Неоднородная диффузно печень: Диффузные изменения печени — «ГЕПАТИТ.РУ»

Исследования сродства связывания металлов

Для изучения сродства связывания Gd ³⁺ ProCA32.коллагена1, была использована буферная система, в которой можно измерить аффинность связывания Tb ³⁺ , поскольку Gd ³⁺ спектроскопически молчит. Затем рассчитывали аффинность связывания Gd ³⁺ с использованием конкурентного анализа ²³ . Определение аффинности связывания Tb ³⁺ ProCA32.collagen1 было основано на эксперименте Tb ³⁺ LRET, в котором 30 мкМ ProCA32.collagen1 готовили в 5 мМ DTPA, 50 мМ HEPES и 150 мМ NaCl при pH 7,2. {n}}}{.}$$

(2)

[Tb ³⁺ ] _{свободный} – концентрация свободного Tb ³⁺ , рассчитанная из буферной системы, K _{d Tb, DTPA} – константа диссоциации Tb ^{3+ и DTPA 901 константы диссоциации Tb 3+ в DTPA были получены из базы данных стандартов Национального института стандартов и технологий 44 . [Tb-DTPA] — концентрация комплекса Tb-DTPA, образующегося при титровании, [DTPA] _{свободный} — свободный DTPA в буфере, f — фракционное изменение сигнала LRET в каждой точке титрования, n — номер холма, а K _{d Tb, ProCA} — константа диссоциации между Tb 3+ и ProCA32.коллаген1.}

Был проведен конкурентный анализ для измерения аффинности связывания ProCA32.collagen1 с Gd ³⁺ . Спектры флуоресценции Tb ³⁺ регистрировали при возбуждении триптофана при 280 нм и эмиссии от 500 до 650 нм. 2 — {\ mathrm {4}} \ times {\ mathrm {[Tb]}} _ {\ mathrm {T}} \ times {\ mathrm {[Gd]}} _ {\ mathrm {T}} } }}{{{\mathrm{2}} \times {\mathrm{[Tb]}}_{\mathrm{T}}}}{,}$$

(3)

$${K}_{{\mathrm{d}}\,{\mathrm{Gd,}}\,{\mathrm{ProCA}}} = {K}_{{\mathrm{d}}\ , {\ mathrm {приложение}}} \ times \ frac {{{K} _ {{\ mathrm {d}} \, {\ mathrm {Tb,}} \, {\ mathrm {ProCA}}}}} { {{K} _ {{\ mathrm {d}} \, {\ mathrm {Tb,}} \, {\ mathrm {ProCA}}} + {\ mathrm {[Tb]}} _ {\ mathrm {T} }}}{,}$$

(4)

где f — фракционное изменение сигнала LRET, [Tb] _T — общая концентрация Tb ³⁺ , [Gd] _T — общая концентрация Gd ³⁺ в каждой точке титрования , а K _{d Gd,ProCA} – константа диссоциации между Gd ³⁺ и ProCA32.коллаген1, определенный по уравнению (2).

Сначала рассчитывали K _{d app} для ProCA32.collagen1, а затем это значение использовали для расчета фактической константы диссоциации по уравнению. (4).

Для определения аффинности связывания кальция ProCA32.collagen1 10 мкМ ProCA32.collagen1 добавляли к буферной системе кальций-EGTA, содержащей 50 мМ HEPES, 150 мМ NaCl и 5 мМ EGTA при рН 7,2. Систему титровали различными концентрациями CaCl ₂ для изменения соотношения концентраций между Ca-EGTA ([Ca-EGTA]) и свободной EGTA ([EGTA] _без ).Изменения флуоресценции триптофана (Trp) контролировали по спектрам излучения между 300 и 390 нм при возбуждении на 280 нм. Концентрацию свободного кальция в каждой точке титрования рассчитывали по уравнению (5)

$${\mathrm{[Ca]}}_{{\mathrm{Free}}} = {K}_{{\mathrm{d}}\,{\mathrm{Ca,}}\ ,{\ mathrm{EGTA}}} \times \frac{{{\mathrm{[Ca — EGTA]}}}}{{{\mathrm{[Tb]}}_{{\mathrm{Free}}}} }{.}$$

(5)

Кроме того, концентрации свободного кальция в буфере тщательно отслеживались и рассчитывались с использованием уравнения, полученного из уравнения Цейна ³² с некоторыми изменениями и K _d EGTA-Ca ²⁺  = 1. {n}}}{,}$$

(6)

, где f — фракционное изменение интенсивности флуоресценции Trp, а [Ca] _{свободный} — концентрация свободного Ca ²⁺ в каждой точке титрования, определяемая по формуле (5).

Сродство ProCA32.collagen1 к связыванию цинка определяли с помощью аналогичного анализа путем конкурентного титрования с использованием красителя Fluozin1 ^25,45 . Флуоресценцию 2 мкМ Fluozin-1 возбуждали при 495 нм, а спектры испускания регистрировали между 500 и 600 нм в присутствии 2 мкМ Zn ²⁺ и различных концентраций ProCA32.2 — {\mathrm{4}} \times {\mathrm{[Zn]}}_{\mathrm{T}} \times {\mathrm{[ProCA]}}_{\mathrm{T}}}}} {{{\mathrm{2}} \times {\mathrm{[Zn]}}_{\mathrm{T}}}}{,}$$

(7)

, где f — фракционное изменение интенсивности флуоресценции Fluozin-1, [Zn] _T — общая концентрация Zn ²⁺ , а [ProCA] _T — общая концентрация белкового контрастного вещества в каждой точке титрования. Константы диссоциации между ProCAs и Zn ²⁺ ( K _{d Zn,ProCA} ) затем рассчитывали по уравнению.(8).

$${K}_{{\mathrm{d}}\,{\mathrm{Zn,}}\,{\mathrm{ProCA}}} = {K}_{{\mathrm{d}}\ , {\ mathrm {приложение}}} \ times \ frac {{{K} _ {{\ mathrm {d}} \, {\ mathrm {Zn,}} \, {\ mathrm {Fluozin}}}}} { {{K} _ {{\ mathrm {d}} \, {\ mathrm {Zn,}} \, {\ mathrm {Флуозин}}} + {\ mathrm {[Флуозин]}} _ {\ mathrm {T} }}}{,}$$

(8)

, где K _{d app} определяется уравнением. (7), K _{d Zn, Fluozin} представляет собой сродство Zn ²⁺ к Fluozin-1 и [Fluozin] _T представляет собой общую концентрацию Fluozin-1.

Измерение координационного числа воды

Для определения числа координационных молекул воды во внутренней сфере Gd ³⁺ -ProCA32.collagen1, разности затухания люминесценции Tb ³⁺ между H ₂ O и D ₂ O вычислено ⁴⁶ . Флуоресцентный спектрофотометр с источником света Xenon Flash использовался для измерения времени жизни Tb ³⁺ с кварцевой кюветой с длиной оптического пути 10 мм при температуре окружающей среды. Tb ³⁺ -ProCA32.комплексы коллагена1 были приготовлены как в H ₂ O, так и в D ₂ O. Затем при возбуждении на 265 мм с помощью ксеноновой импульсной лампы (PTI) наблюдалось затухание эмиссии Tb ³⁺ с течением времени при 545 нм. Затем данные затухания люминесценции аппроксимировали моноэкспоненциальным уравнением затухания. Стандартная кривая водного числа ( q ) по Δ K _obs (разница константы распада между H ₂ O и D ₂ O) была построена с использованием хорошо охарактеризованных хелаторов, таких как Tb ³⁺ -ДТФА ( n  = 1), Tb ³⁺ -ЭДТА ( n  = 3 при [ЭГТА]:[Tb ³⁺ ] 90 3 0 1:01), Tb -NTA и Tb ³⁺ в водном растворе ( n  = 9). Водное число Tb ³⁺ -ProCA32.collagen1 и Tb ³⁺ -ProCA32 рассчитывали путем подгонки Δ K _obs к стандартной кривой. Водные числа для Gd-DTPA и Eovist были получены из литературных отчетов ^47,48,49 .

Исследования сыворотки и трансметаллирования

Для экспериментов по стабильности сыворотки человеческая сыворотка (стерильно отфильтрованная мужская плазма AB с содержанием гемоглобина  ≤ 30 мг/дл и примесями эндотоксина ≤ 10 EU/мл) была приобретена у MilliporeSigma, каталог #х5522.Затем нагруженный Gd ³⁺ ProCA32.collagen1 (250 мкМ) смешивали с сывороткой человека в соотношении 1:1, а затем инкубировали при 37 °C в разные моменты времени до 13 дней. Гель SDS-PAGE был выполнен для контроля полосы контрастного вещества с раствором Ponceau S и окрашиванием Кумасси бриллиантовым синим. Образцы сыворотки, приобретенные у MilliporeSigma, были собраны при полном информировании доноров и с их согласия. Институциональный контрольный совет (IRB) Университета штата Джорджия определил, что исследование не подпадает под действие федеральных правил, и было установлено, что оно соответствует этическим стандартам организации. Трансметаллирование ProCA32.collagen1 и клинические контрастные вещества для МРТ оценивали путем измерения изменений скорости релаксации в присутствии Zn ²⁺ и фосфата с течением времени. Изменение скорости релаксации ProCA32.collagen1 отслеживали с 50 мкМ контрастного вещества, 100 мкМ Gd ³⁺ , 100 мкМ Zn ²⁺ и 1,2 мМ PO ₄ ^3–. Затем рассчитывали процент снижения скорости релаксации, используя последнюю временную точку через 4 дня по сравнению с их начальными значениями ⁵⁰ .

Иммунофлуоресцентная визуализация

Иммунофлуоресцентное окрашивание проводили на фиброзных тканях, полученных из печени мышей после инъекции ProCA32 и ProCA32.collagen1 через 24 часа. Вырезали криосрезы фиброзных тканей печени толщиной 5 мкм. Ткани фиксировали 4% (об./об.) формальдегидом в течение 10 мин при комнатной температуре, а затем трижды промывали трис-буферным физиологическим раствором с твином 20 (TBST). Затем ткани блокировали при комнатной температуре в течение 1 часа с помощью 1% бычьего сывороточного альбумина (БСА) в TBST, а затем инкубировали с двумя первичными антителами в течение 1 часа. 5 ч. Кроличье антитело ProCA32.collagen1, полученное в нашей лаборатории, использовали в качестве первичного антитела для контрастного вещества в разведении 1:100. Другое первичное антитело к коллагену I типа, антитело к коллагену I [COL-1] (ab34710) использовали в разведении 1:500. После трехкратной промывки TBST предметные стекла инкубировали с меченым Alexa Fluor 488 козьим антикроличьим IgG (Invitrogen; № по каталогу R37116) в качестве вторичного антитела к коллагену I типа в разведении 1:200. Меченный Alexa Fluor 594 козий антикроличий IgG (Invitrogen; № по каталогу A-11012) использовали в качестве вторичного антитела к ProCA32.коллаген1 (разведение 1:200). Ядра клеток окрашивали DAPI (синий, ThermoFisher Scientific, № по каталогу 62248, разведение 1:1000).

Гистологический анализ

Для иммуногистохимии вырезали срезы печени, залитые парафином (4 мкм), и помещали на предметные стекла (Probe On; Fisher Scientific). Срезы высушивали, депарафинизировали и гидратировали ксилолом и этанолом. Затем фиксированные формалином образцы окрашивали Sirius Red по стандартной методике. Слайды, окрашенные сириусом красным, были проанализированы патологоанатомом из Медицинской школы Университета Эмори, чтобы оценить количество заболеваний печени на основе системы подсчета баллов Ishak ^51,52 .Для окрашивания H&E печень фиксировали в 10% (об./об.) формалине. Затем их обезвоживали в спирте возрастающей концентрации, просветляли в ксилоле и заливали в парафин. Готовили серийные срезы толщиной 5 мкм, окрашивали гематоксилин-эозином и обрабатывали для исследования под световым микроскопом. Окрашивание альфа-актина гладких мышц выполняли в иммерсионно-фиксированных залитых парафином срезах фиброзной и нормальной тканей печени мыши с использованием антитела против альфа-актина гладких мышц (№ по каталогу ab7817) с концентрацией 0.1–0,5 мкг/мл. Опосредованное нагреванием выделение антигена выполняли с цитратным буфером pH = 6 перед использованием стандартного протокола окрашивания IHC. Опытный патологоанатом не знал группы окрашивания H&E, чтобы оценить органную токсичность ProCA32.collagen1. Для окрашивания CD31 (мышиный CD31, номер по каталогу 561813, Millipore) количество CD31 IHC представлено в виде кратных изменений в окрашивании CD31 по сравнению с таковым у мышей без фиброза (нормальные).

Четыре предварительно вырезанных микроматрицы человеческой ГЦР и нормальной ткани печени (фиксированные в формалине и залитые парафином), каждая из которых содержит 20 случаев опухоли печени с 4 нормальными тканями, полученными при вскрытии, дублированные образцы на каждый случай были приобретены у US Biomax, Inc., № по каталогу LV482 и использовался для окрашивания коллагена и ProCA32.collagen1. Каждое предметное стекло имело 48 ядер, 24 корпуса, диаметр ядра 1,5 мм и толщина 5 мкм. Образцы тканей были собраны при полном информировании донора и с его согласия. Исследование было определено IRB Университета штата Джорджия как освобожденное от федеральных правил, и было установлено, что оно соответствует этическим стандартам организации. В этой процедуре контрастное вещество инкубировали с ProCA32.антитело коллагена1 (соотношение 1:2, поликлональное кроличье антитело против ProCA32), а затем на предметные стекла добавляли предварительно инкубированную смесь. Пациент № 1 и № 2 показаны на соседних слайдах, а пациент № 3 является контролем (рис. 7c). CPA, определяемый по % площади, окрашенной Sirius Red, был количественно определен из гистологических изображений с использованием ImageJ в соответствии со стандартными процедурами ⁵² . Процент областей, окрашенных Sirius red, рассчитывали на основе всего сканирования предметного стекла. Результаты представляют собой средние значения для 10 различных слайдов из разных мест печени мыши (дополнительная рис.9).

МРТ-сканирование

Все мыши были просканированы на 7-Тловом МРТ-сканере Agilent в Университете Джорджии. Животных анестезировали изофлураном, контролировали частоту их дыхания и поддерживали температуру с помощью системы физиологического мониторинга для мелких животных. Анестезия была скорректирована для поддержания частоты дыхания 65 ± 5 вдохов в минуту. Последовательность восстановления инверсии на основе быстрой спин-эхо использовалась для получения карты Т1, а последовательность мультисрезов спин-эхо для количественного определения Т2 использовалась до и после внутривенного введения (I.V.) введение 0,02 ммоль/кг ProCA32.collagen1, ProCA32 или Eovist. Изображения карты Т1 были получены со временем восстановления инверсии 10, 222, 435, 648, 861, 1074, 1287 и 1500 мс. Другие параметры сбора данных включают: время повторения TR = 5000 мс, эффективное TE = 32,67 мс, поле зрения (FOV) = 35 × 35 мм, матрицу = 256 × 256, толщину среза = 1,0 мм и 12 срезов изображения без промежутка. , общее время сбора данных составило 21 мин. Изображения Т2-карты были получены до и после введения контрастного вещества с теми же параметрами, что и выше, за исключением TR = 2000 мс, разного времени эхо-сигнала, TE (8, 16, 24, 32, 40, 48, 56, 64, 72, 80, 88, 96 мс), общее время сбора данных составило 8 мин. Карты R1 и T2 были сгенерированы с использованием специально написанной программы MATLAB (Mathworks, Natick, MA). Т2-взвешенные изображения (множественные срезы с быстрым спиновым эхо) были собраны со следующими параметрами сбора данных: TR = 4000 мс, эффективное TE = 40 мс, поле зрения, FOV = 35 × 35 мм, матрица = 256 × 256, толщина среза = 1,0 мм и 12 срезов изображения без зазора, общее время сбора данных составило 4 мин. Т1-взвешенные изображения (многослойные спиновые эхо) были собраны с теми же параметрами сбора данных, за исключением: TR = 500 мс и TE = 14.89 мс, общее время сбора данных составило 2 мин. Восстановление инверсии T1 со временем инверсии 10 мс также было получено с теми же параметрами сбора данных, что и карта T1. Все сканы были выполнены со средним значением 2 для каждого.

Гистограмма и воксельный анализ изображений МРТ

Количественный анализ полученных данных МРТ был выполнен с использованием MATLAB. Был подготовлен набор специально написанных скриптов для создания гистограмм из изображений карты R1. Создавая гистограммы, можно получить количественное измерение значений R1 на картах R1 в каждый момент времени после введения контрастного вещества.Для анализа гистограмм карты R1 сначала было рассчитано значение R1 для каждого вокселя. Затем определяли минимальное и максимальное значение R1 на каждом изображении. Интервал между максимальным и минимальным значением был разбит на 500 бинов одинакового размера. Были подсчитаны воксели, которые находились в каждом бине. Момент времени 0 ч был выбран в качестве базовой линии, а другие моменты времени (3 и 24 ч) были построены на основе момента времени 0 ч.

Чтобы продемонстрировать зависящее от времени усиление контрастного вещества, относительное усиление было рассчитано с использованием исходного МРТ-изображения, взвешенного по Т1, Т2 и с инверсией Т1, в качестве исходного уровня (момент времени 0 h).Интенсивность каждого вокселя вычиталась из начального значения, затем делилась на начальное значение, а затем полученное число умножалось на 100, чтобы получить процент относительного усиления в различные моменты времени. Для выявления областей, которые остались усиленными или контрастное вещество вымылось, была определена еще одна переменная. В этой переменной желаемое значение момента времени вычиталось из его предыдущего момента времени, а затем делилось на то же значение, а затем умножалось на 100. Если достигается положительное значение, можно сделать вывод, что усиление вокселей не изменилось или увеличилось, тогда как отрицательное значение указывало на вымывание контрастного вещества.Для лучшего количественного анализа была создана матрица, которая демонстрирует процент улучшения по сравнению с моментами времени. В этой матрице было создано 12 бинов, где начальным бином были воксели со значениями изменения менее 10%, а последним бином были воксели с изменением более 100%. Затем подсчитывались воксели в каждом бине. Как отмечалось ранее, эта матрица представляет положительные значения или изменения в течение 3 и 24 ч, поддерживаемые и отрицательные значения вымывания.

Определение

Способность контрастного вещества изменять скорость релаксации количественно выражается в виде релаксации, r ₁ или r ₂ , где индекс относится либо к продольная (1/ Т ₁ ) или поперечная скорость (1/ Т ₂ ). Релаксация — это просто изменение скорости релаксации после введения контрастного вещества (Δ(1/ T ) ₁ ), нормированное к концентрации контрастного вещества или иона металла (M), как в уравнении. (9)

$${r}_1 = \frac{{\Delta (1/{T}_1)}}{{[{\mathrm{M}}]}}{.}$$

(9)

Релаксивность белка ( r ₁ и r ₂ ) определяли с использованием различных концентраций GdCl ₃ и белка (2:1) при 37 °C с 1.4 T Bruker Minispec с использованием восстановления насыщения и последовательности CPMG соответственно. Используя приведенное ниже уравнение, была измерена скорость релаксации как для T ₁ , так и для T ₂ . Наклон кривой будет ( r ₁ ) и ( r ₂ ) релаксаций. Кроме того, T ₁ и T ₂ Eovist и ProCA32.collagen1 также были измерены с использованием сканера Agilent 7 T с использованием восстановления насыщения и последовательности спинового эха. {3 + }]\quad {i} = 1,2{.}$$

(10)

Кроме того, было рассчитано изменение скорости продольной релаксации печени ∆R1 и ∆R2, определяемое как R1,2 _после  - R1,2 _до .

Иммуноферментный анализ

Раствор коллагена I типа из крысиного хвоста (Sigma-Aldrich) наносили на 96-луночные планшеты при 4 °C в течение ночи. После блокирования 5% BSA серию различных концентраций ProCA32.collagen1 инкубировали с раствором коллагена I типа.После инкубации при 4 °C в течение ночи несвязанный ProCA32.collagen1 смывали 1× TBST. Самодельное поликлональное кроличье антитело против ProCA32 применяли в разведении 1:1000 в качестве первичного антитела против белкового контрастного вещества. В качестве вторичного антитела использовали стабилизированное козье-анти-кроличье антитело, конъюгированное с HRP (Pierce) (1:200). После надежной промывки 1× TBST оставшееся вторичное антитело в 96-луночном планшете визуализировали с использованием раствора субстрата 1-Step ^™ Ultra TMB-ELISA (Thermo Fisher Scientific). Интенсивность поглощения определяли с помощью планшетного ридера FLUOstar OPTIMA при длине волны поглощения 450 нм.

Анализ распределения органов

Различные образцы тканей органов у мышей были собраны после эвтаназии. Собранные ткани (~0,2 г) расщепляли 70% (вес/объем) HNO ₃ класса ICP при 40 °C в течение ночи. Раствор HNO ₃ , содержащий переваренные ткани, собирали на следующий день, фильтровали и разбавляли 2% (вес/объем) HNO ₃ до 8 мл.Затем каждый образец, содержащий различные органы, анализировали с помощью ИСП-ОЭС для измерения концентрации Gd ³⁺ при длине волны 342,246 нм. В качестве внутреннего эталона использовали YCl ₃ при 2 ppm, а в качестве эталона использовали различные растворы Gd ³⁺ с различными концентрациями в диапазоне от 5 до 1000 ppb.

Анализ AUC

Процент усиления R1 и R2 для каждой временной точки после инъекции, исходя из значений R1 и R2 на МР-картировании, рассчитывали как: % усиления = (постинъекционный сигнал - прединъекционный исходный сигнал)/(прединъекционный исходный сигнал) × 100. Сначала были построены процентные кривые усиления R1 и R2, а затем были рассчитаны площади под всей кривой (AUC_0–48). Значения AUC рассчитывали для каждой мыши из групп с нормальной, ранней и поздней стадиями диеты с НАСГ. Они представляли собой средний процент усиления ( n  = 4) (рис. 6а, б). Мы также рассчитали AUC_3–48, площадь под процентной кривой усиления R1 и R2 во временном окне 3–48 часов, используя точку данных 3 часа в качестве эталона для каждого субъекта.Логит-цена за конверсию — это логит-преобразование значений цены за конверсию, которое можно рассчитать как \mathrm{CPA}}/100)]\) (рис. 6f). Статистическая значимость была проверена с помощью непарного двустороннего критерия Стьюдента t (Excel), где p  < 0,05 является значимым. ROC рассчитывали с использованием программного обеспечения SAS 9.4 (SAS Institute) и R 3.2.2.

Расчеты CNR, ∆R1 и ∆R2

Все значения CNR, R1, ∆R1, R2 и ∆R2 на всех графиках представляют средние значения для нескольких срезов МРТ в каждой группе.Общее количество животных в каждой группе указано в подписи к каждой фигуре. Данные были подвергнуты статистическому анализу путем сравнения различных групп. Значения p рассчитаны с использованием непарного двустороннего критерия Стьюдента t и обозначены в подписях к рисункам. Статистический анализ проводили в программе GraphPad Prism 5 (программное обеспечение GraphPad). Размеры групп мышей были установлены для поддержки статистически достоверных данных и минимизации использования животных. Отношение контраста к шуму (CNR) в печени рассчитывали, выбирая интересующую область (ROI) в печени, оценивая среднюю интенсивность в пределах ROI, а затем вычитая ее из средней интенсивности мышц.Затем это значение делили на стандартное отклонение области за пределами туловища мыши.

Фармакокинетические исследования

Составные профили зависимости концентрации в плазме от времени после внутривенного введения ProCA32.collagen1 и ProCA32 мышам ( n  = 6) анализировали с использованием инструмента некомпартментного анализа программного обеспечения PhoenixWinNonlin (версия 6.2). Концентрацию Gd ³⁺ в сыворотке, собранной после инъекции ProCA32.collagen1 в разные моменты времени, измеряли с помощью ИСП-ОЭС при 342 нм до 7 дней.После инъекции концентрация Gd ³⁺ в сыворотке снижалась до тех пор, пока не стала ниже предела обнаружения ИСП-ОЭС. Площадь под кривой концентрация-время (AUC _last и AUC _inf ) рассчитывали по линейному правилу трапеций. Значения клиренса и объема распределения были расчетными величинами. Значение константы скорости элиминации ( k _el ) было получено путем линейной регрессии логарифмически линейной конечной фазы профиля концентрация-время с использованием не менее 3 ненулевых снижающихся концентраций в терминальной фазе с коэффициентом корреляции >0.8. Значение конечного периода полураспада ( t _1/2 ) было рассчитано с использованием уравнения. (11)

$${t}_{1/2} = 0,693/{k}_{{\mathrm{el}}}{.}$$

(11)

Измерение содержания гидроксипролина в тканях печени

В наборе для анализа гидроксипролина (Sigma-Aldrich, Сент-Луис, Миссури) концентрацию гидроксипролина определяли по реакции окисленного гидроксипролина с 4-(диметиламино)бензальдегидом (ДМАБ), который дает колориметрический (560 нм) продукт, пропорциональный присутствующему гидроксипролину.Стандарты гидроксипролина для колориметрического обнаружения готовили следующим образом: сначала 10 мкл стандартного раствора гидроксипролина с концентрацией 1 мг/мл разбавляли 90 мкл воды для приготовления стандартного раствора с концентрацией 0,1 мг/мл. Затем 0, 2, 4, 6, 8 и 10 мкл стандартного раствора гидроксипролина с концентрацией 0,1 мг/мл добавляли в 96-луночный планшет, получая 0 (пустой), 0,2, 0,4, 0,6, 0,8 и 1,0 мкг. /хорошие нормы. Для подготовки образцов 10 мг ткани печени гомогенизировали в 100 мкл воды, а затем переносили в герметичный полипропиленовый флакон с крышкой, покрытой ПТФЭ.Затем добавляли 100 мкл концентрированной соляной кислоты (HCl, ~12 M) для гидролиза при 120 °C в течение 3 часов. Растворы смешивали и центрифугировали при 10000 ×  g в течение 3 мин. Около 10–50 мкл супернатанта переносили в 96-луночный планшет. Все лунки выпаривали досуха под вакуумом. Реагенты для анализа были приготовлены следующим образом: смесь хлорамина Т/буфера для окисления - 100 мкл требуется для каждой реакционной лунки. Для каждой лунки 6 мкл концентрата хлорамина Т добавляли к 94 мкл буфера для окисления и хорошо перемешивали.Разбавленный реагент DMAB — 100 мкл требуется для каждой реакционной лунки. В каждую лунку добавляли 50 мкл ДМАБ, концентрировали до 50 мкл раствора хлорной кислоты/изопропанола и хорошо перемешивали. Затем в каждый образец и стандартную лунку добавляли по 100 мкл смеси хлорамина Т/буфера для окисления и инкубировали при комнатной температуре в течение 5 мин. Всего в каждый образец и стандартную лунку добавляли 100 мкл реагента Diluted DMAB и инкубировали в течение 90 минут при 60 °C, и, наконец, измеряли оптическую плотность при 560 нм (A560).

Сводка отчета

Дополнительная информация о дизайне исследования доступна в Сводке отчета об исследовании природы, связанной с этой статьей.

Что нужно знать об ультразвуковом исследовании печени

Ультразвуковое исследование является превосходным передовым диагностическим инструментом для оценки состояния печени.

Он может помочь оценить наличие заболеваний печени (таких как жировая дистрофия печени), обнаружить поражения печени и многое другое. Но многие факторы могут повлиять на точность вашего диагноза.

Мы поговорили с доктором.Барбара Маккомб, радиолог-диагност клиники Мэйо и эксперт по ультразвуковым исследованиям с более чем 38-летним опытом, чтобы выяснить, о чем должны знать пациенты при проведении УЗИ печени. Здесь она объясняет, как получение второго мнения может помочь внести ясность в ваш диагноз, после чего следуют вопросы и ответы с наиболее распространенными вопросами, которые пациенты задают об ультразвуковом исследовании печени.

Преимущества УЗИ печени Второе мнение

Когда вы пройдете УЗИ печени, ваш рентгенологический отчет будет использоваться вашими врачами для принятия важных решений о вашем диагнозе и дальнейших действиях.Наличие второго мнения у узкого специалиста может помочь подтвердить, что сообщаемые результаты были точно оценены. Это также может помочь вам и вашим врачам определить, необходим ли последующий скрининг или лечение. Если у вас есть вопросы по поводу ваших результатов или вы беспокоитесь о ненормальных результатах, второе мнение также является отличным способом получить больше ясности в отношении вашего диагноза и спокойствия в будущем.

3 области УЗИ печени Второе мнение может помочь обеспечить точность

1.Проверка качества изображения
Ультразвуковое исследование печени обычно содержит серию нескольких изображений, сделанных лаборантом, выполняющим исследование. Поскольку этот тип теста визуализации выполняется от руки, он очень зависит от пользователя. Отображаемые области и качество полученных изображений в значительной степени зависят от видимости и техники. Скомпрометированные изображения могут негативно повлиять на то, что может увидеть рентгенолог. Второе мнение может помочь подтвердить, что изображения достаточно высокого качества для постановки точного диагноза.

2. Диагностика и характеристика заболеваний печени УЗИ помогает отличить кисты печени от солидных образований. Некоторые массы имеют уникальные ультразвуковые характеристики, в то время как другие имеют сходные характеристики при ультразвуковом исследовании. УЗИ печени также используется для оценки диффузного заболевания печени, включая ожирение печени. Рентгенолог, предоставив второе мнение, может помочь охарактеризовать сложное поражение печени, оценить печень на наличие жира и определить другие тесты, которые могут потребоваться для оценки печени.

3. Определение необходимости повторной визуализации УЗИ может быть первым скрининговым тестом, проводимым при оценке печени. В зависимости от результатов врач может порекомендовать другое обследование. Например, КТ, МРТ или биопсия могут быть показаны для дифференциации фиброза печени и жира, дальнейшего количественного определения тяжести жира или оценки других заболеваний печени. КТ или МРТ также могут быть рекомендованы для дальнейшей оценки некоторых поражений печени. Врач-рентгенолог, дающий второе мнение, может помочь вам в проведении дополнительных анализов.

Понимание вашего УЗИ печени

Какие симптомы указывают на необходимость УЗИ печени?

[Доктор. McComb] Широкий спектр признаков, симптомов и результатов лабораторных исследований может быть связан с заболеванием печени и может послужить основанием для назначения ультразвукового исследования. Некоторые примеры включают необъяснимую потерю веса, дискомфорт или вздутие живота, раннее насыщение (чувство сытости без обильного приема пищи), тошноту или рвоту, слабость, желтуху, пальпируемое образование, проблемы с коагуляцией и увеличение печени или селезенки при медицинском осмотре.

Что показывает УЗИ печени?

[Доктор. McComb] Ультразвук отлично показывает нормальную анатомию и наличие аномалий в печени. Он особенно хорош для дифференциации кист от солидных образований. Простые кисты имеют тонкую стенку и содержат жидкость, которая проявляется в виде более темного центра, чем твердые образования на УЗИ. Сложные кисты могут иметь ассоциированные шишки (узелки), кальцификации или множественные тканевые тяжи. Твердые образования можно даже оценить на предмет кровотока с помощью метода, называемого допплеровским ультразвуком, и кистозные области внутри образований можно отличить от твердых частей.

также позволяет оценить диффузные заболевания печени, такие как жировая дистрофия печени, гепатит и цирроз. Например, жирная печень (стеатоз) обычно более яркая (более «эхогенная» или «гиперэхогенная») на УЗИ печени, чем нормальная печень, в то время как гепатит может быть менее ярким («гипоэхогенным»). Цирротическая печень часто выглядит сморщенной и бугристой. К ультразвуковому исследованию можно добавить специальную методику, называемую эластографией, которая поможет измерить эластичность печени и оценить тяжесть фиброза.

Расширенные желчные протоки и любая жидкость вблизи печени (асцит, скопление жидкости) также обычно обнаруживаются на УЗИ печени. Также часто видны другие органы, включая желчный пузырь, правую почку и, по крайней мере, часть поджелудочной железы.

Может ли УЗИ печени выявить рак печени?

[Доктор. McComb] Ультразвук может обнаружить многие раковые (злокачественные) и нераковые (доброкачественные) образования печени. Образование, как правило, легче увидеть с помощью ультразвука, чем больше оно отличается по внешнему виду и, следовательно, выделяется от фоновой ткани.Хотя это и не жесткое правило, во многих случаях большую массу обнаружить легче, чем меньшую.

Но обнаружение любой массы возможно только при наличии хорошего ультразвукового «окна». К сожалению, кость, кальцификация и газ действуют как барьеры для ультразвукового луча печени. Жировая ткань перед печенью или внутри нее также снижает проникновение луча и видимость образований.

Еще одна вещь, которую следует признать, это то, что есть некоторое совпадение в появлении раковых и нераковых масс.К счастью, сравнительно недавно в Соединенных Штатах появилось ультразвуковое исследование с контрастным усилением (CEUS) в качестве полезного метода для дальнейшей оценки поражений печени, плохо охарактеризованных с помощью обычного ультразвукового исследования. Он используется в Европе и Азии уже несколько лет.

При CEUS микропузырьковое контрастное вещество вводится в вену во время ультразвукового исследования печени, чтобы лучше визуализировать кровоток. Анализ паттернов течения полезен для дифференциации одних поражений друг от друга, а также для наблюдения за определенными поражениями.

Печень является самым большим паренхиматозным органом в организме. Это затрудняет ее визуализацию?

[Доктор. McComb] Размер печени по сравнению с другими органами не препятствует ультразвуковой визуализации печени. Ткань печени очень хорошо подходит для ультразвуковой оценки, если есть хорошее «окно» для ультразвукового луча и он может достаточно проникнуть. Технологи, выполняющие УЗИ печени, являются экспертами в работе с пациентами, чтобы получить наилучшие изображения.

Например, поскольку ультразвук не может пройти через ребра, лаборант может попросить пациента сделать глубокий вдох и/или перевернуться, чтобы опустить большую часть печени под ребра, чтобы ее можно было лучше увидеть.

Какие термины в отчете об УЗИ печени следует знать пациенту?

[Доктор. McComb] В отчетах об ультразвуковом исследовании печени используется множество различных терминов для описания как нормальной печени, так и ее аномалий. Рентгенологи часто описывают «эхогенность» и «эхотекстуру» фоновой ткани печени и сообщают о любых поражениях (таких как кисты, солидные массы и т. д.), видимых при осмотре.

Они могут описывать, является ли конкретное поражение темнее (гипоэхогенное), похоже на (изоэхогенное) или ярче (эхогенное) фоновой ткани печени. Часто описываются границы поражения (гладкие, неровные и т. д.), а также любой видимый кровоток в очаге поражения при ультразвуковой допплерографии, если она выполняется. Будет сообщено о наличии любого аномального расширения (дилатации) желчных протоков в печени или за ее пределами, а также о любой аномальной жидкости (асцит или скопление жидкости) рядом с печенью.Другие органы или их части также можно увидеть при сканировании печени, и пациент может обнаружить камни в желчном пузыре или почках (конкременты).

Что означает «эхогенная печень»? Каковы возможные причины?

[Доктор. McComb] Радиолог описывает печень как «эхогенную», когда эхо-сигналы, отраженные от ультразвукового луча, выглядят ярче (белее), чем эхосигналы от нормальной печени.

Этот вид чаще всего указывает на наличие жировой дистрофии печени (стеатоза), хотя стеатоз может быть переоценен за счет ослабления ультразвукового луча из-за перекрывающего жира мягких тканей.Повышенная эхогенность также иногда может быть связана с циррозом печени и хроническим гепатитом. В этих случаях эхотекстура печени также может быть описана как аномально грубая. Другие заболевания, которые инфильтрируют или откладываются в печени, также могут повышать эхогенность, включая некоторые заболевания накопления и инфекционные заболевания.

Базовая МРТ для онкологов и хирургов печени

¹ Отделение радиологии, Онкологический центр имени М.Д. Андерсона Техасского университета, Хьюстон, Техас, США; ² Кафедра радиологии, ул.John’s Medical Center, Талса, Оклахома, США

Резюме: Магнитно-резонансная томография (МРТ) является методом выбора для визуализации печени благодаря более высокому контрастному разрешению по сравнению с компьютерной томографией и способности предоставлять как морфологическую, так и физиологическую информацию. . Физика МРТ сложна, и для оценки результатов МРТ не требуется подробного понимания. Здесь мы попытаемся представить основные принципы МРТ в отношении визуализации печени, сосредоточив внимание на различных часто встречающихся заболеваниях печени.Цель состоит в том, чтобы облегчить оценку различных диагностических возможностей МРТ среди онкологов-гепатологов и хирургов, а также способствовать пониманию того, когда исследования МРТ могут быть уместны при лечении их пациентов.

Введение

Магнитно-резонансная томография (МРТ) является методом выбора для визуализации печени благодаря более высокому контрастному разрешению по сравнению с компьютерной томографией (КТ) и способности предоставлять как морфологическую, так и физиологическую информацию.В отличие от КТ, МРТ не использует ионизирующее излучение. ¹ В отличие от УЗИ, МРТ не зависит от оператора и имеет более высокое пространственное и контрастное разрешение. Тщательно выбирая параметры МРТ, рентгенологи могут неинвазивно диагностировать как диффузное, так и очаговое заболевание печени. В этом обзоре будут объяснены основные принципы МРТ в отношении визуализации печени, а также будет уделено внимание различным часто встречающимся заболеваниям печени. Цель состоит в том, чтобы облегчить оценку различных диагностических возможностей МРТ среди онкологов-гепатологов и хирургов, а также способствовать пониманию того, когда исследования МРТ могут быть уместны при лечении их пациентов.

Основные принципы МРТ

Основные физические принципы МРТ сложны. В каждом типе последовательности можно настроить большое количество параметров, каждый из которых по-своему влияет на качество и контрастность изображения. ² Точное понимание каждого из этих параметров сложно. Далее следует попытка дать краткое изложение принципов МРТ применительно к абдоминальной визуализации.

Фундаментальные частицы, такие как протоны и электроны, обладают внутренними свойствами, включая массу, заряд и вращение.Хотя с помощью МРТ можно исследовать множество различных изотопов, обилие богатых водородом тканей, таких как вода, жир и белки, в организме человека делает водородную (h2) или протонную МРТ относительно богатой сигналами и, таким образом, на сегодняшний день, безусловно, доминирующим типом МРТ. МР в клинической практике. Когда сильное магнитное поле ( B _o , обычно в краниально-каудальном направлении пациента) действует на протоны водорода, незначительное большинство протонов выравнивается с B _o низкоэнергетическим параллельным способом.Меньшинство выровнено на 180° в противоположном, антипараллельном состоянии с более высокой энергией. Таким образом, результирующая продольная намагниченность выровнена с B _или . Помимо того, что они выстраиваются параллельно или антипараллельно B _o , протоны одновременно резонируют или прецессируют в противофазе на определенной частоте, называемой ларморовской частотой, которая пропорциональна напряженности поля B _o . В этот момент, поскольку спины протонов не совпадают по фазе, поперечная намагниченность отсутствует.Для протонов воды при 1,5 Тл это 63,87 МГц.

Для получения изображения радиочастотный (РЧ) импульс на частоте Лармора применяется перпендикулярно B _o в интересующей области. При поглощении РЧ-импульса количество протонов в антипараллельном состоянии с более высокой энергией будет увеличиваться, в результате чего результирующая продольная намагниченность отклоняется от B _o (т. е. угол переворота). Одновременно протоны начнут прецессию в фазе, что приведет к развитию суммарной горизонтальной намагниченности (т.е. в поперечной плоскости x – y ).После поглощения радиочастотного импульса протоны в конце концов возвращаются в свое нормальное низкоэнергетическое состояние (т. е. восстановление продольной результирующей намагниченности), выровненное с B _o , и постепенно выпадают из фазы (т. е. спад горизонтальной намагниченности). В этом процессе РЧ-сигналы излучаются и обнаруживаются электронным способом для построения изображения. Излучаемый сигнал предоставляет информацию для формирования МР-изображения. Этот сигнал имеет две составляющие. Один компонент, называемый T1, возникает из-за высвобождения энергии, когда результирующая продольная намагниченность протонов восстанавливается, чтобы выровняться с B _o .T2 представляет собой сигнал затухания горизонтальной намагниченности, поскольку фазовая когерентность теряется после радиочастотного возбуждения. Сигнал T1 специфичен для ткани, а также зависит от окружающей структуры или решетки (также известной как спин-решеточная релаксация). Более короткое время релаксации T1 приводит к более высокому сигналу T1. Сигнал T2, с другой стороны, зависит от спин-спиновых взаимодействий между протонами и их ближайшими соседями в тканях и, таким образом, зависит от состава соседних молекул и окружающих атомов внутри молекулы.Чем дольше протонная дефазировка, тем выше будет сигнал Т2. Сигналы Т1 и Т2 излучаются одновременно после выключения РЧ-импульса, и разные материалы и ткани имеют разные собственные свойства Т1 и Т2. Важно отметить, что патологические состояния также влияют на излучаемые сигналы Т1 и Т2.

Основными параметрами, которые изменяются для создания этих изображений, являются время эхо-сигнала (TE), время повторения (TR) и угол поворота. Путем выбора соответствующих параметров и РЧ-импульсов результирующий сигнал модифицируется для получения взвешенных изображений.Затем мы можем генерировать T1-взвешенные изображения (T1WI) или T2-взвешенные изображения (T2WI). T1WI подчеркивает сигнал T1, а T2WI — это преимущественно сигнал T2 в тканях. Изменение дополнительных параметров может генерировать изображения с коротким временем сбора данных (градиентное эхо) по сравнению с более медленным получением изображений с более надежными изображениями (спиновое эхо). Дальнейшие описания физики, лежащей в основе приобретения каждой серии, выходят за рамки этой рукописи.

Стандартное МРТ-исследование печени состоит из семи основных серий (рис. 1): Т1-ВИ (до контрастирования), синфазное, противофазное, Т2-ВИ, диффузионно-взвешенные изображения, магнитно-резонансная холангиопанкреатография [МРХПГ] изображений и постконтрастных изображений T1.В этой рукописи рассматривается каждая последовательность импульсов, используемая в стандартном МРТ-исследовании печени, с предоставлением клинических примеров патологии печени и вкладом каждой из серий в диагностику.

T1-взвешенное изображение

Термин T1WI относится к серии изображений, которые демонстрируют низкий сигнал для молекул воды, т. е. темноту. Это связано с физическими свойствами воды в магнитном поле. Напротив, материалы, которые могут иметь высокий собственный сигнал T1, являются яркими или гиперинтенсивными на T1 (для параспинальной мускулатуры). Темные или яркие сигналы обычно сравнивают с нормальными сигналами мускулатуры. Гиперинтенсивный материал на T1W включает жир, метгемоглобин, меланин, белковую жидкость, парамагнитные вещества (например, марганец, медь) и хелатный контраст гадолиния.Ткани с низким Т1-сигналом темные или гипоинтенсивные на Т1, включая железо, воду, воздух, кость и коллаген (таблица 1). Изображения T1W отлично подходят для очерчивания анатомии брюшной полости. При исследовании абдоминального Т1-изображения нормальная печень должна демонстрировать равномерный Т1-сигнал, сходный или изоинтенсивный с параспинальными мышцами и слегка гиперинтенсивный с селезенкой. Аномальный сигнал паренхимы печени на Т1ВИ указывает на патологию. Например, железо откладывается в печени при гемохроматозе. Поскольку сигнал железа на Т1-ВИ низкий, чем больше откладывается железа, тем темнее сигнал печени по сравнению с параспинальными мышцами (рис. 2А и В).Образования печени, как доброкачественные, так и злокачественные, также обычно имеют низкую интенсивность сигнала на T1WI. Например, кисты, гемангиомы, метастазы и первичные опухоли печени обычно гипоинтенсивны по отношению к печени на T1WI. T1WI не позволяет отличить доброкачественное образование от злокачественного. Меланин имеет высокий сигнал на T1WI, поэтому метастазы меланоцитарной меланомы в печень могут проявляться в виде гиперинтенсивных масс (рис. 3). Некоторые продукты крови также имеют яркое свечение на T1WI. Это может быть полезно при выявлении кровоизлияний в опухолях печени, таких как гепатоцеллюлярная карцинома (рис. 4C) и аденомы.Таблица 1 T2WI, Т2-взвешенное изображение. Рисунок 2

Примечания: ГЦК и вторичный гемохроматоз (A) Аксиальное изображение T1W показывает как паренхиму печени, так и селезенку с диффузным слабым сигналом (темный) из-за отложения железа, вторичного по отношению к длительному предшествующему переливанию крови.Изоинтенсивное Т1 образование в правой доле печени (стрелка) — ГЦК. (B) Аксиальное изображение T2W-FS показывает диффузно низкий сигнал паренхимы печени и селезенки, что соответствует вторичному гемохроматозу. HCC (стрелка) имеет гетерогенный гиперинтенсивный сигнал T2.

Сокращения: ГЦК, гепатоцеллюлярная карцинома; T1W, T1-взвешенный; T2W-FS, Т2-взвешенный жир с подавлением.

Синфазный и противофазный

T1WI можно охарактеризовать как 1) синфазный и 2) противофазный, различие относится к относительному сигналу, поступающему от воды и жира в воксель. Когда сигналы воды и жира в вокселе складываются, изображение называется «синфазным». Когда сигналы воды и жира в вокселе направлены в противоположные стороны и компенсируют друг друга, изображение известно как «несовпадающее по фазе изображение». Несовпадающие по фазе изображения легко идентифицировать по артефакту травления или химического сдвига по периферии органов, содержащих как жир, так и воду (рис. 5В), таких как печень.Эти изображения используются для выявления жира в печени или в очаге поражения печени. Например, при диффузном стеатозе печени вся печень теряет интенсивность сигнала на несовпадающих по фазе изображениях по сравнению с синфазными изображениями (рис. 5). Эта потеря сигнала основана на гашении сигнала воды и жира в вокселе на несовпадающих по фазе изображениях. Несовпадающие по фазе изображения также полезны для выявления жира в очаге поражения, что характерно как для гепатоцеллюлярных аденом, так и для аденокарцином (рис. 4А и В; рис. 6А и В).Рис. 5

Примечания: Стеатоз печени и гемангиома печени. (A) T1-в фазе показывает повышенный T1-сигнал печени (наконечник стрелки) по сравнению с гемангиомой (стрелка A — H ). (B) T1-вне фазы показывает снижение сигнала в печени (острие стрелки) по сравнению с синфазной последовательностью.Печень теперь изоинтенсивна гемангиоме. Эта находка свидетельствует о жировой дистрофии печени. Обратите внимание, что изображение не в фазе легко определить по артефакту травления или химического сдвига по периферии органов, содержащих как жир, так и воду (средняя стрелка). (C) T2-FS показывает гемангиому с типичным очень ярким сигналом T2. (D) T1-FS-преконтраст показывает гемангиому с гипоинтенсивным поражением T1. (E) Т1-постконтрастная артериальная фаза показывает периферическое узловое усиление гемангиомы. (F) В фазе задержки T1-постконтрастирования показана гемангиома с заполнением центростремительного контраста. Гемангиомы не демонстрируют ограниченной диффузии, как видно на (G) с высоким сигналом DWI (H) и низкими значениями на карте ADC ( стрела).

Сокращения: FS, насыщение жиром; DWI, диффузионно-взвешенная визуализация; ADC, кажущийся коэффициент диффузии. Рис. 6

Примечания: Аденома печени. (A) T1-в фазе; (B) T1-не в фазе; (С) Т2-ФС; (D) Т1-постконтрастная артериальная фаза с использованием гадоксетовой кислоты; (E) T1-постконтраст 5-минутная задержка; (F) T1-постконтраст 20-минутная задержка; (Г) ДВИ; (H) Карта АЦП. Аденома в сегменте VIII (стрелка A — H ) демонстрирует потерю сигнала в OOP-T1 по сравнению с IPT1. Это соответствует жиру в поражении (A, B) .На изображениях с 20-минутной задержкой (F) наблюдается однородное усиление (D) и отсутствие задержки гадоксетовой кислоты. Как и FNH, аденома печени является доброкачественным поражением, но может ограничивать распространение (G, H) .

Сокращения: T2-FS, T2-взвешенный жир с подавлением; DWI, диффузионно-взвешенная визуализация; ADC, кажущийся коэффициент диффузии; OOP-T1, противофазный T1: IPT1, синфазный T1; ФНГ, очаговая узловая гиперплазия.

Важно отметить, что если опухоль состоит из 100 % жира, потери сигнала между синфазным и противофазным изображениями не будет.Это связано с тем, что вода не подавляет сигнал жира. Это можно увидеть в липоме печени.

Т2-взвешенное изображение

На обычном Т2ВИ жидкость, отек, жир и некоторые продукты геморрагии ярко выражены (табл. 1). Образования, такие как печеночные кисты, билиарные гамартомы, абсцессы и гемангиомы, на Т2ВИ выглядят более яркими по сравнению с печенью. T2WI обычно получают с подавлением жира или обнулением сигнала жира, что увеличивает контраст между поражением и печенью. Солидные образования печени также обычно гиперинтенсивны на T2WI, но не так ярко выражены, как кисты (рис. 7).Солидные поражения обычно изоинтенсивны селезенке. T2WI отлично подходит для обнаружения поражений печени благодаря высокой контрастности и небольшому динамическому диапазону. T2WI полезны для характеристики доброкачественных поражений, таких как кисты и гемангиомы (рис. 5C). Эти массы сохранят свою гиперинтенсивность по мере увеличения взвешивания T2. Напротив, солидные метастазы теряют свою гиперинтенсивность по мере увеличения взвешивания Т2. Увеличение T2WI достигается за счет увеличения TE и TR. ^1,2

МР-холангиопанкреатография

МРХПГ — особый тип тяжелого T2WI. Параметры MR регулируются таким образом, чтобы получить изображение с высоким контрастом между сигналом жидкости и фоном. Таким образом, желчная жидкость и жидкость поджелудочной железы в билиарном дереве и поджелудочной железе светлеют по сравнению с окружающими тканями. Жидкость в двенадцатиперстной кишке и желудке также будет яркой, что может затруднить визуализацию желчных протоков. MRCP часто выполняется у пациентов с подозрением на панкреатобилиарное заболевание, особенно у пациентов с сопутствующими заболеваниями, препятствующими проведению эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ).MRCP может обнаруживать изменения калибра протоков или сигнальные пустоты в панкреатобилиарном дереве, такие как конкременты или новообразования (рис. 8). MRCP представляет собой изображение «экстремального T2W» с очень длинным TE и длинным TR.

Т2*-взвешенная визуализация (Т2*ВИ)

Т2*ВИ является производным от Т2ВИ.Эта последовательность визуализации, называемая последовательностью градиентного эха, не использует 180-градусные перефокусирующие РЧ-импульсы после импульса возбуждения. На сигнал Т2, излучаемый тканью, известный как Т2*, сильно влияют окружающие микроскопические и макроскопические материалы с высокой магнитной восприимчивостью, вызывающие локальную неоднородность магнитного поля в тканях. Эта последовательность является чувствительной и используется для обнаружения кальция, кровоизлияний и отложений железа, которые демонстрируют низкий уровень сигнала и «цветущие артефакты» на изображении.

Усовершенствованные методы визуализации с использованием T2*WI помимо базового градиентного эхо T2WI включают визуализацию с взвешиванием по восприимчивости, перфузионную МРТ, функциональную МРТ и визуализацию перегрузки железом. ⁷ При визуализации с взвешиванием по восприимчивости легко обнаруживаются небольшие геморрагические поражения (например, диффузное повреждение аксонов) и мелкие сосуды. Перфузионная МРТ используется для измерения кровотока, что полезно для классификации опухолей и определения подлежащих спасению тканей у пациентов с острым инсультом. Функциональная МРТ измеряет уровень кислорода в гемоглобине.Визуализация перегрузки железом используется для неинвазивного измерения концентрации железа в органе. Из четырех методов первые три в основном используются для визуализации мозга. Из вышеупомянутых методов для визуализации органов брюшной полости применима только визуализация перегрузки железом.

Диффузионно-взвешенная визуализация (DWI)

DWI также является подтипом T2WI. МРТ-изображения DWI предоставляют информацию о броуновском движении молекул воды в вокселе. Изображения могут быть получены с разной степенью чувствительности к такому движению.Фоновая печень имеет низкую интенсивность сигнала на ДВИ. Кроме того, параметры изображения можно изменить, чтобы исключить сигнал от желчных протоков и сосудов. Таким образом, существует высокий уровень контраста между поражениями печени и фоновой печенью, что делает ДВИ высокочувствительным методом для выявления очаговых поражений печени. Молекулы воды, которые свободно перемещаются внутри вокселя, называются «неограниченными» в своей диффузии и приводят к низкой интенсивности сигнала на изображениях DW. Молекулы воды, которые не перемещаются свободно, называются «ограниченной диффузией» и демонстрируют высокий сигнал на ДВИ.Степень ограничения диффузии можно количественно определить с помощью карты кажущегося коэффициента диффузии (карты ADC), построенной из набора данных DWI. Кистозные массы и некрозы имеют высокие значения АДК, неограниченную диффузию (табл. 2). Солидные массы и опухоли имеют низкие значения ADC. ⁸ Карты ADC использовались для оценки ответа на лечение. ^9,10 Некроз опухоли после лечения демонстрирует повышенные значения ADC, тогда как резидуальная или рецидивирующая клеточная опухоль имеет низкие значения ADC (рис. 9).

Изображения с контрастным усилением

В отличие от КТ, в которой используется йодсодержащее контрастное вещество, МРТ с контрастным усилением обычно выполняется с использованием внутривенного введения хелатного контрастного вещества гадолиния.При оценке поражений печени с помощью МРТ с контрастным усилением используется тот факт, что многие поражения печени имеют иную сосудистую структуру, чем нормальная паренхима печени. После внутривенной инъекции последовательно получают T1WI. Парамагнитные ионы гадолиния перемещаются по кровотоку, сокращая время релаксации T1 в близлежащих тканях и, таким образом, увеличивая интенсивность сигнала T1 на конечном МР-изображении. В отличие от КТ, объем контраста в несколько раз меньше, чем при КТ. При МРТ используется только 10 мл контраста по сравнению с более чем 100 мл при КТ.

Первая пост-Gd фаза – поздняя артериальная фаза. Визуализация поздней артериальной фазы выполняется примерно через 15–30 секунд после инъекции и относится к изображениям, полученным, когда контраст сначала затемняет ранние воротные вены с помощью контраста (рис. 10C). Это полезно при обнаружении гиперваскулярных поражений. Это важно для характеристики и обнаружения гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). В портальную венозную фазу изображения получают через 45–75 секунд после введения контраста.В этот момент контраст полностью затемняет воротные вены, а паренхима печени однородно усиливается по отношению к печеночным артериям. Изображения с задержкой фазы получают через 2 и 5 минут после введения контраста. Во время получения изображений с отсроченной фазой контраст медленно выводится, как правило, почками, и, таким образом, печень начинает усиливаться меньше. Портальная венозная, отсроченная и поздняя фазы предоставляют информацию о вымывании поражения или позднем усилении. Последний наблюдается при холангиокарциномах и метастазах в печень.

Визуализация с контрастным усилением — это эффективный метод различения различных поражений печени.Например, кисты печени имеют незаметные стенки без усиления (рис. 7). Кавернозная гемангиома, с другой стороны, является доброкачественной опухолью, содержащей многочисленные расширенные сосудистые пространства. После инъекции контраста эти опухоли могут демонстрировать классическую картину прерывистого узлового периферического усиления в артериальной фазе из-за медленного кровотока в сосудистые пространства. ¹¹ За этим следует стойкое и прогрессирующее центростремительное усиление в отсроченных фазах визуализации (рис. 5E и F).Мягкий и опухолевой тромбоз можно дополнительно отличить по усилению опухолевого тромба (рис. 10).

Гадоксетовая кислота (Eovist) и гадобенат димеглюмин (MultiHance) являются уникальными среди хелатов гадолиния из-за их экскреции печенью. Это так называемые гепатобилиарные агенты. В случае гадоксетовой кислоты печеночная экскреция составляет ~ 50%, что позволяет визуализировать гепатобилиарную фазу через ~ 20 минут после инъекции. Поглощение Gd-EOB-DTPA в печени является функцией различных транспортеров, экспрессируемых в синусоидах, в частности полипептида 1B1, транспортирующего органические анионы (OATP1B1) и/или OATP1B3. ^12–14 Очаговая узловая гиперплазия (FNH), которая экспрессирует OATP1B1/B3, демонстрирует интенсивное гомогенное усиление в поздней артериальной фазе и становится изоинтенсивным паренхиме печени. ¹⁵ Визуализация гепатобилиарной фазы с использованием гадоксетовой кислоты или гадобената димеглюмина может диагностировать ФНГ. FNH содержат функционирующие гепатоциты и, таким образом, поглощают контраст в гепатобилиарной фазе визуализации. Таким образом, они кажутся гиперинтенсивными по сравнению с паренхимой печени (рис. 11). Другие поражения, такие как кисты, метастазы, гемангиомы и аденомы печени (рис. 6), не имеют междольковых печеночных протоков и, таким образом, кажутся гипоконтрастными по отношению к паренхиме в гепатобилиарной фазе.

ГЦК является наиболее частым первичным злокачественным новообразованием печени и обычно возникает у пациентов с циррозом печени. ГЦК является одной из немногих опухолей, которые можно диагностировать с помощью визуализации, чтобы избежать необходимости в биопсии. Классическим проявлением ГЦК является усиление в поздней артериальной фазе. В портальную венозную фазу ГЦК изоинтенсивна печени.В отсроченной фазе ГЦК гипоинтенсивна по отношению к печени. Имеется в виду вымывание. Чистый эффект заключается в том, что ГЦК, по-видимому, «вымывается» при переходе от артериальной к портальной венозной фазе визуализации (рис. 4). ¹⁶ По данным Американской ассоциации по изучению заболеваний печени, поражение печени >1 см, демонстрирующее артериальное усиление с вымыванием в венозную или отсроченную фазу на МРТ или КТ, достаточно достоверно для того, чтобы быть ГЦК, поэтому гистологическое подтверждение не требуется. ^17,18 Американский колледж радиологии разработал систему LIRADS для классификации поражений печени у пациентов с циррозом или другими факторами риска развития ГЦК. ¹⁹ Оценка 1 или 2 по шкале LIRADS считается доброкачественной, а оценка 3–5 считается высокой вероятностью ГЦК. Что касается гепатобилиарных агентов, ГЦК чаще всего гипоинтенсивны по отношению к печени в гепатобилиарной фазе. В частности, недавно было показано, что магнитно-резонансная томография с усилением гадоксетовой кислотой, сокращенно EOB-MRI, позволяет отличить раннюю ГЦР от диспластических узлов. ²⁰ Это связано с экспрессией OATP1B1/B3. Это различие более достоверно при низкодифференцированном ГЦК, чем при высокодифференцированном ГЦК.Однако о поглощении гадоксетовой кислоты в гепатобилиарной фазе сообщалось при всех типах ГЦК. Все они в определенной степени экспрессируют OATP1B1/B3.

Заключение

Это обзор МРТ печени. Мы представили основные последовательности, используемые при визуализации печени, и дополнительную ценность каждой из них для обнаружения и характеристики патологии печени. Существует множество более совершенных последовательностей МР, включая методы МР, которые в настоящее время разрабатываются в лабораторных и ранних клинических испытаниях, которые здесь не обсуждаются.Каждая последовательность MR точно спроектирована так, чтобы исследовать уникальную характеристику поражения или органа. МРТ выгоднее других методов из-за высокого контрастного разрешения и отсутствия ионизирующего излучения. Последняя особенность также делает МРТ важным методом неинвазивного мониторинга заболеваний.

Раскрытие информации

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.

Ссылки

Рентгенологическая диагностика гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов без цирроза печени

Введение

Первичный рак печени является пятым наиболее распространенным видом рака у мужчин и девятым среди наиболее частых видов рака у женщин, предполагая, что это вторая ведущая причина смерти от рака во всем мире . ^[1] Восемьдесят три процента новых случаев приходится на развивающиеся страны, половина из них — на Китай. Его заболеваемость увеличилась в последние десятилетия, особенно в развитых странах. В 2015 г. в Испании заболеваемость составила 5,172 случая на 100 000 населения, а в США было выявлено около 32 000 новых случаев. ^[1]

До 90% первичных опухолей печени приходится на гепатоцеллюлярную карциному (ГЦК). HCC происходит из гепатоцитов, преобладающих клеток паренхимы печени.Около 80-90% возникает при циррозе печени. Наиболее часто ассоциированными факторами риска являются хронические инфекции, вызванные вирусом гепатита В (ВГВ) и вирусом гепатита С (ВГС). ВГВ является наиболее распространенной причиной ГЦК в слаборазвитых странах. В развитых странах большинство ГЦК возникает на фоне алкогольного цирроза печени или неалкогольного стеатоза, связанного с ожирением. Однако у пациентов с нецирротической печенью частота составляет 0,5-1% в год. ^[2] Обычно такие пациенты не подлежат наблюдению за профилактическими программами, поэтому обнаружение ГЦК обычно происходит поздно и вторично по отношению к симптомам, вызванным опухолью.Менее частыми факторами риска являются диабет II типа и метаболический синдром, врожденные заболевания, такие как наследственный гемохроматоз, курение, паразитарные инфекции или прием генотоксинов. Средний возраст постановки диагноза ГЦК составляет 63 года, при этом у мужчин заболеваемость в три раза выше, чем у женщин. ^[2]

Клинически это бессимптомное заболевание на ранних стадиях. Когда появляются симптомы, наиболее распространенной является боль в животе (52%). ^[3] Менее распространенными симптомами являются хроническая диарея, желтуха, лихорадка или паранеопластические синдромы, такие как гиперкальциемия или гипогликемия.Это может произойти при повышенном уровне альфа-фетопротеина в сыворотке, что считается показателем ГЦК выше 400 нг/дл. ^[4] Однако это определение имеет низкую чувствительность и специфичность для диагностики и мониторинга.

Рентгенологическая диагностика ГЦК

Существуют три основных диагностических исследования: компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и ультразвуковое исследование (УЗИ).

Компьютерная томография

Правильная техника необходима для точной оценки ГЦК: исходное исследование, артериальная фаза после введения внутривенного контраста (30-35 с), портальная фаза (75-90 с) и поздняя фаза ( через 3 мин).ГЦР в большинстве случаев представляет собой одиночное узловое поражение. Около 20% являются многоузловыми. Без контраста ее плотность аналогична норме или несколько ниже, чем у паренхимы печени. Контрастный ряд показывает типичное динамическое поведение. Это опухоль с неоангиогенезом артериального происхождения; следовательно, он интенсивно усиливается в артериальной фазе. В портальную фазу (венозную) и позднюю фазу опухоль вымывает контраст и становится гиподенсивной по отношению к нормальной паренхиме [Рисунок 1].

Рис. 1. Аксиальные плоскости компьютерной томографии, полученные в артериальную фазу (А), портальную фазу (В) и позднюю фазу (С).Очаг расположен в сегменте III левой доли печени, наблюдается неоднородное усиление очага в артериальную фазу (стрелка на А) с вымыванием в портальную и позднюю фазы. Мозаичный рисунок показан в артериальной и портальной фазах (желтая стрелка). Его мозаичный вид также характерен для участков различной плотности в печени, особенно видимых в постконтрастных фазах.Опухоль часто инкапсулируется, выявляя один гиподенсивный ореол. Капсула увеличивается медленнее и постепенно, и поглощение обычно сохраняется на более поздних стадиях. Иногда края нечеткие, что также определяет более агрессивные опухоли. Рост обычно экспансивный, хотя может быть транскапсулярная инфильтрация в окружающую паренхиму.

Однако у большого процента пациентов не выявляются патогномоничные критерии ГЦР, проявляются атипичные признаки. Так, в ретроспективном исследовании 243 пациентов, проведенном Lee и соавт. ., ^[5] наиболее типичное поведение опухолей соответствовало умеренно дифференцированному ГЦК. Высокий процент случаев показал нетипичное поведение (43,6%). Большинство этих опухолей гистологически соответствовали высокодифференцированным и низкодифференцированным опухолям. Также было показано, что атипичное усиление и осветление могут наблюдаться даже при небольшом ГЦК (<2 см). ^[6]

Магнитно-резонансная томография

МРТ превосходит КТ в диагностике ГЦК. Исследование включает последовательности Т2, двойное поэтапное выведение из фазы, динамическое исследование и диффузионные последовательности Т1 [Таблица 1].

Магнитный резонанс для изучения HCC

ГЦК варьирует в зависимости от степени фиброза и степени некроза и степени некроза жира.Он может быть гипо-, изо- или гиперинтенсивным на последовательностях Т1. На Т2 он обычно гиперинтенсивен, особенно с последовательностями подавления жира. Усиление гадолинием показывает типичную промывку, как описано на КТ: усиление в артериальной фазе и типичное просветление в портальной и поздней фазах [рис. 2]. Обычно наблюдается мозаичный рисунок.

Рисунок 2. Магнитно-резонансная томография. Снимки печени с динамическими последовательностями ускорения объема, полученные в аксиальных плоскостях на 6 мин (А), 9 мин (В) и 11 мин (С).Наблюдается усиление очага (стрелка) на ранней стадии (А) и промывание (стрелка) на поздних стадиях (Б и С)

МРТ позволяет также выделить жировой компонент поражения, который трудно обнаружить из КТ или УЗИ. Капсула поражения гипоинтенсивна на Т1 и может представлять дискретную гиперинтенсивность на Т2 с опухолевой инфильтрацией или отеком. В МРТ можно использовать специфические контрасты, особенно полезные для пациентов, которым не удалось поставить четкий диагноз с помощью базовой визуализации. Одним из наиболее часто используемых является динатрий гадоксектат.Этот контраст поглощается гепатоцитами примерно на 50%, а затем выделяется в желчные канальцы, что приводит к дополнительной гепатоцеллюлярной фазе визуализации. В этой фазе контраст удерживается не только нормальной паренхимой печени, но и регенеративными узлами, диспластическими узлами и очаговой узловой гиперплазией. ^[7] Хорошо дифференцированные карциномы могут проявлять гиперинтенсивность в гепатобилиарной фазе; однако большинство HCC гипоинтенсивны. ^[8]

КТ и обычная МРТ имеют ограничения в обнаружении небольшого ГЦК.Гепатобилиарная фаза обеспечивает более точную диагностику при небольших опухолях (< 2 см), которые появляются со сниженным сигналом по отношению к окружающей печени, потому что эти опухоли не экспрессируют синусоидальный транспортер гепатоцитов, необходимый для поглощения. ^[9]

УЗИ

УЗИ является неинвазивным и более доступным тестом. Можно определить размер и морфологию поражения, его локализацию и возможное поражение сосудов. В нем также содержатся рекомендации по проведению чрескожной биопсии.Его эхогенность вариабельна и неспецифична, может быть гипо- или гиперэхогенной. Самые большие поражения более неоднородны и часто имеют гипо- или анэхогенные некротические участки. С помощью цветной допплерографии можно продемонстрировать центральный или перитуморальный сосудистый кровоток [Рисунок 3].

Рис. 3. (A) Ультразвуковое исследование брюшной полости в В-режиме, показывающее большую гетерогенную массу с гипер- и гипоэхогенными участками в правой доле печени. Перитуморальный сосудистый кровоток демонстрируется с помощью допплера (B)

В соответствии с рекомендациями по клинической практике Европейской ассоциации по изучению печени (EASL), ^[10] у пациентов с высоким риском ГЦК необходимо проводить программу мониторинга , к которому в основном относятся больные циррозом печени.Ультразвуковое исследование брюшной полости является используемым методом диагностики, и наблюдение проводится каждые шесть месяцев. Основным ограничением УЗИ является обнаружение небольших опухолей (< 2 см). Они могут остаться незамеченными в печени с неоднородным диффузно-узловым рисунком основания. Однако в опытных руках чувствительность достигает 89%, а специфичность — до 90%.

Ультразвуковое исследование с контрастным усилением

Ультразвуковое исследование с контрастным усилением (CEUS) более точно отслеживает изменения во времени и позволяет проводить динамическое исследование поражения.Контраст состоит из микропузырьков гексахлорида серы диаметром 2,5 мкм. Поскольку он не нефротоксичен и вызывает мало побочных эффектов, он полезен у пациентов с нефропатиями и у пациентов с известными побочными реакциями на другие контрастные вещества. CEUS ценен как диагностический инструмент, как руководство для биопсии и как мера ответа на лечение.

Подобно КТ и МРТ, CEUS показывает типичный сосудистый рисунок при ГЦР, чаще при умеренно дифференцированных ^[11] [Рисунок 4].Контрастное вещество течет исключительно через внутрисосудистое пространство, не переходя в интерстициальную жидкость, что объясняет некоторые отличия от типичных признаков, обнаруживаемых при КТ или МРТ. Однако другие отчеты не обнаружили существенных различий. Уилсон и др. . ^[12] не сообщили о различиях в динамическом поведении между CEUS, МРТ и КТ. Джорджио и др. . ^[13] не обнаружили различий между CEUS и КТ. Тем не менее, Лю и др. . ^[14] сообщил о разных результатах для небольших поражений, обнаруженных с помощью CEUS и КТ. В их отчете была обнаружена хорошая корреляция между обоими методами визуализации для поражений размером более 2 см, но была низкая корреляция для поражений размером 1-2 см. Возможными объяснениями этого несоответствия являются различное распределение контрастных веществ, различная толщина срезов КТ и влияние прямых изменений во времени, измеренных с помощью CEUS. На фоне цирроза также могут быть атипичные картины из-за прогрессирующей артериализации небольших поражений.Эти результаты предполагают, что необходимы дополнительные исследования, чтобы определить полезность CEUS в диагностике ГЦК.

Рис. 4. УЗИ брюшной полости (А) и с контрастированием через 23 с (В), 30 с (С), 1 мин (Г) и 5 ​​мин (Д). Гипоэхогенное образование в правой доле печени, соответствующее гепатоцеллюлярной карциноме с типичным сосудистым рисунком: раннее поглощение в артериальную фазу (B, C), изоэхогенное по отношению к окружающей паренхиме печени в портальную фазу (D) и вымывание контраста в поздней фазе (E).

С другой стороны, в некоторых работах было обнаружено, что наличие вымывания/вымывания при СЕУЗИ поражений печени в высокой степени указывает на холангиокарциному (ХК), что приводит к ложноположительным результатам ГЦК.Это наблюдали Лю и др. . ^[15] в 92,3% случаев ГЦК и в 85,7% случаев РШМ обнаружен у 819 пациентов. Однако поражения CC имели более раннее вымывание, чем поражения HCC (среда 27,5 против , 70,1 с). До 68,5% СС имели кольцевое усиление, в то время как оно присутствовало только у 2,0% ГЦР. Они пришли к выводу, что усиление и время вымывания более 43 с плюс усиление без кольца имели чувствительность 64,1% и специфичность 97,4% для очагов ГЦР, равных или меньших 5 см.

Оно и др. . ^[16] наблюдал линейную корреляцию между кровотоком в очаге поражения и кровотоком в остальной части паренхимы при CEUS у 7 пациентов, использующих перфлубутан в качестве контрастного вещества. Эта активность доказывает наличие внутриопухолевого ангиогенеза, что позволяет использовать CEUS для измерения ответа на антиангиогенную терапию, хотя размер выборки в этом отчете был небольшим.

Тем не менее, роль CEUS в диагностике и стадировании ГЦР ограничена, и она не считается диагностическим инструментом первой линии в руководствах EASL или Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD).

CEUS используется для контроля биопсии. Спарчес и др. . ^[17] проспективно сравнили традиционное УЗИ и КУУЗИ у 171 пациента с циррозом и без него. Биопсия была возможна с CEUS в 97,6% случаев, получение одного единственного образца в 43,0% из них по сравнению с 23,4% при использовании УЗИ. В целом чувствительность была выше при CEUS (96,5% против ± 81,5%), а также у пациентов с циррозом печени (95,2% против ± 75,0%), при поражениях более 6 см (97,8% против .82,0%) и при плохо визуализируемых поражениях (100,0% против , 66,6%). Когда гистология была безрезультатной с помощью УЗИ, была проведена новая биопсия с помощью CEUS, получая окончательный диагноз в каждом случае.

CEUS также может быть полезен для мониторинга реакции опухоли на лечение. При антиангиогенной терапии изменения васкуляризации опухоли предшествуют изменениям размера опухоли. Полный ответ можно считать, когда нет улучшения в любое время. Неравномерное контрастирование и/или эксцентрические или периферические узлы свидетельствуют о наличии остаточной опухоли. ^[18] Используя количественный анализ, можно провести индивидуальное лечение, но необходимы дополнительные исследования, чтобы установить это показание для CEUS.

CEUS, выполненное через 60 минут после радиочастотной абляции или алкоголизации ГЦР, может контролировать эффективность лечения. ^[18] Гао и др. ^[19] измеряли различное пиковое усиление контраста между опухолью и окружающей паренхимой и выявили значительно более низкие показатели у пациентов с рецидивом опухоли по сравнению с пациентами без рецидива.С другой стороны, уровни экспрессии основного фактора роста фибробластов в группе с рецидивом были выше, чем в группе без рецидива. Ся и др. ^[20] и другие сообщения показали большую чувствительность CEUS по сравнению с КТ при выявлении остаточной опухоли после химиоэмболизации (58,1% против ,39,5%).

CEUS не показала лучшей чувствительности, чем КТ или МРТ, при поиске поздних рецидивов. Таким образом, эти два метода являются золотым стандартом для длительного наблюдения за пациентами с ГЦР.

Ведение диагностики ГЦК

Целью является раннее выявление. На ранних стадиях возможно радикальное лечение и улучшение прогноза. Патологоанатомический диагноз опухоли включает биопсию очага поражения. Это инвазивный метод, включающий такие риски, как кровотечение или посев опухоли.

В 2001 г. были установлены диагностические критерии лечения узловых поражений печени при циррозе. Эти критерии способствуют ранней неинвазивной диагностике, в некоторых случаях предотвращая биопсию.В последнем обновлении рекомендаций по клинической практике EASL (2012), ^[10] критерии следующие: (1) узлы > 2 см могут быть диагностированы как ГЦР непосредственно с помощью одного визуализирующего теста с типичными результатами, если есть раннее усиление и позднее промывание; (2) узелки размером от 1 до 2 см требуют двух разных методов диагностики с типичными результатами; и (3) узелки размером менее 1 см должны проходить УЗИ каждые 4 месяца в течение первого года, а затем каждые 6 месяцев.

В узлах размером от 1 до 2 см AASLD в своем последнем обновлении (2010 г.) ^[21] устанавливает критерии для единичного положительного теста.Однако EASL не рекомендует следовать этому подходу из-за отсутствия проспективных исследований в его поддержку. Оба руководства рекомендуют использование КТ или МРТ и ограничивают использование CEUS. Как описано в предыдущих разделах, внутрисосудистое распределение контраста означает, что в некоторых случаях поведение поражения нетипично или дает ложноположительные результаты при СС. В случае неясного диагноза требуется биопсия очага поражения.

Рентгенологическая оценка печени с циррозом по сравнению со здоровой печенью

При оценке с помощью методов визуализации пациентов без установленного цирроза необходимо рассмотреть три вопроса: во-первых, дифференцировать здоровую печень и печень с циррозом; во-вторых, определение наличия морфологических различий или поведения при ГЦР, возникающих при циррозе печени по сравнению со здоровой печенью; и в-третьих, анализ лечения и дифференциальной диагностики в соответствии с этими характеристиками с другими опухолями, которые можно увидеть в здоровой печени, с такими же радиологическими характеристиками, как и у ГЦК.

Хронические заболевания печени, независимо от их этиологии, приводят к прогрессирующему развитию фиброза печени и затем к конечной и необратимой стадии цирроза. Грубые морфологические изменения, которые происходят в печени с циррозом, легко обнаруживаются с помощью любых современных методов визуализации. В последние годы были разработаны новые методы визуализации, от переходной эластографии печени до современных диффузионных методов и МРТ-эластографии, для оценки фиброза печени с целью постановки диагноза на ранней стадии, что позволяет проводить активное лечение начального фиброза печени.В этой статье мы рассмотрим спектр результатов хронических заболеваний печени с помощью различных методов визуализации.

УЗИ обычно используется в первую очередь и может выявить цирроз печени и его осложнения. В первой фазе цирроза печень может быть увеличена, тогда как в запущенных стадиях печень обычно имеет небольшие размеры с атрофией правой доли (преимущественно переднего сегмента) и медиального сегмента левой доли, относительным увеличением латеральных сегментов левой доли, хвостатых или обеих долей.Морфологические закономерности хронического заболевания печени перекрываются при различных причинах цирроза. Однако гипертрофия латеральных сегментов, сопровождающаяся атрофией правого и левого сегментов медиальной доли, часто возникает у пациентов с циррозом печени, вызванным вирусом. С другой стороны, гипертрофия хвостатой доли обычно связана с алкогольным циррозом печени. ^[3] В нескольких исследованиях оценивали соотношение между шириной хвостатой доли и правой доли (C/RL) как показатель цирроза печени.Авайя и др. . ^[22] считал, что значение C/RL > 0,65 свидетельствует о циррозе печени. Специфичность высокая (> 90%), но с низкой чувствительностью (43–80%), что указывает на то, что отношение C/RL является полезной мерой при отклонении от нормы. ^[23-25]

Гетерогенная эхоструктура и многоузловой вид часто наблюдаются при хроническом заболевании печени. Однако его оценка в основном на начальных стадиях имеет большую вариабельность. ^[26] Наличие неровного и узловатого контура поверхности печени считается признаком цирроза.Это изменение является вторичным по отношению к наличию узлов фиброза и регенерации. Этот признак хорошо виден при наличии асцита, что позволяет лучше оценить поверхность печени через жидкость (88% чувствительность, 82-95% специфичность). ^[27] При отсутствии асцита целесообразно судить о предшествующей поверхности печени с помощью высокочастотных датчиков (7,5 МГц), повышая чувствительность при выявлении этой картины. Его существование связано с макронодулярным циррозом печени.

Фиброз паренхимы печени может изменить морфологию печеночных вен с изменением растяжимости, вызывая сужение просвета, поскольку стенки печеночных вен тонкие.В запущенных случаях при допплер-УЗИ наблюдают изменение венозного кровотока с утратой трехфазной морфологии волнового течения в печеночных венах (это состояние называется «портализация»). В зависимости от степени фиброза внутрипеченочные артериальные ветви могут быть удлиненными, извилистыми, с морфологией «штопор», что связано с нарушением архитектуры подлежащей паренхимы печени. Волна печеночной артерии также показывает измененную динамику с увеличением скорости, вторичной по отношению к нижнему оттоку воротной вены.

Еще одним важным признаком у больных циррозом печени является выявление портальной гипертензии. Повышенное сопротивление портальному венозному кровотоку вызывает увеличение диаметра портальной, брыжеечной и селезеночной вен. Таким образом, наличие диаметра более 13 мм имеет чувствительность 42% и специфичность 90% для диагностики портальной гипертензии. ^[28] Увеличение менее чем на 20% диаметра воротной вены при глубоком вдохе является еще одним признаком портальной гипертензии с чувствительностью 80% и специфичностью 100%. ^[29] Однако сложность оценки этого измерения и изменчивость между наблюдателями делают этот критерий плохим. В случаях тяжелой портальной гипертензии может наблюдаться реверсия кровотока в магистральной вене или внутрипеченочных ветвях (центробежный кровоток) и даже тромбоз воротной вены и портальная кавернома. Другими признаками портальной гипертензии, наиболее часто встречающимися у этих пациентов, являются наличие асцита, спленомегалии и порто-системных коллатералей (вблизи желудочно-пищеводного перехода, околопупочных, забрюшинных, желудочно- или сплено-почечных и геморроидальных).Однако традиционное УЗИ обычно не выявляет аномалий морфологии печени у пациентов с легким циррозом. Отсутствие таких изменений не исключает данной патологии. ^[30]

В последнее десятилетие были разработаны новые методы количественной оценки степени фиброза, основанные на эластографии (транзиентная эластография и количественная эластография), которые повышают чувствительность обнаружения фиброза печени. Транзиентная эластография (ТЭ) или FibroScan® основана на излучении низкочастотных упругих волн (50 Гц) и амплитуды через кожу к целевому органу.Существует обратная зависимость между скоростью распространения волны и эластичностью ткани (измеряется в килопаскалях, кПа). Таким образом, существует более высокая скорость распространения с более низкой эластичностью ткани при более высокой степени фиброза. ТЭ была подтверждена в нескольких исследованиях для выявления цирроза печени с чувствительностью 84-100% и специфичностью 91-96%. ^[31]

Однако ТЭ имеет низкую диагностическую эффективность у пациентов с ожирением, при наличии узких межреберных промежутков и наличии асцита из-за плохого акустического окна и глубины.Количественная эластография, основанная на силе импульса акустического излучения (ARFI), интегрирована в обычное ультразвуковое оборудование, которое через ультразвуковой преобразователь генерирует акустический импульс в интересующей области для оценки консистенции ткани. Преобразователь производит волновой УЗ-привод, вызывающий продольное смещение и определяющий появление волнового импульса к продольному тангенциальному срезу. Скорость поперечной волны в интересующей области прямо пропорциональна жесткости ткани и измеряется в метрах в секунду.Результаты очень похожи на результаты, полученные с помощью FibroScan®. Оба метода демонстрируют хорошую надежность при выявлении пациентов со значительным фиброзом (F2) и выраженным фиброзом (F3) и отлично подходят для диагностики цирроза печени (F4). ^[32,33]

Система ARFI имеет ряд преимуществ по сравнению с TE. С добавлением к обычному УЗИ структурных и морфологических данных это более точный метод выбора фрагмента паренхимы печени для анализа. Кроме того, он позволяет избежать структур, которые искажают результаты, таких как заполнение кровеносных сосудов, желчного пузыря и ребер или капсулы печени.Эти результаты нельзя контролировать с помощью FibroScan®, поскольку он не имеет связанного изображения. Также адекватные результаты с помощью ARFI-эластографии можно получить у пациентов с ожирением с индексом массы тела ≥ 40 кг/м ² и даже у больных с асцитом. ^[34]

КТ является достаточно чувствительным методом диагностики цирроза печени на ранней стадии. Используемый контраст предпочтительно должен иметь высокую концентрацию йода (350-370 мг/мл) и вводиться с высокой скоростью введения (4-5 мл/с).Результаты КТ аналогичны тем, которые наблюдаются при УЗИ: узловатость контура, атрофия правой доли, гипертрофия левой доли и хвостатого ядра и увеличение индекса C/RL [Рисунок 5].

Рис. 5. Компьютерная томография аксиальной плоскости в портальной фазе. Цирроз печени: дольчатые контуры (желтая стрелка) и умеренная гипертрофия хвостатой доли (красная стрелка)

На ранних стадиях цирроза у 98% больных выявляется расширение ворот печени при отсутствии других типичных морфологических признаков цирроза.Однако эта находка также наблюдается у 11% пациентов со здоровой печенью. ^[34] У этих пациентов также может наблюдаться увеличение размера и выраженности междольковой щели с увеличением внепеченочного жира между медиальным сегментом и левой боковой частью печени, вторичной по отношению к атрофии медиального сегмента печени. Структурные изменения в начальной фазе трудно оценить.

На поздних стадиях можно увидеть неоднородное затухание с диффузным распределением, а также изоденсивные поражения в окружающей паренхиме, соответствующие регенеративным узелкам.Некоторые из них могут иметь повышенную базальную плотность из-за присутствия железа. При динамическом исследовании возможно выявление сосудистых аномалий в виде псевдоочагов субкапсулярной локализации и клиновидной морфологии. Они имеют раннее очаговое усиление и изоденсируют с остальной паренхимой печени в портальную фазу. Они соответствуют небольшим артериопортальным шунтам, которые являются ложноположительными при ГЦР как на КТ, так и на МРТ. На поздних стадиях цирроза можно увидеть периферические гиподенсивные участки с ретракцией контура печени и отсроченным усилением, что соответствует фокальному сливному фиброзу.Признаки портальной гипертензии сходны с таковыми при УЗИ: расширение воротной вены, варикозное расширение вен и спленомегалия.

МРТ показывает больший контраст тканей, чем КТ и УЗИ, что приводит к увеличению информации об изменениях в структуре паренхимы печени. У пациентов с прогрессирующим циррозом МРТ может показать гетерогенную паренхиму печени с регенеративными узелками и фиброзными перегородками или мостиками. Регенеративные узелки изоинтенсивны или гиперинтенсивны на последовательностях Т1 и изоинтенсивны или гипоинтенсивны на последовательностях Т2.Фиброзные перегородки представляют собой поперечные связи с низкой интенсивностью сигнала на последовательностях Т1 и высокой интенсивностью на Т2.

Также могут быть идентифицированы участки сливающегося очагового фиброза, которые выглядят как гипоинтенсивные поражения на Т1 и гиперинтенсивные на Т2. Контрастные вещества на основе гадолиния накапливаются во внеклеточном компартменте и откладываются на фиброзной ткани печени. Таким образом, большинство контрастных препаратов на основе гадолиния улучшают сигнал о фиброзе печени в Т1, особенно в венозную фазу и фазу равновесия.Также возможно, как и при УЗИ, выполнить эластографию с помощью МРТ, количественно определяя жесткость печени путем анализа распространения механических волн через ткань. Он позволяет оценить всю поверхность печени, в отличие от ультразвуковой эластографии, которая оценивает только самые внешние области. Он обладает высокой чувствительностью (92%) и специфичностью (95%) для выявления фиброза печени. ^[35] Однако в настоящее время этот метод малодоступен, требует длительного времени выполнения и не может применяться к печени с перегрузкой железом из-за артефактов шумового сигнала.

Метод диффузии оценивает диффузию протонов молекул воды в тканях. Он обычно используется для тестирования печени. Расчет кажущегося коэффициента диффузии (ADC) может облегчить оценку фиброза печени. Было показано, что значения ADC снижаются по мере увеличения фиброза печени. Бакан и др. . ^[36] не обнаружил существенных различий в значениях ADC между этапами F0 и F1 и между F1 и F2. Однако другое исследование показало значительные различия в значениях ADC между стадиями F0 и F4. ^[37] В совокупности эти данные свидетельствуют о том, что метод диффузии не является надежным для различения ранних стадий фиброза печени.

Сосудистые изменения, возникающие в результате цирроза печени, могут быть обнаружены после введения парамагнитного контрастного вещества и могут быть полезны для количественной оценки состояния паренхиматозной микроциркуляции. Фиброз печени снижает портальный венозный кровоток, увеличивает артериальный кровоток и формирует внутрипеченочные шунты. Как и в случае диффузионной и МРТ-эластографии, перфузия измеряет фиброз печени с помощью косвенных маркеров.Хагивара и др. . ^[38] показал увеличение абсолютного кровотока, фракции крови, объема распределения и среднего времени транзита, а также снижение портальной венозной фракции у пациентов с выраженным фиброзом печени по сравнению с пациентами с ранней стадией фиброза. Однако несколько факторов могут влиять на корреляцию между параметрами перфузии и фиброзом (сердечный выброс, голодание, застой в печени, воспаление печени, повреждение печени и портальный венозный кровоток).

Изучение фиброза печени с помощью молекулярной МРТ все еще находится в стадии разработки и становится ценным инструментом для неинвазивного обнаружения фиброза печени на ранней стадии.По сравнению с нормальной печенью количество коллагена I типа в фиброзной печени значительно увеличивается (с 36% до 53%). ^[39] Таким образом, коллаген I типа можно использовать в качестве молекулярной мишени для выявления фиброза печени с помощью молекулярной МРТ. Ведутся исследования по разработке специфических радиофармпрепаратов, которые могут воздействовать только на коллаген внеклеточного матрикса для диагностики фиброза печени на ранней стадии.

Из вышеизложенного сделан вывод, что УЗИ, КТ и обычная МРТ обладают высокой специфичностью для диагностики цирроза печени, но обладают низкой чувствительностью на ранних стадиях заболевания.У пациентов с предциррозом паренхима печени обычно выглядит нормальной на МРТ или идентифицируется только легкая неспецифическая гетерогенность паренхимы. Использование дискретной эластографии может повысить чувствительность при выявлении раннего цирроза печени. Гёбель и др. . ^[40] показал 10% повышение чувствительности для выявления цирроза печени с помощью ТЭ по сравнению с использованием рутинного скрининга. Они также показали, что сочетание ТЭ с обычным УЗИ дополнительно повышает точность диагностики.Однако в настоящее время с помощью современных методов визуализации невозможно подтвердить отсутствие фиброза или цирроза печени у пациентов с очагами, подозрительными на ГЦК.

Биопсия печени считается золотым стандартом для оценки фиброза. ^[41] Однако это инвазивная процедура, которая может быть связана с болью и с риском осложнений 0,5%. ^[42] Кроме того, этот метод имеет ограничения: во-первых, биопсия анализирует небольшую часть паренхимы, что приводит к ошибкам при взятии проб, если она была сделана в области с меньшим количеством фиброзного компонента; во-вторых, вариабельность гистологической оценки внутри и между наблюдателями составляет 20%; ^[43] и, в-третьих, следует отметить, что биопсия не позволяет предсказать прогрессирование заболевания, поэтому после начала лечения для последующего наблюдения потребуются дополнительные биопсии.

При отсутствии морфологических признаков цирроза у пациентов с подозрением на ГЦК гистологическое исследование паренхимы печени является спорным выбором. Ди Мартино и др. . ^[44] продемонстрировали, что неинвазивные диагностические критерии ГЦК присутствуют в 90% случаев и что ГЦК у пациентов без цирроза печени демонстрирует сходную картину усиления, что и ГЦК у пациентов с циррозом. На основании этих результатов было бы целесообразно применять неинвазивные диагностические критерии ГЦК у пациентов без цирроза, если они имеют высокий уровень α-фетопротеина.

Различия проявления ГЦК при циррозе печени

Девяносто процентов случаев ГЦК возникают в основном в печени с установленным циррозом, возникшим в результате хронической инфекции ВГС или ВГВ или заболевания печени, связанного с алкоголем. ^[45]

Рентгенологи используют визуализацию ГЦР, возникающего при циррозе печени. В этих случаях опухоль часто бывает многоочаговой или диффузной и имеет небольшие размеры по сравнению с областью скрининга, визуализируемой у этих пациентов.ГЦК в печени без цирроза является редкой находкой для рентгенологов, представляя различные клинические варианты и варианты лечения, а также прогноз. ^[4,46]

ГЦК в печени без цирроза встречается в два раза чаще у мужчин, чем среди женщин, но у мужчин реже встречается ГЦК в печени с циррозом. Средний возраст больных на момент постановки диагноза — 65 лет. ^[3] Имеется мало литературы по рентгенологическим характеристикам этой опухоли в печени без цирроза.Уинстон и др. . ^[47] описали характеристики МРТ у 25 пациентов с ГЦР в нецирротической печени по сравнению с 11 пациентами с ГЦР в цирротической печени. В группе пациентов без цирроза ГЦК обычно представляет собой крупные образования (средний размер 12,4 см), преимущественно солитарные или доминирующие с небольшими сателлитными поражениями (82% пациентов) [рис. 6]. У пациентов с циррозом опухоли обычно меньше. Их больший размер и протяженность на момент постановки диагноза при нецирротической печени можно объяснить невключением этих пациентов в профилактические программы.В здоровой печени имеется предрасположенность к развитию ГЦР в правой доле печени. ^[48]

Рис. 6. Компьютерная томография, полученная в аксиальных плоскостях (А) и в артериальной фазе (В), портальной фазе (С) и поздней фазе (Г). Объемная инкапсулированная масса с обширным некрозом и наличием множественных сателлитных поражений выявляется в печени без цирроза. Масса показывает периферическое усиление, преимущественно в артериальную фазу (B), и не наблюдается вымывания контраста в более поздние фазы (C, D).Результаты совместимы с гепатоцеллюлярной карциномой с атипичным поведением

Обычно хорошо дифференцированная ГЦК представляет собой инкапсулированную опухоль с ограниченными краями, в то время как низкодифференцированная ГЦР представляет собой агрессивную опухоль, которая не инкапсулирована и имеет нечеткие очертания [рис. 7]. Эти результаты более распространены при ГЦК в цирротической печени, тогда как ГЦК в нецирротической печени преимущественно умеренный или хорошо дифференцированный. ^[49] Это поражение может содержать кальцификацию, некроз, кровоизлияние, а также микроскопический и макроскопический жир [Рисунок 8].Иногда может наблюдаться очаговое расширение внутрипеченочных желчных протоков [Рисунок 9]; это открытие является вторичным по отношению к масс-эффекту, вызываемому этими опухолями, как уже упоминалось, и они могут достигать больших размеров.

Рис. 7. Компьютерная томография аксиальных плоскостей в артериальной фазе (А) и портальной фазе (В). Масса в хвостатой доле (стрелки), не имеющая капсул, выявляется при нецирротической печени. Поражение представляет собой гетерогенное усиление в артериальной фазе (A) и позднем вымывании (B)

Рисунок 8.Компьютерная томография аксиальных плоскостей в пустой (А) и портальной фазе (Б). Масса печени без цирроза с кальцификациями (черная стрелка) и важным сосудистым компонентом (белая стрелка)

). Нецирротическая печень показывает образование в правой доле печени (черная стрелка) с типичным поведением гепатоцеллюлярной карциномы. Неоднородное усиление в артериальной фазе (А) и портальной фазе (В) с вымыванием в отсроченной фазе (С).Масса показывает усиленную капсулу в поздней фазе (желтая стрелка) и вызывает вторичное расширение желчных протоков (красная стрелка)

Большая тенденция к внепеченочному распространению путем прямой инвазии в соседние структуры или отдаленного метастазирования (20,5% против . 6,5% соответственно), ^[4] был зарегистрирован для HCC в нецирротической печени по сравнению с цирротической печенью. Эту разницу можно объяснить запоздалой диагностикой.

У пациентов без цирроза ГЦК имеет такое же радиологическое поведение, как и у пациентов с циррозом.На УЗИ ГЦК обычно проявляется как гипоэхогенное или чаще гиперэхогенное неспецифическое поражение. При поражениях большего размера должна наблюдаться неоднородная эхоструктура за счет сочетания солидных и некротических участков.

При КТ-исследованиях без контраста опухоль имеет тенденцию быть гиподенсивной по отношению к окружающей паренхиме печени. Могут быть идентифицированы кальцификации, а также участки некроза и кровоизлияния. После введения внутривенного контраста опухоль обычно показывает усиление в артериальной фазе (вымывание), становится изоденсированной в ранней портальной фазе и вымывается в поздней портальной фазе и уравновешивается по отношению к соседней паренхиме печени, подобно HCC в цирротической печени [Рисунок 9].Капсульное усиление, если оно присутствует, наиболее заметно в равновесной фазе.

Появление ГЦК на МРТ в здоровой печени также имеет те же рентгенологические признаки, что и при циррозе печени. На последовательностях T1 он чаще всего будет гипоинтенсивным по сравнению с окружающей паренхимой печени, хотя может содержать гиперинтенсивные области из-за наличия кровоизлияния и жира в очаге поражения. Микроскопический жир можно увидеть примерно в 10-17% случаев нецирротической ГЦК, подобно ГЦК в цирротической печени.Это находка чаще всего наблюдается при хорошо дифференцированных опухолях и, следовательно, является признаком хорошего прогноза. На последовательностях T2 HCC обычно будет изоинтенсивным или гиперинтенсивным. Однако хорошо или плохо дифференцированные опухоли могут быть изоинтенсивными или гипоинтенсивными. В динамических последовательностях после введения гадолиния они будут демонстрировать типичную картину, идентичную усилению на КТ [рис. 10].

Рис. 10. Магнитно-резонансная томография печени с динамическими последовательностями ускорения объема в аксиальных плоскостях: пустой (A), артериальная фаза (B), портальная фаза (C) и фаза задержки (D).Печень без цирроза показывает образование в правой доле печени (желтые стрелки) с некротическим компонентом, который представляет собой гетерогенное усиление в артериальной фазе (B) и вымывание в портальной фазе (C) и фазе задержки (D). Эти находки совместимы с гепатоцеллюлярной карциномой с типичным поведением

Обычно наблюдается мозаика внутреннего усиления, также описанная в предыдущих разделах, которая становится более четкой в ​​основном при постконтрастном исследовании. Он может быть окружен капсулой со схожим поведением: гипоинтенсивной на Т1 и гиперинтенсивной на постконтрастном исследовании.В 80% случаев может быть псевдокапсула, образованная выраженными перитуморальными сосудами или фиброзом, где могут оставаться йодсодержащие контрастные вещества и гадолиний, вызывая периферическое контрастирование в поздней портальной фазе или равновесной фазе.

При ретроспективном обзоре 209 пациентов с диагнозом ГЦР в нашем центре за 4 года (январь 2010 г. — декабрь 2014 г.) было отобрано 23 пациента со здоровой печенью по гистологическим критериям (биопсия печени или фрагмент хирургической резекции) и/ или сочетание клинических, аналитических критериев, визуализации и гемодинамики печени.Средний возраст на момент постановки диагноза у этих пациентов составлял 70 лет, без существенных различий в распределении по полу, в отличие от более высокой заболеваемости у мужчин, описанной другими авторами. ^[3] Большинство диагностических тестов было инициировано наличием болей в животе или патологических профилей печени, как и в других исследованиях. ^[50] ГЦК был диагностирован у 21 пациента с помощью биопсии и/или хирургического вмешательства.

В соответствии с предыдущими исследованиями, ГЦР представлял собой одиночное крупное поражение (65%) или преобладающее образование со сателлитными поражениями (35%) с наибольшим средним диаметром 10.7 см. Правая доля была наиболее частой локализацией (57%). Наличие капсулы (60%), четко очерченного края (70%), внутриопухолевого некроза (87%) и типичное поведение (60%) при динамическом исследовании после введения внутривенного контраста присутствовало в рентгенологических характеристиках большинства ГЦК. . У пяти пациентов (22%) были отдаленные метастазы и у 3 (13%) пациентов был тромбоз воротной вены.

Дифференциальный диагноз с другими формами в контексте нецирротической печени

Роль биопсии в диагностике ГЦК является спорной.Распространение опухоли после биопсии является необычным, но недавний метаанализ показал, что общая распространенность после выполнения биопсии составляет 2,7%, а годовой показатель составляет 0,9%. ^[51] AASLD и EASL отстаивают разные рекомендации по диагностике ГЦР с использованием конкретных критериев визуализации. ^[52] Биопсия ограничена поражениями > 1 см с неопределенными характеристиками при двух методах визуализации. Не существует руководства по лечению ГЦК у пациентов без цирроза по сравнению с таковым у пациентов с циррозом. ^[44] Однако поражение с визуализирующими характеристиками ГЦК у этих пациентов без повышенного уровня альфа-фетопротеина в сыворотке в неэндемичной по ГЦР зоне требует исключения других опухолей. Поэтому в этих случаях может быть рекомендовано выполнение биопсии.

Существует несколько гиперваскулярных поражений, сходных с ГЦК. Итак, столкнувшись с гиперваскулярным поражением, обнаруженным с помощью любого метода визуализации, необходимо провести дифференциальную диагностику между несколькими формами, такими как фокальная узловая гиперплазия (ФНГ), гепатоцеллюлярная аденома (ГА) или другими злокачественными новообразованиями, такими как внутрипеченочная холангиокарцинома (ВХК), первичная нейроэндокринные опухоли печени и гиперваскулярные метастазы в печень.Более того, атипичный ГЦК может проявляться как гиповаскулярное поражение [Рисунок 11] или с другими характеристиками.

Рис. 11. Магнитно-резонансная томография в динамических последовательностях: аксиальная в артериальной фазе (А), 10 мин (В) и коронарная плоскость на 20 мин (С). На изображениях A, B и C показана печень без цирроза с очаговым поражением (желтые стрелки) в сегменте VI. Поражение является гиповаскулярным на всех фазах и представляет собой нетипичное поведение для гепатоцеллюлярной карциномы

FNH [Рисунок 12] формируется доброкачественными гиперпластическими гепатоцитами в нормальной строме печени.Типичная картина УЗИ представляет собой узелок, изоэхогенный с нормальной паренхимой печени. Центральный рубец, содержащий плотную соединительную ткань и толстые артерии, присутствует в 77% случаев. Этот рубец обычно выглядит как гипоэхогенная область с центральной артерией, которая представляет поток с низким сопротивлением при допплеровском исследовании. На КТ без контраста обычно визуализируется как четко очерченное изоденсное или слегка гиподенсивное образование по сравнению с паренхимой печени. Рубец гиподенсивный. После внутривенного введения контраста в артериальную фазу наблюдается однородное и интенсивное поглощение, при этом центральный рубец остается гиподенсивным.В дальнейшем прогрессирующий вымывание делает ее изоденсированной в портальной и поздней фазах. Центральный рубец, напротив, показывает прогрессирующее поглощение, будучи гиподенсивным или изоденсивным в портальной фазе и гиперденсивным в поздней фазе.

Рис. 12. Компьютерная томография: аксиальные проекции, полученные в артериальную (А) и портальную фазы (В). Очаговое поражение в левой доле печени (желтая стрелка) показывает усиление в артериальную фазу (А) и изоденсирует в портальную фазу (В) с центральным рубцом (красная стрелка). Магнитно-резонансная томография: исследование печени с динамическими последовательностями ускорения объема в аксиальных плоскостях: неконтрастная фаза (C), артериальная фаза (D), фаза гепатоцитов (E) и портальная фаза (F).Очаговое поражение гипоинтенсивно в бесконтрастной фазе (С) с усилением в артериальной (Г) и гепатоцитарной фазах (Д), с центральным рубцом. Поражение изоинтенсивно в отсроченной фазе (F). Поражение показывает типичные радиологические признаки фокальной узловой гиперплазии

МРТ может быть полезной для характеристики поражения, чтобы идентифицировать центральный рубец в большем числе случаев. В обеих последовательностях, Т1 и Т2, ФНГ может быть трудно отличить от нормальной паренхимы печени, оставаясь изоинтенсивным или слегка гипоинтенсивным образованием на Т1 и гиперинтенсивным на Т2.Поведение в динамическом контрасте аналогично КТ. В связи с гепатоцеллюлярным происхождением поражения при использовании контраста с гепатобилиарной элиминацией поглощение очага остается изоинтенсивным или слегка гиперинтенсивным по отношению к нормальной паренхиме из-за повышенной секреции и выведения контрастного вещества очагом поражения по отношению к оставшейся печени паренхима. Ключом к дифференциальной диагностике с ГЦР является наличие сходного усиления паренхимы печени в портальную и отсроченную фазы после введения контраста и сохранение гепатоспецифического контраста.

НА — редкая доброкачественная опухоль. В настоящее время он классифицируется на 4 подгруппы в зависимости от их генотипа: воспалительная аденома, мутированная аденома HNF1A, мутированная бета-катениновая гепатоцеллюлярная аденома и неклассифицированная. Они демонстрируют различное клиническое поведение, поэтому их лечение отличается. ^[53]

ГА представляют собой гиперваскулярные и гетерогенные поражения, вызванные очагами кровотечения и могут содержать жир. С помощью цветовой допплерографии можно идентифицировать внутриочаговый кровоток, в отличие от FNH или HCC, и он не дает пульсирующей непрерывной кривой.На КТ они представляют собой хорошо очерченные поражения, от гиподенсивных до изоденсных или слегка гиперденсивных по отношению к паренхиме. Они могут иметь неоднородную плотность и/или участки кровоизлияний. В отличие от КТ, они гиперваскулярны и демонстрируют значительное усиление в артериальную фазу. В портальную и позднюю фазы они различаются по подтипу: воспалительная аденома демонстрирует стойкое усиление, аденома с мутацией HNF1A изоденсирована по отношению к паренхиме, аденома с мутацией бета-катенина проявляется гиперваскуляризацией в артериальную фазу и вымывает контраст, как ГЦК [Рисунок 13].

Рис. 13. Компьютерная томография аксиальных плоскостей, полученная в пустой (А), артериальной фазе (В) и портальной фазе (С). На нем показана здоровая печень с гипоплотной массой в пустой (А) с интенсивным усилением в артериальной фазе (В) и размытой в портальной фазе (С). Первым рентгенологическим и патологоанатомическим диагнозом была аденома печени. Вторая биопсия подтвердила диагноз гепатоцеллюлярной карциномы

МРТ является методом выбора для дифференциации трех подтипов с особенностями, показанными в таблице 2.Воспалительная аденома является наиболее распространенным подтипом. Гистологически он состоит из воспалительного инфильтрата и расширения синусоидов. Это подтип с более высоким риском кровотечения. Мутированная бета-катениновая аденома является наименее распространенным подтипом, но представляет более высокий риск злокачественной трансформации (5-10%). Это чаще встречается у мужчин с заболеваниями отложений или у тех, кто потребляет анаболические стероиды.

Магнитная дифференцировка резонансная томография между тремя подтипами гепатоцеллюлярной аденомы

ГЦР следует отличать от ИКР с характером массового роста.Несмотря на то, что они являются злокачественными опухолями, прогноз и лечение в обоих случаях сильно различаются. Типичным паттерном усиления ИКК является постепенное поглощение контраста без промывки (80 % ИКК) или стабильное поглощение контраста без промывки (20 % ИКК). В артериальную фазу он выглядит как гиподенсивное образование с неполным периферическим усилением. Центральная часть показывает длительное усиление в поздней фазе из-за медленного промывания, связанного с фиброзной тканью в опухоли [Рисунок 14]. Паттерн прогрессирующего или стабильного усиления в портальной и поздней фазах также иногда наблюдается при ГЦР.Поэтому при таком типе картины мы всегда выполняем биопсию для гистологической диагностики.

Рис. 14. Компьютерная томография аксиальных плоскостей, полученная в фазе без контраста (А), артериальной фазе (В), портальной фазе в коронарной плоскости (С) и аксиальной плоскости в отсроченной фазе (Г). Масса печени (желтая стрелка) гиподенсивна в фазе без контраста (A), с гетерогенным периферическим усилением в артериальной фазе (B) и портальной фазе (C) и центральным поглощением в отсроченной фазе (D). Это поражение соответствовало холангиокарциноме

Печень также может быть частым местом метастатических нейроэндокринных опухолей из другого места [Рисунок 15]; маловероятно, что он имеет первичное печеночное происхождение.Первичная карциноидная опухоль печени выглядит как масса печени, обычно солидная (60%), частично солидная с кистозными участками (25%) или преимущественно кистозная (15%). Он показывает периферическое усиление в артериальной фазе. На МРТ он гипоинтенсивен на Т1 и гиперинтенсивен на Т2, с усилением после введения гадолиния, аналогичным полученному на КТ.

Рис. 15. Магнитно-резонансная томография в аксиальных плоскостях с последовательностями T1 в фазе без контраста (A), фазе артериального контраста (B) и портальной фазе (C).Множественные очаги (желтые стрелки), разбросанные по правой доле печени, гипоинтенсивные в фазе без контраста (А) и поглощенные в ранней артериальной фазе (В), сохраняющиеся в портальной фазе (С), что соответствует метастазам нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы в печень

В дополнение к метастатические нейроэндокринные опухоли, другие опухоли с гиперваскулярными проявлениями, такие как опухоли щитовидной железы, почечные опухоли или меланомы, могут проявляться как первичные признаки печени. Такие поражения, как правило, множественные и небольшие, в отличие от обычных проявлений ГЦК.Кривая поглощения гиперваскулярных метастазов типична: очень интенсивное и раннее усиление в артериальную фазу, а также очень раннее вымывание в портальную и равновесную фазы. Это динамическое поведение сходно с таковым при ГЦК, поэтому, если первичная опухоль неизвестна и имеется небольшое количество поражений, для дифференциальной диагностики необходима биопсия.

При отсутствии типичных признаков доброкачественного поражения, такого как ФНГ или воспалительная аденома, и при подозрении на злокачественное новообразование нельзя поставить надежный диагноз и требуется гистологическое подтверждение из-за сходства рентгенологических особенностей этих поражений с типичной ГЦК.

Таким образом, ГЦК у больных со здоровой печенью не имеет существенных различий в динамике и морфологических характеристиках. Однако они обычно диагностируются на более поздних стадиях и имеют более крупные размеры, вероятно, потому, что они не подвергаются программам скрининга. Из-за сходных свойств других доброкачественных или злокачественных поражений диагноз необходимо ставить с помощью биопсии, в отличие от пациентов с циррозом печени, у которых поражение с ранним и поздним усилением (промывание и вымывание) является патогномоничным для ГЦК, а биопсия является не требуется.С другой стороны, с помощью методов визуализации невозможно исключить цирротический субстрат. Таким образом, при отсутствии других клинических и лабораторных данных, указывающих на цирроз печени в анамнезе, биопсию следует выполнять во всех очагах поражения с патогномоничными характеристиками ГЦК.

Финансовая поддержка и спонсорство

Нет.

Конфликт интересов

Конфликт интересов отсутствует.

Согласие пациента

Пациент не участвует.

Одобрение этики

Этот обзорный документ не подлежит одобрению со стороны этики.

Процитировать эту статью

Кастан А, Наварро Ю, Саррия Л, Ларроса Р, Серрадилья М, Серрабло А. Рентгенологическая диагностика гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов без цирроза печени. Hepatoma Res  2017;3:1–17.http://dx.doi.org/10.20517/2394-5079.2015.62

Результаты визуализации цирроза

Цирроз относится к фиброзу или рубцеванию печени с сопутствующими функциональными нарушениями. Он имеет несколько этиологий, наиболее распространенными из которых являются алкоголь, вирусный гепатит, неалкогольный стеатогепатит и хронические холестатические заболевания. Типичное прогрессирование заболевания включает нарастание выраженности мостовидного фиброза с образованием регенеративных узелков, конечным результатом которого является цирроз печени с его многочисленными клиническими и визуализирующими проявлениями. ¹

Цирроз печени и его последствия являются частыми визуализирующими находками в амбулаторных условиях и в условиях неотложной помощи. Для рентгенолога важно выявить первичные и вторичные признаки, связанные с циррозом печени, а также оценить развитие гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). Однако искажения морфологии и изменения паренхиматозного усиления, вторичные по отношению к циррозу, могут затруднить обнаружение печеночных масс. Кроме того, дифференциация между доброкачественными и злокачественными поражениями может быть сложной задачей у пациентов с циррозом печени и иметь серьезные последствия для тактики лечения.Знание характерных результатов визуализации, которые помогают различать доброкачественные и злокачественные образования, имеет важное значение для точной интерпретации изображений.

Визуализация поперечного сечения, такая как компьютерная томография (КТ), МРТ и УЗИ, являются наиболее часто используемыми методами для оценки и наблюдения за пациентами с циррозом печени. В этой статье мы обсуждаем общие результаты визуализации цирроза во всех модальностях и обращаемся к системам классификации изображений, где это применимо.

Морфология печени

Запущенный цирроз вызывает несколько явных изменений в морфологии печени.Узелковость поверхности печени часто встречается при циррозе печени, и, хотя это не патогномонично, считается относительно специфическим признаком. Причиной такой неравномерности является чередование участков некроза и регенеративных узелков. Некроз приводит к различной степени фиброза с коллапсом нижележащей паренхимы печени и ретракцией капсулы, в то время как регенерирующие узелки вызывают случайные участки выпячивания контура. ² При макронодулярном заболевании обычно присутствует характерная узловатость поверхности ( Рисунок 1 ).Однако при микронодулярном заболевании поверхность печени может быть гладкой или узловатой. ³ Датчики с линейной матрицей могут обеспечивать изображения капсулы печени с высоким разрешением, что позволяет точно оценить узловатость в малозаметных случаях. В качестве предостережения, несмотря на то, что повышенная узловатость поверхности является специфической при использовании с другими визуализирующими и клиническими данными, она не всегда может быть связана с циррозом печени. Болезненные процессы, такие как перитонеальное обсеменение, субкапсулярное метастазирование, саркоидоз, изменения после лечения и псевдомиксома перитониума, могут привести к деформации контура печени, имитирующей цирроз.

В случаях тяжелой терминальной стадии цирроза печень часто имеет заметный вид диффузной атрофии. Однако цель состоит в том, чтобы уметь распознавать тонкие изменения в морфологии печени при ранних цирротических изменениях. Обычный паттерн визуализации при циррозе печени включает комплекс лобарной атрофии-гипертрофии с потерей объема правой доли и медиального сегмента и увеличением латерального сегмента и хвостатой доли (, рис. 2, ). Как правило, это отражается в отношении хвостатого ядра к правой доле, где поперечное измерение > 0.65 считается ненормальным; однако существуют вариации этой картины в зависимости от этиологии цирроза печени. ^4,5 Предполагается, что эта картина атрофии и гипертрофии обусловлена ​​сегментарными изменениями портального кровотока в печени, вторичными по отношению к компрессии вен фиброзом и регенеративными узелками. ⁶ Этот комплекс атрофии-гипертрофии дает видимость расширения печеночных щелей и увеличения жира в воротах печени.

Огрубление эхотекстуры и изменения стеатоза печени могут быть субъективными ультразвуковыми находками при хроническом заболевании печени, которые часто легче очертить на КТ и МРТ поперечного сечения.На УЗИ печень выглядит диффузно гиперэхогенной с внутренней ссылкой на кору почки и паренхиму селезенки (, рис. 3, ). Очаговые жировые отложения, которые кажутся гипоэхогенными по отношению к остальной части печени, можно увидеть в областях альтернативного регионарного кровотока, например, рядом с ямкой желчного пузыря. Кроме того, нарушение акустической проницаемости ограничивает визуализацию портальных триад, диафрагмы и задних отделов правой доли. На КТ объективное измерение с использованием единиц Хаунсфилда < 48 при исследовании без контраста является наиболее точным в диагностике стеатоза печени.Также можно использовать сравнение с ослаблением селезенки при исследовании с контрастным усилением; однако это менее надежно. Несмотря на то, что очаговая жировая инфильтрация присутствует в условиях цирроза печени чаще диффузная, она должна проявляться географически без эффекта массы. МРТ демонстрирует потерю сигнала на изображениях GRE в противофазе T1WI (, рис. 4, ).

Портальная венозная гипертензия и изменения печеночного кровотока

Портальная гипертензия определяется как повышенное кровяное давление в портальной венозной системе.Портальная венозная система состоит из сливающихся вен поджелудочной железы, селезенки, кишечника и желудка, образующих главную воротную вену. Затем основная воротная вена входит в печень в воротах гепатита и делится на более мелкие ветви. Он служит основным кровоснабжением печени. При циррозе, когда паренхима печени становится фиброзной и неподатливой, постепенно увеличивается сопротивление току крови в печень. В частности, сопротивление потоку возникает в наибольшей степени на уровне печеночных венул и дистальных синусоидов. ⁷ В результате повышается давление в портальных венах, что приводит к портальной гипертензии и ее последствиям. Хотя наиболее частой причиной портальной гипертензии является цирроз печени, другие причины включают обструкцию печеночного венозного оттока или внепеченочный тромбоз или компрессию воротной вены.

Направление кровотока в воротной вене можно оценить с помощью цветовой и спектральной допплерографии. В норме кровоток в воротной вене определяется как гепатопетальный и направлен в сторону печени.Это проявляется на спектральном допплеровском ультразвуковом исследовании в виде волны выше базовой линии. Морфология нормальной кривой воротной вены должна быть фазовой с мягкими волнами. В качестве альтернативы, гепатофугальный поток в портальной венозной системе направлен в сторону от печени и считается признаком портальной гипертензии. Точнее, гепатофугальный кровоток определяется как портальный венозный кровоток, направленный в противоположном направлении по отношению к кровотоку в прилежащей печеночной артерии. Это можно увидеть на цветных доплеровских изображениях как поток от датчика и ниже базовой линии при применении спектральной доплеровской визуализации (, рис. 5, ).Гепатофугальный кровоток может развиться во внепеченочную воротную вену или в одну из ее внутрипеченочных ветвей. Когда гепатофугальный кровоток возникает только в части воротной вены или ее ветвей, это известно как портосистемное шунтирование. Это явление возникает из-за неоднородного поражения паренхимы печени и может быть обратимым при улучшении состояния больного. ⁷

Нормальная допплеровская волна печеночных вен является сложной и трехфазной, поскольку на нее непосредственно влияют дыхательные колебания и давление в правом предсердии.В результате цирроза можно увидеть специфические изменения формы волны печеночных вен. Из-за усиления фиброза и жесткости печени снижается растяжимость вен. Это приводит к изменению нормальной трехфазной волны печеночных вен на монофазную форму волны. ⁵

Печеночная артерия, которая в меньшей степени обеспечивает приток крови к печени, при циррозе увеличивается и часто становится извитой. Это приводит к появлению штопора, который можно увидеть при цветовом доплеровском анализе или даже при КТ/МРТ (, рис. 6, ).Ультразвуковое исследование печеночной артерии в условиях цирроза также может выявить наложение и повышение скорости из-за компенсаторного расширения артерии и ускоренного кровотока, вторичного по отношению к уменьшению портального венозного кровотока. ⁵

Дополнительные признаки портальной гипертензии, которые можно наблюдать при множественных модальностях, включают портосистемное коллатеральное шунтирование, асцит и спленомегалию. В попытке снизить повышенное давление и сопротивление в портальной венозной системе спонтанно развиваются портосистемные коллатеральные сосуды.Обычны перипищеводные, околоселезеночные и перигастральные варикозные расширения, а также сальниковые коллатерали с реканулизацией пупочной вены (, рис. 7, ). Эти портосистемные шунты предрасполагают пациентов к повышенному риску варикозного кровотечения и более высокой смертности. Асцит развивается у больных, когда портальное венозное давление превышает 12 мм рт. Это в значительной степени связано с повышением внутрисосудистого гидростатического давления в сочетании со снижением онкотического давления. Спленомегалия является результатом портальной гиперемии, гиперплазии тканей и фиброза.Увеличенная селезенка требует увеличения кровотока, что еще больше увековечивает лежащую в основе портальную гипертензию.

Осложнением развитой портальной гипертензии является портальный венозный застой, который может привести к образованию мягкого тромба. На УЗИ тромбоз воротной вены выявляется при отсутствии венозного оттока при спектральной или цветовой допплерографии. ⁸ Обратите внимание на ложноположительные результаты визуализации, которые возникают, когда вялый поток приводит к отсутствию допплеровского сигнала.Тромб также можно увидеть как эхогенный дефект наполнения в основной воротной вене или ветвях внутрипеченочных воротных вен на изображениях в оттенках серого (, рис. 8, ). На КТ или МРТ с контрастным усилением дефект наполнения воротной вены без контраста совместим с легким тромбом (, рис. 9, ). ⁸ Без внутривенного контрастирования оценка тромбоза ограничена. Если тромб субокклюзионный, вокруг тромба может быть виден поток.

Характеристики улучшения

Доброкачественные характеристики улучшения

При циррозе печени фиброз обычно проявляется в виде прогрессирующего усиления, достигающего пика в фазе позднего венозного равновесия.Как правило, во время визуализации артериальной или ранней венозной фазы усиление минимально или отсутствует. Фиброз может проявляться усилением перегородок и мостов или демонстрировать более сливающийся рисунок. Сливающийся фиброз чаще встречается при алкогольном циррозе по сравнению с вирусным заболеванием печени. Он выглядит как клиновидные географические области усиления с прямыми или вогнутыми краями, которые расходятся от ворот воротной вены к поверхности печени, что часто приводит к ретракции прилегающей печеночной капсулы (, рис. 10, ). ⁹ Более очаговые участки фиброза могут демонстрировать артериальную гиперваскуляризацию, которая может имитировать гепатоцеллюлярную карциному. Эту модель фиброза часто можно отличить от гепатоцеллюлярной карциномы по характерной клиновидной конфигурации и усилению, сохраняющемуся в поздние венозные фазы.

Другим доброкачественным паттерном усиления при циррозе печени является развитие артериопортальных венозных шунтов. Артериопортальные венозные шунты представляют собой области нечеткого узелкового усиления во время артериальной фазы, которые становятся изоинтенсивными в поздние венозные фазы.Они чаще окружают сосуды, чем смещают их, и чаще располагаются на периферии. Дополнительным доброкачественным паттерном усиления, который может имитировать гепатоцеллюлярную карциному, является пятнистое артериальное усиление, иногда присутствующее в условиях активного воспаления. ⁹

Узлы и злокачественные новообразования

Осложнением конечной стадии цирроза печени является развитие гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). Фактически, цирроз является самым сильным фактором риска развития ГЦК, при этом примерно 80% всех ГЦК связаны с циррозом печени. ¹⁰ Для пациентов с циррозом печени (любой причины) визуализация играет большую роль в наблюдении и лечении. В отличие от большинства видов рака, которые требуют гистологического подтверждения диагноза, в некоторых группах высокого риска ГЦК обычно диагностируется при визуализации.

Гепатоцеллюлярная карцинома может проявляться в виде одиночного образования (примерно в 50% случаев), множественных образований или с диффузным поражением печени. Крупные одиночные поражения (> 2 см), которые демонстрируют типичные визуализационные особенности, часто легко диагностируются.Тем не менее, диффузную карциному, наложенную на архитектурное искажение, вызванное циррозом печени, может быть гораздо сложнее диагностировать, основываясь только на признаках визуализации.

В идеале пациенты из группы риска выявляются на ранней стадии и проходят рутинное наблюдение. Наблюдение обычно начинается с УЗИ и контроля уровня альфа-фетопротеина. Если при УЗИ у больного с циррозом выявляется очаговое поражение > 1 см, следующим шагом является КТ с динамическим контрастированием и/или МРТ. Ультразвуковые характеристики ГЦК неспецифичны и не могут быть надежно дифференцированы от регенеративного узла.Узлы < 1 см можно контролировать с помощью ультразвука с интервалом в 3 месяца, пока не будет показана 2-летняя стабильность. ¹¹ Если продемонстрировано увеличение интервала, для дальнейшей оценки необходима динамическая контрастная КТ или МРТ.

ГЦР находится в конечной стадии континуума, начиная с развития аномальных регенеративных узлов в циррозной печени. Эти регенеративные узелки сначала становятся диспластическими узлами, после чего развивается ГЦК. Связанные с этим патологические изменения, связанные с внутриузловым кровотоком, вызывают изменения в картине усиления как на КТ, так и на МРТ, что полезно при попытке дифференцировать доброкачественные и злокачественные образования. ¹²

Регенеративные узелки являются наиболее распространенными цирроз-ассоциированными гепатоцеллюлярными узелками и являются результатом локальной пролиферации гепатоцитов. Как правило, они многочисленные и круглые. Что касается визуализационных характеристик, регенерирующие узелки обычно изоаттенуируют на КТ без усиления и изоинтенсивны по сравнению с соседней паренхимой печени на Т1-взвешенных МРТ-изображениях без усиления. ¹³ Иногда, однако, они могут быть гиперинтенсивными на последовательностях T1. На Т2-взвешенных изображениях узелки часто гипоинтенсивны вследствие отложения железа.После введения внеклеточных контрастных веществ регенеративные узелки обычно усиливаются в той же степени или несколько меньше по сравнению с прилежащей паренхимой печени ( Рисунок 11 ). ¹²

Диспластические узелки, как правило, гипоаттенуируют на неконтрастной фазе и во всех фазах с динамическим контрастным усилением. На МРТ диспластические узлы изо- или гиперинтенсивны на Т1 и изо- или гипоинтенсивны на Т2. Повышенная интенсивность сигнала Т1 является результатом отложения жира или меди или опухолевого кровотечения.Эта гиперинтенсивность T1 может быть замечена либо в диспластических узлах, либо в HCC. В редких случаях диспластические узлы гиперинтенсивны на последовательностях Т2, что также затрудняет их отличие от ГЦК, который также обычно демонстрирует повышенный сигнал Т2. Большинство диспластических узлов имеют относительно нормальное артериальное кровоснабжение; следовательно, они изоинтенсивны паренхиме печени в поздней артериальной фазе. ¹² Иногда в диспластическом узле высокой степени злокачественности может наблюдаться гиперконтрастирование в артериальную фазу, как при ГЦК.Тем не менее, диспластические узлы обычно не демонстрируют типичную картину вымывания или не имеют капсулы, как это наблюдается при ГЦК.

ГЦК демонстрируют артериальную фазу гиперваскуляризации из-за неоангиогенеза и преобладания кровоснабжения опухоли из печеночно-артериальной системы. Это контрастирует с окружающей нормальной паренхимой печени, которая получает свое доминирующее кровоснабжение из системы воротной вены. Поскольку нормальная печеночная паренхима увеличивается в большей степени в фазе портальной вены, опухоль выглядит гипоконтрастной из-за отсутствия портального венозного кровоснабжения.Это может быть очевидно в фазе портальной вены или может быть видно только при дальнейшей отсроченной визуализации (, рис. 12, ). ¹¹ Другим характерным признаком ГЦР является появление капсулы или усиления периферического края в портальной венозной или отсроченной фазах. ¹² На МРТ ГЦР классически ограничивает диффузию и имеет повышенный Т2 и сниженную интенсивность сигнала до контраста Т1. Иногда при ГЦК может наблюдаться повышенная интенсивность сигнала на Т1, подобно диспластическим узлам.

Отчет о распространенности опухоли и визуализации

Как обсуждалось, патогенез цирротических узлов к развитию ГЦК представляет собой континуум.Следовательно, характеристики изображения различных объектов могут перекрываться. Недавно была разработана Система отчетов и данных визуализации печени (LI-RADS), чтобы помочь рентгенологам и клиницистам в принятии решений при оценке подозрительных узлов в циррозной печени (, рис. 13, ). Дерево решений классифицирует поражения на основе вероятности злокачественности, используя в качестве основных критериев сигнальные характеристики, размер поражения, наличие капсулы, интервальный рост и характеристики усиления. ¹⁴ Были созданы отдельные категории для ранее леченных поражений и для распространения опухоли в вену. ¹⁴ LI-RADS также пересматривает рекомендации относительно последующего диагностического наблюдения для рентгенологических отчетов.

В дополнение к вышеуказанным критериям важно включить в отчет сведения о распространении опухоли, так как это является частью клинической стадии. Он состоит из количества поражений, признаков сосудистой инвазии и наличия лимфатического или метастатического заболевания. ¹⁴ Доказательства сосудистой инвазии имеют особое значение, поскольку они используются в качестве критерия для исключения трансплантации печени. Злокачественный тромб воротной вены обычно соответствует визуализирующим характеристикам первичной опухоли (, рис. 14, ). Однако это не всегда так, и дифференциация опухолевого тромба от мягкого опухолевого тромба у пациентов с циррозом печени может быть затруднена. Когда диагноз неясен, но необходим для принятия решения о лечении, может потребоваться тонкоигольная аспирация (ТАП). ¹¹

Имитаторы цирроза печени

Диффузная неровность поверхности чаще всего наблюдается при циррозе печени. Тем не менее, существует краткий список дифференциальных соображений, основанных на наличии грубой или мелкой узловатости поверхности, причем последнюю труднее отличить от цирроза. Причины грубой дольчатости включают хронический синдром Бадда-Киари, тромбоз воротной вены и псевдомиксому брюшины. ¹⁵ Причины мелких диффузных узлов включают «псевдоцирроз» метастазов рака молочной железы, фульминантную печеночную недостаточность, военные метастазы и саркоидоз (, рис. 15, ). ¹⁵ Обзор соответствующей клинической информации обычно может помочь в постановке правильного диагноза.

Резюме

Цирроз печени и его последствия часто встречаются не только у специалистов по визуализации органов брюшной полости, но и у рентгенологов общего профиля. Поэтому важно понимать лежащую в основе патофизиологию цирроза, а также уметь кратко донести до клиницистов важные результаты визуализации, особенно те, которые могут изменить тактику ведения пациента. Фундаментальное понимание множества изменений, которые можно увидеть при циррозе, лучше вооружит радиолога для того, чтобы нарисовать всестороннюю картину патологического процесса и обнаружить и правильно охарактеризовать доброкачественные и злокачественные поражения, обычно связанные с циррозом.Это, несомненно, окажет глубокое влияние на ведение и лечение пациента.

Ссылки

1. Гудман, ZD. Системы классификации и стадирования воспаления и фиброза при хронических заболеваниях печени. Дж. Гепатол 2007;47(4):598-607.
2. Poff JA, Coakley FV, Qayyum A, et al. Частота и гистопатологическая основа узловатости поверхности печени у пациентов с фульминантной печеночной недостаточностью. Радиология 2008;249(2):518-523.
3. Додд Г.Д., барон Р.Л., Оливер Дж.Х. и др.Спектр результатов визуализации печени при терминальной стадии цирроза: часть I, общая морфология и диффузные аномалии. Am J Roentgenol 1999 (173): 1031-1036.
4. Харбин В.П., Роберт Н.Дж., Ферруччи Дж.Дж. Диагностика цирроза печени на основании регионарных изменений морфологии печени: рентгенологический и патологоанатомический анализ. Радиология 1980 (135): 273-283.
5. Хеллер, штат Мэн, Тублин, штат Мэн. Роль УЗИ в диагностике диффузных заболеваний печени. Radiol Clin N Am 2014;52(6):1163-1175.
6. Awaya H, Mitchell DG, Kamishima T, et al.Цирроз: измененное соотношение хвостатых и правых долей. Радиология 2002;224(3):769-774.
7. Wachsberg RH, Bahramipour P, Sofocleous CT, et al. Гепатофугальный поток в портальной венозной системе: патофизиология, результаты визуализации и диагностические ошибки. РадиоГрафика 2002;22(1):123-140.
8. Парвей Х.Р., Раваль Б., Сандлер К.М. Тромбоз воротной вены: данные визуализации. Am J Roentgenol 1994;162(1):77-81.
9. Фариа СК, Ганесан К., Мванги И. и др. МРТ фиброза печени: современное состояние.РадиоГрафика 2009;29(6):1615-1635.
10. Willat JM, Hussain HK, Adusumilli S, et al. МРТ гепатоцеллюлярной карциномы при циррозе печени: проблемы и противоречия. Радиология 2008;247(2):311-330.
11. McEvoy SE, McCarthy CJ, Lavelle LP и др. Гепатоцеллюлярная карцинома: иллюстрированное руководство по систематической рентгенологической диагностике и стадированию в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации по изучению заболеваний печени. Рентгенография 2013;33(6):1653-1668.
12. Чой Дж.И., Ли Дж.М., Сирлин С.Б.КТ и МРТ диагностика и определение стадии гепатоцеллюлярной карциномы: часть I. развитие, рост и распространение: ключевые аспекты патологии и визуализации. Радиология 2014;272(3):635-654.
13. Ханна РФ, Агирре Д.А., Касед Н. и др. Ассоциированные с циррозом гепатоцеллюлярные узелки: корреляция гистопатологических и МРТ-признаков. РадиоГрафика 2008;28(3):747-769.
14. Американский колледж радиологии. Система отчетов и данных о визуализации печени, версия 2014 г. http://www.acr.org/Quality-Safety/Resources/LIRADS.По состоянию на 11 января 2016 г.
15. Джа П., Подер Л., Ван З. и др. Рентгенологические имитаторы цирроза печени. Am J Roentgenol 2010;194(4):993-999.

Неалкогольная жировая болезнь печени — стратегии профилактики и лечения нового состояния

Декабрь 2009 г. Выпуск

Неалкогольная жировая болезнь печени — стратегии профилактики и лечения возникающего состояния
Автор Christen C.Cooper, MS, RD
Today’s Dietitian
Vol. 11 № 12 стр. 28

Распространенность неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) — состояния, которое, как считалось ранее, поражает женщин с избыточным весом в постменопаузе, — растет среди людей всех возрастов. Согласно обзору, опубликованному в ноябрьском/декабрьском выпуске Journal of Clinical Gastroenterology , НАЖБП считается одной из наиболее распространенных форм заболевания печени во всем мире, и ее распространенность растет пропорционально быстрому росту ожирения. .Эксперты считают, что в настоящее время это состояние может затронуть от 20% до 40% людей в промышленно развитых западных странах, представляя собой проблему с большими физическими и финансовыми последствиями.1

Чтобы рекомендовать изменения образа жизни, которые могут помочь клиентам предотвратить или контролировать НАЖБП, мы должны сначала понять происхождение, стадии и типы заболевания.

НАЖБП: обзор
Когда мы думаем о заболевании печени, мы обычно думаем о серьезных проблемах, таких как цирроз или состояния, требующие пересадки печени.Но есть менее тяжелые формы, вызванные факторами образа жизни, которые, если их не остановить, могут прогрессировать до более серьезных уровней. В конце концов, печень — это сложный орган, играющий ключевую роль в метаболизме жиров, углеводов и белков. Жиры могут представлять собой наиболее тяжелую работу, поскольку печень должна метаболизировать, хранить, производить и упаковывать жир в липопротеины для доставки в клетки организма.

Здоровая печень может легко справиться с жирами, которые потребуются на протяжении всей жизни, но больная печень не может.Печень может быть перегружена избытком пищевых жиров. Триглицериды могут накапливаться в гепатоцитах, если митохондриальное бета-окисление печени и выработка липопротеинов очень низкой плотности недостаточны для обработки нагрузки жирными кислотами. Со временем это накопление жира может привести к рубцеванию, воспалению, фиброзу и циррозу — прогрессирующие стадии НАЖБП.

Технический обзор НАЖБП, опубликованный в выпуске журнала Gastroenterology за ноябрь 2002 г., описывает основную гистологическую особенность этого состояния как избыток жира в гепатоцитах, который смещает ядро ​​к краю клетки.Дополнительные признаки, такие как воспаление и дегенерация в определенных областях печени, могут присутствовать у некоторых, но не у всех пациентов.3

В настоящее время НАЖБП подразделяют на два типа: стеатоз печени и неалкогольный стеатогепатит (НАСГ). Стеатоз печени представляет собой обратимое состояние, при котором в клетках печени накапливаются крупные вакуоли триглицеридного жира, вызывая неспецифическое воспаление. У большинства людей с этим заболеванием практически отсутствуют симптомы, и оно обычно не приводит к рубцеванию или серьезному повреждению печени.Большинство пациентов с НАЖБП имеют этот тип.

НАСГ является более тяжелой, прогрессирующей формой, которая включает не только накопление жира (стеатоз) в печени, но и воспаление. Стеатогепатит может привести к фиброзу и, в конечном итоге, к циррозу, который представляет собой тяжелое рубцевание, которое может привести к печеночной недостаточности.

Теории экспертов
Почему растет распространенность НАЖБП? Многие эксперты считают, что это потому, что люди становятся толще.Исследования показали, что риск НАЖБП напрямую связан и пропорционален степени ожирения, особенно туловищного ожирения.1,4

Некоторые эксперты предположили, что рост распространенности НАЖБП может просто свидетельствовать о лучшем выявлении, а не обязательно увеличении распространенности. Сегодня многие люди, особенно те, кто рассматривает терапию статинами для лечения гиперхолестеринемии, проходят анализ крови, который проверяет уровень ферментов печени. С помощью этих данных врачи могут с большей легкостью выявлять и диагностировать НАЖБП.

Другие эксперты, в том числе большинство из тех, чьи данные были опубликованы в текущем обзоре Journal of Clinical Gasteroenterology , считают, что настоящей причиной НАЖБП является не избыток жира в организме, а резистентность к инсулину. У людей с резистентностью к инсулину глюкоза в сыворотке накапливается, повышая уровень инсулина. Эта гиперинсулинемия, в свою очередь, повышает уровень триглицеридов в сыворотке крови. Инсулин также может играть роль в жировой болезни печени, ингибируя липолиз жира в клетках организма и блокируя митохондриальное бета-окисление в печени, стимулируя синтез новых жирных кислот из глюкозы.Другими словами, гиперинсулинемия оставляет в печени большое количество материалов для производства жиров, но некуда отправить их после того, как они были созданы. Таким образом, печень начинает предпочтительно этерифицировать жирные кислоты в триглицериды, которые затем накапливаются, что приводит к стеатозу и, в конечном итоге, к жировой болезни печени.2

Некоторые эксперты объединяют ожирение, резистентность к инсулину и связанные с ними факторы и называют НАЖБП «множественным» состоянием. Эта теория делает НАЖБП «печеночным компонентом» метаболического синдрома, состояния, характеризующегося не только ожирением и резистентностью к инсулину, но также гиперинсулинемией, диабетом и гипертонией.1,5 Хотя исследователи не полностью понимают это на молекулярном уровне, метаболический синдром имеет сильную клиническую связь с НАЖБП. Многочисленные исследования показывают, что НАЖБП связана с диабетом и прогрессирующим фиброзом печени, а НАСГ связана с ожирением и диабетом 2 типа.1,2

Согласно этой теории, первым «ударом» является скопление жира в паренхиме печени из-за резистентности к инсулину, что приводит к гиперинсулинемии. Второй удар — это реакция печени на этот стресс — высвобождение активных форм кислорода и цитокинов.Окислительный стресс, в свою очередь, приводит к пероксидации мембранных липидов и продукции дополнительных провоспалительных цитокинов. Состояние может прогрессировать до фиброгенеза, а затем до повреждения гепатоцитов. Примерно в 20% случаев воспаление при НАСГ заканчивается циррозом или даже раком печени.3

Лечение и профилактика
Многие ученые считают, что первым шагом в профилактике и лечении НАЖБП является достижение и поддержание здорового веса.Люди могут напрямую избежать резистентности к инсулину и метаболического синдрома, состояний, тесно связанных с НАЖБП, оставаясь стройными. Те, кто подвержен риску НАЖБП, должны похудеть за счет улучшения как диеты, так и физической активности, поскольку оба типа изменения образа жизни обещают бороться с болезнью.

Национальный институт сердца, легких и крови и Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек рекомендуют людям с избыточным весом терять до 10% массы тела посредством регулярных физических упражнений и соблюдения диеты.Исследования показывают, что снижение веса на 10% и более эффективно для улучшения активности аминотрансфераз и уменьшения размера печени, а также для улучшения чувствительности к инсулину и профилей сердечно-сосудистого риска.6

Некоторые гепатологи рекомендуют пациентам сбрасывать вес за счет сокращения потребления калорий из насыщенных и общих жиров и увеличения потребления клетчатки и полиненасыщенных жирных кислот. Эта схема питания может помочь пациентам чувствовать себя сытыми при соблюдении диеты, разработанной для снижения резистентности к инсулину.3,6 Согласно статье в июльском номере журнала Hepatology, снижение уровня холестерина в пище и контроль потребления белка могут помочь контролировать НАЖБП, но это исследование носит предварительный характер.

Некоторые эксперты считают, что, поскольку роль ожирения в развитии НАЖБП велика, чем раньше будет снижена масса тела, тем здоровее станет печень. Такие эксперты рекомендуют, чтобы люди с индексом массы тела более 35 обдумывали операцию обходного желудочного анастомоза или другие агрессивные методы снижения веса.Эта рекомендация когда-то была под вопросом, поскольку многие из первых сообщений о НАЖБП и смертях от ожирения печени, заболеваемости и смертности были получены у пациентов с тощекишечно-подвздошным анастомозом.3

Исследования показывают, что новые бариатрические операции не наносят вреда печени и что со временем послеоперационные нарушения ферментов печени имеют тенденцию к нормализации. Тем не менее, быстрая потеря веса с хирургическим вмешательством или без него может привести к жировой дистрофии печени, поскольку она побуждает печень вырабатывать эндогенные жирные кислоты для восполнения жира, отсутствующего в рационе.3 Эта проблема заслуживает дальнейшего изучения в рамках исследований НАЖБП.

Другая проблема заключается в том, что не существует клинических руководств по мониторингу функции печени во время потери веса у пациентов с НАЖБП, а также нет надежных данных о том, как различные скорости потери веса влияют на функцию печени. Мониторинг печеночных ферментов и функции печени должен стать стандартной процедурой для обеспечения безопасности изучения диетических модификаций при НАЖБП. Эти процедуры особенно целесообразны при лечении НАЖБП у детей, поскольку здоровая функция печени и адекватное питание необходимы для правильного роста и развития.

Lifestyle Research
Текущие исследования показывают, что лучший способ профилактики и лечения НАЖБП — это сочетание здоровой диеты с регулярными физическими упражнениями для достижения здорового веса. Упражнения важны для достижения и поддержания потери веса, а также снижают риск состояний, связанных с НАЖБП: диабета 2 типа, резистентности к инсулину, гипертонии, дислипидемии, нарушения уровня глюкозы натощак и метаболического синдрома. 3 Упражнения также увеличивают окислительную способность мышечных клеток и увеличивает использование жира в качестве энергии, тем самым предотвращая накопление лишнего жира в печени.1

В недавнем австралийском исследовании с участием 141 пациента с НАЖБП сообщалось о влиянии физических упражнений на функцию печени. Пациенты были разделены на группу низкой интенсивности, которая получила три сеанса консультирования по физической активности, группу средней интенсивности с шестью сеансами, группу высокой интенсивности с шестью сеансами и постоянной поддержкой по телефону, а также контрольную группу, которая получила только первоначальное консультирование. сессия. Целью участников всех групп было увеличение физической активности как минимум до 30 минут в день, пять дней в неделю (всего до 150 минут в неделю).Все участники прошли фитнес-тестирование через три месяца.

У тех, кто тренировался не менее 60 минут в неделю, наблюдалось значительное улучшение всех ферментов печени, а также уровня глюкозы, инсулинорезистентности, холестерина и триглицеридов. Тем не менее, у тех, кто тренировался более 60 минут в неделю, не наблюдалось значительных дополнительных улучшений в профилях ферментов, что позволяет предположить, что даже умеренные упражнения могут помочь предотвратить НАЖБП.

Также примечательно, что участники, получившие наибольшее количество консультаций, больше всего увеличили физическую активность, а те, кто получил наименьшее количество рекомендаций, тренировались меньше всего.Это говорит о том, что консультирование и поддержка, которые заставляют людей двигаться, даже в небольшой степени, являются хорошей инвестицией для тех, кто подвержен риску НАЖБП. Исследование также показало, что уровень физической подготовки улучшился у тех, кто тренировался, независимо от потери веса, что также указывает на то, что консультирование должно быть сосредоточено на повышении физической активности.7

Кроме того, участие в группах вмешательства повысило вероятность того, что люди будут придерживаться рекомендуемых изменений образа жизни. Люди, отнесенные к группам умеренного и интенсивного консультирования, в девять раз чаще увеличивали физические нагрузки на один час в неделю, чем те, кто был отнесен к контрольной группе, и 96% этих участников оставались вовлеченными до последующей оценки.7 Это показывает, что программы изменения образа жизни могут быть успешными, помогая людям контролировать НАЖБП, даже если изменения, которые они обеспечивают, сложны и внезапны.

Другое недавнее исследование, проведенное Kittichai Promrat, MD, из Университета Брауна, опубликованное в выпуске журнала Hepatology за ноябрь 2008 г., продемонстрировало, что комбинированная терапия образа жизни также может помочь улучшить биохимию и гистологию печени у пациентов с ожирением печени. Тридцать один пациент с избыточной массой тела или ожирением с НАСГ был рандомизирован либо в 48-недельную группу интенсивной модификации образа жизни, либо в комбинированную группу, либо в контрольную группу, не получавшую никакого вмешательства.Целью обеих групп вмешательства была потеря веса от 7% до 10%.

Группа интенсивной модификации образа жизни сократила количество калорий до 1000–1500 в день, а жиров — менее чем до 25% от общего количества калорий. Участники комбинированной группы получали те же рекомендации по калориям, но у них была дополнительная цель работать до 200 минут физической активности умеренной интенсивности в неделю. Практически все параметры заболевания печени улучшились у участников группы вмешательства, в том числе вес (9.средняя потеря 3%), уровни трансаминаз (например, аланинаминотрансферазы), степени стеатоза печени, воспаления и другие маркеры повреждения печени.

В немецком исследовании, опубликованном в сентябрьском номере журнала Gut , приняли участие 50 пациентов с диагнозом НАЖБП и 120 пациентов без НАЖБП с риском метаболических заболеваний. Обе группы получили консультации по снижению веса и инструкции по умеренному увеличению аэробной активности. Через 8,7 месяца наблюдения как в группе лечения, так и в контрольной группе наблюдалось общее снижение общего, подкожного абдоминального и висцерального жира, а также улучшение уровня физической подготовки.НАЖБП полностью разрешилась у 20 пациентов. Самым сильным прогностическим фактором изменения содержания жира в печени был исходный уровень физической подготовки, который, как оказалось, оказывает большее влияние, чем исходный уровень общего жира и исходный уровень висцерального жира, и не зависит от него.

Другие потенциальные методы лечения
Результаты ряда небольших исследований показывают, что другие методы лечения могут быть полезны для лечения первого или второго приступа НАЖБП. Исследования показывают, что первый приступ НАЖБП можно лечить цитопротекторными средствами, такими как урсодезоксихолевая кислота и таурин, а также гиполипидемическим средством гемфиброзилом.Противодиабетические препараты, такие как метформин, троглитазон и пиоглитазон, также давали некоторые преимущества первого действия в небольших исследованиях.2,8

Что касается второго удара, добавки с витамином Е дали обнадеживающие результаты, особенно среди детей с НАЖБП. Кроме того, силимарин, который представляет собой экстракт расторопши, оказался эффективным для лечения НАЖБП у некоторых людей, хотя нет никаких доказательств его безопасности или эффективности. А антибиотики или пробиотики, которые изменяют кишечную флору, являются другим потенциальным оружием против второго удара, поскольку они помогают контролировать нагрузку цитокинов.9

Future Directions
Растущий объем исследований НАЖБП, по-видимому, предполагает, что ожирение, резистентность к инсулину или, возможно, все компоненты метаболического синдрома могут лежать в основе растущих показателей НАЖБП. Мы знаем, что жировая болезнь печени может возникать у пациентов, получающих полное парентеральное питание. Полное парентеральное питание, ценная нутритивная терапия, может привести к гепатобилиарным последствиям, которые обычно не прогрессируют. Многочисленные исследования описывают эту проблему как дисбаланс субстрата и высокий процент калорий из углеводов, что приводит к выбросу инсулина и накоплению жира в печени.2 (Эта статья посвящена НАЖБП и НАСГ, обусловленным факторами образа жизни, а не ожирению печени, вызванному полным парентеральным питанием.)

Важной целью будущих исследований НАЖБП будет изучение конкретных путей, по которым связанные с ожирением состояния, такие как диабет, гипертриглицеридемия и резистентность к инсулину, могут повредить печень.3 Исследования показывают, что НАЖБП связана не только с резистентностью к инсулину, но и с повышенное содержание свободных жирных кислот, повышенное бета-окисление жирных кислот и повышенное перекисное окисление липидов в печени.10 Некоторые исследования показывают, что могут быть дополнительные факторы, способствующие ожирению печени. Лептин, например, может играть роль не только в резистентности к инсулину, но и в развитии фиброгенеза печени.3

Исследователи также изучат потенциальные причины, такие как обструктивное апноэ во сне и его повышенную регуляцию печеночного цитохрома P450 E21. В одном небольшом исследовании Kheirandish-Gozal et al., опубликованном в журнале Chest в 2008 г., изучалось влияние обструктивного апноэ сна на печень у детей.Результаты показали, что уровни сывороточных трансаминаз у большинства пациентов нормализовались без значительного изменения массы тела после лечения обструктивного апноэ сна. Дополнительные исследования связи между оксигенацией тканей печени и НАЖБП, а также лечения состояний, которые часто возникают вместе с жировой болезнью печени, помогут людям избежать НАЖБП при раннем лечении.4

Исследование этнической принадлежности НАЖБП является еще одной областью исследования. Заболевания печени, по-видимому, группируются в семьях.Некоторые данные показывают, что американцы мексиканского происхождения чаще страдают НАЖБП, а афроамериканцы — реже по сравнению с неиспаноязычными белыми3. Достижения в области нутригенетики могут открыть окна для изучения взаимодействий инсулина, глюкозы, жира и гормонов, которые могут способствовать ожирению печени. .

Какой бы ни была гистопатология, НАЖБП приобретает новое значение в гепатологии, поскольку ученые, помимо злоупотребления алкоголем, ищут ответы на вопросы о причинах, вариантах профилактики и возможных методах лечения тяжелых заболеваний печени.С поколением детей, которые подвержены более высокому риску ожирения, чем предыдущие поколения, очень важно обнаружить и лечить корни НАЖБП. В настоящее время диетологи могут помочь клиентам справиться с НАЖБП еще до первого приступа, поощряя их придерживаться здоровой для сердца диеты, богатой антиоксидантами. Мы также можем рекомендовать упражнения как часть плана не только для предотвращения НАЖБП, но и для общего благополучия тела.

— Кристен С. Купер, MS, RD, Плезантвиль, Северная Каролина.Внештатный автор статей о здоровье и питании из Y. Она работала в сфере консалтинга в области здравоохранения в Латинской Америке и США и имеет степень магистра в области образования в области питания в Педагогическом колледже Колумбийского университета.

Текущие рекомендации по питанию и лечебной физкультуре
• Если у пациента избыточный вес, сбросить 10% исходного веса тела.

• Сократите ежедневные калории настолько, чтобы способствовать еженедельной потере веса на 1–2 фунта, но не более того.

• Уменьшите количество насыщенных жиров (менее 7% от общего количества калорий).

• Сократите общее потребление жиров до 30% от общего количества калорий или меньше.

• Увеличьте потребление клетчатки.

• Регулярно делайте физические упражнения, чтобы помочь сбросить вес и повысить чувствительность к инсулину.

• Если индекс массы тела больше 35, рассмотрите возможность операции по снижению веса. Если пациент подвергается хирургическому вмешательству, следует внимательно следить за ферментами печени и их функцией во время быстрой потери веса.

• У больных диабетом доведите уровень гемоглобина A1C до уровня менее 7%.

Рекомендуемые шаги для диагностики НАЖБП1,3
• Скрининг на наличие ранее существовавших заболеваний, таких как гепатит С.

• Оценка потребления алкоголя (клиническая оценка, семейные опросы, соотношение аспартатаминотрансферазы/аланинаминотрансферазы, так как показатель выше 2 увеличивает вероятность алкогольного поражения печени вместо НАЖБП)

• Биомаркеры заболевания печени (сывороточная аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, щелочная фосфатаза)

• Функциональные пробы печени (сывороточный билирубин, альбумин, протромбиновое время)

• Визуализация (сонография, КТ, МРТ), хотя визуализация не различает простую жировую дистрофию печени и более серьезные случаи

• Биопсия печени (выполняется, если клинические обстоятельства сильно указывают на НАЖБП и если стоимость и риски биопсии кажутся достойными информации, которая может помочь в принятии решения о лечении.)

Ссылки
1. Американская гастроэнтерологическая ассоциация. Заявление о медицинской позиции Американской гастроэнтерологической ассоциации: неалкогольная жировая болезнь печени. Гастроэнтерология . 2002;123(5):1702-1704.

2. Фонг Д.Г., Нехра В., Линдор К.Д., Бухман А.Л. Метаболические и пищевые аспекты при неалкогольной жировой дистрофии печени. Гепатология . 2000;32(1):3-10.

3. Sanyal AJ, Американская гастроэнтерологическая ассоциация. Технический обзор AGA по неалкогольной жировой болезни печени. Гастроэнтерология . 2002;123(5):1705-1725.

4. Юносси З.М., Диль А.М., Онг Дж.П. Неалкогольная жировая болезнь печени: повестка дня клинических исследований. Гепатология . 2002;35(4):746-752.

5. Marchesini G, Bugianesi E, Forlani G, et al. Неалкогольная жировая дистрофия печени, стеатогепатит и метаболический синдром. Гепатология . 2003;37(4):917-923.

6. Резюме клинических рекомендаций по выявлению, оценке и лечению избыточной массы тела и ожирения у взрослых. Arch Intern Med . 1998;158(17):1855-1867.

7. Сент-Джордж А., Бауман А., Джонстон А. и др. Независимые эффекты физической активности у больных неалкогольной жировой болезнью печени. Гепатология . 2009;50(1):68-76.

8. McAvoy NC, Ferguson JW, Campbell IW, Hayes PC. Неалкогольная жировая болезнь печени: естественное течение, патогенез и лечение: другие потенциальные методы лечения. Британский журнал диабета и сосудистых заболеваний . 2006;6(6):251-260.

9. Нойшвандер-Тетри Б.А., Колдуэлл С.Х. Неалкогольный стеатогепатит: Резюме конференции по одной теме AASLD. Гепатология .