Фолликулярная гиперплазия желудка: симптомы, методы диагностики и терапия

Содержание

Гиперплазия желудка — что это такое? Фовеолярная, фолликулярная, лимфоидная и лимфофолликулярная гиперплазия желудка

Общие сведения

Гиперплазия — это патологический процесс, для которого характерно усиленное разрастание какой-либо ткани из-за чрезмерного клеточного деления. Изменения могут быть обнаружены практически в любом органе, будь то молочные железы, матка, надпочечники. Однако чаще всего патологический процесс затрагивает слизистую стенку желудка.

Гиперплазию относят к опасным процессам, т.к. стремительный рост клеток и их усиленное деление может стать причиной новообразования.

В некоторых случаях при гиперплазии наблюдается не только увеличение числа клеток, но и их структурная перестройка, что неизбежно приводит к запуску онкологического процесса. Характерным является то, что сам процесс делания клеток при гиперплазии ничем не отличается от обычного клеточного деления. Разница заключается лишь в том, что число клеток при гиперплазии резко увеличивается.

Выраженные структурные нарушения появляются только в запущенных случаях.

Гиперплазия приводит к разрастанию слизистой оболочки, что может носить как очаговый, так и диффузный характер.

Патогенез

На развитие гиперплазии влияет ряд факторов, под воздействием которых происходит патологическое деление клеток. Постепенно формируются структурные изменения в клеточном покрове. По мере прогрессирования заболевания процесс может приобретать злокачественный характер.

Классификация

Принято выделять несколько видов гиперплазии. В основе классификации лежит тип клеток, участвующих в патологическом процессе, а также расположение патологического очага.

Очаговая гиперплазия желудка

Для очаговой гиперплазии характерно поражение четко обозначенного участка слизистой стенки желудка. Считается предшественником полипоза. Участок поражения может иметь разные размеры и формы. Чаще всего выявляется небольшой вырост с характерной видоизменённой структурой.

Такие очаги хорошо поддаются окраске и сильно выделяются на фоне неизменённой, здоровой ткани. Именно это свойство имеет важное диагностическое значение.

Для очаговой формы характерно появление как одного очага поражения, так и несколько видоизменённых участков. Такие очаги могут иметь специфическую ножку либо выглядеть как небольшой бугорок. Нередко в литературе можно встретить еще одно название – бородавчатая гиперплазия. Очаговая гиперплазия очень часто развивается после воздействия различных повреждающих факторов, провоцирующих эрозии и язвы.

Лимфоидная гиперплазия желудка

Для лимфоидной гиперплазии характерно увеличение числа лимфоцитарных клеток. Чаще всего подобные процессы наблюдаются после перенесённых инфекционных заболеваний, способных активизировать

иммунитет человека. Но в некоторых случаях разрастание лимфоидной ткани является результатов патологических изменений, происходящих в самих узлах.

Под эпителиальным слоем в слизистой оболочке располагается огромное число лимфатических сосудов с узелками, при патологии которых формируется гиперплазия лимфоидной ткани.

Лимфофолликулярная гиперплазия

Патология диагностируется у лиц самых разных возрастных групп независимо от места проживания и пищевых предпочтений. Лимфофолликулярная гиперплазия характеризуется усиленным клеточным делением в лимфатической системе, расположенной в слизистой стенке.

Заболевание развивается на фоне различных воспалительных процессов в желудке. К предрасполагающим факторам относится инфицирование Helicobacter pylori, частое употребление в пищу разнообразных канцерогенных пищевых добавок. Немаловажное значение имеют

хронические стрессы.

Гиперплазия покровного эпителия желудка

Слизистая стенка желудка покрыта столбчатым, однослойным эпителием, который может гиперплазироваться под воздействием определённых факторов. Гиперплазия слизистой желудка считается опасной патологией из-за высокого риска озлокачествления.

В результате гиперплазии происходит не только разрастанием эпителия, но и формируются определённые структурные изменения. Цитологическое исследование наглядно демонстрирует увеличение клеток в объёме, вытеснение ядра в сторону основания, а также накопление муцина в цитоплазме.

Гиперплазия антрального отдела желудка

Довольно часто гиперпластические изменения регистрируются именно в антральном отделе желудка. Объясняется этот феномен тем, что данный отдел является замыкающим и именно из него пищевой комок попадает в просвет кишечника. На антральный отдел приходится треть всего желудка. Замыкающий отдел желудка чаще всего подвергается различным заболеваниям, т.к. испытывает максимальные нагрузки.

Функциональные обязанности антрального желудка основываются на перетирании поступившей пищи и дальнейшее проталкивание пищевого комка в просвет двенадцатиперстной кишки. Чаще всего именно в антральном отделе желудка диагностируются различные формы гиперплазий. Самой распространенной причиной развития гиперплазии является хронический гастрит.

Железистая гиперплазия

Гиперпластические изменения могут коснуться и клеток, которые выполняют функции желез. В этом случае на слизистой оболочке формируются полиповидные образования, тело которых представлено железистыми клетками. Наросты могут иметь овальную или круглую форму. В сравнении с другими формами гиперплазии железистая встречается крайне редко.

Фовеолярная гиперплазия

Также известна как регенеративный полипоз. Что такое фовеолярная гиперплазия? Патология характеризуется разрастанием и уплотнением складок слизистой стенки желудка. Чаще всего причиной заболевания является чрезмерно частое употребление препаратов из группы НПВС. Для данной формы гиперплазии характерна яркая клиническая картина.

Фолликулярная гиперплазия

В медицинской литературе также встречается, как лимфофолликулярная. Механизм развития патологии заключается в скоплении множественных лимфоцитов в фолликулы, что приводит к утолщению и разрастанию ткани. Чаще всего провоцирующим фактором является гастрит. Фолликулярная гиперплазия считается крайне опасной формой из-за высокого риска озлокачествления.

Причины

Причины гиперплазии, в том числе и при поражении желудка, на сегодняшний день недостаточно изучены. Однако принято выделять несколько предрасполагающих факторов:

  • изменения в нервной регуляции желудка;
  • различные инфекционные поражения, в том числе и Helicobacter pylori;
  • изменения гормональной регуляции;
  • наличие воспалительных процессов;
  • негативное воздействие канцерогенных веществ;
  • наследственная, генетическая предрасположенность;
  • изменения в секреторной работе желудка;
  • наличие язвенных дефектов, гастрита, эрозий.

Симптомы

Выявить заболевание на самой начальной стадии довольно сложно, т. к. у пациентов практически полностью отсутствует какая-либо симптоматика. Увеличение числа клеток не доставляет дискомфорта. Болевой синдром не проявляется даже когда начинают разрастаться полипы. При чрезмерном их разрастании отмечаются затруднения при глотании пищи, в некоторых случаях появляется выраженный болевой синдром и сильное кровотечение.

По мере прогрессирования патологии пациенты начинаются предъявлять жалобы на нарушения в работе желудка, отмечаются проблемы с пищеварением. Основные симптомы:

  • изжога;
  • болевые ощущения, возникающие сразу после приёма пищи либо при длительном голодании, боль может носить кратковременный или постоянный характер;
  • запоры;
  • усиленное газообразование, метеоризм;
  • рвота, тошнота;
  • отрыжка кислым содержимым;
  • анемия;
  • головокружения;
  • чувство ломоты во всём теле;
  • отказ от приёма пищи.

Анализы и диагностика

Диагностический поиск начинается со сбора анамнеза и выяснения жалоб, беспокоящих пациента. Дополнительно проводятся следующие исследования:

  • Гастроскопия. Стенки желудка исследуются через эндоскоп.
  • Биопсия. При помощи гистологического анализа удаётся установить точный диагноз, определить вид патологических изменений и причины развития заболевания.
    Материал для биопсии берется во время гастроскопии.

Лечение

Терапию начинаются с соблюдения диеты и назначения медикаментов. При чрезмерном разрастании полипов прибегают к хирургическому лечению.

Диета является неотъемлемым компонентном комплексной терапии гиперплазии желудка. Диетическое питание основано на употреблении в пищу щадящих продуктов питания. Основное меню во многом зависит от первичного заболевания, которое послужило причиной разрастания слизистой оболочки. Пациентам с гипеплазией рекомендовано придерживаться дробного режима питания, желательно до 5 приёмов пищи в сутки небольшими порциями. Запрещенные напитки:

  • алкогольсодержащая продукция;
  • крепкий чай;
  • сильно газированные напитки.

Полезно употребление постного мяса и рыбы. Блюда лучше готовить методом тушения, варки, на пару. Необходимо полностью исключить из рациона слишком горячие блюда, а также жареную, солёную и копченую пищу.

Доктора

Лекарства

Медикаментозная терапия направлена на устранение основной причины, вызвавшей патологические изменения в органе. Если причиной заболевания стал бактериальный инфекционный агент, то назначают противомикробные препараты и антибиотики. Параллельно назначаются гепатопротекторы (Гептрал, Эссенциале Форте, Фосфоглив). Довольно часто гастроэнтерологи назначают лекарственные средства, понижающие кислотность желудочного сока. Ингибиторы протонной помпы (Омепразол, Хайрабезол) показаны при выявлении повышенного уровня рН по результатам анализов. При изменении гормонального фона назначают гормональные средства.

Процедуры и операции

Для удаления наростов на слизистой оболочке применяется эндоскопическая полипэктомия. В запущенных случаях проводится открытая полостная операция с удалением части желудка.

Прогноз

Прогноз считается благоприятным при своевременном выявлении гиперплазии и раннем начале терапии. Эффективное лечение на ранней стадии патологии позволяет предотвратить чрезмерное разрастание слизистой оболочки желудка. Важное значение имеет степень выраженности заболевания и тип гиперплазии. Соблюдение всех рекомендаций позволяет остановить процесс.

Список источников

  • Звенигородская Л.А., Бондаренко Е.Ю., Морозов И.А., Чикунова Б.З. «Клинические особенности и роль НР у пожилых больных с язвенной болезнью».
  • РМЖ «Болезни Органов Пищеварения» №1 от 11.03.2006
  • Хавкин А.И., Жихарева Н.С., Рачкова Н.С., «Современные принципы терапии язвенной болезни», РМЖ» №3 от 02.02.2005
  • Костюкевич О.И. «Атрофический гастрит: что мы понимаем под этим состоянием. Современные подходы к диагностике и лечению», «РМЖ» №28 от 10.12.2010.

Гиперплазия желудка: симптомы, диагностика, лечение

Очень часто гиперплазия желудка вначале не сопровождается никакими явными симптомами, в этом заключается опасность болезни, ведь при отсутствии каких-либо симптомов человек даже не подозревает о прогрессирующей болезни, пока она не переходит в хроническую, запущенную стадию.

Со временем гиперплазия желудка начинает характеризоваться такими основными признаками болезни:

  • сильная боль, влекущая за собой непроизвольные сокращения мышц у больного, иногда временная, в хронических случаях может быть постоянной.
  • возможно расстройство роботы желудка, нарушения пищеварения.
  • временами появляются признаки анемии.

Не стоит откладывать обследование, если боль начинает появляться ночами, когда желудок пустой, это вполне может быть первым признаком гиперплазии желудка. При первых же симптомах необходимо обратиться к врачу, никогда не нужно заниматься самолечением, а тем более пускать протекание болезни на самотек, ведь это чревато усугублением и негативными последствиями. Идеальным вариантом является посещение врача раз в пол года для диагностики, чтобы не упустить момент появления болезни и вылечить ее на ранней стадии.

[26], [27], [28], [29], [30], [31]

Очаговая гиперплазия желудка

Очаговая гиперплазия желудка – это ранняя форма полипа, проявляется в виде доброкачественной опухоли в одном из секторов желудка, в так называемом «очаге», отсюда и название. Может иметь разный размер, обычно напоминает небольшой вырост, с видоизмененной структурой, особенно хорошо это можно рассмотреть при исследовании с контрастом, при попадании краски на очаги гиперплазии, они сразу меняют цвет и выделяются на фоне нормальных тканей. Выросты могут быть похожи на бугорок, или иметь ножку, могут быть одиночным, или множественным. Их также называют бородавочной гиперплазией.

Чаще всего преобразовываются из эрозии слизистой оболочки. Выявляются при эндоскопическом исследовании.

[32], [33], [34], [35], [36]

Фовеолярная гиперплазия желудка

Фовеолярная гиперплазия желудка – это разрастание эпитолиальных клеток в слизистой оболочке или тканях желудка.

Фовеолярная гиперплазия желудка может возникать на фоне хронического воспаления слизистой оболочки желудка, и классифицируется, как заболевание, которое зачастую не вызывает ни образование доброкачественных опухолей, ни злокачественных.

Обычно появление болезни протекает бессимптомно на ранних стадиях, и ее называют «эндоскопической находкой», так как она обнаруживается при осмотре врачом совсем случайно. Несмотря на безсимптомность на ранних стадиях, фовеолярная гиперплазия желудка считается начальной стадией появления гиперпластических полипов.

Гиперплазия антрального отдела желудка

Антральный отдел желудка чаще других подвержен появлениям гиперплазии, так как, во-первых, он составляет практически треть всего желудка, расположен в самой его нижней части и переходит в 12-перстную кишку. Его основная функция- перетирание, переваривание и проталкивание еды дальше, поэтому он больше других отделов подвержен нагрузкам и болезням. Отсутствие симптомов на ранней стадии и протекание болезни в антральном отделе такое же, как и в любом другом, различия только во внешнем виде выростов. Зачастую, новообразования в антральной части желудка — это множественные наросты, небольшого размера. При исследовании морфологии, специалисты выявляют удлинение ямок и наличие широких ветвистых валиков.

Лимфофолликулярная гиперплазия желудка

Лимфофолликулярная гиперплазия желудка – это новообразование клеток в фолликулярном слое слизистой желудка. Появляется такая гиперплазия желудка в основном из-за различных нарушений гормональных процессов, неправильной внутрисекреторной работы и нарушений коррелятивных связей. Продукты тканевого распада, которые не разлагаются обычным способом, также могут вызывать появление лимфофолликулярную гиперплазию желудка. Кроме этого, бластомогенные и канцерогенные вещества, с которыми контактирует организм, тоже влияют на появление болезни. Данное заболевание может развиться вследствие негативных влияний на внутренние ткани, нарушений гормональных процессов, нервной регуляции, коррелятивных связей и неправильной внутрисекреторной работы. Специфические продукты тканевого распада, которые не разлагаются обычным способом и канцерогенные вещества могут усиливать рост лимфофолликулярного слоя желудка.

Очень опасна для жизни человека лимфофолликулярная гиперплазия желудка в сочетании с гастритом. Такое соединение, может привести к развитию злокачественных опухолей.

Гиперплазия покровно-ямочного эпителия желудка

При гистохимическом исследовании и электронной микроскопии выявляются функциональные изменения в активности клеточных элементов слизистой оболочки. Особенно эти изменения выражены в клетках покровно-ямочного эпителия желудка, они увеличены в размерах, содержат внутри большое количество муцина, который заполняет клетку и оттесняет ядро к ее основанию. Кроме функциональных изменений наблюдается покровно-ямочная гиперплазия желудка, это приводит к появлению новых желудочных ямок, что придает им штопорообразную форму. По симптоматике, также трудно диагностировать, лучше обращаться за консультацией к специалисту.

Очаги гиперплазии желудка

Очаговая гиперплазия желудка— это полипы, которые появляются в связи с длительным воспалительным процессом в тканях, эпитолиальных клетках и слизистой оболочке, с выраженными явлениями пролиферации и дистрофии. Обычно такие изменения размещаются локально, и это позволяет их без труда выявить при помощи анализов и быстро удалить, чем предотвратить их размножение и усугубления состояния организма. Желудок по своему строению имеет разные отделы, это и антральный, и кадиальный, и дно желудка, и тело. И к сожалению, все эти отделы могут быть подвержены различным заболеваниям, в том числе и гиперплазии желудка.

[37], [38], [39], [40], [41], [42]

Лимфоидная гиперплазия антрального отдела желудка

Лимфоидная гиперплазия желудка – избыточное новообразование лимфоцитов в лимфатических узлах. Лимфоузлы очень важны для организма, они подавляют размножение вирусов, бактерий, распространение недоброкачественных процессов. Лимфоидная гиперплазия – это воспалительный процесс, в который вовлечены сами лимфоузлы и их увеличение, а не просто реакция на воспаление какого-нибудь другого органа.

По размещению разросшихся лимфоузлов можно определить очаги появления серьезных заболеваний. Например, гиперплазия лимфоузлов в паху может спровоцировать злокачественные опухоли в ногах или раковые метастазы в половых органах.

Лимфоидная гиперплазия слизистой желудка

Лимфоидная гиперплазия слизистой желудка — псевдолимфоматозное поражение желудка, чаще возникает на фоне хронической язвы, однако может наблюдаться и утолщение слизистой оболочки, узловатые разрастания, которые могут проникать в слизистую оболочку и даже в более ее глубокие шары. Также возможно образование полипов в слизистой оболочке. Лимфоидная гиперплазия трудно диагностируется, для нее характерны отсутствие атипичных клеток, наличие признаков фиброзирования стромы, узловатый характер образований в подслизистом и мышечном слоях.

Железистая гиперплазия желудка

Железистая гиперплазия желудка – избыточное образование железистой ткани эндометрия, проявляющееся в его утолщении и увеличении объема.

Гиперплазия желез желудка выявляется в виде мелких полипозных наростов, в основном округлой или овальной формы, окруженные измененной на клеточном уровне слизистой оболочкой.

Тело полипа состоит из железистых элементов или из разросшегося покровного эпителия и богатой сосудами соединительной ткани, а также ножки, которая есть продолжением прилегающей слизистой оболочки и подслизистого слоя.

Железистые элементы доброкачественных полипов похожи с окружающей тканью, эпителий не очень изменен. Местами железы могут расширятся в кистозные полости. Железы никогда не выходят за пределы мышечной оболочки какой бы обширной не была железистая гиперплазия.

Полиповидная гиперплазия слизистой желудка

Полип – небольшая опухоль в тканях или слизистой оболочке, может быть «сидячим», или располагаться на ножке, быть одиночным, или множественным, имеет различное морфологическое строение.

Полипы при гиперплазии желудка могут появится в любой его части, причины стандартны – запущенное заболевание желудка, хотя многие ученые считают неизвестными причины их появления. По статистике чаще всего к полиповидной гиперплазии предрасположены люди после 50 лет, но к сожалению с каждым годом статистика показывает, полипы начали поражать более молодое поколение. Удаляются такие наросты зачастую хирургическим путем.

Фокальная гиперплазия фовеолярная — Вопрос гастроэнтерологу

Если вы не нашли нужной информации среди ответов на этот вопрос, или же ваша проблема немного отличается от представленной, попробуйте задать дополнительный вопрос врачу на этой же странице, если он будет по теме основного вопроса. Вы также можете задать новый вопрос, и через некоторое время наши врачи на него ответят. Это бесплатно. Также можете поискать нужную информацию в похожих вопросах на этой странице или через страницу поиска по сайту. Мы будем очень благодарны, если Вы порекомендуете нас своим друзьям в социальных сетях.

Медпортал 03online.com осуществляет медконсультации в режиме переписки с врачами на сайте. Здесь вы получаете ответы от реальных практикующих специалистов в своей области. В настоящий момент на сайте можно получить консультацию по 74 направлениям: специалиста COVID-19, аллерголога, анестезиолога-реаниматолога, венеролога, гастроэнтеролога, гематолога, генетика, гепатолога, гериатра, гинеколога, гинеколога-эндокринолога, гомеопата, дерматолога, детского гастроэнтеролога, детского гинеколога, детского дерматолога, детского инфекциониста, детского кардиолога, детского лора, детского невролога, детского нефролога, детского онколога, детского офтальмолога, детского психолога, детского пульмонолога, детского ревматолога, детского уролога, детского хирурга, детского эндокринолога, дефектолога, диетолога, иммунолога, инфекциониста, кардиолога, клинического психолога, косметолога, липидолога, логопеда, лора, маммолога, медицинского юриста, нарколога, невропатолога, нейрохирурга, неонатолога, нефролога, нутрициолога, онколога, онкоуролога, ортопеда-травматолога, офтальмолога, паразитолога, педиатра, пластического хирурга, подолога, проктолога, психиатра, психолога, пульмонолога, ревматолога, рентгенолога, репродуктолога, сексолога-андролога, стоматолога, трихолога, уролога, фармацевта, физиотерапевта, фитотерапевта, флеболога, фтизиатра, хирурга, эндокринолога.

Мы отвечаем на 96.9% вопросов.

Оставайтесь с нами и будьте здоровы!

(PDF) A Cause of Diarrhea in a Patient with Selective Immunoglobulin A Deficiency

82

Клинические наблюдения / Clinical cases www.gastro-j.ru

Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2019; 29(4) / Rus J Gastroenterol Hepatol Coloproctol 2019; 29(4)

Литература / References

1. Schiller L.R., Pardi D.S., Sellin J.H. Chronic Diarrhea:

Diagnosis and Management. Clin Gastroenterol Hepatol.

2017;15(2):182–93.e3. DOI: 10.1016/j.cgh.2016.07.028

2. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Склянская О.А.

Синдром диареи. М.: «ГЭОТАР-Медиа»; 2002;168. [Ivash-

kin V.T., Sheptulin A.A., Sklyanskaya O.A. Diarrhea syn-

drome. Moscow: GEOTAR-Media, 2002; 168 (In Rus.)].

3. Agarwal S., Mayer L. Diagnosis and Treatment of Gastro-

intestinal Disorders in Patients With Primary Immunode-

ficiency. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013;11(9):1050–63.

DOI: 10.1016/j.cgh.2013.02.024

4. Agarwal S., Cunningham-Rundles S. Gastrointestinal

Manifestations and Complications of Primary Immuno-

deficiency Disorders. Immunol Allergy Clin North Am.

2019;39(1):81–94. DOI: 10.1016/j.iac.2018.08.006

5. Yel L. Selective IgA deficiency. J. Сlin. Immunol.

2010;30(1):10–6. DOI: 10.1007/s10875-009-9357-x

6. Yazdani R., Azizi G., Abolhassani H., et al. Selective

IgA deficiency: epidemiology, pathogenesis, clinical phe-

notype, diagnosis, prognosis and management. Scand J Im-

munol. 2017;85(1):3–12.

7. Kumar V., Jarzabek-Chorzelska M., Sulej J., Karnews-

ka K., Farrell T., Jablonska S. Celiac disease and im-

munoglobulin А deficiency: how effective are the sero-

logical methods of diagnosis? Clin Diagn Lab Immunol.

2002;9:1295–300.

8. Wang N., Shen N., Vyse T.J., Anand V. , Gunnarson I.,

Sturfelt G., Rantapää-Dahlqvist S., Elvin K., Trueds-

son L., Andersson B.A., Dahle C., Ortqvist E., Gregers-

en P.K., Behrens T.W., Hammarström L. Selective IgA

deficiency in autoimmune diseases. Mol Med. 2011;17(11–

12):1383–96. DOI: 10.2119/molmed.2011.00195

9. Shkalim V., Monselize Y., Segal N., Zan-Bar I., Hof-

fer V., Garty B.Z. Selective IgA deficiency in children in

Israel. J Clin Immunol. 2010;30:761–5.

10. Москалец О.В., Яздовский В.В., Никитина Н.В. Слу-

чай селективного дефицита иммуноглобулина А, ассоци-

ированного с аутоиммунным гастритом. Альманах клини-

ческой медицины. 2016;44(6):790–5. [Moskalets O.V.,

Yazdovskiy V.V., Nikitina N.V. A case of selective im-

munoglobulin A deficiency associated with autoimmune

gastritis. Almanac of Clinical Medicine. 2016;44(6):790–

795 (In Rus.)]. DOI: 10.18786/2072-0505-2016-44-6-790-

795

11. Holmes M.P., Tan D. Non-type A autoimmune gastri-

tis in a patient with IgA deficiency. Am J Digest Dis.

2016;3(1):6–10.

12. Iizuka M., Itou H., Sato M., Yukawa M., Shirasaka T.,

Chiba M., Watanabe S. Crohn’s disease associated with

selective immunoglobulin A deficiency. J Gastroenterol

Hepatol. 2001;16(8):951–2.

13. Manfredi R., Coronado O.V., Marinacci G., Righi M.,

Calza L. Chron’s disease, rare association with selec-

tive IgA immunodeficiency, and development of life-threat-

ening bacterial infections. Scand J Infect Dis. 2004;36(6–

7):523–4.

14. Мисник Л.И., Ивашкин В. Т. Общий вариабельный им-

мунодефицит, ассоциированный с узелковой лимфоид-

ной гиперплазией тонкой кишки. Рос журн гастроэнте-

рол гепатол колопроктол. 1997;7(2):29–36. [Misnik L.I.,

Ivashkin V.T. Total variable immunodeficiency associated

with nodular lymphoid hyperplasia of small intestine. Rus

J Gastroenterol Hepatol Coloproctol. 1997;7(2):29–36 (In

Rus.)].

15. Мисник Л.И., Ивашкин В.Т. Фазы развития узелко вой

лимфоидной гиперплазии тонкой кишки у больных об-

щим вариабельным иммунодефицитом. Рос журн гастро-

энтерол гепатол колопрок тол. 1997;7(3):97–106. [Mis-

nik L.I., Ivashkin V.T. Phases of development of small

intestine nodular lymphoid hyperplasia in patients with

common variable immunodeficiency. Rus J Gastroenterol

Hepatol Coloproctol. 1997;7(3):97–106 (In Rus.)].

16. Albuquerque A. Nodular lymphoid hyperplasia in the gas-

trointestinal tract in adult patients: A review. World J

Gastrointest Endosc. 2014;6(11):534–40.

17. Elkholy S., Mogawer S., Farag A. Nodular Lymphoid

Hyperplasia of the Gastrointestinal Tract: a Comprehen-

sive Review. Acta Gastroenterol Belg. 2017;80(3):405–10.

18. Choi J.H., Han D.S., Kim J., Yi K., Oh Y. H., Kim Y.

Diffuse Nodular Lymphoid Hyperplasia of the Intestine

Caused by Common Variable Immunodeficiency and Re-

fractory Giardiasis. Intern Med. 2017;56(3):283–7. DOI:

10.2169/internalmedicine.56.7305

19. Colarian J., Calzada R., Jaszewski R. Nodular lymphoid

hyperplasia of the colon in adults: is it common? Gastroin-

test Endosc. 1990;36:421–2.

20. Piscaglia A.C., Laterza L., Cesario V., Gerardi V.,

Landi R., Lopetuso L.R., Calò G., Fabbretti G.,

Brisigotti M., Stefanelli M.L., Gasbarrini A. Nodular

lymphoid hyperplasia: A marker of low-grade inflam-

mation in irritable bowel syndrome? World J Gastroen-

terol. 2016;22(46):10198–209. DOI: 10.3748/wjg.v22.

i46.10198

21. Sharma V., Ahuja A. Images in clinical medicine. Nodu-

lar Lymphoid Hyperplasia. N Engl J Med. 2016;375(3):e3.

DOI: 10.1056/NEJMicm1514403

22. Nasa M., Mishra S. R., Lipi L., Sud R. Common variable

immunodeficiency syndrome with chronic diarrhoea. BMJ

Case Rep. 2019;12(3). PII: e228240. DOI: 10.1136/bcr-

2018-228240

23. Hanich T., Majnarić L., Janković D., Šabanović Š.,

Včev A. Nodular lymphoid hyperplasia complicated with

ileal Burkitt’s lymphoma in an adult patient with selec-

tive IgA deficiency. Int J Surg Case Rep. 2017;30:69–72.

DOI: 10.1016/j.ijscr.2016.11.033

24. Elkholy S., Albitar A., Elfadel S.A., Farag A., Roshdy A.

Diffuse Nodular Lymphoid hyperplasia with Selective IgA

Deficiency Syndrome Presenting with Intestinal Lym-

phoma. MOJ Clin Med Case Rep. 2016;4(5):00105. DOI:

10.15406/mojcr.2016.04.00105

25. Rubio-Tapia A., Hernández-Calleros J., Trinidad-

Hernández S., Uscanga L. Clinical characteristics of

a group of adults with nodular lymphoid hyperpla-

sia: a single center experience. World J Gastroenterol.

2006;12(12):1945–8.

26. Лосик Е.А., Ивашкин В.Т. Патогенез аутоиммунного

гастрита и факторы риска злокачественной неоплазии

желудка Рос журн гастроэнт гепатол колопроктол.

2015;25(5):81–5. [Losik Ye.A., Ivashkin V.T. Autoim-

mune gastritis: pathogenesis and risk factors for malig-

nant transformation. Ross z gastroent gepatol koloproktol.

2015;25(5):81–5 (In Rus.)].

27. Ивашкин В.Т., Шелыгин Ю.А., Абдулганиева Д.И.,

Абдулхаков Р.А., Алексеева О.П., Ачкасов С.И., Ба-

рановский А.Ю., Белоусова Е.А., Головенко О.В.,

Григорьев Е.Г., Костенко Н.В., Низов А.А., Нико-

лаева Н.Н., Осипенко М.Ф., Павленко В.В., Парфе-

нов А.И., Полуэктова Е.А., Румянцев В.Г., Тимербу-

латов В.М., Ткачев А.В., Халиф И.Л., Хубезов Д.А.,

Чашкова Е.Ю., Шифрин О.С., Щукина О.Б. Реко-

мендации Российской гастроэнтерологической ассоциа-

ции и Ассоциации колопроктологов России по диагно-

стике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона.

http://www.gastro.ru/ [Ivashkin V.T., Shelygin Yu.A.,

Abdulganiyeva S.I., Baranovsky A.Yu., Belouso-

va Ye.A., Golovenko O.V., Grigoryev E.G., Kostenko

N.V., Nizov A.A., Nikolayeva N.N., Osipenko M.F.,

Pavlenko V.V., Parfenov A.I., Poluektova Ye.A., Ru-

myantsev V.G., Timerbulatov V.M., Tkachev A.V.,

Khalif I.L., Khubezov D.A., Chashkova Ye.Yu., Shi-

frin O.S., Shchukina O.B. Diagnosis and treatment of

Crohn’s disease in adults: Guidelines of the Russian gas-

troenterological association and Russian Association of co-

loproctology. (In Rus.). http://www.gastro.ru/].

Цитологический метод в диагностике опухолей и опухолеподобных процессов

Цитопатология, клиническая или диагностическая цитология, изучает клеточный состав патологических процессов. В качестве отдельной медицинской специальности официально признана в 1941 г. после работ Папаниколау Г. и Траута Н. К чести нашей страны разработка цитологического метода диагностики начата в 1938 г. в клинико-диагностической лаборатории Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена. В 1941 г. профессор Н.Н. Шиллер-Волкова на сессии института доложила о первых результатах по исследованию выделений из влагалища, мокроты и пунктатов. В развитии цитологии можно выделить три основных этапа: эксфолиативная, в основном гинекологическая цитопатология; аспирационная цитология, бурный расцвет которой начинается с 80-х годов и связан с внедрением ультразвуковой диагностики, и современный этап развития определяется применением иммуноцитохимических и молекулярных методов исследования, а также автоматизированного скрининга в гинекологической цитологии.

Цитологический метод технически прост, быстр, сравнительно дешев, малотравматичен. Однако «легкость» цитологического метода обманчива, так как цитологическое исследование должно заканчиваться формулировкой заключения, основываясь на котором разрабатывается тактика лечения.

По способу получения материала цитологию можно подразделить на дооперационную (эксфолиативную, абразивную, аспирационную) и интраоперационную. Эксфолиативная цитология включает в себя исследование вагинальных мазков, мокроты, мочи, плевральной, перитонеальной, перикардиальной, цереброспинальной, синовиальной жидкости и т.д. Этот раздел цитологии отличается простотой техники получения большого количества различного типа клеток, в том числе воспалительного ряда. Клеточный материал может быть не очень хорошо сохранен. Для получения информативного материала с поверхности патологического очага удаляют гноевидные массы, корочки, некротический налет. Если полученный материал представляет жидкость, то в нее добавляется цитрат натрия, чтобы жидкость не свернулась.

Абразивная цитология получает материал из определенного участка внутренних органов, в том числе исследуются субэпителиальные поражения с помощью фиброоптических инструментов. При таком взятии материала клетки хорошо сохраняются, и препараты легко интерпретировать. Материал получают из шейки матки, вагины, эндометрия, респираторного, желудочно-кишечного, мочеполового тракта.

Тонкоигольная биопсия в настоящее время позволяет получить материал практически из любого органа. Метод постоянно совершенствуется и дает оптимальные результаты, что делает его в плане диагностики высокоэффективным и экономичным.

Взятый для цитологического исследования материал помещают на край предметного стекла и другим предметным или покровным стеклом равномерно, сильно не надавливая, тонким слоем распределяют по всей поверхности препарата.

В последние годы помимо рутинных цитологических мазков для получения качественных монослойных цитологических препаратов используется жидкостная система: пунктаты вносятся в специальную среду накопления, после чего центрифугируются в режиме 1000 оборотов в течение 5 минут при среднем ускорении на центрифуге (Суtospin-3, Суtospin-4). Применение методики жидкостной цитологии имеет ряд преимуществ: обеспечивает сохранность клеточных структур, уменьшает фон, клетки сосредотачиваются в одном месте – «окошке», что сокращает время просмотра препарата и значительно экономит дорогие сыворотки при проведении иммуноцитохимического исследова-
ния. Для создания архива и возможности последующего исследования материала используется методика Cell-block, при которой получаются препараты, занимающие промежуточное положение между цитологическими и гистологическими.

Влажная фиксация препарата в спирте сразу после взятия мазков применяется при окраске по Папаниколау. В остальных случаях мазки высушивают на воздухе, а затем фиксируют уже в лаборатории. Наиболее распространенный способ фиксации – в равных объемах спирта и эфира (смесь Никифорова). Для иммуноцитохимического исследования применяют фиксацию ацетоном. При окраске мазков используют панхромную окраску азур-эозином по методу Романовского – Гимза в различных модификациях (Лейшмана, Паппенгейма), а также окраска гематоксилином и эозином, особенно при исследовании гинекологического материала используется окраска по Папаниколау. Возможно при рутинном исследовании или специальной окраске выявление бактериальной флоры, в том числе бацилл Коха, лепры, хеликобактера, трихомонад и т. д.

Цитологическая диагностика основана на следующих принципах:

  • Разница клеточного состава в норме и патологии.
  • Оценка не одной отдельно взятой клетки, а совокупности клеток, большое значение придается фону препарата.
  • Цитолог должен иметь патологоанатомический базис.
  • Каждое исследование завершается формулировкой заключения.

Критерии цитологической диагностики злокачественных новообразований составляются из оценки клетки, ядра и ядрышка.

Клетка:

– увеличена в размере, иногда гигантская, редко размер близок к норме, что затрудняет цитологическую диагностику, например, при коллоидном, тубулярном раке, маститоподобном варианте долькового рака молочной железы, фолликулярном раке щитовидной железы, карциноиде, почечноклеточном светлоклеточном раке, высокодифференцированных веретеноклеточных саркомах;

– изменение формы и полиморфизм клеточных элементов;

– нарушение соотношения ядра и цитоплазмы в сторону увеличения доли ядра;

– диссоциация степени зрелости ядра и цитоплазмы, например, молодое ядро в ороговевшей цитоплазме при высокодифференцированном плоскоклеточном раке.

Ядро:

– увеличение размера, полиморфизм, бугристость, неравномерный рисунок хроматина, наиболее постоянный признак – неровность контуров, гиперхромия, фигуры клеточного деления в цитологических препаратах сравнительно редки.

Ядрышко:

– число ядрышек больше, чем в нормальной клетке, ядрышки увеличены в размере, неправильной формы.

Несмотря на присутствие критериев злокачественности у подавляющего большинства клеток, в некоторых клетках рака эти критерии могут отсутствовать или быть выражены в неполном объеме. Необходимо обращать внимание на особенности взаимного расположения клеток, характер межклеточных связей. Заключение формулируют по совокупности признаков при достаточном количестве клеточного материала. Попытка оценить мазок по неадекватно взятому материалу – наиболее частая причина ошибочных заключений.

Основные задачи цитологической диагностики состоят в следующем:

  1. Формулировка заключения до лечения.
  2. Интраоперационная срочная диагностика.
  3. Контроль эффективности лечения.
  4. Оценка важнейших факторов прогноза течения заболевания.

Цитологическое заключение до лечения включает:

  • определение гистогенеза новообразований;
  • установление степени дифференцировки опухолевого процесса;
  • уточнение степени распространенности опухоли;
  • изучение фоновых изменений;
  • определение некоторых факторов прогноза;
  • возможность исследования бактериальной флоры.

Современное цитологическое заключение не только констатирует наличие рака, но и указывает гистологический тип опухоли и степень дифференцировки согласно общепринятым международным классификациям (МКБ-О и ВОЗ).

Критериями достоверности цитологического метода являются результаты сопоставления с плановым гистологическим исследованием. Наибольший процент совпадений цитологического заключения с окончательным гистологическим заключением наблюдается при исследовании образований кожи, молочной, щитовидной железы, при метастатическом поражении лимфатических узлов. Результаты исследования гиперпластических процессов в эндометрии неудовлетворительны (достоверность 30–50%) и заставляют искать пути совершенствования диагностики. Достоверность цитологической диагностики патологии шейки матки составляет 75–90%. 3–24% исследований, в зависимости от локализации и способа получения материала, оказываются неудачными из-за неадекватно полученного, неинформативного материала.

Таблица 1. Достоверность цитологических исследований
опухолей различных локализаций.

Локализация % совпадения цитологического и гистологического диагноза % совпадения по данным литературы % неудавшихся пункций
Легкое 95,5-97 79-98 2,9-3,0
Молочная железа 95,8-97,4 90-96 2,6-8,3
Лимфатические узлы 98,4-98,7 90 1,6-10,7
Кожа 91,2-92,7 90-98 2,4-12,5
Мягкие ткани
(без указания
гистологического
типа опухоли)
90,2-93,8 65-93,4 5-12,3
Желудочно-кишечный тракт 92,3-97,5 73-93,6 2,5-4,4
Щитовидная железа 85,5-93,2 57-94 1,6-4,2
Шейка матки 89,5-93,2 65-90 3,5-4,5
Эндометрий 78,9-84,8 30-90 3,8-15,4
Почка 86,2-89,3 76,4-91,3 7,1-11,5
Экссудаты 95,7-100 1,2-2,7

Уверенное цитологическое заключение о наличии злокачественного новообразования, совпадающее с клиническими симптомами и данными других диагностических исследований, расценивается как морфологическое подтверждение диагноза злокачественной опухоли. Это предъявляет к цитологическому методу высокие требования и заставляет искать пути предупреждения возможных ошибок. По характеру ошибки цитологов можно разделить на две большие группы: ложноотрицательные и ложноположительные. Ложноотрицательные заключения преобладают и приводят к гиподиагностике опухолевого процесса, чаще всего из-за небольшого количества информативного материала в пунктате. Имеются и объективные трудности в оценке изменений, связанные чаще с высокой дифференцировкой опухоли, например, практически невозможно диагностировать фолликулярный рак щитовидной железы с минимальной инвазией, трудно диагностируется тубулярный, маститоподобная форма долькового рака молочной железы.

Гипердиагностика опухолей на нашем материале многие годы не превышает 1%, однако может служить причиной ненужного, а иногда и калечащего лечения. Истинная гипердиагностика, то есть ложное цитологическое заключение о наличии опухоли, объясняется несколькими наиболее типичными причинами.

Выраженная пролиферация клеточных элементов является наиболее частой причиной гипердиагностики рака. Например, пролиферация эпителия протоков и долек молочной железы при фиброаденоме и пролиферирующем аденозе, особенно при укрупнении ядер, наиболее часто приводит к гипердиагностике рака молочной железы. Правильной диагностике помогает анализ ядерных характеристик клеток опухоли: наличие ровных контуров ядра и равномерное распределение хроматина.

Реактивные изменения эпителия служат также нередкой причиной неадекватной цитологической диагностики. Наиболее тяжелые ошибки встречаются при ангиомиолипоме почки, при которой реактивные изменения почечного эпителия с укрупнением и полиморфизмом ядер приводят к ошибочному диагнозу высокодифференцированного почечноклеточного светлоклеточного рака. Диагностике ангиомиолипомы помогает обнаружение сосудистых структур и веретенообразных клеток, экспрессирующих виментин, десмин, НМВ-45.

Хронический аутоиммунный тиреоидит типа Хашимото сопровождается образованием сосочковоподобных структур, к оценке которых необходимо подходить осторожно и помнить, что при этом процессе реактивные изменения эпителия можно ошибочно принять за папиллярный рак щитовидной железы. Для хронических дерматитов, язв характерны атипические реактивные разрастания многослойного плоского эпителия, нередко представляющие непреодолимые трудности в дифференциальной диагностике с высокодифференцированным плоскоклеточным раком. Выраженные дистрофические изменения клеток являются также одной из причин ошибочной цитологической диагностики. Например, выраженная жировая дистрофия гепатоцитов может привести к гипердиагностике метастаза почечноклеточного светлоклеточного рака, особенно при уже состоявшемся диагнозе рака почки.

Большую проблему цитологии представляет дифференциальная диагностика различных степеней диспластических изменений эпителия и внутриэпителиального рака. Присутствие при тяжелой дисплазии полиморфных крупных клеток с большими неправильно округлыми ядрами, иногда с увеличенными ядрышками, двуядерных клеток с тяжистым рисунком хроматина может быть неверно расценено как рак. При диспластических изменениях плоского эпителия необходимо учесть, что большинство клеток сходны с клетками глубоких слоев, крупные атипические клетки находятся в тесной связи с клетками без признаков атипии, имеются клетки стромы. Для объективизации дифференциальной диагностики различных степеней дисплазии и внутриэпителиального рака желательно проведение морфометрии клеток и ядер, что позволяет значительно снизить процент ошибочных заключений.

Нередко причиной гипердиагностики метастатического поражения в лимфатических узлах являются комплексы клеток укрупненного эндотелия и гистиоцитов, образующих эпителиоподобные структуры, а также наличие макрофагов с содержанием бурого пигмента. При затруднениях диагностики помогает иммуноцитохимическое исследование с небольшим набором антител (VIII фактор, цитокератины, ЭМА, НМВ-45), позволяющее подтвердить или отвергнуть наличие метастазов рака или меланомы.

Во избежание ошибок морфологической диагностики большое значение имеет четкое указание на характер проведенного лечения. Например, прием довольно распространенного антибиотика тетрациклина приводит к накоплению в клетках щитовидной железы бурого пигмента и ошибочному диагнозу метастаза меланомы. Прием мерказолила при зобе сопровождается резким полиморфизмом фолликулярного эпителия, что служит причиной цитологической и даже гистологической гипердиагностики фолликулярного рака. Проведение лучевой терапии вызывает выраженные изменения не только опухолевых клеток, но и нормального эпителия: укрупнение, полиморфизм клеток, патологическое ороговение, что является причиной гипердиагностики рака.

Имеются и объективные диагностические проблемы, например, в дифференциальной диагностике между эндометриоидной высокодифференцированной аденокарциномой и атипической гиперплазией эндометрия, себоррейной (базальноклеточной) кератомой и базально-клеточным раком, инфекционным мононуклеозом и болезнью Ходжкина, где достаточно высокий процент ошибочных заключений и требуется дальнейшая разработка цитологических критериев диагностики.

Знание клинической картины, характера проведенного лечения, применение современных методик морфологической диагностики с использованием иммуноцитохимии и морфометрии способствует сведению случаев гипердиагностики к нулю.

Вместе с истинной цитологической гипердиагностикой существует ложная гипердиагностика, когда цитолог дает уверенное заключение о злокачественном процессе, а при гистологическом исследовании опухоли не обнаруживается, то есть фактически имеет место гистологическая гиподиагностика. Пересмотр цитологических препаратов несколькими высококвалифицированными специалистами, повторное взятие биопсии, клиническое течение заболевания в дальнейшем подтверждают результаты цитологического исследования. Больше всего ложной цитологической гипердиагностики относится к исследованию биопсийного материала из бронхов и гортани, а также при исследовании лимфатическиих узлов, когда при цитологическом исследовании выявлялись единичные комплексы анаплазированных клеток, несомненно принадлежащих раку. При приготовлении гистологических препаратов эти комплексы теряются в готовых гистологических препаратах. Реальная потеря немногочисленных опухолевых клеток при приготовлении гистологических препаратов не допускает игнорирования клиницистом данных цитологического исследования и приводит к «золотому» стандарту – совместному цитологическому и гистологическому исследованию биоптата.

Интраоперационная цитологическая диагностика – одно из основных направлений цитологического метода исследования. Во время операции, используя цитологический метод, уточняется характер патологического процесса, степень распространенности с выявлением метастазов в лимфатические узлы, печень и другие органы, производится контроль радикальности выполненной операции с исследованием краев резекции. Роль цитологии возрастает при разработке показаний к расширенным лимфоаденэктомиям и при определении так называемых «сторожевых», или «сигнальных», лимфатических узлов, которых может быть шесть, и применение гистологического метода невозможно из-за длительности исследования. По данным ведущих клиник, ошибка срочного гистологического исследования «сторожевых» лимфатических узлов составляет 25%, поэтому они рекомендуют использовать интраоперационное цитологическое исследование отпечатков с поверхности разрезанного лимфатического узла. По нашим данным, достоверность срочного цитологического исследования по выявлению метастатического поражения лимфатических узлов составляет 97-99%.

Надо отметить, что к срочному морфологическому исследованию могут быть противопоказания. Срочное интраоперационное морфологическое исследование не рекомендуется выполнять при подозрении на внутриэпителиальный рак с ограниченным очагом поражения из-за того, что не останется материала для планового гистологического исследования. Цитологические критерии внутриэпителиального рака только разрабатываются, и цитолог может дать заключение о раке, не указывая, что это Carcinoma in situ. При внутрипротоковых папилломах небольшого размера срочное гистологическое исследование лучше не выполнять, а цитологическое исследование достоверно поможет установить характер процесса.

При срочной морфологической диагностике существенно помогает макроскопическое исследование операционного материала. Опытный морфолог при визуальном исследовании уже может поставить диагноз, но для подтверждения диагноза необходимо микроскопическое исследование. Например, опухолевый узел классической звездчатой формы может быть при трех совершенно разных процессах: при раке, склерозирующем аденозе с центром Семба и липогранулеме. И только микроскопическое исследование позволяет правильно поставить диагноз.

Цитологический метод позволяет в динамике, не травмируя пациента, изучать лечебный патоморфоз при химиолучевой и фотодинамической терапии.

XX столетие названо в медицинских кругах веком цитопатологии. Оценивая возможности цитологического метода, можно сказать, что есть еще возможности его развития в комбинации с другими дисциплинами и методами.

Иммуноцитохимическое исследование нередко является решающим в дифференциальной диагностике новообразований, когда при рутинном исследовании возникают непреодолимые трудности для установления гистогенеза отдельных опухолей, определения источника метастазирования, трактовки первично-множественных поражений.

За последние годы достигнут огромный прогресс в клиническом использовании различных биологических маркеров. В отличие от сывороточных маркеров, клеточные маркеры определяются непосредственно в опухолевых клетках ИЦХ исследованием, в основе которого лежит реакция антиген-антитело. В их числе онкогены, рецепторы эстрогенов и прогестерона, молекулы, опосредующие апоптоз, рецепторы факторов роста и т. д. Все эти показатели позволяют более детально изучить молекулярно-биологические особенности опухолевых клеток, ассоциированные со степенью дифференцировки, способностью к инвазии и метастазированию, чувствительностью к химиотерапии, и, следовательно, с особенностями течения и прогнозом заболевания в каждом конкретном случае.

Специфических маркеров дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных опухолевых процессов не существует, но на сегодняшний день активно ведутся научные изыскания в решении этой проблемы. Так, равномерное окрашивание герминативных центров лимфоидных фолликулов с использованием антител bcl-2 указывает на фолликулярную лимфосаркому, в то время как негативная реакция свидетельствует о доброкачественном гиперпластическом процессе; реакция с антителами HBME-1 при ИЦХ исследовании опухолей щитовидной железы часто положительная в злокачественных новообразованиях и практически отсутствует при доброкачественных, в дифференциальной диагностике широко применяют галектин-3, экспрессирующийся карциномами щитовидной железы из А-клеток (папиллярный, фолликулярный) с отсутствием экспрессии в фолликулярных аденомах, зобах и нормальной ткани щитовидной железы.

Для установления гистогенеза и дифференциальной диагностики опухолей разработаны и постоянно совершенствуются, схемы C.R.Taylor и R.J. Cote (1994 г.). Разнообразие моноклональных антител, используемых в иммуноцитохимических исследованиях тонкоигольных пунктатов, в каждом конкретном случае позволяет ответить на вопрос, имеет ли данная опухоль эпителиальное происхождение или является саркомой, меланомой, лимфомой. Иммуноцитохимия широко применяется для иммунофенотипирования злокачественных лимфом, без чего, по современным канонам, невозможно начать лечение.

Иммуноцитохимическое исследование помогает в определении источника метастазирования при невыявленном первичном очаге. К сожалению, органоспецифических маркеров не так уж и много. К их числу могут быть отнесены специфический антиген предстательной железы (ПСA), позволяющий идентифицировать метастазы рака простаты более чем в 95% случаев; тиреоглобулин, экспрессирующийся в 92–98% фолликулярного и папиллярного рака щитовидной железы, и кальцитонин, экпрессирующийся в 80% медуллярных раков щитовидной железы В некоторых случаях рак щитовидной железы может экспрессировать и кальцитонин, и тиреоглобулин, что только с помощью иммуноферментной диагностики позволяет диагностировать диморфные А-С-клеточные раки.

Одним из первых показателей, вошедших в практику лечения больных раком молочной железы (РМЖ), и относящихся к категории клеточных маркеров, были рецепторы стероидных гормонов. Рецепторы стероидных гормонов – это белки, специфически и избирательно связывающие соответствующие стероиды после их проникновения в клетку.

По данным ВОЗ (2003 г.), экспрессия рецепторов эстрогенов (РЭ+) и прогестерона (РП+) в инвазивных протоковых раках составляет 70-80%; инвазивный дольковый рак в 70-95% экспрессирует РЭ, в 60-70% -РП, 100% экспрессия РЭ отмечена в инвазивном криброзном, муцинозных опухолях молочной железы. Эдокринная терапия наиболее эффективна у больных с первичными опухолями с высоким уровнем рецепторов стероидов. При метастатических поражениях степень реакции на эндокринную терапию также зависит от наличия РЭ и РП в опухоли: её эффективность составляет около 10–15% при гормонотрицательных опухолях, 27% при опухоли с РЭ+ и РП-, 46% при статусе РЭ- и РП+ и 75% при опухолях, содержащих РЭ+ и РП+. Рецепторположительные опухоли молочной железы имеют более высокую дифференцировку и более благоприятный прогноз.

Необходимо отметить, что рецепторы гормонов в доброкачественных образованиях молочной железы еще мало изучены. Отмечено повышение числа РЭ+ клеток в нормальной ткани молочной железы с увеличением возраста, а также при склерозирующем аденозе, папилломах, фиброаденомах и листовидных опухолях. Коэкспрессия РЭ+/Ki-67+ с разной степенью выраженности и соотношения большей частью выявлялась в патологии, связанной с риском развития РМЖ.

Рецепторы эстрогенов экспрессируются в клетках рака эндометрия, яичников, шейки матки, щитовидной железы, кишечника, нейроэндокринных опухолей, в том числе карциноидов.

Иммуноцитохимическое исследование позволяет на дооперационном этапе установить важнейшие факторы прогноза опухолевого процесса и скоррегировать схемы лечения. Пролиферативная активность многих новообразований оценивается с помощью антител Ki-67 в злокачественных лимфомах, опухолях молочной, предстательной, поджелудочной железы, легких, гипофиза, толстой кишки. Обнаружена связь между значениями индекса пролиферации и степенью гистологической дифференцировки опухоли и клиническим прогнозом при раке эндометрия, яичников, легкого, молочной железы, мочевого пузыря, лимфомах, опухолях нервной системы.

Гиперэкспрессия онкопротеина C-erbB-2(HER2/neu), являющегося рецептором эпидермального фактора роста 2-го типа, придающего клеткам свойство неограниченного деления, служит фактором риска рецидива заболевания для ряда опухолей: рака молочной железы, толстой кишки, лёгкого и др. Экспрессия онкобелка C-erbB-2 при ИГХ исследовании обнаруживается в 15–40% РМЖ. Выявление онкопротеина C-erbB-2, по мнению некоторых авторов, ассоциируется с высокой степенью злокачественности опухоли, отсутствием РЭ и РП, высокой митотической активностью, устойчивостью к химиотерапии и требует назначение герцептина.

Наличие метастазов в лимфатических узлах при опухолевом поражении является главным дискриминирующим прогностическим признаком. С помощью иммуноцитохимического исследования можно выявить единичные циркулирующие кератин-положительные клетки РМЖ в костном мозге и периферической крови. Применение ИЦХ исследования повышает выявляемость микрометастазов в лимфатических узлах на 3,2–24%.

Иммуноцитохимические реакции оцениваются как качественно при уточнении гистогенеза опухоли, наличии метастаза в лимфатическом узле или другом органе, иммунофенотипировании лимфом, так и количественно – при оценке пролиферативной активности, экспрессии рецепторов гормонов в опухоли, онкопротеина С-erbB-2 и т.д. Иммуноцитохимическая реакция может быть ядерной, цитоплазменной и мембранной. Ядерная реакция проявляется интенсивным окрашиванием ядра и бывает при определении РЭ и РП, Ki–67, PCNA, p53 и т.д. Цитоплазменная реакция характеризуется диффузным окрашиванием цитоплазмы или отложением гранул в виде грубых пятен и зерен. Цитоплазменное окрашивание дают хромогранин, синаптофизин, белок S-100, виментин, десмин, тиреоглобулин, кальцитонин, цитокератины, bcl-2 и т. д. Оценка этой реакции требует большой осторожности и контроля, так как фоновое окрашивание цитоплазмы клеток может быть принято за истинную реакцию. Мембранное окрашивание наблюдается при проведении реакции с онкопротеином C-erbB-2 и ЭМА (эпителиальным мембранным антигеном). Окрашивание в таких случаях только цитоплазмы не должно учитываться как экспрессия антигена. Маркер крупноклеточной анаплазированной лимфомы CD-30 может экспрессироваться как в цитоплазме, так и на мембране клетки.

Для количественной оценки экспрессии маркера Мс. Carthy и соавторы разработали систему подсчета Histo score (H.S.). Система подсчета включает интенсивность иммуноцитохимической окраски, оцениваемую по 4-балльной шкале, и долю окрашенных клеток и представляет собой сумму произведений процентов, отражающих долю клеток с различной интенсивностью окраски на балл, соответствующий интенсивности реакции. Интенсивность окраски в баллах: 0 – нет окрашивания, 1 – слабое окрашивание, 2 – умеренное окрашивание, 3 – сильное, 4 – очень сильное окрашивание. Формула подсчета:

Histochemical score = ∑ P(i)×i (гистосчет),

где i – интенсивность окрашивания, выраженная в баллах от 0 – 4,
Р(i) – процент клеток, окрашенных с разной интенсивностью.

Максимальное количество Histo score соответственно должно быть 400. Подсчет проводится в трех когортах по 100 опухолевых клеток в различных полях зрения (объектив х 40).

В практической работе допустимо использование полуколичественной оценки. Реакция считается отрицательной при полном отсутствии или экспрессии антигена менее 5%–10% опухолевых клеток, слабоположительной – от 5%–10% до 24% клеток, умеренно положительной – в 25%–75%, выраженной – более чем в 75% клеток. При оценке иммуноферментной реакции принимают во внимание интенсивность и полноту окрашивания цитолеммы клеток в центре опухолевого очага. Так, яркая, мембранная, беспрерывная по контуру клетки реакция обозначает выраженную экспрессию белка С-erbB-2 (+++), что в 95% случаев подтверждается амплификацией гена С-erbB-2, выявляемой с помощью FISH (флуоресцентной гибридизацией in situ).

Сопоставляя данные иммуноцитохимических исследований различных опухолей с целью уточнения гистогенетической принадлежности и результатов послеоперационных морфологических заключений, получены следующие результаты: 89% совпадений при анализе опухолей щитовидной железы, 83% при уточнении гистогенеза первичной опухоли и метастазах в лимфатических узлах, 89% – при опухолях мягких тканей и кожи и 100% – при исследовании биологических жидкостей. При определении гормонального статуса РМЖ процент совпадения ИЦХ и ИГХ исследований составляет 88,3%, при исследовании пролиферативной активности – 83%, при определении онкопротеина C-erbB-2 – 93,2%.

При сравнении возможностей ИЦХ исследования при выполнении пункционной биопсии и ИГХ исследования при трепанобиопсии преимущества ИЦХ, на наш взгляд, несомненны. Пункционная биопсия – более простая процедура, не сопровождается такими осложнениями, как воспаление, кровотечение, и позволяет получить полноценный клеточный материал. При неудачной пункции и попадании в некроз, строму опухоли, окружающие ткани можно практически безболезненно повторить процедуру. Кроме того, отсутствует потеря и маскировка антигенов при проводке и депарафинизации материала с использованием агрессивных химических реагентов.

Использование иммуноцитохимического исследования позволяет расширить возможности морфологических методов и на дооперационном этапе уточнить гистогенез, диагностировать первично-множественные поражения, степень распространения и оценить некоторые показатели прогноза и чувствительность опухоли к химиогормонотерапии.

На современном этапе развития в цитологии используются методы молекулярной и генной диагностики: гибридизация in situ, Southern Blotting, Nothern Blooting, Western Blotting, DNK Microarray и т.д) В научной и практической работе цитологи применяют проточную цитофотометрию.

Одним из путей совершенствования цитологического метода исследования является применение морфометрии, что позволяет получать объективные количественные параметры. Например, при обработке на компьютере выделены наиболее информативные морфометрические признаки, относящиеся к параметрам ядра с использованием основных диагностических морфометрических признаков: площадь, периметр, оптической плотности, коэффициент поляризации ядер, числа ядрышек, их площади и периметра. Разработаны объективные морфометрические признаки различных степеней дисплазии при дисгормонально-гиперпластических процессах молочной железы, шейки матки, что уменьшило долю субъективизма в определении различных степеней дисплазии.

Развиваются новые методы микроскопии: фазово-контрастная, флюоресцентная, конфокальная и т.д. Создание компьютерных систем обучения, развитие метода телеконсультации также предъявляют новые требования и, несомненно, будут способствовать развитию и совершенствованию цитологического метода диагностики.

Волченко Надежда Николаевна
д.м.н., профессор, руководитель отделения
онкоцитологии МНИОИ им.П.А.Герцена

Узловая лимфоидная гиперплазия желудка у больного с множественными подслизистыми опухолями

Blood Res. 2013 декабрь; 48(4): 287–291.

, 1 , 2 , 3 , 2 , 40004 2 , 4 и 3 8 Ja Yource Jeon

1 Департамент внутренней медицины, Университет Аджу, Университет А.Ю. , Сувон, Корея.

Sun Gyo Lim

2 Отделение гастроэнтерологии, больница Университета Аджу, Медицинский факультет Университета Аджу, Сувон, Корея.

Чан Хи Ким

3 Отделение патологии, больница Университета Аджу, Медицинский факультет Университета Аджу, Сувон, Корея.

Ки Мён Ли

2 Отделение гастроэнтерологии, Университетская больница Аджу, Медицинский факультет Университета Аджу, Сувон, Корея.

Сунг Ран Чо

4 Отделение лабораторной медицины, Университетская больница Аджу, Медицинский факультет Университета Аджу, Сувон, Корея.

Джэ Хо Хан

3 Отделение патологии, Университетская больница Аджу, Медицинский факультет Университета Аджу, Сувон, Корея.

1 Отделение внутренних болезней, Университетская больница Аджу, Медицинский факультет Университета Аджу, Сувон, Корея.

2 Отделение гастроэнтерологии, Университетская больница Аджу, Медицинский факультет Университета Аджу, Сувон, Корея.

3 Отделение патологии, Университетская больница Аджу, Медицинский факультет Университета Аджу, Сувон, Корея.

4 Кафедра лабораторной медицины, Университетская больница Аджу, Медицинский факультет Университета Аджу, Сувон, Корея.

Автор, ответственный за переписку. Переписка с Джэ Хо Ханом, доктором медицины, доктором философии, отделение патологии, Университетская больница Аджу, Медицинская школа Университета Аджу, 164, Worldcup-ro, Yeongtong-gu, Suwon 443-721, Корея. Тел.: +82-31-219-5341, факс: +82-31-219-5934, [email protected]

Поступила в редакцию 29 мая 2012 г.; Пересмотрено 22 июня 2012 г .; Принято 12 ноября 2013 г.

Copyright © Корейское общество гематологов, 2013 г. org/licenses/by-nc/3.0/), который разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы. Эта статья цитировалась в других статьях PMC.

Abstract

Узловая лимфоидная гиперплазия желудка — редкое лимфопролиферативное заболевание. Здесь мы сообщаем о 38-летнем мужчине с множественными подслизистыми опухолями желудка. Гистологически поражения характеризовались множественными дискретными подслизистыми узелками лимфоидных клеток.Инфильтраты между лимфоидными фолликулами состояли преимущественно из некрупных лимфоидных клеток с обильной светлой цитоплазмой, а также немногочисленных крупных клеток с везикулярными ядрами. В слизистой оболочке желудка обнаруживались многоочаговые лимфоидные агрегаты, а некоторые эпителиальные клетки были инфильтрированы малыми лимфоцитами, имитирующими лимфоэпителиальные поражения. Гистопатология соответствовала лимфоме лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой. Однако инфильтрирующие лимфоидные клетки были положительными по CD2, CD3, CD5 и CD7.Кроме того, анализ полимеразной цепной реакции реаранжировок генов тяжелой цепи иммуноглобулина и Т-клеточного рецептора продемонстрировал поликлональность. В данном случае диагностирована реактивная лимфоидная гиперплазия желудка.

Ключевые слова: Лимфоидная гиперплазия, Желудок, MALTома

ВВЕДЕНИЕ

Большинство предыдущих случаев псевдолимфом желудка были злокачественными лимфомами, в частности, В-клеточными лимфомами экстранодальной маргинальной зоны [1]. В остальных случаях была диагностирована реактивная лимфоидная гиперплазия.Лимфоидную гиперплазию желудочно-кишечного тракта клинически подразделяют на очаговую (локализованную) и диффузную гиперплазию или очаговую и узловую лимфоидную гиперплазию [2, 3]. При локализованной лимфоидной гиперплазии толстой кишки эндоскопические поражения представляют собой либо подслизистые опухоли, либо полипы [4]. Распространена доброкачественная диффузная лимфоидная гиперплазия; считается, что это общий ответ лимфоидных скоплений слизистой оболочки тонкой и толстой кишки на неизвестный раздражитель [2]. Узловая лимфоидная гиперплазия характеризуется множественными дискретными узелками слизистой оболочки; однако поражение желудка встречается редко [3].Более того, в англоязычной литературе не было сообщений о случаях узловой лимфоидной гиперплазии желудка, проявляющейся множественными подслизистыми опухолями или лимфоматозным полипозом. Здесь мы представляем результаты гистопатологии, иммунофенотипа и генотипа диффузной и узловой (полипоидной) лимфоидной гиперплазии желудка, имитирующей полипоидный тип лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой (MALT).

Клинический случай

38-летний мужчина был направлен в нашу больницу по поводу множественных поражений подслизистой оболочки желудка после ежегодного медицинского осмотра.У пациента не было в анамнезе врожденного или приобретенного иммунодефицита или симптомов болей в животе, потери веса или лихорадки. Он был иммунокомпетентным, о чем свидетельствовал общий анализ крови с дифференциальным диагнозом и отсутствием сывороточных вирусных маркеров, таких как антитела против вируса иммунодефицита человека (ВИЧ). При эзофагогастродуоденоскопии на теле и антральном отделе желудка выявлены множественные выступающие образования, покрытые нормальной слизистой оболочкой (). Поражения представляли собой четко очерченные овальные массы размером от нескольких миллиметров до 1 см.Кроме того, они были гипоэхогенными и возникали в подслизистом слое без инвазии в более глубокие слои, как показало эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭГДС). Тест на Campylobacter -подобный организм (CLO) был отрицательным. При колоноскопии патологических изменений не обнаружено. Компьютерная томография также не выявила аномального утолщения стенки желудка или регионарной лимфаденопатии. Три объемных образования были удалены путем эндоскопической подслизистой диссекции и эндоскопической резекции слизистой оболочки.

(A) Эндоскопия желудка, показывающая множественные выступающие объемно-подобные образования без изменений слизистой оболочки. (B) Эндоскопическая ультразвуковая визуализация, показывающая четко очерченные, овальные, гипоэхогенные поражения различных размеров, возникающие в подслизистом слое без проникновения в более глубокие слои.

Резецированные полипы выявили несколько четко очерченных подслизистых узелков плотных лимфоидных инфильтратов, имитирующих эктопические лимфатические узлы (). Эти инфильтраты имели диффузную и узловатую архитектуру с первичными и вторичными лимфоидными фолликулами. Некоторые лимфоидные фолликулы также имели выраженную мантийную зону и небольшой зародышевый центр.Лимфоидные клетки в диффузных областях и первичных фолликулах состояли преимущественно из мелких клеток, хотя было несколько многоядерных гигантских клеток, которые считались клетками типа Warthin-Finkeldey (10). Инфильтрат между фолликулами состоял преимущественно из некрупных лимфоидных клеток с обильной светлой цитоплазмой и изрезанными или округлыми ядрами с мелкими ядрышками, с примесью небольшого количества плазматических клеток. Кроме того, было идентифицировано несколько крупных клеток с везикулярными ядрами и одним или двумя выраженными ядрышками.В слизистой оболочке желудка были обнаружены многоочаговые лимфоидные скопления, а некоторые эпителиальные клетки были инфильтрированы малыми лимфоцитами, имитирующими лимфоэпителиальные поражения (4).

(A) В резецированных полипах выявлены два четко очерченных подслизистых узла плотных лимфоидных инфильтратов, имитирующих эктопические лимфатические узлы (исходное увеличение ×2). (B) Лимфоидные инфильтраты имели диффузную и узловатую структуру с первичными или вторичными лимфоидными фолликулами (исходное увеличение ×40). (C) Несколько лимфоидных фолликулов имели выраженную мантийную зону и небольшие зародышевые центры (исходное увеличение ×100). (D) Лимфоидные клетки в первичных фолликулах состояли преимущественно из мелких клеток и нескольких многоядерных гигантских клеток, которые считались фолликулярными дендритными клетками (исходное увеличение ×400). (E) Инфильтрат между фолликулами состоял преимущественно из некрупных лимфоидных клеток с обильной светлой цитоплазмой и вдавленными или округлыми ядрами с мелкими ядрышками.Было идентифицировано несколько крупных клеток с везикулярными ядрами и одним или двумя выраженными ядрышками (исходное увеличение ×400). (F) В слизистой оболочке желудка выявлены многоочаговые лимфоидные агрегаты, часть эпителиальных клеток инфильтрирована малыми лимфоцитами, имитирующими лимфоэпителиальные поражения (исходное увеличение ×400).

Иммуногистохимические исследования показали, что лимфоидные инфильтраты, включая клетки среднего размера, в интерфолликулярных областях экспрессируют CD2, CD3, CD4, CD5, CD8 и CD43, но мелкие клетки в лимфоидных фолликулах и крупные клетки в межфолликулярных области не экспрессировали эти маркеры ().Однако последние типы клеток экспрессировали антиген CD20 (1). CD10 и bcl-6-положительные В-лимфоидные клетки были ограничены небольшими зародышевыми центрами (1), но были отрицательными по bcl-2. Кроме того, окрашивание CD21 и CD23 показало нормальный реактивный паттерн в лимфоидных фолликулах (1) и расширенные сети фолликулярных дендритных клеток. CD30-положительные крупные клетки встречались редко. Плазматические клетки были поликлональными, как показал иммуногистохимический анализ легких цепей каппа и лямбда.

(A) и (B) Лимфоидные инфильтраты, включая клетки среднего размера в межфолликулярных областях, были диффузно положительными на CD3, но мелкие клетки в лимфоидных фолликулах и крупные клетки в межфолликулярных областях были диффузно положительными. нет (исходные увеличения ×40 (A) и ×400 (B) ). (C) и (D) Однако последние типы клеток экспрессировали CD20 (исходное увеличение ×40 (C) и ×400 (D) ). (E) Bcl-6-положительные В-лимфоидные клетки были ограничены небольшими зародышевыми центрами (исходное увеличение ×40). (F) Окрашивание CD21 показало нормальную реактивную картину в лимфоидном фолликуле (исходное увеличение ×100).

Результаты гибридизации in situ для РНК, кодируемой вирусом Эпштейна-Барр, были отрицательными.Кроме того, не было обнаружено никаких признаков хромосомной транслокации с помощью межфазного флуоресцентного анализа in situ гибридизационного анализа парафиновых срезов с использованием двухцветного зонда для транслокации двойного слияния API2/MALT1, который выявил два оранжевых и два зеленых сигнала. Однако анализ полимеразной цепной реакции перестроек генов тяжелой цепи иммуноглобулина и Т-клеточного рецептора с использованием стандартного протокола ПЦР Biomed-2 продемонстрировал поликлональный паттерн при сканировании генов. Пациент наблюдался в течение 1 года, полиповидные образования оставались без изменений без какого-либо дополнительного лечения.

ОБСУЖДЕНИЕ

Этот случай является примером узловой лимфоидной гиперплазии с множеством подслизистых узелков и полипов по всему желудку. Дифференциальный диагноз лимфоидных поражений желудка включает реактивные процессы и злокачественную лимфому. В таких случаях важно исключить экстранодальную лимфому маргинальной зоны. Здесь инфильтрирующие лимфоидные клетки в интерфолликулярной области были похожи на моноцитоидные В-клетки, поскольку имели обильную прозрачную цитоплазму. Кроме того, лимфоидные клетки инфильтрировали эпителиальные клетки слизистой оболочки желудка, таким образом имитируя лимфоэпителиальные поражения. На основании результатов эндоскопии и гистологии первоначальным диагнозом в данном случае была полиповидная лимфома MALT-типа. Однако моноцитоидные клетки были реактивными по CD3, но не по CD20, а большие трансформированные В-клетки были отрицательными по CD43 и bcl-2. Кроме того, обнаружение диффузного лимфоидного инфильтрата в слизистой оболочке и подслизистом слое без клеточной атипии и с иммунореактивностью в отношении В- и Т-клеточных маркеров подтверждает диагноз реактивного процесса, а не злокачественного новообразования.

Для подтверждения данного диагноза были проведены молекулярно-генетические исследования.t(11;18)(q21;q21) является наиболее распространенной хромосомной транслокацией, связанной с MALT-лимфомой желудка, и встречается в 15-31% всех случаев [5-8]. О реаранжировке гена моноклонального иммуноглобулина Н (IgH) также сообщалось в 69-92% всех случаев [6, 8, 9]. Хотя нет единого мнения о важности молекулярно-генетических исследований, результаты этих тестов у этого пациента подтвердили диагноз реактивной узловой лимфоидной гиперплазии.

Этот случай узловой лимфоидной гиперплазии отличается от ранее зарегистрированных случаев по нескольким параметрам.Например, часто существует сильная корреляция между гиперплазией лимфоидной ткани и инфекцией Helicobacter pylori [10, 11]. Желудок является необычным местом для узловой лимфоидной гиперплазии, особенно когда лимфоидные инфильтраты концентрируются в слизистой оболочке. Однако в этом случае лимфоидные инфильтраты присутствовали в виде четко очерченных подслизистых узелков, а бактерий H. pylori не были идентифицированы ни при окрашивании гематоксилином и эозином, ни при окрашивании по Вартину-Старри. При фокальной лимфоидной гиперплазии поражения могут представлять собой хроническую пептическую язву или сегмент стенки желудка с утолщением и камневидной структурой слизистой оболочки [3].Кроме того, диффузная узловая лимфоидная гиперплазия тонкой или толстой кишки обычно связана с иммунодефицитом или злокачественной лимфомой [12]. Кроме того, фолликулярная инволюция и гигантские клетки типа Warthin-Finkeldey обычно наблюдаются при доброкачественной лимфаденопатии, связанной с ВИЧ. Однако у этого пациента не было в анамнезе иммунодефицита или признаков злокачественной лимфомы.

Гистологически локализованная лимфоидная гиперплазия толстой кишки обычно характеризуется крупными лимфоидными фолликулами с активными зародышевыми центрами, а также узкими окружающими мантийными и маргинальными зонами [4].Напротив, в этом случае лимфоидные фолликулы имели небольшие зародышевые центры и выраженную мантийную зону. Кроме того, большинство гиперпластических моноцитоидных клеток экспрессировали антигены CD3 и CD5. Большая часть фолликулярной сети дендритных клеток показала нормальный реактивный паттерн. Эта находка характерна для узловой лимфоидной гиперплазии толстой кишки. Однако значение расширенной сети фолликулярных дендритных клеток неизвестно. MALT-лимфомы развиваются во время длительной реактивной лимфоидной пролиферации, такой как ответ на хроническую инфекцию H.pylori гастрит.

Узловая лимфоидная гиперплазия может быть связана с иммунной стимуляцией лимфоидной ткани кишечника при бактериальной инфекции [13]. Примечательно, что лимфоидная гиперплазия в гастродуоденуме тесно связана с инфекцией H. pylori , но регрессирует после эрадикации H. pylori [12, 14]. У пациентов с рефрактерной инфекцией H. pylori узелковые поражения сохраняются или заболевание прогрессирует [14]. Узловая лимфоидная гиперплазия тонкой кишки связана с повышенным риском малигнизации [15].Прогноз узловой лимфоидной гиперплазии желудка без инфекции H. pylori неизвестен. Необходимо будет выявить больше случаев и наблюдать в течение длительного периода времени, чтобы определить, остается ли гиперплазия доброкачественной или становится злокачественной. За этим случаем следили относительно недолго; однако планируется долгосрочное наблюдение.

Таким образом, мы представляем случай узловой (полипоидной) лимфоидной гиперплазии желудка, которая имитировала полипоидную MALT-лимфому при эндоскопическом и патологическом исследовании.Этот случай подчеркивает необходимость осторожности при чрезмерной диагностике или чрезмерном лечении этого типа поражения.

Сноски

О потенциальных конфликтах интересов, имеющих отношение к этой статье, не сообщалось.

Ссылки

1. Аббонданзо С.Л., Собин Л.Х. Желудочная «псевдолимфома»: ретроспективное морфологическое и иммунофенотипическое исследование 97 случаев. Рак. 1997; 79: 1656–1663. [PubMed] [Google Scholar]2. Банки ПМ. Желудочно-кишечные лимфопролиферативные заболевания. Гистопатология. 2007; 50:42–54.[PubMed] [Google Scholar]3. Ранчод М., Левин К.Дж., Дорфман Р.Ф. Лимфоидная гиперплазия желудочно-кишечного тракта. Изучение 26 случаев и обзор литературы. Ам Дж. Сург Патол. 1978; 2: 383–400. [PubMed] [Google Scholar]4. Кодзима М., Накамура Н., Ито Х. и др. Гистологическое разнообразие локализованной лимфоидной гиперплазии толстой кишки: гистопатологические, иммуногистохимические и генотипические данные 16 случаев. J Clin Exp Гематоп. 2009; 49:15–21. [PubMed] [Google Scholar]5. Ремштейн Э.Д., Доган А., Эйнерсон Р.Р. и соавт.Частота и анатомическая специфичность хромосомных транслокаций при первичной экстранодальной маргинальной В-клеточной лимфоме лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой (MALT-лимфома) в Северной Америке. Ам Дж. Сург Патол. 2006; 30: 1546–1553. [PubMed] [Google Scholar]6. Вундиш Т., Тиде С., Моргнер А. и др. Долгосрочное наблюдение за MALT-лимфомой желудка после эрадикации Helicobacter pylori. Дж. Клин Онкол. 2005; 23:8018–8024. [PubMed] [Google Scholar]7. Накамура С., Йе Х., Бэкон С. М. и др. Клиническое влияние генетических аберраций на MALT-лимфому желудка: всесторонний анализ с использованием межфазной флуоресцентной гибридизации in situ.Кишка. 2007; 56: 1358–1363. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]8. Ван Г., Ауэрбах А., Вэй М. и др. t(11;18)(q21;q21) в экстранодальной маргинальной зоне В-клеточная лимфома слизистой лимфоидной ткани желудка: исследование 48 случаев. Мод Патол. 2009; 22:79–86. [PubMed] [Google Scholar]9. Hummel M, Oeschger S, Barth TF, et al. Критерии Уозерспуна в сочетании с анализом клональности В-клеток с помощью усовершенствованной технологии полимеразной цепной реакции отличают скрытую лимфому маргинальной зоны желудка от хронического гастрита.Кишка. 2006; 55: 782–787. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]10. Гента Р.М., Хамнер Х.В., Грэм Д.Ю. Желудочные лимфоидные фолликулы при инфекции Helicobacter pylori: частота, распределение и ответ на тройную терапию. Хум Патол. 1993; 24: 577–583. [PubMed] [Google Scholar] 11. Chen XY, Liu WZ, Shi Y, Zhang DZ, Xiao SD, Tytgat GN. Helicobacter pylori ассоциированные заболевания желудка и гиперплазия лимфоидной ткани в слизистой оболочке антрального отдела желудка. Джей Клин Патол. 2002; 55: 133–137. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]12.Томита С., Кодзима М., Имура Дж. и др. Диффузная узловая лимфоидная гиперплазия толстой кишки без гипогаммаглобулинемии или синдрома мальабсорбции: описание случая и обзор литературы. Международный Дж. Сург Патол. 2002; 10: 297–302. [PubMed] [Google Scholar] 13. Хуроо М.С., Хуроо Н.С., Хуроо М.С. Диффузная узловая лимфоидная гиперплазия двенадцатиперстной кишки: большая группа пациентов, этиологически связанных с инфекцией Helicobacter pylori. БМК Гастроэнтерол. 2011;11:36. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]14. Рубио-Тапия А., Эрнандес-Каллерос Дж., Тринидад-Эрнандес С., Усканга Л.Клинические характеристики группы взрослых с узловой лимфоидной гиперплазией: опыт одного центра. Мир J Гастроэнтерол. 2006; 12:1945–1948. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]15. Райан Дж.С. Предраковые состояния тонкой кишки. Семин Гастроинтест Дис. 1996; 7: 88–93. [PubMed] [Google Scholar]

Узловая лимфоидная гиперплазия желудка у больного с множественными подслизистыми опухолями

Blood Res. 2013 декабрь; 48(4): 287–291.

, 1 , 2 , 3 , 2 , 40004 2 , 4 и 3 8 Ja Yource Jeon

1 Департамент внутренней медицины, Университет Аджу, Университет А.Ю. , Сувон, Корея.

Sun Gyo Lim

2 Отделение гастроэнтерологии, больница Университета Аджу, Медицинский факультет Университета Аджу, Сувон, Корея.

Чан Хи Ким

3 Отделение патологии, больница Университета Аджу, Медицинский факультет Университета Аджу, Сувон, Корея.

Ки Мён Ли

2 Отделение гастроэнтерологии, Университетская больница Аджу, Медицинский факультет Университета Аджу, Сувон, Корея.

Сунг Ран Чо

4 Отделение лабораторной медицины, Университетская больница Аджу, Медицинский факультет Университета Аджу, Сувон, Корея.

Джэ Хо Хан

3 Отделение патологии, Университетская больница Аджу, Медицинский факультет Университета Аджу, Сувон, Корея.

1 Отделение внутренних болезней, Университетская больница Аджу, Медицинский факультет Университета Аджу, Сувон, Корея.

2 Отделение гастроэнтерологии, Университетская больница Аджу, Медицинский факультет Университета Аджу, Сувон, Корея.

3 Отделение патологии, Университетская больница Аджу, Медицинский факультет Университета Аджу, Сувон, Корея.

4 Кафедра лабораторной медицины, Университетская больница Аджу, Медицинский факультет Университета Аджу, Сувон, Корея.

Автор, ответственный за переписку. Переписка с Джэ Хо Ханом, доктором медицины, доктором философии, отделение патологии, Университетская больница Аджу, Медицинская школа Университета Аджу, 164, Worldcup-ro, Yeongtong-gu, Suwon 443-721, Корея. Тел.: +82-31-219-5341, факс: +82-31-219-5934, [email protected]

Поступила в редакцию 29 мая 2012 г.; Пересмотрено 22 июня 2012 г .; Принято 12 ноября 2013 г.

Copyright © Корейское общество гематологов, 2013 г.org/licenses/by-nc/3.0/), который разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы. Эта статья цитировалась в других статьях PMC.

Abstract

Узловая лимфоидная гиперплазия желудка — редкое лимфопролиферативное заболевание. Здесь мы сообщаем о 38-летнем мужчине с множественными подслизистыми опухолями желудка. Гистологически поражения характеризовались множественными дискретными подслизистыми узелками лимфоидных клеток.Инфильтраты между лимфоидными фолликулами состояли преимущественно из некрупных лимфоидных клеток с обильной светлой цитоплазмой, а также немногочисленных крупных клеток с везикулярными ядрами. В слизистой оболочке желудка обнаруживались многоочаговые лимфоидные агрегаты, а некоторые эпителиальные клетки были инфильтрированы малыми лимфоцитами, имитирующими лимфоэпителиальные поражения. Гистопатология соответствовала лимфоме лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой. Однако инфильтрирующие лимфоидные клетки были положительными по CD2, CD3, CD5 и CD7.Кроме того, анализ полимеразной цепной реакции реаранжировок генов тяжелой цепи иммуноглобулина и Т-клеточного рецептора продемонстрировал поликлональность. В данном случае диагностирована реактивная лимфоидная гиперплазия желудка.

Ключевые слова: Лимфоидная гиперплазия, Желудок, MALTома

ВВЕДЕНИЕ

Большинство предыдущих случаев псевдолимфом желудка были злокачественными лимфомами, в частности, В-клеточными лимфомами экстранодальной маргинальной зоны [1]. В остальных случаях была диагностирована реактивная лимфоидная гиперплазия.Лимфоидную гиперплазию желудочно-кишечного тракта клинически подразделяют на очаговую (локализованную) и диффузную гиперплазию или очаговую и узловую лимфоидную гиперплазию [2, 3]. При локализованной лимфоидной гиперплазии толстой кишки эндоскопические поражения представляют собой либо подслизистые опухоли, либо полипы [4]. Распространена доброкачественная диффузная лимфоидная гиперплазия; считается, что это общий ответ лимфоидных скоплений слизистой оболочки тонкой и толстой кишки на неизвестный раздражитель [2]. Узловая лимфоидная гиперплазия характеризуется множественными дискретными узелками слизистой оболочки; однако поражение желудка встречается редко [3].Более того, в англоязычной литературе не было сообщений о случаях узловой лимфоидной гиперплазии желудка, проявляющейся множественными подслизистыми опухолями или лимфоматозным полипозом. Здесь мы представляем результаты гистопатологии, иммунофенотипа и генотипа диффузной и узловой (полипоидной) лимфоидной гиперплазии желудка, имитирующей полипоидный тип лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой (MALT).

Клинический случай

38-летний мужчина был направлен в нашу больницу по поводу множественных поражений подслизистой оболочки желудка после ежегодного медицинского осмотра.У пациента не было в анамнезе врожденного или приобретенного иммунодефицита или симптомов болей в животе, потери веса или лихорадки. Он был иммунокомпетентным, о чем свидетельствовал общий анализ крови с дифференциальным диагнозом и отсутствием сывороточных вирусных маркеров, таких как антитела против вируса иммунодефицита человека (ВИЧ). При эзофагогастродуоденоскопии на теле и антральном отделе желудка выявлены множественные выступающие образования, покрытые нормальной слизистой оболочкой (). Поражения представляли собой четко очерченные овальные массы размером от нескольких миллиметров до 1 см.Кроме того, они были гипоэхогенными и возникали в подслизистом слое без инвазии в более глубокие слои, как показало эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭГДС). Тест на Campylobacter -подобный организм (CLO) был отрицательным. При колоноскопии патологических изменений не обнаружено. Компьютерная томография также не выявила аномального утолщения стенки желудка или регионарной лимфаденопатии. Три объемных образования были удалены путем эндоскопической подслизистой диссекции и эндоскопической резекции слизистой оболочки.

(A) Эндоскопия желудка, показывающая множественные выступающие объемно-подобные образования без изменений слизистой оболочки. (B) Эндоскопическая ультразвуковая визуализация, показывающая четко очерченные, овальные, гипоэхогенные поражения различных размеров, возникающие в подслизистом слое без проникновения в более глубокие слои.

Резецированные полипы выявили несколько четко очерченных подслизистых узелков плотных лимфоидных инфильтратов, имитирующих эктопические лимфатические узлы (). Эти инфильтраты имели диффузную и узловатую архитектуру с первичными и вторичными лимфоидными фолликулами. Некоторые лимфоидные фолликулы также имели выраженную мантийную зону и небольшой зародышевый центр.Лимфоидные клетки в диффузных областях и первичных фолликулах состояли преимущественно из мелких клеток, хотя было несколько многоядерных гигантских клеток, которые считались клетками типа Warthin-Finkeldey (10). Инфильтрат между фолликулами состоял преимущественно из некрупных лимфоидных клеток с обильной светлой цитоплазмой и изрезанными или округлыми ядрами с мелкими ядрышками, с примесью небольшого количества плазматических клеток. Кроме того, было идентифицировано несколько крупных клеток с везикулярными ядрами и одним или двумя выраженными ядрышками.В слизистой оболочке желудка были обнаружены многоочаговые лимфоидные скопления, а некоторые эпителиальные клетки были инфильтрированы малыми лимфоцитами, имитирующими лимфоэпителиальные поражения (4).

(A) В резецированных полипах выявлены два четко очерченных подслизистых узла плотных лимфоидных инфильтратов, имитирующих эктопические лимфатические узлы (исходное увеличение ×2). (B) Лимфоидные инфильтраты имели диффузную и узловатую структуру с первичными или вторичными лимфоидными фолликулами (исходное увеличение ×40). (C) Несколько лимфоидных фолликулов имели выраженную мантийную зону и небольшие зародышевые центры (исходное увеличение ×100). (D) Лимфоидные клетки в первичных фолликулах состояли преимущественно из мелких клеток и нескольких многоядерных гигантских клеток, которые считались фолликулярными дендритными клетками (исходное увеличение ×400). (E) Инфильтрат между фолликулами состоял преимущественно из некрупных лимфоидных клеток с обильной светлой цитоплазмой и вдавленными или округлыми ядрами с мелкими ядрышками.Было идентифицировано несколько крупных клеток с везикулярными ядрами и одним или двумя выраженными ядрышками (исходное увеличение ×400). (F) В слизистой оболочке желудка выявлены многоочаговые лимфоидные агрегаты, часть эпителиальных клеток инфильтрирована малыми лимфоцитами, имитирующими лимфоэпителиальные поражения (исходное увеличение ×400).

Иммуногистохимические исследования показали, что лимфоидные инфильтраты, включая клетки среднего размера, в интерфолликулярных областях экспрессируют CD2, CD3, CD4, CD5, CD8 и CD43, но мелкие клетки в лимфоидных фолликулах и крупные клетки в межфолликулярных области не экспрессировали эти маркеры ().Однако последние типы клеток экспрессировали антиген CD20 (1). CD10 и bcl-6-положительные В-лимфоидные клетки были ограничены небольшими зародышевыми центрами (1), но были отрицательными по bcl-2. Кроме того, окрашивание CD21 и CD23 показало нормальный реактивный паттерн в лимфоидных фолликулах (1) и расширенные сети фолликулярных дендритных клеток. CD30-положительные крупные клетки встречались редко. Плазматические клетки были поликлональными, как показал иммуногистохимический анализ легких цепей каппа и лямбда.

(A) и (B) Лимфоидные инфильтраты, включая клетки среднего размера в межфолликулярных областях, были диффузно положительными на CD3, но мелкие клетки в лимфоидных фолликулах и крупные клетки в межфолликулярных областях были диффузно положительными. нет (исходные увеличения ×40 (A) и ×400 (B) ). (C) и (D) Однако последние типы клеток экспрессировали CD20 (исходное увеличение ×40 (C) и ×400 (D) ). (E) Bcl-6-положительные В-лимфоидные клетки были ограничены небольшими зародышевыми центрами (исходное увеличение ×40). (F) Окрашивание CD21 показало нормальную реактивную картину в лимфоидном фолликуле (исходное увеличение ×100).

Результаты гибридизации in situ для РНК, кодируемой вирусом Эпштейна-Барр, были отрицательными.Кроме того, не было обнаружено никаких признаков хромосомной транслокации с помощью межфазного флуоресцентного анализа in situ гибридизационного анализа парафиновых срезов с использованием двухцветного зонда для транслокации двойного слияния API2/MALT1, который выявил два оранжевых и два зеленых сигнала. Однако анализ полимеразной цепной реакции перестроек генов тяжелой цепи иммуноглобулина и Т-клеточного рецептора с использованием стандартного протокола ПЦР Biomed-2 продемонстрировал поликлональный паттерн при сканировании генов. Пациент наблюдался в течение 1 года, полиповидные образования оставались без изменений без какого-либо дополнительного лечения.

ОБСУЖДЕНИЕ

Этот случай является примером узловой лимфоидной гиперплазии с множеством подслизистых узелков и полипов по всему желудку. Дифференциальный диагноз лимфоидных поражений желудка включает реактивные процессы и злокачественную лимфому. В таких случаях важно исключить экстранодальную лимфому маргинальной зоны. Здесь инфильтрирующие лимфоидные клетки в интерфолликулярной области были похожи на моноцитоидные В-клетки, поскольку имели обильную прозрачную цитоплазму. Кроме того, лимфоидные клетки инфильтрировали эпителиальные клетки слизистой оболочки желудка, таким образом имитируя лимфоэпителиальные поражения.На основании результатов эндоскопии и гистологии первоначальным диагнозом в данном случае была полиповидная лимфома MALT-типа. Однако моноцитоидные клетки были реактивными по CD3, но не по CD20, а большие трансформированные В-клетки были отрицательными по CD43 и bcl-2. Кроме того, обнаружение диффузного лимфоидного инфильтрата в слизистой оболочке и подслизистом слое без клеточной атипии и с иммунореактивностью в отношении В- и Т-клеточных маркеров подтверждает диагноз реактивного процесса, а не злокачественного новообразования.

Для подтверждения данного диагноза были проведены молекулярно-генетические исследования.t(11;18)(q21;q21) является наиболее распространенной хромосомной транслокацией, связанной с MALT-лимфомой желудка, и встречается в 15-31% всех случаев [5-8]. О реаранжировке гена моноклонального иммуноглобулина Н (IgH) также сообщалось в 69-92% всех случаев [6, 8, 9]. Хотя нет единого мнения о важности молекулярно-генетических исследований, результаты этих тестов у этого пациента подтвердили диагноз реактивной узловой лимфоидной гиперплазии.

Этот случай узловой лимфоидной гиперплазии отличается от ранее зарегистрированных случаев по нескольким параметрам.Например, часто существует сильная корреляция между гиперплазией лимфоидной ткани и инфекцией Helicobacter pylori [10, 11]. Желудок является необычным местом для узловой лимфоидной гиперплазии, особенно когда лимфоидные инфильтраты концентрируются в слизистой оболочке. Однако в этом случае лимфоидные инфильтраты присутствовали в виде четко очерченных подслизистых узелков, а бактерий H. pylori не были идентифицированы ни при окрашивании гематоксилином и эозином, ни при окрашивании по Вартину-Старри. При фокальной лимфоидной гиперплазии поражения могут представлять собой хроническую пептическую язву или сегмент стенки желудка с утолщением и камневидной структурой слизистой оболочки [3].Кроме того, диффузная узловая лимфоидная гиперплазия тонкой или толстой кишки обычно связана с иммунодефицитом или злокачественной лимфомой [12]. Кроме того, фолликулярная инволюция и гигантские клетки типа Warthin-Finkeldey обычно наблюдаются при доброкачественной лимфаденопатии, связанной с ВИЧ. Однако у этого пациента не было в анамнезе иммунодефицита или признаков злокачественной лимфомы.

Гистологически локализованная лимфоидная гиперплазия толстой кишки обычно характеризуется крупными лимфоидными фолликулами с активными зародышевыми центрами, а также узкими окружающими мантийными и маргинальными зонами [4].Напротив, в этом случае лимфоидные фолликулы имели небольшие зародышевые центры и выраженную мантийную зону. Кроме того, большинство гиперпластических моноцитоидных клеток экспрессировали антигены CD3 и CD5. Большая часть фолликулярной сети дендритных клеток показала нормальный реактивный паттерн. Эта находка характерна для узловой лимфоидной гиперплазии толстой кишки. Однако значение расширенной сети фолликулярных дендритных клеток неизвестно. MALT-лимфомы развиваются во время длительной реактивной лимфоидной пролиферации, такой как ответ на хроническую инфекцию H.pylori гастрит.

Узловая лимфоидная гиперплазия может быть связана с иммунной стимуляцией лимфоидной ткани кишечника при бактериальной инфекции [13]. Примечательно, что лимфоидная гиперплазия в гастродуоденуме тесно связана с инфекцией H. pylori , но регрессирует после эрадикации H. pylori [12, 14]. У пациентов с рефрактерной инфекцией H. pylori узелковые поражения сохраняются или заболевание прогрессирует [14]. Узловая лимфоидная гиперплазия тонкой кишки связана с повышенным риском малигнизации [15].Прогноз узловой лимфоидной гиперплазии желудка без инфекции H. pylori неизвестен. Необходимо будет выявить больше случаев и наблюдать в течение длительного периода времени, чтобы определить, остается ли гиперплазия доброкачественной или становится злокачественной. За этим случаем следили относительно недолго; однако планируется долгосрочное наблюдение.

Таким образом, мы представляем случай узловой (полипоидной) лимфоидной гиперплазии желудка, которая имитировала полипоидную MALT-лимфому при эндоскопическом и патологическом исследовании.Этот случай подчеркивает необходимость осторожности при чрезмерной диагностике или чрезмерном лечении этого типа поражения.

Сноски

О потенциальных конфликтах интересов, имеющих отношение к этой статье, не сообщалось.

Ссылки

1. Аббонданзо С.Л., Собин Л.Х. Желудочная «псевдолимфома»: ретроспективное морфологическое и иммунофенотипическое исследование 97 случаев. Рак. 1997; 79: 1656–1663. [PubMed] [Google Scholar]2. Банки ПМ. Желудочно-кишечные лимфопролиферативные заболевания. Гистопатология. 2007; 50:42–54.[PubMed] [Google Scholar]3. Ранчод М., Левин К.Дж., Дорфман Р.Ф. Лимфоидная гиперплазия желудочно-кишечного тракта. Изучение 26 случаев и обзор литературы. Ам Дж. Сург Патол. 1978; 2: 383–400. [PubMed] [Google Scholar]4. Кодзима М., Накамура Н., Ито Х. и др. Гистологическое разнообразие локализованной лимфоидной гиперплазии толстой кишки: гистопатологические, иммуногистохимические и генотипические данные 16 случаев. J Clin Exp Гематоп. 2009; 49:15–21. [PubMed] [Google Scholar]5. Ремштейн Э.Д., Доган А., Эйнерсон Р.Р. и соавт.Частота и анатомическая специфичность хромосомных транслокаций при первичной экстранодальной маргинальной В-клеточной лимфоме лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой (MALT-лимфома) в Северной Америке. Ам Дж. Сург Патол. 2006; 30: 1546–1553. [PubMed] [Google Scholar]6. Вундиш Т., Тиде С., Моргнер А. и др. Долгосрочное наблюдение за MALT-лимфомой желудка после эрадикации Helicobacter pylori. Дж. Клин Онкол. 2005; 23:8018–8024. [PubMed] [Google Scholar]7. Накамура С., Йе Х., Бэкон С. М. и др. Клиническое влияние генетических аберраций на MALT-лимфому желудка: всесторонний анализ с использованием межфазной флуоресцентной гибридизации in situ.Кишка. 2007; 56: 1358–1363. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]8. Ван Г., Ауэрбах А., Вэй М. и др. t(11;18)(q21;q21) в экстранодальной маргинальной зоне В-клеточная лимфома слизистой лимфоидной ткани желудка: исследование 48 случаев. Мод Патол. 2009; 22:79–86. [PubMed] [Google Scholar]9. Hummel M, Oeschger S, Barth TF, et al. Критерии Уозерспуна в сочетании с анализом клональности В-клеток с помощью усовершенствованной технологии полимеразной цепной реакции отличают скрытую лимфому маргинальной зоны желудка от хронического гастрита.Кишка. 2006; 55: 782–787. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]10. Гента Р.М., Хамнер Х.В., Грэм Д.Ю. Желудочные лимфоидные фолликулы при инфекции Helicobacter pylori: частота, распределение и ответ на тройную терапию. Хум Патол. 1993; 24: 577–583. [PubMed] [Google Scholar] 11. Chen XY, Liu WZ, Shi Y, Zhang DZ, Xiao SD, Tytgat GN. Helicobacter pylori ассоциированные заболевания желудка и гиперплазия лимфоидной ткани в слизистой оболочке антрального отдела желудка. Джей Клин Патол. 2002; 55: 133–137. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]12.Томита С., Кодзима М., Имура Дж. и др. Диффузная узловая лимфоидная гиперплазия толстой кишки без гипогаммаглобулинемии или синдрома мальабсорбции: описание случая и обзор литературы. Международный Дж. Сург Патол. 2002; 10: 297–302. [PubMed] [Google Scholar] 13. Хуроо М.С., Хуроо Н.С., Хуроо М.С. Диффузная узловая лимфоидная гиперплазия двенадцатиперстной кишки: большая группа пациентов, этиологически связанных с инфекцией Helicobacter pylori. БМК Гастроэнтерол. 2011;11:36. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]14. Рубио-Тапия А., Эрнандес-Каллерос Дж., Тринидад-Эрнандес С., Усканга Л.Клинические характеристики группы взрослых с узловой лимфоидной гиперплазией: опыт одного центра. Мир J Гастроэнтерол. 2006; 12:1945–1948. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]15. Райан Дж.С. Предраковые состояния тонкой кишки. Семин Гастроинтест Дис. 1996; 7: 88–93. [PubMed] [Google Scholar]

Узловая лимфоидная гиперплазия желудка у больного с множественными подслизистыми опухолями

Blood Res. 2013 декабрь; 48(4): 287–291.

, 1 , 2 , 3 , 2 , 40004 2 , 4 и 3 8 Ja Yource Jeon

1 Департамент внутренней медицины, Университет Аджу, Университет А.Ю. , Сувон, Корея.

Sun Gyo Lim

2 Отделение гастроэнтерологии, больница Университета Аджу, Медицинский факультет Университета Аджу, Сувон, Корея.

Чан Хи Ким

3 Отделение патологии, больница Университета Аджу, Медицинский факультет Университета Аджу, Сувон, Корея.

Ки Мён Ли

2 Отделение гастроэнтерологии, Университетская больница Аджу, Медицинский факультет Университета Аджу, Сувон, Корея.

Сунг Ран Чо

4 Отделение лабораторной медицины, Университетская больница Аджу, Медицинский факультет Университета Аджу, Сувон, Корея.

Джэ Хо Хан

3 Отделение патологии, Университетская больница Аджу, Медицинский факультет Университета Аджу, Сувон, Корея.

1 Отделение внутренних болезней, Университетская больница Аджу, Медицинский факультет Университета Аджу, Сувон, Корея.

2 Отделение гастроэнтерологии, Университетская больница Аджу, Медицинский факультет Университета Аджу, Сувон, Корея.

3 Отделение патологии, Университетская больница Аджу, Медицинский факультет Университета Аджу, Сувон, Корея.

4 Кафедра лабораторной медицины, Университетская больница Аджу, Медицинский факультет Университета Аджу, Сувон, Корея.

Автор, ответственный за переписку. Переписка с Джэ Хо Ханом, доктором медицины, доктором философии, отделение патологии, Университетская больница Аджу, Медицинская школа Университета Аджу, 164, Worldcup-ro, Yeongtong-gu, Suwon 443-721, Корея. Тел.: +82-31-219-5341, факс: +82-31-219-5934, [email protected]

Поступила в редакцию 29 мая 2012 г.; Пересмотрено 22 июня 2012 г .; Принято 12 ноября 2013 г.

Copyright © Корейское общество гематологов, 2013 г.org/licenses/by-nc/3.0/), который разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы. Эта статья цитировалась в других статьях PMC.

Abstract

Узловая лимфоидная гиперплазия желудка — редкое лимфопролиферативное заболевание. Здесь мы сообщаем о 38-летнем мужчине с множественными подслизистыми опухолями желудка. Гистологически поражения характеризовались множественными дискретными подслизистыми узелками лимфоидных клеток.Инфильтраты между лимфоидными фолликулами состояли преимущественно из некрупных лимфоидных клеток с обильной светлой цитоплазмой, а также немногочисленных крупных клеток с везикулярными ядрами. В слизистой оболочке желудка обнаруживались многоочаговые лимфоидные агрегаты, а некоторые эпителиальные клетки были инфильтрированы малыми лимфоцитами, имитирующими лимфоэпителиальные поражения. Гистопатология соответствовала лимфоме лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой. Однако инфильтрирующие лимфоидные клетки были положительными по CD2, CD3, CD5 и CD7.Кроме того, анализ полимеразной цепной реакции реаранжировок генов тяжелой цепи иммуноглобулина и Т-клеточного рецептора продемонстрировал поликлональность. В данном случае диагностирована реактивная лимфоидная гиперплазия желудка.

Ключевые слова: Лимфоидная гиперплазия, Желудок, MALTома

ВВЕДЕНИЕ

Большинство предыдущих случаев псевдолимфом желудка были злокачественными лимфомами, в частности, В-клеточными лимфомами экстранодальной маргинальной зоны [1]. В остальных случаях была диагностирована реактивная лимфоидная гиперплазия.Лимфоидную гиперплазию желудочно-кишечного тракта клинически подразделяют на очаговую (локализованную) и диффузную гиперплазию или очаговую и узловую лимфоидную гиперплазию [2, 3]. При локализованной лимфоидной гиперплазии толстой кишки эндоскопические поражения представляют собой либо подслизистые опухоли, либо полипы [4]. Распространена доброкачественная диффузная лимфоидная гиперплазия; считается, что это общий ответ лимфоидных скоплений слизистой оболочки тонкой и толстой кишки на неизвестный раздражитель [2]. Узловая лимфоидная гиперплазия характеризуется множественными дискретными узелками слизистой оболочки; однако поражение желудка встречается редко [3].Более того, в англоязычной литературе не было сообщений о случаях узловой лимфоидной гиперплазии желудка, проявляющейся множественными подслизистыми опухолями или лимфоматозным полипозом. Здесь мы представляем результаты гистопатологии, иммунофенотипа и генотипа диффузной и узловой (полипоидной) лимфоидной гиперплазии желудка, имитирующей полипоидный тип лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой (MALT).

Клинический случай

38-летний мужчина был направлен в нашу больницу по поводу множественных поражений подслизистой оболочки желудка после ежегодного медицинского осмотра.У пациента не было в анамнезе врожденного или приобретенного иммунодефицита или симптомов болей в животе, потери веса или лихорадки. Он был иммунокомпетентным, о чем свидетельствовал общий анализ крови с дифференциальным диагнозом и отсутствием сывороточных вирусных маркеров, таких как антитела против вируса иммунодефицита человека (ВИЧ). При эзофагогастродуоденоскопии на теле и антральном отделе желудка выявлены множественные выступающие образования, покрытые нормальной слизистой оболочкой (). Поражения представляли собой четко очерченные овальные массы размером от нескольких миллиметров до 1 см.Кроме того, они были гипоэхогенными и возникали в подслизистом слое без инвазии в более глубокие слои, как показало эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭГДС). Тест на Campylobacter -подобный организм (CLO) был отрицательным. При колоноскопии патологических изменений не обнаружено. Компьютерная томография также не выявила аномального утолщения стенки желудка или регионарной лимфаденопатии. Три объемных образования были удалены путем эндоскопической подслизистой диссекции и эндоскопической резекции слизистой оболочки.

(A) Эндоскопия желудка, показывающая множественные выступающие объемно-подобные образования без изменений слизистой оболочки. (B) Эндоскопическая ультразвуковая визуализация, показывающая четко очерченные, овальные, гипоэхогенные поражения различных размеров, возникающие в подслизистом слое без проникновения в более глубокие слои.

Резецированные полипы выявили несколько четко очерченных подслизистых узелков плотных лимфоидных инфильтратов, имитирующих эктопические лимфатические узлы (). Эти инфильтраты имели диффузную и узловатую архитектуру с первичными и вторичными лимфоидными фолликулами. Некоторые лимфоидные фолликулы также имели выраженную мантийную зону и небольшой зародышевый центр.Лимфоидные клетки в диффузных областях и первичных фолликулах состояли преимущественно из мелких клеток, хотя было несколько многоядерных гигантских клеток, которые считались клетками типа Warthin-Finkeldey (10). Инфильтрат между фолликулами состоял преимущественно из некрупных лимфоидных клеток с обильной светлой цитоплазмой и изрезанными или округлыми ядрами с мелкими ядрышками, с примесью небольшого количества плазматических клеток. Кроме того, было идентифицировано несколько крупных клеток с везикулярными ядрами и одним или двумя выраженными ядрышками.В слизистой оболочке желудка были обнаружены многоочаговые лимфоидные скопления, а некоторые эпителиальные клетки были инфильтрированы малыми лимфоцитами, имитирующими лимфоэпителиальные поражения (4).

(A) В резецированных полипах выявлены два четко очерченных подслизистых узла плотных лимфоидных инфильтратов, имитирующих эктопические лимфатические узлы (исходное увеличение ×2). (B) Лимфоидные инфильтраты имели диффузную и узловатую структуру с первичными или вторичными лимфоидными фолликулами (исходное увеличение ×40). (C) Несколько лимфоидных фолликулов имели выраженную мантийную зону и небольшие зародышевые центры (исходное увеличение ×100). (D) Лимфоидные клетки в первичных фолликулах состояли преимущественно из мелких клеток и нескольких многоядерных гигантских клеток, которые считались фолликулярными дендритными клетками (исходное увеличение ×400). (E) Инфильтрат между фолликулами состоял преимущественно из некрупных лимфоидных клеток с обильной светлой цитоплазмой и вдавленными или округлыми ядрами с мелкими ядрышками.Было идентифицировано несколько крупных клеток с везикулярными ядрами и одним или двумя выраженными ядрышками (исходное увеличение ×400). (F) В слизистой оболочке желудка выявлены многоочаговые лимфоидные агрегаты, часть эпителиальных клеток инфильтрирована малыми лимфоцитами, имитирующими лимфоэпителиальные поражения (исходное увеличение ×400).

Иммуногистохимические исследования показали, что лимфоидные инфильтраты, включая клетки среднего размера, в интерфолликулярных областях экспрессируют CD2, CD3, CD4, CD5, CD8 и CD43, но мелкие клетки в лимфоидных фолликулах и крупные клетки в межфолликулярных области не экспрессировали эти маркеры ().Однако последние типы клеток экспрессировали антиген CD20 (1). CD10 и bcl-6-положительные В-лимфоидные клетки были ограничены небольшими зародышевыми центрами (1), но были отрицательными по bcl-2. Кроме того, окрашивание CD21 и CD23 показало нормальный реактивный паттерн в лимфоидных фолликулах (1) и расширенные сети фолликулярных дендритных клеток. CD30-положительные крупные клетки встречались редко. Плазматические клетки были поликлональными, как показал иммуногистохимический анализ легких цепей каппа и лямбда.

(A) и (B) Лимфоидные инфильтраты, включая клетки среднего размера в межфолликулярных областях, были диффузно положительными на CD3, но мелкие клетки в лимфоидных фолликулах и крупные клетки в межфолликулярных областях были диффузно положительными. нет (исходные увеличения ×40 (A) и ×400 (B) ). (C) и (D) Однако последние типы клеток экспрессировали CD20 (исходное увеличение ×40 (C) и ×400 (D) ). (E) Bcl-6-положительные В-лимфоидные клетки были ограничены небольшими зародышевыми центрами (исходное увеличение ×40). (F) Окрашивание CD21 показало нормальную реактивную картину в лимфоидном фолликуле (исходное увеличение ×100).

Результаты гибридизации in situ для РНК, кодируемой вирусом Эпштейна-Барр, были отрицательными.Кроме того, не было обнаружено никаких признаков хромосомной транслокации с помощью межфазного флуоресцентного анализа in situ гибридизационного анализа парафиновых срезов с использованием двухцветного зонда для транслокации двойного слияния API2/MALT1, который выявил два оранжевых и два зеленых сигнала. Однако анализ полимеразной цепной реакции перестроек генов тяжелой цепи иммуноглобулина и Т-клеточного рецептора с использованием стандартного протокола ПЦР Biomed-2 продемонстрировал поликлональный паттерн при сканировании генов. Пациент наблюдался в течение 1 года, полиповидные образования оставались без изменений без какого-либо дополнительного лечения.

ОБСУЖДЕНИЕ

Этот случай является примером узловой лимфоидной гиперплазии с множеством подслизистых узелков и полипов по всему желудку. Дифференциальный диагноз лимфоидных поражений желудка включает реактивные процессы и злокачественную лимфому. В таких случаях важно исключить экстранодальную лимфому маргинальной зоны. Здесь инфильтрирующие лимфоидные клетки в интерфолликулярной области были похожи на моноцитоидные В-клетки, поскольку имели обильную прозрачную цитоплазму. Кроме того, лимфоидные клетки инфильтрировали эпителиальные клетки слизистой оболочки желудка, таким образом имитируя лимфоэпителиальные поражения.На основании результатов эндоскопии и гистологии первоначальным диагнозом в данном случае была полиповидная лимфома MALT-типа. Однако моноцитоидные клетки были реактивными по CD3, но не по CD20, а большие трансформированные В-клетки были отрицательными по CD43 и bcl-2. Кроме того, обнаружение диффузного лимфоидного инфильтрата в слизистой оболочке и подслизистом слое без клеточной атипии и с иммунореактивностью в отношении В- и Т-клеточных маркеров подтверждает диагноз реактивного процесса, а не злокачественного новообразования.

Для подтверждения данного диагноза были проведены молекулярно-генетические исследования.t(11;18)(q21;q21) является наиболее распространенной хромосомной транслокацией, связанной с MALT-лимфомой желудка, и встречается в 15-31% всех случаев [5-8]. О реаранжировке гена моноклонального иммуноглобулина Н (IgH) также сообщалось в 69-92% всех случаев [6, 8, 9]. Хотя нет единого мнения о важности молекулярно-генетических исследований, результаты этих тестов у этого пациента подтвердили диагноз реактивной узловой лимфоидной гиперплазии.

Этот случай узловой лимфоидной гиперплазии отличается от ранее зарегистрированных случаев по нескольким параметрам.Например, часто существует сильная корреляция между гиперплазией лимфоидной ткани и инфекцией Helicobacter pylori [10, 11]. Желудок является необычным местом для узловой лимфоидной гиперплазии, особенно когда лимфоидные инфильтраты концентрируются в слизистой оболочке. Однако в этом случае лимфоидные инфильтраты присутствовали в виде четко очерченных подслизистых узелков, а бактерий H. pylori не были идентифицированы ни при окрашивании гематоксилином и эозином, ни при окрашивании по Вартину-Старри. При фокальной лимфоидной гиперплазии поражения могут представлять собой хроническую пептическую язву или сегмент стенки желудка с утолщением и камневидной структурой слизистой оболочки [3].Кроме того, диффузная узловая лимфоидная гиперплазия тонкой или толстой кишки обычно связана с иммунодефицитом или злокачественной лимфомой [12]. Кроме того, фолликулярная инволюция и гигантские клетки типа Warthin-Finkeldey обычно наблюдаются при доброкачественной лимфаденопатии, связанной с ВИЧ. Однако у этого пациента не было в анамнезе иммунодефицита или признаков злокачественной лимфомы.

Гистологически локализованная лимфоидная гиперплазия толстой кишки обычно характеризуется крупными лимфоидными фолликулами с активными зародышевыми центрами, а также узкими окружающими мантийными и маргинальными зонами [4].Напротив, в этом случае лимфоидные фолликулы имели небольшие зародышевые центры и выраженную мантийную зону. Кроме того, большинство гиперпластических моноцитоидных клеток экспрессировали антигены CD3 и CD5. Большая часть фолликулярной сети дендритных клеток показала нормальный реактивный паттерн. Эта находка характерна для узловой лимфоидной гиперплазии толстой кишки. Однако значение расширенной сети фолликулярных дендритных клеток неизвестно. MALT-лимфомы развиваются во время длительной реактивной лимфоидной пролиферации, такой как ответ на хроническую инфекцию H.pylori гастрит.

Узловая лимфоидная гиперплазия может быть связана с иммунной стимуляцией лимфоидной ткани кишечника при бактериальной инфекции [13]. Примечательно, что лимфоидная гиперплазия в гастродуоденуме тесно связана с инфекцией H. pylori , но регрессирует после эрадикации H. pylori [12, 14]. У пациентов с рефрактерной инфекцией H. pylori узелковые поражения сохраняются или заболевание прогрессирует [14]. Узловая лимфоидная гиперплазия тонкой кишки связана с повышенным риском малигнизации [15].Прогноз узловой лимфоидной гиперплазии желудка без инфекции H. pylori неизвестен. Необходимо будет выявить больше случаев и наблюдать в течение длительного периода времени, чтобы определить, остается ли гиперплазия доброкачественной или становится злокачественной. За этим случаем следили относительно недолго; однако планируется долгосрочное наблюдение.

Таким образом, мы представляем случай узловой (полипоидной) лимфоидной гиперплазии желудка, которая имитировала полипоидную MALT-лимфому при эндоскопическом и патологическом исследовании.Этот случай подчеркивает необходимость осторожности при чрезмерной диагностике или чрезмерном лечении этого типа поражения.

Сноски

О потенциальных конфликтах интересов, имеющих отношение к этой статье, не сообщалось.

Ссылки

1. Аббонданзо С.Л., Собин Л.Х. Желудочная «псевдолимфома»: ретроспективное морфологическое и иммунофенотипическое исследование 97 случаев. Рак. 1997; 79: 1656–1663. [PubMed] [Google Scholar]2. Банки ПМ. Желудочно-кишечные лимфопролиферативные заболевания. Гистопатология. 2007; 50:42–54.[PubMed] [Google Scholar]3. Ранчод М., Левин К.Дж., Дорфман Р.Ф. Лимфоидная гиперплазия желудочно-кишечного тракта. Изучение 26 случаев и обзор литературы. Ам Дж. Сург Патол. 1978; 2: 383–400. [PubMed] [Google Scholar]4. Кодзима М., Накамура Н., Ито Х. и др. Гистологическое разнообразие локализованной лимфоидной гиперплазии толстой кишки: гистопатологические, иммуногистохимические и генотипические данные 16 случаев. J Clin Exp Гематоп. 2009; 49:15–21. [PubMed] [Google Scholar]5. Ремштейн Э.Д., Доган А., Эйнерсон Р.Р. и соавт.Частота и анатомическая специфичность хромосомных транслокаций при первичной экстранодальной маргинальной В-клеточной лимфоме лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой (MALT-лимфома) в Северной Америке. Ам Дж. Сург Патол. 2006; 30: 1546–1553. [PubMed] [Google Scholar]6. Вундиш Т., Тиде С., Моргнер А. и др. Долгосрочное наблюдение за MALT-лимфомой желудка после эрадикации Helicobacter pylori. Дж. Клин Онкол. 2005; 23:8018–8024. [PubMed] [Google Scholar]7. Накамура С., Йе Х., Бэкон С. М. и др. Клиническое влияние генетических аберраций на MALT-лимфому желудка: всесторонний анализ с использованием межфазной флуоресцентной гибридизации in situ.Кишка. 2007; 56: 1358–1363. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]8. Ван Г., Ауэрбах А., Вэй М. и др. t(11;18)(q21;q21) в экстранодальной маргинальной зоне В-клеточная лимфома слизистой лимфоидной ткани желудка: исследование 48 случаев. Мод Патол. 2009; 22:79–86. [PubMed] [Google Scholar]9. Hummel M, Oeschger S, Barth TF, et al. Критерии Уозерспуна в сочетании с анализом клональности В-клеток с помощью усовершенствованной технологии полимеразной цепной реакции отличают скрытую лимфому маргинальной зоны желудка от хронического гастрита.Кишка. 2006; 55: 782–787. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]10. Гента Р.М., Хамнер Х.В., Грэм Д.Ю. Желудочные лимфоидные фолликулы при инфекции Helicobacter pylori: частота, распределение и ответ на тройную терапию. Хум Патол. 1993; 24: 577–583. [PubMed] [Google Scholar] 11. Chen XY, Liu WZ, Shi Y, Zhang DZ, Xiao SD, Tytgat GN. Helicobacter pylori ассоциированные заболевания желудка и гиперплазия лимфоидной ткани в слизистой оболочке антрального отдела желудка. Джей Клин Патол. 2002; 55: 133–137. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]12.Томита С., Кодзима М., Имура Дж. и др. Диффузная узловая лимфоидная гиперплазия толстой кишки без гипогаммаглобулинемии или синдрома мальабсорбции: описание случая и обзор литературы. Международный Дж. Сург Патол. 2002; 10: 297–302. [PubMed] [Google Scholar] 13. Хуроо М.С., Хуроо Н.С., Хуроо М.С. Диффузная узловая лимфоидная гиперплазия двенадцатиперстной кишки: большая группа пациентов, этиологически связанных с инфекцией Helicobacter pylori. БМК Гастроэнтерол. 2011;11:36. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]14. Рубио-Тапия А., Эрнандес-Каллерос Дж., Тринидад-Эрнандес С., Усканга Л.Клинические характеристики группы взрослых с узловой лимфоидной гиперплазией: опыт одного центра. Мир J Гастроэнтерол. 2006; 12:1945–1948. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]15. Райан Дж.С. Предраковые состояния тонкой кишки. Семин Гастроинтест Дис. 1996; 7: 88–93. [PubMed] [Google Scholar]

Узловая лимфоидная гиперплазия желудка у больного с множественными подслизистыми опухолями

Blood Res. 2013 декабрь; 48(4): 287–291.

, 1 , 2 , 3 , 2 , 40004 2 , 4 и 3 8 Ja Yource Jeon

1 Департамент внутренней медицины, Университет Аджу, Университет А.Ю. , Сувон, Корея.

Sun Gyo Lim

2 Отделение гастроэнтерологии, больница Университета Аджу, Медицинский факультет Университета Аджу, Сувон, Корея.

Чан Хи Ким

3 Отделение патологии, больница Университета Аджу, Медицинский факультет Университета Аджу, Сувон, Корея.

Ки Мён Ли

2 Отделение гастроэнтерологии, Университетская больница Аджу, Медицинский факультет Университета Аджу, Сувон, Корея.

Сунг Ран Чо

4 Отделение лабораторной медицины, Университетская больница Аджу, Медицинский факультет Университета Аджу, Сувон, Корея.

Джэ Хо Хан

3 Отделение патологии, Университетская больница Аджу, Медицинский факультет Университета Аджу, Сувон, Корея.

1 Отделение внутренних болезней, Университетская больница Аджу, Медицинский факультет Университета Аджу, Сувон, Корея.

2 Отделение гастроэнтерологии, Университетская больница Аджу, Медицинский факультет Университета Аджу, Сувон, Корея.

3 Отделение патологии, Университетская больница Аджу, Медицинский факультет Университета Аджу, Сувон, Корея.

4 Кафедра лабораторной медицины, Университетская больница Аджу, Медицинский факультет Университета Аджу, Сувон, Корея.

Автор, ответственный за переписку. Переписка с Джэ Хо Ханом, доктором медицины, доктором философии, отделение патологии, Университетская больница Аджу, Медицинская школа Университета Аджу, 164, Worldcup-ro, Yeongtong-gu, Suwon 443-721, Корея. Тел.: +82-31-219-5341, факс: +82-31-219-5934, [email protected]

Поступила в редакцию 29 мая 2012 г.; Пересмотрено 22 июня 2012 г .; Принято 12 ноября 2013 г.

Copyright © Корейское общество гематологов, 2013 г.org/licenses/by-nc/3.0/), который разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы. Эта статья цитировалась в других статьях PMC.

Abstract

Узловая лимфоидная гиперплазия желудка — редкое лимфопролиферативное заболевание. Здесь мы сообщаем о 38-летнем мужчине с множественными подслизистыми опухолями желудка. Гистологически поражения характеризовались множественными дискретными подслизистыми узелками лимфоидных клеток.Инфильтраты между лимфоидными фолликулами состояли преимущественно из некрупных лимфоидных клеток с обильной светлой цитоплазмой, а также немногочисленных крупных клеток с везикулярными ядрами. В слизистой оболочке желудка обнаруживались многоочаговые лимфоидные агрегаты, а некоторые эпителиальные клетки были инфильтрированы малыми лимфоцитами, имитирующими лимфоэпителиальные поражения. Гистопатология соответствовала лимфоме лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой. Однако инфильтрирующие лимфоидные клетки были положительными по CD2, CD3, CD5 и CD7.Кроме того, анализ полимеразной цепной реакции реаранжировок генов тяжелой цепи иммуноглобулина и Т-клеточного рецептора продемонстрировал поликлональность. В данном случае диагностирована реактивная лимфоидная гиперплазия желудка.

Ключевые слова: Лимфоидная гиперплазия, Желудок, MALTома

ВВЕДЕНИЕ

Большинство предыдущих случаев псевдолимфом желудка были злокачественными лимфомами, в частности, В-клеточными лимфомами экстранодальной маргинальной зоны [1]. В остальных случаях была диагностирована реактивная лимфоидная гиперплазия.Лимфоидную гиперплазию желудочно-кишечного тракта клинически подразделяют на очаговую (локализованную) и диффузную гиперплазию или очаговую и узловую лимфоидную гиперплазию [2, 3]. При локализованной лимфоидной гиперплазии толстой кишки эндоскопические поражения представляют собой либо подслизистые опухоли, либо полипы [4]. Распространена доброкачественная диффузная лимфоидная гиперплазия; считается, что это общий ответ лимфоидных скоплений слизистой оболочки тонкой и толстой кишки на неизвестный раздражитель [2]. Узловая лимфоидная гиперплазия характеризуется множественными дискретными узелками слизистой оболочки; однако поражение желудка встречается редко [3].Более того, в англоязычной литературе не было сообщений о случаях узловой лимфоидной гиперплазии желудка, проявляющейся множественными подслизистыми опухолями или лимфоматозным полипозом. Здесь мы представляем результаты гистопатологии, иммунофенотипа и генотипа диффузной и узловой (полипоидной) лимфоидной гиперплазии желудка, имитирующей полипоидный тип лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой (MALT).

Клинический случай

38-летний мужчина был направлен в нашу больницу по поводу множественных поражений подслизистой оболочки желудка после ежегодного медицинского осмотра.У пациента не было в анамнезе врожденного или приобретенного иммунодефицита или симптомов болей в животе, потери веса или лихорадки. Он был иммунокомпетентным, о чем свидетельствовал общий анализ крови с дифференциальным диагнозом и отсутствием сывороточных вирусных маркеров, таких как антитела против вируса иммунодефицита человека (ВИЧ). При эзофагогастродуоденоскопии на теле и антральном отделе желудка выявлены множественные выступающие образования, покрытые нормальной слизистой оболочкой (). Поражения представляли собой четко очерченные овальные массы размером от нескольких миллиметров до 1 см.Кроме того, они были гипоэхогенными и возникали в подслизистом слое без инвазии в более глубокие слои, как показало эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭГДС). Тест на Campylobacter -подобный организм (CLO) был отрицательным. При колоноскопии патологических изменений не обнаружено. Компьютерная томография также не выявила аномального утолщения стенки желудка или регионарной лимфаденопатии. Три объемных образования были удалены путем эндоскопической подслизистой диссекции и эндоскопической резекции слизистой оболочки.

(A) Эндоскопия желудка, показывающая множественные выступающие объемно-подобные образования без изменений слизистой оболочки. (B) Эндоскопическая ультразвуковая визуализация, показывающая четко очерченные, овальные, гипоэхогенные поражения различных размеров, возникающие в подслизистом слое без проникновения в более глубокие слои.

Резецированные полипы выявили несколько четко очерченных подслизистых узелков плотных лимфоидных инфильтратов, имитирующих эктопические лимфатические узлы (). Эти инфильтраты имели диффузную и узловатую архитектуру с первичными и вторичными лимфоидными фолликулами. Некоторые лимфоидные фолликулы также имели выраженную мантийную зону и небольшой зародышевый центр.Лимфоидные клетки в диффузных областях и первичных фолликулах состояли преимущественно из мелких клеток, хотя было несколько многоядерных гигантских клеток, которые считались клетками типа Warthin-Finkeldey (10). Инфильтрат между фолликулами состоял преимущественно из некрупных лимфоидных клеток с обильной светлой цитоплазмой и изрезанными или округлыми ядрами с мелкими ядрышками, с примесью небольшого количества плазматических клеток. Кроме того, было идентифицировано несколько крупных клеток с везикулярными ядрами и одним или двумя выраженными ядрышками.В слизистой оболочке желудка были обнаружены многоочаговые лимфоидные скопления, а некоторые эпителиальные клетки были инфильтрированы малыми лимфоцитами, имитирующими лимфоэпителиальные поражения (4).

(A) В резецированных полипах выявлены два четко очерченных подслизистых узла плотных лимфоидных инфильтратов, имитирующих эктопические лимфатические узлы (исходное увеличение ×2). (B) Лимфоидные инфильтраты имели диффузную и узловатую структуру с первичными или вторичными лимфоидными фолликулами (исходное увеличение ×40). (C) Несколько лимфоидных фолликулов имели выраженную мантийную зону и небольшие зародышевые центры (исходное увеличение ×100). (D) Лимфоидные клетки в первичных фолликулах состояли преимущественно из мелких клеток и нескольких многоядерных гигантских клеток, которые считались фолликулярными дендритными клетками (исходное увеличение ×400). (E) Инфильтрат между фолликулами состоял преимущественно из некрупных лимфоидных клеток с обильной светлой цитоплазмой и вдавленными или округлыми ядрами с мелкими ядрышками.Было идентифицировано несколько крупных клеток с везикулярными ядрами и одним или двумя выраженными ядрышками (исходное увеличение ×400). (F) В слизистой оболочке желудка выявлены многоочаговые лимфоидные агрегаты, часть эпителиальных клеток инфильтрирована малыми лимфоцитами, имитирующими лимфоэпителиальные поражения (исходное увеличение ×400).

Иммуногистохимические исследования показали, что лимфоидные инфильтраты, включая клетки среднего размера, в интерфолликулярных областях экспрессируют CD2, CD3, CD4, CD5, CD8 и CD43, но мелкие клетки в лимфоидных фолликулах и крупные клетки в межфолликулярных области не экспрессировали эти маркеры ().Однако последние типы клеток экспрессировали антиген CD20 (1). CD10 и bcl-6-положительные В-лимфоидные клетки были ограничены небольшими зародышевыми центрами (1), но были отрицательными по bcl-2. Кроме того, окрашивание CD21 и CD23 показало нормальный реактивный паттерн в лимфоидных фолликулах (1) и расширенные сети фолликулярных дендритных клеток. CD30-положительные крупные клетки встречались редко. Плазматические клетки были поликлональными, как показал иммуногистохимический анализ легких цепей каппа и лямбда.

(A) и (B) Лимфоидные инфильтраты, включая клетки среднего размера в межфолликулярных областях, были диффузно положительными на CD3, но мелкие клетки в лимфоидных фолликулах и крупные клетки в межфолликулярных областях были диффузно положительными. нет (исходные увеличения ×40 (A) и ×400 (B) ). (C) и (D) Однако последние типы клеток экспрессировали CD20 (исходное увеличение ×40 (C) и ×400 (D) ). (E) Bcl-6-положительные В-лимфоидные клетки были ограничены небольшими зародышевыми центрами (исходное увеличение ×40). (F) Окрашивание CD21 показало нормальную реактивную картину в лимфоидном фолликуле (исходное увеличение ×100).

Результаты гибридизации in situ для РНК, кодируемой вирусом Эпштейна-Барр, были отрицательными.Кроме того, не было обнаружено никаких признаков хромосомной транслокации с помощью межфазного флуоресцентного анализа in situ гибридизационного анализа парафиновых срезов с использованием двухцветного зонда для транслокации двойного слияния API2/MALT1, который выявил два оранжевых и два зеленых сигнала. Однако анализ полимеразной цепной реакции перестроек генов тяжелой цепи иммуноглобулина и Т-клеточного рецептора с использованием стандартного протокола ПЦР Biomed-2 продемонстрировал поликлональный паттерн при сканировании генов. Пациент наблюдался в течение 1 года, полиповидные образования оставались без изменений без какого-либо дополнительного лечения.

ОБСУЖДЕНИЕ

Этот случай является примером узловой лимфоидной гиперплазии с множеством подслизистых узелков и полипов по всему желудку. Дифференциальный диагноз лимфоидных поражений желудка включает реактивные процессы и злокачественную лимфому. В таких случаях важно исключить экстранодальную лимфому маргинальной зоны. Здесь инфильтрирующие лимфоидные клетки в интерфолликулярной области были похожи на моноцитоидные В-клетки, поскольку имели обильную прозрачную цитоплазму. Кроме того, лимфоидные клетки инфильтрировали эпителиальные клетки слизистой оболочки желудка, таким образом имитируя лимфоэпителиальные поражения.На основании результатов эндоскопии и гистологии первоначальным диагнозом в данном случае была полиповидная лимфома MALT-типа. Однако моноцитоидные клетки были реактивными по CD3, но не по CD20, а большие трансформированные В-клетки были отрицательными по CD43 и bcl-2. Кроме того, обнаружение диффузного лимфоидного инфильтрата в слизистой оболочке и подслизистом слое без клеточной атипии и с иммунореактивностью в отношении В- и Т-клеточных маркеров подтверждает диагноз реактивного процесса, а не злокачественного новообразования.

Для подтверждения данного диагноза были проведены молекулярно-генетические исследования.t(11;18)(q21;q21) является наиболее распространенной хромосомной транслокацией, связанной с MALT-лимфомой желудка, и встречается в 15-31% всех случаев [5-8]. О реаранжировке гена моноклонального иммуноглобулина Н (IgH) также сообщалось в 69-92% всех случаев [6, 8, 9]. Хотя нет единого мнения о важности молекулярно-генетических исследований, результаты этих тестов у этого пациента подтвердили диагноз реактивной узловой лимфоидной гиперплазии.

Этот случай узловой лимфоидной гиперплазии отличается от ранее зарегистрированных случаев по нескольким параметрам.Например, часто существует сильная корреляция между гиперплазией лимфоидной ткани и инфекцией Helicobacter pylori [10, 11]. Желудок является необычным местом для узловой лимфоидной гиперплазии, особенно когда лимфоидные инфильтраты концентрируются в слизистой оболочке. Однако в этом случае лимфоидные инфильтраты присутствовали в виде четко очерченных подслизистых узелков, а бактерий H. pylori не были идентифицированы ни при окрашивании гематоксилином и эозином, ни при окрашивании по Вартину-Старри. При фокальной лимфоидной гиперплазии поражения могут представлять собой хроническую пептическую язву или сегмент стенки желудка с утолщением и камневидной структурой слизистой оболочки [3].Кроме того, диффузная узловая лимфоидная гиперплазия тонкой или толстой кишки обычно связана с иммунодефицитом или злокачественной лимфомой [12]. Кроме того, фолликулярная инволюция и гигантские клетки типа Warthin-Finkeldey обычно наблюдаются при доброкачественной лимфаденопатии, связанной с ВИЧ. Однако у этого пациента не было в анамнезе иммунодефицита или признаков злокачественной лимфомы.

Гистологически локализованная лимфоидная гиперплазия толстой кишки обычно характеризуется крупными лимфоидными фолликулами с активными зародышевыми центрами, а также узкими окружающими мантийными и маргинальными зонами [4].Напротив, в этом случае лимфоидные фолликулы имели небольшие зародышевые центры и выраженную мантийную зону. Кроме того, большинство гиперпластических моноцитоидных клеток экспрессировали антигены CD3 и CD5. Большая часть фолликулярной сети дендритных клеток показала нормальный реактивный паттерн. Эта находка характерна для узловой лимфоидной гиперплазии толстой кишки. Однако значение расширенной сети фолликулярных дендритных клеток неизвестно. MALT-лимфомы развиваются во время длительной реактивной лимфоидной пролиферации, такой как ответ на хроническую инфекцию H.pylori гастрит.

Узловая лимфоидная гиперплазия может быть связана с иммунной стимуляцией лимфоидной ткани кишечника при бактериальной инфекции [13]. Примечательно, что лимфоидная гиперплазия в гастродуоденуме тесно связана с инфекцией H. pylori , но регрессирует после эрадикации H. pylori [12, 14]. У пациентов с рефрактерной инфекцией H. pylori узелковые поражения сохраняются или заболевание прогрессирует [14]. Узловая лимфоидная гиперплазия тонкой кишки связана с повышенным риском малигнизации [15].Прогноз узловой лимфоидной гиперплазии желудка без инфекции H. pylori неизвестен. Необходимо будет выявить больше случаев и наблюдать в течение длительного периода времени, чтобы определить, остается ли гиперплазия доброкачественной или становится злокачественной. За этим случаем следили относительно недолго; однако планируется долгосрочное наблюдение.

Таким образом, мы представляем случай узловой (полипоидной) лимфоидной гиперплазии желудка, которая имитировала полипоидную MALT-лимфому при эндоскопическом и патологическом исследовании.Этот случай подчеркивает необходимость осторожности при чрезмерной диагностике или чрезмерном лечении этого типа поражения.

Сноски

О потенциальных конфликтах интересов, имеющих отношение к этой статье, не сообщалось.

Ссылки

1. Аббонданзо С.Л., Собин Л.Х. Желудочная «псевдолимфома»: ретроспективное морфологическое и иммунофенотипическое исследование 97 случаев. Рак. 1997; 79: 1656–1663. [PubMed] [Google Scholar]2. Банки ПМ. Желудочно-кишечные лимфопролиферативные заболевания. Гистопатология. 2007; 50:42–54.[PubMed] [Google Scholar]3. Ранчод М., Левин К.Дж., Дорфман Р.Ф. Лимфоидная гиперплазия желудочно-кишечного тракта. Изучение 26 случаев и обзор литературы. Ам Дж. Сург Патол. 1978; 2: 383–400. [PubMed] [Google Scholar]4. Кодзима М., Накамура Н., Ито Х. и др. Гистологическое разнообразие локализованной лимфоидной гиперплазии толстой кишки: гистопатологические, иммуногистохимические и генотипические данные 16 случаев. J Clin Exp Гематоп. 2009; 49:15–21. [PubMed] [Google Scholar]5. Ремштейн Э.Д., Доган А., Эйнерсон Р.Р. и соавт.Частота и анатомическая специфичность хромосомных транслокаций при первичной экстранодальной маргинальной В-клеточной лимфоме лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой (MALT-лимфома) в Северной Америке. Ам Дж. Сург Патол. 2006; 30: 1546–1553. [PubMed] [Google Scholar]6. Вундиш Т., Тиде С., Моргнер А. и др. Долгосрочное наблюдение за MALT-лимфомой желудка после эрадикации Helicobacter pylori. Дж. Клин Онкол. 2005; 23:8018–8024. [PubMed] [Google Scholar]7. Накамура С., Йе Х., Бэкон С. М. и др. Клиническое влияние генетических аберраций на MALT-лимфому желудка: всесторонний анализ с использованием межфазной флуоресцентной гибридизации in situ.Кишка. 2007; 56: 1358–1363. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]8. Ван Г., Ауэрбах А., Вэй М. и др. t(11;18)(q21;q21) в экстранодальной маргинальной зоне В-клеточная лимфома слизистой лимфоидной ткани желудка: исследование 48 случаев. Мод Патол. 2009; 22:79–86. [PubMed] [Google Scholar]9. Hummel M, Oeschger S, Barth TF, et al. Критерии Уозерспуна в сочетании с анализом клональности В-клеток с помощью усовершенствованной технологии полимеразной цепной реакции отличают скрытую лимфому маргинальной зоны желудка от хронического гастрита.Кишка. 2006; 55: 782–787. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]10. Гента Р.М., Хамнер Х.В., Грэм Д.Ю. Желудочные лимфоидные фолликулы при инфекции Helicobacter pylori: частота, распределение и ответ на тройную терапию. Хум Патол. 1993; 24: 577–583. [PubMed] [Google Scholar] 11. Chen XY, Liu WZ, Shi Y, Zhang DZ, Xiao SD, Tytgat GN. Helicobacter pylori ассоциированные заболевания желудка и гиперплазия лимфоидной ткани в слизистой оболочке антрального отдела желудка. Джей Клин Патол. 2002; 55: 133–137. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]12.Томита С., Кодзима М., Имура Дж. и др. Диффузная узловая лимфоидная гиперплазия толстой кишки без гипогаммаглобулинемии или синдрома мальабсорбции: описание случая и обзор литературы. Международный Дж. Сург Патол. 2002; 10: 297–302. [PubMed] [Google Scholar] 13. Хуроо М.С., Хуроо Н.С., Хуроо М.С. Диффузная узловая лимфоидная гиперплазия двенадцатиперстной кишки: большая группа пациентов, этиологически связанных с инфекцией Helicobacter pylori. БМК Гастроэнтерол. 2011;11:36. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]14. Рубио-Тапия А., Эрнандес-Каллерос Дж., Тринидад-Эрнандес С., Усканга Л.Клинические характеристики группы взрослых с узловой лимфоидной гиперплазией: опыт одного центра. Мир J Гастроэнтерол. 2006; 12:1945–1948. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]15. Райан Дж.С. Предраковые состояния тонкой кишки. Семин Гастроинтест Дис. 1996; 7: 88–93. [PubMed] [Google Scholar]

Узловая лимфоидная гиперплазия желудка у больного с множественными подслизистыми опухолями

Blood Res. 2013 декабрь; 48(4): 287–291.

, 1 , 2 , 3 , 2 , 40004 2 , 4 и 3 8 Ja Yource Jeon

1 Департамент внутренней медицины, Университет Аджу, Университет А.Ю. , Сувон, Корея.

Sun Gyo Lim

2 Отделение гастроэнтерологии, больница Университета Аджу, Медицинский факультет Университета Аджу, Сувон, Корея.

Чан Хи Ким

3 Отделение патологии, больница Университета Аджу, Медицинский факультет Университета Аджу, Сувон, Корея.

Ки Мён Ли

2 Отделение гастроэнтерологии, Университетская больница Аджу, Медицинский факультет Университета Аджу, Сувон, Корея.

Сунг Ран Чо

4 Отделение лабораторной медицины, Университетская больница Аджу, Медицинский факультет Университета Аджу, Сувон, Корея.

Джэ Хо Хан

3 Отделение патологии, Университетская больница Аджу, Медицинский факультет Университета Аджу, Сувон, Корея.

1 Отделение внутренних болезней, Университетская больница Аджу, Медицинский факультет Университета Аджу, Сувон, Корея.

2 Отделение гастроэнтерологии, Университетская больница Аджу, Медицинский факультет Университета Аджу, Сувон, Корея.

3 Отделение патологии, Университетская больница Аджу, Медицинский факультет Университета Аджу, Сувон, Корея.

4 Кафедра лабораторной медицины, Университетская больница Аджу, Медицинский факультет Университета Аджу, Сувон, Корея.

Автор, ответственный за переписку. Переписка с Джэ Хо Ханом, доктором медицины, доктором философии, отделение патологии, Университетская больница Аджу, Медицинская школа Университета Аджу, 164, Worldcup-ro, Yeongtong-gu, Suwon 443-721, Корея. Тел.: +82-31-219-5341, факс: +82-31-219-5934, [email protected]

Поступила в редакцию 29 мая 2012 г.; Пересмотрено 22 июня 2012 г .; Принято 12 ноября 2013 г.

Copyright © Корейское общество гематологов, 2013 г.org/licenses/by-nc/3.0/), который разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы. Эта статья цитировалась в других статьях PMC.

Abstract

Узловая лимфоидная гиперплазия желудка — редкое лимфопролиферативное заболевание. Здесь мы сообщаем о 38-летнем мужчине с множественными подслизистыми опухолями желудка. Гистологически поражения характеризовались множественными дискретными подслизистыми узелками лимфоидных клеток.Инфильтраты между лимфоидными фолликулами состояли преимущественно из некрупных лимфоидных клеток с обильной светлой цитоплазмой, а также немногочисленных крупных клеток с везикулярными ядрами. В слизистой оболочке желудка обнаруживались многоочаговые лимфоидные агрегаты, а некоторые эпителиальные клетки были инфильтрированы малыми лимфоцитами, имитирующими лимфоэпителиальные поражения. Гистопатология соответствовала лимфоме лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой. Однако инфильтрирующие лимфоидные клетки были положительными по CD2, CD3, CD5 и CD7.Кроме того, анализ полимеразной цепной реакции реаранжировок генов тяжелой цепи иммуноглобулина и Т-клеточного рецептора продемонстрировал поликлональность. В данном случае диагностирована реактивная лимфоидная гиперплазия желудка.

Ключевые слова: Лимфоидная гиперплазия, Желудок, MALTома

ВВЕДЕНИЕ

Большинство предыдущих случаев псевдолимфом желудка были злокачественными лимфомами, в частности, В-клеточными лимфомами экстранодальной маргинальной зоны [1]. В остальных случаях была диагностирована реактивная лимфоидная гиперплазия.Лимфоидную гиперплазию желудочно-кишечного тракта клинически подразделяют на очаговую (локализованную) и диффузную гиперплазию или очаговую и узловую лимфоидную гиперплазию [2, 3]. При локализованной лимфоидной гиперплазии толстой кишки эндоскопические поражения представляют собой либо подслизистые опухоли, либо полипы [4]. Распространена доброкачественная диффузная лимфоидная гиперплазия; считается, что это общий ответ лимфоидных скоплений слизистой оболочки тонкой и толстой кишки на неизвестный раздражитель [2]. Узловая лимфоидная гиперплазия характеризуется множественными дискретными узелками слизистой оболочки; однако поражение желудка встречается редко [3].Более того, в англоязычной литературе не было сообщений о случаях узловой лимфоидной гиперплазии желудка, проявляющейся множественными подслизистыми опухолями или лимфоматозным полипозом. Здесь мы представляем результаты гистопатологии, иммунофенотипа и генотипа диффузной и узловой (полипоидной) лимфоидной гиперплазии желудка, имитирующей полипоидный тип лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой (MALT).

Клинический случай

38-летний мужчина был направлен в нашу больницу по поводу множественных поражений подслизистой оболочки желудка после ежегодного медицинского осмотра.У пациента не было в анамнезе врожденного или приобретенного иммунодефицита или симптомов болей в животе, потери веса или лихорадки. Он был иммунокомпетентным, о чем свидетельствовал общий анализ крови с дифференциальным диагнозом и отсутствием сывороточных вирусных маркеров, таких как антитела против вируса иммунодефицита человека (ВИЧ). При эзофагогастродуоденоскопии на теле и антральном отделе желудка выявлены множественные выступающие образования, покрытые нормальной слизистой оболочкой (). Поражения представляли собой четко очерченные овальные массы размером от нескольких миллиметров до 1 см.Кроме того, они были гипоэхогенными и возникали в подслизистом слое без инвазии в более глубокие слои, как показало эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭГДС). Тест на Campylobacter -подобный организм (CLO) был отрицательным. При колоноскопии патологических изменений не обнаружено. Компьютерная томография также не выявила аномального утолщения стенки желудка или регионарной лимфаденопатии. Три объемных образования были удалены путем эндоскопической подслизистой диссекции и эндоскопической резекции слизистой оболочки.

(A) Эндоскопия желудка, показывающая множественные выступающие объемно-подобные образования без изменений слизистой оболочки. (B) Эндоскопическая ультразвуковая визуализация, показывающая четко очерченные, овальные, гипоэхогенные поражения различных размеров, возникающие в подслизистом слое без проникновения в более глубокие слои.

Резецированные полипы выявили несколько четко очерченных подслизистых узелков плотных лимфоидных инфильтратов, имитирующих эктопические лимфатические узлы (). Эти инфильтраты имели диффузную и узловатую архитектуру с первичными и вторичными лимфоидными фолликулами. Некоторые лимфоидные фолликулы также имели выраженную мантийную зону и небольшой зародышевый центр.Лимфоидные клетки в диффузных областях и первичных фолликулах состояли преимущественно из мелких клеток, хотя было несколько многоядерных гигантских клеток, которые считались клетками типа Warthin-Finkeldey (10). Инфильтрат между фолликулами состоял преимущественно из некрупных лимфоидных клеток с обильной светлой цитоплазмой и изрезанными или округлыми ядрами с мелкими ядрышками, с примесью небольшого количества плазматических клеток. Кроме того, было идентифицировано несколько крупных клеток с везикулярными ядрами и одним или двумя выраженными ядрышками.В слизистой оболочке желудка были обнаружены многоочаговые лимфоидные скопления, а некоторые эпителиальные клетки были инфильтрированы малыми лимфоцитами, имитирующими лимфоэпителиальные поражения (4).

(A) В резецированных полипах выявлены два четко очерченных подслизистых узла плотных лимфоидных инфильтратов, имитирующих эктопические лимфатические узлы (исходное увеличение ×2). (B) Лимфоидные инфильтраты имели диффузную и узловатую структуру с первичными или вторичными лимфоидными фолликулами (исходное увеличение ×40). (C) Несколько лимфоидных фолликулов имели выраженную мантийную зону и небольшие зародышевые центры (исходное увеличение ×100). (D) Лимфоидные клетки в первичных фолликулах состояли преимущественно из мелких клеток и нескольких многоядерных гигантских клеток, которые считались фолликулярными дендритными клетками (исходное увеличение ×400). (E) Инфильтрат между фолликулами состоял преимущественно из некрупных лимфоидных клеток с обильной светлой цитоплазмой и вдавленными или округлыми ядрами с мелкими ядрышками.Было идентифицировано несколько крупных клеток с везикулярными ядрами и одним или двумя выраженными ядрышками (исходное увеличение ×400). (F) В слизистой оболочке желудка выявлены многоочаговые лимфоидные агрегаты, часть эпителиальных клеток инфильтрирована малыми лимфоцитами, имитирующими лимфоэпителиальные поражения (исходное увеличение ×400).

Иммуногистохимические исследования показали, что лимфоидные инфильтраты, включая клетки среднего размера, в интерфолликулярных областях экспрессируют CD2, CD3, CD4, CD5, CD8 и CD43, но мелкие клетки в лимфоидных фолликулах и крупные клетки в межфолликулярных области не экспрессировали эти маркеры ().Однако последние типы клеток экспрессировали антиген CD20 (1). CD10 и bcl-6-положительные В-лимфоидные клетки были ограничены небольшими зародышевыми центрами (1), но были отрицательными по bcl-2. Кроме того, окрашивание CD21 и CD23 показало нормальный реактивный паттерн в лимфоидных фолликулах (1) и расширенные сети фолликулярных дендритных клеток. CD30-положительные крупные клетки встречались редко. Плазматические клетки были поликлональными, как показал иммуногистохимический анализ легких цепей каппа и лямбда.

(A) и (B) Лимфоидные инфильтраты, включая клетки среднего размера в межфолликулярных областях, были диффузно положительными на CD3, но мелкие клетки в лимфоидных фолликулах и крупные клетки в межфолликулярных областях были диффузно положительными. нет (исходные увеличения ×40 (A) и ×400 (B) ). (C) и (D) Однако последние типы клеток экспрессировали CD20 (исходное увеличение ×40 (C) и ×400 (D) ). (E) Bcl-6-положительные В-лимфоидные клетки были ограничены небольшими зародышевыми центрами (исходное увеличение ×40). (F) Окрашивание CD21 показало нормальную реактивную картину в лимфоидном фолликуле (исходное увеличение ×100).

Результаты гибридизации in situ для РНК, кодируемой вирусом Эпштейна-Барр, были отрицательными.Кроме того, не было обнаружено никаких признаков хромосомной транслокации с помощью межфазного флуоресцентного анализа in situ гибридизационного анализа парафиновых срезов с использованием двухцветного зонда для транслокации двойного слияния API2/MALT1, который выявил два оранжевых и два зеленых сигнала. Однако анализ полимеразной цепной реакции перестроек генов тяжелой цепи иммуноглобулина и Т-клеточного рецептора с использованием стандартного протокола ПЦР Biomed-2 продемонстрировал поликлональный паттерн при сканировании генов. Пациент наблюдался в течение 1 года, полиповидные образования оставались без изменений без какого-либо дополнительного лечения.

ОБСУЖДЕНИЕ

Этот случай является примером узловой лимфоидной гиперплазии с множеством подслизистых узелков и полипов по всему желудку. Дифференциальный диагноз лимфоидных поражений желудка включает реактивные процессы и злокачественную лимфому. В таких случаях важно исключить экстранодальную лимфому маргинальной зоны. Здесь инфильтрирующие лимфоидные клетки в интерфолликулярной области были похожи на моноцитоидные В-клетки, поскольку имели обильную прозрачную цитоплазму. Кроме того, лимфоидные клетки инфильтрировали эпителиальные клетки слизистой оболочки желудка, таким образом имитируя лимфоэпителиальные поражения.На основании результатов эндоскопии и гистологии первоначальным диагнозом в данном случае была полиповидная лимфома MALT-типа. Однако моноцитоидные клетки были реактивными по CD3, но не по CD20, а большие трансформированные В-клетки были отрицательными по CD43 и bcl-2. Кроме того, обнаружение диффузного лимфоидного инфильтрата в слизистой оболочке и подслизистом слое без клеточной атипии и с иммунореактивностью в отношении В- и Т-клеточных маркеров подтверждает диагноз реактивного процесса, а не злокачественного новообразования.

Для подтверждения данного диагноза были проведены молекулярно-генетические исследования.t(11;18)(q21;q21) является наиболее распространенной хромосомной транслокацией, связанной с MALT-лимфомой желудка, и встречается в 15-31% всех случаев [5-8]. О реаранжировке гена моноклонального иммуноглобулина Н (IgH) также сообщалось в 69-92% всех случаев [6, 8, 9]. Хотя нет единого мнения о важности молекулярно-генетических исследований, результаты этих тестов у этого пациента подтвердили диагноз реактивной узловой лимфоидной гиперплазии.

Этот случай узловой лимфоидной гиперплазии отличается от ранее зарегистрированных случаев по нескольким параметрам.Например, часто существует сильная корреляция между гиперплазией лимфоидной ткани и инфекцией Helicobacter pylori [10, 11]. Желудок является необычным местом для узловой лимфоидной гиперплазии, особенно когда лимфоидные инфильтраты концентрируются в слизистой оболочке. Однако в этом случае лимфоидные инфильтраты присутствовали в виде четко очерченных подслизистых узелков, а бактерий H. pylori не были идентифицированы ни при окрашивании гематоксилином и эозином, ни при окрашивании по Вартину-Старри. При фокальной лимфоидной гиперплазии поражения могут представлять собой хроническую пептическую язву или сегмент стенки желудка с утолщением и камневидной структурой слизистой оболочки [3].Кроме того, диффузная узловая лимфоидная гиперплазия тонкой или толстой кишки обычно связана с иммунодефицитом или злокачественной лимфомой [12]. Кроме того, фолликулярная инволюция и гигантские клетки типа Warthin-Finkeldey обычно наблюдаются при доброкачественной лимфаденопатии, связанной с ВИЧ. Однако у этого пациента не было в анамнезе иммунодефицита или признаков злокачественной лимфомы.

Гистологически локализованная лимфоидная гиперплазия толстой кишки обычно характеризуется крупными лимфоидными фолликулами с активными зародышевыми центрами, а также узкими окружающими мантийными и маргинальными зонами [4].Напротив, в этом случае лимфоидные фолликулы имели небольшие зародышевые центры и выраженную мантийную зону. Кроме того, большинство гиперпластических моноцитоидных клеток экспрессировали антигены CD3 и CD5. Большая часть фолликулярной сети дендритных клеток показала нормальный реактивный паттерн. Эта находка характерна для узловой лимфоидной гиперплазии толстой кишки. Однако значение расширенной сети фолликулярных дендритных клеток неизвестно. MALT-лимфомы развиваются во время длительной реактивной лимфоидной пролиферации, такой как ответ на хроническую инфекцию H.pylori гастрит.

Узловая лимфоидная гиперплазия может быть связана с иммунной стимуляцией лимфоидной ткани кишечника при бактериальной инфекции [13]. Примечательно, что лимфоидная гиперплазия в гастродуоденуме тесно связана с инфекцией H. pylori , но регрессирует после эрадикации H. pylori [12, 14]. У пациентов с рефрактерной инфекцией H. pylori узелковые поражения сохраняются или заболевание прогрессирует [14]. Узловая лимфоидная гиперплазия тонкой кишки связана с повышенным риском малигнизации [15].Прогноз узловой лимфоидной гиперплазии желудка без инфекции H. pylori неизвестен. Необходимо будет выявить больше случаев и наблюдать в течение длительного периода времени, чтобы определить, остается ли гиперплазия доброкачественной или становится злокачественной. За этим случаем следили относительно недолго; однако планируется долгосрочное наблюдение.

Таким образом, мы представляем случай узловой (полипоидной) лимфоидной гиперплазии желудка, которая имитировала полипоидную MALT-лимфому при эндоскопическом и патологическом исследовании.Этот случай подчеркивает необходимость осторожности при чрезмерной диагностике или чрезмерном лечении этого типа поражения.

Сноски

О потенциальных конфликтах интересов, имеющих отношение к этой статье, не сообщалось.

Ссылки

1. Аббонданзо С.Л., Собин Л.Х. Желудочная «псевдолимфома»: ретроспективное морфологическое и иммунофенотипическое исследование 97 случаев. Рак. 1997; 79: 1656–1663. [PubMed] [Google Scholar]2. Банки ПМ. Желудочно-кишечные лимфопролиферативные заболевания. Гистопатология. 2007; 50:42–54.[PubMed] [Google Scholar]3. Ранчод М., Левин К.Дж., Дорфман Р.Ф. Лимфоидная гиперплазия желудочно-кишечного тракта. Изучение 26 случаев и обзор литературы. Ам Дж. Сург Патол. 1978; 2: 383–400. [PubMed] [Google Scholar]4. Кодзима М., Накамура Н., Ито Х. и др. Гистологическое разнообразие локализованной лимфоидной гиперплазии толстой кишки: гистопатологические, иммуногистохимические и генотипические данные 16 случаев. J Clin Exp Гематоп. 2009; 49:15–21. [PubMed] [Google Scholar]5. Ремштейн Э.Д., Доган А., Эйнерсон Р.Р. и соавт.Частота и анатомическая специфичность хромосомных транслокаций при первичной экстранодальной маргинальной В-клеточной лимфоме лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой (MALT-лимфома) в Северной Америке. Ам Дж. Сург Патол. 2006; 30: 1546–1553. [PubMed] [Google Scholar]6. Вундиш Т., Тиде С., Моргнер А. и др. Долгосрочное наблюдение за MALT-лимфомой желудка после эрадикации Helicobacter pylori. Дж. Клин Онкол. 2005; 23:8018–8024. [PubMed] [Google Scholar]7. Накамура С., Йе Х., Бэкон С. М. и др. Клиническое влияние генетических аберраций на MALT-лимфому желудка: всесторонний анализ с использованием межфазной флуоресцентной гибридизации in situ.Кишка. 2007; 56: 1358–1363. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]8. Ван Г., Ауэрбах А., Вэй М. и др. t(11;18)(q21;q21) в экстранодальной маргинальной зоне В-клеточная лимфома слизистой лимфоидной ткани желудка: исследование 48 случаев. Мод Патол. 2009; 22:79–86. [PubMed] [Google Scholar]9. Hummel M, Oeschger S, Barth TF, et al. Критерии Уозерспуна в сочетании с анализом клональности В-клеток с помощью усовершенствованной технологии полимеразной цепной реакции отличают скрытую лимфому маргинальной зоны желудка от хронического гастрита.Кишка. 2006; 55: 782–787. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]10. Гента Р.М., Хамнер Х.В., Грэм Д.Ю. Желудочные лимфоидные фолликулы при инфекции Helicobacter pylori: частота, распределение и ответ на тройную терапию. Хум Патол. 1993; 24: 577–583. [PubMed] [Google Scholar] 11. Chen XY, Liu WZ, Shi Y, Zhang DZ, Xiao SD, Tytgat GN. Helicobacter pylori ассоциированные заболевания желудка и гиперплазия лимфоидной ткани в слизистой оболочке антрального отдела желудка. Джей Клин Патол. 2002; 55: 133–137. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]12.Томита С., Кодзима М., Имура Дж. и др. Диффузная узловая лимфоидная гиперплазия толстой кишки без гипогаммаглобулинемии или синдрома мальабсорбции: описание случая и обзор литературы. Международный Дж. Сург Патол. 2002; 10: 297–302. [PubMed] [Google Scholar] 13. Хуроо М.С., Хуроо Н.С., Хуроо М.С. Диффузная узловая лимфоидная гиперплазия двенадцатиперстной кишки: большая группа пациентов, этиологически связанных с инфекцией Helicobacter pylori. БМК Гастроэнтерол. 2011;11:36. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]14. Рубио-Тапия А., Эрнандес-Каллерос Дж., Тринидад-Эрнандес С., Усканга Л.Клинические характеристики группы взрослых с узловой лимфоидной гиперплазией: опыт одного центра. Мир J Гастроэнтерол. 2006; 12:1945–1948. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]15. Райан Дж.С. Предраковые состояния тонкой кишки. Семин Гастроинтест Дис. 1996; 7: 88–93. [PubMed] [Google Scholar]

Узловая лимфоидная гиперплазия желудочно-кишечного тракта у взрослых пациентов: обзор

World J Gastrointest Endosc. 2014 16 ноября; 6(11): 534–540.

Andreas Albuquerque, отделение гастроэнтерологии, Centro Hospitalar São João, 4200-319 Porto, Portugal

Вклад авторов: Albuquerque A внес исключительный вклад в эту статью.

Адрес для переписки: Андрея Альбукерке, доктор медицинских наук, отделение гастроэнтерологии, Centro Hospitalar São João, Порту, Аламеда, профессор Эрнани Монтейру, 4200-319 Порту, Португалия. [email protected]

Телефон: +351-225-512100 Факс: +351-225-025766

Поступила в редакцию 18 мая 2014 г.; Пересмотрено 15 июля 2014 г .; Принято 17 сентября 2014 г.

Copyright © 2014 Baishideng Publishing Group Inc. Все права защищены. Эта статья цитируется в других статьях PMC.

Abstract

Узловая лимфоидная гиперплазия желудочно-кишечного тракта характеризуется наличием множественных мелких узелков, обычно от 2 до 10 мм в диаметре, расположенных вдоль тонкой кишки (чаще), желудка, толстой кишки или прямой кишки.Патогенез в значительной степени неизвестен. Он может встречаться во всех возрастных группах, но в первую очередь у детей и может поражать взрослых с иммунодефицитом или без него. У некоторых пациентов имеется сопутствующее заболевание, а именно общий вариабельный иммунодефицит, селективный дефицит IgA, инфекция Giardia или, реже, инфекция вируса иммунодефицита человека, глютеновая болезнь или инфекция Helicobacter pylori . Узловая лимфоидная гиперплазия обычно протекает бессимптомно, но может вызывать желудочно-кишечные симптомы, такие как боль в животе, хроническая диарея, кровотечение или кишечная непроходимость.Диагноз ставится при эндоскопии или исследованиях с контрастным барием и должен быть подтвержден гистологически. Его гистологические характеристики включают заметно гиперплазированные, митотически активные зародышевые центры и четко очерченные мантии лимфоцитов, обнаруживаемые в собственной пластинке и/или в поверхностной подслизистой оболочке, распределенные в диффузной или очаговой форме. Лечение направлено на сопутствующие состояния, потому что само расстройство обычно не требует вмешательства. Узловая лимфоидная гиперплазия является фактором риска как кишечной, так и, очень редко, внекишечной лимфомы.Некоторые авторы рекомендуют наблюдение, однако продолжительность и интервалы не определены.

Ключевые слова: Узловая лимфоидная гиперплазия, Желудочно-кишечный тракт, Взрослые, Эндоскопия, Лимфома

Основной совет: Опубликованная литература по узловой лимфоидной гиперплазии включает в основном клинические случаи и небольшие серии пациентов, обзоров по этой теме нет. Целью этого большого и всестороннего обзора является предоставление современных знаний об узловой лимфоидной гиперплазии, которые могут быть очень полезны клиницистам в их повседневной практике.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Узловая лимфоидная гиперплазия (НЛГ) желудочно-кишечного тракта характеризуется наличием множественных мелких узелков диаметром от 2 до 10 мм. Хотя он может быть обнаружен в желудке, толстой кишке или прямой кишке [1], он чаще распространяется в тонкой кишке. Гистологически НЛГ определяется заметно гиперпластическими, митотически активными зародышевыми центрами и четко выраженными мантиями лимфоцитов, обнаруженными в собственной пластинке и/или в поверхностной подслизистой оболочке [2].

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Заболеваемость неизвестна, тем не менее, НЛГ считается редким заболеванием у взрослых [3-6], а опубликованная литература включает в основном отчеты о клинических случаях и небольшие серии пациентов; связано ли это с занижением результатов эндоскопии или с истинной редкостью заболевания у взрослых, неясно [7].

НЛГ встречается во всех возрастных группах [3,8], но в основном у детей в возрасте до десяти лет, когда распространена общая лимфатическая гиперплазия [9]. Сообщаемое гендерное распределение этого состояния противоречиво [3,10].

КЛАССИФИКАЦИЯ

НЛГ подразделяют на диффузную узловую лимфоидную гиперплазию и фокальные формы, в основном поражающие терминальный отдел подвздошной кишки, прямую кишку или другие участки желудочно-кишечного тракта [1,2,11].

Педиатрический НЛГ обычно ограничен прямой кишкой, ободочной кишкой и терминальным отделом подвздошной кишки, имеет доброкачественное течение и обычно регрессирует спонтанно [3,12-14]. Это было связано с рефрактерным запором [15], вирусной инфекцией и пищевой аллергией [12,13]; однако его можно наблюдать у здоровых детей [16].У взрослых прогноз гораздо менее определен, и НЛГ можно разделить на случаи с иммунодефицитом и без него [17], но, как правило, он связан с иммунодефицитом и инфекцией Giardia [18].

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез НЛГ в значительной степени неизвестен, но существует несколько теорий, объясняющих это состояние и различающихся в зависимости от наличия или отсутствия сопутствующего иммунодефицита.

При иммунодефицитных состояниях для компенсации функционально неадекватной лимфоидной ткани кишечника НЛГ может возникать в результате накопления предшественников плазматических клеток из-за дефекта созревания в развитии В-лимфоцитов [11,19].

НЛГ при отсутствии иммунодефицитных состояний может быть связана с иммунной стимуляцией лимфоидной ткани кишечника. Часто выдвигаемая гипотеза предполагает наличие кишечного антигенного триггера, возможно, инфекционного, который приводит к повторяющейся стимуляции и возможной гиперплазии лимфоидных фолликулов. Об этом свидетельствует частая ассоциация между инфекцией Giardia и НЛГ даже при отсутствии гуморального иммунодефицита [8].

Chiaramonte et al [20] предположили, что НЛГ может быть переходной стадией в развитии злокачественного поражения или, возможно, ранним лимфоматозным поражением.НЛГ является фактором риска кишечной лимфомы, и есть исследования, предполагающие, что связанная с лимфоидами слизистая оболочка толстой кишки может быть источником многих невыпячивающихся аденом и, следовательно, невыпячивающихся ранних колоректальных карцином [21].

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Сообщалось о НЛГ у взрослых пациентов с ослабленным иммунитетом и иммунокомпетентных.

Приблизительно у 20% взрослых с распространенным вариабельным иммунодефицитом (ОВИД) обнаруживают НЛГ[6,19,22-31]. НЛГ также связан с дефицитом IgA [22,32-35] и также был зарегистрирован у пациентов с инфекцией, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) [36].

ОВИН характеризуется значительно сниженным уровнем IgG, IgA и/или IgM, нарушением гуморального ответа при исключении других причин гипогаммаглобулинемии. Пациенты обычно имеют рецидивирующие бактериальные инфекции верхних и нижних дыхательных путей, аутоиммунные заболевания, гранулематозные/лимфоидные инфильтративные заболевания и повышенную частоту злокачественных новообразований. НЛГ у пациентов с ОВИН обычно носит более генерализованный характер с вовлечением проксимального отдела тонкой кишки, а также дистального отдела подвздошной кишки и проксимального отдела толстой кишки [22].

Селективный дефицит IgA является наиболее распространенным первичным иммунодефицитом, встречающимся у представителей европеоидной расы с частотой 1 на 300–700 (IgA < 7 мг/дл при нормальных или повышенных уровнях других иммуноглобулинов). Большинство пациентов бессимптомны, хотя отсутствие IgA было связано с рецидивирующими инфекциями верхних дыхательных путей (часто у пациентов с сопутствующим дефицитом подкласса IgG2), аутоиммунными нарушениями, аллергическими заболеваниями и желудочно-кишечными заболеваниями, а именно НЛГ [37].

Инфекция Giardia lamblia может быть связана с НЛГ [3,10], чаще у пациентов с иммунодефицитом [38-40], но также и у пациентов без иммунодефицита [4,41].Связь между НЛГ, гипогаммаглобулинемией и инфекцией Giardia lamblia известна как синдром Германа [11].

Связь между НЛГ и глютеновой болезнью встречается редко [3,32]. Важно подчеркнуть, что у пациентов с ОВИН может наблюдаться патология тонкой кишки, сходная с классической глютеновой спру, известная как «псевдоцелиакия», с короткими ворсинками, гиперплазией крипт, внутриэпителиальным лимфоцитозом и, в некоторых случаях, увеличением апоптотических телец. в эпителиальных клетках крипт.Диагноз ОВИН следует заподозрить, когда количество плазматических клеток уменьшено или отсутствует в собственной пластинке, а у пациентов не вырабатываются антитела к тканевой трансглутаминазе, эндомизию или глиадину. Пациенты с ОВИН обычно не реагируют на отмену глютена и не экспрессируют гены, связанные с глютеновой болезнью, HLA-DQ2 и HLA-DQ8 [3,37]. Инфекция

Helicobacter pylori ( H. pylori ) также связана с НЛГ [18,42]. Khuroo et al [18] сообщили о большой группе пациентов (40 пациентов) с НЛГ, этиологически связанной с H.pylori инфекции. Пациенты с эрадикированным H. pylori показали значительный клинический ответ и регрессию/разрешение поражений, в отличие от пациентов с персистирующей инфекцией H. pylori . Локализация в этих случаях ограничивалась постбульбарной двенадцатиперстной кишкой (вторая и третья часть) и дуоденоеюнальным переходом. Ни у одного из пациентов, включенных в это исследование, не было иммунодефицита или лямблиоза. НЛГ связывали с иммунной стимуляцией длительной и тяжелой инфекцией H.pylori инфекции.

Семейный аденоматозный полипоз и синдром Гарднера [43-46] также были связаны с НЛГ, в основном с поражением терминального отдела подвздошной кишки.

Также есть несколько сообщений о случаях, когда не было обнаружено никакой связи с каким-либо из описанных выше заболеваний[2,47,48].

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

НЛГ может проявляться как бессимптомное заболевание (у большинства пациентов) или с желудочно-кишечными симптомами, такими как боль в животе, хроническая диарея, кровотечение, инвагинация или кишечная непроходимость [5,49].

Массивная гиперплазия, которая может привести к кишечной непроходимости и инвагинации, встречается очень редко и в основном описывается у детей [9,50]. В одном случае сообщалось о H. pylori -индуцированной лимфоузловой гиперплазии желудка, вызывающей обструкцию выхода из желудка. Терапия анти- H. pylori приводила к эрадикации и исчезновению признаков и симптомов выходной обструкции желудка [42].

Colón et al [12] опубликовали ретроспективный анализ, включающий 147 детей с НЛГ, и в 32% случаев наблюдалось ярко-красное выделение крови через прямую кишку.У взрослых пациентов НЛГ редко вызывает желудочно-кишечное кровотечение и может проявляться массивным неясным [51, 52], рецидивирующим [53, 54] или ректальным кровотечением [55].

ДИАГНОЗ

Диагноз НЛГ устанавливается с помощью эндоскопии или исследований с контрастированием бария и подтверждается гистологически. Есть несколько других форм, которые могут имитировать НЛГ, и, поскольку неправильный диагноз может привести к чрезмерному лечению доброкачественного состояния, гистопатология имеет основополагающее значение для диагностики [5].

Эндоскопические признаки НЛГ включают узлы размером от 2 мм до 10 мм, но обычно не превышающие 5 мм в диаметре (рис. и В).Эти узелки могут присутствовать в желудке, тонкой кишке (наиболее часто встречается терминальный отдел подвздошной кишки) и толстой/прямой кишке. Лимфоидные узлы в толстой кишке могут проявляться в виде красных пятен, очагов поражения по окружности (симптом ореола) или приподнятых папул [56, 57]. При поражении толстой кишки чаще всего поражается прямая кишка [58, 59]. При НЛГ с поражением толстой кишки эндоскопическая картина может быть поразительно похожа на полипозные синдромы, включая семейный аденоматозный полипоз, множественный лимфоматозный полипоз, ювенильный или гамартоматозный полипоз, полипоз и синдром зубчатого полипоза [58].Имеется отчет о взрослом иммунокомпетентном пациенте с НЛГ в дефункционализированной толстой кишке после илеостомии, выполненной из-за локализованного регионарного илеита [60]. Ранее это было описано только у детей [61].

Эндоскопическая картина узловой лимфоидной гиперплазии. A: Верхняя эндоскопия, выявляющая узловую лимфоидную гиперплазию луковицы двенадцатиперстной кишки у пациента с общим вариабельным иммунодефицитом; B: Верхняя эндоскопия, показывающая узловую лимфоидную гиперплазию второй части двенадцатиперстной кишки у пациента с селективным дефицитом IgA; C: Эндоскопия капсулы тонкой кишки, выявляющая узловую лимфоидную гиперплазию тощей кишки у пациента с селективным дефицитом IgA; D: Эндоскопия капсулы тонкой кишки, выявляющая узловую лимфоидную гиперплазию терминального отдела подвздошной кишки у пациента с общим вариабельным иммунодефицитом.

НЛГ диагностируется при наличии следующих гистологических критериев (рис. ): гиперплазия лимфоидных фолликулов, митотически активные зародышевые центры с четко выраженными мантиями лимфоцитов и лимфоидные фолликулы, локализованные в слизистой и/или подслизистой оболочке [2].

Биоптаты двенадцатиперстной кишки, окрашенные гематоксилин-эозином (× 40), с гиперплазией лимфоидных фолликулов, что свидетельствует об узловой лимфоидной гиперплазии.

При НЛГ с поражением тонкой кишки глотание бария в тонкой кишке и, главным образом, капсульная эндоскопия важны для диагностики, чтобы исключить осложнения (например, лимфому) и определить распространение заболевания на тонкую кишку (рис. и D).

Глотание бария в тонкой кишке может быть диагностическим при выявлении множественных узелковых дефектов наполнения округлой формы в сегментах тонкой кишки [23].

При наличии НЛГ следует заподозрить иммунодефицит (ОВИН, селективный дефицит IgA и ВИЧ-инфекцию), лямблиоз, глютеновую болезнь и инфекцию H. pylori .

В целом считается, что НЛГ толстой кишки не имеет клинического значения [7,55].

НЛГ может напоминать как клинически, так и гистологически злокачественную лимфому[62].Его можно отличить по полиморфному характеру инфильтрата, отсутствию значительной цитологической атипии и наличию реактивных фолликулов в очаге поражения, а также с помощью иммуногистохимического или молекулярного анализа [1]. Среди первичных кишечных лимфом мантийно-клеточная лимфома чаще всего представлена ​​множественными полипоидными поражениями [63]; однако, реже, экстранодальная лимфома маргинальной зоны или ассоциированная со слизистой оболочкой лимфоидная ткань-MALT [64] и фолликулярная лимфома [65] также демонстрируют множественный лимфоматозный полипоз.

Вовлечение желудка встречается редко[1]. Дифференциальный диагноз лимфоидных поражений желудка включает реактивные процессы и злокачественную лимфому. В таких случаях важно исключить экстранодальную лимфому маргинальной зоны [66]. Некоторые поражения желудка связаны с хроническими пептическими язвами, но изъязвление отсутствует или незначительно при очаговых поражениях, расположенных в кишечнике [1].

ЛЕЧЕНИЕ И ПОСЛЕДУЮЩЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Лечение направлено на сопутствующие состояния, поскольку само расстройство обычно не требует вмешательства[5].

Как у иммунодефицитных, так и у иммунокомпетентных пациентов с НЛГ эрадикация Giardia часто приводит к исчезновению кишечных симптомов [11]; тем не менее, в большинстве зарегистрированных случаев успешное лечение инфекции не приводило к регрессии количества или размера лимфоидных узелков [24, 67], хотя это также было описано [17].

НЛГ является фактором риска как кишечной, так и, очень редко, внекишечной лимфомы, о которой ранее сообщалось у пациентов с иммунодефицитом и без него [2,20,68-77].Связь между внекишечной лимфомой [4,47,78] и НЛГ встречается редко. Jonsson и соавторы [78] сообщили о случае внекишечной лимфомы, связанной с НЛГ, при которой гиперпластическая ткань полностью исчезла после химиотерапии с ремиссией лимфомы и вновь появилась при рецидиве.

Исследование, проведенное в Японии и Швеции, также предполагает связь между лимфоидными узлами толстой кишки и невыпячивающейся колоректальной неоплазией, аденомами и ранними карциномами [21].

Учитывая риск злокачественной трансформации, некоторые авторы рекомендуют капсульную эндоскопию наблюдения и серию исследований тонкой кишки при НЛГ тонкой кишки [59], однако продолжительность и интервалы такого наблюдения не определены; следует выполнить биопсию увеличивающихся лимфоидных узлов, чтобы исключить лимфоматозную трансформацию [32].

PERSPECTIVE

В головоломке НЛГ отсутствует несколько элементов, в том числе: эпидемиологические данные (частота, распространенность, распределение по полу), патогенез и уточнение роли других эндоскопических или неэндоскопических процедур в оценке НЛГ, таких как , энтероскопия. Наиболее важным остается важный вопрос, касающийся отбора пациентов и сроков наблюдения.

Сноски

P- Рецензент: Efthymiou A, Maltz C, Tseng PH S- Редактор: Song XX L- Редактор A E- Редактор: Zhang DN

Ссылки

1.Ранчод М., Левин К.Дж., Дорфман Р.Ф. Лимфоидная гиперплазия желудочно-кишечного тракта. Изучение 26 случаев и обзор литературы. Ам Дж. Сург Патол. 1978; 2: 383–400. [PubMed] [Google Scholar]2. Rambaud JC, De Saint-Louvent P, Marti R, Galian A, Mason DY, Wassef M, Licht H, Valleur P, Bernier JJ. Диффузная фолликулярная лимфоидная гиперплазия тонкой кишки без первичного иммуноглобулинового дефицита. Am J Med. 1982; 73: 125–132. [PubMed] [Google Scholar]3. Рубио-Тапия А., Эрнандес-Каллерос Х., Тринидад-Эрнандес С., Усканга Л.Клинические характеристики группы взрослых с узловой лимфоидной гиперплазией: опыт одного центра. Мир J Гастроэнтерол. 2006; 12:1945–1948. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]4. Баран Б., Гуллуоглу М., Акюз Ф. Узловая лимфоидная гиперплазия двенадцатиперстной кишки, вызванная лямблиозом. Клин Гастроэнтерол Гепатол. 2013;11:А22. [PubMed] [Google Scholar]5. Шварц Д.С., Коул К.Э., Сан Ю., Джейкоби Р.Ф. Диффузная узловая лимфоидная гиперплазия толстой кишки: синдром полипоза или вариант нормы? Гастроинтест Эндоск.2003; 58: 630–632. [PubMed] [Google Scholar]7. Colarian J, Calzada R, Jaszewski R. Узловая лимфоидная гиперплазия толстой кишки у взрослых: распространена ли она? Гастроинтест Эндоск. 1990; 36: 421–422. [PubMed] [Google Scholar]8. История болезни Массачусетской больницы общего профиля. Еженедельные клинико-патологические упражнения. Дело 8-1997. 65-летний мужчина с периодическими болями в животе в течение пяти лет. N Engl J Med. 1997; 336: 786–793. [PubMed] [Google Scholar]9. Свартли Р.Н., Стейман Дж.В. Лимфоидная гиперплазия кишечного тракта, требующая оперативного вмешательства.Энн Сург. 1962; 155: 238–240. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]10. Canto J, Arista J, Hernández J. [Узловая лимфоидная гиперплазия кишечника. Клинико-патологические характеристики в 11 случаях] Rev Invest Clin. 1990;42:198–203. [PubMed] [Google Scholar] 11. Hermans PE, Huizenga KA, Hoffman HN, Brown AL, Markowitz H. Дисгаммаглобулинемия, связанная с узловой лимфоидной гиперплазией тонкой кишки. Am J Med. 1966; 40: 78–89. [PubMed] [Google Scholar] 12. Колон А.Р., ДиПальма Дж.С., Левтридж, Калифорния.Кишечная лимфонодулярная гиперплазия детского возраста: особенности проявления. Дж. Клин Гастроэнтерол. 1991; 13: 163–166. [PubMed] [Google Scholar] 13. Iacono G, Ravelli A, Di Prima L, Scalici C, Bolognini S, Chiappa S, Pirrone G, Licastri G, Carroccio A. Лимфоидная узловая гиперплазия толстой кишки у детей: связь с пищевой гиперчувствительностью. Клин Гастроэнтерол Гепатол. 2007; 5: 361–366. [PubMed] [Google Scholar] 14. Вебстер АД. Заболевания кишечника и иммунодефицитные состояния. Клин Гастроэнтерол. 1976; 5: 323–340. [PubMed] [Google Scholar] 15.Kiefte-de Jong JC, Escher JC, Arends LR, Jaddoe VW, Hofman A, Raat H, Moll HA. Факторы питания младенцев и функциональные запоры в детстве: исследование Generation R. Am J Гастроэнтерол. 2010; 105:940–945. [PubMed] [Google Scholar] 16. Токухара Д., Ватанабэ К., Окано Й., Тада А., Ямато К., Мочизуки Т., Такая Дж., Ямано Т., Аракава Т. Беспроводная капсульная эндоскопия у детей: первая серия из Японии. J Гастроэнтерол. 2010;45:683–691. [PubMed] [Google Scholar] 17. Уорд Э.М., Вольфсен Х.К. Обзорная статья: синдромы ненаследственного полипоза желудочно-кишечного тракта.Алимент Фармакол Тер. 2002; 16: 333–342. [PubMed] [Google Scholar] 18. Хуроо М.С., Хуроо Н.С., Хуроо М.С. Диффузная узловая лимфоидная гиперплазия двенадцатиперстной кишки: большая группа пациентов, этиологически связанных с инфекцией Helicobacter pylori. БМК Гастроэнтерол. 2011;11:36. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]19. Херманс П.Е., Диас-Буксо Дж.А., Стобо Д.Д. Идиопатический дефицит иммуноглобулинов с поздним началом. Клинические наблюдения у 50 больных. Am J Med. 1976; 61: 221–237. [PubMed] [Google Scholar] 20. Кьярамонте С., Глик С.Н.Узловая лимфоидная гиперплазия тонкой кишки, осложненная лимфомой тощей кишки, у больного с распространенным вариабельным синдромом иммунодефицита. AJR Am J Рентгенол. 1994; 163:1118–1119. [PubMed] [Google Scholar] 21. Рубио КА. Непротрузионные колоректальные новообразования: эпидемиологическая точка зрения. Мир J Surg. 2000; 24:1098–1103. [PubMed] [Google Scholar] 22. Lai Ping So A, Mayer L. Желудочно-кишечные проявления первичных иммунодефицитных состояний. Семин Гастроинтест Дис. 1997; 8: 22–32. [PubMed] [Google Scholar] 23.Вашингтон К., Стензел Т.Т., Бакли Р.Х., Готфрид М.Р. Патология желудочно-кишечного тракта у больных с общим вариабельным иммунодефицитом и Х-сцепленной агаммаглобулинемией. Ам Дж. Сург Патол. 1996; 20:1240–1252. doi: 10.1097/00000478-199610000-00010. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Luzi G, Zullo A, Iebba F, Rinaldi V, Sanchez Mete L, Muscaritoli M, Aiuti F. Патология двенадцатиперстной кишки и клинико-иммунологические последствия у пациентов с общим вариабельным иммунодефицитом. Am J Гастроэнтерол. 2003; 98: 118–121. [PubMed] [Google Scholar] 25.Атарод Л., Раисси А., Агамохаммади А., Фархуди А., Ходадад А., Мойн М., Пурпак З., Мовахеди М., Чарагозлоу М., Резаи Н. Обзор желудочно-кишечных расстройств у пациентов с первичным иммунодефицитом антител за 10-летний период (1990–1990 гг.). 2000 г.), в медицинском центре детской больницы. Иран J Аллергия Астма Иммунол. 2003; 2: 75–79. [PubMed] [Google Scholar] 26. Тихон К., Вебстер А.Д., Прайс А.Б., Уэстон Дж., Бьярнасон И. Исследования энтеропатии, связанной с первичной гипогаммаглобулинемией. Кишка. 1994; 35: 1244–1249.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]27. Нагура Х., Колер П.Ф., Браун В.Р. Иммуноцитохимическая характеристика лимфоцитов при узловой лимфоидной гиперплазии кишечника. Лаборатория Инвест. 1979; 40: 66–73. [PubMed] [Google Scholar] 28. Вебстер А.Д., Кенрайт С., Баллард Дж., Шайнер М., Славин Г., Леви А.Дж., Лоеви Г., Ашерсон Г.Л. Узловая лимфоидная гиперплазия кишечника при первичной гипогаммаглобулинемии: изучение функции лимфоцитов in vivo и in vitro. Кишка. 1977; 18: 364–372. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]29.Ходадад А., Агамохаммади А., Парванех Н., Резаи Н., Махджуб Ф., Башашати М., Мовахеди М., Фазлоллахи М.Р., Занди Ф., Рухи З. и др. Желудочно-кишечные проявления у больных с общим вариабельным иммунодефицитом. Dig Dis Sci. 2007; 52: 2977–2983. [PubMed] [Google Scholar] 30. Саид-Криадо I, Хиль-Агуадо А. Узловая лимфоидная гиперплазия при общем вариабельном иммунодефиците. Ланцет. 2014;383:e2. [PubMed] [Google Scholar] 31. Bästlein C, Burlefinger R, Holzberg E, Voeth C, Garbrecht M, Ottenjann R. Общий синдром вариабельного иммунодефицита и узловая лимфоидная гиперплазия в тонкой кишке.Эндоскопия. 1988; 20: 272–275. [PubMed] [Google Scholar] 32. Postgate A, Despott E, Talbot I, Phillips R, Aylwin A, Fraser C. Необычная причина диареи: диффузная узловая лимфоидная гиперплазия кишечника в сочетании с дефицитом селективного иммуноглобулина A (с видео) Gastrointest Endosc. 2009;70:168–19; обсуждение 169. [PubMed] [Google Scholar] 33. Якобсон К.В., де Шазо Р.Д. Селективный дефицит иммуноглобулина А, связанный с модульной лимфоидной гиперплазией. J Аллергия Клин Иммунол. 1979; 64: 516–521.[PubMed] [Google Scholar] 34. Piaścik M, Rydzewska G, Pawlik M, Milewski J, Furmanek MI, Wronska E, Polkowski M, Butruk E. Диффузная узловая лимфоидная гиперплазия желудочно-кишечного тракта у пациента с селективным дефицитом иммуноглобулина А и саркоидным синдромом. Adv Med Sci. 2007; 52: 296–300. [PubMed] [Google Scholar] 35. Джу М., Шим С.Х., Чанг С.Х., Ким Х., Чи Дж.Г., Ким Н.Х. Узелковая лимфоидная гиперплазия и гистологические изменения, имитирующие глютеновую болезнь, коллагеновую спру и лимфоцитарный колит у пациента с селективным дефицитом IgA.Патол Res Pract. 2009; 205: 876–880. [PubMed] [Google Scholar] 36. Levendoglu H, Rosen Y. Узловая лимфоидная гиперплазия кишечника при ВИЧ-инфекции. Am J Гастроэнтерол. 1992; 87: 1200–1202. [PubMed] [Google Scholar] 37. Агарвал С., Майер Л. Диагностика и лечение желудочно-кишечных расстройств у пациентов с первичным иммунодефицитом. Клин Гастроэнтерол Гепатол. 2013; 11:1050–1063. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]38. Олмез С., Аслан М., Явуз А., Булут Г., Дульгер А.С. Диффузная узловая лимфоидная гиперплазия тонкой кишки, связанная с общим вариабельным иммунодефицитом и лямблиозом: редкий клинический случай.Вена Клин Wochenschr. 2014; 126: 294–297. [PubMed] [Google Scholar] 39. de Weerth A, Gocht A, Seewald S, Brand B, van Lunzen J, Seitz U, Thonke F, Fritscher-Ravens A, Soehendra N. Узловая лимфоидная гиперплазия двенадцатиперстной кишки, вызванная инфекцией лямблиоза у пациента с иммунодефицитом. Гастроинтест Эндоск. 2002; 55: 605–607. [PubMed] [Google Scholar]40. Онбаши К., Гюншар Ф., Син А.З., Ардениз О., Кокулудаг А., Себик Ф. Общий вариабельный иммунодефицит (ОВИН), проявляющийся мальабсорбцией из-за лямблиоза. Терк Дж. Гастроэнтерол.2005; 16: 111–113. [PubMed] [Google Scholar]41. Ward H, Jalan KN, Maitra TK, Agarwal SK, Mahalanabis D. Узловая лимфоидная гиперплазия тонкой кишки у пациентов с лямблиозом и нормальными сывороточными иммуноглобулинами. Кишка. 1983; 24: 120–126. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]42. Мишра С.П., Мишра В., Двиведи М., Сингх П.А. Helicobacter pylori-индуцированная лимфонодулярная гиперплазия: новая причина обструкции выхода из желудка. J Гастроэнтерол Гепатол. 1998; 13:1191–1194. [PubMed] [Google Scholar]44. Дорацио Р.А., Уилан Т.Дж.Лимфоидная гиперплазия терминального отдела подвздошной кишки, связанная с семейным полипозом толстой кишки. Энн Сург. 1970; 171: 300–302. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]45. Томфорд Н.Р., Гринбергер Н.Дж. Лимфоидные полипы подвздошной кишки, ассоциированные с синдромом Гарднера. Арка Сур. 1968; 96: 289–291. [PubMed] [Google Scholar]46. Venkitachalam PS, Hirsch E, Elguezabal A, Littman L. Множественный лимфоидный полипоз и семейный полипоз толстой кишки: генетическая связь. Расстройство прямой кишки. 1977; 21: 336–341. [PubMed] [Google Scholar]47.Monsanto P, Lérias C, Almeida N, Lopes S, Cabral JE, Figueiredo P, Silva M, Julião M, Gouveia H, Sofia C. Кишечная узловая лимфоидная гиперплазия и внекишечная лимфома — редкая ассоциация. Акта Гастроэнтерол Белг. 2012; 75: 260–262. [PubMed] [Google Scholar]48. Матучанский С., Тушар Г., Лемер М., Бабин П., Демеок Ф., Фонк Ю., Мейер М., Преуд’Омм Дж. Л. Злокачественная лимфома тонкой кишки, ассоциированная с диффузной узловой лимфоидной гиперплазией. N Engl J Med. 1985; 313: 166–171. [PubMed] [Google Scholar]49.Гарг В., Липка С., Ризвон К., Сингх Дж., Рашид С., Мустаччиа П. Диффузная узловая лимфоидная гиперплазия кишечника при селективном дефиците подкласса IgG 2, аутоиммунном тиреоидите и аутоиммунной гемолитической анемии: отчет о случае и обзор литературы. J Желудочно-кишечный тракт печени Dis. 2012;21:431–434. [PubMed] [Google Scholar]50. Чандра С. Доброкачественная узловая лимфоидная гиперплазия толстой кишки: отчет о двух случаях. Индийский J Гастроэнтерол. 2003; 22: 145–146. [PubMed] [Google Scholar]51. Шухайбер Дж., Дженнингс Л., Бергер Р.Узловая лимфоидная гиперплазия: причина скрытого массивного желудочно-кишечного кровотечения. J Pediatr Surg. 2005;40:E17–E19. [PubMed] [Google Scholar]52. Джонс Д.Р., Хоффман Дж., Дауни Р., Хаккани М. Массивное желудочно-кишечное кровотечение, связанное с гиперплазией подвздошной лимфоидной ткани при болезни Гоше. Postgrad Med J. 1991; 67: 479–481. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]53. Фрейман Дж. С., Галлахер Н. Д. Увеличение брыжеечных узлов как причина кровотечения из варикозно расширенных вен кишечника при узловой лимфоидной гиперплазии.Дж. Клин Гастроэнтерол. 1985; 7: 422–424. [PubMed] [Google Scholar]54. Эрсой Э., Гюндогду Х., Уграш Н.С., Актимур Р. Случай диффузной узловой лимфоидной гиперплазии. Терк Дж. Гастроэнтерол. 2008; 19: 268–270. [PubMed] [Google Scholar]55. Бхарадвадж Г., Триадафилопулос Г. Эндоскопические проявления лимфоидных узелков толстой кишки: новые грани старого гистопатологического образования. Am J Гастроэнтерол. 1995; 90: 946–950. [PubMed] [Google Scholar]56. Смит М.Б., Блэкстоун М.О. Лимфоидные узлы толстой кишки: еще одна причина симптома красного кольца.Гастроинтест Эндоск. 1991; 37: 206–208. [PubMed] [Google Scholar]57. Штрауб Р.Ф., Уилкокс К.М., Шварц Д.А. Вариабельный эндоскопический вид лимфоидной ткани толстой кишки. Дж. Клин Гастроэнтерол. 1994;19:158–64; обсуждение 164-5. [PubMed] [Google Scholar]58. Молаи М., Каболи А., Фатхи А.М., Машаехи Р., Педжхан С., Зали М.Р. Узловая лимфоидная гиперплазия при общем синдроме вариабельного иммунодефицита, имитирующая семейный аденоматозный полипоз при эндоскопии. Индиан Дж. Патол Микробиол. 2009; 52: 530–533. [PubMed] [Google Scholar]59.Bayraktar Y, Ersoy O, Sokmensuer C. Результаты капсульной эндоскопии у пациентов с синдромом общего вариабельного иммунодефицита. Гепатогастроэнтерология. 2007; 54: 1034–1037. [PubMed] [Google Scholar] 60. Шифф А.Д., Шихан Д.Г., Шварц С.С. Узловая лимфоидная гиперплазия в дефункционализированной толстой кишке. Гастроинтест Эндоск. 1973; 19: 144–145. [PubMed] [Google Scholar]61. Леонидас Дж. К., Красна И. Х., Штраус Л., Беккер Дж. М., Шнайдер К. М. Рентгенограмма исключенной кишки после колостомии по поводу детской болезни Гиршпрунга.Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med. 1971; 112: 116–122. [PubMed] [Google Scholar]62. Tomita S, Kojima M, Imura J, Ueda Y, Koitabashi A, Suzuki Y, Nakamura Y, Mitani K, Terano A, Fujimori T. Диффузная узловая лимфоидная гиперплазия толстой кишки без гипогаммаглобулинемии или синдрома мальабсорбции: отчет о клиническом случае и обзор литературы . Международный Дж. Сург Патол. 2002; 10: 297–302. [PubMed] [Google Scholar]63. Русконе-Фурместро А., Дельмер А., Лавернь А., Молина Т., Брусс Н., Одуэн Ж., Рамбо Ж.К. Множественный лимфоматозный полипоз желудочно-кишечного тракта: проспективное клинико-патологическое исследование 31 случая.Groupe D’Etude des Lymphomes Digestifs. Гастроэнтерология. 1997; 112:7–16. [PubMed] [Google Scholar]64. Ятабэ Ю., Накамура С., Накамура Т., Сето М., Огура М., Кимура М., Кухара Х., Кобаяши Т., Таниваки М., Моришима Ю. и др. Множественные полиповидные поражения первичной лимфоидной лимфомы толстой кишки, ассоциированной со слизистой оболочкой. Гистопатология. 1998; 32: 116–125. [PubMed] [Google Scholar]65. Йошино Т., Мияке К., Ичимура К., Маннами Т., Охара Н., Хамадзаки С., Акаги Т. Повышение частоты фолликулярной лимфомы в двенадцатиперстной кишке.Ам Дж. Сург Патол. 2000; 24: 688–693. [PubMed] [Google Scholar]66. Jeon JY, Lim SG, Kim JH, Lee KM, Cho SR, Han JH. Узловая лимфоидная гиперплазия желудка у больного с множественными подслизистыми опухолями. Кровь рез. 2013;48:287–291. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]67. Амент М.Е., Рубин С.Е. Связь лямблиоза с аномальной структурой и функцией кишечника при синдромах желудочно-кишечного иммунодефицита. Гастроэнтерология. 1972; 62: 216–226. [PubMed] [Google Scholar]68. Райан Дж.С. Предраковые состояния тонкой кишки.Семин Гастроинтест Дис. 1996; 7: 88–93. [PubMed] [Google Scholar]69. Кастеллано Г., Морено Д., Гальвао О., Баллестин К., Колина Ф., Мольехо М., Морильяс Х.Д., Солис Эррузо Х.А. Злокачественная лимфома тощей кишки с распространенной вариабельной гипогаммаглобулинемией и диффузной узловой гиперплазией тонкой кишки. Тематическое исследование и обзор литературы. Дж. Клин Гастроэнтерол. 1992; 15: 128–135. [PubMed] [Google Scholar]70. Харрис М., Блюитт Р.В., Дэвис В.Дж., Стюард В.П. Неходжкинская лимфома высокой степени злокачественности, осложняющая полиповидно-узелковую лимфоидную гиперплазию и множественный лимфоматозный полипоз кишечника.Гистопатология. 1989; 15: 339–350. [PubMed] [Google Scholar]71. Кан Л.Б., Новис Б.Х. Узловая лимфоидная гиперплазия тонкой кишки, связанная с первичной ретикулярно-клеточной лимфомой тонкой кишки. Рак. 1974; 33: 837–844. [PubMed] [Google Scholar]72. Ламерс С.Б., Вагенер Т., Ассманн К.Дж., ван Тонгерен Д.Х. Тощекишечная лимфома у пациента с первичной гипогаммаглобулинемией во взрослом возрасте и узловой лимфоидной гиперплазией тонкой кишки. Dig Dis Sci. 1980; 25: 553–557. [PubMed] [Google Scholar]73. Агилар Ф.П., Альфонсо В., Ривас С., Лопес Альдегер Х., Портилья Х., Беренгер Х.Злокачественная лимфома тощей кишки у пациента с гипогамма-глобулинемией во взрослом возрасте и узловой лимфоидной гиперплазией тонкой кишки. Am J Гастроэнтерол. 1987; 82: 472–475. [PubMed] [Google Scholar]74. Гонсалес-Витале Дж. К., Гомес Л. Г., Голдблюм Р. М., Гольдман А. С., Паттерсон М. Иммунобластная лимфома тонкой кишки, осложняющая поздний иммунодефицит. Рак. 1982; 49: 445–449. [PubMed] [Google Scholar]75. Дарем Дж. К., Стивенс Д. С., Римланд Д., Нассар В. Х., Спира Т. Дж. Распространенная вариабельная гипогаммаглобулинемия, осложненная необычной Т-супрессорной/цитотоксикоклеточной лимфомой.Рак. 1987; 59: 271–276. [PubMed] [Google Scholar]76. Matuchansky C, Morichau-Beauchant M, Touchard G, Lenormand Y, Bloch P, Tanzer J, Alcalay D, Babin P. Узловая лимфоидная гиперплазия тонкой кишки, связанная с первичной злокачественной лимфомой тощей кишки. Доказательства в пользу цитогенетической связи. Гастроэнтерология. 1980; 78: 1587–1592. [PubMed] [Google Scholar]77. Шефер П.С., Фридман АС. Узловая лимфоидная гиперплазия тонкой кишки с лимфомой Беркитта и дисгаммаглобулинемией. Гастроинтест Радиол.1981; 6: 325–328. [PubMed] [Google Scholar]78. Jonsson OT, Birgisson S, Reykdal S. Разрешение узловой лимфоидной гиперплазии желудочно-кишечного тракта после химиотерапии внекишечной лимфомы. Dig Dis Sci. 2002; 47: 2463–2465. [PubMed] [Google Scholar]

Узловая лимфоидная гиперплазия желудочно-кишечного тракта у взрослых пациентов: обзор

World J Gastrointest Endosc. 2014 16 ноября; 6(11): 534–540.

Andreas Albuquerque, отделение гастроэнтерологии, Centro Hospitalar São João, 4200-319 Porto, Portugal

Вклад авторов: Albuquerque A внес исключительный вклад в эту статью.

Адрес для переписки: Андрея Альбукерке, доктор медицинских наук, отделение гастроэнтерологии, Centro Hospitalar São João, Порту, Аламеда, профессор Эрнани Монтейру, 4200-319 Порту, Португалия. [email protected]

Телефон: +351-225-512100 Факс: +351-225-025766

Поступила в редакцию 18 мая 2014 г.; Пересмотрено 15 июля 2014 г .; Принято 17 сентября 2014 г.

Copyright © 2014 Baishideng Publishing Group Inc. Все права защищены. Эта статья цитируется в других статьях PMC.

Abstract

Узловая лимфоидная гиперплазия желудочно-кишечного тракта характеризуется наличием множественных мелких узелков, обычно от 2 до 10 мм в диаметре, расположенных вдоль тонкой кишки (чаще), желудка, толстой кишки или прямой кишки.Патогенез в значительной степени неизвестен. Он может встречаться во всех возрастных группах, но в первую очередь у детей и может поражать взрослых с иммунодефицитом или без него. У некоторых пациентов имеется сопутствующее заболевание, а именно общий вариабельный иммунодефицит, селективный дефицит IgA, инфекция Giardia или, реже, инфекция вируса иммунодефицита человека, глютеновая болезнь или инфекция Helicobacter pylori . Узловая лимфоидная гиперплазия обычно протекает бессимптомно, но может вызывать желудочно-кишечные симптомы, такие как боль в животе, хроническая диарея, кровотечение или кишечная непроходимость.Диагноз ставится при эндоскопии или исследованиях с контрастным барием и должен быть подтвержден гистологически. Его гистологические характеристики включают заметно гиперплазированные, митотически активные зародышевые центры и четко очерченные мантии лимфоцитов, обнаруживаемые в собственной пластинке и/или в поверхностной подслизистой оболочке, распределенные в диффузной или очаговой форме. Лечение направлено на сопутствующие состояния, потому что само расстройство обычно не требует вмешательства. Узловая лимфоидная гиперплазия является фактором риска как кишечной, так и, очень редко, внекишечной лимфомы.Некоторые авторы рекомендуют наблюдение, однако продолжительность и интервалы не определены.

Ключевые слова: Узловая лимфоидная гиперплазия, Желудочно-кишечный тракт, Взрослые, Эндоскопия, Лимфома

Основной совет: Опубликованная литература по узловой лимфоидной гиперплазии включает в основном клинические случаи и небольшие серии пациентов, обзоров по этой теме нет. Целью этого большого и всестороннего обзора является предоставление современных знаний об узловой лимфоидной гиперплазии, которые могут быть очень полезны клиницистам в их повседневной практике.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Узловая лимфоидная гиперплазия (НЛГ) желудочно-кишечного тракта характеризуется наличием множественных мелких узелков диаметром от 2 до 10 мм. Хотя он может быть обнаружен в желудке, толстой кишке или прямой кишке [1], он чаще распространяется в тонкой кишке. Гистологически НЛГ определяется заметно гиперпластическими, митотически активными зародышевыми центрами и четко выраженными мантиями лимфоцитов, обнаруженными в собственной пластинке и/или в поверхностной подслизистой оболочке [2].

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Заболеваемость неизвестна, тем не менее, НЛГ считается редким заболеванием у взрослых [3-6], а опубликованная литература включает в основном отчеты о клинических случаях и небольшие серии пациентов; связано ли это с занижением результатов эндоскопии или с истинной редкостью заболевания у взрослых, неясно [7].

НЛГ встречается во всех возрастных группах [3,8], но в основном у детей в возрасте до десяти лет, когда распространена общая лимфатическая гиперплазия [9]. Сообщаемое гендерное распределение этого состояния противоречиво [3,10].

КЛАССИФИКАЦИЯ

НЛГ подразделяют на диффузную узловую лимфоидную гиперплазию и фокальные формы, в основном поражающие терминальный отдел подвздошной кишки, прямую кишку или другие участки желудочно-кишечного тракта [1,2,11].

Педиатрический НЛГ обычно ограничен прямой кишкой, ободочной кишкой и терминальным отделом подвздошной кишки, имеет доброкачественное течение и обычно регрессирует спонтанно [3,12-14]. Это было связано с рефрактерным запором [15], вирусной инфекцией и пищевой аллергией [12,13]; однако его можно наблюдать у здоровых детей [16].У взрослых прогноз гораздо менее определен, и НЛГ можно разделить на случаи с иммунодефицитом и без него [17], но, как правило, он связан с иммунодефицитом и инфекцией Giardia [18].

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез НЛГ в значительной степени неизвестен, но существует несколько теорий, объясняющих это состояние и различающихся в зависимости от наличия или отсутствия сопутствующего иммунодефицита.

При иммунодефицитных состояниях для компенсации функционально неадекватной лимфоидной ткани кишечника НЛГ может возникать в результате накопления предшественников плазматических клеток из-за дефекта созревания в развитии В-лимфоцитов [11,19].

НЛГ при отсутствии иммунодефицитных состояний может быть связана с иммунной стимуляцией лимфоидной ткани кишечника. Часто выдвигаемая гипотеза предполагает наличие кишечного антигенного триггера, возможно, инфекционного, который приводит к повторяющейся стимуляции и возможной гиперплазии лимфоидных фолликулов. Об этом свидетельствует частая ассоциация между инфекцией Giardia и НЛГ даже при отсутствии гуморального иммунодефицита [8].

Chiaramonte et al [20] предположили, что НЛГ может быть переходной стадией в развитии злокачественного поражения или, возможно, ранним лимфоматозным поражением.НЛГ является фактором риска кишечной лимфомы, и есть исследования, предполагающие, что связанная с лимфоидами слизистая оболочка толстой кишки может быть источником многих невыпячивающихся аденом и, следовательно, невыпячивающихся ранних колоректальных карцином [21].

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Сообщалось о НЛГ у взрослых пациентов с ослабленным иммунитетом и иммунокомпетентных.

Приблизительно у 20% взрослых с распространенным вариабельным иммунодефицитом (ОВИД) обнаруживают НЛГ[6,19,22-31]. НЛГ также связан с дефицитом IgA [22,32-35] и также был зарегистрирован у пациентов с инфекцией, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) [36].

ОВИН характеризуется значительно сниженным уровнем IgG, IgA и/или IgM, нарушением гуморального ответа при исключении других причин гипогаммаглобулинемии. Пациенты обычно имеют рецидивирующие бактериальные инфекции верхних и нижних дыхательных путей, аутоиммунные заболевания, гранулематозные/лимфоидные инфильтративные заболевания и повышенную частоту злокачественных новообразований. НЛГ у пациентов с ОВИН обычно носит более генерализованный характер с вовлечением проксимального отдела тонкой кишки, а также дистального отдела подвздошной кишки и проксимального отдела толстой кишки [22].

Селективный дефицит IgA является наиболее распространенным первичным иммунодефицитом, встречающимся у представителей европеоидной расы с частотой 1 на 300–700 (IgA < 7 мг/дл при нормальных или повышенных уровнях других иммуноглобулинов). Большинство пациентов бессимптомны, хотя отсутствие IgA было связано с рецидивирующими инфекциями верхних дыхательных путей (часто у пациентов с сопутствующим дефицитом подкласса IgG2), аутоиммунными нарушениями, аллергическими заболеваниями и желудочно-кишечными заболеваниями, а именно НЛГ [37].

Инфекция Giardia lamblia может быть связана с НЛГ [3,10], чаще у пациентов с иммунодефицитом [38-40], но также и у пациентов без иммунодефицита [4,41].Связь между НЛГ, гипогаммаглобулинемией и инфекцией Giardia lamblia известна как синдром Германа [11].

Связь между НЛГ и глютеновой болезнью встречается редко [3,32]. Важно подчеркнуть, что у пациентов с ОВИН может наблюдаться патология тонкой кишки, сходная с классической глютеновой спру, известная как «псевдоцелиакия», с короткими ворсинками, гиперплазией крипт, внутриэпителиальным лимфоцитозом и, в некоторых случаях, увеличением апоптотических телец. в эпителиальных клетках крипт.Диагноз ОВИН следует заподозрить, когда количество плазматических клеток уменьшено или отсутствует в собственной пластинке, а у пациентов не вырабатываются антитела к тканевой трансглутаминазе, эндомизию или глиадину. Пациенты с ОВИН обычно не реагируют на отмену глютена и не экспрессируют гены, связанные с глютеновой болезнью, HLA-DQ2 и HLA-DQ8 [3,37]. Инфекция

Helicobacter pylori ( H. pylori ) также связана с НЛГ [18,42]. Khuroo et al [18] сообщили о большой группе пациентов (40 пациентов) с НЛГ, этиологически связанной с H.pylori инфекции. Пациенты с эрадикированным H. pylori показали значительный клинический ответ и регрессию/разрешение поражений, в отличие от пациентов с персистирующей инфекцией H. pylori . Локализация в этих случаях ограничивалась постбульбарной двенадцатиперстной кишкой (вторая и третья часть) и дуоденоеюнальным переходом. Ни у одного из пациентов, включенных в это исследование, не было иммунодефицита или лямблиоза. НЛГ связывали с иммунной стимуляцией длительной и тяжелой инфекцией H.pylori инфекции.

Семейный аденоматозный полипоз и синдром Гарднера [43-46] также были связаны с НЛГ, в основном с поражением терминального отдела подвздошной кишки.

Также есть несколько сообщений о случаях, когда не было обнаружено никакой связи с каким-либо из описанных выше заболеваний[2,47,48].

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

НЛГ может проявляться как бессимптомное заболевание (у большинства пациентов) или с желудочно-кишечными симптомами, такими как боль в животе, хроническая диарея, кровотечение, инвагинация или кишечная непроходимость [5,49].

Массивная гиперплазия, которая может привести к кишечной непроходимости и инвагинации, встречается очень редко и в основном описывается у детей [9,50]. В одном случае сообщалось о H. pylori -индуцированной лимфоузловой гиперплазии желудка, вызывающей обструкцию выхода из желудка. Терапия анти- H. pylori приводила к эрадикации и исчезновению признаков и симптомов выходной обструкции желудка [42].

Colón et al [12] опубликовали ретроспективный анализ, включающий 147 детей с НЛГ, и в 32% случаев наблюдалось ярко-красное выделение крови через прямую кишку.У взрослых пациентов НЛГ редко вызывает желудочно-кишечное кровотечение и может проявляться массивным неясным [51, 52], рецидивирующим [53, 54] или ректальным кровотечением [55].

ДИАГНОЗ

Диагноз НЛГ устанавливается с помощью эндоскопии или исследований с контрастированием бария и подтверждается гистологически. Есть несколько других форм, которые могут имитировать НЛГ, и, поскольку неправильный диагноз может привести к чрезмерному лечению доброкачественного состояния, гистопатология имеет основополагающее значение для диагностики [5].

Эндоскопические признаки НЛГ включают узлы размером от 2 мм до 10 мм, но обычно не превышающие 5 мм в диаметре (рис. и В).Эти узелки могут присутствовать в желудке, тонкой кишке (наиболее часто встречается терминальный отдел подвздошной кишки) и толстой/прямой кишке. Лимфоидные узлы в толстой кишке могут проявляться в виде красных пятен, очагов поражения по окружности (симптом ореола) или приподнятых папул [56, 57]. При поражении толстой кишки чаще всего поражается прямая кишка [58, 59]. При НЛГ с поражением толстой кишки эндоскопическая картина может быть поразительно похожа на полипозные синдромы, включая семейный аденоматозный полипоз, множественный лимфоматозный полипоз, ювенильный или гамартоматозный полипоз, полипоз и синдром зубчатого полипоза [58].Имеется отчет о взрослом иммунокомпетентном пациенте с НЛГ в дефункционализированной толстой кишке после илеостомии, выполненной из-за локализованного регионарного илеита [60]. Ранее это было описано только у детей [61].

Эндоскопическая картина узловой лимфоидной гиперплазии. A: Верхняя эндоскопия, выявляющая узловую лимфоидную гиперплазию луковицы двенадцатиперстной кишки у пациента с общим вариабельным иммунодефицитом; B: Верхняя эндоскопия, показывающая узловую лимфоидную гиперплазию второй части двенадцатиперстной кишки у пациента с селективным дефицитом IgA; C: Эндоскопия капсулы тонкой кишки, выявляющая узловую лимфоидную гиперплазию тощей кишки у пациента с селективным дефицитом IgA; D: Эндоскопия капсулы тонкой кишки, выявляющая узловую лимфоидную гиперплазию терминального отдела подвздошной кишки у пациента с общим вариабельным иммунодефицитом.

НЛГ диагностируется при наличии следующих гистологических критериев (рис. ): гиперплазия лимфоидных фолликулов, митотически активные зародышевые центры с четко выраженными мантиями лимфоцитов и лимфоидные фолликулы, локализованные в слизистой и/или подслизистой оболочке [2].

Биоптаты двенадцатиперстной кишки, окрашенные гематоксилин-эозином (× 40), с гиперплазией лимфоидных фолликулов, что свидетельствует об узловой лимфоидной гиперплазии.

При НЛГ с поражением тонкой кишки глотание бария в тонкой кишке и, главным образом, капсульная эндоскопия важны для диагностики, чтобы исключить осложнения (например, лимфому) и определить распространение заболевания на тонкую кишку (рис. и D).

Глотание бария в тонкой кишке может быть диагностическим при выявлении множественных узелковых дефектов наполнения округлой формы в сегментах тонкой кишки [23].

При наличии НЛГ следует заподозрить иммунодефицит (ОВИН, селективный дефицит IgA и ВИЧ-инфекцию), лямблиоз, глютеновую болезнь и инфекцию H. pylori .

В целом считается, что НЛГ толстой кишки не имеет клинического значения [7,55].

НЛГ может напоминать как клинически, так и гистологически злокачественную лимфому[62].Его можно отличить по полиморфному характеру инфильтрата, отсутствию значительной цитологической атипии и наличию реактивных фолликулов в очаге поражения, а также с помощью иммуногистохимического или молекулярного анализа [1]. Среди первичных кишечных лимфом мантийно-клеточная лимфома чаще всего представлена ​​множественными полипоидными поражениями [63]; однако, реже, экстранодальная лимфома маргинальной зоны или ассоциированная со слизистой оболочкой лимфоидная ткань-MALT [64] и фолликулярная лимфома [65] также демонстрируют множественный лимфоматозный полипоз.

Вовлечение желудка встречается редко[1]. Дифференциальный диагноз лимфоидных поражений желудка включает реактивные процессы и злокачественную лимфому. В таких случаях важно исключить экстранодальную лимфому маргинальной зоны [66]. Некоторые поражения желудка связаны с хроническими пептическими язвами, но изъязвление отсутствует или незначительно при очаговых поражениях, расположенных в кишечнике [1].

ЛЕЧЕНИЕ И ПОСЛЕДУЮЩЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Лечение направлено на сопутствующие состояния, поскольку само расстройство обычно не требует вмешательства[5].

Как у иммунодефицитных, так и у иммунокомпетентных пациентов с НЛГ эрадикация Giardia часто приводит к исчезновению кишечных симптомов [11]; тем не менее, в большинстве зарегистрированных случаев успешное лечение инфекции не приводило к регрессии количества или размера лимфоидных узелков [24, 67], хотя это также было описано [17].

НЛГ является фактором риска как кишечной, так и, очень редко, внекишечной лимфомы, о которой ранее сообщалось у пациентов с иммунодефицитом и без него [2,20,68-77].Связь между внекишечной лимфомой [4,47,78] и НЛГ встречается редко. Jonsson и соавторы [78] сообщили о случае внекишечной лимфомы, связанной с НЛГ, при которой гиперпластическая ткань полностью исчезла после химиотерапии с ремиссией лимфомы и вновь появилась при рецидиве.

Исследование, проведенное в Японии и Швеции, также предполагает связь между лимфоидными узлами толстой кишки и невыпячивающейся колоректальной неоплазией, аденомами и ранними карциномами [21].

Учитывая риск злокачественной трансформации, некоторые авторы рекомендуют капсульную эндоскопию наблюдения и серию исследований тонкой кишки при НЛГ тонкой кишки [59], однако продолжительность и интервалы такого наблюдения не определены; следует выполнить биопсию увеличивающихся лимфоидных узлов, чтобы исключить лимфоматозную трансформацию [32].

PERSPECTIVE

В головоломке НЛГ отсутствует несколько элементов, в том числе: эпидемиологические данные (частота, распространенность, распределение по полу), патогенез и уточнение роли других эндоскопических или неэндоскопических процедур в оценке НЛГ, таких как , энтероскопия. Наиболее важным остается важный вопрос, касающийся отбора пациентов и сроков наблюдения.

Сноски

P- Рецензент: Efthymiou A, Maltz C, Tseng PH S- Редактор: Song XX L- Редактор A E- Редактор: Zhang DN

Ссылки

1.Ранчод М., Левин К.Дж., Дорфман Р.Ф. Лимфоидная гиперплазия желудочно-кишечного тракта. Изучение 26 случаев и обзор литературы. Ам Дж. Сург Патол. 1978; 2: 383–400. [PubMed] [Google Scholar]2. Rambaud JC, De Saint-Louvent P, Marti R, Galian A, Mason DY, Wassef M, Licht H, Valleur P, Bernier JJ. Диффузная фолликулярная лимфоидная гиперплазия тонкой кишки без первичного иммуноглобулинового дефицита. Am J Med. 1982; 73: 125–132. [PubMed] [Google Scholar]3. Рубио-Тапия А., Эрнандес-Каллерос Х., Тринидад-Эрнандес С., Усканга Л.Клинические характеристики группы взрослых с узловой лимфоидной гиперплазией: опыт одного центра. Мир J Гастроэнтерол. 2006; 12:1945–1948. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]4. Баран Б., Гуллуоглу М., Акюз Ф. Узловая лимфоидная гиперплазия двенадцатиперстной кишки, вызванная лямблиозом. Клин Гастроэнтерол Гепатол. 2013;11:А22. [PubMed] [Google Scholar]5. Шварц Д.С., Коул К.Э., Сан Ю., Джейкоби Р.Ф. Диффузная узловая лимфоидная гиперплазия толстой кишки: синдром полипоза или вариант нормы? Гастроинтест Эндоск.2003; 58: 630–632. [PubMed] [Google Scholar]7. Colarian J, Calzada R, Jaszewski R. Узловая лимфоидная гиперплазия толстой кишки у взрослых: распространена ли она? Гастроинтест Эндоск. 1990; 36: 421–422. [PubMed] [Google Scholar]8. История болезни Массачусетской больницы общего профиля. Еженедельные клинико-патологические упражнения. Дело 8-1997. 65-летний мужчина с периодическими болями в животе в течение пяти лет. N Engl J Med. 1997; 336: 786–793. [PubMed] [Google Scholar]9. Свартли Р.Н., Стейман Дж.В. Лимфоидная гиперплазия кишечного тракта, требующая оперативного вмешательства.Энн Сург. 1962; 155: 238–240. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]10. Canto J, Arista J, Hernández J. [Узловая лимфоидная гиперплазия кишечника. Клинико-патологические характеристики в 11 случаях] Rev Invest Clin. 1990;42:198–203. [PubMed] [Google Scholar] 11. Hermans PE, Huizenga KA, Hoffman HN, Brown AL, Markowitz H. Дисгаммаглобулинемия, связанная с узловой лимфоидной гиперплазией тонкой кишки. Am J Med. 1966; 40: 78–89. [PubMed] [Google Scholar] 12. Колон А.Р., ДиПальма Дж.С., Левтридж, Калифорния.Кишечная лимфонодулярная гиперплазия детского возраста: особенности проявления. Дж. Клин Гастроэнтерол. 1991; 13: 163–166. [PubMed] [Google Scholar] 13. Iacono G, Ravelli A, Di Prima L, Scalici C, Bolognini S, Chiappa S, Pirrone G, Licastri G, Carroccio A. Лимфоидная узловая гиперплазия толстой кишки у детей: связь с пищевой гиперчувствительностью. Клин Гастроэнтерол Гепатол. 2007; 5: 361–366. [PubMed] [Google Scholar] 14. Вебстер АД. Заболевания кишечника и иммунодефицитные состояния. Клин Гастроэнтерол. 1976; 5: 323–340. [PubMed] [Google Scholar] 15.Kiefte-de Jong JC, Escher JC, Arends LR, Jaddoe VW, Hofman A, Raat H, Moll HA. Факторы питания младенцев и функциональные запоры в детстве: исследование Generation R. Am J Гастроэнтерол. 2010; 105:940–945. [PubMed] [Google Scholar] 16. Токухара Д., Ватанабэ К., Окано Й., Тада А., Ямато К., Мочизуки Т., Такая Дж., Ямано Т., Аракава Т. Беспроводная капсульная эндоскопия у детей: первая серия из Японии. J Гастроэнтерол. 2010;45:683–691. [PubMed] [Google Scholar] 17. Уорд Э.М., Вольфсен Х.К. Обзорная статья: синдромы ненаследственного полипоза желудочно-кишечного тракта.Алимент Фармакол Тер. 2002; 16: 333–342. [PubMed] [Google Scholar] 18. Хуроо М.С., Хуроо Н.С., Хуроо М.С. Диффузная узловая лимфоидная гиперплазия двенадцатиперстной кишки: большая группа пациентов, этиологически связанных с инфекцией Helicobacter pylori. БМК Гастроэнтерол. 2011;11:36. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]19. Херманс П.Е., Диас-Буксо Дж.А., Стобо Д.Д. Идиопатический дефицит иммуноглобулинов с поздним началом. Клинические наблюдения у 50 больных. Am J Med. 1976; 61: 221–237. [PubMed] [Google Scholar] 20. Кьярамонте С., Глик С.Н.Узловая лимфоидная гиперплазия тонкой кишки, осложненная лимфомой тощей кишки, у больного с распространенным вариабельным синдромом иммунодефицита. AJR Am J Рентгенол. 1994; 163:1118–1119. [PubMed] [Google Scholar] 21. Рубио КА. Непротрузионные колоректальные новообразования: эпидемиологическая точка зрения. Мир J Surg. 2000; 24:1098–1103. [PubMed] [Google Scholar] 22. Lai Ping So A, Mayer L. Желудочно-кишечные проявления первичных иммунодефицитных состояний. Семин Гастроинтест Дис. 1997; 8: 22–32. [PubMed] [Google Scholar] 23.Вашингтон К., Стензел Т.Т., Бакли Р.Х., Готфрид М.Р. Патология желудочно-кишечного тракта у больных с общим вариабельным иммунодефицитом и Х-сцепленной агаммаглобулинемией. Ам Дж. Сург Патол. 1996; 20:1240–1252. doi: 10.1097/00000478-199610000-00010. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Luzi G, Zullo A, Iebba F, Rinaldi V, Sanchez Mete L, Muscaritoli M, Aiuti F. Патология двенадцатиперстной кишки и клинико-иммунологические последствия у пациентов с общим вариабельным иммунодефицитом. Am J Гастроэнтерол. 2003; 98: 118–121. [PubMed] [Google Scholar] 25.Атарод Л., Раисси А., Агамохаммади А., Фархуди А., Ходадад А., Мойн М., Пурпак З., Мовахеди М., Чарагозлоу М., Резаи Н. Обзор желудочно-кишечных расстройств у пациентов с первичным иммунодефицитом антител за 10-летний период (1990–1990 гг.). 2000 г.), в медицинском центре детской больницы. Иран J Аллергия Астма Иммунол. 2003; 2: 75–79. [PubMed] [Google Scholar] 26. Тихон К., Вебстер А.Д., Прайс А.Б., Уэстон Дж., Бьярнасон И. Исследования энтеропатии, связанной с первичной гипогаммаглобулинемией. Кишка. 1994; 35: 1244–1249.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]27. Нагура Х., Колер П.Ф., Браун В.Р. Иммуноцитохимическая характеристика лимфоцитов при узловой лимфоидной гиперплазии кишечника. Лаборатория Инвест. 1979; 40: 66–73. [PubMed] [Google Scholar] 28. Вебстер А.Д., Кенрайт С., Баллард Дж., Шайнер М., Славин Г., Леви А.Дж., Лоеви Г., Ашерсон Г.Л. Узловая лимфоидная гиперплазия кишечника при первичной гипогаммаглобулинемии: изучение функции лимфоцитов in vivo и in vitro. Кишка. 1977; 18: 364–372. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]29.Ходадад А., Агамохаммади А., Парванех Н., Резаи Н., Махджуб Ф., Башашати М., Мовахеди М., Фазлоллахи М.Р., Занди Ф., Рухи З. и др. Желудочно-кишечные проявления у больных с общим вариабельным иммунодефицитом. Dig Dis Sci. 2007; 52: 2977–2983. [PubMed] [Google Scholar] 30. Саид-Криадо I, Хиль-Агуадо А. Узловая лимфоидная гиперплазия при общем вариабельном иммунодефиците. Ланцет. 2014;383:e2. [PubMed] [Google Scholar] 31. Bästlein C, Burlefinger R, Holzberg E, Voeth C, Garbrecht M, Ottenjann R. Общий синдром вариабельного иммунодефицита и узловая лимфоидная гиперплазия в тонкой кишке.Эндоскопия. 1988; 20: 272–275. [PubMed] [Google Scholar] 32. Postgate A, Despott E, Talbot I, Phillips R, Aylwin A, Fraser C. Необычная причина диареи: диффузная узловая лимфоидная гиперплазия кишечника в сочетании с дефицитом селективного иммуноглобулина A (с видео) Gastrointest Endosc. 2009;70:168–19; обсуждение 169. [PubMed] [Google Scholar] 33. Якобсон К.В., де Шазо Р.Д. Селективный дефицит иммуноглобулина А, связанный с модульной лимфоидной гиперплазией. J Аллергия Клин Иммунол. 1979; 64: 516–521.[PubMed] [Google Scholar] 34. Piaścik M, Rydzewska G, Pawlik M, Milewski J, Furmanek MI, Wronska E, Polkowski M, Butruk E. Диффузная узловая лимфоидная гиперплазия желудочно-кишечного тракта у пациента с селективным дефицитом иммуноглобулина А и саркоидным синдромом. Adv Med Sci. 2007; 52: 296–300. [PubMed] [Google Scholar] 35. Джу М., Шим С.Х., Чанг С.Х., Ким Х., Чи Дж.Г., Ким Н.Х. Узелковая лимфоидная гиперплазия и гистологические изменения, имитирующие глютеновую болезнь, коллагеновую спру и лимфоцитарный колит у пациента с селективным дефицитом IgA.Патол Res Pract. 2009; 205: 876–880. [PubMed] [Google Scholar] 36. Levendoglu H, Rosen Y. Узловая лимфоидная гиперплазия кишечника при ВИЧ-инфекции. Am J Гастроэнтерол. 1992; 87: 1200–1202. [PubMed] [Google Scholar] 37. Агарвал С., Майер Л. Диагностика и лечение желудочно-кишечных расстройств у пациентов с первичным иммунодефицитом. Клин Гастроэнтерол Гепатол. 2013; 11:1050–1063. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]38. Олмез С., Аслан М., Явуз А., Булут Г., Дульгер А.С. Диффузная узловая лимфоидная гиперплазия тонкой кишки, связанная с общим вариабельным иммунодефицитом и лямблиозом: редкий клинический случай.Вена Клин Wochenschr. 2014; 126: 294–297. [PubMed] [Google Scholar] 39. de Weerth A, Gocht A, Seewald S, Brand B, van Lunzen J, Seitz U, Thonke F, Fritscher-Ravens A, Soehendra N. Узловая лимфоидная гиперплазия двенадцатиперстной кишки, вызванная инфекцией лямблиоза у пациента с иммунодефицитом. Гастроинтест Эндоск. 2002; 55: 605–607. [PubMed] [Google Scholar]40. Онбаши К., Гюншар Ф., Син А.З., Ардениз О., Кокулудаг А., Себик Ф. Общий вариабельный иммунодефицит (ОВИН), проявляющийся мальабсорбцией из-за лямблиоза. Терк Дж. Гастроэнтерол.2005; 16: 111–113. [PubMed] [Google Scholar]41. Ward H, Jalan KN, Maitra TK, Agarwal SK, Mahalanabis D. Узловая лимфоидная гиперплазия тонкой кишки у пациентов с лямблиозом и нормальными сывороточными иммуноглобулинами. Кишка. 1983; 24: 120–126. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]42. Мишра С.П., Мишра В., Двиведи М., Сингх П.А. Helicobacter pylori-индуцированная лимфонодулярная гиперплазия: новая причина обструкции выхода из желудка. J Гастроэнтерол Гепатол. 1998; 13:1191–1194. [PubMed] [Google Scholar]44. Дорацио Р.А., Уилан Т.Дж.Лимфоидная гиперплазия терминального отдела подвздошной кишки, связанная с семейным полипозом толстой кишки. Энн Сург. 1970; 171: 300–302. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]45. Томфорд Н.Р., Гринбергер Н.Дж. Лимфоидные полипы подвздошной кишки, ассоциированные с синдромом Гарднера. Арка Сур. 1968; 96: 289–291. [PubMed] [Google Scholar]46. Venkitachalam PS, Hirsch E, Elguezabal A, Littman L. Множественный лимфоидный полипоз и семейный полипоз толстой кишки: генетическая связь. Расстройство прямой кишки. 1977; 21: 336–341. [PubMed] [Google Scholar]47.Monsanto P, Lérias C, Almeida N, Lopes S, Cabral JE, Figueiredo P, Silva M, Julião M, Gouveia H, Sofia C. Кишечная узловая лимфоидная гиперплазия и внекишечная лимфома — редкая ассоциация. Акта Гастроэнтерол Белг. 2012; 75: 260–262. [PubMed] [Google Scholar]48. Матучанский С., Тушар Г., Лемер М., Бабин П., Демеок Ф., Фонк Ю., Мейер М., Преуд’Омм Дж. Л. Злокачественная лимфома тонкой кишки, ассоциированная с диффузной узловой лимфоидной гиперплазией. N Engl J Med. 1985; 313: 166–171. [PubMed] [Google Scholar]49.Гарг В., Липка С., Ризвон К., Сингх Дж., Рашид С., Мустаччиа П. Диффузная узловая лимфоидная гиперплазия кишечника при селективном дефиците подкласса IgG 2, аутоиммунном тиреоидите и аутоиммунной гемолитической анемии: отчет о случае и обзор литературы. J Желудочно-кишечный тракт печени Dis. 2012;21:431–434. [PubMed] [Google Scholar]50. Чандра С. Доброкачественная узловая лимфоидная гиперплазия толстой кишки: отчет о двух случаях. Индийский J Гастроэнтерол. 2003; 22: 145–146. [PubMed] [Google Scholar]51. Шухайбер Дж., Дженнингс Л., Бергер Р.Узловая лимфоидная гиперплазия: причина скрытого массивного желудочно-кишечного кровотечения. J Pediatr Surg. 2005;40:E17–E19. [PubMed] [Google Scholar]52. Джонс Д.Р., Хоффман Дж., Дауни Р., Хаккани М. Массивное желудочно-кишечное кровотечение, связанное с гиперплазией подвздошной лимфоидной ткани при болезни Гоше. Postgrad Med J. 1991; 67: 479–481. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]53. Фрейман Дж. С., Галлахер Н. Д. Увеличение брыжеечных узлов как причина кровотечения из варикозно расширенных вен кишечника при узловой лимфоидной гиперплазии.Дж. Клин Гастроэнтерол. 1985; 7: 422–424. [PubMed] [Google Scholar]54. Эрсой Э., Гюндогду Х., Уграш Н.С., Актимур Р. Случай диффузной узловой лимфоидной гиперплазии. Терк Дж. Гастроэнтерол. 2008; 19: 268–270. [PubMed] [Google Scholar]55. Бхарадвадж Г., Триадафилопулос Г. Эндоскопические проявления лимфоидных узелков толстой кишки: новые грани старого гистопатологического образования. Am J Гастроэнтерол. 1995; 90: 946–950. [PubMed] [Google Scholar]56. Смит М.Б., Блэкстоун М.О. Лимфоидные узлы толстой кишки: еще одна причина симптома красного кольца.Гастроинтест Эндоск. 1991; 37: 206–208. [PubMed] [Google Scholar]57. Штрауб Р.Ф., Уилкокс К.М., Шварц Д.А. Вариабельный эндоскопический вид лимфоидной ткани толстой кишки. Дж. Клин Гастроэнтерол. 1994;19:158–64; обсуждение 164-5. [PubMed] [Google Scholar]58. Молаи М., Каболи А., Фатхи А.М., Машаехи Р., Педжхан С., Зали М.Р. Узловая лимфоидная гиперплазия при общем синдроме вариабельного иммунодефицита, имитирующая семейный аденоматозный полипоз при эндоскопии. Индиан Дж. Патол Микробиол. 2009; 52: 530–533. [PubMed] [Google Scholar]59.Bayraktar Y, Ersoy O, Sokmensuer C. Результаты капсульной эндоскопии у пациентов с синдромом общего вариабельного иммунодефицита. Гепатогастроэнтерология. 2007; 54: 1034–1037. [PubMed] [Google Scholar] 60. Шифф А.Д., Шихан Д.Г., Шварц С.С. Узловая лимфоидная гиперплазия в дефункционализированной толстой кишке. Гастроинтест Эндоск. 1973; 19: 144–145. [PubMed] [Google Scholar]61. Леонидас Дж. К., Красна И. Х., Штраус Л., Беккер Дж. М., Шнайдер К. М. Рентгенограмма исключенной кишки после колостомии по поводу детской болезни Гиршпрунга.Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med. 1971; 112: 116–122. [PubMed] [Google Scholar]62. Tomita S, Kojima M, Imura J, Ueda Y, Koitabashi A, Suzuki Y, Nakamura Y, Mitani K, Terano A, Fujimori T. Диффузная узловая лимфоидная гиперплазия толстой кишки без гипогаммаглобулинемии или синдрома мальабсорбции: отчет о клиническом случае и обзор литературы . Международный Дж. Сург Патол. 2002; 10: 297–302. [PubMed] [Google Scholar]63. Русконе-Фурместро А., Дельмер А., Лавернь А., Молина Т., Брусс Н., Одуэн Ж., Рамбо Ж.К. Множественный лимфоматозный полипоз желудочно-кишечного тракта: проспективное клинико-патологическое исследование 31 случая.Groupe D’Etude des Lymphomes Digestifs. Гастроэнтерология. 1997; 112:7–16. [PubMed] [Google Scholar]64. Ятабэ Ю., Накамура С., Накамура Т., Сето М., Огура М., Кимура М., Кухара Х., Кобаяши Т., Таниваки М., Моришима Ю. и др. Множественные полиповидные поражения первичной лимфоидной лимфомы толстой кишки, ассоциированной со слизистой оболочкой. Гистопатология. 1998; 32: 116–125. [PubMed] [Google Scholar]65. Йошино Т., Мияке К., Ичимура К., Маннами Т., Охара Н., Хамадзаки С., Акаги Т. Повышение частоты фолликулярной лимфомы в двенадцатиперстной кишке.Ам Дж. Сург Патол. 2000; 24: 688–693. [PubMed] [Google Scholar]66. Jeon JY, Lim SG, Kim JH, Lee KM, Cho SR, Han JH. Узловая лимфоидная гиперплазия желудка у больного с множественными подслизистыми опухолями. Кровь рез. 2013;48:287–291. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]67. Амент М.Е., Рубин С.Е. Связь лямблиоза с аномальной структурой и функцией кишечника при синдромах желудочно-кишечного иммунодефицита. Гастроэнтерология. 1972; 62: 216–226. [PubMed] [Google Scholar]68. Райан Дж.С. Предраковые состояния тонкой кишки.Семин Гастроинтест Дис. 1996; 7: 88–93. [PubMed] [Google Scholar]69. Кастеллано Г., Морено Д., Гальвао О., Баллестин К., Колина Ф., Мольехо М., Морильяс Х.Д., Солис Эррузо Х.А. Злокачественная лимфома тощей кишки с распространенной вариабельной гипогаммаглобулинемией и диффузной узловой гиперплазией тонкой кишки. Тематическое исследование и обзор литературы. Дж. Клин Гастроэнтерол. 1992; 15: 128–135. [PubMed] [Google Scholar]70. Харрис М., Блюитт Р.В., Дэвис В.Дж., Стюард В.П. Неходжкинская лимфома высокой степени злокачественности, осложняющая полиповидно-узелковую лимфоидную гиперплазию и множественный лимфоматозный полипоз кишечника.Гистопатология. 1989; 15: 339–350. [PubMed] [Google Scholar]71. Кан Л.Б., Новис Б.Х. Узловая лимфоидная гиперплазия тонкой кишки, связанная с первичной ретикулярно-клеточной лимфомой тонкой кишки. Рак. 1974; 33: 837–844. [PubMed] [Google Scholar]72. Ламерс С.Б., Вагенер Т., Ассманн К.Дж., ван Тонгерен Д.Х. Тощекишечная лимфома у пациента с первичной гипогаммаглобулинемией во взрослом возрасте и узловой лимфоидной гиперплазией тонкой кишки. Dig Dis Sci. 1980; 25: 553–557. [PubMed] [Google Scholar]73. Агилар Ф.П., Альфонсо В., Ривас С., Лопес Альдегер Х., Портилья Х., Беренгер Х.Злокачественная лимфома тощей кишки у пациента с гипогамма-глобулинемией во взрослом возрасте и узловой лимфоидной гиперплазией тонкой кишки. Am J Гастроэнтерол. 1987; 82: 472–475. [PubMed] [Google Scholar]74. Гонсалес-Витале Дж. К., Гомес Л. Г., Голдблюм Р. М., Гольдман А. С., Паттерсон М. Иммунобластная лимфома тонкой кишки, осложняющая поздний иммунодефицит. Рак. 1982; 49: 445–449. [PubMed] [Google Scholar]75. Дарем Дж. К., Стивенс Д. С., Римланд Д.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.