Перитонит операция сколько длится: симптомы, лечение, признаки и клинические рекомендации

Содержание

Как вовремя распознать перитонит и не умереть

Перитонит — это воспаление брюшины, тонкой оболочки, покрывающей внутренние органы и живот изнутри. Оно начинается, если в брюшную полость по каким‑то причинам попали бактерии, которых там быть не должно.

Воспаление развивается быстро и, если его вовремя не остановить, может привести к заражению крови. Это значит, что болезнетворные микроорганизмы попадут в кровоток и распространятся на все органы и ткани, включая сердце, лёгкие, мозг.

Такое состояние смертельно опасно, поэтому при малейшем подозрении на перитонит надо немедленно обращаться в скорую помощь по номеру 103 или службу спасения по номеру 112.

Каковы симптомы перитонита

Организм реагирует на воспаление брюшины остро, поэтому серьёзное ухудшение самочувствия будет очевидным. Ключевой признак — резкая боль в животе, которая усиливается при движениях или прикосновениях.

Часто заболевший принимает характерную вынужденную позу: на боку, с ногами, прижатыми к животу.

Другие симптомы у разных людей могут различаться, но чаще всего встречаются такие:

  • Повышение температуры (более 38 °C). В некоторых случаях температура, напротив, падает до 36 °C и ниже.
  • Тошнота, рвота.
  • Вздутие живота.
  • Сильнейший запор и невозможность выпустить газы.
  • Затруднённое мочеиспускание: мочи выходит очень мало.
  • Сильная жажда.
  • Проблемы с дыханием, одышка.
  • Резкая слабость вплоть до помутнения сознания.
  • Учащённое сердцебиение (тахикардия). Пульс в состоянии покоя превышает 90 ударов в минуту.
  • Низкое кровяное давление.

Чтобы заподозрить перитонит, достаточно двух из перечисленных симптомов в довесок к ключевому признаку.

Также 103 или 112 надо набирать, если боль в животе настолько сильна, что вы не можете сидеть спокойно или найти удобное положение, либо же она возникла после травмы.

Сейчас читают 🔥

Откуда берётся перитонит

Чаще всего к нему приводит разрыв или прободение (возникновение отверстия в стенке) одного из органов брюшной полости. Вот несколько распространённых причин перитонита:

  • Аппендицит. Так называют воспаление и последующий разрыв аппендикса, в результате которого содержащиеся в этом отростке слепой кишки бактерии попадают в брюшную полость.
  • Язва желудка.
  • Дивертикулит. У многих людей, особенно старше 40 лет, на стенках толстой кишки образуются выпуклости — дивертикулы. Иногда они воспаляются (этот процесс называется дивертикулитом) и могут разорваться, из‑за чего содержимое толстой кишки, включая бактерии, оказывается в брюшной полости.
  • Панкреатит. Воспаление поджелудочной, осложнённое инфекцией, иногда приводит к тому, что бактерии распространяются за пределы железы.
  • Некроз части кишечника при пупочной грыже.
  • Травмы живота. Сильный удар или проникающая рана могут привести к разрыву внутренних органов и последующему воспалению брюшины.
  • Некоторые медицинские процедуры. Например, диализ почек или хирургическая операция, которая была проведена с нарушениями гигиенических требований.

Как лечить перитонит

Только в больнице.

Симптомы воспаления брюшины схожи с признаками других заболеваний, например нижнедолевой пневмонии, плеврита, асцита, псевдоперитонита (иногда встречается при сахарном диабете). Поэтому, прежде чем назначать лечение, врач выяснит, а точно ли это перитонит. Медик проведёт осмотр, прощупает живот (иногда это больно) и назначит несколько анализов , которые сделают немедленно. Среди них могут быть:

  • Анализ крови. С его помощью определяют уровень маркеров воспаления — лейкоцитов. Также в лабораторных условиях в крови можно обнаружить патогенные бактерии и установить сепсис, если он начался.
  • Рентген или УЗИ брюшной полости. Иногда назначают компьютерную томографию (КТ) — это более точное и подробное исследование.
  • Анализ перитонеальной жидкости. Используя тонкую иглу, врач возьмёт образец жидкости из брюшной полости, чтобы выявить в ней маркеры воспаления и определить конкретные вызвавшие перитонит бактерии.

Если пациенту совсем плохо, ему сразу, не дожидаясь результатов анализов, сделают хирургическую операцию, чтобы найти и устранить причину боли. Впрочем, операции в любом случае не избежать.

Стандартное лечение перитонита включает в себя три основных пункта.

1. Антибиотики

Сначала, пока результатов анализов нет, больному вводят один из антибиотиков широкого спектра действия. Это необходимая часть подготовки к операции.

Позже, когда врачи выяснят, какие именно бактерии вызвали воспаление, пациенту пропишут препарат, максимально эффективный против конкретных микроорганизмов.

Как долго понадобится принимать лекарства, зависит от тяжести состояния и особенностей организма больного.

2. Хирургическое вмешательство

Операцию делают под общим наркозом. Задача хирурга — удалить инфицированную ткань и очистить брюшную полость от жидкости и бактерий.

3. Другие лекарства и процедуры

Какие именно — зависит от состояния пациента. Почти всем нужны обезболивающие средства. Также придётся лежать под капельницей и ставить клизмы. В некоторых случаях могут потребоваться оксигенотерапия (вдыхание воздуха с повышенной концентрацией кислорода) и переливание крови.

Читайте также 😩🚑💉

Хирурги ГБ№4 удалили гигантскую селезенку

Пациентке ГБ №4 была выполнена операция по удалению селезенки, диаметр которой составил 30 сантиметров, вес 7 килограммов.

Хирургическое удаление селезенки (спленэктомия) выполняется при синдроме спленомегалии и гиперспленизма – увеличении селезенки и повышенном разрушении всех клеток системы крови (эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов) в увеличенном органе.

Пациентке, доставленной в городскую больницу №4 бригадой «скорой помощи» с болью в левой части живота, была выполнена КТ-ангиография, что позволило выявить инфаркт увеличенной селезенки, при котором замедляется кровоток. Подобное осложнение приводит к застою крови, в результате которого образуются сгустки – эмболы – закрывающие просвет сосудов, питающих орган. Инфаркт селезенки является последствием дефицита кровеобеспечения и вызывает полный или частичный некроз ткани органа – патологический процесс, который выражается в местной гибели ткани в живом организме.

Острая ишемия селезенки сопровождалась выраженным болевым синдромом. После проведенного обследования были сформулированы показания к спленэктомии – операции по удалению селезенки. Хирургическое вмешательство длилось 50 минут. Диаметр удаленной селезенки составил 30 сантиметров (при ее размере в норме 10×7×5 сантиметров), а вес достиг 7 килограммов.

— При данном заболевании орган был уже не жизненно важным и потерял свою функциональную способность, — рассказала к.м.н., врач-хирург Галина Охотина. – После удаления селезенки кровь идет своим током, нигде не задерживаясь и не застаиваясь. Показатели крови у пациентки нормализовались на третьи сутки после операции.

КСТАТИ:

Подобная операция в городской больнице №4 проводится не впервые. Ранее спленэктомия была выполнена больному, у которого был диагностирован абсцесс селезенки. Это достаточно редкое заболевание и при несвоевременном лечении почти в 100% ведет к летальному исходу, так как при прорыве гноя в свободную брюшную полость развивается распространенный перитонит, от которого и умирают больные.

Для того чтобы уменьшить риски во время хирургического вмешательства, пациенту ГБ №4 была выполнена предоперационная эндоваскулярная эмболизация селезеночной артерии. Данная процедура заключается в избирательной окклюзии (закупорке) «главных» кровеносных сосудов органа специальными эмболами. Орган перестает наполняться кровью, что позволяет удалить его без большой кровопотери.

 

После операции с формированием стомы

Занятия спортом

Физические упражнения полезны всем. То, что вы можете делать сегодня, зависит от того, что вы могли делать вчера. Плавание и ходьба позволят вам сохранить прекрасную физическую форму и поддерживать энергию без особых физических усилий. Помните, что возобновление занятий спортом должно быть постепенным.

Специалист по уходу за стомой посоветует вам, как минимизировать риск образования грыжи.

Как выбрать купальный костюм

Примерьте, прежде чем купить. Специальные купальники не нужны.

 

Для женщин:

  • Закрытый купальник с отделкой в виде рюши, пояса, карманчика и т.п. сделает калоприемник (уроприемник) совершенно незаметным под одеждой.
  • Купальный костюм с плотной вставкой на животе может оказать дополнительную поддержку.
  • Туники, саронги и парео очень удобны для того, чтобы прикрыться на пляже.

Для мужчин

  • Плавки из лайкры или эластичного материала под плавательными шортами помогут удержать калоприемник (уроприемник) на месте.

Как загорать

  • Лосьон для загара наносите после наклеивания калоприемника (уроприемника), так как крема, масла и лосьоны не позволят герметично приклеить калоприемник (уроприемник).

Диета

Вам не нужно соблюдать особую диету, но как у всех людей некоторые продукты способствуют газообразованию или вообще не перевариваются.

Если вы считаете, что потребление какого-либо продукта вызывает проблемы, попробуйте на некоторое время исключить его из рациона, а затем снова начните потреблять его в пищу. Если вы проделаете это три раза с любым вызывающим подозрение продуктом, то удостоверитесь, является ли его употребление причиной ваших проблем.Тщательное пережевывание пищи способствует пищеварению. Кроме того, уменьшить газообразование помогут таблетки активированного угля, чай с мятой или фенхелем.

Некоторым людям также помогают йогурты.

 

Продукты, вызывающие газообразование: белокочанная, брюссельская и цветная капуста, брокколи, шпинат, фасоль, горох,  лук, чеснок, огурцы, кукуруза.

Напитки

Как и до операции, количество потребляемой жидкости влияет на оформленность стула. Это очень индивидуально, но многие люди находят, что газированные напитки и пиво способствуют газообразованию.

Лучше пить воду и соки, чем чай и кофе, которые могут вызвать обезвоживание. Что касается алкогольных напитков, то их следует потреблять в меру и воздерживаться от них при приеме лекарственных препаратов.

Если вас что-то беспокоит, обратитесь к врачу или специалисту по уходу за стомой.

 


Запор

Если вы страдаете запорами, вам следует поменять диету. Вы знаете свой организм, поэтому понимаете, кода он функционирует нормально. Если из стомы выходят газы, то ваша стома функционирует нормально.

Увеличение потребления жидкости может помочь с запорами, но если вы чувствуете дискомфорт или вас что-то беспокоит, обратитесь к врачу или специалисту по уходу за стомой. Если стула не было в течение 3-4 дней, вам могут порекомендовать слабительные средства.

Диарея

Иногда, как и у всех людей, у вас может быть жидкий стул или диарея.

Не стоит слишком сильно волноваться по этому поводу.

Однократный приступ диареи может быть вызван потребленной пищей и вскоре пройдет самостоятельно.

Однако три и более приступов диареи – повод для беспокойства, поскольку это может привести к обезвоживанию.

В таком случае вам следует проконсультироваться с врачом или специалистом по уходу за стомой.

 

Питание вне дома

Как только вы поймете, какая пища вам наиболее подходит, вы можете попробовать сходить в кафе или ресторан.

Начните со знакомого места и попробуйте какое-нибудь простое блюдо.

Выбирая блюда, не следует слишком осторожничать, просто подойдите к этому разумно. Кушайте то, что хочется, но не забывайте, что жирная пища и соусы могут привести к проблемам. Если вы боитесь потреблять некоторые продукты, то попробуйте их сначала дома, чтобы узнать, как ваш организм на них отреагирует, а затем постепенно вводите их в свой рацион.

Если раньше вы обычно потребляли немного алкоголя, то  можете попробовать снова, только начинайте с меньшей дозы, чем обычно. Это поможет вашему организму снова привыкнуть к алкоголю.


Общение

После операции ничто не должно мешать вам находиться в обществе, встречаться с друзьями, ходить в кино, театр, кафе или ресторан, путешествовать.

 

Начните с малого. Например, поездка на общественном транспорте, посещение друзей или родственников, выезд на дачу. Скоро вы привыкните к стоме и будете думать о проведении праздников с друзьями или об отпуске на курорте.

 

Встречая новых людей, вам не надо рассказывать им о своем состоянии, если, конечно, вы сами не захотите поделиться этим. Все зависит только от вас.


Интимные отношения

Любая операция может повлиять на ваш внешний облик и отношение к своему телу. Попытайтесь принять свое новое состояние, конечно, на это потребуется время. Это касается не только стомы, но и всего тела.

 

Половая активность не представляет опасности повредить стому, и большинство людей возобновляют активную половую жизнь. Волнение по этому поводу естественно, поэтому делайте только то, что не вызывает дискомфорта, не торопитесь и обсудите это со своим партнером.


Существуют  калоприемники маленького размера (мини капы), а также тампоны для стомы, которые можно использовать во время интимных моментов. Обратитесь в центр поддержки пациентов для получения информации о том, где их можно приобрести.

Основы практики, Предоперационная подготовка, Рекомендации по хирургическому лечению

Автор

Рубен Перальта, доктор медицинских наук, FACS, FCCM, FCCP  Заместитель директора по травмам, профессор и директор программы стипендий по травмам, неотложной и интенсивной терапии, старший консультант по хирургии, травмам, неотложной и интенсивной терапии, заместитель директора отделения интенсивной терапии травм Подразделение, Больница общего профиля Хамад и Медицинская корпорация Хамад, Медицинский колледж Вейл Корнелл в Катаре

Рубен Перальта, доктор медицинских наук, FACS, FCCM, FCCP является членом следующих медицинских обществ: Американская ассоциация банков крови, Американский колледж руководителей здравоохранения, Американский Колледж хирургов, Американская медицинская ассоциация, Ассоциация академической хирургии, Восточная ассоциация травматологической хирургии, Массачусетское медицинское общество, Общество реаниматологии, Общество лапароэндоскопических хирургов

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Соавтор (ы)

Лена М. Наполитано, доктор медицинских наук, FACS, FCCM, FCCP  Профессор хирургии, Медицинский факультет Мичиганского университета; Начальник отдела хирургической интенсивной терапии, директор программы стипендии хирургической интенсивной терапии, заместитель председателя отделения хирургии, Система здравоохранения Мичиганского университета

Лена М. Наполитано, доктор медицинских наук, FACS, FCCM, FCCP является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американская ассоциация хирургии травм, Американский колледж врачей-пульмонологов, Американский колледж реаниматологии, Американский колледж врачей, Американский колледж хирургов, Американская медицинская ассоциация, Американское общество парентерального и энтерального питания, Ассоциация академической хирургии, Ассоциация хирургов штата Вирджиния, Ассоциация женщин-хирургов, Калифорнийское профессиональное общество по жестокому обращению с детьми, Восточная ассоциация травматологической хирургии, Фи-бета-каппа, Шоковое общество, Общество реаниматологии, Общество университетских хирургов

раскрывать.

Редакционная коллегия специалистов

Франсиско Талавера, PharmD, PhD Адъюнкт-профессор Фармацевтического колледжа Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Получал зарплату от Medscape за трудоустройство. для: Медскейп.

Дэвид Л. Моррис, доктор медицины, доктор медицинских наук, FRACS  Профессор отделения хирургии, больница Святого Георгия, Университет Нового Южного Уэльса, Австралия

Дэвид Л. Моррис, доктор медицинских наук, доктор медицинских наук, FRACS является членом следующих медицинских обществ: Британские Общество гастроэнтерологов

Раскрытие информации: Не получено от RFA Medical для директора; Не получил ничего от MRC Biotec для директора.

Главный редактор

Джон Гейбель, доктор медицины, магистр наук, доктор наук, AGAF  Вице-председатель и профессор кафедры хирургии, отделение желудочно-кишечной медицины, профессор кафедры клеточной и молекулярной физиологии, Медицинский факультет Йельского университета; Директор хирургических исследований, отделение хирургии, Йельская больница Нью-Хейвен; член Американской гастроэнтерологической ассоциации; Fellow of the Royal Society of Medicine

John Geibel, MD, MSc, DSc, AGAF является членом следующих медицинских обществ: Американская гастроэнтерологическая ассоциация, Американское физиологическое общество, Американское общество нефрологов, Ассоциация академической хирургии, Международное общество нефрологов , Нью-Йоркская академия наук, Общество хирургии пищеварительного тракта

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Благодарности

Авторы и редакторы Medscape Reference с благодарностью признают вклад предыдущих авторов Томаса Генуита, доктора медицинских наук, магистра делового администрирования, и Сары С. Лангенфельд, доктора медицинских наук, в разработку и написание исходной статьи.

Перитонит — Диагностика и лечение

Диагностика

Чтобы диагностировать перитонит, врач расскажет вам о вашей истории болезни и проведет медицинский осмотр.Когда перитонит связан с перитонеальным диализом, ваших признаков и симптомов, особенно мутности диализирующей жидкости, может быть достаточно, чтобы врач поставил диагноз.

В случаях перитонита, при котором инфекция может быть результатом других заболеваний (вторичный перитонит) или когда инфекция возникает из-за скопления жидкости в брюшной полости (спонтанный бактериальный перитонит), врач может порекомендовать следующие тесты для подтверждения диагностика:

  • Анализы крови. Образец вашей крови может быть взят и отправлен в лабораторию для проверки высокого уровня лейкоцитов. Также может быть проведена культура крови, чтобы определить, есть ли бактерии в вашей крови.
  • Визуальные тесты. Ваш врач может назначить рентген для проверки наличия отверстий или других перфораций в желудочно-кишечном тракте. Ультразвук также может быть использован. В некоторых случаях ваш врач может использовать компьютерную томографию (КТ) вместо рентгена.
  • Анализ перитонеальной жидкости. С помощью тонкой иглы врач может взять образец жидкости из брюшины (парацентез), особенно если вы проходите перитонеальный диализ или у вас жидкость в брюшной полости вследствие заболевания печени. Если у вас перитонит, исследование этой жидкости может показать повышенное количество лейкоцитов, что обычно указывает на инфекцию или воспаление. Культура жидкости также может выявить присутствие бактерий.

Вышеупомянутые тесты также могут быть необходимы, если вы находитесь на перитонеальном диализе, а диагноз перитонита неясен после физического осмотра и исследования диализирующего раствора.

Лечение

Спонтанный бактериальный перитонит может быть опасным для жизни. Вам придется остаться в больнице. Лечение включает антибиотики и поддерживающую терапию.

Вам также необходимо оставаться в больнице из-за перитонита, вызванного инфекцией, вызванной другими заболеваниями (вторичный перитонит). Лечение может включать:

  • Антибиотики. Скорее всего, вам назначат курс антибиотиков для борьбы с инфекцией и предотвращения ее распространения.Тип и продолжительность антибиотикотерапии будут зависеть от тяжести вашего состояния и вида перитонита. Вам могут назначить антибиотик, который лечит широкий спектр бактерий, пока у врачей не будет больше информации о конкретных бактериях, вызывающих вашу инфекцию. Тогда они смогут более точно нацелить ваш антибиотик.
  • Хирургия. Часто требуется хирургическое вмешательство для удаления инфицированной ткани, лечения основной причины инфекции и предотвращения распространения инфекции, особенно если перитонит вызван разрывом аппендикса, желудка или толстой кишки.
  • Прочие методы лечения. В зависимости от ваших признаков и симптомов ваше лечение в больнице, скорее всего, будет включать обезболивающие препараты, жидкости, вводимые через трубку (внутривенные жидкости), кислород и, в некоторых случаях, переливание крови.

Если вы проходите перитонеальный диализ

Если у вас перитонит, ваш врач может порекомендовать вам пройти диализ другим способом в течение нескольких дней, пока ваше тело не выздоровеет от инфекции. Если перитонит сохраняется или рецидивирует, вам может потребоваться полностью прекратить перитонеальный диализ и перейти на другую форму диализа.

Клинические испытания

Ознакомьтесь с исследованиями Mayo Clinic, в которых тестируются новые методы лечения, вмешательства и тесты в качестве средств для предотвращения, выявления, лечения или управления этим заболеванием.

18 июня 2020 г.

Показать ссылки
  1. Yu ASL, et al., eds. Перитонеальный диализ. В: Почка Бреннера и ректора. 11-е изд. Эльзевир; 2020. https://www.clinicalkey.ком. По состоянию на 20 марта 2020 г.
  2. Ферри ФФ. Перитонит, вторичный. В: Клинический консультант Ферри 2020. Elsevier; 2020. https://www.clinicalkey.com. По состоянию на 17 марта 2020 г.
  3. Методы лечения почечной недостаточности: перитонеальный диализ. Национальный информационный центр по почечным и урологическим заболеваниям (NKUDIC). http://kidney.niddk.nih.gov/KUDiseases/pubs/peritoneal/index.aspx. По состоянию на 20 марта 2020 г.
  4. Руньон Б.А. Спонтанный бактериальный перитонит у взрослых: лечение и профилактика.https://www.uptodate.com/contents/search. По состоянию на 13 марта 2020 г.
  5. Острая боль в животе. Профессиональная версия руководства Merck. http://www.merckmanuals.com/professional/желудочно-кишечные_расстройства/acute_abdomen_and_surgical_gastroenterology/acute_abdominal_pain.html?qt=&sc=&alt=. По состоянию на 13 марта 2020 г.
  6. Picco MF (экспертное заключение). Клиника Майо. 24 марта 2015 г.
  7. Доэрти GM, изд. Брюшная полость. В: Текущая диагностика и лечение: Хирургия.14-е изд. Образование Макгроу-Хилл; 2015. https://accessmedicine.mhmedical.com. По состоянию на 13 марта 2020 г.
  8. СпроситеМайоЭксперта. Спонтанный бактериальный перитонит (у взрослых). Клиника Майо; 2019.
  9. Руньон Б.А. Спонтанный бактериальный перитонит у взрослых: диагностика. https://www.uptodate.com/contents/search. По состоянию на 13 марта 2020 г.
  10. Feehally J, et al., ред. Осложнения перитонеального диализа. В: Комплексная клиническая нефрология. 6-е изд. Эльзевир; 2019. https://www.www.clinickey.com. По состоянию на 20 марта 2020 г.
  11. Зальцер, Висконсин. Перитонеальный перитонит, связанный с диализом: проблемы и решения. Международный журнал нефрологии и реноваскулярных заболеваний. 2018; doi: 10.2147/IJNRD.S123618.
  12. Спонтанный бактериальный перитонит (СБП). Профессиональное издание руководства Merck. https://www.merckmanuals.com/professional/hepatic-and-biliary-disorders/approach-to-the-patient-with-liver-disease/spontaneous-bacterial-peritonitis-sbp. По состоянию на 13 марта 2020 г.
  13. Greenberger NJ, et al., ред. Асцит и спонтанный бактериальный перитонит. В: Текущая диагностика и лечение: гастроэнтерология, гепатология и эндоскопия. 3-е изд. Образование Макгроу-Хилл; 2016. https://accessmedicine.mhmedical.com. По состоянию на 17 марта 2020 г.
  14. Буркарт Дж.М. Клиника и диагностика перитонита при перитонеальном диализе. https://www.uptodate.com/contents/search. По состоянию на 13 марта 2020 г.
  15. Буркарт Дж.М. Факторы риска и профилактика перитонита при перитонеальном диализе.https://www.uptodate.com/contents/search. По состоянию на 13 марта 2020 г.
  16. Ли П.К. и др. Рекомендации ISPD по перитониту: обновление 2016 г. по профилактике и лечению. Международный перитонеальный диализ. 2016; doi: 10.3747/pdi.2016.00078.
  17. Раджан Э. (экспертное заключение). Клиника Майо. 1 июня 2020 г.

Связанные

Связанные процедуры

Показать больше связанных процедур

Товары и услуги

Показать больше продуктов и услуг Mayo Clinic

Перитонит: лапароскопический доступ | World Journal of Emergency Surgery

Лапароскопия получила широкое признание в обычной хирургической практике в качестве диагностического и терапевтического инструмента.Абдоминальные неотложные состояния часто представляют собой диагностическую проблему для общего хирурга [35, 36]. Правильный диагноз имеет решающее значение из-за различных заболеваний, которые могут вызывать одни и те же симптомы, чтобы спланировать соответствующую процедуру или избежать ненужной лапаротомии. Неинвазивные диагностические процедуры дороги, не всегда окончательны и доступны во всех условиях [1, 21, 28, 32]. Лапароскопия является единственным минимально инвазивным методом, позволяющим одновременно проводить адекватную диагностику, соответствующее лечение и/или наилучший абдоминальный доступ.

В 1992 г. мы решили проводить неотложную абдоминальную хирургию с помощью LAPS, если присутствует хорошо обученный LAPS-хирург. С тех пор 602 пациента, поступивших с острым животом, получили лапароскопический доступ. Из них 112 поступили с выраженным острым животом вследствие перитонита. Общий коэффициент конверсии составил 23,2%; заболеваемость составила 12,5%, а смертность 1,76%. Окончательный диагноз установлен у 85,7% больных, из них 90,6% получили адекватное лечение. Здесь мы хотим проанализировать преимущества лапароскопии в алгоритме лечения острого живота, вызванного перитонитом, с точки зрения ее показаний, заболеваемости, смертности и ее социально-экономического воздействия.

1. Показания: абсолютные и относительные противопоказания к лапароскопии при лечении неотложных состояний органов брюшной полости такие же, как и для плановых вмешательств [1–3, 5, 14, 32]. Что касается перитонита, существует теоретическое опасение, что пневмоперитонеум CO 2 может усилить бактериемию и эндотоксемию из-за повышения внутрибрюшинного давления [25, 32]. Несмотря на противоречивые сообщения, в клинических испытаниях лапароскопии по сравнению с традиционной хирургией различались задачи (уровни сыворотки и местные цитокины, клеточно-опосредованный иммунитет, гормоны реакции на стресс, бактериемия и эндотоксикемия; тип используемого газа — гелий против СО2, согревание и увлажнение окружающей брюшной стенки). поднятие тяжестей, используемое внутрибрюшное давление и т. д.) в разных и в основном несопоставимых животных моделях используются, большинство клинических и экспериментальных исследований подтверждают идею о том, что лапароскопия, по-видимому, вызывает меньшую воспалительную реакцию с меньшей травмой и меньшим повреждением тканей, чем лапароскопия. открыть [25].Лабораторные показатели реакции острой фазы, такие как церулоплазмин, фибриноген, гепатоглобин и альфа1-антитирпсин, по-видимому, ниже после лапароскопии, чем после операции, как и реакция нейроэндокринного стресса и его метаболические последствия. В отношении полиморфноядерных лейкоцитов ОП оказывает большее действие, чем ЛАП. За последние несколько лет увеличилось количество исследований по использованию лапароскопии в лечении перитонита, в которых сообщалось о положительных результатах [4, 10–13, 15, 16, 19, 22–24, 27, 29, 31, 33]. , 34].Единственными данными о лапароскопии, которые все еще вызывают подозрения, являются продолжительность хирургической процедуры и высокое внутрибрюшное давление, которые, по-видимому, имеют как отрицательный эффект [1]. Мы согласны с руководством по клинической практике, подготовленным EAES: «…изменения системных воспалительных и противовоспалительных параметров… менее выражены после лапароскопической хирургии, чем при традиционной хирургии. Приводит ли это к клинически значимым эффектам, еще предстоит выяснить. Нет убедительных клинических доказательств того, что специфические модификации пневмоперитонеума изменяют иммунологический ответ….предполагая соответствующие периоперационные мероприятия и гемодинамическую стабильность, нет никаких противопоказаний к созданию пневмоперитонеума, когда LAPSароскопическая операция применима в случаях перитонита …»[25]. Не в последнюю очередь это участие в идее о том, что для для минимизации послеоперационной инфекции, помимо использования антибиотикопрофилактики, основным шагом является оптимизация иммунного ответа за счет поддержания гомеостаза за счет нутритивной поддержки (особенно энтерального пути — и LAPS, обеспечивающая более быстрое восстановление ЖКТ, позволяет более раннее энтеральное питание! ) и уменьшить хирургическую травму (как это делает LAPS), что, следовательно, снижает реакцию на стресс и иммуносупрессию [1, 25, 32].

Выбор времени операции — еще один актуальный вопрос: чем раньше, тем лучше. Как показано при остром холецистите, степень воспаления строго связана со временем от появления симптомов [1, 14, 35]. Вообще говоря, мы прооперировали 85% наших пациентов в течение 48 часов после поступления с последующим показателем успеха 95%. Аналогичная частота успеха наблюдалась в группе перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки, где время до операции не превышало 24 часов.

2. Диагностическая точность: диагностическая точность LAPS была очень высокой в ​​нашей серии (85.7), в соответствии с показателем (89–100 %), опубликованным в международной литературе [32]. Высокая диагностическая ценность ЛАПС важна, особенно у больных с заболеваниями органов малого таза – подозрение на аппендицит, где ЛАПС позволяет лучше провести тщательное исследование брюшной полости и выявить сопутствующие заболевания, чем ОП. В случаях неясного предоперационного диагноза лапароскопия может сократить период наблюдения и избежать необходимости в дорогостоящих лабораторных и визуализирующих исследованиях. [10]. Что касается последних, то точность рентгенографии при этих заболеваниях достигает 75%, тогда как точность УЗИ органов брюшной полости составляет 60–89%.КТ более точна (84–98%), но не всегда доступна в каждой больнице. [30, 32].

3. Варианты лечения: LAPS позволяет выполнять те же оперативные вмешательства, что и открытые операции, или даже назначать соответствующую медикаментозную терапию при наличии сопутствующих заболеваний. Другими важными преимуществами лапароскопического лечения генерализованного перитонита являются лучшее качество промывания брюшины и легкая очистка глубоких отделов брюшной полости (таких как Дугласова углубление), а также минимальное разрушение брюшной стенки.Еще один момент: у многих больных острым гнойным перитонитом не имеется явной перфорации, а имеется воспалительно-некротическая зона с отеком и абсцедированием. Поэтому их можно безопасно лечить дренированием вблизи зоны патологии с большим промыванием брюшины и антибактериальной терапией. Эта процедура может позволить провести второй этап лапароскопического лечения основного заболевания, например, резекцию дивертикула сигмовидной кишки в факультативных условиях. [12, 13, 29]. Продолжительность операции сравнима с открытой хирургией (мы могли бы рассмотреть улучшения как в оборудовании, так и в кривой обучения хирурга).Время, затрачиваемое на лечение заболеваний, случайно обнаруженных при лапароскопии, следует сопоставлять с экономическими последствиями пропущенного диагноза [1–3].

4. Конверсия: наиболее частыми причинами конверсии были наличие плотных спаек и неясная анатомия. Ятрогенные поражения занимают второе место по частоте. Хирург никогда не должен расценивать конверсию как поражение: при таком подходе можно выбрать наиболее подходящий разрез для лечения пациента [5, 6, 8, 10].

5. Заболеваемость и смертность: результаты нашего опыта показывают осуществимость LAPS при лечении неотложных состояний органов брюшной полости с приемлемыми показателями серьезной заболеваемости и смертности, сравнимыми с теми, о которых сообщалось для OP [32]. Осложнения, которые мы наблюдали, возникали в основном в начале нашего опыта: несомненно, их можно было бы уменьшить путем тщательного отбора пациентов, повышения квалификации, уверенности, опыта и знакомства хирургического оборудования с этой техникой.Что касается незначительной заболеваемости (раневая инфекция), то результаты, несомненно, в пользу ЛАПС по сравнению с ОП. [11, 14, 32].

6. Пребывание в больнице: пребывание в больнице после LAPS короче по сравнению с открытым контролем, и пациенты быстрее выздоравливают. [1, 15–18, 25].

7. Затраты: Преимущество LAPS заключается не только в косметических затратах, но и в снижении операционной травмы [22, 24, 31]. Последнее приводит к снижению частоты раневых инфекций и послеоперационных грыж.Кроме того, уменьшение травм способствует выздоровлению пациента. Таким образом, кажется логичным, что хотя точные экономические выгоды LAPS трудно оценить, более раннее выздоровление пациентов и возвращение к работе приносит пользу всему обществу [9].

8. Восприятие пациентом: LAPS имеет несомненно положительное отношение пациентов к хирургии благодаря своим преимуществам (уменьшение послеоперационной боли, быстрое восстановление функций желудочно-кишечного тракта, сокращение сроков госпитализации и улучшенная косметика).Как следствие, существует постоянно растущий запрос со стороны непрофессионалов.

9. Хирург: последнее, но не менее важное. Небольшая операционная высокого давления и широкий спектр оперативных находок требуют хорошо обученного и опытного хирурга вместе с хорошо обученной командой. Чтобы предоставить пациентам одинаковые шансы на излечение, в нашем учреждении LAPS выполнялась только тогда, когда на вызове был хорошо обученный лапароскопический хирург.

Лечение послеоперационного перитонита тонкокишечного генеза с помощью непрерывного энтерального питания и реинфузии Succus Entericus | Питание | Хирургия JAMA

Гипотеза Проксимальные кишечные стомы, установленные экстериоризацией несостоятельного анастомоза при наличии перитонита, могут быть использованы для реинфузии кишечного сока и обеспечения адекватного энтерального питания.

Дизайн Ретроспективный анализ проспективно собранных данных от когорты последовательных пациентов, госпитализированных в период с января 1993 г. по декабрь 1999 г. по поводу послеоперационного перитонита, потребовавшего лапаротомии и наложения одной или нескольких тонкокишечных стом.

Настройка Третичный специализированный центр с хирургическим отделением интенсивной терапии, имеющим опыт лечения интраабдоминального сепсиса и реинфузии succus entericus.

Пациенты Двадцать один последовательный пациент с послеоперационным перитонитом, возникшим из тощей или подвздошной утечки.Мы исключили пациентов с установленными кишечно-кожными фистулами, абсцессами, поддающимися чрескожному дренированию или другим консервативным методам лечения, а также послеоперационным перитонитом, вызванным подвздошно-ободочным или илеоректальным анастомозом.

Вмешательства Ранняя лапаротомия с экстериоризацией тонкокишечной несостоятельности и непрерывным энтеральным питанием (CEN) и реинфузией succus entericus (SER) через дистальную часть стомы до восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта.

Показатели основных результатов Осуществимость CEN и SER с временными отводящими стомами тонкой кишки и связанные с ними показатели послеоперационной заболеваемости и смертности.

Результаты Один пациент умер, у 14 возникли осложнения. По техническим причинам CEN и SER были досрочно прекращены у 7 пациентов. Средняя продолжительность CEN и SER составила 58 дней и 61 день соответственно. Энтеральное питание позволяло подавлять центральный венозный доступ в среднем через 28 дней, при этом среднее время до восстановления непрерывности кишечника составляло 82 дня.

Выводы Хотя экстериоризация несостоятельности тонкой кишки с помощью CEN и SER, как правило, осуществима и эффективна при лечении пациентов в критическом состоянии с перитонитом, вторичным по отношению к несостоятельности тонкой кишки, она связана со значительной заболеваемостью и смертностью, частично связанными с основными заболеваниями пациентов. .

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ перитонит (ПОП), требующий повторной операции, представляет собой серьезное состояние, связанное с летальностью около 50%. 1 -4 Для успешного лечения требуется полный контроль над источником перитонеального загрязнения, 5 -8 необходимость экстериоризации протекающего сегмента кишечника, когда это возможно. 9 ,10 Несмотря на то, что этот подход является общепринятым для несостоятельности толстой и дистальной части тонкой кишки, его использование при несостоятельности проксимальной части тонкой кишки остается спорным, проксимальные стомы приводят к значительной потере кишечной жидкости, что затрудняет поддержание жидкости и электролитов балансировать трудно.Более того, обычно считается, что проксимальные стомы препятствуют энтеральному питанию и ограничивают питание пациента. Можно использовать полное парентеральное питание (ППП), но экспериментальные исследования продемонстрировали множество преимуществ непрерывного энтерального питания (ПНП) ​​в отношении атрофии слизистой оболочки, барьерной функции кишечника, функции перитонеальных и легочных макрофагов. 11 -14

С 1969 г. мы избегаем первичной пластики любого рассеченного тонкокишечного анастомоза, вызывающего несостоятельность и генерализованный перитонит. 10 Ранее мы сообщали о преимуществах реинфузии succus entericus из проксимальных и дистальных стом тонкой кишки у пациентов, получающих ППП. 15 Впоследствии мы практиковали реинфузию succus entericus (SER) с CEN при лечении пациентов с проксимальными стомами тонкой кишки. В этой статье мы сообщаем о наших первоначальных результатах в однородной группе пациентов со стомами проксимального отдела тонкой кишки, сконструированными для лечения ПОП, вызванного несостоятельными анастомозами тонкой кишки.

Мы включили пациентов, поступивших в хирургическое отделение интенсивной терапии в период с января 1993 г. по декабрь 1999 г. по поводу ПТО, требующих лапаротомии и наложения стомы тонкой кишки.Исключались пациенты с установленными кишечно-кожными фистулами, единичным абсцессом, доступным чрескожным дренированием или консервативным лечением, или послеоперационным перитонитом, вызванным илеоободочным или илеоректальным анастомозом.

В нашем исследовании участвовал 21 пациент: 11 мужчин и 10 женщин со средним возрастом 43 года (диапазон 18–74 года; среднее ± стандартное отклонение 46 ± 15 лет). Четыре пациента были первоначально прооперированы в нашем отделении (первичные случаи), в то время как 17 пациентов были направлены из других центров либо во время развития ПТП (вторичные случаи: n = 5), либо после неудачной попытки контролировать сепсис с помощью дальнейшее хирургическое вмешательство (третичные случаи: n = 12).Начальная операция была выполнена по поводу основного поражения тонкой кишки у 11 пациентов (52%) (табл. 1). Из 21 больного 11 срочно нуждались в начальной операции, в том числе 6 больных с перитонитом. Предшествующие экстраабдоминальные заболевания имелись у 10 пациентов, в том числе сердечно-сосудистые заболевания (n = 3), хроническая дыхательная недостаточность (n = 3), сахарный диабет (n = 2) и другие (n = 6).

Среднее время, прошедшее между начальной операцией и повторной операцией в нашем отделении, составило 17 дней (диапазон 3–170 дней; среднее ± стандартное отклонение 25 ± 35 дней).Четырнадцать из 17 вторичных и третичных пациентов были прооперированы в течение 24 часов после поступления в наше отделение. Среди третичных пациентов среднее время между последней операцией в направляющем учреждении и повторной операцией в нашем отделении составило 9 дней (диапазон 1–42 дня; среднее значение ± стандартное отклонение 14 ± 13 дней). Медиана оценки острого состояния физиологии и хронического состояния здоровья (APACHE) II, измеренная в течение 24 часов после поступления в наше отделение интенсивной терапии, составила 16 (диапазон 10–22).

Хирургические спасительные процедуры

Показаниями к повторной операции явились нарастание клинических признаков сепсиса или демонстрация диффузного скопления жидкости на компьютерной томографии.Повторные операции включали релапаротомию с полным рассечением и исследованием брюшной полости для выявления всех источников инфекции, экстериоризацию несостоявшихся кишечных петель в виде стом, введение дренажных трубок и/или капиллярного дренажа (Микулича) и ушивание брюшной стенки без натяжения с помощью продольные релаксационные разрезы кожи и переднего апоневроза влагалища прямой мышцы живота при необходимости. 16

Cen и техники ser

Succus entericus собирали в стерильный аппарат для стомы с резинкой карайи, соединенный с аспирационными насосами при давлении от 100 до 200 мбар.Затем его охлаждали до 4°C и непрерывно реинфузировали через силиконовый баллонный резиновый катетер, вставленный в дистальную часть стомы, со скоростью, соответствующей выходу из стомы. У пациентов с множественными стомами тонкой кишки применяли прогрессивные поэтапные реинстилляции. Энтеральные питательные вещества (Nutrition Multi Fibre; Nutricia Clinical Care, Троубридж, Англия) вводили через чрескожную гастростому (n = 15), с помощью назогастрального зонда (n = 1) или непосредственно в дистальные стомы (n = 5) с суккус энтерокус.Пациентам разрешалось есть и пить, когда это было возможно.

Основное заболевание, первоначальная процедура и аномалии тонкой кишки, приведшие к последующему перитониту, подробно описаны в таблице 1. У четырнадцати пациентов был один источник кишечной несостоятельности, требующий однократной экстериоризации, в то время как 7 нуждались в множественных стомах. Сопутствующее поражение толстой кишки имело место у 4 пациентов: с несостоятельным колоректальным анастомозом (n = 2), несостоятельным толстокишечным анастомозом (n = 1) и несостоятельностью в месте закрытия поперечно-ободочной фистулы (n = 1). .Однако основным источником контаминации брюшной полости у всех 21 больного была тонкокишечная несостоятельность.

Количество и расположение стом, а также длина остаточной тонкой кишки проксимальнее и дистальнее стомы для каждого пациента показаны на рис. диапазон 0-250 см, среднее ± SD, 96 ± 66 см). Холецистостомия для профилактики послеоперационного холецистита выполнена 10 больным.Тампон Микулича был помещен в таз у 15 пациентов. Брюшная стенка была закрыта во всех случаях, традиционно у 7 пациентов, но с дополнительными, ранее описанными расслабляющими разрезами у 14 пациентов. Во всех случаях сетку Vicryl устанавливали глубоко в брюшину передней брюшной стенки; его помещали между тонкой кишкой и тампоном Микулича всякий раз, когда он использовался. 17

Пациент 19 умер после операции, общая смертность составила 5%.Этому пациенту было 72 года, и он первоначально был прооперирован по поводу колото-резаного ранения живота. Во время лапаротомии были выявлены 2 разрыва тонкой кишки и 1 разрыв толстой кишки. Была выполнена простая коррекция этих повреждений. Через 14 дней пациент был повторно госпитализирован в наше учреждение с сепсисом и разрывом живота. Была выявлена ​​утечка из тощей кишки на 30 см дистальнее двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба. Выполнены промывание брюшины, экстериоризация тонкой кишки и дренирование всех брюшных пространств с тазовой тампонадой по Микуличу, а также трахеотомия и гастростомия для будущей ЧЭН.Больной был госпитализирован в хирургическое отделение реанимации и нуждался в искусственной вентиляции легких и вазоконстрикторах. Его состояние первоначально улучшилось после отмены всех кардиоактивных препаратов и искусственной вентиляции легких, а CEN и SER были введены после 18 дней TPN. Однако через 54 дня после второй операции у больного развилась полиорганная недостаточность. Ранее он болел пневмонией, вызванной Pseudomonas aeruginosa , и лечился соответствующими противомикробными препаратами.Дальнейшая релапаротомия не выявила источника интраабдоминальной инфекции или осложнений. Больной умер на следующий день после третьей операции.

Общие терапевтические и хирургические осложнения, в том числе описанные ранее, возникли у 14 пациентов (67%): хирургические осложнения развились у 3 пациентов (тонкокишечная окклюзия, раневая инфекция и тонкокишечный свищ), соматические осложнения — у 12 пациентов ( у 6 пациентов была пневмония, у 2 — септицемия, вторичная по отношению к центральному венозному доступу, у 2 — легочная эмболия и у 3 — различные осложнения).У некоторых было более одного осложнения. Трем пациентам была выполнена повторная операция. У пациента 3 развилась тонкокишечная непроходимость через 40 дней после операции. У пациента 16 развился подвздошный свищ, ставший причиной дальнейшего эпизода перитонита. Он располагался в дистальном отделе подвздошной кишки, несмотря на наличие проксимальной стомы. Из-за раннего диагноза фистулы и интраоперационных находок небольшой утечки из в остальном здоровой кишки и минимального локализованного загрязнения была предпринята первичная пластика, но дальнейшая SER была прекращена.Пациент 19 умер от полиорганной недостаточности на фоне легочной инфекции без сопутствующего интраабдоминального источника инфекции.

Реинфузия Succus entericus

Непрерывное энтеральное питание и SER были начаты после того, как интраабдоминальный сепсис был взят под контроль и функция тонкой кишки возобновилась (на что указывает снижение назогастрального аспирата и активный выход через стому).Среднее время до начала CEN и SER составляло 10 дней (диапазон 5–22 дня; среднее значение ± стандартное отклонение, 11 ± 5 дней) и 12,5 дня (диапазон 5–23 дня; среднее значение ± стандартное отклонение, 13 ± 5 дней). 5 дней) соответственно. Центральный венозный доступ сохранялся в среднем в течение 28 дней (диапазон 9–82 дня; среднее значение ± стандартное отклонение, 39 ± 23 дня), при этом ППП использовалось в среднем в течение 14 дней (диапазон 0–69 дней; среднее значение ± SD, 22 ± 19 дней), и катетер перфузировался в среднем в течение 28 дней (диапазон 9-76 дней, среднее значение ± SD, 35 ± 21 день).

У 7 пациентов SER была прекращена в начале курса лечения.У 4 пациентов (пациенты 1, 16, 18 и 21) кишечный сок был заметно переварен и высушен, что привело к густому, похожему на кал, выходу из стомы и сделало невозможной повторную инфузию. Стомы располагались на расстоянии 120 см, 150 см, 150 см и 250 см от дуоденоеюнального изгиба соответственно. У пациента 3 дистальнее стомы было всего 10 см подвздошной кишки с толстым высохшим кишечным соком. У этих 5 пациентов реинфузия показала ограниченную пользу, и только CEN позволил избежать необходимости в венозном доступе. У пациента 16 как CEN, так и SER были остановлены из-за развития еще одного подвздошного свища и перитонита.У пациента 20 SER привел к боли в животе и был прекращен.

У остальных пациентов, у которых не было противопоказаний, SER продолжали в среднем в течение 61 дня (диапазон 14-76 дней; среднее значение ± стандартное отклонение, 55 ± 18 дней), а CEN в течение 58 дней (диапазон 16-18 дней). 85 дней, среднее ± стандартное отклонение, 54 ± 19 дней). Среднее значение ± стандартное отклонение из проксимальной части стомы до начала CEN составляло 570 ± 660 мл/24 часа. После начала непрерывного энтерального питания средний объем проксимального объема стомы ± SD составил 2240 ± 1248 мл/24 ч, при этом средний объем непрерывного энтерального питания ± SD составил 1910 ± 900 мл/24 ч.При сборе, хранении и реинфузии succus entericus часть инфузата терялась.

Среднее время от процедуры спасения до восстановления непрерывности кишечника составило 82 дня (диапазон 40–99 дней; среднее значение ± стандартное отклонение 80 ± 14 дней). Заболеваемости и летальности после восстановления непрерывности кишечника не было. Средний ± SD вес больных до первого вмешательства по поводу перитонита в нашем отделении составил 66,8 ± 18,7 кг. До восстановления непрерывности кишечника она составляла 61 ± 13 кг ( P = .27). Средняя концентрация общего белка ± SD составляла 5,0 ± 1,0 г/дл до первого вмешательства и 6,8 ± 1,1 г/дл до восстановления непрерывности кишечника ( P = 0,001).

Следует различать внутрибрюшной сепсис и наружный кишечный свищ, последний является результатом спонтанной экстериоризации кишечной несостоятельности, которая может быть связана с внутрибрюшным сепсисом. При отсутствии значительного сепсиса консервативная терапия является первоначальным методом выбора, хирургическое вмешательство предназначено для пациентов, у которых свищ не зажил через 6 недель после нехирургического лечения и/или у которых местные условия препятствуют спонтанному закрытию. 18 При выраженном клиническом сепсисе успешный исход зависит от адекватного контроля источника инфекции и контаминации. 5 -8,17 ,19 Следует избегать любых попыток наложения анастомоза, поскольку риск несостоятельности неприемлемо высок. При наличии несостоятельности тонкого кишечника экстериоризация источника загрязнения редко представляет собой техническую проблему. Однако высокий выход из проксимальных стом, вероятно, является противопоказанием для экстериоризации проксимальных несостоятельностей тонкой кишки.Мы продемонстрировали возможность использования проксимальных стом с обнадеживающими результатами, 10 а с начала 1970-х годов экстериоризация всех тонкокишечных несостоятельностей была предпочтительным методом лечения в нашем отделении. В этой серии представлена ​​однородная группа пациентов с послеоперационным перитонитом, возникшим в результате тонкокишечной несостоятельности, которым проводилась экстериоризация тонкой кишки.

Перитонит в послеоперационном периоде возникает в результате 3 отдельных патологических состояний: первичного заболевания, первой операции и последующего септического поражения.Это частично объясняет высокий уровень смертности, о котором сообщалось в сериях, посвященных этому вопросу, обычно около 50%, 1 ,4 ,20 ,21 , и отличает послеоперационный перитонит от других форм, при которых уровень смертности ниже. (20%). 22 У пациентов с внутрибрюшным сепсисом и оценкой по шкале APACHE II 16 прогнозируемый уровень смертности согласно Wittmann et al. 6 составит 35%. Наш уровень смертности 5% и отсутствие смертности непосредственно из-за внутрибрюшного сепсиса выгодно отличаются друг от друга.Контроль абдоминального сепсиса был достигнут во время первой операции по поводу перитонита у всех, кроме 1 пациента, без систематических повторных лапаротомий. Мы полагаем, что это связано с удалением всех источников контаминации из брюшной полости и достижением адекватного дренирования. Низкая частота интраабдоминальной заболеваемости в этой группе пациентов из группы риска оправдывает такой подход и подтверждает важность исключения любых кишечных швов при тяжелом перитоните даже при наличии проксимальной отводящей стомы. 23

У пациентов, выздоравливающих от интраабдоминального сепсиса с множественными стоматозами тонкой кишки, возникают серьезные проблемы с питанием, которые часто лечат парентеральным питанием в течение длительного времени. Недостатки парентерального питания по сравнению с CEN в настоящее время хорошо известны. В экспериментальном исследовании Delany et al. 24 продемонстрировали значительные преимущества у 70% гепатэктомированных крыс, получавших энтеральное питание, по сравнению с крысами, получавшими парентеральное питание. В других исследованиях на животных было показано, что ППП вызывает подавление перитонеальных макрофагов и бактериальную транслокацию в мезентериальные лимфатические узлы 13 , а также нарушает функцию легочных макрофагов, 14 , в то время как пероральное введение 10% и 20% от общего потребления калорий связано с со сниженной бактериальной транслокацией и улучшенной функцией перитонеальных макрофагов. 25 Кроме того, атрофия слизистой оболочки наблюдалась в сегментах тонкой кишки с шунтированием по сравнению с тонкой кишкой, которая остается непрерывной, что подтверждает гипотезу о том, что внутрипросветные питательные вещества оказывают трофический эффект. 11 ,12 В настоящее время мы проводим энтеральное питание, когда это возможно. Однако при стомах проксимального отдела тонкой кишки CEN часто кажется нецелесообразным из-за высокого выброса из стомы. Хотя ранее мы продемонстрировали ингибирующее действие SER на секрецию верхних отделов желудочно-кишечного тракта, 15 в этом исследовании пациентов кормили парентерально.В текущем исследовании пациенты прошли SER в сочетании с CEN. Наши результаты показывают, что этот метод осуществим. Реинфузия Succus entericus была прекращена на ранней стадии у 7 пациентов, у 5 из-за минимальной пользы. Только у 2 пациентов реинфузия была остановлена ​​из-за осложнений. При использовании SER и CEN потеря жидкости сводится к минимуму, а повторная инстилляция улучшает гидратацию и поставляет питательные вещества, включая секрецию поджелудочной железы и желчи, необходимые для пищеварения. 26

В этой статье не делается попытка установить питательную пользу SER и CEN, но, безусловно, нет доказательств какого-либо вредного воздействия.Документально подтвержденная потеря массы тела характерна для пациентов с интраабдоминальным сепсисом и частично объясняется потерей жидкости в третий период в острой фазе заболевания. Это подтверждается изменениями концентрации общего белка, низкий уровень которых первоначально был частью септической картины, а также эффектом разбавления после агрессивной инфузионной терапии.

Мы продемонстрировали, что CEN в сочетании с SER возможен у многих пациентов после установления проксимальных кишечных стом.Учитывая эти результаты, мы рекомендуем, чтобы при наличии разрыва тонкой кишки, ведущего к перитониту, все места несостоятельности тонкой кишки были экстериоризированы в сочетании с тщательным дренированием, CEN и SER, таким образом контролируя перитонеальное загрязнение и улучшая питание и конечный результат. . Потребуются дальнейшие исследования, чтобы расширить эти наблюдения у большего числа пациентов.

Автор, ответственный за переписку: Yann Parc, MD, отделение пищеварительной хирургии, больница Saint-Antoine, University Pierre et Marie Curie, 184 rue du Faubourg Saint-Antoine, F-75571 Paris, France (e-mail: [email protected]).

1.Пусайо Дж. Ф. Бумащный Эдоглио ГР и другие. Послеоперационный интраабдоминальный сепсис, требующий повторной операции: значение прогностического индекса. Arch Surg. 1993;128218- 223Google ScholarCrossref 2.Schein M Плановые повторные операции и открытое лечение критических интраабдоминальных инфекций: проспективный опыт в 52 случаях.  World J Surg. 1991;15537- 545Google ScholarCrossref 3.Христу NVBarie PSDellinger EPWaymack JPStone Исследование внутрибрюшной инфекции Общества хирургических инфекций HH: проспективная оценка методов лечения и результатов. Arch Surg. 1993;128193-199Google ScholarCrossref 4.Pacelli FDoglietto GBAlfieri С и другие. Прогноз при интраабдоминальных инфекциях: многофакторный анализ 604 пациентов. Arch Surg. 1996;131641- 645Google ScholarCrossref 5.Маклаухлен Дж. Дж. Андерсон IDGrant ISFearon KCH Исходы лечения пациентов с абдоминальным сепсисом в отделении интенсивной терапии. Br J Surg. 1995;82524- 529Google ScholarCrossref 6.Wittmann DHSchein Макондон RE Лечение вторичного перитонита. Энн Сург. 1996;22410- 18Google ScholarCrossref 7.Anderson IDFearon КЧГрант IS Лапаротомия при абдоминальном сепсисе у больных в критическом состоянии. Br J Surg. 1996;83535- 539Google ScholarCrossref 8.Ohmann CВиттманн DHWacha От Группы по изучению перитонита, Проспективная оценка прогностических систем оценки при перитоните.  Eur J Surg. 1993;159267- 274Google Scholar9.Goligher JC Резекция с экстериоризацией при лечении фекальных свищей, возникающих в тонкой кишке. Br J Surg. 1971;58163- 167Google ScholarCrossref 10.Lévy ЭПарк RLoygue ЛЛойг J Конечные стомы, jéjunales ou iléales temporaires de sauvetage avec reinstillation autorégulée. Nouv Presse Med. 1977;6461- 462Google Scholar11.Daly JMCastro ГААхтар МДудрик SJ Морфологические и биохимические изменения кишечника после еюноилеального шунтирования. Преподобный Хирург. 1977;34428- 431Google Scholar12.Fenyo GBackman ЛХаллберг D Морфологические изменения тонкой кишки после тощекишечно-подвздошного шунтирования у субъектов с ожирением.  Акта Чир Сканд. 1976;142154- 159Google Scholar13.Shou Джей Лаппин Дж. Миннард ЭДали J Полное парентеральное питание, бактериальная транслокация и иммунная функция хозяина. Am J Surg. 1994;167145- 150Google ScholarCrossref 14.Shou Джей Лаппин ДжейДейли J Нарушение функции легочных макрофагов при полном парентеральном питании. Энн Сург. 1994;219291- 297Google ScholarCrossref 15.Lévy ЭПалмер DLFrileux PParc Рюге КЛойг J Ингибирование секреции верхних отделов желудочно-кишечного тракта путем реинфузии succus entericus в дистальный отдел тонкой кишки. Энн Сург. 1983;198596- 600Google ScholarCrossref 16.Леви ЭПалмер DLFrileux п и другие. Септический некроз срединной раны при послеоперационном перитоните: успешное лечение хирургической обработкой раны, мышечно-кожным продвижением и первичным закрытием кожи. Энн Сург. 1988;207470- 479Google ScholarCrossref 17.Parc YFrileux ПШмитт GDehni NОливье JMParc R Лечение послеоперационного перитонита после передней резекции. Рассечение прямой кишки. 2000;43579- 589Google ScholarCrossref 18.Леви ЭФрилё ПКюньенк PHHoniger ЖОливье JMParc R Высокопродуктивные наружные свищи тонкой кишки: лечение с постоянным энтеральным питанием. Br J Surg. 1989;76676- 679Google ScholarCrossref 19.Parc YFrileux PVaillant JCОливье JMParc R Послеоперационный перитонит, исходящий из двенадцатиперстной кишки: оперативное лечение путем интубации и непрерывного внутрипросветного орошения. Br J Surg. 1999;861207- 1212Google ScholarCrossref 20.Mäkelä Дж. Кайралуома Релапаротомия ИМ по поводу послеоперационного интраабдоминального сепсиса у пациентов с желтухой. Br J Surg. 1988;751157-1159Google ScholarCrossref 21.Батлер ДЖАХуанг Дж. Уилсон SE Повторная лапаротомия при послеоперационном интраабдоминальном сепсисе: анализ предикторов исхода. Arch Surg. 1987;122702- 706Google ScholarCrossref 22.Оплата АФрёлих Д.Шилдберг FW for the Peritonitis Study Group, Прогноз исхода с использованием индекса перитонита Мангейма у 2003 пациентов. Br J Surg. 1994;81209- 213Google ScholarCrossref 23.Schein M Ведение тяжелой интраабдоминальной инфекции.  Сург Анну. 1992;2447- 68Google Scholar24.Delany ХДжон JTeh Е и другие. Контрастные эффекты идентичных нутриентов, вводимых парентерально или энтерально после 70% гепатэктомии.  Am J Surg. 1994;167135-144Google ScholarCrossref 25.Shou Дж.Руэлаз Эдмонд HLeon ПКелли CDaly J Пищевой белок предотвращает транслокацию бактерий из кишечника.  JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1991;1529S- 30SGoogle ScholarCrossref 26.Lévy ECOsnes ДжейБлох PParc Рюге КЛойг J Реинфузия секрета верхних отделов пищеварительного тракта в нижнюю часть кишечника уменьшает отток жидкости из временной энтеростомии. Гастроэнтерол Клин Биол. 1979;3447- 451Google Scholar

Микробиология послеоперационного перитонита | Клинические инфекционные болезни

Аннотация

Послеоперационный перитонит сопряжен с более высоким риском осложнений и смертности, чем внебольничное заболевание.Однако мало что известно о специфической микробиологии этого состояния. Чтобы разобраться в этой проблеме, микробиологические данные 67 больных с послеоперационным перитонитом были сопоставлены с данными 68 больных с внебольничным перитонитом. При сравнении послеоперационного перитонита с внебольничным заболеванием увеличилось количество изолятов энтерококков (23 против 6) и видов Enterobacter (13 против 4) и количество изолятов Escherichia coli (21 против 42). были сокращены.Антибиотикотерапия до повторного вмешательства увеличивала количество резистентных микроорганизмов при релапаротомии (33% против 8%). Эффективность in vitro основного антибиотика или комбинации препаратов не влияла на показатели смертности (40% против 38% после эффективного и неэффективного лечения соответственно). Таким образом, микробиология послеоперационного перитонита значительно отличается от таковой при внебольничном заболевании, и требуется специфическая антибактериальная терапия, несмотря на сомнительное влияние на выживаемость.

Микробиология вторичного перитонита хорошо охарактеризована.Поскольку это в основном внебольничное заболевание, развитая устойчивость к противомикробным препаратам обычно не возникает, и эффективные стратегии антибиотикотерапии были разработаны на основе знаний о вовлеченных бактериях [1-5]. Послеоперационный перитонит считается особо угрожающей формой интраабдоминальной инфекции. Однако, что касается вовлеченных бактерий, до сих пор имеется мало информации о том, могут ли схемы антибиотикотерапии вторичного перитонита в целом применяться без разбора к послеоперационному заболеванию или следует ожидать других бактерий [6].В случаях послеоперационного перитонита ситуация может быть гораздо сложнее, чем при внебольничных случаях. Пациента обычно госпитализируют более чем на 1 неделю, и у него есть все шансы приобрести резистентные бактерии. Предшествующее использование антибиотиков также может повысить резистентность, но также может изменить спектр бактерий из-за селекции [7–9]. Дело в том, что у пациента может быть послеоперационное осложнение, вызванное основным заболеванием, таким как системное злокачественное новообразование, хроническая алкогольная болезнь или антииммунное заболевание, которое еще не диагностировано, но все еще влияет, например, на анастомоз. исцеление или способность преодолевать инфекционный вызов.Наконец, послеоперационный перитонит встречается гораздо реже, чем внебольничное заболевание, что затрудняет сбор значительного количества бактериальных находок в одном учреждении [10]. Таким образом, информация в литературе о микробиологии, связанной с послеоперационным перитонитом, скудна [6, 11].

Таким образом, мы собрали микробиологические данные 67 случаев послеоперационного перитонита, чтобы охарактеризовать специфические микробиологические проблемы, связанные с этим состоянием.Данные должны дать представление о бактериальном спектре послеоперационного перитонита, выявить микробиологические прогностические факторы и привести к рациональной антибактериальной терапии.

Методы

С сентября 1994 г. по июнь 2000 г. в нашем учреждении проспективно регистрировались пациенты с послеоперационным перитонитом. Случаи несостоятельности анастомоза после операций на поджелудочной железе включали при наличии гнойного перитонита, а послеоперационные абсцессы — при невозможности или неэффективности предшествующего интервенционного лечения.Послеоперационный перитонит как осложнение неразрешившегося внебольничного перитонита был исключен. Наряду с другими данными о пациенте и заболевании все микробиологические данные, полученные в результате релапаротомии, были внесены в базу данных.

Микробиологическое исследование основано на обычных процедурах. Мазки брали при релапаротомии из брюшной полости и хранили для транспортировки в стандартных средах (мазки BBL и пробирки Port-a-Cul; Becton Dickinson).

Мазки всех образцов окрашены по Граму.Для каждого образца регистрировали среднее количество воспалительных лейкоцитов и микроорганизмов, наблюдаемых в 10–20 полях с большим увеличением. Затем образцы инокулировали на кровяной агар, нагретый кровяной агар, агар Эндо и колумбийско-цистеиновый агар с дрожжевым экстрактом. Количество бактерий в образце оценивали полуколичественно с использованием метода 4-квадрантного штрихового планшета и считали высоким, когда бактерии присутствовали до квадрантов 3 или 4. Enterobacteriaceae идентифицировали с использованием системы API 20E (BioMérieux).

Микробиологические данные сравнивались с данными по случаям внебольничного перитонита из многоцентрового исследования антибиотикотерапии этого состояния, организованного в нашем учреждении [12].Оба исследования проводились одновременно, микробиологическая обработка не различалась.

Относительные частоты использовались для описательной статистики. Сравнения между группами проводились с помощью критерия χ 2 или, для малых объемов выборки, точного критерия Фишера. Значение P , равное 0,05, считалось значительным. Ошибка α не была исправлена ​​для повторного тестирования значимости.

Результаты

За период исследования 93 больным были выполнены операции по поводу послеоперационного перитонита.Культуры дали бактерии от 67 из этих пациентов, которые являются исследуемой популяцией этого отчета. Толстая кишка (27 случаев) в большинстве случаев была местом первичной процедуры. Желудок (14 случаев), поджелудочная железа (10 случаев), тонкая кишка (9 случаев) и др. локализовались реже (рис. 1). При релапаротомии источником инфекции чаще всего служило расхождение швов (44 случая; рис. 2). У 68 из 114 пациентов с внебольничным перитонитом в перитонеальном экссудате были обнаружены бактерии.Причиной инфекции одинаково часто был желудок, толстая кишка и червеобразный отросток (рис. 3). Медиана оценки острого состояния физиологии и хронического состояния здоровья (APACHE) II составила 14 баллов для пациентов с послеоперационным перитонитом и 10 баллов для пациентов с внебольничным заболеванием. Сорок один (61%) из 67 больных с послеоперационным перитонитом выжил, а 26 (39%) умерли от осложнения. Шесть (9%) из 68 больных внебольничным перитонитом умерли.

Рисунок 1

Места первичной процедуры у 67 пациентов с послеоперационным перитонитом.

Рисунок 1

Места первичной процедуры у 67 пациентов с послеоперационным перитонитом.

Рисунок 2

Источники инфекции у 67 больных с послеоперационным перитонитом.

Рисунок 2

Источники инфекции у 67 больных с послеоперационным перитонитом.

Рисунок 3

Источники инфекции у 68 больных внебольничным перитонитом.

Рисунок 3

Источники инфекции у 68 больных внебольничным перитонитом.

Общее количество бактерий, выделенных из абдоминальных мазков при релапаротомии по поводу послеоперационного перитонита, составило 111. При внебольничном перитоните культивировано 118 штаммов. Энтерококки, обнаруженные в послеоперационных случаях (23 изолята), значительно превышали таковые у пациентов с внебольничным заболеванием (6 изолятов; P = 0,001). Число Escherichia coli, напротив , штамма, наиболее характерного для внебольничного перитонита (42 изолята), в послеоперационных случаях сократилось до 21 изолята ( P = .005). видов Enterobacter , третья по распространенности бактерия у пациентов с послеоперационным перитонитом (13 изолятов), была обнаружена только 4 раза у пациентов с внебольничным перитонитом ( P < 0,05). Среди грамположительных изолятов 21 изолят различных стрептококков был выделен из больных внебольничным перитонитом, но только 4 изолята были обнаружены у пациентов с послеоперационными случаями ( P < 0,005; табл. 1). Staphylococcus aureus и коагулазонегативные стафилококки (7 и 6 изолятов у пациентов с послеоперационным перитонитом соответственно) были обнаружены только один раз у пациентов с внебольничным заболеванием ( P < .05). Хотя видов Pseudomonas встречались чаще в послеоперационных случаях, разница не достигала достоверности (табл. 1).

Таблица 1

Бактериология послеоперационного и внебольничного перитонита.

Таблица 1

Бактериология послеоперационного и внебольничного перитонита.

Различия в микробиологических данных между послеоперационным и внебольничным перитонитом в основном основаны на бактериологии тех пациентов, которые не выжили.Низкая общая заболеваемость E. coli в послеоперационных случаях может быть разделена только на 5 изолятов от невыживших (9% всех изолятов из этой группы) по сравнению с 16 от выживших (28% соответствующей группы; P < . 05; таблица 2). И наоборот, видов Enterobacter были обнаружены только 3 раза (5%) у выживших и 10 раз (19%) у невыживших ( P < 0,05). Эта закономерность применима и к энтерококкам (17% выживших и 25% невыживших), но разница незначительна.Что касается внебольничного перитонита, анализ выживших и не выживших не показал заметных различий из-за низкой смертности.

Таблица 2

Бактериологические данные при релапаротомии у выживших и непереживших послеоперационный перитонит.

Таблица 2

Бактериологические данные при релапаротомии у перенесших и не перенесших послеоперационный перитонит.

У 3 пациентов антимикробная терапия была начата не при релапаротомии, а только после того, как в культуре были обнаружены микроорганизмы.Остальные 64 пациента получали широкий спектр различных антибиотиков и комбинаций с момента релапаротомии и далее. Наиболее часто используемыми препаратами или комбинациями были цефотаксим-метронидазол (19 случаев), пиперациллин-тазобактам (13 случаев), имипенем-циластатин (12 случаев) и мезлоциллин с метронидазолом или без него (7 случаев).

Сорок три пациента получали антибиотики не менее чем за 3 дня до релапаротомии. При сравнении этих пациентов с 24 пациентами, не получавшими антибиотикотерапию до релапаротомии, выявлено, что наблюдаемый сдвиг интраабдоминального микробного спектра при послеоперационном перитоните по сравнению с внебольничным заболеванием связан с антибактериальной терапией до релапаротомии.Пациенты, которые не получали интервальную антибиотикотерапию, имели спектр, более типичный для внебольничного перитонита: E. coli составляли примерно 36% обнаруженных бактерий, тогда как после интервальной антибиотикотерапии E. coli снижались до 11% ( P < 0,005). Энтерококки, напротив, составляли 24% изолятов после интервальной антибиотикотерапии и 14% изолятов у пациентов, не получавших такого лечения (незначительно). видов Enterobacter были распределены поровну (таблица 3).Коагулазоотрицательные стафилококки были обнаружены только после лечения антибиотиками, но их количество было слишком мало, чтобы мы могли делать выводы.

Таблица 3

Бактерии, полученные методом посева после интервальной антибиотикотерапии и без предварительного лечения у больных с послеоперационным перитонитом.

Таблица 3

Бактерии, полученные методом посева после интервальной антибиотикотерапии и без предварительного лечения у больных с послеоперационным перитонитом.

Лечение антибиотиками перед релапаротомией оказало большое влияние на эффективность последующего лечения.После интервального лечения бактерии, обнаруженные при релапаротомии, были полностью устойчивы к антибиотику, выбранному у 14 из 43 пациентов, тогда как среди 24 пациентов, не получавших лечения между операциями, таких случаев было всего 2 ( P < 0,05). Однако эта проблема с устойчивостью не повлияла на выживаемость. Шестнадцать (62%) из 26 невыживших и 25 (61%) из 41 выжившего получали антибиотики с интервалом.

Применение веществ, не обладающих активностью в отношении энтерококков, не сопровождалось повышением частоты этой бактерии при релапаротомии.У 21 пациента, получавших такое лечение, было 7 изолятов энтерококков, тогда как у остальных 46 пациентов — 16.

, продолжительность симптомов, вовлеченные органы, предоперационная органная недостаточность или контроль источника. Однако средний балл по шкале APACHE II, рассчитанный до релапаротомии, составил 17 для пациентов, получавших интервальную антибиотикотерапию, и 12 для пациентов, не получавших ее, что свидетельствует о более тяжелом течении заболевания в первой группе.

В группе невыживших 14 из 45 бактерий не были охвачены лечением антибиотиками, тогда как в группе выживших таких случаев было 17 из 61 штамма. Аналогичным образом, при рассмотрении общей эффективности антибиотиков или их комбинаций, назначаемых отдельным пациентам, против всех бактерий, полученных путем посева у соответствующих пациентов, мы не обнаружили связи между эффективностью лечения антибиотиками и исходом (таблица 4).

Таблица 4

Микробиологическая эффективность антибактериальной терапии у выживших и не выживших послеоперационного перитонита.

Таблица 4

Микробиологическая эффективность антибактериальной терапии у выживших и не выживших послеоперационного перитонита.

Обсуждение

Послеоперационный перитонит является одним из самых тяжелых осложнений в абдоминальной хирургии. Это контрастирует с небольшим количеством публикаций, в которых это состояние рассматривается как самостоятельное [6, 10, 11, 13]. Предполагая, что больничная среда, предварительное лечение и, возможно, нарушение иммунной функции в послеоперационном периоде влияют на бактериологию, обнаруженную у этих тяжелых больных, мы исследовали микробиологические данные группы из 67 пациентов с послеоперационным перитонитом.Данные о заболеваемости, относящиеся к источнику инфекции и пораженным органам, существенно не отличаются от немногочисленных литературных данных [6, 13]. То же самое верно и при сравнении данных 68 пациентов контрольной группы с обширной информацией о внебольничном перитоните, доступной в литературе [14–17]. Группа больных с послеоперационным перитонитом в целом более тяжелая, на что указывает 14 баллов по шкале APACHE II против 10 баллов у больных с внебольничными случаями.Несмотря на то, что имеется мало данных для сравнения оценок тяжести случаев послеоперационной инфекции [13], другие отчеты о внебольничном перитоните показывают, что оценки по шкале APACHE аналогичны нашим результатам [2, 14, 15, 18].

Бактериальный спектр, наблюдаемый в контрольной группе больных с внебольничным перитонитом, хорошо соответствует сообщениям других авторов [15, 16, 18, 19], но выделяются данные послеоперационных случаев. Монтраверс и др. [6] сообщил об аналогичных результатах в отношении энтерококков (42 изолята), но в его группе пациентов с послеоперационным перитонитом E.coli (56 изолятов). Данные в некоторой степени подтверждаются Carlet et al. [11]; хотя они сообщили о результатах только 10 пациентов, они по-прежнему обнаружили, что энтерококки являются наиболее распространенным штаммом. Появление энтерококков у больных с послеоперационным перитонитом можно ожидать на основании данных литературы, согласно которым тяжелобольные и больные с иммунодефицитом характеризуются риском энтерококковых инфекций [7, 18, 20, 21]. Аналогичная картина применима к видам Enterobacter , развитие которых, как известно, также способствует предшествующей терапии антибиотиками и ухудшению состояния пациента [22].Однако значительное увеличение количества энтерококков после терапии цефалоспоринами третьего поколения по сравнению с другими антибиотиками, как было обнаружено Dahms et al. [7] и Магнуссена и Кейва [9], в нашем исследовании не наблюдалось.

Снижение E. coli может быть связано с различными факторами, из которых влияние антибиотикотерапии между лапаротомиями, вероятно, более важно, чем эффект периоперационной профилактики, как обсуждается ниже. Снижение количества стрептококков, напротив, может быть селективным явлением периоперационной профилактики, эффективной против этих микроорганизмов.

Виды Candida чаще обнаруживались у больных с внебольничным перитонитом, чем у больных с послеоперационными заболеваниями. Обычно рекомендуемые схемы лечения внебольничного перитонита не требуют лечения, так как в этих случаях видов Candida легко преодолеваются физиологической защитой [5, 23, 24]. В случаях послеоперационного перитонита источник и значение этих микроорганизмов вначале могут быть одинаковыми, тогда как в более поздних стадиях после схемы лечения антибиотиками широкого спектра действия они могут представлять серьезную угрозу для больного; однако было обнаружено только 4 изолята, что не позволяет делать предположения об их происхождении.

В значительной степени наблюдаемая бактериологическая картина напоминает персистирующий [25] или третичный перитонит [26, 27], но следует подчеркнуть тот факт, что наша когорта пациентов включала исключительно случаи впервые возникшего послеоперационного перитонита, тогда как все пациенты с персистирующим заболеванием были исключены. Сойер и др. [22] описали когорту пациентов с перитонитом, у которых оценка по шкале APACHE II >15 и, следовательно, высокая смертность. Интересно, что в этой группе обнаруженные бактерии были аналогичны бактериям, полученным культуральным путем от пациентов с послеоперационным перитонитом в нашем исследовании.Это, по-видимому, указывает на корреляцию между тяжестью заболевания и вовлеченными бактериями.

О нашем наблюдении за другой бактериологической картиной выживших по сравнению с невыжившими ранее не сообщалось. Хотя микробиология, обнаруженная у невыживших, по-видимому, не представляет более серьезной угрозы, можно предположить, что состояние этих пациентов, которые в конечном итоге умирают, провоцирует заражение такими бактериями. Однако неясно, почему заболеваемость E.coli в смертельных случаях снижается. Поскольку невозможно было показать корреляцию между лечением антибиотиками и исходом для пациента, маловероятно, что антибиотики ответственны за различный микробный спектр между выжившими и невыжившими. Вполне возможно, что состояние пациентов позволяет или даже способствует избыточному росту других бактерий, которые затем снижают нагрузку E. coli. Исследование Sawyer et al. [22] поддерживает это предположение о том, что факторы пациента участвуют в развитии бактериального инокулята, который в конечном итоге может быть получен из брюшной полости.

Благоприятный прогноз для пациентов с Pseudomonas в брюшной полости может быть обусловлен тем фактом, что все выделенные штаммы этой бактерии были чувствительны к обычно используемым антибиотикам против Pseudomonas и были охвачены лечением в 5 из 6 выживших пациентов с самого начала.

Количество пациентов, получавших антибиотики в интервале перед релапаротомией, по-видимому, было довольно высоким (62%), но Montravers et al.[6] сообщили о 80% таких случаев, что отражает тот факт, что большинство хирургов не решаются оставить этих пациентов без антибиотиков до принятия решения о повторной операции. Разница между бактериологическими данными пациентов с интервальной антибиотикотерапией или без нее показывает, что те пациенты, которые получали антибиотики до релапаротомии, в некоторой степени объясняют различные результаты послеоперационного и внебольничного перитонита. Хотя объяснение кажется очевидным — использование антибиотиков широкого спектра действия уменьшило количество распространенных и чувствительных грамотрицательных организмов, — должны быть задействованы и другие механизмы.Хотя группы пациентов не различаются по другим данным, пациенты с интервальной антибиотикотерапией имеют значительно более высокий балл по шкале APACHE II, чем остальные. Отсрочка релапаротомии в этой группе, которая могла быть вызвана лечением антибиотиками, не может быть показана путем сравнения интервалов между лапаротомиями (с антибиотиками и без антибиотиков: медиана 9 и 8 дней; среднее значение 10,5 и 9,2 дня; не было). значительный) или путем сравнения продолжительности симптомов до релапаротомии. Таким образом, различия в бактериологии также могут быть связаны с основным состоянием пациента.Более высокие баллы по шкале APACHE II у пациентов, получавших антибиотики до операции, указывают на более угрожающее течение болезни, что, в свою очередь, может потребовать более раннего назначения антибиотиков в результате описанных выше изменений бактериологической флоры.

Хотя несколько факторов, начиная от состояния пациента и заканчивая бактериальными данными, были связаны с выживаемостью, выбор антибиотика как до, так и после релапаротомии не имел значения. В нашем исследовании выбор антибиотика производился хирургом в соответствии с его впечатлением о тяжести заболевания.Это подразумевает очень сильное смещение отбора при сравнении эффективности различных антибиотиков. В ряде случаев пациент мог выздороветь после ликвидации внутрибрюшного очага вообще без применения антибиотиков, тогда как высокоэффективные антибиотики широкого спектра действия не спасали больного, состояние которого в остальном было безнадежным. Поэтому невозможно сравнивать эффективность различных схем антибиотикотерапии в этих условиях. Точно так же в исследовании Общества хирургических инфекций Christou et al.[28] обнаружили, что в обсервационном многоцентровом исследовании различных типов вторичного перитонита не было обнаружено корреляции между исходом и типом используемого антибиотика.

Удивительно, что мы даже не смогли увидеть разницу в исходах между пациентами, которых первоначально лечили антибиотиками, эффективными против культивируемых бактерий, и пациентами, которых лечили антибиотиками, неэффективными против бактерий. Даже полное отсутствие бактериологической эффективности не было связано с более высокими показателями смертности.Этот вывод резко контрастирует с результатом Montravers et al. [6], который заключался в том, что адекватность первичной антибактериальной терапии имеет решающее значение для конечного результата, независимо от того, какие вторичные корректировки вносятся.

Монтраверс и др. [6] исключили из анализа всех пациентов, среди которых не был достигнут исходный контроль. За исключением перфорации желчного пузыря, мы считаем невозможным контроль источника почти во всех случаях послеоперационного перитонита верхних отделов брюшной полости. Эти пациенты составляют примерно половину когорты, и у них особенно высокий уровень смертности, который, по-видимому, не сильно зависит от используемых антибиотиков.Таким образом, систематическая ошибка отбора может привести к различным выводам, сделанным в нашем исследовании и в исследовании Montravers et al. [6].

Важность первичного выбора антибиотика при абдоминальном сепсисе также подвергается сомнению выводами Christou et al. [2], которые сравнили эффект антибиотикотерапии абдоминального сепсиса цефокситином с эффектом имипенем-циластатина. Хотя микробиологическая эффективность составляла 72% против 98% для цефокситина и имипенема-циластатина соответственно, не было существенной разницы в частоте клинических неудач.

При сравнении этих результатов с данными об инфекциях, при которых адекватность основного антибиотика оказывает значительное влияние на выживаемость, таких как внутрибольничная пневмония или инфекция кровотока [29, 30], следует учитывать более сложный характер перитонита. Хотя антибиотик является более или менее единственным терапевтическим средством при пневмонии, при перитоните хирургическое лечение, поддержка органов и другие факторы вносят свой вклад в результат, который может скрыть неэффективность антибиотиков.Таким образом, мы считаем, что отсутствие корреляции между исходом и эффективностью антибиотиков не повлияет на будущий выбор антибиотиков при этих крайне угрожающих состояниях. Из бактериологического спектра, обнаруженного в этом исследовании, можно сделать вывод, что обычное лечение внебольничного перитонита цефалоспоринами третьего поколения и метронидазолом неадекватно для послеоперационных случаев, поскольку грамположительные бактерии, которые не охватываются этой схемой, превосходят по численности. недостаточно охвачены и грамотрицательные бактерии, среди которых наиболее опасны видов Enterobacter .

Хотя решение о предстоящей релапаротомии должно быть принято как можно скорее с использованием всех доступных диагностических средств, антибактериальная терапия должна учитывать специфические бактериологические характеристики послеоперационного перитонита. Что касается других состояний, представляется целесообразным установить стандарт антибактериальной терапии в рамках учреждения, который должен обеспечивать широкий охват грамотрицательных и грамположительных для этих случаев и может быть изменен после получения результатов индивидуального бактериологического лечения.

Каталожные номера

1.

Лечение интраабдоминальных инфекций

,

J Antimicrob Chemother

,

1993

, том.

31

 

(Приложение A)

(стр.

67

78

)2,  ,  , et al.

Ведение интраабдоминальных инфекций: случай интраоперационных посевов и комплексного охвата антибиотиками широкого спектра действия. Канадская исследовательская группа по внутрибрюшным инфекциям

,

Arch Surg

,

1996

, vol.

131

 (стр. 

1193

201

)3,  .

Варианты лечения перитонита

,

Surg Clin North Am

,

1994

, vol.

74

 (стр. 

677

93

)4,  ,  .

Лечение вторичного перитонита

,

Ann Surg

,

1996

, vol.

224

 (стр. 

10

8

)5,  ,  , и др.

Руководство по клинической помощи: противоинфекционные средства при интраабдоминальной инфекции.Заявление общества хирургических инфекций

,

Arch Surg

,

1992

, vol.

127

 (стр. 

83

9

)6,  ,  , и др.

Появление устойчивых к антибиотикам бактерий при перитоните после интраабдоминальных операций влияет на эффективность эмпирической антимикробной терапии

23

 (стр. 

486

94

)7,  ,  , и др.

Цефалоспорины третьего поколения и ванкомицин как факторы риска развития послеоперационной ванкомицинрезистентной энтерококковой инфекции

133

 (стр. 

1343

6

)8,  .

Возникающая резистентность к противомикробным препаратам при грамположительных бактериемиях: энтерококки, стафилококки и непневмококковые стрептококки

51

 

(Прил.)

(стр. 

6

12

)9,  .

Внутрибольничные энтерококковые инфекции: связь с применением цефалоспориновых антибиотиков третьего поколения

,

Am J Infect Control

,

1998

, vol.

16

 (стр. 

241

5

)10.

Продолжительность лечения антибиотиками при хирургических инфекциях брюшной полости: послеоперационный перитонит

576

 (стр. 

50

2

)11,  ,  , и др.

Тиментин в антимикробной терапии внутрибольничных и полимикробных инфекций

17(Приложение C)

 (стр. 

149

59

)12,  ,  , и др.

Охват энтерококками при внебольничном вторичном перитоните: результаты рандомизированного исследования

,

Хирургические инфекции

,

2000

, vol.

1

 (стр.

95

10

) 13,  ,  .

Предикторы исхода у пациентов с послеоперационными интраабдоминальными инфекциями

,

Eur J Surg

,

1996

, vol.

162

 (стр. 

619

25

)14,  ,  , и др.

Рандомизированное двойное слепое клиническое исследование, в котором сравнивали цефепим плюс метронидазол с имипенемом-циластатином при лечении осложненных интраабдоминальных инфекций.Группа по исследованию внутрибрюшных инфекций цефепима

,

Arch Surg

,

1997

, vol.

132

 (стр. 

1294

302

)15,  ,  .

Цефотаксим и метронидазол при тяжелой интраабдоминальной инфекции

,

Diagn Microbiol Infect Dis

,

1995

, vol.

22

 (стр. 

183

8

)16,  .

Лечение абдоминального сепсиса

,

Langenbecks Arch Surg

,

1998

, vol.

383

 (стр.

35

43

)17,  ,  , и др.

Пиперациллин-тазобактам по сравнению с имипенемом циластатином для лечения интраабдоминальных инфекций

36

 (стр. 

2766

73

)18,  ,  , и др.

Патогенность энтерококка при хирургических инфекциях

,

Ann Surg

,

1990

, vol.

212

 (стр. 

155

9

)19,  ,  , и др.

Антибиотикотерапия хирургического перитонита

,

Ann Surg

,

1991

, vol.

214

 (стр. 

543

50

)20,  ,  , и др.

Определение роли Enterococcus при интраабдоминальной инфекции: анализ проспективного рандомизированного исследования

,

Хирургия

,

1995

, том.

118

 (стр. 

716

21

)21,  ,  , и др.

Факторы риска смертности, связанные с энтерококковыми инфекциями кровотока

17

 (стр.

576

80

)22,  ,  , и др.

Перитонит в 1990-х годах: смена патогенов и изменение стратегий лечения критических больных

58

 (стр. 

82

7

)23,  ,  .

Виды Candida: незначительные загрязнители или патогенные виды

,

Am Surg

,

1983

, vol.

52

 (стр. 

299

302

)24,  ,  , и др.

Клиническое значение Candida, выделенного из брюшины у хирургических больных

,

Ланцет

,

1989

, том

2

 (стр. 

1437

40

)25,  ,  .

Микробиологические особенности и лечение персистирующего перитонита у больных в отделении интенсивной терапии

,

Can J Surg

,

1986

, vol.

29

 (стр. 

247

50

)26,  ,  .

Третичный перитонит: клинические признаки сложной внутрибольничной инфекции

,

World J Surg

,

1998

, vol.

22

 (стр. 

158

63

)27.

Оценка и лечение третичного перитонита

,

Am Surg

,

2000

, vol.

66

 (стр. 

157

61

)28,  ,  , и др. Исследование внутрибрюшной инфекции

Surgical Infection Society: проспективная оценка методов лечения и результатов

128

 (стр. 

193

9

)29,  ,  , и др.

Неадекватное антимикробное лечение инфекций: фактор риска госпитальной летальности среди пациентов в критическом состоянии

115

 (стр. 

462

74

)30,  ,  , и др.

Влияние неадекватного антимикробного лечения инфекций кровотока на результаты лечения пациентов в условиях отделения интенсивной терапии

118

 (стр. 

146

55

)

© 2001 Американского общества инфекционистов

Лечение перитонита

Перитонит — это инфекция брюшины, поддерживающей мембраны, которая окружает и защищает внутренние органы брюшной полости.Различают несколько видов перитонита: спонтанный, вторичный и третичный.

Изображение предоставлено: sciencepics / Shutterstock.com

Спонтанный перитонит представляет собой инфекцию внутри перитонеальной жидкости и возникает в результате цирроза печени (вызванного чрезмерным употреблением алкоголя или инфицированием вирусом гепатита В или С) или у многих пациентов, находящихся на перитонеальном диализе.

Вторичный перитонит возникает в результате другого заболевания, которое позволяет бактериям проникать в брюшную полость, например, травматического повреждения органов брюшной полости, разрыва аппендикса или перфорации стенки желудка или кишечника из-за пептической язвы.Третичный перитонит, хотя и встречается редко, представляет собой серьезное заболевание, характеризующееся персистирующей перитонеальной инфекцией, которая не поддается первоначальному медицинскому вмешательству.

Определяется как перитонит, сохраняющийся в течение 48 часов после стандартного лечения. Важно понять основную причину перитонита, так как это будет определять последующие решения о лечении.

Антибиотики при перитоните

Стандартный 5-7-дневный курс лечения антибиотиками может убить болезнетворные бактерии, устранить острую инфекцию и уменьшить будущие осложнения.Антибиотики часто назначают в случае спонтанного перитонита. Антибиотики, назначаемые отдельно в виде монотерапии или совместно в составе комбинированной терапии, должны иметь широкий спектр действия и быть нацелены как на грамположительные, так и на грамотрицательные бактерии.

Обычно используемые антибиотики для лечения перитонита включают бета-лактамы (пенициллины), карбапенемы (бета-лактамазы, устойчивые к бета-лактамазам), цефалоспорины (полусинтетические бета-лактамы) и хинолоны (например, ципрофлоксацин).

У пациентов на перитонеальном диализе часто возникает перитонит в месте входа и выхода катетера.Для борьбы с этой острой инфекцией обычно назначают антибиотики, и исследования показали, что первоначальная доза антибиотика, введенная профилактически во время установки катетера, может предотвратить последующие инфекции.

Международное общество перитонеального диализа также рекомендует пациентам и лицам, осуществляющим за ними уход, соблюдать исключительную гигиену при выполнении диализа и работе вокруг катетера. Инфекционные агенты, такие как золотистый стафилококк и многие другие бактериальные штаммы, могут передаваться пациенту медицинскими работниками.

Перитонит, причины, признаки и симптомы, диагностика и лечение. Играть

Хирургия перитонита

В случае пациента с перфорацией желудка или кишечника, разрывом аппендикса или травматическим повреждением органов брюшной полости лапароскопическая хирургия обычно является первой линией лечения для восстановления поврежденной ткани, контроля источника бактерий и удаления существующих токсинов. Однако перед началом операции необходимо провести диагностические визуализирующие тесты, чтобы хирург имел четкое представление о пораженной области или основном бактериальном источнике.

В зависимости от основной причины бактериального обсеменения хирургическое вмешательство может сочетаться с лаважем (очистка брюшной полости для удаления остаточных бактерий) и/или курсом антибиотиков. Например, неперфорированный аппендикс, обнаруженный на ранней стадии, можно безопасно удалить хирургическим путем и промыванием, в то время как перфорированный и воспаленный аппендикс, выделяющий гной в брюшную полость, может потребовать хирургического вмешательства, промывания и назначения антибиотиков.

Третичный перитонит часто связывают с наличием устойчивых к антибиотикам бактерий, на которые не действуют антибиотики первого ряда.Пациентов с третичным перитонитом можно лечить антибиотиками более сильного действия, и им может потребоваться релапароскопия (вторая лапароскопическая операция) для выявления основной причины инфекции.

Ссылки

Дополнительная литература

Перитонит у домашних животных — Больница для домашних животных BluePearl

Перитонит: причины, диагностика и лечение

Перитонит — это воспаление слизистой оболочки брюшной полости.

Общие причины

Наиболее частой причиной перитонита является бактериальная инфекция, которая заносится в брюшную полость из внешней раны или чаще из перфорации внутреннего органа.Кишечник или желудок могут перфорироваться и просочиться в брюшную полость в результате опухоли кишечника или желудка, которая ослабляет и разрывает кишку.

Перфоративная язва желудка или кишечника и связанный с ней перитонит могут быть вызваны побочной реакцией на определенные виды лекарств, например. стероиды и нестероидные противовоспалительные препараты.

Другие причины перитонита могут включать абсцесс печени, воспаление поджелудочной железы (панкреатит), разрыв желчного пузыря или желчного протока, разрыв мочевого пузыря, разрыв инфицированной матки (пиометра), предшествующие абдоминальные операции и вирусную инфекцию у кошек ( инфекционный перитонит кошек).

Первичный бактериальный септический перитонит — очень редкое состояние у собак и кошек, при котором нет основной причины инфекции брюшной полости. Возможно, что этот тип инфекции передается изо рта через кровоток в брюшную полость у этих пациентов.

Признаки и диагноз


Во многих случаях пациент кажется здоровым, а затем внезапно становится очень плохо.

Признаки, которые можно отмечать дома, включают слабость, учащенное дыхание, рвоту, потерю аппетита, диарею, черный стул и нежелание ложиться или принимать «позу для молитвы» (задний конец приподнят, передний конец и голова лежат на земля).

Признаки, которые могут быть отмечены вашим ветеринаром, включают лихорадку, низкую температуру тела, бледность десен, желтуху, учащенное сердцебиение, низкое кровяное давление, жидкость в животе, боль при пальпации живота и, возможно, образование в животе.

Диагноз перитонита ставится на основании клинических данных и анализа жидкости из брюшной полости. УЗИ может потребоваться для помощи

в сборе жидкости из брюшной полости. Жидкость будет содержать воспалительные клетки, называемые нейтрофилами, а в некоторых случаях и бактерии.

Тесты, проводимые до операции, могут включать общий анализ крови, биохимический анализ крови и анализ мочи для оценки состояния внутренних органов. Рентген грудной клетки и УЗИ брюшной полости могут быть рекомендованы для исключения рака внутренних органов.

Лечение


Диагностическая хирургия и коррекция основной проблемы (разрыв кишечника, разрыв желчного пузыря, разрыв мочевого пузыря и т. д.) является ключом к лечению перитонита.

Если перфорации кишечника нет, брюшную полость промывают стерильным физиологическим раствором для устранения инфекции.На усмотрение хирурга в брюшную полость могут быть установлены один или два дренажа. В некоторых случаях брюшную полость можно оставить открытой (с наложенной повязкой, чтобы удерживать органы на месте), чтобы инфекция могла эффективно дренироваться.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.