Рефлюкс эзофагит лечится или нет: Рефлюкс эзофагит:симптомы и лечение заболевания

Содержание

причины, признаки, симптомы и лечение

Воспаление пищевода — эзофагит. Этот термин произошел от латинского слова «эзофагус», что означает «пищевод». Чаще всего эзофагит возникает при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)[1]Плотникова Е. Ю., Вологжанина Л. Г., Игумнова О. А., Колмогорова Т. О. Принципы лечения хронического эзофагита различной этиологии // Медицинский совет. 2017. №20. URL:https://cyberleninka.ru/ — хроническом заболевании, при котором периоды обострений сменяются ремиссиями, когда симптомы воспаления пищевода затихают. Расскажем о том, каковы причины воспаления пищевода, что такое рефлюкс, как проявляется эзофагит и как его лечат.

Рефлюксом называют заброс содержимого из одного органа в другой в противоестественном направлении. При гастроэзофагеальном рефлюксе содержимое желудка поступает в пищевод, где под действием компонентов рефлюксного содержимого, или рефлюктата, может развиться воспалительный процесс.

Такое воспаление слизистой пищевода называют рефлюкс-эзофагитом.

Если защита не справляется: как развивается ГЭРБ

Гастроэзофагеальный рефлюкс не всегда приводит к заболеванию. Этот процесс может быть нормальным (физиологический) и ненормальным (патологический). Как показывают исследования, физиологический рефлюкс может происходить у многих здоровых людей после приема пищи или во время сна и при этом ГЭРБ не развивается, даже несмотря на то, что в рефлюктате содержится соляная кислота и пепсин.

Что это за вещества? Фермент пепсин расщепляет белки пищи, а соляная кислота активирует его. При поступлении в пищевод эти агрессивные компоненты действуют на слизистую оболочку. Но клетки многослойного плоского слизистого эпителия образуют плотный непроницаемый барьер для повреждающих веществ. Изнутри эпителий покрыт защитным слоем слизи, муцин в ее составе имеет щелочную реакцию и нейтрализует соляную кислоту.

При таком строении способность слизистой оболочки к восстановлению после повреждений выражена хорошо[2]Медунивер. Пищевод. Слизистая пищевода. Строение стенки пищевода. URL:https://meduniver.com/. Здоровая слизистая не пропускает вглубь ионы водорода соляной кислоты и пепсин.

Но, как известно, вода и камень точит. Если частота и длительность эпизодов рефлюкса увеличиваются, то при регулярном контакте с компонентами желудочного содержимого барьерные свойства слизистой пищевода ухудшаются. Попавшие в пищевод ионы водорода разрыхляют межклеточные контакты и увеличивают промежутки между клетками, а пепсин разрушает белки слизистой оболочки. Запускается воспалительный процесс.

Наряду с пепсином и соляной кислотой в развитии ГЭРБ участвует еще один компонент — желчь. Как она поступает в пищевод? Посредством билиарного, или дуоденогастроэзофагеального, рефлюкса (ДГЭР), при котором желчь забрасывается из двенадцатиперстной кишки в желудок и далее в пищевод. И если забросы из желудка в пищевод могут быть физиологическими, то желчный рефлюкс — это всегда патология

[3]Щербина М. Б, Билиарный рефлюкс в патогенезе ГЭРБ: терапевтическое значение урсодезоксихолевой кислоты. URL:https://www.health-ua.com/.

Это основные причины воспаления пищевода.

Как проявляется воспаление пищевода?

При длительном контакте с желудочным содержимым слизистая оболочка пищевода повреждается, ее рецепторы раздражаются — возникает ощущение изжоги. Вместе с изжогой появляются такие признаки воспаления пищевода, как отрыжка с кислым или горьким привкусом и регургитация — пассивное затекание рефлюктата в пищевод и далее в полость рта. Могут возникать дисфагия и одинофагия — затрудненное болезненное проглатывание пищи… Из полости рта рефлюктат может попадать в лор-органы, бронхи и легкие. Появляются не связанные с пищеварением симптомы воспаления слизистой пищевода: кашель, першение и боль в горле, осиплость голоса. ГЭРБ — одна из причин бронхиальной астмы и рецидивирующих пневмоний

[4]Фадеенко Г. Д. Внепищеводные проявления гастро эзофагеальной рефлюксной болезни. URL:https://www.gastroscan.ru/.

Однако гастроэзофагеальная болезнь — это не просто неприятные симптомы. Хроническое воспаление может приводить к сужению просвета пищевода, а также к изменению структуры слизистой оболочки и развитию пищевода Барретта.

То, что доктор прописал

Поскольку ГЭРБ протекает хронически, то и лечение воспаления пищевода длится долго. Как правило, врач рекомендует препараты нескольких групп. К сожалению, полностью избавиться от хронического рефлюкс-эзофагита возможности нет, но можно устранить последствия его повреждающего действия — необходимо лечить воспаление пищевода и тем самым улучшить самочувствие, снизить частоту рецидивов, предупредить развитие опасных осложнений заболевания.

Для нейтрализации соляной кислоты гастроэнтеролог может назначить антациды. Действуют они быстро, но недолго, поэтому в лечении воспаления слизистой пищевода и желудка эти лекарства являются вспомогательными.

Важная роль в медикаментозной терапии ГЭРБ отводится ингибиторам протонной помпы (ИПП)[5]Эрдес С. И., Лапина Т. Л., Шептулин А. А. Дискуссия. Ответы на вопросы. URL:https://internist.ru/. Эти средства блокируют образование соляной кислоты в железах слизистой желудка. При воспалении пищевода таблетки на основе омепразола, лансопразола, пантопразола, эзомепразола принимают перед едой

[6]Пчелинцев М.В.Лечение гастро эзофагеальной рефлюксной болезни в свете последних рекомендаций. Место ингибиторов протонной помпы.https://www.gastroscan.ru/. И пить их приходится несколько месяцев.

Наряду с ИПП врач может назначить прокинетики. Эти средства влияют на тонус гладкой мускулатуры ЖКТ: они стимулируют перистальтику и ускоряют очищение пищевода от рефлюктата.

Как показывает практика, у многих пациентов после кратковременного улучшения проявления болезни возвращаются вновь. Проблема в том, что ИПП снижают лишь уровень соляной кислоты и не защищают слизистую пищевода от повреждения пепсином и желчью. Поэтому у 37% пациентов после лечения появляются симптомы воспаления пищевода, связанные с некислотными рефлюксами. Позитивный ответ на ИПП отмечается лишь у 69% пациентов с ГЭРБ

[7]Саблин О. А., Ильчишина Т. А. Клиническое значение теста с ингибитором протонной помпы (ИПП-теста) в гастроэнтерологии. URL:https://www.rmj.ru/.

На заметку
Современные препараты для лечения воспаления пищевода при ГЭРБ направлены на уменьшение повреждающего действия кислоты, но не влияют на действие пепсина и желчи. Кроме того, все средства работают в желудке, несмотря на то что источник неприятных симптомов — повреждение слизистой оболочки пищевода.

Без защиты пищевода периоды ремиссии оказываются кратковременными. Поэтому ведутся разработки новых схем лечения рефлюкс-эзофагита.



Вся информация, касающаяся здоровья и медицины, представлена исключительно в ознакомительных целях и не является поводом для самодиагностики или самолечения.

Можно ли вылечить рефлюкс-эзофагит навсегда и каковы методы

Для пациентов, страдающих от неприятной, а порой и болезненной симптоматики эзофагита, первостепенным вопросом является подбор действенной терапии, которая поможет избавиться от болезни навсегда.

Правильно подобранное лечение поможет быстро избавиться от заболевания

Сложности лечения эзофагита

При выборе действенных методов терапии необходимо учитывать специфику заболевания. Рефлюкс-эзофагит относится к довольно коварной патологии, за появлением которой стоит целый комплекс провоцирующих факторов и физиологических нарушений.

Поэтому к лечению недуга необходимо подходить с нескольких сторон. Невозможно вылечить эзофагит без полного устранения причин патологии, сопутствующих заболеваний и нарушений ритма жизни.

Применяя только симптоматические методы лечения, можно избавиться от негативных проявлений заболевания. Такой способ не гарантирует отсутствия стремительных рецидивов с ухудшением состояния.

Осторожно! Частые и продолжительные обострения рефлюкс-эзофагита приводят к переходу болезни в хроническую форму и появлению опасных осложнений.

Поэтому медики стараются до назначения курса лечения досконально выяснить полную клиническую картину заболевания.

Назначать лечение должен только врач после выяснения причин заболевания

Фактически эзофагит начинает развиваться на фоне сочетания:

  • патологического рефлюкса;
  • нарушений защитных способностей пищевода;
  • агрессивности рефлюктанта.

А вот причин развития каждого нарушения может быть множество. Начиная с нарушений в питании и заканчивая врожденными или приобретенными патологиями иммунного, физиологического или гормонального характера. Разобраться с происхождением рефлюкс-эзофагита самостоятельно довольно проблематично.

Но чтобы полностью устранить эзофагит, придется запастись терпением и исключить все провоцирующие факторы.

Как лечится рефлюкс-эзофагит

Выбор методов лечения напрямую зависит от стадии патологии, наличия сопутствующих болезней и осложнений.  Избавиться от начальной катаральной стадии заболевания можно при помощи лечебного питания и приема симптоматических препаратов в виде антацидов, помогающих успокоить изжогу. Однако пренебрежительное отношение пациентов к рекомендациям медиков приводит к новым обострениям патологии и к более сложному лечению.

Правильное питание не излечит заболевание, оно должно дополнять основную терапию

При эрозивной форме рефлюкс-эзофагита вылечить заболевание при помощи только лишь корректировки питания нереально. В этих случаях требуется комплексная терапия, состоящая из:

  • лечебного питания;
  • базисной терапии;
  • симптоматического лечения;
  • физиотерапевтических процедур;
  • поведенческих мероприятий.

Но и при комплексном подходе к терапии невозможно вылечить эзофагит до конца без соблюдения пациентом профилактических мер. Рецидивы патологии случаются в 80% случаев.

И только при наличии серьезных осложнений и отсутствия результатов от консервативной терапии приходится прибегать к хирургическим методам терапии. Проведенная операция не исключает реабилитационной и поддерживающей терапии, особой диеты. Обострения после оперативного вмешательства можно встретить у 15% прооперированных пациентов.

Оперативное вмешательство требуется только в сложных случаях

Как показывает медицинская практика, вылечить рефлюкс-эзофагит, независимо от стадии развития заболевания, можно. Появление рецидивов чаще всего связано с несоблюдением профилактическим мер и отсутствием периодических диагностических осмотров.

Консервативная терапия

Лечится рефлюкс-эзофагит медикаментозными препаратами и начинают лечение при первых признаках эрозивных поражений слизистой в пищеводе. Длительность терапии и сочетание препаратов подбирается медиком индивидуально.

Кроме медикаментов, способствующих избавлению от негативных признаков патологии, назначаются препараты, которые способны воздействовать на сопутствующие и провоцирующие заболевания.

Препараты симптоматического действия разрешается применять при любой степени поражения слизистой.

Чтобы избавиться от изжоги, пациентам рекомендован прием антацидов, которые способны создавать защитный барьер на стенках желудка. Обычно такие медикаменты разрешено употреблять несколько раз в сутки. Однако при сильных приступах изжоги допускаются дополнительные дозировки. Вылечить рефлюкс-эзофагит при помощи антацидов, конечно, не получится, но облегчить состояние больного они помогут.

Для лечения необходимо применение медикаментов различной направленности

К препаратам комплексного действия относятся медикаменты группы ингибиторов протонного насоса и Н2-блокаторов гистамина. Они на физиологическом уровне блокируют синтез желудочной кислоты. Такое действие способствует снижению агрессивности рефлюктанта. Эти препараты можно отнести и к базисным лекарствам, так как они успешно применяются в лечении гастрита, язвенных образований, дуоденита.

Для улучшения моторики пищевода и повышения тонуса сфинктера применяют прокинетические агенты. Действие этих медикаментов помогает более быстрому продвижению желудочных масс, что исключает вероятность появления патологических рефлюксов.

При наличии выраженного воспаления прибегают к приему противовоспалительных средств в виде Актовегина, Ликвиритона, Сукральфата.

По показаниям могут также применяться:

  • лекарства, ускоряющие заживление волокон и тканей;
  • спазмолитики;
  • обезболивающие медикаменты;
  • седативные препараты.

Актовегин и Сукральфат назначаются для снятия воспаления

Чаще всего назначаются препараты нескольких групп, что позволяет воздействовать на патологию с нескольких сторон.

При обострениях рефлюкс-эзофагита терапия медикаментами проводится не менее месяца. Длительность терапевтических мероприятий может быть значительно увеличена. При необходимости и отсутствии результатов медиками проводится корректировка курса терапии.

Вспомогательное лечение

В качестве дополнительных методов лечения применяют физиотерапевтическое лечение и фитотерапию.

Физиопроцедуры способствуют:

  • заживлению поврежденных тканей;
  • уменьшению воспалительных реакций;
  • усилению кровотока;
  • улучшению защитных механизмов.

В качестве дополнительного лечения проводятся физиопроцедуры

В медицинских учреждениях пациенту с эзофагитом могут предложить проведение:

  • амплипульстерапии;
  • электрофореза воротниковой зоны;
  • информационно-волновой терапии;
  • электрофореза ганглиоблокаторами;
  • короткоимпульсной электронейростимуляции;
  • УВЧ-терапии.

Внимание! При наличии язвенных образований, кровотечений, стриктур проведение физиопроцедур противопоказано.

Применение растительных целебных средств способствует выздоровлению, хоть и не является основным методом врачевания. Можно использовать для приготовления отваров или настоек растения, которые имеют обволакивающее, обезболивающее, противовоспалительное или спазмолитическое действие. Готовят в терапевтических целях чаи из ромашки, подорожника, мелиссы, календулы, тысячелистника. Неплохо себя зарекомендовал картофельный сок и масло облепихи, семя льна и сок алоэ.

Отвары из трав помогут снять воспаление и дополнить основную терапию

Внимание! Запрещено принимать спиртосодержащие настойки для врачевания рефлюкс-эзофагита.

В качестве альтернативных методов лечения используют иглоукалывание, гирудотерапию, бальнеолечение.

Лечебное питание

Даже грамотно подобранный курс терапии не способен вылечить эзофагит без изменения пищевых привычек. Поэтому независимо от стадии патологии, лечение начинают с назначения лечебного диетического питания.

При обострении воспалительного процесса и при наличии серьезных осложнений пациенту рекомендуют первое время перейти на протертую пищу. Если патологический процесс зашел настолько далеко, что требуется исключить контакт пищи со слизистой, прибегают к введению специальных смесей через зонд.

Длительность строгой диеты определяется результатами терапии и состоянием пищевода. Для пациентов с хроническими формами эзофагита рекомендовано длительное лечебное питание, которое не отменяют и на время отсутствия обострений.

При лечении питание должно быть частыми и с небольшими порциями

К основным принципам лечебного питания относится:

  1. Дробность рациона, предусматривающего не менее шести трапез в сутки.
  2. Употребление пищи, имеющей нейтральную температуру.
  3. Специальная обработка продуктов в виде отваривания, приготовления на пару.
  4. Измельчение или протирание пищи.
  5. Исключение ночных и поздних трапез.

Из рациона полностью исключают продукты питания, которые раздражают слизистую, провоцируют газообразование, метеоризм, способствуют секреции желудочной кислоты. Основой питания таких пациентов должны стать каши, нежирное мясо, некислые овощи.

Каши должны входить в рацион больного

Для предотвращения рефлюксов после трапез запрещено принимать горизонтальное положение и заниматься любыми видами спорта. Желательно отказаться от ношения обтягивающей одежды.

Профилактические мероприятия

Даже при полном излечении эзофагита пациент не застрахован от рецидивов патологии. Чтобы избежать повторных обострений, необходимо выполнять требования медиков, касающиеся профилактических мероприятий.

Несмотря на свою простоту, эти рекомендации способны не только улучшить состояние пациента, но и позволяют полностью забыть о неприятном недуге.

Профилактика эзофагита состоит из:

  • отказа от опасных привычек в виде табакокурения и приема алкоголя;
  • стабилизации показателей веса;

Употребление достаточного количества жидкости поможет наладить метаболизм

  • отказа от употребления продуктов-провокаторов;
  • соблюдения требований по изменению принципов питания;
  • употребления достаточного количества воды, что предотвращает закисления и улучшает обмен веществ;
  • своевременного лечения хронических патологий;
  • регулярного посещения доктора для профилактического осмотра.

Только личное желание, терпение и дисциплинированность пациента позволяют справиться с непредсказуемым и опасным заболеванием пищевода.

Чем отличительно проведение лечения ГЭРБ — об этом можно узнать, просмотрев видео:

Бронхиальная астма — воспаление бронхов.: причины, жалобы, диагностика и методы лечения на сайте клиники «Альфа-Центр Здоровья»

Воспалительное поражение дыхательных путей, характеризующееся сужением просвета бронхов, проявляется периодическими приступами кашля, одышки, свистящих хрипов.

Дыхательная система человека устроена подобно дереву: воздух проходит из трахеи бронхи, сначала в крупные, а затем во все более мелкие (мелкие бронхи называются бронхиолами) и потом уже попадают в альвеолы, откуда кислород уже и всасывается в кровь. 

Бронхиальная астма — это заболевание, в основе которого лежит повышенная чувствительность бронхов к различным раздражителям (в частности, аллергенам). В ответ на действие этих раздражителей развивается сужение (обструкция) бронхов. Этот процесс обусловлен несколькими причинами: повышением тонуса бронхов, избыточного отделяемого в просвет бронхов и их воспаления. При астме приступы чаще всего возникают эпизодически, например после контакта с раздражителем. При тяжелой астме обструкция бронхов часто сохраняется и между приступами. 

Одно из наиболее опасных осложнений бронхиальной астмы — астматический статус — угрожающий жизни приступ, не поддающийся обычному лечению. Такие пациенты нуждаются в немедленной госпитализации в отделение реанимации. 

Бронхиальная астма — очень распространенное заболевание, ею страдает примерно 5% населения. Среди детей распространенность астмы еще выше, во многих случаях у детей она проходит. Бронхиальная астма у взрослых — это хроническое заболевание, требующее постоянного лечения под руководством специалиста. 

Большую роль в возникновении астмы играет наследственность: если один из родителей страдает астмой, то вероятность того, что она возникнет у ребенка составляет почти 50%, а если оба — 65%.

Виды астмы

У многих больных бронхиальной астмой вырабатываются антитела к одному или нескольким аллергенам. Эта форма получила название аллергической бронхиальной астмы. Она нередко сочетается с кожными болезнями (нейродермитом) и аллергическим ринитом (насморком). Аллергическую бронхиальную астму называют еще экзогенной, в противоположность эндогенной бронхиальной астме, в развитии которой не играют роль ни предрасположенность к аллергии, ни аллергены из окружающей среды. 

Аллергическая бронхиальная астма обычно развивается в детском и молодом возрасте. К самым частым аллергенам относятся пыльца, плесневые грибы, тараканы, домашняя пыль и эпидермис (внешний слой кожи) животных, особенно кошек. 

Пищевые аллергены бывают причиной астмы гораздо реже, чем воздушные, но некоторые продукты и пищевые добавки могут провоцировать тяжелые приступы. Нередко у больных бронхиальной астмой обнаруживают рефлюкс-эзофагит (заброс кислого содержимого желудочка обратно в пищевод), и его лечение может уменьшить тяжесть бронхиальной астмы.

При бронхиальной астме повышена чувствительность дыхательных путей к целому ряду раздражителей, в том числе к холодному воздуху, парфюмерии, дыму. Приступ удушья могут спровоцировать тяжелая физическая нагрузка и учащенное, избыточное дыхание (вызванное смехом или плачем). 

Лекарственные средства служат причиной примерно 10% приступов бронхиальной астмы. Самый частый вид лекарственной астмы — аспириновая астма. Непереносимость аспирина и других нестероидных противовоспалительных средств обычно развивается в 20—30 лет.

Приступ бронхиальной астмы могут спровоцировать бета-адреноблокаторы (пропранолол, метопролол, тимолол), в том числе те, которые входят в состав глазных капель.

Жалобы

Основные жалобы — одышка (ощущение удушья, нехватки воздуха), кашель, свистящее дыхание. 

Одышку периодически то нарастает, то уменьшается. Нередко она усиливается ночью, и может выясниться, что появилась она после острого респираторного заболевания (простуды) или вдыхания какого-либо раздражающего вещества. Хотя при обструкции бронхов сопротивление воздушному потоку усиливается на выдохе, больные обычно жалуются на затруднение вдоха (что вызвано усталостью дыхательных мышц). 

Кашель иногда бывает единственной жалобой, тогда подтвердить диагноз помогает исчезновение или ослабление его после назначения бронходилататоров (средств, расширяющих бронхи). Появление кашля с мокротой во время приступа предвещает его окончание. Приступ астмы обычно развивается в течение 10—30 минут после контакта с аллергеном или раздражающим веществом. 

Диагностика

Основной метод диагностики бронхиальной астмы — спирометрия (исследование функции внешнего дыхания). Спирометрия заключается в том, что пациент совершает форсированный (усиленный) выдох в аппарат, и тот рассчитывает основные параметры дыхания. К главным из них относятся объем форсированного выдоха за 1-ю секунду и пиковая объемная скорость. Спирометрия почти обязательно включает в себя и исследование реакции на бронходилататоры: для этого пациенту дают сделать несколько (обычно четыре) вдоха сальбутамола или иного бронходилататора быстрого действия и проводят спирометрию повторно.

Спирометрию необходимо проводить и для контроля за ходом лечения астмы: необходимо ориентироваться не только на наличие или отсутствие жалоб на фоне лечения, но и на объективные показатели, которые дает спирометрия. Существуют несложные приборы (пикфлуометры) для самостоятельного использования больными астмой.

В межприступный период функция легких может быть нормальной; иногда в этих случаях проводят провокационные пробы, обычно с метахолином. Отрицательная проба с метахолином исключает бронхиальную астму, но положительная — еще не подтверждает этот диагноз. Проба с метахолином положительна у многих здоровых людей; она может быть положительной, например, в течение нескольких месяцев после респираторной вирусной инфекции.

Рентгенография грудной клетки обязательна при тяжелых приступах, так как позволяет выявить скрытые осложнения, требующие немедленного лечения. 

Лечение

Лечение назначают в соответствии с тяжестью и длительностью заболевания. Течение бронхиальной астмы предсказать невозможно, и ее лечение требует от врача индивидуального подхода к каждому больному. Показано, что частота госпитализаций ниже среди тех больных, за которыми тщательно наблюдают и которых обучают правильно применять лекарственные средства.

Форма назначения противоастматических препаратов бывает разной: широко используют ингаляторы (индивидуальные и компрессорные — так называемые небулайзеры) и турбухалеры (для вдыхания порошкообразных препаратов). Преимущество ингаляционного введения в сравнении с пероральным (внутрь) и парентеральным (внутривенно) путями введения состоит в том, что в легких достигается более высокая концентрация препарата, а число побочных эффектов минимально. Иногда целесообразно назначить лекарственное средство именно внутрь или реже парентерально, так как эти пути введения позволяют препарату достичь тех участков легких, в которые не может проникнуть аэрозоль из-за тяжелого бронхоспазма и закупорки бронхов мокротой.

Широко применяют ингаляционные бета-адреностимуляторы, в том числе сальбутамол, тербуталин, битолтерол и пирбутерол. Эти препараты действуют дольше, чем их предшественники, и реже вызывают сердечно-сосудистые осложнения. Самым продолжительным действием обладает сальметерол. Его можно использовать для профилактики ночных приступов. Однако эффект сальметерола развивается медленно, и препарат не подходит для лечения приступов. 

Есть опасение, что к адреностимуляторам развивается привыкание. И хотя этот процесс воспроизводится в эксперименте на лабораторных животных, клиническое значение привыкания пока не ясно. В любом случае возникшая у больного потребность в более частом применении препарата должна побудить пациента немедленно обратиться к своему врачу, так как может быть признаком перехода астмы в более тяжелую форму и необходимости в дополнительном лечении. Раньше ингаляционные адреностимуляторы рекомендовали применять регулярно (например, по 2 вдоха 4 раза в сутки), но ввиду частых сердечно-сосудистых осложнений и привыкания в настоящее время при легком течении бронхиальной астмы допускается более редкое применение, а также применение по необходимости.  

Ингаляционные глюкокортикоиды широко применяют при бронхиальной астме. Они предназначены для достижения максимального местного эффекта при минимальном всасывании и наименьших осложнениях. Их можно использовать для отмены глюкокортикоидов после длительного приема, для ослабления зависимости от адреностимуляторов и уменьшения частоты приступов при физической нагрузке. Кандидозный стоматит можно устранить или предупредить, если тщательно полоскать рот после вдыхания препарата. Следует иметь в виду, что ингаляционные глюкокортикоиды не дают быстрого эффекта. Для того чтобы состояние стало улучшаться, их надо регулярно применять в течение нескольких недель, а чтобы добиться максимального эффекта — в течение нескольких месяцев.

Метилксантины (теофиллин, эуфиллин) для лечения бронхиальной астмы в настоящее время почти не используют.

Антагонисты лейкотриенов — препараты, блокирующие лейкотриеновые рецепторы (зафирлукаст, монтелукаст), как правило, применяют при легком или среднетяжелом течении астмы, обычно в комбинации с другими препаратами.  

Ингаляционные M-холиноблокаторы (например, ипратропия бромид) применяют главным образом при хроническом обструктивном бронхите, но в ряде случаев — и при бронхиальной астме. 

При бронхиальной астме, обусловленной аллергией на клещей и отдельные виды пыльцы, в отсутствие помощи от обычного медикаментозного лечения может помочь десенсибилизация, хотя наиболее эффективна она все-таки при аллергическом рините. 

Лечение неэрозивной рефлюксной болезни и динамика микробиома пищевода: проспективное многоцентровое исследование

В текущем исследовании мы оценили ответ на лечение эзомепразолом в дозе 20 мг у пациентов с НЭРБ. Как было показано ранее, НЭРБ реже реагирует на терапию ИПП 7,20,21 . Наше исследование также показало, что частота отсутствия ответа на введение ИПП в течение четырех недель составила 21,8% для изжоги и 14,5% для регургитации. Эти результаты были относительно выше по сравнению с результатами крупномасштабного исследования ГЭРБ (включая эрозивный эзофагит), проведенного Eggleston et al. 22 В этом исследовании частота отсутствия ответа составила 9,8% для изжоги и 12,4% для регургитации после четырех недель лечения ИПП (20 мг эзомепразола, что является той же дозой, что и в нашем исследовании). Частота полного ответа в нашем исследовании составила 54,5% для изжоги и 50,9% для регургитации, тогда как в исследовании Eggleston et al. она составила 60,6% для изжоги и 60,1% для регургитации. Относительно более низкая частота ответов в нашем исследовании, чем в отчете Eggleston et al. может быть связано с включением только пациентов с НЭРБ.

Однако при длительной терапии ИПП частота ответа на лечение может повышаться. В нашем исследовании частота полного ответа на восьмой неделе составила 60,0% для изжоги и 61,8% для регургитации, а частота отсутствия ответа на восьмой неделе составила 7,3% для изжоги и 9,1% для регургитации. Эти восьминедельные показатели ответа в этом исследовании были аналогичны показателям четырехнедельного ответа в исследовании Eggleston et al. , которое включало пациентов как с эрозивным эзофагитом, так и с НЭРБ. Даже у пациентов с НЭРБ типичные симптомы можно эффективно контролировать длительной терапией ИПП.

Одной из основных причин неэффективности лечения пациентов, которым предположительно был поставлен диагноз НЭРБ, является неверный диагноз. Некоторые пациенты с диагнозом НЭРБ на самом деле могут иметь гиперчувствительность пищевода или функциональную изжогу, а не истинную НЭРБ 20 . В настоящее исследование мы включили пациентов с типичными симптомами ГЭРБ с высокой частотой и относительно большой продолжительностью. У участников проявлялись симптомы, отличные от изжоги/регургитации, такие как тошнота/рвота или вздутие живота, с меньшей степенью тяжести.Хотя мы не проводили 24-часовой амбулаторный мониторинг рН, мы считаем, что в наше исследование в основном были включены пациенты с истинной НЭРБ, а не с гиперчувствительностью пищевода или функциональной изжогой. Следует иметь в виду, что длительная терапия ИПП не всегда гарантирует успешный контроль симптомов у пациентов с предположительно диагнозом НЭРБ.

В нашем исследовании мы также стремились оценить изменения биологических маркеров, которые, как уже известно, связаны с рефлюкс-эзофагитом слизистой оболочки пищевода.Среди маркеров воспаления, проницаемости и гиперчувствительности воспалительные цитокины в основном снижались при терапии ИПП. Все воспалительные биомаркеры, кроме IL-1β, снижались после введения ИПП с умеренной амплитудой. В нашем предыдущем исследовании экспрессия IL-1β не показала существенной разницы, когда илапразол, новый класс ингибиторов секреции желудочного сока, вводили пациентам с НЭРБ 23 . Среди сниженных воспалительных цитокинов наиболее заметным был NF-κB, который является плейотропным регулятором индуцируемой экспрессии нескольких генов 24,25,26 .Конститутивно активированный NF-κB обычно идентифицируется в различных опухолях и линиях раковых клеток 27,28,29,30 . В нескольких исследованиях сообщалось, что он регулирует пролиферацию клеток, развитие опухолей и трансформацию клеток 25,31 . Экспрессия NF-κB постепенно увеличивается по мере прогрессирования заболевания от пищевода Барретта до аденокарциномы пищевода 24,32,33 . В нашем исследовании экспрессия NF-kB в пищеводе у пациентов с НЭРБ была значительно снижена после восьми недель лечения.Подавление кислоты с помощью терапии ИПП не только улучшало типичные симптомы ГЭРБ, но также уменьшало экспрессию воспалительных цитокинов. Кроме того, экспрессия NF-κB значительно коррелировала с обилием пищеводных фузобактерий. Хотя невозможно установить причинно-следственную связь между фузобактериями и воспалением пищевода, это может быть интересным открытием, поскольку известно, что фузобактерии связаны с гингивитом, пародонтитом, эзофагитом и раком пищевода 34,35 .

В дополнение к NF-kB мы показали, что уровни экспрессии IL-6 и IL-8 снижались после терапии ИПП. Известно, что NF-κB активирует различные цитокины, включая IL-6, что приводит к усилению передачи сигналов STAT3 33 . Другое исследование показало, что как IL-6, так и активированный STAT3 были увеличены в трансформированных клетках Барретта 33,36 . IL-8 является мощным активатором NF-κB и обычно обнаруживается при аденокарциноме пищевода 24,37 . Недавно Данбар и др. . сообщили, что рефлюкс-эзофагит может быть вызван провоспалительными цитокинами, а не химическим повреждением желудочной кислотой, желчью и пепсином 38 . Терапия ИПП оказывает прямое противовоспалительное действие, независимо от его влияния на секрецию кислоты 38 . Хотя механизмы активности ИПП при НЭРБ точно не известны, мы обнаружили, что ИПП уменьшают воспаление даже у пациентов с НЭРБ.

Одним из основных результатов нашего исследования является микробиом ротоглотки и пищевода до и после терапии ИПП.Мы обнаружили, что Streptococcus является наиболее распространенным бактериальным таксоном в микробиоме пищевода у пациентов с НЭРБ. Хорошо известно, что Streptococcus в изобилии встречается как в нормальном, так и в больном пищеводе (, т.е. , ГЭРБ или пищевод Барретта) 35 . Мы дополнительно идентифицировали Haemophilus , Prevotella , Veillonella , Neisseria и Granulicatella , которые часто встречаются в пищеводе пациентов с НЭРБ.Эти бактериальные таксоны принадлежат к микробиому типа II, который, как предполагают Yang et al., характерен для пациентов с ГЭРБ и пищеводом Барретта. 17 .

Относительная численность основных бактериальных таксонов была примерно одинаковой в ротоглотке и пищеводе пациентов с НЭРБ, как показано на рис. 3. Традиционно микробная флора в пищеводе считалась временной и перемещалась из ротоглотки 39 . В культуральном исследовании Streptococcus были наиболее часто выделяемыми бактериями в пищеводе, а также в ротоглотке 39 .В нашем исследовании мы обнаружили, что относительная численность основных бактериальных таксонов была одинаковой в ротоглотке и пищеводе с использованием анализа секвенирования гена 16S рРНК. Большинство таксонов бактерий в пищеводе могут быть получены из бактериальных популяций в ротоглотке даже у пациентов с НЭРБ. Хотя обилие основных бактериальных таксонов в ротоглотке и пищеводе кажется одинаковым, график PCA для исходного микробиома продемонстрировал, что состав микробиома пищевода значительно отличается от состава микробиома ротоглотки, как показано на рис.4А. Относительная численность второстепенных бактериальных таксонов на уровне рода (обозначенных как «другие» на рис. 3C) составляла 14,4% для ротоглотки и 22,4% для пищевода. Однако после терапии ИПП не было выявлено существенных различий в микробном составе между ротоглоткой и пищеводом. Эти данные указывают на то, что относительное обилие малых таксонов бактерий в пищеводе пациентов с НЭРБ может зависеть от кислотного рефлюкса и может быть устранено с помощью терапии ИПП. Эти второстепенные бактериальные таксоны включали Enterobacteriaceae, Chitinophagaceae, неклассифицированные Clostridiales Family XIII и Methylobacteriaceae, как показал линейный дискриминантный анализ.Однако эти результаты следует интерпретировать с осторожностью, поскольку микробный состав существенно не различался между исходным уровнем и восьмой неделей в каждом органе (ротоглотке или пищеводе).

Это первое исследование по оценке ответа на лечение и изменений экспрессии биологических маркеров и микробного состава после терапии ИПП у пациентов с НЭРБ. Тем не менее, текущее исследование имеет несколько ограничений. Во-первых, размер выборки исследования был относительно небольшим, и только 18 пациентов были включены в анализы биологических маркеров и микробиомов, которые были вторичными конечными точками нашего исследования.Поэтому результаты биологических маркеров и микробного состава следует интерпретировать с осторожностью. Во-вторых, диагноз НЭРБ не был подтвержден 24-часовым амбулаторным мониторингом рН. Таким образом, могут быть включены пациенты с гиперчувствительностью пищевода или функциональной изжогой, а не с истинной НЭРБ, что является общим ограничением в исследованиях, подобных этому исследованию. Однако в клинической практике НЭРБ обычно диагностируется и лечится без мониторинга рН. Чтобы отразить реальную ситуацию, мы включили пациентов с диагнозом НЭРБ без мониторинга рН.В-третьих, количество выделенной ДНК было недостаточным для анализа микробиома в нескольких образцах пищевода, хотя мы получили два образца биопсии для анализа микробиома от всех кандидатов. Это может быть связано с более низким содержанием микробиома пищевода по сравнению с другими средами, такими как толстая кишка. По нашему опыту, достаточное количество ДНК может быть извлечено из четырех образцов биопсии желудка 40 . В последующих исследованиях микробиома пищевода мы рассмотрим возможность получения более двух образцов биопсии для адекватного анализа.В-четвертых, в нашу исследуемую популяцию не входили здоровые люди. На самом деле мы только сравнивали оценки симптомов ГЭРБ, уровни экспрессии биологических маркеров и микробный состав между двумя разными временными точками (или между органами в анализе микробиома). Таким образом, трудно определить, являются ли ответ на лечение и изменения экспрессии биологических маркеров и микробного состава полностью обусловленными терапией ИПП. В исследование не включались пациенты с эрозивно-рефлюксной болезнью.Могут потребоваться дальнейшие исследования различных состояний заболевания (НЭРБ по сравнению со здоровыми или эрозивно-рефлюксной болезнью). В-пятых, в нашем исследовании не контролировалось потребление пищи, что могло повлиять на микробный состав в ротоглотке и пищеводе. Если бы диетическое потребление контролировалось, можно было бы сделать более окончательный вывод.

Несмотря на эти ограничения, наше исследование позволяет лучше понять эффективность терапии ИПП, а также данные об экспрессии биологических маркеров после введения ИПП, а также анализ микробиома ротоглотки и пищевода у пациентов с НЭРБ.Терапия половинными дозами ИПП в течение восьми недель была эффективной для контроля типичных симптомов ГЭРБ. Терапия ИПП также снижала экспрессию воспалительных цитокинов, включая ИЛ-6, ИЛ-8 и NF-κB, в пищеводе. Хотя основные бактериальные таксоны в пищеводе, в том числе Streptococcus , Haemophilus , Prevotella , Veellonella , Neisseria , Granulicatella , и Granulicatella , были аналогичны тем, которые в Orotharynx общая микробная композиция отличалась между Orotharynx и пищевода до терапии ИПП у пациентов с НЭРБ.Однако влияние ИПП на микробиом ротоглотки или пищевода в этом исследовании выявлено не было. Терапия ИПП не влияла на микробный состав ротоглотки и пищевода. Влияние ИПП на микробиом у пациентов с НЭРБ должно быть более изучено в будущих исследованиях.

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: эндоскопические аспекты — Полный текст — Заболевания органов пищеварения 2007, Vol. 25, № 3

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — очень распространенное хроническое заболевание, проявляющееся изжогой, регургитацией или дисфагией, возможно приводящее к эзофагиту, пищеводу Барретта и аденокарциноме, и оказывающее серьезное влияние на качество жизни пациента .И медикаментозное лечение, и хирургия являются хорошо зарекомендовавшими себя методами с рядом ограничений. Недавно были разработаны три типа эндоскопических методов в нескольких модификациях: (1) Радиочастотная терапия (процедура Стретта) доступна как в Европе, так и в США, и на сегодняшний день пролечено более 5000 пациентов. (2) Инъекционная терапия требует инъекции наполнителей или имплантации биопротеза в зону нижнего пищеводного сфинктера (НПС). Оба Enteryx были отозваны с рынка в 2005 году, а Gatekeeper был приостановлен до одобрения FDA.(3) Шовно-пликативная терапия основана на пликации на уровне НПС и больше всего напоминает принцип хирургического лечения. Несмотря на сложные технологии и многообещающие краткосрочные результаты, все эти методы связаны с несоответствиями, противоречиями и соответствующими неблагоприятными последствиями. Согласно современной практике использование эндоскопических методов оправдано только в рамках клинических испытаний. Многие аспекты, в том числе коммерческие, повлияют на будущее развитие в этой области, которое трудно предсказать.

© 2007 S. Karger AG, Базель

Введение

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), обычно проявляющаяся изжогой, регургитацией или дисфагией, может привести к эзофагиту, метаплазии Барретта и аденокарциноме пищевода. Возникает при нарушении антирефлюксного барьера между желудком и пищеводом. В центрах третичной медицинской помощи примерно у 50% пациентов с симптомами рефлюкса имеется эрозивный эзофагит, тогда как неэрозивное заболевание встречается у 50–70% пациентов в внебольничной практике.Хотя ГЭРБ почти никогда не опасна для жизни, она ухудшает качество жизни и производительность труда. Целями лечения ГЭРБ являются облегчение симптомов, излечение эзофагита (при его наличии) и предотвращение осложнений. Учитывая стоимость, пожизненную медикаментозную терапию и ограничения хирургии, для лечения этого состояния были разработаны различные эндоскопические методы. Принцип этого подхода состоит в том, чтобы предоставить возможность пациентам, неудовлетворенным длительной фармакологической терапией, но желающим избежать антирефлюксной (лапароскопической) хирургии, результаты которой ухудшаются заболеваемостью и смертностью, что неприемлемо при доброкачественном состоянии.Кроме того, значительная часть пациентов, прошедших хирургическое лечение, по-прежнему нуждаются в ежедневном приеме антисекреторных препаратов, а треть пациентов страдают от новых симптомов после операции, таких как дисфагия, отрыжка, диарея и тошнота. Лучшими кандидатами на операцию являются пациенты с эффективным облегчением симптомов с помощью медикаментозного лечения, у которых наблюдаются частые рецидивы, пациенты с большой грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, пациенты, нуждающиеся в высоких дозах ингибиторов протонной помпы (ИПП), и пациенты, не желающие продолжать непрерывное лечение.

Разработано множество эндоскопических методов лечения ГЭРБ, включая доставку радиочастотной энергии к желудочно-пищеводному переходу, введение наполнителей или имплантацию биопротеза в зону НПС, а также наложение швов на проксимальные фундальные складки.

Несмотря на то, что в краткосрочной перспективе были достигнуты явно обнадеживающие результаты, возникло несколько несоответствий между эффективностью и объективными параметрами, и многообещающие результаты были получены в течение примерно 6 месяцев только у двух третей пациентов.Оптимальная эндоскопическая техника должна быть эффективной, безопасной и простой в освоении, что делает ее полезной для большинства эндоскопистов [1].

Радиочастотная энергия

Монополярные радиочастотные устройства используют активный электрод и дисперсионный электрод. Устройство Stretta коммерчески доступно как в Европе, так и в США. Принцип терморегулируемой радиочастотной энергии ранее использовался для лечения ряда других заболеваний (сердечных аритмий, абляции опухолей, доброкачественной гипертрофии предстательной железы).Радиочастотная энергия доставляется через гибкий катетер и надувной баллон на уровне желудочно-пищеводного перехода. Четыре иглы доставляют радиочастоту на нескольких уровнях, вызывая молекулярное укорочение коллагеновых волокон, активацию макрофагов и фибробластов, ремоделирование области кардиального отдела желудка с увеличением толщины мышечной стенки и снижением податливости тканей (модели свиней и собак) [2].

Следовательно, сообщалось об увеличении базального давления нижнего пищеводного сфинктера (НПС), уменьшении частоты эпизодов преходящей релаксации НПС и улучшении опорожнения желудка.

Радиочастотная энергия подается специальным катетером и генератором энергии, содержащим один канал на иглу, всего 4 канала, ирригационным насосом и системой обратной связи контроля температуры. Если конечные точки превышают определенный уровень, генератор автоматически отключит эту иглу. Иглы изготовлены из никель-титанового сплава и оснащены термопарой (электрическим термометром) на кончике и основании. Процедура Стретта обычно выполняется под стандартной, но сознательной седацией (меперидин и мидазолам в дозах, в два и даже более раз превышающих дозы, применяемые при колоноскопии).

Многочисленный список преимущественно неконтролируемых исследований включает более 5000 пролеченных пациентов. Триадафилопулос и др. [3] сообщили о результатах первоначального открытого исследования радиочастотной доставки в США сначала у 47 пациентов (6 месяцев), а затем у 118 пациентов (12 месяцев наблюдения). Было зафиксировано значительное улучшение симптомов изжоги и показателей качества жизни. ИПП были полностью устранены у 70% пролеченных пациентов; однако не было существенной разницы у пациентов с эзофагитом.Апостериорный анализ показал, что у респондеров наблюдалось значительное снижение воздействия кислоты на дистальные отделы пищевода по сравнению с нереспондерами. Корли и др. [4] сообщили о первом плацебо-исследовании, продемонстрировавшем значительное улучшение симптомов рефлюкса и улучшение качества жизни. Однако экспериментальное лечение не оказало существенного влияния ни на использование ИПП, ни на воздействие кислоты. Предполагается, что благоприятные эффекты, скорее всего, связаны с чувствительностью пищевода, возможно, вызванной абляционной денервацией.

Описано множество нежелательных явлений, варьирующихся от самокупирующихся до серьезных и даже до летального исхода.Боль в груди как наиболее типичное нежелательное явление возникает у 1,7–100% больных. Другие осложнения включают лихорадку, дисфагию, повреждение слизистой оболочки, подбородочный отек, рвоту, кровотечение и медиастинит. Было 3 случая смерти, вызванных седацией, несостоятельностью пищевода и аспирацией.

Методы инъекций

Различные инъекционные препараты были протестированы для увеличения объема желудочно-пищеводного соединения, вдохновленные O’Connor et al. который ввел тефлоновую пасту в пищевод собаки. Та же группа исследователей впоследствии сообщила о первом опыте человека с бычьим дермальным коллагеном.Немедленное улучшение вернулось к уровню до лечения через 1 год. Четыре имплантируемых продукта были дополнительно протестированы на людях: полиметилметакрилатные микросферы (оргстекло), политетрафторэтилен (Политеф), гидрогелевый протез (привратник) и сополимер этилена и винилового спирта (EVOH) с танталом, растворенным в диметилсульфоксиде (ДМСО — Enteryx). Последние два соединения стали доступны, но Enteryx был отозван производителем из маркера в 2005 г. из-за сложности трансмуральных инъекций; Точно так же разработка Gatekeeper была приостановлена ​​в 2005 году.

В этом комбинированном эндоскопическом и рентгенологическом методе эндоскопический обзор помогает выбрать подходящее место инъекции, тогда как рентгеноскопия служит для контроля глубины инъекции, чтобы избежать внутрисосудистого или экстралюминального введения. Визуализация при рентгеноскопии обеспечивается микронизированным порошком тантала. Инъекционную систему заполняют ДМСО для предотвращения преждевременной полимеризации EVOH, а иглу вводят глубоко в стенку соответствующего участка. Детали заметно различаются в разных исследованиях.Механизм действия до конца не ясен. Инъекция Enteryx привела к воспалительной реакции и клеточному некрозу с последующим развитием гранулематозной реакции, связанной с фиброзной капсулой. Инъекция привела к изменению растяжимости и геометрии желудочно-пищеводного перехода, что, возможно, привело к меньшему количеству случаев рефлюкса. Прямые морфологические доказательства были зарегистрированы в исследовании на людях, оценивающем имплантаты, введенные до запланированной эзофагэктомии. Тридцать из 34 имплантатов были установлены правильно, но 4 были расположены субсерозно или снаружи от желудочно-пищеводного перехода [5].

Подобно другим эндоскопическим методам лечения ГЭРБ, было опубликовано много исследований, но контролируемых исследований мало. В когортном международном многоцентровом исследовании Johnson et al. [6], пациенты из 8 центров были зарегистрированы в течение 6-месячного периода. 84% пациентов достигли первичной конечной точки снижения дозы ИПП на ≥50% через 6 месяцев, а 74% сообщили об их полной ликвидации. Симптомы ГЭРБ, показатели качества жизни и воздействие кислоты на пищевод также значительно улучшились. Недавно было завершено несколько контролируемых клинических испытаний.В европейское плацебо-контролируемое многоцентровое исследование было включено 64 пациента. Первичной конечной точкой было сокращение использования ИПП на ≥50%, вторичными результатами было улучшение симптомов на ≥50% и доля пациентов, нуждающихся в повторном лечении. Использование ИПП сократилось у 78% пациентов из группы Энтерикс по сравнению с 53% пациентов, получавших ложное лечение, через 3 месяца. Проявления ГЭРБ улучшились в среднем на 63 % в активной группе по сравнению с 25 % в плацебо; изменение показателя качества жизни также значительно различалось. Не было никакой разницы в воздействии кислоты на пищевод.Дальнейшие результаты не анализируются, поскольку исследование было неслепым и не представляло исходную рандомизированную схему [7].

Что касается вопросов безопасности, то боль в груди, длящаяся несколько дней, появлялась у большинства пациентов, а дисфагия, длящаяся от недель до месяцев, наблюдалась у 28% пациентов; транзиторная лихорадка также была довольно частой. Серьезные побочные эффекты включают абсцесс пищевода, пневмомедиастинум, перикардит и аортоэнтеральные свищи, включая 5 летальных исходов. Несколько пациентов нуждались в интервенционном лечении (дренирование грудной клетки, дилатация пищевода) [8].Тяжесть этих зарегистрированных побочных эффектов стала причиной того, что производитель отозвал Enteryx с рынка 22 сентября 2005 г. пищевода в области плоскостолбчатого перехода под эндоскопическим контролем. Компоненты системы доставки включают 16-мм наружную трубку, систему доставки протеза (иглу, расширитель, тубус) и толкатель в сборе. Инъекционную иглу продвигают через специальный чехол наружной трубки, и физиологический раствор вводят в подслизистую ткань через прорезь на дистальном конце наружной трубки, образуя подслизистую подушку.Затем протез доставляют и продвигают в пространство, расширенное солевым раствором. Затем наружную трубку поворачивают, чтобы невозможно было ввести другой протез в другом месте. В среднем 4 протеза устанавливаются за 26,6 мин [9].

Что касается механизма действия, изученного как на животных моделях, так и на людях, введение гейткипера приводило к увеличению давления НПС и давления выхода желудка в ответ на надувание желудка, но эффект исчезал в течение нескольких месяцев. Вскрытие пищевода показало минимальный фиброз вокруг протезов [10].

Исследование Fockens et al. [9] включили 68 пациентов. Первичные конечные точки, показатели GERD-HRQL и SF-36 значительно улучшились; неожиданно, среднее время воздействия кислоты не улучшилось через 3 месяца, но улучшилось через 6 месяцев. Данные о фармакотерапии не собирались систематически, и имеющаяся информация считается недостоверной. Что касается вопросов безопасности, 15% пациентов сообщали обычно о легких побочных эффектах, и только 2 пациентам потребовалась госпитализация из-за перфорации глотки и непреодолимой тошноты [11].

Эндоскопическое наложение швов

О первых попытках в этой области сообщалось 20 лет назад. На сегодняшний день разработаны две базовые системы (два устройства одобрены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA), а третье, еще не одобренное, доступно в качестве экспериментального устройства). Инструмент Bard EndoCinch состоит из шовной системы, наружной трубки, толкателя иглы, толкателя узлов и ножа для наложения швов. Принцип этой методики основан на создании пликации ниже Z-линии на уровне НПС для создания клапанного механизма в желудочно-пищеводном соединении.Эндоскоп с прикрепленной к нему пришивной капсулой помещают в наружную трубку и вводят в пищевод. Сшивание осуществляется с помощью всасывания и проникновения иглы. Седация, необходимая для этой процедуры, варьируется (59% седация в сознании, 27% пропофол, 14% общая анестезия), как и среднее время процедуры (33–68 мин). Способ действия был протестирован как на животных моделях, так и на людях. Согласно Таму и соавт. [12], гастропликация привела к значительному увеличению среднего постпрандиального давления НПС без изменения базального давления НПС натощак, и, аналогичным образом, средняя частота транзиторной релаксации НПС и время воздействия кислоты значительно уменьшились.Согласно другому исследованию, гастропликация может вызывать снижение чувствительности к кислоте [12, 13].

Сохраняются несоответствия между различными исследованиями в отношении количества и положения пликаций. Основная проблема заключается в длительности эффекта, которая может зависеть от глубины стежков, затрагивающих мышечный слой в складке. Потенциальные преимущества сшивающих аппаратов заключаются в том, что метод можно повторять, при необходимости можно купировать (дисфагия), а при необходимости не исключается хирургическое вмешательство.Вышеупомянутое многоцентровое исследование в США включало 64 пациента, и 52% были выполнены линейные и 48% круговые пликации. Успех лечения определяли как уменьшение выраженности изжоги и сокращение использования антирефлюксных препаратов. Успех был достигнут в 58,8% (по протоколу анализа) и 62% соответственно. Среднее время воздействия кислоты уменьшилось, но никаких изменений в давлении НПС или степени эзофагита отмечено не было [14].

Впоследствии было опубликовано большое количество неконтролируемых исследований, в том числе серия из азиатских стран на DDW 2006, в которых отмечалось значительное улучшение симптомов и воздействия кислоты [11].

Несколько плацебо-контролируемых клинических испытаний были опубликованы в абстрактной форме. В исследовании Rothstein et al. [15], через 3 месяца наблюдались значительные различия в частоте изжоги, времени воздействия кислоты и снижении антирефлюксной терапии. Результаты были другими в другом исследовании, которое не продемонстрировало превосходства гастропликации. С другой стороны, предварительные результаты третьего испытания показали некоторое улучшение через 3 месяца [15,16,17].

Несколько испытаний были разработаны для сравнения гастропликации и антирефлюксной хирургии.В одном из них [18] сообщалось о меньшем использовании лекарств в хирургической группе при среднем периоде наблюдения 8 месяцев.

Нежелательные явления, требующие госпитализации или интервенционного лечения, включая медиастинит, леченный антибиотиками, кровотечение и аспирационную пневмонию, встречаются редко. Большинство явлений преходящи и включают фарингит, боль в груди, рвоту и боль.

Эндоскопическая система для создания плоскостных складок на всю толщину проксимального отдела желудка. В настоящее время система второго поколения без наружной трубки включает небольшой детский эндоскоп для контроля операционного поля от ретрофлексии.Инструмент NDO развертывает одноразовый имплантат на основе предварительно сформированного шва. Прибор был протестирован на модели свиньи, и все устройства все еще находятся в стадии разработки. После многообещающих результатов пилотного исследования Pleskow et al. [19] представили результаты многоцентрового исследования в Северной Америке. Исследование показало, что процедура была успешной во всех измеренных результатах. Серьезные побочные эффекты были зарегистрированы у 6 пациентов, в том числе одышка, пневмоторакс, пневмоперитонеум и разрыв желудка, потребовавшие лапаротомии в 1 случае.

Эндоскопическое лечение ГЭРБ чрезвычайно привлекательно, и в настоящее время доступно несколько методов. Тем не менее, положительные результаты были получены только примерно у двух третей пациентов при медиане наблюдения 6 месяцев; эта доля, по-видимому, еще больше уменьшится по прошествии более длительного периода времени. Основным несоответствием является разница между эффективностью лечения с точки зрения улучшения проявлений и качества жизни и отсутствием улучшения объективных параметров, таких как давление НПС и воздействие кислоты на пищевод.Очевидные объяснения включают неоднородность пациентов, эффект плацебо в неконтролируемых исследованиях, ограниченные знания о механизме действия и разнообразие исходов. Эндоскопические методики страдают многочисленными техническими недостатками, устранение которых, возможно, могло бы улучшить как эффективность, так и продолжительность терапевтического эффекта. В частности, в предварительных исследованиях результаты были омрачены многочисленными серьезными побочными эффектами, вызванными стремительным неконтролируемым развитием. Очевидный вопрос заключается в том, стоят ли преимущества эндоскопического лечения рисков.Это может быть прояснено только в том случае, если риски хирургических процедур и подавления кислотности, продолжающиеся в течение десятилетий, будут точно проанализированы и проведены контролируемые испытания с репрезентативными результатами на однородных группах пациентов [20].

Авторское право: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование или любую систему хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка препарата: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор препарата и дозировка, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации. Тем не менее, в связи с продолжающимися исследованиями, изменениями в правительственных постановлениях и постоянным потоком информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на лекарства, читателю настоятельно рекомендуется проверять вкладыш в упаковке для каждого лекарства на предмет любых изменений в показаниях и дозировке, а также для дополнительных предупреждений. и меры предосторожности.Это особенно важно, когда рекомендуемый агент является новым и/или редко используемым лекарственным средством.
Отказ от ответственности: заявления, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и участникам, а не издателям и редакторам. Появление рекламы и/или ссылок на продукты в публикации не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности.Издатель и редактор(ы) отказываются от ответственности за любой ущерб, нанесенный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в содержании или рекламе.

Фармакологическое лечение ГЭРБ | ДДДТ

Введение

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) определяется как «состояние, которое развивается, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает неприятные симптомы и/или осложнения». 1 Типичные симптомы со стороны пищевода включают изжогу и регургитацию и, реже, боль в груди и дисфагию.Внепищеводными симптомами или признаками с установленной связью с ГЭРБ на основании популяционных исследований являются хронический кашель, осиплость голоса, астма и эрозии зубов. Однако эти симптомы имеют потенциальную этиологию, отличную от ГЭРБ, и при отсутствии сопутствующих типичных симптомов ГЭРБ причинную роль рефлюкса трудно доказать. Осложнения ГЭРБ в основном представлены поражением слизистой оболочки, наиболее частыми из которых являются рефлюкс-эзофагит, стриктуры, пищевод Барретта и аденокарцинома.

Распространенность ГЭРБ высока в западных странах и колеблется от 13% до 20% в США и от 9,8% до 18% в Европе, в то время как в Азии она ниже (2,5-4,8%). 2 Ожирение, пожилой возраст, семейный анамнез рефлюксной болезни и хроническое употребление некоторых лекарств (нитраты, антагонисты кальция, бензодиазепины и т. д.) являются значительными факторами риска. 3–5

ГЭРБ представляет собой хроническое заболевание с фазами рецидива и ремиссии в течение длительного времени, но с прогностической точки зрения его можно считать доброкачественным заболеванием. 6

Целью этого обзора является краткое изложение самых последних исследований неудовлетворенных потребностей и фармакологического лечения ГЭРБ с особым вниманием к новым молекулам, которые обогатили наш терапевтический арсенал. Было проведено компьютеризированное (базы данных PubMed) исследование литературы за последние пять лет (2016–2020 гг.). Использовали следующие термины: «ГЭРБ», «ГЭРБ», «лечение или терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни», «функциональная изжога», «рефлюксная гиперчувствительность», «рефрактерная к ИПП ГЭРБ», «неэффективность ИПП», «импеданс-pH-мониторинг». , «рН-метрия пищевода», «система Браво», «манометрия высокого разрешения», «ингибиторы протонной помпы», «ИПП», «антагонисты H 2 », «конкурентные блокаторы калия калия», «P-CABs», «Агонисты ГАМК b , антидепрессанты», «модуляторы боли», «целостность слизистой оболочки пищевода», «резистентность слизистой оболочки пищевода», «препараты для защиты слизистой оболочки пищевода», «альгинаты», «гиалуроновая кислота», «эзофагеальные медицинские устройства» , «дополнительная терапия к ИПП».Мы критически рассмотрели все полнотекстовые статьи, включая клинические испытания, систематические обзоры и метаанализы, опубликованные на английском языке. В этом обзоре мы рассмотрели 19 клинических испытаний, а систематических обзоров — 14.

Патофизиология ГЭРБ

ГЭРБ обусловлен несколькими механизмами, при этом преобладают двигательные нарушения, как показано на рис. 1. Считается, что антирефлюксный барьер состоит из внутреннего давления нижнего пищеводного сфинктера (НПС), внешней компрессии НПС диафрагмой голени и острый угол Гиса.Существует три преобладающих механизма рефлюкса: транзиторная релаксация НПС (ВНПС), гипотензия НПС и анатомическое нарушение пищеводно-желудочного соединения (ЭГП), то есть грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. 7

Рисунок 1 Комплексный патогенез ГЭРБ.

TLESR представляют собой наиболее важный механизм рефлюкса у здоровых людей и у очень большой части пациентов с ГЭРБ; они возникают во время глотания, чтобы обеспечить прохождение болюса из пищевода в желудок, а также индуцируются вторичной перистальтикой, которая начинается в средней части пищевода в результате ваго-вагусного рефлекса, начинающегося с активации желудочных рецепторов, преимущественно расположенных в поджелудочной железе. сердечная область.Таким образом, первичным стимулом, который запускает ТРСНСР, является растяжение желудка, часто из-за воздуха в желудке или присутствия пищи, и это объясняет, почему ТРСНСР в основном возникают после приема пищи. 8

Вторым механизмом является гипотензия НПС, и эпизоды свободного рефлюкса наблюдаются только тогда, когда давление НПС ниже 5 мм рт.ст. при манометрии. Этот механизм особенно часто встречается у больных склеродермией. 9

В качестве третьего фактора наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы способствует гастроэзофагеальному рефлюксу за счет увеличения тяжести воздействия кислоты на пищевод.Он изменяет положение НПС по отношению к диафрагме голени, потому что эти два важных фактора антирефлюксного барьера больше не связаны друг с другом. 10

В дополнение к вышеуказанным механизмам нарушение пищеводного клиренса рефлюксата может увеличить время контакта со слизистой оболочкой дистальной части пищевода, что способствует возникновению симптомов или повреждению эпителия. Первичная (вызванная глотанием) и вторичная (вызванная растяжением) перистальтика являются основными мероприятиями по выведению рефлюкса.Нарушения моторики пищевода встречаются примерно у 30% пациентов с ГЭРБ, при этом неэффективная моторика пищевода является наиболее распространенным нарушением. 11 Хотя это и менее важно, при ГЭРБ также снижается химический клиренс из-за бикарбонатов, содержащихся в слюне. 12 В последнее время значимость эзофагеального клиренса была показана даже у новорожденных, где он позволяет прогнозировать ответ на терапию ИПП. В исследовании, проведенном Nobile et al. 13 , более эффективный и быстрый клиренс пищевода, оцененный с помощью мониторинга импеданса-pH, был в значительной степени связан с положительным клиническим ответом на антирефлюксную терапию омепразолом у новорожденных с увеличенным временем воздействия кислоты на пищевод (AET).

Наконец, примерно у 40% пациентов с ГЭРБ было продемонстрировано замедленное опорожнение желудка, что может способствовать обратному току содержимого, оставшегося в желудке. 14

Хотя лечение ГЭРБ в настоящее время в основном основано на использовании антисекреторных препаратов для уменьшения кислотного рефлюкса, у этих пациентов нет признаков гиперсекреции желудочного сока. 15 На самом деле кислота остается наиболее агрессивным фактором, определяющим повреждение слизистой оболочки или симптомы рефлюкса. Хроническое курение также считается фактором риска развития ГЭРБ.

Таким образом, изменение антирефлюксного барьера иногда связано с неадекватным удалением рефлюкса и задержкой опорожнения желудка; кроме того, диетические факторы, лекарства, способные снижать компетентность НПС, и ожирение способствуют индуцированию рефлюкса слишком большого количества кислоты в неправильном месте, то есть в пищеводе, слизистая оболочка которого не знакома с этим агрессивным элементом.

В последние годы в патогенезе ГЭРБ отстаивается другой механизм, такой как снижение защитных свойств слизистой оболочки пищевода. 16

Существует множество исследований, показывающих, что резистентность слизистой оболочки пищевода нарушена у большинства пациентов с ГЭРБ, особенно у пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью (НЭРБ), у которых при эндоскопии не обнаруживаются поражения слизистой оболочки. 16,17 Действительно, наличие расширенных межклеточных пространств (DIS) часто встречается у пациентов с истинной НЭРБ и гиперчувствительностью к рефлюксу (RH) из-за нарушения слизистого барьера. 18 У пациентов с НЭРБ было показано, что микроскопический эзофагит, включая ССВ, значительно ниже в контроле (15%) и у пациентов с функциональной изжогой (СФ) (13%), чем у пациентов с РГ (65%) и у тех, у кого избыток кислоты (77%). 19

Фенотипическая картина ГЭРБ

В конце второго тысячелетия эрозивный эзофагит (ЭЭ) отождествляли с ГЭРБ, но в последние два десятилетия мы поняли, что больные эзофагитом составляют лишь меньшинство (25–30%) всего спектра этого заболевания, поскольку около 70–75% из них относятся к фенотипу НЭРБ, то есть к пациентам с типичными симптомами рефлюкса и без каких-либо изменений пищевода, видимых при эндоскопии. 20 Два крупных популяционных эпидемиологических исследования показали, что частота эндоскопически-негативных случаев может достигать 75%. 21,22

Текущие патофизиологические исследования, проведенные с помощью современного 24-часового импеданс-рН-мониторинга, показали, что популяция НЭРБ крайне неоднородна с патофизиологической точки зрения и может быть подразделена на несколько подгрупп 23 : около 40% из них имеют избыток кислоты в их пищеводе (истинная НЭРБ), в то время как оставшаяся часть (60%) имеют нормальную кислотность пищевода. Эту последнюю популяцию можно дополнительно разделить на следующие подгруппы: 1) пациенты с резус-артритом как с кислым, так и со слабокислотным рефлюксом (около 40%) и пациенты с СГ (около 20%).Пациенты с РР имеют положительную связь между симптомами и эпизодами рефлюкса, в то время как у пациентов с СГ нет никакой связи с рефлюксными событиями. В соответствии с Римскими критериями IV для функциональных расстройств пищевода, 24 пациентов с РГ и СГ больше не считаются популяцией с ГЭРБ, но это подвергается сомнению. 25,26

Фармакологическое лечение ГЭРБ

Многочисленные факторы, вовлеченные в патогенез ГЭРБ, и различные формы клинической картины этого заболевания не позволяют одинаково вести наших пациентов и использовать уникальное фармакологическое лечение, которое может быть полезным в каждой ситуации, с которой мы можем столкнуться. с в нашей повседневной повседневной практике.Таким образом, наиболее практичный терапевтический подход основан на воздействии на отдельные элементы патофизиологии ГЭРБ в соответствии с каждой клинической ситуацией и подразумевает, что наше лечение всегда будет паллиативным, поскольку оно не может контролировать функциональные изменения, представляющие реальные механизмы заболевания. В этом обзоре мы перечислим наиболее часто используемые препараты для улучшения одиночных или комбинированных механизмов рефлюкса, принимая во внимание их шансы на успех при различных клинических проявлениях ГЭРБ.

Кислотный контроль

Ингибиторы протонной помпы

Хотя секреция желудочного сока у пациентов с ГЭРБ не повышена, а основные патофизиологические изменения этого заболевания представлены нарушениями моторики, контакт кислоты со слизистой оболочкой пищевода остается ключевым фактором в возникновении симптомов и индукции воспалительных поражений при ГЭРБ. дистальный отдел пищевода. 27 Поэтому неудивительно, что основное лечение пациентов с ГЭРБ направлено на подавление секреции кислоты.

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) являются наиболее мощными антисекреторными препаратами, потому что они связываются с H + K + АТФ-азой, которая является заключительным этапом в производстве кислоты париетальными клетками желудка, и поэтому они быстро заменили менее мощные антагонисты рецепторов H 2 (RAs H 2 ) в качестве препаратов первого выбора для контроля этого важного элемента в патогенезе ГЭРБ. 28 В таблице 1 приведен список H 2 -RA и ИПП, используемых для лечения ГЭРБ.Несмотря на большую антисекреторную активность ИПП по сравнению с РА H 2 , их эффективность вариабельна в зависимости от того, в какой степени клинические проявления заболевания более или менее связаны с кислотой.

Таблица 1 Список H 2 — Антагонисты рецепторов и ингибиторы протонной помпы, используемые для лечения ГЭРБ

Нет сомнений в том, что наиболее чувствительной формой ГЭРБ является ЭЭ, особенно когда она проявляется более тяжелыми степенями повреждения слизистой оболочки, начиная от B и D по известной Лос-Анджелесской классификации. 29 Существует множество рандомизированных клинических испытаний, систематических обзоров и метаанализов, показывающих, что ИПП способны обеспечить очень высокую скорость заживления, составляющую около 80–90% у этих пациентов в течение 8–12 недель лечения. 30,31 Эта эффективность в заживлении изменений слизистой оболочки пищевода связана с быстрым исчезновением типичных симптомов заболевания, особенно изжоги, при сравнении ИПП с плацебо и H 2 РА. Однако их оптимальный контроль над симптомами снижается в случае регургитации, которая может продолжать сохраняться, несмотря на эти мощные антисекреторные препараты. 32 Было показано, что эффективность ИПП высока также у пациентов с болью в груди, вызванной рефлюксом, как показано в недавнем мета-анализе, в котором шесть рандомизированных контролируемых исследований пациентов изучали с помощью 24-часовой рН-метрии пищевода, обнаружили пользу у 56–85% пациентов с положительной реакцией на ГЭРБ по сравнению с 0–17% пациентов с отрицательной реакцией на ГЭРБ. 33 Кроме того, дисфагия, возникающая примерно у одной трети пациентов с ЭЭ без стриктур или рака, в 83% случаев разрешилась с помощью терапии ИПП. 34

Отличные результаты ИПП при ЭЭ на 20-30% ниже у пациентов с неэрозивной формой ГЭРБ 35 и это связано со сниженной патогенетической ролью кислоты в этой популяции. 36 На самом деле, мы уже упоминали, что пациенты с НЭРБ сильно разнородны с патофизиологической точки зрения, и кислотность не является причиной изжоги в случаях РГ до слабокислотного рефлюкса и СГ. Эти категории не реагируют на антисекреторные препараты, потому что их симптомы вызваны факторами, отличными от повышенного или нормального воздействия кислоты на пищевод.

Тем не менее, пациенты с НЭРБ с избытком кислоты в пищеводе демонстрируют те же преимущества терапии ИПП, что и пациенты с ЭЭ. 37

Поскольку ГЭРБ является хроническим заболеванием с более или менее частыми клиническими рецидивами, необходима поддерживающая терапия для постоянного контроля симптомов и ремиссии эзофагита. Независимо от модальности поддерживающей терапии, по требованию или продолжительной, ИПП превосходили РА H 2 , прокинетики и плацебо в предотвращении рецидивов симптомов и поражений пищевода в течение одного или нескольких лет. 38,39

Что касается лечения внепищеводных симптомов ГЭРБ (хронический кашель, хрипота, астма), то этот аспект является весьма спорным, поскольку диагностика атипичной ГЭРБ очень сложна, а риск другой этиологии, поддерживающей эти симптомы, остается возможным. В любом случае, терапия ИПП может быть успешной и у этих пациентов, особенно когда типичные симптомы являются сопутствующими и, следовательно, подтверждают существование гастроэзофагеального рефлюкса как их причины. 40

Безопасность ИПП была поставлена ​​под сомнение в последние годы в связи с публикацией многих исследований, в основном обсервационных, о возникновении множественных нежелательных явлений, 41 включая гипомагниемию, кишечные инфекции, ишемическую болезнь сердца, повреждение почек, пневмонию, деменцию и дефицит питательных веществ. .Тем не менее, этот алармизм был в значительной степени отвергнут в недавних обзорах 42,43 из-за важных методологических недостатков наблюдательных и ретроспективных исследований, проведенных для демонстрации вышеуказанных побочных реакций и отсутствия биологической правдоподобия в большинстве рисков, о которых сообщалось в опубликованные работы.

PPI-огнеупорный ГЭРБ

Во многих исследованиях сообщается, что большое количество пациентов с симптомами ГЭРБ, особенно изжогой, в диапазоне от 19% до 44% сообщают о частичном или полном отсутствии ответа на стандартную дозу ИПП. 44,45 Помимо неправильной дозировки или времени приема ИПП, это явление могут вызывать различные механизмы, такие как слабокислый или желчный рефлюкс, мутации печеночного цитохрома Р-450, гиперчувствительность пищевода к физиологическому рефлюксу, наличие СГ , который больше не относится к области ГЭРБ. 46 Основная популяция, ответственная за рефрактерность к ИПП, представлена ​​пациентами с НЭРБ, к которым относятся как РГ, так и СГ, то есть два клинических состояния, при которых патогенетическая роль кислоты снижена или отсутствует. 47

Ведение пациентов с ГЭРБ, не отвечающих на ответ, представляет собой сложную задачу в рутинной клинической практике и требует использования объективных диагностических инструментов (таблица 2), среди которых наиболее полезным является пролонгированная регистрация времени воздействия кислоты (AET) до 96 часов с помощью системы Bravo или 24-часовой мониторинг импеданса-рН, чтобы обнаружить реальную причину отказа ИПП. 48,49 В частности, было обнаружено, что СГ связана как с функциональной диспепсией, так и с синдромом раздраженного кишечника, что позволяет предположить, что эти три состояния могут иметь один и тот же патогенетический механизм, то есть усиление висцерального восприятия. 46,50

Таблица 2 Диагностические инструменты для исследования пациентов, рефрактерных к ИПП

Терапевтический подход к этим пациентам сложен, и доступно несколько вариантов, хотя они не подтверждены большим количеством рандомизированных клинических испытаний. В таблице 3 приведен список основных методов лечения, описанных в международной медицинской литературе. Увеличение дозы ИПП или использование хирургического лечения следует применять у пациентов с недостаточным контролем избытка кислоты. 51,52 Несколько попыток использовать дополнительную терапию к ИПП дали хорошие результаты, особенно те, которые сочетают защиту слизистой оболочки и ингибирование кислоты, как показано в нескольких контролируемых исследованиях. У пациентов с плохим ответом на 8-недельный курс ИПП переход на вонопразан в дозе 20 мг/день позволил улучшить контроль над симптомами и ускорить заживление поражений слизистой оболочки, вероятно, благодаря более длительному подавлению кислотности P-CAB, 53 ,54 , но эти исследования были неконтролируемыми.

Таблица 3 Ведение пациентов с рефрактерностью к ИПП

При наличии функциональных расстройств пищевода модуляторы боли могут быть лучшим терапевтическим вариантом, но их эффективность не доказана. 26

Кроме того, длительное воздействие желчных кислот на пищевод может быть причиной рефрактерности ИПП, поскольку дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс был выявлен у 65% пациентов, которые продолжали жаловаться на симптомы, связанные с ГЭРБ, несмотря на лечение ИПП. 55 Диагноз амбулаторного дуодено-гастроэзофагеального рефлюкса поставить сложно, и наиболее часто используемым методом остается измерение уровня билирубина в качестве суррогатного маркера желчного рефлюкса с помощью Bilitec, который обычно используется в большинстве исследовательских исследований. в этом поле. 56 Современный MII-pH способен измерять явления слабощелочного рефлюкса, но этот диагностический подход не был подтвержден ни в исследованиях, ни в клинических исследованиях. Farré et al. 17 показали, что смесь кислот и солей желчевыводящих путей вызывала больше межклеточных расширенных пространств (DIS) на слизистой оболочке пищевода по сравнению с одной кислотой. Эти же авторы наблюдали прогрессивное снижение трансэпителиальной резистентности (ТЭР), связанное с повышением концентрации желчных солей; такие же результаты не были зарегистрированы с одной кислотой.

IW-3718 представляет собой новую, удерживающую желудок, пролонгированную форму секвестранта желчных кислот колесевелама, который способен связывать желчные кислоты в желудке и, таким образом, может уменьшать их обратный поток в пищевод. Vaezi et al. 57 провели рандомизированное клиническое исследование для оценки эффективности и безопасности различных доз IW-3718 в качестве дополнительной терапии к ИПП у пациентов с отсутствием или частичным ответом на лечение ИПП и обнаружили, что эта комбинация , назначаемый в течение 8 недель, значительно уменьшал симптомы изжоги по сравнению с добавлением плацебо к ИПП.Доза 1500 мг/день IW-3718 приводила к достижению наилучших результатов и хорошо переносилась. Среднее изменение по сравнению с исходным уровнем к 8-й неделе оценки тяжести слабой изжоги было снижением на 46% в группе плацебо и 58% в группе 1500 мг IW-3718, а среднее изменение оценки частоты слабой регургитации за тот же период времени в группе с активного препарата было снижение на 17,5% по сравнению с плацебо. Эти данные свидетельствуют о том, что IW-3718 может обеспечить дополнительный терапевтический вариант для улучшения как типичных симптомов рефлюкса у пациентов с рефрактерной ГЭРБ, что является важной областью неудовлетворенных потребностей.

Нейтрализация кислотного кармана

Эпизоды кислотного рефлюкса обычно возникают в постпрандиальный период, 58 , хотя внутрижелудочный рН высокий из-за буферного эффекта пищи. 59 Это парадоксальное явление впервые наблюдали Fletcher et al., 60 , которые обнаружили, что средний рН тела желудка был значительно выше (4,7 единицы), чем рН пищеводного рефлюксата (1,6 единицы). Они объяснили эту большую разницу в значениях pH обнаружением кармана незабуференной желудочной кислоты непосредственно под EGJ.Это явление является исключительно постпрандиальным и может быть обнаружено как у здоровых людей, так и у пациентов с ГЭРБ. Более того, у пациентов с рефлюксом она становится наддиафрагмальной в большей степени, чем у здоровых людей, особенно при наличии большой грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. 61 Несколько исследований показали, что альгинат, гетерополисахарид, извлеченный из морских водорослей, способен нейтрализовать или вытеснять кислоту, содержащуюся в кармане и готовую обратно поступать в пищевод. 62 Это действие способствует оправданию постпрандиального приема альгината, используемого в качестве антирефлюксной терапии.

Конкурентные блокаторы кислоты калия (P-CAB)

Эти новые антисекреторные препараты отличаются от ИПП тем, что они конкурируют с К + и вызывают избирательное и обратимое ингибирование протонной помпы дозозависимым образом. 63 Они не являются пролекарствами, которые должны активироваться в париетальных клетках, как ИПП, и поэтому их действие начинается немедленно, а контроль секреции желудочного сока происходит после первой дозы и в течение первого дня приема. 64 Кроме того, их скорость диссоциации от протонной помпы медленная, а время их удержания в слизистой оболочке желудка составляет 24 часа и более, таким образом, кислотоингибирующая активность распространяется как в дневное, так и в ночное время, 65 в отличие от ИПП, которые менее эффективны во время ночной период. 66 Основные различия в механизмах действия между P-CAB и ИПП представлены в таблице 4.

Таблица 4 Основные различия в механизмах действия между ИПП и П-КАБ

Существует множество молекул, относящихся к этой категории лекарств (верапразан, линапразан, вонопразан, тегопразан и т. д.).), но вонопразан, безусловно, наиболее изучен при лечении ГЭРБ. Он продается в основном в азиатских странах, таких как Япония, Китай, Южная Корея, Тайвань и Малайзия, а исследования фазы III проводятся в Европе и США. Показано, что этот препарат эффективен и не уступает ИПП у больных с ЭЭ легкой и средней степени тяжести, 67 , а скорость его заживления была даже значительно лучше, чем у лансопразола, у больных со степенями эзофагита С и D, 68 превосходство сохраняется у метаболизаторов CYP2C19. 69 Также было показано, что этот препарат вызывает более низкую частоту рецидивов эзофагита, чем лансопразол, при использовании в качестве поддерживающей терапии. 70 Однако облегчение симптомов ГЭРБ при приеме вонопразана в дозе 20 мг/сут не отличалось от такового при приеме эзомепразола в дозе 20 мг/сут, хотя этот эффект проявлялся быстрее. 71 Важно подчеркнуть, что значительно больше пациентов с эзофагитом достигли полного разрешения ночной изжоги с помощью вонопразана, чем с лансопразолом, из-за его способности поддерживать внутрижелудочный рН >4 в течение длительного времени.0 единиц в ночное время. 72 Наконец, безопасность вонопразана не отличается от безопасности ИПП в мета-анализе Cheng et al. 73 Однако значительное подавление кислотности, вызванное вонопразаном, требует тщательного контроля возможных нежелательных явлений, особенно у пациентов, получающих длительное лечение. Фактически краткосрочная безопасность этого препарата является хорошей и сравнима с безопасностью ИПП, в то время как хроническое применение вонопразана в дозе 10 мг и 20 мг ежедневно в течение 52 недель у пациентов, получавших лечение для предотвращения рецидива рефлюкс-эзофагита, определяло прогрессивное повышение содержания гастрина в сыворотке крови. в среднем до 678 пг/мл при более высокой дозе, даже несмотря на отсутствие соответствующего воздействия на нейроэндокринные клетки желудка. 69 Что касается других нежелательных явлений, то при применении вонопразана были зарегистрированы изменения в микробиоме кишечника, что увеличивает риск кишечных инфекций у пациентов, путешествующих в тропические районы.

Ингибиторы рефлюкса

Хорошо известно, что TLESR представляют собой наиболее важный механизм в патофизиологии ГЭРБ, и поэтому его контроль стал терапевтической целью в терапии этого заболевания. Баклофен, агонист рецептора гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) типа B, был идентифицирован как первый ингибитор рефлюкса и, как таковой, способен уменьшать количество TLESR и все типы рефлюксных явлений, как кислых, так и слабокислых. , как показано с помощью мониторинга импеданса-pH. 74 Мета-анализ девяти исследований показал, что баклофен снижает количество и продолжительность эпизодов рефлюкса, а также частоту развития СНСН. 75 Однако его клиническое применение очень ограничено из-за плохой переносимости, в основном из-за неврологических побочных эффектов. 76 Другие аналогичные препараты (лесогаберан и арбаклофен плакарбил) не показали соответствующей терапевтической эффективности по сравнению с плацебо, и их разработка остановлена. 77

Повышение очистки пищевода и защитных свойств

Мы уже говорили, что у пациентов с ГЭРБ наблюдается больший объем рефлюкса и более длительное время клиренса кислоты, чем у нормальных субъектов, и поэтому ограничение времени контакта между рефлюксатом и слизистой оболочкой пищевода за счет улучшения перистальтической функции может быть полезной терапевтической попыткой.Более того, снижение проницаемости слизистой оболочки с помощью препаратов, способных усиливать защитные свойства слизистой оболочки пищевода, таким образом блокируя токсическое действие желудочных веществ, содержащихся в рефлюксате, является еще одним потенциально адекватным терапевтическим предложением.

Прокинетики

Список используемых в настоящее время прокинетических соединений представлен в Таблице 5. Эти препараты обладают потенциалом для усиления пищеводного клиренса рефлюкса путем стимуляции правильной перистальтики и ускорения опорожнения желудка.Хотя эти возможные положительные действия направлены на сокращение времени контакта рефлюксата со слизистой оболочкой пищевода и предотвращение обратного заброса пищи и выделений, задерживающихся в желудке дольше, чем обычно, нет качественных доказательств их использования у пациентов с ГЭРБ, поскольку либо монотерапия или дополнительная терапия. 78 Неудивительно, что в рекомендациях США, опубликованных в 2018 г., эти препараты не рекомендуются в качестве терапевтического варианта для пациентов с ГЭРБ, рефрактерных к ИПП. 79 Кроме того, почти все доступные прокинетики представляют определенный риск сердечной токсичности (главным образом, аритмии) или неврологических нежелательных явлений. 80 На самом деле, многие из этих препаратов, одобренных для лечения нарушений моторики ЖКТ, несут небольшой, но повышенный риск аритмии, вызванной лекарственными препаратами. Эпидемиологические исследования выявили множество важных специфических для пациента и лекарственных факторов риска, которые, когда они присутствуют, как правило, в комбинации, экспоненциально увеличивают риск лекарственно-индуцированного синдрома удлиненного интервала QT, который связан с большим риском остановки сердца и смерти.

Таблица 5 Список прокинетиков, используемых для лечения ГЭРБ

Доказано, что только прукалоприд безопасен с точки зрения сердечной деятельности благодаря его высокой селективности в отношении 5-HT 4 рецепторов, 81 и позволяет ускорить опорожнение желудка и снизить AET, но клинические испытания оценивают его эффективность в лечении ГЭРБ отсутствуют.

Защита слизистой оболочки

Многие исследования недавно показали, что нарушение целостности слизистой оболочки вовлечено в патогенез ГЭРБ и в возникновение типичных симптомов, особенно изжоги. В последние годы базовый импеданс слизистой оболочки, измеряемый с помощью современного мониторинга импеданса-pH, стал новым методом оценки изменений целостности слизистой оболочки у пациентов с ГЭРБ. 82,83 Недавнее исследование показало, что этот показатель варьирует в зависимости от фенотипа ГЭРБ, поскольку он имеет тенденцию к снижению от СГ к НЭРБ и даже в большей степени к ЭЭ, тем самым подтверждая ценность целостности слизистой оболочки как маркера ослабленной защиты слизистой оболочки и открытие нового пути для лечения ГЭРБ. 84 Кроме того, элегантное исследование Woodland et al. 85 продемонстрировало, что внутрислизистое распределение нервных волокон более поверхностно при НЭРБ, чем при ЭЭ и пищеводе Барретта, и это дает разумное объяснение более высокой чувствительности первой популяции. ко всем веществам, омывающим слизистую оболочку органа.

Среди немногих соединений, обладающих защитной активностью в отношении слизистой оболочки, имеется альгинат, который, как было установлено, in vitro покрывает просветную поверхность слизистой оболочки пищевода в течение примерно 1 часа 86 , а in vivo этот защитный эффект длился до 10 минут, в среднем. 87 Эта долговечная адгезия особенно актуальна в связи с быстрым прохождением жидкости через пищевод (менее 16 с) даже в положении лежа на спине. 88

Связь защиты слизистой оболочки с ингибированием кислотности с помощью ИПП была оценена в рандомизированном клиническом исследовании у пациентов с НЭРБ, в результате чего процент дней без изжоги был значительно выше, чем при применении только ИПП. 89 Кроме того, использование альгината в качестве дополнительной терапии к ИПП у пациентов с ГЭРБ с частичным ответом на последние препараты, как было показано, облегчает изжогу и улучшает качество жизни значительно лучше, чем только ИПП. 90 Таким образом, биоадгезивные свойства альгината позволяют улучшить эффективность ИПП при лечении ГЭРБ, когда эти два соединения используются вместе как у пациентов с НЭРБ, так и у тех, кто частично не реагирует на эти мощные антисекреторные препараты.

В качестве средства защиты пищевода разработано новое медицинское изделие, содержащее гиалуроновую кислоту и хондроитинсульфат (Esoxx TM, Alfasigma, Италия). Европейский совет классифицировал этот состав как медицинское устройство класса III, которое следует использовать у людей с целью лечения или облегчения заболевания.Он диспергирован в биоадгезивном носителе (полоксамер 407), который продлевает время его пребывания в просвете и создает механический барьер против вредных агентов рефлюкса на слизистой оболочке пищевода. 91 Оба соединения обладают множественными функциями, такими как противовоспалительный эффект, заживление ран, регенерация тканей и модуляция экспрессии цитокинов. 16 Проспективное рандомизированное клиническое исследование, проведенное в Италии у пациентов с НЭРБ, сравнило Esoxx TM в сочетании со стандартной дозой ИПП с ИПП плюс плацебо. 92 Комбинированная терапия, продлённая на 14 дней, была значительно лучше, чем последняя, ​​в облегчении симптомов и улучшении качества жизни набранных пациентов. Лечение хорошо переносилось, серьезных нежелательных явлений зарегистрировано не было.

Висцеральная гиперчувствительность

Критерии Римского комитета IV для функциональных расстройств пищевода подтвердили, что как резистентная, так и СГ должны быть включены в эту категорию, и только пациенты с НЭРБ с аномальным AET относятся к популяции с ГЭРБ. 24 Эта новая классификация была основана на предположении, что RH и FH обусловлены висцеральной гиперчувствительностью, не принимая во внимание, что первая характеризуется положительной связью между симптомами и эпизодами рефлюкса, хотя воздействие желудочного сока является нормальным, тогда как последний не проявляет никаких отношений этого типа.

Несмотря на то, что снижение висцеральной гиперчувствительности является разумной терапевтической целью у этих функциональных пациентов, результаты клинических испытаний с использованием нейромодуляторов (таблица 6) дали противоречивые результаты, поскольку некоторые исследования показали пользу этих препаратов, 93,94 в то время как другие не обнаружили никакой разницы между антидепрессантами, особенно трициклическими соединениями в низких дозах, и плацебо. 95,96 Напротив, хирургическое лечение дало многообещающие результаты как в неконтролируемых 97–99 , так и в контролируемых клинических исследованиях 100 , проведенных у пациентов с РГ. Эти хорошие результаты также сохранялись в течение последующих 3–5 лет. 98,101 Эти результаты ставят под сомнение вышеупомянутые Римские критерии IV и подтверждают необходимость сохранения резус-артрита и семейной гиперхолестеринемии как отдельных единиц, тем самым переклассифицируя большинство пациентов с резус-артритом в пределах спектра ГЭРБ 25,26 , чтобы принять правильное терапевтические решения.

Таблица 6 Список модуляторов боли, используемых в рандомизированных клинических исследованиях для лечения функциональных расстройств пищевода

Выводы

ИПП остаются терапией первого выбора как при краткосрочном, так и при длительном лечении ЭЭ из-за их хорошо документированных преимуществ в борьбе с изжогой, лечении эзофагита и предотвращении рецидивов заболевания. Несмотря на их эффективность, существует постоянная доля пациентов с ГЭРБ, которые лишь частично реагируют на них, и большинство из них относится к популяции с НЭРБ, особенно к подгруппам RH и FH.Необходимо провести тестирование этих пациентов, чтобы понять различные причины неудачи ИПП и, соответственно, принять наиболее эффективные методы лечения вместо того, чтобы лечить их эмпирически с частыми безуспешными и потенциально опасными попытками.

ИПП

имеют несколько недостатков, таких как медленное начало действия, короткая биодоступность, недостаточный контроль ночной секреции кислоты, что может снизить их эффективность. В последнее десятилетие на рынке был представлен новый класс кислотоподавляющих препаратов, P-CAB, особенно в азиатских странах, и было показано, что они эффективны при лечении ГЭРБ, поскольку они, по-видимому, способны чтобы преодолеть некоторые недостатки ИПП, но необходимы дополнительные клинические сравнительные исследования в популяциях Северной Америки и Европы с различными проявлениями ГЭРБ.У пациентов с НЭРБ польза от ИПП ниже из-за их патофизиологической гетерогенности, поскольку гиперчувствительность пищевода, по-видимому, преобладает над повреждением, вызванным кислотой. Однако результаты немногочисленных рандомизированных клинических испытаний с использованием современных модуляторов боли далеки от удовлетворительных.

Экспертное заключение

ИПП остаются стандартным терапевтическим подходом к пациентам с ГЭРБ, хотя 20-40% из них не реагируют адекватно на эти антисекреторные препараты. Большинство пациентов, не ответивших на ИПП, относятся к популяции с НЭРБ, но также до 15% пациентов с ЭЭ не достигают полной ремиссии воспалительных поражений после как минимум 8 недель лечения.Эта высокая доля пациентов с ГЭРБ с неполным или нулевым ответом на ИПП представляет собой наиболее сложную группу для врачей. В настоящее время рекомендуется исследовать их с помощью соответствующих обследований, чтобы понять, почему они продолжают иметь стойкие симптомы, вместо того, чтобы лечить их эмпирически с риском увеличения затрат и побочных эффектов с использованием длительных и более высоких, чем обычно, доз ИПП.

Эндоскопия полезна для исключения других причин эзофагита (эзофагит, вызванный таблетками, эозинофильный эзофагит и т. д.).), но амбулаторный мониторинг импеданса-pH и манометрия высокого разрешения стали тестами выбора для выявления пациентов с избытком кислоты, несмотря на терапию ИПП, или пациентов с симптомами, не связанными с ГЭРБ, или, наконец, пациентов с нарушениями моторики, у которых могут проявляться те же нарушения. больных ГЭРБ.

В случаях с частичным ответом на ИПП несколько клинических исследований показали, что постоянного терапевтического эффекта можно достичь, комбинируя ИПП с препаратами, защищающими слизистую оболочку (альгинат, составы, содержащие гиалуроновую кислоту и хондроитинсульфат), или недавно с препаратом, секвестрирующим желчные кислоты.Было обнаружено, что в качестве альтернативы ИПП использование вонопразана, наиболее изученного среди антисекреторных препаратов, блокирующих обменный канал К + протонной помпы (P-CAB), увеличивает скорость ответа у пациентов с персистирующими симптомами. несмотря на прием ИПП. Следует подчеркнуть, что прокинетики, которые по-прежнему часто используются многими врачами, лишены какой-либо терапевтической помощи при лечении ГЭРБ, как в монотерапии, так и в сочетании с ИПП.

P-CAB являются интересными препаратами для будущего использования, поскольку они показали более быстрое начало действия и более продолжительное повышение внутрижелудочного рН по сравнению с ИПП, поэтому их можно использовать в качестве альтернативы последним для улучшения заживления. частоты ЭЭ, особенно наиболее тяжелых степеней (С и D) эрозивных поражений.До сих пор они использовались в основном в азиатских странах и должны быть более изучены в западных популяциях, особенно у пациентов с НЭРБ.

Наконец, в последние годы большее внимание, чем в прошлом, уделялось использованию препаратов, способных защитить слизистую оболочку пищевода и усилить ее защитные свойства, терапевтической цели, которая долгое время игнорировалась. Установлено, что эти препараты не уступают ИПП в облегчении симптомов ГЭРБ и улучшении качества жизни пациентов с НЭРБ как в монотерапии, так и в комбинации с ИПП.Похоже, что они открыли новый путь в непрерывном поиске лекарств, способных решить актуальные неудовлетворенные потребности медицинской антирефлюксной терапии.

Однако будущее лечения ГЭРБ, особенно в сложных случаях, будет зависеть не от разработки новых лекарств, а от лучшей идентификации с помощью доступных объективных диагностических тестов (мониторинга импеданса-pH, системы Bravo и манометрии высокого разрешения). ) пациентов с подозрением на симптомы ГЭРБ или тех, кто не отвечает удовлетворительно на стандартную антисекреторную терапию ИПП.Последнее, но не менее важное, является подходящим показанием к хирургическому лечению, которое остается единственным подходом, позволяющим контролировать патофизиологические изменения, ведущие к развитию ГЭРБ.

Раскрытие информации

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.

Ссылки

1. Вакил Н., ван Зантен С.В., Кахрилас П. и соавт. Монреальское определение и классификация гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: глобальный консенсус, основанный на фактических данных. Am J Гастроэнтерол .2006; 101:1900–1920. doi:10.1111/j.1572-0241.2006.00630.x

2. Dent J, El-Serag HB, Wallander MA, et al. Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: систематический обзор. Кишка . 2005; 54: 710–717. дои: 10.1136/кишка.2004.051821

3. Pandolfino JE, El-Serag HB, Zhang Q, et al. Ожирение: проблема целостности пищеводно-желудочного перехода. Гастроэнтерология . 2006; 130: 639–649. doi:10.1053/j.gastro.2005.12.016

4. Саварино Э., Зентилин П., Маработто Э. и др.Избыточный вес является фактором риска развития как эрозивной, так и неэрозивной рефлюксной болезни. Раскопки печени Dis . 2011;43:940–945. doi:10.1016/j.dld.2011.07.014

5. Herregods TV, Bredenoord AJ, Smout AJ. Патофизиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: новое понимание в новую эпоху. Нейрогастроэнтерол Мотил . 2015;27:1202–1213. doi: 10.1111/nmo.12611

6. Саварино Э., де Бортоли Н., Де Кассан С. и соавт. Естественная история гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: всесторонний обзор. Рассечение пищевода . 2017; 30:1–9. . дои: 10.1111/доте.12511

*Исчерпывающий обзор эволюции ГЭРБ с течением времени, подтверждающий хороший прогноз заболевания

7. Саварино В., Маработто Э., Зентилин П. и др. Патофизиология, диагностика и медикаментозное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Expert Rev Clin Pharmacol . 2020; 13: 437–449. дои: 10.1080/17512433.2020.1752664

8. Pouderoux P, Verdier E, Kahrilas PJ. Паттерны торможения пищевода при глотании, стимуляции глотки и транзиторной релаксации НПС.Нижний пищеводный сфинктер. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol . 2003; 284:G242–G247. doi: 10.1152 / jpgi.00301.2002

9. Саварино Э., Мей Ф., Пароди А. и др. Оценка нарушений моторики желудочно-кишечного тракта при системной склеродермии. Ревматология . 2013;52:1095–1100. doi:10.1093/ревматология/kes429

10. Tolone S, Savarino E, Zaninotto G, et al. Манометрия с высоким разрешением превосходит эндоскопию и радиологию в оценке и классификации скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: сравнение с хирургической оценкой in vivo. United European Gastroenterol J . 2018; 6: 981–989. дои: 10.1177/2050640618769160

11. Саварино Э., Бреденурд А.Дж., Фокс М. и др. Международная рабочая группа по расстройствам моторики и функции желудочно-кишечного тракта. Документ консенсуса экспертов: достижения в физиологической оценке и диагностике ГЭРБ. Nat Rev Гастроэнтерол Гепатол . 2017;14:665–676. . doi:10.1038/nrgastro.2017.130

**Важный международный консенсус в отношении усовершенствований диагностических инструментов для диагностики ГЭРБ

12.Фраззони М., де Бортоли Н., Фраззони Л. и др. Импеданс-pH-мониторинг для диагностики рефлюксной болезни: новые перспективы. Научные раскопки . 2017; 62: 1881–1889. дои: 10.1007/s10620-017-4625-8

13. Нобиле С., Менегин Ф., Маркионни П. и соавт. Ответ на терапию у новорожденных с гастроэзофагеальным рефлюксом связан с очищением пищевода. Ранний Хам Дев . 2021;152:105248. doi:10.1016/j.earlhumdev.2020.105248

14. МакКаллум Р.В., Берковиц Д.М., Лернер Э.Опорожнение желудка у больных с гастроэзофагеальным рефлюксом. Гастроэнтерология . 1981; 80: 285–291. дои: 10.1016/0016-5085(81)

-2

15. Zentilin P, Dulbecco P, Bilardi C, et al. Суточный паттерн внутрижелудочной кислотности у пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью (НЭРБ). Алимент Фармакол Тер . 2003; 17: 353–359. doi:10.1046/j.1365-2036.2003.01422.x

16. Scarpignato C, Hongo M, Wu JCY, et al. Фармакологическое лечение ГЭРБ: где мы сейчас и куда идем? Ann NY Acad Sci .2020.

17. Фарре Р. Патофизиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: роль целостности слизистой оболочки? Нейрогастроэнтерол Мотил . 2013; 25: 783–799. doi:10.1111/nmo.12201

18. Зентилин П., Саварино В., Мастраччи Л. и соавт. Переоценка диагностической ценности гистологии у пациентов с ГЭРБ с использованием нескольких участков биопсии и соответствующей контрольной группы. Am J Гастроэнтерол . 2005; 100:2299–2306. doi:10.1111/j.1572-0241.2005.50209.x

19. Саварино Э., Зентилин П., Мастраччи Л. и соавт.Микроскопический эзофагит отличает пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью от пациентов с функциональной изжогой. J Гастроэнтерол . 2013; 48: 473–482. . дои: 10.1007/s00535-012-0672-2

**Проспективное исследование различного распределения микроскопического эзофагита среди различных подгрупп ГЭРБ

20. Саварино Э., Зентилин П., Саварино В. НЭРБ: общий термин, включающий гетерогенные субпопуляции. Nat Rev Гастроэнтерол Гепатол .2013;10:371–380. doi:10.1038/nrgastro.2013.50

21. Ronkainen J, Aro P, Storskrubb T, et al. Высокая распространенность симптомов гастроэзофагеального рефлюкса и эзофагита с симптомами или без них у взрослого населения Швеции в целом: отчет об исследовании Kalixanda. Scand J Гастроэнтерол . 2005; 40: 275–285. дои: 10.1080/00365520510011579

22. Zagari RM, Fuccio L, Wallander MA, et al. Симптомы гастроэзофагеального рефлюкса, эзофагит и пищевод Барретта у населения в целом: исследование Лояно-Монгидоро. Кишка . 2008; 57: 1354–1359. doi: 10.1136/gut.2007.145177

23. Savarino E, Zentilin P, Marabotto E, et al. Обзор фармакотерапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Экспертное заключение фармацевта . 2017;18:1333–1343. дои: 10.1080/14656566.2017.1361407

24. Aziz Q, Fass R, Gyawali CP, et al. Функциональные расстройства пищевода. Гастроэнтерология . 2016;150(6):1368–1379. . doi:10.1053/j.gastro.2016.02.012

**Самый последний консенсус по классификации функциональных расстройств пищевода

25.Frazzoni L, Frazzoni M, de Bortoli N, et al. Критическая оценка Римских критериев IV: гиперчувствительный пищевод относится к спектру гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Энн Гастроэнтерол . 2018;31:1–7. doi:10.20524/aog.2017.0199

26. Саварино В., Маработто Э., Зентилин П. и др. Гиперчувствительность к пищеводному рефлюксу: не ГЭРБ или все же ГЭРБ? Раскопки печени Dis . 2020;52:1413–1420. . doi:10.1016/j.dld.2020.10.003

**Обновленный обзор, оспаривающий включение гиперчувствительности к рефлюксу в группу функциональных расстройств пищевода

27.Саварино В., Маработто Э., Зентилин П. и др. Ингибиторы протонной помпы: использование и неправильное использование в клинических условиях. Expert Rev Clin Pharmacol . 2018;11:1123–1134. дои: 10.1080/17512433.2018.1531703

28. Саварино В., Ди Марио Ф., Скарпиньято С. Ингибиторы протонной помпы при ГЭРБ. Обзор их фармакологии, эффективности и безопасности. Фармакол Рез . 2009; 59: 135–153. doi:10.1016/j.phrs.2008.09.016

29. Lundell LR, Dent J, Bennett JR, et al. Эндоскопическая оценка эзофагита: клинические и функциональные корреляты и дальнейшее подтверждение классификации Лос-Анджелеса. Кишка . 1999; 45: 172–180. дои: 10.1136/кишка.45.2.172

30. Хан М., Сантана Дж., Доннеллан С. и соавт. Медикаментозное лечение при краткосрочном лечении рефлюкс-эзофагита. Кокрановская система базы данных, версия . 2007;CD003244.

31. Ван Пинкстерен Б., Сигтерман К.Е., Бонис П. и др. Краткосрочное лечение ингибиторами протонной помпы, антагонистами h3-рецепторов и прокинетиками при симптомах, подобных гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, и эндоскопически отрицательной рефлюксной болезни. Кокрановская система базы данных, версия .2010: CD002095. дои: 10.1002/14651858.CD002095.pub4

32. Kahrilas PJ, Howden CW, Hughes N. Ответ регургитации на терапию ингибитором протонной помпы в клинических испытаниях гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Am J Гастроэнтерол . 2011;106:1419–1425. doi:10.1038/ajg.2011.146

33. Кахрилас П.Дж., Хьюз Н., Хауден К.В. Реакция необъяснимой боли в груди на лечение ингибиторами протонной помпы у пациентов с объективными признаками гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и без них. Кишка . 2011;60:1473–1478. doi:10.1136/кишка.2011.241307

34. Вакиль Н.Б., Тракслер Б., Левин Д. Дисфагия у пациентов с эрозивным эзофагитом: распространенность, тяжесть и ответ на лечение ингибиторами протонной помпы. Клин Гастроэнтерол Гепатол . 2004; 2: 665–668. дои: 10.1016/S1542-3565(04)00289-7

35. Дин Б.Б., Гано А.Д., Найт К. и др. Эффективность ингибиторов протонной помпы при неэрозивной рефлюксной болезни. Клин Гастроэнтерол Гепатол . 2004; 2: 656–664.дои: 10.1016/S1542-3565(04)00288-5

36. Scarpignato C. Низкая эффективность ингибиторов протонной помпы при неэрозивной рефлюксной болезни: правда в конце концов! Нейрогастроэнтерол Мотил . 2012; 24: 697–704. doi:10.1111/j.1365-2982.2012.01977.x

37. Weijenborg PW, Cremonini F, Smout AJ, et al. Терапия ИПП одинаково эффективна при четко определенной неэрозивной рефлюксной болезни и рефлюкс-эзофагите: метаанализ. Нейрогастроэнтерол Мотил . 2012; 24:747–757. дои: 10.1111/j.1365-2982.2012.01888.x

38. Виньери С., Термини Р., Леандро Г. и др. Сравнение пяти поддерживающих методов лечения рефлюкс-эзофагита. N Английский J Med . 1995; 333:1106–1110. дои: 10.1056/NEJM199510263331703

39. Thjodleifsson B, Rindi G, Fiocca R, et al. Европейская группа по изучению рабепразола. Рандомизированное двойное слепое исследование эффективности и безопасности 10 или 20 мг рабепразола по сравнению с 20 мг омепразола при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в течение 5 лет. Алимент Фармакол Тер . 2003; 17: 343–351. doi:10.1046/j.1365-2036.2003.01446.x

40. Ghisa M, Della Coletta M, Barbuscio I, et al. Обновления в области неэзофагеальной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Expert Rev Gastroenterol Hepatol . 2019;13:827–838. дои: 10.1080/17474124.2019.1645593

41. Саварино В., Дульбекко П., Саварино Э. Действительно ли ингибиторы протонной помпы так опасны? Раскопки печени Dis . 2016; 48: 851–859.

42. Фридберг Д.Е., Ким Л.С., Ян Ю.С.Риски и преимущества длительного применения ингибиторов протонной помпы: экспертный обзор и рекомендации Американской гастроэнтерологической ассоциации. Гастроэнтерология . 2017; 152:706–715. . doi:10.1053/j.gastro.2017.01.031

**Важный обзор последних публикаций о многих предполагаемых нежелательных явлениях, связанных с хронической терапией ИПП

43. Savarino V, Marabotto E, Furnari M, et al. Последние взгляды на актуальный вопрос безопасности ингибиторов протонной помпы — описательный обзор. Раскопки печени Dis . 2020; 52: 842–852. doi:10.1016/j.dld.2020.04.020

44. El-Serag H, Becher A, Jones R. Систематический обзор: стойкие симптомы рефлюкса при терапии ингибиторами протонной помпы в первичной медико-санитарной помощи и общественных исследованиях. Алимент Фармакол Тер . 2010;32:720–737. doi:10.1111/j.1365-2036.2010.04406.x

45. Кац П.О. Ингибитор протонной помпы не работает: оценивайте, а не гадайте. Гастроэнтерология . 2021;160(1):19–20. doi: 10.1053/j.gastro.2020.10.043

46. Саварино Э., Пол Д., Зентилин П. и соавт. Функциональная изжога имеет больше общего с функциональной диспепсией, чем с неэрозивной рефлюксной болезнью. Кишка . 2009;58:1185–1191. doi:10.1136/кишка.2008.175810

47. Сифрим Д., Зербиб Ф. Диагностика и лечение пациентов с симптомами рефлюкса, рефрактерными к ингибиторам протонной помпы. Кишка . 2012;61:1340–1354. doi:10.1136/gutjnl-2011-301897

48. Penagini R, Sweis R, Mauro A, et al. Непоследовательность в диагностике функциональной изжоги: полезность длительного беспроводного мониторинга рН у пациентов с рефрактерной к ингибиторам протонной помпы гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. J Нейрогастроэнтерол Мотил . 2015;21:265–272. дои: 10.5056/jnm14075

49. Frazzoni M, de Bortoli N, Frazzoni L, et al. Дополнительная диагностическая ценность пострефлюксного индекса перистальтических волн, индуцированного глотанием, и ночного исходного импеданса при рефрактерной рефлюксной болезни изучалась с мониторингом импеданса-pH во время терапии. Нейрогастроэнтерол Мотил . 2017;29(3):e12947. doi:10.1111/nmo.12947

50. de Bortoli N, Frazzoni L, Savarino EV, et al. Функциональная изжога сочетается с синдромом раздраженного кишечника чаще, чем с ГЭРБ. Am J Гастроэнтерол . 2016;111:1711–1717. doi:10.1038/ajg.2016.432

51. Watson RG, Tham TC, Johnston BT, et al. Двойное слепое перекрестное плацебо-контролируемое исследование омепразола при лечении пациентов с симптомами рефлюкса и физиологическими уровнями кислотного рефлюкса — «чувствительный пищевод». Кишка . 1997; 40: 587–590. дои: 10.1136/кишка.40.5.587

52. Pauwels A, Boeckxstaens V, Andrews CN, et al. Как отбирать пациентов для антирефлюксной операции? Рекомендации ICARUS (международный консенсус в отношении предоперационных обследований и оценки клинических характеристик для отбора взрослых пациентов для антирефлюксной хирургии). Кишка . 2019;68:1928–1941. . дои: 10.1136/gutjnl-2019-318260

**Важный международный консенсус в отношении критериев отбора подходящих взрослых пациентов в качестве кандидатов на антирефлюксную операцию

53. Хосино С., Кавами Н., Такенучи Н. и др. Эффективность вонопразана при рефлюкс-эзофагите, резистентном к ингибиторам протонной помпы. Переваривание . 2017;95:156–161. дои: 10.1159/000456072

54. Akiyama J, Hosaka H, ​​Kuribayashi S, et al. Эффективность вонопразана, нового блокатора кислоты, конкурирующего с калием, у пациентов с рефрактерным кислотным рефлюксом, устойчивым к ингибиторам протонной помпы. Переваривание . 2020;101(2):174–183. дои: 10.1159/000497775

55. Tack J, Koek G, Demedts I, et al. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь плохо поддается однократной дозе ингибиторов протонной помпы у пациентов без пищевода Барретта: кислотный рефлюкс, желчный рефлюкс или и то, и другое? Am J Гастроэнтерол . 2004; 99: 981–988. doi:10.1111/j.1572-0241.2004.04171.x

56. de Bortoli N, Gyawali CP, Frazzoni M, et al. Желчный рефлюкс у пациентов с НЭРБ связан с более выраженной изжогой и более низкими значениями среднего ночного импеданса и химического клиренса. Нейрогастроэнтерол Мотил . 2020;32:e13919. doi:10.1111/nmo.13919

57. Vaezi MF, Fass R, Vakil N, et al. IW-3718 уменьшает тяжесть изжоги у пациентов с рефрактерной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в рандомизированном исследовании. Гастроэнтерология . 2020;158:2093–2103. doi:10.1053/j.gastro.2020.02.031

58. Burgerhart JS, van de Meeberg PC, Siersema PD, et al. Ночное и дневное воздействие кислоты на пищевод у пациентов с нормальным, избыточным весом и ожирением с симптомами рефлюкса. Eur J Гастроэнтерол Гепатол . 2014; 26:6–10. дои: 10.1097/MEG.0b013e328365c3cb

59. Kahrilas PJ, McColl K, Fox M, et al. Кислотный карман: цель лечения рефлюксной болезни? Am J Гастроэнтерол . 2013; 108:1058–1064. doi:10.1038/ajg.2013.132

60. Флетчер Дж., Вирц А., Янг Дж. и соавт. Небуферизованный высококислотный желудочный сок остается в желудочно-пищеводном соединении после еды. Гастроэнтерология . 2001; 121: 775–783. . doi: 10.1053 / gast.2001.27997

**Первое исследование, сообщающее о патофизиологическом значении кислотного кармана как фактора, способствующего постпрандиальному рефлюксу

61. Beaumont H, Bennink RJ, de Jong J, et al. Положение кислотного кармана как основного фактора риска кислотного рефлюкса у здоровых людей и пациентов с ГЭРБ. Кишка . 2010;59:441–451. дои: 10.1136/кишка.2009.178061

62. Квиатек М.А., Роман С., Фаридуддин А. и соавт. Альгинатно-антацидная форма (гевискон двойного действия жидкий) может устранять или замещать постпрандиальный «кислотный карман» у пациентов с симптомами ГЭРБ. Алимент Фармакол Тер . 2011;34:59–66. doi:10.1111/j.1365-2036.2011.04678.x

63. Martinucci I, Blandizzi C, Bodini G, et al. Вонопразан фумарат для лечения кислотозависимых заболеваний. Экспертное заключение фармацевта . 2017;18:1145–1152. дои: 10.1080/14656566.2017.1346087

64. Саварино Э., Мартинуччи И., Фурнари М. и др. Вонопразан для лечения гастроэзофагеального рефлюкса: фармакодинамические и фармакокинетические соображения. Экспертное заключение Препарат Метаб Токсикол .2016;12:1333–1341. дои: 10.1080/17425255.2016.1214714

65. Sakurai Y, Nishimura A, Kennedy G, et al. Безопасность, переносимость, фармакокинетика и фармакодинамика однократных возрастающих доз TAK-438 (вонопразан) у здоровых мужчин японского / неяпонского происхождения. Clin Transl Гастроэнтерол . 2015;6:e94. doi:10.1038/ctg.2015.18

66. Саварино В., Мела Г.С., Зентилин П. и соавт. Сравнение 24-часового контроля кислотности желудка тремя различными дозами пантопразола у пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки. Алимент Фармакол Тер . 1998; 12:1241–1247. doi:10.1046/j.1365-2036.1998.00416.x

67. Сугано К. Вонопразан фумарат, новый блокатор кислоты, конкурирующий с калием, в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: безопасность и клинические данные на сегодняшний день. Therap Adv Gastroenterol . 2018;11:1756283X17745776. дои: 10.1177/1756283X17745776

68. Ашида К., Сакурай Ю., Нисимура А. и др. Рандомизированное клиническое исследование: исследование диапазона доз вонопразана, нового блокатора кислоты, конкурирующего с калием, по сравнению с другими препаратами.лансопразол для лечения эрозивного эзофагита. Алимент Фармакол Тер . 2015;42:685–695. дои: 10.1111/кв.13331

69. Ашида К., Сакурай Ю., Хори Т. и др. Рандомизированное клиническое исследование: вонопразан, новый блокатор кислоты, конкурирующий с калием, по сравнению с лансопразолом для лечения эрозивного эзофагита. Алимент Фармакол Тер . 2016;43:240–251. дои: 10.1111/кв.13461

70. Ашида К., Ивакири К., Хирамацу Н. и др. Поддерживающая терапия излеченного эрозивного эзофагита: сравнение фазы III вонопразана с лансопразолом. Мир J Гастроэнтерол . 2018;24:1550–1561. дои: 10.3748/wjg.v24.i14.1550

71. Sakurai K, Suda H, Fujie S, et al. Кратковременное облегчение симптомов при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: сравнительное исследование эзомепразола и вонопразана. Научные раскопки . 2019; 64: 815–822. дои: 10.1007/s10620-018-5365-0

72. Осима Т., Араи Э., Таки М. и др. Рандомизированное клиническое исследование: вонопразан в сравнении с лансопразолом для начального облегчения изжоги у пациентов с эрозивным эзофагитом. Алимент Фармакол Тер . 2019;49:140–146. дои: 10.1111/кв.15062

73. Cheng Y, Liu J, Tan X, et al. Прямое сравнение эффективности и безопасности вонопразана и ингибиторов протонной помпы при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: систематический обзор и метаанализ. Научные раскопки . 2020. . дои: 10.1007/s10620-020-06141-5

*Обновленный систематический обзор и метаанализ, сравнивающий новый наиболее изученный вонопразан P-CAB и традиционные ИПП

74.Вела М.Ф., Тутуян Р., Кац П.О. и др. Баклофен уменьшает кислотный и некислотный постпрандиальный желудочно-пищеводный рефлюкс, измеряемый комбинированным многоканальным внутрипросветным импедансом и рН. Алимент Фармакол Тер . 2003; 17: 243–251. doi:10.1046/j.1365-2036.2003.01394.x

75. Li S, Shi S, Chen F, et al. Эффекты баклофена для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Gastroenterol Res Pract . 2014;307805.

76.Уайз Дж., Конклин Дж.Л. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и баклофен: есть ли свет в конце туннеля? Curr Gastroenterol Rep . 2004; 6: 213–219. doi:10.1007/s11894-004-0010-9

77. Boeckxstaens GE, Denison H, Jensen JM, et al. Трансляционная желудочно-кишечная фармакология в 21 веке: «история лесогаберана». Курр Опин Фармакол . 2011;11:630–633. doi:10.1016/j.coph.2011.10.011

78. Ren LH, Chen WX, Qian LJ, et al. Добавление прокинетиков к терапии ИПП при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: метаанализ. Мир J Гастроэнтерол . 2014;20:2412–2419. дои: 10.3748/wjg.v20.i9.2412

79. Yadlapati R, Vaezi MF, Vela MF, et al. Варианты ведения пациентов с ГЭРБ и стойкими симптомами на ингибиторах протонной помпы: рекомендации группы экспертов. Am J Гастроэнтерол . 2018;113:980–986. дои: 10.1038/s41395-018-0045-4

80. Giudicessi JR, Ackerman MJ, Camilleri M. Сердечно-сосудистая безопасность прокинетических агентов: внимание к аритмиям, вызванным лекарствами. Нейрогастроэнтерол Мотил .2018;30:e13302. doi:10.1111/nmo.13302

81. Tack J, Corsetti M. Прукалоприд: оценка фармакокинетики, фармакодинамики, эффективности и безопасности при лечении хронических запоров. Экспертное заключение Препарат Метаб Токсикол . 2012;8:1327–1335. дои: 10.1517/17425255.2012.719497

82. Роман С., Гьявали С.П., Саварино Э. и др. Консенсусная группа ГЭРБ. Мониторинг амбулаторного рефлюкса для диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: обновление консенсуса Порто и рекомендаций международной группы консенсуса. Нейрогастроэнтерол Мотил . 2017; 29:1–15. . doi: 10.1111/nmo.13067

**Обновленный международный консенсус по использованию амбулаторного импеданса-pH-мониторинга для диагностики ГЭРБ

83. Frazzoni M, Savarino E, de Bortoli N, et al. Анализ индекса перистальтических волн, индуцированных глотанием после рефлюкса, и параметров ночного импеданса повышают диагностическую ценность импеданс-pH-мониторинга у пациентов с рефлюксной болезнью. Клин Гастроэнтерол Гепатол .2016;14:40–46. doi:10.1016/j.cgh.2015.06.026

84. Frazzoni M, de Bortoli N, Frazzoni L, et al. Нарушение химического клиренса и целостности слизистой оболочки отличает гиперчувствительный пищевод от функциональной изжоги. J Гастроэнтерол . 2017; 52:444–451. . дои: 10.1007/s00535-016-1226-9

**Важный документ, подчеркивающий роль новых показателей, полученных на основе импеданса-рН, в различении гиперчувствительности к рефлюксу и функциональной изжоги

85.Вудленд П., Шен Оой Дж. Л., Грасси Ф. и др. Поверхностные афферентные нервы слизистой оболочки пищевода могут способствовать рефлюксной гиперчувствительности при неэрозивной рефлюксной болезни. Гастроэнтерология . 2017; 153:1230–1239. doi:10.1053/j.gastro.2017.07.017

86. Вудленд П., Батиста-Лима Ф., Ли К. и др. Местная защита целостности слизистой оболочки пищевода человека. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol . 2015;308(12):G975–G980. doi: 10.1152 / jpgi.00424.2014

87. Sonmez S, Coyle C, Sifrim D, et al.Продолжительность адгезии проглоченных альгинатов к дистальной слизистой оболочке пищевода: значение для местной терапии заболеваний пищевода. Алимент Фармакол Тер . 2020; 52: 442–448. . дои: 10.1111/кв.15884

**Соответствующее исследование с расчетом in vivo среднего времени адгезии альгината к слизистой оболочке пищевода

88. Blackshaw LA, Bordin DS, Brock C, et al. Фармакологическое лечение заболеваний пищевода. Ann NY Acad Sci . 2014; 1325:23–39. дои: 10.1111/няс.12520

89. Манабэ Н., Харума К., Ито М. и др. Эффективность добавления альгината натрия к омепразолу у пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью: рандомизированное клиническое исследование. Рассечение пищевода . 2012;25:373–380. doi:10.1111/j.1442-2050.2011.01276.x

90. Reimer C, Lødrup AB, Smith G, et al. Рандомизированное клиническое исследование: альгинат (Гевискон Адванс) по сравнению с плацебо в качестве дополнительной терапии у пациентов с рефлюксом с неадекватным ответом на ингибитор протонной помпы один раз в день. Алимент Фармакол Тер .2016;43:899–909. дои: 10.1111/кв.13567

91. Di Simone MP, Baldi F, Vasina V, et al. Барьерный эффект Esoxx ( ® ) на повреждение слизистой оболочки пищевода: экспериментальное исследование на модели ex-vivo на свиньях. Clin Exp Гастроэнтерол . 2012;5:103–107. doi: 10.2147/CEG.S31404

92. Саварино В., Пейс Ф., Скарпиньято С.; Исследовательская группа Esoxx. Рандомизированное клиническое исследование: защита слизистой оболочки в сочетании с подавлением кислотности при лечении неэрозивной рефлюксной болезни — эффективность Esoxx, биоадгезивной композиции на основе гиалуроновой кислоты и хондроитинсульфата. Алимент Фармакол Тер . 2017;45:631–642. . дои: 10.1111/кв.13914

*Проспективное исследование, оценивающее пользу ИПП в сочетании с новым медицинским устройством, защищающим слизистую оболочку пищевода, при разрешении симптомов ГЭРБ

93. Viazis N, Keyoglou A, Kanellopoulos AK, et al. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина для лечения гиперчувствительного пищевода: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Am J Гастроэнтерол . 2012;107:1662–1667.doi:10.1038/ajg.2011.179

94. Ostovaneh MR, Saeidi B, Hajifathalian K, et al. Сравнение омепразола с флуоксетином для лечения пациентов с изжогой и нормальной эндоскопией, у которых ингибиторы протонной помпы один раз в день оказались неэффективными: двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Нейрогастроэнтерол Мотил . 2014; 26: 670–678. doi: 10.1111/nmo.12313

95. Limsrivilai J, Charatcharoenwitthaya P, Pausawasdi N, et al. Имипрамин для лечения гиперчувствительности пищевода и функциональной изжоги: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Am J Гастроэнтерол . 2016;111:217–224. doi:10.1038/ajg.2015.413

96. Forcelini CM, Tomiozzo JC, Farré R, et al. Влияние нортриптилина на реакцию мозга на болезненную инфузию желудочного сока у пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью. Нейрогастроэнтерол Мотил . 2014;26:187–195. doi: 10.1111/nmo.12251

97. Mainie I, Tutuian R, Agrawal A, et al. Комбинированный многоканальный внутрипросветный импеданс-рН-мониторинг для отбора пациентов с персистирующим гастроэзофагеальным рефлюксом для лапароскопической фундопликации по Ниссену. Бр Дж Сург . 2006; 93: 1483–1487. дои: 10.1002/bjs.5493 ​​

98. Broeders JA, Draisma WA, Bredenoord AJ, et al. Гиперчувствительность пищевода к кислоте не является противопоказанием к фундопликации по Ниссену. Бр Дж Сург . 2009;96:1023–1030. дои: 10.1002/bjs.6684

99. Frazzoni M, Conigliaro R, Melotti G. Параметры рефлюкса, измененные лапароскопической фундопликацией у 40 пациентов с изжогой/регургитацией, сохраняющейся, несмотря на терапию ИПП: исследование с использованием мониторинга импеданса-pH. Научные раскопки . 2011;56:1099–1106. doi: 10.1007/s10620-010-1381-4

100. Spechler SJ, Hunter JG, Jones KM, et al. Рандомизированное исследование медикаментозного и хирургического лечения рефрактерной изжоги. N Английский J Med . 2019; 381:1513–1523. . дои: 10.1056/NEJMoa1811424

**Важное проспективное исследование, показывающее преимущества хирургического лечения у пациентов с гиперчувствительностью к рефлюксу

101. Frazzoni M, Piccoli M, Conigliaro R, et al. Рефрактерную гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, диагностированную с помощью импедансометрии-рН, можно вылечить с помощью лапароскопической фундопликации. Surg Endosc . 2013;27:2940–2946. doi: 10.1007/s00464-013-2861-3

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь « Условия « Ада

Что такое гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)?

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, широко известная как ГЭРБ или ГЭРБ, представляет собой состояние, при котором желудочная кислота просачивается обратно вверх по пищеводу, трубке между ртом и желудком. Это распространенное заболевание, особенно у людей старше 40 лет и беременных женщин. Люди, которые курят и/или регулярно употребляют алкоголь, а также те, кто страдает ожирением, также более склонны к развитию ГЭРБ.

Общие симптомы включают жгучую боль в груди (изжогу) и кислый привкус во рту. С симптомами ГЭРБ можно справиться, изменив диету и образ жизни, например, похудев, отказавшись от курения и/или сократив потребление алкоголя, а также принимая лекарства для снижения кислотности желудка. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, как правило, поддается эффективному лечению и обычно не вызывает долговременных проблем.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) в сравнении с гастроэзофагеальным рефлюксом

Важно различать гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ) и гастроэзофагеальный рефлюкс, также известный как кислотный рефлюкс.

Кислотный рефлюкс – это обратный поток желудочной кислоты вверх в горло. Это может вызвать жжение в груди, и этот симптом обычно называют изжогой. Кислотный рефлюкс и связанная с ним изжога являются довольно распространенным явлением, и если они случаются лишь изредка, то часто несерьезны. Однако, когда это происходит часто или в сочетании с другими симптомами, это может указывать на то, что у пострадавшего есть гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) vs.эзофагит

Эзофагит — это название, данное воспалению пищевода. Состояние может привести к таким симптомам, как проблемы с глотанием, боль в груди и, в более тяжелых случаях, может возникнуть кровотечение. Это может быть связано с наличием крови в рвотных массах или в стуле. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь является частой причиной эзофагита, наряду с некоторыми расстройствами пищевого поведения, такими как булимия, некоторые лекарства и некоторые инфекции.

Признаки и симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

Изжога — наиболее распространенный симптом ГЭРБ.Обычно это ощущается как жжение или острое ощущение в центре грудной клетки, которое может распространяться на горло. Как правило, изжога следует за едой, хотя она также может быть вызвана лежанием или наклоном. В некоторых случаях изжога может возникать ночью, особенно в положении лежа на подушке без поднятой головы.

Другие признаки и симптомы ГЭРБ включают:

  • Боль в животе
  • Боль при глотании и кислый привкус во рту.
  • Вздутие живота
  • Быстрое насыщение
  • Неприятный запах изо рта
  • Нежгучая боль в груди
  • Хриплый голос
  • Тошнота и/или рвота
  • Срыгивание пищи
  • Кашель и хрипы
  • Постоянная боль в горле
  • Ощущение кома в горле, которое присутствует, несмотря на глотание
  • Эрозия эмали

Испытываемые симптомы и тяжесть этих симптомов могут различаться у разных людей.

Некоторые из этих симптомов могут также указывать на более тяжелое состояние. По этой причине всегда рекомендуется обращаться за профессиональным медицинским заключением при появлении симптомов. Кроме того, бесплатное приложение Ada можно использовать, чтобы понять, что может быть причиной симптомов.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) причины

Пищеводный сфинктер, круговой мышечный тяж у основания пищевода, обычно предотвращает утечку кислоты. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь возникает, когда сфинктер ослабевает и не функционирует должным образом .Это может происходить по разным причинам, но в некоторых случаях точную причину установить не удается.

Большинство людей в какой-то момент своей жизни испытывают кислотный рефлюкс, но некоторые люди более подвержены риску развития ГЭРБ, чем другие. Среди этих людей:

  • Лица старше 40 лет
  • Беременные женщины
  • Люди с избыточным весом или ожирением
  • Люди, которые курят табак и регулярно употребляют алкоголь и/или кофе
  • Люди, находящиеся в состоянии сильного стресса
  • Люди с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, состоянием, при котором часть желудка проталкивается через диафрагму
  • Люди с некоторыми другими желудочно-кишечными заболеваниями, такими как некоторые пороки развития
  • Люди со склеродермией, редким заболеванием, которое может привести к утолщению и отвердению кожи и внутренних органов

Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

Тесты часто не нужны для подтверждения диагноза ГЭРБ.Врач обычно может определить состояние по описанию испытываемых симптомов. Однако тесты могут потребоваться, если симптомы тяжелые и/или подозреваются другие более серьезные состояния.

Эти тесты могут включать:

  • Гастроскопия (эндоскопия): С помощью гибкой телескопической трубки врачи могут заглянуть внутрь пищевода и желудка и выявить любые признаки воспаления или травмы. Обычно это первый диагностический тест.
  • Пищеводная манометрия: Проглатывается трубка, позволяющая измерять сокращения мышц пищевода и определять, функционирует ли сфинктер должным образом. Обычно выполняется только в том случае, если гастроскопия не показывает результатов.
  • Тест на кислотность: Тест для проверки уровня кислоты в пищеводе может быть заказан, если гастроскопия не показывает результатов.
  • Другие тесты: Альтернативные диагностические тесты, такие как рентген грудной клетки или электрокардиограмма, также могут быть назначены, если диагноз не является точным или необходимо исключить другие состояния.

Осложнения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

У большинства людей, страдающих ГЭРБ, не развиваются осложнения , особенно при хорошем лечении заболевания. Однако возможны осложнения.

Одним из наиболее частых осложнений ГЭРБ является эзофагит, состояние, связанное с воспалением пищевода. Симптомы эзофагита могут включать:

  • Проблемы с глотанием
  • Боль в груди
  • В тяжелых случаях кровотечение, которое может вызвать признаки крови в стуле и/или рвотных массах

ГЭРБ является одной из наиболее частых причин эзофагита, наряду с некоторыми расстройствами пищевого поведения, напр.грамм. булимия, а также некоторые лекарства и некоторые инфекции.

Другие, менее распространенные осложнения ГЭРБ включают:

  • Язвы: Желудочная кислота, попадающая в пищевод, может вызывать язвы пищевода. Эти язвы могут кровоточить. В этом случае кровь можно не заметить, если только она не будет обнаружена в рвотных массах и/или кале.
  • Стриктура: При повреждении пищевода он может сморщиваться и сужаться, что может привести к закупорке или стриктуре.Стриктуры могут различаться по степени тяжести, но потенциально могут препятствовать попаданию пищи и лекарств в желудок. При возникновении стриктуры требуется профессиональное лечение, которое может включать хирургическое вмешательство. Если стриктура вызывает серьезные затруднения при глотании, это требует неотложной медицинской помощи и может привести к неотложной медицинской помощи.
  • Пищевод Барретта: Состояние, при котором нормальные клетки пищевода, плоскоклеточные клетки, замещаются клетками кишечника, обычно в результате повреждения слизистой оболочки пищевода.Пищевод Барретта является фактором риска развития рака пищевода.
  • Рак пищевода: Рак как осложнение ГЭРБ встречается очень редко. Затрудненное глотание и непреднамеренная потеря веса — два наиболее типичных ранних симптома. Для получения дополнительной информации взгляните на этот всеобъемлющий ресурс о раке пищевода.

Людям, обеспокоенным тем, что у них могут быть симптомы ГЭРБ или осложнения ГЭРБ, следует обратиться к врачу. Бесплатное приложение Ada также можно использовать для оценки симптомов.

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

Метод лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни зависит от тяжести состояния. Легкие случаи обычно лечат изменением образа жизни и безрецептурными препаратами.

Изменения образа жизни включают:

  • Потеря веса за счет соблюдения здорового питания и регулярных физических упражнений
  • Отказ от продуктов и напитков, вызывающих рефлюкс, таких как кофеин, шоколад и алкоголь
  • Отказ от курения
  • Избегание поздних, очень жирных и очень больших приемов пищи
  • Снижение уровня стресса путем изучения и применения эффективных методов управления стрессом и здоровьем

Если требуются лекарства, врачи обычно назначают ингибиторы протонной помпы .Этот тип лекарств, как правило, безопасен в использовании и вызывает мало побочных эффектов. Если состояние хорошо реагирует на лекарства, пострадавшему может понадобиться использовать их только в краткосрочной перспективе, обычно в течение восьми недель. Однако, если симптомы возвращаются, может потребоваться длительное использование. В некоторых случаях также могут назначаться антациды, такие как h3-антагонисты.

Профилактика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

Снижение веса за счет поддержания здоровой и сбалансированной диеты, регулярных перемещений, употребления меньшего количества кофе, отказа от алкоголя, отказа от курения и изучения способов лучше справляться с ежедневным стрессом может помочь предотвратить гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь.Лечение симптомов гастроэзофагеального рефлюкса также может помочь предотвратить долгосрочные осложнения этого состояния.

Часто задаваемые вопросы о гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

В: ГЭРБ и изжога — одно и то же?
A: Нет, но изжога является наиболее типичным симптомом ГЭРБ. Хотя изжога может возникать и без ГЭРБ, люди, испытывающие изжогу наряду с другими симптомами ГЭРБ, такими как боль в груди, боль в желудке и кислый привкус во рту, должны обратиться к врачу для обследования.

В: Что такое рефрактерная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (рефрактерная ГЭРБ)?
A: Большинство людей с ГЭРБ, получающих лечение ингибиторами протонной помпы (ИПП), найдут эти лекарства эффективными в лечении симптомов. Однако в меньшем числе случаев ИПП окажутся неэффективными или эффективными лишь частично. Это состояние известно как рефрактерная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь или рефрактерная ГЭРБ. Люди с рефрактерной ГЭРБ будут оцениваться врачами на предмет альтернативных методов лечения.

В: Может ли у меня развиться гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь без эзофагита?
A: Да, хотя ГЭРБ является частой причиной эзофагита, возможно развитие ГЭРБ без развития эзофагита. Ведутся споры о том, следует ли считать это частью ГЭРБ или отдельным состоянием, называемым неэрозивной рефлюксной болезнью (НЭРБ).

ГЭРБ без эзофагита, по-видимому, особенно часто встречается у людей с рефрактерной ГЭРБ. Исследования показывают, что рефлюкс при рефрактерной ГЭРБ часто менее кислый, чем при нелеченой ГЭРБ, что, возможно, объясняет, почему не возникает воспаление, связанное с эзофагитом.

В: Существует ли естественное лекарство от ГЭРБ?
A: Хотя говорить о естественном «излечении» ГЭРБ, возможно, неуместно, существует несколько естественных или немедикаментозных способов эффективного лечения этого состояния. Наиболее часто рекомендуемые из них включают:

  • Снижение веса за счет соблюдения здоровой, разнообразной и сбалансированной диеты и регулярных физических упражнений
  • Отказ от продуктов и напитков, вызывающих кислотный рефлюкс, таких как чрезмерно жирная пища, кофеин, шоколад и алкоголь
  • Отказ от курения
  • Избегание поздних или слишком больших приемов пищи

В: Какова связь между ГЭРБ и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы?
A: Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — это состояние, при котором верхняя часть желудка проталкивается через диафрагму, мышцу, разделяющую брюшную полость и грудную клетку.Это состояние может увеличить вероятность того, что у человека возникнет ГЭРБ.

В: Может ли алкоголь вызывать ГЭРБ?
A: Хотя необходимы более убедительные доказательства, похоже, что существует связь между алкоголем и повышенной вероятностью ГЭРБ. Людям, регулярно употребляющим алкоголь и страдающим ГЭРБ, следует подумать о сокращении потребления алкоголя, чтобы справиться с этим заболеванием.

Другие названия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

  • Кислотный рефлюкс
  • ГЭРБ
  • ГОРД

Лечение заболеваний пищевода

Доброкачественные заболевания пищевода, как правило, связаны с проблемами моторики или с тем, как пища продвигается по пищеводу.

Заболевания и расстройства пищевода

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

ГЭРБ возникает, когда желудочная кислота забрасывается в пищевод, вызывая ощущение жжения (также называемое кислотным рефлюксом). Симптомы обычно возникают два или более дней в неделю в течение как минимум трех месяцев. ГЭРБ возникает из-за того, что клапан, разделяющий пищевод и желудок, не закрывается должным образом. Около 30 миллионов американцев ежедневно страдают от ГЭРБ.

Люди с хроническим кислотным рефлюксом могут испытывать различные симптомы, включая изжогу, срыгивание пищи, трудности с глотанием, обильную отрыжку, осиплость голоса, боль в горле, частое отхаркивание горла, некардиальную боль в груди, хронический кашель, проблемы со сном, синусит или проблемы с дыханием. такие как одышка или свистящее дыхание.

Осложнения ГЭРБ могут распространяться за пределы пищевода. ГЭРБ может повредить слизистую оболочку пищевода, что приведет к сужению (стриктуре) пищевода. Это может повлиять на работу пищевода.

Система управления рефлюксом LINX для лечения ГЭРБ

Одним из вариантов лечения ГЭРБ является система управления рефлюксом LINX ® , которая включает в себя медицинское устройство, имплантированное с помощью минимально инвазивной хирургической процедуры.

Пищевод Барретта

Пищевод Барретта или дисплазия Барретта развивается у некоторых людей с хронической ГЭРБ или воспалением пищевода (эзофагитом).При пищеводе Барретта нормальные (плоскоклеточные) клетки, выстилающие пищевод, превращаются в тип клеток, называемый специализированными столбчатыми клетками. Повреждение слизистой оболочки пищевода (из-за кислотного рефлюкса) вызывает эти аномальные изменения. Как только клетки превратились в столбчатые клетки, они не вернутся к нормальному состоянию. Не все пациенты с ГЭРБ заболевают болезнью Барретта, но почти все пациенты с болезнью Барретта имеют ГЭРБ. До 1 процента людей с пищеводом Барретта заболевают раком пищевода.

Дисфагия

Дисфагия — затрудненное глотание — встречается примерно у одного из каждых 17 человек.Институт дисфагии занимается диагностикой, исследованием и лечением людей с дисфагией и кислотным рефлюксом.

Нарушения моторики желудочно-пищеводного тракта

Нарушения моторики желудочно-пищеводного тракта — это слабые или нескоординированные мышечные сокращения пищевода, препятствующие прохождению пищи или жидкости из глотки в желудок.

  • Ахалазия — распространенное нарушение моторики, при котором сфинктер в нижней части пищевода (клапан между концом пищевода и началом желудка) постоянно закрыт.Еда может проходить, но никогда не открывается.
  • Диффузный спазм пищевода  — нескоординированные сокращения пищевода, нарушающие продвижение пищи в желудок. Это может вызвать затруднение глотания, регургитацию и боль в груди.
  • Дивертикулы пищевода — слабые участки пищевода, которые выпячиваются или выпячиваются наружу
  • Параэзофагеальная грыжа — возникает, когда часть желудка поднимается в грудную клетку рядом с пищеводом.

Доброкачественные опухоли пищевода

Наиболее распространенный тип доброкачественных опухолей пищевода называется лейомиомой, и они обычно встречаются в гладких мышцах.

Эозинофильный эзофагит

Эозинофильный эзофагит — это воспалительное состояние, при котором стенка пищевода заполняется большим количеством эозинофилов (лейкоциты, вырабатываемые в костном мозге, которые активно способствуют воспалению, особенно воспалению, вызванному аллергическими реакциями).Наиболее частой причиной эозинофильного эзофагита является аллергическое воспаление.

Хирургия пищевода

Хотя многие заболевания пищевода можно лечить медикаментозно, при тяжелых симптомах может потребоваться хирургическое вмешательство.

Антирефлюксная хирургическая процедура, называемая Фундопликация по Ниссену , очень эффективна для контроля симптомов ГЭРБ, пищевода Барретта, дисплазии и ахалазии.

Другая хирургическая процедура, называемая миотомией, при которой разрезается толстая мышца пищевода и желудка, используется для облегчения дисфагии и ахалазии.

Хирургия пищевода может быть выполнена различными способами, в зависимости от индивидуальных потребностей и состояния пациента. Во многих случаях операцию можно проводить с помощью минимально инвазивных методов с использованием роботизированной хирургической системы da Vinci ® , лапароскопа или торакальной хирургии с видеоассистенцией (VATS). Наши хирурги владеют всеми этими техниками, что позволяет делать разрезы меньшего размера, меньше боли, сокращать время восстановления и получать другие преимущества для пациентов.

В Froedtert & the Medical College of Wisconsin пациенты получают высококачественную, комплексную, междисциплинарную помощь, адаптированную к их индивидуальным потребностям.

Как долго и когда рассматривать операцию?

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) представляет собой хроническое заболевание, поражающее значительную часть населения и часто ухудшающее качество жизни. Целью медикаментозной терапии ГЭРБ является долгосрочное облегчение симптомов, улучшение качества жизни, ускорение и поддержание заживления эрозивного эзофагита и предотвращение осложнений, таких как стриктура пищевода, пищевод Барретта или аденокарцинома пищевода. Таким образом, максимальная терапия для пациентов с симптоматической ГЭРБ становится необходимостью.Таким образом, людям с хронической ГЭРБ с частыми и тяжелыми симптомами потребуется длительное регулярное применение антирефлюксных препаратов.

Текущее лечение включает лекарства, которые подавляют секрецию желудочного сока, например. ингибиторы протонной помпы (ИПП) и операции, которые усиливают давление нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и предотвращают рефлюкс. Было показано, что обе эти антирефлюксные терапии эффективны в контроле симптомов ГЭРБ. Модификация переменных образа жизни может играть ограниченную роль.

Азиатская перспектива

[1] Опубликованные данные из Азии показывают широкий диапазон распространенности эрозивного эзофагита от <1,0% до 20,8% [1,2]. Кроме того, частота осложнений, связанных с ГЭРБ, низкая [2]. Несмотря на эти известные факты, в последнее время наблюдается изменение тенденции к росту заболеваемости ГЭРБ2 и ее осложнений, что в значительной степени совпадает со снижением частоты инфицирования H.pylori [3,4]

Естественная история ГЭРБ

Естественное течение ГЭР предполагает наличие двух возможных вариантов его исхода. в этих обстоятельствах показана долгосрочная терапия кислотоподавляющими средствами. Сообщалось о регрессе степени эзофагита после адекватного лечения [5]. С другой стороны, если рассматривать ГЭРБ как состоящую из трех дискретных фенотипических форм, таких как НЭРБ, ЭРБ и пищевод Барретта [8], долгосрочная терапия кислотосупрессивными препаратами не является решением проблемы, поскольку прогрессирование от одного заболевания к другому меньше. вероятно, и даже если бы это было так, это заняло бы несколько десятилетий.[9]

Выбор препарата

В соответствии с рекомендациями Американского колледжа гастроэнтерологов (ACG) подавление кислотности является основой терапии для облегчения симптомов ГЭРБ как при остром, так и при длительном лечении заболевания [10]. Ингибиторы протонной помпы (ИПП) остаются основой лечения, которое обеспечивает наиболее быстрое облегчение симптомов и излечение эзофагита у наибольшей части пациентов. Рекомендуется как при среднетяжелой, так и при тяжелой ГЭРБ и ее осложнениях.[10] При более легких формах ГЭРБ для эффективного облегчения симптомов рекомендуются h3RA в разделенных дозах. Он имеет относительно быстрое начало действия и эффективен при лечении эпизодической изжоги, эффект которой усиливается при совместном применении с антацидами. Сводные результаты клинических испытаний h3RA демонстрируют контроль симптомов и заживление слизистой в 50-75% случаев.[11] Однако он менее эффективен у пациентов с эрозивным заболеванием средней и тяжелой степени: частота ответа составляет почти 80% при эзофагите I–II степени, и только 30–50% при эзофагите III–IV степени.[12-14] В целом, h3RA менее эффективны, чем ИПП, при лечении умеренной и тяжелой ГЭРБ.

Прямые испытания, сравнивающие многие доступные формы ИПП, продемонстрировали одинаковую эффективность при лечении ГЭРБ. Мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований ИПП при лечении эрозивного эзофагита не показал существенной разницы между омепразолом, лансопразолом, пантопразолом и рабепразолом в контроле симптомов или скорости заживления слизистой оболочки [15], а также с эзомепразолом.[16]

В идеале препарат следует принимать однократно, часто за 30 минут до завтрака. Контроль кислотности в ночное время возможен с помощью вечерней дозы. Более высокие дозы ИПП назначаются в несколько приемов, т. е. одна доза утром и вторая доза перед ужином. Это особенно показано пациентам с некардиальной болью в груди, атипичными симптомами ГЭР, частичным ответом, ответом, но с прорывными симптомами, пищеводом Барретта и пациентами с нарушением моторики пищевода.Нередко, несмотря на дозу ИПП два раза в день, у некоторых пациентов сохраняется выделение кислоты в ночное время (ночной прорыв кислоты).

h3RA играют роль в ингибировании ночной секреции кислоты. При приеме перед сном или после ужина h3RA часто оказывает эффективное ночное облегчение у пациентов с неэрозивным заболеванием или легким эрозивным эзофагитом. Людям с эзофагитом от умеренной до тяжелой степени могут потребоваться высокие дозы два раза в день [17]. При назначении в качестве дополнения к терапии ИПП рекомендуется только небольшая доза h3RA перед сном, хорошо отделенная по времени от вечерней дозы ИПП.Как класс препаратов, h3RA связаны с низкой частотой побочных эффектов (<4%). Развитие фармакологической толерантности к h3RA (тахифилаксия) было продемонстрировано во многих исследованиях и может произойти всего через 2 недели терапии. Однако в клинических испытаниях не было показано, что это влияет на контроль симптомов, заживление слизистой оболочки или на поддерживающую терапию.

Несмотря на то, что разные препараты ИПП обладают сопоставимой эффективностью, у отдельных пациентов могут возникать идиосинкразические реакции на разные ИПП, и может быть показан переход на другой состав, если при мониторинге pH документально подтверждено неадекватное подавление кислотности.[19] Было предложено сменить ИПП [20], но нет доказательств того, что разные ИПП связаны с разной частотой симптоматического ответа у пациентов с НЭРБ. реакции между пациентами с рефлюксом, рефрактерными к терапии ИПП. Единственным исключением являются экстенсивные метаболизаторы CYP2C19.

Клинические ситуации, требующие длительного действия кислотоподавляющих средств

ГЭРБ — пожизненное заболевание.Прекращение терапии приводит к рецидиву симптомов и/или эрозивному эзофагиту, но длительная спонтанная ремиссия невелика. Продолжительность лечения и последствия терапии неизвестны. В настоящее время длительное непрерывное лечение ГЭР показано:

а. Облегчение симптомов

Симптомы рефлюкса лучше контролируются поддерживающей дозой ИПП, чем плацебо (44,4% против 73,4% имели выраженные симптомы).22 ИПП также улучшают качество жизни, уменьшают ночные рефлюксы и повышают производительность труда по сравнению с плацебо.[23]

б. Эрозивная рефлюксная болезнь

Определенным показанием для длительной поддерживающей терапии является эрозивный эзофагит. Сообщалось о частоте рецидивов 80% в течение 12 месяцев и в конце 30 недель после прекращения лечения. [25] При такой высокой симптоматике и частоте рецидивов эзофагита оправдано длительное лечение, т.е.е. пока сохраняются симптомы. ИПП в стандартной дозе остается препаратом выбора при рецидивах (ИПП: 22% по сравнению с h3RA 58% рецидивов эзофагита), поддерживает заживление, контролирует симптомы и превосходит плацебо (93% по сравнению с 29% через 6–12 месяцев). [25,26] Даже меньшие дозы ИПП, т.е. половина дозы, вводимые каждые 12 часов, лучше, чем h3RA (ИПП: 40% по сравнению с h3RA: 66% рецидивов эзофагита) в поддержании эндоскопической ремиссии у 35–95% пациентов с эзофагитом. [22,27] В систематическом обзоре сравнивалась эффективность ИПП и h3-РА в течение 24–52 недель лечения эрозивного эзофагита [22] (табл. 1).

г. Неэрозивная рефлюксная болезнь

Пациенты с НЭРБ так же симптоматичны, как и пациенты с эрозивным эзофагитом, и требуют постоянного лечения для контроля симптомов [28] на основании того факта, что НЭРБ является распространенным типом эзофагита на Азиатском субконтиненте. У людей нормальная моторика пищевода и низкий уровень воздействия кислоты на пищевод. Hiyama et al [29] рекомендуют ИПП в сочетании с прокинетиками в качестве терапии первого выбора.Metz et al. рекомендуют эмпирическое испытание по требованию подавления кислотности с помощью ИПП после первоначального непрерывного приема ИПП в течение 2–4 недель [30].


Однако ИПП менее эффективны при НЭРБ (хотя и лучше, чем h3RA), чем при ЭРБ. Терапия ИПП «по требованию» в низких дозах обеспечивает приемлемый контроль симптомов у 83–92% эндоскопически-негативных пациентов [27, 31]. В одном РКИ было отмечено преимущество омепразола в дозе 10 мг один раз в день по сравнению с плацебо (ОР: 0,4; 95% ДИ: от 0,29 до 0,53) при длительном применении.[22]

д. Внепищеводные рефлюксные синдромы

Приблизительная распространенность эзофагита и пищевода Барретта при внепищеводных рефлюксных синдромах составляет 12% и 7% соответственно. [32,33] Этим пациентам часто рекомендуется лечение более 8 недель, поскольку по крайней мере у 40–50% пациентов сохраняются симптомы после прекращения эмпирической терапии ИПП. [34]

В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, посвященном прекращению терапии ИПП у пациентов, получающих хроническую терапию ИПП, только 21% не получали ИПП в течение одного года у пациентов с типичными симптомами ГЭРБ и 48% у пациентов с атипичными симптомами ГЭРБ, что указывает на необходимость длительного применения у многих пациентов.[35] Для облегчения симптомов рекомендуется ступенчатая терапия.

эл. Рефрактерная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (рефрактерная ГЭРБ)

Это также называется «гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) несмотря на терапию», т. е. человек продолжает испытывать симптомы ГЭРБ при стандартном лечении или приеме ИПП два раза в день. Рефрактерная ГЭРБ может поражать до 40% пациентов, получающих ИПП один раз в день. Оценка включает проверку соблюдения и дозировки ИПП (включая двойную дозировку) перед рассмотрением вопроса о проведении исследований.Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта является первым исследованием рефрактерной ГЭРБ с целью документирования наличия или отсутствия рефлюксной болезни, а также для исключения желудочной патологии.[36]

Рефрактерная ГЭРБ с эзофагитом: Эндоскопия может выявить повреждение пилюли или эозинофильный эзофагит. Менее распространенными причинами являются синдром Золлингера-Эллисона или генотип, который придает измененную способность этих пациентов метаболизировать ИПП.

Рефрактерная ГЭРБ без эзофагита: Эндоскопия у этих пациентов нормальна, и в таких случаях лечение затруднено.Необходимы дальнейшие исследования для подтверждения наличия рефлюкса (кислого или некислого) путем длительного мониторинга рН, импедансометрии на предмет некислотного ГЭР, манометрии пищевода и функциональных тестов желудка. Мониторинг импеданса-pH является очень чувствительным тестом и помогает в обнаружении персистирующего кислотного рефлюкса. Тест Bilitec позволяет обнаружить рефлюкс желчи.[37] О лечении некислотного рефлюкса известно немного. Ахалазия и гастропарез иногда могут проявляться изжогой.

Функциональная изжога

Функциональная изжога определяется как эпизодическое загрудинное жжение при отсутствии патологического ГЭР, нарушений моторики или структурных аномалий.[38] Среди нелеченых пациентов с изжогой и нормальными результатами эндоскопии у 30–50% результаты 24-часового pH-теста были нормальными, что соответствовало критериям функциональной изжоги.[39] Результаты двух импедансных исследований, опубликованных в 2006 г. [40, 41], косвенно показали, что у 50–60% пациентов с симптомами, принимающих ИПП два раза в день, симптомы не коррелируют ни с кислотным рефлюксом, ни с некислотным рефлюксом. Таким образом, в группу функциональной изжоги входит большинство пациентов с ГЭРБ, рефрактерных к терапии ИПП.Висцеральная гипералгезия является основным механизмом, лежащим в основе функциональной изжоги. Этим пациентам требуются такие препараты, как трициклические антидепрессанты и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, которые модулируют боль.[39]

Продолжительность лечения

ГЭРБ можно эффективно лечить нехирургическими мерами; долгосрочные ИПП считаются безопасными и эффективными. Он представляет собой основу терапии как НЭРБ, так и ЭРБ. Индукционная доза сохраняется для предотвращения рецидива и установления ремиссии.[24]

Люди с ГЭР могут испытывать симптомы периодически или почти все дни. Поэтому продолжительность терапии подбирается индивидуально. Медикаментозное лечение продолжают до тех пор, пока у пациента не исчезнут симптомы, часто до 12 недель (рис. 1) [42]. Дальнейшее продолжение медикаментозного лечения с оптимальной дозой или выбор хирургического вмешательства рассматривается, когда рецидив возникает практически сразу после временной отмены ИПП. На сегодняшний день продолжительность верхнего предела не определена.

Основным показанием к лечению ГЭРБ является предотвращение рецидива симптомов и/или эрозивного заболевания, развития пищевода Барретта и карциномы пищевода.

Виды лечения

Медикаментозная терапия ГЭРБ может быть разделена на краткосрочную терапию и долгосрочную терапию в зависимости от ожидаемой продолжительности лечения. Долгосрочная терапия может быть дополнительно назначена как а) непрерывная поддерживающая терапия и б) прерывистая терапия. Последний прерывистый режим может быть либо прерывистой терапией, либо медикаментозной терапией «по требованию», когда это требуется пациенту.[43]

Кратковременная терапия

Короткий курс лечения эффективен для контроля симптомов у пациентов с ГЭРБ, получавших эмпирическое лечение, и у пациентов с ГЭРБ с отрицательными симптомами эндоскопии. Продолжительность лечения варьируется от 2 до 8 недель.[44] Для эмпирического лечения ГЭРБ стандартные или половинные дозы ИПП превосходят стандартные дозы h3RA. Аналогично при ENRD стандартная доза ИПП превосходит h3RA. Пациенты с короткой продолжительностью симптомов могут в равной степени получать пользу от h3RA или ИПП.

При симптомах ГЭР, проявляющихся один раз в неделю или два-три раза в месяц, адекватным считается краткосрочное лечение антацидами или средствами для защиты слизистых оболочек «по требованию» в сочетании с модификацией образа жизни. Эффективное облегчение симптомов происходит примерно у четверти таких пациентов.[45]

Непрерывная поддерживающая терапия

Долгосрочные варианты лечения рефлюксной болезни включают непрерывную поддерживающую терапию, в основном для пациентов с эрозивной рефлюксной болезнью.Непрерывная поддерживающая терапия представляет собой ежедневное введение в течение месяцев или даже лет для предотвращения рецидива симптомов ГЭР у пациентов с тяжелой рефлюксной болезнью. Прерывистая терапия представляет собой короткие курсы терапии фиксированной продолжительности, инициированные пациентом. Пациент возобновляет терапию, когда симптомы повторяются, и продолжает принимать терапию в течение 4, 6 или даже 8 недель. Однако при терапии по требованию пациенты начинают терапию самостоятельно и прекращают терапию также самостоятельно. Кислотоснижающие препараты принимаются только при наличии симптомов.Другими формами непрерывного лечения являются лечение в выходные дни или лечение через день.

Для пациентов с более тяжелыми симптомами, т. е. 3 или более раз в неделю, или пациентов с ERD требуется длительное поддерживающее лечение для облегчения симптомов. Имеются данные об облегчении симптомов и осложнениях ГЭРБ, когда пациент находится на лечении от 5 до 10 лет. [46,47] Эти исследования показали, что можно добиться контроля симптомов, а также поддерживать заживление слизистой оболочки. Нежелательные явления и побочные эффекты возникают редко.Уровни гастрина в сыворотке умеренно повышены [47, 48] и аналогичны уровням после ваготомии. Несмотря на преимущество облегчения симптомов, длительная терапия ИПП не вызывает регрессии пищевода Барретта и не предотвращает аденокарциному.

Прерывистое лечение

Частота рецидивов высока при терапии «по требованию» (42% против 19% через 6 месяцев, p<0,001). Tsai и соавт. [49] рандомизировали 622 пациента с неэрозивным заболеванием для получения либо эзомепразола по требованию в дозе 20 мг, либо ежедневного приема лансопразола в дозе 15 мг.Лица, получавшие терапию по требованию, были заинтересованы в продолжении терапии, чем субъекты в группе непрерывной терапии (93% против 88%), и использовали гораздо меньше лекарств (0,3 против 0,8 дозы в день).

Прерывистая медикаментозная терапия по сравнению с медикаментозной терапией «по требованию»

Для длительного поддержания кислотосупрессии и у пациентов с НЭРБ и легкими симптомами рекомендуется как интермиттирующая, так и «по требованию» схема лечения. Лечение по требованию — это установленный график приема при легкой/ умеренная ГЭРБ.Это эффективная и экономичная стратегия долгосрочного управления. Целью лечения рефлюкса является не обязательно полное отсутствие симптомов и нормализация мелких поражений эпителия, а удовлетворительное купирование симптомов, заживление крупных поражений пищевода и предотвращение осложнений. В то время как модели поддерживающей терапии по требованию и ежедневного лечения демонстрируют высокую эффективность, прерывистая терапия оказалась значительно менее эффективной.

При прерывистом приеме ИПП принимают два или три раза в неделю, а при терапии «по требованию» пациент принимает ИПП непрерывно в течение стольких же дней, часто в течение 2 недель, после чего следует период «отключения ИПП».Обе формы лечения используются в качестве альтернативы длительному поддерживающему лечению. Систематический обзор [51] пяти испытаний показал, что терапия h3RA по требованию была лучше, чем плацебо. 70–93% пациентов были готовы продолжать лечение. Когда непрерывное лечение сравнивали с лечением «по требованию», было больше удовлетворенности лечением «по требованию», но разница между ними была небольшой; [52] также частота рецидивов была выше в группе «по требованию». .[53]

Кроме того, систематический обзор 17 исследований терапии ИПП «по требованию» показал, что лечение «по требованию» было эффективным при длительном лечении пациентов с НЭРБ или легким эзофагитом, но не у пациентов с тяжелой ЭРБ.[54] Терапия также была экономически эффективной для азиатских пациентов.1 Реакция на обычную дозу ИПП среди азиатов, как правило, выше, чем у западного населения, что отчасти связано с низкой массой париетальных клеток, более низкой частотой ожирения, низкой распространенностью грыжа пищевода и нормальная моторика пищевода, высокая частота инфекции H. pylori и тяжелая атрофия желез слизистой оболочки желудка.1 Именно по этим причинам хирургическое вмешательство может быть не показано большинству азиатских пациентов с ГЭР.1

Таким образом, для адекватного контроля симптомов у большинства пациентов с симптомами ГЭРБ потребуется длительная/непрерывная терапия ИПП.В то время как многие пациенты могут переносить снижение дозы их ИПП и поддерживать адекватный контроль симптомов, вероятность долгосрочной спонтанной ремиссии заболевания низка, а меры по изменению образа жизни вряд ли принесут пользу сами по себе. Помимо рецидива симптомов и/или эрозивного поражения, риски, связанные с прекращением терапии, включая возможное развитие пищевода Барретта, минимальны. Данные свидетельствуют о том, что большинство пациентов предпочитают дозирование по требованию или прерывистые курсы ИПП.

Непрерывная поддерживающая терапия по сравнению с хирургическим вмешательством: различия в качестве жизни, реакции на симптомы и отдаленные осложнения

Неизвестно, действительно ли длительное применение ИПП изменяет естественное течение рефлюксной болезни, кроме снижения частоты пептической стриктуры. Исследования показали, что скорость прогрессирования пищевода Барретта не снижается (6%) в течение периода от 2 до 20 лет; или аденокарцинома пищевода у пациентов с резидуальной ГЭРБ.Spechler et al [55] в последующем исследовании долгосрочных результатов применения кислотоподавляющих препаратов и антирефлюксной хирургии обнаружили, что в конце 10-12 лет 62% пациентов после антирефлюксной хирургии нуждались в ИПП на регулярной основе, в то время как 92 % пролеченных пациентов продолжали принимать ИПП. Через неделю после прекращения приема лекарств показатели симптомов по шкале GRACI (индекс, используемый для измерения типа, частоты и тяжести зарегистрированных симптомов с использованием ежедневного дневника) были меньше у хирургических пациентов по сравнению с пациентами, получавшими ИПП.Обе группы показали одинаковые степени эзофагита и одинаковую частоту пептических стриктур. Не было никакой разницы в показателях качества жизни между двумя группами и в уровнях удовлетворенности. Ciovica et al [56] сделали аналогичные наблюдения и обнаружили, что у тех, кто перенес операцию, дела обстояли немного лучше, чем у тех, кто длительно принимал ИПП.

Lundell и соавт. [57] в рандомизированном многоцентровом исследовании с 5-летним наблюдением сравнили результаты антирефлюксной хирургии с применением омепразола у 255 пациентов с эрозивным эзофагитом (133 пациента, получавших непрерывную терапию омепразолом, и 122 пациента, перенесших открытую антирефлюксную терапию). хирургия рефлюкса).Исследование пришло к выводу, что антирефлюксная хирургия была более эффективной, чем омепразол, в контроле ГЭРБ, что измерялось частотой неудач лечения, но когда доза омепразола корректировалась в случае рецидива, две терапевтические стратегии достигли уровней эффективности, которые статистически не отличались. . В другом исследовании того же автора [58] доля пациентов, у которых лечение не дало результатов в течение 7 лет, была значительно выше в хирургической группе, чем в терапевтической (66.7 против 46,7% соответственно; р=0,002). Однако большее количество пациентов в хирургической группе жаловались на такие симптомы, как дисфагия, неспособность отрыгивать или рвота и ректальный метеоризм. Lundell et al [58] в рандомизированном клиническом исследовании пришли к выводу, что хроническую ГЭРБ можно эффективно лечить с помощью либо антирефлюксной хирургии, либо терапии ИПП (омепразолом). По прошествии 7 лет хирургическое вмешательство оказалось более эффективным в контроле общих симптомов заболевания, но специфические жалобы после фундопликации оставались проблемой.Требуемая доза омепразола не увеличивалась со временем.

Pohle et al [24] в сравнительном исследовании краткосрочного и долгосрочного медикаментозного лечения ГЭРБ пришли к выводу, что большинство пациентов с ГЭРБ можно эффективно лечить с помощью нехирургических мер и что долгосрочное использование ИПП является безопасным и эффективное лечение ГЭРБ.

Безопасно ли длительное лечение ИПП?

Длительное применение ИПП может привести к гипергастринемии и атрофии слизистой оболочки желудка, потенциально предраковому состоянию.24, [59-61] Сравнительные исследования, в которых пациенты были случайным образом распределены либо для антирефлюксной хирургии, либо для лечения омепразолом, показали, что развитие атрофии немного усиливается после 5 лет терапии ИПП, [62], но нет никаких предположений, что дисплазия или злокачественные новообразования желудка чаще возникают после длительной терапии ИПП. Другие побочные эффекты включают Clostridium difficile колит и бактериальный гастроэнтерит, остеопороз и дефицит витамина B12.[61] Тем не менее, до настоящего времени нет руководств по рассмотрению возможности проведения скрининга для исследования плотности костной ткани, введения добавок кальция или H.pylori у таких пациентов, длительно принимающих ИПП.

Когда следует задуматься об антирефлюксной операции?

Возникает вопрос, нужно ли пациентам с ГЭРБ лечиться ИПП в течение минимального или максимального периода времени, прежде чем их направят на антирефлюксную операцию. Текущие показания к антирефлюксной хирургии включают:

  1. Молодые пациенты, нуждающиеся в длительном лечении
  2. Лица, не заинтересованные в длительном лечении
  3. Рефлюксоры большого объема, включая желчный рефлюксор, проявляющийся регургитацией
  4. Огнеупорный ГЭРБ
  5. Пациенты с непереносимостью терапии ИПП

Пациенты с ГЭРБ нуждаются в тщательном диагностическом обследовании, таком как эндоскопическая биопсия для исключения эзофагита, рН-импедансометрия пищевода, тесты моторики пищевода и желудка и билитек-тест, прежде чем приступать к антирефлюксной операции.[34]

Лапароскопическая антирефлюксная хирургия оказалась безопасным и эффективным методом лечения ГЭРБ. В нескольких исследованиях оценивались краткосрочные и долгосрочные результаты лапароскопической антирефлюксной хирургии с последующим наблюдением в течение 11 лет [63–65]. -срок наблюдения более 5 лет. Разрешение симптомов (90%) наблюдается в течение более коротких периодов наблюдения (3 года), чем в исследованиях длительного наблюдения (67% пациентов при 7-летнем наблюдении).

Улучшения также были продемонстрированы у пациентов с дисфагией, пищеводом Барретта, пожилых пациентов и пациентов с предоперационным эзофагитом или без него. Хотя сообщалось о периоперационной и ранней послеоперационной дисфагии до 76%; большинство исследований показывают раннюю легкую дисфагию до 1 года после операции с частотой менее 20% и долгосрочную частоту около 5-8%. Также было показано, что частота регургитации значительно улучшается после операции на 87–97%.Хотя повторная или вновь возникшая регургитация была зарегистрирована у 23% пациентов после хирургического вмешательства, в большинстве исследований сообщалось о частоте от 0 до 11%. Сообщалось, что возобновление приема кислотоснижающих препаратов у пациентов после антирефлюксной хирургии колеблется в широких пределах (от 0 до 62%) как при краткосрочном, так и при долгосрочном наблюдении [66]. Сообщается, что долгосрочное использование лекарств колеблется от 5,8 до 62%, при этом в большинстве исследований сообщается о частоте <20%. Тем не менее, в одном рандомизированном контролируемом исследовании сообщалось о частоте возобновления приема антацидов после антирефлюксной хирургии в 62% случаев, что представляет собой очень высокий показатель по сравнению с остальной литературой.

В течение одного года наблюдения за 2406 пациентами после антирефлюксной хирургии Dominitz et al [67] сообщили о дисфагии в 19,4% случаев; 6,4% потребовалась дилатация и 2,3% потребовалась повторная операция. Хирургическая смертность составила 0,8%. Значительной части пациентов требовались кислотосупрессоры (антагонисты Н3-рецепторов у 23,8%, ингибиторы протонной помпы у 34,3%), а 9,2% — прокинетики. При среднем периоде наблюдения 5 лет почти 50% пациентов нуждались в назначении антирефлюксных препаратов.

Трудно поддающийся лечению ГЭРБ

ГЭРБ у лиц с ожирением

ГЭРБ, как правило, протекает более тяжело у пациентов с ожирением, чем у худощавых людей. Ожирение также связано с повышенным риском развития эзофагита и пищевода Барретта со значительно повышенным риском развития аденокарциномы пищевода.[68]

Вопросы ведения: конечной целью лечения ГЭРБ у пациентов с ожирением является снижение массы тела. Последнее часто приводит к исчезновению симптомов или становится контролируемым с помощью кислотоподавляющих средств.Хотя до 75% людей с ожирением теряют 10% или более массы тела при любой попытке, подавляющее большинство восстанавливает свой вес в течение 5 лет. Обычно рекомендуется агрессивная кислотоподавляющая терапия с помощью ИПП. Однако правильное применение и дозировка ИПП у этих пациентов не установлены. Когда это не помогает, а симптомы тяжелые и непрекращающиеся с ухудшением состояния пищевода Барретта или связаны с эзофагитом или стриктурами, необходимо рассмотреть возможность операции обходного желудочного анастомоза.Существует роль ИПП в послеоперационном периоде для уменьшения изъязвления и кровотечения в дистальном остатке желудка. Кроме того, после операции у большинства пациентов pH желудочного резервуара нейтральный, но у 5% он кислый. Рефлюкс этой кислоты можно преодолеть с помощью ИПП, но при нейтральном рН предпочтительнее использовать суспензию сукральфата или альгинатный препарат (Гевискон). У пациентов с симптомами ГЭРБ необходимо учитывать возможность рефлюкса желчи, и связывающие желчные кислоты используются как в качестве диагностического, так и терапевтического вмешательства.

Большая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и ГЭР[69]

В исследовании 57 здоровых добровольцев с симптоматическим ГЭР Stal и соавт. [70] обнаружили, что у 62% пациентов была грыжа пищеводного отверстия диафрагмы по сравнению с 14% у бессимптомных субъектов (p<0,01). У большинства был НЭРБ.

Jones и соавторы [71] показали, что увеличение размера грыжи пищеводного отверстия диафрагмы достоверно коррелирует с общим воздействием кислоты на пищевод, временем клиренса кислоты и тяжестью эзофагита. Frazzoni и соавторы [72] сообщили о необходимости двойной дозы лансапразола у пациентов с симптомами ГЭРБ и большой грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.Said и коллеги [73] отметили, что наличие и размер грыжи пищеводного отверстия были в значительной степени связаны с многофакторным анализом, с ранним рецидивом в группе пациентов, которые наблюдались в течение одного года после дилатации пептической стриктуры пищевода. Оба этих исследования пришли к выводу, что грыжа пищеводного отверстия диафрагмы влияет на способность кислотоподавляющих препаратов нормализовать рН внутри пищевода, что, вероятно, связано с отягчающим влиянием грыжи пищеводного отверстия диафрагмы на ГЭР. Было показано, что ночной прорыв кислоты обычно происходит при стандартных дозах ИПП [74], и возможно, что эта остаточная кислота легче рефлюксирует при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

ГЭРБ в педиатрии

Терапия по требованию с буферными агентами, альгинатом натрия или h3RA может использоваться для эпизодических симптомов. Для детей старшего возраста и подростков с типичными симптомами рефлюксной болезни необходимы изменения образа жизни, когда это применимо (изменение диеты, снижение веса, воздержание от курения, изменение положения во сне, отказ от ночного приема пищи), а также 2–4-недельный пробный прием ИПП. При исчезновении симптомов прием ИПП можно продолжать до 3 мес. Изжога, сохраняющаяся на фоне терапии ИПП или рецидивирующая после прекращения этой терапии, требует обследования таких детей.Для детей с рефлюкс-эзофагитом или установленной НЭРБ начальную терапию составляют ИПП в течение 3 месяцев. Предпринимаются попытки снизить дозу с последующей отменой терапии ИПП, поскольку у большинства не наблюдается рецидива симптомов.[75]

Рецидив симптомов и/или эзофагита после повторных попыток отмены ИПП обычно указывает на наличие хронически-рецидивирующей ГЭРБ, если другие причины эзофагита были исключены. В этот момент терапевтические варианты включают долгосрочную терапию ИПП или антирефлюксную хирургию.

Беременность

Симптоматическая ГЭРБ во время беременности может лечиться с помощью пошагового алгоритма, начиная с изменения образа жизни и диеты. Антациды или сукральфат считаются медикаментозной терапией первой линии. Если симптомы сохраняются, рекомендуются h3RA. Ингибиторы протонной помпы являются наиболее эффективной лекарственной терапией для контроля симптомов и лечения эзофагита. Они не использовались так широко при беременности, как h3RA, и их эффективность при беременности не доказана, а данные об общей безопасности более ограничены.Сегодня ИПП при беременности рекомендуются женщинам с четко выраженной осложненной ГЭРБ, не реагирующей на изменение образа жизни, антациды и h3-РА. Среди ИПП все, кроме омепразола (категория C), относятся к категории B FDA [76].

ГЭРБ у пожилых

Было показано, что у пожилых пациентов ИПП более эффективны, чем h3RA, для лечения рефлюкс-эзофагита и предотвращения его рецидивов при применении в качестве поддерживающей терапии. Кроме того, ИПП кажутся безопасными как при краткосрочной, так и при длительной терапии пожилых пациентов с ГЭРБ.[77]

Существует относительно немного исследований, в которых изучался протокол лечения пожилых людей. Не проводилось сравнительных исследований для оценки того, какая стратегия (ступенчатая или повышающая) является более рентабельной для пожилых пациентов. Еще одним важным вопросом при лечении ГЭРБ у пожилых людей является осторожность, необходимая для оценки сопутствующих препаратов, некоторые из которых вызывают ГЭР, а другие могут вызывать повреждение слизистой оболочки. Исследования показали, что ИПП один раз в день более эффективен, чем h3RA, при лечении эзофагита у пожилых людей.[78]

Не было никакой разницы в скорости заживления через 8 недель при использовании любого из ИПП.[79] Поддерживающая терапия пантопразолом в дозе 20 мг в день в течение 6 месяцев поддерживала ремиссию у 84% пациентов по сравнению с 93% при приеме пантопразола в дозе 40 мг в день, а после 1 года лечения лансопразолом показатели выздоровления составили 72% при приеме 15 мг в день и 85% при приеме лансопразола в день. 30 мг в день. Исследование длительного лечения показало, что 68% пожилых пациентов с рефлюкс-эзофагитом, получавших первоначальное лечение по поводу острых симптомов, нуждались в поддерживающей терапии через 6 месяцев, а 46% нуждались в терапии через 3 года.Частота рецидивов была выше у нелеченных пациентов, чем у тех, кто лечился ингибиторами кислоты в течение 3 лет.

Другие препараты, не подавляющие кислотность

Антациды

Они обеспечивают быстрое, но временное облегчение изжоги (продолжительностью от 30 до 60 минут) и поэтому могут потребовать частого приема. Рекомендуется для пациентов с легкой ГЭРБ или нечастыми симптомами. Испытания не показали лечебного эффекта эрозивного эзофагита. Препараты альгината (полисахарид, полученный из морских водорослей) были опробованы при ГЭРБ.Они вместе с антацидом предотвращают рефлюкс из кислотного кармана, расположенного рядом с желудочно-пищеводным соединением, образуя вязкий слой поверх желудочного сока. Было показано, что эта комбинация превосходит плацебо в облегчении симптомов ГЭРБ в небольших исследованиях [12] при приеме через час после еды. Эта терапия может быть использована для лечения легкой и нечастой изжоги.

Прокинетические агенты

Прокинетики, хотя и считаются хорошим вариантом, обладают лишь умеренной эффективностью в облегчении симптомов ГЭРБ, а профиль побочных эффектов этих препаратов делает их менее полезными в клинической практике.Однако они могут играть роль в объемных рефлюксах с тяжелой регургитацией [19].

Модуляторы боли

Они включают трициклические антидепрессанты и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина [38] и показаны при функциональной изжоге [39].

Будущие перспективы

Рандомизированные контролируемые исследования лапароскопической фундопликации по сравнению с ИПП с длительным наблюдением необходимы, чтобы установить относительные преимущества и недостатки каждого подхода, а также определить, лучше ли себя чувствуют определенные подгруппы при использовании той или иной альтернативы.Чтобы свести к минимуму воздействие на пациентов лекарств, принимаемых на протяжении всей жизни, необходимо разработать другие методы для выявления пациентов, нуждающихся в длительном приеме антисекреторных препаратов. Схемы терапии по требованию, вероятно, станут будущим в лечении ГЭРБ. Необходимы дальнейшие исследования для оценки рисков, связанных с длительным подавлением кислотности в течение многих лет подряд, и последствий длительной гипергастринемии.

В последнее время произошли значительные успехи в разработке новых методов лечения ГЭРБ.[80] Акцент сместился на «ингибирование рефлюкса» как на потенциальную терапевтическую цель, т.е. на ингибирование транзиторной релаксации нижнего отдела пищевода (ВПНП), преобладающего механизма гастроэзофагеального рефлюкса. Это стимулировало поиск лучших препаратов с более эффективными средствами контроля секреции кислоты, то есть с более быстрым началом действия, более длительным периодом полувыведения, которые действуют быстрее и в течение более длительного времени. Эти препараты включают блокаторы кислоты, конкурирующие с калием, P-CAB, например. илапразол и тенатопразол.Еще одним достижением среди ИПП является введение лекарственных форм с немедленным высвобождением (IR), таких как IR омепразол, который быстро увеличивает внутрижелудочный pH, особенно при приеме перед сном. Вероятно, это поможет лучше контролировать ночную кислотность.[81] Антагонисты CCK2, скорее всего, будут использоваться в комбинации с ИПП, а не в виде отдельного антисекреторного соединения. Препарат уменьшит отдаленные последствия гипергастринемии.

Другие новые препараты для контроля ГЭР

Терапевтическая эффективность подавления кислотности, возможно, достигла своего максимума.Для дальнейшего улучшения контроля над симптомами, возможно, придется воздействовать на другие механизмы. Потенциальными препаратами, взаимодействующими с различными мишенями, являются ингибиторы рефлюкса, такие как агонисты рецепторов ГАМК(В) и антагонисты mGluR[5]. Эти агенты уменьшают количество транзиторных релаксаций нижнего пищеводного сфинктера, тем самым уменьшая как кислотный, так и некислотный рефлюкс. Агонист ГАМК(В) баклофен доступен для пероральной терапии; побочные эффекты центральной нервной системы могут быть ограничивающим фактором. Эти препараты показаны при НЭРБ или при легкой эрозивной ГЭРБ.Другие новые лекарства для лечения ГЭРБ включают висцеральные анальгетики, которые модулируют висцеральное восприятие или даже факторы роста для улучшения заживления слизистой оболочки.

В настоящее время, пока эффективность этих новых препаратов не будет установлена, антагонисты h3-рецепторов (особенно растворимые или безрецептурные формы) станут «антацидами третьего тысячелетия» и будут особенно полезны для облегчения симптомов по требованию. ИПП по-прежнему будет препаратом выбора для контроля секреции кислоты при ГЭРБ и других заболеваниях, связанных с кислотой.

В заключение следует отметить, что в большинстве случаев протокол лечения хронической ГЭРБ должен быть индивидуализирован, адаптирован и под наблюдением.[43] Продолжение терапии ИПП сверх установленной продолжительности показано лицам с персистирующими симптомами после отмены кислотоподавляющих средств, атипичными симптомами ГЭРБ (непищеводными симптомами) или рефрактерными к ГЭРБ. Поддерживающую терапию титруют до самой низкой дозы ИПП, необходимой для адекватного облегчения симптомов. Длительная терапия ГЭРБ очень низкими дозами может считаться чрезвычайно безопасной с приемлемым соотношением риска и пользы, особенно если человек реагирует на антисекреторное лечение.

Ссылки

  1. Ву Джей Си. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: азиатская перспектива. J Гастроэнтерол Гепатол. 2008; 23:1785–93.
  2. Го КЛ. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в Азии: историческая перспектива и современные проблемы. Рассмотрение. J Гастроэнтерол Гепаатол. 2011; 26:2–10.
  3. Dent J, El-0Serag HB, Wallander MA, Johansson S. Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: систематический обзор. Кишка. 2005;54:710–7.
  4. Fock KM, Talley NJ, Fass R, Goh KL, Katelaris P, Hunt R, et al.Азиатско-Тихоокеанский консенсус по лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: обновление. J Гастроэнтерол Гепатол. 2008; 23:8–22.
  5. Зонтаг С.Дж., Зонненберг А., Шнелл Т.Г., Лея Дж., Мец А. Долгосрочное естественное течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Дж. Клин Гастроэнтерол. 2006; 40: 398–404.
  6. Кахрилас П.Дж., Шахин Н.Дж., Ваези М.Ф.; Институт Американской гастроэнтерологической ассоциации; Комитет по клинической практике и управлению качеством. Технический обзор института Американской гастроэнтерологической ассоциации по лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.Гастроэнтерология. 2008;135:1392–413, 1413.e1–5.
  7. Pace F, Bianchi Porro G. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: типичное заболевание спектра (новая концептуальная основа не требуется). Am J Гастроэнтерол. 2004; 99: 946–9.
  8. Фасс Р., Офман Дж. Дж. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — должны ли мы принять новую концептуальную основу? Am J Гастроэнтерол. 2002; 97: 1901–9.
  9. Джонсон Д.А., Феннерти М.Б. Тяжесть изжоги недооценивает тяжесть эрозивного эзофагита у пожилых пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.Гастроэнтерология. 2004; 126:660–4.
  10. DeVault KR, Castell DO; Американский колледж гастроэнтерологии. Обновленные рекомендации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Am J Гастроэнтерол. 2005; 100:190–200.
  11. Зонтаг SJ. Медикаментозное лечение рефлюкс-эзофагита. Роль антацидов и ингибирование кислоты. Гастроэнтерол Клин Норт Ам. 1990; 19: 683–712.
  12. Титгат Г.Н., Нио С.Ю. Медикаментозная терапия рефлюкс-эзофагита. Байлер Клин Гастроэнтерол.1987; 1: 791–807.
  13. Sabesin SM, Berlin RG, Humphries TJ, Bradstreet DC, Walton-Bowen KL, Zaidi S. Фамотидин облегчает симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и заживляет эрозии и язвы. Результаты многоцентрового плацебо-контролируемого исследования дозирования. Исследовательская группа Merck по гастроэзофагеальной рефлюксной болезни США. Arch Intern Med. 1991; 151: 2394–400.
  14. Cloud ML, Offen WW, Robinson M. Низатидин по сравнению с плацебо при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: 12-недельное многоцентровое рандомизированное двойное слепое исследование.Am J Гастроэнтерол. 1991; 86: 1735–42.
  15. Caro JJ, Salas M, Ward A. Частота заживления и рецидивов при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, леченной новыми ингибиторами протонной помпы лансопразолом, рабепразолом и пантопразолом, по сравнению с омепразолом, ранитидином и плацебо: данные рандомизированных клинических испытаний. Клин Тер. 2001; 23: 998–1017.
  16. Castell DO, Kahrilas PJ, Richter JE, Vakil NB, Johnson DA, Zuckerman S, et al. Эзомепразол (40 мг) по сравнению с лансопразолом (30 мг) при лечении эрозивного эзофагита.Am J Гастроэнтерол. 2002; 97: 575–83.
  17. Баррисон А.Ф., Джарбо Л.А., Вайнберг Б.М., Ниммагадда К., Салливан Л.М., Вулф М.М. Закономерности применения ингибиторов протонной помпы в клинической практике. Am J Med. 2001; 111:469–73.
  18. Колин-Джонс Д.Г. Роль и ограничения антагонистов h3-рецепторов в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Алимент Фармакол Тер. 1995; 9: 9–14.
  19. Лоу RC. Медикаментозное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. GI Motility online (2006).дои: 10.1038/gimo54.
  20. Fass R, Sifrim D. Лечение изжоги, не отвечающей на ингибиторы протонной помпы. Кишка. 2009; 58: 295–309.
  21. Армстронг Д., Тэлли Н.Дж., Лауритсен К., Моум Б., Линд Т., Тунтури-Хихнала Х. и др. Роль подавления кислотности у пациентов с эндоскопически-отрицательной рефлюксной болезнью: эффект лечения эзомепразолом или омепразолом. Алимент Фармакол Тер. 2004; 20:413–21.
  22. Donnellan C, Sharma N, Preston C, Moayyedi P. Медикаментозное лечение рефлюкс-эзофагита и эндоскопической отрицательной рефлюксной болезни.Cochrane Database Syst Rev. 2005;(2):CD003245.
  23. van Pinxteren B, Numans ME, Bonis PA, Lau J. Краткосрочное лечение ингибиторами протонной помпы, антагонистами h3-рецепторов и прокинетиками при симптомах, подобных гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, и эндоскопически отрицательной рефлюксной болезни. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD002095.
  24. Pohle T, Domschke W. Результаты краткосрочного и долгосрочного медикаментозного лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Langenbacks Arch Surg.2000;385:317–23.
  25. Ягуби М., Табане М., Хант Р.Х. Ответ на терапию ингибитором протонной помпы (ИПП) при различных стадиях эрозивного эзофагита. Гастроэнтерология. 2007; 132:А490.
  26. Джонсон Д.А., Бенджамин С.Б., Вакил Н.Б., Гольдштейн Дж.Л., Ламет М., Уиппл Дж. и соавт. Эзомепразол один раз в день в течение 6 месяцев является эффективной терапией для поддержания излеченного эрозивного эзофагита и контроля симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование эффективности и безопасности.Am J Гастроэнтерол. 2001; 96: 27–34.
  27. Армстронг Д., Маршалл Дж.К., Чиба Н., Эннс Р., Фаллоне К.А., Фасс Р. и др. Канадская консенсусная конференция по лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у взрослых — обновление 2004 г. Can J Gastroenterol. 2005; 19:15–35.
  28. Модлин И.М., Мосс С.Ф. Симптоматическая оценка гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Дж. Клин Гастроэнтерол. 2008; 42: 558–63.
  29. Хияма Т., Йошихара М., Танака С., Харума К., Чаяма К. Стратегия лечения неэрозивной рефлюксной болезни в Азии.Мир J Гастроэнтерол. 2008;14:3123–8.
  30. Metz DC, Inadomi JM, Howden CW, van Zanten SJ, Bytzer P. Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни по требованию. Am J Гастроэнтерол. 2007; 102: 642–53.
  31. Дин Б.Б., Гано А.Д. младший, Найт К., Офман Дж.Дж., Фасс Р. Эффективность ингибиторов протонной помпы при неэрозивной рефлюксной болезни. Клин Газоэнтерол Гепатол. 2004; 2: 656–64.
  32. Куфман Дж.А., Белафски П.С., Бах К.К., Даниэль Э., Постма Г.Н. Распространенность эзофагита у пациентов с рН-документированным ларингофарингеальным рефлюксом.Ларингоскоп. 2002; 112:1606–9.
  33. Халум С.Л., Постма Г.Н., Бейтс Д.Д., Куфман Дж.А. Несоответствие между гистологическим и эндоскопическим диагнозами пищевода Барретта с использованием трансназальной эзофагоскопии. Ларингоскоп. 2006; 116: 303–6.
  34. Kahrilas PJ, Shaheen NJ, Vaezi MF, Hiltz SW, Black E, Modlin IM, Заявление о медицинской позиции Американской гастроэнтерологической ассоциации по лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Принадлежности Отделение гастроэнтерологии и гепатологии, Медицинский центр Университета Вандербильта, Нэшвилл, Теннесси Нижняя часть формы Гастроэнтерология.2008;135:1383–91, 1391.e1–5.
  35. Бьернссон Э., Абрахамссон Х., Симрен М., Маттссон Н., Дженсен С., Агерфорц П. и др. Прекращение приема ингибиторов протонной помпы у пациентов, получающих длительную терапию: двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Алимент Фармакол Тер. 2006; 24: 945–54.
  36. Рихтер Дж. Э. Как лечить рефрактерную ГЭРБ. Nat Clin Pract Гастроэнтерол Гепатол. 2007; 4: 658–64.
  37. Караманолис Г., Вануйцел Т., Сифрим Д., Бисшопс Р., Артс Дж., Кенепил П. и др.Результаты 24-часового мониторинга pH пищевода и билитека у пациентов с персистирующими симптомами на терапии ИПП. Dig Dis Sci. 2008; 53: 2387–93.
  38. Galmiche JP, Clouse RE, Bálint A, Cook IJ, Kahrilas PJ, Paterson WG, et al. Функциональные расстройства пищевода. Гастроэнтерология. 2006; 130:1459–65.
  39. Fass R, Tougas G. Функциональная изжога: стимул, боль и мозг. Кишка. 2002; 51: 885–92.
  40. Zerbib F, Roman S, Ropert A, des Varannes SB, Pouderoux P, Chaput U, et al.Мониторинг рН-импеданса пищевода и анализ симптомов при ГЭРБ: исследование у пациентов, получающих и не получающих терапию. Am J Гастроэнтерол. 2006; 101:1956–63.
  41. Майни И., Тутуян Р., Шай С., Вела М., Чжан Х., Сифрим Д. и др. Кислотный и некислотный рефлюкс у пациентов с персистирующими симптомами, несмотря на кислотосупрессивную терапию: многоцентровое исследование с использованием амбулаторного импеданс-рН-мониторинга. Кишка. 2006; 55: 1398–1402.
  42. Цузуки Т., Окада Х., Кавахара Ю., Такенака Р., Насу Дж., Исиока Х. и др.Понижающая терапия ингибиторами протонной помпы при ГЭРБ: многоцентровое исследование в Японии. Мир J Гастроэнтерол. 2011;17:1480–7.
  43. Galmiche JP, Stephenson K. Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у взрослых: индивидуальный подход. Копать Дис. 2004; 22: 148–60.
  44. ван Пинкстерен Б., Нуманс М.Э., Лау Дж., де Вит Н.Дж., Хунгин А.П., Бонис П.А. Кратковременное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. J Gen Intern Med. 2003; 18: 755–63.
  45. Куп Х. Рефлюксная болезнь и пищевод Барретта.Эндоскопия. 2000;32:101–7.
  46. Koop H, Arnold R. Длительное поддерживающее лечение рефлюкс-эзофагита омепразолом. Проспективное исследование у пациентов с резистентным к Н3-блокаторам рефлюкс-эзофагитом. Dig Dis Sci. 1991; 36: 552–7.
  47. Klinkenberg-Knol EC, Nelis F, Dent J, Snel P, Mitchell B, Prichard P, et al. Длительное лечение омепразолом при резистентной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: эффективность, безопасность и влияние на слизистую оболочку желудка. Гастроэнтерология. 2000; 118: 661–9.
  48. Koop H, Frank M, Kuly S, Nold R, Eissele R, Rager G, et al. Желудочные аргирофильные (энтерохромаффиноподобные), гастриновые и соматостатиновые клетки после селективной проксимальной ваготомии у человека. Dig Dis Sci. 1993; 38: 295–302.
  49. Tsai HH, Chapman R, Shepherd A, McKeith D, Anderson M, Vearer D, et al; КОМАНДНАЯ исследовательская группа. Эзомепразол в дозе 20 мг по требованию более приемлем для пациентов, чем непрерывный прием лансопразола в дозе 15 мг при длительном поддерживающем лечении пациентов с эндоскопически-негативным гастроэзофагеальным рефлюксом: исследование COMMAND.Алимент Фармакол Тер. 2004; 20: 657–65.
  50. Cibor D, Cieæko-Michalska I, Owczarek D, Szczepanek M. Оптимальная поддерживающая терапия у пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью с легкими симптомами рефлюкса — экспериментальное исследование. Достижения в области медицинских наук. 2006; 51; 336–9.
  51. Zacny J, Zamakhshary M, Sketris I, Veldhuyzen van Zanten S. Систематический обзор: эффективность прерывистой терапии и терапии по требованию антагонистами гистаминовых h3-рецепторов или ингибиторами протонной помпы у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.Алимент Фармакол Тер. 2005; 21:1299–312.
  52. Пейс Ф., Негрини К., Виклунд И., Росси К., Саварино В.; Исследовательская группа итальянских исследователей ONE. Качество жизни при неотложной и поддерживающей терапии неэрозивной и легкой эрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Алимент Фармакол Тер. 2005; 22: 349–56.
  53. Sjöstedt S, Befrits R, Sylvan A, Harthon C, Jörgensen L, Carling L, et al. Ежедневное лечение эзомепразолом эффективнее, чем лечение по требованию для лечения зажившего эрозивного эзофагита.Алимент Фармакол Тер. 2005; 22:183–91.
  54. Пейс Ф., Тонини М., Паллотта С., Молтени П., Порро ГБ. Систематический обзор: поддерживающая терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни ингибиторами протонной помпы, принимаемыми «по требованию». Алимент Фармакол Тер. 2007; 26: 195–204.
  55. Спехлер С.Дж., Ли Э., Анен Д., Гоял Р.К., Хирано И., Рамирез Ф. и др. Долгосрочные результаты медикаментозного и хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: последующее наблюдение за рандомизированным контролируемым исследованием.ДЖАМА. 2001; 285:2331–81.
  56. Чиовица Р., Гаденштеттер М., Клинглер А., Лехнер В., Ридл О., Шваб Г.П. Качество жизни у пациентов с ГЭРБ: медикаментозное лечение или антирефлюксная хирургия. J Gastrointest Surg. 2006; 10: 934–9.
  57. Lundell L, Miettinen P, Myrvold HE, Pedersen SA, Liedman B, Hatlebakk JG, et al. Продолжение (5 лет) наблюдения рандомизированного клинического исследования, сравнивающего антирефлюксную хирургию и омепразол при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. J Am Coll Surg. 2001; 192:172–179; обсуждение 179–81.
  58. Lundell L, Miettinen P, Myrvold HE, Hatlebakk JG, Wallin L, Malm A, et al. Скандинавская исследовательская группа GORD. Семилетнее наблюдение за рандомизированным клиническим исследованием, в котором сравнивали ингибирование протонной помпы с хирургическим лечением рефлюкс-эзофагита. Бр Дж Сур. 2007; 94:198–203.
  59. Kuipers EJ, Lundell L, Klinkenberg-Knol EC, Havu N, Festen HP, Liedman B, et al. Атрофический гастрит и инфекция Helicobacter pylori у пациентов с рефлюкс-эзофагитом, получавших омепразол или фундопликацию.N Engl J Med. 1996; 334:1018–22.
  60. Грэм Д.Ю., Гента РМ. Длительное применение ингибиторов протонной помпы и рак желудочно-кишечного тракта. Curr Gastroenterol Rep. 2008;10:543–7.
  61. Али Т., Робертс Д.Н., Тирни В.М. Долгосрочные проблемы безопасности с ингибиторами протонной помпы. Am J Med. 2009; 122: 896–903.
  62. Лунделл Л., Хаву Н., Миеттинен П. и др. Отсутствие влияния кислотоподавляющей терапии на атрофию желез желудка в течение 5 лет. Результаты рандомизированного исследования. Гастроэнтерология.2000;118:А213.
  63. Morgenthal CB, Lin E, Shane MD, Hunter JG, Smith CD. Кому не удастся выполнить лапароскопическую фундопликацию по Ниссену? Предоперационное прогнозирование отдаленных результатов. Surg Endosc. 2007; 21:1978–84.
  64. Cowgill S M, Gillman R, Kraemer E, Al-Saadi S, Villadolid D, Rosemurgy A. Десятилетнее наблюдение после лапароскопической фундопликации по Ниссену при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Am Surg. 2007;73:748–52; обсуждение 752–3.
  65. Стефанидис Д., Хоуп В.В., Кон Г.П., Рирдон П.Р., Ричардсон В.С., Фанелли Р.Д., Руководство Комитета SAGES по хирургическому лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).Практика/Клинические рекомендации; 2010.
  66. Wijnhoven BP, Lally CJ, Kelly JJ, Myers JC, Watson DI. Использование антирефлюксных препаратов после антирефлюксной хирургии. J Gastrointest Surg. 2008;12:510–7.
  67. Dominitz JA, Dire CA, Billingsley KG, Todd-Stenberg JA. Осложнения и применение антирефлюксных препаратов после антирефлюксной хирургии. Клин Гастроэнтерол Гепатол. 2006; 4: 299–305.
  68. Каплан Л.М. Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов с ожирением. Гастроэнтерол Гепатол.2008;4:841–3.
  69. Гордон С., Канг Д.Ю., Нейлд П.Дж., Максвелл Д.Д. Роль грыжи пищевода при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Алимент Фармакол Тер. 2004; 20: 719–32.
  70. Stal P, Lindberg G, Ost A, Iwarzon M, Seensalu R. Гастроэзофагеальный рефлюкс у здоровых людей. Значение эндоскопических данных, гистологии, возраста и пола. Scand J Гастроэнтерол. 1999; 34: 121–8.
  71. Джонс М.П., ​​Слоан С.С., Йованович Б., Кахрилас П.Дж. Нарушение выхода, а не расширение доступа: важный независимый предиктор эрозивного эзофагита.Нейрогастроэнтерол Мотил. 2002; 14: 625–31.
  72. Frazzoni M, De Micheli E, Grisendi A, Savarino V. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы является ключевым фактором, определяющим дозировку лансопразола, необходимую для эффективного подавления внутрипищеводной кислоты. Алимент Фармакол Тер. 2002; 16:881–6.
  73. Саид А., Браст Д.Дж., Гаумниц Э.А., Райхельдерфер М. Предикторы раннего рецидива доброкачественных стриктур пищевода. Am J Гастроэнтерол. 2003; 98: 1252–6.
  74. Peghini PL, Katz PO, Castell DO.Ранитидин контролирует ночной прорыв кислоты при приеме омепразола: контролируемое исследование на нормальных субъектах. Гастроэнтерология. 1998; 115:1335–9.
  75. Vandenplas Y, Rudolph CD, Di Lorenzo C, Hassall E, Liptak G, Mazur L, et al. Руководство по клинической практике детского гастроэзофагеального рефлюкса: совместные рекомендации Североамериканского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (NASPGHAN) и Европейского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGHAN).J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009; 49: 498–547.
  76. Рихтер Дж. Э. Обзорная статья: Лечение изжоги у беременных. Алимент Фармакол Тер. 2005; 22: 749–57.
  77. Пилотто А., Франчески М., Пэрис Ф. Последние достижения в лечении ГЭРБ у пожилых людей: основное внимание уделяется ингибиторам протонной помпы. Int J Clin Pract. 2005;59:1204–9.
  78. Джеймс О.Ф., Парри-Биллингс К.С. Сравнение омепразола и антагонистов Н3-гистаминовых рецепторов в лечении пациентов пожилого и молодого возраста с рефлюкс-эзофагитом.Возраст Старение. 1994; 23:121–6.
  79. Escourrou J, Deprez P, Saggioro A, Geldof H, Fischer R, Maier C. Поддерживающая терапия пантопразолом 20 мг предотвращает рецидив рефлюкс-эзофагита. Алимент Фармакол Тер. 1999; 13:1481–91.
  80. Юань Ю, Хант Р.Х. Возникающие проблемы в лечении рефлюксной болезни? Текущее мнение в гастроэнтерологии. 2009; 25: 342–51.
  81. Рихтер Дж. Э. Новые медицинские методы лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни помимо ингибиторов протонной помпы.Гастроэнтерол Клин Норт Ам. 2002;31:S111–6.

Эзофагит

Эзофагит обычно классифицируют по причинам, которые его вызывают. В некоторых случаях эзофагит может быть вызван более чем одним фактором.

Рефлюкс-эзофагит

Клапаноподобная структура, называемая нижним пищеводным сфинктером, обычно удерживает кислое содержимое желудка от попадания в пищевод. Если этот клапан открывается, когда он не должен или не закрывается должным образом, содержимое желудка может вернуться в пищевод (гастроэзофагеальный рефлюкс).Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это состояние, при котором обратный отток кислоты является частой или постоянной проблемой. Осложнением ГЭРБ является хроническое воспаление и повреждение тканей пищевода.

Эозинофильный эзофагит

Эозинофилы (e-o-SIN-o-fils) представляют собой лейкоциты, играющие ключевую роль в аллергических реакциях. Эозинофильный эзофагит возникает при высокой концентрации этих лейкоцитов в пищеводе, скорее всего, в ответ на агент, вызывающий аллергию (аллерген), или кислотный рефлюкс, или и то, и другое.

Во многих случаях этот тип эзофагита может быть вызван такими продуктами, как молоко, яйца, пшеница, соя, арахис, бобы, рожь и говядина. Тем не менее, обычные тесты на аллергию не могут надежно идентифицировать эти продукты-виновники.

Люди с эозинофильным эзофагитом могут иметь другие непищевые аллергии. Например, иногда причиной могут быть вдыхаемые аллергены, такие как пыльца.

Лимфоцитарный эзофагит

Лимфоцитарный эзофагит (ЛЭ) — редкое заболевание пищевода, при котором в слизистой оболочке пищевода наблюдается повышенное количество лимфоцитов. LE может быть связан с эозинофильным эзофагитом или с ГЭРБ .

Лекарственный эзофагит

Некоторые пероральные препараты могут вызывать повреждение тканей, если они остаются в контакте со слизистой оболочкой пищевода слишком долго. Например, если вы проглотите таблетку с небольшим количеством воды или без нее, сама таблетка или ее остатки могут остаться в пищеводе. Лекарства, которые были связаны с эзофагитом, включают:

  • Обезболивающие препараты, такие как аспирин, ибупрофен (Адвил, Мотрин, др.) и напроксен натрия (Алив, др.)
  • Антибиотики, такие как тетрациклин и доксициклин
  • Хлорид калия, используемый для лечения дефицита калия
  • Бисфосфонаты, включая алендронат (Фосамакс), для лечения слабых и ломких костей (остеопороза)
  • Хинидин, используемый для лечения заболеваний сердца

Инфекционный эзофагит

Бактериальная, вирусная или грибковая инфекция в тканях пищевода может вызвать эзофагит.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.