Селезеночный изгиб толстой кишки: Мобилизация селезеночного изгиба при резекции прямой кишки по поводу рака: так ли это необходимо?

Содержание

Мобилизация селезеночного изгиба при резекции прямой кишки по поводу рака: так ли это необходимо?

В настоящий момент растет заболеваемость раком прямой кишки (РПК). Эта локализация злокачественных новообразований прочно занимает 3-е место (5%) среди опухолей желудочно-кишечного тракта. Если в 2006 г. в Российской Федерации заболеваемость РПК составляла 73,1 случая на 100 000 населения, то в 2016 г. — 105,6 случая на 100 000 населения [1]. Несмотря на то что современная концепция лечения РПК предусматривает комплексный подход, включающий хирургический, лучевой и лекарственный методы, хирургическое вмешательство остается основным методом [2—4].

Наиболее частыми и эффективными вмешательствами при РПК признаны передняя резекция прямой кишки (ПРПК) с парциальной мезоректумэктомией и низкая передняя резекция прямой кишки (НПРПК) с тотальной мезоректумэктомией [5]. Одним из этапов ПРПК и НПРПК является мобилизация селезеночного изгиба (МСИ) ободочной кишки. Общепризнано, что основная цель МСИ — обеспечение необходимой длины приводящего отдела ободочной кишки, что позволяет избежать натяжения при формировании колоректального анастомоза и предупредить развитие его несостоятельности или стриктуры [6, 7].

Следовательно, для безопасного формирования колоректального анастомоза при ПРПК и НПРПК процедура МСИ должна выполняться рутинно. Несмотря на единство взглядов в хирургической среде в отношении необходимости регулярного выполнения МСИ, есть и противоположные мнения о возможности селективного подхода к выполнению МСИ [6, 8—10]. Кроме того, существует еще одна проблема, на которую может оказывать влияние МСИ, — онкологическая. Общепризнано, что для оценки качества радикальности операции и точного стадирования заболевания в препарате должно быть исследовано не менее 12 лимфатических узлов [11]. Предполагается, что уменьшение длины препарата напрямую влияет на количество удаленных лимфатических узлов. В ряде исследований [6, 8, 9, 12] отмечен факт достоверного уменьшения длины удаляемого препарата толстой кишки в тех случаях, когда МСИ не выполняли. В связи с этим проведена серия исследований с целью оценки влияния отказа от выполнения МСИ не только на частоту развития несостоятельности швов колоректального анастомоза (НШКА), но и на частоту рецидива рака.

Цель обзора литературы — определение необходимости рутинной МСИ при выполнении ПРПК по поводу рака. Для этого следует ответить как минимум на 4 вопроса, связанных с выполнением процедуры МСИ:

1) насколько сложна процедура МСИ;

2) безопасно ли выполнение МСИ, не приводит ли МСИ к увеличению частоты интра-, послеоперационных осложнений и послеоперационной летальности;

3) влияет ли МСИ на частоту НШКА;

4) влияет ли МСИ на отдаленные онкологические результаты.

Хирургическая анатомия селезеночного изгиба: так ли все просто?

Выполнение МСИ — сложный этап хирургического вмешательства, что обусловлено особенностями синтопии селезеночного изгиба, наиболее важным в которой является близость расположения его к селезенке и связь с ней посредством селезеночно-ободочной связки [13]. Кроме того, в мезоколон на уровне селезеночного изгиба находится зона анастомозирования бассейнов верхней и нижней (НБА) брыжеечных артерий, которое может происходить на уровне краевого артериального сосуда Драммонда (в 100% случаев), через дугу Риолана (в 18% случаев) и посредством артерии Мошковица (в 7—11% случаев) [14, 15]. Непростая синтопия и сосудистая анатомия селезеночного изгиба обусловливает техническую сложность процедуры МСИ и важность выбора доступа к нему, особенно при лапароскопических операциях [16, 17]. Сложность МСИ окупается тем, что этот этап операции позволяет значительно увеличить длину низведения мобилизованной левой половины ободочной кишки. Исследования, проведенные на кадаверном материале и в клинической практике, продемонстрировали, что после полной МСИ с высокой перевязкой НБА и нижней брыжеечной вены длина мобилизованного участка ободочной кишки составила 27,81±7,29 см [18—21].

Безопасность процедуры: влияет ли МСИ на интраоперационные, послеоперационные осложнения и летальность

Самыми вероятными интраоперационными осложнениями, связанными с выполнением процедуры МСИ, являются повреждение селезенки и сосудов мезоколон (артерии Драммонда, дуги Риолана, артерии Мошковица). Повреждение селезенки вынуждает выполнять в большинстве случаев непреднамеренную спленэктомию [22], а повреждение артерии Драммонда, дуги Риолана или артерии Мошковица приводит к расширению объема операции в результате развития острой ишемии левых отделов ободочной кишки [15, 23].

Тем не менее ряд исследователей, в частности D. Brennan и соавт., M. Katory и соавт., R. Carlson и соавт., исходя из данных своих проспективных и ретроспективных нерандомизированных исследований, утверждают, что частота развития интра- и послеоперационных осложнений как при выполнении МСИ, так и при отказе от нее не имеет статистически значимых различий. При этом они отмечают, что МСИ статистически значимо увеличивает продолжительность операции [8, 12, 24]. Однако проспективных рандомизированных исследований, сравнивающих рутинный и селективный подходы к МСИ, в научной литературе пока нет.

В последние годы появляются исследования, в которых сравниваются результаты ПРПК в зависимости от применения МСИ в условиях лапароскопического доступа [6, 8, 25]. Лапароскопическое выполнение МСИ технически сложно, увеличивает время операции, при этом существует риск ятрогенного повреждения селезенки и поджелудочной железы [8, 12, 16, 26]. Тем не менее И.Л. Черниковский и соавт., N. Gouvas и соавт.

не согласны, что МСИ усложняет выполнение лапароскопической НПРПК, и по результатам своих исследований утверждают, что МСИ не влияет на частоту, как интра-, так и послеоперационных осложнений [6, 7].

Влияние мобилизации селезеночного изгиба на частоту развития несостоятельности швов колоректального анастомоза

Среди многообразия осложнений после ПРПК наиболее тяжелым является несостоятельность швов колоректального анастомоза (НШКА), которая не только ухудшает ближайшие результаты лечения, повышая послеоперационную летальность, но и увеличивает частоту местного рецидива, уменьшая общую и безрецидивную выживаемость [27—29]. Частота НШКА после НПРПК варьирует от 3 до 21% [20, 30]. Выявлению местных и системных факторов риска НШКА посвящен ряд научных публикаций [31—35]. В недавнем исследовании M. Parthasarathy и соавт. [36], в которое вошли 17 518 пациентов, при многофакторном анализе установлено, что отказ от МСИ является одним из независимых факторов риска НШКА (

p<0,001). В систематическом обзоре и метаанализе M. Nowakowski и соавт. [37], включающем 10 ретроспективных исследований, сравнивающих результаты лечения пациентов, перенесших резекцию сигмовидной кишки и прямой кишки с МСИ и без нее, выполнение МСИ ассоциировано с более длительным временем операции (p<0,001) и более высокой частотой НШКА (p=0,02). Однако в отношении влияния МСИ на частоту НШКА в настоящее время нет единого мнения. В ряде публикаций выделяют наиболее важные местные факторы, которые влияют на частоту НШКА: достаточность кровоснабжения проксимального и дистального участков кишечника, отсутствие натяжения кишки при анастомозировании и сопоставление стенок толстой кишки в области соустья. Два первых фактора зависят от выполнения МСИ [17, 38]. МСИ позволяет отказаться от наложения анастомоза с сигмовидной кишкой при ПРПК, так как это увеличивает частоту НШКА [39]. N. Hall и соавт. [40], изучая напряжение кислорода в тканях проксимального края резекции толстой кишки до и после высокой перевязки НБА, сделали вывод, что оксигенация тканей стенки кишки в значительной степени зависит не от уровня перевязки НБА, а от уровня резекции и формирования анастомоза.
При этом надо пожертвовать сигмовидной кишкой и безопасно выполнить высокую перевязку НБА для обеспечения безнатяжного формирования низкого колоректального анастомоза. Адекватность кровоснабжения проксимального и дистального концов ободочной кишки, вероятно, может быть обеспечена не только уровнем пересечения кишки, но и уровнем перевязки НБА. M. Lange и соавт. [41] опубликовали обзор 23 исследований, в котором сравнили онкологические и непосредственные результаты хирургического лечения РПК в зависимости от высокой или низкой перевязки НБА. Авторы отмечают, что, несмотря на исследования, указывающие на снижение интенсивности кровотока в проксимальном конце ободочной кишки после высокой перевязки НБА, доказательной базы того, что низкая перевязка НБА обеспечивает достаточную перфузию анастомоза, также не существует. Нет доказательств и того, что отказ от высокой перевязки НБА не позволяет сформировать колоректальный анастомоз без натяжения и повышает частоту НШКА. В систематическом обзоре R.
Cirocchi и соавт. [42] также дана оценка существующих научных доказательств целесообразности высокой или низкой перевязки НБА при резекции по поводу рака левой половины ободочной и прямой кишки. В анализ включены 8666 пациентов с высокой (
n
=4281) и низкой (n=4385) перевязкой НБА. Ни тот ни другой уровень перевязки НБА не привел к статистически значимому различию в частоте всех анализируемых переменных, в том числе и НШКА.

C. Kim и соавт. [43] в 2017 г. провели исследование, в котором изучили факторы, оказывающие влияние на частоту НШКА при лапароскопической ПРПК. Авторы убеждены, что натяжение в области анастомоза является наиболее критическим фактором, который приводит к НШКА, и этот фактор можно оценить интраоперационно. Они рекомендуют рутинное применение расширенной МСИ при ПРПК в качестве эффективной стратегии для снижения риска НШКА. Эту позицию поддерживают и другие исследователи, которые полагают, что риски, связанные с выполнением МСИ, не превышают риска развития осложнений, в том числе НШКА, в случае отказа от выполнения МСИ [6, 44, 38].

Тем не менее в серии ретроспективных исследований, в которых сравнивается частота НШКА при селективном подходе к МСИ, не приведено статистически значимых различий [8, 12, 30]. В проспективном исследовании J. Kim и соавт. [25] показано, что селективный подход к МСИ возможен и при лапароскопических вмешательствах, а участок сигмовидной кишки можно применить в качестве проксимального конца для формирования анастомоза. При этом НШКА выявлена у 13 (8,4%) пациентов, что согласуется с данными литературы [30, 43].

Влияние МСИ ободочной кишки на онкологические результаты

Хирургия РПК отличается от оперативных вмешательств по поводу доброкачественных заболеваний выполнением тотальной мезоректумэктомии, лимфодиссекции различного объема, высоким или низким лигированием НБА [4, 5, 11, 45]. МСИ в большинстве случаев создает комфортные условия для выполнения перечисленных этапов операции. В связи с этим актуален вопрос: не ухудшает ли отказ от МСИ онкологические результаты?

Исследований, посвященных сравнению онкологических результатов в зависимости от выполнения МСИ, немного, и все они имеют противоположные выводы. D. Brennan и соавт. [8] ПРПК с МСИ при РПК выполняли лишь в 26% случаев (n=100). Средняя длина макропрепарата была статистически значимо больше в группе, в которой выполняли МСИ, — 36 см против 18 см (р=0,008). Данные о количестве лимфатических узлов, исследованных в препаратах, в работе не приведены. Частота возникновения местного рецидива, прослеженная в течение 38 мес в группах с МСИ и без МСИ, не различалась и составила около 7%. Несмотря на то что длина макропрепарата после ПРПК была статистически значимо больше у пациентов с МСИ (р<0,0001), M. Katory и соавт. [12] не выявили статистически значимого различия в количестве исследованных лимфатических узлов (р=0,21). Выживаемость в сравниваемых группах также не различалась (р=0,15). Схожие результаты по количеству удаляемых лимфатических узлов, частоте локального рецидива и выживаемости представлены в [6, 25, 30, 39, 46, 47].

Противоположные выводы содержит многоцентровое исследование (20 центров из Италии и Нидерландов) F. Stracci и соавт. [48], опубликованное в 2016 г. Работа представляла собой анализ информации из национальных регистров больных колоректальным раком о 4724 пациентах, перенесших хирургические вмешательства по поводу колоректального рака. Авторы установили зависимость между длиной препарата и количеством исследованных лимфатических узлов. Исследование меньшего количества лимфатических узлов было связано с малой длиной препарата и проведением неоадъювантной терапии. G. Gravante и соавт. [11] ретроспективно изучили 892 отчета о патогистологическом исследовании препарата после операций на толстой кишке. При этом оценивали влияние локализации опухоли и типа операции на количество исследуемых лимфатических узлов. На основании полученных результатов авторы рекомендуют использовать процедуру МСИ (даже в случаях, когда она традиционно не применяется, при брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки и операции Гартмана) как способ получения препарата с адекватным количеством лимфатических узлов [11]. Исследование T. Mouw и соавт. [23] направлено на изучение влияния МСИ на качество полученного препарата у пациентов, перенесших НПРПК по поводу РПК. При этом оценивали дистальный клиренс и частоту изучения меньшего, чем 12, количества лимфатических узлов в препарате. МСИ ассоциирована с большим клиренсом (3,52 см против 2,51 см; р<0,01) и снижением частоты неадекватного нодального стадирования (3,7% против 19,3%; р<0,01) у пациентов после НПРПК.

Лимфогенное метастазирование является одной из основных причин локального рецидива при РПК [4, 49]. Перевязка НБА как элемент МСИ создает благоприятные условия для удаления достаточного количества лимфатических узлов, в том числе и апикальных. Влияет ли уровень перевязки НБА на онкологические результаты, также остается предметом для дискуссии. Еще в 1984 г. M. Pezim и R. Nicholls [50] проанализировали онкологические результаты 1370 пациентов, перенесших хирургическое лечение по поводу РПК и ректосигмоидного отдела. Для этого сравнили пациентов с A, B, C стадиями по Dukes, которым выполнили высокую перевязку НБА (n=586) и перевязку НБА дистальнее отхождения левой ободочной артерии (n=784). В течение 5 лет наблюдали 98,5% участников исследования. Никаких различий в общей и безрецидивной выживаемости в сравниваемых группах не установлено. Чуть позже, в 1990 г., P. Surtees и соавт. [51] представили аналогичные результаты.

Выводы исследования Y. Kanemitsu и соавт. [52], опубликованного в 2006 г., иные. На основании анализа результатов лечения 1188 пациентов авторы заключают, что высокая перевязка НБА у пациентов с раком сигмовидной и прямой кишки с поражением апикальных и нижнебрыжеечных лимфатических узлов позволяет добиться радикальности вмешательства и обеспечить увеличение выживаемости. Ретроспективное исследование G. Gravante и соавт. [11] продемонстрировало, что при высоком лигировании сосудов в сочетании с МСИ количество удаляемых лимфатических узлов было больше. Однако доля больных с РПК в этом исследовании [53] составила всего 30,4%, что не позволяет достоверно интерпретировать полученные результаты для НПРПК. Но с этих позиций размер резецируемого участка кишки действительно важен как с точки зрения обеспечения R0-резекции, так и с позиции выполнения адекватной лимфодиссекции и объективного стадирования заболевания. L. Titu и соавт. [54] проанализировали данные о 7649 больных, из них у 4847 выполнена высокая перевязка НБА. Не получено доказательств улучшения выживаемости при высокой перевязке НБА, но такая тактика способствовала получению препарата, содержащего достаточное количество лимфатических узлов, исследование которых обеспечивает точное стадирование заболевания.

Опосредованно на онкологические результаты влияет и НШКА. По данным литературы [28, 55], НШКА повышает риск возникновения локального рецидива у больных с РПК. Тем не менее в большом количестве современных исследований не приводятся статистически значимые различия по частоте развития НШКА в зависимости от выполнения МСИ. Это отражается и в удовлетворительных онкологических результатах [6, 8, 12, 30, 46].

Таким образом, МСИ ободочной кишки при ПРПК и НПРПК по поводу РПК является предметом споров на страницах медицинских научных изданий. Нет единства мнений о том, что МСИ снижает частоту НШКА и улучшает отдаленные онкологические результаты. Более того, МСИ является сложным этапом хирургического вмешательства как при открытом, так и при лапароскопическом доступе, который увеличивает время операции и может сопровождаться тяжелыми интраоперационными осложнениями. В связи с этим в настоящее время выполнение процедуры МСИ при ПРПК и НПРПК уже нельзя назвать догмой. Все чаще встречается мнение о селективном подходе к этому этапу операции. Между тем многие исследователи полагают, что риски, связанные с выполнением МСИ, не превышают риска развития осложнений, в том числе НШКА в случае отказа от выполнения МСИ. К сожалению, абсолютное большинство опубликованных исследований, посвященных изучению данной проблемы, носит ретроспективный характер. Следовательно, необходимы рандомизированные клинические исследования с оценкой безопасности и эффективности рутинной МСИ ободочной кишки при ПРПК по поводу РПК.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Прынь П.С. — https://orcid.org/0000-0002-5481-390X; e-mail: [email protected]

Половинкин В.В. — e-mail: [email protected]

Автор, ответственный за переписку: Прынь П.С. — e-mail: [email protected]

Прынь П.С., Половинкин В.В. Мобилизация селезеночного изгиба при резекции прямой кишки по поводу рака: так ли это необходимо? (обзор литературы). Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2020;01:94-99. https://doi.org/10.17116/hirurgia2020011

Рак толстой кишки — диагностика и лечение в СПб, цена

Злокачественное новообразование (опухоль), исходящее из слизистой оболочки толстой кишки.

Причины возникновения рака толстой кишки

Как и для других злокачественных новообразований, не существует одной конкретной причины или предрасполагающего фактора, ведущих к развитию данного состояния. Известно, что новообразования толстой кишки чаще появляются в возрасте после 50-60 лет. Вероятность возникновения повышается, если близкие родственники имели рак толстой кишки. Часто развиваются из полипов, поэтому семейный полипоз является облигатным предраком (рано или поздно в одном из полипов появляется злокачественная опухоль). Появление запоров считается предрасполагающим фактором, поскольку канцерогенные вещества дольше могут воздействовать на слизистую кишки.

Классификация

Опухоли распределяют по локализации. Ободочный отдел, расположенный в брюшной полости делят на слепой, восходящий отделы, печеночный изгиб, поперечноободочный отдел, селезеночный изгиб, нисходящий и сигмовидный отделы. Прямая кишка имеет верхний, средний, нижнеампулярный отделы и анальный канал. Новообразования ректосигмоидного изгиба не отличаются по принципам лечения от верхнеампулярного отдела, поэтому многими онкологами не выделяется.

Для тактики лечения принципиальной является классификация по распространенности процесса. Наиболее применимой является международная классификация TNM. T отражает глубину врастания опухоли в стенку кишки, окружающие ткани и органы. N определяет количество пораженных опухолью лимфоузлов, в зонах ближайшего метастазированя. M определяет наличие или отсутствие отдаленных метастазов.

Основные методы диагностики

Достоверным методом является колоноскопия с гистологическим исследованием биоптатов (кусочков ткани), взятых из новообразования. Других 100% надежных методов диагностики нет.

Наличие рака толстой кишки может проявляться следующими симптомами:

  • необьяснимая слабость и снижение работоспособности,
  • выделения крови и слизи во время стула,
  • необьяснимое похудание,
  • появление и прогрессирование запоров либо поносов,
  • анемии (малокровия).

Для дооперационного стадирования процесса наиболее информативна спиральная компьютерная томография с болюсным контрастным усилением.

Методы лечения рака толстой кишки

Является радикальное хирургическое удаление опухоли (с зонами ближайшего возможного регионарного метастазирования — лимфодиссекцией). В редких случаях возможно местное удаление новообразования при раннем выявлении процесса. Хирургическое лечение может быть комбинировано с химиотерапевтическим или лучевым воздействием на опухолевый процесс. В любом случае порядок и вид лечения определяется индивидуально исходя из вида опухоли, ее структуры, локализации и распространенности с учетом возраста пациента и его сопутствующей патологии.

Главное для пациента


Установление диагноза рака толстой кишки не является фатальным. Во многих случаях эту болезнь можно полностью победить. Даже в тех случаях, когда на до операционном этапе выявляются метастазы можно и нужно жить и бороться с болезнью. Принципиально важно сразу обратиться к специалисту.

В нашем центре выполняется полный спектр диагностики, хирургического и химиотерапевтического лечения рака толстой кишки. Оперативное лечение в большинстве случаев проводится малоинвазивно с применением лапароскопических технологий. Метастазы разрушаются с помощью метода радиочастотной абляции.

(PDF) Mobilization of splenic flexure during rectal resection

56

ÎÏÛÒ ÐÀÁÎÒÛ ÎÍÊÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÕ Ó×ÐÅÆÄÅÍÈÉ

SIBERIAN JOURNAL OF ONCOLOGY. 2017; 16(5): 55–62

жения низводимого колотрансплантата. Известно,

что данный этап хирургического вмешательства,

как правило, требует расширения оперативного

доступа (при лапаротомии) или постановки до-

полнительных рабочих портов и смены положения

пациента на операционном столе. Сложности с

МСИ возникают еще и по причине отсутствия

общепринятой методики ее выполнения.

Селезеночный изгиб (СИ) ободочной кишки –

сложная анатомическая область, а его мобилиза-

ция – один из наиболее трудных этапов операции

в лапароскопической хирургии [4]. Во многом это

обусловлено большой вариабельностью анато-

мии и локализации СИ вблизи жизненно важных

анатомических структур. Селезеночный изгиб

чаще всего располагается на уровне VIII–IX ре-

берных хрящей (крайние уровни отклонений –

ThXII–LIII). Спереди располагаются тело желуд-

ка, левая доля печени, передняя брюшная стенка;

сзади – левая почка, левые ножки диафрагмы

и хвост поджелудочной железы; сверху и сле-

ва – селезенка. Как правило, СИ расположен

интраперитонеально. В 33 % случаев отмечается

короткая брыжейка поперечно-ободочной кишки.

Выделяют 4 связки, фиксирующие селезеночный

изгиб: левая диафрагмально-ободочная, левая

диафрагмально-толстокишечная, селезеночно-

диафрагмальная, селезеночно-ободочная. Часто

левая диафрагмально-ободочная и селезеночно-

ободочная связки представляют собой одно

целое. По данным авторов, лишь в 20 % случаев

СИ является мобильным [5]. Существуют редкие

варианты его расположения, значительно затруд-

няющие МСИ, например, в 0,03 % случаев изгиб

расположен между селезенкой и диафрагмой [5]. В

связи со сложностью и вариабельностью анатомии

предпринимаются попытки предсказать наличие

сложного для мобилизации селезеночного изгиба

на дооперационном этапе. Так, в исследовании

L. Meecham et al. показано, что по данным ком-

пьютерной томографии в 68 % случаев СИ рас-

полагается над воротами селезенки. «Удобное»

его расположение под нижним полюсом селезенки

встречается лишь в 5 % [6].

Помимо этого, селезеночный изгиб толстой

кишки отличается большой вариабельностью со-

судистой анатомии. В области СИ и нисходящей

ободочной кишки находится зона слияния бассей-

нов верхней и нижней брыжеечных артерий. По

сути, имеется 2 уровня анастомозирования ука-

занных артериальных систем. Первый уровень –

краевая артерия Драммонда, расположенная вдоль

брыжеечного края нисходящей ободочной кишки.

По данным R.M.S.V. Vadapalli et al. [7], последняя

может отсутствовать у 4–20 % пациентов, и тогда

принципиальное значение в сохранении кровоснаб-

жения нисходящей ободочной кишки имеет дуга

Риолана – анастомоз второго уровня, соединяющий

левую ветвь средней ободочной артерии и левую

ободочную артерию. Дуга Риолана встречается в

подавляющем большинстве (60–90 %) случаев [8].

Однако по некоторым данным [9], в 43 % сосуди-

стый анастомоз не выражен или слабо выражен,

что обусловливает наличие так называемой точки

Гриффита – участка критического кровоснабжения

в этой зоне. Кроме того, нередки случаи, когда

имеется нетипичное расположение левой ободоч-

ной артерии, участвующей в формировании дуги

Риолана, что может приводить к ее повреждению

при выполнении МСИ. В 20 % левая ободочная ар-

терия отсутствует, в 33 % средняя толстокишечная

артерия является основным питающим стволом [8].

В указанных случаях при высоком лигировании

нижней брыжеечной артерии может нарушить-

ся кровоснабжение СИ. Учитывая сложность и

вариабельность анатомии СИ, следует пошагово

отрабатывать методику МСИ для минимизации

интраоперационных осложнений и снижения

риска нарушения кровоснабжения низводимого

колотрансплантата.

С внедрением в хирургическую практику

лапароскопических (ЛС) и роботических техно-

логий появились исследования, целью которых

явилось изучение преимуществ и недостатков

мини-инвазивных методик МСИ по сравнению с

лапаротомным доступом. В работе J. Okuda et al.

[10] проведена сравнительная оценка лапароско-

пических и традиционных резекций ободочной

кишки с МСИ. Авторами прослеживаются клас-

сические плюсы и минусы лапароскопии: при ЛС

вмешательствах меньше кровопотеря (p=0,011) и

продолжительность госпитализации (p=0,001), но

выше продолжительность операции (p=0,016) – 230

против 165 мин. По данным M.R. Marsden et al. [11],

применение МСИ было одинаково безопасно при

лапароскопических и открытых резекциях прямой

кишки, но при открытых вмешательствах она вы-

полнялась чаще – в 68 % против 32 % (p=0,001).

Это косвенно свидетельствует о том, что хирурги

считают лапароскопическую МСИ технически

сложной процедурой и, несмотря на преимущества

ЛС доступа, стараются избежать ее выполнения.

На наш взгляд, указанный хирургический этап

требует четкой методологии и стандартизации по

аналогии с лапароскопической тотальной мезо-

ректумэктомией (TME), что позволит уверенно и

быстро выполнять МСИ в необходимых случаях.

В литературе описаны 4 способа лапароскопи-

ческой МСИ: медиальный, латеральный, передний

и в положении пациента на правом боку. Сегодня

существует лишь одно исследование, сравнивающее

эти способы [12]. Принципиально они отличают-

ся тем, с какой стороны осуществляется доступ

в сальниковую сумку. При медиальном способе

(рис. 1) мобилизация начинается с лигирования

нижних брыжеечных артерии и вены, доступ в

сальниковую сумку осуществляется с каудальной

стороны. При данном способе отмечается хорошая

Пиманов С.И. • УЗИ скрининг рака ободочной кишки

УЗИ аппарат HS40

Лидер продаж в высоком классе. Монитор 21,5″ высокой четкости, расширенный кардио пакет (Strain+, Stress Echo), экспертные возможности для 3D УЗИ в акушерско-гинекологической практике (STIC, Crystal Vue, 5D Follicle), датчики высокой плотности.

Введение

В последнее время во всех высокоразвитых странах отмечается быстрый рост заболеваемости раком ободочной кишки [1-7]. Многочисленными исследованиями доказано, что прогноз заболевания в значительной степени зависит от своевременности постановки диагноза опухоли, т.е. ранняя диагностика имеет важнейшее значение. К сожалению, у 60-80% больных с впервые установленным диагнозом определяется III-IV стадии заболевания [7-10]. Своевременная диагностика рака ободочной кишки обычно возможна на доклинической стадии, что требует проведения специальных лабораторно-инструментальных скрининговых исследований. Существует ряд требований, предъявляемых к скрининговым методикам: безопасность для пациента, неинвазивность, высокая чувствительность и специфичность, низкая стоимость и др. В настоящее время в США и развитых странах Западной Европы внедряются скрининговые программы, основанные на определении скрытой крови в кале, однако они недостаточно специфичны, а количество ложноотрицательных результатов составляет от 30 до 70% [5-9].

Ультразвуковое исследование (УЗИ) является одним из нетрадиционных, неинвазивных и широко распространенных методов диагностики, причем большая часть населения позитивно настроена к данной методике. Ранее считалось, что провести УЗИ органов, содержащих газ, нельзя, поскольку они полностью отражают ультразвуковые волны. В последнее время наблюдается значительный прогресс трансабдоминальной ультразвуковой диагностики заболеваний полых органов, в частности, толстой кишки.

Материалы и методы

Работа осуществлялась на базе 7 лечебно-профилактических учреждений областного, городского и районного уровней. Предварительно для врачей проводился двухдневный обучающий семинар по ультразвуковой диагностике онкологической патологии желудочно-кишечного тракта на базе областной клинической больницы и областного онкологического диспансера. Проанализирован 1-3-летний катамнез у 9000 больных, прошедших скрининговое УЗИ ободочной кишки. При оценке катамнеза использовались данные областного онкорегистра. Обследовано 29 467 больных с разнообразной патологией. Возраст пациентов составлял 23-89 лет. Никому из обследованных больных не был выставлен диагноз рака ободочной кишки до УЗИ.

Для ультразвуковой диагностики рака ободочной кишки можно применять любую современную ультразвуковую диагностическую аппаратуру, работающую в режиме real-time. Оптимальным выбором являются линейные, трапециевидные или конвексные датчики частотой 3,5-5 МГц, которые нами использовались. В некоторых случаях для более детального изучения структуры стенок кишки применяли датчик частотой 7,5 МГц, однако у пациентов с избыточным развитием подкожно-жировой клетчатки возможности использования такого датчика ограничены.

Предлагаемая методика являлась элементом обычного рутинного УЗИ органов брюшной полости. Исследование осуществляли натощак, через 8-10 ч после последнего приема пищи. Пациентам, страдающим метеоризмом, за 2-3 дня до исследования исключали из питания продукты, способствующие избыточному газообразованию в кишечнике (свежие овощи, фрукты, молоко и др.). При необходимости назначали полиферментные препараты и активированный уголь. Не рекомендуется проводить УЗИ ободочной кишки после рентгенологического исследования желудочно-кишечного тракта, после эндоскопических процедур, особенно лапароскопических вмешательств. Это связано с тем, что воздух, нагнетаемый при эндоскопии, и сернокислый барий, применяемый в рентгенологии, отражают ультразвуковые волны и тем самым затрудняют исследование.

Скрининговое УЗИ ободочной кишки начинали в положении больного лежа на спине. Методика основана на обнаружении неспецифического симптома «пораженного полого органа». Осуществляли обзорное сканирование брюшной полости, как показано на рис. 1а (датчик располагают поперечно) для выявления патологических изменений стенки ободочной кишки и оценки ее положения. Затем методично осматривали ободочную кишку соответственно ее обычному расположению. Для этого ультразвуковой датчик устанавливали в правой подвздошной области перпендикулярно длиннику кишки (рис. 1б). Проводили последовательное сканирование по часовой стрелке вдоль проекции ободочной кишки, начиная с купола слепой кишки и перемещая датчик по ходу восходящего, поперечного и нисходящего отделов ободочной кишки, при этом осматривали печеночный и селезеночный изгибы толстой кишки. Заключительным этапом являлось сканирование сигмовидной кишки.

Затем датчик располагали продольно, по ходу ободочной кишки, и повторяли сканирование в той же последовательности, что и на втором этапе (рис. 1в). Для обнаружения патологии в латеральных и задних сегментах стенки ободочной кишки проводили сканирование с боковых поверхностей брюшной стенки.

Рис. 1. Скрининговое УЗИ ободочной кишки.

а) Обзорное сканирование, I этап.

поперечное сканирование»/>

б) Поперечное сканирование, II этап.

продольное сканирование»/>

в) Продольное сканирование, III этап.

Иногда для более детального осмотра исследование осуществляли в положении больного на правом и левом боку. Во время сканирования ободочной кишки необходимо применять дозированную компрессию датчиком, в случае получения неясной картины можно провести пальпацию под контролем ультразвукового изображения.

Некоторые трудности в эхографическом разграничении желудка и кишечника могут возникать при сканировании левого изгиба и поперечной ободочной кишки. В этом случае больному необходимо выпить 400-500 мл жидкости. После приема жидкости проводят повторное сканирование: в полости желудка отмечается поступление жидкости и ее характерное движение, а изображение селезеночного угла толстой кишки остается неизменным.

При УЗИ следует обратить внимание на характер стенки ободочной кишки, просвет кишки, состояние окружающих тканей, органов и лимфатических узлов. УЗИ печени, селезенки, поджелудочной железы и лимфатических узлов проводится по общепринятым методикам.

В случае обнаружения симптома «пораженного полого органа» больному осуществляли эндоскопическое исследование толстой кишки с биопсией. В сомнительных случаях выявления симптома «пораженного полого органа» проводили исследование кала на скрытую кровь с помощью гваяковой пробы.

Результаты исследования

В результате скринингового УЗИ толстой кишки у 52 больных (т.е. в 1 случае на 567 УЗИ) был обнаружен симптома «пораженного полого органа», причем в 45 случаях диагноз рак ободочной кишки подтвержден морфологически. В 6 случаях обнаруженный при скрининговом УЗИ ободочной кишки симптом «пораженного полого органа» был обусловлен неопухолевой патологией (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, дивертикулит, синдром раздраженной толстой кишки), у одного пациента — липомой толстой кишки. Постановка правильного диагноза оказалась возможной благодаря точному соблюдению этапного алгоритма инструментального и лабораторного обследования пациентов.

При этом необходимо отметить, что большая часть пациентов с установленным диагнозом рака ободочной кишки в результате скрининга имели II и III стадии заболевания. Только у 4 пациентов были отдаленные метастазы, остальные больные прооперированы. Ложноотрицательные результаты, по оценке 1-3-летнего катамнеза 9000 больных, наблюдались в 33% случаев.

Обсуждение

В норме неизмененная стенка толстой кишки визуализируется неотчетливо, толщина ее составляет 1-3 мм. Просвет ободочной кишки содержит газ и виден при продольном сечении в виде гиперэхогенных арок, соответствующих гаустрам, за которыми имеется акустическая или реверберационная тень (рис. 2а). При поперечном сечении неизмененной ободочной кишки изображение имеет вид тонкого (1-3 мм) кольца или ободка гипоэхогенной структуры (стенка кишки) с более широким эхогенным центром (складки слизистой оболочки и содержимое кишки) (рис. 2б).

Рис. 2. Неизмененная ободочная кишка.

а) Продольное сечение.

б) Поперечное сечение.

Ведущий симптом рака ободочной кишки, выявляемый при УЗИ, — локальное утолщение ее стенки. Гипоэхогенное периферическое кольцо, которое соответствует утолщенной стенке кишки, становится широким, а эхогенная центральная часть становится или кажется относительно небольшой. Утолщение стенки кишки на поперечном скане более 4-5 мм расценивается как признак патологии. Этот симптомокомплекс в мировой литературе принято называть симптомом «кольца», «мишени», «кокарды», «псевдопочки» и т. д. (рис. 3, 4). Однако наиболее точным является его обозначение как симптом «пораженного полого органа», так как данная картина является характерной для поражения всех полых органов желудочно-кишечного тракта [11-23].

Рис. 3. Рак восходящего отдела ободочной кишки. Симптом пораженного полого органа. Поперечное сечение.

Рис. 4. Рак сигмовидной кишки. Симптом пораженного полого органа. Продольное сечение.

При выявлении утолщения стенки ободочной кишки (симптом «пораженного полого органа») следует учитывать неспецифичность данного признака, который может встречаться как при злокачественном и доброкачественном опухолевом поражении, так и при болезни Крона, неспецифическом язвенном колите, дивертикулите, гематоме, туберкулезе толстой кишки и псевдомембранозном колите. В то же время существуют некоторые отличия эхографической картины симптома «пораженного полого органа» при различной патологии.

При злокачественных опухолях ободочной кишки симптом «пораженного полого органа» обычно имеет неправильную форму, асимметричное утолщение стенки кишки, неровный наружный контур (рис. 5). Просвет часто сужен, деформирован, прослеживается нечетко. При пальпации под контролем УЗИ иногда имеется небольшая болезненность образования. Протяженность патологического утолщения стенки кишки зависит от стадии опухоли. Отсутствие смещения пораженного отрезка кишки относительно соседних органов может свидетельствовать о прорастании опухоли. Если имеются пораженные регионарные лимфоузлы, они часто отчетливо визуализируются в виде округлых гипоэхогенных образований размером от 5-10 до 30-40 мм, хотя по ультразвуковому изображению не всегда можно различить воспалительную и опухолевую природу поражения лимфоузла. Наличие метастатического поражения печени и других органов делает диагноз злокачественной опухоли более вероятным.

Рис. 5. Рак селезеночного угла ободочной кишки. Симптом пораженного полого органа.

Алгоритм диагностики рака ободочной кишки при отсутствии соответствующей данному заболеванию клинической симптоматики должен включать на первом этапе скрининговое исследование. Таким методом в предлагаемом нами варианте является УЗИ толстой кишки. При обнаружении симптома «пораженного полого органа» осуществляется последующее эндоскопическое исследование. Особое внимание при фиброколоноскопии следует уделить предполагаемому пораженному сегменту кишки, а в случае выявления патологических изменений проведение биопсии обязательно.

Следует учитывать, что с помощью предлагаемой методики выявления больных опухолями толстой кишки не удается обнаружить I стадию рака ободочной кишки. Вероятно, основная часть ложноотрицательных результатов приходится на I и II стадии. Тем не менее весьма частое активное выявление пациентов с раком ободочной кишки по предлагаемой методике — важное достижение в практической работе.

Как уже указывалось, симптом «пораженного полого органа» имеет неспецифический характер и возможен при различных патологических состояниях.

В связи с этим возникает необходимость дифференцировать характер поражения толстой кишки. При этом следует учитывать не только данные, полученные при УЗИ, но и клинические симптомы, а также результаты других методов исследования. Несмотря на неспецифичность симптома «пораженного полого органа», следует принимать во внимание эхографические признаки, позволяющие заподозрить характер патологии кишки.

При болезни Крона симптом «пораженного полого органа» локализуется чаще (в 50-60% случаев) в правой подвздошной области, хотя не исключаются и другие локализации. Обычно поражение сегментарное, имеет неправильную, асимметричную форму с неравномерно утолщенной стенкой (чаще не более 12 мм). Локально определяется болезненность. Отмечается изменение эхосемиотики в разные фазы заболевания. Нередко имеются осложнения болезни Крона, такие как воспалительные инфильтраты, абсцессы и пр. [11, 23].

При сочетании болей в животе и значительной потери массы тела у лиц, страдающих различными формами туберкулеза или имеющих контакт с туберкулезными больными, возникает подозрение на туберкулез желудочно-кишечного тракта. При этом симптом «пораженного полого органа» имеет своеобразный вид: волнистые контуры, большой диаметр. Отмечается выраженная болезненность в области пораженного сегмента. В разных фазах заболевания ультразвуковая картина меняется. Нередко определяется свободная жидкость в брюшной полости, особенно вблизи места поражения [21-23].

Для неспецифического язвенного колита наиболее характерна правильная форма и небольшой диаметр утолщенного отрезка толстой кишки, потеря гаустрации, в полости кишки в ряде случаев имеется жидкое содержимое. Поражение непрерывное, распространяется от прямой кишки на сигмовидную, пальпация в проекции симптома «пораженного полого органа» болезненна. На фоне проводимой адекватной терапии наблюдается исчезновение эхографической симптоматики [21].

Для симптома «пораженного полого органа» при дивертикулите характерен его большой диаметр при неравномерном утолщении стенки кишки с неровными контурами. Вследствие скопления пузырьков газа в дивертикулах в периферической части изображения могут наблюдаться высокоэхогенные участки с акустической тенью [11, 22].

Липомы — один из наиболее часто встречаемых видов доброкачественных опухолей кишечника. При УЗИ чаще выявляются липомы больших размеров, нередко при этом имеется клиника кишечной непроходимости. Липомы хорошо смещаемы, отсутствует поражение регионарных лимфоузлов.

При УЗИ толстой кишки иногда можно наблюдать стойкий спазм гладкой мускулатуры стенки на отдельном отрезке кишки. При этом утолщается мышечный слой стенки кишки, что может быть ошибочно интерпретировано как симптом «пораженного полого органа». В этих случаях обычно рекомендуется повторить несколько раз исследование данного сегмента кишки через 5-10 минут, что позволит избежать ложноположительного результата.

Одна из аномалий взаимоотношения почек — подковообразная почка — также может вызвать ошибки в ультразвуковой диагностике рака ободочной кишки. При этой аномалии имеется перешеек, соединяющий почки, который визуализируется в виде поперечно расположенной структуры с высокоэхогенным центром и гипоэхогенной периферической частью.

Следует учитывать, что цель скринингового УЗИ ободочной кишки — выявление пациентов с симптомом «пораженного полого органа». Установление характера патологии, т.е. нозологической принадлежности, является следующим этапом диагностики и базируется на результатах эндоскопии и биопсии.

Выводы

Таким образом, применение скрининговой ультразвуковой диагностики рака ободочной кишки как элемента рутинного УЗИ органов брюшной полости с соблюдением разработанной методики и дигностического алгоритма позволяет выявлять рак ободочной кишки на доклинической или малосимптомной стадиях в 67% случаев.

Литература

  1. Воробей А.В., Михайлов А.Н., Малевич Э.Е. Рак толстой кишки — одна из актуальных проблем медицинской науки и практического здравоохранения // Новости лучевой диагностики. — 1999. — N 1. — С.35.
  2. Воробьев Г.И., Одарюк Т.С., Шелыгин Ю.А. Диагностика и лечение рака толстой кишки // Русский мед. журнал. — 1998. — Т.6, N 19. — С. 1244-1258.
  3. Гарин А.М. Рак толстой кишки. Современное состояние проблемы. — М.: ИЧП Фирма «Рича», 1998. — 58 с.
  4. Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., Бармина Н.М. Заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований населения России в 1996 г. // Русский мед. журнал. — 1998. — Т.6, N 10. — С. 616-620.
  5. Фромм Г., Алберт М.Б. Раннее выявление колоректального рака // Рос. журнал гастроэнт., гепат., колопрокт. — 1998. — Т. 8, N 4. — С.79-82.
  6. Frommer D. J. What’s new in colorectal cancer screening? // J. Gastroenterol.Hepatol. — 1998. — Vol. 13, N 5. — P. 528-533.
  7. Gazelle G.S., McMahon P.M., Scholz F.J. Screening for Colorectal Cancer // Radiology. — 2000. — Vol. 215, N 2. — P. 327-335.
  8. Орлова Л.П. Клиническое значение ультрасонографии в диагностике рака толстой кишки // Русский мед. журнал. — 1998. — Т.6, N 19. — С. 1258-1264.
  9. Mandel J.S. Colorectal cancer screening // Cancer Metastasis Rev. — 1997. — Vol. 16. — P. 263-279.
  10. Recommendations on cancer screening in the European Union: Position Paper / Advisory Committee on Cancer Prevention. — Eur. J. of Cancer. — 2000. — Vol. 36. — P. 1473-1478.
  11. Лемешко З.А., Турок Т.П., Панина Н.И. Ультразвуковой метод в амбулаторной диагностике заболеваний кишечника // Врач. — 2000. — N 3. — С. 25-26.
  12. Новая методика скрининговой диагностики рака ободочной кишки / Е. В.Вергасова, С.И.Пиманов, В.А.Костюченко, Н.Г.Луд // Достижения медицинской науки Беларуси. Вып. IV. — БелЦНМИ, 1999. — С.31.
  13. Пиманов С.И., Лемешко З.А., Вергасова Е.В. Скрининг рака ободочной кишки как элемент ультразвукового исследования органов брюшной полости // 3-й съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине: Тез. докл., Москва, 25-28 окт. 1999. — М., 1999. — С.100.
  14. Предварительные данные о новой возможности скрининга рака ободочной кишки / Н.Г.Луд, Е.В.Вергасова, С.И.Пиманов, В.А.Костюченко // Фундаментальные и прикладные вопросы медицины и фармации: Тез. докл. 54-й науч. сессии института. — Витебск, 1999. — С.113.
  15. Пятилетний опыт выявления патологии желудочно-кишечного тракта при ультразвуковом исследовании / З.А.Лемешко, Т.П.Турок, Н.И.Панина, Н.В.Аванесова // Рос. журнал гастроэнт., гепат., колопрокт. — 2000. — Т. 10, N 5. — С. 133.
  16. Ультразвуковая диагностика и дифференциальная диагностика послеоперационных осложнений у больных, перенесших операции на толстой кишке / Л. П.Орлова, Ю.А.Шелыгин, Г.И.Камалова, Т.К.Корнева // Ультразвуковая диагностика. — 1998. — N 4. — С.32-37.
  17. Лемешко З.А. Возможности выявления рака толстой кишки при ультразвуковом исследовании // Рос. журнал гастроэнт., гепат., колопрокт. — 1996. — Т. 6, N 4. — С.131-132.
  18. Лемешко З.А. Значение ультразвуковых исследований в гастроэнтерологии // Рос. журнал гастроэнт., гепат., колопрокт. — 2000. — Т. 10, N 2. — С. 84-90.
  19. Colonic wall thickness measured by ultrasound: striking differences in patients with cystic fibrosis versus healthy controls. H.P.Haber, N.Benda, G.Fitzke e. a. // Gut. — 1997. — Vol. 40. — P. 406- 411.
  20. Peck R. Don’t neglect ultrasound in gastrointestinal cases // Diagnostic Imaging Europe. — 1999. — N 10. — P. 31-34.
  21. Sonographic assessment of the normal and abnormal bowel wall in nondiverticular ileitis and colitis. J.A.Pradel, X. R.David, P.Taourel e. a. // Abdom. Imaging. — 1997. — Vol. 22. — P. 167-172.
  22. The accuracy of abdominal ultrasound in the assessment of bowel disorders. S.Hollerbach, A.Geissler, H.Schiegl e.a. // Scand. J. Gastroenterol. — 1998. — Vol. 33, N 1. — P. 1201-1208.
  23. Wijers O.B., Tio T.L., Tytgat G.N.S. Ultrasonography and endosonography in the diagnosis and manаgement of inflammatory bowel disease // Endoscopy. — 1992. — Vol. 24, N 8. — P. 559-564.
УЗИ аппарат HS40

Лидер продаж в высоком классе. Монитор 21,5″ высокой четкости, расширенный кардио пакет (Strain+, Stress Echo), экспертные возможности для 3D УЗИ в акушерско-гинекологической практике (STIC, Crystal Vue, 5D Follicle), датчики высокой плотности.

Ишемический колит | Интернет-издание «Новости медицины и фармации»


Ишемический колит (ИК), описанный J. Marston и соавт. в 1966 г., является вариантом ишемической болезни органов пищеварения. Он возникает при ограничении кровоснабжения толстой кишки по нижней брыжеечной артерии (селезеночный угол толстой кишки, нисходящая ободочная, сигмовидная и частично прямая кишка) и/или верхней брыжеечной артерии (остальная часть толстой кишки и тонкая кишка). Чаще ИК наблюдается у старшей возрастной группы людей на почве стенозирования атеросклеротическим поражением указанных сосудов, хотя может развиваться и при поражении более мелких сосудов, питающих толстую кишку, при васкулитах (неспецифический аортоартериит, системная красная волчанка, дерматомиозит, узелковый периартериит, болезнь Такаясу, Бехчета и др.), амилоидозе, лучевой терапии, сахарном диабете, гемолитическом и уремическом синдроме, шоке (гиповолемическом, септическом, анафилактическом, кардиогенном), гематологических заболеваниях (миелопролиферативном синдроме, серповидноклеточной анемии, дефиците протеинов С и S, антитромбина III, полицитемии), употреблении кокаина, после пересадки почек, использования ряда лекарственных средств (диуретики, сердечные гликозиды, нейролептики, эстрогенсодержащие контрацептивы, эстрогены, флутамид, ­интерферон, вазопрессин, адреналин, эфедрин и др. ). Ишемический колит может возникнуть также в результате сдавления извне мезентериальных сосудов (избыточной рубцово­измененной тканью, увеличенными близлежащими органами, в результате перегиба указанных сосудов, гипоплазии, фибромускулярной дисплазии и т.п.).


При остро наступающей полной обтурации питающих толстую кишку сосудов (тромбоз, эмболия) развивается инфаркт кишечника.

Хронический ИК обычно развивается исподволь, в результате постепенного прогрессирования сужения мезентериальных сосудов. Однако при нарушении магистрального кровотока по ним кровоснабжение толстой кишки может значительное время компенсироваться развитием коллатералей. Лишь при декомпенсации кровоснабжения толстой кишки развивается ишемия ее тканей с бактериальной инвазией, развитием воспаления, деструкции и склеротическими изменениями. При этом выраженность ишемии может усугубляться вазоспазмом, в формировании которого принимает участие выработка эндотелина, и развитием гиперперистальтики. При кратковременной ишемии толстой кишки может возникать обратимое дистрофическое поражение ее тканей, особенно слизистой оболочки.

Предложено выделять три формы ИК: гангренозную (некротическую), транзиторную и стриктурирующую (псевдотуморозную).

Гангренозная (некротическая) форма возникает при полной обтурации мезентериального сосуда (тромбоз, эмболия) и характеризуется некрозом всех оболочек обескровленного сегмента толстой кишки. Имеет острое начало с развитием шокового состояния, болевого синдрома, перитонита и токсемии. В частности, при поражении нижней брыжеечной артерии возникает острая боль в левой половине живота, его вздутие, тошнота, рвота, артериальная гипотензия, положительный симптом Щеткина — Блюмберга, лейкоцитоз со сдвигом влево, на обзорной рентгенограмме — генерализованное растяжение газом толстой кишки.

Транзиторная форма — наиболее частый вариант ИК. Развивается на фоне периодической ишемии толстой кишки. При этом возникает некроз слизистой оболочки толстой кишки с воспалением, которое является частично обратимым. Чаще страдает кровоснабжение по нижней брыжеечной артерии. В результате этого больные жалуются на периодические схваткообразные или ноющие боли различной продолжительности в верхнем отделе левой половины живота (в проекции селезеночного угла толстой кишки), левой подвздошной области, чаще после еды. Возможны метеоризм, повышение температуры тела, примесь крови в кале. При глубокой пальпации болезненна левая половина толстой кишки.

Стриктурирующая (псевдотуморозная) форма характеризуется постепенным развитием в результате рецидивирования эпизодов ишемии циркулярного сужения участка (сегмента) толстой кишки в связи с образованием при этом грануляционной ткани. Возникшие сужения могут имитировать болезнь Крона или опухолевый процесс в толстой кишке.

Таким образом, для ИК характерны сегментарные поражения толстой кишки, чаще локализующиеся в селезеночном углу ободочной кишки и проксимальных отделах сигмовидной кишки.

Болевой синдром при хронических формах ИК, обусловленных ограничением кровоснабжения по верхней брыжеечной артерии, локализуется внизу живота и в правой его половине. Одновременно может появляться боль в эпигастральной области, чаще вскоре после еды, по интенсивности пропорциональная объему съеденной пищи. Это связано с относительной недостаточностью кровоснабжения кишечника при увеличении объема поступающей в него пищи. В связи с одновременным вовлечением в ишемию тонкой кишки эта боль в дальнейшем распространяется на околопупочную область и сопровождается выраженным метеоризмом. Она может усиливаться при физической нагрузке и в горизонтальном положении больного. Параллельно в связи с нарушением усвоения пищи в тонкой кишке больные замечают потерю массы тела. В определенной мере снижение веса у больных может быть связано с ограничением ими объема съедаемой пищи из­за боязни усиления болей при употреблении большего объема пищи. Боль в животе, обусловленная ишемией, может уменьшаться или, реже, ликвидироваться после употребления нитроглицерина.

Болевой синдром и диспептические нарушения могут сопровождать нейровегетативная дисфункция, эмоциональная лабильность, раздражительность.

При значительном сужении мезентериального сосуда возможно выслушивание систолического шума в животе с преимущественной локализацией в эпигастральной области по средней линии. Проекция устья верхней брыжеечной артерии находится на 3–4 см ниже мечевидного отростка, проекция устья нижней брыжеечной артерии — чуть выше пупка.

При исследовании липидного спектра крови у большинства больных выявляется дислипидемия, чаще IIА типа по Фредриксону. В крови часто определяется повышение гематокрита, увеличение агрегации тромбоцитов и эритроцитов, тенденция к гиперкоагуляции. В кале определяется избыточное количество слизи с примесью крови. Возможно выявление в нем нейтрального жира, что свидетельствует о нарушении процессов переваривания пищи в тонкой кишке.

Важное значение в диагностике окклюзивно­стенотических изменений в мезентериальных артериях имеет их ультразвуковое допплерографическое исследование: уменьшение диаметра сосуда, увеличение пиковой систолической скорости (Vps) и конечной диастолической скорости (Ved) кровотока, повышение индексов периферического сопротивления (IR) и пульсации (PI).

В случаях скрытого течения ишемического синдрома, когда указанные изменения могут не выявляться, показано это же исследование после пищевой нагрузки (50 граммов глюкозы в 200 мл воды). При этом могут определяться указанные выше изменения показателей ультразвуковой допплерографии.

В числе инвазивных методов диагностики — селективная ангиография, которая осуществляется с помощью катетера, введенного в бедренную артерию до места отхождения мезентериальной артерии. Однако из­за возможных осложнений это исследование следует выполнять при намерении хирургического лечения. Альтернативой может быть КТ­ангиография. При этом контраст вводится в вену.

В процессе ирригоскопии может выявляться аэроколия (наличие газов в толстой кишке), утолщение и ригидность кишечной стенки, исчезновение гаустраций, увеличение калибра складок, цекоилеальный рефлюкс. Возможны дефекты наполнения, которые напоминают отпечатки пальцев, на фоне подслизистых кровоизлияний, отека слизистого и подслизистого слоев, развития воспалительных изменений в толстой кишке, мелкозубчатость рельефа (симптом «зубьев пилы»), изъязвления, псевдодивертикулы. Наиболее часто указанные изменения определяются в селезеночном изгибе толстой кишки. Возможно выявление симптома «дымящей трубы», щелевидных участков просветления между контрастным веществом и стенкой кишки, что обусловлено сегментарным спазмом ишемизированных участков.

Колоноскопия на ранней стадии транзиторной формы ИК выявляет набухшую, рыхлую, бледноватую слизистую, которая при контакте кровоточит, подслизистые геморрагии в виде синюшно­багровых участков и полиповидных выпячиваний в просвет кишки. При более тяжелых нарушениях гемодинамики могут определяться изъязвления на фоне геморрагически измененной слизистой, псевдополипы темного цвета с белесовато­серым налетом. Они могут трансформироваться в рубцовые изменения, что характерно для псевдотуморозной формы. При этом могут выявляться сегментарные стенозы.

Сегментарное утолщение стенок ишемизированного участка кишечника может быть отмечено при его КТ с контрастированием.

Биопсия слизистой толстой кишки характеризуется наличием поверхностного некроза с сохранением эпителия крипт, тромбов и сгустков фибрина в мелких артериях, макрофагов, содержащих гемосидерин, в собственной пластинке слизистой грануляционной ткани и склеротических изменений, что чаще выявляется в селезеночном изгибе ободочной кишки.

Лечение. При гангренозной форме ИК, наличии кишечной непроходимости на почве формирующейся стриктуры в кишечнике, при угрожающем жизни кишечном кровотечении, не поддающемся консервативной терапии, показано хирургическое лечение. Для радикального лечения абдоминальной ишемии на почве сужения сосуда или его сдавления извне также необходимы хирургические пособия, направленные на восстановление его проходимости. При интравазальном генезе сужения сосуда, когда оно гемодинамически значимо (более чем на 50 %), показана реваскуляризация (эндартерэктомия, ангиопластика, стентирование, шунтирование и т.п.).

При острой окклюзивной мезентериальной ишемии в первые часы после ее развития может быть эффективной тромболитическая терапия (актилизе, метализе, стрептокиназа, урокиназа, рекомбинантный активатор тканевого плазминогена и др.).

При неокклюзивной мезентериальной ишемии целесообразно использование вазодилататоров (нитраты, лучше изосорбит­5­мононитрат), донаторов оксида азота (тивортин, глутаргин), антиагрегантов (клопидогрель, тиклопедин, пентоксифиллин и др.), гиполипидемических средств (статины, препараты никотиновой кислоты, фибраты, холестирамин, селективный ингибитор кишечной абсорбции холестерина — эзетимиб), спазмолитиков (дуспаталин, но­шпа, дицетел и др.), ангиопротекторов (актовегин, солкосерил, добезилат кальция), средств, улучшающих микроциркуляцию (латрен, реосорбилакт и др.), антиоксидантов (токоферол, триметазидин). Для улучшения реологических свойств крови уместно назначение препаратов из группы низкомолекулярных гепаринов (фраксипарин).

При наличии запоров показаны мягкие слабительные (лактулоза, регулакс, кафиол и др.).

При метеоризме целесообразно применение пеногасителей (эспумизан, метеоспазмил и др.), ферментных препаратов (фестал, креон, панзинорм, дигестин и др.).

Для коррекции дисбиоза кишечника назначаются пре­ и пробиотики.

С целью уменьшения выраженности воспалительного компонента в кишке показано использование препаратов 5­аминосалициловой кислоты (пентаса) перорально или ректально (при поражении дистальных отделов толстой кишки).

При дилатации толстой кишки необходимо проводить ее декомпрессию путем введения газоотводной трубки.

Для коррекции тканевой гипоксии целесообразна гипербарическая оксигенация (ежедневно, всего 10–15 сеансов по 40–60 минут).

В период обострения заболевания рекомендации по питанию соответствуют диете № 4.

Bibliography

1. Анохіна Г.А. Абдомінальний ішемічний синдром // Сучасн. гастроентерол. — 2005. — № 1. — С. 42­47.

2. Волошин О.І., Сплавський О.І., Руснак І.О., Волошина Л.О., Васюк В.Л. Ішемічний коліт як прояв абдомінальної ішемічної хвороби: дискусійні питання клініки, діагностики, лікування (огляд літератури та власні дослідження) // Внутрішня медицина. — 2009. — № 1–2 (13–14). — С. 47­59.

3. Звенигородская Л.А., Самсонова Н.Г., Парфенов А.И., Хомерики С.Г. Клинико­функциональные и морфологические изменения толстой кишки у больных с хронической абдоминальной ишемией // Трудный пациент. — 2007. — № 15–16. — С. 32­35.

4. Клімакович В.І., Губнік В.В., Мельниченко Ю.А., Тумак І.М. Діагностична і лікувальна ендоскопія травного каналу (атлас). — Львів: Медицина світу, 2003. — 208 с.

5. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Склянская О.А. Синдром диареи. — 2­е изд. — М.: ГЭОТАР­Мед, 2002. — 168 с.

6. Коломойская М.Б., Дикштейн Е.А., Михайличенко В.А., Ровинская Н.М. Ишемическая болезнь кишок. — К.: Здоров’я, 1986. — 136 с.

7. Кондратенко П.Г., Губергриц Н.Б., Элин Ф.Е., Смирнов Н.Л. Клиническая колопроктология: Руководство для врачей. — Харьков: Факт, 2006. — 385 с.

8. Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А. Хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения. — М.: Анахарсис, 2003. — 136 с.

9. Парфенов А.И. Энтерология. — М.: Триада­Х, 2002. — 744 с.

10. Покровский А.В., Казачан П.О., Дюжиков А.А. Диагностика и лечение хронической ишемии органов пищеварения. — Ростов н/Д: Изд­во Рост. ун­та, 1982. — 220 с.

11. Поташев Л.В., Князев М.Д., Игнашов А.М. Ишемическая болезнь органов пищеварения — Л.: Медицина, 1985. — 216 с.

12. Приходько Ю.В. Особливості захворювань товстої кишки у пацієнтів літнього віку // Ліки України. — 2009. — № 6 (132). — С. 48­54.

13. Румянцев В.Г. Ишемический колит // Фарматека. — 2008. — № 13 (167).

14. Фролькис А.В. Заболевания кишечника. — СПб.: Фолиант, 2003. — 192 с.

15. Feldman M., Friedman L.S., Sleisenger M.H. Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. — Philadelphia: W.B. Saunders, 2003. — 2336 p.

16. Grendell J.H., Ockner R.K. Vascular disease of the bowel / Gastrointestinal Disease: Pathophysiology, Diagnosis, Management. — Philadelphia: W.В. Saunders, 1983. — P. 1543­1568.

Селезеночный изгиб

Селезеночный изгиб — это часть толстой кишки, где она изгибается рядом с селезенкой, органом, который главным образом фильтрует кровь. Это также место, где сходятся многие кровеносные сосуды.

Ваш врач может упомянуть о поражении селезеночного изгиба, если вы испытываете сильную боль в верхней левой части живота или если у вас есть заболевания, связанные с толстой кишкой.

Где находится селезеночный изгиб?

«Изгиб» — это место изгиба толстой кишки.У вашей толстой кишки есть два изгиба: один справа и один слева. Селезеночный изгиб называется так, потому что он находится рядом с селезенкой, но иногда его называют левым толстокишечным изгибом, потому что он находится на левой стороне тела.

Тонкая кишка встречается с толстой кишкой в ​​нижней правой части живота. Пища превращается в стул, когда она проходит через толстую кишку. Сначала он поднимается по восходящей ободочной кишке в правый верхний отдел живота. Затем он проходит через брюшную полость к левой стороне тела через поперечную ободочную кишку.Наконец, он направляется обратно к вашему анусу в нисходящей части толстой кишки.

Селезеночный изгиб — это изгиб, где пересекаются поперечная и нисходящая ободочная кишка в верхней левой части живота. Это самая высокая точка, которой достигает толстая кишка в вашем теле.

Почему важен селезеночный изгиб?

Многие кровеносные сосуды сходятся в селезеночном изгибе, поэтому эта область важна для кровотока. Повреждения толстой кишки вблизи селезеночного изгиба могут вызвать потерю крови или низкое кровяное давление.

Поскольку селезеночный изгиб представляет собой изгиб толстой кишки, в этой области может скапливаться газ. Если газа скапливается слишком много, можно получить «синдром селезеночного изгиба».

Селезеночный изгиб и кровоток

Две основные артерии — кровеносные сосуды, несущие кислородосодержащую кровь — сходятся в месте селезеночного изгиба. Другими словами, изменения селезеночного изгиба могут повлиять на кровоток.

Иногда эти изменения могут вызывать низкое кровяное давление или кровопотерю. Если кровоток полностью заблокирован, вы можете получить ишемию, когда часть вашего тела не получает достаточного количества кислорода, что приводит к гибели части или всей толстой кишки.

Наиболее важное для кровотока место в селезеночном изгибе называется точкой Гриффитса. Ишемию толстой кишки часто называют ишемическим колитом.

Что влияет на кровоток в селезеночном изгибе?

Травмы толстой кишки. Серьезная травма вблизи селезеночного изгиба может привести к повреждению толстой кишки и нарушению кровотока в этой области.

Рак. Опухоль, растущая в селезеночном изгибе или рядом с ним, может поражать близлежащие кровеносные сосуды и замедлять или блокировать кровоток.Рак толстой кишки труднее лечить или оперировать, если он расположен вблизи селезеночного изгиба.

Хирургия. Хирурги должны быть особенно осторожны при операциях вблизи селезеночного изгиба по многим причинам, но самая важная из них заключается в том, что в этой области находится много кровеносных сосудов.

Болезни сосудов . Сосудистое заболевание влияет на кровоток в кровеносных сосудах. Существует много типов и причин сосудистых заболеваний.

Если вы испытываете сильную боль в верхней левой части живота, возможно, у вас ишемия толстой кишки.Лечение ишемического колита зависит от того, что его вызвало. Они также могут включать хирургическое вмешательство.

Синдром сгибания селезенки

Газ в толстой кишке — это нормально. У многих людей время от времени возникают газообразования. Но если вы испытываете сильную боль в животе в верхнем левом боку, у вас может быть сильное скопление газа в селезеночном изгибе.

Газ может с трудом перемещаться по изгибу селезеночного изгиба, который является самой высокой точкой толстой кишки, что приводит к его нарастанию.Это известно как «синдром селезеночного изгиба».

Симптомы . Симптомы синдрома селезеночного изгиба включают вздутие живота, боль в верхней левой части живота и чувство распирания в животе.

Причины . Люди с синдромом раздраженного кишечника, или СРК, скорее всего, имеют синдром изгиба селезенки, причем некоторые эксперты даже считают его разновидностью СРК. Поскольку стресс может усугубить СРК, он также может вызвать синдром селезеночного изгиба.

Некоторые врачи считают, что то, что вы едите, может вызвать синдром селезеночного изгиба.Они рекомендуют есть меньше продуктов, таких как углеводы, жирные продукты или искусственные заменители сахара, потому что они могут вызвать накопление газов, что впоследствии может привести к заболеванию.

Диагностика . Ваш врач может назначить визуализирующие исследования, такие как компьютерная томография, чтобы определить, есть ли у вас синдром селезеночного изгиба.

Лечение . Как уже упоминалось, некоторые врачи рекомендуют есть меньше углеводов, заменителей сахара и больше продуктов, богатых клетчаткой. Поскольку стресс и психическое здоровье также могут способствовать СРК и, следовательно, синдрому селезеночного изгиба, ваш врач может порекомендовать лечение, нацеленное на ваше психическое здоровье, например, психотерапевтические препараты и терапию.Терапия биологической обратной связи, форма терапии, при которой терапевт наблюдает за функциями вашего тела, когда вы пробуете методы расслабления и снижения стресса, также может быть эффективной.

Заворот селезеночного изгиба, редкая этиология толстокишечной непроходимости: история болезни

Int J Surg Case Rep. 2021 Sep; 86: 106128.

, A, C , B, C , B, C , B, C и B, C,

Амирсина Шарифи

a Сина Исследовательский центр травм и хирургии, Тегеранский университет медицинских наук, Тегеран, Иран

c Исследовательский центр колоректальной хирургии, Тегеранский университет медицинских наук, Тегеран, Иран

Сейед Мохсен

Тафти Тегеран, Иран колоректальной хирургии, кафедра хирургии, Тегеранский университет медицинских наук, Тегеран, Иран

c Исследовательский центр колоректальной хирургии, Тегеранский университет Медицинский институт, Тегеран, Иран

Алиреза Каземейни

b Отделение колоректальной хирургии, кафедра хирургии, Тегеранский университет медицинских наук, Тегеран, Иран

c Исследовательский центр колоректальной хирургии, Тегеранский университет медицинских наук , Тегеран, Иран

Бехнам Бехбуди

b Отделение колоректальной хирургии, кафедра хирургии, Тегеранский университет медицинских наук, Тегеран, Иран

c Исследовательский центр колоректальной хирургии, Тегеранский университет медицинских наук, Тегеран, Иран

a Sina Исследовательский центр травм и хирургии, Тегеранский университет медицинских наук, Тегеран, Иран

b Отделение колоректальной хирургии, кафедра хирургии, Тегеранский университет медицинских наук, Тегеран, Иран

c Colorectal Научно-исследовательский центр хирургии Тегеранского университета медицинских наук, Тегеран, Иран

Correspo ищущий автора: Больничный комплекс имама Хомейни, бульвар Кешаварз, Тегеран, Иран[email protected]

Поступила в редакцию 9 мая 2021 г.; Пересмотрено 10 июня 2021 г .; Принято 17 июня 2021 г.

Copyright © 2021 Опубликовано Elsevier Ltd от имени IJS Publishing Group Ltd.

Это статья в открытом доступе по лицензии CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by- нк-й/4.0/).

Abstract

Введение

Заворот селезенки (SFV) возникает в результате скручивания или перекрута избыточной ободочной кишки вокруг ее брыжейки. SFV можно разделить на первичные и вторичные типы.

Описание случая

82-летняя женщина с болезнью Паркинсона, сахарным диабетом и гипертонией в анамнезе обратилась с первичными жалобами на запоры и прогрессирующие боли в животе. Живот сильно вздут, тимпанический, с общей болезненностью. Прямая кишка при пальцевом ректальном исследовании пуста. В общем анализе крови лейкоцитоз и нейтрофлия. Обзорная рентгенограмма брюшной полости показала растянутую слепую кишку и восходящую ободочную кишку без воздуха в кишке дистальнее селезеночного изгиба.В связи с нестабильным состоянием даже после инфузионной терапии ее перевели в операционную. Был обнаружен SFV, выполнена стандартная левосторонняя гемиколэктомия и установлена ​​непрерывность кишечника с первичными анастомозами оставшихся концов толстой кишки. Послеоперационный период протекал гладко.

Дискуссия

Селезеночный изгиб плотно прилегает к соседним органам, поэтому его заворот встречается редко. В большинстве случаев SFV у взрослых имеет основное заболевание, связанное с хроническими запорами.Диагноз заворота ставится на основании анамнеза, клинического осмотра и визуализации. Начальное и неотложное лечение СФВ при отсутствии признаков ишемии или перфорации может быть консервативным с эндоскопической деторсией. Гангренозная кишка не должна деторсироваться и должна быть резецирована с первичным анастомозом или отводящей стомой.

Заключение

SFV следует рассматривать как возможный диагноз хронического запора, который может быть диагностирован с помощью обычной рентгенографии брюшной полости в неотложных состояниях.Особое внимание следует уделить истории болезни пациента, так как антихолинергические средства способствуют распространению нормального перистальтики.

Ключевые слова: Заворот селезеночного изгиба, Обструкция толстой кишки, Острый живот, История болезни

1. Введение

Обычно заворот происходит в сигмовидной кишке или слепой кишке. Однако это может произойти в любой части толстой кишки, где толстая кишка подвижна и не фиксирована к забрюшинному пространству, или брыжейка удлинена [ 1 ].Заворот селезеночного изгиба (SFV) является редким состоянием толстокишечной непроходимости и является наименее распространенным участком толстой кишки для развития заворота, составляющим 2% заворота толстой кишки [ 2 ].

Впервые о SFV сообщили в 1953 г. Glazer and Adlersberg et al. [ 3 ]. Учитывая тот факт, что в литературе описано менее 100 случаев, этот диагноз редко рассматривается как дифференциальный диагноз толстокишечной непроходимости. Таким образом, диагноз может быть неясным и может быть поставлен только во время лапаротомии.

Это состояние можно разделить на первичное и вторичное. В обоих сценариях отсутствие или слабость диафрагмально-ободочной, желудочно-ободочной и селезеночно-ободочной связок или мобилизация нисходящей ободочной кишки из забрюшинных прикреплений приводит к гипермобильности селезеночного изгиба и его перекруту вокруг брыжейки [ 4 ].

Здесь мы обсудим клинические проявления, диагностику и последующее лечение SFV у 82-летнего пациента.

2. История болезни

82-летняя прикованная к постели женщина с болезнью Паркинсона в анамнезе поступила в отделение неотложной помощи больничного комплекса имама имама Хомейни Тегеранского университета медицинских наук, Тегеран, Иран, с первичной жалобой семидневная история запоров и прогрессирующих болей в животе.При поступлении у нее были ЧСС, АД и подмышечная температура 105 уд/мин, 98/65 мм рт.ст. и 38,2°С соответственно. Физикальное обследование выявило умеренное обезвоживание. Живот был без каких-либо признаков рубца от предыдущей операции, но был сильно вздут и вздут, без каких-либо признаков непроизвольного гардинга. Прямая кишка при пальцевом ректальном исследовании пуста.

Общий анализ крови показал повышение количества лейкоцитов (15,4×1000/мкл) и абсолютного количества нейтрофилов при нормальном уровне гемоглобина.Электролиты сыворотки были ничем не примечательны, за исключением низкого уровня калия в сыворотке (3,3 ммоль/л, нормальный диапазон 3,5–5,1).

Обзорная рентгенограмма брюшной полости показала слепую кишку и восходящую ободочную кишку, заполненную фекалиями, с резкой границей в дистальном отделе поперечной ободочной кишки, без воздуха в кишечнике дистальнее селезеночного изгиба ().

Рентгенограмма брюшной полости в положении лежа, выявляющая расширенную поперечную ободочную кишку.

Она также страдала сахарным диабетом 2 типа, гипертонией и ишемической болезнью сердца, поэтому у нее были очень ограниченные физические возможности, поэтому мы решили выполнить компьютерную томографию (КТ) брюшной полости и таза, чтобы подтвердить диагноз SFV до проведения инвазивного хирургического вмешательства. подход.Компьютерная томография показала резкий коллапс толстой кишки и переходную зону в селезеночном изгибе с характерным признаком завихрения в месте перекручивания брыжейки (). В то же время она не реагировала на заместительную терапию должным образом, поскольку у нее был очень низкий диурез после введения 2 л нормального солевого раствора. С другой стороны, ее общее состояние, наряду с абдоминальным физикальным обследованием, не улучшилось, поэтому мы решили не откладывать хирургическое лечение, чтобы попробовать колоноскопическую деторсию. Больной переведен в операционную.

Компьютерная томография брюшной полости, показывающая вздутие поперечной ободочной кишки и признаки заворота селезеночного изгиба.

Лапаротомия через низкий срединный разрез выявила SFV. Лино-ободочная и диафрагмально-ободочная связки отсутствовали, а проксимальный отдел нисходящей ободочной кишки находился внутрибрюшинно. У пациента была обструкция замкнутой петлей, один конец которой находился на искривленном изгибе селезенки, а другой конец — на уровне компетентного илеоцекального клапана. Селезеночный изгиб не был откровенно гангеронозным, но и не совсем здоровым, в связи с чем он был резецирован вместе с чрезободочной кишкой для выполнения стандартной гемиколэктомии слева.Кроме того, проксимальный конец поперечной ободочной кишки был первично анастомозирован с дистальным отделом нисходящей ободочной кишки с наложением двух слоев узловых викриловых швов. Послеоперационный период протекал гладко. Ее выписали, так как она могла переносить энтеральное питание и была установлена ​​дефикация. Отчет о патологии толстой кишки соответствовал инфаркту кишечника. Состояние пациентки оставалось нормальным в течение 6 недель наблюдения в поликлинике. Это исследование было опубликовано в соответствии с критериями SCARE 2020 [ 5 ].

3. Обсуждение

Заворот толстой кишки возникает в результате скручивания или перекрута избыточной толстой кишки вокруг ее брыжейки при осевом вращении, что приводит к непроходимости. Наиболее распространенной причиной незлокачественной толстокишечной непроходимости является заворот толстой кишки, составляющий от 11% до 15% случаев [ 6 ]. На SFV приходится менее 2% заворотов толстой кишки. Недостаток данных по этому вопросу не позволяет точно определить распространенность, доминирование женщин/мужчин и распределение по возрасту.Тем не менее, сообщается о преобладании женщин и среднем возрасте 53 года. SFV чаще встречается в регионах Африки, Южной Азии и Южной Америки [ 7 ].

Тот факт, что селезеночный изгиб плотно прилегает к соседним органам, делает SFV редким состоянием, трудно диагностируемым и отсроченным в лечении, что может поставить под угрозу исход. SFV можно разделить на первичные и вторичные типы. Первичный SFV характеризуется рецидивирующими признаками и симптомами толстокишечной непроходимости или боли в животе у пациента без предшествующей абдоминальной хирургии.В некоторых случаях первичный SFV был связан с врожденными аномалиями, включая врожденные тяжи, блуждающую селезенку, синдром триады и синдром Chilaiditi [ 7 ]. Кроме того, нарушения моторики, в том числе хронический идиопатический синдром псевдообструкции кишечника, постепенно увеличивают длину и ширину поперечно-ободочной кишки и ее брыжейки во времени [ 8 ]. Расширенная брыжейка поперечной ободочной кишки ротируется по часовой стрелке и давит на дистальную часть селезеночного изгиба.Хронический запор является известным фактором риска развития SFV. На самом деле, в большинстве случаев SFV у взрослых имеет основное заболевание, связанное с хроническим запором [ 9 ]. У нашего пациента в анамнезе были длительные запоры, которые не разрешались независимо от используемых слабительных препаратов. Вторичная SFV, на которую приходится две трети случаев SFV, возникает в результате разрыва естественных связок и мобилизации селезеночного изгиба или образования спаек во время предыдущей операции.Таким образом, эти факторы действуют как ось вращения селезеночного изгиба и предрасполагают пациента к формированию SFV [ 10 ].

Интересный вывод о психологическом профиле пациентов с SFV заключается в том, что почти все эти пациенты в анамнезе принимали антипсихотические препараты по разным причинам, включая умственную отсталость, церебральный паралич и психотические расстройства. Это показывает, что малоподвижный образ жизни и прием лекарств с известным влиянием на моторику желудочно-кишечного тракта подвергают этих пациентов большему риску развития SFV [ 11 ].В нашем случае она страдала тяжелой формой болезни Паркинсона и принимала тригексифенидил и бипериден.

Факторы риска заворота включают врожденную незафиксированную толстую кишку (отсутствие диафрагмально-ободочных связок), пожилой возраст, врожденные тяжи, гиперперистальтику, хронические запоры, идиопатический мегаколон, неврологические и психические заболевания или предшествующую операцию. Пациенты обычно принимают психиатрические препараты, имеют давние проблемы с запорами, злоупотребление слабительными в анамнезе, диабет или ранее перенесли операцию на органах брюшной полости [ 12 ].

Клиническим проявлением заворота селезеночного изгиба обычно является острая толстокишечная непроходимость с сопутствующими симптомами, такими как боль в животе, тошнота, рвота, запор и вздутие. У них может быть пальпируемое образование в брюшной полости и пустой свод прямой кишки [ 8 , 9 ].

Диагноз заворота можно заподозрить на основании анамнеза, клинического осмотра и визуализации. Простого рентгена брюшной полости может быть достаточно для диагностики заворота, так как могут присутствовать классические рентгенологические признаки.В качестве характеристик заворота селезеночного изгиба были отмечены четыре рентгенографических признака: а) заметно расширенная, наполненная воздухом толстая кишка с резким окончанием в анатомическом селезеночном изгибе; б) два широко разделенных воздушно-жидкостных уровня, один в поперечной ободочной кишке, а другой в слепой кишке; в) пустая нисходящая и сигмовидная кишка; и d) характерный клюв на анатомическом изгибе селезенки при обследовании с помощью бариевой клизмы [ 13 ]. Характерный признак завихрения в месте перекручивания брыжейки — еще одна находка при компьютерной томографии (7).Сочетание признаков кофейных зерен и вихря на КТ имеет наибольшую чувствительность и специфичность для диагностики. Расположение признака завихрения на КТ, в частности, является очень точным показателем при различении сегмента толстой кишки, пораженного заворотом [ 14 ].

Как и при завороте сигмовидной кишки, начальное и неотложное лечение SFV при отсутствии признаков ишемии или перфорации может быть консервативным с эндоскопической деторсией [ 12 ].Тем не менее, из-за высокой частоты рецидивов окончательным лечением, представленным в нашем случае, является хирургическое вмешательство. Подобно завороту сигмовидной или слепой кишки, гангренозный кишечник не следует деторсировать и следует резецировать с первичным анастомозом или отводящей стомой [ 11 ]. Жизнеспособный кишечник потенциально можно деторсировать и фиксировать, но предыдущие исследования показали высокий уровень смертности и осложнений при простой деторсии. Первичный анастомоз или создание стомы должны диктоваться факторами, связанными с пациентом, возможностью наложения анастомоза и риском наложения анастомоза по сравнению со стомой [ 1 ].

В большинстве случаев SFV протекает как неострая и неспецифическая рецидивирующая боль в животе со вздутием живота и рвотой; однако острая боль в животе с быстрым развитием признаков ишемии толстой кишки и гангрены с последующим перитонитом встречается редко [ 7 ].

Лечение SFV почти такое же, как при завороте сигмовидной кишки, которое заключается в экстренном хирургическом вмешательстве в случае клинических признаков и симптомов перитонита после адекватной реанимации. Во время неотложной операции следует избегать первичного анастомоза, если присутствует гангрена, перфорация кишечника или загрязнение брюшины [ 15 ].В таких случаях рекомендуется экстериоризация проксимального и дистального отделов толстой кишки в виде концевой колостомы и слизистой фистулы. Однако при отсутствии этих проявлений при первичной SFV оправдана эндоскопическая деторсия. В этих случаях обязательна плановая резекция участка заворота во избежание рецидива заболевания. Колопексия была введена как менее инвазивный вариант у пациентов с высоким риском или пожилых пациентов с разумной частотой рецидивов. Иноуэ и др. использовали лапароскопическую колопексию у младенца с первичной SFV и заявили, что лапароскопическая колопексия является операцией выбора, особенно в случаях с низким риском рецидива без основного запора [ 16 ].В нашем случае мы не использовали лапароскопический доступ, так как предполагали, что можем столкнуться с явным перитонитом, что выходит за рамки наших лапароскопических навыков.

4. Заключение

Заворот селезеночного изгиба является редкой причиной толстокишечной непроходимости с предрасполагающими факторами, включая врожденную незафиксированную толстую кишку (отсутствие диафрагмально-ободочных связок), пожилой возраст, врожденные тяжи, гиперперистальтику, хронические запоры, идиопатический мегаколон, неврологические и психические заболевания или перенесенные операции.КТ обычно используется для диагностики, показывая характерный вид заметно расширенной, наполненной воздухом толстой кишки с резким окончанием в анатомическом селезеночном изгибе. История приема лекарств, влияющих на моторику желудочно-кишечного тракта, может помочь в своевременной диагностике.

Происхождение и рецензирование

Не введено в эксплуатацию, прошло внешнее рецензирование.

Источники финансирования

Это исследование проводилось без специального гранта или финансирования.

Этическое одобрение

Этический комитет Тегеранского университета медицинских наук одобрил протокол исследования.

Согласие

От пациента было получено письменное информированное согласие на публикацию данного клинического случая и прилагаемых изображений. Копия письменного согласия доступна для ознакомления главному редактору этого журнала по запросу.

Вклад автора

Амирсина Шарифи. М. Д.: Критический обзор, Написание статьи, Супервизия.

Сейед Мохсен Ахмади Тафти. М. Д.: Концепция и дизайн исследования.

Мохаммадреза Керамати. М. Д.: Сбор и/или обработка данных, Написание статьи.

Алиреза Каземейни. М. Д.: Анализ и/или интерпретация.

Бехнам Бехбуди. М. Д.: Сбор и/или обработка данных, Написание статьи.

Регистрация исследований (для отчетов о случаях применения новой хирургической техники или нового оборудования/технологии)

Нет.

Гарант

Бехнам Бехбуди. M. D.

Декларация о конкурирующих интересах

Все авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов, о котором следует сообщать.

Ссылки

1.Сюэ К.С. Заворот толстой кишки изгиба селезенки: педиатрический клинический случай. Гаосюн Дж. Мед. науч. 2007;23(4):207–210. [PubMed] [Google Scholar]2. Мартинес-Рамос Д. Вольвуло дель ангуло esplénico дель толстой кишки. Преподобный Esp. Энферм. Копать. 2008;100(8):515–522. [PubMed] [Google Scholar]3. Glazer I., Adlersberg D. Заворот толстой кишки: осложнение спру. Гастроэнтерология. 1953; 24 (2): 159–172. [PubMed] [Google Scholar]4. Рейнарц С. Заворот селезеночного изгиба: осложнение псевдообструкции в младенчестве. Являюсь. Дж.Рентгенол. 1985;145(6):1303–1304. [PubMed] [Google Scholar]5. Ага Р.А. Руководство SCARE 2020: обновление согласованных рекомендаций Surgical CAse Report (SCARE). Междунар. Дж. Сур. 2020; 84: 226–230. [PubMed] [Google Scholar]6. Махаджан Р., Сет С., Брейтуэйт П.А. Заворот селезеночного изгиба толстой кишки: история болезни и обзор. Междунар. Дж. Цвет. Дис. 2000;15(3):182–184. [PubMed] [Google Scholar]7. Миттал Р. Первичный заворот селезеночного изгиба. Сингапур. Мед. Дж. 2007;48(3):87. [PubMed] [Google Scholar]8. Осука А., Ikegami R., Watanabe Y. Заворот селезеночного изгиба у ребенка с хроническим идиопатическим синдромом псевдообструкции кишечника. Педиатр. Surg. Междунар. 2006;22(10):833–835. [PubMed] [Google Scholar]9. Махаджан Р., Сет С., Брейтуэйт П. Заворот селезеночного изгиба толстой кишки: отчет о болезни и обзор. Междунар. Дж. Цвет. Дис. 2000;15(3):182–184. [PubMed] [Google Scholar] 10. Буллен А. Случай редкого и сложного гангренозного заворота селезеночного изгиба у беременной пациентки. Междунар. Дж. Сур. Отчет по делу 2018; 53: 171–174.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]11. Motsumi MJ, Tlhomelang O. Синхронный заворот сигмовидной и поперечной ободочной кишки у 26-летнего мужчины. Дж. Сур. Case Rep. 2018;2018(11) (стр. rjy295) [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]12. Ислам С. Синхронный заворот селезеночного изгиба и слепой кишки: очень редкая причина толстокишечной непроходимости. Case Rep. 2016; 2016 (стр. bcr2015213029) [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]13. Сааведра-Перес Д. Заворот селезеночного изгиба толстой кишки: признаки кофейного зерна и водоворота.Операция. 2015;157(5):957–958. [PubMed] [Google Scholar] 14. Кох С.З., Лоу А.С., Куах Х.-М. Диагностика заворота селезеночного изгиба с помощью мультидетекторной компьютерной томографии: полезность многоплоскостных переформатов. Сингапур. Мед. J. 2013;54(4):e79–e82. [PubMed] [Google Scholar] 15. Мачадо Н.О., Чопра П.Дж., Субраманиан С.К. Заворот селезеночного изгиба с гангреной. Саудовская Мед. Дж. 2009;30(5):708–711. [PubMed] [Google Scholar] 16. Иноуэ М. Лапароскопическая деторсия и колопексия при завороте селезеночного изгиба у младенца.Дж. Педиатр. Surg. 2011;46(10):e25–e28. [PubMed] [Google Scholar]

Заворот селезеночного изгиба, редкая этиология толстокишечной непроходимости: отчет о болезни

Int J Surg Case Rep. 2021 Sep; 86: 106128.

, A, C , B, C , B, C , B, C и B, C,

Амирсина Шарифи

a Сина Исследовательский центр травм и хирургии, Тегеранский университет медицинских наук, Тегеран, Иран

c Исследовательский центр колоректальной хирургии, Тегеранский университет медицинских наук, Тегеран, Иран

Сейед Мохсен

Тафти Тегеран, Иран колоректальной хирургии, кафедра хирургии, Тегеранский университет медицинских наук, Тегеран, Иран

c Исследовательский центр колоректальной хирургии, Тегеранский университет Медицинский институт, Тегеран, Иран

Алиреза Каземейни

b Отделение колоректальной хирургии, кафедра хирургии, Тегеранский университет медицинских наук, Тегеран, Иран

c Исследовательский центр колоректальной хирургии, Тегеранский университет медицинских наук , Тегеран, Иран

Бехнам Бехбуди

b Отделение колоректальной хирургии, кафедра хирургии, Тегеранский университет медицинских наук, Тегеран, Иран

c Исследовательский центр колоректальной хирургии, Тегеранский университет медицинских наук, Тегеран, Иран

a Sina Исследовательский центр травм и хирургии, Тегеранский университет медицинских наук, Тегеран, Иран

b Отделение колоректальной хирургии, кафедра хирургии, Тегеранский университет медицинских наук, Тегеран, Иран

c Colorectal Научно-исследовательский центр хирургии Тегеранского университета медицинских наук, Тегеран, Иран

Correspo ищущий автора: Больничный комплекс имама Хомейни, бульвар Кешаварз, Тегеран, Иран[email protected]

Поступила в редакцию 9 мая 2021 г.; Пересмотрено 10 июня 2021 г .; Принято 17 июня 2021 г.

Copyright © 2021 Опубликовано Elsevier Ltd от имени IJS Publishing Group Ltd.

Это статья в открытом доступе по лицензии CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by- нк-й/4.0/).

Abstract

Введение

Заворот селезенки (SFV) возникает в результате скручивания или перекрута избыточной ободочной кишки вокруг ее брыжейки. SFV можно разделить на первичные и вторичные типы.

Описание случая

82-летняя женщина с болезнью Паркинсона, сахарным диабетом и гипертонией в анамнезе обратилась с первичными жалобами на запоры и прогрессирующие боли в животе. Живот сильно вздут, тимпанический, с общей болезненностью. Прямая кишка при пальцевом ректальном исследовании пуста. В общем анализе крови лейкоцитоз и нейтрофлия. Обзорная рентгенограмма брюшной полости показала растянутую слепую кишку и восходящую ободочную кишку без воздуха в кишке дистальнее селезеночного изгиба.В связи с нестабильным состоянием даже после инфузионной терапии ее перевели в операционную. Был обнаружен SFV, выполнена стандартная левосторонняя гемиколэктомия и установлена ​​непрерывность кишечника с первичными анастомозами оставшихся концов толстой кишки. Послеоперационный период протекал гладко.

Дискуссия

Селезеночный изгиб плотно прилегает к соседним органам, поэтому его заворот встречается редко. В большинстве случаев SFV у взрослых имеет основное заболевание, связанное с хроническими запорами.Диагноз заворота ставится на основании анамнеза, клинического осмотра и визуализации. Начальное и неотложное лечение СФВ при отсутствии признаков ишемии или перфорации может быть консервативным с эндоскопической деторсией. Гангренозная кишка не должна деторсироваться и должна быть резецирована с первичным анастомозом или отводящей стомой.

Заключение

SFV следует рассматривать как возможный диагноз хронического запора, который может быть диагностирован с помощью обычной рентгенографии брюшной полости в неотложных состояниях.Особое внимание следует уделить истории болезни пациента, так как антихолинергические средства способствуют распространению нормального перистальтики.

Ключевые слова: Заворот селезеночного изгиба, Обструкция толстой кишки, Острый живот, История болезни

1. Введение

Обычно заворот происходит в сигмовидной кишке или слепой кишке. Однако это может произойти в любой части толстой кишки, где толстая кишка подвижна и не фиксирована к забрюшинному пространству, или брыжейка удлинена [ 1 ].Заворот селезеночного изгиба (SFV) является редким состоянием толстокишечной непроходимости и является наименее распространенным участком толстой кишки для развития заворота, составляющим 2% заворота толстой кишки [ 2 ].

Впервые о SFV сообщили в 1953 г. Glazer and Adlersberg et al. [ 3 ]. Учитывая тот факт, что в литературе описано менее 100 случаев, этот диагноз редко рассматривается как дифференциальный диагноз толстокишечной непроходимости. Таким образом, диагноз может быть неясным и может быть поставлен только во время лапаротомии.

Это состояние можно разделить на первичное и вторичное. В обоих сценариях отсутствие или слабость диафрагмально-ободочной, желудочно-ободочной и селезеночно-ободочной связок или мобилизация нисходящей ободочной кишки из забрюшинных прикреплений приводит к гипермобильности селезеночного изгиба и его перекруту вокруг брыжейки [ 4 ].

Здесь мы обсудим клинические проявления, диагностику и последующее лечение SFV у 82-летнего пациента.

2. История болезни

82-летняя прикованная к постели женщина с болезнью Паркинсона в анамнезе поступила в отделение неотложной помощи больничного комплекса имама имама Хомейни Тегеранского университета медицинских наук, Тегеран, Иран, с первичной жалобой семидневная история запоров и прогрессирующих болей в животе.При поступлении у нее были ЧСС, АД и подмышечная температура 105 уд/мин, 98/65 мм рт.ст. и 38,2°С соответственно. Физикальное обследование выявило умеренное обезвоживание. Живот был без каких-либо признаков рубца от предыдущей операции, но был сильно вздут и вздут, без каких-либо признаков непроизвольного гардинга. Прямая кишка при пальцевом ректальном исследовании пуста.

Общий анализ крови показал повышение количества лейкоцитов (15,4×1000/мкл) и абсолютного количества нейтрофилов при нормальном уровне гемоглобина.Электролиты сыворотки были ничем не примечательны, за исключением низкого уровня калия в сыворотке (3,3 ммоль/л, нормальный диапазон 3,5–5,1).

Обзорная рентгенограмма брюшной полости показала слепую кишку и восходящую ободочную кишку, заполненную фекалиями, с резкой границей в дистальном отделе поперечной ободочной кишки, без воздуха в кишечнике дистальнее селезеночного изгиба ().

Рентгенограмма брюшной полости в положении лежа, выявляющая расширенную поперечную ободочную кишку.

Она также страдала сахарным диабетом 2 типа, гипертонией и ишемической болезнью сердца, поэтому у нее были очень ограниченные физические возможности, поэтому мы решили выполнить компьютерную томографию (КТ) брюшной полости и таза, чтобы подтвердить диагноз SFV до проведения инвазивного хирургического вмешательства. подход.Компьютерная томография показала резкий коллапс толстой кишки и переходную зону в селезеночном изгибе с характерным признаком завихрения в месте перекручивания брыжейки (). В то же время она не реагировала на заместительную терапию должным образом, поскольку у нее был очень низкий диурез после введения 2 л нормального солевого раствора. С другой стороны, ее общее состояние, наряду с абдоминальным физикальным обследованием, не улучшилось, поэтому мы решили не откладывать хирургическое лечение, чтобы попробовать колоноскопическую деторсию. Больной переведен в операционную.

Компьютерная томография брюшной полости, показывающая вздутие поперечной ободочной кишки и признаки заворота селезеночного изгиба.

Лапаротомия через низкий срединный разрез выявила SFV. Лино-ободочная и диафрагмально-ободочная связки отсутствовали, а проксимальный отдел нисходящей ободочной кишки находился внутрибрюшинно. У пациента была обструкция замкнутой петлей, один конец которой находился на искривленном изгибе селезенки, а другой конец — на уровне компетентного илеоцекального клапана. Селезеночный изгиб не был откровенно гангеронозным, но и не совсем здоровым, в связи с чем он был резецирован вместе с чрезободочной кишкой для выполнения стандартной гемиколэктомии слева.Кроме того, проксимальный конец поперечной ободочной кишки был первично анастомозирован с дистальным отделом нисходящей ободочной кишки с наложением двух слоев узловых викриловых швов. Послеоперационный период протекал гладко. Ее выписали, так как она могла переносить энтеральное питание и была установлена ​​дефикация. Отчет о патологии толстой кишки соответствовал инфаркту кишечника. Состояние пациентки оставалось нормальным в течение 6 недель наблюдения в поликлинике. Это исследование было опубликовано в соответствии с критериями SCARE 2020 [ 5 ].

3. Обсуждение

Заворот толстой кишки возникает в результате скручивания или перекрута избыточной толстой кишки вокруг ее брыжейки при осевом вращении, что приводит к непроходимости. Наиболее распространенной причиной незлокачественной толстокишечной непроходимости является заворот толстой кишки, составляющий от 11% до 15% случаев [ 6 ]. На SFV приходится менее 2% заворотов толстой кишки. Недостаток данных по этому вопросу не позволяет точно определить распространенность, доминирование женщин/мужчин и распределение по возрасту.Тем не менее, сообщается о преобладании женщин и среднем возрасте 53 года. SFV чаще встречается в регионах Африки, Южной Азии и Южной Америки [ 7 ].

Тот факт, что селезеночный изгиб плотно прилегает к соседним органам, делает SFV редким состоянием, трудно диагностируемым и отсроченным в лечении, что может поставить под угрозу исход. SFV можно разделить на первичные и вторичные типы. Первичный SFV характеризуется рецидивирующими признаками и симптомами толстокишечной непроходимости или боли в животе у пациента без предшествующей абдоминальной хирургии.В некоторых случаях первичный SFV был связан с врожденными аномалиями, включая врожденные тяжи, блуждающую селезенку, синдром триады и синдром Chilaiditi [ 7 ]. Кроме того, нарушения моторики, в том числе хронический идиопатический синдром псевдообструкции кишечника, постепенно увеличивают длину и ширину поперечно-ободочной кишки и ее брыжейки во времени [ 8 ]. Расширенная брыжейка поперечной ободочной кишки ротируется по часовой стрелке и давит на дистальную часть селезеночного изгиба.Хронический запор является известным фактором риска развития SFV. На самом деле, в большинстве случаев SFV у взрослых имеет основное заболевание, связанное с хроническим запором [ 9 ]. У нашего пациента в анамнезе были длительные запоры, которые не разрешались независимо от используемых слабительных препаратов. Вторичная SFV, на которую приходится две трети случаев SFV, возникает в результате разрыва естественных связок и мобилизации селезеночного изгиба или образования спаек во время предыдущей операции.Таким образом, эти факторы действуют как ось вращения селезеночного изгиба и предрасполагают пациента к формированию SFV [ 10 ].

Интересный вывод о психологическом профиле пациентов с SFV заключается в том, что почти все эти пациенты в анамнезе принимали антипсихотические препараты по разным причинам, включая умственную отсталость, церебральный паралич и психотические расстройства. Это показывает, что малоподвижный образ жизни и прием лекарств с известным влиянием на моторику желудочно-кишечного тракта подвергают этих пациентов большему риску развития SFV [ 11 ].В нашем случае она страдала тяжелой формой болезни Паркинсона и принимала тригексифенидил и бипериден.

Факторы риска заворота включают врожденную незафиксированную толстую кишку (отсутствие диафрагмально-ободочных связок), пожилой возраст, врожденные тяжи, гиперперистальтику, хронические запоры, идиопатический мегаколон, неврологические и психические заболевания или предшествующую операцию. Пациенты обычно принимают психиатрические препараты, имеют давние проблемы с запорами, злоупотребление слабительными в анамнезе, диабет или ранее перенесли операцию на органах брюшной полости [ 12 ].

Клиническим проявлением заворота селезеночного изгиба обычно является острая толстокишечная непроходимость с сопутствующими симптомами, такими как боль в животе, тошнота, рвота, запор и вздутие. У них может быть пальпируемое образование в брюшной полости и пустой свод прямой кишки [ 8 , 9 ].

Диагноз заворота можно заподозрить на основании анамнеза, клинического осмотра и визуализации. Простого рентгена брюшной полости может быть достаточно для диагностики заворота, так как могут присутствовать классические рентгенологические признаки.В качестве характеристик заворота селезеночного изгиба были отмечены четыре рентгенографических признака: а) заметно расширенная, наполненная воздухом толстая кишка с резким окончанием в анатомическом селезеночном изгибе; б) два широко разделенных воздушно-жидкостных уровня, один в поперечной ободочной кишке, а другой в слепой кишке; в) пустая нисходящая и сигмовидная кишка; и d) характерный клюв на анатомическом изгибе селезенки при обследовании с помощью бариевой клизмы [ 13 ]. Характерный признак завихрения в месте перекручивания брыжейки — еще одна находка при компьютерной томографии (7).Сочетание признаков кофейных зерен и вихря на КТ имеет наибольшую чувствительность и специфичность для диагностики. Расположение признака завихрения на КТ, в частности, является очень точным показателем при различении сегмента толстой кишки, пораженного заворотом [ 14 ].

Как и при завороте сигмовидной кишки, начальное и неотложное лечение SFV при отсутствии признаков ишемии или перфорации может быть консервативным с эндоскопической деторсией [ 12 ].Тем не менее, из-за высокой частоты рецидивов окончательным лечением, представленным в нашем случае, является хирургическое вмешательство. Подобно завороту сигмовидной или слепой кишки, гангренозный кишечник не следует деторсировать и следует резецировать с первичным анастомозом или отводящей стомой [ 11 ]. Жизнеспособный кишечник потенциально можно деторсировать и фиксировать, но предыдущие исследования показали высокий уровень смертности и осложнений при простой деторсии. Первичный анастомоз или создание стомы должны диктоваться факторами, связанными с пациентом, возможностью наложения анастомоза и риском наложения анастомоза по сравнению со стомой [ 1 ].

В большинстве случаев SFV протекает как неострая и неспецифическая рецидивирующая боль в животе со вздутием живота и рвотой; однако острая боль в животе с быстрым развитием признаков ишемии толстой кишки и гангрены с последующим перитонитом встречается редко [ 7 ].

Лечение SFV почти такое же, как при завороте сигмовидной кишки, которое заключается в экстренном хирургическом вмешательстве в случае клинических признаков и симптомов перитонита после адекватной реанимации. Во время неотложной операции следует избегать первичного анастомоза, если присутствует гангрена, перфорация кишечника или загрязнение брюшины [ 15 ].В таких случаях рекомендуется экстериоризация проксимального и дистального отделов толстой кишки в виде концевой колостомы и слизистой фистулы. Однако при отсутствии этих проявлений при первичной SFV оправдана эндоскопическая деторсия. В этих случаях обязательна плановая резекция участка заворота во избежание рецидива заболевания. Колопексия была введена как менее инвазивный вариант у пациентов с высоким риском или пожилых пациентов с разумной частотой рецидивов. Иноуэ и др. использовали лапароскопическую колопексию у младенца с первичной SFV и заявили, что лапароскопическая колопексия является операцией выбора, особенно в случаях с низким риском рецидива без основного запора [ 16 ].В нашем случае мы не использовали лапароскопический доступ, так как предполагали, что можем столкнуться с явным перитонитом, что выходит за рамки наших лапароскопических навыков.

4. Заключение

Заворот селезеночного изгиба является редкой причиной толстокишечной непроходимости с предрасполагающими факторами, включая врожденную незафиксированную толстую кишку (отсутствие диафрагмально-ободочных связок), пожилой возраст, врожденные тяжи, гиперперистальтику, хронические запоры, идиопатический мегаколон, неврологические и психические заболевания или перенесенные операции.КТ обычно используется для диагностики, показывая характерный вид заметно расширенной, наполненной воздухом толстой кишки с резким окончанием в анатомическом селезеночном изгибе. История приема лекарств, влияющих на моторику желудочно-кишечного тракта, может помочь в своевременной диагностике.

Происхождение и рецензирование

Не введено в эксплуатацию, прошло внешнее рецензирование.

Источники финансирования

Это исследование проводилось без специального гранта или финансирования.

Этическое одобрение

Этический комитет Тегеранского университета медицинских наук одобрил протокол исследования.

Согласие

От пациента было получено письменное информированное согласие на публикацию данного клинического случая и прилагаемых изображений. Копия письменного согласия доступна для ознакомления главному редактору этого журнала по запросу.

Вклад автора

Амирсина Шарифи. М. Д.: Критический обзор, Написание статьи, Супервизия.

Сейед Мохсен Ахмади Тафти. М. Д.: Концепция и дизайн исследования.

Мохаммадреза Керамати. М. Д.: Сбор и/или обработка данных, Написание статьи.

Алиреза Каземейни. М. Д.: Анализ и/или интерпретация.

Бехнам Бехбуди. М. Д.: Сбор и/или обработка данных, Написание статьи.

Регистрация исследований (для отчетов о случаях применения новой хирургической техники или нового оборудования/технологии)

Нет.

Гарант

Бехнам Бехбуди. M. D.

Декларация о конкурирующих интересах

Все авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов, о котором следует сообщать.

Ссылки

1.Сюэ К.С. Заворот толстой кишки изгиба селезенки: педиатрический клинический случай. Гаосюн Дж. Мед. науч. 2007;23(4):207–210. [PubMed] [Google Scholar]2. Мартинес-Рамос Д. Вольвуло дель ангуло esplénico дель толстой кишки. Преподобный Esp. Энферм. Копать. 2008;100(8):515–522. [PubMed] [Google Scholar]3. Glazer I., Adlersberg D. Заворот толстой кишки: осложнение спру. Гастроэнтерология. 1953; 24 (2): 159–172. [PubMed] [Google Scholar]4. Рейнарц С. Заворот селезеночного изгиба: осложнение псевдообструкции в младенчестве. Являюсь. Дж.Рентгенол. 1985;145(6):1303–1304. [PubMed] [Google Scholar]5. Ага Р.А. Руководство SCARE 2020: обновление согласованных рекомендаций Surgical CAse Report (SCARE). Междунар. Дж. Сур. 2020; 84: 226–230. [PubMed] [Google Scholar]6. Махаджан Р., Сет С., Брейтуэйт П.А. Заворот селезеночного изгиба толстой кишки: история болезни и обзор. Междунар. Дж. Цвет. Дис. 2000;15(3):182–184. [PubMed] [Google Scholar]7. Миттал Р. Первичный заворот селезеночного изгиба. Сингапур. Мед. Дж. 2007;48(3):87. [PubMed] [Google Scholar]8. Осука А., Ikegami R., Watanabe Y. Заворот селезеночного изгиба у ребенка с хроническим идиопатическим синдромом псевдообструкции кишечника. Педиатр. Surg. Междунар. 2006;22(10):833–835. [PubMed] [Google Scholar]9. Махаджан Р., Сет С., Брейтуэйт П. Заворот селезеночного изгиба толстой кишки: отчет о болезни и обзор. Междунар. Дж. Цвет. Дис. 2000;15(3):182–184. [PubMed] [Google Scholar] 10. Буллен А. Случай редкого и сложного гангренозного заворота селезеночного изгиба у беременной пациентки. Междунар. Дж. Сур. Отчет по делу 2018; 53: 171–174.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]11. Motsumi MJ, Tlhomelang O. Синхронный заворот сигмовидной и поперечной ободочной кишки у 26-летнего мужчины. Дж. Сур. Case Rep. 2018;2018(11) (стр. rjy295) [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]12. Ислам С. Синхронный заворот селезеночного изгиба и слепой кишки: очень редкая причина толстокишечной непроходимости. Case Rep. 2016; 2016 (стр. bcr2015213029) [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]13. Сааведра-Перес Д. Заворот селезеночного изгиба толстой кишки: признаки кофейного зерна и водоворота.Операция. 2015;157(5):957–958. [PubMed] [Google Scholar] 14. Кох С.З., Лоу А.С., Куах Х.-М. Диагностика заворота селезеночного изгиба с помощью мультидетекторной компьютерной томографии: полезность многоплоскостных переформатов. Сингапур. Мед. J. 2013;54(4):e79–e82. [PubMed] [Google Scholar] 15. Мачадо Н.О., Чопра П.Дж., Субраманиан С.К. Заворот селезеночного изгиба с гангреной. Саудовская Мед. Дж. 2009;30(5):708–711. [PubMed] [Google Scholar] 16. Иноуэ М. Лапароскопическая деторсия и колопексия при завороте селезеночного изгиба у младенца.Дж. Педиатр. Surg. 2011;46(10):e25–e28. [PubMed] [Google Scholar]

Заворот селезеночного изгиба, редкая этиология толстокишечной непроходимости: отчет о болезни

Int J Surg Case Rep. 2021 Sep; 86: 106128.

, A, C , B, C , B, C , B, C и B, C,

Амирсина Шарифи

a Сина Исследовательский центр травм и хирургии, Тегеранский университет медицинских наук, Тегеран, Иран

c Исследовательский центр колоректальной хирургии, Тегеранский университет медицинских наук, Тегеран, Иран

Сейед Мохсен

Тафти Тегеран, Иран колоректальной хирургии, кафедра хирургии, Тегеранский университет медицинских наук, Тегеран, Иран

c Исследовательский центр колоректальной хирургии, Тегеранский университет Медицинский институт, Тегеран, Иран

Алиреза Каземейни

b Отделение колоректальной хирургии, кафедра хирургии, Тегеранский университет медицинских наук, Тегеран, Иран

c Исследовательский центр колоректальной хирургии, Тегеранский университет медицинских наук , Тегеран, Иран

Бехнам Бехбуди

b Отделение колоректальной хирургии, кафедра хирургии, Тегеранский университет медицинских наук, Тегеран, Иран

c Исследовательский центр колоректальной хирургии, Тегеранский университет медицинских наук, Тегеран, Иран

a Sina Исследовательский центр травм и хирургии, Тегеранский университет медицинских наук, Тегеран, Иран

b Отделение колоректальной хирургии, кафедра хирургии, Тегеранский университет медицинских наук, Тегеран, Иран

c Colorectal Научно-исследовательский центр хирургии Тегеранского университета медицинских наук, Тегеран, Иран

Correspo ищущий автора: Больничный комплекс имама Хомейни, бульвар Кешаварз, Тегеран, Иран[email protected]

Поступила в редакцию 9 мая 2021 г.; Пересмотрено 10 июня 2021 г .; Принято 17 июня 2021 г.

Copyright © 2021 Опубликовано Elsevier Ltd от имени IJS Publishing Group Ltd.

Это статья в открытом доступе по лицензии CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by- нк-й/4.0/).

Abstract

Введение

Заворот селезенки (SFV) возникает в результате скручивания или перекрута избыточной ободочной кишки вокруг ее брыжейки. SFV можно разделить на первичные и вторичные типы.

Описание случая

82-летняя женщина с болезнью Паркинсона, сахарным диабетом и гипертонией в анамнезе обратилась с первичными жалобами на запоры и прогрессирующие боли в животе. Живот сильно вздут, тимпанический, с общей болезненностью. Прямая кишка при пальцевом ректальном исследовании пуста. В общем анализе крови лейкоцитоз и нейтрофлия. Обзорная рентгенограмма брюшной полости показала растянутую слепую кишку и восходящую ободочную кишку без воздуха в кишке дистальнее селезеночного изгиба.В связи с нестабильным состоянием даже после инфузионной терапии ее перевели в операционную. Был обнаружен SFV, выполнена стандартная левосторонняя гемиколэктомия и установлена ​​непрерывность кишечника с первичными анастомозами оставшихся концов толстой кишки. Послеоперационный период протекал гладко.

Дискуссия

Селезеночный изгиб плотно прилегает к соседним органам, поэтому его заворот встречается редко. В большинстве случаев SFV у взрослых имеет основное заболевание, связанное с хроническими запорами.Диагноз заворота ставится на основании анамнеза, клинического осмотра и визуализации. Начальное и неотложное лечение СФВ при отсутствии признаков ишемии или перфорации может быть консервативным с эндоскопической деторсией. Гангренозная кишка не должна деторсироваться и должна быть резецирована с первичным анастомозом или отводящей стомой.

Заключение

SFV следует рассматривать как возможный диагноз хронического запора, который может быть диагностирован с помощью обычной рентгенографии брюшной полости в неотложных состояниях.Особое внимание следует уделить истории болезни пациента, так как антихолинергические средства способствуют распространению нормального перистальтики.

Ключевые слова: Заворот селезеночного изгиба, Обструкция толстой кишки, Острый живот, История болезни

1. Введение

Обычно заворот происходит в сигмовидной кишке или слепой кишке. Однако это может произойти в любой части толстой кишки, где толстая кишка подвижна и не фиксирована к забрюшинному пространству, или брыжейка удлинена [ 1 ].Заворот селезеночного изгиба (SFV) является редким состоянием толстокишечной непроходимости и является наименее распространенным участком толстой кишки для развития заворота, составляющим 2% заворота толстой кишки [ 2 ].

Впервые о SFV сообщили в 1953 г. Glazer and Adlersberg et al. [ 3 ]. Учитывая тот факт, что в литературе описано менее 100 случаев, этот диагноз редко рассматривается как дифференциальный диагноз толстокишечной непроходимости. Таким образом, диагноз может быть неясным и может быть поставлен только во время лапаротомии.

Это состояние можно разделить на первичное и вторичное. В обоих сценариях отсутствие или слабость диафрагмально-ободочной, желудочно-ободочной и селезеночно-ободочной связок или мобилизация нисходящей ободочной кишки из забрюшинных прикреплений приводит к гипермобильности селезеночного изгиба и его перекруту вокруг брыжейки [ 4 ].

Здесь мы обсудим клинические проявления, диагностику и последующее лечение SFV у 82-летнего пациента.

2. История болезни

82-летняя прикованная к постели женщина с болезнью Паркинсона в анамнезе поступила в отделение неотложной помощи больничного комплекса имама имама Хомейни Тегеранского университета медицинских наук, Тегеран, Иран, с первичной жалобой семидневная история запоров и прогрессирующих болей в животе.При поступлении у нее были ЧСС, АД и подмышечная температура 105 уд/мин, 98/65 мм рт.ст. и 38,2°С соответственно. Физикальное обследование выявило умеренное обезвоживание. Живот был без каких-либо признаков рубца от предыдущей операции, но был сильно вздут и вздут, без каких-либо признаков непроизвольного гардинга. Прямая кишка при пальцевом ректальном исследовании пуста.

Общий анализ крови показал повышение количества лейкоцитов (15,4×1000/мкл) и абсолютного количества нейтрофилов при нормальном уровне гемоглобина.Электролиты сыворотки были ничем не примечательны, за исключением низкого уровня калия в сыворотке (3,3 ммоль/л, нормальный диапазон 3,5–5,1).

Обзорная рентгенограмма брюшной полости показала слепую кишку и восходящую ободочную кишку, заполненную фекалиями, с резкой границей в дистальном отделе поперечной ободочной кишки, без воздуха в кишечнике дистальнее селезеночного изгиба ().

Рентгенограмма брюшной полости в положении лежа, выявляющая расширенную поперечную ободочную кишку.

Она также страдала сахарным диабетом 2 типа, гипертонией и ишемической болезнью сердца, поэтому у нее были очень ограниченные физические возможности, поэтому мы решили выполнить компьютерную томографию (КТ) брюшной полости и таза, чтобы подтвердить диагноз SFV до проведения инвазивного хирургического вмешательства. подход.Компьютерная томография показала резкий коллапс толстой кишки и переходную зону в селезеночном изгибе с характерным признаком завихрения в месте перекручивания брыжейки (). В то же время она не реагировала на заместительную терапию должным образом, поскольку у нее был очень низкий диурез после введения 2 л нормального солевого раствора. С другой стороны, ее общее состояние, наряду с абдоминальным физикальным обследованием, не улучшилось, поэтому мы решили не откладывать хирургическое лечение, чтобы попробовать колоноскопическую деторсию. Больной переведен в операционную.

Компьютерная томография брюшной полости, показывающая вздутие поперечной ободочной кишки и признаки заворота селезеночного изгиба.

Лапаротомия через низкий срединный разрез выявила SFV. Лино-ободочная и диафрагмально-ободочная связки отсутствовали, а проксимальный отдел нисходящей ободочной кишки находился внутрибрюшинно. У пациента была обструкция замкнутой петлей, один конец которой находился на искривленном изгибе селезенки, а другой конец — на уровне компетентного илеоцекального клапана. Селезеночный изгиб не был откровенно гангеронозным, но и не совсем здоровым, в связи с чем он был резецирован вместе с чрезободочной кишкой для выполнения стандартной гемиколэктомии слева.Кроме того, проксимальный конец поперечной ободочной кишки был первично анастомозирован с дистальным отделом нисходящей ободочной кишки с наложением двух слоев узловых викриловых швов. Послеоперационный период протекал гладко. Ее выписали, так как она могла переносить энтеральное питание и была установлена ​​дефикация. Отчет о патологии толстой кишки соответствовал инфаркту кишечника. Состояние пациентки оставалось нормальным в течение 6 недель наблюдения в поликлинике. Это исследование было опубликовано в соответствии с критериями SCARE 2020 [ 5 ].

3. Обсуждение

Заворот толстой кишки возникает в результате скручивания или перекрута избыточной толстой кишки вокруг ее брыжейки при осевом вращении, что приводит к непроходимости. Наиболее распространенной причиной незлокачественной толстокишечной непроходимости является заворот толстой кишки, составляющий от 11% до 15% случаев [ 6 ]. На SFV приходится менее 2% заворотов толстой кишки. Недостаток данных по этому вопросу не позволяет точно определить распространенность, доминирование женщин/мужчин и распределение по возрасту.Тем не менее, сообщается о преобладании женщин и среднем возрасте 53 года. SFV чаще встречается в регионах Африки, Южной Азии и Южной Америки [ 7 ].

Тот факт, что селезеночный изгиб плотно прилегает к соседним органам, делает SFV редким состоянием, трудно диагностируемым и отсроченным в лечении, что может поставить под угрозу исход. SFV можно разделить на первичные и вторичные типы. Первичный SFV характеризуется рецидивирующими признаками и симптомами толстокишечной непроходимости или боли в животе у пациента без предшествующей абдоминальной хирургии.В некоторых случаях первичный SFV был связан с врожденными аномалиями, включая врожденные тяжи, блуждающую селезенку, синдром триады и синдром Chilaiditi [ 7 ]. Кроме того, нарушения моторики, в том числе хронический идиопатический синдром псевдообструкции кишечника, постепенно увеличивают длину и ширину поперечно-ободочной кишки и ее брыжейки во времени [ 8 ]. Расширенная брыжейка поперечной ободочной кишки ротируется по часовой стрелке и давит на дистальную часть селезеночного изгиба.Хронический запор является известным фактором риска развития SFV. На самом деле, в большинстве случаев SFV у взрослых имеет основное заболевание, связанное с хроническим запором [ 9 ]. У нашего пациента в анамнезе были длительные запоры, которые не разрешались независимо от используемых слабительных препаратов. Вторичная SFV, на которую приходится две трети случаев SFV, возникает в результате разрыва естественных связок и мобилизации селезеночного изгиба или образования спаек во время предыдущей операции.Таким образом, эти факторы действуют как ось вращения селезеночного изгиба и предрасполагают пациента к формированию SFV [ 10 ].

Интересный вывод о психологическом профиле пациентов с SFV заключается в том, что почти все эти пациенты в анамнезе принимали антипсихотические препараты по разным причинам, включая умственную отсталость, церебральный паралич и психотические расстройства. Это показывает, что малоподвижный образ жизни и прием лекарств с известным влиянием на моторику желудочно-кишечного тракта подвергают этих пациентов большему риску развития SFV [ 11 ].В нашем случае она страдала тяжелой формой болезни Паркинсона и принимала тригексифенидил и бипериден.

Факторы риска заворота включают врожденную незафиксированную толстую кишку (отсутствие диафрагмально-ободочных связок), пожилой возраст, врожденные тяжи, гиперперистальтику, хронические запоры, идиопатический мегаколон, неврологические и психические заболевания или предшествующую операцию. Пациенты обычно принимают психиатрические препараты, имеют давние проблемы с запорами, злоупотребление слабительными в анамнезе, диабет или ранее перенесли операцию на органах брюшной полости [ 12 ].

Клиническим проявлением заворота селезеночного изгиба обычно является острая толстокишечная непроходимость с сопутствующими симптомами, такими как боль в животе, тошнота, рвота, запор и вздутие. У них может быть пальпируемое образование в брюшной полости и пустой свод прямой кишки [ 8 , 9 ].

Диагноз заворота можно заподозрить на основании анамнеза, клинического осмотра и визуализации. Простого рентгена брюшной полости может быть достаточно для диагностики заворота, так как могут присутствовать классические рентгенологические признаки.В качестве характеристик заворота селезеночного изгиба были отмечены четыре рентгенографических признака: а) заметно расширенная, наполненная воздухом толстая кишка с резким окончанием в анатомическом селезеночном изгибе; б) два широко разделенных воздушно-жидкостных уровня, один в поперечной ободочной кишке, а другой в слепой кишке; в) пустая нисходящая и сигмовидная кишка; и d) характерный клюв на анатомическом изгибе селезенки при обследовании с помощью бариевой клизмы [ 13 ]. Характерный признак завихрения в месте перекручивания брыжейки — еще одна находка при компьютерной томографии (7).Сочетание признаков кофейных зерен и вихря на КТ имеет наибольшую чувствительность и специфичность для диагностики. Расположение признака завихрения на КТ, в частности, является очень точным показателем при различении сегмента толстой кишки, пораженного заворотом [ 14 ].

Как и при завороте сигмовидной кишки, начальное и неотложное лечение SFV при отсутствии признаков ишемии или перфорации может быть консервативным с эндоскопической деторсией [ 12 ].Тем не менее, из-за высокой частоты рецидивов окончательным лечением, представленным в нашем случае, является хирургическое вмешательство. Подобно завороту сигмовидной или слепой кишки, гангренозный кишечник не следует деторсировать и следует резецировать с первичным анастомозом или отводящей стомой [ 11 ]. Жизнеспособный кишечник потенциально можно деторсировать и фиксировать, но предыдущие исследования показали высокий уровень смертности и осложнений при простой деторсии. Первичный анастомоз или создание стомы должны диктоваться факторами, связанными с пациентом, возможностью наложения анастомоза и риском наложения анастомоза по сравнению со стомой [ 1 ].

В большинстве случаев SFV протекает как неострая и неспецифическая рецидивирующая боль в животе со вздутием живота и рвотой; однако острая боль в животе с быстрым развитием признаков ишемии толстой кишки и гангрены с последующим перитонитом встречается редко [ 7 ].

Лечение SFV почти такое же, как при завороте сигмовидной кишки, которое заключается в экстренном хирургическом вмешательстве в случае клинических признаков и симптомов перитонита после адекватной реанимации. Во время неотложной операции следует избегать первичного анастомоза, если присутствует гангрена, перфорация кишечника или загрязнение брюшины [ 15 ].В таких случаях рекомендуется экстериоризация проксимального и дистального отделов толстой кишки в виде концевой колостомы и слизистой фистулы. Однако при отсутствии этих проявлений при первичной SFV оправдана эндоскопическая деторсия. В этих случаях обязательна плановая резекция участка заворота во избежание рецидива заболевания. Колопексия была введена как менее инвазивный вариант у пациентов с высоким риском или пожилых пациентов с разумной частотой рецидивов. Иноуэ и др. использовали лапароскопическую колопексию у младенца с первичной SFV и заявили, что лапароскопическая колопексия является операцией выбора, особенно в случаях с низким риском рецидива без основного запора [ 16 ].В нашем случае мы не использовали лапароскопический доступ, так как предполагали, что можем столкнуться с явным перитонитом, что выходит за рамки наших лапароскопических навыков.

4. Заключение

Заворот селезеночного изгиба является редкой причиной толстокишечной непроходимости с предрасполагающими факторами, включая врожденную незафиксированную толстую кишку (отсутствие диафрагмально-ободочных связок), пожилой возраст, врожденные тяжи, гиперперистальтику, хронические запоры, идиопатический мегаколон, неврологические и психические заболевания или перенесенные операции.КТ обычно используется для диагностики, показывая характерный вид заметно расширенной, наполненной воздухом толстой кишки с резким окончанием в анатомическом селезеночном изгибе. История приема лекарств, влияющих на моторику желудочно-кишечного тракта, может помочь в своевременной диагностике.

Происхождение и рецензирование

Не введено в эксплуатацию, прошло внешнее рецензирование.

Источники финансирования

Это исследование проводилось без специального гранта или финансирования.

Этическое одобрение

Этический комитет Тегеранского университета медицинских наук одобрил протокол исследования.

Согласие

От пациента было получено письменное информированное согласие на публикацию данного клинического случая и прилагаемых изображений. Копия письменного согласия доступна для ознакомления главному редактору этого журнала по запросу.

Вклад автора

Амирсина Шарифи. М. Д.: Критический обзор, Написание статьи, Супервизия.

Сейед Мохсен Ахмади Тафти. М. Д.: Концепция и дизайн исследования.

Мохаммадреза Керамати. М. Д.: Сбор и/или обработка данных, Написание статьи.

Алиреза Каземейни. М. Д.: Анализ и/или интерпретация.

Бехнам Бехбуди. М. Д.: Сбор и/или обработка данных, Написание статьи.

Регистрация исследований (для отчетов о случаях применения новой хирургической техники или нового оборудования/технологии)

Нет.

Гарант

Бехнам Бехбуди. M. D.

Декларация о конкурирующих интересах

Все авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов, о котором следует сообщать.

Ссылки

1.Сюэ К.С. Заворот толстой кишки изгиба селезенки: педиатрический клинический случай. Гаосюн Дж. Мед. науч. 2007;23(4):207–210. [PubMed] [Google Scholar]2. Мартинес-Рамос Д. Вольвуло дель ангуло esplénico дель толстой кишки. Преподобный Esp. Энферм. Копать. 2008;100(8):515–522. [PubMed] [Google Scholar]3. Glazer I., Adlersberg D. Заворот толстой кишки: осложнение спру. Гастроэнтерология. 1953; 24 (2): 159–172. [PubMed] [Google Scholar]4. Рейнарц С. Заворот селезеночного изгиба: осложнение псевдообструкции в младенчестве. Являюсь. Дж.Рентгенол. 1985;145(6):1303–1304. [PubMed] [Google Scholar]5. Ага Р.А. Руководство SCARE 2020: обновление согласованных рекомендаций Surgical CAse Report (SCARE). Междунар. Дж. Сур. 2020; 84: 226–230. [PubMed] [Google Scholar]6. Махаджан Р., Сет С., Брейтуэйт П.А. Заворот селезеночного изгиба толстой кишки: история болезни и обзор. Междунар. Дж. Цвет. Дис. 2000;15(3):182–184. [PubMed] [Google Scholar]7. Миттал Р. Первичный заворот селезеночного изгиба. Сингапур. Мед. Дж. 2007;48(3):87. [PubMed] [Google Scholar]8. Осука А., Ikegami R., Watanabe Y. Заворот селезеночного изгиба у ребенка с хроническим идиопатическим синдромом псевдообструкции кишечника. Педиатр. Surg. Междунар. 2006;22(10):833–835. [PubMed] [Google Scholar]9. Махаджан Р., Сет С., Брейтуэйт П. Заворот селезеночного изгиба толстой кишки: отчет о болезни и обзор. Междунар. Дж. Цвет. Дис. 2000;15(3):182–184. [PubMed] [Google Scholar] 10. Буллен А. Случай редкого и сложного гангренозного заворота селезеночного изгиба у беременной пациентки. Междунар. Дж. Сур. Отчет по делу 2018; 53: 171–174.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]11. Motsumi MJ, Tlhomelang O. Синхронный заворот сигмовидной и поперечной ободочной кишки у 26-летнего мужчины. Дж. Сур. Case Rep. 2018;2018(11) (стр. rjy295) [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]12. Ислам С. Синхронный заворот селезеночного изгиба и слепой кишки: очень редкая причина толстокишечной непроходимости. Case Rep. 2016; 2016 (стр. bcr2015213029) [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]13. Сааведра-Перес Д. Заворот селезеночного изгиба толстой кишки: признаки кофейного зерна и водоворота.Операция. 2015;157(5):957–958. [PubMed] [Google Scholar] 14. Кох С.З., Лоу А.С., Куах Х.-М. Диагностика заворота селезеночного изгиба с помощью мультидетекторной компьютерной томографии: полезность многоплоскостных переформатов. Сингапур. Мед. J. 2013;54(4):e79–e82. [PubMed] [Google Scholar] 15. Мачадо Н.О., Чопра П.Дж., Субраманиан С.К. Заворот селезеночного изгиба с гангреной. Саудовская Мед. Дж. 2009;30(5):708–711. [PubMed] [Google Scholar] 16. Иноуэ М. Лапароскопическая деторсия и колопексия при завороте селезеночного изгиба у младенца.Дж. Педиатр. Surg. 2011;46(10):e25–e28. [PubMed] [Google Scholar]

Заворот селезеночного изгиба, редкая этиология толстокишечной непроходимости: отчет о болезни

Int J Surg Case Rep. 2021 Sep; 86: 106128.

, A, C , B, C , B, C , B, C и B, C,

Амирсина Шарифи

a Сина Исследовательский центр травм и хирургии, Тегеранский университет медицинских наук, Тегеран, Иран

c Исследовательский центр колоректальной хирургии, Тегеранский университет медицинских наук, Тегеран, Иран

Сейед Мохсен

Тафти Тегеран, Иран колоректальной хирургии, кафедра хирургии, Тегеранский университет медицинских наук, Тегеран, Иран

c Исследовательский центр колоректальной хирургии, Тегеранский университет Медицинский институт, Тегеран, Иран

Алиреза Каземейни

b Отделение колоректальной хирургии, кафедра хирургии, Тегеранский университет медицинских наук, Тегеран, Иран

c Исследовательский центр колоректальной хирургии, Тегеранский университет медицинских наук , Тегеран, Иран

Бехнам Бехбуди

b Отделение колоректальной хирургии, кафедра хирургии, Тегеранский университет медицинских наук, Тегеран, Иран

c Исследовательский центр колоректальной хирургии, Тегеранский университет медицинских наук, Тегеран, Иран

a Sina Исследовательский центр травм и хирургии, Тегеранский университет медицинских наук, Тегеран, Иран

b Отделение колоректальной хирургии, кафедра хирургии, Тегеранский университет медицинских наук, Тегеран, Иран

c Colorectal Научно-исследовательский центр хирургии Тегеранского университета медицинских наук, Тегеран, Иран

Correspo ищущий автора: Больничный комплекс имама Хомейни, бульвар Кешаварз, Тегеран, Иран[email protected]

Поступила в редакцию 9 мая 2021 г.; Пересмотрено 10 июня 2021 г .; Принято 17 июня 2021 г.

Copyright © 2021 Опубликовано Elsevier Ltd от имени IJS Publishing Group Ltd.

Это статья в открытом доступе по лицензии CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by- нк-й/4.0/).

Abstract

Введение

Заворот селезенки (SFV) возникает в результате скручивания или перекрута избыточной ободочной кишки вокруг ее брыжейки. SFV можно разделить на первичные и вторичные типы.

Описание случая

82-летняя женщина с болезнью Паркинсона, сахарным диабетом и гипертонией в анамнезе обратилась с первичными жалобами на запоры и прогрессирующие боли в животе. Живот сильно вздут, тимпанический, с общей болезненностью. Прямая кишка при пальцевом ректальном исследовании пуста. В общем анализе крови лейкоцитоз и нейтрофлия. Обзорная рентгенограмма брюшной полости показала растянутую слепую кишку и восходящую ободочную кишку без воздуха в кишке дистальнее селезеночного изгиба.В связи с нестабильным состоянием даже после инфузионной терапии ее перевели в операционную. Был обнаружен SFV, выполнена стандартная левосторонняя гемиколэктомия и установлена ​​непрерывность кишечника с первичными анастомозами оставшихся концов толстой кишки. Послеоперационный период протекал гладко.

Дискуссия

Селезеночный изгиб плотно прилегает к соседним органам, поэтому его заворот встречается редко. В большинстве случаев SFV у взрослых имеет основное заболевание, связанное с хроническими запорами.Диагноз заворота ставится на основании анамнеза, клинического осмотра и визуализации. Начальное и неотложное лечение СФВ при отсутствии признаков ишемии или перфорации может быть консервативным с эндоскопической деторсией. Гангренозная кишка не должна деторсироваться и должна быть резецирована с первичным анастомозом или отводящей стомой.

Заключение

SFV следует рассматривать как возможный диагноз хронического запора, который может быть диагностирован с помощью обычной рентгенографии брюшной полости в неотложных состояниях.Особое внимание следует уделить истории болезни пациента, так как антихолинергические средства способствуют распространению нормального перистальтики.

Ключевые слова: Заворот селезеночного изгиба, Обструкция толстой кишки, Острый живот, История болезни

1. Введение

Обычно заворот происходит в сигмовидной кишке или слепой кишке. Однако это может произойти в любой части толстой кишки, где толстая кишка подвижна и не фиксирована к забрюшинному пространству, или брыжейка удлинена [ 1 ].Заворот селезеночного изгиба (SFV) является редким состоянием толстокишечной непроходимости и является наименее распространенным участком толстой кишки для развития заворота, составляющим 2% заворота толстой кишки [ 2 ].

Впервые о SFV сообщили в 1953 г. Glazer and Adlersberg et al. [ 3 ]. Учитывая тот факт, что в литературе описано менее 100 случаев, этот диагноз редко рассматривается как дифференциальный диагноз толстокишечной непроходимости. Таким образом, диагноз может быть неясным и может быть поставлен только во время лапаротомии.

Это состояние можно разделить на первичное и вторичное. В обоих сценариях отсутствие или слабость диафрагмально-ободочной, желудочно-ободочной и селезеночно-ободочной связок или мобилизация нисходящей ободочной кишки из забрюшинных прикреплений приводит к гипермобильности селезеночного изгиба и его перекруту вокруг брыжейки [ 4 ].

Здесь мы обсудим клинические проявления, диагностику и последующее лечение SFV у 82-летнего пациента.

2. История болезни

82-летняя прикованная к постели женщина с болезнью Паркинсона в анамнезе поступила в отделение неотложной помощи больничного комплекса имама имама Хомейни Тегеранского университета медицинских наук, Тегеран, Иран, с первичной жалобой семидневная история запоров и прогрессирующих болей в животе.При поступлении у нее были ЧСС, АД и подмышечная температура 105 уд/мин, 98/65 мм рт.ст. и 38,2°С соответственно. Физикальное обследование выявило умеренное обезвоживание. Живот был без каких-либо признаков рубца от предыдущей операции, но был сильно вздут и вздут, без каких-либо признаков непроизвольного гардинга. Прямая кишка при пальцевом ректальном исследовании пуста.

Общий анализ крови показал повышение количества лейкоцитов (15,4×1000/мкл) и абсолютного количества нейтрофилов при нормальном уровне гемоглобина.Электролиты сыворотки были ничем не примечательны, за исключением низкого уровня калия в сыворотке (3,3 ммоль/л, нормальный диапазон 3,5–5,1).

Обзорная рентгенограмма брюшной полости показала слепую кишку и восходящую ободочную кишку, заполненную фекалиями, с резкой границей в дистальном отделе поперечной ободочной кишки, без воздуха в кишечнике дистальнее селезеночного изгиба ().

Рентгенограмма брюшной полости в положении лежа, выявляющая расширенную поперечную ободочную кишку.

Она также страдала сахарным диабетом 2 типа, гипертонией и ишемической болезнью сердца, поэтому у нее были очень ограниченные физические возможности, поэтому мы решили выполнить компьютерную томографию (КТ) брюшной полости и таза, чтобы подтвердить диагноз SFV до проведения инвазивного хирургического вмешательства. подход.Компьютерная томография показала резкий коллапс толстой кишки и переходную зону в селезеночном изгибе с характерным признаком завихрения в месте перекручивания брыжейки (). В то же время она не реагировала на заместительную терапию должным образом, поскольку у нее был очень низкий диурез после введения 2 л нормального солевого раствора. С другой стороны, ее общее состояние, наряду с абдоминальным физикальным обследованием, не улучшилось, поэтому мы решили не откладывать хирургическое лечение, чтобы попробовать колоноскопическую деторсию. Больной переведен в операционную.

Компьютерная томография брюшной полости, показывающая вздутие поперечной ободочной кишки и признаки заворота селезеночного изгиба.

Лапаротомия через низкий срединный разрез выявила SFV. Лино-ободочная и диафрагмально-ободочная связки отсутствовали, а проксимальный отдел нисходящей ободочной кишки находился внутрибрюшинно. У пациента была обструкция замкнутой петлей, один конец которой находился на искривленном изгибе селезенки, а другой конец — на уровне компетентного илеоцекального клапана. Селезеночный изгиб не был откровенно гангеронозным, но и не совсем здоровым, в связи с чем он был резецирован вместе с чрезободочной кишкой для выполнения стандартной гемиколэктомии слева.Кроме того, проксимальный конец поперечной ободочной кишки был первично анастомозирован с дистальным отделом нисходящей ободочной кишки с наложением двух слоев узловых викриловых швов. Послеоперационный период протекал гладко. Ее выписали, так как она могла переносить энтеральное питание и была установлена ​​дефикация. Отчет о патологии толстой кишки соответствовал инфаркту кишечника. Состояние пациентки оставалось нормальным в течение 6 недель наблюдения в поликлинике. Это исследование было опубликовано в соответствии с критериями SCARE 2020 [ 5 ].

3. Обсуждение

Заворот толстой кишки возникает в результате скручивания или перекрута избыточной толстой кишки вокруг ее брыжейки при осевом вращении, что приводит к непроходимости. Наиболее распространенной причиной незлокачественной толстокишечной непроходимости является заворот толстой кишки, составляющий от 11% до 15% случаев [ 6 ]. На SFV приходится менее 2% заворотов толстой кишки. Недостаток данных по этому вопросу не позволяет точно определить распространенность, доминирование женщин/мужчин и распределение по возрасту.Тем не менее, сообщается о преобладании женщин и среднем возрасте 53 года. SFV чаще встречается в регионах Африки, Южной Азии и Южной Америки [ 7 ].

Тот факт, что селезеночный изгиб плотно прилегает к соседним органам, делает SFV редким состоянием, трудно диагностируемым и отсроченным в лечении, что может поставить под угрозу исход. SFV можно разделить на первичные и вторичные типы. Первичный SFV характеризуется рецидивирующими признаками и симптомами толстокишечной непроходимости или боли в животе у пациента без предшествующей абдоминальной хирургии.В некоторых случаях первичный SFV был связан с врожденными аномалиями, включая врожденные тяжи, блуждающую селезенку, синдром триады и синдром Chilaiditi [ 7 ]. Кроме того, нарушения моторики, в том числе хронический идиопатический синдром псевдообструкции кишечника, постепенно увеличивают длину и ширину поперечно-ободочной кишки и ее брыжейки во времени [ 8 ]. Расширенная брыжейка поперечной ободочной кишки ротируется по часовой стрелке и давит на дистальную часть селезеночного изгиба.Хронический запор является известным фактором риска развития SFV. На самом деле, в большинстве случаев SFV у взрослых имеет основное заболевание, связанное с хроническим запором [ 9 ]. У нашего пациента в анамнезе были длительные запоры, которые не разрешались независимо от используемых слабительных препаратов. Вторичная SFV, на которую приходится две трети случаев SFV, возникает в результате разрыва естественных связок и мобилизации селезеночного изгиба или образования спаек во время предыдущей операции.Таким образом, эти факторы действуют как ось вращения селезеночного изгиба и предрасполагают пациента к формированию SFV [ 10 ].

Интересный вывод о психологическом профиле пациентов с SFV заключается в том, что почти все эти пациенты в анамнезе принимали антипсихотические препараты по разным причинам, включая умственную отсталость, церебральный паралич и психотические расстройства. Это показывает, что малоподвижный образ жизни и прием лекарств с известным влиянием на моторику желудочно-кишечного тракта подвергают этих пациентов большему риску развития SFV [ 11 ].В нашем случае она страдала тяжелой формой болезни Паркинсона и принимала тригексифенидил и бипериден.

Факторы риска заворота включают врожденную незафиксированную толстую кишку (отсутствие диафрагмально-ободочных связок), пожилой возраст, врожденные тяжи, гиперперистальтику, хронические запоры, идиопатический мегаколон, неврологические и психические заболевания или предшествующую операцию. Пациенты обычно принимают психиатрические препараты, имеют давние проблемы с запорами, злоупотребление слабительными в анамнезе, диабет или ранее перенесли операцию на органах брюшной полости [ 12 ].

Клиническим проявлением заворота селезеночного изгиба обычно является острая толстокишечная непроходимость с сопутствующими симптомами, такими как боль в животе, тошнота, рвота, запор и вздутие. У них может быть пальпируемое образование в брюшной полости и пустой свод прямой кишки [ 8 , 9 ].

Диагноз заворота можно заподозрить на основании анамнеза, клинического осмотра и визуализации. Простого рентгена брюшной полости может быть достаточно для диагностики заворота, так как могут присутствовать классические рентгенологические признаки.В качестве характеристик заворота селезеночного изгиба были отмечены четыре рентгенографических признака: а) заметно расширенная, наполненная воздухом толстая кишка с резким окончанием в анатомическом селезеночном изгибе; б) два широко разделенных воздушно-жидкостных уровня, один в поперечной ободочной кишке, а другой в слепой кишке; в) пустая нисходящая и сигмовидная кишка; и d) характерный клюв на анатомическом изгибе селезенки при обследовании с помощью бариевой клизмы [ 13 ]. Характерный признак завихрения в месте перекручивания брыжейки — еще одна находка при компьютерной томографии (7).Сочетание признаков кофейных зерен и вихря на КТ имеет наибольшую чувствительность и специфичность для диагностики. Расположение признака завихрения на КТ, в частности, является очень точным показателем при различении сегмента толстой кишки, пораженного заворотом [ 14 ].

Как и при завороте сигмовидной кишки, начальное и неотложное лечение SFV при отсутствии признаков ишемии или перфорации может быть консервативным с эндоскопической деторсией [ 12 ].Тем не менее, из-за высокой частоты рецидивов окончательным лечением, представленным в нашем случае, является хирургическое вмешательство. Подобно завороту сигмовидной или слепой кишки, гангренозный кишечник не следует деторсировать и следует резецировать с первичным анастомозом или отводящей стомой [ 11 ]. Жизнеспособный кишечник потенциально можно деторсировать и фиксировать, но предыдущие исследования показали высокий уровень смертности и осложнений при простой деторсии. Первичный анастомоз или создание стомы должны диктоваться факторами, связанными с пациентом, возможностью наложения анастомоза и риском наложения анастомоза по сравнению со стомой [ 1 ].

В большинстве случаев SFV протекает как неострая и неспецифическая рецидивирующая боль в животе со вздутием живота и рвотой; однако острая боль в животе с быстрым развитием признаков ишемии толстой кишки и гангрены с последующим перитонитом встречается редко [ 7 ].

Лечение SFV почти такое же, как при завороте сигмовидной кишки, которое заключается в экстренном хирургическом вмешательстве в случае клинических признаков и симптомов перитонита после адекватной реанимации. Во время неотложной операции следует избегать первичного анастомоза, если присутствует гангрена, перфорация кишечника или загрязнение брюшины [ 15 ].В таких случаях рекомендуется экстериоризация проксимального и дистального отделов толстой кишки в виде концевой колостомы и слизистой фистулы. Однако при отсутствии этих проявлений при первичной SFV оправдана эндоскопическая деторсия. В этих случаях обязательна плановая резекция участка заворота во избежание рецидива заболевания. Колопексия была введена как менее инвазивный вариант у пациентов с высоким риском или пожилых пациентов с разумной частотой рецидивов. Иноуэ и др. использовали лапароскопическую колопексию у младенца с первичной SFV и заявили, что лапароскопическая колопексия является операцией выбора, особенно в случаях с низким риском рецидива без основного запора [ 16 ].В нашем случае мы не использовали лапароскопический доступ, так как предполагали, что можем столкнуться с явным перитонитом, что выходит за рамки наших лапароскопических навыков.

4. Заключение

Заворот селезеночного изгиба является редкой причиной толстокишечной непроходимости с предрасполагающими факторами, включая врожденную незафиксированную толстую кишку (отсутствие диафрагмально-ободочных связок), пожилой возраст, врожденные тяжи, гиперперистальтику, хронические запоры, идиопатический мегаколон, неврологические и психические заболевания или перенесенные операции.КТ обычно используется для диагностики, показывая характерный вид заметно расширенной, наполненной воздухом толстой кишки с резким окончанием в анатомическом селезеночном изгибе. История приема лекарств, влияющих на моторику желудочно-кишечного тракта, может помочь в своевременной диагностике.

Происхождение и рецензирование

Не введено в эксплуатацию, прошло внешнее рецензирование.

Источники финансирования

Это исследование проводилось без специального гранта или финансирования.

Этическое одобрение

Этический комитет Тегеранского университета медицинских наук одобрил протокол исследования.

Согласие

От пациента было получено письменное информированное согласие на публикацию данного клинического случая и прилагаемых изображений. Копия письменного согласия доступна для ознакомления главному редактору этого журнала по запросу.

Вклад автора

Амирсина Шарифи. М. Д.: Критический обзор, Написание статьи, Супервизия.

Сейед Мохсен Ахмади Тафти. М. Д.: Концепция и дизайн исследования.

Мохаммадреза Керамати. М. Д.: Сбор и/или обработка данных, Написание статьи.

Алиреза Каземейни. М. Д.: Анализ и/или интерпретация.

Бехнам Бехбуди. М. Д.: Сбор и/или обработка данных, Написание статьи.

Регистрация исследований (для отчетов о случаях применения новой хирургической техники или нового оборудования/технологии)

Нет.

Гарант

Бехнам Бехбуди. M. D.

Декларация о конкурирующих интересах

Все авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов, о котором следует сообщать.

Ссылки

1.Сюэ К.С. Заворот толстой кишки изгиба селезенки: педиатрический клинический случай. Гаосюн Дж. Мед. науч. 2007;23(4):207–210. [PubMed] [Google Scholar]2. Мартинес-Рамос Д. Вольвуло дель ангуло esplénico дель толстой кишки. Преподобный Esp. Энферм. Копать. 2008;100(8):515–522. [PubMed] [Google Scholar]3. Glazer I., Adlersberg D. Заворот толстой кишки: осложнение спру. Гастроэнтерология. 1953; 24 (2): 159–172. [PubMed] [Google Scholar]4. Рейнарц С. Заворот селезеночного изгиба: осложнение псевдообструкции в младенчестве. Являюсь. Дж.Рентгенол. 1985;145(6):1303–1304. [PubMed] [Google Scholar]5. Ага Р.А. Руководство SCARE 2020: обновление согласованных рекомендаций Surgical CAse Report (SCARE). Междунар. Дж. Сур. 2020; 84: 226–230. [PubMed] [Google Scholar]6. Махаджан Р., Сет С., Брейтуэйт П.А. Заворот селезеночного изгиба толстой кишки: история болезни и обзор. Междунар. Дж. Цвет. Дис. 2000;15(3):182–184. [PubMed] [Google Scholar]7. Миттал Р. Первичный заворот селезеночного изгиба. Сингапур. Мед. Дж. 2007;48(3):87. [PubMed] [Google Scholar]8. Осука А., Ikegami R., Watanabe Y. Заворот селезеночного изгиба у ребенка с хроническим идиопатическим синдромом псевдообструкции кишечника. Педиатр. Surg. Междунар. 2006;22(10):833–835. [PubMed] [Google Scholar]9. Махаджан Р., Сет С., Брейтуэйт П. Заворот селезеночного изгиба толстой кишки: отчет о болезни и обзор. Междунар. Дж. Цвет. Дис. 2000;15(3):182–184. [PubMed] [Google Scholar] 10. Буллен А. Случай редкого и сложного гангренозного заворота селезеночного изгиба у беременной пациентки. Междунар. Дж. Сур. Отчет по делу 2018; 53: 171–174.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]11. Motsumi MJ, Tlhomelang O. Синхронный заворот сигмовидной и поперечной ободочной кишки у 26-летнего мужчины. Дж. Сур. Case Rep. 2018;2018(11) (стр. rjy295) [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]12. Ислам С. Синхронный заворот селезеночного изгиба и слепой кишки: очень редкая причина толстокишечной непроходимости. Case Rep. 2016; 2016 (стр. bcr2015213029) [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]13. Сааведра-Перес Д. Заворот селезеночного изгиба толстой кишки: признаки кофейного зерна и водоворота.Операция. 2015;157(5):957–958. [PubMed] [Google Scholar] 14. Кох С.З., Лоу А.С., Куах Х.-М. Диагностика заворота селезеночного изгиба с помощью мультидетекторной компьютерной томографии: полезность многоплоскостных переформатов. Сингапур. Мед. J. 2013;54(4):e79–e82. [PubMed] [Google Scholar] 15. Мачадо Н.О., Чопра П.Дж., Субраманиан С.К. Заворот селезеночного изгиба с гангреной. Саудовская Мед. Дж. 2009;30(5):708–711. [PubMed] [Google Scholar] 16. Иноуэ М. Лапароскопическая деторсия и колопексия при завороте селезеночного изгиба у младенца.Дж. Педиатр. Surg. 2011;46(10):e25–e28. [PubMed] [Google Scholar]

Заворот селезеночного изгиба, редкая этиология толстокишечной непроходимости: отчет о болезни

Int J Surg Case Rep. 2021 Sep; 86: 106128.

, A, C , B, C , B, C , B, C и B, C,

Амирсина Шарифи

a Сина Исследовательский центр травм и хирургии, Тегеранский университет медицинских наук, Тегеран, Иран

c Исследовательский центр колоректальной хирургии, Тегеранский университет медицинских наук, Тегеран, Иран

Сейед Мохсен

Тафти Тегеран, Иран колоректальной хирургии, кафедра хирургии, Тегеранский университет медицинских наук, Тегеран, Иран

c Исследовательский центр колоректальной хирургии, Тегеранский университет Медицинский институт, Тегеран, Иран

Алиреза Каземейни

b Отделение колоректальной хирургии, кафедра хирургии, Тегеранский университет медицинских наук, Тегеран, Иран

c Исследовательский центр колоректальной хирургии, Тегеранский университет медицинских наук , Тегеран, Иран

Бехнам Бехбуди

b Отделение колоректальной хирургии, кафедра хирургии, Тегеранский университет медицинских наук, Тегеран, Иран

c Исследовательский центр колоректальной хирургии, Тегеранский университет медицинских наук, Тегеран, Иран

a Sina Исследовательский центр травм и хирургии, Тегеранский университет медицинских наук, Тегеран, Иран

b Отделение колоректальной хирургии, кафедра хирургии, Тегеранский университет медицинских наук, Тегеран, Иран

c Colorectal Научно-исследовательский центр хирургии Тегеранского университета медицинских наук, Тегеран, Иран

Correspo ищущий автора: Больничный комплекс имама Хомейни, бульвар Кешаварз, Тегеран, Иран[email protected]

Поступила в редакцию 9 мая 2021 г.; Пересмотрено 10 июня 2021 г .; Принято 17 июня 2021 г.

Copyright © 2021 Опубликовано Elsevier Ltd от имени IJS Publishing Group Ltd.

Это статья в открытом доступе по лицензии CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by- нк-й/4.0/).

Abstract

Введение

Заворот селезенки (SFV) возникает в результате скручивания или перекрута избыточной ободочной кишки вокруг ее брыжейки. SFV можно разделить на первичные и вторичные типы.

Описание случая

82-летняя женщина с болезнью Паркинсона, сахарным диабетом и гипертонией в анамнезе обратилась с первичными жалобами на запоры и прогрессирующие боли в животе. Живот сильно вздут, тимпанический, с общей болезненностью. Прямая кишка при пальцевом ректальном исследовании пуста. В общем анализе крови лейкоцитоз и нейтрофлия. Обзорная рентгенограмма брюшной полости показала растянутую слепую кишку и восходящую ободочную кишку без воздуха в кишке дистальнее селезеночного изгиба.В связи с нестабильным состоянием даже после инфузионной терапии ее перевели в операционную. Был обнаружен SFV, выполнена стандартная левосторонняя гемиколэктомия и установлена ​​непрерывность кишечника с первичными анастомозами оставшихся концов толстой кишки. Послеоперационный период протекал гладко.

Дискуссия

Селезеночный изгиб плотно прилегает к соседним органам, поэтому его заворот встречается редко. В большинстве случаев SFV у взрослых имеет основное заболевание, связанное с хроническими запорами.Диагноз заворота ставится на основании анамнеза, клинического осмотра и визуализации. Начальное и неотложное лечение СФВ при отсутствии признаков ишемии или перфорации может быть консервативным с эндоскопической деторсией. Гангренозная кишка не должна деторсироваться и должна быть резецирована с первичным анастомозом или отводящей стомой.

Заключение

SFV следует рассматривать как возможный диагноз хронического запора, который может быть диагностирован с помощью обычной рентгенографии брюшной полости в неотложных состояниях.Особое внимание следует уделить истории болезни пациента, так как антихолинергические средства способствуют распространению нормального перистальтики.

Ключевые слова: Заворот селезеночного изгиба, Обструкция толстой кишки, Острый живот, История болезни

1. Введение

Обычно заворот происходит в сигмовидной кишке или слепой кишке. Однако это может произойти в любой части толстой кишки, где толстая кишка подвижна и не фиксирована к забрюшинному пространству, или брыжейка удлинена [ 1 ].Заворот селезеночного изгиба (SFV) является редким состоянием толстокишечной непроходимости и является наименее распространенным участком толстой кишки для развития заворота, составляющим 2% заворота толстой кишки [ 2 ].

Впервые о SFV сообщили в 1953 г. Glazer and Adlersberg et al. [ 3 ]. Учитывая тот факт, что в литературе описано менее 100 случаев, этот диагноз редко рассматривается как дифференциальный диагноз толстокишечной непроходимости. Таким образом, диагноз может быть неясным и может быть поставлен только во время лапаротомии.

Это состояние можно разделить на первичное и вторичное. В обоих сценариях отсутствие или слабость диафрагмально-ободочной, желудочно-ободочной и селезеночно-ободочной связок или мобилизация нисходящей ободочной кишки из забрюшинных прикреплений приводит к гипермобильности селезеночного изгиба и его перекруту вокруг брыжейки [ 4 ].

Здесь мы обсудим клинические проявления, диагностику и последующее лечение SFV у 82-летнего пациента.

2. История болезни

82-летняя прикованная к постели женщина с болезнью Паркинсона в анамнезе поступила в отделение неотложной помощи больничного комплекса имама имама Хомейни Тегеранского университета медицинских наук, Тегеран, Иран, с первичной жалобой семидневная история запоров и прогрессирующих болей в животе.При поступлении у нее были ЧСС, АД и подмышечная температура 105 уд/мин, 98/65 мм рт.ст. и 38,2°С соответственно. Физикальное обследование выявило умеренное обезвоживание. Живот был без каких-либо признаков рубца от предыдущей операции, но был сильно вздут и вздут, без каких-либо признаков непроизвольного гардинга. Прямая кишка при пальцевом ректальном исследовании пуста.

Общий анализ крови показал повышение количества лейкоцитов (15,4×1000/мкл) и абсолютного количества нейтрофилов при нормальном уровне гемоглобина.Электролиты сыворотки были ничем не примечательны, за исключением низкого уровня калия в сыворотке (3,3 ммоль/л, нормальный диапазон 3,5–5,1).

Обзорная рентгенограмма брюшной полости показала слепую кишку и восходящую ободочную кишку, заполненную фекалиями, с резкой границей в дистальном отделе поперечной ободочной кишки, без воздуха в кишечнике дистальнее селезеночного изгиба ().

Рентгенограмма брюшной полости в положении лежа, выявляющая расширенную поперечную ободочную кишку.

Она также страдала сахарным диабетом 2 типа, гипертонией и ишемической болезнью сердца, поэтому у нее были очень ограниченные физические возможности, поэтому мы решили выполнить компьютерную томографию (КТ) брюшной полости и таза, чтобы подтвердить диагноз SFV до проведения инвазивного хирургического вмешательства. подход.Компьютерная томография показала резкий коллапс толстой кишки и переходную зону в селезеночном изгибе с характерным признаком завихрения в месте перекручивания брыжейки (). В то же время она не реагировала на заместительную терапию должным образом, поскольку у нее был очень низкий диурез после введения 2 л нормального солевого раствора. С другой стороны, ее общее состояние, наряду с абдоминальным физикальным обследованием, не улучшилось, поэтому мы решили не откладывать хирургическое лечение, чтобы попробовать колоноскопическую деторсию. Больной переведен в операционную.

Компьютерная томография брюшной полости, показывающая вздутие поперечной ободочной кишки и признаки заворота селезеночного изгиба.

Лапаротомия через низкий срединный разрез выявила SFV. Лино-ободочная и диафрагмально-ободочная связки отсутствовали, а проксимальный отдел нисходящей ободочной кишки находился внутрибрюшинно. У пациента была обструкция замкнутой петлей, один конец которой находился на искривленном изгибе селезенки, а другой конец — на уровне компетентного илеоцекального клапана. Селезеночный изгиб не был откровенно гангеронозным, но и не совсем здоровым, в связи с чем он был резецирован вместе с чрезободочной кишкой для выполнения стандартной гемиколэктомии слева.Кроме того, проксимальный конец поперечной ободочной кишки был первично анастомозирован с дистальным отделом нисходящей ободочной кишки с наложением двух слоев узловых викриловых швов. Послеоперационный период протекал гладко. Ее выписали, так как она могла переносить энтеральное питание и была установлена ​​дефикация. Отчет о патологии толстой кишки соответствовал инфаркту кишечника. Состояние пациентки оставалось нормальным в течение 6 недель наблюдения в поликлинике. Это исследование было опубликовано в соответствии с критериями SCARE 2020 [ 5 ].

3. Обсуждение

Заворот толстой кишки возникает в результате скручивания или перекрута избыточной толстой кишки вокруг ее брыжейки при осевом вращении, что приводит к непроходимости. Наиболее распространенной причиной незлокачественной толстокишечной непроходимости является заворот толстой кишки, составляющий от 11% до 15% случаев [ 6 ]. На SFV приходится менее 2% заворотов толстой кишки. Недостаток данных по этому вопросу не позволяет точно определить распространенность, доминирование женщин/мужчин и распределение по возрасту.Тем не менее, сообщается о преобладании женщин и среднем возрасте 53 года. SFV чаще встречается в регионах Африки, Южной Азии и Южной Америки [ 7 ].

Тот факт, что селезеночный изгиб плотно прилегает к соседним органам, делает SFV редким состоянием, трудно диагностируемым и отсроченным в лечении, что может поставить под угрозу исход. SFV можно разделить на первичные и вторичные типы. Первичный SFV характеризуется рецидивирующими признаками и симптомами толстокишечной непроходимости или боли в животе у пациента без предшествующей абдоминальной хирургии.В некоторых случаях первичный SFV был связан с врожденными аномалиями, включая врожденные тяжи, блуждающую селезенку, синдром триады и синдром Chilaiditi [ 7 ]. Кроме того, нарушения моторики, в том числе хронический идиопатический синдром псевдообструкции кишечника, постепенно увеличивают длину и ширину поперечно-ободочной кишки и ее брыжейки во времени [ 8 ]. Расширенная брыжейка поперечной ободочной кишки ротируется по часовой стрелке и давит на дистальную часть селезеночного изгиба.Хронический запор является известным фактором риска развития SFV. На самом деле, в большинстве случаев SFV у взрослых имеет основное заболевание, связанное с хроническим запором [ 9 ]. У нашего пациента в анамнезе были длительные запоры, которые не разрешались независимо от используемых слабительных препаратов. Вторичная SFV, на которую приходится две трети случаев SFV, возникает в результате разрыва естественных связок и мобилизации селезеночного изгиба или образования спаек во время предыдущей операции.Таким образом, эти факторы действуют как ось вращения селезеночного изгиба и предрасполагают пациента к формированию SFV [ 10 ].

Интересный вывод о психологическом профиле пациентов с SFV заключается в том, что почти все эти пациенты в анамнезе принимали антипсихотические препараты по разным причинам, включая умственную отсталость, церебральный паралич и психотические расстройства. Это показывает, что малоподвижный образ жизни и прием лекарств с известным влиянием на моторику желудочно-кишечного тракта подвергают этих пациентов большему риску развития SFV [ 11 ].В нашем случае она страдала тяжелой формой болезни Паркинсона и принимала тригексифенидил и бипериден.

Факторы риска заворота включают врожденную незафиксированную толстую кишку (отсутствие диафрагмально-ободочных связок), пожилой возраст, врожденные тяжи, гиперперистальтику, хронические запоры, идиопатический мегаколон, неврологические и психические заболевания или предшествующую операцию. Пациенты обычно принимают психиатрические препараты, имеют давние проблемы с запорами, злоупотребление слабительными в анамнезе, диабет или ранее перенесли операцию на органах брюшной полости [ 12 ].

Клиническим проявлением заворота селезеночного изгиба обычно является острая толстокишечная непроходимость с сопутствующими симптомами, такими как боль в животе, тошнота, рвота, запор и вздутие. У них может быть пальпируемое образование в брюшной полости и пустой свод прямой кишки [ 8 , 9 ].

Диагноз заворота можно заподозрить на основании анамнеза, клинического осмотра и визуализации. Простого рентгена брюшной полости может быть достаточно для диагностики заворота, так как могут присутствовать классические рентгенологические признаки.В качестве характеристик заворота селезеночного изгиба были отмечены четыре рентгенографических признака: а) заметно расширенная, наполненная воздухом толстая кишка с резким окончанием в анатомическом селезеночном изгибе; б) два широко разделенных воздушно-жидкостных уровня, один в поперечной ободочной кишке, а другой в слепой кишке; в) пустая нисходящая и сигмовидная кишка; и d) характерный клюв на анатомическом изгибе селезенки при обследовании с помощью бариевой клизмы [ 13 ]. Характерный признак завихрения в месте перекручивания брыжейки — еще одна находка при компьютерной томографии (7).Сочетание признаков кофейных зерен и вихря на КТ имеет наибольшую чувствительность и специфичность для диагностики. Расположение признака завихрения на КТ, в частности, является очень точным показателем при различении сегмента толстой кишки, пораженного заворотом [ 14 ].

Как и при завороте сигмовидной кишки, начальное и неотложное лечение SFV при отсутствии признаков ишемии или перфорации может быть консервативным с эндоскопической деторсией [ 12 ].Тем не менее, из-за высокой частоты рецидивов окончательным лечением, представленным в нашем случае, является хирургическое вмешательство. Подобно завороту сигмовидной или слепой кишки, гангренозный кишечник не следует деторсировать и следует резецировать с первичным анастомозом или отводящей стомой [ 11 ]. Жизнеспособный кишечник потенциально можно деторсировать и фиксировать, но предыдущие исследования показали высокий уровень смертности и осложнений при простой деторсии. Первичный анастомоз или создание стомы должны диктоваться факторами, связанными с пациентом, возможностью наложения анастомоза и риском наложения анастомоза по сравнению со стомой [ 1 ].

В большинстве случаев SFV протекает как неострая и неспецифическая рецидивирующая боль в животе со вздутием живота и рвотой; однако острая боль в животе с быстрым развитием признаков ишемии толстой кишки и гангрены с последующим перитонитом встречается редко [ 7 ].

Лечение SFV почти такое же, как при завороте сигмовидной кишки, которое заключается в экстренном хирургическом вмешательстве в случае клинических признаков и симптомов перитонита после адекватной реанимации. Во время неотложной операции следует избегать первичного анастомоза, если присутствует гангрена, перфорация кишечника или загрязнение брюшины [ 15 ].В таких случаях рекомендуется экстериоризация проксимального и дистального отделов толстой кишки в виде концевой колостомы и слизистой фистулы. Однако при отсутствии этих проявлений при первичной SFV оправдана эндоскопическая деторсия. В этих случаях обязательна плановая резекция участка заворота во избежание рецидива заболевания. Колопексия была введена как менее инвазивный вариант у пациентов с высоким риском или пожилых пациентов с разумной частотой рецидивов. Иноуэ и др. использовали лапароскопическую колопексию у младенца с первичной SFV и заявили, что лапароскопическая колопексия является операцией выбора, особенно в случаях с низким риском рецидива без основного запора [ 16 ].В нашем случае мы не использовали лапароскопический доступ, так как предполагали, что можем столкнуться с явным перитонитом, что выходит за рамки наших лапароскопических навыков.

4. Заключение

Заворот селезеночного изгиба является редкой причиной толстокишечной непроходимости с предрасполагающими факторами, включая врожденную незафиксированную толстую кишку (отсутствие диафрагмально-ободочных связок), пожилой возраст, врожденные тяжи, гиперперистальтику, хронические запоры, идиопатический мегаколон, неврологические и психические заболевания или перенесенные операции.КТ обычно используется для диагностики, показывая характерный вид заметно расширенной, наполненной воздухом толстой кишки с резким окончанием в анатомическом селезеночном изгибе. История приема лекарств, влияющих на моторику желудочно-кишечного тракта, может помочь в своевременной диагностике.

Происхождение и рецензирование

Не введено в эксплуатацию, прошло внешнее рецензирование.

Источники финансирования

Это исследование проводилось без специального гранта или финансирования.

Этическое одобрение

Этический комитет Тегеранского университета медицинских наук одобрил протокол исследования.

Согласие

От пациента было получено письменное информированное согласие на публикацию данного клинического случая и прилагаемых изображений. Копия письменного согласия доступна для ознакомления главному редактору этого журнала по запросу.

Вклад автора

Амирсина Шарифи. М. Д.: Критический обзор, Написание статьи, Супервизия.

Сейед Мохсен Ахмади Тафти. М. Д.: Концепция и дизайн исследования.

Мохаммадреза Керамати. М. Д.: Сбор и/или обработка данных, Написание статьи.

Алиреза Каземейни. М. Д.: Анализ и/или интерпретация.

Бехнам Бехбуди. М. Д.: Сбор и/или обработка данных, Написание статьи.

Регистрация исследований (для отчетов о случаях применения новой хирургической техники или нового оборудования/технологии)

Нет.

Гарант

Бехнам Бехбуди. M. D.

Декларация о конкурирующих интересах

Все авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов, о котором следует сообщать.

Ссылки

1.Сюэ К.С. Заворот толстой кишки изгиба селезенки: педиатрический клинический случай. Гаосюн Дж. Мед. науч. 2007;23(4):207–210. [PubMed] [Google Scholar]2. Мартинес-Рамос Д. Вольвуло дель ангуло esplénico дель толстой кишки. Преподобный Esp. Энферм. Копать. 2008;100(8):515–522. [PubMed] [Google Scholar]3. Glazer I., Adlersberg D. Заворот толстой кишки: осложнение спру. Гастроэнтерология. 1953; 24 (2): 159–172. [PubMed] [Google Scholar]4. Рейнарц С. Заворот селезеночного изгиба: осложнение псевдообструкции в младенчестве. Являюсь. Дж.Рентгенол. 1985;145(6):1303–1304. [PubMed] [Google Scholar]5. Ага Р.А. Руководство SCARE 2020: обновление согласованных рекомендаций Surgical CAse Report (SCARE). Междунар. Дж. Сур. 2020; 84: 226–230. [PubMed] [Google Scholar]6. Махаджан Р., Сет С., Брейтуэйт П.А. Заворот селезеночного изгиба толстой кишки: история болезни и обзор. Междунар. Дж. Цвет. Дис. 2000;15(3):182–184. [PubMed] [Google Scholar]7. Миттал Р. Первичный заворот селезеночного изгиба. Сингапур. Мед. Дж. 2007;48(3):87. [PubMed] [Google Scholar]8. Осука А., Ikegami R., Watanabe Y. Заворот селезеночного изгиба у ребенка с хроническим идиопатическим синдромом псевдообструкции кишечника. Педиатр. Surg. Междунар. 2006;22(10):833–835. [PubMed] [Google Scholar]9. Махаджан Р., Сет С., Брейтуэйт П. Заворот селезеночного изгиба толстой кишки: отчет о болезни и обзор. Междунар. Дж. Цвет. Дис. 2000;15(3):182–184. [PubMed] [Google Scholar] 10. Буллен А. Случай редкого и сложного гангренозного заворота селезеночного изгиба у беременной пациентки. Междунар. Дж. Сур. Отчет по делу 2018; 53: 171–174.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]11. Motsumi MJ, Tlhomelang O. Синхронный заворот сигмовидной и поперечной ободочной кишки у 26-летнего мужчины. Дж. Сур. Case Rep. 2018;2018(11) (стр. rjy295) [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]12. Ислам С. Синхронный заворот селезеночного изгиба и слепой кишки: очень редкая причина толстокишечной непроходимости. Case Rep. 2016; 2016 (стр. bcr2015213029) [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]13. Сааведра-Перес Д. Заворот селезеночного изгиба толстой кишки: признаки кофейного зерна и водоворота.Операция. 2015;157(5):957–958. [PubMed] [Google Scholar] 14. Кох С.З., Лоу А.С., Куах Х.-М. Диагностика заворота селезеночного изгиба с помощью мультидетекторной компьютерной томографии: полезность многоплоскостных переформатов. Сингапур. Мед. J. 2013;54(4):e79–e82. [PubMed] [Google Scholar] 15. Мачадо Н.О., Чопра П.Дж., Субраманиан С.К. Заворот селезеночного изгиба с гангреной. Саудовская Мед. Дж. 2009;30(5):708–711. [PubMed] [Google Scholar] 16. Иноуэ М. Лапароскопическая деторсия и колопексия при завороте селезеночного изгиба у младенца.Дж. Педиатр. Surg. 2011;46(10):e25–e28. [PubMed] [Google Scholar]

Грыжа селезеночного изгиба ободочной кишки за селезенкой

Внутренняя грыжа живота — редкое состояние, природу которого часто не распознают до хирургического вмешательства. Этот вопрос рассматривался Мойниханом и Добсоном (6) в 1906 г., Шортом (7), в 1925 г. и недавно Хансманном и Мортоном (3). Последние упомянутые авторы свели в таблицу статьи о внутренних грыжах, появившиеся после публикации Moynihan и Dobson.Общее количество зарегистрированных случаев, перечисленных ими, составляет 467. Частое поражение брюшной ямки и относительная частота грыж в различных местах могут быть получены из Таблицы I.

самый распространенный. В некоторых местах было зарегистрировано всего несколько случаев.

Наличие внутрибрюшной грыжи может давать неоднозначную картину при рентгенологическом исследовании кишечного тракта из-за аномального положения внутренних органов кишечника.Меньше трудностей возникает, когда задействована только тонкая кишка. Заполненные барием петли тонкой кишки, как правило, собираются в компактную массу, и может быть продемонстрировано фактическое вход и выход петель кишки в грыжевой мешок (2). При наличии обструкции тяжелой степени диагностические трудности возрастают (3).

Следующий случай описан потому, что он представляет собой тип внутренней грыжи, который ранее не был описан, согласно поиску в доступной литературе, и потому, что рентгенодиагностические признаки кажутся вполне патогномоничными.

Отчет о болезни (рентгеновский снимок № A006374). — Пациент, белый мужчина, в возрасте 51 года, поступил в больницу общего профиля штата Висконсин 6 декабря 1938 г. Он заявил, что в течение 25 лет у него был не в состоянии лежать на левом боку, не страдая от острых, судорожных болей в левой половине живота. Это усилилось в течение последних шести лет. Боль утихнет, если лечь на правый бок. Сколько себя помнил, у него в той или иной степени страдали запоры, и последние 30 лет он использовал слабительные средства.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.