При раке кишечника кровотечение: Рак кишечника – диагностика, лечение

Содержание

Колоректальный рак — профилактика, стадии, симптомы и методы лечения

Введение

Колоректальный рак начинается, когда здоровые клетки слизистой оболочки толстой или прямой кишки изменяются и начинают неконтролируемо расти, образуя массу, называемую опухолью. Различают раковую и доброкачественную опухоль. Раковая (злокачественная) может прорастать и распространяться на другие части тела.  Доброкачественное новообразование растет без распространения на другие ткани. Изменения могут вызвать как генетические, так и экологические факторы.

Анатомия толстой и прямой кишки

Обе кишки образуют толстый кишечник, играющий важную роль в способности организма перерабатывать отходы. Толстая кишка образует первые 1,5 метра кишечника, а прямая кишка занимает последние 15 сантиметров, заканчиваясь у заднего прохода.

Толстая кишка и прямая кишка состоят из 5 сегментов. Восходящая кишка – часть, выходящая из мешочка, называемого слепой кишкой. Слепая – начало толстого кишечника; она находится на правой стороне живота.

Поперечная ободочная кишка пересекает верхнюю часть брюшной стенки. Нисходящая ободочная кишка отводит переработанную пищу вниз по левой стороне. Сигмовидная кишка внизу отводит переработанную пищу еще на несколько сантиметров вниз к прямой кишке. Отходы покидают тело через анус.

О колоректальных полипах

Колоректальный рак чаще всего начинается с полипа, неракового нароста. Если полип не лечить или не удалять, он может переродиться в злокачественную опухоль.

Существует несколько форм полипов:

  • Аденоматозные полипы. Их можно обнаружить с помощью колоноскопии. Являются предраковой формой.
  • Гиперпластические полипы могут также развиваться в толстой кишке и прямой кишке. Они не считаются предраковыми. Полипы легче всего обнаружить во время колоноскопии, потому что они обычно возвышаются над поверхностью толстой кишки. Около 10% полипов толстой кишки плоские, их трудно обнаружить с помощью колоноскопии, если для их выделения не использован краситель.
    Эти плоские полипы имеют высокий риск развития раковых заболеваний.

Вид колоректального рака

Колоректальный рак может начаться в толстой кишке или прямой кишке.

Большинство случаев онкологии кишечника – разновидность опухоли, называемой аденокарциномой. Она представляет собой озлокачествление клеток, выстилающих

внутреннюю поверхность толстой и прямой кишки. Другие виды онкопроцесса, которые гораздо реже, но все же могут возникать, включают нейроэндокринную опухоль желудочно-кишечного тракта, желудочно-кишечную стромальную опухоль, мелкоклеточный рак и лимфому.

Статистика

Хотя колоректальный рак по-прежнему чаще всего диагностируется у пожилых людей, данные последней статистики говорят, что показатель заболеваемости колоректальным раком снижается примерно на 5% в год у взрослых в возрасте 65 лет и старше и уменьшается на 1,4% в год у взрослых в возрасте от 50 до 64 лет. Между тем, уровень заболеваемости увеличивается почти на 2% в год у взрослых моложе 50 лет.

Это увеличение в значительной степени связано с ростом числа случаев рака прямой кишки. Около 11% всех колоректальных диагнозов приходится на людей в возрасте до 50 лет. Причина этого роста среди молодых людей не известна и является активной областью исследований.

Стадии

Стадия определяет расположение рака, его распространение, а также влияние на другие органы и системы.

Информация о стадии помогает врачу определить, какое

является оптимальным, и спрогнозировать течение болезни.

Существует несколько классификаций стадий.

Один из методов определения стадийности – этот система TNM. С помощью результатов диагностических исследований можно решить следующие задачи:

  • Опухоль (T): на сколько слоев новообразование вросло в стенку кишечника?
  • Лимфатические узлы (N): захватил ли онкопроцесс лимфоузлы? Если да, то куда и насколько?
  • Метастазы (M): захватил ли онкопроцесс другие органы и системы?

Для окончательного вердикта все результаты объединяются.

Выделяют 5 стадий: стадия 0 (ноль) и стадии с I по IV (с 1 по 4). Определение стадии поможет описать онкопроцесс так, чтобы врачи совместно разработали оптимальный план лечения.

Обозначения системы TNM для рака кишечника:

Опухоль (T)

В системе TNM буква T плюс буква или цифра (от 0 до 4) дают ответ, насколько глубоко новообразование проросло в слизистую оболочку кишечника. Стадии также делятся на мелкие подгруппы, помогающие еще подробнее охарактеризовать опухоль.

TX: новообразование не оценивается.

T0: признаки рака кишечника отсутствуют.

Тis: карцинома in situ. Злокачественные клетки определяются только в эпителиальном (верхнем) слое.

T1: опухоль вросла в подслизистый слой.

T2: новообразование проросло в мышечный слой кишечника.

T3: опухоль проросла сквозь мышечный слой и субсерозный. Или вросла в ткани, приближенные к кишечнику.

T4a: опухоль проросла сквозь все слои кишечника.

T4b: новообразование вросло или присоединилось к другим соседним органам.

Лимфоузел (N)

N в системе TNM – лимфоузлы. Это маленькие органы в форме фасолины, расположенные по всему организму. Лимфоузлы входят в состав иммунной системы. Они помогают организму противостоять инфекциям.

NX: регионарные лимфатические узлы (РЛУ) не оцениваются.

N0: распространение на РЛУ отсутствует.

N1a: злокачественные клетки определяются в 1 РЛУ.

N1b: процесс затрагивает 2-3 лимфоузла.

N1c: в кишечнике образуются узелки, состоящие из злокачественных клеток.

N2a: онкопроцесс захватывает 4-6 РЛУ.

N2b: злокачественные клетки определяются в 7 или более регионарных лимфоузлах.

Метастазы (М)

«М» в системе TNM означает распространение рака на соседние органы. Это называется отдаленным метастазами.

M0: метастазы отсутствуют.

M1a: онкопроцесс перешёл на 1 орган за пределами кишечника.

M1b: опухоль разрослась на более чем 1 орган, исключая кишечник.

M1c: рак захватил всю поверхность брюшины.

Степень злокачественности (G)

Степень описывает, насколько злокачественные клетки схожи со здоровыми. Если опухоль оказывается похожей на здоровую ткань или включает группы других клеток, она называется дифференцированной. Если раковая ткань очень сильно отличается от здоровой ткани, она называется низкодифференцированной. Степень злокачественности заболевания поможет определить, насколько быстро оно распространяется. Чем меньше степень G, тем лучше прогноз.

GX: степень опухоли не определяется.

G1: клетки больше похожи на нормальные (хорошо дифференцированы).

G2: клетки похожи на нормальные (умеренно дифференцированы).

G3: у клеток меньше общего со здоровыми (слабо дифференцированы).

G4: клетки практически не похожи на здоровые (недифференцированы).

Группировка рака по стадиям

Стадия 0: также называется карцинома in situ. Опухолевые клетки находятся только в слизистой оболочке или внутренней оболочке кишечника.

Стадия I: онкопроцесс пророс сквозь слизистую оболочку и проник в мышечный слой кишечника. Он не захватил близлежащие органы или лимфоузлы (T1 или T2, N0, M0).

Стадия IIA: новообразование проросло сквозь стенку толстой или прямой кишки, но не распространилось на прилегающие органы и лимфоузлы (T3, N0, M0).

Стадия IIB: онкопроцесс прошёл сквозь мышечные слои до висцеральной брюшины. Он не распространился на близлежащие лимфатические узлы или куда-либо еще (T4a, N0, M0).

Стадия IIC: образование проросло сквозь все слои кишечника, проникнув в соседние органы. Она не распространилась на лимфоузлы или куда-либо еще (T4b, N0, M0).

Стадия IIIA: рак пророс сквозь несколько слоев кишечника. Он перешёл на 1-3 лимфоузла или на опухолевые узлы в тканях кишечника. Не перешёл на другие органы (T1 или T2, N1 или N1c, M0 или T1, N2a, M0).

Стадия IIIB: рак пророс сквозь слои кишечника или в окружающие органы. Также в 1–3 лимфатических узла или в опухолевый узел кишечника. Он не захватывает соседние органы (T3 или T4a, N1 или N1c, M0; T2 или T3, N2a, M0; или T1 или T2, N2b, M0).

Стадия IIIC: онкология распространилась на 4 (или больше) лимфоузла, но не на отдаленные органы и системы (T4a, N2a, M0; T3 или T4a, N2b, M0; или T4b, N1 или N2, M0).

Стадия IVA: новообразование перешло на 1 отдаленный орган (любой T, любой N, M1a).

Стадия IVB: онкология захватила 2 и больше органов (любой T, любой N, M1b).

Стадия IVC: процесс перешёл на брюшину. Он также может захватывать другие участки или органы (любой T, любой N, M1c).

Симптомы

Симптомы и признаки колоректального рака, перечисленные в этом разделе, совпадают с симптомами чрезвычайно распространенных нераковых состояний, таких как геморрой и синдром раздражённого кишечника. Обращая внимание на симптомы колоректального рака, можно обнаружить заболевание на ранней стадии, когда оно будет успешно вылечено. Однако у многих людей с онкопроцессом кишечника симптомы не проявляются до тех пор, пока болезнь не начинает прогрессировать, поэтому людям необходимо регулярно проходить скрининг.

Пациенты с колоректальным раком могут испытывать следующий симптомокомплекс:

  • Изменение частоты дефекации.
  • Диарея, запор или ощущение, что кишечник не опорожняется полностью.
  • Ярко-красная или очень темная кровь в стуле.
  • Стул, который выглядит уже или тоньше, чем обычно.
  • Дискомфорт в животе, включая частые газовые боли, вздутие живота, переполнение и колики.
  • Потеря веса без причин.
  • Постоянная утомляемость или недомогание.
  • Необъяснимая железодефицитная анемия, то есть, снижение количества эритроцитов.

Поговорите с врачом, если какой-то из этих симптомов длится несколько недель или усиливается.

Если диагностирован рак, облегчение симптомов остается важной частью онкологической помощи и лечения рака. Это может называться паллиативной или поддерживающей терапией. Она часто начинается вскоре после постановки диагноза и продолжается в течение всего лечения.

Методы лечения

«Стандарт оказания медицинской помощи» означает лучшие из известных методов лечения. С помощью клинических исследований проверяется новый подход к лечению. Врачи хотят узнать, является ли новая терапия безопасной и более эффективной. Клинические исследования являются вариантом для онкопомощи на всех стадиях рака.

Обзор лечения

При лечении рака разные врачи работают вместе над составлением общего плана помощи пациенту. Это называется  междисциплинарной командой. При колоректальном раке в такие команды могут входить хирург, химиотерапевт, радиолог и гастроэнтеролог. Гастроэнтеролог – врач, специализирующийся на желудочно-кишечном тракте.

Чтобы лечение подходило каждому пациенту, все решения должны приниматься с учетом таких факторов, как:

  • Сопутствующая хроническая патология.
  • Общее состояние здоровья пациента.
  • Потенциальные побочные эффекты плана лечения.
  • Другие лекарства, которые пациент уже принимает.
  • Состояние питания и социальная поддержка пациента.

Ниже приведены описания каждого основного вида лечения колоректального рака.

Хирургическое вмешательство

Это устранение новообразования и окружающей здоровой ткани с помощью операции. Является наиболее актуальным лечением колоректального рака. Часть здоровой толстой или прямой кишки и прилегающие лимфоузлы также удаляются. Хирург-онколог – это врач, который специализируется на лечении рака хирургическими методами. Колоректальный хирург – это врач, который прошел дополнительное обучение для лечения заболеваний толстой кишки, прямой кишки и заднего прохода. Колоректальных хирургов раньше называли проктологами.

Помимо резекции, хирургические варианты при колоректальном раке включают в себя:

  • Лапароскопическую операцию. С помощью этого метода техники несколько приборов визуального контроля вводятся в брюшную полость, когда пациент находится под наркозом. При этом и разрезы, и время восстановления меньше, чем при стандартной операции на толстой кишке.
  • Колостомия при раке прямой кишки. Колостома – это хирургическое отверстие, через которую толстая кишка соединяется с брюшной поверхностью, чтобы обеспечить путь для выхода переработанной пищи из организма. Эта переработанная пища собирается в сумку, которую носит пациент. Иногда колостома является только временной, пока прямая кишка заживает, но может быть и постоянной. Благодаря современным хирургическим методам лучевой терапии и химиотерапии перед операцией, большинство людей с раком прямой кишки не нуждаются в постоянной колостоме.
  • Радиочастотная абляция (РА) или криоабляция. Некоторым пациентам могут потребоваться операции на печени или легких, чтобы удалить опухоли, которые распространились на эти органы. Используется энергия в форме радиочастотных волн для нагрева опухолей (РА), или для замораживания опухолей — криоабляция. РА может производиться через кожу или хирургическим путем. Это поможет избежать удаления части печени и легочной ткани, которые придется удалить в ходе обычной операции. Хотя существует также вероятность того, что части опухоли могут остаться.

Побочные эффекты хирургического вмешательства

Операция может вызвать запор или диарею, которые обычно проходят через некоторое время. У людей с колостомой может возникнуть раздражение вокруг стомы. Если вам нужна колостомия, врач, медсестра или энтеростомальный терапевт может научить вас, как очищать эту область и предотвращать инфицирование.

Лучевая терапия

Это применение высокоэнергетического рентгеновского излучения для разрушения злокачественных клеток. Этот метод обычно используется для лечения рака прямой кишки, потому что эта опухоль имеет тенденцию повторяться вблизи того места, где она изначально появилась. Специалист по лучевой терапии называется радиологом. Режим, или схема, лучевой терапии обычно состоит из повторяющихся процедур, проводимых в течение некоторого периода времени.

  • Наружная дистанционная лучевая терапия. При наружной дистанционной лучевой терапии применяют аппарат для доставки излучения к злокачественному очагу. Лучевая терапия обычно проводится 5 дней в неделю в течение нескольких недель.
  • Стереотаксическая лучевая терапия. Это разновидность наружной дистанционной лучевой терапии, которую применяют при распространении опухоли на печень или легкие. При этом варианте терапии сконцентрированная доза облучения доставляется на небольшую площадь. Методика помогает сохранить части печени и ткани легких, которые в противном случае могли бы быть удалены во время операции.
  • Интраоперационная лучевая терапия. Применяется одна высокая доза лучевой терапии во время операции.
  • Брахитерапия. Использование радиоактивных «семян», помещающихся внутрь организма. При брахитерапии 1 типа, использующей изделие, называемое SIR-сферами, крошечные количества радиоактивного вещества, называемого иттрий-90, вводятся в печень. Применяют для лечения колоректального рака, распространившегося в печень, когда хирургическое вмешательство невозможно.

Химиотерапия часто проводится в комбинации с радиотерапией для большей эффективности. Это называется химиолучевой терапией.

Основные преимущества такого метода состоят в снижении частоты возникновения онкопроцесса в первоначальной области, снижение количества пациентов, которым требуются постоянные колостомы, уменьшение проблем с рубцеванием кишечника в месте, где проводилась лучевая терапия.

Побочные эффекты лучевой терапии

Негативные последствия от радиотерапии могут включать утомляемость, легкие кожные проявления, диспепсию. Метод может также вызвать появление крови в стуле из-за кровотечения из прямой кишки или закупорку кишечника. Негативные последствия исчезают после окончания лечения.

Сексуальные проблемы, а также бесплодие как у мужчин, так и у женщин, могут возникать после лучевой терапии таза.

Медикаментозная терапия

Системная терапия – это применение медицинских препаратов для устранения опухолевых клеток. Такие препараты вводятся через кровоток, чтобы достичь раковых клеток по всему организму.

К системному лечению относятся установка внутривенного (ВВ) катетера в вену с помощью иглы или проглатывание (пероральный прием) таблеток.

При колоректальном раке применяются следующие виды системной терапии:

  • Химиотерапия
  • Таргетная терапия
  • Иммунотерапия

Пациент может получать как один, так и несколько видов одновременно.

Химиотерапия

Это применение препаратов, разрушающих опухолевые клетки, не позволяя им расти, делиться и производить новые клетки.

Схема лечения чаще всего состоит из нескольких циклов процедур. Одновременно пациент может получать 1 препарат или комбинацию разных препаратов.

Химиотерапия может назначаться после операции, чтобы устранить оставшиеся раковые клетки. Ряду пациентов с раком прямой кишки перед хирургическим вмешательством врачи назначают химиолучевую терапию для уменьшения опухоли. Лечение сводит к минимуму вероятность рецидива.

Побочные эффекты химиотерапии

Химиотерапия может вызвать диспепсию, невропатию или появление язв во рту. Однако имеются лекарства для предотвращения этих побочных эффектов. Нейропатия, которая выражается в покалывании или онемении в ногах или руках, также может возникать после некоторых лекарств. Значительное выпадение волос является редким побочным эффектом.

Таргетная терапия

Вариант лечения онкологии. Воздействует на специфические гены, белковую среду рака, блокируя рост и деление злокачественных клеток. Здоровые клетки при этом не повреждаются. Учёные доказали, что пожилым пациентам таргетная терапия помогает не меньше, чем более молодым пациентам.

При лечении колоректального рака применяется следующая таргетная терапия:

  1. Антиангиогенная терапия. Тормозит процесс появления новых артерий и вен. Для развития опухоли нужны питательные вещества, поставляемые по кровеносным сосудам, поэтому целью антиангиогенной терапии является «истощение» опухоли.
    • Бевацизумаб. Сдерживает развитие онкопроцесса.
    • Регорафениб. Положительно зарекомендовал себя при метастатическом процессе.
    • Зив-афлиберцепт и рамуцирумаб. Любой из этих препаратов можно сочетать с химиотерапией.
  2. Ингибиторы рецептора эпидермального фактора роста (EGFR). Останавливают или замедляют развитие онкопроцесса.
    • Цетуксимаб (Эрбитукс). Цетуксимаб – это антитело, полученное из клеток мышей.
    • Панитумумаб (Вектибикс). Производится полностью из белков человека. Обладает меньшей аллергенностью.Недавние исследования показывают, что цетуксимаб и панитумумаб также не работают для опухолей, которые имеют специфические мутации или изменения в гене, называемом RAS.
  3. Агностическая противоопухолевая терапия. Ларотрэктиниб (Витракви) – это разновидность таргетной терапии, которая не специфична для определенного типа рака, но фокусируется на специфических генетических изменениях в генах NTRK.

Опухоль также можно проверить на другие молекулярные маркеры, включая BRAF, избыточную экспрессию HER2 и другие. Для этих маркеров еще не существует одобренной FDA таргетной терапии, но существуют перспективы, связанные с клиническими исследованиями, которые изучают эти молекулярные изменения.

Побочные эффекты таргетной терапии

Могут включать сыпь на лице и верхней части тела, которую можно предотвратить или уменьшить с помощью различных процедур.

Иммунотерапия

Альтернативное название – биологическая терапия. Способствует усилению иммунного ответа организма при онкологии. В ней используются вещества, вырабатываемые организмом или произведенные в лаборатории для улучшения работы иммунитета.

Ингибиторы контрольных точек являются важным видом иммунотерапии, используемой для лечения колоректального рака.

  • Пембролизумаб. Рекомендуется при метастатическом колоректальном раке с характерной микросателлитной нестабильностью (MSI-H) или дефицитом репарации ошибок репликации (dMMR).
  • Ниволумаб. Используется для лечения пациентов с метастатическим колоректальным раком с MSI-H или dMMR, который увеличился или распространился после химиотерапии фторпиримидином (таким как капецитабин и фторурацил), оксалиплатином и иринотеканом.
  • Ниволумаб и ипилимумаб. Эта комбинация ингибиторов контрольных точек одобрена для лечения пациентов с метастатическим колоректальным раком с MSI-H или dMMR.

Побочные эффекты иммунотерапии

Наиболее распространенные негативные последствия лечения – усталость, дерматит, лихорадка, мышечные, костные боли, диспепсия, кашель, одышка.

Рак и его лечение вызывают физические симптомы и побочные эффекты, а также психологические, социальные и финансовые последствия. Управление всеми этими эффектами называется паллиативной (поддерживающей) терапией.

Варианты лечения разных стадий заболевания

Стадии 0, I, II и III часто излечимы хирургическим путем. При этом многие пациенты с III, а иногда и II стадией колоректального рака получают химиотерапию после операции для увеличения вероятности полного устранения патологии. Люди с раком прямой кишки II и III стадии также получают лучевую терапию с химиотерапией до или после операции.

Стадия 0 колоректального рака

Обычное лечение – это полипэктомия или удаление полипа при колоноскопии. Дополнительная операция не проводится, за исключением случаев, когда полип не удален полностью.

Колоректальный рак I стадии

Иссечение опухоли и лимфоузлов чаще всего является единственным необходимым лечением.

Колоректальный рак II стадии

Хирургическое вмешательство является первоначальным лечением. Также возможна и адъювантная терапия. Это разновидность лечения, назначаемого после операции с целью уничтожения оставшихся раковых клеток. Несмотря на то, что показатели излечения для хирургического вмешательства довольно высоки, есть несколько преимуществ дополнительного лечения для людей с этой стадией колоректального рака.

Колоректальный рак III стадии

Лечение состоит из операции с последующей адъювантной химиотерапией. Можно также рассмотреть клинические исследования. Для рака прямой кишки радиотерапия применяется с химиотерапией до или после операции, наряду с адъювантной химиотерапией.

Метастатический (стадия IV) колоректальный рак

Если онкология переходит в другой орган, врачи называют его метастатическим. Рак толстой кишки может распространиться на отдаленные органы (яичники, легочная система, печень).

Лечение состоит из сочетанного действия операции, радиотерапии, иммунотерапии и химиотерапии. Применяются они для замедления распространения заболевания и часто для временного уменьшения раковой опухоли. Также важна и паллиативная терапия.

На этом этапе операция по удалению части толстой кишки, обычно не может вылечить рак, но может помочь устранить закупорку толстой кишки или другие проблемы, связанные с болезнью. Хирургическое вмешательство (резекция) может также использоваться для удаления частей других органов. Резекция помогает некоторым пациентам в случае, если ограниченное количество раковых клеток распространяется на один орган, такой как печень или легкое.

Если колоректальный рак распространился только на печень и если возможна операция – до или после химиотерапии – есть вероятность полного излечения. Даже когда вылечить рак невозможно, операция может добавить месяцы или даже годы жизни.

Ремиссия и возможность рецидива

Ремиссия – это состояние, при котором в организме невозможно обнаружить рак, и его симптомы также отсутствуют.

Если рак возвращается после первичного лечения, он называется рецидивирующим. Он может повторно проявиться в том же месте (местный), рядом (регионарный) или в другом месте (отдаленный). В этом случае необходимо провести новую серию анализов, чтобы как можно больше узнать о рецидиве. После проведения анализов вам следует обсудить с врачом возможное лечение.

Если лечение не помогает

Рак не всегда удается вылечить. Если заболевание нельзя вылечить или контролировать, оно называется  прогрессирующим или терминальным.

Этот диагноз является большим стрессом, и многим очень трудно обсуждать прогрессирующий рак. Важно открыто и честно разговаривать с командой медицинской помощи, объясняя свои чувства, предпочтения и страхи. Медицинская команда обладает специальными навыками, опытом и знаниями для поддержки пациентов, их семей и всегда готова прийти на помощь. Чрезвычайно важно обеспечить человеку физический комфорт, свободу от боли и эмоциональную поддержку.

Факторы риска и профилактика

Фактор риска — это все то, что увеличивает вероятность развития онкопроцесса. Знание своих факторов риска и обсуждение их со своим врачом может помочь вам сделать более осознанный выбор образа жизни и медицинского обслуживания.

У человека со средним уровнем факторов вероятность развития рака кишечника составляет около 5%. Как правило, большинство случаев колоректального рака (около 95%) считаются спорадическими, то есть генетические изменения развиваются случайно после рождения человека, поэтому нет риска передачи этих генетических изменений детям. Наследственная форма встречается реже (около 5%) и возникает, когда генные мутации или изменения передаются от одного поколения к другому.

Следующие факторы увеличивают вероятность появления рака кишечника у человека:

  1. Возраст. Риск колоректального рака с возрастом увеличивается. Колоректальный рак может возникать у молодых людей и подростков, но большинство случаев колоректального рака встречается у людей старше 50 лет. Для рака толстой кишки средний возраст на момент диагностирования у мужчин составляет 68 лет, а у женщин — 72 года. Для рака прямой кишки это 63 года и для мужчин, и для женщин.
  2. Пол. У мужчин риск развития колоректального рака несколько выше, чем у женщин.
  3. Колоректальный рак в семейном анамнезе. Колоректальный рак может считаться семейным, если родственникам первой степени (родители, братья, сестры, дети) или многим другим членам семьи (бабушки и дедушки, тети, дяди, племянницы, племянники, внуки, двоюродные братья) был поставлен подобный диагноз.
  4. Редкие наследственные заболевания. Члены семей с редкими наследственными заболеваниями также имеют высокий риск появления онкологии. Среди них:
    • Семейный аденоматозный полипоз (FAP)
    • Аттенуированный семейный аденоматозный полипоз (AFAP), подтип FAP
    • синдром Гарднера, подтип FAP
    • Синдром ювенильного полипоза
    • Синдром Линча, также называемый наследственным неполипозным колоректальным раком
    • синдром Муира-Торре, подтип синдрома Линча
    • MYH-ассоциированный полипоз
    • синдром Петца-Йегерса
    • синдром Турко, подтип FAP и синдрома Линча
  5. Воспалительное заболевание кишечника (ВЗК). У людей с ВЗК (язвенный колит, болезнь Крона) может развиться хроническое воспаление толстого кишечника. Это увеличивает риск возникновения рака кишечника.
  6. Аденоматозные полипы. Некоторые виды полипов, называемые аденомами, могут со временем перерасти в колоректальный рак. Зачастую полипы можно полностью удалить с помощью специального инструмента во время колоноскопии. Это исследование, в ходе которого врач осматривает толстую кишку с помощью освещенной трубки после седации пациента. Удаление полипов может предотвратить колоректальный рак. Люди, у которых были аденомы, имеют больший риск дополнительных полипов и колоректального рака, им следует регулярно проходить контрольные скрининговые тесты.
  7. Некоторые виды рака в анамнезе. Женщины, у которых был рак яичников или рак матки, более склонны к развитию колоректального рака.
  8. Расовая принадлежность. У представителей негроидной расы самые высокие показатели спорадического колоректального рака.
  9. Отсутствие физической активности и ожирение. Люди, ведущие малоподвижный образ жизни, а также люди с повышенной массой тела или ожирением состоят в группе риска.
  10. Питание. Современные исследования постоянно связывают употребление в пищу большого количества белковых продуктов (красного мяса) с высоким риском заболевания.
  11. Курение. Курильщики имеют больше шансов умереть от колоректального рака, чем некурящие.

Профилактика

Риск возникновения онкологии кишечника могут снизить следующие факторы:

  • Аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Некоторые исследования показывают, что НПВП могут снижать развитие полипов у людей с колоректальным раком или полипами в анамнезе. При этом регулярное употребление НПВП может вызвать серьезные побочные эффекты, включая кровотечение из слизистой желудка и образование тромбов, что приводит к инсульту или сердечному приступу. Прием аспирина не заменяет регулярных обследований на наличие колоректального рака.
  • Диета и пищевые добавки. Диета, богатая фруктами и овощами, с низким содержанием красного мяса, может способствовать снижению риска появления опухоли. Некоторые исследования также обнаружили, что пациенты, принимающие кальций и витамин D, имеют меньший риск возникновения онкопроцесса.

Последующее наблюдение и контроль

Лечение людей, у которых диагностирован рак, не заканчивается после завершения активной терапии. Ваши врачи будут продолжать проверять, не произошел ли рецидив, контролировать общее состояние здоровья. Это называется последующим наблюдением. Оно вмещает в себя регулярные медицинские осмотры и медицинские анализы.

Контроль рецидива

Одной из целей последующего наблюдения является контроль повторного наступления рака. Болезнь рецидивирует из-за того, что в организме могут остаться небольшие скопления необнаруженных злокачественных клеток. Со временем они могут увеличиваться до тех пор, пока не появятся в результатах анализов или не вызовут соответствующие симптомы. Во время последующего наблюдения врач, знакомый с вашей историей болезни, может предоставить персональную информацию о риске рецидива.

Профилактика, диагностика и современные подходы к лечению опухолей желудочно-кишечного тракта

Почему врачи упоминают западный тип питания, когда говорят о колоректальном раке? Какое значение имеет возраст, пол и семейная история? Почему так важно обнаружить опухоль толстой кишки как можно раньше? О ранней диагностике и лечении рака кишечника рассказывает доктор медицинских наук Дмитрий Ерыгин, заведующий отделением абдоминальной хирургии Первой онкологической больницы города Москвы.

Факторы риска: возраст имеет значение

Как и рак желудка, колоректальный рак — социально значимое заболевание. Уже много лет злокачественные опухоли этой локализации занимают 3-ю строчку в общей структуре онкозаболеваемости и в нашей стране, и за рубежом. Нужно отметить, что это проблема социально развитых стран с высоким уровнем жизни, где преобладает так называемый западный рацион. Речь идет о типе питания, когда люди употребляют много рафинированной, консервированной, мясной пищи и недостаточно – продуктов, богатых клетчаткой.

Но питание — не единственный фактор риска колоректального рака. Наличие опухолевых заболеваний у ближайших родственников, то есть отягощенная наследственность, возраст старше 40 лет, хронические болезни кишечника — такие, например, как язвенный колит, болезнь Крона, семейный полипоз, доброкачественные образования в виде аденом и полипов, а так же вредные привычки – все это увеличивает риск однажды столкнуться с колоректальным раком. Во всех таких случаях нужно регулярное обследование кишечника независимо от того, есть ли какие-либо неприятные симптомы. Их, к сожалению, длительное время может не быть, в такой ситуации человек просто не знает о том, что в кишечнике идет развитие злокачественной опухоли.

Если же говорить о симптомах, то в первую очередь должны настораживать примесь крови либо слизи в стуле, запоры или ситуации, когда запоры сменяются жидким стулом, дискомфорт в кишечнике – например, чувство неполного опорожнения или неопределенные боли. Еще – немотивированная или быстрая потеря веса, слабость, тошнота, снижение гемоглобина. Все это требует обращения к врачу, который назначит адекватное комплексное обследование для оценки состояния толстой кишки.

Обследование: о чем говорит уровень гемоглобина

Есть целый ряд исследований, которые необходимо выполнить при подозрении на опухоль кишечника.

Общий анализ крови. При опухолях толстой кишки развивается хроническая анемия, так называемый токсико-анемический синдром, поэтому выявление у пациентов снижения гемоглобина может быть одним из ранних симптомов, которые требуют проведения эндоскопического исследования кишечника.

Иммунохимическое исследование кала на скрытую кровь. Это своего рода золотой стандарт – анализ, который показывает, есть ли в кишечнике источник скрытого кровотечения. Положительный анализ – прямое показание к детальному исследованию толстой кишки.

Анализ крови на онкомаркеры – СА 19-9 и раковоэмбриональный антиген (РЭА). Последний нельзя назвать специфическим, тем не менее его повышение может свидетельствовать о неблагополучии со стороны ЖКТ.

В инструментальной диагностике главным исследованием является фиброколоноскопия. Так же может быть назначена ирригоскопия, КТ брюшной полости с контастированием при наличии опухолевого поражения, которое подтверждено фиброколоноскопией.

Лечение: чем раньше — тем лучше

Как и опухоли других локализаций, рак кишечника проходит определенные стадии своего развития. Нулевая стадия — это когда имеется поражение на уровне слизистой оболочки, а если наблюдается инвазия опухоли в подслизистый слой, это уже первая стадия заболевания. При увеличении глубины инвазии частота поражения регионарных лимфатических узлов значительно возрастает. При большом опухолевом массиве и «прорастании» опухоли в серозные оболочки можно говорить фактически о запущенности процесса, наличии регионарного либо отдаленного метастазирования.

Как и при раке желудка, основной метод лечения опухолей кишечника – хирургический. При ранних стадиях заболевания возможно выполнение малотравматичных вмешательств — таких, например, как эндоскопическая подслизистая резекция. Это как диагностическое, так и лечебное мероприятие, позволяющее избежать значительных травматичных вмешательств, которые до определенного момента являлись стандартом лечения даже начальных форм рака кишечника.

Если подтверждена глубокая инвазия опухоли, стандартным является выполнение правосторонней или левосторонней гемикулэктомии — удаления половины кишечника справа или слева в зависимости от локализации первичного образования. Все это сопряжено с удалением лимфатических узлов в том объеме, который требуется для исследования и определения стадии заболевания.

Помимо хирургического лечения, базовой является химиотерапия, которая используется как на дооперационном этапе, так и, чаще всего, на послеоперационном. Вместе с тем используются так называемые таргетные препараты, которые воздействуют на определенные звенья канцерогенеза и усиливают действие химиопрепаратов.

Новые технологии лечения опухолей ЖКТ

На сегодняшний день 70-80 процентов хирургических вмешательств выполняются с использованием лапароскопических технологий. Это позволяет быстрее реабилитировать пациента и перейти, если требуется, к химиотерапии.

Так же достаточно широко сегодня применяются так называемые трансанальные микрохирургические вмешательства, в ходе которых можно удалять небольшие опухоли, находящиеся на расстоянии до 15 см, через прямую кишку. Специальный микрохирургический инструментарий позволяет выполнять полностенную резекцию толстой кишки с удалением опухоли и ушиванием образовавшегося дефекта. Данная технология – возможность минимизировать осложнения, риски которых существует даже в том случае, если речь идет о лапароскопическом вмешательстве, и обеспечить раннюю реабилитацию пациентов, что очень важно.

Рак толстой кишки у беременных

Онкологическое заболевания толстой кишки у беременных достаточно редки. При этом новообразования левых отделов толстой кишки составляет порядка 7,1%, сигмовидной кишки — 6,8%, прямой кишки — 87,1%.

Наиболее частое сочетание онкопроцесса толстой кишки и беременности встречается в возрасте от 18 до 48 лет. По литературным данным рак прямой кишки встречается в соотношении 1 на 100000 родов. Беременность при этом может протекать без каких- либо особенностей.
При раке прямой кишки, обнаруженном у беременных женщин, отмечаются 3 варианта:

  • беременность женщины, больной раком прямой кишки;
  • рак диагностирован во время беременности;
  • беременная женщина ранее оперирована по поводу рака прямой кишки.

Диагноз устанавливается чаще в третьем триместре беременности и в послеродовом периоде (54,5%), реже — во втором триместре (28,5%) и всего 17% в первом. Имеется взаимосвязь между триместром беременности, в котором установлен диагноз, и смертью матери. Материнская смертность в 2 раза выше во II триместре при постановке диагноза, чем в I, а в III — в 4 раза выше, чем в I триместре.

Тактика лечения зависит от срока беременности и стадии рака.

Обнаружение опухоли в первом триместре предполагает хирургическое лечение, беременность в этом случае прерывается по медицинским показаниям. Во второй половине беременности, при операбельном процессе долгое ожидание недопустимо, однако при хирургическом лечении возможно сохранение плода. Метод выбора родоразрешения — кесарево сечение. При жизнеспособном плоде могут быть применены одномоментная радикальная операция и кесарево сечение с удалением матки при местно-распространенных или инфицированных опухолях.

Наиболее характерным симптомом при данном заболевании является кишечное кровотечение, реже — явления низкой кишечной непроходимости. Беременные женщины часто задерживают своевременное проведение диагностики, по той простой причине, что некоторые симптомы рака, такие как вздутие живота, частые головные боли, ректальные кровотечения, являются общими как для рака, так и для самой беременности.

По этой же причине данные симптомы не считаются подозрительными.

Своевременно обратившаяся беременная женщина к врачу колопроктологу, значительно увеличивает шансы на благоприятные исходы заболевания и беременности.

Колоректальный рак — Городская больница №3 г. Ижевск

Рак толстой кишки – одна из наиболее распространенных злокачественных опухолей, заболеваемость которой с каждым годом растет все больше. За последние 20 лет лечение злокачественных новообразований толстого кишечника претерпело значительные изменения. Современные методы диагностики позволяют повысить точность дооперационного установления стадии опухолевого процесса и тем самым оптимизировать лечение.

– Актуальна ли проблема колоректального рака для нашего региона? 
В Удмуртской Республике состоит на учете 32820 человек со злокачественными новообразованиями, это составляет около 2% от населения республики.

В УР за 2015год заболеваемость колоректальным раком в структуре всех злокачественных новообразований занимает первое место и ее доля составляет 13%. Несмотря на многочисленные программы модернизации здравоохранения, совершенствование техники операций, реорганизации структуры поликлиник и открытия первичных онкологических кабинетов во всех городских и районных поликлиниках, реального и значительного улучшения результатов лечения колоректального рака в последние годы нет.

Причинами этого являются: 1.Низкая санитарная грамотность населения. 2.Отсутствие должной онкологической настороженности медицинских работников. 3.Недостаточная оснащенность лечебных учреждений диагностической аппаратурой. 4.Дефицит специалистов. Все это в совокупности приводит к поздней диагностике. За 2015г в нашей республике выявлено 797 заболевших раком толстой кишки.

Показатели запущенности. В России в настоящее время остаются высокими: более 45% больных раком прямой кишки и 50% больных раком ободочной кишки приходят к врачу, когда заболевание находится на III-IYстадии. В нашей республике 47,3% приходят к врачу с распространенными формами рака толстой кишки. К сожалению, шансы на полное излечение в таких случаях уже не велики. Врачи-онкологи в этих случаях вынуждены применять агрессивные методы лечения, имеющиеся в арсенале современной медицины. Последствием их являются серьезные функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта, приводящие к инвалидности. По предварительным итогам в 2015г. рак толстой кишки по этому показателю занял первое место, впервые опередив сердечнососудистую патологию.

Как заподозрить рак толстой кишки?

К сожалению, следует признать, что нет ярко выраженных и специфичных симптомов этого заболевания на ранних его стадиях развития. По мере увеличения опухолевой массы возникает нарушение функции данного органа.

Выделяют несколько клинических форм течения заболевания:

1. Синдром «малых признаков»: появление необычной слабости, недомогание, нарушение сна, раздражительность, снижение аппетита, неприятный запах во рту.

2. Синдром функциональных признаков без кишечных расстройств : боли в животе, желудочно-кишечный дискомфорт (тошнота, рвота, отрыжка, вздутие живота, чувство тяжести в эпигастральной области).

3. Синдром кишечных расстройств, который проявляется вздутием и урчанием в животе, сменой запоров и поносов.

4. Синдром патологических выделений характеризуется появлением крови, обильной слизи в кале.

5. При обтурации просвета кишки возникает его непроходимость, которая сопрвождается болями, тошнотой, рвотой, вздутием живота.

6. При локализации опухоли в правой половине характерно появление анемии без видимого кровотечения, общее недомогание, субфебрильная температура тела.

Любой дискомфорт (боли в животе чередование запоров, поносов, немотивированная слабость), возникающий, у пациентов старше 40 лет является поводом к обращению врачу и проведению обследования. Выявление колоректального рака на ранних стадиях позволяет максимально использовать весь спектр современных методов лечения и добиться хороших результатов.

Рак на ранних стадиях может вызывать минимум жалоб и протекать под маской многих других проктологических и хирургических заболеваний. Поэтому своевременно обращайтесь к специалистам.

Каким должен быть алгоритм обследования больного с подозрением на рак толстой кишки? 
Заподозрить наличие злокачественного новообразования позволяют в первую очередь жалобы больного и анамнез.

Клинические проявления колоректального рака зависят от локализации в толстом кишечнике первичной опухоли и проявляются осложнениями, возникающими вследствие опухолевого роста.

Кто в большей степени подвержен заболеванию этим тяжелым недугом?

В первую очередь это контингент населения старше 59лет. На их долю приходится 93% всех заболевших опухолями толстого кишечника (КРР). Именно с этого возраста нужно проводить скрининговые программы обследования с целью выявления потенциальных больных, используя относительно простые, доступные и информативные лабораторно-инструментальные методы диагностики.

Алгоритм обследования пациента с подобными жалобами должен включать:– клинический осмотр, в т. ч. пальцевое исследование прямой кишки; 
– эндоскопическое исследование толстой кишки (ректороманоскопия или колоноскопия) с биопсией опухоли; 
– рентгенография толстой кишки с контрастированием барием; 
– консультация врача-онколога;

– другие исследования – по показаниям.


Использование комплекса указанных методов позволяет установить точный диагноз, определить истинную распространенность опухолевого процесса и стадию заболевания, выбрать адекватную тактику лечения. 
К сожалению, на сегодняшний день врачи практической лечебной сети не всегда имеют возможность использовать все вышеуказанные методы диагностики.


Методы диагностики опухолей толстого кишечника постоянно совершенствуются, разрабатываются новые технологии. Перспективным методом диагностики колоректального рака является виртуальная колоноскопия с применением компьютерной томографии, чувствительность которой, по данным зарубежных авторов, оставляет 75-100%.

Лечение рака толстого кишечника (КРР): На ранних стадиях заболевания при раке толстой кишки достаточно проведение хирургического метода лечения. Оно было и остается во всем мире основным в достижении лечебного эффекта. При этом методе удаляется часть пораженного органа (резекция его) в пределах здоровых тканей.

При распространенных формах рака лечение необходимо дополнение химиолучевой терапии. У каждого вида терапии имеются свои преимущества и ограничения. Нередко операция завершается формированием временной или постоянной кишечной стомы на передней брюшной стенке. Для процесса пищеварения это анатомическое преобразование несущественно. В большей степени это проблема психологическая и социальная. При определенной адаптации такие пациенты могут вести социально- активный образ жизни без ущерба для здоровья. Эффективность лечения определяется пятилетней выживаемостью с момента операции. В УР при раке толстой кишки она достигает 53,6% , это незначительно лучше общероссийских показателей.

Существуют ли лабораторные, простые для пациента, методы ранней диагностики?

· Исследование кала на скрытую кровь считается наиболее простым из известных лабораторных методов предварительной диагностики рака толстой кишки. Чувствительность этого теста достигает всего 50-60% при одноразовом его проведении, в то же время она может достичь 90%, если исследование проводить один раз в 1-2 года в течение длительного периода времени.

· Следующим методом уточняющей диагностики является сигмоскопия, при которой осматривается не весь толстый кишечник, а его дистальные отделы до 60см. Такое эндоскопическое исследование значительно легче переносится пациентом, требуется меньше времени, дешевле.

Методы профилактики рецидива заболевания? 
После завершения лечения все пациенты подлежат диспансерному наблюдению у онколога. Целью его является своевременное выявление прогрессирования заболевания и применение имеющегося арсенала противоопухолевых лечебных средств и методов.

Рак толстой кишки – одна из наиболее распространенных злокачественных опухолей, заболеваемость которой с каждым годом растет все больше. За последние 20 лет лечение злокачественных новообразований толстого кишечника претерпело значительные изменения. Современные методы диагностики позволяют повысить точность дооперационного установления стадии опухолевого процесса и тем самым оптимизировать лечение.

– Актуальна ли проблема колоректального рака для нашего региона? 
В Удмуртской Республике состоит на учете 32820 человек со злокачественными новообразованиями, это составляет около 2% от населения республики.

В УР за 2015год заболеваемость колоректальным раком в структуре всех злокачественных новообразований занимает первое место и ее доля составляет 13%. Несмотря на многочисленные программы модернизации здравоохранения, совершенствование техники операций, реорганизации структуры поликлиник и открытия первичных онкологических кабинетов во всех городских и районных поликлиниках, реального и значительного улучшения результатов лечения колоректального рака в последние годы нет.

Причинами этого являются: 1.Низкая санитарная грамотность населения. 2.Отсутствие должной онкологической настороженности медицинских работников. 3.Недостаточная оснащенность лечебных учреждений диагностической аппаратурой. 4.Дефицит специалистов. Все это в совокупности приводит к поздней диагностике. За 2015г в нашей республике выявлено 797 заболевших раком толстой кишки.

Показатели запущенности. В России в настоящее время остаются высокими: более 45% больных раком прямой кишки и 50% больных раком ободочной кишки приходят к врачу, когда заболевание находится на III-IYстадии. В нашей республике 47,3% приходят к врачу с распространенными формами рака толстой кишки. К сожалению, шансы на полное излечение в таких случаях уже не велики. Врачи-онкологи в этих случаях вынуждены применять агрессивные методы лечения, имеющиеся в арсенале современной медицины. Последствием их являются серьезные функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта, приводящие к инвалидности. По предварительным итогам в 2015г. рак толстой кишки по этому показателю занял первое место, впервые опередив сердечнососудистую патологию.

Как заподозрить рак толстой кишки?

К сожалению, следует признать, что нет ярко выраженных и специфичных симптомов этого заболевания на ранних его стадиях развития. По мере увеличения опухолевой массы возникает нарушение функции данного органа.

Выделяют несколько клинических форм течения заболевания:

1. Синдром «малых признаков»: появление необычной слабости, недомогание, нарушение сна, раздражительность, снижение аппетита, неприятный запах во рту.

2. Синдром функциональных признаков без кишечных расстройств : боли в животе, желудочно-кишечный дискомфорт (тошнота, рвота, отрыжка, вздутие живота, чувство тяжести в эпигастральной области).

3. Синдром кишечных расстройств, который проявляется вздутием и урчанием в животе, сменой запоров и поносов.

4. Синдром патологических выделений характеризуется появлением крови, обильной слизи в кале.

5. При обтурации просвета кишки возникает его непроходимость, которая сопрвождается болями, тошнотой, рвотой, вздутием живота.

6. При локализации опухоли в правой половине характерно появление анемии без видимого кровотечения, общее недомогание, субфебрильная температура тела.

Любой дискомфорт (боли в животе чередование запоров, поносов, немотивированная слабость), возникающий, у пациентов старше 40 лет является поводом к обращению врачу и проведению обследования. Выявление колоректального рака на ранних стадиях позволяет максимально использовать весь спектр современных методов лечения и добиться хороших результатов.

Рак на ранних стадиях может вызывать минимум жалоб и протекать под маской многих других проктологических и хирургических заболеваний. Поэтому своевременно обращайтесь к специалистам.

Каким должен быть алгоритм обследования больного с подозрением на рак толстой кишки? 
Заподозрить наличие злокачественного новообразования позволяют в первую очередь жалобы больного и анамнез.

Клинические проявления колоректального рака зависят от локализации в толстом кишечнике первичной опухоли и проявляются осложнениями, возникающими вследствие опухолевого роста.

Кто в большей степени подвержен заболеванию этим тяжелым недугом?

В первую очередь это контингент населения старше 59лет. На их долю приходится 93% всех заболевших опухолями толстого кишечника (КРР). Именно с этого возраста нужно проводить скрининговые программы обследования с целью выявления потенциальных больных, используя относительно простые, доступные и информативные лабораторно-инструментальные методы диагностики.

Алгоритм обследования пациента с подобными жалобами должен включать:– клинический осмотр, в т. ч. пальцевое исследование прямой кишки; 
– эндоскопическое исследование толстой кишки (ректороманоскопия или колоноскопия) с биопсией опухоли; 
– рентгенография толстой кишки с контрастированием барием; 
– консультация врача-онколога;

– другие исследования – по показаниям.


Использование комплекса указанных методов позволяет установить точный диагноз, определить истинную распространенность опухолевого процесса и стадию заболевания, выбрать адекватную тактику лечения. 
К сожалению, на сегодняшний день врачи практической лечебной сети не всегда имеют возможность использовать все вышеуказанные методы диагностики.


Методы диагностики опухолей толстого кишечника постоянно совершенствуются, разрабатываются новые технологии. Перспективным методом диагностики колоректального рака является виртуальная колоноскопия с применением компьютерной томографии, чувствительность которой, по данным зарубежных авторов, оставляет 75-100%.

Лечение рака толстого кишечника (КРР): На ранних стадиях заболевания при раке толстой кишки достаточно проведение хирургического метода лечения. Оно было и остается во всем мире основным в достижении лечебного эффекта. При этом методе удаляется часть пораженного органа (резекция его) в пределах здоровых тканей.

При распространенных формах рака лечение необходимо дополнение химиолучевой терапии. У каждого вида терапии имеются свои преимущества и ограничения. Нередко операция завершается формированием временной или постоянной кишечной стомы на передней брюшной стенке. Для процесса пищеварения это анатомическое преобразование несущественно. В большей степени это проблема психологическая и социальная. При определенной адаптации такие пациенты могут вести социально- активный образ жизни без ущерба для здоровья. Эффективность лечения определяется пятилетней выживаемостью с момента операции. В УР при раке толстой кишки она достигает 53,6% , это незначительно лучше общероссийских показателей.

Существуют ли лабораторные, простые для пациента, методы ранней диагностики?

· Исследование кала на скрытую кровь считается наиболее простым из известных лабораторных методов предварительной диагностики рака толстой кишки. Чувствительность этого теста достигает всего 50-60% при одноразовом его проведении, в то же время она может достичь 90%, если исследование проводить один раз в 1-2 года в течение длительного периода времени.

· Следующим методом уточняющей диагностики является сигмоскопия, при которой осматривается не весь толстый кишечник, а его дистальные отделы до 60см. Такое эндоскопическое исследование значительно легче переносится пациентом, требуется меньше времени, дешевле.

Методы профилактики рецидива заболевания? 
После завершения лечения все пациенты подлежат диспансерному наблюдению у онколога. Целью его является своевременное выявление прогрессирования заболевания и применение имеющегося арсенала противоопухолевых лечебных средств и методов.

Направление к специалисту по раку кишечника

Ваш врач общей практики должен организовать для вас посещение специалиста, если у вас есть симптомы, которые могут быть связаны с раком кишечника.

В зависимости от ваших симптомов и других факторов это может быть срочное направление. При срочном направлении следует обратиться к специалисту в течение 2 недель.

Увидеть своего врача общей практики

Большинство пациентов, обращающихся к врачу общей практики, не имеют рака и имеют симптомы, связанные с более легким заболеванием. При некоторых симптомах ваш врач может попросить вас подождать, чтобы увидеть, исчезнут ли симптомы или ответят ли они на лечение, такое как антибиотики.

Существуют рекомендации для врачей общей практики, которые помогут им решить, кому нужно направление.

Когда ваш врач должен направить вас

Ваш врач должен направить вас, если:

  • вы старше 40 лет с необъяснимой потерей веса и болями в животе
  • вам больше 50 лет, и у вас необъяснимое кровотечение из заднего прохода (прямой кишки)
  • вам больше 60 лет, и у вас низкий уровень железа в крови (анемия) или изменения в работе кишечника 
  • ваши результаты анализов показывают скрытую кровь в вашем стуле
  • у вас опухоль или припухлость в заднем проходе или животе (живот)
  • вам меньше 50 лет, у вас кровотечение из заднего прохода, боль в животе, низкий уровень железа или потеря веса.

Если у вас нет кровотечения из заднего прохода, ваш врач общей практики должен предложить тест на наличие скрытой крови в стуле, если:

  • вам больше 50 лет, и вы испытываете необъяснимую боль в животе или потерю веса
  • вам меньше 60 лет, у вас изменения в работе кишечника или низкий уровень железа 
  • вам больше 60 лет, и у вас низкий уровень железа

Руководство по направлениям в Великобритании

Национальный институт здравоохранения и передового опыта (NICE) и организация Healthcare Improvement Scotland (HIS) выпускают рекомендации для врачей общей практики в Великобритании. Руководящие принципы помогают им решить, кому требуется срочное направление.

Если вы все еще беспокоитесь

Вернитесь к своему терапевту, если ваши симптомы не улучшились, ухудшаются или возникают чаще.

Если вы чувствуете , что ваш терапевт не так серьезно относится к вашим симптомам, как вам хотелось бы, распечатайте эту страницу и возьмите ее с собой на прием. Попросите своего врача общей практики объяснить, почему, по их мнению, вам следует или не следует иметь направление.

Факторы, указывающие на повышенный риск ректального кровотечения в общей практике

Резюме основных результатов

Ректальное кровотечение распространено среди населения и может быть ранним симптомом рака кишечника.Это исследование показывает, что каждый год на 1000 пациентов в возрасте старше 34 лет приходится около 15 консультаций по поводу ректального кровотечения в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. Наиболее полезными факторами для выявления групп повышенного риска были ректальные кровотечения в сочетании с изменением характера дефекации на более жидкий стул и/или учащение дефекации, кровотечения без перианальных симптомов и возраст старше 60 лет.

Различия в количестве пациентов, наблюдаемых врачами общей практики с ректальным кровотечением (от 8 до 37 в год), и в сроках обращения в этом исследовании (от 16 до 49 в месяц) могут быть связаны со сложностью регистрации всех пациентов с этим симптомом. 6 , 8 , 9 Поскольку между практиками также были различия, могут быть различия в поведении пациентов при консультациях. 15 на 1000 обращений в год в этом исследовании следует рассматривать как минимальный показатель в округе здравоохранения. Другие исследования сообщают о частоте обращений от 4 до 16 на 1000 человек в год. 1 , 8 , 9

Диагноз рака в этом исследовании был основан на гибкой ректороманоскопии, селективном использовании бариевой клизмы и колоноскопии, а также последующем наблюдении за всеми пациентами в течение 18 месяцев.Поскольку было показано, что гибкая ректороманоскопия до 60 см выявляет практически все значимые причины кровотечения у пациентов с ректальным кровотечением в амбулаторных условиях, 19 вполне вероятно, что тотальная визуализация толстой кишки у всех пациентов не выявила бы каких-либо дополнительных видов рака.

Распространенность рака у пациентов с ректальным кровотечением в общей практике важна для разработки руководств по направлению к специалистам. Поскольку большое количество людей в сообществе имеют ректальное кровотечение, 1 4 его прогностическая ценность для рака в первичной медико-санитарной помощи будет зависеть от количества людей, решивших обратиться за медицинской помощью, и точности, с которой это будет зарегистрировано.В двух исследованиях первичной медико-санитарной помощи 6 8 сообщается о 10% прогностической ценности рака у пациентов, направленных и обследованных в больнице, по сравнению с 5–6% у всех пациентов, наблюдаемых в первичной медико-санитарной помощи. Эти исследования 6 8 показали, что всех пациентов с ректальным кровотечением в возрасте старше 40 лет, наблюдаемых в общей практике, следует направлять в больницу для обследования. Однако голландское исследование 9 и бельгийское исследование 10 показывают 3.0% и 7,0% прогностического значения для рака, соответственно, предполагали, что политика селективного направления была необходима.

Четыре предыдущих исследования 8 , 11 13 показали повышенный риск развития рака, когда ректальное кровотечение было связано с изменением характера стула. В этом исследовании у всех пациентов с раком было ассоциированное изменение режима работы кишечника, и в 90% (10/11) это было связано с учащением дефекации и/или более жидким стулом, что является типичным изменением режима работы кишечника у больных раком кишечника 13 , 20 и дает прогностическую ценность рака 12%.

Это исследование подчеркивает повышенную прогностическую ценность ректального кровотечения для рака при отсутствии перианальных симптомов. Другие исследования показали, что ректальное кровотечение с перианальными симптомами при отсутствии изменений в характере стула имеет очень низкую прогностическую ценность для рака кишечника, особенно при исключении ректального новообразования. 3 , 13

Боли в животе подчеркиваются в рекомендациях по направлениям как важный тревожный симптом. 21 Хотя одно исследование первичной медико-санитарной помощи 8 поддерживает эту точку зрения, это и три других исследования 11 13 показали, что оно не имеет дополнительной диагностической ценности.

Хотя возраст является важным диагностическим фактором, в этом исследовании возраст старше 60 лет с прогностической ценностью рака 5% был менее полезен для выявления группы повышенного риска, чем когда ректальное кровотечение было связано с изменениями в кишечнике. привычка, или это происходило без перианальных симптомов, независимо от возраста, с прогностическими значениями для рака 9,2% и 11,1% соответственно.

Темно-красное кровотечение и то, как его замечают, часто считаются диагностически важными для рака, хотя для этого мало доказательств. 7 , 8 , , , , , 15 , , 22 , 22 , 22 в этом исследовании, хотя темное ректальное кровотечение было связано с более высокой предсказательной ценностью для рака, ни это, ни проявлениями ректальные кровотечения не имели значимой диагностической ценности.

Более чем у трети больных раком это было пальпаторно, что еще раз подчеркивает важность ректального исследования при ведении больных с ректальным кровотечением в условиях первичной медико-санитарной помощи.

Значение для клинической практики и будущих исследований

В дополнение к признанию прогностического значения комбинаций симптомов и признаков при выявлении пациентов с повышенным риском развития рака, врачам общей практики необходимо будет продолжать использовать проверенный временем способ отбора пациентов на в основе стратегии «лечить, наблюдать и ждать». При наличии этих общих симптомов ректального кровотечения — изменения характера стула, болей в животе и перианальных симптомов — необходимо более глубокое понимание прогностической ценности этих симптомов или комбинации симптомов при выявлении пациентов с высоким риском патологии толстой кишки.Только с помощью этой информации можно будет точно идентифицировать гораздо большую группу пациентов с преходящими симптомами доброкачественного заболевания, которым будет очень полезно, если их не направят к врачу. 23

Ректальное кровотечение является распространенной проблемой в общей практике с низкой прогностической ценностью для рака. Сочетание ректального кровотечения с изменением характера дефекации на учащение дефекации с жидкими дефекациями или без них, без перианальных симптомов и возрастом старше 60 лет следует использовать для выявления пациентов с повышенным риском развития рака для более быстрого направления в стационар. .Пациенты с более низким риском и с низким уровнем беспокойства по поводу своих симптомов могут лечиться в течение более длительного времени в условиях первичной медико-санитарной помощи, чтобы пациенты с преходящим кровотечением из доброкачественных состояний могли избежать госпитального обследования.

Советы из других журналов — American Family Physician

Советы из других журналов

 

Am Fam Physician.  1 декабря 2006 г.; 74 (11): 1952–1954.

Ректальное кровотечение является относительно частым симптомом, встречающимся в учреждениях первичной медико-санитарной помощи.Хотя считается, что риск колоректального рака низок, он редко изучался у пациентов, обратившихся к врачам первичной медико-санитарной помощи. Четыре исследования в европейских странах показали уровень заболеваемости раком от 2,4 до 7,0 процентов. Руководящие принципы Британского национального института здравоохранения и клинического мастерства рекомендуют пациентам старше 40 лет с шестинедельным ректальным кровотечением и жидким стулом пройти обследование на колоректальный рак. Du Toit и его коллеги провели проспективное исследование в сельской английской клинике с участием четырех врачей (со средним годовым списком пациентов 4426) в течение 10 лет, чтобы установить риск колоректального рака у пациентов с ректальным кровотечением.

Начиная с 1993 г. все пациенты старше 45 лет с ректальным кровотечением проходили обследование и наблюдение на предмет исходов. Исследование проводилось с помощью ректороманоскопии, бариевой клизмы или колоноскопии. Компьютерный поиск каждый год для всех пациентов, проходящих один из этих тестов, использовался для проверки того, что все подходящие пациенты в практике были включены в исследование.

В ходе исследования у 265 пациентов впервые развилось ректальное кровотечение (см. сопроводительную таблицу). Колоректальный рак был диагностирован у 15 из этих пациентов, у 13 были аденомы.Новый эпизод ректального кровотечения у пациента 45 лет и старше имел положительную прогностическую ценность для колоректального рака 5,7% (4,9% для аденомы). Авторы подсчитали, что у одного из 10 пациентов с впервые возникшим ректальным кровотечением имелись опухолевые изменения. Только двое пациентов с кровотечением и колоректальным раком также сообщили о жидком стуле. Во время исследования еще у 23 пациентов был диагностирован колоректальный рак, а у 20 была диагностирована аденома, но не было ректального кровотечения.

Просмотр/печать таблицы

Ректальное кровотечение и колоректальная неоплазия в предполагаемой когорте пациентов 45 лет и старше, получающих первичную медико-санитарную помощь

8.9

9000

2 (3.9)

15

7

9.8

14

15

28

76 (8.1)

2,889

28

265 (9.2)

новое ректальное кровотечение в 10.25 лет Заболеваемость к кровотечению ректального пробирка на 1000 пациентов в год номер (%) с колоректальной неоплазией и ректальным кровотечением Номер с колоректальным раком (с или без ректального кровотечения)
Adenoma

45-54

45-54

561

51 (9.1)

80227

0

3

55 до 64

762

75 (9.8)

9.6

1 (1.3)

1 (1.3)

3 (4.0)

7

7

70202

65 до 74

627

63 (9.4)

9.8

6 (9.5)

4 (6.4)

4 (6.4)

75 или старше

939

7.9

6 (7.9)

6 (7.9)

6 (7.9)

14

Всего

8.8

15 (5.7) *

13 (4.9) †

38

ректальное кровотечение и колоректальная неоплазия в перспективной когорте пациентов 45 лет или старше в первичной медицинской помощи

8.9

9000

2 (3.9)

15

7

9.8

14

15

28

76 (8.1)

2,889

28

265 (9.2)

возрастная группа (лет) Средняя популяция врачей Количество (%) новых ректальных кровотечений в 10.25 лет Заболеваемость к кровотечению ректального пробирка на 1000 пациентов в год номер (%) с колоректальной неоплазией и ректальным кровотечением Номер с колоректальным раком (с или без ректального кровотечения)
Adenoma

45-54

45-54

561

51 (9.1)

80227

0

3

55 до 64

762

75 (9.8)

9.6

1 (1.3)

1 (1.3)

3 (4.0)

7

7

70202

65 до 74

627

63 (9.4)

9.8

6 (9.5)

4 (6.4)

4 (6.4)

75 или старше

939

7.9

6 (7.9)

6 (7.9)

6 (7.9)

14

Всего

8.8

15 (5,7)*

13 (4,9)†

38

Ректальные авторы приходят к выводу, что примерно у одного из 10 пациентов, обратившихся к семейному врачу, возникает цветная или ректальная рак .Поскольку такие факторы, как возраст и изменение характера стула, по-видимому, не помогают выявить пациентов с повышенным риском неоплазии, авторы считают, что все пациенты в возрасте 45 лет и старше должны быть обследованы на наличие злокачественных новообразований, если у них есть ректальное кровотечение.

Кровь в стуле: геморрой или колоректальный рак?

Последнее обновление: 18 ноября 2020 г.

Геморрой и колоректальный рак

Геморрой (геморрой) и колоректальный рак — очень разные состояния, но они оба могут вызывать кровь в стуле, по словам доктора Марка Вонга, главного хирурга больницы Маунт-Элизабет-Новена.

Сходные симптомы геморроя и колоректального рака

Ректальное кровотечение

Ректальное кровотечение может быть вызвано как геморроем, так и колоректальным раком. Их можно заметить, когда вы вытираетесь туалетной бумагой или в кале после дефекации. Кровь, поступающая из геморроидальных узлов, обычно ярко-красная, а кровь из рака прямой и толстой кишки обычно имеет более темно-красный цвет.

Ректальный и анальный зуд

Ректальный и анальный зуд может присутствовать как при геморрое, так и при раке прямой кишки.Это вызвано слизью и стулом, которые раздражают чувствительную кожу вокруг ануса. Зуд может усиливаться ночью.

Шишка в анусе

Припухлость в анальном отверстии можно заметить при большом геморрое или раке прямой кишки. Шишка может быть твердой и болезненной.

Различия в симптомах геморроя и колоректального рака

Изменение режима работы кишечника

Изменение режима работы кишечника является распространенным предупреждающим признаком колоректального рака. Это может включать изменения частоты ваших нормальных движений кишечника или консистенции (твердый, мягкий) и калибра (узкий и тонкий, как карандаш) стула.

Дискомфорт в животе

Колоректальный рак может вызывать постоянную боль или дискомфорт в животе в виде вздутия живота и спазмов, что может указывать на надвигающуюся закупорку кишечника.

Необъяснимая потеря веса

Люди с колоректальным раком, как и при большинстве других видов рака, могут испытывать необъяснимую потерю веса.

Ощущение неполного опорожнения кишечника

Люди с колоректальным раком иногда могут чувствовать позывы к дефекации, даже если их кишечник пуст.Обычно это происходит из-за рака прямой кишки, имитирующего стул, который в этом случае не может выйти наружу.

Слабость или усталость

Усталость является распространенным симптомом рака. Кроме того, кровотечение в желудочно-кишечном тракте может вызвать анемию, что также приводит к усталости и слабости.

Анальная и ректальная боль

Наличие боли чаще связано с наличием крупных застойных геморроидальных узлов. Колоректальный рак часто безболезнен, но на поздних стадиях рак также может вызывать боль из-за размера и инвазии в окружающие органы.

Что такое геморрой?

Геморрой, или геморроидальные узлы, как их чаще называют, представляют собой нормальные образования в анусе, состоящие в основном из кровеносных сосудов, которые помогают сохранить воздержание и предотвратить подтекание стула.

Геморроидальная болезнь

Они начинают беспокоить, когда набухают, что может привести к кровотечению, боли и зуду. Это называется геморроидальная болезнь.

Симптомы геморроя

Большинство людей будут сталкиваться с такими проблемами в какой-то момент своей жизни из-за:

  • Натуживание в туалете из-за запора
  • Приступы диареи
  • Во время беременности
  • Результат неправильного пользования туалетом, например, слишком долгое сидение на унитазе (часто более 10 минут за раз)

Когда следует опасаться колоректального рака?


Существуют определенные «красные флажки», которые могут свидетельствовать о том, что кровотечение из нижней части тела может быть вызвано более серьезным заболеванием, например раком.

Симптомы колоректального рака

  • Признаки продолжающейся кровопотери, когда вы бледнеете, чувствуете усталость и одышку при минимальной физической нагрузке, например, просто при ходьбе по ровной поверхности
  • Значительная потеря веса и аппетита
  • Выделение слизи и боль при опорожнении кишечника
  • Выделение узкого или тонкого стула
  • Изменения в работе кишечника, такие как чередование запоров и диареи

Всегда следует своевременно обращаться к врачу при появлении кровотечения снизу, особенно если оно сопровождается симптомами, упомянутыми выше, поскольку лечение геморроя и рака сильно различается.

Колоноскопия является золотым стандартом проверки толстой и прямой кишки для подтверждения причины кровотечения, поскольку она является точной, а также позволяет провести биопсию для подтверждения любых аномалий. Кроме того, полипы могут быть удалены, что может предотвратить образование рака. Колоноскопия может спасти вам жизнь.

Узнайте больше о колоноскопии и запишитесь на прием к врачу, чтобы узнать больше.

Как лечат геморрой?

Лечение геморроя включает 3 аспекта: изменение образа жизни, медикаментозное лечение и хирургическое вмешательство.Лечение должно быть индивидуальным, и, в зависимости от тяжести симптомов, не всегда требуется хирургическое вмешательство.

Лечение направлено на уменьшение отека и возвращение геморроидальных узлов к их нормальному размеру и положению в анусе, а не на их полное удаление, поскольку это может привести к недержанию стула у пациента.

Важным фактором успеха любого лечения является выявление основной причины и триггеров кровотечения и их устранение.

Изменение образа жизни

Изменения образа жизни включают облегчение запоров или диареи, гарантируя, что вы не будете чрезмерно напрягаться или слишком долго сидеть на унитазе (обычно не более 10 минут).

Помните, не садитесь на унитаз в ожидании стула, идите только тогда, когда уже есть позывы. Кроме того, вам не нужно опорожнять кишечник ежедневно, так как нормальная картина стула может варьироваться от 3 раз в день до одного раза в 3 дня.

Лекарство

Лекарства обычно состоят из дафлона для уменьшения отека, а также либо из размягчителей стула при запорах, либо из пищевых добавок для увеличения объема стула при жидком стуле.

Хирургия

Хирургическое вмешательство необходимо только в случае неэффективности вышеуказанных мер или при тяжелых начальных симптомах (например, сильная боль, отек или кровотечение).

Тип хирургического вмешательства следует подбирать в зависимости от симптомов геморроидальных узлов, которые могут включать рассечение, герметизацию или сшивание набухшей геморроидальной ткани.

Как лечится колоректальный рак?


В большинстве случаев наиболее эффективным методом лечения колоректального рака является хирургическое вмешательство. При раннем обнаружении колоректальный рак на ранних стадиях имеет очень многообещающие показатели излечения.

Малоинвазивная хирургия

В настоящее время хирургия с помощью замочной скважины или малоинвазивная хирургия (лапароскопическая или роботизированная) считается стандартом лечения. Это позволяет нам более эффективно удалять колоректальный рак через меньшие разрезы, что может привести к меньшим ранам, меньшей боли и более быстрому выздоровлению пациента.

Другие методы лечения включают химиотерапию и лучевую терапию, но они, как правило, предназначены для более поздних форм рака, которые распространились за пределы толстой и прямой кишки.

Химиотерапия

Химиотерапия может применяться несколькими способами для лечения колоректального рака:

  • Неоадъювантная химиотерапия используется перед операцией для уменьшения размера опухоли, чтобы хирург мог полностью удалить ее с меньшим количеством осложнений. Обычно это относится к случаям запущенного рака прямой кишки.

  • Адъювантная химиотерапия назначается после операции по удалению опухоли для уничтожения оставшихся невидимых раковых клеток, которые могут все еще циркулировать в организме.Это обычно для более запущенных случаев рака толстой кишки и прямой кишки.

  • Паллиативная химиотерапия назначается, когда колоректальный рак распространился на другие части тела. Он направлен на облегчение симптомов (таких как боль) и улучшение качества жизни.

Существует множество видов химиотерапевтических препаратов. Иногда 2 или более даны в комбинации. Их можно вводить в виде таблеток, капельниц или в комбинации, и обычно их назначают циклами по 2 или 4 недели.

Лучевая терапия

Лучевая терапия относится к лечению с использованием рентгеновских лучей высокой энергии и пучков электронов, направленных на определенные участки тела для уничтожения раковых клеток.

Чтобы узнать больше о геморрое и колоректальном раке, проконсультируйтесь с врачом о доступных методах лечения.

Если вас беспокоит стоимость операции, больницы Маунт-Элизабет предлагают гарантию цены на геморроидэктомию, чтобы вы могли вложить средства в бюджет процедуры без каких-либо потрясений в счетах после нее.Это даст вам душевное спокойствие, необходимое для продолжения без каких-либо нежелательных неожиданных сборов. Узнайте больше о Процедуры гарантии цены .

Улучшение качества вашей жизни может быть значительным, поэтому важно уделить первоочередное внимание лечению, если оно вам необходимо.

 

Статья предоставлена ​​доктором Марком Вонгом, общим хирургом больницы Маунт Элизабет Новена

Каталожные номера

Геморрой против колоректального рака: сравнение симптомов (2019 г., 26 апреля). Получено 27 октября 2020 г. с https://www.healthline.com/health/can-hemorrhoids-cause-cancer#differences

Колоректальный рак. (2020, 17 сентября). Получено 18 ноября 2020 г. с https://www.webmd.com/colorectal-cancer/guide/colorectal-polyps-cancer#4-10

.

Химиотерапия колоректального рака. (2019, 10 ноября). Получено 18 ноября 2020 г. с https://www.webmd.com/colorectal-cancer/chemotherapy#2

.

Ассоциаций с ректальным кровотечением и мыслями о раке

Abstract

Ректальное кровотечение считается тревожным симптомом колоректального рака.Однако об этом симптоме редко сообщается врачу общей практики, и часто предполагается, что пациенты связывают ректальное кровотечение с доброкачественными состояниями. Целью этого анкетного исследования было выяснить, связано ли ректальное кровотечение с более длительными задержками у пациентов с колоректальным раком и связано ли ректальное кровотечение с беспокойством по поводу рака. Все пациенты с колоректальным раком в течение 1 года в графстве Орхус, Дания, получили анкету. 136 пациентов с колоректальным раком заполнили анкету (коэффициент ответов: 42%).Задержка пациента оценивалась как интервал от первого симптома до обращения за помощью, о чем сообщал пациент. Пациенты с ректальным кровотечением (N = 81) сообщали о более длительных интервалах между пациентами, чем пациенты без ректального кровотечения, при поправке на искажающие факторы, включая другие симптомы, такие как боль и изменения в работе кишечника (HR = 0,43; p = 0,004). Мысли о раке не ассоциировались с интервалом между пациентами (HR = 1,05; p = 0,887), но больше пациентов с ректальным кровотечением сообщали, что они задавались вопросом, могут ли их симптомы быть вызваны раком, чем пациенты без ректального кровотечения (chi ). 2  = 15.29; р<0,001). В заключение, ректальное кровотечение было связано с длительными задержками у пациентов с колоректальным раком, хотя больше пациентов с ректальным кровотечением, как сообщается, задавались вопросом, могут ли их симптомы быть вызваны раком, чем пациенты без ректального кровотечения. Это говорит о том, что отнесение симптомов к доброкачественным состояниям является не единственным объяснением длительных задержек пациентов в этой группе пациентов и что следует изучить препятствия для своевременного обращения за помощью.

Образец цитирования: Педерсен А.Ф., Хансен Р.П., Ведстед П. (2013) Задержка у пациентов с колоректальным раком: ассоциации с ректальным кровотечением и мысли о раке.ПЛОС ОДИН 8(7): е69700. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0069700

Редактор: Венди Винг Так Лам, Университет Гонконга, Гонконг

Получено: 13 декабря 2012 г.; Принято: 14 июня 2013 г.; Опубликовано: 22 июля 2013 г.

Авторское право: © 2013 Pedersen et al. Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания оригинального автора и источника.

Финансирование: Датское онкологическое общество и Фонд Ново Нордиск поддержали работу. Спонсоры не участвовали в разработке исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.

Конкурирующие интересы: Авторы заявили об отсутствии конкурирующих интересов.

Введение

Относительная выживаемость в течение 1 года при колоректальном раке составляет 70–90% и улучшилась за последнее десятилетие.Однако в Дании и Великобритании он по-прежнему ниже, чем в других западных странах [1]. Одной из причин этих различий может быть то, что пациенты в Дании и Великобритании дольше ждут постановки диагноза. Время от первого симптома до первой консультации часто называют «задержкой пациента» или «интервалом пациента» [2], и около половины пациентов с колоректальным раком сообщают о интервале между пациентами в три месяца или дольше [3], [4]. . Результаты недавнего исследования выявили U-образную кривую при изучении связи между задержкой в ​​диагностике рака и 5-летней смертностью у больных колоректальным раком, то есть у пациентов с очень короткими или очень длинными диагностическими временными интервалами смертность была выше, чем у остальных. [5].Общепризнано, что более высокая смертность у пациентов с очень короткими интервалами времени диагностики является результатом предвзятого отношения к пациентам с быстрорастущими опухолями, у которых, несмотря на немедленное обращение за помощью, прогноз неблагоприятный, так как опухоль часто распространяется за это время. первого симптома.

Колоректальный рак может проявляться множеством симптомов, и примерно у 35–48% пациентов с диагнозом колоректальный рак возникают ректальные кровотечения [3], [4], [6]–[9]. Несмотря на низкую прогностическую ценность ректального кровотечения при колоректальном раке (<3%) [10], оно расценивается как тревожный симптом у лиц старше 40 лет [11].Между тем, большинство людей, которые испытывают ректальное кровотечение, не сообщают об этом своему врачу общей практики (ВОП) [12]. Что еще более удивительно, исследования показали, что пациенты с колоректальным раком, у которых было ректальное кровотечение, откладывали обращение за помощью чаще, чем пациенты, у которых не было ректального кровотечения [8], [9], [13].

Возможная связь между ректальным кровотечением и задержкой пациента отличает колоректальный рак от большинства других видов рака, где кровотечение, по-видимому, связано с коротким интервалом между пациентами [14].Поэтому крайне важно, чтобы факторы, способствующие этому, были изучены и поняты. Предполагалось, что выявленная связь между ректальным кровотечением и длительными интервалами между пациентами является следствием того, что пациенты связывают ректальное кровотечение с доброкачественными причинами, такими как геморрой [11], [15], [16]. Между тем, результаты одного исследования 93 пациентов, которые обратились к своему врачу общей практики с ректальным кровотечением, показали, что связь между ректальным кровотечением и интервалом пациента, по-видимому, была изменена личным опытом [11].Таким образом, было обнаружено, что те пациенты, у которых ранее было ректальное кровотечение и которые, возможно, страдали известными доброкачественными заболеваниями прямой кишки, имели на 90 555 меньше шансов отложить обращение за помощью, чем те, у кого никогда раньше не было ректального кровотечения. Доля пациентов, у которых возникает подозрение на рак при ректальном кровотечении, неизвестна. Результаты британского опроса населения показали, что реакция на возможный симптом рака определяется сложным взаимодействием между уровнем осведомленности о раке и эмоциональными барьерами.Таким образом, примерно 94% участников сообщили, что они обратятся к врачу менее чем через 2 недели, если у них возникнет необъяснимое кровотечение, но 37% тех же участников сообщили, что беспокойство по поводу того, что может обнаружить врач, заставит их отложить обращение за помощью. [17].

На этом фоне целью настоящего исследования было выяснить, были ли у пациентов, перенесших ректальное кровотечение, более длительные интервалы между пациентами, чем у пациентов, у которых не было ректального кровотечения, и были ли мысли о раке в промежутке между пациентами связаны с ректальным кровотечением и действовали как модератор взаимосвязи между ректальным кровотечением и интервалом пациента.

Материалы и методы

Заявление об этике

По данным Комитета по научной этике графства Орхус, проект не требовал одобрения Датской системы комитета по этике биомедицинских исследований. Исследование было одобрено Датским агентством по защите данных и Национальным советом здравоохранения Дании. Данные, использованные в исследовании, будут предоставлены бесплатно по запросу.

пациентов

Исследуемая популяция включала всех больных раком толстой кишки (код МКБ-10: C18) и раком прямой кишки (код МКБ-10: 19–20) в течение 1 года с 1 сентября 2004 г. по 31 августа 2005 г. в графстве Орхус. , Дания.Случайный колоректальный рак определялся как новый диагноз рака, за исключением рецидивов рака того же типа. Исключались пациенты моложе 18 лет. Пациентов идентифицировали из Регистра выписок из больниц округа (HDR), в котором при каждой госпитализации и амбулаторном посещении регистрируется уникальный номер регистрации актов гражданского состояния (CRN) и диагнозы пациента. CRN пациента был связан с Реестром службы здравоохранения округа (HSR) для идентификации врача общей практики пациента. Врачу общей практики пациента была отправлена ​​анкета с просьбой подтвердить диагноз.

Пациентам с подтвержденным диагнозом была разослана анкета, а те, кто не ответил, получили напоминание через три недели. Помимо вопросов, касающихся семейного положения и уровня образования, анкета содержала вопросы, касающиеся следующих переменных:

Интервал пациента

Интервал пациента указан пациентами. Пациентов просили указать дату, когда они впервые столкнулись с симптомом, который теперь считают связанным с их раковым заболеванием, и дату, когда они впервые обратились к врачу.Интервал пациента был определен как между этими двумя датами. Интервалы продолжительностью более 365 дней кодировались как 365 дней.

Ректальное кровотечение

Был указан ряд возможных симптомов рака, включая потерю веса, боль, утомляемость, изменения в работе кишечника, тошноту/потерю аппетита, общее недомогание и ректальное кровотечение. Пациентов просили отметить галочкой все симптомы, которые у них были, когда они впервые подумали, что у них может быть заболевание. Список симптомов приведен в Анкете S1.

Мысли о раке

Пациентов спрашивали, задавались ли они вопросом, могут ли их симптомы быть связаны с раком во время интервала между пациентами. Их ответ оценивался по 4-балльной шкале Лайкерта от 0 (совсем нет) до 3 (очень сильно). Пациенты, набравшие 0 баллов, были отнесены к категории «не думали о раке», тогда как пациенты, набравшие от 1 до 3 баллов, были отнесены к категории «мысли о раке».

Анализ данных

Семейное положение было разделено на «замужем/сожительство» и «незамужние», а уровень образования был разделен на «обучение ниже среднего» (пересмотренная Международная стандартная классификация образования (МСКО), уровень 5) и «обучение среднее и выше». (пересмотренные уровни МСКО 5–8) [18].Интервал пациента рассматривался как непрерывная переменная, которая, как ожидается, не имеет нормального распределения. Связи между интервалом пациента и ректальным кровотечением и ковариатами были проверены одномерно и многомерно с помощью иерархического регрессионного анализа времени до события Кокса, который может быть применен к показателям возникновения событий с ненормальным распределением [19]. Событие было определено как контакт с врачом, и время начиналось, когда пациенты впервые распознавали симптом. Первая модель включала ректальное кровотечение, мысли о раке, коварианты, которые ранее предполагались связанными с интервалом между пациентами с колоректальным раком (возраст, пол, семейное положение и уровень образования [14], [20]), и другие симптомы, о которых сообщали 20% или больше образца.Во второй модели был добавлен термин взаимодействия между ректальным кровотечением и мыслями о раке. Ранговый критерий Краскела-Уоллиса использовался для проверки различий в средней продолжительности интервалов между пациентами между группами на основе перекрестной классификации категориальных переменных «ректальное кровотечение» и «мысли о раке». Данные анализировали с использованием статистического программного обеспечения STATA версии 11.

Результаты

В течение 1 года было выявлено в общей сложности 327 случаев колоректального рака и отправлены анкеты.Из них ответили 185 пациентов (57%). Сорок девять пациентов (26%) не предоставили две даты, необходимые для расчета интервала между пациентами, и были исключены из анализа. Три пациента сообщили о интервале между пациентами более 365 дней (диапазон: от 403 до 1295 дней), и их интервалы были закодированы как 365 дней. Медиана интервала между пациентами в выборке (n = 136; частота ответов = 42%) составила 28 дней (межквартильный интервал от 5 до 70 дней). Характеристики образца представлены в табл. 1.

Ни у одного из пациентов не было симптомов, когда они обратились за медицинской помощью, и в общей сложности у 81 пациента (60%) было ректальное кровотечение во время интервала между пациентами. В дополнение к ректальному кровотечению наиболее часто сообщаемыми симптомами, то есть симптомами, о которых сообщают 20% или более участников выборки, были изменения в работе кишечника (65%), утомляемость (47%), боль (35%), потеря веса (21%). ) и общее недомогание (20%). Среди редко регистрируемых симптомов были головокружение (13,2%), отсутствие аппетита/тошнота (11,2%).8%) и лихорадка (5,2%). В общей сложности у 14 (10%) пациентов было ректальное кровотечение без сопутствующего появления какого-либо из пяти других часто встречающихся симптомов. Как показано в таблице 1, пациенты, перенесшие ректальное кровотечение, сообщили о статистически значимо более длительном среднем интервале между пациентами, составившем 39 дней, по сравнению с 15 днями у пациентов, у которых не было ректального кровотечения. В таблице 2 приведены медианы интервалов в днях для пациентов, которые сообщили об изменениях в режиме дефекации, утомляемости, боли, потере веса и общем недомогании либо в сочетании с ректальным кровотечением, либо не в сочетании с этим симптомом.

Модели регрессии Кокса показали, что ректальное кровотечение было связано с более длительными интервалами между пациентами при поправке на влияние ковариат, включая другие пять наиболее часто сообщаемых симптомов (таблица 3). Ни одна из других ковариат, включая мысли о раке, не была связана с продолжительностью интервала между пациентами.

Как показано в Таблице 1, как продолжительность интервала между пациентами, так и мысли о раке были связаны с переживанием ректального кровотечения. Средние интервалы пациентов и межквартильные интервалы (IQI) в четырех группах, полученные путем перекрестной классификации двух категориальных переменных «ректальное кровотечение» и «мысли о раке», показаны на рисунке 1.Критерий Краскела-Уоллиса зафиксировал значительную разницу в среднем интервале пациентов между группами (Chi 2  = 10,80, p = 0,01). Как показано, пациенты, у которых было ректальное кровотечение и у которых не было мыслей о раке, сообщали о самых длинных интервалах между пациентами (медиана = 46 дней; IQI = 16–119 дней), тогда как пациенты, у которых не было ректального кровотечения и не было мыслей о раке, сообщали о самые короткие интервалы между пациентами (медиана = 15 дней; IQI = 2–31 день). Медиана интервала между пациентами, у которых было ректальное кровотечение и были мысли о раке, составила 39 дней (IQI = 3–87 дней) и 19 дней (IQI = 6–41 день) у пациентов, у которых не было ректального кровотечения, но были мысли о раке. о раке.Медиана интервалов между пациентами в группах не предполагала, что влияние ректального кровотечения на продолжительность интервала между пациентами зависело от того, сообщали ли пациенты о мыслях о раке, и формальное тестирование также не зафиксировало такой эффект взаимодействия (см. Таблицу 3).

Обсуждение

Пациенты с ректальным кровотечением сообщили о более длительных интервалах между пациентами, чем пациенты без ректального кровотечения. Разница между группами была очевидна: пациенты, у которых было ректальное кровотечение, сообщали о интервале между пациентами 39 дней и 15 дней у пациентов, у которых не было ректального кровотечения.Мысли о раке не были связаны с интервалом между пациентами и не действовали в качестве модератора связи между ректальным кровотечением и длительными интервалами между пациентами, то есть связь между ректальным кровотечением и более длительными интервалами между пациентами не зависела от того, были ли пациенты, о которых сообщалось, имели мысли о раке в период от первых симптомов до обращения за медицинской помощью. Тем не менее, больше пациентов с ректальным кровотечением, как сообщается, задавались вопросом, могут ли их симптомы быть вызваны раком во время интервала между пациентами, чем пациенты без ректального кровотечения.

Достаточно большое количество участников и использование надежного датского регистра для идентификации пациентов являются одними из сильных сторон этого исследования. Использование надежного регистра обеспечило приглашение к участию всех больных раком толстой кишки и раком прямой кишки. Однако следует также отметить ряд ограничений настоящего исследования. Во-первых, относительно низкий уровень участия в 42% мог повлиять на обобщаемость наших результатов. Доля вернувшихся анкет была выше (57%) и аналогична той, о которой сообщалось ранее (см., например, [4]), но, к сожалению, многие пациенты с трудом сообщали даты, необходимые для расчета интервала между пациентами, и их приходилось исключать. .Это может отражать обратную сторону выявления пациентов с помощью регистра, поскольку это делает невозможной любую предварительную оценку курса, предшествующего диагностике рака. Поскольку пациентов набирали в больничных палатах и ​​данные были получены в ходе интервью, пациентам можно было помочь определить даты. Во-вторых, дизайн кросс-секционного исследования не позволяет определить направление причинно-следственной связи. В-третьих, исследование является ретроспективным, и мы не можем исключить возможную систематическую ошибку припоминания, хорошо известное методологическое ограничение в исследованиях интервалов между пациентами [21].Припоминание может привести к искажению информации в отношении времени появления первого симптома, потому что тревожный симптом, такой как ректальное кровотечение, может быть легче запомнить, чем другие неспецифические симптомы. Несмотря на то, что трудно определить, повлияло ли это возможное смещение на результаты, мы склонны полагать, что оно приведет к недооценке интервала между пациентами. Таким образом, тревожный симптом может затмить возможный неспецифический симптом, испытанный ранее, т.е. люди могут забыть об изменении режима работы кишечника, если впоследствии у них возникнет ректальное кровотечение.Это могло бы создать впечатление более короткого интервала между пациентами для симптомов тревоги, тем самым приводя к недооценке ассоциации, обнаруженной в нашем исследовании. В-четвертых, могла бы представлять интерес история предшествующих аноректальных диагнозов, таких как геморрой, но, к сожалению, эта информация не была записана. Мы настоятельно рекомендуем, чтобы будущие исследования оценивали историю пациентов с предыдущими диагнозами аноректальной области. Распространенность симптоматического геморроя среди взрослого населения составляет 20% [22], и, насколько нам известно, нет никаких доказательств того, что распространенность геморроя у больных колоректальным раком должна отличаться от уровня, наблюдаемого в общей популяции, или неравномерно. распространяется среди пациентов с или без ректального кровотечения.Поскольку только у одной пятой пациентов в исследовании будет геморрой, по крайней мере, согласно статистическим данным, предположительно применимым к пациентам как с ректальным кровотечением, так и без него, влияние будет относительно небольшим. Поскольку мы предполагаем, что длительная задержка в группе пациентов с ректальным кровотечением может быть объяснена перенесенным геморроем в анамнезе, следует ожидать, что пациенты с ректальным кровотечением меньше беспокоились о раке в пациентском интервале, чем пациенты без ректального кровотечения.Между тем, мы обнаружили противоположный результат, а именно то, что пациенты с ректальным кровотечением, как сообщалось, больше думали о раке, чем пациенты без ректального кровотечения.

Связь между ректальным кровотечением и более длительными интервалами между пациентами также была задокументирована в предыдущих исследованиях [8], [9], [13]. Связь между ректальным кровотечением и большим количеством мыслей о раке, по-видимому, противоречит предположению о том, что длительный интервал между пациентами с ректальным кровотечением должен быть вызван исключительно приписыванием симптома доброкачественным причинам.Результаты настоящего исследования могут свидетельствовать о том, что эмоциональные барьеры, такие как смущение по поводу симптомов и страх перед диагностическими процедурами, следует принимать во внимание при принятии мер, направленных на поощрение своевременного обращения за помощью у пациентов с любым возможным симптомом рака [20], [23]. .

Было показано, что у населения в целом беспокойство по поводу того, что может обнаружить врач, является серьезным препятствием для обращения за помощью [17]. Это может объяснить несколько парадоксальный вывод о том, что у пациентов без ректального кровотечения (т.е. симптом тревоги) и без мыслей о раке (т. Однако при изучении влияния мыслей о раке на интервал пациентов были выявлены широкие доверительные интервалы. Это говорит о том, что влияние беспокойства по поводу рака на интервал между пациентами неравномерно в пределах группы пациентов. Из исследований, проведенных среди пациентов с раком молочной железы, было документально подтверждено, что признание серьезности симптомов может вызвать как короткие, так и длинные интервалы между пациентами в зависимости от реакции пациентов на преодоление стресса, т.е.е. использует ли пациент избегающие или конфронтационные стратегии выживания [14], [24]. Вызывает ли необъяснимый симптом избегающую или конфронтационную копинг-реакцию, может зависеть от того, считает ли человек себя способным справиться с ожидаемой угрозой здоровью [25]. Если страх серьезного заболевания может парадоксальным образом удлинить интервал между пациентами, важно, чтобы кампании по охране здоровья повышали осведомленность о симптомах и признаках серьезных заболеваний таким образом, чтобы бросить вызов преувеличенному пессимистическому отношению [26].

В анкетных опросах населения в целом 14–33% сообщают, что у них когда-либо в жизни было ректальное кровотечение, а о ректальном кровотечении в течение последнего года сообщают 6–19% в зависимости от возраста респондентов [27]. ], [28]. В общей популяции положительное прогностическое значение ректального кровотечения оценивается в 0,1%, но как только о симптоме сообщается врачу общей практики, положительное прогностическое значение возрастает примерно до 3% [28]. Это говорит о том, что пациенты могут определить, какие симптомы имеют значение, но длительные интервалы между пациентами, зарегистрированные у пациентов с колоректальным раком, подчеркивают необходимость более эффективных средств принятия решений для пациентов, столкнувшихся с симптомом, который, вероятно, является симптомом доброкачественного состояния, но может быть признаком рака.

В заключение, результаты настоящего исследования показали, что пациенты, у которых было ректальное кровотечение, сообщали о более длительных интервалах между пациентами по сравнению с пациентами, у которых не было ректального кровотечения, при учете влияния возможных вмешивающихся факторов и других часто сообщаемых симптомов. Результаты не подтвердили, что наблюдаемая связь между ректальным кровотечением и длительными интервалами между пациентами была смягчена тем, задавались ли пациенты вопросом, могут ли их симптомы быть вызваны раком, но пациенты с ректальным кровотечением были более склонны думать о раке. чем у пациентов без ректального кровотечения, и это открытие, по-видимому, ставит под сомнение, являются ли длительные интервалы между пациентами с ректальным кровотечением исключительно следствием отнесения симптома к доброкачественным причинам.

Вклад авторов

Задумал и спроектировал эксперименты: RPH PV AFP. Выполнены опыты: РПХ ПВ. Проанализированы данные: AFP PV. Предоставленные реагенты/материалы/инструменты для анализа: AFP PV. Написал статью: AFP PV RPH.

Каталожные номера

  1. 1. Коулман М.П., ​​Форман Д., Брайант Х., Батлер Дж., Рэйчет Б. и др. (2011) Выживаемость рака в Австралии, Канаде, Дании, Норвегии, Швеции и Великобритании, 1995–2007 гг. (Международное партнерство по сравнительному анализу рака): анализ данных популяционного онкологического регистра.Lancet 377: 127–138 S0140-6736(10)62231-3 [pii]; 10.1016/S0140-6736(10)62231-3 [doi].
  2. 2. Веллер Д., Ведстед П., Рубин Г., Уолтер Ф.М., Эмери Дж. и др. (2012) Орхусское заявление: улучшение дизайна и отчетности исследований по ранней диагностике рака. Br J Cancer 106: 1262–1267 bjc201268 [pii]; 10.1038/bjc.2012.68 [doi].
  3. 3. Hansen HJ, Morsel-Carlsen L, Bulow S (1997) [Восприятие пациентами симптомов колоректального рака. Причина задержки в диагностике и лечении.Угескр Лаегер 159: 1941–1944.
  4. 4. Kemppainen M, Raiha I, Rajala T, Sourander L (1993)Задержка в диагностике колоректального рака у пожилых пациентов. Возраст Старение 22 года: 260–264.
  5. 5. Торринг М.Л., Фриденберг М., Гамильтон В., Хансен Р.П., Лаутруп М.Д. и соавт. (2012) Диагностический интервал и смертность при колоректальном раке: U-образная ассоциация продемонстрирована для трех разных наборов данных. J Clin Epidemiol 65: 669–678 S0895–4356(11)00388-X [pii];10.1016/j.jclinepi.2011.12.006 [дои].
  6. 6. Harris GJ, Simson JN (1998)Причины поздней диагностики случаев колоректального рака, выявленных в районной больнице общего профиля за 2-летний период. Ann R Coll Surg Engl 80: 246–248.
  7. 7. Gonzalez-Hermoso F, Perez-Palma J, Marchena-Gomez J, Lorenzo-Rocha N, Medina-Arana V (2004) Может ли ранняя диагностика симптоматического колоректального рака улучшить прогноз? World J Surg 28: 716–720 10.1007/s00268-004-7232-8 [doi].
  8. 8. Мор В., Мастерсон-Аллен С., Голдберг Р., Гуаданьоли Э., Вул М.С. (1990) Преддиагностическое распознавание симптомов и поиск помощи среди больных раком.J Community Health 15: 253–266.
  9. 9. Korsgaard M, Pedersen L, Sorensen HT, Laurberg S (2006)Сообщаемые симптомы, задержка диагностики и стадия колоректального рака: популяционное исследование в Дании. Colorectal Dis 8: 688–695 CDI1014 [pii]; 10.1111/j.1463-1318.2006.01014.x [doi].
  10. 10. Гамильтон В., Ланкашир Р., Шарп Д., Питерс Т.Дж., Ченг К. и др. (2009) Риск колоректального рака с симптомами в разном возрасте и между полами: исследование случай-контроль.BMC Med 7: 17 1741-7015-7-17 [pii];10.1186/1741-7015-7-17 [doi].
  11. 11. Дент О.Ф., Гоулстон К.Дж., Теннант К.С., Лангелюддеке П., Мант А. и др. (1990) Ректальное кровотечение. Задержка пациента в представлении. Dis Colon Rectum 33: 851–857.
  12. 12. Crosland A, Jones R (1995) Ректальное кровотечение: распространенность и поведение при консультациях. BMJ 311: 486–488.
  13. 13. Langenbach MR, Schmidt J, Neumann J, Zirngibl H (2003)Задержка в лечении колоректального рака: многофакторная проблема.World J Surg 27: 304–308 10.1007/s00268-002-6678-9 [doi].
  14. 14. Macleod U, Mitchell ED, Burgess C, Macdonald S, Ramirez AJ (2009)Факторы риска для позднего выявления и направления симптоматического рака: доказательства распространенных видов рака. Br J Cancer 101 Suppl 2S92–S101 6605398 [pii]; 10.1038/sj.bjc.6605398 [doi].
  15. 15. Хашим С.М., Омар К., Фах Т.С., Рашид Р.А., Дауд Т.И. и др. (2010)Факторы, влияющие на позднюю консультацию пациентов с ректальным кровотечением в Медицинском центре Университета Кебангсаан в Малайзии.Asian Pac J Cancer Prev 11: 1335–1339.
  16. 16. Ристведт С.Л., Бирнбаум Э.Х., Дитц Д.В., Флешман Дж.В., Коднер И.Дж. и соавт. (2005)Отсроченное лечение рака прямой кишки. Dis Colon Rectum 48: 1736–1741 10.1007/s10350-005-0069-x [doi].
  17. 17. Робб К., Стаббингс С., Рамирес А., Маклеод У., Аустокер Дж. и др. (2009) Осведомленность населения о раке в Великобритании: популяционный опрос взрослых. Br J Cancer 101 Suppl 2S18–S23 6605386 [pii];10.1038/sj.bjc.6605386 [doi].
  18. 18.ЮНЕСКО (2011 г.) Пересмотр Международной стандартной классификации образования (МСКО). Париж.
  19. 19. Ристведт С.Л., Тринкаус К.М. (2008)Половые различия в реакции на симптомы рака прямой кишки. Psychol Health 23: 935–944 10.1080/08870440701657494 [doi].
  20. 20. Mitchell E, Macdonald S, Campbell NC, Weller D, Macleod U (2008)Влияние на догоспитальную задержку в диагностике колоректального рака: систематический обзор. Британский журнал рака 98: 60–70.
  21. 21. Андерсен Р.С., Ведстед П., Олесен Ф., Бро Ф., Сондергаард Дж. (2009)Задержка пациентов в исследованиях рака: обсуждение методов и мер. BMC Health Serv Res 9: 189 1472-6963-9-189 [pii];10.1186/1472-6963-9-189 [doi].
  22. 22. Рисс С., Вайзер Ф.А., Швамейс К., Рисс Т., Миттлбок М. и другие. (2012)Распространенность геморроя у взрослых. Int J Colorectal Dis 27: 215–220 10.1007/s00384-011-1316-3 [doi].
  23. 23. de Nooijer J, Lechner L, de Vries H (2001) Качественное исследование по обнаружению симптомов рака и обращению за медицинской помощью; применение модели Андерсена общей задержки пациента.Пациент Educ Couns 42: 145–157. S0738–3991(00)00104-X [pii].
  24. 24. Лунд-Нильсен Б., Мидтгаард Дж., Рорт М., Готруп Ф., Адамсен Л. (2011)Лавина игнорирования – качественное исследование уклонения от медицинской помощи у женщин с ранами злокачественного рака молочной железы. Cancer Nurs 34: 277–285 10.1097/NCC.0b013e3182025020 [doi].
  25. 25. Tromp DM, Brouha XD, de LeeuwJR, Hordijk GJ, Winnubst JA (2004)Психологические факторы и задержка пациента у пациентов с раком головы и шеи.Eur J Cancer 40: 1509–1516 10.1016/j.ejca.2004.03.009 [doi]; S09598042151 [pii].
  26. 26. Робб К.А., Майлз А., Кэмпбелл Дж., Эванс П., Уордл Дж. (2006) Может ли информация о риске рака повысить осведомленность, не увеличивая тревогу? Рандомизированное исследование. Prev Med 43: 187–190 S0091–7435(06)00190–3 [pii];10.1016/j.ypmed.2006.04.015 [doi].
  27. 27. Свендсен Р.П., Стовринг Х., Хансен Б.Л., Крагструп Дж., Сондергаард Дж. и др. (2010)Распространенность тревожных симптомов рака: популяционное перекрестное исследование.Scand J Prim Health Care 28: 132–137 10.3109/02813432.2010.505412 [doi].
  28. 28. Hamilton W, Sharp D (2004)Диагностика колоректального рака в первичной медико-санитарной помощи: доказательная база для рекомендаций. Семейная практика 21: 99–106.

Ранние симптомы колоректального рака у мужчин и женщин

К сожалению, колоректальный рак может протекать бессимптомно. По этой причине очень важно регулярно проходить обследования, называемые колоректальными скринингами, для раннего выявления проблем.

Однако не все виды колоректального рака протекают бессимптомно. Одним из ранних симптомов рака толстой кишки может быть кровотечение. Часто опухоли кровоточат лишь в небольшом количестве, время от времени, и признаки крови обнаруживаются только при химическом анализе стула. Когда опухоли увеличиваются, могут развиться другие симптомы. К ним относятся:

  1. Изменения в работе кишечника. Запор, диарея и недержание кала, хотя обычно это симптомы других, менее серьезных проблем, также могут быть признаком колоректального рака.
  2. Кровь в кале или в стуле. Безусловно, наиболее тревожным из всех симптомов является кровь в кале или в стуле, которая может быть симптомом колоректального рака. Но это не обязательно указывает на рак. Кровотечение в желудочно-кишечном тракте может быть вызвано множеством других проблем, включая геморрой, язвы, язвенный колит и болезнь Крона, и это лишь некоторые из них. Кроме того, железо и некоторые продукты, такие как свекла, могут придавать стулу черный или красный цвет, ложно указывая на наличие крови в стуле.Однако, если вы заметили кровь в стуле, обратитесь к врачу, чтобы исключить серьезное заболевание и обеспечить надлежащее лечение.
  3. Необъяснимая анемия . Анемия — это недостаток эритроцитов, которые переносят кислород по всему телу. Если у вас анемия, вы, скорее всего, почувствуете усталость и вялость настолько, что отдых не поможет вам почувствовать себя лучше.
  4. Необычный желудок или газовая боль
  5. Необъяснимая потеря веса
  6. 8
  7. REMITY

Если вы испытываете любой из этих симптомов, важно обратиться к врачу, чтобы обеспечить правильную диагностику и лечение .Для пациента с колоректальным раком ранняя диагностика и лечение могут спасти жизнь.

 

Желудочно-кишечные кровотечения и риск колоректального рака у пациентов с мерцательной аритмией, получающих антикоагулянты | Европейский кардиологический журнал

Аннотация

Цели

Желудочно-кишечные кровотечения (ЖК-кровотечения) часто возникают у пациентов с мерцательной аритмией (ФП), получающих пероральные антикоагулянты (ОАК). Мы стремились выяснить, в какой степени кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта свидетельствует о скрытом колоректальном раке.

Методы и результаты

В общей сложности 125 418 датских пациентов с ФП, начавших терапию пероральными антикоагулянтами, были идентифицированы с использованием датских административных регистров. Непараметрическая оценка и полупараметрическая регрессия абсолютного риска использовались для оценки абсолютных рисков колоректального рака у пациентов с кровотечением из нижних отделов ЖКТ и без него. В течение максимум 3 лет наблюдения мы выявили 2576 пациентов с кровотечением из нижних отделов ЖКТ, из которых у 140 пациентов впоследствии был диагностирован колоректальный рак в течение первого года кровотечения из нижних отделов ЖКТ.Во всех возрастных группах мы наблюдали высокие риски колоректального рака после кровотечений из нижних отделов ЖКТ. Абсолютный годовой риск варьировал от 3,7% [95% доверительный интервал (ДИ) 2,2–6,2] до 8,1% (95% ДИ 6,1–10,6) в возрастных группах ≤65 и 76–80 лет соответственно. При сравнении пациентов с кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта и без него мы обнаружили повышенный коэффициент риска колоректального рака во всех возрастных группах с коэффициентом риска 24,2 (95% ДИ 14,5–40,4) и 12,3 (95% ДИ 7,9–19,0) для самых молодых. и самая старшая возрастная группа ≤65 и >85 лет соответственно.

Заключение

У пациентов с ФП, получавших антикоагулянты, кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта приводило к высокому абсолютному риску возникновения колоректального рака. Кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта не следует сбрасывать со счетов как доброкачественное последствие терапии пероральными антикоагулянтами, их всегда следует исследовать на наличие потенциальной злокачественной причины.

Введение

Пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) обычно лечат пероральными антикоагулянтами (ОАК) в качестве основной терапевтической стратегии для профилактики инсульта. 1 , 2 Кровотечения при лечении ПАК относительно часты, а кровотечения из верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖК-кровотечения), по оценкам, возникают с частотой 1–2% в год. 3 , 4

В общей популяции кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта является хорошо известным маркером злокачественных поражений нижних отделов желудочно-кишечного тракта. 5–8 Ранее предполагалось, что начало терапии ОАК является «стресс-тестом», который потенциально может выявить скрытый колоректальный рак и повысить шансы на раннее выявление. 9–11 Отчеты о клинических случаях и постфактум анализов пациентов в исследованиях показали, что желудочно-кишечные кровотечения у пациентов, получавших антикоагулянты с ФП, связаны с возникновением рака ЖКТ, но это никогда не исследовалось в невыбранной когорте реальных людей в общероссийском масштабе. 4 , 12–14 Несмотря на то, что известно, что менее выраженные желудочно-кишечные кровотечения у пациентов с ФП, получавших пероральные антикоагулянты, связаны с более неблагоприятным прогнозом, доказательства и рекомендации относительно диагностической работы и лечения этих кровотечений остаются относительно немногочисленными. 1 , 15

Следовательно, остается неясным, следует ли считать кровотечение из нижних отделов ЖКТ маркером потенциального злокачественного заболевания или просто следствием лечения ОАК. Используя общенациональные реальные данные, мы стремились оценить абсолютный риск развития колоректального рака у пациентов с ФП, получавших терапию ОАК с кровотечением из нижних отделов ЖКТ и без него.

Методы

Базы данных и регистры

В Дании можно следить за отдельными лицами в отношении смерти, эмиграции, использования отпускаемых по рецепту лекарств и любого диагноза при выписке из больницы или поликлиники, используя общенациональные регистры здравоохранения и уникальный личный идентификационный номер, полученный из национального центрального регистра населения.Все диагнозы, процедуры и операции регистрируются в Датском национальном реестре пациентов. 16 Все госпитализации регистрируются с первичным и, при необходимости, с одним или несколькими вторичными диагнозами, классифицированными в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) и 8-го (МКБ-8) пересмотра до 1995 года. можно получить в системе регистрации актов гражданского состояния, которая регулярно обновляется. Датский регистр статистики лекарственных средств содержит информацию о дате выдачи любого медицинского рецепта, закодированную в соответствии с Системой анатомо-терапевтической и химической классификации (АТХ-код), силе действия лекарства и общем выданном количестве. 17 Регистрация в общенациональных реестрах Дании является обязательной и не требует активного участия или согласия пациента. Таким образом, полное общенациональное покрытие реестров позволило нам провести анализ без пропусков данных.

Исследуемая популяция

Все пациенты в возрасте от 18 до 100 лет с диагнозом ФП или трепетания предсердий были выявлены в период с 1 января 1996 г. по 31 декабря 2014 г. с последующим наблюдением до 31 декабря 2015 г. Все пациенты с ФП с погашенным рецептом на любой ПАК (т.е. варфарин, фенпрокумон, ривароксабан, дабигатран или апиксабан) подходили для включения и включались в дату их первого заявленного назначения ОАК после постановки диагноза ФП. Пациенты были исключены по следующим причинам: не проживающие в Дании, диагноз колоректального рака до включения, нижняя эндоскопия в течение 2 лет до включения в исследование, клапанная ФП, венозная тромбоэмболия в течение 6 месяцев до включения в исследование или операция на бедре или колене 5 недели до включения. Коды, используемые для определения базовых и исходных переменных, представлены в дополнительных онлайн-материалах, , таблица S1 .

Сопутствующие заболевания

Сопутствующие заболевания определялись как первичный или вторичный диагноз по МКБ-8 или МКБ-10 при выписке в течение 5 лет до включения в исследование. Исходно были включены следующие сопутствующие заболевания: сахарный диабет, пептическая язва, воспалительные заболевания кишечника, доброкачественные опухоли желудочно-кишечного тракта в анамнезе, предшествующие крупные кровотечения (желудочно-кишечное, урогенитальное, внутричерепное или кровотечение из дыхательных путей), хроническая болезнь почек, ишемическая болезнь сердца, застойная сердечная недостаточность. или ишемический инсульт.Сахарный диабет был определен как заявленный рецепт на лекарство, специально предназначенное для лечения сахарного диабета (см. раздел «Сопутствующая медикаментозная терапия»). Пороки клапанов сердца определялись кодами МКБ-10 для заболеваний аортального или митрального клапана или кодами процедур для операций на митральном или аортальном клапане (дополнительный онлайн-материал, , таблица S1 ).

Сопутствующая медикаментозная терапия

Сопутствующая медикаментозная терапия определялась как заявленное назначение в течение 180 дней до включения в исследование.Мы включили лечение амиодароном, ингибиторами аденозиндифосфатных рецепторов, дипиридамолом, нестероидными противовоспалительными препаратами, ацетилсалициловой кислотой, бета-блокаторами, антагонистами кальциевых каналов, ингибиторами РАС, вазодилататорами, антиадренергическими средствами, петлевыми диуретиками, нестероидными противовоспалительными средствами. -петлевые диуретики и ингибиторы протонной помпы. Коды ATC, используемые для определения лекарств, представлены в дополнительных онлайн-материалах, , таблица S2 .

Переменные исхода и воздействия

Объектом интереса было кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта.Первичным результатом был диагноз колоректального рака. Кроме того, также исследовались результаты нижней эндоскопии. И кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, и колоректальный рак определялись как первичный или вторичный диагноз, идентифицированный с помощью диагностических кодов (МКБ-10) при госпитализации или при направлении в поликлинику в административных регистрах. Эндоскопия была идентифицирована с использованием кодов процедур (дополнительный онлайн-материал, , таблица S1 ).

Из-за отсутствия статистической мощности в отношении первичного исхода мы не разделяли анализы по типам ОАС.Небольшое количество пациентов, переключившихся между ОАК в период исследования, и эти данные не были включены в статью.

В Дании в настоящее время нет тестов на микрокровоизлияния, которые можно было бы использовать вне программы скрининга. Таким образом, наше исследование основывалось на госпитализациях и обращениях в поликлиники по поводу явных кровотечений из нижних отделов ЖКТ.

Статистические методы

Абсолютный риск колоректального рака в течение 1 года оценивался в возрастных группах, поскольку колоректальный рак проявляется по-разному в зависимости от возраста. 18 На каждые 90 555 t 90 556 месяцев наблюдения с момента начала лечения (90 555 t 90 556 -месяцев — любой месяц наблюдения от 0 до 36  месяцев) мы оценили 1-летний абсолютный риск рака для двух групп. пациентов: тех, у кого не было кровотечения до сих пор, и тех, у кого было кровотечение именно через 90 555–90 556 месяцев наблюдения. Абсолютный риск развития рака у пациентов, еще не имевших кровотечений, в возрасте 90 555–90 556 мес оценивался непараметрически с использованием ориентировочного подхода и оценки Аалена-Йохансена, учитывающей конкурирующий риск смерти.Тот же метод применялся для оценки абсолютного риска кровотечения из нижних отделов ЖКТ в течение первого года лечения.

Абсолютный риск развития колоректального рака у пациентов с кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта во время наблюдения был оценен точно во время кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта с использованием логистической регрессии. Модель включала возрастную группу и время с начала лечения в качестве ковариант. Влияние времени наблюдения было смоделировано с помощью ограниченных кубических сплайнов (узлов, расположенных в квантилях). Эта логистическая модель была подобрана с использованием весов, обратных вероятности цензурирования, для обработки как конкурирующих рисков, так и цензурирования. 19 Кроме того, абсолютные риски колоректального рака также были оценены с использованием модели, предполагающей, что риск не зависит от того, когда происходит кровотечение во время наблюдения. Для этого мы использовали более простую логистическую модель с возрастной группой в качестве единственной ковариации. Оценки абсолютного риска колоректального рака в течение первых 12 месяцев после кровотечения из нижних отделов ЖКТ были представлены графически (оценка Аалена-Йохансена). Вероятность выполнения нижней эндоскопии в течение 1 года оценивалась теми же методами, что и для колоректального рака, в качестве исхода.

Абсолютные однолетние риски конкурирующего риска смерти (без предварительного развития колоректального рака) для тех же групп пациентов оценивались с помощью тех же подходов, которые описаны выше.

Коэффициенты риска

Соотношение рисков колоректального рака у пациентов с кровотечением из нижних отделов ЖКТ и без него рассчитывали как отношение предполагаемых рисков в каждой группе. 95% доверительные интервалы (ДИ) были рассчитаны с использованием дельта-метода.

Приверженность лечению

Поскольку у нас не было доступа к индивидуальной дозировке антагонистов витамина К (АВК), был проведен анализ с использованием подхода, рассчитанного на периоды лечения на протяжении всего периода наблюдения путем деления количества выданных таблеток на предполагаемую суточную дозу, как это делалось ранее. 20 , 21 Мы использовали информацию о периодах лечения для цензурирования лиц, не требующих каких-либо ПАК, в течение не менее 30 дней после окончания последнего периода лечения (т. е. перерыв в лечении более 30 дней).

Дополнительные анализы

Мы провели анализ сопоставления пациентов с ФП, получавших антикоагулянты, с кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта и пациентов с кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта без терапии ФП или ОАК. Сопоставление пациентов проводилось методом точного сопоставления по возрасту, полу, календарному году в соотношении 1:1 на день кровотечения из нижних отделов ЖКТ.Вероятность проведения эндоскопии в течение 1 года после кровотечения и риск развития рака в течение 1 года оценивались с использованием оценки Аалена-Йохансена.

Для изучения любого потенциального эффекта сопутствующей антиагрегантной терапии риск кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта оценивался стратифицированным по использованию антитромбоцитарных препаратов на исходном уровне. Мы также разделили анализы в соответствии с календарным годом, чтобы исследовать любые различия в риске колоректального рака после кровотечения из нижних отделов ЖКТ. В качестве анализа чувствительности в отношении колоректального рака мы оценили 2-летний риск рака тем же методом, что и основной анализ.

Чтобы продемонстрировать любое потенциальное влияние пола, мы также оценили риск колоректального рака для каждого пола отдельно. Наконец, был проведен анализ только пациентов, включенных в исследование, получавших АВК.

Результаты

Исследуемая популяция

Всего для включения подходили 125 418 пациентов с ФП. Блок-схема исследования показана в дополнительных онлайн-материалах, , рисунок S1 . Большинство составляли мужчины (58%) со средним возрастом 73 года (межквартильный диапазон 65–80 лет) (, таблица 1, ).Дополнительные базовые характеристики исследуемой популяции см. в дополнительном онлайн-материале, Table S3 . В течение максимум трех лет лечения мы выявили 2576 случаев кровотечений из нижних отделов ЖКТ. Из этих случаев кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта у 140 был диагностирован колоректальный рак в течение первого года после кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта.

2 93 271 (58) 93 (65-80) 999 (85) 999 (85) 999 99 9890 (2) 99 077 (63) 99 077 (63) 99 077 925 (16) 9186
. Н  = 125 418 .
Мужской секс (%) 73 271 (58)
Возраст (лет), Медиана (IQR) 73 (65-80)
Medication
Витамин К антагонист (%) 999 99 106 799 (85)
Dabigatran (%) 12 439 (10)
Rivaroxaban (%) 3290 (3)
Apixaban (%) 2890 (2)
Betablocker (%) 79 077 (63)
антагонист кальция (%) 41 755 (33)
агент дипиримидола (%) 4015 3)
ASA (%) 53 249 (43)
ADP ингибитор (%) 6442 (5)
NSAID (%) 20 282 (16)
 Ингибитор протонной помпы (%) 20 080 (16) 
Коморбидность
Сердечная недостаточность (%) 24 372 (19)
Ишемическая болезнь сердца (%) 21 422 (17)
Ишемический инсульт (%) 20 225 (16)
диабет Mellitus (%) 13 654 (11)
хронические заболевания почек (%) 4366 (4)
воспалительные заболевания кишечника (%) 659 (1)
Гептическая язва (%) 2977 (2)
Предварительные кровотечения эпизоды (%) 9186 (7)
2 93 271 (58) 93 (65-80) 999 (85) 999 (85) 999 99 9890 (2) 99 077 (63) 99 077 (63) 99 077 925 (16) 9186
. Н  = 125 418 .
Мужской секс (%) 73 271 (58)
Возраст (лет), Медиана (IQR) 73 (65-80)
Medication
Витамин К антагонист (%) 999 99 106 799 (85)
Dabigatran (%) 12 439 (10)
Rivaroxaban (%) 3290 (3)
Apixaban (%) 2890 (2)
Betablocker (%) 79 077 (63)
антагонист кальция (%) 41 755 (33)
агент дипиримидола (%) 4015 3)
ASA (%) 53 249 (43)
ADP ингибитор (%) 6442 (5)
NSAID (%) 20 282 (16)
 Ингибитор протонной помпы (%) 20 080 (16) 
Коморбидность
Сердечная недостаточность (%) 24 372 (19)
Ишемическая болезнь сердца (%) 21 422 (17)
Ишемический инсульт (%) 20 225 (16)
диабет Mellitus (%) 13 654 (11)
хронические заболевания почек (%) 4366 (4)
воспалительные заболевания кишечника (%) 659 (1)
Гептическая язва (%) 2977 (2)
Предварительные кровотечения эпизоды (%) 9186 (7)
2 93 271 (58) 93 (65-80) 999 (85) 999 (85) 999 99 9890 (2) 99 077 (63) 99 077 (63) 99 077 925 (16) 9186
. Н  = 125 418 .
Мужской секс (%) 73 271 (58)
Возраст (лет), Медиана (IQR) 73 (65-80)
Medication
Витамин К антагонист (%) 999 99 106 799 (85)
Dabigatran (%) 12 439 (10)
Rivaroxaban (%) 3290 (3)
Apixaban (%) 2890 (2)
Betablocker (%) 79 077 (63)
антагонист кальция (%) 41 755 (33)
агент дипиримидола (%) 4015 3)
ASA (%) 53 249 (43)
ADP ингибитор (%) 6442 (5)
NSAID (%) 20 282 (16)
 Ингибитор протонной помпы (%) 20 080 (16) 
Коморбидность
Сердечная недостаточность (%) 24 372 (19)
Ишемическая болезнь сердца (%) 21 422 (17)
Ишемический инсульт (%) 20 225 (16)
диабет Mellitus (%) 13 654 (11)
хронические заболевания почек (%) 4366 (4)
воспалительные заболевания кишечника (%) 659 (1)
Гептическая язва (%) 2977 (2)
Предварительные кровотечения эпизоды (%) 9186 (7)
2 93 271 (58) 93 (65-80) 999 (85) 999 (85) 999 99 9890 (2) 99 077 (63) 99 077 (63) 99 077 925 (16) 9977 (2)
. Н  = 125 418 .
Мужской секс (%) 73 271 (58)
Возраст (лет), Медиана (IQR) 73 (65-80)
Medication
Витамин К антагонист (%) 999 99 106 799 (85)
Dabigatran (%) 12 439 (10)
Rivaroxaban (%) 3290 (3)
Apixaban (%) 2890 (2)
Betablocker (%) 79 077 (63)
антагонист кальция (%) 41 755 (33)
агент дипиримидола (%) 4015 3)
ASA (%) 53 249 (43)
ADP ингибитор (%) 6442 (5)
NSAID (%) 20 282 (16)
 Ингибитор протонной помпы (%) 20 080 (16) 
Коморбидность
Сердечная недостаточность (%) 24 372 (19)
Ишемическая болезнь сердца (%) 21 422 (17)
Ишемический инсульт (%) 20 225 (16)
диабет Mellitus (%) 13 654 (11)
хронические заболевания почек (%) 4366 (4)
воспалительные заболевания кишечника (%) 659 (1)
Гептическая язва (%) 2977 (2)
Предварительные кровотечения эпизоды (%) 9186 (7)

Риск более низкого желудочно-кишечного кровотечения кровотечение

Абсолютный 6-месячный риск кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта увеличивался с возрастом, причем самый высокий риск наблюдался в течение первого месяца лечения ОАК.Абсолютный 6-месячный риск кровотечения из нижних отделов ЖКТ после начала лечения варьировал от 0,29% (95% ДИ 0,24–0,36) до 0,95% (95% ДИ 0,79–1,14) для возрастных групп ≤65 и >85 лет соответственно. ( Рисунок 1 ).

Рисунок 1

График 6-месячного абсолютного риска кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта в зависимости от продолжительности лечения пероральными антикоагулянтами, рассчитанный по возрастным группам. По оси x отложено время лечения (в месяцах), а по оси у отложен абсолютный 6-месячный риск желудочно-кишечного кровотечения в процентах (%), стратифицированный по возрастным группам.

Рисунок 1

График зависимости абсолютного риска кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта за 6 месяцев от продолжительности лечения пероральными антикоагулянтами, рассчитанный по возрастным группам. По оси x отложено время лечения (в месяцах), а по оси у отложен абсолютный 6-месячный риск желудочно-кишечного кровотечения в процентах (%), стратифицированный по возрастным группам.

Риск колоректального рака

Абсолютный годовой риск развития колоректального рака, как правило, был высоким после эпизода кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта во всех возрастных группах и, по-видимому, не зависел от продолжительности лечения пероральными антикоагулянтами ().Таким образом, абсолютные риски были дополнительно оценены, предполагая, что риск остается постоянным во времени при лечении ОАК. После кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта мы оценили абсолютный риск колоректального рака в течение 1 года в диапазоне от 3,7% (95% ДИ 2,2–6,2) до 8,1% (95% ДИ 6,1–10,6) в возрастных группах ≤65 и 76–80 лет. возраста соответственно ( Рисунок 2 ).

Рисунок 2

Лесная диаграмма, показывающая абсолютный риск развития колоректального рака в течение 1 года у пациентов с низким уровнем желудочно-кишечного кровотечения при условии постоянного риска при лечении пероральными антикоагулянтами.На оси x показаны абсолютные 1-летние риски колоректального рака в процентах с доверительными интервалами 95% с возрастными группами на оси y .

Рисунок 2

Лесная диаграмма, показывающая абсолютный риск развития колоректального рака в течение 1 года у пациентов с кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта при условии постоянного риска во времени при лечении пероральными антикоагулянтами. На оси x показаны абсолютные 1-летние риски колоректального рака в процентах с доверительными интервалами 95% с возрастными группами на оси y .

Возьми домой рисунок

 Графики 1-летнего абсолютного риска колоректального рака для пациентов, у которых было кровотечение во время лечения t , по сравнению с пациентами, у которых еще не было кровотечения. На оси и показаны абсолютные 1-летние риски колоректального рака (%) с доверительными интервалами 95%. По оси x отложено время (в месяцах) лечения пероральными антикоагулянтами. На синем графике представлены пациенты, у которых еще не было кровотечения на момент времени t во время лечения, а на красном графике представлены пациенты, у которых кровотечение произошло точно на момент времени t месяцев лечения.

Возьми домой рисунок

 Графики 1-летнего абсолютного риска развития колоректального рака для пациентов, у которых было кровотечение во время лечения t , по сравнению с пациентами, у которых еще не было кровотечения. На оси и показаны абсолютные 1-летние риски колоректального рака (%) с доверительными интервалами 95%. По оси x отложено время (в месяцах) лечения пероральными антикоагулянтами. На синем графике представлены пациенты, у которых еще не было кровотечения на момент времени t во время лечения, а на красном графике представлены пациенты, у которых кровотечение произошло точно на момент времени t месяцев лечения.

Риск развития колоректального рака в течение 1 года у пациентов, у которых еще не было кровотечения, колебался от 0,16% (95% ДИ 0,15–0,16) у самых молодых людей в возрасте до 65 лет до 0,53 (95% ДИ 0,55–0,87) в возрасте группа 75-80 лет.

Во всех возрастных группах кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта приводили к заметному повышению коэффициента риска колоректального рака по сравнению с пациентами без кровотечений из нижних отделов ЖКТ с коэффициентом риска 24,2 (95% ДИ 14,5–40,4) и 12,3 (95% 7,9–19,0) для самой младшей и самой старшей возрастных групп ≤65 и старше 85 лет соответственно (, рисунок 3, ).Кроме того, мы заметили, что большинство случаев рака произошло в течение первых 2 месяцев после кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта во всех возрастных группах (дополнительный онлайн-материал, , рисунок S2, ).

Рисунок 3

Лесные графики, показывающие соотношение риска колоректального рака между пациентами с кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта и без него. Ось x , изображающая отношение риска с 95% доверительными интервалами с возрастными группами на оси y .

Рисунок 3

Лесные графики, показывающие соотношение риска колоректального рака между пациентами с кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта и без него. Ось x , изображающая отношение риска с 95% доверительными интервалами с возрастными группами на оси y .

Вероятность эндоскопии

Вероятность проведения эндоскопии после кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта колебалась от 60,6% (95% ДИ 55,3–65,7) до 37,3% (95% ДИ 32,5–42,4) для возрастных групп ≤65 и >85 лет соответственно (рис. ). 4 ).Соотношение вероятности проведения эндоскопии между пациентами с кровотечением из нижних отделов ЖКТ и без него было самым высоким в самых молодых возрастных группах (дополнительный онлайн-материал, , рисунок S3 ).

Рисунок 4

Лесная диаграмма, показывающая абсолютную 1-летнюю вероятность проведения эндоскопии у пациентов с кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. На оси x показаны абсолютные 1-летние риски эндоскопии в процентах с 95% доверительными интервалами с возрастными группами на оси y .

Рисунок 4

Лесная диаграмма, показывающая абсолютную 1-летнюю вероятность проведения эндоскопии у пациентов с кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. На оси x показаны абсолютные 1-летние риски эндоскопии в процентах с 95% доверительными интервалами с возрастными группами на оси y .

Дополнительные анализы

Расчет периодов лечения с цензурированием лиц с перерывом в лечении дал почти такие же результаты, что и основной анализ, но с более широким доверительным интервалом в конце периода наблюдения.

При сравнении пациентов с кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта в нашей исследуемой популяции с сопоставимой выборкой пациентов с кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта без терапии ФП или ПАК мы обнаружили тенденцию к несколько меньшей вероятности проведения эндоскопии в ФП/ПАК. группе ( P  < 0,001), но не наблюдалось различий в 1-летнем риске диагностирования колоректального рака ( P  = 0,608) (Дополнительный онлайн-материал, Рисунок S4 ).

Риск кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта был повышен у пациентов с сопутствующим применением антитромбоцитарных препаратов в начале исследования, но не в самой старшей возрастной группе старше 85 лет (дополнительный онлайн-материал, , рисунок S5, ).

Мы не обнаружили существенных различий в риске колоректального рака после кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта при изучении тенденций в зависимости от календарного года. Расширение горизонта прогнозирования до 2-летнего риска колоректального рака показало аналогичные эффекты, но с ослабленными коэффициентами риска.

Анализы также были стратифицированы по полу, что дало аналогичные результаты, но с гораздо более широким ДИ. Выполнение анализа только пациентов, включенных в исследование по лечению АВК, также дало почти идентичные результаты основного анализа.

Оценки абсолютного риска в отношении годичного риска конкурирующего события смерти были значительно выше у лиц с эпизодом кровотечения из нижних отделов ЖКТ, чем у сверстников без кровотечений из нижних отделов ЖКТ во всех возрастных группах (дополнительный материал онлайн, , рисунок S6). ).

Обсуждение

В этом крупном общенациональном ретроспективном исследовании пациентов с ФП, получавших антикоагулянты, мы (i) обнаружили, что абсолютный риск кровотечений из нижних отделов ЖКТ увеличивался с возрастом, причем самый высокий риск наблюдался в первый месяц после начала лечения, (ii) представили абсолютные Риск колоректального рака в течение 1 года у пациентов с ФП с кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта колеблется от ~4% до 8%, и (iii) продемонстрированы высокие относительные риски колоректального рака при сравнении пациентов с кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта и без него.

Мы наблюдали пациентов с риском кровотечения из нижних отделов ЖКТ, особенно в первый месяц после начала лечения. Ранее сообщалось о более высокой частоте кровотечений в течение времени после начала терапии ОАК, а в недавнем метаанализе исследований безопасности ОАК была описана общая частота желудочно-кишечных кровотечений примерно 1–2% в год. 3 Распространенность ФП и связанного с ней лечения пероральными антикоагулянтами увеличивается из-за старения населения, и вероятность желудочно-кишечных кровотечений в будущем будет преобладать. 22

Известно, что кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта тесно связаны со злокачественными поражениями ЖКТ как у пациентов первичной медико-санитарной помощи, так и в условиях стационара. 5 , 7 , 8 , 23 . небольшие обсервационные и описательные исследования, но никогда ранее не проводившиеся в более крупном масштабе по всей стране в почти невыбранной когорте. 4 , 9 , 10 , 12–14 Используя большую популяцию пациентов, получавших антикоагулянты с ФП, мы обнаружили умеренный и высокий абсолютный риск развития колоректального рака после лечения антикоагулянтами. соотношение высокого риска при сравнении пациентов с кровотечением из нижних отделов ЖКТ и без него. Мы обнаружили самый высокий риск среди лиц в возрасте 76–80 лет с незначительным снижением риска в самых старших возрастных группах, что, вероятно, объясняется очень высоким конкурирующим риском смерти после более низкого желудочно-кишечного кровотечения или, возможно, из-за того, что пожилые пациенты, начавшие терапию ОАК, были более отобраны и, таким образом, в целом здоровее.В соответствии с нашими данными, сообщения о неблагоприятных желудочно-кишечных кровотечениях из исследования RE-LY также указывают на высокую долю (≈8%) пациентов с кровотечениями из злокачественных поражений ЖКТ. 4 Следовательно, существование относительно сильной связи между кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта и колоректальным раком у пациентов с ФП, получавших антикоагулянты, подтверждается нашими данными. Пероральная антикоагулянтная терапия была предложена, чтобы не упустить положительную прогностическую ценность анализа кала на скрытую кровь (FOBT). 24 Таким образом, возможно, как явные, так и субклинические признаки кровотечения из нижних отделов ЖКТ у пациентов, получающих антикоагулянты, следует рассматривать как маркер потенциального колоректального рака.

Датская программа скрининга колоректального рака была начата в 2014 г., т.е. в конце периода нашего исследования, и состоит из FOBT с последующей колоноскопией в случае положительного результата теста. Интересно, что в первом раунде программы скрининга колоректальный рак был обнаружен у 5,9% пациентов с положительным FOBT, что во многом согласуется с нашими результатами после явного кровотечения из нижних отделов ЖКТ у пациентов, получавших ОАК. 25

Обсервационные исследования показали, что больше случаев рака желудочно-кишечного тракта возникало у пациентов с менее выраженным желудочно-кишечным кровотечением в начале лечения пероральными антикоагулянтами. 4 , 14 Интересно, что при использовании гораздо большего размера выборки и сосредоточении внимания только на кровотечениях из нижних отделов желудочно-кишечного тракта и колоректальном раке это мнение не подтверждается нашими данными, поскольку мы обнаружили стабильный риск рака после более низких значений желудочно-кишечного тракта. кровотечение, которое не зависело от времени лечения. Следует отметить, что эти исследования были сосредоточены на дабигатране по сравнению с АВК, тогда как большинство пациентов в нашем исследовании лечились АВК. 26

Недавние исследования показали, что ФП повышает риск возникновения рака, включая колоректальный рак. 27 Таким образом, вполне вероятно, что ФП в некоторых случаях потенциально может быть маркером системного стресса, связанного с еще не диагностированным раком.

Наши результаты позволяют предположить несколько важных клинических моментов при лечении кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с ФП, получающих антикоагулянты. Во-первых, кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта во время лечения пероральными антикоагулянтами не следует отбрасывать как диффузное кровотечение из слизистых оболочек, связанное с антикоагулянтной терапией, и таких пациентов следует обследовать на наличие злокачественной опухоли.Во-вторых, наши результаты подтверждают ранее предложенную концепцию о том, что своевременное обследование пациентов, принимающих антикоагулянты, с клиническими признаками кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта или, возможно, субклиническими признаками, такими как анемия или положительный результат FOBT, потенциально может обеспечить раннее выявление злокачественной колоректальной патологии. 10–12 В связи с этим следует отметить, что даже для самой младшей возрастной группы вероятность непроведения эндоскопических исследований была относительно высокой (≈30%). Существуют возможные объяснения этого, в том числе пациенты, обследуемые с использованием метода, отличного от эндоскопии, и некоторые эпизоды кровотечения, являющиеся клинически очевидными доброкачественными гематохезиями.Однако потенциальные случаи колоректального рака могли быть упущены.

Ограничения

Основные ограничения нашего исследования связаны с планом наблюдения и доступными данными в используемых регистрах. Отсутствовали данные о некоторых факторах риска для основных результатов исследования, таких как потребление алкоголя, пищевые привычки и ожирение. Кроме того, у нас не было доступа к лабораторным тестам, касающимся качества и интенсивности антикоагулянтной терапии (международное нормализованное соотношение и время в терапевтическом диапазоне), потенциально взаимодействующих с описанной связью между кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта и возникновением рака.Лечение ОАК было основано на заявленных рецептах, как таковых, при условии соблюдения режима приема препаратов. Диагноз кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта не всегда является однозначным, и пациенты, включенные в наше исследование, были либо госпитализированы, либо направлены в поликлинику своим терапевтом. По сравнению с другими исследованиями, изучающими желудочно-кишечную безопасность терапии ОАК, наши риски кровотечения из нижних отделов ЖКТ могут показаться лишь умеренными. Тем не менее, в большинстве других исследований сообщается о частоте желудочно-кишечных кровотечений как о сочетании кровотечений из нижних и верхних отделов желудочно-кишечного тракта, что затрудняет сравнение.

Пациенты с более тяжелым кровотечением и кровотечением в сочетании с другими симптомами, потенциально связанными с раком, с большей вероятностью будут направлены на дальнейшее обследование, чем пациенты с доброкачественной моносимптомной гематохезией, что, вероятно, представляет собой степень систематической ошибки отбора. 28

Кроме того, абсолютный риск колоректального рака у пациентов без кровотечения из нижних отделов ЖКТ, вероятно, недооценен, поскольку пациенты без желудочно-кишечного кровотечения реже подвергаются диагностическим процедурам.

Достоверность многих диагнозов, используемых в датских реестрах, неизвестна, но несколько важных диагнозов, использованных в этом исследовании, были проверены вручную. Более конкретно, зарегистрированные диагнозы ФП, кровотечения из нижних отделов ЖКТ и колоректального рака имели положительные прогностические значения 93%, 96% и 89% соответственно. 23 , 29 , 30 Однако использование диагностического кодирования с использованием кодов МКБ-10 для определения важных переменных исследования несет в себе некоторый потенциал ошибочной классификации, который следует учитывать при интерпретации результатов нашего исследования.

Заключение

В этом общенациональном когортном исследовании пациентов с ФП, получавших антикоагулянты, мы обнаружили высокие абсолютные 1-летние риски развития колоректального рака у пациентов с более низким желудочно-кишечным кровотечением, а также соотношение рисков по сравнению с пациентами без кровотечений. Наши данные показывают, что кровотечение из нижних отделов ЖКТ у этих пациентов не следует сбрасывать со счетов как простое следствие антикоагулянтной терапии. Своевременное обследование потенциально может обеспечить раннее выявление злокачественных колоректальных поражений.

Финансирование

Работа выполнена при поддержке Bristol-Myers Squibb (Дания) и Pfizer (Дания).

Это исследование соответствует руководящим принципам Хельсинкской декларации и Датского агентства по защите данных. В соответствии с датским законодательством не требовалось одобрения комитета по этике.

Конфликт интересов: P.V.R., A.M.B.M., P.B., J.L.P. и L.P. не раскрывают финансовую информацию. Л.Х. и Л.Д. являются сотрудниками компаний Bristol-Myers Squibb и Pfizer соответственно.А.Б. получал гонорары за консультационные услуги от Bayer, Bristol-Myers Squibb и MSD. Г.Г. получил гранты от Bristol-Myers Squibb, Pfizer, Boehringer Ingelheim и Bayer. Э.Л.Г. получил гонорары спикеров или консультационные услуги от AstraZeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Pfizer, MSD, MundiPharma, Portola Pharmaceuticals и Roche, а также исследовательские гранты от Boehringer Ingelheim. С.П.Дж. получил гонорары спикера от Bayer, Bristol-Myers Squibb и Pfizer; он участвовал в заседании консультативного совета Bayer, Bristol-Myers Squibb и Pfizer; и получил исследовательские гранты от Bristol-Myers Squibb и Pfizer.C.T.P. получил поддержку от Bayer, не связанную с этим исследованием. М.Л.Х. получил гранты и гонорары спикеров от Bristol-Myers Squibb.

Ссылки

1

KIRCHOF

P

,

BENUSSI

S

,

KOTECHA

D

,

AHLSSON

A

,

ATAR

D

,

Casadei

B

,

Castella

M

,

Diener

HC

,

Heidbuchel

H

,

HENDRiks

J

,

Hindricks

G

,

Manolis

AS

,

oldgren

J

,

Popescu

BA

,

sthots

u

,

u

,

van putte

b

,

vardas

p

,

agewall

S

,

CAMM

J

,

Baron Esquivias

G

,

Отореждения

W

,

Carerj

S

,

Кассельман

F

,

Кока

A

,

Де Катерина

R

, 9 0002 Deftereos

S

,

S

,

Dobrev

D

,

Ferro

JM

,

JM

,

Filippatos

G

,

FITZSIMONS

D

,

Gorenek

B

,

GUENOUN

M

,

Hohnloser

SH

,

Kolh

P

,

P

,

GYH

,

Manolis

A

,

McMurray

J

,

Ponikowski

P

,

Rosenhek

R

,

ruschitzka

F

,

F

,

Savelieva

I

,

Sharma

S

,

Suwalski

P

,

Tamargo

JL

,

Taylor

CJ

,

VAN Gelder

IC

,

Voors

AA

,

Windecker

S

,

Zamorano

JL

,

Zeppenfeld

K.

 

2016 г. Руководство ESC по лечению мерцательной аритмии, разработанное в сотрудничестве с EACTS

.

Евро Сердце J

2016

;

37

:

2893

:

2893

2962

.2

.2

leesen

JB

,

,

GYH

,

Hansen

мл

,

Hansen

PR

,

TOLSTRUP

JS

,

Lindhardsen

J

,

Selmer

C

,

C

,

Ahlehoff

O

,

OLSEN

AL

,

Gislason

GH

,

Torp-padersen

C.

 

Валидация схем стратификации риска для прогнозирования инсульта и тромбоэмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий: общенациональное когортное исследование

.

БМЖ

2011

;

342

:

D124

D124

D124

.3

Ruff

CT

,

Giugliano

RP

,

Braunwald

E

,

Hoffman

EB

,

DEENADAYALU

N

,

Ezekowitz

MD

,

CAMM

AJ

,

AJ

,

Weitz

JI

,

Lewis

BS

,

Parkhomenko

A

,

Yamashita

T

,

Antman

EM.

 

Сравнение эффективности и безопасности новых пероральных антикоагулянтов с варфарином у пациентов с мерцательной аритмией: метаанализ рандомизированных исследований

.

Ланцет

2014

;

383

:

955

:

955

955

.4

962

.4

KF

,

Desai

J

,

KOLB

JM

,

Chatterjee

P

,

Wallentin

LC

,

Ezekowitz

м

,

yusuf

S

,

S

,

S

,

,

Reilly

S

,

Reilly

P

,

Brueckmann

M

,

ilgenfritz

J

,

Aisenberg

J.

 

Большое желудочно — кишечное кровотечение часто вызывается скрытой злокачественной опухолью у пациентов , получающих варфарин или дабигатран для предотвращения инсульта и системной эмболии вследствие мерцательной аритмии

.

Клин Гастроэнтерол Гепатол

2017

;

15

:

682

682

690

690

.5

Lawrenson

R

,

R

,

Logie

J

,

Марки

J

,

Marks

C.

Риск колоректального рака в целых практике Пациенты, представляющие с ректальным кровотечением, изменение характера стула или анемия

.

Eur J Cancer Care

2006

;

15

:

267

267

271

.6

.6

Astin

м

,

гриффин

T

,

Neal

T

Rd

,

Rose

P

,

Hamilton

W.

Диагностическое значение симптомов колоректального рака в первичной медико-санитарной помощи: систематический обзор

.

Br J Gen Pract J R Coll Gen Pract

2011

;

61

:

e231

e243

.7

Лонгстрет

GF.

 

Эпидемиология и исходы у пациентов, госпитализированных с острым кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта: популяционное исследование

.

Am J Гастроэнтерол

1997

;

92

:

419

:

419

424

.8

.8

Arroja

B

,

Cremers

I

,

RAMOS

R

,

Cardoso

C

,

REGO

AC

,

Caldeira

A

,

Eliseu

L

,

Silva

JD

,

GLORIA

L

,

ROSA

I

,

Pedrosa

J.

 

Лечение острых кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта в Португалии: мультицентровое проспективное годичное исследование

.

Eur J Гастроэнтерол Гепатол

2011

;

23

:

317

322

.9

Майклс

ММ.

 

Кровотечения из скрытых опухолей во время антикоагулянтной терапии

.

Тираж

1962

;

25

:

804

806

.10

Norton

SA

,

Armstrong

CP.

 

Кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта при антикоагулянтной терапии: осложнение, спасающее жизнь?

 

Ann R Coll Surg Engl

1997

;

79

:

38

38

39

.11

johannsdottir

GA

,

onundarson

pt

,

gudmundsdottir

br

,

bjornsson

es.

 

Скрининг на анемию у пациентов, принимающих варфарин, облегчает диагностику злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта и предраковых поражений

.

Thromb Res

2012

;

130

:

E20

E25

E25

.12

Pasin

F

,

Testa

S

,

Capone

P

,

Iiritano

E

,

Grassia

R

Желудочно-кишечные кровотечения при терапии прямыми пероральными антикоагулянтами-антикоагулянтами. Разве нет ничего настолько плохого, что не годится для чего-то?

 

Eur J Intern Med

2017

;

39

:

e25

e26

.13

Hashash

JGHASH

JG

,

ShamsedDeen

,

W

,

W

,

W

,

A

,

AUn

N

,

Barada

K.

К.

Брутнее нижнее желудочно-кишечное кровотечение у пациентов на антикоагулянт и / или антитромбоцитарная терапия: эндоскопические данные, лечение и клинические результаты

.

J Clin Гастроэнтерол

2009

;

43

:

36

42

.14

42

.14

Celmens

A

,

RECK

A

,

NOACE

A

,

NOACE

H

,

Konstantinides

S

,

Brueckmann

M

,

Губа

Г.

 

Желудочно-кишечное кровотечение, связанное с приемом антикоагулянтов — может ли это способствовать раннему выявлению доброкачественных или злокачественных поражений желудочно-кишечного тракта?

 

Энн Мед

2014

;

46

:

672

672

678

.15

Halvorsen

S

,

Storey

RF

,

ROCCA

B

,

Sibbing

D

,

BERG

JT

,

Grove

EL

,

Weiss

TW

,

ROLLOT

JP

,

Andreotti

F

,

GULBA

DC

,

губа

GYH

,

,

S

,

Vilahur

G

,

MORAIS

J

,

J

,

Verheugt

FWA

,

LANAS

A

,

AL-Shahi Salman

R

,

steg

PG

,

Huber

K

; от имени рабочей группы ESC по тромбозам.

Лечение антитромботической терапией после кровотечения у пациентов с ишемической болезнью сердца и/или фибрилляцией предсердий: консенсус экспертов Рабочей группы Европейского общества кардиологов по тромбозам

.

Евро Сердце J

2017

;

38

:

1455

:

1455

1455

.16

.16

Schmidt

M

,

SCHMIDT

SAJ

,

SANDEGAARD ​​

JL

,

Ehrenstein

V

,

PADERSEN

L

,

Соренсен

НТ.

 

Датский национальный реестр пациентов: обзор содержания, качества данных и исследовательского потенциала

.

Клин Эпидемиол

2015

;

7

:

449

:

449

449

490

.17

Kildemoes

HW

,

Sørensen

HT

,

Hallas

J.

J.

Датский национальный рецепт рецепта

.

Scand J Public Health

2011

;

39

:

38

41

.18

ansari

R

,

Mahdavinia

,

mahdavinia

m

,

,

A

,

Nouraie

M

,

Kamangar

F

,

Bishehsari

F

,

Fakheri

H

,

semnani

S

,

arshi

S

,

S

,

Zahedi

MJ

,

MJ

,

S

,

Mansour-Ghanaei

F

,

Mosavi

A

,

Malekzadeh

р.

 

Заболеваемость и возрастное распределение колоректального рака в Иране: результаты популяционного регистра рака

.

Рак Летт

2006

;

240

:

143

147

.19

Шайке

ТХ

,

Чжан

М-ДЖ 003009 2.0d00903 ,

 

Прогнозирование кумулятивной вероятности заболеваемости с помощью прямой биномиальной регрессии

.

Биометрика

2008

;

95

:

205

220

.20

Lamberts

M

,

M

,

STAERK

L

,

OLESEN

JB

,

FOSBØL

EL

,

Hansen

мл

,

Harboe

L

,

Lefevre

C

,

Evans

D

,

Gislason

GH.

 

Серьезные геморрагические осложнения и персистенция пероральных антикоагулянтов при неклапанной фибрилляции предсердий: современные данные у реальных датских пациентов

.

J Am Heart Assoc

2017

;

6

; E004517.21

Bonde

,

,

,

,

Kamper

,

Kamper

AL

,

Hansen

PR

,

Lamberts

M

,

Hommel

K

,

Hansen

ML

,

Gislason

GH

,

Torp-Pedersen

C

,

Olesen

JB.

 

Чистая клиническая польза от антитромботической терапии у пациентов с мерцательной аритмией и хронической болезнью почек

.

J Am Coll Cardiol

2014

;

64

:

2471

2471

2471

.22

.22

,

EJ

,

BLAHA

MJ

,

Chiuve

SE

,

Cushman

M

,

DAS

SR

,

DEO

R

,

de Ferranti

SD

,

Floyd

J

,

J

M

,

M

,

Gillespie

C

,

ISASI

CR

,

Jiménes

MC

,

Jordan

LC

,

Judd

SE

,

SE

,

D

,

Lichtman

,

Lichtman

JH

,

Lisabeth

L

,

LIU

S

,

Longencher

CT

,

MacKey

RH

,

Мацусита

K

,

Мозафриан

D

,

Муссолино

ME

,

K300 Насир

,

Neumar

RW

,

PalaniaPPAN

L

,

Pandey

DK

,

Thiagarajan

RR

,

Reeves

MJ

,

Ritchey

M

,

Rodriguez

CJ

,

Roth

GA

,

Rosamond

WD

,

Sasson

C

,

Tovfighi

A

,

TSAO

CW

,

Turner

MB

,

Virani

SS

,

Voeks

JH

,

Willey

JZ

,

Wilkins

JT

,

WU

JH

,

ALGER

HM

,

Wong

SS

,

MUNTNER

P.

 

Статистика сердечных заболеваний и инсультов — обновление за 2017 г.: отчет Американской кардиологической ассоциации

.

Тираж

2017

;

135

:

E146

:

E603

E603

.23

Viborg

S

,

Søgaard

KK

,

Farkas

DK

,

Nørrelund

H

,

PADERSEN

L

,

Соренсен

НТ.

 

Снижение желудочно-кишечного кровотечения и риск развития рака желудочно-кишечного тракта

.

Clin Transl Гастроэнтерол

2016

;

7

:

E162

.24

.24

Mandelli

G

,

Radaelli

F

,

Paggi

S

,

Terreni

N

,

Gola

G

,

Gramegna

M

,

Bonaffini

A

,

Terruzzi

V.

 

Лечение антикоагулянтами или аспирином не влияет на положительную прогностическую ценность иммунологического анализа кала на скрытую кровь у пациентов, проходящих скрининг на колоректальный рак: результаты гнездового анализа исследование случай-контроль

.

Eur J Гастроэнтерол Гепатол

2011

;

23

:

33

:

323

323

326

.25

NJOR

SH

,

FRIIS-Hansen

L

,

Andersen

B

,

Søndergaard

B

,

Linnemann

D

,

Jørgensen

JCR

,

Roikjær

O

,

Rasmussen

M.

 

Три года скрининга колоректального рака в Дании3 900.

Рак Эпидемиол

2018

;

57

:

39

44

.26

Вадуганатан

M

,

Бхатт

DL.

 

Желудочно-кишечные кровотечения на фоне приема пероральных антикоагулянтов: понимание масштаба проблемы

.

Клин Гастроэнтерол Гепатол

2017

;

15

:

691

691

.27

.27

Vinter

,

Christesen

AMS

,

AMS

,

FGeng-Grøn

M

,

Tjønneland

A

,

Frost

L.

 

Мерцательная аритмия и риск развития рака: датское популяционное когортное исследование

.

J Am Heart Assoc

2018

;

7

:e009543.28

Thompson JA, Pond CL, Ellis BG, Beach A, Thompson MR.

Ректальные кровотечения в общей и больничной практике; «верхушка айсберга»

.

Colorectal Dis Off J Assoc Colopropctology G B Irel

2000

;

2

:

29000

293

.29

RIX

RIX

TA

,

Rihi

S

,

,

S

K

,

Lundbye-Christensen

S

,

Schmidt

EB

,

Йонсен

утра.

 

Достоверность диагнозов мерцательной аритмии и трепетания предсердий в датском реестре пациентов

.

Scand Cardiovasc

2012

;

46

:

149

149

153

.30

Helqvist

L

,

L

,

,

R

,

Gammelager

H

,

johansen

MB

,

Sørensen

HT.

 

Качество кодов диагностики колоректального рака по МКБ-10 в Датском национальном регистре пациентов

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.