Язва антрального отдела: Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Содержание

Язва желудка. Хроническая без кровотечения или прободения (K25.7)


Немедикаментозное лечение


Лечение ЯБЖ помимо назначения лекарственных препаратов должно включать и такие мероприятия, как диетическое питание, прекращение курения и употребления алкоголя, отказ от приема ульцерогенных препаратов (прежде всего, НПВП).


Диетическое питание должно быть частым, дробным, механически и химически щадящим. В основной массе случаев показано назначение диеты № 1 по М.И. Певзнеру. Физиологически неполноценные диеты №1а и 16 следует назначать лишь при резко выраженных симптомах обострения и на очень короткий срок.

 

Физиотерапевтические процедуры (грелки, припарки, парафиновые и озокеритовые аппликации, электрофорез с 5% раствора новокаина,  микроволновая терапия) являются дополнительными к фармакотерапии и рекомендуются больным только в фазу стихающего обострения язвенной болезни при отсутствии признаков язвенного кровотечения.

Процедуры не проводят до полного подтверждения доброкачественного характера поражений.


Эрадикация Н.pylori с помощью какого-либо одного препарата недостаточно эффективна, поэтому ее обязательно проводят с применением комбинации

нескольких антисекреторных средств. Ту или иную схему считают эффективной, если она позволяет достичь эрадикации более чем в 80-90% случаев. В большинство схем антихеликобактерной терапии включают ингибиторы протонной помпы (сокр. ИПП, ИПН). Эти препараты, повышая рН желудочного содержимого, создают неблагоприятные условия для жизнедеятельности Н.pylori и повышают эффективность действия многих антихеликобактерных препаратов.


С учетом этих сведений, рекомендации последнего согласительного совещания «Маастрихт-III»
 (Флоренция, 2005) предусматривают в качестве терапии первой линии единую тройную схему эрадикации, включающую ИПП (в стандартных дозах 2 раза в сутки), кларитромицин (в дозе 500 мг 2 раза в сутки) и амоксициллин (в дозе 1000 мг 2 раза в сутки). Кроме того, данные рекомендации содержат важное уточнение, что указанную схему назначают, если доля штаммов H. pylori резистентных к кларитромицину, в данном регионе не превышает 20%.

Протокол эрадикационной терапии предполагает обязательный контроль эффективности, который проводится через 4-6 недель после ее окончания (в этот период больной не принимает никаких антибактериальных препаратов и ИПП).

При обнаружении Н. pylori в слизистой оболочке показано проведение повторного курса эрадикационной терапии с применением терапии второй линии с последующим контролем его эффективности также через 4 недели. Только строгое соблюдение такого протокола дает возможность надлежащим образом провести санацию слизистой оболочки желудка и предотвратить  риск возникновения рецидивов язв.

В качестве терапии второй линии применяется схема из 4 препаратов, включающая ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), препараты висмута в обычной дозировке (например, коллоидный субцитрат висмута по 0,24 г 2 раза в сутки), метронидазол (по 0,5 г 3 раза в сутки) и тетрациклин (в суточной дозе 2 г). Схема квадротерапии сохраняет свою эффективность и в случаях устойчивости штаммов Н.pylori к метронидазолу.


В случае неэффективности схем эрадикации первой и второй линии консенсус «Маастрихт-III» предлагает несколько вариантов дальнейшей терапии. Поскольку к амоксициллину в процессе его применения не вырабатывается устойчивости штаммов Н.pylori, возможно назначение его высоких доз (по 0,75 г 4 раза в сутки, в течение 14 дней) в комбинации с высокими (4-кратными) дозами ИПП.

Другим вариантом может рассматриваться замена метронидазола в схеме квадротерапии фуразолидоном (по 100-200 мг 2 раза в сутки). Альтернативой служит применение комбинации ИПП с амоксициллином и рифабутином (в дозе 300 мг/сут) или левофлоксацином (в дозе 500 мг/сут). Оптимальным путем преодоления резистентности остается подбор антибиотиков с учетом определения индивидуальной чувствительности данного штамма H.pylori. 

 

С учетом резистентности к антибиотикам и прочих факторов были выработаны и приняты Х съездом НОГР 5 марта 2010 года «Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (4-ое московское соглашение)» которые включают следующее далее лечение.


Первая линия

 

Вариант 1

Трехкомпонентная терапия, включающая перечисленные ниже препараты, которые принимаются в течение 10-14 дней:

— один из ИПН в «стандартной дозировке» 2 раза в день +

— амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +

— кларитромицин (500 мг 2 раза в день), или джозамицин (1000 мг 2 раза в день) или нифурател (400 мг 2 раза в день).

 

Вариант 2

Четырехкомпонентная терапия, включающая в дополнение к препаратам Варианта 1 препарат висмута. Продолжительность также 10-14 дней:

— один из ИПН в «стандартной дозировке» +

— амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +

— кларитромицин (500 мг 2 раза в день), или джозамицин (1000 мг 2 раза в день), или нифурател (400 мг 2 раза в день) +

— висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза.


Вариант 3
 

Если у больного имеется подтвержденная внутрижелудочной рН-метрией атрофия слизистой оболочки желудка с ахлоргидрией и ему, таким образом, нецелесообразно назначать кислотоподавляющие препараты (ИПН или Н2-блокаторы), применяется третий вариант (продолжительностью 10-14 дней):

— амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +

— кларитромицин (500 мг 2 раза в день), или джозамицин (1000 мг 2 раза в день), или нифурател (400 мг 2 раза в день) +

— висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день).


Вариант 4
 

Если пожилым больным невозможна полноценная эрадикационная терапия, применяют усеченные схемы.


Вариант 4А, длительность терапии — 14 дней:

— один из ИПН в «стандартной дозировке» +

— амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +

— висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день).


Вариант 4Б: висмута трикалия дицитрат по 120 мг 4 раза в день в течение 28 дней. При наличии болей в области желудка — короткий курс ИПН.


Вариант 5
 

При наличии аллергии к большому числу антибиотиков или если пациент отказывается от приема антибактериальных препаратов, назначают курс продолжительностью 14 дней без антибиотков: один из ИПН в «стандартной дозировке» + 30%-ный водный раствор прополиса (100 мл два раза в день натощак).

Эрадикация Н.рylori по схемам второй линии проводится в случае неуспеха терапии по одной из схем первой линии.

 

Вариант 1
 

Классическая четырехкомпонентная схема, длительность терапии 10-14 дней:

— один из ИПН в «стандартной дозировке» +

— висмута трикалия дицитрат (по 120 мг 4 раза в день) +

— метронидазол (по 500 мг 3 раза в день) +

— тетрациклин (500 мг 4 раза в день).


Вариант 2


Четырехкомпонентная схема, длительность терапии 10-14 дней:

— один из ИПН в «стандартной дозировке» +

— висмута трикалия дицитрат (по 120 мг 4 раза в день) +

— амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +


Вариант 3


Четырехкомпонентная схема, длительность терапии 14 дней:

— один из ИПН в «стандартной дозировке» +

— висмута трикалия дицитрат (по 120 мг 4 раза в день) +

— амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +

— рифаксимин (400 мг 2 раза в день).

Проводится только при отсутствии результата от эрадикации Н.рylori по второй линии и после определения чувствительности микроорганизма к определенным антибиотикам.


Хирургическое лечение

Показаниями к хирургическому лечению язвенной болезни в настоящее время  являются осложненные формы заболевания (перфорация и пенетрация язвы, развитие pубцово-язвенного стеноза привратника, малигнизация язвы). При соблюдении всех необходимых протоколов консервативного лечения случаи его неэффективности (как показание к операции) могут быть сведены до минимума. 

 

Лечение язвенной болезни у детей, также как и у взрослых, должно быть комплексным, включая режим, диетическое питание, медикаментозную и немедикаментозную терапию, а также предупреждение рецидивирования и развития осложнений.


Немедикаментозное лечение
В период интенсивных болей рекомендуется постельный режим. Диета должна быть механически, химически и термически щадящая для слизистой оболочки желудка. Из рациона питания исключаются острые приправы, ограничивается потребление поваренной соли и продуктов, богатых холестерином. Прием пищи необходимо осуществлять 4-5 раз в день. При обострении, которое сопровождается выраженными болями в животе, целесообразно назначение диеты №1 с последующим переходом на диету №5.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение назначается в зависимости от ведущего патогенетического фактора.

При формах заболевания, ассоциированных с H.pylori, терапию начинают с 10-14-дневного 3-компонентного курса эрадикации (например, омепразол+кларитромицин+метронидазол) с последующим 3-4-недельным курсом антисекреторных препаратов, обычно ингибиторов Н+, К+-АТФазы (омепразол, рабепразол, эзомепразол).

Через 4-6 недель после завершения курса эрадикации производится контроль ее эффективности (дыхательный хелик-тест). В случае неэффективности лечения через 4 месяца проводят повторный курс — квадротерапию второй линии (ингибиторы Н+, К+-АТФазы + Де-Нол + 2 антибактериальных препарата).

При H.pylori-негативной язвенной болезни желудка на фоне атрофического гастрита назначают пленкообразующие цитопротекторы — сукральфат (вентер, антепсин, алсукрал), коллоидный субцитрат висмута (де-нол).

При дуоденогастральном рефлюксе используют прокинетики — домперидон (мотилиум).


При лечении язвенной болезни желудка, связанной с длительным приемом НПВС, рекомендуют синтетические простагландины — мизопростол (арбопростил, энпростил, сайтотек, цитотект). Назначают таблетки по 0,2 мг 3 раза в день внутрь во время еды и перед сном.

В случае кровоточащей язвы желудка проводятся ЭГДС и эндоскопическая остановка кровотечения (диатермо- или лазерная коагуляция). Необходимо парентеральное введение кровоостанавливающих препаратов (викасол, кальций, адроксон), а также блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов. Внутрь назначают аминокапроновую кислоту с тромбином и адроксоном. При значительной кровопотере применяют переливание высокомолекулярных кровезаменителей, плазмы и в критических состояниях — трансфузию крови.

При адекватном лечении у детей заживление язв желудка происходит в течение 20-23 дней. На 2-3-й неделе терапии проводится контрольное эндоскопическое исследование. В случае отсутствия положительной динамики или медленного заживления дополнительно назначается даралгин. Этот препарат стимулирует процессы регенерации, улучшает микроциркуляцию в слизистой оболочке желудка и обладает антистрессорным действием.
В процессе проведения эндоскопии применяются также местная лазеротерапия, орошение язвы солкосерилом, аппликации фибринового клея.


Физиотерапия  имеет вспомогательное значение при лечении язвенной болезни желудка. Назначаются электросон, электрофорез с бромом на воротниковую зону и с новокаином на эпигастральную область, КВЧ-терапия. В начале реконвалесценции после обострения применяются ДМВ-, СМВ-терапия, лазеротерапия на наиболее болезненную точку эпигастрия, немного позже — озокерит, парафин на подложечную область.


Хирургическое лечение

Хирургическое лечение ЯБЖ у детей необходимо при развитии таких осложнений язвы желудка, как непрекращающееся массивное кровотечение, перфорация, пенетрация язвы, малигнизация.


Россия напала на Украину!

Россия напала на Украину!

Мы, украинцы, надеемся, что вы уже знаете об этом. Ради ваших детей и какой-либо надежды на свет в конце этого ада –  пожалуйста, дочитайте наше письмо .

Всем нам, украинцам, россиянам и всему миру правительство России врало последние два месяца. Нам говорили, что войска на границе “проходят учения”, что “Россия никого не собирается захватывать”, “их уже отводят”, а мирное население Украины “просто смотрит пропаганду”. Мы очень хотели верить вам.

Но в ночь на 24-ое февраля Россия напала на Украину, и все самые худшие предсказания  стали нашей реальностью .

Киев, ул. Кошица 7а. 25.02.2022

 Это не 1941, это сегодня. Это сейчас. 
Больше 5 000 русских солдат убито в не своей и никому не нужной войне
Более 300 мирных украинских жителей погибли
Более 2 000 мирных людей ранено

Под Киевом горит нефтебаза – утро 27 февраля, 2022.

Нам искренне больно от ваших постов в соцсетях о том, что это “все сняли заранее” и “нарисовали”, но мы, к сожалению, вас понимаем.

Неделю назад никто из нас не поверил бы, что такое может произойти в 2022.

Метро Киева, Украина — с 25 февраля по сей день

Мы вряд ли найдем хоть одного человека на Земле, которому станет от нее лучше. Три тысячи ваших солдат, чьих-то детей, уже погибли за эти три дня. Мы не хотим этих смертей, но не можем не оборонять свою страну.

И мы все еще хотим верить, что вам так же жутко от этого безумия, которое остановило всю нашу жизнь.

Нам очень нужен ваш голос и смелость, потому что сейчас эту войну можете остановить только вы. Это страшно, но единственное, что будет иметь значение после – кто остался человеком.

ул. Лобановского 6а, Киев, Украина. 26.02.2022

Это дом в центре Киева, а не фото 11-го сентября. Еще неделю назад здесь была кофейня, отделение почты и курсы английского, и люди в этом доме жили свою обычную жизнь, как живете ее вы.

P.S. К сожалению, это не “фотошоп от Пентагона”, как вам говорят. И да, в этих квартирах находились люди.

«Это не война, а только спец. операция.»

Это война.

Война – это вооруженный конфликт, цель которого – навязать свою волю: свергнуть правительство, заставить никогда не вступить в НАТО, отобрать часть территории, и другие. Обо всем этом открыто заявляет Владимир Путин в каждом своем обращении.

«Россия хочет только защитить ЛНР и ДНР.»

Это не так.

Все это время идет обстрел городов во всех областях Украины, вторые сутки украинские военные борются за Киев.

На карте Украины вы легко увидите, что Львов, Ивано-Франковск или Луцк – это больше 1,000 км от ЛНР и ДНР. Это другой конец страны. 25 февраля, 2022 – места попадания ракет

25 февраля, 2022 – места попадания ракет «Мирных жителей это не коснется. «

Уже коснулось.

Касается каждого из нас, каждую секунду. С ночи четверга никто из украинцев не может спать, потому что вокруг сирены и взрывы. Тысячи семей должны были бросить свои родные города.
Снаряды попадают в наши жилые дома.

Больше 1,200 мирных людей ранены или погибли. Среди них много детей.
Под обстрелы уже попадали в детские садики и больницы.
Мы вынуждены ночевать на станциях метро, боясь обвалов наших домов.
Наши жены рожают здесь детей. Наши питомцы пугаются взрывов.

«У российских войск нет потерь.»

Ваши соотечественники гибнут тысячами.

Нет более мотивированной армии чем та, что сражается за свою землю.
Мы на своей земле, и мы даем жесткий отпор каждому, кто приходит к нам с оружием.

«В Украине – геноцид русскоязычного народа, а Россия его спасает. «

Большинство из тех, кто сейчас пишет вам это письмо, всю жизнь говорят на русском, живя в Украине.

Говорят в семье, с друзьями и на работе. Нас никогда и никак не притесняли.

Единственное, из-за чего мы хотим перестать говорить на русском сейчас – это то, что на русском лжецы в вашем правительстве приказали разрушить и захватить нашу любимую страну.

«Украина во власти нацистов и их нужно уничтожить.»

Сейчас у власти президент, за которого проголосовало три четверти населения Украины на свободных выборах в 2019 году. Как у любой власти, у нас есть оппозиция. Но мы не избавляемся от неугодных, убивая их или пришивая им уголовные дела.

У нас нет места диктатуре, и мы показали это всему миру в 2013 году. Мы не боимся говорить вслух, и нам точно не нужна ваша помощь в этом вопросе.

Украинские семьи потеряли больше 1,377,000 родных, борясь с нацизмом во время Второй мировой. Мы никогда не выберем нацизм, фашизм или национализм, как наш путь. И нам не верится, что вы сами можете всерьез так думать.

«Украинцы это заслужили.»

Мы у себя дома, на своей земле.

Украина никогда за всю историю не нападала на Россию и не хотела вам зла. Ваши войска напали на наши мирные города. Если вы действительно считаете, что для этого есть оправдание – нам жаль.

Мы не хотим ни минуты этой войны и ни одной бессмысленной смерти. Но мы не отдадим вам наш дом и не простим молчания, с которым вы смотрите на этот ночной кошмар.

Искренне ваш, Народ Украины

Язва желудка — причины, симптомы и лечение — Медкомпас

Язвенной болезнью желудка называется такой патологический процесс, который характеризуется системными изменениями в организме при наличии локальных проявлений в виде язвенного дефекта в стенке желудка.

Принято различать несколько видов язв желудка:

  • Язва антрального отдела
  • Язва привратника
  • Язва тела желудка.

По уровню кислотности желудочного сока язва желудка может быть:

  • С повышенной кислотностью (чаще всего встречается)
  • С пониженной кислотностью
  • С нормальным уровнем кислотности.

Симптомы болезни

Клинические проявления язвенной болезни желудка достаточно яркие. Выраженность симптомов зависит от стадии заболевания – ремиссия или обострение. Наиболее характерные жалобы появляются во время обострения язвенной болезни.

Итак, основными симптомами язвы желудка являются следующие:

  • Боли в эпигастральной области
  • Интенсивность болей может быть различной
  • Они могут быть как постоянными, так и периодическими
  • Чаще всего имеют место голодные боли, которые уменьшаются после приема пищи
  • Характер боли также разный – от ноющей до острой режущей
  • Появляется изжога или отрыжка тухлым, что зависит от уровня желудочной кислотности
  • Нарушается стул – могут быть запоры при повышенной кислотности или поносы при пониженной кислотности
  • Тошнота и рвота
  • Вздутие живота
  • Урчание в животе, так как страдают нижележащие отделы желудочно-кишечного тракта.  

Причины болезни

В настоящее время достоверно известна причина развития язвенной болезни желудка. Это инфицирование хеликобактером, который хорошо растет и размножается в кислой среде желудка, имея определенные факторы защиты. Инфицирование обычно происходит фекально-оральным механизмом. Это означает, что заразиться человек может:

  • Через инфицированную посуду, с которой будет есть
  • При плохом мытье рук
  • Через обсемененные продукты питания и т.д. 

Диагностика

Диагностический поиск при подозрении на язву желудка преследует две основные цели:

  • Подтвердить наличие язвенного дефекта в стенке желудка
  • Подтвердить наличие хеликобактера в организме.

Реализация первой цели возможна благодаря проведению следующих методов исследования:

  • Рентгенологического с применением бариевой взвеси
  • Фиброгастродуоденоскопии, которая подразумевает визуализацию слизистой оболочки желудка с помощью специальной увеличительной техники.

Для выявления инфицированности организма хеликобактером, применяются следующие диагностические тесты:

  • Уреазный, который основан на выявлении уреазы в выдыхаемом воздухе (она появляется в результате жизнедеятельности хеликобактера в желудке)
  • ПЦР-диагностика, которая выявляет уникальные последовательности нуклеиновых кислот, свойственные хеликобактеру
  • Серологические методы диагностики, которые подразумевают определение различных классов иммуноглобулинов к хеликобактеру
  • Специальные тесты, которые проводятся во время фиброгастродуоденоскопии.

Параллельно проводятся исследования, которые позволяют исключить развитие различных осложнений язвенной болезни желудка. С этой целью показано проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости, а также рентгеноконтрастного исследования с применением бария, и оценкой его поступления за пределы желудка. 

Осложнения

Отсутствие своевременной диагностики и лечения язвенной болезни желудка способно привести к развитию осложнений. К последствиям патологии относятся следующие:

  • Перфорация стенки желудка, то есть образование сквозного дефекта, который соединяет просвет желудка с брюшной полостью
  • Пенетрация, то есть образования дефекта в стенке желудка, который прикрывается рядом расположенным органом. Это может быть сальник или поджелудочная железа
  • Желудочно-кишечное кровотечение
  • Малигнизация, то есть развитие злокачественного онкологического процесса в области язвенного дефекта. 

Лечение болезни

При отсутствии осложнений лечение язвенной болезни желудка проводится консервативно. Оперативное лечение показано при тех или иных осложнениях, например, при перфорации, желудочно-кишечном кровотечении и т.д.

Консервативная терапия занимает ведущее место. Она преследует две основные цели:

  • Вызвать гибель хеликобактера
  • Уменьшить кислотность желудочного сока до нормального уровня.

Поэтому могут применяться либо трехкомпонентные схемы, либо четырехкомпонентные в зависимости от выраженности патологического процесса. Параллельно может проводиться физиолечение (электрофорез лекарсвенных средств на эпигастральную область). 

Лабораторное обследование — гастрит и язвенная болезнь желудка

Комплексный анализ для диагностики и контроля лечения H. pylori-ассоциированного гастрита и язвы желудка.

Синонимы русские

Анализы для диагностики гастрита и язвенной болезни желудка, серологическое обследование H.pylori, РТ-ПЦР H. pylori, гастрин, пепсиногены 1 и 2.

Синонимы английские

Workup of Gastritis and Gastric Ulcer, H. pylori serology, Gastrin, Pepsinogen I and II, H. pylori PCR.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Кал.

Общая информация об исследовании

Симптомы, обусловленные гастритом или язвенной болезнью желудка (диспепсия), являются частой причиной обращения пациентов к гастроэнтерологу. Несмотря на то что гастрит и язвенная болезнь желудка могут быть вызваны самыми разными повреждающими факторами (НПВС, алкоголь, табак, ишемия), самой частой причиной этих заболеваний является инфекция Helicobacter pylori (H. pylori). H. pylori – это грамотрицательная спиралевидная палочка, способная колонизировать слизистую оболочку желудка, провоцировать и поддерживать воспалительный процесс. Геликобактериоз может быть выявлен практически во всех случаях хронического гастрита и в 50-70 % случаев язвенной болезни желудка. Лабораторные исследования, в том числе идентификация H. pylori, существенно помогают в диагностике гастрита и язвенной болезни желудка.

Для идентификации H. pylori могут быть использованы различные методы и их комбинация. Серологические исследования позволяют выявить в крови специфические иммуноглобулины, направленные против H. pylori. Инфицирование H. pylori сопровождается развитием местного и системного иммунного ответа. Вслед за транзиторным увеличением титра иммуноглобулинов класса М (IgM) следует продолжительное и значительное нарастание IgG, а также IgA-антител в сыворотке крови. IgG обнаруживаются в 95-100 % случаев инфицирования H. pylori, а IgA в 68-80 %. В последнее время клиницисты реже используют серологические тесты в качестве основного метода диагностики геликобактериоза, а предпочитают комбинировать их с новыми, более точными методами.

Одним из таких методов является полимеразная цепная реакция в реальном времени (РТ-ПЦР). РТ-ПЦР – это метод молекулярной диагностики, позволяющий выявлять в биологическом материале фрагменты генетического материала (ДНК) возбудителя инфекции. РТ-ПЦР характеризуется большей чувствительностью, чем серологические тесты. Комбинация же двух методов идентификации H. pylori позволяет достичь практически 100 % чувствительности. Такая высокая чувствительность означает, что получение отрицательного результата исследования позволяет исключить H. pylori как причину воспалительных изменений. Это имеет принципиальное значение при дифференциальной диагностике НПВС-ассоциированных, стрессовых и ишемических гастритов и язв.

В отличие от других анализов на H. pylori (например, дыхательного уреазного теста или анализа кала на антиген), точность серологических тестов и метода РТ-ПЦР не зависит от приема ингибиторов протонной помпы (например, пантопразола). Однако и эти тесты имеют некоторые ограничения. Так, анализ образца ткани или аспирата с очень низкой бактериальной нагрузкой (например, полученного на фоне приема некоторых антибиотиков) может характеризоваться ложноотрицательным результатом РТ-ПЦР. Результаты серологических тестов, в свою очередь, зависят от особенностей иммунного ответа пациента. Иммунный ответ пожилых людей, пациентов с ВИЧ-инфекцией и людей, принимающих цитостатические препараты (например, глюкокортикостероиды), характеризуется пониженной выработкой специфических антител (любых, в том числе к H. pylori). Эти особенности следует учитывать при интерпретации результата анализа.

Хроническое воспаление, вызванное H. pylori, в некоторых случаях сопровождается нарушением синтеза специфических белков пищеварительного тракта (пепсиногена I, II и гастрина).

Пепсиноген является неактивным предшественником фермента пепсина. Доказано, что концентрация пепсиногена в крови отражает функциональные и морфологические изменения слизистой оболочки желудка, такие как воспаление, атрофия, мета- и неоплазия. Пепсиноген существует в двух биохимически и иммунологически различных вариантах – пепсиноген I и II. Секреция пепсиногена I осуществляется только в клетках желез тела желудка. Секреция пепсиногена II происходит в клетках желез тела, кардиального и пилорического отделов желудка, а также в бруннеровых железах двенадцатиперстной кишки. В норме небольшое количество пепсиногена I и II поступает в кровь и может быть измерено.

Гастрин – это гормон, вырабатываемый G-клетками антрального отдела желудка и клетками островков Лангерганса поджелудочной железы. Гастрин необходим для процесса пищеварения: он стимулирует выработку соляной кислоты обкладочными клетками желудка. В норме гастрин вырабатывается в ответ на пищевой стимул — защелачивание среды желудка, стимуляцию блуждающего нерва, растяжение антрального отдела желудка и поступление в желудок белков и аминокислот. Последующее повышение кислотности желудка ингибирует секрецию гастрина. К другим функциям этого гормона относятся увеличение моторики пищеварительного тракта и стимуляция синтеза пепсина. Некоторое количество гастрина всасывается в кровь и может быть измерено.

При заболеваниях желудка уровень гастрина, пепсиногена I и II изменяется, что может быть использовано для диагностики этих заболеваний.

H. pylori чаще колонизирует антральный отдел желудка, при этом возникает антральный гастрит. При антральном H. pylori-ассоциированном гастрите нарушается нормальный ритм секреции гастрина и возникает гипергастринемия. Гипергастринемия приводит к повышению активности и пролиферации главных и обкладочных клеток желудка, что сопровождается усилением секреции пепсиногена I и II и соляной кислоты. Поэтому для H. pylori-ассоциированного антрального гастрита характерно стойкое повышение концентрации гастрина и пепсиногена I и II, что может быть использовано для диагностики этого заболевания.

У меньшей части пациентов развивается H. pylori-ассоциированный гастрит с преимущественным поражением тела желудка. Воспалительная реакция сопровождается угнетением и постепенной потерей главных и обкладочных клеток слизистой оболочки, что морфологически проявляется атрофическим гастритом. Атрофия слизистой тела желудка сопровождается снижением концентрации пепсиногена I и соляной кислоты. При отсутствии отрицательной обратной связи со стороны соляной кислоты гастрин вырабатывается в больших количествах. В отличие от Н. pyloriассоциированного антрального гастрита, гипергастринемия при атрофическом гастрите является не причиной болезни, а компенсаторным ответом. Избыток гастрина стимулирует выработку пепсиногена II клетками кардиального и пилорического отделов желудка, поэтому его концентрация, в отличие от пепсиногена I, не уменьшается, а наоборот, нарастает в результате гипергастринемии. Таким образом, для атрофического гастрита тела желудка характерны повышение концентрации гастрина и разнонаправленные изменения концентраций пепсиногена I и II. При атрофическом пангастрите, поражающем как тело, так и антральный отдел желудка, наблюдается снижение всех трех специфических белков пищеварительного тракта (пепсиногена I и II и гастрина).

При эффективной терапии гастрита, вне зависимости от его типа, и заживлении слизистой оболочки желудка наблюдается нормализация уровня пепсиногена I, II и гастрина. По этой причине исследования гастрина и пепсиногена I и II могут быть использованы для оценки эффективности лечения.

Примерно у 10-15 % пациентов с H. pylori-ассоциированным гастритом возникает язва желудка. Чаще язва располагается в антральном отделе (60 %) и на малой кривизне желудка в месте перехода тела желудка в антральный отдел (25 %). Поэтому чаще при язве наблюдают изменения гастрина, пепсиногена I и II, характерные для антрального гастрита (повышение концентрации всех трех белков).

Следует отметить, что ни один из перечисленных компонентов этого комплексного анализа не позволяет провести дифференциальную диагностику между гастритом и язвенной болезнью желудка. Также ни один из перечисленных тестов не позволяет дифференцировать активную, текущую инфекцию от инфекции в анамнезе. Поэтому этот комплексный анализ не предназначен для оценки эффективности эрадикационной терапии.

В большинстве случаев при подозрении на гастрит этот комплексный лабораторный анализ позволяет получить всю необходимую информацию. Немного по-другому ситуация обстоит с подозрением на язву желудка, так как в этом случае обязательным исследованием является гистологическая оценка биоптата для исключения рака желудка. В любом случае результаты исследования оцениваются с учетом дополнительных анамнестических, клинических и инструментальных данных.

Для чего используется исследование?

  • Для диагностики и контроля лечения H. pylori-ассоциированного гастрита или язвы желудка.

Когда назначается исследование?

  • При обследовании пациента с признаками диспепсии: дискомфорт или боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, быстрая насыщаемость, чувство тяжести в желудке, нарушения аппетита.

Что означают результаты?

Референсные значения

Для каждого показателя, входящего в состав комплекса:

Оценка шести случаев идиопатической язвы антрального отдела желудка

Gastroenterology Res. 2012 июнь; 5(3): 120–126.

Tateki Yamane

A

A Отдел гастроэнтерологии, Департамент внутренней медицины, Международный университет здравоохранения и благосостояния, Больница Шиои, Япония

Takayuki Ishii

B Sanikukai Семейная клиника, Япония

Akira Umeda

c Отделение пульмонологии, отделение внутренней медицины, Международный университет здоровья и социального обеспечения, больница Сиоя, Япония

Hitoshi Shimao

d Кафедра хирургии, Международный университет здоровья и социального обеспечения, больница Сиоя, Япония

a Отделение гастроэнтерологии, отделение внутренней медицины, Международный университет здоровья и социального обеспечения, больница Сиоя, Япония

b Семейная клиника Саникукай, Япония Международный университет здоровья и социального обеспечения, больница Шиоя, Япония

d Кафедра хирургии Международного университета здоровья и социального обеспечения, больница Сиоя, Япония

e Автор, ответственный за переписку: Татэки Ямане, отделение гастроэнтерологии, кафедра внутренних болезней, Международный университет здоровья и социального обеспечения, Сиоя Госпиталь, 77 Томита, Яитаси, Тотиги 329-2145, Япония.Электронная почта: [email protected]

Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Abstract

Были оценены шесть случаев язвы антрального отдела желудка с неизвестной причиной, зарегистрированных в нашей больнице и родственных учреждениях за последние 5 лет. Частота заболевания составила 1,3% от всех язв желудка.Поражения были множественными у 3 и единичными у 3. Все эти поражения представляли собой эллипсовидные и небольшие язвы диаметром 1 см и менее с возвышениями слизистой оболочки вокруг них, расположенные преимущественно на большой кривизне и сопровождающиеся покрасневшими эрозиями в других областях антрального отдела. . Пациенты были среднего возраста и старше, 5 из них были женщинами, у половины из них в анамнезе были кровотечения, а у 4 была резистентность к лечению ингибиторами протонной помпы. У 6 пациентов были общие клинические признаки, что свидетельствовало об одном и том же заболевании.По наличию покрасневших эрозий предположили, что причиной заболевания является взаимное трение слизистой оболочки антрального отдела. Подобные язвы встречаются в литературе, но они не были подробно описаны или оценены. Желательны дальнейшее накопление случаев и уточнение деталей болезни.

Ключевые слова: Идиопатическая язва желудка, язва антрального отдела желудка, рефрактерная язва желудка чем инфекция Hp, и другие препараты, кроме НПВП, описаны как редкие причины [1].Язвы антрального отдела желудка чаще связаны с приемом НПВП, чем с Hp, но иногда они также вызываются препаратами бисфосфонатов и инфекцией простого герпеса. В течение 5 лет с 2006 по 2010 г. мы столкнулись с 6 случаями идиопатической язвы антрального отдела желудка, в которых все эти причины были исключены, в нашей больнице и родственных учреждениях. Подобные случаи отмечены в литературе, но подробно не оценивались. Мы сообщаем об этих 6 случаях с клиническим обзором.

Отчет о клинических случаях

Мы пролечили 6 пациентов с идиопатической язвой антрального отдела желудка, дифференцированной от эрозии, которые имели хроническое течение, были отрицательными по Hp, не получали лечения НПВП в анамнезе, у которых ЗЭС, болезнь Крона, прием других препаратов, кроме НПВП и особые состояния, такие как сифилис, туберкулез, вирус простого герпеса и цитомегаловирусная инфекция, были исключены в нашей больнице и связанных с ней учреждениях в течение 5 лет с 2006 по 2010 год.В этом исследовании частота состояния во всех случаях язвы желудка, клинический фон, включая возраст, пол, симптомы, сопутствующие расстройства, история курения, употребление алкоголя и продолжительность болезни, эндоскопические данные, такие как места поражения в в этих 6 случаях оценивали антральный отдел, общие характеристики и наличие или отсутствие других поражений, гистопатологические результаты биопсии поражений, уровни гастрина и пепсиногена I в сыворотке, а также клиническое течение. Инфекцию Hp расценивали как отрицательную, когда антитела к Hp в сыворотке были отрицательными при условии отсутствия эндоскопических признаков хронического гастрита и отрицательных результатов микроскопического исследования и экспресс-теста на уреазу.

6 случаев составили 1,3% из 468 случаев язвы желудка, диагностированных и вылеченных за 5 лет. Они были в возрасте от 57 до 79 лет, в среднем 64,5 ± 18,5 лет, и состояли из 5 женщин и 1 мужчины. Симптомы были неспецифическими с болью в эпигастрии у 4 и дискомфортом в эпигастрии у 2. Артериальная гипертензия была отмечена у 4 как сопутствующее расстройство. Ни у кого не было истории курения, и хотя у одного была история употребления алкоголя, пациент не был пьяницей. Давность болезни 0,5 — 2 года.Кровотечение из язвы в анамнезе было у 3 (+).

Таблица 1

Клинические характеристики

Sex / age Жалоба Осложнение Курение / алкоголь История кровотечений
1 F / 68 эпигастральная боль гипертония (-) / (-) (-) / (-) (+)
2 F / 79 Epigastric Discomfort Гипертония (-) / (-) )
3 9009 3 6
M / 57 M / 57 Epigastric Discomfort None (-) / (+) (-)
(-)
4 F / 64 Epigastric Pain Гипертония (-) / (-) (-) (+) (+)
5 F / 57 Epigastric Pain Гипертония (-) / (-) (-)
Ж / 62 эпигастральная боль нет (-)/(-) (-)

отек окружающей слизистой оболочки.Поражения были множественными (3-4) у 3 и единичными у 3, локализовались преимущественно на большой кривизне. Во всех случаях отмечались покрасневшие эрозии в других участках антрального отдела. Гистопатологические данные в образцах биопсии с периферии язв были только эрозивными изменениями тканей пилорической железы, и никаких специфических изменений не было отмечено ().

Таблица 2

Эндоскопические данные

Местоположение язв Количество язв Размер лягушек Увеличение слизистой оболочки вокруг язвы сосуществование красноватых эрозий
1 а.ж. и p.w сайты g.c. 3–4 6–8 мм (+) (+)
2 а.с. и p.w сайты g.c. 3 6 – 8 мм (+) (+)
3 д.в. сайт г.к. 1 7 мм (+) (+)
4 д.в. сайт г.к. 1 7 мм (+) (+)
5 а.ж. и p.w сайты g.c. 3 6 – 8 мм (+) (+)
6 д.в. сайт г.к. 1 7 мм (+) (+)

Уровень гастрина в сыворотке крови измерялся во всех случаях и находился в пределах нормы и составлял 124–170 пг/мл. Уровень пепсиногена I, измеренный у 4, составил 78,8–97,8 нг/мл, без отклонений (1).

Таблица 3

Таблица 3

Лабораторные выводы

Case Сывороточный гастрин (PG / мл) Pepsinogen I (NG / ML)
1
1 не измерены
2 128 не измерено
3 124 97.8
4 170 78,8
5 136 89,7
6 154 92,3

Все случаи были обработаны с ингибитором протонного насоса (ИПН ) лабепразол (ЛПЗ) по 30 мг/день. У двух появились рубцы через 8 недель, но остальные 4 сопротивлялись лечению и не вылечились даже через 12 недель. Поскольку в 1 из этих 4 случаев при 24-часовом мониторировании внутрижелудочного pH был отмечен ночной прорыв желудочного сока (NAB), LPZ в дозе 15 мг утром комбинировали с антагонистом h3-рецепторов (h3-RA) ранитидином (RAN) в дозе 150 мг. мг перед сном, что привело к образованию рубцов, в остальных 3 рефрактерных случаях мониторинг рН не проводился, поскольку они не дали согласия на обследование, но их также предварительно лечили вышеуказанной комбинацией ИПП и h3-РА, которая была эффективна в 1, что приводит к рубцеванию, но неэффективен в 2 ().

Таблица 4

Реакция на лекарство

PPI PPI
1
1 не заживет
2 исцелял
3 не зажила не зажила
4 зажила
5 не зажила не зажила
6 не зажила вылеченный

Представлены клиническое течение, эндоскопические данные и гистопатологические данные на основе биопсии 3 типичных случаев.

Случай 1

Эта 68-летняя женщина страдала артериальной гипертензией в анамнезе и получала пероральное антигипертензивное средство (блокатор рецепторов ангиотензина II). За два года до этого у нее была диагностирована язва антрального отдела, она лечилась в другой больнице, но была направлена ​​в наше отделение в связи с рефрактерностью заболевания. Первичным симптомом была боль в эпигастрии, в анамнезе было кровотечение из язвы. Уровень гастрина в сыворотке крови составлял 156 пг/мл, в других анализах крови отклонений от нормы не отмечалось.Анализ кала на скрытую кровь, проведенный для дифференциальной диагностики с заболеваниями, в том числе с болезнью Крона (иммунологический метод), также был отрицательным. При первой эндоскопии в нашей больнице было отмечено 3 небольшие язвы с отеком на окружающей слизистой около передней и задней стенок большой кривизны антрального отдела, а также покрасневшие эрозии в других участках большой и малой кривизны антрального отдела (). Гистопатологические данные на основе биопсии на периферии язвы показали эрозию ткани пилорического отдела железы без существенных изменений ().Назначенный предыдущим врачом h3-RA(RAN, 300 мг/сут) был заменен на ЛПЗ в дозе 30 мг/сут, но язвы не вылечились при эндоскопии через 8 недель, а количество язв увеличилось до 4 через 12 недель. недели (). Так как NAB был отмечен 24-часовым мониторированием внутрижелудочного рН (), 15 мг LPZ утром сочетали с 150 мг RAN перед сном, а рубцевание язв было подтверждено эндоскопией через 4 недели (). Этот режим продолжается до сих пор.

A: Результаты эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта.В области большой кривизны антрального отдела были отмечены небольшие язвы с отеком на окружающей слизистой оболочке. B: Гистопатологические данные образца биопсии (окрашивание HE). Эрозированная пилорическая ткань без особенностей. C: Эндоскопические данные. После введения ИПП язвы не заживали. D: Результаты 24-часового внутрижелудочного рН-мониторинга. Был обнаружен НАБ (стрелка). E: Эндоскопические данные. После введения комбинации ИПП и Н3-РА язвы купировались.

Случай 3

Этот 57-летний мужчина без анамнеза обратился в наше отделение по поводу дискомфорта в эпигастрии, который сохранялся в течение 6 месяцев.Эндоскопически выявлена ​​небольшая язва, сопровождающаяся отеком окружающей слизистой оболочки, а в других участках большой и малой кривизны антрального отдела желудка наблюдаются плавно возвышающиеся покрасневшие эрозии (). Образцы биопсии из язв не дали существенных результатов. Уровни сывороточного гастрина и пепсиногена I были нормальными и составляли 124 пг/мл и 97,8 нг/мл соответственно, в других результатах анализа крови не было отмечено отклонений, а анализ кала на скрытую кровь (иммунологический метод) был отрицательным. Язва не показала изменений даже через 12 недель после начала введения LPZ в дозе 30 мг/день ().Он не дал согласия на 24-часовой мониторинг внутрижелудочного рН. Хотя ему вводили ИПП и h3-RA в комбинации (15 мг LPZ утром + 150 мг RAN перед сном), как и в случае 1, язва не вылечилась (). После этого RPZ вводили с потенцираторами фактора защиты, такими как простагландины, но излечения язвы добиться не удалось.

Результаты эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. A: На большой кривизне антрального отдела желудка была обнаружена небольшая язва с отеком на окружающей слизистой оболочке.Б: После введения ИПП язва не зажила. C: После применения комбинации ИПП и h3-RA язва не вылечилась.

Случай 6

Эта 62-летняя женщина без особого анамнеза обратилась в наше отделение полгода назад по поводу болей в эпигастрии. При эндоскопии отмечена небольшая язва, сопровождающаяся отеком окружающей слизистой оболочки, вблизи задней стенки большой кривизны антрального отдела с покрасневшими эрозиями в других участках антрального отдела (). При гистологическом исследовании биопсии из язвы никаких существенных результатов не было получено.Уровни гастрина и пепсиногена I в сыворотке были нормальными и составляли 154 пг/мл и 92,3 нг/мл соответственно, а в других анализах крови или анализе кала на скрытую кровь (иммунологический метод) отклонений от нормы не отмечалось. Никакого излечения язвы не наблюдалось даже после 12-недельного введения LPZ в дозе 30 мг/сутки (2). Она не давала согласия на суточное мониторирование внутрижелудочного рН, но ей вводили ИПП и h3-РА в комбинации (15 мг ЛПЗ утром + 150 мг РАН перед сном), а эндоскопия, проведенная через 4 недели, показала рубцевание язвы () .Она наблюдается до настоящего времени, продолжая тот же режим.

Результаты эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. A: На большой кривизне антрального отдела желудка была отмечена небольшая язва с отеком на окружающей слизистой оболочке. Б: После введения ИПП язва не зажила. C: После введения комбинации ИПП и h3-RA язва набухла.

Обсуждение

Hp-инфекция и НПВП являются частыми причинами язвенной болезни, заболевание также редко вызывается ЗЭС, инфекциями, включая цитомегаловирусную инфекцию, инфекцию, вызванную вирусом простого герпеса, туберкулезом, сифилисом, лекарствами, отличными от НПВП, включая бисфосфонаты, болезнь Крона, язвенный колит, нарушение кровообращения слизистой оболочки вследствие портальной гипертензии или атеросклеротических заболеваний [1], но также наблюдается идиопатическая язва без ясной причины.Заболеваемость не-Hp, не-НПВП язвами желудка, включая идиопатическую язву, относительно высока и составляет 10-20% в западных странах [2, 3], но низка — менее 10% в Азии [4], о чем недавно сообщалось. в Японии – 2% [1]. Было высказано предположение, что идиопатические случаи связаны с курением, психологическим стрессом и инфекцией Helicobacter heilmanii , но единого мнения нет. С другой стороны, язвы антрального отдела желудка редко вызываются Hp и часто НПВП, но также известно, что алендронат, бисфосфонатный препарат, вызывает множественные мелкие язвы в антральном отделе.Считается, что эти препараты вызывают антральные язвы путем прямого повреждения слизистой оболочки из-за концентрации препаратов во время выброса желудочного содержимого. Инфекция, вызванная вирусом простого герпеса, также была предложена как редкая причина множественных мелких язв антрального отдела желудка. У 6 пациентов, обследованных в этом исследовании, Hp был отрицательным, они не принимали НПВП или бисфосфонаты в анамнезе, у них не было симптомов или воспалительных реакций, указывающих на герпесвирусную инфекцию. ЗЭС и другие инфекции, а также болезнь Крона также были исключены лабораторными данными, включая уровень гастрина в сыворотке и клинические симптомы.Уровень пепсиногена I был нормальным у 4 пациентов, у которых он был измерен, и повышенная кислотность считалась маловероятной. Таким образом, у 6 пациентов была диагностирована идиопатическая антральная язва неизвестной этиологии. Приподнятые эрозии, покрытые мехом, иногда отмечаются в антральном отделе у людей, не инфицированных Hp [5], но поражения у наших 6 пациентов были явно язвами, а не эрозивными изменениями.

Язвы у 6 пациентов были множественными и одиночными у 3, но все они были небольшими язвами, расположенными преимущественно на большой кривизне, сопровождающимися отеком окружающей слизистой оболочки и покрасневшими эрозиями в других областях антрального отдела.Они также демонстрировали много общих эндоскопических признаков. Пациенты были в основном женщинами среднего или пожилого возраста и имели общие клинические признаки, включая резистентность к ИПП, что позволяет предположить, что они находились в одном и том же патологическом состоянии.

Поскольку покрасневшие эрозии наблюдались в других отделах антрального отдела желудка у всех 6 пациентов, причиной образования язв считали взаимное трение слизистой оболочки антрального отдела вследствие чрезмерной перистальтики, хотя объективные исследования, такие как измерение внутрижелудочного давления и электрогастрография, не проводились .Однако, поскольку излечение наблюдалось при введении ингибиторов секреции желудочного сока у 4, но не у 2, вовлечение желудочного сока считалось возможным, как и при обычной пептической язве.

Заболевание устойчиво к ИПП и было рефрактерным у 4 из 6 пациентов. Для образования пептической язвы необходима дегидратация и фиксация ткани желудочной кислотой, а язвы обычно излечиваются путем контроля секреции желудочной кислоты с помощью ИПП или h3-RA. Однако сообщалось, что 2,5–4% язв желудка устойчивы к ИПП, сильному ингибитору секреции кислоты [6], а в качестве их морфологических характеристик сообщалось о большом размере, глубоком подрыве, неправильной форме и периферическом возвышении [7]. ].Сообщалось, что язвы с такими морфологическими особенностями имеют такие факторы рефрактерности, как гистопатологический рост мозолистых волокон коллагена в дне, препятствующий сморщиванию язвы, нарушение кровообращения, препятствующее появлению регенерационного эпителия, и фиброз слизистой оболочки, препятствующий с эпителиальным созреванием [8]. Хотя язвы, наблюдаемые у наших пациентов, были небольшими, считается, что отек слизистой оболочки вокруг них соответствует периферическому возвышению в приведенном выше отчете, и считается, что излечение было труднодостижимым из-за факторов, включая образование костной мозоли.Кроме того, устойчивость к ингибиторам секреции кислоты могла быть обусловлена ​​упомянутым выше механическим трением. Резистентность к ИПП могла быть обусловлена ​​недостаточностью его активности из-за инактивации в желудке вследствие нарушения выброса в двенадцатиперстную кишку или ускорением его метаболизма вследствие полиморфизма генов [9, 10]. Однако у 4 резистентных к ИПП пациентов не было отмечено деформации желудка в виде складчатого желудка; при эндоскопии задержки пищи в желудке не выявлено, нарушение выброса ИПП в двенадцатиперстную кишку исключено.Кроме того, считается, что ускорение метаболизма, как у быстрых метаболизаторов, не происходит при длительном применении ИПП, в отличие от краткосрочного введения эрадикатина Hp. По этим причинам, хотя мы и не проводили интрагастральный рН-мониторинг, недостаточность активности ИПП у 4 пациентов считается маловероятной.

В 1 из 4 патентов 24-часовой внутрижелудочный рН-мониторинг выявил NAB, и применение комбинации ИПП и h3-RA было эффективным. У остальных 3 больных рН-мониторинг не проводился, но у 1 из них комбинированное введение было эффективным.Сообщалось, что NAB из-за недостаточного ингибирования секреции желудочного сока ИПП в ночное время является причиной тяжелого рефлюкс-эзофагита и часто наблюдается у Hp-отрицательных пациентов. Для его лечения рекомендуется одновременное назначение h3-RA, обладающего прекрасной активностью ингибитора секреции желудочного сока, а также увеличение дозы и фракционированное введение ИПП [11, 12]. Существует мнение, что торможение ночной секреции кислоты может быть эффективным для лечения тяжелого рефлюкс-эзофагита, но не для лечения распространенных язв желудка.Тем не менее, поскольку оценка NAB у пациентов с рефрактерной пептической язвой не проводилась, реакция на комбинацию ИПП и h3-RA, наблюдаемая у 2 наших пациентов, представляет интерес. Сообщалось, что непрерывное введение h3-RA вызывает толерантность и ослабление эффекта ингибитора секреции кислоты у Hp-отрицательных пациентов, но есть также сообщение о том, что его ингибирующее действие на ночную секрецию кислоты сохраняется [13]. Мы намерены наблюдать за этими двумя пациентами и посмотреть, можно ли поддерживать излечение язвы путем непрерывного введения h3-RA с ИПП.В двух других рефрактерных случаях лечение остается трудным, так как не было достигнуто рубцевания, несмотря на введение ИПП в сочетании с потенцирующими факторами защиты слизистой оболочки, такими как простагландины, и мы оцениваем более сильные методы лечения ингибиторами секреции кислоты, такие как удвоение дозы ИПП.

Путем поиска в Japana Centra Revuo Medicina и MEDLINE литературы, опубликованной в период с 1990 по 2010 год, используя в качестве ключевых слов «язва, не связанная с Hp, не принимающая НПВП», «идиопатическая пептическая язва» и «язва антрального отдела желудка», мы обнаружили 1 случай идиопатической язвы антрального отдела желудка, о котором сообщили Tsuji et al [14], 2 случая, о которых сообщил Nishikawa et al [1], и 2 случая, о которых сообщил Aoyama et al [15] в своих статьях о пептической язве.Хотя подробной информации о морфологии или клиническом течении не было, эти отчеты позволяют предположить, что идиопатические язвы антрального отдела желудка регистрировались спорадически. Мы надеемся, что в дальнейшем случаи будут накапливаться и этиология этой язвенной болезни будет выяснена.

Заключение

Были рассмотрены шесть случаев идиопатической язвы антрального отдела желудка. У них были общие клинические признаки и подозрение на одно и то же заболевание.

Каталожные номера

1.Нишикава К., Сугияма Т., Като М., Исидзука Дж., Комацу Ю., Кагая Х., Катагири М. и другие. Пептическая язвенная болезнь, не связанная с Helicobacter pylori и не вызывающая НПВП, у японского населения. Eur J Гастроэнтерол Гепатол. 2000;12(6):635–640. doi: 10.1097/00042737-200012060-00010. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]2. Бороди Т.Дж., Брандл С., Эндрюс П., Янкевич Э., Остапович Н. Helicobacter pylori-отрицательная язва желудка. Am J Гастроэнтерол. 1992;87(10):1403–1406. [PubMed] [Google Scholar]3. Джотисваран С., Шах А.Н., Джин Х.О., Поттер Г.Д., Она Ф.В., Чей В.Я.Распространенность Helicobacter pylori у пациентов с язвенной болезнью в Большом Рочестере, штат Нью-Йорк: оправдана ли эмпирическая тройная терапия? Am J Гастроэнтерол. 1998;93(4):574–578. doi: 10.1111/j.1572-0241.1998.167_b.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]4. Чан Х.Л., Ву Д.К., Чан Ф.К., Чой К.Л., Чинг Д.И., Ли Ю.Т., Люн В.К. и другие. Является ли пептическая язва, не связанная с Helicobacter pylori и не принимающая НПВП, частой причиной кровотечения из верхних отделов ЖКТ? Проспективное исследование 977 пациентов. Гастроинтест Эндоск. 2001;53(4):438–442. doi: 10.1067/mge.2001.112840.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]5. Инфекция Uemura H. Helocobacter pylori и результаты эндоскопии. Гастроэнтерол Эндоск. 2005;47(9):2139–2145. [Google Академия]6. Ито М. Рефрактерная язва желудка: ее клиническое течение и факторы, вызывающие неизлечимость: Введение. Желудок и кишечник. 1993;28(3):249–250. [Google Академия]7. Йокояма Ю., Ито М., Джо Т., Эндо К., Окаяма Н., Каваи Т., Като Н. и др. Эндоскопические данные, влияющие на скорость заживления язвы желудка. Желудок и кишечник. 1992;27(12):1385–1391.[Google Академия]8. Watanabe H, Motoyama T, Iwabuchi M, Ajioka Y, Ohta T, Shirahama T. Морфопатологические особенности рефрактерной язвы желудка: новые концепции процесса заживления и трудноизлечимой язвы желудка. Желудок и кишечник. 1992;27(12):1423–1434. [Google Академия]9. Фурута Т., Сугимото М., Шираи Н., Ишизаки Т. Фармакогеномика CYP2C19, связанная с терапией инфекции Helicobacter pylori и гастроэзофагеальных рефлюксных заболеваний ингибитором протонной помпы. Фармакогеномика. 2007;8(9):1199–1210.doi: 10.2217/14622416.8.9.1199. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Шираи Н., Фурута Т., Морияма Ю., Окочи Х., Кобаяши К., Такашима М., Сяо Ф. и др. Влияние генотипических различий CYP2C19 на метаболизм омепразола и рабепразола на внутрижелудочный рН. Алимент Фармакол Тер. 2001; 15 (12): 1929–1937. doi: 10.1046/j.1365-2036.2001.01108.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Сугимото М., Фурута Т., Шираи Н., Кадзимура М., Хисида А., Сакураи М., Охаши К. и др. Различные режимы дозирования рабепразола для ингибирования ночного желудочного сока в зависимости от статуса генотипа цитохрома P450 2C19.Клин Фармакол Тер. 2004;76(4):290–301. doi: 10.1016/j.clpt.2004.06.008. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Адачи К., Фудзиширо Х., Кацубэ Т., Юки М., Оно М., Кавамура А., Руми М.А. и другие. Преобладающий ночной кислотный рефлюкс у пациентов с рефлюкс-эзофагитом степени C и D по Лос-Анджелесу. J Гастроэнтерол Гепатол. 2001;16(11):1191–1196. doi: 10.1046/j.1440-1746.2001.02617.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Kinoshita Y, Adachi K, Fujishiro H. Терапевтические подходы к рефлюксной болезни с упором на секрецию кислоты.J Гастроэнтерол. 2003; 38 (Приложение 15): 13–19. [PubMed] [Google Scholar] 14. Цудзи Х., Кохли Ю., Фукумицу С., Морита К., Канеко Х., Окавара Т., Минами М. и др. Helicobacter pylori-негативные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. J Гастроэнтерол. 1999;34(4):455–460. doi: 10.1007/s005350050296. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Aoyama N, Shinoda Y, Matsushima Y, Shirasaka D, Kinoshita Y, Kasuga M, Chiba T. Helicobacter pylori-отрицательная пептическая язва в Японии: что больше всего способствует развитию пептической язвы, Helicobacter pylori, НПВП или стресс? J Гастроэнтерол.2000; 35 (Приложение 12): 33–37. [PubMed] [Google Scholar]

Оценка шести случаев идиопатической язвы антрального отдела желудка

Gastroenterology Res. 2012 июнь; 5(3): 120–126.

Tateki Yamane

A

A Отдел гастроэнтерологии, Департамент внутренней медицины, Международный университет здравоохранения и благосостояния, Больница Шиои, Япония

Takayuki Ishii

B Sanikukai Семейная клиника, Япония

Akira Umeda

c Отделение пульмонологии, отделение внутренней медицины, Международный университет здоровья и социального обеспечения, больница Сиоя, Япония

Hitoshi Shimao

d Кафедра хирургии, Международный университет здоровья и социального обеспечения, больница Сиоя, Япония

a Отделение гастроэнтерологии, отделение внутренней медицины, Международный университет здоровья и социального обеспечения, больница Сиоя, Япония

b Семейная клиника Саникукай, Япония Международный университет здоровья и социального обеспечения, больница Шиоя, Япония

d Кафедра хирургии Международного университета здоровья и социального обеспечения, больница Сиоя, Япония

e Автор, ответственный за переписку: Татэки Ямане, отделение гастроэнтерологии, кафедра внутренних болезней, Международный университет здоровья и социального обеспечения, Сиоя Госпиталь, 77 Томита, Яитаси, Тотиги 329-2145, Япония.Электронная почта: [email protected]

Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Abstract

Были оценены шесть случаев язвы антрального отдела желудка с неизвестной причиной, зарегистрированных в нашей больнице и родственных учреждениях за последние 5 лет. Частота заболевания составила 1,3% от всех язв желудка.Поражения были множественными у 3 и единичными у 3. Все эти поражения представляли собой эллипсовидные и небольшие язвы диаметром 1 см и менее с возвышениями слизистой оболочки вокруг них, расположенные преимущественно на большой кривизне и сопровождающиеся покрасневшими эрозиями в других областях антрального отдела. . Пациенты были среднего возраста и старше, 5 из них были женщинами, у половины из них в анамнезе были кровотечения, а у 4 была резистентность к лечению ингибиторами протонной помпы. У 6 пациентов были общие клинические признаки, что свидетельствовало об одном и том же заболевании.По наличию покрасневших эрозий предположили, что причиной заболевания является взаимное трение слизистой оболочки антрального отдела. Подобные язвы встречаются в литературе, но они не были подробно описаны или оценены. Желательны дальнейшее накопление случаев и уточнение деталей болезни.

Ключевые слова: Идиопатическая язва желудка, язва антрального отдела желудка, рефрактерная язва желудка чем инфекция Hp, и другие препараты, кроме НПВП, описаны как редкие причины [1].Язвы антрального отдела желудка чаще связаны с приемом НПВП, чем с Hp, но иногда они также вызываются препаратами бисфосфонатов и инфекцией простого герпеса. В течение 5 лет с 2006 по 2010 г. мы столкнулись с 6 случаями идиопатической язвы антрального отдела желудка, в которых все эти причины были исключены, в нашей больнице и родственных учреждениях. Подобные случаи отмечены в литературе, но подробно не оценивались. Мы сообщаем об этих 6 случаях с клиническим обзором.

Отчет о клинических случаях

Мы пролечили 6 пациентов с идиопатической язвой антрального отдела желудка, дифференцированной от эрозии, которые имели хроническое течение, были отрицательными по Hp, не получали лечения НПВП в анамнезе, у которых ЗЭС, болезнь Крона, прием других препаратов, кроме НПВП и особые состояния, такие как сифилис, туберкулез, вирус простого герпеса и цитомегаловирусная инфекция, были исключены в нашей больнице и связанных с ней учреждениях в течение 5 лет с 2006 по 2010 год.В этом исследовании частота состояния во всех случаях язвы желудка, клинический фон, включая возраст, пол, симптомы, сопутствующие расстройства, историю курения, употребление алкоголя и продолжительность болезни, эндоскопические данные, такие как места поражения в в этих 6 случаях оценивали антральный отдел, общие характеристики и наличие или отсутствие других поражений, гистопатологические результаты биопсии поражений, уровни гастрина и пепсиногена I в сыворотке, а также клиническое течение. Инфекцию Hp расценивали как отрицательную, когда антитела к Hp в сыворотке были отрицательными при условии отсутствия эндоскопических признаков хронического гастрита и отрицательных результатов микроскопического исследования и экспресс-теста на уреазу.

6 случаев составили 1,3% из 468 случаев язвы желудка, диагностированных и вылеченных за 5 лет. Они были в возрасте от 57 до 79 лет, в среднем 64,5 ± 18,5 лет, и состояли из 5 женщин и 1 мужчины. Симптомы были неспецифическими с болью в эпигастрии у 4 и дискомфортом в эпигастрии у 2. Артериальная гипертензия была отмечена у 4 как сопутствующее расстройство. Ни у кого не было истории курения, и хотя у одного была история употребления алкоголя, пациент не был пьяницей. Давность болезни 0,5 — 2 года.Кровотечение из язвы в анамнезе было у 3 (+).

Таблица 1

Клинические характеристики

Sex / age Жалоба Осложнение Курение / алкоголь История кровотечений
1 F / 68 эпигастральная боль гипертония (-) / (-) (-) / (-) (+)
2 F / 79 Epigastric Discomfort Гипертония (-) / (-) )
3 9009 3 6
M / 57 M / 57 Epigastric Discomfort None (-) / (+) (-)
(-)
4 F / 64 Epigastric Pain Гипертония (-) / (-) (-) (+) (+)
5 F / 57 Epigastric Pain Гипертония (-) / (-) (-)
Ж / 62 эпигастральная боль нет (-)/(-) (-)

отек окружающей слизистой оболочки.Поражения были множественными (3-4) у 3 и единичными у 3, локализовались преимущественно на большой кривизне. Во всех случаях отмечались покрасневшие эрозии в других участках антрального отдела. Гистопатологические данные в образцах биопсии с периферии язв были только эрозивными изменениями тканей пилорической железы, и никаких специфических изменений не было отмечено ().

Таблица 2

Эндоскопические данные

Местоположение язв Количество язв Размер лягушек Увеличение слизистой оболочки вокруг язвы сосуществование красноватых эрозий
1 а.ж. и p.w сайты g.c. 3–4 6–8 мм (+) (+)
2 а.с. и p.w сайты g.c. 3 6 – 8 мм (+) (+)
3 д.в. сайт г.к. 1 7 мм (+) (+)
4 д.в. сайт г.к. 1 7 мм (+) (+)
5 а.ж. и p.w сайты g.c. 3 6 – 8 мм (+) (+)
6 д.в. сайт г.к. 1 7 мм (+) (+)

Уровень гастрина в сыворотке крови измерялся во всех случаях и находился в пределах нормы и составлял 124–170 пг/мл. Уровень пепсиногена I, измеренный у 4, составил 78,8–97,8 нг/мл, без отклонений (1).

Таблица 3

Таблица 3

Лабораторные выводы

Case Сывороточный гастрин (PG / мл) Pepsinogen I (NG / ML)
1
1 не измерены
2 128 не измерено
3 124 97.8
4 170 78,8
5 136 89,7
6 154 92,3

Все случаи были обработаны с ингибитором протонного насоса (ИПН ) лабепразол (ЛПЗ) по 30 мг/день. У двух появились рубцы через 8 недель, но остальные 4 сопротивлялись лечению и не вылечились даже через 12 недель. Поскольку в 1 из этих 4 случаев при 24-часовом мониторировании внутрижелудочного pH был отмечен ночной прорыв желудочного сока (NAB), LPZ в дозе 15 мг утром комбинировали с антагонистом h3-рецепторов (h3-RA) ранитидином (RAN) в дозе 150 мг. мг перед сном, что привело к образованию рубцов, в остальных 3 рефрактерных случаях мониторинг рН не проводился, поскольку они не дали согласия на обследование, но их также предварительно лечили вышеуказанной комбинацией ИПП и h3-РА, которая была эффективна в 1, что приводит к рубцеванию, но неэффективен в 2 ().

Таблица 4

Реакция на лекарство

PPI PPI
1
1 не заживет
2 исцелял
3 не зажила не зажила
4 зажила
5 не зажила не зажила
6 не зажила вылеченный

Представлены клиническое течение, эндоскопические данные и гистопатологические данные на основе биопсии 3 типичных случаев.

Случай 1

Эта 68-летняя женщина страдала артериальной гипертензией в анамнезе и получала пероральное антигипертензивное средство (блокатор рецепторов ангиотензина II). За два года до этого у нее была диагностирована язва антрального отдела, она лечилась в другой больнице, но была направлена ​​в наше отделение в связи с рефрактерностью заболевания. Первичным симптомом была боль в эпигастрии, в анамнезе было кровотечение из язвы. Уровень гастрина в сыворотке крови составлял 156 пг/мл, в других анализах крови отклонений от нормы не отмечалось.Анализ кала на скрытую кровь, проведенный для дифференциальной диагностики с заболеваниями, в том числе с болезнью Крона (иммунологический метод), также был отрицательным. При первой эндоскопии в нашей больнице было отмечено 3 небольшие язвы с отеком на окружающей слизистой около передней и задней стенок большой кривизны антрального отдела, а также покрасневшие эрозии в других участках большой и малой кривизны антрального отдела (). Гистопатологические данные на основе биопсии на периферии язвы показали эрозию ткани пилорического отдела железы без существенных изменений ().Назначенный предыдущим врачом h3-RA(RAN, 300 мг/сут) был заменен на ЛПЗ в дозе 30 мг/сут, но язвы не вылечились при эндоскопии через 8 недель, а количество язв увеличилось до 4 через 12 недель. недели (). Так как NAB был отмечен 24-часовым мониторированием внутрижелудочного рН (), 15 мг LPZ утром сочетали с 150 мг RAN перед сном, а рубцевание язв было подтверждено эндоскопией через 4 недели (). Этот режим продолжается до сих пор.

A: Результаты эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта.В области большой кривизны антрального отдела были отмечены небольшие язвы с отеком на окружающей слизистой оболочке. B: Гистопатологические данные образца биопсии (окрашивание HE). Эрозированная пилорическая ткань без особенностей. C: Эндоскопические данные. После введения ИПП язвы не заживали. D: Результаты 24-часового внутрижелудочного рН-мониторинга. Был обнаружен НАБ (стрелка). E: Эндоскопические данные. После введения комбинации ИПП и Н3-РА язвы купировались.

Случай 3

Этот 57-летний мужчина без анамнеза обратился в наше отделение по поводу дискомфорта в эпигастрии, который сохранялся в течение 6 месяцев.Эндоскопически выявлена ​​небольшая язва, сопровождающаяся отеком окружающей слизистой оболочки, а в других участках большой и малой кривизны антрального отдела желудка наблюдались плавно возвышающиеся покрасневшие эрозии (). Образцы биопсии из язв не дали существенных результатов. Уровни гастрина и пепсиногена I в сыворотке были нормальными и составляли 124 пг/мл и 97,8 нг/мл соответственно, в других результатах анализа крови не было отмечено отклонений, а анализ кала на скрытую кровь (иммунологический метод) был отрицательным. Язва не показала изменений даже через 12 недель после начала введения LPZ в дозе 30 мг/день ().Он не дал согласия на 24-часовой мониторинг внутрижелудочного рН. Хотя ему вводили ИПП и h3-RA в комбинации (15 мг LPZ утром + 150 мг RAN перед сном), как и в случае 1, язва не вылечилась (). После этого RPZ вводили с потенцираторами фактора защиты, такими как простагландины, но излечения язвы добиться не удалось.

Результаты эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. A: На большой кривизне антрального отдела желудка была обнаружена небольшая язва с отеком на окружающей слизистой оболочке.Б: После введения ИПП язва не зажила. C: После применения комбинации ИПП и h3-RA язва не вылечилась.

Случай 6

Эта 62-летняя женщина без особого анамнеза обратилась в наше отделение полгода назад по поводу болей в эпигастрии. При эндоскопии отмечена небольшая язва, сопровождающаяся отеком окружающей слизистой оболочки, вблизи задней стенки большой кривизны антрального отдела с покрасневшими эрозиями в других участках антрального отдела (). При гистологическом исследовании биопсии из язвы никаких существенных результатов не было получено.Уровни гастрина и пепсиногена I в сыворотке были нормальными и составляли 154 пг/мл и 92,3 нг/мл соответственно, а в других анализах крови или анализе кала на скрытую кровь (иммунологический метод) отклонений от нормы не отмечалось. Никакого излечения язвы не наблюдалось даже после 12-недельного введения LPZ в дозе 30 мг/сутки (2). Она не давала согласия на суточное мониторирование внутрижелудочного рН, но ей вводили ИПП и h3-РА в комбинации (15 мг ЛПЗ утром + 150 мг РАН перед сном), а эндоскопия, проведенная через 4 недели, показала рубцевание язвы () .Она наблюдается до настоящего времени, продолжая тот же режим.

Результаты эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. A: На большой кривизне антрального отдела желудка была отмечена небольшая язва с отеком на окружающей слизистой оболочке. Б: После введения ИПП язва не зажила. C: После введения комбинации ИПП и h3-RA язва набухла.

Обсуждение

Hp-инфекция и НПВП являются частыми причинами язвенной болезни, заболевание также редко вызывается ЗЭС, инфекциями, включая цитомегаловирусную инфекцию, инфекцию, вызванную вирусом простого герпеса, туберкулезом, сифилисом, лекарствами, отличными от НПВП, включая бисфосфонаты, болезнь Крона, язвенный колит, нарушение кровообращения слизистой оболочки вследствие портальной гипертензии или атеросклеротических заболеваний [1], но также наблюдается идиопатическая язва без ясной причины.Заболеваемость не-Hp, не-НПВП язвами желудка, включая идиопатическую язву, относительно высока и составляет 10-20% в западных странах [2, 3], но низка — менее 10% в Азии [4], о чем недавно сообщалось. в Японии – 2% [1]. Было высказано предположение, что идиопатические случаи связаны с курением, психологическим стрессом и инфекцией Helicobacter heilmanii , но единого мнения нет. С другой стороны, язвы антрального отдела желудка редко вызываются Hp и часто НПВП, но также известно, что алендронат, бисфосфонатный препарат, вызывает множественные мелкие язвы в антральном отделе.Считается, что эти препараты вызывают антральные язвы путем прямого повреждения слизистой оболочки из-за концентрации препаратов во время выброса желудочного содержимого. Инфекция, вызванная вирусом простого герпеса, также была предложена как редкая причина множественных мелких язв антрального отдела желудка. У 6 пациентов, обследованных в этом исследовании, Hp был отрицательным, они не принимали НПВП или бисфосфонаты в анамнезе, у них не было симптомов или воспалительных реакций, указывающих на герпесвирусную инфекцию. ЗЭС и другие инфекции, а также болезнь Крона также были исключены лабораторными данными, включая уровень гастрина в сыворотке и клинические симптомы.Уровень пепсиногена I был нормальным у 4 пациентов, у которых он был измерен, и повышенная кислотность считалась маловероятной. Таким образом, у 6 пациентов была диагностирована идиопатическая антральная язва неизвестной этиологии. Приподнятые эрозии, покрытые мехом, иногда отмечаются в антральном отделе у людей, не инфицированных Hp [5], но поражения у наших 6 пациентов были явно язвами, а не эрозивными изменениями.

Язвы у 6 пациентов были множественными и одиночными у 3, но все они были небольшими язвами, расположенными преимущественно на большой кривизне, сопровождающимися отеком окружающей слизистой оболочки и покрасневшими эрозиями в других областях антрального отдела.Они также демонстрировали много общих эндоскопических признаков. Пациенты были в основном женщинами среднего или пожилого возраста и имели общие клинические признаки, включая резистентность к ИПП, что позволяет предположить, что они находились в одном и том же патологическом состоянии.

Поскольку покрасневшие эрозии наблюдались в других отделах антрального отдела желудка у всех 6 пациентов, причиной образования язв считали взаимное трение слизистой оболочки антрального отдела вследствие чрезмерной перистальтики, хотя объективные исследования, такие как измерение внутрижелудочного давления и электрогастрография, не проводились .Однако, поскольку излечение наблюдалось при введении ингибиторов секреции желудочного сока у 4, но не у 2, вовлечение желудочного сока считалось возможным, как и при обычной пептической язве.

Заболевание устойчиво к ИПП и было рефрактерным у 4 из 6 пациентов. Для возникновения пептической язвы необходима дегидратация и фиксация ткани желудочной кислотой, а язвы обычно излечиваются путем контроля секреции желудочной кислоты с помощью ИПП или h3-RA. Однако сообщалось, что 2,5–4% язв желудка устойчивы к ИПП, сильному ингибитору секреции кислоты [6], а в качестве их морфологических характеристик сообщалось о большом размере, глубоком подрыве, неправильной форме и периферическом возвышении [7]. ].Сообщалось, что язвы с такими морфологическими особенностями имеют такие факторы рефрактерности, как гистопатологический рост мозолистых волокон коллагена в дне, препятствующий сморщиванию язвы, нарушение кровообращения, препятствующее появлению регенерационного эпителия, и фиброз слизистой оболочки, препятствующий с эпителиальным созреванием [8]. Хотя язвы, наблюдаемые у наших пациентов, были небольшими, считается, что отек слизистой оболочки вокруг них соответствует периферическому возвышению в приведенном выше отчете, и считается, что излечение было труднодостижимым из-за факторов, включая образование костной мозоли.Кроме того, устойчивость к ингибиторам секреции кислоты могла быть обусловлена ​​упомянутым выше механическим трением. Резистентность к ИПП могла быть обусловлена ​​недостаточностью его активности из-за инактивации в желудке из-за нарушения выброса в двенадцатиперстную кишку или ускорением его метаболизма из-за полиморфизма генов [9, 10]. Однако у 4 резистентных к ИПП пациентов не было отмечено деформации желудка в виде складчатого желудка; при эндоскопии задержки пищи в желудке не выявлено, нарушение выброса ИПП в двенадцатиперстную кишку исключено.Кроме того, считается, что ускорение метаболизма, как у быстрых метаболизаторов, не происходит при длительном применении ИПП, в отличие от краткосрочного введения эрадикатина Hp. По этим причинам, хотя мы и не проводили интрагастральный рН-мониторинг, недостаточность активности ИПП у 4 пациентов считается маловероятной.

В 1 из 4 патентов 24-часовой внутрижелудочный рН-мониторинг выявил NAB, и применение комбинации ИПП и h3-RA было эффективным. У остальных 3 больных рН-мониторинг не проводился, но у 1 из них комбинированное введение было эффективным.Сообщалось, что NAB из-за недостаточного ингибирования секреции желудочного сока ИПП в ночное время является причиной тяжелого рефлюкс-эзофагита и часто наблюдается у Hp-отрицательных пациентов. Для его лечения рекомендуется одновременное назначение h3-RA, обладающего прекрасной активностью ингибитора секреции желудочного сока, а также увеличение дозы и фракционированное введение ИПП [11, 12]. Существует мнение, что торможение ночной секреции кислоты может быть эффективным для лечения тяжелого рефлюкс-эзофагита, но не для лечения распространенных язв желудка.Тем не менее, поскольку оценка NAB у пациентов с рефрактерной пептической язвой не проводилась, реакция на комбинацию ИПП и h3-RA, наблюдаемая у 2 наших пациентов, представляет интерес. Сообщалось, что непрерывное введение h3-RA вызывает толерантность и ослабление эффекта ингибитора секреции кислоты у Hp-отрицательных пациентов, но есть также сообщение о том, что его ингибирующее действие на ночную секрецию кислоты сохраняется [13]. Мы намерены наблюдать за этими двумя пациентами и посмотреть, можно ли поддерживать излечение язвы путем непрерывного введения h3-RA с ИПП.В двух других рефрактерных случаях лечение остается трудным, так как не было достигнуто рубцевания, несмотря на введение ИПП в сочетании с потенцирующими факторами защиты слизистой оболочки, такими как простагландины, и мы оцениваем более сильные методы лечения ингибиторами секреции кислоты, такие как удвоение дозы ИПП.

Путем поиска в Japana Centra Revuo Medicina и MEDLINE литературы, опубликованной в период с 1990 по 2010 год, используя в качестве ключевых слов «язва, не связанная с Hp, не принимающая НПВП», «идиопатическая пептическая язва» и «язва антрального отдела желудка», мы обнаружили 1 случай идиопатической язвы антрального отдела желудка, о котором сообщили Tsuji et al [14], 2 случая, о которых сообщил Nishikawa et al [1], и 2 случая, о которых сообщил Aoyama et al [15] в своих статьях о пептической язве.Хотя подробной информации о морфологии или клиническом течении не было, эти отчеты позволяют предположить, что идиопатические язвы антрального отдела желудка регистрировались спорадически. Мы надеемся, что в дальнейшем случаи будут накапливаться и этиология этой язвенной болезни будет выяснена.

Заключение

Были рассмотрены шесть случаев идиопатической язвы антрального отдела желудка. У них были общие клинические признаки и подозрение на одно и то же заболевание.

Каталожные номера

1.Нишикава К., Сугияма Т., Като М., Исидзука Дж., Комацу Ю., Кагая Х., Катагири М. и другие. Пептическая язвенная болезнь, не связанная с Helicobacter pylori и не вызывающая НПВП, у японского населения. Eur J Гастроэнтерол Гепатол. 2000;12(6):635–640. doi: 10.1097/00042737-200012060-00010. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]2. Бороди Т.Дж., Брандл С., Эндрюс П., Янкевич Э., Остапович Н. Helicobacter pylori-отрицательная язва желудка. Am J Гастроэнтерол. 1992;87(10):1403–1406. [PubMed] [Google Scholar]3. Джотисваран С., Шах А.Н., Джин Х.О., Поттер Г.Д., Она Ф.В., Чей В.Я.Распространенность Helicobacter pylori у пациентов с язвенной болезнью в Большом Рочестере, штат Нью-Йорк: оправдана ли эмпирическая тройная терапия? Am J Гастроэнтерол. 1998;93(4):574–578. doi: 10.1111/j.1572-0241.1998.167_b.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]4. Чан Х.Л., Ву Д.К., Чан Ф.К., Чой К.Л., Чинг Д.И., Ли Ю.Т., Люн В.К. и другие. Является ли пептическая язва, не связанная с Helicobacter pylori и не принимающая НПВП, частой причиной кровотечения из верхних отделов ЖКТ? Проспективное исследование 977 пациентов. Гастроинтест Эндоск. 2001;53(4):438–442. doi: 10.1067/mge.2001.112840.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]5. Инфекция Uemura H. Helocobacter pylori и результаты эндоскопии. Гастроэнтерол Эндоск. 2005;47(9):2139–2145. [Google Академия]6. Ито М. Рефрактерная язва желудка: ее клиническое течение и факторы, вызывающие неизлечимость: Введение. Желудок и кишечник. 1993;28(3):249–250. [Google Академия]7. Йокояма Ю., Ито М., Джо Т., Эндо К., Окаяма Н., Каваи Т., Като Н. и др. Эндоскопические данные, влияющие на скорость заживления язвы желудка. Желудок и кишечник. 1992;27(12):1385–1391.[Google Академия]8. Watanabe H, Motoyama T, Iwabuchi M, Ajioka Y, Ohta T, Shirahama T. Морфопатологические особенности рефрактерной язвы желудка: новые концепции процесса заживления и трудноизлечимой язвы желудка. Желудок и кишечник. 1992;27(12):1423–1434. [Google Академия]9. Фурута Т., Сугимото М., Шираи Н., Ишизаки Т. Фармакогеномика CYP2C19, связанная с терапией инфекции Helicobacter pylori и гастроэзофагеальных рефлюксных заболеваний ингибитором протонной помпы. Фармакогеномика. 2007;8(9):1199–1210.doi: 10.2217/14622416.8.9.1199. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Шираи Н., Фурута Т., Морияма Ю., Окочи Х., Кобаяши К., Такашима М., Сяо Ф. и др. Влияние генотипических различий CYP2C19 на метаболизм омепразола и рабепразола на внутрижелудочный рН. Алимент Фармакол Тер. 2001; 15 (12): 1929–1937. doi: 10.1046/j.1365-2036.2001.01108.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Сугимото М., Фурута Т., Шираи Н., Кадзимура М., Хисида А., Сакураи М., Охаши К. и др. Различные режимы дозирования рабепразола для ингибирования ночного желудочного сока в зависимости от статуса генотипа цитохрома P450 2C19.Клин Фармакол Тер. 2004;76(4):290–301. doi: 10.1016/j.clpt.2004.06.008. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Адачи К., Фудзиширо Х., Кацубэ Т., Юки М., Оно М., Кавамура А., Руми М.А. и другие. Преобладающий ночной кислотный рефлюкс у пациентов с рефлюкс-эзофагитом степени C и D по Лос-Анджелесу. J Гастроэнтерол Гепатол. 2001;16(11):1191–1196. doi: 10.1046/j.1440-1746.2001.02617.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Kinoshita Y, Adachi K, Fujishiro H. Терапевтические подходы к рефлюксной болезни с упором на секрецию кислоты.J Гастроэнтерол. 2003; 38 (Приложение 15): 13–19. [PubMed] [Google Scholar] 14. Цудзи Х., Кохли Ю., Фукумицу С., Морита К., Канеко Х., Окавара Т., Минами М. и др. Helicobacter pylori-негативные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. J Гастроэнтерол. 1999;34(4):455–460. doi: 10.1007/s005350050296. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Aoyama N, Shinoda Y, Matsushima Y, Shirasaka D, Kinoshita Y, Kasuga M, Chiba T. Helicobacter pylori-отрицательная пептическая язва в Японии: что больше всего способствует развитию пептической язвы, Helicobacter pylori, НПВП или стресс? J Гастроэнтерол.2000; 35 (Приложение 12): 33–37. [PubMed] [Google Scholar]

Оценка шести случаев идиопатической язвы антрального отдела желудка

Gastroenterology Res. 2012 июнь; 5(3): 120–126.

Tateki Yamane

A

A Отдел гастроэнтерологии, Департамент внутренней медицины, Международный университет здравоохранения и благосостояния, Больница Шиои, Япония

Takayuki Ishii

B Sanikukai Семейная клиника, Япония

Akira Umeda

c Отделение пульмонологии, отделение внутренней медицины, Международный университет здоровья и социального обеспечения, больница Сиоя, Япония

Hitoshi Shimao

d Кафедра хирургии, Международный университет здоровья и социального обеспечения, больница Сиоя, Япония

a Отделение гастроэнтерологии, отделение внутренней медицины, Международный университет здоровья и социального обеспечения, больница Сиоя, Япония

b Семейная клиника Саникукай, Япония Международный университет здоровья и социального обеспечения, больница Шиоя, Япония

d Кафедра хирургии Международного университета здоровья и социального обеспечения, больница Сиоя, Япония

e Автор, ответственный за переписку: Татэки Ямане, отделение гастроэнтерологии, кафедра внутренних болезней, Международный университет здоровья и социального обеспечения, Сиоя Госпиталь, 77 Томита, Яитаси, Тотиги 329-2145, Япония.Электронная почта: [email protected]

Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Abstract

Были оценены шесть случаев язвы антрального отдела желудка с неизвестной причиной, зарегистрированных в нашей больнице и родственных учреждениях за последние 5 лет. Частота заболевания составила 1,3% от всех язв желудка.Поражения были множественными у 3 и единичными у 3. Все эти поражения представляли собой эллипсовидные и небольшие язвы диаметром 1 см и менее с возвышениями слизистой оболочки вокруг них, расположенные преимущественно на большой кривизне и сопровождающиеся покрасневшими эрозиями в других областях антрального отдела. . Пациенты были среднего возраста и старше, 5 из них были женщинами, у половины из них в анамнезе были кровотечения, а у 4 была резистентность к лечению ингибиторами протонной помпы. У 6 пациентов были общие клинические признаки, что свидетельствовало об одном и том же заболевании.По наличию покрасневших эрозий предположили, что причиной заболевания является взаимное трение слизистой оболочки антрального отдела. Подобные язвы встречаются в литературе, но они не были подробно описаны или оценены. Желательны дальнейшее накопление случаев и уточнение деталей болезни.

Ключевые слова: Идиопатическая язва желудка, язва антрального отдела желудка, рефрактерная язва желудка чем инфекция Hp, и другие препараты, кроме НПВП, описаны как редкие причины [1].Язвы антрального отдела желудка чаще связаны с приемом НПВП, чем с Hp, но иногда они также вызываются препаратами бисфосфонатов и инфекцией простого герпеса. В течение 5 лет с 2006 по 2010 г. мы столкнулись с 6 случаями идиопатической язвы антрального отдела желудка, в которых все эти причины были исключены, в нашей больнице и родственных учреждениях. Подобные случаи отмечены в литературе, но подробно не оценивались. Мы сообщаем об этих 6 случаях с клиническим обзором.

Отчет о клинических случаях

Мы пролечили 6 пациентов с идиопатической язвой антрального отдела желудка, дифференцированной от эрозии, которые имели хроническое течение, были отрицательными по Hp, не получали лечения НПВП в анамнезе, у которых ЗЭС, болезнь Крона, прием других препаратов, кроме НПВП и особые состояния, такие как сифилис, туберкулез, вирус простого герпеса и цитомегаловирусная инфекция, были исключены в нашей больнице и связанных с ней учреждениях в течение 5 лет с 2006 по 2010 год.В этом исследовании частота состояния во всех случаях язвы желудка, клинический фон, включая возраст, пол, симптомы, сопутствующие расстройства, историю курения, употребление алкоголя и продолжительность болезни, эндоскопические данные, такие как места поражения в в этих 6 случаях оценивали антральный отдел, общие характеристики и наличие или отсутствие других поражений, гистопатологические результаты биопсии поражений, уровни гастрина и пепсиногена I в сыворотке, а также клиническое течение. Инфекцию Hp расценивали как отрицательную, когда антитела к Hp в сыворотке были отрицательными при условии отсутствия эндоскопических признаков хронического гастрита и отрицательных результатов микроскопического исследования и экспресс-теста на уреазу.

6 случаев составили 1,3% из 468 случаев язвы желудка, диагностированных и вылеченных за 5 лет. Они были в возрасте от 57 до 79 лет, в среднем 64,5 ± 18,5 лет, и состояли из 5 женщин и 1 мужчины. Симптомы были неспецифическими с болью в эпигастрии у 4 и дискомфортом в эпигастрии у 2. Артериальная гипертензия была отмечена у 4 как сопутствующее расстройство. Ни у кого не было истории курения, и хотя у одного была история употребления алкоголя, пациент не был пьяницей. Давность болезни 0,5 — 2 года.Кровотечение из язвы в анамнезе было у 3 (+).

Таблица 1

Клинические характеристики

Sex / age Жалоба Осложнение Курение / алкоголь История кровотечений
1 F / 68 эпигастральная боль гипертония (-) / (-) (-) / (-) (+)
2 F / 79 Epigastric Discomfort Гипертония (-) / (-) )
3 9009 3 6
M / 57 M / 57 Epigastric Discomfort None (-) / (+) (-)
(-)
4 F / 64 Epigastric Pain Гипертония (-) / (-) (-) (+) (+)
5 F / 57 Epigastric Pain Гипертония (-) / (-) (-)
Ж / 62 эпигастральная боль нет (-)/(-) (-)

отек окружающей слизистой оболочки.Поражения были множественными (3-4) у 3 и единичными у 3, локализовались преимущественно на большой кривизне. Во всех случаях отмечались покрасневшие эрозии в других участках антрального отдела. Гистопатологические данные в образцах биопсии с периферии язв были только эрозивными изменениями тканей пилорической железы, и никаких специфических изменений не было отмечено ().

Таблица 2

Эндоскопические данные

Местоположение язв Количество язв Размер лягушек Увеличение слизистой оболочки вокруг язвы сосуществование красноватых эрозий
1 а.ж. и p.w сайты g.c. 3–4 6–8 мм (+) (+)
2 а.с. и p.w сайты g.c. 3 6 – 8 мм (+) (+)
3 д.в. сайт г.к. 1 7 мм (+) (+)
4 д.в. сайт г.к. 1 7 мм (+) (+)
5 а.ж. и p.w сайты g.c. 3 6 – 8 мм (+) (+)
6 д.в. сайт г.к. 1 7 мм (+) (+)

Уровень гастрина в сыворотке крови измерялся во всех случаях и находился в пределах нормы и составлял 124–170 пг/мл. Уровень пепсиногена I, измеренный у 4, составил 78,8–97,8 нг/мл, без отклонений (1).

Таблица 3

Таблица 3

Лабораторные выводы

Case Сывороточный гастрин (PG / мл) Pepsinogen I (NG / ML)
1
1 не измерены
2 128 не измерено
3 124 97.8
4 170 78,8
5 136 89,7
6 154 92,3

Все случаи были обработаны с ингибитором протонного насоса (ИПН ) лабепразол (ЛПЗ) по 30 мг/день. У двух появились рубцы через 8 недель, но остальные 4 сопротивлялись лечению и не вылечились даже через 12 недель. Поскольку в 1 из этих 4 случаев при 24-часовом мониторировании внутрижелудочного pH был отмечен ночной прорыв желудочного сока (NAB), LPZ в дозе 15 мг утром комбинировали с антагонистом h3-рецепторов (h3-RA) ранитидином (RAN) в дозе 150 мг. мг перед сном, что привело к образованию рубцов, в остальных 3 рефрактерных случаях мониторинг рН не проводился, поскольку они не дали согласия на обследование, но их также предварительно лечили вышеуказанной комбинацией ИПП и h3-РА, которая была эффективна в 1, что приводит к рубцеванию, но неэффективен в 2 ().

Таблица 4

Реакция на лекарство

PPI PPI
1
1 не заживет
2 исцелял
3 не зажила не зажила
4 зажила
5 не зажила не зажила
6 не зажила вылеченный

Представлены клиническое течение, эндоскопические данные и гистопатологические данные на основе биопсии 3 типичных случаев.

Случай 1

Эта 68-летняя женщина страдала артериальной гипертензией в анамнезе и получала пероральное антигипертензивное средство (блокатор рецепторов ангиотензина II). За два года до этого у нее была диагностирована язва антрального отдела, она лечилась в другой больнице, но была направлена ​​в наше отделение в связи с рефрактерностью заболевания. Первичным симптомом была боль в эпигастрии, в анамнезе было кровотечение из язвы. Уровень гастрина в сыворотке крови составлял 156 пг/мл, в других анализах крови отклонений от нормы не отмечалось.Анализ кала на скрытую кровь, проведенный для дифференциальной диагностики с заболеваниями, в том числе с болезнью Крона (иммунологический метод), также был отрицательным. При первой эндоскопии в нашей больнице было отмечено 3 небольшие язвы с отеком на окружающей слизистой около передней и задней стенок большой кривизны антрального отдела, а также покрасневшие эрозии в других участках большой и малой кривизны антрального отдела (). Гистопатологические данные на основе биопсии на периферии язвы показали эрозию ткани пилорического отдела железы без существенных изменений ().Назначенный предыдущим врачом h3-RA(RAN, 300 мг/сут) был заменен на ЛПЗ в дозе 30 мг/сут, но язвы не вылечились при эндоскопии через 8 недель, а количество язв увеличилось до 4 через 12 недель. недели (). Так как NAB был отмечен 24-часовым мониторированием внутрижелудочного рН (), 15 мг LPZ утром сочетали с 150 мг RAN перед сном, а рубцевание язв было подтверждено эндоскопией через 4 недели (). Этот режим продолжается до сих пор.

A: Результаты эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта.В области большой кривизны антрального отдела были отмечены небольшие язвы с отеком на окружающей слизистой оболочке. B: Гистопатологические данные образца биопсии (окрашивание HE). Эрозированная пилорическая ткань без особенностей. C: Эндоскопические данные. После введения ИПП язвы не заживали. D: Результаты 24-часового внутрижелудочного рН-мониторинга. Был обнаружен НАБ (стрелка). E: Эндоскопические данные. После введения комбинации ИПП и Н3-РА язвы купировались.

Случай 3

Этот 57-летний мужчина без анамнеза обратился в наше отделение по поводу дискомфорта в эпигастрии, который сохранялся в течение 6 месяцев.Эндоскопически выявлена ​​небольшая язва, сопровождающаяся отеком окружающей слизистой оболочки, а в других участках большой и малой кривизны антрального отдела желудка наблюдались плавно возвышающиеся покрасневшие эрозии (). Образцы биопсии из язв не дали существенных результатов. Уровни гастрина и пепсиногена I в сыворотке были нормальными и составляли 124 пг/мл и 97,8 нг/мл соответственно, в других результатах анализа крови не было отмечено отклонений, а анализ кала на скрытую кровь (иммунологический метод) был отрицательным. Язва не показала изменений даже через 12 недель после начала введения LPZ в дозе 30 мг/день ().Он не дал согласия на 24-часовой мониторинг внутрижелудочного рН. Хотя ему вводили ИПП и h3-RA в комбинации (15 мг LPZ утром + 150 мг RAN перед сном), как и в случае 1, язва не вылечилась (). После этого RPZ вводили с потенцираторами фактора защиты, такими как простагландины, но излечения язвы добиться не удалось.

Результаты эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. A: На большой кривизне антрального отдела желудка была обнаружена небольшая язва с отеком на окружающей слизистой оболочке.Б: После введения ИПП язва не зажила. C: После применения комбинации ИПП и h3-RA язва не вылечилась.

Случай 6

Эта 62-летняя женщина без особого анамнеза обратилась в наше отделение полгода назад по поводу болей в эпигастрии. При эндоскопии отмечена небольшая язва, сопровождающаяся отеком окружающей слизистой оболочки, вблизи задней стенки большой кривизны антрального отдела с покрасневшими эрозиями в других участках антрального отдела (). При гистологическом исследовании биопсии из язвы никаких существенных результатов не было получено.Уровни гастрина и пепсиногена I в сыворотке были нормальными и составляли 154 пг/мл и 92,3 нг/мл соответственно, а в других анализах крови или анализе кала на скрытую кровь (иммунологический метод) отклонений от нормы не отмечалось. Никакого излечения язвы не наблюдалось даже после 12-недельного введения LPZ в дозе 30 мг/сутки (2). Она не давала согласия на суточное мониторирование внутрижелудочного рН, но ей вводили ИПП и h3-РА в комбинации (15 мг ЛПЗ утром + 150 мг РАН перед сном), а эндоскопия, проведенная через 4 недели, показала рубцевание язвы () .Она наблюдается до настоящего времени, продолжая тот же режим.

Результаты эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. A: На большой кривизне антрального отдела желудка была отмечена небольшая язва с отеком на окружающей слизистой оболочке. Б: После введения ИПП язва не зажила. C: После введения комбинации ИПП и h3-RA язва набухла.

Обсуждение

Hp-инфекция и НПВП являются частыми причинами язвенной болезни, заболевание также редко вызывается ЗЭС, инфекциями, включая цитомегаловирусную инфекцию, инфекцию, вызванную вирусом простого герпеса, туберкулезом, сифилисом, лекарствами, отличными от НПВП, включая бисфосфонаты, болезнь Крона, язвенный колит, нарушение кровообращения слизистой оболочки вследствие портальной гипертензии или атеросклеротических заболеваний [1], но также наблюдается идиопатическая язва без ясной причины.Заболеваемость не-Hp, не-НПВП язвами желудка, включая идиопатическую язву, относительно высока и составляет 10-20% в западных странах [2, 3], но низка — менее 10% в Азии [4], о чем недавно сообщалось. в Японии – 2% [1]. Было высказано предположение, что идиопатические случаи связаны с курением, психологическим стрессом и инфекцией Helicobacter heilmanii , но единого мнения нет. С другой стороны, язвы антрального отдела желудка редко вызываются Hp и часто НПВП, но также известно, что алендронат, бисфосфонатный препарат, вызывает множественные мелкие язвы в антральном отделе.Считается, что эти препараты вызывают антральные язвы путем прямого повреждения слизистой оболочки из-за концентрации препаратов во время выброса желудочного содержимого. Инфекция, вызванная вирусом простого герпеса, также была предложена как редкая причина множественных мелких язв антрального отдела желудка. У 6 пациентов, обследованных в этом исследовании, Hp был отрицательным, они не принимали НПВП или бисфосфонаты в анамнезе, у них не было симптомов или воспалительных реакций, указывающих на герпесвирусную инфекцию. ЗЭС и другие инфекции, а также болезнь Крона также были исключены лабораторными данными, включая уровень гастрина в сыворотке и клинические симптомы.Уровень пепсиногена I был нормальным у 4 пациентов, у которых он был измерен, и повышенная кислотность считалась маловероятной. Таким образом, у 6 пациентов была диагностирована идиопатическая антральная язва неизвестной этиологии. Приподнятые эрозии, покрытые мехом, иногда отмечаются в антральном отделе у людей, не инфицированных Hp [5], но поражения у наших 6 пациентов были явно язвами, а не эрозивными изменениями.

Язвы у 6 пациентов были множественными и одиночными у 3, но все они были небольшими язвами, расположенными преимущественно на большой кривизне, сопровождающимися отеком окружающей слизистой оболочки и покрасневшими эрозиями в других областях антрального отдела.Они также демонстрировали много общих эндоскопических признаков. Пациенты были в основном женщинами среднего или пожилого возраста и имели общие клинические признаки, включая резистентность к ИПП, что позволяет предположить, что они находились в одном и том же патологическом состоянии.

Поскольку покрасневшие эрозии наблюдались в других отделах антрального отдела желудка у всех 6 пациентов, причиной образования язв считали взаимное трение слизистой оболочки антрального отдела вследствие чрезмерной перистальтики, хотя объективные исследования, такие как измерение внутрижелудочного давления и электрогастрография, не проводились .Однако, поскольку излечение наблюдалось при введении ингибиторов секреции желудочного сока у 4, но не у 2, вовлечение желудочного сока считалось возможным, как и при обычной пептической язве.

Заболевание устойчиво к ИПП и было рефрактерным у 4 из 6 пациентов. Для образования пептической язвы необходима дегидратация и фиксация ткани желудочной кислотой, а язвы обычно излечиваются путем контроля секреции желудочной кислоты с помощью ИПП или h3-RA. Однако сообщалось, что 2,5–4% язв желудка устойчивы к ИПП, сильному ингибитору секреции кислоты [6], а в качестве их морфологических характеристик сообщалось о большом размере, глубоком подрыве, неправильной форме и периферическом возвышении [7]. ].Сообщалось, что язвы с такими морфологическими особенностями имеют такие факторы рефрактерности, как гистопатологический рост мозолистых волокон коллагена в дне, препятствующий сморщиванию язвы, нарушение кровообращения, препятствующее появлению регенерационного эпителия, и фиброз слизистой оболочки, препятствующий с эпителиальным созреванием [8]. Хотя язвы, наблюдаемые у наших пациентов, были небольшими, считается, что отек слизистой оболочки вокруг них соответствует периферическому возвышению в приведенном выше отчете, и считается, что излечение было труднодостижимым из-за факторов, включая образование костной мозоли.Кроме того, устойчивость к ингибиторам секреции кислоты могла быть обусловлена ​​упомянутым выше механическим трением. Резистентность к ИПП могла быть обусловлена ​​недостаточностью его активности из-за инактивации в желудке вследствие нарушения выброса в двенадцатиперстную кишку или ускорением его метаболизма вследствие полиморфизма генов [9, 10]. Однако у 4 резистентных к ИПП пациентов не было отмечено деформации желудка в виде складчатого желудка; при эндоскопии задержки пищи в желудке не выявлено, нарушение выброса ИПП в двенадцатиперстную кишку исключено.Кроме того, считается, что ускорение метаболизма, как у быстрых метаболизаторов, не происходит при длительном применении ИПП, в отличие от краткосрочного введения эрадикатина Hp. По этим причинам, хотя мы и не проводили интрагастральный рН-мониторинг, недостаточность активности ИПП у 4 пациентов считается маловероятной.

В 1 из 4 патентов 24-часовой внутрижелудочный рН-мониторинг выявил NAB, и применение комбинации ИПП и h3-RA было эффективным. У остальных 3 больных рН-мониторинг не проводился, но у 1 из них комбинированное введение было эффективным.Сообщалось, что NAB из-за недостаточного ингибирования секреции желудочного сока ИПП в ночное время является причиной тяжелого рефлюкс-эзофагита и часто наблюдается у Hp-отрицательных пациентов. Для его лечения рекомендуется одновременное назначение h3-RA, обладающего прекрасной активностью ингибитора секреции желудочного сока, а также увеличение дозы и фракционированное введение ИПП [11, 12]. Существует мнение, что торможение ночной секреции кислоты может быть эффективным для лечения тяжелого рефлюкс-эзофагита, но не для лечения распространенных язв желудка.Тем не менее, поскольку оценка NAB у пациентов с рефрактерной пептической язвой не проводилась, реакция на комбинацию ИПП и h3-RA, наблюдаемая у 2 наших пациентов, представляет интерес. Сообщалось, что непрерывное введение h3-RA вызывает толерантность и ослабление эффекта ингибитора секреции кислоты у Hp-отрицательных пациентов, но есть также сообщение о том, что его ингибирующее действие на ночную секрецию кислоты сохраняется [13]. Мы намерены наблюдать за этими двумя пациентами и посмотреть, можно ли поддерживать излечение язвы путем непрерывного введения h3-RA с ИПП.В двух других рефрактерных случаях лечение остается трудным, так как не было достигнуто рубцевания, несмотря на введение ИПП в сочетании с потенцирующими факторами защиты слизистой оболочки, такими как простагландины, и мы оцениваем более сильные методы лечения ингибиторами секреции кислоты, такие как удвоение дозы ИПП.

Путем поиска в Japana Centra Revuo Medicina и MEDLINE литературы, опубликованной в период с 1990 по 2010 год, используя в качестве ключевых слов «язва, не связанная с Hp, не принимающая НПВП», «идиопатическая пептическая язва» и «язва антрального отдела желудка», мы обнаружили 1 случай идиопатической язвы антрального отдела желудка, о котором сообщили Tsuji et al [14], 2 случая, о которых сообщил Nishikawa et al [1], и 2 случая, о которых сообщил Aoyama et al [15] в своих статьях о пептической язве.Хотя подробной информации о морфологии или клиническом течении не было, эти отчеты позволяют предположить, что идиопатические язвы антрального отдела желудка регистрировались спорадически. Мы надеемся, что в дальнейшем случаи будут накапливаться и этиология этой язвенной болезни будет выяснена.

Заключение

Были рассмотрены шесть случаев идиопатической язвы антрального отдела желудка. У них были общие клинические признаки и подозрение на одно и то же заболевание.

Каталожные номера

1.Нишикава К., Сугияма Т., Като М., Исидзука Дж., Комацу Ю., Кагая Х., Катагири М. и другие. Пептическая язвенная болезнь, не связанная с Helicobacter pylori и не вызывающая НПВП, у японского населения. Eur J Гастроэнтерол Гепатол. 2000;12(6):635–640. doi: 10.1097/00042737-200012060-00010. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]2. Бороди Т.Дж., Брандл С., Эндрюс П., Янкевич Э., Остапович Н. Helicobacter pylori-отрицательная язва желудка. Am J Гастроэнтерол. 1992;87(10):1403–1406. [PubMed] [Google Scholar]3. Джотисваран С., Шах А.Н., Джин Х.О., Поттер Г.Д., Она Ф.В., Чей В.Я.Распространенность Helicobacter pylori у пациентов с язвенной болезнью в Большом Рочестере, штат Нью-Йорк: оправдана ли эмпирическая тройная терапия? Am J Гастроэнтерол. 1998;93(4):574–578. doi: 10.1111/j.1572-0241.1998.167_b.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]4. Чан Х.Л., Ву Д.К., Чан Ф.К., Чой К.Л., Чинг Д.И., Ли Ю.Т., Люн В.К. и другие. Является ли пептическая язва, не связанная с Helicobacter pylori и не принимающая НПВП, частой причиной кровотечения из верхних отделов ЖКТ? Проспективное исследование 977 пациентов. Гастроинтест Эндоск. 2001;53(4):438–442. doi: 10.1067/mge.2001.112840.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]5. Инфекция Uemura H. Helocobacter pylori и результаты эндоскопии. Гастроэнтерол Эндоск. 2005;47(9):2139–2145. [Google Академия]6. Ито М. Рефрактерная язва желудка: ее клиническое течение и факторы, вызывающие неизлечимость: Введение. Желудок и кишечник. 1993;28(3):249–250. [Google Академия]7. Йокояма Ю., Ито М., Джо Т., Эндо К., Окаяма Н., Каваи Т., Като Н. и др. Эндоскопические данные, влияющие на скорость заживления язвы желудка. Желудок и кишечник. 1992;27(12):1385–1391.[Google Академия]8. Watanabe H, Motoyama T, Iwabuchi M, Ajioka Y, Ohta T, Shirahama T. Морфопатологические особенности рефрактерной язвы желудка: новые концепции процесса заживления и трудноизлечимой язвы желудка. Желудок и кишечник. 1992;27(12):1423–1434. [Google Академия]9. Фурута Т., Сугимото М., Шираи Н., Ишизаки Т. Фармакогеномика CYP2C19, связанная с терапией инфекции Helicobacter pylori и гастроэзофагеальных рефлюксных заболеваний ингибитором протонной помпы. Фармакогеномика. 2007;8(9):1199–1210.doi: 10.2217/14622416.8.9.1199. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Шираи Н., Фурута Т., Морияма Ю., Окочи Х., Кобаяши К., Такашима М., Сяо Ф. и др. Влияние генотипических различий CYP2C19 на метаболизм омепразола и рабепразола на внутрижелудочный рН. Алимент Фармакол Тер. 2001; 15 (12): 1929–1937. doi: 10.1046/j.1365-2036.2001.01108.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Сугимото М., Фурута Т., Шираи Н., Кадзимура М., Хисида А., Сакураи М., Охаши К. и др. Различные режимы дозирования рабепразола для ингибирования ночного желудочного сока в зависимости от статуса генотипа цитохрома P450 2C19.Клин Фармакол Тер. 2004;76(4):290–301. doi: 10.1016/j.clpt.2004.06.008. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Адачи К., Фудзиширо Х., Кацубэ Т., Юки М., Оно М., Кавамура А., Руми М.А. и другие. Преобладающий ночной кислотный рефлюкс у пациентов с рефлюкс-эзофагитом степени C и D по Лос-Анджелесу. J Гастроэнтерол Гепатол. 2001;16(11):1191–1196. doi: 10.1046/j.1440-1746.2001.02617.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Kinoshita Y, Adachi K, Fujishiro H. Терапевтические подходы к рефлюксной болезни с упором на секрецию кислоты.J Гастроэнтерол. 2003; 38 (Приложение 15): 13–19. [PubMed] [Google Scholar] 14. Цудзи Х., Кохли Ю., Фукумицу С., Морита К., Канеко Х., Окавара Т., Минами М. и др. Helicobacter pylori-негативные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. J Гастроэнтерол. 1999;34(4):455–460. doi: 10.1007/s005350050296. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Aoyama N, Shinoda Y, Matsushima Y, Shirasaka D, Kinoshita Y, Kasuga M, Chiba T. Helicobacter pylori-отрицательная пептическая язва в Японии: что больше всего способствует развитию пептической язвы, Helicobacter pylori, НПВП или стресс? J Гастроэнтерол.2000; 35 (Приложение 12): 33–37. [PubMed] [Google Scholar]

Оценка шести случаев идиопатической язвы антрального отдела желудка

Gastroenterology Res. 2012 июнь; 5(3): 120–126.

Tateki Yamane

A

A Отдел гастроэнтерологии, Департамент внутренней медицины, Международный университет здравоохранения и благосостояния, Больница Шиои, Япония

Takayuki Ishii

B Sanikukai Семейная клиника, Япония

Akira Umeda

c Отделение пульмонологии, отделение внутренней медицины, Международный университет здоровья и социального обеспечения, больница Сиоя, Япония

Hitoshi Shimao

d Кафедра хирургии, Международный университет здоровья и социального обеспечения, больница Сиоя, Япония

a Отделение гастроэнтерологии, отделение внутренней медицины, Международный университет здоровья и социального обеспечения, больница Сиоя, Япония

b Семейная клиника Саникукай, Япония Международный университет здоровья и социального обеспечения, больница Шиоя, Япония

d Кафедра хирургии Международного университета здоровья и социального обеспечения, больница Сиоя, Япония

e Автор, ответственный за переписку: Татэки Ямане, отделение гастроэнтерологии, кафедра внутренних болезней, Международный университет здоровья и социального обеспечения, Сиоя Госпиталь, 77 Томита, Яитаси, Тотиги 329-2145, Япония.Электронная почта: [email protected]

Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Abstract

Были оценены шесть случаев язвы антрального отдела желудка с неизвестной причиной, зарегистрированных в нашей больнице и родственных учреждениях за последние 5 лет. Частота заболевания составила 1,3% от всех язв желудка.Поражения были множественными у 3 и единичными у 3. Все эти поражения представляли собой эллипсовидные и небольшие язвы диаметром 1 см и менее с возвышениями слизистой оболочки вокруг них, расположенные преимущественно на большой кривизне и сопровождающиеся покрасневшими эрозиями в других областях антрального отдела желудка. . Пациенты были среднего возраста и старше, 5 из них были женщинами, у половины из них в анамнезе были кровотечения, а у 4 была резистентность к лечению ингибиторами протонной помпы. У 6 пациентов были общие клинические признаки, что свидетельствовало об одном и том же заболевании.По наличию покрасневших эрозий предположили, что причиной заболевания является взаимное трение слизистой оболочки антрального отдела. Подобные язвы встречаются в литературе, но они не были подробно описаны или оценены. Желательны дальнейшее накопление случаев и уточнение деталей болезни.

Ключевые слова: Идиопатическая язва желудка, язва антрального отдела желудка, рефрактерная язва желудка чем инфекция Hp, и другие препараты, кроме НПВП, описаны как редкие причины [1].Язвы антрального отдела желудка чаще связаны с приемом НПВП, чем с Hp, но иногда они также вызываются препаратами бисфосфонатов и инфекцией простого герпеса. В течение 5 лет с 2006 по 2010 г. мы столкнулись с 6 случаями идиопатической язвы антрального отдела желудка, в которых все эти причины были исключены, в нашей больнице и родственных учреждениях. Подобные случаи отмечены в литературе, но подробно не оценивались. Мы сообщаем об этих 6 случаях с клиническим обзором.

Отчет о клинических случаях

Мы пролечили 6 пациентов с идиопатической язвой антрального отдела желудка, дифференцированной от эрозии, которые имели хроническое течение, были отрицательными по Hp, не получали лечения НПВП в анамнезе, у которых ЗЭС, болезнь Крона, прием других препаратов, кроме НПВП и особые состояния, такие как сифилис, туберкулез, вирус простого герпеса и цитомегаловирусная инфекция, были исключены в нашей больнице и связанных с ней учреждениях в течение 5 лет с 2006 по 2010 год.В этом исследовании частота состояния во всех случаях язвы желудка, клинический фон, включая возраст, пол, симптомы, сопутствующие расстройства, историю курения, употребление алкоголя и продолжительность болезни, эндоскопические данные, такие как места поражения в в этих 6 случаях оценивали антральный отдел, общие характеристики и наличие или отсутствие других поражений, гистопатологические результаты биопсии поражений, уровни гастрина и пепсиногена I в сыворотке, а также клиническое течение. Инфекцию Hp расценивали как отрицательную, когда антитела к Hp в сыворотке были отрицательными при условии отсутствия эндоскопических признаков хронического гастрита и отрицательных результатов микроскопического исследования и экспресс-теста на уреазу.

6 случаев составили 1,3% из 468 случаев язвы желудка, диагностированных и вылеченных за 5 лет. Они были в возрасте от 57 до 79 лет, в среднем 64,5 ± 18,5 лет, и состояли из 5 женщин и 1 мужчины. Симптомы были неспецифическими с болью в эпигастрии у 4 и дискомфортом в эпигастрии у 2. Артериальная гипертензия была отмечена у 4 как сопутствующее расстройство. Ни у кого не было истории курения, и хотя у одного была история употребления алкоголя, пациент не был пьяницей. Давность болезни 0,5 — 2 года.Кровотечение из язвы в анамнезе было у 3 (+).

Таблица 1

Клинические характеристики

-6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]3. Ивакири Р. НПВП и побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта: связь между разнообразием НПВП и влиянием сопутствующей медицины. Нихон Ринсё. 2007;65(10):1776–1780. [PubMed] [Google Scholar]4. Вулф М.М., Лихтенштейн Д.Р., Сингх Г. Желудочно-кишечная токсичность нестероидных противовоспалительных препаратов. N Engl J Med. 1999;340(24):1888–1899. doi: 10.1056/NEJM199-6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]3. Ивакири Р. НПВП и побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта: связь между разнообразием НПВП и влиянием сопутствующей медицины. Нихон Ринсё. 2007;65(10):1776–1780. [PubMed] [Google Scholar]4. Вулф М.М., Лихтенштейн Д.Р., Сингх Г. Желудочно-кишечная токсичность нестероидных противовоспалительных препаратов. N Engl J Med. 1999;340(24):1888–1899. doi: 10.1056/NEJM199-6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]3. Ивакири Р. НПВП и побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта: связь между разнообразием НПВП и влиянием сопутствующей медицины. Нихон Ринсё. 2007;65(10):1776–1780. [PubMed] [Google Scholar]4. Вулф М.М., Лихтенштейн Д.Р., Сингх Г. Желудочно-кишечная токсичность нестероидных противовоспалительных препаратов. N Engl J Med. 1999;340(24):1888–1899. doi: 10.1056/NEJM199
Sex / age Жалоба Осложнение Курение / алкоголь История кровотечений
1 F / 68 эпигастральная боль гипертония (-) / (-) (-) / (-) (+)
2 F / 79 Epigastric Discomfort Гипертония (-) / (-) )
3 9009 3 6
M / 57 M / 57 Epigastric Discomfort None (-) / (+) (-)
(-)
4 F / 64 Epigastric Pain Гипертония (-) / (-) (-) (+) (+)
5 F / 57 Epigastric Pain Гипертония (-) / (-) (-)
Ж / 62 эпигастральная боль нет (-)/(-) (-)

отек окружающей слизистой оболочки.Поражения были множественными (3-4) у 3 и единичными у 3, локализовались преимущественно на большой кривизне. Во всех случаях отмечались покрасневшие эрозии в других участках антрального отдела. Гистопатологические данные в образцах биопсии с периферии язв были только эрозивными изменениями тканей пилорической железы, и никаких специфических изменений не было отмечено ().

Таблица 2

Эндоскопические данные

Местоположение язв Количество язв Размер лягушек Увеличение слизистой оболочки вокруг язвы сосуществование красноватых эрозий
1 а.ж. и p.w сайты g.c. 3–4 6–8 мм (+) (+)
2 а.с. и p.w сайты g.c. 3 6 – 8 мм (+) (+)
3 д.в. сайт г.к. 1 7 мм (+) (+)
4 д.в. сайт г.к. 1 7 мм (+) (+)
5 а.ж. и p.w сайты g.c. 3 6 – 8 мм (+) (+)
6 д.в. сайт г.к. 1 7 мм (+) (+)

Уровень гастрина в сыворотке крови измерялся во всех случаях и находился в пределах нормы и составлял 124–170 пг/мл. Уровень пепсиногена I, измеренный у 4, составил 78,8–97,8 нг/мл, без отклонений (1).

Таблица 3

Таблица 3

Лабораторные выводы

Case Сывороточный гастрин (PG / мл) Pepsinogen I (NG / ML)
1
1 не измерены
2 128 не измерено
3 124 97.8
4 170 78,8
5 136 89,7
6 154 92,3

Все случаи были обработаны с ингибитором протонного насоса (ИПН ) лабепразол (ЛПЗ) по 30 мг/день. У двух появились рубцы через 8 недель, но остальные 4 сопротивлялись лечению и не вылечились даже через 12 недель. Поскольку в 1 из этих 4 случаев при 24-часовом мониторировании внутрижелудочного pH был отмечен ночной прорыв желудочного сока (NAB), LPZ в дозе 15 мг утром комбинировали с антагонистом h3-рецепторов (h3-RA) ранитидином (RAN) в дозе 150 мг. мг перед сном, что привело к образованию рубцов, в остальных 3 рефрактерных случаях мониторинг рН не проводился, поскольку они не дали согласия на обследование, но их также предварительно лечили вышеуказанной комбинацией ИПП и h3-РА, которая была эффективна в 1, что приводит к рубцеванию, но неэффективен в 2 ().

Таблица 4

Реакция на лекарство

PPI PPI
1
1 не заживет
2 исцелял
3 не зажила не зажила
4 зажила
5 не зажила не зажила
6 не зажила вылеченный

Представлены клиническое течение, эндоскопические данные и гистопатологические данные на основе биопсии 3 типичных случаев.

Случай 1

Эта 68-летняя женщина страдала артериальной гипертензией в анамнезе и получала пероральное антигипертензивное средство (блокатор рецепторов ангиотензина II). За два года до этого у нее была диагностирована язва антрального отдела, она лечилась в другой больнице, но была направлена ​​в наше отделение в связи с рефрактерностью заболевания. Первичным симптомом была боль в эпигастрии, в анамнезе было кровотечение из язвы. Уровень гастрина в сыворотке крови составлял 156 пг/мл, в других анализах крови отклонений от нормы не отмечалось.Анализ кала на скрытую кровь, проведенный для дифференциальной диагностики с заболеваниями, в том числе с болезнью Крона (иммунологический метод), также был отрицательным. При первой эндоскопии в нашей больнице было отмечено 3 небольшие язвы с отеком на окружающей слизистой около передней и задней стенок большой кривизны антрального отдела, а также покрасневшие эрозии в других участках большой и малой кривизны антрального отдела (). Гистопатологические данные на основе биопсии на периферии язвы показали эрозию ткани пилорического отдела железы без существенных изменений ().Назначенный предыдущим врачом h3-RA(RAN, 300 мг/сут) был заменен на ЛПЗ в дозе 30 мг/сут, но язвы не вылечились при эндоскопии через 8 недель, а количество язв увеличилось до 4 через 12 недель. недели (). Так как NAB был отмечен 24-часовым мониторированием внутрижелудочного рН (), 15 мг LPZ утром сочетали с 150 мг RAN перед сном, а рубцевание язв было подтверждено эндоскопией через 4 недели (). Этот режим продолжается до сих пор.

A: Результаты эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта.В области большой кривизны антрального отдела были отмечены небольшие язвы с отеком на окружающей слизистой оболочке. B: Гистопатологические данные образца биопсии (окрашивание HE). Эрозированная пилорическая ткань без особенностей. C: Эндоскопические данные. После введения ИПП язвы не заживали. D: Результаты 24-часового внутрижелудочного рН-мониторинга. Был обнаружен НАБ (стрелка). E: Эндоскопические данные. После введения комбинации ИПП и Н3-РА язвы купировались.

Случай 3

Этот 57-летний мужчина без анамнеза обратился в наше отделение по поводу дискомфорта в эпигастрии, который сохранялся в течение 6 месяцев.Эндоскопически выявлена ​​небольшая язва, сопровождающаяся отеком окружающей слизистой оболочки, а в других участках большой и малой кривизны антрального отдела желудка наблюдались плавно возвышающиеся покрасневшие эрозии (). Образцы биопсии из язв не дали существенных результатов. Уровни гастрина и пепсиногена I в сыворотке были нормальными и составляли 124 пг/мл и 97,8 нг/мл соответственно, в других результатах анализа крови не было отмечено отклонений, а анализ кала на скрытую кровь (иммунологический метод) был отрицательным. Язва не показала изменений даже через 12 недель после начала введения LPZ в дозе 30 мг/день ().Он не дал согласия на 24-часовой мониторинг внутрижелудочного рН. Хотя ему вводили ИПП и h3-RA в комбинации (15 мг LPZ утром + 150 мг RAN перед сном), как и в случае 1, язва не вылечилась (). После этого RPZ вводили с потенцираторами фактора защиты, такими как простагландины, но излечения язвы добиться не удалось.

Результаты эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. A: На большой кривизне антрального отдела желудка была обнаружена небольшая язва с отеком на окружающей слизистой оболочке.Б: После введения ИПП язва не зажила. C: После применения комбинации ИПП и h3-RA язва не вылечилась.

Случай 6

Эта 62-летняя женщина без особого анамнеза обратилась в наше отделение полгода назад по поводу болей в эпигастрии. При эндоскопии отмечена небольшая язва, сопровождающаяся отеком окружающей слизистой оболочки, вблизи задней стенки большой кривизны антрального отдела с покрасневшими эрозиями в других участках антрального отдела (). При гистологическом исследовании биопсии из язвы никаких существенных результатов не было получено.Уровни гастрина и пепсиногена I в сыворотке были нормальными и составляли 154 пг/мл и 92,3 нг/мл соответственно, а в других анализах крови или анализе кала на скрытую кровь (иммунологический метод) отклонений от нормы не отмечалось. Никакого излечения язвы не наблюдалось даже после 12-недельного введения LPZ в дозе 30 мг/сутки (2). Она не давала согласия на суточное мониторирование внутрижелудочного рН, но ей вводили ИПП и h3-РА в комбинации (15 мг ЛПЗ утром + 150 мг РАН перед сном), а эндоскопия, проведенная через 4 недели, показала рубцевание язвы () .Она наблюдается до настоящего времени, продолжая тот же режим.

Результаты эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. A: На большой кривизне антрального отдела желудка была отмечена небольшая язва с отеком на окружающей слизистой оболочке. Б: После введения ИПП язва не зажила. C: После введения комбинации ИПП и h3-RA язва набухла.

Обсуждение

Hp-инфекция и НПВП являются частыми причинами язвенной болезни, заболевание также редко вызывается ЗЭС, инфекциями, включая цитомегаловирусную инфекцию, инфекцию, вызванную вирусом простого герпеса, туберкулезом, сифилисом, лекарствами, отличными от НПВП, включая бисфосфонаты, болезнь Крона, язвенный колит, нарушение кровообращения слизистой оболочки вследствие портальной гипертензии или атеросклеротических заболеваний [1], но также наблюдается идиопатическая язва без ясной причины.Заболеваемость не-Hp, не-НПВП язвами желудка, включая идиопатическую язву, относительно высока и составляет 10-20% в западных странах [2, 3], но низка — менее 10% в Азии [4], о чем недавно сообщалось. в Японии – 2% [1]. Было высказано предположение, что идиопатические случаи связаны с курением, психологическим стрессом и инфекцией Helicobacter heilmanii , но единого мнения нет. С другой стороны, язвы антрального отдела желудка редко вызываются Hp и часто НПВП, но также известно, что алендронат, бисфосфонатный препарат, вызывает множественные мелкие язвы в антральном отделе.Считается, что эти препараты вызывают антральные язвы путем прямого повреждения слизистой оболочки из-за концентрации препаратов во время выброса желудочного содержимого. Инфекция, вызванная вирусом простого герпеса, также была предложена как редкая причина множественных мелких язв антрального отдела желудка. У 6 пациентов, обследованных в этом исследовании, Hp был отрицательным, они не принимали НПВП или бисфосфонаты в анамнезе, у них не было симптомов или воспалительных реакций, указывающих на герпесвирусную инфекцию. ЗЭС и другие инфекции, а также болезнь Крона также были исключены лабораторными данными, включая уровень гастрина в сыворотке и клинические симптомы.Уровень пепсиногена I был нормальным у 4 пациентов, у которых он был измерен, и повышенная кислотность считалась маловероятной. Таким образом, у 6 пациентов была диагностирована идиопатическая антральная язва неизвестной этиологии. Приподнятые эрозии, покрытые мехом, иногда отмечаются в антральном отделе у людей, не инфицированных Hp [5], но поражения у наших 6 пациентов были явно язвами, а не эрозивными изменениями.

Язвы у 6 пациентов были множественными и одиночными у 3, но все они были небольшими язвами, расположенными преимущественно на большой кривизне, сопровождающимися отеком окружающей слизистой оболочки и покрасневшими эрозиями в других областях антрального отдела.Они также демонстрировали много общих эндоскопических признаков. Пациенты были в основном женщинами среднего или пожилого возраста и имели общие клинические признаки, включая резистентность к ИПП, что позволяет предположить, что они находились в одном и том же патологическом состоянии.

Поскольку покрасневшие эрозии наблюдались в других отделах антрального отдела желудка у всех 6 пациентов, причиной образования язв считали взаимное трение слизистой оболочки антрального отдела вследствие чрезмерной перистальтики, хотя объективные исследования, такие как измерение внутрижелудочного давления и электрогастрография, не проводились .Однако, поскольку излечение наблюдалось при введении ингибиторов секреции желудочного сока у 4, но не у 2, вовлечение желудочного сока считалось возможным, как и при обычной пептической язве.

Заболевание устойчиво к ИПП и было рефрактерным у 4 из 6 пациентов. Для образования пептической язвы необходима дегидратация и фиксация ткани желудочной кислотой, а язвы обычно излечиваются путем контроля секреции желудочной кислоты с помощью ИПП или h3-RA. Однако сообщалось, что 2,5–4% язв желудка устойчивы к ИПП, сильному ингибитору секреции кислоты [6], а в качестве их морфологических характеристик сообщалось о большом размере, глубоком подрыве, неправильной форме и периферическом возвышении [7]. ].Сообщалось, что язвы с такими морфологическими особенностями имеют такие факторы рефрактерности, как гистопатологический рост мозолистых волокон коллагена в дне, препятствующий сморщиванию язвы, нарушение кровообращения, препятствующее появлению регенерационного эпителия, и фиброз слизистой оболочки, препятствующий с эпителиальным созреванием [8]. Хотя язвы, наблюдаемые у наших пациентов, были небольшими, считается, что отек слизистой оболочки вокруг них соответствует периферическому возвышению в приведенном выше отчете, и считается, что излечение было труднодостижимым из-за факторов, включая образование костной мозоли.Кроме того, устойчивость к ингибиторам секреции кислоты могла быть обусловлена ​​упомянутым выше механическим трением. Резистентность к ИПП могла быть обусловлена ​​недостаточностью его активности из-за инактивации в желудке вследствие нарушения выброса в двенадцатиперстную кишку или ускорением его метаболизма вследствие полиморфизма генов [9, 10]. Однако у 4 резистентных к ИПП пациентов не было отмечено деформации желудка в виде складчатого желудка; при эндоскопии задержки пищи в желудке не выявлено, нарушение выброса ИПП в двенадцатиперстную кишку исключено.Кроме того, считается, что ускорение метаболизма, как у быстрых метаболизаторов, не происходит при длительном применении ИПП, в отличие от краткосрочного введения эрадикатина Hp. По этим причинам, хотя мы и не проводили интрагастральный рН-мониторинг, недостаточность активности ИПП у 4 пациентов считается маловероятной.

В 1 из 4 патентов 24-часовой внутрижелудочный рН-мониторинг выявил NAB, и применение комбинации ИПП и h3-RA было эффективным. У остальных 3 больных рН-мониторинг не проводился, но у 1 из них комбинированное введение было эффективным.Сообщалось, что NAB из-за недостаточного ингибирования секреции желудочного сока ИПП в ночное время является причиной тяжелого рефлюкс-эзофагита и часто наблюдается у Hp-отрицательных пациентов. Для его лечения рекомендуется одновременное назначение h3-RA, обладающего прекрасной активностью ингибитора секреции желудочного сока, а также увеличение дозы и фракционированное введение ИПП [11, 12]. Существует мнение, что торможение ночной секреции кислоты может быть эффективным для лечения тяжелого рефлюкс-эзофагита, но не для лечения распространенных язв желудка.Тем не менее, поскольку оценка NAB у пациентов с рефрактерной пептической язвой не проводилась, реакция на комбинацию ИПП и h3-RA, наблюдаемая у 2 наших пациентов, представляет интерес. Сообщалось, что непрерывное введение h3-RA вызывает толерантность и ослабление эффекта ингибитора секреции кислоты у Hp-отрицательных пациентов, но есть также сообщение о том, что его ингибирующее действие на ночную секрецию кислоты сохраняется [13]. Мы намерены наблюдать за этими двумя пациентами и посмотреть, можно ли поддерживать излечение язвы путем непрерывного введения h3-RA с ИПП.В двух других рефрактерных случаях лечение остается трудным, так как не было достигнуто рубцевания, несмотря на введение ИПП в сочетании с потенцирующими факторами защиты слизистой оболочки, такими как простагландины, и мы оцениваем более сильные методы лечения ингибиторами секреции кислоты, такие как удвоение дозы ИПП.

Путем поиска в Japana Centra Revuo Medicina и MEDLINE литературы, опубликованной в период с 1990 по 2010 год, используя в качестве ключевых слов «язва, не связанная с Hp, не принимающая НПВП», «идиопатическая пептическая язва» и «язва антрального отдела желудка», мы обнаружили 1 случай идиопатической язвы антрального отдела желудка, о котором сообщили Tsuji et al [14], 2 случая, о которых сообщил Nishikawa et al [1], и 2 случая, о которых сообщил Aoyama et al [15] в своих статьях о пептической язве.Хотя подробной информации о морфологии или клиническом течении не было, эти отчеты позволяют предположить, что идиопатические язвы антрального отдела желудка регистрировались спорадически. Мы надеемся, что в дальнейшем случаи будут накапливаться и этиология этой язвенной болезни будет выяснена.

Заключение

Были рассмотрены шесть случаев идиопатической язвы антрального отдела желудка. У них были общие клинические признаки и подозрение на одно и то же заболевание.

Каталожные номера

1.Нишикава К., Сугияма Т., Като М., Исидзука Дж., Комацу Ю., Кагая Х., Катагири М. и другие. Пептическая язвенная болезнь, не связанная с Helicobacter pylori и не вызывающая НПВП, у японского населения. Eur J Гастроэнтерол Гепатол. 2000;12(6):635–640. doi: 10.1097/00042737-200012060-00010. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]2. Бороди Т.Дж., Брандл С., Эндрюс П., Янкевич Э., Остапович Н. Helicobacter pylori-отрицательная язва желудка. Am J Гастроэнтерол. 1992;87(10):1403–1406. [PubMed] [Google Scholar]3. Джотисваран С., Шах А.Н., Джин Х.О., Поттер Г.Д., Она Ф.В., Чей В.Я.Распространенность Helicobacter pylori у пациентов с язвенной болезнью в Большом Рочестере, штат Нью-Йорк: оправдана ли эмпирическая тройная терапия? Am J Гастроэнтерол. 1998;93(4):574–578. doi: 10.1111/j.1572-0241.1998.167_b.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]4. Чан Х.Л., Ву Д.К., Чан Ф.К., Чой К.Л., Чинг Д.И., Ли Ю.Т., Люн В.К. и другие. Является ли пептическая язва, не связанная с Helicobacter pylori и не принимающая НПВП, частой причиной кровотечения из верхних отделов ЖКТ? Проспективное исследование 977 пациентов. Гастроинтест Эндоск. 2001;53(4):438–442. doi: 10.1067/mge.2001.112840.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]5. Инфекция Uemura H. Helocobacter pylori и результаты эндоскопии. Гастроэнтерол Эндоск. 2005;47(9):2139–2145. [Google Академия]6. Ито М. Рефрактерная язва желудка: ее клиническое течение и факторы, вызывающие неизлечимость: Введение. Желудок и кишечник. 1993;28(3):249–250. [Google Академия]7. Йокояма Ю., Ито М., Джо Т., Эндо К., Окаяма Н., Каваи Т., Като Н. и др. Эндоскопические данные, влияющие на скорость заживления язвы желудка. Желудок и кишечник. 1992;27(12):1385–1391.[Google Академия]8. Watanabe H, Motoyama T, Iwabuchi M, Ajioka Y, Ohta T, Shirahama T. Морфопатологические особенности рефрактерной язвы желудка: новые концепции процесса заживления и трудноизлечимой язвы желудка. Желудок и кишечник. 1992;27(12):1423–1434. [Google Академия]9. Фурута Т., Сугимото М., Шираи Н., Ишизаки Т. Фармакогеномика CYP2C19, связанная с терапией инфекции Helicobacter pylori и гастроэзофагеальных рефлюксных заболеваний ингибитором протонной помпы. Фармакогеномика. 2007;8(9):1199–1210.doi: 10.2217/14622416.8.9.1199. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Шираи Н., Фурута Т., Морияма Ю., Окочи Х., Кобаяши К., Такашима М., Сяо Ф. и др. Влияние генотипических различий CYP2C19 на метаболизм омепразола и рабепразола на внутрижелудочный рН. Алимент Фармакол Тер. 2001; 15 (12): 1929–1937. doi: 10.1046/j.1365-2036.2001.01108.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Сугимото М., Фурута Т., Шираи Н., Кадзимура М., Хисида А., Сакураи М., Охаши К. и др. Различные режимы дозирования рабепразола для ингибирования ночного желудочного сока в зависимости от статуса генотипа цитохрома P450 2C19.Клин Фармакол Тер. 2004;76(4):290–301. doi: 10.1016/j.clpt.2004.06.008. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Адачи К., Фудзиширо Х., Кацубэ Т., Юки М., Оно М., Кавамура А., Руми М.А. и другие. Преобладающий ночной кислотный рефлюкс у пациентов с рефлюкс-эзофагитом степени C и D по Лос-Анджелесу. J Гастроэнтерол Гепатол. 2001;16(11):1191–1196. doi: 10.1046/j.1440-1746.2001.02617.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Kinoshita Y, Adachi K, Fujishiro H. Терапевтические подходы к рефлюксной болезни с упором на секрецию кислоты.J Гастроэнтерол. 2003; 38 (Приложение 15): 13–19. [PubMed] [Google Scholar] 14. Цудзи Х., Кохли Ю., Фукумицу С., Морита К., Канеко Х., Окавара Т., Минами М. и др. Helicobacter pylori-негативные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. J Гастроэнтерол. 1999;34(4):455–460. doi: 10.1007/s005350050296. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Aoyama N, Shinoda Y, Matsushima Y, Shirasaka D, Kinoshita Y, Kasuga M, Chiba T. Helicobacter pylori-отрицательная пептическая язва в Японии: что больше всего способствует развитию пептической язвы, Helicobacter pylori, НПВП или стресс? J Гастроэнтерол.2000; 35 (Приложение 12): 33–37. [PubMed] [Google Scholar]

Гигантская язва антрального отдела желудка, развивающаяся после кратковременного приема НПВП

Gastroenterology Res. 2011 декабрь; 4(6): 294–296.

Tateki Yamane

A

A Отдел гастроэнтерологии, Департамент внутренней медицины, Международный университет здравоохранения и благосостояния, Больница Шиои, Япония

Takayuki Ishii

B Sanikukai Семейная клиника, Япония

Akira Umeda

c Отделение пульмонологии, отделение внутренней медицины, Международный университет здоровья и социального обеспечения, больница Сиоя, Япония

Акихико Такеда

d Кафедра хирургии, Международный университет здоровья и социального обеспечения, больница Сиоя, Япония

Hitoshi Shimao

d Кафедра хирургии Международного университета здоровья и социального обеспечения, больница Сиоя, Япония Больница Шиоя, Япония

a Div Отделение гастроэнтерологии, отделение внутренней медицины, Международный университет здоровья и социального обеспечения, больница Сиоя, Япония

b Семейная клиника Саникукай, Япония

c Отделение пульмонологии, отделение внутренней медицины, Международный университет здоровья и социального обеспечения, больница Сиоя, Япония

d Хирургическое отделение Международного университета здоровья и социального обеспечения, больница Сиоя, Япония

e Автор переписки: Татэки Ямане, отделение гастроэнтерологии, отделение внутренней медицины, Международный университет здравоохранения и социального обеспечения, больница Сиоя, Томита, 77, Яитаси, Тотиги 329-2145, Япония.Электронная почта: [email protected]

Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Abstract

61-летний мужчина принимал локсопрофена гидрат натрия, пролекарство НПВП, по поводу острой инфекции верхних дыхательных путей в течение 5 дней, через 2 дня у него развилась мелена, и он был госпитализирован в нашу больницу. Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта выявила гигантскую и глубоко подрытую язву преимущественно в области большой кривизны антрального отдела желудка, которая занимала половину просвета.Его история болезни ничем не примечательна. У него был отрицательный результат на инфекцию Helicobacter pylori , и у него была диагностирована острая язва желудка, вызванная НПВП, при отсутствии других причин язвы желудка. Гигантские язвы желудка, как у этого пациента, встречаются редко. Более того, глубоко подрытые или огромные язвы желудка иногда развиваются при длительном приеме НПВП, но очень редко после их кратковременного приема, что и побудило нас сообщить об этом случае.

Ключевые слова: Гигантская язва желудка, НПВП-индуцированная язва желудка, Острая язва желудка

Введение

Двумя основными причинами пептических язв являются инфекция Helicobacter pylori (Hp) и использование НПВП.В отличие от Hp-индуцированных язв желудка, НПВП-индуцированные язвы желудка возникают преимущественно в антральном отделе желудка и характеризуются множественным числом, неправильной формой, глубоко подрытыми или огромными. Однако при длительном приеме НПВП обычно развиваются глубоко подрытые или огромные язвы желудка. 61-летний мужчина без истории болезни принимал локсопрофена гидрат натрия (локсопрофен), пролекарство НПВП, по поводу острой инфекции верхних дыхательных путей в течение 5 дней, через 2 дня у него развилась мелена, и он был госпитализирован в нашу больницу.Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта выявила гигантскую и глубоко подрытую язву преимущественно в области большой кривизны антрального отдела желудка, которая занимала половину просвета. У него был отрицательный результат на Hp-инфекцию, и у него была диагностирована острая язва желудка, вызванная приемом НПВП, при отсутствии других причин язвы желудка. Мы сообщаем об этом случае, потому что гигантские язвы желудка, как у этого пациента, встречаются редко, и такие язвы желудка очень редко развиваются после кратковременного введения НПВП.

История болезни

Мужчина 61 года принимал противокашлевые препараты (бенпроперина гидрохлорид, 60 мг/день) и локсопрофен (60 мг/день), назначенные участковым врачом, в течение 5 дней по поводу острой инфекции верхних дыхательных путей. .На следующий день у него появились боли в эпигастрии, а еще через день мелена. В тот же день он посетил и был госпитализирован в нашу больницу. У него не было предыдущей истории болезней или курения, и он был пьяницей. Он не принимал обычные лекарства. Физикальное обследование выявило анемию и болезненность в эпигастрии. Лабораторные анализы показали легкую воспалительную реакцию с уровнем СРБ 1,24 мг/дл и снижением гемоглобина до 7,7 г/дл. Дополнительные исследования, проведенные впоследствии, показали, что у него отрицательный результат на антитела к Hp, а уровни гастрина и пепсиногена I в его сыворотке были в пределах нормы, на уровне 87.2 нг/мл и 97,6 пг/мл соответственно. Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта не выявила патологии пищевода, луковицы двенадцатиперстной кишки или нисходящей части двенадцатиперстной кишки, но выявила гигантскую и глубоко подрытую язву со сгустками крови в ее основании, преимущественно в области большой кривизны антрального отдела, занимающую половину просвета. А, Б). Быстрый уреазный тест был отрицательным, гистологически Hp не был обнаружен. Гистопатологическое исследование биоптатов из края язвы показало эрозию ткани пилорического отдела железы без каких-либо специфических признаков ().КТ брюшной полости не выявила признаков перфорации желудка, после чего пациенту был назначен ингибитор протонной помпы (ИПП). Впоследствии его симптомы улучшились, и при повторной эндоскопии через 1 неделю язва несколько уменьшилась в размерах, а ее основание стало почти прозрачным (А). Он был выписан, продолжен прием ИПП и контрольное эндоскопическое обследование каждые 2 месяца. Язва уменьшилась в размерах, но зажила медленнее и оставалась открытой через 4 месяца, вызывая заметную деформацию антрального отдела (В).Через 6 месяцев наблюдалось рубцевание язвы и улучшение антральной деформации (С). Хотя введение ИПП было прекращено, язва не рецидивировала.

Эндоскопические данные верхних отделов желудочно-кишечного тракта, показывающие гигантскую и глубоко подрытую язву, главным образом в большой кривизне антрального отдела желудка, которая занимала половину просвета. А: промежуточный вид. Б: вид вблизи.

Гистопатологические данные в образце биопсии (окрашивание HE), показывающие эрозию ткани пилорического отдела железы без специфических признаков.

Результаты эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта после начала приема ИПП. A: Через 1 неделю язва несколько уменьшилась в размерах. B: Через 4 месяца язва осталась открытой, что вызвало заметную деформацию антрального отдела. C: Через 6 месяцев на язве образовались рубцы, а деформация антрального отдела уменьшилась.

Обсуждение

У этого пациента развилась гигантская язва антрального отдела желудка после приема НПВП в течение короткого периода времени. У него был отрицательный результат на Hp-инфекцию, и у него была диагностирована острая язва желудка, вызванная приемом НПВП, при отсутствии других причин язвы желудка.Сообщается, что в кислом типе НПВП-индуцированного повреждения слизистой оболочки желудка задействованы два механизма синергическим образом: в одном механизме НПВП приобретают способность проникать через клеточные мембраны в кислой среде и накапливаться в эпителиальных клетках, что приводит к метаболическим нарушениям, ведущим к разрушению клеток. [1]. По другому механизму НПВП ингибируют циклооксигеназы, что приводит к снижению продукции эндогенного простагландина (ПГ) как основного защитного фактора в слизистой оболочке желудка, что приводит к повреждению слизистой оболочки [2].Локсопрофен, НПВП, широко используемый в Японии, представляет собой пролекарство, действие которого проявляется после всасывания в организм; поэтому он редко вызывает прямое повреждение слизистой оболочки желудка. Однако его широкое применение в клинической практике стало причиной развития у многих пациентов НПВП-индуцированных язв желудка [3]. Отмечено, что пролекарство НПВП также снижает продукцию ПГ, а рефлюкс его активного компонента (выводится из печени с желчью) из двенадцатиперстной кишки в желудок участвует в механизме повреждения слизистой оболочки желудка [4].

Повреждение слизистой оболочки желудка, вызванное НПВП, может произойти в любой момент после начала введения [5]. Исследования, проведенные в Японии, показали, что морфология поражений слизистой оболочки желудка, вызванных приемом НПВП, может варьироваться в зависимости от времени, прошедшего с момента их развития, и они подразделяются на острые и хронические в зависимости от того, развиваются ли они в течение 2 недель или 4 недель. позже после приема НПВП [6]. Поражения острого или хронического типа обычно возникают в антральном отделе. Поражения острого типа, как правило, представляют собой множественные нерегулярные или географические, неглубокие язвы или эрозии, в то время как поражения хронического типа характеризуются множественными маленькими язвами или глубокими подрытыми или нерегулярными большими язвами [6, 7].Настоящий случай редок в том смысле, что язва была острого типа по клиническому течению, но настолько велика, что не наблюдалась при язвах хронического типа. Хотя больной не жаловался на боль в эпигастрии во время введения локсопрофена, за это время развилось поражение, и, по-видимому, локсопрофен контролировал боль. Мы предполагаем, что множественные географические язвы острого типа, описанные выше, ухудшались во время кратковременного приема локсопрофена и быстро сливались, образуя очень большую язву.

Факторы, отличные от приема НПВП, могли быть связаны с развитием язвы желудка у этого пациента. Однако они не могли быть объяснены, поскольку измеренные уровни гастрина и пепсиногена I в сыворотке исключали гиперацидное состояние, не применялись сопутствующие препараты, кроме противокашлевых средств, и не наблюдалось рецидивов, несмотря на отмену ИПП после заживления язвы.

В заключение мы сообщили о случае гигантской гастроантральной язвы, развившейся после кратковременного приема пролекарств НПВП.Хотя этот случай встречается редко, следует всегда помнить о побочных эффектах, таких как повреждение желудочно-кишечного тракта, даже при назначении пролекарства НПВП в течение короткого периода времени.

Ссылки

1. Sato Y, Asaka M, Takeda H, Ohtaki T, Miyazaki T. Механизмы аспирин-индуцированного повреждения слизистой оболочки желудка. Дж. Клин Гастроэнтерол. 1993; 17 Приложение 1: S1–4. [PubMed] [Google Scholar]2. Шон Р.Т., Вендер Р.Дж. Механизмы поражения желудка нестероидными противовоспалительными препаратами. Am J Med. 1989;86(4):449–458.doi: 10.1016/0002-9343(89)
3402407. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]5. Габриэль С.Э., Яаккимайнен Л., Бомбардье К.Риск серьезных желудочно-кишечных осложнений, связанных с применением нестероидных противовоспалительных препаратов. Метаанализ. Энн Интерн Мед. 1991;115(10):787–796. [PubMed] [Google Scholar]6. Мори Ю., Сасаки М., Катаока Х., Камия Т., Джо Т. Характерные клинические признаки язвы НПВП. Нихон Ринсё. 2007;65(10):1788–1791. [PubMed] [Google Scholar]7. Оно С., Като М., Асака М., Оно Ю., Йокояма А. Диагностическая визуализация язв НПВП. Нихон Ринсё. 2007;65(10):1792–1800. [PubMed] [Google Scholar]

Гигантская язва антрального отдела желудка, развивающаяся после кратковременного приема НПВП

Gastroenterology Res.2011 декабрь; 4(6): 294–296.

Tateki Yamane

A

A Отдел гастроэнтерологии, Департамент внутренней медицины, Международный университет здравоохранения и благосостояния, Больница Шиои, Япония

Takayuki Ishii

B Sanikukai Семейная клиника, Япония

Akira Umeda

c Отделение пульмонологии, отделение внутренней медицины, Международный университет здоровья и социального обеспечения, больница Сиоя, Япония

Акихико Такеда

d Кафедра хирургии, Международный университет здоровья и социального обеспечения, больница Сиоя, Япония

Hitoshi Shimao

d Кафедра хирургии Международного университета здоровья и социального обеспечения, больница Сиоя, Япония Больница Шиоя, Япония

a Div Отделение гастроэнтерологии, отделение внутренней медицины, Международный университет здоровья и социального обеспечения, больница Сиоя, Япония

b Семейная клиника Саникукай, Япония

c Отделение пульмонологии, отделение внутренней медицины, Международный университет здоровья и социального обеспечения, больница Сиоя, Япония

d Хирургическое отделение Международного университета здоровья и социального обеспечения, больница Сиоя, Япония

e Автор переписки: Татэки Ямане, отделение гастроэнтерологии, отделение внутренней медицины, Международный университет здравоохранения и социального обеспечения, больница Сиоя, Томита, 77, Яитаси, Тотиги 329-2145, Япония.Электронная почта: [email protected]

Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Abstract

61-летний мужчина принимал локсопрофена гидрат натрия, пролекарство НПВП, по поводу острой инфекции верхних дыхательных путей в течение 5 дней, через 2 дня у него развилась мелена, и он был госпитализирован в нашу больницу. Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта выявила гигантскую и глубоко подрытую язву преимущественно в области большой кривизны антрального отдела желудка, которая занимала половину просвета.Его история болезни ничем не примечательна. У него был отрицательный результат на инфекцию Helicobacter pylori , и у него была диагностирована острая язва желудка, вызванная НПВП, при отсутствии других причин язвы желудка. Гигантские язвы желудка, как у этого пациента, встречаются редко. Более того, глубоко подрытые или огромные язвы желудка иногда развиваются при длительном приеме НПВП, но очень редко после их кратковременного приема, что и побудило нас сообщить об этом случае.

Ключевые слова: Гигантская язва желудка, НПВП-индуцированная язва желудка, Острая язва желудка

Введение

Двумя основными причинами пептических язв являются инфекция Helicobacter pylori (Hp) и использование НПВП.В отличие от Hp-индуцированных язв желудка, НПВП-индуцированные язвы желудка возникают преимущественно в антральном отделе желудка и характеризуются множественным числом, неправильной формой, глубоко подрытыми или огромными. Однако при длительном приеме НПВП обычно развиваются глубоко подрытые или огромные язвы желудка. 61-летний мужчина без истории болезни принимал локсопрофена гидрат натрия (локсопрофен), пролекарство НПВП, по поводу острой инфекции верхних дыхательных путей в течение 5 дней, через 2 дня у него развилась мелена, и он был госпитализирован в нашу больницу.Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта выявила гигантскую и глубоко подрытую язву преимущественно в области большой кривизны антрального отдела желудка, которая занимала половину просвета. У него был отрицательный результат на Hp-инфекцию, и у него была диагностирована острая язва желудка, вызванная приемом НПВП, при отсутствии других причин язвы желудка. Мы сообщаем об этом случае, потому что гигантские язвы желудка, как у этого пациента, встречаются редко, и такие язвы желудка очень редко развиваются после кратковременного введения НПВП.

История болезни

Мужчина 61 года принимал противокашлевые препараты (бенпроперина гидрохлорид, 60 мг/день) и локсопрофен (60 мг/день), назначенные участковым врачом, в течение 5 дней по поводу острой инфекции верхних дыхательных путей. .На следующий день у него появились боли в эпигастрии, а еще через день мелена. В тот же день он посетил и был госпитализирован в нашу больницу. У него не было предыдущей истории болезней или курения, и он был пьяницей. Он не принимал обычные лекарства. Физикальное обследование выявило анемию и болезненность в эпигастрии. Лабораторные анализы показали легкую воспалительную реакцию с уровнем СРБ 1,24 мг/дл и снижением гемоглобина до 7,7 г/дл. Дополнительные исследования, проведенные впоследствии, показали, что у него отрицательный результат на антитела к Hp, а уровни гастрина и пепсиногена I в его сыворотке были в пределах нормы, на уровне 87.2 нг/мл и 97,6 пг/мл соответственно. Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта не выявила патологии пищевода, луковицы двенадцатиперстной кишки или нисходящей части двенадцатиперстной кишки, но выявила гигантскую и глубоко подрытую язву со сгустками крови в ее основании, преимущественно в области большой кривизны антрального отдела, занимающую половину просвета. А, Б). Быстрый уреазный тест был отрицательным, гистологически Hp не был обнаружен. Гистопатологическое исследование биоптатов из края язвы показало эрозию ткани пилорического отдела железы без каких-либо специфических признаков ().КТ брюшной полости не выявила признаков перфорации желудка, после чего пациенту был назначен ингибитор протонной помпы (ИПП). Впоследствии его симптомы улучшились, и при повторной эндоскопии через 1 неделю язва несколько уменьшилась в размерах, а ее основание стало почти прозрачным (А). Он был выписан, продолжен прием ИПП и контрольное эндоскопическое обследование каждые 2 месяца. Язва уменьшилась в размерах, но зажила медленнее и оставалась открытой через 4 месяца, вызывая заметную деформацию антрального отдела (В).Через 6 месяцев наблюдалось рубцевание язвы и улучшение антральной деформации (С). Хотя введение ИПП было прекращено, язва не рецидивировала.

Эндоскопические данные верхних отделов желудочно-кишечного тракта, показывающие гигантскую и глубоко подрытую язву, главным образом в большой кривизне антрального отдела желудка, которая занимала половину просвета. А: промежуточный вид. Б: вид вблизи.

Гистопатологические данные в образце биопсии (окрашивание HE), показывающие эрозию ткани пилорического отдела железы без специфических признаков.

Результаты эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта после начала приема ИПП. A: Через 1 неделю язва несколько уменьшилась в размерах. B: Через 4 месяца язва осталась открытой, что вызвало заметную деформацию антрального отдела. C: Через 6 месяцев на язве образовались рубцы, а деформация антрального отдела уменьшилась.

Обсуждение

У этого пациента развилась гигантская язва антрального отдела желудка после приема НПВП в течение короткого периода времени. У него был отрицательный результат на Hp-инфекцию, и у него была диагностирована острая язва желудка, вызванная приемом НПВП, при отсутствии других причин язвы желудка.Сообщается, что в кислом типе НПВП-индуцированного повреждения слизистой оболочки желудка задействованы два механизма синергическим образом: в одном механизме НПВП приобретают способность проникать через клеточные мембраны в кислой среде и накапливаться в эпителиальных клетках, что приводит к метаболическим нарушениям, ведущим к разрушению клеток. [1]. По другому механизму НПВП ингибируют циклооксигеназы, что приводит к снижению продукции эндогенного простагландина (ПГ) как основного защитного фактора в слизистой оболочке желудка, что приводит к повреждению слизистой оболочки [2].Локсопрофен, НПВП, широко используемый в Японии, представляет собой пролекарство, действие которого проявляется после всасывания в организм; поэтому он редко вызывает прямое повреждение слизистой оболочки желудка. Однако его широкое применение в клинической практике стало причиной развития у многих пациентов НПВП-индуцированных язв желудка [3]. Отмечено, что пролекарство НПВП также снижает продукцию ПГ, а рефлюкс его активного компонента (выводится из печени с желчью) из двенадцатиперстной кишки в желудок участвует в механизме повреждения слизистой оболочки желудка [4].

Повреждение слизистой оболочки желудка, вызванное НПВП, может произойти в любой момент после начала введения [5]. Исследования, проведенные в Японии, показали, что морфология поражений слизистой оболочки желудка, вызванных приемом НПВП, может варьироваться в зависимости от времени, прошедшего с момента их развития, и они подразделяются на острые и хронические в зависимости от того, развиваются ли они в течение 2 недель или 4 недель. позже после приема НПВП [6]. Поражения острого или хронического типа обычно возникают в антральном отделе. Поражения острого типа, как правило, представляют собой множественные нерегулярные или географические, неглубокие язвы или эрозии, в то время как поражения хронического типа характеризуются множественными маленькими язвами или глубокими подрытыми или нерегулярными большими язвами [6, 7].Настоящий случай редок в том смысле, что язва была острого типа по клиническому течению, но настолько велика, что не наблюдалась при язвах хронического типа. Хотя больной не жаловался на боль в эпигастрии во время введения локсопрофена, за это время развилось поражение, и, по-видимому, локсопрофен контролировал боль. Мы предполагаем, что множественные географические язвы острого типа, описанные выше, ухудшались во время кратковременного приема локсопрофена и быстро сливались, образуя очень большую язву.

Факторы, отличные от приема НПВП, могли быть связаны с развитием язвы желудка у этого пациента. Однако они не могли быть объяснены, поскольку измеренные уровни гастрина и пепсиногена I в сыворотке исключали гиперацидное состояние, не применялись сопутствующие препараты, кроме противокашлевых средств, и не наблюдалось рецидивов, несмотря на отмену ИПП после заживления язвы.

В заключение мы сообщили о случае гигантской гастроантральной язвы, развившейся после кратковременного приема пролекарств НПВП.Хотя этот случай встречается редко, следует всегда помнить о побочных эффектах, таких как повреждение желудочно-кишечного тракта, даже при назначении пролекарства НПВП в течение короткого периода времени.

Ссылки

1. Sato Y, Asaka M, Takeda H, Ohtaki T, Miyazaki T. Механизмы аспирин-индуцированного повреждения слизистой оболочки желудка. Дж. Клин Гастроэнтерол. 1993; 17 Приложение 1: S1–4. [PubMed] [Google Scholar]2. Шон Р.Т., Вендер Р.Дж. Механизмы поражения желудка нестероидными противовоспалительными препаратами. Am J Med. 1989;86(4):449–458.doi: 10.1016/0002-9343(89)
3402407. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]5. Габриэль С.Э., Яаккимайнен Л., Бомбардье К.Риск серьезных желудочно-кишечных осложнений, связанных с применением нестероидных противовоспалительных препаратов. Метаанализ. Энн Интерн Мед. 1991;115(10):787–796. [PubMed] [Google Scholar]6. Мори Ю., Сасаки М., Катаока Х., Камия Т., Джо Т. Характерные клинические признаки язвы НПВП. Нихон Ринсё. 2007;65(10):1788–1791. [PubMed] [Google Scholar]7. Оно С., Като М., Асака М., Оно Ю., Йокояма А. Диагностическая визуализация язв НПВП. Нихон Ринсё. 2007;65(10):1792–1800. [PubMed] [Google Scholar]

Гигантская язва антрального отдела желудка, развивающаяся после кратковременного приема НПВП

Gastroenterology Res.2011 декабрь; 4(6): 294–296.

Tateki Yamane

A

A Отдел гастроэнтерологии, Департамент внутренней медицины, Международный университет здравоохранения и благосостояния, Больница Шиои, Япония

Takayuki Ishii

B Sanikukai Семейная клиника, Япония

Akira Umeda

c Отделение пульмонологии, отделение внутренней медицины, Международный университет здоровья и социального обеспечения, больница Сиоя, Япония

Акихико Такеда

d Кафедра хирургии, Международный университет здоровья и социального обеспечения, больница Сиоя, Япония

Hitoshi Shimao

d Кафедра хирургии Международного университета здоровья и социального обеспечения, больница Сиоя, Япония Больница Шиоя, Япония

a Div Отделение гастроэнтерологии, отделение внутренней медицины, Международный университет здоровья и социального обеспечения, больница Сиоя, Япония

b Семейная клиника Саникукай, Япония

c Отделение пульмонологии, отделение внутренней медицины, Международный университет здоровья и социального обеспечения, больница Сиоя, Япония

d Хирургическое отделение Международного университета здоровья и социального обеспечения, больница Сиоя, Япония

e Автор переписки: Татэки Ямане, отделение гастроэнтерологии, отделение внутренней медицины, Международный университет здравоохранения и социального обеспечения, больница Сиоя, Томита, 77, Яитаси, Тотиги 329-2145, Япония.Электронная почта: [email protected]

Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Abstract

61-летний мужчина принимал локсопрофена гидрат натрия, пролекарство НПВП, по поводу острой инфекции верхних дыхательных путей в течение 5 дней, через 2 дня у него развилась мелена, и он был госпитализирован в нашу больницу. Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта выявила гигантскую и глубоко подрытую язву преимущественно в области большой кривизны антрального отдела желудка, которая занимала половину просвета.Его история болезни ничем не примечательна. У него был отрицательный результат на инфекцию Helicobacter pylori , и у него была диагностирована острая язва желудка, вызванная НПВП, при отсутствии других причин язвы желудка. Гигантские язвы желудка, как у этого пациента, встречаются редко. Более того, глубоко подрытые или огромные язвы желудка иногда развиваются при длительном приеме НПВП, но очень редко после их кратковременного приема, что и побудило нас сообщить об этом случае.

Ключевые слова: Гигантская язва желудка, НПВП-индуцированная язва желудка, Острая язва желудка

Введение

Двумя основными причинами пептических язв являются инфекция Helicobacter pylori (Hp) и использование НПВП.В отличие от Hp-индуцированных язв желудка, НПВП-индуцированные язвы желудка возникают преимущественно в антральном отделе желудка и характеризуются множественным числом, неправильной формой, глубоко подрытыми или огромными. Однако при длительном приеме НПВП обычно развиваются глубоко подрытые или огромные язвы желудка. 61-летний мужчина без истории болезни принимал локсопрофена гидрат натрия (локсопрофен), пролекарство НПВП, по поводу острой инфекции верхних дыхательных путей в течение 5 дней, через 2 дня у него развилась мелена, и он был госпитализирован в нашу больницу.Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта выявила гигантскую и глубоко подрытую язву преимущественно в области большой кривизны антрального отдела желудка, которая занимала половину просвета. У него был отрицательный результат на Hp-инфекцию, и у него была диагностирована острая язва желудка, вызванная НПВП, при отсутствии других причин язвы желудка. Мы сообщаем об этом случае, потому что гигантские язвы желудка, как у этого пациента, встречаются редко, и такие язвы желудка очень редко развиваются после кратковременного введения НПВП.

История болезни

Мужчина 61 года принимал противокашлевые препараты (бенпроперина гидрохлорид, 60 мг/день) и локсопрофен (60 мг/день), назначенные участковым врачом, в течение 5 дней по поводу острой инфекции верхних дыхательных путей. .На следующий день у него появились боли в эпигастрии, а еще через день мелена. В тот же день он посетил и был госпитализирован в нашу больницу. У него не было предыдущей истории болезней или курения, и он был пьяницей. Он не принимал обычные лекарства. Физикальное обследование выявило анемию и болезненность в эпигастрии. Лабораторные анализы показали легкую воспалительную реакцию с уровнем СРБ 1,24 мг/дл и снижением гемоглобина до 7,7 г/дл. Дополнительные исследования, проведенные впоследствии, показали, что у него отрицательный результат на антитела к Hp, а уровни гастрина и пепсиногена I в его сыворотке были в пределах нормы, на уровне 87.2 нг/мл и 97,6 пг/мл соответственно. Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта не выявила патологии пищевода, луковицы двенадцатиперстной кишки или нисходящей части двенадцатиперстной кишки, но выявила гигантскую и глубоко подрытую язву со сгустками крови в ее основании, преимущественно в области большой кривизны антрального отдела, занимающую половину просвета. А, Б). Быстрый уреазный тест был отрицательным, гистологически Hp не был обнаружен. Гистопатологическое исследование биоптатов из края язвы показало эрозию ткани пилорического отдела железы без каких-либо специфических особенностей (4).КТ брюшной полости не выявила признаков перфорации желудка, после чего пациенту был назначен ингибитор протонной помпы (ИПП). Впоследствии его симптомы улучшились, и при повторной эндоскопии через 1 неделю язва несколько уменьшилась в размерах, а ее основание стало почти прозрачным (А). Он был выписан, продолжен прием ИПП и контрольное эндоскопическое обследование каждые 2 месяца. Язва уменьшилась в размерах, но зажила медленнее и оставалась открытой через 4 месяца, вызывая заметную деформацию антрального отдела (В).Через 6 месяцев наблюдалось рубцевание язвы и улучшение антральной деформации (С). Хотя введение ИПП было прекращено, язва не рецидивировала.

Эндоскопические данные верхних отделов желудочно-кишечного тракта, показывающие гигантскую и глубоко подрытую язву, главным образом в большой кривизне антрального отдела желудка, которая занимала половину просвета. А: промежуточный вид. Б: вид вблизи.

Гистопатологические данные в образце биопсии (окрашивание HE), показывающие эрозию ткани пилорического отдела железы без специфических признаков.

Результаты эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта после начала приема ИПП. A: Через 1 неделю язва несколько уменьшилась в размерах. B: Через 4 месяца язва осталась открытой, что вызвало заметную деформацию антрального отдела. C: Через 6 месяцев на язве образовались рубцы, а деформация антрального отдела уменьшилась.

Обсуждение

У этого пациента развилась гигантская язва антрального отдела желудка после приема НПВП в течение короткого периода времени. У него был отрицательный результат на Hp-инфекцию, и у него была диагностирована острая язва желудка, вызванная приемом НПВП, при отсутствии других причин язвы желудка.Сообщается, что в кислом типе НПВП-индуцированного повреждения слизистой оболочки желудка задействованы два механизма синергическим образом: в одном механизме НПВП приобретают способность проникать через клеточные мембраны в кислой среде и накапливаться в эпителиальных клетках, что приводит к метаболическим нарушениям, ведущим к разрушению клеток. [1]. По другому механизму НПВП ингибируют циклооксигеназы, что приводит к снижению продукции эндогенного простагландина (ПГ) как основного защитного фактора в слизистой оболочке желудка, что приводит к повреждению слизистой оболочки [2].Локсопрофен, НПВП, широко используемый в Японии, представляет собой пролекарство, действие которого проявляется после всасывания в организм; поэтому он редко вызывает прямое повреждение слизистой оболочки желудка. Однако его широкое применение в клинической практике стало причиной развития у многих пациентов НПВП-индуцированных язв желудка [3]. Отмечено, что пролекарство НПВП также снижает продукцию ПГ, а рефлюкс его активного компонента (выводится из печени с желчью) из двенадцатиперстной кишки в желудок участвует в механизме повреждения слизистой оболочки желудка [4].

Повреждение слизистой оболочки желудка, вызванное НПВП, может произойти в любой момент после начала введения [5]. Исследования, проведенные в Японии, показали, что морфология поражений слизистой оболочки желудка, вызванных приемом НПВП, может варьироваться в зависимости от времени, прошедшего с момента их развития, и они подразделяются на острые и хронические в зависимости от того, развиваются ли они в течение 2 недель или 4 недель. позже после приема НПВП [6]. Поражения острого или хронического типа обычно возникают в антральном отделе. Поражения острого типа, как правило, представляют собой множественные нерегулярные или географические, неглубокие язвы или эрозии, в то время как поражения хронического типа характеризуются множественными маленькими язвами или глубокими подрытыми или нерегулярными большими язвами [6, 7].Настоящий случай редок в том смысле, что язва была острого типа по клиническому течению, но настолько велика, что не наблюдалась при язвах хронического типа. Хотя больной не жаловался на боль в эпигастрии во время введения локсопрофена, за это время развилось поражение, и, по-видимому, локсопрофен контролировал боль. Мы предполагаем, что множественные географические язвы острого типа, описанные выше, ухудшались во время кратковременного приема локсопрофена и быстро сливались, образуя очень большую язву.

Факторы, отличные от приема НПВП, могли быть связаны с развитием язвы желудка у этого пациента. Однако они не могли быть объяснены, поскольку измеренные уровни гастрина и пепсиногена I в сыворотке исключали гиперацидное состояние, не применялись сопутствующие препараты, кроме противокашлевых средств, и не наблюдалось рецидивов, несмотря на отмену ИПП после заживления язвы.

В заключение мы сообщили о случае гигантской гастроантральной язвы, развившейся после кратковременного приема пролекарств НПВП.Хотя этот случай встречается редко, следует всегда помнить о побочных эффектах, таких как повреждение желудочно-кишечного тракта, даже при назначении пролекарства НПВП в течение короткого периода времени.

Ссылки

1. Sato Y, Asaka M, Takeda H, Ohtaki T, Miyazaki T. Механизмы аспирин-индуцированного повреждения слизистой оболочки желудка. Дж. Клин Гастроэнтерол. 1993; 17 Приложение 1: S1–4. [PubMed] [Google Scholar]2. Шон Р.Т., Вендер Р.Дж. Механизмы поражения желудка нестероидными противовоспалительными препаратами. Am J Med. 1989;86(4):449–458.doi: 10.1016/0002-9343(89)
3402407. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]5. Габриэль С.Э., Яаккимайнен Л., Бомбардье К.Риск серьезных желудочно-кишечных осложнений, связанных с применением нестероидных противовоспалительных препаратов. Метаанализ. Энн Интерн Мед. 1991;115(10):787–796. [PubMed] [Google Scholar]6. Мори Ю., Сасаки М., Катаока Х., Камия Т., Джо Т. Характерные клинические признаки язвы НПВП. Нихон Ринсё. 2007;65(10):1788–1791. [PubMed] [Google Scholar]7. Оно С., Като М., Асака М., Оно Ю., Йокояма А. Диагностическая визуализация язв НПВП. Нихон Ринсё.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.

Copyright © 2022 Муниципальное образование «Новоторъяльский муниципальный район» Республика Марий Эл