Воздух в желчном пузыре: Информация о дренажном катетере желчных путей

Содержание

Острый эмфизематозный холецистит

Острый эмфизематозный холецистит (ОЭХ) является своеобразной формой воспаления желчного пузыря, обусловленной газообразующей микробной флорой.

Первое описание ОЭХ принадлежит А. Stolz [118], который в 1901 г. при аутопсии обнаружил газ в желчном пузыре у 3 больных. При этом он предположил, что газ образовался посмертно. В 1907 г. Pende (приведено по М.А. Трунину и соавт. [6]), а в 1908 г. A. Lobinger [76] сообщили об ОЭХ, обнаруженном во время операции. В обоих наблюдениях пузырь был гангренозно-изменен и заполнен газом, при пальпации его стенки определялась характерная крепитация. Friedrich (приведено по А.А. Пономареву [3]) в 1920 г. и C. Hegner [52] в 1931 г. диагностировали ОЭХ при рентгенологическом исследовании. В России первым сообщил о данном заболевании Г.Е. Стеблин-Каминский [5], описавший историю болезни своего учителя проф. И.К. Спижарного, умершего от ОЭХ.

ОЭХ относится к числу редких заболеваний, составляя 1% всех остальных форм острого холецистита [44, 85, 115]. По сводным данным R. Mentzer и соавт. [85], к началу 1973 г. в мировой литературе описано 164 наблюдения ОЭХ. К настоящему времени в доступной литературе нам удалось собрать сведения еще о 276 пациентах с этим заболеванием, таким образом, общее число представленных наблюдений составляет 440. Сколько-нибудь значительного клинического материала в руках одних авторов нет. Большинство из них [7, 41, 90, 97, 106, 112] располагают 1-2 наблюдениями за подобными больными. Лишь отдельные клиницисты сообщают о пациентах, количество которых измеряется двузначными цифрами. Так, K. Konno и соавт. [65] представили информацию об 11, J. Hazey и соавт. [51] — о 18, T. Garcia-Sancho и соавт. [44] — о 20 больных. ОЭХ встречается у мужчин в 3-5 раз чаще, чем у женщин. Заболевают преимущественно лица в возрасте 50-70 лет. По материалам J. Hazey и соавт. [51], средний возраст пациентов составил 53,4 года, в наблюдениях T. Garcia-Sancho и соавт. [44] — 59 лет. Заболевание не обходит стороной и старческий возраст. Средний возраст 8 пациентов, наблюдавшихся M. Madriňán Gonsález и соавт. [80], был равен 75 годам. При ОЭХ велика доля больных (38, или 55%), страдающих сахарным диабетом [33, 72, 78, 85], значительное число больных отягощены серьезными сердечно-сосудистыми заболеваниями (гипертония, атеросклероз, ИБС и др.). Холелитиаз сопутствует

1/3 больных ОЭХ.

Большинство авторов считают, что пусковым механизмом в развитии ОЭХ является ишемия стенки желчного пузыря, обусловленная нарушением кровообращения в системе пузырной артерии и ее ветвей. Об этом свидетельствует высокая частота гангрены (75%) и перфорации желчного пузыря (20%) [32, 85], которые возникают в более ранние сроки, чем при других формах острого холецистита. ОЭХ нередко развивается на фоне местных сосудистых изменений, связанных с системными заболеваниями (атеросклероз, гипертоническая болезнь, ревматоидные васкулиты, сахарный диабет, злокачественные новообразования). Известно, что при системном атеросклерозе происходят сужение, а иногда и полная облитерация сосудов желчного пузыря, утолщение стенок артериол, склероз капилляров, расширение и деформация венул [4]. Подобные изменения приводят к нарушению питания стенки пузыря. Ухудшение его кровоснабжения при гипертонической болезни происходит преимущественно за счет изменений в микрососудистом русле. Пожилой возраст, отягощение значительного числа больных сердечно-сосудистыми заболеваниями и сахарным диабетом создают предпосылки для нарушения кровообращения в системе пузырной артерии, которое и является определяющим фактором в развитии ОЭХ [20, 38, 59, 88, 109]. При гистологическом исследовании удаленного желчного пузыря часто обнаруживают стеноз или окклюзию пузырной артерии, тромбоз ее ветвей, обширный некроз, гангрену слизистой оболочки и мышечного слоя, запустевание мелких терминальных сосудов [2, 70, 79]. Ярким подтверждением ведущей роли ишемического фактора в патогенезе ОЭХ служат некоторые опубликованные сообщения. Так, D. Elliot и соавт. [37] наблюдали 64-летнего больного, у которого ОЭХ развился через 24 ч после реанимационных мероприятий, предпринятых в связи с остановкой сердца. Больной умер и на аутопсии был обнаружен распространенный атеросклероз с поражением брюшной аорты, мезентериальных артерий и чревного ствола. Атеросклероз последнего и явился причиной ишемии желчного пузыря, которая в конечном итоге привела к развитию ОЭХ. C. Schowengerdt и J. Wiot [110] описали наблюдение ОЭХ, развившегося у 53-летнего больного с распространенным атеросклерозом через 12 ч после транслюмбальной аортографии. S. Tanaka и соавт. [121] оперировали больного 16 лет, у которого данное заболевание стало следствием заворота желчного пузыря, приведшего к ишемии его стенки и развитию эмфизематозного холецистита. D. Coldwell и соавт. [28], H. Nakamura и H. Kondoh [93] описали по одному наблюдению ОЭХ, возникшего после лечебной эмболизации печеночной артерии, вызвавшей ишемию желчного пузыря.

Ишемизированная стенка желчного пузыря становится уязвимой для газообразующей микрофлоры, определяющей особенности клинического течения данного заболевания. Способностью к образованию газа обладают как представители клостридиальной анаэробной флоры (Clostridiumperfringens, Clostridium welchii, Clostridium septique, Clostridium filiforme), так и другие микроорганизмы (E. coli, Clebsielles, B. fragilis, Streptococcus anaerobus). По сводным данным R. Mentzer и соавт. [85], при ОЭХ в 46% наблюдений из пузырной желчи высевается клостридиальная флора, в 33% — E. coli, в остальных — представители иной микрофлоры либо ассоциаций микроорганизмов. Аналогичные закономерности в частоте обнаружения газообразующей инфекции отмечают и другие авторы [45, 47, 57, 64, 72]. Особенностью E.coli является ее способность продуцировать газ в среде, содержащей сахар. Если учесть, что ОЭХ нередко возникает у больных сахарным диабетом, то становится очевидным пагубное влияние этой микробной культуры на развитие деструктивного процесса в желчном пузыре. A. Moanna и соавт. [91] описали редкое наблюдение ОЭХ, при котором в посеве желчи обнаружена культура

Salmonella derby. Результаты микробиологических исследований указывают на нередкое обнаружение в пузырной желчи больных ОЭХ полимикробной флоры, представленной ассоциациями клостридий и кишечной палочки либо газообразующей микрофлоры со стафилококками, стрептококками, энтерококками, бактероидами [43, 96, 98, 115]. Однако микрофлора может и не высеваться, особенно у тех пациентов, которым до операции проводилась массивная антибиотикотерапия [42, 105, 124, 138]. Считается, что газообразующие микроорганизмы, находящиеся в кишечнике, проникают в желчный пузырь двумя путями. При первом микроорганизмы через портальную систему вначале заносятся в печень, откуда с током желчи мигрируют в желчные пути. При втором они проникают в желчный пузырь из печени лимфогенным путем. Исключить возможность ретроградного распространения микроорганизмов из двенадцатиперстной кишки в желчные протоки также не представляется возможным. В этом плане значительный интерес вызывают сообщения о развитии ОЭХ после эндоскопических манипуляций на желчных протоках. Описаны наблюдения за больными, у которых ОЭХ возник после ретроградной холангиопанкреатографии [8, 11]. M. Takasaki и соавт. [120] сообщили о заболевании, развившемся у больного после эндоскопической установки стента в общем желчном протоке, осложнившейся его последующей миграцией.

ОЭХ не имеет патогномоничных клинических симптомов. Однако большинство авторов единодушны во мнении, что ему присуще более тяжелое клиническое течение по сравнению с другими формами острого холецистита. Начало заболевания характеризуется внезапным появлением болей различной интенсивности, которые чаще локализуются в правом верхненаружном квадранте живота, нередко иррадиируют в поясничную область, сопровождаясь тошнотой и рвотой. Их появление, как правило, не связано с такими провоцирующими факторами, как прием пищи или физическая нагрузка. При физикальном обследовании у пациентов определяются болезненность в правом подреберье и защитное напряжение мышц, учащается пульс. Температура тела повышается до субфебрильных цифр. Происходит умеренное повышение уровня лейкоцитов в периферической крови; изменений биохимического состава крови не отмечается [26, 71, 82, 111, 119]. В течение ближайших 24 ч состояние больных прогрессивно ухудшается: усиливаются боли, нарастает напряжение мышц брюшной стенки, присоединяется вздутие живота. Через сутки в правом подреберье нередко удается пальпировать воспалительный инфильтрат или увеличенный желчный пузырь. Появляются симптомы Щеткина-Блюмберга, Мерфи, ослабевает перистальтика, нарастает тахикардия. Температура тела достигает фебрильных значений. В крови увеличивается количество лейкоцитов с преобладанием нейтрофилов, повышается уровень трансаминаз, щелочной фосфатазы, а иногда и билирубина. Нарастающая интоксикация является следствием гангрены желчного пузыря, которая у значительного числа больных осложняется перфорацией и развитием распространенного перитонита [21, 31, 75, 107, 113]. В то же время у стариков могут отсутствовать интенсивные болевые ощущения при деструктивных изменениях стенки желчного пузыря, могут отмечаться невыраженное защитное напряжение мышц, нормальная температура тела, лейкоцитоз, не превышающий субфебрильных цифр. В клинической картине у них превалируют симптомы общей интоксикации, а в анализе крови остается выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево [85, 100].

Было бы ошибочным считать течение ОЭХ молниеносным. Такие наблюдения встречаются, но нечасто. Быстрее, чем при других формах острого холецистита, происходит деструкция стенки желчного пузыря, что обусловливает большую частоту и большее разнообразие грозных осложнений, опасных для жизни. Помимо перфорации, ОЭХ таит в себе опасность развития абсцессов различной локализации. T. Garcia-Sancho и соавт. [44] обнаружили перипузырные абсцессы у 8 (40%) из 20 оперированных больных. Описано формирование у больных ОЭХ подпеченочных и поддиафрагмальных абсцессов, а также абсцессов печени [36, 62, 83]. K. Yoshida и соавт. [138] сообщили о пациентке 62 лет, у которой течение ОЭХ осложнилось гемолитическим уремическим синдромом и абсцессом печени. Развитие указанного синдрома, характеризующегося гемолитической анемией, тромбоцитопенией и острой почечной недостаточностью, авторы связывают с гематогенным распространением инфекции

(E. coli) из желчного пузыря, отрицая такой возможный источник инфицирования, каким является абсцесс печени. В подтверждение они ссылаются на аналогичное наблюдение, описанное ранее D. Babott и соавт. [10], отличительной особенностью которого было отсутствие абсцесса печени. Уникальностью обоих наблюдений является не столько сам факт источника инфицирования, каким является «эмфизематозный» желчный пузырь, сколько то обстоятельство, что гемолитический уремический синдром возник не у детей, которых он обычно поражает, а у взрослых. ОЭХ может сочетаться с острым эмфизематозным пиелонефритом [14, 73] и острым эмфизематозным панкреатитом [27]. Описаны наблюдения, свидетельствующие о распространении газа при ОЭХ на забрюшинную клетчатку даже при отсутствии перфоративного отверстия в стенке желчного пузыря. O. Katalano и соавт. [25] считают, что газ в подобной ситуации проникает в забрюшинную клетчатку по ходу общего желчного протока. L. Delgado-Plasencia и соавт. [33] сообщили о наблюдении, в котором газ при ОЭХ распространялся в средостение, что стало причиной пневмомедиастинума. При этом у больного обнаружены эмфизема грудной стенки и боковых отделов живота, абсцесс передней брюшной стенки. Одним из редких осложнений ОЭХ является газовая гангрена нижних конечностей [55, 59]. Она может быть результатом как гематогенного заноса инфекции, так и распространения ее из анатомических образований (брюшная полость, забрюшинное пространство) при пневмо- и ретропневмоперитонеуме.

Диагностика ОЭХ основывается на тщательной оценке жалоб больного, анамнеза заболевания, данных физикального обследования, а также результатов лабораторных и специальных методов обследования. В алгоритме последних существенная роль принадлежит традиционному рентгенологическому исследованию — обзорной рентгеноскопии брюшной полости. У значительной части больных она позволяет выявить газ в проекции желчного пузыря [24, 30, 50, 60, 131]. В полости желчного пузыря скопление газа определяется в виде овального просветления с горизонтальным уровнем жидкости, в стенке его — в виде узкой полоски просветления, именуемой некоторыми авторами газовым покрывалом [61, 63, 115, 116, 133]. По мере распространения газа на окружающие структуры на обзорных рентгенограммах появляются околопузырные, подпеченочные и поддиафрагмальные его скопления [36, 83]. В случае перфорации желчного пузыря свободный газ определяется в брюшной полости, свидетельствуя о пневмоперитонеуме [103, 126, 132]. С помощью обычной рентгенографии можно обнаружить газ в средостении [19, 33] и забрюшинном пространстве [25], а иногда и в желчных протоках — пневмобилия [53, 56, 96, 128]. На обзорных рентгенограммах при сформировавшихся абсцессах определяются полости со скоплениями газа и горизонтальными уровнями жидкости. Кроме специфических рентгенологических признаков (наличие газа в желчном пузыре, газовая инфильтрация его стенки), у больных ОЭХ могут иметь место и проявления развившегося отграниченного перитонита: высокое стояние и ограничение подвижности правого купола диафрагмы, наличие свободной жидкости в правом реберно-диафрагмальном синусе и дисковидных ателектазов в базальных отделах правого легкого [1].

По данным T. Garcia-Sancho и соавт. [44], информативность традиционного рентгенологического исследования, каким является рентгенография брюшной полости, составляет 95%, поэтому его считают основным диагностическим методом. Однако некоторые авторы [22, 46, 80] не разделяют подобную точку зрения. Так, по данным K. Gill и соавт. [46], лишь в одном из 8 наблюдений рентгенография была информативной, M. Mandriňán González и соавт. [80] вообще ни в одном из 8 наблюдений не обнаружили на рентгенограммах брюшной полости каких-либо признаков, характерных для ОЭХ. Поэтому алгоритм обследования подобных больных, как и всех пациентов с заболеваниями желчевыделительной системы, включает УЗИ. Необходимость его выполнения особенно возрастает при негативных результатах рентгенографии [40, 68, 99, 108]. УЗИ, проводимое в режиме сонографии, позволяет обнаружить газ в просвете желчного пузыря и его стенке [16, 35, 67, 74, 77]. T. Garcia-Sancho и соавт. [44] довольно высоко оценивают диагностические возможности ультразвукового сканирования при ОЭХ. Оно позволило им предположить данное заболевание у 19 из 20 больных.

A. Nemcek и соавт. [94] описали один из сонографических симптомов ОЭХ, заключающийся в появлении в просвете желчного пузыря пузырьков воздуха, «поведение» которых напоминало таковое пузырьков в бокале с шампанским. Подобную картину они охарактеризовали как «шипучий» желчный пузырь. Позднее аналогичный симптом был описан C. Wu и соавт. [134], которые также обратили внимание на наличие многочисленных перемещающихся гиперэхогенных пузырьков в просвете желчного пузыря. Этот феномен большинство авторов считают характерным ультразвуковым признаком ОЭХ. Однако P. Ralls и соавт. [104] не согласны с подобным мнением. Аналогичную ультразвуковую картину они наблюдали у больной желчнокаменной болезнью, осложненной холангитом.

По данным K. Konno и соавт. [65], ультразвуковая семиотика при ОЭХ во многом определяется объемом газа, находящимся в просвете желчного пузыря. При небольшом скоплении газа удается визуализировать стенку пузыря в виде узкой эхогенной зоны с тонким кольцеобразным артефактом или с порошкообразной, похожей на снег тенью. При значительном скоплении газа в просвете желчного пузыря определяется широкая эхогенная зона со «снегоподобными» включениями или акустическими тенями, что затрудняет дифференцировку стенки пузыря. R. Bloom и соавт. [17] описали два возможных варианта сонографических изменений стенки желчного пузыря у больных ОЭХ. При первом в ней визуализируются гиперэхогенные зоны, меняющиеся в зависимости от положения больного, при втором определяется яркое гиперэхогенное кольцо по всей окружности пузыря. Некоторые авторы считают, что обнаружение газа в проекции и вокруг желчного пузыря может стать причиной диагностических ошибок. Они связаны с тем, что высокий уровень эхосигналов может быть ошибочно принят за газ, находящийся в просвете кишечника.

K. Gill и соавт. [46] удалось при УЗИ визуализировать желчный пузырь у 5 из 8, M. Mandriňán González и соавт. [80] — у 2 из 5 больных ОЭХ. На недостаточную информативность УЗИ указывают и другие авторы [21, 54, 102, 125, 136]. По мнению некоторых клиницистов [115, 117],в диагностических целях желательно использовать и рентгенологический, и ультразвуковой методы исследования.

При неоднозначном отношении к этим двум методам исследования больных ОЭХ диагностическая значимость компьютерной томографии (КТ) никем не оспаривается. Она позволяет с высокой достоверностью определить наличие газа с горизонтальным уровнем жидкости в просвете желчного пузыря, его стенке, окружающих пузырь структурах, желчных протоках, выпота в брюшной полости, уточнить состояние забрюшинного пространства, локализацию и характерологические особенности формирующихся внутрибрюшных абсцессов и абсцессов других локализаций [29, 48, 92, 127, 137]. Особенно велико значение КТ в диагностике перфорации желчного пузыря [15, 39, 86, 95, 101]. Некоторые авторы [9, 69, 84, 126] склонны считать, что изменения, обнаруживаемые у пациентов с ОЭХ при ультразвуковом исследовании и КТ-сканировании, могут появиться раньше, чем классические рентгенологические проявления на обычных рентгенограммах брюшной полости. В то же время КТ как диагностический метод требует значительных экономических затрат и поэтому должна использоваться по строгим показаниям, когда результаты рентгенологического и ультразвукового исследований малоинформативны, а также если возникает необходимость в получении дополнительной информации о степени распространения патологического процесса [21, 88, 129].

При большом количестве работ, освещающих возможности лучевых и ультразвуковых методик в распознавании ОЭХ, в литературе практически отсутствуют сведения об использовании в диагностических целях лапароскопии. В то же время хорошо известно, что она сокращает до минимума время диагностики, позволяет точно установить не только наличие острого холецистита, но и его форму, что способствует своевременному выполнению оперативного вмешательства. Подтверждением является сообщение М.В. Гринева и соавт. [2], наблюдавших 2 больных ОЭХ. Обоим пациентам они выполнили лапароскопию, которая дала четкую информацию о характере и степени изменений желчного пузыря, послуживших показанием к экстренному оперативному вмешательству.

В ряде наблюдений возникает необходимость в проведении дифференциальной диагностики ОЭХ с другими заболеваниями. К их числу относятся патологические состояния, сопровождающиеся перфорацией полых органов и дивертикулов с развитием пневмоперитонеума, образованием билиодигестивных свищей, подпеченочных, перидуоденальных и забрюшинных абсцессов [13, 23, 49, 58]. Газ во внепеченочных желчных протоках можно принять за таковой в воротной вене при обструкции мезентериальных сосудов, некротическом энтероколите. Ложное впечатление о наличии эмфизематозного холецистита может создаться при несостоятельности сфинктера Одди и липоматозе желчного пузыря [78, 123].

При ОЭХ гангрена желчного пузыря встречается в 30 раз, перфорация — в 5 раз чаще, чем у больных с другими формами острого холецистита. Вот почему почти все авторы единодушны во мнении, что при ОЭХ показано немедленное оперативное вмешательство сразу после установления диагноза. Патологический процесс при нем не проявляет тенденции к обратному развитию, а движется в сторону нарастания и углубления деструкции желчного пузыря, заканчиваясь перфорацией и развитием распространенного перитонита. Г.Е. Стеблин-Каминский [5], продумывая возможные перспективы хирургического лечения проф. И.К. Спижарного, озадачил клиницистов вопросом: «Можно ли было спасти больного путем ранней операции холецистита?». И ответил на него следующим образом: «Мне думается, что нет. При таком раннем проявлении признаков общей гнилостной инфекции и ранняя операция вряд ли дала бы благоприятный исход. Уж слишком была сильна инфекция в пузыре и ранняя операция на нем легко оказалась бы гнилостным перитонитом». Сейчас твердо доказано, что, напротив, только с помощью операции можно своевременно удалить гнойно-септический очаг и предупредить распространение инфекции. Риск обсеменения брюшной полости анаэробной микрофлорой во время выполнения операции преувеличен.

В задачи кратковременной предоперационной подготовки входят лечебные мероприятия, направленные на восполнение объема циркулирующей жидкости, коррекцию водно-электролитных нарушений и кислотно-щелочного состояния, улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции, детоксикацию организма и улучшение деятельности сердечно-сосудистой системы.

Операцией выбора в лечении ОЭХ считается холецистэктомия. При этом большинство хирургов выполняют открытую холецистэктомию [70, 87, 89, 91, 135]. Однако некоторые из них отдают предпочтение лапароскопической холецистэктомии [12, 21, 38]. J. Hazey и соавт. [51] оперировали 15 из 18 больных ОЭХ с помощью лапароскопической техники, 3 — из обычного лапаротомного доступа. При лапароскопическом вмешательстве переход на открытую лапаротомию потребовался в 2 наблюдениях. Послеоперационные осложнения возникли у 2 (15,4%) из 13 больных, перенесших лапароскопическую холецистэктомию, и у 3 из 5 пациентов после открытой холецистэктомии. Летальных исходов не было. Относительно невысокая частота конверсий и послеоперационных осложнений, малая травматичность, короткий срок пребывания больных в стационаре позволили авторам считать лапароскопическую холецистэктомию методом выбора при ОЭХ. J. Lambrecht и E. Trondsen [70] считают равноценными по результативности оба метода холецистэктомии.

Тяжелое состояние больных порой делает невозможным выполнение этой радикальной операции. В подобной ситуации объем оперативного вмешательства ограничивают пункцией и дренированием полости желчного пузыря под контролем ультразвукового сканера или рентгенотелевидения, т.е. наложением чрескожной холецистостомы. С ее помощью осуществляется декомпрессия и санация желчного пузыря [34, 81, 114, 122, 130]. После стихания острых воспалительных явлений некоторые хирурги производят этим больным холецистэктомию [18, 96, 139]. К числу противопоказаний к холецистостомии относят гангрену и перфорацию желчного пузыря. Небольшое число авторов считают чрескожное чреспеченочное дренирование желчного пузыря методом выбора в лечении больных ОЭХ, указывая на необходимость выполнения холецистэктомии лишь в случае перфорации желчного пузыря [58, 122]. В послеоперационном периоде, до получения результатов посева желчи, больным назначают большие дозы антибиотиков и химиопрепаратов, направленных на весь вероятный спектр анаэробных и аэробных микроорганизмов. В режиме эмпирической терапии используют пенициллины, гентамицин, клиндамицин, ванкомицин, тобрамицин, левофлоксацин, цефтриаксон, метронидазол и другие антибиотики, которые нередко назначают в виде комбинаций [32, 98, 139]. Применяют и препараты, включающие комбинации антибиотиков и ингибиторов β-лактамазы, которые нарушают биосинтез мукопептидов клеточной стенки бактерий. Проводят корригирующую медикаментозную и детоксикационную терапию, гипербарическую оксигенацию, коррекцию уровня глюкозы крови при сахарном диабете, стимуляцию желудочно-кишечного тракта [2, 46, 66, 117, 138].

В работах последних трех десятилетий, посвященных анализу наблюдений за больными ОЭХ, периодически сообщается о том, что летальность при данном заболевании составляет 15-20%. Основанием для подобного утверждения служат сводные данные, опубликованные R. Mentzer и соавт. [85] в 70-х годах прошлого столетия. На данный момент судить об истинной частоте летальных исходов при ОЭХ не представляется возможным, так как в литературе публикуются в основном сообщения, в которых акцентируется внимание преимущественно на выздоровевших пациентах.

Знакомство широкого круга практических врачей с данным заболеванием, дальнейшее накопление коллективного опыта должны стать важными факторами в ранней диагностике и улучшении результатов лечения больных.

ОНКОЛОГИЯ.ру ВСЕ ОБ ОНКОЛОГИИ ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ОНКОЛОГОВ И ЛЕЧЕНИИ РАКА ДЛЯ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Обзоры зарубежных публикаций по онкологии

14.03.2022

Рак молочной железы: половые гормоны вангуют на эффект химиотерапии

Исследование уровней циркулирующих в крови половых гормонов позволяет определить менопаузу на фоне лекарственной аменореи. От слишком узкого взгляда на роль гормонов избавляет клиническое исследование, как будто концентрация может предсказать результат неоадъювантной химиотерапии…


11.03.2022

С фактором риска ошибочка вышла

Синдром раздражённого кишечника относится к факторам риска КРР или нет? Онкологические клинические рекомендации говорят, что СКР — фактор риска. Проктологические КР связь отрицают.


09.03.2022

ЗНО после радиоактивного йода

Рак щитовидной железы прирастает числом преимущественно в популяции детей и молодежи, но большинство случаев благополучно разрешается. Лечение рака токсично в процессе и может привести к последствиям в виде второго ЗНО. Какие раки индицирует радиоактивный йод?


07.03.2022

Уротелиальная карцинома настаивает на химиотерапии

Частота уротелиальной карциномы растёт вслед за улучшением диагностики, относительная редкость заболевания – не повод для отказа от разработки стандарта лечения. Американские исследователи считают, что при УРВМП необходима НАХТ


04.03.2022

РМЖ: можно и без антрациклинов

Антрациклины несколько десятилетий не сходят с пьедестала почёта, потому что эффективны и недороги, правда их кардиотоксичность сильно портит впечатление. Исследование ответило, когда при раннем HER2-негативном раке нет нужды в использовании антрациклинов…


02.03.2022

Раньше только сердечно-сосудистое лекарство, ныне и противораковое

Производители больше ориентированы на расширение спектра нозологий для давно используемых противоопухолевых препаратов, совсем новых формул синтезируется мало. Находят противораковые агенты и среди известных не онкологических лекарств


к обзорам →

Новости

Новые исследовательские проекты в области онкологии

Перспективы создания новых диагностических тестов для практической онкологии обретают свою реальность благодаря синергии между научно-исследовательскими компании и лидирующими медицинскими центрами России.

 

 

Дифференциальная ультразвуковая диагностика — Дифференциальная ультразвуковая диагностика

ТЕМА: Дифференциальная ультразвуковая диагностика заболеваний печени и билиарной системы.

(автор – доцент,  д.м.н. Кушнеров А.И.)

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Причины диффузного повышения эхогенности печени

    (яркая печень).

2. Причины очагового повышения эхогенности печени.

3. Повышенная эхогенность перипортальной зоны.

4. Увеличение перипортальной эхогененности у новорожденных.

Рекомендуемые материалы

5. Причины гепатомегалии у плода.

6. Кальцификаты печени у новорожденных.

7. Причины гепатомегалии, определяемой при клиническом обследовании.

8. Псевдоопухолевые феномены эхографического поражения печени.

9. Мультисептальные кистозные поражения печени.

10.Анэхогенные/гипоэхогенные внутрипеченочные очаговые   изменения.

11.Дифференциальный диагноз расширения внутрипеченочных  вен.

12.Дифференциальный диагноз при расширении печеночной артерии.

13.Дифференциальный диагноз при расширении воротной вены.

14.Атрофия печени с компенсаторной гипертрофией.

15.Расширение желчных протоков без желтухи.

16.Обструкция желчевыводящих путей без их видимого расширения.

17.Обструкция желчевыводящих путей у новорожденных.

18.Расширение общего желчного протока.

19.Расширение панкреатического и общего желчного протоков.

20.Образования внутри просвета общего желчного протока.

     21.Холедохеальная киста: дифференциальный диагноз.

22.Визуализация двух желчных пузырей.

23.Подвижные образования в полости желчного пузыря, не дающие акустической тени.

24.Отсутствие визуализации желчного пузыря.

25.Причины появления околопузырной жидкости.

26.Гиперэхогенные очаги в стенке желчного пузыря.

     27.Холецистомегалия.

28.Уменьшенный желчный пузырь.

29.Желчный пузырь со множественными перегородками.

1.Причины диффузного повышения эхогенности печени

(яркая печень).

· Вариант нормы.

· Жировая инфильтрация.

· Цирроз.

· Диффузная инфильтрация, например гликоген, синдром Гоше.

· Милиарный гранулематоз, например, туберкулез.

· Обширная злокачественная инфильтрация.

· Инфекционный мононуклеоз.

· Портальный фиброз.

· Острый алкогольный гепатит.

· Тяжелый вирусный или другой гепатит.

· Хроническая сердечная недостаточность с венозным застоем.

· Избыточное питание.

· Недостаточное питание.

· Бруцеллез.

· Болезнь Коновалова-Вильсона (гепатолентикулярная недостаточность).

· Непереносимость фруктозы.

· Синдром Рейя.

· Тирозинемия.

· Стероидная терапия, особенно в сочетании с цитостатической.

· Радиотерапия (в большинстве случаев изменения не обнаруживаются).

2.Причины очагового повышения эхогенности печени:

· узлы регенерации,

· метастазы, например, из кишечника или яичников,

· первичные опухоли, например, гемангиомы,

· аденомы, очаговые узловые гиперплазии,

· очаговая жировая инфильтрация, особенно у алкоголиков, которые недавно изменили привычную дозировку спиртного, а также у больных диабетом.

Сонографические проявления могут изменяться в течение короткого промежутка времени при:

· абсцессах,

· инфарктах,

· гематомах с течением времени или в случае их разрыва,

· гепатитах (особенно цитомегаловирусный и при недостаточности a1-антитрипсина),

· липомах/ангиомиолипомах.

3.Повышенная эхогенность перипортальной зоны.

· Острый холецистит.

· Хронический холецистит.

· Холангит.

· Восходящий гнойный холангит.

· Инфекционный мононуклеоз.

· Лимфома.

· Гепатоцеллюлярная карцинома.

· Перипоратльный фиброз.

· Холангиокарценома, особенно опухоль Клацкина.

· Фиброзно-кистозная дегенерация.

· Шистосомоз.

· Воздух в желчных протоках (энтеро-биллиарная фистула, сфинктеротомия).

N.В. Схожие проявления могут наблюдаться при генерализованном снижении эхогенности печени, когда перипортальное эхоизображение становится относительно более ярким.

4.Увеличение перипортальной эхогененности у новорожденных.

· Острый гепатит.

· Цитомегаловирусная инфекция.

· Билиарная атрезия.

· Идиопатическая желтуха новорожденных.

· Недостаточность a1— антитрипсина.

· Незидеробластоз ( инсулома).

5.Причины гепатомегалии у плода.

· Пороки сердца.

· Инфекции.

· Метастазы.

· Первичная опухоль.

· Метаболические дефекты.

· Пищевые расстройства.

· Гепатотоксины.

· Билиарная атрезия.

6.Кальцификаты печени у новорожденных.

· Трансплацентарные инфекции:

цитомегаловирус,

герпес,

токсоплазмоз.

· Первичные и метастатические опухоли:

гемангиома,

гамартома,

гепатоцеллюлярная карцинома,

гепатобластома.

· Сосудистые аномалии:

кальцифированные венозные тромбы (особенно после             катетеризации  пупочных  сосудов),

гематомы.

· Абсцессы.

· Желчные камни.     

7.Причины гепатомегалии, определяемой при клиническом обследовании.

· Истинная гематомегалия.

· Доля Риделя.

· Низкое расположение печени, например, при эмфиземе легких, плевральном  выпоте, скоплении жидкости в подпеченочном пространстве.

· Образования, которые  путают с печенью, например, правая почка , надпочечник, парааортальное  образование/лимфоузлы, образование/псевдокиста поджелудочной железы, асцит.

8.Псевдоопухолевые феномены эхографического поражения печени.

· Очаговая жировая инфильтрация. Выглядит как очаговая область повышенной эхогенности с угловатыми краями и переплетается с нормальной печеночной тканью.

· Очаговые участки сниженной эхогенности в воротах печени. Неровные овоидные или сферические области сниженной эхогенности могут вызываться очаговым жировым перерождением.

· Гипоэхогенная хвостатая доля. Это нормальный вариант вследствие акустического затенения фиброзной тканью венозных связок.

· Гипоэхогенная квадратная доля. Признак распространенной

     жировой инфильтрации.

· Серповидная связка. Это самая частая причина ложной эходиагностики очагового поражения печени.

· Околопеченочный жир. Нормальные колебания количества внутрибрюшного жира и его распределения по отношению к краям  печени могут вызывать неровность поверхности  печени , стимулируя очаговые изменения. Наиболее часто это наблюдается между между печенью и правой почкой , а также между левой долей и грудной стенкой.

· Воздух в желчных протоках , после сфинктеротомии . Обычно выглядит как линейные эхогенные образования, которые ошибочно могут быть приняты за кальцификаты или даже за метастазы.

· Листки диафрагмы. Могут выглядеть  переплетенными печенью, особенно при широком ультразвуковом  луче

· Латеральная часть левой доли печени может лежать близко или точно   над  медиальным краем селезенки и ошибочно может быть принята за гипоэхогенные образования, такие как абсцесс или гематома.

9.Мультисептальные кистозные поражения печени.

· Метастазы, например из поджелудочной  железы, яичников, желудка, толстого кишечника,  бронхов. Могут происходить  из первичной кистозной опухоли или формироваться вследствие некроза  внутри большого метастаза.

· Инфекционные кисты, например, эхинококковые, пиогенные абсцессы; амебные абсцессы.

· Доброкачественные кисты, особенно после внутренних кровотечений или инфекции, поликистоз печени.

· Травматическая или геморрагическая киста.

· Билиарная киста (также после травмы).

· Билиарная цистаденома.

· Печеночная гамартома.

· Мезенхимома.

· Тератома.

· Кавернозная гемангиома.

· Кистозная гепатобластома.

· Гепатит при пурпуре у новорожденных.

10.Анэхогенные/гипоэхогенные внутрипеченочные очаговые изменения.

· — Врожденная киста

· — Посттравматическая киста. Может содержать внутренние эхосигналы

· — Гидатидная киста

· — Метастазы. Паренхима вокруг анэхогенной области может быть изменена

· — Первичная опухоль печени

· — Очаговый гепатит

· — Очаговый некроз печени. Края неровные, может иметь внутренние эхосигналы и измененную окружающую паренхиму

· — Абсцессы

· — Гематома. Анэхогенная во время острого кровотечения и во время растворения тромбов

· — Билома. Может быть посттравматической

· — Болезнь Кароли. Множественные мелкие расширенные желчные протоки

· — Экстрамедуллярный гемопоэз

· — Гипоэхогенные очаги при жировой инфильтрации

11.Дифференциальный диагноз расширения внутрипеченочных вен.

· Застойная сердечная недостаточность. (Нижняя полая вена также расширена и при этом исчезает изменение просвета при дыхании, имеющееся в норме. Печень может быть увеличенной)

· Атрезия/ стеноз трикуспидального отверстия.

· Опухоль внутри правого предсердия, прорастание опухоли в нижнюю полую или печеночные вены.

· Тромбоз печеночной венозной системы.

· Констриктивный перикардит.

· Стеноз или мембрана нижней полой вены.

12.Дифференциальный диагноз при расширении печеночной артерии.

· Окклюзия или обрыв воротной вены.

· Хирургический портосистемный анастомоз.

· Ретроградный кровоток в воротной вене.

· Новорожденные, находящиеся на парентеральном питании.

· Врожденная геморрагическая телеангиэктазия.

· Цирроз или заболевания печени, связанные с употреблением алкоголя.

· Сосудистые опухоли печени.

· Расслаивающая аневризма печеночной артерии.

13.Дифференциальный диагноз при расширении воротной вены.

· Портальная гипертензия.

· Спленомегалия и повышенный кровоток в селезенке независимо от причины.

· Острый тромбоз воротной вены.

· Увеличение диаметра воротной вены, связанное с приемом пищи.

14.Атрофия печени с компенсаторной гипертрофией.

· Хирургическая резекция.

· Цирроз печени.

· Обструкция печеночных вен.

· Обструкция внутрипеченочных желчных путей, например, внутрипеченочный  холелитиаз.

· Холангиокарцинома.

· Рентгенотерапия.

· Печеночные метастазы, например, из легких, молочных желез, толстого кишечника, желчных протоков, переходноклеточный почечный  рак.

· После химиотерапии опухолей печени.

· Синдром Бадди-Киари.

· Агенезия доли печени.

15.Расширение желчных протоков без желтухи.

· Ранняя стадия  обструкции.

· Состояние после ликвидации обструкции.

· Желчные камни либо в желчном пузыре, либо в общем желчном протоке, но без острой обструкции.

· Состояние после холецистэктомии.

· Внутрипротоковые  хлопья сладжа, например при  сильном гемолизе.

· Обструкция только части биллиарной системы.

· Гельминты / паразиты.

· Возрастной вариант нормы. Размер общего желчного протока увеличивается с возрастом и верхней границей нормы в 75 лет

     может быть 0.75 см.

16.Обструкция желчевыводящих путей без их видимого расширения.

· Внезапная сильная обструкция желчевыводящих путей.

· Билиарный фиброз, например, после склерозирующего холангита, может препятствовать расширению желчных протоков.

· Холангит.

· Мелкие камни.

· Панкреатит.

· Гемобилия.

· Проток заполнен детритом.

· Холангиокарцинома или метастазы при футлярном расположении опухоли.

· Предшествующая операция в этой области (фиброз).

· Технические трудности, ухудшающие визуализацию.

17.Обструкция желчевыводящих путей у новорожденных.

· Внепеченочная билиарная атрезия.

· Внутрипеченочная билиарная  атрезия с/без лимфатического отека.

· Гипоплазия желчного протока.

· Синдром  билиарной тампонады.

· Холедохеальная  киста.

· Пузырный  фиброз.

· Билиарное/ печеночное новообразование.

· Околопротоковый лимфатический отек.

18.Расширение общего желчного протока.

Верхний предел нормы диаметра общего желчного протока- 4 мм у взрослых. После холецистэктомии верхний предел нормы -7мм.

· Холедохеальная  киста/ холедохоцеле.

· Желчнокаменная болезнь.

· Холедохеальный дивертикул.

· Синдром  Мирицци (закупорка общего печеночного протока камнем  в пузырном протоке).

· Восходящий холангиогепатит (может регистрироваться большое количество  сладжа в протоке с конкрементами или без них).

· Первичный или вторичный холангит.

· Холангиокарцинома.

· Некоторые случаи расширения общего желчного протока,

    например, при раке головки поджелудочной железы.

· Сдавление лимфатическими узлами (СПИД).

19.Расширение панкреатического и общего желчного протоков.

· Рак головки поджелудочной железы.

· Опухоль ампулы.

· Периампулярная опухоль.

· Стриктура ампулы.

· Вколоченный камень.

20.Образования внутри просвета общего желчного протока.

· Камни.

· Сладж/детрит.

· Кровяные сгустки.

· Холангиокарцинома.

· Аденокарцинома.

· Пища/кал (энтеро-билирная фистула).

· Гельминты/ паразиты, например, Ascaris Iumbricoides.

· Внутрипротоковая гепатома.

· Гной.

· Воздух.

21.Холедохеальная киста: дифференциальоный диагноз.

· Киста печени.

· Псевдокиста поджелудочной железы.

· Энтерогенная киста.

· Аневризма печеночной артерии.

· Спонтанная перфорация билиарной системы.

· Киста почки.

· Киста надпочечника.

· Гидронефроз.

· Киста сальника или брыжейки.

22.Визуализация двух желчных пузырей.

· Истинное удвоение.

· Складчатый желчный пузырь.

· «Фригийский колпак».

· Околопузырная жидкость.

· Очаговый аденомиоматоз.

· Дивертикул желчного пузыря.

· Желчный пузырь с расположенной рядом кистой (почки, сальника), аневризма и др.

23.Подвижные образования в полости желчного пузыря, не дающие акустической тени.

· Камни.

· Полипы.

· Кристаллы холестерина.

· Пищевые массы при наличии свищей.

· Кровь.

· Гной, сладж, фибринозный детрит или десквамированная слизистая оболочка.

· Гельминты.

· Опухоли.

24.Отсутствие визуализации желчного пузыря.

· Сокращенный после приема пищи.

· Хронический холецистит – сморщенный, фиброзно-измененный После холецистэктомии.

· Желчный пузырь закрыт газом/кишечной петлей либо ошибочно принят за петлю кишечника.

· Эктопия желчного пузыря. Агенезия.

· Гангренозный холецистит при заполнении просвета пузыря газом.

· Рак желчного пузыря, в случае полного заполнения просвета пузыря опухолью.

· Острое нарушение функции печени.

· Воздух в желчном пузыре.

· Технические трудности.

25.Причины появления околопузырной жидкости.

· Острый холецистит.

· Околопузырный абсцесс или абсцесс печени.

· Подострая перфорация желчного пузыря.

· Гангренозный инфаркт желчного пузыря.

· Асцит.

· Панкреатит.

· Пептическая язва с/без перфорации.

· Перитонит.

· Разрыв аденомы печени.

· Разрыв эктопической беременности.

· СПИД.

26.Гиперэхогенные очаги в стенке желчного пузыря.

· Холестериновые бляшки.

· Синусы Рокитанского-Ашоффа, содержащие камни или сладж.

· Внутристеночные пузырьки газа при эмфизематозном холецестите.

· Мелкие вросшие камни.

· Маленькие полипы.

· Внутристеночные микроабсцессы.

27.Холецистомегалия.

· Обструктивная холецистомегалия при сдавлении пузырного протока желчными камнями, опухолью поджелудочной железы, при наличии панкреатита, эмпиемы, стриктуры желчного протока, мукоцеле.

· Необструктивная холецистомегалия при длительном голодании, парентеральном питании, состоянии после ваготомии, сахарном диабете, нейропатии, аппендиците у детей, гипертрофическои пилоростенозе, акромегалии, синдроме Кавасаки, СПИДе, злоупотребление алкоголем, наркомании.

28.Уменьшенный желчный пузырь.

· Хронический холецистит.

· Муковисцидоз.

· Врожденная гипоплазия.

· Нарушения функции печени.

29.Желчный пузырь со множественными перегородками.

Вам также может быть полезна лекция «4. Структура ИС».

· Разновидность сечения перегиба желчного пузыря.

· Врожденный, перегородчатый желчный пузырь с тонкими перегородками, не дающими акустической тени.

· Аденомиоматоз – синусы Ашоффа – Рокитанского, располагающиеся в пределах стенки и обычно достаточно небольшие.

· Десквамация слизистой желчного пузыря при остром холецистите.

· Полипозный холестероз – не дающие акустические тени пристеночные и внутристеночные уплотнения, не перекрывающие просвет пузыря.

· Острый гепатит – утолщение стенки желчного пузыря и уменьшение его объема в сочетании с повышением эхогенности желчи и редко – с наличием множественных перегородок

Холангит (воспаление желчных протоков) симптомы и лечение

Холангит: с воспалением желчных протоков шутить опасно

Если вас «температурит», увы, это не всегда от «горячих чувств». Иногда лихорадка — один из грозных признаков серьезного недуга — холангита. Что представляет собой это заболевание и как ему воспрепятствовать, читайте далее.

Факт. Холерез — процесс образования желчи — происходит непрерывно. А холекинез — процесс поступления желчи в 12-перстную кишку — во время приема пищи.

Различают:

  • Острый холангит — его возбудителями выступают разнообразные бактерии, которые проникают из просвета кишечника и желчного пузыря в желчные пути. Иногда попадают в протоки через кровеносное русло и лимфу. Практически при любой клинической картине болезнь формируется на основе застоя желчи.
  • Хронический холангит часто развивается после оперативных вмешательств на протоках, на фоне регулярно повторяющихся приступов панкреатита, гастродуоденита (воспаление слизистой оболочки 12-перстной кишки и примыкающей к ней зоны желудка) и холецистита.
  • Склерозирующий холангит — вследствие воспалительного процесса или после операций желчные протоки постепенно перекрываются и зачастую возникает болезнь печени — цирроз.

Факт. Нет определенной тенденции, кто именно чаще страдает холангитом. В этой ситуации возрастных и гендерных разграничений нет.

Симптомы холангита

Острый холангит «прихватывает» неожиданно. Для него характерны:

  • озноб, лихорадка
  • приступообразные колики в правом подреберье, ощутимые даже  в области шеи и плеча, а также лопатки
  • состояние слабости и снижение аппетита, связанное с интоксикацией
  • головная боль

Эта разновидность болезни зачастую принимает осложненную форму желтухи, сопровождаемой изменением окраски кожной оболочки и склер, зудом.

Факт. Древнеримский медик Гален считал желчь маркером поведения человека. Преобладание светлой желчи относил к прямой связи с такими чертами человека, как вспыльчивость и неуравновешенность. А избыток темной желчи связывал с доминантой пессимистичного настроения в темпераменте. «Сhole» в переводе с греческого означает «желчь».

Признаки хронического холангита

  • периодически возникающая лихорадка
  • приглушенные боли слабой интенсивности в правом подреберье
  • ощущение «вздутия» верхних отделов живота
  • на тяжелой стадии ему может сопутствовать механическая желтуха
  • субфебрильная температура тела (в пределах 37-38 градусов)
  • частая утомляемость

Симптоматика склерозирующего холангита аналогична острому и хроническому подвидам. Но иногда может усугубляться развитием  множественных абсцессов (гнойных воспалений ткани) печени, сепсисом («заражением крови»), токсическим шоком.

Кто придет на выручку?

В Медицинском доме Odrex вам окажут ургентную помощь и помогут своевременно снять воспалительный процесс. Здесь работают хирурги высшей категории, которые в доскональности владеют самыми сложными оперативными приемами. Здесь сражаются за жизнь каждого и сохраняют самое ценное — здоровье.

Диагностика холангита

  • ультразвуковое обследование органов брюшной полости
  • МРТ органов брюшной полости с виртуальной холангиографией
  • общие анализы
  • ЭРХПГ — рентген-эндоскопическое исследование желчных протоков и главного протока поджелудочной железы с введением контрастных веществ.

Факт. В течение дня у человека скапливается примерно 15 мл желчи на кг массы тела.

Лечение холангита

Врач назначает пациенту либо консервативное, либо хирургическое лечение. Если желчевыводящие протоки полностью заблокированы, то явно понадобится оперативное вмешательство, если же нет — то еще допустимо применение в отношении больного медикаментозного курса.  Он предусматривает прием:

  • антибиотиков для ликвидации инфекционного очага
  • спазмолитиков  и анальгетиков для устранения болевого синдрома
  • антигельминтных препаратов при проникновении в протоки паразитарной инфекции
  • гепатопротекторов — для нормализации обменных процессов желчных кислот
  • инфузии (внутривенные вливания) глюкозо-солевых растворов при проявленной интоксикации

Хирургическое вмешательство представляет собой:

  • наружное чреспеченочное дренирование желчных протоков (установление дренажа в просвете желчных протоков для выведения патологических жидкостных скоплений)
  • эндоскопическое бужирование  опухолевой стриктуры внепеченочных желчных протоков — расширение суженных желчных протоков с помощью специальных бужей (инструментов для расширения каналов), введенных через дуоденоскоп (снабженный видеокамерой оптический прибор). Это помогает восстановить нарушение оттока желчи в 12-перстную кишку.

Послеоперационный период длится в среднем от двух суток до недели. А процесс восстановления организма занимает около полугода и предусматривает самостоятельную регуляцию уровня физической нагрузки на организм, максимальное ее снижение, и соблюдение режима диеты.

Вопрос — ответ

Какую роль играет сбалансированное питание в лечении холангита?

Прооперированным пациентам рекомендуют диету №5 по Певзнеру, направленную на снижение потребления калорий за счет сокращения жиров (до 100 грамм в сутки) и белков в ежедневном рационе. Есть следует отварную, теплую, желательно несоленую пищу — 5-6 раз в день мелкими порциями.

Разрешены:

  • полувязкие каши
  • овощи, зелень, квашеная некислая капуста
  • отварные яйца
  • сливочное или растительное масло — не более 50 г в день
  • куриное мясо, нежирная рыба в запеченном виде, отварная или на пару
  • овощные супы
  • если хлеб — то ржаной, несдобное тесто в минимальным количествах
  • обезжиренный творог
  • если соки — то некислые, компот, некрепкий чай
  • мед, варенье

Запрещены:

  • супы на бульонах
  • кислые фрукты и ягоды
  • жирное мясо и рыба
  • жареная пища
  • крепкий кофе, алкоголь, мороженое, кондитерские изделия с шоколадом и кремовым наполнителем
  • свежий хлеб
  • копчености
  • консервация
  • маринованные овощи
  • алкоголь

Бывает ли хронический холангит у ребенка?

Да, бывает. Иногда он может выступать следствием острого холангита, но в основном развивается «на базе» хронического холецистита и панкреатита. У ребенка возможен кожный зуд; появляется субфебрильная температура, слабость; он худеет, часто испытывает изжоги, запоры или поносы, ощущает неприятный привкус во рту. Объемы печени увеличиваются, ее ткани уплотняются, что приводит даже к циррозу. Но своевременное лечение способно остановить разрушительные процессы в пищеварительной системе.

Я слышал, что желчь бывает «светлая» и «темная». А чем они отличаются?

В печени желчь — прозрачно-золотистого цвета. В желчном пузыре вещество становится более насыщенной концентрации, приобретает темный оттенок, так как к нему присоединяется муцин желчных путей и пузыря. Смену цвета ученые объясняют также всасыванием желчью гидрокарбонатов и образованием с ее помощью солей желчных кислот. Желчь нивелирует разрушительное действие фермента желудочного сока пепсина.

31.6. Редкие синдромы, связанные с желчными камнями

Водянка. Развивается в результате окклюзии пузырного протока камнем или сладжем, что приводит к растяжению стенки желчного пузыря. Клинические признаки водянки могут быть от минимальных, до тяжелой боли, вызываемой острым растяжением.

Кальцификация стенки желчного пузыря (’’фарфоровый’’ желчный пузырь). Развивается в течение многих лет. При высокой плотности стенки желчный пузырь может быть виден на обзорном снимке органов брюшной полости или при КТ.

Из за высокого риска малигнизации пациентам с ’’фарфоровым’’ желчным пузырем рекомендуется холецистэктомия.

“Молочно-кальциевая” (“известковая”) желчь. При хронической окклюзии пузырного протока с последующим увеличением концентрации кальция в желчи, желчный пузырь виден на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости.

Синдром Миризи. Представляет собой обструкцию общего печеночного протока в результате наружного давления желчным камнем, находящимся в пузырном протоке или шейке желчного пузыря. Клиническая картина обычно такая же, как и при остром холангите. Радикальным методом лечения в этом случае является холецистэктомия. В качестве временной меры может применяться наложение дренажа холедоха с помощью ЭРХПГ или ЧЧХГ.

Свищи между желчным пузырем и другими органами. Могут развиться, как результат эрозии от воздействия желчного камня на стенку желчного пузыря. Наиболее часто образуются фистулы в двенадцатиперстную кишку или толстую кишку, плевру, бронхи. Иногда, может образоваться свищ между общим желчным протоком и другими органами (двенадцатиперстной кишкой). Большинство свищей желчного пузыря не связаны с предшествующим острым холециститом. Холецистокишечный свищ в зависимости от симптомов может требовать специфического вмешательства. Асимптоматичный свищ между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой не требует лечения.

Желчнокаменная кишечная непроходимость. Наиболее часто встречается у пациентов старшего возраста. Подозрение на непроходимость возникает тогда, когда воздух обнаруживается в билиарном тракте, хотя отсутствие воздуха ее не исключает. Лечение такое же, как и при других причинах кишечной непроходимости. Вопрос о лечении билиарного заболевания в этих случаях решается индивидуально.

УЗИ желчного пузыря в Выборгском районе Санкт-Петербурга

Ультразвуковое исследование на сегодняшний день является одним из высокоинформативных, относительно недорогих и безопасных диагностических методик. Его применяют как по отношению к взрослым, так и детям, поскольку процедура не доставляет дискомфорта и не вызывает каких-либо болезненных ощущений.

На мониторе, подключенном к аппарату, отображаются размеры, форма, патологии исследуемого органа, благодаря чему открывается возможность судить о состоянии исследуемого органа, аномалиях и патологиях.

УЗИ желчного пузыря сегодня применяется достаточно часто совместно с другими методами диагностики. Врачи считают, что процедуру лучше проводить при обследовании желудочно-кишечного тракта, поскольку в этом случае удается оценить не только состояние органа, но и в целом работу пищеварительного тракта. УЗИ также направлено на определение функции выброса желчи в ЖКТ, выявление врожденных аномалий, новообразований.

Цены на услуги

Обратите внимание! Цены указаны для взрослых пациентов. Стоимость детских приёмов смотрите, пожалуйста, в разделе «Педиатрия».

УЗИ органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка) + почки (цена указана только для детей) 2400
УЗИ органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка) 1610
УЗИ желчного пузыря с функциональными пробами 1940
УЗИ печени и желчного пузыря 1340
УЗИ органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка) детям* 2400
УЗИ одного органа* 970

 

Показания

Являясь передовым диагностическим методом, УЗИ желчного пузыря позволяет выявить:

  • Холецистит
  • Желчно-каменная болезнь (ЖКБ).
  • Водянка.
  • Дискинезия желчевыводящих путей.
  • Холедохолитиаз.
  • Опухоли и другие новообразования и нарушения в работе пищеварительной системы.

Назначается ультразвуковое обследование, когда пациенты выражают жалобы:

  • Боль под правым ребром, которую не удается устранить приемом анальгетиков.
  • Неприятный горьковатый вкус во рту, особенно в утренние часы.
  • Желтизна кожи, глазных склер и других видимых слизистых.

Провести УЗИ необходимо при интоксикации организма, вызванной пищевыми продуктами, алкоголем, наркотиками и ядовитыми веществами.

Поводом для процедуры становится ожирение либо, напротив, резкая потеря веса при длительном соблюдении строгих диет, а также злоупотребление алкоголем.

Кроме того, УЗИ женщинам назначают при подборе гормональной контрацепции, поскольку эти препараты способны вызвать воспаление органа и формирование в нем камней, у лиц, с предрасположенностью к заболеваниям печени и желчного пузыря.

В профилактических целях УЗИ назначается лицам, которые питаются неправильно. Злоупотребляют тяжелой пищей, предпочитают острые и жирные блюда, часто принимают алкоголь либо увлекаются строгими диетами с целью похудеть.

Кроме того, УЗИ проводится в случае, когда пациент перенес травму в области живота. Показания обследования дадут возможность определить наличие внутренних кровотечений и нарушения целостности органов, расположенных в брюшной полости.

Процедура входит в протокол обследования новорожденных.

Ультразвуковую диагностику применяют после перенесенных травм в области живота для определения повреждения внутренних органов и кровотечений.

УЗИ позволяет следить за динамикой выздоровления пациентов, проходящих лечение по поводу патологий печени и ЖП.

Стоит обратиться в диагностический центр и сделать УЗИ, если обнаружены отклонения от нормальных показателей в таблице анализов крови.

В целях профилактики ультразвуковое обследование проводится лицам, которые злоупотребляют алкоголем, предпочитают питаться жареными и жирными блюдами, а также тем, кто необоснованно увлекается низкокалорийными диетами.

Если у ребенка начался понос, его тошнит, а на коже и склерах появилась желтушность, малыш жалуется на боль в животе или беспричинно теряет вес, также следует провести УЗИ.

Противопоказания

У данной методики практически нет противопоказаний, поскольку не производит лучевого воздействия на организм. УЗИ можно делать как взрослым пациентам, так и ребенку, безопасность ультразвука позволяет проводить обследование беременных.

Единственный случай, когда от него нужно отказаться — это наличие кожных повреждений, например, царапин, ожогов, сыпи инфекционного происхождения. Противопоказанием могут стать ожоги на коже, порезы, раны, язвы, а также инфекционные поражения.

Подготовка к УЗИ желчного пузыря

Помехой для свободного проникновения ультразвука выступает воздух. Поэтому для получения точных результатов, перед процедурой следует позаботиться о том, чтобы полностью освободить кишечник от скопления газов. Подготовку нужно начать за три-четыре дня до планируемой процедуры. В это время нельзя есть продукты, вызывающие метеоризм. Наряду с диетой, основанной на употреблении легкой пищи, рекомендовано принимать активированный уголь.

Накануне обследования кишечник необходимо очистить от фекальных масс. Это можно сделать двумя способами – принять легкое слабительное или поставить микроклизму.

От завтрака в день обследования придется отказаться. Лучше последний раз поесть не позднее семи часов вечере. Важно соблюсти еще одно предписание – это запрет на употребление жидкости, что особенно тяжело переносится пациентами. Однако мера необходима для того, чтобы получить максимально точные данные о функции выброса желчи в ЖКТ.

За 4-5 дней до процедуры пациенты должны отказаться от приема тех продуктов, которые способны спровоцировать газообразования. Не следует употреблять кофе, чай. Общий объем выпиваемой воды не должен превышать 1,5 литров в сутки.

В подготовительный период лучше кушать легкие, о питательные блюда, небольшими порциями по 4-5 раз в день. Кроме того, необходимо принимать ферментосодержащие и абсорбирующие препараты, чтобы исключить вздутие живота.

Методика проведения

Чтобы не ошибиться в диагнозе специалисты рекомендуют проводить комплексное обследование всех органов пищеварения. Такое УЗИ желчного пузыря в СПб можно сделать в многопрофильном центре «Поэма здоровья», где осуществляются все виды исследований.

Сегодня УЗИ аппаратами оснащены практически все клиники, а цены находятся в доступном диапазоне, что позволяет оказывать услуги всем слоям населения. Однако специалисты рекомендуют проводить УЗИ ЖП в отделении гастроэнтерологии. Во-первых, это позволит проверить функциональные нарушения в работе всей системы пищеварения. Во-вторых, в профильных центрах работают более опытные специалисты, которым известны принятые за норму показатели, сравнение которых с отклонениями позволяет поставить точный диагноз.

В кабинет УЗИ диагностики, пациенту предложат разместиться на кушетке, лечь на спину, приподнять одежду так, чтобы открыть доступ к животу.

Врач применяет внешний датчик, который нужно смазать проводящим гелем, который не только усиливает скольжение по коже, но и устраняет воздушную подушку между сканером и кожей пациента.

Чтобы петли кишечника не мешали просмотру органа, на определенном этапе пациенту дается указание задержать дыхание, после глубокого вдоха. Для лучшей визуализации камней исследуемый принимает вертикальное положение и наклоняется несколько раз. Далее, врач производит мягкие круговые движения в области интересующего органа и следит за показателями на мониторе. 

  1. УЗИ желчного пузыря с определением функции.

Этот вид исследования направлен на выявление сократительной способности органа. В ходе процедуры пациенту предлагается съесть провокационный завтрак. Например, яйца или сметану. Первое обследование проводится до него и три после.

  1. УЗИ желчных протоков при удаленном желчном пузыре (динамическая эхо-холедохография).

Этот вид исследования предполагает применение пищевой нагрузки, при которой отмечается появление или отсутствие болей, оценивается их интенсивность и продолжительность.

Простое УЗИ желчного пузыря

Это обычная процедура, проведение которой описано выше, выводит на монитор двухмерное изображение. Если петли кишечника препятствуют визуализации ЖП и протоков, то для устранения проблемы достаточно сделать вдох, а затем выдох или повернуть корпус тела набок.

Иногда врачу не удается увидеть камни, тогда больному предстоит произвести наклоны.

УЗИ желчного пузыря с определением функции

Это процедура направлена на визуализацию протекающих изменений в динамике, которые удается спровоцировать пищевой нагрузкой. Такая проба позволяет визуализировать функциональные нарушения, которые не обнаружены при простом сканировании. Необходимость в обследовании возникает, когда симптоматика болезни проявляется только после еды.

УЗИ желчного пузыря, проводимое с функциональными пробами, предполагает прием желчегонных продуктов. Спровоцировать выброс желчи в ЖКТ способны куриные желтки, сметана, творог. Орган сканируется в три этапа – до завтрака, спустя пять минут после него, и еще с десяти и пятнадцатиминутным перерывом.

УЗИ желчных протоков при удаленном желчном пузыре (динамическая эхо-холедохография)

Этот вид сканирования мало отличается от предыдущего. Разница лишь в более длительных промежутках между пробными нагрузками. Так, повторное обследование проводят спустя 30 минут после завтрака, а второе через час.

Что может выявить УЗИ желчного пузыря

Расшифровкой занимается врач, который проводил обследование. Он сравнивает данные с нормами, которые соответствуют размерам, расположению, объему здорового органа. Оценивает его сократительную способность и определяет толщину стенок ЖП, а также диаметр протоков.

Так, врач получает достаточно данных, чтобы диагностировать холецистит, причем все его формы, включая гангренозный, желчекаменную болезнь, дискинезию, величину просветов протоков. Кроме того, метод дает возможность выявить врожденные аномалии, полипы, опухоли.

Наши врачи

Заслуженный врач РФ, врач высшей категории, врач ультразвуковой диагностики

Врач ультразвуковой диагностики

Врач ультразвуковой диагностики

Врач ультразвуковой диагностики

Расшифровка результатов

Ультразвуковое обследование открывает возможность определения:

  • Размера и объема пузыря.
  • Толщину его стенок.
  • Диаметр протоков.

УЗИ способно определить сократимость органа, благодаря чему желчь транспортируется в пищеварительный тракт, а также все изменения нормальных показателей:

  • Смещение органа.
  • Увеличение размеров.
  • Утолщение стенок.
  • Наличие камней, билиарного осадка, новообразований, включая злокачественные опухоли, гноя.

А также УЗИ выявляет атипичное расположение органа, сдвоенность или его отсутствие.

Диагноз по симптомам

Перед тем как направить пациента на УЗИ гастроэнтеролог проводит его осмотр, знакомиться с желобами, по характерным признакам определяет наличие того или иного заболевания.

Типичными симптомами являются:

  • Боли, локализованные в правом подреберье. По их интенсивности можно судить от той или иной патологии. Так, при ЖКБ или калькулезном холецистите пациенты жалуются на острую боль, тогда, как полипы подобных ощущений не вызывают.
  • Тошнота и рвота, метеоризм, понос или запоры могут свидетельствовать как о патологиях в желчном пузыре, так и в печени. Поэтому важно провести дифференциальную диагностику.
  • Для холестаза характерно изменение цвета мочи, она приобретает более темный оттенок.
  • Кал теряет привычный коричневый окрас в результате скопления желчи.

Наличие таких признаков, как желтуха, горьковатый привкус во рту отмечаются как при патологиях печени, так и желчного пузыря. Именно поэтому предварительный диагноз, поставленный на основании симптомов, нуждается в подтверждении посредством УЗИ.

 

Ретроградная холангиопанкреатография ( РХПГ )

Ретроградная холангиопанкреатография ( РХПГ ) — это метод, комбинирующий эндоскопию с одновременным рентгеноскопическим обследованием. Даннуя методику применяют при подозрении на холедохолитиаз, для выяснения характера механической желтухи и для изучения анатомии протоков перед операцией. Так как РХПГ это инвазивная процедура показания к ней должны быть строго аргументированы.

Ретроградная холангиопанкреатография была впервые выполнена в 1968 году. В настоящее время различные виды терапевтической РХПГ проводятся во многих клиниках. Однако, как уже было сказано показания должны быть не оспоримы, так как выполнение данного вмешательства может быть связанно с развитием тяжелых осложнений и даже приводить к летальному исходу (Процент осложнений варьирует от 4,0 % до 4,95 % а в группе эндоскопической папилосфинктеротомии (ПСТ) достигает 9,8 %).

Предложено несколько методик направленных на снижения числа случаев развития осложнений, таких как панкреатит, после РХПГ. В основном, это конечно технические моменты: избегать повторных канюляций панкреатического протока с или без введения контраста, использовать смешанный ток с преобладанием резки при выполнении ПСТ, при проведении предварительной ПСТ проводить рассечение не от устья БДС и фармакотерапия.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) — это инструментальный метод обследования желчных протоков и протока поджелудочной железы с использованием последних достижений эндоскопической и рентгеновской техники. Этот метод позволяет выявлять различные заболевания поджелудочной железы (острое или хроническое воспаление, опухоль, киста), а также изменения желчных протоков и желчного пузыря (камни, сужения протоков, опухоли).

Это исследование отличается от всех других диагностических методов исследования большой информативностью и достоверностью, а также возможностью выполнения целого ряда лечебных вмешательств.

ЭРХПГ выполняется только в условиях стационара. Перед таким исследованием всегда делается успокоительный укол. После местной анестезии рта и глотки специальный оптический прибор (дуоденофиброскоп) проводится через рот, пищевод и желудок в двенадцатиперстную кишку к тому месту, где общий желчный проток и проток поджелудочной железы, соединяясь между собой (дуоденальный сосочек), устье которого открывается в просвет двенадцатиперстной кишки. С помощью специальной трубки, которая проводится через канал эндоскопа устье сосочка в желчные протоки и в проток поджелудочной железы вводится рентгеноконтрастное вещество. Затем с помощью рентгеновской аппаратуры специалист получает изображение протоковой системы. При обнаружении какой либо патологии, сужения протока или камней в нем проводится эндоскопическая операция, которая направлена на устранение препятствия и нормальной проходимости желчных протоков. С этой целью с помощью различных специальных инструментов, проведенных через канал эндоскопа, проводится разрез выходной части протока, через который извлекаются камни.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография является одним из важнейших современных методов диагностики заболеваний панкреатобилиарной зоны.                            

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография в Новороссийске

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ) представляет собой один из методов инструментальной диагностики, в Израиле она часто используется для диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта. В рамках РХПГ можно обнаружить нарушения проходимости (частичные и полные обструкции) желчных и панкреатических протоков, наличие камней, опухолей и других патологических состояний. В медицинском центре Меир РХПГ выполняют не только с диагностическими, но и с лечебными целями. В ходе процедуры можно восстановить проходимость протоков, например, произвести извлечение камней или имплантировать поддерживающий стент.

Показания к холангиопанкреатографии

  • Желтуха или хроническая боль в животе неясной этиологии
  • Подозрение на наличие камней в желчном пузыре или желчевыводящих путях
  • Заболевания печени, поджелудочной железы, желчевыводящих путей
  • Непроходимость или воспаление желчных протоков, развившиеся вследствие желчекаменной болезни
  • Панкреатит
  • Выполнение биопсии или стентирования
  • Выполнение манометрии — измерения давления в протоке желчного пузыря и в общем желчном протоке

Подготовка к эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии

Если вам предстоит процедура РХПГ, пожалуйста, следуйте нижеприведенным рекомендациям:

  • Последний прием пищи разрешен за 8 часов до процедуры. После этого воздерживайтесь от еды и по возможности от питья. Если вам на регулярной основе назначены препараты от гипертонии или других сердечно-сосудистых заболеваний, не позднее, чем за три часа до РХПГ, вы можете принять необходимое лекарство и запить его глотком воды. После этого питье жидкости категорически запрещено.
  • Прием лекарств, понижающих свертываемость крови (кумадина, синтрома), нужно прекратить за неделю до даты РХПГ. Прием аспирина можно продолжать без ограничений. Обсудите этот вопрос со своим лечащим врачом.
  • Процедура сопровождается применением седативных средств, вызывающих кратковременное помутнение сознания. Поэтому желательно прибыть в медицинский центр с сопровождающим и не управлять в этот день автомобилем.
  • Пациенты, получающие инсулин, не должны выполнять обычную утреннюю инъекцию. Шприц с инсулином необходимо принести с собой.
  • Приходите на процедуру в удобной одежде и без ювелирных украшений.
  • Перед процедурой необходимо опорожнить мочевой пузырь, снять зубные протезы и контактные линзы.

Процедура РХПГ

ЭХО специализируется на выполнении диагностических и лечебных холангиопанкреатографий с применением современного оборудования — тонких гибких эндоскопов, содержащих оптоволокно. Эндоскоп оснащен миниатюрной видеокамерой, транслирующей изображение в высоком разрешении на монитор, установленный в процедурной комнате. Также при помощи эндоскопа в пищеварительный тракт пациента можно ввести специальные инструменты для выполнения необходимых манипуляций.

Продолжительность процедуры составляет от 30 до 60 мин. После ее окончания пациенту потребуется наблюдение медицинского персонала в течение 1-2 часов. Если в ходе РХПГ выполнялись лечебные манипуляции, пациента могут попросить остаться в клинике до следующего утра.

Чтобы облегчить прохождение эндоскопа через ротовую полость и глотку, используют местный анестетик. Перед началом процедуры пациенту внутривенно вводят седативные и обезболивающие препараты. В целом процедура безболезненна и сопровождается незначительным дискомфортом. Диаметр эндоскопа невелик и не превышает величины пищевого комка, который человек проглатывает во время еды.

Врач осторожно проводит эндоскоп через пищевод и желудок, осматривая их внутреннюю поверхность, и достигает двенадцатиперстной кишки, в которую открываются общий желчный и панкреатический проток. В полость двенадцатиперстной кишки вводят немного воздуха, а в протоки желчного пузыря и поджелудочной железы — контрастное вещество. Затем выполняют серию рентгеновских снимков. В ходе процедуры положение пациента могут изменять: переворачивать его на бок или на живот. Это необходимо для визуализации анатомических структур в процессе рентгенографии.

Через канал в эндоскопе можно провести специальные миниатюрные инструменты, чтобы выполнить биопсию — взять на анализ образец ткани из подозрительного участка. С их помощью в ряде случаев можно удалить камень, препятствующий оттоку желчи, или имплантировать стент. Стент представляет собой металлическую или пластиковую трубочку. Он поддерживает стенки желчного или панкреатического протока, препятствуя его обструкции (непроходимости). Одним из показаний к стентированию является наличие опухоли, блокирующей просвет протока или область Фатерова соска — места впадения протоков в двенадцатиперстную кишку.

После завершения процедуры эндоскоп осторожно извлекают.

Восстановительный период

Примерно через час после РХПГ можно начать пить. В первые сутки рекомендуется употреблять только жидкости и мягкую кашеобразную пищу.

Обратитесь в приемный покой клиники, если у вас возникает один из следующих симптомов:

  • Температура выше 38 градусов
  • Боль в животе
  • Рвота со следами крови
  • Ректальное кровотечение, кал черного цвета

 

Лигирование варикознорасширенных вен пищевода

Эндоскопический метод лечения и профилактики кровотечений из вен пищевода и желудка.

После проведения гастроскопа со специальной насадкой эндоскопическое лигирование начинают с области эзофагокардиального перехода, чуть выше зубчатой линии. Кольца накладывают по спирали, и сбрасывают после того, как выбранный венозный узел засасывают в цилиндр не менее чем на половину высоты.

За сеанс (в зависимости от выраженности варикозных вен) накладывают 6-10 лигатур.

Как правило, лигирование выполняется латексными кольцами. Роль эластичного кольца также может выполнять нейлоновая петля диаметром 11 и 13 мм, соответствующая размеру дистального колпачка.

Спустя неделю после процедуры выполняется контрольная эндоскопия, чтобы оценить результаты хирургического вмешательства.

При рецидиве кровотечения эндоскопическое лигирование необходимо повторить.

Эндоскопическое лигирование расширенных вен пищевода

В настоящее время имеет место выраженный рост числа заболеваний печени, в частности поражение печени при хроническом вирусном гепатите и злоупотреблении алкоголем и гепатотоксичными лекарственными препаратами, что в течение определенного времени приводит к развитию цирроза печени.

Одним из наиболее часто встречающихся и наиболее грозных осложнений хронического гепатита и цирроза печени является формирование варикозно расширенных вен пищевода и желудка, вследствие нарушения оттока крови через печень, которые в 50% случаев сопровождаются тяжелыми массивными кровотечениями. Смертность, без оказания экстренной помощи, при первом эпизоде кровотечения составляет 30-40%, а при повторном кровотечении 70%.

Фиброгастроскопия должна выполнятся всем больным с циррозом печени различного происхождения, а также больным с хроническим вирусным гепатитом, т.к. зачастую развитие варикозно расширенных вен происходит еще до развития цирротической стадии хронического гепатита.

Оперативное лечение варикозно расширенных вен пищевода

Существует большое количество сложных хирургических операций, направленных на ликвидацию варикозно расширенных вен, которые плохо переносятся больными с печеночной недостаточностью, являются травматичными и сопровождаются высокой послеоперационной летальностью.

Поэтому в настоящее время эндоскопия заняла ключевое место в диагностике и лечении варикозно расширенных вен пищевода и желудка.Чаще всего проводится эндоскопическое лигирование расширенных вен пищевода.

Эндоскопическое лигирование расширенных вен пищевода

Эндоскопическое лигирование расширенных вен пищевода заключается в перевязки варикозных узлов с помощью небольших эластических колец. В нижнюю часть пищевода вводят обычный гастроскоп с торцовым обзором и под его контролем проводят дополнительный зонд. Затем гастроскоп извлекают и фиксируют к его концу лигирующее устройство. После этого гастроскоп вновь вводят в дистальный отдел пищевода, выявляют варикозно-расширенную вену и аспирируют её в просвет лигирующего устройства. Затем, нажимая на присоединённый к нему проволочный рычаг, на вену надевают эластичное кольцо. Процесс повторяют, пока не будут лигированы все варикозно-расширенные вены. На каж¬дую из них накладывают от 1 до 3 колец.

Эндоскопическое лигирование расширенных вен пищевода даёт меньше осложнений, чем склеротерапия, хотя для лигирования варикозно-расширенных вен и требуется больше сеансов. Наиболее частое осложнение — преходящая дисфагия; описано также развитие бактериемии. Дополнительный зонд может вызывать перфорацию пищевода. В местах наложения колец впоследствии могут развиться язвы. Кольца иногда соскальзывают, вызывая массивное кровотечение. Поэтому лигирование расширенных вен пищевода мы рекомендуем выполнять только в профильных медицинских учреждениях.

Лигирование варикозных узлов вен с помощью колец используется в экстренной хирургии для остановки случившегося кровотечения из узлов варикозно-расширенных вен пищевода. Однако выполнять операцию в условиях продолжающегося кровотечения значительно сложнее, и не достигается максимальная радикальность.

Поэтому всем пациентам с циррозом печени и хроническими вирусными гепатами мы рекомендуем своевременно проходить гастроскопию, чтобы, в случае необходимости, выполнить лигирование и провести профилактику развития кровотечения.

Редкая ультразвуковая находка, отражающая наличие газа в желчном пузыре

Резюме

В этой статье рассматривается «шипучий желчный пузырь», редкая ультразвуковая находка, свидетельствующая о наличии газа в желчном пузыре. Описаны и проиллюстрированы фотографиями 3 случая. Возможные причины рассматриваются и обсуждаются.

Ключевые слова: желчный пузырь, УЗИ 2d, инфекция

Введение

Эмфизематозный холецистит — редкий и тяжелый вариант острого холецистита, характеризующийся газообразованием в стенке желчного пузыря и вокруг нее 1 .Это состояние имеет коварное начало, что часто приводит к поздней диагностике с, как следствие, высокими показателями заболеваемости и смертности. В этой статье мы рассматриваем ультразвуковые признаки, связанные с эмфизематозным холециститом, уделяя особое внимание так называемому «шипучему желчному пузырю». Этот признак заключается в обнаружении на УЗИ крошечных эхогенных очагов, поднимающихся, как пузырьки в бокале шампанского, и плавающих из зависимой в независимую часть желчного пузыря 2 .Мы предполагаем, что хотя этот признак указывает на наличие воздуха в желчном пузыре, он остается в значительной степени заниженным. Здесь мы описываем 3 случая эмфизематозного холецистита, где это необычное обнаружение было идентифицировано и задокументировано фотографиями.

Отчеты о клинических случаях

Случай 1

53-летний пациент с сахарным диабетом II типа и диабетической нефропатией в анамнезе поступил с болью в животе в правом нижнем квадранте, которая иррадиировала в правый подреберье.Симптом Блюмберга положительный, в анализах крови лейкоцитоз (20 600). Ультрасонографическое исследование выявило гиперэхогенное линейное изображение в желчном пузыре с явлениями грязного затемнения и сдвига, свидетельствующими о наличии газа (14). Кроме того, наблюдались множественные точечные эхогенные очаги, перемещающиеся из зависимой в независимую часть желчного пузыря и сливающиеся в упомянутое линейное изображение. Компьютерная томография подтвердила наличие газа в желчном пузыре.Как перихолецистозная клетчатка, прилегающая к печеночному изгибу, так и околопеченочная жидкость имели признаки воспаления. У больного был диагностирован перитонит, вторичный по отношению к эмфизематозному холециститу, и он был подвергнут хирургическому вмешательству, в результате чего данные УЗИ подтвердились. Последующее патологическое исследование показало гангренозный холецистит.

a Гиперэхогенное линейное изображение с грязными тенями и явлениями сдвига, свидетельствующими о наличии газа в желчном пузыре. b Множественные точечные эхогенные очаги, перемещающиеся из зависимой в независимую часть желчного пузыря (белая стрелка) и сливающиеся в указанное линейное изображение. c Компьютерная томография подтвердила присутствие газа (стрелка).

Случай 2

Больная 75 лет, страдающая сахарным диабетом и гипертонией в анамнезе, обратилась в нашу службу с диагнозом острый холецистит. У нее появились тошнота, рвота и озноб. Лабораторные исследования показали достоверное повышение количества холестатических ферментов ГГТ и щелочной фосфатазы (1 113 и 1 404 мЕд/мл соответственно).Результаты гемограммы были в пределах нормы. Ультрасонографические данные были аналогичны таковым в случае 1 (+), хотя дополнительно наблюдались литиаз желчного пузыря и пневмобилия. Больной был оперирован, и при последующем патологоанатомическом исследовании были выявлены признаки острого и хронического холецистита.

a Множественные точечные эхогенные очаги, медленно возникающие из зависимой части желчного пузыря. b Линейное гиперэхогенное изображение с грязными тенями в верхней части просвета. c Компьютерная томография показала уровень воздушной жидкости в желчном пузыре, что подтвердило наличие внутрипросветного газа.

Случай 3

79-летний пациент мужского пола с лихорадкой в ​​анамнезе, регрессировавшей на фоне лечения антибиотиками, был направлен в нашу службу для оценки солидного поражения печени. Результаты всех лабораторных исследований были в пределах нормы. Ультрасонографическое исследование выявило желчнокаменную болезнь и наличие воздуха во внутрипеченочных желчных протоках, пузырном протоке и просвете желчного пузыря.В желчном пузыре выявлены подвижные рефракционные очаги, аналогичные описанным выше (случаи 1 и 2) (). Кроме того, во II-III сегментах печени было выявлено неоднородное образование размером 3×4  см, преимущественно кистозное, с мембранами и кальцинатами, что свидетельствовало о эхинококковой болезни печени. Лечение заключалось в резекции II–III сегмента и холецистэктомии. Последующее патологическое исследование подтвердило наличие частично кальцифицированной эхинококковой кисты, которая сообщалась с желчными протоками.Холестаз, склерозирующий холангит и хроническое лимфоплазмоцитарное воспаление с большим количеством эозинофилов также были обнаружены в паренхиме печени, прилегающей к гидатической кисте. В желчном пузыре признаки хронического холецистита и желчнокаменной болезни без признаков острого холецистита.

a Ультразвуковое изображение, показывающее желчнокаменную болезнь (стрелки). Газ в желчном пузыре был заподозрен по подвижным преломляющим фокусам и эхогенному линейному изображению (кончик стрелки). b КТ подтвердила наличие газа (стрелка) и литиаза (звездочка).

Обсуждение

Желчнокаменная болезнь является основной причиной острого холецистита. Распространенность острого холецистита составляет примерно 5% пациентов, поступающих с острой болью в животе в центры неотложной помощи. Традиционно это заболевание диагностируют на основании клинической триады: болезненность в правом подреберье, повышенная температура тела и повышенное количество лейкоцитов. Однако в настоящее время известно, что эта триада присутствует только у 8% пациентов 3 .

Эмфизематозный холецистит — вариант острого холецистита, при котором поражаются газообразующие бактерии. Clostridium welchii и Escherichia coli часто обнаруживаются у пациентов с этим заболеванием 4 5 6 . Сущность была впервые описана Уэлчем и Флекснером в 1896 7 . Штольц также сообщил об этом в 1901 году, после проведения вскрытия 1 . Связанные с ним рентгенологические признаки были впервые описаны Hegner в 1931 г. 8 . Его клиническое определение основано на наличии воздуха в просвете желчного пузыря, стенке или тканях, окружающих стенку, при отсутствии патологического сообщения с желудочно-кишечным трактом 4 6 .Это состояние поражает мужчин в два раза чаще, чем женщин. И наоборот, холецистит в два раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин 5 . Большинству пациентов от 50 до 70 лет, и 30–50% из них имеют в анамнезе сахарный диабет и периферические атеросклеротические заболевания (как в случаях 1 и 2 в этой статье). Считается, что сосудистая недостаточность пузырной артерии играет важную роль в развитии эмфизематозного холецистита.

Эмфизематозный холецистит связан с более высокой распространенностью бескаменной болезни и перфорации желчного пузыря, чем острый холецистит 4 6 (в случае 1 выше желчнокаменная болезнь не была обнаружена).Он также связан с высоким риском развития других осложнений, в том числе гангрены, перфорации, перихолецистического абсцесса и желчного перитонита 4 (как и в случае 1), все из которых приводят к более высокой смертности (15%), чем при остром холецистите (4 %) 2 и сделать раннюю диагностику и хирургическое вмешательство необходимыми для улучшения выживаемости пациентов. Начало часто скрыто, и состояние может быстро прогрессировать, что требует экстренной операции 2 5 6 9 .Поскольку лейкоцитоз не обнаруживается примерно у 50% пациентов (как в случаях 2 и 3 выше), для диагностики эмфизематозного холецистита часто требуются методы визуализации. Рентгенологический диагноз основывается на обнаружении газа в желчном пузыре (стадия 1), стенке желчного пузыря (стадия 2) или околохолециститных тканях (стадия 3). КТ считается золотым стандартом для выявления эмфизематозного холецистита. Однако из-за коварного начала клинической картины применение этой методики часто затягивается в течение первых нескольких часов.

При подозрении на наличие газа в желчном пузыре по данным рентгенографии брюшной полости при отсутствии аномальной связи между желчевыводящей системой и желудочно-кишечным трактом следует провести дифференциальную диагностику с вышележащим газом кишечника, абсцессом печени, забрюшинным воздухом и очаговым билиарным липоматозом 1 5 . Другие распространенные причины образования газа в желчном пузыре включают: энтеробилиарный хирургический анастомоз, несостоятельность сфинктера Одди, спонтанный внутренний желчный свищ (перфорация желчного пузыря, опухоль или травматический свищ), действие лекарств (сульфат магния, атропин, нитроглицерин) и холангит 6 .Например, в нашем случае 3 наличие воздуха в желчном пузыре и желчном протоке могло быть связано с холангитом или частичным ответом на антибактериальную терапию. Лишь изредка воздух в желчном пузыре обнаруживается на рентгенограммах. У 2 наших пациентов (случаи 1 и 3) рентгенограммы были нормальными. При дальнейшем пересмотре этих изображений после диагностики, специально направленном на поиск признаков газа в желчном пузыре, никаких доказательств обнаружено не было.

В целом, ультразвуковые изображения показывают 1 и 2 стадии эмфизематозного холецистита в виде эхосигналов с высокой отражательной способностью с дистальными реверберациями и циркулярной картиной плохо очерченных теней, типичных для газа в ямке желчного пузыря, очерчивающей стенку желчного пузыря 6 , «грязное затемнение» 5 .Внутрипросветный газ занимает верхнюю часть желчного пузыря и можно наблюдать, как он перемещается, когда пациент меняет положение 4 13 . Оба этих вывода наблюдались в наших 3 зарегистрированных случаях. Внутристеночный газ также может проявляться в виде дугообразной гиперэхогенной области на поверхности желчного пузыря. Это открытие может быть ошибочно истолковано как фарфоровый желчный пузырь, другое образование, которое, однако, легко диагностируется с помощью рентгенографии брюшной полости 4 5 6 .Подобные ультразвуковые изображения можно наблюдать при наличии дуоденального газа. Однако в большинстве таких случаев желчный пузырь можно определить через межреберные промежутки, что предотвращает ошибочный диагноз 4 10 11 12 .

При эмфизематозном холецистите на УЗИ в режиме реального времени определяются точечные эхогенные очаги без акустического затенения в желчном пузыре, по мере их продвижения от зависимой стенки к верхушке, имитирующие пузырьки в бокале с шампанским 2 13 14 ( ).Хотя об этом редко сообщается, этот признак является патогномоничным для газа в желчном пузыре (и он присутствовал у наших 3 пациентов). По нашему мнению, этот признак не редкость, а, возможно, занижен. На самом деле, специальный поиск литературы дал только 5 статей, в которых это открытие было описано 2 5 13 14 15 . Мы предполагаем, что неправильная интерпретация ультразвуковых изображений, связанных с эмфизематозным холециститом, может привести к занижению данных.Возможными источниками путаницы являются: принятие пузырьков за плавающие кристаллы холестерина в желчном пузыре 16 (хотя кристаллы, как правило, меньше и, по нашему опыту, двигаются очень медленно и иначе, чем пузырьки шампанского), интерпретация изображений как соответствующих изображениям желчно-кишечного тракта. свища (хотя в таких случаях следует ожидать выхода пузырьков из одной точки на месте сообщения, а не из широкой области на зависимой стенке 2 14 ), или интерпретация того, что пузырьки соответствуют выходу газа из газа — содержащие камни в желчном пузыре (хотя в этом случае должно наблюдаться появление пузырьков из камней в желчном пузыре, а не из стенки 15 ).

Таким образом, поскольку «шипучий желчный пузырь» является однозначным признаком наличия газа в желчном пузыре, это может способствовать ранней диагностике эмфизематозного холецистита. При наблюдении этого признака рекомендуется тщательное обследование желчного пузыря, в частности поиск места, где появляются пузырьки.

Редкая ультразвуковая находка, отражающая наличие газа в желчном пузыре

Резюме

В этой статье рассматривается «шипучий желчный пузырь», редкая ультразвуковая находка, свидетельствующая о наличии газа в желчном пузыре.Описаны и проиллюстрированы фотографиями 3 случая. Возможные причины рассматриваются и обсуждаются.

Ключевые слова: желчный пузырь, УЗИ 2d, инфекция

Введение

Эмфизематозный холецистит — редкий и тяжелый вариант острого холецистита, характеризующийся газообразованием в стенке желчного пузыря и вокруг нее 1 . Это состояние имеет коварное начало, что часто приводит к поздней диагностике с, как следствие, высокими показателями заболеваемости и смертности.В этой статье мы рассматриваем ультразвуковые признаки, связанные с эмфизематозным холециститом, уделяя особое внимание так называемому «шипучему желчному пузырю». Этот признак заключается в обнаружении на УЗИ крошечных эхогенных очагов, поднимающихся, как пузырьки в бокале шампанского, и плавающих из зависимой в независимую часть желчного пузыря 2 . Мы предполагаем, что хотя этот признак указывает на наличие воздуха в желчном пузыре, он остается в значительной степени заниженным.Здесь мы описываем 3 случая эмфизематозного холецистита, где это необычное обнаружение было идентифицировано и задокументировано фотографиями.

Отчеты о клинических случаях

Случай 1

53-летний пациент с сахарным диабетом II типа и диабетической нефропатией в анамнезе поступил с болью в животе в правом нижнем квадранте, которая иррадиировала в правый подреберье. Симптом Блюмберга положительный, в анализах крови лейкоцитоз (20 600). Ультрасонографическое исследование выявило гиперэхогенное линейное изображение в желчном пузыре с явлениями грязного затемнения и сдвига, свидетельствующими о наличии газа (14).Кроме того, наблюдались множественные точечные эхогенные очаги, перемещающиеся из зависимой в независимую часть желчного пузыря и сливающиеся в упомянутое линейное изображение. Компьютерная томография подтвердила наличие газа в желчном пузыре. Как перихолецистозная клетчатка, прилегающая к печеночному изгибу, так и околопеченочная жидкость имели признаки воспаления. У больного был диагностирован перитонит, вторичный по отношению к эмфизематозному холециститу, и он был подвергнут хирургическому вмешательству, в результате чего данные УЗИ подтвердились.Последующее патологическое исследование показало гангренозный холецистит.

a Гиперэхогенное линейное изображение с грязными тенями и явлениями сдвига, свидетельствующими о наличии газа в желчном пузыре. b Множественные точечные эхогенные очаги, перемещающиеся из зависимой в независимую часть желчного пузыря (белая стрелка) и сливающиеся в указанное линейное изображение. c Компьютерная томография подтвердила присутствие газа (стрелка).

Случай 2

Больная 75 лет, страдающая сахарным диабетом и гипертонией в анамнезе, обратилась в нашу службу с диагнозом острый холецистит.У нее появились тошнота, рвота и озноб. Лабораторные исследования показали достоверное повышение количества холестатических ферментов ГГТ и щелочной фосфатазы (1 113 и 1 404 мЕд/мл соответственно). Результаты гемограммы были в пределах нормы. Ультрасонографические данные были аналогичны таковым в случае 1 (+), хотя дополнительно наблюдались литиаз желчного пузыря и пневмобилия. Больной был оперирован, и при последующем патологоанатомическом исследовании были выявлены признаки острого и хронического холецистита.

a Множественные точечные эхогенные очаги, медленно возникающие из зависимой части желчного пузыря. b Линейное гиперэхогенное изображение с грязными тенями в верхней части просвета. c Компьютерная томография показала уровень воздушной жидкости в желчном пузыре, что подтвердило наличие внутрипросветного газа.

Случай 3

79-летний пациент мужского пола с лихорадкой в ​​анамнезе, регрессировавшей на фоне лечения антибиотиками, был направлен в нашу службу для оценки солидного поражения печени. Результаты всех лабораторных исследований были в пределах нормы. Ультрасонографическое исследование выявило желчнокаменную болезнь и наличие воздуха во внутрипеченочных желчных протоках, пузырном протоке и просвете желчного пузыря.В желчном пузыре выявлены подвижные рефракционные очаги, аналогичные описанным выше (случаи 1 и 2) (). Кроме того, во II-III сегментах печени было выявлено неоднородное образование размером 3×4  см, преимущественно кистозное, с мембранами и кальцинатами, что свидетельствовало о эхинококковой болезни печени. Лечение заключалось в резекции II–III сегмента и холецистэктомии. Последующее патологическое исследование подтвердило наличие частично кальцифицированной эхинококковой кисты, которая сообщалась с желчными протоками.Холестаз, склерозирующий холангит и хроническое лимфоплазмоцитарное воспаление с большим количеством эозинофилов также были обнаружены в паренхиме печени, прилегающей к гидатической кисте. В желчном пузыре признаки хронического холецистита и желчнокаменной болезни без признаков острого холецистита.

a Ультразвуковое изображение, показывающее желчнокаменную болезнь (стрелки). Газ в желчном пузыре был заподозрен по подвижным преломляющим фокусам и эхогенному линейному изображению (кончик стрелки). b КТ подтвердила наличие газа (стрелка) и литиаза (звездочка).

Обсуждение

Желчнокаменная болезнь является основной причиной острого холецистита. Распространенность острого холецистита составляет примерно 5% пациентов, поступающих с острой болью в животе в центры неотложной помощи. Традиционно это заболевание диагностируют на основании клинической триады: болезненность в правом подреберье, повышенная температура тела и повышенное количество лейкоцитов. Однако в настоящее время известно, что эта триада присутствует только у 8% пациентов 3 .

Эмфизематозный холецистит — вариант острого холецистита, при котором поражаются газообразующие бактерии. Clostridium welchii и Escherichia coli часто обнаруживаются у пациентов с этим заболеванием 4 5 6 . Сущность была впервые описана Уэлчем и Флекснером в 1896 7 . Штольц также сообщил об этом в 1901 году, после проведения вскрытия 1 . Связанные с ним рентгенологические признаки были впервые описаны Hegner в 1931 г. 8 . Его клиническое определение основано на наличии воздуха в просвете желчного пузыря, стенке или тканях, окружающих стенку, при отсутствии патологического сообщения с желудочно-кишечным трактом 4 6 .Это состояние поражает мужчин в два раза чаще, чем женщин. И наоборот, холецистит в два раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин 5 . Большинству пациентов от 50 до 70 лет, и 30–50% из них имеют в анамнезе сахарный диабет и периферические атеросклеротические заболевания (как в случаях 1 и 2 в этой статье). Считается, что сосудистая недостаточность пузырной артерии играет важную роль в развитии эмфизематозного холецистита.

Эмфизематозный холецистит связан с более высокой распространенностью бескаменной болезни и перфорации желчного пузыря, чем острый холецистит 4 6 (в случае 1 выше желчнокаменная болезнь не была обнаружена).Он также связан с высоким риском развития других осложнений, в том числе гангрены, перфорации, перихолецистического абсцесса и желчного перитонита 4 (как и в случае 1), все из которых приводят к более высокой смертности (15%), чем при остром холецистите (4 %) 2 и сделать раннюю диагностику и хирургическое вмешательство необходимыми для улучшения выживаемости пациентов. Начало часто скрыто, и состояние может быстро прогрессировать, что требует экстренной операции 2 5 6 9 .Поскольку лейкоцитоз не обнаруживается примерно у 50% пациентов (как в случаях 2 и 3 выше), для диагностики эмфизематозного холецистита часто требуются методы визуализации. Рентгенологический диагноз основывается на обнаружении газа в желчном пузыре (стадия 1), стенке желчного пузыря (стадия 2) или околохолециститных тканях (стадия 3). КТ считается золотым стандартом для выявления эмфизематозного холецистита. Однако из-за коварного начала клинической картины применение этой методики часто затягивается в течение первых нескольких часов.

При подозрении на наличие газа в желчном пузыре по данным рентгенографии брюшной полости при отсутствии аномальной связи между желчевыводящей системой и желудочно-кишечным трактом следует провести дифференциальную диагностику с вышележащим газом кишечника, абсцессом печени, забрюшинным воздухом и очаговым билиарным липоматозом 1 5 . Другие распространенные причины образования газа в желчном пузыре включают: энтеробилиарный хирургический анастомоз, несостоятельность сфинктера Одди, спонтанный внутренний желчный свищ (перфорация желчного пузыря, опухоль или травматический свищ), действие лекарств (сульфат магния, атропин, нитроглицерин) и холангит 6 .Например, в нашем случае 3 наличие воздуха в желчном пузыре и желчном протоке могло быть связано с холангитом или частичным ответом на антибактериальную терапию. Лишь изредка воздух в желчном пузыре обнаруживается на рентгенограммах. У 2 наших пациентов (случаи 1 и 3) рентгенограммы были нормальными. При дальнейшем пересмотре этих изображений после диагностики, специально направленном на поиск признаков газа в желчном пузыре, никаких доказательств обнаружено не было.

В целом, ультразвуковые изображения показывают 1 и 2 стадии эмфизематозного холецистита в виде эхосигналов с высокой отражательной способностью с дистальными реверберациями и циркулярной картиной плохо очерченных теней, типичных для газа в ямке желчного пузыря, очерчивающей стенку желчного пузыря 6 , «грязное затемнение» 5 .Внутрипросветный газ занимает верхнюю часть желчного пузыря и можно наблюдать, как он перемещается, когда пациент меняет положение 4 13 . Оба этих вывода наблюдались в наших 3 зарегистрированных случаях. Внутристеночный газ также может проявляться в виде дугообразной гиперэхогенной области на поверхности желчного пузыря. Это открытие может быть ошибочно истолковано как фарфоровый желчный пузырь, другое образование, которое, однако, легко диагностируется с помощью рентгенографии брюшной полости 4 5 6 .Подобные ультразвуковые изображения можно наблюдать при наличии дуоденального газа. Однако в большинстве таких случаев желчный пузырь можно определить через межреберные промежутки, что предотвращает ошибочный диагноз 4 10 11 12 .

При эмфизематозном холецистите на УЗИ в режиме реального времени определяются точечные эхогенные очаги без акустического затенения в желчном пузыре, по мере их продвижения от зависимой стенки к верхушке, имитирующие пузырьки в бокале с шампанским 2 13 14 ( ).Хотя об этом редко сообщается, этот признак является патогномоничным для газа в желчном пузыре (и он присутствовал у наших 3 пациентов). По нашему мнению, этот признак не редкость, а, возможно, занижен. На самом деле, специальный поиск литературы дал только 5 статей, в которых это открытие было описано 2 5 13 14 15 . Мы предполагаем, что неправильная интерпретация ультразвуковых изображений, связанных с эмфизематозным холециститом, может привести к занижению данных.Возможными источниками путаницы являются: принятие пузырьков за плавающие кристаллы холестерина в желчном пузыре 16 (хотя кристаллы, как правило, меньше и, по нашему опыту, двигаются очень медленно и иначе, чем пузырьки шампанского), интерпретация изображений как соответствующих изображениям желчно-кишечного тракта. свища (хотя в таких случаях следует ожидать выхода пузырьков из одной точки на месте сообщения, а не из широкой области на зависимой стенке 2 14 ), или интерпретация того, что пузырьки соответствуют выходу газа из газа — содержащие камни в желчном пузыре (хотя в этом случае должно наблюдаться появление пузырьков из камней в желчном пузыре, а не из стенки 15 ).

Таким образом, поскольку «шипучий желчный пузырь» является однозначным признаком наличия газа в желчном пузыре, это может способствовать ранней диагностике эмфизематозного холецистита. При наблюдении этого признака рекомендуется тщательное обследование желчного пузыря, в частности поиск места, где появляются пузырьки.

Редкая ультразвуковая находка, отражающая наличие газа в желчном пузыре

Резюме

В этой статье рассматривается «шипучий желчный пузырь», редкая ультразвуковая находка, свидетельствующая о наличии газа в желчном пузыре.Описаны и проиллюстрированы фотографиями 3 случая. Возможные причины рассматриваются и обсуждаются.

Ключевые слова: желчный пузырь, УЗИ 2d, инфекция

Введение

Эмфизематозный холецистит — редкий и тяжелый вариант острого холецистита, характеризующийся газообразованием в стенке желчного пузыря и вокруг нее 1 . Это состояние имеет коварное начало, что часто приводит к поздней диагностике с, как следствие, высокими показателями заболеваемости и смертности.В этой статье мы рассматриваем ультразвуковые признаки, связанные с эмфизематозным холециститом, уделяя особое внимание так называемому «шипучему желчному пузырю». Этот признак заключается в обнаружении на УЗИ крошечных эхогенных очагов, поднимающихся, как пузырьки в бокале шампанского, и плавающих из зависимой в независимую часть желчного пузыря 2 . Мы предполагаем, что хотя этот признак указывает на наличие воздуха в желчном пузыре, он остается в значительной степени заниженным.Здесь мы описываем 3 случая эмфизематозного холецистита, где это необычное обнаружение было идентифицировано и задокументировано фотографиями.

Отчеты о клинических случаях

Случай 1

53-летний пациент с сахарным диабетом II типа и диабетической нефропатией в анамнезе поступил с болью в животе в правом нижнем квадранте, которая иррадиировала в правый подреберье. Симптом Блюмберга положительный, в анализах крови лейкоцитоз (20 600). Ультрасонографическое исследование выявило гиперэхогенное линейное изображение в желчном пузыре с явлениями грязного затемнения и сдвига, свидетельствующими о наличии газа (14).Кроме того, наблюдались множественные точечные эхогенные очаги, перемещающиеся из зависимой в независимую часть желчного пузыря и сливающиеся в упомянутое линейное изображение. Компьютерная томография подтвердила наличие газа в желчном пузыре. Как перихолецистозная клетчатка, прилегающая к печеночному изгибу, так и околопеченочная жидкость имели признаки воспаления. У больного был диагностирован перитонит, вторичный по отношению к эмфизематозному холециститу, и он был подвергнут хирургическому вмешательству, в результате чего данные УЗИ подтвердились.Последующее патологическое исследование показало гангренозный холецистит.

a Гиперэхогенное линейное изображение с грязными тенями и явлениями сдвига, свидетельствующими о наличии газа в желчном пузыре. b Множественные точечные эхогенные очаги, перемещающиеся из зависимой в независимую часть желчного пузыря (белая стрелка) и сливающиеся в указанное линейное изображение. c Компьютерная томография подтвердила присутствие газа (стрелка).

Случай 2

Больная 75 лет, страдающая сахарным диабетом и гипертонией в анамнезе, обратилась в нашу службу с диагнозом острый холецистит.У нее появились тошнота, рвота и озноб. Лабораторные исследования показали достоверное повышение количества холестатических ферментов ГГТ и щелочной фосфатазы (1 113 и 1 404 мЕд/мл соответственно). Результаты гемограммы были в пределах нормы. Ультрасонографические данные были аналогичны таковым в случае 1 (+), хотя дополнительно наблюдались литиаз желчного пузыря и пневмобилия. Больной был оперирован, и при последующем патологоанатомическом исследовании были выявлены признаки острого и хронического холецистита.

a Множественные точечные эхогенные очаги, медленно возникающие из зависимой части желчного пузыря. b Линейное гиперэхогенное изображение с грязными тенями в верхней части просвета. c Компьютерная томография показала уровень воздушной жидкости в желчном пузыре, что подтвердило наличие внутрипросветного газа.

Случай 3

79-летний пациент мужского пола с лихорадкой в ​​анамнезе, регрессировавшей на фоне лечения антибиотиками, был направлен в нашу службу для оценки солидного поражения печени. Результаты всех лабораторных исследований были в пределах нормы. Ультрасонографическое исследование выявило желчнокаменную болезнь и наличие воздуха во внутрипеченочных желчных протоках, пузырном протоке и просвете желчного пузыря.В желчном пузыре выявлены подвижные рефракционные очаги, аналогичные описанным выше (случаи 1 и 2) (). Кроме того, во II-III сегментах печени было выявлено неоднородное образование размером 3×4  см, преимущественно кистозное, с мембранами и кальцинатами, что свидетельствовало о эхинококковой болезни печени. Лечение заключалось в резекции II–III сегмента и холецистэктомии. Последующее патологическое исследование подтвердило наличие частично кальцифицированной эхинококковой кисты, которая сообщалась с желчными протоками.Холестаз, склерозирующий холангит и хроническое лимфоплазмоцитарное воспаление с большим количеством эозинофилов также были обнаружены в паренхиме печени, прилегающей к гидатической кисте. В желчном пузыре признаки хронического холецистита и желчнокаменной болезни без признаков острого холецистита.

a Ультразвуковое изображение, показывающее желчнокаменную болезнь (стрелки). Газ в желчном пузыре был заподозрен по подвижным преломляющим фокусам и эхогенному линейному изображению (кончик стрелки). b КТ подтвердила наличие газа (стрелка) и литиаза (звездочка).

Обсуждение

Желчнокаменная болезнь является основной причиной острого холецистита. Распространенность острого холецистита составляет примерно 5% пациентов, поступающих с острой болью в животе в центры неотложной помощи. Традиционно это заболевание диагностируют на основании клинической триады: болезненность в правом подреберье, повышенная температура тела и повышенное количество лейкоцитов. Однако в настоящее время известно, что эта триада присутствует только у 8% пациентов 3 .

Эмфизематозный холецистит — вариант острого холецистита, при котором поражаются газообразующие бактерии. Clostridium welchii и Escherichia coli часто обнаруживаются у пациентов с этим заболеванием 4 5 6 . Сущность была впервые описана Уэлчем и Флекснером в 1896 7 . Штольц также сообщил об этом в 1901 году, после проведения вскрытия 1 . Связанные с ним рентгенологические признаки были впервые описаны Hegner в 1931 г. 8 . Его клиническое определение основано на наличии воздуха в просвете желчного пузыря, стенке или тканях, окружающих стенку, при отсутствии патологического сообщения с желудочно-кишечным трактом 4 6 .Это состояние поражает мужчин в два раза чаще, чем женщин. И наоборот, холецистит в два раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин 5 . Большинству пациентов от 50 до 70 лет, и 30–50% из них имеют в анамнезе сахарный диабет и периферические атеросклеротические заболевания (как в случаях 1 и 2 в этой статье). Считается, что сосудистая недостаточность пузырной артерии играет важную роль в развитии эмфизематозного холецистита.

Эмфизематозный холецистит связан с более высокой распространенностью бескаменной болезни и перфорации желчного пузыря, чем острый холецистит 4 6 (в случае 1 выше желчнокаменная болезнь не была обнаружена).Он также связан с высоким риском развития других осложнений, в том числе гангрены, перфорации, перихолецистического абсцесса и желчного перитонита 4 (как и в случае 1), все из которых приводят к более высокой смертности (15%), чем при остром холецистите (4 %) 2 и сделать раннюю диагностику и хирургическое вмешательство необходимыми для улучшения выживаемости пациентов. Начало часто скрыто, и состояние может быстро прогрессировать, что требует экстренной операции 2 5 6 9 .Поскольку лейкоцитоз не обнаруживается примерно у 50% пациентов (как в случаях 2 и 3 выше), для диагностики эмфизематозного холецистита часто требуются методы визуализации. Рентгенологический диагноз основывается на обнаружении газа в желчном пузыре (стадия 1), стенке желчного пузыря (стадия 2) или околохолециститных тканях (стадия 3). КТ считается золотым стандартом для выявления эмфизематозного холецистита. Однако из-за коварного начала клинической картины применение этой методики часто затягивается в течение первых нескольких часов.

При подозрении на наличие газа в желчном пузыре по данным рентгенографии брюшной полости при отсутствии аномальной связи между желчевыводящей системой и желудочно-кишечным трактом следует провести дифференциальную диагностику с вышележащим газом кишечника, абсцессом печени, забрюшинным воздухом и очаговым билиарным липоматозом 1 5 . Другие распространенные причины образования газа в желчном пузыре включают: энтеробилиарный хирургический анастомоз, несостоятельность сфинктера Одди, спонтанный внутренний желчный свищ (перфорация желчного пузыря, опухоль или травматический свищ), действие лекарств (сульфат магния, атропин, нитроглицерин) и холангит 6 .Например, в нашем случае 3 наличие воздуха в желчном пузыре и желчном протоке могло быть связано с холангитом или частичным ответом на антибактериальную терапию. Лишь изредка воздух в желчном пузыре обнаруживается на рентгенограммах. У 2 наших пациентов (случаи 1 и 3) рентгенограммы были нормальными. При дальнейшем пересмотре этих изображений после диагностики, специально направленном на поиск признаков газа в желчном пузыре, никаких доказательств обнаружено не было.

В целом, ультразвуковые изображения показывают 1 и 2 стадии эмфизематозного холецистита в виде эхосигналов с высокой отражательной способностью с дистальными реверберациями и циркулярной картиной плохо очерченных теней, типичных для газа в ямке желчного пузыря, очерчивающей стенку желчного пузыря 6 , «грязное затемнение» 5 .Внутрипросветный газ занимает верхнюю часть желчного пузыря и можно наблюдать, как он перемещается, когда пациент меняет положение 4 13 . Оба этих вывода наблюдались в наших 3 зарегистрированных случаях. Внутристеночный газ также может проявляться в виде дугообразной гиперэхогенной области на поверхности желчного пузыря. Это открытие может быть ошибочно истолковано как фарфоровый желчный пузырь, другое образование, которое, однако, легко диагностируется с помощью рентгенографии брюшной полости 4 5 6 .Подобные ультразвуковые изображения можно наблюдать при наличии дуоденального газа. Однако в большинстве таких случаев желчный пузырь можно определить через межреберные промежутки, что предотвращает ошибочный диагноз 4 10 11 12 .

При эмфизематозном холецистите на УЗИ в режиме реального времени определяются точечные эхогенные очаги без акустического затенения в желчном пузыре, по мере их продвижения от зависимой стенки к верхушке, имитирующие пузырьки в бокале с шампанским 2 13 14 ( ).Хотя об этом редко сообщается, этот признак является патогномоничным для газа в желчном пузыре (и он присутствовал у наших 3 пациентов). По нашему мнению, этот признак не редкость, а, возможно, занижен. На самом деле, специальный поиск литературы дал только 5 статей, в которых это открытие было описано 2 5 13 14 15 . Мы предполагаем, что неправильная интерпретация ультразвуковых изображений, связанных с эмфизематозным холециститом, может привести к занижению данных.Возможными источниками путаницы являются: принятие пузырьков за плавающие кристаллы холестерина в желчном пузыре 16 (хотя кристаллы, как правило, меньше и, по нашему опыту, двигаются очень медленно и иначе, чем пузырьки шампанского), интерпретация изображений как соответствующих изображениям желчно-кишечного тракта. свища (хотя в таких случаях следует ожидать выхода пузырьков из одной точки на месте сообщения, а не из широкой области на зависимой стенке 2 14 ), или интерпретация того, что пузырьки соответствуют выходу газа из газа — содержащие камни в желчном пузыре (хотя в этом случае должно наблюдаться появление пузырьков из камней в желчном пузыре, а не из стенки 15 ).

Таким образом, поскольку «шипучий желчный пузырь» является однозначным признаком наличия газа в желчном пузыре, это может способствовать ранней диагностике эмфизематозного холецистита. При наблюдении этого признака рекомендуется тщательное обследование желчного пузыря, в частности поиск места, где появляются пузырьки.

%PDF-1.6 % 3 0 объект >>>/BBox[0 0 612 792]/длина 168>>поток xUM0D=,uai+Hj()HnoѕL23yŒBbU3If))T’%] 8ryruop͹9AI7\ʛG&6’ey(c0>`╝v[‘ƿRulvgFճbh;4 конечный поток эндообъект 4 0 объект >>>/BBox[0 0 612 792]/длина 168>>поток xUM0D=,uai+Hj()HnoѕL23yŒBbU3If))T’%] 8ryruop͹9AI7\ʛG&6’ey(c0>`╝v[‘ƿRulvgFճbh;4 конечный поток эндообъект 5 0 объект >>>/BBox[0 0 612 792]/длина 168>>поток xUM0D=,uai+Hj()HnoѕL23yŒBbU3If))T’%] 8ryruop͹9AI7\ʛG&6’ey(c0>`╝v[‘ƿRulvgFճbh;4 конечный поток эндообъект 1 0 объект >>>/BBox[0 0 612 792]/длина 168>>поток xUM0D=,uai+Hj()HnoѕL23yŒBbU3If))T’%] 8ryruop͹9AI7\ʛG&6’ey(c0>`╝v[‘ƿRulvgFճbh;4 конечный поток эндообъект 7 0 объект >поток 2022-03-16T04:52:35-07:002005-08-16T20:56:26+05:302022-03-16T04:52:35-07:00application/pdfuuid:2cea9fbf-d0fc-426f-a15c-77bed695a298uuid: 31255e33-cce3-4f57-8bd4-3a035ed1ec65 конечный поток эндообъект 8 0 объект >поток x+

Острый холецистит — Knowledge @ AMBOSS

Последнее обновление: 22 февраля 2022 г.

Резюме

Острый холецистит относится к острому воспалению желчного пузыря, которое обычно возникает из-за обструкции пузырного протока желчным камнем (острый калькулезный холецистит). .Бескаменный холецистит встречается реже и наблюдается преимущественно у больных в критическом состоянии. Боль в правом подреберье, положительный симптом Мерфи и лихорадка являются характерными клиническими признаками острого холецистита. Ультразвуковое исследование RUQ является предпочтительным начальным методом визуализации, который показывает растяжение желчного пузыря, отек и перихолецистическую жидкость. Эмпирическая антибактериальная терапия и лапароскопическая холецистэктомия являются основой лечения. Лапароскопическая холецистэктомия должна быть выполнена как можно скорее, предпочтительно в течение 72 часов после поступления, если операционные и анестезиологические риски не перевешивают преимущества экстренной операции.У пациентов с высоким риском тяжелого холецистита следует выполнить временную процедуру дренирования желчного пузыря (например, чрескожную холецистостомию, эндоскопическое стентирование желчного пузыря) и плановую интервальную холецистэктомию после разрешения острых симптомов. Осложнения острого холецистита включают гангренозный холецистит, эмфизематозный холецистит, перфорацию желчного пузыря, желчно-кишечные свищи, желчнокаменную непроходимость и гнойный абсцесс печени. Хронический холецистит может быть результатом повторяющихся приступов острого холецистита или вследствие хронического желчнокаменной болезни.Хроническое воспаление желчного пузыря увеличивает риск развития рака желчного пузыря.

См. также «Желчнокаменная болезнь», «Холедохолитиаз» и «Острый холангит».

Эпидемиология

Эпидемиологические данные относятся к США, если не указано иное.

Etiology

Клинические особенности

Подтипы и варианты

Острый акалькустый холецистит

[2] [6] [7] [8] [8]

[8]

[8] RUQ нежность.

Эмфизематозный холецистит (ЭК)

[7] [10] [11]
  • Описание: редкая, но опасная для жизни форма острого холецистита, характеризующаяся наличием воздуха в стенке желчного пузыря, вызванного газообразующими бактериями (например, Clostridium spp., E.coli)
  • Эпидемиология: редко; чаще всего наблюдается у пожилых мужчин с диабетом (особенно в возрасте 50–70 лет) [11]
  • Клинические признаки [11]
  • Диагностика
  • Лечение [11] [12]

Диагностика

Дифференциальный диагноз

Перечисленные здесь дифференциальные диагнозы не являются исчерпывающими.

Степень тяжести

Лечение

Эмпирическая антибиотикотерапия и холецистэктомия являются основными методами лечения острого холецистита после начальной поддерживающей терапии.

Первоначальное управление

[15] [22] [22] [23]

Окончательное управление

[22] [23] [24] [25]

Первоначальная процедура длительность антибактериальной терапии зависит от степени тяжести острого холецистита, индивидуального хирургического риска пациента и наличия осложнений.

  • Лапароскопическая холецистэктомия
    • Предпочтительный подход при наличии опыта
    • Выполнять как можно скорее, если операционные и анестезиологические риски не перевешивают преимущества неотложной хирургии.
    • В зависимости от интраоперационных данных может потребоваться переход на открытую холецистэктомию [22]
  • Процедуры дренирования желчного пузыря (например, чрескожная холецистостомия), обычно выполняемые в качестве временной меры для:
    • Нестабильные или клинически ухудшающиеся пациенты: e.г., острый холецистит II–III степени [25] [26]
    • Ослабленные пациенты или пациенты с высоким риском хирургических осложнений
  • Постпроцедурные антибиотики
    • Рассмотрите возможность продления продолжительности терапии (сверх стандартных рекомендаций) у пациентов с:
    • Адаптируйте агент к посевам желчи и/или крови, как только они станут доступны.

Выполнение предоперационной или послеоперационной экстракции камней у пациентов с сопутствующим холедохолитиазом.

Острый холецистит I степени

  • Низкий хирургический риск
  • Высокий хирургический риск
    • Раннее вмешательство
    • ИЛИ консервативный подход

Острый холецистит II степени

  • Улучшение при начальном лечении
    • Низкий хирургический риск
    • Высокий хирургический риск:
  • Ухудшение состояния, несмотря на первоначальное лечение

Острый холецистит III степени

  • Низкий хирургический риск
  • Высокий хирургический риск

Процедуры

Лапароскопическая холецистэктомия

  • Показания: золотой стандарт лечения острого калькулезного холецистита [22]
  • Сроки: зависят от хирургического и анестезиологического риска, тяжести заболевания и продолжительности симптомов
    • Ранняя лапароскопическая холецистэктомия: выполняется в течение 10 дней после появления симптомов; предпочтительно в первые 24–72 часа [22] [24]
      • Показания: продолжительность симптомов ≤ 10 дней у пациентов с низким хирургическим и анестезиологическим риском [22]
      • Противопоказания
        • Высокая хирургические или анестезиологические риски
        • Длительность симптомов > 10 дней
    • Интервальная лапароскопическая холецистэктомия (отсроченная лапароскопия).холе)
      • Выполняется через 45 дней после разрешения симптомов [22]
      • Показания
        • Высокий хирургический или анестезиологический риск
        • Длительность симптомов > 10 дней

Дренаж желчного пузыря

Расположение

[23]

Все больные с острым холециститом нуждаются в стационарном лечении.

Антибиотикотерапия острой билиарной инфекции

Общие принципы

[15]
  • Важные соображения
    • Перед назначением антибиотиков сделайте посев крови, особенно у пациентов с тяжелой билиарной инфекцией.
    • Получите посев желчи в начале любой процедуры дренирования.
    • Адаптируйте антибактериальную терапию к отчетам о чувствительности как можно раньше. [28]
    • Перейдите на пероральные антибиотики, если это возможно, как только станет очевидным улучшение. [34]
  • Требуемое покрытие
  • Выбор эмпирического антибиотика: должен определяться следующими параметрами
  • Сроки введения антибиотиков
    • Септический шок: в течение одного часа после поступления
    • Другие пациенты: в течение шести часов после поступления
  • Продолжительность терапии

Рекомендуемая эмпирическая схема

[15]

Многие грамотрицательные микроорганизмы, продуцирующие БЛРС, устойчивы к фторхинолонам.

Устойчивость E. coli к ампициллину-сульбактаму становится все более распространенной, особенно в Северной Америке. Прежде чем выбирать эмпирическую схему антибиотикотерапии, внимательно изучите показатели местной резистентности.

Контрольный список неотложной помощи

  • Обеспечьте внутривенный доступ с помощью двух периферических внутривенных катетеров большого диаметра.
  • Получить посев крови (2 набора), общий анализ крови, BMP, профиль коагуляции, биохимический анализ печени, липазу, амилазу и газы крови
  • Организовать ультразвуковое исследование ПВК или выполнить POCUS желчных путей, если доступно
  • Оставить пациента NPO
  • Назначьте эмпирическую антибиотикотерапию при острой билиарной инфекции.
  • Выявление и немедленное лечение сепсиса, если он присутствует: например, немедленная гемодинамическая поддержка, антибиотики в течение первого часа после появления симптомов
  • Определение степени тяжести острого холецистита.
  • Обеспечьте первоначальную поддерживающую терапию при остром заболевании желчевыводящих путей, например, обезболивание, внутривенное введение жидкостей, противорвотные средства,
  • Рассмотрите возможность назогастрального зонда при неукротимой рвоте
  • Оцените и лечите сопутствующий холедохолитиаз (см. «Предикторы холедохолитиаза»).
  • Обратитесь к общему хирургу по поводу холецистэктомии или срочного дренирования желчного пузыря.
  • Выполнение серийных обследований органов брюшной полости.
  • Перевод в отделение интенсивной терапии, если у пациента сепсис или шок.

Осложнения

Гангренозного холецистита

[7] [36] [36] [36] [36] [36] [36]

[7]

[36] [37]

Должок

  • Этиология: также может быть следствием прободной язвы двенадцатиперстной кишки или желудка.
  • Клинические признаки
  • Диагностика: хорошо отграниченное, подпеченочное, неоднородное по плотности жидкостное образование, которое может содержать газ
  • Ведение

Хронический холецистит

[3] [7] [39]

Хроническое воспаление желчного пузыря увеличивает риск развития рака желчного пузыря.

Другое

[7]

Перечислим наиболее важные осложнения. Выбор не является исчерпывающим.

Каталожные номера

  1. Чандрасекхара В., Эльмунцер Б.Дж., Хашаб М., Мутусами М. Клиническая гастроинтестинальная эндоскопия . Эльзевир ; 2018
  2. Фишер Дж. Э., Бланд К. И. Мастерство хирургии . Липпинкотт Уильямс и Уилкинс ; 2006 г.
  3. Одзе Р.Д., Голдблюм Дж.Р. Хирургическая патология желудочно-кишечного тракта, печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы . Эльзевир Науки о здоровье ; 2009 г.
  4. МакГи СР. Доказательная физическая диагностика . Эльзевир Науки о здоровье ; 2012
  5. Пизано М., Чересоли М., Чимбанасси С. и др. Руководство WSES и SICG 2017 г. по острому калькулезному холециститу у пожилых людей. Всемирный журнал экстренной хирургии .2019; 14 (1). doi: 10.1186/s13017-019-0224-7 . | Открыть в режиме чтения QxMD
  6. Balmadrid B. Последние достижения в лечении бескаменного холецистита.. F1000Research . 2018; 7 . doi: 10.12688/f1000research.14886.1 . | Открыть в режиме чтения QxMD
  7. Smith EA, Dillman JR, Elsayes KM, Menias CO, Bude RO. Поперечная визуализация острого и хронического воспалительного заболевания желчного пузыря. Американский журнал рентгенологии .2009 г.; 192 (1): стр. 188-196. doi: 10.2214/ajr.07.3803. | Открыть в режиме чтения QxMD
  8. Хаффман Дж.Л., Шенкер С. Острый бескаменный холецистит: обзор. Клиническая гастроэнтерология и гепатология . 2010 г.; 8 (1): стр. 15-22. doi: 10.1016/j.cgh.2009.08.034. | Открыть в режиме чтения QxMD
  9. Критерии соответствия ACR Американского колледжа радиологии® Боль в правом верхнем квадранте. https://acsearch.acr.org/docs/69474/Рассказ/. Обновлено: 1 января 2018 г. Доступ: 28 августа 2019 г.
  10. Йокоэ М., Хата Дж., Такада Т. и др. Токийские рекомендации 2018 г.: диагностические критерии и степень тяжести острого холецистита (с видео). Журнал наук о печени, желчевыводящих путях и поджелудочной железе . 2018; 25 (1): стр. 41-54. doi: 10.1002/jhbp.515. | Открыть в режиме чтения QxMD
  11. Сафван М., Пенни С.М. Эмфизематозный холецистит. Журнал диагностической медицинской сонографии . 2016; 32 (3): стр. 131-137. дои: 10.1177/8756479316631535 . | Открыть в режиме чтения QxMD
  12. Чен М.Ю., Лу С., Ван Ю.Ф., Цай XJ. Эмфизематозный холецистит у молодого мужчины без предрасполагающих факторов: история болезни.. Медицина . 2016; 95 (44): стр. 5367. doi: 10.1097/MD.0000000000005367. | Открыть в режиме чтения QxMD
  13. Уоллс Р., Хокбергер Р., Гоше-Хилл М. Неотложная медицинская помощь Розена . Эльзевир Науки о здоровье ; 2018
  14. Ансалони Л., Пизано М., Кокколини Ф. и др. Руководство WSES 2016 г. по острому калькулезному холециститу. World J Emerg Surg . 2016; 11 (1). doi: 10.1186/s13017-016-0082-5. | Открыть в режиме чтения QxMD
  15. Гоми Х., Соломкин Дж. С., Шлоссберг Д. и соавт. Токийские рекомендации 2018 г.: антимикробная терапия острого холангита и холецистита. Журнал наук о печени, желчевыводящих путях и поджелудочной железе . 2018; 25 (1): стр. 3-16. doi: 10.1002/jhbp.518. | Открыть в режиме чтения QxMD
  16. Боуп Э.Т., Келлерман Р.Д. Текущая терапия Конна 2016 . Эльзевир Науки о здоровье ; 2015
  17. Кэмерон П., Елинек Г., Келли А.М., Мюррей Л., Браун А.Ф.Т. Учебник по неотложной медицинской помощи для взрослых Электронная книга . Эльзевир Науки о здоровье ; 2011
  18. Бейтс ДДБ, Лебедис К.А., Сото Дж.А., Гупта А.Использование магнитного резонанса при панкреатобилиарных неотложных состояниях. Magn Reson Imaging Clin N Am . 2016; 24 (2): стр. 433-448. doi: 10.1016/j.mric.2015.11.010. | Открыть в режиме чтения QxMD
  19. Родригес Л.Э., Сантализ-Руис Л.Е., Де Ла Торре-Бизо Г. и др. Клиническое значение гепатобилиарной сцинтиграфии и УЗИ в диагностике острого холецистита. Международный журнал хирургии . 2016; 35 : с.196-200. дои: 10.1016/j.ijsu.2016.09.084. | Открыть в режиме чтения QxMD
  20. Индар А.А., Бекингем И.Дж. Острый холецистит.. BMJ . 2002 г.; 325 (7365): стр. 639-43. дои: 10.1136/bmj.325.7365.639 . | Открыть в режиме чтения QxMD
  21. Ханбидж А.Э., Баклер П.М., О’Мэлли М.Э., Уилсон С.Р. Из курсов повышения квалификации RSNA. Радиографика . 2004 г.; 24 (4): стр. 1117-1135. doi: 10.1148/rg.244035149. | Открыть в режиме чтения QxMD
  22. Окамото К., Судзуки К., Такада Т. и др.Токийские рекомендации 2018 г.: блок-схема лечения острого холецистита. Журнал гепатобилиарных наук о поджелудочной железе . 2017; 25 (1): стр. 55-72. doi: 10.1002/jhbp.516. | Открыть в режиме чтения QxMD
  23. Шустер К.М., Холена Д.Н., Салим А., Сэвидж С., Крэндалл М. Резюме руководства по общей хирургии Американской ассоциации хирургии травм 2018: острый аппендицит, острый холецистит, острый дивертикулит, острый панкреатит и непроходимость тонкой кишки.. Травматологическая хирургия и неотложная помощь открыть . 2019; 4 (1): p.e000281. doi: 10.1136/tsaco-2018-000281. | Открыть в режиме чтения QxMD
  24. Gutt CN, Encke J, Köninger J, et al. Острый холецистит. Энн Сург . 2013; 258 (3): стр. 385-393. doi: 10.1097/sla.0b013e3182a1599b. | Открыть в режиме чтения QxMD
  25. Гурусами К.С., Росси М., Дэвидсон Б.Р. Чрескожная холецистостомия у хирургических больных с острым калькулезным холециститом высокого риска. Кокрановская база данных систематических обзоров . 2013 . дои: 10.1002/14651858.cd007088.pub2 . | Открыть в режиме чтения QxMD
  26. Висте А., Дженсен Д., Ангелсен Дж. Х., Хоэм Д. Чрескожная холецистостомия при остром холецистите; ретроспективный анализ большой серии из 104 пациентов. BMC Surg . 2015 г.; 15 (1). doi: 10.1186/s12893-015-0002-8 . | Открыть в режиме чтения QxMD
  27. Loftus TJ, Brakenridge SC, Dessaigne CG, et al.Антибиотики можно безопасно прекратить в течение одной недели после чрескожной холецистостомии.. World J Surg . 2017; 41 (5): стр. 1239-1245. doi: 10.1007/s00268-016-3861-y. | Открыть в режиме чтения QxMD
  28. Орна Ницан, Юрий Бродский, Хана Эдельштейн, Дэн Гершко, Валид Салиба, Йорам Кенесс, Ави Перец, Бибиана Хазан. Микробиологические данные при остром холецистите: десятилетний опыт желчных культур, полученных во время чрескожной холецистостомии. Surg Infect (Larchmt) .2017; 18 (3): стр. 345-349. doi: 10.1089/sur.2016.232 . | Открыть в режиме чтения QxMD
  29. Джон Кэмерон, Эндрю Кэмерон. Актуальная хирургическая терапия, 13-е издание . Эльзевир ; 2019
  30. М. В. Литтл, Дж. Х. Бриггс, Ч. Р. Таппинг, М. Дж. Братби, С. Энтони, Дж. Филлипс-Хьюз, Р. Уберой. Чрескожная холецистостомия: роль радиолога в лечении острого холецистита. Клин Радиол . 2013; 68 (7): с.654-660. doi: 10.1016/j.crad.2013.01.017. | Открыть в режиме чтения QxMD
  31. Кушьери А., Ханна Г. Основная хирургическая практика . КПР Пресс ; 2013
  32. Видмер Дж., Альварес П., Шарайха Р.З. и др. Эндоскопическое дренирование желчного пузыря при остром холецистите.. Клиническая эндоскопия . 2015 г.; 48 (5): стр. 411-20. doi: 10.5946/ce.2015.48.5.411. | Открыть в режиме чтения QxMD
  33. Мутиньяни М., Якопини Ф., Перри В. и др.Эндоскопическое дренирование желчного пузыря при остром холецистите: технические и клинические результаты.. Эндоскопия . 2009 г.; 41 (6): стр. 539-46. doi: 10.1055/s-0029-1214727 . | Открыть в режиме чтения QxMD
  34. Чан ДЖИ, Тео АЙБ. Текущее состояние эндоскопического дренирования желчного пузыря.. Клиническая эндоскопия . 2018; 51 (2): стр. 150-155. doi: 10.5946/ce.2017.125. | Открыть в режиме чтения QxMD
  35. Ондер А., Капан М., Юлгер Б.В., Огуз А., Тюркоглу А., Услукая О.Гангренозный холецистит: смертность и факторы риска.. Int Surg . 2015 г.; 100 (2): стр. 254-60. doi: 10.9738/ИНЦУРГ-Д-13-00222.1. | Открыть в режиме чтения QxMD
  36. Патель Н.Б., Ото А., Томас С. Мультидетекторная КТ неотложных билиарных патологических состояний. Радиографика . 2013; 33 (7): стр. 1867-1888. doi: 10.1148/rg.337125038 . | Открыть в режиме чтения QxMD
  37. Деричи Х., Кара С., Боздаг А.Д., Назли О., Тансуг Т., Акча Э.Диагностика и лечение перфорации желчного пузыря.. Всемирный журнал гастроэнтерологии . 2006 г.; 12 (48): стр. 7832-6. дои: 10.3748/wjg.v12.i48.7832 . | Открыть в режиме чтения QxMD
  38. Ценг Л.Дж., Цай К.С., Мо Л.Р. и др. Паллиативное чрескожное чреспеченочное дренирование желчного пузыря при эмпиеме желчного пузыря перед лапароскопической холецистэктомией.. Гепатогастроэнтерология . 2000 г.; 47 (34): стр. 932-6.
  39. Buttaro TM, Trybulski J, Sandberg-Cook J, Polgar-Bailey P. Первичная медицинская помощь . Мосби ; 2016
  40. О’Коннор О.Дж., Махер М.М. Визуализация холецистита. Американский журнал рентгенологии . 2011 г.; 196 (4): стр.W367-W374. doi: 10.2214/ajr.10.4340. | Открыть в режиме чтения QxMD
  41. Хусейн М.И., Хан А.Ф. Исход лапароскопической холецистэктомии при остром и хроническом холецистите.. Saudi Med J . 2006 г.; 27 (5): стр. 657-60.
  42. Мачадо НЕТ.Фарфоровый желчный пузырь: расшифровка зловещей правды.. Медицинский журнал Университета Султана Кабуса . 2016; 16 (4): стр. e416-e421. doi: 10.18295/squmj.2016.16.04.003. | Открыть в режиме чтения QxMD
  43. Эспиноза Дж.А., Бизама С., Гарсия П. и др. Воспалительное начало рака желчного пузыря. Биохим Биофиз Акта . 2016; 1865 г. (2): стр. 245-54. doi: 10.1016/j.bbcan.2016.03.004. | Открыть в режиме чтения QxMD
  44. Циммер В., Ламмерт Ф.Острый бактериальный холангит. Висцеральная медицина . 2015 г.; 31 (3): стр. 166-172. дои: 10.1159/000430965 . | Открыть в режиме чтения QxMD
  45. Соломкин Дж.С., Мазуски Дж.Е., Брэдли Дж.С. и соавт. Диагностика и лечение осложненной интраабдоминальной инфекции у взрослых и детей: рекомендации Общества хирургических инфекций и Американского общества инфекционистов. Клин Заражение Дис . 2010 г.; 50 (2): стр. 133-164. дои: 10.1086/649554 .| Открыть в режиме чтения QxMD
  46. Отсутствие ЭЭ. Патология поджелудочной железы, желчного пузыря, внепеченочных желчных путей и ампулярной области . Издательство Оксфордского университета ; 2003 г.
  47. Стинтон Л.М., Шаффер Э.А. Эпидемиология заболеваний желчного пузыря: желчнокаменная болезнь и рак. Кишечник Печень . 2012 г.; 6 (2): стр. 172-187. doi: 10.5009/gnl.2012.6.2.172. | Открыть в режиме чтения QxMD
  48. Теннер С., Бейли Дж., Девитт Дж., Веге С.С.Рекомендации Американского колледжа гастроэнтерологов: лечение острого панкреатита. Am J Гастроэнтерол . 2013; 108 (9): стр. 1400-1415. doi: 10.1038/ajg.2013.218. | Открыть в режиме чтения QxMD
  49. Ли В.К., Юм Дж.Л., Юнг Ю.П. Оптимальные сроки плановой лапароскопической холецистэктомии после острого холангита и последующего купирования холедохолитиаза. Am J Surg . 2010 г.; 200 (4): стр. 483-488. doi: 10.1016/j.amjsurg.2009.11.010 . | Открыть в режиме чтения QxMD
  50. Ахмед М. Острый холангит — обновление. World J Gastrointest Pathophysiol . 2018; 9 (1): стр. 1-7. дои: 10.4291/wjgp.v9.i1.1 . | Открыть в режиме чтения QxMD
  51. Бушье ИА. Образование камней в желчном пузыре.. Keio J Med . 1992 год; 41 (1): стр. 1-5.
  52. Ши Дж.А., Берлин Дж.А., Эскарс Дж.Дж. и др. Пересмотренные оценки чувствительности и специфичности диагностических тестов при подозрении на заболевание желчевыводящих путей.. Медицинский стажер Arch . 1994 год; 154 (22): стр. 2573-81.
  53. Гурусами К.С., Гиляка В., Таквоенги Ю. и соавт. Ультразвук в сравнении с функциональными тестами печени для диагностики камней общего желчного протока. Кокрановская база данных систематических обзоров . 2015 : стр.CD011548. дои: 10.1002/14651858.CD011548 . | Открыть в режиме чтения QxMD
  54. Maple JT, Ben-Menachem T, Anderson MA, et al. Роль эндоскопии в оценке подозрения на холедохолитиаз. Гастроинтест Эндоск . 2010 г.; 71 (1): стр. 1-9. doi: 10.1016/j.gie.2009.09.041. | Открыть в режиме чтения QxMD
  55. Холедохолитиаз. http://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T116085/Choledocholithiasis#Overview-and-Recommendations . Обновлено: 4 декабря 2018 г. Доступ: 8 февраля 2019 г.
  56. Кимура Ю., Такада Т., Каварада Ю. и др. Определения, патофизиология и эпидемиология острого холангита и холецистита: Токийские рекомендации.. J Гепатобилиарная хирургия поджелудочной железы . 2007 г.; 14 (1): стр. 15-26. doi: 10.1007/s00534-006-1152-y. | Открыть в режиме чтения QxMD
  57. Кирияма С., Козака К., Такада Т. и др. Токийские рекомендации 2018 г.: диагностические критерии и степень тяжести острого холангита (с видео). Журнал наук о печени, желчевыводящих путях и поджелудочной железе . 2018; 25 (1): стр. 17-30. doi: 10.1002/jhbp.512. | Открыть в режиме чтения QxMD
  58. Кеус Ф., Бродерс IAMJ, ван Лаарховен CJHM.Хирургические аспекты симптоматического холецистолитиаза и острого холецистита. Передовая практика и исследования клинической гастроэнтерологии . 2006 г.; 20 (6): стр. 1031-1051. doi: 10.1016/j.bpg.2006.05.008. | Открыть в режиме чтения QxMD
  59. Крокетт и др. Руководство института Американской гастроэнтерологической ассоциации по начальному лечению острого панкреатита. Гастроэнтерология . 2018; 154 (4): стр. 1096-1101. doi: 10.1053/j.gastro.2018.01.032 . | Открыть в режиме чтения QxMD
  60. Ширли А., Риверо Х. и др. Хирургическое и нехирургическое лечение камней в желчном пузыре. Семейный врач . 2014 .
  61. Миура Ф., Окамото К., Такада Т. и др. Токийские рекомендации 2018 г.: начальное лечение острой билиарной инфекции и схема лечения острого холангита. Журнал наук о печени, желчевыводящих путях и поджелудочной железе . 2018; 25 (1): стр. 31-40. doi: 10.1002/jhbp.509 . | Открыть в режиме чтения QxMD
  62. Тадзума С., Унно М., Игараши Ю. и др. Основанные на фактических данных клинические рекомендации по желчнокаменной болезни, 2016 г. J Гастроэнтерол . 2016; 52 (3): стр. 276-300. doi: 10.1007/s00535-016-1289-7. | Открыть в режиме чтения QxMD
  63. Мукаи С., Итои Т., Барон Т.Х. и др. Показания и методы билиарного дренирования при остром холангите в обновленных Токийских рекомендациях 2018 г. Journal of hepato-biliary-pancreatic Sciences .2017; 24 (10): стр. 537-549. doi: 10.1002/jhbp.496. | Открыть в режиме чтения QxMD
  64. Манес Г., Паспатис Г., Аабаккен Л. и др. Эндоскопическое лечение камней общего желчного протока: руководство Европейского общества желудочно-кишечной эндоскопии (ESGE). Эндоскопия . 2019; 51 (05): стр. 472-491. doi: 10.1055/a-0862-0346. | Открыть в режиме чтения QxMD
  65. Шаффер Э.А. Рак желчного пузыря: основы.. Гастроэнтерология и гепатология .2008 г.; 4 (10): стр. 737-41.
  66. Шварц Д.Э., Феликс Э.Л. Плановая холецистэктомия после обходного желудочного анастомоза по Ру: почему бессимптомные камни в желчном пузыре следует лечить по-разному у пациентов с морбидным ожирением? Surg Obes Relat Dis . 2005 г.; 1 (6): стр. 555-60. doi: 10.1016/j.soard.2005.08.002. | Открыть в режиме чтения QxMD
  67. Барон Т.Х., Гарг С.К. Рутинная холецистэктомия во время желудочного анастомоза по Ру с холедохолитиазом или без него. Кокрановская база данных систематических обзоров . 2013 . дои: 10.1002/14651858.cd010715 . | Открыть в режиме чтения QxMD
  68. Гурусами К., Самрадж К., Дэвидсон Б. Ранняя и отсроченная лапароскопическая холецистэктомия при желчной колике. Кокрановская база данных систематических обзоров . 2008 г. . дои: 10.1002/14651858.cd007196 . | Открыть в режиме чтения QxMD
  69. Дункан CB, Риалл TS. Доказательная база современной хирургической практики: калькулезная болезнь желчного пузыря.. J Gastrointest Surg . 2012 г.; 16 (11): стр. 2011-25. doi: 10.1007/s11605-012-2024-1 . | Открыть в режиме чтения QxMD
  70. Ярнагин ВР. Хирургия печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы по Блюмгарту . Эльзевир ; 2016
  71. Buxbaum JL, Abbas Fehmi SM, Sultan S, et al. Руководство ASGE по роли эндоскопии в оценке и лечении холедохолитиаза. Гастроинтест Эндоск .2019; 89 (6): с.1075-1105.e15. doi: 10.1016/j.gie.2018.10.001. | Открыть в режиме чтения QxMD
  72. Американский колледж радиологии Критерии соответствия ACR® Желтуха. https://acsearch.acr.org/docs/69497/Narrative/. Обновлено: 1 января 2018 г. Доступ: 26 мая 2020 г.
  73. Хуанг Р.Дж., Баракат М.Т., Гиротра М., Банерджи С. Практика холецистэктомии после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии у пациентов с холедохолитиазом. Гастроэнтерология . 2017; 153 (3): стр. 762-771.e2. doi: 10.1053/j.gastro.2017.05.048. | Открыть в режиме чтения QxMD
  74. Кирияма С., Такада Т., Страсберг С.М. и др. Руководство TG13 по диагностике и оценке тяжести острого холангита (с видео). Журнал наук о печени, желчевыводящих путях и поджелудочной железе . 2013; 20 (1): стр. 24-34. doi: 10.1007/s00534-012-0561-3. | Открыть в режиме чтения QxMD
  75. Ли Дж.М., Болл Д.Т. Болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей . Издательство Спрингер Интернэшнл ; 2018 : п. 49-56
  76. Каталано О.А., Сахани Д.В., Форсионе Д.Г. и др. Билиарные инфекции: спектр результатов визуализации и лечение. Радиографика . 2009 г.; 29 (7): стр. 2059-2080. doi: 10.1148/rg.297095051. | Открыть в режиме чтения QxMD
  77. Yeh BM, Liu PS, Soto JA, Corvera CA, Hussain HK. МРТ и КТ желчевыводящих путей. Радиографика . 2009 г.; 29 (6): стр. 1669-1688. doi: 10.1148/rg.296095514. | Открыть в режиме чтения QxMD
  78. Икбал У, Хара Х.С., Ху Ю и др. Экстренная и неотложная ЭРХПГ при остром холангите: систематический обзор и метаанализ. Гастроинтест Эндоск . 2020; 91 (4): стр. 753-760.e4. doi: 10.1016/j.gie.2019.09.040 . | Открыть в режиме чтения QxMD
  79. Буюкасик К., Торос А.Б., Бектас Х., Ари А., Дениз М.М.Диагностическое и терапевтическое значение ЭРХПГ при остром холангите.. МСРН гастроэнтерологии . 2013; 2013 : стр.191729. дои: 10.1155/2013/191729 . | Открыть в режиме чтения QxMD
  80. Salerno R, Davies SEC, Mezzina N, Ardizzone S. Всесторонний обзор дренирования желчных путей под контролем EUS. Всемирный журнал желудочно-кишечной эндоскопии . 2019; 11 (5): стр. 354-364. дои: 10.4253/wjge.v11.i5.354 . | Открыть в режиме чтения QxMD
  81. Баарс Дж. Э., Каффес А. Дж., Саксена П.Дренирование желчевыводящих путей под контролем ЭУЗИ: всесторонний обзор литературы. Эндоскопическое ультразвуковое исследование . 2018; 7 (1): стр. 4-9. дои: 10.4103/eus.eus_105_17 . | Открыть в режиме чтения QxMD
  82. Кашани А., Аббуд Г., Ло С.К., Джамиль Л.Х. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография с двойной баллонной энтероскопией в анатомии обходного желудочного анастомоза по Ру: опыт экспертов и новичков. Международная открытая эндоскопия . 2018; 6 (7): стр.E885-E891.doi: 10.1055/a-0599-6059. | Открыть в режиме чтения QxMD
  83. Ахмед М., Диггори РТ. Обзор случая: желчный перитонит после удаления Т-трубки. Ann R Coll Surg Engl . 2013; 95 (6): стр. 383-5. doi: 10.1308/003588413X13629960048596 . | Открыть в режиме чтения QxMD
  84. Ха Дж.С., Чой Х.Дж., Мун Дж.Х. и др. Эндоскопическое извлечение билиарного фасциолеза, диагностированного с помощью внутрипротокового ультразвукового исследования у пациента с острым холангитом.. Клиническая эндоскопия . 2015 г.; 48 (6): стр. 579-82. doi: 10.5946/ce.2015.48.6.579. | Открыть в режиме чтения QxMD
  85. Йылмаз С., Акыджи М., Шимшек М., Окур Н., Эршен О., Тунсер А.А. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография для выявления паразитов желчевыводящих путей. Турецкий хирургический журнал . 2018; 34 (4): стр. 306-310. doi: 10.5152/turkjsurg.2017.3808. | Открыть в режиме чтения QxMD
  86. Харибхакти С.П., Мистри Дж.Х.Техники лапароскопической холецистэктомии: Номенклатура и выбор.. Журнал хирургии мини-доступа . 2015 г.; 11 (2): стр. 113-8. дои: 10.4103/0972-9941.140220. | Открыть в режиме чтения QxMD
  87. МакНалли М.А., Локк Г.Р., Цинсмайстер А.Р., Шлек К.Д., Петерсон Дж., Тэлли Н.Дж. Билиарные явления и повышенный риск развития синдрома раздраженного кишечника: популяционное когортное исследование. Aliment Pharmacol Ther . 2008 г.; 28 (3): стр. 334-43.doi: 10.1111/j.1365-2036.2008.03715.x. | Открыть в режиме чтения QxMD
  88. Юэ Т-П, Чен Ф-И, Линь Т-Э, Чуанг М-Т. Диарея после лапароскопической холецистэктомии: сопутствующие факторы и предикторы. Азиатский хирургический журнал . 2014; 37 (4): стр. 171-177. doi: 10.1016/j.asjsur.2014.01.008. | Открыть в режиме чтения QxMD
  89. Ли КДж. Фармакологические средства для лечения хронической диареи.. Кишечные исследования . 2015 г.; 13 (4): с.306-12. doi: 10.5217/ir.2015.13.4.306. | Открыть в режиме чтения QxMD
  90. Ахмад Ф., Сондерс Р.Н., Ллойд Г.М., Ллойд Д.М., Робертсон Г.С. Алгоритм лечения подтекания желчи после лапароскопической холецистэктомии. Ann R Coll Surg Engl . 2007 г.; 89 (1): стр. 51-6. дои: 10.1308/003588407X160864 . | Открыть в режиме чтения QxMD
  91. Омар М., Редваан А. Лечение послеоперационной желчеотделения: опыт третичных центров. Хирургические клиники . 2017 .
  92. Цоварас Г., Пейсер П., Коу Л., Уилсон Т., Падбери Р., Туули Дж. Минимально инвазивное лечение утечки желчи после лапароскопической холецистэктомии. 2001 г.; 3 (2): стр. 165-8. дои: 10.1080/136518201317077189 . | Открыть в режиме чтения QxMD

Эмфизематозный холецистит в виде газообразующего абсцесса печени и пневмоперитонеума у ​​диализного пациента: клинический случай и обзор литературы | BMC Nephrology

  • Choi HS, Lee YS, Park SB, Yoon Y.Одновременный эмфизематозный холецистит и эмфизематозный панкреатит: история болезни. Клин Имиджинг. 2010;34(3):239–41. doi: 10.1016/j.clinimag.2007.12.009.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Мирза ММ, Стена БМ. Эмфизематозный холецистит у больных ПАПД. Перит Наберите внутр. 1997;17(3):305–7.

    КАС пабмед Google ученый

  • Канехиро Т., Цумура Х., Итикава Т., Хино Ю., Мураками Ю., Суэда Т.Пациент с перфорацией, вызванной эмфизематозным холециститом, с высыпаниями на коже правой дорсальной поясничной области и внутрибрюшинным свободным газом. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2008;15(2):204–8. doi: 10.1007/s00534-007-1224-7. Epub 2008 6 апреля.

    Статья пабмед Google ученый

  • Cochrane J, Bland L, Noble M. Внутрисосудистый гемолиз и септицемия, вызванная Clostridium perfringens Эмфизематозный холецистит и абсцессы печени.Кейс Rep Med. 2015;2015:523402. дои: 10.1155/2015/52.

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Huang WC, Lee WS, Chang T, Ou TY, Lam C. Эмфизематозный холецистит, осложняющий абсцесс печени из-за инфекции Clostridium baratii. J Microbiol Immunol Infect. 2012;45(5):390–2. doi: 10.1016/j.jmii.2011.12.007. Epub 2012 4 мая].

    Артикул пабмед Google ученый

  • Modini C, Clementi I, Simonelli L, Antoniozzi A, Assenza M, Ciccarone F, et al.Острый эмфизематозный холецистит как причина пневмоперитонеума. Чир ит. 2008;60(2):315–8.

    ПабМед Google ученый

  • Мияхара Х., Шида Д., Мацунага Х., Такахама Ю., Миямото С. Эмфизематозный холецистит с массивным газом в брюшной полости. Мир J Гастроэнтерол. 2013;19(4):604–6. дои: 10.3748/wjg.v19.i4.604.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Суннапвар А., Раут А.А., Нагар А.М., Катре Р.Эмфизематозный холецистит: результаты визуализации у девяти пациентов. Indian J Radiol Imaging. 2011;21(2):142–6. дои: 10.4103/0971-3026.82300.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Кирхгоф П., Мюллер В., Петровский Х., Клавьен П.А. Смертельный эмфизематозный холецистит, вызванный Clostridium perfringens. Операция. 2007;141(3):411–2.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Ву Дж.М., Ли С.И., Ву Ю.М.Эмфизематозный холецистит. Am J Surg. 2010;200(4):e53–4. doi:10.1016/j.amjsurg.2010.01.027.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Moanna A, Bajaj R, del Rio C. Эмфизематозный холецистит, вызванный Salmonella derby. Ланцет Infect Dis. 2006;6(2):118–20.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Чен Ю.Т., Оу С.М., Чао П.В., Ли С.И., Чен Т.Дж., Цай Л.В. и др.Острый холецистит у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности: общенациональное продольное исследование. Копать печень Dis. 2013;45(2):142–6. doi:10.1016/j.dld.2012.08.022. Epub 2012 26 сентября.

    CAS Статья пабмед Google ученый

  • Макинтайр CW. Рецидивирующий циркуляторный стресс: темная сторона диализа. Семин Циферблат. 2010;23(5):449–51. doi:10.1111/j.1525-139X.2010.00782.x.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Гомес-Пинилья П.Дж., Камелло П.Дж., Тресгеррес Х.А., Посо М.Дж.Темпол защищает желчный пузырь от ишемии/реперфузии. J Physiol Biochem. 2010;66(2):161–72. doi:10.1007/s13105-010-0021-y. Epub 2010 23 июня.

    Статья пабмед Google ученый

  • Зерман Г., Бонфильо М., Борцеллино Г., Гульельми А., Тасселли С., Валлончини Э. и др. Абсцесс печени вследствие острого холецистита. Отчет о пяти случаях. Чир ит. 2003;55(2):195–8.

    ПабМед Google ученый

  • Ши К., Ван Ф., Цзян Х., Лю Х., Вэй М., Ван З. и др.Транслокация кишечных бактерий может усугубить микровоспаление у пациентов, находящихся на гемодиализе. Dig Dis Sci. 2014;59(9):2109–17. doi: 10.1007/s10620-014-3202-7. Epub 2014 15 мая].

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Yeh CN, Chen MF, Jan YY. Лапароскопическая холецистэктомия у 58 пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности. Surg Endosc. 2005;19(7):915–8. Epub 2005 3 мая.

    Статья пабмед Google ученый

  • Gunay Y, Bircan HY, Emek E, Cevik H, Altaca G, Moray G.Лечение острого холецистита у пациентов с хроническим гемодиализом: чрескожная холецистостомия в сравнении с холецистэктомией. J Gastrointest Surg. 2013;17(2):319–25. doi: 10.1007/s11605-012-2067-3. Epub 2012 7 ноября.

    Статья пабмед Google ученый

  • Gumus B. Чрескожная холецистостомия как терапия первой линии у пациентов с хроническим гемодиализом и острым холециститом со среднесрочным наблюдением. Cardiovasc Intervent Radiol.2011;34(2):362–8. doi: 10.1007/s00270-010-0025-6. Epub 2010 18 ноября.

    Статья пабмед Google ученый

  • Миррахимов А.Е., Чандра Г., Вооре П., Хан М., Галицкий О., Эльхасан А. и др. Бактериемия Clostridium perfringens у 85-летнего мужчины с диабетом. Представитель дела Гастроэнтерол. 2014;8(3):404–7. дои: 10.1159/000371540.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Курода К., Танака Х., Амано Р., Ли Т., Охира М., Мугурума К. и др.Случай эмфизематозного холецистита на фоне химиотерапии рака желудка. Ган То Кагаку Риохо. 2013;40(12):2316–8.

    ПабМед Google ученый

  • Огава А., Шиката К., Учида Х.А., Шиноура С., Йокомити Н., Огава Д. и др. Случай эмфизематозного холецистита у больного сахарным диабетом 2 типа на фоне шизофрении. J Исследование диабета. 2012;3(6):534–5. doi:10.1111/j.2040-1124.2012.00232.x. Epub 2012 21 августа.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Пал К. Лапароскопия в лечении эмфизематозного холецистита и вторичного аппендицита у 11-летнего ребенка с инсулинозависимым сахарным диабетом. См. комментарий в PubMed Commons ниже. Afr J Paediatr Surg. 2011;8(2):211–4. дои: 10.4103/0189-6725.86065.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Уэсака К., Сейма Ю., Токура М., Шимада Ю.Случай эмфизематозного холецистита с тромбозами желчных артерий и инфарктом желчного пузыря. Нихон Шокакибё Гаккай Дзаси. 2009;106(2):222–7.

    ПабМед Google ученый

  • Папаврамидис Т.С., Михалопулос А., Пападопулос В.Н., Парамитиотис Д., Карадиму В., Коккинакис Х., Фахантидис Е. Эмфизематозный холецистит: история болезни. Опубликовано в Интернете. 2008. doi: 10.1186/1757-1626-1-73

  • Safioleas M, Stamatakos M, Kanakis M, Sargedi C, Safioleas C, Smirnis A, et al.Газовая гангрена мягких тканей: тяжелое осложнение эмфизематозного холецистита. Тохоку J Exp Med. 2007;213(4):323–8.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Shrestha Y, Trottier S. Изображения в клинической медицине. Эмфизематозный холецистит. N Engl J Med. 2007;357(12):1238.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Бернштейн Д., Соффинг Дж., Дауд Ю.Дж., Фрадин Дж., Кравет С.Дж.Скрытый желчный пузырь. Am J Med. 2007;120(8):675–7.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Прието Фернандес А., Пардо Гарсия А., Докаль Кабрера I, Креспо Гарсия С., Бернардо Фернандес Х. Алонсо де ла Миар П. Эпигастралгия у больного диабетом. Преподобный Клин Esp. 2004;204(2):91–3.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Бхансали А., Бхадада С., Шридхар С., Чоудхари С., Ханделвал Н.Сочетание эмфизематозного пиелонефрита и эмфизематозного холецистита при сахарном диабете 2 типа. Австралийский Радиол. 2004;48(3):411–3.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Chiu HH, Chen CM, Mo LR. Эмфизематозный холецистит. Am J Surg. 2004;188(3):325–6.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Озкан У., Акгюль Э., Окур Н. История болезни: Синдром Мириззи у пациента с эмфизематозным холециститом: данные УЗИ и компьютерной томографии.Тани Гирисим Радйол. 2003;9(2):220–3.

    ПабМед Google ученый

  • Отани Ю., Танака Ю., Цукуи М., Гото К., Мория Х., Тобита К. и др. Острый эмфизематозный холецистит, ассоциированный с пневмобилией: клинический случай. Tokai J Exp Clin Med. 1996;21(1):33–6.

    КАС пабмед Google ученый

  • Мацура Т., Като Ю., Мураками Р., Ватанабэ М. Случай газосодержащего абсцесса печени, связанного с эмфизематозным изменением желчного пузыря.Хиросима J Med Sci. 1995;44(1):7–11.

    КАС пабмед Google ученый

  • Карвальо Х.П., Мулеро Х.Л., Джекив Н.М. Эмфизематозный холецистит у больных сахарным диабетом. ДЖАМА. 1965; 194 (5): 561–3.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Исэ Н., Андох Х., Фуруя Т., Сато Т., Ясуи О., Йошиока М. и др. Острый эмфизематозный холецистит, которому предшествовали симптомы кишечной непроходимости: отчет о случае.Серж сегодня. 2002;32(2):183–5.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Йошида К., Аракава М., Исида С., Сасаки Ю. Случай гемолитико-уремического синдрома, связанного с эмфизематозным холециститом и абсцессом печени. Тохоку J Exp Med. 1998;185(2):147–55.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Карвалью Х.П., Мулеро Х.Л., Джекив Н.М. Эмфизематозный холецистит у больных сахарным диабетом.ДЖАМА. 1965; 194 (5): 561–3.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • TOOMS D, BARLOW D. Острый эмфизематозный холецистит. Proc R Soc Med. 1955; 48 (9): 757–9.

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Эмфизематозный холецистит | CMAJ

    87-летняя женщина поступила с лихорадкой и сонливостью в течение двух дней. В анамнезе у нее были сахарный диабет, мерцательная аритмия и постинсультная глобальная афазия.При осмотре: разлитая болезненность в животе. Поскольку лабораторные данные показали лейкоцитоз и бактериурию, предполагалось, что у нее инфекция мочевыводящих путей. Были взяты культуры крови и мочи, и ей был введен амоксициллин клавуланат внутривенно. Лихорадка у нее прошла, но на третий день после поступления в правую сторону развилась ипохондрическая охрана. Обзорная рентгенограмма брюшной полости в положении пациента на спине позволила предположить наличие расширенного желчного пузыря с воздухом в просвете и стенке (рис. 1А).Компьютерная томография показала воздушно-жидкостный уровень в просвете желчного пузыря, газ, рассекающий всю стенку желчного пузыря, и пневмоперитонеум (рис. 1Б). Холецистэктомию не выполняли, так как больной считался слишком слабым. Вместо этого ей внутривенно вводили пиперациллин тазобактам, а затем выполняли чрескожное дренирование желчного пузыря. Хотя культура мочи выросла на Escherichia coli , культуры крови и желчи из дренажа были отрицательными. Пациент выздоровел и смог есть при выписке.

    Рисунок 1:

    (A) Обзорная рентгенограмма, показывающая воздух в просвете и стенке увеличенного желчного пузыря у 87-летней женщины с болями в животе и лихорадкой (стрелки). (B) Компьютерная томография брюшной полости, показывающая уровень воздуха и жидкости в просвете (тонкая стрелка) и газ в стенке (толстые стрелки) желчного пузыря.

    Эмфизематозный холецистит представляет собой опасную для жизни форму острого холецистита, которая чаще встречается у пожилых пациентов с сахарным диабетом, чем среди населения в целом.1 Термин относится к наличию газа в просвете или стенке желчного пузыря или в перихолецистической жидкости. Clostridium spp, E. coli , Klebsiella spp и анаэробные стрептококки являются наиболее распространенными газообразующими микроорганизмами, вызывающими это заболевание.1 , 2 Эмфизематозный холецистит является следствием первичного ишемического повреждения и предрасполагающими факторами являются атеросклероз, артериальная эмболия, васкулит и системная гипоперфузия.1 , 3 Хотя экстренная холецистэктомия является методом выбора, чрескожная холецистостомия может быть эффективной, если операция противопоказана или у пациента высокий риск осложнений или смерти.1 , 4 Смертность, связанная с эмфизематозным холециститом, составляет 15% по сравнению с 4% при остром неэмфизематозном холецистите.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.