Рак сигмовидной кишки стадии: Стадии рака прямой кишки — Колопроктология

Содержание

Классификация

  1. TNM система
  2. Классификация по стадиям

TNM система

TNM систему классификации опухоли, лимфатических узлов, метастазов (Tumor, Nodes, Metastasis) разработала Американская Объединённая комиссия по класификации рака и сообщению конечного результата (American Joint Committee on Cancer Staging and End Result Reporting), и это одна из наиболее часто используемых систем для классификации рака кишечника.

Какие стадии каждого показателя?

  • TX – опухоль нельзя оценить.
  • T0 –первичная опухоль не определяется.
  • Tis – Carcinoma in situ. Этой стадии соответствует наличие раковых клеток в базальном слое слизистого эпителия (интраэпителиально) или в основном слое слизистой (интрамукозно), однако они ещё не вросли в подслизистую через мышечный слой слизистой оболочки.
  • T1 – опухоль вросла в подслизистую.
  • T2 – опухоль вросла в истинный мышечный слой.
  • T3 – опухоль проросла мышечный слой и вросла в близлежащие ткани.
  • T4 – опухоль вросла непосредственно в другие органы или структуры и/или перфорировала висцеральную брюшину. Непосредственное врастание на стадии T4 включает врастание в другие сегменты ободочной и прямой кишки через серозный слой; например, врастание карциномы слепой кишки в сигмовидную кишку.

Стадии лимфатических узлов (Nx-N0-N1-N2) и метастазов (Mx-M0-M1) отражают присутствие опухоли в лимфатических узлах и отдалённых местах (метастазы)

Классификация по стадиям

Когда определены стадии по TNM системе, определяют общую стадию рака кишечника:

Описание TNMСтадия
Tis (in situ) N0 M0 0
T1 N0 M0 I
T2 N0 M0 I
T3 N0 M0 II
T4 N0 M0 II
Любой T N1 M0 III
Любой T N2 M0 III
Любой T Любой N M1 IV

Виды рака толстой кишки и их лечение

Опубликовано: 08. 02.2019 08:12

Рак толстой кишки — собирательное понятие, которое включает в себя сразу несколько типов злокачественных образований, которые различаются между собой по строению клеток, локализации, размеру и так далее. Если мы говорим про рак толстой кишки, то новообразование способно локализоваться в слепой кишке, в ободочной или прямой кишке либо в заднепроходном канале.

В группу риска попадают жители стран с устойчивой экономикой: так, в Англии от этого типа рака с каждым годом умирает больше 15 000 жителей страны, в США ситуация не лучше — диагноз «рак толстой кишки» слышат порядка 145 000 жителей страны, и погибают от рака около трети заболевших. На территории России и близлежащих стран рак толстой кишки занимает 4-ое место среди онкологических заболеваний.

Рак толстой кишки: причины

На 1-ом месте среди причин, способствующих повышению риску развития злокачественной опухоли в толстой кишке, можно выделить пищевые пристрастия. В группу риска попадают те, которые любят мясо, сладкую мучную выпечку, исключая при этом из своего рациона овощи-фрукты, крупы.

К развитию новообразования могут привести запоры, определенные заболевания кишки (полипы, к примеру). В группу риска попадают люди преклонного возраста и те, у кого наблюдается генетическая предрасположенность.

Рак толстой кишки: о классификации и стадиях развития

В зависимости от того, что именно брать за отличительный признак, классификаций может быть несколько. Так, если за основу брать очертания, то выделают эндофитную, экзофитную и блюдцеобразную форму.

Если за отличительный признак взять клеточное строение, то выделяют такие виды рака, как аденокарцинома (в том числе, слизистая), мукоцеллюлярный, недифференцированный и неклассифицируемая форма рака. Наиболее частой формой рака, образуемой в толстом кишечнике, является аденокарцинома: на эту форму приходится порядка 80% случаев.

Что касается стадий, то рак толстой кишки может протекать в четыре стадии:

  1. Первая, начальная. На этом этапе опухоль еще очень мала и локализуется в пределах слизистой и подслизистой. На данном этапе максимальную эффективность дает химиотерапия при раке толстой кишки.
  2. Вторая. Условно можно разделить на два этапа развития: «а» и «б». В любом случае опухоль еще не дает метастазы.
  3. Третья стадия характеризуется бо́льшей локализацией: на всю толщину стенки кишки. На этапе «б» этой стадии начинают появляться метастазы, которые распространяются в ближайшие лимфоузлы.
  4. Четвертая стадия характеризуется большим новообразованием, которое уже затрагивает расположенные поблизости органы, характерно множество метастазов в далеко находящихся органах или лимфоузлах. На данном этапе химиотерапия при раке толстой кишки уже не отличается эффективностью и прогноз очень плохой.

Рак толстой кишки: симптомы

К сожалению, если мы говорим про рак толстой кишки, симптомы выявить удается далеко не всегда. Впрочем, если внимательно прислушиваться к своему здоровью, то на рак толстой кишки признаки определенного типа могут указать. О чем идет речь?

Если у вас рак толстой кишки, симптомы будут выражаться в запоре либо, наоборот, недержании каловых масс или газов. Также больной может жаловаться на вздутие живота, на позывы к испражнению, которые ничем в итоге не заканчиваются.

Еще один яркий пример, если мы говорим про рак толстой кишки, — симптомы, связанные с кровоизлияниями в кишечный просвет. При этом кровоизлияния могут быть малозаметными и выражаться линь наличием кровяных прожилок в каловых массах.

Также при раке толстой кишки симптомы могут проявляться и общим снижением самочувствия, начиная от общей слабости и заканчивая похудением, бледностью.

Наконец, если мы ведем речь про запущенный рак толстой кишки, симптомы могут быть более серьезными: это анемия (если наблюдается кровотечение), это непроходимость кишечника, которая заканчивается не только невозможностью испражнения, но в особенно запущенных случаях также каловой рвотой.

Наконец, если мы говорим про рак толстой кишки, признаком развития заболевания может служить отвращение к пище на протяжении всей болезни.

Терминальная стадия ко всем выше обозначенным симптомам может добавить также асцит, представляющий собой скопление жидкости в области брюшины.

Рак ректосигмоидного отдела толстой кишки (данный отдел включает в себя прямой и сигмовидный отдел кишки) сопровождается болевым синдромом при дефекации. Кроме того, при раке ректосигмоидного отдела толстой кишки могут наблюдаться непривычные каловые выделения, начиная от гнойных и заканчивая кровянистыми или слизистыми. Характерны для рака ректосигмоидного отдела толстой кишки и все симптомы, описанные выше.

Рак толстой кишки: диагностика

Как уже было сказано выше, к сожалению, при развитии рака толстой кишки симптомы не всегда способны помочь в выявлении заболевания. Однако, о раке толстой кишки признаки некоторые могут свидетельствовать: если вы заметили у себя один или несколько признаков, описанных выше — это весомый повод обратиться к специалистам.

Благодаря современному уровню развития аппаратной медицины, диагностика рака толстой кишки способна обеспечить постановку максимально точного диагноза.

Однако нужно понимать, что диагностика рака толстой кишки проводится по определенному сценарию, поэтому необходимо вовремя сдавать все назначенные анализы, а также четко выполнять любые другие назначения врача.

Итак, диагностика рака толстой кишки выполняется в определенном порядке. Сначала больной опрашивается, и если есть подозрения на рак толстой кишки, симптомы тщательно оцениваются с медицинской точки зрения. Затем врач осматривает больного и прощупывает прямую кишку. На следующей стадии диагностики осуществляется ректороманоскопия. Затем пациент сдает общий анализ крови, кал (исследуется на скрытую кровь), проводится колоноскопия.

В том случае, если диагностика рака толстой кишки вышеозначенными способами не дала четкого результата, врач может назначить дополнительные обследования: пациент направляется на УЗИ живота, малого таза, на эндоректальное УЗИ. Для проведения максимально точной диагностики рака толстой кишки у больного может быть взяты частицы ткани для проведения биопсии.

В группу риска попадают люди старше 50 лет, поэтому врача заставляют проверять на рак толстой кишки, симптомы, связанные с кишечником тем или иным образом.

Обычно опухоль локализуется в верхних кишечных отделах, поэтому простая диагностика рака толстой кишки часто не дает нужных результатов. А вот опухоль в нижних отделах кишки часто удается обнаружить просто во время пальпации. В любом случае при диагностике рака толстой кишки не следует пренебрегать ни одним из методов, которые может предложить современная медицина.

Лечение рака толстой кишки: методы и перспективы

Итак, если на рак толстой кишки признаки указывают с большой вероятностью, проводится тщательная диагностика, а затем разрабатывается лечение рака толстой кишки.

Максимально эффективный и часто используемый в современной медицине способ — удаление злокачественной опухоли, а также всех тканей, которые поражены метастазами. Хирургическое лечение рака толстой кишки преследует цель максимально полной ликвидации тканей, пораженных опухолью, кроме того, из организма при лечении удаляются каловые массы.

Перед операцией необходимо подготовить кишечник. Подготовка включает в себя специальное бесшлаковое питание. Кроме того, за несколько дней до операции пациенту назначаются слабительные и очистительные клизмы. При необходимости осуществляется промывание пищеварительного тракта.

Оперативное лечение рака толстой кишки проводится очень осторожно: к опухоли при проведении операции врачи не прикасаются, так как это может спровоцировать перемещение опухолевых клеток по тканям организма вместе с кровью.

В том случае, если рак толстой кишки развился до стадии распространения метастаз, удалять часть кишки бессмысленно, однако при операции удаляется сама злокачественная опухоль, что позволяет снизить риск возможных осложнений, включая кровотечения, воспаление, болевой синдром и так далее.

Иногда лечение рака толстой кишки на последних стадиях призвано облегчить состояние пациента: формируется колостома, так как другими методами нормализовать функции кишечника возможным не представляется.

Если рак толстой кишки сопровождается какими-либо осложнениями, если операцию нужно делать без подготовки и срочно, вмешательство проводится в несколько этапов. На первом этапе удаляется опухоль и устраняются осложнения. При проведении второй операции врачи формируют костолому.

Однако лечение рака толстой кишки возможно не только при проведении операции: также иногда бывает весьма эффективной химиотерапия при раке толстой кишки, а также лечение радиацией.

В частности, высокой чувствительностью в воздействию радиации обладает такая разновидность рака толстой кишки, как аденокарцинома. Радиационное облучение позволяет в большинстве случаев уменьшить объем опухоли благодаря гибели опухолевых клеток. Очень часто воздействие радиацией совмещается с оперативным лечением, позволяя снизить риск перенесения опухолевых клеток по организму, исключить вероятность воспаления тканей.

Подобное лечение рака толстой кишки максимально эффективно, если опухоль четко ограничена. Однако, как облучение, так и химиотерапия при раке толстой кишки не могут показать высокую эффективность, поэтому в качестве самостоятельных способов лечения рака толстой кишки они не рекомендуются.

Химиотерапия при раке толстой кишки направлена обычно на уменьшение скорости роста злокачественного новообразования. Кроме того, химиотерапия при раке толстой кишки часто назначается при невозможности проведения операции, в этом случае лечение химическими препаратами призвано облегчить состояние больного.

Итак, сама химиотерапия при раке толстой кишки проводится с помощью уникального препарата 5-фторурацила, так как цитостатики при раке толстой кишки показывают свою неэффективность. С 90-х годов химиотерапия при раке толстой кишки стала проводиться с использованием иринотекана, который показывает свою эффективность даже в тех случаях, когда 5-фторурацил не способен помочь.

Кроме того, химиотерапия при раке толстой кишки может подразумевать использование таких химио препаратов, как капецитабин или фторафур.

Очень часто химиотерапия при раке толстой кишки проводится после завершения хирургического вмешательства и призвана минимизировать риск рецидива заболевания. Правильно проведенная химиотерапия при раке толстой кишки способна затормозить развитие заболевания. После проведения операции, направленной на устранение рака толстой кишки, пациент должен проконсультироваться у онколога, который назначит ему препараты, позволяющие нормализовать состояние больного.

Рак толстой кишки: прогноз

Вовремя проведенная операция, химиотерапия при раке толстой кишки позволяет давать положительные прогнозы. Но нужно учитывать, что прогноз при раке толстой кишки напрямую связан с числом и характером метастазов, с величиной поражения злокачественной опухолью тканей вглубь, другими словами, чем о более поздней стадии рака толстой кишки идет речь, тем менее благоприятный прогноз можно ожидать от специалистов.

Прогноз выживаемости при раке толстой кишки

Заведующая онкологическим отделением в клинике Ихилов.
Онколог с 20-летним стажем.

Задать вопрос

Содержание

Как пройти дистанционное лечение рака в Израиле во время эпидемии коронавируса?

Большинство пациентов беспокоятся по поводу прогноза своего заболевания. В настоящее время существует несколько разных способов оценки прогноза пациентов, наиболее важный из которых основывается на анализе стадии развития заболевания.

Выделают 4 стадии рака толстой кишки:

  1. Опухоль не проросла через стенку кишки
  2. Опухоль охватывает всю толщину стенки кишки
  3. Опухоль распространилась на лимфоузлы
  4. Имеются отдаленные метастазы опухоли

Каков прогноз на различных стадиях рака толстой кишки?

Само собой, при раке на первой стадии удаление совсем небольшой опухоли ведет к дальнейшему благоприятному прогнозу. В данном случае почти все пациенты полностью излечиваются. Однако если опухоль вырастает в размере или распространяется в лимфатические узлы, прогноз ухудшается. Сегодня онкологи применяют разнообразные способы лечения в целях улучшения итогового результата с помощью адъювантной химиотерапии. При метастатическом заболевании речь идет об активно развивающемся, смертельно опасном раке, и химиотерапия необходима для увеличения общей выживаемости.

За последние 10 лет общая выживаемость превысила показатель в 30 месяцев, то есть 2,5 с половиной года. Это небывалый успех. При отсутствии лечения выживаемость составит примерно 6 или 8 месяцев.

Изменения касаются не только данного показателя – значительно улучшилось и качество жизни пациентов. Медицина постоянно совершенствуется, врачи теперь владеют некоторыми клиническими патологическими критериями, и при изучении биоматериалов с помощью микроскопа специалисты могут определить потенциальную степень агрессивности опухолей – такие новообразования обычно низкодифференцированны. Чем больше у опухоли метастазов, тем хуже конечный прогноз. Если рак проник в печень, легкое, кость или головной мозг, болезнь хуже поддается лечению и прогноз не так благоприятен, как в случае обнаружения одиночных очагов в печени или легком.

Как новые методы диагностики помогают уточнить прогноз заболевания?

В настоящее время врачи овладевают все большим объемом информации о молекулярных маркерах, и пациенты могут пройти соответствующее обследование. Обнаружение мутации в гене BRAF свидетельствует о неблагоприятном прогнозе. Об этом врачу всегда тяжело говорить пациенту. Однако он имеет право знать о наличии у него такой генной мутации и о плохом прогнозе; хорошая новость заключается в том, что современная наука разработала медикаменты с таргетным воздействием именно на этот прогностический маркер.

Вероятно, в будущем ученые обнаружат еще больше прогностических маркеров, позволяющих выбрать оптимальный метод лечения рака в Израиле и лучше понять, как подобрать химиотерапию в индивидуальном порядке для каждого пациента, используя таргетные препараты, разработанные специально для этой мутации.

Понадобится более тщательный мониторинг состояния таких пациентов, потому что у них могут рано образоваться метастазы – в том числе в таких необычных областях, как головной мозг. Поэтому по мере внедрения новых технологий в клиническую практику врачи смогут разрабатывать максимально индивидуализированные схемы лечения и наблюдения за состоянием пациентов. Эти инновации будут полезными для всех онкобольных, так как чем больше врачи знают о заболевании, тем ответственнее они подходят к терапии.

Стоимость диагностики рака толстой кишки в онкоцентре Ихилов

Вид диагностики или леченияСтоимость
ПЭТ-КТ (для определения возможных метастазов)$1714
Анализы крови (включая онкомаркеры)$870
Консультация онколога$563

Первый шаг к выздоровлению вы можете сделать прямо сейчас. Для этого заполните заявку – и в течение 2 часов с вами свяжется один из наших врачей. Либо позвоните по телефону:+972-3-376-03-58 в Израиле и +7-495-777-6953 в России.

Эта консультация ни к чему вас не обязывает и является совершенно бесплатной. Мы гарантируем вам полную конфиденциальность и сохранение медицинской тайны. Мы поможем вам, как помогли и другим пациентам.

Публикации в СМИ

ЧастотаРак ободочной и прямой кишок в большинстве европейских стран и в России суммарно занимает шестое место после рака желудка, лёгкого, молочной железы, женских половых органов и имеет тенденцию к дальнейшему учащению • Более 60% случаев приходится на дистальные отделы толстой кишки. В последние годы появилась тенденция к увеличению количества больных раком проксимальных отделов ободочной кишки • Пик заболеваемости — возраст старше 60 лет.

Факторы риска • Диета •• В развитых странах малигнизации слизистой оболочки толстой кишки способствуют увеличение в пищевом рационе содержания мяса, особенно говядины и свинины, уменьшение клетчатки. Высокое содержание мяса и животного жира ускоряет рост кишечных бактерий, вырабатывающих канцерогены. Этот процесс способны стимулировать соли жёлчных кислот. Природные витамины А, С и Е инактивируют канцерогены, а турнепс и цветная капуста индуцируют экспрессию бензпирен гидроксилазы, способной инактивировать поглощённые канцерогены •• Отмечено резкое снижение случаев заболевания среди вегетарианцев •• Высока частота колоноректального рака среди работников асбестных производств, лесопилок • Генетические факторы. Возможность наследственной передачи доказывает наличие семейных полипозных синдромов и возрастание (в 3–5 раз) риска развития колоректального рака среди родственников первой степени родства больных с карциномой или полипами (• неполипозный семейный, тип 1, MSh3, COCA1, FCC1, 120435, 2p22 p21; • 114500, TP53, 191170, 17p13.1; • APC, GS, FPC, 114500, 5q21 q22; • BAX, 600040, 19q13.3 q13.4; • CTNNB1, 116806, 3p22 p21.3; • KRAS2, RASK2, 190070, 12p12.1; • MCC, 159350, 5q21; • NRAS, 164790, 1p13. 2; • PLA2G2A, PLA2B, PLA2L, MOM1, 172411 (фосфолипаза A2), 1p35; • PTPN12, PTPG1, 600079, 7q11.23; • TGFBR2 (ген рецептора к трансформирующему фактору роста), 190182, 3p22; • наследственный неполипозный, тип 3, PMS1, PMSL1, 600258, 2q31 q33; • семейный, неполипозный, тип 2, MLh2, COCA2, 120436, 3p21.3) • Прочие факторы риска •• Язвенный колит, особенно панколит и заболевание давностью более 10 лет (риск 10%) •• Болезнь Крона •• Рак толстой кишки в анамнезе •• Синдром полипоза: диффузный семейный полипоз, одиночные и множественные полипы, ворсинчатые опухоли •• Рак женских гениталий или молочной железы в анамнезе •• Синдромы семейного рака •• Иммунодефицитные состояния.

Классификации и определение стадии
• Макроскопические формы рака ободочной и прямой кишки •• Экзофитная — опухоли, растущие в просвет кишки •• Блюдцеобразная — опухоли овальной формы с приподнятыми краями и плоским дном •• Эндофитная — опухоли, инфильтрирующие стенку кишки, не имеющие чётких границ • Гистологические формы •• Преобладает аденокарцинома различной степени зрелости (60% случаев) •• Слизистый рак (12–15%) •• Солидный рак (10–12%) •• Плоскоклеточный и железисто-плоскоклеточный рак выявляют редко.
• TNM-классификация (для рака ободочной кишки) •• Tis — карцинома in situ или прорастание базальной мембраны без инвазии в подслизистый слой •• T1 — опухоль прорастает подслизистый слой •• T2 — опухоль прорастает в мышечный слой •• T3 — опухоль прорастает субсерозный слой либо прилегающие к неперитонизированным отделам ткани •• Т4 — прямое прорастание опухоли в соседние органы либо прорастание висцеральной брюшины. К этой категории относят также случаи прорастания несмежных отделов толстой кишки (например прорастание опухоли сигмовидной кишки в слепую) •• N0 — метастазы в регионарные лимфатические узлы не выявлены •• N1 — имеются метастазы в 1–3 регионарных лимфатических узлах.
• Группировка по стадиям • Стадия 0: TisN0M0 • Стадия I: T1–2N0M0 • Стадия II: T3–4N0M0 • Стадия III: T1–4N1–2M0 • Стадия IV: T1–4N0–2M1.
Классификация Дьюкса в модификации Эстлера и Коллера (1953 г.) •• Стадия А. Опухоль не выходит за пределы слизистой оболочки •• Стадия В1. Опухоль прорастает мышечную, но не затрагивает серозную оболочку. Регионарные лимфатические узлы не поражены •• Стадия В2. Опухоль прорастает всю стенку кишки. Регионарные лимфатические узлы не поражены •• Стадия С1. Поражены регионарные лимфатические узлы •• Стадия С2. Опухоль прорастает серозную оболочку. Поражены регионарные лимфатические узлы •• Стадия D. Отдалённые метастазы (преимущественно в печень).
Клиническая картина зависит от локализации, размера опухоли и наличия метастазов.
• Рак правых отделов ободочной кишки вызывает анемию вследствие медленной хронической кровопотери. Нередко в брюшной полости определяют опухолевидный инфильтрат и возникают боли в животе, но из-за большого диаметра проксимальных отделов ободочной кишки и жидкого кишечного содержимого острая кишечная непроходимость развивается достаточно редко и на поздних стадиях заболевания.
• Рак левых отделов ободочной кишки проявляется нарушениями функциональной и моторной деятельности кишечника. К развитию кишечной непроходимости предрасполагают небольшой диаметр дистальных отделов ободочной кишки, плотные каловые массы и частое циркулярное поражение кишки опухолью. Патогномоничный признак рака толстой и прямой кишки — патологические примеси в стуле (тёмная кровь, слизь).
• Гематогенное метастазирование опухоли обычно затрагивает печень; возможны поражения костей, лёгких и головного мозга.

Карциноидные опухоли — нейроэпителиальные опухоли, возникающие из аргентаффиноцитов (клетки Кульчицкого) и элементов нервных сплетений кишечной стенки (см. также Опухоль карциноидная, Синдром карциноидный). Поражение ободочной кишки составляет около 2% всех карциноидов ЖКТ. Чаще они возникают в червеобразном отростке, тощей или прямой кишке •• Степень злокачественности карциноидных опухолей зависит от их размера. Опухоли диаметром <1 см малигнизируются в 1% случаев, 1–2 см — в 10% случаев, >2 см — в 80% случаев •• Карциноидные опухоли растут значительно медленнее, чем рак. Процесс начинается в подслизистом слое, затем распространяется на мышечную оболочку. Серозная и слизистая оболочки поражаются значительно позже •• Некоторые карциноиды обладают способностью метастазировать в регионарные лимфатические узлы и отдалённые органы (печень, лёгкие, кости, селезёнка). Однако метастазы могут расти годами и проявляться только карциноидным синдромом.
Опухоли червеобразного отростка • Карциноидные опухоли • Аденокарцинома • Мукоцеле (ретенционная, или слизистая, киста) может вести себя как опухоль. Перфорация кисты или контаминация брюшной полости при её резекции могут приводить к развитию перитонеальной псевдомиксомы — редкого заболевания, характеризующегося скоплением большого количества слизи в брюшной полости.
Другие новообразования (доброкачественные и злокачественные) толстой кишки отмечают достаточно редко • Из лимфоидной ткани — лимфомы • Из жировой ткани — липомы и липосаркома • Из мышечной ткани — лейомиома и лейомиосаркома.

Плоскоклеточный рак ануса обычно протекает менее злокачественно, чем аденокарцинома; проявляется кровотечением, болью, опухолевидным образованием и нарушениями дефекации, изменением моторики кишечника. Лечение лучевое и хирургическое, уровень 5-летней выживаемости — 60%.
Клоакогенная карцинома — опухоль переходного эпителия в области зубчатой линии анального канала; составляет 2,5% всех случаев аноректального рака; возникает в месте соединения эктодермы и энтодермальной клоаки — слепого каудального растяжения задней кишки, чаще у женщин (в соотношении 3:1), возрастной пик — 55–70 лет. Лечение комбинированное: операцию выполняют после проведения лучевой терапии.
Диагностика • Ректальное пальцевое исследование позволяет обнаружит опухоль, определить характер её роста, связь со смежными органами • Ирригоскопия (контрастное исследование толстой кишки с барием) позволяет установить локализацию, протяжённость опухоли и её размеры, но главное — исключить множественность поражения и полипы • Эндоскопия с биопсией — ректороманоскопия и колоноскопия позволяют уточнить локализацию опухоли толстой кишки; установить гистологическую структуру • Эндоректальное УЗИ (при раке прямой кишки) даёт возможность определить прорастание опухоли в смежные органы (влагалище, предстательную железу) • КТ, УЗИ, сцинтиграфию печени проводят для исключения отдалённых метастазов • При подозрении на острую кишечную непроходимость необходима обзорная рентгенография органов брюшной полости • Лапароскопия показана для исключения генерализации злокачественного процесса • Проба на скрытую кровь. У больных с высоким риском следует часто проводить гваяковую пробу на скрытую кровь в кале и тщательно обследовать при необъяснимой кровопотере • Определение КЭАг не применяют для скрининга, но метод может быть использован при динамическом наблюдении больных с карциномой толстой кишки в анамнезе; повышенный титр указывает на рецидив или метастазирование.
Лечение. Хирургическое вмешательство при раке толстой кишки — метод выбора. Объём операции зависит от локализации опухоли, общего состояния больного. Радикальная операция включает удаление поражённых отделов кишки вместе с брыжейкой и регионарным лимфатическим аппаратом.

• Виды операций при раке ободочной кишки •• При раке правой половины ободочной кишки — правосторонняя гемиколэктомия с наложением илеотрансверзоанастомоза •• При раке средней трети поперечной ободочной кишки — резекция поперечной ободочной кишки с наложением колоколоанастомоза конец в конец •• При раке левой половины ободочной кишки — левосторонняя гемиколэктомия •• При раке сигмовидной кишки — резекция •• Операции могут выполняться с одномоментным восстановлением пассажа по кишечнику, либо с выведением колостомы при осложнениях рака (кишечная непроходимость, перфорация опухоли, кровотечение) •• При неоперабельной опухоли или отдалённых метастазах — паллиативные операции с целью предупреждения осложнений (кишечная непроходимость, кровотечение): наложение илеотрансверзоанастомоза, трансверзосигмоанастомоза, илео- или колостомы.
• Виды операций при раке прямой кишки •• При расположении опухоли в дистальной части прямой кишки и на расстоянии <7 см от края заднего прохода — брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (операция Майлса) •• Сфинктеросохраняющие операции можно выполнить при локализации нижнего края опухоли на расстоянии 7 см от края заднего прохода и выше ••• Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением дистальных отделов ободочной кишки возможна при опухоли, расположенной на расстоянии 7–12 см от края заднего прохода ••• Передняя резекция прямой кишки: производят при опухолях верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов, нижний полюс которых располагается на расстоянии 10–12 см от края заднего прохода ••• При малигнизированных полипах и ворсинчатых опухолях прямой кишки выполняют экономные операции: трансанальное иссечение или электрокоагуляцию опухоли через ректоскоп, иссечение стенки кишки с опухолью после колотомии.

• Комбинированное лечение •• Предоперационная лучевая терапия рака прямой кишки снижает биологическую активность опухоли, уменьшает её метастатический потенциал и количество послеоперационных рецидивов в зоне операции •• Локальное послеоперационное облучение показано при сомнениях в радикальности вмешательства •• Химиотерапию проводят в адъювантном режиме при распространённом процессе, низкодифференцированных опухолях ••• Используют комбинацию фторурацила с лековорином или левамизолом. Лечение проводят в течение года, как самостоятельный метод применяют редко, после симптоматических операций.
Прогноз. Общая 10-летняя выживаемость составляет 45% и за последние годы существенно не изменилась. При раке, ограниченном слизистой оболочкой (часто выявляют при проведении пробы на скрытую кровь или при колоноскопии), выживаемость достигает 80–90%; при поражении регионарных лимфатических узлов, — 50–60%. Основные факторы, влияющие на прогноз хирургического лечения рака толстой кишки: распространённость опухоли по окружности кишечной стенки, глубина прорастания, анатомическое и гистологическое строение опухоли, регионарное и отдалённое метастазирование • После резекции печени по поводу единичных метастазов 5-летняя выживаемость — 25% • После резекции лёгких по поводу изолированных метастазов 5-летняя выживаемость — 20%.
Рецидив опухоли толстой кишки • Определение содержания КЭАг — метод диагностики рецидива колоректального рака. Титр КЭАг определяют каждые 3 мес в течение первых 2 лет после операции. Стойкое повышение его содержания указывает на возможность рецидивирования или метастазирования • Рецидивы рака толстой кишки часто вызывают интенсивные боли, приводят к истощению больного и очень трудно поддаются лечению •• Операция при рецидиве опухоли толстой кишки обычно носит паллиативный характер и направлена на устранение осложнений (кишечная непроходимость).

МКБ-10 • C18 Злокачественное новообразование ободочной кишки • C19 Злокачественное новообразование ректосигмоидного соединения • C20 Злокачественное новообразование прямой кишки • C21 Злокачественное новообразование заднего прохода [ануса] и анального канала • D01 Карцинома in situ других и неуточнённых органов пищеварения

Лечение больных раком толстой кишки, осложненным острой кишечной непроходимостью (с комментарием)

Лечение рака толстой кишки, осложненного острой непроходимостью, до настоящего времени остается одним из сложных вопросов неотложной хирургии и онкологии [1—11]. При достижениях современной хирургии и интенсивной терапии количество летальных исходов и осложнений все же достигает 15—34 и 32—64% соответственно [7, 10, 11]. Остается высоким и процент паллиативных оперативных вмешательств [3, 5, 9]. При так называемых радикальных операциях, выполненных в экстренном порядке на высоте непроходимости, в большинстве наблюдений не удается из-за тяжести состояния больного или недостаточной подготовки хирургической бригады произвести онкологически обоснованное оперативное вмешательство в полном объеме [1]. Наряду с этим при раке толстой кишки, осложненным острой непроходимостью, практически не проводится предоперационная химиолучевая или интраоперационная внутрибрюшная и внутритазовая химиотерапия, в связи с чем отдаленные результаты остаются неутешительными, 5-летняя выживаемость зачастую не превышает 35—40% [6, 10].

Цель исследования — улучшение результатов лечения больных раком толстой кишки, осложненным острой непроходимостью, путем совершенствования хирургической тактики и создания условий для проведения комбинированных и комплексных методов лечения.

Материал и методы

Под нашим наблюдением находились 442 больных раком толстой кишки, осложненным острой непроходимостью. Все больные были госпитализированы в хирургические отделения Республиканской клинической больницы скорой медицинской помощи Владикавказа в экстренном порядке. В течение первых 24 ч поступили 83 (18,7%) больных, в сроки после 24 ч — остальные больные, в том числе 33,1% пациентов через 4 сут и более.

Среди больных мужчин было 254 (57,5%), женщин — 188 (43,5%). Возраст больных составил от 40 до 92 лет (в среднем 71,3±3,7 года). Пожилой возраст и поздняя госпитализация обусловили и большое количество сопутствующих заболеваний, и тяжелое состояние при поступлении. Только у 21 (4,7%) больного выявлена I степень тяжести физического состояния, у 161 (36,4%) — II степень, у 215 (48,6%) — III степень и у 45 (10,1%) больных — IV степень (классификация ASA).

У 250 (56,6%) больных опухоль локализовалась в ободочной кишке: у 32 (12,8%) — в восходящей ободочной кишке, у 15 (6,0%) — в поперечной ободочной, у 51 (20,4%) — в нисходящей и у 152 (60,8%) больных — в сигмовидной кишке. У 192 (43,4%) пациентов опухоль локализовалась в прямой кишке: у 24 (12,5%) больных — на расстоянии до 7 см от края анального канала, у 43 (22,4%) — от 7 до 12 см, у 125 (65,1%) — выше 12 см.

У 380 (85,9%) больных выявлена аденокарцинома различной степени дифференцировки, у 29 (6,6%) — недифференцированный рак, у 25 (5,7%) — муцинозная аденокарцинома, у 8 (1,8%) — перстневидно-клеточный рак.

У 192 (43,4%) больных раком толстой кишки, осложненным острой непроходимостью, имели место регионарные или отдаленные метастазы или распространение опухоли на соседние органы.

При обследовании всех поступивших больных, помимо общеклинических методов, применяли пальцевое исследование прямой кишки, обзорную рентгенографию брюшной полости, УЗИ, колоноскопию (ректороманоскопию) или ирригографию, в 248 наблюдениях выполнили компьютерную томографию.

Была использована разработанная в нашей клинике классификация острого нарушения проходимости при раке толстой кишки (В. З. Тотиков, 1993). Выделяли 4 стадии острой обтурационной толстокишечной непроходимости по клиническому течению на фоне декомпрессионной терапии. Разработали и использовали во всех 442 наблюдениях специальную лечебно-диагностическую программу (см. рисунок).

Лечебно-диагностическая программа при острой обтурационной непроходимости толстой кишки.

Обследование больных начинали с общеклинических и лабораторных методов исследования. После общего осмотра у 47 (10,6%) больных была выявлена клиническая картина острой кишечной непроходимости и перитонита (IV стадия обтурационной толстокишечной непроходимости). В этих наблюдениях после предоперационной подготовки, направленной на коррекцию водно-электролитных и сердечно-сосудистых нарушений, в течение 2—3 ч выполнили оперативные вмешательства: в 5 — операцию Лахея, в 26 — операцию Гартмана, в 7 — операцию Микулича и в 9 — лапаротомию с наложением двуствольной колостомы. Из последних 9 пациентов 2 больным операбельным раком прямой кишки на втором этапе произвели ее экстирпацию (табл. 1).

Таблица 1. Виды хирургических вмешательств на первом этапе Примечание. В числителе — количество операций, в знаменателе — число летальных исходов.

Остальным 395 (89,4%) больным произвели обзорную рентгенографию органов брюшной полости. После выявления признаков обтурационной толстокишечной непроходимости в течение 6—7 ч назначали активную декомпрессионную и корригирующую терапию, по окончании которой во всех этих наблюдениях выполняли контрольную обзорную рентгенографию, а в 348 из них — ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

После контрольной обзорной рентгенографии и УЗИ брюшной полости у 136 (34,4%) больных выявлена I стадия острой обтурационной толстокишечной непроходимости, т. е. прогнозировано временное, но полное разрешение непроходимости, что было подтверждено при наблюдении этих пациентов в течение 24—30 ч.

В последующем, вплоть до оперативного вмешательства, в качестве декомпрессионной терапии назначали только вазелиновое масло по 30 мл 3—4 раза в сутки на фоне бесшлаковой диеты и нутритивной поддержки. Только накануне операции вновь назначали очистительные клизмы. Кроме этого, в комплекс предоперационной подготовки были включены терапия, направленная на коррекцию метаболических и сердечно-сосудистых нарушений, лечение сопутствующих заболеваний и профилактика воспалительных осложнений.

После разрешения непроходимости во всех 136 наблюдениях выполнили ультразвуковое исследование и КТ для оценки локорегиональной распространенности опухолевого процесса и наличия метастазов.

В этой группе 4 больным дистальным раком прямой кишки была проведена крупнофракционная предоперационная лучевая терапия в суммарной очаговой дозе 25 Гр и 6 больным — лучевая терапия в дозе 50 Гр в комбинации с химиотерапией фторпиримидинами. Радикальное оперативное вмешательство этим больным выполняли после окончания химиолучевой терапии, во время которой больные получали специальную диету и вазелиновое масло по 30—50 мл 3—4 раза в день, а при необходимости и очистительные клизмы.

Остальным больным в течение 7—10 дней после разрешения непроходимости была произведена одноэтапная операция. В 6 наблюдениях при нерезектабельном раке наложена двуствольная колостома проксимальнее опухоли, в остальных наблюдениях выполнена радикальная или циторедуктивная одноэтапная операция. У 35 больных во время операции провели внутрибрюшную и у 4 пациентов — внутритазовую химиотерапию.

У 160 (40,5%) больных через 6—7 ч после декомпрессионной и корригирующей терапии на основании клинической картины, рентгенологических и ультразвуковых данных установлена II стадия острого обтурационного нарушения проходимости толстой кишки. У 42 из них предпринята попытка эндоскопической реканализации опухолевого канала. У 23 (54,8%) больных она была успешной, этим больным в дальнейшем проводили такое же лечение, как больным с I стадией. В 5 наблюдениях проведена предоперационная лучевая и химиолучевая терапия, в 6 — интраоперационная внутрибрюшная химиотерапия.

Остальным 138 (86,2%) больным оперативное вмешательство было выполнено в течение 24 ч после коррекции водно-электролитных, белковых и сердечно-сосудистых нарушений (см. табл. 1).В том числе 15 (9,4%) больным с анестезиологическим риском I— II степени по ASA и локализацией опухоли в правых отделах ободочной кишки произведена первичная резекция: 6 — гемиколэктомия с наложением анастомоза, 9 — операция Лахея.

В 122 (76,2%) наблюдениях наложили стому через минидоступ: двуствольную илеостому (27 больных), двуствольную трансверзостому в правом подреберье (81), одноствольную сигмостому (6) и двуствольную колостому над опухолью при нерезектабельном раке (8).

На втором этапе хирургического лечения 103 (64,4%) больным со II стадией обтурационного нарушения проходимости толстой кишки была выполнена резекция участка толстой кишки с опухолью с формированием анастомоза в области ранее наложенной стомы (табл. 2).

Таблица 2. Виды хирургических вмешательств на втором этапе Примечание. В числителе — количество операций, в знаменателе — число летальных исходов.

В 3 (1,9%) наблюдениях при локализации опухоли в правых отделах произведена правосторонняя гемиколэктомия с ликвидацией стомы и наложением анастомоза. 102 пациентам из 103 оперативные вмешательства были выполнены в течение 7—10 сут после коррекции метаболических и сердечно-сосудистых нарушений, еще 1 пациенту с локализацией опухоли в среднеампулярном отделе прямой кишки — после предоперационной химиолучевой терапии. Такая же тактика использована и у 6 (3,7%) пациентов с дистальной опухолью прямой кишки и ранее наложенной через минидоступ одноствольной сигмостомой. Последним 6 пациентам после окончания курса химиолучевой терапии выполнили экстирпацию прямой кишки.

Интраоперационно 36 (22,5%) больным была проведена внутрибрюшная и 5 (3,1%) пациентам — внутритазовая химиотерапия.

На втором этапе всем 9 (5,6%) больным после операции Лахея в течение 2—3 мес осуществляли реконструктивно-восстановительную операцию с закрытием стомы.

Третий этап — восстановление естественного пассажа — провели у 23 больных с илеостомой и у 102 пациентов с трансверзостомой (табл. 3).

Таблица 3. Виды хирургических вмешательств на III этапе лечения

Больным с трансверзостомой восстановительную операцию выполняли через 2—4 мес после радикального лечения, больным с двуствольной илеостомой на начальном этапе исследования — в такие же сроки, а в последующем при отсутствии воспалительных изменений в брюшной полости — через 10—15 дней после радикального этапа.

Из 99 больных с III стадией острого обтурационного нарушения проходимости толстой кишки у 44 предприняли попытку эндоскопической реканализации опухолевого канала, в 15 (34,1%) наблюдениях она увенчалась успехом, в связи с чем все 15 пациентов были оперированы в отсроченном порядке после дополнительного обследования и предоперационной подготовки (см. табл. 1). В 2 из этих наблюдений проведена предоперационная лучевая терапия и в 3 — интраоперационная внутрибрюшная химиотерапия. Из остальных 83 больных 15 (15,1%) в течение 12 ч была наложена декомпрессионная двуствольная илеостома, 49 (49,5%) — двуствольная трансверзостома, 3 (3,03%) — одноствольная сигмостома, 9 (9,1%) больным с нерезектабельной формой рака — двуствольная колостома над опухолью. При анестезиологическом риске не более II по ASA и правосторонней локализации опухоли 7 (7,1%) пациентам была выполнена радикальная операция: 5 — операция Лахея, 2 — правосторонняя гемиколэктомия с формированием анастомоза.

Второй этап хирургического лечения был выполнен 69 (69,7%) больным с III стадией острого обтурационного нарушения проходимости толстой кишки (см. табл. 2), 61 (61,6%) с декомпрессионной илео- или трансверзостомой: 59 пациентам произвели резекцию участка толстой кишки с опухолью и наложением анастомоза под протекцией стомы, 2 больным с локализацией опухоли в правых отделах — правостороннюю гемиколэктомию с ликвидацией стомы и наложением анастомоза.

В 58 наблюдениях из 61 радикальные оперативные вмешательства были выполнены в течение 7—10 сут после поступления на фоне коррекции метаболических и сердечно-сосудистых нарушений. Остальным 3 больным с локализацией опухоли в средне- и нижнеампулярном отделе прямой кишки оперативные вмешательства произведены после предоперационной лучевой и химиолучевой терапии. Во время радикального этапа 24 (24,2%) больным провели внутрибрюшную и 2 (2,0%) — внутритазовую химиотерапию.

После операции Лахея в 5 наблюдениях в течение 2—3 мес осуществлен второй восстановительный этап лечения.

Третий восстановительный этап был выполнен 10 (10,1%) пациентам с двуствольной илеостомой и 48 (48,5%) больным с двуствольной трансверзостомой (см. табл. 3). Больным с трансверзостомой восстановительные операции производили в течение 2—4 мес после первичного лечения. На начальном этапе исследования у 6 больных с двуствольной илеостомой вмешательство осуществляли в такие же сроки, а в последующем при отсутствии воспалительных изменений в брюшной полости (4 больных) — через 10—15 дней после радикального этапа.

После всех этапов хирургического лечения умерли 22 (5,0%) больных, из них на первом этапе 21 пациент, в том числе 13 с острым перитонитом. На втором радикальном этапе умер один больной, на третьем этапе летальных исходов не было. Послеоперационные осложнения на первом этапе были выявлены у 48 (10,8%) больных, на втором — у 37 (16,8%) и на третьем этапе — у 9 (5,6%) больных.

У 25 (37,3%) больных с локализацией рака в средне- и нижнеампулярном отделе прямой кишки провели лучевую или химиолучевую терапию. В 115 (26,0%) наблюдениях на этапе радикальных оперативных вмешательств осуществлена внутрибрюшная или внутритазовая химиотерапия. После радикального этапа послеоперационная системная химиотерапия была проведена в 342 (84,4%) наблюдениях. Радикальный этап всем пациентам (кроме 31 больного с острым перитонитом) был выполнен специально подготовленными хирургами, имеющими сертификат онколога.

Таким образом, предложенная классификация обтурационного нарушения проходимости толстой кишки и лечебно-диагностический алгоритм позволяют четко определить длительность предоперационной подготовки, объем и вид хирургического пособия, а также снизить частоту послеоперационных осложнений и летальных исходов.

Разработанный лечебно-диагностический алгоритм дает возможность создать условия для выполнения радикального этапа подготовленными специалистами и использования комбинированных и комплексных методов лечения рака толстой кишки, осложненного острой непроходимостью. Внедрение трехэтапных оперативных вмешательств с укороченным межоперационным периодом не увеличивает период реабилитации, позволяет снизить частоту несостоятельности швов анастомоза и отказаться от операции по типу Гартмана, а также избежать тяжелого реконструктивно-восстановительного этапа лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

В преобладающем большинстве случаев острая кишечная непроходимость (ОКН) является осложнением рака толстой кишки и развивается у 15—20% больных, как правило, у пациентов старше 60 лет, отягощенных выраженными сопутствующими заболеваниями. По сравнению с плановыми операциями, экстренное вмешательство сопряжено с более высокими показателями осложнений, летальности и плохим прогнозом выживаемости. Больные с манифестацией рака толстой кишки в виде ОКН имеют в два раза более высокий риск смерти от основного заболевания, несмотря на попытку радикального лечения [5]. По данным L. Smothers и др. (2003), экстренное вмешательство является независимым негативным прогностическим фактором, увеличивающим число осложнений и летальности, связанных с операцией (64 и 34% соответственно) [6]. Помимо высокого уровня осложнений и послеоперационной летальности, в экстренной ситуации зачастую не представляется возможность выполнить оперативное вмешательство с соблюдением принципов онкологического радикализма. Остается неясным, могут ли на самом деле всегда безупречно быть реализованы эти принципы в сценарии ургентной хирургии. Следует принимать во внимание некоторые клинические и хирургические детали, осложняющие ход неотложного вмешательства по поводу ОКН: существующая опасность дальнейшего ухудшения состояния исходно «тяжелого» пациента; возможность удлинения времени оперативного вмешательства; трудность осуществления необходимой лимфодиссекции в условиях значительно расширенной толстой кишки; высокий риск интраоперационной перфорации кишечной стенки и загрязнения брюшной полости. Неотъемлемым атрибутом радикальной хирургической операции является достижение отрицательных границ резекции (R0). Как было показано, частота выполнения операций в объеме R1 в плановой хирургии составляет 10,4%, однако она удваивается при экстренных оперативных вмешательствах, достигая 23,6%. Наличие позитивных краев резекции ассоциировано с гораздо большим числом местного и отдаленного рецидивирования и худшей 5-летней безрецидивной и общей выживаемостью в сравнении с R0 операциями [2, 3]. В плановой хирургии многие из независимых факторов риска R1 резекции могут быть идентифицированы на этапе предоперационного обследования и обсуждены с участием мультидисциплинарной команды специалистов. Полученные данные способны привести к существенному изменению лечебной стратегии, например, к назначению неоадъювантной химиолучевой терапии, расширению объема резекции или выбору открытого, а не лапароскопического доступа. Такие решения являются ключевыми, позволяющими свести к минимуму риск нерадикальных вмешательств. В условиях ургентной операции такое планирование не представляется возможным, поэтому чрезвычайно актуальным является поиск методов лечения осложненных форм рака толстой кишки, позволяющих «вывести» пациента из группы ургентных больных и выполнить оперативное вмешательство, направленное на удаление злокачественной опухоли в плановом порядке.

В статье, опубликованной коллективом авторов из Северо-Осетинской государственной медицинской академии Минздрава РФ, анализируется опыт лечения одной из наиболее сложной и часто встречающейся в хирургической практике категории больных. Предложен лечебно-диагностический алгоритм, основанный на использовании собственной классификации острого нарушения проходимости при раке толстой кишки. ОКН рассматривается как стадийный процесс и, в зависимости от выраженности симптомов и эффекта от проводимой терапии, подразделялся на 4 стадии. Примененная лечебно-диагностическая программа напрямую зависела от стадии непроходимости. При четвертой — выполнялось экстренное оперативное вмешательство после короткой предоперационной подготовки, остальным же проводились лечебно-диагностические мероприятия. В случае успеха консервативного лечения операции выполнялись в отсроченном порядке через 7—10 дней. При неэффективности консервативных мероприятий, нарастании явлений кишечной непроходимости через 12—24 ч осуществлялись хирургические вмешательства. При отсутствии тяжелых осложнений со стороны первичной опухоли, таких как перфорация, абсцедирование, кровотечение, авторы в качестве первого этапа лечения формировали проксимальные разгрузочные илео- или колостомы. После стабилизации состояния больного и дообследования, вторым этапом выполняли резекцию толстой кишки с соблюдением онкологических принципов. При этом для протекции сформированного межкишечного анастомоза сохранялась ранее наложенная кишечная стома. Третьим этапом восстанавливалась непрерывность желудочно-кишечного тракта.

Идея трехэтапного лечения осложненного рака толстой кишки не нова. Формирование проксимальной кишечной стомы с целью разрешения толстокишечной непроходимости известна более 100 лет и широко применяется в современной хирургической практике у тяжелой категории пациентов. Отечественный хирург Г.Ф. Цейдлер (1898) предложил при нарушении кишечной проходимости, обусловленной раком левых отделов толстой кишки, не выполнять первым этапом широкую лапаротомию, а из минидоступа в правой подвздошной области формировать разгрузочную цекостому. Вторым этапом производилась резекция, после чего ликвидировался кишечный свищ. Метод предварительной декомпрессии был воплощен в жизнь австрийским хирургом H . Schloffer в 1903 г.

На сегодняшний день формирование цекостомы считает- ся необоснованным и порочным методом декомпрессии у пациентов с ОКН, так как эта операция не позволяет добиться полного отключения из пассажа дистальных отделов толстой кишки.

Современное обоснование операции Цейдлера—Шлоффера лежит в наличии высокого риска несоблюдения принципов онкологического радикализма во время экстренного хирургического вмешательства, что, безусловно, сказывается на результатах лечения этой категории больных. Так, по данным S. Ascanelli (2003), показатели 5-летней выживаемости составили 52% у больных, оперированных в плановом порядке, по сравнению с 39% у пациентов, подвергшихся неотложному хирургическому вмешательству [2]. Наиболее очевидным объяснением снижения общей выживаемости у пациентов, оперированных на фоне острой кишечной непроходимости, может служить дискредитация качества хирургической резекции.

Следует отметить, что указанная авторами стратегия лечения полностью коррелирует с клиническими Рекомендациями по лечению пациентов с острой кишечной непроходимостью опухолевой этиологии [1]. Данные рекомендации были утверждены на заседании Профильной комиссии «Колопроктология» Экспертного Совета Минздрава России с участием представителей Ассоциации колопроктологов России, Ассоциации онкологов России, Российского общества хирургов 23 октября 2014 г. в рамках Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы колопроктологии» (Смоленск). Стадии кишечной непроходимости, взятые авторами в основу классификации ОКН, соотносятся с предложенными в Рекомендациях, а именно первая стадия отображает компенсированную ОКН, вторая — субкомпенсированную, четвертая — декомпенсированную, третья — занимает промежуточное положение между субкомпенсированной и декомпенсированной и отличается по наличию у больного органных дисфункций.

В представленной статье наглядно демонстрируются преимущества использования лечебно-диагностического алгоритма, предлагаемого авторами и представленного в клинических Рекомендациях, который позволяет улучшить результаты лечения больных с острой опухолевой кишечной непроходимостью.

Единственным ограничением этой работы служит ее ретроспективный и описательный характер. На сегодняшний день существует очевидная необходимость в проведении мультицентровых проспективных исследований, направленных на улучшение результатов лечения больных с осложненным колоректальным раком и оценивающих не только непосредственные, но и отдаленные результаты хирургических вмешательств при ОКН опухолевого генеза.

Руководитель отдела онкологии и хирургии ободочной кишки ФГБУ «ГНЦК им. А.Н. Рыжих» МЗ РФ д.м.н., проф. С.И. Ачкасов

стадий рака толстой кишки | Мемориальный онкологический центр Слоан-Кеттеринг

Если ваша лечащая группа диагностирует у вас рак толстой кишки, следующим шагом будет определение стадии рака или степени его прогрессирования. Постановка помогает нам разработать план, который будет относиться к вам максимально эффективно. Чтобы ваша лечащая команда могла определить стадию рака, вам нужно пройти диагностические тесты, чтобы выяснить это:

  • насколько глубоко рак пророс в стенке толстой кишки
  • распространился ли рак на другие части вашего тела

Стадия рака помогает определить типичное лечение и прогноз для людей с раком на этой же стадии. Тем не менее, опыт рака у каждого человека уникален.
 

Back to top

Существует пять стадий рака толстой кишки, начиная с нулевой и заканчивая четвертой. Их часто пишут римскими цифрами I, II, III и IV. В целом, чем меньше число, тем меньше рак распространился.

Back to top

Рак толстой кишки стадии 0 обнаруживается только в самой внутренней оболочке толстой кишки, называемой слизистой оболочкой.

Back to top

Стадия I рака толстой кишки означает, что опухоль распространилась за пределы внутренней оболочки, но остается в толстой кишке и не распространяется на лимфатические узлы.Лимфатические узлы — это небольшие органы, которые являются частью иммунной системы и действуют как фильтры.

Back to top

Рак толстой кишки II стадии распространяется через толстый наружный мышечный слой толстой кишки, но не распространяется на лимфатические узлы.

Back to top

Рак толстой кишки III стадии распространился за пределы толстой кишки на один или несколько лимфатических узлов.

Back to top

Рак толстой кишки IV стадии распространился на другие части тела, такие как печень или легкие.Рак может быть в лимфатических узлах.

Back to top

стадий рака толстой кишки | Коалиция по борьбе с раком толстой кишки

Стадия 0 Рак толстой кишки

Когда в стенке или слизистой оболочке толстой кишки обнаруживаются аномальные клетки, это считается раком толстой кишки стадии 0. Это также называется раком на месте.

Лечение: Полипэктомия выполняется во время колоноскопии и может удалить все злокачественные клетки. Если клетки поразили большую площадь, может быть выполнено иссечение.Иссечение — это просто небольшая, минимально инвазивная операция, которую часто можно выполнить во время колоноскопии.

Рак толстой кишки I стадии

Рак, поразивший слизистую оболочку и подслизистый слой, считается раком толстой кишки I стадии. Подслизистая оболочка является подкладкой толстой кишки и лежит под слизистой оболочкой. При раке толстой кишки I стадии злокачественные клетки могут также поражать более глубокий мышечный слой стенки толстой кишки, но не проникают в какие-либо области за пределами толстой кишки.

Лечение: Операция по удалению пораженного участка.Это называется частичной колэктомией и может включать воссоединение частей толстой кишки, которые все еще здоровы.

Рак толстой кишки II стадии

Когда рак распространился за стенку толстой кишки, но не затронул лимфатические узлы, это считается раком толстой кишки II стадии. Это состояние подразделяется на три стадии.

  • Стадия IIA Рак распространился на серозную оболочку или наружную стенку толстой кишки, но не за пределы этого внешнего барьера.
  • Стадия IIB Рак распространился за пределы серозной оболочки, но не поразил близлежащие органы.
  • Рак стадии IIC поразил серозную оболочку и близлежащие органы.

Лечение: Рак II стадии лечится с помощью операции по удалению пораженных участков. В некоторых случаях также может быть рекомендована химиотерапия. Высококачественные или аномальные раковые клетки или опухоли, вызвавшие закупорку или перфорацию толстой кишки, могут потребовать дальнейшего лечения. Если хирург не смог удалить все раковые клетки, также может быть рекомендовано облучение, чтобы убить все оставшиеся раковые клетки и снизить риск рецидива.

Рак толстой кишки III стадии

Рак, который распространился за пределы слизистой оболочки толстой кишки и поразил лимфатические узлы, считается раком толстой кишки III стадии. На этой стадии, несмотря на то, что поражены лимфатические узлы, рак еще не поразил другие органы тела. Эта стадия далее делится на три категории: IIIA, IIIB и IIIC. Стадия вашего рака в этих категориях зависит от сложной комбинации пораженных слоев стенки толстой кишки и количества пораженных лимфатических узлов.

Лечение: Лечение всех категорий рака толстой кишки III стадии включает хирургическое удаление пораженных участков и химиотерапию. Лучевая терапия также может быть рекомендована пациентам, состояние здоровья которых недостаточно для операции, или пациентам, в организме которых могут оставаться раковые клетки после операции.

Рак толстой кишки IV стадии

При раке толстой кишки IV стадии рак распространился на другие органы тела через кровь и лимфатические узлы.

Лечение: пациентам с раком толстой кишки IV стадии может быть проведена операция по удалению небольших участков или метастазов в пораженных органах. Однако во многих случаях области слишком велики, чтобы их можно было удалить. Химиотерапия может помочь уменьшить размер опухоли, чтобы хирургическое вмешательство было более эффективным или продлить жизнь.

Химиотерапевтическое лечение рака толстой кишки IV стадии может включать:

  • FOLFOX (лейковорин [фолиновая кислота], 5-ФУ и оксалиплатин)
  • FOLFIRI (лейковорин, 5-ФУ и иринотекан)
  • CapeOX (капецитабин и оксалиплатин)
  • 5-ФУ и лейковорин с бевацизумабом или без него
  • Капецитабин с бевацизумабом или без него
  • FOLFOXIRI (лейковорин, 5-ФУ, оксалиплатин и иринотекан)
  • Иринотекан с цетуксимабом или без него
  • Цетуксимаб
  • Панитумумаб

Исследователи признают, что, несмотря на то, что достижения в лечении метастатического рака толстой кишки развиваются быстрыми темпами, не существует стандартного рекомендуемого лечения этого заболевания. Разные стратегии могут быть лучше для разных людей. Пациентам, столкнувшимся с диагнозом стадии IV, может быть полезно узнать несколько мнений о лечении, а также быть в курсе клинических испытаний.

Этап 1 | Рак кишечника

Рак кишечника стадии 1 означает, что рак пророс через внутреннюю оболочку кишечника или в мышечную стенку, но не дальше.

В лимфатических узлах рака нет.

TNM означает опухоль, узел и метастазы:

  • T описывает размер опухоли
  • N описывает наличие раковых клеток в лимфатических узлах
  • M описывает, распространился ли рак на другую часть тела

При стадировании TNM рак кишечника 1 стадии соответствует:

Лечение рака толстой кишки (ободочной кишки) 1 стадии

Хирургическое лечение является основным методом лечения.Люди с очень ранним раком толстой кишки (стадия 1) обычно не нуждаются в химиотерапии.

Но это может измениться после операции. После операции врач-специалист (патологоанатом) внимательно осматривает ваш рак. Вам может потребоваться дальнейшее лечение, если в отчете патологоанатома показано, что ваш рак более запущен, чем ранее предполагал хирург.

Лечение рака заднего прохода 1 стадии (рака прямой кишки)

Основным методом лечения является хирургическое удаление рака. У вас может быть тип операции под названием:

  • трансанальная эндоскопическая микрохирургия (ТЭМ) – хирург удаляет опухоль вместе с границей (краем) здоровой ткани (у вас есть это, если у вас очень ранняя стадия рака низкого риска)
  • тотальное мезоректальное иссечение (ТМЭ) — хирург удаляет часть прямой кишки, содержащую рак, а также границу (край) здоровой ткани вокруг нее и жировую клетчатку (мезоректум) вокруг прямой кишки

Если вы не можете или не хотите вам предстоит операция, ваша междисциплинарная команда (MDT) обсудит с вами другие варианты лечения. Ваш специалист расскажет вам об этих других методах лечения, так как они могут быть не такими эффективными, как операция.

Вам могут предложить:

  • внутренняя лучевая терапия (брахитерапия) вместо ТЭМ
  • лучевая терапия или химиолучевая терапия с последующей ТЭМ вместо ТМЭ

Дальнейшее лечение

После операции врач-специалист (патологоанатом) тщательно исследует ваш рак. Вам может потребоваться дальнейшее лечение , если в отчете патологоанатома показано, что риск рецидива рака у вас выше, чем ранее предполагал хирург.

Дальнейшее лечение после ТЭМ может включать:

  • дополнительная операция – тотальное мезоректальное иссечение (ТМЭ)
  • лучевая терапия, возможно с химиотерапией, если операция невозможна

Дальнейшее лечение после ТМЭ может включать:

  • химиотерапия и лучевая терапия вместе (химиолучевая терапия)

Клинические испытания

Ваш врач может предложить вам лучевую терапию или химиолучевую терапию в качестве основного лечения в рамках клинического испытания. Вам также может быть назначена операция, в зависимости от того, насколько хорошо работает лечение.

Другие стадии

Стадии рака толстой кишки: что они означают для выживания?

Определение стадии рака помогает врачам понять, насколько далеко зашел рак, принять решение о лечении и предсказать развитие болезни, включая вероятность выздоровления.

Диагноз рака толстой кишки или рака прямой кишки обычно включает биопсию — изучение подозрительной ткани толстой или прямой кишки под микроскопом.Если врачи обнаружат рак, они проведут визуализирующие тесты, чтобы увидеть, насколько запущена болезнь и распространилась ли она на другие части тела.

Тесты, с которыми вы можете столкнуться, включают:

  • Компьютерную томографию (КТ или КТ)  В этом тесте изображения поперечного сечения тела, созданные с помощью рентгеновских лучей, исследуются на наличие признаков того, что колоректальный рак распространился на такие органы, как печень.
  • Ультразвук  Это устройство может выявлять опухоли, создавая звуковые волны и преобразовывая эхо в изображения на экране.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ)  Радиоволны и сильные магниты создают подробные изображения, которые могут помочь врачам увидеть раковые новообразования.
  • Рентген грудной клетки  Врачи могут использовать этот тест, чтобы определить, распространились ли раковые клетки на легкие.
  • Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) Врачи вводят в кровь небольшое количество радиоактивного сахарного вещества, затем смотрят, сколько его поглощается клетками в разных частях тела.Раковые клетки, как правило, поглощают больше этих сахаров, чем нормальные клетки, поскольку им требуется больше энергии для обеспечения их быстрого роста. (1)

Стадирование рака толстой кишки и рака прямой кишки

Каждый рак имеет свои критерии стадирования. В случае рака толстой и прямой кишки используется система с аббревиатурой TNM, что означает опухоль, узел и метастаз.

Система TNM организована вокруг ответов на ряд вопросов.

  • Опухоль (T) Проросла ли опухоль за внутреннюю оболочку толстой или прямой кишки и в стенку? Если да, то на сколько слоев?
  • Узел (N) Опухоль распространилась на лимфатические узлы? Если да, то где и сколько?
  • Метастазы (М) Распространился ли рак за пределы лимфатических узлов на другие части тела? Если да, то где и сколько?

После того, как врачи проведут все эти оценки, они объединят эту информацию для определения стадии рака.(2)

СВЯЗАННЫЕ С: Как рак толстой кишки сделал меня лучше

Стадии рака толстой и прямой кишки

Существует пять стадий колоректального рака, от 0 до 4. Врачи могут также ставить после номера стадии букву который предлагает больше информации.

Как правило, чем выше число и буква, тем более запущен рак.

Стадия 0 Рак находится на самой ранней стадии, называемой карциномой in situ или внутрислизистой карциномой. Он не вырос за пределы внутреннего слоя (слизистой оболочки) толстой или прямой кишки (Tis, N0, M0).

Стадия 1 Рак пророс в подслизистый слой и, возможно, в толстый мышечный слой под ним (собственная мускулатура). Он не распространился на близлежащие лимфатические узлы или отдаленные участки (T1 или T2, N0, M0).

Стадия 2А Рак пророс в стенку толстой или прямой кишки, но не проник через нее. Он не достиг близлежащих органов или лимфатических узлов и не распространился на отдаленные участки (T3, N0, M0).

Стадия 2B Рак пророс через стенку толстой или прямой кишки, но не в близлежащие ткани или органы.Он не распространился на близлежащие или отдаленные лимфатические узлы (T4a, N0, M0).

Стадия 2C Рак пророс через стенку толстой или прямой кишки и прикрепился к другим близлежащим тканям или органам или пророс в них. Он не распространился на близлежащие или отдаленные лимфатические узлы (T4b, N0, M0).

Стадия 3A Рак пророс в подслизистую оболочку и, возможно, в собственную мышечную оболочку; он распространился на 1–3 близлежащих лимфатических узла или на участки жира рядом с лимфатическими узлами, но не на отдаленные участки (T1 или T2, N1/N1c, M0).

— или —

Рак пророс в подслизистую оболочку и распространился на 4–6 близлежащих лимфатических узлов, но не на отдаленные участки (T1, N2a, M0).

Стадия 3B Рак пророс в стенку толстой или прямой кишки или через висцеральную брюшину (внутреннюю оболочку брюшной полости), но не достиг близлежащих органов. Он распространился на 1–3 близлежащих лимфатических узла или на участки жировой ткани рядом с лимфатическими узлами, но не на отдаленные участки (T3 или T4a, N1/N1c, M0).

— или —

Рак пророс в собственную мускулатуру или в стенку толстой или прямой кишки и распространился на 4–6 близлежащих лимфатических узлов, но не на отдаленные участки (T2 или T3, N2a, M0).

— или —

Рак пророс в подслизистую оболочку и, возможно, в собственную мускулатуру. Он распространился на 7 или более близлежащих лимфатических узлов, но не на отдаленные (T1 или T2, N2b, M0).

Стадия 3C Рак пророс через стенку толстой или прямой кишки, включая ткани, выстилающие ее (висцеральную брюшину), но не достиг близлежащих органов. Он распространился на 4–6 близлежащих лимфатических узлов, но не на отдаленные участки (T4a, N2a, M0).

— или —

Рак пророс в стенку толстой или прямой кишки, включая висцеральную брюшину, но не достиг близлежащих органов.Он распространился на 7 или более близлежащих лимфатических узлов, но не на отдаленные (T3 или T4a, N2b, M0).

— или —

Рак пророс через стенку толстой или прямой кишки и прикрепился к близлежащим тканям или органам или пророс в них. Он распространился по крайней мере на один близлежащий лимфатический узел или участки жировой ткани рядом с ним, но не на отдаленные участки (T4b, N1 или N2, M0).

Стадия 4А Рак распространился на один отдаленный орган, такой как печень или легкие, или на отдаленный набор лимфатических узлов, но не на отдаленные участки слизистой оболочки брюшной полости, брюшины (любая Т, любая N , М1а).

Стадия 4B Рак распространился более чем на один отдаленный орган или отдаленный набор лимфатических узлов, но не на отдаленные части брюшины (любой T, любой N, M1b).

Стадия 4C  Рак распространился на отдаленные участки брюшины (любой T, любой N, M1c). (3)

СВЯЗАННЫЕ: После постановки диагноза рака проводится «стадирование»

Показатели выживаемости при раке толстой и прямой кишки

Национальный институт рака собрал данные (последние за период с 2004 по 2010 годы) для создания относительных пяти- Годовая выживаемость при различных видах рака — предполагаемый процент людей на каждой стадии, которые, как ожидается, будут живы через пять лет после постановки диагноза.

Имеющиеся статистические данные по колоректальному раку основаны на предыдущей версии системы стадирования TNM, которая отличается от используемой сегодня; например, у него нет стадии 2C.

Вообще говоря, чем выше стадия, тем хуже прогноз. Тот факт, что рак толстой кишки стадии 3А имеет более высокую выживаемость, чем рак стадии 2А и 2В, кажется странным, но это может отражать более агрессивное лечение, среди прочих факторов, потому что пациенты с раком толстой кишки стадии 3 всегда получают химиотерапию, в то время как способность химиотерапии улучшать выживаемость во 2 стадии заболевание неоднозначно и связано с микроскопическим исследованием опухоли.

Имейте в виду, что каждый случай рака уникален, и на исход влияет множество факторов, помимо стадии, например возраст человека, общее состояние здоровья и реакция на лечение.

  • Стадия 1: рак толстой кишки, 92 процента; рак прямой кишки, 88 процентов
  • Стадия 2А: рак толстой кишки, 87 процентов; рак прямой кишки, 81 процент
  • Стадия 2B: рак толстой кишки, 65 процентов; рак прямой кишки, 50 процентов
  • Стадия 3А: рак толстой кишки, 90 процентов; рак прямой кишки, 83 процента
  • Стадия 3B: рак толстой кишки и рак прямой кишки, 72 процента
  • Стадия 3C: рак толстой кишки, 53 процента; рак прямой кишки, 58 процентов
  • Стадия 4: рак толстой кишки, 12 процентов; ректально, 13 процентов (4)

Оценка системы стадирования рака сигмовидной кишки на основе опухолевых отложений и экстрамуральной венозной инвазии при компьютерной томографии | Колоректальный рак | Открытие сети JAMA

Ключевые моменты español 中文 (китайский)

Вопрос Могут ли прогностические признаки на предоперационной компьютерной томографии (КТ) выявить рак сигмовидной кишки высокого риска?

Выводы В этом прогностическом исследовании 414 пациентов с неметастатическим заболеванием стандартная оценка КТ TNM не была прогностической. Различия в безрецидивной выживаемости были обнаружены при использовании подстадии Т3 на КТ, но наиболее значимы при наличии опухолевых отложений и экстрамуральной венозной инвазии на КТ.

Значение Результаты показывают, что подстадия Т3 и идентификация опухолевых отложений и экстрамуральной венозной инвазии на КТ могут быть прогностическими факторами и что у пациентов с такими находками может быть полезно предоперационное лечение рака сигмовидной кишки.

Важность Предоперационная стратификация TNM рака толстой кишки по данным компьютерной томографии (КТ) не позволяет выявить пациентов с высоким риском рецидива, которых можно было бы отобрать для предоперационного лечения.

Объектив Оценить полезность результатов КТ для прогноза рака сигмовидной кишки.

Дизайн, настройка и участники В этом прогностическом исследовании использовались ретроспективные данные пациентов, перенесших резекцию кишечника по поводу рака сигмовидной кишки в период с 1 января 2006 г. по 1 января 2015 г. в центре третичной помощи, получавшем международные и национальные направления по поводу колоректального рака. Статистический анализ выполнен в апреле 2019 года.

Основные результаты и меры Регрессионный анализ пропорциональных рисков Кокса был проведен для изучения результатов КТ, связанных с рецидивом заболевания. Графики выживаемости Каплана-Мейера рассчитывали для безрецидивной выживаемости с использованием систем стадирования КТ.

Результаты Из 414 пациентов с раком сигмовидной кишки (248 [60,0%] мужчин; средний [SD] возраст 66,1 [12,7] года) при медиане наблюдения 61 месяц (межквартильный диапазон 40–87 месяцев) 122 пациента (29.5%) развился рецидив заболевания. При многофакторном анализе узловая болезнь не была связана с рецидивом заболевания; только опухолевые отложения (отношение рисков [ОР], 1,90; 95% ДИ, 1,21-2,98; P  = ,006) и экстрамуральная венозная инвазия (ОР, 1,97; 95% ДИ, 1,26-3,06; P  = ,003 ) на КТ были связаны с рецидивом заболевания. Значительные различия в безрецидивной выживаемости были обнаружены с использованием классификации подстадий CT-T3 (ОР, 1,88; 95% ДИ, 1,32-2,68), но не CT-TNM (ОР, 1,55, 95% ДИ, 0.94-2.55). Наличие опухолевых отложений или экстрамуральной венозной инвазии на КТ (ОР 2,45; 95% ДИ 1,68-3,56) имело самую сильную связь с неблагоприятным исходом.

Выводы и актуальность В этом исследовании подстадия Т3 и обнаружение опухолевых отложений или экстрамуральной венозной инвазии на предоперационной КТ рака сигмовидной кишки были прогностическими факторами безрецидивной выживаемости, тогда как TNM и узловая стадия на КТ не имели прогностического значения. Подстадирование Т3 и обнаружение опухолевых отложений или экстрамуральной венозной инвазии рака сигмовидной кишки превосходили TNM на КТ и могли использоваться для дооперационного выявления пациентов с высоким риском рецидива.

Растет осведомленность о том, что предоперационная идентификация опухолей высокого риска при визуализации улучшает исходы рака прямой кишки. 1 -3 На сегодняшний день такой стратегии для рака толстой кишки не существует, и это может частично объяснить, почему результаты лечения рака прямой кишки улучшились и теперь опережают результаты лечения рака толстой кишки. 4 -7 Новые варианты лечения прогрессирующего неметастатического рака толстой кишки, такие как неоадъювантная химиотерапия, 8 полное иссечение мезоободочной кишки или гипертермическая внутрибрюшинная терапия, 9 могут улучшить исходы у пациентов с неблагоприятным прогнозом, но требуют точной предоперационная визуализация для выявления местнораспространенных опухолей.В настоящее время предоперационное клиническое стадирование рака толстой кишки с помощью компьютерной томографии (КТ) основано на системе TNM. 10

Узловая болезнь, которая является традиционным гистопатологическим показанием для адъювантной химиотерапии, больше не рекомендуется для клинического стадирования 11 , поскольку она не может быть надежно идентифицирована с помощью КТ со специфичностью от 55% до 67% по данным метаанализа. 12 -14 Совсем недавно анализ ДНК первичной опухоли, лимфатических узлов и метастазов у ​​пациентов с колоректальным раком показал, что большинство отдаленных метастазов имеют происхождение, отличное от лимфатических узлов. 15

Стадия опухоли традиционно не считалась значимой, поскольку она не была прогностической. В 2007 г. распространенные категории Т3 (глубина распространения за пределы собственной мышечной оболочки > 5 мм) и Т4 были определены как критерии рака толстой кишки с неблагоприятным прогнозом на КТ. 16 Пациенты с распространенными опухолями T3 и T4, выявленными при КТ, имели худшую безрецидивную выживаемость в течение 3 лет, чем пациенты с опухолями T1 и T2 (53%) и пациенты с ранними опухолями T3 (87%). Использование предоперационного лечения для всех пациентов с опухолями T3 было рекомендовано в недавнем исследовании рака толстой кишки, 8 ,17 , но предоперационное лечение не уменьшило частоту рецидивов; это открытие могло быть связано с включением группы с низким риском рецидива (ранние опухоли T3 с распространением <5 мм).

С появлением новых и разнообразных стратегий лечения точная предоперационная система стадирования дает возможность стратифицировать лечение, а также наблюдение. Факторы риска рецидива, которые не оценивались с помощью TNM, теперь стандартно включаются в проформы КТ-отчетов для рака толстой кишки, 18 , включая запущенную подстадию T3, 16 ,19 локализованную перитонеальную инфильтрацию, 20 ,21 экстрамуральную инвазия (EMVI), 19 ,22 ,23 и прерывистые опухолевые отложения. 24 ,25 В этом исследовании мы стремились выяснить, связаны ли эти известные признаки заболевания на КТ с онкологическим исходом рака сигмовидной кишки и могут ли они использоваться для оптимизации предоперационных систем стадирования.

Источники данных и базовые переменные

В этом прогностическом исследовании использовались ретроспективные данные о пациентах, идентифицированных в проспективно поддерживаемой институциональной базе данных в Королевской больнице Марсден, Лондон, Англия, которая включала данные о пациентах из национальных и международных специализированных справочных центров в дополнение к местной справочной сети из 6 больниц в Большом Лондоне. : университетские больницы Эпсома и Сент-Хельерс, университетская больница Кройдона, больница Кингстона, больница Святого Георгия, а также больница Челси и Вестминстера.Местное этическое одобрение было получено от Комитета по клиническим исследованиям Королевской больницы Марсден. Комитет отказался от необходимости получения информированного согласия, поскольку это было ретроспективное исследование клинической практики. Это исследование проводилось в соответствии с Рекомендациями по отчетности для прогностических исследований опухолевых маркеров (REMARK). 26

Вся информация о пациентах обсуждалась на совещании многопрофильной группы специалистов по центральному колоректальному раку. Планы лечения были индивидуализированы после обсуждения междисциплинарной командой, за исключением оперативной стратегии, если пациенты уже подверглись хирургическому вмешательству в экстренном порядке или были направлены специально для адъювантного лечения.Датой начала исследования было 1 января 2006 г. , когда современные мультидетекторные компьютерные томографы с высоким разрешением стали обычным явлением. Дата окончания исследования – 1 января 2015 г.; таким образом, пациенты имели по крайней мере 3-летние данные наблюдения, начиная с даты их хирургического вмешательства. Стандартизированное последующее наблюдение за пациентами Английской национальной службы здравоохранения проводилось в соответствии с рекомендациями Национального института здравоохранения и передового опыта в отношении колоректального рака. 27

Пациенты подходили для включения, если у них была неметастатическая аденокарцинома, возникшая в сигмовидной кишке на КТ и перенесшая резекцию толстой кишки.Мезоректально-ободочно-ободочное соединение, определяемое по отростку сигмовидной кишки 28 , использовалось в качестве дистального ориентира для определения опухолей сигмовидной кишки. Критерии исключения включали синхронные опухоли, метастатическое заболевание, ранние опухоли, удаленные только с помощью эндоскопического лечения, или заболевание, которое позже не было колоректальным раком. Пациенты, получившие паллиативное лечение без удаления первичной опухоли, и пациенты, умершие в течение 30 дней после хирургического вмешательства, также были исключены.Если отсутствовали данные последующего наблюдения за иностранными или национальными пациентами, которые вернулись в свою специализированную больницу после перенесенной хирургической процедуры, они были исключены. Были извлечены данные по основным демографическим характеристикам, таким как возраст, пол, неотложная помощь и предоперационное или послеоперационное лечение (например, лучевая терапия или химиотерапия).

Компьютерная томография выполнялась в Национальной службе здравоохранения и международных учреждениях на мультидетекторных КТ различных производителей с использованием стандартных протоколов КТ брюшной полости и таза с интервалом между срезами 1 мм более чем в 90% случаев.Изображения просматривались с многоплоскостной реконструкцией, когда это было возможно; это было ограничение менее чем в 10% случаев. Данные о КТ-отчетах из местной больницы были извлечены, когда рентгенологи желудочно-кишечного тракта сообщили о стандартизированных проформах КТ-отчетов для рака толстой кишки, разработанных Королевским колледжем радиологов. 18 В противном случае результаты были повторно представлены двумя желудочно-кишечными радиологами, имеющими более чем 5-летний опыт работы и не имевшими доступа к клинической информации. Регистрировались данные КТ по ​​Т-стадии (включая подстадию Т3 по глубине распространения), узловому заболеванию, прерывистым опухолевым отложениям, ЭМВИ и перитонеальной инфильтрации, локализованной в очаге опухоли (т.е. не диссеминированной).Подстадия T3 была классифицирована в соответствии с рекомендациями TNM для колоректального рака, 10 , измеряющими экстрамуральное распространение опухоли в миллиметрах за пределы собственной мышечной оболочки: T3a (распространение <1 мм), T3b (распространение от 1 до 5 мм), T3c ( >5-15 мм распространения) и T3d (>15 мм распространения).

Ранее были описаны две классификации КТ-стадирования для групп с плохим и хорошим прогнозом, основанные на Т-стадии. 8 ,16 ,19 ,20,29 Система CT-TNM использует стандартную стадию TNM и классифицирует все опухоли T3 и T4 в группу с плохим прогнозом, а все опухоли T1 и T2 — в группу с хорошим прогнозом.Система CT-TNM использовалась для отбора пациентов с раком толстой кишки T3 или T4 для предоперационной терапии с помощью проспективного многоцентрового исследования. 8 Система подстадий CT-T3 объединяет опухоли подстадий T3 высокого риска (T3c-T3d) и опухоли T4 для создания группы с плохим прогнозом, тогда как опухоли подстадий T3 с хорошим прогнозом (T3a-T3b) группируются с опухолями T1 и T2. Система подстадий CT-T3 была описана в предыдущих отчетах 16 ,19 ,20,29 с высокой чувствительностью и специфичностью для точного подстадирования в метаанализе. 12

Патологический анализ и клинические конечные точки

Патологические переменные Т-стадии, узлового заболевания, опухолевых отложений, степени дифференцировки, EMVI, перитонеального заболевания и состояния края резекции по окружности были зарегистрированы в стандартном наборе данных, выпущенном Королевским колледжем патологоанатомов, и извлечены. 30 Данные о рецидивах заболевания и смерти были извлечены из клинических медицинских записей. Место рецидива было подтверждено при визуализации и было реклассифицировано как местный рецидив или отдаленный рецидив.

Первичной конечной точкой было изучение связи между известными предоперационными прогностическими факторами на КТ и рецидивами заболевания: местный рецидив, отдаленный рецидив и общий (местный или отдаленный рецидив). Вторичной конечной точкой было сравнение прогностической точности различных систем стадирования КТ, основанных на TNM, подэтапе Т3, и системы стадирования КТ, основанной на значительных факторах риска безрецидивной выживаемости при многомерном анализе.Все включенные пациенты имели полные данные для рентгенологического стадирования. С местными учреждениями связались, чтобы найти недостающие данные, особенно о последующем наблюдении пациентов. Отсутствующие данные для патологических переменных были определены количественно. Пациенты, которые были потеряны для последующего наблюдения, имели продолжительность наблюдения, количественно определяемую как период между датой хирургической процедуры и датой последнего визита в клинику или рентгенологического сканирования. Анализ выживаемости определяли для безрецидивной выживаемости как время до события в месяцах от даты хирургического вмешательства до даты местного рецидива, отдаленного рецидива или смерти от колоректального рака.Наблюдения подвергались цензуре по дате последнего осмотра или по дате смерти от неколоректального рака. Для местного или отдаленного рецидива время до рецидива измеряли от даты хирургического вмешательства до даты местного или отдаленного рецидива; пациенты без рецидива заболевания были подвергнуты цензуре на дату последнего наблюдения или смерти.

Статистический анализ выполнен с использованием Stata, версия 13 (ООО «СтатаКорп»). Были составлены таблицы частот всех прогностических переменных и исходов.Непрерывные переменные сравнивались с использованием двустороннего теста t . Медианную выживаемость сравнивали с использованием критерия суммы рангов Уилкоксона. Категориальные переменные сравнивались с использованием точного критерия Фишера. Статистическая значимость была установлена ​​как P  < 0,05 в двусторонних тестах. Клинически значимые ковариаты были выбраны априори для проверки взаимодействия более высокого порядка. Возраст был переклассифицирован (<55 лет, от 55 до <70 лет, 70-85 лет и >85 лет) на основе клинически значимых точек инфекции для выживания.При построении модели использовался обратный пошаговый отбор ( P  < 0,20) с последовательным исключением незначимых переменных-предикторов ( P  > 0,05) и отношения правдоподобия для проверки решений о включении или исключении переменных. Графики выживаемости Каплана-Мейера рассчитывали для безрецидивной выживаемости. Мультирегрессионный анализ Кокса был использован для получения одномерных и многомерных коэффициентов риска (HR) для рецидива из предоперационных переменных.

В период с 1 января 2006 г. по 1 января 2015 г. на совещании междисциплинарной группы обсуждалась информация о 780 пациентах с подозрением на рак сигмовидной кишки по рентгенологическим изображениям, из которых 414 пациентов (248 [60.0%] мужчины; среднее [SD], возраст, 66,1 [12,7] года) соответствовали критериям включения (eFigure в Приложении) и имели полные данные (таблица 1). Медиана наблюдения составила 61 месяц (межквартильный диапазон 40–87 месяцев).

При одномерном анализе предоперационные данные КТ, связанные с общим рецидивом, включали Т-стадию (HR, 1,24; 95% ДИ, 1,12-1,39; P  < ,001), N-стадию (HR, 1,51; 95% ДИ, 1,27- 1,80; P  < .001), EMVI (HR, 2,69; 95% ДИ, 1,87-3,86; P  < .001), опухолевые отложения (HR, 2,95; 95% ДИ, 2,04-4,29; P  < ,001) и перитонеальное заболевание (HR, 2,22; 95% ДИ, 1,31-3,76; P  = ,003) ( Таблица 2). Данные компьютерной томографии Т-стадии (HR, 1,18; 95% ДИ, 1,05-1,32; P  < ,001), N-стадии (HR, 1,48; 95% ДИ, 1,13-1,92; P  = ,004), EMVI (HR, 2,75; 95% ДИ, 1,56–4,83; P  < ,001), опухолевые отложения (HR, 3,24; 95% ДИ, 1,86–5,64; P  < ,001) и перитонеальное заболевание (HR , 4,37; 95% ДИ, 2. 29-8.33; P  < .001) были в значительной степени связаны с локальным рецидивом (таблица 2). Неотложная клиническая картина (ОР 1,43; 95% ДИ 1,10–1,86; P  =  0,007), а также данные предоперационной КТ Т-стадии (ОР 1,14; 95% ДИ 1,05–1,24; P  < ). 001), стадия N (HR, 1,55; 95% ДИ, 1,28–1,87; P  < ,001), EMVI (HR, 2,89; 95% ДИ, 1,94–4,36; P  < ,001) и опухоль отложения (HR, 2,90; 95% ДИ, 1,94-4,36; P  < 001) (таблица 2) были в значительной степени связаны с отдаленным рецидивом.

При многофакторном анализе стадия N не была связана с рецидивом, а были связаны только с опухолевыми отложениями (HR, 1,90; 95% ДИ, 1,21-2,98; P  = ,006) и EMVI (HR, 1,97; 95% ДИ, 1,26- 3,06; P  = ,003) на КТ были значительно связаны с общим рецидивом (таблица 2). Отложения опухоли (ОР 2,84; 95% ДИ 1,62-5,01; P  < 0,001) и местная перитонеальная инфильтрация (ОР 3,63; 95% ДИ 1,89-7,01; P  < 001) на КТ были значительно связано с местным рецидивом. Отложения опухоли (HR, 1,73; 95% ДИ, 1,06-2,98; P  = ,03) и EMVI (HR, 2,19; 95% ДИ, 1,50-3,58; P  = ,002) на КТ были значительно связаны с отдаленный рецидив. Заболевание лимфатических узлов на КТ не было связано с общим, локальным или отдаленным рецидивом при многофакторном анализе.

При сравнении безрецидивной выживаемости среди систем стадирования КТ для определения групп с хорошим и плохим прогнозом, CT-TNM не имел существенной разницы между группами (HR, 1.55; 95% ДИ, 0,94–2,55), но классификация подстадий CT-T3 выявила группы с плохим прогнозом (ОР, 1,88; 95% ДИ, 1,32–2,68) (рис. 1). Тем не менее, КТ-опухолевые отложения и система классификации EMVI, основанная на КТ-обнаруженных опухолевых отложениях и EMVI, лучше всего определили группу с плохим прогнозом (ОР, 2,81; 95% ДИ, 1,95-4,05) (рис. 1).

Дальнейшее исследование подтвердило, что CT-TNM не имеет прогностической значимости, поскольку опухоли CT-T3a и CT-T3b не ассоциировались с худшей выживаемостью без признаков заболевания, чем опухоли CT-T1 или CT-T2 при раздельной классификации (HR, 1. 04; 95% ДИ, 0,87–1,25) (рис. 2). Точно так же опухоли CT-T4 не были связаны с худшей выживаемостью без признаков заболевания, чем опухоли CT-T3c или CT-T3d (HR, 1,09; 95% ДИ, 0,85–1,40) (рис. 2). Стадирование узлов на КТ не имело прогностического значения после того, как пациенты с опухолевыми отложениями на КТ были разделены (рис. 2).

Стадия TNM, определенная в патологических исследованиях, применялась для КТ-стадирования рака толстой кишки. Наши данные свидетельствуют о том, что категория TNM не соответствует стадированию КТ и не дает прогностически точной информации до операции.В отличие от системы TNM, подстадия CT-T3 позволила выявить группу неблагоприятного прогноза. При многофакторном анализе КТ-оценка лимфатических узлов не имела прогностического значения. Компьютерная томография выявила ЭМВИ и опухолевые образования у 41% и 20% пациентов соответственно. Как EMVI, так и опухолевые отложения были независимыми прогностическими факторами безрецидивной выживаемости и, следовательно, обеспечивали превосходную предоперационную систему стадирования.

Несмотря на то, что пациентам с раком толстой кишки обычно проводят компьютерную томографию, стадия опухоли не имеет отношения к предоперационному принятию решения.С появлением избирательного предоперационного лечения пациентов с риском рецидива рака теперь необходимо определение группы с плохим прогнозом с помощью лучшей системы стадирования КТ, чтобы соответствовать улучшениям, наблюдаемым в лечении рака прямой кишки. 1 -3 По данным гистопатологического анализа, поздняя стадия рака толстой кишки Т3 является неблагоприятным прогностическим фактором, 31 , но совпадение стадий опухоли на КТ-изображениях и патологических образцах плохо коррелирует при мета-анализе. 12 ,13 Тем не менее, на КТ можно отличить раннюю стадию опухоли Т3 от продвинутой с лучшей чувствительностью (87%-90%) и специфичностью (69%-78%) 16 ,19 и приемлемой межрепортерской достоверностью . 20 ,21 Как и в случае патологических результатов, 31 Подстадия T3 на КТ является прогностической для рецидива. 16 ,19 ,22 Включение всех опухолей сигмовидной кишки Т3 в группу с плохим прогнозом не удалось в качестве системы стадирования, поскольку она не разделяла пациентов с риском рецидива заболевания.Это было объяснено эквивалентной частотой рецидивов опухолей T3a-T3b и T1-T2 на стадии КТ, что ранее, насколько нам известно, не было показано. Этот результат может объяснить недавние результаты исследования FOXTROT 17 ; Предоперационное лечение пациентов с заболеванием на стадии cT3a-cT3b подвергает этих пациентов токсическим эффектам с незначительной пользой, поскольку риск рецидива у них уже низкий.

Таким образом, для рака толстой кишки подстадия T3 с экстрамуральным распространением более 5 мм должна быть включена во все отчеты КТ.Учитывая высокий риск рецидива, заболевание с плохим прогнозом подстадии Т3 следует исследовать как показание для неоадъювантной терапии.

Специалисты-рентгенологи желудочно-кишечного тракта определили другие переменные с большим прогностическим весом в отношении рецидива заболевания, в частности EMVI и опухолевые отложения, тогда как заболевание с неблагоприятным прогнозом подстадии T3 оказалось суррогатной мерой неблагоприятных признаков заболевания. Точная идентификация этих маркеров по отдельности может обеспечить более точную персонализированную оценку риска для каждого пациента.Экстрамуральная сосудистая инвазия является прогностической переменной, которая в настоящее время не включена в TNM, но хорошо известно, что она связана с рецидивами заболевания, особенно при отдаленных метастазах в печень. 34 Опухолевые отложения, возможно, ранее классифицировались как лимфатические узлы на рентгенологических и гистопатологических данных. Теперь они признаны отличными от лимфатических узлов по TNM, 35 с худшим прогнозом. 24 ,25 Опухолевые отложения связаны с EMVI и, вероятно, представляют метастазы в пути после EMVI.Предыдущие исследования показали, что ЭМВИ можно распознать на предоперационной КТ. 19 ,22 ,23 В этом исследовании опухолевые отложения можно было отличить от лимфатических узлов на КТ (рис. 2В), и они были связаны со значительно более плохим прогнозом при многофакторном анализе.

Подстадия КТ-Т3 и КТ-опухолевые отложения и ЭМВИ: пошаговое руководство

Выявление признаков прогрессирующего заболевания толстой кишки на КТ требует многоплоскостной реконструкции на мультидетекторных КТ-сканерах.Как показано в этом исследовании, диагностическая точность может поддерживаться у разных производителей КТ, использующих локальные протоколы брюшной полости и таза.

Распространение опухоли за пределы собственной мышечной оболочки можно измерить при многоплоскостной реконструкции опухоли. 16 ,19 ,20,23 КТ-диагноз поражения на стадии Т3 основывается на наличии опухолевых мягких тканей, распространяющихся в околокишечную жировую клетчатку с обширной выпуклой или узловой конфигурацией непрерывно (рис. 3А). .

Экстрамуральная венозная инвазия

Опухоль, прорастающая в вены за пределами собственной мышечной оболочки, может быть идентифицирована при визуализации. 19 ,23 На КТ дренирующие вены толстой кишки могут быть идентифицированы как непрерывные трубчатые структуры на соседних срезах при многоплоскостной реконструкции. Можно увидеть линейное или змеевидное распространение первичной опухоли в периколонические вены, поскольку опухоль инфильтрирует и расширяет сосуд, создавая неправильный контур (рис. 3В).Поскольку это может быть малозаметной находкой в ​​более мелких венах, вполне вероятно, что на КТ выявляется только ЭМВИ более крупных сосудов.

Прерывистые опухолевые отложения

Опухолевые отложения представляют собой отложения раковых клеток, которые не связаны с первичной опухолью и не связаны с лимфатическим узлом. Их можно отличить от плавно увеличенных круглых лимфатических узлов на КТ, поскольку они чаще имеют неправильный контур и смешанную плотность сигнала. Хотя и опухолевые отложения, и лимфатические узлы могут иметь неправильный контур, опухолевые отложения прерывают ход вены (лучше всего видно на многоплоскостной реконструкции), тогда как лимфатические узлы располагаются вдоль вены (рис. 3С).

Это исследование имеет ограничения. Возможно, что другие центры не смогут воспроизвести уровень точности в обнаружении неблагоприятных признаков, таких как продвинутая подстадия T3c, EMVI или опухолевые отложения. Рентгенологи желудочно-кишечного тракта могут выявить особенности КТ, о которых обычно не сообщается. 19 -22 Прогностическое значение этих признаков может служить основанием для более подробного описания рака толстой кишки специалистами. Хотя обучение на семинаре может улучшить выявление опухолей толстой кишки с высоким риском на КТ, 8 регулярный контакт между специалистами-рентгенологами и междисциплинарной командой по колоректальным заболеваниям может быть более важным для лучшего понимания заболевания и его исходов.

Другими ограничениями этого ретроспективного исследования были отсутствие данных последующего наблюдения за пациентами, вернувшимися домой за границу или в другое место в Соединенном Королевстве, и за которыми невозможно было наблюдать.Упущение соответствующих ковариатов (например, сопутствующей патологии), которые были недоступны, могло привести к систематической ошибке. Также могут быть необнаруженные переменные данных предикторов (например, биомаркеры опухолей), которые были вмешивающимися факторами.

Дальнейшие исследования должны быть направлены на установление надежности интерридера рентгенолога в отношении неблагоприятных прогностических признаков КТ. Одним из вариантов является проверка нашей подстадии T3 и опухолевых отложений, а также классификаций EMVI по сравнению с TNM в других тестовых когортах (например, с использованием КТ для пациентов с раком толстой кишки в исследовании FOXTROT, 17 , которое в настоящее время проводится).Это также позволит установить, имеют ли неблагоприятные КТ-признаки рака сигмовидной кишки в этом исследовании такие же прогностические веса для других локализаций рака толстой кишки.

В этом исследовании при КТ была идентифицирована прогрессирующая подстадия Т3 рака толстой кишки, и она была связана со значительно неблагоприятным прогнозом безрецидивной выживаемости. Опухолевые отложения и EMVI были независимыми неблагоприятными прогностическими признаками, видимыми на КТ, которые наиболее сильно ассоциировались с худшей безрецидивной выживаемостью.На оценку лимфатических узлов при раке толстой кишки при КТ нельзя полагаться, поскольку она не имеет прогностического значения.

Принято к публикации: 8 октября 2019 г.

Опубликовано: 6 декабря 2019 г. -BY Лицензия. © 2019 D’Souza N et al. Открытие сети JAMA .

Автор, ответственный за корреспонденцию: Д-р Найджел Д’Суза, фонд Royal Marsden NHS Foundation Trust, Downs Road, Sutton, SM2 5PT, United Kingdom (nigel.d’[email protected]).

Вклад авторов: Доктор Д’Суза имел полный доступ ко всем данным исследования и берет на себя ответственность за целостность данных и точность анализа данных.

Концепция и дизайн: Д’Суза, Лорд, Балясникова, Абулафи, Теккис, Браун.

Сбор, анализ или интерпретация данных: Д’Суза, Шоу, Лорд, Балясникова, Браун.

Составление рукописи: Д’Суза, Теккис, Браун.

Критическая проверка рукописи на наличие важного интеллектуального содержания: Все авторы.

Статистический анализ: Д’Суза, Теккис, Браун.

Получено финансирование: Браун.

Административная, техническая или материальная поддержка: Шоу, Лорд.

Надзор: Абулафи, Теккис, Браун.

Раскрытие информации о конфликте интересов: Не сообщалось.

Финансирование/поддержка: Работа была поддержана грантовым финансированием от Национального института исследований в области здравоохранения, Центра биомедицинских исследований в Королевском Марсдене, Института исследований рака и Фонда рака пеликанов.

Роль спонсора/спонсора: Спонсоры не участвовали в разработке и проведении исследования; сбор, управление, анализ и интерпретация данных; подготовка, рецензирование или утверждение рукописи; и решение представить рукопись для публикации.

Встреча Презентация: Это исследование было представлено в Европейском обществе колопроктологии; 26 сентября 2019 г.; Вена, Австрия.

Дополнительные материалы: Карен Томас, магистр наук, разработала и проверила план статистического анализа, а Лиза Шерри, бакалавр наук, и Кэролайн Мартин, бакалавр наук, из Королевской больницы Марсден, Лондон, Великобритания, помогали с координацией и администрированием исследования.Они не получали никакой компенсации, кроме своей зарплаты.

1. Бертон С, Браун Г, Дэниелс ИК, Норман АР, Мейсон Б, Каннингем Д; Королевская больница Марсден, Сеть колоректального рака. Стратегия предоперационного лечения многопрофильной бригады под руководством МРТ: способ устранения положительных периферических полей? Br J Рак . 2006;94(3):351-357. doi:10.1038/sj.bjc.6602947PubMedGoogle Scholar2.MERCURY Study Group. Диагностическая точность предоперационной магнитно-резонансной томографии в прогнозировании радикальной резекции рака прямой кишки: проспективное обсервационное исследование.  BMJ . 2006;333(7572):779. doi:10.1136/bmj.38937.646400.55PubMedGoogle Scholar3.Glynne-Jones Р, Харрисон М, Хьюз Р. Проблемы неоадъювантного лечения рака прямой кишки: баланс между риском рецидива и качеством жизни. Рак Радиотер . 2013;17(7):675-685. doi:10.1016/j.canrad.2013.06.043PubMedGoogle Scholar4.Остенфельд Э.Б., Эриксен Р, Иверсен ЛХ, Гандруп П, Норгаард М, Якобсен J. Выживаемость пациентов с раком толстой и прямой кишки в центральной и северной Дании, 1998–2009 гг. Клин Эпидемиол . 2011;3(прил.1):27-34. doi:10.2147/CLEP.S20617PubMedGoogle Scholar8.Foxtrot Collaborative Group. Осуществимость предоперационной химиотерапии при местнораспространенном операбельном раке толстой кишки: пилотная фаза рандомизированного контролируемого исследования.  Ланцет Онкол . 2012;13(11):1152-1160. doi:10.1016/S1470-2045(12)70348-0PubMedGoogle Scholar9.Архона-Санчес А, Барриос П, Болдо-Рода Э, и другие. HIPECT4: многоцентровое рандомизированное клиническое исследование для оценки безопасности и эффективности гипертермической внутрибрюшинной химиотерапии (HIPEC) с использованием митомицина С во время хирургического лечения местно-распространенной колоректальной карциномы.  BMC Рак . 2018;18(1):183. doi:10.1186/s12885-018-4096-0PubMedGoogle Scholar11.Глинн-Джонс Р, Вирвич Л, Тирет Э, и другие; Руководящий комитет ESMO. Рак прямой кишки: Клинические практические рекомендации ESMO по диагностике, лечению и последующему наблюдению. Энн Онкол . 2017;28(доп.4):iv22-iv40. doi:10.1093/annonc/mdx224PubMedGoogle Scholar12.Nerad Э, Лахайе МДж, Маас М, и другие. Диагностическая точность КТ для локальной постановки рака толстой кишки: систематический обзор и метаанализ.  AJR Am J Рентгенол . 2016;207(5):984-995.doi:10.2214/AJR.15.15785PubMedGoogle Scholar13.Leufkens А.М., ван ден Бош МААДЖ, ван Левен MS, Сиерсема ПД. Диагностическая точность компьютерной томографии для определения стадии рака толстой кишки: систематический обзор.  Scand J Гастроэнтерол . 2011;46(7-8):887-894. doi:10.3109/00365521.2011.574732PubMedGoogle Scholar14.Rollvén Э, Абрахам-Нордлинг М, Холм Т., Блумквист L. Оценка и диагностическая точность состояния лимфатических узлов для прогнозирования рака толстой кишки III стадии с использованием компьютерной томографии.  Визуализация рака . 2017;17(1):3. doi:10.1186/s40644-016-0104-2PubMedGoogle Scholar16.Smith Нью-Джерси, Пчелы Н, Барбачано Ю, Норман АР, Свифт Род-Айленд, Браун G. Предоперационная компьютерная томография неметастатического рака толстой кишки предсказывает исход: значение для клинических испытаний. Br J Рак . 2007;96(7):1030-1036. doi:10.1038/sj.bjc.6603646PubMedGoogle Scholar17.Seymour МТ, Мортон Д; Международные судебные следователи FOXTROT.FOXTROT: международное рандомизированное контролируемое исследование с участием 1052 пациентов (pts), оценивающее неоадъювантную химиотерапию (NAC) при раке толстой кишки. Дж Клин Онкол . 2019;37(15доп):3504. doi: 10.1200/JCO.2019.37.15_suppl.3504Google Scholar18.Patel А, Роколл А, Гатри А, и другие. Можно ли улучшить полноту отчетов о радиологической стадии рака, используя отчеты-проформы? проспективное многоцентровое неслепое интервенционное исследование в 21 центре Великобритании.  BMJ Открытый . 2018;8(10):e018499. doi:10.1136/bmjopen-2017-018499PubMedGoogle Scholar19. Hunter С, Сиддики М, Джорджиу Делиль Т, и другие. КТ и 3-Т МРТ точно идентифицируют болезнь T3c при раке толстой кишки, что является сильным прогнозом безрецидивной выживаемости.  Клин Радиол . 2017;72(4):307-315. doi:10.1016/j.crad.2016.11.014PubMedGoogle Scholar20.Rollvén Э, Холм Т, Глимелий Б, Лёринц Э, Блумквист L. Возможности магнитно-резонансной томографии высокого разрешения по сравнению с компьютерной томографией для предоперационной локальной стадии рака толстой кишки. Acta Radiol . 2013;54(7):722-730. doi:10.1177/0284185113484018PubMedGoogle Scholar21.Dighe С, Блейк Х, Ко доктор медицины, и другие. Точность мультидетекторной компьютерной томографии в выявлении факторов неблагоприятного прогноза при раке толстой кишки. Br J Surg . 2010;97(9):1407-1415. doi:10.1002/bjs.7096PubMedGoogle Scholar22.Yao Х, Ян СС, Песня XH, Цуй ЮК, Йе Ю.Дж., Ван Y. Прогностическое значение экстрамуральной сосудистой инвазии, обнаруженной на компьютерной томографии, при раке толстой кишки.  World J Gastroenterol . 2016;22(31):7157-7165. doi:10.3748/wjg.v22.i31.7157PubMedGoogle Scholar23.Dighe С, Свифт я, Мэгилл л, и другие. Точность радиологического стадирования при выявлении пациентов с раком толстой кишки высокого риска, подходящих для неоадъювантной химиотерапии: многоцентровый опыт.  Колоректальный дис . 2012;14(4):438-444. doi:10.1111/j.1463-1318.2011.02638.xPubMedGoogle Scholar24.Nagtegaal ID, Книйн Н, Хьюген Н, и другие.Опухолевые отложения при колоректальном раке: повышение ценности современной постановки — систематический обзор и метаанализ. Дж Клин Онкол . 2017;35(10):1119-1127. doi: 10.1200/JCO.2016.68.9091PubMedGoogle Scholar26.Altman ДГ, Макшейн Л.М., Зауэрбрей В, Таубе ЮВ. Отчетные рекомендации для прогностических исследований онкомаркеров (REMARK): объяснение и разработка.  BMC Med . 2012;10:51. doi:10.1186/1741-7015-10-51PubMedGoogle Scholar27.

Национальный сотрудничающий центр рака (Великобритания).  Колоректальный рак: диагностика и лечение колоректального рака. Клинические рекомендации NICE, № 131 . Кардифф, Соединенное Королевство: Национальный сотрудничающий центр рака (Великобритания). 2011.

28.Д’Суза Н, де Нери Тот Бабберих МПМ, д’Хор А, и другие. Определение прямой кишки: международный экспертный консенсус Delphi [опубликовано в Интернете 8 апреля 2019 г.]. Энн Сург . 2019;270(6):955-959. doi:10.1097/SLA.0000000000003251PubMedGoogle Scholar29. Роллвен Э, Блумквист Л, Ойстамо Э, Хьерн Ф, Чанаки Г., Абрахам-Нордлинг M. Морфологические предикторы метастазов в лимфатические узлы при компьютерной томографии при раке толстой кишки.  Радиол брюшной полости (Нью-Йорк) . 2019;44(5):1712-1721. doi:10.1007/s00261-019-01900-zPubMedGoogle Scholar30.

Loughrey MB, Quirke P, Shepherd NA. Стандарты и наборы данных для отчетности. Набор данных для отчетов гистопатологии колоректального рака. Июль 2014 г. Лондон, Англия: Королевский колледж патологов; 2014.

32.Чанд М, Бхангу А, Уотерспун А, и другие. EMVI-положительный рак прямой кишки стадии II имеет такие же клинические исходы, что и заболевание стадии III после предоперационной химиолучевой терапии. Энн Онкол . 2014;25(4):858-863. doi:10.1093/annonc/mdu029PubMedGoogle Scholar33.Cand М, Сиддики МР, Свифт я, Браун G. Систематический обзор прогностического значения экстрамуральной венозной инвазии при раке прямой кишки.  World J Gastroenterol .2016;22(4):1721-1726. doi:10.3748/wjg.v22.i4.1721PubMedGoogle Scholar34.Sohn Б, Лим Дж.С., Ким ЧАС, и другие. Выявленная на МРТ экстрамуральная сосудистая инвазия является независимым прогностическим фактором синхронного метастазирования у больных раком прямой кишки. Евро Радиол . 2015;25(5):1347-1355. doi:10.1007/s00330-014-3527-9PubMedGoogle Scholar35.

Собин Л.Г., Господарович МК, Виттекинд C. TNM Классификация злокачественных опухолей .Хобокен, Нью-Джерси: Wiley; 2009.

Рак толстой кишки II стадии: лечить или не лечить?

Обновленные ссылки

Фотерингем С., Мозоловски Г. А., Мюррей Э. М. и Керр Д. Дж. (2019). Проблемы и решения в стратегиях лечения пациентов с раком толстой кишки II стадии. Гастроэнтерологический отчет , 7 (3), 151-161.

Каннаркатт, Дж., Джозеф, Дж., Курниали, П.С., Аль-Джанади, А., и Гринченко, Б. (2017). Адъювантная химиотерапия рака толстой кишки II стадии: клиническая дилемма. Журнал онкологической практики , 13 (4), 233-241.

Мейерс, Б.М., Косби, Р., Куереши, Ф., и Джонкер, Д. (2017). Адъювантная химиотерапия рака толстой кишки II и III стадии после полной резекции: систематический обзор Cancer Care Ontario. Clinical Oncology , 29 (7), 459-465.

Руководство Национальной комплексной онкологической сети, версия 2.2021 Рак толстой кишки. www.nccn.org

Оригинальные ссылки

De Dosso, S., Сесса, К., и Салетти, П. (2009). Адъювантная терапия рака толстой кишки: настоящее и перспективы. Cancer Treat Rev, 35 (2), 160–166.

Гангадхар Т. и Шилски Р. Л. Молекулярные маркеры для индивидуализации адъювантной терапии рака толстой кишки. Nat Rev Clin Oncol .

Гилл, С. и др. Объединенный анализ адъювантной терапии на основе фторурацила при раке толстой кишки II и III стадии: кому и в какой степени? Дж. Клин. Онкол. 22, 1797-1806 (2004).

Глас А.М. и др. Разработка и проверка надежных прогностических и прогностических признаков для пациентов с колоректальным раком (КРР). Journal of Clinical Oncology , 2009 г. Протоколы ежегодного собрания ASCO, том 27, № 15S (дополнение от 20 мая), 2009 г.: 4036.

Halling, K.C., French, A.J. и С.К. Макдоннелл и др. , Микросателлитная нестабильность и аллельный дисбаланс 8p при колоректальном раке стадии B2 и C, J Natl Cancer Inst 91 (1999), стр.1295–1303 гг.

Керр Д. и др. (2009). Количественный анализ мультигенной ОТ-ПЦР для прогнозирования рецидива рака толстой кишки II стадии: выбор генов в четырех крупных исследованиях и результаты независимого проспективно спланированного проверочного исследования QUASAR (аннотация 4000). J Clin Oncology , 27 (дополнение 15).

Lanza, G, Matteuzzi, M и R. Gafá et al. , Потеря аллеля хромосомы 18q и прогноз при раке толстой кишки II и III стадии, Int J Cancer 79 (1998), стр.390–395.

Ле Войер, Т. Е., Сигурдсон, Э. Р., Хэнлон, А. Л., Майер, Р. Дж., Макдональд, Дж. С., Каталано, П. Дж., и др. (2003). Выживаемость при раке толстой кишки связана с увеличением числа анализируемых лимфатических узлов: вторичное исследование межгруппового исследования INT-0089. J Clin Oncol, 21 (15), 2912-2919.

Маршалл, Дж. Л. Оценка риска при колоректальном раке II стадии. Oncology (Williston Park), 24 (1 Suppl 1), 9-13.

Макклири, Нью-Джерси, и Мейерхардт, Дж.А. Новые разработки в адъювантной терапии рака толстой кишки II стадии. Оценка риска у пожилых пациентов. Oncology (Williston Park), 24 (1 Suppl 1), 3-8.

Моэртель, К.Г., Флеминг, Т.Р., Макдональд, Дж.С., Халлер, Д.Г. , Лори, Дж.А., Танген, К.М., и другие. (1995). Межгрупповое исследование комбинации фторурацила и левамизола в качестве адъювантной терапии рака толстой кишки стадии II/Dukes B2. J Clin Oncol, 13 (12), 2936-2943.

О’Коннелл, Дж. Б., Маггард, М. А., и Ко, К.Ю. (2004). Показатели выживаемости при раке толстой кишки с новым шестым изданием Американского объединенного комитета по раку. J Natl Cancer Inst, 96 (19), 14:20-14:25.

Quah, H.M., Chou, J.F., Gonen, M., Shia, J., Schrag, D., Landmann, R.G., et al. (2008). Выявление пациентов с раком толстой кишки II стадии высокого риска для адъювантной терапии. Dis Colon Rectum, 51 (5), 503-507.

Ribic, C.M. и др. Статус микросателлитной нестабильности опухоли как предиктор пользы адъювантной химиотерапии на основе фторурацила при раке толстой кишки. Н. англ. Дж. Мед. 349 , 247-257 (2003).

Салазар Р. и др. Разработка и валидация надежного высокопроизводительного теста экспрессии генов (ColoPrint) для стратификации риска у пациентов с раком толстой кишки. Симпозиум по раку желудочно-кишечного тракта ASCO 2010, тезис № 295.

Сарджент, Д. Дж. и др. Подтверждение недостаточного восстановления несоответствия (dMMR) в качестве прогностического маркера отсутствия пользы от химиотерапии на основе 5-FU при раке толстой кишки II и III стадии (CC): объединенный молекулярный повторный анализ рандомизированных исследований химиотерапии. Дж. Клин. Онкол. (Тезисы собрания) 29, 4008 (2008).

Шраг Д., Рифас-Шиман С., Зальц Л., Бах П. Б. и Бегг С. Б. (2002). Использование адъювантной химиотерапии для получателей Medicare с раком толстой кишки II стадии. J Clin Oncol, 20 (19), 3999-4005.

Викуна, Б., и Бенсон, А.Б., 3-й. (2007). Адъювантная терапия рака толстой кишки II стадии: прогностические и прогностические маркеры. J Natl Compr Canc Netw, 5 (9), 927-936.

Вайзер, М.R., Landmann, R.G., Kattan, M.W., Gonen, M., Shia, J., Chou, J., et al. (2008). Индивидуальное прогнозирование рецидива рака толстой кишки с помощью номограммы. J Clin Oncol, 26 (3), 380-385.

Классификация TNM для рака толстой кишки

Автор

Шамудин Рафият, доктор медицинских наук  Онколог, гематолог, специалисты по крови и раку в Аризоне

Шамудин Рафият, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американское общество клинической онкологии, Американское общество гематологов

Раскрытие информации: ничего не раскрывается.

Редакционная коллегия специалистов

Кристофер Д. Брейден, DO  гематолог/онколог, главный онкологический центр больницы Диаконисс; Медицинский директор амбулаторных инфузионных центров больницы Диакониссы; Председатель Ракового комитета больницы диакониссы

Кристофер Д. Брейден, DO, является членом следующих медицинских обществ: Американское общество клинической онкологии, Американское общество гематологии

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Главный редактор

Н. Джозеф Эспат, доктор медицины, магистр медицины, FACS Гарольд Дж. Ванебо, профессор хирургии, заместитель декана по клиническим вопросам, Медицинский факультет Бостонского университета; Председатель хирургического отделения, директор Онкологического центра Адель Р. Декоф, Медицинский центр Роджера Уильямса

Н. Джозеф Эспат, доктор медицины, магистр медицины, FACS является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американская ассоциация исследований рака, Американский колледж хирургов, Американская медицинская ассоциация, Американское общество парентерального и энтерального питания, Американское общество клинической онкологии, Американская гепато-панкреато-билиарная ассоциация, Ассоциация академической хирургии, Центральная хирургическая ассоциация, Чикагское медицинское общество, Международная гепато-панкреато-билиарная ассоциация, Клуб поджелудочной железы, Sigma Xi, Общество чести научных исследований, Общество биологии лейкоцитов, Общество хирургии пищеварительного тракта, Общество американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов, Общество хирургической онкологии, Общество университетских хирургов, Юго-Восточный хирургический конгресс, Южная медицинская ассоциация , Общество хирургических инфекций

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Дополнительные участники

Льюис Дж. Роуз, MD  Клинический адъюнкт-профессор медицинской онкологии, отделение региональной онкологической помощи, Онкологический центр Киммела, Университетская больница Томаса Джефферсона; Консультант, LRCRZ Associates

Льюис Дж. Роуз, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей, Американская медицинская ассоциация, Американское общество гематологии, Медицинское общество Пенсильвании, Phi Beta Kappa, Медицинское общество округа Филадельфия

Раскрытие информации : Нечего раскрывать.

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.