Замазкообразная желчь: Медсовет для врачей | Remedium.ru

Содержание

Застой в желчном пузыре может стать причиной появления камней — Здоровый образ жизни и здоровье

Что делать, если при УЗИ обнаружили осадок в желчном пузыре

Осадок в желчном пузыре — первая стадия желчнокаменной болезни / Фото: Depositphotos

При проведении ультразвукового исследования органов брюшной полости в желчном пузыре может быть выявлен осадок различной консистенции и количества, замазкообразная желчь, неоднородная, с хлопьями и т.д. Часто осадок обозначают как «билиарный сладж» – слои неоднородной желчи. Большинство врачей причисляют наличие осадкообразования к начальной стадии формирования камней. О том, как этого не допустить расскажет гастроэнтеролог, специалист по привальному питанию Ирина Казимир.

Почему украинцы неправильно питаются. Смотрите в нашем сюжете.

Причины осадка в желчном

Голодание, а также резкое и длительное снижение калорийности рациона в связи с болезнью или целенаправленно, как мероприятие в попытке снизить массу тела.

Наличие воспалительных недугов других органов пищеварительной системы – желудка, кишечника, поджелудочной железы, печени, даже пищевода. Холецистит (воспаление стенки желчного пузыря) может начинаться первично, а осадок быстро появляется и прогрессирует. А бывает наоборот: сперва – осадок, а затем холецистит.

Прием различных лекарств, в качестве побочного эффекта вызывающих сгущение желчи. Это длинный список из нескольких сотен препаратов. Там есть гормональные противозачаточные таблетки, многие другие гормоны и антигормоны, некоторые антибиотики и прочие средства. В аннотации к ним всегда обозначен риск образования желчных камней, а, следовательно, и желчного осадка как первой стадии желчнокаменной болезни.

Читайте также:

Меню для желчного пузыря: как избавиться от холецистита

Но чаще всего причины возникновения осадка в желчном весьма банальны:

  • Нерегулярное редкое обильное питание, переедание.
  • Злоупотребление жирной, жареной, копченой, острой, соленой, консервированной пищей, сладостями.
  • Малоподвижный образ жизни.
  • Ожирение.
  • Беременность.

Группа риска

У женщин камни в желчном пузыре образуются в несколько раз чаще, чем у мужчин. Большое количество родов и/или беременностей у одной женщины тоже ведет к ЖКБ. Чем старше человек, тем выше риск этой болезни (ЖКБ). По разным данным, к 70 годам камни в желчном пузыре имеют от 30 до 50 и более процентов лиц, достигших указанного возраста.

Читайте также:

Чем полезна диета № 5: что можно и что нельзя есть

Появление камней в желчном пузыре может провоцировать и современная пища для массового потребителя, изобилующая консервантами, красителями, химическими ароматизаторами, усилителями вкуса.

Как избавиться от застоя желчи

При обнаружении осадка в желчном пузыре, кроме обязательных диетических мероприятий, назначенных врачом, можно попробовать и народные средства. Но только в том случае, если нет болей в правом подреберье и по центру живота, других выраженных и мучительных жалоб.

Кукурузные рыльца. Столовую ложку свежих или две ложки сухих рылец залить 250 мл (стеклянный стакан) кипятка. Настоять до естественного охлаждения, обязательно профильтровать. Полученный водный настой принимать внутрь по 30-60 мл, до 4 раз в день за полчаса до еды. Непрерывный курс – до трех недель.

При более длительном приеме может вызвать образование артериальных и венозных тромбов. Да и эффект разжижения желчи при длительном приеме ослабляется. Вот почему «желчегонные травы» следует принимать не слишком длительно, до 20 дней, при необходимости заменяя лекарственное растение на другое. Или делая перерыв. Бывает, народное средство действует очень мощно, и не всегда эта сила направлена на желаемый результат.

Читайте также:

Если давит под ребром

Цветки бессмертника. Способ приготовления аналогичный (как и при приготовлении кукурузных рыльцев), курс применения такой же при хорошей переносимости этого горького препарата. Как и все перечисляемые выше и ниже лекарственные растения, иногда способен спровоцировать воспаление желудка, обострение язвенной болезни.

Таким же указанным образом перед применением готовят водный настой трав золототысячника, листьев березы, цветков цикория и календулы, плодов шиповника и барбариса.

Про мелиссу и мяту последнее время сформировалось мнение, что они при длительном приеме вызывают изжогу и могут повысить риск рака пищевода.

Настойки на спирту принимать не стоит, так как алкоголь может усугублять и ускорять прогрессирование желчнокаменной болезни.

Короткие курсы фитотерапии вряд ли будут эффективны, необходимо систематическое лечение, чтобы избавиться от желчного осадка.

При малейших осложнениях или неэффективности народных средств следует пораньше (своевременно) обратиться к компетентному доктору.

Читайте также:

Желчнокаменная болезнь

Жёлчнокаменная болезнь — это образование камней (конкрементов) в жёлчном пузыре, жёлчных протоках. Камни в жёлчном пузыре приводят к развитию холецистита. При неосложнённом течении заболевания применяются консервативные методы терапии.
Если при помощи РХПГ с ЭПСТ не получается извлечь конкремент из жёлчного протока (холедоха), то показано оперативное лечение.

Эпидемиология

По данным многочисленных публикаций на протяжении XX века, в особенности второй его половины, происходило быстрое увеличение распространённости ЖКБ, преимущественно в промышленно развитых странах, в том числе в России. Так, по данным ряда авторов, заболеваемость холелитиазом в бывшем СССР увеличивалась почти вдвое каждые 10 лет, а камни в жёлчных путях выявлялись на вскрытиях у каждого десятого умершего независимо от причины смерти. В конце XX века в ФРГ было зарегистрировано более 5 млн, а в США более 15 млн больных ЖКБ, причём этим заболеванием страдало около 10 % взрослого населения. По данным медицинской статистики, холелитиаз встречается у женщин значительно чаще, чем у мужчин (соотношение от 3:1 до 8:1), причём с возрастом число больных существенно увеличивается и после 70 лет достигает 30 % и более в популяции. Возрастающая хирургическая активность в отношении холелитиаза, наблюдавшаяся на протяжении второй половины XX века, привела к тому, что во многих странах частота операций на жёлчных путях превзошла число других абдоминальных операциий (включая аппендэктомию).
Так, в США в 70-е годы ежегодно проводилось более 250 тыс. холецистэктомий, в 80-е — более 400 тыс., а в 90-е — до 500 тыс.

Этиология

Этиологию жёлчнокаменной болезни нельзя считать достаточно изученной. Известны лишь экзо- и эндогенные факторы, увеличивающие вероятность её возникновения. К эндогенным факторам относятся, прежде всего, пол и возраст. По данным большинства и отечественных, и зарубежных статистик женщины, как уже упоминалось, страдают холелитиазом в 3-5 раз чаще, чем мужчины, а по данным некоторых авторов даже в 8-15 раз. При этом особенно часто камни формируются у многорожавших женщин.

Описаны жёлчные камни у детей даже первых месяцев жизни, однако в детском возрасте ЖКБ встречается исключительно редко. С возрастом распространённость холелитиаза нарастает и становится максимальной после 70 лет, когда частота выявления жёлчных конкрементов на аутопсиях у лиц, умерших от разных причин, достигает 30 и даже более процентов.

Существенную роль играет, по-видимому, и конституциональный фактор. Так, ЖКБ, несомненно, чаще встречается у лиц пикнического телосложения, склонных к полноте. Избыточная масса тела наблюдается приблизительно у 2/3 больных. Способствуют развитию ЖКБ некоторые врождённые аномалии, затрудняющие отток жёлчи, например, стенозы и кисты гепатикохоледоха, парапапиллярные дивертикулы двенадцатиперстной кишки, а из приобретённых заболеваний — хронические гепатиты с исходом в цирроз печени. Определённое значение в формировании главным образом пигментных камней имеют заболевания, характеризующиеся повышенным распадом эритроцитов, например, гемолитическая анемия, хотя образующиеся у большинства больных мелкие пигментные камни, как правило, не сопровождаются типичными для холелитиаза клиническими проявлениями.

Из экзогенных факторов главную роль играют, по-видимому, особенности питания, связанные с географическими, национальными и экономическими особенностями жизни населения. Рост распространённости ЖКБ на протяжении XX века, преимущественно в экономически развитых странах, большинство авторов объясняют увеличением потребления пищи, богатой жиром и животными белками.

В то же время в экономически процветающей Японии в связи с национальными особенностями питания холелитиаз встречается в несколько раз реже, чем в развитых странах Европы, США или в России. Крайне редко ЖКБ встречается в бедных тропических странах, Индии, Юго-Восточной Азии, где население питается преимущественно растительной пищей и часто страдает от недоедания.

Патогенез

Начальным процессом образования желчных камней является образование замазкообразной желчи (билиарного сладжа). В 80-85% случаев билиарный сладж исчезает, но чаще всего вновь возвращается. Причиной появления билиарного сладжа являются: беременность, прием гормональных препаратов, резкое снижение массы тела и др. Но при некоторых ситуациях необходим прием препаратов, что решается индивидуально в каждом случае. Жёлчные камни формируются из основных элементов жёлчи. Нормальная жёлчь, выделяемая гепатоцитами, в количестве 500-1000 мл в сутки, представляет собой сложный коллоидный раствор с удельной массой 1,01 г/см³, содержащий до 97 % воды.
Сухой остаток жёлчи состоит, прежде всего, из солей жёлчных кислот, которые обеспечивают стабильность коллоидного состояния жёлчи, играют регулирующую роль в секреции других её элементов, в частности холестерина, и почти полностью всасываются в кишечнике в процессе энтерогепатической циркуляции.

Различают холестериновые, пигментные, известковые и смешанные камни. Конкременты, состоящие из одного компонента, относительно редки. Подавляющее число камней имеют смешанный состав с преобладанием холестерина. Они содержат свыше 90 % холестерина, 2-3 % кальциевых солей и 3-5 % пигментов, причём билирубин обычно находится в виде небольшого ядра в центре конкремента. Камни с преобладанием пигментов часто содержат значительную примесь известковых солей, и их называют пигментно-известковыми. Структура камней может быть кристаллической, волокнистой, слоистой или аморфной. Нередко у одного больного в жёлчных путях содержатся конкременты различного химического состава и структуры. Размеры камней сильно варьируют.

Иногда они представляют собой мелкий песок с частичками менее миллиметра, в других же случаях один камень может занимать всю полость увеличенного в размерах жёлчного пузыря и иметь вес до 60-80 г. Форма жёлчных конкрементов также разнообразна. Они бывают шаровидными, овоидными, многогранными (фасетчатыми), бочкообразными, шиловидными и т. д.

В известной мере условно различают два типа камнеобразования в жёлчных путях:

  • первичный
  • вторичный
Формирование конкрементов в неизменённых жёлчных путях является началом патологического процесса, который на протяжении длительного времени или в течение всей жизни может не вызывать значительных функциональных расстройств и клинических проявлений. Иногда обусловливает нарушения проходимости различных отделов желчевыводящей системы и присоединение хронического, склонного к обострениям инфекционного процесса, а, следовательно, и клинику ЖКБ и её осложнений.

Вторичное камнеобразование происходит в результате того, что уже в течение ЖКБ возникают нарушения оттока жёлчи (холестаз, жёлчная гипертензия) из-за обтурации первичными камнями «узких» мест жёлчной системы (шейка жёлчного пузыря, терминальный отдел холедоха), а также вторичных рубцовых стенозов, как правило, локализующихся в этих же местах, что способствует развитию восходящей инфекции из просвета желудочно-кишечного тракта. Если в образовании первичных камней главную роль играют нарушения состава и коллоидной структуры жёлчи, то вторичные конкременты являются результатом холестаза и связанной с ним инфекции жёлчной системы. Первичные камни формируются почти исключительно в жёлчном пузыре, где жёлчь в нормальных условиях застаивается на длительное время и доводится до высокой концентрации. Вторичные конкременты, помимо пузыря, могут образовываться и в жёлчных протоках, включая внутрипечёночные.

Первичные холестериновые камни

Наиболее изученным является процесс образования первичных холестериновых камней, которые в чистом виде или с небольшими примесями жёлчных пигментов и кальциевых солей встречаются наиболее часто, составляя более 75-80 % всех конкрементов. Синтезируемый гепатоцитами холестерин нерастворим в воде и жидких средах организма, поэтому в состав жёлчи он поступает «упакованным» в коллоидные частицы — мицеллы, состоящие из солей жёлчных кислот и отчасти лецитина, молекулы которых ориентированы таким образом, что гидрофильные их группы обращены наружу, что обеспечивает устойчивость коллоидного геля (раствора), а гидрофобные внутрь — к нерастворимым гидрофобным молекулам холестерина.
В составе мицеллы на 1 молекулу холестерина приходится 6 молекул жёлчных солей и 2 молекулы лецитина, увеличивающих ёмкость мицеллы. Если по тем или иным причинам, например, в результате нарушения синтеза жёлчных кислот, наблюдающемся при избытке эстрогенов, связанном с беременностью или использованием эстрогенных контрацептивов, жёлчные кислоты оказываются не в состоянии обеспечить формирование стабильных мицелл, жёлчь становится литогенной и холестерин выпадает в осадок, что обусловливает возникновение и рост камней соответствующего состава. При нормальном содержании жёлчных солей нестабильность мицелл и литогенность жёлчи может определяться и избыточным синтезом, и выделением в жёлчь холестерина, по-видимому, наблюдающемся при ожирении: возникает относительная недостаточность жёлчных солей.

Формирование пигментных конкрементов изучено в значительно меньшей степени. Причиной первичных пигментных камней являются нарушения пигментного обмена при различных формах гемолитических анемий. Часто пигментные камни образуются вторично при наличии в жёлчных путях инфекционного процесса, в том числе связанного с холелитиазом. Возбудители воспаления, прежде всего кишечная палочка, синтезируют фермент Р-глюкуронидазу, которая превращает растворимый конъюгированный билирубин в неконъюгированный, выпадающий в осадок. Первичные чисто известковые камни исключительно редки и могут формироваться при гиперкальциемии, связанной с гиперпаратиреозом.

Вторичные холестериновые камни

Вторичное обызвествление преимущественно пигментных и в меньшей степени холестериновых камней обычно происходит в инфицированных жёлчных путях, причём источником кальциевых солей является в основном секрет слизистых желёз выходного отдела жёлчного пузыря и воспалительный экссудат.

Находящиеся в жёлчном пузыре камни, удельная масса которых, как правило, ниже единицы, находятся во взвешенном (плавающем) состоянии и не могут оказывать гравитационного давления на стенки пузыря. Камни диаметром менее 2-3 мм способны проходить по пузырному протоку в холедох и далее вместе с жёлчью в двенадцатиперстную кишку. Более крупные камни могут под давлением жёлчи с трудом проталкиваться через пузырный проток и узкую терминальную часть общего жёлчного протока, травмируя при этом слизистую оболочку, что может привести к рубцеванию и стенозированию этих и без того узких мест желчевыводящей системы. Затруднение оттока любого секрета, в частности жёлчи в соответствии с общим законом хирургической патологии, всегда способствует возникновению и прогрессированию восходящей инфекции из просвета желудочно-кишечного тракта, которая в первую очередь обычно развивается в жёлчном пузыре (холецистит).

Нарушение оттока жёлчи способствуют повышению давления в желчевыделительной системе и развитию вторичного (билиарного) панкреатита.

Симптомы

В чистом виде болезнь практически не даёт симптомов, первые признаки появляются через 5-10 лет. Единственным проявлением собственно ЖКБ можно назвать желтуху, а также приступ жёлчной колики, вызванной движением камня по жёлчным путям. Внезапная боль, приступ колики возникает при увеличении давления в жёлчном пузыре (более 3000 Па) или жёлчном протоке (свыше 2700 Па) из-за преграды к опорожнению жёлчи в виде камня.

Все остальные симптомы дают сопутствующие заболевания. Боль носит режущий, колющий характер, возможна иррадиация болей в поясницу, правую лопатку, правое предплечье. Иногда боли иррадиируют за грудину, что симулирует приступ стенокардии (холецистокоронарный симптом Боткина).

Случается, что камни в жёлчном пузыре не вызывают болезненных симптомов вообще. В таком случае их могут обнаружить случайно при УЗИ или при рентгенологическом обследовании.

Диагностика

Самым популярным методом диагностики ЖКБ является ультразвуковое исследование. В случае проведения УЗИ квалифицированным специалистом необходимость в дополнительных обследованиях отсутствует. Хотя для диагностики может использоваться также холецистоангиография, ретроградная панкреатохолангиорентгенография. Компьютерная томография и ЯМР томография дороже, но с большей точностью позволяют диагностировать течение болезни.

Подводные камни быстрого похудения — Медицинский центр «Кедр»

Резкий переход на непривычное питание чреват сбоями в работе многих органов и систем. Во-первых, это стрессовая ситуация, на которую организм реагирует выбросом кортизола, что приводит к нарушению сна и баланса гормонов суточного ритма. Меньше выработка дофамина, отвечающего за удовольствия. Как правило, люди до начала этой программы не были абсолютно здоровы, зачастую есть очаги хронической инфекции ЛОР органов, недолеченные зубы, проблемы с почками, гастрит или неидеальная работа щитовидной железы, признаки небольшой анемии. Проявляется такая патология зачастую только хронической усталостью, которую мы привыкаем преодолевать со школьных лет. А кому с утра легко вставать? Синдром хронической усталости ещё связывают с недостаточностью надпочечников, которая бывает разной степени, основной показатель — суточный кортизол в моче. Отсюда — скачки артериального давления, а это чревато инсультом или инфарктом. Это, по статистике, происходит у мужчин примерно с 40-ка лет и с 50-ти — у женщин, и без всякой смены образа жизни и питания.

Резкая смена режима и состава питания обостряет хроническую патологию пищеварительной и эндокринной систем, а добавка запредельных нагрузок в спортзале заканчивается полным отказом от программы «красоты» в лучшем случае и инсультами в худшем. Это уж у кого воля сильнее…

Что же делать? Есть постепенные подходы к формированию правильных привычек: за месяц — одну. Хорошо бы провести элементарные обследования перед началом похудения и «детокса». Лучше стартовать после коррекции хронической фоновой патологии. Работа с психологом необходима тем, кто «заедает» стресс, а таких большинство, не умеет отдыхать. Да, этому в школе не учат!

Каковы же в этой ситуации проблемы с пищеварительной системой: развивается воспаление в желудке и 12- перстной кишке из-за голода, дисбаланса белка и углеводов в пище, недостатка необходимых жиров. При этом соляная кислота и ферменты желудка являются фактором агрессии для слизистых. Недостаток жиров в рационе приводит, помимо нарушения всасывания витаминов А, Е, Д, К (ломкость ногтей, сухость кожи и выпадение волос, снижение половой функции) к задержке оттока желчи. Холато-холестериновый индекс (содержание холестерина) ее меняется. Образуется сначала билиарный сладж (замазкообразная желчь), а после проникновения микрофлоры в жёлчный пузырь — камни.   Основной механизм защиты его от воспаления — постоянный отток желчи, то есть, механическое выведение бактерий из пузыря. Резкое похудение приводит к исчезновению околопочечной жировой клетчатки и опущению почек. Тут уже вопросы к хирургам…

Срыв и возвращение в привычно-неправильный образ жизни и питания подрывает веру в себя и демотивирует до депрессии, нужна работа с психологом или психотерапевтом.

А кто-то принимает алкоголь или больше обычного курит. Красоты это не добавляет, увы!

Таким образом, начните с разговора с врачом: и возраст тут не очень важен. Проявления ожирения, стеатогепатоза (гусиная печень), метаболического синдрома наблюдаются у детей примерно с 14 лет. Депрессии, к стати, тоже.

Лучше браться за такие программы красоты всей семьей, с индивидуальной программой перехода на правильное питание и физические нагрузки. Именно низкоинтенсивные кардионагузки дают самые стойкие и заметные результаты. Это ходьба с палками и без, бег, йога, лыжи, плавание. В нашем чистом, красивом городе есть условия для этого гораздо лучше, чем в мегаполисах. И не так уж дорого правильно питаться! Наградой будет ощущение бодрости и энергии (дофамин вырабатывается в больших количествах) примерно через месяц после начала такой работы над собой. Это — отличная мотивация продолжать в том же духе, подавая пример детям.

Врач гастроэнтеролог, Иванова И.Н.

(PDF) Лекции и обзоры Билиарный сладж

33

Лекции и обзоры

3, 2009

Сладж (от англ. sludge – грязь, тина, ледя-

ная каша, ил) – это неоднородность, взвесь

желчи, выявляемая при ультразвуковом

исследовании (УЗИ). Билиарный сладж обычно

определяют как суспензию жидких кристаллов

моногидрата холестерина или гранул кальция

билирубината (и/или других солей кальция)

в смеси муцина и белка, продуцируемой слизи-

стой оболочкой желчного пузыря [2]. Суспензия

сладжа включает плотные структуры различных

размеров – от 0,01 до 5 мм [13]. Для исследова-

ния желчи предложено много методик, исполь-

зуемых в научных целях (магнитно-резонансная

спектроскопия, сканирующая электронная мик-

роскопия, квазиупругое рассеивание лазерно-

го света, гель-распределительная хроматография

и т. д.). В клинике чаще используют УЗИ. При

УЗИ картина может быть разнообразной: в виде

слоя густого мелкодисперсного осадка, сгустков

эхогенной желчи, фиксированных к стенке пузы-

ря, замазкообразной желчи без акустической

тени; сладж может медленно смещаться при пере-

мене положения тела [1].

Информативность эндоскопической соногра-

фии в диагностике билиарного сладжа зна-

чительно выше, чем трансабдоминальной.

Чувствительность метода составляет 92–96%, а

специфичность – 86–100%.

Распространенность заболеваний в общей

популяции 1,7–4%, среди лиц с гастроэнтеро-

логическими жалобами – 7,5%, среди лиц с

билиарной диспепсией – 24,4–55% [12]. Описан

целый ряд факторов риска билиарного сладжа.

У беременных он возникает в 26–31% случаев

из-за увеличения уровня эстрогенов и прогес-

тинов, что ведет к повышению литогенности

желчи и гипотонии желчного пузыря [14, 15].

Соответственно прием эстрогенов и прогестеро-

на способствует появлению билиарного сладжа,

учитывая тот факт, что экзогенные эстрогены

вызывают также снижение выработки желчных

кислот. У 60–80% женщин после родов билиар-

ный сладж исчезает, но у 2–5% формируются

желчные камни [2]. При эпидемиологическом

исследовании 3254 женщин сладж или камни в

желчном пузыре при УЗИ обнаруживали у 5,1%

во втором триместре, у 7,9% – в третьем триме-

стре и у 10,2% – в период 4–6 нед после родов

[14]. В целом отмечена регрессия сладжа и желч-

ных камней после родов, но у 4,2% пациенток

в послеродовой период впервые обнаруживали

сладж и камни в желчном пузыре, 28 (0,8%)

женщинам выполнили холецистэктомию в тече-

ние 1 года после родов [10]. Увеличение индекса

массы тела (ИМТ) до беременности – сильный

предиктор патологии желчного пузыря (р<0,001).

Содержание лептина – гормона жировой ткани

в сыворотке крови независимо ассоциировано с

патологией желчного пузыря: для повышения

на 1 нг/дл отношение шансов (OR)=1,05, 95%

CI 1,01–1,11, даже после стандартизации по

ИМТ [14].

При быстром снижении массы тела уровень

холестерина в желчи повышается, а скорость опо-

рожнения желчного пузыря снижается, посколь-

ку гипокалорийные диеты содержат очень мало

жира, стимулирующего желчеотток, в результате

в 13–25% случаев образуется желчный сладж [14,

19]. После операций на желудке и кишечнике

нарушается также нейрогуморальная синхрониза-

ция сократительной функции желчного пузыря,

что у 42% пациентов приводит к появлению били-

арного сладжа [17, 19]. Сходный механизм его

образования отмечен у больных, находящихся на

полном парентеральном питании: через 6–8 нед

у всех пациентов выявляют сладж, однако при

переходе на энтеральное питание он, как прави-

ло, исчезает [9, 19].

К числу медикаментов, способствующих появ-

лению билиарного сладжа, относятся цикло-

спорин, цефтриаксон (роцефин) и ряд других.

Следует отметить, что 40% цефтриаксона выде-

ляется с желчью, образуя нерастворимую каль-

циевую соль, сладж выявляют у 25–45% паци-

ентов, но чаще всего он исчезает после отмены

препарата [16]. Октреотид (сандостатин) инги-

бирует выброс холецистокинина, способствует

стазу желчного пузыря, увеличивает продукцию

гидрофобной дезоксихолевой кислоты – билиар-

ный сладж образуется у 50% больных в течение

первого года применения данного средства [9,

16]. Препараты кальция при лечении остеопороза

способствуют образованию билирубинового били-

арного сладжа; клофибрат подавляет секрецию

желчных кислот; при длительном приеме морфи-

на (например, при наркомании) за счет спазма

сфинктера Одди также развивается билиарный

сладж [16].

Чаще, чем в популяции, билиарный сладж

отмечают у больных серповидно-клеточной и

гемолитической анемией [18], при повреждении

спинного мозга [21], после пересадки костного

мозга, почек [14, 19].

Доказано, что у больных хроническими диф-

фузными поражениями печени с сопутствующим

холестазом билиарный сладж встречается в 2/3

случаев [6]. Холестатическое поражение печени

независимо от этиологического фактора всегда

способствовало его образованию, в то же время в

ряде случаев билиарный сладж формировался и

без наличия холестаза (табл. 1).

Проведя анализ данных клинико-функцио-

нального и инструментального обследования 904

пациентов с ЖКБ и хроническими диффузными

поражениями печени в сочетании с билиарным

сладжем, Н.С. Тухтаева и соавт. [6] заключили,

что основные звенья патогенеза билиарного слад-

жа сходны с таковыми при холелитиазе:

Лучевая диагностика патологии желчного пузыря и желчевыводящих путей

УЗИ сканер HS60

Профессиональные диагностические инструменты. Оценка эластичности тканей, расширенные возможности 3D/4D/5D сканирования, классификатор BI-RADS, опции для экспертных кардиологических исследований.

Введение

Заболевания желчного пузыря — это особый раздел в современной медицине, которому специалисты уделяют повышенное внимание [1-8]. С одной стороны, патология желчного пузыря (например, полипы), может протекать совершенно бессимптомно, но имеет тенденцию к малигнизации [4-10]. С другой стороны, некоторые заболевания, такие как конкременты желчного пузыря и желчевыводящих путей, сопровождаются сильными приступами болей и могут привести к тяжелым осложнениям. В результате длительного давления камнем на слизистую оболочку пузыря в ней могут возникнуть язвы и пролежни, образоваться дивертикулоподобные выпячивания, внутренние и наружные желчные свищи, перфоративные отверстия с развитием подпеченочного или поддиафрагмального абсцессов, желчного перитонита. Перемещение желчных камней может сопровождаться закупоркой пузырного протока, водянкой желчного пузыря или его эмпиемой. При обтурации камнем выходного отдела общего желчного протока наступает механическая желтуха. Длительное нахождение камня в желчных протоках и присоединение инфекции ведут к развитию холангита. Выпадение крупного желчного камня из желчного пузыря в кишку через образовавшееся соустье может привести к непроходимости кишечника [1, 3, 5-8, 10-12]. Поэтому своевременная диагностика заболеваний желчного пузыря и протоковой системы имеет очень важное значение.

Образование желчи в печени — процесс непрерывный, однако поступление ее в кишечник в норме происходит преимущественно в процессе пищеварения. Это обеспечивается резервуарной функцией желчного пузыря и его ритмическими сокращениями с последовательным расслаблением сфинктера Люткенса и далее сфинктера Одди, расположенного в месте впадения общего желчного протока в кишку (рис. 1).

Рис. 1. Схематическое изображение положения желчного пузыря на висцеральной поверхности печени.

1 — дно желчного пузыря;
2 — пузырный проток;
3 — собственная печеночная артерия;
4 — воротная вена;
5 — желудочно-печеночная связка;
6 — левая доля печени;
7 — хвостатая доля печени;
8 — нижняя полая вена;
9 — хвостатый отросток;
10 — шейка желчного пузыря;
11 — правая доля печени;
12 — тело желчного пузыря;
13 — квадратная доля печени.

Натощак желчный пузырь содержит 30-80 мл желчи, но он может концентрировать печеночной желчи в 5-10 раз больше. При застое желчи в пузыре ее количество может увеличиваться. У женщин желчный пузырь в состоянии функционального покоя имеет несколько больший объем, чем у мужчин, но сокращается быстрее. С возрастом сократительная функция желчного пузыря снижается.

Ультрасонография является одним из самых информативных и доступных инструментальных методов диагностики заболеваний желчного пузыря [4-10].

Акустические свойства ультразвука позволяют выявлять мельчайшие эхогенные структуры, находящиеся в желчном пузыре.

С помощью УЗИ значительно сокращается время диагностического поиска. В отличие от компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) при УЗИ врач-исследователь сам непосредственно участвует в получении изображения, что имеет свои плюсы и минусы. Положительной является возможность более целенаправленного и детального исследования изучаемого объекта. Отрицательная сторона — качество изображения и его расшифровка в значительной степени зависят от опыта исследователя и правильности применяемых им методик.

Полипы в желчном пузыре имеются у 6% всего населения. В 80% случаев полипы в желчном пузыре отмечаются у рожавших женщин в возрасте после 30 лет. Так как полипы клинически себя никак не проявляют, диагностика их чаще всего случайна и происходит при проведении УЗИ у пациента по совершенно другим причинам [4-10].

Хотя причины появления полипов на стенках в желчного пузыря не установлены, а симптомы неочевидны, известны четыре типа таких образований. Наиболее часто по статистике в желчном пузыре у пациентов сегодня встречаются следующие типы [4, 5, 9].

Воспалительный полип желчного пузыря — является своего рода воспалительной реакцией самой слизистой оболочки желчного пузыря, проявляется у пациента в виде различных разрастаний грануляционной внутренней ткани пораженного органа.

Нередко врачи также ставят диагноз аденомы желчного пузыря. Так происходит потому, что это своего рода доброкачественная опухоль в виде полиповидного разрастания железистой ткани желчного пузыря больного.

Также следует отметить папиллому или полипоз желчного пузыря у некоторых пациентов. Такая папиллома представляет собой доброкачественную опухоль слизистой оболочки пузыря в виде различных по виду и структуре своеобразных папиллом или сосочковых разрастаний.

К самому распространенному типу относят так называемый холестериновый полип желчного пузыря, который представляет собой возвышение слизистой оболочки пузыря с холестриновыми отложениями на ней. Холестероз достаточно часто встречается среди пациентов, направленных на операцию с клиническим диагнозом «полипы» или «полипоз желчного пузыря», по некоторым данным от 42 до 95% случаев.

Ультрасонография является эффективным средством выявления полиповидной формы холестероза [4-10]. Традиционной считается следующая сонографическая характеристика холестериновых полипов: неподвижные гиперэхогенные структуры, которые не дают акустической тени и прикрепляются к стенке желчного пузыря. Контуры таких образований, как правило, ровные, а размеры таких образований различны, чаще не превышают 10 мм (рис. 2).

Рис. 2. Ультразвуковая картина полипов в желчном пузыре.


a) Одиночный полип в желчном пузыре (гиперэхогенное пристеночное неподвижное образование, с ровными контурами, без акустической тени).


б) Одиночный полип в желчном пузыре.


в) Полиповидно-сетчатая форма холестероза, полипы размерами до 5 мм, повышенной эхогенности.

г) Одиночный полип в желчном пузыре.

Однако, по некоторым данным, размеры холестериновых полипов могут быть более 20 мм. Кроме того, полипы больших размеров (в 7% от общего числа) могут иметь пониженную эхогенность и фестончатый контур.

Мелкие холестериновые включения, образующие диффузную сеточку в толще подслизистого слоя размерами 1-2 мм, выглядят как локальное утолщение или уплотнение стенки желчного пузыря и в некоторых случаях (см. рис. 2) вызывают реверберацию (эхографический симптом «хвост кометы»).

При распространенном холестерозе визуализируются множественные гиперэхогенные образования, дающие картину «земляничного» желчного пузыря (рис. 3).

Рис. 3. Ультразвуковая картина полипов в желчном пузыре.

а) Множественные полипы в желчном пузыре, картина «земляничного» желчного пузыря.

б) В режиме цветного допплеровского картирования кровоток не регистрируется.

Характер ножки полипа традиционно учитывается в онкологической практике как признак, ассоциированный со злокачественной природой образования. Вероятность возможной малигнизации больше, если у него имеется широкое основание, а не тонкая ножка. Однако необходимо принимать во внимание возможность ложноположительной диагностики широкого основания при полипах больших размеров из-за их ограниченной смещаемости в просвете желчного пузыря. Дрожание, напоминающее пламя свечи, наблюдается у полипов небольших размеров и вытянутой формы, и указывает на их тонкую ножку [4-10].

Желчнокаменная болезнь (cholelithiasis; калькулезный холецистит) — заболевание, обусловленное наличием конкрементов в желчном пузыре и желчных протоках. Частота образования желчных камней увеличивается с возрастом, достигая 45-50% у женщин старше 80 лет. У мужчин желчные камни встречаются в 3-5 раз реже, у детей — крайне редко. Только в 20% случаев желчные камни существуют бессимптомно («немые» конкременты) [5].

Существует два основных механизма образования желчных камней: печеночнообменный и пузырно-воспалительный. Печеночно-обменный механизм заключается в формировании желчных камней вследствие таких факторов, как несбалансированное питание с преобладанием в рацио не грубодисперсных животных жиров (свиного, бараньего, говяжьего) в ущерб растительным; нейроэндокринные нарушения, например, связанные с дисфункцией эндокринной системы возрастного характера и гипофункцией щитовидной железы; поражения печеночной паренхимы токсического и инфекционного генеза; гиподинамия и застой желчи. В результате печень продуцирует литогенную желчь, т. е. способную образовывать холестериновые или смешанные камни. При пузырно-воспалительном механизме желчные камни формируются под влиянием воспалительного процесса в желчном пузыре, приводящего к физико-химическим сдвигам в составе желчи (дисхолии). Изменение рН желчи в кислую сторону, характерное для любого воспаления, приводит к уменьшению защитных свойств коллоидов, в частности белковых фракций желчи, переходу мицеллы билирубина из взвешенного состояния в кристаллическое. При этом образуется первичный кристаллизационный центр с последующим наслоением других ингредиентов желчи, слизи, эпителия и др.

Желчные камни — плотные образования, количество которых может составлять от одного до нескольких тысяч, размер — до нескольких сантиметров в диаметре, масса — до 30 г и более. В желчном пузыре чаще встречаются камни округлой формы, в общем желчном протоке — эллипсоидной или продолговатой, во внутрипеченочных протоках ветвистой. В зависимости от состава различают холестериновые, пигментно-холестериновые, холестериново-пигментно-известковые, пигментные и известковые камни; на распиле они имеют пигментное ядро и слоистое строение.

Клиническая картина желчнокаменной болезни многообразна [5-6, 10]. Условно выделяют хроническую болевую, хроническую рецидивирующую, диспептическую, стенокардитическую и ряд других клинических форм. Характерным ультразвуковым признаком конкремента в желчном пузыре является его акустическая тень. Такая тень возникает из-за высокой плотности камня по сравнению с мягкими тканями. Наличие или отсутствие тени помогает отличить камень от полипа желчного пузыря (рис. 4).

Рис. 4. Ультразвуковая картина конкрементов в желчном пузыре.

а) Одиночный конкремент желчного пузыря (подвижная гиперэхогенная структура, дающая четкую теневую дорожку).

б) Множественные конкременты желчного пузыря.

в) Множественные конкременты желчного пузыря, изменение расположения при смене положения тела (подвижность конкрементов).

г) Отключенный (полностью заполненный конкрементами) желчный пузырь, уменьшение размеров желчного пузыря (сморщивание).

Холедохолитиаз. Предположить наличие конкрементов в желчевыводящих протоках можно прежде всего на основании классической триады Шарко — боль в верхнем отделе справа или посередине живота, озноб с лихорадкой и желтуха. Однако эта триада встречается только у 30% больных с холедохолитиазом. По данным литературы, примерно 75% больных холедохолитиазом жалуются на боли в правом верхнем квадранте живота или эпигастральной области, а холестатическая желтуха развивается у части пациентов, в 18-84% случаев она имеется в анамнезе или присутствует на момент осмотра [1, 2, 11-13].

Наиболее труден для клинической диагностики бессимптомный холедохолитиаз, который встречается у 19,8% пациентов.

Судьба конкремента в общем желчном протоке может быть разной. Он может вместе с током желчи «проскочить» через сфинктер Одди в двенадцатиперстную кишку (ДПК), не вызвав никаких осложнений. Этот вариант возможен, если конкремент имеет маленький размер (1-3 мм). Другой вариант — вентильный камень (более 3 мм) в холедохе, не мешающий оттоку желчи, но и не выходящий в кишку. Такой конкремент может находиться в холедохе дни, месяцы и даже годы, увеличиваясь в размерах. В конце концов, он закупоривает холедох, вызывая нарушение оттока желчи из печени и/или панкреатического сока из поджелудочной железы. Даже самый маленький камень может вызвать такую закупорку. Блокада общего печеночного протока нарушает отток желчи из печени, развивается механическая желтуха.

Хорошо известные сонографические признаки холедохолитиаза делятся на прямые и косвенные. К прямым ультразвуковым признакам относится расширение холедоха более 7 мм и наличие в его просвете гиперэхогенных структур различного размера, дающих теневую дорожку. К косвенным ультразвуковым признакам относится билиарная гипертензия, увеличение головки поджелудочной железы, наличие изменений паренхимы печени в паравезикальной зоне. Однако локализация камня в интрапанкреатической части холедоха и в ампуле Фатерова сосочка значительно затрудняет его диагностику. Если размеры камня меньше, чем диаметр холедоха, или он частично перекрывает просвет протока, желтуха может иметь ремиттирующий характер. В таких случаях полная обтурация может возникать при перемещении камня по протоку и закупоривании холедоха в местах физиологического сужения. Тогда возникает стойкая билиарная гипертензия с соответствующей клинической картиной желтухи [1-3, 11, 13].

В качестве иллюстрации приводим собственные клинические наблюдения.

Клиническое наблюдение 1

Больная Т., 62 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в правом подреберье, пожелтение кожных покровов.

Из анамнеза известно, что в 1991 году больной была выполнена холецистэктомия по поводу желчнокаменной болезни.

При УЗИ органов брюшной полости, выполненном при поступлении, установлено: печень несколько увеличена в размерах, эхоструктура диффузно неоднородна, повышенной эхогенности, визуализируются расширенные внутрипеченочные протоки. Воротная вена 12 мм. Желчный пузырь удален. Общий желчный проток расширен до 15 мм, сужен к терминальному отделу. В просвете общего желчного протока множественные конкременты в диаметре от 8 до 15 мм. Поджелудочная железа нормального размера, контуры ровные, четкие, структура неоднородная, повышенной эхогенности, проток 1 мм. Селезенка нормального размера, структурно не изменена. Селезеночная вена 7 мм. Заключение: состояние после холецитэктомии. Ультразвуковая картина низкого печеночного блока, обусловленного холедохолитиазом (рис. 5).

Рис. 5. Ультразвуковая картина холедохолитиаза.


а, б) В просвете общего желчного протока множественные гиперэхогенные структуры различного диаметра, дающие четкую акустическую тень.

Для уточнения диагноза проведена эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) с эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ). Устье БДС канюлировано боковым папиллотомом, аспирационная проба положительная, получена мутная желчь. При введении 40 мл контрастного вещества контрастируется расширенный холедох до 25 мм, долевые и сегментарные протоки, множественные округлые подвижные тени конкрементов от 0,8 до 20 мм. Боковым папиллотомом разрез в анатомических пределах 1,0 см. При ревизии общего желчного протока корзинкой Дормиа извлечено 3 конкремента диаметром от 15 до 20 мм, замазкообразная желчь с хлопьями. Сброс контраста в ДПК умеренный. Заключение: холедохолитоэкстракция (рис. 6).

Рис. 6. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.


а, б) Конкременты холедоха. Наличие на фоне контрастной тени общего желчного протока множественных дефектов наполнения, проявляющихся округлыми и полигональными участками просветлений по ходу тени желчных протоков.

Учитывая наличие крупных конкрементов и невозможность удалить все конкременты при ЭРХПГ пациентке проведена холедохолитотомия, холедохолитоэкстракция.

Послеоперационный период протекал без осложнений. В удовлетворительном состоянии больная выписана под наблюдение хирурга по месту жительства.

Клиническое наблюдение 2

Больная Л. , 74 лет, поступила в клинику с диагнозом: желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит. Множественный холедохолитиаз. Механическая желтуха тяжелой степени. Гнойный холангит.

При УЗИ органов брюшной полости установлено: печень несколько увеличена в размерах, контуры ровные, четкие, структура неоднородная, повышенной эхогенности. Воротная вена 12 мм. Расширение внутрипеченочных протоков, долевые 5 мм, общий печеночный проток (ОПП) расширен до 20 мм, просвет представлен структурами по плотности мелких конкрементов, замазки, распространяющиеся на просвет правого долевого протока. Желчный пузырь размером 89×32 мм, стенка — 2 мм, в нем подобные массы. Общий желчный проток — 15 мм, просвет также представлен конкрементами и замазкой. Поджелудочная железа нормального размера, контуры ровные, структура диффузно неоднородная, повышенной эхогенности, проток не расширен. Селезенка нормального размера, средней эхогенности, селезеночная вена 7 мм. Заключение: конкременты желчного пузыря. Ультразвуковая картина низкого печеночного блока, обусловленного холедохолитиазом (рис. 7).

Рис. 7. Ультразвуковая картина холедохолитиаза.

а) Увеличенный желчный пузырь (синяя стрелка), конкременты общего желчного протока (красная стрелка).

б) Множественные гиперэхогенные структуры в просвете общего желчного протока, с четкой теневой дорожкой.

При проведении ЭРХПГ установлено: БДС находится в типичном месте, диаметром 1 см, на дне дивертикул без признаков воспаления, диаметром до 0,4 см. Слизистая над ним гиперемирована. Устье визуализируется. Желчь не поступает. Продольная складка просматривается частично, так как находится практически полностью в дивертикуле. Канюляция БДС боковым папиллотомом. Аспирационная проба положительная. Введено 20 мл контрастного вещества. Контрастирован общий желчный, общий печеночный, долевые печеночные, терминальные отделы сегментарных протоков. В просвете холедоха определяются множественные дефекты наполнения от 0,5 до 2 см, холедох расширен до 2,5 см в диаметре. После ревизии корзинкой Дормиа удалено 4 конкремента по 1 см и множество мелких до 0,5 см. Отток в ДПК восстановлен. На 12 см от папиллы расположен конкремент до 2 см в диаметре, захватить конкремент корзинкой и удалить не удается. Выше уровня конкремента установлен потерянный дренаж. Заключение: холедохолитиаз, холедохолитоэкстракция, гнойный холангит (рис. 8).

Рис. 8. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Множественные конкременты холедоха.

а) Холедох, полностью заполненный конкрементами.

б) Холедох с конкрементами (красная стрелка), сброс контраста в кишку (синяя стрелка).

Учитывая наличие крупных конкрементов и невозможность удаления их при ЭРХПГ, пациентке проведена операция холецистэктомии, холедохолитотомии.

Клиническое наблюдение 3

Больная К., 85 лет, поступила в клинику с жалобами на пожелтение кожных покровов после болевого приступа, установлен диагноз: желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Механическая желтуха легкой степени тяжести.

При УЗИ брюшной полости установлено: печень нормального размера, структура диффузно неоднородная, внутрипеченочные протоки расширены, долевые до 8 мм. Воротная вена 12 мм. Желчный пузырь размером 100×34 мм, в просвете подвижные конкременты диаметром до 8 мм. Общий желчный проток — 17 мм, в просвете конкремент — до 13 мм. Поджелудочная железа нормального размера, контуры ровные, четкие, структура неоднородная, повышенной эхогенности, проток 1 мм. Селезенка нормального размера, селезеночная вена — 7 мм. Заключение: конкременты желчного пузыря. УЗ картина низкого печеночного блока, обусловленного холедохолитиазом (рис. 9-11).

Рис. 9. Ультразвуковая картина расширения внутрипеченочных протоков, холедоха и правого долевого протока.

а) Внутрипеченочные протоки.

б) Правый долевой проток.

Рис. 10. Ультразвуковая картина конкрементов.

а) В холедохе визуализируется гиперэхогенная плотная структура с четкой теневой дорожкой.

б) Конкременты в холедохе (красная стрелка) и в желчном пузыре (синяя стрелка).

Рис. 11. Ультразвуковая картина конкрементов.

а) Конкременты в желчном пузыре.

б) Конкременты в желчном пузыре (синяя стрелка) и расширенный холедох (красная стрелка).

С диагностической и лечебной целью проведены ЭРХПГ, ЭПСТ, холедохолитоэкстракция. БДС расположен в типичном месте, размер 0,5 см. Продольная складка напряжена, желчь поступает. Канюляция устья БДС боковым папиллоотомом. Аспирационная проба положительная. Введено 15,0 мл контрастного вещества. Холедох — 1,5 см. В просвете конкремент размером 0,9 см. Продольная складка рассечена на протяжении 1,0 см. При ревизии корзинкой Дормия конкремент удален. Сброс контраста хороший. Заключение: холедохолитиаз, холедохолитоэкстракция (рис. 12).

Рис. 12. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.

а) Конкремент в холедохе.

б) Конкременты в желчном пузыре (синяя стрелка), в холедохе (красная стрелка).

Учитывая возраст и соматическое состояние пациентки, оперативное лечение по поводу желчнокаменной болезни было отложено.

Заключение

Таким образом, УЗИ является «золотым стандартом» в определении полипов и конкрементов в желчном пузыре, а также позволяет всегда определить косвенные признаки холедохолитиаза. Что касается наличия прямых признаков холедохолитиаза (определения конкремента в желчных протоках), то здесь более информативным является эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, которая одновременно является и лечебной манипуляцией.

Литература

  1. Амосов В.И., Бубнова Е.В., Щетинин В.Н., Мосягина С.Г., Брызгалова C.B., Путилова И.В. Лучевая диагностика мелких конкрементов гепатикохоледоха // Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. 2009. T. XVI. N3.
  2. Амосов В.И., Бубнова Е.В., Щетинин В.Н. Особенности рентгенологической диагностики мелких конкрементов гепатикохоледоха при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии // Материалы 2-го Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и терапии: сб. научых трудов. Москва. 2008.
  3. Бубнова Е.В., Щетинин В.Н. Особенности рентгенологической диагностики мелких конкрементов гепатикохоледоха при ЭРХПГ. Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию городской клинической больницы N20: сб. науч. тр. Санкт-Петербург. 2008.
  4. Никитина М.Н., Пиманов С.И., Луд Н.Г. Ультразвуковое исследование и тактика ведения пациентов с полипами желчного пузыря // Мед. новости. 2002. N9. С. 62-64.
  5. Рощинский С.М., Федорук A.M. Внутрипросветные образования желчного пузыря: результаты ультразвуковых исследований // Материалы науч.-практ. конф., посвящ. 10-летию Минск. диагностич. центра. Минск, 1999. С. 77-78.
  6. Савельев B.C., Петухов В.А., Болдин Б.В. Холестероз желчного пузыря. М.: ВЕДИ, 2002. 192 с.
  7. Sugiyama М., Atomi Y., Kuroda E. et al. Large cholesterol polyp of the gall bladder: diagnosis by means of US and endoscopic US // Radiology. 1995. V. 196. N2. P. 493-497.
  8. Seo D.W., Kim H.J., Kim D.I., Park E.T., Yoo K.S., Lim B.C., Myung S.J., Park H.J., Min Y.I. A new strategy to predict the neoplastic polyps of the gallbladder based on scoring system using EUS // Gastrointest Endosc. 2000. V. 52. N3. Р. 372-379.
  9. Никитина М.Н., Пиманов С.И. Ультразвуковая диагностика холестероза желчного пузыря // SonoAce-Ultrasound. 2004. N12.
  10. Liu C.L., Lo C.M., Chan J.K.F., Poon R.T.P., Fan S.T. EUS for detection of occult cholelithiasis in patients with idiopathic pancreatitis // Gastrointest Endosc. 2000. V. 51. P. 28-32.
  11. Бубнова Е.В., Брызгалова C.B., Путилова И.В., Каменская О.В. Лучевая диагностика мелких конкрементов гепатикохоледоха // Материалы IV Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2010». Москва. 2010.
  12. Поташов Л.В., Щетинин В.Н., Кудреватых И.П., Полиглотгов О.В., Бубнова Е.В. Эндоскопическое лечение осложненных форм холедохолитиаза // Тезисы VI Международного конгресса по эндоскопической хирургии: сб. науч. тр. Москва. 2004.
  13. Бубнова Е.В. Методика выявления мелких конкрементов гепатикохоледоха при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии // Материалы Невского радиологического форума: сб. науч. тр. Санкт-Петербург. 2009.
УЗИ сканер HS60

Профессиональные диагностические инструменты. Оценка эластичности тканей, расширенные возможности 3D/4D/5D сканирования, классификатор BI-RADS, опции для экспертных кардиологических исследований.

Вызов врача на дом СПб

  • 21.06.2016Билиарный сладж

    Билиарный сладж представляет собой начальную стадию желчно-каменной болезни. При этом в желчном пузыре выявляется взвесь, состоящая из таких компонентов как лицетин, кристаллы холестерина, гранулы билирубина и кальция, белок, слизь и муцин. Другое название этого состояния – замазкообразная желчь, т.е. желчь становиться более вязкой, густой и неоднородной, но камней как таковых в желчном пузыре еще нет.

    К факторам предрасполагающих к развитию билиарного сладжа относят наследственную предрасположенность, женский пол, алкогольную болезнь печени, избыточное употребление жирной и углеводистой пищи (жареное мясо, сладкие булочки), ожирение или очень быстрая потеря веса (при этом повышается литогенность желчи),  прием некоторых лекарств (гормоны, октреотид, цефтриаксон), гастрэктомия, полное парентеральное питание, когда отсутствует стимул к сокращению желчного пузыря, трансплантация органов. Одной из частых причин развития билиарного сладжа является беременность (до 30%), когда имеется риск повышенной литогенности желчи из-за избытка эстрогенов и гипотонии желчного пузыря из-за избытка прогестерона. По моим наблюдениям, после родов билиарный сладж спонтанно исчезает практически у всех женщин через 5-6 месяцев.

    Чаще всего билиарный сладж никак клинически себя не проявляет, однако у ряда пациентов могут наблюдаться симптомы желчной колики (тяжесть и боли в правом подреберье), тошнота, горечь во рту, диспепсия.

  • 21.06.2016Профилактика желчнокаменной болезни

    Желчнокаменная болезнь сопровождается формированием холестериновых и пигментных камней в просвете желчного пузыря или его протоках. Это заболевание неуклонно прогрессирует и может приводить к развитию калькулезного холецистита, приступов желчной колики и осложнениям (холангит, эмпиема и гангрена желчного пузыря, желчный перитонит). Не выполняя мер профилактики желчнокаменная болезнь нуждается в хирургическом лечении (холецистэктомия) или литотрипии.

    Самолечение и самодиагностика не рекомендуется. Врач выезжает во все районы в том числе Красносельский район СПб. Вызов врача на дом Невский район

  • 16.06.2016Особенности функционирования печени при беременности

    У беременной женщины работа печени протекает в повышенными нагрузками и ее функция определяется избытком эстрогенов, характерным для беременных.

    Так, у беременных женщин на 2-5 месяце беременности нередко можно наблюдать появление таких печеночных знаков как пальмарная эритема (покраснение ладоней) и телеангиоэктазии (сосудистые звездочки) на груди, лице и шее. Эти признаки исчезают в течение 2 месяцев после родов.

     В биохимическом анализе крови у беременных женщин в норме наблюдаются следующие изменения: умеренное снижение уровня белка и альбуминов (до 20%), увеличение в два раза уровня холестерина, триглицеридов, щелочной фосфатазы, повышение желчных кислот, фибриногена, альфа-фетопротеина и факторов свертывания. По моему мнению, повышение щелочной фосфатазы связано с легким холестазом из-за гиперэстрогении, а снижение белка определяется физиологическим повышением объема циркулирующей крови у беременной. Данные изменения проходят через месяц после родов.

    У 3-5% всех беременных может развиваться внутрипеченочный холестаз беременной – доброкачественное заболевание, имеющее наследственную предрасположенность, чаще возникающее при многоплодной беременности или после экстракорпорального оплодотворения. При этой патологии в связи с повышенным уровнем эстрогена и прогестерона нарушается отток желчи из желчных протоков и появляются характерные для холестаза симптомы: желтушность кожи и слизистых, потемнение мочи и осветление кала, а так же кожный зуд, который подчас причиняет сильное беспокойство беременной женщине.  В биохимическом анализе крови отмечается повышение билирубина в пять раз, щелочной фосфатазы в десять раз и желчных кислот более 10 мкмлоль/л. Данное состояние беременной возникает в третьем триместре беременности, оно обратимо и исчезает вскоре после родов. Однако, при достижении уровня желчных кислот более 40 мкмоль\л возможно токсическое действие этого вещества на плод. Кроме того, выраженный холестаз приводит к спазму сосудов плаценты, нарушению питания будущего ребенка и задержке развития или гипоксии, а также повышает вероятность преждевременных родов.

    Самолечение и самодиагностика не рекомендуется. Врач выезжает во все районы в том числе Красносельский район СПб. Вызов врача на дом красносельский район

    При появлении зуда кожи и изменении окраски мочи или кала у беременной необходимо исключить патологию печени и желчевыводящих путей. Проверить биохимические показатели крови (АЛТ, АСТ, прямой и непрямой билирубин, щелочная фосфатаза, ГГТП, холестерин, желчные кислоты) и выполнить УЗИ брюшной полости с визуализацией общего желчного протока, желчного пузыря и тканей печени.

  • 16.06.2016Желчнокаменная болезнь

    Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) – это заболевание, связанное с нарушением обмена веществ в организме человека. При этом меняется нормальный состав желчи и нарушается ее отток из желчного пузыря, так как в нем образуются камни.

    К образованию камней предрасполагает женский пол, старший возраст, избыточный вес, нарушение правильного питания (предпочтение жирной, жареной, сладкой, обильной пищи, с малым количеством в рационе фруктов, овощей, пищевых волокон и круп), сниженная активность желчного пузыря (его гипотония), другие заболевания желудочно-кишечного тракта (цирроз печени, болезнь Крона, дисбактериоз толстой кишки), использование лекарств, повышающих литогенность желчи (антибиотики, оральные контрацептивы).

    Различают холестериновые и билирубиновые (пигментные) камни. Холестериновые камни не видны на рентгенограмме, они состоят в основном из холестерина, светло-коричневого или желтого цвета, рыхлой консистенции, поддаются растворению рядом лекарств. Билирубиновые камни хорошо лоцируются на рентгенограмме, они темно-коричневые или черные, очень плотные и состоят из билирубината кальция. Пигментные камни образуются при хроническом гемолизе, инфекциях желчных путей с персистенцией эшерихии коли и клостридии, лямблиозе, глистах, первичном склерозирующем холангите. По моим наблюдениям в настоящее время чаще встречаются холестериновые камни желчного пузыря, что связано с особенностями образа жизни современного человека – нарушения диеты, ожирение, постарение населения.

    Сначала желчнокаменная болезнь протекает практически бессимптомно, а камень в желчном пузыре постепенно увеличивается в размере. Желчь обычно повышенной плотности, вязкая, перенасыщена холестерином, зачастую обнаруживается билиарный сладж. На первом этапе формирования камня происходят физико-химические изменения желчи, а затем присоединяются такие факторы как застой желчи, повреждение слизистой оболочки желчного пузыря с повышением ее проницаемости, воспаление.

    Если камень больших размеров (более 0,5 см) попадет в шейку желчного пузыря или протоки появляются симптомы желчной колики – приступообразные интенсивные боли в правом подреберье, с иррадиацией в спину и под правую лопатку, тошнота, лихорадка. Камни маленького размера могут самостоятельно проходить по желчным путям в двенадцатиперстную кишку и затем по кишечнику с калом наружу. Большие камни могут возвращаться в желчный пузырь, обеспечивая периодическую временную обтурацию шейки желчного пузыря и приступы колик.

    Самолечение и самодиагностика не рекомендуется. Врач выезжает во все районы в том числе Красносельский район СПб. Вызов врача на дом красносельский район

  • 16.06.2016Желчная колика

    Желчная колика является частым проявлением желчно-каменной болезни (ЖКБ). При ЖКБ нарушается обмен холестерина и/или билирубина в гепато-билиарной системе, что приводит к формированию камней в желчном пузыре или его протоках.

    Довольно часто ЖКБ может протекать бессимптомно, и камни выявляются случайно при проведении УЗИ брюшной полости. Однако в некоторых случаях камень может выйти из желчного пузыря в пузырный проток или шейку пузыря и обтурировать выход желчи из протоковой системы печени, что сопровождается развитием желчной колики.

    Причинами возникновения желчной колики могут быть: нарушения диеты (прием большого количества жирной, пряной, острой, копченой пищи, тряская езда, физическая нагрузка, особенно работа в наклонном положении (например пропалывание грядок на огороде), инфекции.

    При желчной колике у больного внезапно развивается приступ болей различной интенсивности (от умеренных ноющих до интенсивных колющих и режущих) длительностью от нескольких минут до нескольких дней в правом подреберье. Боль отдает в правую лопатку, иногда в поясницу, а в отдельных случаях даже может симулировать приступ стенокардии. Также наблюдается субфебрилитет, общее недомогание, отсутствие аппетита, тошнота, реже рвота. Боли усиливаются после еды, движений и при глубоком вдохе.

    Самолечение и самодиагностика не рекомендуется. Врач выезжает во все районы в том числе Красносельский район СПб. Вызов врача на дом красносельский район

  • 16.06.2016Вирусный гепатит В

    В настоящее время в природе изучено и выделено девять гепатотропных вирусов (А, В, С, Д, Е, G, TTV, SEN, NFV). Вирусные гепатиты А и Е передаются фекально-оральным путем, т.е. через инфицированную питьевую воду, загрязненную пищу, грязные руки и предметы. Вирусные гепатиты В, С и Д имеют кровно-контактный механизм передачи, т.е. этими видами гепатита можно заразиться при парентеральных манипуляциях (переливания крови, уколы необработанными шприцами, маникюрные процедуры), половым путем и вертикальным путем (от беременной женщины к ребенку). Гепатиты А и Е имеют циклический характер течения и заканчиваются полным выздоровлением, а гепатиты В и С чаще приобретают хроническое течение и могут приводить к развитию цирроза печени и раку печени.

    Вирусный гепатит В чрезвычайно устойчив во внешней среде и даже такая минимальная доза крови или биологической жидкости как 0,0001 мл, содержащая вирус может привести к развитию заболевания. Вирус гепатита В не оказывает прямого цитопатического действия на клетки печени, повреждение же идет за счет активации иммунного ответа самого организма человек.

    Различают следующие формы гепатита В:

    1. Острый гепатит В: в данном случае у человека развивается адекватный иммунный ответ на внедрение вируса в клетки печени и этот вариант гепатита заканчивается выздоровлением. Инкубационный период около 2 месяцев. Затем появляются астеновегетативные жалобы в виде слабости, повышенной утомляемости, возможен субфебрилитет, плохой аппетит. Через 10-14 дней развивается желтушность кожных покровов и склер и биохимические изменения (повышение трансаминаз, билирубина). В ответ на размножение вируса в печени происходит иммунный цитолиз и выздоровление с полной элиминацией вируса.

    2. Фульминантный гепатит В: молниеносная форма болезни при которой наблюдается гипериммунный ответ с цитолизом и некрозом больных и здоровых клеток печени. Этот вариант встречается чаще у подростков, беременных, женщин в климактерическом периоде, т.е. у людей с гормональными перестройками. Характерно бурное начало с высокой лихорадкой и интоксикацией. К десятому дню болезни наблюдается печеночная энцефалопатия, геморрагический синдром и нередко летальный исход.

    3. Подострый гепатит В: иммунный ответ организма запаздывает и вирус размножается  в клетках печени, при этом нет клинических и биохимических проявлений. Инкубационный период до 6 месяцев. Затем в течение 4 недель развивается слабость, отсутствие аппетита, боли в правом подреберье, артралгии, постепенно появляется желтуха.

    4. Хронический гепатит В: иммунный ответ организма сильно запаздывает и проходят месяцы и даже годы до появления симптомов. Эту форму иногда диагностируют случайно уже на стадии фиброза.

    Самолечение и самодиагностика не рекомендуется. Врач выезжает во все районы в том числе Красносельский район СПб. Вызов врача на дом красносельский район

  • 16.06.2016Вызов врача на дом в ленинградскую область

    Ленинградская область по своим масштабам сравнима с некоторыми европейскими странами, например такими как Бельгия. Тем не менее часто возникает необходимость вызвать платного частного врача в Ленинградскую область. Как говорится, спрос рождает предложение. И сегодня многие медицинские центры предлагают такую услугу как «врач на дом в ленобласть».

      Должен отметить, что к областным вызовам мы относимся особенно внимательно. Ведь в Петербурге очень много медицинских центров, как говорится в беде не бросят в любом случае. А вот в какой нибудь отдаленной деревушке такой возможности нет. На все про все один единственный фельдшер, который никак не не заменит врача. Поэтому, как бы далеко не находились наши пациенты, даже если нет возможности выслать врача, или это оказывается очень дорого для больного, мы всегда стараемся разобраться в ситуации, успокоить, дать рекомендации. Даже обычный человеческий разговор врача с родственниками пациента способен в корне изменить ситуацию, помочь рассчитать свои силы.

    Как вызвать врача на дом в Ленинградскую область  — очень просто. Определитесь какой именно врач нужен вам  и звоните нам. Звонки принимает подготовленные врачи, которые помогут вам разобраться в ситуации и направят нужного специалиста.

  • 14.06.2016Экзема

       Экзема- одна из наиболее часто встречаемых форм кожной патологии, характеризующаяся возникновением хронического воспалительного процесса в коже. Взрослые люди болеют чаще, мужчины и женщины приблизительно с одинаковой частотой, разная формы экземы имеет различную приуроченность к возрасту.

       Существует несколько подвидов экземы: истинная, дисгидротическая, микробная, а также экзематиды или кожная аутосенсибилизация, которая, в свою очередь, может быть ограниченная или распространенная.

       Причины возникновения данного заболевания до конца не изучены, выделяют следующие провоцирующие факторы: изменение в работе нервной системе, неблагоприятная ситуация с аллергологическим анамнезом, заболевания эндокринной системы и желудочно-кишечного тракта, отягощенная наследственность, регулярные контакты с различными химическими веществами, соединениями металлов и пр.др.. 

       Заболевание начинается остро или подостро, пациент начинает жаловаться на зуд, жжение и дискомфорт в пораженной области, при осмотре можно отметить появление яркого красного  иногда отечного без четкой границы пятна, на поверхности которого впоследствии возникают мелкие пузырьки, вскрываясь, образующие участки мокнутия, которое, со временем подсыхая, образует корочки желтоватого цвета. В дальнейшем заболевание начинает приобретать циклический характер с периодами обострений и ремиссий. При длительном течении данного дерматоза характер высыпаний меняется: они приобретают застойный, синюшный цвет, кожа утолщается, шелушится.

       Диагноз может поставить только квалифицированный специалист: врач-дерматовенеролог. Дерматолог на дом

       Лечение заключается  в назначении противоаллергических и десенсибилизирующих средств, в качестве наружных средств используются противовоспалительные кремы и растворы, средства, восстанавливающие кожный барьер. Предполагается соблюдение больным определенного режима по уходу за кожей и противоаллергической диеты.

  • 14.06.2016Себорейный дерматит

       Себорейный дерматит — часто встречающийся дерматоз, характеризующийся возникновением  воспаления в коже в себорейных зонах(участки кожи, богатые сальными железами: волосистая часть головы, лицо, спина, грудь).

       Причины возникновения данного заболевания, к сожалению, до конца не изучены. Определенную роль в развитии себорейного дерматита играет грибок рода Malassezia, который при обследовании выявляется в большем количестве у пациентов с данным дерматитом по сравнению с людьми в популяции. Пусковыми механизмами могут стать стрессы, эндокринные дисфункции, заболевания желудочно-кишечного тракта, инфекции.

       Заболевание начинается чаще постепенно, пациент начинает жаловаться на жжение, дискомфорт и зуд в пораженной области, а также отмечает появление обильной перхоти.

       Симптомами данной патологии является участки покраснения и шелушения на поверхности кожи исключительно в себорейных зонах, часто чешуйки пропитаны кожным салом, граница высыпаний чаще четкая. Излюбленная локализация дерматоза- волосистая часть головы и лицо, реже спина и грудь.

       Важно отметить, что данный дерматоз протекает крайне тяжело и устойчив к терапии у пациентов с положительным ВИЧ-статусом.

       Диагноз может поставить только квалифицированный специалист,: врач-дерматовенеролог. Дерматолог на дом

       Лечение заключается в первую очередь в назначении наружных противогрибковых средств, содержащих преимущественно кетоконазол, в виде шампуней, растворов и кремов, используются противовоспалительные средства в тех же лекарственных формах, по требованию назначается системная противогрибковая терапия.

  • 14.06.2016Онихомикоз

       Онихомикоз — самая часто встречаемая патология ногтей у жителей всего земного шара, характеризующаяся возникновением хронического деструктивного процесса в ногтях кистей и стоп. Пожилые люди болеют чаще, мужчины и женщины приблизительно с одинаковой частотой.

       Природа данного заболевания инфекционная, ногти стоп и кистей поражаются особыми видами грибков, можно отметить факторы, способствующие заражению и развитию инфекции: травмы кистей и стоп, неудобная обувь, повышенная потливость конечностей, а также различные иммунодефицитные состояния, наличие сахарного диабета и заболеваний сердечно-сосудистой системы.

       Заболевание начинается постепенно, со временем пациент начинает жаловаться на изменение цвета и формы ногтя, иногда на неприятный запах в области стоп. Симптомами грибка ногтей будут являться появление симптома «желтого пятна», подногтевой гиперкератоз, различные виды деформаций и разрушение ногтей. Заболевание начинает приобретать длительный и хронический характер. Чаще всего первым поражается 1 палец стоп и кистей, впоследствии заражение переходит на другие ногтевые пластинки. При микозе ногтей стоп, как правило, выявляется сочетанная патология с кожей стоп. 

       Диагноз может поставить только квалифицированный специалист: врач-дерматовенеролог при помощи  использования  специфических лабораторных тестов (соскоб на мицелий гриба и культуриальное исследование при необходимости). Вызов дерматолога на дом

       Лечение заключается  в назначении противомикотических средств наружно в очаг инфекции,  при необходимости(сильная распространенность процесса, сочетанное поражение с кожей, поражение больше трети ногтя и др.) системных антимикотиков под контролем биохимического исследования крови. Непосредственно перед началом лечения пациенту рекомендован медицинский педикюр и обязательная обработка обуви.

  • Желчегонное при замазкообразной желчи — Вопрос гастроэнтерологу

    Если вы не нашли нужной информации среди ответов на этот вопрос, или же ваша проблема немного отличается от представленной, попробуйте задать дополнительный вопрос врачу на этой же странице, если он будет по теме основного вопроса. Вы также можете задать новый вопрос, и через некоторое время наши врачи на него ответят. Это бесплатно. Также можете поискать нужную информацию в похожих вопросах на этой странице или через страницу поиска по сайту. Мы будем очень благодарны, если Вы порекомендуете нас своим друзьям в социальных сетях.

    Медпортал 03online.com осуществляет медконсультации в режиме переписки с врачами на сайте. Здесь вы получаете ответы от реальных практикующих специалистов в своей области. В настоящий момент на сайте можно получить консультацию по 73 направлениям: специалиста COVID-19, аллерголога, анестезиолога-реаниматолога, венеролога, гастроэнтеролога, гематолога, генетика, гепатолога, гериатра, гинеколога, гинеколога-эндокринолога, гомеопата, дерматолога, детского гастроэнтеролога, детского гинеколога, детского дерматолога, детского инфекциониста, детского кардиолога, детского лора, детского невролога, детского нефролога, детского офтальмолога, детского психолога, детского пульмонолога, детского ревматолога, детского уролога, детского хирурга, детского эндокринолога, дефектолога, диетолога, иммунолога, инфекциониста, кардиолога, клинического психолога, косметолога, липидолога, логопеда, лора, маммолога, медицинского юриста, нарколога, невропатолога, нейрохирурга, неонатолога, нефролога, нутрициолога, онколога, онкоуролога, ортопеда-травматолога, офтальмолога, паразитолога, педиатра, пластического хирурга, подолога, проктолога, психиатра, психолога, пульмонолога, ревматолога, рентгенолога, репродуктолога, сексолога-андролога, стоматолога, трихолога, уролога, фармацевта, физиотерапевта, фитотерапевта, флеболога, фтизиатра, хирурга, эндокринолога.

    Мы отвечаем на 97.56% вопросов.

    Оставайтесь с нами и будьте здоровы!

    Обструктивный замазкообразный слепок билиарного дерева

    Hepatobiliary Surg Nutr. 2014 февраль; 3(1): 47–49.

    Отделение хирургии, Маастрихт UMC+, Маастрихт, 6202 AZ, Нидерланды

    Автор, ответственный за переписку.

    Поступила в редакцию 15 августа 2013 г.; Принято 5 декабря 2013 г.

    Copyright 2014 Hepatobiliary Surgery and Nutrition. Все права защищены.

    Abstract

    62-летняя женщина поступила в отделение неотложной помощи с холангиосепсисом. В анамнезе у нее были метастазы в печень, по поводу которых ей была сделана левосторонняя гемигепатэктомия, и местно-региональный рецидив в воротах печени, по поводу которого она получила химиолучевую терапию. МРТ печени показала множественные скопления внутрипеченочной жидкости/абсцессы вместе со значительно расширенными внутрипеченочными желчными протоками.В связи со значительным нарушением функции печени она получила лечение антибиотиками и чрескожное дренирование. Дифференциальный диагноз включал локальный рецидив опухоли или постлучевой фиброз, вызывающий обструкцию оттока в центральной части ворот печени. При поступлении показатели билирубина в сыворотке продолжали повышаться. Во время операции хирурги решили выполнить гепатотомию и соединить петлю тощей кишки непосредственно с паренхимой печени, чтобы обеспечить лучший дренаж. Интраоперационно, после гепатотомии, мы обнаружили зелено-коричневатый замазкообразный материал.Тракцией удален «гипс» большой части билиарного дерева.

    Ключевые слова: Билиарное дерево, непроходимость, слепок, желтуха, холангиосепсис

    В приемное отделение поступила женщина 62-х лет с сепсисом, желтухой, общим дискомфортом, болями в животе, одышкой. В анамнезе у нее была карцинома толстой кишки, по поводу которой она перенесла левостороннюю гемиколэктомию [1993], метастазы в печени, по поводу которых ей была выполнена левосторонняя гемигепатэктомия [2005], и местно-региональный рецидив в воротах печени, по поводу которого она получила химиолучевую терапию [2010].МРТ печени показала множественные скопления внутрипеченочной жидкости/абсцессы разного размера, а также значительно расширенные внутрипеченочные желчные протоки. Больная поступила с диагнозом холангиосепсис со значительным нарушением функции печени, по поводу которого проводилась антибактериальная терапия и чрескожное дренирование. Трехмерная ротационная холангиография с контрастным усилением показала связь между переднемедиальными сегментами и заднелатеральными сегментами желчного протока в правой половине печени.Дифференциальный диагноз включал абсцессы, локальный рецидив опухоли или постлучевой фиброз, вызывающий обструкцию оттока в центральной части ворот печени.

    При поступлении два чрескожно установленных чреспеченочных холангиодренажа почти не выделяли желчных жидкостей, а показатели билирубина в сыворотке продолжали повышаться. Во время операции хирурги решили, что резекция невозможна из-за слишком большого количества коллатералей воротной вены, поэтому потребовалось другое решение для оттока желчи. Хирурги решили выполнить гепатотомию в направлении поверхностного желчного протока в печени и соединить петлю тощей кишки непосредственно с паренхимой печени, чтобы обеспечить лучший дренаж.Интраоперационно, после гепатотомии, мы обнаружили зелено-коричневатый замазкообразный материал (). Тракцией удален «гипс» большой части билиарного дерева ( Видео 1 ).

    Фотография сделана во время операции. Замазкообразный обструктивный слепок, извлеченный тракцией из желчного дерева. TOP, верхняя часть изображения; *, по направлению к правому печеночному протоку; #, слепок внутрипеченочной полости.

    Интраоперационное видео снятия слепка с билиарного дерева.

    Наличие билиарного сладжа, камней или цилиндров в желчных протоках, вызывающих обструкцию, называется синдромом билиарных цилиндров (BCS).Этот синдром был впервые описан в 1975 году и относится к развитию затвердевшего темного материала в системе желчных протоков, который принимает физическую форму желчных протоков (1,2). Билиарные цилиндры встречаются редко; когда они развиваются, о них чаще сообщают у пациентов с ортотопической трансплантацией печени. Точная оценка возникновения желчных цилиндров у пациентов без трансплантации печени невозможна из-за дефицита.

    Точный патогенез желчных цилиндров остается неясным и предметом споров среди врачей.Билиарная инфекция, повреждение желчных протоков и ишемия, голодание и гемолиз могут играть роль в формировании желчных цилиндров и стазе.

    Образование цилиндров желчных протоков у пациентов без трансплантации встречается крайне редко; до недавнего времени в литературе сообщалось только о двух случаях СБК (3,4). Было показано, что среди пациентов без трансплантации печени у очень больных пациентов, находящихся на лечении в отделениях интенсивной терапии, билиарный сладж развивается чаще и гораздо быстрее. В частности, риску подвержены пациенты, перенесшие абдоминальную операцию (5,6).Более высокая частота может быть частично объяснена голоданием или полным родительским питанием (TPN), что не является необычным лечением в этих группах пациентов. Голодание и ППП способствуют гипосократимости желчного пузыря из-за меньшей секреции холецистокинина (7). Теоретически все, что препятствует или мешает оттоку желчи, может усиливать образование цилиндра. Инородные тела, такие как желчные стенты или чрескожно установленные чреспеченочные холангиодренажи, подобные тем, что установлены в этом случае, играют основную роль в развитии камней или гипсовых повязок.Прикрепление бактерий к этим инородным телам способствует инициации образования билиарного сладжа у пациентов с длительным застоем желчи (8).

    После постановки диагноза, например, с помощью ультразвука, первоначальное лечение предпочтительно проводить с помощью эндоскопического удаления обструктивной повязки. В недавней литературе сообщалось, что 60% пациентов с повязкой успешно лечились эндоскопическими методами (9). Тем не менее, в литературе не описана рекомендуемая стандартная процедура, что в сочетании с низкой частотой синдрома приводит к тому, что каждый случай следует рассматривать индивидуально, и, таким образом, проведение лапаротомии не обязательно является неправильным (10).Например, у пациентов без доступа к желчным путям решение проблемы эндоскопически или чрескожно маловероятно, таким пациентам потребуется лапаротомия.

    Выводы

    Образование желчных цилиндров встречается редко; особенно у пациентов без трансплантации печени. Междисциплинарная команда HPB даже не рассматривала возможность обструкции билиарного цилиндра, хотя в этом случае присутствовало большинство факторов риска образования билиарного цилиндра. Заблаговременное нераспознавание билиарного слепка командой привело к выполнению гепатотомии с построением билиодигестивных анастомозов.Хотя со временем эта хирургическая процедура оказалась бесполезной; пациент умер, к сожалению, от продолжающейся печеночной недостаточности, скорее всего, из-за растворения стенок желчных протоков. Заключение в этом случае продолжающейся обструкции желчных протоков даже при чрескожном дренировании может привести к формированию цилиндра с опасным для жизни потенциалом.

    Благодарности

    Раскрытие информации: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

    Ссылки

    1. Уолдрам Р., Уильямс Р., Калн Р.Ю. Состав желчи и образование желчных цилиндров после трансплантации печени у человека.Transplantation 1975;19:382-7 [PubMed] [Google Scholar]2. Starzl TE, Putnam CW, Hansbrough JF, et al. Билиарные осложнения после трансплантации печени: с особым акцентом на синдром билиарного цилиндра и методы восстановления вторичного протока. Surgery 1977;81:212-21 [PubMed] [Google Scholar]3. Бирн М.Ф., Чонг Х.И., О’Донован Д. и др. Идиопатическая холангиопатия при синдроме билиарного цилиндра, требующем трансплантации печени после черепно-мозговой травмы. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003;15:415-7 [PubMed] [Google Scholar]4.Д’Ханс Г.Р., Ручим М.А., Голдберг М.Дж. и соавт. Массивные внутрипеченочные и внепеченочные цилиндры желчи после холецистэктомии. Gastrointest Endosc 1993; 39:579-81 [PubMed] [Google Scholar]5. Мюррей Ф.Е., Стинчкомб С.Дж., Хоуки С.Дж. Развитие билиарного сладжа у больных в отделении реанимации: результаты проспективного ультразвукового исследования. Gut 1992;33:1123-5 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]6. Болонди Л., Гайани С., Теста С. и др. Образование сладжа желчного пузыря при длительном голодании после операций на желудочно-кишечном тракте.Gut 1985;26:734-8 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]7. Анджелико М., Делла Гуардиа П. Обзорная статья: гепатобилиарные осложнения, связанные с полным парентеральным питанием. Aliment Pharmacol Ther 2000;14Suppl 2:54-7 [PubMed] [Google Scholar]8. Леунг Дж.В., Лю Ю.Л., Чан Р.К. и др. Влияние факторов прилипания и человеческой желчи на бактериальное прикрепление и закупорку билиарного стента: исследование in vitro. Gastrointest Endosc 2002; 56:72-7 [PubMed] [Google Scholar]9. Глисон ФК, Чайя А.Дж., Барон Т.Х. Успешное эндоскопическое лечение синдрома билиарного цилиндра у пациентов без трансплантации печени.J Clin Gastroenterol 2008;42:752-5 [PubMed] [Google Scholar]10. Барон Т.Х., Йейтс Р.М., 3-й, Морган Д.Е. и др. Билиарный цилиндрический синдром: успешное эндоскопическое лечение. Gastrointest Endosc 2000;52:78-9 [PubMed] [Google Scholar]

    Обструктивный замазкообразный слепок билиарного дерева

    Отчеты о случаях заболевания

    doi: 10.3978/j.issn.2304-3881.2014.01.01.

    Принадлежности Расширять

    принадлежность

    • 1 Отделение хирургии, Маастрихт UMC+, Маастрихт, 6202 AZ, Нидерланды.
    Бесплатная статья ЧВК

    Элемент в буфере обмена

    Отчеты о случаях заболевания

    Стефан Хем Клермонс и соавт. Гепатобилиарный Surg Nutr. 2014 февраль.

    Бесплатная статья ЧВК Показать детали Показать варианты

    Показать варианты

    Формат АннотацияPubMedPMID

    дои: 10.3978/j.issn.2304-3881.2014.01.01.

    принадлежность

    • 1 Отделение хирургии, Маастрихт UMC+, Маастрихт, 6202 AZ, Нидерланды.

    Элемент в буфере обмена

    Полнотекстовые ссылки Параметры отображения цитирования

    Показать варианты

    Формат АннотацияPubMedPMID

    Абстрактный

    В приемное отделение поступила женщина 62-х лет с диагнозом холангиосепсис.В анамнезе у нее были метастазы в печень, по поводу которых ей была сделана левосторонняя гемигепатэктомия, и местно-региональный рецидив в воротах печени, по поводу которого она получила химиолучевую терапию. МРТ печени показала множественные скопления внутрипеченочной жидкости/абсцессы вместе со значительно расширенными внутрипеченочными желчными протоками. В связи со значительным нарушением функции печени она получила лечение антибиотиками и чрескожное дренирование. Дифференциальный диагноз включал локальный рецидив опухоли или постлучевой фиброз, вызывающий обструкцию оттока в центральной части ворот печени.При поступлении показатели билирубина в сыворотке продолжали повышаться. Во время операции хирурги решили выполнить гепатотомию и соединить петлю тощей кишки непосредственно с паренхимой печени, чтобы обеспечить лучший дренаж. Интраоперационно, после гепатотомии, мы обнаружили зелено-коричневатый замазкообразный материал. Тракцией удален «гипс» большой части билиарного дерева.

    Ключевые слова: Желчное дерево; В ролях; холангиосепсис; желтуха; препятствие.

    Цифры

    Рисунок 1

    Фотография сделана во время операции. Замазкообразный обтурационный…

    Рисунок 1

    Фотография сделана во время операции.Замазкообразный обструктивный слепок, извлеченный тракцией из желчного дерева.…

    Рисунок 1

    Фотография сделана во время операции. Замазкообразный обструктивный слепок, извлеченный тракцией из желчного дерева. TOP, верхняя часть изображения; *, по направлению к правому печеночному протоку; #, слепок внутрипеченочной полости.

    Видео 1

    Интраоперационное видео удаления…

    Видео 1

    Интраоперационное видео снятия слепка с билиарного дерева.

    Видео 1

    Интраоперационное видео снятия слепка с билиарного дерева.

    Похожие статьи

    • Случай билиарного цилиндрического синдрома после трансплантации трупной печени.

      Seo CJ, Jung JT, Han J, Kim HG, Lee JH, Sung SH, Choi WY, Choi DL.Seo CJ и др. Корейский J Гастроэнтерол. 2007 г., февраль; 49(2):106-9. Корейский J Гастроэнтерол. 2007. PMID: 17322790 Корейский язык.

    • Эндоскопическое лечение абсцессов и кист печени, сообщающихся с внутрипеченочными желчными протоками.

      Шарма Б.К., Агарвал Н., Гарг С., Кумар Р., Сарин С.К. Шарма Б.С. и др. Эндоскопия. 2006 март; 38(3):249-53. doi: 10.1055/s-2005-921117.Эндоскопия. 2006. PMID: 16528651

    • Механическая желтуха, вызванная билиарной муцинозной цистаденомой у женщины: клинический случай.

      Chandrasinghe PC, Liyanage C, Deen KI, Wijesuriya SR. Chandrasinghe PC, et al. Представитель J Med Case Rep. 30 декабря 2013 г.; 7:278. дои: 10.1186/1752-1947-7-278. Представитель J Med, 2013 г. PMID: 24378216 Бесплатная статья ЧВК.

    • Билиарные паразитарные заболевания, включая клонорхоз, описторхоз и фасциолез.

      Лим Дж. Х., Майрианг Э., Ан Г. Х. Лим Дж. Х. и соавт. Визуализация брюшной полости. 2008 март-апрель;33(2):157-65. doi: 10.1007/s00261-007-9326-x. Визуализация брюшной полости. 2008. PMID: 17934771 Обзор.

    • Механическая желтуха, вызванная огромной кистой печени, расположенной на воротах: отчет о случае.

      Канаи Т., Кенмоти Т., Такабаяси Т., Хангай Н., Кавано Ю., Сува Т., Ёнекава Х., Миядзава Н.Канаи Т. и др. Серж сегодня. 1999;29(8):791-4. дои: 10.1007/BF02482330. Серж сегодня. 1999. PMID: 10483760 Обзор.

    Цитируется

    1 артикул
    • Повреждения печени и желчевыводящих путей после трансартериальной химиоэмболизации гепатоцеллюлярной карциномы: сравнение гранул с лекарственным покрытием и эмульсии липиодола.

      Monier A, Guiu B, Duran R, Aho S, Bize P, Deltenre P, Dunet V, Denys A. Монье А. и др. Евро Радиол. 2017 апр; 27 (4): 1431-1439. doi: 10.1007/s00330-016-4488-y. Epub 2016 19 июля. Евро Радиол. 2017. PMID: 27436016

    LinkOut — больше ресурсов

    • Полнотекстовые источники

    • Разное

    The Monday Roundup: лайфхаки для велосипедов Putty, «Новая Джейн Джейкобс» и многое другое

    «Заглушить шумный брызговик», одна из
    интересных идей Sugru по использованию своего формируемого продукта.
    (Изображение: Sugru.)

    В этот День труда публикации будут легкими, как обычно, но мировые велосипедные новости не знают покоя:

    Замазать мою езду: У людей, которые производят самоустанавливающуюся резину Sugru, есть список 12 способов, которыми их продукт может улучшить ваш велосипед, начиная с звонка на рычаге тормоза и заканчивая «съемным велосипедным креплением для смартфона». (Они продают восемь упаковок этого материала по 18 долларов.)

    Новая Джейн Джейкобс: Микаэль Колвилл-Андерсен из Copenhagenize (для протокола: не родственник) получает яркую и довольно убедительную характеристику, сравнивая его с иконоборческой матерью Новый урбанизм.«Мне стало очевидно, что Микаэль может представлять себе города будущего, потому что он уже жил в одном из них».

    Запах велосипедных сидений: Мужчина, арестованный за кражу более 200 велосипедных сидений, большинство из которых кожаные, предположительно сказал полиции, что это было сделано для того, чтобы уловить «затяжной запах женщины».

    В последний раз рецессия не привела к сокращению количества вождений: Новый отчет USPIRG по штатам также показывает, что Орегон лидирует в стране по сокращению пробега на душу населения.Мы снизились на 16,3% по сравнению с рекордным национальным пиком в 2005 году.

    Победа партизан: Через два года после того, как партизан нарисовал пешеходный переход, перекресток в Нью-Хейвене, штат Коннектикут, получает красивую инфраструктуру.

    Велотуризм: Не только в сельской местности. Недавно нанятый «велосипедный дворецкий» в отеле Fairmont Pacific Rim в Ванкувере, Британская Колумбия, предлагает «тюнинг, шлемы, замки, воду, велосипедные карты, направления и советы». Я жду фальшивого британского акцента.

    Восстановление велосипеда: Кайла Смит из Ванкувера, Британская Колумбия, вернула свой украденный велосипед, связавшись с вором на Craigslist и попросив о пробной поездке… а затем очень быстро крутя педали.

    Stupid PSA: Будем надеяться, что создатели этого невежественного «общественного сообщения», подразумевающего, что велосипеды по своей сути нелепы, предназначались для обозначения плохо подогнанного шлема субъекта.

    Велосипедные магазины как общественные пространства: The Wall Street Journal находит национальную тенденцию: 4000 U.С. магазины велосипедов, «12% имеют кафе-бары, 11% предлагают уроки спиннинга и почти 5% предлагают пиво. Около 1% предлагают массаж, йогу или рестораны с полным спектром услуг».

    Насильственное удаление: Виа Иезавель, вот один из способов справиться с ситуацией, когда кто-то пишет текстовые сообщения и ведет машину: после того, как он чуть не сбил вас, подойдите к его машине, выхватите телефон из его рук и разбейте его о дорогу.

    Без происшествий: Мы можем значительно сократить 1,24 миллиона ежегодных глобальных смертей от автомобилей, но только если мы перестанем думать о авариях как о рутине и неизбежности; они не.

    Быстрый велосипед: Австралийская газета The Age засняла велосипед, проезжающий мимо 589 автомобилей за одну быструю поездку на работу.

    Визуализация неэффективности: Treehugger смотрит на инфографику, которая показывает, что «толкать тонну металла для перемещения 200 фунтов плоти… по своей сути глупый способ проектирования транспортной системы».

    Какой ты байкер? Шучу! BikePortland не верит в разделение пользователей велосипедов на твердые категории. Тем не менее, новое исследование, в котором люди идентифицируются как «преданные велосипедисты, велосипедисты, использующие дорожку, утилитаристы хорошей погоды или велосипедисты-любители», представляет интерес.

    Зеленая полоса безопасности: Зеленые полосы общего пользования в Лонг-Бич, по-видимому, связаны с резким сокращением аварий с участием людей на велосипедах, автомобилях и пешеходов.

    Перк «Велосипедные поездки»: Но босс , Northwest Natural, все велосипедисты получают футболки!

    Пьяный папа на велосипеде? Мужчина из Арканзаса доехал до бара на велосипеде, буксируя своего сына в трейлере, провел от 4 до 5 часов, как утверждается, напиваясь, а затем по дороге домой они оба попали в аварию.

    Необычный велопрокат: Я слышал, что в Копенгагене модернизируют велопрокат, но не о том, что все его новые велосипеды будут оснащены планшетами Android с поддержкой GPS.

    Волосы шлема: Этот потенциально полезный список из пяти способов борьбы с волосами шлема не включает тот, который определил Дуг Гордон: «полная сеть защищенных велосипедных дорожек».

    «Рай без автомобилей»: Рю Сент-Кэтрин в Монреале, где каждое лето с 2008 года запрещено автомобильное движение, прыгает.

    Лифт для дома на дереве с велосипедным приводом: Высота 30 футов.Ваше видео за неделю через Makezine:

    Если вы наткнетесь на заслуживающую внимания историю о велосипедах, отправьте ее по электронной почте, твитните @bikeportland или как-то еще, и мы подумаем о том, чтобы добавить ее в следующий понедельник. округлять.

    Майкл Андерсен был редактором новостей BikePortland.org с 2013 по 2016 год и до сих пор время от времени появляется.