Спазмолитики препараты при панкреатите: Панкреатит:Причины панкреатита,Симптомы панкреатита,Панкреатит у детей

Содержание

какие препараты принимают и как они работают?

Лечение любого заболевания, особенно такого серьезного, как панкреатит, обязательно должно быть комплексным — одними таблетками проблему решить чаще всего невозможно. Строгое соблюдение всех медицинских предписаний, правильная диета, здоровый образ жизни — вот три составляющих успешной терапии.

Что такое панкреатит: скрытая угроза

Панкреатитом называют воспаление поджелудочной железы — органа, играющего одну из главных ролей в процессе переваривания пищи. Именно поджелудочная железа вырабатывает так называемый панкреатический сок, содержащий особые ферменты — панкреатическую липазу, амилазу, трипсин и химотрипсин, которые расщепляют пищевой комок. При воспалении орган перестает полноценно выполнять свою функцию, а это ведет к возникновению серьезных сбоев во всей системе пищеварения.

Панкреатит может протекать в двух формах — острой и хронической. Острый панкреатит чаще всего возникает на фоне злоупотребления алкоголем и/или жирной острой пищей, что приводит к повреждению ацинозных клеток, повышенному производству панкреатического сока и задержке его оттока. В результате развивается процесс ферментативного аутолиза — «самопереваривания» поджелудочной железы. Другие причины, вызывающие острый панкреатит, — функциональные проблемы в желчевыводящих путях, травмы, инфекции, аутоиммунные заболевания.

Острый панкреатит всегда сопровождается режущей, ничем не снимаемой болью в верхнем сегменте живота и рвотой. Примерно в 20% случаев острый панкреатит переходит в панкреонекроз — омертвение участков поджелудочной железы, требующий немедленного хирургического вмешательства.

Хроническая форма панкреатита может быть вызвана не только пищевыми и алкогольными злоупотреблениями, несмотря на то что это все же одни из главных факторов риска. В перечень причин также входят патологии желчных протоков и желчного пузыря, интоксикации, наследственные факторы. Хронический панкреатит может развиваться очень длительно — начальная его стадия протекает до 10 лет, и все это время у больного чередуются периоды ремиссии и обострения. При хроническом панкреатите, в отличие от острого, функция поджелудочной железы постепенно и неуклонно снижается без возможности восстановления. Боль при хроническом панкреатите не столь ярко выражена, как при остром, но зато она появляется регулярно — при запущенном процессе паузы между приступами составляют один–два месяца, а сам приступ может длиться до 10 дней.

Любая из форм заболевания в итоге приводит к ферментной недостаточности, симптомами которой являются тошнота, диарея, метеоризм, полифекалия. Опасность этого состояния в том, что пища перестает полноценно усваиваться организмом, и он систематически недополучает питательные вещества, необходимые для полноценного функционирования. Со временем у больного развивается авитаминоз, анемия и общее истощение организма — потеря массы тела возникает у 30–52% пациентов[1].

Это важно

Клинически выраженная недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы возникает при снижении ее функциональной активности более чем на 90%[2].

Какие препараты назначают при панкреатите?

Панкреатит является весьма опасным заболеванием, его нужно и можно лечить. Острый панкреатит и обострение хронической формы подлежат терапии только в хирургическом стационаре. Для облегчения состояния больного в обязательном порядке применяют формулу «холод, голод и покой»: исключают прием любой пищи на протяжении нескольких дней, прикладывают холодный компресс к области поджелудочной железы, пациента укладывают в постель на спину, а при рвоте — на бок с поджатыми к животу коленями.

Врач может назначить сразу несколько групп препаратов, направленных на снятие симптомов и нормализацию работы пораженного органа.

  • Противовоспалительные средства. Воспалительный процесс при панкреатите может затрагивать не только поджелудочную железу, но также органы и ткани, находящиеся в непосредственной близости к ней. Противовоспалительные препараты при панкреатите назначаются для того, чтобы затормозить распространение этого процесса. Кроме того, показаны антибиотики широкого спектра действия. Прием таких лекарственных средств помогает снизить риск возникновения осложнений — сепсиса, перитонита, абсцесса и панкреонекроза.
  • Анальгетики назначаются для купирования болевого синдрома — неизбежного спутника острой формы заболевания и обострения хронического панкреатита. В отдельных случаях боль может быть настолько сильной, что вызывает у человека болевой шок и потерю сознания. Для быстрого облегчения состояния пациента обезболивающие лекарственные препараты при панкреатите вводятся внутривенно, а при высокой интенсивности болевых ощущений назначаются блокады, купирующие болевой синдром локально. Иногда противоболевая терапия может длиться до трех месяцев. Самостоятельно принимать анальгетики категорически запрещено, поскольку некоторые из популярных препаратов способны раздражать слизистую желудка и разжижать кровь, вызывая кровотечения, или наносить тяжелый удар по состоянию печени.
  • Спазмолитики. Назначение этих препаратов имеет целью не только снятие болевого синдрома. Под действием спазмолитических средств расширяются сосуды поджелудочной железы, снимается спазм мускулатуры желчных протоков, улучшается отток секрета поджелудочной. В итоге состояние больного значительно улучшается.

Кроме того, для усиления действия обезболивающих препаратов при панкреатите могут быть назначены некоторые антидепрессанты и легкие транквилизаторы. Эти препараты способны повысить так называемый болевой порог у пациента, что дает возможность сократить дозировку анальгетиков.

Общеукрепляющие и симптоматические средства

Для облечения симптомов и в рамках общей поддерживающей терапии пациенту также могут назначаться дополнительные препараты. Поскольку человек при обострении панкреатита часто страдает от тошноты и рвоты, рекомендован прием противорвотных препаратов в форме инъекций — средства, принимаемые перорально, в этом случае могут быть неэффективны.

Еще один неприятный и опасный симптом — диарея. Она не только доставляет пациенту существенные страдания, но и приводит к опасному состоянию — обезвоживанию организма. Прием противодиарейных препаратов при панкреатите предупреждает сбои в водно-электролитном балансе, не позволяет развиться анемии, авитаминозу и снижает риск возникновения недостатка белка.

При нарушении водно-солевого баланса назначается замещающая терапия путем внутривенного введения электролитных растворов. Кроме того, эта процедура направлена на профилактику возникновения тромбов — после ее проведения снижается вязкость крови, уменьшается отечность поджелудочной и микроциркуляция крови в органе. Еще один плюс введения электролитных растворов — нормализация артериального давления и выраженное противошоковое действие.

Также в некоторых случаях пациенту может быть показана витаминотерапия, а также назначены иммуномодуляторы. Например, больным с тяжелой формой стеатореи (повышенного содержания жира в кале) необходимо принимать витамины группы B и жирорастворимые витамины A, D, E, K. Применение витаминов требуется и для восполнения их дефицита, возникающего в результате недостаточного усваивания нутриентов из пищи на фоне ферментной недостаточности. Что касается иммуномодуляторов, то они назначаются для повышения защитных сил организма — это дает возможность купирования инфекционных осложнений, снижения количества назначаемых медикаментов, достижения стойкой ремиссии в течение длительного времени.

Терапия при хроническом панкреатите: ферменты в бой

Пожалуй, неотъемлемой составляющей в лечении хронического панкреатита является ферментотерапия. Однако нужно помнить, что все ферментные препараты при обострении панкреатита строго противопоказаны.

Как уже говорилось, панкреатит ведет к тому, что у пациента развивается экзокринная недостаточность поджелудочной железы, а недостаток выработки ферментов — к нарушению пищеварительной функции и снижению способности организма усваивать жизненно важные питательные вещества. Проблема еще и в том, что пораженная поджелудочная железа не способна самовосстанавливаться, а значит, для полноценной работы ей нужна поддержка.

И хотя заместительная ферментная терапия не может восстановить железу, взять на себя часть ее функций — вполне способна, нормализуя тем самым процесс пищеварения у пациента. Ферментные препараты при панкреатите назначаются чаще всего длительно, иногда — пожизненно. Именно с их помощью организм получает все необходимые ему питательные вещества, содержащиеся в пище.

Ферментосодержащие препараты, применяемые при заместительной терапии, входят в одну из двух групп:

  • На основе желчных кислот. В них также могут входить растительные желчегонные препараты, гемицеллюлаза, симетикон и другие. Эти средства способны усиливать пищеварение, но их прием для больных панкреатитом не всегда желателен, поскольку желчные кислоты могут провоцировать чрезмерную секрецию поджелудочного сока, а значит — оказывают повышенную нагрузку на железу.
  • На основе панкреатина животного происхождения — ферментосодержащего экстракта поджелудочной железы, чьи активные вещества облегчают переваривание пищи и улучшают самочувствие больного. Такие препараты безопасны для поджелудочной, поскольку ферменты, содержащиеся в животном панкреатине, практически идентичны ее собственным ферментам.

Это важно

Клинически выраженная недостаточность поджелудочной железы появляется у большинства пациентов примерно через 12 лет после начала болезни[3].

Для усиления активности ферментных препаратов при хроническом панкреатите и восстановления уровня кислотности желудочного сока врач также может назначить антациды. Чаще всего назначаются алюминиевые и алюминиево-магниевые препараты. Лучшим лечебным эффектом обладают лекарства, в составе которых находится катион алюминия, поскольку именно его наличие обеспечивает лучшую комбинацию свойств, объединяющую обволакивающее, адсорбирующее, цитопротекторное и нейтрализующее действия. Но такие препараты действуют относительно медленно и могут провоцировать запоры у пациента. Алюминиево-магниевые средства дают эффект быстро и имеют минимум побочных реакций.

Тем не менее прием антацидов способен вызывать так называемый кислотный рикошет, то есть повышение уровня кислотности желудочного сока после отмены лекарственного средства. Для более безопасной коррекции желудочной секреции используются антисекреторные препараты. Например, h3-блокаторы гистаминовых рецепторов, которые подавляют синтез соляной кислоты в желудке. В рамках ферментной терапии они назначаются для защиты ферментных препаратов от преждевременного разрушительного воздействия желудочного сока.

Ингибиторы протонной помпы не менее эффективны, при этом период их действия длится значительно дольше, чем у любых других препаратов для снижения кислотности, — 72–96 часов[4].

Самостоятельный прием любых лекарственных средств абсолютно недопустим, ведь панкреатит — это тяжелое заболевание, способное при неправильной терапии дать серьезные осложнения, вплоть до летального исхода. Все препараты, применяемые при панкреатите, должны быть назначены врачом после тщательного медицинского обследования.


Вся информация, касающаяся здоровья и медицины, представлена исключительно в ознакомительных целях и не является поводом для самодиагностики или самолечения.

при острой и хронической форме

Лечение при панкреатите осуществляется комплексом мер. Одним из важных этапов является купирование болей, которые возникают во время острой стадии и при хроническом течении заболевания. Эффективной мерой в подобных ситуациях является прием спазмолитиков, которые расслабляют гладкую мускулатуру пищеварительного тракта, не мешая выявить источник боли.

Выбор спазолитиков на сегодняшний день очень широкий.

Что такое спазмолитики?

Медпрепараты предназначены для расслабления гладкомышечных органов желудочно-кишечного тракта, спазмированных в локальной области брюшной полости, головы, сердца и пр. Они расширяют бронхи, сосуды, стимулируют деятельность сердца, повышают давление и пр. В спектре их действия:

  • повышенное давление;
  • нарушения кровообращения в мозге;
  • воспаления, жар, лихорадка;
  • боли в желудке, при мигрени, холецистите, панкреатите;
  • почечные, кишечные колики и пр.

Каждый спазмолитик имеет особый механизм действия. Миотропные композиции, действуя локально, осуществляют блокирование транспортирования пакетов нервных управляющих импульсов, идущих в гладкие мышцы внутренних органов как, к примеру, «Тримедат». Нейротропные — модифицируют прохождение нервных импульсов через головной мозг, воздействуя на м-холинорецепторы. Они реализуют возможности миотропных средств и, кроме того, уменьшают выделение соляной кислоты, сокращают выделительную активность внутренних железистых органов и пр.

Вернуться к оглавлению

Действие спазмолитиков при хроническом панкреатите

На этой стадии, как правило, имеются ноющие и тупые болезненные ощущения. Их усиление происходит вслед за приемом пищи. Состояние обычно не сопровождается рвотой и тошнотой, но явно прослушивается «ворчание» в животе.

С первого приступа может начаться развитие хронического панкреатита. Спазмолитики при панкреатите в данной форме убирают спазм с мышц сфинктера Одди, открывая путь желчи и панкреатическому соку в двенадцатиперстную кишку. Блокирование клапана часто становится начальной причиной заболевания поджелудочной железы. Длительный прием спазмолитика снимает непроходимость и боли.

Вернуться к оглавлению

Действие спазмолитиков при остром панкреатите

Сравнение эффективности спазмолитиков электрогастроэнтерографией.

Состояние, когда остро проявляется панкреатит, часто наступает вслед за обильным приемом пищи. Когда поджелудочная железа воспалена, проявляются острые интенсивные боли распирающего характера, появляется обильная рвота, повышается температура, пациент подтягивает ноги к животу. Чтобы не развился болевой шок, срочно назначаются спазмолитики, которые надолго могут снять спазмы.

Препараты имеют ускоренное действие, когда поступают в организм пациента в виде инъекций (при рвоте). При ее отсутствии лекарства назначаются в форме таблеток. Действие наиболее мощных медпрепаратов, вводимых инъекционно, продолжается до 12-ти часов. Препараты своим избирательным действием эффективно расслабляют гладкие мышцы брюшной полости.

Вернуться к оглавлению

Популярные спазмолитические средства при панкреатите

Расслабление гладкомышечной системы пищеварительного тракта обеспечивается медпрепаратами, которые способны обеспечить поджелудочной железе щадящий режим. К таким средствам, используемым под контролем врачей, относятся «Платифиллин», «Тримедат», «Папаверин», «Дротаверин», «Атропин», «Метеоспазмил» и пр.

Вернуться к оглавлению

«Дротаверин»

Считается эффективным спазмолитиком. На одноименной основе его действующего вещества разработан широкий спектр лекарств. Устраняет спастику мышц пищеварительной системы, вызвавшую болевой синдром. Инъекции внутримышечно действуют через пару минут, таблетки (при отсутствии рвоты) — отсрочено. Дозировка суточная 240 мг, а предельная разовая 80 мг. К противопоказаниям назначения средства относятся:

Вернуться к оглавлению

«Папаверин»

Справляется с болями, вызванными панкреатитом, убирая спазмирование с гладких мышц пищеварительной системы и со сфинктера Одди. В результате желчь и панкреатический сок возобновляют отток, понижается давление в органе и болевой синдром уходит. Формы выпуска лекарства — суппозитории, таблетки, растворы инъекций.

Может приниматься детьми. Инъекции 2-х процентным раствором могут делаться подкожно и внутривенно (капельницы). Средство сочетается с другими лекарствами (мочегонными, антиаллергическими, противовоспалительными и пр. ). Не совместим с этанолом.

Вернуться к оглавлению

«Атропин»

Спазмолитическое, антихолинергическое средство. Лечебное вещество — алкалоид (ядовитое) блокирует работу м-холинорецепторов, размещенных в органах с гладкой мускулатурой, железистых органах, сердечной мышце и пр. Под его действием снимается повышенный тонус мышц пищеварительной системы и пр.

Часто вводится вместе с обезболивающими лекарствами, к примеру, с анальгином. Перечень показаний к применению «Атропина» достаточно широкий, он включает также спазмирование желчных путей, гладкомышечных органов пищеварительной системы, острый панкреатит и пр. Состав имеет выраженные побочные эффекты.

Вернуться к оглавлению

«Платифиллин»

Это м-холиноблокатор, который принадлежит к группе атропиноподобных веществ. Формы выпуска — таблетированная и раствор. Последний используется как средство скорой помощи под контролем медперсонала во время острых приступов боли.

Средством снимается спазмирование с гладкомышечных органов пищеварительной системы. Одна инъекция объемом до 2-х мг устраняет болевой синдром до 12 часов. Цикл уколов составляет от 10-ти до 20-ти суток. Лекарство имеет расширенный список серьезных побочных действий.

Вернуться к оглавлению

Другие

Действие препарата проявляется по всей пищеварительной системе.

Медпрепарат «Тримедат» регулирует перистальтику, эффективно влияет на гладкомышечное покрытие стенок кишечника, является спазмолитиком. Действие «Тримедата» проявляется на всей длине пищеварительной системы. Он убирает гипертонус со сфинктеров, увеличивает скорость освобождения желудка, повышая перистальтику, помогает восстановлению нормальной физиологии кишечных мышц.

«Тримедат» включает основное и значительный ряд дополнительных веществ. Через 2 часа после орального приема в крови накапливается максимальная концентрация вещества. Остатки «Тримедата» до 70% выводятся в течение первых суток с мочой.

Медпрепарат «Спазмалгон» имеет выраженную спазмолитическую активность, являясь комбинированным анальгетиком, компоненты которого усиливают действие друг друга. Средство проявляет противовоспалительный, антипиретический, анальгетический эффекты. Его папавериноподобное действие снижает тонус и расслабляет гладкие мышцы органов (кишечника, мочевыводящих и желчевыводящих путей, желудка), способствует устранению болей.

Максимум «Спазмалгона» в крови формируется через 30 — 120 минут после приема в таблетированной форме. Раствор инъекций начинает работать практически сразу после введения. Вещество практически полностью преобразуется организмом и выводится с мочой. Медпрепарат имеет длинный перечень показаний к применению, в том числе, панкреатит. В список спазмолитических лекарств также входят «Иберогаст», «Баралгин», «Азулан», «Темпалгин», «Проспан», «Спазган», «Максиган», «Алталекс», «Скополамин», «Но-Шпа», «Танацехол», «Бутилскополамин», «Бускопан» и пр.

Спазмолитики при панкреатите: необходимо ли их использование

Одним из ведущих симптомов при воспалении поджелудочной железы является боль. Причиной возникновения такого острого болевого синдрома становится несколько факторов: перерастяжение капсулы поджелудочной железы, спазм выводного соустья и желчных протоков.

При остром приступе панкреатита запрещено использовать анальгетики до постановки диагноза, но снять боль можно спазмолитическими средствами

Практически всегда при болезни наблюдается рефлекторный спазм мускулатуры внутренних органов. Для того чтобы облегчить состояние пациента и не стереть клинические симптомы заболевания используют спазмолитики при панкреатите, которые обладают сосудорасширяющим и миотропным действием.

Какими бывают спазмолитические препараты

Спазмолитики представляют собой группу лекарственных препаратов, которые купируют или частично снимают спазм гладкомышечных клеток. Они используются в лечении различных заболеваний внутренних органов, которые сопровождаются спазмом гладкомышечных клеток и волокон на фоне воспалительного процесса.

Выделяют несколько видов этих препаратов:

  1. На основе папаверина: Папаверин, Папаверин МС. Комбинация папаверина и бендазола – Папазол.
  2. На основе дротаверина: Но-шпа,Спазмол, Дроверин и др.
  3. Препараты, в состав которых входит мебеверин: Ниаспам, Дюспаталин и др.
  4. Лекарство, которое избирательно расслабляет сфинктер Одди и желчевыводящие протоки: Одестон (гимекромон).

    Одестон «работает» в определенном месте, не затрагивая мускулатуру других органов

  5. Препараты на растительной основе: Плантекс, Иберогаст.
  6. Активный компонент тримебутин: Тримедат и др.
  7. Платифиллин.

Несмотря на разнообразие лекарственных средств, на практике для купирования спазма при панкреатите чаще всего используют следующие препараты: Но-Шпа (Дротаверин), Папаверин, Платифиллин или Дюспаталин.

Как спазмолитики действуют при болезни

Одной из самых частых причин панкреатита становится отек или закупорка выводного протока. Задачей препарата является устранение этого спазма, после чего нормализуется нормальный отток панкреатического и желчного соков.

При хроническом неосложненном панкреатите для этих целей могут использовать Дюспаталин, который выпускается в виде таблетированных форм. При длительном применении этого лекарства у пациентов с хроническим панкреатитом, можно добиться стойкой ремиссии.

При остром панкреатите предпочтение отдается инъекционному введению спазмолитических препаратов

При остром процессе болевой синдром настолько интенсивный, что счет идет на минуты. Каждая дополнительная секунда острой боли вызывает тяжелые страдания пациента и может привести к болевому шоку. В этих случаях применяют инъекционные формы спазмолитиков, которые быстро снимают спазм и частично устраняют болевой синдром.

Описание ключевых спазмолитиков при панкреатите

Препараты для лечения и дозировки выбирает лечащий врач с учетом клиники и состояния пациента. Предпочтение отдается проверенным средствам с минимумом побочных эффектов.

Дротаверин

Дротаверин, более известный под торговым названием Но-шпа, оказывает спазмолитическое, миотропное действие, снижает давление и расширяет сосуды. Выпускается в инъекционной и таблетированной форме.

Препарат работает быстро. При отсутствии рвоты у больных с панкреатитом после приема таблетки уже спустя 5 — 6 минут появляется чувство облегчения. Инъекционные формы начинают действовать спустя несколько минут после применения.

Дротаверин характеризуется выраженным и длительным действием

Дротаверин выраженно и надолго расширяет мускулатуру гладких клеток, понижает давление и не проникает в ЦНС. При применении у пациента может появиться чувство жара, потливость, гипотензия и другие побочные эффекты.

Дротаверин не используют у пациентов с глаукомой, аллергией к нему, а также с осторожностью назначают у больных с выраженным атеросклерозом и аденомой простаты. При передозировке может произойти остановка сердца и наступить паралич дыхательного центра.

Папаверин

Это средство оказывает спазмолитическое действие и понижает давление. Проявляет селективное действие на гладкую мускулатуру органов пищеварительного тракта. Выпускается не только в виде таблеток и раствора, но и в виде ректальных суппозиториев (свечи).

При невозможности принять таблетку или сделать инъекцию, можно использовать свечи с папаверином

Папаверин обладает меньшим количеством отрицательных эффектов по сравнению с Но-шпой, но действует менее длительно. Так, при спазме он будет работать всего 3 — 4 часа, после чего инъекцию препарата нужно будет повторить.

Противопоказан у пожилых пациентов и детей до полугода. Не используется у больных с тяжёлыми нарушениями функции печени и глаукомой. Среди побочных реакций отмечается падение давления, аллергия и запоры.

Платифиллин

Это лекарство помимо спазмолитического и сосудорасширяющего действия, также оказывает седативный эффект. При введении больших дозировок может накапливаться в тканях головного мозга. Обладает выраженным и длительным спазмолитическим действием.

Применение Платифиллина у пациентов ограничено, и должно проходить под контролем врача, поскольку он обладает широким списком побочных эффектов и имеет много противопоказаний для применения.

Во избежание развития тяжелых побочных эффектов, среди которых — резкое снижение АД, лечение Платифиллином следует проводить под контролем врача

Так, его использование может спровоцировать судороги, резкое падение давления, острую задержку мочи и другие негативные реакции. Противопоказан у пациентов с декомпенсированными болезнями почек и печени, глаукомой и миастенией.

Препараты для устранения спазма при панкреатите должен подбирать доктор. Самостоятельный выбор лекарства может усугубить течение заболевания и вызвать осложнения.

Более подробно о применении спазмолитического препарата Но-шпа вы узнаете из видео:

Хронический панкреатит

Хронический панкреатит — это распространенное заболевание пищеварительной системы человека, при котором наблюдается воспаление поджелудочной железы. За последнее время средний возраст заболевания снизился с 50 до 39 лет, на 30% увеличилась доля женщин. 

Хронический панкреатит развивается в течение нескольких лет и характеризуется сменой периодов обострения и затихания болезни. Очень часто симптомы болезни выражены незначительно или вообще отсутствуют.

По  степени тяжести хронический панкреатит делят на три формы: 

  1. Легкое течение: обострения происходят редко (1-2 раза в год), непродолжительны, боли выражены не значительно, легко купируются, снижение массы тела не происходит, внешнесекреторная функция железы не нарушена.
  2. Средней тяжести: обострения 3-4 раза в год, протекают длительно  с выраженным болевым синдромом, в анализе кала — повышение жиров, мышечных волокон, белка, масса тела может снижаться, внешнесекреторная функция железы может быть снижена.
  3. Тяжелое течение: частые и длительные обострения (более 5 раз в год) с сильным болевым синдромом.
    Масса тела резко снижена вплоть до истощения, причиной которого служат панкреатические поносы. Присоединяются осложнения — сахарный диабет, стеноз двенадцатиперстной кишки в следствие увеличенной головки поджелудочной железы.

Боли при воспалении головки поджелудочной железы

Клинические проявления хронического панкреатита очень разнообразны и зависят от периода и тяжести заболевания. Их можно разделить на несколько синдромов.

Болевой синдром. Боли при приступе панкреатита возникают в глубине живота, распространяются вверх. Чаще возникают через 1,5-2 часа после обильной, жирной или острой еды. Нередко появляются через 6-12 часов после погрешности в еде. Реже боли появляются в ближайшие минуты, особенно после приема холодных шипучих напитков. Они могут быть как кратковременными (несколько минут), так и более продолжительными (до 3-4 часов) или почти постоянными.

 


Опоясывающие боли при воспалительном процессе всей железы

 

Боль при панкреатите может иррадиировать в область сердца, левую половину, левое плечо, имитируя стенокардию, при воспалении головки поджелудочной железы — в правом подреберье, при воспалении тела железы – в подложечной области, при воспалении хвоста – в левом подреберье. При воспалительном процессе, который затрагивает всю железу, боли носят опоясывающий характер.

Боли усиливаются в положении лежа на спине и ослабевают, если больной сидит, наклонившись вперед и подтянув ноги к груди. 

Диспепсический синдром проявляется тошнотой, снижение или отсутствие аппетита, рвотой, не приносящая облегчения, отрыжкой, реже — изжогой, вздутием живота, избыточным газообразованием, ощущением переливания и урчание в животе. При выраженных обострениях бывает жидкий стул и похудание. Иногда вместо боли человек чувствует выраженный аппетит. 

Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы характеризуется нарушением процессов пищеварения, избыточным ростом бактерий в тонкой кишке. В результате этого у пациентов возникают поносы, стеаторея, метеоризм, потеря аппетита и др.

Внутрисекреторная недостаточность поджелудочной железы возникает примерно у трети больных, она связана с нарушением функции островков Лангерганса, которые вырабатывают инсулин и глюкагон, участвующих в регуляции обмена углеводов.  

Методы диагностики хронического панкреатита 

  1. Клиническая картина. 
  2. Лабораторная диагностика.
  3. Инструментальная диагностика:
  • рентгенография;
  • ультразвуковое исследование;
  • эндоскопическая ультрасонография;
  • панкреатохолангиография;
  • внутрижелудочная рН-метрия;
  • манометрия сфинктера Одди.
Исследования, необходимые для определения фазы панкреатита*

Анамнез

  • Предшествующая желчекаменная болезнь
  • Употребление алкоголя
  • Семейный анамнез*
  • Употребление лекарственных препаратов
  • Перенесенные ранее вирусные заболевания

Острая фаза

  • Панкреатические ферменты в плазме
  • Тесты функции печени
  • УЗИ желчного пузыря

Фаза восстановления

  • Липиды плазмы крови
  • Кальций плазмы крови
  • Титры антител к вирусам
  • Повторное УЗИ желчных путей
  • МРХПГ (магнитно-резонансная холангиопанкреатография)
  • КТ (спиральное или послойное по протоколу для поджелудочной железы)

Лечение хронического панкреатита

Немедикаментозное лечение

 

Основная роль в лечение хронического панкреатита  — соблюдение строгой диеты. При выраженных обострениях на 3-5 дней полностью исключают питание. Растворы белков, плазму, электролиты вводят парентерально. 

 

Через 3-5 дней разрешают перейти к нормальному питанию. Прием пищи делится на 4-6 раз, порции ограничиваются. Пища должна быть измельченной, с большим содержанием легкоперевариваемых белков, таких как яичный белок, нежирные сорта мяса и рыбы. Ограничивают потребление кислых продуктов и жиров. Пациенту строго запрещается употребление алкоголя, острой пищи, газированных напитков, консервов.

 

Лекарственная терапия

 

При обострении хронического панкреатита необходимо в первую очередь снять боль и диспепсический синдром. 

  • Для купирования болевого синдрома применяют анальгетики (анальгин, баралгин и др.), спазмолитики (папаверин, но-шпа, дротаверин и др.).
  • Антигистаминные средства (димедрол, cупрастин и др.) применяют для подавления деятельности поджелудочной железы.
  • Ингибиторы протонной помпы (омепразол, лансопразол, рабепразол и др.) назначают для уменьшения секреции поджелудочной железы и желудочной секреции.
  • Антацидные препараты нейтрализуют соляную кислоту, обеспечивая тем самым функциональный покой поджелудочной железы.
  • Прокинетики (домперидон, церукал и др.) назначают при недостаточности сфинктера Одди, нарушениях моторики ЖКТ.
  • Ферментные препараты (мезим-форте, креон, панкреатин и др.) необходимы для компенсации недостаточной функции поджелудочной железы, как правило, они назначаются пожизненно.

Профилактика хронического панкреатита

 

Профилактика хронического панкреатита главным образом состоит из соблюдения диеты отказа от алкоголя. Также грамотно подобранная врачом лекарственная терапия может существенно снизить число обострений хронического панкреатита.

Рекомендуемая диета при лечении хронического панкреатита
 
Примерное однодневное меню диеты при хроническом панкреатите (5п, механическое щажение)*
 

Наименование блюд

Выход, г

Белки, г

Жиры, г

Углеводы, г

1-й завтрак

Омлет белковый паровой

75

6,0

2,4

1,6

Каша рисовая молочная протертая без сахара

220

6,3

7,3

36,4

Чай

200

2-й завтрак

Творог свежий нежирный

100

16,7

9,0

2,0

Обед

Суп из сборных овощей вегетарианский протертый

250

1,2

3,8

7,6

1/2 порции без сметаны и капусты

110

18,9

8,8

7,2

Котлеты мясные паровые

150

2,2

3,8

12,1

Морковное пюре

200

0,1

23,8

Компот из свежих протертых яблок без сахара

/

/

/

/

Полдник

Омлет белковый паровой

75

6,0

2,4

1,6

Отвар шиповника

200

Ужин

Кнели рыбные отварные без масла

100

15,4

2,6

4,8

Пюре картофельное

175

3,8

5,0

26,5

Каша овсяная молочная протертая без сахара

250

8,3

9,9

30,3

Чай

200

На ночь

Кефир

200

5,0

6,3

8,1

На весь день

Сухари белые

50

2,4

96,6

Сахар

15

14,8

Итого

/

106,1

64,7

228,0

Энергетическая ценность = 2411 ккал

Примерное однодневное меню диеты при хроническом панкреатите (5п, без механического щажения)*
 

Наименование блюд

Выход, г

Белки, г

Жиры, г

Углеводы, г

1-й завтрак

Омлет белковый паровой

75

6,0

2,4

1,6

Каша гречневая молочная без сахара

200

9,1

5,0

36,4

Чай

200

2-й завтрак

Творог свежеприготовленный

100

18,0

0,6

1,8

Кефир

200

5,0

6,3

8,1

Яблоко свежее без кожуры

100

0,3

0,3

8,6

Обед

Суп овощной вегетарианский протертый, 1/2 порции

250

3,1

4,5

20,1

Куры отварные

100

20,5

7,9

0,5

Рис отварной или морковь протертая

150

3,8/2,2

4,1/3,8

38,6/12,1

Кисель из фруктового сока без сахара

200

0,2

13,6

Полдник

Отвар шиповника

200

Сухари из дневной нормы хлеба

25

Ужин

Рыба отварная

100

19,2

0,7

Картофель отварной

150

3,1

5,6

25,2

Каша овсяная молочная без сахара

250

8,3

9,8

30,3

Чай

200

На ночь

Кефир с растительным маслом

200

5,0

20,7

7,3

На весь день

Хлеб пшеничный

200

16,2

2,4

96,6

Сахар

30

29,8

Итого

/

117,3

70,3

288,7

Энергетическая ценность = 2656,7 ккал

Примерное однодневное меню диеты при хроническом панкреатите (5п для больных с запорами)*

1-й завтрак

Салат из отварных моркови и тыквы, треска отварная, творожная масса, чай

2-й завтрак

Салат из отварной свеклы, сок овощной, сухарики из белково-отрубного пшеничного хлеба

Обед

Салат из свежих овощей, суп свекольный вегетарианский, гуляш из отварного мяса, картофельное пюре, компот из чернослива

Полдник

Яблоко запеченное, отвар пшеничных отрубей, сухарики из белково-отрубного пшеничного хлеба

Ужин

Язык отварной, овощи тушеные на молоке, мясной паштет, чай

На ночь

Простокваша однодневная

На весь день

Хлеб белково-отрубной пшеничный — 300 г, масло сливочное — 20 г, сахар — 30 г

Современные подходы к лечению боли при хронических панкреатитах

Согласно общепринятому определению хронический панкреатит (ХП) — это длительный воспалительный процесс, характеризующийся болевым синдромом и приводящий к необратимым изменениям поджелудочной железы (ПЖ) и потере экзокринной, а затем и эндокринной функций [1, 2, 6]. То есть болевой синдром является наиболее ярким проявлением ХП, который доминирует у 80–90 % больных [2, 11, 13].

Характер панкреатических болей чрезвычайно разнообразен. Они могут быть приступообразными, с длительностью атак от нескольких часов до двух–трех суток, постоянными с приступообразным усилением или постоянными, что характерно для так называемых болевых ХП. При гиперферментных панкреатитах боли чаще приступообразные, обычно очень интенсивные, вплоть до болевого шока, атаки четко очерчены, имеют внешние причины, такие как погрешность в диете, прием алкоголя, хорошо купируются холодом. При гипоферментных ХП боли чаще постоянные или постоянные с периодическим усилением, умеренной интенсивности, обострения нечетко очерчены, холод менее эффективен, они чаще уменьшаются при приеме спазмолитиков, ненаркотических или наркотических анальгетиков [1, 11].

Патогенез панкреатических болей многообразен. Они могут возникать как вследствие воспалительно-деструктивных изменений самой поджелудочной железы (ПЖ) и повышения давления в ее ткани (растяжение капсулы) и протоковой системе (протоковая гипертензия), так и вследствие пара- и перипанкреатического фиброза с вовлечением нервных стволов, развития билиарных стриктур и дуоденостеноза, кист ПЖ, рака ПЖ, ишемии ПЖ и органов брюшной полости (абдоминальный ишемический синдром), солярита, изменений со стороны соседних органов (панкреатогенные язвы, тромбоз селезеночной вены, компрессия и/или смещение желудка, двенадцатиперстной кишки) [10, 13].

Купирование боли при ХП является сложной задачей и варьирует от медикаментозной (пероральный прием ферментов, НПВП и анальгетиков) до эндоскопической терапии, хирургических и нейрохирургических вмешательств. Характер вмешательств во многом зависит от патофизиологии боли.

Во многих случаях, особенно если нет расширения протоков и препятствий для оттока панкреатического секрета, эффективной является консервативная медикаментозная терапия. Согласно рекомедациям ВОЗ для купирования боли при ХП могут применяться различные анальгетики, как ненаркотические (препараты группы НПВП, парацетамол, метамизол и др.), так и наркотические (трамадол, бупренорфин, пентазоцин, морфин и др.) [6]. Консенсус немецкого гастроэнтерологического общества для купирования боли при хроническом панкреатите рекомендует использовать ступенчатый подход. При умеренной боли применяют периферические анальгетики группы НПВП, парацетамол, метамизол в виде монотерапии. При их неэффективности или более выраженном болевом синдроме сначала добавляются центральные анальгетики (пентазоцин), затем — легкие опиоиды (трамадол) и, наконец, как наиболее сильные препараты — опиоиды (морфин, бупренорфин). На каждом этапе лечение может усиливаться добавлением нейролептиков и/или антидепрессантов [11]. При проведении анальгетической терапии следует учитывать тот факт, что наркотические анальгетики вызывают спазм гладкой мускулатуры, в том числе и сфинктера Одди, что нарушает дренажную функцию протоков поджелудочной железы и может усиливать болевой синдром за счет увеличения отека и растяжения капсулы ПЖ. С этой точки зрения использование препаратов группы НПВП в монотерапии или в комбинации с наркотическими анальгетиками (в зависимости от выраженности болевого синдрома) позволяет значительно снизить риск развития подобного нежелательного эффекта прежде всего за счет снижения дозы наркотических анальгетиков или полного отказа от них. Кроме того, базисная терапия болевого синдрома препаратами группы НПВП позволяет проводить патогенетическую терапию асептического воспаления, развивающегося в самой паренхиме ПЖ, а также брюшине и забрюшинном пространстве.

В более тяжелых случаях, особенно если имеется обструкция, за счет чего затруднен отток панкреатического секрета, полезным и эффективным методом оказывается эндопанкреатическая терапия (эндоскопическая дилатация и стентирование стриктур, папиллосфинктеротомия, удаление камней из протоков), которая оказывается эффективной примерно у 2/3 больных [20]. В наиболее тяжелых случаях (примерно у 1/3 больных) боли сохраняются, и тогда приходится прибегать к оперативному лечению — латеральной панкреатоеюностомии, резекции части ПЖ (обычно хвоста) или панкреоэктомии [17, 19]. После операции вероятность развития сахарного диабета уменьшается или он протекает более мягко, если больному проводится аутотрансплантация клеток островков Лангерганса [5]. Еще один эффективный метод лечения боли при ХП, который в настоящее время считается одной из альтернатив хирургии, — нейролизис (блокада) солнечного сплетения [8]. При этом под контролем ультразвука в чревный узел вводится несколько кубиков местного анестетика (бупивакаина) и пролонгированный стероид (триамцинолон). При положительных результатах, которые чаще отмечаются у молодых пациентов, боль купируется (или значительно уменьшается) на несколько месяцев (до 1 года и более). К сожалению, во многом результаты этой процедуры зависят от опыта врача, хотя ее можно назначать неоднократно. К потенциальным осложнениям относится постуральная гипотензия. В редких случаях, когда не помогают другие методы, эффект отмечается от специальных нейрохирургических вмешательств (трансторакальная спланхэктомия, ризотомия).

Одним из важных патогенетических составляющих болевого синдрома при ХП является внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы (ВНПЖ). Когда у больных с ХП и ВНПЖ через привратник в просвет двенадцатиперстной кишки поступает пища, расщепленная до длинноцепочечных полипептидов, вследствие недостатка панкреатических ферментов по механизму обратной связи слизистой оболочкой кишечника стимулируется продукция панкреозимина, который, поступая в кровь, в свою очередь стимулирует панкреатическую секрецию. При наличии обструкции протоков стимуляция секреции без достаточного оттока приводит к внутрипротоковой гипертензии, что вызывает или усиливает болевой синдром. Чем секреторный потенциал ПЖ ниже, тем с большим перенапряжением в условиях ВНПЖ функционируют еще сохранившиеся ацинарные клетки. При ХП это способствует усугублению аутолиза и воспалительно-деструктивных изменений ткани ПЖ. В свою очередь, усугубление ХП как такового приводит к нарастанию функциональной недостаточности ПЖ. Таким образом, патогенетическое кольцо замыкается [15, 18, 21].

В связи с этим кроме анальгетиков (ненаркотических и наркотических), нейролептиков и антидепрессантов в последние годы в комплексной терапии болевого синдрома при хронических гипоферментных панкреатитах широко применяются ферментные препараты (ФП) [3, 7, 8, 13]. Механизм их эффективности при болевом панкреатическом синдроме объясняется тем, что ферменты, входящие в препараты, как, впрочем, и собственные ферменты ПЖ, разрушают секретирующиеся в просвет двенадцатиперстной кишки регуляторные белки — рилизинг-пептиды секретина и холецистокинина. В результате снижается продукция и высвобождение соответствующих гормонов, а следовательно, по механизму обратной связи тормозится и секреция ПЖ. Снижается давление в протоках и паренхиме органа, уменьшается его ишемия, напряжение капсулы, в результате чего уменьшается или подавляется болевой синдром [7–12, 14–16,18].

Однако для лечения болевого синдрома подходят не все ФП. В частности, ФП, начинающие работать при рН более 5,0, обычно начинают действовать в нижних отделах двенадцатиперстной кишки и в верхних отделах тощей кишки. В таких условиях ферменты и рилизинг-пептиды разобщаются и механизм обратной связи не срабатывает. Поскольку основную роль в реализации механизма обратной связи играют протеазы и хеморецепторы двенадцатиперстной кишки, для гарантии «включения» этого механизма для купирования боли рекомендуется применять одно- или безоболочечные таблетированные ФП с достаточным содержанием протеаз, которые проявляют свою активность уже в начальных отделах двенадцатиперстной кишки и разрушают рилизинг-пептиды [1–4, 18]. Для того чтобы ФП не разрушались в желудке, их всегда применяют в высоких дозах и комбинируют с мощными антисекреторными средствами, такими как ингибиторы протонной помпы (ИПП).

Таким образом, исходя из рациональных подходов к выбору ФП, с целью коррекции болевого синдрома при ХП должны применяться безоболочечные или однооболочечные препараты с высоким содержанием протеаз под защитой антисекреторных средств. В случае сочетания боли и мальабсорбции средствами выбора должны являться ФП с высоким содержанием липазы и трипсина, но не химотрипсина [4, 7].

В настоящее время на фармацевтическом рынке Украине имеются ФП, отвечающие этим требованиям, такие как Пангрол 20 000 в кишечнорастворимых таблетках. Отличительной особенностью этого препарата является высокое содержание панкреатических ферментов в оптимальном соотношении (липаза — 20 000 ЕД, трипсин — 900 ЕД), отсутствие в составе оболочки токсичных фталатов, таблетированная лекарственная форма.

Нами проведено открытое клиническое исследование по изучению эффективности некоторых новых препаратов в лечении хронических гипоферментных болевых панкреатитов. Обследовано 27 больных с ХП в стадии обострения (14 женщин, 13 мужчин; средний возраст 39,5 ± 7,6 года), у которых боль была доминирующим клиническим синдромом. Диагноз ХП у всех пациентов верифицировался на основании клинических (типичный болевой синдром, признаки мальабсорбции), ультразвуковых (повышение эхогенности ткани ПЖ, неровность ее контуров и неоднородность эхоструктуры, расширение вирсунгова протока) и лабораторных (снижение концентрации фекальной эластазы 1) критериев. Длительность заболевания колебалась от 2 до 12 лет (в среднем — 7,3 ± ± 3,9 года). Алкогольный генез ХП был отмечен у 12 (44,4 %) пациентов, билиарный — у 12 (44,4 %), идиопатический — у 3 (11,1%). У 11 больных (40,7 %) по данным УЗИ отмечалось небольшое расширение вирсунгова протока, у 4 пациентов (14,8 %) — признаки кальцифицирующего ХП. У 12 пациентов (44,4 %) при проведении ЭГДС обнаруживались сопутствующие эрозивные изменения гастродуоденальной зоны. У всех больных была снижена концентрация фекальной эластазы 1 (средний уровень составил 81,3 ± 24,4 мкг/г кала), что свидетельствовало о наличии ВНПЖ средней степени тяжести. Все больные строго придерживались диеты № 5п, получали спазмолитики (дуспаталин), анальгетики (парацетамол) и ИПП (нексиум или контролок по 40 мг 1 раз/день), однако отмечали недостаточный эффект лечения и сохранение болевого синдрома.

Всем больным была проведена коррекция лечения. При этом в качестве анальгетика назначали новый нестероидный противовоспалительный препарат — д ексалгин (декскетопрофен), сначала парентерально по 2 мл 2 раза/сутки в течение 3 дней, затем по 1 таблетке 3 раза/день на протяжении 2 недель. Кроме того, в комплекс лечения дополнительно включали ферментный препарат Пангрол 20 000 (1 таблетка 3 раза/день в начале еды). Все больные продолжали принимать ИПП.

В качестве критериев эффективности рассматривали частоту купирования или значительного уменьшения болевого синдрома через 3, 7 и 14 дней лечения. Результаты лечения представлены в табл. 1.

Как видно из данных табл. 1, в течение 1-й недели лечения значительное уменьшение интенсивности болевого синдрома было отмечено у 40,7 %, полное купирование болевого синдрома — у 22,2 % больных. К концу 2-й недели полное купирование болевого синдрома отмечалось у 40,7 %, а значительное уменьшение болевого синдрома отметили 33,3 % пациентов. У 7 больных (25,9 %) существенного клинического эффекта отмечено не было. У всех этих пациентов по данным УЗИ ПЖ были признаки протоковой гипертензии (у 4 из них — на фоне кальцифицирующего ХП), в связи с чем всем им была проведена эндоскопическая папиллосфинктеротомия (эффект отмечен у 4 из 7 пациентов, 57,1 %). Уменьшение интенсивности или купирование болевого синдрома у всех больных сопровождалось и другой положительной клинической динамикой, проявляющейся в виде улучшения состояния и уменьшения признаков ВНПЖ (уменьшение метеоризма, уменьшение частоты и улучшение консистенции стула).

Переносимость проводимой терапии врачами и пациентами оценена как хорошая. При использовании парентеральной формы Дексалгина отмечались легкие побочные эффекты в виде тошноты, сухости во рту, боли в месте введения, не потребовавшие отмены или уменьшения дозы препарата, у 6 (22,2 %) больных.

Таким образом, включение в комплексное лечение болевых гипоферментных ХП современных ферментных препаратов, таких как Пангрол 20 000 и анальгетиков группы НПВП (Дексалгин) является патогенетически обоснованным, поскольку позволяет не только проводить адекватную коррекцию имеющейся ВНПЖ, но и эффективно воздействовать на все звенья патогенеза болевого синдрома. В связи с этим ферментную терапию, наряду с применением ненаркотических анальгетиков, следует рассматривать как один из современных методов первой линии лечения больных ХП. Комплексное лечение болевых ХП с включением Дексалгина и Пангрола позволяет добиваться улучшения клинического состояния, уменьшения или купирования боли у большинства больных.

Bibliography

1. Губергриц Н.Б., Христич Т.Н. Клиническая панкреатология. — Донецк: ООО «Лебедь», 2000. — 416 с.

2. Губергриц Н.Б. Панкреатиты. Пособие для врачей. Донецк, 1998. — 140 с.

3. Яковенко А.В. Лечение хронического панкреатита // Практический врач. — 1998. — № 2. — С. 36-37

4. Яковенко Э.П. Ферментные препараты в клинической практике. // Клин. фармакол. — 1998. — Т. 7, № 1. — С. 1-5.

5. Braga M., Dal Cin S., De Franchis R. Рost-operative management of patients with total exocrine pancreatic insufficiency // Br. J. Surg. — 1990. — 77. — 669-672.

6. Go Van Liang W., Di Magno E.P., Gardner J.B., Lebenthal E., Reber H.A. The Pancreas: Biology, Pathobiology, and Disease, 2nd ed. — New York: Raven Press, 1993.

7. Ihse I. Treatment of pain in chronic pancreatitis: pancreatic enzymes // Lankish PG (ed): Pancreatic Enzymes in Health and Disease. — Berlin: Springer, 1991. — Р . 89-94.

8. Imrie C.W., Menezes N., Carter C.R. Diagnosis of Chronic Pancreatitis and Newer Aspects of Pain Control // Digestion. — 1999. — 60. — S1. — 111-113.

9. Lankisch P.G., Andren-Sandberg A. Standards for the diagnosis of chronic pancreatitis and for the evalution of treatment // Int. J. Pancreatol. — 1993. — 14 (3). — 205-12.

10. Lankisch P.G., Buechler M., Moessner S. A Primer of Pancreatitis. — Berlin, New-York, Barselona, Hong Kong, London, Paris, 1997. — 68.

11. Lankisch P.G., Loer-Happe A., Otto J., Creutzfeld W. Natural course in chronic pancreatitis. Pain, exocrine and endocrine pancreanic insufficiency and prognosis of the disease // Digestion. — 1993. — 54. — 148-155.

12. Malecsi A., Gaia E., Bocchia P. Effect of pancreatic extracts on pancreatic pain in chronic pancreatitis: A controlled randomized double-blind cross-over study // Digestion. — 1990. — 46 (158).

13. Mergener K., Baille J. Chronic pancreatitis // Lancet. — 1997. — 350. — 1379-1385.

14. Moessner J., Secknus R., Me-yer J. Treatment of pain with pancreatic extracts in chronic pancreatitis: results of a prospective placebo-controlled multicenter trial // Digestion. — 1992. — 53. — 54-66.

15. Moessner J., Wresky H.P., Kestel W. Influence of treatment with pancreatic extracts on pancreatic enzyme secretion // Gut. — 1989. — 30. — 1143-1149.

16. Moessner J., Secknus R., Meyer J., Niederau C., Adler G. Treatment of pain with pancreanic extracts in chronic pancreatitis: results of prospective placebo-controlled multicentrer trail // Digestion. — 1992. — 53. — 54-66

17. Neoptolemos J.P. et al. Treatment of pancreatic insufficiency after pancreatic resection: Results of a randomized, double-blind, placebo-controlled, cross-over study of high versus standard dose pancreatin // Digestion. — 1997. — 58 (S2).

18. Pieramico O., Bock W., Dominguez-Munoz J.E. Role of intraduodenal exogenous pancreatic enzymes on endogenous interdigestive pancreatic secretion and pancreatic polypeptide (PP) release in humans (abstract) // Gastroenterology. — 1992. — 102. — 285.

19. Schoenberg M.H., Schlosser W., Rueck W. Distal Pancreatectomy in Chronic Pancreatitis // Dig Surg. — 1999. — 16. — 2. — 130-136.

20. Waxman I., Freedman S.D., Zeroogian J.M. Endoscopic Therapy of Chronic and Recurrent Pancreatitis // Digestive Disease. — 1998. — 16(3). — 134-143.

21. Yasui A., Nimura Y., h ayakawa N. Feedback regulation of basal pancreatic secretion in humans // Pancreas. — 1988. — 3. — 681-687.

Но-шпа® при панкреатите – Но-шпа® при болях в поджелудочной железе

MAT-RU-2001914 — 4.0 — 03/2022

  1. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Но-шпа®, таблетки. Рег. номер П N011854/02.
  2. Эквивалентность определяли методом in vitro в средах объемом 900 мл с различными значениями рН: растворе кислоты хлористоводородной с рН 1,2 (НС1), ацетатном буферном растворе с рН 4,5 и фосфатном буферном растворе с рН 6,8. При испытании использовали по 12 таблеток каждого объекта исследования. Для получения профилей высвобождения пробы объемом 10 мл отбирали через 5, 10, 15, 20, 30, 45 и 60 мин после начала испытания.
  3. И.Е. Смехова, Ю.М. Перова, Н.Н. Турецкова. «Но-шпа и ее дженерики: оценка эквивалентности методом in vitro»,. Фармация, 2010; 5: 18-21.
  4. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Но-шпа® форте, таблетки. Рег. номер П N015632/01.
  5. Леонова М.В. Место дротаверина среди современных спазмолитиков. Регулярные выпуски РМЖ, 2011, № 17.
  6. Гастроэнтерология: национальное руководство / под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.
  7. Tar A., Singer J. Safety profile of NO-SPA. Orv. Hetil. 2002 Mar 17; 143 (11): 559–562.
  8. Ст.4, п. 10.1 Федерального Закона от 12.04.2010 N 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» (в ред. От 03.04.2020). Режим доступа http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_99350/ (дата обращения 07.04.2020).
  9. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: под общ. ред. В. Т. Ивашкина. — М.: Литтерра, 2003. — 1046 с.
  10. Клинические рекомендации. Острый панкреатит. [Электронный ресурс] URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/326_4 (дата доступа 01.09.2021).
  11. Костина И. Н. Симптоматическая терапия болевых синдромов в стоматологии. Проблемы стоматологии. 2010; 3: 28–31.
  12. Клиническая фармакология. Под ред. В. Г. Кукеса, Д. А. Сычева — М.. ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 1024 с.
  13. Инструкция по медицинскому применению препарата Но-шпа® Дуо, таблетки (дротаверина гидрохлорид 40 мг + парацетамол 500 мг). Рег. номер ЛСР-000858/10.
  14. Кулагина Н. В. Спазмолитическая терапия первичной дисменореи. Медицинский совет. 2018; 13: 180–184.
  15. Доброхотова Ю. Э., Боровкова Е. И., Залесская С. А. Первичная дисменорея: стратегия и тактика лечения. Гинекология. 2018; 20(1) 31–34.

Но-шпа® форте 80 мг содержит в 2 раза больше действующего вещества по сравнению с Но-шпа® 40 мг. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Но-шпа® таблетки 40 мг (Рег. уд. П N011854/02). Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Но-шпа® форте таблетки 80 мг (Рег. уд. П N015632/01).

Новый метод обезболивания при хроническом панкреатите: старый препарат в новой упаковке: контролируемое исследование

Indian J Surg. 2017 декабрь; 79(6): 549–554.

Асвини Кумар Пуджахари

Кафедра хирургии, Медицинский колледж Видехи, Бангалор, Карнатака PIN 560066 Индия

Кафедра хирургии, Медицинский колледж Видехи, Бангалор, Карнатака PIN 560063 Индия 9004 Корреспонденция 900.4

Поступила в редакцию 20 января 2016 г.; Принято 6 июля 2016 г.

Copyright © Association of Surgeons of India 2016

Abstract

Большинство обезболивающих средств при хроническом панкреатите неспецифичны и непредсказуемы. Омепразол вызывает гипергастринемию из-за снижения кислотности желудка. Повышенный уровень гастрина в сыворотке, в свою очередь, модулирует снижение уровня секретина. Секретин отвечает за секрецию почти 80 % богатого бикарбонатом панкреатического сока из эпителия протоков, не влияя на выработку ферментов. Это проспективное рандомизированное исследование у пациентов с хроническим панкреатитом, подтвержденным КТ.Контрольная группа получала стандартный уход, а в тестовую группу добавляли 60 мг омепразола два раза в день. Отсутствие обезболивания через 14 дней расценивали как неудачу. Облегчение боли, увеличение массы тела и любой токсический эффект омепразола оценивали через 12 месяцев. Было включено сто тридцать семь случаев в возрастном диапазоне от 19 до 72 лет. (в среднем 42,67). Большинство из них были алкоголиками. Через 2 недели облегчение боли было отмечено у 47/69 (68,1%) и 63/65 (96,96%) в контрольной группе и группе омепразола соответственно.В конце 1 года в группе омепразола наблюдалось большее увеличение веса (95 %), чем в контрольной группе (69,5 %). Все псевдокисты в группе омепразола и большинство в контрольной группе разрешились. Побочного действия омепразола не наблюдалось. В группе пациентов, получавших высокие дозы омепразола (ГДО), наблюдалось значительно лучшее облегчение боли при хроническом панкреатите, чем у пациентов, получавших традиционную терапию. Большое количество случаев набрало вес в группе HDO, чем в контрольной группе. Ни у одного пациента не было клинической, эндоскопической, биохимической или гематологической токсичности HDO.Необходимы дополнительные исследования.

Электронный дополнительный материал

Электронная версия этой статьи (doi:10.1007/s12262-016-1526-6) содержит дополнительные материалы, доступные авторизованным пользователям.

Ключевые слова: Хронический панкреатит, Высокие дозы омепразола, Обезболивание, Прибавка в весе

Предпосылки и цель

Хронический панкреатит (ХП) — распространенное клиническое состояние. Боль в животе является наиболее частым проявлением. Причина болей многофакторна, но одной из установленных причин является внутрипротоковая гипертензия.Есть много методов и лекарств, которые используются для лечения боли. Основными рекомендациями по лечению боли являются прекращение курения и употребления алкоголя [1–4], диета с низким содержанием жиров, антиоксиданты [1, 2], анальгетики, включая НПВП, кодеин, спазмолитики, неопиоидные или низкопотенциальные опиоидные анальгетики [2], подавление секреции поджелудочной железы (октреотид) [1], обезболивающие средства (антидепрессанты, габапентин, прегабалин) [1, 5], панкреатические ферменты и вспомогательные средства [1]. Большинство из них неспецифичны, и облегчение боли иногда непредсказуемо с побочными эффектами.Сообщалось, что предпочтительный болеутоляющий кодеин вызывает панкреатит, возможно, вызывая спазм сфинктера Одди [6].

Антагонист рецептора гистамина-2 (h3RA) и ингибиторы протонной помпы (ИПП) использовались более 20 лет для снижения секреции желудочного сока. ИПП ингибируют лучше, чем h3RA. Известно, что терапия ИПП вызывает анацидность желудка, что приводит к щелочному рН слизистой оболочки желудка с гиперплазией G-клеток и гипергастринемией. Гипергастринемия приводит к подавлению уровня секретина по отрицательной обратной связи.Большая часть секретин-индуцированного панкреатического сока состоит из богатой бикарбонатом жидкости, секретируемой клетками протоков поджелудочной железы [7, 8]. Было показано, что гормоны секретин и гастрин модулируют выработку друг друга посредством механизма отрицательной обратной связи [8, 9]. Гипергастринемия вызывается ИПП, подобно омепразолу, который имеет хорошие показатели безопасности и потенциально приводит к снижению продукции секретина, уменьшая выделение панкреатического сока [10-12]. Причина боли при ХП многофакторна, но считается, что традиционная механическая причина боли связана с анатомическими изменениями, включая признаки повышенного протокового и интерстициального давления.Как внутрипротоковое, так и панкреатическое интерстициальное гипертензионное давление связано с секрецией панкреатического сока в сочетании с некоторой формой обструкции естественного тока панкреатического сока [13]. А если работает гастрин-секретиновая обратная связь, ИПП уменьшают секрецию и, таким образом, снижают внутрипротоковое давление.

Материалы и МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Исследование представляло собой рандомизированное одностороннее слепое сравнение высоких доз омепразола (ГДО — 60 мг два раза в день) в сочетании с обычными обезболивающими препаратами по сравнению с использованием только обычных обезболивающих препаратов для лечения ХП.Пациенты были случайным образом распределены по группам лечения.

Пациенты исследования

Пациенты с клиническими признаками ХП, подтвержденными компьютерной томографией (КТ) с наличием камней/кальцификации с расширением протоков или без них или любыми осложнениями заболевания, были проспективно набраны в течение периода исследования 2004–2013 гг. .

Критерии включения

Критерии включения были следующими: (1) хронический панкреатит, подтвержденный КТ, (2) наблюдение в течение не менее 12 месяцев и (3) рецидив боли даже после операции.

Критерии исключения

Критерии исключения были следующими: (1) возраст менее 18 лет, (2 ) КТ без признаков ХП, (3) ХП с полной выходной обструкцией желудка, (4) безболезненный ХП , (5) нежелающий пациент, (6) нежелающий отказаться от алкоголя и курения, (7) ХП с раком при поступлении и (8) ХП с другими болезненными абдоминальными состояниями, такими как камни в почках/мочеточниках, пептическая язва и т. д.

Рандомизация ( Consort Chart)

Субъекты были случайным образом распределены в соотношении 1:1 в группу лечения после согласия на участие в исследовании.Они были рандомизированы для получения либо HDO с обычным обезболивающим, либо только обычного обезболивающего. Блочная рандомизация заключалась в блоках по шесть (AABABB, BABAAB и т. д.), разделенных на две отдельные группы с использованием сгенерированной компьютером последовательности случайных чисел. Было проведено ослепление пациентов на получаемое лечение. Было сделано сокрытие распределения.

Процедура исследования

Пациентов с ХП с подтвержденным диагнозом госпитализировали для отдыха, лечения под наблюдением и наблюдения за обезболиванием.Лечение и госпитализация, включая диету, были предоставлены пациентам бесплатно. Употребление алкоголя и табака, курение и жевание прекратились. Давали часто и небольшими порциями. Диабет лечили надлежащим образом. Для пациентов в группе омепразола омепразол начинали с 60 мг два раза в день перед едой и 500 мг витамина С два раза в день после еды в течение 8 недель с другими установленными модальностями и добавками ферментов поджелудочной железы. Пациентам с рвотой вводили парентерально.Доза омепразола была снижена до обычных 20 мг два раза в день через 8 недель в течение года. обезболивающие инъекции трамадол 50/диклофенак натрия75 вводили по требованию, чередуя, чтобы избежать токсичности. Всем давали успокоительное 10 мг/алпразолам 0,5 мг перед сном. Алкогольный ХП получал инъекции тиамина по 100 мг ежедневно в течение 3 дней, чтобы избежать дефицита. Пациенты получали эмоциональную поддержку со стороны команды совета и психиатра, если это требовалось. Никто не был зависим от опиатов. Обычная группа получала такое же лечение, за исключением омепразола.

Ослабление боли контролировалось автором по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) от 1 до 10 во время утреннего обхода после ночной дозы обезболивающего, но перед утренней дозой. Когда боль была терпимой и оценка по ВАШ была <04 в течение двух дней подряд без какой-либо потребности в анальгетиках, это считалось хорошим облегчением боли. Их выписали через 14 дней или после адекватного обезболивания, в зависимости от того, что наступило позже. Когда через 14 дней не было облегчения боли, лечение считалось неудачным. Пациентам было рекомендовано продолжить лечение соответствующей группы.Они включали ежемесячный обзор в течение 3 месяцев, чтобы проверить рецидив боли и любое увеличение веса, а также скорректировать дозу омепразола. Доза омепразола была снижена до 20 мг через 12 ч через 2 мес. Периодическую гемограмму, функции печени и почек контролировали на предмет любой токсичности препарата для органов, а также проводили УЗИ, чтобы увидеть развитие любых осложнений ХП. Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта была проведена в конце года наблюдения для выявления какого-либо воздействия омепразола на слизистую оболочку желудка.

Критерий первичного результата

Первичным критерием исхода было облегчение боли через 14 дней, 3 месяца и 1 год.

Показатели вторичного исхода

Показатели вторичного исхода были следующими: (а) увеличение веса в конце 1 года, (б) уменьшение осложнений ХП и (в) токсический эффект омепразола.

Статистический анализ

Анализ выполнен с помощью SPSS v21.0. Для всех исходов считалось, что значение p менее 0,05 указывает на статистическую значимость. Пропорции сравнивались с использованием Z-критерия.

Результаты

В общей сложности 143 случая были оценены на соответствие требованиям.Но на конец года наблюдался 121 случай (схема Consort Flow-1). Большинство из них были алкоголиками, женщин было всего 7 (трое из них были алкоголиками). Возрастной диапазон составлял от 19 до 72 лет. (в среднем 42,67 SD 11,69). Двадцать один (28,77 %) из них страдал диабетом. Форма представления представлена ​​в таблице, а данные КТ — в таблице. У двоих была протекающая псевдокиста (по одной из каждой группы (рис. )) и у одного был стерильный абсцесс панкреато-двенадцатиперстной борозды (группа HDO). У последнего пациента со стерильным абсцессом панкреатодуоденальной борозды, диабетика, развилась длительная лихорадка через 3 мес после боковой панкреатикоеюностомии; причина не была обнаружена, и пациент не ответил на 2 недели эмпирического лечения антибиотиками, но ответил на противотуберкулезную терапию и улучшился (блок-схема 1).В целом у 96,92 % пациентов наблюдалось облегчение боли при лечении ГДО и у 68,11 % в контрольной группе ( p > 0,05) (таблица). Ослабление боли было постепенным и началось только через 72 ч, но усиливалось после еды в течение недели, а затем больные постепенно избавлялись от болей. К концу 2-й недели в группе ГДО никому не потребовалось дополнительных обезболивающих средств. Большинство осложнений, таких как воспалительное образование и псевдокиста, регрессировали очень медленно. Временные рамки разрешения не могли быть определены, поскольку было много переменных, таких как размер кисты, одиночная или множественная, продолжительность кисты в начале лечения и т. д., а также различное последующее наблюдение.Более того, основное внимание уделялось облегчению боли, и регистрация этих данных остается неполной. В гематологических и биохимических отчетах во всех случаях не было обнаружено отклонений. Результаты эндоскопии в конце 1 года были нормальными.

Таблица 1

0 6

Таблица 2

Презентация п % %
Боль в животе боли 137 100
Biliar CovStraction 9/3 A 6.57 / 2.16
Gi Blomod 02 1.46
0,7
9013 6

Подтекающая псевдокиста, не отвечающая на лечение, в группе HDO

p значение

2 Repaders 90,0583 3
выводы A (контролируемый GP) B ( Омепразол GP) Всего
Pseudocyst 47 49 96
расширенные основные поджелудочной железы с камнями 45 43 88
ООН расширено главный проток С кальцификацией 15 19 39
12 11 23
кровотечение псевдоциста

3
00 01 01
расширенные желчное дерево 4/1 5/2 11
п % n %
Обезболивающее
 14 дней n 65 69 <0.05
63 96.92 47 68.1
02 3,08 22 31.9
AVG. дозы анальгетиков в дневное время 1,54 2,75 NS
 Ср. дозы анальгетиков ночь 0,12 0,88 <0,05
 3 месяца 63 56 56 83.0 <0,05
XX 13
1 год 62 95.83 59 93.7 NS
Прибавка в весе
 1 год n 62 59 <0,05
 Прибавка в весе 59 95.165 41 69,5

Обсуждение

Омепразол является самым старым и часто назначаемым ИПП [14]. Стандартная доза составляет 20 мг два раза в день при симптоматике верхних отделов желудочно-кишечного тракта, когда необходимо снижение кислотности. Максимальная доза требуется при синдроме Золлинцера-Эллисона (ЗЭС). Средняя начальная поддерживающая доза в этом случае составляет 60 мг четыре раза в день, за некоторыми исключениями. Они требуют длительного лечения от 1 до 43 месяцев [15]. Снижение кислотности лучше при разделенных дозах 60 мг каждые 12 часов, чем при однократной дозе 120 мг [16].Это безопасный препарат, и в исследовании токсичности омепразола на животных пероральная доза значения LD 50 превышала 4 г/кг [17]. Омепразол в настоящее время является препаратом выбора у пациентов с ЗЭС и безопасен для длительного лечения до 4 лет. без признаков гематологической, биохимической или желудочной токсичности [16]. Он в основном метаболизируется с помощью фермента CYP2C19, члена группы оксидаз со смешанной функцией P450 [14]. Таким образом, токсичность омепразола, по-видимому, является окислительной и ее можно предотвратить с помощью антиоксидантной терапии, включая витамин С.Витамин С может быть безопасным и эффективным дополнением к лечению, требующему применения ингибиторов протонной помпы [18]. Таким образом, добавление витамина С оказалось уместным в нашем исследовании. Мысль о добавлении витамина С заключалась в том, чтобы придать кислый рН в состоянии желудочной анацидности, вызванной омепразолом. Высокие дозы (10 г против 1 г) витамина С также могут иметь терапевтическую эффективность при остром панкреатите. Потенциальные механизмы включают усиление антиоксидантной защиты, блокирование перекисного окисления липидов и улучшение клеточного иммунитета [19].Многие из случаев были острым панкреатитом на фоне хронического, и считается, что витамин С обладает некоторыми иммунными свойствами, что оправдывает его использование у наших пациентов. Во время сильного ингибирования кислоты более низкие, чем рекомендуемые, пероральные дозы ферментов поджелудочной железы терапевтически эффективны в отношении абсорбции жира и уменьшения симптомов [20].

Настоящие данные по уменьшению воспалительного образования и диаметра протока почти в той же пропорции, но мы наблюдали это спустя месяцы при повторном УЗИ.Эта терапия также ускоряет рассасывание псевдокисты. Вероятнее всего, все эти процессы обусловлены диффузией богатой амилазой жидкости в интерстиций поджелудочной железы вследствие повышенного внутрипротокового давления, а снижение протокового давления, в свою очередь, уменьшило все эти панкреатические осложнения. Это, вероятно, будет полезно для отсрочки даты плановой операции и ХП с поражением мелких протоков. Большинство пациентов прибавляют в весе, возможно, из-за улучшения приема пищи, когда исчезает страх перед болью после еды, а также из-за меньшей кислотной дезактивации липазы и других ферментов поджелудочной железы, что приводит к лучшему всасыванию жира [20].Мы наблюдали увеличение веса до> 20 кг при более длительном наблюдении (рис. ). Прибавка в весе зависит от контроля заболевания с помощью улучшенного доступного питания. Денег на питание после прекращения употребления алкоголя у всех больных хватало. Помимо гастрин-секретиновой обратной связи, могут существовать и другие механизмы действия омепразола на поджелудочную железу, которые в настоящее время неизвестны. После обширного обзора литературы было обнаружено, что рабепразол в дозе 20 мг в день уменьшает боль при хроническом панкреатите быстрее, чем фамотидин, наряду с обычными методами лечения.МРТ на 7-й день лечения сопровождалась уменьшением размеров поджелудочной железы, диаметра главного панкреатического протока и отеком поджелудочной железы [21]. Это было небольшое исследование с ограниченным последующим наблюдением. Тем не менее, настоящее исследование является первым в своем роде, демонстрирующим облегчение боли при ХП. Наши результаты сопоставимы с более длительным наблюдением. Обезболивание значительно превосходит обычную терапию (таблица). Все случаи с псевдокистой постепенно быстрее регрессировали в группах HDO. Но мы не уверены в этом выводе, так как наши записи данных были неадекватными.Воспалительная масса и псевдокисты не были хорошо охарактеризованы до и после исследования, поскольку мы концентрировались на боли. Более медленное действие обезболивания в традиционной группе было связано с устранением токсических агентов, таких как алкоголь и курение, без какого-либо изменения давления в протоках. Большинство клиницистов используют некоторые ИПП/h3RA в консервативной терапии ХП. Эта группа не получала ИЦП, чтобы лучше дифференцировать результат.

Изображения одного пациента, показывающего прибавку в весе после ГДО-терапии

Еще одним вариантом лечения боли при ХП является октреотид, аналог сандостатина [22].Было подтверждено, что этот октреотид длительного действия является мощным ингибитором стимулированной экзокринной секреции поджелудочной железы человека [23, 24], тем самым снижая гипертензию протоков поджелудочной железы из-за обструкции оттока и ингибируя секрецию поджелудочной железы, тем самым уменьшая боль при ХП [1]. Это тот же механизм, что и HDO. В небольшом исследовании всего семи пациентов был сделан вывод, что октреотид может быть целесообразным при лечении боли при ХП [25]. Никакого другого надлежащего исследования не было найдено во время обширного поиска литературы.

Проблемой использования сандостатина пролонгированного действия является парентеральная терапия, требующая многократных инъекций, что делает его непригодным для домашней терапии.В условиях умеренного климата трудно поддерживать холодовую цепь. Стоимость препарата снизилась, но по-прежнему может считаться высокой для обычных больных ХП. Этот препарат является общим депрессантом для всего желудочно-кишечного тракта, уменьшает кровоток, вызывает атрофию стенки кишечника, снижает уровень желчи, инсулина, глюкагона, панкреатического полипептида, желудочного ингибирующего полипептида, гастрина, а также секретина [26]. Секреция фермента, приводящая к панкреатической недостаточности, что наблюдается при его длительном применении при нейроэндокринной опухоли [27].Напротив, HDO ингибирует богатую бикарбонатом протоковую секрецию, которая составляет 80 % всего панкреатического сока, сохраняя нетронутой богатую ферментами ацинарную секрецию [7, 8]. Он также ингибирует кишечную секрецию и продлевает время прохождения кишечника и предотвращает сокращение желчного пузыря, что приводит к плохому всасыванию питательных веществ, включая жир, и оказывает ингибирующее действие на гемодинамику внутренних органов [28]. Принимая во внимание, что HDO не вызывает значительных изменений в процессе всасывания, за исключением гипергастринемии [29], что приводит к отрицательной обратной связи на секретин [8, 9], и это является причиной того, что 96 % прибавляют в весе к концу года.Фактически секретин играет ключевую роль в механизмах регуляции экзокринной секреции поджелудочной железы [30].

Это исследование повлечет за собой проведение других исследований у пациентов с панкреатическими свищами, панкреатическим асцитом/выпотом, снижением тяжести острого панкреатита и послеоперационной несостоятельностью панкреатического анастомоза. Кроме того, недостатком исследования является отсутствие оценки корреляции гастрина и секретина в сыворотке из-за финансовых ограничений. Дополнительным вопросом является то, что причина боли является многофакторной [13] и является более субъективной, чем объективной.Это также зависит от индивидуальной переносимости боли, и отсутствие измерения каких-либо воспалительных маркеров является еще одним недостатком этого исследования. Поскольку это первое исследование такого рода, двойное слепое, многоцентровое рандомизированное исследование, оценивающее уровень гастрина-секретина, необходимо для лучшей ратификации и более высокого веса.

Заключение

Облегчение боли с помощью ГДО (60 мг два раза в день) при ХП было значительно лучше, чем при традиционной терапии уже через 2 недели [от 96,9 до 68,0].1% ( p  > 0,05). Рассасывание псевдокисты и воспалительного образования происходило быстрее при HDO. Большинство пациентов с HDO прибавляют в весе (95 %) в течение 1 года. Необходимы дополнительные исследования с использованием HDO при болезненном ХП.

Электронный дополнительный материал

Благодарность

Выражаю искреннюю благодарность капитану группы докторов Раджешу Гангаватикеру (хирургический гастроэнтеролог, (IAF)) и полковнику Т.С. Рамакришнану за их любезную поддержку в разработке дизайна исследования и статистическую работу во время исследования.

Соблюдение этических норм

Конфликт интересов

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Сноски

Дополнительные материалы в электронном виде

Электронная версия этой статьи (doi:10.1007/s12262-016-1526-6) содержит дополнительные материалы, доступные авторизованным пользователям.

Ссылки

2. Lieb JG, Forsmark CE. Обзорная статья: боль и хронический панкреатит. Алимент Фармакол Тер.2009; 29: 706–719. doi: 10.1111/j.1365-2036.2009.03931.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]3. Sand J, Lankisch PG, Nordback I. Потребление алкоголя у пациентов с острым или хроническим панкреатитом. Панкреатология. 2007; 7: 147–156. doi: 10.1159/000104251. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]4. Ядав Д., Уиткомб Д.С. Роль алкоголя и курения при панкреатите. Нат Рев Гастроэнтерол Гепатол. 2010;7:131–145. doi: 10.1038/nrgastro.2010.6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]5. Олесен С.С., Боувенсе С.А., Уайлдер-Смит О.Х., ван Гур Х., Древес А.М.Прегабалин уменьшает боль у пациентов с хроническим панкреатитом в рандомизированном контролируемом исследовании. Гастроэнтерология. 2011; 141: 536–543. doi: 10.1053/j.gastro.2011.04.003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]6. Морено Эскобоса MC, Амат Лопес Х., Крус Гранадос С., Мойя Кесада MC. Панкреатит, вызванный кодеином. Allergol Immunopathol (Madr) 2005;33:175–177. дои: 10.1157/13075703. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]7. Пандол С.Дж. Панкреатическая секреция. В: Фельдман М., Фридман Л.С., Брандт Л.Дж., редакторы. Заболевания желудочно-кишечного тракта и печени Слейзенгера и Фордтрана.9-й. Филадельфия: Сондерс Эльзевир; 2010. стр. 921–930. [Google Академия]8. Вы CH, Chey WY. Секретин является энтерогастроном для человека. Dig Dis Sci. 1987; 32: 466–471. doi: 10.1007/BF01296028. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]9. Konturek SJ, Pucher A, Radecki T. Сравнение вазоактивного интестинального пептида и секретина при стимуляции секреции поджелудочной железы. Дж. Физиол. 1976; 255: 497–509. doi: 10.1113/jphysiol.1976.sp011292. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]10. Ламбрехт Н., Корбетт З., Бэйл Д., Карлиш Дж.Д.С., Сакс Г.Идентификация сайта ингибирования омепразолом слитого белка α-β H+ K+ АТФазы с использованием сайт-направленного мутагенеза. Дж. Биол. Хим. 1998; 273:13719–13728. doi: 10.1074/jbc.273.22.13719. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Рост К.Л., Рутс И. Нелинейная кинетика после приема высоких доз омепразола, вызванная насыщением генетически изменчивого CYP2C19. Гепатология. 1996; 23:1491–1497. doi: 10.1002/hep.510230628. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Джоэлсон С., Джоэлсон И.Б., Лундборг П., Валан А., Валландер М.А.Опыт безопасности при длительном лечении омепразолом. пищеварение. 1992; 51: 93–101. doi: 10.1159/000200922. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Поульсен Дж. Л., Олесен С. С., Малвер Л. П., Фрокьер Дж. Б., Древес А. М. Боль и хронический панкреатит: сложное взаимодействие нескольких механизмов. Мир J Гастроэнтерол. 2013;19(42):7282–7291. doi: 10.3748/wjg.v19.i42.7282. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]14. Кайли К.А., Крагин Д.Дж., Рот Б.Дж. Омепразол-ассоциированная токсичность дигоксина. Южный Мед Дж.2007; 100:400–402. doi: 10.1097/SMJ.0b013e31802f34ea. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Миньон М., Поспай Д., Форестье С., Ватье Дж., Валло Т. Лечение пациентов с синдромом Золлингера-Эллисона. Клин Тер. 1993; 15 (Приложение B): 22–31. [PubMed] [Google Scholar] 16. Матон П.Н., Винайек Р., Фрухт Х., Макартур К.А., Миллер Л.С., Саид З.А., Гарднер Д.Д., Дженсен Р.Т. Долгосрочная эффективность и безопасность омепразола у пациентов с синдромом Золлингера-Эллисона: проспективное исследование. Гастроэнтерология. 1989; 97: 827–836. дои: 10.1016/0016-5085(89)91485-6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Экман Л., Ханссон Э., Хаву Н., Карлссон Э., Лундберг С. Токсикологические исследования омепразола. Scand J Gastroenterol Suppl. 1985; 108: 53–69. [PubMed] [Google Scholar] 18. Колер Дж. Э., Бласс А. Л., Лю Дж., Тай К., Сойбель Д. И. Предварительная обработка антиоксидантами предотвращает индуцированную омепразолом токсичность в модели инфекционного гастрита in vitro. Свободный Радик Биол Мед. 2010; 49: 786–791. doi: 10.1016/j.freeradbiomed.2010.05.034. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]19.Du WD, Yuan ZR, Sun J, Tang JX, Cheng AQ, Shen DM, Huang CJ, Song XH, Yu XF, Zheng SB. Терапевтическая эффективность высоких доз витамина С при остром панкреатите и его возможные механизмы. Мир J Гастроэнтерол. 2003; 9: 2565–2569. doi: 10.3748/wjg.v9.i11.2565. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]20. Вехт Дж., Саймерский Т., Ламерс С.Б., Масклее А.А. Эффективность более низких, чем стандартные, доз дополнительной терапии ферментами поджелудочной железы при ингибировании кислотности у пациентов с экзокринной недостаточностью поджелудочной железы.Дж. Клин Гастроэнтерол. 2006;40:721–725. doi: 10.1097/00004836-200609000-00012. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Саблин О.А., Ратников В.А., Бутенко Е.В., Пахомова И.Г. Клинические аспекты применения париета при лечении хронического панкреатита. Эксп Клин Гастроэнтерол. 2002;129(5):73–76. [PubMed] [Google Scholar] 22. Puylaert M, Kapural L, Van Zundert J, Peek D, Lataster A, Mekhail N, van Kleef M, Keulemans YC. Боль при хроническом панкреатите. Практика боли. 2011; 11: 492–505. doi: 10.1111/j.1533-2500.2011.00474.x.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 23. Kemmer TP, Malfertheiner P, Büchler M, Friess H, Meschenmoser L, Ditschuneit H. Ингибирование экзокринной секреции поджелудочной железы человека аналогом соматостатина октреотидом длительного действия (SMS 201-995) Aliment Pharmacol Ther. 1992; 6: 41–50. doi: 10.1111/j.1365-2036.1992.tb00543.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Фрисс Х., Бордин К., Эберт М., Малфертхайнер П., Кеммер Т., Деннлер Х.Дж., Бюхлер М.В. Ингибирование секреции поджелудочной железы при длительном лечении октреотидом у людей.пищеварение. 1994; 55 (Приложение 1): 10–15. doi: 10.1159/000201182. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Либ Дж. Г., 2-й, Шустер Дж. Дж., Териак Д., Керингтон С., Цинтрон М., Тоскес П.П. Пилотное исследование октреотида LAR по сравнению с октреотидом tid для боли и качества жизни при хроническом панкреатите. JOP. 2009; 10: 518–522. [PubMed] [Google Scholar] 26. Харрис АГ. Соматостатин и аналоги соматостатина: фармакокинетика и фармакодинамические эффекты. Кишка. 1994; 35 (3 Приложение): S1–S4. doi: 10.1136/gut.35.3_Suppl.S1. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]27.Saif MW, Larson H, Kaley K, Shaib W. Хроническая терапия октреотидом может вызвать недостаточность поджелудочной железы: распространенный, но малоизвестный побочный эффект. Экспертное заключение Drug Safe. 2010; 9: 867–873. doi: 10.1517/14740338.2010.510130. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 28. Gyr KE, Meier R. Фармакодинамические эффекты сандостатина в желудочно-кишечном тракте. пищеварение. 1993; 54 (Приложение 1): 14–19. doi: 10.1159/000201070. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 29. Капускински М., Шулькес А. Секреторные и биосинтетические реакции гастрина и соматостатина на острые изменения кислотности желудка.J Гастроэнтерол Гепатол. 1995; 10: 405–412. doi: 10.1111/j.1440-1746.1995.tb01592.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 30. Чей В.Я., Чанг Т.М. Секретин: историческая перспектива и современное состояние. Поджелудочная железа. 2014;43:162–182. doi: 10.1097/01.mpa.0000437325.29728.d6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Спазмолитик — обзор | ScienceDirect Topics

Ахалазия

Помимо улучшения чувствительности манометрии при обнаружении ахалазии, EPT также определила клинически значимую подклассификацию ахалазии. 14 Ахалазия I типа возникает на фоне дилатации пищевода с отсутствием внутрипищеводного давления (рис. 8.8А). Ахалазия II типа определяется компрессией пищевода, характеризующейся панэзофагеальным давлением (см. рис. 8.8B). Последний, тип III, представляет собой менее распространенный паттерн спастической ахалазии, при котором наблюдается спастическое сокращение дистального отдела пищевода (см. рис. 8.8C). Хотя это точно не доказано, считается, что тип II, вероятно, представляет собой более раннее проявление заболевания и что эти пациенты, если их не лечить, разовьются в тип I, поскольку пищевод расширяется и теряет любую сократительную способность.Тип III, вероятно, представляет собой отдельную нозологическую единицу. Эти подтипы играют важную роль в прогнозировании результатов лечения. В Европейском исследовании ахалазии, в котором пациенты были рандомизированы либо для эндоскопической пневматической дилатации, либо для лапароскопической миотомии по Геллеру с частичной фундопликацией, у пациентов с ахалазией типа II были самые высокие показатели разрешения симптомов после любого из методов лечения (96%), за которыми следовали пациенты с типом II. 81%) и тип III (66%). 15

Поскольку основная нейропатология ахалазии не поддается коррекции, лечение направлено на компенсацию плохого опорожнения пищевода путем снижения сопротивления оттоку через EGJ до уровня, меньшего, чем давление в теле пищевода.С практической точки зрения это равносильно снижению давления в НПС, так что гравитация способствует опорожнению пищевода. Давление НПС можно уменьшить с помощью фармакологической терапии, форсированной дилатации или хирургической миотомии. Фармакологические методы лечения в целом не очень эффективны, что делает их более подходящими в качестве временных маневров, чем в качестве окончательных методов лечения. Окончательным методом лечения ахалазии является нарушение НПС либо хирургическим путем (лапароскопическая миотомия по Геллеру или пероральная эндоскопическая миотомия [POEM]), либо с помощью эндоскопической пневматической дилатации.

Фармакологическая терапия

В качестве фармакологического лечения ахалазии были предложены релаксанты гладкой мускулатуры, такие как нитраты (изосорбида динитрат) или силденафил и блокаторы кальциевых каналов (дилтиазем, нифедипин, верапамил). Их вводят непосредственно перед едой, и они могут облегчить дисфагию при ахалазии за счет снижения давления НПС. Однако плацебо-контролируемые перекрестные исследования показали лишь минимальную пользу. 16 Побочные эффекты также ограничивают использование этих препаратов (головная боль, гипотензия для нитратов; приливы, головокружение, головная боль, периферические отеки и ортостаз для нифедипина).

Ботулинический токсин для инъекций

Поскольку тонус НПС частично опосредован холинергическими путями, блокада высвобождения ацетилхолина из возбуждающих двигательных нейронов должна частично устранять нейрогенный компонент давления НПС, тем самым снижая давление НПС. Ботулинический токсин (ботокс) необратимо ингибирует высвобождение ацетилхолина из пресинаптических холинергических окончаний. Однако, поскольку этот эффект в конечном итоге устраняется ростом новых аксонов, ботулинический токсин не является длительной терапией.Первоначальное важное исследование ботулинического токсина при ахалазии показало, что интрасфинктерная инъекция 80 единиц ботулинического токсина снизила давление НПС на 33% и уменьшила дисфагию у 66% пациентов в течение 6-месячного периода. 17 Хотя некоторая эффективность отмечается у большинства пациентов с ахалазией, эффекты носят временный характер. Показатели успеха снижаются с 80% до 90% через 1 месяц до 53% до 54% ​​через 1 год. Хотя есть данные, позволяющие предположить, что повторные курсы лечения могут быть эффективными, отсутствуют данные о применении ботулинического токсина в качестве долгосрочной стратегии лечения ахалазии.Исследования, сравнивающие инъекцию ботулинического токсина с пневматической дилатацией, показывают, что затраты на повторную инъекцию перевешивают потенциальные экономические выгоды от дополнительной безопасности, за исключением случаев, когда продолжительность жизни пациента минимальна. Таким образом, этот вариант в основном зарезервирован для пожилых или ослабленных людей, у которых низкий риск радикального лечения.

Пневматическая дилатация

Терапевтическая дилатация при ахалазии требует растяжения НПС до диаметра не менее 30 мм, чтобы вызвать стойкое снижение давления НПС, предположительно за счет частичного разрыва круговой мышцы сфинктера.Расширение с помощью эндоскопа, стандартных бужей (до 60 французских) или баллонных расширителей, проходящих через эндоскоп (до 2 см), дает в лучшем случае очень временный эффект, и они не считаются окончательным лечением. Только расширители, специально разработанные для лечения ахалазии, способны обеспечить адекватное нарушение сфинктера для обеспечения длительной эффективности. Основным элементом расширителя ахалазии является длинный неуступчивый цилиндрический баллон, который можно расположить рентгеноскопически (расширитель Ригифлекс) или эндоскопически (расширитель Витцеля) поперек НПС, а затем надуть до характерного диаметра контролируемым образом с помощью ручного манометра. .Неэффективность 30-мм дилататора можно компенсировать баллонами большего диаметра, постепенно увеличивая диаметр до 35-40 мм, если это необходимо.

Сообщаемые показатели эффективности пневматической дилатации варьируются от 70% до 90%. 18 Необходимость дальнейшего расширения определяется сохранением симптомов примерно через 4 недели после лечения. В этом случае можно использовать баллон большего диаметра (35 мм, иногда 40 мм). Основным осложнением пневматической дилатации является перфорация пищевода; однако смертность очень редка.Зарегистрированная частота перфорации пищевода в результате пневматической дилатации колеблется от 0,4% до 5%. 18

Лапароскопическая миотомия по Геллеру

Хотя более подробное описание хирургического лечения ахалазии включено в другие разделы данного учебника, здесь приводится краткое описание операции и ее результатов. Современные хирургические процедуры для лечения ахалазии представляют собой вариации эзофагомиотомии, первоначально описанной Хеллером в 1913 году, состоящей из передней и задней миотомии, выполняемой либо через лапаротомию, либо через торакотомию.Впоследствии миотомия по Геллеру превратилась в текущий стандарт, при котором одна передняя миотомия выполняется лапароскопически, а для предотвращения послеоперационного ятрогенного ГЭР добавляется частичная фундопликация. Опубликованные серии исследований эффективности миотомии по Геллеру при лечении ахалазии сообщают о хороших и отличных результатах примерно у 90% пациентов, при этом персистирующая дисфагия беспокоит менее 10% пациентов. 19

Пероральная эндоскопическая миотомия

POEM — новая операция для лечения ахалазии и других нарушений моторики пищевода.Впервые описанная Хару Иноуэ в Японии в 2008 году, 20 POEM выполняется полностью эндоскопически с использованием стандартного гибкого гастроскопа. В слизистой оболочке дистального отдела пищевода делают небольшой (примерно 1-2 см) разрез, затем создают подслизистый туннель в стенке пищевода, идущий каудально от этой точки через пищеводно-пищеводный переход к желудку. Затем проводят контролируемую миотомию через зону высокого давления ЭГС с помощью эндоскопического ножа для электрокоагуляции, входную мукозотомию закрывают клипсами.

Хотя POEM еще предстоит сравнить либо с эндоскопической дилатацией, либо с лапароскопической миотомией по Геллеру в рандомизированном исследовании, первоначальные отчеты из одноцентровой серии показали отличные результаты в течение 2 лет после операции. Голод и др. сообщили об успешности лечения 92% в среднем за 2,4 года, что сопоставимо с предыдущими исследованиями миотомии по Геллеру, в которых использовались аналогичные показатели результатов. 21,22 Бхайани и др. сравнили результаты между POEM и лапароскопической миотомией по Геллеру, выполненными нерандомизированным образом, и обнаружили аналогичную эффективность через 6 месяцев после операции, а также аналогичную частоту послеоперационного ГЭР (39% для POEM и 32% для лапароскопической миотомии по Геллеру). 23 Одним из потенциальных преимуществ POEM по сравнению с лапароскопическим методом Геллера является возможность выполнения длинной миотомии, которая простирается дальше краниально, чем это возможно при лапароскопическом доступе. Это может принести пользу пациентам с ахалазией III типа или пищеводом отбойного молотка, при которых патологически гиперконтрактильный сегмент распространяется на переходную зону в проксимальном отделе пищевода. Многоцентровое нерандомизированное сравнение показало лучшие результаты после ПОЭМ, чем после лапароскопической операции по Геллеру, у пациентов с ахалазией III типа, но из-за относительной редкости таких пациентов этот результат необходимо будет подтвердить в будущих исследованиях. 24

Неэффективность лечения

Стойкая дисфагия после лечения ахалазии может быть вызвана рядом причин и должна оцениваться с помощью комбинации эндоскопии, эзофагеальной манометрии и контрастной эзофаграммы. Эндоскопия может выявить рефлюкс-эзофагит, пептическую стриктуру, кандидоз, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы или другие анатомические деформации. Манометрия может быть полезна для количественной оценки остаточного давления в ЭГС, при значениях ВРП выше 15 мм рт.ст. это свидетельствует о необходимости дальнейшей терапии, направленной на ЭГС.Рентгеноскопия полезна как для выявления анатомических проблем, так и для оценки опорожнения пищевода. 25

В случае неэффективного лечения пациента, который ранее не оперировался, дальнейшим лечением потенциально может быть повторная дилатация, миотомия по Геллеру или ПОЭМ. У пациентов, которым уже была выполнена миотомия, манометрическая демонстрация неадекватной миотомии или функциональной обструкции пищевода из-за антирефлюксного компонента операции обычно требует повторной операции, но в качестве альтернативы можно использовать пневматическую дилатацию.POEM представляет собой привлекательную возможность для повторной операции после предшествующей миотомии по Геллеру, поскольку позволяет избежать обширного спаечного лизиса, повторного открытия щели и удаления предыдущей фундопликации. В крайне запущенных или рефрактерных случаях ахалазии резекция пищевода может быть единственным хирургическим вариантом.

Спазм пищевода

Патофизиология ССГ включает нарушение тормозных механизмов, приводящее как к преждевременным, так и к быстро распространяющимся или одновременным сокращениям дистального отдела пищевода.Экспериментальное ингибирование оксида азота у контрольных субъектов вызывает одновременное сокращение пищевода, и, следовательно, механизм, по-видимому, связан со снижением DL сокращения. Напротив, введение доноров оксида азота удлиняет DL у пациентов с DES и снижает амплитуду сокращения. 26

Манометрическое определение DES основано на наличии быстро распространяющегося сокращения, связанного с коротким DL в контексте нормальной релаксации EGJ (рис.8.9А). Заболеваемость этим заболеванием чрезвычайно низка, и оно почти наверняка было гипердиагностировано с помощью обычной манометрии. 27 Даже при использовании ЭПТ гипердиагностика возникает, когда используется быстрая CFV без учета нарушения латентности или нарушений гиперсократимости. Это одна из слабых сторон предыдущих версий Чикагской классификации, которая была улучшена в версии 3.0, в которой в качестве единственного критерия спазма используется DL менее 4,5 секунд (см. рис. 8.9B).

Фармакологическое лечение

Как и при ахалазии, для лечения спастических нарушений моторики пищевода предложены нитраты и блокаторы кальциевых каналов.Тем не менее, эти методы лечения показали ограниченную эффективность при лечении боли в груди, которая, как считается, связана со спазмом. Силденафил представляет собой новый метод лечения спастических нарушений моторики. Это уменьшает амплитуду давления и скорость распространения в контроле и у пациентов с нарушениями моторики. Предварительные данные позволяют предположить, что он эффективен для облегчения симптомов со стороны пищевода и улучшения показателей манометрии у пациентов со спастическими нарушениями моторики. 28

Наконец, низкие дозы антидепрессантов могут улучшить реакцию пациента на боль без объективного улучшения двигательной функции.Исследование с использованием анксиолитика тразодона (ингибитора захвата серотонина) показало, что успокоение и контроль тревоги являются важными терапевтическими целями. 29

Эндоскопическое лечение

Хотя обоснование дилатации неясно, сообщалось об определенных успехах в лечении спастических расстройств с помощью дилатации. Тем не менее, важное предостережение заключается в том, что совершенно неясно, не следует ли более правильно классифицировать пациентов, которым помогла пневматическая дилатация, как спастическая ахалазия или ахалазия со сдавлением пищевода, что подчеркивает необходимость точной манометрической классификации.

Инъекция ботулотоксина является патофизиологически привлекательным подходом к лечению пациентов со спастическими расстройствами. Терапевтические испытания показывают, что он может уменьшить боль в груди. 30 Техника не была стандартизирована в этом приложении, поскольку в некоторых сообщениях ботулинический токсин вводили только на уровне EGJ, а в других также вводили инъекции в дистальный отдел пищевода. Ни одно испытание еще не сравнило инъекцию ботулотоксина с другими методами лечения.

Хирургическое лечение

Длинная миотомия, идущая от НПС проксимально к телу пищевода, использовалась для лечения пациентов со спастическими расстройствами.Объем миотомии можно определить по данным манометрии. В неконтролируемом исследовании хирургическое лечение оказалось более эффективным, чем медикаментозное. 31 Благодаря своей способности создавать расширенную проксимальную миотомию, POEM также предлагает потенциально превосходный хирургический вариант для лечения DES. Только в нескольких небольших сериях случаев сообщалось о результатах после POEM, выполненной для DES и других спастических нарушений моторики пищевода, до сих пор демонстрирующих отличные результаты с метаанализом, сообщающим о симптоматическом успехе у 88% пациентов. 32

Отбойный молоток пищевода

Сообщалось об энергичных сокращениях пищевода с нормальным распространением в связи с болью в груди. 33 Патофизиология гипертонической перистальтики неясна, но считается, что она связана либо с чрезмерным возбуждением, реактивной компенсацией повышенной обструкции ЭГС, либо с гипертрофией миоцитов. 34

Традиционное манометрическое определение гипертонической перистальтики использует термин пищевод щелкунчика и пиковую амплитуду перистальтики более 180 мм рт.ст. между 3 и 8 см выше НПС. 35 Впоследствии определяющая перистальтическая амплитуда обсуждалась, и в более поздних работах предлагается увеличить ее до 260 мм рт. ст., значение, которое, скорее всего, будет связано с болью в груди и дисфагией. 33

Внедрение HRM и EPT позволило провести дальнейшую стратификацию гипертензивной перистальтики, чтобы учесть как чрезмерную амплитуду, так и аномальную морфологию перистальтического сокращения. Суммарным показателем силы сокращения во всем дистальном сегменте является DCI со значением 5000 мм рт. ст.-см, ​​что составляет 95-й процентиль нормы.Значения DCI более 5000 мм рт.ст.-см, ​​но менее 8000 мм рт.ст.см обнаруживаются у лиц с гипертонической перистальтикой, похожей на пищевод-щелкунчик в обычных терминах. Однако, поскольку значения в этом диапазоне также встречаются у нормальных людей, они теперь классифицируются как нормальные в Чикагской классификации версии 3.0. Напротив, значения DCI выше 8000 мм рт. ст. см почти всегда связаны с болью в груди и дисфагией, и эти пациенты, по-видимому, имеют более преувеличенный паттерн гиперсократимости, который повторяется и больше похож на отбойный молоток, чем на щелкунчика (рис. .8.10). Текущая версия Чикагской классификации называет это состояние пищеводом отбойного молотка, чтобы лучше соответствовать сократительной морфологии. При этом клиническая значимость этих состояний до сих пор неясна. Тем не менее представляется вероятным, что сосредоточение будущих исследований на пациентах с DCI более 8000 мм рт. ст. см, а не с более низким порогом, с большей вероятностью позволит выявить однородную популяцию, потенциально поддающуюся специфическому фармакологическому лечению.

Фармакологическое лечение

Те же терапевтические варианты, что и для DES, также рекомендуются для пациентов с гипертонической перистальтикой.Релаксанты гладкой мускулатуры, такие как блокаторы кальциевых каналов и нитраты, использовались при этих расстройствах, поскольку они снижают амплитуду перистальтики, хотя в клинических испытаниях ни один из них не продемонстрировал облегчения боли в груди или дисфагии. В качестве альтернативы, силденафил привлекателен из-за его глубокого эффекта снижения амплитуды сокращений и потенциального снижения частоты повторных сокращений. 36 Опять же, подтверждающих данных клинических испытаний пока нет. Наконец, инъекция ботулинического токсина в мышцу пищевода с эндоскопическим ультразвуковым контролем или без него может быть вариантом для пациентов с рефрактерными симптомами.

Из-за потенциального совпадения гипертонической перистальтики с ГЭРБ и наблюдения, что у многих из этих пациентов есть сосуществующий психологический дистресс, терапия, направленная на модулирование секреции кислоты, висцеральной чувствительности и стресса, была предпринята. Ингибиторы протонной помпы были предложены для лечения гипертонической перистальтики на основании гипотезы о том, что ГЭРБ может вызывать боль в груди и гипертоническую перистальтику. 37 Аналогично, лечение низкими дозами трициклических антидепрессантов может уменьшать сокращения за счет антихолинергического эффекта и может изменять висцеральную чувствительность.Подобно DES, POEM была предложена в качестве идеального хирургического варианта для лечения пациентов с отбойным молотком пищевода, которые не поддаются медикаментозной терапии. При POEM миотомия может быть расширена проксимально, чтобы охватить весь гиперконтрактильный сегмент гладкомышечного пищевода, от переходной зоны через EGJ. Опять же, из-за редкости этого состояния сообщения о POEM, выполненной для пищевода с отбойным молотком, только начинают появляться, и необходимы дополнительные данные о его эффективности. 32

Упаковка пакета EPI | Everyday Health

2. Любые добавки, которые вы принимаете

Ферментные добавки, которые можно найти в магазинах здоровой пищи и некоторых аптеках, могут помочь повысить эффективность PERT в экстренных случаях, но перед применением проконсультируйтесь со своим врачом. их. «С [добавками] нужно быть очень осторожным», — говорит Джон Либ II, доктор медицинских наук, панкреатолог, гастроэнтеролог и доцент медицины в Университете Флориды.Доктор Либ также входит в совет директоров Национального фонда поджелудочной железы (НПФ). «Но ферменты поджелудочной железы, если вы внимательно читаете этикетки, вероятно, довольно безопасны».

Просто имейте в виду, что эти ферментные добавки не регулируются почти так же хорошо, как рецептурная PERT, поэтому их концентрации или дозы не так постоянны, говорит Либ.

Людям, у которых есть обструкция или стриктуры желчных протоков с их EPI, добавки поджелудочной железы с бычьей желчью могут помочь в качестве временной помощи при симптомах, говорит Либ.Но добавки с желчью также могут вызывать водянистую диарею, предупреждает он. По словам Либа, большинству людей с ЭНПЖ требуется от 48 000 до 72 000 единиц липазы на один прием пищи, а большинство безрецептурных липазных добавок содержат всего 5000 единиц на таблетку, говорит он.

Добавки с клетчаткой могут помочь при недержании мочи. Поговорите со своим врачом, прежде чем принимать какие-либо добавки, и, если вы выберете одну или несколько, обязательно начните с низкой дозы, чтобы свести к минимуму вероятность побочных эффектов, советует Либ. Всегда принимайте добавки с пищей.

3. Другие лекарства, отпускаемые по рецепту

Если вы правильно принимаете PERT, вам не нужно беспокоиться о других экстренных безрецептурных препаратах для предотвращения диареи и других симптомов, говорит доктор Даунс. Но если вы пропустили дозу PERT по какой-либо причине — например, вы забыли взять ее с собой, когда отправляетесь на обед — или вы беспокоитесь о том, что определенные симптомы поднимают свои уродливые головы, пока вы в пути, собирайте вещи. отпускаемые по рецепту лекарства, такие как спазмолитики, которые можно использовать для лечения желудочных спазмов и болей, а также для предотвращения желудочно-кишечных (ЖКТ) симптомов ЭНПЖ, могут принести душевное спокойствие, отмечает Либ.

Если у вас есть диабет в дополнение к EPI, что является распространенным явлением, не забудьте взять с собой добавки инсулина и глюкозы. Он советует принимать все лекарства, отпускаемые по рецепту, с едой или закусками, включая питательные напитки, чтобы предотвратить расстройство желудка и другие побочные эффекты.

4. Полезные закуски

Важно иметь под рукой легкие закуски, такие как протеиновые батончики, если вам нужно принимать лекарства на ходу. Избегайте жирных, сладких закусок и проверяйте этикетки на наличие гидрогенизированных растительных жиров, моно-/диглицеридов и заменителей жира олестра/олеина, которые могут ухудшить симптомы РПИ, советует Либ.«Здоровое питание важно для людей с РПИ и заболеваниями поджелудочной железы из-за риска плохого усвоения питательных веществ и витаминов», — добавляет Даунс. «Я рекомендую носить с собой здоровые портативные закуски с хорошим сочетанием белков, жиров и углеводов».

5. Бутылка с водой

Поддержание водного баланса важно для людей с ЭНПЖ, говорит Даунс. Носите с собой бутылку воды, чтобы пить на ходу. Также могут помочь некоторые электролитные напитки без кофеина и жидкие питательные напитки. Это особенно важно, если у вас диарея во время прогулки, так как это может вызвать обезвоживание.Поговорите со своим врачом о том, какие напитки следует упаковать с EPI.

6. Любые слабительные средства, которые вы можете принимать

Некоторые люди с РПИ, которые принимают PERT в соответствии с указаниями, испытывают более сильные запоры, говорит Даунс. Если вы один из них, вам следует носить с собой безрецептурные средства для смягчения стула или слабительные, чтобы принимать их по мере необходимости.

7. Обезболивающие

Безрецептурные обезболивающие, такие как ацетаминофен или нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), могут облегчить боль, вызванную хроническим панкреатитом, если ваш врач разрешит их использовать, говорит Либ.Однако он предостерегает от чрезмерного использования, поскольку эти препараты могут вызывать боль в животе и диарею, помимо других побочных эффектов.

8. Антациды или противогазовые препараты

Говоря о безрецептурных препаратах, которые следует иметь наготове, Либ говорит, что некоторые люди с РПИ считают, что безрецептурные антациды или препараты против газов помогают справиться с желудочными спазмами и болью. Чем дольше действуют препараты (обычно это указано на этикетке), тем лучше, добавляет он. Эти продукты должны дать вам достаточно времени, чтобы вернуться домой или, по крайней мере, туда, где вы можете с комфортом справиться со своими симптомами.

9. Витамины

«Некоторым людям с РНПБ могут потребоваться поливитамины, — говорит Либ, — но прежде чем принимать их, поговорите со своим врачом». Если ваш врач рекомендует принимать поливитамины один раз в день для лечения РПИ, их наличие не помешает. Либ также рекомендует людям с ЭНПЖ иметь под рукой пастилки с цинком, потому что частая диарея может увеличить риск дефицита цинка, который затем может усугубить диарею, говорит он.

10. Полезные приложения

NPF рекомендует приложение Backpack Health (бесплатное для iOS и Android) для людей с хроническими заболеваниями, такими как EPI, говорит Либ.Приложение позволяет вам отслеживать свои симптомы, лекарства, результаты лабораторных исследований и многое другое и делиться этой информацией с врачами и членами семьи.

По словам Даунса, существует множество мобильных приложений, которые могут помочь вам отслеживать симптомы РПИ и общее состояние желудочно-кишечного тракта. «Я призываю пациентов изучить несколько и найти тот, который им будет удобно использовать», — отмечает она. Знание того, что и когда может вызвать ваши симптомы, может помочь вам лучше подготовиться, особенно в дороге.

Кроме того, убедитесь, что ваши врачи указаны в телефонных контактах на тот случай, если вам нужно будет задать вопросы, говорит Либ.

11. Гигиенические принадлежности и чистое нижнее белье

Подумайте о том, чтобы иметь под рукой безопасные для кожи тканевые салфетки, дезинфицирующее средство для рук и смену нижнего белья или брюк на случай жирного стула или подтекания, советует Даунс. «Иногда случаются чрезвычайные ситуации, например, мы забываем принимать наши ферменты, мы не принимаем достаточное количество ферментов, чтобы соответствовать содержанию жира в нашей пище, или у нас заканчиваются ферменты», — объясняет она. Подготовка к таким ситуациям может помочь вам избежать дискомфорта и смущения.

Антихолинергические/спазмолитические средства – О СРК

Спазмолитики — это препараты, подавляющие сокращения гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта.

Существует три основных класса спазмолитиков:

  • антихолинергические средства,
  • прямые релаксанты гладкой мускулатуры,
  • и масло мяты перечной (обсуждается отдельно).

Антихолинергические препараты

Антихолинергические средства уменьшают спазмы или сокращения кишечника. Это дает возможность уменьшить боль и дискомфорт в животе. К наиболее распространенным антихолинергическим средствам относятся гиосциамин (Левсин®, НуЛев®, Левбид®) и дицикломин (Бентил®).Их можно принимать ежедневно или по мере необходимости. Каждую дозу следует принимать за 30-60 минут до еды. Оба препарата можно принимать внутрь. Гиосциамин также доступен в сублингвальной форме. Сублингвальную форму помещают под язык и дают там раствориться. Ограниченные клинические исследования показывают, что они могут облегчить боль (в частности, спазмы) у людей с СРК. Их эффективность для улучшения общих симптомов СРК еще не доказана. Таким образом, это делает их менее привлекательными для лечения СРК.

Побочные эффекты антихолинергических средств

Наиболее распространенные побочные эффекты включают головные боли, сухость глаз и рта, нечеткость зрения, сыпь, а также легкий седативный эффект или сонливость. В целом, эти побочные эффекты минимальны, что делает их вполне безопасными для использования

.

Прямые релаксанты гладкой мускулатуры

Релаксанты гладкой мускулатуры в настоящее время недоступны для использования в США. Эти препараты кажутся более эффективными для лечения общих симптомов СРК, чем антихолинергические средства. К прямым релаксантам гладкой мускулатуры, оказавшимся эффективными, относятся циметропий, мебеверин, отилоний (доступен в Мексике под номером
), пинаверия бромид и тримебутин.Побочные эффекты релаксантов гладкой мускулатуры возникают редко.

Мятное масло

Масло перечной мяты

обычно считается спазмолитическим средством, поскольку оно обладает схожими свойствами с другими лекарствами
. Однако другие черты делают этого конкретного агента уникальным. Он вызывает расслабление гладкой мускулатуры, блокируя поступление кальция в клетки гладкой мускулатуры кишечника. Кальций вызывает сокращение мышц, поэтому недостаток кальция приводит к расслаблению мышц кишечника. Он также обладает противовоспалительными, противогазовыми и антисеротонинергическими свойствами.Серотонин — это химическое вещество, обнаруженное в кишечнике, которое ускоряет движение. Ограничение количества серотонина в кишечнике может быть более эффективным для людей с СРК-Д.

Недавние исследования показали, что его можно использовать для лечения как общих симптомов, так и боли. Это лечение может также использоваться либо ежедневно, либо по мере необходимости. Масло перечной мяты можно найти в виде отваров, капель, гелей и капсул. Не было никаких конкретных испытаний, сравнивающих одну форму с другой. Побочные эффекты встречаются редко, но могут включать изжогу и тошноту.Их можно уменьшить, используя форму с покрытием. Таблетки, покрытые оболочкой, минимизируют активность масла мяты перечной в желудке (IBgard®, Pepogest®).

Побочные эффекты мятного масла

Использование масла перечной мяты редко может вызвать кожную сыпь, головные боли или тремор. В клинических испытаниях эти побочные эффекты у людей, принимающих мятное масло, возникают не чаще, чем у тех, кто принимает плацебо. Плацебо — это таблетка или лекарство без активных ингредиентов.

Взято из публикации IFFGD № 168 «Современные фармакологические методы лечения взрослых с синдромом раздраженного кишечника». Автор: Darren M.Бреннер, доктор медицинских наук, адъюнкт-профессор медицины и хирургии, Северо-Западный университет, Медицинская школа Файнберга, Чикаго, Иллинойс; Адаптировано из статьи: Тони Лембо, доктора медицинских наук, профессора медицины, и Ребекки Ринк, магистр медицины, Медицинский центр Бет Исраэль Диаконисс, Гарвардская медицинская школа, Массачусетс; Под редакцией: Лин Чанг, доктор медицинских наук, профессор медицины, Медицинская школа Дэвида Геффена Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе, Лос-Анджелес, Калифорния

Холецистит (воспаление желчного пузыря) — Health 24

Холецистит (воспаление желчного пузыря) обычно вызывается камнями в желчном пузыре.Это часто приводит к заражению бактериями. Холецистит почти всегда лечится хирургическим удалением желчного пузыря во избежание серьезных осложнений. Прочтите здесь все, что вам нужно знать о симптомах и лечении инфекции желчного пузыря.

Коды МКБ для холецистита: K81

Краткий обзор

• Симптомы : Преимущественно боль в верхней части живота, сопровождающаяся потерей аппетита, тошнотой, рвотой, лихорадкой или тахикардией; частичная желтуха.

• Лечение : Хирургическое удаление желчного пузыря; обезболивающие и спазмолитические препараты; Сегодня растворять камни в желчном пузыре не рекомендуется.

• Прогноз : При остром холецистите желчный пузырь обычно удаляют быстро; при хроническом воспалении снова и снова возникает легкая боль; повышенный риск рака, если желчный пузырь рубцовый.

• Причины и факторы риска : В 90 процентах случаев камни в желчном пузыре препятствуют оттоку желчи и приводят к воспалению; Факторы риска e.грамм. B. ожирение или беременность, которые могут привести к образованию камней в желчном пузыре.

• Диагностика : сбор анамнеза, медицинский осмотр, анализ крови, визуализирующие исследования (особенно УЗИ и КТ).

• Предотвращение : 100% предотвращение невозможно; Тем не менее, здоровое и сбалансированное питание снижает риск образования камней в желчном пузыре и, следовательно, холецистита.

Что такое холецистит?

Холецистит (воспаление желчного пузыря) — заболевание стенки желчного пузыря.В большинстве случаев это вызвано желчнокаменной болезнью (желчнокаменной болезнью). Желчный пузырь представляет собой полый орган, расположенный ниже печени. Своим внешним видом напоминает грушу. Желчный пузырь человека обычно имеет длину от восьми до двенадцати сантиметров и ширину от четырех до пяти сантиметров. В нем хранится желчь (желчь), вырабатываемая в клетках печени. Она утолщает его. Желчь необходима для переваривания жиров в кишечнике.

Классификация холецистита

Врачи называют воспаление желчного пузыря «холециститом» (chole = желчь; kystis = мочевой пузырь).Если воспаление желчного пузыря является следствием желчнокаменной болезни (90 процентов случаев), его называют калькулезным холециститом. Если воспаление желчного пузыря протекает без конкрементов, врачи говорят о бескаменном холецистите. Кроме того, специалисты различают острых холециститов и хронических холециститов.

Частота холецистита

Примерно у 10–15 процентов людей во всем мире образуются камни в желчном пузыре, которые впоследствии вызывают воспаление желчного пузыря у 10–15 процентов людей. Камни в желчном пузыре чаще всего встречаются у пациентов старше 55 лет.

Холецистит, вызванный камнями, чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Это в основном связано с тем, что камни в желчном пузыре примерно в два раза чаще встречаются у женщин, чем у мужчин. Воспаление желчного пузыря, не связанное с камнями, чаще поражает мужчин, чем женщин.

Хронический холецистит встречается чаще, чем острый. Однако точных сведений о частоте воспалений желчного пузыря нет, так как большинство больных либо не обращаются к врачу, либо не госпитализируются.

Каковы симптомы холецистита?

Типичными симптомами холецистита являются боли, которые начинаются в верхней части живота над желудком и постепенно перемещаются в правый подреберье. Они обычно появляются первоначально в виде спазматических волн (желчная колика), когда желчный пузырь сокращается и пытается удалить желчные камни.

В дальнейшем почти при всех инфекциях желчного пузыря больные ощущают боль в правой половине живота непрерывно (в течение нескольких часов).Если врач надавливает на это место, боль усиливается. Они могут иррадиировать в спину, правое плечо или между лопатками.

Некоторые пациенты также страдают от потери аппетита, тошноты и рвоты, (небольшой) лихорадки или сердцебиения (тахикардия). Однако диарея не является типичным симптомом воспаления желчного пузыря.

Если в дополнение к воспалению желчного пузыря имеется воспалительное заболевание желчных протоков (холангит), это иногда приводит к так называемой желтухе (желтухе).Конъюнктива (склеральная желтуха) и, в запущенных стадиях, кожа желтеют. Желтый цвет обусловлен пигментом крови билирубином, который собирается в желчи после разрушения старых эритроцитов.

Холецистит у детей

При воспалении желчного пузыря у детей возникают аналогичные симптомы. Однако инфекции желчного пузыря приводят к желтухе и стулу от белого до сероватого цвета (ахолический стул) гораздо быстрее у маленьких детей, чем у взрослых.Дети легко раздражительны и часто плачут. Многие родители отмечают, что у их ребенка пропал аппетит.

Дети старшего возраста и подростки часто страдают от типичных симптомов, таких как тошнота и рвота. В начале холецистита дети часто вместо болей в верхней части живота ощущают лишь неприятное чувство давления, которое со временем лишь перерастает в схваткообразные боли.

Холецистит у взрослых

У пожилых людей признаки воспаления желчного пузыря часто выражены слабо.Такие симптомы, как боль или лихорадка, обычно отсутствуют. Многие чувствуют легкую боль только при надавливании на правую верхнюю часть живота. Некоторые больные просто чувствуют себя истощенными и усталыми. Это особенно верно, если вы также страдаете диабетом (сахарный диабет).

Даже при хроническом холецистите симптомы менее выражены. Пострадавшие обычно страдают только легким чувством давления и метеоризмом. Напротив, воспаление желчного пузыря без камней (бескаменный холецистит) быстро приводит к тяжелой клинической картине, а именно к заражению крови (сепсису) с высокой лихорадкой.

Как лечится холецистит?

По современным стандартам холецистит обычно лечат хирургическим путем. Желчный пузырь и содержащиеся в нем камни удаляются полностью. Медицинский термин для этой хирургической процедуры — холецистэктомия.

Эта операция обычно выполняется с помощью лапароскопии. Инструменты вводятся в брюшную полость через небольшие разрезы брюшной полости и вместе с ними иссекается желчный пузырь (лапароскопическая холецистэктомия). В некоторых случаях желчный пузырь удаляют непосредственно через разрез брюшной стенки.Эта открытая холецистэктомия необходима, например, когда каменная масса, содержащаяся в желчном пузыре, слишком велика.

Две формы холецистита с высоким риском осложнений, бескаменная и эмфизематозная форма, обычно лечатся немедленно хирургическим путем. Существует высокий риск хирургического вмешательства у пациентов с многочисленными или особенно тяжелыми предшествующими заболеваниями и у пожилых пациентов. При них скопившуюся желчь и, возможно, также гной можно временно дренировать через трубку через кожу (холецистотомия и чрескожное дренирование).

Согласно рекомендациям CDC, в таких случаях желчный пузырь следует удалить через шесть недель. В целом, исследования показывают, что чем раньше будет проведена операция после появления симптомов, тем ниже вероятность осложнений.

В недавних исследованиях упоминается еще один вариант терапии для пациентов с таким риском: введение металлической трубки (стента) в желчный проток для разгрузки желчного пузыря.

Меры нехирургического лечения

Врач лечит спастические боли при холецистите обезболивающими (анальгетиками) и спазмолитическими препаратами (спазмолитиками).Кроме обезболивающих часто необходимо назначение антибиотиков для борьбы с возбудителями бактериального воспаления желчного пузыря. Недавние исследования также показывают, что обезболивающие из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВП) частично снижают риск воспаления желчного пузыря в случае имеющихся камней в желчном пузыре.

Кроме того, врачи рекомендуют не есть минимум 24 часа. Это для облегчения желчного пузыря. Однако также важно, чтобы больные холециститом выпивали достаточное количество жидкости.В больнице жидкости обычно вводят в виде инфузии через вену. Врачи также обращают внимание на электролитный баланс (например, уровень калия и натрия в крови).

Домашние средства, такие как теплые компрессы на верхнюю правую часть живота, являются возможным вариантом облегчения боли в дополнение к медикаментозному лечению. Травяные средства иногда используются для снижения риска образования камней в желчном пузыре. Однако лечить существующее воспаление желчного пузыря домашними средствами категорически не рекомендуется.

Домашние средства имеют свои ограничения. Если симптомы сохраняются в течение более длительного периода времени, не улучшаются или даже ухудшаются, следует обязательно обратиться к врачу.

Растворение опасных камней в желчном пузыре

Если камни в желчном пузыре вызывают лишь незначительные симптомы, можно растворить камни в желчном пузыре с помощью лекарств (литолиз). Это также снижает риск воспаления желчного пузыря. Для литолиза врачи обычно назначают урсодезоксихолевую кислоту (УДХК) в виде капсул.

Однако это вещество растворяет только содержащие холестерин камни, которые не видны на рентгеновском снимке (рентгенонегативные камни). Кроме того, для использования УДХК желчный пузырь должен еще функционировать, а желчный проток должен быть проходим. Успех лечения проверяется с помощью УЗИ. Руководство рекомендует продолжать прием УДХК в течение трех месяцев после этого.

Однако риск повторного образования камней и воспаления желчного пузыря очень высок.Если у пациента после консервативного лечения снова появляются камни в желчном пузыре или симптомы холецистита, желчный пузырь удаляют хирургическим путем (холецистэктомия).

Использование так называемой экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии для разрушения камней в желчном пузыре больше не рекомендуется в руководствах. В этой процедуре желчные камни бомбардируются звуковыми волнами извне через передатчик и тем самым разрушаются. Затем мусор выводится через кишечник.

Но даже после такого лечения новые камни в желчном пузыре обычно образуются очень быстро, что увеличивает риск воспаления желчного пузыря.Кроме того, соотношение затрат и результатов хуже, чем у холецистэктомии.

Холецистит: течение и прогноз

Прогноз острого холецистита благоприятный при своевременном лечении. В частности, раннее хирургическое удаление желчного пузыря снижает риск осложнений. Исследования также показывают, что пациенты быстрее покидают больницу, если им делают операцию в течение первых нескольких дней после постановки диагноза.

Срок пребывания пациентов на больничном после операции варьируется от человека к человеку.Однако в большинстве случаев пребывание в больнице длится всего несколько дней. После этого пострадавшие должны успокоиться в течение нескольких недель.

Желчный пузырь не является жизненно важным органом, поэтому опасения по поводу его хирургического удаления часто необоснованны. Возможно, что пациенты, перенесшие инфекцию желчного пузыря при холецистэктомии, хуже переносят острую и жирную пищу. Однако это часто улучшается с годами.

Осложнения

При поздней постановке диагноза холецистита существует риск опасных для жизни осложнений.На ранних стадиях холецистита это скопление гноя (эмпиема) в желчном пузыре и значительное повреждение тканей из-за недостаточного кровоснабжения (гангренозный холецистит). Такие осложнения повышают риск опасного для жизни течения заболевания и всегда лечатся хирургическим путем.

Перфоративный холецистит

Особенно в случае холецистита, связанного с камнями, существует риск прорыва стенки желчного пузыря по мере прогрессирования заболевания.В результате желчь изливается в окружающие органы или полости тела и воспаление распространяется. Это часто приводит к абсцессам, например вокруг желчного пузыря (перихолецистный абсцесс) или в печени.

При попадании желчи в брюшную полость врачи говорят о свободной перфорации. Результатом обычно является перитонит (желчный перитонит). В отличие от этого есть «прикрытая» перфорация. Разрыв в стенке желчного пузыря, например, прикрыт петлями кишечника, и желчь не выходит.

Свищи

Если инфекция желчного пузыря прорывается в желудочно-кишечный тракт, существует риск образования так называемых билиоэнтеральных/билиодигестивных свищей. Это протоковые соединения в желудке, тонкой или толстой кишке. Через эти свищи часть воздуха из кишечника попадает в желчные протоки. Так в желчевыводящей системе образуются пузырьки воздуха, которые видны на рентгенограмме, КТ или УЗИ. В этом случае врачи говорят об аэробилии.

Камни иногда попадают в кишечник обратным путем и блокируют его (желчнокаменная непроходимость кишечника).В редких случаях воспаление желчного пузыря образует соединение с кожей (желчно-кожные свищи).

Бактериальное заражение крови (сепсис)

При воспалении желчного пузыря бактериями возбудители иногда попадают в кровоток и вызывают опасное бактериальное заражение крови (сепсис). Этого осложнения опасаются прежде всего при эмфизематозном воспалении желчного пузыря. Однако результатом такого сепсиса обычно является бескаменное, т.е. не связанное с камнями, воспаление желчного пузыря.

Хронический холецистит

Переход от острого холецистита к хроническому холециститу жидкий. Хронический холецистит следует за острым воспалением желчного пузыря, которое не полностью зажило. Некоторые пациенты иногда жалуются на боль при остром воспалении. Однако, как правило, хроническое воспаление желчного пузыря не вызывает никаких симптомов.

По мере прогрессирования заболевания желчный пузырь иногда сморщивается.Если кальций откладывается в стенке желчного пузыря, это приводит к так называемому фарфоровому желчному пузырю. Он также не вызывает никаких симптомов, но значительно увеличивает риск рака желчного пузыря. Примерно у четверти всех больных фарфоровый желчный пузырь озлокачествляется. Хроническое воспаление желчного пузыря и его осложнения лечат тотальной холецистэктомией.

Холецистит: причины и факторы риска

Приблизительно в 90% случаев у пациентов первоначально появляются камни в желчном пузыре до того, как разовьется воспаление желчного пузыря.Эти камни блокируют выходное отверстие желчного пузыря (холецистолитиаз), желчный проток (холедохолитиаз) или вход в тонкую кишку. В результате желчь больше не стекает и накапливается в желчном пузыре. Это чрезмерно растягивает его и сжимает его стенку.

При этом нарушается отток лимфы и крови по сосудам в стенке желчного пузыря. Недостаточное кровоснабжение вызывает недостаток питательных веществ и кислорода в слизистой оболочке желчного пузыря.

С одной стороны, клетки гибнут, выделяют загрязняющие вещества и вызывают воспаление желчного пузыря.С другой стороны, агрессивные вещества в желчных кислотах выделяют специальные белки, так называемые простагландины. В частности, простагландины E и F способствуют воспалению желчного пузыря. Также стенка желчного пузыря выделяет больше жидкости из-за влияния простагландинов. Это растягивает желчный пузырь еще больше, и клетки в желчном пузыре еще меньше снабжаются.

Отсутствие дренирования желчи также облегчает миграцию бактерий из кишечника в желчный пузырь.Поэтому иногда в дополнение к воспалению возникает бактериальная инфекция желчного пузыря.

Фактор риска камни в желчном пузыре

Желчнокаменная болезнь обычно вызывает воспаление желчного пузыря, когда желчь перестает должным образом оттекать через желчные камни. Следовательно, факторы риска желчных камней также повышают риск калькулезного холецистита. К таким факторам риска относятся так называемые «6 F»:

  • Женский (женский пол)
  • Жир (сильный избыточный вес, ожирение)
  • Сорокалетний (сорокалетний, как правило, возрастающий)
  • Плодородный
  • Плохой
  • Семейный (семейная предрасположенность).

Быстрая потеря веса также иногда приводит к образованию камней в желчном пузыре. Некоторые лекарства, особенно гормональные препараты для женщин, повышают риск образования камней в желчном пузыре и, следовательно, воспаления желчного пузыря. То же самое касается и беременных: повышенное содержание гормона прогестерона способствует образованию камней в желчном пузыре и воспалению.

Бескаменное воспаление желчного пузыря

Точная причина холецистита, не вызванного камнями в желчном пузыре, не совсем ясна.Однако принципиально исследователи также подозревают закупорку или нахождение вязкой (концентрированной) желчи в желчном пузыре. Концентрированная желчь очень агрессивна и атакует слизистую оболочку желчного пузыря, если она не опорожняется регулярно (стаз желчного пузыря). У здоровых людей мессенджер холецистокинин (ХЦК) обеспечивает опорожнение желчи в кишечник.

Нарушение опорожнения желчного пузыря

Серьезные несчастные случаи, серьезные ожоги или лихорадочные заболевания, такие как бактериальное заражение крови (сепсис), высушивают организм и делают желчь более вязкой.Если пациент перестает есть (например, потому что он находится в искусственной коме), вещество-мессенджер CCK не высвобождается. Агрессивная, вязкая, концентрированная желчь остается в желчном пузыре и в итоге приводит к холециститу.

Продолжительное голодание также препятствует высвобождению ХЦК и, таким образом, опорожнению желчного пузыря. То же самое происходит, если больной находится на искусственном вскармливании в течение более длительного периода времени (парентеральное питание).

Нарушение подачи кислорода

Снижение кровоснабжения и, следовательно, снабжения кислородом иногда также приводит к воспалению желчного пузыря.Так бывает, например, после инфаркта. Иногда при серповидноклеточной анемии клетки крови неправильной формы закупоривают мелкие кровеносные сосуды в стенке желчного пузыря, вызывая холецистит. У людей с сахарным диабетом сосуды часто повреждаются отложениями.

Бактерии, вирусы и паразиты

Желчь в норме стерильна. Однако, если холецистит возникает после застоя в желчном пузыре, бактерии часто поднимаются из кишечника и проникают в стенку желчного пузыря.Наиболее распространенными микробами являются кишечная палочка, клебсиелла и энтеробактерии. Они мигрируют в желчный пузырь через желчные протоки или лимфатическую систему.

Бактериальные инфекции являются основной причиной серьезных осложнений инфекции желчного пузыря. Бактериальные инфекции желчного пузыря в первую очередь поражают пациентов с ослабленной иммунной системой (иммуносупрессией) и тяжелобольных (ранее) больных, например больных сепсисом. Они также возникают в некоторых случаях после абдоминальной хирургии или обследования поджелудочной железы и желчных протоков.

Особой формой воспаления желчного пузыря является эмфизематозный холецистит. Именно здесь происходит заражение газообразующими бактериями кишечной палочки и клостридиями. Хотя эта форма воспаления желчного пузыря встречается очень редко (около одного процента всех острых случаев), она крайне опасна, так как при этом значительно повышается риск серьезных осложнений. Эта форма холецистита в первую очередь поражает пожилых мужчин с диабетом и не связанным с камнями (бескаменным) воспалением желчного пузыря.

В дополнение к бактериям паразиты, такие как амебы или двуустки, являются другими возможными причинами такого бескаменного воспаления желчного пузыря.

Инфекции сальмонеллой, вирусом гепатита А или вирусом иммунодефицита человека («СПИД») также повышают риск воспаления желчного пузыря. У больных ВИЧ особенно важную роль играют цитомегаловирус, криптоспоридии и микроспоридии (паразиты).

Профилактика инфекций желчного пузыря

Инфекцию желчного пузыря трудно предотвратить.Прежде всего, это профилактика желчнокаменной болезни как основного фактора риска. Соблюдайте диету с высоким содержанием клетчатки и занимайтесь спортом. Это также противодействует фактору риска избыточного веса.

Советы по диете, снижающей риск образования камней в желчном пузыре:

  • Ешьте много продуктов с высоким содержанием клетчатки (овощи) и кальция.
  • Ешьте меньше углеводов (особенно продукты и напитки с высоким содержанием сахара).
  • При приготовлении пищи используйте полиненасыщенные и мононенасыщенные жиры (растительные масла, такие как оливковое масло) и жирные кислоты омега-3.
  • Избегайте насыщенных жиров и трансжиров (также называемых «гидрогенизированными жирами»), которые часто содержатся в фаст-фуде, выпечке или закусках, таких как чипсы.

Избегайте диет с очень низким содержанием жиров и голодания! Это уменьшает отток желчи из желчного пузыря и часто вызывает накопление желчи и более легкое образование желчных камней. Поскольку желчь важна для переваривания жиров, некоторые пациенты после удаления желчного пузыря не могут переносить продукты с высоким содержанием жиров (особенно в больших количествах), а жиры иногда считаются вредными для желчного пузыря в целом.

Избыточный вес и ожирение являются факторами риска образования камней в желчном пузыре. Если у вас избыточный вес, вам следует обратиться к врачу за советом о том, как лучше всего его уменьшить. Достаточное количество физических упражнений помогает снизить риск.

Однако быстрая потеря веса после абдоминальной хирургии (шунтирование желудка, бандажирование желудка) также увеличивает риск образования камней в желчном пузыре и, следовательно, воспаления желчного пузыря. Исследования показали, что прием урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) в течение шести месяцев после операции бандажирования желудка снижает риск образования камней.

Также важно, чтобы вы доверяли своему врачу. Симптомы воспаления желчного пузыря обычно улучшаются после первого приема лекарств (спазмолитиков, обезболивающих). Тем не менее врач порекомендует оперативную холецистэктомию. Следуйте советам своего лечащего врача, чтобы избежать серьезных осложнений инфекции желчного пузыря.

Холецистит: диагностика и обследование

Если вы подозреваете, что у вас инфекция желчного пузыря, вы всегда должны обратиться к врачу.В случае незначительных симптомов может помочь семейный врач или специалист по внутренним болезням (терапевт). Однако сильная боль и высокая температура, связанные с острым холециститом, требуют госпитализации. Если вы предварительно проконсультировались с врачом, он сразу же направит вас в клинику.

История болезни

Как и при любом заболевании, сбор анамнеза (анамнеза) имеет решающее значение. Это дает врачу первые признаки правильного диагноза. Сначала он спрашивает о возможных симптомах воспаления желчного пузыря.Врач может задать следующие вопросы:

  • Как долго и где существовали ваши жалобы?
  • Боли появлялись при спазматических приступах, особенно в начале?
  • Вы недавно измеряли повышенную температуру тела?
  • Были ли у вас в прошлом камни в желчном пузыре? Или члены вашей семьи часто болели камнями в желчном пузыре?
  • Вы постились в последнее время?
  • Какие лекарства вы принимаете (возможно гормональные препараты от гинеколога)?

Физикальное обследование

После подробного опроса врач осмотрит вас физически.Такие факторы риска, как ожирение, светлая кожа и возможное пожелтение глаз или кожи, можно выявить без тщательного обследования. Он также будет измерять температуру вашего тела. Измерение пульса и прослушивание сердца подскажут врачу, если сердце бьется слишком быстро, что типично для инфекции.

Наиболее важную роль играет осмотр брюшной полости. Сначала врач выслушивает брюшную полость (аускультация). Ослабление кишечных шумов свидетельствует о воспалении брюшины (перитоните), особенно в запущенной стадии.Затем врач ощупывает живот руками (пальпация).

Так называемый симптом Мерфи (по имени американского хирурга) типичен для воспаления желчного пузыря. Врач надавливает на правую верхнюю часть живота под реберную дугу. Теперь он попросит вас сделать глубокий вдох. В результате желчный пузырь мигрирует под надавливающей рукой. Если желчный пузырь воспален, давление вызывает сильную боль. Вы будете непроизвольно напрягать живот (защитное напряжение) и, возможно, перестанете дышать.

Иногда врач даже непосредственно ощупывает выбухший и воспаленный желчный пузырь.

Лабораторные анализы

Врач возьмет образцы крови, чтобы определить, воспален ли желчный пузырь. Некоторые показатели крови изменяются особенно часто при воспалении желчного пузыря. Например, часто обнаруживают больше лейкоцитов (лейкоцитоз).

Повышенный уровень С-реактивного белка (СРБ) и повышенная скорость оседания крови указывают на воспаление в организме.Некоторые белки (ферменты) в печени (АСТ и АЛТ) также часто увеличиваются при воспалении желчного пузыря. Врач также проверяет уровень красного пигмента крови (билирубина) и ферментов гамма-ГТ и щелочной фосфатазы.

С помощью анализа мочи врач хочет исключить повреждение почек. Потому что иногда воспаление почечной лоханки (пиелонефрит) или камни в почках (нефролитиаз) вызывают симптомы, сходные с симптомами воспаления желчного пузыря.

Если есть вероятность беременности, это также будет проверено.

При высокой температуре и плохом общем состоянии (учащенное сердцебиение, низкое кровяное давление) врачи берут кровь на так называемые гемокультуры, чтобы выяснить, присутствуют ли в кровотоке бактерии. Возможно, что бактерии уже распространились по организму через кровь (бактериальное заражение крови, сепсис).

Процедуры визуализации

Существует множество способов визуализации желчного пузыря и его возможного воспаления. Простым и безопасным методом является УЗИ органов брюшной полости (абдоминальная эхография).В случае сомнений назначают компьютерную томографию или так называемую гепатобилиарную функциональную сцинтиграфию. Последняя, ​​сложная процедура, показывает выработку желчи и ее дренирование с использованием радиоактивно меченых веществ. Рентген делают редко.

УЗИ

С помощью аппарата УЗИ врач выявляет камни в желчном пузыре размером более двух миллиметров и воспаление желчного пузыря. Часто также видна сгущенная кристаллизованная желчь (желчная крупка), которая называется «сладж».Этот тест также частично вызывает симптом Мерфи.

Острое воспаление желчного пузыря выявляют на УЗИ по следующим признакам:

  • Стенка толще четырех миллиметров.
  • Стенка желчного пузыря представлена ​​тремя слоями.
  • Вокруг желчного пузыря видно темное скопление жидкости.
  • Желчный пузырь значительно увеличен.

При воспалении со скоплением воздуха (эмфизематозное воспаление желчного пузыря) врач также видит скопление воздуха в желчном пузыре (1 стадия), в стенке желчного пузыря (2 стадия) или даже в окружающих тканях (стадия 3).

Свободный воздух в брюшной полости указывает на разрыв или отверстие в желчном пузыре и требует неотложной помощи. В этом случае операцию проводят как можно раньше. То же самое касается и других осложнений воспаления желчного пузыря, таких как скопления гноя, которые можно увидеть на УЗИ.

Компьютерная томография (КТ)

На УЗИ пузырный проток и общий желчный проток очень плохо или совсем не видны. Поджелудочную железу также часто трудно оценить.Если также возможно воспаление поджелудочной железы или есть общие сомнения в диагнозе, врачи проводят компьютерную томографию (КТ) для подтверждения диагноза.

Рентген

Рентген заказывают редко. С помощью этого метода можно визуализировать очень небольшое количество камней в желчном пузыре. Однако на рентгенограмме эмфизематозная инфекция желчного пузыря обычно гораздо более заметна. В этом случае имеется скопление воздуха в области желчного пузыря

Так называемый фарфоровый желчный пузырь виден как на УЗИ, так и на рентгене.Это заболевание является следствием хронического воспаления желчного пузыря. Из-за рубцевания и отложений кальция стенка желчного пузыря затвердевает и становится беловатой, как фарфор.

ЭРХПГ

При ЭРХПГ (эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии) желчные протоки, желчный пузырь и протоки поджелудочной железы визуализируются с помощью рентгеноконтрастных веществ и специального эндоскопа. Это исследование проводится под кратковременной анестезией (сумеречный сон) и проводится только в том случае, если врачи подозревают камни в желчном пузыре в главном желчном протоке.

Эти камни могут быть удалены непосредственно во время ЭРХПГ. Место впадения желчного протока в кишечник (papilla vateri) разрезом расширяют, чтобы камень идеально проходил в кишечник и выводился с калом.

Иногда необходимо удалить желчный камень с помощью проволочных петель, называемых корзиной Дормиа. Однако ЭРХПГ увеличивает риск воспаления поджелудочной железы или желчных протоков.

Ключевые игроки мирового рынка полуметаллических прокладок, рост, анализ, состояние развития в 2022–2028 гг. — EnPro Industries, Trelleborg, Uchiyama Group, Tenneco (Federal-Mogul) — Daily Research Sheets

Рынки и исследования.biz опубликовал отчет об исследовании мирового рынка полуметаллических прокладок с 2022 по 2028 год . В исследовании рассматриваются услуги по закупкам и поставкам, разработанная методология, темпы производства, валовая прибыль и другие важные факторы, влияющие на финансовое положение на мировом рынке полуметаллических прокладок.

Основываясь на используемой технике и типе исследования, глобальное исследование оценило кривую роста, перспективы роста, потенциальные организации, возможности, проблемы и портреты ключевых игроков на рынке, классификацию и анализ географического положения мирового рынка полуметаллических прокладок. .

Глобальное исследование рынка полуметаллических прокладок предоставляет обзор текущего состояния отрасли, чтобы посоветовать заинтересованным сторонам, как расширить и извлечь выгоду из этой ситуации. Модель Porter Five Forces используется для определения сильных и слабых сторон конкурента на рынке. Это исследование включает в себя исследование рынка, чтобы обеспечить всесторонний обзор бизнеса.

СКАЧАТЬ БЕСПЛАТНЫЙ ОБРАЗЕЦ ОТЧЕТА: https://www.marketsandresearch.biz/sample-request/77331

На мировом рынке действуют следующие компании:

ЭлрингКлингер
Вт.Л. Гор и ассортименты
Флегибаллическая группа
Freudenberg Technologies

ENPRO Industries
Trelleborg
Uchiyama Group
Tenneco (Федеральный могол)
Dana
Parker Hannifin
Calvo Teadit
Lamons
Theadit
Guanghe
Frenzelit
Hamilton Kent
Sakagami Seisakusho
Yantai Ishikawa
Прокладка Ishikawa
Sanwa Packing Industry
Tiansheng Corporation

Сегмент рынка по типу продукта:

Прокладка фланца
Уплотнительная прокладка
Прокладка цилиндра
Другое

Сегмент рынка по применению:

Автомобилестроение
Общее оборудование
Электрическое оборудование
Прочее

Регионы и страны, упомянутые в отчете о глобальном рынке полуметаллических прокладок:

Северная Америка (США, Канада и Мексика)
Европа (Германия, Франция, Великобритания, Россия, Италия и остальные страны Европы)
Азиатско-Тихоокеанский регион (Китай, Япония, Корея, Индия, Юго-Восточная Азия и Австралия)
Южная Америка (Бразилия, Аргентина, Колумбия и остальная часть Южной Америки)
Ближний Восток и Африка (Саудовская Аравия, ОАЭ, Египет, Южная Африка и остальная часть Ближнего Востока и Африки)

ДОСТУП К ПОЛНОМУ ОТЧЕТУ: https://www.marketandresearch.biz/report/77331/global-semi-metallic-gasket-market-2020-by-manufacturers-type-and-application-procast-to-2025

Исследование состоит из четырех важных действий, направленных на оценку текущего размера мирового рынка полуметаллических прокладок. Вторичное исследование проводится углубленно, чтобы получить знания об опасностях. На следующем этапе используются первичные исследования для проверки этих выводов, проверки гипотез и масштабирования с участием лидеров отрасли на всех этапах цепочки создания стоимости.Для определения ожидаемого размера рынка используются методологии как «сверху вниз», так и «снизу вверх». Затем процессы рыночного бума и треугольника данных используются для определения размеров сегментов и подсегментов рынка.

Настройка отчета:

Этот отчет можно настроить в соответствии с требованиями клиента. Пожалуйста, свяжитесь с нашим отделом продаж ([email protected]), который позаботится о том, чтобы вы получили отчет, соответствующий вашим потребностям. Вы также можете связаться с нашими руководителями по телефону +1-201-465-4211, чтобы поделиться своими требованиями к исследованиям.

Свяжитесь с нами
Марк Стоун
Руководитель отдела развития бизнеса
Телефон: +1-201-465-4211
Эл.

Другие связанные отчеты:

Глобальный рынок катетеров для ангиографии в 2021 г. Анализ отрасли по ключевым игрокам, типу продукта, применению, регионам и прогноз до 2027 г.

Глобальный отчет о рынке вентиляторных ионизаторов за 2021 год, структура отчета, анализ продуктов, перспективы на будущее и профили компаний до 2027 года

Глобальный рынок управления общедоступными облаками и услуг безопасности, рост в 2021 г., сценарий спроса и предложения, анализ производства и цепочки создания стоимости, региональная оценка к 2027 г.

Глобальный рынок амортизаторов, 2021 г. Возможности роста, доли рынка, будущие оценки и ключевые страны к 2027 г.

Глобальный рынок текстурированных соевых белков в 2021 г. по будущим разработкам, предстоящим тенденциям, факторам роста и задачам с 2021 по 2027 г.

Глобальный рынок детекторов горячего металла (HMD) в 2021 г. Основные движущие силы, цели исследования, будущие перспективы и потенциал роста до 2027 г.

Глобальный рынок автомобильных информационно-развлекательных систем до 2021 г. Стратегический рост рынка, анализ ключевых производителей и отраслевого спроса до 2027 г.

Глобальный рынок гибкого оборудования для передачи переменного тока, 2021 г. Углубленное исследование, динамика роста, новые факторы роста и региональный прогноз до 2027 г.

Глобальный рынок боли при хроническом панкреатите, 2021 г., ключевой игрок отрасли, тенденции и сегментированные данные, спрос и прогноз к 2027 г.

Глобальный рынок виртуализации центров обработки данных в 2021 г. по будущим разработкам, предстоящим тенденциям, драйверам роста и задачам с 2021 по 2027 г.

Глобальный рынок модульных коммутаторов, 2021 г. Выдающиеся ключевые игроки, оценка размера, предстоящие тенденции и прогноз исследований, отчет до 2027 г.

Глобальный рынок лекарств от стенокардии, 2021 г. Возможности, проблемы, ключевые игроки, тенденции и прогноз к 2027 г.

Глобальный рынок датчиков с задней подсветкой, 2021 г. Отраслевые параметры, предстоящие тенденции, ключевые бизнес-приоритеты и цели отчета к 2027 г.

Мировой рынок проктоскопов в 2021 г. Последние инновации, ключевые показатели и статус будущего развития, зарегистрированные в период с 2021 по 2027 г.

Глобальный рынок устройств ударно-волновой терапии в 2021 г. Ключевые факторы, цели исследования, будущие перспективы и потенциал роста до 2027 г.

Мировой рынок фенов для гостиниц, 2022 г. Ключевые игроки, проблемы роста и прогноз до 2028 г.

Глобальный рынок ремонта и замены сердечных клапанов, 2022 г. Драйверы роста, региональный обзор, конкурентные стратегии и прогноз до 2028 г.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.