Обезболивающее при болях в печени: Аптека Ригла – забронировать лекарства в аптеке и забрать самовывозом по низкой цене в Москва г.

Содержание

Препараты для лечения заболеваний печени и желчевыводящих путей | Интернет-Аптека

Эффективное лечение печени

Множество задач «лежит на плечах» печени – она отвечает за вывод продуктов обмена из организма, расщепление белков, запасы полезных веществ (жиры, углеводы, витамины). На этот орган постоянно воздействуют негативные факторы, которые провоцируют воспалительные процессы и гибель клеток. Главными причинами сбоя в работе печени являются:
• Злоупотребление алкоголем. Этанол провоцирует разрушение мембран клеток.
• Ожирение. При нарушенном обмене сахаров и жиров возникает жировая болезнь печени.
• Вирусы. Происходит заражение клеток печени и быстрое распространение вирусных частиц.
• Гепатотоксические средства – речь идет о некоторых видах антибиотиков, противотуберкулезных препаратах.
• Паразитарные и опухолевые образования в печени.
• Наследственная предрасположенность.

Как выбирать лекарство для печени?

Перед тем как приступать к лечению, важно выяснить причину возникновения проблем с функционированием печени. Только тогда вы добьетесь долгосрочного эффекта.

Не стоит заниматься самолечением и самодиагностированием – лечение должен назначать опытный специалист, который учтет ваши индивидуальные особенности, исключит противопоказания, даст рекомендации по поводу приема препаратов. Так что сначала запишитесь на прием к врачу и пройдите тщательное обследование.

Разновидности лекарств при заболеваниях печени

Существует разделение лекарственных средств на группы:
• Противовоспалительные (нестероидные и стероидные препараты).
• Спазмолитики (способствуют расслаблению мышечной ткани желчевыводящих путей, снижению болевых ощущений).
• Холелитолитические (действие направлено на борьбу с камнями в желчном пузыре).
• Противомикробные, противовирусные средства.
• Направленные на лечение ожирения.
• Налаживающие межклеточные обменные процессы.
• Выводящие продукты распада, ядовитые вещества.
• Гепатопротекторы, защищающие клетки печени от повреждений.

Последние в свою очередь разделяют на средства на основе растительных веществ, урсодезоксихолевой кислоты, а также выделяют фосфолипиды.

Предложения от «Аптеки гормональных препаратов»

Интернет-аптека предлагает вниманию покупателей:
• Желчегонные средства, таблетки при застое желчи.
• Препараты при гепатите С.
• Применяемые при холецистите таблетки для печени.
• Гепатопротекторы.

Вся продукция имеет соответствующие сертификаты – производится проверенными компаниями Чехии, Украины, Франции и т.д.
По поводу оплаты и доставки можно узнать подробнее в соответствующем разделе интернет-аптеки.

Популярное обезболивающее оказалось опасным для печени

Биологи из США выяснили, что из-за молекул анальгетика ибупрофена лекарства медленнее выводятся из организма мужчин. Для женщин такого влияния ученые не заметили. Свое исследование ученые описали в научном журнале Scientific Reports, сообщает ТАСС.

«В организме женщин ибупрофен ускоряет работу фермента P450, который отвечает за выведение лекарств, но при этом у мужчин он снижает активность этого белка в теле мужчин. Это означает, что если мужчины будут принимать его вместе с другими препаратами, те будут значительно дольше оставаться в их организме», – объяснил суть работы один из ее авторов, профессор Калифорнийского университета в Дэвисе (США) Олдрин Гомес.

Ибупрофен, диклофенак и прочие нестероидные анальгетики работают, подавляя так называемые циклооксигеназы – ферменты, которые отвечают за воспаление. Эти лекарства не вызывают привыкания и хорошо подавляют боль, благодаря чему их можно купить в любой аптеке в почти неограниченных количествах.

За последние десять лет медики и биологи открыли у этих препаратов несколько достаточно редких, но серьезных побочных эффектов. В частности, очень большие дозы нестероидных обезболивающих повышают вероятность появления мерцательной аритмии, тромбов в сосудах и внезапной остановки сердца, а также могут стать причиной бесплодия у мужчин.

Гомес и его коллеги открыли еще несколько побочных эффектов, которые связаны с приемом ибупрофена. Они наблюдали за тем, как менялся характер работы организма крыс, которые получали небольшие дозы этого анальгетика вместе с пищей.

фото narodnaya-meditsina.com

Эти наблюдения показали, что концентрация и уровень активности сразу трех сотен ферментов, которые связаны с метаболизмом жиров, разрушением белков и подавлением воспалений, у грызунов, употреблявших анальгетик, значительно изменилась. Многие из них, как отмечают исследователи, были связаны с разложением ибупрофена и других лекарств, а другие появились из-за непосредственного взаимодействия молекул анальгетика с другими клеточными системами.

Помимо этого, ученые узнали о том, что организмы самок и самцов по-разному реагируют на ибупрофен. Различие проявилось в концентрации фермента белков, которые составляют основу так называемых протеасом – одного из подтипов «мусоросборщиков» клеток. В организме самок эта концентрация при употреблении ибупрофена повышалась, а в организме самцов – напротив, падала. Поэтому продолжительность и сила действия ибупрофена, а также прочих лекарств будет для мужчин и женщин может быть разной.

«Идеальных лекарств не существует, так как у всех препаратов есть свои побочные эффекты. С другой стороны, многие популярные обезболивающие, такие как ибупрофен, часто используются не по назначению. Учитывая все известные побочные эффекты, их не следует употреблять, в частности, для подавления легкой боли», – заключил Гомес.

Лекарства от боли в печени: гипопротекторы, обезболивающие

Назначают лекарства для печени, чтобы лечить больной орган либо для профилактики заболеваний. Печень выступает своеобразным фильтром всего организма и принимает участие в обмене веществ. Если у пациента наблюдаются боли в области печени — это сигнал о развитии заболевания. Для лечения назначаются гепатопротекторы, спазмолитики и анальгетики. Иногда на помощь приходят гомеопатические средства. Назначает лекарства гастроентеролог или гепатолог.

Для чего человеку печень?

Вовлеченность органа в большое количество обменных процессов, включая и переработку токсинов в организме, делает ее уязвимой и подвергает различным заболеваниям. Сбои в работе железы приводят к патологическим изменениям в функционировании всех систем организма, потому что печень напрямую связана с другими внутренними органами и выполняет следующие функции:

  • расщепление белков;
  • синтез гликогена;
  • жировой обмен;
  • расщепление токсинов;
  • синтез желчи.

При заболеваниях печени важным фактором является своевременное обращение к врачу, потому как симптомы проблем этого органа часто проявляются на поздних стадиях.

Вернуться к оглавлению

Причины заболеваний

Таблетки для лечения печени могут понадобиться в том случае, если патологические изменения работы железы уже произошли. Причинами необходимости медикаментозной терапии являются:

Прием препаратов необходим при чрезмерном употреблении алкогольных напитков.
  • излишнее употребление алкогольных напитков;
  • несбалансированный рацион;
  • нарушение правил при приеме лекарств;
  • воздействие токсических веществ;
  • вирусное поражение желчевыводящих путей.
Вернуться к оглавлению

Лекарства для терапии

Препараты для лечения заболеваний печени назначаются врачом в случае патологических изменений или дисфункции органа. Лекарства, улучшающие функцию печени, подразделяются на несколько групп:

  • гепапротекторы — этот вид препаратов хорошо помогает клеткам органа и стимулирует их работу;
  • обезболивающие — назначаются когда болит печень и при комплексной терапии;
  • гомеопатия — принимают если болезни печены спровоцированы инфекционной природой;
  • желчегонные — очищают желчный пузырь и стимулируют вывод секрета в прямую кишку.

Определить какая группа медикаментов необходима может только специалист после проведения всех лабораторных исследований. Анализ поможет узнать, в каком состоянии фосфолипиды и другие гормоны, вырабатываемые органом, а также определить наличие воспалительного процесса или активизацию патогенных микробов в микрофлоре.

Вернуться к оглавлению

Гепапротекторы

Эти лекарства для лечения печени применяются относительно недавно. Медикаменты этой группы часто используют при гепатите и восстанавливают клетки печени, которые называются фосфолипидами. Сюда часто относят антифиброзные лекарства, которые применяются, когда печенка повреждена, и происходит разрушение гепатоцидов. Выделяют две группы гепапротекторов:

Глутаргин способствует восстановлению клеток органа.
  • растительные (эссенциальные) — на травах и других лекарственных компонентах;
  • животные — восстанавливают работу печени за счет урсодезоксихолевой кислоты, которую получают из печени крупного рогатого скота.

Список препаратов для улучшения деятельности печеночных ферментов выглядит так:

  • «Бициклол»;
  • «Гепаретте»;
  • «Глутаргин»;
  • «Орнилатекс»;
  • «Карсил».
Вернуться к оглавлению

Обезболивающие

Для лечения болезни печение применяются две группы обезболивающих:

  • для купирования болезненных ощущений;
  • для смягчения спазмов.
Вернуться к оглавлению
Спазмолитики

Спазмолитические лекарственные препараты для лечения печени, которые назначаются против острых приступов боли и как часть комплексного лечения болезни печени и поджелудочной железы. Спастическое средство бывает и выделяют:

  • Таблетки, воздействующие на нервную систему. Стимулируют гладкие мышцы тканей, что приводит к иннервации миоцитов каналов, по которым выводится желчь и, как следствие, к купированию боли.
  • Медикаменты расширяющие сосуды и расслабляющие мышечную ткань.
Ниаспам может быть назначен при остром болевом синдроме.

Лучшие спазмолитические лекарства от боли в печени:

  • «Но-Шпа»;
  • «Дюспаталин»;
  • «Тримедат»;
  • «Ниаспам»;
  • «Нифедипин».
Вернуться к оглавлению
Анальгетики

Обезболивающее для печени применяется против постоянной сильной боли. Они помогают купировать болезненные ощущения в короткие сроки. Анальгетики подразделяются на 2 группы:

  • Наркотические (опиоидные). Применяются при лечении сильных болей и воздействуют на ЦНС.
  • Ненаркотические (неопиоидные). Снимают неврозы и воспаления и тем самым купируют болезненность. Медикаменты этой группы оказывают ряд положительных эффектов на организм:
    • купируют боль;
    • успокаивают воспалительные процессы;
    • не допускают того, чтобы ферменты выходили из желчного пузыря;
    • снижают воздействие простагландинов на нервные клетки.

Самыми популярными обезболивающими средствами являются:

  • «Анальгин»;
  • «Кетопрофен»;
  • «Нимесулид»;
  • «Пироксикам».

Даже если боль в печени проявляется остро и часто, необходимо тщательно соблюдать дозировку и частоту приема лекарств.

Вернуться к оглавлению

Гомеопатическая терапия

На начальной стадии патологии может назначаться препарат Хепель.

Считается, что хороший метод купировать боль в печени и другие проявления заболевания — применение гомеопатии. Такие препараты для печени не считаются официальными и вызывают большое количество споров. Гомеопатические препараты рекомендуют принимать на начальных этапах развития заболевания, когда проблем с фосфолипидами нет. Основной принцип такого лечения: действующее вещество восстанавливает работу за счет создания тех веществ, которые спровоцировали недуг. Большинство препаратов этой группы являются растительными и восстанавливают печеночную микрофлору без побочных эффектов. Самые популярные названия гомеопатических лекарств:

  • «Эдас-953 Гепа»;
  • «Хепель»;
  • «Гепатохолин»;
  • «Адаптосан»;
  • «Анорексиносан».
Вернуться к оглавлению

Какое лекарство принять для вывода желчи?

Желчегонные препараты для лечения печени часто используются против заболеваний различной природы. Лечение этими медикаментами направлено на то, чтобы снять болевой синдром, улучшить эффект, который оказывают гипопротекторы, и предотвратить ухудшение состояния пациента. Принимать лекарства, нормализующие выработку и отток желчи, больной может только по предписанию врача. Чаще всего назначают:

  • «Аллохол»;
  • «Хологон»;
  • «Никодин»;
  • «Дехолин»;
  • «Билитон».
Вернуться к оглавлению

Препараты для очистки организма

Очистить орган от скопившихся токсических соединений можно с помощью препарата Гептрал.

Хорошее медикаментозное воздействие на функционирование органа оказывают и капли, таблетки или растворы, полезные для очищения железы от скопившихся шлаков и токсинов. Пить новые препараты для этого не нужно, можно обратить внимание на хорошие медикаменты, которые уже продемонстрировали свои полезные свойства и не раз приходили на помощь, например:

  • «Бонджигар». Быстро выводит токсины.
  • Печеночные растительные масла. Действуют без побочных эффектов.
  • Расторопша. Лучшее натуральное средство на травах.
  • «Гептрал». Если попить это средство, можно ощутить улучшение уже в самое короткое время;
  • «Сорбит». Для комплексной очистки железы и почек.

Применять желчегонные препараты запрещено, если в органе развит воспалительный процесс.

Вернуться к оглавлению

Беременным тоже можно лечить печень

У женщины, вынашивающей ребенка, любое название медицинского препарата вызывает страх. Гепопротекторные и обезболивающее при болях в печени в «интересном» состоянии следует принимать очень аккуратно, чтобы не навредить развивающемуся плоду. Самыми действенными в период беременности являются:

  • «Кверцетин»;
  • «Пангамат Кальция»;
  • «Метилурацил»;
  • «Гемодез».
Вернуться к оглавлению

Средства для маленьких пациентов

Детям для печени назначаются препараты, содержащие орнитин.

Препарат для лечения органа у детей подбирается в индивидуальном порядке. Для маленьких пациентов чаще всего назначается:

  • урсодезоксихолевая кислота;
  • «Адеметионин»;
  • «Орнитин»;
  • экстракт расторопши;
  • тиоктовая кислота.

Несмотря на то что для детей подбирают щадящие средства терапии, каждый препарат оставляет свой «след» в организме. Поэтому в детском возрасте часто назначают нетрадиционное гомеопатическое или фитотерапевтическое лечение. Действенным при заболевании железы и желчного пузыря является мед, цитрусовые, отвары шиповника и травяные настои. При проявлении первых симптомов необходимо обратиться к врачу, для предотвращения развития хронического течения патологий.

таблетки от боли в теле оказывают противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие

Частота нежелательных реакций (НР) приведена в виде следующей классификации: очень часто (≥1/10), часто (от ≥1/100 до <1/10), нечасто (от ≥1/1000 до <1/100), редко (от ≥1/10 000 до <1/1000), очень редко (<1/10 000), частота неизвестна (не может быть оценена на основании имеющихся данных).

Наиболее часто наблюдались НР со стороны желудочно-кишечного тракта. Возможно развитие пептической язвы, перфорации желудка или желудочно-кишечного кровотечения, иногда со смертельным исходом, особенно у пациентов пожилого возраста (см. раздел «Особые указания»).

В каждой группе НР перечислены в порядке убывания серьезности.

Нарушения со стороны крови и лимфатической системы:

нечасто: эозинофилия, гранулоцитопения, лейкопения, тромбоцитопения.

Нарушения со стороны нервной системы:

часто: головная боль, вертиго, головокружение, сонливость;

нечасто: депрессия, нарушение сна, нарушение концентрации внимания, бессонница, недомогание.

Нарушения со стороны органа зрения:

часто: нарушение зрения.

Нарушения со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения:

часто: шум в ушах, нарушение слуха;

нечасто: снижение слуха.

Нарушения со стороны сердца:

часто: отечность, ощущение сердцебиения;

нечасто: застойная сердечная недостаточность.

Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения:

часто: одышка;

нечасто: эозинофильные пневмонии.

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта:

часто: запор, боль в животе, диспепсия, тошнота, диарея, стоматит, метеоризм;

нечасто: желудочно-кишечное кровотечение и/или перфорация желудка, кровавая рвота, мелена, рвота;

очень редко: рецидив или обострение язвенного колита или болезни Крона;

частота неизвестна: гастрит.

Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей:

нечасто: повышение активности «печеночных» ферментов, желтуха.

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей:

часто: кожный зуд, кожная сыпь, экхимозы, пурпура;

нечасто: алопеция, фотодерматозы;

очень редко: буллезные реакции, включая синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз.

Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани:

нечасто: миалгия и мышечная слабость.

Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей:

нечасто: гломерулонефрит, гематурия, интерстициальный нефрит, нефротический синдром, почечная недостаточность, почечный папиллярный некроз.

Общие расстройства и нарушения в месте введения:

часто: жажда, повышенное потоотделение;

нечасто: реакции повышенной чувствительности, нарушения менструального цикла, гипертермия (озноб и лихорадка).

При терапии нестероидными противовоспалительными препаратами сообщалось о появлении отеков и симптомов сердечной недостаточности, повышении артериального давления.

Клинические исследования и эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что применение некоторых нестероидных противовоспалительных препаратов (особенно высоких доз при длительной терапии) может быть связано с небольшим увеличением риска возникновения артериальных тромбозов (например, инфаркт миокарда или инсульт).

Нежелательные эффекты, причинно-следственная связь которых с применением напроксена не установлена

Нарушения со стороны крови и лимфатической системы: апластическая анемия, гемолитическая анемия.

Нарушения со стороны нервной системы: асептический менингит, когнитивная дисфункция.

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей: многоформная эритема; реакции фоточувствительности, подобные поздней кожной порфирии и буллезному эпидермолизу; крапивница.

Нарушения со стороны сосудов: васкулит.

Общие расстройства и нарушения в месте введения: ангионевротический отек, гипергликемия, гипогликемия.

Если Вы заметили подобные НР, прекратите прием препарата и, по возможности, обратитесь к врачу.

Наверх

Что делать, если болит зуб: лучшие обезболивающие от зубной боли

Существуют две группы препаратов, которые лучше всего использовать для устранения зубной боли. К ним относятся: анальгетики и НПВС (нестероидные противовоспалительные средства).

Анальгетики от зубной боли

Эти медикаменты устраняют очаг боли с помощью воздействия на нервные окончания и центры боли в области головного мозга. Однако анальгетики, в отличие от НПВС, не влияют на воспалительные процессы и не могут устранить воспаление пульпы, надкостницы, десен.

Некоторые препараты из данной группы кроме болеутоляющего эффекта оказывают также и жаропонижающее действие — их называют анальгетиками-антипиретиками. Такие лекарства могут устранять зубную боль и сбивать повышенную температуру, которой она сопровождается. Таким образом анальгетики-антипиретики помогают избавиться сразу от двух неприятных симптомов.

Самым популярным и безопасным препаратом из рассматриваемой группы считается Парацетамол.

Парацетамол

Этот медикамент обладает болеутоляющим и жаропонижающим свойствами. Он начинает действовать через 30 мин после приема, по прошествии этого же времени достигается максимальная концентрация действующего вещества в организме. Парацетамол можно применять детям с 6 лет (в таблетированной форме, дозировка 200 мг), взрослым, беременным и кормящим женщинам.

Эффект от препарата длится 4 часа. Данное средство также можно комбинировать с другими препаратами для усиления их эффективности. Парацетамол достаточно безопасен, так как имеет небольшой перечень побочных эффектов, а случаи их возникновения фиксируются крайне редко.

Противопоказания к применению:

  • хронический алкоголизм;
  • серьезные нарушения со стороны печени;
  • повышенная чувствительность к парацетамолу.

Если у вас болит зуб и из-за этого повышается температура, то безопаснее всего выпить препарат, основным действующим веществом которого является парацетамол.

НПВС при зубной боли

Нестероидные противовоспалительные средства подавляют выработку простагландинов (гормоноподобные вещества, вызывающие болевые ощущения и воспалительные процессы в организме), вследствие чего снижается болевой синдром и уменьшается воспаление. Кроме того, препараты из данной группы также обладают жаропонижающим эффектом.

Однако они вызывают большой перечень побочных эффектов для желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. Поэтому их нужно принимать согласно инструкции и предписанию врача. Важно отметить, что медицинские специалисты не рекомендуют пить нестероидные противовоспалительные средства на голодный желудок, так как это может привести к негативным последствиям.

Существует перечень противопоказаний, при которых не следует принимать НПВС:

  • совместный прием с другими препаратами из группы НПВС;
  • аллергические реакции на действующие и вспомогательные вещества нестероидных противовоспалительных таблеток от зубной боли, а также порошков, мазей и суспензий;
  • тяжелая почечная, печеночная или сердечная недостаточность;
  • заболевания желудочно-кишечного тракта (язва, гастрит, болезнь Крона, язвенный колит) в стадии обострения;
  • перенесенные операции на сердце и прогрессирующие заболевания сердечно-сосудистой системы;
  • наличественные или недавно перенесенные внутренние кровотечения;
  • нарушения свертывания крови.

Если у вас возникла зубная боль и нет вышеперечисленных противопоказаний, то вы можете выпить таблетку НПВС.

К самым эффективным обезболивающим при зубной боли из группы нестероидных противовоспалительных средств относят: Нурофен, Нимесил, Кетанов, Дексалгин и Олфен.

Нурофен

Используется для облегчения слабой и умеренной зубной боли. Главное действующее вещество — ибупрофен, его максимальная концентрация в плазме крови достигается через 45 минут, если принимать препарат натощак, или через 2 часа, если пить его на полный желудок.

После перорального приема ибупрофен быстро всасывается и начинает купировать болевой синдром, снимать воспаление и снижать температуру. Полувыведение препарата длится 2 часа.

Кроме стандартных для НПВС противопоказаний, ибупрофен также нельзя применять женщинам в последнем триместре беременности, так как это может негативно сказаться на здоровье малыша.

Нурофен в таблетированном виде при зубной боли можно пить детям старше 6 лет, если масса их тела превышает отметку в 20 кг.

Чтобы избежать негативных реакций со стороны желудка и всего желудочно-кишечного тракта, препарат рекомендовано принимать после приема пищи.

Таблетки ибупрофена, которые покрыты пленочной оболочкой, уменьшают риск возникновения побочных эффектов со стороны пищеварительной системы.

Нимесил

Главным действующим веществом препарата является нимесулид. Нимесил — это порошок светло-желтого цвета, который имеет ярко выраженный цитрусовый запах.

При пероральном приеме нимесулид быстро всасывается в желудке и попадает в кровоток, а максимальная концентрация в плазме крови 100 г данного действующего вещества достигается через 2-3 часа после приема.

Нимесил от зубной боли советуют принимать после еды. Порошок нимесулид нужно высыпать в стакан, залить 100 мл воды, перемешать и выпить.

Дополнительным противопоказанием к его применению, кроме общих противопоказаний для группы НПВС, считается совместный прием нимесулида с анальгетиками и наличие инфекционной лихорадки.

Его нельзя принимать детям младше 12 лет, беременным, кормящим матерям и людям с заболеваниями почек или печени.

Кетанов

Данный препарат применяют против сильной и умеренно выраженной зубной боли. В его составе основным действующим веществом является кеторолак трометамин. Кетанов не вызывает зависимость, а силу его обезболивающего действия сравнивают с морфином. Это лекарственное средство намного сильнее и эффективнее, чем другие представителе группы НПВС.

Кетанов от зубной боли оказывает эффект по прошествии 60 минут после того, как человек выпьет таблетку, а максимальное действие препарата проявляется через 2-3 часа.

Медикамент следует принимать на полный желудок, потому что, если выпить обезболивающее средство натощак, увеличивается риск возникновения побочных эффектов. За несколько часов до и после приема Кетанов рекомендовано не есть жирную пищу, так как она замедляет скорость его действия.

Нужно обратить внимание, что наличие у человека крапивницы, бронхиальной астмы, цереброваскулярного кровотечения и ангины считается противопоказаниями к применению препарата.

Детям разрешено пить Кетанов при сильной зубной боли только с 16 лет, а кормящим женщинам, беременным и людям с хроническими болезнями сердца, почек и печени его не назначают.

Дексалгин

Основной компонент — декскетопрофен. Дексалгин снимает зубную боль через 30 минут после перорального приема. Продолжительность обезболивающего эффекта равна 4-6 часам, а длительность выведения медикамента из организма составляет 1-3 часа.

Дексалгин противопоказан к применению пациентам с бронхиальной астмой и геморрагическим диатезом. Кроме того, его строго запрещено пить детям, женщинам в период лактации, беременным и с осторожностью нужно принимать людям старше 65-летнего возраста. А пациентам, у которых есть проблемы с почками и печенью, нужно уменьшать его минимальную дозировку.

Дексалгин должен назначать врач, так как данное лекарство, как и все препараты НПВС, отпускается по рецепту.

Олфен

Основное действующее вещество — диклофенак. Он угнетает биосинтез простагландинов, тем самым подавляет зубную боль и воспалительный процесс. Также может сбивать повышенную температуру тела.

Противопоказаниями к применению Олфена являются:

  • ишемическая болезнь сердца;
  • стенокардия или перенесенный инфаркт миокарда;
  • заболевание периферических артерий;
  • цереброваскулярные патологии.

Действие начинает проявляться через 30 мин после приема, а максимальная концентрация в крови — по прошествии 120 минут.

Олфен отпускается по рецепту после того, как его выпишет врач.

Костные поражения

  1. Что вызывает костные боли?
  2. Как диагностируют костные метастазы?
  3. Как лечат костные боли?

Костные боли у онкологических больных обычно вызывают клетки злокачественной опухоли, которые проникли в кость – их называют костными метастазами. Костные боли часто являются первым признаком метастазов в кости, поэтому проводят проверки, подтверждающие этот диагноз. Лечение костных повреждений направлено на уменьшение болей, снижение риска переломов, лечение переломов и предупреждение или замедление развития дополнительных костных осложнений.

Что вызывает костные боли?

Часто встречаемая причина костных болей – метастатический рак. Распространение рака из его первоначального расположения в другую часть тела называют метастазами. Костные метастазы – это не новый или другой рак – он состоит из раковых клеток первичного рака, например, клетки рака груди, простаты, лёгких, почек или щитовидной железы, которые распространились в кости.

Раковые клетки могут распространяться, т.е. метастазировать по всему организму и в лимфатическую систему. Кости являются одним из наиболе часто встречаемых мест в организме, в которые метастазирует рак. Метастазы в кости обычно попадают с кровотоком. Раковые клетки отделяются от своего начального местарасположения и перемещаются по кровеносным сосудам, пока не прикрепятся к стенке сосуда малой капиллярной сети в костных тканях. Рак может также проникнуть в кость путём прямого врастания из близко расположенной опухоли, хотя это происходит гораздо реже, чем распространение через кровеносную сеть.

Боли в случае костного рака возникают вследствие того, что рак нарушает нормальное равновесие работы клеток в костях, вызывая изменение структуры костной ткани. В здоровой кости происходит постоянный процесс ремоделирования, т.е. происходит разрушение и восстановление костной ткани. Раковые клетки, распространившиеся в кость, нарушают это равновесие между работой остеокластов (клеток, которые разрушают кость) и остеобластов (клеток, которые образуют новую кость), вызывая либо ослабление, либо усиление образования кости. Эти нарушения могут затрагивать либо периост (плотная мембрана, покрывающая кость, называемая также костной плёнкой), либо стимулировать нервы в кости, вызывая боли.

Как диагностируют костные метастазы?

Костные метастазы обычно диагностируют при поиске причины болей в костях. Проводят рентгеноскопию или более сложную процедуру, называемую сканированием кости, чтобы выяснить, вызваны ли боли костным повреждением, связанным с раком. Во время сканирования костей в вену вводят слабоактивное радиоактивное вещество. Оно циркулирует по всему организму и проникает также в кости. Большая концентрация этого радиоактивного вещества на изображении костного сканирования свидетельствует о присутствии раковых клеток.

Костные боли иногда трудно отличить от обычных болей в спине или артрита. Обычно боли, вызванные костными метастазами довольно постоянны, даже ночью. Они могут усиливаться в различных позах, например — стоя (если раковые клетки находятся в несущей вес кости). Если боли продолжаются больше недели или две, и, кажется, что не уменьшаются и не напоминают другие перенесённые боли, обязательно необходимо проконсультироваться со своим врачом.

Костные метастазы обычно располагаются в центральной части скелета, хотя они могут быть в любой части костной системы. Часто костные метастазы находят в позвоночнике, тазовых костях, бедреной кости, рёбрах, плечевой кости и черепе; в этих местах обнаруживают более 90% всех костных метастазов.

Как лечат костные боли?

Целью лечения болей, вызванных костными метастазами, является уменьшение болей, лечение переломов, уменьшение риска переломов, или замедление возникновения других осложнений. Методы лечения костных метастазов включают обезболивающие лекарства, бисфосфонаты, лучевую терапию и/или хирургическое лечение.

Обезболивающие медикаменты

Костные боли, вызванные костными метастазами, можно лечить различными лекарствами. Несмотря на то, что у 90% онкологических пациентов боли удаётся уменьшить, неконтролируемые, с опухолью связанные боли по-прежнему являются проблемой.

Рекомендации Всемирной Организации Здоровья (ВОЗ) по уменьшению болей, вызванных опухолью, указывают, что интенсивность болей у пациента, которая оценивается по шкале от 1 до 10 пунктов, определяет, какой вид обезболивающего препарата выбрать:

  • Лёгкие или средней тяжести боли (1-3 пункта): неопиоиды являются препаратами первого выбора в случае лёгких или средней тяжести болей. К этой группе лекарств принадлежит, например, парацетамол и нестероидные противовоспалительные средства (НПС), например, ибупрофен.
  • Средней тяжести или сильные боли (4-6 пунктов): пациентам с болями средней тяжести или сильными, которым не помогло лечение первого уровня, нужно принимать обезболивающие средства, принадлежащие к классу опиоидов, т.е., наркотические аналгетические средства. Медикаменты этого класса можно приобрести только по рецепту врача. Можно добавлять ацетаминофен или НПС.
  • Сильные боли (7-10 пунктов): пациентам с сильными болями, а также пациентам, которым предыдущее лечение боль не уменьшило, нужно назначать более сильное опиоидное средство (для его приобретения необходим рецепт особой учётности). В некоторых случаях может быть необходимо добавить медикаменты неопиоидного класса, например, аспирин, парацетамол, ибупрофен и другие средства, усиливающие обезболивание.

У обезболивающих лекарств могут быть побочные эффекты — сонливость, запоры, головокружение, тошнота и рвота. Облегчение от применения обезболивающих лекарств является кратковременным, и боли через короткое время могут возобновляться, поэтому их лучше всего принимать, когда боли только начинаются, или регулярно.

Бисфосфонаты

Группа медикаментов – бисфосфонаты – может эффективно уменьшать потерю костной ткани, которая возникает от метастатических поражений, уменьшать риск переломов и уменьшать боль. Бифосфонаты действуют, подавляя резорбцию или разрушение кости. На костную ткань непрерывно воздействуют два типа клеток: остеокласты, разрушающие старые клетки кости и остеобласты, которые её восстанавливают. В свою очередь, раковые клетки выделяют различные факторы, которые стимулируют активность остеокластов. Хотя точный механизм действия бифосфонатов до конца не ясен, считают, что они подавляют и уничтожают разрушающие клетки остеокласты, таким образом уменьшая распад костной ткани. Данные более 30 клинических исследований свидетельствуют, что у пациентов с костными метастазами, которые получали лечение бифосфонатами, меньше вероятность переломов, меньше потребность в лучевой терапии, меньше вероятность гиперкальцемии (повышенный уровень кальция в крови). В клинических исследованиях доказано, что бисфосфонаты предотвращают или замедляют изменение в кости и связанные с этим боли у пациентов. Чаще всего костные метастазы встречаются при:

  • Рак груди
  • Рак простаты
  • Рак лёгких
  • Миелома
  • Карцинома почки

Лучевая терапия

Лучевая терапия эффективно уменьшает костные боли и распространение рака в кости Лучевая терапия особенно эффективна, когда метастатические поражения локализованы только в какой-то одной области.

Один из видов лучевой терапии называется радио –медикаментозной терапией. Она включает инъекцию радиоактивного вещества, например стронция – 89, в вену. Это вещество прикрепляется к тем областям кости, где есть рак. Таким образом, направляя облучение непосредственно на поражённые участки кости, происходит уничтожение активных раковых клеток в кости и уменьшаются симптомы (боли). Возможными побочными эффектами радио-медикаментозной терапии являются уменьшение количества клеток крови (увеличенный риск кровотечения) и, в редких случаях, риск лейкоза.

Хирургическое лечение

Хирургическая операция необходима для стабилизации ослабленной кости, если существует риск перелома. Поражённуюметастазами кость можно укрепить металлическим стержнем, пластинами или шурупами.

Лечение болевого синдрома в онкологии

 

История обезболивания уходит своими корнями в глубокую древность. С незапамятных времён учение об этом аспекте медицинской помощи не получало широкого распространения и медицина считалась отраслью, полной страданий. Как таковая анестезиология получила официальное признание как медицинская специальность в Англии только в 1947 г., когда в Королевском хирургическом колледже был основан факультет анестезиологии. Современное развитие медицины позволяет оказывать помощь широкому кругу пациентов в состояниях с различной степенью тяжести. И теперь анестезиология — это наука, занимающаяся проблемами, далеко выходящими за рамки простого обезболивания.

Благодаря углублению знаний о физиологии, патофизиологии процессов, происходящих в организме, расширились и возможности помощи при различных заболеваниях и критических состояниях.

В клинике применяются практически все виды анестезиолого-реанимационной помощи – от проведения анестезиологического пособия при плановых оперативных вмешательствах, до лечения труднокурабельных пациентов и пациентов, находящихся в критических состояниях. Конечно же, как и много веков назад важнейшей задачей медицины и анестезиологии в частности является полноценное обезболивание. В настоящее время подбор обезболивания осуществляется в соответствии с трёхступенчатой схемой, рекомендованной и утвержденной ВОЗ в 1986 году. Трехступенчатая схема обезболивания при раке, рекомендуемая ВОЗ:

Слабая боль — Ненаркотические анальгетики/коанальгетики:

Парацетамол, Аспирин, Анальгин

Умеренная боль — Слабый опиат:

Кодеин, Промедол

От слабой до умеренной боли:

Трамадол, Просидол

Сильная боль — Сильные опиаты:

Морфин, МСТ континус

Коанальгетики:

  • кортикостероиды (Дексаметазон)
  • антидепрессанты (Амитриптилин)
  • противосудорожное средство (Карбамазепин)
  • спазмолитическое средство (Дротаверин)
  • НПВС (Ибупрофен)

Адьювантная терапия

Контроль за побочными эффектами:

  • слабительное (Гутталакс)
  • противорвотное (Галоперидол)

Психотропные препараты:

  • снотворные средства (Родедорм)
  • транквилизаторы (Диазепам)
  • антидепрессанты (Амитриптилин)

Боль — защитная функция организма, это предупреждение о грозящей опасности. В этом заключается ее положительная роль в жизни любого живого существа. Однако у онкологических больных данная функция боли теряет свое значение и проявляется в виде хронического болевого синдрома.

Несмотря на однозначный прогноз, больной нуждается в адекватном обезболивании с целью предотвращения действия боли на физическое, психическое и моральное состояние пациента и как можно более долгого сохранения его социальной активности.

Для решения этой проблемы необходимо придерживаться простых правил:

  1. прием анальгетиков строго по времени с соблюдением дозировки
  2. прием «от слабых к сильным»
  3. использование адъювантных средств
  4. профилактика и лечение побочных эффектов, а не отказ от обезболивания

Правило 1

Все анальгетики должны приниматься строго по схеме, а не по требованию больного. Боль намного легче предупредить, чем потом купировать.

Это правило имеет значение только при неукоснительном соблюдении дозировки.

Правило 2

Прием «от слабых к сильным» подразумевает трехступенчатую схему использования аналгетиков, рекомендованной ВОЗ в 1988 г

Лечение начинают с ненаркотических анальгетиков до момента, пока сохраняется эффект, с последующим переходом на более сильные препараты.

1 ступень — парацетамол и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).

НПВС применяют и в последующем на всех этапах обезболивания, а не заменяют более сильными препаратами

  • Парацетамол по 500–1000 мг 4 раза в сутки.
  • Ибупрофен по 400–600 мг 4 раза в сутки.
  • Кетопрофен по 50–100 мг 3 раза в сутки.
  • Кетанов – 10 – 20 мг 3 – 4 раза в сутки (считается одним из сильных в этой группе)

Побочное действие неопиоидных аналгетиков:

— парацетамол при передозировке обладает гепато- и нефротоксичностью

— НПВС могут вызвать желудочно-кишечные кровотечения

2 ступень — использование слабых опиоидов. Либо добавление кодеинсодержащих средств к препаратам первой группы, либо использование следующих препаратов:

  • Трамадол по 50 — 100 мг 4 раза в сутки (считается самым сильным анальгетиком в группе)
  • Стадол по 1 — 2 мг в/м или в/в 6 — 8 раз в сутки
  • Золдиар по 1 – 2 таблетки 4 раза в сутки
  • Солпадеин по 1 – 2 таблетки 4 раза в сутки (кодеинсодержащий)

Некоторые замечания по препаратам этой группы:

  • — кодеинсодержащие средства — выбор для пациентов с одышкой
  • — стадол имеет выраженный галюциногенный эффект, но имеет так же форму аэрозоля для интраназального введения (удобно)
  • — залдиар – комплекс «трамадол+парацетамол»
  • — солпадеин – комплекс «парацетамол+кодеин+кофеин»
  • — трамадол имеет пороговый эффект в суточной дозе 400 мг. Дальнейшее увеличение дозировки не сказывается на обезболивающем эффекте. Если 400 мг трамадола не купируют болевой синдром, необходимо переходить на морфин.

Основные побочные эффекты – тошнота, рвота, запоры.

3 ступень – использование наркотических анальгетиков

  • Промедол
  • Омнопон
  • Морфин – по 5 – 10 мг в/м или п/к 6 раз в сутки
  • Бупренорфин
  • Фентанил – используется в стационарном лечении

Некоторые замечания по препаратам этой группы:

  • морфин – основной препарат этой группы. Не имеет порогового эффекта, следовательно, может использоваться бесконечно долго + можно увеличивать дозировку (вплоть до 300 мг в сутки – крайне осторожно). Основная опасность в увеличении дозы морфина – остановка дыхания (необходимо контролировать его частоту), хотя очень быстро возникает толерантность к этому осложнению. Наркотическая зависимость при использовании морфина (по данным ВОЗ) возникает у 1 пациента из 10000. Основные побочные эффекты: тошнота, рвота, запоры (легко купируются приемом слабительных средств)
  • омнопон состоит из нескольких опиоидных компонентов, морфина около 50%
  • промедол и бупренорфин не эффективны при хроническом болевом синдроме, т.к. дают достаточный обезболивающий эффект только при первых введениях
  • Фентанил – в 100 раз сильнее морфина, но имеет очень кратковременный эффект (до 20 минут). Существует накожный пластырь с фентанилом – «Дюрогезик». Эффект длится до 72 часов.
  • МСТ континус – морфин в таблетированной форме. Принимается по 30 – 60 мг 2 раза в сутки. Выпускается в большом количестве дозировок.

Однако, существуют состояния, при которых наркотические анальгетики не оказывают обезболивающего эффекта. Это опухоли мозга (или метастазы в головной мозг), вовлечение в опухолевый процесс нервных сплетений или корешков спинного мозга. Лучшее средство при таких состояниях – дексаметазон (или аналоги).

Правило 3

Использование адъювантных средств

Адьювантные – вспомогательные средства, которые имеют свои положительный свойства, или уменьшают побочные эффекты основного лечения, или потенцируют действие основных препаратов.

  • — кортикостероиды (дексаметазон) – при неврологических болях, болях в костях, болях при метастазах в печень, при потере аппетита
  • — при тошноте и рвоте – церукал, галоперидол, аминазин
  • — при мышечных спазмах – диазепам
  • — при депрессии – амитриптилин
  • — при запорах – слабительные средства
  • — при судорогах – финлепсин, карбамазепин
  • — при нейропатических болях, при саркомах костей и метастазах в кости – нейралгин. При использовании Нейралгина необходимо применять высокую дозировку (от 900 мг в сутки). В противном случае результат от лечения будет минимальным.

Таким образом

Трехступенчатая схема лечения хронического болевого синдрома по ВОЗ (позволяет достигнуть удовлетворительного обезболивания у 90% пациентов) представляется так:

  1. – слабая боль — ненаркотический анальгетик (НПВС) + адъювантные средства.
  2. – средняя боль — слабый опиоид типа кодеина (или трамадол) + ненаркотический анальгетик (НПВС) + адъювантные средства.
  3. – сильная боль — сильный опиоид группы морфина + ненаркотический анальгетик (НПВС) + адъювантные средства.

— Из схемы видно, что ненаркотические анальгетики должны применяться на всех этапах лечения.

— На 2 ступени доза тромадола может увеличиваться до 400 мг в сутки, при отсутствии эффекта от лечения, дальнейшее увеличении дозы считается нецелесообразным. Необходимо переходить к 3 ступени терапии.

— Основным препаратом 3 ступени терапии является морфин.

— Целесообразным является переход на не инъекционные методы лечения (МСТ континус, Дюрогезик и др.)

Боль – многофакторное понятие, интенсивность её оценивается по общепринятой во всем мире визуально аналоговой шкале (ВАШ), где окраска, соответствующая интенсивности боли сочетается с цифрами (количеством баллов):

Интенсивность боли в 4-5 баллов по ВАШ как правило либо не требует обезболивания вовсе, либо нужно применение нестероидных противовоспалительных средств. К сожалению, болевой синдром является трудной клинической задачей, и устранить его удается не всегда. При неэффективности проводимой терапии возможна смена препарата и перевод пациента на парентеральный путь введения анальгетиков. В ряде случаев, при локализации болевого процесса в области нижней половины тела, при отсутствии противопоказаний в схеме комплексного обезболивания применяются центральные сегментарные блокады, в частности продленная эпидуральная анестезия. Это позволяет уменьшить или вовсе обойтись без применения наркотических аналгетиков, что существенно улучшает качество жизни и помогает ликвидировать побочные эффекты от применения наркотических аналгетиков (такие как тошнота, запоры, кожный зуд, депрессия сознания и пр.).

Анестезиологическое пособие во время оперативных вмешательств.

При проведении плановых и экстренных оперативных вмешательств в клинике проводится анестезиологическое пособие в соответствие с мировыми требованиями, включающими обязательный мониторинг в объёме, являющимся Гарвардским стандартом интраоперационного мониторинга.

Гарвардский стандарт мониторинга

1) Постоянная ЭКГ

2) АД и пульс каждые 5 мин.

3) Вентиляция минимум 1 из параметров:

  • пальпация или наблюдение за дыхательным мешком;
  • аускультация дыхательных шумов;
  • капнометрия или капнография;
  • мониторинг газов крови;
  • мониторинг выдыхаемого потока газов.

4) Кровообращение минимум 1 из параметров:

  • пальпация пульса;
  • аускультация сердечных тонов;
  • кривая артериального давления;
  • пульсоплетизмография;
  • пульсоксиметрия.

5) Дыхание аудиосигнал тревоги для контроля дисконнекции дыхательного контура.

6) Кислород аудиосигнал тревоги для контроля нижнего предела концентрации на вдохе.

Работа с пациентами, находящимися в тяжелом состоянии.

Крайне важным сегментом работы отделения анестезиологии-реанимации является курация тяжёлых больных, больных в терминальном состоянии, с выраженными расстройствами в функционировании практически всех органов и систем – полиорганной недостаточностью. Отделение способно проводить интенсивную терапию в самом широком смысле этого слова, от малоинвазивного форсированного диуреза под контролем гемодинамики, до полноценных методов экстракорпоральной гемокоррекции – гемодиализ, гемодиафильтрации, плазмаферез, МАРС-терапия. Синдром полиорганной недостаточности (СПОН) описан для острых процессов (политравмы, острой кровопотери и проч.), в механизме его возникновения ключевую роль играет цитокиновый каскад (поток биологически активных веществ из активированных иммунокомпетентных клеток крови).

Однако если речь идёт об онкологических заболеваниях, то развитие СПОН мы видим на терминальных стадиях патологического процесса, когда имеет место полиорганная дисфункция, сопровождающаяся прежде всего прогрессирующими нутритивными расстройствами, белковой недостаточностью, а в случае опухолевого распада еще и нарастающей опухолевой интоксикацией.

Трудность ведения таких больных заключается в одновременном наличии нескольких клинических проблем, влияющих на прогноз для жизни и прогноз для лечения. Кроме того, в ходе противоопухолевого лечения (лучевой терапии, химиотерапии или их комбинации) также возникают нутритивные расстройства вследствие гастро-энтеропатии, развития выраженной диспепсии (тошноты, рвоты, тотального отсутствия аппетита). Помимо нутритивных возникают также расстройства кроветворения, гемостаза и в ходе сопроводительной терапии необходимо наблюдение пациента в условиях отделения анестезиологии- реанимации, поскольку на этом этапе состояние пациента приобретает статус критического.

 

Для получения информации о записи на прием к специалистам просим обращаться по телефонам:
8 499 324-93-39; 8 499 324-44-97, +7 906 749-98-00  
или по электронной почте Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript. / Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript.

Ацетаминофен + симптомы поражения печени

Ацетаминофен + симптомы поражения печени | ТАЙЛЕНОЛ® Перейти к основному содержанию

Если у вас заболевание печени, проконсультируйтесь с врачом перед использованием TYLENOL®.

Чтобы предотвратить передозировку ацетаминофена, важно иметь соответствующие знания о том, как работает ваша печень и как прием слишком большого количества лекарств может повлиять на нее. Ваша печень является одним из самых важных органов в вашем теле. Он помогает вам оставаться здоровым, перерабатывая почти все, что вы вводите в свое тело: еду, напитки и даже лекарства, которые вы принимаете.TYLENOL® безопасен при использовании по назначению, но прием слишком большого количества ацетаминофена может вызвать повреждение печени.

Что делает ваша печень?

Преобразует

Он превращает пищу, которую вы едите, в питательные вещества, необходимые вашему телу для функционирования

Очищает

Удаляет из крови алкоголь, токсины и другие вредные вещества

Процессы

Он производит вещество под названием желчь, которое помогает переваривать пищу

Каковы симптомы поражения печени?

Ранние симптомы включают:

  • Тошнота
  • Рвота
  • Боль в животе
  • Потеря аппетита

Важно знать, что может пройти некоторое время, прежде чем симптомы повреждения печени появятся или станут достаточно серьезными, чтобы их заметили.

В некоторых случаях симптомы могут быть ошибочно приняты за какое-то другое заболевание или полностью исчезнуть, но это не означает, что не было повреждения печени.

Если вы считаете, что приняли слишком много ацетаминофена, немедленно обратитесь за медицинской помощью или обратитесь в токсикологический центр. (1-800-222-1222).

Быстрая медицинская помощь важна как для взрослых, так и для детей, даже если вы не замечаете никаких признаков или симптомов.

Всегда читайте информацию на этикетке и следуйте ей, чтобы избежать травм печени, связанных с ацетаминофеном.Вы можете снизить риск случайной передозировки ацетаминофена, всегда читая этикетки с лекарствами и следуя им. Не забывайте одновременно принимать ТОЛЬКО 1 лекарство, содержащее ацетаминофен.

Для получения дополнительной информации посетите веб-сайт www.GetReliefResponsily.com.

Узнайте больше об информации о продукте
.

Очень важно уметь читать этикетку.

Привяжите свой аккаунт в социальной сети

{* логинвиджет *}

Или используйте свою традиционную учетную запись

{* #Информация о пользователеФорма *} Адрес электронной почты {* традиционныйSignIn_emailAddress *} Пароль {* традиционныйSignIn_password *}

{* традиционныйSignIn_signInButton *}

{* /информационная форма пользователя *}

С возвращением, {* welcomeName *}!

{* логинвиджет *}

С возвращением!

{* #Информация о пользователеФорма *} {* традиционныйSignIn_emailAddress *} {* традиционныйSignIn_password *}

{* традиционныйSignIn_signInButton *}

{* /информационная форма пользователя *} {* #социальнаяРегистрацияФорма *}

{* SocialRegistration_firstName *} {* социальнаяРегистрация_lastName *}

Ваше имя и инициалы фамилии будут отображаться публично для других пользователей, когда вы пишете отзыв или сообщение в блоге (напр.«Джон С.»).

{* социальнаяРегистрация_гендер *} {* социальнаяРегистрация_zipcode *}

{* SocialRegistration_emailAddress *}

Будет использоваться как ваше имя пользователя

{% customQuestions%}

{% customOptin%}

Регистрация позволяет вам участвовать во всех разделах этого сайта. Отправляя свою информацию выше, вы соглашаетесь с тем, что предоставленная вами информация будет регулироваться Политикой конфиденциальности нашего сайта.

{*/форма социальной регистрации *}

Привязать существующую социальную учетную запись:

{* логинвиджет *}

Или создайте учетную запись, предоставив информацию ниже.

{* #форма регистрации *}

{* традиционное имя_регистрации *} {* традиционнаяRegistration_lastName *}

Ваше имя и инициалы фамилии будут отображаться публично для других пользователей, когда вы пишете обзор или сообщение в блоге (например, «Джон С.»).

{* традиционныйRegistration_gender *} {* традиционныйRegistration_zipcode *}

{* традиционныйRegistration_emailAddress *}

Будет использоваться как ваше имя пользователя

{* традиционный_пароль_регистрации *}

{* традиционныйRegistration_passwordConfirm *}

{% customQuestions%}

{% customOptin%}

Регистрация позволяет вам участвовать во всех разделах этого сайта.Отправляя свою информацию выше, вы соглашаетесь с тем, что предоставленная вами информация будет регулироваться Политикой конфиденциальности нашего сайта.

{* /форма регистрации *} {* #requirementsPostLoginForm *} {* имя *} {* Фамилия *} {* Пол *} {* почтовый индекс *}

Отправляя свою информацию выше, вы соглашаетесь с тем, что предоставленная вами информация будет регулироваться Политикой конфиденциальности нашего сайта.

{* кнопка сохранения *} {* /requirementsPostLoginForm *}

Все поля обязательны для заполнения

{* #forgotPasswordForm *} Адрес электронной почты {* традиционныйSignIn_emailAddress *} {* /забылапарольформы *}

Похоже, у вас уже есть у нас учетная запись.Мы внесли некоторые изменения на наш сайт, и нам нужно, чтобы вы создали новый пароль для входа в систему. Нажмите «Отправить», чтобы получить электронное письмо с инструкциями по созданию нового пароля.

{* #optinUserNewPasswordForm *} {* optinUser_emailAddress *} {* /optinUserNewPasswordForm *}

Пожалуйста, проверьте вашу электронную почту на наличие ссылки для сброса, чтобы продолжить процесс сброса.

{* объединить учетные записи *}

{* #tradAuthenticateMergeForm *} {* традиционныйSignIn_emailAddress *} {* пароль слияния *} {* /tradAuthenticateMergeForm *} {* #privacyPolicyPostLoginForm *}

Нажимая «Принять» ниже, вы подтверждаете, что прочитали, поняли и принимаете Политику конфиденциальности наших сайтов

. {* /privacyPolicyPostLoginForm *}

Вы не соответствуете минимальному возрасту для входа на этот сайт

Ваша учетная запись деактивирована.

Побочные эффекты безрецептурных обезболивающих

Что лежит в вашей аптечке? Если вы похожи на большинство американцев, он, вероятно, содержит по крайней мере один тип отпускаемых без рецепта обезболивающих, таких как аспирин, ацетаминофен или ибупрофен. Фактически, более 2,5 миллиардов долларов тратится на безрецептурные болеутоляющие средства каждый год. И хотя вы можете не задумываться о том, чтобы принимать их, когда у вас болит голова или болит спина, существуют некоторые риски, связанные с обезболивающими, о которых вы можете не знать.

Скотт Э. Глейзер, доктор медицинских наук, президент организации Pain Specialists of Greater Chicago, говорит, что наиболее часто используемыми типами безрецептурных (OTC) обезболивающих являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — ибупрофен (Advil) , напроксен (алив) и ацетаминофен (тайленол), также продаваемые под другими торговыми марками.

В большинстве случаев и при правильном приеме от боли эти препараты очень безопасны. Вот почему они продаются без рецепта в первую очередь. Но есть некоторые ситуации, когда вы можете подвергнуть себя риску, используя эти обезболивающие препараты ненадлежащим образом.

Ацетаминофен и риск повреждения печени

Одним из наиболее известных рисков обезболивающих является повреждение печени ацетаминофеном. «Хотя [ацетаминофен] использовался годами и в целом чрезвычайно безопасен, токсичность для печени может возникнуть при употреблении более 4000 миллиграммов в день», — говорит доктор Глейзер. «Это должно быть восемь 500-миллиграммовых таблеток, что является дозировкой сверхсильного Тайленола. Повреждение или отказ печени также может произойти при более низких дозах у тех, кто регулярно употребляет алкоголь или у кого есть ранее существовавшие заболевания печени, такие как гепатит С.

Поскольку ацетаминофен часто добавляют в другие лекарства, вы можете не знать, сколько именно вы принимаете, что еще больше увеличивает риск. другие более сильные болеутоляющие в таких лекарствах, как викодин и перкоцет, — говорит Глейзер. — Если человек не знает об этом факте, он может непреднамеренно подвергнуть себя воздействию ацетаминофена в опасной зоне». Прием ибупрофена и напроксена не представляет такого большого риска для функции печени, как ацетаминофен.Однако возможно некоторое повреждение слизистой оболочки желудка, что может привести к потере крови из раздраженной области, болям в животе (гастриту) и даже к язве. Это также относится к аспирину, который связан с НПВП и имеет многие из тех же свойств. А если вы употребляете аспирин вместе с ибупрофеном или напроксеном, риск для вашего желудка еще больше.

«Любое из этих обезболивающих по отдельности может вызвать язву, а их совместное использование только увеличивает риск», — говорит Глейзер. «Все эти три лекарства уменьшают боль за счет воздействия на простагландиновые пути.К сожалению, те же самые эффекты приводят к повышенному риску образования гастрита и язвы.

НПВП и функция почек

Хотя это редко, у некоторых людей может возникнуть риск возникновения проблем с почками при использовании ибупрофена или напроксена. серьезным осложнением, связанным с этими препаратами, является почечная недостаточность, которая чаще возникает у пациентов с сопутствующими факторами риска, такими как диабет или высокое кровяное давление», — говорит Глейзер. Журнал Канадской медицинской ассоциации обнаружил, что у женщин, принимающих НПВП в течение первых 20 недель беременности, риск выкидыша более чем в два раза выше.Исследователи предположили, что эти препараты могут влиять на уровень простагландинов, гормонов, которые важны для стимуляции родов. Если вы беременны или планируете беременность и хотите принимать какие-либо лекарства, в том числе обезболивающие, обязательно сначала обсудите это со своим врачом.

НПВП и антидепрессанты

Недавнее исследование также показало, что прием НПВП может снижать эффективность антидепрессантов, известных как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина или СИОЗС.«Необходимо провести дополнительные исследования для дальнейшего подтверждения этих результатов, прежде чем можно будет дать общую рекомендацию», — говорит Глейзер. «Часто в этих ситуациях выводы делаются поспешными, и могут возникнуть непредвиденные последствия. Например, последующие исследования могут показать, что дополнительная боль, возникающая на фоне прекращения использования НПВП, также может привести к более низкому показателю успешности лечения депрессии. .»

Обезболивающие и препараты для разжижения крови

Ибупрофен, напроксен и аспирин обладают легким разжижающим кровь действием.Это не проблема для большинства людей, но для тех, кто уже принимает препараты для разжижения крови, это может стать проблемой. «У пациентов, принимающих препараты для разжижения крови, такие как кумадин или плавикс, для предотвращения образования тромбов эти лекарства [НПВП и аспирин] могут привести к непреднамеренному разжижению крови и чрезмерному риску кровотечения», — говорит Глейзер. «Кроме того, было показано, что эти НПВП повышают кровяное давление. В большинстве случаев повышение небольшое, но оно может быть переменным».

Что должен знать ваш врач

Когда речь идет о хронической боли и обезболивающих препаратах, которые вы принимаете, ясно одно: важно поговорить со своим врачом о рисках, связанных с частым их применением.«Очевидно, что безрецептурные препараты достаточно безопасны, поэтому считается, что для их использования больше не требуется рецепт врача», — говорит Глейзер. «Однако это не означает, что они безопасны».

В целях безопасности обязательно сообщите своему врачу об использовании безрецептурных обезболивающих, если:

  • Вы принимаете эти препараты ежедневно и в течение длительного периода времени
  • Вы принимаете рецептурные лекарства, особенно обезболивающие
  • Вы беременны или планируете забеременеть
  • У вас другое хроническое заболевание, такое как высокое кровяное давление, заболевание почек, диабет или ишемическая болезнь сердца.

Симптомы передозировки ибупрофена и ацетаминофена

Большинство вещей в жизни основаны на балансе и умеренности, и обезболивающие не исключение. В то время как Advil, Motrin и Tylenol приносят облегчение, когда вы повредили шею или у вас жар, прием слишком большого количества этих лекарств может иметь серьезные последствия для здоровья, одним из которых является повреждение печени. Но сколько именно слишком много?

Ацетаминофен, активный ингредиент тайленола, наиболее тесно связан с проблемами печени.Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США предостерегает от использования дозы, превышающей рекомендуемую, даже в краткосрочной перспективе; использование более одного продукта, содержащего препарат; или сочетание препарата с алкоголем. «FDA считает, что потребители должны знать, что эти продукты могут вызывать серьезные побочные эффекты, такие как серьезное повреждение печени и желудочное кровотечение, при неправильном использовании». Согласно веб-сайту компании, максимальная безопасная доза тайленола повышенной прочности для взрослых составляет 3000 миллиграммов в день или шесть таблеток.Это меньше, чем было раньше — Tylenol объясняет, что прежний предел дозировки составлял 4000 миллиграммов в день, и что теперь рекомендуется принимать только две таблетки каждые шесть часов, тогда как раньше было указано от четырех до шести часов.

Хотя печень — единственный орган, способный восстанавливать поврежденные ткани, вмешательство в ее работу опасно, так как она очищает кровь, помогает переваривать пищу и борется с инфекцией. Вы узнаете, что ваша печень повреждена, если ваша кожа и белки ваших глаз станут желтыми, состояние, называемое желтухой, которое возникает, когда печень не отфильтровывает желтоватое вещество, называемое билирубином, и оно накапливается в крови.Желтуха также делает мочу темной, а стул — бледным. Другие симптомы повреждения печени включают кожный зуд, отеки в области живота и ног и легкое образование синяков, поскольку печень перестала вырабатывать белки свертывания крови.

Но иногда организм вообще не проявляет никаких симптомов повреждения печени или проявляет только смутные симптомы, такие как усталость. Это может быть опасно, потому что проблемы с печенью, которые не лечатся, могут стать опасными. Американский фонд печени говорит, что кровеносные сосуды, ведущие к печени, могут лопнуть; а токсины могут накапливаться в мозгу и мешать умственной деятельности.«Существует риск комы и смерти».

Повреждение печени, вызванное передозировкой Тайленола, может вызвать пожелтение кожи, состояние, называемое желтухой. Изображение предоставлено Pixabay, общественное достояние

Гарвардская медицинская школа объясняет, что основной риск повреждения печени от ацетаминофина связан с большими дозами, «но есть сообщения о том, что у людей развиваются проблемы с печенью после приема малых или умеренных количеств ацетаминофена в течение длительных периодов времени. . Употребление алкоголя во время приема ацетаминофена также может вызвать повреждение печени.

Что именно происходит с печенью? Клиника Майо говорит, что воздействие слишком большого количества лекарств может вызвать токсический гепатит, воспаление печени. Когда печень расщепляет лекарства и химические вещества в кровотоке, побочные продукты этого процесса могут повредить орган. Постоянное воздействие этих опасных побочных продуктов может вызвать воспаление, которое может необратимо повредить печень, оставив на ней рубцы или приведя ее к органной недостаточности. «В некоторых случаях токсический гепатит развивается в течение нескольких часов или дней после воздействия токсина», — говорится в сообщении организации.«В других случаях могут потребоваться месяцы регулярного использования, прежде чем появятся признаки и симптомы».

В то время как большая часть медицинской литературы конкретно указывает на способность ацетаминофена вызывать повреждение печени, ибупрофен, активный ингредиент в препаратах Адвил и Мотрин, в некоторых редких случаях оказывает то же самое действие. Motrin, например, советует людям на своей предупреждающей этикетке обратиться за советом к врачу, прежде чем принимать лекарство, если у них цирроз печени, состояние, характеризующееся рубцеванием тканей. Тем не менее, СШАНациональная медицинская библиотека объясняет, что ибупрофен является одним из самых безопасных и наиболее легко переносимых нестероидных противовоспалительных препаратов, также известных как НПВП. Тем не менее, он может «редко вызывать клинически очевидные и серьезные острые повреждения печени», говорится в сообщении федерального института. Но большинство этих случаев может быть связано с «иммуноаллергической» реакцией, и в большинстве случаев передозировка ибупрофена не приводит к поражению печени.

Чтобы избежать повреждения печени, связанного с приемом любого болеутоляющего средства, FDA рекомендует следовать рекомендациям по дозировке.

Обезболивание после открытой резекции печени: рекомендации по лечению послеоперационной боли (PROSPECT)

Введение

Резекция печени все чаще выполняется у пациентов с доброкачественными опухолями, метастазами в печень и гепатоцеллюлярной карциномой. расширяющееся поле, учитывая хорошо известную нехватку органов.2 Хотя существуют вариации, наиболее частые подходы к открытой резекции печени включают использование правого подреберного разреза или реверсивного L-образного разреза.3 Таким образом, резекция печени независимо от доступа может быть связана со значительной послеоперационной болью. Эффективный контроль боли может облегчить раннюю мобилизацию и уменьшить послеоперационные осложнения.4 Было подчеркнуто, что адекватное обезболивание является ключом к успеху программы ускоренного восстановления после операции (ERAS) при резекции печени.1 5

Однако оптимальная боль Режим ведения открытой резекции печени остается спорным. Грудная эпидуральная анальгезия (ТЭА) традиционно использовалась для купирования боли после крупных открытых операций на верхней части брюшной полости; однако существуют опасения по поводу коагулопатии после резекции печени или интраоперационного пережатия сосудов, что препятствует его интраоперационному использованию.6 Более того, упор на раннюю послеоперационную мобилизацию в последние годы сократил ее использование. после хирургических процедур. Эти рекомендации основаны на обзоре литературы по конкретным процедурам. Подход PROSPECT к разработке руководств уникален, так как имеющиеся доказательства критически оцениваются на предмет текущей клинической значимости.7 Кроме того, в подходе сообщается об истинной клинической эффективности путем уравновешивания инвазивности обезболивающих вмешательств и степени боли после операции, а также их эффективности и побочных эффектов.7

Целью этого обзора было оценить доступную литературу. на обезболивание после открытой резекции печени у взрослых независимо от показаний. Исходы послеоперационной боли, определяемые как оценка боли и потребность в опиоидах, были в первую очередь сосредоточены, но другие исходы восстановления, включая неблагоприятные эффекты, также оценивались, когда сообщалось, и были рассмотрены ограничения данных.Конечной целью было разработать рекомендации по обезболиванию после открытой резекции печени.

Методы

Обзор рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) и систематических обзоров/метаанализов, опубликованных в период с января 2010 г. по октябрь 2019 г., по оценке обезболивания после резекции печени был выполнен с использованием баз данных MEDLINE (PubMed), Embase и Cochrane. Поисковые термины, относящиеся к обезболивающим вмешательствам при открытых резекциях печени, включали («гепатэктомия» ИЛИ «гепатэктомии» ИЛИ «резекция печени» ИЛИ «резекции печени» ИЛИ «резекция печени» ИЛИ «резекции печени» ИЛИ «лобэктомия печени» ИЛИ «лобэктомии печени» ИЛИ «гепатект живого донора*») И («боль» ИЛИ «боли» ИЛИ «устранение боли» ИЛИ «послеоперационная боль» ИЛИ «VAS» ИЛИ «визуальный аналог*» ИЛИ «VRS» ИЛИ «вербальная оценочная шкала*» ИЛИ « NRS» ИЛИ «числовая оценочная шкала*» ИЛИ «оценка боли» ИЛИ «эпидуральная» ИЛИ «нейроаксиальная» ИЛИ «интратекальная» ИЛИ «паравертебральная» ИЛИ «спинальная» ИЛИ «инфильтрация» ИЛИ «нервная блокада*» ИЛИ «нейральная блокада*» ИЛИ «паравертебральная блокада*» ИЛИ «полевая блокада*» ИЛИ «блокада поперечной плоскости живота*» ИЛИ «ТАП-блокада*» ИЛИ «НПВП» ИЛИ «нестероидный противовоспалительный препарат*» ИЛИ «нестероидный противовоспалительный препарат» ИЛИ «ЦОГ» -2» ИЛИ «парацетамол» ИЛИ «ацетаминофен» ИЛИ «клонидин» ИЛИ «опиоид*» ИЛИ «кетамин» ИЛИ «кортикостероид*» ИЛИ «габапентин» ИЛИ «прегабалин»).

РКИ, в которых сообщались объединенные данные о пациентах, перенесших одновременные хирургические процедуры, были исключены, как и РКИ, оценивающие комбинации различных периоперационных вмешательств, например, исследования, сравнивающие программы ERAS с обычным лечением, поскольку вариабельность определений и протоколов может дать практические рекомендации в отношении конкретного вмешательство невозможно. Мета-анализы, в которых сообщались данные о смешанных хирургических вмешательствах, включались только при наличии субанализа резекции печени.

Извлечение и анализ данных проводились в соответствии с методологией PROSPECT (онлайн-дополнительный файл 1).7 В качестве основного критерия исхода использовались баллы интенсивности боли. Мы расценивали изменение более чем на 10 мм из 100 мм по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) или более чем на 1 из 10 по числовой оценочной шкале (ЧРШ) как клинически значимое.8 Вторичные результаты включали кумулятивную потребность в опиоидах в течение 24 часов. , использование других дополнительных анальгетиков, нежелательные явления, связанные с опиоидами, и показатели результатов, связанные с пациентом.

Рекомендации были даны в соответствии с методологией PROSPECT.7 Для того, чтобы вмешательство было рекомендовано, его эффективность должна быть доказана как минимум в двух РКИ. Кроме того, для обеспечения клинической значимости была оценена актуальность для текущей периоперационной практики. Аналогичным образом мы оценили, улучшит ли обезболивающее вмешательство послеоперационное обезболивание и/или исходы при добавлении к «базовому обезболивающему режиму» или будет ли оно полезным, если этот режим невозможен или противопоказан. Кроме того, учитывался баланс между инвазивностью метода обезболивания и последствиями послеоперационной боли, а также баланс между эффективностью анальгетика и профилем нежелательных явлений метода обезболивания.Опиоидсберегающие эффекты ацетаминофена и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) (называемые базовым обезболивающим режимом) хорошо описаны для всех хирургических процедур.7 Группа PROSPECT оценила, улучшит ли обезболивание добавление обезболивающего вмешательства. в сочетании с этими простыми, эффективными, неопиоидными анальгетиками. Были исследованы пять вопросов по каждой рекомендации: (1) Является ли рекомендованное вмешательство клинически значимым? (2) Дополняет ли он «базовую технику обезболивания»? (3) Позволяет ли баланс между эффективностью и побочными эффектами рекомендовать? (4) Позволяет ли баланс между инвазивностью обезболивающего вмешательства и степенью боли после операции рекомендовать рекомендацию? (5) Уместны ли причины, по которым не рекомендуется обезболивающее вмешательство?

Предлагаемые рекомендации были отправлены в рабочую группу PROSPECT для рассмотрения и комментариев, и был использован модифицированный подход Delphi.7 Подход Delphi включал раунды индивидуальных комментариев, за которыми следовали личные обсуждения. Каждый член рабочей группы ответил на вопросы, заданные руководителю подгруппы, которые были представлены в ходе очной встречи. За этим последовало обсуждение между членами, и наконец был достигнут консенсус. Процесс Delphi привел к полному согласию с рекомендациями, которые мы предлагаем в рукописи. После достижения консенсуса ведущие авторы подготовили окончательный документ, который в конечном итоге был одобрен рабочей группой.

Обсуждение

Целью этого обзора было обобщить имеющиеся данные об обезболивании после открытой резекции печени при определенных процедурах. Мы обнаружили обезболивающую эффективность НПВП в качестве основных анальгетиков, вводимых до операции или во время операции, а затем продолжавшихся после операции «круглосуточно» или по расписанию. Ни в одном исследовании не изучалась анальгетическая эффективность ацетаминофена при резекции печени, хотя, учитывая его относительный безопасный профиль и несколько побочных эффектов, он считается основным анальгетиком (т.е. первой линии) в соответствии с методологией PROSPECT.7 Существует опасение потенциальной токсичности ацетаминофена из-за возможного нарушения метаболизма в печени после резекции печени. Тем не менее, ацетаминофен использовался в качестве основного анальгетика в нескольких РКИ, включенных в этот обзор. В проспективном исследовании случай-контроль изучались уровни глутатиона и метаболитов ацетаминофена в моче после резекции печени, когда ацетаминофен вводили в дозе 1 г четыре раза в день.43 Остаточный объем печени обратно коррелировал с послеоперационными уровнями метаболитов в моче; однако дефицита глутатиона не произошло.43 Факторы риска гепатотоксичности, которые следует учитывать перед использованием ацетаминофена, включают заболевание печени, возраст, недоедание и интраоперационную ишемию печени. Изменение фармакокинетики у пациентов с заболеваниями печени или после обширных резекций печени может повлиять на дозу ацетаминофена.44, 45 В целом существует низкий риск токсичности ацетаминофена после резекции печени, и поэтому он рекомендуется в качестве основного анальгетика. Следует отметить, что использование неопиоидных анальгетиков важно у пациентов, перенесших резекцию печени, поскольку это может повлиять на фармакокинетику опиоидов и, таким образом, может привести к передозировке опиоидов.45

В дополнение к основным анальгетикам (например, ацетаминофену и НПВП) были также признаны эффективными методы регионарной анальгезии, такие как TEA и субреберные блокады TAP. Несколько исследований подтвердили обезболивающую эффективность ТЭА, обычно назначаемого в послеоперационном периоде, особенно при кашле и глубоком дыхании. Ограничения применения ТЭА у пациентов, перенесших резекцию печени, включают опасения по поводу эпидуральной гематомы и последующих катастрофических неврологических повреждений или незапланированных задержек в послеоперационном удалении эпидурального катетера из-за коагулопатии, а также избегание интраоперационного использования из-за потенциальных гемодинамических эффектов пережатия сосудов, а также как проблемы задержки мобилизации пациента в контексте путей ERAS.На самом деле большой (n=68 028) ретроспективный анализ административной базы данных показал, что использование ТЭА при больших резекциях печени очень мало (приблизительно 6%). частота послеоперационных осложнений, хотя это было связано с более частым использованием переливаний крови и более длительным сроком пребывания в стационаре у этой конкретной группы пациентов, перенесших обширную резекцию печени.47, 48 После резекции печени могут развиться нарушения коагуляции, что вызывает опасения относительно безопасности удаления эпидурального катетера. протяженность и массу резецированной ткани печени.6 Тем не менее, мы отмечаем, что одно РКИ, посвященное TEA35, было проведено у детей с циррозом печени, у которых не было выявлено изменений в основных коагуляционных тестах.Следует отметить, что у пациентов с заболеваниями печени повышенное МНО не обязательно указывает на повышенный риск кровотечения. Действительно, сложное взаимодействие флуктуирующих прокоагулянтов и антикоагулянтов часто и парадоксальным образом приводит к протромботическому состоянию.50 Тем не менее, следует проявлять осторожность и тщательно оценивать пользу и вред в этой конкретной популяции. Тем не менее, для большого количества резекций печени и особенно в случае живого донорства или резекции метастазов у ​​здоровых пациентов ТЭА кажется безопасной.50

Другая проблема, связанная с TEA, связана с задержкой передвижения из-за ортостатической гипотензии или громоздкого оборудования. Тем не менее, некоторые данные свидетельствуют о том, что TEA может быть интегрирован в пути ERAS, и его влияние на ослабление стрессовой реакции на операцию и уменьшение послеоперационной боли может перевешивать другие ограничения. прием ТЭА.51 Кроме того, ТЭА позволяет экономить опиоиды и улучшает функцию желудочно-кишечного тракта.52, 53 Кроме того, ТЭА может уменьшить интраоперационную кровопотерю,54 учитывая связанную симпатическую блокаду и вазодилатация, которые могут снизить центральное венозное давление.50 (среднегрудной), а дозы местных анестетиков должны быть тщательно подобраны, чтобы адекватно покрыть место хирургического разреза, не вызывая моторной блокады. пять включенных РКИ.21 35–38

Межфасциальные плоские блокады (например, подреберные TAP-блокады, QL-блокады и блокады мышц, выпрямляющих позвоночник), вводимые в виде однократной инъекции или непрерывной инфузии местного анестетика, показали свою эффективность в нескольких РКИ. Большинство исследований интерфасциальных плоских блокад относились к подреберным блокадам ТАР с блокадой влагалища прямой мышцы или без нее, и только в одном исследовании изучалась QL-блокада. QL-блокады в последнее время привлекают все больше внимания и были подтверждены во многих абдоминальных операциях.55 В недавнем метаанализе сообщалось о превосходстве QL-блокады над TAP-блокадой, 56 но прямого сравнения этих двух методов при резекции печени не проводилось. Все чаще разрабатываются новые межфасциальные плоские блокады под ультразвуковым контролем (например, плоские блоки, выпрямляющие позвоночник), которые обеспечивают обезболивание брюшной стенки57; тем не менее, прежде чем их можно будет рекомендовать, необходимы дополнительные доказательства для конкретных процедур. Поэтому, по крайней мере, на данный момент следует рассматривать только субреберные ТАР-блокады. Чтобы покрыть весь операционный разрез, эти TAP-блокады должны выполняться с двух сторон, а местные анестетики должны распределяться в субреберном и латеральном доступе.Поскольку нет исследований, сравнивающих непрерывную инфузию местных анестетиков через катетеры, установленные в ТАР-пространстве, с однократной инфильтрацией, мы не можем отдать предпочтение той или иной методике.

При интерфасциальных плоских блокадах, особенно при методе непрерывной инфузии, обычно используются большие общие объемы местного анестетика. Учитывая тот факт, что все используемые в настоящее время местные анестетики метаболизируются в печени и в значительной степени связываются с белками, следует принимать во внимание возможные последствия заболеваний печени и операций на печени.В двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании авторы разработали фармакокинетику ропивакаина после блокады ТАР у пациентов, перенесших гепатэктомию.58 Интересно, что хотя клиренс свободного ропивакаина снижался на 53% при резекции трех и более сегментов печени, порог токсической концентрации никогда не превышался. Учитывая низкий коэффициент экстракции ропивакаина, измененная метаболическая функция и связывание белков после операции на печени, по-видимому, более важны, чем снижение кровотока в печени.Авторы показали более высокую общую концентрацию ропивакаина на вторые сутки после операции; однако концентрация несвязанного ропивакаина оставалась в том же диапазоне или была ниже на вторые сутки после операции при резекции более или менее трех сегментов соответственно. Хотя прямые измерения α 1 -кислотного гликопротеина не проводились, увеличение концентрации сайта связывания можно объяснить послеоперационным увеличением этого специфического белка, который является наиболее важным связывающим белком для местных анестетиков.Поскольку токсичность коррелирует с концентрацией несвязанного, а не с общей концентрацией местного анестетика, эти данные свидетельствуют о том, что классическое дозирование местных анестетиков даже после обширных операций на печени представляется безопасным. Следует отметить, что авторы использовали режим дозирования, основанный на массе тела, при котором доза ропивакаина 3 мг/кг вводилась в виде болюса каждые 12 часов в течение 48 часов через катетер в ТАР-пространстве. Хотя абсолютное количество вводимого ропивакаина находится в том же диапазоне доз ропивакаина в блоках TAP, которые оценивались в исследованиях в нашем обзоре, режим дозирования принципиально отличается (болюсное или непрерывное вливание), что потенциально ограничивает возможность обобщения этих результатов. .Помимо ропивакаина, многие авторы в исследованиях этого обзора использовали левобупивакаин в качестве местного анестетика длительного действия. Исследования, изучающие фармакокинетический профиль этого специфического местного анестетика при хирургии печени, в настоящее время отсутствуют. Несмотря на то, что профиль распределения и элиминации ропивакаина и левобупивакаина сопоставим, необходимы дальнейшие исследования для подтверждения адекватного дозирования местных анестетиков длительного действия при операциях на печени. Следует отметить, что токсичность местных анестетиков не наблюдалась ни в одном из РКИ.

Конечно, выбор ЧЭА по сравнению с межфасциальными блокадами будет зависеть от потенциальных опасений, связанных с ЧЭА, как описано выше, и от знакомства анестезиологов с методами.

По сравнению с плацебо инфильтрация хирургической раны продемонстрировала обезболивающий эффект только в отсутствие основного обезболивания (например, ацетаминофена и НПВП). Более того, в РКИ без базового обезболивания27 обезболивающий эффект непрерывной инфузии местных анестетиков был продемонстрирован только в течение первых шестнадцати часов после операции.Поэтому мы не рекомендуем рутинное использование CWI; тем не менее, его можно рассматривать как метод регионарной анальгезии второй линии, когда TEA и интерфасциальные плоские блокады (например, субреберные TAP-блокады) невозможны. Следует отметить, что важно признать, что в зависимости от массы резецированной печени фармакокинетические характеристики местных анестетиков могут быть нарушены, что может увеличить вероятность системной токсичности местных анестетиков. В настоящее время отсутствуют специальные исследования фармакокинетики CWI после операции на печени.

В двух РКИ сообщалось об уменьшении боли при интратекальном введении морфина. В одном РКИ сравнивали интратекальное введение морфина с отсутствием лечения,12 в то время как в другом РКИ его применение сравнивали с непрерывной инфузией раны местным анестетиком.13 Следует отметить, что доза морфина, использовавшаяся в обоих РКИ, была высокой (т.е. 400 мкг), что увеличивает риск нежелательных явлений, таких как зуд и угнетение дыхания. Кроме того, в РКИ интратекального введения морфина основные анальгетики не использовались. В совокупности интратекальное введение морфина не может быть рекомендовано.Доказательств по конкретным процедурам в поддержку использования магния и дексмедетомидина было недостаточно, поскольку каждое вмешательство изучалось только в одном включенном РКИ. Точно так же не было достаточных доказательств для PVB и интраплевральной анальгезии. Отсутствовали доказательства применения габапентиноидов, внутривенной инфузии лидокаина, внутривенной инфузии кетамина и кортикостероидов.

Ограничения этого обзора связаны с ограничениями включенных исследований. Между исследованиями наблюдалась значительная неоднородность, такая как различные режимы дозирования, различные методы введения, различное использование анальгетиков в контрольных группах, а также различные моменты времени измерения боли.Многие из включенных исследований пострадали от небольшого размера выборки, и поэтому трудно сделать однозначные выводы относительно профиля побочных эффектов предлагаемых вмешательств. Кроме того, большинство РКИ не включали основные анальгетики (например, ацетаминофен и НПВП) в контрольную группу, что затрудняло определение того, даст ли положительная эффективность изучаемых анальгетиков такие же результаты в сочетании с основными анальгетиками. Кроме того, в то время как инициатива PROSPECT продвигает мультимодальные, неопиоидные обезболивающие стратегии и современный периоперационный уход, только в нескольких исследованиях применялись мультимодальные аналгезии или пути ERAS.7 Будущие исследования с адекватной мощностью должны оценивать обезболивающие вмешательства по сравнению с базовыми анальгетиками, а также оценивать побочные эффекты обезболивающих вмешательств, и было бы оптимально, если бы роль обезболивающих вмешательств оценивалась в контексте программ ERAS.

В последние годы все чаще используются минимально инвазивные подходы (например, лапароскопический доступ), поскольку они связаны с уменьшением боли и ускоренным послеоперационным восстановлением. При выполнении этого обзора мы также первоначально оценили публикации, касающиеся минимально инвазивных подходов, таких как лапароскопический доступ.К сожалению, было всего несколько (т.е. три РКИ) публикаций, в которых изучались эти хирургические подходы и которые соответствовали критериям включения, что слишком мало, чтобы делать какие-либо соответствующие выводы. Тем не менее, как и при других хирургических вмешательствах59, выполняемых с помощью лапароскопических доступов, могут быть адекватными основные анальгетики (например, ацетаминофен и НПВП) и инфильтрация хирургического разреза или интерфасциальные плоские блокады. Напротив, хотя ТЭА обеспечивает отличное обезболивание после «открытой» резекции печени, ее роль при лапароскопическом доступе сомнительна.

Таким образом, в этом обзоре определена схема обезболивания для оптимального обезболивания после открытой резекции печени, которая указана в таблице 1. Мы предлагаем периоперационное обезболивание при резекции печени включать, если нет противопоказаний, ацетаминофен и НПВП, вводимые либо до операции, либо во время операции. и продолжился после операции. При отсутствии противопоказаний рекомендуется либо ТЭА, либо двусторонняя субреберная ТАР-блокада. Системные опиоиды следует использовать как анальгетики неотложной помощи в послеоперационном периоде.Кроме того, мы также определили обезболивающие вмешательства, которые не рекомендуются для купирования боли у пациентов, перенесших открытую резекцию печени, перечисленные в таблице 3. Необходимы будущие высококачественные исследования для уточнения эффективности рекомендуемых подходов в контексте ускоренного восстановления.

Вставка 1

Анальгетики, рекомендуемые для купирования боли у пациентов, перенесших открытую резекцию печени

Предоперационная/интраоперационная

  • Ацетаминофен.

  • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

  • Торакальная эпидуральная анальгезия.

  • Подреберные блокады поперечной мышцы живота (однократная и/или непрерывная инфузия местного анестетика).

Послеоперационный

Таблица 3

Анальгетики, которые не рекомендуются для купирования боли у пациентов, перенесших открытую резекцию печени

Купирование боли на поздних стадиях заболевания | Британский медицинский бюллетень

Аннотация

Исходная информация

Боль характерна для запущенных злокачественных новообразований, но также распространена при других незлокачественных ограничивающих жизнь заболеваниях, таких как запущенные болезни сердца; терминальная стадия почечной недостаточности и рассеянный склероз.Пациенты с почечной или печеночной недостаточностью нуждаются в особом внимании, так как большинство анальгетиков зависит от одного или обоих в их метаболизме и экскреции.

Источники данных

Недавние руководства, основанные на фактических данных, и систематические обзоры, которые легли в основу их рекомендаций.

Области согласия

Принципы обезболивающей лестницы ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения) обычно поддерживаются как структурированный подход к обезболиванию. При невропатической боли эффективность различных агентов одинакова, и выбор препарата в большей степени определяется побочными эффектами, лекарственными взаимодействиями и стоимостью.

Области разногласий

Доказательства в пользу лестницы анальгетиков ВОЗ оспариваются и предлагаются альтернативы, но на сегодняшний день не существует убедительных доказательств в пользу альтернативного подхода.

Точки роста

Альтернативные подходы к лестнице анальгетиков ВОЗ, новые анальгетики, напр. быстрое начало перорального/интраназального фентанила.

Введение

Боль определяется как «неприятная сенсорная и эмоциональная реакция на стимул, связанный с фактическим или потенциальным повреждением тканей». 1 Ноцицептивная боль возникает как соответствующая физиологическая реакция, передаваемая на сознательный уровень, когда активируются ноцицепторы в костях, мышцах или любой ткани тела. Нейропатическая боль инициируется как прямое следствие поражения или заболевания, поражающего соматосенсорную систему. 1

Подсчитано, что сильная боль при раке является обычным явлением и поражает 70–80% пациентов с прогрессирующим злокачественным заболеванием. 2 Распространенность боли одинакова при ряде незлокачественных прогрессирующих и неизлечимых заболеваний: 41–77% пациентов с прогрессирующим заболеванием сердца; 34–77% пациентов с запущенной хронической обструктивной болезнью легких; 47–50% пациентов с прогрессирующим заболеванием почек; 63–80% больных с синдромом приобретенного иммунодефицита человека; 50–75% больных рассеянным склерозом; и 15–20% пациентов с боковым амиотрофическим склерозом, например. 3–5

В 1986 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) опубликовала Cancer Pain Relief , чтобы выделить эту тему как важную, но игнорируемую проблему общественного здравоохранения как в развитых, так и в развивающихся странах. 6 Руководство было разработано на основе обзора опубликованных исследований/доказательств и консенсуса международных экспертов. Наряду с выделением основных препятствий на пути достижения адекватного обезболивания при раке во всем мире (таких как отсутствие опиоидов во всем мире, а также законодательные и финансовые факторы, препятствующие надлежащему использованию опиоидов при раковой боли во многих странах), руководство также представило «метод для облегчение боли при раке». 6 Это обеспечило структурированный подход к целостной оценке и немедикаментозному и фармакологическому лечению боли при раке. В рамках фармакологического управления была представлена ​​концепция «лестницы обезболивания» (рис. 1). Это было вызвано верой в то, что большинство пациентов во всем мире могли бы получить адекватное обезболивание, если бы существовал структурированный подход к использованию доступных эффективных и относительно недорогих лекарств и назначению их перорально, на регулярной основе и в соответствии с индивидуальными потребностями. потребности пациента. 6,8

Рис. 1

Лестница обезболивания ВОЗ. Воспроизведено с любезного разрешения ВОЗ. 7

Рис. 1

Лестница обезболивания ВОЗ. Воспроизведено с любезного разрешения ВОЗ. 7

Первоначальная анальгетическая лестница была разработана в контексте боли при раке, но принципы обычно применяются при других запущенных и прогрессирующих состояниях, ограничивающих жизнь. 9 Существуют особые соображения для некоторых типов прогрессирующих заболеваний.Например, выбор анальгетика при прогрессирующем заболевании почек и прогрессирующем заболевании печени зависит от использования анальгетиков, в меньшей степени зависящих от печеночного или почечного метаболизма и клиренса. Определенные виды боли, напр. спазмы или болевая спастичность при поздних неврологических заболеваниях и невропатическая боль (при поздних неврологических заболеваниях и поздних стадиях рака) в большей степени сосредоточены на адъювантных анальгетиках, а не на опиоидах, которые образуют центральный компонент лестницы. Действительно, начиная с оригинальной лестницы анальгетиков ВОЗ, концепция лестницы также применялась к группам адъювантных препаратов, например.грамм. адъювантная обезболивающая лестница для нейропатической боли ( 10 стр. 293).

Таким образом, в этом документе рассматривается лестница обезболивания ВОЗ в контексте текущих руководств, основанных на фактических данных, фактических данных, лежащих в ее основе, и областей текущих дебатов и противоречий. Купированию боли у пациентов со значительной почечной и печеночной недостаточностью, а также боли при далеко зашедшем неврологическом заболевании уделяется особое внимание по причинам, описанным выше. Хотя основное внимание в этом обзоре уделяется фармакологическим средствам, немедикаментозные варианты, помогающие обеспечить обезболивание, такие как чрескожная электрическая стимуляция нервов и акупунктура, могут рассматриваться наряду с фармакологическим подходом, принимая во внимание, что доказательства в отношении немедикаментозных вариантов, как правило, весьма ограничены. . 11,12

Независимо от диагноза пациента, пути распространения боли, опиоидных рецепторов и фармакологии используемых анальгетиков никогда не следует забывать о концепции «общая боль». Дама Сисели Сондерс определила это как «страдание, которое охватывает все физические, психологические, социальные, духовные и практические трудности человека». 13 Нераспознанные психологические, социальные и духовные потребности часто объясняют отсутствие реакции на физическую боль.

Боль и обезболивающая лестница

Анальгетическая лестница ВОЗ (рис.1) был широко принят в качестве основы для начала и титрования анальгетиков для лечения боли при раке и принят во всем мире после его появления. 8 Признано, что данные исследований, демонстрирующие его эффективность, ограничены, но в равной степени статистически обоснованные рандомизированные контролируемые испытания с этой популяцией пациентов сложны и труднодостижимы. 2,8,14 Европейская ассоциация паллиативной помощи (EAPC) пересмотрела свои основанные на фактических данных рекомендации по обезболиванию в 2012 г. и признала, что из-за пробелов и трудностей в доказательной базе рекомендации в настоящее время больше зависят от экспертов. консенсус. 2

В традиционной трехступенчатой ​​модели анальгетической лестницы обезболивания (рис. 1) слабая боль (этап I) лечится неопиоидным анальгетиком (например, парацетамолом), умеренная боль (этап II) лечится опиоиды при боли от легкой до умеренной, такие как кодеин или трамадол (в дополнение к парацетамолу), и сильные боли (Шаг III) с опиоидами при боли от умеренной до сильной (например, морфин, оксикодон или фентанил). 7

Адъювантные анальгетики могут быть добавлены на любой ступени лестницы: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) при болях в костях или печеночной капсуле; противоэпилептические или противосудорожные препараты при невропатической боли (см. следующий раздел о невропатической боли) и стероиды (такие как дексаметазон) при болях в капсуле печени, головных болях из-за повышенного внутричерепного давления и болей из-за сдавления или инфильтрации тканей, например.грамм. злокачественное сдавление спинного мозга. 15 Кетамин является диссоциативным анестетиком, обладающим обезболивающими свойствами в субанестетических дозах (считается, что это связано с его действием в качестве блокатора N-метил-D-аспартатных каналов). 16 Под наблюдением специалиста может использоваться при нейропатической боли, воспалительной или ишемической боли наряду с анальгетической лестницей.

НПВП традиционно широко использовались в качестве адъювантных анальгетиков, но в последние годы их использование сократилось из-за того, что они вызывают значительную почечную, желудочно-кишечную (ЖКТ) и сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность.Потенциал неблагоприятного воздействия на функцию почек одинаков для разных НПВП и, следовательно, не является дискриминационным фактором при выборе между ними. 10 Напроксен имеет высокий риск желудочно-кишечной токсичности, но предпочтителен для пациентов с сердечно-сосудистым риском, а ибупрофен имеет низкий желудочно-кишечный риск при низких дозах, но высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта. 10,17

Опиоиды и анальгетическая лестница

Различие между опиоидами как «слабыми» и «сильными» несколько условно: например, высокие дозы кодеина сопоставимы с низкими дозами морфина и наоборот. 10 Обратите внимание, что кодеин метаболизируется в кодеин-6-глюкуронид, а также в морфин с помощью фермента CYPD6. Из-за генетического полиморфизма CYP2D6 в популяции (особенно между разными этническими группами) существуют широкие межиндивидуальные различия в конверсии в морфин (и, следовательно, в обезболивающем эффекте кодеина). 10

Трамадол обладает как опиоидными, так и неопиоидными свойствами, последнее из которых связано с активацией нисходящих антиноцицептивных путей в спинном мозге посредством ингибирования обратного захвата серотонина и норадреналина и стимуляции пресинаптического высвобождения серотонина. 10,16 Таким образом, это может объяснить его действие в некоторых исследованиях невропатической боли, но также означает, что он может оказывать неблагоприятное воздействие на ЦНС. 10,18 В частности, при одновременном применении с другим препаратом, влияющим на метаболизм серотонина, это может привести к токсичности серотонина. 10,16

В обзоре доказательств EAPC они отметили некоторые доказательства «слабодействующих» опиоидов в описанном выше пошаговом подходе и что ограниченные доступные данные свидетельствуют об отсутствии общей разницы в эффективности между трамадолом, кодеином плюс парацетамол и гидрокодон плюс парацетамол. 2 Они также отметили, что «оральный морфин в низких дозах можно использовать у больных раком, ранее не получавших опиоиды». 2 Таким образом, текущие рекомендации EAPC предполагают, что для пациентов с болью от легкой до умеренной или когда боль не контролируется парацетамолом или нестероидным противовоспалительным препаратом, следует рассмотреть возможность применения опиоидов ступени II (таких как кодеин или трамадол). или низкодозированный опиоид ступени III (например, морфин или оксикодон). 2

Морфин традиционно был препаратом первого выбора для лечения сильной (раковой) боли.Текущие рекомендации EAPC гласят, что имеющиеся данные не показывают существенной разницы между морфином, оксикодоном и гидроморфоном, назначаемым перорально, и рекомендуют любой из этих трех препаратов в качестве опиоида первого выбора на этапе III. 2 Обратите внимание, что биодоступность оксикодона при пероральном приеме составляет 60–87 %, тогда как для морфина она составляет 15–64 %, и, следовательно, необходима более низкая пероральная доза, чем доза морфина, чтобы иметь сопоставимый обезболивающий эффект (многие руководства поэтому примите соотношение пероральной активности оксикодона к морфину как 1.5:1). 10

Систематический обзор титрования дозы опиоидов на этапе III предлагает начальную пероральную дозу морфина 30 мг в течение 24 часов для пациентов, ранее не получавших опиоиды, и 60 мг в течение 24 часов для пациентов, уже принимающих опиоиды на этапе II по ВОЗ. 19 При назначении опиоидов важно предвидеть распространенные побочные эффекты: запор, тошноту и сонливость. Всем пациентам, начинающим прием сильных опиоидов, следует давать слабительное, и их следует предупредить о том, что у них может быть преходящая тошнота (поэтому может потребоваться противорвотное средство, если она сохраняется). 20 Пациентов также следует предупредить о том, что они могут испытывать сонливость или снижение концентрации внимания в начале лечения сильными опиоидами или при последующем увеличении дозы, что часто также носит преходящий характер. 20

Трансдермальные опиоидные пластыри рассматриваются отдельно в текущих руководствах EAPC, но в рекомендациях признается, что для некоторых пациентов они могут быть предпочтительнее других опиоидов ступени III. Существует мнение, что их следует рассматривать вместе с другими сильными опиоидами первой линии, ссылаясь на данные небольшого числа неслепых исследований, которые подтверждают предпочтения пациентов и низкую частоту запоров при применении трансдермальных опиоидов. 2 Текущие рекомендации Национального института здравоохранения и повышения качества медицинской помощи (NICE) в Великобритании не рекомендуют использование трансдермальных опиоидных пластырей в качестве первой линии. 21 Наиболее часто упоминаемые причины этого включают длительный латентный период до достижения фармакологического устойчивого состояния, а также трудности или отсроченное титрование (каждые 3 дня из-за периода полувыведения препарата). 2 Действительно, существует большая вариабельность фармакокинетики, например, для трансдермального фентанила начало действия составляет 3-23 часа, время достижения максимальной концентрации в плазме 24-72 часа и период полувыведения из плазмы (после пластырь удален и не заменен) 13–22 ч. 10 Эти факторы и относительная активность фентанила не всегда хорошо признавались назначающими их медицинскими работниками. После сообщений об опасных для жизни побочных реакциях и смерти после передозировки фентанила у пациентов, использующих пластыри для обезболивания злокачественных и незлокачественных болей, в ряде стран были выпущены предупреждения/обновления безопасности. 10,22

Систематический обзор трансдермальных опиоидов в качестве средств первой линии лечения боли при раке от умеренной до тяжелой показал, что на основании текущих данных пероральный морфин, вероятно, остается средством выбора при боли при раке от умеренной до тяжелой у больных раком, ранее не получавших опиоиды, но трансдермальные опиоиды представляют собой достойную альтернативу, когда пероральный путь или пероральный морфин не подходят. 23

Таким образом, трансдермальные опиоиды могут быть предпочтительнее в определенных клинических обстоятельствах, например. плохое соблюдение пациентом пероральных препаратов; плохое всасывание/мальабсорбция лекарств в желудочно-кишечном тракте; дисфагия и трудности с глотанием пероральных препаратов (например, рак головы и шеи, поздние стадии деменции, другие нейродегенеративные заболевания) и при почечной недостаточности. 9 Эквивалентная эффективность трансдермальных опиоидных препаратов представлена ​​в таблице 1, и относительную эффективность фентанила не следует недооценивать.Пластырь с низкой дозой бупренорфина, как правило, более подходит для пациентов, ранее не получавших опиоиды, с развитой деменцией и дисфагией или несоблюдением режима приема пероральных препаратов. Для пациентов с быстро нарастающей болью и/или дополнительными симптомами конца жизни введение опиоидов с помощью шприца, как правило, более целесообразно.

Таблица 1

Трансдермальный опиоид: относительная эффективность и эквивалентные пероральные дозы морфина

9 28.8-43.2
Трансдермальный опиоидный пластырь . Коэффициенты пересчета . Приблизительная эквивалентная доза перорального морфина в течение 24 ч (мг) . Калькулятор дозы опиоидов предлагает эквивалентную дозу перорального морфина в течение 24 часов 9 (мг) .
Buprenorphine 5 мкг / ч 7-дневной патч 75-115: 1 A
100: 1 10
9-12 12
Бупренорфин 10 мкг / ч 7 дневной патч 18–27.6 24 24 24
Buprenorphine 20 мкг / ч 7-дневной патч 36-55.2 48
Buprenorphine 35 мкг / ч 4-дневной патч 75-115: 1 A
100: 1 10 9
63-96.6 84
Buprenorphine 52.5 мкг / ч 4-дневный патч 94.5-144.9 126
Buprenorphine 70 мкг / ч 4-дневный патч   126–193.2 168 168
Фентанил 12 мкг / ч 3 день Патч 100: 1 10
150: 1
150: 1 A
43.2
Фентанил 25 мкг / ч 3 дня Патч 60477 60-90 90
Фентанил 50 мкг / ч 3 день патча 120-180 180
Фентанил 75 мкг / ч 3 дня 180-270 290 270
Фентанил 100 мкг / ч 3 день 240-360 360 360
9 28.8-43.2
Трансдермальный опиоидный патч . Коэффициенты пересчета . Приблизительная эквивалентная доза перорального морфина в течение 24 ч (мг) . Калькулятор дозы опиоидов предлагает эквивалентную дозу перорального морфина в течение 24 часов 9 (мг) .
Buprenorphine 5 мкг / ч 7-дневной патч 75-115: 1 A
100: 1 10
9-12 12
Бупренорфин 10 мкг / ч 7 дневной патч 18–27.6 24 24 24
Buprenorphine 20 мкг / ч 7-дневной патч 36-55.2 48
Buprenorphine 35 мкг / ч 4-дневной патч 75-115: 1 A
100: 1 10 9
63-96.6 84
Buprenorphine 52.5 мкг / ч 4-дневный патч 94.5-144.9 126
Buprenorphine 70 мкг / ч 4-дневный патч   126–193.2 168 168
Фентанил 12 мкг / ч 3 день Патч 100: 1 10
150: 1
150: 1 A
43.2
Фентанил 25 мкг / ч 3 дня Патч 60477 60-90 90
Фентанил 50 мкг / ч 3 день патча 120-180 180
Фентанил 75 мкг / ч 3 дня 180-270 290 290
Фентанил 100 мкг / ч 3 День 240-360 360
Таблица 1

Трансдермальная опиоида: относительная потенция и эквивалентные дозы перорального морфина

9 28.8-43.2
трансдермальный опиоидный патч . Коэффициенты пересчета . Приблизительная эквивалентная доза перорального морфина в течение 24 ч (мг) . Калькулятор дозы опиоидов предлагает эквивалентную дозу перорального морфина в течение 24 часов 9 (мг) .
Buprenorphine 5 мкг / ч 7-дневной патч 75-115: 1 A
100: 1 10
9-12 12
Бупренорфин 10 мкг / ч 7 дневной патч 18–27.6 24 24 24
Buprenorphine 20 мкг / ч 7-дневной патч 36-55.2 48
Buprenorphine 35 мкг / ч 4-дневной патч 75-115: 1 A
100: 1 10 9
63-96.6 84
Buprenorphine 52.5 мкг / ч 4-дневный патч 94.5-144.9 126
Buprenorphine 70 мкг / ч 4-дневный патч   126–193.2 168 168
Фентанил 12 мкг / ч 3 день Патч 100: 1 10
150: 1
150: 1 A
43.2
Фентанил 25 мкг / ч 3 дня Патч 60477 60-90 90
Фентанил 50 мкг / ч 3 день патча 120-180 180
Фентанил 75 мкг / ч 3 дня 180-270 290 270
Фентанил 100 мкг / ч 3 день 240-360 360 360
9 28.8-43.2
Трансдермальный опиоидный патч . Коэффициенты пересчета . Приблизительная эквивалентная доза перорального морфина в течение 24 ч (мг) . Калькулятор дозы опиоидов предлагает эквивалентную дозу перорального морфина в течение 24 часов 9 (мг) .
Buprenorphine 5 мкг / ч 7-дневной патч 75-115: 1 A
100: 1 10
9-12 12
Бупренорфин 10 мкг / ч 7 дневной патч 18–27.6 24 24 24
Buprenorphine 20 мкг / ч 7-дневной патч 36-55.2 48
Buprenorphine 35 мкг / ч 4-дневной патч 75-115: 1 A
100: 1 10 9
63-96.6 84
Buprenorphine 52.5 мкг / ч 4-дневный патч 94.5-144.9 126
Buprenorphine 70 мкг / ч 4-дневный патч   126–193.2 168 168
Фентанил 12 мкг / ч 3 день Патч 100: 1 10
150: 1
150: 1 A
43.2
Фентанил 25 мкг / ч 3 дня Патч 60477 60-90 90
Фентанил 50 мкг / ч 3 день патча 120-180 180
Фентанил 75 мкг / ч 3 дня 180-270 290 270
Фентанил 100 мкг / ч 3 день 240-360 360 360

Преимущество использования парацетамола со стадией III опиоидов (отстаивается в оригинальной анальгетической лестнице) был предметом обзора. 24 Рациональным является то, что дополнительный прием парацетамола может усиливать обезболивание, обеспечиваемое опиоидами в отдельности, или уменьшать побочные эффекты, связанные с опиоидами, у пациентов с плохим обезболиванием и чрезмерными побочными эффектами от опиоидов. 24 В одном систематическом обзоре было обнаружено пять исследований разного методологического качества, в которых изучалось влияние парацетамола на боль, используемого в дополнение к опиоидам III ступени. Из них только один обнаружил незначительное обезболивающее преимущество комбинации парацетамола, и дозы, использованные в этом исследовании (до 5 г в день), были выше, чем обычно используемые в клинической практике. 25 Однако авторы систематического обзора также отметили, что в некоторых исследованиях исходная интенсивность боли была слишком низкой, чтобы можно было обнаружить клинически значимые изменения, и поэтому пришли к выводу, что значение их обзора для клинической практики ограничено отсутствием более прямые доказательства. 24 Систематический обзор, проведенный разными авторами, пришел к аналогичным выводам. 26 В настоящее время парацетамол по-прежнему широко используется в клинической практике в дополнение к опиоидам III ступени, хотя доказательства этого могут быть «слабыми, если таковые имеются». 24 Возможно, это следует рассматривать для каждого отдельного пациента, обращая внимание на их субъективную пользу от добавления парацетамола и рассмотрение вопроса о том, следует ли его продолжать, особенно если нет явной дополнительной пользы для человека и возникает дополнительное бремя приема таблеток .

Переход на опиоиды определяется как «клиническая практика замены одного опиоида ступени III другим, когда удовлетворительный баланс между облегчением боли и побочными эффектами не достигается при соответствующем титровании первого опиоида». 27 Рекомендуется для пациентов с серьезными, неконтролируемыми побочными эффектами и предотвращением повышения дозы опиоидов. 2 Чаще всего это переход от морфина к другому опиоиду III ступени.

Текущие руководства рекомендуют следующие коэффициенты преобразования между опиоидами: 9,10,28 Например, общая суточная пероральная доза морфина 60 мг приблизительно эквивалентна 40 мг оксикодона в день или 25 мкг трансдермального пластыря фентанила в час. Доступен ряд онлайн-руководств/инструментов по конвертации доз опиоидов (например, www.book.palcare.info). 9 Для пациентов, которые не могут получать опиоиды перорально или чрескожно, альтернативой первого выбора является подкожный путь введения. 2

    • Oral Morphine / 1.5 = Oral Oxycodone (Рекомендация производителя 2: 1),

    • Оральный морфин Mg / 100 = трансдермальный фентанил мг в 24 ч (Рекомендация производителя 150: 1),

    • Пероральный кодеин / 10 = пероральный морфин,

    • оральный трамадол / 10 = пероральный морфин,

    • пероральный морфин / 3 = подкожный диамарфин,

    • оральный морфин / 2 = подкожный морфин,

    • пероральный оксикодон /1.5 = оксикодон подкожно,

    Прорывная боль может быть определена как боль, «характеризующаяся преходящими обострениями боли, возникающими на фоне стабильной боли, в остальном адекватно контролируемой круглосуточной опиоидной терапией». 2 В последние годы ряд пероральных, трансбуккальных и подъязычных препаратов фентанила с немедленным высвобождением стал доступен специально для купирования прорывной боли. Традиционно доза прорывной боли рассчитывалась как 4-часовая эквивалентная доза фонового опиоида III ступени (т.грамм. пероральная жидкая доза морфина с немедленным высвобождением, рассчитанная как 1/6 от общей суточной дозы таблеток морфина с пролонгированным высвобождением). 9 В последнее время в некоторых рекомендациях рекомендуется использовать от 1/10 до 1/6; однако признано, что стандартная фиксированная доза не подходит всем пациентам, и предельную дозу следует подбирать индивидуально, используя эти соотношения в качестве отправной точки. 10,17 Пероральные опиоиды с немедленным высвобождением или буккальные или интраназальные препараты фентанила рекомендуются при прорывной боли.Имеются данные о том, что у некоторых пациентов буккальные или интраназальные препараты фентанила могут обеспечить более быстрое начало действия и более короткую продолжительность эффекта. В настоящее время это обсуждается, особенно в связи с тем, что ряд исследований фентанила контролируются плацебо (а не по сравнению с пероральным раствором морфина с немедленным высвобождением в качестве текущего «золотого стандарта»), а также потенциальная систематическая ошибка публикации исследований, спонсируемых фармацевтической промышленностью. 2,21,29 В Великобритании NICE не рекомендует использовать пероральные быстродействующие препараты фентанила первой линии без консультации со специалистом. 21

    Интервенционное лечение боли (например, блокады периферических нервов, эпидуральные и интратекальные инфузии и блокады сплетения) следует рассматривать наряду с традиционным анальгетическим подходом, и они часто используются недостаточно или рассматриваются слишком поздно. 30,31 Они также зависят от имеющихся местных специалистов.

    Опиоид-индуцированная гипералгезия (OIH) определяется как состояние ноцицептивной сенсибилизации, вызванное воздействием опиоидов. 32 Основной механизм недостаточно изучен, но клинически он может проявляться быстрой толерантностью к опиоидам, усилением боли, несмотря на увеличение дозы опиоидов, и болью, которая становится более диффузной и выходит за пределы распределения ранее существовавшей боли. 33 Частота возникновения OIH неизвестна, и необходимо соблюдать осторожность, чтобы не диагностировать усиление боли в результате прогрессирования заболевания или толерантности к опиоидам как OIH. Ведение OIH включает в себя уменьшение количества опиоидов, которые воспринимаются как причинные, и рассмотрение вопроса о переходе на опиоиды с меньшим потенциалом OIH (например, метадон или бупренорфин), максимальное усиление неопиоидной анальгезии (например, парацетамол, НПВП) и рассмотрение вопроса о добавлении кетамин. 33

    Боль при почечной недостаточности

    Применение опиоидов у пациентов со значительной почечной недостаточностью требует особого внимания.Это может относиться к пациентам с болью и терминальной стадией почечной недостаточности или к пациентам с онкологическими заболеваниями, которые имеют сопутствующую почечную недостаточность. Текущие рекомендации рекомендуют использовать расчетную скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) для стратификации степени почечной недостаточности, в отличие от традиционного измерения креатинина сыворотки. 34 Однако использование рСКФ в качестве показателя почечной функции менее точно при наличии отеков, кахексии, состояний с низким содержанием белка и острой почечной недостаточности, что особенно важно в контексте пациентов с распространенным раком и почечной недостаточностью. 34

    Структурные различия между опиоидами приводят к значительным различиям в фармакокинетических параметрах и, следовательно, в их фармакодинамических эффектах при почечной недостаточности. 34 Морфин связан с повышенным риском побочных эффектов у пациентов с почечной недостаточностью, поскольку активны некоторые метаболиты, особенно M6G. 34 Анальгетический эффект кодеина частично достигается за счет биотрансформации в морфин, поэтому его фармакологически активные метаболиты накапливаются при почечной недостаточности. 34,35

    Трамадол метаболизируется в печени до активного метаболита, а неизмененный трамадол и его метаболиты выводятся преимущественно с мочой. 34,35 Хотя период полувыведения трамадола увеличивается у пациентов с почечной недостаточностью, он потенциально является наименее проблемным опиоидом на II ступени лестницы ВОЗ. 34,35

    Для оксикодона наблюдается удлинение периода полувыведения при почечной недостаточности (самого оксикодона и его метаболитов). 34,35

    Выведение фентанила происходит путем начального перераспределения, а затем биотрансформации в метаболиты и последующего выведения почками, ни один из его метаболитов не обладает значительной фармакологической активностью. 34

    Метадон в основном выводится с калом, и его выведение или выведение его метаболитов не зависит от почек. 34

    В отношении бупренорфина имеются противоречия/недостаточные доказательства в отношении применения у пациентов с почечной недостаточностью. 34

    Таким образом, в современных руководствах рекомендуется, чтобы фентанил и метадон были наиболее предпочтительными опиоидами ступени III, а трамадол — опиоидами ступени II. 34 Однако признано, что метадон следует использовать только под наблюдением опытного специалиста (даже при отсутствии почечной недостаточности) и что не всегда целесообразно или практично использовать формы фентанила, и в этом случае альтернативные опиоиды в уменьшенных дозах и следует учитывать снижение частоты дозирования 34 (см. Таблицу 2).

    Таблица 2

    Модифицированные дозы препаратов для шкалы анальгетиков ВОЗ у пациентов с почечной недостаточностью 35

    100% 100%
    Лестница обезболивания . Наиболее часто используемые обезболивающие препараты и требуется модификация дозы в зависимости от СКФ
    .
    шаг 1
    GFR 10-50 GFR <10 GFR <10
    100% от обычной дозы 4 час 100% нормальной дозы 6 час 100% обычной дозы 8 час
    аспирин (избегайте, если это возможно) 100% 100% 100477
    шаг 2
    GFR> 50 GFR 10-50 GFR <10
    50% 50% 12 ежечасно
      Кодеин (по возможности избегать) 100% от обычной дозы 6 раз в час 75% от нормальной дозы 8 ч ОС 50% нормальной дозы 12 почасое
    шаг 3
    GFR> 50 GFR 10-50 GFR <10
    Fentanyl 100% нормальная доза 75% нормальная доза 50% нормальная доза
    100% 100% 50-75%
    Гидроморфон 100% 75% 50% 6-8 час
    Оксикодон 100% 75% 50%
    Морфин ( по возможности избегать) 100% 75% 50%
    100% 100%
    Обезболивающая лестница . Наиболее часто используемые обезболивающие препараты и требуется модификация дозы в зависимости от СКФ
    .
    шаг 1
    GFR 10-50 GFR <10 GFR <10
    100% от обычной дозы 4 час 100% нормальной дозы 6 час 100% обычной дозы 8 час
    аспирин (избегайте, если это возможно) 100% 100% 100477
    шаг 2
    GFR> 50 GFR 10-50 GFR <10
    50% 50% 12 ежечасно
      Кодеин (по возможности избегать) 100% от обычной дозы 6 раз в час 75% от нормальной дозы 8 ч ОС 50% нормальной дозы 12 почасое
    шаг 3
    GFR> 50 GFR 10-50 GFR <10
    Fentanyl 100% нормальная доза 75% нормальная доза 50% нормальная доза
    100% 100% 50-75%
    Гидроморфон 100% 75% 50% 6-8 час
    Оксикодон 100% 75% 50%
    Морфин ( по возможности избегать) 100 % 75 % 50 %
    Лестница gesic у пациентов с почечной недостаточностью 35

    100% 100%
    Лестница обезболивающая . Наиболее часто используемые обезболивающие препараты и требуется модификация дозы в зависимости от СКФ
    .
    шаг 1
    GFR 10-50 GFR <10 GFR <10
    100% от обычной дозы 4 час 100% нормальной дозы 6 час 100% обычной дозы 8 час
    аспирин (избегайте, если это возможно) 100% 100% 100477
    шаг 2
    GFR> 50 GFR 10-50 GFR <10
    50% 50% 12 ежечасно
      Кодеин (по возможности избегать) 100% от обычной дозы 6 раз в час 75% от нормальной дозы 8 ч ОС 50% нормальной дозы 12 почасое
    шаг 3
    GFR> 50 GFR 10-50 GFR <10
    Fentanyl 100% нормальная доза 75% нормальная доза 50% нормальная доза
    100% 100% 50-75%
    Гидроморфон 100% 75% 50% 6-8 час
    Оксикодон 100% 75% 50%
    Морфин ( по возможности избегать) 100% 75% 50%
    100% 100%
    Обезболивающая лестница . Наиболее часто используемые обезболивающие препараты и требуется модификация дозы в зависимости от СКФ
    .
    шаг 1
    GFR 10-50 GFR <10 GFR <10
    100% от обычной дозы 4 час 100% нормальной дозы 6 час 100% обычной дозы 8 час
    аспирин (избегайте, если это возможно) 100% 100% 100477
    шаг 2
    GFR> 50 GFR 10-50 GFR <10
    50% 50% 12 ежечасно
      Кодеин (по возможности избегать) 100% от обычной дозы 6 раз в час 75% от нормальной дозы 8 ч ОС 50% нормальной дозы 12 почасое
    шаг 3
    GFR> 50 GFR 10-50 GFR <10
    Fentanyl 100% нормальная доза 75% нормальная доза 50% нормальная доза
    100% 100% 50-75%
    Гидроморфон 100% 75% 50% 6-8 час
    Оксикодон 100% 75% 50%
    Морфин ( по возможности избегать) 100% 75% 50%

    Боль в присутствии поражение печени

    За последние несколько десятилетий произошло резкое увеличение распространенности заболеваний печени. 36 Эффект нарушения функции печени имеет отношение к теме боли при прогрессирующем заболевании с двух точек зрения. Во-первых, в контексте пациентов с прогрессирующим злокачественным новообразованием и нарушением функции печени (например, при метастатическом поражении печени), а во-вторых, у пациентов с самим первичным заболеванием печени (например, алкогольным циррозом печени). В последней группе боль является таким же частым симптомом, как и у пациентов с прогрессирующим раком, и более частым, чем у пациентов с прогрессирующей сердечной недостаточностью или хронической обструктивной болезнью легких. 36

    Печень играет ключевую роль в метаболизме и выведении лекарственных средств, что зависит от печеночного кровотока, способности печеночных ферментов и связывания с белками плазмы. 37,38 Метаболизм лекарственных средств в печени обычно происходит по трем механизмам: реакция окисления/восстановления/гидролиза печеночного цитохрома Р450; конъюгация и экскреция с желчью и элиминация. 37

    Основным путем метаболизма большинства опиоидов является окисление и, следовательно, повышенный риск кумуляции препарата вследствие снижения метаболизма препарата. 38 Морфин (и бупренорфин) является заметным исключением (поскольку он в первую очередь подвергается глюкуронизации), теоретически предполагая, что он может быть предпочтительным опиоидом в этом контексте. Кроме того, преобразование некоторых анальгетиков в их активные метаболиты зависит от печени (например, кодеин в морфин), и поэтому обезболивающее действие этих препаратов может быть снижено в этом контексте.

    Несколько клинических исследований оценивали безопасность различных анальгетиков у пациентов с прогрессирующей печеночной дисфункцией, и некоторые из имеющихся доказательств противоречивы. 37,39,40 Кроме того, несмотря на наличие измеримых параметров, которые можно использовать для коррекции дозы при почечной недостаточности (например, рСКФ), не существует эндогенных маркеров печеночного клиренса, которые можно было бы использовать в качестве ориентира для дозирования препарата. 37,39–41 Использование классификации Чайлд-Пью для оценки тяжести заболевания печени может помочь при коррекции дозы препарата (на основе сывороточного билирубина, сывороточного альбумина, протромбинового времени, наличия или отсутствия энцефалопатии и наличия или отсутствия асцита). ), особенно там, где оценка «C», т.е.е. серьезный. 41 Пациенты с циррозом печени часто имеют низкие концентрации белка и альбумина в сыворотке, что, в свою очередь, может привести к повышению уровня свободного лекарства, если лекарство сильно связано с белком. 37

    В качестве общего принципа для всех широко используемых анальгетиков рекомендуется либо снижение максимальной дозы, либо увеличение интервалов между дозами (рекомендуемое увеличение в 1,5–2 раза). 38 Предпочтительно избегать трансдермального введения, так как всасывание препарата при этом пути может быть очень изменчивым/непредсказуемым. 39 Особые рекомендации по назначению препарата для пациентов с нарушением функции печени приведены в таблице 3.

    Таблица 3

    Использование анальгетиков у пациентов с обесценением печени 10,38,39,42

    Paracetamol Использование с максимум 2-3 г в день (а не 4 г)
    Opioids Использовать с осторожностью (уменьшенная доза и большие интервалы дозирования) : морфин, фентанил. менее выгодные альтернативы : Alfentanil, гидроморфон, оксикодон
    Предпочтительно, чтобы избежать : CODEINE, Pethidine
    Конфликтные указания наведения / недостаточные данные : Бупренорфин, трамадол, метадон
    нестероидальный воспалительные препараты Фармакокинетика ибупрофена не изменяется при заболеваниях печени средней и тяжелой степени, период полувыведения напроксена увеличивается, и обычную дозу следует уменьшить вдвое
    и кровотечение с сопутствующей тромбоцитопенией и коагулопатией)
    Нейропатические агенты Габапентин и прегабалин : не зависит от метаболизма в печени или не связывается с белками плазмы; поэтому наиболее предпочтительные варианты 
    ТЦА: если необходимо, начните с низкой дозы.Nortriptyline и Desipramine Предпочтительные для других TCAS
    4
    9

    Paracetamol Использование с максимум 2-3 г в день (а не 4 г)
    Opioids Использование с осторожностью (уменьшенная доза и большая доза интервалы) : морфин, фентанил. менее выгодные альтернативы : Alfentanil, гидроморфон, оксикодон
    Предпочтительно, чтобы избежать : CODEINE, Pethidine
    Конфликтные указания наведения / недостаточные данные : Бупренорфин, трамадол, метадон
    нестероидальный воспалительные препараты Фармакокинетика ибупрофена не изменяется при заболеваниях печени средней и тяжелой степени, период полувыведения напроксена увеличивается, и обычную дозу следует уменьшить вдвое
    и кровотечение с сопутствующей тромбоцитопенией и коагулопатией)
    Нейропатические агенты Габапентин и прегабалин : не зависит от метаболизма в печени или не связывается с белками плазмы; поэтому наиболее предпочтительные варианты 
    ТЦА: если необходимо, начните с низкой дозы.Нортриптилин и дезипрамин предпочтительнее других ТЦА
    Таблица 3 более 4 г) Опиоиды Использовать с осторожностью (уменьшенная доза и большие интервалы между приемами) : морфин, фентанил. менее выгодные альтернативы : Alfentanil, гидроморфон, оксикодон Предпочтительно, чтобы избежать : CODEINE, Pethidine

    Конфликтные указания наведения / недостаточные данные : Бупренорфин, трамадол, метадон нестероидальный воспалительные препараты Фармакокинетика ибупрофена не изменяется при заболеваниях печени средней и тяжелой степени, период полувыведения напроксена увеличивается, и обычную дозу следует уменьшить вдвое и кровотечение с сопутствующей тромбоцитопенией и коагулопатией) Нейропатические агенты Габапентин и прегабалин : не зависит от метаболизма в печени или не связывается с белками плазмы; поэтому наиболее предпочтительные варианты  ТЦА: если необходимо, начните с низкой дозы.Nortriptyline и Desipramine Предпочтительные для других TCAS 4
    9

    Paracetamol Использование с максимум 2-3 г в день (а не 4 г)
    Opioids Использование с осторожностью (уменьшенная доза и большая доза интервалы) : морфин, фентанил. менее выгодные альтернативы : Alfentanil, гидроморфон, оксикодон
    Предпочтительно, чтобы избежать : CODEINE, Pethidine
    Конфликтные указания наведения / недостаточные данные : Бупренорфин, трамадол, метадон
    нестероидальный воспалительные препараты Фармакокинетика ибупрофена не изменяется при заболеваниях печени средней и тяжелой степени, период полувыведения напроксена увеличивается, и обычную дозу следует уменьшить вдвое
    и кровотечение с сопутствующей тромбоцитопенией и коагулопатией)
    Нейропатические агенты Габапентин и прегабалин : не зависит от метаболизма в печени или не связывается с белками плазмы; поэтому наиболее предпочтительные варианты 
    ТЦА: если необходимо, начните с низкой дозы.Нортриптилин и дезипрамин предпочтительнее других ТЦА 

    Боль при запущенных неврологических заболеваниях

    Ряд прогрессирующих и неизлечимых неврологических состояний может быть связан со спастичностью из-за синдромов верхних двигательных нейронов и мышечной болью или спазмами из-за заболеваний периферического опорно-двигательного аппарата.

    Баклофен, дантролен и тизанидин обычно используются для лечения спастичности, а также бензодиазепины. Предполагается, что механизм действия иной: баклофен блокирует пре- и постсинаптические рецепторы гамма-аминомасляной кислоты; тизанидин является агонистом альфа-2-рецепторов центрального действия, а дантролен непосредственно ингибирует мышечное сокращение, уменьшая высвобождение кальция из саркоплазматического ретикулума скелетных мышц. 43 Другие лекарства, используемые для лечения спастичности (но официально не лицензированные для этого показания), включают бензодиазепины, клонидин, габапентин и ботулинический токсин. 43,44

    Имеется мало данных относительно сравнительной эффективности и безопасности различных препаратов. 10,43,44 Имеются «достоверные» доказательства того, что баклофен, тизанидин и дантролен эффективнее плацебо у пациентов со спастичностью, и что баклофен и тизанидин примерно эквивалентны по эффективности. 43 В целом, частота побочных эффектов между тизанидином и баклофеном одинакова, тизанидин связан с большей сухостью во рту, а баклофен — с большей слабостью. 43 Поскольку дантролен действует непосредственно на скелетные мышцы (а не на центральное действие), он вызывает меньше центральных побочных эффектов, т.е. недопустимая сонливость. 10 Инъекции ботулотоксина в основном предназначены для лечения контрактур. 10

    Каннабиноиды могут рассматриваться при рефрактерной спастичности при рассеянном склерозе (и непреодолимой раковой боли).Систематический обзор каннабиноидов как анальгетиков для послеоперационной и онкологической боли показал, что они не более эффективны, чем кодеин 60 мг, но имеют больше побочных эффектов. 45 Имеются некоторые доказательства из рандомизированных контролируемых исследований скромного преимущества при трудноизлечимой раковой боли и невропатической боли при использовании в сочетании с максимальной традиционной анальгезией, хотя в настоящее время это не является частью практики, основанной на рекомендациях. 10

    Нейропатическая боль может быть особой проблемой при далеко зашедших неврологических заболеваниях, но не является исключительной проблемой незлокачественных неврологических заболеваний (например,грамм. боль от метастатического злокачественного новообразования, вызывающего компрессию спинного мозга). Для лечения невропатической боли рекомендуется ряд препаратов. Доказательства некоторых из них слабы и осложнены различными определениями невропатической боли в научных исследованиях и отсутствием плацебо-контролируемых исследований (особенно невропатической боли, связанной с раком). 2 Для тех, у кого есть лучшие доказательства, число, необходимое для лечения для обычно используемых нейропатических адъювантов, одинаково, но они имеют разные побочные эффекты, лекарственные взаимодействия и профили побочных эффектов, которые могут определять выбор препарата больше, чем разница в эффективности. 46

    При неонкологической нейропатической боли адъювантными препаратами с наиболее убедительными доказательствами эффективности являются трициклические антидепрессанты (ТЦА), такие как амитриптилин и имипрамин, и противоэпилептические средства, такие как габапентин и прегабалин. 46 ТЦА ингибируют пресинаптический обратный захват серотонина и норадреналина в проводящих путях боли в позвоночнике. Третичные аминовые ТЦА, такие как амитриптилин и имипрамин, связаны с более выраженными антимускариновыми и седативными побочными эффектами, чем вторичные аминовые ТЦА, такие как нортриптилин. 46,47 Противоэпилептические средства, такие как габапентин и прегабалин, ингибируют высвобождение возбуждающих нейротрансмиттеров. 47

    В большинстве современных руководств рекомендуется использовать габапентин/прегабалин или амитриптилин/нортриптилин и комбинировать более низкие дозы одного препарата каждой группы, если титрование дозы одного из них ограничено из-за побочных эффектов. 2,48 Предпочтительный выбор зависит от конкретного пациента. Например, пациенту с депрессией из-за плохого сна и невропатической боли может больше подойти ТЦА, тогда как пациентам с известной сердечной аритмией (противопоказанием к ТЦА) и значительной тревожностью, а также невропатической болью может больше подойти ТЦА. прегабалин.Использование адъювантных анальгетиков в дополнение к опиоидам при раковой боли, по-видимому, имеет меньший эффект, чем у пациентов с нераковой невропатической болью. 47

    Оценка боли при поздних неврологических заболеваниях, когда снижена вербальная и невербальная коммуникация, является дополнительной проблемой (например, при поздних стадиях заболевания двигательных нейронов, поздних стадиях рассеянного склероза и поздних стадиях деменции). В этих обстоятельствах следует рассмотреть невербальные инструменты оценки боли, и они наиболее широко изучаются в контексте прогрессирующей деменции (по которой имеется ряд опубликованных обзоров и систематических обзоров). 49–51 Нет твердого вывода, чтобы рекомендовать исключительно один инструмент для оценки боли, а не другой, и хотя некоторые из них имеют более убедительные доказательства, они могут быть менее удобными для пользователя в реальном клиническом контексте по сравнению с научным исследованием. Обычно рекомендуются DOLOPLUS2, PACSLAC и PAINAD. 49–51 Следует признать, что все эти инструменты имеют ограничения: большинство из них на самом деле измеряют дистресс, одной из потенциальных причин которого может быть боль (например, голод, жажда или тревога могут выражаться аналогичными поведенческими изменениями) .Кроме того, существуют значительные различия между пациентами с деменцией в их поведенческом выражении боли, т.е. один пациент может стать замкнутым и отказаться от еды, в отличие от другого, который может стать агрессивным и словесно оскорбительным: эти модели поведения могут указывать на наличие боли, но их нелегко представить в инструменте для количественной оценки поведения, связанного с болью. 50

    Заключение

    Боль характерна для запущенных злокачественных и незлокачественных заболеваний.Принимая во внимание свои ограничения, лестница ВОЗ обеспечивает структурированный подход к обезболиванию при поздних стадиях заболевания. Для пациентов со значительным нарушением функции почек трамадол, фентанил и метадон являются предпочтительными вариантами опиоидов (или другие опиоиды в уменьшенных дозах и с увеличенной частотой приема). Для пациентов со значительным нарушением функции печени морфин и фентанил потенциально являются предпочтительными опиоидами (или другими опиоидами в уменьшенных дозах и с увеличенной частотой приема). ТЦА, такие как нортриптилин, и противоэпилептические средства, такие как габапентин, обладают одинаковой эффективностью при нейропатической боли, при этом выбор препарата в большей степени зависит от побочных эффектов, взаимодействия с другими препаратами и стоимости.Концепцию тотальной боли и использование немедикаментозных подходов к лечению боли не следует упускать из виду при подходе к пациенту с болью на поздних стадиях заболевания.

    Каталожные номера

    1, .

    Классификация хронической боли: описания хронических болевых синдромов и определения болевых терминов

     2,  ,  , et al.

    Использование опиоидных анальгетиков при лечении онкологической боли: научно обоснованные рекомендации EAPC

    13

     (стр. 

    e58

    68

    )3,  ,  .

    Сравнение распространенности симптомов при далеко зашедшем раке, СПИДе, сердечно-сосудистых заболеваниях, хронической обструктивной болезни легких и почечной недостаточности

    31

     (стр. 

    58

    69

    )4.

    Неврологические заболевания и боли

    ,

    Мозг J Нейрол

    ,

    2012

    , том.

    135

     

    Pt 2

    (стр. 

    320

    44

    )5,  ,  , и др.

    Боль, связанная с рассеянным склерозом: систематический обзор и предлагаемая классификация

    137

    (стр.

    (стр.

    96

    111

    ) 6

    Всемирная организация здравоохранения

    ) 6

    Организация боли раком

    ,

    1

    ,

    1986

    Швейцария

    Всемирная организация здравоохранения

    7

    Всемирная организация здравоохранения

    Кто болит рак

    ВОЗ

     8

    Азеведу Сан-Леан Феррейра

    K

    ,  ,  .

    Анальгетическая лестница ВОЗ для контроля боли при раке, двадцать лет использования. Насколько облегчение боли можно получить от его использования?

    ,

    Support Care Cancer

    ,

    2006

    , vol.

    14

     (стр. 

    1086

    93

    )9,  ,  , и др. , 

    Руководство сети паллиативной помощи для взрослых

    2011

    3-е изд.

    UK

    Tricord Limited

     10,  . , 

    Формуляр паллиативной помощи

    2012

    4-е изд.

    Ноттингем, Великобритания: Palliativedrugs.ком ООО

    11,  .

    Чрескожная электрическая стимуляция нервов (ЧЭНС) при хронической боли

    Кокрановский систематический обзор по иглоукалыванию при раковой боли у взрослых

    1

     (стр. 

    51

    5

    )13.

    Некролог: дама Сисели Сондерс

    ,

    BMJ

    ,

    2005

    , том.

    331

    стр.

    238

     14,  ,  .

    Является ли пероральный морфин по-прежнему опиоидом первого выбора при раковой боли от умеренной до сильной? Систематический обзор в рамках проекта европейских совместных исследований в области паллиативной помощи

    ,

    Palliat Med

    ,

    2011

    , vol.

    25

     (стр. 

    402

    9

    )15,  .

    Практический подход к управлению симптомами при паллиативной помощи

    ,

    Br J Hosp Med

    ,

    2006

    , том.

    67

     (стр. 

    404

    8

    )16.,

    Наркотики в паллиативной помощи

    ,

    2012

    Оксфорд, Нью-Йорк

    Оксфордский университет Оксфорд Пресс

    17

    BNF: Март 2014 — сентябрь 2014

    ,

    2014

    Лондон

    2014

    Лондон

    British Medical Assn

    18

    Nice

    Neuropathic боль — фармакологическое лечение

     19,  ,  .

    Опиоиды начальной ступени III при боли от умеренной до сильной у онкологических больных: титрование дозы: систематический обзор

    25

     (стр. 

    424

    30

    )20,  ,  , и др.

    Опиоиды в паллиативной помощи: актуально ли новое руководство NICE для специализированных поставщиков паллиативной помощи?

    ,

    BMJ поддержка Palliat Care

    ,

    2012

    21

    CALLE

    21

    Опиоиды

    CG140 в паллиативной помощи: хорошее руководство

    22

    лекарства и здравоохранение Агентство регулирующего органа (MHRA)

    Фентанил патчи: серьезная и фатальная передозировка от ошибок дозирования, случайное воздействие и ненадлежащее использование

     23,  ,  , et al.

    Вторая ступень обезболивающей лестницы и пероральный прием трамадола при лечении боли при раке от легкой до умеренной степени: систематический обзор

    25

     (стр. 

    410

    23

    )24,  ,  , и др.

    Роль парацетамола и нестероидных противовоспалительных препаратов в дополнение к опиоидам III стадии ВОЗ в контроле боли при распространенном раке. Систематический обзор литературы

    ,

    Palliat Med

    ,

    2012

    , vol.

    26

     (стр. 

    305

    12

    )25,  ,  , и др.

    Ацетаминофен (парацетамол) облегчает боль и улучшает самочувствие у людей с запущенным раком, уже получающих сильную опиоидную схему: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое перекрестное исследование .

    22

     (стр. 

    3389

    94

    )26

    Тезисы 7-го Всемирного исследовательского конгресса Европейской ассоциации паллиативной помощи (EAPC)

    Palliat Med

    0.101

    26

     (стр. 

    384

    674

    )27,  ,  .

    Европейское исследование паллиативной помощи Совместные рекомендации по обезболиванию: переход на опиоиды для улучшения обезболивания или уменьшения побочных эффектов. Систематический обзор

    ,

    Palliat Med

    ,

    2011

    , vol.

    25

     (стр. 

    494

    503

    )28,  .

    Коэффициенты конверсии для переключения на опиоиды при лечении онкологической боли: систематический обзор

    25

     (стр. 

    504

    15

    )29.

    Опиоиды для купирования прорывной онкологической боли у взрослых: систематический обзор, проведенный в рамках проекта рекомендаций EPCRC по опиоидам

    25

     (стр. 

    516

    24

    )30.

    Блокада нервов при паллиативной помощи

    ,

    Br J Anaesth

    ,

    2008

    , том.

    101

     (стр. 

    95

    100

    )31,  .

    Интервенционное обезболивание при раковой боли

    1138

     (стр. 

    299

    328

    )32,  ,  , и др.

    Всесторонний обзор вызванной опиоидами гипералгезии

    14

     (стр. 

    145

    61

    )33,  .

    Гипералгезия, вызванная опиоидами, может возникать чаще, чем считалось ранее

    26

    стр.

    1564

     34,  ,  , и др.

    Систематический обзор использования опиоидных препаратов для пациентов с раковой болью от умеренной до сильной и с почечной недостаточностью: европейский совместный проект рекомендаций по исследованию паллиативной помощи в отношении опиоидов

    25

     (стр. 

    525

    52

    )35.

    Обезболивание у пациентов с почечной недостаточностью

    ,

    Eur J Palliat Care

    ,

    2008

    , vol.

    15

     (стр. 

    214

    6

    )36,  .

    Каков опыт пациента с прогрессирующим заболеванием печени? Обзор литературы

    ,

    BMJ Support Palliat Care

    ,

    2013

    37, .

    Лечение боли у пациентов с циррозом: клиническая проблема

    ,

    Mayo Clin Proc

    ,

    2010

    , том

    85

     (стр. 

    451

    8

    )38,  ,  .

    Фармакокинетика опиоидов при заболеваниях печени

    ,

    Clin Pharmacokinet

    ,

    1999

    , vol.

    37

     (стр. 

    17

    40

    )39.

    Влияние опиоидов, применяемых для облегчения боли у онкологических больных, на нарушение функции печени

    25

     (стр. 

    604

    5

    )40.

    Назначение лекарственных средств больным с декомпенсированным циррозом печени

    2011

     (стр. 

    1

    5

    )41.

    Фармакокинетика и коррекция дозы у пациентов с нарушением функции печени

    64

     (стр. 

    1147

    61

    )42,  .

    Обзорная статья: назначение лекарств пациентам с циррозом печени — практическое руководство

    37

     (стр. 

    1132

    56

    )43,  ,  .

    Сравнительная эффективность и безопасность релаксантов скелетных мышц при спастичности и нарушениях опорно-двигательного аппарата: систематический обзор

    ,

    J Pain Symptom Manage

    ,

    2004

    , том.

    28

     (стр. 

    140

    75

    )44,  .

    Фармакологическое лечение боли у больных рассеянным склерозом

    ,

    Лекарственные препараты

    ,

    2010

    , том.

    70

     (стр. 

    1245

    54

    )45,  .

    Медицинская эффективность каннабиноидов и марихуаны: всесторонний обзор литературы

    ,

    J Palliat Care

    ,

    2002

    , том

    18

     (стр. 

    111

    22

    )46,  .

    Диагностика и лечение невропатической боли

    ,

    BMJ

    ,

    2009

    , том.

    339

    стр.

    b3002

    47.

    Эффективность противоэпилептических или антидепрессантов при добавлении к опиоидам при раковой боли: систематический обзор

    25

     (стр. 

    553

    9

    )48

    NICE

    Нейропатическая боль – фармакологическое лечение

    49,  ,  , et al.

    Боль у пожилых людей с тяжелой деменцией: систематический обзор поведенческих инструментов оценки боли

    6

    стр.

    3

     50,  ,  .

    Инструменты для оценки боли у невербальных пожилых людей с деменцией: обзор современного состояния науки

    31

     (стр. 

    170

    92

    )51,  ,  , и др.

    Боль и дистресс при запущенной деменции: выбор правильных инструментов для работы

    26

     (стр. 

    873

    8

    )

    © The Author, 2014. Опубликовано Oxford University Press. Все права защищены. Для разрешений, пожалуйста, по электронной почте: [email protected]

    опиоидных препаратов у пациентов с заболеваниями печени: систематический обзор | Гепатит Ежемесячно

    1. Контекст

    Печень является одним из наиболее важных органов тела, поскольку она играет важную роль в нескольких функциях (1, 2).Метаболизм углеводов (запас и контроль гликогена), белков (метаболизм альбумина и многих других белков, играющих важную роль в гомеостазе и иммунной системе), лекарств и токсинов (метаболизм, основанный на активности цитохромных ферментов и т. д.) и жиров. и холестерина, а также многие другие биологические процессы, некоторые из которых до сих пор неизвестны (3, 4). Очевидно, что печеночные нарушения обширны и сложны.

    Заболевания печени занимают десятое место среди наиболее частых причин смерти в Соединенных Штатах и ​​ежегодно уносят жизни 25 000 человек (5, 6).Заболевания печени делят на две группы: острые и хронические. Когда начинается заболевание, клетки печени повреждаются или разрушаются. Если повреждение легкое и обратимое, клетки печени восстанавливаются, и печень возвращается в нормальное состояние; однако, если повреждение серьезное, реконструкции не происходит, и повреждение печени остается необратимым. Постоянные повреждения вызывают фиброз, разрушение печени, потерю функции, нарушение свертываемости крови, высокое портальное давление и повреждения, а также печеночную энцефалопатию (7).

    С точки зрения этиологии наиболее важными причинами острого заболевания печени в мире являются вирусные инфекции и отравление алкоголем или наркотиками (особенно в развитых странах) (5). Вирусный гепатит В и С, алкоголь, аутоиммунный гепатит и генетические нарушения являются основными причинами хронической дисфункции печени (1, 4). Медленные и длительные причины заболевания печени приводят к увеличению числа пациентов. Поскольку заболевание печени вызывает несколько системных проблем, необходимо учитывать тип лечения и особенно его фармакодинамику.Цирроз является двенадцатой наиболее распространенной причиной смерти в Америке. У пациентов с прогрессирующей хронической печеночной недостаточностью (т.е. у пациентов с циррозом печени) возникают многочисленные осложнения со стороны многих биологических систем, включая нарушения свертывания крови, желудочно-кишечные кровотечения, варикозно расширенные вены пищевода, гинекомастию и атрофию яичек, нарушения обмена альбумина и холестерина, тромбоцитопению и лейкопению, анемию, гипонатриемию, почечную дисфункцию. (гепаторенальный синдром), нарушение функции легких (гепатопульмональный синдром), тошнота, анорексия, спонтанный бактериальный перитонит и др., все из которых свидетельствуют о жизненно важной роли печени (7-9). Из-за упомянутых проблем пациентов с заболеваниями печени лечат несколькими препаратами. Более того, их периодически лечат хирургическими и эндоскопическими процедурами, которые требуют применения многих анальгетиков, в том числе опиоидов. Исходя из важности этого вопроса для терапевтов, формируется подробное обсуждение, известное как лекарственное поражение печени или лекарственное поражение печени (ЛПП) (10).

    Еще одна важная проблема, с которой сталкиваются пациенты с заболеваниями печени, заключается в том, что в отличие от других заболеваний, таких как почечная недостаточность, не существует количественных показателей (таких как скорость клубочковой фильтрации) или конкретных рекомендаций для определения тяжести печеночной недостаточности.Некоторые классификации представлены в соответствии с сывороточным альбумином, билирубином, временем свертывания и наличием асцита, но всесторонний протокол еще не разработан (4, 10). Кроме того, большая часть исследований опирается на фармакокинетические свойства лекарств (даже в низких дозах), но достаточных знаний о потенциальном вредном воздействии лекарств, особенно опиоидов, не имеется. На самом деле исчерпывающая информация о фармакодинамике отсутствует. Следовательно, введение этих препаратов затруднено (11).

    Пути метаболизма обезболивающих препаратов, включая опиоиды, проходят через печень (окисление, деалкилирование, преобразование и объединение). Поэтому у пациентов со сниженной функцией печени поражаются метаболические пути и повышается вероятность токсичности этих препаратов. Действительно, при заболеваниях печени, при которых нарушены метаболические пути лекарств, они мало проявляются и накапливаются в плазме, а значит, увеличивается период полувыведения лекарства в организме и проявляются побочные лекарственные реакции этой группы препаратов. более тяжелые (12).

    Альбумин представляет собой белок, который связывается с некоторыми лекарствами и облегчает их действие. Синтез альбумина снижается при заболеваниях печени; следовательно, это приводит к повышению уровня некоторых лекарств в сыворотке крови. Таким образом, возрастает риск побочных реакций на лекарства (13).

    Наркотики представляют собой набор природных и химических морфиноподобных веществ, называемых опиоидами, которые связываются с опиоидными рецепторами в синапсах.Все они работают как нейротрансмиттеры в организме (эндорфины), влияя на центральную нервную систему, что вызывает облегчение боли (13). Опиоиды действуют как анальгетики через μ- и κ-рецепторы. Способность, сила и продолжительность действия у опиоидов различны, а их склонность к мю-рецепторам и растворимость в жирах (липофильность) определяют степень различия (13, 14).

    1.1. Печеночный метаболизм опиоидов

    В метаболизме лекарственных средств в печени происходят два разных типа химических реакций.Первый тип представляет собой реакцию переноса-окисления, которая катализируется ферментной системой цитохрома Р450 и метаболизирует большинство опиоидов. Клиренс опиоидов снижается при печеночной недостаточности, а их биодоступность увеличивается. Эти изменения можно рассматривать как вторичные последствия снижения печеночного кровотока (ограничение основного пути метаболизма) или снижения уровня ферментов цитохрома Р450. Вторая группа химических реакций состоит из конъюгации и глюкуронирования в печени.Реакции нарушаются меньше, так как глюкуронидазы сохраняются у больных с заболеваниями печени; кроме того, внепеченочная глюкуронизация менее подвержена влиянию печеночных критериев, а метаболиты опиоидов обычно выделяются почками. Снижение уровня сывороточного альбумина меняет качество объемов распределения опиоидов, что либо увеличивает, либо уменьшает накопление препаратов. Хотя нет практического метода проверки или предсказания клинических наблюдений, по крайней мере часть большинства опиатов метаболизируется в печени.Таким образом, назначение опиоидов пациентам с печеночной недостаточностью сопряжено с высоким риском и требует принятия мер предосторожности, чтобы свести к минимуму их побочные эффекты (15, 16).

    В текущем исследовании использовались статьи о том, что популяция (P) была старше восемнадцати лет и имела заболевание печени, вмешательство (I) заключалось в употреблении опиоидных препаратов, а исход (O) заключался в следующем: следует ли использовать опиоиды у пациентов с заболеванием печени.

    2.Получение доказательств

    2.1. Источники данных

    Настоящее исследование представляет собой систематический обзор. Исследовательская литература включала 70 статей и четыре книги, опубликованные с 1958 по 2015 г. в различных надежных базах данных (PubMed, Medline (Ovid), Cochrane).

    2.2. Выбор исследования

    Поиск проводился по таким ключевым словам, как опиоидные обезболивающие (опиоиды), печеночная недостаточность, острые и хронические побочные реакции на опиоиды, лекарственное поражение печени (ЛПП) и другим подобным ключевым словам.

    Первичный поиск дал 145 статей и четыре книги. Нерелевантные данные, включая 75 нерелевантных рефератов или полнотекстовых рецензий, дубликаты записей и отсутствие доступа к полным текстам статей или книг, были исключены.Ресурсы включали 17 обзорных статей, 19 клинических испытаний, четыре рандомизированных клинических испытания, пять исследований случай-контроль, четыре книги, три когортных исследования, шесть отчетов о случаях или сериях случаев, один для редактора и один веб-сайт.

    2.3. Извлечение данных и оценка качества

    Два независимых автора управляли и проводили извлечение данных и оценку качества.Качество клинических испытаний, когортных исследований и исследований случай-контроль оценивалось с помощью CASP (программа навыков критической оценки) с их контрольными списками. Кроме того, для перекрестных исследований был использован STROBE (улучшение отчетности по обсервационным исследованиям в эпидемиологии). В обзор были включены исследования, набравшие более 50%.

    3. Результаты

    В текущем исследовании после первоначального поиска и на основе найденных заголовков было отобрано в общей сложности 93 потенциально релевантных статьи.После удаления трех дублирующих исследований, тезисы этих статей были тщательно изучены, и 16 статей были исключены, поскольку они не соответствовали критериям включения. Наконец, в исследование было включено 74 исследования (рис. 1) (таблицы 1, 2, 3, 4, 5 и 6).

    Рис. 1. Предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и метаанализов (PRISMA) Блок-схема процедуры выбора исследования Таблица 1. Наркотики (Часть 1)
    препарат
    года
    Morphine
    Льюис и Стина (11) 2013
    Tegeder et al. (13) 1999 1999
    Chandok и Watt (16) 2010
    Rhee и Broadbent (17) 2007
    FerSlew et al. (18) 2015
    Dzierlenga et al.(19) 2015
    Chen et al. (20) 2010
    Shinagawa et al. (21) 2008
    Razaq et al. (22) 2007
    Ким и Харботт (23) 2004
    Котб и др. (24) 1997
    Hasselstrom et al. (25) 1990
    Кротти и др. (26) 1989
    Mazoit et al (27) 1987
    Patwardhan et al.(28) 1981
    Imani et al. (29) 2014 2014
    Гидрокодон (гидроморфон)
    Harrison (4) 2012
    Льюис и Стина (11) 2013
    Swetz et al. (14) 2010
    Chandok and Watt (16) 2010
    Razaq et al. (22) 2007
    Imani et al.(29) 2014
    Морт и др. (30) 2011 2011
    Oxycodone
    2013 2013
    2010
    Mort et alt al. (30) 2011
    Босилковская и др. (31) 2012
    Таблица 2. Наркотики (Часть 2)
    Наркотики года
    Codeine
    Lewis и Stine (11) 2013
    Tegeder et al.(13) 1999
    Golzari et al. (15) 2014
    Chandok and Watt (16) 2010
    Imani et al. (29) 2014
    Tegeder et al. (32) 2011 2011
    Meeridine, (Петидин)
    Льюис и Стин (11) 2013
    Tegeder et al. (13) 1999
    Chandok and Watt (16) 2010
    Bosilkovska et al.(31) 2012
    Катцунг и Энтони (32) 2010
    Tegeder et al. (33) 1999
    Grewal et al. (34) 1997
    Danziger et al. (35) 1994
    Понд и др. (36) 1981
    Дуайер и др. (37) 2014
    2013 2013
    Chandok и Watt (16) 2010
    Katzung и (32) 2010
    Tegeder et al.(33) 1999
    Дуайер и др. (37) 2014
    Тинтиналли и др. (38) 2010
    Мерфи (39) 2005
    Saxon et al. (40) 2013
    Таблица 3. Наркотики (часть 3)
    препарат
    года
    Tramadol
    Льюис и Стинка (11) 2013
    Tegeder et al.(13) 1999
    Chandok and Watt (16) 2010
    Bosilkovska et al. (31) 2012 2012
    веб-сайт (41) 2011
    Katzung и Antony (32) 2010
    Tegeder et al. (33) 1999
    Дуайер и др. (37) 2014
    Тинтиналли и др. (38) 2010
    Мерфи (39) 2005
    Frank et al.(42) 2012
    Loughrey et al. (43) 2003
    Koth et al. (44) 2008
    Бупренорфин
    Tegeder et al. (33) 1999
    Дуайер и др. (37) 2014
    Мерфи (39) 2005
    Frank et al. (42) 2012
    Зуин и др. (45) 2008
    Таура и др.(46) 2003
    Донахер и Уэлш (47) 2006
    Soyka et al. (48) 2014
    Eiden et al. (49) 2013
    Ciccozzi et al. (50) 2012
    Saxon et al. (40) 2013
    Редди и др. (51) 2007 2007
    Брюс и Альтей (52) 2007 2007
    Deebach and Blanlœil (53) 1989
    Juby et al.(54) 1994
    Таблица 4. Наркотики (Часть 4)
    Лекарства Год
    Пентазоцин
    Тегедер и др. (13) 1999
    Катцунг и Энтони (32) 2010
    Tegeder et al. (33) 1999
    Франк и др. (42) 2012
    Понд и др.(55) 1980
    DEXTROPROPOPOXYPHENE
    Льюис и Стина (11) 2013
    Tegeder et al. (13) 1999
    Морт и др. (30) 2011
    Катцунг и Энтони (32) 2010
    Франк и др. (39) 2005
    Франк и др. (42) 2012
    Bergeron et al.(56) 2002
    Розенберг и др. (57) 1993
    Таблица 5. Препарат (часть 5)
    препарат года
    Fentanyl
    Lewis и Stine (11) 2013
    Tegeder et al. (13) 1999
    Swetz et al. (14) 2010
    Chandok and Watt (16) 2010
    Bosilkovska et al.(31) 2012 2012
    Katzung и Antony (32) 2010
    Tintinalli et al. (38) 2010
    Murphy (39) 2005
    Ko et др. (58) 2012
    Haberer et al. (59) 1982
    Джин и др. (60) 2011
    Pouraghaei et al. (61) 2014
    Ремифентанил
    Soleymanpour et al.(2) 2015
    Льюис и Стайн (11) 2013
    Bosilkovska et al. (31) 2012
    Мерфи (39) 2005
    Frank et al. (42) 2012
    Сервин (62) 2003
    Hagiwara et al. (63)
    McCammon et al. (64) 1978
    Дершвиц и Розов (65) 1996
    Dumont et al.(66) 1998
    Вильгельм и Кройер (67) 2008
    Таблица 6. Наркотики (часть 6)
    Наркотики года
    Sufentanil
    Tegeder et al. (13) 1999
    Soleimanpour et al. (2) 2015
    Льюис и Стайн (11) 2013
    Bosilkovska et al.(31) 2012
    Tegeder et al. (33) 1999
    Мерфи (39) 2005
    Frank et al. (42) 2012
    Pouraghaei et al. (61) 2014
    Wilhelm and Kreuer (67) 2008
    Chauvin et al. (68) 1989
    Альфентанил
    Tegeder et al.(13) 1999
    Босилковская и др. (31) 2012
    Катцунг и Энтони (32) 2010
    Tegeder et al. (33) 1999
    Мерфи (Мерфи 2005) 2005
    Франк и др. (42) 2012
    POLLAGHAEI et al. (61) 2014 2014
    Wilhelm и KReuer (67) 2008
    Baririan et al.(69) 2007
    Дэвис и др. (70) 1989

    Метаболизм, эффекты и побочные реакции каждого опиоида обсуждаются в следующих параграфах.

    3.1. Морфин

    Морфин является очень сильнодействующим опиоидом. Его получают из опия, который является наиболее эффективным соединением. Морфин имитирует эндорфины организма через µ- и k-рецепторы в центральной нервной системе (ЦНС) (11, 13).

    Лекарственные препараты морфина доступны в трех формах: пероральные (таблетки и капсулы), парентеральные (внутривенные, подкожные и внутримышечные) и суппозитории. Также возможно использование через ингаляции. Девяносто процентов морфина метаболизируется в печени и выводится почками. Морфин метаболизируется в два основных метаболита через пути глюкуронидации: морфин-3-глюкуронид (M3G) (60%) и морфин-6-глюкуронид (M6G).M6G — активный гаситель, более сильный анальгетик, чем морфин; M3G не оказывает обезболивающего действия, но приводит к невротическим побочным лекарственным реакциям (нейротоксичности), таким как спутанность сознания. Морфин также может метаболизироваться в небольшие количества нейроморфина, кодеина и гидроморфина. Сообщается, что снижение клиренса морфина из плазмы и увеличение периода полураспада препарата в крови являются следствием его концентрации (16, 17).

    Применение морфина повышает уровень желчных кислот натощак у больных неалкогольным стеатогепатитом; хотя метаболизм морфина у этих пациентов не изменяется, в конечном итоге морфин накапливается и приводит к отравлению морфином (18, 19).Количество морфина для обезболивания было значительно ниже в третьей группе среди следующих трех групп пациентов, перенесших операцию. Включены группы: 1, доноры почечного трансплантата; 2 — больные циррозом печени и гепатитом В или С; 3, пациенты с терминальной стадией заболевания печени (20). В одном случае использование перорального морфина с медленным высвобождением для облегчения боли привело к печеночной энцефалопатии у пациента с циррозом и раком печени (21). Было обнаружено, что опиоиды, особенно морфин и гидроморфон, следует использовать с осторожностью у пожилых пациентов из-за сниженной функции печени и почек и сопутствующих заболеваний (22).Было обнаружено, что морфин и фентанил можно легко использовать у ребенка с циррозом печени, который был кандидатом на трансплантацию печени (23). Медленно высвобождающийся морфин можно использовать в минимальных дозах и с длительными интервалами для облегчения боли у пациентов с циррозом печени, вызванным гепатитом В и С, которых лечили склеротерапией (24). Период полувыведения перорального и внутривенного морфина увеличивается у пациентов с тяжелым циррозом печени; следовательно, его следует использовать с осторожностью у таких пациентов (25). Печеночная экскреция морфина изменяется у пациентов с циррозом печени (26).Конечный период полувыведения неизмененного морфина (неметаболизированного) также больше у пациентов с циррозом печени (27). Удаление запасов морфина не зависит от умеренного и тяжелого цирроза печени. Однако морфин вызывает у этих людей легкий седативный эффект, но не приводит к печеночной коме (28). У пациентов с заболеваниями печени следует применять минимальную дозу препарата с обычной дозой лекарства через равные промежутки времени на ранних стадиях. Если печеночная недостаточность прогрессирует, следует по-прежнему использовать обычную дозу, но интервал между приемами препаратов следует увеличить (29).

    3.2. Гидрокодон, гидроморфон

    Гидрокодон относится к группе опиоидных анальгетиков длительного действия или замедленного высвобождения. Это полусинтетический препарат, полученный из кодеина, который используется в качестве противокашлевого анальгетика (4, 11, 14). Его лекарственные препараты доступны только в пероральной форме или в сочетании с неопиоидными препаратами, такими как ацетаминофен.Гидрокодон является предварительным препаратом, который метаболизируется в гидроморфон и оксиморфон с помощью Cyp2D6 в печени. Титрование дозы гидрокодона ограничено из-за его ненаркотического состава (16, 22, 29).

    У пациентов с печеночной недостаточностью период полувыведения гидроморфона увеличивается; поэтому чрезмерное использование этих препаратов, безусловно, может быть токсичным для печени (17). У пациентов с тяжелыми заболеваниями печени начальную дозу обоих препаратов следует уменьшить до 50% от стандартной дозы; если заболевание не прогрессирует, то может потребоваться увеличение дозовых расстояний (15, 30, 71).

    3.3. Оксикодон

    Оксикодон представляет собой полусинтетический опиоид, который действует через κ- и µ-опиоидные рецепторы (k-опиоидные рецепторы). Его фармацевтические продукты представлены в пероральной (таблетки) и парентеральной (внутримышечной, внутривенной) формах. Оксикодон метаболизируется в α- и β-метаболиты оксикодона по путям CYP3A4 и CYP2d6 в печени.Однако ни один из этих метаболитов не проявляет значительной гасящей активности. При далеко зашедшей печеночной недостаточности концентрация оксикодона в плазме повышается до 40%, период полувыведения препарата быстрого высвобождения увеличивается с 6,4 до 24,6 ч при среднем значении 14 ч, а период полезного полувыведения увеличивается до 3,5 ч. часов (11, 16). Оксикодон вводят в сочетании с парацетамолом, и его потребление приводит к дисфункции печени (30). Биодоступность гидроморфона и перорального оксикодона у пациентов с проблемами печени резко увеличивается; поэтому их дозы следует уменьшить или увеличить интервал между введениями (31).Начальная доза оксикодона у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью должна быть снижена до 30–50 % стандартной начальной дозы (15, 71).

    3.4. Кодеин

    Кодеин, или 3-метилморфин, представляет собой опиоид, который действует как обезболивающее, противокашлевое, антигипертензивное, успокаивающее и успокаивающее средство, а также обладает снотворным действием. Доступны его пероральные формы, суппозитории или инъекции (подкожные и внутримышечные) (11, 13, 15).

    Кодеин превращается в морфин ферментами цитохрома p450 Cyp2D6 в печени. Поскольку у больных с печеночной недостаточностью кодеин не метаболизируется (из-за сниженной способности фермента), его обезболивающие эффекты могут не проявляться у этой группы больных; поэтому пациентам с печеночной недостаточностью следует избегать приема этих препаратов (16, 29). Другой анальгетик вместо кодеина рекомендуется для купирования боли у пациентов с печеночной недостаточностью (13, 71). Хотя кодеин часто используется для лечения пациентов с печеночной недостаточностью, особенно пациентов с циррозом печени, из-за его превращения в морфин его уровни в сыворотке могут сильно варьировать (71).Кодеин может вызывать угнетение дыхания, называемое морфинемией, у пациентов с печеночной недостаточностью из-за накопления его метаболита (29, 41).

    3.5. Меперидин (Петидин)

    Петидин — синтетический опиоид. Он имеет более низкие свойства привыкания, чем морфин. Оказывает обезболивающее действие через мю-опиоидные рецепторы. Доступны пероральные (таблетки) и парентеральные (внутривенные, внутримышечные) лекарственные формы (11, 13, 32).

    Петидин превращается в норпетидин посредством метилирования и становится петидиновой кислотой посредством гидролиза CYP3A4 и CYP2B6. Норпетидин отвечает за более чем 50% обезболивающего эффекта петидина. При заболеваниях печени клиренс меперидина снижается, а период его полувыведения удлиняется. Судороги — частая побочная реакция на меперидин и нормеперидин, которая может возникать даже при уменьшении доз у пациентов с печеночной недостаточностью (15, 16).Кроме того, это соединение ответственно за нейротоксические эффекты галлюциногенов и судороги петидина. Большинство метаболитов петидина выводится почками в виде глюкуроновой кислоты; поэтому при почечной недостаточности проявляется более нейротоксический эффект (16, 31, 32). При почечной недостаточности меперидин может вызывать судороги из-за накопления его токсических метаболитов, например нормеперидина, но при печеночной недостаточности его следует назначать с осторожностью (33). У пациентов с лизосомной болезнью накопления, такой как болезнь Ниманна-Пика, меперидин можно использовать для успокоения детей при постановке диагноза и биопсии (34).Нормеперидин — токсический метаболит меперидина, выводится через почки; следовательно, он увеличивается у пациентов с почечной недостаточностью и раком. У больных с циррозом печени дозу меперидина снижают; таким образом, его накопление вызывает угнетение ЦНС и печеночную энцефалопатию (35). Режим введения меперидина не влияет на его метаболизм. Продукция меперидина ниже у больных циррозом вследствие нарушения функции печени и его токсические эффекты ниже, но его токсические эффекты проявляются за счет кумулятивного действия и усиливаются его наркотические эффекты на ЦНС (36).

    3.6. Метадон

    Метадон является сильнодействующим синтетическим опиатным наркотиком, вызывающим меньшее привыкание, чем морфин и героин. Он используется в качестве поддерживающего препарата для подавления героиновой зависимости (11, 32).

    Имеет пероральную, парентеральную (внутривенную, внутримышечную), суппозитории, ингаляционную и подкожную лекарственные формы.Метаболизируется ферментами cyp3A4 и 1A2 в печени; поэтому его клиренс снижается при тяжелой печеночной недостаточности. Хотя метадон является препаратом с высоким сродством к связыванию с белком, он не образует токсичных метаболитов (32, 37, 38). Таким образом, он лучше переносится больными с печеночной недостаточностью. При использовании стандартных и регулярных доз метадона информация не показывает никаких изменений у пациентов с легкой и умеренной печеночной недостаточностью (16, 33). Однако у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью период полувыведения препарата увеличивается, и его следует принимать с осторожностью (13, 38).Пациентам с гипоальбуминемией следует назначать самую низкую дозу (29). Метадон противопоказан при тяжелых заболеваниях печени (39).

    3.7. Трамадол

    Трамадол известен под торговыми названиями Трамал, Трам и Биомадол. Это опиумное болеутоляющее средство, которое считается опиоидом. Трамадол назначают для облегчения умеренной и сильной боли.Трамадол является агонистом μ-опиоидных рецепторов, а также рецепторов норадренергической и серотонинергической систем, которые увеличивают высвобождение серотонина и ингибируют обратный захват норадреналина. Лекарственные формы этого препарата доступны в виде таблеток (ретард), капель, инъекций и суппозиториев (11, 16, 38).

    Трамадол метаболизируется cyp3A4 и cyp2D6 в печени и выводится с мочой. При приеме 100 мг трамадола уровень препарата в крови достигает максимального количества через два часа.Тридцать процентов трамадола остается неизмененным, а 60% его выводится с мочой в виде расщепленных метаболитов в печени. Период полувыведения препарата составляет от четырех до шести часов. Соединения метаболизируются в печени до активных метаболитов, которые проявляют гасящий эффект. Поскольку метаболические ферменты печени снижены у пациентов с печеночной недостаточностью, препарат может не метаболизироваться до своих активных метаболитов, снижающих действие ферментов. В основном рекомендуется использование альтернативных материалов для обезболивания (13, 31, 41).Аналогичные побочные эффекты других опиоподобных препаратов наблюдаются и у трамадола (тошнота, головокружение, сонливость, сухость во рту, задержка эякуляции, запор, артериальная гипотензия, потливость и зуд). Однако риск угнетения дыхания, которое является наиболее фатальным осложнением этих препаратов, меньше при пероральном приеме трамадола, чем при приеме морфина (32, 33, 37). Потребление этого препарата вызывает тошноту больше, чем потребление других опиоидов, из-за повышенного уровня серотонина. Для людей без физической зависимости от опиоидов потребление более 400 мг трамадола будет опасным.Судороги являются одним из редких, но серьезных побочных эффектов трамадола. Припадок обычно возникает из-за приема слишком большого количества препарата у пациентов с эпилепсией и черепно-мозговой травмой, у пациентов с проблемами почек или печени или у людей, страдающих алкогольной зависимостью. В некоторых исследованиях предполагается, что трамадол является одним из опиатов, назначаемых пациентам с тяжелой и постоянной болью при циррозе печени (его влияние на периферические болевые пути для ингибирования относительного обратного захвата серотонина низкое сродство к опиоидным рецепторам).Запор появляется из-за антихолинергического действия трамадола. Применение трамадола у пациентов с печеночной недостаточностью вызывает определенные трудности (32, 38, 41, 42). Высокие дозы трамадола стали причиной смерти 67-летнего мужчины с болезненным переломом ребра. Патология показала, что это было следствием острой печеночной недостаточности вследствие молниеносного некроза печени. Это был первый отчет о печеночной недостаточности, вызванной трамадолом (43).

    Пероральный трамадол можно использовать у пациентов с первичным раком или метастатическим раком печени при условии, что интервалы между приемами больше, поэтому доза 50 мг каждые 12 часов может быть эффективной и безопасной (44).

    3.8. Бупренорфин

    Бупренорфин — полусинтетический опиоид, полученный из бейна. Он является частичным агонистом µ-рецепторов, а также мощным антагонистом k-рецепторов. Этот препарат также полезен для лечения наркоманов (32, 42).

    Лекарственные формы бупренорфина включают инъекционные (внутривенные, внутримышечные), суппозитории, сублингвальные, интраназальные и трансдермальные формы.Он метаболизируется в печени, обрабатывается cyp2c8 и cyp3A4 до норбупренорфина и выводится через почки и с желчью. У пациентов с тяжелым холестазом клиренс препаратов, которые метаболизируются в печени, таких как бупренорфин, находится под угрозой (33, 37, 39). Бупренорфин — полусинтетический опиоид, чаще используемый для лечения синдрома отмены героиновой зависимости. Сообщалось об осложнениях, угрожающих печени, при терапевтических дозах у нескольких пациентов с гепатитом С. Патологическое исследование показало, что митохондрии в основном страдают от токсического действия бупренорфина (45).У пациентов с гепатитом В или С для уменьшения боли можно использовать опиоиды; однако у этой группы пациентов функцию печени следует оценивать с помощью тестов (46). В частности, у пациентов с гепатитом С повторные внутривенные введения бупренорфина определенно вызовут повреждение печени (47). 12-месячное исследование показало, что, хотя лечение бупренорфином или налоксоном может привести к увеличению ферментов печени при лечении опиоидной зависимости, оно не приведет к повреждению печени, поэтому его можно безопасно использовать (48).Растет использование назального бупренорфина, и в одном случае сообщалось, что он вызвал гепатит и почечную недостаточность (49). Более высокие дозы бупренорфина можно использовать у пациентов с терминальной стадией прогрессирующей печеночной недостаточности (50). Исследование показало, что применение бупренорфина в первые шесть месяцев у пациентов с фоновым гепатитом В и С незначительно влияет на повышение уровня ферментов печени в сыворотке крови (40). Трансдермальный бупренорфин может быть эффективен при лечении зуда у пациентов с первичным заболеванием желчевыводящих путей, но не усугубляет осложнения со стороны печени (51).Уровень ферментов печени повышен у больных гепатитом С, получающих лечение бупренорфином; однако такие пациенты хорошо переносят лечение бупренорфином, и уровни ферментов возвращаются к нормальному уровню после прекращения лечения (52). Бупренорфин можно использовать у пациентов с печеночной порфирией, и он не влияет на их функцию печени (53). Бупренорфин следует с осторожностью применять у пациентов с выраженным зудом печени вследствие холестаза (54).

    3.9. Пентазоцин

    Пентазоцин представляет собой синтетический препарат, являющийся агонистом или антагонистом опиоидов. Его лекарственные формы включают пероральный и внутривенный (в/в) (42).

    Метаболизм пентазоцина происходит в печени, и он выводится с мочой. Он чаще вызывает иллюзии, чем морфин. У пациентов с прецедентом зависимости вызывает синдром отмены. Дозы этого препарата следует уменьшить у пациентов с печеночной недостаточностью (13, 33).Необходимо с осторожностью назначать пентазоцин больным с заболеваниями желчного пузыря и желчевыводящих путей (32, 55). Биодоступность меперидина и пентазоцина увеличивается у пациентов с циррозом печени; поэтому пероральные дозы этих препаратов должны быть уменьшены у таких пациентов, а при необходимости повторения дозы перорально или внутривенно интервалы между дозами должны быть увеличены или повторная доза должна быть меньше начальной дозы (55).

    3.10. Декстропропоксифен

    Декстропропоксифен — синтетический слабый опиоидный анальгетик, воздействующий на мю-рецепторы и метаболизирующийся в печени (32, 42).

    Единственным лекарственным продуктом декстропропоксифена является пероральная форма, доступная в сочетании с неопиоидными препаратами, такими как ацетаминофен (11, 13). Оценка четырех пациентов показала, что комбинация декстропропоксифена и парацетамола может вызывать гепатотоксичность и может проявляться в виде холестаза или цитолитического гепатита или холангита, но исход у этих пациентов лучше, так как отмена препарата приведет к исчезновению изменений (56). .Исследование 90 пациентов показало, что декстропропоксифен вызывает гепатотоксичность; биопсии пациентов показали, что препарат может вызывать центрилобулярный холестаз (57). Уровень этого препарата в крови повышается при хронических заболеваниях печени, что усиливает его действие (30, 39, 42).

    3.11. Фентанил

    Фентанил — опиоид с высоким коэффициентом абсорбции в печени, который связывается с сывороточным альбумином.Фентанил доступен в лекарственных формах ТД, внутримышечно (ВМ), внутривенно (ВВ), перорально, через слизистую оболочку, сублингвально и трансбуккально.

    Этот препарат в основном метаболизируется в печени и выводится через почки (11, 14). Более того, менее 8% препарата выводится через почки, не подвергаясь метаболизму в печени (32, 38). Фентанил в основном метаболизируется cyp3A4 и распределяется в мышцах и жировой ткани сразу после введения.Хотя продолжительность его периода полувыведения, повторения дозы и однократного введения были увеличены, фармакокинетика однократного внутривенного введения фентанила у пациентов с печеночной недостаточностью не изменилась (39). Нет информации о его постоянном инфузионном потреблении (13, 16). Трансдермальный фентанил недостаточно изучен для лечения печеночной недостаточности; однако предполагается, что печеночная недостаточность может изменить проницаемость кожи и абсорбцию лекарств. Клиническая значимость этого, однако, не определена (17, 48).Хотя фармакокинетика фенилпиридинов, таких как фентанил, суфентанил и ремифентанил, не изменяется у пациентов с печеночной недостаточностью, все они могут вызывать печеночную энцефалопатию, особенно у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью (31). У пациентов с циррозом печени, подвергающихся общей анестезии, фармакокинетика фентанила изначально не изменяется (58). Большинство опиоидов метаболизируется в печени путем глюкуронирования, но фентанил выводится путем гидролиза эфира (59). Было обнаружено, что морфин и фентанил можно легко использовать у ребенка с циррозом печени, который был кандидатом на трансплантацию печени (23).Некоторые эксперты рекомендуют фентанил в качестве подходящего опиоида при печеночной недостаточности, но это полностью эмпирическое суждение (60, 61, 71).

    3.12. Ремифентанил

    Ремифентанил — синтетический препарат сверхкороткого действия, а также мощный агонист µ-рецепторов. Он сочетает в себе все фармакокинетические свойства этого класса препаратов (анальгетик, гемодинамическая стабильность, угнетение дыхания, ригидность мышц, зуд, тошнота и рвота) (11, 42, 62).

    Он доступен в виде внутривенной лекарственной формы. В отличие от других опиоидов ремифентанил не метаболизируется в печени; он метаболизируется неспецифической тканевой и плазменной эстеразой и расщепляется до ремифентанила (42, 62). Поскольку гистамин высвобождается во время введения препарата, следует одновременно вводить антигистаминный препарат (2, 39). Хотя фармакокинетика фенилпиридинов, таких как фентанил, суфентанил и ремифентанил, не изменяется у пациентов с печеночной недостаточностью, все они могут вызывать печеночную энцефалопатию, особенно у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью (31).В отчете о 74-летней женщине с сопутствующими заболеваниями печени и почек, перенесшей гепатэктомию, было обнаружено, что ремифентанил может быть достаточно эффективным и безопасным при применении (63). У пациентов с тяжелыми нарушениями печеночного метаболизма ремифентанил остается неизменным и не вызывает печеночной энцефалопатии. Следовательно, он может быть хорошим послеоперационным анальгетиком (64, 65). Ремифентанил можно использовать у пациентов с тяжелой дисфункцией печени (66, 67).

    3.13. Суфентанил

    Суфентанил — синтетический опиоид, который в 5–10 раз сильнее фентанила. Он доступен в формах внутривенно, в/м, подкожно (суб-Q), эпидурально, интратекально и трансдермально (в клинических испытаниях). Этот препарат метаболизируется в печени (2, 11, 13, 42). Период полувыведения однократного внутривенного введения суфентанила не изменяется при печеночной недостаточности (61).

    Хотя фармакокинетика фенилпиридинов, таких как фентанил, суфентанил и ремифентанил, не изменяется у пациентов с печеночной недостаточностью, все они могут вызывать печеночную энцефалопатию, особенно у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью (31, 33).Суфентанил следует применять с осторожностью у пациентов с печеночной недостаточностью, подобно фентанилу и альфентанилу (39). Это также верно в отношении постоянного потребления инфузии в отделении интенсивной терапии (61, 68). Суфентанил может иметь аналогичный эффект при однократном приеме у пациентов с неосложненным циррозом печени и у пациентов с нормальной функцией печени (67, 68).

    3.14. Альфентанил

    Алфентанил имеет кратковременный эффект, синтетический опиоид фентанил действует в 4 раза быстрее, чем фентанил.Он влияет на μ-рецепторы и вызывает меньше сердечно-сосудистых осложнений, чем фентанил и ремифентанил (13, 31, 39). Он доступен в виде внутривенной лекарственной формы. Альфентанил метаболизируется в печени (32, 42).

    У пациентов с циррозом легкой и средней степени тяжести миоз, вызванный альфентанилом, может быть альтернативным показателем фармакокинетики альфентанила (69). У детей с холестатическим заболеванием печени альфентанил можно легко использовать в качестве анальгетика, а доза аналогична нормальным людям и не должна изменяться (70).Пациентам с хронической печеночной недостаточностью следует назначать меньшую дозу этого препарата из-за снижения клиренса альфентанила и его концентрации в крови (33, 61, 67).

    4. Выводы

    У пациентов с заболеваниями печени, нуждающихся в обезболивании, следует соблюдать осторожность при назначении опиоидных анальгетиков.Правильная доза препарата — это та, которая облегчает боль и вызывает меньше побочных реакций (13, 72). Как правило, необходимо использовать низкие дозы препарата через равные промежутки времени в соответствии с признаками накопления препарата. Лечение боли у пациентов с проблемами печени всегда было проблемой из-за воздействия лекарств, особенно опиоидов (14, 71). Опиоиды следует использовать с осторожностью, поскольку они вызывают обезболивание, седативный эффект, запор и внезапную энцефалопатию у пациентов с печеночной недостаточностью (39).С другой стороны, купирование боли у пациентов с циррозом печени представляет собой сложную клиническую задачу для медицинских работников (61, 62). Безопасное облегчение симптомов боли является одной из задач медицинских работников. Более того, считается, что эти меры предосторожности должны соблюдаться всеми медицинскими работниками, участвующими в лечении. Хотя опиоиды рекомендуется использовать с осторожностью, страх внезапной энцефалопатии и седативного действия этих препаратов является фактом. Надлежащее управление противоболевой терапией у пациентов с печеночной недостаточностью, являющихся кандидатами на трансплантацию печени, важно для улучшения состояния и качества жизни этой группы пациентов.Для пациентов с печеночной недостаточностью, которые не являются кандидатами на трансплантацию печени, иногда необходимо паллиативное лечение и могут быть использованы некоторые опиоиды (13, 14). Опиаты можно безопасно использовать для уменьшения боли и дистресса даже у пациентов с запущенными заболеваниями печени, почек, легких и сердца, поскольку эти препараты предпочтительнее НПВП и других обезболивающих препаратов (14, 73). В различных методах обычно внутривенно используются низкие дозы опиоидов, таких как фентанил (с коротким периодом полувыведения), пероральный или внутривенный гидроморфон используется для облегчения боли, и исследователи считают, что эти методы могут быть безопасными.Поскольку клиренс этих препаратов снижен у пациентов с печеночной недостаточностью, начальную дозу следует уменьшить, а интервалы между дозами увеличить, а в некоторых случаях потребуется постоянное посещение и контроль показателей жизнедеятельности. Побочные реакции на опиоиды могут быть купированы налоксоном (64, 74).

    Почему ацетаминофен является «наиболее распространенной причиной повреждения печени» в Канаде

    Новые правила маркировки ацетаминофена Министерства здравоохранения Канады недостаточно строги, и некоторые врачи говорят, что продукты с повышенной дозировкой должны быть удалены с полок магазинов.

    Ацетаминофен является одним из наиболее широко используемых обезболивающих и жаропонижающих средств в Канаде и во всем мире. Это безопасно при правильном использовании, но слишком много может быть опасным, особенно со временем.

    «Это наиболее частая причина повреждения печени. Точка. Точка», — сказал д-р Майкл Ридер, детский клинический фармаколог из Западного университета в Лондоне, Онтарио.

    Проблема для нас, для практикующих врачей, для пациентов и всех, кто использует это лекарство, заключается в том, как вы управляете и сбалансируете преимущества продукта с рисками? — Др.Суприя Шарма, медицинский советник Министерства здравоохранения Канады

    Частично проблема заключается в том, что это лекарство распространено повсеместно. Ацетаминофен содержится в тайленоле и более чем в 400 безрецептурных продуктах в Канаде, включая комбинированные лекарства от простуды и кашля и ночные средства, такие как NyQuil и Sinutab.

    «Раньше ацетаминофен был только в таблетках, — сказал Ридер. Теперь его можно найти в ряде новых продуктов, и «вы можете не знать об этом, пока не посмотрите на ингредиенты.»

    Вы можете не знать, что ацетаминофен содержится в продукте, если не посмотрите на ингредиенты. (Институт безопасной медицинской практики Канады) и бактериальные инфекции, головная боль, зубная боль, деформации и растяжения связок и менструальные спазмы

    Чрезмерное употребление может повредить печень

    Каждый год около 4500 госпитализаций в Канаде происходят из-за передозировки ацетаминофена, и около 16 процентов из них являются случайно, Министерство здравоохранения Канады говорит.

    Симптомы зависят от количества ацетаминофена в крови. Они могут варьироваться от отсутствия рвоты и боли в животе до печеночной недостаточности и смерти.

    Передозировки являются одной из причин, по которой Министерство здравоохранения Канады будет требовать более строгих правил маркировки ацетаминофена.

    «Задача для нас, для практикующих врачей, для пациентов и всех, кто использует это лекарство, заключается в том, как вы управляете и балансируете преимущества продукта с рисками?» сказал д-р Суприя Шарма, старший медицинский консультант отдела продуктов для здоровья и продуктов питания в Health Canada.

    Тяжелое поражение печени и недостаточность

    Ридер назвал Министерство здравоохранения Канады «ответственным регулятором» за введение новых правил маркировки. Но он хотел бы видеть только продукты с ацетаминофеном обычной концентрации на полках магазинов, чтобы потребители могли их взять.

    Доктор Эрик Йошида говорит, что у него были пациенты, которые умирали в ожидании трансплантации печени, которая так и не была сделана после того, как они получили непреднамеренную травму от ацетаминофена. (CBC)

    В качестве специалиста по заболеваниям печени в Ванкуверской больнице общего профиля д-р Эрик Йошида регулярно принимает пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью в результате случайной передозировки ацетаминофена.

    «Я на связи с программой трансплантации печени для этой провинции. Буквально два дня назад мне позвонили из другой больницы, кто-то злоупотреблял алкоголем и принимал тайленол, и теперь у него серьезные проблемы с печенью. травмы, и они призывали к трансплантации или возможной оценке трансплантации».

    У этого человека есть хорошие шансы на выздоровление, сказал Йошида, но проблема обычная.

    Йошида сказал, что он понимает, что сверхпрочные продукты хорошо продаются.Но он хочет, чтобы потребители знали, что, когда они принимают ацетаминофен повышенной силы, они просто получают больше этого препарата, а не другую молекулу с более обезболивающими свойствами.

    Непреднамеренные передозировки

    «Меня особенно беспокоят непреднамеренные передозировки, — сказал Йошида.

    Он описал типичный случай, когда кто-то принимает две таблетки каждые три-четыре часа, а затем теряет счет того, сколько он принял. «Это вид непреднамеренного использования, который может привести к лекарственному заболеванию печени, острому повреждению печени.»

    Как и Ридер, Ёсида хотел бы, чтобы количество ацетаминофена в продуктах было ограничено обычной дозой в 325 миллиграммов. некоторое количество ацетаминофена расщепляется на нетоксичные формы и выделяется с мочой.

    Если наши системы детоксикации перегружены высокими дозами ацетаминофена — в 5-10 раз больше обычного количества, сказал Ридер, — тогда накапливаются опасные побочные продукты.Если заболевание достаточно тяжелое, оно может нарушить работу печени или привести к тому, что орган перестанет работать.


    Министерство здравоохранения Канады потребует от производителей лекарств печатать жирным красным шрифтом «Содержит ацетаминофен» на этикетке продукта. (Health Canada)

    В больнице Университета Альберты в Эдмонтоне врач-реаниматолог д-р Дин Карвеллас сказал, что он видел пациентов с острой печеночной недостаточностью при приеме максимальной суточной дозы. Он хотел бы, чтобы она снизилась с четырех граммов или восьми таблеток сверхсильного ацетаминофена примерно до трех граммов.

    Пораженные подростки и дети

    По словам Карвелласа, токсичность печени обратима, если она легкая, но иногда повреждение невозможно обратить вспять.

    Это наиболее частая причина лекарственного поражения печени у подростков, сказал Ридер, который также председатель комитета по медикаментозной терапии Канадского педиатрического общества.

    Министерство здравоохранения Канады сообщает, что риск повреждения печени при применении ацетаминофена может быть выше, если вы:

    • У вас есть заболевание печени.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.