Рефлюкс желчи: причины и симптомы, что делать и как лечить?

Содержание

причины и симптомы, что делать и как лечить?

Патологический заброс желчи в пищевод и повреждение его слизистой под действием кислоты, желчи и пепсина — основные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)[1]Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С., Лапина Т.Л., Сторонова О.А., Зайратьянц О.В., Дронова О.Б., Кучерявый Ю.А., Пирогов С.С., Сайфутдинов Р.Г., Успенский Ю.П., Шептулин А.А., Андреев Д.Н., Румянцева Д.Е. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020;30(4):. URL:https://www.gastro-j.ru/. Болезнь эта — одна из самых распространенных в мире: ГЭРБ диагностирована примерно у 40% взрослого населения Земли. Расскажем о том, что происходит в организме из-за частых рефлюксов, как распознать симптомы заболевания и что можно предпринять для его лечения.

На заметку
В быту нередко говорят не «заброс», а «выброс желчи». Смысл у этих определений один и тот же, но правильным считается первый вариант. Врачи называют процесс заброса желчи в желудок и далее в пищевод термином «рефлюкс».

В чем причина

Выработка желчи — нормальное биологическое явление. Эта жидкость секретируется печенью и поступает в желчный пузырь и двенадцатиперстную кишку, чтобы обеспечить процессы пищеварения[2]Ишманов М. Ю., Сертакова А.В., Соловьев А.М., Федяшина Н.А., Щербакова Е.В. 250 показателей здоровья. Справочник. Исследование желчи. Глава 8 раздела I кн. 2013.. В частности, желчь помогает перевариваться и усваиваться жирам и белкам, поддерживает нормальную микрофлору в ЖКТ, отфильтровывает вредные вещества[2]Ишманов М. Ю., Сертакова А.В., Соловьев А.М., Федяшина Н.А., Щербакова Е.В. 250 показателей здоровья. Справочник. Исследование желчи. Глава 8 раздела I кн. 2013.. Без нее процесс пищеварения был бы невозможен.

Заброс содержимого желудка в пищевод — тоже норма. На самом деле это происходит в организме регулярно — примерно до 50 раз за сутки — и человек этого даже не ощущает. Но если количество эпизодов рефлюкса повышается, то содержимое желудка (кислота, желчь, пищеварительные ферменты) задерживается в пищеводе слишком долго, повреждая его слизистую — она, по сути, получает ожог едкими веществами, от которых по природе своей защиты не имеет. Клетки, выстилающие пищевод изнутри, начинают расходиться из-за этого агрессивного воздействия, в итоге желчь и ферменты, которые находятся в желудке, начинают проникать в образовавшиеся промежутки. Таким образом и развивается ГЭРБ. Патологическое присутствие желчи и ферментов в пищеводе человек уже не может не заметить. Больной ГЭРБ ощущает изжогу, его беспокоит отрыжка, в некоторых случаях возникает кашель и одышка. Человек чувствует при глотании ком и боль в области грудины.

Что может вызвать ГЭРБ? Причины заброса желчи в пищевод могут быть различны, поэтому остановимся лишь на некоторых из них. Болезнь может вызвать прием некоторых лекарственных препаратов, в частности, седативных и снотворных, бета-блокаторов, нитратов, антагонистов кальция, психоактивных веществ[3]Калинин А. В. «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. От патологии к клинике и лечению». РМЖ. URL:https://www.rmj.ru/. Кроме того, заброс желчи в пищевод может быть обусловлен избыточным весом, высоким внутрибрюшным давлением и даже положением тела во сне.

К ГЭРБ могут привести и пищевые привычки. Соблюдать осторожность следует любителям жирной и острой пищи, фастфуда, кофе, шоколада, цитрусов, помидоров. Употребление алкоголя и курение также в числе предрасполагающих факторов.

Важно понимать, что сама по себе проблема ГЭРБ не решится, и при первых же неприятных симптомах обратиться к врачу. Проявления болезни неприятны сами по себе, но без лечения у человека может развиться целый ряд осложнений. Так, ГЭРБ может привести к эзофагиту, язвам и стриктурам (патологическое сужение) пищевода, кровотечению и даже раку.

Если поставлен диагноз «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь», нужно быть готовым к комплексному курсовому лечению. Кроме того, полностью устранить болезнь вряд ли удастся — ГЭРБ носит рецидивирующий характер, поскольку повлиять на сам процесс заброса желчи в пищевод возможности нет. Так что в основном терапия направлена на снятие симптомов, что возможно только при полном восстановлении слизистой оболочки.

Поговорим о современном лечении ГЭРБ.

Что делать при рефлюксной болезни, вызванной забросом желчи?

Первое, что нужно сделать, если есть подозрение на ГЭРБ, — посетить врача-гастроэнтеролога. Специалист соберет анамнез и для подтверждения диагноза и выявления возможных осложнений, скорее всего, отправит пациента на гастроскопию. В процессе терапии — в случае ее недостаточной эффективности — могут быть назначены дополнительные обследования, например пищеводная манометрия или рентгенологическое исследование.

Если человек обратился к врачу слишком поздно, когда заболевание дало осложнения, ему стоит быть готовым к хирургическому вмешательству. Но в большинстве случаев терапия ограничивается назначением медикаментов и коррекцией образа жизни.

Напомним, что лечение будет комплексным и длительным. Традиционная терапия заболевания пытается решить три основные задачи. Во-первых, защитить слизистую оболочку пищевода. Во-вторых, уменьшить рефлюкс и снизить повреждающие свойства рефлюктата — того агрессивного «коктейля», который забрасывается в пищевод. В-третьих, необходимо улучшить пищеводный клиренс, или очищение пищевода[4]Ивашкин В.Т. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Клинические рекомендации по диагностике и лечению. 2014..

Для лечения ГЭРБ долгие годы используют четыре основные группы препаратов:

  1. Ингибиторы протонной помпы (ИПП). Эти средства подавляют образование соляной кислоты в желудке и являются ведущими при лечении ГЭРБ. Данные препараты активно используются в лечебной практике, поскольку их эффективность значительно выше, чем у других подобных средств. При этом у них немало недостатков. К примеру, применение ИПП на протяжении долгого времени или в больших количествах приводит к избыточному росту бактерий в тонкой кишке, что может сопровождаться неприятными симптомами, такими как вздутие, боль и урчание[5]Ардатская М. Д., Логинов В. А., Минушкин О. Н. Синдром избыточного бактериального роста у больных со сниженной кислотопродуцирующей функцией желудка: Некоторые аспекты диагностики. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2014. URL:https://cyberleninka.ru/. Более грозные осложнения — это повышение вероятности переломов костей и развитие тяжелых почечных заболеваний[6]US Food and Drug Administration FDA (2010) Possible fracture risk with high dose, long-term use of proton inhibitors. —http://www.fda.gov/. Существует и еще один малоприятный нюанс: у 70% пациентов, применяющих ИПП, наблюдается «ночной кислотный прорыв» (резкое значительное снижение pH), и причины этого явления до конца не установлены.
  2. Блокаторы h3-гистаминовых рецепторов (Н2-блокаторы). В целом задача этих препаратов такая же, как и у вышеназванной группы лекарств, — они подавляют производство соляной кислоты. Однако эти средства сегодня практически не применяются, так как проигрывают ИПП по целому ряду основных характеристик.
  3. Антациды. Еще одна группа средств, предназначенных для нейтрализации соляной кислоты в желудке. Однако антациды, в отличие от предыдущих средств, используются в основном для разового, а не курсового применения. Связано это, в частности, с тем, что их эффект непродолжителен. Правда, действуют антациды быстрее. По сути, это вспомогательные вещества для лечения ГЭРБ — обычно их назначают в комплексе с другими лекарствами[7]«Антациды». URL:https://ru.wikipedia.org/.
  4. Прокинетики. Механизм действия этих средств основан на повышении тонуса сфинктера, который препятствует забросу содержимого желудка в пищевод. Прокинетики тоже не применяют как самостоятельное лекарство, обычно они выступают дополнением к ИПП. Использовать их долго нельзя — такие препараты оказывают негативное воздействие на нервную систему и некоторые органы. Среди побочных эффектов прокинетиков — бронхоспазмы, аритмия, головокружение и повышенная утомляемость, расстройство стула[8]Шептулин А. А., Белоусова И.Б. Современные прокинетики и их роль в лечении гастроэнтерологических заболеваний. Клин. мед. 2016; 94 (3): 178—182. DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-3-178-182..

При желчном рефлюксе врачи могут добавить в схему лечения урсодезоксихолевую кислоту, которая уменьшает агрессивность желчных кислот и способствует нормализации функции желчевыводящей системы[9]Маев И.В., Дичева Д.Т., Андреев Д.Н. Подходы к индивидуализации лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Эффективная фармакотерапия. Гастроэнтерология. 2012. №4. C. 18-22. URL:https://www.gastroscan.ru/.

Важно!
Необходимо принимать медикаменты в соответствии с рекомендациями врача: не нарушая дозировку и не прерывая курс лечения раньше времени. Терапия длится несколько недель, риск возникновения рецидивов болезни при преждевременной отмене препаратов составляет около 90%.

Как видите, хотя симптомы рефлюксной болезни вызваны повреждением пищевода, все основные препараты для лечения ГЭРБ действуют в желудке. И в этом кроется их недостаток. К тому же ни одно из традиционных лекарств против ГЭРБ не защищает пищевод от пепсина и желчи, а ведь эти вещества даже более агрессивны, чем соляная кислота, на которую прежде всего и направлено действие применяемых препаратов. Это значит, что состояние слизистой пищевода будет ухудшаться.

Решение этой проблемы появилось не так давно — список медикаментов от ГЭРБ пополнился еще одной группой средств, которая получила название «эзофагопротекторы». Такое наименование говорит само за себя: «эзофагус» переводится как «пищевод», а «протектор» — «защитник». То есть это средства для целенаправленной защиты и восстановления слизистой пищевода.

По большому счету, эзофагопротекторы существовали и ранее, однако первые представители этой группы являлись механическими изделиями и применялись для лечебно-диагностических процедур и защиты пищевода после ожогов[10]Ивашкин В. Т., Маев И. В. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. URL:http://www.gastro.ru/. Сейчас же существует эзофагопротектор в виде раствора для приема внутрь. После применения его активные компоненты — гиалуроновая кислота и хондроитина сульфат — фиксируются на стенках пищевода, обволакивая и защищая его. Таким образом, средство не подавляет агрессию желчи, а усиливает защиту от нее. Кроме того, оно оказывает прямое заживляющее действие на поврежденную слизистую. Еще одно преимущество средства заключается в том, что оно способствует устранению симптомов и продлевает межрецидивный период. Ценность медизделия доказана: в 2020 году эзофагопротектор для применения внутрь вошел в Рекомендации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни[1]Ивашкин В. Т., Маев И. В., Трухманов А. С., Лапина Т. Л., Сторонова О. А., Зайратьянц О. В., Дронова О. Б., Кучерявый Ю. А., Пирогов С. С., Сайфутдинов Р. Г., Успенский Ю. П., Шептулин А. А., Андреев Д. Н., Румянцева Д. Е. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020;30(4):. URL:https://www.gastro-j.ru/.

Несмотря на то что ГЭРБ хроническое заболевание, которое невозможно вылечить полностью, с основными ее симптомами современная фармацевтика может справиться. Главное — осознавать, что необходима комплексная терапия, и тщательно следовать рекомендациям врача. И именно специалист должен решать, как лечить заброс желчи: он подберет средства с учетом характера заболевания, возможных противопоказаний к приему медикаментов и индивидуальных особенностей пациента.



Вся информация, касающаяся здоровья и медицины, представлена исключительно в ознакомительных целях и не является поводом для самодиагностики или самолечения.

Желчный рефлюкс — Humanitas

При желчном рефлюксе желчь, жидкость, которая участвует в пищеварении, забрасывается обратно в желудок и пищевод (участок желудочно-кишечного тракта между ртом и желудком). Желчный рефлюкс может сопровождаться кислотным рефлюксом – забросом желудочной кислоты в пищевод.

Вопрос, играет ли желчь важную роль в процессе рефлюкса, остается спорным. Если рефлюкс не поддается или плохо поддается лечению с помощью антацидных препаратов, обычно это связано с желчью. Влияние желчного рефлюкса на организм человека до конца не изучено. Исследования на лабораторных животных показали, что со временем желчный рефлюкс может иметь серьезные последствия, в частности, увеличивать риск возникновения рака пищевода.

В отличие от кислотного рефлюкса, изменение диеты или образа жизни не позволяют полностью избавиться от желчного рефлюкса. Напротив, в большинстве случаев желчный рефлюкс купируется с помощью медикаментов — или в тяжелых случаях с помощью хирургического вмешательства.

 

Симптомы

Желчный рефлюкс трудно отличить от кислотного. Признаки и симптомы схожи, а оба заболевания могут возникать одновременно. Роль желчи в возникновении рефлюкса неясна.

К признакам и симптомам желчного рефлюкса относятся:

  • Боль в верхней части живота, которая может быть острой
  • Частая изжога – ощущение жжения в груди, которое иногда распространяется на горло и сопровождается кислым привкусом во рту
  • Тошнота
  • Рвота зеленовато-желтой жидкостью (желчью)
  • В редких случаях кашель или хрипота
  • Непреднамеренное снижение массы тела

Условия, при которых необходимо обратиться к врачу

При частом возникновении симптомов рефлюкса или непреднамеренном снижении массы тела следует посетить врача.

Если вам поставили диагноз гастроэзофагеальнорефлюксная болезнь (ГЭРБ), а медикаменты не приносят облегчение, следует посетить врача. Возможно, требуется дополнительное лечение желчного рефлюкса.

 

Осложнения

Влажная слизистая покрывает и защищает оболочку желудка от разъедающего воздействия желудочной кислоты. У пищевода подобной защиты нет, поэтому кислотный и желчный рефлюкс могут серьезно повредить ткани пищевода. Одновременное проявление желчного и кислотного рефлюкса увеличивает риск возникновения следующих осложнений:

ГЭРБ. Возникающая время от времени изжога обычно не является проблемой. Тем не менее, частая или продолжительная изжога – это один из наиболее распространенных симптомов ГЭРБ, серьезного нарушения, которое вызывает раздражение и воспаление тканей пищевода (эзофагит). Чаще всего ГЭРБ возникает из-за избытка кислоты. Несмотря на вовлеченность желчи, ее влияние на процесс рефлюкса вызвает сомнение.

Синдром Барретта. Это серьезное заболевание, которое может возникнуть, если желудок подвергается длительному воздействию кислоты или кислоты и желчи, из-за которого повреждаются ткани нижней части пищевода. В результате повреждения (метаплазии) клеток пищевода повышается риск их малигнизации. Исследования на животных также показали связь рефлюкса и возникновения синдрома Барретта.
Рак пищевода. Часто эту серьезную форму рака обнаруживают в уже запущенном состоянии. Возможная связь между желчным и кислотным рефлюксом и раком пищевода остается спорной, однако многие специалисты считают, что прямая связь существует. Исследования на животных показали, что желчный рефлюкс сам по себе может привести к раку пищевода.

Рефлюкс-эзофагит (ГЭРБ) – лечение, симптомы и диагностика рефлюкс-эзофагита (ГЭРБ) в «СМ-Клиника»

После проведения комплексной диагностики, врач-гастроэнтеролог всесторонне оценивает состояние здоровья пациента, анализирует степень тяжести и характер протекания заболевания и подбирает индивидуальную схему лечения.

Цель лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни заключается в купировании ее симптомов, лечении эзофагита, предотвращении или устранении осложнений заболевания, улучшении качества жизни больного. Лечение ГЭРБ может быть консервативным и хирургическим.

Консервативное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

Консервативное лечение показано при легкой и средней степени рефлюксной болезни.

Правильно подобранная антирефлюксная терапия позволяет уменьшить рефлюкс, снизить повреждающие свойства рефлюктата (желудочного содержимого), улучшить пищеводный клиренс и защиту слизистой оболочки пищевода.

В основе эффективного антирефлюксного лечения лежит изменение образа жизни, в частности необходимо нормализовать массу тела, серьезно скорректировать диету, объем и время приема пищи (избегать употребления жирного, кислого, продуктов, усиливающих газообразование, а также шоколада, кофе, газированных напитков). Очень важно исключить курение и употребление алкоголя, следует воздержаться от приема препаратов угнетающих функцию нижнего пищеводного сфинктера. Пациенты должны избегать переедания, а так же нагрузки на мышцы брюшного пресса.

Антирефлюксная медикаментозная терапия включает в себя регулярный прием антацидов и производных альгиновой кислоты, прокинетиков и антисекреторных препаратов, которые снижают кислотность желудочного сока, защищают слизистую оболочку пищевода, активизируют перистальтику, усиливают активность пищеводных сфинктеров и улучшают моторику пищевода и желудка в целом.

При комплексной медикаментозной терапии рефлюкс-эзофагита средней тяжести у большинства пациентов наблюдается значительное уменьшение симптомов и улучшение качества жизни.

Базовый курс лечения должен составлять не менее одного месяца, а затем в течение 6-12 месяцев больной должен получать поддерживающее лечение. Без поддерживающего лечения велика вероятность рецидива эрозивного эзофагита — она доходит до 90% в течение года.

Следует иметь в виду, что многие антацидные препараты содержат в своем составе большое количество алюминия, и соответственно длительный, бессистемный их прием приводит к накоплению его в организме, что в старости увеличивает риск развития болезни Альцгеймера.

Врачи рассказали о худших блюдах для завтрака

Медики призывают отказаться в первую очередь от кофе с утра. Выпитый до приема пищи, он может привести к проблемам с пищеварением — вплоть до развития гастрита.

«Кофе стимулирует секрецию соляной кислоты в желудке, раздражает слизистую, а также вызывает рефлюкс — заброс желчи в пустой желудок.

Отсюда изжога, тошнота, тяжесть и, как следствие, развитие гастрита. А вот после полноценного завтрака чашка кофе – источник микроэлементов и антиоксидантов», — объясняет Сергей Логинов, врач-гастроэнтеролог больницы «РЖД-Медицина» Саратов, к.м.н., профессор РАЕ.

Вредными оказались также быстрые и сытные хлопья и растворимые каши: насыщение благодаря им приходит быстро, но ненадолго.

«Хлопья и каши содержат большое количество углеводов и повышают уровень глюкозы в крови. Сначала это насыщает, стимулирует подъем сил, но уже скоро голод вернется», — отмечает Татьяна Батюхно, врач-гастроэнтеролог сети клиник «Атлас».

В список утренней «запрещенки» она также включила йогурты и другие кисломолочные продукты.

«Если вы съедите натощак один йогурт, то пользы от него не будет. Вырабатывающийся желудочный сок будет только раздражать желудок. Кисломолочные продукты улучшают пищеварение при употреблении через два часа после еды или перед сном», — говорит Татьяна Батюнхо.

Завтрак «как в кино» хорош только для картинки. Кофе, круассан и свежевыжатый сок – это не только тройной удар по желудку, но и лишние килограммы на весах.

«Мучные изделия на голодный желудок вызывают резкий скачок сахара в крови и выброс инсулина. И если булочка или печенье — ваш любимый завтрак, то не удивляйтесь потом появлению лишних килограммов на весах. А в сочетании с кислым свежевыжатым соком это еще и урон желудку и поджелудочной железе», — предупреждает Сергей Логинов.

Наряду с соком очень много кислоты содержится во фруктах и ягодах. Чтобы не спровоцировать гастрит, язву и изжогу, врачи рекомендуют отказаться от употребления на завтрак яблок и цитрусовых. Но лидируют в списке худших блюд для завтрака бутерброды с колбасой.

«В бутербродах нет ничего полезного. Это один из худших вариантов для завтрака, поскольку обеспечивает организм большим количеством жиров и калорий. Если вы не представляете свое утро без бутерброда, замените обычный хлеб на цельнозерновой, а колбасу – на сыр», — советует Татьяна Батюнхо.

Многие начинают свое утро со стакана воды. Однако и тут надо быть начеку – вода должна быть определенной температуры.

«Стакан теплой воды стимулирует секрецию и моторику органов пищеварения. А вот горячая вода повреждает слизистую пищевода и со временем может способствовать развитию рака. Не стоит добавлять в воду мед или лимон, так как эти продукты могут раздражать слизистую желудка», — обращает внимание Сергей Логинов.

Отказавшись от вредных блюд, специалисты рекомендуют обратить внимание на продукты с высоким содержанием белков и сложных углеводов.

«Идеальный завтрак должен содержать все макронутриенты, но в правильной форме, – рассказывает Екатерина Маслова, дипломированный нутрициолог и фуд-коуч. – Обязательно должны быть белки – животные или растительные. Это могут быть яйца, птица, морепродукты, бобовые, тофу. Углеводы на завтрак также непременно должны быть, но не простые вроде выпечки, белого хлеба, хлопьев или каш быстрого приготовления, а сложные – цельные крупы (гречка обычная и зеленая, киноа, требующая варки овсянка, амарант, булгур, нешлифованный рис), цельнозерновой хлеб и овощи – свежие или с легкой термической обработкой».

По словам Екатерины Масловой, необходимо добавить и жиры — авокадо, немного сливочного масла, растительные масла холодного отжима.

«Примеры хорошего завтрака: омлет с креветками и с овощным салатом с оливковым маслом, авокадо-тост на цельнозерновом хлебе, несладкая каша из киноа с кусочком сливочного масла и курица на пару, рассыпчатая гречневая каша с кокосовым маслом и авокадо, зеленый салат с овощами и яйцом-пашот», — рекомендует нутрициолог.

При этом отказываться от кофе, круассанов и сока не обязательно. Просто они не должны быть первым, что вы едите.

«Есть принцип так называемой «второй еды» – если вы сначала натощак съедаете что-то сладкое, то у вас резко поднимается уровень сахара в крови, в ответ на что поджелудочная железа сразу вырабатывает много инсулина. Но если вы сначала съедаете что-то несладкое, например, омлет со шпинатом или запеченные овощи с маслом, то съеденное минут через 10-15 сладкое уже не повлияет сильно на выработку инсулина. Так что, если вам очень хочется на завтрак круассан со сладким капуччино или фрукты, сначала съешьте что-то несладкое», — подытоживает Екатерина Маслова.

Страница статьи : Клиническая медицина


DOI:
Аннотация

Цель. Изучить этиопатогенетические аспекты билиарного рефлюкс-гастрита (РГ), а также разработать современные принципы терапии в зависимости от кислотности желудочного содержимого, степени атрофии слизистой оболочки желудка и инфицированности Helicobacter pylori. Обсуждаются разные механизмы патогенеза развития билиарного РГ, основным из которых является заброс желчи в антральный отдел желудка вследствие дуоденогастрального рефлюкса. Показано, что применение де-нола и пробиотика ProBiotic Complex в схеме лечения хеликобактерного билиарного РГ позволяет как на 18,2% повысить успешность эрадикации H. pylori, так и предупредить развитие дисбиоза кишечника.


Об авторах

Тельных Юрий Викторович

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России 119881, г. Москва д-р мед. наук, проф. каф. пропедевтики внутренних болезней лечебного фак. [email protected]

Абгаджава Э.З.

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России 119881, г. Москва

Коньков М.Ю.

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России 119881, г. Москва

Список литературы

Remmele W. Maden in Pathologie / Hsg. W. Remmel. Berlin: Springer; 1984; Bd 2: 141-229.

Аруин Л.И. Новая Международная классификация гастритов. Архив патологии. 1991; 8: 48-54.

Price A.B. The Sydney system. J. Gastroenterol. Hepatol. 1991; 6: 219-222.

Scalon P., Di-Mario F., Del-Favero G. et al. Biochemical and histopathological aspects in duodenogastric reflux gastritis patients with or without prior cholecystectomy. Acta. Gastroenterol. Belg. 1993; 56: 215-8.

Richie W.P. Alkaline reflux gastritis: a critical reappraisal. Gut. 1984; 25: 975-87.

Tanaka A. Up.-regulation of COX-1 in the rat: a key to NSAID-inducend gastric injurk. Aliment. Pharmacol. Ther. 2002; 16 (Suppl. 2): 90-101.

Narita T. Nousteroidal antifl ammatory drugs induce hypermotilinemia and disturbance of interdigestive migrating contractions in instrumented dogs. Vet. Pharmacol. Ther. 2006; 29 (6): 569-73.

Khanapare S.P. Elicosanoids in inflammation: biosynthesis, pharmacology and therapeutic frontiers. Curr. Top. Med. Chem. 2007; 7 (3): 311-40.

Botting R.M. Inhibitors of cyclooxygenases mechanism selectivity and uses. J. Physiol. Pharmacol. 2006; 57 (Suppl. 5): 113-24.


Дополнительные файлы

Для цитирования:

For citation:

Обратные ссылки

  • Обратные ссылки не определены


Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 3.0 License.

ISSN: (Print)
ISSN: (Online)


worldmedicine.by — Здоров, как медведь

Леонид Васильев

Журнал «Аптекарь», №1, 2008 

Автор благодарит доцента кафедры инфекционных болезней БГМУ,

 Яговдик-Тележную Е. Н.  за помощь в создании материала

Пять с половиной тысяч лет – по всем меркам неплохой стаж, правда?

Именно эта цифра будет правильным ответом на вопрос, как долго в традиционной китайской медицине используется одно из популярнейших на Дальнем Востоке лечебных средств – желчь медведя. Она и сейчас считается важным лекарством для лечения серьезных недугов, включая рак. В наше время выяснилось, что в метаболическом аспекте медведи уникальны – это единственный вид млекопитающих, чья желчь содержит достаточно большое количество урсодезоксихолевой кислоты. Исключение составляют панды, принадлежность которых к медведям оспаривается многими учеными. Впрочем, речь у нас пойдет не о пандах, а о препарате урсодезоксихолевой кислоты – гепатопротекторе Холудексане.

Кто в пуле главный?

Группа препаратов, традиционно причисляемых к гепатопротекторам, относительно невелика. Если же вместо традиции использовать более четкий критерий – доказанное позитивное влияние на печень, то таких препаратов останется еще меньше. И в числе «призеров», в наибольшей степени соответствующих требованиям, предъявляемым к «идеальному» гепатопротектору, обязательно окажется урсодезоксихолевая кислота.

Это третичная желчная кислота, которая синтезируется в печени, однако ее содержание в общем пуле желчных кислот человека незначительно – не более 5%. При назначении Холудексана ситуация меняется, и урсодезоксихолевая кислота становится главным компонентом желчи. Вот тут-то и проявляется ее многогранное положительное действие, благодаря которому Холудексан находит свое применение при различных заболеваниях печени, а также при некоторых видах внепеченочной патологии.

Яд изгоняем, камни растворяем – подходи, не стесняйся!

О механизмах действия урсодезоксихолевой кислоты сегодня известно не все, но уже достаточно много для того, чтобы составить целый список оказываемых ей эффектов:
   • Антихолестатический эффект. Снижение концентрации токсических гидрофобных (жирорастворимых) желчных кислот в гепатоцитах, увеличение пассажа желчи и выведения названных кислот через кишечник.
   • Гепато- и цитопротективный эффект. Будучи гидрофильной (водорастворимой), урсодезоксихолевая кислота встраивается в фосфолипидный слой клеточной мембраны. Это ведет к стабилизации мембраны, повышению ее текучести и устойчивости к повреждающим факторам.
   • Антиапоптотический эффект. Предотвращение токсин-опосредованной активации механизма «запрограммированной гибели» клеток, предупреждение их преждевременного старения.
   • Иммуномодулирующий эффект. Снижение продукции провоспалительных веществ, уменьшение патологических аутоиммунных реакций.
   • Гипохолестеринемический эффект. Снижение синтеза холестерина в печени и его всасывания в кишечнике.
   • Литолитический эффект. Урсодезоксихолевая кислота препятствует образованию и способствует растворению холестериновых камней в желчном пузыре.

Фигаро здесь, Фигаро там

Именно желчнокаменная болезнь (речь идет о холестериновых камнях) стала первым заболеванием, при котором была подтверждена эффективность урсодезоксихолевой кислоты. Размер камней имеет значение: конкременты диаметром до 5 мм могут раствориться в 80% случаев, при более крупных камнях (10-15 мм) эффективность лечения снижается на 30%.

Но главным патологическим состоянием, при котором назначение Холудексана обязательно, является холестаз. Мы говорим, конечно, не о холестазе, обусловленном механическим препятствием, а о нарушении образования и секреции желчи, которое проявляется уменьшением ее поступления в двенадцатиперстную кишку и последующим «прорывом» компонентов желчи в кровь. Холестатический синдром утяжеляет течение заболевания и способен привести к серьезным внепеченочным осложнениям. О каких заболеваниях речь? Назначение препарата несомненно оправдано при острых и хронических гепатитах, протекающих с холестатическим синдромом, при холестазе беременных. Холудексан будет полезен в случаях токсического (алкогольного, лекарственного) поражения печени и может использоваться для профилактики таких поражений на фоне приема гормональных контрацептивов, цитостатиков и т. п. Не вызывает сомнений ценность Холудексана при лечении заболеваний, в развитии которых холестаз играет ведущую роль – первичном билиарном циррозе и первичном склерозирующем холангите. Это иммунопатологические состояния, в лечении которых оказываются востребованными также иммуномодулирующие свойства Холудексана. Препарат нашел свое применение в лечении рефлюкс-гастрита и рефлюкс-эзофагита, сопровождающихся забросом желчи в желудок и пищевод (установлено его благоприятное воздействие на состояние и структуру слизистой), при функциональных расстройствах желчевыводящих путей, а также при муковисцидозе.

Почетная китайская грамота

Интерес исследователей к урсодезоксихолевой кислоте остается высоким. Посвященные ей научные публикации охватывают более 40 нозологий. В их числе – колоректальный рак: экспериментально и клинически установлено, что урсодезоксихолевая кислота способна предупредить его развитие у пациентов из групп риска. А совсем недавно из Китая пришло сообщение о положительных результатах опытов с раковыми клетками печени. Согласно выводам китайских ученых, урсодезоксихолевая кислота тормозит их размножение и инициирует апоптоз (гибель), то есть обладает избирательным действием и «видит» разницу между обычными гепатоцитами и клетками опухоли.

Так что Холудексан был и остается актуальным лекарственным средством. Которое, в отличие от других препаратов урсодезоксихолевой кислоты, имеет более удобную дозировку – 300 мг. Посмотрим правде в глаза: в производстве любого лекарства стоит рассчитывать не на добросовестного, а на ленивого пациента, и чем меньшее число капсул в сутки ему будет нужно принимать, тем больше шансов, что он пройдет курс лечения до конца.

Что такое желчный рефлюкс?

Рефлюкс желчи — это потенциально серьезное заболевание, которое возникает, когда нарушается отток желчи в верхнюю пищеварительную систему. Симптомы желчного рефлюкса, часто сопровождающиеся кислотным рефлюксом, вызывают воспаление желудка и дискомфорт. Лечение обычно включает прием лекарств для облегчения симптомов. Тяжелые проявления желчного рефлюкса могут потребовать хирургического вмешательства, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение верхней пищеварительной системы.

Чтобы помочь пищеварению, печень вырабатывает кислое вещество, известное как желчь, которое остается в желчном пузыре до тех пор, пока не станет необходимым для усвоения переваренной пищи. Пилорический клапан, расположенный между желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой, служит основным притоком, контролирующим поток желчи в верхнюю пищеварительную систему. При сбоях в работе пилорического клапана обратный поток чрезмерной желчи может вызвать воспаление желудка. Если обратная промывка желчи достаточна, и сфинктер пищевода не работает должным образом, может также возникнуть воспаление и эрозия пищевода. В большинстве случаев у пациентов, перенесших операцию на желудочно-кишечном тракте или у которых была диагностирована язвенная болезнь, вероятность развития желчного рефлюкса значительно выше.

Люди с симптомами обычно получают диагноз желчного рефлюкса после проведения обширного диагностического тестирования. Визуальные тесты, включая эндоскопию, обычно используются для оценки состояния верхней части пищеварительной системы путем проверки признаков воспаления и изъязвления. Из-за связанного с этим риска развития рака пищевода из пищевода также могут быть получены образцы тканей для проверки на маркеры, указывающие на злокачественность.

Люди с этим условием часто испытывают характерные признаки и симптомы, которые можно легко принять за те, которые связаны с кислотным рефлюксом. Обычно, кто-то с желчным рефлюксом испытывает дискомфорт в животе, сопровождающийся повторяющимися эпизодами изжоги. Некоторые люди могут развить чувство тошноты или продемонстрировать хрипоту. Из-за неприятных симптомов, люди могут даже изменить свои привычки питания, чтобы избежать появления симптомов, которые могут привести к непреднамеренной потере веса.

Симптомы желчного рефлюкса не следует игнорировать из-за серьезных рисков для осложнений. Считается, что у тех, кто испытывает хронические симптомы, повышенный риск развития гастрита, воспаления желудка и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Обширные повреждения пищевода могут также способствовать развитию стриктуры пищевода и злокачественности.

Как правило, люди с желчным рефлюксом испытывают облегчение при использовании рецептурных препаратов, предназначенных для подавления выработки желчи и рефлюкса. Лекарства, такие как урсодезоксихолевая кислота, могут назначаться для улучшения пищеварения и облегчения дискомфорта в животе. Те, кто демонстрирует тяжелые симптомы рефлюкса, могут перенести операцию. Обычная процедура, известная как диверсионная хирургия, включает перенаправление желчи из желудка в нижнюю кишку. Люди с повреждением пищевода могут пройти хирургическую процедуру, известную как фундопликация, для повышения их более низкого давления в пищеводе, таким образом подавляя рефлюкс кислоты из желудка в пищевод.

ДРУГИЕ ЯЗЫКИ

Желчный рефлюкс // Middlesex Health

Обзор

Желчный рефлюкс возникает, когда желчь — пищеварительная жидкость, вырабатываемая в вашей печени, — забрасывается (рефлюксирует) в желудок и, в некоторых случаях, в трубку, соединяющую рот и желудок (пищевод).

Желчный рефлюкс может сопровождать рефлюкс желудочной кислоты (желудочной кислоты) в пищевод. Желудочный рефлюкс может привести к гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), потенциально серьезной проблеме, вызывающей раздражение и воспаление тканей пищевода.

В отличие от желудочного рефлюкса, желчный рефлюкс нельзя полностью контролировать изменением диеты или образа жизни. Лечение включает медикаментозное лечение или, в тяжелых случаях, хирургическое вмешательство.

Желчь представляет собой пищеварительную жидкость, вырабатываемую печенью и хранящуюся в желчном пузыре. Во время желчного рефлюкса пищеварительная жидкость забрасывается в желудок и, в некоторых случаях, в пищевод.

Симптомы

Желчный рефлюкс бывает трудно отличить от желудочного рефлюкса. Признаки и симптомы схожи, и оба состояния могут возникать одновременно.

Признаки и симптомы желчного рефлюкса включают:

  • Боль в верхней части живота, которая может быть сильной
  • Частая изжога — ощущение жжения в груди, которое иногда распространяется на горло, наряду с кислым привкусом во рту
  • Тошнота
  • Рвота зеленовато-желтой жидкостью (желчью)
  • Изредка кашель или осиплость голоса
  • Непреднамеренная потеря веса

Когда обратиться к врачу

Запишитесь на прием к врачу, если у вас часто возникают симптомы рефлюкса или если вы теряете вес без усилий.

Если вам поставили диагноз ГЭРБ , но лекарства не помогают, позвоните своему врачу. Вам может потребоваться дополнительное лечение желчного рефлюкса.

Причины

Желчь необходима для переваривания жиров и выведения из организма изношенных эритроцитов и некоторых токсинов. Желчь вырабатывается в печени и хранится в желчном пузыре.

Употребление в пищу пищи, содержащей даже небольшое количество жира, сигнализирует вашему желчному пузырю о выбросе желчи, которая течет через небольшую трубку в верхнюю часть тонкой кишки (двенадцатиперстную кишку).

Рефлюкс желчи в желудок

Желчь и пища смешиваются в двенадцатиперстной кишке и попадают в тонкую кишку. Пилорический клапан, массивное мышечное кольцо, расположенное на выходе из желудка, обычно открывается лишь слегка — этого достаточно, чтобы выпустить около одной восьмой унции (около 3,75 миллилитров) или меньше разжиженной пищи за один раз, но недостаточно, чтобы позволить пищеварительные соки забрасываются в желудок.

В случае желчного рефлюкса клапан не закрывается должным образом, и желчь вымывается обратно в желудок.Это может привести к воспалению слизистой оболочки желудка (желчный рефлюкс-гастрит).

Рефлюкс желчи в пищевод

Желчь и желудочный сок могут рефлюксировать в пищевод, когда другой мышечный клапан, нижний пищеводный сфинктер, не работает должным образом. Нижний пищеводный сфинктер разделяет пищевод и желудок. Клапан обычно открывается достаточно долго, чтобы позволить пище пройти в желудок. Но если клапан ослабевает или ненормально расслабляется, желчь может вернуться в пищевод.

Что приводит к рефлюксу желчи?

Желчный рефлюкс может быть вызван:

  • Осложнения операций. Операции на желудке, включая полное или частичное удаление желудка и шунтирование желудка для снижения веса, являются причиной большинства желчных рефлюксов.
  • Пептические язвы. Пептическая язва может блокировать пилорический клапан, так что он не открывается или не закрывается должным образом. Застой пищи в желудке может привести к повышению давления в желудке и позволить желчи и желудочному соку вернуться в пищевод.
  • Хирургия желчного пузыря. Люди, которым удалили желчный пузырь, имеют значительно более выраженный желчный рефлюкс, чем люди, которым не делали эту операцию.

Осложнения

Желчный рефлюкс-гастрит связывают с раком желудка. Сочетание желчного рефлюкса и кислотного рефлюкса также увеличивает риск следующих осложнений:

  • ГЭРБ . Это состояние, которое вызывает раздражение и воспаление пищевода, чаще всего связано с избытком кислоты, но желчь может быть смешана с кислотой.

    Желчь часто подозревают в содействии ГЭРБ , когда люди не полностью или совсем не реагируют на сильнодействующие кислотоподавляющие препараты.

  • Пищевод Барретта. Это серьезное состояние может возникнуть, когда длительное воздействие желудочного сока или кислоты и желчи повреждает ткань нижнего отдела пищевода. Поврежденные клетки пищевода имеют повышенный риск стать раковыми. Исследования на животных также связывают рефлюкс желчи с пищеводом Барретта.
  • Рак пищевода. Существует связь между кислотным рефлюксом, желчным рефлюксом и раком пищевода, который не может быть диагностирован до тех пор, пока он не станет достаточно запущенным. В исследованиях на животных было показано, что рефлюкс желчи сам по себе вызывает рак пищевода.

Диагностика

Описание ваших симптомов и знание вашей истории болезни обычно достаточно для того, чтобы ваш врач диагностировал проблему рефлюкса. Но различить кислотный рефлюкс и желчный рефлюкс сложно и требует дальнейшего тестирования.

Вам также, вероятно, будут назначены анализы для выявления повреждений пищевода и желудка, а также предраковых изменений.

Тесты могут включать:

  • Эндоскопия. Тонкая гибкая трубка с камерой (эндоскопом) вводится в горло. Эндоскоп может показать желчь, пептическую язву или воспаление в желудке и пищеводе. Ваш врач может также взять образцы тканей для проверки на наличие пищевода Барретта или рака пищевода.
  • Амбулаторные кислотные тесты. В этих тестах используется датчик для измерения кислотности, чтобы определить, когда и как долго происходит рефлюкс кислоты в пищевод. Амбулаторные кислотные тесты могут помочь вашему врачу исключить кислотный рефлюкс, но не желчный рефлюкс.

    В одном тесте через нос в пищевод вводят тонкую гибкую трубку (катетер) с зондом на конце. Зонд измеряет кислотность пищевода в течение 24 часов.

    В другом тесте, называемом тестом Браво, зонд прикрепляется к нижней части пищевода во время эндоскопии, а катетер удаляется.

  • Пищеводный импеданс. Этот тест позволяет определить, забрасывается ли газ или жидкость в пищевод. Это полезно для людей, которые отрыгивают некислотные вещества (например, желчь), которые не могут быть обнаружены кислотным зондом. Как и в стандартном зондовом тесте, при импедансе пищевода используется зонд, который вводится в пищевод с помощью катетера.

Лечение

Корректировка образа жизни и лекарства могут быть очень эффективными при кислотном рефлюксе в пищевод, но желчный рефлюкс лечить труднее.Существует мало доказательств, оценивающих эффективность лечения желчного рефлюкса, отчасти из-за сложности установления желчного рефлюкса как причины симптомов.

Лекарства

  • Урсодезоксихолевая кислота. Это лекарство может уменьшить частоту и тяжесть ваших симптомов.
  • Сукральфат. Этот препарат может образовывать защитную оболочку, защищающую слизистую оболочку желудка и пищевода от рефлюкса желчи.
  • Секвестранты желчных кислот. Врачи часто назначают секвестранты желчных кислот, которые нарушают циркуляцию желчи, но исследования показывают, что эти препараты менее эффективны, чем другие виды лечения. Побочные эффекты, такие как вздутие живота, могут быть серьезными.

Хирургическое лечение

Врачи могут порекомендовать хирургическое вмешательство, если лекарства не облегчают тяжелые симптомы или имеются предраковые изменения в желудке или пищеводе.

Некоторые виды операций могут быть более успешными, чем другие, поэтому обязательно тщательно обсудите все «за» и «против» со своим врачом.

Возможные варианты:

  • Отводящая хирургия. Во время операции этого типа врач создает новое соединение для оттока желчи дальше в тонкой кишке, отводя желчь от желудка.
  • Антирефлюксная хирургия. Ближайшую к пищеводу часть желудка заворачивают, а затем сшивают вокруг нижнего пищеводного сфинктера. Эта процедура укрепляет клапан и может уменьшить кислотный рефлюкс. Тем не менее, мало доказательств эффективности хирургического вмешательства при желчном рефлюксе.

Образ жизни и домашние средства

В отличие от кислотного рефлюкса, желчный рефлюкс не связан с факторами образа жизни. Но поскольку многие люди испытывают как кислотный рефлюкс, так и желчный рефлюкс, ваши симптомы можно облегчить, изменив образ жизни:

  • Бросьте курить. Курение увеличивает выработку желудочной кислоты и высушивает слюну, что помогает защитить пищевод.
  • Ешьте небольшими порциями. Более частые приемы пищи небольшими порциями снижают давление на нижний пищеводный сфинктер, помогая предотвратить открытие клапана в неподходящее время.
  • Оставайтесь в вертикальном положении после еды. После еды подождите два-три часа, прежде чем лечь, чтобы ваш желудок опорожнился.
  • Ограничить жирную пищу. Пища с высоким содержанием жиров расслабляет нижний пищеводный сфинктер и замедляет скорость, с которой пища покидает желудок.
  • Избегайте проблемных продуктов и напитков. Некоторые продукты увеличивают выработку желудочной кислоты и могут расслаблять нижний пищеводный сфинктер. Продукты, которых следует избегать, включают напитки с кофеином и газированные напитки, шоколад, цитрусовые продукты и соки, заправки на основе уксуса, лук, продукты на основе помидоров, острые продукты и мяту.
  • Ограничьте или избегайте употребления алкоголя. Употребление алкоголя расслабляет нижний пищеводный сфинктер и раздражает пищевод.
  • Сбросить лишний вес. Изжога и кислотный рефлюкс чаще возникают, когда лишний вес оказывает дополнительное давление на желудок.
  • Поднимите кровать. Сон с приподнятой на 4–6 дюймов (10–15 см) верхней частью тела может помочь предотвратить симптомы рефлюкса. Поднятие изголовья кровати блоками или сон на поролоновом клине более эффективны, чем использование дополнительных подушек.
  • Расслабься. Когда вы находитесь в состоянии стресса, пищеварение замедляется, что может усугубить симптомы рефлюкса. Могут помочь техники релаксации, такие как глубокое дыхание, медитация или йога.

Альтернативная медицина

Многие люди с частыми проблемами с желудком, включая изжогу, используют безрецептурные или альтернативные методы лечения для облегчения симптомов. Помните, что даже натуральные средства могут иметь риски и побочные эффекты, включая потенциально серьезные взаимодействия с лекарствами, отпускаемыми по рецепту.Всегда проводите тщательное исследование и поговорите со своим врачом, прежде чем пробовать альтернативную терапию.

Подготовка к встрече

Обратитесь к врачу, если у вас есть признаки или симптомы, характерные для желчного рефлюкса. После первоначального осмотра врачом вас могут направить к специалисту по расстройствам пищеварения (гастроэнтерологу).

Вот некоторая информация, которая поможет вам подготовиться к приему и узнать, чего ожидать от врача.

Что вы можете сделать

  • Запишите все симптомы, которые вы испытываете и как долго.
  • Составьте список своей ключевой медицинской информации, включая любые другие состояния, от которых вы лечитесь, и названия любых лекарств, витаминов или добавок, которые вы принимаете.
  • Найдите члена семьи или друга, который может пойти с вами на прием, , если это возможно. Кто-то, кто сопровождает вас, может помочь вспомнить, что говорит врач.
  • Запишите вопросы, которые нужно задать своему врачу. Заранее составив список вопросов, вы сможете максимально эффективно проводить время с врачом.

Не стесняйтесь задавать вопросы во время приема. Некоторые вопросы, которые следует задать своему врачу, включают:

  • Есть ли у меня желчный рефлюкс?
  • Какой подход к лечению вы рекомендуете?
  • Существуют ли какие-либо побочные эффекты, связанные с этим лечением?
  • Могу ли я внести какие-либо изменения в свой образ жизни или диету, чтобы уменьшить симптомы или справиться с ними?
  • У меня другие проблемы со здоровьем. Как я могу лучше всего управлять ими вместе?

Чего ожидать от вашего врача

Ваш врач, скорее всего, задаст вам ряд вопросов. Если вы будете готовы ответить на них, это может дать вам время, чтобы обсудить вопросы, на которые вы хотите уделить больше времени. Вас могут спросить:

  • Каковы ваши симптомы?
  • Как долго у вас появились эти симптомы?
  • Ваши симптомы приходят и уходят или остаются примерно такими же?
  • Если ваши симптомы включают боль, где она локализуется?
  • Включали ли ваши признаки и симптомы рвоту?
  • Вызывает ли что-нибудь ваши симптомы, в том числе определенные продукты питания или напитки?
  • Вы похудели без усилий?
  • Обращались ли вы к врачу по поводу этих симптомов раньше?
  • Какие методы лечения вы уже пробовали? Что-нибудь помогло?
  • Были ли у вас диагностированы какие-либо другие заболевания?
  • Вы перенесли операцию на желудке или удалили желчный пузырь?
  • Какие лекарства вы принимаете, включая лекарства, отпускаемые по рецепту и без рецепта, витамины, травы и добавки?
  • Каков ваш обычный ежедневный рацион?
  • Вы употребляете алкоголь? Сколько?
  • Вы курите?

© 2022 Фонд медицинского образования и исследований Мэйо (MFMER). Все права защищены. Условия использования

Желчь, а не кислота, является плохим парнем, вызывающим предраковое состояние, связанное с рефлюксной болезнью

Джеффри Х. Питерс, доктор медицинских наук

хроническая изжога и срыгивание пищи или кислой жидкости, характерные для расстройства. Но когда дело доходит до пищевода Барретта, состояния, обычно встречающегося у людей с ГЭРБ, контроль кислотности может быть менее важным, чем подавление другой телесной жидкости — желчи.

Новое исследование, опубликованное в журнале Annals of Surgery , показывает, что желчь — пищеварительная жидкость, которая просачивается обратно из желудка в пищевод вместе с кислотой у пациентов с ГЭРБ, — играет критическую и ранее непризнанную роль в развитии пищевода Барретта. . Авторы исследования говорят, что результаты открывают новые возможности для профилактики и лечения заболевания, которое является единственной известной причиной редкого, но часто смертельного типа рака, называемого аденокарциномой пищевода.

«Наша конечная цель состоит в том, чтобы понять биологию болезни Барретта, чтобы мы могли найти лекарства, которые подавляют или обращают вспять заболевание, тем самым предотвращая рак», — сказал ведущий автор исследования Джеффри Х. Питерс, доктор медицинских наук, , международно признанный эксперт в области хирургии. пищевода и желудка и профессора Сеймура И. Шварца и заведующего кафедрой хирургии Медицинского центра Университета Рочестера. «Вывод о том, что желчь важна, является ключевым, потому что современная лекарственная терапия ГЭРБ в основном сосредоточена на контроле кислотности.

Тони Э. Годфри, доктор философии.

Препараты, снижающие кислотность, называемые ингибиторами протонной помпы или ИПП, являются одними из самых популярных и самых продаваемых препаратов в Америке, по данным IMS Health, организации, которая отслеживает данные об аптеках. В то время как лекарства отлично маскируют симптомы ГЭРБ, нейтрализуя желудочную кислоту, исследования Питерса показывают, что они не могут быть ответом, когда речь идет о блокировании пищевода Барретта. Другое исследование даже указывает на то, что такие препараты могут сделать пациентов более склонными к развитию болезни Барретта.

В норме наш пищевод — мышечная трубка, соединяющая рот с желудком, — выстлан кожоподобной тканью. Но у людей с болезнью Барретта она заменяется тканью, которая больше напоминает слизистую оболочку нашего кишечника, гладкую и красную. Команда Питерса обнаружила, что желчь, которая вымывается из желудка в пищевод, отключает гены, ответственные за нормальную, похожую на кожу оболочку органа, и включает гены, которые производят оболочку, похожую на кишечник, которая является отличительной чертой болезни Барретта.

Они обнаружили, что кислота, с другой стороны, не сильно влияет на переход от одного типа клеток к другому.

В то время как предыдущие исследования установили, что компоненты рефлюкса стимулировали развитие кишечной ткани в пищеводе, одного этого никогда не было достаточно, чтобы вызвать изменения, которые привели к болезни Барретта.

«Основной скачок, который делает это исследование, заключается в том, что нормальный рост клеток пищевода должен быть отключен и рост кишечных клеток должен быть включен, чтобы болезнь закрепилась», — отметил Петерс, который является избранным президентом Международного общества. заболеваний пищевода.«Мы обнаружили, что желчь способствует обоим процессам».

Автор исследования Тони Э. Годфри, доктор философии, , говорит, что результаты вполне логичны. «У людей с болезнью Барретта внутренняя часть пищевода выглядит как внутренняя часть кишечника. Желчь обычно находится в кишечной среде, поэтому, когда стволовые клетки пищевода подвергаются воздействию желчи, они превращаются в нее».

По словам Годфри, доцента-исследователя кафедры хирургии, слизистая оболочка пищевода регулярно отторгается и заменяется, поэтому блокирование способности желчи препятствовать выработке нормальных клеток пищевода может быть одной из потенциальных стратегий лечения. В настоящее время единственным способом остановить все компоненты рефлюкса, включая желчь, является хирургическое восстановление дефектного барьера между пищеводом и желудком.

Команда провела первый в истории анализ всех генов, которые включаются и выключаются в нормальных клетках пищевода, постоянно подвергающихся воздействию желчи или кислоты. Полученные данные были проверены и подтверждены в образцах нормальных клеток пищевода человека и в клетках пациентов с пищеводом Барретта.

Исследование особенно интересно для Питерса, который регулярно лечит пациентов с болезнью Барретта, а также пациентов с аденокарциномой пищевода.Хотя это редкость, Питерс говорит, что это один из самых быстрорастущих видов рака в мире, вероятно, из-за увеличения ожирения, которое вызывает рефлюксную болезнь и болезнь Барретта. К сожалению, это чрезвычайно агрессивный рак, который обычно обнаруживается на очень поздней стадии, поэтому очень необходимы стратегии профилактики.

Хирургическое отделение Медицинского центра финансировало исследование. В дополнение к Питерсу, который является заместителем редактора Annals of Surgery , и Годфри, Мари Ревейлер, доктор философии.Д., Саяк Гатак, Лиана Тойя, Мэри Д’Суза, доктор философии, Чжунжэнь Чжоу, доктор медицины, доктор философии, и Сантоши Бандла, доктор философии, из Университета Рочестера внесли свой вклад в исследование. В исследовании также приняли участие ученые из Онтариоского института исследования рака в Торонто и Питтсбургского онкологического института при Питтсбургском университете.

Токсичные желчные кислоты при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: влияние кислотности желудка

Токсичность желчных кислот широко изучалась, но отчеты об относительной токсичности отдельных фракций желчных кислот сильно различаются.Большая часть информации основана на токсическом воздействии желчных кислот на слизистую оболочку желудка,1-3 слизистую оболочку толстой кишки,4 ,5 и гепатоциты,6 ,7 но имеется мало информации о токсичности слизистой оболочки пищевода при рефлюксной болезни. Рефлюкс желчных кислот в пищевод оценивался косвенно по эпизодам «щелочного» рефлюкса при рН-мониторинге8 ,9 или путем измерения билирубина с помощью спектрофотометрического зонда Bilitec 2000,10-12, но эти методы ненадежны при количественном определении рефлюкса. Известно, что концентрации желчных кислот и их токсическое действие зависят от рН в зависимости от степени ионизации.Неконъюгированные желчные кислоты и конъюгаты с глицином, у которых значения р К а больше 4 и 6 соответственно, осаждаются в растворах с рН менее 4, тогда как тауриновые конъюгаты свободно растворимы даже при рН 2,13. 14 Исследования перфузии пищевода на животных моделях показали, что неконъюгированные желчные кислоты избирательно вызывают повреждение слизистой оболочки в щелочных растворах, тогда как тауриновые конъюгаты токсичны в кислых условиях.15 16 Мы показали, используя новое устройство 17 для забора жидкости пищевода, что существует связь между степенью повреждения слизистой оболочки пищевода и концентрацией рефлюксирующих желчных кислот у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. 18 В этой статье мы сообщаем о результатах анализа конъюгированных и неконъюгированных фракций желчных кислот и исследуем временную зависимость между индивидуальной концентрацией желчных кислот и рН пищевода.

Пациенты и методы

ПАЦИЕНТЫ

Десять бессимптомных добровольцев (соотношение мужчин:женщины 4:1; средний возраст 28,5 лет, диапазон 19–50) и 30 пациентов (соотношение мужчин:женщин 2:1; средний возраст 58,5 лет, диапазон 27–79) с симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (минимальное повреждение слизистой оболочки, n=10; эрозивный эзофагит, n=10; пищевод Барретта/стриктура, n=10) подверглись аспирации пищевода с рН-мониторингом.Протокол исследования был одобрен Комитетом по этике больницы Рексхэм Мэлор, Рексхэм, Великобритания.

ПРОЦЕДУРА

Исследование проводилось как стационарная процедура в течение 15 часов между 18:00 и 09:00. Все лекарства были прекращены за неделю до теста. Пациенты сидели или лежали в течение раннего периода исследования (четыре часа) и лежали на спине ночью. Исследование было начато через четыре часа после основного приема пищи и включало период от одного до двух часов, чтобы позволить ослабнуть эффектам интубации; во время процедуры испытуемым ограничивали прием жидкости.

Комбинированную двухканальную дренажную трубку 14F (Zinetics Medical, Солт-Лейк-Сити, Юта, США), включающую сурьмяный рН-детектор, вводили назально, а ее конец располагали на 5 см выше манометрически расположенного нижнего пищеводного сфинктера. Эта трубка присоединялась к аспирационному каналу специально изготовленного автоматизированного аспирационного устройства. Основным компонентом этого устройства был перистальтический насос на 24 В (№ 900–0624, Cole-Parmer, США), соединенный с микропроцессором Scorpion K40. Система волоконно-оптических детекторов жидкости и датчиков давления была включена в канал аспирации для контроля потока и доставки аспирата в стандартный приемник биохимических образцов.Подробная конструкция и функциональные аспекты этого устройства были описаны ранее. 17 Периферийное управление с помощью программного обеспечения позволило использовать другой набор протоколов аспирации в процессе отбора проб пищевода. Применялось саморегулируемое давление всасывания (максимум 150 мм рт. ст.), и аспираты пищевода собирались в виде отдельных образцов в чашки автоанализатора (вместимостью 1,6 мл), установленные на вращающейся карусели. Начало каждого извлечения образца и продолжительность сбора регистрировались в памяти устройства.Образцы хранили при температуре -20°C, а затем анализировали на наличие желчных кислот с помощью высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ).

Для одновременного мониторинга рН пищевода использовали твердотельный регистратор pH (Oakfield Instruments, Oxon, UK). pH измеряли каждые шесть секунд и сохраняли в регистраторе pH. Эти данные загружались на персональный компьютер в виде файла и сопоставлялись с данными выборки проб.

МОДИФИЦИРОВАННЫЙ МЕТОД ВЭЖХ ДЛЯ АНАЛИЗА ЖЕЛЧНЫХ КИСЛОТ

На рис. 1 представлена ​​блок-схема процедуры. В качестве оборудования для ВЭЖХ использовалась система доставки растворителя Kontron 420 (Kontron Instrument, Уотфорд, Великобритания) с микропроцессорным контроллером HP Vectra 5, работающим под управлением управляющего программного обеспечения Kontron. ВЭЖХ-метод анализа желчных кислот модифицировали, используя стадию деривации после колонки; сами желчные кислоты разделяли с помощью хроматографии, но затем отдельные желчные кислоты подвергали реакции с ферментом 3-α-гидроксистероиддегидрогеназой с использованием НАД (никотамидадениндинуклеотида) в качестве кофактора. Конечным продуктом этой постколоночной реакции были флуоресцентные виды NADH (никотамидадениндинуклеотид, восстановленная форма), и количество желчных кислот определяли с использованием флуоресцентного спектрофотометрического детектора Jasco 821-FP (Ciba Corning Diagnostics, Halstead, UK).Этот шаг улучшил специфичность и чувствительность метода, позволив четко разделить 14 фракций желчных кислот со временем элюирования 35 минут на образец. Аналитическая колонка (неподвижная фаза) ВЭЖХ представляла собой одну колонку Spherisorb S5 ODS2 (внутренний диаметр 25 см × 4,6 мм; Waters Corporation, Милфорд, Массачусетс, США) с пористой сферической насадкой на основе диоксида кремния. Пищеводные аспираты, загрязненные твердыми частицами, центрифугировали при 4000 об/мин (3400 g ) в течение пяти минут.Желчные кислоты из образцов пищевода экстрагировали с использованием чистых экстракционных пробирок с октадектиловым концевым колпачком C18 (Technicol, Stockport, UK) с использованием метанола в качестве растворителя. Образец объемом 20 мкл вводили в подвижную фазу высокого давления ВЭЖХ. Подвижную фазу готовили путем смешивания метанола (9% об./об.), фосфатного буфера (90% об./об.) и тетрагидрофурана (1% об./об.) и доводили рН до 3,5 с помощью ортофосфорной кислоты. Скорость потока подвижной фазы составляла 0,3 мл/мин при давлении 1500 psi и температуре окружающей среды 22–23°C.Специфичность анализа ВЭЖХ была подтверждена для данного исследования точным перекрытием соответствующих пиков желчных кислот в аспиратах пищевода и стандартами желчных кислот с последовательным аналитическим выходом и линейным откликом для времени удерживания.

Рисунок 1

Блок-схема модифицированного ВЭЖХ метода анализа желчных кислот, сочетающего этап ферментативного постколоночного деривации

АНАЛИЗ ДАННЫХ И СТАТИСТИКА

Концентрации желчных кислот в образцах пищевода были сопоставлены с данными рН для получения комбинированных профилей желчных кислот и рН для каждого пациента.Общие различия пиковых концентраций желчных кислот между группами сравнивали с использованием U-критерия Крускала-Уоллиса и Манна-Уитни. Взаимосвязь между желчными кислотами и рН пищевода оценивалась путем корреляции концентрации отдельных желчных кислот, присутствующих в рефлюксате пациента, с соответствующим воздействием кислоты на пищевод (процент от общего времени, когда рН был менее 4) с использованием коэффициентов корреляции Спирмена. Пациенты были дополнительно классифицированы в соответствии с их преобладающим типом рефлюкса на кислотных рефлюксаторов (процент общего времени pH<4 выше 4.4%), желчные рефлюксы (попадание в пищевод желчных кислот с концентрацией более 100 мкмоль/л) и смешанные рефлюксы (кислота и желчная кислота).

Результаты

Характер эпизодов рефлюкса, наблюдаемый на профилях желчных кислот и рН у отдельных пациентов, показал, что желчные кислоты рефлюксировали при различных значениях рН, хотя в большинстве случаев желчные кислоты рефлюксировали одновременно с кислотой. В таблице 1 представлены результаты анализа желчных кислот в пищеводе, выраженные в виде медианы (диапазона) пиковых концентраций отдельных фракций желчных кислот в каждой группе.Концентрации общих желчных кислот в группах пациентов с эрозивным эзофагитом (медиана 124 мкмоль/л) и пищеводом/стриктурой Барретта (медиана 181 мкмоль/л) были значительно выше, чем в группе с минимальным повреждением (медиана 14 мкмоль/л). У пяти пациентов в группе пищевода Барретта были эпизоды рефлюкса с концентрацией желчных кислот более 200 мкмоль/л. Контрольная группа (бессимптомные субъекты) имела незначительный рефлюкс желчных кислот. Время воздействия кислоты на пищевод было больше с увеличением степени повреждения слизистой оболочки со значительно более высокими показателями кислотности по ДеМейстеру в группах с эзофагитом и пищеводом Барретта/стриктурой.

Таблица 1

Результаты анализа желчных кислот (медиана пиковой концентрации желчных кислот и диапазон) и профиль рН пищевода (медиана и межквартильный диапазон) кислоты и гликохолевой кислоты. Хотя эти первичные желчные кислоты были обнаружены во все более высоких концентрациях в группах пациентов с прогрессирующим повреждением слизистой оболочки пищевода, только таурохолевая кислота была значительно повышена в группе со стриктурой пищевода Барретта по сравнению с группой с минимальным повреждением.Дигидрокси- и моногидроксивторичные желчные кислоты чаще появлялись в профилях желчных кислот у пациентов с тяжелым эзофагитом.

Тауродезоксихолевая кислота была обнаружена в значительно более высоких концентрациях в рефлюксах пациентов с эрозивным эзофагитом и пищеводом/стриктурой Барретта, в то время как более низкие, но значимые концентрации тауролитохолевой кислоты были обнаружены в последней группе. На рис. 2 представлена ​​общая концентрация конъюгированных и неконъюгированных желчных кислот в каждой из исследуемых групп. Отмечалось значительное преобладание неконъюгированных желчных кислот в группах эрозивного пищевода и пищевода Барретта. Другими желчными кислотами, обнаруженными в низких концентрациях, были тауродезоксихолевая, гликохенодезоксихолевая и гликодезоксихолевая кислоты.

Рисунок 2

Распределение конъюгированных и неконъюгированных желчных кислот в каждой группе. Представлены межквартильный размах и медианы. *p<0,05 по сравнению с нормой; †p<0,05 по сравнению с нормальным и минимальным (U-критерий Манна-Уитни).

На рис. 3 показана картина рефлюкса, представленная преобладанием кислотного рефлюкса, рефлюкса желчных кислот и смешанного рефлюкса в каждой группе.Все 10 пациентов в группе пищевода Барретта/стриктуры страдали грубым рефлюксом. Распространенность смешанного рефлюкса у восьми пациентов (80%) была самой высокой в ​​этой группе; это произошло у четырех пациентов (40%) с эрозивным эзофагитом и только у одного пациента (10%) в группе минимальной травмы. В целом, у шести пациентов (20%) наблюдался значительный желчный рефлюкс при отсутствии повышенного воздействия кислоты на пищевод. Хотя контрольные субъекты отрицали наличие симптомов рефлюкса, у двоих было зарегистрировано повышенное воздействие кислоты на пищевод.Рисунок 3

В таблице 2 показана корреляция между индивидуальной концентрацией желчных кислот и воздействием кислоты на пищевод. Не было корреляции между общей концентрацией желчных кислот и воздействием кислоты в пищевод, но была определенная положительная корреляция между концентрацией конъюгированных с таурином желчных кислот в рефлюксате и процентом воздействия кислоты ( r = 0.58, р=0,009).

Таблица 2

Результаты рангового корреляционного анализа по Спирмену между общими/отдельными фракциями желчных кислот и процентом от общего времени pH<4

Обсуждение

Используя длительные исследования аспирации пищевода с последующим разделением желчных кислот методом ВЭЖХ, мы выявили рефлюкс желчных кислот в концентрациях более 200 мкмоль/л у 50% больных с тяжелым эзофагитом и метаплазией Барретта. Было обнаружено, что концентрации желчных кислот в этом диапазоне вызывают повреждение ультраструктуры эпителия пищевода в присутствии кислого рН. 19 Значительная часть желчных кислот у пациентов с обширным повреждением слизистой оболочки состояла из дегидроксилированной тауродезоксихолевой кислоты и неконъюгированных холевой и дезоксихолевой кислот. Токсичность желчных кислот, связанная с их комплексными свойствами растворимости на основе индивидуальных p K a значения и образование мицелл, как было показано, обратно пропорциональны количеству гидроксильных групп в стероидном ядре. 20 Значительный интерес также вызывает влияние свободных желчных кислот (холевой, дезоксихолевой и хенодезоксихолевой кислот), в основном из-за ассоциации чрезмерной деконъюгации желчных кислот в тонкой кишке.Эти желчные кислоты ингибируют основные системы активного транспорта глюкозы, аминокислот и натрия в тощей кишке. ,22 и вызывают обширные повреждения с потерей ворсинок.23 Аналогичным образом было показано, что дигидроксижелчные кислоты заметно подавляют ряд метаболических процессов в печени6, а степень гепатоцеллюлярного повреждения связана с гидрофобностью желчных кислот. 7 Недавние данные свидетельствуют о том, что токсическая желчь кислоты являются митохондриальными токсинами.24

В этом исследовании наиболее распространенными желчными кислотами, присутствующими в рефлюксате, были таурохолевая, гликохолевая и холевая кислоты.В нескольких исследованиях были предприняты попытки измерить фракции желчных кислот с использованием методов аспирации пищевода, а также было обнаружено преобладание конъюгированных желчных кислот, таурохолевой и гликохолевой кислот, в пищеводном рефлюксате.25 ,26 Эти желчные кислоты были значительно выше у пациентов с эзофагитом и пищеводом Барретта, но только в постпрандиальном периоде. Временная связь рефлюкса желчных кислот с рН пищевода неясна. Stoker и коллеги27 показали, что существует слабая положительная корреляция между концентрацией желчных солей и повышением pH в образцах пищеводной жидкости, аспирированных во время обычной эндоскопии.Однако ни один из образцов не имел рН более 6,9 (в среднем 4,0), что позволяет предположить, что рефлюкс желчи происходил при кислом или нейтральном рН. Продолжительные аспирационные исследования пищевода 25 [28] показали, что эпизоды кислотного рефлюкса регистрировались во все периоды времени, в течение которых обнаруживались конъюгированные желчные кислоты, но Stein и соавт. и процент времени, когда рН был выше 7; оба были самыми высокими ночью.Этим исследованиям не хватает точности в попытке сравнить временную связь между рефлюксом желчных кислот и рН пищевода, главным образом потому, что они включают анализ объединенных аспиратов. Усовершенствованная методика отбора проб в этом исследовании позволила провести более точное временное сравнение между различными желчными кислотами в рефлюксате и рН пищевода. Желчные кислоты рефлюксировали в широком диапазоне рН, хотя преобладала картина смешанного желчнокислотного и кислотного рефлюкса, что наблюдалось у большинства пациентов с пищеводом/стриктурой Барретта.Однако были доказательства того, что желчные кислоты могут рефлюксировать независимо без усиления кислотного рефлюкса. Предположительно, у этих пациентов был либо выраженный рефлюкс относительно щелочного содержимого двенадцатиперстной кишки, либо у них была подавлена ​​продукция желудочного сока.

Корреляционное исследование показало временную связь между желчными кислотами, конъюгированными с таурином, и наличием кислоты. Влияние кислотности желудка на токсичность желчных кислот у людей не изучалось. Исследования на животных моделях влияния кислоты на различные компоненты дуоденогастрального рефлюкса показали повреждающий потенциал между пепсином и конъюгированными с таурином желчными кислотами в кислых условиях16. ,30 в то время как трипсин и неконъюгированные желчные кислоты оказывают повреждающее действие в щелочных условиях.31 ,32 Armstrong et al ,33 изучая относительную токсичность 12 фракций желчных кислот на модели слизистой оболочки желудка крыс, показали, что при нейтральном рН наиболее гастротоксичными желчными кислотами были неконъюгированные формы дигидроксижелчных кислот. Они также подтвердили, что подкисление приводило к осаждению неконъюгированных и конъюгированных с глицином желчных кислот и было связано со снижением токсичности, в то время как токсичность конъюгатов таурина в целом не изменялась при кислом рН. Это может частично объяснить причину более высокой концентрации конъюгатов таурина у пациентов с повышенным кислотным рефлюксом, когда конъюгаты глицина, вероятно, преципитируют.Тем не менее, обнаружение желчных кислот при более высоком рН может объяснить, почему в целом 15-20% пациентов не реагируют только на кислотосупрессивную терапию. этих желчных кислот, особенно неконъюгированной фракции, может быть потенцировано. Диапазон pH от 4 до 7 может представлять собой «опасную зону», когда большинство желчных кислот находятся в двухфазном состоянии, ионизированной и неионизированной фазах. Неионизированная форма желчных кислот имеет тенденцию диффундировать через слизистую оболочку более эффективно, чем ионизированная форма, и считается более вредной.35 Хотя желчные кислоты повышают проницаемость для ионов H + , есть данные, свидетельствующие о том, что вторичные желчные кислоты способны вызывать повреждение слизистой оболочки независимо от кислоты, 36 с увеличением чувствительной к амилориду проводимости Na + на клеточном уровне.

Неконъюгированные желчные кислоты обнаружены в желудке после резекции желудка2 ,37 ,38 и в пищеводе после тотальной гастрэктомии,39 но у пациентов с интактным желудком не было обнаружено рефлюкса. Другие исследования показали, что у пациентов, длительно принимающих омепразол, снижается секреция кислоты, что вызывает избыточный рост дуоденальной и желудочной микрофлоры [40]. ,41 что было связано с увеличением концентрации токсичных неконъюгированных и дегидроксилированных кислот в желудке.37 Хотя в этом исследовании не было показано прямой связи, мы полагаем, что это возможное объяснение обнаружения неконъюгированных желчных кислот у пациентов с повреждением пищевода, большинство из которых в прошлом получали ингибиторы протонной помпы в течение длительного периода времени.

Одновременный анализ желчных кислот пищевода и рН-мониторинг с использованием новой методики позволили нам установить точную корреляцию между двумя компонентами. Результаты анализа желчных кислот в целом соответствовали их известным физико-химическим свойствам. Смешанный (кислотный и желчный) рефлюкс был доминирующим типом рефлюкса у пациентов с тяжелым повреждением слизистой оболочки. Результаты подтверждают теорию о том, что рН рефлюксата модулирует токсическое действие желчных кислот, влияя на их концентрацию, и что возможно повреждение слизистой оболочки пищевода при рН выше 4. Постоянное обнаружение вторичных желчных кислот у пациентов с пищеводом Барретта предполагает, что эти желчные кислоты могут способствовать метапластическим изменениям.

Благодарности

Статья, основанная на этой работе, была представлена ​​на Весеннем собрании Британского общества гастроэнтерологов, апрель 1995 г. (Спектр рефлюкса желчных кислот при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с использованием нового устройства для отбора проб дистального отдела пищевода) и опубликована. в абстрактной форме ( Gut 1995; 36 (дополнение 1):A29).

Сокращения

ВЭЖХ
высокоэффективная жидкостная хроматография

Что такое желчный рефлюкс? Симптомы, причины и лечение желчного рефлюкса

Причины желчного рефлюкса

Причины желчного рефлюкса включают, но не ограничиваются:

Хирургические осложнения: Гастрэктомия и шунтирование желудка являются наиболее распространенными причинами рефлюкса желчи.

Пептические язвы: Пептическая язва блокирует пилорический клапан, не позволяя желудку опорожняться.Застой пищи в желудке приводит к повышению внутрижелудочного давления. Таким образом, желчь возвращается в пищевод.

Холецистэктомия: Пациенты, перенесшие холецистэктомию (удаление желчного пузыря), более подвержены рефлюксу желчи.

Симптомы желчного рефлюкса

У вас могут возникнуть определенные признаки и симптомы из-за желчного рефлюкса, в том числе:

  • Кашель
  • Тошнота
  • Рвота
  • Охриплость
  • Частая изжога
  • Непреднамеренная потеря веса
  • Боль в верхней части живота

Диагностика

Ваш врач назначит определенные диагностические тесты для подтверждения рефлюкса желчи, которые включают:

Эндоскопия: Эндоскопическое исследование выявляет наличие пептических язв или любого воспаления в желудке и пищеводе. Эта процедура выполняется с помощью эндоскопа (камеры), тонкой и гибкой трубки, при необходимости образцы тканей также могут быть взяты эндоскопическим исследованием для проверки пищевода Барретта или рака пищевода.

Импеданс пищевода:

Импеданс пищевода выполняется для определения рефлюкса газа или жидкости в пищевод. Эта процедура выполняется с помощью катетера и зонда, который вводится в пищевод.

Амбулаторные кислотные тесты: Амбулаторные кислотные тесты проводятся для определения частоты и продолжительности рефлюксов, возникающих в пищеводе.Эти тесты также помогают исключить кислотные рефлюксы. Тесты выполняются с использованием катетера и зонда.

Лечение желчного рефлюкса

Изменение образа жизни может оказаться неэффективным при лечении желчного рефлюкса. Поэтому для лечения рефлюкса желчи рекомендуется немедленное лечение. Ваш врач назначит соответствующие лекарства, которые включают:

Урсодезоксихолевая кислота: Способствует оттоку желчи. Это также снижает частоту и тяжесть симптомов.

Секвестранты желчных кислот: Нарушают циркуляцию желчи, но могут вызывать побочные эффекты, такие как вздутие живота.

Ингибиторы протонной помпы: Эти лекарства блокируют выработку кислоты.

Если желчный рефлюкс не проходит с помощью лекарств, ваш врач порекомендует хирургические варианты, которые включают:

Антирефлюксная хирургия (фундопликация): В ходе этой процедуры дно оборачивают и сшивают вокруг нижнего пищеводного сфинктера, чтобы укрепить клапан и уменьшить кислотный рефлюкс.Отводящая хирургия: это операция по снижению веса, которая рекомендуется пациентам, у которых ранее была операция на желудке с удалением привратника. При этой процедуре создается новое соединение для дренажа желчи ниже в тонкой кишке, отводя желчный сок от желудка.

Желчный рефлюкс | MyTeleHealth

Что это такое?

  • Желчный рефлюкс возникает, когда желчь — пищеварительная жидкость, вырабатываемая в печени, — течет вверх из тонкой кишки в желудок и пищевод. Желчный рефлюкс часто сопровождает кислотный рефлюкс — обратный поток желудочной кислоты в пищевод, трубку, соединяющую горло и желудок.
  • Вместе желчный и кислотный рефлюкс может иметь серьезные последствия, вызывая воспаление слизистой оболочки пищевода и потенциально увеличивая риск развития рака пищевода. Желчный рефлюкс также влияет на желудок, где он может вызвать дальнейшее воспаление.
  • В отличие от кислотного рефлюкса, желчный рефлюкс обычно нельзя полностью контролировать изменением диеты или образа жизни.Вместо этого желчный рефлюкс чаще всего лечится с помощью лекарств или, в тяжелых случаях, хирургическим путем.

Симптомы

Желчный рефлюкс бывает трудно отличить от кислотного рефлюкса — признаки и симптомы схожи, и эти два состояния могут возникать одновременно. Но в отличие от кислотного рефлюкса, желчный рефлюкс воспаляет желудок, часто вызывая грызущие или жгучие боли в верхней части живота.

Симптомы желчного рефлюкса включают:

  • Боль в верхней части живота, которая может быть сильной
  • Частая изжога — ощущение жжения в груди, которое иногда распространяется на горло вместе с кислым привкусом во рту
  • Тошнота
  • Рвота желчью
  • Иногда кашель или осиплость голоса
  • Непреднамеренная потеря веса

Причины

Желчь — это зеленовато-желтая жидкость, необходимая для переваривания жиров и выведения из организма изношенных эритроцитов и некоторых токсинов. Он вырабатывается в вашей печени и хранится в желчном пузыре в высококонцентрированной форме.

Употребление в пищу пищи, содержащей даже небольшое количество жира, сигнализирует вашему желчному пузырю о выбросе желчи, которая течет через две маленькие трубки (пузырный проток и общий желчный проток) в верхнюю часть тонкой кишки (двенадцатиперстную кишку).

Желчный рефлюкс в желудок

В то же время, когда желчь поступает в двенадцатиперстную кишку, пища попадает в тонкую кишку через пилорический клапан, тяжелое кольцо мышц, расположенное на выходе из желудка.Обычно пилорический клапан приоткрывается лишь слегка — этого достаточно, чтобы выпустить около одной восьмой унции (около 3,5 миллилитров) разжиженной пищи за один раз, но недостаточно, чтобы позволить пищеварительным сокам вернуться (рефлюкс) в желудок. Во многих случаях желчного рефлюкса клапан не закрывается должным образом, и желчь попадает обратно в желудок, вызывая раздражение и воспаление (гастрит).

Рефлюкс желчи в пищевод

Рефлюкс желчи и желудочного сока в пищевод при нарушении функции другого мышечного клапана, нижнего пищеводного сфинктера.Нижний пищеводный сфинктер разделяет пищевод и желудок. В норме он открывается только для того, чтобы пища прошла в желудок, а затем плотно закрывается. Но если клапан ненормально расслабляется или ослабевает, желудочная кислота и желчь могут попасть обратно в пищевод, вызывая изжогу и продолжающееся воспаление, что может привести к серьезным осложнениям.

Желчный рефлюкс может быть вызван :

  • Осложнения операции на желудке . Большинство повреждений пилорического клапана возникает как осложнение операций на желудке, включая тотальное удаление желудка (гастрэктомию) и операции по шунтированию желудка для снижения веса.
  • Пептические язвы . Иногда пептическая язва может блокировать пилорический клапан. Клапан не закрывается плотно, а открывается недостаточно, чтобы желудок мог опорожняться так быстро, как должен. Застой пищи и жидкости в желудке может привести к повышению давления в желудке, в результате чего рефлюксная желчь и желудочная кислота забрасываются в пищевод.
  • Хирургия желчного пузыря (холецистэктомия). Люди, которым удалили желчный пузырь, имеют значительно более выраженный желчный рефлюкс, чем люди, которым не делали эту операцию.

Осложнения

Липкое слизистое покрытие защищает слизистую оболочку желудка от разъедающего действия желудочной кислоты, но у пищевода такой защиты нет. Отсутствие защиты является причиной того, что рефлюкс желчи и кислотный рефлюкс могут серьезно повредить ткани пищевода. И хотя желчный рефлюкс может повредить пищевод сам по себе, сочетание желчного и кислотного рефлюкса, по-видимому, особенно вредно, увеличивая риск осложнений, таких как:

  • Изжога и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) .Периодическая изжога обычно не вызывает беспокойства, хотя сильный эпизод может имитировать сердечный приступ. Но частая или постоянная изжога является наиболее распространенным симптомом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), потенциально серьезной проблемы, вызывающей раздражение и воспаление ткани пищевода (эзофагит).
  • Сужение пищевода (стриктура) . Многократное воздействие желудочной кислоты, желчи или того и другого может привести к образованию рубцовой ткани в нижнем отделе пищевода. Это сужает трубку, мешая глотанию и увеличивая риск удушья.
  • Пищевод Барретта . При этом серьезном состоянии длительное воздействие желудочной кислоты или комбинации кислоты и желчи вызывает изменение цвета и состава ткани в нижних отделах пищевода (метаплазия). Клетки напоминают железистую ткань тонкой кишки — под микроскопом они выглядят как ворсистый ковер — и хотя они устойчивы к желудочному соку, они имеют повышенный потенциал злокачественности.
  • Рак пищевода .Эта серьезная форма рака может возникнуть практически в любом месте по длине пищевода, и ее нельзя диагностировать до тех пор, пока она не станет достаточно запущенной. Возможная связь между желчным и кислотным рефлюксом и раком пищевода остается спорной, но многие эксперты считают, что прямая связь существует. В исследованиях на животных было показано, что рефлюкс желчи сам по себе вызывает рак пищевода.
  • Гастрит . Помимо раздражения и воспаления пищевода, рефлюкс желчи может вызвать раздражение желудка (гастрит).Хотя не всегда серьезный, невылеченный гастрит может привести к язве желудка и кровотечению, потенциально опасной для жизни проблеме, которая требует немедленной медицинской помощи. Хронический гастрит также может увеличить риск рака желудка.

Диагностика

Врачи часто могут диагностировать рефлюкс по описанию симптомов. Но различить кислотный рефлюкс и желчный рефлюкс сложно и требует дальнейшего тестирования. Вам также, вероятно, будут назначены тесты для выявления повреждений пищевода и желудка, а также предраковых изменений.

  • Эндоскопия . В этом тесте врач вводит тонкую гибкую трубку со светом и камерой (эндоскопом) в ваше горло. Эндоскоп может показать изъязвление или воспаление в желудке или пищеводе, а также выявить пептическую язву. Тест, технически называемый эзофагогастродуоденоскопией (ЭГДС), также позволяет вашему врачу брать образцы тканей для проверки на наличие пищевода Барретта — состояния, при котором клетки пищевода претерпевают предраковые изменения — или рака пищевода, двух потенциальных осложнений кислотного и желчного рефлюкса.
  • Амбулаторные кислотные тесты . В этих тестах используется датчик для измерения кислотности, чтобы определить, когда и как долго происходит рефлюкс кислоты в пищевод. Поскольку эти тесты определяют наличие кислоты, они полезны для диагностики кислотного рефлюкса. Амбулаторные кислотные тесты у людей с желчным рефлюксом отрицательны.
  • При стандартном трубочном тесте через нос в пищевод вводят тонкую гибкую трубку (катетер) с зондом на конце. Зонд размещают непосредственно над нижним пищеводным сфинктером.Второй зонд может быть помещен в верхний отдел пищевода. К другому концу катетера прикреплен небольшой компьютер, который вы носите на талии или на плече во время теста. После того, как датчик установлен, вы занимаетесь своими повседневными делами, устройство записывает уровень кислотности (pH) в течение 24 часов, а затем вы возвращаетесь, чтобы удалить устройство.
  • Тест несколько неудобен, затрудняет сон и принятие душа, а употребление очень кислой пищи может исказить результаты. Однако доступны тесты, которые могут быть более удобными.Тест Браво, например, устраняет необходимость в носовой трубке, поскольку зонд прикрепляется к нижней части пищевода во время эндоскопии. И вместо того, чтобы удаляться, зонд своевременно отделяется сам по себе и проходит через ваш кишечный тракт.
  • Импеданс пищевода . Вместо измерения кислоты этот тест может определить, забрасывается ли газ или жидкость в пищевод. Это полезно для людей, у которых есть регургитация веществ, которые не являются кислыми и, следовательно, не могут быть обнаружены зондом pH.Как и в стандартном зондовом тесте, при импедансе пищевода используется зонд, который вводится в пищевод с помощью катетера.

Лечение и лекарства

Урсодезоксихолевая кислота

Одним из рецептурных препаратов для лечения желчного рефлюкса является урсодезоксихолевая кислота, которая способствует оттоку желчи. Это лекарство может уменьшить частоту симптомов и тяжесть боли, связанной с рефлюксом желчи. Если желчный рефлюкс является результатом замедленного опорожнения желудка, врач может назначить препараты для увеличения скорости прохождения пищи через желудок.

Ингибиторы протонной помпы

Препараты, называемые ингибиторами протонной помпы, часто назначают для лечения ГЭРБ и пищевода Барретта. Хотя основная цель этих препаратов, включая эзомепразол (Нексиум) и лансопразол (Зотон), заключается в блокировании выработки кислоты, они также могут помочь уменьшить рефлюкс желчи.

Хирургическое лечение

Когда лекарства не могут уменьшить тяжелые симптомы или имеются предраковые изменения в пищеводе, врачи иногда рекомендуют хирургическое вмешательство.Поскольку некоторые виды операций часто более успешны, чем другие, обязательно тщательно обсудите все «за» и «против» со своим врачом.

Хирургические варианты включают:

  • Диверсионная хирургия. Хирурги успешно использовали процедуру, называемую операцией Roux-en-Y (roo-en-wi), для лечения желчного рефлюкса у людей, перенесших ранее операцию на желудке с удалением привратника (Billroth I или Billroth II). При этой процедуре хирурги создают новое соединение для оттока желчи дальше по кишечнику, тем самым отводя желчь от желудка.
  • Антирефлюксная хирургия. Обычно используемая для лечения кислотного рефлюкса, эта операция, известная в медицине как фундопликация, может быть менее успешной у людей с проблемами желчного рефлюкса, хотя данных о ее эффективности мало. Во время процедуры ближнюю к пищеводу часть желудка (дно) заворачивают, а затем сшивают вокруг нижнего пищеводного сфинктера. Это увеличивает давление в нижнем конце пищевода и уменьшает кислотный рефлюкс. Однако у людей с желчным рефлюксом могут сохраняться симптомы после фундопликации.

Средства правовой защиты образа жизни

В отличие от кислотного рефлюкса, который может быть вызван или усугублен употреблением определенных продуктов, курением, ожирением и чрезмерным употреблением алкоголя, желчный рефлюкс, по-видимому, не связан с факторами образа жизни. Но так как многие люди испытывают как кислотный рефлюкс, так и желчный рефлюкс, некоторые изменения в образе жизни могут помочь облегчить ваши симптомы:

  • Бросьте курить. Когда дело доходит до кислотного рефлюкса, курение представляет собой двойную угрозу: оно увеличивает выработку желудочной кислоты и высушивает слюну, которая обычно помогает защитить пищевод.
  • Ешьте меньше. Более частые приемы пищи небольшими порциями снижают давление на нижний пищеводный сфинктер, помогая предотвратить открытие клапана в неподходящее время.
  • Оставайтесь в вертикальном положении после еды. После еды подождите не менее двух-трех часов, прежде чем вздремнуть или лечь спать, чтобы ваш желудок опорожнился.
  • Ограничьте жирную пищу. Пища с высоким содержанием жиров расслабляет нижний пищеводный сфинктер и замедляет скорость, с которой пища покидает желудок.
  • Избегайте проблемных продуктов и напитков. Хотя одни и те же продукты не вызывают беспокойства у всех, наиболее вредными для большинства людей являются напитки с кофеином и газированные напитки, шоколад, цитрусовые продукты и соки, приправы на основе уксуса, лук, острые продукты и мята, поскольку они увеличивают выработку желудочной кислоты. и может расслабить нижний пищеводный сфинктер.
  • Ограничьте или избегайте употребления алкоголя. Употребление алкоголя расслабляет нижний пищеводный сфинктер и раздражает пищевод.
  • Сбросить лишний вес. Изжога и кислотный рефлюкс чаще возникают, когда лишний вес оказывает дополнительное давление на желудок.
  • Поднимите кровать. Поднимите изголовье кровати примерно на четыре-шесть дюймов. Наклон может помочь предотвратить симптомы рефлюкса. Вы можете спать на пенопластовом клине или приподнять изголовье кровати с помощью блоков. Подушки обычно не являются эффективным способом приподнять верхнюю часть тела во время сна.
  • Расслабься. Когда вы находитесь в состоянии стресса, пищеварение замедляется, что может усугубить симптомы рефлюкса. Могут помочь техники релаксации, такие как глубокое дыхание, медитация или йога.

Альтернативная медицина

Многие люди с частой изжогой используют безрецептурные или альтернативные методы лечения для облегчения симптомов. Помните, что даже натуральные средства могут иметь риски и побочные эффекты, включая потенциально серьезные взаимодействия с лекарствами, отпускаемыми по рецепту. Всегда проводите тщательное исследование и поговорите со своим врачом, прежде чем пробовать альтернативную терапию.

Несмотря на то, что не было найдено альтернативных методов лечения, специально уменьшающих рефлюкс желчи, было доказано, что некоторые из них помогают защитить от воспаления пищевода и облегчить его. К ним относятся:

  • Ромашка, обладает противовоспалительными свойствами. Ромашковый чай легко доступен и имеет низкий риск побочных эффектов.
  • Солодка, , которая обычно используется для снятия воспаления, связанного с ГЭРБ, гастритом, язвой и другими проблемами пищеварения.Тем не менее, солодка содержит фитохимическое вещество под названием глицирризин, которое связано с серьезными рисками для здоровья, такими как высокое кровяное давление и отек тканей, если используется в течение длительного времени. Поговорите со своим врачом, прежде чем попробовать эту терапию. Доступны рецептурные препараты, не содержащие глицирризина.
  • Вяз скользкий, , который способствует защитной слизистой оболочке. Доступный в виде порошка коры корня, скользкий вяз можно смешивать с водой и принимать после еды и перед сном. Однако это может снизить абсорбцию отпускаемых по рецепту лекарств.
  • Алтей лекарственный (Althea officinalis) , который использовался для облегчения симптомов ГЭРБ. Как и скользкий вяз, алтей может вызывать проблемы с всасыванием лекарств. Обратите внимание, что это трава, а не пышное белое кондитерское изделие.

Профилактика

  • Сбросить лишний вес. Изжога и кислотный рефлюкс чаще возникают, когда лишний вес оказывает дополнительное давление на желудок.
  • Поднимите кровать. Поднимите изголовье кровати примерно на четыре-шесть дюймов.Наклон может помочь предотвратить симптомы рефлюкса. Вы можете либо спать на клине, либо приподнять изголовье кровати с помощью блоков. Подушки обычно не являются эффективным способом приподнять верхнюю часть тела во время сна.
  • Расслабься. Когда вы находитесь в состоянии стресса, пищеварение замедляется, что может усугубить симптомы рефлюкса. Могут помочь техники релаксации, такие как глубокое дыхание, медитация или йога.

Каталожные номера:

https://en.wikipedia.org/wiki/Билиарный_рефлюкс

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3745208/

http://www.drugs.com/mcd/bile-reflux

http://patient.info/forums/discuss/hiatal-hernia-and-bile-reflux-experiences-please—41908

 

Желчный рефлюкс — Humanitas.net

Желчный рефлюкс происходит, когда пищеварительная жидкость, вырабатываемая в печени, называемая желчным рефлюксом, или забрасывается в желудок и пищевод.

Желчь — это зеленовато-желтая жидкость, необходимая для переваривания жиров и удаления из организма старых эритроцитов и определенных токсинов.Желчь вырабатывается в печени и хранится в желчном пузыре.

Когда жир попадает в организм с пищей, он дает сигнал желчному пузырю выпустить желчь через две трубки (пузырный и общий желчный проток) в верхнюю часть тонкой кишки (двенадцатиперстную кишку).

Желчный рефлюкс может возникать в сочетании с кислотным рефлюксом, что может быть связано с плохой реакцией организма на препараты, подавляющие кислотность. Может быть трудно отличить желчный рефлюкс от кислотного рефлюкса из-за схожести симптомов.В то время как кислотный рефлюкс можно контролировать с помощью изменений в диете, лечение желчного рефлюкса включает лекарства или, в тяжелых случаях, хирургическое вмешательство.

Симптомы

Симптомы желчного рефлюкса включают:

  • Боль в верхней части живота, которая может стать сильной
  • Частая изжога
  • Тошнота
  • Рвота зеленовато-желтой жидкостью (желчью)
  • Непреднамеренная потеря веса
  • Кашель или охриплость иногда

Причины

Рефлюкс желчи в желудок

Желчь и пища смешиваются в двенадцатиперстной кишке и затем попадают в тонкую кишку через пилорический клапан (кольцо мышц, расположенное на выходе из желудка).Пилорический клапан приоткрывается, чтобы одновременно выпускать достаточно разжиженной пищи, но не настолько, чтобы пищеварительные соки рефлюксировали в желудок.

Рефлюкс желчи часто вызывается неправильной работой пилорического клапана и рефлюксом желчи обратно в желудок.

Рефлюкс желчи в пищевод

Желчь и желудочный сок иногда забрасываются в пищевод из-за нарушения функции клапана нижнего пищеводного сфинктера. Сфинктерный клапан отделяет пищевод от желудка и открывается, чтобы пропустить достаточное количество пищи в желудок.Желчь может рефлюксировать в пищевод, если клапан пищеводного сфинктера слаб или ненормально расслабляется.

Другие причины желчного рефлюкса включают:

  • Осложнения хирургического вмешательства. Операции на желудке, такие как гастрэктомия (удаление желудка) и операция по обходному желудочному анастомозу, часто могут вызывать рефлюкс желчи.
  • Пептические язвы: пептические язвы могут блокировать пилорический клапан, препятствуя его открытию, поэтому желудок не опорожняется должным образом. Застой пищи в желудке увеличивает давление в желудке, что приводит к рефлюксу желчи и желудочного сока в пищевод.
  • Хирургия желчного пузыря (холецистэктомия): Холецистэктомия значительно увеличивает рефлюкс желчи.

Осложнения

Желчный рефлюкс в сочетании с кислотным рефлюксом может вызвать такие осложнения, как:

  • ГЭРБ: Частая изжога является распространенным симптомом ГЭРБ. ГЭРБ может стать серьезным заболеванием, вызывающим раздражение и воспаление тканей пищевода из-за избытка кислоты.
  • Пищевод Барретта: Пищевод Барретта может возникнуть из-за длительного воздействия желудочного сока и желчи на нижний отдел пищевода.Кислота и желчь повреждают ткани пищевода, увеличивая риск рака пищевода.
  • Рак пищевода: Некоторые эксперты предполагают, что рак пищевода может быть результатом кислотного или желчного рефлюкса.

Желчный рефлюкс-гастропатия и функциональная диспепсия

Желчный рефлюкс-гастропатия и функциональная диспепсия | ПрактикаОбновление центр передового опытатревогазакладкакалендарьпроверить-буфер обменапо часовой стрелкекомпас-навигациякомпаспротив часовой стрелкиудалитьзагрузить-книгуобразование-историяэлектронная почтаполучить-помощьgizmo-флагпомощь-значокжурналлевыйссылкаблокировкавход-входнавигация-внизнавигация-влевонавигация-вправонавигация-вверхуведомления-отключенооткрытая-книгаперсонаплей-видеоиграобновитьправоправопоискнастройкиподелиться-2начатьhumbs-вверхподелитьсяфлажок-бокс социальная ссылказначок-социальная-твиттерзначок-социальная-youtubeprinter-2insert-boxeshelp-iconlocationpluspaperclipскачатьпо часовой стрелкеcheck-circleexclamation

Мы обнаружили, что вы используете блокировщик рекламы.
PracticeUpdate является бесплатным для конечных пользователей, но мы полагаемся на рекламу, чтобы финансировать наш сайт. Пожалуйста, поддержите PracticeUpdate, добавив нас в белый список вашего блокировщика рекламы.

Мы отправили сообщение на указанный вами адрес электронной почты, . Если этот адрес электронной почты неверен, пожалуйста, обновите настройки, указав правильный адрес. Адрес электронной почты, указанный вами при регистрации, недействителен.Пожалуйста, обновите свои настройки, указав действительный адрес, прежде чем продолжить использование PracticeUpdate.

Войдите в систему PracticeUpdate

Только зарегистрированные пользователи имеют полный доступ к материалам PracticeUpdate.

Дополнительная информация

Заявления о раскрытии информации доступны в профилях авторов:

Дополнительное чтение

  • история недели

    Иммунодепрессанты и анти-ФНО улучшают отдаленные результаты детской БК

    клин.Гастроэнтерол. Гепатол. · 26 февраля 2022 г.

  • показанный

    MAFLD и NAFLD в общей популяции

    гепатология · 24 февраля 2022 г.

    обновлен

  • показанный

    Эндоскопическое наблюдение за неизлечимой эндоскопической подслизистой диссекцией

    кишки · 24 февраля 2022 г.

    обновлен

  • показанный

    Фекальные признаки для ранней диагностики рака желудка

    Гастроэнтерология · 24 февраля 2022 г.

  • показанный

    Психогастроэнтерологические вмешательства при функциональных симптомах пищевода

    Нейрогастроэнтерол.Мотиль. · 24 февраля 2022 г.

  • показанный

    Озанимод как терапия язвенного колита

    Н.англ. Дж. Мед · 23 февраля 2022 г.

  • история недели

    Трансплантация печени для лечения травяными и диетическими добавками – индуцированное острое повреждение печени у азиатов

    Трансплант печени.· 23 февраля 2022 г.

  • показанный

    Простагландин E2, продуцируемый тучными клетками, снижает SERT при СРК

    Гастроэнтерология · 22 февраля 2022 г.

  • история недели

    Увеличение частоты печеночной недостаточности, связанной с приемом пищевых добавок, в Соединенных Штатах

    Трансплант печени.· 22 февраля 2022 г.

  • показанный

    Гастроэнтеростомия под контролем ЭУЗИ для паллиативного лечения выходной обструкции желудка при перитонеальном карциноматозе

    Эндоскопия · 21 февраля 2022 г.

  • показанный

    Увеличение количества чистящих проходов на основе эндоскопии улучшает обнаружение злокачественных стриктур желчевыводящих путей

    Являюсь.Дж. Гастроэнтерол · 17 февраля 2022 г.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.