковорина 100 мг/м 2 в 1-й день и 5-фторурацила 2400 мг /м 2 за 48 ч). Через три месяца контрольная МРТ печени показала стабилизацию заболевания. Впоследствии РЧА под контролем УЗИ была проведена для двух метастатических поражений (S6 и S7) с использованием иглы с открытым кончиком длиной от 2 до 5 см. Контрольная КТ через 1 месяц после РЧА показала более инволютивное состояние участков РЧА (S7 и S6) без признаков локального рецидива опухоли или отсроченных осложнений (рис.2), после чего пациенту было проведено 11 последовательных курсов модифицированного FOLFOX-6.

Рис. 2.

КТ печени показывает более инволютивное состояние участков РЧА (S7 и S6).

Больная обратилась с жалобами на периферическую невропатию (2 степень), побочный эффект химиотерапии. В связи с этим внутривенная химиотерапия (схема FOLFOX) была заменена пероральным приемом доксифлуридина, который хорошо переносился пациентом. Контрольная КТ, выполненная через 9 лет после операции, не выявила изменений в состоянии больного по сравнению с предыдущей КТ.На момент написания этой статьи пациент был еще жив без прогрессирования заболевания.

Случай 2

64-летняя женщина, у которой в местной клинике был диагностирован запущенный рак желудка, обратилась в нашу больницу с жалобами на периодические боли в эпигастрии. Эзофагогастродуоденоскопия и 3D КТ желудка выявили язвенно-грибковое образование (размером около 4,3 см) на стороне большой кривизны антрального отдела с инфильтрацией перигастральной жировой клетчатки и несколькими увеличенными контрастирующими лимфатическими узлами в перигастральной области.В сентябре 2014 г. пациенту была выполнена радикальная субтотальная гастрэктомия с реконструкцией по Ру.

Патоморфологическое исследование подтвердило наличие язвенно-фунгирующего образования размером 7,5 × 7,3 см, гистологически диагностированного как умеренно дифференцированная аденокарцинома, классифицированная как pT3N3M0 (стадия IIIb). согласно седьмой редакции классификации рака желудка AJCC/UICC. Пациент получил адъювантную химиотерапию препаратом S-1 (тегафур, гимерацил и оксонат калия). Последующая КТ выявила недавно отмеченное поражение печени низкой плотности размером 1.5 см на S6 (рис. 3а). Ультразвуковое исследование с контрастным усилением с использованием Sonazoid выявило толстое периферическое ободокообразное усиление большего объема (2,1 × 2 см) (рис. 3b). РЧА под контролем УЗИ выполняли чрескожно для одиночного метастатического поражения (S6) с использованием 3-сантиметровой иглы с холодным наконечником. КТ, выполненная через 1 месяц после РЧА опухоли, показала интервальную ретракцию участка РЧА на уровне S6 без значительных осложнений (рис. 4а) и периферическое образование с усилением обода с низким затуханием в куполе S4, которое, вероятно, было метастазом в печень ( Инжир.4б). Однако провести РЧА не удалось, так как подозрительный метастатический узел находился близко к сердцу пациента. Пациент получил химиотерапию второй линии по схеме FOLFOX-6. Последующая КТ печени, выполненная через 6 месяцев, выявила интервал более инволюционных изменений участка РЧА на уровне S6 без определенных признаков рецидива и отсутствие грубых интервальных изменений крошечного узла низкой плотности с уменьшенным усилением периферического обода в куполе S4. . Последующая КТ печени, выполненная через 50 месяцев после РЧА, показала уменьшение зоны РЧА S6 и отсутствие новых очаговых изменений в печени.На момент написания этой статьи пациент был еще жив без прогрессирования заболевания.

Рис. 3.

a На КТ печени выявлено новообразование печени низкой плотности размером 1,5 см на уровне S6. b Ультразвуковое исследование с контрастным усилением с использованием Sonazoid выявило толстое периферическое ободокообразное усиление большего объема (2,1 × 2 см).

Рис. 4.

a КТ печени показывает интервальную ретракцию опухоли в месте РЧА (S6). b КТ печени показывает периферическое образование с усилением обода и низким затуханием в куполе S4.

Обсуждение

Метастазирование в печень является одним из наиболее частых вариантов гематогенного распространения рака желудка с частотой от 5 до 14% [1, 2, 11]. Резекция печени является потенциально излечимым подходом при метастазах колоректального рака в печень с 5-летней выживаемостью 30–50% [6]. Напротив, пациенты, перенесшие резекцию печени по поводу рака желудка с метастазами в печень, как правило, демонстрируют неудовлетворительную выживаемость с очень вариабельными исходами (выживаемость 15–50% через 1 год и 19% через 5 лет) [4, 8].

РЧА широко применяется как альтернативный метод лечения первичных и вторичных опухолей печени, которые не являются кандидатами на резекцию печени благодаря техническим достижениям и эффективности. Однако следует учитывать некоторые факторы для повышения эффективности РЧА. Размер печеночного метастаза является наиболее важным фактором для успешной полной локальной аблации. Обычно сообщается, что поражения диаметром менее 2,5 см имеют более 90% шансов быть разрушенными, тогда как около 50–70% поражений диаметром 3 см. 5–5,0 см можно удалить с помощью РЧА. Менее 50% поражений размером более 5 см, вероятно, будут полностью вылечены с помощью РЧА. Местоположение также является фактором, влияющим на достижение полной абляции метастатических опухолей. Полная элиминация опухолей, расположенных вблизи крупных сосудов (размером более 5–10 мм или видимых на КТ), затруднена из-за перфузионно-опосредованного охлаждения тканей [12]. Опухоли вблизи крупных желчных протоков не переносят тепла, и после РЧА могут возникнуть желчные свищи или стриктуры.Еще одним прогностическим фактором является количество метастатических поражений. Ганнон и др. [10] сообщили, что РЧА будет неэффективна при более чем пяти метастазах с точки зрения улучшения выживаемости. В наших случаях размер (менее 2,5 см) и количество (менее трех) опухолей подходили для полной РЧА метастазов в печень.

Хотя системная химиотерапия играет ключевую роль в качестве стандартного лечения для улучшения выживаемости пациентов с метастатическим раком желудка, общая выживаемость составляет немногим более 12 месяцев, а медиана выживаемости без прогрессирования составляет примерно 6 месяцев. Фторпиримидин (5-фторурацил, капецитабин, TS-1), антрациклин (эпирубицин, доксорубицин), платина (цисплатин, оксалиплатин), таксан (доцетаксел, паклитаксел) и ингибитор топоизомеразы I (иринотекан) широко используются для лечения метастатического рака желудка. 13]. Имеется несколько статей об эффективности и безопасности схем FOLFOX для лечения распространенного или метастатического рака желудка [14, 15]. Режим FOLFOX-6 был эффективен для улучшения прогноза у двух пациентов в этом клиническом случае, и ни у одного из пациентов не наблюдалось серьезных побочных эффектов, связанных с химиотерапией, за исключением умеренной периферической невропатии.

РЧА постепенно привлекает все большее внимание благодаря совершенствованию навыков абляции и методов визуализации. Однако было всего несколько сообщений о долгосрочной выживаемости, связанной с лечением РЧА, у пациентов с метастазами рака желудка в печень. В текущих случаях полная длительная ремиссия была достигнута при сочетании РЧА и системной химиотерапии. Основываясь на этом опыте лечения, мы предполагаем, что комбинация РЧА с системной химиотерапией может быть эффективным вариантом лечения метастазов рака желудка в печень.Необходимы дальнейшие рандомизированные контролируемые исследования для оценки эффективности и безопасности РЧА в сочетании с системной химиотерапией в качестве лечения метастазов рака желудка в печень.

Заявление об этических нормах

От пациента получено письменное информированное согласие на публикацию клинических данных и изображений пациента.

Заявление о раскрытии информации

У автора нет конфликта интересов, о котором следует заявить.

Источники финансирования

Автор заявил, что это исследование не получило финансовой поддержки.

Эта статья находится под лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License (CC BY-NC). Использование и распространение в коммерческих целях требует письменного разрешения. Дозировка препарата: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор препарата и дозировка, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации. Тем не менее, в связи с продолжающимися исследованиями, изменениями в правительственных постановлениях и постоянным потоком информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на лекарства, читателю настоятельно рекомендуется проверять вкладыш в упаковке для каждого лекарства на предмет любых изменений в показаниях и дозировке, а также для дополнительных предупреждений. и меры предосторожности.Это особенно важно, когда рекомендуемый агент является новым и/или редко используемым лекарственным средством. Отказ от ответственности: заявления, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и участникам, а не издателям и редакторам. Появление рекламы и/или ссылок на продукты в публикации не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор(ы) отказываются от ответственности за любой ущерб, нанесенный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в содержании или рекламе.

Метастазы в печени — UCLA Interventional Oncology

Что такое метастатический рак печени?

Метастатический рак печени относится к раку, который возникает в другом органе тела, но затем метастазирует или распространяется в печень. Это отличается от первичного рака печени (гепатоцеллюлярной карциномы). Хотя распространение рака за пределы его органа происхождения обычно означает продвинутую стадию рака, существует множество метастатических видов рака, которые можно лечить с помощью пероральных или внутривенных препаратов, воздействующих на весь организм через кровоток (химиотерапия или системная терапия).

Факторы риска

В то время как многие первичные виды рака могут метастазировать в печень, есть и такие, которые предпочтительно метастазируют, часто практически не распространяясь в другие места. Таким образом, выборочный локальный контроль этих метастазов в печени может привести к общему контролю состояния рака у пациента и продлить жизнь. Классические примеры таких видов рака включают, среди прочего, колоректальный рак, нейроэндокринный рак и некоторые виды рака почек, молочной железы, яичников и кожи (меланому).

Симптомы

Вначале могут быть или не быть симптомы метастатического рака печени. Если симптомы возникают, симптомы метастатического рака печени включают:

  • Боль в животе в правом верхнем углу
  • Желтуха или пожелтение кожи и глаз
  • Потеря веса
  • Асцит
  • Путаница
  • Лихорадка

Диагностика

При наличии первичного рака врач может также проверить наличие метастатического рака печени, используя:

  • Функциональные пробы печени
  • УЗИ
  • КТ
  • МРТ
  • ПЭТСТ
  • Биопсия печени

Лечение

Когда печень является единственным или доминирующим местом метастазирования рака из другого органа, минимально инвазивные методы лечения, направленные на печень, могут улучшить общий контроль над раком, сводя к минимуму побочные эффекты на остальную часть тела. Такая направленная терапия зависит от передовых технологий визуализации, позволяющих определить размеры опухоли и обеспечить точную доставку агентов, убивающих рак, к опухолевым узлам, а также максимально сохранить нераковую ткань печени. Наши врачи специализируются на визуализации и терапии печени под визуальным контролем. Оптимальная стратегия лечения может быть персонализирована на основе индивидуальных факторов риска пациента и подробной визуальной оценки распространенности опухоли и может включать один или несколько методов лечения, указанных ниже:

Для получения дополнительной информации:

Чтобы получить дополнительную информацию или записаться на прием к одному из наших врачей-неврологов, позвоните по телефону 310-481-7545.

Лечение метастазов в печени у пациентов с нейроэндокринными опухолями в 2012 г.

Нейроэндокринные опухоли (НЭО) представляют собой гетерогенную группу опухолей, образующих отдельную единицу. Приблизительно у 75–80% пациентов на момент постановки диагноза имеются метастазы в печени, а у 20–25% эти поражения разовьются в ходе заболевания. Наличие вторичных отложений в печени значительно увеличивает заболеваемость и смертность у этих больных.Единственным потенциально излечивающим методом лечения является хирургическая резекция первичной опухоли и поражений печени. Однако только 10% пациентов находятся в идеальных условиях для такого подхода. Было применено несколько методов, направленных на локальные поражения печени, которые также дали интересные результаты с точки зрения выживаемости и контроля симптомов. То же самое было продемонстрировано с новыми системными терапиями (таргетными терапиями). Однако они все еще находятся в стадии изучения, чтобы определить их истинную роль в лечении этих пациентов.В этой статье в общих чертах рассматриваются различные варианты лечения пациентов с метастазами в печень от нейроэндокринных опухолей.

1. Введение

Нейроэндокринные опухоли (НЭО) представляют собой гетерогенную группу новообразований, обладающих некоторыми общими биологическими характеристиками, которые рассматриваются как общее явление [1]. В 62–82% случаев НЭО локализуются в пищеварительной системе и обозначаются как гастроэнтеропанкреатические нейроэндокринные опухоли (ГЭП-НЭО) [2].

Последние данные из Великобритании, Швеции и Швейцарии показывают, что их заболеваемость составляет 2-3/100000 с более высокой распространенностью среди женщин [1]. Также данные из базы данных программы наблюдения, эпидемиологии и конечных результатов (SEER) сообщают об увеличении заболеваемости в период с 1973 по 2004 год с 1,09 до 5,25/100000 [3, 4].

НЭО классически характеризуются способностью секретировать гормоны и/или вазоактивные пептиды, что приводит ко многим их клиническим проявлениям, связанным со специфическими гормональными синдромами.Наиболее частым синдромом является карциноидный синдром, который возникает в результате секреции серотонина и включает такие симптомы, как гиперемия кожи, тяжелая диарея, спазмы в животе и нарушения электролитного баланса [4, 5]. Их клиническое течение вариабельно и традиционно считается вялотекущим естественным течением [1, 4]. Однако некоторые НЭО ведут себя агрессивно в отношении быстрого прогрессирования метастатических поражений. Все они обладают потенциалом метастатической диссеминации и поэтому в настоящее время признаются злокачественными новообразованиями [6].Прогноз и подход к НЭО определяются в основном в соответствии с гистологической классификацией. Опухоли со степенью 3, числом митозов, превышающим 20/10 полей зрения и/или с пролиферативным индексом Ki-67, превышающим 20%, представляют собой агрессивное злокачественное заболевание с быстрым клиническим течением и низкой выживаемостью [4].

Печень является важнейшим местом метастазирования [7]. Более 75% пациентов с НЭО тонкой кишки и 30-85% пациентов с НЭО поджелудочной железы имеют метастазы в печень на момент постановки диагноза или в течение заболевания.Кроме того, у 5–10% пациентов с НЭО неизвестной первичной локализации имеются метастазы в печени на момент постановки диагноза [6, 8].

У пациентов с метастазами в печень отмечается ухудшение заболеваемости и смертности по сравнению с пациентами без этих поражений. Согласно Тузиосу и соавт. [9] выживаемость до 5 лет у пациентов с нелеченными метастазами в печень составляет около 13–54% против 75–99% у пациентов без метастазов в печени [6, 9]. Этот пересмотр направлен на рассмотрение темы GEP-NET с метастазами в печень, их клинического значения, прогноза и современного терапевтического подхода с особым акцентом на медикаментозное лечение.

2. Клиническое значение и прогноз метастазов в печень

У пациентов с НЭО часто развиваются метастазы в печень (НЛП), которые значительно влияют на их заболеваемость и смертность. Около 75–80 % пациентов имеют метастазы в печень на момент постановки диагноза (синхронно), а у 20–25 % в процессе болезни развиваются вторичные поражения (метахронно) [10]. Пятилетняя выживаемость пациентов с НЛМ при поддерживающей терапии составляет 0-20% [11].

Наличие метастазов в печени тесно связано с появлением/усилением симптомов.Многие пептиды и гормоны метаболизируются в печени. Наличие метастазов в печени приводит к меньшей метаболизации этих пептидов, что приводит к увеличению их циркулирующих уровней. Иногда, только тогда, присутствует полный фенотип болезни. Следовательно, симптоматический контроль является важным аспектом лечения НЛМ [5].

Поражение печени является важным прогностическим фактором, несмотря на первичную локализацию опухоли. Его распространение, способ изменения терапевтического лечения, отражает агрессивность опухоли.Метастазы в печень делят на 3 типа в зависимости от локализации. Метастазы типа I представляют собой поражения, ограниченные только одной долей печени или двумя соседними сегментами, что соответствует примерно 20–25% случаев. Метастазы II типа включают наличие доминирующего поражения с контралатеральными маленькими сателлитами (10–15% случаев). Метастазы III типа соответствуют диффузным многоочаговым и являются наиболее распространенными (60–70% случаев). Из-за возможности хирургической резекции тип I связан с благоприятным исходом.Метастазы III типа имеют худший прогноз из-за большего поражения печени и отсутствия хирургического доступа. В этой группе пациентов трансплантацию печени можно рассматривать как форму лечения [6].

3. Терапия, нацеленная на печень

Хирургия неизменно доказывала свое превосходство над нехирургическими методами лечения. Однако полное иссечение вторичных поражений возможно лишь у небольшого числа пациентов (10–20%) [6].

Терапевтические возможности для пациентов без хирургических показаний были улучшены в последние годы [12].Известно, что метастазы в печень обычно представляют собой высокососудистые поражения. Васкуляризация возникает в печеночной артерии более чем в 90% случаев. Это отличается от нормальной системы васкуляризации, которая происходит от порта венозной системы [4]. Обработка печеночной артерии препятствует поступлению питательных веществ и кислорода к опухолевым клеткам с последующим ее разрушением. По этой причине было разработано несколько методов, использующих двойственность сосудистой сети печени для контроля патологического процесса [4].Эти методы включают аблативные методы, эмболизацию печеночной артерии, химиоэмболизацию и радиоэмболизацию (селективную внутреннюю лучевую терапию) [12]. Большую пользу от этих методов лечения получают пациенты с преобладающим метастатическим поражением печени [13].

3.1. Хирургическое лечение

Хирургическая резекция является единственным потенциально излечивающим методом лечения НЭО. Цели лечения зависят от стадии и проявления заболевания [13, 14]. Даже при поражении печени хирургический подход, когда он возможен, является лучшим вариантом лечения с доказанными преимуществами с точки зрения общей выживаемости и улучшения качества жизни [1, 6, 12].Пациенты, перенесшие хирургическую резекцию первичной опухоли и метастазов в печень, имели 5-летнюю выживаемость более 60%, достигающую в некоторых исследованиях 80%, с минимальной смертностью (менее 5%) и допустимой заболеваемостью (менее 30%). 6, 12]. Пациентам с метастазами в печень, не являющимся кандидатами на хирургическое лечение (80–90 % случаев), по-прежнему помогает первичная резекция опухоли. Этот подход можно комбинировать с другими методами лечения печени, улучшающими исход [12, 13, 15]. В этих случаях, когда была удалена первичная опухоль, лучший симптоматический контроль был достигнут примерно у 90% пациентов.Поэтому облегчение симптомов также является критерием для операции [5, 6].

Относительно критериев отбора пациентов с НЛМ нет единого мнения, поскольку несколько разработанных исследований включали небольшое количество пациентов и различные хирургические процедуры. Однако, когда возможно полное иссечение значительного количества метастазов в печени, всегда следует рассматривать возможность хирургического вмешательства. В недавнем ретроспективном исследовании было проанализировано 74 случая, и 5-летняя выживаемость составила более 60% у всех пациентов, перенесших хирургическую резекцию метастазов в печень.У 65% этих пациентов удаление было неполным, и не было ухудшения прогноза [6, 12]. Однако было необходимо определить другие прогностические переменные при отборе пациентов для операции. Поэтому были проведены клинические исследования, и пациенты были отобраны на основе степени опухоли. Анализ результатов этих исследований показал, что опухоли высокой степени злокачественности имели худший послеоперационный исход по сравнению с опухолями низкой степени злокачественности [12]. Опухоли НЭО высокой степени злокачественности являются хорошими кандидатами на химиотерапию и, по-видимому, не выигрывают от хирургического вмешательства.

Применяя эти результаты в клинической практике, в 2008 г. Европейское общество нейроэндокринных опухолей (ENETS) выпустило общие рекомендации по хирургической резекции, основанные на трех типах поражения печени. Для пациентов с поражением печени I типа хирургическая резекция является первым методом лечения, тогда как у пациентов с поражением печени III типа она полностью исключена [6]. Чтобы обеспечить наилучшее лечение пациентов с НЭО-опухолями, перед операцией необходимо провести тщательную оценку.Эта оценка должна учитывать следующие аспекты: общий статус, локализацию первичной опухоли, степень опухоли, возможность резекции первичной опухоли, наличие и локализацию метастазов, возможность полной резекции метастазов, наличие внепеченочного заболевания (внепеченочное заболевание следует исключаются на основании адекватных методов визуализации), а также наличие или отсутствие карциноидной болезни сердца [6, 17]. У пациентов с карциноидной болезнью сердца необходимо добиться контроля симптомов и клинической стабилизации, прежде чем рассматривать агрессивное хирургическое вмешательство.Также у больных с карциноидным синдромом, даже при лечении аналогами соматостатина, необходимо предотвращать интра- и послеоперационный карциноидный криз, используя эти же аналоги соматостатина [6]. Октреотид должен быть легко доступен во время любой хирургической процедуры. Предоперационное введение октреотида (300 мкг подкожно) может снизить частоту развития карциноидного криза и рекомендуется пациентам с карциноидным синдромом в анамнезе, которым требуются хирургические вмешательства. Лечение карциноидного криза отличается от лечения других причин острой интраоперационной гипотензии.Симптомы, как правило, рефрактерны только к жидкостной реанимации. Кальций и катехоламины могут провоцировать высвобождение медиаторов из опухоли и усугублять, а не улучшать течение синдрома. Во время карциноидного криза артериальное давление следует поддерживать инфузией плазмы и октреотидом (300 мкг внутривенно) немедленно. Может потребоваться непрерывное внутривенное введение октреотида. У пациентов с высоким риском развития карциноидного криза перед операцией может быть начато внутривенное введение октреотида [1, 18–23].

Наличие поражения абдоминальных лимфатических узлов, в том числе местного рецидива, не является абсолютным противопоказанием к операции, если удаление лимфатических узлов и метастазов в печени и/или рецидивов может быть выполнено одновременно или в запланированные этапы [6].

Рецидивы после резекции распространены, при этом частота рецидивов в течение 5 лет превышает 97%. Поэтому хирургическая резекция должна быть максимально радикальной. Во время оперативного вмешательства следует проводить обширную лимфаденэктомию и тщательное исследование всей брюшной полости [24].Использование интраоперационной эхографии, по-видимому, имеет дополнительную ценность, поскольку позволяет определить степень известных поражений и обнаружить небольшие дополнительные очаги [6].

Циторедуктивная хирургия может быть полезной для небольшой и ограниченной группы пациентов. Обычно рекомендуется в случаях, когда можно удалить более 90% опухоли, или у молодых пациентов [6, 12, 20, 25, 26]. Симптоматические пациенты также получают пользу от циторедуктивной хирургии, поскольку она, по-видимому, повышает эффективность медикаментозной терапии [12].

3.2. Трансплантация печени

Трансплантация печени — это терапевтический подход, направленный на излечение, продление жизни или контроль над симптомами карциноида. Трансплантация печени показана только в случаях метастатического заболевания, если первичная опухоль представляет собой НЭО [12]. В 1998 году Lehnert проанализировал в общей сложности 103 пациента с НЭО с трансплантированной печенью. Общая 5-летняя выживаемость составила 47%, а безрецидивная выживаемость — 24%. Гистология опухоли и ее первичное расположение не влияли на выживаемость в этом исследовании, в отличие от объема операции и возраста пациента [12, 27].Однако в недавнем клиническом исследовании первичное расположение в двенадцатиперстной кишке или поджелудочной железе было связано с худшим прогнозом после трансплантации [6, 12, 28]. Однако эти выводы не были подтверждены другими исследованиями [12, 29].

Что касается анализа биомаркеров и их корреляции с результатами трансплантации, авторы обнаружили, что пациенты с низким Ki-67 и нормальной экспрессией E-кадгерина имели более благоприятный прогноз. С другой стороны, статус р53 не влиял на прогноз [2].Анализ данных Объединенной сети по обмену органами за период с ноября 1988 г. по март 2011 г. показал, что только 185 трансплантаций печени были произведены из-за НЛМ. Общая 5-летняя выживаемость составила 57,8%, что ниже, чем у пациентов, трансплантированных по другим причинам/при другой патологии [12, 14].

У пациентов с диффузным и нерезектабельным заболеванием печени с неконтролируемыми симптомами (резистентными к медикаментозной терапии) следует рассмотреть вопрос о трансплантации печени, которая может быть вариантом у тщательно отобранных пациентов [12].Основными критериями отбора пациентов для трансплантации печени в этих случаях являются отсутствие кандидата на резекцию, диагностика и полное удаление первичной опухоли не менее чем за год до этого, отсутствие внепеченочного заболевания, стабильное заболевание как минимум в течение одного года и неэффективность неоперативного лечения. лечения [12]. Тем не менее вопрос о трансплантации печени остается спорным.

3.3. Аблативные методы: радиочастотная абляция

Пациенты с НЭО-опухолями могут быть выбраны для лечения различными типами аблативных методов, таких как криоабляция, алкогольная абляция (эти два метода используются реже) и радиочастотная абляция (РЧА).

Криоабляция является наиболее изученным методом термоабляции [30]. Снижение температуры снижает жизнеспособность клеток, и это зависит как от скорости образования льда, так и от пространственного соотношения между образованием льда и криоабляционным зондом [31]. Чем ниже температура (которая должна быть -50°С), тем выше вероятность некроза тканей [32].

Алкогольная абляция, также известная как чрескожная инъекция спирта (ЧАИ), уже изучалась в различных сериях [33, 34].Этот метод может быть полезен у пациентов, у которых метастазы в печени расположены рядом с крупными сосудами или желчными протоками, которые могут быть повреждены теплом, выделяющимся при РЧА [14]. Эти поражения должны быть менее 5  см [14]. PAI следует использовать не в качестве монотерапии, а с другими абляционными методиками для достижения лучших результатов [35].

РЧА заключается в интенсивной выработке тепла радиочастотными волнами посредством переменного электрического тока и может выполняться чрескожным или лапароскопическим доступом [12, 13].Такое явление вызывает внутриклеточную вибрацию ионов, приводящую к разрушению клеток [14]. В настоящее время это предпочтительный метод абляции в большинстве крупных центров. Его использование показало преимущества в местном контроле заболевания с быстрым облегчением симптомов [6]. Он в основном используется у пациентов с небольшим количеством поражений печени, которые не могут быть резецированы, или в качестве «адъюванта» к другим методам лечения [12].

Кливлендская клиника сообщила о крупнейшем клиническом исследовании с участием пациентов с поражениями печени, получавших РЧА.За 89 пациентами было проведено 119 лапароскопических РЧА. Результаты показали, что около 90% пациентов испытали немедленное облегчение симптомов после процедуры со средней выживаемостью без прогрессирования заболевания 1,3 года. Из этих 89 пациентов у 22% был рецидив, и из этих 22% рецидивов 63% соответствовали новым поражениям печени и 59% — внепеченочному заболеванию [36].

Важным ограничением эффективности этого метода является размер опухоли. По-видимому, трудно полностью удалить очаги размером более 3 см, а очаги размером более 5 см не подходят для РЧА, как продемонстрировали Mazzagalia et al.[1, 6, 12]. Максимум пять поражений считается идеальным числом для этой терапии. Наличие большего количества метастатических билобарных поражений является противопоказанием к процедуре [17].

РЧА — процедура с низкой заболеваемостью (5–12%) и низкой 30-дневной смертностью (0–1%) [12, 17]. Наиболее частые осложнения включают абсцессы печени, карциноидный криз, билиоплевральный свищ, желчеистечение и плевральный выпот [12].

3.4. Эмболизация печеночной артерии и химиоэмболизация печеночной артерии

Эмболизация печеночной артерии (HAE) и химиоэмболизация печеночной артерии (HACE) — это два разных метода, которые также можно использовать при лечении метастазов в печень.Эмболизация печеночных артерий часто применяется в качестве паллиативной техники у пациентов с метастатической НЭО с преобладанием печени, которые не являются кандидатами на хирургическую резекцию. Он основан на том принципе, что опухоли в печени получают большую часть своего кровоснабжения из печеночной артерии, тогда как здоровые гепатоциты получают большую часть своего кровоснабжения из воротной вены.

Используя эту технику, мы можем блокировать кровоснабжение опухоли питательными веществами и кислородом с последующей ишемией/некрозом [5].Также было доказано, что этот метод обеспечивает уменьшение размера поражений, а также оживление симптомов [1, 12]. Ретроспективная оценка показала, что высокая частота и длительная регрессия заболевания были достигнуты при химиотерапии после НАО. Поэтому к этой методике были добавлены цитостатические агенты, что привело к химиоэмболизации печеночной артерии (HACE). Наиболее часто используются доксорубицин, митомицин С, стрептозин и цисплатин [24]. HACE обеспечивает не только эмболическую блокаду, но и подачу прямой химиотерапии к этим клеткам, увеличивая действие/концентрацию этих агентов (более чем в 20 раз по сравнению с системной химиотерапией) [12].Его преимущества документированы разными авторами, но сравнительных исследований НАО и ВОКЭ, демонстрирующих превосходство одного из этих методов, не проводилось [1].

Как HAE, так и HACE являются паллиативными методами, используемыми у пациентов с нерезектабельными поражениями, с диффузным и прогрессирующим заболеванием печени, с симптомами, не контролируемыми медикаментозным лечением, и без нарушения функции печени [13, 24]. Основным преимуществом является облегчение симптомов (70-90% пациентов) и контроль роста опухоли (50% пациентов) [1, 24].Средняя продолжительность ответа может быть короткой (до развития коллатерального кровообращения) и составлять от 6 до 42 месяцев в неконтролируемой серии пациентов [5, 6].

Эти методы лечения оказались ценным вариантом, особенно у тщательно отобранных пациентов с вовлечением печени более чем в 75%, без дополнительных факторов риска [12].

Так же, как и при других лечебных процедурах, могут быть сопутствующие осложнения, иногда тяжелые. Сепсис, печеночная и почечная недостаточность, карциноидный криз, некротизирующий холецистит и кровотечение из пептической язвы были зарегистрированы примерно у 7 человек.от 5 до 23,8% больных. Наиболее частым является постэмболизационный синдром (лихорадка, боль в животе, лейкоцитоз, повышение уровня трансаминаз и билирубина), который возникает у 90% больных, в большинстве случаев самокупирующийся (длительностью 24–72 часа) [6, 17]. , 24]. Чтобы свести к минимуму осложнения, рекомендуется разделить обрабатываемую область на небольшие порции в каждом сеансе (одна доля за сеанс) [5, 17]. Обычно требуется несколько сеансов, которые должны проводиться с интервалом 4–6 недель [6, 13].В дальнейшем рекомендуется одновременное назначение антибиотиков и аналогов соматостатина, а также агрессивная гидратация для предотвращения абсцессов печени, карциноидного криза и синдрома лизиса опухоли [1, 24]. Использование аналогов соматостатина во время процедуры имеет чрезвычайно важное значение для предотвращения карциноидного криза. Наиболее важными противопоказаниями являются нарушения свертываемости крови, почечная недостаточность и/или окклюзия печеночных вен [12].

3.5. Селективная внутренняя лучевая терапия микросферами (SIRT)

Внешняя лучевая терапия имеет ограниченное значение при НЭО, она показана только при наличии симптоматических метастазов в мозг и кости [37].SIRT — это новая методика, основанная на использовании малых микросфер радиоизотопов, в том числе иттрия 90 (90Y), которые вводятся непосредственно в печеночную артерию, что приводит к эмболической блокаде опухолевых клеток, а также подвергает их воздействию радиоактивных агентов.

Саксена и др. [38] исследовали безопасность и эффективность этого лечения у пациентов с НЛМ. В этом исследовании у 34 пациентов наблюдался долгосрочный ответ со средней общей выживаемостью 29,4 месяца с рентгенологическим улучшением у 50% пациентов.Уровни кромогранина А снизились до 50%, при этом ответ сохранялся примерно в течение 30 месяцев [12, 38]. Кеннеди и др. [39] также показали, что основным преимуществом, по-видимому, является стабилизация распространенного заболевания, позволяющая увеличить общую выживаемость, хотя результаты все еще находятся в стадии изучения и являются многообещающими.

Часто встречаются такие осложнения, как постэмболизационный синдром, с небольшим риском радиационного гастрита и изъязвления [24].

Необходимы дополнительные исследования, чтобы понять, как лучше всего использовать это лечение.

4. Системная терапия

Поскольку НЭО являются редкой патологией, проведение крупных рандомизированных исследований у пациентов с НЛМ затруднено. Это ограничение приводит к общей оценке ограниченных системных терапий, которые не могут быть переведены в согласованный алгоритм лечения. Однако данные, полученные в одном центре исследования, показали, что агрессивное медикаментозное лечение НЛМ вместо хирургического лечения увеличивает 3-летнюю выживаемость до 76,4% и 5-летнюю выживаемость до 63.9%. Поэтому консервативное лечение, то есть «ждать и смотреть», больше не принято [12].

4.1. Аналоги соматостатина (SSA)

Большинство NET экспрессируются на поверхности своих клеток рецепторами соматостатина (SSTR 1–5). Их активация ингибирует секрецию пептидов и аминов опухолевыми клетками, а также действие факторов роста опухоли, индуцирующих апоптоз [12, 24]. Поскольку природный соматостатин имеет очень короткий период полувыведения (2–3 мин), для клинического применения были разработаны аналоги с более длительным периодом полувыведения [24].В 1980 г. Бауэр и соавт. [40] синтезировали первый аналог – октреотид.

В основном SSA используется для симптоматического контроля. В начальном исследовании подкожное введение октреотида в дозе 150 мг три раза в день улучшало симптомы, особенно карциноидный синдром, у 88% пациентов [39]. Этот препарат широко используется в течение последних трех десятилетий. Была разработана формула длительного действия, позволяющая вводить один раз в месяц. Однако препараты короткого действия продолжают играть важную роль в стабилизации заболевания, особенно в ситуациях карциноидного криза и его профилактики [24].

В последние годы были получены доказательства того, что SSA может обладать противоопухолевой активностью, а также может снижать рост опухоли за счет прямого действия на рецепторы соматостатина. Возможно даже, что специфические рецепторы могут индуцировать апоптоз [13]. Первым рандомизированным клиническим исследованием, демонстрирующим возможные противоопухолевые эффекты октреотида длительного действия по сравнению с плацебо, было исследование PROMID [41]. Это исследование показало снижение риска прогрессирования заболевания на 66% и остановку роста опухоли на 69% при медиане 14.3 месяца [12]. Стабильное заболевание часто регистрировалось как лучший ответ [41]. Лечение LAR-октреотидом кажется более эффективным у пациентов с небольшой опухолевой массой печени и резецированной первичной опухолью [4, 41]. Сцинтиграфия с соматостатином позволяет, помимо уровня самовосприятия, прогнозировать реакцию пациента на терапию. Используются и другие SSA, такие как ланреотид, и другие исследуемые пасиреотид (этот может взаимодействовать с четырьмя рецепторами (ssts1, ssts2, ssts3 и ssts5), в то время как октреотид и ланреотид взаимодействуют только с двумя типами рецепторов) [42].Предварительные данные свидетельствуют о том, что пасиреотид может быть полезен у пациентов, не отвечающих на октреотид, и может контролировать симптомы у 27% пациентов [43].

Серьезные нежелательные явления при терапии АСС возникают редко. Однако тошнота, рвота, диарея, стеаторея, нарушения сердечного ритма, аритмии, гипотиреоз и гипогликемия регистрировались в разном процентном соотношении [42, 44, 45]. Холецистит может возникать более чем в 50% случаев из-за его действия как ингибитора сократительной способности желчного пузыря.У пациентов с факторами риска может потребоваться предварительная плановая холецистэктомия [46].

4.2. Альфа-интерферон (INF-)

Интерферон является иммуномодулятором, который ингибирует выработку нескольких факторов роста, а также обладает антиангиогенными свойствами. При использовании в лечении НЭО эти агенты, по-видимому, обладают дополнительной активностью, которая заключается в гиперрегуляции рецепторов соматостатина [13]. Интерферон α можно использовать при функционирующих и нефункционирующих НЭО отдельно или в комбинации с АСС ввиду отсутствия ответа на максимальные дозы этих агентов [1].

В некоторых клинических исследованиях лечение INF- α показало контроль симптомов в 30–70% случаев, при этом заболевание стабилизировалось более чем у 70% пациентов [12, 47]. Однако другие исследования не продемонстрировали их эффективность даже в сочетании с ССА. В одном исследовании наблюдалось увеличение 5-летней выживаемости на 37% при применении только INF- α до 57% в комбинации с октреотидом [48]. Однако результаты не были статистически значимыми из-за небольшого числа пациентов.Два других небольших рандомизированных исследования показали, что комбинированная терапия повышает токсичность без дополнительного увеличения выживаемости [49, 50]. Появляющиеся данные свидетельствуют о том, что пегилированный интерферон лучше переносится, а также проявляет некоторую активность. Однако исследования продолжаются [1, 12].

4.3. Пептидно-рецепторная радионуклидная терапия (PRRT)

PRRT — это вариант лечения с особыми преимуществами у пациентов с симптоматическим заболеванием и опухолями с положительными рецепторами соматостатина, не являющихся кандидатами на хирургическое вмешательство.В этом методе используется радиоактивный пептид, связанный с SSA, который после взаимодействия с рецептором интернализуется, высвобождая специфическую и локализованную радиоактивность, что позволяет точно разрушить опухолевые клетки [42, 51, 52]. Он мало влияет на неопухолевые ткани, за исключением почек, мочевого пузыря и костного мозга [52]. Разработано множество радионуклидов. Наиболее часто используются 177 Лютеций и 90 Y, которые отличаются друг от друга эмиссией частиц, энергией частиц и проникновением в ткани [6, 12].PRRT с октреотатом 177 Lu-DOTA 0 Tyr 3 кажется более эффективным. Частота ответа опухоли составляет 35 %, а стабилизация заболевания — 80–90 % [52]. После лечения этими агентами средняя продолжительность ответа составляет 30–36 месяцев [53].

Сцинтиграфия с соматостатином может предсказать эффективность PRRT, как и SSA. Низкое поглощение указывает на 20% возможность влияния на метастазирование в печень, а высокое поглощение указывает на возможность 60% эффективности [53].

4.4. Химиотерапия

Чувствительность НЭО к цитотоксической терапии, по-видимому, коррелирует с первичной локализацией опухоли и степенью опухоли [13]. Специфичность цитостатиков при НЛМ не очевидна. Клинические исследования показывают их использование при НЭО в целом, без учета метастатического поражения печени. Основные исследования появились при НЭО поджелудочной железы [12]. НЭО поджелудочной железы успешно лечат стрептозоцином (СТЗ). Высокая эффективность их использования достигается в сочетании с другими агентами, такими как 5-фторурацил и доксорубицин, но со средним результатом 9 баллов.3 месяца [12, 13].

Дакарбазин — еще один цитостатик с доказанной эффективностью при НЭО поджелудочной железы, с частотой ответа 34% в исследовании фазы II [54]. Клиническое применение дакарбазина при СТЗ имеет ограничения из-за его высокой токсичности [13]. В последнее время использование алкилирующих агентов, таких как темозоломид, кажется многообещающим при этом типе опухоли. В исследовании фазы II талидомид и темозоламид продемонстрировали частоту ответа 45% [55]. В ретроспективном исследовании темозоламида и капецитабина частота ответа составила 70%, средняя выживаемость без прогрессирования составила 18 месяцев и 2 года, общая выживаемость — 92% [56].

Химиотерапия на основе платины может быть полезна у пациентов с недифференцированными опухолями высокой степени злокачественности и метастазами в печень. У этих пациентов химиотерапия является лечением первой линии. Частота ответа составила 42-80% при использовании цисплатина и этопозида и 78% при комбинации оксалиплатина [57-60].

Хотя химиотерапия может использоваться в качестве экстренной терапии, она не считается первой линией нехирургического лечения. Кроме того, наличие метастазов в печени связано с плохим ответом по сравнению с НЭО без метастазов в печень [12].

4.5. Target Therapies

Обычные химиотерапевтические агенты имеют ограниченную эффективность при метастазирующих НЭО. Несмотря на положительные результаты в той или иной мере для малодифференцированных карцином и первичных для поджелудочной железы по отношению к другим локализациям, общий уровень ответа низок, а влияние на выживаемость невелико [1]. Растущие знания о биологии этих опухолей, а также способность синтезировать новые лекарства, воздействующие на терапевтические мишени, дали возможность разработать новые таргетные методы лечения, которые могут изменить исход лечения этих пациентов.

НЭО представляют собой высоковаскулярные опухоли, которые экспрессируют на своей клеточной поверхности рецепторы сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF). Прогрессирование опухоли, по-видимому, связано с высоким уровнем циркулирующего VEGF, что делает его возможной терапевтической мишенью, например, при других новообразованиях [1].

Бевацизумаб (моноклональное антитело), ​​сунитиниб, сорафениб и пазопаниб (ингибиторы тирозинкиназы) были наиболее изученными препаратами при НЭО поджелудочной железы [6].

Бевацизумаб был представлен в рандомизированном клиническом исследовании с участием пациентов, получавших SSA и бевацизумаб, по сравнению с комбинированной терапией с Peg INF- α .Превосходство было отмечено в группе лечения бевацизумабом с 95% пациентов с выживаемостью без прогрессирования 18 месяцев [61].

Сунитиниб был наиболее изученным препаратом. Основываясь на положительных результатах исследований фазы II, сунитиниб был протестирован в двойном слепом исследовании фазы III у пациентов с хорошо дифференцированной и прогрессирующей НЭО поджелудочной железы по сравнению с плацебо. Первичная конечная точка (выживаемость без прогрессирования) была статистически выше среди пациентов, принимавших сунитиниб (11,4 месяца по сравнению с 5,4 месяца).5 месяцев в группе плацебо). Также положительным был показатель объективного ответа 9,3% со стабилизацией заболевания у 63% пациентов [62]. В этом клиническом исследовании 95% пациентов с метастазами, включая метастазы в печень, были в группе лечения и 94% в группе плацебо (рис. 1). Однако это исследование было остановлено досрочно из-за большого количества побочных эффектов и смертей в группе плацебо [1, 12].


Путь mTOR имеет большое значение, поскольку он влияет на контроль клеточного роста, апоптоза и синтеза белка.Наличие аномалий пути mTOR признано в НЭО, и считается, что эти аномалии частично ответственны за развитие этих опухолей. Два ингибитора mTOR были изучены в НЭО поджелудочной железы, темсиролимус и эверолимус [12].

В фазе II клинического исследования эверолимус продемонстрировал частоту ответа 9,6% и стабилизацию заболевания у 67,8% пациентов [16]. Последующее исследование фазы III (исследование RADIANT) подтвердило его активность у пациентов с хорошо и умеренно дифференцированными прогрессирующими НЭО поджелудочной железы с выживаемостью без прогрессирования 11.1 месяц и 4,6 месяца в группе плацебо [63]. В группе эверолимуса у 94,8% пациентов были метастазы в печени по сравнению с 93,3% пациентов в группе эверолимуса плюс LAR. Лечение переносилось очень хорошо. Большинство побочных эффектов относились к 1-2 степени (стоматит, диарея, сыпь, утомляемость, инфекции) [1].

5. Заключение

НЭО часто метастазируют в печень, а наличие метастазов в печень ухудшает прогноз пациентов, увеличивая заболеваемость и смертность.Для лечения пациентов с НЛМ были разработаны различные терапевтические варианты. Хирургическая резекция остается золотым стандартом, особенно при хорошо дифференцированных резектабельных поражениях, а также улучшает симптоматический контроль в отдельных случаях.

Другие методы воздействия на печень также имеют преимущества, особенно при наличии преимущественно заболевания печени. Кроме того, их можно комбинировать друг с другом, а также с хирургическим вмешательством и системной терапией, что позволяет расширить спектр лечения и повысить общую выживаемость и выживаемость без прогрессирования заболевания.Эти методы включают РЧА в случаях локализованного поражения печени до 3  см в диаметре и HACE в случае диффузного заболевания печени

Системная терапия важна для контроля симптомов, особенно при карциноидных опухолях, с SSA. Для тех пациентов, которые не являются кандидатами на операцию, SSA также может предложить контроль прогрессирования заболевания при НЭО низкой степени. Эти агенты остаются основой медикаментозной терапии метастатических карциноидных опухолей.

При пНЭО, особенно при НЭО высокой степени злокачественности с метастазами в печень, существенную роль играет химиотерапия.

Совсем недавно было показано, что ингибиторы пути mTOR и пути VEGF очень перспективны в контроле прогрессирования заболевания в pNETs. Неизвестна их роль в опухолях высокой степени злокачественности, и при необходимости их можно использовать вместе с ССА.

Есть еще несколько вопросов, которые необходимо решить в будущих исследованиях. Например, предотвращение опухолевого прогрессирования является одним из основных направлений исследований. В этой области оценивается роль октреотида LAR (в запущенных опухолях, отличных от тонкой кишки), ланреотида (исследование в нефункционирующих НЭО уже продолжается) и пасиреотида (SOM230 в НЭО всех локализаций происхождения).Использование эверолимуса и сунитиниба при опухолях на ранних стадиях является еще одним интересным вопросом, и его роль в предотвращении прогрессирования опухоли еще предстоит определить.

Врачи и пациенты с НЭО также ждут руководств, в которых признается наилучший подход к лечению пациентов с опухолями 3 степени любого происхождения и локализации. Комбинация низкомолекулярных ингибиторов и химиотерапии может быть вариантом.

Комбинация молекулярной таргетной терапии и химиотерапии, а именно, SSA плюс химиотерапия, темозоламид и эверолимус или темозоламид и сунитиниб у пациентов с пНЭО также должны рассматриваться в клинических исследованиях.

Конфликт интересов

Т. Амарал работает медицинским консультантом в INFARMED-Autoridade Nacional do Medicamento e produtos de Saúde., IP, Национальное управление лекарственных средств и товаров медицинского назначения, I.P. Л. Коста получал гонорары и исследовательские гранты от компаний Novartis и Amgen, а также гонорары докладчиков от компаний Novartis и Amgen. Остальные авторы не раскрывают информацию.

Рак толстой кишки с метастазами в печень

Рак, который начинается в толстой кишке, иногда может распространиться на другие части тела, включая печень.Другое его название — метастатический рак толстой кишки или стадия IV.

Ваш врач может обнаружить, что болезнь распространилась на вашу печень, когда ставит вам первый диагноз. Или после лечения рак толстой кишки может вернуться и распространиться на печень.

Беспокойство при распространенном раке — это нормально. Но лечение может реально изменить ваши симптомы и качество жизни, а также помочь вам жить дольше.

Ваш врач поможет вам узнать, нужна ли вам операция, химиотерапия, лучевая терапия или лекарства, вводимые прямо в печень.Врачи могут удалить или уменьшить опухоль. После этого вам нужно будет регулярно посещать врача, чтобы избежать симптомов.

Симптомы

Типы симптомов зависят от размера опухоли и места ее распространения. Некоторые люди с раком толстой кишки, который распространился на печень, не имеют никаких симптомов.

Или у вас могут быть такие симптомы, как:

Постановка диагноза

Чтобы узнать, есть ли у вас рак толстой кишки, который распространился на печень, ваш врач может задать такие вопросы, как:

  • Когда у вас был диагностирован рак толстой кишки?
  • Какое лечение вы проходили?
  • Каковы ваши симптомы?

Вы также можете сдать анализы крови, чтобы проверить, насколько хорошо работает ваша печень.

Чтобы увидеть, где находится опухоль и насколько она увеличилась, ваш врач может назначить одно или несколько из следующих сканирований:

  • КТ или компьютерную томографию. Это мощное рентгеновское излучение, которое делает подробные снимки внутренней части вашего тела.
  • МРТ или магнитно-резонансная томография. Он использует мощные магниты и радиоволны для создания изображений органов и структур внутри вашего тела.
  • ПЭТ или позитронно-эмиссионная томография. Он использует радиоактивные частицы, называемые трассерами, для обнаружения болезней внутри вашего тела.
  • Биопсия печени . Ваш врач возьмет крошечный образец вашей печени, чтобы проверить его.

Некоторые люди узнают, что рак распространился на их печень, когда у них впервые диагностируют рак толстой кишки. Другие узнают об этом после операции по удалению толстой кишки.

Вопросы к врачу

Когда у вас диагностируют какой-либо вид рака, у вас наверняка возникнет множество вопросов к врачу, например:

  • Какие методы лечения мне подойдут лучше всего? Что задействовано?
  • Как долго мне потребуется лечение?
  • Что я думаю?
  • Какие проблемы или побочные эффекты у меня могут быть? Как мы будем ими управлять?
  • Должен ли я рассмотреть клиническое испытание?
  • Должен ли я получить второе мнение? Порекомендуете кого-нибудь?
  • Как часто я должен видеть вас для последующего наблюдения?

Лечение

Несмотря на то, что рак распространился на печень, опухоль по-прежнему состоит из раковых клеток толстой кишки.Ваш врач будет лечить его как рак толстой кишки, а не рак печени. Вы можете получить один или несколько видов лечения.

Хирургия

Основным методом лечения рака толстой кишки, распространившегося на печень, по возможности является хирургическое вмешательство.

Хирург удалит как можно больше раковых клеток из печени и толстой кишки. Люди, у которых есть только одна раковая опухоль в печени, имеют самые высокие показатели выживаемости.

Иногда опухоль может блокировать кишечник. Если это произойдет, ваш врач может сделать операцию, чтобы установить трубку, называемую стентом, чтобы открыть закупорку.

Химиотерапия

Перед операцией вам могут назначить лекарство, называемое химиотерапией, или «химия», для уничтожения раковых клеток. Существуют различные виды химиопрепаратов, и ваш врач выберет те, которые подходят для вашего типа рака. Химиотерапия уменьшает опухоль, поэтому ее легче удалить.

Вы также можете пройти курс химиотерапии после операции, чтобы убить оставшиеся раковые клетки.

Радиация

Радиация использует высокоэнергетическое рентгеновское излучение для уничтожения раковых клеток.Вы можете получить это лечение, если опухоль не может быть удалена хирургическим путем или для облегчения ваших симптомов.

Внешнее лучевое облучение — это высокодозное облучение, которое исходит от аппарата, находящегося вне вашего тела, для воздействия на опухоль. Эти методы лечения часто используются только у людей с небольшим количеством опухолей в печени. Луч излучения фокусирует лечение на раковых клетках, чтобы уничтожить их, ограничивая повреждение близлежащих нормальных тканей.

Радиоэмболизация — это тип облучения, который происходит внутри вас.Ваш врач посылает крошечные радиоактивные шарики через кровоток в артерии, которые питают опухоли печени. Как только эти шарики попадают в эти артерии, они остаются там и выделяют дозу радиации только в область, где находятся опухоли. Они оставляют остальную часть вашей печени в покое.

Брахитерапия — это другой тип внутреннего облучения. Ваш врач использует трубку, чтобы отправить радиоактивные шарики прямо в раковую опухоль на несколько минут.

Радиочастотная абляция использует тепло радиоволн для разрушения раковых клеток, если у вас небольшие опухоли печени.

Таргетная терапия

Возможно, вы слышали, что их называют «биологическими препаратами» или «иммунотерапией». Моноклональные антитела или таргетная терапия — это созданные в лаборатории версии белков, которые могут быть нацелены на рак. Вы получаете некоторые из этих препаратов внутривенно. Один препарат выпускается в виде таблеток. Они прикрепляются к некоторым другим белкам в вашем теле и изменяют способ их работы.

Цетуксимаб (Эрбитукс) и панитумумаб (Вектибикс) нацелены на белок, называемый EGFR (рецептор эпидермального фактора роста), который способствует росту раковых клеток толстой кишки.Прежде чем вы получите препарат EGFR, будет проведен тест, чтобы выяснить, есть ли у вас изменение гена, которое повлияет на то, как ваш рак будет реагировать на препарат.

Бевацизумаб (Авастин), рамуцирумаб (Сирамза) и зив-афлиберцепт (Залтрап) нацелены на белок, называемый VEGF (сосудистый эндотелиальный фактор роста), который способствует росту кровеносных сосудов, необходимых опухоли для жизни.

Регорафениб (стиварга), известный как ингибитор киназы, блокирует некоторые белки киназы и помогает остановить рост раковых клеток.

Ваш врач может также предложить вам попробовать иммунотерапию. Это лекарства, которые помогают вашей иммунной системе легче обнаруживать рак и атаковать его:

Ингибиторы контрольных точек иммунитета . Ниволумаб (Опдиво) и пембролизумаб (Кейтруда) блокируют белок PD-1 на иммунных клетках, называемых Т-клетками. Они помогают уменьшить и остановить рост опухолей.

Помните, каждый случай индивидуален. Хотя эти методы лечения могут не вылечить ваш рак, их цель состоит в том, чтобы помочь вам жить дольше и сделать вашу жизнь лучше.

Ученые также проводят клинические испытания, чтобы найти новые способы лечения рака толстой кишки, который распространился. Эти испытания проверяют новые лекарства, чтобы увидеть, безопасны ли они и работают ли они. Они часто являются способом для людей попробовать новое лекарство, которое доступно не всем. Ваш врач может сказать вам, подходит ли одно из этих испытаний.

Забота о себе

Когда у вас рак, вы проходите через многое. Отдых, физические упражнения и управление стрессом могут помочь. Также важно хорошо питаться во время лечения.Теперь вашему телу может быть труднее усваивать питательные вещества из пищи. Посоветуйтесь с диетологом, чтобы убедиться, что вы получаете достаточно калорий и питательных веществ. Попросите у своего врача направление.

Убедитесь, что вы получаете необходимую эмоциональную поддержку и в это время. Друзья, члены семьи, социальные работники и терапевты могут оказать большую помощь. Они могут не знать, что предложить, поэтому дайте им знать, что будет полезно. Попросите их выслушать, когда у вас был трудный день, или сделать с вами что-нибудь веселое, когда у вас есть на это энергия.

Что ожидать

За последние 25 лет значительно улучшились методы лечения рака толстой кишки, поразившего печень. Люди выживают дольше, чем когда-либо с этим раком.

Спросите своего врача, как размер и расположение вашей опухоли влияют на ваш случай.

Получение поддержки

Чтобы узнать больше о раке толстой кишки, который распространился на печень, или найти группу поддержки в вашем районе, посетите веб-сайты Американского онкологического общества, CancerCare, Альянса по борьбе с раком толстой кишки и Фонда рака толстой кишки. .

Является ли вирус ключом к лечению метастазов в печени?

Сара Бонделл — 26 января 2021 г.

До 70% пациентов с метастатическим колоректальным раком, перенесших операцию по удалению опухоли, имеют рецидив в течение двух лет. Что, если бы существовал способ не только лечить метастазы, но и предотвращать рецидивы рака?

Печень является одним из наиболее частых мест метастазирования рака желудочно-кишечного тракта, особенно колоректального рака.Гепатобилиарная секция в рамках программы онкологии желудочно-кишечного тракта в Онкологическом центре Моффитта начала клиническое испытание, чтобы определить, может ли инъекция онколитического вируса в один метастаз в печени перед операцией стимулировать иммунную систему организма атаковать не только опухоль, в которую была введена, но и другие опухоли. опухоли.

Первое в своем роде испытание фазы 1 будет посвящено изучению безопасности использования вакцины у пациентов, перенесших операцию по удалению метастазов в печени. Кроме того, в ходе испытания будет изучен иммунный ответ организма на раковые клетки после инъекции вируса.

«Одна из уникальных особенностей этого испытания заключается в том, что, поскольку оно предлагается пациентам, которые лечатся от рака, опухоли будут удаляться как часть стандартного лечения рака», — сказал д-р Даниэль Анайя, специалист по гепатобилиарной хирург и главный исследователь исследования. «Это позволит нашей команде исследовать все резецированные опухоли — ту, в которую введен вирус, а также другие опухоли без инъекций».

Вакцина содержит генетически модифицированный аденовирус. Предоставлено: ДНКтрикс

Пациенты, включенные в исследование, получат две инъекции генетически модифицированной аденовирусной вакцины — DNX-2440 производства DNAtrix — одну за 28 дней до операции и одну за 14 дней до операции.Образцы крови и тканей также будут взяты до, во время и после инъекций, чтобы собрать как можно больше данных для лучшего изучения вакцины и проведения соответствующих исследований.

Испытание также будет проверять абскопальный эффект, гипотезу о том, что инъекция только одной опухоли с локализованным лечением может также одновременно уменьшить необработанные опухоли.

«Вирус вводят в опухоль, поэтому он заражает раковые клетки и вызывает иммунный ответ против этой опухоли», — сказала Анайя.«Но поскольку раковые клетки опухоли находятся и в других поражениях печени, в которые не вводили инъекции, мы надеемся, что сможем генерировать иммунный ответ не только на инъецированное поражение, но и против всех других поражений».

В ходе испытания будет изучен иммунный ответ организма против раковых клеток после инъекции вируса. Предоставлено: ДНКтрикс

В исследовании примут участие от 24 до 30 пациентов. Если испытание будет успешным, в будущем будут проведены более масштабные исследования, поскольку эта терапия может быть использована для лечения метастатического рака или для предотвращения рецидива заболевания у пациентов после операции.

«Конечная цель этой терапии — стимулировать иммунный ответ против раковых клеток в организме, как в инъекционных, так и в неинъекционных опухолях — примерно так же, как вакцина», — сказала Анайя.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.