Симптомы кишечные колики у беременных: лечение, симптомы, причины. Появление почечных колик во время беременности

Содержание

Кишечные колики при беременности: симптомы, диагностика, лечение

Лечение кишечной колики при беременности

Колики при беременности, вызванные нарушениями в работе кишечника, наиболее часто встречаются в период вынашивания малыша и связаны с гормональными и физиологическими изменениями в организме будущей матери, в частности, «расслабляющим» действием прогестерона, растущей маткой, положением плода. Нередко причиной возникновения кишечных колик является неправильное питание беременной женщины, в рационе которой преобладает «тяжелая» для органов пищеварения пища.

Лечение кишечной колики при беременности сводится к устранению данного симптома с помощью спазмолитических средств – к примеру, Но-шпы. Облегчит состояние беременной препарат Эспумизан, который характеризуется инертностью и не всасывается в ЖКТ и кровь, поэтому является абсолютно безопасным средством. Дозировку препарата Эспумизан должен устанавливать лечащий врач. Обычно она составляет трехразовый прием 2-х капсул данного лекарственного средства.

Главным фактором, направленным на уменьшение кишечных колик и избавление от них, является диета. Во избежание неприятных симптомов будущей маме рекомендуется придерживаться диеты, исключающей из ежедневного меню жареные, острые, жирные блюда, копчености и соленья, мучные изделия, ‒ словом, все то, что утяжеляет процесс пищеварения.

Народные средства лечения кишечных колик – это прием отваров лекарственных растений, которые обладают болеутоляющим и успокаивающим действием, а также снимают кишечные спазмы и уменьшают газообразование. Это мята перечная, мелисса, валериана, семена укропа и др. Перед применением того или иного рецепта народной медицины беременной женщине необходимо посоветоваться с лечащим врачом во избежание негативных побочных эффектов.

Хорошо помогает в лечении кишечных колик чай из фенхеля, для приготовления которого используются семена специального сорта укропа. Обычно такой чай можно купить в аптеке, он также широко применяется в педиатрии для устранения колик у новорожденных.

Беременным женщинам необходимо просто заварить более крепкий чай для достижения нужного эффекта.

Можно попробовать давно проверенный и весьма распространенный способ лечения кишечных колик у беременных с помощью отвара из семян укропа, приготовленного на молоке (1 столовая ложка семян на стакан молока). Свежевыжатый морковный сок – отличное средство для улучшения перистальтики кишечника. Его следует принимать по 1 стакану перед приемами пищи.

Отвар из коры дуба, дудника и аира отлично снимает спазм и устраняет вздутие живота. Для его приготовления смесь (по 1 ст. ложке каждого ингредиента) необходимо залить 1 л кипяченой воды и настоять в течение часа. Принимать по 2 ст. ложки три раза в день.

Отвар из ромашки – универсальное средство, которое обладает противовоспалительным действием и может помочь устранить симптомы колик в желудке и кишечнике. Чайную ложку ромашки нужно залить стаканом кипятка, отстоять, процедить и принимать по 1 ч. ложке через каждые 2 часа.

Сок пустырника снимает спазмы кишечника. Для приготовления целебного средства 1 чайную ложку сока следует разбавить в 100 г воды и принимать до еды. Для предотвращения вздутия живота будущей маме рекомендуется включить в рацион сырую тыкву, яблоки и артишоки.

Лечение кишечной колики при беременности должно быть рациональным; при этом медикаментозные препараты назначаются женщине только после консультации с врачом. Если, помимо колик, у беременной женщины наблюдаются запоры, необходимо включить в рацион больше жидкости: натуральные соки, чай, травяные отвары. В таком случае лучше всего подойдет дробное питание небольшими порциями (5-6 раз в день), включая употребление кисломолочных продуктов. Беременной следует ежедневно контролировать стул, а также следить за тем, чтобы пища всегда была свежеприготовленной и разнообразной. Кроме того, будущей маме необходимо наладить режим дня. Нередко нарушение режима, частые бессонницы, стрессы, переутомление и переживания приводят к сбою работы нервной системы, а также способствуют усилению метеоризма, что приводит к новым приступам колик.

Кишечные колики при беременности

Колики в животе – достаточно распространенное явление для женщин.Неправильное питание, стресс, несвоевременное опорожнение кишечника, давящая одежда – все это может приводить к повышенному газообразованию и, как следствие, – к различного вида коликам.

Что же такое колики?

В греческом языке слово колики дословно обозначает «кишечная болезнь». В нашей медицине коликами принято называть внезапно возникшую острую боль в животе спазматического характера.

Кишечные колики при беременности

Колики при беременности в животе встречаются чаще, чем у небеременных женщин. Причин этому несколько:

1.Повышение уровня прогестерона способствует расслаблению гладких мышц кишечной стенки, из-за чего происходят застой каловых масс и повышенное газообразование.

2.Обострение хронической соматической патологии, например, холецистита или панкреатита. Чаще всего это случается при несоблюдении диеты. Важно помнить, что если вам на ранних сроках хочется есть чипсы и заедать их пончиками, – это скорее всего спровоцирует обострение.

3.Малоподвижный образ жизни. Многие женщины, узнав о беременности, начинают относиться к себе как к «хрустальной вазе». Поверьте, при нормально протекающей беременности активный образ жизни будет только на пользу вам и малышу.

На поздних сроках беременности кишечные колики часто провоцируются растущей маткой, которая давит на петли кишечника.

Почечные колики при беременности

Во время беременности увеличивается нагрузка на сердце и почки за счет увеличения объема циркулирующей крови и маточно-плацентарного кровотока. Если до беременности были проблемы с выделительной системой: пиелонефриты или камни в почках – вполне вероятно, что почечная колика даст о себе знать.

Как распознать почечную колику при беременности?

Как правило, это резко появившаяся боль в пояснице, сбоку, как правило, с одной стороны, интенсивная и не купируемая спазмолитиками. Боль может отдавать в половые губы, крестец или бедро. Если есть камни в почках, то предвестником колики может быть моча, окрашенная кровью, с неприятными ощущениями во время мочеиспускания.

Во время приступа может появиться непроходящий тонус матки – как реакция организма на боль. Это грозит угрозой прерывания беременности или преждевременными родами.

Для того, чтобы избежать приступа почечной колики при беременности, – обязательно сдавайте анализ мочи не реже, чем раз в две недели. Пейте больше чистой воды и придерживайтесь диеты с ограничением соленой пищи.

Не пытайтесь лечить приступ почечной колики сами – при беременности необходимо обязательное лечение этой патологии в стационаре.

Какие еще причины колик у беременных могут быть?

Имплантация плодного яйца.Приблизительно на 10 день после оплодотворения происходит имплантация эмбриона в стенку матки. Как правило, этот процесс безболезненен и проходит незаметно для женщины, но иногда сопровождается коликами внизу живота.

Помимо колик во время имплантации может появиться имплантационное кровотечение – пара капель крови на белье. Если болезненные ощущения не проходят в течение одного-двух дней и выделения не прекращаются, следует обратиться к врачу.

Печеночная колика

По сравнению с кишечными и почечными коликами встречается не так часто. Причины возникновения – практически те же, что и при возникновении кишечных колик – несоблюдение диеты, малоподвижный образ жизни и большие размеры матки на поздних сроках беременности.

Симтомы печеночной колики:

1.боль в правом подреберье;

2.тошнота и рвота, не приносящая облегчения;

3.боль во время приступа нарастает;

4.приступ длится до 6 часов, потом спонтанно проходит;

5.моча приобретает цвет темного пива.

Спазмы внизу живота при беременности

Любая беременная за девять месяцев хотя бы один раз встречается со спазмами внизу живота.

Чаще всего причины абсолютно физиологичны и безопасны;

1. Боль внизу живота при росте матки. Во время интенсивного роста плода матка может слегка побаливать из-за быстрого растяжения стенок. Также это может быть связано с многоводием.

2.Тренировочные схватки. Нормой считается появление тренировочных схваток при беременности начиная с 20 недели. Матка – мышечный орган, и ей свойственно приходить периодически в тонус для того, чтобы «не разучиться сокращаться». Для плода кратковременный тонус матки никакого вреда не приносит. Отличие тренировочных схваток от настоящих – при них не будет регулярного промежутка времени. Если же «тонус» проявляется регулярно, например, каждые 10 минут, – немедленно обратитесь в больницу.

3.На поздних сроках беременности большой размер матки и активные пинки малыша могут вызывать обострения колик.

4.Запоры, которые часто сопровождают беременных, и являются одной из причин кишечных колик.

Если спазмы внизу живота повторяются через регулярные промежутки времени или сопровождаются кровяными выделениями, немедленно обратитесь к врачу.

Кроме этого на ранних сроках беременности (примерно с четвертой по седьмую неделю) женщина может ощущать покалывающие ощущения в области половых губ. Это случается из-за гормональной перестройки организма.

Лечение колик при беременности

Так как колики возникают из-за внезапного спазма мускулатуры, лечение производиться спазмолитическими препаратами. Дозировка препаратов при кишечной колике и при сильном приступе колики почечной будет разная, поэтому подбором препаратов должен обязательно заниматься врач! Важно помнить, что при коликах противопоказано нагревание болезненной области. То есть в этом случае грелка исключается.

Для избегания приступа необходимо придерживаться диеты, особенно беременным женщинам, полноценно отдыхать и высыпаться, много гулять и двигаться.

Почечная колика

Автор: Уролог, д.м.н., профессор, руководитель Урологической клиники, заведующий кафедрой урологии Медицинской школы ЕМС Григорьев Николай

Почечная колика – это своего рода обострение мочекаменной болезни. Возникает из-за резкого нарушения оттока мочи из почки вследствие миграции камней. Камни в почках, которые не нарушают отток мочи, обычно не вызывают болевых ощущений. Они зарождаются и растут, часто достигают весьма больших размеров. Боль появляется, когда камень покидает свое место и начинает двигаться с током мочи. При этом небольшие камни (4-6 мм) могут причинить большее беспокойство, чем крупные. Мелкий камень легко проникает в мочеточник, стенки которого реагируют на инородный предмет стойким спазмом, это и приводит к резкому нарушению оттока мочи. Начинается почечная колика. Это очень серьезное и опасное состояние. Если срочно не обратиться за помощью, возможны осложнения, вплоть до гибели почки.

В ЕМС круглосуточно работает экстренная служба почечной колики. Специалисты помогут оперативно снять боль и исключат риск возможных осложнений.

Симптомы почечной колики

  • Резкая боль в боку, в пояснице, которая может отдавать в область живота, паха, половые органы. Боль очень сильная, по характеру схваткообразная, острая, режущая.
  • Тошнота и рвота.
  • Задержка мочеиспускания.
  • Примесь крови в моче.
  • Повышение артериального давления.
  • Боль не стихает при изменении положения тела.

Почечная колика у детей

Чем младше ребенок, тем менее отчетливы локальные симптомы и более выражены общие. Почечная колика у маленьких детей проявляется резким двигательным беспокойством, ребенок мечется в кровати, сучит ножками, жалуется на боль по всему животу без точной локализации. Живот резко вздут, напряжен, появляется частая рвота, задержка мочеиспускания, повы­шается температура.

У детей старшего возраста бо­лее характерные симптомы. Ребенок жалуется на боли в пояс­ничной области, имеющие характерную направленность по ходу мочеточника в подвздошную область, в половые органы и по ходу бедра. При низком расположении камня колика часто сопровождается учащенным болезненным мочеиспусканием с ир­радиацией боли в головку полового члена и на большие половые губы. Рвота и метеоризм также обычно сопутствуют приступу.

Почечная колика часто возникает на фоне полного здоровья ребенка, однако при мочекаменной бо­лезни провоцирующим фактором может быть предшествую­щая физическая активность, ходьба, бег. Приступ почечной колики может длиться от нескольких ча­сов до нескольких дней, прекращение боли не свидетельствует о выздоровлении и при отсутствии адекватной диагностики и лечения, она обыч­но возобновляется через некоторое время. Частые приступы негативно влияют на функцию почки и требуют незамедлительного лечения.

У маленьких детей почечная колика по симптоматике напоминает кишечную непроходимость, поэтому очень важно провести дифференциальную диагностику.

Почечная колика у беременных

Во время беременности нагрузка на организм возрастает в 2 и даже более раз. Иммунитет ослабевает, изменяются метаболические процессы, могут обостряться хронические болезни. Одно из часто прогрессирующих в период беременности заболеваний – мочекаменная болезнь.
Помимо сильной боли из-за нарушения оттока мочи из почки добавляются высокие риски для здоровья и жизни малыша. Нарушение кровоснабжения, кислородное голодание плода, преждевременные роды – ряд осложнений мочекаменной болезни в период беременности.
Диагностические возможности врачей в данном случае сильно ограничены, так как рентген, опасный для плода, не проводится. Обычно между почкой и мочевым пузырем устанавливают стент на весь срок беременности. Стент позволяет обеспечить отток мочи из почки в обход камня. Провести полную диагностику и лечение возможно только после родов.

Этот метод имеет значительные недостатки. Во-первых, неудобство. Наличие стента приводит к сильнейшему дискомфорту и боли. Во-вторых, стенты необходимо менять через определенный промежуток времени, потому что они могут выходить из строя. Эти манипуляции могут повлиять на состояние плода.

Лечение мочекаменной болезни в ЕМС

Врачи-урологи клиники ЕМС применяют безопасный и эффективный способ удаления камней – методику гибкой эндоскопии. Квалификация и огромный опыт работы, в том числе в ведущих зарубежных клиниках, позволяют докторам ЕМС проводить эту операцию без рентгена. Еще одно преимущество – манипуляция проводится без проколов и разрезов, что обеспечивает минимальные сроки восстановления и отличный эстетический эффект. Главное преимущество данной методики – в разы снижаются риски для будущего малыша.

Причины почечной колики

Почечная колика – это не самостоятельное заболевание. Это осложнение ряда болезней:

  • мочекаменной болезни,
  • воспаления и травм почек,
  • туберкулеза почки,
  • врожденных аномалий,
  • доброкачественных или злокачественных новообразований,
  • аллергических реакций, сопровождающихся отеком мочеточников,
  • болезни Ормонда.

Камни формируются из-за нарушения обмена солей. Сначала появляется ядро кристаллизации в виде скопления устойчивых микроскопических кристаллов. Со временем на ядре закрепляется все большее количество солей, которые формируют камень. Камни растут бессимптомно и дают о себе знать только когда камень закрывает просвет мочевых путей. Камень закупоривает просвет мочеточника и почечных лоханок, нарушая отток мочи и травмируя стенки органов, что и вызывает колику.

В случае пиелонефрита происходит слущивание почечного эпителия, нагноение и отложение фибрина, что может провоцировать закупорку просвета мочеточника. В результате развивается почечная колика.

Травма тканей почки может приводить к кровотечению и формированию скоплений кровяных сгустков, а также рубцовой ткани, перекрывающих просвет мочевыводящих путей.

При туберкулезе почки формируются специфические туберкулезные гранулемные образования, гноевидные массы, происходит слущивание эпителия почечной ткани. Эти факторы в совокупности могут приводить к затруднению оттока мочи.

Опухолевые образования могут порастать в полость органов мочевыделительной системы или сдавливать их извне, увеличиваясь, образования закрывают просвет мочеточника, что вызывает почечную колику.

Когда при почечной колике обращаться за медицинской помощью

Если вы почувствовали нестерпимую боль в поясничной области, сопровождающуюся одним из вышеперечисленных симптомов, нужно срочно вызывать бригаду скорой помощи на дом либо попросить родных или знакомых отвезти вас в отделение неотложной и экстренной помощи. Потеря времени может привести к осложнениям вплоть до потери почки, хронической почечной недостаточности и даже смерти пациента.

Самолечение в данном случае противопоказано. Также, если почечная колика случилась впервые, не рекомендуется принимать какие-либо препараты до приезда бригады скорой помощи или осмотра врача, это может осложнить постановку диагноза.

К какому врачу идти при почечной колике

Если вы приезжаете в отделение неотложной помощи, вас осмотрит дежурный врач, назначит необходимые для диагностики исследования и при необходимости пригласит дежурного уролога для проведения мероприятий по восстановлению оттока мочи из почки. Если вы вызываете скорую помощь – врач проведет осмотр на дому, предварительно поставит диагноз и транспортирует в клинику для его уточнения и проведения лечения.

Диагностика заболеваний, вызвавших почечную колику

Согласно исследованиям, только одной четверти от общего числа пациентов, поступающих с подозрением на почечную колику, диагностируется именно эта патология. Поэтому задача врача – не только быстро и правильно диагностировать состояние пациента, но и выявить причину почечной колики. Потому что помимо снятия болевого синдрома и удаления камня пациенту может понадобиться лечение основного заболевания, которое вызвало почечную колику. Для этого в ЕМС есть все возможности: собственные клинико-диагностические лаборатории, современное диагностическое оборудование экспертного класса, операционные, оснащенные по последнему слову техники, круглосуточный стационар.

Заболевания, которые можно спутать с почечной коликой

Острый аппендицит. Из-за близости аппендикса к правому мочеточнику это самая частая диагностическая ошибка. По статистике, 40% пациентов с почечной коликой удаляют аппендицит. Основное отличие аппендицита – время возникновения рвоты (при колике рвота возникает сразу, при аппендиците спустя длительное время после начала болезни) и двигательная активность пациента (при аппендиците пациенты лежат относительно спокойно, при почечной колике постоянно двигаются, пытаясь принять положение, облегчающее боль).

Печеночная колика. Процент диагностических ошибок в данном случае значительно меньше. Печеночная колика также отличается резкой и сильной болью локализованной в одном месте. Однако в случае с почечной коликой боль оттает вниз — в область живота и половых органов, при печеночной – распространяется вверх в грудную клетку, лопатку и правое плечо. Кроме того, между печеночной коликой и нарушением диеты прослеживается четкая связь, тогда как на почечную колику диета никак не влияет.

Острый панкреатит. В целом симптомы схожи, главное отличие – при панкреатите падает давление, а при почечной колике оно не изменяется или незначительно повышается.

Кишечная непроходимость. Схожие с почечной коликой симптомы – вздутие живота и метеоризм. Главное отличие – характер боли. При почечной колике она постоянная, а при кишечной непроходимости схваткообразаная, зависящая от частоты сокращения мышц кишечника. Еще одно отличие – при кишечной непроходимости вследствие перитонита поднимается высокая температура.  При почечной колике температура не превышает 38˚.

Аневризма брюшного отдела аорты. Как и почечная колика аневризма может сопровождаться болью в животе, отдающей в поясничную область, вздутием живота, тошнотой и рвотой. Основное отличие – очень низкое давление при аневризме.

Пояснично-крестцовый радикулит. Сильная, резкая боль в пояснице также присутствует, но в отличие от колики, нет тошноты, рвоты и задержки мочеиспускания. Интенсивность боли при радикулите меняется с изменением положения тела.

Воспаление придатков. Часто при этом заболевании боль отдает в поясницу, однако женщина ощущает боль в области крестца и матки, что легко диагностируется при пальпации.

Анализы и обследования при почечной колике

Диагностика почечной колики не представляет сложности и проводится в ЕМС в кратчайшие сроки. От момента поступления пациента в клинику до момента окончательной постановки диагноза и принятия решения о проведении хирургического лечения, как правило, проходит около часа.

Диагностические этапы включают в себя:

Проводится оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения (пульс, частота сердечных сокращений и дыхания, артериальное давление), наличие двигательного беспокойства. Затем пальпация живота с целью исключения острой хирургической патологии. Во время процедуры доктор отмечает наличие послеоперационных рубцов.

Затем врач проверяет наличие основных симптомов почечной колики:

  1. Консультация и осмотр дежурным врачом отделения неотложной помощи и урологом.
    • симптом поколачивания (пациент сообщает о болезненных ощущениях во время процедуры постукивания) в зоне локализации боли;
    • с помощью пальпации поясничной области врач устанавливает, не появилась ли болезненность на стороне поражения;
    • наличие ассоциированных симптомов: дизурия, тошнота, рвота, задержка газов, стула, температура.
  2. Экстренный общий анализ мочи, экспресс-диагностика микрогематурии (высокое содержание эритроцитов), анализы крови (общий, биохимический). Нормальные показатели анализа мочи не исключают почечной колики, они свидетельствуют об отсутствии оттока мочи из блокированной почки.
  3. УЗИ мочевыделительной системы — идеальное первичное обследование больных с почечной коликой. Неинвазивное, быстрое, портативное. УЗИ выявляет камни в чашечно-лоханочной системе, в лоханочно-мочеточниковом сегменте и интрамуральном отделе мочеточника. Трансректальное и трасвагинальное УЗИ позволяют выявить камни в юкставезикальном отделе мочеточника.
  4. КТ мочевыделительной системы. Прогрессирование почечной колики чревато опасными осложнениями и причиняет мучения пациенту. КТ проводится для выявления причины появления камня и выполняется без контраста. Данный метод также применяют в спорных ситуациях, когда непонятна причина некоторых симптомов, и перед операцией для уточнения локализации камня.

Мочекаменная болезнь как одна из самых частых причин возникновения почечной колики

Мочекаменная болезнь — распространенное заболевание, которым страдают от 5 до 15% населения. Около половины от общего числа пациентов подвержены повторному образованию камней, поэтому большое значение играет грамотная профилактика и соблюдение рекомендаций. Более 70% почечных колик диагностируется в возрасте 20-50 лет, у мужчин в два раза чаще, чем у женщин.

Для образования камней существует ряд предпосылок:

  • Недостаточный объем мочи. Если в организме производится не более 1 л мочи в сутки, она становится более концентрированной, может застаиваться, что приводит к ее перенасыщению растворенными веществами и, как следствию, образованию камней.
  • Гиперкальциурия. Это состояние может быть следствием повышения уровня кальция в крови, гипервитаминоза Д, гиперпаратиреоза, употребления пищи с высоким содержанием белка. Гиперкальциурия увеличивает концентрацию солей кальция в моче, что приводит к образованию кристаллов. Около 80% почечных конкрементов содержат кальций.
  • Высокий уровень мочевой кислоты, оксалатов, урата натрия или цистина в моче. Такой состав мочи – следствие диеты с большим количеством белка, солей и оксалатов, а также возможного генетического расстройства, вызывающего повышенную экскрецию.
  • Инфекция, которую вызывают расщепляющие мочевину бактерии. Они разрушают мочевину, увеличивая концентрацию аммиака и фосфора, что способствует образованию и росту камней.
  • Недостаточный уровень солей лимонной кислоты в моче. Их роль — понижать кислотность мочи и замедлять рост и образование кристаллов. Оптимальный уровень солей лимонной кислоты в моче – 250 мг/л до 300 мг/л.
  • Ожирение, гипертония, сахарный диабет. Все эти заболевания способствуют образованию камней в почках и появлению почечной колики.

Осложнения при почечной колике

Почечная колика – это сигнал о том, что в организме происходит опасный патологический процесс, который требует лечения.

Наиболее частые осложнения:

  1. Болевой шок. Возникает при резкой и сильной боли, в результате страдает нервная, дыхательная и сердечно-сосудистая системы. Состояние может быть опасно для жизни.
  2. Пиелонефрит ― воспаление лоханки и паренхимы почки.
  3. Уросепсис ― осложнение в результате инфекционно-воспалительного процесса в мочеполовых органах. Угрожающее жизни состояние.
  4. Длительная задержка мочи ― невозможность полностью опорожнить мочевой пузырь вследствие нарушения оттока мочи.
  5. Пионефроз ― гнойно-деструктивный процесс внутри почки.
  6. Нефросклероз ― замещение почечной паренхимы на соединительную ткань, что нарушает функцию почки и ведет к полной атрофии органа.
  7. Гидронефроз ― это расширение почечных лоханок из-за ухудшения оттока мочи, которое приводит к снижению жизнеспособности органа.
  8. Сужение мочеиспускательного канала.

Прогноз при почечной колике

При своевременном обращении после появления первых симптомов прогноз благоприятный. Во многом исход заболевания зависит от возраста, тяжести основного заболевания и общего состояния здоровья больного.

Средства, облегчающие боль при почечной колике

Почечная колика сопровождается мучительными болевыми ощущениями. Избавить от них пациента возможно только с помощью лекарственных препаратов.

  • Введение спазмолитиков внутривенно.
  • Введение обезболивающих препаратов внутривенно.

Спазмолитики снимают спазм за счет расслабления гладкой мускулатуры мочеточников и мочевого пузыря.

Обезболивающие при почечной колике применяются только при подтверждении диагноза. Анальгетики могут нарушать клиническую картину и усложнять дальнейшую диагностику. В ряде случаев возможно использование наркотических обезболивающих препаратов.

Лечение болезни, вызвавшей почечную колику

Врач составляет персонализированный лечебный план в зависимости от спровоцировавшего почечную колику заболевания и общего состояния здоровья пациента.

  • Закупорка мочеточника. Используются лекарственные препараты (камень растворяется либо выводится самостоятельно). Если медикаментозная терапия невозможна, используется дистанционная литотрипсия (неинвазивный метод дробления камней) либо эндоскопическое удаление камня через небольшой прокол.
  • Нефроптоз (перегиб мочеточника при опущении почки). На начальных стадиях пациенту рекомендуется носить бандаж для снижения риска смещения почки и выполнять специальные упражнения для укрепления мышечного каркаса. Если данные меры неэффективны, используется хирургический метод восстановления физиологического положения почки.
  • Стриктура (сужение) мочеточника. Корректируется только с помощью операции. В ЕМС ее выполняют минимально травматичным эндоскопическим или робот-ассистированным методами. Они обеспечивают минимальную травматичность окружающих тканей и быстрое восстановление пациента. В сложных случаях выполняется пластика мочеточника.
  • Доброкачественные и злокачественные опухоли брюшной полости. В данном случае также проводится хирургическое лечение. В случае онкологического заболевания возможно применение комбинации методов: хирургического, радиотерапии и химиотерапии.

Амбулаторное лечение при почечной колике

При легком течении почечной колики, хорошем самочувствии и состоянии здоровья пациента возможно консервативное лечение в домашних условиях с регулярным контролем в клинике.

Лекарственная терапия проводится для устранения боли и обструкции. Первостепенная задача – снять болевой синдром, вторым этапом проводится удаление камня.

Как правило, при почечной колике для лечения болевого синдрома различной степени выраженности используют нестероидные противовоспалительные средства. Данные препараты снижают давление в почечной лоханке и мочеточнике, поэтому обеспечивается длительный анальгезирующий эффект.

Если медикаментозная терапия не дала результата, применяют лечебные блокады.

В качестве дополнительной терапии применяют тепловые процедуры на область живота и нижней части спины, горячие ванны (температура воды 37-39˚). Важно помнить, что тепловые процедуры противопоказаны при макро- и микрогематурии, опухолях любой локализации, сердечно-­сосудистой недостаточности и возрастным пациентам.

При попадании камня в мочеточник главная цель – наладить отток мочи и не допустить возрастания давления в почке. Существует несколько способов в зависимости от локализации камня, его структуры и размеров.

Есть еще один метод, он не применяется в ЕМС из-за своей низкой эффективности. Это амбулаторный метод дробления — дистанционная ударно-волновая литотрипсия. Камень «разбивается» на несколько небольших кусочков, которые самостоятельно выводятся с мочой. Это малоинвазивный способ лечения, но он не дает гарантий, что камень разрушится на мелкие кусочки, невозможно определить, когда отойдут фрагменты, будет ли этот процесс сопровождаться повторными почечными коликами или нет. Именно поэтому в настоящее время данная методика заменяется эндоскопической. Когда удаление камня происходит под визуальным контролем и гарантированно позволяет разрушить камни и извлечь их фрагменты.

Реабилитация и профилактика почечной колики

Общие профилактические рекомендации: сбалансированное и полноценное питание, соблюдение питьевого режима, ограничение потребления соли, умеренное употребление алкоголя.

Патогенез

Острая фаза.

Внезапное, неожиданное начало приступа, иногда ему предшествует увеличивающийся дискомфорт в области почки. Иногда почечная колика провоцируется ходьбой, бегом, физическими нагрузками, стрессами, пребыванием в жарком климате, перееданием, но может возникать и на фоне полного покоя.

Интенсивность боли зависит от причины, ее вызвавшей, и состояния нервной системы пациента. В большинстве случаев присутствует выраженный болевой синдром. Как правило, это сильная режущая боль в поясничной области или подреберье.

Боль быстро усиливается, достигая пика в течение 1–2 часов (в ряде случаев через 5–6 часов с момента появления). Интенсивность боли зависит от:

  • степени и уровня обструкции (небольшой камень, перемещающийся по мочеточнику, может принести гораздо больше страданий, чем неподвижно лежащий в мочеточнике конкремент),
  • особенностей конкремента,
  • болевого порога пациента,
  • скорости возникновения и степени повышения гидростатического давления в проксимальном отделе мочеточника и почечной лоханке.

Особенность боли — распространение вниз по ходу мочеточника в подвздошную, паховую область, половые органы, бедро. Иррадиация боли снижается с перемещением камня, который чаще всего останавливается в местах физиологических сужений мочеточника.

В первые 1,5–2 часа с начала приступа пациент ведет себя беспокойно, мечется в постели в поисках облегчающего боль положения, но ни одно из положений не приносит облегчения.

Боль не ограничена областью почки. Тесные связи почечного и солнечного нервных сплетений обусловливают появление симп­томов гастроинтестинального типа: тошноты и рвоты, вздутия живота, пареза кишечника, разлитой боли в животе.

Характерным симптомом почечной колики также является гематурия.

Постоянная фаза.

Боль достигает максимальной интенсивности и может носить постоянный характер. Фаза обычно длится 1-4 часа, в некоторых случаях — более 12 часов. Именно в этой фазе большинство пациентов поступают в больницы.

Заключительная фаза.

Длится 1,5–3 часа, за это время боль постепенно (или спонтанно) снижается. После прекращения приступа сохраняется тупая боль в пояснице, однако самочувствие пациента значительно улучшается.

Классификация

Условно можно выделить несколько видов почечной колики.

По локализации основной боли

  • Левосторонняя
  • Правосторонняя
  • Двусторонняя

По типу протекания патологии

  • Впервые возникшая
  • Рецидивирующая

По причине возникновения

  • На фоне мочекаменной болезни
  • На фоне пиелонефрита
  • На фоне роста опухоли брюшной полости
  • На фоне почечного кровотечения
  • На фоне сосудистых патологий в околопочечном пространстве
  • На фоне неуточненной причины

Причины почечной колики

  • Недостаточное потребление жидкости
  • Генетическая предрасположенность к заболеваниям мочеполовой системы
  • Чрезмерные физические нагрузки
  • Заболевания мочеполовой системы в анамнезе
  • Системные заболевания соединительной ткани
  • Инфекционные процессы в мочеполовой системе
  • Онкозаболевания органов мочевыделения
  • Острый или хронический пиелонефрит
  • Туберкулез почки
  • Инфаркт почки
  • Тромбоз или эмболия почечных вен

Самой частой причиной развития почечной колики является мочекаменная болезнь. Риск развития колики повышен у возрастных пациентов.

Симптомы почечной колики у женщин

У женщин болевой симптом при почечной колике зачастую переходит с поясницы в паховую область, на внутреннюю сторону одного из бедер и в половые органы. Также женщины часто отмечают ощущение резкой боли во влагалище. У женщин важно вовремя провести дифференциальную диагностику с гинекологическими патологиями со схожими симптомами. Например, с разрывом труб матки.

Другие частые симптомы почечной колики у женщин:

  • Нарушение менструального цикла
  • Нестабильное артериальное давление
  • Учащенный пульс
  • Обмороки
  • Повышенное потоотделение

Симптомы почечной колики у мужчин

У мужчин сильная режущая боль быстро распространяется по мочеточнику к нижним отделам живота и половым органам. Часто симптомы отмечаются в головке полового члена, в ряде случаев боль присутствует в районе промежности и в анальной области. Мужчины чаще испытывают позывы к мочеиспусканию. Мочеиспускание затрудненное и болезненное.

Лечение почечной колики

Главная цель лечения – нормализовать отток мочи, не допустить возрастания давления в почке и удалить камень. Выбор методики зависит от локализации камня, его структуры и размера:

  • Безоперационное лечение камней почек и мочеточников — дистанционная ударно-волновая литотрипсия. Суть метода заключается в дроблении камня на мелкие части с помощью ударной волны и выведении вместе с мочой из организма. На данный момент он не используется в ЕМС из-за низкой эффективности.
  • Извлечение камня через мочеиспускательный канал без разрезов и проколов (контактная литотрипсия). Метод показан, если камень находится в нижней и средней части мочеточника.
  • Микропрокол в поясничной области (перкутанная или чрескожная литотрипсия) – к такому способу доктор прибегает, если размер камня более 8 мм, и он локализуется в почке или верхней части мочеточника.

Первая помощь до приезда бригады скорой помощи

Своевременная и адекватная доврачебная помощь при почечной колике может значительно облегчить состояние больного.

Домашних условиях возможен прием но-шпы, либо можно принять спазмолитики с более сильным обезболивающим действием, например, баралгин или темпалгин. Данные препараты можно принимать в случае повторной почечной колики или у пациентов, подверженных данной патологии.

Если почечная колика возникла впервые на фоне полного здоровья, не рекомендуется самостоятельно принимать препараты до приезда врачей, так как они уменьшают выраженность симптомов, что может затруднить постановку диагноза и определения локализации очага боли в организме.

В любом случае важно не затягивать обращение к врачу. Почечная колика может угрожать жизни.

Диета при почечной колике

  • Рекомендуется максимально ограничить калорийность ежедневного рациона. Необходимо исключить жирные блюда и продукты, содержащие большое количество углеводов.
  • Минимизировать употребление соленых продуктов. Соль удерживает жидкость в организме, увеличивая нагрузку на внутренние органы. В ряде случаев необходимо полностью отказаться от соли.
  • Не употреблять тяжелую, трудно усваиваемую пищу. Мясо и рыбу употреблять в тушеном, вареном или запеченном виде. Идеальный вариант – блюда, приготовленные на пару. Данная технология сохраняет полезные вещества.
  • Исключить из рациона продукты, вызывающие метеоризм: бобовые, капуста, копчености, соки, газированные напитки, молочные продукты, виноград, груши и др.
  • Желательно не употреблять лук и чеснок, а также пряности. Они содержат масла, которые могут стать причиной спазма.
  • Исключить алкогольные напитки.

! При появлении симптомов почечной колики безотлагательно вызывайте скорую помощь!

Телефон для вызова бригады скорой помощи ЕМС +7 495 933 6655.

Стоимость вызова в пределах МКАД – 240 евро, за пределами МКАД (до 10 км) — 281 евро, до 30 км – 366 евро. Оплата производится в рублях по курсу ЦБ на день оплаты.

причины, симптомы и методы лечения спазмов

Кишечные колики при беременности – это боли, которые имеют спазмолитическую природу. Обычно они связаны с тем, что раздуваются и напрягаются мышцы в толстом кишечнике. Колики при беременности в животе могут проявляться в тех случаях, когда у женщины и раньше были нарушения в пищеварении и с перистальтикой кишечника. Кроме того, проблема может присутствовать, если имелись гастриты или же просто на фоне процессов брожения.

Колики при беременности могут быть совершенно разными: кишечные, почечные, желудочные, внизу живота. Поэтому очень важно вовремя распознать проблему, чтобы избежать осложнения состояния и не подвергать опасности свое здоровье и здоровье ребенка.

Кишечные колики: как предотвратить

Большинство случаев спазмы в животе при беременности – это кишечник. Происходит резкий спазм и сокращение кишечной стенки. Ситуация усугубляется повышенной выработкой прогестерона, расслабляющий мускулатуру кишечной стенки. Соответственно, переработанная пища застаиваются, и начинается повышенное газообразование. Именно поэтому спазмы кишечника при беременности становятся чрезвычайно сильными и болезненными.

  • несоблюдение диеты;
  • малоподвижный образ жизни;
  • заболевания пищеварительной системы.

Колики в животе при беременности появляются не у всех женщин, поэтому не стоит ожидать, что такое неприятное состояние обязательно даст о себе знать. Хотя в некоторых случаях на поздних сроках колики в животе во время беременности растущая матка может давить на весь кишечник, соответственно это вызывает определенные неудобства и спазмы.

Если спазмы при беременности слабые, то лучшим вариантом их устранения является отдых. Когда спазматические боли проявляют себя после приема определенных продуктов, то от таких продуктов стоит на время беременности и в период кормления грудью отказаться. Когда причина неясна, значит, лучше обратиться к гастроэнтерологу, который назначит необходимые лекарства и процедуры. Колики в кишечнике при беременности могут быть устранены ферментативными препаратами, спазмолитиками и соответствующей диетой.

Но самостоятельно «прописывать» себе лекарственные препараты ни в коем случае нельзя, так как это может быть опасно для ребенка.
Многих будущих мам волнует такой вопрос – можно ли использовать грелку при беременности? чтобы снять резкую боль, такой способ приветствуется. Но нужно учитывать, что нагретая емкость с водой должна быть минимально горячей, а лучше – теплой. Часто профилактика колик является очень простой. Достаточно гулять на свежем воздухе, а пищу принимать чаще, но понемногу.

Почечные колики при беременности

Почечная колика при беременности – это довольно опасный симптом, который ничего хорошего не сулит. Появиться спазмы могут только в том случае, если имеются патологии мочеполовой системы. Во время беременности происходит увеличение кругов кровообращения. Соответственно, нагрузка на организм женщины становится гораздо больше. Именно поэтому могут развиться обострения некоторых заболеваний, в том числе увеличивается нагрузка на почки.

Почечные колики при беременности проявляются резкой и очень яркой болью в области поясницы, отдающей в бедра и область половых органов. Купировать такие спазмы при беременности на ранних сроках не получается спазмолитиками или при изменении положения тела. Боль возникает очень быстро и резко, и она может спровоцировать тонус матки и даже преждевременные роды.

Именно поэтому если спазмы внизу живота во время беременности становятся невыносимыми и не прекращаются после принятия спазмолитиков, нужно сразу же вызывать скорую.
Предупреждение подобных состояний – это профилактика и своевременная диагностика. А предвестниками могут стать не очень хорошие анализы мочи, в которых присутствует кровь.

Желудочные колики

Нередкое явление – это спазмы желудка при беременности. Наибольшая вероятность возникновения, если присутствует хронический гастрит, или есть проблема с недостаточной функциональностью желудка. Обычно такие колики во время беременности проявляются только после употребления какой-либо еды. Источником их появления может стать прием продуктов, способных сильно раздражать слизистую желудка. Также причиной может стать излишний объем порции.


Чтобы купировать боль, нужно немного отдохнуть. Для этого стоить прилечь, заняв удобное положение. Если отдых не помогает, можно принять слабые смазмолитики. Такие спазмы на ранних сроках беременности ничем не угрожают, поэтому бояться подобных проявлений не стоит. Но все-таки лучше обратиться к врачу для выяснения точной причины колик.

Колики внизу живота

Спазмы внизу живота во время беременности иногда происходят на достаточно раннем сроке. Они могут быть обусловлены тем, что к стенке матки присоединяется уже оплодотворенная яйцеклетка. Кроме того, спазмы в матке на ранних сроках беременности могут информировать о том, что идет гормональная перестройка. Под воздействием гормонов расширяется матка, и это тоже приводит к болезненным ощущениям. Такие боли имеют ноющий характер и отличаются небольшой интенсивностью. Подобные колики в животе при беременности на ранних сроках легко убираются при помощи грелки. Но опять же она будет достаточно теплой, но никак не горячей.


Спазмы внизу живота при беременности отличаются тем, что они носят естественный характер, поэтому особой специфической профилактики для них не существует. Но если спазмы при беременности на ранних сроках становятся более интенсивными или приобретают затяжной характер, то необходимо в срочном порядке отправиться к доктору. При этом спазмолики принимать нельзя без назначения доктора.

Паниковать при появлении спазма нельзя. Эпизодически возникающие спазмы в матке на ранних сроках беременности – это вполне нормальное явление, которое купируется дома и без применения специальных процедур и препаратов. Если же появились колики в правом боку при беременности, то, скорее всего, проблема связана с почками. И решить ее можно только с помощью специальных медицинских препаратов, консультации и наблюдения нефролога. При этом в большинстве случаев понадобится госпитализация, и отказываться от нее нельзя не при каких обстоятельствах.

Ожидание рождения ребёнка – неповторимое чудо. В это время создаётся особая связь между самыми близкими людьми: будущей мамой и ещё не рождённым малышом. Однако возможны неприятности, способные нарушить покой будущей роженицы.

Беременные женщины порой сталкиваются с явлением колик в животе. Ощущается это как неожиданная схватка, при которой чувствуется резкая боль. Причины – быстрый рост плода, заболевания внутренних органов, расположенных в полости, несоблюдение рекомендованного режима питания и двигательной активности. Появляться и доставлять сложности колики могут на разных сроках беременности: от зачатия до последних дней перед родами.

Первый эпизод колик женщина может почувствовать в первые несколько суток после состоявшегося зачатия. После оплодотворения яйцеклетка отправляется в матку, где примерно через десять дней встраивается в рыхлую стенку органа. В последующие дни плодное яйцо «приживается» для продолжения развития.

Некоторые будущие мамы на ранних сроках беременности ничего не ощущают, прочих сразу начинают беспокоить боли внизу живота, которые в этот период изредка сопровождаются кровянистыми выделениями из влагалища. Порой эти выделения ошибочно принимаются за начало менструации. С каждым проявлением активности эмбриона симптомы способны повторяться. Ухудшение состояния может наступить во втором триместре беременности.

Случается, что боль становится непрекращающейся, спазмообразной и ноющей. Чтобы избежать выкидыша, полагается вовремя обратиться к гинекологу и пройти курс лечебных процедур.

Под словом «колика» современная медицина подразумевает приступообразную боль, локализующуюся в конкретных местах брюшной полости. Это почечные, печёночные и кишечные колики.

Их появление – симптом нарушений в работе органов брюшной полости, способных возникать из-за:

  • Обострения хронических заболеваний.
  • Последствия погрешностей в питании.

На поздних сроках беременности, в третьем триместре ребёнок и, соответственно, матка увеличиваются в размерах, сдавливая соседние органы. Это сказывается на общем состоянии.

Возможные причины:

  • Неправильное расположение плода в матке.
  • Чрезмерная активность ребёнка.
  • Увеличение размеров матки.
  • Заболевания внутренних органов будущей матери.

Кишечные колики

Спутники кишечных колик: тошнота, позывы к рвоте, диарея и тяжесть в желудке. Температура тела часто поднимется до 37-38С. Продолжительные спазмы провоцируют подъём артериального давления. У женщин, имеющих предрасположенность к гипертонии, могут случаться настоящие гипертонические кризы.

Обычно у беременных колики в животе сопровождаются усилением образования кишечных газов, эти явления взаимосвязаны: спазм считается следствием скопления газов, метеоризм – один из симптомов колики.

Ухудшение состояния провоцируется повышенным во время беременности уровнем гормона прогестерона, расслабляющего мышцы кишечных стенок. Результатом расслабления становятся регулярные запоры, появление повышенного газообразования. Растяжение стенок кишечника каловыми массами и газами вызывает болевые ощущения. В последние недели беременности работа ЖКТ усложняется из-за увеличения матки.

Гинекологи-акушеры выделяют черты кишечных колик, на основании которых устанавливается точный диагноз:

  • не постоянные, а периодические;
  • Тяжесть в желудке;
  • Снижение аппетита;
  • Диарея или запор;
  • Тошнота, иногда со рвотой;
  • Вздутие живота.

Причинами кишечных спазмов у беременных называют стресс и волнение, погрешности в питании и малоподвижность, а в редких случаях – аллергия.

Женщина может выпадать из активного ритма жизни на несколько суток: обострения сменяются исчезновением симптомов.

Печёночные

Часто будущие мамы высказывают жалобы на боль в боках. Если она локализуется в правом подреберье, причина тому – неприятность с печенью или желчным пузырём, спровоцированная частым употреблением жареного, острого или алкоголя. Болеть правый бок может и при физических нагрузках.

Вероятность появления недомогания увеличивается, если неполадки с печенью прослеживались в анамнезе. Перед приступом у женщины проявляются слабость, головокружение, вздутие живота и ощущение тошноты.

Лучшим способом лечения станет диета, исключающая жареные, копчёные и острые блюда, способные вызывать болевые симптомы.

Почечные

Врач дифференцирует печёночную колику от почечных спазмов. Почечная колика при беременности грозит повышением тонуса матки – фактором риска преждевременных родов.

Неприятные ощущения и болевые схватки в области почек могут быть следствием обострения хронических заболеваний мочевыделительной системы: мочекаменной болезни и пиелонефрита. Внезапный приступ возникает в месте расположения камней.

Самолечение и стремление «перетерпеть» неприятные ощущения опасно и для будущей матери, и для ребёнка!

Приступ сопровождается замедлением сердцебиения, повышением артериального давления. Иногда наступает полуобморочное состояние. Длится приступ от десяти минут до нескольких часов. Категорически противопоказано использование для снятия спазма грелок, горячих ванн и медикаментозного самолечения.

Диагностика

Точный диагноз устанавливается на основании результатов медицинских исследований:

  • Анализов мочи (иногда требуется исследование суточного диуреза).
  • Анализов крови (общего и биохимического).
  • УЗИ брюшной полости.
  • УЗИ органов малого таза.

Анализ мочи даёт информацию о плотности, химическом составе и наличии посторонних включений (крови, клеток эпителия и др.).

В анализе крови обращают внимание на уровень сахара, содержание гемоглобина и лейкоцитов, скорость оседания эритроцитов. Повышение последних двух показателей говорит о воспалительном процессе в организме.

УЗИ органов малого таза и брюшной полости – способ исследования, позволяющий увидеть внутренние процессы в органах мочевыведения, печени, поджелудочной железе и кишечнике, а также в увеличенной полости матки.

Правильное лечение может быть назначено, когда верно установлена причина неполадок в организме.

Лечение

Лекарственные средства беременным прописывает исключительно врач. Для снижения количества газов в кишечнике рекомендуют «Эспумизан», для снятия боли – «Но-шпу». Это самые безопасные и действенные из лекарственных препаратов.

Рекомендуется соблюдение диеты: из рациона, как уже сказано, придётся убрать сладкое, жирное, жареное, копчёное и острое. Исключаются продукты, содержащие красители, искусственные ароматизаторы и консерванты. Не рекомендованы газированные напитки, продукты с высоким содержанием соли.

Температура пищи должна быть немного выше комнатной, а питание – дробным: есть нужно часто и маленькими порциями. На столе обязательно должны быть кисломолочные продукты, печёные яблоки, нежирная рыба и свежая зелень, что позволит улучшить пищеварение и обогатит организм полезными микро- и макроэлементами.

Способствовать излечению будет двигательная активность: регулярные прогулки и гимнастика помогут улучшить моторику кишечника и снизят вероятность запоров. Все физические упражнения нужно делать не менее, чем через сорок минут после еды.

Отсутствие стрессов положительно скажется на результатах лечения колики при беременности, и обеспечит счастливый исход беременности.

Методы народной медицины для борьбы с кишечными спазмами у беременных

На помощь будущим мамам придут средства народной медицины, способные облегчать симптомы в болезненный период ухудшения.

От кишечных колик избавит чай из фенхеля (укропа аптечного). Семена фенхеля приобретаются в аптеке. Запас такого чая не окажется лишним: напиток применяется для лечения подобных явлений у новорождённых. Для будущей мамы чай заваривается покрепче.

Отвар ромашки – природное противовоспалительное средство, способное отчасти побороть тревожность и беспокойство. Чайную ложку высушенной аптечной ромашки заливают 1 стаканом кипящей воды и настаивают. Употреблять отвар по чайной ложке раз в 2 часа.

Хорошее средство – отвар из коры дуба с аиром и дудником. Устраняет спазмы и вздутие живота. Для приготовления потребуется 1 столовая ложка каждого ингредиента и литр кипятка. Настаивается отвар 1 час. Эффект окажется положительным при соблюдении дозировки: требуется выпивать по 2 столовые ложки 3 раза в сутки.

Лучшее лечение – профилактика

К мерам профилактики относятся:

  • Гимнастика (набор упражнений должен быть согласован с лечащим врачом).
  • Изменение режима питания с одним разгрузочным днём в неделю.
  • Употребление запечённых блюд из тыквы, свежевыжатого тыквенного сока.

Пусть здоровой будет каждая будущая мама!

Те, кто сталкивался с таким явлением как колики, могут охарактеризовать это состояние в двух словах: внезапная схватка, при которой в животе ощущается резкая боль. Причин тому может быть несколько, начиная от заболевания какого-нибудь органа брюшной полости, заканчивая стремительным ростом малыша в утробе. Так или иначе, первые колики при беременности начинают беспокоить женщину на самых ранних сроках, когда достоверно еще неизвестно, произошло ли зачатие или нет.

Проявления боли в животе некоторые женщины ощущают уже в первый месяц после зачатия. Когда оплодотворенная яйцеклетка достигла маточной полости, происходит ее дальнейшая имплантация, примерно на 10-й день. Затем, в течение нескольких дней плодное яйцо будет «обживаться» в эпителиальном слое матки, чтобы успешно продолжать свое развитие.

Одни женщины совершенно спокойно переносят этот период, а другие – ощущают колики внизу живота, которые даже при наступившей беременности могут сопровождаться кровяными выделениями из влагалища. Иначе такой процесс называется имплантационным кровотечением. С каждой новой активностью плодного яйца эти симптомы могут возобновляться.

Бывает и так, что боль носит постоянный характер, становятся ноющей и спазмообразной. Поэтому, чтобы избежать прерывания беременности, нужно вовремя обратиться к своему лечащему гинекологу, пройти курс восстановительных процедур, направленных на сохранение жизни и здоровья ребенка.

В греческом словаре термин «колика» переводится как «кишечное заболевание», однако в современной медицине под этим понятием подразумевают приступ боли, локализующейся в определенных местах брюшной полости. Колики бывают почечными, печеночными и кишечными.

Обычно они проявляются из-за нарушений в работе внутренних органов. Это могут быть:

  • обострения хронических болезней;
  • употребление большого количества жирной, острой пищи, газированных напитков.

На последних сроках беременности матка растет, притесняя соседние органы, поэтому не исключено, что такое давление может сказываться на общем состоянии.

Колики в животе будущей матери при беременности появляются вследствие таких причин:

  • неправильное расположение плода;
  • ребенок более активно двигается, доставляя дискомфорт;
  • с каждым месяцем матка становится больше;
  • проявляются заболевания внутренних органов (на ранних сроках).

Кишечные колики у беременных

Кишечные колики при беременности – крайне неприятное явление, сопровождающееся обычно рядом других симптомов. Начинается все с легкой боли внизу живота, которая постепенно усиливается. Резкие схватки иногда заставляют больного стонать, при пальпации и осмотре врачом также отмечается боль.

Кишечная колика иногда сопровождается тошнотой или рвотой, поносом, ощущением тяжести и болью в желудке. Эти процессы даже могут давать температуру в пределах 37-38 градусов. Более продолжительный спазм способствует повышению артериального давления.

Как правило, у беременных колики в животе проявляются вместе с повышенным газообразование, поскольку между собой эти два явления взаимосвязаны: спазм может возникать из-за скопления газов, а метеоризм является одним из симптомов кишечной колики. Ситуацию значительно ухудшает гормон прогестерон, уровень которого у беременных повышается, заставляя мышечные ткани и стенки кишечника расслабляться. Продвижение каловых масс замедляется, появляется запор и метеоризм. Как результат, кишечник «распирает» изнутри, вызывая боль и дискомфорт. На последних месяцах беременности работа ЖКТ дополнительно усложняется вследствие сжимания растущей маткой.

Из акушерской практики известно, что кишечные колики во время беременности имеют свои отличительные черты, которые спутать с другими симптомами практически невозможно:

  • характер спазмов в кишечнике – периодический;
  • урчание и бурление в животе;
  • болезненное вздутие;
  • рвота;
  • чувство тяжести в желудке;
  • плохой аппетит;
  • диарея или наоборот запор.

При беременности спазмы в кишечнике могут наблюдаться также после стресса, из-за неправильного питания и малоподвижного образа жизни. У женщин, склонных к неврозам и тревожности, кишечные колики проявляются гораздо чаще и в полной степени.

Бывают ситуации, когда колики носят аллергический характер происхождения. Причину недомогания в любом случае должен установить врач, а при появлении любых неприятных симптомов лучше сразу обращаться в поликлинику.

Симптомы кишечных колик

Симптоматика кишечных колик такова:

  • схваткообразная нарастающая боль в нижней части живота;
  • метеоризм, вздутие;
  • отсутствие аппетита, тошнота;
  • запор или понос, слизь в каловых массах;
  • слабость и недомогание.

Продолжительность колики в кишечнике при беременности может составлять несколько часов, а иногда даже пару дней. Резкие обострения сменяются периодами ремиссии. При длительных приступах повышается и артериальное давление, а в тяжелых случаях боли сопровождаются жжением при мочеиспускании и частыми позывами в туалет. Это обусловлено тем, что растущая матка оказывает давление на органы малого таза, ситуацию при этом усложняет вздутие.

Нередко будущие мамы жалуются и на колики в боку при беременности. Если боль локализуется с правой стороны, то вполне возможно беспокоит печень или желчный пузырь. Такое обострение может провоцировать переедание или неправильный рацион питания: частое употребление жареной, жирной и острой пищи, алкоголя. Не исключение также физические нагрузки.

Вероятность печеночной колики возрастает, если до беременности женщина имела проблемы с этим органом. Спазму в области печени могут предшествовать слабость и тошнота, иногда головокружение, а также вздутие живота.

Отличительной характеристикой печеночной колики является боль в правом подреберье, отдающая в лопатку, спину или руку. В качестве основного лечения симптома рекомендуется пересмотреть свое меню и исключить «вредную» пищу.

Нужно добавить, что не всегда боль в правом боку свидетельствует о печеночной колике. Другими причинами также являются почечные спазмы, возникающие при нарушении оттока мочи из пораженного органа. Как следствие, кровообращение почек нарушается. Основное проявление болезни – боль с правой стороны брюшной полости, отдающая в бедро, наружные половые органы и пах. Иногда симптом сопровождает озноб, повышенная температура тела, тошнота и рвота. Из-за того, что при почечных коликах повреждаются стенки мочеточника, в моче присутствуют примеси крови.

Почечная колика при беременности опасна тем, что повышает тонус матки, а это чревато преждевременными родами. Вот поэтому при появлении первых болевых ощущений важно сразу обращаться к специалисту. Основной задачей доктора в этом случае является снятие спазма при помощи спазмолитиков, которые постепенно расслабляют стенки мочеточника и облегчают состояние беременной. О самолечении не может быть и речи, прием аптечных препаратов без наблюдения врача не допустим.

Почечные колики у беременных

Почечные колики обычно являются следствием обострения пиелонефрита или развитие мочекаменной болезни. Резкие боли чаще всего наступают внезапно, локализуясь в том месте, где образовались и расположились камни. Когда наступает очередной приступ, частота сердечных сокращений замедляется, наступает паралич кишечника, артериальная гипертензия и даже полуобморок. Длительность спазма – от 10-ти минут до нескольких часов.

Самостоятельный прием любых медикаментов, использование грелок и распаривание в горячей ванне являются противопоказанием, а чтобы избежать неприятных последствий таких болей, беременной женщине нужно обратиться к врачу.

Лечение коликов в животе при беременности

Если вас одолел очередной болевой симптом, первым делом прилягте и займите удобное положение. Снять боль поможет Но-шпа, а уменьшить количество газов в кишечнике – Эспумизан. Эти лекарственные средства являются наиболее безопасными, однако даже перед их приемом рекомендуется посоветоваться с врачом.

Устранять симптом нагреванием категорически запрещено, особенно при беременности. Тепловая терапия противопоказана в этот период, поскольку может спровоцировать преждевременные роды. Кроме того, состояния, сопровождающиеся спазмами, лечить теплом противопоказано. Дальнейшую успешную и безопасную терапию может назначить только врач. Помимо применения лекарственных средств, обязательно нужно придерживаться лечебной диеты.

Если часто беспокоят колики в области печени и почек, из рациона нужно убрать копчености, сладости, острую, жареную и жирную пищу. Запрет распространяется также на газированные напитки. Продукты лучше употреблять теплыми, а питаться маленькими порциями и часто. Добавьте в свое ежедневное меню кисломолочные продукты, нежирную рыбу, зелень, печеные яблоки и тыкву. Солеными и кислыми блюдами лучше не злоупотреблять тем женщинам, у кого есть проблемы с работой почек.

Чтобы наладить перистальтику и опорожнение кишечника, нужно регулярно двигаться, заниматься гимнастикой и гулять, выпивать больше жидкости и избегать стрессов. Находясь в положении, женщины чаще жалуются на кишечные колики, а значительно облегчить состояние будущей мамы поможет правильная корректировка рациона и образа жизни.

Народная медицина в борьбе с коликами кишечника

Когда сильнодействующие медикаменты противопоказаны, в частности во время беременности, натуральные средства из зеленой аптечки всегда приходят на помощь. В лечении кишечных колик очень часто применяют отвары и настои, обладающие спазмолитическими свойствами, а также успешно предотвращающие процесс газообразования. Такими свойствами могут похвастать: мята, мелисса, валериана, укроп.

Чтобы избежать проявления побочной реакции, употреблять травяные настои следует с особой осторожностью, и только посоветовавшись со своим гинекологом.

  1. Хорошо помогает справиться с кишечными коликами чай из фенхеля, семена которого продаются во многих аптеках. Этот продукт активно применяется и для лечения колик у новорожденных детей. Чтобы достичь максимальной пользы, женщинам нужно заварить настой покрепче.
  2. Как вариант, избавиться от запора и вздутия можно при помощи сушеного укропа с молоком. Для этого 1 ст.л. семян растения залейте одним стаканом молока. Надо сказать, что укроп является хорошим проносным средством, однако принимая отвары с этим растением, нужно находиться дома, так как действует лекарство моментально.
  3. Морковный сок улучшает обмен веществ. Один стакан свежевыжатого напитка рекомендуется пить перед каждым приемом пищи.
  4. Полезный отвар из трех компонентов: коры дуба, аира и дудника, быстро устраняет болевой синдром и метеоризм. Чтобы его приготовить, нужно соединить в отдельной посуде по столовой ложке каждой из трав и залить все 1 литром кипящей воды. Настаивать отвар нужно до полного остывания, а принимать его следует по 20 г три раза в день.
  5. Ромашковый чай прописывают даже маленьким детям, чтобы снять воспаление в кишечнике и колики. На 1 ч.л. сухих цветков ромашки потребуется 200 мл кипятка. В теплом виде лекарство принимают по 1 ст.л. до шести раз в день.
  6. От спазмов в животе избавляет сок пустырника. Приобрести лекарство можно в аптеке, а принимать его нужно по 5г до еды, запивая небольшим количеством воды.
  7. Сырая тыква, яблоки и артишоки в рационе помогут беременной избавиться от вздутия.

Лечение таких кратковременных схваток в животе при беременности всегда должно быть правильным и эффективным. Медикаментозные препараты должен назначать доктор только после осмотра и консультации. Помимо налаживания своего ежедневного рациона, беременной следует каждый день следить за качеством потребляемых продуктов и регулярностью походов в туалет. Важно наладить распорядок своего дня, исключить бессонницу, стрессы, переутомления и переживания, которые, так или иначе, сказываются на работе нервной системы и желудочно-кишечного тракта.

Колики при беременности. Видео

Кишечные колики и вздутие живота — одни из тех моментов, которые очень сильно могут подпортить настроение будущей мамочки. Причины данных явлений могут быть разнообразными — от неправильного питания до различных заболеваний ЖКТ. И чтобы избавиться от этих неприятных моментов, стоит знать о мерах пресечения и профилактики данных недугов.

Прежде чем перейти к лечению кишечных коликов, необходимо знать симптомы данного заболевания. Как показывает практика врачей, кишечные колики у беременных имеют ярко выраженную симптоматику.

  1. Периодические спазмы толстого кишечника.
  2. Вздутие живота, а также бурление и/или ощущение распирания.
  3. Большое скопление и выделение пищеварительных газов (метеоризм, флатуленция).
  4. Запор или диарея.
  5. В составе кала наличие слизистых трубочек и/или лент.
  6. Ощущение тяжести в области живота.
  7. Тошнота, рвота.
  8. Пониженный аппетит.

Чтобы не усугублять ситуацию, лечение кишечных коликов и вздутия живота необходимо проводить сразу, не дожидаясь рождения малыша. Естественно перед началом лечения необходимо проконсультироваться с врачом.

Лечение кишечных коликов и вздутия живота

Главными и самым лучшим способом борьбы с данными проблемами является правильное соотношение работы и отдыха.

В случае, если боль можно характеризировать как тупую и не очень сильную, то можно использовать теплую грелку (но ни в коем случае не горячую!!!). Для этого грелку следует разместить в нижней части живота. Однако будьте крайне аккуратны, не стоит использовать грелку часто, ведь это может вызвать перегрев матки.

Отвар семян укропа — народное средство, которое помогает справиться со вздутием и коликами. 2 чайные ложки семян залить 400 мл кипятка и настаивать 30 минут. Процедить и разделить полученный отвар на 4 приема за день.

Если вы чувствуете острую боль и/или сильное вздутие, то можете принять таблетку Ношпы или Эспумизана. Эти препараты разрешены при беременности.

Главной причиной возникновение кишечных коликов и вздутия живота является неправильное питание. Поэтому для устранения данной проблемы необходимо для начала отрегулировать свое питание.

Из своего питания стоит исключить жаренные, жирные, мучные и сильно приправленные специями продукты. Вместо них увеличить количество потребляемых овощей и фруктов. Также следует добавить нежирное мясо , которое можно приготовить либо на пару, либо с использованием минимального количества растительного масла.

Но будьте внимательны некоторые овощи/продукты, могут наоборот провоцировать газообразование:

  • капуста;
  • мучные изделия;
  • яблоки;
  • помидоры;
  • кукуруза;
  • газированные напитки;
  • отруби и др.

Меры профилактики образования кишечных коликов и вздутия живота

  1. Сбалансированное питание во время всей беременности (и не только).
  2. Точечный массаж.
  3. Регулярное употребление фенхеля, тмина и майорана в запаренном виде.
  4. Употребление тыквы, как в сыром виде так и в запеченном.
  5. Вместо обычных подсолнечных семечек можно кушать тыквенные — это не только вкусно, но и очень полезно.

Кишечные колики и вздутие живота в период беременности чаще всего возникает в результате неправильного питания, а также, если женщина ведет малоподвижный образ жизни. Но существует также и ряд более серьезных причин (паразиты, дизентерия, колит и др.), которые необходимо решать с врачебной помощью, особенно, во время беременности.

Колики в животе при беременности – одна из наиболее распространенных жалоб, которую акушерам-гинекологам приходится выслушивать от своих пациенток. Возникая у будущей матери в кишечнике, колики доставляют ей ощутимый физический и психологический дискомфорт. Избежать в период вынашивания ребенка весьма сложно, ведь они образуются в результате физиологических и гормональных изменений в женском организме. Но если беременная будет правильно питаться и придерживаться рекомендаций своего лечащего врача, ей удастся свести дискомфорт к минимуму.

1 Колики на начальном этапе беременности

Кишечные колики представляют собой спазматические боли, возникающие в результате напряжения мышц толстой кишки. Их появление обычно связывают с хроническими заболеваниями органов пищеварения и употреблением продуктов, вызывающих в кишечнике процесс брожения. Однако во время беременности колики образуются по другим причинам. Неприятные ощущения внизу живота будущая мама может почувствовать уже спустя несколько дней после наступления беременности. На ранних сроках их появление объясняется увеличением уровня прогестерона – гормона, отвечающего за процессы зачатия и вынашивания ребенка. Повышение прогестерона в организме ведет к расслаблению стенок кишечника, из-за чего у женщины возникают спазмы внизу живота.

Колики у будущих мам в первые недели вынашивания малыша имеют следующие симптомы:

  • периодически возникающие ;
  • усиленное газообразование, сопровождающееся вздутием, урчанием и бурлением;
  • ухудшение аппетита;
  • запор или понос;
  • тошнота, рвота;
  • чувство тяжести в животе.

Перечисленные симптомы обычно носят умеренный характер, однако при неправильном питании, во время нервного напряжения и при недостаточной двигательной активности они могут усиливаться. Если колики при беременности негативно отражаются на самочувствии женщины и беспокоят ее постоянно, ей обязательно нужно проинформировать об этом своего врача.

2 Проблемы с кишечником на поздних сроках

Колики во время беременности появляются у будущих матерей не только в I триместре, но и в последние месяцы перед родами. На позднем сроке малыш, растущий в материнской утробе, сильно увеличивается в размерах и начинает давить на внутренние органы женщины, вызывая их временную деформацию и смещение. Надавливая на кишечник матери, ребенок препятствует естественному отхождению газов и своевременному опорожнению. Это и становится причиной развития колик. При этом женщину беспокоят те же симптомы, что и в I триместре, однако часто они носят более выраженный характер и сопровождаются общей слабостью и головокружением.

Спазмы в животе при беременности на позднем сроке возникают периодически и продолжаются от нескольких часов до нескольких суток. Во время приступа наблюдается резкая ноющая боль в нижней части живота, способная иррадиировать в поясницу, брюшину или пах. В некоторых случаях при коликах будущие матери начинают часто ходить в туалет для мочеиспускания, а этот процесс сопровождается у них жжением и болезненным ощущениями. Подобное явление возникает из-за чрезмерного надавливания вздутого кишечника на мочевой пузырь и проходит самостоятельно после окончания приступа.

Долго продолжающиеся кишечные колики не являются нормальным состоянием во время беременности. Они способны спровоцировать у представительницы слабого пола повышение артериального давления, из-за которого замедляется плацентарное кровообращение и малыш начинает испытывать нехватку кислорода и полезных веществ. Чтобы не допустить печальных последствий, при частом возникновении колик женщине следует обратиться за помощью к наблюдающему ее во время беременности акушеру-гинекологу или к гастроэнтерологу.

3 Терапия и питание

Лечение кишечных колик заключается в назначении специалистом препарата, действие которого направлено на снятие спазмов и болезненных ощущений внизу живота. Для этих целей врач может выписать беременной Но-шпу. Этот препарат снимает резкие и устраняет излишнее газообразование в нем. Хотя Но-шпа считается безопасной для будущих мам, принимать ее нужно только по назначению лечащего врача и в рекомендованной им дозировке.

Убрать избыток газов при коликах во время беременности можно с помощью лекарственного средства Эспумизан. Исследования доказали, что при пероральном применении этот препарат не всасывается в кровь пациентки и не проникает через плацентарный барьер. Это позволяет использовать его у беременных, находящихся на любом сроке вынашивания плода. Эспумизан, как и другие лекарства, выписывать будущей маме должен только лечащий врач. Самолечение в этот период находится под запретом.

Женщинам, которых беспокоят колики при беременности, необходимо придерживаться специальной диеты, направленной на уменьшение газообразования.

Для этого нужно исключить из рациона жирные и жареные блюда, специи, пряности, колбасы, бобовые, белокочанную капусту, дрожжевую выпечку, кондитерские изделия, газированную воду. Вместо этих продуктов женщине следует употреблять богатую пищевыми волокнами еду. Ее источниками являются гречка, овсянка, яблоки, груши, виноград, малина, тыква, морковь, свекла, сухофрукты, цельнозерновой хлеб, орехи, семена льна и т.д. При выборе мяса и рыбы необходимо отдавать предпочтение нежирным сортам и употреблять их в отварном или приготовленном на пару виде. Неоценимую пользу беременной женщине принесут кисломолочные напитки. Их ежедневное употребление позволяет нормализовать микрофлору кишечника и предотвратить образование в нем газов.

Что делать, если колики у беременных сопровождаются запорами? Врачи категорически запрещают женщинам во время вынашивания ребенка делать клизмы или принимать слабительные средства. Для нормализации стула специалисты рекомендуют употреблять в пищу продукты с послабляющим эффектом (отварную свеклу, чернослив, печеные яблоки, кефир). Также важно постоянно помнить о полноценном питьевом режиме. Для нормального функционирования кишечника женщине следует выпивать в день не меньше 8 стаканов жидкости.

4 Рецепты народной медицины

Если женщина не хочет принимать во время беременности никаких лекарств, устранить кишечные колики ей помогут народные методы. Для снятия вздутия живота можно воспользоваться свежевыжатым соком пустырника. 1 ст. л. сока необходимо смешать со 100 мл воды и выпить во время принятия пищи. Употреблять средство следует каждый раз при возникновении неприятных ощущений в кишечнике.

Колики при беременности можно унять, если принимать настой цветков ромашки лекарственной. Для его приготовления нужно 1 ч. л. растительного сырья залить 200 мл кипящей воды и настаивать на протяжении 40 минут. Когда указанное время истечет, настой процеживают и принимают по одному среднему глотку через каждые 2 часа до полного исчезновения спазмов в кишечнике. Таким же способом можно заваривать и принимать тысячелистник, фенхель, чабрец или майоран.

Хотя лекарственные травы считаются безопасными, в редких случаях они способны вызвать у будущей матери побочные реакции со стороны организма и навредить малышу. Чтобы этого не произошло, лечение кишечных колик средствами народной медицины женщине, находящейся в положении, обязательно необходимо согласовывать с врачом.

Почечная колика у мужчин и женщин: симптомы, лечение, диагностика

Почечная колика – это синдром, сопровождающий разные патологии почек и мочевыводящих путей. Его появление связано со спазмами, а также нарушениями оттока мочи. Часто развивается из-за перекрытия мочевыводящих путей камнями. Главный симптом этого синдрома – острая боль, которая плохо переносится и вызывает у пациента сильный дискомфорт.

Причины

К основным причинам почечной колики относят:

  • камни, которые находятся в почках либо верхних отделах мочевых путей. Они, в свою очередь, образуются по самым разным причинам, связанным с особенностями организма, образом жизни, питанием, употреблением некачественной воды и т.д.;
  • сгустки крови. Они характерны как для мочекаменной болезни, так и в качестве последствий разных травм. Встречается подобная причина и при образовании опухолей мочеточника;
  • сгустки гноя. Такое случается при пиелонефрите, а он обусловлен разными факторами. Например, его возбудителями становятся стафилококк, кишечная палочка, синегнойная палочка и т.д. Более того, болезнь развивается на фоне общего пониженного иммунитета, а тут в основе будет лежать еще множество разных условий и факторов – вплоть до обычного переохлаждения;
  • перегиб и сужение мочеточника. Такой эффект может возникнуть из-за травмы, опущения почки, разрастания рубцовой ткани, врожденных аномалий, опухолей. И на отдельные из этих причин приходится еще несколько первоначальных;
  • отек мочеточника из-за аллергии. Это ситуация, которая встречается наиболее редко.

Поскольку почечная колика не является самостоятельной болезнью, говорить о причинах сложно. Каждую из них, как клубок, можно раскрутить до более мелких факторов – и в результате наберутся сотни предпосылок для развития этого состояния.

Симптомы

А вот с симптомами почечной колики все более-менее понятно, они выглядят так:

  • острая боль, которую пациент никак не может игнорировать. Он стремится принять положение, при котором состояние будет более легким;
  • изменения мочи. Ее становится меньше либо она может отсутствовать. При мочеиспускании также наблюдаются дополнительные боли. Есть также качественные изменения, но они чаще всего видны только при анализе, не визуально;
  • тошнота, рвота, проблемы с отхождением кишечных газов. Причем эти симптомы не связаны с приемом пищи, а после рвоты, если она произошла, пациент не испытывает никакого облегчения, как, например, при отравлении;
  • высокое артериальное давление, изменение пульса;
  • озноб и температура до 37,5 градусов.

После первой помощи при почечной колике и снятия приступа боль становится ноющей, менее выраженной. У пациента выходит больше мочи, она может содержать кровь, гной, песок и камни. В случае прохождения камней через мочеточник боль снова нарастает и становится значительной.

У вас появились симптомы почечной колики?

Точно диагностировать заболевание может только врач. Не откладывайте консультацию — позвоните по телефону +7 (495) 775-73-60

Диагностика

Поскольку признаки почечной колики очень похожи на симптомы острого аппендицита, кишечной либо печеночной колики, панкреатита и ряда других не менее опасных заболеваний и синдромов, в процессе диагностики крайне важно поставить точный диагноз, исключив другие причины. Для этих целей используют несколько методов:

  • подробный опрос пациента и сбор анамнеза. Причем опрос настолько подробный, что иногда врач спрашивает вещи, которые, казалось бы, не относятся к почечной колике. Например, он может уточнить, не было ли у пациента каких-то болезней костей, не принимал ли он лекарственные препараты на основе трав;
  • клиническое обследование. В зависимости от ситуации оно может включать обычный осмотр, пальпацию, осмотр у гинеколога и исследование прямой кишки;
  • УЗИ. Используется во всех ситуациях при симптомах почечной колики и дает довольно много информации для постановки диагноза. С его помощью можно увидеть, не увеличена ли почка в размерах, ее структуру, отеки и гнойные очаги, а также массу других данных;
  • рентгенологические методы. Снимок живота, урография, КТ – конкретные методы выбираются по ситуации: в зависимости от подозрений на ту или иную болезнь и состояния пациента;
  • анализы мочи, а также химическое исследование камней, если они уже вышли. От состава образований во многом зависит правильное лечение почечной колики и изначального заболевания.

Совокупность всех этих методов позволяет исключить другие болезни и провести диагностику почечной колики с постановкой точного диагноза.

Лечение

Первая помощь при почечной колике, пока не приехала скорая, заключается в приеме спазмалитиков – подойдет «Но-шпа». Другие обезболивающие средства лучше не использовать, поскольку вы точно не знаете, с каким синдромом имеете дело. Также для облегчения состояния можно использовать локальное тепло, например, приложить грелку к области максимальной боли.

В идеале же лучше дождаться скорую помощь и начать решать проблему под контролем врачей. Пациенту с таким приступом требуется немедленная госпитализация и срочная диагностика состояния. Если на момент приезда врачей камень вышел и отток мочи восстановлен, госпитализация может не потребоваться, но состояние больного тщательно контролируется еще в течение трех суток.

Клинические рекомендации при почечной колике предполагают, что купирование острого приступа осуществляется при помощи инъекций специальных препаратов. Затем больному рекомендованы таблетки, ректальные свечи и лечение основного заболевания, которое вызвало проблему – а тут в ход идут медикаментозное лечение, физиотерапия, а иногда и хирургическое вмешательство. Оно необходимо, когда нужно восстановить мочеточник, удалить крупные камни, не способные выйти естественным путем и т.д.

Используются при лечении и народные методы – в основном травяные сборы и отвары. Но все они назначаются в качестве дополнения к основному лечению почечной колики и базового заболевания.

Вопросы-ответы

Какова профилактика почечной колики?

Поскольку причин у синдрома масса, профилактика почечной колики заключается в ведении здорового образа жизни, контроле питания и питьевого режима, своевременном лечении всех смежных заболеваний. Специфических рекомендаций в таком случае нет.

Сколько длится приступ почечной колики?

Острый приступ длится от одного до четырех часов. Затем он немного стихает и может держаться еще до 12 часов. Если больному не оказана помощь, его силы истощаются, он может после этого уснуть в течение нескольких часов. Либо же начинают действовать лекарства, и тогда приступ тоже угасает в течение трех часов.

Есть ли особая диета при почечных коликах?

Да, диета при почечной колике предусмотрена. При таком синдроме рекомендуется есть по чуть-чуть, но чаще (перерыв между приемами пищи не более четырех часов). Нельзя есть сразу перед сном, лучше часа за три. Пища должна быть здоровая, приготовленная на пару или тушеная. Соль из рациона исключают, увеличивая количество выпитой воды.

(PDF) Младенческие кишечные колики: современные подходы к терапии

101

8(43) • 2012

www.mif-ua.com

На допомогу педіатру

Терапия младенческих кишечных колик должна

начинаться с установления и возможного устра-

нения фактора, провоцирующего колики, поэтому

первым этапом лечебных мероприятий являются

анализ и коррекция режима и питания ребенка

(рис. 2).

Необходимой составляющей успешной тера-

пии является создание благоприятной психоэмо-

циональной среды в семье, поскольку в ряде ис-

следований показана прямая взаимосвязь между

стрессовыми ситуациями у родителей и интенсив-

ностью колик у младенцев. Если общее состояние

и развитие ребенка не вызывают опасений у вра-

ча, родственников необходимо убедить в том, что

проблемы ребенка являются транзиторными, под-

дающимися коррекции. Обязательным является

акцентирование внимания родителей на положи-

тельных характеристиках развития младенца — хо-

рошей прибавке массы тела, своевременном фор-

мировании психомоторных функций, отсутствии

проявлений серьезных заболеваний, не допуская

обобщений («такое бывает у всех»). Нужно инфор-

мировать семью о физиологических особенностях

и сроках становления функций системы пищеваре-

ния, а также связанных с этим периодом эпизодах

беспокойства ребенка. Максимально адекватная

оценка состояния ребенка родителями позволит

избежать формирования стереотипа «болезни», из-

быточной терапевтической активности, которая

также может неблагоприятно сказаться на состоя-

нии ребенка.

Если ребенок находится на грудном вскармли-

вании, необходимо пересмотреть рацион матери.

Питание кормящей матери должно быть макси-

мально полноценным по своему нутритивному

составу. Исключению подлежат индивидуально

значимые для ребенка и кормящей женщины ал-

лергены, а также цельное коровье молоко. При

этом кисломолочные продукты должны обяза-

тельно входить в ежедневный рацион. Продукты

растительного происхождения, усиливающие га-

зообразование, ограничиваются, но не исключа-

ются полностью. Желательно также ограничить

поступление в организм женщины экстрактивных

веществ и избегать избытка животного жира в пи-

тании.

При искусственном вскармливании рекомен-

дуют смеси, содержащие короткоцепочечные три-

глицериды. При выраженном болевом синдроме

возможно использование младенческих формул

с частично гидролизованным белком или со сни-

женным количеством лактозы. Использование

безлактозных, соевых смесей, а также формул на

основе полного гидролиза белков коровьего моло-

ка у детей с младенческими кишечными коликами

не показано.

Традиционно в лечебный комплекс включают-

ся элементы постуральной терапии. После кормле-

ния ребенка рекомендуют подержать в наклонном

положении под углом 45° в течение 10–15 мин для

отхождения воздуха; в промежутках между при-

емами пищи и во время приступа колик малыша

укладывают на живот. Положительный эффект

оказывает «танец от колик» — тактильный контакт

с животом матери или отца в сочетании с ритмич-

ными успокаивающими движениями. Возможно

прикладывание к животу младенца теплых, но не

горячих пеленок.

Данных рекомендаций может быть достаточно

для купирования неинтенсивных колик. Выра-

женные младенческие колики требуют назначения

медикаментозных препаратов. С учетом современ-

ных представлений о патогенезе данного функци-

онального расстройства преимущественно назна-

чаются средства, уменьшающие газообразование и

спазм кишечника.

Основным требованием, предъявляемым к

медикаментозным препаратам, используемым у

детей раннего возраста, является сочетание дока-

занной эффективности и высокой безопасности.

Традиционно для купирования младенческих ко-

лик использовались средства растительного про-

исхождения на основе плодов фенхеля, кориандра,

цветков ромашки. Однако при интенсивных коли-

ках их действие малоэффективно, а способность

вызывать аллергические реакции ограничивает их

использование у детей со склонностью к атопиче-

ским реакциям.

Первой линией выбора в настоящее время яв-

ляются препараты симетикона (Эспумизан® L).

Симетикон представляет собой поверхностно-ак-

тивное вещество, уменьшающее поверхностное

натяжение на границе жидкость — газ. Высвобо-

дившийся при использовании пеногасителей газ

активнее всасывается в кишечнике или эвакуиру-

ется из его просвета. Использование таких пено-

гасителей, как Эспумизан® L, является не только

эффективным, но и абсолютно безопасным сред-

ством уменьшения вздутия, поскольку препарат

инертен. Он выводится в неизмененном виде, не

участвуя в процессах пищеварения или всасыва-

ния. Высокая безопасность препарата позволяет

использовать Эспумизан® L у новорожденных без

Рисунок 2. Ступенчатая терапия младенческих

кишечных колик

I этап II этап III этап

— Создание

благоприят-

ной психоэмо-

циональной

среды в семье

— коррекция

питания мате-

ри и ребенка

— постураль-

ная терапия

Препараты

симетикона:

Эспумизан® L

в каплях по

1 мл (25 ка-

пель) 3–5 раз

в сутки

— препараты

симетикона:

Эспумизан® L

+ спазмоли-

тик

Лечение болей и дискомфорта при беременности

Какие существуют методы лечения дискомфорта при беременности?

Вот несколько советов о том, что вы можете сделать для решения некоторых распространенных проблем со здоровьем, с которыми вы можете столкнуться во время беременности, а также об альтернативных методах лечения, которые могут помочь.

Боль в животе

Чтобы облегчить острые боли или спазмы от растянутых мышц и связок живота, отдохните или примите теплую ванну или душ. Регулярные упражнения укрепят и придадут тонус мышцам живота.Старайтесь избегать упражнений, лежа на спине более нескольких минут после первого триместра, так как это может уменьшить приток крови к развивающемуся ребенку.

Боль в спине

Держите свой вес под контролем с помощью правильного питания и физических упражнений. Избегайте приема обезболивающих без необходимости; вместо этого положите на спину грелку, чтобы облегчить боль. Специальные упражнения для укрепления мышц живота также могут помочь уменьшить боли в спине. Попробуйте использовать пояс для беременных или эластичную повязку, чтобы поддерживать живот.Носите обувь или вставки для обуви, предназначенные для беременных женщин, и избегайте высоких каблуков.

Не стойте долго. Сядьте прямо. Спите на жестком матрасе. Лежание на боку с подушкой между ног может принести некоторое облегчение.

Будьте осторожны при подъеме тяжестей, особенно детей. Согните ноги в коленях, держите спину максимально прямой, прижмите предмет или ребенка к себе и медленно поднимитесь.

Попробуйте массаж на стуле: сядьте на прямой стул лицом к спинке.Наклонитесь вперед через спинку стула, положив голову на скрещенные руки. Пусть массажер использует длинные движения, работая вверх и наружу от нижней части спины, избегая давления на позвоночник.

Дискомфорт груди

Носите бюстгальтер, который обеспечивает надлежащую поддержку увеличенной груди. Если у вас течет грудь, используйте прокладки для кормления в бюстгальтере. Избегайте стимуляции груди.

Одышка

Некоторая одышка является обычным и нормальным явлением. Поддерживайте прибавку в весе в рекомендуемых пределах и сохраняйте хорошую осанку, особенно когда вы сидите.Спите на боку, желательно на левом боку, а не на спине.

Запор

Чтобы поддерживать мягкий стул и регулярную дефекацию, получайте большое количество пищевых волокон из свежих фруктов, овощей, цельнозерновых хлопьев и хлеба, а также сухофруктов. Избегайте использования безрецептурных слабительных. Могут быть полезны клетчатка или средства для размягчения стула. Попробуйте псиллиум ( Plantago psyllium ), травяной наполнитель. Пейте много воды и регулярно занимайтесь спортом.

Схватки

Легкие, безболезненные сокращения матки обычно начинаются где-то после 20-й недели беременности.Если они вызывают дискомфорт, попробуйте изменить положение. Если схватки начинаются через регулярные промежутки времени, позвоните своему врачу.

Цистит (инфекция мочевого пузыря)

Если у вас появилось раздражение мочевого пузыря, например, постоянное жжение при мочеиспускании, обратитесь к своему лечащему врачу. Инфекции мочевого пузыря у беременных встречаются чаще и опаснее, чем у небеременных женщин. Многие инфекции мочевого пузыря провоцируются половым актом. Не забывайте опорожнять мочевой пузырь сразу после секса и следите за появлением симптомов.Несколько стаканов несладкого клюквенного сока в день могут предотвратить инфекции мочевыводящих путей.

Головокружение и Обморок

Медленнее, когда вы встаете или встаете с постели. Головокружение, когда вы слишком быстро встаете из положения сидя или лежа, называется постуральной гипотонией. Если вы чувствуете головокружение, немедленно сядьте. Если вы находитесь в толпе и начинаете чувствовать головокружение, отойдите и подышите свежим воздухом; по возможности лягте на левый бок или сядьте, положив голову между коленями.Обязательно пейте много воды в течение дня.

Усталость

Полноценный ночной сон и отдых с поднятыми ногами не менее 15 минут несколько раз в день.

Головные боли

Убедитесь, что вы достаточно отдыхаете, регулярно питаетесь и выпиваете шесть или более стаканов воды в день. Избегайте аспирина или других безрецептурных обезболивающих, кроме тайленола. Вместо этого попробуйте методы снижения стресса, такие как йога или медитация. Или попробуйте принять горячую ванну с холодным компрессом на лбу.

Изжога

Избегайте тяжелой пищи и острой, жирной, сладкой и кислой пищи. Придерживайтесь легкой диеты с высоким содержанием клетчатки, пейте много жидкости и ежедневно занимайтесь спортом. Небольшие частые приемы пищи могут облегчить некоторые симптомы. Не ложитесь сразу после еды. Поднимите изголовье кровати на 2–4 дюйма с помощью устойчивой опоры, например деревянных блоков. Антациды могут быть полезны.

Геморрой

Геморрой может развиться из-за повышенного содержания крови в организме во время беременности, наряду с повышенным давлением на кровеносные сосуды в области таза.Геморрой обычно исчезает после родов. Соблюдайте диету с высоким содержанием клетчатки, чтобы ваш стул был мягким, пейте много воды и не напрягайтесь во время дефекации. Чтобы облегчить зуд или боль, примите теплую сидячую ванну или приложите пакет со льдом или ткань, смоченную гамамелисом. Упражнения Кегеля, предназначенные для укрепления мышц таза, могут улучшить кровообращение в этой области. Встать с ног также может помочь.

Боли и судороги в ногах

Носите поддерживающий шланг в течение дня и приподнимайте ноги во время отдыха, если это возможно.Используйте грелку или легкий массаж задней части бедра, чтобы облегчить ишиас.

При появлении судороги в ноге выпрямите ногу и медленно согните лодыжку и пальцы ног, одновременно массируя икру; или замочить ногу в горячей воде. Вы можете предотвратить ночные судороги, надевая носки перед сном или прижимая ногу к спинке кровати. Если болезненные спазмы не проходят, спросите своего врача о добавках кальция или магния.

Утренняя тошнота

Вас может тошнить в любое время дня, обычно в первом триместре.Старайтесь есть часто, небольшими порциями, а не три раза в день. Старайтесь, чтобы в вашем рационе было много белков и сложных углеводов и мало сладостей и жирной пищи. Пейте много жидкости и ешьте свежие фрукты и овощи с высоким содержанием воды.

Поговорите со своим лечащим врачом о приеме 25 мг витамина B6 с 12,5 мг доксиламина до двух раз в день. Антациды иногда помогают, особенно если изжога является частью проблемы. В общем, постарайтесь минимизировать стресс в своей повседневной деятельности.

Дискомфорт во рту и деснах

Беременность может потребовать от ваших зубов, поэтому регулярно проходите осмотр и чистку зубов. Чистите зубы и язык не менее двух раз в день и регулярно пользуйтесь зубной нитью. Жевательную резинку без сахара можно заменить чисткой после еды, если нет возможности почистить зубы.

Заложенность носа или носовые кровотечения

Используйте испаритель, чтобы увлажнить спальню ночью. Смазывайте каждую ноздрю мазком вазелина в течение дня, чтобы предотвратить кровотечение из носа.Избегайте противозастойных назальных спреев, которые могут сужать кровеносные сосуды.

Онемение

Старайтесь не лежать на руках во время сна. Если ваши руки онемели, когда вы просыпаетесь, потрясите ими через край кровати. Замачивание руки в теплой воде или использование грелки два раза в день может облегчить онемение; или попробуйте носить шину на запястье.

Кожа Изменения и растяжки

Сыпь, вызванная гормональными изменениями во время беременности, обычно проходит после рождения ребенка.Чтобы предотвратить появление веснушек или потемнение кожи на лице, называемое «маской для беременных» или хлоазмой, носите широкополую шляпу и пользуйтесь солнцезащитным кремом с SPF не менее 30 на улице.

Смажьте сухую кожу вокруг живота увлажняющим кремом. При тепловой сыпи старайтесь сохранять прохладу, насколько это возможно, и используйте порошок кукурузного крахмала под грудью, на бедрах или в местах, где ваша кожа склонна к раздражению.

Проблемы со сном и бессонница

Беременные женщины часто испытывают бессонницу по ночам и дневную усталость.В течение первого триместра частые походы в туалет и утренняя тошнота могут нарушить сон. На более поздних сроках беременности яркие сны и физический дискомфорт могут помешать глубокому сну. После родов уход за новорожденным или послеродовая депрессия матери могут прервать сон.

Усталость в первом триместре беременности, вероятно, связана с изменением уровня гормонов, таких как прогестерон. Ближе к концу беременности некоторым женщинам становится трудно заснуть из-за дискомфорта из-за растущего живота.Некоторые женщины слишком взволнованы, обеспокоены или беспокоятся о том, чтобы стать матерями, чтобы спать спокойно. Апноэ во сне (храп), особенно если оно тяжелое и вызывает падение уровня кислорода в крови во время сна, представляет риск для плода.

Беременные женщины, страдающие бессонницей во время беременности, могут облегчить себе дневной сон, выпить теплое молоко или принять теплую (не горячую) ванну перед сном. Упражнения в течение дня также могут помочь. Будущим матерям может быть удобнее спать на одном боку, с подушками, поддерживающими голову, живот и верхнюю часть колена.Не принимайте снотворное или травяные снотворные, не посоветовавшись предварительно с лечащим врачом.

Отек ног

Следите за прибавкой в ​​весе на протяжении всей беременности. Чтобы контролировать отек ног и лодыжек, носите поддерживающий бандаж и избегайте длительного стояния. Носите обувь, которая хорошо сидит и обеспечивает хорошую поддержку, или купите вставки для обуви, разработанные специально для беременных женщин. Встать с ног помогает больше всего. Лежать часто удобнее, чем сидеть.

Изменение вкуса

Некоторые продукты могут показаться вам непривлекательными, и у вас может возникнуть тяга к другим, особенно к сладкому. Добавки железа могут оставить неприятный привкус во рту; поговорите со своим врачом, если это проблема. Часто пользуйтесь жидкостью для полоскания рта. Жевательная резинка, мятные леденцы или леденцы также могут устранить неприятный вкус.

Проблемы с мочеиспусканием

Упражнения Кегеля могут помочь вам контролировать недержание мочи при напряжении — потерю небольшого количества мочи при чихании, кашле или смехе.Также можно использовать гигиеническую прокладку. Наклон вперед во время мочеиспускания помогает полностью опорожнить мочевой пузырь.

Выделения из влагалища или Зуд

Жидкие выделения со слабым запахом являются нормальным явлением при беременности. При необходимости используйте гигиенические прокладки. Не обливайтесь. Любые красные или коричневые выделения – это сигнал к немедленному вызову врача.

Вагинальный зуд и болезненность могут указывать на инфекцию, требующую лечения у врача. Вагинальные дрожжевые инфекции могут быть обычным явлением во время беременности и могут исчезнуть без лечения после рождения ребенка.

Варикозное расширение вен

Беременность увеличивает нагрузку на кровеносные сосуды ног. Поддерживающие чулки или колготки могут облегчить дискомфорт. Регулярно делайте физические упражнения. Поднимите ноги выше уровня бедер, когда сидите, если это возможно. Лягте на левый бок в постели или подложите под ноги подушку. Спросите своего врача или диетолога о приеме добавок витамина С для укрепления кровеносных сосудов.

Зрение  Изменения

Если ваши глаза опухают из-за задержки жидкости, а жесткие контактные линзы вызывают дискомфорт, переключитесь на мягкие линзы или очки.

Особые предупреждения: уход за двумя

Помимо облегчения общего дискомфорта во время беременности, есть предостережения, о которых важно помнить во время беременности. Имейте в виду:

  • Самое опасное время для приема любых лекарств — первый триместр, когда плод быстро развивается и более уязвим для травм. Всегда консультируйтесь со своим лечащим врачом, прежде чем принимать какие-либо безрецептурные или отпускаемые по рецепту лекарства, в том числе лекарства, которые были прописаны до того, как вы забеременели.
  • Особую опасность для беременных женщин и нерожденного ребенка представляют некоторые заболевания, такие как краснуха, ветряная оспа, «пятая болезнь» (инфекционная эритема), эпидемический паротит, цитомегаловирус, хламидиоз, гонорея, генитальный герпес, остроконечные кондиломы, сифилис и ВИЧ/СПИД . Немедленно позвоните своему врачу, если вы думаете, что подверглись воздействию любого из них. Если возможно, сделайте прививку от краснухи, ветряной оспы, эпидемического паротита и коклюша до беременности, если вы уже не переболели этими заболеваниями или вакцинами против них. Попросите своего врача сделать анализ крови на ветряную оспу и краснуху, если вы не можете вспомнить, болели ли вы этими заболеваниями в детстве, и постарайтесь сделать прививки как минимум за четыре недели до беременности (или позже), если они вам нужны.
  • Не кури. Курение во время беременности увеличивает риск вагинального кровотечения, выкидыша, мертворождения, преждевременных родов, низкого веса при рождении и других проблем. Вторичный табачный дым, автомобильные выхлопы и промышленные пары также могут быть опасны для беременных женщин. Избегайте длительного воздействия загрязнителей окружающей среды, насколько это возможно.
  • Избегайте вдыхания и прикосновения к химическим бытовым чистящим средствам, краскам и инсектицидам.
  • Будьте осторожны при ходьбе и выходе из душа или ванны, чтобы не упасть.
  • Узнайте у своего врача о безопасных упражнениях. Определенные виды деятельности не следует предпринимать во время беременности.
  • Большинство пар могут вступать в половую связь почти до родов. Проконсультируйтесь со своим врачом о целесообразности полового акта, если у вас в анамнезе были выкидыши или преждевременные роды, какие-либо инфекции или кровотечения, если плацента находится в ненормальном положении (известное как предлежание плаценты), или в течение последнего триместра, если вы носите несколько младенцев. Избегайте секса после разрыва амниотического мешка или утечки жидкости.Если у вас появились боли или спазмы в животе, которые продолжаются или усиливаются в течение более часа после полового акта, позвоните своему врачу, так как шейка матки может раскрываться.
  • Избегайте ненужных рентгеновских снимков. Если вам необходимо сделать рентген, обязательно сообщите врачу или лаборанту, что вы беременны.
  • Не допускайте перегрева, избегайте занятий спортом в жаркую и влажную погоду, а также держитесь подальше от горячих ванн, саун и вихревых ванн.
  • Если у вас жар или инфекция, позвоните своему лечащему врачу, прежде чем лечить себя.Тайленол, как правило, безопасно принимать во время беременности.

 

Почечная колика при беременности: диагностические и терапевтические аспекты. Обзор литературы

Резюме

Введение

Почечная колика во время беременности является редким неотложным состоянием, но является одной из наиболее частых неакушерских причин госпитализации. Ведение часто представляет собой проблему для уролога и гинеколога из-за сложности, связанной с сохранением здоровья матери и плода.

Материалы и методы

Мы провели поиск литературы в базе данных PubMed. Мы нашли 65 статей по теме на английском языке. Мы выбрали 36 для этого обзора, отдавая предпочтение публикациям за последние два десятилетия.

Результаты

Анатомические и функциональные изменения мочеполовой системы во время беременности хорошо документированы; также во время беременности существует несколько метаболических пролитогенных факторов. Наиболее частая клиническая картина — боль в боку, сопровождающаяся микро- или макрогематурией.УЗИ дает данные, определяющие почечную обструкцию, проявляющуюся повышенным индексом почечной резистентности. МРТ позволяет отличить физиологическую дилатацию от патологической, вызванной обструктивным камнем, выявляя периферический почечный отек и увеличение почки. Было определено, что низкодозовая КТ является безопасным и высокоточным методом визуализации. После подтверждения диагноза начальное лечение пациентов должно быть консервативным. Когда консервативное лечение оказывается неэффективным, интервенционное лечение является обязательным, необходимо выполнить отведение мочи из обструктивной почечной единицы либо стентом JJ, либо катетером PCN.Окончательное лечение камня может быть проведено в послеродовом периоде или во время беременности может быть рассмотрена отсроченная уретероскопия.

Выводы

Почечная колика во время беременности является неотложным состоянием, поэтому урологу важно знать, как лечить это состояние.

Ключевые слова: почечная колика, беременность, уретероскопия, JJ стент, перкутанная нефорстомия, литотрипсия причины госпитализации.Ведение часто представляет собой проблему для уролога и гинеколога из-за сложности сохранения благополучия матери и плода в сочетании с фармакологическими ограничениями, присущими состоянию беременной пациентки [1, 2]. Беременность, безусловно, усложняет лечение почечной колики, например, неблагоприятное побочное действие на плод ионизирующего излучения и препаратов, используемых для анестезии и обезболивания. Эти эффекты часто усиливаются в период эмбриогенеза (первые 12 недель беременности).К счастью, от 80 до 90% камней во время беременности появляются во 2 и 3 rd триместрах; однако не исключено, что эти вредные агенты могут вызывать какие-либо нарушения в развитии плода на любом сроке беременности [3].

Основной целью гинекологов является сохранение здоровья матери и плода и поддержание правильного течения беременности, что иногда может противоречить основной цели урологов, заключающейся в минимизации повреждения почечной единицы из-за вторичной уропатии. к обструкции мочевыводящих путей.Разнообразие доступных методов лечения и неотъемлемая потребность в междисциплинарном управлении среди урологов и акушеров побудили нас рассмотреть последние и соответствующие публикации по этому вопросу.

Почечная колика во время беременности в сочетании с симптомами нижних отделов мочевыводящих путей (СНМП), острой задержкой мочи и недержанием мочи являются некоторыми урологическими патологиями, которые считаются сопутствующими и/или усугубляются беременностью [3].

Сбор доказательств

Мы провели поиск литературы в базе данных PubMed, используя поисковые слова: «почечная колика во время беременности».Мы нашли 65 статей по теме на английском языке. Мы выбрали 36 для этого обзора, отдав предпочтение публикациям, опубликованным за последние два десятилетия. Все статьи, относящиеся к теме, были проанализированы с целью предоставления данных о методах диагностики, консервативном и хирургическом лечении.

Эпидемиология

Почечная колика во время беременности — редкий повод для консультации. Данные о заболеваемости очень вариабельны: от 1/244 до 1/2400 беременностей и для осложненной почечной колики около 1/3300 беременностей, этот широкий разброс в распространенности этой патологии может быть связан с известными географическими различиями в частоте мочекаменная болезнь и различные диагностические критерии, использованные в представленных сериях; число, близкое к 1 на 1500 беременностей, могло бы соответствовать более реалистичному представлению, не превышая заболеваемости среди детородного небеременного населения [1, 2] ().Отмечается более высокая частота почечной колики во 2 nd и 3 rd триместре беременности и у повторнородящих женщин в соотношении 3:1 против первородящих, обе почки поражаются в равной степени [3, 4, 5]. Несмотря на низкую распространенность этого состояния, почечная колика у беременных является одной из наиболее частых неакушерских причин госпитализации [1, 2, 3].

Таблица 1

Распространенность почек COLIC в беременности

3 90
автор год год изучаемое население нефролитиазы нефролитиазы PROVALITHION AGE (ассортимент) гестационный возраст
Ying Ngai 2013 НП Итого: 30
12 -> исчисление
18 -> боль (колики)
НП 27.2 (18-38) 1º ->5 (17%)
2º ->15 (50%)
3º ->10 (33%)
Лата Н (18) 2011 8 2 0,4% 26 (16-40) 3º -> 2 (100%)
Yung-Shun J 2007 5 042 18 0,35% 30.11 (23 -39) 1º -> 2 (11,1%)
2º -> 6 (33,3%)
3º -> 10 (55,5%)
Swartz MA 2007 1 297 625 2,239 0.17%
1,7/1000/год
26,6 (21-32) 1° ->101 (4,5%)
2° -> 594 (26,5%)
3° ->1512 (67,5%)
Льюис
2003 21010 86 0,4% Н.А. Н.А.
Драго JR 1982 тысяча шестьсот девяносто-шесть 9 0,5% Н.А. Н.А.

патофизиология

Хорошо документированы анатомические и функциональные изменения мочеполовой системы во время беременности, некоторые из которых: повышение клубочковой фильтрации, усиление диуреза, гидронефроз (90% правой почки, 67% левой почки), вызванные прогестероном в ранние сроки беременности. сроках беременности, который действует на гладкую мускулатуру мочеточника, уменьшая его диаметр, что сопровождается увеличением объема мочи.Сочетание этих двух последних явлений приводит к дилатации верхних мочевыводящих путей. Матка в антеверсионном положении в третьем триместре может вызывать внешнюю компрессию и способствовать дилатации мочеточника на поздних сроках беременности [6, 7]. Эндоскопически в мочевой пузырь беременной в третьем триместре наблюдают вдавление купола мочевого пузыря за счет увеличенной матки и расположение мочеточникового отверстия в более высоком положении, чем обычно; эти изменения могут не только влиять как предрасполагающие факторы нефролитиаза, но и могут препятствовать диагностике обструктивной уропатии у беременных [1, 8].

Во время беременности существует несколько метаболических пролитогенных факторов, таких как повышенное выведение с мочой кальция и мочевой кислоты; однако у беременных женщин наблюдаются факторы, которые могут действовать как ингибиторы образования конкрементов, такие как: увеличение экскреции цитрата магния, который действует путем ингибирования образования кальциевых камней, также увеличивается экскреция гликозаминогликанов и кислых гликопротеинов, что ингибирует образование оксалатов. , и относительная щелочность мочи, которая может возникнуть в результате респираторного алкалоза во время беременности, что снижает образование мочевой кислоты.В основе баланса всех ранее описанных факторов частота мочекаменной болезни и почечной колики при беременности не превышает заболеваемость в детородном небеременном населении [3, 8, 9].

Наиболее частым акушерским осложнением, связанным с почечной коликой во время беременности, являются преждевременные роды [8]. У женщин, госпитализированных с нефролитиазом, риск преждевременных родов почти вдвое выше, чем у женщин без конкрементов; однако выполнение хирургического вмешательства (эндоурологического, нефростомического или другого) и триместр беременности, по-видимому, увеличивают риск преждевременных родов.Было высказано предположение, что обезвоживание от рвоты, вызванной коликами, может спровоцировать преждевременные роды из-за высвобождения антидиуретического гормона и окситоцина [10].

Диагностика

Наиболее частым клиническим проявлением почечной колики является боль в боку, сопровождающаяся микро- или макрогематурией (). Тем не менее, состояние острого живота во втором или третьем триместре беременности трудно оценить, поскольку беременная матка меняет положение толстой кишки, яичников, аппендикса и мочевого пузыря, что может модифицировать локализацию болей.Дифференциальные неакушерские диагнозы: аппендицит, холецистит, пиелонефрит, а в отношении акушерских причин острого живота : отслойка и преэклампсия с поражением печени [11]. Пациента следует расспросить об истории нефролитиаза и наличии патологии мочевыводящих путей и/или метаболических заболеваний.

Резюме, иллюстрирующее лечение почечной колики во время беременности.

Подсчет клеток крови, биохимия и осадок мочи являются лабораторными тестами, которые доказали свою эффективность в диагностике почечной колики [12].

Поскольку мы должны избегать воздействия радиации на плод, использование ультразвуковой (УЗИ) визуализации стало визуальным тестом первой линии с положительной прогностической ценностью 77%, в дополнение к его доступности и безопасности. УЗ-визуализация позволяет оценить другие органы брюшной полости, ее можно использовать с трансабдоминальными и/или трансвагинальными датчиками, а также она дает данные, позволяющие идентифицировать обструкцию почек, проявляющуюся повышенным индексом почечной резистентности. Некоторые клинические исследования показали, что индекс почечной резистентности >0.7 предполагает обструкцию мочеточника со специфичностью 95%. Использование допплера для выявления асимметричного мочеточника Jet дает ценную информацию о полной непроходимости мочеточников; однако, если существует частичная непроходимость, это может снизить его эффективность. Физиологический гидронефроз беременной может затруднить диагностику и снизить чувствительность УЗИ до 74% и специфичность до 67%, что недостаточно для постановки точного диагноза. Было установлено, что до 40% неудач при использовании УЗ-визуализации в качестве надлежащего диагностического инструмента, поскольку в целом УЗ-визуализация необходима не только для демонстрации наличия обструкции, но и УЗ-визуализация должна, кроме того, показывать камень. расположение и размеры [11, 13].

Некоторые авторы предложили проводить кривые дилатации верхних мочевых путей во время беременности, показывающие увеличение диаметра верхних мочевых путей на 0,5 мм в неделю до 24-36 недель или на 0,3 мм в неделю до 32 и недель , затем оставаясь стабильным до конца беременности, это позволяет различать физиологический и патологический гидронефроз [8, 11, 14].

Вторым методом визуализации является магнитно-резонансная томография (МРТ) с положительной прогностической ценностью 80%.МРТ позволяет отличить физиологическую дилатацию от патологической, вызванной обструктивным камнем, показывая периферический почечный отек и увеличение почки. МРТ в сочетании с урографией (МРУ) широко изучалась как альтернативный метод визуализации по сравнению со стандартной КТ. Он предлагает высокоточные анатомические детали всего мочевыводящего тракта, но не подвергает пациента воздействию ионизирующего излучения, что является очевидным преимуществом для беременных. Однако МРУ предлагает более низкое пространственное разрешение, требует более длительного времени визуализации, связана с увеличением затрат, а также имеет более низкую чувствительность для обнаружения кальцификации и конкрементов по сравнению со стандартной и низкодозовой КТ.Кроме того, хотя МРТ обычно считается безопасным во время беременности, недостаточно знаний о безопасности магнитного резонанса в первом триместре, особенно в отношении радиочастотного воздействия [14, 15].

Исторически 3-кратная или ограниченная внутривенная урография (IVP) считалась методом выбора у беременных пациенток с подозрением на почечную колику. Ограниченная ИВП согласуется с предварительной рентгенографией до и через 30 минут после введения контраста, при этом каждое простое рентгенологическое исследование брюшной полости подвергает плод воздействию радиации 0.от 1 до 0,2 рад, ниже порога 1,2 рад, начиная с которого начинает возрастать риск повреждения. Недостатками этого метода являются облучение плода, необходимость использования внутривенного контраста и сложность его интерпретации с учетом скелета плода на изображениях и, возможно, самое главное, наша общая зависимость от изображения поперечного сечения в значительной степени сделала ИВП устаревшей и, на некоторых объектах недоступен. Радиационного облучения следует избегать, особенно в течение первого триместра эмбриогенеза.Было продемонстрировано, что использование свинцовых экранов щитовидной железы на матке снижает лучевую нагрузку на плод [16].

Компьютерная томография (КТ) — это визуализирующий тест, в котором используется большая доза радиации, превышающая рекомендуемую в качестве безопасной, поэтому ее использование не рекомендуется. КТ ассоциируется с увеличением в 2,4 раза риска развития рака у детей и увеличением частоты пороков развития плода [17]. КТ следует использовать только тогда, когда преимущества перевешивают риски. При угрожающей жизни матери и/или плода ситуации уретероскопия может рассматриваться как диагностический метод, особенно в период, когда плод находится в доношенном или близком к нему состоянии [8–11, 18, 19].

КТ с низкой дозой облучения считается безопасным и высокоточным методом визуализации. Когда требуется КТ, использование протокола КТ с низкой дозой предпочтительнее в педиатрической популяции и среди пациентов с рецидивирующей мочекаменной болезнью из-за проблем, связанных с начальным и кумулятивным облучением соответственно. По многим причинам среди рентгенологов и урологов сохраняется серьезная озабоченность в отношении показаний к низкодозной КТ в условиях беременности. Эти опасения сохраняются, несмотря на многолетние данные, подтверждающие относительную безопасность визуализации с использованием этого метода во время беременности в литературе по акушерству и тератологии.Следует отметить, что Американский колледж акушеров и гинекологов в настоящее время признает и поддерживает разумное использование КТ во время беременности для диагностики и лечения серьезных медицинских проблем, включая оценку мочекаменной болезни [14, 15].

Лечение

После подтверждения диагноза камня мочеточника начальное лечение пациента должно быть консервативным, с вероятностью успеха 70–80% при самопроизвольном отхождении камня. Медикаментозное лечение включает введение анальгетиков, гидратации и антибиотиков, если существуют какие-либо признаки мочевой инфекции или сепсиса [20].

Подкожная инъекция стерильной воды сравнивалась с применением парацетамола в рандомизированном исследовании, подтверждающем его эффективность. Продолжительная эпидуральная блокада (T11-L2) была рекомендована как вариант и, по-видимому, способствует спонтанному изгнанию камня [21]. При неэффективности консервативного лечения или наличии одного из следующих состояний: сепсис, почечная недостаточность, единственная почка и двусторонняя обструктивная уропатия; интервенционное лечение является обязательным, необходимо выполнить отведение мочи из обструктивной почечной единицы либо с помощью JJ-стента, либо через чрескожный нефростомический (PCN) катетер.Обе процедуры были успешно выполнены у беременных с предполагаемыми рисками и осложнениями.

Окончательное лечение камня может быть проведено в послеродовом периоде или во время беременности может быть рассмотрена отсроченная уретроскопия. Имеются сообщения о проведении экстракорпоральной литотрипсии беременным пациенткам без ведома о том, что они беременны, и о врожденных и/или хромосомных аномалиях не сообщалось, однако она противопоказана во время беременности. Чрескожная литотрипсия успешно выполнялась во время беременности, хотя эта процедура не является рутинной из-за необходимости анестезии, радиологического контроля и положения лежа на животе [22–26].

Выбор анальгетика для использования следует проводить осторожно, избегая использования НПВП из-за их связи с легочной гипертензией и преждевременным закрытием артериального протока при использовании в третьем триместре. Кроме того, в течение первого триместра следует избегать другого выбора анальгетика, кодеина, поскольку его использование в этот период связано с врожденными дефектами. Анальгетиком, который можно безопасно использовать во время беременности, является морфин, о котором, по-видимому, не сообщалось о побочных эффектах при использовании в малых дозах и в течение ограниченного времени [27, 28] ().

Таблица 2

Анальгетика Используется для управления почек COLIC у беременных

Противопоказан
пребывания категория Показания к плодам
Morphine C Это может вызвать зависимость в плоде.
Симптомы отмены (судороги, тремор, сверхактивные рефлексы, диарея, рвота)
Безопасная доза и ограниченное время
(Необходимо оценить соотношение риск-польза)
Деккетопрофен Д 1.º ТриместрПороки сердца, гастрошизис.
3º -> Триместр.
Закрытие артериального протока.
Легочная гипертензия
Противопоказано
Метамизол D Закрытие артериального протока нельзя исключить
Осложнения:
Нарушение агрегации тромбоцитов у новорожденных и матери 9028.8.
Не предполагается его использование в третьем семестре.
Риск-выгоды отношения должны быть оценены
Трамадол C Нет доказательств эмбриотоксичность у человека
Кодеин C Он проникает через плацентарный барьер.
Пролонгированная доставка.
Может вызывать угнетение дыхания у плода.
Противопоказан (третий триместр)
Ибупрофен Б/Д (3º t) Сердечно-легочная токсичность.
Почечная недостаточность с маловодием.
Продолжительные роды.
Противопоказан (третий триместр)
Парацетамол B Нет побочных эффектов в терапевтических дозах. Анальгетик
Жаропонижающее
Петидин B/D (3º t) нет данных о тератогенных эффектах
Проблемы с всасыванием.
РН угнетение дыхания.
Анальгетик

Катетеризация мочеточника

Катетеризация мочеточника — метод, применяемый почти всеми урологами; ее можно выполнять под местной анестезией или седацией, что позволяет избежать рисков, связанных с общей анестезией у этих пациентов [29, 30].

Некоторые авторы предлагают выполнять эту процедуру под контролем ультразвука, чтобы избежать ионизирующего излучения, связанного с рентгеноскопией, хотя это может использоваться в ограниченном виде, если ультразвук недоступен.

Являясь эффективным и малоинвазивным методом, катетер JJ можно вводить под контролем УЗИ, что позволяет избежать опасности облучения в большинстве ситуаций.

Однако установка JJ-стента имеет несколько недостатков, в том числе потенциальное раздражение мочевого пузыря, инкрустация стента и инфицирование. Инкрустация вызывает особую озабоченность во время беременности, потому что во время беременности часто присутствуют гиперурикозурия и гиперкальциурия, и больным пациентам может потребоваться частая замена стента.Бессимптомная бактериурия, связанная с беременностью, также может быть фактором, способствующим образованию корки. Было предложено менять стент каждые 4–6 недель, чтобы предотвратить образование корки. При необходимости к лечению следует добавить гидратацию и антибиотики. Следует отметить, что стенты могут перемещаться в мочевой пузырь из-за дилатации мочеточника во время беременности, и у некоторых пациенток, перенесших установку JJ-стента, могут возникнуть поясничные боли и симптомы нижних мочевыводящих путей из-за мочеточниково-пузырного рефлюкса, кроме того, у некоторых пациенток могут возникнуть преждевременные роды. .В этих ситуациях в качестве альтернативы рекомендуются установка трубки ЧКН и уретероскопия [23, 29, 30].

Почечная колика во время беременности не обязательно вызвана конкрементами почек или мочеточников. Некоторые случаи гидронефроза могут быть вызваны угнетением увеличенной матки. Кроме того, у пациентов с почечной коликой без конкрементов мочеточника диагностическая уретероскопия и/или стентирование мочеточников могут помочь уменьшить обструкцию. Эти методы также эффективны для уменьшения боли и стимулирования дренирования при гидронефрозе [31].

Чрескожная нефростомия

Благодаря высокому показателю успеха введение трубки для ПКН для лечения мочекаменной болезни является методом, который можно безопасно выполнять во время беременности. ПКН может быть выполнена под местной анестезией под контролем УЗИ. Основными его показаниями являются септический и/или пионефроз, позволяющие немедленно получить образцы дренажа для посева мочи. Преимуществами нефростомии являются возможность введения дренажных трубок разного диаметра, обеспечение доступа в будущем для возможного чрескожного лечения камней после рождения, а также предотвращение манипуляций с мочеточником с помощью эндоскопии и избежание риска перфорации и распространения инфекции при его наличии.Это кажется более экономически эффективным по сравнению с катетеризацией мочеточника. Тем не менее, лечение ПЦН имеет несколько недостатков, таких как потенциальная непроходимость маточных труб мусором, смещение трубок, инфекция, кровотечение, необходимость ношения внешнего сборного мешка, необходимость периодической замены и техническая сложность в третьем триместре. Он был предложен в качестве метода выбора при сроке беременности ≤22 недель [11, 12, 20, 23].

Уретероскопия

Эта процедура приобрела популярность в последние десятилетия в связи с увеличением числа публикаций, поддерживающих ее использование во время беременности, вероятно, из-за усовершенствований гибких и жестких уретероскопов меньшего калибра и прогресса в технологии литотрипсии, которая позволяет лечение больших и разных по составу камней.Таким образом, наблюдается растущая тенденция лечения симптоматических пациенток во время беременности [31–36].

В ряде исследований выявлено применение уретероскопии у беременных с различными источниками литотрипсии и извлечения камней (лазерная, пневматическая, ультразвуковая, нитиноловая корзина) в широком диапазоне сроков беременности и при разных размерах конкрементов с успешными результатами и с низкий процент урологических и акушерских осложнений. Однако эту методику должны выполнять опытные эндоурологи () [11, 23, 24].Кажется, что уретероскопия под ультразвуковым контролем является вариантом в сложных случаях, с безопасностью и вероятностью успеха, без остаточных камней, около 70%. Недавний метаанализ показал, что уретероскопия безопасна и не увеличивает риск эндоскопических осложнений у беременных [7].

Таблица 3

Хирургические процедуры у беременных


Раздрачательные симптомы
преторотный труд
год Количество случаев Возраст (ассортимент) Age (ассортимент) Гестационный возраст через недели (ассортимент) Процедура Заболеваемость осложнениями Тип осложнений Размер литиаза в миллиметрах (диапазон)
Сон Ян 2013 54 27.1 26.5 26.5 26.5 1. Уретоскопия Литотрипсировка
2. Нефростомия
3. Размещение JJ Stent Catteter
1 -> 3
(14,3%)
2 -> 5
(31,2%)
3 -> 9
(52.9 %)
13.14 (7-22)
Divers 7 28 (20-35) 24 (13-33) Урететероскопия
УЗ лазерная литотрипсия
1 -> 14% Преждевременные роды (кесарево сечение) 33 недели. 10.8 (5-22)
2012 32 27.8 (20-39) (20-39) 24 (15-34) Уретеретоскопия
a) Lithotripsy
9 У мочеиспускания SEPSIS
мочевые фистулы
боль / Disuria
9 (5-19)
Lain, Ka 2012 116 28 (16-41) 28 (16-41) Вторых, третий семестр Урететероскопия:
a) Лазерная литотрипсия
b) Ультразвуковая литотрипсия
c) Мешок для экстракции
9 (7.75%) Clavien II: Преждевременные роды Clavien III: Сверление мочеточника. МСЭ. 3-16 мм
Polat 2011 16 9 16 25 (19-34) 30 (23-35) 30 (23-35) 3 Жесткая мочероскопия
a) Внутрикорпорионные литотрипсистые пневматические
0 9.45
9
9 9 9 19 (13-28) (13-28) Уретеретоскопия
a) Healstone Извлечение Сумка
JJ Stent (7 дней)
0 8 (6- 10)
Majid Rana 2009 19 22 (18-27) 22 (18-27) 20 (14-34) 20 (14-34) 3
a) Внутрикорпорионные литотрипсистые пневматические
0 11 8-18)
Asagari 1999 1999 6 32 (19-34) (1-4) (1-4) ESWL (среднее 22 кВ, диапазон 18-26) 0 без развития плода
Отсутствие хромосомных аномалий
B вес: 2.85 (2.22-3.45) кг
12 (5-18)
Kavoussi 1992 1992 6 (18-30) (12-33) (12-33) Ультразвук PCN 1 (16.6 %) Рецидивирующая окклюзия трубки ЧКН 18,8 (2–20)

Недостатками метода являются необходимость общей анестезии в некоторых случаях и длительное время операции, связанное с размером камня. Гольмиевый лазер, по-видимому, имеет отличный профиль безопасности для беременных женщин, в то время как другие источники энергии, такие как гидро- или ультразвук, связаны с потерей слуха у плода и могут вызывать сокращения матки [7, 23].

Рутинная установка JJ стента после уретероскопии в некоторых исследованиях не рекомендуется из-за осложнений, связанных со стентом. Тем не менее, рекомендуется установка мочеточникового стента для облегчения прохождения остатков [23].

Открытая хирургия

В некоторых отдельных случаях это жизнеспособная альтернатива. Общая анестезия и хирургия связаны с врожденными дефектами при использовании в первом триместре и на более поздних сроках беременности с задержкой внутриутробного развития, недоношенностью и гибелью плода [9].Shnider сообщил о частоте преждевременных родов 6,5%, 8,6%, 11,9% в первом, втором и третьем триместрах соответственно [12]. Показания к открытому хирургическому вмешательству ограничены септическими пациентами с симптомами, когда эндоурологические методы оказались неэффективными или недоступными.

%PDF-1.3 % 5 0 объект >>>/BBox[0 0 612 792]/длина 170>>поток xUM0D=,ua)E#ƕ $5~U $̼bI»@E [\H͎48K4%*Oal’_>»_qpRf %2O}&%ǁ7z(ȣ7>`»ˎ[hkDh4W-l’)I; конечный поток эндообъект 9 0 объект >>>/BBox[0 0 612 792]/длина 170>>поток xUM0D=,ua)E#ƕ $5~U $̼bI»@E [\H͎48K4%*Oal’_>»_qpRf %2O}&%ǁ7z(ȣ7>`»ˎ[hkDh4W-l’)I; конечный поток эндообъект 13 0 объект >>>/BBox[0 0 612 792]/длина 170>>поток xUM0D=,ua)E#ƕ $5~U $̼bI»@E [\H͎48K4%*Oal’_>»_qpRf %2O}&%ǁ7z(ȣ7>`»ˎ[hkDh4W-l’)I; конечный поток эндообъект 8 0 объект >>>/BBox[0 0 612 792]/длина 170>>поток xUM0D=,ua)E#ƕ $5~U $̼bI»@E [\H͎48K4%*Oal’_>»_qpRf %2O}&%ǁ7z(ȣ7>`»ˎ[hkDh4W-l’)I; конечный поток эндообъект 12 0 объект >>>/BBox[0 0 612 792]/длина 170>>поток xUM0D=,ua)E#ƕ $5~U $̼bI»@E [\H͎48K4%*Oal’_>»_qpRf %2O}&%ǁ7z(ȣ7>`»ˎ[hkDh4W-l’)I; конечный поток эндообъект 17 0 объект >>>/BBox[0 0 612 792]/длина 170>>поток xUM0D=,ua)E#ƕ $5~U $̼bI»@E [\H͎48K4%*Oal’_>»_qpRf %2O}&%ǁ7z(ȣ7>`»ˎ[hkDh4W-l’)I; конечный поток эндообъект 10 0 объект >>>/BBox[0 0 612 792]/длина 170>>поток xUM0D=,ua)E#ƕ $5~U $̼bI»@E [\H͎48K4%*Oal’_>»_qpRf %2O}&%ǁ7z(ȣ7>`»ˎ[hkDh4W-l’)I; конечный поток эндообъект 18 0 объект >>>/BBox[0 0 612 792]/длина 170>>поток xUM0D=,ua)E#ƕ $5~U $̼bI»@E [\H͎48K4%*Oal’_>»_qpRf %2O}&%ǁ7z(ȣ7>`»ˎ[hkDh4W-l’)I; конечный поток эндообъект 4 0 объект >>>/BBox[0 0 612 792]/длина 170>>поток xUM0D=,ua)E#ƕ $5~U $̼bI»@E [\H͎48K4%*Oal’_>»_qpRf %2O}&%ǁ7z(ȣ7>`»ˎ[hkDh4W-l’)I; конечный поток эндообъект 7 0 объект >>>/BBox[0 0 612 792]/длина 170>>поток xUM0D=,ua)E#ƕ $5~U $̼bI»@E [\H͎48K4%*Oal’_>»_qpRf %2O}&%ǁ7z(ȣ7>`»ˎ[hkDh4W-l’)I; конечный поток эндообъект 16 0 объект >>>/BBox[0 0 612 792]/длина 170>>поток xUM0D=,ua)E#ƕ $5~U $̼bI»@E [\H͎48K4%*Oal’_>»_qpRf %2O}&%ǁ7z(ȣ7>`»ˎ[hkDh4W-l’)I; конечный поток эндообъект 11 0 объект >>>/BBox[0 0 612 792]/длина 170>>поток xUM0D=,ua)E#ƕ $5~U $̼bI»@E [\H͎48K4%*Oal’_>»_qpRf %2O}&%ǁ7z(ȣ7>`»ˎ[hkDh4W-l’)I; конечный поток эндообъект 14 0 объект >>>/BBox[0 0 612 792]/длина 170>>поток xUM0D=,ua)E#ƕ $5~U $̼bI»@E [\H͎48K4%*Oal’_>»_qpRf %2O}&%ǁ7z(ȣ7>`»ˎ[hkDh4W-l’)I; конечный поток эндообъект 3 0 объект >>>/BBox[0 0 612 792]/длина 170>>поток xUM0D=,ua)E#ƕ $5~U $̼bI»@E [\H͎48K4%*Oal’_>»_qpRf %2O}&%ǁ7z(ȣ7>`»ˎ[hkDh4W-l’)I; конечный поток эндообъект 6 0 объект >>>/BBox[0 0 612 792]/длина 170>>поток xUM0D=,ua)E#ƕ $5~U $̼bI»@E [\H͎48K4%*Oal’_>»_qpRf %2O}&%ǁ7z(ȣ7>`»ˎ[hkDh4W-l’)I; конечный поток эндообъект 15 0 объект >>>/BBox[0 0 612 792]/длина 170>>поток xUM0D=,ua)E#ƕ $5~U $̼bI»@E [\H͎48K4%*Oal’_>»_qpRf %2O}&%ǁ7z(ȣ7>`»ˎ[hkDh4W-l’)I; конечный поток эндообъект 1 0 объект >>>/BBox[0 0 612 792]/длина 170>>поток xUM0D=,ua)E#ƕ $5~U $̼bI»@E [\H͎48K4%*Oal’_>»_qpRf %2O}&%ǁ7z(ȣ7>`»ˎ[hkDh4W-l’)I; конечный поток эндообъект 20 0 объект >поток UUID: 837b2cec-0aca-49e3-b45f-cb5d8731add5adobe: DocId: INDD: 8626b822-0ac6-11dc-92bc-d66a6fc3c1a4proof: pdf8626b821-0ac6-11dc-92bc-d66a6fc3c1a4adobe: DocId: INDD: 8626b81d-0ac6-11dc-92bc-d66a6fc3c1a4

  • Справочный поток300.00300.00Inchesuuid:740A1E323531DF11B16080F4DBCD68E6uuid:001A2EA51C31DF11B16080F4DBCD68E6
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:10190F592D31DF11B16080F4DBCD68E6uuid:275DF2D3CC5DDE11B973C00F551A12A2
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:780A1E323531DF11B16080F4DBCD68E6uuid:B4B5833FCD5DDE11B973C00F551A12A2
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:710A1E323531DF11B16080F4DBCD68E6uuid:90C40216BF57DE11AE9D8D980C6911EB
  • Референсный поток300.00300.00Inchesuuid:0C190F592D31DF11B16080F4DBCD68E6uuid:247D7BBABF57DE11AE9D8D980C6911EB
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:760A1E323531DF11B16080F4DBCD68E6uuid:1CDCC3A1BF57DE11AE9D8D980C6911EB
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:144FC4FCD031DF11B16080F4DBCD68E6uuid:8F1074C4C257DE11B8FD821D8E427D0F
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:3662ECFFCE31DF11B16080F4DBCD68E6uuid:8B1074C4C257DE11B8FD821D8E427D0F
  • Референсный поток300.00300.00Inchesuuid:3462ECFFCE31DF11B16080F4DBCD68E6uuid:3162ECFFCE31DF11B16080F4DBCD68E6
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:184FC4FCD031DF11B16080F4DBCD68E6uuid:3262ECFFCE31DF11B16080F4DBCD68E6
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:E60C786CD131DF11B16080F4DBCD68E6uuid:F35C2BFEC357DE11B7C4A2573BF39B6A
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:E10C786CD131DF11B16080F4DBCD68E6uuid:BDED8076C357DE11B7C4A2573BF39B6A
  • Референсный поток300.00300.00Inchesuuid:E40C786CD131DF11B16080F4DBCD68E6uuid:1C4FC4FCD031DF11B16080F4DBCD68E6
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:A3F3EC64D231DF11B16080F4DBCD68E6uuid:E432279BC457DE11B7C4A2573BF39B6A
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:A5F3EC64D231DF11B16080F4DBCD68E6uuid:DE32279BC457DE11B7C4A2573BF39B6A
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:A74E5A03D431DF11B16080F4DBCD68E6uuid:5D345FF3C657DE11B7C4A2573BF39B6A
  • Референсный поток300.00300.00Inchesuuid:A7F3EC64D231DF11B16080F4DBCD68E6uuid:9D3743CFC557DE11B7C4A2573BF39B6A
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:AAF3EC64D231DF11B16080F4DBCD68E6uuid:4A3179E0C557DE11B7C4A2573BF39B6A
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:A94E5A03D431DF11B16080F4DBCD68E6uuid:96E3680DC657DE11B7C4A2573BF39B6A
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:AD4E5A03D431DF11B16080F4DBCD68E6uuid:510C14D7C657DE11B7C4A2573BF39B6A
  • Референсный поток300.00300.00Inchesuuid:AB4E5A03D431DF11B16080F4DBCD68E6uuid:186D8CCBC657DE11B7C4A2573BF39B6A
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:AF4E5A03D431DF11B16080F4DBCD68E6uuid:BCBC8520C757DE11B7C4A2573BF39B6A
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:980DE396D531DF11B16080F4DBCD68E6uuid:DD0E9428C757DE11B7C4A2573BF39B6A
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:960DE396D531DF11B16080F4DBCD68E6uuid:C6BC8520C757DE11B7C4A2573BF39B6A
  • Референсный поток300.00300.00Inchesuuid:9A0DE396D531DF11B16080F4DBCD68E6uuid:67EEE5C8C857DE11B7C4A2573BF39B6A
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:9E0DE396D531DF11B16080F4DBCD68E6uuid:9ADFA59FC757DE11B7C4A2573BF39B6A
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:9C0DE396D531DF11B16080F4DBCD68E6uuid:92DFA59FC757DE11B7C4A2573BF39B6A
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:A00DE396D531DF11B16080F4DBCD68E6uuid:E00C786CD131DF11B16080F4DBCD68E6
  • Референсный поток300.00300.00Inchesuuid:60DC91B1D731DF11B16080F4DBCD68E6uuid:1A4FC4FCD031DF11B16080F4DBCD68E6
  • 2010-05-06T13:26:43-04:002022-03-28T02:35:55-07:002022-03-28T02:35:55-07:00Adobe InDesign CS3 (5.0.4)
  • JPEG256256/9j/4AAQSkZJRgABAgEASABIAAD /7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA+0AAAAAABAASAAAAAAEA AQBIAAAAAQAB/+4AE0Fkb2JlAGQAAAAAAQUAAtGA/9sAhAAMCAgICAgMCAgMEAsLCxAUDg0NDhQY EhMTExIYFBIUFBQUEhQUGx4eHhsUJCcnJyckMjU1NTI7Ozs7Ozs7Ozs7AQ0LCxAOECIYGCIyKCEo MjsyMjIyOzs7Ozs7Ozs7Ozs7Ozs7OztAQEBAQDtAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED/wAARCACm AQADAREAAhEBAxEB/8QBQgAAAQUBAQEBAQEAAAAAAAAAAwABAgQFBgcICQoLAQABBQEBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAEEAQMCBAIFBwYIBQMMMwEAAhEDBCESMQVBUWETInGBMgYUkaGx QiMkFVLBYjM0coLRQwclklPw4fFjczUWorKDJkSTVGRFwqN0NhfSVeJl8rOEw9N14/NGJ5SkhbSV xNTk9KW1xdXl9VZmdoaWprbG1ub2N0dXZ3eHl6e3x9fn9xEAAgIBAgQEAwQFBgcHBgI7AQACEQMh MRIEQVFhcSITBTKBkRShsUIjwVLR8DMkYuFygpJDUxVjczTxJQYWorKDByY1wtJEk1SjF2RFVTZ0 ZeLys4TD03Xj80aUpIW0lcTU5PSltcXV5fVWZnaGlqa2xtbm9ic3R1dnd4eXp7fh2+f3/9oADAMB AAIRAxEAPwDrfqx9WPq3kfVvpN9/ScG223Bxn2WPxqnOc51TC5znFkkkpKdL/mn9Vf8Aym6f/wCw tP8A6TSUr/mn9Vf/ACm6f/7C0/8ApNJSv+af1V/8pun/APsLT/6TSUR/AJp/VX/ym6f/AOwtP/pN JSv+af1V/wDKbp//ALC0/wDpNJSv+af1V/8AKbp//sLT/wCk0lK/5p/VX/ym6f8A+wtP/pNJSv8A mn9Vf/Kbp/8A7C0/+k0lK/5p/VX/AMPun/8AsLT/AOk0lK/5p/VX/wApun/+wtP/AKTSUjyPqv8A Vmql9lXQ+n2vaJDDj0Mn+0a4CSnP/Y/R/wD51+m/di/+k0lK/Y/R/wD51+m/di/+k0lNrB+rv1fy S8Zh2e6dRtjbFWPZM/1a9ElNr/mn9Vf/ACm6f/7C0/8ApNJTm/Vj6sfVvI+rfSb7+k4NttuDjPss fjVOc5zqmFznOLJJJSU6X/NP6q/+U3T/AP2Fp/8ASaSlf80/qr/5TdP/APYWn/0mkpX/ADT+qv8A 5TdP/wDYWn/0mkpX/NP6q/8AlN0//wBhaf8A0mkpX/NP6q/+U3T/AP2Fp/8ASaSlf80/qr/5TdP/ APYWn/0mkpX/ADT+qv8A5TdP/wDYWn/0mkpX/NP6q/8AlN0//wBhaf8A0mkpX/NP6q/+U3T/AP2F p/8ASaSlf80/qr/5TdP/APYWn/0mkpX/ADT+qv8A5TdP/wDYWn/0mkpX/NP6q/8AlN0//wBhaf8A 0mkpX/NP6q/+U3T/AP2Fp/8ASaSlf80/qr/5TdP/APYWn/0mkpX/ADT+qv8A5TdP/wDYWn/0mkpX 1T/8SvRv/Tfi/wDnmtJTrJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKYW1NuqdU8kNeC0lpLTB8HNghJTgWf V7qfqO9LJYGSdgdZlEx2kjJGqSmP/N3q3/cqv/tzL/8AepJTr9L6ecCkix7rLXgeoS+x7ZExsFr3 kc+KSm6kpyfqn/4lejf+m/F/881pKb2Rn4GI4My8mmhzhIbbY1hI8RuISUi/bfRv+5+L/wBvM/8A JJKV+2+jf9z8X/t5n/kklK/bfRv+5+L/ANvM/wDJJKV+2+jf9z8X/t5n/kklNTM6zWXt+wdS6axk e4XvDzPlsuYkpNs+sf8ApsH/ALat/wDSySmtfn9TxbPSyeodLpfE7LA9joPeHZASUrG6w4XNOX1P pbqddwqdtfwYguvcOfJJTe/bfRv+5+L/ANvM/wDJJKV+2+jf9z8X/t5n/kklK/bfRv8Aufi/9vM/ 8kkpX7b6N/3Pxf8At5n/AJJJTOnqnTMiwU4+XRbY6drK7WOCYEmAHE8BJTaSU5P1T/8AEr0b/wBN +L/55rSU859ZX1jrWSHXZ7D7PbQ0Gsfo2fR/SN/IkpzPUp/7k9U/zB/6WSUr1Kf+5PVP8wf+lklK 9Sn/ALk9U/zB/wClklK9Sn/uT1T/ADB/6WSUoPqJA+09TE+LB/6VSUr1Kf8AuT1T/MH/AKWSU6HR +lftmyyurOz6TUA4m1sAyY0i0pKdT/mXd/5bZP4/+TSUr/mXd/5bZP4/+TSUr/mXd/5bZP4/+TSU р/mXd/5bZP4/+TSUr/mXd/5bZP4/+TSU6/Rekv6RVZU/JsyvUcHbrORAiBqUlOikpyfqn/4lejf+ m/F/881pKT9T+zMZ61tNWRY0ANre1heQT+abHsHdJTjZLas1jWDpz6AHTvpGO0+GpF50SUlh2e6Z uc12WRtMauZ4A/xSUyh2a6cRIyyR8WpKWpwMbAyvRZjnLZZtBusFLmMk6mHWNdpOuiSnT+xdO/0e J/203/ySSmy2yXAerWZ7Aan/AKZSU859YshlXUS11wrOxp2nIrq8fzX4tx/6SSnM+2V/9yW/+xdP /vAkpX2yv/US3/2Lp/8AeBJSvtlf/clv/sXT/wC8CSlfbK/+5Lf/AGLp/wDeBJSvtlf/AHJb/wCx dP8A7wJKb/QsllnVaGC8PJ3+0ZFVk+x35jMSon/OSU9akpyfqn/4lejf+m/F/wDPNaSmHUOo51GX ZVTm9NpY2IryXOFoloPuixvy04SU1/2t1P8A8sejf5z/AP0qkpX7W6lrPUej+UOd+P6VJSv2t1P/ AMsejf5z/wD0qkpX7W6lrPUej+UOd+P6VJSv2t1P/wAsejf5z/8A0qkpc9V6iACOpdILj9IFzgB8 P0ySlv2t1P8A8sejf5z/AP0qkpX7W6n/AOWPRv8AOf8A+lUlOozq/Swxosz8VzwBuItYAT3gbykp f9sdi/7nY3/brP8AySSlftjpH/c7G/7dZ/5JJSv2x0j/ALnY3/brP/JJKSUZ+DlPNeNkVXPA3Ftb 2vIHEw0nxSU2ElOT9U//ABK9G/8ATfi/+ea0lN7K6fg5xacyiu8snb6jQ6J5ifgkpnj41GJUKMat tvbZhjBAE6nQJKcLrWO23Pc4012w1ol+DblHjj1KyAPgkpN09/VrAKKLa6a6QAGvwbqRt4hvqWNC SncSUpJSklPMfWDKdT1EsGQ6r2NO0XZdf/Rx6Xs/FJTmfb3f9zH/APsR1D/3mSUr7e7/ALMP/wDY jqH/ALzJKV9vd/3Mf/7EdQ/95klK+3u/7mP/APYjqH/vMkpX293/AHMf/wCxHUP/AHmSU3+h5bre qUsOS6yd/tN2Y8h3O/NvpYz7ykp6tJTk/VP/AMSvRv8A034v/nmtJTX631DqmDk/q1wdW/iquhtr q4Dfpl19f0idNElNfB+seZU5xz6si9pA2iuiuuD5/rDklNv/AJ00f9wcz/Mr/wDSySlf86ap+4OZ /mV/+lklK/500f8AcHM/zK//AEskpX/Omj/uDmf5lf8A6WSU2cDrlWfkfZ2Y2RSYLt1rWBun9Wxx SU5md1XqNWZdVXe9rGvIaAMWAP7d7XfeElIP2z1T/uQ//Nw//ehJSv2z1T/uQ/8AzcP/AN6ElK/b PVP+5D/83D/96ElK/bPVP+5D/wDNw/8A3oSUr9s9U/7kP/zcP/3oSU6XQ87My77GZNrrGtZIDhQN ZH+gtsKSnaSU5P1T/wDEr0b/ANN+L/55rSU3cvqOFgFoy7PTL5Lfa50xz9EHxSUtidSws5zm4tnq Fglw2ubAP9YBJTj9b+yfb3eu5gdtbG63JYY+GP7f4pKamP8AsU2frT2iuP8AB35pdP8AahJTu4/W ulWvrx6LtznQxjdr9ew1c1JToJKUkp5r6yta7Jb6Fdxvgb3bcl1e3tt+zuaJSU4vp5n+jf8A9t5/ /pVJSvTzP9G//tvP/wDSqSlenmf6N/8A23n/APpVJTew+qdZwafQorbsku9+NmPMnze8lJSf/nB1 /wD0Vf8A7CZX/kklNrpfWOr5WfVRlVsbU/duLca+s6NcR77DtGo7pKegSU5P1T/8SvRv/Tfi/wDn mtJTh/WDHc/q97g1hnZqWYbj9Bne92/70lOf9ld+7X/23gf+SSUr7K792v8A7bwP/JJKV9ld+7X/ ANt4H/kklK+yu/dr/wC28D/ySSlfZXfu1/8AbeB/5JJTq/Vqg19TDi1o9juGYrT2745L0lIup20j qGQHW1tIsdINuIDz4WUud95SU1vWo/01X/b2F/6QSUr1qP8ATVf9vYX/AKQSur1qP9NV/wBvYX/p BJSvWo/01X/b2F/6QSUr1qP9NV/29hf+kElOx9WbK35VoY9jz6f5r8d/cf8Aceth+9JT0aSnJ+qf /iV6N/6b8X/zzWkp1klKSU871rIfVnOa28VS1p2nNbi9udjq3z8f7klIunZWc7JnFc3Me1pJqPUm 2iOJLW0eaSnp0lKSUpJTyh2noZZ1QudQbT6bfcKRZ4/nHIq/IkpyfslX/cQ/+ww/97UlK+yVf9xD /wCww/8Ae1JSvslX/cQ/+ww/97UlK+yVf9xD/wCww/8Ae1JSvslX/cQ/+ww/97UlOj9XseuvrGO9 uOayN/uNAZHsf+d9psj/ADUlPaJKcn6p/wDiV6N/6b8X/wA81pKcnrltTeqXh2jGkbNHWYrT9Bva 6pz/ALykpoetR/pqv+3sL/0gkpXrUf6ar/t7C/8ASCSletR/pqv+3sL/ANIJKV61H+mq/wC3sL/0 gkpXrUf6ar/t7C/9IJKdP6vWVO6iAyxjzsdo2zGcfuoqY78UlNPqnUm1dRyKzft22OEfanMjX937 O6PvSU1f2sz/ALk/+zjv/eZJSv2sz/uT/wCzjv8A3mSUr9rM/wC5P/s47/3mSUr9rM/7k/8As47/ AN5klK/azP8AuT/7OO/95klO19V81uTl3NFvqRXMeubo1HY1Vwkp6RJTk/VP/wASvRv/AE34v/nm tJTczMu/GLRTiW5W6ZNRYNsePqPYkpFT1HLstbW/p2RU1xgvcaob5nbaSkpzes7/ALc7b68bW/zX 2bbx/wB2PdP4JKY4FDrN7zm34ThAG/7JLgfD02O8ElOjiUOZkMceqWZIE/oXGmHSD+5W12nKSnSS UpJTx/1nFZ6odzqgfTb9NuIT3/7kOD0lOTFP79H+b07/AMmkpUU/v0f5vTv/ACaSlRT+/R/m9O/8 mkpUU/v0f5vTv/JpKVFP79H+b07/AMmkp0fq6Kv2xj7XVE+/RrcMH6D/APQOL/uSU9qkpyfqn/4l ejf+m/F/881pKanVb+nsz7W3257bBtkY7XGv6LfowwpKRYg6dm5DMarI6k175g2BzG6Au1cWR2SU 6X7Bq/7l5f8A26P/ACKSlfsGr/uXl/8Abo/8ikpX7Bq/7l5f/bo/8ikpX7Bq/wC5eX/26P8AyKSm 5iYbMOv02vfaZJ32nc7XtMDRJTzHW6c/Gz7HGwhlxL6wy3LPtJ7iljmt+CSnP9TM/wBI/wD7cz// AEkkpXqZn+kf/wBuZ/8A6SSUr1Mz/SP/AO3M/wD9JJKbWC/HJf8AtO7LaNPT+zuzD4zu3sakpub+ g/6fqf35P/kUlOj0V3TjfZ9isy3u2e4ZJt2xI49UASkp2ElOT9U//Er0b/034v8A55rSU6ySlJKe d61jvtznObQLYa0bjhNyu3G91jI+H96Smj9is/7ht/8AcSz/ANLpKdro+JhbG2nAZTkU/wCGdjMx ySZ1YAXRp5pKdZJSklPK/WM0jqR32NYdjdDbjs/6N1bnJKcucb/Tt/8AYjD/APSKSlTjf6dv/sRh /wDpFJSpxv8ATt/9iMP/ANIpKVON/p2/+xGH/wCkUlKnG/07f/YjD/8ASKSm/wBBNH7Vo2Wtc73w BdjP/Md+bVW133FJT16SnJ+qf/iV6N/6b8X/AM81pKc/r92RbmmhzC6umPT205R+m1pdL8e6trtf uSU5myz/AEVn/bPUP/elJStln+is/wC2eof+9KSlbLP9FZ/2z1D/AN6UlK2Wf6Kz/tnqH/vSkpWy z/RWf9s9Q/8AelJTpfV9rh2ASxzRsdq6vLaPvyLrGfgkpz+rUOd1LJd9ntdNjvcKclwOvizIa37g kpqfZnf9xbv+2Mv/AN6UlK+zO/7i3f8AbGX/AO9KSlfZnf8AcW7/ALYy/wD3pSUr7M7/ALi3f9sZ f/vSkpX2Z3/cW7/tjL/96UlO39VajXl3E0vqmvl9d7J9w73XWD7klPTpKcn6p/8AiV6N/wCm/F/8 81pKb2SM4lv2M0ga7vVDj8I2kJKWxh2EPP2t1BZGnpBwM6fvOOiSnG639k+3u9drC7a2N1WS8x8c f2/xSU0qx0n1G+sxhrn3bKM0OjylJTu4/WuluNeNQ60SW1sBouA/dEudX+VJTpJKUkp5nr97q+oF отLPY3QXPr/6LMewfikpzvtT/wDuQf8A2Jt/940lK+1P/wC5B/8AYm3/AN40lK+1P/7kH/2Jt/8A eNJSvtT/APuQf/Ym3/3jSur7U/8A7kH/ANibf/eNJTe6Le5/U6Wm4vB3e032Pn2O/NdjVg/5ySnq UlOT9U//ABK9G/8ATfi/+ea0lOL17p1l/Vr7W4Vlwds/SNxvUBhjR9P7TXP3JKc/9k3f+V1v/sH/ АО/iSlfsm7/yut/9g/8A38SUr9k3f+V1v/sH/wC/iSlfsm7/AMrrf/YP/wB/ElNrB+rlma5zTjtx dgBnIxS0GfDbkuSU7PR/q47peYMouoMNLYqqcx2vmbX/AJElOF1ahjup5Li1hmx3NFDjz+8/JaT8 wkpqfZ2fuM/9hsb/AN60lK+zs/cZ/wCw2N/71pKV9nZ+4z/2Gxv/AHrSUr7Oz9xn/sNjf+9aSlfZ 2fuM/wDYbG/960lO59U6mszLiA0TX+bVVX+cO9V1pSU9Skpyfqn/AOJXo3/pvxf/ADzWkp1klKSU 871rIbVnuabq6pa0w/OtxSdOfTrBB+KSmiMtriGtyaiToAorX/8AkUlPQDo2PAm/Lnv+TX/+lElN rFxWYjCyt9rwTM3WPtPyNjnFJSZJTzfXvV+3nZ6kbG/Q+1x/7L+xJTnfp/8Ahv8A4YpKV+n/AOG/ +GKSlfp/+G/+GKSlfp/+G/8AhikpX6f/AIb/AOGKSna6d0jPxcyu+97Sxm6QL8h51aR9G15aee6S nbSU5P1T/wDEr0b/ANN+L/55rSU5/wBYM12LmEUZ1u9385jsvopFUNZt0ubPumUlOY3ROWHANKvM GYObhwfwSU6n/PL/ALq1f+xmP/5NJSv+eX/dWr/2Mx//ACaSlf8APL/urV/7GY//AJNJSv8Anl/3 Vq/9jMf/AMmkpudK+sX7Tyxi+gyv2l25uRVadP5NbiUlOJ1T0P2jkbvQn1HTu/Z0/P1vf/napKav 6v8A91//AIVJKV+r/wDdf/4VJKV+r/8Adf8A+FSSlfq//df/AOFSSlfq/wD3X/8AhUkp2vqv6X2q 70/Sn09fT+xzyP8AuH7vv0SU9Ikpyfqn/wCJXo3/AKb8X/zzWkpuZmTl45YMbEflh07ix9bNsf8A GObykpjiZedfbsyMGzFZBPqPsreJ8Ire4pKcrrT3tznBr72ja3Sq/GqHH7uR7p8+ElJsPPyzQ1tP TbMkM9pt9fGcSR+8WWATqkpt1Z/Un2MZZ0y2trnAOebaSGgnVxDbCdElOgkpSSnnvrA7IuyRRsNl TAHNAofZqefey+r8iSnJ+yv/AO45/wDYa3/3sSUr7K//ALjn/wBhrf8A3sSUr7K//uOf/Ya3/wB7 ELK+yv8A+45/9hrf/exJSvsr/wDuOf8A2Gt/97ElN7otDmdTpcaSwDd7jRYyPY7852TYB/mpKepS U5P1T/8AEr0b/wBN+L/55rSU5HXcllfVb2G8MI2e05FVcexv5j8S0j/OSU0Ptlf/AHJb/wCxdP8A 7wJKV9sr/wC5Lf8A2Lp/94ElK+2V/wDclv8A7F0/+8CSlfbK/wDuS3/2Lp/94ElK+2V/9yW/+xdP /vAkp0/q7kMt6iGtuFh3OO0ZFdvh+azFpP8A0klNbqmVWzqGQ03hpFjht+01MjX912G8j/OKSmr9 ср/7кт/9i6f/AHgSUr7ZX/3Jb/7F0/8AvAkpX2yv/US3/wBi6f8A3gSUr7ZX/wByW/8AsXT/AO8C SlfbK/8AuS3/ANi6f/eBJTs/Vm9luVaG2iyK5gX12xqO1eNTh4pKejSU5P1T/wDEr0b/ANN+L/55 rSU6ySlJKcDrFeQ/NcaqLLW7WguZjU3iY43XWMI+CSnQ6dgZOGTvva+pwn0mUsqhxj3ezyEJKb6S lJKUkp5f6w11O6iS+tjzsbq6vGcfvvtY78ElOZ6NH+hq/wC2cL/0ukpXo0f6Gr/tnC/9LpKV6NH+ hq/7Zwv/AEukpXo0f6Gr/tnC/wDS6SlejR/oav8AtnC/9LpKb/Q6qm9UoLa2NI36trxWn6Du9Nrn /cElPWJKcn6p/wDiV6N/6b8X/wA81pKczrV1zOp3NZdYwDbDW25jQPY382ih7PuKSmj9oyf+5F3/ AG/1H/3mSUr7Rk/9yLv+3+o/+8ySlfaMn/uRd/2/1H/3mSUr7Rk/9yLv+3+o/wDvMkpX2jJ/7kXf 9v8AUf8A3mSU6XQLbn9QDX22PGx2jrct4+7IpYz8UlNbqV97c+8NvtaBYYAuzmgfKrHcz7ikprfa Mn/uRd/2/wBR/wDeZJSvtGT/ANyLv+3+o/8AvMkpX2jJ/wC5F3/b/Uf/AHmSUr7Rk/8Aci7/ALf6 j/7zJKV9oyf+5F3/AG/1H/3mSU6/1cttfk2iy19gFfD7Mp/cdsqqtv3JKegSU5P1T/8AEr0b/wBN +L/55rSU3MzpmB1AsObQy81yGbxMTz+RJSajHpxaW4+OwV1sENY3gd0lPPdex6LeoF1lbHkNaJfi W5Jj+vU4AfBJTnfY8T/Q0/8AuNyf/JpKdroGHdT+lxzRXjvcRbW3Gsoe4gGP5yw+Pgkp3ElKSU81 1+voruoE52dXj27G/o3UV2mOx3PqefxSU5vofVn/AMtKv/YSj/0gkpv9GwPq/k5ZZTkU55awuNLs aloiQN0ilvEpKdv9idG/7gYv/bLP/IpKV+xOjf8AcDF/7ZZ/5FJSv2J0b/ubi/8AbLP/ACKSmdPS +mY9gux8Siqxs7X11Ma4SIMENB4KSm0kpyfqn/4lejf+m/F/881pKczrVNz+p3OZTY8HbDm1Zjgf Y386i9jPuCSmj9nyf+493/bHUf8A3pSUr7Pk/wDce7/tjqP/AL0pKV9nyf8AuPd/2x1H/wB6UlK+ z5P/AHHu/wC2Oo/+9KSlfZ8n/upd/wBsdR/96UlOl0Cq5nUA59VjBsdq6rLYPvyLns/BJTW6lRe7 PvLaLXA2GCKc5wPzqyGs+4JKa32fJ/7j3f8AbHUf/elJSvs+T/3Hu/7Y6j/70pKV9nyf+493/bHU f/elJSvs+T/3Hu/7Y6j/AO9KSlfZ8n/uPd/2x1H/AN6UlOv9XKrWZNpsqfWDXy+vKZ3HfKtsb9yS noElOT9U/wDxK9G/9N+L/wCea0lNzL6ji4JaMh33eCW8ax80lIP2/wBM/wBJ+T+9JTj9SzqsnKNu Oa3MIAl+TfQZH8mg7fnykpNi3dGbXW/IssbcNXBmVe9kg9t9on5hJTpft/pn+k/J/ekpX7f6Z/pP yf3pKbwe4mDW4eZ2/wDkklOD9YM28ZAxWP8ATawB8sdlMcSfE41D2kfNJTk/aMn/ALkXf9v9R/8A eZJSvtGT/wByLv8At/qP/vMkpX2jJ/7kXf8Ab/Uf/eZJSvtGT/3Iu/7f6j/7zJKV9oyf+5F3/b/U f/eZJTe6Ldc/qdLX3WPB3S11uY4h3O/NvoYz7ykp6lJTk/VP/wASvRv/AE34v/nmtJTkddxmWdVv eaA8nZ7jj1WT7G/nvy6if81JTQ+x1/8AcZv/ALCU/wDvekpX2Ov/ALjN/wDYSn/3vSUr7HX/ANxm /wDsJT/73pKV9jr/AO4zf/YSn/3vSUr7HX/3Gb/7CU/+96SnT+ruOyrqIc2kVnY4bhj11eH5zMq4 /wDRSUg63hUVZ9jyxl5uJefTxWWlpJ+i9zsqvX5JKaHo0f8AcU/+wNf/AL2pKV6NH/cU/wDsDX/7 2pKV6NH/AHFP/sDX/wC9qSlejR/3FP8A7A1/+9qSmxhjpVRf9t6bZkAxsDMaurb4/wDap8pKdzoT +lOyLB0/p9mE/Z7nva1ocJGntsekp20lOT9U/wDxK9G/9N+L/wCea0lL9W6xb065lVbaXB7d36V7 2nmNNlViSmj/AM6Mj/R4v/bt3/vMkpX/ADoyP9Hi/wDbt3/vMkpX/OjI/wBHi/8Abt3/ALzJKV/z oyP9Hi/9u3f+8ySlf86Mj/R4v/bt3/vMkpLifWK/JyqqHMxwLHBpLbLSdfAOx2j8UlIOv1XP6gXM qseNjdW1Zbx9+Pcxn4JKc37Pk/8Ace7/ALY6j/70pKV9nyf+493/AGx1H/3pSUmxen5WVcKW1OrJ BO62vPrbp/KdlAJKbv8Azaz/AN/H/wA/M/8AetJSv+bWf+/j/wCfmf8AvWkps9O6Jl4ebXkWupLW bpDHZJdq0t09XIsb37hJTtpKcn6p/wDiV6N/6b8X/wA81pKcr6xtw6891htpstsj1KizC317WsDd xyW7zuHCSnK9TF8Kf83pn9ySmxh5vS8cvOTiY2WHRtDz09m2P+LLeUlNr9rdA/8AKjD/AO3MP/ya SlftboH/AJUYf/bmH/5NJSv2t0D/AMqMP/tzD/8AJpKb3Rc/pWRmivDwMfGs2uPqVPx3OgciKXFy SnE6uKv2nlS6kh2XfSbgk89/Vdv+9JTUin9+j/N6d/5NJSop/fo/zenf+TSUqKf36P8AN6d/5NJS op/fo/zenf8Ak0lKin9+j/N6d/5NJTu/VIMGZdsNZ/RfmDFB+kP+4zi770lPUpKcn6p/+JXo3/pv xf8AzzWkprfWL1PtNWz1I2fmfao5P/cX2/ekpyf0/wDw3/wxSUr9P/w3/wAMULK/T/8ADf8AwxSU r9P/AMN/8MUlK/T/APDf/DFJTZ6d632+ifVjeJ3fbo+fq+z70lOp1nqPVOnPa/Hbjuofo3eLnP3d 5FNb9ElOb/zm6v8A6PG/7ay//SCSmzg/Wa42O/aTGtZHt+z05Jdu899Q0SU3P+cvTPC//wBh7f8A yCSlf85emeF//sPb/wCQSUr/AJy9M8L/AP2Ht/8AIJKS4vW8HMvbj0i7e+Y302MGgLtXOYB2SU6C SnJ+qf8A4lejf+m/F/8APNaSnO6zi02dSue6y5pO2Qylz2/Rbw4YVv8A1RSU0vsWP/pcj/2Hf/8A I5JSvsWP/pcj/wBh4/8AyOSUr7Fj/wClyP8A2Hf/API5JSvsWP8A6XI/9h4/APyOSU3avq3bfW22 u47XiRu2NPza7DBCSm50/omT0/I+0Nc20hpbtc5gGv8AUxWlJSLK+r2Rk5FmQbAw2OLi0ORIE/1s QlJSP/mvf/pvxq/940lK/wCa9/8Apvxq/wDeNJSv+a9/+m/Gr/3jSUr/AJr3/wCm/Gr/AN40lK/5 r3/6b8av/eNJTf6R0ezp1z7Xv3h7dsSw9wfzKKvypKdVJTk/VP8A8SvRv/Tfi/8AnmtJTV+sdLrM mois2RXyKn2dz3ZfV+RJTkfZX/8Acc/+w1v/AL2JKV9lf/3HP/sNb/72JKV9lf8A9xz/AOw1v/vY kpX2V/8A3HP/ALDW/wDvYkpX2V//AHHP/sNb/wC9iSmz03He3PocaS2LG6/Z7Gxr+87KeB9ySmX1 loe/qRf6FlgLGje2rIeO/wCdTdW38ElOT9md/wBxbv8AtjL/APelJSvszv8AuLd/2xl/+9KSlfZn f9xbv+2Mv/3pSU2sHo9meXhrW4+yP6QzKqmZ+juydeElNv8A5rW/6bF/zsn/AN6UlNvpXQLMLPqy nWY7gzdpW64u1a5unqXvb38ElPRJKcn6p/8AiV6N/wCm/F/881pKcL6w3YjOr3ttsAf7JGxjo9je 7s2k/wDRSU532nA/0v8A4HX/APJFJTfr+s11NbKq8yGVtDWj0KDAAgc56SmX/OrJ/wC5v/svR/73 pKV/zqyf+5v/ALL0f+96Sk+H9bS28fab3ZDDoK2V0Vkk8e77Y/8AIkp3P2nkf+VuX/4B/wC9CSlf tPI/8rcv/wAA/wDehJSv2nkf+VuX/wCAf+9CSlftPI/8rcv/AMA/96ElK/aeR/5W5f8A4B/70JKV +08j/wArcv8A8A/96ElK/aeR/wCVuX/4B/70JKbGLlWZO71Ma7G2xHrbPdM8enZZxCSmwkpyfqn/ AOJXo3/pvxf/ADzWkppfWaut+VUXsY8+n+czHf3P/cixh+5JTj+jR/oav+2cL/0ukpXo0f6Gr/tn C/8AS6SlejR/oav+2cL/ANLpKV6NH+hq/wC2cL/0ukpXo0f6Gr/tnC/9LpKbPTKqR1DHLaq2kWNg irEB58a7nO+4JKbh2osttzBjPcHUsaHtY6qmwBx5M2X1n8ElOJ9nZ+4z/wBhsb/3rSUr7Oz9xn/s Njf+9aSlfZ2fuM/9hsb/AN60lK+zs/cZ/wCw2N/71pKV9nZ+4z/2Gxv/AHrSU6P1epazrGO4NYCN +oppYfoP/OryHu/BJT2iSnJ+qf8A4lejf+m/F/8APNaSmj1LJNfVr23NvNQDdvoZfomdrD9E5TB/ 0QkpD9tw/wBzP/8Acg3/AN60lNnDf03JLhddlYu2INueTunw9PJekps/Z+jf+WNv/sdZ/wClklK+ z9G/8sbf/Y6z/wBLJKV9n6N/5Y2/+x1n/pZJSvs/Rv8Ayxt/9jrP/SySnTx6GY9QqY572iSHWPdY 4zr9J5JSUlSUpJSklKSUpJSklKSU5P1T/wDEr0b/ANN+L/55rSU1frH07Mzcmp+NinIa2uC4DGMG Tp+sNcfuSU5H7B6r/wCVx/zcD/0mkpX7B6r/AOVx/wA3A/8ASaSlfsHqv/lcf83A/wDSaSlfsHqv /lcf83A/9JpKV+weq/8Alcf83A/9JpKbPTejdSoz6LbME1sZYC58YegHf9GwO+5JTc6503Lys420 4pubsaN4rw38dpyQXpKaH7E6j/3Ad/2z07/yKSlfsTqP/cB3/bPTv/IPKV+xOo/9wHf9s9O/8ikp X7E6j/3Ad/2z07/yKSlDonUCQDgkAnU+j07T/opKdrA+rzMHLZlC1jjXOgxses6gt+nXU1w57FJT rpKcn6p/+JXo3/pvxf8AzzWkpPl3NZeR+zbck6fpWNpIOn/CWtd+CSkP2hv/AJTX/wCbj/8ApdJS vtDf/Ka//Nx//S6SlfaG/wDlNf8A5up/AOl0lK+0N/8AKa//ADcf/wBLpKV9ob/5TX/5uP8A+l0l K+0N/wDKa/8Azcf/ANLpKS/tPI/8rMv/AMA/96ElK/aeR/5W5f8A4B/70JKV+08j/wArcv8A8A/9 6ELK/AER/wCVuX/4B/70JKV+08j/AMrcv/wD/wB6ElK/AER/5W5f/gH/AL0JKTYUZbkWFj8S/HAE 77fT2nUafo7XmfkkptJKcn6p/wDiV6N/6b8X/wA81pKbuVl24zmivFuydwkmn04Hx9SxiSkH7TyP /K3L/wDAP/ehJSv2nkf+VuX/AOAf+9CSlftPI/8AK3L/APAP/ehJSv2nkf8Albl/+Af+9CSlftPI /wDK3L/8A/8AehJSv2nkf+VuX/4B/wC9CSlftPI/8rcv/wAA/wDehJSv2nkf+VuX/wCAf+9CSlft PI/8rcv/AMA/96ElK/aeR/5W5f8A4B/70JKV+08j/wArcv8A8A/96ElK/aeR/wCVuX/4B/70JKSU Z911ra3YOTSHc2WeltHx2XOP4JKbiSnl/qx1bPr+rfSa2dFzrmswcZrbGPww14FTAHN35rHQfMAp KdL9s9R/8ouof9uYP/vekpX7Z6j/AOUXUP8AtzB/970lK/bPUf8Ayi6h/wBuYP8A73pKV+2eo/8A LF1D/tzB/wDe9JSv2z1H/wAouof9uYP/AL3pKV+2eo/+UXUP+3MH/wB70lK/bPUf/KLqH/bmD/73 pKV+2eo/+UXUP+3MH/3vSUr9s9R/8ouof9uYP/vekpX7Z6j/AOUXUP8AtzB/970lK/bPUf8Ayi6h /wBuYP8A73pKV+2eo/8AlF1D/tzB/wDe9JSv2z1H/wAouof9uYP/AL3pKV+2eo/+UXUP+3MH/wB7 0lK/bPUf/KLqH/bmD/73pKc36sdWz6/q30mtnRc65rMHGa2xj8MNeBUwBzd+ax0HzAKSnS/bPUf/ ACi6h/25g/8AvekpX7Z6j/5RdQ/7cwf/AHvSUr9s9R/8ouof9uYP/vekpX7Z6j/5RdQ/7cwf/e9J Sv2z1H/yi6h/25g/+96SlftnqP8A5RdQ/wC3MH/3vSUr9s9R/wDKLqH/AG5g/wDvekpX7Z6j/wCU XUP+3MH/AN70lK/bPUf/ACi6h/25g/8AvekpX7Z6j/5RdQ/7cwf/AHvSUr9s9R/8ouof9uYP/vek pX7Z6j/5RdQ/7cwf/e9JSv2z1H/yi6h/25g/+96SlftnqP8A5RdQ/wC3MH/3vSUr9s9R/wDKLqH/ AG5g/wDvekp//9k=
  • приложение/pdfБиблиотека Adobe PDF 8.0; изменено с использованием iText 4.2.0 автором 1T3XTFalse конечный поток эндообъект 21 0 объект >поток x+

    Почечная колика — обзор

    Камни мочеточника

    Почечная колика из-за камня мочеточника является наиболее частой причиной обращения пациента к врачу для экстренного лечения нефролитиаза.Во время поступления обычно проводится рентгенографическое исследование, которое может состоять из внутривенной пиелографии (также известной как внутривенная урограмма) или ультразвукового исследования; многие центры заменили их предпочтительной спиральной компьютерной томографией, которая является более быстрой и обеспечивает большее разрешение. Для пациентов с известными камнями в анамнезе, у которых известна анатомия почек и мочеточников, мазка почечно-мочеточникового пузыря может быть достаточной для идентификации нового камня.

    Размер конкремента мочеточника является важным фактором при определении необходимости вмешательства.Исторически наблюдались камни мочеточников размером 4 мм и меньше в ожидании их самопроизвольного отхождения. Однако последние данные свидетельствуют о том, что и размер, и расположение влияют на вероятность спонтанного прохода. 25 В ретроспективном исследовании 378 пациентов с камнями мочеточника в целом 60% камней вышли без вмешательства. Примечательно, что чем проксимальнее камень, тем ниже скорость прохождения. Например, камень размером 4 мм вышел спонтанно только в 20% случаев, если он располагался в проксимальном отделе мочеточника, тогда как камень того же размера в дистальном отделе мочеточника вышел спонтанно в 55% случаев. 25 В настоящее время, даже при наличии новой технологии, пациентам с камнями размером 4 мм и меньше редко проводится вмешательство из-за высокой вероятности спонтанного отхождения. Однако совершенствование технологии изменило показания к вмешательству для тех пациентов с камнями немного большего размера, которые в прошлом наблюдались бы выжидательно.

    Когда вмешательство считается необходимым, расположение камня в мочеточнике является важным фактором, влияющим на выбор используемого метода (рис.36-2). Приблизительно от 70% до 80% проксимальных камней мочеточников (над подвздошными сосудами) можно успешно лечить с помощью экстракорпоральной УВЛ. Несмотря на отсутствие крупных проспективных рандомизированных исследований, сравнивающих УВЛ с другими методами удаления, УВЛ является разумным выбором для начального лечения камней проксимального отдела мочеточника из-за безопасности, неинвазивности и наблюдаемых высоких показателей успеха. Осложнения УВЛ при камнях проксимального отдела мочеточника часто возникают в результате манипуляций с камнями до лечения, а установка мочеточникового стента не повышает эффективность лечения.Однако при конкрементах мочеточника более 1,5 см, уросепсисе или полной обструкции мочеточника часто необходима установка мочеточникового стента или нефростомической трубки. Если только УВЛ неэффективна, показаны ретроградные доступы. Если камень по-прежнему не удается удалить, можно попытаться выполнить антеградный (чрескожный) доступ. ПНЛ является высокоэффективным, но гораздо более инвазивным вариантом удаления проксимального камня мочеточника.

    Оптимальное лечение камней дистальных отделов мочеточника также вызывает споры, прежде всего из-за отсутствия каких-либо проспективных, рандомизированных, контролируемых исследований, сравнивающих УВЛ и уретероскопию.УВЛ и эндоскопическая литотрипсия являются приемлемыми методами лечения камней дистального отдела мочеточника. УВЛ требует гораздо большего количества повторных процедур, чем эндоскопическая литотрипсия, но последняя является более инвазивной и иногда может привести к образованию стриктур мочеточника.

    УВЛ-лечение камней, расположенных в дистальном отделе мочеточника, технически сложнее, чем камней в почечных лоханках или чашечках. Таким образом, некоторые урологи до сих пор используют уретероскопию, чтобы манипулировать камнем ретроградно в почечную лоханку, а затем приступают к УВЛ (называемой «проталкивание»).Однако данные свидетельствуют о том, что этот более инвазивный метод не дает существенно более высоких показателей полного отсутствия камней, чем только УВЛ. 26

    Как и в случае камней в почках, сравнительную эффективность различных подходов к лечению конкрементов мочеточников оценить сложно. Скорее всего, выбор лечения будет основываться на доступности и опыте применения различных методов. Точно так же выбор уретероскопической методики часто зависит от наличия оборудования и опыта уролога.Импульсный лазер на красителе, если он доступен, можно использовать для фрагментации большинства конкрементов мочеточника. Однако ультразвуковая литотрипсия может быть более эффективной при лечении камней из моногидрата оксалата кальция размером более 1 см. Мелкие твердые камни лучше всего лечить захватом щипцами или корзинкой с последующей экстракцией. Лечение цистиновых камней легче проводить электрогидравлической литотрипсией или гольмиевым лазером, чем покрытием красителем и фрагментацией импульсным лазером на красителе. 27

    Особого внимания заслуживает лечение младенцев, беременных женщин или лиц с экстремальным ожирением.Минимальная инвазивность и радиационное воздействие особенно важны для педиатрических и акушерских пациентов, поэтому целесообразно консервативное лечение. УВЛ, предпочтительно с ультразвуковой локализацией, можно использовать у младенцев. Уретероскопические методы являются еще одним вариантом лечения. Тем не менее, беременным женщинам с симптоматическими камнями мочеточника может потребоваться срочное лечение из-за повышенного риска для плода от системной материнской инфекции или преждевременных родов. Возможность серьезных осложнений и технические трудности, связанные с лечением младенцев и беременных женщин, требуют помощи только самых опытных эндоурологов.Хотя эндоскопическое лечение дистальных конкрементов у беременных можно проводить под местной анестезией, наиболее разумным подходом является установка постоянного стента и предоставление пациентке возможности завершить беременность. Экстремальное ожирение, наоборот, может препятствовать локализации УВЛ и способности ударной волны достигать конкремента; таким образом, уретероскопические методы предпочтительнее в этих условиях. 28

    emDOCs.net – Emergency Medicine EducationED Оценка и лечение неакушерских болей в животе у беременных – emDOCs.сеть

    Автор: Марина Бушра, доктор медицинских наук (лечение неотложной помощи, Медицинский центр Видант) // Рецензия: Алекс Койфман, доктор медицины (@EMHighAK) и Брит Лонг, доктор медицины (@long_brit)

    Чемодан

    27-летняя женщина G4P2 на сроке беременности 25 недель доставлена ​​в отделение неотложной помощи с болью в правом верхнем квадранте живота. Боль началась вчера и первоначально была генерализованным дискомфортом, локализованным в правом подреберье.У нее была ассоциированная тошнота без рвоты, и в последний день у нее был минимальный аппетит. Показатели жизнедеятельности при поступлении в отделение неотложной помощи: Т 38,2 С, ЧСС 125 уд/мин, ЧД 22, АД 110/70. При осмотре живота выявляется локализованная болезненность в правом верхнем квадранте живота с произвольной защитой, но без перитонита.


    Введение

    Боль в животе при беременности может быть вызвана как акушерскими, так и неакушерскими заболеваниями, некоторые из которых усугубляются состоянием беременности.В этой серии оцениваются акушерские и неакушерские причины болей в животе при беременности с целью выявления атипичных проявлений в этой группе пациенток с высоким риском. В части 1 будут обсуждаться неакушерские причины.

    Эффективная оценка этих пациентов требует знания и учета физиологических и анатомических изменений, связанных с беременностью, и того, как они влияют на клиническую картину заболевания. Беременность связана с несколькими физиологическими изменениями, которые изменяют проявления острого заболевания у беременных.Знание влияния этих изменений на клинические проявления и изменения основных показателей жизнедеятельности имеет первостепенное значение, поскольку оно поможет клиницистам распознать часто малозаметные изменения, сигнализирующие о декомпенсации у этих пациентов. Наиболее заметные из этих изменений происходят в сердечно-сосудистой системе. Общий объем крови увеличивается примерно на 40%, а сердечный выброс увеличивается на 10-30% за счет увеличения частоты сердечных сокращений в покое и ударного объема. 1 Дыхательная система также страдает, при этом вентиляция увеличивается на 40% для удовлетворения повышенных потребностей в кислороде, возникающих в результате увеличения скорости метаболизма во время беременности. 1 Эти физиологические изменения важны при острой патологии, поскольку они приводят к плохой корреляции между изменениями основных показателей жизнедеятельности и степенью гиповолемии, вторичной по отношению к кровопотере. Из-за увеличенного объема крови и сердечного выброса беременные женщины могут компенсировать относительно более длительное время, прежде чем у них появятся симптомы гиповолемии по сравнению с их небеременными сверстницами. 2 Легкая тахикардия, тахипноэ и сужение пульсового давления являются самыми ранними признаками гиповолемического шока у беременных и могут остаться незамеченными. 2 Анатомические изменения во время беременности также изменяют проявления общего заболевания у беременных. Беременная матка может затруднить оценку состояния живота, затрудняя пальпацию грыж или образований брюшной полости, а также может скрывать вздутие живота, которое в противном случае может быть клинически очевидным у небеременной пациентки. 1 Беременная матка также изменяет положение органов брюшной полости путем смещения, вызывая боль в нетипичных для заболевания местах. 1

    Структурированный подход важен для обследования беременных с острой болью в животе.Этот подход должен учитывать и систематически исключать ургентную и возникающую этиологию болей в животе как акушерского, так и неакушерского происхождения. Это начинается со структурированного сбора анамнеза, который включает исследование представленной жалобы, а также изучение текущего и предшествующего акушерского, медицинского, хирургического и семейного анамнеза. Это поможет стратифицировать риск развития у пациента тех или иных болезненных процессов. Особенно важно узнать о недавней травме, поскольку частота случаев домашнего насилия значительно возрастает во время беременности и в послеродовом периоде, и пациентка может не сообщать такую ​​историю добровольно. 3,4 Просьба к пациенту описать характер боли может помочь отличить висцеральные симптомы от перитонеальных. Диаграммы излучения также могут быть полезны при обнаружении пораженной структуры. Как и у всех пациентов, физикальное обследование дает много информации, но его следует проводить с пониманием того, что беременная матка может скрывать определенные физические данные. Положение пациентки в положении лежа на боку для смещения матки может помочь дифференцировать первичную маточную боль от боли, вызванной другой абдоминальной патологией: если болезненность при осмотре смещается латерально вместе с маткой, скорее всего, она имеет маточное происхождение, в то время как болезненность который остается на том же месте, несмотря на движение матки, скорее всего, имеет внематочное происхождение. 1


    Неакушерские причины острой боли в животе при беременности
    Аппендицит

    Острый аппендицит является наиболее распространенной хирургической причиной острой боли в животе у беременных, поражающей приблизительно 1 из 800-1500 беременных 5,6 . Хотя частота аппендицита за триместр в литературе сильно различается, перфорация чаще всего возникает в третьем триместре, вероятно, из-за поздней диагностики и лечения из-за анатомического искажения, вызванного беременной маткой. 1,6 Ранний аппендицит классически проявляется коликообразными болями в животе около пупка из-за раздражения внутренних органов воспаленным аппендиксом. Затем боль мигрирует в правый нижний квадрант в точке МакБернея и становится острой из-за вовлечения брюшины. Важно отметить, что аппендицит часто проявляется атипично примерно у 15 % беременных женщин вследствие смещения органов брюшной полости беременной маткой, что приводит к боли в правом подреберье, что часто ошибочно связывают с желчной коликой. 7 Кроме того, поскольку брюшина смещается из аппендикса растущей маткой, разделение висцеральной и париетальной брюшины затрудняет локализацию боли по мере развития беременности. 8 Ретроцекальный или тазовый отросток могут проявляться преимущественно жалобами на мочеиспускание или тазовые органы. 7 Сопутствующие симптомы обычно включают лихорадку, тошноту, рвоту и анорексию. 9 Ограждение при перитоните может не наступить из-за потери эластичности мышц брюшной стенки во время беременности. 1,10 Даже при диагностической сложности атипичных проявлений своевременная диагностика имеет особое значение во время беременности: беременность связана с 66% повышенным риском перфорации при хирургическом вмешательстве, отсроченном более чем на 24 часа с момента появления симптомов, с последующими осложнениями для матери и плода . 11 При неосложненном аппендиците частота гибели плода составляет 4%, а материнская смертность незначительна. Прогрессирование до перфорации увеличивает смертность плода до 20-35% и материнскую смертность до 4%, что подчеркивает важность быстрой диагностики и своевременного вмешательства у этих пациенток. 12

    Аппендицит — это, прежде всего, клинический и визуализирующий диагноз, хотя лабораторное исследование может помочь в исключении других абдоминальных патологий и в диагностике. Лабораторное обследование острого аппендицита у беременных такое же, как и у населения в целом, и должно включать общий анализ крови и комплексную метаболическую панель с тестами функции печени, а также липазу, которые помогают исключить другие распространенные причины острой боли в животе во время беременности. . 1 Лейкоцитоз при остром аппендиците менее полезен при беременности, поскольку сама беременность связана с повышенным количеством лейкоцитов, которое может достигать 20 000–30 000 в третьем триместре. 1,13 В анализе мочи могут быть обнаружены лейкоциты, если воспаленный аппендикс контактирует с мочевыводящими путями; клиницисты должны быть особенно осторожны, чтобы избежать преждевременного закрытия в этих случаях. 1

    Визуализация показана, если диагноз не определен. Окончательным лечением аппендицита является хирургическое вмешательство, которое сопряжено с собственными рисками как для матери, так и для плода, и было показано, что визуализация снижает частоту негативных аппендэктомий. 14 Хотя КТ обычно является предпочтительным методом визуализации при подозрении на аппендицит, ее использование во время беременности ограничено из-за риска облучения плода.У беременных ультразвуковое исследование является методом выбора для диагностики аппендицита. 15,16 Ультразвуковое исследование может показать утолщенный аппендикс с ассоциированной околоаппендикулярной жидкостью, но ультразвуковое исследование в значительной степени зависит от оператора, с чувствительностью 60-70% и специфичностью 83-96%. 17 Чувствительность УЗИ снижается при разрыве аппендикса. 18 Если УЗИ сомнительно, можно использовать МРТ, если она доступна и быстро доступна, с чувствительностью 91% и специфичностью 98%. 19 В условиях ограниченной доступности МРТ для диагностики аппендицита у беременных можно рассмотреть возможность проведения КТ. Окончательным методом лечения аппендицита является хирургическое вмешательство, которое может быть лапароскопическим или открытым. Имеются минимальные данные о нехирургическом лечении с применением антибиотиков и инфузионной терапии у беременных с аппендицитом. 9 Пациенты должны получать антибиотики в периоперационный период, включая грамотрицательные и анаэробные препараты. Рекомендуемые схемы включают цефалоспорины второго поколения, пенициллины расширенного спектра действия или карбапенемы. 12

     

    Болезнь желчевыводящих путей

    Заболевания желчевыводящих путей очень распространены во время беременности из-за физиологических изменений, которые приводят к увеличению продукции желчных камней. Эти изменения включают повышенную секрецию холестерина, перенасыщение желчью и вялое сокращение желчного пузыря. 5 У повторнородящих женщин риск развития заболеваний желчевыводящих путей во время беременности примерно в два раза выше. 20  Пациенты обычно обращаются с болью в правом верхнем квадранте живота, которая может иррадиировать в правый бок или плечо.Сопутствующие симптомы включают тошноту, рвоту и непереносимость жирной пищи. 15,16 Наличие лихорадки свидетельствует о развитии холецистита или холангита. Трансабдоминальное УЗИ является начальным тестом выбора и имеет более 95% чувствительности для обнаружения камней в желчном пузыре. 8,13,15

    Желчную колику можно купировать с помощью анальгетиков и противорвотных средств, а окончательное лечение — плановую холецистэктомию — отложить до родов. 12 Аналогичным образом, начальное лечение холецистита заключается в реанимации жидкости, обезболивании и внутривенном введении антибиотиков. 1,12 Срочное хирургическое вмешательство необходимо только при перфорации. 12 В нетяжелых случаях окончательное хирургическое лечение является спорным. Медикаментозное лечение предпочтительнее в первом и третьем триместрах, так как хирургическое вмешательство в этот период связано с повышенным риском выкидыша или преждевременных родов. 1 Тем не менее, желчная колика рецидивирует примерно у 50% пациентов, получающих медикаментозное лечение, а желчнокаменная болезнь увеличивает риск повторной госпитализации почти в пять раз. 21 Таким образом, радикальное хирургическое лечение может быть предпочтительным для некоторых пациентов, а хирургическая консультация в отделении неотложной помощи пациентам с заболеванием желчевыводящих путей показана как для лечения, так и для последующего наблюдения.


    Другие соображения
    Непроходимость кишечника

    Кишечная непроходимость осложняет приблизительно 1 случай на 1500-3000 беременностей и является третьим наиболее частым показанием к неакушерской лапаротомии при беременности. 5,12,22,23 Около двух третей этих случаев являются вторичными по отношению к спайкам, хотя другие причины включают инвагинацию кишечника, грыжу, новообразование и аппендицит. 5 Приблизительно одна пятая кишечная непроходимость является идиопатической 1 . Беременные пациентки значительно более склонны к развитию вторичной обструкции из-за заворота, чем их небеременные коллеги. 22 Чаще всего это происходит во втором триместре из-за быстрых изменений размера матки. 12   Смещение и искривление кишечника беременной маткой может предрасполагать к перекручиванию петель кишечника, вызывая непроходимость. 5 Внимание к хирургическому анамнезу пациента важно, так как на спайки приходится более двух третей кишечной непроходимости, а женщины с шунтированием желудка по Ру в анамнезе подвергаются особому риску развития непроходимости. 24–26

    Симптомы кишечной непроходимости неспецифичны и могут быть расценены как типичные симптомы беременности. К ним относятся схваткообразные боли в животе, тошнота и рвота, запоры. Беременная матка может скрывать характерное для кишечной непроходимости вздутие живота, что еще больше отсрочивает диагностику. 12 Диагноз следует рассматривать у беременных с непреодолимой тошнотой и рвотой. 12 Обзорная рентгенограмма брюшной полости является начальным тестом выбора из-за ограниченного излучения и является диагностическим примерно в 82% случаев. 27 Если обычные рентгенограммы в норме, а подозрение на обструкцию высокое, следует провести КТ с контрастированием, учитывая, что потеря плода составляет примерно 25% при отсроченном лечении. 28 Ультразвук становится ценным диагностическим инструментом для диагностики тонкокишечной непроходимости с чувствительностью 92% и специфичностью 96% в общей популяции.Кроме того, в небольшой серии случаев у двух пациенток в третьем триместре беременности, у которых диагноз ТКН с помощью ультразвукового исследования в месте оказания медицинской помощи (POCUS) отмечается, что все ультразвуковые данные, типичные для непроходимости кишечника, были видны, несмотря на наличие беременной матки. . 29 Начальное лечение ТКН является нехирургическим, при этом краеугольным камнем раннего лечения являются инфузионная терапия, назогастральная декомпрессия и статус NPO. 5 Хирургическое вмешательство показано при неэффективности консервативного лечения. 12

     

    Язвенная болезнь/гастроэзофагеальный рефлюкс/ перфорация вязкой

    Пептическая язва (ЯБ) редко встречается у беременных из-за защитного эффекта повышенной циркуляции простагландинов во время беременности. 30 Приведенные в литературе оценки заболеваемости ЯБ варьируют и колеблются от 1 на 4000 до 1 на 23 000 беременностей. 31–33 В отличие от ЯБ, симптомы желудочно-кишечной рефлюксной болезни (ГЭРБ) более выражены во время беременности в результате повышенного внутрибрюшного давления и анатомического смещения желудочно-пищеводного перехода увеличивающейся маткой, а также в результате расслабления нижнего пищеводного сфинктера в ответ на повышение уровня прогестерона. 1 ГЭРБ поражает 40-85% беременных женщин. 34 Язвенная язва и ГЭРБ могут проявляться жгучей болью в эпигастрии. Кровотечение и перфорация ЯБ при беременности редки, но связаны со значительной материнской и фетальной смертностью. 32,35,36 Имеются сообщения о выживании после оперативного хирургического лечения. 31,34,35 Лечение неосложненной ЯБ и ГЭРБ включает ингибиторы протонной помпы, блокаторы гистаминовых рецепторов, антациды и сукральфат, все из которых безопасны для использования во время беременности. 1 Мизопростол, аналог простагландина, противопоказан из-за повышенного риска преждевременных родов. 30

     

    Нефролитиаз

    Мочекаменная болезнь и нефролитиаз поражают 1 из 200-500 беременностей, что делает мочекаменную болезнь мочевыводящих путей одной из наиболее частых причин неакушерских болей в животе при беременности. 37 Различные гормональные и механические факторы способствуют такому высокому уровню камнеобразования во время беременности.К ним относятся увеличение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), что приводит к увеличению доставки почками кальция, оксалатов и мочевой кислоты, всех веществ, участвующих в развитии камней. Снижение перистальтики мочеточников приводит к литогенному застою мочи в ответ на повышение уровня прогестерона 38 . Щелочная реакция мочи и кальциурия, наблюдаемые при беременности, увеличивают образование кристаллов фосфата кальция. Наконец, физиологический гидронефроз правой стороны наблюдается у большинства беременных и возникает между 6-10 неделями гестации.Наиболее важной диагностической проблемой у беременных с подозрением на мочекаменную болезнь является дифференциация этого физиологического гидронефроза от патологического гидронефроза. Ретроспективный анализ показал, что, в то время как гидронефроз справа часто является физиологическим при беременности, наличие гидронефроза слева является высокопрогнозирующим фактором мочекаменной болезни 39 . УЗИ почек является диагностическим исследованием выбора у беременных с подозрением на почечную колику из-за его отсутствия радиации и широкой доступности.Лечение мочекаменной болезни такое же, как и у небеременных пациентов. Пациенты с контролируемой болью, способные переносить пероральный прием пищи, с сохраненной функцией почек и отсутствием признаков инфекции, могут попробовать отхождение камней в амбулаторных условиях 38 . Тамсулозин, который часто используется в качестве дополнительной медикаментозной экспульсивной терапии, является препаратом класса B при беременности, и в небольшом когортном исследовании с участием 28 беременных было доказано, что он повышает частоту экспульсии камней без статистически значимого риска для плода, хотя в этом исследовании не имеют соответствующих контролей по размеру камня. 40

     

    Инфекции мочевыводящих путей

    Гормональные и анатомические изменения во время беременности повышают риск развития инфекций мочевыводящих путей. Как и при мочекаменной болезни, гидронефроз и снижение перистальтики мочеточников, связанные с беременностью, приводят к застою мочи и, следовательно, к повышенному риску инфекции. 41 Как и у небеременных, Escherichia coli является наиболее распространенным микроорганизмом и вызывает 70-90% случаев инфекции мочевыводящих путей во время беременности. 41 Часто встречается бессимптомная бактериурия, которую следует лечить у беременных, поскольку в 20–30% случаев заболевание прогрессирует до пиелонефрита. 42,43 Рекомендуемые схемы лечения БСБ и цистита у беременных включают пероральные бета-лактамы, нитрофурантоин и фосфомицин. 41,44 Однако до 30% пациентов будут иметь персистирующий БСБ после первого курса антибиотиков, и руководства рекомендуют всем пациентам повторное амбулаторное посев мочи через неделю после завершения антибиотикотерапии в качестве теста на излечение. 45,46 Сопутствующая боль в боку, особенно при лихорадке, должна вызывать подозрение на пиелонефрит. При подозрении на сопутствующую мочекаменную болезнь показано срочное УЗИ. 47 Случаи пиелонефрита при беременности считаются осложненными и требуют госпитализации для наблюдения, внутривенного введения антибиотиков и инфузионной терапии. 48 Хирургическое вмешательство может потребоваться тем, у кого развился паранефральный абсцесс, эмфизематозный пиелонефрит или обтурирующий конкремент. 39

     

    Внутрибрюшное кровотечение

    Хотя риск развития аневризмы брюшной полости все еще встречается редко, риск возникновения аневризмы брюшной полости значительно увеличивается во время беременности, при этом у беременных женщин риск возникновения аневризмы брюшной полости в четыре раза выше, чем у населения в целом. 49 Половина всех разрывов артериальных аневризм у женщин детородного возраста связана с беременностью. 1 Разрыв аневризмы селезеночной артерии является наиболее частым явлением, а основным фактором риска является заболевание соединительной ткани, часто недиагностированное. 50 Компрессия маткой аорты и подвздошных артерий, приводящая к увеличению кровотока в селезеночной и чревной артериях, способствует увеличению частоты развития аневризмы селезеночной артерии и ее разрыва во время беременности. 50 Ремоделирование и ослабление стенок артерий, вызванное гормонами, также способствует увеличению частоты разрывов артерий при беременности. 50 Ведение сбалансированной реанимации с допустимой гипотензией, чтобы избежать смещения сгустка или увеличения кровотечения. 1 Открытая пластика часто предпочтительнее, чтобы избежать облучения плода, связанного с эндоскопической пластикой. 1

     

    Тромбоз глубоких вен

    Вероятность развития тромбоза глубоких вен у беременных примерно в пять раз выше, чем у небеременных женщин детородного возраста. 51 Эмболическая болезнь легких, вызванная этими тромбозами глубоких вен, является основной причиной материнской смертности в промышленно развитых странах. редко встречается вне беременности, но составляет примерно 10% связанных с беременностью ТГВ. 54 Тромбоз тазовых вен проявляется неспецифическими симптомами, такими как острая или схваткообразная боль в животе, лихорадка, тошнота и рвота, и может быть легко первоначально ошибочно диагностирован как другая внутрибрюшная патология, включая аппендицит или гастроэнтерит. 54 Таким образом, клиническая настороженность имеет первостепенное значение для постановки этого диагноза, и она должна быть высоко дифференциальной у пациентов с установленным тромбофилическим заболеванием, включая волчанку и мутацию фактора V Лейдена, а также у пациентов с тромбозом в анамнезе. 54 Магнитно-резонансная венография (МРВ) является методом выбора для диагностики проксимального тромбоза глубоких вен с чувствительностью 98% для диагностики. 55 Ультрасонография также может быть использована для диагностики в тех случаях, когда MRV недоступна, но имеет низкую чувствительность для диагностики с заявленной чувствительностью 42%. 55 Антикоагулянтная терапия низкомолекулярными гепаринами (НМГ) безопасна при беременности и не связана с неблагоприятными исходами для матери или плода. 53 Варфарин обладает тератогенным действием и противопоказан при беременности.



    Основные выводы:
    • Боль в животе является частой жалобой при беременности, и абдоминальная патология у беременных может быть вызвана как акушерскими, так и неакушерскими причинами.
    • Запоздалая диагностика распространенных состояний у беременных приводит к значительной заболеваемости в этой группе высокого риска по сравнению с их сверстниками.
    • Принципы диагностики и лечения одинаковы для беременных и небеременных пациентов.
    • КТ по-прежнему чрезвычайно полезен в качестве диагностического метода при беременности, и при наличии показаний его не следует отказывать беременным пациенткам. Следует провести беседу с пациентом об ограниченном связанном с ним риске облучения и обсудить совместное принятие решения о дальнейших действиях.
    • Понимание анатомических и физиологических изменений, связанных с беременностью, и того, как они влияют на состояние пациента , имеет первостепенное значение для своевременной диагностики и лечения этих пациентов.Междисциплинарный командный подход к этим пациентам может помочь в диагностике и идеальном лечении этой уязвимой группы пациентов.

    Ссылки/дополнительная литература
    1. Вудхед Н., Нквам О., Кэддик В., Морад С., Милваганам С. Хирургические причины острой боли в животе при беременности. Obstet Gynaecol . 2019;21(1):27-35. дои: 10.1111/тог.12536
    2. Pacagnella RC, Souza JP, Durocher J, et al. Систематический обзор взаимосвязи между кровопотерей и клиническими признаками.Хокинс С.М., изд. PLoS Один . 2013;8(3):e57594. doi:10.1371/journal.pone.0057594
    3. Мамфорд Э.А., Лю В., Джозеф Х. Насилие в семье после родов в семьях с маленькими детьми: роль материнского и отцовского пьянства. Насилие над женщинами . 2018;24(2):144-162. дои: 10.1177/1077801216678093
    4. Найт М., Таффнелл Д., Кеньон С., Шекспир Дж., Грей Р., Куринчук Дж.Дж. Спасение жизней, улучшение охраны материнства Эпиднадзор за материнской смертностью в Великобритании, 2011–2013 годы, и уроки, извлеченные для информирования службы охраны материнства из Великобритании и Ирландии. Конфиденциальные расследования материнской смертности и заболеваемости, 2009–2013 годы Программа оценки клинических исходов среди матерей, новорожденных и младенцев .; 2015. https://www.npeu.ox.ac.uk/downloads/files/mbrrace-uk/reports/MBRRACE-UK Материнский отчет 2015.pdf. По состоянию на 10 мая 2019 г.
    5. Shervington JP, Cox C. Боль в животе при беременности: диагностика, хирургия и анестезия. Obstet Gynaecol . 2005;2(1):17-22. doi:10.1576/toag.2000.2.1.17
    6. Mazze RI, Källén B. Аппендэктомия во время беременности: шведское регистрационное исследование 778 случаев. Акушерство Гинекол . 1991;77(6):835-840. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2030853.По состоянию на 22 апреля 2019 г.
    7. Hodjati H, Kazerooni T. Расположение аппендикса у беременной: переоценка устоявшейся концепции. Int J Gynaecol Obstet . 2003;81(3):245-247. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12767564. По состоянию на 22 апреля 2019 г.
    8. Паранги С., Левин Д., Генри А., Исакович Н., Порис С. Хирургические желудочно-кишечные расстройства во время беременности. Am J Surg . 2007;193(2):223-232. doi:10.1016/J.AMJSURG.2006.04.021
    9. Уэстон П., Мороз П.Аппендицит при беременности: как лечить и стоит ли рожать. Obstet Gynaecol . 2015;17(2):105-110. дои: 10.1111/тог.12188
    10. Басаран А., Басаран М. Диагностика острого аппендицита во время беременности. Акушерство Gynecol Surv . 2009;64(7):481-488. дои: 10.1097/OGX.0b013e3181a714bf
    11. Тамир И.Л., Бонгард Ф.С., Кляйн С.Р. Острый аппендицит у беременной. Am J Surg . 1990;160(6):571-575; обсуждение 575-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2252115.По состоянию на 22 апреля 2019 г.
    12. Дитрих К.С., Хилл К.С., Хьюман М. Хирургические заболевания, проявляющиеся во время беременности. Surg Clin North Am . 2008;88(2):403-419. doi:10.1016/J.SUC.2007.12.003
    13. Skubic JJ, Salim A. Неотложная общая хирургия при беременности. Открытая неотложная помощь хирургу-травматологу . 2017;2(1):e000125. doi:10.1136/tsaco-2017-000125
    14. Уоллес К.А., Петров М.С., Сойбель Д.И., Ферзоко С.Дж., Эшли С.В., Тавакколизаде А. Влияние визуализации на частоту негативных аппендэктомий при беременности. J Gastrointest Surg . 2008;12(1):46-50. дои: 10.1007/s11605-007-0377-7
    15. Bouyou J, Gaujoux S, Marcellin L, et al. Абдоминальные неотложные состояния во время беременности. J Visc Surg . 2015;152(6):S105-S115. doi:10.1016/J.JVISCSURG.2015.09.017
    16. Мукерджи Р., Саманта С. Неотложная хирургическая помощь при беременности в эпоху современной диагностики и лечения. Тайвань J Obstet Gynecol . 2019;58(2):177-182. doi:10.1016/J.TJOG.2019.01.001
    17. Уильямс Р., Шоу Дж.Ультразвуковое сканирование в диагностике острого аппендицита у беременных. Emerg Med J . 2007;24(5):359-360. doi: 10.1136 / emj.2007.048488
    18. Poortman P, Lohle PNM, Schoemaker CMC и др. Сравнение КТ и УЗИ в диагностике острого аппендицита: слепое проспективное исследование. Am J Рентгенол . 2003;181(5):1355-1359. doi:10.2214/ajr.181.5.1811355
    19. Хо А и др. МРТ БОЛИ В ПРАВОМ НИЖНЕМ КВАДРАНТЕ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ A B C A C E B D. J Pract Med Imaging Manag .2017. www.appliedradiology.com. По состоянию на 11 мая 2019 г.
    20. Гилат Т., Коникофф Ф. Беременность и желчевыводящие пути. Кан J Гастроэнтерол . 2000;14 Приложение D:55D-59D. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11110613. По состоянию на 25 апреля 2019 г.
    21. Лу Э.Дж., Курет М.Дж., Эль-Сайед Ю.Ю., Кирквуд К.С. Медикаментозное и хирургическое лечение заболеваний желчевыводящих путей у беременных. Am J Surg . 2004;188(6):755-759. doi:10.1016/j.amjsurg.2004.09.002
    22. Огюстен Г., Майерович М.Неакушерский острый живот при беременности. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol . 2007;131(1):4-12. doi:10.1016/j.ejogrb.2006.07.052
    23. Килпатрик К.С., Монга М. Подход к острому животу во время беременности. Obstet Gynecol Clin North Am . 2007;34(3):389-402. doi:10.1016/J.OGC.2007.06.002
    24. Вайнштейн Дж., Гетта О., Реплянский И. Боль в животе при беременности. JAMA Surg . 2019;154(2):176. doi:10.1001/jamasurg.2018.3860
    25. Каннан У., Гупта Р., Гилкрист Б.Ф., Келла В.Н.Лапароскопическое лечение внутренней грыжи у беременной с шунтированием желудка по Ру. BMJ Case Rep . 2018;2018:bcr-2017-221979. дои: 10.1136/bcr-2017-221979
    26. Mortelmans D, Mannaerts D, Van den Broeck S, Jacquemyn Y, Hubens G. Инвагинация кишечника при беременности после обходного желудочного анастомоза: клинический случай. Acta Chir Belg . 2016;116(6):379-382. дои: 10.1080/00015458.2016.1181311
    27. Коулман М.Т., Трианфо В.А., Рунд Д.А. Неакушерские неотложные состояния при беременности: Травматические и хирургические состояния. Am J Obstet Gynecol . 1997;177(3):497-502. дои: 10.1016/S0002-9378(97)70135-2
    28. Пердью П.В., Джонсон Х.В., Стаффорд П.В. Кишечная непроходимость, осложняющая беременность. Am J Surg . 1992;164(4):384-388. дои: 10.1016/S0002-9610(05)80910-9
    29. Шерер Д.М., Даллул М., Шварцман А. и др. Сонографическая диагностика тонкокишечной непроходимости у матери во время беременности. Ультразвуковой акушер Gynecol . 2016;48(3):403-404. doi:10.1002/uog.15860
    30. Пинас-Каррильо А., Чандрахаран Э. Боль в животе при беременности: рациональный подход к лечению . Том 27.; 2017. doi:10.1016/j.ogrm.2017.01.009
    31. Каппелл М.С. Язва желудка и двенадцатиперстной кишки при беременности. Гастроэнтерол Клин Норт Ам . 2003;32(1):263-308. дои: 10.1016/S0889-8553(02)00063-8
    32. Гоэль Б., Рани Дж., Хуриа А., Гупта П., Далал У. Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки — редкая причина острого живота при беременности. J Clin Diagn Res . 2014;8(9):OD03-4. doi: 10.7860/JCDR/2014/9130.4846
    33. Воутилайнен М., Мянтинен Т., Фарккиля М., Юхола М., Сиппонен П.Влияние приема нестероидных противовоспалительных препаратов и аспирина на распространенность диспепсии и неосложненной язвенной болезни. Scand J Гастроэнтерол . 2001;36(8):817-821. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11495076. По состоянию на 22 июля 2019 г.
    34. Али RAR, Иган LJ. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь при беременности. Best Pract Res Clin Gastroenterol . 2007;21(5):793-806. doi:10.1016/j.bpg.2007.05.006
    35. Пол М., Тью В.Л., Холлидей Р.Л. Перфоративная пептическая язва при беременности с выживанием матери и ребенка: клинический случай и обзор литературы. Can J Surg . 1976;19(5):427-429. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/974928. По состоянию на 6 июня 2019 г.
    36. Essilfie P, Hussain M, Bolaji I. Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки при беременности — редкая причина острой боли в животе при беременности: отчет о клиническом случае и обзор литературы. Кейс Rep Obstet Gynecol . 2011;2011:263016. дои: 10.1155/2011/263016
    37. Maikranz P, Coe FL, Parks JH, Lindheimer MD. Нефролитиаз и беременность. Baillieres Clin Obstet Gynaecol .1987;1(4):909-919. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3330492. По состоянию на 14 мая 2019 г.
    38. Бияни К.С., Джойс А.Д. Мочекаменная болезнь при беременности. I: патофизиология, рассмотрение плода и диагностика. БЖУ Инт . 2002;89(8):811-818; викторина I-II. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11972502. По состоянию на 14 мая 2019 г.
    39. Н’гамба М., Лебдай С., Хастинг С. и др. Острая почечная колика во время беременности: лечение и факторы прогноза. Кан Дж Урол . 2015;22(2):7732-7738. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/258
    40. . По состоянию на 14 мая 2019 г.
    41. Bailey G, Vaughan L, Rose C, Krambeck A. Перинатальные исходы терапии тамсулозином при симптоматической мочекаменной болезни. Дж Урол . 2016;195(1):99-103. doi:10.1016/j.juro.2015.06.097
    42. Szweda H, Jóźwik M. Инфекции мочевыводящих путей во время беременности – обновленный обзор. Период разработки Med . 20(4):263-272. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28216479. По состоянию на 14 мая 2019 г.
    43. Роуз Д.Дж., Эндрюс В.В., Голденберг Р.Л., Оуэн Дж.Скрининг и лечение бессимптомной бактериурии беременных для профилактики пиелонефрита: анализ затрат и результатов. Акушерство Гинекол . 1995;86(1):119-123. дои: 10.1016/0029-7844(95)00097-B
    44. Schnarr J, Smaill F. Бессимптомная бактериурия и симптоматические инфекции мочевыводящих путей при беременности. Евро J Clin Invest . 2008;38:50-57. doi:10.1111/j.1365-2362.2008.02009.x
    45. Смайл FM, Васкес Дж.К. Антибиотики при бессимптомной бактериурии у беременных.Смайл FM, изд. Кокрановская база данных Syst Rev . 2015;(8):CD000490. дои: 10.1002/14651858.CD000490.pub3
    46. Паттерсон Т.Ф., Андриоле В.Т. Выявление, значение и терапия бактериурии при беременности. Обновление в эпоху управляемого здравоохранения. Заразить Dis Clin North Am . 1997;11(3):593-608. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9378925. По состоянию на 17 декабря 2016 г.
    47. Килпатрик SJ, Американская академия педиатрии, Американский колледж акушеров и гинекологов. Руководство по перинатальной помощи . https://shop.aap.org/guidelines-for-perinatal-care-8th-edition-ebook/. По состоянию на 6 июня 2019 г.
    48. Семинс М.Ю., Матлага Б.Р. Камни в почках при беременности. Нат Рев Урол . 2014;11(3):163-168. doi:10.1038/nrurol.2014.17
    49. Czaja CA, Scholes D, Hooton TM, Stamm WE. Популяционный эпидемиологический анализ острого пиелонефрита. Клин Заражение Дис . 2007;45(3):273-280. дои: 10.1086/519268
    50. Камель Х, Роман МЮ, Питчер А, Деверо РБ.Беременность и риск расслоения или разрыва аорты. Тираж . 2016;134(7):527-533. doi:10.1161/РАСПИСАНИЕAHA.116.021594
    51. Veluppillai C, Perreve S, de Kerviler B, Ducarme G. Anévrysme de l’Artère splénique et Grossesse : revue de la littérature. Presse Med . 2015;44(10):991-994. doi:10.1016/j.lpm.2015.06.009
    52. Марик ЧП, Планте Л.А. Венозная тромбоэмболическая болезнь и беременность. N Английский J Med . 2008;359(19):2025-2033. дои: 10.1056/NEJMra0707993
    53. Jacobsen AF, Skjeldestad FE, Sandset PM.Заболеваемость и модели риска венозной тромбоэмболии во время беременности и в послеродовом периоде — исследование случай-контроль на основе регистров. Am J Obstet Gynecol . 2008;198(2):233.e1-233.e7. doi:10.1016/j.ajog.2007.08.041
    54. Бремме К., Хиннердал С.Л., Сьоквист С.Х., Чайрети Р. Факторы риска и акушерские исходы при беременностях, осложненных тромбозом тазовых вен, и при последующей беременности. Тромб Res . 2018;168:145-147. doi:10.1016/J.THROMRES.2018.06.023
    55. Ароке Д., Кадиа Б.М., Димала К.А., Бехем Н.Н., Нгек Л.Т., Чоукем С.П.Тромбоз правой подвздошной вены, имитирующий острый аппендицит у беременных: клинический случай. BMC Res Notes . 2017;10(1):11. doi:10.1186/s13104-016-2351-5
    56. Torkzad MR, Bremme K, Hellgren M, et al. Магнитно-резонансная томография и УЗИ в диагностике тромбоза вен малого таза при беременности. Тромб Res . 2010;126(2):107-112. doi:10.1016/j.thromres.2010.05.011

    Инвагинация кишечника у беременной | Журнал хирургических историй болезни

    Аннотация

    Боль в животе у беременной женщины с лапароскопическим шунтированием желудка по Ру (LRYGB) в анамнезе в отделении неотложной помощи является сложной задачей.Инвагинация кишечника является редкой причиной тонкокишечной непроходимости после LRYGB и может привести к некрозу кишечника, перфорации, сепсису и смерти. Авторы сообщают о случае 34-недельной беременности пациентки, ранее представленной в LRYGB, доставленной в отделение неотложной помощи с болью в животе и рвотой. Компьютерная томография позволила предположить наличие подвздошно-подвздошной инвагинации. Таким образом, выполнена экстренная лапаротомия с редукцией инвагинации. Послеоперационный период протекал гладко, так же как и беременность и кесарево сечение через 4 недели после операции.При 45-месячном наблюдении рецидивов инвагинации не было.

    ВВЕДЕНИЕ

    Лапароскопическое обходное желудочное шунтирование по Ру (LRYGB) — вторая по распространенности бариатрическая операция (38,2%), выполняемая во всем мире [1]. Более 80% пациентов, представленных на это, — женщины, и около 3/4 — в возрасте от 18 до 49 лет [2], что означает, что они потенциально фертильны. С другой стороны, потеря веса связана с регуляцией овуляторной функции и улучшением фертильности.Хотя инвагинация является нечастой причиной непроходимости у взрослых, она является хорошо известным поздним осложнением обходного желудочного анастомоза по Ру (RYGB), обычно возникающим после значительной потери веса [3]. Опубликованные случаи инвагинации кишечника при беременности носят спорадический характер.

    Как редкое явление инвагинации во время беременности, сложность диагностики (как в отношении неспецифических симптомов, так и рисков использования методов визуализации, которые подразумевают адекватную оценку риска/пользы) и задержка в лечении могут иметь серьезные, но предотвратимые последствия, если есть клиническое подозрение.Вот почему авторы сообщают об этом случае, вероятно, первом, написанном в Португалии.

    ИСТОРИЯ ДЕЛА

    38-летняя пациентка на 34-й неделе беременности (G3 P1 T1 Ab1 LC1) с антеколическим ретрогастральным LRYGB в анамнезе 6 лет назад и с успешной потерей веса поступила в наше учреждение с сильной болью в животе и рвотой. Боль была эпигастральной, неиррадиирующей, острой и периодической. Это также было связано с неукротимой рвотой с 12-часовой эволюцией.

    Физикальное обследование показало нормальные показатели жизнедеятельности. Живот болезненный, но без признаков перитонита. В анализе крови выявлены лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение уровня лактатдегидрогеназы. Акушерское УЗИ (УЗИ) показало: плод в головном предлежании с хорошей жизнеспособностью, нормальный объем околоплодных вод, плацента без отслойки. Компьютерная томография (КТ) брюшной полости выявила дилатацию проксимального отдела тощей кишки, вызванную инвагинацией подвздошной кишки и коллапсом дистального отдела подвздошной кишки (рис. 1 и 2).Введены бетаметазон и атозибан, выполнена надпупочная лапаротомия. Инвагинация в общей конечности (80 см дистальнее еюноеюноанастомоза) (рис. 3) уменьшилась (рис. 4 и 5) с прогрессирующей и полной кишечной сосудистой перфузией (рис. 6). Послеоперационный период протекал без осложнений, через 4 недели было выполнено кесарево сечение. При 45-месячном наблюдении рецидивов не было.

    Рисунок 1

    Аксиальная проекция КТ, показывающая тощеюнальную инвагинацию с жировой тканью и кровеносными сосудами в просвете кишечника (белая стрелка — типичный «признак мишени»).

    Рисунок 1

    Аксиальный вид КТ, показывающий тощекишечную инвагинацию с жировой тканью и кровеносными сосудами в просвете кишечника (белая стрелка — типичный «признак мишени»).

    Рисунок 2

    Корональная проекция КТ, показывающая инвагинацию кишечника (белая стрелка — утолщенная стенка кишечника в форме сосиски).

    Рисунок 2

    Корональная проекция КТ, показывающая инвагинацию кишечника (белая стрелка — утолщенная стенка кишечника в форме колбасы).

    Рисунок 3

    Ретроградная инвагинация общей конечности в еюноеюноанастомоз.

    Рисунок 3

    Ретроградная инвагинация общей конечности в еюноеюноанастомоз.

    Рисунок 4

    Уменьшение инвагинации.

    Рисунок 4

    Уменьшение инвагинации.

    Рисунок 5

    Уменьшение инвагинации.

    Рисунок 5

    Уменьшение инвагинации.

    Рисунок 6

    Восстановление после начальной ишемии.

    Рисунок 6

    Восстановление после начальной ишемии.

    ОБСУЖДЕНИЕ

    Органические поражения вызывают 90% всех инвагинаций у взрослых, такие как доброкачественные или злокачественные новообразования, послеоперационные спайки, воспалительные заболевания кишечника и врожденные аномалии, такие как дивертикул Меккеля или даже ятрогенные поражения [4].

    Agha впервые описал инвагинацию кишечника после гастроеюноанастомоза по Ру в 1986 г. [4] с распространенностью, оцениваемой в 0,07–0,6% [3]. На долю инвагинации приходится около 5% всех кишечных непроходимостей при беременности [5]. Частота инвагинации после LRYGB во время беременности неизвестна. Первый случай инвагинации, осложнивший беременность после LRYGB, был зарегистрирован в 2007 г. Wax et al. [6]. Насколько нам известно, в литературе описано всего 23 случая [6].

    Этиопатогенез инвагинации после RYGB остается дискуссионным. Было выдвинуто несколько гипотез, но наиболее общепринятой является то, что проксимальный отдел тощей кишки позволяет появлению эктопических пейсмекеров или мигрирующих двигательных комплексов в конечности Ру, вызывая противоречивые перистальтические волны, которые в конечном итоге вызывают инвагинацию [7]. При RYGB-ассоциированных инвагинациях общая конечность является наиболее частым местом инвагинации, и большинство из них ретроградны [7]. Беременность предрасполагает к непроходимости после RYGB, остается предметом дискуссий, особенно в отношении инвагинации кишечника.Обзор литературы, посвященный инвагинации кишечника после RYGB у беременных, показал, что чаще всего она возникает ретроградно и при еюноеюноанастомозе [6].

    Наличие симптомов вариабельно, неспецифично, а форма проявления может быть острой, рецидивирующей или хронической. Основными жалобами являются боль в животе и тошнота/рвота [7]. Кишечная непроходимость может быть полной или неполной со скудными или отсутствующими классическими признаками непроходимости. Однако гиперемезис беременных является частым и мешающим фактором, который может задержать своевременную диагностику [8].

    Физикальное обследование также часто неспецифично и бесполезно. Живот обычно болезненный, но без признаков перитонита. Пальпируемое образование встречается в ~10% случаев [7].

    Аналитическое исследование может указывать на воспалительный синдром в половине случаев, что приводит к ошибочному диагнозу [1]. При представлении болей в животе с повышением панкреатических ферментов крови можно поставить неверный диагноз острого панкреатита [9].

    Простые рентгенограммы брюшной полости могут выявить признаки кишечной непроходимости или перфорации, но редко выявляют причину, а УЗИ технически сложно и зависит от пользователя [10].КТ обычно является методом выбора с заявленной чувствительностью 66–78% [10]. Он может выявить расширенные петли кишечника, уровни воздуха и жидкости и типичный «целевой признак» (присутствует у 80%) [7]. Магнитно-резонансная томография может быть вариантом, если она доступна, особенно в первом триместре беременности [10]. Однако в остром периоде он часто недоступен. Во втором и третьем триместре КТ влечет за собой небольшой риск для плода, при этом обеспечивая явную пользу от быстрой и точной диагностики [10]. Своевременная диагностика может предотвратить некроз кишечника и перитонит, при этом ранее сообщалось о материнской смертности 6% и внутриутробной смертности 26% [2].

    Операция может быть единственным способом установить диагноз. Если есть высокий индекс подозрения, от компьютерной томографии можно отказаться, поскольку отрицательный результат не должен препятствовать хирургическому исследованию в этих условиях.

    Диагностическая лапароскопия возможна, когда можно создать пневмоперитонеум [2].

    Несмотря на то, что инвагинация может пройти спонтанно, консервативное лечение не рекомендуется, поскольку трудно гарантировать отсутствие некроза [7]. Хирургические варианты включают вправление инвагинации, вправление с пликацией, резекцию кишечника и резекцию с ревизией анастомоза [3].У большинства пациентов возможно простое вправление [3], но с более высокой частотой рецидивов, чем при резекции кишечника (33,3% против 7,7%, P = 0,02) [7], что позволяет предположить, что резекция предпочтительнее [7, 10].

    Тем не менее, лечение инвагинации кишечника во время беременности требует дальнейшего рассмотрения. С одной стороны, рецидив увеличивается только при вправлении. С другой стороны, выполнение резекции с анастомозом значительно удлиняет операцию и значительно увеличивает количество осложнений.Обзор литературы по инвагинации после RYGB у беременных показал, что резекция выполнялась только при наличии некроза/перфорации.

    В нашем клиническом случае ранняя диагностика предотвратила резекцию кишечника, снизила вероятность послеоперационных осложнений и позволила родить в срок , без осложнений для матери и плода.

    ЗАЯВЛЕНИЕ О КОНФЛИКТЕ ИНТЕРЕСОВ

    Не объявлено.

    ФИНАНСИРОВАНИЕ

    Нет.

    Ссылки

    1 .

    Лечение хирургических осложнений бариатрических операций в анамнезе у беременных. Систематический обзор исследовательской группы BARIA-MAT

    .

    Surg Obes Relat Dis

     

    2020

    ;

    16

    :

    312

    31

    .2.

    Bokslag

    A

    ,

    JEBBINK

    ,

    JEBBINK

    J

    ,

    de Wit

    L

    ,

    Oudijk

    M

    ,

    RIBBERT

    L

    ,

    TAHRI

    S

    , et al.

    Инвагинация кишечника при беременности после лапароскопического обходного желудочного анастомоза по Ру

    .

    Представитель BMJ

     

    2014

    ;

    2014

    :

    bcr2014

    205357

    .3.

    Мачадо

    А

    ,

    Карвалью

    М

    ,

    Каравана

    J

    .

    Лапароскопическое разрешение инвагинации после желудочного анастомоза по Ру

    .

    Surg Obes Relat Dis

     

    2018

    ;

    14

    :

    1916

    8

    .4.

    Ага

     

    FP

    .

    Инвагинация кишечника у взрослых

    .

    AJR Am J Рентгенол

     

    1986

    ;

    143

    :

    527

    31

    .5.

    Пердью

     

    PW

    ,

    Джонсон

     

    HW

     младший,

    Стаффорд

     

    PW

    .

    Кишечная непроходимость, осложняющая беременность

    .

    Am J Surg

     

    1992

    ;

    164

    :

    384

    8

    .6.

    Bonouvrie

    DS

    ,

    Janssen

    L

    ,

    Niemarkt

    HJ

    .

    Инвагинация тонкого кишечника у беременных с шунтированием желудка по Ру в анамнезе: серия случаев и систематический обзор литературы

    .

    Surg Obes Relat Dis

     

    2020

    ;

    16

    :

    1

    11

    .7.

    Далленбах

    Л

    ,

    Сутер

    М

    .

    Тощекишечная инвагинация после желудочного анастомоза по Ру: обзор

    .

    Obes Surg

     

    2011

    ;

    21

    :

    253

    63

    .8.

    Singla

    S

    ,

    Guenthart

    BA

    ,

    ,

    мая

    л

    ,

    Gaughan

    J

    ,

    Meilahn

    JE

    .

    Инвагинация после лапароскопического обходного желудочного анастомоза: нераспознанное осложнение

    .

    Минимально инвазивная хирургия

     

    2012

    ;

    2012

    :464853,9.

    Сиванесаратнам

    В

    ,

    Рачаган

    SP

    ,

    Раман

    S

    .

    Острый живот и акушерство

    .

    Передовой опыт и исследования Bailliere в области клинического акушерства и гинекологии

     

    2000

    ;

    14

    :

    89

    102

    .10.

    Али

     

    БИ

    ,

    Аль-Джабали

     

    М

    ,

    Аль-Масуд

     

    А

    ,

    Аль-Захрани

    А

    9

    Инвагинация кишечника после обходного желудочного анастомоза по Ру у беременной

    .

    Чемоданы J Med

     

    2016

    ;

    7

    :

    260

    2

    .

    Опубликовано Oxford University Press и JSCR Publishing Ltd. Все права защищены. © The Author(s) 2020.

    Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/), которая разрешает не — коммерческое повторное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии надлежащего цитирования оригинальной работы.Для коммерческого повторного использования, пожалуйста, свяжитесь с [email protected]

    Желчная колика и осложнения от камней в желчном пузыре

    Камни в желчном пузыре и связанные с ними осложнения

    Желчнокаменная болезнь, наличие желчных камней в желчном пузыре, по оценкам, встречается у 10–15% взрослого населения. В Соединенных Штатах. 1 В Новой Зеландии небольшое исследование показало, что 20% населения Новой Зеландии в возрасте От 30 до 75 лет болел желчнокаменной болезнью. 2 У большинства людей желчнокаменная болезнь протекает бессимптомно, но в течение десятилетнего периода приблизительно у одной трети разовьются симптомы. 3 Симптомы обычно вызваны закупоркой пузырного протока желчным камнем или миграцией желчного камня в общий желчный проток. Закупорка пузырного протока вызывает давление в желчном пузыре подниматься, что приводит к симптоматической желчнокаменной болезни, которая обычно сопровождается характерным боли в животе, именуемые желчной коликой.Закупорка общего желчного протока вызывает аналогичную боль, но может сопровождаться желтухой, панкреатитом или холангитом.

    Примерно 70% желчных камней являются холестериновыми, т.е. более половины камней образуются из холестерина. 4 Эти Камни образуются, когда желчь становится перенасыщенной холестерином вследствие повышенной секреции холестерина из печени или при снижении выработки желчных солей или лецитина (эмульгирующего жирное вещество). 4 Холестерин затем микрокристаллы осаждаются из билиарного сладжа в желчном пузыре. 1 Черные пигментные камни другой важный тип желчных камней, обнаруженный у людей в западных странах. 4 Состоят из кальция билирубина и связаны с гемолитическими нарушениями с повышенной нагрузкой билирубином, а иногда и с циррозом печени.

    Желчнокаменная болезнь официально диагностируется с помощью УЗИ брюшной полости, а у пациентов с симптомами лечится хирургическим путем холецистэктомия. 4 Пациентов с неосложненными эпизодами желчной колики обычно можно лечить в сообщества с анальгетиками и советами по образу жизни, пока они ждут операции.

    Факторы риска образования камней в желчном пузыре

    Факторы, связанные с повышенным риском желчнокаменной болезни, включают: 4

    • Старение
    • Увеличение массы тела
    • Женский пол
    • Беременность (см.: «Желчнокаменная болезнь у беременных»)
    • Лекарства, e.грамм. оральные контрацептивы, фибраты
    • Семейная история
    • Быстрая потеря веса, напр. после бариатрической операции
    • Гемолитические расстройства, в т.ч. гемолитическая анемия

    Камни в желчном пузыре чаще встречаются у людей, страдающих ожирением, поскольку увеличение массы тела связано с увеличением выработка холестерина печенью. 4 Периоды быстрой потери веса также связаны с камнями в желчном пузыре формирование, и у людей больше шансов получить симптомы в течение этого времени.Возможно, это связано с увеличением относительное количество холестерина в желчном пузыре и снижение сократительной способности желчного пузыря. 4 Напротив, люди, которые принимают статины в течение длительного времени, реже подвергаются хирургическому вмешательству по поводу желчной колики. Одно исследование показало, что статины использование в течение пяти лет и более было связано со снижением риска холецистэктомии. 5 Упражнение также может снизить вероятность образования камней в желчном пузыре, а умеренная физическая активность, как сообщается, предотвращает образование камней в желчном пузыре независимо от массы тела. 6

    Более высокая распространенность желчнокаменной болезни среди женщин, скорее всего, связана с увеличением секреции желчи эстрогенами. холестерина и прогестерона, снижающих секрецию желчных кислот за счет увеличения застоя желчного пузыря. 7 Риск Образование камней в желчном пузыре у женщин увеличивается при приеме оральных контрацептивов. 8

    Люди, у которых есть родственники первой степени родства с желчнокаменной болезнью, почти в 4,5 раза более склонны к развитию камней в желчном пузыре. 9 Диабет, гипертриглицеридемия, болезнь Крона, цирроз печени и состояния, вызывающие закупорку желчных протоков, или процедуры которые вызывают потерю желчных солей, например. резекции подвздошной кишки, также связаны с желчнокаменной болезнью. 4

    Диагностика желчной колики

    Желчная колика обычно относится к постоянной боли, а не к серии коликообразных волн, которые можно было бы ожидать от период, термин. 4 Боль возникает в правом подреберье или в эпигастральной области и может иррадиировать в подлопаточной области. 8 Боль обычно длится более 30 минут с верхним пределом шести часов и не зависит от движения, положения тела или дефекации. 4 Пациента часто тошнит и может вырвать. 8 Эпизоды желчной колики часто возникают после еды или ночью, а также после эпизод, рецидив является обычным явлением и может произойти в течение нескольких часов. 4 Однако у некоторых пациентов может возникать рецидив годы спустя. 4

    Атипичные симптомы желчной колики не являются чем-то необычным и включают: боль в груди, отрыжку (отрыжку), быстрое чувство насыщения, диспепсия и неспецифические боли в животе. 4

    Холедохолитиаз (см. глоссарий) может вызывать боль, неотличимую от желчной колики но может сопровождаться механической желтухой, холангитом или острым панкреатитом. 11 Риск бактериемии также увеличивается у пациентов с холедохолитиазом, поскольку повышенное билиарное давление может вытеснять бактерии из желчи. протока в кровоток печени. 10

    Рассмотреть дифференциальный диагноз

    Поскольку камни в желчном пузыре распространены и у большинства людей они протекают бессимптомно, их наличие не обязательно означает что боль в животе у пациента связана с желчнокаменной болезнью.

    Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), язвенная болезнь, неязвенная диспепсия, гепатит, правосторонний пиелонефрит, нефролитиаз, аппендицит, панкреатит, непроходимость кишечника, ишемия кишечника, правосторонняя пневмония, аномалии аорты диссекция и атипичная картина ишемической болезни сердца являются одними из многих состояний, которые могут боль в животе.Синдром раздраженного кишечника также следует учитывать, особенно у пациентов с более длительным анамнезом. симптомы, которые сообщают о боли, которая уменьшается при дефекации, и о боли, которая более постоянна в течение 24 часов. 8 Колоректальный Рак следует подозревать у пациентов, особенно в возрасте старше 50 лет и у лиц с семейным анамнезом этого заболевания. злокачественность.

    Для получения дополнительной информации см.: «Наблюдение людей с повышенным риском колоректального рака», BPJ 44 (май 2012 г.).

    Осмотр пациента

    У пациентов с неосложненной желчной коликой обычно отмечаются боли в правом подреберье и эпигастрии, и при осмотре может проявлять добровольную охрану. 4 Сильная и постоянная боль и рикошетная болезненность при осмотре предположить, что у больного развился острый холецистит, подозрение на который следует усилить, если у больного показывает положительный симптом Мерфи.

    Для оценки положительного симптома Мерфи попросите пациента сделать глубокий вдох при пальпации правого подреберья.Усиление дискомфорта у больных с положительным симптомом обусловлено воспалением брюшины, покрывающей желчный пузырь. и поэтому пальпация заставляет больного «перехватывать» дыхание. Однако отрицательный знак не обязательно исключает холецистита и следует интерпретировать с осторожностью, особенно у пожилых пациентов. 12

    Восходящий холангит представляет собой опасное состояние, клинически определяемое триадой Шарко, состоящей из желтухи, лихорадки и правой боль в верхней части живота. 10 Синдром Мириззи обычно диагностируется после визуализации пациента с длительно существующими камнями в желчном пузыре. болезнь. Проявления синдрома Мириззи могут сильно различаться, но обычно включают желтуху или нарушение функции печени. пробы (LFTs), связанные с расширением внутрипеченочных протоков на УЗИ с крупным камнем в кармане Хартмана.

    Исследование желчной колики

    Рутинное обследование пациентов с подозрением на желчную колику должно включать:

    • Полный анализ крови (FBC)
    • Функциональные пробы печени (LFT)
    • Креатинин сыворотки
    • СРБ
    • Сывороточная амилаза
    • Щуп для измерения уровня мочи

    У пациентов с неосложненной желчной коликой, ОАК, ФПЖ и маркерами повреждения поджелудочной железы, т.е.е. сывороточная амилаза должна находиться в пределах нормы. 4 Лейкоцитоз и повышенный СРБ типичны для больных острым холециститом, но ферменты печени либо в норме, либо незначительно повышены. Заметно повышенный уровень печеночных ферментов свидетельствует о холедохолитиазе, который может осложниться острым панкреатитом (повышение уровня амилазы в сыворотке) или холангитом, на что указывает триада Шарко. Уровни гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТ) и щелочной фосфатазы (ЩФ) будут повышены на 94% и 91% соответственно. больных холедохолитиазом. 10 Амилаза в сыворотке временно повышена у большинства пациентов при остром панкреатите. Транзиторное повышение аспартатаминотрансферазы (АСТ) и АЛТ в сочетании с острым билиарным синдромом. боль и повышенный уровень амилазы убедительно свидетельствуют о прохождении камня по желчному протоку. Если у пациента атипичная грудная клетка боли, следует выполнить ЭКГ и запросить тест на тропонин, чтобы исключить сердечную причину боли.

    УЗИ — золотой стандарт диагностики желчной колики

    УЗИ брюшной полости используется для подтверждения диагноза желчной колики у всех пациентов перед лапароскопической холецистэктомией выполняется.Местные рекомендации могут различаться, но обычно рекомендуется срочное УЗИ брюшной полости (в течение пяти дней) для пациентов с:

    • Желтуха и аномалии LFT
    • Значительная, постоянная или рецидивирующая боль в верхнем квадранте живота

    Плановое ультразвуковое исследование (в течение четырех недель) должно быть организовано для пациентов с характерной болью в животе и результаты, которые являются нормальными или слегка ненормальными, но без желтухи.

    Красные флажки для острого направления в больницу для хирургического обследования включают:
    • Желчная колика, которую невозможно эффективно контролировать с помощью анальгетиков
    • Механическая желтуха
    • Подозрение на острый холецистит
    • Холангит
    • Острый панкреатит

    УЗИ брюшной полости позволяет выявить примерно 95% камней в желчном пузыре , а также выявить осложнения желчных камней, т.грамм. воспаление стенки желчного пузыря или обструкция общего желчного протока. 4 Ультразвук также может идентифицировать билиарный сладж у некоторых пациентов, который рассматривается как наслоение в желчном пузыре.

    Чувствительность ультразвука для обнаружения камней в желчном пузыре снижается по мере увеличения массы тела пациента и может также быть затронуты повышенным газообразованием в кишечнике, которое может наблюдаться у пациентов с острыми осложнениями, такими как панкреатит. То чувствительность ультразвука к камням желчных протоков составляет примерно 60%, а у пациентов с расширенными желчными протоками или другими подозрительными особенности на УЗИ, как правило, требуют дальнейшего исследования.

    Магнитно-резонансная томография (МРТ) выявляет камни в желчных протоках примерно у 90% пациентов с холедохолитиазом. 10

    Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) может использоваться для диагностики и лечения камней общего желчного протока и для очистки общего желчного протока до или после лапароскопической холецистэктомии у больных с осложненной желчнокаменной болезнью по холедохолитиазу. 14 ERCP требует седации пациента и включает рентгеноскопию и может включать билиарная сфинктеротомия.

    Желчнокаменная болезнь у беременных

    Во время беременности физиологические изменения повышают вероятность образования камней в желчном пузыре. К ним относятся: увеличенный желчный пузырь стаз, увеличение продукции желчи примерно на 50%, повышенный уровень холестерина и снижение уровня желчи кислота хенодексихолевая кислота. 1 Риск образования камней в желчном пузыре также увеличивается с увеличением числа беременностей у женщины было. 1 По оценкам, желчная колика возникает у трех-пяти женщин на 1000 беременностей. 1 наиболее важными предикторами желчной колики при беременности являются личный анамнез желчных колик, повышенное индекс массы (ИМТ) и снижение физических нагрузок. 1

    Симптомы желчной колики у беременных женщин такие же, как и у других пациенток, хотя связанные с беременностью необходимо учитывать причины болей в животе, особенно на поздних сроках беременности, т.е. преждевременные роды, отслойка плаценты, острая жировая дистрофия печени беременных, тяжелая преэклампсия и HELLP (гемолиз, повышенный уровень печеночных ферментов, низкий уровень тромбоцитов) синдром.Острый панкреатит во время беременности — редкое, но потенциально тяжелое осложнение холедохолитиаза, которое связано с высокой материнской смертностью. 1 Беременные с подозрением на желчную колику или острую Панкреатит лучше всего лечить путем немедленного направления в отделение неотложной помощи.

    Первоначальное лечение желчной колики у беременных обычно включает временное голодание и внутривенное введение жидкости, обезболивающие и антибиотики, если присутствуют признаки инфекции.Цель управления состоит в том, чтобы отсрочить инвазивные процедуры, если возможно. 1

    Хотя в большинстве случаев НПВП являются рекомендуемым выбором для купирования боли при желчной колике, их следует как правило, следует избегать во время беременности, если польза не превышает риск. 15 НПВП связаны с неблагоприятное воздействие на развитие плода на ранних сроках беременности и повышенный риск выкидыша или преждевременного закрытия артериального протока на более поздних сроках беременности. 15, 16 Пероральный морфин можно использовать кратковременно, если необходимо, при умеренной к сильным болям во время беременности. 15

    Иногда требуется хирургическое вмешательство, когда консервативный подход неэффективен. Где это возможно, это проводится во втором триместре. 1 В течение первого триместра существует повышенный риск плода из-за хирургической общей анестезии и в течение третьего триместра существует повышенный риск повреждения матки а увеличенная матка может затруднить доступ к желчному пузырю. 1 В послеродовом периоде желчь быстро возвращается к состоянию до беременности, и у некоторых женщин происходит спонтанное разрешение желчнокаменной болезни. 1

    Лечение желчных колик в условиях первичной медико-санитарной помощи

    Пациенты, перенесшие эпизод неосложненной желчной колики, могут находиться под наблюдением по месту жительства, пока они ждут окончательный диагноз и хирургическая оценка. В это время могут возникать повторяющиеся приступы желчной колики. 17

    Управление образом жизни

    В диетическом анамнезе пациента могут быть указаны продукты, провоцирующие желчную колику, которых можно избежать, например. жирная пища и жирные молочные продукты. Диета с высоким содержанием клетчатки, включающая орехи и с низким содержанием насыщенных жиров, связана со сниженным риском образования камней в желчном пузыре, и, возможно, изменение диеты улучшит самочувствие пациента. симптомы. 6 Как ни парадоксально, но для пациентов, находящихся на низкокалорийной диете, потребление 10 г жира в день имеет Было показано, что он предотвращает образование камней в желчном пузыре, скорее всего, способствуя опорожнению желчного пузыря. 6 Кофе и умеренный Некоторые исследователи также предположили, что алкоголь оказывает защитное действие против желчной колики. 6 Кофе Известно, что он влияет на ряд процессов, связанных с образованием желчных камней, включая усиление сократительной способности желчного пузыря. и уменьшение кристаллизации холестерина в желчи. 18

    НПВП являются анальгетиками первой линии

    НПВП, как правило, являются предпочтительным классом анальгетиков при желчной колике у пациентов с сильной болью и у пациентов, получающих в отделении скорой помощи.Однако существует ограниченное количество исследований, оценивающих сравнительную эффективность анальгетиков в лечении желчной колики. В частности, нет исследований, оценивающих эффективность комбинаций анальгетиков, т.е. НПВП с опиоидами или НПВП со спазмолитиками. На практике может потребоваться несколько анальгетиков для пациентов с сильными болями. 3

    Прежде чем назначать НПВП при боли в верхней части живота, подумайте, может ли боль у пациента быть вызвана другой причиной, например.грамм. пептический язвенная болезнь, при которой НПВП противопоказаны.

    Инъекционный препарат Диклофенак показан для быстрого облегчения боли у пациентов с билиарной колики: 15

    • Можно вводить в виде инъекций диклофенака 75 мг (3 мл) глубоко в верхний наружный квадрант ягодичной мышцы, повторно однократно (при необходимости можно ввести через 30 минут в контралатеральную мышцу)
    • Его также можно комбинировать с пероральным приемом диклофенака в дозе 75 мг до максимальной общей дозы 150 мг ежедневно в течение не более два дня
    • Диклофенак в суппозиториях можно рассматривать как альтернативный путь введения для пациентов, не переносящих пероральный или внутримышечный путь

    Диклофенак часто является НПВП первой линии для пациентов с желчной коликой, поскольку скорости его наступления при внутримышечном введении и доступности.Десять суппозиториев диклофенак 50 мг и пять Инъекции по 75 мг полностью субсидируются по PSO для врачей общей практики, чтобы иметь возможность экстренного введения.

    Пероральный ибупрофен, 200-400 мг, три-четыре раза в день, или напроксен, 250-500 мг, два раза в день , может следует рассматривать в качестве альтернативы при последующих приступах желчной колики у некоторых пациентов, поскольку эти НПВП ассоциированы с с более низким сердечно-сосудистым риском, чем диклофенак. 15, 19 Например, диклофенак противопоказан больным перенесших инфаркт миокарда в течение последних 12 мес. 19

    Обзор одиннадцати исследований с участием более 1000 пациентов показал, что НПВП (в основном диклофенак 50–75 мг) были более эффективными. эффективнее купировать боль при желчной колике, чем спазмолитические препараты, например гиосцина бутилбромид, и были не менее эффективны, чем опиоиды (главным образом петидин). 3 НПВП могут также остановить прогрессирование желчной колики к холециститу и другим осложнениям за счет ограничения продукции простагландинов. 6 НПВС были обнаружены для снижения общего риска краткосрочных осложнений, т.е. желтухи, острого холангита, острого холецистита и острого панкреатит, примерно вдвое по сравнению с плацебо. 3 Пациенты с потенциально повышенным риском побочные эффекты НПВП были исключены из этого исследования, т.е. пациенты старше 65 лет, больные сахарным диабетом или другие системные сопутствующие заболевания. 3

    НПВП могут быть не самым подходящим анальгетиком для некоторых пациентов с желчной коликой, например.грамм. пациенты с историей язвенной болезни. Для таких пациентов может потребоваться применение других анальгетиков, таких как кодеин и парацетамол или морфин.

    Для получения дополнительной информации см.: «Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): выбор более безопасного лечения», BPJ 55 (октябрь 2013 г.).

    Кодеин и парацетамол могут быть эффективнее НПВП при умеренной боли

    Кодеин и парацетамол могут быть эффективной альтернативой НПВП у пациентов с умеренной желчной коликой.Комбинация Было обнаружено, что препарат парацетамола 500 мг с кодеином 30 мг обеспечивает более эффективное обезболивание, чем трамадол при пероральном или внутримышечном введении. диклофенак, ибупрофен и гиосцин при обследовании больных желчной коликой. 17 Однако для 79% у больных с выраженным болевым синдромом было установлено, что обезболивание НПВП было наиболее эффективным. 17

    Кодеин полностью субсидируется в Новой Зеландии в таблетках по 15 мг, 30 мг и 60 мг, которые можно прописать в дополнение к парацетамолу.Доступны комбинированные лекарства, содержащие как парацетамол, 500 мг, так и кодеин, 8–15 мг. в Новой Зеландии, но полностью субсидируется только лекарственная форма 8 мг.

    Опиоиды являются альтернативой НПВП при сильной боли

    Морфин 5–10 мг, в/м, является альтернативой НПВП для купирования острой боли у пациентов с сильной болью. из-за желчной колики и для пациентов, когда НПВП небезопасны или не обеспечивают эффективного обезболивания. 15 Противорвотные средства можно назначать «по мере необходимости», если тошнота возникает при применении морфина.

    Морфин обычно предпочтительнее петидина в Новой Зеландии. Исторически морфина избегали при лечении острой желчной колики и болей поджелудочной железы, поскольку считалось, что он вызывает спазм сфинктера Одди в большей степени. степени, чем другие опиоиды. Поэтому традиционно предпочтение отдавалось петидину. Однако систематический обзор обнаружили, что все наркотики повышали билиарное давление в одинаковой степени и что не было доказательств, основанных на результатах. в поддержку использования петидина вместо морфина. 20 Кроме того, был сделан вывод, что морфин может быть более более эффективен для пациентов с острым панкреатитом, чем петидин, поскольку он обеспечивает более длительное обезболивание и меньший риск судорог. 20 петидин по-прежнему предлагается некоторыми международными рекомендациями по обезболиванию у пациентов с острым холециститом в период ожидания для госпитализации, т.е. петидин внутримышечно, 25 – 100 мг, которые можно повторить через четыре часа. 15, г. 19

    Спазмолитические препараты можно комбинировать с НПВП или опиоидами

    Спазмолитические препараты, в т.ч.грамм. гиосцина бутилбромид, как сообщается, вызывает эффективное обезболивание у некоторых пациентов. однако при желчной колике другие пациенты могут не получить никакой пользы. 8 Если прописан гиосцина бутилбромид пациентам с желчной коликой рекомендуется применять в сочетании с НПВП или опиоидами.

    Бутилбромид гиосцина выпускается в таблетках по 10 мг при рекомендуемой дозе 20 мг четыре раза в день. 15 Гиосцин бутилбромид также доступен в форме инъекций 20 мг/мл, которую можно вводить внутримышечно или подкожно. инъекция 20 мг, при необходимости повторить через 30 минут до максимальной дозы 100 мг в день. 15

    Некоторым пациентам могут потребоваться противорвотные средства

    Тошнота является частым симптомом у пациентов с желчной коликой, а также у пациентов, принимающих опиоиды. У некоторых пациентов с желчной коликой тошнота уменьшается после введения анальгетика. Для пациентов которые испытывают непрекращающуюся тошноту после купирования боли, противорвотные средства, такие как метоклопрамид, циклизин и ондансетрон (подробности дозирования см. в NZF).Некоторые пациенты возможно, потребуется испытать более одного противорвотного средства, прежде чем они достигнут эффективного контроля симптомов.

    Хирургическое лечение желчной колики

    Пациенты с желчной коликой должны быть направлены на лапароскопическую холецистэктомию для предотвращения эпизоды. Эта хирургическая процедура занимает примерно 60-90 минут и требует пребывания в больнице в среднем от одного до три дня. 11 Лапароскопическая холецистэктомия связана с таким же уровнем риска, как и открытая холецистэктомия но с меньшей послеоперационной болью и более быстрым восстановлением.Доказательства поддерживают раннее хирургическое вмешательство у пациентов с острый холецистит, и большинство этих пациентов можно лечить лапароскопически. 21 Пациенты с тяжелый острый холецистит, чье здоровье слишком хрупкое, чтобы подвергаться хирургическому вмешательству, можно лечить с помощью острого эпизода с чрескожным дренированием желчного пузыря плюс антибиотики. У всех пациентов индивидуальные риски и преимущества выбор процедуры должен быть сбалансированным.Пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями могут быть не в состоянии пройти плановое холецистэктомия.

    Пациентам будет предложено дать согласие как на лапароскопические, так и на открытые процедуры до проведения операции. Преобразование открытой хирургии, как правило, встречается менее чем у 5% пациентов, но чаще у пациентов, получающих неотложное лечение, или у тех, у кого с предшествующей операцией на органах брюшной полости. Раневые осложнения, например. кровотечение, инфекция и послеоперационная грыжа, желчеотделение, диарея и редкое, но важное осложнение повреждения желчных протоков могут возникнуть после лапароскопической или открытой холецистэктомии. 11 Неполный хирургическое удаление камней, травм или рубцов может привести к длительным послеоперационным симптомам у пациентов.

    Исследование желчных протоков для удаления камней из общего желчного протока может быть выполнено во время лапароскопической или открытой холецистэктомии и необходим, если ЭРХПГ недоступен или дал сбой. Кокрановский обзор выявил как хирургические, так и эндоскопические подходы. чтобы удаление камней из желчных протоков было одинаково безопасным и эффективным. 22 На выбор подходов будет влиять благодаря местной доступности и опыту.

    Отдаленные последствия желчнокаменной болезни и холецистэктомии

    Камни в желчном пузыре являются фактором риска развития рака желчного пузыря. Хотя 85% людей с раком желчного пузыря имеют желчные камни, только 3% людей с камнями в желчном пузыре имеют рак желчного пузыря. 23 Возрастные показатели заболеваемости желчным пузырем рак в Новой Зеландии составляет 1 случай на 245 000 человек у мужчин и 1 случай на 135 000 человек у женщин, что сопоставимо с приблизительной частотой заболеваемости колоректальным раком 1 случай на 2 500 человек. 24, 25

    После холецистэктомии у пациентов, внесших положительные изменения в диету, общее состояние здоровья улучшится, но нет конкретных диетических рекомендаций для пациентов, которые проходят эту процедуру.

    Камни в желчном пузыре и последующая холецистэктомия связаны с небольшим повышенным риском развития рака во всем пищеварительном тракте. тракт. В большом исследовании более 236 000 пациентов с первичным раком в Соединенных Штатах камни в желчном пузыре были связаны с с повышенным риском (отношение шансов) рака печени (OR 2.35), карциноид тонкой кишки (ОШ 1,27), рак поджелудочной железы (ОШ 1,24) и внесердечный рак желудка (ОШ 1,21). 26 В том же исследовании холецистэктомия была связана с повышенный риск: карциноида тонкой кишки (ОШ 1,78), рака желудка вне кардиального отдела (ОШ 1,26), рака печени (ОШ 1,26) и рак поджелудочной железы (ОШ 1,23). 26 Было высказано предположение, что этот повышенный риск злокачественности обусловлен повышенное воздействие желчи на желудок и тонкий кишечник после холецистэктомии.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.