Отделы брюшной полости: Page not found — КубГМУ

Содержание

Брюшная полость и ее деление на области

Брюшная полость занимает пространство между диафрагмой и тазом. Кзади она без всякой границы переходит в тазовую полость. Верхняя стенка брюшной полости образована поясничными и последними грудными позвонками и прилежащими к ним мышцами. Боковые и нижняя стенки представлены брюшными мышцами, а нижняя — еще и мечевидным хрящом.

Чтобы лучше уяснить положение лежащих в брюшной полости органов, ее принято делить на отделы (рис. 1).


Рис. 1. Схема деления брюшной полости на области:

А — с боковой стороны; В — с вентральной стороны; В — передний участок брюшной полости; Г— средний участок брюшной полости; 1,2, 3 — передний; 4, 5, 6,7 — средний и 8, 9, 10 —задний брюшной отдел; 1 — левое и 2 — правое подреберье; 3 — область мечевидного хряща; 4 —левая и 5 — правая подвздошная область; 6— поясничная, или почечная, область; 7 — пупочная область; 8 — левая и

9— правая паховая область; 10 — лонная область; а — диафрагма; б — реберная дуга; в — передняя сегментальная плоскость; г — задняя сегментальная плоскость; д — граница с тазовой полостью; е — грудная полость.

Двумя условными сегментальными плоскостями, проходящими передняя через последнюю пару ребер, а задняя — через маклоки, брюшная полость делится на передний, средний и задний отделы.

Передний брюшной отдел простирается от диафрагмы до передней сегментальной плоскости. Плоскостью, проведенной по реберной дуге, этот отдел делится, в свою очередь, на два подотдела — верхний и нижний. Нижний подотдел лежит между названной плоскостью и брюшной стенкой, почти треугольной формы, и носит название области мечевидного хряща. Верхний подотдел делится срединной сагиттальной плоскостью на две равные области — правое и левое подреберья.

Средний брюшной отдел делится двумя параллельными сагиттальными плоскостями, прикасающимися к свободным концам поперечнореберных отростков поясничных позвонков, на три подотдела — средний и два боковых. Боковые подотделы называются правой и левой подвздошными областями. Средний подотдел, в свою очередь, делится условной фронтальной плоскостью, проведенной на уровне середины плечевого сустава, на верхнюю — поясничную, или почечную, и нижнюю — пупочную области.

Задний брюшной отдел также подразделяется на три области: среднюю — лонную (срамную) и правую и левую паховые. Паховые области являются продолжением подвздошных областей, а лонная область — продолжением пупочной области.

Брюшина. Стенки брюшной полости и лежащие в ней органы покрыты серозной оболочкой — брюшиной. Часть брюшины, выстилающая стенки, называется пристенной, или париетальной, часть, покрывающая органы, — висцеральной, или внутренностной. Переходя со стенок на органы и с одного органа на другой, брюшина образует удвоения и складки; последние или подвешивают органы, или соединяют один орган с другим. Удвоения брюшины называются брыжейками, сальниками и связками.

Брыжейка- это значительной длины удвоение брюшины, которое подвешивает кишечник и соединяет его отделы. Называется брыжейка по отделу поддерживаемых ею кишок.

Место отхождения брыжейки от позвонков (грудных и поясничных) называется корнем брыжейки. У лошади два корня брыжейки — передний и задний. У животных других видов только один корень.

Связки — это короткие удвоения брюшины, соединяющие органы между собой.

Сальники представляют собой также удвоения брюшины. Одно из них находится между печенью, двенадцатиперстной кишкой и малой кривизной желудка, другое в виде фартука идет от большой кривизны желудка и вдается почти до тазовой полости. Первое удвоение называется малым сальником, второе — большим сальником.

Все органы брюшной полости прикасаются друг к другу и к стенкам полости серозным покровом. А так как в нормальном состоянии он всегда гладкий и увлажнён серозной жидкостью, органы легко могут скользить друг около друга.

МРТшка-Волжский

    МРТ КТ УЗИ
Голова   Цена Ночная
Головной мозг   2 600 2 080 2 500
 
Артерии головного мозга   2 700 2 160    
Вены головного мозга   2 700 2 160    
Головной мозг с сосудами (артерии и вены)   4 800 4 800    
Сосуды головного мозга        2 500* 1 300
Сосуды головного мозга и шеи         2 200
Гипофиз   2 500 2 000    
Глазные орбиты и зрительный нерв   2 500 2 000 2 500  
Придаточные пазухи носа (синусы)   2 500 2 000 2 500  
Кости одной области головы (височные, лицевая, основание и свод черепа)       2 500  
Нейросонография (дети до 1 года)         1 200
Шея   Цена Ночная КТ УЗИ
Шейный отдел позвоночника   2 600 2 080 2 500  
Краниовертебральный переход   2 600 2 080    
Шейный отдел позвоночника и краниовертебральный переход   3 900 3 120    
Брахиоцефальные артерии (артерии шеи)   2 700 2 160   2 500*  
Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с цветным допплеровским картированием кровотока         1 600
Мягкие ткани и лимфоузлы шеи, слюнные железы  
3 700
   2 500 1 500
Гортань        2 500  
Щитовидная железа с лимфатическими узлами         900
Слюнные железы         600
Лимфоузлы шейные         800
Грудная клетка   Цена Ночная КТ УЗИ
Грудной отдел позвоночника   2 600 2 080 2 500  
Мягкие ткани спины на уровне грудного отдела позвоночника   3 700   2 500 700
Мягкие ткани и лимфоузлы грудной клетки         800
Сердце         1 500
Грудной отдел аорты         2 500*  
Легкие и органы средостения        2 900  
Легкие и органы средостения, грудной отдел позвоночника        3 700  
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)         2 500*  
Молочные железы с лимфоузлами         900
Вилочковая железа         600
Плевральная полость         650
Брюшная полость   Цена Ночная КТ
УЗИ
Пояснично-крестцовый отдел позвоночника   2 600 2 080 2 500  
Мягкие ткани спины на уровне поясничного отдела позвоночника   3 700   2 500 700
Брюшная полость (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка)   3 400 2 720   1 300
Желчевыводящие протоки (холангиография) доп. исследование*****   1 100 880    
Брюшная полость и лимфоузлы брюшной полости         1 700
Печень и желчный пузырь         700
Поджелудочная железа         600
Селезенка         600
Забрюшинное пространство (почки и надпочечники)   3 300 2 640   1 000
Почки (определение камней в почках)       2 500  
Мочевыводящие пути (урография) доп. исследование*****   700 560    
Артерии почек         1 000
Сосуды почек         1 200
Печень, почки, надпочечники         1 300
Брюшная полость и забрюшинное пространство  

4 100

4 100

2 500* 1 600
Мягкие ткани передней брюшной стенки   3 700     700
Мягкие ткани и лимфоузлы брюшной полости         900
Лимфоузлы забрюшинные         800
Брюшной отдел аорты и ее ветвей       2 500* 1 400
Нижняя полая вена и подвздошные вены         1 500
Малый таз   Цена Ночная КТ УЗИ
Крестцово-копчиковый отдел позвоночника   2 600 2 080 1 500  
Пояснично-крестцовый и крестцово-копчиковый отделы позвоночника   3 300 2 640    
Кости таза       2 500  
Матка и придатки, мочевой пузырь   3 600 2 880 2 500*  
Мочевая система (почки, мочеточники, мочевой пузырь)        3 000*  
Матка и придатки, шейка матки (абдоминально)         900
Матка и придатки, шейка матки (трансвагинально)         1 100
Матка и придатки, шейка матки (абдоминально и трансвагинально)         1 500
Цервикометрия         400
Исследование фолликулогенеза (за 1 иссл. )         550
Предстательная железа, мочевой пузырь   3 600 2 880 2 500* 900
Предстательная железа (трансабдоминально)         800
Предстательная железа трансректально (ТРУЗИ) и мочевой пузырь с определением остаточной мочи         1 300
Мочевой пузырь         400
Мочевой пузырь с определением остаточной мочи         650
Мошонка         900
Мягкие ткани тазового пояса   3 700   2 500 700
Мягкие ткани и лимфоузлы малого таза         800
Лимфоузлы паховые         700
Исследование плода в I триместре беременности         1 100
Исследование плода во II триместре беременности         1 300
Исследование плода в III триместре беременности         1 300
Исследование второго плода в I,II,III триместрах беременности (доп. иссл.)*****         600
Доплерометрическое исследование сосудов плода         700
Верхние конечности   Цена Ночная КТ УЗИ
Плечевой сустав   3 600 2 880 2 500 1 000
Плечевой сустав (2 сустава)         1 800
Плечо   3 700   2 500 1 000
Мягкие ткани плечевого пояса   3 700   2 500 700
Локтевой сустав   3 600 2 880 2 500 1 000
Предплечье   3 700   2 500 900
Кисть   3 800 3 040 2 500  
Лучезапястный сустав   3 600 2 880 2 500 1 000
Кости одной области (плечо, предплечье)       2 500  
Артерии верхней конечности         1 200
Артерии верхних конечностей (2 руки)         2 000
Вены верхней конечности         1 200
Вены верхних конечностей (2 руки)         2 000
Лимфоузлы подмышечные         700
Нижние конечности   Цена Ночная КТ УЗИ
Тазобедренный сустав (1 сустав)         1 100
Тазобедренные суставы   3 600 2 880 2 500 1 800
Крестцово-подвздошные сочленения   2 800 2 240    
Бедро   3 700 2 960 2 500 700
Коленный сустав   3 600 2 880 2 500 1 000
Голень (мягкие ткани голени)   3 700   2 500 700
Стопа   3 800 3 040 2 500 900
Голеностопный сустав   3 600 2 880 2 500 1 000
Кости одной области (таз, бедро, голень, стопа)       2 500  
Артерии нижней конечности         1 200
Артерии нижних конечностей (2 ноги)         2 000
Артерии нижних конечностей и брюшного отдела аорты       4 200*  
Вены нижней конечности         1 200
Вены нижних конечностей (2 ноги)         2 000
Комплексные исследования МРТ   Цена Ночная
Комплекс «Брюшная полость»
(брюшная полость и забрюшинное пространство)

4 100

 
Комплекс «Головной мозг» 
(головной мозг, артерии и вены головного мозга)
4 800  
Комплекс «Позвоночник» 
(шейный, грудной, пояснично-крестцовый и крестцово-копчиковый отделы позвоночника)
5 900  
Комплексное исследование головного мозга и шеи 
(головной мозг, артерии и вены головного мозга, шейный отдел позвоночника и артерии шеи)
7 800 6 300
Комплексное исследование головного мозга и позвоночника
(головной мозг, артерии и вены головного мозга, артерии шеи, шейный, грудной, пояснично-крестцовый и крестцово-копчиковый отделы позвоночника)
12 000 7 800
Комплексное исследование организма
(головной мозг, артерии и вены головного мозга, артерии шеи, шейный, грудной, пояснично-крестцовый и крестцово-копчиковый отделы позвоночника, брюшная полость и забрюшинное пространство, органы малого таза)
17 900  
Комплексные исследования КТ   Цена
Комплекс на 2 любых отдела позвоночника*** 3 700
Комплекс на 2 парных сустава*** 3 700
Комплекс на 2 исследования в области головы
(головной мозг и шейный отдел позвоночника; головной мозг и придаточные пазухи носа; головной мозг и глазные орбиты, зрительный нерв)
3 700
Комплексное исследование «VIP»
(легкие и органы средостения, брюшная полость и забрюшинное пространство, органы малого таза, мочевая система и болюсное контрастирование)
9 900
Дополнительно   МРТ КТ УЗИ
Контрастирование 2 700    
Динамическое контрастирование 3 500    
Болюсное контрастирование   3 900  
Архивирование данных на CD-носитель 400    
Заключение Соболевского Бориса Михайловича, к. м.н. 1 000    
Печать снимков на пленке, 1 лист 300 300  
Повторная выдача заключения 100 100 100
Консультации врачей     Цена
Консультация невролога, врач высшей категории Красичева Л.Ю. 2 000
Консультация невролога, ведущий специалист 1 000
Консультация невролога 900
Консультация гастроэнтеролога  1 400
Повторная консультация невролога, врач высшей категории Красичева Л. Ю. 2 000
Повторная консультация невролога, ведущий специалист 1 000
Повторная консультация невролога (в течении 1 месяца) 800
Скидки   МРТ
Пенсионерам, инвалидам, ветеранам Великой отечественной войны** -10%
Медицинским работникам, детям медицинских работников до 18-ти** -10%
Ночная скидка (с 23.00 до 07.00)**** -20%
Скидки на комплексные исследования до -60%

Тазовая брюшина и перитонеальные спайки: инфламаторный стресс

Посвящается светлой памяти профессора Николая Ивановича Волкова

Проблема возникновения спаечного процесса в брюшной полости имеет двоякий характер. Это внеятрогенные (стресс, инфекция, травмы) или ятрогенные (хирургические) воздействия, приводящие к образованию спаек в брюшной полости, выявляемые при обследовании или хирургической диагностике. Все эти особенности образования спаек объединяются в общую проблему, но имеют разный генез. Ятрогенные и внеятрогенные индукции спайкообразования основаны на способности брюшины реагировать на повреждения и тем самым создавать условия для ограничения распространения патологического процесса.

Различные классификации послеоперационного спаечного процесса отражены в обзоре Л.В. Адамян и соавт. [1] в 2013 г. В этом очень важном положении, позволяющем проводить исследования в едином стандартном информационном поле, нет единого понимания как среди исследователей, так и среди клиницистов. Следует согласиться с мнением авторов обзора о том, что необходимо изучать новые точки понимания и искать новые «ключи» для разностороннего решения проблемы.

При анализе 537 работ, отраженных в поисковой системе PubMed по разделу «adhesion», было выбрано 25 работ, имеющих статистически значимые различия в представленных результатах (р<0,001) и высокий индекс международного цитирования.

Цель обзора — обобщение данных литературы и собственных результатов по вопросам патогенетических механизмов формирования спаек и преобразования их в спаечный процесс у больных с инфламаторной реакцией без эндометриоза и с эндометриозом.

В 2001 г. В.А. Бурлевым и соавт. [26] на 1-м Нордическом конгрессе по изучению эндометриоза (Стокгольм, Швеция) были приведены доказательства того, что ангиогенные факторы роста участвуют в формировании патологии брюшины. Показано, что выраженность сосудов в тазовой брюшине была значительно выше, чем во внетазовой брюшине, в пролиферативную фазу менструального цикла. Не установлено различий между выраженностью сосудов в секреторную фазу менструального цикла. Экспрессия сосудисто-эндотелиального фактора роста (СЭФР) в сосудах была значительно выше в тазовой брюшине по сравнению с внетазовой брюшиной в обеих фазах менструального цикла.

В последующем нами интенсивно проводились исследования роли факторов роста, цитокинов и других факторов сигнальных путей реализации ответной реакции брюшины на повреждение. Эти результаты приведены в таблице.

Значимые научные данные, полученные проф. В.А. Бурлевым и соавт. по проблеме тазовой брюшины и тазовых перитонеальных спаек в 2001—2014 гг.

Общие вопросы образования и развития спаек

Свойства тазовой и внетазовой брюшины [16]. Брюшина — это замкнутый серозный мешок, состоящий из двух листков — париетального и висцерального. В онтогенезе брюшина развивается из мезодермального зародышевого листка, из его части — спланхнотома, причем париетальная и висцеральная части брюшины формируются из разных листков спланхнотома. Гистологически брюшина представлена несколькими слоями: поверхностным — мезотелий, затем слоями соединительной ткани — коллагеновым, эластическим, причем у женщин преобладают эластические волокна. Брюшина не имеет собственных сосудов и кровоснабжение осуществляется за счет того органа, который она покрывает. Основную роль в резорбции жидкости из брюшной полости играют лимфатические лакуны брюшины диафрагмы. Разреженность волокнистых структур брюшины способствует резорбции жидкости, особенно выраженной в малом тазу и в области диафрагмы. Универсальной физиологической реакцией брюшины на повреждение или деструкцию является процесс спайкообразования. При этом развивающаяся гипоксия стимулирует фибробласты, которые синтезируют коллаген [18].

Спайка малого таза является производным соединительной ткани. Роль фактора роста соединительной ткани и его участие в формировании спаек доказаны [42]. Гистопатологическая структура спаек представлена мононуклеарными клетками, фибробластами, адипоцитами, эндотелиальными клетками сосудов, а также коллагеновыми волокнами, находящимися в определенном соотношении [24].

Неповрежденная брюшина — мощный барьер для инвазии клеток. Фактором, значительно облегчающим приживление клеток эндометрия на брюшине, является отсутствие целостности мезотелия [44]. Препятствием развития клеток на брюшине служит перитонеальная жидкость (ПЖ), которая представляет собой транссудат, образованный из секрета брюшины, фолликулярной жидкости, секрета из полости матки и маточных труб [36]. Наибольшее значение имеют перитонеальные макрофаги (ПМ), поскольку их количество и функциональная активность увеличены у женщин с эндометриозом за счет заброшенной в брюшную полость менструальной крови. Они могут влиять непосредственно на брюшину через тканевый ингибитор металлопротеиназ, регулируя процесс внедрения клеток [28, 30]. ПМ наряду с клетками эндометриоидных гетеротопий активно продуцируют СЭФР, эпидермальный фактор роста, цитокины, трансформирующий фактор роста, инсулиноподобный фактор роста [39]. Обнаружение СЭФР и основного фактора роста фибробластов в тазовых спайках является доказательством роли факторов роста в осуществлении васкуляризации и развития спаек [47].

Повышенная ангиогенная активность перитонеального окружения лежит в основе успешной имплантации эндометрия в брюшной полости. ПЖ у больных с эндометриозом повышает пролиферативную активность клеток стромы эндометрия и стимулирует в хорион-аллантоисной мембране образование новых кровеносных сосудов [38].

Специфические особенности брюшины и ее резистентность к повреждающим факторам создают условия для элиминации клеток из брюшной полости при физиологических условиях. Отсутствие собственной сосудистой системы, постоянный контакт с ПЖ и ее содержимым, наличие патологических процессов в малом тазу и в репродуктивных органах приводят к накоплению факторов, способствующих возникновению повреждений естественных регуляторных систем. Ретроградный заброс менструальной крови, наряду с измененными механизмами естественной резистентности, поддерживаемый каскадом различных медиаторов, способствует нарушению свойств мезотелия и тем самым запускает процесс развития спаек и эктопического эндометрия.

Перитонеальные спайки: от патогенеза до профилактики [4]. Интактная брюшная полость содержит 3—50 мл ПЖ с pH 7,5—8,0, обладает выраженными буферными свойствами, содержит протеины, включая большое количество фибриногена и разнообразные свободно-флоттирующие клетки (макрофаги, лимфоциты, эозинофилы и десквамированные мезотелиальные клетки) [34].

Брюшина — естественная мембрана, через которую происходит пассивный диализ различных веществ, при этом молекулы с низкой молекулярной массой (мочевина и электролиты) диффундируют достаточно быстро, а диффузия веществ с молекулярной массой более 100 000 Д происходит очень медленно [35]. Брюшина не имеет собственных сосудов, и кровоснабжение осуществляется за счет того органа, который она покрывает. Площадь брюшины равна поверхности кожного покрова и составляет около 2 м².

Основополагающую роль в формировании спаек играет поверхностный слой брюшины. Особое значение имеют две основные особенности: ее хрупкость и однородность, а также относительно быстрая способность к регенерации, независимо от размеров повреждения. Заживление ран брюшины после хирургической травмы, как и ее реакция на воспаление или ирригацию, начинается с коагуляции, которая реализуется посредством множества химических сигналов, проявляющихся каскадом реакций. Наиважнейшие клетки, участвующие в данном процессе: полиморфно-ядерные лейкоциты и макрофаги, мезотелиальные клетки. После механического повреждения макрофаги проявляют повышенную фагоцитарную, «дыхательную» и секреторную активность и через 5 дней являются основными клеточными компонентами популяции лейкоцитов. Макрофаги также способствуют миграции новых мезотелиальных клеток к поврежденной поверхности. Именно эти новые клетки формируют небольшие «островки» на поврежденной поверхности, а затем и тонкие пласты из мезотелиальных клеток. Через 5—7 дней после повреждения реэпителизация заканчивается.

Классический путь активации образования спаек по R. Buckman и соавт. [27] основан на том, что внешние факторы, приводящие к травме брюшины, ее абразии и ишемии, стимулируют местную депрессию активности перитонеального активатора плазминогена. Длительное угнетение перитонеального фибринолиза является унифицированным механизмом формирования спаек, но эти данные не объясняют депрессию активности перитонеального активатора плазминогена и, следовательно, не соответствуют современным представлениям о природе инфламаторных реакций организма.

Предшественником спаек является матриксный гелевый фибрин, который формируется на нескольких этапах: образование и инсолюбилизация фибринового полимера, взаимодействие с фибронектином и аминокислотами. Близкое расположение двух и более поврежденных поверхностей в брюшной полости или малом тазу является фактором, способствующим формированию спаек. Именно поэтому все усилия по профилактике спаечного процесса направлены на поиск средств, способствующих «разделению» и удалению друг от друга поврежденных областей, а также возможности повышения фибринолиза [45, 48].

Наиболее значимая в настоящее время гипотеза образования спаек связана не с повреждением серозной мембраны (брюшины), а с изменениями процессов ангиогенеза сосудов предлежащих тканей. Попытка сопоставления краев травмированной брюшины приводит к увеличению степени спаечного процесса за счет повышения количества травмированных сосудов, увеличению гипоксии за счет избыточного натяжения. Доказательством этого являются данные о том, что незашитый дефект серозного слоя кишки сопровождается образованием спаек в 31% случаев, при этом после его ушивания спайки формируются в 79% случаев [43]. Попытки хирургов прикрывать перитонеальный дефект какой-либо тканью также приводили к снижению фибринолитической активности и формированию спаек.

Наличие интраперитонеальной крови способствует образованию спаек, однако до настоящего времени механизмы их формирования в этом случае остаются неизвестными. В эксперименте показано, что в присутствии преформированных сгустков крови в брюшной полости объемом 10 мл через неделю у мышей регистрируется спаечный процесс, а при объеме сгустков 2 мл формирования спаек не отмечено, если не присутствовал фактор «высушивания» перитонеальной поверхности или хирургического повреждения тканей [40].

Спайки в брюшной полости являются не рубцовой тканью, а активным васкулярным образованием, способствующим адекватному кровоснабжению поврежденного органа и покрывающей его брюшины. При этом особое значение имеет повреждение не самой брюшины, а сосудов подлежащих тканей. В формировании спаек принимают активное участие ангиогенные факторы роста, которые контролируют их формирование и адекватное кровоснабжение [4].

Систематический анализ методов профилактики и лечения спаечного процесса, проведенный нами в 2009 г. (а это актуально и к настоящему времени), показал, что они не являются эффективными. Все это требует проведения дальнейших исследований для повышения действенности противоспаечных мероприятий с учетом данных о роли регуляции ангиогенеза в формировании спаек [4].

Роль фенотипических особенностей недифференцированных форм дисплазии соединительной ткани у пациенток с тазовыми перитонеальными спайками [3]. Фенотип — это особенности строения и жизнедеятельности организма, обусловленные взаимодействием его генотипа с условиями среды. Склонность к формированию спаек является генофенотипически обусловленной и одним из вариантов недифференцированных форм дисплазии соединительной ткани.

Фибробласты спаек имеют определенный фенотип. По сравнению с нормальными фибробластами в них регистрируется повышенный уровень коллагена I, фибронектина, матриксной металлопротеиназы-1, тканевой металлопротеиназы-1, интерлейкина (ИЛ)-10 и сниженный уровень тканевого плазминогена [41].

Собственный анализ фенотипических особенностей дисплазии соединительной ткани у 200 пациенток с 1—4-й стадией распространенности спаечного процесса в малом тазу позволил установить, что у пациенток с 1—2-й стадией распространенности спаечного процесса в малом тазу наиболее часто (около 70%) выявлялся фенотип в виде повышенной диспластической стигматизации. У 50% больных было выявлено от 3 до 5 признаков, свидетельствующих о дисфункции соединительной ткани, но не было зафиксировано наличие элерсоподобного фенотипа. Среди пациенток со спайками 3—4-й стадии у 50% выявлялось более 6 фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани, а элерсоподобный фенотип был зафиксирован у 9%.

Установлено, что увеличение распространенности спаечного процесса сочетается с одновременным увеличением частоты и выраженности внешних фенотипических признаков наследственных нарушений соединительной ткани. Результаты анализа согласуются с собственными результатами и с данными литературы о роли наследственных факторов в патогенезе спаечного процесса в малом тазу и уточняют механизмы его формирования с учетом патологии субстрата — соединительной ткани, составляющей основу для проявления патологического ангиогенеза [22].

Стратегия роли ангиогенеза в образовании спаек

Роль воспалительно-ангиогенного стресса на основе молекулярной и биологической характеристики спаек малого таза [7]. Нами в 2011 г. был представлен обзор с включением 834 источников литературы и 54 публикаций, посвященный спайкам малого таза. Проанализирован материал по разделам: общая характеристика состояния брюшины и спаек, воспалительный стресс, ангиогенный стресс, пролиферативный стресс и иннервационный стресс.

Проведенный систематический анализ молекулярных и биологических данных показал, что воспалительно-ангиогенный стресс, или ответная реакция брюшины на различные раздражители, составляет основу патологического процесса, приводящего к образованию спаек. Наличие воспалительной реакции на брюшине и переход к ангиогенному стрессу сопровождаются глубокими пролиферативными и иннервационными изменениями. Закрепление и дальнейшее развитие каскада ангиогенного стресса приводят к активации пролиферативного и иннервационного стресса, что усиливает тяжесть повреждений, развития патологии, хронизации, и к нарушению функции жизненно важных органов. Возникновение порочного круга и каскада взаимоподдерживающих стрессорных ситуационных изменений в конечном итоге приводит к спаечной болезни и инвалидизации больных [7].

Роль системного и локального ангиогенеза у женщин с бесплодием и спаечным процессом в полости малого таза [12]. В настоящее время доказано и подтверждено в экспериментах на животных изменение состояния ангиогенеза, точнее, его повышение, или проангиогенный сдвиг, при формировании спаек. При этом максимальная степень активности перитонеального ангиогенеза была зарегистрирована в промежутке между 8-м и 12-м днем после травматизации, параллельно со снижением и перераспределением степени спаечного процесса [23].

Для образования спайки необходим должный уровень ангиогенеза для адекватного кровоснабжения «плюс-ткани», однако знание этого факта не объясняет различные реакции организма на повреждающее действие внешних факторов в виде формирования спаечного процесса различной степени выраженности. Нарушения ангиогенеза влияют на состояние соединительной ткани по принципу «обратной связи» и находятся в состоянии дисрегуляции у пациентов со смешанными формами заболеваний соединительной ткани. Более высокий уровень СЭФР выявлен у пациенток с более тяжелыми формами [33].

Проведен анализ собственных результатов исследования системного, локального ангиогенеза и пролиферации клеток эндотелия сосудов в спайках брюшины малого таза в зависимости от стадии их распространенности у 170 пациенток с бесплодием и тазовыми перитонеальными спайками (ТПС), верифицированными при проведении лечебно-диагностической лапароскопии. Показано, что у больных с 1—2-й стадией наблюдаются начальные признаки изменений ангиогенеза на системном и локальном уровне. У больных с 3—4-й стадией эти нарушения достигают существенных значений. Выраженное влияние на стадии образования спаек оказывает ПЖ, в которой обнаружены наиболее достоверно значимые ангиогенно-зависимые изменения у больных с 3—4-й стадией. Установленные нарушения сопровождаются снижением антиангиогенной активности. Выявленные различия в выраженности процессов ангиогенеза и пролиферации в сосудах спаек малого таза доказывают участие ангиогенеза в образовании спаек [12].

Ангиогенез и пролиферация в спайках малого таза у больных с перитонеальной формой эндометриоза [9]. В 2011 г. было проведено изучение состояния ангиогенеза и пролиферации в сосудах перитонеальных спаек у больных с перитонеальной формой эндометриоза, спаечным процессом в малом тазу и бесплодием, в сравнении с группой больных с бесплодием, перитонеальными спайками и без эндометриоза. В исследование были включены 77 пациенток, получивших хирургическое лечение по поводу бесплодия, для разработки рабочей гипотезы.

Известно, что все базальные мембраны (БМ) в организме человека являются двухслойными (БМ 1-го типа), за исключением капилляров почечного клубочка, где БМ трехслойная и клетки располагаются по обе стороны (БМ 2-го типа). Схожесть строения БМ брюшины и сосудов позволяет предложить объединенную модель повреждения сосудов и брюшины. Ответная реакция брюшины и сосудов на повреждения может быть одинаковой или близкой по своим проявлениям. Наблюдаемое усиление ангиогенной и пролиферативной активности в сосудах спаек брюшины свидетельствует о возможности объединения этих процессов за счет универсальности строения БМ брюшины и сосудов. Следовательно, БМ 1-го типа под действием повреждающих факторов инфламаторного стресса и активности эктопического эндометрия могут приобретать признаки как 1-го, так и 2-го типа.

Спайки, как и эндометриоидные гетеротопии, имеют «эволюционный» признак, проявляющийся во времени от начала заболевания до его реализации. Подобие Б.М. сосудов и брюшины объясняет рост и развитие спаек как ангиогенных образований, являющихся основой для динамических процессов заживления и ремоделирования, а не представляющих собой инертную фиброзную ткань. Существенную роль в образовании спаек и в их «эволюционных» преобразованиях как ангиогенных играют состояние и патологическая активность поврежденных органов (сальпингит, оофорит, пиосальпинкс, сальпингоофорит) и тканей (эндометрит, эндометриоидные гетеротопии, эндометриоидные кисты), оказывающих влияние непосредственно или опосредованно через ПЖ [9].

Ангиогенная активность и апоптоз в тазовой и внетазовой брюшине у больных с перитонеальной формой генитального эндометриоза [11]. Известно, что эндометриоз чаще локализуется в нижних отделах брюшной полости, и это обусловлено седиментацией и имплантацией клеток эндометрия, проникших через маточные трубы. Брюшина, покрывающая органы малого таза, в значительной степени меньше васкуляризована в сравнении с мезотелием, покрывающим верхние отделы брюшной полости. Возможно, вследствие этого она более восприимчива к приживлению чужеродной ткани и врастанию в нее сосудов именно в нижних отделах брюшной полости. Потенциал для приживления после пересадки аутобрюшины у животных выше в висцеральном листке брюшины по сравнению с париетальным листком [46].

Учитывая, что приживление и рост эктопического эндометрия тесно связаны с ангиогенезом и апоптозом, было выполнено исследование с включением 31 больной с перитонеальной формой эндометриоза [11]. Показано, что митотическая активность в железистом эпителии эктопического эндометрия при перитонеальном эндометриозе связана с ангиогенной и апоптотической активностью в сосудах и строме тазовой брюшины, как и с повышенным уровнем СЭФР-А в ПЖ и сыворотке крови. Повышение ангиогенеза и снижение апоптоза в тазовой брюшине напрямую зависят от пролиферативной и ангиогенной активности эктопического эндометрия. При низкой пролиферативной активности и ангиогенезе эктопического эндометрия эти процессы сочетаются на тазовой брюшине с неактивным ангиогенезом и высоким апоптозом. Полученные данные раскрывают патогенетическую роль тазовой брюшины по отношению к внетазовой в пролиферации желез эктопического эндометрия и его сосудов. Следовательно, развитие эктопического эндометрия и образование спаек у больных с перитонеальной формой генитального эндометриоза основаны на близких или совпадающих патогенетических механизмах, связанных с повреждением сосудов брюшины [10, 11].

Доказательства роли системного и локального ангиогенеза при хроническом эндометрите у больных с хроническим эндометритом и нарушением репродуктивной функции [14, 17]. Ангиогенез на фоне воспаления и, следовательно, повреждение сосудистых терминалей при хроническом эндометрите (ХЭ) сопряжены с дисбалансом капилляров и мелких сосудов (артериол и венул), что приводит к тканевой гипоксии и дисбалансу ангиогенных факторов. Нарушение регуляторных механизмов вызывает дестабилизацию сосудистой сети эндометрия и неполноценную трансформацию слизистой матки в течение менструального цикла. Доказана роль патологической экспрессии ангиогенных факторов и, в частности, рСЭФР Р-2 в происхождении дисфункциональных маточных кровотечений [25], что характерно для клинической картины ХЭ.

Были изучены клинико-ангиогенные показатели у 54 больных с ХЭ в зависимости от эффективности физиолечения. Исходно пониженные соотношения рСЭФР-Р1 и рСЭФР-Р2 к концу периода последействия не достигли нормативных показателей, но их значения достоверно изменялись в сторону физиологических. Клиническая эффективность импульсной электротерапии составила 83%, частота наступления маточной беременности в течение 1 года после терапии составила 33% от общего числа пациенток. Репродуктивная функция у женщин с привычной потерей беременности восстановилась у 82%. Улучшение ультразвуковой структуры эндометрия отмечено у 93% пациенток. Следовательно, импульсная электротерапия влияет на состояние ангиогенеза на системном уровне у больных с ХЭ и нарушением репродуктивной функции и способствует ее восстановлению.

Изменения показателей ангиогенеза в цервикальном канале не являются локальными и в случае выделения секрета из матки. Это предположение основывали на результатах диагностического значения маркеров ангиогенеза в цервикальной слизи у больных с аденомиозом [15]. Изучено содержание ангиогенных маркеров в цервикальной слизи у 74 больных с ХЭ и нарушением репродуктивной функции [14]. Показано, что применение импульсной электротерапии оказывает благоприятное воздействие на соотношение про- и антиангиогенных маркеров в цервикальной слизи у больных с Х.Э. Увеличение концентрации СЭФР-А в цервикальной слизи у пациенток с ХЭ и нарушением репродуктивной функции свидетельствует об усилении проангиогенного компонента на локальном уровне. Повышение содержания обоих типов растворимых рецепторов к СЭФР-А является компенсаторной реакцией для сохранения баланса про- и антиангиогенных маркеров, приводящей к проявлению стабильности физиологических соотношений рСЭФР -Р1/СЭФР-А и рСЭФР -Р2/СЭФР-А на локальном уровне.

Роль ангиогенно-воспалительного стресса у больных с хроническим рецидивирующим сальпингоофоритом [2]. Представление о воспалении как о системном процессе, всегда индуцирующем комплекс ответных реакций на уровне макроорганизма даже при наличии четко ограниченного очага, во многом связано с открытием комплекса белков острой фазы. Синтез этих белков, активирующийся под действием провоспалительных цитокинов, представляет собой универсальную защитную реакцию. Многообразие белков острой фазы связано с многокомпонентностью формирования воспалительного ответа, поэтому в их число входят разнообразные вещества из различных групп [22].

В 2011 г. нами было проведено наблюдение за 102 больными с хроническим рецидивирующим сальпингоофоритом для доказательства роли ангиогенно-воспалительного стресса, сопровождающегося изменениями показателей системного ангиогенеза, белков острой фазы и продуктов деструкции тканей. В ходе исследования, в соответствии с предложением проф. В.А. Бурлева и проф. Anders Larsson (Department of Medical Sciences, Section for Clinical Chemistry, Uppsala University, Уппсала, Швеция), пациентки были разделены на две подгруппы в зависимости от исходных показателей белков острой фазы воспаления.

Была разработана модель влияния воспалительного стресса на ангиогенез. Под действием совокупных повреждающих факторов возникает и проявляет себя воспалительный стресс как ответная реакция организма. В этот процесс вовлекаются: белки острой фазы, каскад цитокинов, оксидативный стресс, продукты деструкции тканей и ангиогенез с активацией проангиогенного компонента и ингибицией антиангиогенного. Несомненно, что такими веществами, обладающими про- и антиангиогенными свойствами, являются продукты деструкции тканей и протеолиза. Модулирование и моделирование межцеллюлярного матрикса под действием избыточного ангиогенеза приводят в организме к нарушению функции органов, систем и тканей. Контрольным звеном для критической конверсии острофазного ответа в хроническую фазу воспаления является соотношение между продуктами деструкции тканей и протеолиза и ангиогенезом. В то же время ангиогенез способствует как локализации воспалительного стресса и купированию при остром воспалении, так и его поддержке при хронизации процесса [2].

Роль инфламаторных/антиинфламаторных изменений в образовании спаек

Роль про- и антиинфламаторной активности у больных с перитонеальной формой эндометриоза и спайками брюшины малого таза [8]. В 2011 г. на основании собственных исследований в 2001—2010 гг. при эндометриозе была разработана рабочая гипотеза о схожести строения БМ брюшины и сосудов, что позволило предложить объединенную модель повреждения сосудов и брюшины [9]. Для подтверждения модели проведено наблюдение за 77 пациентками репродуктивного возраста (хирургическое лечение по поводу бесплодия). Результаты исследований подтвердили объединенную модель повреждения сосудов и брюшины и явились основанием для разработки новой модели влияния воспалительного стресса на образование спаек с преимущественно ангиогенной реакцией при эндометриозе и преимущественно воспалительной реакцией без эндометриоза.

Следовательно, про- и антиинфламаторная активность в сыворотке крови, ПЖ и в клеточных структурах спаек брюшины малого таза имеет выраженные изменения на системном и локальном уровне у больных с воспалением и без эндометриоза по сравнению с больными с эндометриозом и без воспаления. На выраженность образования спаек оказывают влияние «лиганд-рецепторные» ассоциации для систем: ИЛ-1α — ИЛ-1Рα, ИЛ-6 — ИЛ-6Рα, sgp130 — gp130. Наиболее значимым является снижение экспрессии ингибитора воспаления SOCS1 в клеточных структурах спаек без эндометриоза. Установленные изменения на системном и тканевом уровне про- и антиинфламаторных факторов позволяют выделить спайки следующих типов: 1-й тип — с преобладанием ангиогенной реакции; 2-й тип — с преобладанием воспалительной реакции; 3-й тип — с признаками ангиогенной и воспалительной реакции (смешанный тип). Выделение трех типов спаек расширяет представление о патогенезе этого состояния, классифицирует его и позволяет таргетно осуществлять хирургическое и медикаментозное воздействие. Так, проведение антиангиогенной терапии при 1-м типе является эффективным, при 2-м типе целесообразно применение противовоспалительной терапии, при 3-м типе наибольший эффект может быть получен при сочетании антиангиогенной и противовоспалительной терапии. Отсутствие в настоящее время такой дифференцировки создает основу для эмпирического назначения лекарств и их низкой эффективности.

Системные и локальные изменения про- и антиинфламаторной активности у больных с различными стадиями распространенности тазовых перитонеальных спаек и бесплодием [13]. Восприимчивость к инфекциям половых органов, а также формирование трубного фактора бесплодия определяются наличием или отсутствием определенных генов, которые уже обнаружены [37]. Адекватное распознавание инфекционного агента клетками генитального тракта является защитной реакцией организма и предотвращает формирование трубного фактора бесплодия [29].

В 2012 г. нами представлены данные по оценке состояния про- и антиинфламаторной активности в сыворотке крови, ПЖ и клеточных структурах спаек брюшины малого таза у больных с эндометриозом [8]. Однако в этих исследованиях не выделялись стадии развития «постинфекционных» спаек.

Для этих целей было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование больных с различной степенью распространенности «постинфекционных» тазовых спаек с учетом про- и антиинфламаторной активности в сыворотке крови, ПЖ и клеточных элементах спаек тазовой брюшины. Под наблюдением находились 170 больных с «постинфекционными» тазовыми перитонеальными спайками различных стадий распространенности, верифицированными при лечебно-диагностической лапароскопии, проведенной по различным показаниям.

Изменение фенотипических свойств клеток мезотелия и ремоделирование ангиогенеза предлежащих тканей к брюшине могут быть индуцированы различными причинами. В зависимости от этих сочетаний возникают и проявляются клинические формы «постинфекционного» спаечного процесса от 1-й до 4-й стадии распространенности и локализации. К факторам индукции роста спаек следует отнести чувствительность брюшины к гипоксии и проявлению цепных реакций гипоксического воспаления. Недостаток антиинфламаторной активности в собственных клеточных структурах брюшины и вследствие этого формирование и прохождение сигналов, связанных с семейством цитокинов ИЛ-6, неадекватно. Это еще один из характерных признаков, обусловливающих образование спаек [13].

Тактика профилактики и лечения спаек

Антиангиогенная терапия для профилактики и лечения спаечного процесса в малом тазу [5]. Универсальной реакцией брюшины на повреждение или деструкцию является образование спаек на фоне развивающейся гипоксии с одновременной стимуляцией фибробластов, которые продуцируют коллаген. В этом контексте гипоксия также может рассматриваться как фактор, влияющий на синтез тканевого и сывороточного СЭФР, и, как следствие, начало активации неоангиогенеза и ангиогенеза, необходимого для формирования спаек.

Проведенный нами анализ данных литературы в контексте антиангиогенных свойств используемых технологий и препаратов показал новые возможности патогенетического воздействия на формирование спаек в малом тазу. Это достигается путем применения техники лапароскопии, использования фармакологических агентов и барьерных адъювантов, прямо или косвенно воздействующих на ангиогенез. На необходимость применения антиангиогенной терапии в гинекологии В.А. Бурлевым и соавт. [6] указывалось в 2005 г.

Обоснованное использование антиангиогенных препаратов для предоперационной подготовки и в программе послеоперационного ведения необходимо для профилактики рецидивирования спаечного процесса, т. е. формирования спаек de novo. Особенно значимым представляется комбинированное назначение растворов для интраоперационной обработки брюшной полости в сочетании с последующим пероральным или парентеральным приемом препаратов, обладающих антиангиогенными свойствами.

Анализ отдаленных результатов лечения больных с тазовыми перитонеальными спайками (ТПС) [21]. Критерием эффективности лечения больных с бесплодием и спаечным процессом в малом тазу может являться только наступление маточной беременности, а свидетельством эффективности лечения тазовых перитонеальных спаек — результаты контрольной лапароскопии, доказывающей их отсутствие либо снижение степени выраженности. В 2011 г. нами был проведен критический анализ отдаленных результатов лечения пациенток с ТПС и бесплодием. Для оценки результатов (наступление маточной беременности) проанализирована эффективность лечения у 140 пациенток с ТПС и бесплодием, которым была проведена лапароскопия в сочетании с гистероскопией. Показано, что наступление маточной беременности у пациенток с ТПС после хирургического лечения не превышает 25%.

Патогенетическая профилактика рецидива спаечного процесса в малом тазу [19]. Идеальный «барьер» должен обладать антиинфламаторными свойствами, не являться иммуногенным, находиться в брюшной полости на время ремезоэпителизации, локализоваться в нужном месте без использования швов, оставаться активным в присутствии крови и полностью биологически разрушаться в конце своего действия. С учетом данных о роли ангиогенеза в формировании спаек барьерный адъювант также должен иметь антиангиогенные свойства. Однако препарата, удовлетворяющего всем необходимым условиям, не найдено. Эффективность применения нестероидных противовоспалитетельных препаратов при спайках не доказана [31].

S. Dinc и соавт. [32] в 2006 г. сообщили о положительном влиянии метиленового синего на формирование спаек в послеоперационном периоде за счет его санации брюшной полости вместо традиционного физиологического раствора. Наиболее эффективным явилось использование 1—2% раствора метиленового синего. Применение препарата в данной концентрации позволило снизить частоту послеоперационных спаек практически в 4 раза. В более высоких и токсичных концентрациях (5—7%) раствор данного красителя не обладал подобными свойствами.

Нами проведено наблюдение за 60 пациентками (основная группа) с 3—4-й стадией распространенности спаечного процесса в малом тазу различного происхождения и группой контроля (n=40) с аналогичной стадией распространенности спаечного процесса в малом тазу, которым проводилась традиционная санация брюшной полости нормальным физиологическим раствором. Всем пациенткам через 3 мес проводилась контрольная лапароскопия для сравнительной оценки полученных результатов [19]. В конце операции в основной группе осуществлялась санация органов малого таза 0,5% водным раствором метиленового синего и последующая аспирация введенного раствора. Органы малого таза при этом приобретали равномерную синюю окраску. Около 10 мл раствора оставляли в дугласовом пространстве. Со 2-го дня после проведения лапароскопии пациенткам назначалась комбинация препаратов: кверцетин и вобэнзим в течение 1 мес.

В ходе выполнения первой хирургической операции с использованием лапароскопии установлено, что плотность спаек составила 10,3±0,6 балла в основной группе и 9,4±0,8 б

Брюшная полость

Брюшная полость

Брюшная полость ограничена сверху диафрагмой, внизу продолжается в полость таза, выход из которой закрыт диафрагмой таза. Задняя стенка брюшной полости образована поясничным отделом позвоночника и мышцами (квадратные мышцы поясницы и подвздошно-поясничные мышцы), передняя и боковые — мышцами живота. Изнутри брюшная полость выстлана внутрибрюшной фасцией, к которой прилежат жировая ткань и брюшина. Пространство, ограниченное спереди брюшиной и внутрибрюшной фасцией, называется забрюшинным. В нем располагаются некоторые органы (почки, надпочечники, поджелудочная железа и другие) и жировая клетчатка, значительные количества которой находятся на задней брюшной стенке возле расположенных там внутренних органов.

Границей между верхним и нижним этажами брюшной полости служит поперечная ободочная кишка . От большой кривизны желудка и поперечной ободочной кишки отходит большой сальник , который спускается, покрывая нижний этаж брюшной полости. Ретроперитонеально располагаются почки , мочеточники , надпочечники , поджелудочная железа и большая часть двенадцатиперстной кишки . Нисходящая ободочная кишка и восходящая ободочная кишка лежат мезоперитонеально, другие органы — печень , желчный пузырь , желудок , селезенка , тощая кишка , подвздошная кишка , поперечная ободочная кишка , сигмовидная кишка и слепая кишка , а также аппендикс — интраперитонеально.

Брюшная полость выстлана брюшиной — серозной оболочкой, обладающей высокой всасывающей способностью (именно на этом основан перитонеальный диализ ). Между висцеральным листком брюшины и париетальным листком брюшины (в полости брюшины) имеется незначительное количество серозной жидкости брюшной полости, что обеспечивает подвижность внутренних органов. Эта жидкость содержит менее 30 г/л белка (в основном альбумина ) и до 300 1/мкл лейкоцитов (преимущественно лимфоцитов ).

При воспалении в полости брюшины может образовываться экссудат, нередко гнойный. Чаще всего он скапливается в малом тазу , поддиафрагмальном пространств е (правом или левом его отделах) и задневерхнем углублении подпеченочного пространства — самой низкой точке брюшной полости у больного, находящегося в положении лежа. Поскольку серповидная связка , разграничивающая правый и левый отделы поддиафрагмального пространства, препятствует распространению воспаления, скопления экссудата редко встречаются одновременно с обеих ее сторон.

Ссылки:

Все ссылки

Сделать КТ брюшной полости в Москве

Показания к проведению диагностики

  • Болезни печени воспалительного характера
  • Патологии поджелудочной железы, желчного пузыря, заболевания селезенки
  • Гнойные и кистозные патологии
  • Опухоли и воспаления лимфатических узлов
  • Травмы с кровоизлияниями во внутренние органы
  • Аномалии развития органов брюшины
  • Предстоящее оперативное вмешательство в области брюшной полости
  • Диагностика другими методами не дала достоверных результатов
Как подготовиться к процедуре?
  • Предупредить врача о принимаемых препаратах.
  • Так как процедура может проводиться с контрастированием, необходимо исключить аллергию на контрастное вещество, для этого делают специальный тест.
  • За 8 часов до проведения МСКТ органов брюшной полости, необходимо исключить из рациона продукты, способствующие повышенному газообразованию: газированные напитки, молочные продукты, сдобу, хлебобулочные изделия из ржаной муки, бобовые, любые виды капусты.
  • Перед самим обследованием снять с себя все металлические изделия, в том числе съемные зубные протезы, а также сообщить врачу о наличии в организме имплантированных конструкций.
Как проходит процесс?

МСКТ брюшной полости и кишечника – неинвазивное, безболезненное исследование. По отзывам пациентов не вызывает никакого дискомфорта.

Пациент ложиться на выдвижную кушетку томографа, которая заезжает внутрь и двигается в горизонтальной плоскости. Обследование проходит в течение 15-30 минут (в зависимости от того, используется контраст или нет). В процессе работы томографа слышен шум, движется сканирующее устройство. Медицинский персонал находится в другом помещении, но через стекло наблюдает за происходящим. Пациент имеет возможность общаться с медиками посредством двухсторонней звуковой связи.

Сканирование с контрастом

Контрастное вещество вводится, если клиническая картина неоднозначна. Во многом это определяется особенностями диагностики и тем, что большинство органов на обследуемом участке являются полыми. Контраст «подсвечивает» исследуемый орган, что позволяет визуализировать информацию более четко.

МСКТ с контрастом помогает:

  • выявить опухоли
  • различать злокачественные и доброкачественные процессы
  • показать особенности работы органов брюшины.

Количество контрастного вещества подбирается индивидуально. Через сутки безвредная жидкость полностью выходит из организма.

ОХТА — Занятие 5

Топографическая анатомия брюшной полости. Верхний этаж брюшной полости, границы, органы, сумки. Особенности кровоснабжения. Гепатодуоденальная связка, строение, синтопия. Внепеченочные желчные протоки, строение, синтопия. Печени, строение, синтопия. Воротная вена, особенности образования, порто-кавальные анастомозы. Нижний этаж брюшной полости, строение, синусы, каналы, карманы. Особенности кровоснабжения тонкой и толстой кишки, отношение к брюшине.

Лекции

Раздел учебника

Топографическая анатомия и оперативная хирургия. Под редакцией И.И.Кагана, И.Д.Кирпатовского, Том 2. Москва, издательство «Геотар-Медиа», 2013г. Раздел 19.1-19.8. Просмотр через «Консультант студента» (образовательный ресурс).

Контрольные вопросы

  1. Топографическая анатомия брюшной полости. Деление брюшной полости на этажи и области, проекционные линии.
  2. Обособленные пространства брюшной полости: правое и левое поддиафрагмальные, подпеченочное, сальниковой сумки. Их клиническое значение.
  3. Топографическая анатомия брюшного отдела пищевода. Кровоснабжение. Иннервация.
  4. Топографическая анатомия желудка. Связки желудка. Кровоснабжение. Иннервация. Пути лимфооттока.
  5. Топографическая анатомия двенадцатиперстной кишки, ее отделы, кровоснабжение, отношение к брюшине, иннервация, лимфоотток.
  6. Топографическая анатомия печени и желчных путей. Деление печени на доли и сегменты. Особенности артериального и венозного кровоснабжения печени.
  7. Топографическая анатомия желчного пузыря и внепеченочных желчных путей. Отделы желчного пузыря, треугольник Кало и его значение.
  8. Гепатодуоденальная связка, ее строение. Общий желчный проток, его отделы. Винслово отверстие. Клиническое значение.
  9. Воротная вена. Особенности образования. Понятие о портальной гипертензии и порто-кавальных анастомозах.
  10. Топографическая анатомия анатомия поджелудочной железы, деление на отделы. Кровоснабжение. Иннервация, лимфоотток.
  11. Топографическая анатомия анатомия селезенки. Связки селезенки. Кровоснабжение.
  12. Топографическая анатомия нижнего этажа брюшной полости (брыжеечные синусы, боковые каналы, связочный аппарат). Общая характеристика брюшины.
  13. Хирургическая анатомия тонкой кишки. Строение стенки, отделы тонкой кишки. Взаимоотношение с брюшиной. Особенности кровоснабжения. «Критичные» по кровоснабжению зоны тонкой кишки. Принцип футлярности строения стенки кишечника.
  14. Дивертикул Меккеля и его расположение в брюшной полости.
  15. Топографическая анатомия толстой кишки. Отделы толстой кишки, кровоснабжение, иннервация, лимфоотток. Взаимоотношение с брюшиной. Отличия в строении тонкого и толстого кишечника.
  16. Кровоснабжение толстой кишки, «слабые» участки кровоснабжения. Дуга Риолана. Иннервация. Лимфоотток. Мегаколон. строении
  17. Топографическая анатомия илеоцекального угла. Варианты расположения червеобразного отростка, его кровоснабжение и иннервация.

Тесты по теме

  • Каган: брюшная полость.

Анатомические карты: Живот – Брюшная полость

  • Задняя стенка сальниковой сумки.
  • Сосуды брыжейки толстой кишки.
  • Сосуды печени.
  • Топография двенадцатиперстной кишки.
  • Ход брюшины.

Перейти к тестированию →

Анатомия, брюшная полость и таз, брюшина — StatPearls

Введение

Брюшина — это серозная оболочка, выстилающая брюшную полость. Он состоит из мезотелиальных клеток, поддерживаемых тонким слоем фиброзной ткани, и эмбриологически происходит из мезодермы. Брюшина служит для поддержки органов брюшной полости и действует как проводник для прохождения нервов, кровеносных сосудов и лимфатических сосудов. Хотя брюшина тонкая, она состоит из 2 слоев с потенциальным пространством между ними.Потенциальное пространство между двумя слоями содержит от 50 до 100 мл серозной жидкости, которая предотвращает трение и позволяет слоям и органам свободно скользить [1]. Наружный слой — париетальная брюшина, которая прикрепляется к брюшной и тазовой стенкам. Внутренний висцеральный слой окутывает внутренние органы, расположенные внутри внутрибрюшинного пространства. Структуры, ограниченные брюшной полостью, могут быть внутрибрюшинными или забрюшинными.

Структура и функция

Границы брюшной полости включают:

Брюшина состоит из 2 слоев: поверхностного париетального слоя и глубокого висцерального слоя.Полость брюшины содержит сальник, связки и брыжейку. К внутрибрюшинным органам относятся желудок, селезенка, печень, первая и четвертая части двенадцатиперстной кишки, тощая, подвздошная, поперечная и сигмовидная кишка. Забрюшинные органы лежат позади задней оболочки брюшины и включают аорту, пищевод, второй и третий отделы двенадцатиперстной кишки, восходящую и нисходящую ободочную кишку, поджелудочную железу, почки, мочеточники и надпочечники.

Важным пространством в брюшной полости является сальниковое отверстие, также известное как отверстие Уинслоу.Это отверстие обеспечивает сообщение между большим и малым мешками. Она граничит с печеночно-двенадцатиперстной связкой спереди, нижней полой веной (НПВ) сзади, двенадцатиперстной кишкой снизу и хвостатой долей печени сверху. Отверстие обеспечивает доступ к хирургу, если ему нужно пережать печеночно-двенадцатиперстную связку, чтобы остановить кровотечение или получить анатомический доступ к малому мешку. Отверстие также может служить местом для грыжи малого мешка.

Большой сальник свободно свисает с большой кривизны желудка и загибается на переднюю часть кишки, а затем загибается назад и прикрепляется к поперечной ободочной кишке.Он действует как защитный или изолирующий слой. Брыжейка помогает прикрепить органы брюшной полости к брюшной стенке и содержит множество кровеносных сосудов, нервов и лимфатических сосудов. Внутрибрюшинные органы обычно подвижны, тогда как органы забрюшинного пространства обычно фиксированы к задней брюшной стенке. Дорсальная брыжейка также выделяет поперечную и сигмовидную брыжейку толстой кишки, которые важны, поскольку содержат кровь, нервы и лимфатические сосуды для связанных структур.

Эмбриология

Брюшина происходит из мезодермы и помогает поддерживать первичную кишечную трубку во время развития.В частности, париетальная брюшина происходит из соматической мезодермы, а висцеральная брюшина происходит из внутренностной мезодермы. Это помогает подвешивать кишечную трубку через вентральную и дорсальную брыжейки. Брыжейки являются расширениями брюшины, которые закрепляют переднюю и заднюю стенки брюшной полости. Вентральная брыжейка в конечном итоге развивается в малый сальник, который может быть далее описан как желудочно-печеночная и печеночно-двенадцатиперстная связки, которые содержат портальную триаду и играют клиническую роль в потенциальном контроле кровотечения при травмах.Дорсальная брыжейка остается брыжейкой и отдает желудочно-селезеночную связку, большой сальник и помогает удерживать органы средней и передней кишки прикрепленными к задней брюшной стенке.

Кровоснабжение и лимфатическая система

Париетальная брюшина получает кровь из сосудов брюшной стенки, включая подвздошные, поясничные, эпигастральные и межреберные артерии. Висцеральная брюшина получает кровоснабжение из верхней и нижней брыжеечных артерий. Две части брюшины также различаются по венозному оттоку: париетальная брюшина впадает в нижнюю полую вену, а висцеральная брюшина впадает в воротную вену.[3]

Нервы

Полное понимание иннервации брюшины важно, так как это имеет клиническое значение. Брюшина имеет как соматическую, так и вегетативную иннервацию, что помогает объяснить, почему различные абдоминальные патологии, такие как перитонит или аппендицит, проявляются именно так. Париетальная брюшина получает иннервацию от спинномозговых нервов с T10 по L1. Эта иннервация является соматической и позволяет локализовать ощущение боли и температуры.Висцеральная брюшина получает вегетативную иннервацию от блуждающего нерва и симпатическую иннервацию, что приводит к трудно локализуемым ощущениям в животе, вызванным растяжением органа.[2][4]

Хирургические аспекты

Пластика паховой грыжи

Брюшина играет важную роль в хирургическом планировании пластики паховой грыжи. Брюшина достаточно значительна, чтобы лапароскопические подходы относились к взаимодействию с брюшиной с вариантами трансабдоминальной предбрюшинной (ТАПП) или тотальной внебрюшинной (ТЭПП) пластики.При ТАРР проникает брюшина, и хирург работает над восстановлением грыжи из ятрогенного отверстия, рассеченного для доступа к грыжевому мешку, который затем в первую очередь закрывается. TEPP полностью избегает брюшины, оставаясь поверхностной к ней, чтобы получить доступ к грыжевому мешку и восстановить его. [5]

Гипертермическая внутрибрюшинная химиотерапия (HIPEC)

В настоящее время изучается новый способ лечения злокачественных новообразований, возникших или давших обширные метастазы в брюшину.[6] Концепция, лежащая в основе HIPEC, заключается в прямом введении химиотерапии на поверхность брюшины в надежде на значительное снижение опухолевой нагрузки.До появления HIPEC хирургическое вмешательство использовалось для резекции пораженных участков, но это было невозможно при широком распространении, что давало плохой прогноз для пациента. Хотя все еще требуются обширные исследования, есть надежда, что HIPEC станет новым инструментом, который хирурги смогут использовать в борьбе с раком.

Спайки

Все, что повреждает брюшину, например инфекция, травма или операция, может вызвать образование рубца. Это рубцовое образование называется спайками и носит такое название, потому что образование может привести к патологическому сращению между структурами.Это может быть проблематично, так как может привести к тонкой или толстой кишечной непроходимости и служить очагом заворота.

БЫСТРЫЙ экзамен

При травмах важно быстро оценить свободную внутрибрюшинную жидкость в брюшной полости, чтобы определить, потребуется ли пациенту неотложная операция. Пространства в брюшине часто могут содержать большое количество крови, и поэтому их важно критически оценивать. Неинвазивным способом достижения этого является сфокусированная оценка с сонографическим сканированием травмы (FAST), которое представляет собой использование ультразвука для оценки наличия жидкости в четырех окнах, где жидкость может скапливаться.[8] Четыре места: гепаторенальный карман (также известный как карман Моррисона), спленоренальный карман, таз и перикард. Положительный результат, о чем свидетельствует анэхогенная область, представляющая жидкость в любой из этих областей в условиях гемодинамической нестабильности, предполагает, что пациент подвергается экстренной операции, чтобы локализовать и остановить кровотечение и восстановить любую другую травму.

Закрытие брюшины

Любой крупный дефект брюшины классически закрывается с помощью медленно рассасывающихся монофиламентных швов, если это возможно.Однако недавние исследования показали, что незаращение брюшины может быть связано с лучшими результатами. Некоторые исследования показали, что в определенных условиях можно избежать дефектов брюшины при открытой аппендэктомии, кесаревом сечении, обходном желудочном анастомозе и т. д. Например, неушивание брюшины было рекомендовано при кесаревом сечении у больных с почечной недостаточностью или гипертоническими расстройствами. Это область развития исследований, которые могут направить будущую практику.[9][10][11][12]

Клиническое значение

Перитонит

Брюшина имеет большое клиническое значение.В брюшине может развиться воспаление, которое может проявляться перитонитом. Состояние часто связано с перфорацией внутренних органов кишечника и ярко выраженной инфекцией. Другие причины перитонита включают свободную кровь, желудочный и панкреатический сок, лекарства и химические вещества в брюшной полости. Перитонит может быть локализованным или диффузным и часто проявляется признаками острого живота, такими как ригидность, болезненность при рикошете или ощущение настороженности. Лечение зависит от причины. Все перфорации нуждаются в хирургическом лечении.Инфекции необходимо лечить антибиотиками. Смертность наиболее высока у пациентов пожилого возраста.

Асцит

В норме перитонеальное пространство содержит до 100 мл серозной жидкости. В различных ситуациях, например, при циррозе печени или подтекании хилуса, может наблюдаться патологическое увеличение объема перитонеальной жидкости. Считается, что цирротический асцит возникает из-за портальной гипертензии, приводящей к повышенной проницаемости кровеносных сосудов, что приводит к изменению онкотического и гидростатического давления, что приводит к дисбалансу белков и электролитов, что приводит к изменению тока жидкости.[13] При хилезном асците наблюдается увеличение лимфатической жидкости в брюшной полости, что может быть вторичным по отношению к хилезной утечке или может возникнуть в результате хирургического вмешательства или травмы.[14] Лечение в основном медикаментозное, но иногда может быть хирургическим.

Перитонеальный диализ Вливание гипертонической жидкости в брюшную полость выполняет перитонеальный диализ. Как только продукты жизнедеятельности поглощаются, жидкость сливается. Каждый раз выполняется несколько циклов. Наиболее частым осложнением перитонеального диализа является риск инфекции.Другим нередким осложнением является перфорация кишечника при введении диализного катетера в брюшную полость.

Злокачественное новообразование

Полость брюшины иногда поражается злокачественными новообразованиями, наиболее распространенной из которых является мезотелиома. Кроме того, рак может метастазировать, что приводит к карциноматозу брюшины. Более редким проявлением рака брюшины является псевдомиксома брюшины, которая считается раком аппендикса или толстой кишки.Лечение преимущественно хирургическое с резекцией пораженных участков.

Гидроцефалия

Брюшина также используется в терапевтических подходах при гидроцефалии. Пациенты, которые хотят радикального лечения гидроцефалии или не поддаются медикаментозному лечению, могут провести хирургическое лечение с помощью вентрикулоперитонеального шунта, при котором избыток спинномозговой жидкости шунтируется в брюшину, где она затем реабсорбируется организмом более подходящим образом.

Рисунок

Дугообразная линия влагалища прямой мышцы живота, прямая мышца, брюшина, поперечная фасция, белая линия, наружная косая и внутренняя, поперечная.Предоставлено Gray’s Anatomy Plates

Рисунок

Срединный сагиттальный разрез таза, крестца, брюшины, пузырного слоя, фасции мочеполовой диафрагмы; Верхний и нижний слои, мочевой пузырь, простата, лобковый симфиз, прямая кишка, анальный канал, пещеристые тела полового члена и уретра, луковица, мошонка, мочеполовая диафрагма, (подробнее…)

Рисунок

Живот, Вертикальное расположение брюшины, Основная полость; красная, сальниковая бурса; синий. Предоставлено Gray’s Anatomy Plates

Ссылки

1.
Pannu HK, Oliphant M. Подбрюшинное пространство и брюшная полость: основные понятия. Визуализация брюшной полости. 2015 Октябрь;40(7):2710-22. [Бесплатная статья PMC: PMC4584112] [PubMed: 26006061]
2.
Blackburn SC, Stanton MP. Анатомия и физиология брюшины. Семин Педиатр Хирург. 2014 дек; 23(6):326-30. [PubMed: 25459436]
3.
Solass W, Horvath P, Struller F, Königsrainer I, Beckert S, Königsrainer A, Weinreich FJ, Schenk M. Функциональная сосудистая анатомия брюшины в норме и при патологии.Плевра Перитонеум. 01 сентября 2016 г .; 1 (3): 145–158. [Бесплатная статья PMC: PMC6328070] [PubMed: 30

8]

4.
Шихан Д. Афферентная нервная система брыжейки и ее значение в возникновении болей в животе. Дж Анат. 1933 г., янв. 67 (часть 2): 233–49. [Бесплатная статья PMC: PMC1249342] [PubMed: 17104420]
5.
Ян XF, Лю JL. Анатомические основы лапароскопической пластики паховой грыжи. Энн Трансл Мед. 2016 Октябрь;4(19):372. [Бесплатная статья PMC: PMC5075841] [PubMed: 27826575]
6.
Салти Г.И., Наффуйе С.А. Осуществимость ручной лапароскопической циторедуктивной хирургии и гипертермической внутрибрюшинной химиотерапии при злокачественных новообразованиях поверхности брюшины. Surg Endosc. 2019 янв;33(1):52-57. [PubMed: 29926165]
7.
Loftus TJ, Morrow ML, Lottenberg L, Rosenthal MD, Croft CA, Smith RS, Moore FA, Brakenridge SC, Borrego R, Efron PA, Mohr AM. Влияние предшествующей лапаротомии и внутрибрюшных спаек на повреждение кишечника и брыжейки после тупой травмы живота.Мир J Surg. 2019 фев; 43 (2): 457-465. [Бесплатная статья PMC: PMC6330127] [PubMed: 30225563]
8.
Bloom BA, Gibbons RC. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 31 июля 2021 г. Целенаправленная оценка травмы с помощью сонографии. [PubMed: 29261902]
9.
Muysoms FE, Antoniou SA, Bury K, Campanelli G, Conze J, Cuccurullo D, de Beaux AC, Deerenberg EB, East B, Fortelny RH, Gillion JF, Henriksen NA, Israelsson L , Джайрам А., Янес А., Йекель Дж., Лопес-Кано М., Мисерез М., Моралес-Конде С., Сандерс Д.Л., Симонс М.П., ​​Смиетански М., Венклаускас Л., Берревуэт Ф., Европейское общество грыж. Рекомендации Европейского общества герниологов по закрытию разрезов брюшной стенки. Грыжа. 2015 Февраль;19(1):1-24. [PubMed: 25618025]
10.
Kurek Eken M, Özkaya E, Tarhan T, İçöz Ş, Eroğlu Ş, Kahraman ŞT, Karateke A. Эффекты закрытия по сравнению с незакрытием висцеральной и париетальной брюшины при кесаревом сечении: влияет ли это на послеоперационные показатели жизнедеятельности? Проспективное рандомизированное исследование. J Matern Fetal Neonatal Med. 2017 апр; 30 (8): 922-926. [PubMed: 27187047]
11.
Бектасоглу Х.К., Хасбахчеджи М., Йигман С., Ярдымчи Э., Кундуз Э., Малья Ф.У. Незакрытие брюшины во время аппендэктомии может вызвать меньшую послеоперационную боль: рандомизированное двойное слепое исследование. Боль Res Manag. 2019;2019:9392780. [Бесплатная статья PMC: PMC6556235] [PubMed: 31249637]
12.
Стенберг Э., Сабо Э., Огрен Г., Оттоссон Дж., Марск Р., Лёнрот Х., Боман Л., Магнусон А., Торелл А., Нэслунд И. Закрытие дефекты брыжейки при лапароскопическом шунтировании желудка: многоцентровое, рандомизированное, параллельное, открытое исследование.Ланцет. 2016 02 апреля; 387 (10026): 1397-1404. [PubMed: 26895675]
13.
Pericleous M, Sarnowski A, Moore A, Fijten R, Zaman M. Клиническое лечение абдоминального асцита, спонтанного бактериального перитонита и гепаторенального синдрома: обзор текущих руководств и рекомендаций. Eur J Гастроэнтерол Гепатол. 2016 март;28(3):e10-8. [PubMed: 26671516]
14.
Mandavdhare HS, Sharma V, Singh H, Dutta U. Основная этиология определяет исход атравматического хилезного асцита.Неразрешимый редкий дис Res. 2018 авг;7(3):177-181. [Бесплатная статья PMC: PMC6119674] [PubMed: 30181937]

Брюшина: Анатомия | Concise Medical Knowledge

Внутрибрюшинное введение
  • Желудок Желудок Желудок представляет собой мышечный мешок в верхней левой части живота, который играет важную роль в пищеварении.Желудок развивается из передней кишки и соединяет пищевод с двенадцатиперстной кишкой. Структурно желудок имеет С-образную форму, образует большую и малую кривизну и грубо делится на отделы: кардию, дно, тело и привратник. Желудок: Анатомия
  • 1-я часть двенадцатиперстная кишка двенадцатиперстная кишка Самая короткая и широкая часть тонкой кишки, прилежащая к привратнику желудка.Он назван в честь того, что его длина примерно равна ширине 12 пальцев. Тонкий кишечник: анатомия (верхняя часть)
  • Тощая кишка Тощая кишка Средняя часть тонкой кишки, между двенадцатиперстной и подвздошной кишкой. Он составляет около 2/5 оставшейся части тонкой кишки ниже двенадцатиперстной кишки. Тонкий кишечник: анатомия
  • Подвздошная кишка
  • слепая кишка слепая кишка Слепой мешок или область выпячивания толстой кишки, расположенная ниже входа в тонкую кишку.Имеет червеобразное расширение — червеобразный отросток. Толстая кишка, слепая кишка и приложение: анатомия
  • Приложение Приложение Червеобразный слепой трубчатый отросток от слепой кишки. Толстая кишка, слепая кишка и приложение: анатомия
  • Поперечный двоеточие Двоеточие Толстый кишечник представляет собой последнюю часть пищеварительной системы.Толстая кишка состоит из слепой кишки, червеобразного отростка, ободочной кишки (с восходящим, поперечным, нисходящим и сигмовидным отделами), прямой кишки и анального канала. Основная функция толстой кишки заключается в удалении воды и уплотнении стула перед изгнанием из организма через прямую кишку и анальный канал. Толстая кишка, слепая кишка и приложение: анатомия
  • Сигмовидная кишка Сигмовидная кишка Сегмент толстой кишки между прямой кишкой и нисходящей ободочной кишкой.Толстая кишка, слепая кишка и приложение: анатомия
  • Печень Печень Печень является самой большой железой в организме человека. Печень находится в верхнем правом квадранте живота и весит приблизительно 1,5 кг. Его основными функциями являются детоксикация, обмен веществ, хранение питательных веществ (например, железа и витаминов), синтез факторов свертывания крови, образование желчи, фильтрация и хранение крови.Печень: Анатомия
  • Желчного пузыря Желчного пузыря Желчный пузырь представляет собой мешок грушевидной формы, расположенный непосредственно под печенью, который находится над верхней частью двенадцатиперстной кишки. Основные функции желчного пузыря включают концентрацию и хранение до 50 мл желчи. Желчный пузырь и желчевыводящие пути: анатомия
  • Хвост поджелудочная железа поджелудочная железа Поджелудочная железа лежит в основном кзади от желудка и простирается по задней брюшной стенке от двенадцатиперстной кишки справа до селезенки слева.Этот орган имеет как экзокринную, так и эндокринную ткань. Поджелудочная железа: анатомия
  • Селезенка
  • Женские репродуктивные органы:
    • матка матка Матка, шейка матки и фаллопиевы трубы являются частью внутренней женской репродуктивной системы. Матка имеет толстую стенку из гладкой мускулатуры (миометрий) и внутренний слой слизистой оболочки (эндометрий).Самой нижней частью матки является шейка, которая соединяет полость матки с влагалищем. Задняя брюшная стенка: анатомия
    • Фаллопиевы трубы Фаллопиевы трубы Матка, шейка матки и фаллопиевы трубы являются частью внутренней женской репродуктивной системы. Фаллопиевы трубы принимают яйцеклетку после овуляции и помогают продвигать ее и/или оплодотворенный эмбрион к матке с помощью реснитчатых клеток, выстилающих трубы, и перистальтических движений гладкой мускулатуры.Задняя брюшная стенка: анатомия
    • яичники яичники Яичники — это парные гонады женской репродуктивной системы, которые содержат гаплоидные гаметы, известные как ооциты. Яичники расположены внутрибрюшинно в малом тазу, сразу за широкой связкой, и соединены связками с боковой стенкой таза и маткой. Эти органы выделяют гормоны (эстроген и прогестерон) и производят женские половые клетки (ооциты).Яичники: Анатомия
Вторично забрюшинно
  • 2–4 части двенадцатиперстная кишка двенадцатиперстная кишка Самая короткая и широкая часть тонкой кишки, прилежащая к привратнику желудка. Он назван в честь того, что его длина примерно равна ширине 12 пальцев.Тонкий кишечник: анатомия
  • Голова, шея Шея Часть тела человека или животного, соединяющая голову с остальным телом. Паратонзиллярный абсцесс и тело поджелудочная железа поджелудочная железа Поджелудочная железа лежит в основном кзади от желудка и простирается по задней брюшной стенке от двенадцатиперстной кишки справа до селезенки слева.Этот орган имеет как экзокринную, так и эндокринную ткань. Поджелудочная железа: анатомия
  • По возрастанию двоеточие Двоеточие Толстый кишечник представляет собой последнюю часть пищеварительной системы. Толстая кишка состоит из слепой кишки, червеобразного отростка, ободочной кишки (с восходящим, поперечным, нисходящим и сигмовидным отделами), прямой кишки и анального канала. Основная функция толстой кишки заключается в удалении воды и уплотнении стула перед изгнанием из организма через прямую кишку и анальный канал.Толстая кишка, слепая кишка и приложение: анатомия
  • По убыванию двоеточие Двоеточие Толстый кишечник представляет собой последнюю часть пищеварительной системы. Толстая кишка состоит из слепой кишки, червеобразного отростка, ободочной кишки (с восходящим, поперечным, нисходящим и сигмовидным отделами), прямой кишки и анального канала. Основная функция толстой кишки заключается в удалении воды и уплотнении стула перед изгнанием из организма через прямую кишку и анальный канал.Толстая кишка, слепая кишка и приложение: анатомия
  • Верхний прямая кишка Прямая кишка Прямая кишка и анальный канал являются наиболее терминальными отделами нижнего отдела желудочно-кишечного тракта/толстой кишки, которые образуют функциональную единицу и контролируют дефекацию. Удержание кала поддерживается несколькими важными анатомическими структурами, включая ректальные складки, анальные клапаны, пращевидную лобково-прямокишечную мышцу, а также внутренний и внешний анальные сфинктеры.Прямая кишка и анальный канал: анатомия
Первичный забрюшинный
Подбрюшинно
  • мочевой пузырь мочевой пузырь Мышечно-мембранозный мешок вдоль мочевыводящих путей.Моча поступает из почек в мочевой пузырь через мочеточники и удерживается там до момента мочеиспускания. Пиелонефрит и паранефральный абсцесс
  • Нижний прямая кишка Прямая кишка Прямая кишка и анальный канал являются наиболее терминальными отделами нижнего отдела желудочно-кишечного тракта/толстой кишки, которые образуют функциональную единицу и контролируют дефекацию. Удержание кала поддерживается несколькими важными анатомическими структурами, включая ректальные складки, анальные клапаны, пращевидную лобково-прямокишечную мышцу, а также внутренний и внешний анальные сфинктеры.Прямая кишка и анальный канал: анатомия
  • Анальный канал
  • Женские репродуктивные органы: влагалище влагалище Влагалище — женский половой канал, простирающийся от вульвы снаружи до шейки матки внутри. Структуры выполняют половую, репродуктивную и мочевыделительную функции и обильно кровоснабжаются, главным образом, от внутренней подвздошной артерии.Влагалище, вульва и тазовое дно: анатомия 90 173
  • Мужские репродуктивные органы:

Брюшно-тазовые области и органы | Что такое брюшная полость? — Видео и стенограмма урока

Брюшно-тазовые области

Из-за значительного количества органов, расположенных в брюшно-тазовой полости, врачи и исследователи разделили эту область на девять различных областей.Эти девять областей помогают предоставить как студентам, так и исследователям средства для более легкого изучения, диагностики и лечения состояний, связанных с органами брюшной полости. Расположенные в сетке три на три, девять брюшно-тазовых областей выглядят следующим образом:

  • Пупочная область
  • Подчревная область
  • Эпигастральная область
  • Правая подвздошная область
  • Левая подвздошная область
  • Правая поясничная область
  • Левая поясничная область
  • Область правого подреберья
  • Область левого подреберья

Основные органы пищеварительной, мочевыводящей и репродуктивной систем расположены в этих девяти брюшно-тазовых областях.Органы, найденные в каждом регионе, будут дополнительно рассмотрены ниже.

Схема девяти отделов брюшно-тазовой полости.

Пупочная область

Используя пупок в качестве анатомического ориентира, пупочная область , как следует из ее названия, расположена в середине области желудка. Используя сетку три на три, на которую разделена брюшная полость, пупочная область представляет собой центральный квадрат.В области пупка находятся:

  • Пупок (пупок/пупок)
  • Часть тонкой кишки
  • Поперечная ободочная кишка
  • Низ левой и правой почек

Подчревная область

Ниже пупочной области находится подчревная область . Из-за своего расположения в области таза чуть ниже живота в подчревной области находится несколько важных органов, связанных с мочевыводящей и репродуктивной системами, например:

  • Матка и яичники (у женщин)
  • Простата (у мужчин)
  • Мочевой пузырь
  • Часть сигмовидной кишки

Эпигастральная область

Эпигастральная область расположена непосредственно над пупочной областью, между грудной клеткой.В эпигастральной области находятся несколько органов пищеварительной системы, в том числе:

  • Желудок
  • Часть печени
  • Поджелудочная железа
  • Часть двенадцатиперстной кишки
  • Часть селезенки
  • Надпочечники

Правая подвздошная

Область правой подвздошной кости расположена чуть выше правой подвздошной кости у человека. Подвздошная кость — это пара тазовых костей, которые можно прощупать снаружи чуть ниже талии.К органам этой области относятся:

Боль в правой подвздошной области часто связана с аппендицитом, острым воспалением червеобразного отростка, которое может привести к летальному исходу, если его своевременно не лечить. Правая подвздошная также известна как правая паховая область.

Левая подвздошная

Область левой подвздошной расположена непосредственно над левой подвздошной костью. Эта область состоит из:

  • нисходящей ободочной кишки
  • Сигмовидная кишка

Левую подвздошную область иногда называют левой паховой областью.

Правая поясничная область

Правая поясничная область расположена справа от пупочной области и поясничных позвонков. Этот регион содержит:

  • Желчный пузырь
  • Правая почка
  • Восходящая ободочная кишка

Левая поясничная область

Левая поясничная область расположена слева от пупочной области и поясничных позвонков. Левая поясничная область состоит из:

  • Нисходящей ободочной кишки
  • Левая почка
  • Селезенка

Правая подреберная область

Непосредственно над правой поясничной областью на правой стороне тела, ниже реберных хрящей находится правая подреберная область .К органам этой области относятся:

  • Правая часть печени
  • Желчный пузырь

Левая подреберная область

Левая подреберная область расположена чуть выше левой поясничной области на левой стороне тела, ниже хрящей ребер. Основные органы, обнаруженные в области левого подреберья:

  • Поджелудочная железа
  • Часть желудка
  • Часть селезенки
  • Часть толстой кишки

Костные ориентиры брюшно-тазовой полости

В дополнение к девяти областям, рассмотренным выше, брюшно-тазовая полость также может быть определена по нескольким костным ориентирам.В верхней части брюшно-тазовой полости нижние ребра представляют собой один такой ориентир, отмечающий верхнюю границу этой полости. Рядом с талией пара тазовых костей обеспечивает грубые ориентиры для нижней границы брюшно-тазовой полости. Позади брюшно-тазовой полости позвоночник или позвоночный столб представляет собой заднюю границу. Эти ориентиры помогают визуализировать большое пространство, которое охватывает брюшно-тазовая полость.

Краткий обзор урока

брюшно-тазовая полость представляет собой часть вентральной полости человека и подразделяется на две меньшие полости, включая брюшную полость и тазовую полость .Брюшная полость, выстланная брюшиной , представляет собой самое большое полое пространство в человеческом теле и содержит многие из основных органов, связанных с пищеварительной, репродуктивной и мочевыделительной системами. И студенты, и исследователи часто изучают органы брюшно-тазовой полости, разделяя это пространство на девять областей. Эти области и связанные с ними органы включают:

  • Пупочная область : пупок, тонкая кишка
  • Подчревная область : мочевой пузырь, сигмовидная кишка, яичники, матка
  • Эпигастральная область : желудок, печень, поджелудочная железа
  • Правая подвздошная область : червеобразный отросток, слепая кишка
  • Левая подвздошная область : нисходящая ободочная кишка, сигмовидная кишка
  • Правая поясничная область : восходящая ободочная кишка, правая почка
  • Левая поясничная область : нисходящая ободочная кишка, левая почка
  • Область правого подреберья : печень, желчный пузырь
  • Область левого подреберья : селезенка, толстая кишка, поджелудочная железа

Комбинацию мышечных и костных ориентиров можно использовать для определения границ брюшно-тазовой полости.Верхняя или верхняя граница расположена ниже нижних ребер и диафрагмы. Кости таза служат грубым маркером нижней границы этой полости. В задней части позвоночный столб представляет собой демаркационную точку позади брюшно-тазовой полости. Мышцы живота служат передней границей брюшно-тазовой полости.

Брюшина, брыжейка и сальник

Брюшина, брыжейка и сальник

Брюшина представляет собой тонкую мембрану, которая выстилает брюшную и тазовую полости и покрывает большинство органов брюшной полости.Он состоит из слоя мезотелия, поддерживаемого тонким слоем соединительной ткани.

Хотя в конечном итоге это один непрерывный лист, упоминаются два типа брюшины:

  • Париетальная брюшина — это та часть, которая выстилает брюшную и тазовую полости. Эти полости также известны как брюшная полость.
  • Висцеральная брюшина покрывает наружные поверхности большинства органов брюшной полости, включая кишечный тракт.

Как видно на диаграмме справа, кишечник, по сути, подвешен к дорсальной стороне брюшной полости сросшимся двойным слоем париетальной брюшины, называемой брыжейкой .В некоторых случаях париетальная и висцеральная брюшина также продолжаются вдоль вентральной части брюшка, где они называются вентральной брыжейкой.

Некоторые органы выпячиваются в брюшную полость, но не заключены в висцеральную брюшину. Почки лежат в таком положении и, как говорят, находятся в забрюшинном положении.

Термин брыжейка имеет тенденцию использоваться в качестве общего термина, описывающего перитонеальные отростки не только от кишечника (как подразумевает — entery ), но и от всех органов брюшной полости и таза.Чтобы быть более точным и менее оскорбительным для сторонников чистоты языка, участки брюшины, которые подвешивают определенные органы, называются индивидуально; например, мезогастрий для желудка, мезотощий для тощей кишки и мезометрий для матки.

Важной особенностью брыжейки является то, что она служит каналом для кровеносных, нервных и лимфатических сосудов, идущих к рассматриваемому органу и от него. На изображении ниже показана петля тонкой кишки мыши. Блестящая оболочка внутри петли кишки — брыжейка; отчетливо видны мезентериальные кровеносные сосуды, проходящие через пучки жира.

Сальник представляют собой брюшные структуры, образованные из брюшины и структурно сходные с брыжейкой. Висцеральная брюшина, покрывающая желудок, простирается с обеих сторон в большие двухслойные листы, заполненные выступающими участками жира, что придает ей вид кружева. Малый сальник начинается от малой кривизны желудка и доходит до печени. Большой сальник отходит от большой кривизны желудка, образует большой листок, который лежит над кишечником, затем сходится в париетальную брюшину.

Отправить комментарии по адресу [email protected]

Случай необычной васкуляризации органов верхней брюшной полости

Описан клинический случай множественных артериальных вариаций внутренних органов верхней брюшной полости у трупа 63-летней женщины. Было несколько вариантов развития сосудов желудка, поджелудочной железы, селезенки и печени. Было несколько добавочных артерий: левая желудочная, левая печеночная и задняя желудочная артерии, а также несколько артерий аномального происхождения.Изменения были обнаружены во время макроскопического вскрытия в отделении анатомии человека. Следует отметить, что множественные вариации развития могут быть обычным явлением в клинической практике, и клиницисты должны знать о них во время диагностических и интервенционных процедур.

1. Введение

Верхний отдел брюшной полости ограничен сверху диафрагмой, с боков боковыми стенками живота и снизу поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой.Эта анатомическая область особенно важна для гепатопанкреатобилиарных, сосудистых хирургов и хирургов-трансплантологов, поскольку она богата анатомическими вариациями, которые могут усложнить процедуру. Васкуляризация органов верхних отделов брюшной полости изучена достаточно широко [1].

Чревный ствол обеспечивает кровоснабжение верхних органов брюшной полости. Uflacker классифицировал чревный ствол на 8 типов: классический чревный ствол, гепато-селезеночный ствол, гепато-желудочный ствол, гепато-селезеночный брыжеечный ствол, желудочно-селезеночный ствол, чревно-брыжеечный ствол и отсутствие чревного ствола [2].Michel классифицировал сосудистое кровоснабжение печени на 10 типов, а позже Hiatt модифицировал эту классификацию [3, 4]. Селезеночная артерия может иметь две, три, четыре и пять терминальных ветвей или входить в ткань селезенки без разветвлений. Более сложная классификация представлена ​​Вандаммом и Бонте, которые описывают бифуркацию селезеночной артерии на две ветви селезенки, где желудочно-сальниковая артерия является коллатералью ствола селезенки; трифуркация селезеночной артерии; truncus lienogastroepiploicus [5].

Детальное знание топографических и морфологических, а также функциональных возможностей регионарных анатомических и окружающих их структур, включая коллатеральные пути васкуляризации, имеет важное значение для хирургических процедур [6]. Важно ограничить риск повреждения сосудов, особенно при наличии анатомических вариаций для различных процедур и особенно в трансплантационной хирургии [7].

2. Анатомический случай

При макроскопическом вскрытии трупа женщины 63 лет мы определили несколько аномалий васкуляризации органов верхней брюшной полости.

Чревный ствол разветвляется на два сосуда: левую желудочную артерию и печеночно-селезеночный ствол, который далее делится на селезеночную и общую печеночную артерии (рис. 1).


Селезеночная артерия в проксимальном отделе имела извилистую траекторию. В средней части сосуда артерия имела изгиб с основанием, расположенным вверх, который далее прямо продолжался в предкорневой области. В прикорневой области селезеночная артерия разветвляется на три ветви I порядка, две из которых терминальные и впадают непосредственно в паренхиму селезенки.

Верхняя селезеночная ветвь первого порядка делится на две ветви второго порядка. От верхней ветви второго порядка отходит верхняя полярная ветвь (рис. 2). От дистальной трети селезеночной артерии отходят две левые желудочно-сальниковые артерии (соответственно на 8 и 10  см), участвующие в васкуляризации задней стенки желудка и большого сальника.


Следует также отметить наличие двух задних желудочных артерий, которые также ответвляются от селезеночной артерии.Первая задняя желудочная артерия берет начало от места ответвления селезеночной артерии от печеночно-селезеночного ствола и переходит на дно желудка. Вторая задняя желудочная артерия — более распространенный вариант, происходящий от второй ветви первого порядка (рис. 1 и 2). Малая кривизна желудка васкуляризирована двумя левыми желудочными артериями и правой желудочной артерией. Добавочная левая желудочная артерия отходит от проксимальной трети селезеночной артерии (2,7 см от места ее отхождения).

Общая печеночная артерия проходила вблизи правой стороны хвостатой доли печени и на уровне головки поджелудочной железы (после отдачи гастродуоденальной ветви) переходила в собственную печеночную артерию, которая разветвлялась на левую печеночную артерию и более крупную правую печеночную артерию (Рисунок 3).


Редким вариантом является также наличие добавочной левой печеночной артерии, которая начинается от собственной печеночной артерии и кровоснабжает левую и хвостатую доли печени.От собственной печеночной артерии отходит верхняя двенадцатиперстная артерия, переходящая в луковицу двенадцатиперстной кишки. Затем собственно печеночная артерия отдавала свои конечные ветви: правую и левую печеночные артерии. Промежуточная печеночная артерия отходила от правой печеночной артерии и переходила в квадратную долю печени (рис. 3).

Пузырная артерия располагалась позади пузырного протока, вне треугольника Кало , , и имела только заднюю ветвь, которая впадала в заднюю стенку желчного пузыря и васкуляризировала ее (рис. 4).


Гастродуоденальная артерия дала две ветви: заднюю верхнюю панкреатодуоденальную артерию и правую желудочно-сальниковую артерию. От правой желудочно-сальниковой артерии отходят верхняя передняя панкреатодуоденальная артерия и короткая ветвь к общему желчному протоку (рис. 3, 4, 5). Графическое представление всех анатомических вариаций представлено на рисунке 6.



3. Обсуждения

На основании текущих данных из литературы существует несколько типов васкуляризации печени и желчного пузыря.Watson and Harper (2015) сообщают, что печеночная артерия может иметь различное происхождение (10 типов на основе классификации Michels, 1955). Часто встречаются добавочные левая и правая печеночные артерии (10-20% случаев) [8].

Трифуркация печеночной артерии встречается примерно в 3,3% случаев [9]. Гастродуоденальная артерия может иметь добавочные ветви или в редких случаях отсутствовать. В 11% случаев у пациентов может быть артериальный рисунок, не описанный в классификации Мишеля [10].Хотя наличие добавочных печеночных артерий не является редкостью, сочетание добавочных печеночных артерий и внепеченочных артерий (двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы) встречается редко. Таким образом, данный случай демонстрирует еще более сложную сосудистую анатомию на уровне печеночно-желудочной и печеночно-двенадцатиперстной связок. Сосуд называется «дополнением» или «добавкой», как правило, когда второй сосуд меньше в диаметре или имеет аномальное происхождение.

De Martino RR и коллеги считают, что аномалии селезеночной артерии могут быть частью аномалий чревного ствола.Сосуд может начинаться от аорты одной или двумя ветвями. Он также может исходить из левой желудочной, средней ободочной или левой печеночной артерии [11]. Настоящий случай является примером печеночно-селезеночного ствола (вариация II типа по Uflacker). Анатомия чревного ствола II типа встречается в 7,1-8% случаев [12, 13].

Васкуляризация желудка также сильно варьирует. Левая желудочная артерия может отходить от аорты, чревного ствола или добавочной левой печеночной артерии (1-16%) и левой печеночной артерии (10%) [11] или может иметь общий ствол с печеночной артерией (1.7%) [9].

Часто присутствуют дополнительные желудочные артерии, чаще всего отходящие от печеночных сосудов (21,2%) [14]. Правая желудочная артерия чаще отходит от собственной печеночной артерии (53%), от области бифуркации общей печеночной артерии (20%), от левой печеночной артерии (15%), реже от гастродуоденальной артерии (8%) или общая печеночная артерия (4%) [15]. Данный случай является необычным, поскольку малая кривая желудка васкуляризируется двумя левыми желудочными артериями и правой желудочной артерией.Добавочная левая желудочная артерия отходит от проксимальной трети селезеночной артерии. Это редкий случай, о котором, насколько нам известно, ранее в литературе не сообщалось.

Задняя желудочная артерия является ветвью селезеночной артерии и кровоснабжает заднюю стенку желудка. Впервые она была упомянута Вальтером в 1729 г., а затем вновь открыта Судзуки с сотрудниками в 1978 г. Эта артерия встречается в 4–100% случаев. Тем не менее авторы сообщают, что он присутствует у 37.5-48% случаев [16, 17]. Okabayashi с соавторами сообщают, что компьютерная томография выявляет заднюю желудочную артерию в 98% случаев и обычно начинается от селезеночной артерии и редко от чревного ствола [18]. Насколько нам известно, ранее в литературе не сообщалось о двух задних желудочных артериях.

Наконец, есть случайные данные о том, что онтогенетические вариации кровоснабжения связаны с аномалиями формы органов [19, 20]. Хотя отчеты о клинических случаях не считаются доказательной медициной, они по-прежнему представляют собой ценный материал для оценки.Поэтому следует более детально изучать артериальные вариации с учетом морфологии органов.

4. Заключение

При макроскопическом вскрытии определяли добавочные артерии верхних отделов брюшной полости: левую желудочную, левую печеночную и две задние желудочные артерии, имеющие клиническое значение в хирургии. Учебник по анатомии дает обзор наиболее распространенных типов отклонений в развитии. Тем не менее, во время интервенционных процедур можно столкнуться с более сложными случаями.Наличие дополнительных желудочных артерий может осложнить резекцию желудка. Анатомия сосудов печени важна при пересадке печени и резекциях при патологических процессах (например, опухолях). Наконец, поражение задних желудочных артерий может привести к некрозу задней части желудка с серьезными осложнениями. Современные процедуры в гепатопанкреатобилиарной и сосудистой хирургии по-прежнему зависят от знания регионарной анатомии, и этот случай демонстрирует, что на вскрытии трупа можно многому научиться.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в связи с публикацией данной статьи.

Аксиальные мышцы брюшной стенки и грудной клетки – анатомия и физиология

Цели обучения

К концу этого раздела вы сможете:

  • Определите собственные скелетные мышцы спины и шеи, а также скелетные мышцы брюшной стенки и грудной клетки
  • Определите движение и функцию собственных скелетных мышц спины и шеи, а также скелетных мышц брюшной стенки и грудной клетки

Удерживать равновесие на двух ногах и ходить прямо — сложная работа.Мышцы позвоночника, грудной клетки и брюшной стенки растягивают, сгибают и стабилизируют различные части туловища. Глубокие мышцы кора тела помогают поддерживать осанку, а также выполнять другие функции. Мозг посылает электрические импульсы к этим различным группам мышц, чтобы контролировать осанку путем попеременного сокращения и расслабления. Это необходимо для того, чтобы ни одна группа мышц не утомлялась слишком быстро. Если какая-то одна группа не работает, осанка тела будет нарушена.

Мышцы живота

Имеются четыре пары мышц живота, которые покрывают переднюю и боковую области живота и встречаются на передней срединной линии. Эти мышцы переднебоковой стенки живота можно разделить на четыре группы: наружные косые мышцы живота, внутренние косые мышцы живота, поперечную мышцу живота и прямую мышцу живота (рисунок и рисунок).

Мышцы живота

(а) Передние мышцы живота включают медиально расположенную прямую мышцу живота, которая покрыта листком соединительной ткани, называемым влагалищем прямой мышцы живота.По бокам тела, медиальнее прямой мышцы живота, брюшная стенка состоит из трех слоев. Наружные косые мышцы живота образуют поверхностный слой, внутренние косые мышцы — средний слой, а поперечная мышца живота — самый глубокий слой. (b) Мышцы нижней части спины двигают поясничный отдел позвоночника, но также участвуют в движениях бедренной кости.

Мышцы живота
Механизм Цель Целевое направление движения Первичный двигатель Происхождение Вставка
Скручивание на талии; также наклоняется в сторону Позвоночный столб Супинация; боковое сгибание Наружные косые мышцы живота; внутренние косые мышцы живота Ребра 5–12; подвздошная кость Ребра 7–10; белая линия живота; подвздошная кость
Сдавливание живота при форсированных выдохах, дефекации, мочеиспускании и родах Брюшная полость Сжатие Поперечная мышца живота Подвздошная кость; ребра 5–10 Грудина; белая линия живота; лобок
Сидя Позвоночный столб Сгибание Прямая мышца живота лобок Грудина; ребра 5 и 7
Изгиб в сторону Позвоночный столб Боковое сгибание Квадратная мышца поясницы Подвздошная кость; ребра 5–10 Ребро 12; позвонки L1–L4

В переднебоковой стенке живота расположены три плоские скелетные мышцы.Ближайшая к поверхности наружная косая мышца живота проходит книзу и медиально, в направлении проникновения четырех пальцев в карманы брюк. Перпендикулярно ему находится промежуточная внутренняя косая мышца живота, идущая вверх и медиально, в том направлении, куда обычно идут большие пальцы, когда остальные пальцы находятся в кармане брюк. Глубокая мышца, поперечная мышца живота, расположена поперечно вокруг живота, подобно передней части ремня на брюках. Такое расположение трех групп мышц с разной ориентацией позволяет выполнять различные движения и вращения туловища.Три слоя мышц также помогают защитить внутренние органы брюшной полости в области, где нет кости.

Белая линия живота представляет собой белый волокнистый тяж, состоящий из двусторонних влагалищ прямых мышц живота, которые соединяются на передней срединной линии тела. К ним относятся прямые мышцы живота (пара длинных линейных мышц, обычно называемых мышцами «приседания»), которые берут начало на лобковом гребне и симфизе и проходят по всей длине туловища. Каждая мышца сегментирована тремя поперечными пучками коллагеновых волокон, называемыми сухожильными перекрёстками.Это приводит к виду «пресса с шестью кубиками», поскольку каждый сегмент гипертрофируется у людей в тренажерном зале, которые делают много приседаний.

Задняя брюшная стенка образована поясничными позвонками, частями подвздошных костей тазобедренных костей, большой поясничной и подвздошной мышцами, квадратной мышцей поясницы. Эта часть кора играет ключевую роль в стабилизации остальной части тела и поддержании осанки.

Карьерные связи

Физиотерапевты Те, у кого есть травмы мышц или суставов, скорее всего, будут отправлены к физиотерапевту (PT) после посещения своего обычного врача.PT имеют степень магистра или доктора и являются высококвалифицированными экспертами в области механики движений тела. Многие PT также специализируются на спортивных травмах.

Если вы повредили плечо во время сплава на байдарке, первое, что сделает физиотерапевт во время вашего первого визита, — это оценит функциональность сустава. Диапазон движения конкретного сустава относится к нормальным движениям, которые выполняет сустав. PT попросит вас отводить и приводить, обходить, сгибать и разгибать руку.PT отметит степень функции плеча и на основе оценки травмы создаст соответствующий план физиотерапии.

Первым шагом в физиотерапии, вероятно, будет прикладывание к поврежденному участку согревающего компресса, который во многом похож на разогрев: приток крови к пораженному участку ускоряет заживление. Вам будет предложено выполнить серию упражнений для продолжения терапии в домашних условиях, а затем приложить лед, чтобы уменьшить воспаление и отек, которые будут продолжаться в течение нескольких недель.Когда физиотерапия будет завершена, физиотерапевт проведет выездной осмотр и отправит вашему врачу подробный отчет об улучшении диапазона движений и восстановлении нормальной функции конечностей. Постепенно, по мере заживления травмы, плечо начнет функционировать правильно. PT тесно сотрудничает с пациентами, чтобы помочь им вернуться к нормальному уровню физической активности.

Мышцы грудной клетки

Мышцы грудной клетки служат для облегчения дыхания за счет изменения размеров грудной полости ((Рисунок)).Когда вы вдыхаете, ваша грудная клетка поднимается, потому что полость расширяется. Поочередно, когда вы выдыхаете, ваша грудь опускается, потому что грудная полость уменьшается в размерах.

Мышцы грудной клетки
Механизм Цель Целевое направление движения Первичный двигатель Происхождение Вставка
Вдыхание; выдох Грудная полость Сжатие; расширение Мембрана Грудина; ребра 6–12; поясничные позвонки Центральное сухожилие
Вдох; выдох Ребра Возвышение (расширяет грудную полость) Наружные межреберные мышцы Ребро выше каждой межреберной мышцы Ребро ниже каждой межреберной мышцы
Форсированный выдох Ребра Движение вдоль верхней/нижней оси для сближения ребер Внутренние межреберья Ребро ниже каждой межреберной мышцы Ребро выше каждой межреберной мышцы
Диафрагма

Изменение объема грудной полости при дыхании обусловлено попеременным сокращением и расслаблением диафрагмы ((рисунок)).Он разделяет грудную и брюшную полости, в покое имеет куполообразную форму. Верхняя поверхность диафрагмы выпуклая, образуя приподнятое дно грудной полости. Нижняя поверхность вогнута, образуя изогнутую крышу брюшной полости.

Мышцы диафрагмы

Диафрагма разделяет грудную и брюшную полости.

Дефекация, мочеиспускание и даже роды связаны с взаимодействием диафрагмы и мышц живота (это взаимодействие называется «пробой Вальсальвы»).Вы задерживаете дыхание постоянным сокращением диафрагмы; это стабилизирует объем и давление в брюшной полости. Когда мышцы живота сокращаются, давление не может подтолкнуть диафрагму вверх, поэтому увеличивается давление на кишечный тракт (дефекация), мочевыводящие пути (мочеиспускание) или репродуктивные пути (роды).

Нижняя поверхность околосердечной сумки и нижняя поверхность плевральных оболочек (париетальная плевра) срастаются с центральным сухожилием диафрагмы.По бокам от сухожилия находятся скелетные мышечные части диафрагмы, которые прикрепляются к сухожилию, имея несколько мест начала, включая мечевидный отросток грудины спереди, шесть нижних ребер и их хрящи сбоку, а также поясничные позвонки и 12-й. ребра сзади.

Диафрагма также имеет три отверстия для прохождения структур между грудной клеткой и брюшной полостью. Нижняя полая вена проходит через полое отверстие, а пищевод и прикрепленные к нему нервы проходят через пищеводное отверстие.Через аортальное отверстие задней диафрагмы проходят аорта, грудной проток и непарная вена.

Межреберные мышцы

Существует три набора мышц, называемых межреберными мышцами, которые охватывают каждое из межреберных промежутков. Основная роль межреберных мышц заключается в содействии дыханию путем изменения размеров грудной клетки (рисунок).

Межреберные мышцы

Наружные межреберные кости расположены латерально по бокам тела.Внутренние межреберья расположены медиально возле грудины. Самые внутренние межреберья расположены глубоко как во внутренних, так и во внешних межреберьях.

11 пар поверхностных наружных межреберных мышц способствуют вдыханию воздуха во время дыхания, потому что при сокращении они поднимают грудную клетку, которая расширяет ее. 11 пар внутренних межреберных мышц, расположенных непосредственно под внешними мышцами, используются для выдоха, потому что они сближают ребра, сужая грудную клетку.Самые внутренние межреберные мышцы являются самыми глубокими, и они действуют как синергисты для действия внутренних межреберных мышц.

Мышцы тазового дна и промежности

Тазовое дно представляет собой мышечный слой, определяющий нижнюю часть тазовой полости. Тазовая диафрагма, простирающаяся спереди назад от лобка до копчика, включает поднимающую задний проход и седалищно-копчиковую мышцу. Его отверстия включают анальный канал и мочеиспускательный канал, а у женщин — влагалище.

Большая мышца, поднимающая задний проход, состоит из двух скелетных мышц, лобково-копчиковой и подвздошно-копчиковой ((Рисунок)).Мышца, поднимающая задний проход, считается самой важной мышцей тазового дна, поскольку она поддерживает внутренние органы таза. Он сопротивляется давлению, создаваемому сокращением мышц живота, так что давление оказывается на толстую кишку для облегчения дефекации и на матку для облегчения родов (с помощью седалищно-копчиковой мышцы, которая тянет копчик вперед). Эта мышца также создает сфинктеры скелетных мышц в уретре и анусе.

Мышцы тазового дна

Мышцы тазового дна поддерживают органы малого таза, сопротивляются внутрибрюшному давлению и работают как сфинктеры уретры, прямой кишки и влагалища.

Промежность представляет собой ромбовидное пространство между лобковым симфизом (спереди), копчиком (сзади) и седалищными буграми (сбоку), лежащее непосредственно ниже тазовой диафрагмы (поднимающей задний проход и копчиковой мышцей). Разделенный поперечно на треугольники, передний — это мочеполовой треугольник, в который входят наружные половые органы. Задний — это анальный треугольник, который содержит задний проход ((Рисунок)). Промежность также делится на поверхностный и глубокий слои с некоторыми мышцами, общими для мужчин и женщин ((Рисунок)).У женщин также есть сжимающая уретра и уретро-влагалищный сфинктер, которые закрывают влагалище. У мужчин есть глубокая поперечная мышца промежности, которая играет роль в эякуляции.

Мышцы промежности

Мышцы промежности участвуют в процессах мочеиспускания у обоих полов, эякуляции у мужчин и сокращении влагалища у женщин.

Мышцы промежности, общие для мужчин и женщин

Обзор главы

Передняя брюшная стенка, состоящая из кожи, фасций и четырех пар мышц, защищает органы, расположенные в брюшной полости, и обеспечивает движение позвоночника.К этим мышцам относятся прямая мышца живота, проходящая по всей длине туловища, наружная косая, внутренняя косая и поперечная мышца живота. Квадратная мышца поясницы образует заднюю брюшную стенку.

Большую роль в дыхании играют мышцы грудной клетки, особенно куполообразная диафрагма. Когда она сокращается и уплощается, объем внутри плевральных полостей увеличивается, что снижает давление в них. В результате воздух будет поступать в легкие.Наружные и внутренние межреберные мышцы охватывают пространство между ребрами и помогают изменять форму грудной клетки и соотношение объема и давления внутри плевральных полостей во время вдоха и выдоха.

Мышцы промежности участвуют в процессах мочеиспускания у обоих полов, эякуляции у мужчин и сокращении влагалища у женщин. Мышцы тазового дна поддерживают органы малого таза, сопротивляются внутрибрюшному давлению и работают как сфинктеры уретры, прямой кишки и влагалища.

Контрольные вопросы

Какая из перечисленных мышц живота не является частью передней брюшной стенки?

  1. квадратная мышца поясницы
  2. прямая мышца живота
  3. внутренняя косая
  4. наружная косая

Какая пара мышц участвует в дыхании?

  1. межпоперечные, межостистые
  2. полуостистая шейная мышца, полуостистая мышца грудной клетки
  3. трапециевидные, ромбовидные
  4. диафрагма, разносторонняя

Что такое белая линия?

  1. небольшая мышца, помогающая при сдавливании органов брюшной полости
  2. длинное сухожилие, идущее по середине прямой мышцы живота
  3. длинная полоса коллагеновых волокон, соединяющая бедро с коленом
  4. другое название сухожильной надписи

Вопросы критического мышления

Опишите расположение пучков мышц брюшной стенки.Как они относятся друг к другу?

Мышцы брюшной стенки расположены слоями: внутренняя и наружная косые мышцы живота, идущие по диагонали, прямая мышца живота, идущая прямо по средней линии тела, и поперечная мышца живота, огибающая туловище .

В чем сходство и различие между диафрагмой и тазовой диафрагмой?

Обе диафрагмы представляют собой тонкие слои скелетных мышц, которые горизонтально охватывают области туловища.Диафрагма, разделяющая грудную и брюшную полости, является основной дыхательной мышцей. Тазовая диафрагма, состоящая из двух парных мышц, копчиковой и поднимающей задний проход, образует тазовое дно на нижнем конце туловища.

Глоссарий

анальный треугольник
задний треугольник промежности, включающий задний проход
полое отверстие
отверстие в диафрагме, через которое проходит нижняя полая вена; отверстие для полой вены
компрессор уретры
глубокая мышца промежности у женщин
глубокий поперечный промежностный
глубокая мышца промежности у мужчин
диафрагма
скелетная мышца, разделяющая грудную и брюшную полости и имеющая куполообразную форму в покое
наружный межреберный
поверхностные межреберные мышцы, поднимающие грудную клетку
наружная косая
поверхностная мышца живота с пучками, идущими книзу и медиально
подвздошно-копчиковая мышца
Мышца, поднимающая задний проход вместе с лобково-копчиковой мышцей
самый внутренний межреберный
самые глубокие межреберные мышцы, сближающие ребра
межреберные мышцы
мышцы, охватывающие межреберные промежутки
внутренний межреберный
мышцы промежуточные межреберные мышцы, сближающие ребра
внутренняя косая
плоская промежуточная мышца живота с пучками, идущими перпендикулярно пучкам наружной косой мышцы живота
седалищно-копчиковая мышца
мышца, которая помогает мышце, поднимающей задний проход, и тянет копчик вперед
леватор заднего прохода
тазовая мышца, сопротивляющаяся внутрибрюшному давлению и поддерживающая внутренние органы таза
белая линия
белая волокнистая полоса, проходящая по средней линии туловища
тазовая диафрагма
мышечный слой, включающий мышцу, поднимающую задний проход, и седалищно-копчиковую мышцу
промежность
ромбовидная область между лобковым симфизом, копчиком и седалищными буграми
лобково-копчиковая мышца
Мышца, поднимающая задний проход вместе с подвздошно-копчиковой мышцей
квадратная мышца поясницы
задняя часть брюшной стенки, помогающая поддерживать осанку и стабилизировать тело
прямая мышца живота
длинная линейная мышца, проходящая по середине туловища
тубусы прямой мышцы живота
ткань, образующая белую линию живота
сфинктер мочеиспускательного канала
глубокая мышца промежности у женщин
пересечения сухожилий
три поперечных пучка коллагеновых волокон, которые делят прямую мышцу живота на сегменты
поперечная мышца живота
глубокий слой брюшной полости с пучками, расположенными поперечно вокруг брюшной полости
урогенитальный треугольник
передний треугольник промежности, включающий наружные половые органы

Анатомия, брюшная полость и таз, брюшная полость Артикул


Введение

Живот человека определяется как передняя область туловища между грудной клеткой диафрагмы вверху и краем таза внизу.

Понимание анатомии брюшной полости в конечном итоге послужит краеугольным камнем для понимания, диагностики и лечения внутренней патологии.[1]

Структура и функции

Брюшная полость в конечном счете служит полостью для размещения жизненно важных органов пищеварительной, мочевой, эндокринной, экзокринной, кровеносной и частей репродуктивной систем.

Передняя стенка живота состоит из девяти слоев. От самого внешнего к самому внутреннему они представляют собой кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, наружные косые мышцы живота, внутренние косые мышцы живота, поперечную мышцу живота, поперечную фасцию, предбрюшинную жировую и ареолярную ткани и брюшину.Брюшина представляет собой одну сплошную оболочку; однако он классифицируется как висцеральный (выстилающий органы) или париетальный (выстилающий стенку полости). Таким образом, формируется брюшная полость, которая заполняется внеклеточной жидкостью, используемой для смазывания поверхностей и уменьшения трения. Брюшина состоит из слоя простых плоскоклеточных эпителиальных клеток.

Подкожная клетчатка передней брюшной стенки ниже пупка также разделяется на два отдельных слоя: поверхностный жировой слой, известный как фасция Кампера, и более глубокий перепончатый слой, известный как фасция Скарпа.Этот перепончатый слой переходит в фасцию Коллеса в области промежности снизу.

Истинная брюшная полость состоит из желудка, двенадцатиперстной кишки (первая часть), тощей, подвздошной кишки, печени, желчного пузыря, хвоста поджелудочной железы, селезенки и поперечно-ободочной кишки.

Задняя стенка брюшной полости известна как забрюшинное пространство.[2] К забрюшинным структурам относятся надпочечники, аорта и нижняя полая вена, двенадцатиперстная кишка (части 2–4), поджелудочная железа (головка и тело), ​​мочеточники, толстая кишка (нисходящая и восходящая), почки, пищевод (грудной отдел) и прямая кишка.[3] Можно использовать мнемонику SAD PUCKER .

Эмбриология

Брюшко эмбриона происходит из трех первичных зародышевых листков. Это эктодерма, образующая эпидермис, соматическая и внутренностная мезодерма, образующая соответственно скелетные мышцы брюшной стенки и гладкие мышцы кишечника, и энтодерма, образующая большую часть пищеварительного канала.

Эмбриологически желудочно-кишечная система развивается как передняя, ​​средняя и задняя кишка.

  • Передняя кишка: от пищевода до проксимального отдела двенадцатиперстной кишки, где впадает желчный проток
  • Средняя кишка: от дистального отдела двенадцатиперстной кишки до проксимальных двух третей поперечно-ободочной кишки
  • Задняя кишка: дистальная треть поперечно-ободочной кишки до анального канала выше гребенчатой ​​линии

Кровоснабжение и лимфатическая система

Центральная брюшная стенка кровоснабжается верхней надчревной артерией (ветвью внутренней грудной артерии) выше пупка и нижней надчревной артерией (ветвью наружной подвздошной артерии) ниже пупка.Венозный отток осуществляется через внутреннюю и латеральную грудные вены сверху и поверхностные надчревные (ветвь бедренной вены) и нижнюю надчревную (ветвь наружной подвздошной вены) снизу. Отток лимфы над пупком осуществляется в основном через подмышечные лимфатические узлы, но небольшое количество дренируется в парастернальные лимфатические узлы. Ниже пупка лимфа оттекает в поверхностные паховые лимфатические узлы.

Внутри брюшной полости находятся два основных кровеносных сосуда — аорта и нижняя полая вена.Аорта имеет три основные ветви, которые служат для снабжения органов желудочно-кишечного тракта, включая чревную, верхнюю брыжеечную и нижнюю брыжеечную артерии. Эти артерии отходят от аорты спереди, в то время как артерии, кровоснабжающие структуры, не относящиеся к желудочно-кишечному тракту, отходят латерально или сзади. Примеры таких включают почечные или гонадные артерии.

  • Кровоснабжение желудочно-кишечного тракта следует за эмбриональными отделами кишечника:
  • Чревная артерия кровоснабжает переднюю кишку.
  • Верхняя брыжеечная артерия кровоснабжает среднюю кишку.
  • Нижняя брыжеечная артерия кровоснабжает заднюю кишку.

Примечание. Селезеночный изгиб известен как область «водораздела» из-за двойного кровоснабжения из дистальных ветвей артерии, что может привести к ишемии толстой кишки.

Венозный отток от органов пищеварения осуществляется через портальную систему, тогда как непищеварительный венозный отток осуществляется через нижнюю полую вену и ее притоки.

Система воротной вены состоит из верхней брыжеечной вены, нижней брыжеечной вены (вместе с верхней ректальной веной) и селезеночной вены и ее притоков, которые все сливаются в воротную вену. Круглая связка, содержащая остаток пупочной вены, имеет клиническое значение из-за соединения портальной системы с брюшной стенкой. При портальной гипертензии у пациентов может наблюдаться расширение околопупочных вен, называемых головкой медузы.Кроме того, рак желудочно-кишечного тракта может метастазировать в переднюю брюшную стенку через лимфатические сосуды, параллельные венозному оттоку, что называется признаком / узлом сестры Марии Джозеф.

Нервы

Важные дерматомы включают мечевидный отросток на уровне Т6, пупок на уровне Т10 и пупочную складку на уровне L1.

Кожа и мышцы брюшной стенки иннервируются передней и латеральной кожными ветвями торакоабдоминальных нервов (Т7-Т11), подреберным нервом (Т12), подвздошно-подчревным нервом (L1, чувствительность в надлобковой области), и подвздошно-паховый нерв (L1, чувствительность ипсилатеральной медиальной поверхности бедра и мошонки).

Висцерально блуждающий нерв служит для парасимпатической иннервации большей части желудочно-кишечного тракта, включая переднюю и среднюю кишку. Задняя кишка получает парасимпатический сигнал от крестцовых корешков S2, S3 и S4.

  • Передняя кишка получает симпатическую иннервацию от большого грудного внутренностного нерва.
  • Средняя кишка получает симпатическую иннервацию от малого грудного внутренностного нерва.
  • Задняя кишка получает симпатическую иннервацию от поясничных чревных нервов.

Важно отметить, что висцеральная брюшина и нижележащие органы нечувствительны к прикосновению, температуре или разрывам, а воспринимают боль через рецепторы растяжения и химические рецепторы. В связи с иннервацией органов боль плохо локализована и относится к дерматомам спинномозговых ганглиев, обеспечивающих чувствительные волокна. Следовательно, боль в передней кишке обычно локализуется в эпигастрии, в средней кишке — в области пупка, а в задней — в лобковой области.

Мышцы

Мышцы живота участвуют в процессе дыхания, защищают внутренние органы, обеспечивают постуральную поддержку и служат для сгибания, разгибания и вращения туловища.[4]

Четыре основные группы мышц живота, от самых внутренних до самых внешних, можно запомнить с помощью мнемонической ШИНЫ: поперечная мышца живота, внутренняя косая мышца живота, прямая мышца живота и наружная косая мышца живота.[5] Наружные и внутренние косые мышцы проходят по диагонали и перпендикулярно друг другу. Простой способ запомнить, в каком направлении проходят волокна, — представить себе, как засунуть руки в карманы. Положение руки представляет собой направление наружных косых мышц, а внутренние косые мышцы проходят перпендикулярно этому направлению .

Срединный шов, linea alba, образован из переплетения апоневрозов наружной косой, внутренней косой и поперечной мышц живота.

Апоневроз внутренней косой мышцы расщепляется, чтобы инкапсулировать прямую мышцу живота выше дугообразной линии, однако ниже дугообразной линии апоневроз внутренней косой и поперечной мышцы живота находится кпереди от прямой мышцы живота.

Физиологические варианты

Могут возникать различные врожденные дефекты абдоминальной анатомии.Примеры включают, помимо прочего, гастрошизис, омфалоцеле, врожденную пупочную грыжу, атрезию кишечника, гипертрофический стеноз привратника, кольцевидную поджелудочную железу, болезнь Гиршпрунга, мальротацию, агенезию и т. д. 

Хирургические аспекты

Клинически живот условно разделен на девять областей двумя сагиттальными плоскостями от срединно-ключичных линий до срединных паховых линий и двумя поперечными плоскостями, одной на подреберной линии и одной на уровне подвздошных бугорков.Пупок служит в центре девяти областей. Каждая область и связанные с ней органы подробно описаны ниже:

  • Правое подреберье: печень, желчный пузырь
  • Эпигастрий: желудок, печень, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, надпочечники
  • Левое подреберье: селезенка, толстая кишка, поджелудочная железа
  • Правая поясничная область: восходящая ободочная кишка, правая почка
  • Пупочная область: пупок, тонкая кишка
  • Левая поясничная ветвь: нисходящая кишка, левая почка
  • Правая подвздошная ямка: червеобразный отросток, слепая кишка
  • Подчревный отдел: мочевой пузырь, сигмовидная кишка, женские репродуктивные органы
  • Левая подвздошная ямка: нисходящая ободочная кишка, сигмовидная кишка

Портальная триада внутри печеночно-двенадцатиперстной связки имеет важное хирургическое значение и включает собственную печеночную артерию, общий желчный проток и воротную вену.При маневре Прингла на эту связку оказывается давление для остановки кровотечения.[6]

Клиническое значение

Признаки и симптомы со стороны брюшной полости могут быть вызваны широким спектром болезненных процессов, включая сосудистые, инфекционные, травматические, аутоиммунные, скелетно-мышечные, идиопатические, неопластические, врожденные и т. д. Приведенные ниже сведения не являются исчерпывающим списком; тем не менее, он должен служить руководством для часто встречающихся патологий в соответствующих квадрантах и ​​может помочь в принятии клинических решений, особенно в отношении визуализации и хирургии.[7][8][9][10]

Боль в правом подреберье

Обычно из-за желудочного рефлюкса, заболеваний желчного пузыря, гепатита, язвенной болезни, панкреатита, пиелонефрита, камней в почках, ретроцекального аппендицита, или непроходимость кишечника

Боль в правом нижнем квадранте (RLQ)

Обычно вследствие аппендицита, болезни Крона, дивертикулита слепой кишки, внематочной беременности, эндометриоза, паховой грыжи, ишемического колита, кисты яичника, перекрута яичника, воспалительного заболевания таза, абсцесса поясничной мышцы , перекрут яичка или камни в почках

Боль в левом верхнем квадранте (LUQ)

Обычно из-за желудочного рефлюкса, язвенной болезни, панкреатита, инфаркта или разрыва селезенки, пиелонефрита, кишечной непроходимости или расслоения аорты

нижняя левая боль в квадранте (LLQ)

Обычно вследствие дивертикулита, камней в почках, пиелонефрита, внематочной беременности, воспалительных заболеваний кишечника, паховой грыжа, киста яичника, перекрут яичника, воспалительное заболевание органов малого таза, абсцесс поясничной мышцы, перекрут яичка, аневризма брюшной аорты, синдром раздраженного кишечника или непроходимость тонкой кишкиВыше гребенчатой ​​линии можно ожидать внутренний геморрой и аденокарциному. Внутренние геморроидальные узлы а не болезненны из-за их висцеральной иннервации. Ниже гребенчатой ​​линии можно ожидать наружный геморрой, анальные трещины и плоскоклеточный рак. Наружные геморроидальные узлы болезненны из-за соматической иннервации.

Паховые грыжи

Грыжа, представляющая собой выпячивание содержимого брюшной полости через отверстие, может вызывать сильную боль, ущемление и возможное ущемление.Существует два типа паховых грыж – прямые и непрямые. Можно вспомнить анатомическую разницу через мнемоническое «MD не лгут». Если грыжа M расположена медиальнее эпигастральных кровеносных сосудов, то это D прямая паховая грыжа. Однако, если грыжа L атеральнее эпигастральных кровеносных сосудов, то это I непрямая паховая грыжа.

Прямые паховые грыжи, обычно у пожилых мужчин, прикрыты только наружной семенной фасцией и проходят только через наружное паховое кольцо.

Косые паховые грыжи выпячиваются через внутреннее и наружное паховые кольца в мошонку. Они покрыты всеми тремя семенными фасциальными слоями: внутренним, кремастерным и наружным.



(Щелкните изображение, чтобы увеличить)
Передняя часть живота с отметинами на поверхности печени, желудка и толстой кишки.
Предоставлено Gray’s Anatomy Plates .

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.