Дивертикул желудка: Публикации в СМИ

Содержание

Дивертикул желудка (K31.4) > Справочник заболеваний MedElement > MedElement


Единая тактика ведения дивертикулов желудка отсутствует.

Вне осложнений и сопутствующей патологии применяют наблюдение с ФГДС (или рентгенокотрастное исследование) каждые 4-6 месяцев и консервативной терапией. В частности проводят эрадикацию H. pylori (если его присутствие доказано) и назначают щадящую диету. Прочие препараты (спазмолитики, прокинетики) назначают исключительно индивидуально, после исследования моторики желудка, в основном в период обострения.
Консервативная терапия показана также пожилым больным, когда риск оперативного вмешательства очень велик. 

Хирургическое лечение
Вне развития осложнений плановое хирургическое лечение применяют при выраженном болевом синдроме.
Экстренные хирургические вмешательства применяют при развитии осложнений — кровотечения, перфорации, малигнизации.

Несмотря на то, что с развитием эндоскопической техники лапаротомия при кровотечениях стала не всегда обязательной, спектр хирургических вмешательств достаточно велик и, как правило, все-таки подразумевает открытый доступ. 
Выбор метода хирургического вмешательства на дивертикуле, осложненном кровотечением, а также при сочетании дивертикула с язвой желудка или двенадцатиперстной кишки бывает осуществляется индивидуально, в зависимости от конкретного случая.


Возможные методы хирургического вмешательства:

1. Наиболее часто проводится резекция дивертикула с одномоментным двухрядным ушиванием дефекта в стенке желудка. Предварительно выполняется скелетирование малой кривизны желудка от его угла до пищевода, как это делается при выполнении селективной проксимальной ваготомии, но не скелетируется абдоминальная часть пищевода.


2. Инвагинация в просвет желудка с ушиванием в два слоя устья дивертикула. Данное вмешательство связано с риском рецидива заболевания.

Слизистая погруженного дивертикула травмируется, изъязвляется и становится источником желудочного кровотечения. Более безопасно иссечение дивертикула и ушивание дефекта в стенке желудка.

3. Резекция желудка показана при локализации дивертикула в области привратника, в особенности если дивертикул осложнен стенозом привратника или сочетается язвой желудка или двенадцатиперстной кишки. При возможности операция может быть дополнена селективной проксимальной ваготомией и пилоропластикой. 
При массивном кровотечении из дивертикула и тяжелом состоянии пациента, допустимо ограничиться иссечением дивертикула и язвы (гистологическое исследование) с ушиванием дефектов в стенке желудка. Если иссечение гигантской язвы желудка невозможно, следует провести операцию в два этапа и выполнить вмешательство по поводу язвы в плановом порядке после стабилизации состояния больного. 

Эндоскопические методы остановки кровотечения разнообразны и соответствуют таковым при кровотечениях из неперфорированных язв желудка (см.  Язва желудка хроническая или неуточненная с кровотечением — К25.4). 

Дивертикул желудка

Выпячивание желудочной стенки врожденного или приобретенного характера. Как правило, патология размещается в кардиальном отделе желудка, на его задней поверхности. Обычно, заболевание имеет скрытое течение, а симптоматика проявляется лишь при воспалительных процессах, изъязвлениях и кровотечениях. Для постановки диагноза специалисты выполняют рентгенографию с контрастом, а также эзофагогастродуоденоскопию. Если болезнь протекает без осложнений, применяется консервативная терапия, но когда дивертикул достигает большого размера выполняется оперативное вмешательство. Как правило, недуг обнаруживают в зрелом возрасте. Поскольку часто заболевание протекает бессимптомно, были случаи, когда дивертикулы желудка обнаруживались во время вскрытия.

Причины дивертикула желудка

Заболевание может иметь врожденный или приобретенный характер. Обычно, к образованию врожденного дивертикула приводят патологии внутриутробного развития стенок желудка.

Дивертикулы приобретенного типа могут быть следствием оперативных вмешательств и различных патологий органов желудочно-кишечного тракта. Большую роль играет врожденная предрасположенность, которая проявляется постепенным расхождением продольных волокон желудочной оболочки.

Дивертикулы образуются на фоне спастических сокращений желудочных стенок и повышенного давления в полости органа. Данные патологические нарушения провоцируются болезнями желудочно-кишечного тракта воспалительного характера (гастритом, гастродуоденитом, язвенной болезнью) и опухолевым процессом. Кроме того, растяжения желудочной стенки могут возникать после хирургических операций и спаек в брюшинной полости.

Симптомы дивертикула желудка

Заболевание имеет скрытое течение, а потому его достаточно сложно выявить и диагностировать, ведь пациенты не имеют жалоб. Редко, при воспалительных, процессах, наличии изъязвлений или кровотечений появляются первые признаки. Для диспепсической формы характерны: тошнота, рвота, дискомфорт и жжение за грудиной, а также периодичное расстройство кишечника. Порой заболевание имеет симптоматику язвенной болезни желудка: острые абдоминальные боли, рвота темно-коричневого цвета, дёгтеобразный стул, а также отсутствие аппетита. В редких случаях недуг имеет схожие с раковым процессом признаки и выражается: неопределенными болями, бессилием, слабостью, истощением, а также малокровием. Для дивертикул характерны острые периоды, которые сменяются длительной ремиссией. Как правило, за медицинской помощью пациенты обращаются во время обострений. Если к патологии присоединяется воспалительный процесс, состояние больного ухудшается и образуется дивертикулит. По мере прогрессирования недуга могут образовываться язвы, кровотечения и сквозные дефекты желудочных стенок. При этом возникает симптоматика острого живота. Выпячивание практически никогда не перерождается в злокачественное образование.

Диагностика дивертикула желудка

Поскольку признаки заболевания могут проявляться лишь в период обострений либо не появляются вовсе, диагностика затруднена. Сбор жалоб, изучение истории болезни и физикальный осмотр не позволят установить и подтвердить диагноз без дополнительных обследований. Как правило, специалисты проводят рентгенографию пораженного органа с контрастом и эзофагогастродуоденоскопию. Чтобы получить наиболее подробную информацию, рентгенографию выполняют со сменой положений пациента на горизонтальное, с опущенной головой или ногами. Таким образом контрастное вещество хорошо заполняет дивертикулы. В таком случае рентгенография показывает дополнительную тень, которая похожа на язвенную нишу.

Лечение дивертикула желудка

Если заболевание не имеет осложнений и протекает бессимптомно, специалисты рекомендуют контролировать его развитие проводя рентгенографию через 6 месяцев. При отсутствии воспалительных процессов во время повторного обследования, частоту контрольных мероприятий сокращают до ежегодных. Оперативное вмешательство показано пациентам с дивертикулами больного размера, язвами, хроническим кровотечением, а также дивертикулитом, который не купируется. Как правило, используется лапароскопическое иссечение выпячивания.

Профилактика дивертикула желудка

Специфические меры профилактики не разработаны. Пациентам необходимо своевременно обращаться за медицинской помощью, чтобы выявить и вылечить воспалительные заболевания желудка на ранних сроках.

возможные причины, симптомы, терапия и диета

Дивертикул желудка – патология кишечника, при которой на его стенках появляются дивертикулы — грыжеподобные образования, размером до 2 см. Эти образования выпячиваются в сторону брюшной полости, могут появляться сразу после рождения при неправильном рационе питания малыша.

Немного статистики

Существует мнение, что дивертикулы являются генетической особенностью конкретного человека, но так бывает очень редко. В возрасте до 30 лет патология диагностируется очень редко.

Пик заболеваемости приходится на возраст от 80 лет, в таком возрасте патологию выявляют у 8 из 10 пациентов. У 60% лиц находят это заболевание в возрасте от 60 до 80 лет, и лишь у 30% населения — в возрасте от 30 до 60 лет.

Но болезнь имеет не только возрастные причины. Патология практически никогда не диагностируется в странах, где основу рациона составляет клетчатка, где экономика находится на стадии развития. В Африке и Азии болезнь практически ни у кого не диагностируется. В Европейских и других развитых странах дивертикул желудка диагностируется очень часто. Связано это с тем, что население этих государств пристрастилось к фаст-фуду, употребляет много хлебобулочных изделий, мяса.

Россия не стала исключением. Количество больных в стране с таким диагнозом уже практически равно количеству в европейских странах. При этом медики отмечают, что болезнь стремительно «молодеет», все чаще и чаще ее обнаруживают у лиц в возрасте от 20 лет.

Почему это происходит?

Ученые в сфере медицины утверждают, что дивертикул желудка у человека возникает на фоне повышенного давления кала на стенки кишечника. У человека накапливается огромное количество газов, которые также давят на стенки кишечника. А всему причина – несбалансированное питание, малое количество клетчатки в рационе. Люди с такой патологией употребляют много пищи, которая приводит к образованию плотного пищевого комка, что и давит на кишечник. В результате в «слабых» местах, где сосуды расположены близко к поверхности, появляются дивертикулы.

Естественно, что встречаются люди с генетической предрасположенностью к заболеванию, но это очень редкое явление, чтобы болезнь начала прогрессировать у человека должно быть несбалансированное питание.

Факторы риска

К провоцирующим факторам относят хронические заболевания системы пищеварения: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка. Немаловажное значение имеет количество потребляемой пищи человеком, если он передает, то он находится в группе риска. Перевисцерит, метеоризм и длительная рвота также могут спровоцировать развитие дивертикула желудка.

Симптомы

Дивертикул желудка обычно не имеет ярких симптомов, поэтому его достаточно сложно диагностировать.

Если дивертикулов несколько, то могут наблюдаться следующие симптомы:

  • отсутствие стула более суток;
  • тяжесть, а иногда боли в желудке с локализацией в левой нижней части;
  • повышенное газообразование и метеоризм;
  • кровяные выделения из заднего прохода без каких-либо болевых ощущений.

Однако на все эти симптомы мало кто обращает внимание, их больше ассоциируют с другими заболеваниями.

Острая форма может сопровождаться сильными болевыми ощущениями и ярко выраженным нарушением стула.

Стадии заболевания

Выделяют несколько форм дивертикул желудка, которые протекают на фоне разной симптоматики:

  • Латентная форма. Характеризуется практически полным отсутствием симптомов.
  • Псевдоязвенная форма по своим симптомам очень напоминает начальную стадию язвенной болезни. У больного часто бывает отрыжка, тошнота, беспокоят частые боли после приема пищи, может наблюдаться диспенсия. Если дивертикулы формируются в эпигастральной области, то боли появляются за грудиной и в области левого подреберья с иррадиацией в лопатку.
  • Псевдоканцероматозная форма характеризуется истощением, астенизацией, болями неопределенной этиологии. У некоторых пациентов наблюдается повышение субфебрильной температуры.
  • Комбинированная форма говорит о том, что дивертикулы дна желудка появляются на фоне холецистита, рака желудка или других патологий ЖКТ.

Также выделяют диспепсическую или гастрическую формы.

Возможные осложнения

Одно из самых опасных осложнений – кровотечения, которые могут закончиться летальным исходом. Перед началом кровотечения, как правило, наблюдаются боли в эпигастральной области, которые отдают в плечо и лопатку. В сидячем положении болевые ощущения могут усиливаться. Если слишком большая кровопотеря, то может наблюдаться рвота с кровавыми вкраплениями. Если кровопотеря небольшая, но длительная, то наблюдается стул с дегтеобразным калом, слабость и болевые ощущения постепенно нарастают.

Может возникнуть перфорация или атрофия оболочки нароста с дальнейшим разрывом. У некоторых пациентов наблюдается перекручивание ножки дивертикула с ущемлением брыжейки поперечной кишки. На фоне дивертикула может появиться вторичный гастрит, саркома, полипы и даже рак.

Диагностика

Дивертикул желудка — что это такое, и как его диагностируют? «Золотым стандартом» диагностики этой патологии является фиброгастродуоденоскопия. В процессе исследования также берется биопсийный материал.

Может проводиться рентгеноконтрастное исследование, УЗИ, компьютерная томография.

Если заболевание протекает без осложнений, то лабораторные исследования не требуются. Если есть подозрение на язвенную болезнь желудка, то может производиться забор крови.

Терапия

Сегодня не существует единой методики устранения симптомов и лечения дивертикул желудка. Большую роль в стабилизации состояния пациента играет диетическое питание. Спазмолитики и прокинетики используются в период обострения и только после тщательного обследования всего организма.

В пожилом возрасте в обязательном порядке проводится консервативная терапия с целью недопущения оперативного вмешательства.

Если у пациента присутствуют запоры, то могут назначаться слабительные средства, однако самостоятельный подбор таких лекарств не рекомендуется.

Хирургические методики лечения

Если нет осложнений, но явно выражен болевой синдром, то может быть проведена плановая операция. Экстренные операции проводят в случае, если есть угроза жизни, началось кровотечение, малигнизация или перфорация.

Возможные виды операции:

  • резекция дивертикула с параллельным двухрядным сшиванием дефекта стенки желудка;
  • может проводиться инвагинация в просвете желудка с одномоментным сшиванием устья нароста;
  • резекция желудка проводится, если дивертикул образовался в области привратника.

Однако при своевременном обращении в медицинское учреждение и полном соблюдении рекомендованных правил лечения дивертикула желудка риск того, что придется провести операцию – минимальный.

Диетическое питание

Коррекция рациона питания направлена на нормализацию объема и консистенции кала, на устранение болевых ощущений и спазмов. Достаточно часто требуется коррекция образа жизни, то есть увеличение физической активности.

При дивертикуле желудка диета основывается на употреблении балластных веществ, клетчатки и продуктов питания, которые оказывают стимулирующее действие на работу нижних отделов желудочно-кишечного тракта.

Рекомендованные продукты питания для ежедневного употребления:

  • Любые виды отрубей. На протяжении дня необходимо употреблять по 2-3 столовые ложки.
  • Коричневый или «дикий» рис, то есть неочищенные сорта.
  • Из жирных продуктов можно употреблять подсолнечное и оливковое, сливочное масло.
  • В день необходимо съедать около половины килограмма овощей и фруктов. Их употреблять лучше с сыром. Овощи следует готовить на пару, делать из них пюре или перетирать. Фрукты лучше употреблять в виде компотов, сухофруктов, киселей и желе.
  • Можно употреблять сахар, пастилу и мед.
  • Мучные изделия можно только те, которые изготовлены из муки грубого помола.
  • Допускается употребление молочных продуктов: кефира, творога, неострого сыра, сливок, простокваши, сметаны.
  • Крупы и каши должны быть из дробленного или цельного зерна. Желательно, чтобы они готовились на пару или на молоке, воде.

В обязательном порядке придется отказаться от всех продуктов, которые имеют животное происхождение, исключая кисломолочные продукты. Мясо и рыбу можно, но в ограниченном количестве – не более 150 грамм в сутки. В идеале следует употреблять 1 часть мяса или рыбы и 4 части клетчатки. Мясо лучше готовить на пару и измельчать на терке или в блендере. Нельзя употреблять более двух яиц в сутки. Они должны быть сварены всмятку или приготовлены в виде омлета, яичницы.

Питание должно быть регулярным и равномерным, по 5-6 раз на протяжении дня.

Под запретом находятся:

  • соленые и копченые блюда;
  • сдоба;
  • полуфабрикаты;
  • сладости: халва, шоколад;
  • консервированные продукты;
  • семечки.

Нельзя употреблять супы на «тяжелых» бульонах из курицы, другого мяса, рыбы, грибов. Не разрешается употреблять кислые щи и окрошку. Придется отказаться от газированных напитков, кофе, кваса, спиртных напитков.

Прогноз и профилактика

В большинстве случаев прогноз на выздоровление благоприятный. Однако при возникновении кровотечения есть большой риск его повторения через несколько месяцев или даже лет. Есть вероятность развития анемии. Также есть риск развития перитонита, пенетрации в соседние органы. При обнаружении патологии пациент ставится на диспансерный учет.

Сегодня не существует специфических профилактических мер. Однако снизить вероятность развития заболевания все же возможно. Прежде всего, следует правильно питаться, устранять любые воспалительные процессы в желудочно-кишечном тракте, не допускать появления заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки.

Огромное значение в недопущении появления дивертикул у ребенка является отношение матери к питанию и образу жизни в период вынашивания беременности. Если будущая мать хочет, чтобы ее ребенок был здоров, то ей необходимо придерживаться всех рекомендаций врача.

Дивертикул двенадцатиперстной кишки, симулировавший кисту поджелудочной железы

УЗИ сканер HS70

Точная и уверенная диагностика. Многофункциональная ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.

Введение

Дивертикулом (от лат. diverto, divertere — сворачивать, направлять в другую сторону) называется выпячивание стенки полого органа, сообщающееся с его просветом. Различают дивертикулы истинные и ложные, первые — редки, преимущественно бывают врожденными, единичными. Их стенка имеет такое же строение, как и полого органа (отсюда название). Имея мышечный слой, истинные дивертикулы способны активно опорожняться, их воспаление возникает редко [2]. Ложные дивертикулы встречаются относительно часто и представляют собой выпячивание слизистой оболочки между мышечными волокнами, их стенка не содержит мышечного слоя и они не могут активно опорожняться. Это благоприятствует застою содержимого и развитию дивертикулита.

Дивертикулы возникают в слабых местах стенки, чаще в туннелях, образуемых сосудами, пенетрирующими мышечный слой. Близость к кровеносным сосудам создает высокий риск кровотечения [4, 7]. Именно поэтому клиническое значение заболевания состоит в возможности развития осложнений, в том числе угрожающих жизни [2].

В диагностике дивертикулов пищеварительного тракта (они могут возникать в любом полом органе, но, как показывает статистика, чаще встречаются в толстой кишке) ведущее место занимает рентгенологический метод, поскольку эндоскопическое исследование заметно уступает в точности. Так, эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) выявляет заболевание, например в двенадцатиперстной кишке, лишь у 1/3 из числа больных, которым диагноз установлен рентгенологически. Для желудка этот показатель еще ниже [4].

В последние годы накоплен достаточно большой опыт ультразвуковой диагностики патологических состояний и заболеваний желудочно-кишечного тракта [1, 3, 5, 6]. Вместе с тем в доступной литературе мы не встретили ни одного случая успешной ультразвуковой диагностики дивертикулов желудка или двенадцатиперстной кишки.

В настоящем сообщении хотим поделиться наблюдением, подтвердившим возможность эхографической диагностики дивертикула двенадцатиперстной кишки.

Описание случая

Больная А., 66 лет, обратилась с жалобами на непродолжительные, периодически возникающие ноющие боли в эпигастрии и правом подреберье, не связанные с приемом пищи, ощущение горечи во рту, отрыжки воздухом и пищей, изжогу, тошноту. Из анамнеза известно, что в 1982 г. произведена операция холецистэктомии по поводу желчнокаменной болезни. В последующем чувствовала себя хорошо, не обследовалась, не лечилась. Описанные выше жалобы беспокоят в течение последних 4-5 нед, в связи с чем обратилась к врачу в поликлинику по месту жительства, где при УЗИ органов брюшной полости выявлена киста поджелудочной железы.

При обращении: состояние удовлетворительное, повышенного питания, кожные покровы и видимые слизистые чистые, нормальной окраски. Со стороны сердечно-сосудистой системы и легких отклонений не выявлено. Пульс 79 уд. в 1 мин, ритмичный, хорошего наполнения. АД = 135/90 мм рт. ст. Язык влажный, обложен серым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в эпигастрии. Печень не увеличена, не пальпируется. Стул со склонностью к запорам. Дизурии нет. В клиническом и биохимическом анализах крови диагностически значимых отклонений от нормы не выявлено.

При УЗИ органов брюшной полости: печень в размере не увеличена (4,3-13,3 см), контур ее ровный, паренхима с умеренно выраженными явлениями жировой инфильтрации. Очаговой патологии не выявлено. Внутрипеченочные желчные протоки и вены, портальная (0,9 см) и селезеночная (0,4 см) вены не расширены. Холедох визуализируется фрагментарно, диаметр не превышает 0,8 см. Желчный пузырь не визуализируется (оперативно удален). Поджелудочная железа нормальных размеров (2,9-1,6-2,1 см), контур ровный, равномерно диффузно уплотнена. Вирсунгов проток не расширен. Диаметр сечения пищеварительного тракта на уровне пищеводного отверстия диафрагмы 1,6 см. В желудке натощак много слизи, стенка его не утолщена (0,3-0,5 см). На уровне наружного контура головки поджелудочной железы визуализируется округлой формы с ровными контурами пониженной эхогенности образование с нежной внутренней структурой размером 2,1×3,2 см (рис. 1). При полипозиционном исследовании выявить связь данного образования с головкой железы не удалось. В то же время, локально, на уровне данного образования толщина стенки дистального отдела луковицы двенадцатиперстной кишки составила 0,5 см (в остальных отделах 0,2-0,3 см).

Селезенка не увеличена, структура ее однородная. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Брюшной отдел аорты нормального диаметра (1,8 см). Парааортальные лимфатические узлы не визуализируются. Заключение: состояние после холецистэктомии. УЗ-признаки стеатоза печени, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Киста головки поджелудочной железы? Для исключения патологии желудка и двенадцатиперстной кишки показано проведение рентгенологического и эндоскопического исследований.

Рис. 1. Эхограмма дивертикула двенадцатиперстной кишки, симулировавшего кисту поджелудочной железы.

При рентгеноскопии желудка и двенадцатиперстной кишки: акт глотания не нарушен. Пищевод свободно проходим, определяется значительных размеров (до 7 см) грыжа пищеводного отверстия диафрагмы с выраженным рефлюкс-эзофагитом и забросом содержимого желудка в дистальный отдел пищевода, увеличивающаяся в размерах в положении лежа на животе.

Желудок обычно расположен, натощак содержит слизь и жидкость. Складки слизистой утолщены, извиты, по задней стенке и большой кривизне в кардиальном отделе образуют зубчатость. Привратник свободно проходим, отмечается пролабирование слизистой желудка в луковицу двенадцатиперстной кишки. В нисходящей ветви петли двенадцатиперстной кишки определяется дивертикул на ножке размером 3 см с большим количеством слизи в нем (рис. 2). Луковица двенадцатиперстной кишки раздражена, бариевая взвесь очень быстро проходит ее, отмечается обратный заброс бариевой массы в желудок. Заключение: скользящая грыжа ПОД. Рефлюкс-эзофагит. Гастрит. Дуоденит. Дуоденогастральный рефлюкс. Дивертикул петли двенадцатиперстной кишки с признаками дивертикулита. От проведения ЭГДС пациентка категорически отказалась.

Рис. 2. Рентгенограмма дивертикула петли двенадцатиперстной кишки.

Вывод

Двенадцатиперстная кишка является самой частой локализацией дивертикулов тонкой кишки, которые в 98% наблюдений располагаются на внутренней стенке двенадцатиперстной кишки, где они внедрены в ткань поджелудочной железы, и только в 2% — на свободной наружной стенке [4]. Чаще всего дивертикулы локализуются в области большого дуоденального сосочка, превалируют лица старше 40 лет. Приблизительно у 30% пациентов дуоденальные дивертикулы сочетаются с другими заболеваниями: язвенной болезнью, полипозом желудка, холелитиазом, панкреатитом, дивертикулезом толстой кишки. Если терпеливое консервативное лечение не дает желаемых результатов, показана операция.

Рассматриваемый случай интересен тем, что большой дивертикул двенадцатиперстной кишки при ультразвуковом исследовании симулировал кисту поджелудочной железы. Кисты (псевдокисты) поджелудочной железы встречаются значительно чаще дивертикулов, поэтому вполне естественно заключение о наличии у больной кисты. Однако отсутствие указаний в анамнезе на острый или хронический панкреатит, неудачная попытка проследить связь выявленного жидкостного образования с головкой поджелудочной железы при полипозиционном исследовании, локальное утолщение дуоденальной стенки позволили высказать предположение о возможной прочей патологии и назначить дообследование.

Таким образом, при выявлении в процессе эхографии объемного жидкостного образования поджелудочной железы (в проекции железы) в алгоритм дифференциально-диагностического поиска необходимо включать патологию желудка и двенадцатиперстной кишки, не забывая о дивертикулах, поскольку, как справедливо замечает С.В. Герман, «Ключом к ранней диагностике дивертикулов пищеварительного тракта является высокий индекс подозрения заболевания» [2].

Литература

  1. Бурков С.Г. Ультразвуковая диагностика заболеваний желудочно-кишечного тракта // Врач. — 1997. — N 1. — С. 16-18.
  2. Герман С.В. Дивертикулярная болезнь толстой кишки: мифы и реальность // Рос. ж. Гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2000. — N 1. — С. 66-75.
  3. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. В.В. Митькова. IV том. — М.: Видар, 1997. — 388 с.
  4. Крылов А.А., Земляной А.Г., Михайлович В.А., Иванов А.И. Неотложная гастроэнтерология. Руководство для врачей. — С.-Пб.: «Питер», 1997. — С. 139-164.
  5. Berstad A., Hausken T., Gilja O.H. Ultrasonography of the human stomach // Scand. J. Gastroent, 1996. — Vol. 220. Suppl. Pp. 75-82.
  6. Gimondo P., Mirk P., Romano M., Jannetti G., Gallipoli A. Ecographia e tratto gastroenterico: Stato dell`arte // Giornale Italiano Di Ecografia. 2000. — Vol. 3.- N 2. S. 121-129.
  7. Telford G.L., Appel D. Diverticulitis // Gastrointestinal emergencies / Ed. M.B. Taylor. 1997. — P. 571-576.
УЗИ сканер HS70

Точная и уверенная диагностика. Многофункциональная ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.

Обзор дивертикула желудка | World Journal of Emergency Surgery

Желудочный дивертикул (ГД) представляет собой выпячивание стенки желудка. БГ встречаются редко и обычно выявляются случайно при рутинных диагностических исследованиях. Распространенность колеблется от 0,04% при контрастном исследовании рентгенограмм и от 0,01% до 0,11% при эзофагогастродеуденуме (ОГД) [1, 2]. Заболеваемость дивертикулом желудка одинаково распределяется между мужчинами и женщинами и обычно может проявляться в пятом и шестом десятилетии жизни.Однако стоит отметить, что он может проявляться у пациентов уже в возрасте 9 лет [3].

Отсутствие точных патогономических симптомов и неопределенный длительный анамнез жалоб, которые могут варьироваться от диспепсии до больших кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), делают это состояние сложной диагностической задачей.

Мы провели поиск литературы с помощью поисковой системы «Pubmed». Следующие термины «дивертикул желудка» и «дивертикул желудка» использовались для обозначения соответствующих документов.

В этом обзоре мы уделяем особое внимание представлению, патофизиологии, исследованиям и различным вариантам лечения этого состояния.

Проявление дивертикула желудка

Симптомы БГ различаются и могут имитировать симптомы других распространенных заболеваний. Важно отметить, что в большинстве случаев БГ протекает бессимптомно, но может проявляться смутным ощущением распирания или дискомфорта в верхней части живота. Появление жалоб также может быть результатом серьезного осложнения БГ.Это включает острое кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта или перфорацию [1, 2] (таблица 1).

Таблица 1. Симптомы БГ, диагностические исследования и лечение.

Патофизиология

БГ вообще является редким заболеванием; Он обнаруживается в 0,02% (6/29 900) патологоанатомических исследований и в 0,04% (165/380 000) исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта [1, 3, 4]. Meeroff et al сообщили о распространенности 0,1-2,6% в серии вскрытий [4].

Семьдесят пять процентов истинных дивертикулов желудка располагались на задней стенке дна желудка, на 2 см ниже пищеводно-желудочного перехода и на 3 см от малой дуги.Ложные дивертикулы были либо тракционными, либо пульсионными и ассоциировались с воспалением, другими заболеваниями или с обоими. Размер дивертикулов обычно не превышал 4 см (диапазон от 3 до 11 см) [5, 6].

В обзоре литературы мы выявили предложенную гипотезу, объясняющую патофизиологию этого состояния. Эта гипотеза классифицирует случаи БГ на врожденные и приобретенные типы, при этом врожденные типы встречаются чаще [5–8]. На основании обзора эмбриогенеза было высказано предположение о том, как дивертикул желудка может располагаться в забрюшинном пространстве, в попытке объяснить наиболее распространенный тип БГ.

В период между 20-м и 50-м днем ​​беременности желудок трансформируется из веретенообразного вздутия передней кишки во взрослую форму. В это время происходит поворот желудка на 90°, который несет с собой двенадцатиперстную кишку, поджелудочную железу и дорсальную брыжейку. Затем задняя стенка тела и дорсальная брыжейка сливаются, инкапсулируя поджелудочную железу в забрюшинном пространстве и формируя ее взрослую форму [9].

Дивертикул задней стенки дна желудка гипотетически мог выпячиваться через участок дорсальной брыжейки до ее сращения с левой задней стенкой тела.Первоначально дивертикул располагался выше поджелудочной железы. При дальнейшем расширении дивертикул может выступать кзади от поджелудочной железы.

Приобретенные дивертикулы желудка, напротив, являются псевдодивертикулами, встречаются реже и обычно располагаются в антральном отделе. Они обычно проявляются на фоне другой патологии желудочно-кишечного тракта, такой как пептическая язва, злокачественные новообразования, панкреатит или обструкция выходного отверстия желудка. Сообщалось о дивертикулах желудка после хирургических вмешательств на желудке, включая желудочное шунтирование по Ру [4, 10, 11].

Исследования

Точная диагностика имеет важное значение, учитывая риск тяжелых осложнений, включая кровотечение и перфорацию, а также связь с эктопией слизистой оболочки и возможность злокачественной трансформации [12]. Состояние может быть диагностировано рентгенологическим или эндоскопическим исследованием.

Это обычно выполняется с помощью контрастного рентгенографического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта (UGI) или эзофагогастродуденоскопии (OGD). Это наиболее надежные диагностические тесты, но сообщения в литературе подтверждают, что они могут давать ложноотрицательные результаты [13, 14]; особенно при дивертикуле с узкой шейкой, препятствующей проникновению контраста или эндоскопа.Утверждается, что БГ лучше всего выявляется при исследовании ВГИ с использованием правой передней косой проекции в положении пациента на спине, на левом боку и в положении Тренделенбурга [13–16]. В большом обзоре Palmer [13] сообщается, что 14 из 262 (5%) БГ пропущены во время исследования UGI. Другие отчеты поддерживают использование OGD [10, 17] для диагностики. Растяжение дивертикула с помощью эндоскопа может имитировать симптомы пациента, и этот маневр может указать, у каких пациентов будет эффективна резекция [10].Другие отчеты предполагают, что компьютерная томография может быть эффективной; однако точность этого метода визуализации не получила широкого признания из-за возможной ошибочной диагностики [18, 19].

Ведение

Специального плана лечения бессимптомного дивертикула не существует [9, 20]. Надлежащее лечение симптоматической БГ зависит, главным образом, от тяжести предъявляемых жалоб.

Медикаментозная и нехирургическая терапия

Сообщается, что терапия ингибиторами белковой помпы в течение нескольких недель устраняет симптомы в доказанных случаях БГ [9].Однако важно отметить, что это не устраняет основную патологию, и в некоторых исследованиях сообщается, что у пациентов снова появились рефрактерные симптомы диспепсии и усиливающаяся боль в эпигастрии, которые не купировались ни ингибиторами белковой помпы, ни блокаторами гистаминовых рецепторов [21].

В литературе также имеются сообщения об успешном эндоскопическом лечении дивертикулов желудка с активным кровотечением из верхних отделов ЖКТ. Ни в одном из этих исследований не сообщалось о каких-либо дальнейших осложнениях, требующих дальнейшего хирургического лечения [22, 23].

Хирургическое лечение

Хирургическая резекция рекомендуется, когда дивертикул большой, симптоматический или осложненный кровотечением, перфорацией или злокачественным новообразованием. Как открытая, так и лапароскопическая резекция дают хорошие результаты. Палмер отметил, что у 6 из 9 пациентов с симптомами дивертикула желудка, перенесших открытую операцию, были отличные результаты [24].

Лапароскопическая резекция дивертикула желудка впервые описана Fine в 1998 г. [25]. С тех пор было зарегистрировано несколько случаев использования лапароскопического хирургического доступа [1, 26–32].Во всех этих случаях была успешно проведена лапароскопия с первичной резекцией истинного дивертикула желудка.

Лапароскопический доступ описан разными авторами. Наиболее благоприятным подходом, обеспечивающим необходимую экспозицию, является размещение портов аналогично лапароскопической фундопликации по Ниссену. Сюда входят срединный порт, правый верхний квадрант и 2 левых порта верхнего квадранта. Лапароскопическая диссекция выполнялась либо путем высвобождения желудочно-ободочной/желудочно-селезеночной связки, либо путем мобилизации коротких желудочных сосудов, таким образом обнажая верхнюю заднюю стенку желудка.Последний является наиболее часто используемым подходом [24, 25, 27, 28]. Поскольку все дивертикулы были истинными и располагались в дне желудка, наиболее прямым доступом было удаление коротких желудочных сосудов. Сообщалось об успешной простой резекции дивертикула лапароскопическим режущим сшивающим аппаратом [32]

Недавний опыт лечения дивертикула дна желудка

Мужчина 46 лет с 10-летней историей ГЭРБ поступил с дискомфортом в животе и кровохарканье.Он также чувствовал тошноту и отрыжку с каким-то неприятным запахом. При осмотре живот мягкий, безболезненный. Он отрицал какую-либо потерю веса и был системно здоров. Все исследования, направленные на поиск респираторной причины его кровохарканья, были нормальными. ОГД выявила патологию дна желудка и небольшую грыжу пищеводного отверстия. Патология была подтверждена исследованием с глотанием бария (рис. 1).

Рисунок 1

Компьютерная томография (КТ) показала задний дивертикул дна желудка (Рисунок 2), содержащий кальцинированный материал и имеющий диаметр около 30 мм.Пациенту было выполнено лапароскопическое иссечение дивертикула дна желудка, восстановление после операции прошло без осложнений. Гистология дивертикула подтвердила нормальную слизистую оболочку желудка. Пациент оставался бессимптомным при дальнейшем наблюдении через 1 год.

Рисунок 2

Дивертикул желудка: всесторонний обзор — Полный текст — Воспалительные заболевания кишечника 2018, Vol. 3, № 4

История вопроса: Желудочные дивертикулы (ЖЖ) представляют собой выпячивания стенки желудка, которые обычно формируются на дне.Это наименее распространенные дивертикулы желудочно-кишечного тракта и в целом очень редкие анатомические аномалии. Резюме: Хотя в большинстве случаев БГ протекает бессимптомно и обычно выявляется случайно во время рутинных диагностических исследований, они могут проявляться различными симптомами. Иногда могут развиваться осложнения, представляющие угрозу для жизни и являющиеся показанием к хирургическому лечению. Ключевые сообщения: Здесь мы представляем обзор литературы по БГ, в котором мы обсуждаем патогенез, клинические проявления, исследования и диагностический подход, а также различные варианты лечения этого редкого заболевания.

© 2019 S. Karger AG, Базель

Введение

Желудочные дивертикулы (ЖЖ) представляют собой выпячивания стенки желудка, которые часто формируются на дне, чаще всего по задней стенке [1]. Они имеют признаки, сходные с таковыми у дивертикулов тонкой кишки и дивертикулов толстой кишки [2]. БГ являются наименее распространенными дивертикулами желудочно-кишечного тракта и в целом представляют собой очень редкую анатомическую аномалию. На самом деле, они обычно обнаруживаются случайно во время рутинных диагностических исследований. Скорость обнаружения варьируется в зависимости от метода, используемого для их обнаружения.Оценки распространенности колеблются от 0,04% (165/380 000) при контрастном рентгенографическом исследовании верхних отделов желудочно-кишечного тракта до 0,01-0,11% при эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта и до 0,02% (6/29 900) при аутопсии [1, 3-5]. В ранней серии вскрытий сообщалось о распространенности 0,1–2,6% [6]. Тем не менее, этот широкий диапазон распространенности не был подтвержден самой последней литературой, и БГ, вероятно, встречается гораздо реже, чем 2,6%. Они возникают с равным распределением между мужчинами и женщинами, и пациенты обычно проявляются в возрасте от 50 до 70 лет.

Хотя большинство людей с БГ протекает бессимптомно, у других могут проявляться различные абдоминальные симптомы, включая боль и дискомфорт в эпигастрии, тошноту, рвоту, диспепсию, раннее насыщение, неясное ощущение постпрандиального переполнения, отрыжку, неприятный запах изо рта, анорексию и дисфагию [5]. , 7-9]. Иногда могут развиваться такие осложнения, как изъязвление, кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, кровотечение, перфорация и злокачественная трансформация, которые могут угрожать жизни и являются показанием к хирургическому лечению [9, 10].Редкость этого расстройства, а также наличие нечеткой и неспецифической симптоматики обуславливают высокий клинический индекс подозрения со стороны терапевта, гастроэнтеролога или хирурга.

Поиск литературы по БГ был проведен с использованием поисковой системы PubMed. Приведенные выше «ключевые слова» использовались для поиска соответствующих журнальных статей. Здесь мы приводим всесторонний обзор литературы по этому необычному заболеванию.

Патогенез

БГ можно разделить на два типа – врожденные, или истинные, дивертикулы и приобретенные, или ложные, дивертикулы, причем врожденные дивертикулы встречаются чаще [3, 11-15].Истинные дивертикулы содержат все слои стенки желудка. Напротив, ложных дивертикулов нет. Кроме того, ложные дивертикулы можно разделить на два типа – пульсионные и тракционные. Пульсионные дивертикулы развиваются в результате повышенного внутрипросветного давления, например, при хроническом кашле и ожирении. Наоборот, тракционные дивертикулы развиваются в результате сократительных сил — либо из-за соседнего воспалительного процесса, либо из-за перигастральных спаек от сопутствующих заболеваний. К ним относятся язвенная болезнь, панкреатит, холецистит, рак, обструкция выхода из желудка и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь [9, 16, 17].В частности, сообщалось, что тракционные дивертикулы в желудке возникают после хирургических вмешательств, включая шунтирование желудка по Ру [6, 17, 18].

Хотя БГ может развиваться почти в любом месте вдоль стенки желудка, два основных типа обычно возникают в разных местах. Врожденные дивертикулы, составляющие 70–75% всех БГ, обычно располагаются вдоль дорсальной стенки дна, на 2–3 см ниже желудочно-пищеводного перехода и на 3 см от малой дуги [3]. Интересно, что врожденные дивертикулы в препилорической области, вероятно, связаны с аберрантной тканью поджелудочной железы, что встречается относительно часто [13].Напротив, приобретенные дивертикулы, также называемые псевдодивертикулами, встречаются реже и обычно располагаются в антральном отделе или вблизи него [3]. ГД представляют собой в основном солитарные поражения размером от 1 до 5 см в диаметре, с редкими сообщениями, описывающими дивертикулы размером до 10–11 см [16, 19, 20].

Предполагается, что врожденные дивертикулы развиваются вследствие деления продольных мышечных волокон на уровне кардии с оставлением в стенке желудка только циркулярных мышечных волокон и, как следствие, образованием слабого участка, через который дивертикулы могут развиваться во внутриутробном периоде.Это предположение было поддержано Райхом [21], описавшим БГ у плода, а также Льюисом [22], описавшим дивертикулы желудочно-кишечного тракта у плода еще в 1908 г.

Клинические проявления

бессимптомно, другие могут проявляться различными абдоминальными симптомами, включая боль и дискомфорт в эпигастрии, тошноту, рвоту, диспепсию, раннее насыщение, неясное ощущение переполнения после приема пищи, отрыжку, неприятный запах изо рта, анорексию и дисфагию [5, 7-9].Наиболее частым симптомом является боль в верхней части живота, о которой сообщается в 18–30% случаев [3, 6]. На самом деле, пациенты могут сообщать о неопределенной боли в верхней части живота без каких-либо дополнительных симптомов [7]. Другие пациенты могут жаловаться на стойкие, постепенно ухудшающиеся симптомы локализованной боли в эпигастрии, изжоги и тошноты, несмотря на терапию ингибиторами протонной помпы (ИПП) — жалобы, типичные для тяжелой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [23-25]. Рвота и диспепсия встречаются реже [6]. Другие пациенты могут сообщать о длительном анамнезе частой отрыжки и неприятном запахе изо рта, что может быть связано с задержкой пищи и избыточным бактериальным ростом внутри БГ [5, 7, 8, 25].

Было высказано предположение, что размер шейки дивертикула может быть связан с развитием симптомов. Часто БГ с широкой шейкой протекает бессимптомно, возможно, из-за того, что пища, а также пищеварительные соки имеют низкую склонность к застреванию. Было высказано предположение, что задержка пищи с последующим растяжением ЖКТ может вызывать боль [26, 27].

Нечасто у лиц с БГ могут развиваться осложнения, такие как изъязвление, кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, кровотечение, перфорация и злокачественная трансформация, которые могут угрожать жизни и являются показанием к хирургическому лечению [9, 10].Было высказано предположение, что задержка пищи с последующим выделением пищеварительных соков внутри слизистого мешка может вызвать воспаление, приводящее к дивертикулиту и, возможно, изъязвлению, кровоизлиянию или даже перфорации [26, 27]. Кроме того, сообщалось, что очень редко БГ связана с формированием абсцесса и аденокарциномы [28-31].

Поскольку клинические проявления БГ могут имитировать проявления других распространенных желудочно-кишечных заболеваний, диагностика может быть сложной задачей. И наоборот, БГ может только усугубить жалобы, вызванные более распространенными желудочно-кишечными патологиями.Palmer [16] обнаружил, что у 30 из 49 пациентов с БГ, у которых были симптомы, клинические проявления могли быть связаны с другими желудочно-кишечными расстройствами.

Исследования

В случаях БГ постановка точного диагноза очень важна, учитывая возможность редких, но тяжелых осложнений, а также корреляцию с эктопией слизистой оболочки и вероятностью злокачественного перерождения [29-31]. Сообщения о раке желудка, обнаруженном в БГ и вокруг него, вызывают особое беспокойство.Таким образом, рекомендуется провести тщательное эндоскопическое исследование и получить биопсию из БГ с подозрительными, приподнятыми или неровными границами. Чаще всего БГ выявляют случайно при рутинном диагностическом исследовании общих желудочно-кишечных симптомов. Однако методы, используемые для их обнаружения, могут оказаться неэффективными, поэтому следует использовать комбинированный диагностический подход [32]. БГ может быть идентифицирован с помощью рентгенологических исследований (контрастное рентгенографическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта и КТ брюшной полости с пероральным введением контраста) и эндоскопических исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта (рис.1-3).

Рис. 1.

a , b Рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с контрастированием. Пероральное контрастирование вводили через гастростому. У больного обнаружен дивертикул желудка (стрелки) по ходу большой кривизны дистального отдела желудка.

Рис. 2.

a , b Эндоскопическая картина дивертикула желудка (белые стрелки), расположенного в антральном отделе. Привратник (черные стрелки) виден в нижней левой части изображений.

Рис. 3.

Эндоскопическая картина дивертикула желудка (белая стрелка), расположенного в теле желудка.

Контрастное рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта (серия UGI) и эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) являются наиболее надежными диагностическими методами для подтверждения наличия дивертикула. Тем не менее, серия УГИ иногда не позволяет установить диагноз, в основном из-за отсутствия затемнения при контрастировании дивертикулярного мешка из-за узкой шейки дивертикула [3, 16, 20].Действительно, в большом обзоре Палмер [16] определил, что 14 из 262 БГ (5%) не наблюдались во время исследований УГИ. Было показано, что во время серии UGI БГ лучше всего распознается при использовании правого переднего косого угла, когда человек находится в положении Тренделенбурга и слегка на левом боку [16, 20, 33, 34]. Крайне важно получить боковую проекцию, чтобы обнаружить выпячивание дивертикула вдоль дорсальной стенки желудка [35].

Для сравнения, в литературе рекомендуется использовать ЭГДС, золотой стандарт обследования, для постановки точного диагноза [18, 36].Этот метод полезен не только для подтверждения локализации и размера БГ, но и для обеспечения возможности выполнения биопсии при подозрении на сопутствующее заболевание.

В целом использование компьютерной томографии как части диагностического обследования лиц с БГ не получило широкого распространения из-за возможных ошибочных диагнозов. В литературе имеется много сообщений о случаях, которые были ошибочно диагностированы как новообразования левого надпочечника с помощью компьютерной томографии, с обширным ненужным эндокринологическим исследованием и даже в некоторых случаях с диагностической лапаротомией [37-40].В некоторых из этих неправильных интерпретаций КТ рентгенологу не удалось идентифицировать пузырь воздуха в очаге поражения, что означает продолжение просвета желудка, а не образования левого надпочечника. Учитывая, что большинство БГ расположены вдоль дорсальной стенки желудка, было высказано предположение, что компьютерная томография, проведенная в положении лежа, может помочь в постановке правильного диагноза, так как это положение может способствовать движению воздуха вверх и образованию воздушной уровень жидкости [41].

Наоборот, в некоторых сообщениях предполагается, что КТ с пероральным контрастированием может быть действительно полезным в диагностике БГ, особенно при неэффективности МРТ [25, 41-43].Таким образом, хотя в большинстве ранее зарегистрированных случаев для подтверждения диагноза использовались серии UGI, эти случаи позволяют предположить, что КТ, особенно с пероральным контрастированием, может помочь в дифференциации БГ от новообразований надпочечников. Кроме того, в еще одном случае БГ, имитирующей аденому надпочечника при визуализации, исследование как осевого, так и коронарного срезов брюшной КТ оказалось полезным для дифференциации поражения левого надпочечника от поражения вне надпочечников, такого как ГД [43].

Ведение

Ведение БГ во многом зависит от тяжести предъявляемых жалоб, а также от размера дивертикула. Хорошо задокументировано, что бессимптомные люди не требуют никакого лечения и могут быть оставлены в покое [16, 21, 44, 45]. Большинство дивертикулов являются врожденными, случайно обнаруженными и бессимптомными, поэтому не требуют лечения. Дивертикулы, связанные со значительной симптоматикой или приводящие к осложнениям — эти дивертикулы обычно больших размеров — подлежат резекции, так как другого эффективного лечения не существует.

Медикаментозное и нехирургическое лечение

Пациентов с БГ с симптомами следует первоначально лечить ИПП, терапией антагонистами рецепторов гистамина H 2 или антацидной терапией. Сообщалось, что терапия ИПП в течение нескольких недель облегчала симптомы в подтвержденных случаях БГ [44]. Некоторые авторы поддерживают консервативное лечение антацидной терапией, но при этом понимают, что облегчение симптомов может быть временным [3, 9]. На самом деле, в нескольких исследованиях описываются пациенты, у которых вскоре после этого появились рефрактерные симптомы усиливающейся боли в животе и диспепсии, которые не улучшались ни при приеме ИПП, ни антагонистов H 2 , ни антацидов [23, 46].БГ более 4 см в диаметре более подвержены осложнениям и с меньшей вероятностью положительно реагируют на медикаментозное лечение [9]. Пациенты, которые не реагируют на вышеупомянутое лечение, должны пройти диагностическую серию ЭГДС или УГИ.

В нескольких сообщениях описано успешное эндоскопическое лечение пациентов с БГ с острым кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта [2, 47]. Ни в одном исследовании не сообщалось о дальнейших осложнениях, требующих хирургического лечения. Таким образом, ЭГДС играет важную роль в лечении острых кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, вызванных БГ.

В 1 случае эндоскопическая резекция была выполнена по поводу аномальной формы инвертированного рака желудка (РЖЖ), который по форме напоминал БГ в результате подслизистого воспаления и инфильтрации [31]. Поражение было успешно вылечено с помощью эндоскопической подслизистой диссекции, эндоскопического маневра, который был установлен в качестве стандартного варианта лечения EGC, который не несет возможности лимфатических узлов или отдаленных метастазов. Этот случай является уникальным сообщением об эндоскопической диссекции подслизистого слоя, выполненной на ЭГК, которая оказалась связанной с небольшим дивертикулом.Выполнена резекция успешно без осложнений.

Хирургическое лечение

Хирургическая резекция продолжает оставаться основным методом лечения при больших БГ (> 4  см в диаметре), у пациентов сохраняются симптомы после терапии ИПП и осложнения, такие как изъязвление, кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, кровотечение, перфорация, произошло злокачественное перерождение. Palmer [16, 45] сообщил, что две трети (6 из 9) пациентов с симптомами БГ, перенесших хирургическую резекцию, имели отличные результаты и не имели симптомов после операции.

Как открытые, так и лапароскопические хирургические резекции дают отличные результаты, хотя в настоящее время предпочтение отдается лапароскопическому доступу. В 2 случаях, описанных ранее в этом обзоре литературы, этот доступ был эффективно выполнен без каких-либо технических трудностей [8, 25]. В опытных руках лапароскопическая диссекция часто выполняется легче. Для сравнения, минимально инвазивный хирургический подход иногда может быть сложным, поскольку ГД часто коллапсированы, скрыты в селезеночном ложе или глубоко спаяны с задней поверхностью поджелудочной железы [16, 46].Короче говоря, лапароскопическая резекция является одновременно безопасным и выполнимым хирургическим подходом с отличными результатами и показана людям с БГ с симптомами.

Сообщалось также о резекции неправильной части желудка [18]. Поэтому следует настоятельно рассмотреть возможность сочетания хирургической процедуры с интраоперационной эндоскопией. Это позволило бы обнаружить неуловимую БГ путем растяжения дивертикулярного мешка [5, 48-50], тем более, что сообщалось о повторных операциях по поводу задней БГ [51].

Выводы

БГ встречаются редко и требуют высокого клинического индекса подозрения со стороны врача. Неясные симптомы, такие как боль, дискомфорт и диспепсия, могут быть связаны с их наличием. Другие связанные с гигиеной симптомы с серьезными социальными последствиями, такие как неприятный запах изо рта, могут стать поводом для проведения специального исследования на предмет БГ. Серия UGI и ФГДС играют важную роль в диагностике БГ. Лапароскопическая резекция, иногда в сочетании с интраоперационной эндоскопией, является безопасным и выполнимым хирургическим лечением, которое должно быть предложено, когда БГ велика, пациенты не отвечают адекватно на медикаментозное лечение и имеют место осложнения.

Заявление об этике

У авторов нет этических конфликтов, о которых следует сообщать.

Заявление о раскрытии информации

У авторов нет конфликта интересов, о котором следует заявить.

Источники финансирования

Авторы заявляют, что для подготовки данной рукописи не было получено ни финансовой, ни грантовой поддержки.

Вклад авторов

Т.С. появилась идея обзора. Дж. С. разработали и составили обзор. К.П., Т.С., К.П., и в качестве. критически оценил и отредактировал рукопись на предмет важного интеллектуального содержания. К.П. и в качестве. предоставил изображения.

Авторское право: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование или любую систему хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка препарата: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор препарата и дозировка, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Тем не менее, в связи с продолжающимися исследованиями, изменениями в правительственных постановлениях и постоянным потоком информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на лекарства, читателю настоятельно рекомендуется проверять вкладыш в упаковке для каждого лекарства на предмет любых изменений в показаниях и дозировке, а также для дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендуемый агент является новым и/или редко используемым лекарственным средством.
Отказ от ответственности: заявления, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и участникам, а не издателям и редакторам.Появление рекламы и/или ссылок на продукты в публикации не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор(ы) отказываются от ответственности за любой ущерб, нанесенный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в содержании или рекламе.

Дивертикул желудка — PMC

CMAJ. 2010 23 марта; 182(5): E226.

Из отделения гастроэнтерологии Медицинского колледжа Стэнли, Ченнаи, Индия

Copyright © Канадская медицинская ассоциация, 1995–2010 гг.

58-летний мужчина обратился с жалобами на боль в верхней части живота и анорексию в течение месяца. В анамнезе не было дисфагии, рвоты, кровавой рвоты, мелены, усталости или желтухи. Его общий анализ крови, функция почек и уровень печеночных ферментов были нормальными, как и результаты УЗИ брюшной полости. Эндоскопическое сканирование верхних отделов желудочно-кишечного тракта показало дивертикул на дне желудка (1). Боль воспроизводили зондированием дивертикула биопсийными щипцами, а также надуванием в него воздуха.Симптомы пациента улучшились после четырехнедельной терапии ингибиторами протонной помпы.

Эндоскопическое сканирование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, показывающее дивертикул (стрелка) на дне желудка.

Обсуждение

Дивертикулы желудка встречаются редко, частота обнаружения при эндоскопии колеблется от 0,01% до 0,11%. 1 Они обычно возникают у людей среднего возраста с одинаковым распространением среди мужчин и женщин и могут быть врожденными или приобретенными. 1 , 2 Области слабости, вызванные расщеплением продольных мышечных волокон, отсутствием брюшинной оболочки и перфорирующих артериол могут предрасполагать к образованию дивертикула.

Дивертикулы желудка чаще единичные, размером от 1 до 3 см. Однако также были отмечены множественные и более крупные дивертикулы, обычно прилегающие к желудочно-пищеводному переходу и вдоль малой кривизны или задней стенки желудка. 2 Дивертикулы кардии желудка могут симулировать новообразование левого надпочечника; те, что на задней стенке, могут выпячиваться через дорсальную брыжейку и сливаться с левой задней стенкой тела. 3

Пациенты с дивертикулами желудка часто протекают бессимптомно, хотя могут проявляться диспепсией, рвотой и болью в животе.Такие осложнения, как изъязвление, перфорация, кровоизлияние, перекрут и злокачественное новообразование, встречаются редко. 2 , 4 Заболевание диагностируется случайно при рентгенологическом или эндоскопическом исследовании. При бессимптомном дивертикуле специфического лечения не требуется. 2

Хирургическая резекция рекомендуется, когда дивертикул большой, симптоматический или осложненный кровотечением, перфорацией или злокачественным новообразованием. Как открытая, так и лапароскопическая резекция дают хорошие результаты.Периоперационная гастроскопия может помочь найти дивертикул в сложных ситуациях. Лапароскопический доступ к задней части дна желудка возможен после пересечения желудочно-ободочной связки. 1

Сноски

Ранее опубликовано на сайте www.cmaj.ca

Конкурирующие интересы: Не заявлено.

ССЫЛКИ

1. Donkervoort SC, Baak LC, Blaauwgeers JL, et al. Лапароскопическая резекция симптоматического дивертикула желудка: минимально инвазивное решение.JSLS. 2006; 10: 525–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]2. Harford W, Jeyarajah R. Дивертикулы глотки, пищевода, желудка и тонкой кишки. В: Фельдман М., Фридман Л., Брандт Л. и др., редакторы. Заболевания желудочно-кишечного тракта и печени Слейзенгера и Фордтрана. 8-е изд. Филадельфия (Пенсильвания): Сондерс; 2006. С. 465–77. [Google Академия]3. Шварц А.Н., Гойни Р.К., Грейни Д.О. Желудочный дивертикул, имитирующий опухоль надпочечника: КТ-вид и эмбриогенез. AJR Am J Рентгенол. 1986; 146: 553–4.[PubMed] [Google Scholar]4. Гиббонс С.П., Харви Л. Изъязвленный дивертикул желудка — редкая причина кровавой рвоты и мелены. Postgrad Med J. 1984; 60: 693–5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Дивертикул желудка: «Придорожный дом дурной славы» с помощью лапароскопического решения следует упускать из виду при выяснении причин болей в животе. Его диагноз основывается на желудочно-кишечных симптомах в анамнезе и обычно невыявленном физикальном обследовании, и диагноз требует подтверждения с помощью контрастных исследований UGI, ЭГДС и КТ.Симптоматическая БГ должна рассматриваться как причина проблем с брюшной полостью, потому что она не только поддается лечению, но и осложнения БГ могут быть опасными для жизни. Хирургическое лечение БГ эволюционировало от торакоабдоминальных разрезов в начале двадцатого века до лапароскопического доступа, используемого сегодня.

История болезни:

Пациент, 45-летний мужчина, страдает дисфагией в течение 4 месяцев, небольшой регургитацией и болью в животе, но без других симптомов.

Результаты:

У пациента был диагностирован дивертикул желудка, который впоследствии был успешно вылечен с помощью лапароскопической дивертикулэктомии желудка.

Заключение:

Лапароскопическая дивертикулэктомия желудка является безопасной процедурой и должна рассматриваться как вариант лечения симптоматической БГ.

Ключевые слова: Лапароскопическая дивертикулэктомия желудка, Боль в животе, Дисфагия, Желудочная, Дивертикул, Параэзофагеальная, Грыжа желудка

ВВЕДЕНИЕ

4-месячный случай дисфагии с периодическим срыгиванием твердой пищи в небольших количествах.Он также страдал от периодического дискомфорта в животе, преимущественно в эпигастральной области. Он указал, что у него не было других симптомов, таких как гастроэзофагеальный рефлюкс, лихорадка, изменения веса или какие-либо другие желудочно-кишечные проблемы.

Его физикальное обследование не выявило значительных изменений. Он выглядел здоровым и моложе заявленного возраста, а его ИМТ составлял 23,5. Его осмотр брюшной полости был ничем не примечательным.

Клинический случай

Первоначально была проведена ЭГДС, которая показала наличие небольшой параэзофагеальной грыжи, но других аномалий выявлено не было () .Контрастное исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта (UGI) не выявило параэзофагеальной грыжи, но вдоль дна желудка был идентифицирован 3-сантиметровый дивертикул желудка () .

Данные ФГДС. Дивертикул желудка пациентки был ошибочно диагностирован как параэзофагеальная грыжа.

УГИ контрастное изображение дивертикула желудка.

На основании клинической картины пациента и результатов ВГИ было сочтено, что источником симптомов у пациента был дивертикул желудка.Впоследствии его доставили в операционную, где была успешно выполнена лапароскопическая дивертикулэктомия желудка.

После начала общей эндотрахеальной анестезии пациент был помещен в модифицированное положение для литотомии и вставлен назогастральный зонд. Иглой Вереша создавали начальный пневмоперитонеум с последующей установкой всех рабочих портов. Печеночный ретрактор использовался для адекватного ретракции левой доли печени. Затем была мобилизована большая кривизна желудка путем захвата коротких желудочных артерий скальпелем Harmonic.Желудок был повернут, чтобы обнажить заднюю сторону, в конечном итоге идентифицировав ворота селезенки. С помощью тупой диссекции стала видна БГ. Дивертикул оказался дальше кзади, чем предполагалось, и это потребовало полной мобилизации задней стенки глазного дна. Затем он был освобожден от окружающих тканей с помощью скальпеля Harmonic и тупой диссекции. Затем с помощью лапароскопического сшивающего устройства с армированием скобками простреливали дивертикул желудка, включая нормальную ткань желудка.Затем GD был успешно извлечен с помощью лапароскопического мешка. Затем скобочный шов тщательно осматривали и тестировали, погружая надутый желудок в стерильную ирригационную среду для наблюдения за наличием пузырьков. Признаков подтекания не было, и надутый желудок затем аспирировали через назогастральный зонд.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Он был переведен на обычную диету на 2-й послеоперационный день и выписан домой на 3-й послеоперационный день. Во время первого последующего визита пациент чувствовал себя очень хорошо, никаких дальнейших симптомов не было.

ОБСУЖДЕНИЕ

Когда в желудке возникает симптоматический дивертикул, он может стать «придомовой дурной славой», как описал Мишель в 1950 году. первые известные описания сделаны Мебиусом в 1661 г., а затем Роаксом в 1774 г. 2 В одном исследовании 0,02% вскрытий выявили БГ, а 0,04% рентгенографических исследований желудка выявили БГ. 3 Риверс, Стивенс и Кирклин продемонстрировали в общей сложности 14 сообщений о дивертикулах желудка; 4 произошли из 3662 вскрытий, а 10 были резецированы из 11 234 диагностических лапаротомий в клинике Майо. 4 Несмотря на потенциальное наличие БГ на протяжении всей жизни пациента, литература предполагает, что большинство симптоматических БГ выявляют у пациентов в возрасте от 20 до 60 лет. 3,5 У молодняка еще реже; одно исследование показало, что только 4% БГ возникают у пациентов моложе 20 лет. 6,7 Несмотря на их редкость, БГ важно помнить при диагностике, поскольку они таят в себе те же потенциальные осложнения, что и другие дивертикулы желудочно-кишечного тракта, такие как кровотечение, перфорация, непроходимость и злокачественное новообразование, которые могут быть опасными для жизни.

Schmidt and Walters 8 классифицировали БГ как истинные (врожденные) дивертикулы и ложные (приобретенные) дивертикулы. Ложные дивертикулы в дальнейшем характеризовались либо пульсационным, либо тракционным типом. Истинные дивертикулы обладают всеми слоями стенки желудка, и считается, что эти врожденные дивертикулы возникают в результате расщепления продольных мышечных волокон на уровне кардии, оставляя только циркулярные мышечные волокна, присутствующие в стенке желудка и, таким образом, создание ослабления, позволяющего формировать дивертикулы во внутриутробном периоде.О БГ плода сообщил Райх, 9 , а Льюис описал дивертикулы желудочно-кишечного тракта у эмбрионов еще в 1908 году. 10 Ложные дивертикулы, также известные как приобретенные дивертикулы, не несут все слои стенки желудка. Пульсационные дивертикулы возникают в результате повышенного внутрипросветного давления, например, при хроническом кашле, ожирении и беременности. Тракционные дивертикулы возникают из перигастральных спаек при сопутствующих заболеваниях, таких как язвенная болезнь, панкреатит, злокачественные новообразования, гастроэзофагеальный рефлюкс и холецистит. 3,5

Большинство врожденных дивертикулов (75%) располагаются на кардии желудка, обычно на задней стенке ниже желудочно-кишечного перехода. 11 По данным Michel, 65% БГ располагаются вблизи малой кривизны задней части кардии. 1 Большинство приобретенных БГ возникают вдоль большой кривизны антрального отдела. 7,11 Однако БГ может возникнуть практически в любом месте желудка.

БГ обычно возникают как самостоятельное явление, хотя есть сообщения о множественных БГ у пациентов. 7 Они бывают грушевидными, одногнездными и многогнездными. 1 Их шеи могут быть маленькими или широкими, и было высказано предположение, что размер шеи играет роль в развитии симптомов. БГ с широкой шейкой часто остаются незамеченными, возможно, потому, что пища и пищеварительные соки с меньшей вероятностью задерживаются в дивертикулах так же легко, как при БГ с узкой шейкой. Большинство истинных GD <2 см, с диапазоном от 1 см до 3 см. 7

Симптомы БГ достаточно последовательно описаны в литературе.Неопределенная боль в верхней части живота и эпигастрии присутствовала в 18–30% случаев, 12 , а у пациентов также присутствовала анорексия, 13 тошнота и рвота, 1 и даже дисфагия. 14 Было высказано предположение, что боль может быть вызвана задержкой пищи с последующим растяжением желудочно-кишечного тракта. 15,16 Задержка пищи с последующим выделением желудочного сока в желудочно-кишечном тракте может вызвать воспаление, ведущее к дивертикулиту и, возможно, изъязвлению или кровотечению.

Диагноз БГ может быть подтвержден с помощью контрастных исследований ВГИ, компьютерной томографии и эндоскопии верхних отделов. Крайне важно получить боковую проекцию при контрастных исследованиях UGI, чтобы наблюдать выпячивание дивертикула на задней стенке желудка () . 17 Компьютерная томография также используется для диагностики БГ; тем не менее, GD также ошибочно принимают за новообразования надпочечников. 18 Большинство авторов рекомендуют ЭГДС для подтверждения или исключения БГ, так как этот метод позволяет легко подтвердить локализацию и размер БГ и дает возможность провести биопсию любой сопутствующей патологии.

Лечение БГ варьируется от оставления бессимптомных БГ в покое до лечения симптоматических БГ с помощью антацидной терапии или хирургического вмешательства. Бессимптомные БГ не требуют лечения. Тем не менее, рекомендуется рутинное наблюдение с периодическим анамнезом и физическим осмотром, учитывая возможность осложнений. Некоторые авторы поддерживают консервативную терапию антацидами, 19 , понимая, что облегчение может быть временным. Хирургия остается основным методом лечения симптоматической БГ, при этом более 2/3 пациентов остаются бессимптомными после операции. 20 Описано несколько хирургических подходов, включая инвагинацию БГ, а также частичную гастрэктомию. 21,22 В середине 1900-х годов Хамфрис выступал за торако-абдоминальные разрезы из-за их высокого заднего расположения на кардии желудка () . 1,23 Однако в то же время Уолтерс поддержал абдоминальный доступ для хирургов, более знакомых с техническими подходами к патологии передней кишки. 24 После первой успешной лапароскопической резекции в конце 1990-х годов этот доступ в настоящее время считается безопасным и выполнимым. 13 Интраоперационная эндоскопия должна быть настоятельно рассмотрена для обнаружения неуловимой БГ, 13,14,25 , поскольку сообщалось о повторных операциях по поводу задней БГ 26 (, и показывают интраоперационные фотографии из нашего клинического случая).

Обнажение трехкамерного дивертикула желудка через брюшно-грудной разрез (воспроизведено с разрешения Мишеля М. Трехкамерный дивертикул желудка. Ann Surg. 1950.).

Лапароскопическая картина заднего многокамерного дивертикула желудка.Voeller, 2010.

Обнажение шейки дивертикула для подготовки к дивертикулэктомии. Voeller, 2010.

Сшивающая линия дивертикулэктомии желудка. Voeller, 2010.

Желудочный дивертикул | CMAJ

58-летний мужчина обратился с жалобами на боль в верхней части живота и анорексию в течение месяца. В анамнезе не было дисфагии, рвоты, кровавой рвоты, мелены, усталости или желтухи. Его общий анализ крови, функция почек и уровень печеночных ферментов были нормальными, как и результаты УЗИ брюшной полости.Эндоскопическое сканирование верхних отделов желудочно-кишечного тракта показало дивертикул на дне желудка (рис. 1). Боль воспроизводили зондированием дивертикула биопсийными щипцами, а также надуванием в него воздуха. Симптомы пациента улучшились после четырехнедельной терапии ингибиторами протонной помпы.

Рисунок 1: Эндоскопическое сканирование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, показывающее дивертикул (стрелка) на дне желудка.

Обсуждение

Дивертикулы желудка встречаются редко, частота обнаружения при эндоскопии колеблется от 0.01%–0,11%. 1 Они обычно возникают у людей среднего возраста, с одинаковым распределением среди мужчин и женщин, и могут быть врожденными или приобретенными. 1 , 2 Области слабости, вызванные расщеплением продольных мышечных волокон, отсутствие брюшины и перфорирующих артериол могут предрасполагать к образованию дивертикула.

Дивертикулы желудка чаще единичные, размером от 1 до 3 см. Однако также были отмечены множественные и более крупные дивертикулы, обычно прилегающие к желудочно-пищеводному переходу и вдоль малой кривизны или задней стенки желудка.2 Дивертикулы кардиального отдела желудка могут симулировать новообразование левого надпочечника; те, что на задней стенке, могут выпячиваться через дорсальную брыжейку и сливаться с левой задней стенкой тела. 3

Пациенты с дивертикулами желудка часто протекают бессимптомно, хотя могут проявляться диспепсией, рвотой и болью в животе. Такие осложнения, как изъязвление, перфорация, кровоизлияние, перекрут и злокачественное новообразование, встречаются редко. 2 , 4 Состояние диагностируется случайно при рентгенологическом или эндоскопическом исследовании.При бессимптомном дивертикуле специфического лечения не требуется. 2

Хирургическая резекция рекомендуется, когда дивертикул большой, симптоматический или осложненный кровотечением, перфорацией или злокачественным новообразованием. Как открытая, так и лапароскопическая резекция дают хорошие результаты. Периоперационная гастроскопия может помочь найти дивертикул в сложных ситуациях. Лапароскопический доступ к задней части дна желудка возможен после пересечения желудочно-ободочной связки. 1

Сноски

  • Ранее опубликовано на сайте www.cmaj.ca

    Конкурирующие интересы: Не заявлено.

ССЫЛКИ

  1. 1.↵

    Donkervoort SC, Baak LC, Blaauwgeers JL и др. Лапароскопическая резекция симптоматического дивертикула желудка: минимально инвазивное решение. JSLS 2006; 10: 525–7.

  2. 2.↵

    Harford W, Jeyarajah R. Дивертикулы глотки, пищевода, желудка и тонкой кишки. В: Фельдман М., Фридман Л., Брандт Л. и др.редакторы. Заболевание желудочно-кишечного тракта и печени Слейзенгера и Фордтрана . 8-е изд. Филадельфия (Пенсильвания): Сондерс; 2006. с. 465–77.

  3. 3.↵

    Шварц А.Н., Гойни Р.К., Грейни Д.О. Желудочный дивертикул, имитирующий опухоль надпочечника: КТ-вид и эмбриогенез. AJR Am J Roentgenol 1986;146:553–4.

  4. 4.↵

    Gibbons CP, Harvey L. Изъязвленный дивертикул желудка — редкая причина кровавой рвоты и мелены.Postgrad Med J 1984; 60: 693–5.

Ложный дивертикул желудка, возникающий из привратника, связанный с обструкцией выходного отверстия желудка

Дивертикул желудка представляет собой выпячивание стенки желудка. Обычно его обнаруживают на задней стенке желудка и в антральном отделе желудка. Дивертикулы, возникающие из пилорической области, встречаются крайне редко. 59-летняя женщина поступила с прогрессивно ухудшающимися симптомами выходной обструкции желудка, связанной с диспепсией и неясными болями в животе в течение 5 лет.С помощью эндоскопии и компьютерной томографии был обнаружен большой, тонкостенный, широкий, ложный дивертикул желудка (заполненный непереваренной пищей), возникающий из привратника, связанный со стенозом выходного отдела желудка. Множественные биопсии из региона исключали злокачественное новообразование желудка. Гастроеюностомия и еюноеюноанастомоз были выполнены для обхода обструкции, которая успешно уменьшила симптомы. Это необычное место для дивертикулов желудка, и, когда оно связано с обструкцией выхода из желудка, дальнейшее растяжение дивертикула может вызвать еще большую обструкцию с ухудшением симптомов.

1. Введение

Желудочный дивертикул представляет собой выпячивание из стенки желудка и имеет аналогичные характерные дивертикулы из других отделов желудочно-кишечного тракта, таких как тонкий и толстый кишечник [1]. Они очень редки с распространенностью 0,04% при контрастной визуализации и 0,01-0,11% при эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта [1]. Это происходит обычно на пятом или шестом десятилетии и в равной степени у мужчин и женщин. Нет никаких патогномоничных клинических симптомов и признаков, указывающих на это состояние.Хотя у большинства пациентов заболевание протекает бессимптомно, иногда у пациентов проявляются абдоминальные симптомы. К ним относятся диспепсия, неопределенная боль, переполнение эпигастральной области, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и даже кровотечение или перфорация [1, 2]. Они обычно наблюдаются в задней стенке желудка и антральном отделе желудка, а дивертикулы, возникающие из пилорического отдела, встречаются крайне редко [1]. Мы представляем случай большого ложного дивертикула желудка, возникающего из привратника, связанного с обструкцией выхода из желудка, с кратким обзором литературы.

2. Описание клинического случая

59-летняя женщина поступила с симптомами, свидетельствующими об обструкции выходного отдела желудка на фоне длительно существующей диспепсии. У нее была нежелчная рецидивирующая рвота непереваренными частицами пищи после еды с ухудшением раннего чувства насыщения в течение 5 лет. Несмотря на то, что она похудела, у нее был хороший аппетит. Других сопутствующих заболеваний у нее не было. В анамнезе не было признаков коррозии, желудочно-кишечного кровотечения, механической желтухи или кишечной непроходимости.Ее индекс массы тела (ИМТ) составлял 18,05 кг·м -2 ; однако у нее не было никаких клинических признаков дефицита микронутриентов. Ее общий и абдоминальный осмотр были ничем не примечательны. Ее основная биохимия была нормальной с гемоглобином 11,5 г/дл. Натрий в ее сыворотке был 132 ммоль/л, калий — 3,8 ммоль/л. Ее функции печени были нормальными с уровнем альбумина 35 г/л.

Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта показала дивертикул с широким устьем в области привратника, заполненный непереваренной пищей, несмотря на адекватное голодание перед процедурой.Выходное отверстие желудка было стенозировано, и выйти за его пределы не удалось (рис. 1). Множественные биопсии, взятые из этого места, были отрицательными на злокачественное новообразование, а статус Helicobacter pylori был отрицательным. Кроме того, не было видимых опухолей. Компьютерная томография с контрастным усилением (CECT) показала вздутие живота. Из области привратника, заполненного желудочным содержимым, отходит большое (2), тонкостенное выпячивание с широкой шейкой. Результаты соответствовали ложному дивертикулу, возникающему из привратника (рис. 2).Пилорический канал казался суженным без явного утолщения стенки или связанных с ним объемных образований. Отмечено прохождение перорального водного контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку. Слизистая оболочка желудка показала нормальное усиление после введения контрастного вещества. Таким образом, данные КТЭ и эндоскопии свидетельствовали в пользу ложного дивертикула, исходящего из привратника, с сопутствующим значительным стенозом пилорического канала.



Ей была выполнена открытая передняя гастроеюностомия и еюноеюноанастомоз.Желудок выглядел гипертрофированным, без видимых снаружи дивертикулов. Пилоропластика была невозможна, так как на этом месте был большой дивертикул. Дивертикул сращен с окружающими тканями, и его резекция затруднена. Поэтому было принято решение сделать шунтирование, которое было наиболее безопасным для данного пациента. Ее послеоперационное восстановление было ничем не примечательным. Ее симптомы были облегчены после операции.

3. Обсуждение

Дивертикулы желудка обычно небольшие, диаметром 1–3 см (диапазон 3–11 см) и могут быть классифицированы на истинные дивертикулы, включающие все слои желудочно-кишечного тракта, и ложные дивертикулы, включающие слизистую и подслизистую оболочку [1]. , 3].Наиболее частой локализацией дивертикула желудка является задняя стенка дна и антрального отдела желудка [3]. Большинство истинных дивертикулов желудка, преимущественно врожденных, располагаются в задней стенке дна желудка. Ложные дивертикулы, которые обычно являются приобретенными, были классифицированы как тракционные или пульсионные в зависимости от патогенеза и связанных с воспалением или другими заболеваниями [1]. Считается, что врожденные дивертикулы возникают из-за дефекта слияния с дорсальной и вентральной брыжейками с последующим образованием дивертикулов, обнаруженных таким образом в задней стенке.Приобретенные дивертикулы обычно обнаруживаются в антральном отделе и связаны с фоновыми воспалительными процессами, такими как язвенная болезнь, злокачественные новообразования, панкреатит и выходная обструкция желудка [1, 4].

Лечение дивертикулов желудка зависит от симптоматического профиля пациента и сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта. Бессимптомные дивертикулы желудка лучше не трогать, при условии, что очевидная причина не может быть установлена. В случаях симптоматических дивертикулов было предложено лечение ингибиторами протонной помпы для облегчения симптомов дивертикулов желудка; однако это не лечит основную этиологию [5].Кроме того, в некоторых случаях симптомы диспепсии и эпигастральной боли могут быть невосприимчивы к ингибированию кислоты [6]. Хирургическое лечение рекомендуется только при длинных симптоматических дивертикулах, рефрактерных к фармакологической терапии, а также при осложненных перфорацией, кровотечением или подозрении на малигнизацию [1]. Описаны хорошие результаты как открытого, так и лапароскопического хирургического лечения дивертикулов желудка [1, 5].

Важно отметить, что симптомы у пациентов с дивертикулами желудка связаны с сопутствующими желудочно-кишечными заболеваниями, а не с дивертикулами как таковыми.Таким образом, оценка этих заболеваний является обязательной перед планированием лечения. У нашего пациента симптомы были связаны с обструкцией выхода из желудка из-за стриктуры пилорического канала, которая могла быть основной причиной дивертикула пульсионного типа. Однако у нас не было возможности подтвердить это с помощью электрогастрографического мониторинга. Кроме того, не было спаек с соседними органами, чтобы предположить тракционную этиологию. Однако было замечено необычное расположение дивертикула, т.е.д., возникающие из привратника. Это важно, так как дальнейший сбор пищи за счет пропульсивного действия гипертрофированной мускулатуры желудка вызывает увеличение дивертикула желудка с дальнейшим сужением пилорического канала, что приводит к порочному кругу. Ассоциированные состояния с дивертикулами желудка включают язвенную болезнь, злокачественные новообразования или панкреатит [1]. У нашего пациента не было признаков вышеуказанных состояний при эндоскопии, визуализации и гистопатологии. Таким образом, этиологию стеноза пилорического канала у нашего пациента установить не удалось.Однако продолжительные симптомы без потери аппетита предполагают доброкачественную этиологию. Прием агрессивных жидкостей больной отрицал. КТ и эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта не выявили злокачественного новообразования или язвенной болезни. Хотя это менее вероятно, обструкция выхода из желудка может быть вторичной по отношению к ложному дивертикулу, возникающему из-за того, что привратник сдавливает пилорический канал и впоследствии инициирует вязкостной цикл.

В связи с этим были выполнены гастроеюноанастомоз и еюноеюноанастомоз, чтобы обойти обструкцию и тем самым облегчить симптомы.Другие минимально инвазивные методы лечения выходной обструкции желудка из-за сужения привратника включают эндоскопическую дилатацию и стентирование [7]. Рассматривалась эндоскопическая дилатация. Однако это была очень плотная стриктура, и через нее нельзя было провести баллон, и даже если это было достигнуто с помощью баллона очень малого калибра, выгода, скорее всего, была временной.

4. Заключение

Мы описали пациента с большим ложным дивертикулом желудка, возникающим из привратника, связанного с выходной обструкцией желудка.Это необычное место для дивертикулов желудка и может инициировать порочный круг ухудшения симптомов, когда он связан с обструкцией выхода из желудка, что требует хирургического вмешательства.

Согласие

От пациента на публикацию получено информированное письменное согласие.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов

Авторы UJ, OB, PKW и JJ участвовали в сборе информации и написании рукописи.Н.Ф. участвовал в ведении пациентов и написании рукописи. Автор IDZ внес свой вклад в написание и окончательное утверждение рукописи.

Авторское право

Авторское право © 2019 Umesh Jayarajah et al. Эта статья находится в открытом доступе и распространяется в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии надлежащего цитирования оригинальной работы.

Отчет о случае дивертикула желудка

Дивертикулы желудка встречаются настолько редко, что я полагаю, что сообщения об отдельных случаях являются оправданными.Недавно к литературе по этому вопросу была добавлена ​​превосходная статья Грея, 1 , который резюмировал предыдущие отчеты. Ввиду его работы здесь такого резюме не делается.

Мисс И. Ф., 50 лет, впервые обратилась в клинику 22 июня 1925 г. с жалобами на газы, вздутие живота и схваткообразные боли в правом верхнем квадранте живота с периодической иррадиацией болей в правую лопатку. Этот синдром впервые появился за десять лет до нашего наблюдения за больным и длился несколько месяцев.После этого первого приступа у нее не было абдоминальных или желудочных расстройств до июня 1924 г., когда те же симптомы вернулись и сохранялись до момента наблюдения.

Физикальное обследование было отрицательным, за исключением инфицированных миндалин и зубов. Анализы мочи и крови были без особенностей, анализ крови Вассермана был отрицательным. Проведено рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта и выдано заключение: 2

«Рентгеноконтрастный шрот 750 куб.см. бариевая смесь.Пищевод нормально пропускает пищу, кардиоспазма нет. Желудок наполняется нормально, J-типа, подвижность нормальная, моторика нормальная, тонус хороший. Определенная экстравазация бариевой смеси за границу желудка по задней поверхности примерно на уровне пищеводного отверстия. Размер мешочка примерно 2×3 см. Наблюдается регургитация пищи в пищевод. Луковица двенадцатиперстной кишки наполняется нормально; не показывает деформации, неправильности или угла наклона. Шестичасовое обследование показывает, что желудок пуст.Мешочек, упомянутый выше, все еще заполнен. Двадцатичетырехчасовое обследование показывает нормальные результаты толстой кишки. Несколько снимков желчного пузыря показывают округлый контур в области желчного пузыря. Рентгенологические заключения: (1) Холецистит, хронический; (2) Выпячивание желудка может быть прободной язвой желудка или дивертикулом желудка. Ровный контур мешка сделал бы последний диагноз более вероятным, хотя процент встречаемости чрезвычайно мал».

Больной был прооперирован 29 июня 1925 года, и хирурги составили следующее заключение:

«Дооперационный диагноз: (1) Холецистит, хронический, с камнями; (2) хронический аппендицит; (3) Язва желудка.

«Операция: Под эфирным наркозом выполнен высокий срединный разрез. В желчном пузыре обнаружены многочисленные конкременты и подострый воспалительный процесс. Сделана холецистэктомия. Аппендикс был дважды перекручен сам по себе, имел множество спаек вокруг него и был подострым воспалением. Сделали аппендэктомию.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.