Камень в поджелудочной железе: прорыв в медицине. Новости. Первый канал

Содержание

Эндоскопия в лечении острого желчнокаменного панкреатита

Острый панкреатит — это внезапное воспаление поджелудочной железы, связанное с сильными болями в животе. Самой частой причиной является временная закупорка панкреатического или желчного протока (или обоих) желчными камнями. Большинство приступов острого панкреатита протекают в легкой форме, и большинство пациентов при лечении выздоравливают без осложнений. Однако, у некоторых пациентов отмечается более тяжелое течение, требующее интенсивного лечения.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) сочетает эндоскопию и рентгенологическую методику для лечения заболеваний желчевыводящих и панкреатических протоков. После седации пациента эндоскоп вводится вниз по пищеводу через желудок в двенадцатиперстную кишку, куда открываются желчный и панкреатический протоки (в ампулу). Затем через эндоскоп вводится катетер — через ампулу в желчный проток. Контраст вводят в желчный проток и делают рентгеновские снимки для обнаружения желчных камней или закупорки. Если желчные камни находят, их могут извлечь с помощью корзинки или баллона. Однако эта процедура сопряжена с некоторыми рисками. Она может ассоциироваться с кровотечением, прободением стенки кишечника, инфекцией желчного протока или обострением панкреатита.

В целом, существует две стратегии лечения панкреатита, вызванного желчными камнями. Первая стратегия предполагает раннее консервативное лечение — голодание, внутривенную регидратацию, антибиотики и обезболивающие. При наличии признаков инфекции желчного протока или персистентной закупорки желчного протока камнем для удаления камня может применяться ЭРХПГ. Однако если состояние пациента улучшается, ЭРХПГ не требуется. Вторая стратегия предполагает рутинную раннюю ЭРХПГ (в течение 72 часов после поступления) в дополнение к консервативному лечению у всех пациентов. Было много споров относительно того, какая стратегия является лучшей — особенно при тяжелых эпизодах панкреатита.

В этом обзоре сравниваются эффекты двух стратегий лечения у пациентов с острым желчнокаменным панкреатитом. Были рассмотрены и взяты доказательства из семи исследований с 757 участниками. Стратегия ранней ЭРХПГ не снижает смертность или число осложнений в сравнении со стратегией раннего консервативного лечения у пациентов с острым желчнокаменным панкреатитом (независимо от тяжести приступа). Однако, ранняя ЭРХПГ может быть полезна у пациентов с инфекцией желчного протока или его закупоркой. Связанные с ЭРХПГ осложнения встречаются нечасто.

причины, симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Патологическое состояние, обусловленное образованием кальцинатов в протоках и паренхиме органа и ведущие к ухудшению внутри- и внешнесекреторной его функции.

Причины

Исследования, проведенные в области абдоминальной хирургии, подтверждают семейный тип заболеваемости панкреолитиазом, так как примерно половина случаев наследственного панкреатита сопровождаются образованием камней. У больных с алкогольным поражением органа (алкогольным панкреатитом) частота обнаружения конкрементов достаточно высока, они выявляются фактически у каждого второго, при развитии панкреатита на фоне паратиреоидита – у каждого четвертого.

Для запуска процесса формирования камней необходимо одновременное воздействие нескольких причинных факторов. Панкреолитиаз могут вызывать любые состояния, сопровождающиеся застоем панкреатического сока – это могут быть опухоли, конкременты холедоха, кисты поджелудочной железы. В результате застоя происходит сгущение секрета поджелудочной железы и выпадение в осадок белковых фракций. Нарушение ионного и гормонального обмена, сопутствующие формированию камней поджелудочной железы, вызывают нарушение химического состава панкреатического сока.В этом случае соли кальция начинают пропитывать белковую массу в протоках поджелудочной железы, что вызывает их кальцификацию. Воспалительные процессы в двенадцатиперстной кишке, желчевыводящих путях и непосредственно в поджелудочной железе значительно ускоряют процесс кальцинирования. Кальцификация происходит не только в протоках поджелудочной железы, но и в ее паренхиме. После образования конкрементов застой панкреатического сока усугубляется, что сопровождается расширением протоков и их растягиванием, а также повышением в них давления.

Симптомы

В начале заболевания камни поджелудочной железы дебютируют симптомами панкреатита, который обычно запускает и сопровождается процессами кальцинации. Больные жалуются на появление жгучих опоясывающих болей в животе, которые могут иррадиировать в спину или под лопатку. Приступы могут усугубляться тошнотой, рвотой желчью. Боль в животе сопровождаются эпизодической стеатореей. В начале заболевания возникновению болей способствуют различные погрешностей в питании и прием алкоголя.

По мере прогрессирования заболевания происходит некроз все больших участков поджелудочной железы, ферментативная и внутрисекреторная функции органа снижаются. На этом этапе у больного могут выявляться сахарный диабет на основании глюкозурии или снижение толерантности к глюкозе. Также на формирование камней может указывать болезненность в эпигастрии при пальпации живота и усиленное слюноотделение. При миграции конкремента в общий желчный проток может возникать обтурационная механическая желтуха.

Диагностика

Обычно диагностика камней в поджелудочной железе не представляет трудностей, однако при проведении обследований по поводу других заболеваний на рентгенологические признаки кальцинатов нередко не обращают внимания. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости камни визуализируются в виде небольших округлых теней, локализирующихся под мечевидным отростком, справа и слева от срединной линии. Для уточнения диагноза больному может потребоваться проведение ультрасонографии поджелудочной железы и желчных путей, компьютерной томографии и магниторезонансной томографии поджелудочной железы.

Лечение

Лечение всегда начинают с консервативных мероприятий, основанных на устранении воспалительного процесса, нормализации обмена кальция и фосфора, уменьшении отека тканей поджелудочной железы и ее протоков. Обязательно назначается заместительная ферментативная терапия и диетотерапия. На фоне консервативной терапии состояние пациентов может значительно улучшаться, мелкие камни могут самостоятельно мигрировать в кишечник.

При наличии крупных камней консервативные мероприятия малоэффективны, поэтому их удаление проводят хирургическими методами.

Профилактика

Профилактика камней поджелудочной железы основана на своевременном лечении хронического воспалительного процесса в двенадцатиперстной кишке, желчевыводящих путях и поджелудочной железе.

Камни в желчном пузыре | Клиника «Движение»

Доктор, у меня при ультразвуковом исследовании нашли камни желчного пузыря. Что мнеделать?

Именно с этой фразы чаще всего начинается разговор о желчекаменной болезни. Развитие современной медицины и доступность различных методов диагностики, а также возрождение диспансеризации населения, привели к значительному увеличению числа пациентов с выявленными «тихими» камнями желчного пузыря. Называются они так, потому что не беспокоят человека и выявляются обычно случайно. Самым главным вопросом при этом становится дальнейшая тактика. Чтобы решить, что делать дальше, надо разобраться в причинах развития желчекаменной болезни. К сожалению, до сих пор не найдены однозначные факторы, приводящие к образованию камней в желчном пузыре.

Факторы риска образования камней в желчном пузыре

  • повышение уровня холестерина в крови, который является основанием для образования желчных кислот;
  • нарушение функции желчного пузыря или дискинезия;
  • аномалии развития желчевыводящих путей, инфекции, нарушение режима питания и многое другое.

Однозначно только одно – наличие камней в желчном пузыре уже говорит о нарушениях желчевыведения, пищеварения и развитии возможных осложнений. Поэтому если у вас выявили при обследовании камни желчного пузыря, однозначно стоит обратиться к врачу для назначения лечения и определения дальнейшей тактики.

К какому врачу идти?

Проблемами системы пищеварения занимается врач-гастроэнтеролог. В первую очередь необходимо обратиться к нему. Даже если камни желчного пузыря бессимптомные, только врач сможет оценить степень их опасности в плане развития осложнений, таких как острый обтурационный холецистит, холедехолитиаз, панкреатит или даже панкреонекроз (отмирание части поджелудочной железы). Если врач-гастроэнтеролог направляет вас к хирургу, не стоит затягивать с визитом. «Золотым стандартом» хирургического лечения желчекаменной болезни является лапароскопическая холецистэктомия или удаление желчного пузыря через «проколы». Техника операции доведена до совершенства и при отсутствии противопоказаний, вмешательство длится не более одного часа. Срок госпитализации, как правило, составляет около 3х дней. Операции проводятся на высокотехнологичном оборудовании. Уже на следующий день пациенту разрешают передвижение и питание. Косметические швы в области послеоперационных ран не требуют особых перевязок и рассасываются самостоятельно. В послеоперационном периоде больные наблюдаются у врача-гастроэнтеролога и следуют его рекомендациям, что помогает достаточно быстро адаптироваться к режиму питания. А самое главное, что операция помогает избежать очень серьезных осложнений, которые могут провоцировать и «тихие» камни желчного пузыря. Не стоит жить в страхе. Будьте здоровы.

Камни в поджелудочной железе: симптомы и лечение

Содержание статьи:

Поджелудочная железа представляет собой жизненно важный орган, который отвечает за выработку панкреатического сока для расщепления и лучшего усвоения еды. У здоровых людей обычно главный проток этого органа имеет гладкую и ровню поверхность, через него сок поступает в тонкую кишку. При панкреатите форма протока видоизменяется, местами сужаясь, из-за воспаления.

В результате того, что сок не имеет возможность полностью выходить, у некоторых пациентов могут образовываться камни в поджелудочной железе. При блокировке потока человек может испытывать сильные боли, которые необходимо лечить.

Особенности заболевания

Камни в поджелудочной железе достаточно редкая болезнь, однако за последние годы число заболевших этим недугом заметно возросло. Причина тому – наличие хронических воспалительных процессов в организме. Также причиной становится метаболизм, который возникает из-за скопления кальция в поджелудочной железе, который блокирует пищеварительные ферменты.

Кроме камней в поджелудочной железе препятствия может создавать камень в желчном пузыре, который застрял в сливающемся с поджелудочной железой желчевыносящим протоком. Такие камни образуются, когда желчные составляющие оседают и формируются в кристаллы. Если желчный камень перекрывает проток, пищеварительные ферменты начинают действие прямо в железе, тем самым оказывая на нее разрушающее действие.

Камни могут иметь крупный и мелкий размер. На сегодня специалисты не готовы точно утверждать, по какой причине они у одних людей образуются, а у других нет. Между тем имеются определенные факторы, которые способствуют формированию камней в организме:

  • Увеличение массы тела;
  • Увеличение уровня билирубина или холестерина в составе желчи;
  • Малоактивный образ жизни;
  • Чаще всего заболевание возникает у женщин;
  • Недуг встречается у людей старшего возраста;
  • Сахарный диабет;
  • Болезни печени;
  • Предрасположенность к мочекаменной болезни.

Камни из билирубина или холестерина, как правило, формируются у:

  • Людей, которые страдают серьезной болезнью печени;
  • Пациентов, у которых выявлены болезни кровеносной системы;
  • Женщин после 20 лет и беременных;
  • Мужчин старше 60 лет;
  • Людей в крупной массой тела;
  • Тех, кто часто голодает и изнуряет организм сильным снижением веса;
  • Людей, которые принимают лекарственные препараты и гормональные средства защиты;
  • Пациентов, которые часто принимают лекарства, чтобы понизить показатели холестерина в организме.

Симптомы заболевания

Если пациент испытывает сильную и продолжительную боль в верхней части брюшного отдела или на боку справа, такие симптомы могут говорить о наличии камней в поджелудочной железе.

В некоторых случаях боль может ощущаться несколько часов, которая может отдаваться в правое плечо и область между лопатками. Пациент может часто ощущать чувство тошноты и сильно потеть. В том числе камни иногда провоцируют развитие острой формы панкреатита.

Также выделяют основные симптомы, которые возникают при недуге.

  1. Частые и сильные боли в области живота, отдающие в спину;
  2. Болевые ощущение в животе после принятия пищи;
  3. Регулярное чувство тошноты;
  4. Частая рвота;
  5. Жидкий стул светло-бурого оттенка;
  6. Обильное потоотделение;
  7. Вздутие живота;
  8. При прикосновении к животу пациент ощущает боль.

Кроме того, что из-за камней в поджелудочной железе блокируется работа пищеварительных ферментов, у пациента могут начаться серьёзные осложнения. Как известно, поджелудочная железа отвечает за выработку гормонов, которые контролируют уровень глюкозы в крови человека. Из-за камней выделение гормонов может снизиться, что приведет к сахарному диабету, поэтому пациенту рекомендовано сдать  анализы на сахарный диабет.

При длительной непроходимости протоков из-за камней в некоторых случаях может начаться воспалительный процесс, который представляет собой острую форму панкреатита. Подобное явление ведет к повышению температуры, продолжительным болевым ощущениям и инфицированию поджелудочной железы. Боли, как правило, возникают из-за невозможности прохождения жидкости по протокам.

Камни, образуясь в желчном протоке, приводят к боли, повышении температуры и пожелтению кожного покрова, что говорит о том, что разлилась желчь. Если подобные симптомы наблюдаются, пациенту требуется срочная госпитализация. После осмотра врач назначит соответствующее лечение при помощи антибиотиков и обезболивающих препаратов.

Лечение камней в поджелудочной железе

Если у пациента присутствуют подозрительные симптомы, необходимо начать лечить поджелудочную железу, чтобы избавиться от заболевания. Перед тем, как будет назначено лечение, врач проведет анализ крови, УЗИ брюшных органов, рентген протоков, компьютерную томографию, все это необходимо и для проведения операции.

При камнях небольшого размера пациенту назначается прием таблеток Хенодиол и Урсодиол, которые используются для разжижения желчи и растворения скопившихся камней. Для того, чтобы обнаружить расположение камней в организме, проводится эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Путем хирургического удаления части поджелудочной железы или перенаправления движения панкреатического сока можно избавиться от небольших камней. Чтобы удалить крупные камни, мышечное соединение протоки надрезается и камень проталкивается в область тонкой кишки. Такая операция не предполагает полное удаление поджелудочной железы, прогноз после вмешательства всегда благоприятный.

Инновационным методом можно провести дробление, и камни в поджелудочной железе будут удалены при помощи звуковых волн является дистанционная ударно-волновая литотрипсия. Получившийся после раздробления порошок выводится из организма. Данная процедура проводится под общим наркозом на протяжении 45-60 минут. После того, как рентген обнаружит расположение камней, устройство направляется в эту область и при помощи ударной волны воздействует на камни, впрочем, это не отменяет необходимость в некоторых случаях и операции.

Перед тем, как делать раздробление камней, необходима тщательная подготовка. За несколько дней необходимо полностью отказаться от приема каких-либо лекарственных препаратов, разжижающих кровь, чтобы не спровоцировать обильное кровотечение. Также нужно отказаться от курения. Все инструкции по подготовке организма к процедуре выдаст лечащий врач.

Важно учитывать, что после прохождения процедуры нельзя напрягаться, садиться за руль и активно двигаться. Поэтому нужно заранее договориться, чтобы пациента кто-то сопровождал на протяжении всего дня. Также кто-то должен находиться рядом с больным в первую ночь после раздробления камней. Если пациент ощущает непреходящую боль, несмотря на принятие обезболивающего, чувство тошноты, а также наблюдается повышенная температура, темный стул, рвота, необходимо вызвать врача. Употребление алкогольных напитков и курение в ближайшее время не рекомендуется.

Обновление эндоскопического лечения камней главного протока поджелудочной железы при хроническом кальцифицирующем панкреатите

Резюме

Камни протока поджелудочной железы являются частым осложнением естественного течения хронического панкреатита и часто способствуют дополнительной боли и панкреатиту. Боль в животе, один из основных симптомов хронического панкреатита, как полагают, частично вызвана обструкцией системы протоков поджелудочной железы (камнями или стриктурами), что приводит к повышению внутрипротокового давления и паренхиматозной ишемии.Камни поджелудочной железы можно лечить с помощью хирургического вмешательства, эндоскопии или экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии. В этом обзоре обсуждается обновленное лечение камней протоков поджелудочной железы.

Ключевые слова: Панкреатит хронический; конкременты; эндоскопия; литотрипсия; Хирургия

ВВЕДЕНИЕ

Хронический панкреатит — прогрессирующее воспалительное заболевание различной этиологии, характеризующееся деструкцией паренхимы поджелудочной железы и последующим фиброзом [1]. Алкоголь является основным этиологическим фактором в большинстве промышленно развитых стран [2].Кальцинаты протоков поджелудочной железы часто встречаются у больных хроническим панкреатитом, и до 90% больных алкогольным хроническим панкреатитом имеют такие камни при длительном наблюдении [3]. Камни протока поджелудочной железы могут привести к обструкции оттока из протока поджелудочной железы, что приводит к гипертензии выше по течению, повышению паренхиматозного давления и ишемии. Боль является преобладающим симптомом у большинства больных хроническим панкреатитом [4]. Этиология боли многофакторна, хотя считается, что протоковая гипертензия, вызванная камнями или стриктурами, является основной причиной боли у пациентов с хроническим панкреатитом [4-9].Камни поджелудочной железы могут быть удалены в попытке уменьшить боль. Кроме того, восстановление кровотока в протоке поджелудочной железы улучшает физиологическую функцию поджелудочной железы [10-12].

Обструкция протока поджелудочной железы из-за камней главного протока поджелудочной железы часто может быть устранена с помощью хирургических или эндоскопических методов или экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ЭУВЛ). Эндоскопическое удаление камней поджелудочной железы менее инвазивно по сравнению с хирургическим вмешательством, но с большей вероятностью будет успешным, когда конкремент небольшой и расположен только в главном протоке [13,14].В серии с длительным наблюдением хороший клинический исход зарегистрирован у двух третей пациентов, особенно у тех, у кого до лечения была кратковременная боль [15]. Из-за сложности лечения камней поджелудочной железы таких пациентов лучше всего лечить в крупных специализированных центрах.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Сок поджелудочной железы перенасыщен кальцием. Кальций удерживается в растворе HCO 3 , цитратом и белком поджелудочной железы (PSP), причем эти факторы ниже у больных хроническим панкреатитом [16].Алкоголь и хронический панкреатит снижают секрецию ПСП, что вызывает кристаллизацию и отложение карбоната кальция и образование камней [17]. Стриктуры панкреатического протока вызывают застой панкреатического сока и усиливают образование панкреатических камней. Гиперкальциемия может вызывать повышение уровня кальция в панкреатическом соке, что ускоряет образование камней поджелудочной железы у больных с гиперпаратиреозом. Кальций осаждается в виде CaCO 3 . Белковые внутрипротоковые преципитаты образуют мягкие камни и относительно легко удаляются эндоскопически.Небольшая часть камней имеет белковое ядро ​​и кальциевую оболочку.

ДИАГНОЗ

Обнаружение диффузных кальцинатов поджелудочной железы на обзорных снимках брюшной полости весьма специфично для хронического панкреатита. Очаговые кальцификации могут наблюдаться при кистозных и островково-клеточных опухолях поджелудочной железы и при кальцификациях перипанкреатических сосудов. Обычная рентгенограмма брюшной полости или исследования с барием могут выявить кальцификацию поджелудочной железы с признаками массы или без нее. Кальцификацию поджелудочной железы можно увидеть у 30% пациентов с хроническим панкреатитом на обзорной рентгенограмме брюшной полости [18].Ультразвуковое исследование выявляет расширенные протоки поджелудочной железы и камни, но оно ограничено, поскольку поджелудочная железа (особенно головка поджелудочной железы) не может быть адекватно визуализирована у некоторых пациентов из-за наличия газа в кишечнике или габитуса тела [2]. Появление новых методов визуализации, таких как компьютерная томография (КТ), улучшило возможность обнаружения кальцификации поджелудочной железы [19]. Преимущество специфической визуализации системы протоков с помощью эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) или магнитно-резонансной холангиопанкреатографии заключается в предоставлении детальных изображений системы протоков и камней поджелудочной железы.Расширение системы протоков выше по течению от камня указывает на гидростатический обструктивный эффект. Камни главного протока вызывают больший гидростатический эффект выше по течению, чем камни боковых ветвей, которые часто имеют небольшую паренхиму выше по течению.

ВЕДЕНИЕ

В прошлом лечение болезненных камней, закупоривающих главный проток поджелудочной железы, заключалось в хирургической боковой панкреатоеюноанастомозе и удалении камней из открытого протока. За последние 25 лет были разработаны эндоскопические методы удаления камней главного протока поджелудочной железы с использованием методов, аналогичных удалению камней желчных протоков.Простые камни могут быть извлечены с использованием различных эндоскопических методов, таких как подметание баллоном или корзинкой. Большие и вдавленные камни обычно требуют литотрипсии или хирургического вмешательства [20].

Многочисленные исследования показали, что удаление обструктивных камней из главного протока поджелудочной железы улучшает симптомы у большинства пациентов с хроническим панкреатитом [13,21]. В рандомизированных исследованиях эндоскопической и хирургической терапии хирургическое лечение показало лучшие результаты для долгосрочного уменьшения боли у пациентов с болезненным обструктивным хроническим панкреатитом [22,23].Тем не менее, эндоскопическая терапия может быть предпочтительнее из-за ее меньшей степени инвазивности, оставляя хирургическое вмешательство в качестве терапии второй линии для пациентов, у которых эндоскопическая терапия неэффективна. Эндоскопическая терапия может уменьшить, отсрочить или устранить потребность в хирургических процедурах и может предсказать ответ на хирургическое лечение [24,25]. Могут потребоваться адъювантные эндоскопические подходы, такие как сфинктеротомия поджелудочной железы, внутрипротоковая литотрипсия и расширение стриктуры протока поджелудочной железы. Обезболивание от всех видов лечения у пациентов с алкогольным панкреатитом плохое, если употребление алкоголя продолжается.

Медикаментозное лечение

Пероральные добавки ферментов поджелудочной железы, диета с низким содержанием жиров и анальгетики являются стандартным лечением пациентов с хроническим панкреатитом с камнями в протоках или без них. Эти методы лечения не влияют на размер камня или образование камней. Такие методы лечения направлены на снижение выработки панкреатического сока и гидростатического давления путем ингибирования высвобождения холецистокинина и, таким образом, ингибирования экзокринной паренхиматозной стимуляции [26]. Нет доступных лекарств для растворения камней.Триметадион, старый противосудорожный препарат, в некоторых случаях растворяет кальциевые камни поджелудочной железы [27, 28]. Однако из-за гепатотоксичности это лекарство не получило широкого применения. Таким образом, необходимы дальнейшие исследования.

Хирургия

Хирургическое удаление камней протока поджелудочной железы является методом лечения. Целями более простой операции являются удаление обструктивных конкрементов, декомпрессия закупоренных протоков и сохранение ткани поджелудочной железы, а также соседних органов. Решение о проведении операции у пациентов с камнями поджелудочной железы зависит от многих факторов, включая диаметр главного протока, наличие стриктур(ы) главного протока, сопутствующие псевдокисты, сопутствующие онкологические заболевания, сопутствующую дуоденальную или билиарную обструкцию, степень главного воздуховода по сравнению скамни боковых ответвлений протоков, тяжесть симптомов и переносимость операции. Операции делятся на следующие категории: резективные, декомпрессивные (дренирующие), денервативные и комбинированные. Этот краткий хирургический обзор будет посвящен только декомпрессивным или дренажным процедурам, наиболее распространенной из которых является латеральная панкреатикоеюноанастомоз (операция Puestow). Эта операция лучше всего подходит для пациентов с камнями в расширенном главном протоке поджелудочной железы (предпочтительно ≥ 8 мм), что позволяет анастомозировать слизистую оболочку. Одновременно можно лечить стриктуры главного панкреатического протока.

Недавний отчет показал, что модифицированная процедура Puestow эффективна для облегчения боли (-90%) и безопасна (5,7% осложнений) в течение 37-месячного наблюдения [29]. В двух проспективных исследованиях хирургическое вмешательство оказалось более эффективным по сравнению с эндоскопией при лечении болезненного хронического панкреатита (у многих также были камни) [22,23]. Это последнее исследование имело несколько ограничений. Очень высокая частота стриктур (84%) была отмечена в группе эндоскопии, и эти пациенты, вероятно, лечились неадекватным краткосрочным стентированием (медиана 27 недель).Недавно тот же автор сообщил о результатах 79-месячного наблюдения за той же группой пациентов [30]. В этом отчете 68% пациентов, пролеченных с помощью эндоскопии, нуждались в дополнительном дренаже по сравнению с 5% в хирургической группе ( p = 0,001). Более того, 47% пациентов в группе эндоскопии в конечном итоге подверглись хирургическому вмешательству. Кроме того, хирургическое лечение было лучше в отношении облегчения боли (80% против 38%; p = 0,042), а качество жизни и функция поджелудочной железы были сопоставимы. В целом, эти выводы можно применить к пациентам с камнями, расположенными за стриктурами.Пациенты с камнями в главном протоке поджелудочной железы без стриктур, как правило, успешно лечатся с помощью эндоскопии и/или ЭУВЛ. Хирургия часто считается терапией второй линии для пациентов, у которых эндоскопическая терапия неэффективна. Хирургическое дренирование связано со смертностью до 5%, а долгосрочный прогноз не столь хорош, поскольку боль может повториться у 50% пациентов в течение 5 лет после операции [31-33]. Даже если будет подтверждено превосходство хирургии с точки зрения облегчения боли у неотобранных пациентов, желателен промежуточный этап между анальгетиками и хирургией из-за недостатков хирургии, таких как инвазивность, стоимость и возможность рецидива боли даже после обширных хирургических вмешательств.

Эндоскопическое лечение

Привлекательной особенностью эндоскопических процедур является то, что они предлагают альтернативу хирургическому вмешательству. Целью эндоскопического лечения хронического болевого панкреатита с камнями протока поджелудочной железы является удаление конкрементов из протока, что устраняет обструкцию и устраняет боль [13,14,21,34]. Нехирургическое удаление обструктивных камней поджелудочной железы представляет собой сложную задачу. Эндоскопическое извлечение конкрементов из протока поджелудочной железы обычно сложнее, чем извлечение камней из желчных протоков, потому что камни поджелудочной железы, как правило, твердые и во многих случаях вдавливаются за стриктурами [13,35].Лучшими кандидатами для эндоскопического удаления являются камни главного протока головки или тела с расширением главного протока поджелудочной железы выше по течению. Приблизительно 50% камней поджелудочной железы могут быть эффективно удалены стандартными методами, включая эндоскопическую сфинктеротомию или извлечение камней только с помощью баллона, корзины и/или щипцов [13,35,36]. Добавление ESWL увеличивает показатели очистки до 60-90%. Пациенты с обширными камнями всей железы или камнями боковых протоков без расширения главного протока поджелудочной железы являются плохими кандидатами для эндоскопического удаления камней протока поджелудочной железы [37,38].

Сообщалось об обнадеживающих результатах краткосрочного и долгосрочного наблюдения (до 5 лет), свидетельствующих об уменьшении боли (77-100% и 54-86% соответственно) [15,37]. В большой серии из 1000 пациентов с хроническим панкреатитом, которым проводилось эндоскопическое лечение с длительным наблюдением, у 65% пациентов со стриктурами и/или камнями наблюдалось уменьшение боли после эндотерапии [39]. Другие сообщали об аналогичных исходах с частотой клинического улучшения примерно 70% [40]. Хотя в большинстве исследований предполагалось, что эндотерапия не улучшает функцию поджелудочной железы, одно исследование магнитно-резонансной холангиопанкреатографии с секретином показало, что экзокринная функция поджелудочной железы улучшается после эндоскопической терапии [41].

Эндоскопические методы включают сфинктеротомию поджелудочной железы, извлечение камней (с использованием баллонов, корзин или щипцов с крысиными зубами), установку стента и механическую литотрипсию [13,34,35,42]. Отчет о серии случаев (четыре случая) показал, что эндоскопическая баллонная дилатация (12-15 мм) отверстия поджелудочной железы после сфинктеротомии является безопасным методом, облегчающим удаление крупных рентгенопрозрачных камней из главного протока поджелудочной железы [43]. Необходимы дальнейшие исследования, прежде чем можно будет рекомендовать рутинное использование таких больших баллонов.Альтернативный метод состоит в том, чтобы раздробить большие камни на мелкие кусочки, чтобы их было легче извлечь через сосочек. Это можно сделать с помощью механической литотрипсии, внутрипротоковой электрогидравлической литотрипсии (ЭГЛ) и ЭУВЛ.

В нескольких исследованиях сообщалось, что рецидив боли чаще возникает при неполном удалении камня [44]. 46]. Напротив, в других исследованиях не сообщалось об отсутствии различий в частоте рецидивов боли между группами полного и неполного удаления [14,47]. В одном исследовании все пациенты, у которых возобновилась боль, имели внутрипротоковые камни поджелудочной железы, что позволяет предположить, что основной причиной рецидива боли являются рецидивирующие (или остаточные) камни поджелудочной железы [44].Отсутствие обезболивания, несмотря на адекватный клиренс камней панкреатического протока, указывает на другие механизмы боли у больных хроническим панкреатитом.

Сфинктеротомия поджелудочной железы

У большинства пациентов сфинктеротомия поджелудочной железы (с билиарной сфинктеротомией или без нее) через большой или малый сосочек выполняется для облегчения удаления камней поджелудочной железы. Это необходимо, так как большинство симптоматических камней уже не могут самопроизвольно пройти через интактный сосочек.Сфинктеротомия поджелудочной железы может быть выполнена разрезом иглой-ножом над направляющим стентом поджелудочной железы или сфинктеротомом тянущего типа, проведенным по проводнику. Риски панкреатической сфинктеротомии эквивалентны билиарной сфинктеротомии и включают ранние осложнения острого панкреатита (2-7%), кровотечения (0-2%), перфорации (< 1%) и поздние осложнения сфинктерного стеноза (до 10%). ) [48-50].

Баллоны, корзины и щипцы для извлечения

Эти устройства используются для извлечения или захвата камней из протоков поджелудочной железы для доставки камней, сладжа и мусора из системы протоков в просвет тонкой кишки.Экстракционные баллоны очень безопасны для использования во время ЭРХПГ [51]. В отличие от корзин для удаления камней, у экстракционных баллонов нет шансов застрять в протоке поджелудочной железы, потому что баллон можно просто сдуть [51]. Частота осложнений от такого использования баллона очень низкая. Самым большим ограничивающим фактором для воздушных шаров является их хрупкость (они ломаются при натягивании на камень с острыми краями) и невозможность удалить более крупные камни.

Камни, захваченные открытой корзиной, могут быть удалены путем извлечения корзины из протока и вытягивания камня в просвет тонкой кишки.Стандартные желчные корзины частично эффективны. Корзинки с камнями поджелудочной железы меньшего размера более эффективны, если просвет протока < 5 мм. Некоторые корзины можно использовать для принудительного дробления камней, процесс, известный как механическая литотрипсия [52]. Самым большим ограничением использования корзин является невозможность захвата камня в протоке диаметром < 6 мм. Корзины для извлечения камней связаны с большим риском осложнений, чем баллоны для извлечения. Хотя это редкость, корзинки для удаления камней могут застрять (защемиться) в протоках поджелудочной железы при захвате камня, который больше, чем нижний отдел протока.Для исправления этой ситуации использовались различные эндоскопические, ЭУВЛ, интервенционные радиологические и хирургические методы [53-56].

Пинцет «крысиный зуб» также можно использовать для захвата камней в дистальном отделе 1–2 см основного протока. Использование щипцов относительно безопасно по сравнению с корзинами; однако введение щипцов в проток поджелудочной железы может быть затруднено, что может привести к травме протока поджелудочной железы.

Расширение и стентирование стриктур протоков поджелудочной железы

Расширение стриктур может потребоваться для облегчения удаления камней или установки стента ().Доброкачественные стриктуры главного протока поджелудочной железы обычно возникают из-за воспаления и фиброза вокруг главного протока поджелудочной железы. Стриктуры высокой степени требуют дилатации перед установкой эндопротеза. Перед стентированием или расширением стриктуры с помощью баллона или дилатационного катетера необходимо провести проводник выше по течению через сужение. Стриктуры протока поджелудочной железы вследствие хронического панкреатита часто имеют плотный фиброз; таким образом, простая баллонная дилатация сама по себе обычно не приводит к удовлетворительному долгосрочному ответу.Поэтому при доброкачественной стриктуре главного протока поджелудочной железы обычно устанавливают один или несколько пластиковых стентов. Были проведены ограниченные испытания с использованием металлических стентов при доброкачественных стриктурах протока поджелудочной железы [57, 58]. Целью стентирования является постепенное расширение стриктуры в течение 6-12 месяцев с помощью более крупных стентов до тех пор, пока сужение стриктуры не исчезнет, ​​что требует от трех до пяти сеансов ЭРХПГ. Оптимальная продолжительность установки стента, количество и диаметр стента, а также степень баллонной дилатации точно не известны.Легкий панкреатит после стентирования возникает у 5-10% больных. Поздние осложнения в основном связаны с миграцией и окклюзией стента, которые проявляются болью, панкреатитом или инфекцией [12]. Кроме того, стенты протоков поджелудочной железы могут вызывать изменения протоков рядом со стриктурой; однако эти изменения могут улучшиться со временем [59,60]. Необходимы дальнейшие исследования с покрытыми и непокрытыми металлическими стентами.

Эндоскопическое удаление камней главного протока поджелудочной железы через малый сосочек. (A) Панкреатограмма через большой сосочек показывает закупорку главного протока поджелудочной железы, что свидетельствует о разделении поджелудочной железы.(B) Стриктура панкреатического протока (стрелка) и множественные дефекты наполнения (стрелки) наблюдались в главном панкреатическом протоке. (C) Эта стриктура была расширена с помощью контролируемого радиального баллона после сфинктеротомии поджелудочной железы. Талия (стрелка) расширяющегося баллона. (D) После полного удаления камня дефекта наполнения главного протока поджелудочной железы не наблюдалось. Сохранялась стриктура протока поджелудочной железы, которую лечили стентированием поджелудочной железы.

Внутрипротоковая механическая литотрипсия

Механическая литотрипсия с использованием механического литотриптора, работающего через эндоскоп, технически сложна и имеет ограниченный успех при больших конкрементах поджелудочной железы, особенно когда захват камней затруднен [61].Данные о механической литотрипсии камней протоков поджелудочной железы ограничены, но предполагают, что эта процедура выполняется редко и несет повышенный риск осложнений по сравнению с литотрипсией камней желчных протоков [61]. Частота осложнений при механической литотрипсии поджелудочной железы в три раза выше, чем при механической литотрипсии желчевыводящих путей [52]. Наиболее частым осложнением является защемление/сломанная корзина (87%) из-за твердых камней [52]. Встречаются также острый панкреатит и разрыв протока поджелудочной железы.Мы используем этот метод только для захваченной корзины во время стандартной экстракции.

EHL

Имеется немного данных относительно внутрипротоковой EHL для фрагментации камней в протоках поджелудочной железы [62], которые должны выполняться под прямым контролем с помощью панкреатоскопа через специализированную эндоскопическую систему «мать-дочь». Преимущество EHL заключается в доставке высокой энергии в плотно сфокусированную область камня. Подаваемая высокая энергия несет в себе риск повреждения протока, включая перфорацию, если она направлена ​​на стенку протока [63].Мы использовали панкреатоскоп «SpyGlass» для лечения двух пациентов (неопубликованные данные). Необходимы дальнейшие исследования.

ЭУВЛ

С применением ЭУВЛ для фрагментации достигнут значительный прогресс в удалении камней из протоков поджелудочной железы. После фрагментации кусочки камня могут выйти спонтанно или с помощью методов ЭРХПГ. ЭУВЛ использовалась для облегчения удаления камней из протоков поджелудочной железы во время ЭРХПГ (20). В некоторых исследованиях сообщалось о высоких показателях успешного удаления камней с помощью ЭУВЛ, в то время как в других были получены менее впечатляющие результаты [14,32].ЭУВЛ решает проблему размера камней за счет фрагментации камней и уменьшения каменной массы, что облегчает эндоскопическую очистку протока [24, 64, 65]. ESWL, которая работает путем концентрации сфокусированных ударных волн на камнях, впервые была использована в области гастроэнтерологии Sauerbruch et al. [66,67] для фрагментации камней желчного пузыря и позднее применялся для камней протоков поджелудочной железы. Рентгеноконтрастные камни легко выявляются с помощью ЭУВЛ под рентгеноскопией; Рентгенопрозрачные камни могут быть удалены с помощью ударно-волновой литотрипсии под ультразвуковым контролем или путем введения контраста через назопанкреатический катетер.ЭУВЛ камней главного протока поджелудочной железы в значительной степени считается дополнением к эндоскопическим методам удаления камней, но даже была предложена в качестве возможного лечения первой линии [6, 15, 68, 69].

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ) для облегчения удаления камней из протоков поджелудочной железы. (A) Два кальцификации поджелудочной железы (стрелки) видны на обычном снимке. (Б) В главном протоке поджелудочной железы наблюдались два дефекта наполнения (стрелки), которые было трудно удалить из-за их большого размера.(C) Рентгеноконтрастные камни рядом со стентом поджелудочной железы были успешно фрагментированы после ЭУВЛ. (D) Фрагментированные камни поджелудочной железы удаляются путем подметания с помощью извлекающего баллона.

Ранние сообщения об ЭУВЛ при обструкции камнями протока поджелудочной железы описывают высокую степень технической и клинической эффективности [42,46,47]. Недавний большой обзор литературы по ЭУВЛ показал, что ЭУВЛ приводит к полному очищению протоков у 50% пациентов [65]. Показатели полного удаления различаются в зависимости от учреждения.Эти различия могут быть связаны с типом используемого литотриптора, установленной мощностью, количеством разрядов, количеством сеансов лечения и различиями в определении полного удаления камней поджелудочной железы между учреждениями. Наша группа предварительно сообщила о фрагментации камней главного протока поджелудочной железы с помощью внутривенного секретина путем создания заполненного жидкостью пространства по окружности камней и вымывания фрагментов камней во время ЭУВЛ [70]. В этом отчете секретин показал значительно более высокую скорость полного удаления камней из главного протока поджелудочной железы.Длительные последующие исследования показали, что ЭУВЛ в сочетании с эндоскопическим дренированием протока поджелудочной железы уменьшает боль и позволяет избежать хирургического вмешательства примерно у двух третей пациентов [15,68]. В рандомизированном исследовании, сравнивавшем ответ только на ЭУВЛ (n = 26) и после ЭУВЛ в сочетании с эндоскопией (n = 29), исследователи пришли к выводу, что ЭУВЛ в отдельности является безопасным, эффективным и предпочтительным методом лечения для отдельных пациентов [69]. Предлагаемый нами общий подход к ведению пациентов с камнями протоков поджелудочной железы резюмирован в .

Предлагаемый нами алгоритм для пациентов с камнями протоков поджелудочной железы. ЭРХПГ — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография; ЭУВЛ, экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия; КТ, компьютерная томография.

ЭУВЛ — относительно безопасный метод [69]. Незначительные осложнения ЭУВЛ включают ушибы кожи или двенадцатиперстной кишки, обострение панкреатита, легкий дискомфорт в животе и бессимптомную гиперамилаземию. Об остром панкреатите, связанном с ЭУВЛ, сообщалось у 6,3-12,5% пациентов после ЭУВЛ «только» для лечения кальцифицированного хронического панкреатита [6,71].О серьезных осложнениях после ЭУВЛ сообщалось менее чем у 1% пациентов [72]. Мы наблюдали одного больного с субкапсулярной гематомой правой почки. Это лечение часто болезненно и требует общей анестезии или больших доз анальгетиков. В одном исследовании сообщалось, что эпидуральная анестезия обеспечивает эффективную анальгезию при этих процедурах [73].

ЭУВЛ при камнях протоков поджелудочной железы проводится в Южной Корее, хотя количество публикаций ограничено. Экономическая эффективность должна учитываться при общем управлении.

Границы | Молекулярные механизмы образования камней поджелудочной железы при хроническом панкреатите

Введение

Хронический панкреатит (ХП) представляет собой прогрессирующее воспалительное заболевание поджелудочной железы, характеризующееся экзокринной и эндокринной дисфункцией поджелудочной железы в результате повреждения ткани, вызванного воспалением. Экзокринная железа поджелудочной железы состоит из двух типов клеток: клеток протоков и ацинарных клеток. Клетки протока выделяют жидкость и HCO3- для нейтрализации желудочной кислоты из желудка.Ацинарные клетки выделяют пищеварительные ферменты, необходимые для переваривания пищи. Независимо от причины панкреатита секреция HCO3 и пищеварительных ферментов более или менее нарушена при всех формах хронического панкреатита.

Для диагностики ХП (Homma et al., 1997) необходимо показать воспаление и разрушение железы; однако часто бывает трудно получить ткани поджелудочной железы из-за анатомии железы, за исключением случаев резекции поджелудочной железы по поводу злокачественных опухолей.Еще один способ диагностировать ХП — выявить внешнесекреторную дисфункцию поджелудочной железы. Дисфункция протоков поджелудочной железы, особенно низкая концентрация HCO3- в панкреатическом соке, является наиболее важной находкой для диагностики ХП с легкой или умеренной экзокринной дисфункцией, поскольку нарушение протоковой секреции HCO3- является одним из самых ранних дефектов при ХП (Freedman). , 1998). Для оценки экзокринной функции секретиновый тест был единственным надежным тестом, который может непосредственно измерить функцию протоков поджелудочной железы (Ko et al., 2010) и ацинарные клетки функционируют раздельно; однако функционально диагностировать легкую или умеренную ХП стало невозможно, поскольку тест на секретин больше не доступен в Японии из-за отсутствия секретина клинической степени чистоты. По этой причине наличие камней протоков поджелудочной железы стало наиболее надежным диагностическим критерием хронического панкреатита.

Считается, что камни поджелудочной железы сначала формируются как белковые пробки в протоках поджелудочной железы при ХП (Freedman, 1998). Однако подробные молекулярные механизмы образования камней поджелудочной железы в протоках поджелудочной железы при ХП до сих пор остаются неясными.В предыдущих исследованиях при выяснении молекулярных механизмов аберрантного транспорта HCO3- в протоках поджелудочной железы при хроническом панкреатите мы обнаружили, что хлоридный канал трансмембранного регулятора проводимости при муковисцидозе (CFTR), который играет центральную роль в транспорте HCO3- в протоках поджелудочной железы, в значительной степени неправильно локализован в цитоплазме клеток протоков поджелудочной железы при аутоиммунном панкреатите (Ko et al., 2010). Поскольку цитоплазматическая неправильная локализация CFTR наблюдалась при всех других формах ХП (т.э., алкогольная, идиопатическая или обструктивная), мы пришли к выводу, что неправильная локализация CFTR является причиной дисфункции протоков поджелудочной железы и последующего образования камней поджелудочной железы. Это мнение было дополнительно подтверждено наблюдением, что кортикостероиды, сильнодействующие противовоспалительные препараты, нормализуют локализацию CFTR от цитоплазмы клеток протоков поджелудочной железы до собственно апикальной плазматической мембраны и впоследствии восстанавливают аберрантную секрецию HCO3- поджелудочной железы.

В этой статье мы предполагаем, что цитоплазматическая неправильная локализация CFTR в клетках протоков поджелудочной железы является причиной образования камней поджелудочной железы при хроническом панкреатите.В настоящее время стероидная терапия аутоиммунного панкреатита является единственной признанной терапией для восстановления нарушенной функции протоков поджелудочной железы. Возможно, дисфункцию протоков поджелудочной железы, наблюдаемую при алкогольном или идиопатическом панкреатите, также можно вылечить с помощью лечения кортикостероидами. Определенно необходимы дальнейшие исследования для выяснения этих важных вопросов в лечении хронического панкреатита.

HCO3- Секреция клеток протока поджелудочной железы нарушена при хроническом панкреатите

Нормальная поджелудочная железа выделяет самую щелочную жидкость среди экзокринных органов человека (максимальная концентрация HCO3- в панкреатическом соке около 140 мМ, pH ~8.5) для нейтрализации кислоты из желудка (Steward et al., 2005). В протоках поджелудочной железы при хроническом панкреатите, как известно, нарушается ощелачивание панкреатического сока, что приводит к низкому рН секретируемой жидкости. Однако точные молекулярные механизмы дисфункции протоков поджелудочной железы оставались неясными.

На рис. 1 показаны внешнесекреторные функции поджелудочной железы у больных алкогольным хроническим панкреатитом. Объем жидкости поджелудочной железы (V: нижняя граница нормы, 183 мл/ч), максимальная концентрация бикарбоната (МБК) в панкреатическом соке (нижняя граница нормы, 80 мэкв/л) и общий выход амилазы (AO: нижняя граница нормы, 99 000 ед/ч), все были поражены алкогольным хроническим панкреатитом.При тяжелой форме хронического панкреатита нарушаются все три фактора. В ряде случаев при легких и среднетяжелых формах хронического панкреатита объем жидкости и АО могут оставаться в пределах нормы; однако секреция HCO3- часто нарушается даже при легкой форме заболевания. Поэтому прямое измерение максимальной концентрации HCO3- в соке поджелудочной железы было очень ценным для диагностики легких или умеренных форм ХП, когда был доступен секретиновый тест.

Рис. 1.Экзокринные функции поджелудочной железы нарушаются при хроническом панкреатите . Экзокринную функцию поджелудочной железы у больных алкогольным хроническим панкреатитом оценивали с помощью канонического секретин-стимулированного теста экзокринной функции. Объем жидкости поджелудочной железы (нижняя граница нормы, 183 мл/ч), максимальная концентрация бикарбоната (HCO3-) в панкреатическом соке (MBC: нижняя граница нормы, 80 мэкв/л) и общий выход амилазы (AO: нижняя граница нормы). , 99 000 ЕД/ч), были нарушены у большинства пациентов с хроническим панкреатитом (Ko et al., 2010).

Молекулярный механизм секреции HCO3 поджелудочной железой нормальными клетками протоков

Эпителий протоков поджелудочной железы способен секретировать HCO3- в концентрации около 140 мМ (Steward et al., 2005). Молекулярные механизмы того, как эпителий панкреатического протока секретирует такую ​​высокую концентрацию HCO3-, давно изучены (рис. 2). Первичная жидкость, богатая пищеварительными ферментами, секретируемая ацинарными клетками поджелудочной железы, содержит около 24 мМ HCO3-. Пищеварительный гормон секретин секретировался эндокринными клетками двенадцатиперстной кишки, когда эти клетки стимулировались желудочной кислотой из желудка.Секретин связывается со своим рецептором на базолатеральной мембране клеток протока поджелудочной железы. Повышение уровня внутриклеточного циклического АМФ стимулирует хлоридный канал CFTR, расположенный на апикальной плазматической мембране клеток малого протока поджелудочной железы. Ионы Cl проходят через хлоридный канал CFTR в просветное пространство протоков поджелудочной железы. HCO3- секретировался клетками протоков поджелудочной железы в обмен на поглощение Cl электрогенным анионообменником, переносчиками SLC26, экспрессируемыми также на апикальной плазматической мембране протоков поджелудочной железы (Ko et al., 2002, 2004; Сонг и др., 2012). Когда концентрация Cl в соке становится достаточно низкой, HCO3- секретируется в просвет протоков поджелудочной железы через хлоридные каналы CFTR (Ishiguro et al., 2009).

Рисунок 2. Предполагаемый клеточный механизм секреции ионов и жидкости эпителием протоков поджелудочной железы . Первичная жидкость, выделяемая ацинарными клетками, содержит большое количество пищеварительных ферментов и 24 мМ HCO3-. Внутриклеточный HCO3- покидает клетку в обмен на Cl , опосредованный анионообменниками SLC26.Cl поступает в просвет через секретин-стимулируемый канал Cl , трансмембранный регулятор проводимости при муковисцидозе (CFTR). Для движения жидкости через эпителий водные каналы аквапорина (AQP) присутствуют как в апикальной, так и в базолатеральной мембранах более мелких протоков крысы (Furuya et al., 2002) и поджелудочной железы человека (Burghardt et al., 2003). PKA, протеинкиназа А; pNBC1, панкреатический котранспортер1 бикарбоната натрия; NHE1, натриевый протонообменник1.

CFTR Хлоридный канал неправильно локализован в цитоплазме протоков поджелудочной железы при хроническом панкреатите

Хорошо известно, что при ХП снижается концентрация HCO3- в соке поджелудочной железы (Braganza et al., 2011). Однако в предыдущих исследованиях было неясно, почему концентрация HCO3- в панкреатическом соке при ХП низкая. Было показано, что CFTR играет ключевую роль в секреции HCO3- в клетках протоков поджелудочной железы. Таким образом, разумно рассмотреть, нарушена ли экспрессия CFTR в клетках протоков поджелудочной железы у пациентов с хроническим панкреатитом. С этой целью мы исследовали иммунолокализацию CFTR у этих пациентов. В нормальной поджелудочной железе CFTR экспрессируется исключительно на плазматической мембране мелких протоков поджелудочной железы (рис. 3).Однако при хроническом панкреатите перенос CFTR в значительной степени нарушен, и белок в значительной степени сохраняется в цитоплазме протоков поджелудочной железы (рис. 3). CFTR играет центральную роль в секреции HCO3- клетками протоков поджелудочной железы; следовательно, сниженная экспрессия CFTR на апикальной мембране протоков поджелудочной железы должна приводить к низкой концентрации HCO3-, наблюдаемой при CP (Ko et al., 2011).

Рисунок 3. Иммнолокализация CFTR в поджелудочной железе при нормальном и хроническом панкреатите .У здоровых людей хлоридный канал CFTR локализован исключительно в апикальной плазматической мембране малых протоков поджелудочной железы (левая панель). Напротив, хлоридный канал CFTR в значительной степени сохраняется в цитоплазме протоков поджелудочной железы и не транспортируется в надлежащий апикальный домен плазматической мембраны при алкогольном хроническом панкреатите (правая панель; модифицировано из Freedman, 1998).

Стероидная терапия нормализует цитоплазматическую дислокализацию CFTR в апикальной плазматической мембране клеток протока поджелудочной железы при аутоиммунном панкреатите и восстанавливает аберрантную секрецию HCO3- при хроническом панкреатите

Аутоиммунный панкреатит является одной из форм хронического панкреатита.Предполагается, что его патогенезом является аутоиммунитет (Yoshida et al., 1995). В большинстве случаев сообщалось о тяжелой экзокринной недостаточности (Ito et al., 2007; Frulloni et al., 2010; Ko et al., 2010). Стероидная терапия уменьшает отек железы и сужение основных протоков поджелудочной железы, а также снижает уровни сывороточного гамма-глобулина и иммуноглобулина G подтипа 4 (IgG4).

Для дальнейшего выяснения роли неправильной локализации CFTR в аберрантной протоковой секреции HCO3- при хроническом панкреатите мы исследовали гистологию (Mizuno et al., 2009) и внешнесекреторных функций больных аутоиммунным панкреатитом на момент постановки диагноза и через 3 мес после поддерживающей стероидной терапии (Ko et al., 2010). При аутоиммунном панкреатите концентрация HCO3- в соке поджелудочной железы заметно снижается до начала лечения, а также при других формах ХП (рис. 4), тогда как 3-месячная стероидная терапия восстанавливала неправильную локализацию CFTR на соответствующей апикальной плазматической мембране и значительно улучшала концентрация HCO3- в панкреатическом соке (рис. 4).Эти данные показывают, что неправильная локализация CFTR является прямой причиной низкой концентрации HCO3- в панкреатическом соке и что лечение стероидами восстанавливает как локализацию CFTR, так и концентрацию HCO3- в панкреатическом соке при аутоиммунном панкреатите.

Рисунок 4. Влияние кортикостероидов на локализацию CFTR и дисфункцию протоков поджелудочной железы при аутоиммунном панкреатите . Нижняя панель показывает изменения концентрации HCO3- в панкреатическом соке при лечении аутоиммунного панкреатита кортикостероидами.Концентрация HCO3- в панкреатическом соке до начала лечения была достаточно низкой. Однако 3-месячное лечение кортикостероидами достоверно повышало концентрацию HCO3- в панкреатическом соке при аутоиммунном панкреатите. На верхней панели показаны изменения иммунолокализации CFTR в протоках поджелудочной железы человека (с изменениями по Freedman, 1998). Большая часть белков CFTR сохранялась в цитоплазме мелких протоков поджелудочной железы и не транспортировалась в соответствующий апикальный домен плазматической мембраны (слева).Три месяца лечения кортикостероидами полностью скорректировали локализацию МВТР от цитоплазмы протоков поджелудочной железы до апикальной мембраны (справа).

Дисфункция протоков поджелудочной железы не восстанавливается спонтанно при хроническом алкогольном панкреатите

Мы показали, что неправильная локализация CFTR в цитоплазме протоков поджелудочной железы является возможной причиной низкой концентрации HCO3- в панкреатическом соке при хроническом панкреатите. Если этот предполагаемый молекулярный механизм верен, можно предположить, что перенацеливание CFTR на апикальную плазматическую мембрану с помощью специфического противовоспалительного лечения восстановит секрецию HCO3- поджелудочной железой при хроническом панкреатите и предотвратит образование камней поджелудочной железы при хроническом панкреатите.Таким образом, мы затем исследовали концентрации HCO3- в соке 18 пациентов с хроническим алкогольным панкреатитом, чтобы увидеть, спонтанно ли восстанавливается дисфункция протоков поджелудочной железы (рис. 5). Как показано на рисунке 5, период наблюдения в течение 1 года не повлиял на концентрацию HCO3- в соке поджелудочной железы при хроническом алкогольном панкреатите без активной противовоспалительной терапии, что указывает на то, что дисфункция протоков поджелудочной железы не улучшается спонтанно при хроническом панкреатите.

Рисунок 5.HCO3-секреторный дефект не восстанавливается спонтанно при алкогольном панкреатите . Секретин-стимулированный экзокринный тест поджелудочной железы показывает, что 1-летний интервал не влияет на HCO3-секреторный дефект при алкогольном хроническом панкреатите.

Предполагаемый молекулярный механизм образования камней поджелудочной железы при хроническом панкреатите

На рис. 6 показаны возможные стадии/механизмы образования камней поджелудочной железы при хроническом панкреатите.

Этап 1: Хроническое воспаление в поджелудочной железе возникло из-за питья, образования камней в желчном пузыре или аутоиммунных механизмов.

Этап 2: транспортировка мембранных белков, таких как CFTR, нарушена, и белки неправильно локализованы в цитоплазме протоков поджелудочной железы.

Этап 3: Снижение экспрессии CFTR на плазматической мембране приводит к снижению концентрации HCO3- в панкреатическом соке.

Этап 4: Снижение секреции HCO3- приводит к дальнейшему снижению pH и объема жидкости, выделяемой протоками поджелудочной железы.

Шаг 5: Низкий объем жидкости может привести к осаждению пищеварительных ферментов в жидкости поджелудочной железы и образованию белковых пробок в протоках поджелудочной железы при хроническом панкреатите.

Этап 6: Белковые пробки, образующиеся в протоках поджелудочной железы, нарушают отток панкреатического сока, белковые пробки кальцифицируются.

Шаг 7: Белковые пробки и камни поджелудочной железы препятствуют дальнейшему оттоку панкреатического сока и вызывают обструктивный панкреатит. Обструктивный панкреатит, вызванный белковыми пробками и камнями в протоках поджелудочной железы, усугубляет цитоплазматическую неправильную локализацию CFTR, а затем ставит под угрозу дисфункцию протоков поджелудочной железы.

Рисунок 6.Предполагаемые клеточные механизмы образования камней поджелудочной железы при хроническом панкреатите .

Выводы

Обширные исследования выявили молекулярные механизмы секреции ионов и жидкости при физиологическом и патологическом состоянии (хронический панкреатит) поджелудочной железы. Цитоплазматическая неправильная локализация хлоридного канала CFTR приводит к аберрантной секреции HCO3- из протоков поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Тем не менее не существует лекарства от дисфункции протоков поджелудочной железы при ХП, такой как алкогольный или идиопатический панкреатит.Тем не менее, мы впервые обнаружили, что дисфункция протоков поджелудочной железы у пациентов с аутоиммунным панкреатитом была частично устранена при лечении кортикостероидами. Дальнейшие исследования по изучению влияния противовоспалительного режима на дисфункцию протоков поджелудочной железы при других формах ХП должны в конечном итоге привести к установлению лечения хронического панкреатита.

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Ссылки

Burghardt, B., Elkaer, M.L., Kwon, T.H., Racz, G.Z., Varga, G., Steward, M.C., et al. (2003). Распределение аквапориновых водных каналов AQP1 и AQP5 в протоковой системе поджелудочной железы человека. Гут 52, 1008–1016.

Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полнотекстовая перекрестная ссылка

Фридман, С. Д. (1998). Новые концепции в понимании патофизиологии хронического панкреатита. Междунар. Дж. Панкреатол. 24, 1–8.

Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст

Фруллони Л., Скаттолини К., Кацотурчи А.М., Амодио А., Габбриелли А., Замбони Г. и др. (2010). Экзокринная и эндокринная функция поджелудочной железы у 21 больного аутоиммунным панкреатитом до и после лечения стероидами. Панкреатология 10, 129–133.

Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полнотекстовая перекрестная ссылка

Фуруя С., Нарусэ С., Ко С.Б., Исигуро Х., Йошикава Т. и Хаякава Т. (2002). Распределение аквапорина 1 в системе протоков поджелудочной железы крыс исследовали с помощью световой и электронно-микроскопической иммуногистохимии. Рез. клеточной ткани. 308, 75–86.

Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полнотекстовая перекрестная ссылка

Исигуро Х., Стюард М., Нарусэ С., Ко С., Гото Х., Кейс Р. и др. (2009). CFTR функционирует как бикарбонатный канал в клетках протоков поджелудочной железы. J. Общая физиол. 133, 315–341.

Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полнотекстовая перекрестная ссылка

Ито, Т., Кавабе, К., Арита, Ю., Хисано, Т., Игараси, Х., Фунакоши, А., и др. (2007). Оценка эндокринной и экзокринной функции поджелудочной железы у больных аутоиммунным панкреатитом. Поджелудочная железа 34, 254–259.

Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полнотекстовая перекрестная ссылка

Ко С., Мизуно Н., Ятабэ Ю., Йошикава Т., Исигуро Х., Ямамото, А., и др. (2010). Кортикостероиды корректируют аберрантную локализацию CFTR в протоке и регенерируют ацинарные клетки при аутоиммунном панкреатите. Гастроэнтерология 138, 1988–2084.

Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полнотекстовая перекрестная ссылка

Ко, С., Щейников, Н., Чой, Дж., Луо, X., Ишибаши, К., Томас, П., и соавт. (2002). Молекулярный механизм аберрантного CFTR-зависимого транспорта HCO3- при муковисцидозе. EMBO J. 21, 5662–5734.

Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полнотекстовая перекрестная ссылка

Ко С., Ямамото А., Адзума С., Сонг Х., Камимура К., Накакуки М. и др. (2011). Эффекты молчания гена CFTR с помощью siRNA или люминального применения активатора CFTR на секрецию жидкости клетками протока поджелудочной железы морской свинки. Биохим. Биофиз. Рез. коммун. 410, 904–913.

Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полнотекстовая перекрестная ссылка

Ко, С., Цзэн, В., Dorwart, M., Luo, X., Kim, K., Millen, L., et al. (2004). Включение CFTR доменом STAS транспортеров SLC26. Нац. Клеточная биол. 6, 343–393.

Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полнотекстовая перекрестная ссылка

Мизуно Н., Бхатиа В., Хосода В., Саваки А., Хоки Н., Хара К. и др. (2009). Гистологический диагноз аутоиммунного панкреатита с использованием биопсии ствола под контролем EUS: сравнительное исследование с EUS-FNA. Дж. Гастроэнтерол. 44, 742–792.

Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полнотекстовая перекрестная ссылка

Song, Y., Yamamoto, A., Steward, M.C., Ko, S.B., Stewart, A.K., Soleimani, M., et al. (2012). Делеция Slc26a6 изменяет стехиометрию апикального обмена Cl HCO 3 в протоке поджелудочной железы мыши. утра. J. Physiol., Cell Physiol. 303, C815–C824.

Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полнотекстовая перекрестная ссылка

Ёсида, К., Токи Ф., Такеучи Т., Ватанабэ С., Ширатори К. и Хаяши Н. (1995). Хронический панкреатит, вызванный аутоиммунной аномалией. Предложение концепции аутоиммунного панкреатита. Коп. Дис. науч. 40, 1561–1568.

Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полнотекстовая перекрестная ссылка

Могут ли камни в желчном пузыре вызывать острый панкреатит?

  • Телем Д.А., Боуман К., Хван Дж., Чин Э.Х., Нгуен С.К., Дивино К.М. Селективное ведение больных острым билиарным панкреатитом. J Gastrointest Surg . 13 декабря 2009 г. (12): 2183-8. [Медлайн].

  • Бэнкс П.А., Боллен Т.Л., Дервенис С. и др. для Рабочей группы по классификации острого панкреатита. Классификация острого панкреатита-2012: пересмотр классификации Атланты и определений на международном уровне. Гут . 2013 янв. 62(1):102-11. [Медлайн].

  • Haydock MD, Mittal A, van den Heever M, et al, для Сети поджелудочной железы Новой Зеландии.Национальное исследование инфузионной терапии при остром панкреатите: современная практика не имеет надежной доказательной базы. Мир J Surg . 2013 37 октября (10): 2428-35. [Медлайн].

  • Ай Х, Цянь Х, Пан В и др. Чрескожное дренирование под контролем УЗИ может снизить смертность от тяжелого острого панкреатита. J Гастроэнтерол . 2010. 45(1):77-85. [Медлайн].

  • Li H, Qian Z, Liu Z, Liu X, Han X, Kang H. Факторы риска и исход острой почечной недостаточности у пациентов с тяжелым острым панкреатитом. J Критический уход . 2010 25 июня (2): 225-9. [Медлайн].

  • Whitcomb DC, Yadav D, Adam S, et al, для Североамериканской исследовательской группы поджелудочной железы. Многоцентровый подход к рецидивирующему острому и хроническому панкреатиту в США: Североамериканское исследование панкреатита 2 (NAPS2). Панкреатология . 2008. 8(4-5):520-31. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Elmunzer BJ, Scheiman JM, Lehman GA и др. для Американского кооператива по исследованию результатов в эндоскопии (USCORE).Рандомизированное исследование ректального индометацина для предотвращения панкреатита после ЭРХПГ. N Английский J Med . 2012 12 апреля. 366(15):1414-22. [Медлайн].

  • Камисава Т., Фуната Н., Хаяши Ю. и др. Новая клинико-патологическая форма аутоиммунного заболевания, связанного с IgG4. J Гастроэнтерол . 2003. 38(10):982-4. [Медлайн].

  • Yadav D, Lowenfels AB. Эпидемиология панкреатита и рака поджелудочной железы. Гастроэнтерология . 2013 июнь.144(6):1252-61. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Пири А.Ф., Деллон Э.С., Лунд Дж. и др. Бремя желудочно-кишечных заболеваний в США: обновление 2012 г. Гастроэнтерология . 2012 ноябрь 143(5):1179-1187.e3. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Singla A, Csikesz NG, Simons JP, et al. Объем национальных больниц при остром панкреатите: анализ общенациональной выборки стационарных больных за 1998–2006 гг. HPB (Оксфорд) . 2009 11 августа (5): 391-7. [Медлайн].[Полный текст].

  • Кришна С.Г., Камбой А.К., Харт П.А., Хинтон А., Конвелл Д.Л. Меняющаяся эпидемиология госпитализаций при остром панкреатите: десятилетние тенденции и влияние хронического панкреатита. Поджелудочная железа . 2017 Апрель 46 (4): 482-8. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Банки Пенсильвания. Эпидемиология, естественное течение и предикторы исхода заболевания при остром и хроническом панкреатите. Гастроинтест Эндоск . 2002 г., декабрь 56 (6 доп.): S226-30.[Медлайн].

  • Моринвиль В.Д., Бармада М.М., Лоу М.Э. Рост заболеваемости острым панкреатитом в американском педиатрическом центре третичной медицинской помощи: несет ли ответственность за это повышение осведомленности врачей? Поджелудочная железа . 2010 39 января (1): 5-8. [Медлайн].

  • Ахтар А.Дж., Шахин М. Экстрапанкреатические проявления острого панкреатита у афроамериканцев и латиноамериканцев. Поджелудочная железа . 2004 г. 29 ноября (4): 291-7. [Медлайн].

  • Huh JH, Jeon H, Park SM и др.Сахарный диабет связан со смертностью при остром панкреатите. Дж Клин Гастроэнтерол . 2018 фев. 52(2):178-83. [Медлайн].

  • Уиткомб, округ Колумбия. Клиническая практика. Острый панкреатит. N Английский J Med . 2006 г., 18 мая. 354(20):2142-50. [Медлайн].

  • Суппия А., Мальде Д., Араб Т. и др. Прогностическое значение соотношения нейтрофилов и лимфоцитов (NLR) при остром панкреатите: определение оптимального NLR. J Gastrointest Surg .2013 17 апреля (4): 675-81. [Медлайн].

  • Миколашевич И., Орлич Л., Поропат Г. и др. Неалкогольная жировая дистрофия печени и тяжесть течения острого панкреатита. Европейско-медицинский интерн . 2017 март 38:73-8. [Медлайн].

  • Kothari S, Kalinowski M, Kobeszko M, Almouradi T. Компьютерная томография в диагностике острого неосложненного панкреатита: полезность против затрат. World J Гастроэнтерол . 2019 7 марта. 25(9):1080-7.[Медлайн]. [Полный текст].

  • Имамура Ю., Хирота М., Ида С. и др. Значение степени почечной каймы на компьютерной томографии в оценке тяжести острого панкреатита. Поджелудочная железа . 2010 39 января (1): 41-6. [Медлайн].

  • Бальтазар Э.Дж., Рэнсон Дж.Х., Найдич Д.П., Мегибов А.Дж., Каккавале Р., Купер М.М. Острый панкреатит: прогностическое значение КТ. Радиология . 1985 г., сентябрь 156(3):767-72. [Медлайн].

  • Бальтазар Э.Дж., Робинсон Д.Л., Мегибов А.Дж., Рэнсон Д.Х.Острый панкреатит: значение КТ в установлении прогноза. Радиология . 1990 фев. 174(2):331-6. [Медлайн].

  • Бальтазар Э.Дж. Стадирование острого панкреатита. Радиол Клин Норт Ам . 2002 г., декабрь 40 (6): 1199-209. [Медлайн].

  • Бадалов Н., Теннер С., Бейли Дж. Профилактика, распознавание и лечение панкреатита после ЭРХПГ. JOP . 2009 9 марта. 10(2):88-97. [Медлайн].

  • Тестони П.А., Мариани А., Джуссани А. и др. для SEIFRED Group.Факторы риска панкреатита после ERCP в центрах с большим и малым объемом, а также среди опытных и неэкспертных операторов: проспективное многоцентровое исследование. Am J Гастроэнтерол . 2010 авг. 105(8):1753-61. [Медлайн].

  • Парихар В., Риджуэй П.Ф., Конлон К.С., Хаггетт М., Райан Б.М. Роль эндоскопических вмешательств в лечении воспалительных скоплений жидкости поджелудочной железы. Eur J Гастроэнтерол Гепатол . 2017 29 апреля (4): 371-9. [Медлайн].

  • Имри CW.Прогностические показатели при остром панкреатите. Кан J Гастроэнтерол . 2003 май. 17(5):325-8. [Медлайн].

  • Кришнан К. Диетологическое лечение острого панкреатита. Карр Опин Гастроэнтерол . 2017 33 марта (2): 102-6. [Медлайн].

  • Джейкобсон Б.К., Вандер Влит М.Б., Хьюз М.Д., Маурер Р., Макманус К., Бэнкс П.А. Проспективное рандомизированное исследование прозрачных жидкостей по сравнению с твердой диетой с низким содержанием жира в качестве первого приема пищи при легком остром панкреатите. Клин Гастроэнтерол Гепатол . 2007 г. 5 августа (8): 946-51; викторина 886. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Bakker OJ, van Brunschot S, van Santvoort HC и др. для Голландской исследовательской группы по панкреатиту. Раннее кормление через назоэнтеральный зонд по сравнению с кормлением по требованию при остром панкреатите. N Английский J Med . 2014 20 ноября. 371(21):1983-93. [Медлайн].

  • Maravi-Poma E, Gener J, Alvarez-Lerma F и др. для Испанской группы по изучению септических осложнений при тяжелом остром панкреатите.Раннее лечение антибиотиками (профилактика) септических осложнений при тяжелом остром некротическом панкреатите: проспективное, рандомизированное, многоцентровое исследование, сравнивающее две схемы имипенем-циластатина. Медицинская интенсивная терапия . 2003 29 ноября (11): 1974-80. [Медлайн].

  • Изенманн Р., Рунзи М., Крон М. и др., Немецкая группа по изучению антибиотиков при тяжелом остром панкреатите. Профилактическое лечение антибиотиками у пациентов с прогнозируемым тяжелым острым панкреатитом: плацебо-контролируемое двойное слепое исследование. Гастроэнтерология . 2004 г., апрель 126 (4): 997-1004. [Медлайн].

  • Johnson CD, Kingsnorth AN, Imrie CW, et al. Двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование антагониста фактора активации тромбоцитов лексифанта в лечении и профилактике органной недостаточности при прогнозируемом тяжелом остром панкреатите. Гут . 2001 янв. 48(1):62-9. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Абулян А., Чан Т., Ягубян А. и др. Ранняя холецистэктомия безопасно сокращает пребывание в стационаре у пациентов с легким желчнокаменным панкреатитом: рандомизированное проспективное исследование. Энн Сург . 2010 Апрель 251 (4): 615-9. [Медлайн].

  • Guadagni S, Cengeli I, Palmeri M, et al. Ранняя холецистэктомия при нетяжелом остром желчнокаменном панкреатите: легче сказать, чем сделать. Минерва Чир . 2017 апр. 72(2):91-7. [Медлайн].

  • van Santvoort HC, Besselink MG, Bakker OJ и др. для Голландской исследовательской группы по панкреатиту. Пошаговый подход или открытая некрэктомия при некротическом панкреатите. N Английский J Med .2010 22 апреля. 362(16):1491-502. [Медлайн].

  • [рекомендации] Tenner S, Baillie J, DeWitt J, Vege SS и Американский колледж гастроэнтерологии. Рекомендации Американского колледжа гастроэнтерологов: лечение острого панкреатита. Am J Гастроэнтерол . 2013 сен. 108(9):1400-15; 1416. [Медлайн].

  • [Руководство] Крокетт С.Д., Вани С., Гарднер Т.Б., Фальк-Иттер Ю., Баркун А.Н., Комитет клинических рекомендаций Института Американской гастроэнтерологической ассоциации.Руководство института Американской гастроэнтерологической ассоциации по начальному лечению острого панкреатита. Гастроэнтерология . 2018 март 154(4):1096-101. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Vege SS, Ziring B, Jain R, Moayyedi P и Комитет по клиническим рекомендациям Американской гастроэнтерологической ассоциации. Руководство Американской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению бессимптомных неопластических кист поджелудочной железы. Гастроэнтерология .2015 апр. 148(4):819-22; викторина 12-3. [Медлайн].

  • [Руководство] Леппаниеми А., Толонен М., Тараскони А. и соавт. Руководство WSES 2019 года по лечению тяжелого острого панкреатита. World J Emerg Surg . 2019. 14:27. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Грейнджер Дж., Ремик Д. Острый панкреатит: модели, маркеры и медиаторы. Шок . 2005 г., 24 декабря, приложение 1:45-51. [Медлайн].

  • Ву БУ, Хванг Дж. К., Гарднер Т. Х. и др.Раствор Рингера с лактатом уменьшает системное воспаление по сравнению с физиологическим раствором у больных острым панкреатитом. Клин Гастроэнтерол Гепатол . 9 августа 2011 г. (8): 710-7.e1. [Медлайн].

  • Ким С.Б., Ким Т.Н., Чанг Х.Х., Ким К.Х. Небольшой размер желчных камней и отсроченная холецистэктомия повышают риск повторных панкреатобилиарных осложнений после разрешившегося острого билиарного панкреатита. Научные раскопки . 2017 март 62(3):777-83. [Медлайн].

  • Петров М.С., Ядав Д.Глобальная эпидемиология и комплексная профилактика панкреатита. Nat Rev Гастроэнтерол Гепатол . 2019 16 марта (3): 175-84. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Machicado JD, Yadav D. Эпидемиология рецидивирующего острого и хронического панкреатита: сходства и различия. Научные раскопки . 2017 июль 62 (7): 1683-91. [Медлайн]. [Полный текст].

  • [Руководство] Веге С.С., ДиМагно М.Дж., Форсмарк С.Е., Мартел М., Баркун А.Н. Первоначальное лечение острого панкреатита: Технический обзор института Американской гастроэнтерологической ассоциации. Гастроэнтерология . 2018 март 154(4):1103-39. [Медлайн].

  • Камень в поджелудочной, но боитесь операции?

    Доктор Амит Майдео в своем Институте передовой эндоскопии в Кемпс Корнер
    Жительница Малад Дорин Д’Кунья страдала от болей в области живота в течение последних 10 лет. Причиной стали камни в поджелудочной железе.

    В последнее время боль стала довольно сильной, и Дорин решила что-то с этим сделать.Решением была операция, которая включала бы разрез и удаление камней. Это будет включать переливание крови и 15-дневное пребывание в больнице.

    Поскольку 45-летняя домохозяйка страдает диабетом, она не хотела делать операцию. Ей просто придется смириться с болью.

    Затем кто-то сказал ей, что гастроэнтеролог доктор Амит Майдео может предложить ей альтернативу: неинвазивную процедуру под названием Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ).

    Ей сделали операцию 19 октября.Операция прошла успешно. К концу дня камни были удалены, и она вернулась домой.

    «Я вернулся домой в тот же день. Меня два-три раза вызывали для дальнейшего наблюдения», — сказала Дорин, добавив: «Эта процедура — лучший вариант для тех, кто боится операции (из-за других имеющихся медицинских проблем). Другие врачи не хотели меня оперировать из-за моего диабета».

    Доктор Майдео — единственный, кто предлагает эту процедуру в Мумбаи.

    «ЭУВЛ включает передачу ударных волн в поджелудочную железу от 5000 до 10000 раз в зависимости от размера камней.Наше расследование показало, что у Дорин были камни, размеры которых в сумме составляли 10 см», — сказал доктор Амит Майдео.

    «Поскольку это неинвазивная процедура, она подходит для людей, страдающих диабетом, и для тех, кто не хочет проходить обычную инцизионную хирургию. Фактически, после этой процедуры было замечено, что количество инъекций инсулина, необходимых больным диабетом, снижается».

    Доктор Майдео предлагает процедуру в своем Институте передовой эндоскопии в Кемпс Корнер.Он изучил технику в Германии и импортировал оборудование, чтобы предложить процедуру в Индии. Он принимает пациентов со всей Индии и из-за границы. Поскольку это узкоспециализированная процедура, студенты со всего мира приезжают, чтобы изучить эту технику у доктора Майдео.

    ОБЫЧНАЯ ХИРУРГИЯ

    Пациент госпитализирован. Хирургическое вмешательство заключается в том, что врачи делают надрез в области желудка и удаляют камень из поджелудочной железы. Во время процедуры происходит потеря крови.Следовательно, необходимо переливание крови. Пациент должен оставаться в больнице от 10 до 15 дней.

    БЕЗРЕЗЕРВНАЯ ХИРУРГИЯ


    Сначала камни измельчаются с помощью ударных волн, генерируемых специальной машиной, которая называется Экстракорпоральный ударно-волновой литотриптор (ЭУВЛ). Процедура называется экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсией (ЭУВЛ).

    Раздробленные части удаляются методом эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) с использованием инструмента, называемого дуоденоскопом, который вводится в тело через рот.В зависимости от количества камней процедура может занять до часа. Хотя на теле не делается надрезов, пациенту вводят местную анестезию.

    Белок камня поджелудочной железы/регенерирующий белок является потенциальным биомаркером стресса эндоплазматического ретикулума в бета-клетках

  • Стандарты медицинской помощи при сахарном диабете-2016: Сводка изменений. Diabetes Care 39 Приложение 1, S4–5, https://doi.org/10.2337/dc16-S003 (2016).

  • Берридж, М. Дж. Эндоплазматический ретикулум: многофункциональная сигнальная органелла. Клеточный кальций 32 , 235–249 (2002).

    КАС Статья Google ученый

  • Хара, Т. и др. . Выход кальция из эндоплазматического ретикулума приводит к гибели бета-клеток. Эндокринология 155 , 758–768, https://doi.org/10.1210/en.2013-1519 (2014).

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Engin, F., Nguyen, T., Yermalovich, A. & Hotamisligil, G.S. Реакция аберрантных островков на развернутый белок при диабете 2 типа. Научный представитель 4 , 4054, https://doi.org/10.1038/srep04054 (2014).

    ОБЪЯВЛЕНИЕ КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Урано, Ф.Диабет: нацеливание на эндоплазматический ретикулум для борьбы с ювенильным диабетом. Nat Rev Endocrinol 10 , 129–130, https://doi.org/10.1038/nrendo.2013.261 (2014).

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Tersey, SA и др. . Стресс эндоплазматического ретикулума островковых бета-клеток предшествует возникновению диабета 1 типа на модели мышей с диабетом без ожирения. Диабет 61 , 818–827, https://doi.org/10.2337/db11-1293 (2012 г.).

    КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • О’Салливан-Мерфи, Б. и Урано, Ф. ЭР-стресс как триггер дисфункции бета-клеток и аутоиммунитета при диабете 1 типа. Диабет 61 , 780–781, https://doi.org/10.2337/db12-0091 (2012).

    КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Хардинг Х.П. и Рон, Д. Стресс эндоплазматического ретикулума и развитие диабета: обзор. Диабет 51 (Приложение 3), S455–461 (2002).

    КАС Статья Google ученый

  • Кардозо, А. К. и др. . Цитокины подавляют насос саркоэндоплазматического ретикулума Ca2+ ATPase 2b и истощают эндоплазматический ретикулум Ca2+, что приводит к индукции стресса эндоплазматического ретикулума в бета-клетках поджелудочной железы. Диабет 54 , 452–461 (2005).

    КАС Статья Google ученый

  • Оядомари С., Араки Э. и Мори М. Опосредованный стрессом эндоплазматический ретикулум апоптоз в бета-клетках поджелудочной железы. Апоптоз: международный журнал о запрограммированной гибели клеток 7 , 335–345 (2002).

    КАС Статья Google ученый

  • Шан, Л. и др. . дисфункция бета-клеток из-за повышенного стресса ER в модели стволовых клеток синдрома Вольфрама. Диабет 63 , 923–933, https://doi.org/10.2337/db13-0717 (2014).

    КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Иноуэ, Х. и др. . Ген, кодирующий трансмембранный белок, мутирует у больных сахарным диабетом и атрофией зрительного нерва (синдром Вольфрама). Nat Genet 20 , 143–148, https://doi.org/10.1038/2441 (1998).

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Урано, Ф. Синдром Вольфрама: диагностика, ведение и лечение. Текущие отчеты о диабете 16 , 6, https://doi.org/10.1007/s11892-015-0702-6 (2016).

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Исихара, Х. и др. . Нарушение гена WFS1 у мышей вызывает прогрессирующую потерю бета-клеток и нарушение связи между стимулом и секрецией при секреции инсулина. Молекулярная генетика человека 13 , 1159–1170, https://doi.org/10.1093/hmg/ddh225 (2004).

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Riggs, AC и др. . Мыши, у которых условно отсутствует ген Wolfram в бета-клетках островков поджелудочной железы, проявляют диабет в результате усиленного стресса эндоплазматического ретикулума и апоптоза. Diabetologia 48 , 2313–2321, https://doi.org/10.1007/s00125-005-1947-4 (2005).

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Граф, Р. и др. . Экзокринная встречается с эндокринной: белок панкреатического камня и регенерирующий белок — две стороны одной медали. Журнал хирургических исследований 133 , 113–120, https://doi.org/10.1016/j.jss.2005.09.030.

  • Лю, Дж.Л., Куи В., Ли Б. и Лу Ю. Возможная роль белков семейства reg в росте островковых клеток поджелудочной железы. Endocr Metab Immune Disord Drug Targets 8 , 1–10 (2008).

    КАС Статья Google ученый

  • Эйзирик Д. Л. и Кноп М. ЭР-стресс в бета-клетках поджелудочной железы: тонкая красная линия между адаптацией и отказом. Science signaling 3 , pe7, https://doi.org/10.1126/scisignal.3110pe7 (2010).

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Уилкинсон, Б. и Гилберт, Х. Ф. Белковая дисульфидизомераза. Biochimica et biophysica acta 1699 , 35–44, https://doi.org/10.1016/j.bbapap.2004.02.017 (2004).

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Ли А. Х., Ивакоши Н. Н. и Глимчер Л.H. XBP-1 регулирует подмножество резидентных шаперонных генов эндоплазматического ретикулума в ответе развернутого белка. Молекулярная и клеточная биология 23 , 7448–7459 (2003).

    КАС Статья Google ученый

  • Теразоно, К. и др. . Новый ген активирован в регенерирующих островках. Журнал биологической химии (1988).

  • Рукье С., Вердье Дж.М., Иованна Дж., Дагорн Дж. К. и Джорджи Д. Матричная РНК белка поджелудочной железы крысы. Обильная экспрессия в зрелых экзокринных клетках, регуляция содержанием пищи и идентичность последовательности с эндокринным транскриптом reg. Журнал биологической химии 266 , 786–791 (1991).

    КАС пабмед Google ученый

  • Фонсека, С. Г. и др. . WFS1 является новым компонентом ответа развернутого белка и поддерживает гомеостаз эндоплазматического ретикулума в бета-клетках поджелудочной железы. Журнал биологической химии 280 , 39609–39615, https://doi.org/10.1074/jbc.M507426200 (2005).

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Фонсека, С. Г. и др. . Ген синдрома Вольфрама 1 негативно регулирует передачу сигналов стресса ER в клетках грызунов и человека. Журнал клинических исследований 120 , 744–755, https://doi.org/10.1172/JCI39678 (2010).

    КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Побре, К.Ф.Р., Поэт, Г.Дж. и Хендершот, Л.М. Шаперон эндоплазматического ретикулума (ЭР) BiP является главным регулятором функций ЭР. Журнал биологической химии , https://doi.org/10.1074/jbc.REV118.002804 (2018).

  • Ли Ю., Го Ю., Тан Дж., Цзян Дж. и Чен З.Новое понимание роли CHOP-индуцированного апоптоза при стрессе ER. Acta biochimica et biophysica Sinica 46 , 629–640, https://doi.org/10.1093/abbs/gmu048 (2014).

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Шалев, А. Миниобзор: Тиоредоксин-взаимодействующий белок: регуляция и функция в бета-клетках поджелудочной железы. Молекулярная эндокринология (Балтимор, Мэриленд) 28 , 1211–1220, https://doi.org/10.1210/me.2014-1095 (2014).

    КАС Статья Google ученый

  • Foufelle, F. & Fromenty, B. Роль стресса эндоплазматического ретикулума в лекарственной токсичности. Pharmacol Res Perspect 4 , e00211, https://doi.org/10.1002/prp2.211 (2016).

    КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Кауфман Р.J. Передача сигналов стресса из просвета эндоплазматического ретикулума: координация транскрипционного и трансляционного контроля генов. Genes Dev 13 , 1211–1233 (1999).

    КАС Статья Google ученый

  • Нгуен, К. и др. . Надежность и валидность унифицированной рейтинговой шкалы Wolfram (WURS). Orphanet J Rare Dis 7 , 89, https://doi.org/10.1186/1750-1172-7-89 (2012).

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Окамото, Х. Семейство генов Reg и белки Reg: с особым вниманием к регенерации бета-клеток поджелудочной железы. J Hepatobiliary Pancreat Surg 6 , 254–262 (1999).

    КАС Статья Google ученый

  • Де Реджи, М. и Гариб, Б. Протеин-Х, Панкреатический камень-, Панкреатическая нить-, рег-белок, Р19, литостатин, и что теперь? Характеристика, структурный анализ и предполагаемая функция (функции) основного неферментативного белка секрета поджелудочной железы. Curr Protein Pept Sci 2 , 19–42 (2001).

    Артикул Google ученый

  • Перес-Васкес В. и др. . Дифференциальный протеомный анализ поджелудочной железы мышей db/db с диабетом позволяет выявить белки, участвующие в развитии осложнений сахарного диабета. Международный журнал молекулярных наук 15 , 9579–9593, https://doi.org/10.3390/ijms15069579 (2014).

    КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Цю, Л., Лист, Э. О. и Копчик, Дж. Дж. Дифференциально экспрессируемые белки в поджелудочной железе мышей с диабетом, вызванным диетой. Mol Cell Proteomics 4 , 1311–1318, https://doi.org/10.1074/mcp.M500016-MCP200 (2005).

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Чан, Дж.Y., Luzuriaga, J., Bensellam, M., Biden, T.J. & Laybutt, D.R. Нарушение реакции адаптивного развернутого белка в островках мышей с ожирением связано с аномалиями экспрессии генов β-клеток и прогрессированием до диабета. Диабет 62 , 1557–1568, https://doi.org/10.2337/db12-0701 (2013).

    КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Гупта Д. и др. . Временная характеристика бета-клеточно-адаптивных и дезадаптивных механизмов при хроническом питании с высоким содержанием жиров у мышей C57BL/6NTac. Журнал биологической химии 292 , 12449–12459, https://doi.org/10.1074/jbc.M117.781047 (2017).

    КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Сатомура, Ю. и др. . Иммуногистохимическая оценка PSP/reg-белка в нормальных и пораженных тканях поджелудочной железы человека. Международный журнал панкреатологии: официальный журнал Международной ассоциации панкреатологов 13 , 59–67, https://doi.org/10.1007/bf02795200 (1993).

    КАС Статья Google ученый

  • Сатомура, Ю. и др. . Измерение концентрации PSP/reg-белка в сыворотке крови при различных заболеваниях с помощью недавно разработанного твердофазного иммуноферментного анализа. Журнал гастроэнтерологии 30 , 643–650 (1995).

    КАС Статья Google ученый

  • Бек, Л. и др. . Белок поджелудочной железы: маркер органной недостаточности и исход вентилятор-ассоциированной пневмонии. Ларец 140 , 925–932, https://doi.org/10.1378/chest.11-0018 (2011).

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Биммлер, Д. и др. . Регуляция PSP/reg в поджелудочной железе крыс: немедленная и стационарная адаптация к различным диетам. Поджелудочная железа 19 , 255–267 (1999).

    КАС Статья Google ученый

  • Боннер, К. и др. . Клетки INS-1, подвергающиеся каспазозависимому апоптозу, усиливают регенеративную способность соседних клеток. Диабет 59 , 2799–2808, https://doi.org/10.2337/db09-1478 (2010).

    КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Гросс, Д.J. и др. . Улучшение диабета у мышей с диабетом без ожирения с прогрессирующим заболеванием за счет иммунорегуляции, вызванной линомидом, в сочетании с обработкой белком Reg. Эндокринология 139 , 2369–2374, https://doi.org/10.1210/endo.139.5.5997 (1998).

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Окамото, Х. и Такасава, С. Последние достижения в модели Окамото: сигнальная система CD38-циклическая АДФ-рибоза и регенерирующий генный белок (Reg)-Reg рецепторная система в бета-клетках. Диабет 51 (Приложение 3), S462–473 (2002).

    КАС Статья Google ученый

  • Янссон Л. и др. . Островковый кровоток поджелудочной железы и его измерение. Ups J Med Sci 121 , 81–95, https://doi.org/10.3109/03009734.2016.1164769 (2016).

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Асторри, Э. и др. . Циркулирующие белки Reg1alpha и аутоантитела к белкам Reg1alpha как биомаркеры регенерации и повреждения бета-клеток при диабете 1 типа. Исследование гормонов и метаболизма = Hormon- und Stoffwechselforschung = Hormones et метаболизм 42 , 955–960, https://doi.org/10.1055/s-0030-1267206 (2010).

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Ян, Дж. и др. .Белок камней поджелудочной железы/регенерирующий белок (PSP/reg): новый секретируемый белок, активность которого повышается при сахарном диабете 2 типа. Эндокринный 48 , 856–862, https://doi.org/10.1007/s12020-014-0427-3 (2015).

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Бэкон, С. и др. . Уровни белка панкреатического камня (PSP)/reg1A в сыворотке как показатель апоптоза бета-клеток предполагают повышенную скорость апоптоза у носителей ядерного фактора 1 альфа гепатоцитов (HNF1A-MODY), начиная с третьего десятилетия жизни. Эндокринные расстройства BMC 12 , 13, https://doi.org/10.1186/1472-6823-12-13 (2012).

    КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Bernal-Mizrachi, E., Wen, W., Stahlhut, S., Welling, C.M. & Permutt, M.A. Экспрессия конститутивно активного Akt1/PKB alpha в островковых бета-клетках вызывает поразительную гипертрофию, гиперплазию и гиперинсулинемию. Журнал клинических исследований 108 , 1631–1638, https://doi.org/10.1172/JCI13785 (2001).

    КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Луук, Х. и др. . Распределение белка Wfs1 в центральной нервной системе мыши и его связь с клиническими симптомами синдрома Вольфрама. J Comp Neurol 509 , 642–660, https://doi.org/10.1002/cne.21777 (2008).

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Чжу С., Si, M.L., Wu, H. & Mo, YY. МикроРНК-21 нацелена на тропомиозин 1 гена-супрессора опухоли (TPM1). Журнал биологической химии 282 , 14328–14336, https://doi.org/10.1074/jbc.M611393200 (2007).

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Моррисон, Т. Б., Вайс, Дж. Дж. и Виттвер, К. Т. Количественная оценка малокопийных транскриптов с помощью непрерывного мониторинга SYBR Green I во время амплификации. Biotechniques 24 , 954–958, 960, 962 (1998).

  • Виттвер, С. Т., Херрманн, М. Г., Мосс, А. А. и Расмуссен, Р. П. Непрерывный флуоресцентный мониторинг быстрого цикла амплификации ДНК. Biotechniques 22 , 130–131, 134–138 (1997).

  • Асгар, З. А., Кусумано, А., Ян, З., Ремеди, М. С. и Моли, К. Х. Снижение функции островков способствует нарушению гомеостаза глюкозы у мышей, получавших фруктозу. Am J Physiol Endocrinol Metab 312 , E109–E116, https://doi.org/10.1152/ajpendo.00279.2016 (2017).

    Артикул пабмед Google ученый

  • Multigner, L., De Caro, A., Lombardo, D., Campese, D. & Sarles, H. Белок панкреатического камня, фосфопротеин, который ингибирует осаждение карбоната кальция из панкреатического сока человека. Сообщения о биохимических и биофизических исследованиях 110 , 69–74 (1983).

    КАС Статья Google ученый

  • Гукасян Р., Raptis, D.A., Schulz, H.U., Halangk, W. & Graf, R. Белок панкреатического камня предсказывает исход у пациентов с перитонитом в отделении интенсивной терапии. Интенсивная терапия 41 , 1027–1036, https://doi.org/10.1097/CCM.0b013e3182771193 (2013).

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Ян, Дж. и др. . Белок камней поджелудочной железы/регенерирующий белок (PSP/reg): новый секретируемый белок, активность которого повышается при сахарном диабете 2 типа. Эндокринная система , https://doi.org/10.1007/s12020-014-0427-3 (2014).

  • Бишофф, А. Н. и др. . Избирательные когнитивные и психические проявления при синдроме Вольфрама. Orphanet J Rare Dis 10 , 66, https://doi.org/10.1186/s13023-015-0282-1 (2015).

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Маршалл, Б. А. и др. . Фенотипические характеристики раннего синдрома Вольфрама. Orphanet J Rare Dis 8 , 64, https://doi.org/10.1186/1750-1172-8-64 (2013).

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Спитцер М., Вильденхайн Дж., Раппсилбер Дж. и Тайерс М. BoxPlotR: веб-инструмент для создания коробчатых диаграмм. Nat Methods 11 , 121–122, https://doi.org/10.1038/nmeth.2811 (2014).

    КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Американский журнал рентгенологии Том.178, № 1 (АЖР)

    , , ,
    выберите К началу страницы <<Воспалительные новообразования, связанные с развитием, старение, имитация, ссылки, ссылки, цитирующие статьи ,
    ,

    . Обнаружение кальцификации поджелудочной железы уже давно используется в диагностике заболеваний поджелудочной железы, и в течение многих лет визуализация поджелудочной железы в значительной степени ограничивалась рентгенографической идентификацией этих кальцификатов. Сегодня наши возможности визуализации поджелудочной железы значительно расширились благодаря таким методам, как КТ, сонография, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и МРТ.Эта улучшенная визуализация поджелудочной железы позволяет лучше идентифицировать кальцификацию поджелудочной железы и ее основную причину.

    Традиционно кальцификация поджелудочной железы в значительной степени связана с хроническим кальцифицирующим панкреатитом, вызванным злоупотреблением алкоголем. Хотя злоупотребление алкоголем остается основной причиной кальцификации поджелудочной железы, многие другие причины также заслуживают внимания. Знание того, какие объекты вызывают кальцификацию и их типичный внешний вид, может помочь в постановке точного диагноза.Однако нельзя доверять только визуализации для окончательного диагноза, потому что многие из этих образований перекрываются по своему внешнему виду [1]. Мы сообщаем о спектре причин и проявлений визуализации, связанных с кальцификацией поджелудочной железы.

    Воспалительные выберите К началу страницыВоспалительные заболевания <<Эволюционные новообразованияСтарениеИмитацияСправочные материалыССЫЛКИ НА СТАТЬИ

    Хронический алкогольный панкреатит является наиболее частой причиной кальцификации поджелудочной железы в Соединенных Штатах.Хотя точный механизм хронического алкогольного панкреатита четко не выяснен, характерные патологические изменения хорошо известны. Протоки закупориваются белковыми пробками, которые со временем могут накапливать карбонат кальция. Эта обструкция приводит к эктазии протоков и перидуктальному фиброзу. Конкременты встречаются в протоках всех размеров и варьируются от микроскопических до более 1 см в диаметре.

    Рентгенологически, как правило, многочисленные мелкие кальцификации неправильной формы по всей поджелудочной железе (рис.1А, 1В, 1С, 1D). Головка поджелудочной железы обычно поражается больше, чем хвост. Степень кальцификации, по-видимому, параллельна течению заболевания [2]. Хотя эти внутрипротоковые обызвествленные конкременты обычно прогрессируют, каменная нагрузка иногда снижается. Кальцинаты, связанные с хроническим алкогольным панкреатитом, редко можно оценить, когда пристеночная кальцификация развивается в хронической псевдокисте.


    Просмотреть увеличенную версию (143K)

    Рис.1А. Кальцинаты, связанные с хроническим алкогольным панкреатитом. На рентгенограмме органов брюшной полости мужчины 57 лет с хроническими болями в животе определяются многочисленные плотные кальцификаты над областью поджелудочной железы. Впоследствии был получен анамнез хронического злоупотребления алкоголем.


    Посмотреть увеличенную версию (163K)

    Рис. 1B. Кальцинаты, связанные с хроническим алкогольным панкреатитом.КТ брюшной полости с контрастированием у 58-летнего мужчины, злоупотреблявшего алкоголем в анамнезе, с желтухой. В этом случае кальцификации в увеличенной головке поджелудочной железы и дилатации желчевыводящих путей обусловлены панкреатитом. В редких случаях аденокарцинома поджелудочной железы может быть связана с кальцинозом протоков. Однако панкреатит встречается чаще.


    Просмотреть увеличенную версию (144K)

    Рис. 1C. Кальцинаты, связанные с хроническим алкогольным панкреатитом.КТ брюшной полости с контрастированием у 58-летнего мужчины, злоупотреблявшего алкоголем в анамнезе, с желтухой. В этом случае кальцификации в увеличенной головке поджелудочной железы и дилатации желчевыводящих путей обусловлены панкреатитом. В редких случаях аденокарцинома поджелудочной железы может быть связана с кальцинозом протоков. Однако панкреатит встречается чаще.


    Просмотреть увеличенную версию (168K)

    Рис. 1D. Кальцинаты, связанные с хроническим алкогольным панкреатитом.На поперечной эхограмме поджелудочной железы у 52-летнего мужчины с хроническим алкогольным панкреатитом видны крупные конкременты, которые затемняют ( изогнутая стрелка ). Однако многие более мелкие камни представлены в виде ярких отражателей, но без сопровождающей звуковой тени ( наконечник стрелки ). Это общий вывод. Также присутствуют сегменты аномально расширенного протока поджелудочной железы ( стрелка ).

    Хронический панкреатит, вызванный гиперпаратиреозом, тропическим панкреатитом и идиопатическим панкреатитом, также может привести к внутрипротоковым конкрементам.Примечательно, что другие причины панкреатита, включая камни в желчном пузыре, лекарственные препараты, травмы и вирусы, обычно не вызывают кальцификации поджелудочной железы.

    Развитие выберите К началу страницыВоспалительныеЭволюционные <<НовообразованияСенесцентныеИмитаторыСсылкиССЫЛКИ НА СТАТЬИ

    Хотя наследственный панкреатит встречается редко, он является хорошо известной причиной кальцификации поджелудочной железы в педиатрической популяции.Наследственный панкреатит имеет аутосомно-доминантный тип наследования с предполагаемой пенетрантностью 80% [3]. Обычно проявляется в детстве с пиком заболеваемости в 5 лет. Однако второй пик в 17 лет может быть связан с введением в рацион алкоголя. Внутрипротоковая кальцификация встречается примерно у 50% пациентов. Эти камни имеют характерный крупный округлый вид (рис. 2А, 2В).


    Просмотреть увеличенную версию (184K)

    Рис.2А. Наследственный панкреатит у мужчины 18 лет с болями в животе и вздутием живота. У его брата ранее был диагностирован наследственный панкреатит. На эндоскопической ретроградной панкреатограмме присутствуют крупные внутрипротоковые конкременты ( стрелки ).


    Просмотреть увеличенную версию (193K)

    Рис. 2B. Наследственный панкреатит у мужчины 18 лет с болями в животе и вздутием живота.У его брата ранее был диагностирован наследственный панкреатит. На последующей КТ с контрастированием видны кальцифицированные конкременты в теле и хвосте поджелудочной железы. Массивный асцит панкреатического происхождения.

    Наряду с наследственным панкреатитом, кистозный фиброз составляет большую часть кальцификации поджелудочной железы у детей. Муковисцидоз — аутосомно-рецессивное заболевание, поражающее одного из 3000 детей в США. Наиболее частой находкой на КТ является жировое замещение поджелудочной железы.Внутрипротоковая кальцификация встречается у меньшинства пациентов и, как правило, ограничивается пациентами с выраженным фиброзом поджелудочной железы. Эти мелкозернистые кальцификации встречаются в более мелких радикалах протока поджелудочной железы [4] (рис. 3А, 3В).


    Просмотреть увеличенную версию (190K)

    Рис. 3A. Муковисцидоз у женщины 23 лет. КТ с контрастным усилением показывает небольшие кальцификации поджелудочной железы ( стрелки ) по всей железе.


    Просмотреть увеличенную версию (196K)

    Рис. 3B. Муковисцидоз у женщины 23 лет. КТ с контрастным усилением показывает небольшие кальцификации поджелудочной железы ( стрелки ) по всей железе.

    Новообразования выберите К началу страницыВоспалениеНовообразования, связанные с развитием <<Сенесцентные имитаторыСсылкиССЫЛКИ НА СТАТЬИ

    Наиболее распространенная первичная опухоль поджелудочной железы, протоковая аденокарцинома, как правило, не кальцифицируется.Однако карцинома поджелудочной железы может развиваться в поджелудочной железе на фоне хронического кальцифицирующего панкреатита (рис. 4А, 4В). Или кальцификации могут развиваться на фоне хронического панкреатита из обструктивной протоковой аденокарциномы (рис. 5А, 5В).


    Просмотреть увеличенную версию (183K)

    Рис. 4A. Аденокарцинома на фоне хронического кальцифицирующего панкреатита у 71-летней женщины, злоупотреблявшей алкоголем в анамнезе, с желтухой.На компьютерной томографии головка поджелудочной железы содержит кальцинаты, смещенные нечеткой массой ( стрелки ).


    Просмотреть увеличенную версию (140K)

    Рис. 4B. Аденокарцинома на фоне хронического кальцифицирующего панкреатита у 71-летней женщины, злоупотреблявшей алкоголем в анамнезе, с желтухой. Рентгенограмма головки поджелудочной железы, полученная до инъекции на эндоскопической ретроградной панкреатограмме, показывает, что эти кальцификации имеют форму протоков ( стрелка ).Последующая биопсия показывает карциному в головке поджелудочной железы.


    Просмотреть увеличенную версию (224K)

    Рис. 5A. Кальцинаты развиваются вверх по течению от злокачественной обструкции у 81-летней женщины с жалобами на боли в эпигастрии. В анамнезе пациента не было злоупотребления алкоголем. На компьютерной томографии в расширенном главном протоке поджелудочной железы обнаружены небольшие кальцификации (, стрелка ). Также обратите внимание на расширенные внутрипеченочные желчные протоки.


    Просмотреть увеличенную версию (153K)

    Рис. 5B. Кальцинаты развиваются вверх по течению от злокачественной обструкции у 81-летней женщины с жалобами на боли в эпигастрии. В анамнезе пациента не было злоупотребления алкоголем. На эндоскопической ретроградной панкреатограмме за злокачественной стриктурой выявляется конкремент в протоке ( стрелка ). При операции обнаружили рак поджелудочной железы.

    Ряд менее распространенных опухолей сопровождаются кальцификациями.Опухоли островковых клеток известны наличием опухолевых кальцинатов. Опухоли островковых клеток классифицируются как функциональные и негиперфункциональные. Функциональные опухоли обычно выявляются на ранней стадии из-за их симптомов и, таким образом, часто имеют диаметр менее 2 см. Негиперфункционирующие опухоли имеют тенденцию быть больше на момент постановки диагноза и иметь диаметр более 8 см [5]. Существует прямая корреляция между размером опухоли островковых клеток и возрастающей вероятностью кистозного некроза с последующим дистрофическим обызвествлением опухоли.У большего процента негиперфункционирующих разновидностей развиваются опухолевые кальцификации. Эти кальцификации имеют тенденцию быть очаговыми, грубыми, нерегулярными и располагаться относительно в центре большого образования поджелудочной железы (рис. 6). Однако инсулинома, которая является наиболее распространенной опухолью из функционирующих островковых клеток, может содержать кальцификации до 20% случаев (рис. 7А, 7В).


    Просмотреть увеличенную версию (142K)

    Сложная масса обнаруживается при КТ с контрастным усилением. Обратите внимание на центральные кальцификации и участки некроза с низким затуханием в массе. Отсутствие дилатации желчных протоков необычно для аденокарциномы поджелудочной железы в этой локализации. Последующая биопсия подтвердила диагноз негиперфункционирующей опухоли островковых клеток.


    Просмотреть увеличенную версию (185K)

    Рис. 7A. Инсулинома у 24-летней женщины с гипогликемией.Из-за клинической вероятности инсулиномы первоначально была проведена бесконтрастная компьютерная томография. Обнаружено, что тонкая область 2,0 × 3,0 см высокой плотности в поджелудочной железе ( стрелка ) представляет собой кальцифицированную инсулиному при хирургической патологии.


    Просмотреть увеличенную версию (232K)

    Рис. 7B. Инсулинома у 24-летней женщины с гипогликемией. Опухолевая гиперваскуляризация проявляется в виде румянца с усилением контраста.

    Внутрипротоковые папиллярные муцинозные новообразования состоят из аномального эпителия протоков, который варьируется от гиперплазии до карциномы, и обычно продуцируют большое количество муцина. Аномальные эпителиальные клетки могут располагаться в главном панкреатическом протоке или боковой ветви. Муцин растягивает местную систему протоков и часто распространяется вниз по течению, расширяя папиллярное отверстие. Внутрипротоковые папиллярные новообразования могут образовывать многокамерную массу в головке поджелудочной железы или иногда расширять главный проток поджелудочной железы, что приводит к однокамерной кистозной массе.Дистрофические кальцификации могут развиваться в слизи, хотя это и не часто наблюдается [6] (рис. 8А, 8В).


    Просмотреть увеличенную версию (184K)

    Рис. 8A. Внутрипротоковое папиллярное новообразование у 52-летней женщины с стентом поджелудочной железы, недавно установленным по поводу панкреатита за пределами нашего учреждения. Рентгенограмма, полученная перед эндоскопической ретроградной панкреатограммой, показывает панкреатический стент, примыкающий к очагу кальцификации среднего размера, также визуализируются кальцинаты меньшего размера ( стрелки ).


    Просмотреть увеличенную версию (206K)

    Рис. 8B. Внутрипротоковое папиллярное новообразование у 52-летней женщины с стентом поджелудочной железы, недавно установленным по поводу панкреатита за пределами нашего учреждения. КТ с контрастным усилением показывает преобладание кальцификации в головке поджелудочной железы ( стрелка ) и более мелкие пятна кальция ( стрелки ). На эндоскопической ретроградной панкреатограмме (не показано) были видны другие, некальцифицированные, муцинозные дефекты наполнения.

    Муцинозные кистозные новообразования ранее назывались муцинозными или макрокистозными цистаденомами или цистаденокарциномами [7]. Они чаще всего встречаются у женщин в возрасте шестидесяти лет. Опухоли могут быть однокамерными или многокамерными кистозными поражениями с отдельными очагами размером не менее 2 см. Муцинозное кистозное новообразование состоит из толстой наружной капсулы, внутренняя часть которой обычно состоит из стромы яичника. Слизь заполняет кисту, но также могут присутствовать перегородки и полиповидные разрастания.Кальцинаты возникают в стенке кисты или перегородках и имеют тенденцию быть криволинейными (рис. 9А, 9В).


    Посмотреть увеличенную версию (206K)

    Рис. 9A. Муцинозное кистозное новообразование у 79-летней женщины с опухолью поджелудочной железы, обнаруженной во время визуализирующего обследования по поводу болей в пояснице. Неконтрастная КТ была проведена из-за почечной недостаточности. Муцинозное кистозное новообразование имеет небольшой линейный очаг кальцификации в своей стенке ( стрелка ).


    Просмотреть увеличенную версию (146K)

    Рис. 9B. Муцинозное кистозное новообразование у 79-летней женщины с опухолью поджелудочной железы, обнаруженной во время визуализирующего обследования по поводу болей в пояснице. Т2-взвешенное МРТ-изображение с быстрым спин-эхо лучше отображает внутреннюю сеть перегородок. Однако, как это обычно бывает при МРТ, пристеночная кальцификация не видна.

    Серозные цистаденомы, также называемые микрокистозными аденомами, считаются доброкачественными новообразованиями поджелудочной железы.Они, как правило, встречаются у пациентов старше 60 лет [8]. Они медленно растут и часто вырастают до 10 см в диаметре. Серозные цистаденомы состоят из многочисленных мелких тонкостенных кист. Эти характеристики придают опухоли общую узловатую границу с сотовой внутренней структурой. Опухоли обычно кальцифицируются (рис. 10). Картина кальцификации характерна для центрального кальцифицированного рубца с кальцинированными перегородками, расходящимися наружу, что приводит к картине солнечных лучей.


    Посмотреть увеличенную версию (141K)

    Рис. Отсроченная КТ с контрастным усилением показывает узловатую массу поджелудочной железы в виде сот ( стрелка ). Центральный рубец лишь слабо кальцифицирован.

    Солидные и псевдопапиллярные эпителиальные новообразования — редкие опухоли, встречающиеся почти исключительно у молодых женщин.Они считаются злокачественной опухолью низкой степени злокачественности и обычно имеют большие размеры на момент постановки диагноза, в среднем 9 см [9]. Чаще всего солидные и псевдопапиллярные новообразования обнаруживаются в хвосте поджелудочной железы и состоят из солидных и кистозных участков, разделенных псевдопапиллярным эпителием. Обызвествление этих опухолей (рис. 11А, 11В, 11С) является обычным явлением [9]. Обызвествление характерно периферическое и часто точечное.


    Просмотреть увеличенную версию (137K)

    Рис.11А. Солидно-псевдопапиллярное эпителиальное новообразование у женщины 34 лет с болями в спине. На боковой рентгенограмме поясничного отдела позвоночника видны криволинейные кальцинаты в левом верхнем квадранте.


    Посмотреть увеличенную версию (199K)

    Рис. 11B. Солидно-псевдопапиллярное эпителиальное новообразование у женщины 34 лет с болями в спине. Последующие КТ с контрастным усилением определяют кальцификацию как часть массы поджелудочной железы.Часть этой массы представляет собой мягкую ткань ( стрелка ), тогда как второй компонент выглядит как периферическая кальцифицированная киста ( стрелка ).


    Просмотреть увеличенную версию (216K)

    Рис. 11C. Солидно-псевдопапиллярное эпителиальное новообразование у женщины 34 лет с болями в спине. Последующие КТ с контрастным усилением определяют кальцификацию как часть массы поджелудочной железы. Часть этой массы представляет собой мягкую ткань ( стрелка ), тогда как второй компонент выглядит как периферическая кальцифицированная киста ( стрелка ).

    Метастазы в поджелудочную железу встречаются редко. Наиболее распространенными источниками являются рак молочной железы, легких, почек, меланома и рак толстой кишки. Сообщалось об кальцификации в случаях метастатической почечно-клеточной карциномы и метастатической карциномы толстой кишки [10] (рис. 12). Другая необычная опухоль поджелудочной железы, панкреатобластома, может кальцифицироваться в 20% случаев [11].


    Посмотреть увеличенную версию (151K)

    Рис.12. Метастазы в поджелудочную железу у мужчины 63 лет с муцинозным раком толстой кишки. КТ с контрастным усилением показывает образование поджелудочной железы с кальцификацией (, прямая стрелка, ) с аналогичными кальцификациями в печени (, изогнутые стрелки, ). Биопсия показала метастатическое поражение печени и поджелудочной железы.

    Стареющий выберите К началу страницыВоспалительные новообразования, связанные с развитиемСенесцентные <<ИмитацияСсылкиСсылающиеся на статьи

    Иногда внутрипротоковые конкременты возникают у пожилых людей без установленной причины (рис.13А, 13Б). Эти идиопатические конкременты редко встречаются у пациентов моложе 70 лет, причем их частота увеличивается с возрастом [12]. Камни встречаются в периферических протоках и обычно имеют размер 1-3 мм. Они могут вызвать атрофию и фиброз поджелудочной железы в результате обструкции протока.


    Просмотреть увеличенную версию (185K)

    Рис. 13A. Стареющие кальцинаты поджелудочной железы у 77-летнего мужчины без значимого анамнеза со стеатореей.КТ-срез тела и хвоста поджелудочной железы показывает крошечные периферические кальцификации ( стрелки ). Также очевидна атрофия желез и расширение главного протока.


    Посмотреть увеличенную версию (164K)

    Рис. 13B. Стареющие кальцинаты поджелудочной железы у 77-летнего мужчины без значимого анамнеза со стеатореей. КТ чуть более каудального отдела показывает, что большой внутрипротоковый конкремент ( стрелка ) является причиной обструкции протока.

    Мимики выберите К началу страницыВоспалениеНовообразованияСенесцентныеИмитаторы <<СсылкиСО ССЫЛКАМИ НА СТАТЬИ

    Существует несколько потенциальных имитаторов кальцификации поджелудочной железы. Обызвествление селезеночной артерии обычно можно идентифицировать по ее характерному линейному виду, напоминающему трамвайные пути. Однако в некоторых случаях ее трудно отличить от кальцификации поджелудочной железы (рис.14А, 14В). На КТ контрастное усиление плотных артерий в поджелудочной железе может симулировать кальцификацию (рис. 15А, 15В). Обызвествленные желчные камни в дистальном отделе общего желчного протока являются потенциальными имитациями (рис. 16). Сохранение контраста в дивертикулах двенадцатиперстной кишки также может быть ошибочно принято за кальцификацию поджелудочной железы.


    Просмотреть увеличенную версию (137K)

    Рис. 14A. Имитация селезеночной артерии у 51-летней женщины без симптомов, связанных с поджелудочной железой.Портальная венозная фазоконтрастная компьютерная томография показывает кольцеобразную область высокого затухания в поджелудочной железе ( стрелка ). Был поднят вопрос о мелкоклеточной опухоли с периферическим обызвествлением. По крайней мере, одна область определенно кальцифицирована ( наконечник стрелки ).


    Просмотреть увеличенную версию (135K)

    Рис. 14B. Имитация селезеночной артерии у 51-летней женщины без симптомов, связанных с поджелудочной железой.Пациент был возвращен для двухспиральной компьютерной томографии с использованием более тонкого среза. На срезах во время артериальной фазы этого обследования лучше видна извитая селезеночная артерия, впадающая в нормальную поджелудочную железу.


    Посмотреть увеличенную версию (146K)

    Рис. 15A. Интрапанкреатическая артерия с контрастным усилением, имитирующая кальцификацию, у 5-летней девочки с диагнозом панкреатит. При КТ с контрастным усилением небольшой очаг повышенного ослабления был расценен как кальцификация поджелудочной железы ( стрелка ).Возросла вероятность наследственного панкреатита. Затем последовала нормальная эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатограмма (не показано).


    Просмотреть увеличенную версию (195K)

    Рис. 15B. Интрапанкреатическая артерия с контрастным усилением, имитирующая кальцификацию, у 5-летней девочки с диагнозом панкреатит. Последующая неусиленная компьютерная томография показала нормальную поджелудочную железу и не смогла визуализировать какую-либо кальцификацию поджелудочной железы, подтверждающую, что область повышенного затухания при первоначальном обследовании была внутрипанкреатическим сосудом.


    Посмотреть увеличенную версию (162K)

    Рис. КТ с контрастным усилением показывает камень дистального отдела общего желчного протока ( стрелка ), маскирующийся под кальцификацию поджелудочной железы. .Всем больным с легким острым билиарным панкреатитом следует проводить раннюю холецистэктомию. Вопрос о том, следует ли использовать рутинную визуализацию общего желчного протока (ОЖП) перед хирургическим вмешательством у этих пациентов, является предметом текущих споров. Целью данного исследования было изучение частоты выявления камней ОЖП с помощью магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ) в различные сроки от момента поступления. Методы . С 1 января 2011 г. по 31 декабря 2016 г. МРХПГ выполнена 72 больным острым билиарным панкреатитом.Пятьдесят шесть (+) из них с легким билиарным панкреатитом соответствовали критериям исследования. Больные были разделены на две группы. Группа А не имела камней в холедохе (), а группа Б имела камни в холедохе (). Время от поступления в MRCP было разделено на несколько периодов (с 1-го по 180-й день), а наличие камней CBD на MRCP было взвешено в зависимости от удаленности от госпитализации. Профили биохимии печени сравнивали между группами при поступлении и до MRCP. Результаты . Кумулятивный показатель холедохолитиаза составил 19.7% (группа Б, ). Сорок пять пациентов (группа А, 80,3%) не имели желчных камней в желчном пузыре. Из 27 больных холедохолитиаз выявлен у восьми (8/56, 14,2%) в первые 10 дней с момента поступления. У пациентов, перенесших МРХПГ между 11 и 20 днями, холедохолитиаз был обнаружен у двух пациентов (2/56, 3,5%) и у одного пациента между 21 и 30 днями (1/56, 1,8%). У пациентов, перенесших МРХПГ в сроки более 30 дней после поступления, камни не обнаружены. Профили биохимии печени не показали существенной разницы в обеих группах.Дилатация ОЖП наблюдалась при поступлении у 11 пациентов (6), 6 в группе А (6/45, 13,3%) и 5 ​​в группе В (5/11, 45,5%) (). Выводы . Следует поощрять рутинную оценку CBD после легкого острого билиарного панкреатита. Раннее выполнение МРХПГ дает высокие результаты при отборе пациентов для эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) перед холецистэктомией. Профиль биохимии печени при поступлении или до MRCP не может предсказать наличие камней CBD.

    1.Введение

    Прохождение желчных камней из желчного пузыря через общий желчный проток (ОЖП) в двенадцатиперстную кишку вовлечено в патофизиологию острого билиарного панкреатита [1]. Большинство пациентов с острым билиарным панкреатитом имеют довольно легкое течение заболевания с типичными болями в животе и преходящим повышением показателей функциональных проб печени (ФПТ) и уровня ферментов поджелудочной железы [2]. Информация об клиренсе общего желчного протока (ОЖП) при любом симптоматическом состоянии, связанном с желчными камнями, ожидается до удаления желчного пузыря.Однако вероятность отхождения камней и спонтанного клиренса холедоха остается неопределенной даже после полного клинического выздоровления и биохимического разрешения острого билиарного панкреатита. Наша политика заключается в проведении оценки холедоха с помощью магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (MRCP) или интраоперационной холангиографии (IOC) перед плановой холецистэктомией по поводу острого билиарного панкреатита. MRCP обычно выполняется либо во время индексной госпитализации, либо амбулаторно, в зависимости от доступности MRCP.

    В той же госпитализации холецистэктомия рекомендована больным с легким билиарным панкреатитом, у которых отмечается удовлетворительное выздоровление при консервативном лечении. Тем не менее, одна и та же операция при госпитализации не всегда выполняется из-за наличия операционной или предпочтений пациентов. Таким образом, многие пациенты после выздоровления выписываются домой и планируются на плановые процедуры позже. Эта менее благоприятная ситуация создает подгруппу пациентов, выздоровевших от начального эпизода легкого билиарного панкреатита, с одной стороны, но с неопределенным риском холедохолитиаза, с другой стороны.Мы предпочитаем проводить скрининг этих пациентов с МРХПГ на наличие скрытого холедохолитиаза до холецистэктомии в любой интервал времени и независимо от биохимического профиля печени.

    Целью данного исследования было оценить частоту выявления холедохолитиаза с помощью MRCP, после легкого билиарного панкреатита, через различные временные интервалы после индексной госпитализации и сравнить биохимические профили печени при поступлении и до MRCP у пациентов с холедохолитиазом и без него.

    2.Методы

    Исследование было одобрено Институциональным наблюдательным советом Медицинского центра Рабина, номер протокола 0731-16-RMC. Медицинские записи были извлечены из системы электронной базы данных больницы.

    Пациентов с острым билиарным панкреатитом идентифицировали по коду МКБ-9. Код процедуры для MRCP был объединен с кодом ICD для острого панкреатита в алгоритме компьютерного поиска для выбора тех пациентов, которым была выполнена MRCP до холецистэктомии.

    С 1 января 2011 г. по 31 декабря 2016 г. выявлено 72 пациента с острым билиарным панкреатитом, которым была проведена предоперационная оценка холедоха с помощью МРХПГ.Диагноз острого билиарного панкреатита основывался на клинических данных, а именно: боли в верхней части живота, болезненности в животе, повышении уровня билирубина, трансаминаз (аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ)), щелочной фосфатазы (АЛКП), амилазы, липазы и визуализации желчных камней с помощью УЗИ брюшной полости [3]. Пациенты с легким острым билиарным панкреатитом были отобраны из историй болезни по отсутствию органной недостаточности и местных или системных осложнений, а также по шкале Рэнсона менее трех [4].Из исследования исключали пациентов с тяжелым панкреатитом, недостаточностью одного или нескольких органов или документально подтвержденным панкреонекрозом (2).

    На основании этих критериев мы отобрали для ретроспективного анализа 56 пациентов с острым билиарным панкреатитом легкой степени тяжести, которым перед плановой холецистэктомией была выполнена МРХПГ. Все пациенты выздоровели без осложнений и были запланированы на холецистэктомию. Пациенты, отобранные для исследования, не имели симптомов между эпизодом легкого билиарного панкреатита и холецистэктомией.Лапароскопическую холецистэктомию во всех случаях выполняли без интраоперационной холангиографии.

    На основании результатов МРХПГ пациенты были разделены на две группы. У пациентов группы А камни в желчном пузыре отсутствовали (1), в то время как у пациентов группы В были обнаружены камни при МРХПГ, после чего перед холецистэктомией им была выполнена эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) (4). Были проанализированы соответствующие данные, касающиеся демографии, биохимических профилей печени и уровней ферментов поджелудочной железы при поступлении и до MRCP, времени от поступления до MRCP и дилатации ОЖП при УЗИ при поступлении.Время от госпитализации до MRCP было разделено на несколько периодов (с 1-го по 180-й день), а наличие камней CBD на MRCP сопоставлялось с удаленностью от индекса госпитализации. Лабораторные и демографические переменные представлены как среднее ± стандартное отклонение. Переменные в двух группах сравнивали с использованием двустороннего критерия Стьюдента t , критерия хи-квадрат и U-критерия Манна-Уитни, в зависимости от обстоятельств. В качестве критерия статистической значимости принимали значение менее 0,05.

    3.Результаты

    Тридцать шесть из 56 пациентов (36/56, 64%) были женщинами. Средний возраст пациентов составил 62 года (диапазон от 28 до 89 лет). Медиана продолжительности пребывания в стационаре составила 9 дней (диапазон от 2 до 17). На основании оценки холедохолитиаза по MRCP у 45 пациентов (группа А, 80,3%) не было желчных камней в желчном пузыре, а у 11 пациентов (группа В, 19,7%) был обнаружен холедохолитиаз после эпизода легкого острого желчного протока. панкреатит. Не было никаких существенных различий в двух группах по соотношению полов (), возрасту () и основным сопутствующим заболеваниям.

    Демографические данные и биохимические параметры в презентации и до того, как MRCP в обеих группах суммированы в таблице 1.


    0,016


    Характеристики Блок MRCP отрицательный () MRCP положительный MRCP отрицательный () MRCP положительный ()
    Группа 9 Группа 9 Группа Группа Группа B Value
    на приеме до MRCP

    Мужской/женский 15/30 5/6 0.1
    Возраст YRS 63 (25-89) ± 21,5 57 (28-89) ± 22 0.4
    Total Bilirobin MG / DL 1.96 (0,2-6,58) ± 1,58 2 (1.1-57) ± 1,6 0,4 0,8 (0,3-1,91) ± 0,4 0,78 (0.4–2.7) ± 0.67 0.9
    ALKP IU/dl 186 (56–422) ± 97 254 (112–470) ±117 0.04 129 (54–422) ± 82 120 (62–198) ± 43 0.7
    ALT IU/dl 309 (14–972) ± 282 298 (151–521) ±123 0.4 71 (8–359) ± 91 36 (12–135) ± 36 0.4
    AST IU/dl 310 (15–1384) ± 299 276 (87–659) ± 181 0.7 38 (14–136) ± 34 43 (14–177) ± 54 0.6
    Amylase IU/dl 1222 (101–6348) ± 1291 1612 (54–4077) ± 1492 0.3 98 (40–517) ± 102 83 (47–119) ± 29 0.7
    Lipase IU / DL 2980 2980 (45-18250) ± 3736 2048 (122-7120) ± 2351 0,4 75 (11-700) ± 140 75 (48-103) ± 39 0,9
    дилатационная CBD 6/45 5/11

    Результаты представлены как среднее ± стандартное отклонение.АСТ: аспартатаминотрансфераза; АЛТ: аланинаминотрансфераза; ALKP: щелочная фосфатаза; ОЖП: общий желчный проток.

    Как показано в таблице, существенных различий между группами не наблюдалось в лабораторных показателях при поступлении и до MRCP, таких как общий билирубин, ALKP, АЛТ, AST, амилаза и липаза. Профили биохимии печени в обеих группах при поступлении и до МРХПГ графически представлены на рисунке 1.


    Дилатация холедоха наблюдалась при представлении на УЗИ брюшной полости у 11 пациентов (6), из них 6 в группе А (6/45, 13.3%) и 5 ​​в группе B (5/11, 45,5%) ().

    В целом 42 пациентам из 56 (42/56) была выполнена МРХПГ в течение 30 дней после поступления. Все MRCP-положительные пациенты с холедохолитиазом были выявлены в этот период времени (11/42).

    Суммарная частота холедохолитиаза составила 19,7% (группа Б, ). Сорок пять пациентов (группа А, 80,3%) не имели желчных камней в желчном пузыре.

    27 пациентам (27/56) МРХПГ была выполнена в течение 10 дней после поступления. Из этих 27 пациентов камни ОЖП были обнаружены у 8, что составляет 14.2% (8/56) всего исследуемого населения. У пациентов, перенесших МРХПГ между 11 и 20 днями, камни были обнаружены у 2 из 10 пациентов (2/10), что составляет 3,5% (2/56) всех пациентов, а еще у 1 пациента из 5 (1 /5), перенесших МРХПГ между 21 и 30 днями, что составляет 1,8% всех пациентов в исследовании. У 14 пациентов МРХПГ была выполнена после 30 дней с момента поступления, и за этот период конкременты не были обнаружены.

    На рис. 2 показана частота обнаружения камней холедоха, обнаруженных с помощью MRCP, в разные временные интервалы, как описано выше.


    4. Обсуждение

    Текущие рекомендации рекомендуют раннюю холецистэктомию у пациентов, выздоравливающих после первого эпизода легкого острого билиарного панкреатита. Эта рекомендация основана на исследованиях, которые постоянно демонстрируют преимущество раннего хирургического вмешательства с точки зрения снижения затрат на госпитализацию [5-10] и снижения частоты повторных госпитализаций, связанных с камнями ОЖП, без ущерба для безопасности лапароскопической процедуры и частоты конверсий [6]. , 11, 12]. Хотя существует общее мнение, что ЭРХПГ следует выполнять на ранних стадиях панкреатита с сопутствующим холангитом и/или обструкцией ОЖП [8, 13, 14], существует несколько областей неопределенности в отношении оценки ОЖП в подгруппе пациентов с улучшающимся клиническим состоянием и нормальными ТБП. .

    Этим пациентам могут помочь другие методы визуализации CBD, а именно IOC и MRCP. Согласно рекомендациям Великобритании по лечению острого панкреатита (Рабочая группа Британского общества гастроэнтерологов) визуализацию холедоха с оперативной холангиографией следует проводить каждому пациенту с камнями в желчном пузыре и панкреатитом [15]. Эти рекомендации согласуются с рекомендациями Американского колледжа гастроэнтерологов, которые также рекомендуют лапароскопическую холецистэктомию с интраоперационной холангиографией с последующей оперативной или послеоперационной ЭРХПГ в случае обнаружения камней холедоха во время процедуры [16].

    Напротив, хорошо известно, что у большинства пациентов с острым билиарным панкреатитом камни отходят спонтанно. Tranter и Thompson обнаружили, что до 80% пациентов с острым билиарным панкреатитом в анамнезе отходили камни до плановой холецистэктомии [17]. Основываясь на этих знаниях, некоторые группы предложили избирательный подход к МОК и полный отказ от оценки холедоха у пациентов с предполагаемым минимальным риском ретенционных камней после острого билиарного панкреатита [18, 19].

    Очень мало исследований изучали уровень спонтанного отхождения камней холедоха при остром билиарном панкреатите через разные временные интервалы. Наши результаты согласуются с данными, опубликованными в литературе. Кавдар и др. наблюдали 60 больных острым билиарным панкреатитом, которым в разные сроки выполняли МРХПГ. В их серии 33% пациентов имели желчнокаменную болезнь в течение первых 4 дней, а 80% из них изначально имели камни. Авторы пришли к выводу, что МРХПГ, выполненная на второй неделе острого билиарного панкреатита, показала более высокую эффективность при отборе пациентов для ЭРХПГ перед операцией [20].

    Мы обнаружили, что 14,2% (8/56) камней были обнаружены в течение первых 10 дней после поступления по поводу легкого острого билиарного панкреатита. В течение следующих 10 дней было обнаружено 3,5% (2/56) камней ОЖП и 1,8% (1/56) в течение следующих 10 дней. У остальных 14 пациентов случаев холедохолитиаза после 30-го дня не выявлено.

    Явных различий биохимического профиля между исследуемыми группами выявлено не было. Дилатация холедоха наблюдалась у 45,5% больных холедохолитиазом (группа Б) и только у 13.3% без холедохолитиаза (группа А). В то время как дилатация холедоха, наблюдаемая при УЗИ при поступлении, была единственным статистически значимым предиктором наличия камней холедоха при MRCP (2), значительное количество дилатаций холедоха также было обнаружено в группе пациентов с отрицательными камнями. Таким образом, мы не можем рекомендовать дилатацию ОЖП в качестве единственного критерия отбора пациентов для предоперационного обследования.

    Очевидно, что большинству наших пациентов выполнялась МРХПГ либо во время первичной госпитализации, либо вскоре после нее.В целом, планирование MRCP для лечения легкого острого билиарного панкреатита основано на наличии в нашем учреждении. Ретроспективный характер исследования может привести к систематической ошибке отбора, такой как предпочтение пациентов с более высокой вероятностью холедохолитиаза для более ранней MRCP в ходе их заболевания и отсрочка исследований у плохих кандидатов на хирургическое вмешательство. Однако мы не обнаружили заметных различий в показаниях к срокам выполнения МРХПГ. В нашем исследовании также сообщается о менее благоприятном сценарии, когда некоторые пациенты были оперированы со значительной задержкой.Хотя камни ОЖП не были обнаружены после 30-дневного периода, но вместо небольшого числа пациентов в этой подгруппе, мы должны быть осторожны в интерпретации этих данных.

    Таким образом, мы делаем вывод, что большинство конкрементов холедоха (14,2%) обнаруживаются в течение 10 дней с момента госпитализации по поводу легкого острого билиарного панкреатита. Эти временные рамки соответствуют многим международным руководствам, ратующим за одинаковую госпитализация холецистэктомии у больных с легким острым билиарным панкреатитом.Таким образом, после легкого острого билиарного панкреатита следует поощрять рутинную оценку CBD, независимо от биохимического профиля печени, а предоперационная MRCP обеспечит наивысший результат в выявлении холедохолитиаза до запланированной хирургической процедуры.

    Доступность данных

    Данные, использованные для поддержки результатов этого исследования, можно получить у соответствующего автора по запросу.

    Конфликт интересов

    Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

    Вклад авторов

    Каждый автор принял достаточное участие в работе, представленной статьей, чтобы взять на себя публичную ответственность за ее содержание. Все авторы несут ответственность за (i) существенный вклад в концепцию и дизайн работы или сбор, анализ или интерпретацию данных, (ii) составление статьи или критический пересмотр ее важного интеллектуального содержания и (iii) окончательное утверждение. версии, которая будет опубликована. Соответствующий автор соглашается нести ответственность за все аспекты работы, обеспечивая надлежащее расследование любых вопросов, связанных с точностью или целостностью любой части работы.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.

    Copyright © 2022 Муниципальное образование «Новоторъяльский муниципальный район» Республика Марий Эл