Сетка грыжа белой линии живота: фоторезультаты и цены в Москве

Содержание

оценка факторов риска и стратегия сохранения инфицированной сетки


World Journal of Surgery 2010, v.38(8):1270–1278

Stefan Stremitzer, Thomas Bachleitner-Hofmann, Bernhard Gradl, Matthias Gruenbeck, Barbara Bachleitner-Hofmann, Martina Mittlboeck and Michael Bergmann

Резюме

Инфицирование сетки после протезирования грыж – серьёзное осложнение, которое обычно лечат удалением имплантата. Цель исследования – определить факторы риска, связанные с инфицированием сетки и оценить эффективность консервативной раневой терапии в сохранении инфицированной сетки.

Методы

Мы провели ретроспективный анализ 476 последовательно оперированных пациентов с послеоперационными грыжами, которым имплантировали сетку с 1 февраля 2000 по 28 февраля 2005 в нашем институте.

Результаты

У 31 из 476 (6,5%) больных развилась глубокая раневая инфекция с вовлечением имплантированной сетки. Мультивариантный анализ показал, что только время операции – значимый фактор риска, связанный с инфицированием сетки (p = 0.0038). В 17 (55%) случаях из 31 инфицированную сетку удалось сохранить благодаря консервативным мероприятиям. Наблюдали существенную связь между типом использованной сетки и возможностью её сохранения в условиях инфицирования. Консервативная терапия позволила сохранить 100% инфицированных полиглактин/полипропиленовых сеток, только 20% полипропиленовых и 23% PTFE/полипропиленовых сеток (p < 0.0001). Ни у одного пациента с сохранённой сеткой не было рецидива грыжи в месте операции.

Заключение

Продолжительность операции – единственно значимый фактор риска, связанный с инфицированием сетки при послеоперационных грыжах. Консервативная терапия целесообразна при инфицировании рассасывающихся сеток, как полиглактин/полипропилен. Инфицирование не рассасывающихся сеток, как PTFE/полипропилен или чистый полипропилен, как правило, требует их раннего удаления.

Введение

Глубокая раневая хирургическая инфекция (SSI) после имплантации сетки при послеоперационной грыже – серьёзный вызов обоим – больному и хирургу. Многие авторы рекомендуют удаление инфицированной сетки, если инфекция не может быть полностью ликвидирована консервативными мероприятиями и/или антибиотикотерапией [1-3]. Однако, удаление сетки, как правило, приводит к рецидиву грыжи, которая потребует аутопластики или повторной установки сетки, если на это хватит смелости [1, 4, 5]. Поэтому спасение инфицированной сетки без её удаления весьма желательно. Количество наблюдений, когда удалось сохранить инфицированную сетку, невелико [6-8]. Цель этого исследования – определить факторы риска, связанные с инфицированием сетки, и оценить эффективность консервативной раневой терапии в сохранении имплантата.

Методы

Мы провели ретроспективное исследование всех п/о абдоминальных грыж, прооперированных с 1 февраля 2000 по 28 февраля 2005 в отделении хирургии Медицинского Университета Вены, Австрия.

У пациентов, которым был установлен сетчатый протез, изучены анамнез, возраст, индекс массы тела, тип и размеры грыжи, наличие диабета, приём стероидов, курение. Детали самой операции включали год её выполнения, продолжительность, квалификацию хирурга, хирургическую технику, дополнительные интраоперационные процедуры, тип и размеры сетки, вид шва, интра- и послеоперационную антимикробную терапию, интраоперационное промывание 250-500мл раствора перед закрытием раны и дренаж. Кроме того, в сыворотке крови изучали уровень креатинина и альбумина. Сравнивали все эти данные у больных с инфицированной и не инфицированной сеткой в плане идентификации потенциальных факторов риска нагноения раны.

Операция

Выполняли под общей анестезией. Размеры грыжи измерял оперирующий хирург во время вмешательства. Интраоперационный статус определяли по категориям, согласно критериям Национальной академии Наук [9], 465 операций признаны чистыми (98%) и 11 (2%) – чисто-загрязнёнными.

Первую перевязку проводили, как положено, на 2-й день. Швы снимали на 10-14.

Лечение и документирование инфицирования сетки

У всех больных диагностика SSI базировалась на таких клинических симптомах, как покраснение, отёк, местная гипертермия, отделение гноя. Нагноение классифицировали согласно установки Центра контроля и профилактики заболеваний: SSI 1 (поверхностная), SSI 2 (глубокая раневая), SSI 3 (межорганная и полостная) [10]. В случае инфицирования швы снимали, гной направляли на посев, назначали антимикробную терапию. Больных лечили согласно рекомендациям Европейской ассоциации лечения ран, используя периодически смену повязок, промывание ран дезинфектиками, абсорбентами с оставлением повязок, содержащих серебро [11]. При диаметре раны более 2 см применяли вакуум-терапию. Вторичное закрытие раны не использовали, придерживаясь концепции открытого лечения ран и опасаясь реактивации инфекции. Антибиотики применяли рутинно, ориентируясь на результаты посева.

Результаты

Характеристика больных

Всего за указанный период прооперировано 1188 больных с грыжами живота. 478 (40,2%) поставлен протез, остальным выполнена аутопластика. Показанием к аллопластике были грыжи размерами более 4 см или рецидивные грыжи. Метод размещения сетки выбирал хирург сам. Из 478 у 369 (77,2%) была срединная грыжа. У 107 (22,4%) грыжа локализовалась в другом отделе живота. У 161 (33,7%) мы ставили сетку по поводу рецидивной грыжи. Двоих больных (0,4%) исключили из исследования из-за недостатка данных. Всего 96% больных наблюдали в среднем 44 месяца (в диапазоне от 1 до 116мес).

Инфицирование сетки

Серому наблюдали у 10 (2,1%) из 476 больных, в то время, как у 31 (6,5%) развилось глубокое нагноение раны (SSI 2) с вовлечением сетки. Не было больных с внутрибрюшным и межорганным нагноением (SSI 3). У больных с инфицированной сеткой размеры раны были ≤2 cm у 47.1%, 2–10 cm у 23. 5%, 10–20 cm у 17.6%, and >20 cm у 11.8% больных. Среднее время до клинической атаки инфекции после операции составило 12 дней (2-42 дня). С момента нагноения раны назначали антибиотики широкого спектра на 7-14 дней, которые регулировали согласно антибиотикограмме (Табл.1).

 

Таблица 1. Бактериальный спектр.

Бактериальный спектр

Количество обследованных больных

Coagulase-negative Staphylococcus

14

Staphylococcus aureus

10

Enterococcus faecalis

7

Corynebacteria

6

Pseudomonas aeruginosa

5

Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA), Peptostreptococci, Staphylococcus epidermidis

4

Other

6

Факторы риска инфицирования сетки

Продолжительность операции – единственный фактор, влияющий на опасность инфицирования. Она нарастает статистически значимо каждые 15 минут. Такие факторы, как размеры грыжи, операция по поводу рецидива, дополнительные вмешательства во время грыжесечения, тип шва, дренаж, промывание раны, антибиотикопрофилактика, квалификация хирурга статистически значимо не отличались у больных с инфицированием сетки и без оного. Кроме того, у больных с нагноением не было существенной разницы в сравнении больных с чистыми ранами (6,5% или 30 из 465) или чисто-загрязнёнными (9,1% или 1 из 11). Касательно операционной техники, открытая операция более предрасполагала к инфицированию, чем лапароскопический доступ (7 против 0%), однако, эта разница статистически не значима.

Эффект консервативной терапии для сохранения инфицированной сетки

С того момента, как стало ясно, что удаление инфицированной сетки сопровождается увеличением продолжительности заболевания и вероятности рецидива, мы стали размышлять, можно ли сохранить сетку консервативными мероприятиями? Ключевым моментом стало использование вакуумной системы при ранах более 2см. Сетку удалось сохранить у 17 из 31 больных (55%), у остальных 14 (45%) пришлось удалить. Средняя продолжительность консервативной терапии составила 81 день (разброс=24-213).

Факторы, от которых зависит сохранение сетки

Безусловно, эти факторы нужно оценивать у больных – кандидатов на сохранение инфицированной сетки, выявляя тех, у кого её нужно удалять рано. Поэтому мы анализировали демографические и хирургические факторы у этих больных.

Все 13 инфицированных полиглактин-полипропиленовых сеток удалось сохранить консервативным лечением (100%). И только 3 из 13 политетрафлюороэтиленовых/полипропиленовых сеток (23%) и 1 из 5 полипропиленовых (20%)(p < 0.0001). Больные, которым проводили п/о антибиотикопрофилактику имели значительно большую вероятность удаления сетки на фоне инфекции. Среди первичных грыжесечений удалось сохранить 71% сеток, и лишь 20% — среди рецидивных (p < 0.019).

Влияние «кривой обучения» на сохранение сетки

Консервативное лечение инфицированной сетки зависит от специальных приёмов, установленных в нашей клинике.

Среди пациентов, пострадавших от инфицирования сетки, 4 оперированы в 2000, 3 – 2001, 8 – 2002, 4 – 2003, 12 – 2004, соответственно. Число сохранённых сеток составило 0% в первые два года и увеличивалось до 38, 75, 92% в последующие годы (p < 0.0001). Это говорит о том, что по мере увеличения опыта возрастает число сохранённых сеток.

Рецидив грыжи при сохранённой сетке

В среднем через 30 месяцев ни у одного больного с сохранённой инфицированной сеткой не возник рецидив грыжи. Ни у одного не было повторной атаки инфицирования.

Обсуждение

В данном сообщении мы обсуждаем проблему сохранения инфицированной сетки. При ретроспективном анализе 476 грыжесечений нам удалось сохранить имплант в 55% (17/31) случаев инфицирования. Все 100% инфицированных полиглактин-полипропиленовых сеток удалось сохранить консервативным лечением. Большинство политетрафлюороэтиленовых/полипропиленовых сеток и чисто полипропиленовых сеток пришлось удалить ввиду неэффективности консервативной терапии. Такая разница может быть объяснена относительно большими размерами пор у рассасывающихся сеток (2-5мм), в сравнении с полипропиленовыми (1-2 мм). Большие поры способствуют лучшему прорастанию в частично рассасывающуюся сетку окружающих тканей [12], лучшей миграции лейкоцитов в сетку и очищению в случае инфицирования. При использовании PTFE протез инкапсулируется фиброзными тканями, которые делают его менее доступным для клеток, обеспечивающих иммунитет, сохраняя инфекцию [13]. Улучшению миграции лейкоцитов также может способствовать 50% растворение галактиновой составляющей сетки, что происходит за 60-70 дней. Именно для таких сеток эффективна вакуум-терапия (VAC) даже при больших размерах ран. Это рутинный компонент для лечения больших или глубоких ран. VAC чрезвычайно ценно для удаления гнойного раневого содержимого из раневых щелей и сжатия раны в процессе её лечения и стимуляции регенерации [14-19]. Сегодня это ведущий метод лечения гнойных ран, особенно в случае присутствия сетки. Кроме того, VAC – чрезвычайно ценный метод для амбулаторных больных с осложнёнными ранами, требующими длительного лечения.

Хотя VAC-терапия стоит примерно €60–70/день, исследования, сравнивающие лучшие методы терапии ран, считают, что этот вид лечения экономически наиболее эффективен [20]. Для профилактики напрасного консервативного лечения в случаях инфекции мы рекомендуем раннее удаление сетки у больных с не рассасывающимся имплантатом и открытое ведение раны. Более того, мы не рекомендуем затягивать консервативное лечение при инфицировании сетки у больных, оперированных по поводу рецидивных грыж, ибо сохранить сетку, по нашему опыту, в этой ситуации достаточно трудно. Мы полагаем, что эти больные имеют худшие шансы на заживление раны без удаления сетки, из-за большого количества фиброзной ткани в зоне операции. Также, инфицированные остатки после первой операции, как, например, не удалённые лигатуры.

Наши данные показывают, что успех консервативной терапии зависит от опыта – сетки удаляли, как правило, в первый год исследования, когда не было опыта консервативной терапии. Это доказывает тот факт, что число сохранённых сеток составило 0% в первые 2 года и 38, 75, и 92%, соответственно, в последующие. Кроме того, частота использования polyglactin/polypropylene сеток выросла от 1% в первый год до 4, 12, 51, 61 и 75% — в последующие. Это также, наряду с увеличением опыта, оказало влияние на вероятность сохранения сеток в период исследования.

Ясно, что лучший способ борьбы с инфицированием сеток – предотвращение его. Традиционные факторы риска инфицирования ран в общей хирургии включают в себя продолжительность операции, гипоальбуминемия, индекс массы тела, хронические обструктивные заболевания лёгких, стероиды, диабет и др. [21-26]. Наш анализ показал, что продолжительность операции имеет первостепенное значение, любые усилия в этом направлении оправданы. Поэтому мы предлагаем операцию как можно раньше, пока грыжа мала.

Интересно, что больные с дренажом, промыванием раны перед ушиванием или антимикробной профилактикой имеют большую склонность к инфицированию сетки. Хотя эта тенденция статистически не достоверна. Мы не рекомендуем рутинное использование антибиотиков при аллопластике – это бессмысленно.

В заключении, консервативное лечение инфицированной сетки возможно, хотя и продолжительно. Успех вероятен при использовании частично рассасывающейся сетки. 

Перевёл Фёдоров И.В.

 

Литература

 

1.

Szczerba SR, Dumanian GA (2003) Definitive surgical treatment of infected or exposed ventral hernia mesh. Ann Surg 237(3):437–441

2.

Jezupors A, Mihelsons M (2006) The analysis of infection after polypropylene mesh repair of abdominal wall hernia. World J Surg 30(12):2270–2278; discussion 2279–2280

3.

Fawole AS, Chaparala RPC, Ambrose NS (2006) Fate of the inguinal hernia following removal of infected prosthetic mesh. Hernia 10(1):58–61

4.

de Vries Reilingh TS, van Geldere D, Langenhorst B et al (2004) Repair of large midline incisional hernias with polypropylene mesh: comparison of three operative techniques. Hernia 8:56–59

5.

Langer C, Schaper A, Liersch T et al (2005) Prognosis factors in incisional hernia surgery: 25 years of experience. Hernia 9:16–21

6.

Steenvoorde P, de Roo RA, Oskam J et al (2006) Negative pressure wound therapy to treat peri-prosthetic methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection after incisional herniorrhaphy. A case study and literature review. Ostomy Wound Manage 52(1):52–54 [review]

7.

Kercher KW, Sing RF, Matthews BD et al (2002) Successful salvage of infected PTFE mesh after ventral hernia repair. Ostomy Wound Manage 48(10):40–42, 44–45

8.

Peterson S, Henke G, Freitag M et al (2001) Deep prosthesis infection in incisional hernia repair: predictive factors and clinical outcome. Eur J Surg 167(6):453–457

9.

National Academy of Sciences/National Research Council (1964) Postoperative wound infections: the influence of ultraviolet irradiation of the operating room and of various other factors. Ann Surg 160(Suppl 2):1–132

10.

Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML et al (1999) Guideline for the prevention of surgical site infection, 1999. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Infect Control Hosp Epidemiol 20(4):250–278

11.

European Wound Management Association (2006) Position document: management of wound infection. Available at http://ewma.org/fileadmin/user_upload/EWMA/pdf/Position_Documents/2006/English_pos_doc_2006.pdf. Accessed 11 November 2009

12.

Pascual G, Rodrígeuz M, Gomez-Gil V et al (2008) Early tissue incorporation and collagen deposition in lightweight polypropylene meshes: bioassay in an experimental model of ventral hernia. Surgery 144(3):427–435

13.

Bellón JM, García-Carranza A, García-Honduvilla N et al (2004) Tissue integration and biomechanical behaviour of contaminated experimental polypropylene and expanded polytetrafluoroethylene implants. Br J Surg 91(4):489–494

14.

Morykwas MJ, Argenta LC, Shelton-Brown EI (1997) Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: animal studies and basic foundation. Ann Plast Surg 38(6):553–562

15.

Argenta LC, Morykwas MJ (1997) Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: clinical experiences. Ann Plast Surg 38(6):563–577

16.

Timmers MS, Le CS, Banwell P (2005) The effects of varying degrees of pressure delivered by negative-pressure wound therapy on skin perfusion. Ann Plast Surg 55:665–671

17.

Greene AK, Puder M, Roy R et al (2006) Microdeformational wound therapy: effects on angiogenesis and matrix metalloproteinases in chronic wounds of 3 debilitated patients. Ann Plast Surg 56(4):418–422

18.

Kamolz LP, Andel H, Haslik W et al (2004) Use of subatmospheric pressure therapy to prevent burn wound progression in human: first experiences. Burns 30(3):253–258

19.

Saxena V, Hwang CW, Huang S et al (2004) Vacuum-assisted closure: microdeformations of wounds and cell proliferation. Plast Reconstr Surg 114(5):1086–1096; discussion 1097–1098

20.

Nord D (2006) Cost-effectiveness in wound care. Zentralbl Chir 131(Suppl 1):S185–S188

21.

Haridas M, Malangoni MA (2008) Predictive factors for surgical site infection in general surgery. Surgery 144(4):496–501

22.

Neumayer L, Hosokawa P, Itani K et al (2007) Multivariable predictors of postoperative surgical site infection after general and vascular surgery: results from the patient safety in surgery study. J Am Coll Surg 204(6):1178–1187

23.

Gaynes RP, Culver DH, Horan TC et al (2001) Surgical site infection (SSI) rate in the United States, 1992–1998: the National Nosocomial Infections Surveillance System basic SSI risk index. Clin Infect Dis 33(Suppl 2):S69–S77

24.

Leong G, Wilson J, Charlett A (2006) Duration of operation as a risk factor for surgical site infection: comparison of English and US data. J Hosp Infect 63:255–262

25.

Peersman G, Laskin R, Davis J et al (2006) Prolonged operative time correlates with increased infection rate after total knee arthroplasty. HSS J 2:70–72

26.

Olsen MA, Lefta M, Dietz JR et al (2008) Risk factors for surgical site infection after major breast operation. J Am Coll Surg 207(3):326–335

Комментарий переводчика

Повсеместное внедрение синтетических материалов для пластики грыж живота позволило существенно снизить частоту рецидива заболевания, но привело к появлению новых, ранее неизвестных осложнений, одно из которых связано с инфицированием сетки и формированием свищей, обусловленных присутствием в ране инородного тела. Профилактика инфицирования имплантата, тактика при глубоком нагноении раны, несущей сетку – важная задача современной герниологии, обсуждаемая в статье австрийских хирургов. И хотя концепция возможности сохранения сетки, строго в зависимости от вида имплантируемого материала, представляется мне весьма спорной, работа основана на большом числе наблюдений и содержит целый ряд нюансов, важных деталей в работе хирурга, из которых, собственно, и складывается наша профессия.

Удаление грыжи белой линии живота, операция при грыже белой линии живота в Нижнем Новгороде в клинике

Почему возникают грыжи?

Возникновение грыж связано со многими причинами, в основе лежит – несостоятельность (слабость) соединительной ткани. К другим факторам риска относят ожирение, большие физические нагрузки, запоры, беременность, заболевания легких, сопровождающиеся длительным кашлем. Все это приводит нас к одному очень важному фактору – повышению давления внутри брюшной полости. Именно этот фактор в совокупности со слабостью соединительной ткани могут привести к возникновению грыжи.

Своевременная диагностика – залог успешного удаления грыжи живота без развития осложнений.

Могут возникать множественные грыжи, это необходимо учитывать при удалении грыжи белой линии живота. Операция должна выполняться в любом случае. Если грыжа еще небольших размеров и нет ущемления, тогда прогноз наиболее благоприятный.

Удаление грыжи живота. Техники операций при грыжах белой линии живота

Операции при грыже белой линии живота делятся на: натяжные и ненатяжные.

Первый этап операции при грыжах живота одинаков – производится выделение, рассечение грыжевого мешка, ревизия содержимого. Если содержимым грыжи является петля кишечника, необходимо оценить ее жизнеспособность, а затем вправить, либо провести ее резекцию. Затем, грыжевые ворота ушиваются.

Есть большое количество техник ушивания после удаления грыжи живота, предложенных разными авторами. При натяжном варианте ткани сшиваются друг с другом, таким образом ликвидируется расстояние между ними, сверху укрепляют мышцами пресса и апоневрозом.

Операция при грыже белой линии живота с применением ненатяжных методов отличается тем, что закрытие дефекта производится с помощью синтетического материала – проленовой сетки. Она позволяет избежать рецидивов в послеоперационный период, а также, благодаря специальному антиадгезивному покрытию, предотвращает развитие спаечного процесса.

Большое внимание уделяется лапароскопическим техникам. Это на сегодняшний день – операция выбора, особенно при неосложненных небольших грыжевых дефектах.

Операция грыжи белой линии живота Иваново – Медицинская клиника Иваново

Операция доступна для многих пациентов из России по полису ОМС, бесплатно, подробнее тут.

Грыжа передней брюшной стенки – это заболевание, приводящее к тяжелым осложнениям. Оно характеризуется появлением дефекта (расхождения, разрыва) между волокнами тканей. Через такой дефект происходит выпячивание жирового слоя с формированием грыжевого мешка и смещением в него внутренних органов. Проявляясь в незначительном дискомфорте при кашле или физической нагрузке, эта болезнь приводит к защемлению и некрозу кишечника с последующим развитием перитонита. Поэтому операцию при грыже живота предпочтительно проводить на ранних сроках обнаружения патологии.

Независимо от места дислокации, патология чаще всего появляется у людей, подверженных высокой нагрузке на мышцы брюшной стенки (мужчин, занимающихся тяжелым физическим трудом, беременных женщин, пациентов, страдающих геморроем и хроническими запорами).

Удаление грыжи живота возможно лишь хирургическим способом. Никакое лечение или гимнастика не помогут при данной проблеме.

Как проводится операция по удалению грыжи живота?

Хирургическое лечение заболевания может быть плановым или экстренным. Плановое назначается пациентам, испытывающим неприятные (иногда болезненные) ощущения в области выпячивания, но не страдающим от защемления. В случае защемления больному необходима неотложная операция по удалению грыжи живота

При хирургическом вмешательстве применяют элементарные и технологичные способы лечения. Закрывают дефект тканями пациента или делают пластику с имплантантами. Существуют разные способы проведения операции по удалению грыжи белой линии живота.

Герниопластика с хирургической сеткой


Ликвидировав диастаз, грыжевые ворота закрывают сетчатым эндопротезом. Трансплантат, обрастая тканями, создает прочный каркас. Риск повторного возникновения грыжи низкий. Хирург делает небольшое иссечение в околопупочной зоне. Удаляет через него грыжевой мешок, вставляет хирургическую сетку. Имплантант вшивают под сухожильной пластинкой, в ее просвете или внутри полости живота. Сетка, обросшая соединительнотканными структурами, неотличима от родных тканей. Послеоперационные швы на кожных покровах практически незаметны.


Лапароскопия


При лапароскопической операции на грыжу белой линии живота не производят разреза. Вместо него для удаления грыжи и установки сетчатого эндопротеза врач делает проколы. Выполняя иссечение грыжевого выпячивания по малоинвазивной методике, меньше травмируют ткани живота. После лапароскопии вероятность повторного выпадения органов минимальна. Период реабилитации короткий. Спустя 10 дней, человек начинает вести привычную жизнь. Лапароскопию не делают пациентам, обремененным болезнями сердца и легких, при огромных грыжевых образованиях. Ее проведение возможно в таких клиниках, операционные которых оснащены соответствующим оборудованием.

Применение устаревших методик проведения операции может привести к высокой вероятности расхождения швов, возникает рецидив заболевания. Например, при натяжной герниопластике швы у 25-40% пациентов расходятся. Параперитонеальная операция также уже не актуальна. В нашей клинике врачи применяют только современные методы операционного вмешательства, обеспечивающие надежность и безопасность результата.

Послеоперационное восстановление


После того как человек перенес операцию на грыжу белой линии живота, ему рекомендуется ношение бандажа. Это позволит сохранить целостность швов и поддержит мышцы живота.


Также в первое время запрещается подвергать область живота сильным нагрузкам – это поднятие тяжестей (можно не более 1 кг. Особенно в первые две недели). Кто привык к активному времяпровождению, пока об этом придется позабыть. К более-менее активным занятиям разрешается переходить не ранее двух месяцев после операции. Также рекомендуется в первое время придерживаться специальной диеты.

Платная или бесплатная операция при грыже белой линии живота?

Сделать операцию по удалению грыжи белой линии живота можно по полису ОМС. Однако многие пациенты выбирают сегодня возможность сделать эту операцию в частной клинике по ряду причин:

  • Вы знаете, к какому попадете врачу. Если Вы идете в больницу в общем порядке, то попадаете к тому врачу, к которому повезет. В нашей клинике работают опытные и квалифицированные врачи, который относятся с пониманием к проблемам пациентов, всегда готовы ответить на вопросы и дать разъяснения.
  • В частной клинике всегда можно назначить операцию на удобное время.
  • Мы гарантируем комфортные условия и конфиденциальность. У нас в клинике Вас может ждать только одноместная или двухместная палата со всеми удобствами.
  • Как правило, чтобы договориться с определенным врачом, анестезиологом, медсестрой, обеспечить отдельную (или хотя бы не многоместную) палату – это отдельные трудности, которые требуют лишних расходов. Один раз оплатив операцию в нашей клинике Вы избавляетесь от подобных хлопот. Тем более, что цена «не кусается», уточнить стоимость операции при грыже белой линии живота можете в разделе «цены».
  • У нас используется только качественная анестезия (или наркоз). Никаких побочных эффектов, лишнего дискомфорта и риска с лишней нагрузкой для организма.
  • Звоните в нашу клинику, уточняйте список необходимых перед операцией анализов, берите направление и записывайтесь на операцию. Также вы всегда можете записаться на консультацию к нашему врачу-хирургу на прием.

Будьте здоровы и заботьтесь о себе!

Cетка для грыжи, PVDF Германия

Новое поколение грыжевых сеток исключительно в ваших интересах высококачественный материал PVDF — технологии для профессионалов.

Грыжевая сетка для грыжи Dyna-Mesh предназначена для хирургического лечения:

  • Грыжи белой линии живота
  • Парастомальной грыжи
  • Пупочной грыжи
  • Паховой грыжи
  • Грыжи послеоперационного рубца

Уникальное сочетание структуры плетения грыжевых сеток, обработка краев изделия, качество материала и точный инженерный расчет создает исключительно надежный и сбалансированный в применении имплант, который с легкостью помогает обеспечивать пациентам длительную стабильность и сохранность после операции.

Компания DynaMesh единственный производитель, выпускающий импланты, грыжевые сетки и слинги из уникального по всем своим свойствам материала – PVDF.

Что такое PVDF (Poly Vinylidene Fluoride)?

ТМ WELLPVDF / PVDF SD2010 является гомополимером — винилиден флюоридом, у которого присутствует великолепная устойчивость к коррозии, ультрафиолетовому излучению, и высокая степень радиоактивной сопротивляемости. В бытовой промышленности используется как покрытие на изделия, по своему назначению требующие наличие свойств высокой степени изнашиваемости.

Сопротивление изнашиваемости

После многих лет применения высоко эффективного полимера поливинилиденфлюорида (PVDF) в различных хирургических дисциплинах, сформировалось доказательство высокой ценности его физико-химических свойств, а также выявились значительные качественные преимущества материалов, произведенных из данного полимера. И если сравнивать сегодня полимер PVDF с полимером предыдущего поколения — полипропиленом (РР), медицинская наука, шагнув вперед, приобрела изделия высокой степени сопротивляемости временной изнашиваемости, обладающие надежной волоконной стабильностью материала, устойчивой к деформации и, в то же время, обладающей технологичной эластичностью. Изделия из данного полимера теперь обеспечивают пациентам длительную стабильность и сохранность их состояния после имплантации.

Снижение риска бактериальной инфекции

За время исследовательского изучения материала PVDF в Университетском Госпитале г. Аахен / Германия/, был проведен широкий спектр различных микробиологических исследований. Культуры микробиологических штаммов соответствующих бактерий были специально размещены на различные поверхности сеточного материала из полимера PVDF. По истечению определенного периода времени, флюориновое свечение определило появление только граничащего с нормой количества бактерий на поверхности сетки из материала PVDF.

Исследование доказало — риск присоединения инфекции теперь значительно снижен, как и непосредственная возможность оседания бактерий на материале PVDF.

Снижение реакции отторжения.

Уникальные свойства полимера PVDF минимизируют степень возможности возникновения реакции отторжения организма к чужеродному материалу, и теперь надежно обеспечивают высокую стабильность и степень комфорта состояния пациента.

DynaMesh®-IPOM – интраперитонеальный вариант для лечения:

  • Грыжи белой линии живота
  • Инцизиональной грыжи, грыжи послеоперационного рубца
  • Умбиликальной пупочной грыжи
  • Парастомальной грыжи

Используется в хирургии грыж для интраперитонеальной техники наложения импланта Оптимальное применение при лапароскопических и открытых вмешательствах.

Накладывается имплант с дополнительно фиксирующими швами под растяжением

Двухслойный имплант

DynaMesh®-IPOM – это вариант сетки, имеющей двойную составляющую структуру, специально разработанную для техники IPOM, которая состоит из 88% высоко очищенной нити PVDF и 12% полипропиленовой нити (PP). Париетальная часть с содержанием полипропилена (PP) обеспечивает быстрое и безопасное врастание вглубь ткани брюшной стенки. Слой PVDF на внутренней стороне ее формирует барьер для кишечника. Свойства нити PVDF очевидно уменьшают риск возникновения адгезии в сравнении со свойствами полипропиленовой нити [11] и, таким образом, PVDF существенно снижает риск возникновения эрозий кишечника. Если требуется имплантация сразу нескольких сеток (как в методе сэндвича, например [9]), структура открытой поры означает, что импланты могут быть легко перекрыты друг другом.

Имплант ровно без изсгибов размещается на поверхности после наложения пневмоперитонеума.

Как это выглядит интраоперационно

Имплантирование с соблюдением правильного положения и направления

Париетальная сторона импланта (компонент PP) имеет зеленую нить маркера и должна соприкоснуться с брюшной стенкой. Нить маркера расположена на передней поверхности и одновременно показывает правильное направление эластичности в краниокаудальном направлении. Имплант может легко быть сокращен в размере вне организма и применен с большим количеством фиксационных нитей. DynaMesh®-IPOM облегчает интраоперационную обработку поля, благодаря очень высокой степени «прозрачности». Выраженная упругость и минимальная тенденция к «скатыванию» позволяют легко обработать и разместить имплант ровно без изгибов. Рекомендуется прикреплять имплант на брюшную стенку под натяжением, с использованием растяжения его во время наложения.

Преимущества для пациентов

Открытая пористая конструкция импланта облегчает разрушение серомы, понижает образование рубцовой ткани и таким образом значительно уменьшает болезненность в области раны после операции. При этом имплант практически не изменяет своих размеров после размещения in vivo, и, благодаря открытой порозности и упругому плетению импланта из компонента PVDF, обеспечивает долгосрочную стабильность, наблюдая долгосрочный положительный хирургический эффект с гарантией сохранения высокой степени комфорта для пациента. [9-14]

Применение и свойства

Технические свойства

Обозначения технических данных

(a) Соотношение реактивной поверхности импланта (проникающей его поверхности) к поверхности in vivo для имплантации

(b) измеренный тест на растяжимость

(c) измененный тест на разрыв

(d) метод Mühl [6]

(e) Классификация [8] Клинджа

DynaMesh®-IPST – для лечения

парастомальной грыжи:

Для профилактики парастомальной грыжи с внутрибрюшинным расположением импланта.

Оптимальное применение

Техника единого плетения нити (монофиламент) позволяет импланту бесшовно контактировать с манжетой кишечника. DynaMesh®-IPST – это сеточный имплант, имеющий трехмерную предформу, обеспечивающую превосходную эластичность и гибкость изделию, что значительно облегчает хирургу подготовку к стомапластике.

Оптимальный комфорт

И в открытых, и в лапароскопических операциях ирритация ткани минимальна как при размещении импланта, так и непостредственно во время процесса его имплантации. Это свойство DynaMesh®-IPST также относится и к периоду получения отдаленных результатов после имплантации, как гарантия максимальной сохранности и комфорта для пациента

Оптимальная безопасность

Структура плетенного соединения двойного слоя импланта DynaMesh®-IPST обеспечивает быстрое и безопасное его врастание внутрь в брюшную стенку, в то же время снижая риск адгезии на внутренней ее стороне. Упругая «труба» без «обостренных» краев приводит к более безопасной интеграции предельного сегмента кишечника и достоверно предотвращает парастомальное формирование грыжи [15].

Применения и свойства

Технические свойства

Обозначения технических данных

(a) Соотношение реактивной поверхности импланта (проникающей его поверхности) к поверхности in vivo для имплантации

(b) измеренный тест на растяжимость

(c) измененный тест на разрыв

(d) метод Mühl [6]

(e) Классификация [8] Клинджа

DynaMesh®-CICAT – экстраперитонеальный вариант для лечения:

  • Грыжи белой линии живота
  • Инцизиональной грыжи, грыжи послеоперационного рубца
  • Умбиликальной пупочной грыжи
  • Парастомальной грыжи
  • Профилактики грыжеобразования

Используется для лечения и профилактики возникновения грыжевого послеоперационного рубца с экстраперитонеальным расположением

Оптимально адаптированная тримаранная эластичность

Волокна импланта имеют характеристики «тримаранной» эластичности, адаптированной к анатомическим и биомеханическим (динамометрическим) свойствам человеческой брюшной стенки.

Свойства импланта DynaMesh®-CICAT обеспечивают максимально возможный уровень комфорта для пациента

Простота и безопасность в использовании

Безопасность во время имплантации

Основное требование для получения успешных отсроченных результатов имплантации — правильность размещения импланта. Для этого в имплант включены зеленые полосы ориентации. Они должны всегда «бежать» в краниокаудальном направлении

Безопасное размещение

Специальная нескользящая поверхность гарантирует стабильность расположения импланта. Это также облегчает обработку и фиксацию. Превосходная пористость позволяет собственным слоям ткани быстро соединиться через имплант за счет сохраненных прямых контактов. Важно: по этой причине DynaMesh®-CICAT не должен быть размещен внутрибрюшинным образом.

Безопасный для пациентов

Уникальные свойства итмпланта обеспечивают более быстрое выздоровление, долгосрочную безопасность и максимально возможный комфорт для пациента.

Применение и свойства

Технические свойства

Обозначения технических данных

(a) Соотношение реактивной поверхности импланта (проникающей его поверхности) к поверхности in vivo для имплантации

(b) измеренный тест на растяжимость

(c) измененный тест на разрыв

(d) метод Mühl [6]

(e) Классификация [8] Клинджа

Назначение применения имплантов для паховой области

DynaMesh®-LICHTENSTEIN – техника «Лихтенштейн»

Имплант используется для лечения паховых грыж, используя метод Лихтенштейна

Меньше усилия

DynaMesh®-LICHTENSTEIN разработан для безопасного и экономящего время хирургического вмешательства. Упругая зона безопасности импланта, включенная при помощи специальной вяжущей деформацию техники, облегчает для хирурга процесс размещения импланта.

Меньше риска

Обновленный конструктивный дизайн надреза предоставляет возможность использования прекрасной туннельной модуляции импланта с оптимальным распределением давления по поверхности. Это предотвращает образование стеноза семенного канатика и возможные послеоперационные осложнения. Кроме того, высокое сопротивление скольжению импланта в конечной точке разреза препятствует возможности его разрыва.

Меньше эрозий

Атравматичные гладко-плетеные края разреза снижают риск формирование эрозии на семенном канатике [16], уменьшают послеоперационную боль и позволяют пациенту быстро восстановить нормальную активность.

Применение и свойства

Технические свойства

Обозначения технических данных

(a) Соотношение реактивной поверхности импланта (проникающей его поверхности) к поверхности in vivo для имплантации

(b) измеренный тест на растяжимость

(c) измененный тест на разрыв

(d) метод Mühl [6]

(e) Классификация [8] Клинджа

DynaMesh®-ENDOLAP – преперитонеальные техники

Имплант для всех предбрюшинных методов лечения паховой грыжи: эндоскопический (TEP), лапароскопический (TAPP) или открытый (например, Rives/TIPP)

Отлично структурированный имплант

Разворачивание во время операции

Специальная текстильная структура импланта облегчает проведение петли через троакар и разворачивание ее во время операции. Поверхность, препятствующая скольжению, и атравматичное плетение краев гарантируют четкое размещение импланта без возникновения каких-либо изгибов. Маркер «зеленая нить» выполняет двойную функцию: способствует быстрой ориентации и визуальному контролю размещения импланта.

Выбор методики

DynaMesh®-ENDOLAP был разработан определенно для эндоскопического (TEP) 1) и лапароскопического методов (TAPP). Если хирург полагает, что необходима фиксация, все эти методы доступны. 1) Изображение с согласия размещения доктора A. Kuthe, DRK Hospital Clementinenhaus, Hanover

Оптимальный размер поры

Специальная, препятствующая деформации структура импланта, после формирования гранулемы инородного тела приводит к очень высокой текстильной пористости (эффективность (65%), которая предотвращает образование рубцовой формации и обеспечивает состояние высокого комфорта для пациента.

Применение и свойства

Технические свойства

Обозначения технических данных

(a) Соотношение реактивной поверхности импланта (проникающей его поверхности) к поверхности in vivo для имплантации

(b) измеренный тест на растяжимость

(c) измененный тест на разрыв

(d) метод Mühl [6]

(e) Классификация [8] Клинджа

DynaMesh®-ENDOLAP 3D — преперитонеальные техники

Имплант для Эндоскопического (TEP) и Лапароскопического (TAPP) методов лечения паховой и бедренной грыжи

Эффективный, безопасный и стандартизированный хирургический подход

Оптимизированная форма

Трехмерный имплант для лечения паховой и бедренной грыжи, при использовании TEP/TAPP техники его установки, гарантируют экономию времени и эффективность оперативного вмешательства для хирурга. Импланты после завершения операции должны оставаться в анатомически правильном положении и безопасно выполнять свою функцию в долгосрочной перспективе.

Как часть междисциплинарного исследования, выполненного в Аахенском университетском госпитале, требования к 3D имплантам были полностью переоценены и клинически утверждены. Используя DynaMesh® технологию визуализации, которая позволяет осуществлять послеоперационный MRI контроль расположения импланта, специально была разработана форма, которая оптимально подходит как для правосторонней, так и для левосторонней анатомии пациента. После наложения пневмоперитонеума 3D DynaMesh®-ENDOLAP принимает анатомически правильную форму пациента, полностью поддерживая ее функцию стабилизации и наложения на дефект. Поэтому, высокий уровень безопасности пациентов достигается теперь и в долгосрочной перспективе также.

Стандартизированное расположение

Наличие маркеров, расположенных в соответствии с анатомическими ориентирами (паховая связка, нижняя эпигастральная артерия и внешняя подвздошная артерия), гарантирует прямое, последовательно правильное и, потому, стандартизированное размещение импланта у каждого пациента. С наличием маркеров 3D DynaMesh®-ENDOLAP предлагает новый подход для восстановления и последовательности лечения грыжевой патологии относительно хирургических рекомендаций, клинических исследований или записей регистра также.

Применение и свойства

Технические свойства

Обозначения технических данных

* CURVATOR®

(a) Соотношение реактивной поверхности импланта (проникающей его поверхности) к поверхности in vivo для имплантации

(b) измеренный тест на растяжимость

(c) измененный тест на разрыв

(d) метод Mühl [6]

(e) Классификация [8] Клинджа

Приобрести продукцию Dyna-Mesh

Получите ответы на вопросы о товаре, перед покупкой поговорите с одним из лучших специалистов.

Телефон: (812) 332-53-64, (812) 923-00-89

Почта: [email protected]

Написать в Dyna-Mesh

UMN3 ULTRAPRO Сетка для пластики грыж полипропиленовая (УЛЬТРАПРО) 10×15. SurgStore

УЛЬТРАПРО cетка композиционная 15 х 10 см частично рассасывающаяся полипропиленовая облегченная

Производитель: Ethicon

Доступность: 3 в наличии

Сетка ULTRAPRO* – частично рассасывающаяся облегченная монофиламентная сетка, состоящая примерно из одинаковых частей:
• PROLENE – нерассасывающихся полипролиеновых волокон;
• MONOCRYL – рассасывающихся полиглекапроновых волокон
• Большой размер пор и монофиламентные волокна способствуют формированию гибкого рубца, который не нарушает физиологическую подвижность передней брюшной стенки
• Менее выраженная реакция тканей обеспечивает минимальный процент сморщивания сетки (1,9%)
• Сетка ULTRAPRO* выдерживает нагрузки в 2 раза превышающие максимальное внутрибрюшное давление
• Монокрил рассасывается через 90–120 дней
• Придает жесткость сетке, что облегчает манипуляции в процессе операции
Сетка ULTRAPRO* показана для применения при паховых, бедренных грыжах открытым и лапароскопическим методом, послеоперационных вентральных и пупочных грыжах открытым методом, а также грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.

Технические характеристики товара могут отличаться от указанных на сайте, уточняйте технические характеристики товара на момент покупки и оплаты.
Вся информация на сайте о товарах носит справочный характер и не является публичной офертой в соответствии с пунктом 2 статьи 437 ГК РФ. Убедительно просим Вас при покупке проверять наличие желаемых функций и характеристик.

Сетка при грыже живота, операция грыжи в Приморском районе

Сетка при грыже живота — один из наиболее эффективных методов коррекции дефекта брюшной стенки или пахового кольца, которые применяется в современной хирургии.

«Первая семейная клиника Петербурга» — сеть многопрофильных центров, в которых применяются как классические, так и инновационные хирургические методы лечения проблемы.

Для записи на прием звоните по телефону, указанному на сайте, или воспользуйтесь формой обратной связи.

Особенности проведения операции на грыже живота с сеткой

Все виды хирургического лечения грыжи живота можно разделить на две основные группы:

  • Натяжная герниопластика. При этом методе лечения грыжевые ворота (область, через которую внутренние органы выходят за пределы брюшной полости) закрываются собственными тканями пациента — они «стягиваются» и ушиваются.
  • Ненатяжная герниопластика. В этом случае на грыжевые ворота накладывается специальная сетка, которая закрывает дефект и одновременно делает более прочной эту слабую зону. При операции на грыже живота с сеткой могут использоваться различные виды материала, в том числе нерассасывающиеся и рассасывающиеся. В первом случае материал навсегда остается в организме пациента, постоянно фиксируя грыжевые ворота. Во втором случае сетка остается в теле лишь на некоторое время, необходимое для того, чтобы собственные ткани пациента «закрыли» дефект.
  • В ограниченных случаях может проводиться комбинированная герниопластика, в ходе которой проводится ушивание тканей пациента в области грыжевых ворот, после чего накладывается сетка.

Решение о том, какому из методов следует отдать предпочтение, остается на усмотрение лечащего врача, который принимает в учет результаты предварительного обследования, особенности клинической ситуации и другие факторы.

Прайс-лист на оказываемые услуги

П Р Е Й С К У Р А Н Т   
Название услуги Цена (руб) за един
Гинекологическое отделение   
Прием (осмотр, консультация) врача — гинеколога первичный 1200
Прием (осмотр,консультация)врача-гинеколога зав.отд.первичный 1300
Прием (осмотр,консультация)врача-гинеколога зав.отд.повторный 1000
Прием (осмотр, консультация) врача — гинеколога повторный( в течение месяца) 900
Анализ мазка (цитология, гистология) не  входит  в стоимость услуги  
Получение влагалищного мазка 100
Операции при опущении стенок матки и влагалища (передняя кольпорафия) 8 800
Кольпоперинеоррафия и леваторопластика (задняя)      
Комплексная медицинская услуга: A16.20.006 Резекция шейки матки + A08.20.011 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала шейки матки 10 000
Пластика шейки матки 37 000
Комплексная медицинская услуга: A16.20.061 Резекция яичника лапаротомическая + A08.20.005 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала яичника 10 000
Комплексная медицинская услуга: A16.20.061 Резекция яичника с использованием видеоэндоскопических технологий + A08.20.005 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала яичника 11 000
Комплексная медицинская услуга: A16.20.001 Удаление кисты яичника + A08.20.008 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала удаленного новообразования женских половых органов 11 000
Комплексная медицинская услуга: A16.20.010 Субтотальная гистерэктомия (ампутация матки) лапаротомическая + A08.20.003 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала матки 15 850
Комплексная медицинская услуга: A16.20.063 Экстирпация культи шейки матки + A08.20.011 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала шейки матки 11 000
Комплексная медицинская услуга: A16.20.011.002 Тотальная гистерэктомия (экстирпация матки) с придатками лапаротомическая + A08.20.007 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала тканей удаленной матки с придатками и связок 12 000
Комплексная медицинская услуга: A16.20.035 Миомэктомия (энуклеация миоматозных узлов) лапаротомическая + A08.20.008 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала удаленного новообразования женских половых органов 11 000
Комплексная медицинская услуга: A16.20.010.001 Субтотальная гистерэктомия (ампутация матки) с использованием видеоэндоскопических технологий + A08.20.003 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала матки 35 000
Комплексная медицинская услуга: A16.20.012 Влагалищная тотальная гистерэктомия (экстирпация матки) без придатков + A08.20.003 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала матки 14 000
Комплексная медицинская услуга: A16.20.014 Влагалищная тотальная гистерэктомия (экстирпация матки) с придатками + A08.20.007 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала тканей удаленной матки с придатками и связок 35 000
Комплексная медицинская услуга: A16.20.059.001 Удаление новообразования влагалища (кисты) + A08.20.008 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала удаленного новообразования женских половых органов 10 000
Комплексная медицинская услуга: A16.20.059.002 Удаление опухоли влагалища с реконструктивно-пластическим компонентом + A08.20.008 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала удаленного новообразования женских половых органов 7 500
Стерилизация маточных труб лапаротомическая  7 500
Стерилизация маточных труб с использованием видеоэндоскопических технологий      10 500
Хирургическое лечение недержания мочи при напряжении 25 000
Слинговые операции при недержании мочи (с установкой хирургической сетки (без стоимости хирургической сетки))      13 200
Хирургическое лечение недержания мочи при напряжении (ВМП) 92 000
Рассечение и иссечение спаек женских половых органов 8 000
Метропластика лапаротомическая 35 000
Восстановление девственной плевы 8 000
Комплексная медицинская услуга: A11.20.008 Раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала + A08.20.003 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала матки 5 000
Пункция заднего свода влагалища 1 225
Электродиатермоконизация шейки матки 3 000
Комплексная медицинская услуга: A16.20.084 Удаление полипа женских половых органов + A08.20.008 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала удаленного новообразования женских половых органов 4 500
Комплексная медицинская услуга: A11.20.011 Биопсия шейки матки + A08.20.011 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала шейки матки 4 500
Комплексная медицинская услуга: A03.20.001 Кольпоскопия + A08.20.011 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала шейки матки 2 200
Удаление внутриматочной спирали 920
Комплексная медицинская услуга: A16.20.037 Искусственное прерывание беременности (аборт) (до 12 недель) + A08.30.024 Патолого-анатомическое исследование материала ранних и поздних выкидышей 3 805
Комплексная медицинская услуга: A16.20.037 Исскуственное прерывание беременности (аборт) (с 12 до 22 недель) + A08.30.024 Патолого-анатомическое исследование материала ранних и поздних выкидышей 7 500
Комплексная медицинская услуга: A03.20.003 Гистероскопия + A08.20.003 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала матки 9 670
Комплексная медицинская услуга: A11.20.004 Влагалищная биопсия + A08.20.001 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала влагалища 4 950
Комплексная медицинская услуга: A16.20.009 Абляция эндометрия (аблацио) + A08.20.003 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала матки 6 000
Лапароскопия диагностическая органов малого таза 10 000
Операции по поводу бесплодия на придатках матки         10 000
Пластика маточной трубы (операции по поводу бесплодия (сальпинго-сальпингоанастамоз) 10 000
Комплексная медицинская услуга: A16.20.004 Сальпингэктомия лапаротомическая + A08.20.006 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала маточной трубы 14 315
Комплексная медицинская услуга: A16.20.059.001 Удаление новообразования влагалища + A08.20.008 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала удаленного новообразования женских половых органов 13 600
Комплексная медицинская услуга: A16.20.099 Гистероскопическая миомэктомия (удаление миоматозного узла) + A08.20.008 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала удаленного новообразования женских половых органов 13 400
Гастроэнтерология  
Прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога первичный 1000
Прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога КМН первичный 1300
Прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога  зав. отделением первичный 1100
Прием (осмотр, консультация) врача-  гастроэнтеролога повторный в течение месяца 700
Гематология  
Прием (осмотр, консультация) врача-гематолога первичный 1300
Прием (осмотр, консультация) врача- гематолога повторный в течение месяца 900
Получение цитологического  препарата костного мозга путем пункции (Стернальная пункция) 4500
Комплексная медицинская услуга: A 11.05.002 Получение цитологического препарата костного мозга путем пунции  + А 08.05.001 Цитологическое исследование мазка (пунктата) костного мозга 5000
Кардиология  
Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога первичный 1300
Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога повторный в течение месяца 900
 Неврология  
Прием (осмотр, консультация) врача- невропатолога первичный 900
Прием (осмотр, консультация) врача- невропатолога повторный в течение месяца 500
Пульмонология   
Прием ( консультация) врача-пульмонолога КМН  первичный  1100
Прием ( консультация) врача- пульмонолога КМН  повторный в течение месяца 700
Прием ( консультация) врача-пульмонолога ДМН   первичный  1200
Прием ( консультация) врача- пульмонолога ДМН   повторный в течение месяца 800
                                                Терапия  
Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный 1000
Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта повторный в течение месяца 700
Профилактический прием (осмотр, консультация) врача терапевта с оформлением санаторно-курортной карты 1000
Профилактический прием (осмотр) врача терапевта с оформлением справки в бассейн  150
Хирургическое отделение  
Прием (осмотр, консультация) врача- хирурга первичный 1000
Прием(осмотр,конс-я)  врача- хирурга профессора ДМН  первичный 2000
Прием  врача- хирурга профессора ДМН (в течении месяца) 1000
Прием(осмотр,конс-я)  врача- хирурга КМН  первичный 1200
Прием  врача- хирурга КМН повторный в течении месяца 800
Диспансерный прием (осмотр,консультация)врача-хирурга 500
Комплексная медицинская услуга: Чрезкожная биопсия печени+   А08.14.004 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала пункционной биопсии печени 35000
Диагностическая  аспирация сустава 650
Перевязки при нарушениях целостности кожных покровов  1500
(Первичная хирургическая обработка)  
Перевязки при нарушениях целостности кожных покровов  400
Перевязки  при гнойных заболеваниях кожи и подкожной  клетчатки 400
Перевязки при полостных операциях органов брюшной полости 400
Удаление поверхностно расположенных инородных тел 650
Вскрытие панариция 1200
Хирургическая обработка инфицированной раны или ткани 600
Ушивание открытой раны (без кожной пересадки) 1000
Вскрытие фурункула (карбункула), гидроаденита 1500
Удаление атеромы 2500
Удаление добр   новообразований  пк жировой клетчатки более  3см 3500
Комплексная медицинская услуга: A16.01.017 Удаление доброкачественных новообразований кожи более 8см + A08.01.015 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала кожи  6000
Комплексная медицинская услуга: A16.01.017.1 Удаление доброкачественных новообразований кожи менее 8см + A08.01.015 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала кожи  5000
Комплексная медицинская услуга: A16.01.017 Удаление  новообразований пк жировой клетчатки менее 3см + A08.01.015 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала кожи  3000
Комплексная медицинская услуга: A16.01.017 Удаление  новообразований пк жировой клетчатки более  3см + A08.01.015 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала кожи  3500
Вскрытие инфильтрата кожи и пк жировой клетчатки 650
Удаление ногтевых пластинок 1000
Биопсия   щитовидной или паращитовидной железы под контролем УЗИ 1000
Комплексная медицинская услуга: A 11.22.001.001Биопсия щитовидной и паращитовидной железы под контролем УЗИ  + А 08.22.004 Цитологическое исследование препарата щитовидной железы 1500
Пункция щитовидной железы (лечебная) 600
Склеротерапия кист щитовидной железы 600
Комплексная медицинская услуга: A16.06.002биопсия лузла  + A08.06.002 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала лимфоузла 1000
Пункция лузла 300
Лапароскопия диагностическая 8000
Грыжесечение с аллопластикой 6-11см. 13500
Грыжесечение с аллопластикой 12-15см.см. 12000
Грыжесечение с аллопластикой 16-30см.см. 17000
Комплексная медицинская услуга: A16.14.009.001Холецистэктомия минидоступом  + A08.14.005 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала желчного пузыря  17000
Комплексная медицинская услуга: A16.14.009.002Холецистэктомия лапароскопическая  + A08.14.005 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала желчного пузыря  17000
Ретроградная холангиопанкреатография  
Косметическая операция по иссечению рубцов кожи до 8см 4000
Склеротерапия телеангиоэктазий 3000
Комплексная медицинская услуга: A16.18.025 Эндоскопическое удаление ворсинчатых опухолей толстой кишки  + A08.18.001 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала толстой кишки 5000
Комплексная медицинская услуга: A16.22.007 Субтотальная резекция щитовидной железы + A08.22.003 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала тканей щитовидной железы 15000
Комплексная медицинская услуга: A16.22.007 Субтотальная резекция щитовидной железы  при ЗНО+ A08.22.003 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала тканей щитовидной железы 35000
Комплексная медицинская услуга: A16.16.015 Гастрэктомия + A08.16.002 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала желудка 15500
Комплексная медицинская услуга: A16.16.015 Гастрэктомия + A08.16.002 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала желудка 35000
Комплексная медицинская услуга: A16.18.015 Гемиколэктомия левосторонняя + A08.18.001 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала толстой кишки 15000
Комплексная медицинская услуга: A16.18.015 Гемиколэктомия левосторонняя при ЗНО + A08.18.001 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала толстой кишки 35000
Комплексная медицинская услуга: A16.17.003 Резекция тонкой кишки для интерпозиции + A08.17.001 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала тонкой кишки 15000
Комплексная медицинская услуга: A16.18.016 Гемиколэктомия правосторонняя + A08.18.001 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала толстой кишки 15000
Комплексная медицинская услуга: A16.18.016 Гемиколэктомия правосторонняя при ЗНО + A08.18.001 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала толстой кишки 35000
Комплексная медицинская услуга: A16.19.020 Экстирпация прямой кишки + A08.18.001 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала толстой кишки 16000
Комплексная медицинская услуга: A16.19.020 Экстирпация прямой кишки при ЗНО  + A08.18.001 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала толстой кишки 35000
Комплексная медицинская услуга: A16.18.017 Резекция поперечно-ободочной кишки + A08.18.001 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала толстой кишки 15000
Комплексная медицинская услуга: A16.18.017 Резекция поперечно-ободочной кишки при ЗНО  + A08.18.001 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала толстой кишки 35000
Комплексная медицинская услуга: A16.19.011 Разрез или иссечение перианальной ткани (иссечение трещин прямой кишки) + A08.18.001 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала толстой кишки 6000
Комплексная медицинская услуга: A16.19.010 Иссечение наружного свища прямой кишки + A08.18.001 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала толстой кишки 9300
Комплексная медицинская услуга: A16.19.013 Удаление геморраидальных узлов + A08.18.001 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала толстой кишки 9400
Наложение холецистоеюноанастомоза с межкишечным анастомозом 10000
Разделение брюшинных спаек 9500
Комплексная медицинская услуга: A16.05.002 Спленэктомия + A08.06.004 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала селезенки 15000
Комплексная медицинская услуга: A16.30.024 Удаление новообразования забрюшинного пространства + A08.30.030 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала тканей забрюшинного пространства 10000
Комплексная медицинская услуга: A16.01.017 Удаление доброкачественных новообразований кожи (мягких тканей) + A08.01.001 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала кожи 5000
Оперативное лечение пахово-бедренной грыжи 10000
Оперативное лечение пупочной грыжи 10000
Оперативное лечение пупочной грыжи (с хирургической сеткой 15х15) 25000
Оперативное лечение пупочной грыжи (с хирургической сеткой 6х11) 24000
Оперативное лечение грыжи передней брюшной стенки 12000
Оперативное лечение грыжи передней брюшной стенки (с хирургической сеткой 15х15) 25000
Грыжесечение при грыже белой линии живота (легкая форма)  10000
Грыжесечение при грыже белой линии живота (легкая форма) (с хирургической сеткой 15х10) 14000
Пластика при диастазе прямых мышц живота 10000
Пластика при диастазе прямых мышц живота (с хирургической сеткой 15х10) 12000
Пластика при диастазе прямых мышц живота (с хирургической сеткой 6х11) 11000
Операция при малой и средней послеоперационной грыже (легкая форма) 11100
Операция при малой и средней послеоперационной грыже (сложная форма) (с хирургической сеткой 15х10) 11800
Операция при большой послеоперационной грыже 11100
Операция при гигантской послеоперационной грыже (с хирургической сеткой 30х30) 20400
Комплексная медицинская услуга: A16.19.021.010 Передняя резекция прямой кишки + A08.18.001 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала толстой кишки 1600
Комплексная медицинская услуга: A16.19.021.010 Передняя резекция прямой кишки при ЗНО + A08.18.001 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала толстой кишки 35000
Комплексная медицинская услуга: A16.19.019 Резекция сигмовидной кишки + A08.18.001 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала толстой кишки 15000
Комплексная медицинская услуга: A16.19.019 Резекция сигмовидной кишки + A08.18.001 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала толстой кишки 35000
Комплексная медицинская услуга: A16.18.004 Тотальная колэктомия+ A08.18.001 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала толстой кишки 17200
Комплексная медицинская услуга: A16.18.004 Тотальная колэктомия приЗНО+ A08.18.001 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала толстой кишки 35000
Комплексная медицинская услуга: A16.08.007 Колостомия + A08.18.001 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала толстой кишки 20000
Комплексная медицинская услуга: A16.17.012 Наложение энтеро-энтероанастомоза + A08.17.001 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала тонкой кишки 20000
Комплексная медицинская услуга: A16.18.009 Аппендэктомия + A08.18.001 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала толстой кишки 8 000
Комплексная медицинская услуга: A16.18.009.001 Аппендэктомия с использованием видеоэндоскопических технологий + A08.18.001 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала толстой кишки 12 000
Комплексная медицинская услуга: A16.14.034 Резекция сегмента (сегментов)печени + A08.14.001 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала печени 30000
Энуклеация опухоли печени 30000
 Лапароскопическое иссечение кист печени 30000
Чрескожная пункционная алкоголизация кист печени под контролем УЗИ 15000
 Окклюзия кист печени через дренирующий катетер под контролем УЗИ 15000
 Дренирование эхинококковых кист печени без удаления хитиновой оболочки под контролем УЗИ 15000
 Дренирование эхинококковых кист печени с удалением хитиновой оболочки под контролем УЗИ 20000
 Транскатетерное лечение эхинококковых кист печени под контролем УЗИ 20000
 Гемигепатэктомия 30000
Гемигепатэктомия расширенная 35000
 Радиочастотная абляция, термоабляция, криодеструкция опухолей печени 35000
 Лапароскопическая криодеструкция новообразований печени 35000
 Лапароскопическая термоабляция новообразований печени 35000
Чрескожная радиочастотная абляция опухолей печени под контролем УЗИ 25000
 Дренирование абсцесса печени 20000
 Дренирование абсцесса печени под контролем ультразвукового исследования 20500
A16.14.018.002 Дренирование кист, абсцесса печени с использованием 22000
видеоэндоскопических технологий  
A16.14.018.003 Дренирование кисты, абсцесса печени чрескожное 25000
A16.14.018.004 Фенестрация, склерозирование кист печени 25000
A16.14.018.005 Лапароскопическая фенестрация кист печени 27000
A16.14.019 Эхинококкэктомия 30000
A16.14.020 Наружное дренирование желчных протоков 15000
A16.14.020.005 Эндохирургическое чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков 15000
A16.14.020.006 Рентгенохирургическое чрескожное наружное дренирование желчных протоков печени 15000
A16.15.009.001 Дистальная резекция поджелудочной железы с сохранением селезенки 30000
Комплексная медицинская услуга: A16.15.009.002 Дистальная резекция поджелудочной железы со спленэктомией  + A08.15.001 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала поджелудочной железы + А08.06.004 селезенки 35000
Комплексная медицинская услуга: A16.15.009Резекция поджелудочной железы + A08.15.001 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала поджелудочной железы 35000
Комплексная медицинская услуга: A16.15.001Частичная панкреатэктомия + A08.15.001 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала поджелудочной железы 35000
Комплексная медицинская услуга: A16.15.001.003Частичная резекция поджелудочной железы с панкреатоеюноанастомозом(операция Фрея)  + A08.15.001 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала поджелудочной железы 35000
Комплексная медицинская услуга:А16.22.002 Тиреоидэктомия  + A08.22.004 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала щитовидной железы 25000
A16.22.003 Паратиреоидэктомия 25000
Комплексная медицинская услуга:А16.22.003 Паратиреоидэктомия  + A08.22.005 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала паращитовидной железы 25000
Комплексная медицинская услуга:А16.22.004 Частичная адреналэктомия  + A08.22.007 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала надпочечника 25000
Комплексная медицинская услуга:А16.22.010 Тотальная адреналэктомия  + A08.22.007 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала надпочечника 25000
Комплексная медицинская услуга:А16.22.004.001 Односторонняя адреналэктомия лапаротомным доступом + A08.22.007 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала надпочечника 25000
Комплексная медицинская услуга:А16.22.011 Удаление феохромоцитомы + A08.22.007 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала надпочечника 25000
Комплексная медицинская услуга:А16.22.008 Удаление паратиреоаденом  + A08.22.005 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала паращитовидной железы 25000
  Эндокринология  
Прием  врача-эндокринолога первичный  1000
Прием  врача-эндокринолога повторный в течение месяца 700
Прием  врача  —  эндокринолога заедующей  отделением  КМН Шанько О.В.первичный  1500
Прием  врача  —  эндокринолога заедующей  отделением  КМН Шанько О.В.повторный 1200
Инфекционист  
Прием (осмотр, консультация) врача-инфекциониста  первичный 1000
Прием (осмотр, консультация) врача-инфекциониста повторный в течение месяца 700
Функциональная диагностика  
Холтеровское мониторирование  сердечного ритма 1 сутки 1200
Проведение электрокардиографических исследований 400
Велоэргометрия 1200
Ис-ие неспровацированных дыхательных объемов (спирография) 420
Регистрация ЭКГ 150
Комплексная медицинская услуга А05.10.006 + А05.10.004Расшифровка, описание и интерпритация данных  300
Исследование спровцированных дых-х обьемов с медикаментозной провокацией 500
Гипервентиляционная,ортостатическая пробы(кардиоритмограмма) 500
Суточное мониторирование артериального давления 1000
Ультразвуковые исследования  
Эхокардиография  1200
 Эхокардиография трехмерная (врач Наумкенко И.Е.) 1500
УЗ доплерография артерий  и вен  верхних конечностей 1800
УЗ доплерография артерий верхних конечностей 1000
УЗ доплерография  артерий нижних конечностей конечностей 1000
Дуплексное сканирование артерий брахеоцефальных (с цветовым и энергетическим доплеровским картированием кровотока) 1000
Дуплексное сканирование  сосудов гепатобилиарной зоны 1200
УЗ доплерография  вен нижних конечностей 1200
УЗ доплерография  вен верхних конечностей 1200
Ультразвуковое исследование селезенки 350
Ультразвуковое исследование желчного пузыря и протоков 350
Ультразвуковое исследование печени 350
Ультразвуковое исследование поджелудочной железы 350
Ультразвуковое исследование  гепатобилиарной зоны 1000
Ультразвуковое исследование предстательной железы 350
Ультразвуковое исследование простаты и мочевого пузыря 650
УЗ исследование щитовидной и паращитовидной  железы 500
Ультразвуковое исследование почек и надпочечников 450
Ультразвуковое исследование почек  400
Ультразвуковое исследование мочевого пузыря 400
Ультразвуковое исследование мочевыводящих путей 950
Ультразвуковое исследование органов брюшной полостикомплексное  (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки) 1200
Ультразвуковое исследование селезенки 350
УЗ определение жидкости в брюшной полости 250
Эндоскопическое отделение   
Эзофагогастродуоденоскопия  1200
Эзофагогастродуоденоскопия (с использованием видеоэндоскопических технологий) 1800
Комплексная медицинская услуга: A03.16.001 Эзофагогастродуоденоскопия ( с забором материала) + A08.16.001 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала пищевода 2000
Комплексная медицинская услуга: A03.16.001 Эзофагогастродуоденоскопия ( с забором материала) + A08.16.002 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала желудка 2300
Комплексная медицинская услуга: A03.16.001 Эзофагогастродуоденоскопия ( с забором материала) + A08.16.003 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала ДПК 2000
Колоноскопия 2300
Комплексная медицинская услуга: A03.18.001 Колоноскопия (с забором материала) + A08.18.001 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала толстой кишки 3100
Комплексная медицинская услуга: A03.18.001 Колоноскопия (с забором материала) + A08.17.001 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала тонкой  кишки 3100
Сигмоэндоскопия 1300
Комплексная медицинская услуга: A03.19.003 Сигмоэндоскопия (с забором материала) + A08.18.001 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала толстой кишки 2000
Ректороманоскопия  800
Комплексная медицинская услуга: A03.19.002 Ректороманоскопия (с забором материала) + A08.18.001 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала толстой кишки 1700
Бронхоскопия диагностическая 1500
Комплексная медицинская услуга: A03.09.001 Бронхоскопия (фибробронхоскопия лечебно-диагностическая с браш-биопсией) + A08.09.003 Цитологическое исследование микропрепарата тканей нижних дыхательных путей 2200
Комплексная медицинская услуга: A03.09.001 Бронхоскопия (фибробронхоскопия лечебно-диагностическая с забором материала) + A08.09.001 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала тканей трахеи и бронхов 2700
Массаж 1УЕ(1УЕ=250р.)  
 Общий массаж 6УЕ 1500
Массаж шеи 1УЕ 250
Массаж рук 1УЕ (одна конечность) 250
Массаж ног 1УЕ (одна конечность) 250
Массаж волосистой части головы1УЕ 250
Массаж при переломе костей 1УЕ 250
Массаж при заболеваниях позвоночника 2.5УЕ 625
Массаж при хронических неспецифических заб-х легких 2.5УЕ 625
Массаж при заболеваниях сердца и перикарда 1УЕ 250
Массаж при заболеваниях периферических сосудов 1УЕ 250
Массаж при заб-х печени,желчного пузыря,желчевывод-х путей1УЕ 250
Массаж при заболеваниях толстой кишки 1УЕ 250
Массаж при заб-х центральной нервной системы 1УЕ 250
Массаж при заб-х переферической нервной системы 1УЕ 250
Процедурный кабинет  
Подкожное введение лекарственных препаратов 80
Внутримышечное введение лекарственных препаратов 80
Внутривенное введение лекарственных препаратов  110
Непрерывное введение лекарственных препаратов  (1фл) 300
(без стоимости лекарственных препаратов)  
Внутривенное введение лекарственных препаратов капельно (2фл) 400
(без стоимости лекарственных препаратов)  
Внутрикожное введение лекарственных препаратов 250
Вв введение лекарств препарата (ИПП) капельно с раствором 1фл 650
Ввенное введение лекарственных средств капельно (поляр смесь)1фл 450
(входит стоимость лекарственных препаратов)  
Вв введение лекарств препарата  капельно с раствором 2 фл 800
(входит стоимость лекарственных препаратов)  
Ввенное введение лекарственных средств капельно (адеметионин) 1000
(входит стоимость лекарственных препаратов)  
Ввенное введение лекарственных средств капельно (цитофлавин) 450
(входит стоимость лекарственных препаратов)  
Ввенное введение лекарственных средств капел (ремаксол) 500,0 650
(входит стоимость лекарственных препаратов)  
Внутрисуставное введение лекрственных препаратов 250
Катетеризация кубитальной и других периферических вен 200
Взятие крови из периферической вены  50
Взятие крови из пальца  40
Введение лекарственных препаратов с помощью клизм 200
Постановка очистительной клизмы 200
                                      Лабораторные услуги   
Исследование уровня общего белка в крови 100
Исследование уровня альбумина в крови                    100
Исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови 140
Определение соотношения белковых фракций методом электрофореза 235
Исследование уровня мочевины в крови                     100
Исследование уровня мочевой кислоты в крови              100
Исследование уровня глюкозы в крови (в венозной крови)                   100
Тест толерантности к глюкозе 180
Исследование уровня креатинина в крови                   100
Исследование уровня гликированного гемоглобина в крови  350
Анализ крови по оценке липидного обмена бхимический  400
Исследование уровня холестерина в крови                  100
Исследование уровня липопротеинов в крови (высокой плотности) 135
Исследование уровня триглицеридов в крови                100
Исследование уровня липопротеинов в крови (низкой плотности) 135
Исследование уровня общего билирубина в крови (и прямого)   150
Исследование уровня натрия в крови                       70
Исследование уровня калия в крови                        70
Исследование уровня железа сыворотки крови               100
Исследование уровня хлоридов в крови      70
Исследование уровня неорганического фосфора в крови      100
Исследование уровня общего кальция в крови               100
Определение активности лактатдегидрогеназы в крови                100
Исследование уровня общего магния в сыворотке крови      100
Определение активности амилазы в крови 150
Определение активности аспартатаминотрансферазы в крови 100
Определение активности аланинаминотрансферазы в крови 100
Определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови 100
Определение активности креатининкиназы крови (КФК) 120
Определение активности липазы в сыворотке крови 120
Определение активности щелочной фосфатазы в крови 100
Определение антистрептолизина-O в сыворотке крови (АСЛ-О)     140
Определение содержания ревматоидного фактора в крови 140
Определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме (ПТВ) 100
Исследование уровня продуктов паракоагуляции в крови (РКФМ) 60
Определение тромбинового времени в крови 55
Исследование железосвязывающей способности сыворотки     140
Исследование уровня ферритина в крови                  150
Исследование агрегации тромбоцитов (АДФ)                   65
Исследование фибринолитической активности крови (ХЗФ)       65
Обнаружение желчных пигментов в моче 45
Исследование уровня билирубина в моче                   110
Исследование уровня глюкозы в моче                      40
Обнаружение кетоновых тел в моче                        45
Исследование мочи методом Зимницкого 95
Исследование мочи методом Нечипоренко 120
Определение активности альфа-амилазы в моче 65
Исследование мочи на белок Бенс-Джонса                  100
Общий (клинический) анализ мочи 105
Копрологическое исследование  170
Исследование мочи методом Нечипоренко 170
Исследование мочи методом Зимницкого 180
Апределение альбумина в моче (микроальбуминурия) 220
Микроскопическое исследование влагалищных мазков 150
Исследование уровня общего гемоглобина в крови          40
Исследование уровня эритроцитов в крови                  50
Исследование уровня лейкоцитов в крови                   60
Исследование времени свертывания нестабилизированной крови или рекальцификации плазмы неактивированное (капилярной крови)       85
Коагулограмма 400
Исследование скорости оседания эритроцитов 55
Исследование уровня тромбоцитов в крови 95
Исследование уровня ретикулоцитов в крови                75
Определение основных групп по системе AB0 275
Определение резус принадлежности 250
Общий(клиничекий) анализ крови развернутый 170
Исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови 260
Исследование уровня свободного трийодтиронина (СТ3) в крови 260
Исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови 260
Исследование уровня/активности изоферментов креатинкиназы в крови (МВ)      260
Исследование уровня хорионического гонадотропина в крови   310
Исследование уровня прокальцитонина в крови              370
Определение антигена D системы Резус (резус-фактор) 170
Определение содержания антител к антигенам групп крови 115
Определение активности фактора V сыворотки крови 150
Определение активности фактора VIII сыворотки крови 150
Определение международного нормализованного отношения (МНО)             100
Опрежделение тромбинового времени в крови (ТВ) 100
Определение уровня фибриногена в крови 100
Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) 100
Определение соотношения белковых фракций методом электрофореза 235
Исследование уровня C-пептида в крови 330
Исследование уровня эритропоэтина крови 415
Исследование уровня свободного кортизола в крови 300
Исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови 260
Исследование уровня свободного трийодтиронина (СТ3) в крови 260
Исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови 260
Определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови 185
Определение антител класса G (anti-HCV IgG) к вирусу гепатита C 185
(Hepatitis C virus) в крови  
Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита 200
человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови  
Определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови 100
Рентгенологическое отделение   
Рентгенография плечевой кости (2 снимка) 400
Рентгенография локтевой кости и лучевой кости (2 снимка) 400
Рентгенография запястья и лучезапястного сустава (2 снимка) 400
Рентгенография кистей рук (2 синмка) 400
Рентгеногафия головки и шейки бедреной кости (1 снимок) 250
Рентгенография бедренной кости (2 снимка) 400
Рентгеногр большеберцовой и малоберцовой кости (2 снимка) 400
Рентгенография пяточной кости (2 снимка) 250
Рентгенография плюсны и фаланг стопы (1 снимок) 250
Рентгенография стоп (2 снимка) 400
Рентгенография всего черепа  (2 снимка) 400
Рентгенография черепа в прямой проекции  (1 снимок) 400
Рентгенография локтевого сустава (2 снимка) 400
Рентгенография лучезапястного сустава (2 снимка) 400
Рентгенография коленного сустава (2 снимка) 400
Рентгенография бедренного сустава 300
Рентгенография плечевого сустава (2 снимка) 400
Рентгенография голеностопного сустава (2 снимка) 400
Рентгенография придаточных пазух носа 300
Рентгеноскопия лёгких (1 снимок) 300
Рентгенография лёгких (2 снимка) 500
Рентгенография сердца с контрастированием пищевода 450
Рентгенография пеищевода,желудка и 12-перстной кишки (3-4 сним) 1100
Рентгенография  тонкой кишки (досмотр) 650
Рентген контроль прохождения контраста по толстому кишечнику 450
Ирригография 4 снимка 1500
Внутривенная урография 4 снимка 1300
Обзорный сномок брюшной полости и органов малого таза 300
Описание и интерпритация рентгенографических изображений 1сн 250
Рентгенография первого и второго шейного позвонка (2 снимка) 450
Рентгенография  шейного отдела позвоночника 450
Рентгенография дорсального отдела позвоночника (2 снимка) 450
Рентгенография поясничного отдела повоночника (2 снимка) 450
Рентгенография поясночно-кресцового отдела позвоночника(2 сн) 450
Рентгенография копчика и кресца (2 снимка) 400
Рентгенография всего таза (1 снимок) 300
Рентгенография головки плечевой кости (2 снимка) 400
 Компьютерная томография позвоночника (один отдел) 1800
 Компьютерная томография позвоночника с внутривенным 5000
контрастированием (один отдел)  
 Компьютерная томография кости 1800
 Компьютерная томография сустава 1800
 Компьютерная томография придаточных пазух носа, гортани 1800
 Компьютерная томография придаточных пазух носа с внутривенным 5000
болюсным контрастированием  
 Компьютерная томография органов грудной полости 1800
 Компьютерная томография органов грудной полости с внутривенным 5000
болюсным контрастированием  
 Компьютерная томография органов малого таза у женщин 1800
 Компьютерная томография органов малого таза у женщин с ко 5000
нтрастированием  
 Компьютерная томография органов таза у мужчин 1800
 Компьютерная томография органов таза у мужчин с контрастированием 5000
 Компьютерная томография головного мозга 1800
 Компьютерная томография головного мозга с внутривенным 5000
контрастированием  
Компьютерная томография органов брюшной полости 1800
 Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного 1800
пространства  
 Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного 5000
пространства с внутривенным болюсным контрастированием  
Компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным 5000
болюсным контрастированием  
Компьютерная томография височной кости 1800
Компьютерная томография височной кости с внутривенным болюсным 5000
контрастированием  
Анестезия  
Осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный 700
Осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом повторный 350
Местная анестезия 200
Проводниковая анестезия 7000
Спинальная анестезия 7000
Эпидуральная анестезия 7000
Комбинированный эндотрахеальный наркоз( втом числе с применением ксенома) 7000
Тотальная внутривенная анестезия   3000
Физиотерапевтическое отделение  
Прием(осмотр,консультация) врача физиотерапевта  первичный 350
Дарсонваль кожи 1 поле 120
Воздействие токами ультравысокой частоты на кожу 120
Миоэлектростимуляция 130
Миоэлектростимуляция диадинамическими токами (ДДТ) 130
Электрофорез лекарственных средств при костной патологии 130
Воздействие магнитными полями 155
Магнитолазеролтерапия  1-2 точки 150
Э/форез лекарств средств при заболеваниях верних дыхат путей 130
Дарсонвализация при заболеваниях верних  дыхат путей 120
Электроаэрозольвоздействие при  патологии легких 130
Электрофорез лекарственных средств при заб. нижних дыхат путей 130
Электрофорез лекарственных средств при заб-иях крупных сосудов 130
Электрофорез лекарственных средств при болезни печени и ЖВП 130
Электрофорез лекарственных средств при болезни поджелуд железы 130
Электрофорез лекарственных средств при заболев желудка и ДПК 130
 Воздействие  перем магнит полем при болезнях  жен пол органов 160
Переменное магнитное поле аппаратом «Олимп» 160
Электрофорез лекарственных средств при болезнях жен полов органо 130
Электростимуляция шейки матки 130
Электрофорез лекарственных средств при болезнях ЦНС и ГМ 130
Воздействие токами Бернар при болезнях периферической НС 130
Дорсонвализация местная при болезнях периферической нер систем 160
Электрофорез лекарственных средств при болезнях почек и МВП 130
Электросон 150
Воздействие диадинамическими токами 130
Воздействие синусоидальными модулированными токами (СМТ) 130
Воздействие эмагнитным излучением см диапозона (СМВ-терапия) 160
Воздействие электрическим полем УВЧ (э.п. УВЧ) 150
Воздействие эмаг излучением дециметрового диапозона (ДМВ)) 130
Воздействие переменным  магнитным полем  (1поле) 130
Воздействие свервысокочастотным электромагнитным полем 120
УФО при болезни суставов (1поле) 120
УФО кожи (1поле) 120
УФО ротоглотки 120
Ультрафонофорез лекарственный при заболеваниях суставов 160
Воздействие ультрозвуком при болезнях суставов (1поле) 160
Лечение в отделениях стационара (за 1 кдень)  
Кардиология, стандартная палата  2500
Гастроэнтерология, стандартная палата (без стоимости КТ) 2500
Эндокринология, стандартная палата 2500
Хирургия, стандартная палата (без стоимости операции и анестезии) 2500
Гинекология, стандартная палата (без стоимости операции и анестезии) 2000
Гематология, стандартная палата 5000
Инфекционное, стандартная палата 2000
Лечение и обследование по МЭС основного заболевания  
Госпитализация в палату повышенной комфортности (1 кд)  
Одноместная палата  высшей категории категории (кардио) 1600
Одноместная палата 1 категории (эндо, инфекция ) 1200
Одноместная палата 2 категории (хирургия, гастро) 1000
Двухместная палата высшей категории (хирургия, кардио, эндо, гинекол) 1400
Двухместная палата первой категории (гастро, инфекция) 1000
Двухместная палата 2 категории (хирургия, эндо, кардио) 800

Окончательное хирургическое лечение инфицированной или открытой сетки вентральной грыжи

Ann Surg. 2003 март; 237(3): 437–441.

Стивен Р. Щерба

Отделения хирургии и отделения пластической хирургии *Университета Эмори, Атланта, Джорджия, и †Северо-Западного университета, Чикаго, Иллинойс

Грегори А. Думанян

Отделения хирургии и отделения пластической хирургии, *Университет Эмори, Атланта, Джорджия, и †Северо-Западный университет, Чикаго, Иллинойс

От отделений хирургии и отделений пластической хирургии, *Университет Эмори, Атланта, Джорджия, и †Северо-Западный университет , Чикаго, Иллинойс

Copyright © 2003 Lippincott Williams & Wilkins, Inc.Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Реферат

Цель

Обсудить трудности, связанные с операцией с инфицированной или обнаженной сеткой для вентральной грыжи, и проиллюстрировать одно решение с использованием техники аутогенной реконструкции брюшной стенки.

Резюме Исходные данные

Окончательное лечение любого инфицированного протезного материала в организме — удаление и замена. Когда вентральная грыжевая сетка обнажается или инфицируется, для ее удаления требуется раствор, чтобы предотвратить последующую грыжу или потрошение.

Методы

Одиннадцать пациентов с вентральной грыжевой сеткой, которая была открыта, невстроена, с хроническим дренированием или со спонтанной кожно-кишечной фистулой, были направлены их первоначальными хирургами после неэффективной местной обработки раны для окончательного лечения. Пациентам было проведено радикальное иссечение сетки и рубцовой фасции единым блоком с последующей немедленной реконструкцией брюшной стенки с использованием двусторонних скользящих миофасциальных лоскутов прямых мышц живота.

Результаты

Четырем из 11 пациентов, получавших лечение по поводу инфицированной сетки, дополнительно потребовалась резекция кишечника.Размер поперечного дефекта колебался от 8 до 18 см (в среднем 13 см). Средняя продолжительность процедуры составила 3 ​​часа без восстановления кишечника и 5 часов с восстановлением кишечника. Продолжительность послеоперационного пребывания составила от 5 до 7 дней без восстановления кишечника и от 7 до 9 дней с восстановлением кишечника. Осложнения включали рецидив грыжи в одном случае и абсцессы швов в двух случаях. Последующее наблюдение колеблется от 6 до 54 месяцев (в среднем 24 месяца).

Выводы

Удаление инфицированной сетки и реконструкция аутогенным лоскутом является безопасным, надежным и одноэтапным хирургическим решением проблемы инфицированной сетки брюшной стенки.

Протезная сетка широко используется при пластике срединных вентральных грыж. При пластике вентральной грыжи с использованием сетки частота рецидивов ниже, чем при первичной пластике. 1 Такая низкая частота рецидивов грыж достигается за счет осложнений, связанных с применением сетки, таких как инфекция, экструзия и образование кишечно-кожных свищей. 2,3

Лечение инфицированной сетки является сложной хирургической задачей. Удаление зараженной сетки — самый очевидный способ решения проблемы.Предотвращение послеоперационной эвисцерации и поддержание адекватной брюшной стенки являются второстепенными и важными целями лечения пациентов с инфицированной сеткой.

Миофасциальным лоскутом прямой мышцы живота Закрытие большого срединного дефекта после иссечения сетки является одним из возможных хирургических решений. Сообщалось, что эта процедура, также известная как грыжесечение с «разделением частей», имеет низкую частоту рецидивов грыжи. 4–10 Несмотря на низкую частоту рецидивов грыж, по-видимому, эта процедура не часто и широко не используется при пластике вентральных грыж.Мы рассмотрели нашу последовательную серию из 11 пациентов, которые обращались за лечением инфицированной сетки после предыдущей пластики срединной вентральной грыжи, чтобы проиллюстрировать одно возможное решение этого сложного хирургического осложнения.

МЕТОДЫ

Хирургическая техника

Пациенты получают механическую и антибактериальную подготовку кишечника амбулаторно за день до операции. Выполняют длинный разрез кожи по средней линии, обильно охватывающий рубец и открытые раны. В отдельных случаях подпупочных грыж и инфицированной сетки используют панникулэктомический разрез. 11 Разрез целенаправленно охватывает воспаление, избегая прямого рассечения приросшей кишки и сетки. Брюшную полость вводят выше или ниже участков обнаженной сетки. Определяют медиальные границы прямой мышцы, и проводя диссекцию по этому медиальному краю, проводят прижигание через подкожную клетчатку, сетку и рубец на брюшной стенке. Этот хирургический маневр вдоль обеих прямых мышц служит для быстрого вскрытия брюшной полости. Все внутренние органы отсекаются от задней брюшной стенки, при этом инфицированная сетка, воспаленная ткань и рубец, расположенный между прямыми мышцами, удаляются единым блоком.В случаях со свищами одиночные петли кишечника, входящие и выходящие из воспаленной ткани, часто легко изолируются, и в это время выполняется соответствующая работа кишечника. Любые остатки сетки рассекаются и удаляются, чтобы свести к минимуму количество остаточного протезного материала. Снять сетку легче в тех случаях, когда она использовалась как «заплатка» к краям прямой мышцы живота, чем когда она использовалась как широкая «накладка».

Образовавшийся дефект брюшной стенки восстанавливают двусторонними миофасциальными лоскутами прямых мышц живота.Используемая методика является модификацией ранее описанного восстановления с «разделением частей» с упором на сохранение кожного кровотока (2). 12 Ключевым элементом этой процедуры является освобождение наружной косой мышцы и апоневроза от места их соединения с передней прямой фасцией от надреберной клетки до гребня подвздошной кости на уровне чуть латеральнее полулунной линии. Доступ к полулунной линии осуществляется либо через туннели, созданные через срединный разрез, либо через два латерально расположенных поперечных разреза кожи.Кожа тупо приподнята над полулунной линией с двух сторон. Используя ретракторы Дивера для экспозиции, наружная косая мышца может быть освобождена, как при фасциотомическом разрезе. Наружная косая мышца тупо отделена от внутренней косой, чтобы мышцы могли скользить относительно друг друга.

Рисунок 1. Процедура «Разделение частей» с сохранением перфоратора. Перепечатано с разрешения.

Медиальная прямая мышца и фасция очищены от рубца. Хирургическая обработка считается завершенной, когда четко видны задние влагалища, край прямой мышцы и передние влагалища.Никакие другие мышечные или фасциальные релизы не выполняются. Фасцию сшивают узловыми плетеными нейлоновыми швами в форме восьмерки. Медиализация прямых мышц вызывает стягивание кожи по средней линии. При правильном выполнении процедуры можно и нужно иссечь большое количество медиальной кожи по обоим краям раны. Кожу ушивают рассасывающимися дермальными швами и скобами над тремя дренажами. По каждой полулунной линии размещают по одному дренажу, а по средней линии — третий дренаж.Дренажи оставляют в среднем на 10 дней.

При наличии нависающего паннуса и наличии у пациентов подпупочных грыж (четыре пациента) операция выполнялась через панникулэктомический разрез. Через этот разрез можно также соблюдать принцип тупой диссекции по полулунной линии с сохранением кровотока между прямой мышцей и кожей.

Активизация больного происходит в первые сутки. Бинты используются для удобства пациентов только по их желанию.Когда функция кишечника восстанавливается и достигается адекватный контроль боли, пациента выписывают домой с установленными дренажами без антибиотиков (2).

Рис. 2. Предоперационный вид пациента с раной по средней линии живота и обнаженной сеткой. Отводящая поперечная колостомия была сделана в сторонней больнице для лечения ран из-за срединной толстокишечной фистулы через сетку.

Рис. 3. Вид через три месяца после операции после удаления сетки, снятия колостомы и пластики грыжи «разделением частей».

Отбор пациентов

Пациенты были направлены к одному хирургу (G.A.D.) для лечения брюшной стенки. У всех пациентов была комбинация открытой сетки, кожно-кишечного свища через или вокруг сетки и/или хронического дренажа. У всех пациентов консервативные меры, предпринятые их первоначальным хирургом (например, антибиотики, местная обработка раны и местное удаление сетки) до направления были безуспешными.

Ретроспективный обзор карты включал хирургический анамнез, продолжительность процедуры, размер дефекта, продолжительность пребывания и послеоперационные осложнения, включая рецидив грыжи и инфекцию.Пациенты наблюдались от 6 до 54 месяцев после операции.

РЕЗУЛЬТАТЫ

перечислены демографические данные пациента, преморбидные состояния, начальная операция и осложнения с использованием сетки. У трех пациентов была экструзия сетки, у трех — кишечно-кожный свищ через сетку, у пяти — хронический абсцесс/инфицированная серома. Встреченные типы сеток включали как Marlex, так и Prolene. Интервал между предыдущей операцией и радикальной операцией колебался от 1 месяца до 2 лет (в среднем 8 месяцев).Диаметр дефекта по данным компьютерной томографии колебался от 8 до 18 см (в среднем 13 см). Исходы пациентов представлены в .

Таблица 2. РЕЗУЛЬТАТЫ ПАЦИЕНТА

Время наблюдения в настоящее время составляет от 6 до 54 месяцев (в среднем 24 месяца). Один рецидив грыжи произошел примерно через 1 год после лоскутной герниопластики. Обследование состояло из компьютерной томографии, показывающей небольшой срединный грыжевой мешок. Пациент был осмотрен и грыжа ушита преимущественно без использования сетки; в течение 2 лет наблюдения у пациентки не было дальнейших осложнений.Эта же пациентка лечилась от колита Clostridium difficile во время ее первой операции.

Было 2 случая послеоперационных шовных абсцессов. Небольшое количество дренажей послеоперационного разреза по срединной линии образовалось через несколько месяцев после герниопластики. Компьютерная томография не выявила рецидива грыжи. В конечном итоге обоим пациентам потребовалось хирургическое исследование и удаление узловых нейлоновых швов. Раны оставались открытыми на повязках, и у обоих пациентов разрезы продолжали заживать.

ОБСУЖДЕНИЕ

Лечение хронически обнаженной или инфицированной сетки после протезирования послеоперационных грыж привлекало мало внимания. Определение объекта само по себе является проблемой. У всех пациентов были хронические открытые или дренирующие раны в связи с протезной сеткой, и всем не удалось провести местное лечение ран.

При столкновении с выдавливанием сетки необходимо знать, как и зачем укладывалась сетка. Если сетка использовалась в качестве наложения, то местное лечение с иссечением сетки не должно увеличивать вероятность повреждения кишечника, проникновения в брюшину или отсроченной грыжи.Однако, когда сетка использовалась для замещения полнослойного дефекта брюшной стенки, последующие попытки локального удаления сетки подвергают пациента всем вышеперечисленным возможностям.

Мы считаем, что это исследование демонстрирует осуществимость одношагового решения проблемы незащищенной или инфицированной сетки. Основное различие между нашей техникой и ранее описанными методами аутогенной реконструкции заключается в том, что мы сосредоточены на сохранении кожного кровотока. Поддержание кожного кровотока в других условиях связано с более надежным заживлением ран и более низким уровнем инфицирования. 13–15 Наши методики отличаются и другими небольшими аспектами от других серий аутогенных реконструкций после удаления сетки. Хотя это и не является предметом статьи, Джиротто и соавт. 9 представлены семь пациентов с инфицированной сеткой, которая была удалена и реконструирована с помощью скользящих лоскутов прямой мышцы живота. У двух пациентов были послеоперационные инфекции. По сравнению с Girotto et al., мы избегаем одностороннего расслабления наружной косой мышцы, чтобы обеспечить мышечный баланс между правой и левой сторонами брюшной стенки.Мэйтс и др. кратко написал о полезности лоскута, напрягающего широкую фасцию, в случаях удаления инфицированной сетки в более крупной серии из более чем 100 реконструкций брюшной стенки. 10 Мы предпочитаем хорошо васкуляризированные прямые мышцы живота более тонким и менее васкуляризированным напрягателям широкой фасции. Кроме того, при надпупочных дефектах трудно мобилизовать напрягатель широкой фасции бедра, а перевернутая в паху ножка, как известно, сдавливает бедренную вену и вызывает тромбоз глубоких вен.

Более традиционным хирургическим лечением инфицированной сетки является удаление сетки, опорожнение кишечника по мере необходимости и установка нового сетчатого протеза для реконструкции брюшной стенки. Было обнаружено, что размещение постоянной сетки в сильно загрязненных местах приводит к заражению от 50% до 90%. 16 Многое зависит от качества покрывающих мягких тканей. Два шовных абсцесса в этой серии указывают на сложность работы на загрязненных полях и необходимость свести посторонние материалы к абсолютному минимуму.

Увеличение распространенности лапароскопической пластики вентральной грыжи может или не может изменить частоту инфицирования сетки и возможность решения хирургической проблемы. Лапароскопическая пластика грыжи имеет более низкий уровень инфицирования, чем открытая пластика с использованием сетки. 17 Серия лапароскопических операций сообщает о впечатляюще низком уровне осложнений, связанных с применением сетки. 18 Однако лапароскоп не может быть идеальным инструментом для лечения инфицированной сетки. Лапароскопической герниопластики в гнойных случаях избегают и требуют хорошего кожного покрова над грыжей.Одновременное хирургическое вмешательство на кишечнике по поводу связанного свища было бы затруднительно при использовании лапароскопических методов. По этим причинам лапароскоп не слишком полезен для решения проблемы инфицирования сетки.

Сноски

Для корреспонденции: д-р Грегори А. Думанян, отделение пластической хирургии, 675 N. St. Clair, Suite 19-250, Chicago, IL 60611.

E-mail: [email protected]

Принято для публикации 5 августа 2002 г.

Ссылки

1. Luijendijk RW, Hop WCJ, van den Tol MP, et al.Сравнение пластики швами с пластикой сеткой при послеоперационной грыже. N Engl J Med. 2000 г.; 343: 392–397. [PubMed] [Google Scholar]2. Лебер Г.Э., Гарб Дж.Л., Александр А.И. и др. Отдаленные осложнения, связанные с протезированием послеоперационных грыж. Арка Сур. 1998 год; 133: 378–382. [PubMed] [Google Scholar]3. Уайт Т.Х., Сантос М.С., Томпсон Дж.С. Факторы, влияющие на раневые осложнения, связанные с протезированием послеоперационных грыж. Am Surg. 1998 год; 133: 378–382. [Google Академия]4. Рамирес О.М., Руас Э., Деллон А.Л.Метод «разделения компонентов» для закрытия дефектов брюшной стенки: анатомо-клиническое исследование. Plast Reconstr Surg. 1990 г.; 86: 519–525. [PubMed] [Google Scholar]5. Саулис А.С., Думанян Г.А. Сохранение перфоранта околопупочной прямой мышцы живота значительно снижает поверхностные раневые осложнения при герниопластике «разделением частей». Plast Reconstr Surg. 2002 г.; 109: 2275–2280. [PubMed] [Google Scholar]6. Fabian TC, Croce MA, Pritchard FE, et al. Планируемая вентральная грыжа. Этапное лечение острых дефектов брюшной стенки.Энн Сург. 1994 год; 219: 643–649. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]7. Дибелло Дж. Н., Мур Дж. Х. Скользящий миофасциальный лоскут прямых мышц живота для закрытия рецидивных вентральных грыж. Plast Reconstr Surg. 1996 год; 98: 464–469. [PubMed] [Google Scholar]8. Лукас CE, Леджервуд AM. Аутологичное закрытие гигантских дефектов брюшной стенки. Am Surg. 1998 год; 64: 607–610. [PubMed] [Google Scholar]9. Джиротто Дж. А., Редетт Р., Мюбергер Т. и др. Закрытие хронических дефектов брюшной стенки: долгосрочная оценка метода разделения компонентов.Энн Пласт Сург. 1999 г.; 42: 385–395. [PubMed] [Google Scholar] 10. Mathes SJ, Steinwald PM, Foster RD, et al. Сложная реконструкция брюшной стенки: сравнение закрытия лоскутом и сеткой. Энн Сург. 2000 г.; 232: 586–594. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]11. Кохорн Э.И. Панникулэктомия как неотъемлемая часть операции на органах малого таза является малоиспользуемой методикой у больных с морбидным ожирением. J Am Coll Surg. 1995 год; 180: 279–285. [PubMed] [Google Scholar] 12. Суккар С.М., Думанян Г.А., Щерба С.М. и др.Сложные дефекты брюшной стенки. Am J Surg. 2001 г.; 181: 115–121. [PubMed] [Google Scholar] 13. Гиббонс Г.В., Уилок Ф.С., Хоар С.С. и др. Прогнозирование успеха ампутации переднего отдела стопы у диабетиков с помощью неинвазивного тестирования. Арка Сур. 1979 год; 114: 1034–1037. [PubMed] [Google Scholar] 14. Фэн Л.Ф., Прайс Д., Хон Д. и др. Изменения кровотока и мобилизация лейкоцитов при инфекции: сравнение ишемизированной и хорошо перфузируемой кожи. Суровый форум. 1983 год; 34: 603–604. [Google Академия] 15. Чанг Н., Матес С.Дж. Сравнение влияния бактериальной инокуляции на кожно-мышечные лоскуты и лоскуты случайного типа.Plast Reconstr Surg. 1982 год; 70: 1–10. [PubMed] [Google Scholar] 16. Dayton MT, Buchele BA, Shirazi SS, et al. Использование рассасывающейся сетки для устранения загрязненных дефектов брюшной стенки. Арка Сур. 1986 год; 121: 954–690. [PubMed] [Google Scholar] 17. Рэмшоу Б.Дж., Эсартия П., Шваб Дж. и др. Сравнение лапароскопической и открытой вентральной герниорафии. Am Surg. 1999 г.; 65: 827–832. [PubMed] [Google Scholar] 18. Хенифорд Б.Т., Парк А., Рэмшоу Б.Дж. и др. Лапароскопическая пластика вентральных и послеоперационных грыж у 407 пациентов.J Am Coll Surg. 2000 г.; 190: 645–650. [PubMed] [Google Scholar]

Обратите внимание на пробел: визуализация спектра осложнений пластики брюшной вентральной грыжи | Insights in Imaging

Пластика вентральной грыжи с установкой сетки или без нее — это обычно выполняемая процедура либо с использованием лапароскопического доступа, либо с использованием открытой техники, причем первая предпочтительнее второй. Осложнения возникают, как и при любых других абдоминальных операциях, и зависят от множества факторов. Осложнения, такие как скопления, спайки и связанные с ними изменения, неспецифичны и характерны для любой абдоминальной хирургии.Конкретные осложнения, связанные с герниопластикой, включают рецидив грыжи, инфицирование сетки, смещение сетки, образование свищей и бесплодие. Хроническая паховая боль после пластики паховой грыжи распознается все чаще с увеличением использования нервных вмешательств под визуальным контролем для симптоматического лечения. Визуализация играет жизненно важную роль в определении и определении типа и степени осложнений. Предварительное знание хирургических показаний и техники помогает лучше визуализировать интерпретацию осложнений.

Различные осложнения, которые могут возникнуть при пластике поствентральной грыжи, обобщены в Таблице 1. Общая частота варьирует в широких пределах [1]. Существует множество факторов, влияющих на возникновение осложнений после герниопластики. Частота осложнений зависит от типа удаляемой грыжи, используемой хирургической техники, включая тип сетки, и факторов пациента. Факторы, влияющие на осложнения, обобщены в Таблице 2.

Таблица 1. Осложнения после герниопластики Таблица 2. Факторы, влияющие на осложнения

Факторы, влияющие на осложнения

  1. а.

    Тип грыжи: Более высокая вероятность осложнений наблюдается при пластике парастомальной грыжи, рецидивной грыжи и грыжи с большими и множественными дефектами (тип швейцарского сыра). Содержимое грыжи также влияет на частоту осложнений, при этом кишечник более предрасполагает к грыже, чем сальник или брыжейка [2]. Грыжи, которые требуют кишечных анастомозов, относительно более предрасположены, поскольку время хирургического вмешательства увеличивается и присущее ей предрасположение из-за обработки кишечника.

  2. б.

    Хирургическая техника и тип сетки: Методы накладок демонстрируют более высокую частоту осложнений, чем лапароскопический подход [3, 4]. Использование сетки при герниопластике снижает частоту осложнений по сравнению с прямым наложением швов. Даже при использовании сетки неадекватная фиксация сетки, усадка сетки могут привести к рецидиву грыжи. Следовательно, для выбора сетки необходима точная предоперационная оценка размеров и множественности дефектов.Сетка является инородным телом, и используются различные материалы, от металлических до биологических. В современной хирургической практике наиболее часто используемой сеткой является полипропиленовая сетка с модификациями внутренней конструкции, наслоения, композита и т. д., и она сильно варьируется в зависимости от центра практики и выбора хирурга. Неотъемлемые характеристики сетки влияют на результат. Показано, что материал сетки, размер пор, вес и тип филамента влияют на результаты [5].

Стерильность инструментов является основным требованием и неотъемлемым фактором хирургических результатов.Несмотря на строгие методы стерилизации, это по-прежнему является преобладающей проблемой в развивающихся странах, поскольку все чаще встречаются стойкие и атипичные микробы, устойчивые к обычным методам стерилизации.

  1. в.

    Факторы пациента: Неполноценное или замедленное заживление и предрасположенность к инфекции наблюдаются у пациентов с курением, диабетом, ожирением и приемом стероидов. В исследовании Видовича и соавт. [6], частота рецидивов грыж составила 30.3%, при этом рецидивы возникают чаще при восстановлении тканей, чем при протезировании. Авторы констатировали, что на рецидивы влияли тип пластики, ожирение, размер грыжи, нарушения заживления ран и некоторые хронические сопутствующие заболевания.

Визуализация при осложнениях

Осведомленность о типе герниопластики и взаимодействие с хирургом важны для лучшего понимания послеоперационного поля и, следовательно, полезного вклада в отчеты.Обычно используемыми исследованиями являются ультрасонография (УЗИ) и КТ [7]. Рентгенограммы используются при подозрении на непроходимость или перфорацию тонкой кишки (рис. 1). КТ помогает характеризовать осложнения, особенно при использовании контраста (перорально-позитивного/нейтрального, внутривенного), который дает подробную информацию о скоплениях и поражении кишечника. В современной практике используются различные типы сеток, отличающиеся композиционным материалом и структурой (рис. 2). Полипропиленовая или полиэфирная сетка предпочтительнее для внебрюшинного размещения из-за легкого веса и больших пор, что снижает риск инфицирования.Сетка, используемая для лапароскопической пластики, обычно имеет защитную мембрану или пленку для уменьшения спаек с внутрибрюшинными структурами [5, 8]. Основными факторами, определяющими видимость сетки на КТ, являются плотность, структура (тканая или вязаная) и толщина. Полипропиленовая сетка на основе полиэстера изоденса к мышцам и, следовательно, не визуализируется, кроме как с жировой поверхностью или металлическими скобками. Материалы на основе политетрафторэтилена (ПТФЭ) гиперплотны и хорошо видны (рис. 3). Композитная сетка, состоящая из различных слоев, видна на КТ, если она состоит из ПТФЭ, и опять же зависит от используемой толщины.

Рис. 1

a Рентгенограмма брюшной полости в положении стоя показывает признаки тонкокишечной непроходимости (множественные уровни воздушной жидкости в расширенных петлях) с признаками рентгеноплотных скрепок (стрелки), что указывает на размещение сетки. b Аксиальный срез КТ того же пациента показывает рентгенплотные скобки (короткая стрелка) и спайки как причину кишечной непроходимости (длинная стрелка)

Рис. 2

Различные типы сетки. и Полипропилен. b Полипропилен полиглекапрон. c Полипропилен-полидиоксанон. d Полиэстер/коллаген. и Полиэстер. f Политетрафторэтилен (ПТФЭ) (с разрешения ссылки [6])

Рис. 3

Внешний вид сетки на осевых сечениях ГНКТ. a Предбрюшинное размещение сетки на основе пролена, которая кажется изоденсированной к мышце. Наличие жира может помочь в лучшей визуализации сетки. b Вкладка Установка сетки на основе пролена (стрелка). c Лапароскопическая интраперитонеальная установка сетки с помощью скобок (наконечники стрелок). d Сетка из ПТФЭ выглядит рентгеноплотной (пунктирная стрелка)

Ультразвук также показывает переменный вид [9, 10] (рис. 4), а наличие жидкости вокруг обычно повышает ее эхогенность и играет важную роль в диагностике миграции сетки и инфекции . Следовательно, исследование и выбор модальности должны быть адаптированы в соответствии с клинической картиной с возможностью дополнения дополнительным модальностью.

  1. а.

    Серома: Серому нельзя рассматривать как осложнение, так как это нормальное явление, вторичное по отношению к скоплению жидкости, состоящей из крови и лимфы, из-за рассечения плоскостей тканей, особенно при лапароскопическом доступе.Размер серомы пропорционален объему расслоения. Разрешение наступает в 95% случаев. Рана и др. [2] сообщили о частоте возникновения серомы в 44% в своем исследовании, где использовалась герниопластика методом onlay. Серома осложняется, если она сохраняется более 6 недель, имеет симптомы или увеличивается в размерах [11]. Важно различать серому и инфицированное скопление, так как последнее требует дренирования и специфической антибактериальной терапии. Визуализация изображает серому как четкое/нечеткое скопление в мертвом пространстве.Стенка тонкая или незаметная без усиления или с минимальным усилением. Обычно коллекция находится впереди сетки. Внутри серомы можно увидеть жировые дольки (рис. 5). Инфицированные серомы имеют толстую, васкуляризированную стенку с экссудативным содержимым и могут сопровождаться признаками и симптомами воспаления. Диагностическая аспирация помогает идентифицировать микроорганизм и получить профиль чувствительности к антибиотикам.

  2. б.

    Гематома: Гематомы обычно рассасываются и зависят от хирургической техники. Они видны как нечеткие гетероэхогенные скопления на УЗИ или гиперденсивные на обычной КТ (рис. 6). В редких случаях они расширяются, если есть активный ил, который можно обнаружить на контрастной КТ. Гематомы семенного канатика часто встречаются при пластике паховой грыжи и обычно рассасываются [12].

  3. в.

    Спайки: Спайки могут возникать при любой интраабдоминальной хирургии и являются наиболее частой причиной тонкокишечной непроходимости в послеоперационном периоде. Было показано, что использование композитной сетки уменьшает спайки, а также способствует лучшему формированию сетки [5]. При визуализации признаки обструкции, связанной со спайками, включают скопление петель, сращение кишки с передней брюшной стенкой, визуализацию жировой ткани и острое изгибание петель в месте перехода (рис.7).

  4. д.

    Инфекция. Частота инфицирования после герниопластики сильно варьирует (0–36%) и зависит от многих факторов. Общие возбудители включают Staphylococcus (особенно устойчивый к метициллину), Streptococcus , Escherichia coli и анаэробные бактерии. Уникальный микроорганизм, связанный с инфекцией имплантата, включает нетуберкулезные микобактерии, встречающиеся в развивающихся странах.Ушивание сложных грыж, грыж, содержащих кишечник и требующих кишечного анастомоза, парастомальных грыж, более длительного хирургического времени, стерильности оборудования и ослабленного иммунного ответа пациента имеют более высокий риск инфекции. Микропористые и мультифиламентные сетки имеют более высокую предрасположенность к инфицированию [5]. Инфекцию сетки обычно лечат системными антибиотиками, дренированием в случае абсцесса и удалением сетки при подозрении на глубокую инфекцию. За удалением сетки следует повторное наложение швов/установка биоразлагаемой сетки, которая вызывает меньшую реакцию тканей.Инфекция может предрасполагать к образованию пазух, миграции сетки и эрозии внутренних органов. Визуализация помогает определить степень инфекции и связанное с ней поражение внутренних органов (рис. 8 и 9).

Рис. 4

Внешний вид сетки на УЗИ с использованием линейного датчика высокого разрешения. a Волнообразный эхогенный вид сетки (стрелка) при пластике постпупочной грыжи. b Вкладка из сетки, эхогенная на УЗИ (стрелка). c УЗИ в раннем послеоперационном периоде показывает волнистую эхогенную сетку (стрелка), выступающую из-за окружающей тонкой серомы (острие стрелки). d Миграция сетки (стрелка) в коллекцию (*) после пластики паховой грыжи

Рис. 5

Различные проявления серомы после пластики грыжи. a Обзорная КТ в осевом сечении показывает серому (сплошная стрелка) с уровнями жира (острие стрелки). Пунктирная стрелка — сетка. b УЗИ показывает плавающие жировые пятна (стрелки), вторичные по отношению к расслоению ткани внутри серомы (стрелка). c УЗИ показывает серому (сплошная стрелка) вокруг сетки (пунктирная стрелка) при пластике грыжи в раннем послеоперационном периоде

Рис. 6 открытая пластика вентральной грыжи. b КТ в осевом срезе на нижнем уровне показывает предбрюшинное распространение гематомы (стрелка)

Рис. 7 передняя часть брюшины (стрелки). c , d На операционном снимке показано лапароскопическое освобождение спаек (стрелка)

Рис. 8

a Осевой срез КТ после грыжи, связанной с колотой травмой. стрела). b УЗИ того же показывает разрушенную сетку (стрелки) внутри коллекции (стрелки)

Рис. 9

a , b КТ в аксиальном и коронарном срезах показывает восстановление инфицированной правой паховой грыжи сеткой с коллекциями (стрелки) ) и синусовые дорожки (стрелка).Культура дала Mycobacterium chelonae . c Коронарная обзорная КТ у другого пациента показывает утолщение и скопление мягких тканей вдоль сшивателей сетки (стрелка). d Лапароскопическое извлечение инфицированной сетки (стрелка), которая была покрыта гноем и грануляционной тканью Микобактериальные абсцессы .Они имеют склонность к имплантатам и сообщают об использовании грыжевых сеток, грудных имплантатов и ортопедических протезов. Заражение происходит из-за неадекватной стерилизации инструментов высокого класса, ополаскивания водопроводной водой и использования частично высушенных инструментов. Эти организмы имеют сродство к дерме и подкожной клетчатке и обычно присутствуют через 3–4 недели после операции в виде эритематозного узла с последующим образованием пазухи [13].

Незаживающие пазухи не реагируют на обычные антибиотики и отрицательные результаты аэробных/анаэробных культур (рис.8). Клинические симптомы, такие как лихорадка, отсутствуют. Визуализация показывает следы синуса с фокальными скоплениями. Никаких специфических особенностей визуализации инфекции NTM не описано. Необходима высокая клиническая подозрение на основании описанных выше проявлений. Сообщалось о вспышках в больницах с атипичными микобактериями, которые связывают с использованием общего водоема, содержащего возбудитель [14]. Для лечения используются различные комбинации антибиотиков, в большинстве случаев требуется удаление сетки [15].

  1. е.

    Рецидив грыжи: обычно возникает в течение 2–3 лет после операции с частотой 0,3–10%. Частота зависит от хирургической техники, ожирения, послеоперационных осложнений и относительно больше при использовании сетки с меньшей прочностью на растяжение и механической стабильностью [5]. Рецидивы характерны для операций без сетки и открытых методов. Рецидив грыжи неизменно возникает на краю сетки, если она используется, — на границе «сетка — ткань» [16] (рис.10). Клиническая диагностика может быть ограничена наличием фиброза, и в таких случаях требуется визуализация. При сонографии края сетки следует оценивать с использованием техники Вальсальвы и без чрезмерного давления зонда, чтобы исключить вправимую грыжу.

  2. ф.

    Миграция сетки: Точная частота миграции сетки неизвестна, поскольку отчеты обычно основаны на единичных случаях осложнений [17,18,19,20,21].Обычно это происходит спустя годы. Вероятные причины миграции сетки делятся на первичные и вторичные [22]. Первичная — это механическая миграция, при которой недостаточно закрепленная сетка перемещается по плоскостям наименьшего сопротивления, а вторичная — через трансанатомические плоскости в результате воспаления, инфекции и реакции на инородное тело. Сообщалось о миграции сетки в мочевой пузырь, кишечник и мошонку при пластике паховой грыжи и послеоперационной грыже. Миграция в кишечник может вызвать такие осложнения, как инфекция, непроходимость или образование свищей (рис.11). Свернутая сетка лучше всего видна на УЗИ как смятая эхогенная структура в неожиданном месте или в скоплении (рис. 12). Рентгеноплотные такеры могут помочь в локализации сетки на КТ. Миграция сетки, спайки и очаговое утолщение висцеральной стенки указывают на скрытую эрозию. Визуализация имеет жизненно важное значение для лечения, поскольку позволяет получить подробную информацию о вовлеченных внутренних органах, степени вовлечения и возможности удаления мигрировавшей сетки эндоскопически или требует открытого удаления.

  3. грамм.

    Фистулизация с соседними органами: это редкое осложнение, которое является вторичным по отношению к миграции сетки и эрозии соседних внутренних органов или из-за глубокой инфекции, приводящей к распространению на близлежащие органы, или вторичному по отношению к непреднамеренному включению кишечника/мочевого пузыря в швы. В литературе сообщалось о фистулизации тонкой кишки, сигмовидной кишки и мочевого пузыря [18, 20, 21, 23] как с полипропиленовой, так и с композитной двойной сеткой (рис. 13 и 14).Комбинированный мультимодальный метод визуализации (УЗИ, КТ) является предпочтительным для диагностики. Эндоскопию можно использовать для диагностики и извлечения сетки в случаях поражения толстой кишки. Протокол КТ должен быть изменен в соответствии с клиническими подозрениями, а использование положительного контраста, поскольку цистограмма/пероральный путь помогает в характеристике фистулы (рис. 15).

  4. час

    Разное

Рис.10

a УЗИ показывает рецидив грыжи тонкой кишки между сеткой (пунктирная стрелка) и париетальной стенкой (белая стрелка). b , c CECT в аксиальной и корональной плоскостях подтверждает то же самое с петлей кишечника (стрелки в c ), грыжей между нижним краем сетки (пунктирная стрелка) и париетальной стенкой (сплошная стрелка). d Рецидивирующая грыжа с мочевым пузырем (стрелка) при ранее ушитой паховой грыже у другого пациента

Рис.11

Послеоперационная пластика левой паховой грыжи. a , b CECT аксиальные и коронарные срезы показывают мигрировавшую сетку (стрелка), прорывающую сигмовидную кишку (пунктирная стрелка). Во время операции была обнаружена ограниченная перфорация толстой кишки с приклеенной сеткой

Рис. 12

После пластики правой паховой грыжи. a , b УЗИ показывает мигрировавшую смятую сетку в коллекции (стрелка). c , d КТ того же пациента показывает только коллекцию (стрелка), демонстрирующую дополнительную полезность УЗИ в локализации сетки

Рис.13

a , b КТ с оральным положительным контрастом при пластике поствентральной грыжи показывает свищевое сообщение тонкой кишки, показывающее экстравазацию орального контраста снаружи (стрелки). c Демонстрация перфорации тонкой кишки и обширных спаек (стрелки) во время операции

Рис. 14

Множественные осложнения при пластике поствентральной грыжи. a КТ-сканограмма показывает признаки непроходимости тонкой кишки с сильно расширенными петлями (стрелка). b , d Корональная и аксиальная КТ подтверждают то же самое (указатель стрелки) с коллекцией, предполагающей миграцию сетки (стрелка). Рис. 15 a USG показывает сбор с мигрировавшей сеткой (стрелки) рядом с мочевым пузырем (МП). b , c КТ в коронарной и сагиттальной плоскостях показывает сетку, разрушающую переднюю стенку мочевого пузыря (стрелка) с фистулезным сообщением (пунктирная стрелка). d КТ Цистограмма уверенно демонстрирует сообщение мочевого пузыря (пунктирная стрелка)

Прямое повреждение органов: сообщалось о повреждениях мочевого пузыря при лапароскопической паховой пластике [12]. Перфорация кишечника встречается очень редко и может привести к свищу, сепсису и увеличению смертности.

Бесплодие: повреждение семявыводящего протока и яичка во время операции составляет ~ 0,3% у взрослых, 0,8–2,0% у детей и 0,5% при первичной герниопластике соответственно [24]. Повторные пластики грыжи имеют более высокие показатели бесплодия.Это долговременное осложнение, и визуализация не используется для диагностики.

Хроническая боль после операции по удалению паховой грыжи: хроническая боль в паху наблюдается у 13–20% пациентов, перенесших пластику паховой грыжи [25]. Боль может быть вторичной по отношению к повреждению нерва во время операции или послеоперационному повреждению из-за образования невромы, раздражения краями сетки или фиброзной реакции [25]. Использование лапароскопических методов и легких сеток показало снижение частоты хронической боли. В целом, неиспользование швов или скобок вызывает меньшую боль, поскольку обеспечивает восстановление без натяжения.Вовлеченные нервы включают подвздошно-паховые, подвздошно-подчревные, половые или бедренные ветви бедренно-полового нерва и редко латеральный кожный нерв бедра. Хроническая боль обычно носит тянущий характер, может быть изнурительной и снижать качество жизни. Предпринимаются различные варианты лечения, от обезболивающих до хирургической нейрэктомии. Визуализация играет важную роль в проведении управляемых инъекций/абляции подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов [26]. Для локализации используются как КТ, так и УЗИ, хотя чаще используется последнее (рис.16).

Рис. 16

a Иллюстрация подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов. EO наружная косая мышца живота, IO внутренняя косая мышца живота, TA поперечная мышца живота, ASIS передняя верхняя подвздошная ость. b Аксиальная КТ на уровне передней верхней подвздошной ости показывает нервы (стрелка) между поперечной мышцей живота (TA) и внутренней косой мышцей (IO)

Frontiers | Разработка индекса интеграции ткани грыжевой сетки с использованием модели свиньи — экспериментальное исследование

Введение

Вправление грыж брюшной стенки — наиболее часто выполняемая операция в общей хирургии (1).За последние 50 лет мы быстро продвинулись в понимании биологической основы развития грыжи, хирургической техники пластики и, что наиболее важно, использования протезов (2). Хотя точные цифры неизвестны, по оценкам, ежегодно во всем мире имплантируется более 20 миллионов протезных сеток (3, 4).

Несколько клинических исследований продемонстрировали преимущества имплантации сетки, поэтому международные руководства рекомендуют, независимо от хирургической техники, использование сетки при пластике паховой и вентральной грыжи (5–7).Сегодня почти все паховые грыжи лечат сетками (8), а использование протезного материала для хирургической пластики грыжи брюшной стенки почти повсеместно стало общепринятым стандартом в практике (9, 10).

Современный хирург сталкивается с множеством различных протезов от многочисленных производителей, и каждый год на рынке появляется все больше и больше сеток. Имея так много доступных протезов, хирургам может быть трудно выбрать наиболее подходящую сетку для своих пациентов (2).В настоящее время не существует универсальной модели, которая используется для сравнения сетчатых изделий. Блатник и другие выступают за стандартизированную маркировку сеток (11). Как бы полезно это ни было, мы полагаем, что эта информация (то есть размер, состав, размер пор, вес, биомеханические свойства) сама по себе недостаточна для формирования основы для выбора наиболее оптимальной сетки для использования у наших пациентов. Предполагается, что эту информацию можно экстраполировать для прогнозирования реакции ткани на сетку и результатов лечения пациента. Тем не менее, несколько недавних важных исследований подтверждают мнение о том, что существует фундаментальный пробел в понимании того, в какой степени механическое несоответствие между материалами для пластики грыжи и принимающей тканью способствует несостоятельности на границе раздела биоматериал-ткань (12).

Обзор грыжевых сеток за 2012 г., проведенный Bilsel et al. рекомендует хирургам в большинстве случаев выбирать легкую моноволоконную сетку с большими порами и минимальной площадью поверхности (13). Однако, как отметили Клинге и Клостерхалфен в 2013 году, никогда не будет одной идеальной сетки для всех целей, и сетка должна выбираться на основе конкретных функциональных требований. Клинге и Клостерхалфен описывают понятие «эффективной пористости». Сетки проектируются с определенной пористостью, которая может значительно уменьшаться из-за осевой нагрузки, механического несоответствия ткани хозяина и нестабильности полимерной композиции.Их исследование показало, что размер пор более 1000 микрон приводит к меньшей воспалительной реакции хозяина и меньшему фиброзу с улучшенной интеграцией сетки и меньшим образованием рубцовой пластины, что приводит к превосходному восстановлению (14).

Факторы, влияющие на раннюю эффективность герниопластики, включают адекватное закрытие дефекта, размер и прочность, вес сетки, а также тип и надежность фиксации сетки. Долгосрочная эффективность зависит от включения ткани в каркас сетки, степень прорастания ткани сетки влияет на частоту рецидивов грыжи, устойчивость сетки к хроническим инфекциям и гибкость ткани, имеющую отношение к функциональному результату.

Чтобы помочь хирургам в выборе сетки, мы стремимся разработать числовой индекс интеграции сетки и ткани (MTI), как первоначально было предложено Karatassas et al. (15). Анализ проводился с использованием специальных методов макроскопического, микроскопического и биологического тестирования, основанных на нескольких установленных рекомендациях Международной организации по стандартизации (ISO). ISO устанавливает стандарты для оценки биоматериалов, в частности часть 10993-6, которая определяет методы испытаний для оценки местного воздействия после имплантации биоматериалов, предназначенных для использования в медицинских устройствах (16).

Целью этого пилотного исследования для подтверждения концепции было изучение жизнеспособности этого метода с использованием модели свиней для разработки жизнеспособного индекса MTI. Этот индекс будет функционировать как стандартизированный инструмент, помогающий хирургам в выборе наиболее подходящей сетки в соответствии с характеристиками врастания тканей, соответствующими пациенту, — научный, воспроизводимый, основанный на фактических данных подход к достижению улучшенных хирургических результатов у пациентов с грыжами.

Методы

Это было пилотное исследование на крупных животных (свиньях) для оценки безопасности и эффективности широко используемых сетчатых продуктов для лечения грыж брюшной стенки у пациентов, что, в свою очередь, обеспечило научную основу и подходящую модель для разработки функционального индекса MTI.

Было получено соответствующее институциональное одобрение по этике, и исследование было проведено в Центре исследований и визуализации крупных животных (LARIF) Южно-Австралийского института здравоохранения и медицинских исследований (SAHMRI), расположенного в Gilles Plains, Южная Австралия.

В исследование были включены две белые самки породы ландрас весом 37 и 40 кг соответственно. Животным давали возможность социализироваться и акклиматизироваться в помещении в течение 2 недель до проведения каких-либо процедур. У них был доступ к пресной воде, диете с ограничением калорий, чтобы избежать чрезмерного набора веса, и ежедневный уход, обеспечиваемый специализированной командой животных SAHMRI под наблюдением ветеринара.

Свиней оценивали на предмет самочувствия за 24 часа до операции, а затем за 12 часов до операции не кормили. Седативный эффект достигали инъекцией кетамина (15 мг/кг, внутримышечно), а животных впоследствии анестезировали с помощью ингаляции кислород-изофлюран. Каждое животное интубировали примерно на 3 часа (рис. 1).

Рисунок 1 . Rectorectus plane с нижними надчревными сосудами и пучками перфораторов возле полулунной линии.

Брюшную полость выбрили, промыли повидон-йодом и накрыли драпировкой для хирургической стерильности.Для доступа к брюшной полости был сделан срединный разрез длиной 30 см. С обеих сторон живота развита плоскость sub rectus. Два куска сетки (5 х 5 см) из биосинтеза, полиэстера и контроль имплантировали в подпрямокишечное пространство с левой стороны живота и три отрезка (5 х 5 см) из полиэтилентерефталата, полиэстера и полипропилена с правой стороны. Квадраты сетки были разделены на 5 см. Еще шесть сеток (5 × 5 см) вводили внутрибрюшинно латеральнее прямой мышцы живота; три на левой стороне живота, три на правой стороне.Все сетки были закреплены 9 швами, предотвращающими складывание сетки, что может повлиять на пористость (рис. 2).

Рисунок 2 . Подпрямая имплантация сетчатых устройств.

В общей сложности 8 различных сетчатых устройств и 2 контрольных устройства были хирургически имплантированы в субректальную и внутрибрюшинную ткани. Контрольные образцы представляли собой участки размером 5 × 5 см, на которые накладывали 9 швов без сетки. Процедура была воспроизведена одинаково для обеих свиней (рис. 3, 4).

Рисунок 3 .Позиционирование внутрибрюшинной сетки (ePTFE) и контроль.

Рисунок 4 . Закрытие заднего слоя после имплантации внутрибрюшинной сетки.

Свиньи были подвергнуты эвтаназии с использованием 15 мл Lethabarb (пентобарбитона натрия 325 мг/мл) через внутривенную канюлю. Первую свинью массой 40 кг усыпили через 2 недели после имплантации, а вторую свинью — через 4 недели после имплантации с массой тела 48,5 кг. Это должно было облегчить эксплантацию брюшной стенки и последующую подготовку образцов сетчатой ​​ткани для макроскопического, гистологического и биомеханического анализа (рис. 5, 6).

Рисунок 5 . Посмертная внутрибрюшинная макроскопическая оценка спаек между сеткой и внутренними органами.

Рисунок 6 . Макроскопическая тканевая интеграция полиэфирной сетки, плоскость подпрямой кишки через 2 недели после имплантации.

Затем хирурги выполнили срединную лапаротомию и завершили оценку и регистрацию показателей спаек, брюшную стенку полностью отделили от животного. Было предпринято тщательное рассечение для определения образцов сетчатой ​​ткани, которые впоследствии были вырезаны из брюшной стенки и сняты фиксирующие швы.Команды патологов и инженеров не знали об оцениваемой сетке. Образцы не маркировались торговой маркой, а вместо этого давали коды, соответствующие анатомической плоскости и местоположению. Например, сетка, расположенная в самом переднем положении на левой стороне субъекта в предбрюшинной плоскости, была помечена PL-1, сетка, расположенная в самом переднем положении на правой стороне субъекта во внутрибрюшинной плоскости, была обозначен ИР-1. Эта маркировка была одинаковой для обеих свиней с той лишь разницей, что расположение внутрибрюшинного контроля варьировалось от IR-1 до IR-2 для свиньи 1 и свиньи 2 соответственно.

Работа с биологическими образцами, включая сетки и ткани, потенциально опасна. Кроме того, исследователи должны опасаться неотъемлемого риска нарушения архитектуры ткани из-за неправильных методов обработки. Чтобы снизить эти риски, при работе с образцами необходимо было носить полностью стерильные средства индивидуальной защиты (СИЗ). В дополнение к этому, соответствующие образцы сетчатой ​​ткани были аккуратно помещены в специализированные контейнеры для патологии, чтобы защитить их структурную целостность в процессе транспортировки и хранения.После завершения соответствующих макроскопических, гистологических и биомеханических исследований образцы были утилизированы в соответствующих учреждениях по утилизации медицинских биологически опасных отходов в соответствии с институциональными инструкциями, которые подпадают под действие законодательства штата в соответствии с Законом об охране окружающей среды (EPA) 1993 года.

Следующая система баллов использовалась для стандартизации макроскопической оценки.

1. Визуализация степени включения ткани в сетку

1.Видно 75–100% сетки (минимальное покрытие сетки тканью)

2. Видно 50–75% сетки

3. Видно 25-50% сетки

4. 0–25% видимой сетки (сетка почти или полностью покрыта тканью)

2. Степень усадки сетки

1. Усадка 50%

2. Усадка 30–50 %

3. Усадка 10–30 %

4. Усадка <10%

3. Степень силы прилегания, необходимая для отрыва сетки от ткани

1. Отходит от ткани с минимальным усилием (легко отделяется пинцетом)

2.Оттягивается от ткани с умеренным усилием (отсоединяется с помощью артериальных щипцов)

3. Оттягивается от ткани с сильным усилием (необходимое усилие может частично разорвать сетку)

4. Надежно прикреплен. Нельзя оторвать

4. Адгезии к сетке — метод оценки адгезии, разработанный Lauder et al. (свинья) — стандартизированная классификация спаек, которую должен оценить слепой независимый хирург (17).

Адгезионные характеристики

0 Нет спаек

1 Тонкопленочные спайки

2 Более одной тонкой спайки

3 Толстые спайки с фокальной точкой

4 Толстые спайки с планарной насадкой

5 Очень толстые васкуляризированные спайки или более одной плоской спайки.

Для целей микроскопического анализа из центра каждой сетки или контрольного участка брали полоску ткани размером 50 × 10 мм, и на краниальный конец образца накладывали ориентирующий шов. После фиксации в 10% нейтральном забуференном формалине в течение как минимум 12 часов весь краниокаудальный аспект образца был срезан для гистологической оценки. Был выполнен стандартный 14-часовой цикл обработки, и образец был залит таким образом, чтобы взаимосвязь между сеткой и подлежащими слоями ткани можно было изучить в плоскости сечения.Парафиновые блоки были разрезаны по 4 микронам, и было выполнено обычное окрашивание гематоксилином и эозином.

Предметные стекла из каждого образца были просмотрены при сканирующем увеличении, и была выполнена формальная гистологическая оценка в областях, где сетка была хорошо ориентирована, а реакция ткани была репрезентативной для образца в целом. Калибр и количество пространства между волокнами сетки значительно различались между образцами. Таким образом, гистологическую оценку проводили на границе раздела ткань-сетка в глубине образца.Оценка проводилась в соответствии с рекомендациями Международной организации по стандартизации (ISO). ISO устанавливает стандарты для оценки биоматериалов, в частности, ISO 10993-6 Биологическая оценка медицинских устройств — Часть 6: Тесты на местные эффекты после имплантации. Для каждого образца клеточные индексы были получены как среднее значение 10 последовательных полей высокой мощности с использованием объектива 40x с диаметром поля 0,52 мм (таблица 1).

Таблица 1 . Система оценки гистологической оценки – тип клеток/ответ.

Свежие срезы размером 20 × 50 мм были вырезаны из соответствующих эксплантированных образцов сетчатой ​​ткани и доставлены в Университет Аделаиды, кампус Северной террасы, для биомеханического тестирования. Инженерный факультет Университета разработал и изготовил изготовленный на заказ зажим со штифтами для использования с испытательным оборудованием Instron Model 1011, закрепляющий ткань для определения точной кривой силы (Ньютоны) в зависимости от смещения (мм), связанной с дистракцией сетка из ткани для каждого из внебрюшинных и внутрибрюшинных сетчатых продуктов на свинье 1 и свинье 2.

Результаты

Макроскопически не было различий в визуальных оценках MTI через 2 недели, наблюдалась незначительная усадка полиэтиленовой сетки, а оценки прилегания в целом были выше в субректальной плоскости, за исключением биосинтетической сетки. Производитель биосинтетической сетки рекомендует предбрюшинное введение этого изделия, внутрибрюшинное введение не рекомендуется (табл. 2).

Таблица 2 . Макроскопическая оценка – свинья 1 (2 недели).

Через 4 недели макроскопические показатели MTI улучшились для всех устройств с хорошей адгезией, минимальной или нулевой усадкой и фиброзом, за исключением полиэстера PR-3, который показал сравнительно более низкие оценки в 3 ключевых областях (таблица 3).

Таблица 3 . Макроскопическая оценка – свинья 2 (4 недели).

Через 2 недели не наблюдалось существенной разницы в силе адгезии между образцами сетчатой ​​ткани (рис. 7).

Рисунок 7 .Биомеханическое тестирование — график зависимости нагрузки от смещения. Свинья 1 (2 недели).

Однако через 4 недели начали проявляться четкие тенденции. Примечательно, что сетчатые устройства, имплантированные в предбрюшинной плоскости, требовали гораздо более высоких средних и пиковых нагрузок (в ньютонах), чтобы отвлечь сетку от ткани, по сравнению с изделиями, имплантированными во внутрибрюшинную плоскость (рис. 8, таблица 4).

Рисунок 8 . Биомеханическое тестирование — нагрузка в сравнении с графиком. Свинья 2 (4 недели).

Таблица 4 .Результаты гистологии – свинья 1 (2 недели).

Гистологические изменения были очевидны во всех устройствах через 2 недели и даже более выражены через 4 недели. Биосинтетические и полипропиленовые устройства продемонстрировали самые высокие гистологические показатели через 4 недели, за ними следовал полиэстер. Более низкие гистологические показатели были связаны с внутрибрюшинными устройствами из вПТФЭ и композитными (барьерными) сетчатыми устройствами (таблица 5).

Таблица 5 . Результаты гистологии – свинья 2 (4 недели).

Обсуждение

Значительные различия между степенями MTI наблюдались через 2 недели, и различия были еще более очевидными через 4 недели.Экспериментальный протокол был максимально идентичен для обоих временных рамок, это было преднамеренной особенностью дизайна исследования. Обоснование для этого заключалось в том, чтобы свести к минимуму количество смешанных переменных при исследовании изменений показателей MTI с течением времени, при этом позволяя проводить прямое сравнение различных биоматериалов. Одним из интересных случайных открытий, обнаруженных в этом исследовании, является то, что сетчатые изделия, помещенные в плоскость подпрямой кишки, демонстрировали большую степень адгезионной прочности и интеграции, чем те, которые были помещены внутрибрюшинно.

Микроскопическая оценка была ограничена существенными различиями в микроархитектуре сетки между продуктами. Например, IR-1 содержал непрерывную полосу сетки без заметных зазоров, тогда как PL-2 содержал промежутки в 1 мм между волокнами сетки. Пространство между волокнами сетки, по-видимому, ограничивало пространство для инфильтрации тканей (рис. 9).

Рисунок 9 . Образец PR-2 при 40-кратном увеличении (рис. 2).

Таким образом, реакцию ткани оценивали на глубокой поверхности сетки, чтобы обеспечить последовательное сравнение между образцами.Однако для таких параметров, как неоваскуляризация и формирование жировой ткани, было более практично исследовать ткань между волокнами сетки. Попытки стандартизировать микроскопическую оценку образцов были ограничены различиями в микроархитектуре сетки (рис. 10).

Рисунок 10 . Образец PR-2 при 200-кратном увеличении (рис. 2).

Макроскопический анализ сетки подпрямой кишки показал, что показатели MTI были в среднем выше у свиньи 2 (4 недели) по сравнению со свиньей 1 (2 недели), тогда как более низкие показатели MTI для внутрибрюшинной сетки оставались практически неизменными у двух свиней, в отношении как фиброза, так и адгезии.Если в будущих исследованиях будут набраны дополнительные свиньи, а конечные точки будут расширены до 8 и 12 недель или даже дольше, будет получено больше точек данных, и мы можем ожидать более значительных различий как в показателях фиброза, так и в показателях прилипания для этих внутрибрюшинных сеток. Отсутствие улучшения показателей MTI для внутрибрюшинных сетчатых продуктов между рисунками 1 и 2 не является неожиданным, поскольку согласно теории эффективной пористости барьерная защита значительно снижает эффективную пористость и, следовательно, скорость и степень MTI.Никаких значительных спаек во внутрибрюшинных сетках у обеих свиней не было отмечено, но это может измениться в ходе более длительных исследований. В будущих исследованиях шкала Дженкинса (18), стандартизированная и проверенная система оценки адгезии, также может рассматриваться как жизнеспособная альтернатива системе оценки Лаудера, которая использовалась в этом исследовании.

Биомеханическое тестирование и анализ образцов эксплантированной сетчатой ​​ткани показали хорошую корреляцию с показателями макроскопического индекса, однако в этом исследовании не было четкой корреляции с гистологическими данными.

Основные сильные стороны этого исследования заключались в том, что модель свиней оказалась очень надежной для проверки нашей гипотезы и разработки индекса MTI. Дизайн исследования позволял одновременно тестировать несколько сетчатых продуктов и контрольный образец без какого-либо заметного неблагоприятного воздействия на животных. Желательна возможность корреляции результатов между макроскопическим, микроскопическим и биомеханическим анализами с хорошей согласованностью между макроскопическими и биомеханическими областями.Поскольку требовалось сотрудничество между исследователями из нескольких дисциплин, ослепление было необходимо для снижения риска предвзятости исследователей.

Некоторыми недостатками этого исследования были небольшие числа, так как в этом пилотном исследовании использовались только две свиньи, большее количество в будущих исследованиях снизит риск систематической ошибки и повысит достоверность. Хотя 4 недель было достаточно для демонстрации жизнеспособности модели, в идеале наблюдение в течение более длительного периода времени с несколькими более поздними конечными точками исследования, т.е.е. до 3, 6 или 12 месяцев, скорее всего, приведет к наблюдению большей изменчивости между показателями индекса в нескольких доменах и появлению более сильных тенденций и взаимосвязей между переменными. В ретроспективе был сделан вывод, что исследование было значительно затруднено технически в результате того, что сетчатые изделия были имплантированы в двух анатомических плоскостях у одного и того же животного. Обеспечение того, чтобы сетчатые устройства не перекрывались, было излишне сложной задачей. В будущих исследованиях следует уделить соответствующее внимание модификации исследования, чтобы включить имплантацию сетки только в одной анатомической плоскости на животное.Будущие исследования также могут выиграть от изучения влияния добавок на MTI; в 2007 г. Фортельный и соавт. описали, как цианоакрилатный тканевый герметик снижает эффективную пористость сетки, тем самым оказывая вредное воздействие на (MTI) (19). И наоборот, в 2008 г. Petter-Puchner et al. использовали модель грызунов для исследования тканевого герметика на основе фибрина, который показал благоприятный профиль MTI и адгезии, хотя большее количество данных и более длительный период наблюдения могли бы усилить исследование (20).

В последнее время в средствах массовой информации на международном уровне усилилось внимание к продуктам с сетками для грыж, общественное давление на правительства привело к тому, что соответствующие регулирующие органы обновили классификацию продуктов с сетками для грыж, требуя более высокой степени регулирования в соответствии с другими медицинскими протезами. устройства, такие как ортопедические суставы и кардиальные имплантируемые устройства. В связи с недавними событиями, подчеркнувшими риски, связанные с использованием хирургических сетчатых устройств, Австралийское государственное управление терапевтических товаров (TGA) признало этот недостаток в мониторинге и регулировании и недавно усилило свою оценку медицинских хирургических сетчатых устройств, утвердив нормативные поправки, которые реклассифицировали все эти медицинские изделия от класса IIb (средний) до класса III (высокий риск) (21).

Существует несколько успешных реестров хирургических результатов в других дисциплинах, в том числе Национальный реестр эндопротезирования суставов Австралийской ортопедической ассоциации (AOANJRR) (22) и Австралийский реестр грудных протезов (ABDR) (23). Прискорбно, что такой реестр грыжевых сетчатых протезов в области герниохирургии до сих пор не создан.

Нельзя переоценить важность создания продольной базы данных пациентов и реестра грыжевых сеток, это позволит идентифицировать конкретные состояния пациентов и хирургические факторы, влияющие на процесс интеграции тканей и клинический результат.Это также позволит оценить вспомогательные вещества, такие как стимуляторы врастания тканей и методы лечения, например, направленные на образование биопленок. Кроме того, он будет служить руководством для хирургов при выборе наиболее подходящего сетчатого изделия для их пациентов с грыжей, способствуя оптимальному уходу, ориентированному на пациента.

Разработка индекса MTI грыжи, предложенная в этом пилотном исследовании, и использование в сочетании с реестрами грыжевых сеток, вероятно, станет все более важным ориентиром для производителей сеток при предоставлении данных предварительной регистрации в соответствующие регулирующие органы до выпуска на рынок и последующего клинического использования.

Более длительные исследования облегчат разработку индекса деградации в дополнение к индексам интеграции, фиброза и адгезии. Предполагается, что индекс MTI станет полезным инструментом для индивидуализации лечения грыжи у пациентов. Конечная цель этой модели состоит в том, что она будет использоваться синергетически с долгосрочными реестрами результатов и базами данных пациентов с использованием сетки для информирования об улучшенном подборе сетки для пациента. , особенно в условиях сложной герниопластики и реконструкции брюшной стенки.

Важно подчеркнуть, что это пилотное исследование, обеспечивающее основу для проверки концепции исследования индекса MTI, которое будет включать увеличение числа субъектов и наблюдение за интеграцией в течение более длительного периода времени. Мы предлагаем перейти к включению 10 свиней в течение 3 месяцев, большее количество точек данных будет необходимо, если эту модель следует считать значимой.

Заключение

Это пилотное исследование является одним из первых, в котором предложена функциональная, биологическая стандартизированная модель для сравнения изделий из грыжевой сетки.Результаты обнадеживают и демонстрируют, что это потенциально надежная и применимая модель для оценки MTI в грыжевой сетке. Для дальнейшего повышения достоверности этой модели требуется исследование, подтверждающее концепцию, включающее большее количество и более длительные конечные точки исследования.

Заявление о доступности данных

Необработанные данные, подтверждающие выводы этой статьи, будут предоставлены авторами без неоправданных оговорок.

Заявление об этике

Исследование на животных было рассмотрено и одобрено Южно-Австралийским институтом здравоохранения и медицинских исследований (SAHMRI) Project No.САМ323.

Вклад авторов

PP: участвовал в большей части разработки, реализации и написания рукописи исследования. BS: отвечает за гистологический анализ и подготовку результатов и таблиц гистологии, рецензирует статью и участвует в разделе обсуждения. AK: научный руководитель PP, ответственный за одобрение этических норм, дизайн исследования, его реализацию и рецензирование/редактирование рукописи. GM: главный научный руководитель PP, ответственный за управление исследованиями, надзор и обзор/редактирование рукописей.Все авторы внесли свой вклад в статью и одобрили представленную версию.

Финансирование

Исследование финансировалось за счет гранта W.L. Gore & Associates, Inc., которым управлял Университет Аделаиды.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Ссылки

1.Бендавид Р. Грыжи брюшной стенки: принципы и лечение . Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Springer-Verlag (2001).

Академия Google

3. Bay-Nielsen M, Kehlet H, Strand L, Malmstrøm J, Andersen FH, Wara P, et al. Оценка качества 26 304 герниорафий в Дании: проспективное общенациональное исследование. Ланцет. (2001) 358:1124–8. doi: 10.1016/S0140-6736(01)06251-1

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

4. Рутков ИМ.Демографические и социально-экономические аспекты пластики грыжи в США в 2003 г. Surg Clin North Am. (2003) 83:1045–51, v–vi. doi: 10.1016/S0039-6109(03)00132-4

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

5. Simons MP, Aufenacker T, Bay-Nielsen M, Bouillot JL, Campanelli G, Conze J, et al. Рекомендации Европейского общества грыж по лечению паховой грыжи у взрослых пациентов. Грыжа. (2009) 13:343–403. doi: 10.1007/s10029-009-0529-7

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

6.Биттнер Р., Бингенер-Кейси Дж., Дитц У., Фабиан М., Ферцли Г.С., Кекерлинг Ф. и соавт. Руководство по лапароскопическому лечению вентральных и послеоперационных грыж брюшной стенки (Международное эндогерниальное общество [IEHS]) — Часть 2. Surg Endosc. (2014) 28:353–79. doi: 10.1007/s00464-013-3171-5

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

7. Bittner R, Bain K, Bansal VK, Berrevoet F, Bingener-Casey J, Chen D, et al. Обновление рекомендаций по лапароскопическому лечению вентральных и послеоперационных грыж брюшной стенки (Международное эндогерниальное общество (IEHS)): часть B. Surg Endosc. (2019) 33:3511–49.

Академия Google

8. Staerkle RF, Hoffmann H, Kockerling F, Adolf D, Bittner R, Kirchholff P. Имеет ли значение коагулопатия, антикоагулянтная или антитромботическая терапия при пластике послеоперационной грыжи? Данные из регистра грыж. Surg Endosc. (2018) 32:3881–9. doi: 10.1007/s00464-018-6127-y

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

9. Сотрудничество исследователей грыж ЕС. Применение сетки по сравнению с методами открытой пластики паховой грыжи без использования сетки: систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований. Бр J Хирург. (2000) 87:854–9. doi: 10.1046/j.1365-2168.2000.01539.x

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

11. Кахан Л.Г., Блатник Ю.А. Критическое занижение свойств грыжевой сетки и разработка новой этикетки на упаковке. J Am Coll Surg. (2018) 226:117–25. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2017.10.020

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

12. Deeken CR, Lake SP. Механические свойства брюшной стенки и биоматериалы, используемые для герниопластики. J Mech Behav Biomed Mater. (2017) 74:411–27. doi: 10.1016/j.jmbbm.2017.05.008

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

14. Klinge U, Klosterhalfen B. Модифицированная классификация хирургических сеток для герниопластики на основе анализа 1000 эксплантированных сеток. Грыжа. (2012) 16:251–8. doi: 10.1007/s10029-012-0913-6

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

15. Karatassas A, Anthony A, Reid J, Leopardi L, Hewett P, Ibrahim N, et al.Разработка индекса интеграции сетки и ткани и базы данных реестра сетки: следующий шаг в эволюции пластики грыжи. ANZ J Surg. (2018) 88:528–9. doi: 10.1111/ans.14060

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

17. Лаудер С.И., Стрикленд А., Мэддерн Г.Дж. Использование модифицированного геля хитозан-декстран для предотвращения спаек брюшины в модели гемиколэктомии у свиней. J Surg Res. (2012) 176:448–54. doi: 10.1016/j.jss.2011.10.029

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

18.Jenkins ED, Melman L, Desai S, Brown SR, Frisella MM, Deekan CR, et al. Оценка внутрибрюшинного размещения рассасывающейся и нерассасывающейся сетки с барьерным покрытием, закрепленной фибриновым герметиком, на модели новозеландского белого кролика. Surg Endosc. (2011) 25:604–12. doi: 10.1007/s00464-010-1230-8

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

19. Fortelny RH, Petter-Puchner AH, Walder N, Mittermayr R, Ohlinger W, Heinze A, et al. Цианоакрилатный тканевый герметик ухудшает тканевую интеграцию макропористой сетки при экспериментальной герниопластике. Surg Endosc. (2007) 21:1781–5. doi: 10.1007/s00464-007-9243-7

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

20. Петтер-Пучнер А.Х., Уолдер Н., Редл Х., Шваб Р., Олингер В., Грубер-Блюм С. и соавт. Фибриновый герметик (Tissucol) улучшает интеграцию в ткани сеток из конденсированного политетрафторэтилена и уменьшает раннее образование спаек при экспериментальной интраабдоминальной перитонеальной пластике сеткой onlay. J Surg Res. (2008) 150:190–5. doi: 10.1016/j.jss.2007.12.796

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Сетка Phasex™

1. Доклинические данные в файле. Результаты могут не коррелировать с клинической эффективностью у человека.

2. Deeken CR, Abdo MS, Frisella MM, Matthews BD. «Физико-механическая оценка рассасывающихся и нерассасывающихся барьерных композитных сеток для лапароскопической пластики вентральной грыжи». Хирургическая эндоскопия 25.5 (2010): 1541-552.

3. Оценено по стандартной кривой в (Martin DP, et al.«Характеристика поли-4-гидроксибутиратной сетки для лечения грыж». Журнал хирургических исследований. 2013; (184): 766-773

4. Мартин, Д.П. и другие. «Медицинское применение поли-4-гидроксибутирата: прочного гибкого рассасывающегося биоматериала. Журнал биохимической инженерии. 2002 г.; 9 декабря

г.

5. Амид П.К., Шульман А.Г., Лихтенштейн И.Л., Хакаха М. Биоматериалы для хирургии грыж брюшной стенки и принципы их применения. Архив Лангенбека Чир. 1994 год; 379(3): 168-71.

6. Halaweish I, Harth K, Broome AM, Voskerician G, Jacobs MR, Rosen M. Новая модель in vitro для оценки восприимчивости синтетических сеток для пластики грыж к инфекции Staphylococcus aureus Использование бактерий, меченных зеленым флуоресцентным белком, и современных методов визуализации. J Surg заражает (Larchmt). 2010 г.; 1 октября (5): 449-54.

Показания

Сетка

Phasix™ Mesh предназначена для укрепления мягких тканей в тех случаях, когда они ослаблены, у пациентов, перенесших пластическую и реконструктивную хирургию, или для использования в процедурах, связанных с восстановлением мягких тканей, таких как восстановление грыжи или других фасциальных дефектов, которые требуют добавления армирующего или мостовидного протеза. материала для получения желаемого хирургического результата.

Противопоказания

Поскольку сетка Phasix™ полностью рассасывается, ее не следует использовать при ремонтных работах, где требуется постоянная поддержка раны или органа с помощью сетки.

Предупреждения

Сетка Phasix™

не должна находиться в прямом контакте с кишечником или внутренними органами. Безопасность и использование продукта для пациентов с повышенной чувствительностью к гидрохлориду тетрациклина или сульфату канамицина неизвестны. Следует избегать использования этого устройства у пациентов с известной аллергией на эти антибиотики.Безопасность и эффективность сеток Phasix™ в педиатрии не оценивались и не устанавливались. Если инфекция развивается, лечите инфекцию агрессивно. Неразрешенная инфекция может потребовать удаления устройства.

Побочные реакции

Возможные осложнения включают инфекцию, серому, боль, миграцию сетки, расхождение раны, кровоизлияние, спайки, гематому, воспаление, аллергическую реакцию, экструзию, эрозию, образование свища и рецидив грыжи или дефекта мягких тканей.

Более подробную информацию о безопасности и инструкции по применению см. во вкладыше к упаковке.

Влияние использования сетки на заболеваемость после пластики вентральной грыжи с одновременной резекцией кишечника | Желудочно-кишечная хирургия | Хирургия JAMA

Объектив Оценить влияние использования сетки на результаты пластики вентральной грыжи и одновременной резекции кишечника.

Дизайн Ретроспективный обзор.

Настройка Учебная академическая больница.

Пациенты Мы исследовали 177 пациентов, перенесших пластику вентральной грыжи с резекцией кишки в период с 1 мая 1992 г. по 30 мая 2007 г. В 51 операции (группа с использованием сетки) использовался протез, а в 126 операциях была первичная (группа без сетки).

Показатели основных результатов Демографические характеристики, сопутствующие заболевания, тип сетки, тип резекции кишечника (толстая кишка или тонкая кишка), размер дефекта, использование дренажа и продолжительность пребывания в больнице сравнивались между группами с помощью точного критерия Фишера и многофакторного анализа.

Результаты Не было статистически значимых различий между характеристиками пациентов и соответствующими сопутствующими заболеваниями. Частота послеоперационной инфекции (поверхностной или глубокой) составила 22% в группе с сеткой и 5% в группе без сетки ( P  = 0,001). Другие осложнения (свищ, серома, гематома, кишечная непроходимость) возникали у 24% пациентов в группе с использованием сетки по сравнению с 8% пациентов в группе без сетки ( P  = 0,009). У пациентов, у которых развилась инфекция, использование протезной сетки было единственным значимым фактором риска при многомерном регрессионном анализе, независимо от использования дренажа, размера дефекта и типа резекции кишечника.

Выводы Мы рекомендуем с осторожностью использовать сетку при пластике вентральной грыжи с одновременной резекцией кишечника из-за значительного увеличения послеоперационных инфекционных осложнений. Использование дренажа, размер дефекта и тип резекции кишечника не влияли на результаты.

Пластика вентральной грыжи является одной из наиболее распространенных хирургических процедур: от 4% до 11% пациентов, перенесших обширную абдоминальную операцию, в конечном итоге развивают вентральную грыжу. 1 -3 Ежегодно в США проводится более 100 000 ремонтов. 4 С момента появления протезных сеток в начале 1960-х годов хирургический подход к пластике грыжи эволюционировал от первичного шва к пластике без натяжения, что привело к значительному улучшению результатов. 5

Успешная пластика больших и сложных вентральных грыж остается серьезной хирургической проблемой, иногда требующей одновременной резекции кишечника.В этих обстоятельствах обычно избегают использования протезной сетки из-за предполагаемого увеличения инфекционных осложнений. Однако несколько клинических исследований количественно оценили этот риск. Очевидно, что отсутствие использования сетки повышает риск развития рецидива у этих пациентов. 3 ,6 -11 Недавнее использование биологических сеток в этих случаях было связано со значительными затратами и неоптимальными результатами с послеоперационной слабостью и выпуклостями, которые потребовали дальнейшего вмешательства. 12 ,13 Таким образом, количественная оценка осложнений, связанных с протезной сеткой, у таких пациентов важна для разработки подходящего алгоритма лечения в этих сложных случаях.

Основная цель этого исследования состояла в том, чтобы оценить результаты пластики вентральной грыжи с использованием сетки после одномоментной резекции кишечника и сравнить их с результатами пластики первичными швами. Кроме того, мы поставили задачу выявить факторы риска, связанные с развитием послеоперационных осложнений в этих случаях.

После утверждения Комитетом по институциональным исследованиям Brigham and Women’s Hospital в электронной базе данных пациентов был проведен поиск с использованием соответствующих кодов Международной классификации болезней , Девятой редакции и Текущей процедурной терминологии, чтобы определить начальную группу из 188 пациентов. Изучив отчеты об операциях этих пациентов, мы отобрали 177 взрослых пациентов, которые соответствовали нашим критериям включения в операцию по пластике вентральной грыжи с одновременной резекцией кишечника во время одной и той же операции в нашем учреждении в период с 1 мая 1992 г. по 30 мая 2007 г.Из исследования были исключены 11 пациентов с паховой или бедренной грыжей во время резекции кишечника. Пациенты были разделены на 2 группы: те, кому выполняли пластику вентральной грыжи с одномоментной резекцией кишки с использованием сетки (группа сетки), и те, у кого была пластика вентральной грыжи швами после резекции кишки (группа без сетки). Следующие предоперационные и интраоперационные параметры были зарегистрированы путем просмотра индивидуальных выписок, исследований изображений и операционных отчетов: возраст, пол, индекс массы тела (ИМТ; рассчитывается как вес в килограммах, деленный на рост в метрах в квадрате), соответствующие сопутствующие заболевания, такие как диабет и употребление табака, предшествующая пластика грыжи в анамнезе, профилактика антибиотиками, тип операции (плановая или неотложная) и показания к одновременной резекции кишечника.Размер грыжевого дефекта, тип имплантированной протезной сетки, тип выполненной резекции кишечника (толстая кишка или тонкая кишка), характер резецированной кишки (гангренозная или жизнеспособная), использование дренажа и пациенты, выписанные с дренажем, также регистрировались для всех случаев. Послеоперационные параметры, включая продолжительность госпитализации, инфекционные и неинфекционные осложнения и частоту рецидивов, сравнивали между группами.

Размеры грыжевых дефектов оценивали на основании оперативных отчетов и группировали на малые (≤3 см) или большие (>3 см) грыжевые дефекты.Это деление по размеру дефекта было основано на предыдущих исследованиях, рекомендовавших использование сетки при всех грыжах с дефектом 3 см и более. 14 Пациенты с множественными дефектами (швейцарский сыр) классифицировались как имеющие небольшие грыжевые дефекты (≤3 см) на основании измерения самого большого единичного дефекта, а не его множественности.

Послеоперационные инфекции делили на поверхностные (рана и подкожная клетчатка) или глубокие, когда отмечался подфасциальный абсцесс. Были зарегистрированы неинфекционные осложнения, включая серомы, гематомы, кишечно-кожные свищи и послеоперационную кишечную непроходимость или кишечную непроходимость.

Последующие визиты также были проанализированы для пациентов, когда это возможно, для выявления признаков рецидива грыжи. Рецидив определяли как дефект брюшной стенки, появляющийся на месте предыдущей грыжи или рядом с ним. Клинические осмотры, рентгенологическая визуализация и последующие повторные операции оценивались для оценки рецидивов.

Категориальные характеристики пациентов (такие как пол) сравнивали между хирургическими группами (группы с сеткой и без сетки) или инфекционным статусом (да или нет) с помощью точного критерия Фишера. 15 Непрерывные характеристики пациентов (такие как ИМТ) сравнивали между группами с помощью критерия суммы рангов Уилкоксона. 16 Кривые выживаемости оценивали по методу Каплана-Мейера, 17 , различия оценивали с помощью логарифмического рангового критерия. 18 Чтобы учесть небольшое количество событий (инфекций), для сравнения хирургических групп была использована точная многомерная логистическая регрессия 19 с поправкой на возможные искажающие факторы.

Мы выявили 51 пациента в группе с использованием сетки и 126 пациентов в группе без сетки.Демографические характеристики пациентов и сопутствующие заболевания приведены в таблице 1. Между группами не было статистически значимых различий в отношении возраста, пола, ИМТ, диабета и употребления табака. Госпитальной летальности в обеих группах не было. Двадцать четыре пациента в группе с использованием сетки по сравнению с 19 в группе без сетки ранее перенесли пластику вентральной грыжи.

Все операции проводились открыто и под общей анестезией. Большинство случаев (86%) были выполнены 23 хирургами в течение 15-летнего периода исследования.Более 90% ремонтов было выполнено выборочно. Четырем пациентам в группе с сеткой и 9 пациентам в группе без сетки потребовалась неотложная процедура по поводу перфорации или странгуляции кишечника. Все 177 пациентов перед операцией получали профилактические внутривенные антибиотики. Чаще всего использовались цефалоспорины первого или третьего поколения.

Мы наблюдали статистические различия между пациентами в группе с сеткой и в группе без сетки с точки зрения размера грыжевого дефекта ( P  < .001), тип резекции кишечника ( P  < 001) и использование дренажа ( P  < 001). У большинства пациентов в группе с сеткой дефекты были больше, чем в группе без сетки, и им была выполнена резекция тонкой кишки, а не резекция толстой кишки. Дренажи также чаще размещались в сетчатой ​​группе. Не наблюдалось различий в продолжительности пребывания в стационаре: средний срок госпитализации составил 13 дней (диапазон от 2 до 71 дня) для группы с использованием сетки и 11 дней (диапазон от 1 до 72 дней) для группы без сетки (таблица 1). ).

Показания к резекции кишечника (непроходимость кишечника или злокачественное новообразование) значительно различались между двумя группами (таблица 2). Большинству пациентов в группе с сеткой была выполнена резекция кишечника вследствие кишечной непроходимости, в то время как в группе без сетки наиболее частым показанием к хирургическому вмешательству на кишечнике было лежащее в основе злокачественное новообразование.

Выбор типа сетки зависел от хирурга и менялся со временем. Несмотря на то, что в течение 15-летнего периода данного исследования операции выполняли разные хирурги, техника заключалась в основном в размещении сетки под подложкой.Большинство (74%) используемых сеток были изготовлены из тяжелого полипропилена (20 случаев с Prolene [Ethicon, Inc., Somerville, New Jersey], 17 с Sepramesh [Genzyme Corp, Cambridge, Massachusetts] и 1 с Marlex [Chevron Phillips Chemical Co LLC , Вудлендс, Техас]). В 5 сложных случаях, связанных с ущемлением кишечника, ректовагинальным свищом, расхождением швов брюшной стенки и удалением инфицированной сетки Gore-Tex (Gore Medical, Flagstaff, Arizona), использовался биологический протез (4 случая с Аллодермом [LifeCell Corp, Branchburg, New Джерси], 1 с Surgisis [Cook Biotech, West Lafayette, Indiana]).В Таблице 3 обобщено распределение протезных материалов в группе с сеткой и процент инфицирования внутри каждой группы. Более чем у 20% пациентов с полипропиленовой сеткой развилась послеоперационная инфекция.

Частота послеоперационной инфекции составила 22% в группе с сеткой и 5% в группе без сетки ( P  = 0,001) (таблица 4). Из 11 пациентов с инфекциями в группе с сеткой у 4 (36%) была поверхностная инфекция, а у 7 (64%) — глубокая инфекция.Из 6 пациентов с инфекциями в группе без сетки у 5 (83%) была поверхностная инфекция, а у 1 (17%) — глубокая инфекция. Enterococcus и Staphylococcus aureus были ответственны за большинство как поверхностных, так и глубоких инфекций.

Другие серьезные осложнения, такие как серома, гематома, кишечно-кожный свищ и послеоперационная кишечная непроходимость, возникли у 12 пациентов (24%) в группе с использованием сетки по сравнению с 10 (8%) в группе без сетки ( P  = .009). Эти послеоперационные инфекции и осложнения вынудили 14 пациентов (27%) в группе с сеткой и 12 пациентов (10%) в группе без сетки подвергнуться повторной операции ( P  = 0,004) (таблица 4). Семь из 9 пациентов в группе с сеткой удалили сетку после глубоких инфекций. Двум пациентам в группе с сеткой потребовалась санация поверхностной раневой инфекции и устранение кишечно-кожного свища. Большинству пациентов в группе без сетки была проведена санация раны по поводу поверхностной инфекции и устранение свища.

Мы смогли просмотреть 148 из 177 записей о последующем наблюдении в диапазоне от 1 месяца до 10 лет (в среднем 22 месяца; медиана 7 месяцев) наблюдения. У одиннадцати пациентов (22%) в группе с сеткой и у 30 (24%) в группе без сетки развился рецидив ( P  = 0,85).

В обеих группах большинство инфекций (82 % в группе с использованием сетки, 100 % в группе без сетки) и послеоперационных осложнений (67 % в группе с использованием сетки, 70 % в группе без сетки) возникали в первой год после операции.Напротив, рецидивы чаще возникали после первого года операции. В частности, у 5 пациентов (45%) в группе с сеткой и у 22 пациентов (73%) в группе без сетки развился рецидив вентральной грыжи после первого года операции. Таблица 5 иллюстрирует связь между послеоперационным периодом и неблагоприятными исходами (инфекцией, другими осложнениями и рецидивами). Анализ Каплана-Мейера на рисунке дает визуальную сводку этих данных.

В нашей серии 134 пациента имели первичную вентральную грыжу, в то время как 43 пациента перенесли 1 или более герниопластик до первого случая.У пациентов с предыдущей пластикой грыжи частота рецидивов была значительно выше по сравнению с теми, у кого была первичная пластика грыжи ( P  = 0,02) (таблица 6).

Поскольку в группах с сеткой и без сетки были различия в размере грыжи, типе резекции кишечника и использовании дренажа, мы провели одномерный и многомерный анализ подгрупп для выявления значимых факторов инфекции. Мы сравнили 17 пациентов с инфекцией и 160 пациентов без инфекции. Не было статистически значимых различий между характеристиками пациентов и соответствующими сопутствующими заболеваниями (таблица 7).Хотя пациенты с инфекцией имели значительно более высокий ИМТ, чем пациенты без инфекции при одномерном и многомерном анализе (средний ИМТ 36,1 против 30,1 соответственно; P  = 02), не было различий в проценте пациентов с ожирением (ИМТ >30). ). Использование протезной сетки было единственным значимым фактором, связанным с учащением послеоперационных инфекций при одномерном ( P  = 0,001) и многомерном ( P  = 0,02) анализах. Причина и тип резекции кишечника, размер грыжевого дефекта, использование дренажа, выписка с дренажем и наличие некроза кишечника во время операции не влияли на частоту инфицирования.Соответствующие данные приведены в таблице 7.

Более того, инфекция была важным прогностическим фактором других серьезных осложнений ( P  < 001) и последующей повторной операции ( P  < 001). У 59% пациентов с инфекцией развились послеоперационные осложнения, 88% из них потребовали повторной операции. Интересно, что значительно более высокий уровень пациентов с инфекцией ранее перенес пластику грыжи по сравнению с пациентами без инфекции (59% против 21% соответственно; P  = .001).

Использование протезной сетки является золотым стандартом пластики сложных вентральных грыж со значительным снижением частоты рецидивов по сравнению с пластикой первичными швами. 3 ,20 -25 Для количественной оценки риска инфицирования, связанного с использованием сетки при пластике вентральной грыжи с одновременной резекцией кишечника, мы провели это исследование, которое четко показало более высокую частоту инфекционных и неинфекционные осложнения при использовании сетки без положительного исхода по частоте рецидивов.Эти осложнения увеличивают потребность в повторной операции, что, в свою очередь, увеличивает риск рецидива грыжи и, по нашему мнению, объясняет одинаковую частоту рецидивов, наблюдаемую в наших группах с использованием сетки и без сетки.

Предыдущие публикации и установленные хирургические принципы обычно не рекомендуют использование сетки или других инородных тел после резекции кишечника. Тем не менее, несколько недавних публикаций, основанных на небольшой серии пациентов, поставили под сомнение эту догму и предложили использовать протезный материал в этих условиях для снижения частоты рецидивов грыжи.Birolini et al. 26 выполнили протезирование послеоперационных грыж после операции на толстой кишке у 20 пациентов, сообщив о заболеваемости, связанной с использованием сетки, в 15,8% в первый год и 23,1% в течение первых 2 лет. Machairas et al. 27 пришли к выводу, что протезирование послеоперационных грыж может быть безопасно выполнено после операций на толстой кишке, несмотря на то, что 10% сеток приходится удалять вследствие инфекции и частота рецидивов составляет 16%. Однако ни в одном из этих исследований не сравнивали результаты их группы с использованием сетки с результатами группы без сетки.Наше исследование 177 пациентов, представляющее самую большую из опубликованных серий, насколько нам известно, позволяет сравнить результаты между аналогичными группами пациентов, перенесших сетку или первичную пластику. Данные также подтверждают консервативный подход, заключающийся в отказе от использования сетки в загрязненном или чисто загрязненном поле. Чтобы дополнительно определить потенциальные факторы риска, которые могут повлиять на неблагоприятный исход использования сеток в этих обстоятельствах, мы рассмотрели несколько конкретных факторов.

Мы ожидали, что тип резекции кишечника (толстая кишка или тонкая кишка) повлияет на послеоперационные результаты из-за различий в бактериальной нагрузке просвета между 2 регионами, а также различий в частоте несостоятельности анастомоза.Однако при одномерном и многомерном анализе тип резекции кишечника не является независимым фактором риска послеоперационной инфекции.

Еще одной спорной темой является роль хирургических дренажей. Отсасывающие дренажи часто используются после пластики вентральной грыжи, чтобы закрыть мертвое пространство в подкожной клетчатке. Более 50% хирургов, выполняющих открытую пластику вентральной сетки, регулярно используют такие дренажи, пытаясь снизить инфекционный риск этих процедур. 28 Однако недавний метаанализ Кокрейна показал, что недостаточно доказательств, чтобы определить, связано ли размещение дренажа после пластики послеоперационной грыжи с лучшими результатами. 28 Наше исследование еще раз подтверждает, что использование дренажей даже при сложных операциях, требующих резекции кишечника, не приносит пользы пациенту.

Мы наблюдали, что более 90% осложнений, за исключением рецидивов, возникают в течение первого года после операции. Этот временной график следует учитывать при разработке графика наблюдения за такими пациентами. График развития этих осложнений был одинаковым в группах с сеткой и без сетки (рисунок).Напротив, частота рецидивов продолжала увеличиваться после первого года операции. В этом исследовании у нас не было статистически значимых различий в частоте рецидивов между двумя группами. Это может показаться парадоксальным, поскольку считается, что использование сетки связано с уменьшением частоты рецидивов. Тем не менее, инфекционные осложнения являются известным фактором риска рецидива, 3 ,29 , и мы считаем, что более высокая частота инфекционных осложнений, а также необходимость дальнейшего хирургического вмешательства в группе с сеткой уравновешивают преимущества сетки.

Наше исследование подтверждает предыдущие сообщения о том, что повторные герниопластики связаны с более высокой частотой рецидивов. 30 Мы обнаружили, что частота рецидивов выше у тех, кто ранее перенес пластику грыжи, по сравнению с теми, кто перенес первичную пластику (37% против 19%, соответственно; P  = 0,02). Интересно, что мы также наблюдали, что у пациентов, ранее перенесших пластику вентральной грыжи, частота послеоперационных инфекций была значительно выше.Этот результат свидетельствует о том, что предыдущая пластика грыжи является фактором не только рецидива, но и послеоперационной инфекции.

Большинство сеток, используемых в этой серии, были изготовлены из тяжелого полипропилена, что, вероятно, является отражением хирургической практики в период исследования. Двадцать четыре процента этих сеток заразились. Пять пациентов перенесли пластику вентральной грыжи с использованием биологического протеза, и ни у одного из них не развилась послеоперационная инфекция. Хотя наши цифры и неоднородность групп не позволяют делать какие-либо однозначные выводы, мы согласны с тем, что новые биологические сетки могут представлять собой инновационную альтернативу для лечения сложных вентральных грыж, особенно в операционном поле с риском инфекции. 31 -33 На рынке представлено все большее разнообразие таких материалов, и, несмотря на наличие четких показаний к их использованию в хирургии грыж, рекомендуется проявлять некоторую осторожность. Помимо высокой стоимости, исследования показали, что биологические протезы могут привести к более высокой частоте рецидивов грыжи или к дряблости брюшной стенки, связанной с выпуклостями, что может потребовать дальнейшего вмешательства. 34 Чтобы помочь определить роль биологических протезов в хирургии грыж, Европейское общество грыж недавно инициировало добровольную базу данных для клиницистов, чтобы регистрировать использование биологических протезов с целью оценки их результатов после пластики грыжи в условиях инфицированных хирургических вмешательств. поля. 35 Эти результаты могут способствовать разработке новых протоколов лечения сложных вентральных грыж, связанных с резекцией кишечника.

Насколько нам известно, это крупнейшее в литературе исследование по анализу пластики вентральной грыжи с одновременной резекцией кишечника, и оно дает новое представление о факторах, которые следует учитывать при работе с этими сложными случаями. Однако ретроспективный характер данных ограничил сбор и оценку некоторых результатов.Краткий период наблюдения с медианой 7 месяцев в дополнение к тому факту, что наши показатели частоты рецидивов основаны на обзоре истории болезни, обеспечили субоптимальный метод оценки рецидива грыжи. Для получения более точной информации об этом исходе необходимо проспективное исследование с более длительным наблюдением.

В заключение, это исследование демонстрирует, что использование протезных сеток значительно увеличивает риск инфекционных и неинфекционных осложнений у пациентов, перенесших пластику вентральной грыжи и одновременную резекцию кишечника.Другие хирургические факторы, такие как использование хирургического дренажа, размер грыжевого дефекта, вид резекции кишки, выписка с дренажем, ишемический или гангренозный характер резецированной кишки, не влияют на развитие послеоперационных осложнений. Использование протезной сетки и инфекции были предикторами других осложнений, которые значительно увеличивали риск последующей повторной операции и удаления сетки. История предшествующих операций на вентральной грыже также представляла собой важный фактор риска послеоперационной инфекции и рецидива.Мы рекомендуем с осторожностью использовать сетку при пластике вентральной грыжи с одновременной резекцией кишечника из-за значительно более высокого риска осложнений и повторных операций.

Для переписки: Али Тавакколизаде, доктор медицинских наук, отделение хирургии, Brigham and Women’s Hospital, 75 Francis St, Boston, MA 02115 ([email protected]).

Принято к публикации: 17 июня 2009 г.

Вклад авторов: Д-р Xourafas и Tavakkolizadeh имели полный доступ ко всем данным исследования и несут ответственность за целостность данных и точность анализа данных. Концепция и дизайн исследования : Хорафас и Тавакколизаде. Сбор данных : Хорафас. Анализ и интерпретация данных : Хорафас, Липсиц, Негро, Эшли и Тавакколизаде. Составление рукописи : Хорафас, Липсиц, Негр и Тавакколизаде. Критическая проверка рукописи на предмет важного интеллектуального содержания : Эшли. Статистический анализ : Хорафас и Липсиц. Учебный надзор : Эшли и Тавакколизаде.

Раскрытие финансовой информации: Не сообщалось.

Предыдущие презентации: Эта статья была представлена ​​на Третьем ежегодном академическом хирургическом конгрессе; 15 февраля 2008 г .; Хантингтон-Бич, Калифорния; и на Четвертом ежегодном академическом хирургическом конгрессе; 6 февраля 2009 г .; Форт-Майерс, Флорида.

Дополнительные взносы: Энн Берджесс, MSHI, BSN, помощь в сборе данных и использовании электронной базы данных.

1.Флюм DRHorvath Кепселл T Улучшились ли со временем результаты пластики послеоперационной грыжи? популяционный анализ. Энн Сург 2003;237 (1) 129– 135PubMedGoogle ScholarCrossref 2.Mudge МХьюз LE Послеоперационная грыжа: 10-летнее проспективное исследование заболеваемости и отношений. BrJ Surg 1985;72 (1) 70- 71PubMedGoogle ScholarCrossref 4.Rutkow IM Эпидемиологические, экономические и социологические аспекты хирургии грыж в США в 1990-е гг.  Surg Clin North Am 1998;78 (6) 941– 951, v-viPubMedGoogle ScholarCrossref 5.Usher Ф.Кохснер Дж. Таттл ЛЛ Jr Использование сетки marlex при пластике послеоперационных грыж. Ам Сург 1958;24 (12) 969- 974PubMedGoogle Scholar6.Paul А.Коренков MPeters Сколер Л.Фишер STroidl H Неприемлемые результаты операции Мейо при пластике послеоперационных грыж живота.  Eur J Surg 1998;164 (5) 361– 367PubMedGoogle ScholarCrossref 7.Лебер GEGarb JLAлександр ЭйРид WP Отдаленные осложнения, связанные с протезированием послеоперационных грыж. Arch Surg 1998;133 (4) 378- 382PubMedGoogle ScholarCrossref 8.White Ти Джей Сантос МакТомпсон JS Факторы, влияющие на раневые осложнения при пластике вентральных грыж. Ам Сург 1998;64 (3) 276– 280PubMedGoogle Scholar9.Vrijland WWJeekel Дж. Штейерберг EWDen Hoed П.Т.Боньер HJ Внутрибрюшинная пластика послеоперационной грыжи полипропиленовой сеткой не связана с кожно-кишечным свищом. BrJ Surg 2000;87 (3) 348- 352PubMedGoogle ScholarCrossref 10. Домбровецкий SSvanes КЛеквен Дж. Гронг K Реакция тканей на полипропиленовую сетку: исследование отека, кровотока и воспаления в брюшной стенке.  Евросург Рес 1991;23 (3-4) 240- 249PubMedGoogle ScholarCrossref 11.Petersen Шенке GFreitag М.Фаульхабер Людвиг K Глубокая инфекция протеза при пластике послеоперационной грыжи: прогностические факторы и клинический исход. Eur J Surg 2001;167 (6) 453- 457PubMedGoogle ScholarCrossref 12.Gaertner ВБбонсак MEДелейни JP Экспериментальная оценка четырех биологических протезов для пластики вентральной грыжи. J Gastrointest Surg 2007;11 (10) 1275– 1285PubMedGoogle ScholarCrossref 13.Candage РДжонс Клюшетт ФАСинакор JMVandevender ДРид РЛ II Использование бесклеточного кожного матрикса человека для пластики грыжи: друг или враг? Хирургия 2008;144 (4) 703–709, обсуждение 709–711PubMedGoogle ScholarCrossref 14.Эриксен Дж.Р.Пурнорузи ПЙоргенсен Л. Н. Якобсен BFriis-Андерсен HURosenberg J Боль, качество жизни и восстановление после лапароскопической пластики вентральной грыжи.  Грыжа 2009;13 (1) 13- 21PubMedGoogle ScholarCrossref 15.

Кокс ДРСНелл EJ Анализ двоичных данных.  2-й. Лондон, Англия: Чепмен и Холл; 1989

16.

Коновер WJ Практическая непараметрическая статистика.  Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: John Wiley & Sons; 1999

17.Каплан Э.Л.Мейер P Непараметрическая оценка по неполным наблюдениям. J Am Stat Assoc 1958;53 (282) 457- 481Google ScholarCrossref 18.Mantel N Оценка данных о выживании и две новые статистики ранжирования, возникающие при ее рассмотрении.  Cancer Chemother Rep 1966; 50 (3) 163- 170PubMedGoogle Scholar19.Hirji К.Ф.Мехта CRPatel NR Вычисление распределений для точной логистической регрессии. J Am Stat Assoc 1987;82 (400) 1110– 1117Google ScholarCrossref 20.van der Linden FTvan Врунховен TJ Отдаленные результаты хирургической коррекции послеоперационной грыжи.  Нет Дж. Сург 1988;40 (5) 127- 129PubMedGoogle Scholar21.Langer Кристиансен J Отдаленные результаты после пластики послеоперационной грыжи.  Acta Chir Scand 1985;151 (3) 217- 219PubMedGoogle Scholar22.Koller Р.Михолич JJakl RJ Ремонт послеоперационных грыж вспененным политетрафторэтиленом. Eur J Surg 1997;163 (4) 261- 266PubMedGoogle Scholar23.Luijendijk RWHop Ван ден Тол депутат и другие. Сравнение пластики швами с пластикой сеткой при послеоперационной грыже. N Engl J Med 2000;343 (6) 392- 398PubMedGoogle ScholarCrossref 24.Бургер JWЛуиендийк RWHop WCHalm JAVerdaasdonk EGJeekel J Долгосрочное наблюдение за рандомизированным контролируемым исследованием пластики послеоперационной грыжи с помощью швов и сетки. Энн Сург 2004;240 (4) 578- 583, обсуждение 583-585PubMedGoogle Scholar25.Korenkov МСауэрланд SArndt МБоград Л. Нейгебауэр EATroidl H Рандомизированное клиническое исследование наложения швов, полипропиленовой сетки или аутодермальной герниопластики послеоперационной грыжи. BrJ Surg 2002;89 (1) 50- 56PubMedGoogle ScholarCrossref 26.Биролини КУтияма EMRodrigues ЭйДжей JrБиролини D Плановая операция на толстой кишке и протезирование послеоперационной грыжи: является ли загрязнение противопоказанием к использованию протеза брюшной стенки? J Am Coll Surg 2000;191 (4) 366- 372PubMedGoogle ScholarCrossref 27.Махерас АЛиакакос TPatapis Петропулос Цапралис DMisiakos EP Протезирование послеоперационной грыжи в сочетании с плановой операцией на кишечнике. Хирург 2008;6 (5) 274- 277PubMedGoogle ScholarCrossref 28.Гурусамы К.Самрадж K Дренирование раны после пластики послеоперационной грыжи. Кокрановская система базы данных, ред. , 2007 г.; (1) CD005570PubMedGoogle Scholar29.Iannitti ДАХоуп WWNorton дрочка и другие.Техника и результаты пластики послеоперационных грыж брюшной полости с использованием синтетической композитной сетки: отчет о 455 случаях. J Am Coll Surg 2008;206 (1) 83- 88PubMedGoogle ScholarCrossref 30.Церетели ЗПрайор Б.А. Хенифорд БТпарк А. Воеллер Грэмшоу BJ Лапароскопическая пластика вентральной грыжи (LVHR) у пациентов с морбидным ожирением.  Грыжа 2008;12 (3) 233- 238PubMedGoogle ScholarCrossref 31. Shaikh Ф.М.Гири СКДуррани Свальдрон Грейс PA Опыт использования свиного бесклеточного дермального коллагенового имплантата в одноэтапной безнатяжной реконструкции острых и хронических дефектов брюшной стенки.  World J Surg 2007;31 (10) 1966-1972, обсуждение 1973-1974, 1975 PubMedGoogle ScholarCrossref 32.Bellows CFAlbo Бергер DHAwad SS Восстановление брюшной стенки с использованием бесклеточной дермы человека.  Am J Surg 2007;194 (2) 192– 198PubMedGoogle ScholarCrossref 33.Kim HBruen КВарго D Бесклеточный кожный матрикс при лечении дефектов брюшной стенки высокого риска.  Am J Surg 2006;192 (6) 705– 709PubMedGoogle ScholarCrossref 34.Алаэдин Д.И.Липман JМедали DРозен MJ Одноэтапный подход к хирургическому лечению грыж брюшной стенки в контаминированных полях.  Грыжа 2007;11 (1) 41- 45PubMedGoogle ScholarCrossref 35.Ансалони LCatena Ф.Кокколини FНегро Кампанелли GMiserez M Новые «биологические» сетки: необходимость регистрации: Реестр биологических протезов EHS: призыв к участию европейских хирургов.  Грыжа 2009;13 (1) 103- 108PubMedGoogle ScholarCrossref

Редкий случай мигрирующей сетки паховой грыжи, представляющей собой острый аппендицит

Острый аппендицит — очень распространенное явление. Миграция грыжевой сетки встречается редко, особенно внутрипросветные миграции. Мы стремимся сообщить о случае миграции паховой сетки, проявляющейся как острый аппендицит. 58-летний мужчина, восемь лет назад перенесший операцию по пластике правой паховой грыжи ONSTEP с помощью грыжевого пластыря PolySoft™, был госпитализирован в отделение неотложной помощи с острым аппендицитом и подвергся лапароскопической аппендэктомии.Интраоперационно «кольцо отдачи» от паховой грыжевой заплаты протягивали от передней брюшной стенки до червеобразного отростка, перфорируя его и продвигаясь внутрь просвета. Выполнена аппендэктомия, удаление сетки передним доступом. Миграция грыжевой сетки во внутрипросветное положение встречается крайне редко, и в литературе описано всего несколько случаев. Патогенез миграции еще недостаточно изучен. Клиницисты должны учитывать миграцию грыжевой сетки при дифференциальной диагностике причин острого аппендицита в правильной клинической ситуации, когда имеется предыдущая коррекция грыжевого дефекта.Насколько нам известно, это первый зарегистрированный случай миграции сетки из паховой грыжи в аппендикс, проявляющийся острым аппендицитом.

1. Введение

Острый аппендицит (ОА) является одним из наиболее частых состояний, поступающих в отделение неотложной помощи в повседневной практике. Быстрая диагностика является обязательной, и в большинстве случаев требуется хирургическое вмешательство. Хотя возможны несколько причин АА, не всегда ясно, почему у некоторых пациентов развивается это состояние [1], а иногда во время операции обнаруживаются редкие причины АА.Подробный анамнез необходим для понимания причины АА у каждого пациента.

Мы сообщаем о случае миграции паховой сетки, представленной как АА. Этот отчет получил одобрение местного комитета по этике.

2. История болезни

58-летний мужчина был госпитализирован в отделение неотложной помощи нашего учреждения с жалобами на диффузные, интенсивные и усиливающиеся боли в животе, мигрирующие в правую подвздошную ямку, длящиеся восемь часов. Больной отрицал тошноту, рвоту или изменение стула.У пациента была соответствующая история болезни гипертонии (лечение периндоприлом 4 мг 1 раз в день). Ранее он был направлен на пластику правой паховой грыжи ONSTEP с использованием грыжевого пластыря PolySoft™ [2] восемь лет назад, также в нашем учреждении, и, по-видимому, не было никаких признаков рецидива. У него не было другой соответствующей медицинской или хирургической истории.

При физикальном обследовании у пациента была аурикулярная температура 37,8°C, гемодинамика была нормальной. При пальпации он ощущал боль в правом нижнем квадранте живота с положительными симптомами Блюмберга и Ровсинга.Грыж не отмечено. Анализы крови показали повышенный уровень лейкоцитов с повышенным содержанием нейтрофилов, а также повышенный уровень С-реактивного белка без других соответствующих изменений. Анализ мочи был без особенностей. Был заподозрен острый аппендицит, проведено УЗИ органов брюшной полости, выявившее расширение просвета червеобразного отростка диаметром 10 мм, который не поддавался сдавливанию, наряду с эхогенной, выраженной периаппендикулярной жировой клетчаткой и тонким слоем периаппендикулярной клетчатки. аппендикулярная жидкость, наводящая на мысль об остром аппендиците.Были предложены внутривенные антибиотики и последующая лапароскопическая аппендэктомия.

Во время операции аппендикс сильно спаян с передней брюшной стенкой, красноватый, расширенный, с признаками нагноения и небольшим количеством свободной жидкости. При вскрытии обнаружено инородное тело, явно исходящее из передней брюшной стенки. Это инородное тело однозначно перфорировало аппендикс и проникло внутрь просвета. Было замечено, что материал представляет собой «кольцо» отдачи от заплаты для паховой грыжи, ранее наложенной на пациента для лечения его паховой грыжи (рис. 1).Затем была выполнена аппендэктомия. Из передней брюшной стенки выделялось гнойное отделяемое, отмечалось инфицирование сетки; в этой линии впоследствии было выполнено удаление немигрирующей оставшейся сетки передним доступом. Оставлен внутрибрюшинный дренаж в правую подвздошную ямку.


Гистологически подтвержден острый аппендицит с обширным серозитом. Дренаж был удален на 2-е сутки после операции, течение послеоперационного периода без особенностей, пациентка выписана через 3 дня после операции.

3. Обсуждение

Хирургическая коррекция грыжи брюшной стенки является одной из наиболее распространенных хирургических процедур, выполняемых во всем мире в хирургических отделениях: ежегодно выполняется около 20 000 000 паховых грыж [3]. Несмотря на разнообразие методик коррекции этих дефектов брюшной стенки, золотым стандартом, безусловно, является использование сетки при пластике, что значительно снижает частоту рецидивов. Однако существуют осложнения, такие как инфекции и хроническая боль.Миграция сетки, хотя и менее частая, также является хорошо известным осложнением [4]. Он был задокументирован в широком спектре ситуаций, в том числе после коррекции паховых, пупочных, вентральных и послеоперационных грыж, а также с различными послеоперационными сроками, от месяцев до лет после процедуры [4]. В всеобъемлющем обзоре Cunningham et al. сообщили о 89 случаях миграции грыжевой сетки. Это преобладало у пациентов мужского пола (76,2% случаев), а средний возраст пациентов составил 59,8 лет. В этом обзоре сообщалось о 56 случаях миграции сетки паховой грыжи в период с 1996 по 2017 год [4].

Поскольку смещение сетки может происходить при поражении самых разных органов, включая толстую кишку, тонкую кишку или мочевой пузырь, клиническая картина у этих пациентов варьируется в зависимости от пораженного участка [5]. Насколько нам известно, это первый зарегистрированный случай миграции сетки из паховой грыжи в аппендикс, представляющий собой АА. Миграция сетки в просвет червеобразного отростка, вероятно, была причиной АА, поскольку она могла закупорить просвет червеобразного отростка.

Возникновение миграции грыжевой сетки до сих пор полностью не изучено.Литература предполагает, что фиксация сетки может мешать этому событию, но нет достаточных и надежных данных, позволяющих сделать однозначный вывод. С другой стороны, фиксация сетки может быть связана с послеоперационной болью и защемлением нерва. По этой причине до сих пор не ясно, как лучше всего избежать этого осложнения.

Удаление сетки было сложной задачей. Наличие нагноения в брюшной стенке определило вариант выполнения переднего доступа в правую паховую область с полным удалением протеза.В настоящее время больной находится под диспансерным наблюдением для оперативного выявления рецидива грыжи, но через 2 года признаков этого не предъявлял.

4. Заключение

С ростом популярности пластики сеткой грыж живота, несмотря на то, что миграция сетки является необычным осложнением, мы можем ожидать увеличения числа пациентов с таким сценарием. Учитывая неспецифические симптомы и широкий спектр возможных клинических проявлений, ключом к раннему выявлению этого потенциально тяжелого осложнения является просто осознание его существования.

Следовательно, клиницисты должны учитывать это при дифференциальной диагностике причин АА в правильных клинических условиях, когда имеется предыдущая коррекция грыжевого дефекта.

Согласие

От этих пациентов не было получено письменного согласия, так как данные, позволяющие идентифицировать пациента, не включены в этот клинический случай.

Раскрытие информации

Резюме этого отчета о клиническом случае было ранее представлено на 13 Виртуальном конгрессе SPCMIN.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Комбинированное разделение переднего и заднего компонентов для крайних случаев реконструкции брюшной стенки

  • Вентральная грыжа Working G, Breuing K, Butler CE, Ferzoco S, Franz M, Hultman CS et al (2010) Послеоперационные вентральные грыжи: обзор литературы и рекомендации по грейдингу и технике ремонта. Хирургия 148(3):544–558

    Статья Google ученый

  • Слейтер Н.Дж., Монтгомери А., Берревуэт Ф., Карбонелл А.М., Чанг А., Франклин М. и др. (2014) Критерии определения сложной грыжи брюшной стенки.Грыжа 18(1):7–17

    CAS пабмед Статья Google ученый

  • Albanese AR (1951) Гигантская срединная мечевидно-пупочная эвентрация; метод для лечения. Rev Asoc Med Argent 65 (709–710): 376–378

    CAS пабмед Google ученый

  • Ramirez OM, Ruas E, Dellon AL (1990) Метод «разделения компонентов» для закрытия дефектов брюшной стенки: анатомическое и клиническое исследование.Plast Reconstr Surg 86(3):519–526

    CAS пабмед Статья Google ученый

  • de Vries Reilingh TS, van GH, Charbon JA, Rosman C, Hesselink EJ, van der Wilt GJ et al (2007) Лечение гигантских срединных грыж брюшной стенки: «метод разделения компонентов» по ​​сравнению с протезированием: промежуточный анализ рандомизированное контролируемое исследование. World J Surg 31 (4): 756–763

    PubMed Статья Google ученый

  • Cornett B, De Bacquer D, Berrevoet F (2018) Метод разделения компонентов при гигантской послеоперационной грыже: систематический обзор.Am J Surg 215(4):719–726

    PubMed Статья Google ученый

  • Torregrosa-Gallud A, Sancho Muriel J, Bueno-Lledó J, García Pastor P, Iserte-Hernandez J, Bonafé-Diana S и др. (2017) Модифицированный метод разделения компонентов: опыт лечения больших, сложных вентральных грыж в Университетская больница. Грыжа 21(4):601–608

    CAS пабмед Статья Google ученый

  • Розен М.Дж., Джин Дж., МакГи М.Ф., Уильямс С., Маркс Дж., Понски Дж.Л. (2007)Лапароскопическое разделение компонентов при одноэтапном лечении инфицированного удаления протезов брюшной стенки.Грыжа 11(5):435–440

    CAS пабмед Статья Google ученый

  • Ghali S, Turza KC, Baumann DP, Butler CE (2012) Минимально инвазивное разделение компонентов приводит к меньшему количеству осложнений, связанных с заживлением ран, чем открытое разделение компонентов при пластике больших вентральных грыж. J Am Coll Surg 214(6):981–989

    PubMed ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Новицкий Ю.В., Портер Дж.Р., Ручо З.С., Гетц С.Б., Пратт Б.Л., Керчер К.В. и др. (2006)Открытая предбрюшинная ретрофасциальная пластика сеткой при множественных рецидивных вентральных послеоперационных грыжах.J Am Coll Surg 203(3):283–289

    PubMed Статья Google ученый

  • Карбонелл А.М., Кобб В.С., Чен С.М. (2008)Разделение задних компонентов во время пластики ретромускулярной грыжи. Грыжа 12(4):359–362

    CAS пабмед Статья Google ученый

  • Новицкий Ю.В., Эллиотт Х.Л., Оренштейн С.Б., Розен М.Дж. (2012)Расслабление поперечной мышцы живота: новый подход к разделению заднего компонента во время сложной реконструкции брюшной стенки.Am J Surg 204(5):709–716

    PubMed Статья Google ученый

  • Pauli EM, Wang J, Petro CC, Juza RM, Novitsky YW, Rosen MJ (2015)Разделение заднего компонента с высвобождением поперечной мышцы живота успешно лечит рецидивирующие вентральные грыжи после разделения переднего компонента. Грыжа 19(2):285–291

    CAS пабмед Статья Google ученый

  • Новицкий Ю.В., Файезизаде М., Маджумдер А., Неупане Р., Эллиотт Х.Л., Оренштейн С.Б. (2016)Результаты разделения заднего компонента с высвобождением поперечной мышцы живота и армированием синтетической сеткой.Энн Сург 264(2):226–232

    PubMed Статья Google ученый

  • Эпплтон Н.Д., Андерсон К.Д., Хэнкок К., Скотт М.Х., Уолш С.Дж. (2017)Первоначальный опыт в Великобритании с высвобождением поперечной мышцы живота для разделения задних компонентов при реконструкции брюшной стенки больших или сложных вентральных грыж: комбинированный подход с помощью общего и пластические хирурги. Ann R Coll Surg Engl 99(4):265–270

    CAS пабмед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • García-Ureña M, López-Monclús J, Cuccurullo D, Blázquez Hernando LA, García-Pastor P, Reggio S et al (2018) Реконструкция брюшной стенки с использованием комбинации рассасывающейся и постоянной сетки в ретромускулярном положении: a многоцентровое проспективное исследование.World J Surg 43(1):149–158

    Статья Google ученый

  • Робин-Лерсунди А., Блазкес Эрнандо Л., Лопес-Монклус Х., Крус Сидонча А., Сан-Мигель Мендес С., Хименес Кубедо Э. и др. (2018) Как мы это делаем: разделение задних компонентов снизу вверх. Langenbecks Arch Surg 403(4):539–546

    PubMed Статья Google ученый

  • Pierri A, Munegato G, Carraro L, Zaccaria F, Tiso E, Zotti EF (1995) Гемодинамические изменения во время массивной послеоперационной герниопластики.J Am Coll Surg 181(4):299–302

    CAS пабмед Google ученый

  • Munegato G, Brandolese R (2001)Респираторная физиопатология при хирургическом лечении больших послеоперационных грыж брюшной стенки. J Am Coll Surg 192(3):298–304

    CAS пабмед Статья Google ученый

  • Посельски Н.М., Йи С.Т., Маджумдер А., Оренштейн С.Б., Прабху А.С., Новицкий Ю.В. (2015) Пластика массивных вентральных грыж с помощью «стеганой» сетки.Грыжа 19(3):465–472

    CAS пабмед Статья Google ученый

  • Alkhatib H, Tastaldi L, Krpata DM, Petro CC, Fafaj A, Rosenblatt S et al (2019)Результаты поперечного высвобождения живота (TAR) с постоянным синтетическим ретромускулярным армированием для мостовидных операций при массивных вентральных грыжах: ретроспективный обзор . Грыжа. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31549325

  • von Elm E, Altman DG, Egger M, Pocock SJ, Gotzsche PC, Vandenbroucke JP et al (2007) Усиление отчетности по наблюдениям Заявление об исследованиях в области эпидемиологии (STROBE): руководство по составлению отчетов об наблюдательных исследованиях.Ann Intern Med 147(8):573–577

    Статья Google ученый

  • Muysoms FE, Deerenberg EB, Peeters E, Agresta F, Berrevoet F, Campanelli G et al (2013) Рекомендации по отчету о результатах восстановления брюшной стенки: результаты консенсусной встречи в Палермо, Италия, 28–30 июня 2012. Грыжа 17(4):423–433

    CAS пабмед Статья Google ученый

  • Ibarra-Hurtado TR, Nuño-Guzmán CM, Echeagaray-Herrera JE, Robles-Vélez E, de Jesús GJ (2009) Использование ботулинического токсина типа а перед реконструкцией грыжи брюшной стенки.World J Surg 33 (12): 2553–2556

    PubMed Статья Google ученый

  • Tanaka EY, Yoo JH, Rodrigues AJ, Utiyama EM, Birolini D, Rasslan S (2010) Метод компьютерной томографии для расчета объема грыжевого мешка и брюшной полости при сложной большой послеоперационной грыже с потерей области. Грыжа 14(1):63–69

    CAS пабмед Статья Google ученый

  • Думаниан А.Г. (2016) Разделение компонентов с сохранением околопупочного перфоратора.В: Rosen MJ (ed) Реконструкция брюшной стенки, 2-е изд. Эльзевир, Филадельфия, стр. 166–180

    Google ученый

  • Европейское общество грыж EH (2019) EuraHS—Европейский регистр грыж брюшной стенки | Оценка качества жизни EuraHS. https://www.eurahs.eu/EuraHS-Quality-of-Life-Score.php. По состоянию на 12 декабря 2019 г.

  • Лопес-Монклус Дж., Артес М., Гонсалес Дж., Бласкес Л.А., Лусена Дж.Л., Робин А. и др. (2019) Неудача сыворотки тальком при лечении подкожных хронических сером после хирургии послеоперационной грыжи.Scand J Surg. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31830877

  • Celdran A, GarciaUrena MA, Bazire P, Marijuan JL (1996)Использование сальника при пластике сетчатых вентральных грыж. Am Surg 62(6):443–445

    CAS пабмед Google ученый

  • Winder JS, Majumder A, Fayezizadeh M, Novitsky YW, Pauli EM (2018)Результаты использования рассасывающейся сетки в качестве дополнения к закрытию заднего интродьюсера во время сложного разделения заднего компонента.Грыжа 22(2):303–309

    CAS пабмед Статья Google ученый

  • Garcia-Urena MA L-MJ, Sanchez A, Blazquez LA, Robin A, Melero D, Cruz A, Lopez P, Palencia N, Gonzalez E (2015) Релиз поперечной брюшной полости для сложной реконструкции брюшной стенки: CineMed. https://cine-med.com/index.php?id=ACS-4038. По состоянию на 12 декабря 2019 г.

  • Baumann DP, Butler CE (2013) Покрытие мягких тканей при реконструкции брюшной стенки.Surg Clin N Am 93(5):1199–1209

    PubMed Статья Google ученый

  • Park SH, Eun SC (2018) Хирургия трансплантации брюшной стенки. Exp Clin Transplant 16(6):745–750

    PubMed Google ученый

  • Eickhoff R, Guschlbauer M, Maul AC, Klink CD, Neumann UP, Engel M et al (2019) Новое устройство для предотвращения ретракции фасции на открытой брюшной полости — доказательство концепции in vivo.BMC Surg 19(1):82

    PubMed ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Eucker D, Zerz A, Steinemann DC (2017) Система расширения брюшной стенки устраняет необходимость в боковом освобождении при гигантской послеоперационной грыже и лапаростоме. Surg Innov 24(5):455–461

    PubMed Статья Google ученый

  • Lipman J, Medalie D, Rosen MJ (2008)Поэтапное восстановление массивных послеоперационных грыж с потерей брюшной полости: новый подход.Am J Surg 195(1):84–88

    PubMed Статья Google ученый

  • Diaz JJ, Conquest AM, Ferzoco SJ, Vargo D, Miller P, Wu YC et al (2009)Многоучрежденческий опыт использования бесклеточного кожного матрикса человека для пластики вентральной грыжи в скомпрометированном хирургическом поле. Arch Surg 144(3):209–215

    PubMed Статья Google ученый

  • Джин Дж., Розен М.Дж., Блатник Дж., МакГи М.Ф., Уильямс С.П., Маркс Дж. и др. (2007) Использование бесклеточного кожного матрикса для осложненной пластики вентральной грыжи: влияет ли техника на результаты? J Am Coll Surg 205(5):654–660

    PubMed Статья Google ученый

  • Блатник Дж., Джин Дж., Розен М. (2008)Пластика брюшной грыжи с перекрытием бесклеточного кожного матрикса — дорогой грыжевой мешок.

  • Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.