Сильная боль в правом подреберье отдающая в спину: Боль в правом подреберье – Новая больница

Содержание

Боли в правом подреберье, отдающие в спину: возможные причины возникновения

Боли в правом подреберье, отдающие в спину, — довольно распространенная жалоба пациентов клиник. На самом деле это неспецифический симптом, который появляется при нарушении работы различных органов. Болезненность в данном случае может свидетельствовать о проблемах с печенью, желчным пузырем, почками и даже сердцем. Именно поэтому здесь нельзя обойтись без помощи специалиста.

Почему возникают боли в этой области?

В правой верхней части грудной полости расположены такие органы, как: печень, желчный пузырь и поджелудочная железа. Безусловно, чаще всего боли в правом подреберье, отдающие в спину, лопатку или руку связаны именно с нарушением работы пищеварительного тракта.

  • В первую очередь стоит упомянуть о различных заболеваниях печени, которые чаще всего являются причиной болезненности. Подобный симптом свидетельствует об остром гепатите — в таких случаях наблюдается повышение температуры, слабость, желтуха. Кстати, воспаление печени может быть вызвано инфекцией или же возникнуть в результате отравления ядами, лекарствами и алкоголем.
  • Колющая, резкая боль в правом подреберье возникает при остром холецистите (воспалительный процесс в желчном пузыре). К причинам также можно отнести желчнокаменную болезнь и дискинезию желчевыводящих путей. При заболеваниях желчного пузыря наблюдаются и другие симптомы — боль значительно усиливается после употребления жирной пищи и отдает в плечо или лопатку, в некоторых случаях возможна тошнота и сильная рвота, а иногда и лихорадка.
  • Опоясывающие боли, в правом подреберье отдающие в спину пульсацией, часто являются симптомом острого панкреатита — болезни, сопровождающейся воспалением тканей поджелудочной железы. Приступы в подобном состоянии крайне тяжелые и сопровождаются не только болью, но и постоянной тошнотой, непрекращающейся рвотой, слабостью, повышением температуры.
  • К причинам дискомфорта можно отнести язву двенадцатиперстной кишки. Пациенты с таким диагнозом страдают от острых приступов боли, которые возникают как на голодный желудок, так и после приема пищи (иногда и в ночное время), а также тошноты, рвоты с кровью, вздутия и метеоризма.

Следует отметить, что болезненность может свидетельствовать и о совершенно других нарушениях — с ними также стоит ознакомиться.

  • Сердечная недостаточность нередко ведет к застою крови в легких и печени, что сопровождается распирающей болью с правой стороны.
  • У некоторых людей аппендикс расположен совсем рядом с печенью, поэтому к появлению болезненности может привести и воспаление отростка кишки.
  • Боли в правом подреберье, отдающие в спину, иногда возникают при заболевании почек. Например, дискомфорт часто является результатом мочекаменной болезни, пиелонефрита и т. д. Следует отметить, что подобные нарушения также сопровождаются проблемами с мочеиспусканием, а также повышением температуры тела.

Болит правое подреберье: что делать?

В подобных случаях не стоит заниматься самолечением или игнорировать боль. Да, дискомфорт можно устранить при помощи спазмолитических и обезболивающих препаратов. Но к врачу необходимо обратиться в любом случае, так как здесь важно определить причину возникновения болевых приступов, а для этого необходимы дополнительные обследования и анализы.

Боли в спине тяжесть в правом подреберье — Терапия — 19.02.2019

анонимно

Здравствуйте, Константин Олегович. На данный момент беспокоит следующее: продолжаю ощущать дискомфорт в области левого подреберья и поясницы слева, изредка справа. Субъективно, ухудшения не произошло, даже редко стал ощущать подобное в других областях спины(грудной отдел и прочее). В эти областях бывают легкие жгучие или колющие боли длительностью несколько секунд(рекдо). Иногда ощущаю подобное в эпигастрии. В правом подреберье дискомфорт практически иссяк, редко напоминая о себе, в основном чувствую его по пробуждении, проходит за считаные секунды. Зато появилось ощущение тяжести в голове и головокружения, особенно заметного при резки поворотах. Кажется буд-то немного подсело зрение, ощущение легкой затуманенности сознания, особенно это чувствуется вечером. Бывает шум в ушах, но он случался со мной и ранее, в прошлые годы. Так же кашель, ощущение «кома» за грудиной. Увеличены лимфоузлы. Обложен язык, налет бело-желтый. Давление в данный момент 120/80, пульс 56. Температура 36.6. Потерял 3-4 кг массы, но сейчас она стабилизировалась. Бывали пару раз приступы следующего вида: нарастание слабости, и скачек температуры не выше 37.7 с ознобом. Боль за грудиной и в спине при приеме пищи(уже прошло). Пару раз была колющая сильная длительная боль в правой половине грудной клетки. Так же воспалились глаза и немного горло. Глаза пролечил у офтальмолога(конъюктивит), горло унял фурасолом. Анализы, что прикреплены ниже, сдавал на фоне воспаления 2 недели назад. Сдавал ОАК, ОАМ, копрограмму, биохимию крови. Получив результаты, обратился к знакомой терапевту-инфекционисту, после осмотра заподозрила у меня кандидоз. Отправила сдавать анализ на ВИЧ и гепатиты(B, C) — отрицательны.

Так же отрицательны кандиды, зато обнаружили синегнойную палочку, рост умеренный, чувствительна к цефтазидину, азлоциллину, меропенему, пиперациллину. Устойчивость к цефуроксиму. На месте где сдавал пробу, инфекционист посоветовала 10 дней проколоть Ceftriaxoni. После повторного осмотра, мой инфекционист решила, что прокалывать антибиотики мне не имеет смысла,тем более, что недавно была эрадикация H. pylori. сказала использовать для горла миромистин и септомирин. Затем использовать пробиотики(например, Био Блис) и взять контрольный посев. По поводу ЖКТ она же отправила меня к гастроэтерологу. За это время прошел ФЭГДС, по словам эндоскописта — произошло ухудшение. Биопсия в этот раз хеликобактер не выявила, но появилась слабая атрофия в антральном отделе. Так же сделал УЗИ ОБП, Щитовидки и лимфоузлов шеи. Гастроэнтеролог заключила: эрозивный ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом 2ст. эрозии антрального отдела желудка, умеренно-выраженный хронический пангастрит, слабоактивный, слабая атрафия антрального отдела, HP(0) эрадикация 1-ой линии январь 2019г.
Кроме обычных рекомендаций по питанию, назначила пантопразол(пантап/нольпаза) 40мг — 42 дня, затем 20мг-28 дней. Урсоклин(урсофальк/урсосан) — 250мг 1 раз в день, 10 дней. И по моей просьбе, так как сейчас сильно переживаю из-за своего здоровья, посоветовала успокоительное Громецин(глицин) по 2т. 3 раза в день 20 дней. Так же, я обратил внимание, но повышение в 2 раза непрямого Билирубина(в рамках референтных значений), на что мне был дан совет сдать сдать на Жильбера. На всякий случай сделал рентгенографию органов грудной клетки в 2-ух проекциях — без отклонений. Так же заметил то, на что не обращал внимания раньше, у меня в течении года иногда бывает слабый кожный зуд по всему телу, с красный дермографизмом, иногда выступают маленькие волдыри по телу, но быстро исчезают. Внизу протоколы обследований, рентгенография грудного отдела позвоночника за ноябрь есть в первом посте. Прошу поделиться своим мнением и видением ситуации, а так же прокомментировать рекомендации специалистов. Нужно ли что-то корректировать? Заранее спасибо.

К вопросу приложено фото

Боль в правом подреберье сзади со спины

Боль в правом подреберье сзади со спины может быть вызвана патологией органов брюшной полости, опорно-двигательного аппарата, психологическими факторами. Более 80% людей ощущали неприятные симптомы в области разных отделов позвоночника. Боль в спине является второй причиной временной потери трудоспособности у пациентов молодого и среднего возраста, уступая только ОРВИ.

Разновидности болевого синдрома

При возникновении неприятных ощущений в области поясницы важно выявить их истинную причину. Врачи выделяют две разновидности боли: неспецифическую и специфическую. Первую связывают с дисфункцией мышц, суставов и связок спины. Такие болевые синдромы принято объяснять остеохондрозом. Эта причина выявляется у 90% людей, которые жалуются на неприятные чувства в области спины.

У 15% людей выявляется компрессионная радикулопатия или радикулит. Заболевание связано с поражением спинномозговых корешков. В 4% случаев выявляется специфическая или вторичная боль в спине, связанная с серьезными заболеваниями позвоночника и внутренних органов.

Для своевременного выявления различных патологий анализируются сопутствующие признаки или «красные флажки».

Список тревожных симптомов:

  • повышенная температура тела;
  • возраст больного до 20 лет и после 50 лет;
  • нетипичная клиническая картина: тошнота, рвота, недержание, кровь в моче;
  • слабость в ногах, онемение;
  • усиление неприятных ощущений ночью, быстрая потеря массы тела;
  • в истории болезни есть ВИЧ или злокачественные заболевания, наркомания;
  • болевые чувства в пояснице усиливаются, не зависят от положения тела, продолжаются более месяца.

Особого внимания требуют случаи, когда традиционная медикаментозная терапия не дает результата.

Сила боли – понятие в большей мере субъективное. Оно зависит не только от истинных причин: патологий, травм, но и уровня болевого порога пациента, его личностных качеств, особенностей организма. Врачу важно понять, насколько сильны ощущения пациента, чтобы определить, какое обезболивание необходимо в этом случае. Для этого проводится опрос, осмотр и пальпация болезненной зоны спины. Человеку могут предложить шкалу с баллами от 1 до 10, по которой он может оценить свои ощущения: от слабых до нестерпимых. Людям с глубокой деменцией, детям могут предложить такое задание, где схематически изображены лица с разной степенью боли.

Однако это личные впечатления больного, который не всегда неправильно характеризует свое самочувствие. Врач обращает внимание на выражение лица, стремление человека занять более удобную позу, голосовые проявления: стоны, крики. При пальпации тревожным сигналом выступает рефлекторное напряжение мышц поясницы в в беспокоящимся месте.

Выделяют степени болевого синдрома:

  • слабая, используются ненаркотические обезболивающие препараты: парацетамол, ибупрофен, диклофенак;
  • умеренная, для облегчения симптомов используются комбинации из двух спазмолитиков или ненаркотического и наркотического средства;
  • сильная, используются сильные наркотические и ненаркотические средства, иногда требуется блокада нервных окончаний.

Сила боли в правом подреберье не всегда отражает уровень опасности заболевания. Люди пожилого возраста и пациенты с сахарным диабетом имеют низкий порог чувствительности, что усложняет сбор информации для постановки диагноза из-за стертой симптоматики.

Неспецифические боли в спине

Боль в спине в правом подреберье может быть спровоцирована возрастными изменениями позвоночника. Этот симптом проявляется уже после 30 лет. Патологии могут быть разными: дегенерация дисков, образование наростов на костной ткани (остеофитов), развитие грыжи межпозвонкового диска. Причиной неспецифической боли в спине могут стать микротравмы и растяжения мышц после физической нагрузки, неудачного движения. В этих случаях неприятные ощущения проходят самостоятельно.

В случае неспецифических болей в области спины врачи обычно ставят диагноз «остеохондроз». Дополнительные методы обследования, такие как рентген, МРТ, УЗИ должны применяться для исключения более серьезных патологий.

Неспецифические боли в спине впервые могут возникнуть с 20 лет и в большинстве случаев связаны с различными нарушениями осанки. Неприятные чувства возникают при выполнении определенных движений. В статье В. И. Шмырева, заведующего кафедрой неврологии ФГУ «Учебно-научного медицинского центра» УД Президента РФ, указано, что люмбалгия или болевой синдром в пояснице, встречается у 80% населения. В комментариях отмечено, что 20% взрослых жалуются на рецидивирующие приступы, которые продолжаются в течение 2–3 дней.

Радикулит

Радикулопатия связана с повреждением, сжатием корешков спинномозговых нервов. При заболевании боль отдает от спины к другим частям тела в зависимости от того, в какой части произошло защемление корешка.

При основной локализации боли сзади справа со спины под ребрами неприятные ощущения будут отдавать в паховую область, низ живота и внутреннюю поверхность бедра. Заболевание носит как острый, так и хронический характер.

Своевременная терапия позволяет остановить патологический процесс, особенно на ранних стадиях. Помимо медикаментозного и хирургического лечения, большое значение придается лечебной физкультуре и коррекции осанки.

Вторичные болевые ощущения

Специфическая боль в правом подреберье со спины встречается редко и является симптомом серьезных болезней. Она сочетается с другими симптомами, характерными для имеющейся патологии. В данном случае необходимы консультации разных специалистов: хирурга, гастроэнтеролога, нефролога.

Если пациент жалуется на боль сзади в спине справа под ребрами и выше, лихорадку, продолжительный кашель, его направляют на флюорографию для исключения патологий легких: пневмонии, плеврита.

Заболевания позвоночника

Очаг боли в правом подреберье со стороны спины может быть связан с тяжелыми поражениями спинного мозга: переломом позвонков, опухолью, инфекциями. Если причина связана с неврологией, то неприятные ощущения проявляются со следующими симптомами:

  • чувство жжения в пораженной области;
  • онемение и покалывание не только в области спины, но и в конечностях;
  • усиление дискомфорта при прикосновении, нажатии;
  • молниеносные прострелы, которые можно сравнить с ударом тока;
  • усиление неприятных ощущений при воздействии холодной или горячей воды.

В этих случаях необходима консультация невропатолога, проведение МРТ, КТ, рентгена. Для новообразования позвоночника неприятные чувства длятся более месяца, характерно постепенное нарастание признаков неврологического нарушения. Возраст пациента обычно превышает 50 лет. Человек жалуется на беспричинную потерю веса. Болевой синдром в области спины не проходит не только днем, но и ночью.

Причиной боли сзади справа под ребрами может быть начальная стадия спондилоартрита. Заболевание характеризуется постепенным разрушением позвонков и воспалением нервов. На начальном этапе больного тревожат локализованные тупые боли в спине при выполнении определенных движений, малозаметное искривление. Болезнь может привести к необратимым изменениям позвоночника, спинного мозга и инвалидности. Обычно патология выявляется у людей после 40 лет.

Болезненность носит воспалительный характер: после лечебной физкультуры может стихать, усиливается в ночное время.

Компрессионный перелом позвоночника также может стать причиной боли в правом подреберье со стороны спины. Такая травма характерна для женщин старше 55 лет, страдающих от остеопороза. Может возникнуть и в результате неудачного падения в любом возрасте. Сила боли варьируется от умеренной до сильной, облегчается в положении лежа. Ухудшение происходит при незначительной физической нагрузке, кашле, тряской дороге.

В поясничном отделе основная ось спинного мозга разделяется на пучок нервов «конский хвост», которые контролируют нижние конечности и органы таза. Если он пережимается в результате возрастных или травматических изменений позвоночника, то возникает тупая боль в спине, отек тканей.

С развитием заболевания появляются характерные симптомы: онемение ног в разных местах, нарушение работы органов таза, недержание, непроизвольная дефекация, половая дисфункция.

Для инфекционного поражения позвоночника характерна лихорадка, локальное повышение температуры в пораженной зоне спины, повышенное потоотделение. Пораженная зона краснеет. Воспалительный процесс инфекционной природы возникает после проведения хирургических операций, трансплантации органов. В зону риска попадают люди, злоупотребляющие алкоголем, заядлые курильщики. Повышен риск инфекционного поражения позвоночника у пациентов с сахарным диабетом, туберкулезом, онкологией.

Заболевания почек

Причинами резкой или тупой боли сбоку и внизу поясницы могут быть воспаление почки, мочекаменная болезнь, нефроптоз.

Для острого пиелонефрита характерны признаки:

  • температура 38–40 градусов;
  • плохое самочувствие, тошнота, рвота, озноб;
  • боли в пояснице, животе.

Если воспаление выходит за пределы почки, больной принимает вынужденную позу лежа или сидя с поджатыми ногами. Ноющая боль может локализоваться сбоку спины или распространиться по всей пояснице, усиливается при ходьбе и постукивании по воспаленной почке. При остром пиелонефрите отеки отсутствуют. Если воспаление происходит с образованием гнойных масс, то возможна закупорка мочеточника. В этом случае приступ совпадает с проявлениями почечной колики.

Хронический пиелонефрит характеризуется меньшей интенсивностью симптомов. Ощущения с правой и левой стороны спины могут быть ноющими, слабыми, терпимыми. Пациент нередко связывает ее с ломотой в спине из-за физической активности и усталости. Болезнь сопровождается скачками давления, головной болью. Стертая симптоматика делает пиелонефрит опасной патологией, которая часто диагностируется на этапе развития осложнений.

Камни в почках

Главным симптомом почечнокаменной болезни является почечная колика, которая встречается у 90–95% пациентов. Приступ вызван движением камня, его попаданием в почечную лоханку и мочеточник. Обычно колика возникает после физических упражнений, тряской езды, кашля, рвоты, травмы. Иногда заболевание обостряется спонтанно ночью или во время сидячей работы.

Характер боли и время обострения зависит от размера и формы камня. Мелкие камни чаще беспокоят больного. Они более подвижны, чем крупные, чаще попадают в почечную лоханку. Острую боль причиняют камни с шиловидными концами. Если конкремент маленький и гладкий, он пройдет по мочеточнику. В этом случае почечная колика прекратится. Боль угаснет через два часа. Камни с острыми краями часто застревают в почечной лоханке или мочеточнике. Они повреждают слизистую и вызывают воспаление, тогда в моче может появиться гной.

Когда камень застревает в почечной лоханке и верхнем отделе мочеточника, то болит бок поясницы. С продвижением конкремента болевой очаг отмечается внизу.

Нефроптоз

Опущение почек чаще встречается у женщин 25–40 лет. К возможным причинам относятся инфекции, поднимание тяжестей, травмы спины. Иногда нефроптоз развивается у женщин после родов из-за ослабления мышц брюшной стенки спереди. У здорового человека почки двигаются на вдохе и выдохе в пределах 1–5 см. При нефроптозе органы смещаются вниз на 5–12 см. Чаще встречается патология правой почки.

На первой стадии заболевания человек жалуется на тупые боли в области правой или левой части спины и внизу поясницы после физической нагрузки, длительного пребывания в вертикальном положении. С развитием патологии болезненность усиливается, проявляются другие признаки поражения почки: кровь в моче, отеки, скачки артериального давления.

Новообразования

В редких случаях причиной боль в правом подреберье может стать опухоль почек. Более 90% из новообразований являются злокачественными. Чаще всего это заболевание встречается у курящих людей. Ноющая боль возникает, когда новообразование вышло за пределы почки и давит на нервные окончания соседних тканей и органов.

Опухоль сопровождается гематурией (наличием крови в моче), повышением температуры в течение длительного времени и ощущением образования в животе. Новообразование можно почувствовать на ощупь, особенно у людей худощавого телосложения.

Заболевания органов пищеварительной системы

Правый бок под ребрами спереди и со спины может болеть при патологиях печени, желчного пузыря, поджелудочной железы. Также болевой синдром в этой области может быть проявлением аппендицита, болезнях кишечника.

Заболевания билиарной зоны

Болезни печени, желчного пузыря и протоков могут вызывать болевые ощущения в спине. К наиболее распространенным заболеваниям относятся:

  • желчнокаменная болезнь и ее осложнения: печеночная колика, калькулезный холецистит;
  • гепатит, фиброз, цирроз печени;
  • некалькулезный холецистит, холангит;
  • язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки.

Когда чувствуется умеренная боль сбоку живота под ребрами и задней части спины, необходимо проверить состояние печени. Гепатиты, фиброз, цирроз долгое время могут протекать бессимптомно. Человек ощущает тяжесть в правом подреберье спереди и сзади, усталость, раздражительность. Позже к симптомам прибавляются признаки желтухи, меняется цвет кожи и белков глаз, появляются сосудистые звездочки. Далее интенсивность признаков нарастает.

Главным симптомом язвенной болезни являются боли, которые могут локализоваться в эпигастрии, левом и правым подреберье. Неприятные ощущения могут сопровождаться тошнотой и рвотой. Обычно появление боль в правом подреберье связано с приемами пищи. Интенсивность проявления признаков болезни зависит от локализации язвы, ее размеров и глубины.

Болевые ощущения в правом боку под ребрами возникают, когда язва расположена в двенадцатиперстной кишке и нижней части желудка в пилорическом отделе. В этом случае чаще всего больного мучают поздние боли, которые возникают через полтора-два часа после приема пищи. Обострение проходит, когда пищевая масса поступает в следующие отделы кишечника и перестает раздражать пораженную слизистую. Возможны и голодные боли, которые возникают через 2–4 часа после приема пищи и ночью. Самочувствие улучшается после приема пищи.

Камни в желчном пузыре и протоках

Желчекаменная болезнь на протяжении длительного времени может не беспокоить человека. Однако обострение может случиться в любой момент. Наиболее частыми осложнениями ЖКБ является печеночная колика и острый холецистит. Человека мучает сильная боль в правом подреберье спереди и сзади, которая заставляет принять позу лежа на боку с подогнутыми ногами, усиливается на вдохе.

Дополнительными симптомами являются:

  • механическая желтуха;
  • лихорадка при холецистите;
  • тошнота и рвота.

Приступ длится 2–4 часа, может перейти в более грозные осложнения: перитонит, острый панкреатит, сепсис.

Хроническая форма холецистита выражена менее яркими болями в правом подреберье. Заболевание протекает с чередующимися периодами обострения и ремиссии.

Приступ ЖКБ возникает после приема жирной пищи, употребления алкоголя, желчегонных средств. Иногда обострение вызывается незначительными причинами: неудачным движением, кашлем, зевотой, рвотой, даже глубоким вдохом.

Панкреатит

Поражение поджелудочной железы сопровождается болями в разных зонах живота и поясницы. Неприятные ощущения с правой стороны возникают, когда воспаление затронуло головку органа. Возможны опоясывающие боли при поражении всей железы. Обострение обычно связано с употреблением обильной, жирной, жареной пищи, возникает через час после еды.

Неприятные ощущения усиливаются, когда человек ложится, ослабевают в положении сидя при неполном наклоне вперед. Боль может отдавать в лопатку, руку, плечо, имитировать стенокардию.

Сопутствующие симптомы связаны с расстройством пищеварения:

  • тошнота;
  • изжога;
  • отрыжка;
  • диарея;
  • потеря массы тела.

Если человек жалуется, что у него резко заболели живот и поясница по принципу пояса, началась неукротимая рвота, повысилась температура, необходимо вызвать скорую медицинскую помощь. Боль может быть настолько сильной, что возникает угроза болевого шока. Эти симптомы могут быть проявлением острого панкреатита, заболевания, угрожающего жизни.

Заключение

Для ответа на вопрос, почему болит в правом подреберье сзади со спины, необходима консультация терапевта. Врач назначит дополнительные методы диагностики, при необходимости направит к узким специалистам. В 90% случаев боли не носят опасного характера и связаны с нарушением осанки и возрастными изменениями позвоночника. Однако существует вероятность наличия более опасных заболеваний органов дыхания, пищеварения, мочевыделительной системы, позвоночника.

При возникновении сильной продолжительной боли, которая нарушает трудоспособность человека, необходимо вызвать скорую помощь. Тревожными сигналами является рвота, повышение температуры, нарушение мочеиспускания, онемение конечностей.

Боль в правом подреберье (ПВК) – симптомы, диагностика и исследования

Описание

Боль в правом подреберье (ПВК) может быть вызвана целым рядом состояний. Возраст, пол и общее состояние пациента будут влиять на вероятный диагноз. История и обследование также будут направлены на дифференциальный диагноз. Такие признаки, как острое или хроническое начало, потеря веса, лихорадка, общее недомогание, симптомы со стороны мочевыводящих путей или кишечника, могут помочь в постановке диагноза. Важно решить, есть ли острый живот. Есть связанные отдельные статьи: Боль в левом верхнем квадранте, Боль в животе, Боль в животе при беременности и Боль в животе у детей.

Представление

Симптомы

Сначала узнайте о боли:

  • Попросите пациента указать, где она находится. Обратите внимание, использует ли пациент один палец или указывает, что область более диффузная. [ S ite]
  • Спросите пациента, что он делал, когда появилась боль.Обратите внимание, было ли начало внезапным или постепенным. [ O nset]
  • Попросить пациента описать характер боли — колющая, жгучая, схватывающая, постоянная или прерывистая и т. д. [ C character]
  • Установить, есть ли иррадиация. [ R излучение]
  • Спросите, есть ли какие-либо [ A связанные] симптомы.
  • Спросите, как долго у них болит. [ T время]
  • Спросите пациента, существуют ли [ E усугубляющие] или облегчающие факторы.
  • Установите, насколько [ S когда-либо] боль – оцените «по 10».

Эти точки можно запомнить с помощью мнемоники « СОКРАТ ».

  • История болезни. Проведите систематический опрос. Пациент может добровольно сообщить такую ​​информацию, как лихорадка, кашель или дизурия. Обсудить:
    • Аппетит.
    • Любое изменение веса.
    • Недра.
    • Моча.
    • Курение и употребление алкоголя.
    • Лекарства, отпускаемые по рецепту и без рецепта.
    • Может оказаться полезным семейный и социальный анамнез.

Признаки

  • Обратите внимание на общее состояние пациента, т. е. достаточно ли он здоров, в шоке, лихорадка или одышка. Обратите внимание, есть ли желтуха.
  • Отметьте температуру, частоту и качество пульса и артериальное давление.
  • Пациент должен быть надлежащим образом раздет, и пациент, и исследователь должны находиться в удобном положении. Требуется систематическое обследование всего живота.Исследование брюшной полости описано в другом месте. См. отдельную статью об абдоминальном обследовании.
  • Требуется полное обследование других систем организма, например, обследование дыхательной системы, особенно если диагноз неуловим.

Дифференциальный диагноз

Общий дифференциальный диагноз обширен, но после адекватного сбора анамнеза и обследования он должен быть намного меньше. Следующий порядок не указывает на вероятность:

Заболевания печени и желчного пузыря

  • Заболевания печени обычно болезненны только в том случае, если они растягивают капсулу печени, как при застойной сердечной недостаточности.Печень может быть повреждена при тупой травме. Гепатоспленомегалия может возникать при злокачественных новообразованиях, таких как лимфома или хронический миелоидный лейкоз, или при аутоиммунных заболеваниях, включая первичный билиарный цирроз.
  • Синдром Бадда-Киари может проявляться болью в правом подреберье.
  • Камни в желчном пузыре распространены и с годами становятся все более распространенными. Большинство из них бессимптомны, но они могут вызвать боль в любое время.
  • Другие заболевания желчного пузыря включают рак желчного пузыря, который также всегда связан с камнями.
  • Восходящий холангит имеет классическую триаду боли, лихорадки и желтухи.

Поражения кишечника

Сердечно-сосудистые заболевания

  • Боль от расслаивающей аневризмы брюшной аорты обычно наиболее выражена в спине и может возникать в груди и распространяться вниз по ногам. Другие артерии могут иметь аневризмы и кровоточить.
  • Сердечная боль может иногда проявляться как боль в верхней части живота.
  • Застойная сердечная недостаточность может привести к растяжению капсулы печени.

Почечные заболевания

Респираторные заболевания

Боль может исходить из правой нижней доли легких.

Эндокринные или экзокринные заболевания

  • Диабетический кетоацидоз.
  • Аддисоновский кризис.
  • Туберкулез надпочечников.
  • Метастатическая карцинома.
  • Боль в поджелудочной железе имеет тенденцию быть центральной и выше в спине, часто между лопатками, хотя она может быть нетипичной и вводящей в заблуждение. Амилаза повышена при кишечной непроходимости, но при остром панкреатите она очень высока.
  • Рак поджелудочной железы имеет тенденцию вызывать ноющую боль между лопатками, ослабевающую при наклоне вперед.

Инфекции

  • Опоясывающий герпес может проявляться болью до появления типичных пузырьков на коже. Нежной является кожа, а не более глубокие структуры.
  • Поддиафрагмальный абсцесс или даже газ после лапаротомии или, чаще, лапароскопии. Опять же, боль может отдавать в плечо.
  • Редким заболеванием является синдром Фитц-Хью и Кертиса.Воспаление капсулы печени связано с инфекцией половых путей. Это может произойти у 4-27% пациентов с воспалительными заболеваниями органов малого таза [3] . Классически это проявляется в виде острой плевральной боли в правом подреберье, но признаки сальпингита могут отсутствовать.

Беременность

Последний триместр беременности создает дополнительные проблемы. Незначительное повышение активности печеночных ферментов может предшествовать опасным для жизни заболеваниям, таким как острая жировая дистрофия печени беременных (AFLP) или синдром поздней беременности с H эмолизом, E повышенным L уровнем ферментов в печени, L ow Количество латлетов P (HELLP).

Преэклампсия, HELLP-синдром и AFLP образуют спектр заболеваний, которые варьируются от легких симптомов до тяжелой полиорганной дисфункции, угрожающей жизни. Было показано, что они являются основными причинами тяжелой печеночной дисфункции во время беременности.

Другие соображения

  • Боль может исходить от нервов в позвоночнике или периферических нервов, иннервирующих эту область. Туберкулез позвоночника является редкой причиной болей в животе [4] .
  • Рецидивирующая боль в животе нередко встречается у спортсменов, занимающихся выносливостью, и ее диагностика может быть затруднена.
  • Дети очень неспецифичны в отношении «боли в животе», и почти все может проявляться как таковая. Проверьте уши, горло и мочу. Мезентериальный аденит обычно проявляется умеренной лихорадкой и, возможно, другой лимфаденопатией [5] .
  • Поражения, связанные с болью в левом верхнем квадранте, могут иногда проявляться на другой стороне. Situs inversus встречается у 1 человека из 10 000.

Этот список не является исчерпывающим. Есть много других, более редких причин болей в животе, включая семейную средиземноморскую лихорадку, спинную сухотку и глистную инвазию.Также возможен синдром Мюнхгаузена.

Расследования

Выбор расследований будет зависеть от результатов, указанных выше.

  • ОСК, СОЭ и СРБ могут свидетельствовать об инфекции или воспалительном процессе, но не позволяют отличить острую причину от хронической [6] . Кровотечение может вызвать анемию. Это может указывать на злокачественное новообразование.
  • Аномальные LFT будут возникать, если поражена печень, а при первичном билиарном циррозе будут положительные антимитохондриальные аутоантитела.Обычно это проявляется у женщин среднего возраста желтухой и зудом.
  • Анализ мочи может указывать на инфекцию мочевыводящих путей, включая пиелонефрит или поражение, вызывающее микроскопическое кровотечение, такое как камни или злокачественное новообразование.
  • Рентгенография и боковая проекция могут показать поражение правой нижней доли. Коллапс от инфекции и инфаркта выглядят одинаково. Обзорная рентгенограмма брюшной полости в положении стоя и лежа на спине может показать аномальную структуру кишечника, уровни жидкости или газа или жидкости под диафрагмой. 70% камней в почках и 30% камней в желчном пузыре рентгеноконтрастны.
  • При поражениях толстой кишки может потребоваться колоноскопия или клизма с барием с двойным контрастированием.
  • Ультразвук полезен для исследования почечных путей на наличие камней или дилатации. Это лучший способ обнаружить камни в желчном пузыре. Его также можно использовать для проверки увеличения печени и установления наличия однородной структуры или участков с разной эхогенной плотностью [7] .
  • Для исследования позвоночника КТ хорошо выявляет поражения костей; однако МРТ лучше показывает поражения нервной системы.
  • КТ или МРТ брюшной полости могут быть полезны для определения поражения. У людей с избыточным весом, у которых УЗИ может быть затруднено, МРТ дает аналогичные результаты. Радиоизотопная визуализация может показать печень и селезенку.
  • При беременности предпочтительным вариантом может быть МРТ. Однако КТ все чаще используется в конкретных случаях — например, это наиболее надежный метод диагностики пациентов с подозрением на обструкцию мочевыводящих путей из-за конкрементов. Исследования показывают, что риск для плода от ионизирующего излучения, связанного с компьютерной томографией, минимален.Если анализ риска и пользы подтверждает, что КТ отвечает интересам пациента, от нее не следует отказываться.

Азбука верхних отделов желудочно-кишечного тракта: Боль в верхней части живота: Желчный пузырь

BMJ. 2001 г., 17 ноября; 323 (7322): 1170–1173.

Азбука верхних отделов желудочно-кишечного тракта
Эта статья цитировалась другими статьями в PMC.

Камни в желчном пузыре встречаются часто, но часто не вызывают симптомов. Боль, возникающая из-за желчного пузыря, может быть типичной для желчной колики, но широкий спектр атипичных проявлений может затруднить диагностику.После периода неопределенности в 1980-х годах, когда оперативные методы были поставлены под сомнение медикаментозным лечением и литотрипсией, в настоящее время широко признано, что симптоматические камни желчного пузыря следует лечить с помощью лапароскопической холецистэктомии. Клиническая оценка и местная экспертиза в значительной степени влияют на лечение камней желчных протоков, особенно если также требуется холецистэктомия.

Бессимптомные камни в желчном пузыре встречаются часто и не требуют лечения Типичные симптомы включают желчную колику — боль в правом подреберье, иррадиирующую в спину и длящуюся менее 12 часов Симптоматические камни в желчном пузыре обычно лечат лапароскопической холецистэктомией

Эпидемиология желчных камней

В Соединенном Королевстве около 8% населения в возрасте старше 40 лет имеют камни в желчном пузыре, а среди лиц старше 60 лет этот показатель превышает 20%.К счастью, 90% этих камней остаются бессимптомными, но холецистэктомия является наиболее часто выполняемой абдоминальной операцией.

Факторы риска для желчных камней

Камни холестерина
  • Ожирение

  • диета высокого жира

  • Eetrogens (женская, беременность, оральная контрацепция)

  • наследственные

  • потери желчи солей Болезнь Крона, терминальная резекция подвздошной кишки)

  • Нарушение опорожнения желчного пузыря (например, стволовая ваготомия, сахарный диабет 1 типа, октреотид, парентеральное питание и голодание или быстрая добровольная потеря веса)

Пигментные камни
    3 Гамолитическая болезнь

  • Застой желчевыводящих путей

  • Инфекция желчевыводящих путей

Частота образования камней в желчном пузыре варьирует в широких пределах, на нее сильно влияет потребление пищи, особенно жиров.Например, в Саудовской Аравии 50 лет назад о желчнокаменной болезни практически не слышали, но с ростом благосостояния и диетой западного типа камни в желчном пузыре теперь так же распространены там, как и во многих западных странах. Генетические факторы также вносят свой вклад. Коренное индийское население Чили и Перу очень восприимчиво, с почти 100% пожизненным риском образования желчных камней у женского населения. Было выявлено несколько факторов риска, связанных с двумя основными типами камней: холестериновыми и пигментными камнями.

Патогенез

Камни в желчном пузыре образуются при превышении растворимости билирубина или холестерина. Пигментные камни возникают в желчном пузыре при повышенном образовании билирубина в результате распада гемоглобина. Смешанные камни содержат как билирубин, так и холестерин и могут быть кальцифицированы. Осажденный билирубин может образовать очаг последующего отложения холестерина.

Вторичные пигментные камни образуются в желчных протоках в результате закупорки или скопления вокруг небольшого первичного камня.Эти камни связаны с бактериальной инфекцией и возникают в результате бактериальной деконъюгации билирубин-глюкуронидного комплекса.

Холестериновые камни возникают из-за дисбаланса в механизмах поддержания холестерина в растворе. Холестерин является гидрофобной молекулой и диспергируется в мицеллах за счет комбинированного действия солей желчных кислот и лецитина. Риск образования осадков прямо пропорционален концентрации холестерина и обратно пропорционален концентрации солей желчных кислот и лецитина, что приводит к треугольной координате.Повышенная экскреция холестерина в основном связана с питанием, но также может быть результатом изменений в метаболизме стероидов, связанных с беременностью, приемом оральных контрацептивов и ожирением.

Желчные соли извлекаются из кишечника терминальным отделом подвздошной кишки, и эта энтерогепатическая циркуляция необходима для поддержания пула желчных солей. Эндогенный синтез солей желчных кислот ограничен по скорости на уровне, намного более низком, чем их нормальная суточная экскреция печенью. Многие желудочно-кишечные заболевания влияют на метаболизм желчных солей, в частности, болезнь Крона и хирургическая резекция терминального отдела подвздошной кишки предрасполагают к образованию камней в желчном пузыре.

Нарушение опорожнения желчного пузыря предрасполагает к образованию камней в желчном пузыре за счет увеличения времени пребывания материала в желчном пузыре, что способствует чрезмерному росту кристаллов. Кроме того, расширяющий и промывающий эффект свежей печеночной желчи теряется, когда желчный пузырь плохо сокращается.

Симптомы, связанные с камнями в желчном пузыре

Желчная колика обычно ощущается как сильная сжимающая или грызущая боль в правом подреберье. Она может иррадиировать в эпигастрий, вокруг нижних ребер или непосредственно в спину.Это может быть связано с нижним полюсом лопатки или правым нижним ребром сзади. Однако описано множество вариаций этого паттерна, в том числе загрудинная боль и боль в животе только в эпигастрии или слева. Такие симптомы при наличии камней в желчном пузыре заслуживают рассмотрения холецистэктомии.

Могут возникнуть трудности, когда симптомы менее выражены. В течение года около 25% взрослого населения обращаются к врачу общей практики по поводу диспепсических явлений.Поскольку почти у 8% этих людей будут бессимптомные камни в желчном пузыре, многие пациенты с диспепсическими симптомами получают ярлык «желчнокаменная диспепсия». Была описана картина симптомов, предположительно связанных с камнями в желчном пузыре, но несколько тщательных исследований пациентов до и после холецистэктомии не выявили какой-либо четкой связи ни с хорошим, ни с плохим исходом. Поскольку бессимптомные камни в желчном пузыре и диспепсия так распространены среди населения в целом, они часто сосуществуют. Диспептические симптомы могут быть слишком легко приписаны наличию камней в желчном пузыре, что приводит к неадекватному и неэффективному хирургическому вмешательству.Поэтому неудивительно, что симптомы могут сохраняться у 20% пациентов после холецистэктомии.

Симптомы, связанные с камнями желчного пузыря

  • Может нарушать сон

  • Осложнения

    Камни желчного пузыря могут осложняться острым холециститом, мукоцеле или эмпиемой.Их трудно различить клинически; у пациента может быть эпизод острого холецистита, который не проходит, и при операции обнаруживается эмпиема или мукоцеле. Помимо симптомов желчной колики у таких больных отмечаются боли, которые носят постоянный характер и длятся более 12 часов; они также имеют болезненность над желчным пузырем, которая может быть пальпируемой, а также лихорадку и лейкоцитоз.

    симптомы Dyspepsia

    не , связанные с желчными камнями 9032 9032 9032 9032
    • Повторное отрыжка • полнота после нормальной еды
    • Невозможность добиться нормальной еды • Растяжение живота (вздутие живота)
    • жидкость Регургитация • Эпигастральное или ретрозависимое жжение
    • рвота (без желчных колик)

    Осложнения желчных протовых камней включают обструктивную желтуху и острый панкреатит.

    Любой пациент с подозрением на осложнения, связанные с образованием камней в желчном пузыре или желчных протоках, должен быть направлен на срочное обследование у специалиста и может потребовать немедленной госпитализации.

    Диагностика

    Ультрасонография заменила холецистографию в качестве диагностического теста для желчных камней. Около 95% камней в желчном пузыре можно обнаружить с помощью ультразвукового исследования, которое является дешевым, быстрым и безвредным. Если имеется сильное клиническое подозрение на камни в желчном пузыре, а ультразвуковое исследование не показывает камней, тест следует повторить.Другие диагностические тесты менее чувствительны и редко показаны.

    Лечение

    Лечение камней в желчном пузыре зависит от их положения в желчном пузыре или желчном протоке.

    Камни желчного пузыря

    Лечение камней желчного пузыря в настоящее время относительно простое. Бессимптомные камни в желчном пузыре не требуют вмешательства, поскольку риски любой процедуры перевешивают потенциальные преимущества.

    Варианты лечения симптоматического заболевания желчного пузыря

    Альтернативные методы терапии
  • 6 -Complex

  • Bile Rissolution -Expende

  • чрескожная холецисплитомия -LEAVES ненормальный желчный мочевой пузырь in Situ, высокая рецидива, подходит только для нескольких избранных пациентов

  • В 1980-х годах неудовлетворенность результатами открытой холецистэктомии привела к появлению нескольких альтернативных методов лечения, таких как экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия и терапия растворением желчных солей.Эти методы лечения были ограничены в своем применении и были почти полностью заменены лапароскопической холецистэктомией. Эта процедура обеспечивает более быстрое выздоровление и возвращение к работе, гораздо меньше рубцов на животе и, по крайней мере, такое же хорошее долгосрочное облегчение симптомов, как и открытая холецистэктомия. В руках специалиста почти все неосложненные камни желчного пузыря могут быть удалены лапароскопически с минимальным риском повреждения желчных протоков.

    Осложненные камни желчного пузыря — При возникновении осложнений (таких как острый холецистит, мукоцеле или эмпиема) выполняется холецистэктомия.Как правило, это лапароскопический доступ, но до 10% операций должны быть преобразованы в лапаротомию. У некоторых пожилых пациентов с острыми проявлениями чрескожная холецистостомия выполняется под контролем УЗИ, чтобы уменьшить инфекцию и избежать осложнений экстренной операции. Впоследствии камни могут быть удалены чрескожно, оставив желчный пузырь на месте, или, при необходимости, выполняется холецистэктомия.

    Камни в желчных протоках

    Камни могут мигрировать из желчного пузыря в желчные протоки.Холангиографию проводят до, во время или сразу после холецистэктомии, чтобы продемонстрировать наличие или отсутствие камней в желчных протоках у пациентов с известными факторами риска. Холангиограмму можно получить эндоскопически, во время операции или с помощью магнитно-резонансной томографии. Неосложненные камни желчных протоков следует удалять при их обнаружении из-за высокого риска осложнений, таких как острый панкреатит, механическая желтуха или холангит, если они остаются на месте.

    Лечение бессимптомных камней в протоках является спорным.Традиционный подход открытой холецистэктомии с исследованием общего желчного протока предлагает простоту и широкое применение и позволяет избежать риска развития панкреатита, связанного с процедурой. Альтернативой является лапароскопическая холецистэктомия с эндоскопической сфинктеротомией и удалением камней до или после холецистэктомии или лапароскопическая ревизия общего желчного протока. В настоящее время практика варьируется в зависимости от имеющегося местного опыта.

    Бескаменная желчная боль

    Симптомы желчной колики характерны, но могут возникать и при отсутствии камней в желчном пузыре.В таких случаях специалист должен решить, целесообразна ли операция по удалению желчного пузыря, полагая, что симптомы связаны с микроскопическими кристаллами (микролитиаз) или со структурной аномалией пузырного протока.

    Факторы риска, указывающие на наличие камней в желчных протоках при холецистэктомии по поводу симптоматических камней желчного пузыря панкреатит

  • Механическая желтуха в анамнезе

  • Иногда желчная колика, по-видимому, связана с высоким давлением сфинктера Одди, и симптомы могут исчезнуть после эндоскопической сфинктеротомии.Альтернативные объяснения так называемой бескаменной билиарной боли включают синдром раздраженного кишечника с проявлениями в верхних отделах желудочно-кишечного тракта (см. предыдущую статью). Хронический панкреатит также должен быть тщательно исключен. Любое решение о проведении холецистэктомии по поводу этого состояния должен принимать специалист по гепатобилиарной системе.

    Рак желчного пузыря

    Рак желчного пузыря встречается редко и обычно протекает бессимптомно до поздней стадии. Обычно она связана с камнями в желчном пузыре и может быть обнаружена случайно во время операции.Подозрительные признаки у пациента с билиарными симптомами включают потерю веса, анемию, постоянную рвоту и пальпируемое образование в правом подреберье. Такие больные требуют срочного обследования. Прогноз благоприятный, если заболевание диагностировано на ранней стадии, однако полная резекция часто невозможна из-за запущенной стадии заболевания.

    Смешанный желчный камень с билирубиновым ядром и прикрепленными прозрачными кристаллами холестерина

    Треугольные координаты, связывающие растворимость холестерина с концентрациями холестерина, солей желчных кислот и лецитина

    Циркуляция солей желчных кислот в печени.Каждая молекула циркулирует по крайней мере один раз при каждом приеме пищи

    Вверху: Ультразвуковое изображение желчного пузыря с темной областью (а), представляющей желчный пузырь, и множественными белыми эхосигналами (б), представляющими камни. Внизу: Желчный пузырь после холецистэктомии с множественными мелкими камнями

    Чрескожная холецистостомия по поводу острого холецистита. Чрескожное дренирование облегчает острую фазу, обеспечивая последующее извлечение камней через дренажный канал или холецистэктомию, когда воспаление разрешится

    Холангиография при камнях в протоках.Вверху слева: Эндоскопическая ретроградная холангиограмма, показывающая два камня в желчном протоке (стрелки). Вверху справа: Оперативная холангиограмма (без камней). Внизу: Магнитно-резонансная холангиограмма, полученная с помощью трехмерной реконструкции на основе однократной задержки дыхания. J Clin Invest 1968;47:1043-52. Магнитно-резонансная холангиограмма была любезно предоставлена ​​доктором С. Н. Хакингом.

    Footnotes

    C.D. Джонсон читает хирургию в Университетском хирургическом отделении (816), Саутгемптонская больница общего профиля, Саутгемптон.

    Азбука верхних отделов желудочно-кишечного тракта под редакцией Роберта Логана, старшего преподавателя отделения гастроэнтерологии Университетской больницы, Ноттингем; Адам Харрис, врач-консультант и гастроэнтеролог, больница Кент и Сассекс, Танбридж-Уэллс; Дж. Дж. Мисевич, почетный врач-консультант и содиректор отделения гастроэнтерологии и питания Центральной больницы Миддлсекс, Лондон; и Дж. Х. Барон, почетный профессор-лектор Медицинской школы Маунт-Синай, Нью-Йорк, США, и бывший консультант-гастроэнтеролог, госпиталь Святой Марии, Лондон.

    Желчная колика – обзор

    A.

    Первоначальный анамнез должен быть сосредоточен на расположении, продолжительности и характере симптомов, как описано ранее. Обычно в анамнезе были похожие, хотя часто менее тяжелые симптомы. Хотя связь с жирной пищей преподносится как классический симптом, она неспецифична и может отсутствовать. Признак Мерфи (непроизвольная остановка дыхания при пальпации правого желудочка) может наблюдаться при холецистите, но он неспецифичен и относительно нечувствителен при оценке желчной колики.Болезненность в эпигастрии и правом подреберье во время приступа распространена, но опять же не особенно полезна для определения точного источника проблемы. Количество лейкоцитов может быть нормальным или слегка повышенным при наличии холангита, но также не является диагностическим. Уровни общего билирубина и аминотрансфераз слегка повышены у многих пациентов, но могут быть нормальными у 60%. Сочетание повышенных ферментов печени и ферментов поджелудочной железы должно свидетельствовать об обструкции дистального желчного/проксимального протока поджелудочной железы (обычно из-за камней в желчном пузыре), пока не будет доказано обратное.

    B.

    Ультрасонография брюшной полости выявляет камни в желчном пузыре с чувствительностью приблизительно 95%. Он менее ценен при обнаружении камней в желчном пузыре (чувствительность 15–25 %), хотя расширение холедоха при наличии желчного пузыря (т. е. без предшествующей холецистэктомии) наблюдается примерно у 75 % пациентов с холеклохолитиазом. Другие причины болей, такие как панкреатит и нефролитиаз, также могут быть обнаружены во время УЗИ.

    С.

    Несмотря на то, что в настоящее время оральная холецистография используется нечасто, она может предоставить полезную информацию о функции желчного пузыря и наличии камней при нормальных результатах ультразвукового исследования. Чаще сцинтиграфия желчевыводящих путей с использованием радиофармпрепаратов, которые выделяются с желчью, используется, когда есть высокий уровень подозрения на продолжающуюся обструкцию пузырного протока, а ультразвуковое исследование неинформативно. Есть также некоторые данные, подтверждающие его использование для оценки функции сфинктера Одди; однако это остается спорным.Использование ядерно-медицинских исследований в этих условиях широко варьируется и зависит от доступности билиарной манометрии (см. раздел E) и должно быть индивидуализировано в зависимости от клинического сценария.

    D.

    Отсутствие камней в желчном пузыре при надлежащих клинических условиях (атипичные симптомы и/или нормальные печеночные пробы и ферменты поджелудочной железы) должно побудить к оценке небилиарной причины, такой как пептическая язва или функциональное заболевание кишечника. Верхняя эндоскопия (эзофагогастродуоденоскопия [ЭГДС]) является безопасным и надежным исследованием для исключения язвенной болезни и гастродуоденальных опухолей, а при подозрении на опухоли большой ампулы следует использовать эндоскоп бокового обзора.Если печеночные пробы ненормальны в этих условиях, следует рассмотреть возможность проведения магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ), эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), эндоскопической ультрасонографии (ЭУЗИ) и, возможно, билиарной манометрии для оценки дисфункции сфинктера Одди, небольших конкрементов холедоха или «сладжа». », или небольшие опухоли или внутрипротоковые полиповидные образования, которые могут вызвать желчную колику.

    E.

    Анамнез, совместимый с желчной коликой, наряду с повышенными показателями печеночных проб и отсутствием определяемой патологии желчного пузыря предполагает возможную обструкцию холедоха камнями, сладжем (микролитиаз), паразитами или дискинезией желчевыводящих путей.ЭРХПГ обычно выполняется у этих пациентов для диагностики и лечения источника обструкции. ЭУЗИ можно проводить непосредственно перед запланированной ЭРХПГ, чтобы увеличить терапевтический эффект и уменьшить количество «диагностических» ЭРХПГ. В опытных руках ЭУЗИ точно обнаруживает или исключает камни ОЖП в >95% случаев. Там, где это возможно, билиарная манометрия может точно диагностировать дисфункцию сфинктера Одди и при необходимости направить выполнение сфинктеротомии.

    F.

    Если при УЗИ в желчном пузыре обнаруживаются камни в желчном пузыре, а печеночные пробы значительно повышены, следует заподозрить холедохолитиаз.Если печеночные пробы падают и нет признаков холангита, обычно рекомендуется холецистэктомия с интраоперационной холангиографией (ИОК). Если камни холедоха обнаружены на МОК, то можно выполнить исследование холедоха или выполнить холецистэктомию с последующей ЭРХПГ. В центрах, где есть опытные эндоскописты желчевыводящих путей, последнее обычно выполняется. При сохранении отклонений печеночных тестов или признаков и симптомов холангита рекомендуется предоперационная ЭРХПГ для очистки холедоха от обструктивных камней.

    G.

    Если нет данных, указывающих на обструкцию холедоха, лечение должно быть направлено на удаление желчных камней и, как правило, пораженного желчного пузыря. Лапароскопическая холецистэктомия является методом выбора; однако для лиц с высоким риском могут быть рассмотрены альтернативы с высоким риском. Терапия растворения камней в желчном пузыре с использованием пероральных добавок желчных кислот (урсодезоксихолевая кислота) эффективна только в тщательно отобранной популяции (небольшие и немногочисленные камни и функционирующий желчный пузырь) и обычно не используется.Пункция желчного пузыря и инфузия органических растворителей могут эффективно растворять желчные камни, но являются экспериментальными и оставляют после себя больной желчный пузырь. Чрескожная холецистэктомия под визуальным контролем с чрескожным катетерным дренированием, выполняемая интервенционными радиологами, может быть спасительной процедурой для пациентов, у которых хирургическое вмешательство считается слишком рискованным.

    Боль в правом подреберье

    %PDF-1.4 % 1 0 объект > эндообъект 2 0 объект >поток

  • Дебби
  • Боль в правом верхнем квадранте
  • конечный поток эндообъект 3 0 объект >>>/Поворот 0/StructParents 1/Тип/Страница>> эндообъект 4 0 объект >поток H̗]sۺ+xivF4ILΤӜ&9{9HJ#9T -» `^\6Cŋa^/wk˗eu]2,U.xgey7ySэ}G/rC\bz?;!,&l`i{��>ˠzv?)

    Беременная с болью в верхнем правом квадранте

    Срочное сообщение: Обращение беременной женщины за неотложной помощью часто связано с ужасом как для пациента, так и для поставщика. Когда беременная пациентка обращается за неотложной помощью с болью в правом подреберье, первоначальный ультразвуковой скрининг заболеваний желчного пузыря у постели больного может облегчить первоначальные вмешательства, а также ускорить последующее лечение.

    Клиническое наблюдение

    Анамнез

    25-летняя нерожавшая женщина на 24-й неделе беременности обратилась за неотложной помощью через 4 часа после появления тошноты, рвоты и болей в правом подреберье.Она чувствовала слабость с кислым привкусом во рту. До этого эпизода она сообщила о хорошем здоровье и ничем не примечательной беременности, по поводу которой она получала обычный дородовой уход. У нее была нормальная анатомия плода на УЗИ в 23 недели беременности. Триггерных пищевых продуктов, путешествий или воздействия веществ выявлено не было. Ее семейный анамнез был отрицательным для заболевания желчевыводящих путей.

      Осмотр

    Лицо у нее было пепельное, она лежала на тележке, сжимая рвотный мешок.Слизистые оболочки были сухими. Сердечный ритм был регулярным, без избыточных тонов сердца. Легкие аускультативно чистые. Живот вздут на 24 см выше пупка. Отсутствовала ригидность живота, защитная или рикошетная болезненность; точечной болезненности у нее не было, хотя симптом Мерфи был положительным.

    УЗИ у постели больного

    Прикроватное УЗИ показало хорошие движения плода и измеренную частоту сердечных сокращений 154. Укладка пациентки в положении лежа на левом боку упростила обнаружение ее желчного пузыря; краткие обзоры как по длинной, так и по короткой оси выявили одиночную большую гиперэхогенную структуру возле шейки желчного пузыря с сопровождающей задней тенью.Перихолецистозной жидкости не было. Передняя стенка ее желчного пузыря была размером <3 мм, сонографически сомнительная оценка Мерфея, а общий желчный проток (ОЖП) не визуализировался. Эти результаты соответствовали желчнокаменной болезни.

    Последующее наблюдение

    Пациентка была переведена в отделение неотложной помощи, где ей сделали лабораторные анализы, включая анализ функции печени и липазу, которые вернулись к норме. Формальное УЗИ подтвердило желчнокаменную болезнь без холецистита. Ей внутривенно вводили жидкости и противорвотные средства, и она почувствовала себя намного лучше.

    После консультации с акушером и общим хирургом были даны рекомендации для амбулаторного наблюдения. Холецистэктомию удалось отложить до двух месяцев после родов. У нее были успешные вагинальные роды в 40 недель 1 день беременности. Вскоре после холецистэктомии она вернулась к своей обычной диете.

      Обсуждение

    Болезнь желчного пузыря встречается у 20 миллионов человек в США и часто встречается у беременных женщин.Наиболее частым заболеванием желчного пузыря у беременных является желчнокаменная болезнь, встречающаяся у 3% беременных. Факторы риска включают женский пол, пожилой возраст, ожирение, высокий уровень липидов в сыворотке крови, а также генетическую предрасположенность. 1,2 Женщины подвергаются повышенному риску во время беременности из-за воздействия прогестерона и эстрогена на организм.

    Эстроген увеличивает секрецию холестерина, в то время как прогестерон снижает секрецию растворимых желчных кислот, что приводит к увеличению образования камней в желчном пузыре.Прогестерон также замедляет опорожнение желчного пузыря. 2 Как эстроген, так и прогестерон естественным образом увеличиваются по мере увеличения гестационного возраста, что увеличивает риск образования камней в желчном пузыре с возрастом матери. У повторнородящих женщин риск образования камней в желчном пузыре выше (19%) по сравнению с их нерожавшими сверстницами (7%). 1

    Желчная колика проявляется во время беременности так же, как и у небеременных, 6 с постоянной или периодической болью в правом подреберье, которая может иррадиировать в плечо или лопатку.Боль часто проявляется как внезапное начало, часто связанное с едой, особенно после употребления пищи с высоким содержанием жиров. В целом заболевания желчевыводящих путей при беременности считаются осложненными.

    Во время беременности POCUS может помочь выявить камни в желчном пузыре, хотя более серьезную этиологию ( Таблица 1 ) все же необходимо исключить.

    Состояния с высокой заболеваемостью и/или смертностью, такие как острый холецистит, аппендицит, восходящий холангит, HELLP, инфаркт миокарда, преэклампсия и панкреатит, заслуживают тщательного рассмотрения даже при наличии желчнокаменной болезни, наблюдаемой при POCUS.Литература поддерживает использование POCUS в различных конкретных клинических сценариях для оценки ряда патологических процессов; тем не менее, каждое приложение должно использоваться в соответствии с показаниями и рекомендациями, поддерживаемыми доказательной медициной. При представлении боли в правом подреберье с беременностью или без нее личный и семейный анамнез, факторы риска, результаты обследования и дополнительные тесты дополняют процесс принятия клинического решения.

    POCUS одновременно чувствителен и специфичен для оценки наличия желчнокаменной болезни, а также острого холецистита.Эти сонографические признаки являются синонимами у беременных и небеременных пациентов. 2 Ультразвуковое исследование у постели больного позволяет точно диагностировать некоторые патологии желчевыводящих путей и ускорить процесс лечения. 3

    Покас включает в себя оценку наличии:

    1. Gooksones или Sloj
    2. Gookbladder Стеновые утолщения (нормаль <3 мм)
    3. Pericholecystic Fluid
    4. Sonograpography Murphy’s Sign
    5. Обычный проток (CBD) расширение (нормальный <8 мм)

    Последние четыре признака являются характерными признаками острого холецистита. 1,3,4

    Выявление дилатации холедоха является наиболее технически сложным компонентом ограниченного сонографического исследования RUQ, но вряд ли принесет пользу пациентам с нормальными лабораторными показателями, без сонографического симптома Мерфея, у которых толщина стенки желчного пузыря <3 мм и отсутствие перихолецистической жидкости на POCUS. 3

    УЗИ является предпочтительным методом визуализации при беременности. 5 Чувствительность и специфичность УЗИ при холецистите составляет 85 % чувствительности при беременности и 95 % специфичности по сравнению с лишь немного более высокой чувствительностью и специфичностью КТ в 91 год.7% и 99,1% соответственно. 2

    Исход случая

    Для этого конкретного пациента получение POCUS позволило провести прямую визуализацию камня и дало врачу возможность немедленно принять поддерживающие меры. Принимая во внимание анамнез этой пациентки, стабильные/афебрильные показатели жизненно важных органов и физикальное обследование с дополнительными ультразвуковыми измерениями нормальной толщины стенки желчного пузыря и отсутствием перихолецистической жидкости, у клинициста были веские основания лечить эту беременную женщину с желчной коликой на дому. .

    С ее сообщением о шевелении плода, отсутствии сокращений матки или вагинального кровотечения в дополнение к ее продолжающимся стабильным жизненно важным показателям и клиническому ответу на медикаментозное лечение у нее не было показаний для экстренного перевода на более высокий уровень помощи.

    Этот сценарий и обсуждение подчеркивают возможность POCUS в рамках неотложной помощи, чтобы помочь в понимании конкретных ответов перед лицом острых билиарных симптомов во время и вне беременности. Прикроватное ультразвуковое исследование может снизить затраты ресурсов, а также сократить время постановки диагноза и окончательного лечения.Важно признать настораживающие факторы у беременных с острым заболеванием желчевыводящих путей, поскольку они относятся к группе относительно высокого риска. Клиницисты UC могут воспользоваться такой возможностью для дальнейшей защиты интересов пациентов и обеспечения продолжения лечения между специалистами.

    Резюме

    • Острое заболевание желчевыводящих путей часто встречается у беременных.
    • Важно сохранять бдительность в отношении тревожных сигналов, указывающих на высокую заболеваемость и смертность при заболеваниях желчевыводящих путей.
    • POCUS играет роль у беременных и небеременных людей с признаками и симптомами желчевыводящих путей.
    • POCUS может сократить время диагностики и лечения ряда заболеваний желчевыводящих путей.

    Ссылки

    1. Браун К.Е., Хиршберг Дж.С., Коннер С.Н. Заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей у беременных. Клин Акушерство Гинекол . 2020;63(1):211–225.
    2. Gilo NB, Amini D, Landy H. Аппендицит и холецистит при беременности. Клин Акушерство Гинекол . 2009;52(4):586–596.
    3. Лахам С., Беккер Б.А., Гари А. и др. Полезность измерения общего желчного протока при УЗИ в отделении неотложной помощи: проспективное исследование. Am J Emerg Med . 2018;36(6):962–966.
    4. Виллар Дж., Саммерс С.М., Менчин М.Д. и др. Отсутствие камней в желчном пузыре на УЗИ исключает острый холецистит. J Emerg Med . 2015;49(4):475–480.
    5. Заключение Комитета № 723 Резюме. Акушерство и гинекология .2017;130(4): 933–934.
    6. Lee RH, Chung RT, Pringle Prenosnik R, et al. Заболевания печени, желчевыводящей системы и поджелудочной железы. В: Creasy RK, Resnik R, Iams JD, et al, eds. Фетальная медицина Кризи и Резника: принципы и практика . 7 й Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевир; 2019: 1173-1191.

      Челси М. Бергин, доктор медицинских наук, FAAFP , медицинский директор MD360 Boiling Springs и директор MD360 Ultrasound, Prisma Health и доцент клинической медицины Университета Южной Каролины в Гринвилле. Миган А. Стэндридж — студентка медицинского факультета Университета Южной Каролины в Гринвилле. Кейси Ю. Эйхельбергер, доктор медицинских наук , является заведующей кафедрой акушерства и гинекологии, а также главным исследователем в Национальном институте детского здоровья и развития человека (NICHD) отделения медицины матери и плода (MFMU). .

    RACGP – Боль в желчном пузыре – Обследование и лечение в общей практике

    Исходная информация
    Боль, исходящая от желчного пузыря и желчного дерева, является обычной клинической картиной.Дифференциация боли в животе от других причин иногда может быть затруднена.

    Цель
    В этой статье обсуждается обследование, ведение и последующий уход за пациентами с билиарной болью.

    Обсуждение
    Описана роль хирургии желчных камней и полипов желчного пузыря. Обсуждаются трудности диагностики и лечения болей в желчном пузыре. Описаны интра- и послеоперационные осложнения, а также их лечение. В частности, рассматривается вопрос о послеоперационной боли, уделяя особое внимание времени возникновения боли и соответствующим исследованиям.

    Клинические проявления боли

    Камни в желчном пузыре

    Камни в желчном пузыре являются распространенной проблемой, распространенность которой, по оценкам, составляет 25–30% у австралийцев старше 50 лет. 1 Факторы риска образования камней в желчном пузыре включают:

    • женский пол
    • увеличение возраста
    • семейная история
    • быстрые изменения веса
    • национальность.

    Большинство людей с камнями в желчном пузыре не испытывают боли, и только около 6% перенесли холецистэктомию за 30-летний период в одном обсервационном исследовании. 2 Подтверждение того, что желчный пузырь является источником боли, может оказаться непростой задачей.

    Типичная желчная колика – это боль, усиливающаяся после приема пищи. Колики длятся от нескольких минут до нескольких часов и иногда сопровождаются тошнотой, вздутием живота и иногда рвотой. Боль также может иррадиировать в спину. Простые анальгетики обычно контролируют боль. Желчная колика проходит самостоятельно и со временем проходит. У большинства пациентов колики действительно повторяются, но интервал между ними сильно варьирует и может составлять от нескольких дней до нескольких месяцев.Иногда у пациентов наблюдается картина быстрых рецидивов и ремиссий симптомов в течение нескольких дней, что часто связано с вколоченным камнем в шейке желчного пузыря.

    У некоторых пациентов с болью, вызванной камнями в желчном пузыре, проявляются атипичные признаки. Локализация, продолжительность, иррадиация и пищевые ассоциации боли могут быть нетипичными. Чем более нетипична боль, тем меньше вероятность того, что она будет купирована холецистэктомией. Пациентам с атипичными болями и камнями в желчном пузыре следует провести дифференциальную диагностику, прежде чем приступать к холецистэктомии.

    Острый холецистит

    Острый холецистит проявляется сильной болью, сопровождающейся повышением температуры, тахикардией, болезненностью в правом подреберье (особенно при вдохе) и иногда положительными посевами крови. Ранняя холецистэктомия обычно рекомендуется при остром холецистите. 3,4

    Бескаменный холецистит

    Острый бескаменный холецистит иногда наблюдается у тяжелобольных стационарных больных, часто на фоне диабета.Это вызвано ишемией и степенью острого растяжения желчного пузыря, связанного с голоданием.

    Хронический бескаменный холецистит проявляется типичной болью в желчных протоках, но на УЗИ конкременты отсутствуют. Если УЗИ показывает сладж, полипы или признаки воспаления, пациента следует направить на холецистэктомию. Если УЗИ в норме, исследование экскреции желчного пузыря с помощью ядерной медицины может помочь дифференцировать тех пациентов, которым может быть полезна холецистэктомия. Этим пациентам следует провести дифференциальную диагностику перед операцией.

    Камни общего желчного протока

    Прохождение камней в общий желчный проток (ОЖП) происходит у некоторых пациентов с небольшими камнями. Очень маленькие камни могут пройти незамеченными через фатерову ампулу, при этом некоторые камни вызывают достаточное нарушение тока, чтобы вызвать панкреатит. Более крупные камни проявляются желтухой с холангитом или без него, или как случайная находка аномальных функциональных тестов печени (LFT), или при визуализации.

         Лечение камней CBD зависит от местного опыта.Многие пациенты с камнями холедоха без холангита лечатся лапароскопически во время холецистэктомии. Периоперационная эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) является альтернативной стратегией. 5

    Холангит

    Холангит проявляется острой билиарной болью, связанной с сепсисом и желтухой. Пациентам с холангитом требуется срочная ЭРХПГ для дренирования желчевыводящей системы. Пациентам с камнями следует приступить к холецистэктомии после устранения сепсиса.

    Синдром Мириззи

    Синдром Мириззи представляет собой расширение желчных протоков, вызванное попаданием камня в шейку желчного пузыря, с воспалением и отеком, которые сдавливают общий печеночный проток. Камень может проникать в общий печеночный проток, что усложняет операцию и требует реконструкции желчевыводящих путей. Синдром Мириззи часто можно временно лечить с помощью ЭРХПГ, стентирования и антибиотиков.

    Желчнокаменный панкреатит

    У пациентов с панкреатитом, вызванным камнями в желчном пузыре, обычно выявляются аномальные показатели LFT.У пациентов с сопутствующим холангитом должна быть срочная ЭРХПГ для декомпрессии желчевыводящих путей. Холецистэктомию выполняют как можно раньше после разрешения панкреатита.

    Фарфоровый желчный пузырь

    Фарфоровый желчный пузырь относится к кальцификации в стенке желчного пузыря и представляет значительный риск рака желчного пузыря. Холецистэктомия рекомендуется больным в хорошей форме.

    Бессимптомные камни в желчном пузыре

    Пациентов с камнями в желчном пузыре без симптомов лечить не следует.Им следует сообщить, на какие симптомы следует обращать внимание. Холецистэктомия в бессимптомных случаях более опасна, чем выжидательная тактика, поскольку у большинства пациентов симптомы не развиваются. 2 Холецистэктомия целесообразна у некоторых бессимптомных пациентов (особенно у больных сахарным диабетом), уже перенесших другие абдоминальные операции, и в редких случаях, когда существует высокий риск рака желчного пузыря.

    Полипы желчного пузыря

    Ультразвуковое обнаружение полиповидного образования без тени, прикрепленного к стенке желчного пузыря, называется «полип».Большинство из них представляют собой комплекс мелких кристаллов холестерина. Иногда встречаются аденоматозные полипы, часть из которых может прогрессировать в рак. Полипы, вызывающие наибольшую озабоченность, — это те, которые больше 1 см, имеют широкое основание или связаны с очаговым утолщением, деформацией или массой желчного пузыря. Полипы, обнаруживаемые у пожилых пациентов, вызывают большее беспокойство, чем те, которые обнаруживаются у более молодых пациентов. Полипы без камней в желчном пузыре вызывают меньше беспокойства, чем полипы с ними. Общая рекомендация состоит в том, что полипы менее 10 мм можно наблюдать на УЗИ каждые 6 месяцев в течение 2 лет. 6 Пациенты с полипами размером более 1 см или более 5 мм при первичном склерозирующем холангите или воспалительном заболевании кишечника должны быть направлены на холецистэктомию.

    Обследование при подозрении на камни в желчном пузыре

    На рис. 1 показано лечение пациентов с билиарной болью. УЗИ определяет наличие камней в желчном пузыре, а также может оценить размер желчных протоков, морфологию и кальцификацию желчного пузыря и других органов. Он также может идентифицировать камни в желчных протоках.

    Рисунок 1. Ведение пациентов с билиарной болью

    Ультразвуковые данные, свидетельствующие о воспалении желчного пузыря, включают индуцируемую боль при прямом сдавливании (сонографический признак Мерфи), утолщение стенки желчного пузыря, аденомиоматоз и перихолецистическую жидкость.

    Пациентам с симптоматическими камнями в желчном пузыре перед хирургическим вмешательством необходимо провести ФП. Нарушения функции печени иногда отражают камни в холедохе.

    Лечение камней в желчном пузыре

    Холецистэктомия обычно выполняется лапароскопически.Лапароскопическая холецистэктомия была усовершенствована за последние 20 лет, но принципы остались прежними. Идентификация и контроль пузырного протока на ранней стадии операции без повреждения печеночных протоков или артерий является наиболее важным шагом. Холангиография во время холецистэктомии помогает диагностировать холедохолитиаз или аномалии анатомии, а также помогает идентифицировать повреждение протока.

    Трудный желчный пузырь

    Во время операции может стать очевидным, что формальная холецистэктомия опасна для пациента.Когда тяжелое воспаление затрудняет или делает невозможной идентификацию анатомических структур, часто выполняется субтотальная холецистэктомия. Это оставляет часть желчного пузыря на шее и на печени. По возможности удаляются все камни. Послеоперационные проблемы после субтотальной холецистэктомии возникают редко.

    Пациентам с острым холециститом, которым противопоказана операция, может быть выполнена декомпрессия желчного пузыря с помощью чрескожной холецистостомии. Это рентгенологически размещенный дренаж, который проходит через печень в желчный пузырь.Возможно расширение тракта и удаление камней до тех пор, пока желчный пузырь не станет нормально дренироваться.

    Осложнения холецистэктомии

    Утечка желчи

    Желчеистечение обычно проявляется рано, часто перед выпиской из больницы. Его считают при усилении болей в течение первой недели после холецистэктомии. Подтекание желчи происходит у 1–2% пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию, и обычно происходит из-за подтекания «булавочного отверстия» в культе пузырного протока или «ветви» печеночного желчного дерева в ямке желчного пузыря.При наличии перитонита обязательно промывание и дренирование с последующим эндоскопическим транспапиллярным стентированием. Стент предотвращает повышение давления в протоках и способствует заживлению небольших утечек.

    Повреждение желчных протоков

    Травма желчных протоков — это повреждение главного желчного протока, дренирующего печень. Сообщается, что частота этих повреждений достигает 1 на 200 случаев лапароскопической холецистэктомии. Предрасполагающими факторами являются неопытность хирурга, острая патология и невыявленная аномалия анатомии.Лечение этого повреждения желчных протоков является сложным, и лучше всего его проводить в гепатобилиарном отделении.

    Конверсия в открытую холецистэктомию

    Конверсия в открытую холецистэктомию используется, когда есть сомнения относительно анатомии или патологии, либо из-за кровотечения или спаек. Типичные показатели конверсии в открытую холецистэктомию в плановых условиях составляют менее 5%.

    Жизнь после холецистэктомии

    Подавляющее большинство пациентов будут вести нормальный образ жизни после холецистэктомии.Для полного исчезновения кишечных симптомов, таких как легкое расстройство желудка, газы и жидкий стул, может потребоваться до 6 недель. Со временем на накопление желчи влияет расширение желчного дерева, при этом сосочки все еще открываются в ответ на жир.

    У некоторых пациентов наблюдается более частый стул, но редко за пределами нормы. Новая беспокоящая диарея является общей проблемой, но существуют противоречивые данные о ее заболеваемости: исследования предполагают, что заболеваемость составляет от 1% до 17%. 7 В редких случаях, когда не удается решить простыми мерами, такими как увеличение потребления клетчатки и снижение содержания жира, следует направить к гастроэнтерологу, чтобы исключить другие состояния и рассмотреть возможность пробной терапии желчными кислотами.

    Периодическая боль

    Рецидивирующая боль после холецистэктомии часто называется «постхолецистэктомическим синдромом». Важно дифференцировать пациентов с «новой» болью от тех, у кого боль сохраняется, несмотря на холецистэктомию. Возникновение новой боли вскоре после холецистэктомии иногда может быть связано с подтеканием желчи или, иногда, с оставшимся камнем холедоха.У пациентов с персистирующей болью могли быть бессимптомные камни в желчном пузыре, сосуществующие с другой причиной боли.

    Исследования боли после холецистэктомии перечислены в таблице 1 . В то время как показано направление к оперирующему хирургу, направление к гастроэнтерологу также полезно для помощи как в диагностике, так и в лечении.

    Таблица 1. Сроки рецидивирующей боли с возможными диагнозами и полезными исследованиями
    Ранние (в течение 1–2 недель после операции)
    • Оставшийся камень общего желчного протока
    • Утечка желчи
    • Послеоперационная инфекция
    • Ультразвук
    • Функциональные пробы печени
    • Хирургический обзор
    Поздний
    • Оставшийся камень
    • Язвенная болезнь
    • Патология толстой кишки
    • Дискинезия желчевыводящих путей (спазм сфинктера Одди)
    • Ультразвук
    • Функциональные пробы печени
    • Осмотр хирурга, гастроэнтеролога
    • КТ, магнитно-резонансная холангиопанкреатография
    • Эндоскопия верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта

    Дифференциальный диагноз включает желчеистечение, остаточный камень, абсцесс, дискинезию желчевыводящих путей, язвенную болезнь, синдром раздраженного кишечника, неязвенную диспепсию и проблемы с толстой кишкой.

    Ключевые точки

    • Камни в желчном пузыре часто встречаются в общей практике.
    • Связь между болью в животе и камнями в желчном пузыре иногда трудно установить.
    • Плановая холецистэктомия по поводу бессимптомных камней в желчном пузыре обычно не показана. Обследование при симптоматических камнях в желчном пузыре должно включать УЗИ и функциональные тесты печени.
    • Лапароскопическая холецистэктомия является лучшим методом лечения симптоматических камней.
    • Ранняя холецистэктомия при остром холецистите является наиболее экономически эффективным подходом.
    • Рецидивирующая или новая боль после холецистэктомии часто требует направления к специалисту для диагностики и лечения.

    Конкурирующие интересы: Нет.
    Происхождение и экспертная оценка: по заказу; рецензируется внешними экспертами.

    emDOCs.net – Обучение неотложной медицинской помощиИмитация желчных колик: что вы не хотите пропустить – emDOCs.net

    Автор: Kristen Whitworth, DO (резидент EM, Lakeland Health) // Под редакцией: Alex Koyfman, MD (@EMHighAK, EM Attending Physician, UT Southwestern Medical Center/Parkland Memorial Hospital) и Брит Лонг, MD (@long_brit )

    Чемодан

    Женщина 43-х лет с ожирением и сахарным диабетом в анамнезе поступила в отделение неотложной помощи с жалобами на боли в правом подреберье в течение последних двух часов.Боль началась примерно через 45 минут после ее обеда сегодня и связана с тошнотой и рвотой.

    Основные показатели: Т 37,8°С, ЧСС 109, АД 132/68, ЧД 22, SpO2 93% на комнатном воздухе.

    Экзамен примечателен тем, что женщина с неудобным видом держится за эпигастральную область от боли. Она слегка потогонная и умеренно болезненна при пальпации в правом подреберье. Вы подозреваете, что ее боль связана с камнями в желчном пузыре, и начинаете соответствующее обследование на холецистит, включая УЗИ.Через час ее ультразвуковой отчет возвращается без признаков желчнокаменной болезни или другой патологии желчного пузыря. Каков ваш следующий шаг?

    Фон

    Холелитиаз — это термин, используемый для обозначения наличия желчных камней в желчном пузыре. В Соединенных Штатах камни в желчном пузыре есть у 8% мужчин и 17% женщин. 1 Многие люди с камнями в желчном пузыре протекают бессимптомно, однако риск осложнений или развития симптомов составляет 1-4% в год. 2 Камни в желчном пузыре классифицируют по составу: коричневые камни, образующиеся из холестерина, и пигментированные камни, образующиеся из билирубината кальция.Повышение концентрации этих компонентов в желчи приводит к кристаллизации и камнеобразованию. Нарушение моторики желчного пузыря также может играть роль в этом процессе. Факторы риска образования холестериновых камней включают пожилой возраст, женский пол, ожирение, бариатрическую хирургию и быструю потерю веса, паритет и семейную предрасположенность. Пигментные камни чаще встречаются у больных с хроническим внутрисосудистым гемолизом (т.е. серповидно-клеточной анемией, сфероцитозом). Пигментные камни также могут быть результатом инфекции.

    Желчнокаменная болезнь является причиной многих болезненных процессов. Желчная колика — это термин, используемый для описания боли, вторичной по отношению к камням в желчном пузыре, вызывающим обструкцию оттока желчи. Эта боль исчезает, когда камень смещается, устраняя непроходимость. Однако термин «колики» вводит в заблуждение, поскольку боль обычно постоянна, а не прерывиста. Больные обычно жалуются на боли в правом подреберье или эпигастрии, которые могут иррадиировать в плечо. Сопутствующие симптомы включают тошноту и рвоту. Классически эта боль возникает после приема жирной пищи, однако боль может возникать и в отдалении от еды.

    У пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи с желчной коликой, важно исключить осложнения, связанные с желчнокаменной болезнью, включая обструкцию и инфекцию. Лихорадка, желтуха или перитонеальные симптомы при осмотре указывают на более серьезный процесс. Лабораторные анализы при желчной колике должны быть относительно нормальными. Лейкоцитоз должен вызывать подозрение на инфекцию, в то время как повышение активности печеночных ферментов или билирубина свидетельствует об обструкции желчевыводящих путей. Ультразвук является предпочтительным методом визуализации при оценке патологии желчевыводящих путей из-за его удобства, низкой стоимости, отсутствия воздействия радиации, чувствительности для визуализации желчных камней и способности вызывать болезненность над желчным пузырем.Утолщение стенки желчного пузыря, перихолецистит и расширение общего желчного протока должны отсутствовать при чистой желчной колике. Если эти аномалии присутствуют, необходимо дальнейшее обследование, чтобы исключить инфекцию или обструкцию. Рентген не имеет большого значения в оценке желчной колики, так как камни не визуализируются. Камни в желчном пузыре становятся непрозрачными только при содержании кальция более 4% по весу. 3

    Лечение желчной колики в отделении неотложной помощи включает купирование симптомов с помощью противорвотных средств и анальгетиков.Симптомы пациента должны исчезнуть в течение первых нескольких часов лечения в отделении неотложной помощи. Боль, продолжающаяся более нескольких часов, свидетельствует о более тяжелом патологическом процессе и требует дальнейшего изучения. После выписки из отделения неотложной помощи пациенты должны быть направлены к общему хирургу для обсуждения окончательного лечения с помощью холецистэктомии.

    При обследовании пациента на билиарную патологию врачи скорой помощи должны учитывать другие мимики. Существует несколько имитаторов желчной колики, включая острый коронарный синдром, пневмонию, тромбоэмболию легочной артерии, острый гепатит, перфорацию кишечника, абсцесс печени, правосторонний дивертикулит, мезентериальную ишемию, катастрофу аорты, тромбоз воротной вены и синдром Фитц-Хью-Кертиса.Выявление источника болей у пациентов может быть затруднено, так как абдоминальная боль может иметь компоненты висцеральной и париетальной боли, а также быть референтной. Висцеральная боль возникает вторично по отношению к растяжению немиелинизированных волокон, иннервирующих стенки или капсулы органов, и следует за сегментарным распределением, связанным с эмбриологическим происхождением органа. Обычно это срединная линия, вторичная по отношению к двусторонней иннервации. Эта боль обычно описывается как судорожная или ноющая. Раздражение париетальной брюшины вызывает боль в париетальной области, которая локализуется в соответствующем дерматоме, поверхностном к пораженному органу.Отраженная боль – это боль, ощущаемая в месте, удаленном от источника. Паттерны отраженной боли вторичны по отношению к эмбриональному развитию. Отраженная боль обычно локализуется на той же стороне, что и пораженный орган.

    При рассмотрении наиболее вероятной причины симптомов у пациента важно иметь в виду, что одни болезненные процессы более выражены у пожилых людей, а другие более вероятны у более молодых пациентов. Холецистит является наиболее частым хирургическим заболеванием у пожилых пациентов с болями в животе. 5 У молодых пациентов чаще развивается аппендицит. При сужении дифференциала полезно учитывать факторы риска пациента, повышающие вероятность определенного болезненного процесса. Также крайне важно учитывать факторы риска нетипичных проявлений. Такие факторы, как пожилой возраст и сахарный диабет, могут маскировать боль у пациентов или вызывать менее тяжелые проявления. Когнитивные нарушения у пожилых людей могут препятствовать сбору анамнеза и сделать медицинский осмотр менее точным.Тем не менее, в этой пожилой популяции для врачей отделения неотложной помощи еще более важно правильно определить причину симптомов пациента при поступлении, потому что для пациентов старше 80 лет уровень смертности удваивается, если их диагноз неверен во время госпитализации. 6

    Холецистит

    Холецистит – это воспаление желчного пузыря, обычно из-за обтурирующего камня. Когда камень препятствует оттоку желчи, желчный пузырь растягивается, что приводит к воспалению, а иногда и к инфекции.Гангренозный холецистит является подтипом холецистита, при котором наблюдается некроз стенки желчного пузыря. Эмфизематозный холецистит описывает инфицирование желчного пузыря газообразующими микроорганизмами и имеет повышенную смертность. Боль при холецистите похожа на желчную колику. Больные обычно жалуются на боли в правом подреберье или эпигастрии с тошнотой и рвотой. Боль, возникающая при осмотре при пальпации правого подреберья, может быть более выраженной, чем боль при желчной колике, и могут ощущаться защитная реакция и отскок.Симптом Мерфи при физикальном обследовании на 65% чувствителен и на 87% специфичен для холецистита. 7 Желтуха обычно отсутствует; однако лихорадка может присутствовать в одной трети случаев. 7 Лейкоцитоз может быть полезен при оценке холецистита. Количество лейкоцитов >10 000/мкл 3 имеет чувствительность 63% и специфичность 57% для холецистита с отношением положительного правдоподобия 1,5 и отрицательным отношением правдоподобия 0,6. 7 Ферменты печени при холецистите обычно в норме.

    Ультразвук является методом выбора при холецистите с чувствительностью 81% и специфичностью 83%. 8 Основные результаты включают наличие камней в желчном пузыре и признак Мерфи. Наличие обоих имеет положительную прогностическую ценность 92% для холецистита, в то время как отсутствие обоих признаков имеет отрицательную прогностическую ценность 95%. 9 Ультразвуковые признаки перихолецистита и утолщения стенки желчного пузыря неспецифичны и могут быть результатом других состояний.Несмотря на то, что УЗИ является предпочтительным методом визуализации, иногда его использование ограничено плохой визуализацией желчевыводящих путей из-за телосложения пациента и соблюдения требований обследования. Компьютерная томография (КТ) имеет более низкую чувствительность и специфичность в отношении холецистита, однако она может выявить осложнения, включая эмфизематозный холецистит, гангренозный холецистит или перфорацию желчного пузыря. В тех случаях, когда у пациента сомнительное УЗИ, но есть подозрение на холецистит, могут быть выполнены холесцинтиграфия или МРТ.Холесцинтиграфия гепатобилиарной иминодиуксусной кислоты с технецием-99m, чаще называемая сканированием HIDA, на 96% чувствительна и на 90% специфична для холецистита. 8 Использование сканирования HIDA в отделении неотложной помощи ограничено, поскольку для выполнения этих исследований требуется несколько часов. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) имеет такую ​​же чувствительность и специфичность в отношении холецистита, что и ультразвуковое исследование; кроме того, это полезно, когда адекватные изображения не могут быть получены. 8

    Лечение острого холецистита — ранняя холецистэктомия.Инфузионная реанимация, противорвотные средства и обезболивание являются ключом к лечению в отделении неотложной помощи. Варианты покрытия антибиотиками включают цефалоспорины второго и третьего поколения, карбапенемы, комбинации β-лактамов/ингибиторов β-лактамаз или комбинацию метронидазола и фторхинолона. В последнее время ведутся споры о полезности антибиотиков при раннем/легком холецистите.

    Холедохолитиаз

    Холедохолитиаз относится к желчному камню в общем желчном протоке, обычно вызывающему обструкцию.Эта боль похожа на боль при желчной колике и холецистите. Желтуха при осмотре должна вызвать подозрение на обструкцию. Ключевыми лабораторными отклонениями, которые дифференцируют холедохолитиаз, являются повышенные ферменты печени, включая билирубин, аланинаминотрансферазу, аспартатаминотрансферазу, щелочную фосфатазу и γ-глутамилтранспептидазу. Хотя камни обычно не визуализируются при УЗИ или КТ, сочетание желчнокаменной болезни и расширенного общего желчного протока свидетельствует о холедохолитиазе. Общий желчный проток должен иметь диаметр <4 мм у пациентов в возрасте 40 лет и моложе.После 40 лет прибавляется один миллиметр за каждое десятилетие. Для тех пациентов с сомнительными исследованиями или у которых диагноз не полностью определен, MRCP можно рассмотреть для лучшей визуализации желчного дерева. Удаление камней с помощью ЭРХПГ является методом выбора. При наличии признаков восходящей инфекции следует срочно обратиться к гастроэнтерологу для выполнения этой процедуры.

    Холангит

    Холангит — инфекция желчевыводящих путей.Обычно это происходит вторично по отношению к холедохолитиазу, но также может быть ятрогенным после ЭРХПГ или возникать идиопатически. Триада Шарко описывает классическое проявление холангита: лихорадка, боль в правом верхнем квадранте живота и желтуха. Все три критерия присутствуют чуть более чем в половине случаев. 11 Добавление измененного психического статуса и шока составляет пентаду Рейнольдса , хотя все пять присутствуют менее чем в 10% случаев. Восходящий холангит имеет высокую смертность и требует агрессивного лечения с быстрым введением антибиотиков широкого спектра действия, инфузионной реанимацией и ЭРХПГ.Чрескожный дренаж является вариантом лечения для пациентов, которые слишком больны, чтобы подвергаться хирургическому вмешательству.

    Панкреатит

    Панкреатит — это воспаление поджелудочной железы, которое может проявляться спектром заболеваний от локального воспаления до полиорганной дисфункции. В то время как 80% случаев разрешаются при симптоматической терапии, тяжелые случаи панкреатита могут привести к опасным для жизни осложнениям панкреонекроза и органной дисфункции с соответствующим уровнем смертности 30%. 12,13 Камни в желчном пузыре и алкоголь являются наиболее распространенными причинами панкреатита в США.Панкреатит также может возникать вторично по отношению к гипертриглицеридемии, травме живота, ятрогенным причинам, таким как ЭРХПГ, и приему некоторых фармацевтических препаратов. Наиболее распространенными классами лекарств, вызывающих панкреатит, являются антиретровирусные препараты, химиотерапевтические агенты и иммунодепрессанты.

    Панкреатит классически проявляется сильной болью в эпигастрии, которая иррадиирует в спину. Это обычно связано с тошнотой и рвотой, и симптомы ухудшаются при пероральном приеме. Пациенты обычно кажутся неудобными из-за болезненности при пальпации, локализованной в эпигастральной области.Также могут присутствовать тахикардия, гипотензия, тахипноэ и потливость. Двумя результатами физического осмотра, которые указывают на тяжелое заболевание, являются симптом Каллена (синеватые пятна вокруг пупка) и признак Грея Тернера (красновато-коричневые пятна по бокам). Это оба поздних признака некротизирующего или геморрагического панкреатита.

    Формальный диагноз требует наличия двух из трех следующих клинических критериев: 1. Клиническая картина соответствует панкреатиту. 2. Уровни липазы повышены выше верхней границы нормы.3. Данные визуализации соответствуют воспалению поджелудочной железы. Ведутся споры относительно точного повышения уровня липазы, необходимого для постановки диагноза. В некоторых руководствах указывается, что пороговое значение в три раза превышает верхний предел нормы, в то время как в других указывается, что любое повышение липазы является диагностическим. Однако важно иметь в виду, что у пациентов с хроническим панкреатитом может не хватать резерва поджелудочной железы для повышения уровня липазы в условиях воспаления.

    Лабораторные исследования помогают оценить тяжесть заболевания.Важно оценить функцию почек, а также электролиты, глюкозу, лейкоциты и гемоглобин/гематокрит. Ферменты печени полезны, если причина панкреатита неизвестна, так как повышение уровня может указывать на камни в желчном пузыре как на причину. Уровень АЛТ >150 ЕД/л в первые 48 часов имеет положительную прогностическую ценность 85% для желчнокаменного панкреатита. 14 Визуализация не показана пациентам с неосложненным заболеванием. Однако это может быть полезно, если этиология панкреатита неизвестна или есть опасения по поводу осложнений.При подозрении на билиарный панкреатит следует провести УЗИ брюшной полости для выявления желчнокаменной болезни. Рентгенография грудной клетки должна быть выполнена у пациентов с сопутствующими респираторными жалобами для оценки наличия плеврального выпота или инфильтратов, так как это указывает на тяжелое заболевание. Если диагноз панкреатита вызывает сомнения, КТ с внутривенным контрастированием полезна для оценки воспаления поджелудочной железы, окружающих скоплений жидкости или псевдокисты поджелудочной железы.

    Лечение панкреатита в значительной степени поддерживающее с купированием симптомов.Пациенты должны быть переведены в режим NPO и получать противорвотные средства внутривенно по мере необходимости. Внутривенные опиоиды часто необходимы для контроля боли. Было показано, что инфузионная реанимация снижает заболеваемость и смертность от панкреатита. 15 Пациенты склонны к потере жидкости из-за рвоты, третьего интервала, увеличения неощутимых потерь и снижения перорального приема. Классически считалось, что пациенты должны получать агрессивную внутривенную инфузионную гидратацию с использованием 250-500 мл кристаллоидного раствора в час в течение первых 12-24 часов. 16 В более поздних руководствах Международной ассоциации панкреатологов и Американской ассоциации специалистов по поджелудочной железе рекомендуется всего 2500–4000 мл в первые 24 часа госпитализации, что ближе к 250 мл/ч. 17 Более постепенный и менее агрессивный подход может помочь избежать объемной перегрузки и связанных с ней осложнений, включая отек легких и абдоминальный компартмент-синдром. Жизненно важные показатели и диурез могут помочь в проведении реанимационных мероприятий.

    Общая смертность при остром панкреатите составляет 1%, однако при тяжелом заболевании уровень смертности достигает 30%. 18,19 Существует множество систем оценки, помогающих классифицировать тяжесть, хотя для большинства из них требуются данные, полученные через 48 часов после начала заболевания, и они бесполезны для использования в отделении неотложной помощи. Некоторые исследования показали, что наличие SIRS при поступлении, которое сохраняется в течение первых 48 часов, является прогностическим признаком тяжелого заболевания. 20,21 Госпитализация должна быть рассмотрена для пациентов с панкреатитом при следующих обстоятельствах: первый эпизод, необходимость внутривенного введения лекарств, непереносимость перорального приема, стойкие аномальные показатели жизнедеятельности и признаки органной недостаточности.Пациенты также должны быть госпитализированы, если их панкреатит имеет билиарное происхождение, поскольку им необходимо хирургическое обследование для будущей холецистэктомии или ЭРХПГ, если есть признаки обструкции.

    Острый гепатит

    Гепатит — это воспаление печени, которое может быть вызвано инфекцией, токсинами или нарушением обмена веществ. Вирусы и токсины, такие как алкоголь и ацетаминофен, являются наиболее распространенными причинами. Социальный анамнез является ключевым при подозрении на гепатит. Недавнее путешествие за пределы США является фактором риска для гепатита А.Гепатит В следует подозревать у пациентов, вступающих в незащищенный половой акт. Потребители наркотиков внутривенно подвержены риску заражения гепатитом С. Другие потенциальные токсины включают антибиотики, статины, растительные лекарственные средства и пищевые вещества. Также важно иметь в виду Amanita phalloides, «посмертный гриб». У пациентов часто возникают боли в правом подреберье, сопровождающиеся тошнотой и рвотой. При осмотре могут выявляться лихорадка, желтуха и/или гепатомегалия. Билирубин, как прямой, так и непрямой, помогает определить, является ли причина желтухи внутрисосудистой или печеночной по происхождению.Повышение LFT указывает на повреждение гепатоцитов. Соотношение АСТ:АЛТ < 1 указывает на вирусную или токсическую причину поражения, тогда как АСТ:АЛТ > 2 ассоциируется с алкогольным гепатитом. Другие полезные анализы включают PT/INR, альбумин и аммиак для оценки функции печени. Обработка должна включать вирусные исследования, а также уровень ацетаминофена. За исключением введения N-ацетилцистеина при токсичности ацетаминофена, лечение гепатита в основном поддерживающее с избеганием гепатотоксических агентов. При подозрении на наличие каких-либо токсинов следует уведомить токсикологический центр.

    Абсцесс печени

    Абсцессы печени могут быть гноеродными или амебными по своей природе. Они оба проявляются одинаково, хотя и по-разному лечатся. Пиогенные абсцессы вызываются как анаэробными, так и аэробными бактериями. Наиболее часто из гнойного абсцесса выделяют кишечную палочку, клебсиеллу, синегнойную палочку и энтерококки. 22 Пациенты обычно жалуются на боль в правом подреберье, высокую температуру, озноб, тошноту и рвоту. Пиогенные абсцессы имеют более острое течение.Физикальное обследование отличается болезненностью при пальпации в правом подреберье, гепатомегалией, лихорадкой и/или желтухой. Эти пациенты имеют тенденцию казаться больными. Обследование значимо для выявления лейкоцитоза, гипербилирубинемии, повышения ЩФ и повышения уровня аминотрансфераз. В отделении неотложной помощи как УЗИ, так и КТ можно использовать для оценки абсцесса печени, который проявляется в виде больших кистозных масс в живой паренхиме, обычно в правой верхней доле. Лечение гнойного абсцесса начинают со стабилизации состояния больного в отделении неотложной помощи до поступления в стационар.Антибиотики широкого спектра действия с тройным покрытием следует начинать с аминогликозида или цефалоспорина поколения 3 rd для покрытия грамотрицательных бактерий, метронидазола или клиндамицина для анаэробного действия и ампициллина для покрытия стрептококков. Окончательным лечением является дренирование абсцесса, обычно чрескожное.

    Амебные абсцессы являются наиболее частым внекишечным осложнением амебиаза. Амебная инфекция передается фекально-оральным путем и чаще встречается у путешественников, проявляясь кишечными заболеваниями.Entamoeba histolytica ответственна за инвазивное заболевание. E. histolytica проникает в слизистую оболочку кишечника и следует по воротной вене в печень. Амебный абсцесс проявляется аналогично пиогенному абсцессу, хотя пациенты могут сообщать о диарее за несколько недель до этого. Вскрытие аналогично таковому при пиогенном абсцессе. Выявление простейшего возбудителя в кале помогает дифференцировать амебный абсцесс от гнойного. Для обнаружения микроорганизма можно использовать микроскопию кала, антигенное исследование кала, а также иммуноферментный анализ (ИФА).Результаты этих тестов могут быть низкими, и ключом к диагностике является анамнез. Лечение включает метронидазол 750 мг перорально/в/в в течение 7-10 дней с последующим лечением внутрипросветных кист паромомицином 25-35 мг/кг/день, разделенным на 3 приема, в течение 5-10 дней. Пациенты с легкой формой заболевания и адекватным последующим наблюдением могут лечиться амбулаторно. Чрескожный дренаж требуется только в рефрактерных или сложных случаях.

    Перфорация кишечника

    Перфорацию чаши следует подозревать у пациентов с внезапно возникшей болью в верхней части живота.Наиболее частая причина – язвенная болезнь. Язва разрушает стенку кишечника или желудка, позволяя желудочному содержимому и воздуху проникать в брюшную полость. Передняя стенка двенадцатиперстной кишки является наиболее частой локализацией. Существует множество других причин перфорации кишечника, которые необходимо учитывать, в том числе ятрогенные последствия недавней операции или эндоскопии, тупая травма живота и сильная рвота. Еще более редкие причины включают инородное тело, новообразования, проглатывание разъедающих агентов и лекарств.Перфорация также может возникать в местах постоянного раздражения, например, на конце назогастрального зонда. Типичным проявлением является внезапное начало сильной боли в животе в месте перфорации, за которой следует генерализованная постоянная боль в животе по мере распространения вытекшего содержимого. Пациенты могут иметь более хроническое течение в ситуациях, когда образовался свищ и содержимое теперь начинает просачиваться в брюшную полость. При осмотре брюшной полости часто обнаруживаются перитонеальные симптомы.

    Рентген грудной клетки и брюшной полости в вертикальном положении следует проводить для оценки наличия свободного воздуха под диафрагмой.Рентген имеет 50-70% чувствительность к атмосферному воздуху. 24 Если рентген неубедителен и есть подозрение на перфорацию кишечника, следует провести компьютерную томографию брюшной полости и таза. КТ не только обладает повышенной чувствительностью к пневмоперитонеуму, но также может помочь в определении источника перфорации. По вопросам общей хирургии следует проконсультироваться в отделении неотложной помощи. Пациенту следует сделать NPO и начать лечение антибиотиками широкого спектра действия вместе с инфузионной реанимацией.

    СКД

    Острый коронарный синдром (ОКС) представляет собой спектр заболеваний от нестабильной стенокардии до острого инфаркта миокарда.Пациентов с классическим представлением «слон сидит у меня на груди» трудно не заметить ОКС. Именно пациент с атипичными симптомами затрудняет диагностику ОКС. Пациенты с такими симптомами, как боль в эпигастрии, тошнота и рвота, могут легко направить врача по пути обследования желчевыводящих путей. Атипичные проявления ОКС чаще встречаются у пожилых пациентов, диабетиков и женщин. Важно учитывать все факторы риска для пациентов с ОКС, включая возраст > 65 лет, известное заболевание коронарной артерии, семейный анамнез заболевания коронарной артерии, артериальную гипертензию, диабет, гиперлипидемию и употребление табака в анамнезе.Пациенты с ОКС могут иметь ничем не примечательный физикальный осмотр, что делает диагностику еще более сложной. Пациентам с потливостью, тахикардией, гипотонией, ЮВБ, отеком легких или новым шумом следует поднять ОКС выше дифференциальной шкалы. Обследование пациентов с атипичными симптомами должно основываться на подозрении. Если у пациента есть факторы риска развития ОКС или неясный диагноз, следует провести электрокардиограмму (ЭКГ) и определение тропонина наряду с другими лабораторными исследованиями и заказать визуализацию для исследования желчевыводящих путей.Если окончание исследования патологии желчевыводящих путей ничем не примечательно, следует рассмотреть вопрос о расширении исследования с включением серийных тропонинов и ЭКГ. Ни один врач не хочет диагностировать ИМпST с помощью ЭКГ после отрицательного результата исследования желчных путей.

    Правосторонняя нижнедолевая пневмония

    Пневмония — это инфекция альвеол легких, которая может быть вызвана бактериями, вирусами и грибками. При дифференциальной диагностике боли в правом верхнем квадранте важно учитывать правостороннюю нижнедолевую пневмонию, особенно если боль носит плевритический характер.Плевритическая боль в груди присутствует у 39-49% больных пневмонией. 26 Сопутствующие симптомы включают кашель, лихорадку, слабость и утомляемость. Физикальное обследование может выявить ослабление или аномальное дыхание в нижней части правого легкого, тахипноэ, лихорадку или низкий уровень SpO2. Рентген грудной клетки должен выявить инфильтрат или уплотнение в правой нижней доле. Анализ крови показан только при подозрении на сепсис или тяжелое заболевание. Лечение и антибиотикотерапия зависят от тяжести инфекции и предполагаемого возбудителя.Существует множество показателей стратификации риска, которые могут помочь в принятии клинических решений, включая CURB-65 и индекс тяжести пневмонии.

    Аппендицит

    К сожалению, не все случаи аппендицита представлены в учебнике по моде. Подпеченочный отросток — редкий анатомический вариант, встречающийся у 0,08% больных аппендицитом. 27 Воспаление подпеченочного отростка не имеет классической картины и остается диагностической проблемой. Диагностика требует высокого индекса подозрительности.Если вы не считаете это, вы не можете поставить диагноз.

    Правосторонний дивертикулит

    Дивертикулы представляют собой небольшие грыжи через слизистый и подслизистый слои стенки толстой кишки. Их присутствие увеличивается с возрастом: одно исследование показало, что 70 % людей имеют дивертикулез к 85 годам, 30 % — к 60 годам и 5 % — к 40 годам. сигмовидная кишка; однако правосторонний дивертикулез встречается у 2-5% населения. 29 Дивертикулит возникает при воспалении дивертикулов. Осложнения включают абсцесс, перфорацию и образование свищей. Правосторонний дивертикулит следует учитывать при дифференциальной диагностике у пациентов с болью в правом подреберье и лихорадкой. Они могут жаловаться на изменения в работе кишечника с запорами или диареей. Также могут присутствовать тошнота, рвота и анорексия. Физикальное обследование может варьироваться от легкой болезненности при пальпации до настороженности и ригидности, соответствующих перитониту.Часто будет присутствовать лейкоцитоз. Для пациентов со стабильным состоянием с известным дивертикулитом и подобными проявлениями в прошлом визуализация не показана. Если у пациента в анамнезе не было дивертикулита или есть опасения по поводу осложнений, связанных с дивертикулитом, следует получить диагностическую визуализацию. КТ брюшной полости/таза с внутривенным и пероральным контрастированием чувствительна на 97% и почти на 100% специфична для дивертикулита. 30 Однако более новая технология внутривенного контрастирования обеспечивает аналогичную чувствительность и специфичность.Лечение основано на наличии осложнений. Неосложненных пациентов, которые выглядят хорошо, можно лечить пероральными антибиотиками в амбулаторных условиях с тщательным наблюдением. Пациентам с признаками болезни или пациентам с сопутствующими заболеваниями требуется госпитализация для внутривенного введения антибиотиков. Для пациентов с такими осложнениями, как абсцесс, перфорация или образование свища, следует проконсультироваться по поводу общей хирургии наряду с госпитализацией и внутривенным введением антибиотиков.

    Ишемия брыжейки

    Брыжеечная ишемия — редкое состояние, возникающее в 0.1% госпитализаций. 31 Это сложная диагностическая задача, поскольку она имитирует другую патологию и требует высокой степени настороженности со стороны поставщиков медицинских услуг. К сожалению, даже при быстрой диагностике смертность от него составляет 60-80%. 32 Возникает в результате недостаточного кровоснабжения тонкой кишки или правого отдела толстой кишки и редко поражает левую сторону толстой кишки вследствие усиления коллатерального кровотока. Причины брыжеечной ишемии включают окклюзию верхней брыжеечной артерии (ВБА) тромбом или эмболом, тромбом брыжеечной вены или состояние низкого кровотока через ВБА вследствие вазоспазма.

    Клинические проявления часто зависят от причины ишемии. Боль часто плохо локализована и остро начинается при окклюзии ВМА. Для мезентериального венозного тромба начало симптомов может быть более постепенным по своей природе и прогрессировать в течение нескольких дней, прежде чем пациент обратится за помощью. Многие из этих пациентов имеют в анамнезе предшествующую эмболию или тромбоз. Неокклюзионная мезентериальная ишемия обычно обнаруживается у пациентов, которые уже находятся в критическом состоянии из-за слабого потока через ВБА (например, при сепсисе).Пациенты часто испытывают боль, непропорциональную осмотру. В то время как пациент может корчиться от боли, его живот часто мягкий при пальпации. Перитонит не проявляется до тех пор, пока ишемия не перейдет в инфаркт. Начальная лабораторная работа в отделении неотложной помощи очень неспецифична. Молочная кислота играет ключевую роль в работе, поскольку чувствительность приближается к 100%, хотя в течение первых нескольких часов она может быть нормальной. 33 КТ-ангиография является визуализирующим методом выбора из отделения неотложной помощи.

    Лечение направлено на восстановление мезентериального кровотока, предотвращение дальнейшего образования тромбов и предотвращение спазма сосудов.Пациенты должны быть гемодинамически стабилизированы и начинать лечение антибиотиками широкого спектра действия. Следует проконсультироваться с общей или сосудистой хирургией. Независимо от причины ишемического события, больным с инфарктом или перфорацией кишечника требуется экстренная лапаротомия.

    Острый тромбоз воротной вены

    Тромбоз воротной вены (ТВВ) — развитие тромба в воротной вене, включая правую и левую внутрипеченочные ветви. Тромб может даже распространиться на верхнюю брыжеечную вену или селезеночную вену.ТВВ обычно провоцируется наследственными или приобретенными гиперкоагуляционными состояниями (т. е. истинной полицитемией, лейденской мутацией фактора 5, гепатоцеллюлярной СА). Другие причины включают печеночный стаз из-за цирроза и инфекции. ТВВ может проявляться как остро, так и хронически с осложнениями. Острый ТВВ обычно проявляется сильной болью в правом подреберье, тошнотой и/или лихорадкой. При осмотре могут выявляться асцит, гепатомегалия или спленомегалия. Ферменты печени обычно нормальные или незначительно повышены, если нет основного заболевания печени.Визуализация первой линии – УЗИ с дуплексным допплером. При ТВВ отсутствует кровоток в воротной вене. КТ с внутривенным контрастированием и МРТ/МРА могут помочь в диагностике. Ранняя диагностика и лечение имеют ключевое значение для предотвращения распространения тромба и осложнений, таких как ишемия кишечника. Варианты лечения включают антикоагулянтную терапию, тромболизис и тромбэктомию. Систематический обзор 2011 года показал, что раннее назначение антикоагулянтов привело к полной реканализации воротной вены у 38,3% пациентов. 34 Было обнаружено, что тромболизис связан со значительными осложнениями у 60% пациентов. 34 Также важно лечить основную этиологию, ответственную за образование тромбов.

    Синдром Фитца-Хью-Кертиса

    Перигепатит, также известный как синдром Фитц-Хью-Кертиса, представляет собой воспаление капсулы печени и перитонеальных поверхностей правого подреберья, возникающее как осложнение воспалительного заболевания органов малого таза (ВЗОМТ). Это происходит примерно у 4% пациентов с ВЗОМТ легкой и средней степени тяжести. 36 Пациенты обычно обращаются с болью в правом подреберье, часто с плевритическим компонентом. Их боль в правом подреберье может отвлечь от диагноза ВЗОМТ, поэтому важен подробный сексуальный анамнез. Физикальное обследование может выявить болезненность в правом подреберье, желтуху и/или лихорадку в дополнение к результатам тазового исследования, согласующимся с ВЗОМТ. Наиболее распространенными причинами являются гонорея и хламидиоз; однако инфекция может быть полимикробной с аэробной и анаэробной вагинальной флорой. Обследование должно включать тестирование на гонорею и хламидиоз, а также на другие ЗППП (т.е. сифилис, трихомонады, ВИЧ) и беременность. LFT обычно нормальные. Диагноз ставится на основании анамнеза и результатов клинического обследования. Визуализация не показана, если диагноз не поставлен под сомнение. Если у пациентки асимметричные результаты гинекологического осмотра, необходимо провести УЗИ органов малого таза, чтобы исключить тубоовариальный абсцесс. Лечение синдрома Фитц-Хью-Кертиса сосредоточено на лечении основной инфекции антибиотиками. Пациентов с легкой формой заболевания и адекватным последующим наблюдением можно лечить пероральными антибиотиками в амбулаторных условиях.Пациенты с более тяжелым заболеванием, неадекватным последующим наблюдением или сомнительным соблюдением режима лечения должны быть госпитализированы для внутривенного или перорального лечения антибиотиками.

    ААА

    Аневризма брюшной аорты (ААА) может проявляться по-разному. Классическая триада болей в животе/спине, пульсирующего образования в животе и гипотензии присутствует только у 1/3 пациентов. 37 Пациенты могут жаловаться на боль в боку, спине или животе. Это может быть связано с тошнотой и рвотой, из-за чего АБА легко не заметить при диагностике.Факторами риска АБА являются возраст старше 60 лет, принадлежность к мужскому полу, артериальная гипертензия в анамнезе и курение в анамнезе. Также важно учитывать этот диагноз у пациентов с поражением соединительной ткани. Физический осмотр может выявить или не выявить пульсирующую массу. Чувствительность увеличивается вместе с размером аневризмы. Чувствительность пальпации составляет 29 % при диаметре аорты 3,0–3,9 см, 50 % при диаметре 4–4,9 см и 76 % при > 5 см. 37 У пациентов с АБА может быть шок с тахикардией и гипотензией или стабильные жизненно важные функции, особенно при наличии забрюшинной гематомы.Боковые экхимозы при осмотре являются признаком забрюшинного кровоизлияния.

    Ультразвук

    — идеальный инструмент для скрининга АБА, поскольку его можно проводить у постели больного с чувствительностью 90 %. 38 Диаметр аорты < 3 см исключает этот диагноз. УЗИ также может оценить наличие жидкости в брюшной полости, но ограничено доступом для выявления забрюшинного кровотечения. Это также может быть ограничено газами кишечника и ожирением. КТ с внутривенным контрастированием позволяет лучше визуализировать аневризму; однако это может быть выполнено только у стабильных пациентов.Пациенты с АБА нуждаются в неотложной хирургической консультации. Не откладывайте консультацию по визуализации. Возникает симптоматическая аневризма любого размера. Целью лечения ЭД является стабилизация состояния до операции. Типируйте и сопоставьте несколько единиц крови и рассмотрите протокол массового переливания. Если у пациента гипотензия, переливайте кровь до целевого систолического артериального давления 90 до окончательного лечения хирургической коррекции.

    Легочный эмбол

    Легочная эмболия (ТЭЛА) в базилярном сегменте правого легкого может отдавать боль в правое плечо, имитируя желчную колику.Важно включить этот диагноз в дифференциальный диагноз при обследовании пациента на наличие боли в правом подреберье. Учитывайте факторы риска тромбоэмболии у пациента (т. е. состояние гиперкоагуляции, иммобилизация, недавняя операция, беременность, использование оральных контрацептивов, злокачественные новообразования). Физикальное обследование может выявить тахикардию, тахипноэ, снижение SpO2 и даже лихорадку. Обязательно оцените обе нижние конечности на предмет отека, припухлости или несоответствия размеров. Обследование при ТЭЛА начинается с определения того, относится ли пациент к группе высокого или низкого риска.Существует несколько алгоритмов, которые следуют этому решению, и их следует использовать при обследовании на RUQ, если есть какие-либо подозрения на ТЭЛА.  

    Пиелонефрит

    Пиелонефрит — это инфекция верхних мочевыводящих путей, которая проявляется болями в боку и/или болезненностью реберно-позвоночного угла. Сопутствующие симптомы могут включать лихорадку, озноб, тошноту и рвоту. Правосторонний пиелонефрит может проявляться так же, как желчная колика, особенно если у пациента плохой анамнез или ему трудно локализовать боль.Пациенты могут одобрять или не одобрять симптомы мочеиспускания. Если есть подозрения на пиелонефрит, в обследование следует включить анализ мочи. Визуализация не показана здоровым женщинам с острым пиелонефритом. Визуализацию следует рассматривать у мужчин, пожилых людей, диабетиков, неврологических заболеваний в анамнезе, структурных аномалий мочевыделительной системы и остробольных. УЗИ почек может показать признаки обструкции (например, гидронефроз, гидроуретер) или паренхиматозные аномалии, такие как абсцесс.При подозрении на камни в мочеточнике или эмфизематозный пиелонефрит следует провести КТ. Стабильные пациенты, способные переносить пероральный прием и имеющие адекватное последующее наблюдение, могут быть выписаны с пероральным приемом антибиотиков на 10-14 дней. Фторхинолоны являются препаратами первой линии; однако при выборе антибиотика учитывайте местную устойчивость к антибиотикам. Пациенты в нестабильном состоянии, беременные, с иммунодефицитом, непереносимостью перорального приема, с аномалиями мочевыводящих путей, инфицированным мочевым камнем или серьезными сопутствующими заболеваниями должны быть госпитализированы для внутривенного введения антибиотиков.

    Очки домой

    — Трудно отличить желчнокаменную болезнь от острого холецистита только на основании анамнеза и физического состояния. Используйте УЗИ !

    — Помните, что ультразвукового исследования, демонстрирующего камней в желчном пузыре с положительным «сонографическим» симптомом Мерфи , часто бывает достаточно, чтобы поставить диагноз острого холецистита.

    Чем старше пациент, тем шире разница . КТ может быть более полезной у некоторых пациентов.

    — Не забудьте липазу !

    Бойтесь лихорадки ! Рассмотрите острый холецистит или холангит, но не забывайте о внутрибрюшном абсцессе или правосторонней пневмонии.

     

    Ссылки / дополнительная литература

    1. Everhart JE, Khare M, Hill M, Maurer KR: Распространенность и этнические различия в заболеваниях желчного пузыря в Соединенных Штатах. Гастроэнтерология 117: 632, 1999.
    2. Portincasa P, Moschetta A, Palasciano G: Холестериновая желчнокаменная болезнь. Ланцет 368: 230, 2006.
    3. Ояма Л. Неотложная медицинская помощь Розена . 8-е изд. Эльзевир; 2014: Глава 90 Заболевания печени и желчевыводящих путей.
    4. https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Gallstones.PNG
    5. Тинтиналли Дж., Стапчински Дж., Ма О., Клайн Д., Йели Д., Меклер Г. Скорая помощь Тинтиналли . 8-е изд. [Нью-Йорк]: McGraw-Hill Education; 2016: Глава 71: Острая боль в животе.
    6. ван Геловен А.А., Бишевель Т.Х., Луиза Дж.С. и др.: Госпитализация пациентов старше 80 лет с острыми абдоминальными жалобами. Евр. Дж. Сург 166: 866, 2000.
    7. Троубридж Р.Л., Рутковски Н.К., Шояния К.Г.: У этого пациента острый холецистит? ЯМА 289: 80, 2003
    8. Kiewiet JJS, Leeuwenburgh MMN, Bipat S, Bossuyt PMM et al.: систематический обзор и метаанализ диагностической эффективности визуализации при остром холецистите. Радиология 264: 708, 2012.
    9. Ralls PW, Colletti PM, Lapin SA, et al.: УЗИ в режиме реального времени при подозрении на острый холецистит. Проспективная оценка первичных и вторичных признаков. Радиология 155: 767, 1985.
    10. https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Ultrasound_Scan_ND_0112101745_1032460.png
    11. Wada K, Takada T, Kawarada Y и др.: Диагностические критерии и оценка тяжести острого холангита: Токийские рекомендации. J Hepatobiliary Pancreat Surg 14: 52, 2007.
    12. Сингх В.К., Боллен Т.Л., Ву Б.У. и др.: Оценка тяжести интерстициального панкреатита. Клинический Гастроэнтерол Гепатол 9: 1098, 2011.
    13. Петров М.С., Шанбхаг С., Чакраборти М., Филлипс А.Р., Виндзор Дж.А.: Органная недостаточность и инфекция панкреонекроза как детерминанты смертности у пациентов с острым панкреатитом. Гастроэнтерология 139: 813, 2010.
    14. Moolla Z, Anderson F, Thomson SR: Использование амилазы и аланинтрансаминазы для прогнозирования острого желчнокаменного панкреатита у населения с высокой распространенностью ВИЧ. World J Surg 37: 156, 2013.
    15. Wall I, Badalov N, Baradarian R, Iswara K, Li JJ, Tenner S: Снижение заболеваемости и смертности у пациентов с острым панкреатитом, связанное с агрессивной внутривенной гидратацией. Поджелудочная железа 40: 547, 2011.
    16. Tenner S., Baillie J., DeWitt J., Vege S. Руководство Американского колледжа гастроэнтерологии: лечение острого панкреатита. Американский журнал гастроэнтерологии . 2013;108(9):1400-1415. doi:10.1038/ajg.2013.218.
    17. Доказательные рекомендации IAP/APA по лечению острого панкреатита. Панкреатология . 2013;13(4):e1-e15. doi:10.1016/j.pan.2013.07.063.
    18. Пири А.Ф., Деллон Э.С., Лунд Дж. Бремя желудочно-кишечных заболеваний в США: обновление 2012 г. Гастроэнтерология 143:1179, 2012.
    19. Talukdar R, Clemens M, Vege SS: Острый панкреатит средней тяжести: проспективная проверка этой новой подгруппы острого панкреатита. Поджелудочная железа 41: 306, 2012.
    20. Mofidi R, Duff MD, Wigmore SJ, Madhavan KK, Garden OJ, Parks RW: Связь между ранней системной воспалительной реакцией, тяжестью полиорганной дисфункции и смертью при остром панкреатите. Br J Surg 93: 738, 2006.
    21. Папахристу Г.И., Муддана В., Ядав Д. и др.: Сравнение показателей BISAP, Ranson, APACHE-II и CTSI в прогнозировании органной недостаточности, осложнений и смертности при остром панкреатите. Am J Gastroenterol 105: 435, 2010.
    22. Ледерман Э.Р. и Крам Н.Ф. Пиогенный абсцесс печени с фокусом на Klebsiella pneumoniae в качестве основного возбудителя: эмерджентное заболевание с уникальными клиническими характеристиками. Am J Gastroenterol 2005; 100: стр. 322-331.
    23. https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Leberabszess_-_CT_axial_PV.jpg
    1. Фурукава А., Сакода М., Ямасаки М. и др. Перфорация желудочно-кишечного тракта: КТ-диагностика наличия, локализации и причины. Абдоминальная визуализация . 2005;30(5):524-534. doi:10.1007/s00261-004-0289-x. https://commons.wikimedia.org/wiki/Файл:FreeairXray.png
    1. https://commons.wikimedia.org/wiki/File:FreeairXray.png
    2. Fine MJ, Stone RA, Singer DE и др.Процессы и результаты лечения пациентов с внебольничной пневмонией: результаты когортного исследования Pneumonia Patient Outcomes Research Team (PORT). Arch Intern Med 159: 970, 1999.
    3. Palanivelu C, Rangarajan M, John SJ и др. Лапароскопическая аппендэктомия при аппендиците в редких ситуациях: преимущества индивидуального подхода. Сингапур Med J 2007; 2013:737–40.
    4. Hughes LE: Патологоанатомическое исследование дивертикулярной болезни толстой кишки. Гут 10: 336, 1969.
    5. Миура С., Кодаира С., Шатари Т. и др.: Последние тенденции дивертикулеза правой толстой кишки в Японии: ретроспективный обзор в региональной больнице. Dis Colon Rectum 43: 1383, 2000.
    6. Джейкобс Д.О.: Дивертикулит. N Engl J Med 357: 2057, 2007.
    7. Klein HM, Lensing R, Klosterhalfen B, Töns C и Günther RW: Диагностическая визуализация инфаркта брыжейки. Радиология 1995; 197: стр. 79-82.
    8. Oldenburg WA, Lau LL, Rodenberg TJ, Edmonds HJ и Burger CD: Острая мезентериальная ишемия: клинический обзор.Arch Intern Med 2004; 164: стр. 1054-1062
    1. Lange H и Jäckel R: Полезность концентрации лактата в плазме в диагностике острого абдоминального заболевания. Евр Дж Сург 1994; 160: стр. 381-384
    2. TC, Garcea G, Metcalfe M и др.: Лечение острого нецирротического и незлокачественного тромбоза воротной вены: систематический обзор. Мир J Surg 2011; 35: стр. 2510-2520
    3. https://commons.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.