Некроз поджелудочной: что это такое, симптомы и советы по лечению от врачей

Содержание

Панкреонекроз

Панкреонекроз – осложнение такого тяжелого заболевания, как острый панкреатит (воспаление поджелудочной железы). Как правило, смертность при панкреонекрозе поджелудочной железы составляет 40-70%, и это только при условии, что пациентов начинают лечить своевременно с использованием самых современных медицинских методик.

Для некротического панкреатита характерно отмирание какого-либо участка или всей поджелудочной железы. Происходит это в результате воздействия на ткани определенных ферментов, которые вырабатывает сама поджелудочная железа, в сочетании с инфекционным процессом, перитонитом и другими обострениями.

Согласно статистике, порядка 70% больных панкреонекрозом длительное время в чрезмерном количестве употребляли алкогольные напитки. Еще 30% больных панкреонекрозом поджелудочной железы ранее болели желчнокаменной болезнью. Таким образом, самыми распространенными причинами панкреонекроза являются: злоупотребление спиртными напитками; регулярное переедание, злоупотребление слишком жирной или жареной пищей; тяжелые вирусные и инфекционные заболевания; желчнокаменная болезнь; язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки; перенесенные ранее оперативные вмешательства или травмы брюшной полости.

На сегодняшний день панкреонекроз считается одним из наиболее опасных заболеваний брюшной полости, при котором страдает не только поджелудочная, но также нарушается работа других органов пищеварения. В процессе прогрессирования заболевания происходит сначала отек поджелудочной железы, после чего в ней появляются участки некротической ткани. Если панкреонекроз вовремя не продиагностировать и не приступить к незамедлительному лечению, к процессу некроза поджелудочной нередко добавляется также и абсцесс.

Развитие этой тяжелой болезни происходит в три этапа: На первом этапе развития панкреонекроза происходит токсемия. На данном этапе у больного в крови появляются токсины, имеющие бактериальную природу. При этом в крови вовсе не обязательно наличие микробов, которые эти самые бактерии вырабатывают. Абсцесс образуется в поджелудочной железе на втором этапе панкреонекроза. Нередко абсцесс образуется и в близлежащих органах. На третьем этапе в тканях поджелудочной железы, а также в забрюшинной клетчатке происходят гнойные изменения.

Самым главным симптомом некроза поджелудочной является острая боль в левом подреберье, которая отдает в плечо, бок и спину, а иногда и в область сердца. Боль постоянная, но иногда может немного утихать, особенно если принять горизонтальное положение и прижать колени к животу. Характер болей во многом зависит от протекания панкреонекроза, его причин и формы: 6% больных характеризуют боль как умеренную; 10% из-за сильных болей находятся в состоянии коллапса; 40% больных испытывают острые боли; 44% описали боли как очень сильные, практически нестерпимые. Еще одним неотъемлемым симптомом панкреонекроза поджелудочной железы является рвота, которая, кстати сказать, облегчения пациенту не приносит. В результате постоянной рвоты у больного происходит обезвоживание организма. Так как в плазме крови у больного некрозом поджелудочной наблюдается увеличение концентрации вазоактивных компонентов, то еще одним косвенным симптомом является продолжительное покраснение лица. А вот когда больной входит в состояние коллапса, кожные покровы его, наоборот, бледнеют.

При данном заболевании в крови повышается уровень эластазы, которая в чрезмерном количестве склонна разрушать кровеносные сосуды, что способствует возникновению кровотечений в пищеварительном тракте. Следствием разрушения кровеносных сосудов и некротических явлений в поджелудочной железе являются пятна на ягодицах сине-фиолетового цвета. Также их можно наблюдать на передней брюшной стенке, боках и вокруг пупка. Это далеко не все симптомы панкреонекроза. Например, при обследовании больного в плевральной, брюшной полости, а также в полости перикарда можно обнаружить выпот.

Прогноз данного заболевания во многом зависит от адекватного и своевременного лечения панкреонекроза, а также от степени поражения поджелудочной железы. Большое значение в успешном лечении играет ранняя диагностика заболевания. Преимущественно панкреонекроз у пациентов удается диагностировать на первой стадии. В качестве лечения панкреонекроза на первой стадии применяют медикаменты, при помощи которых блокируется работа поджелудочной железы. Операция при панкреонекрозе на первой стадии развития не является целесообразной, так как невозможно четко выявить, какой именно участок поджелудочной подвергся некрозу. Во избежание различных гнойных процессов больному помимо лекарственных препаратов, блокирующих работу поджелудочной железы, назначают антисептические и антибактериальные лекарственные средства, а также иммуностимуляторы.

При своевременном и правильном лечении панкреонекроза его прогрессирование можно остановить на ранней стадии без развития каких-либо серьезных осложнений. Однако гораздо чаще развивается воспаление, и поджелудочная железа уничтожает сама себя. Тогда целесообразно проведение операции при панкреонекрозе, которая подразумевает удаление разрушенной ткани поджелудочной железы. Операция при панкреонекрозе очень тяжело переносится пациентом и для хирурга также связана с определенным риском, поэтому прибегают к ней только в крайних случаях. Зачастую происходит интоксикация организма, когда многие органы просто отказываются работать.

Выжить при панкреонекрозе удается меньше, чем половине больных. Если же все-таки кому-то выпал счастливый билет, то на протяжении всей оставшейся жизни этому человеку необходимо очень бережно относиться к своему здоровью. На все излишества нужно наложить пожизненное табу. В пищу необходимо употреблять только тушеные или приготовленные на пару блюда дробными порциями по 5-6 раз в день. Вся еда должна быть нейтральной температуры – слишком горячая или холодная еда раздражает желудок и способствует активизации работы поджелудочной. Жирная пища также под запретом, так как она долго переваривается и излишне напрягает поджелудочную железу. Запрещено употреблять все соленое, сладкое и копченое, так как такая еда способствует воспалительным процессам. В пищу можно употреблять подсушенный хлеб, отварные овощи, кисломолочные продукты, нежирное мясо, легкие бульоны и каши на воде. Навсегда следует забыть о свежих овощах и фруктах, майонезе, специях, шоколаде, мягком хлебе, газированных напитках, молоке, различных консервах и алкоголе.

 

Инфекционный некроз поджелудочной железы лососевых рыб

Инфекционный некроз поджелудочной железы (ИНПЖ, Infec­tious pancreatic necrosis, IPN) — высококонтагиозная вирусная бо­лезнь, поражающая молодь культивируемых лососевых рыб и не­которых видов рыб других семейств, обитающих как в пресной, так и в морской воде.

Этиология. Болезнь вызывает вирус, относящийся к роду Birnavirus сем. Birnaviridae. Геном вируса диаметром 60—65 нм состоит из двух сегментов двухцепочечной РНК. Он устойчив к факторам внешней среды. Вирус получил название Infectious pancreatic necrosis virus (IPNV). Бирнавирусы гидробионтов разде­лены на две серогруппы (А и В).

К серогруппе А относится собственно IPNV, представленный девятью серотипами: WB (Al), Sp (А2), Ab (A3), Не (А4), Те (А5), С1 (А6), С2 (А7), СЗ (А8) и Ja (A9).

Серогруппу В составляют несколько перекрестно реагирующих между собой изолятов, называемых IPNV-подобными. Вирусы этой группы не имеют прямого отношения к вирусу ИНПЖ и их патогенность для культивируемых рыб неизвестна.

Среди полевых изолятов вируса встречаются как авирулентные, так и высоковирулентные. Вирус быстро утрачивает вирулент­ность после нескольких пассажей в культуре клеток. К вирусу чув­ствительны многие клеточные линии рыб, но обычно для выделе­ния используют культуры клеток CHSE-214 и RTG-2. Клетки ЕРС, FHM или BF-2 использовать не рекомендуется, так как встречающиеся в них изоляты не размножаются. Оптимальная температура для репродукции вируса in vitro — 5—20 °С.

Эпизоотология. Заболевание протекает по типу эпизоотии и ха­рактеризуется развитием септического процесса, поражением поджелудочной железы, других органов и тканей и массовой гибе­лью рыб. Инфекция распространена очень широко и зарегистри­рована в странах Северной и Южной Америки (США, Канада, Чили), большинстве государств Европы (включая Норвегию, Швецию и Финляндию), в Юго-Восточной Азии (Китай, Япония, КНДР, Южная Корея, Тайвань, Таиланд, Лаос), Южной Аф­рике и России (Мурманская область).

В пресноводной аквакультуре из лососевых рыб наиболее под­вержены заболеванию американский голец, радужная форель и в меньшей степени кумжа, лосось Кларка, озерный голец, нерка и атлантический лосось (семга). Вспышки заболевания отмечены у угря и желтохвоста в Японии. В морской воде зарегистрированы эпизоотии у культивируемых тюрбо, палтуса, трески, смолтов ат­лантического лосося и дикого атлантического менхэдена.

В природных условиях широко распространено носительство вируса: он выделен от 70 видов рыб, моллюсков и ракообразных. Инкубационный период естественно протекающей инфекции при температуре воды 12—13 °С составляет 6—10 дней.

У лососевой острой вспышки ИНПЖ отмечают в 1 — 4-месяч­ном возрасте (у камбаловых — до 7-месячного возраста). На ста­дии желточного мешка личинки гибнут редко и без выраженных клинических признаков заболевания. Наиболее опасный пери­од — 1—3-я неделя после рассасывания желточного мешка и пере­хода к активному питанию. У рыб более старшего возраста инфек­ция протекает субклинически и гибель бывает незначительной.

Заболевание развивается при температуре воды 5,5—16 °С (у не лососевых рыб — до 18—20 °С) и затухает при дальнейшем ее повышении. Обычно эпизоотии ИНПЖ возникают в теплое вре­мя года (весна—лето—осень). Наиболее остро болезнь протекает при 10—15 °С. При этом может погибнуть до 80—100 % рыб. При 5—6 °С заболевание растянуто во времени, но гибель также может достигать 100 %. При хроническом течении ИНПЖ у рыб старших возрастных групп (например, смолты атлантического лосося) ги­бель составляет 10—30 %. Чем меньше возраст рыб, тем при более высокой температуре может протекать у них заболевание. У рыб с хорошей кондицией и упитанностью болезнь протекает тяжелее.

Вирус нередко циркулирует в популяциях рыб годами, не вы­зывая эпизоотии. Заболевание провоцируется стрессированием рыбы при различных манипуляциях (перевозки, сортиров­ка и т. п.) или нарушении технологического режима выращива­ния (перебои в кормлении, переуплотненные посадки, резкие перепады температуры воды, дефицит растворенного кислорода и т. п.). Перенесшие заболевание рыбы нередко становятся бессимп­томными вирусоносителями. Продолжительность вирусоносительства исчисляется годами и может быть пожизненной. Вирусоносители формируют естественный резервуар инфекции в при­родных условиях в пресной и морской воде.

В аквакультуре источником инфекции служат также больные и свежепогибшие рыбы. Инфицированные особи выделяют вирус с мочой, экскрементами и слизистыми отделениями из воспаленно­го кишечника, с половыми продуктами (овариальная и семенная жидкости), через жабры, кожу и ткани плавников.

Вирус передается через воду, ил, рыбоводный инвентарь. Воз­можен оральный путь передачи при каннибализме, скармливании сырого мяса или внутренностей инфицированных рыб. Возможна вертикальная передача вируса. В воде при 10 °С вирус сохраняется более 230 дней, а при 4 °С — около 1 года, в иле при 20 и 10 °С — соответственно более 1 и 2 мес. Высушивание на открытом воздухе (11—27 °С) полностью инактивирует вирус более чем за 2 недели.

Механическими переносчиками вируса могут являться крово­сосущие паразиты рыб, а также рыбоядные птицы и млекопитаю­щие, в пищеварительном тракте которых вирус не разрушается полностью и выделяется с экскрементами.

Воротами инфекции являются жабры, интактные кожные по­кровы, плавники и, возможно, начальный отдел пищеварительно­го тракта. Из этих мест первоначального размножения вирус раз­носится затем по всему организму. Переболевшая рыба приобре­тает стойкий иммунитет, в крови появляются антитела, уровень и продолжительность циркуляции которых (от нескольких месяцев до 1 года и более) определяются интенсивностью инфекционного процесса.

Клинические признаки и патогенез. Клинически заболевание проявляется в форме экссудативно-геморрагического синдрома, развитие которого обусловлено поражением гемопоэтической и экскреторной тканей заднего отдела почки, что ведет к наруше­нию водно-минерального баланса и выходу плазмы и клеток кро­ви в окружающие ткани и полости тела. Септический процесс приводит к поражению практически всех органов и тканей. У ло­сосевых рыб наиболее тяжело поражаются поджелудочная железа (выраженный некроз секреторных клеток концевых отделов экзокринной части железы), почки и пищеварительный тракт.

Первыми признаками заболевания являются анорексия и угне­тение рыб. Больные особи приобретают темную окраску тела, от­деляются от стаи, поднимаются к поверхности воды, перемещают­ся к краям пруда или канала, где течение слабее. При быстром раз­витии заболевания появляются рыбы с нарушением координации движений и повышенной возбудимостью. Удар по воде или стенке бассейна вызывает у них кратковременные спиралеобразные дви­жения, сменяющиеся угнетением рыб и опусканием их на дно. Острая вспышка начинается с внезапного появления массовой гибели рыб. У больных особей отмечают экзофтальм, увеличение передней части брюшка, иногда точечные кровоизлияния в периокулярной соединительной ткани глаз, у оснований и в межлучевой ткани плавников, на поверхности тела и изредка на голове. Из ануса тянутся длинные слизистые тяжи с беловатым оттенком. На голове у мальков иногда образуется припухлость в виде шапочки (гидроцефалия). При вскрытии в полости тела обнаруживают скопление прозрачного желтоватого (иногда кровянистого) экссу­дата, множественные петехиальные кровоизлияния на пилорических придатках, стенках кишечника, перивисцеральной жировой ткани и реже в других местах. Печень, почки и селезенка анемич­ны. Желчный пузырь переполнен желчью. Отмечают катаральное или геморрагическое воспаление желудочно-кишечного тракта. Он свободен от пищи и наполнен слизеподобным содержимым молочно-белого цвета.

Хроническое течение характеризуется менее ярко выраженны­ми признаками и умеренной, растянутой во времени гибелью рыб.

Диагноз. Его ставят на основании анализа эпизоотологических, клинических, патологоанатомических данных и результатов ви­русологических исследований, включающих выделение и сероло­гическую идентификацию вируса, а при необходимости и поста­новку биопробы.

Меры борьбы. При установлении диагноза ИНПЖ хозяйство объявляется неблагополучным и на него накладывают карантин. Независимо от формы инфекции — вирусоносительство или кли­нически протекающее заболевание, — факт выделения вируса от рыб достаточен для наложения карантина.

С целью предупреждения появления очагов инфекции оздоров­ление карантинных хозяйств ведут методом радикальной дезин­фекции и летования. Работу по оздоровлению хозяйства проводят в соответствии с разработанным местным органом государствен­ной ветеринарной службы планом, утвержденным администраци­ей района по аналогии с другими особоопасными вирусными ин­фекциями.

В Норвегии разработана генноинженерная (рекомбинантная) вакцина против ИНПЖ, применяемая методом инъекций.

некроз поджелудочной железы острый — это… Что такое некроз поджелудочной железы острый?

  • некроз печени токсический
  • некроз почек кортикальный

Смотреть что такое «некроз поджелудочной железы острый» в других словарях:

  • ИНФЕКЦИОННЫЙ НЕКРОЗ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ — см. ИНФЕКЦИОННЫЙ НЕКРОЗ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (ИНПЖ) остро протекающая вирусная болезнь молоди некоторых видов лососевых рыб. Она характеризуется нарушением координации движения, потемнением кожного покрова, поражением поджелудочной железы,… …   Болезни рыб: Справочник

  • Острый панкреатит — МКБ 10 K85.85. МКБ 9 577.0577.0 577.1577.1 …   Википедия

  • ПАНКРЕАТИТ ОСТРЫЙ — мед. Острый панкреатит воспалительно некротическое поражение поджелудочной железы, обусловленное ферментативным аутолизом, вызванным различными причинами. Этиология • Заболевания жёлчных путей (желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз, стеноз… …   Справочник по болезням

  • РЕВМАТИЗМ ОСТРЫЙ — РЕВМАТИЗМ ОСТРЫЙ. Содержание: Географическое распространение и статистика . 460 Этиология и патогенез…………… 470 Патологическая анатомия…………… 478 Симптомы и течение……………. 484 Прогноз………………….. 515 Диагноз …   Большая медицинская энциклопедия

  • ХОЛЕЦИСТИТ ОСТРЫЙ — мед. Острый холецистит острое воспаление жёлчного пузыря. Частота см. Холангит. Классификация • Острый катаральный холецистит. Воспаление ограничено слизистой и подслизистой оболочками • Флегмонозный холецистит гнойное воспаление с инфильтрацией… …   Справочник по болезням

  • Панкреатит — I Панкреатит (pancreatitis, греч. pankreas, pancreatos поджелудочная железа + itis) воспаление поджелудочной железы. Выделяют острый и хронический панкреатит. Острый панкреатит Острый панкреатит среди острых хирургических заболеваний органов… …   Медицинская энциклопедия

  • панкреатит геморрагический — (р. haemorrhagica; син.: некроз поджелудочной железы острый, П. гангренозный, П. острый асептический, панкреонекроз) острый П., протекающий с аутолизом и геморрагическим пропитыванием тканей поджелудочной железы; наблюдается при попадании желчи в …   Большой медицинский словарь

  • МКБ-10: Класс XI —   Международная классификация болезней 10 го пересмотра (МКБ 10) Класс I Некоторые инфекционные и паразитарные болезни Класс II Новообразования Класс III Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушен …   Википедия

  • МКБ-10: Класс K — Международная классификация болезней 10 го пересмотра (МКБ 10) Класс I Некоторые инфекционные и паразитарные болезни Класс II Новообразования Класс III Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм Класс …   Википедия

  • МКБ-10: Код K — Международная классификация болезней 10 го пересмотра (МКБ 10) Класс I Некоторые инфекционные и паразитарные болезни Класс II Новообразования Класс III Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм Класс …   Википедия

Профилактика панкреонекроза | uzalo48.

lipetsk

Панкреонекроз — одно из самых тяжелых заболеваний среди всей хирургической патологии органов брюшной полости. При этом заболевании, по тем или иным причинам, поджелудочная железа начинает сама себя переваривать, и происходит омертвение (некроз) ее отдельных участков, а в тяжелых случаях — всей железы и окружающих органов и тканей. При этом, из-за интоксикации происходит нарушение работы всех систем организма.

В подавляющем большинстве случаев, панкреонекроз является осложнением острого панкреатита. В последнее время в России увеличивается количество больных с острым панкреатитом — данная патология выходит на второе место после острого аппендицита. Львиная доля больных острым панкреатитом — лица трудоспособного возраста. В хирургическом отделении ЛОКБ ежегодно пролечивается до 100 пациентов с острым панкреатитом. Половина этих пациентов — больные с панкреонекрозом. Тенденции к снижению числа этих больных нет ни по данным ЛОКБ, ни по информации БСМП г.Липецка.

Основные причины развития острого панкреатита (панкреонекроза):

— чрезмерное употребление спиртного;

— постоянное переедание, особенно жирными, жареными, экстракивными блюдами;

— осложненное течение желчнокаменной болезни;

— травмы брюшной полости.

Заболевание начинается остро. Обычно пациенты четко связывают появление первых симптомов погрешностями в диете и\или приемом алкоголя. Первым симптомом выступает острая опоясывающая боль в верхней половине живота с иррадиацией в поясницу, левое плечо. Безболевые формы панкреонекроза крайне редки. Через некоторое время после появления боли развивается рвота, не приносящая облегчения. Далее присоединяются вздутие живота, резкое ухудшение общего самочувствия. Если больному не оказана медицинская помощь, панкреонекроз может осложниться шоком, вплоть до развития комы. Даже при своевременно начатом адекватно лечении панкреонекроза, смертельные исходы достигают 10-15%. В запущеных случаях — до 70% Лечение панкреонекроза должно проводиться исключительно в условиях хирургического стационара, зачастую с этапным лечением в условиях реанимационного отделения. Попытки самолечения не допустимы. При появлении первых признаков панкреатита (описанные выше), страдающий должен незамедлительно обратиться к врачу, вызвать бригаду СП.

Что же позволит избежать развития воспаления в поджелудочной железе?

 Прежде всего — это отказ от употребления алкоголя, жирной, жареной, экстрактивной пищи, сладких газированных напитков, Это своевременное лечение желчекаменной болезни. Умеренный регулярный — до 5-6 раз в сутки — прием пищи. Немаловажным способом уменьшить вероятность заболеть острым панкреатитом и другими болезнями желудочно-кишечного тракта — соблюдение принципов здорового образа жизни.

 

Главный внештатный специалист хирург УЗО Липецкой области

Заведующий хирургическим отделением ГУЗ «ЛОКБ»

Сундеев С.В.

 

Хирург-ординатор хирургического отделения ГУЗ «ЛОКБ»

 Бутов Р.А.

Панкреонекроз – диагностика и лечение в Москве у доктора Мороз Ольги Владимировны

 

В настоящее время острый панкреатит (воспаление поджелудочной железы) входит в тройку самых распространенных хирургических заболеваний. Особенности расположения поджелудочной железы, многообразие вариантов течения и проявления обуславливают сложность как медикаментозного, так и хирургического лечения пациентов с данной патологией.

Острый панкреатит – это острое воспаление ткани поджелудочной железы, в основе которого лежит некроз, т.е. гибель панкреатоцитов и, как следствие, освобождение ферментов, повреждающих ткань железы и окружающую клетчатку. Летальность при данном заболевании особенно тяжелого течения является весьма высокой и составляет около 30-40%.

Основными этиологическими факторами развития острого панкреатита являются:

  • алиментарный – в качестве провоцирующего фактора выступает пища и/или употребление алкоголя,
  • травматический, в т.ч. вследствие оперативных вмешательств и эндоскопического ретроградного рентгенологического исследования желчных протоков (ЭРХПГ),
  • лекарственный,
  • билиарный – прохождение мелких конкрементов по желчным протокам и их фиксация в месте впадения протока поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку,
  • аутоимунный, т. е. воспаление поджелудочной железы возникает из-за действия на ткань железы собственных антител организма
  • идиопатический, точная причина заболевания неизвестна

Существует множество классификаций острого панкреатита. При классифицировании учитываются этиологические факторы, распространенность процесса, локализация поражения, распространение на окружающую клетчатку, развитие осложнений.

В основе патогенеза острого панкреатита лежит повреждение клеток поджелудочной железы из-за застоя панкреатического сока, либо его сгущения под влиянием вышеописанных факторов. При разрушении клеток железы происходит ранняя активация ферментов, которые внутри клетки находятся в неактивном состоянии и переходят в активное состояние только в желудочно-кишечном тракте под действием пищи и желчных кислот. Это приводит к повреждению ткани железы, ее воспалению и отёку. Если на данном этапе патологический процесс останавливается, то отек постепенно затухает и железа приходит в нормальное состояние. Такая форма называется острый отечный панкреатит, лечится консервативно, не требует хирургического лечения и имеет нулевую летальность.

Однако, если отёк не затухает, то существует вероятность дальнейшего усугубления ситуации. Отёк железы приводит к появлению участков некроза (т.е. отмирания ткани) выходу активных панкреатических ферментов в окружающую клетчатку, а также кровеносное русло. Что, в свою очередь, приводит к местным и системным осложнениям. К местным осложнениям относится некроз забрюшинной клетчатки, а к системным — развитие дыхательной, почечной и сердечно-сосудистой недостаточности. Это фаза асептического некроза деструктивного панкреатита или панкреонекроза. Цифры летальности в этой группе больных очень высоки, и такие пациенты требуют лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии. При дальнейшем развитии процесса погибшие участки ткани могут инфицироваться, что приводит к развитию гнойно-некротических осложнений.  Инфицирование обычно происходит из желудочно-кишечного тракта, т. к. на фоне воспаления забрюшинной клетчатки нарушается моторная функция толстой кишки, в просвете застаивается содержимое, это приводит к растяжению стенок кишки, ишемии и нарушению ее барьерной функции. Вследствие этого бактерии из просвета толстого кишечника могут попадать в свободную брюшную полость и забрюшинное пространство, где уже имеются участки некроза ткани, являющиеся благоприятной средой для размножения патогенной флоры. Это фаза гнойно-некротических осложнений, она требует обязательного хирургического лечения вместе с консервативной терапией.

При отёчной форме острого панкреатита эффективной тактикой является применение консервативной терапии.

При развитии асептического панкреонекроза предпочтительным видом лечения также является консервативная терапия. Однако, в некоторых случаях требуется хирургическое вмешательство и его задачами на этой стадии являются: эвакуация токсического экссудата (жидкости) из брюшной полости и забрюшинного пространства путем пункции, либо дренирования этих зон. При благополучном течении заболевания это может оказаться окончательным методом хирургического лечения.

Развитие гнойно-некротических осложнений требует более активных и обширных оперативных вмешательств. Характер вмешательств зависит от степени поражения железы, окружающей клетчатки, степени секвестрации – отделения некротизированных участков тканей. В настоящее время существует тенденция к миниинвазимному лечению, которое заключается в дренировании зон некроза специальными дренажами большого диаметра, что позволяет эффективно эвакуировать секвестры (омертвевшие участки жировой ткани забрюшинного пространства). У 79% больных с острым деструктивным панкреатитом миниинвазивные пункционно-дренажные вмешательства являются окончательным методом лечения. Преимуществами метода является малая травматичность и отсутствие эндотрахеального наркоза. К недостаткам относится длительность проводимого лечения (от нескольких недель до нескольких месяцев).

К сожалению, далеко не всегда можно обойтись миниинвазивным методом лечения. В случае необходимости традиционных хирургических вмешательств также стараются использовать наименее травматичный лапараскопический доступ через проколы передней брюшной стенки. Однако для проведения адекватного удаления омертвевшей ткани в некоторых случаях необходимо выполнение лапаратомии, предусматривающей доступ через большой разрез на передней брюшной стенке, или люмботомии, когда доступ обеспечивается через поясничную область только к забрюшинной клетчатке, минуя брюшную полость, чтобы исключить её инфицирование при эвакуации секвестров. Одномоментное удаление всей зоны некроза не всегда возможно, поэтому часто проводится многократное выполнение санирующих вмешательств.

 Показания к объему вмешательства должны определяться мультидисплинарной командой по результатам комплексной оценки состояния пациента, локализации гнойных очагов и сопутствующей патологии. 

Вмешательства при некротическом панкреатите — Gurusamy, KS — 2016

Методы лечения людей с некротическим панкреатитом (разрушение поджелудочной железы вследствие eё воспаления)

Вопрос обзора

Как следует лечить людей с некротическим панкреатитом?

Актуальность

Поджелудочная железа ‐ это орган в брюшной полости (животе), который секретирует несколько пищеварительных ферментов (вещества, которые обеспечивают и ускоряют химические реакции в организме) в протоковую систему поджелудочной железы, которые выделяются в тонкий кишечник. Она также содержит островки Лангерганса, которые секретируют несколько гормонов, включая инсулин (помогает регулировать сахар в крови). Острый панкреатит ‐ внезапное воспаление поджелудочной железы, которое приводит к ее разрушению (некроз поджелудочной железы.) Некроз поджелудочной железы может быть инфицированным или неинфицированным (стерильным). Некроз поджелудочной железы может приводить к недостаточности других органов, таких как легкие и почки, и является жизнеугрожающим заболеванием. Основные виды лечения некроза поджелудочной железы включают в себя удаление мертвой ткани (удаление некротических тканей или некрэктомия), перитонеальный лаваж (вымывание мертвых тканей из брюшной полости), дренаж (установка трубки или «дренажа» для удаления скапливающейся вокруг поджелудочной железы жидкости), или первичный дренаж с последующей некрэктомией, при необходимости (так называемый, минимально инвазивный поэтапно возрастающий [«step‐up»] подход). Минимально инвазивный поэтапно возрастающий подход может быть выполнен разными способами. Например, при минимально инвазивном поэтапно возрастающем подходе с видео‐ассистированием, некрэктомия производится после периода дренирования с помощью операции через минимальный доступ, некрэктомия производится с помощью эндоскопа (инструмент, используемый, чтобы посмотреть внутрь брюшной полости).

Лучший способ лечения людей с некротическим панкреатитом не ясен. Мы стремились решить эту проблему путем поиска существующих исследований на эту тему. Мы включили все рандомизированные контролируемые испытания (клинические исследования, где люди случайным образом распределены в одну из двух или более групп лечения), результаты которых были опубликованы до 7 апреля 2015 года.

Характеристика исследований

Восемь испытаний, включающие 311 участников, соответствовали критериям включения в обзор, из которых 306 участников были включены в различные сравнения. Лечение, сравнивавшееся в пяти испытаниях, включало некрэктомию, перитонеальный лаваж и поэтапно возрастающий подход. Три других испытания сравнивали вариации в сроках некрэктомии и методах поэтапно возрастающего подхода. Участники испытаний имели инфицированный или стерильный некроз поджелудочной железы в результате различных причин.

Основные результаты

В целом, уровень краткосрочной смертности (смертность в течение короткого времени) был 30% и уровень серьезных неблагоприятных событий (побочных эффектов или осложнений) был 139 на 100 участников. Различия в краткосрочной смертности или в проценте людей с серьезными неблагоприятными событиями были неточными во всех сравнениях. Число серьезных неблагоприятных событий и неблагоприятных событий было меньше при минимально инвазивном поэтапно возрастающем подходе по сравнению с открытой некрэктомией. Осложнения в результате заболевания и лечения включали сердечную недостаточность (сердце не перекачивает достаточно крови по телу при соответствующем давлении), легочная недостаточность (легкие не удаляют продукты жизнедеятельности из крови) и заражение крови (микроорганизмы и их отравляющие вещества в крови). Процент людей с недостаточностью органов и средняя стоимость были ниже при минимально инвазивном поэтапно возрастающем подходе по сравнению с открытой некрэктомией. Число неблагоприятных событий было больше при минимально инвазивном поэтапно возрастающем подходе с видео ассистированием по сравнению с минимально инвазивным поэтапно возрастающим подходом с эндоскопическим ассистированием, но общее число выполненных процедур было меньше при минимально инвазивном поэтапно возрастающем подходе с видео ассистированием по сравнению с эндоскопическим минимально инвазивным возрастающим подходом. Различия в каких‐либо других сравнениях по числу серьезных неблагоприятных событий, процент людей с недостаточностью органов, число неблагоприятных событий, длительность пребывания в больнице и пребывание в отделении интенсивной терапии были либо неточными, либо непоследовательными (несогласованными). Ни одно из испытаний не сообщало о долгосрочной смертности, инфицированном некрозе поджелудочной железы (в испытаниях, которые включали участников со стерильным некрозом), качестве жизни, связанном со здоровьем (которое измеряет физическое, умственное, эмоциональное и социальное функционирование), о проценте людей с неблагоприятными событиями, о необходимости дополнительных инвазивных вмешательств, о времени возвращения к нормальной активности и времени возвращения к работе.

Качество доказательств

Общее качество доказательств было низким или очень низким для всех измерений, потому что испытания были с высоким риском смещений (например, предубеждение людей, которые проводили испытание и участники испытаний, которые предпочитали один вид лечения другому), и испытания были малыми. В результате, необходимы дальнейшие исследования по этой теме.

причины, симптомы, диагностика и лечение

Панкреонекроз – деструктивное заболевание поджелудочной железы, являющееся осложнением острого панкреатита и приводящее к развитию полиорганной недостаточности. К проявлениям панкреонекроза относят острую опоясывающую боль в животе, упорную рвоту, тахикардию и энцефалопатию. Лабораторная диагностика предполагает определение уровня альфа-амилазы; инструментальная – проведение обзорной рентгенографии брюшной полости, УЗИ, КТ и МРТ поджелудочной железы, РХПГ, диагностической лапароскопии. Лечение включает в себя консервативные мероприятия (угнетение протеолитических ферментов, восстановление оттока соков поджелудочной железы, дезинтоксикацию и обезболивание) и оперативное вмешательство.

Общие сведения

Панкреонекроз является наиболее тяжелым осложнением панкреатита, поражает в основном молодых трудоспособных людей, составляет 1% всех случаев острого живота. В основе патогенеза панкреонекроза лежит сбой механизмов внутренней защиты поджелудочной железы от разрушающего действия панкреатических ферментов.

В последнее время в России увеличивается количество острых панкреатитов – данная патология выходит на второе место после острого аппендицита в хирургических стационарах. Также растет и число деструктивных форм панкреатита, в частности панкреонекроза — до 20-25%. В разных клиниках летальность при деструкции поджелудочной железы достигает 30-80%. Ведущий способ снижения летальности при некрозе поджелудочной железы – своевременная диагностика, госпитализация и раннее начало патогенетического лечения.

Панкреонекроз

Причины панкреонекроза

Причинами развития, как панкреатита, так и панкреонекроза, обычно являются нарушения диеты и эпизодический прием алкоголя. Исследования в области гастроэнтерологии показали, что панкреонекрозами обычно страдают люди, не склонные к постоянному употреблению алкоголя. Тем не менее, в подавляющем большинстве случаев началу панкреонекроза предшествует эпизод употребления спиртного в больших количествах. У пациентов, страдающих хроническим алкоголизмом, практически всегда развивается хронический панкреатит, редко осложняющийся панкреонекрозом. Первые признаки заболевания могут появиться спустя часы или сутки после действия провоцирующих факторов.

Патогенез

В основе патогенеза панкреонекроза лежит нарушение местных защитных механизмов поджелудочной железы. Обильный прием пищи и алкоголя приводит к значительному усилению внешней секреции, перерастяжению протоков поджелудочной железы, нарушению оттока панкреатических соков. Повышение внутрипротокового давления провоцирует отек паренхимы, разрушение ацинусов поджелудочной железы, преждевременную активацию протеолитических ферментов, которые и приводят к массивному некрозу ткани железы (самоперевариванию).

Активация липазы вызывает некроз жировых клеток, эластазы – разрушение сосудистой стенки. Активированные ферменты и продукты распада тканей, благодаря воздействию эластазы, попадают в кровоток, оказывая токсическое действие на все органы и ткани. В первую очередь страдают печень, почки, сердце, головной мозг.

Классификация

В зависимости от того, какие повреждающие механизмы лидируют в патогенезе, выделяют жировую, геморрагическую и смешанную формы панкреонекроза.

  1. Жировая форма. Если преобладает повышение активности липазы, происходит разрушение жировой ткани поджелудочной железы. Липаза попадает за пределы панкреатической капсулы, вызывая появление очагов некроза в большом и малом сальнике, листках брюшины, брыжейке, внутренних органах. Жировая форма панкреонекроза обычно оканчивается развитием тяжелейшего химического асептического перитонита, полиорганной недостаточности.
  2. Геморрагическая форма. В случае же преобладания микроциркуляторных нарушений развивается спазм сосудов поджелудочной железы, приводящий к быстрому нарастанию отека паренхимы. В течение нескольких часов или дней токсемия постепенно приводит к парезу сосудистой стенки, расширению сосудов и замедлению кровотока в тканях железы. Все это способствует повышенному тромбообразованию, а в дальнейшем – развитию ишемического некроза. Активация эластазы вызывает разрушение сосудистой стенки сначала в толще поджелудочной железы, затем и в других органах. В конечном итоге это ведет к геморрагическому пропитыванию панкреас, кровоизлияниям во внутренние органы и забрюшинную клетчатку. Признаком геморрагического панкреонекроза является выпот в брюшную полость с примесью крови.
  3. Смешанная форма. Если активность эластазы и липазы находятся примерно на одном уровне, развивается смешанная форма панкреонекроза. В этом случае явления жирового некроза и геморрагической имбибиции выражены одинаковы. При панкреонекрозе также значительно повышается уровень альфа-амилазы, однако в патогенезе этот факт не играет никакой роли. Измерение уровня амилазы имеет только клиническое значение.

Симптомы панкреонекроза

Развитие клиники панкреонекроза происходит в три этапа. Этому состоянию может предшествовать гнойный панкреатит, острый алкогольный панкреатит, билиарный панкреатит, геморрагический панкреатит. На первом этапе активное размножение бактерий в поджелудочной железе вызывает выраженную токсинемию и усиление панкреатической ферментативной активности. Пациента беспокоят лихорадка, рвота, неустойчивость стула. На втором этапе заболевания происходит гнойное и ферментативное расплавление тканей железы с формированием одной или нескольких каверн. На последней стадии воспалительный процесс распространяется на окружающие ткани, приводя к полиорганной недостаточности и смерти больного.

Заболевание имеет острое начало, обычно пациенты четко связывают появление первых симптомов с погрешностями в диете и приемом алкоголя. Около 70% больных поступают в стационар в состоянии сильного алкогольного опьянения, что говорит об очень быстром развитии патологических изменений в поджелудочной железе.

Первым симптомом обычно выступает острая опоясывающая боль, иррадиирующая в левую половину живота и поясницы, левое плечо. Безболевых форм панкреонекроза не бывает. Между выраженностью болевого синдрома и тяжестью некроза поджелудочной железы существует прямая зависимость. Распространение деструктивных изменений на нервные окончания приводит к постепенному уменьшению болевого синдрома, в сочетании с сохраняющейся интоксикацией это является плохим прогностическим признаком.

Через некоторое время после появления боли развивается неукротимая рвота, не связанная с приемом пищи и не приносящая облегчения. В рвотных массах содержится желчь, сгустки крови. Из-за рвоты развивается дегидратация, проявляющаяся сухостью кожи и слизистых, язык обложен, постепенно снижается темп диуреза. Развивается метеоризм кишечника, перистальтика ослаблена, отмечается задержка газов и стула. Интоксикация и дегидратация сопровождаются лихорадкой.

Токсемия, колебания уровня глюкозы в крови, гиперферментемия приводят к поражению головного мозга и развитию энцефалопатии, которая выражается спутанностью сознания, возбуждением, дезориентацией, вплоть до развития комы (примерно у трети пациентов).

Прогрессирование воспалительного процесса приводит к значительному увеличению поджелудочной железы в размерах, формированию инфильтрата в брюшной полости. Уже к пятым суткам от начала заболевания инфильтрат можно не только пропальпировать, но и увидеть невооруженным глазом. В проекции поджелудочной железы появляется гиперестезия кожи.

Осложнения

Указанные патологические сдвиги в организме приводят к формированию полиорганной недостаточности на фоне тяжелого токсического гепатита, нефрита, кардита, дыхательных нарушений. Панкреонекроз может осложняться шоком, перитонитом, абсцессом брюшной полости, желудочно-кишечными кровотечениями.

Из местных осложнений часто встречаются абсцесс, киста или ложная киста поджелудочной железы, ферментная недостаточность, фиброз поджелудочной железы, флегмона забрюшинной клетчатки, язвы ЖКТ, тромбоз воротной и мезентериальных вен.

Диагностика

Осмотр пациента должен осуществляться совместно гастроэнтерологом, хирургом, реаниматологом. Наличие панкреонекроза предполагает крайнюю тяжесть состояния пациента, поэтому во всех случаях рекомендуется госпитализация в отделение интенсивной терапии. В отделении производится постоянное определение ферментов поджелудочной железы в крови и моче. Плохим прогностическим признаком является прогрессирующий рост уровня амилазы либо резкий скачок данного показателя.

При физикальном осмотре отмечается вздутие живота, на боковых поверхностях передней брюшной стенки и пояснице появляются синюшные пятна (проявление внутренних гематом, кровоизлияний в мягкие ткани). Кожные покровы землисто-бледные или желтушные, мраморные, холодные. Тахикардия, артериальная гипотония, учащенное поверхностное дыхание являются признаком тяжелой интоксикации. Диагноз подтверждается с помощью:

  • Рентгенодиагностики. Обзорная рентгенография органов брюшной полости позволяет выявить косвенные признаки воспалительного процесса. Введение контрастного вещества может дать возможность визуализировать фистулы поджелудочной железы. Исследовать состояние выводящих протоков поджелудочной железы, выявить причину застоя панкреатического сока позволяет ретроградная холангиопанкреатография.
  • УЗИ-диагностики. Ультрасонография поджелудочной железы и желчных путей указывает на наличие камней в желчевыводящих протоках, увеличение и изменение структуры железы, анэхогенные очаги некроза в полости живота.
  • Томографической диагностики. Более детально визуализировать патологические изменения можно с помощью МРТ поджелудочной железы, МРПХГ, компьютерной томографии.
  • Диагностической операции. В сложных случаях проводится диагностическая лапароскопия – наиболее точный способ визуализации и постановки диагноза, оценки состояния поджелудочной железы и окружающих тканей и органов.

Дифференциальный диагноз проводят с кишечной непроходимостью, острыми воспалительными заболеваниями аппендикса, желчного пузыря, желчной коликой, перфорацией полого органа, тромбозом мезентериальных сосудов, инфарктом миокарда, разрывом аневризмы брюшной аорты.

КТ ОБП. Панкреонекроз. Диффузный отек и нарушение структуры поджелудочной железы, отсутствие накопления контраста в ее паренхиме.

Лечение панкреонекроза

Консервативная терапия

Лечение панкреонекроза начинают с обеспечения полного покоя воспаленной поджелудочной железе. Исключаются физические нагрузки, энтеральное питание, может назначаться промывание желудка прохладными растворами. Основными направлениями лечения являются обезболивание, обезвреживание протеолитических ферментов, дезинтоксикационная терапия.

  • Аналгезия. Адекватное обезболивание включает в себя введение анальгетиков (при необходимости — наркотических), спазмолитиков, рассечение капсулы поджелудочной железы, новокаиновые блокады. Уменьшение отека железы под влиянием диуретиков приводит к угасанию болевого синдрома (так как ведет к ослаблению натяжения панкреатической капсулы).
  • Инфузионная терапия. Дезинтоксикация проводится большим количеством инфузионных растворов под контролем диуреза. В инфузионный раствор добавляют апротинин. Обязательно назначаются антигистаминные препараты.
  • Антибиотикотерапия. С целью профилактики гнойных осложнений проводится антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия. Симптоматическое лечение включает в себя противошоковые мероприятия, восстановление функции других органов и систем.

Хирургическое лечение

Практически во всех случаях развития панкреонекроза требуется проведение хирургического лечения для восстановления оттока панкреатических соков, удаления некротических масс (некрэктомия поджелудочной железы). В первые пять суток от начала патологического процесса проводить оперативное вмешательство не рекомендуется, так как в эти сроки еще невозможно оценить уровень некроза, зато повышается риск вторичного инфицирования и послеоперационных осложнений.

На этапе гнойного воспаления в брюшной полости могут использоваться разнообразные методики (пункционные, лапароскопические, лапаротомные) восстановления оттока из протоков поджелудочной железы; устранения некротических масс, воспалительного и геморрагического экссудата; остановки внутрибрюшного кровотечения. Для улучшения состояния внутренних органов может потребоваться дренирование брюшной полости.

Прогноз и профилактика

Составление прогноза для пациентов с панкреонекрозом является очень сложной задачей, так как зависит от многих обстоятельств. Значительно ухудшается прогноз при наличии одного или нескольких из следующих факторов: возраст более пятидесяти пяти лет, лейкоцитоз более 16х109/л, гипергликемия, гипокальциемия, метаболический ацидоз, артериальная гипотензия, повышение уровня мочевины, ЛДГ и АСТ, значительные потери жидкости из кровеносного русла в ткани. Наличие семи из указанных критериев обеспечивает 100% летальность пациента. Профилактика панкреонекроза заключается в своевременном обращении за медицинской помощью, раннем начале лечения, в том числе и хирургического.

Некротический панкреатит | Кедры-Синай

Не то, что вы ищете?

Что такое некротизирующий панкреатит?

Некротизирующий панкреатит (НП) — это проблема со здоровьем, при которой отмирает часть поджелудочной железы. Это происходит из-за воспаления или травмы. Если мертвая ткань заразится, она может вызвать серьезные проблемы.

Поджелудочная железа — это орган, который находится за желудком.Это заставляет жидкости течь через проток в тонкую кишку. Эти жидкости помогают переваривать пищу. поджелудочная железа также высвобождает гормоны, помогающие контролировать уровень сахара в крови. Сюда входит инсулин.

Панкреатит — воспаление поджелудочной железы. Когда воспаляется поджелудочная железа, может привести к попаданию пищеварительных ферментов в саму поджелудочную железу. Это вредит поджелудочной железе. Этот может привести к панкреатиту. Когда это повреждение серьезное, части вашей поджелудочной железы могут не получать достаточно крови и кислорода, чтобы выжить.НП происходит, когда часть поджелудочной железы или ткань вокруг него отмирает от воспаления.

Мертвая часть поджелудочной железы может быть отделена от здоровой части. Или это может оставаться с близлежащей тканью. Мертвая ткань может не содержать микробов или попасть зараженный. Эти факторы влияют на ваши симптомы и лечение.

Некоторые люди с панкреатитом заболевают НП. Панкреатит — достаточно распространенное заболевание.Его в последнее время на подъеме. Это чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Это может повлиять на людей всех возрастов.

Что вызывает некротизирующий панкреатит?

NP возникает, когда ваша поджелудочная железа воспаляется или повреждается, и ферменты поджелудочной железы утечка. Это вредит тканям поджелудочной железы. Если это повреждение не может быть обращено вспять, оно вызывает НП. В некоторых случаях близлежащие ткани могут инфицироваться.это от бактерий которые распространяются в эту мертвую ткань.

НП может начаться после эпизода внезапного (острого) панкреатита. Люди с хроническим панкреатит также может заболеть НП. Но это не так часто.

Камни в желчном пузыре и употребление большого количества алкоголя являются двумя наиболее распространенными причинами панкреатит. Некоторые другие причины:

  • Травма поджелудочной железы
  • Опухоль поджелудочной железы
  • Высокий уровень кальция в крови
  • Очень высокий уровень жиров (холестерина) в крови
  • Поражение поджелудочной железы лекарствами
  • Аутоиммунные заболевания
  • Заболевания, встречающиеся в вашей семье и поражающие поджелудочную железу, такие как кистозная фиброз

Кто подвержен риску некротического панкреатита?

У вас может быть более высокий риск НП, если у вас есть проблемы со здоровьем, которые могут вызвать панкреатит.К ним относятся камни в желчном пузыре. Вы можете уменьшить риск НП, лечив ваше состояние здоровья. Употребление меньшего количества алкоголя также может снизить риск.

Каковы симптомы некротического панкреатита?

Симптомы НП могут включать:

  • Постепенная или внезапная боль в животе. Иногда это идет вам на спину. Эта боль часто тяжелое и длится в течение нескольких дней.
  • Лихорадка
  • Опухший живот
  • Тошнота и рвота

NP также может вызывать обезвоживание и низкое кровяное давление. Осложнения от НП могут вызвать другие симптомы.

Как диагностируется некротизирующий панкреатит?

Ваш поставщик медицинских услуг спросит о вашей истории болезни, симптомах и других состояниях здоровья. условия.Он или она также проведет осмотр, уделяя особое внимание животу.

Чтобы диагностировать панкреатит, ваш лечащий врач может провести анализы. К ним могут относиться:

  • Тесты для определения высокого уровня ферментов поджелудочной железы в крови
  • Испытания на другие вещества. К ним относятся натрий, калий и глюкоза.
  • Анализы для выявления причины панкреатита. К ним относятся тесты на жиры в крови.
  • Визуализация тесты. Они могут включать УЗИ брюшной полости или компьютерную томографию.

Ваш поставщик медицинских услуг исключит другие причины ваших симптомов. Он или она проверит вас на язву, воспаление желчного пузыря или рак поджелудочной железы. Твой Медицинский работник часто может диагностировать НП с помощью другого метода визуализации, такого как МРТ.

Ваш поставщик медицинских услуг может также взять образец из той части вашей поджелудочной железы, которая уже умер.Используя тесты визуализации, поставщик медицинских услуг использует тонкую иглу, чтобы взять небольшой образец. Затем этот образец отправляется в лабораторию. Техники могут сказать, если мертвая ткань проявляет признаки инфекции.

Как лечится панкреонекроз?

Лечение часто происходит в 2 части. Вы будете лечиться от панкреатита и лечение отмершей части поджелудочной железы.Для лечения панкреатита вам мая нужно:

  • Остальное
  • В/в (внутривенно) растворы
  • Обезболивающие
  • Лекарства для предотвращения рвоты

Вы также может потребоваться назогастральное питание. При назогастральном питании вы получаете питание в жидком виде. форма. Вы получите его через длинную тонкую трубку. Эта трубка вставлена ​​тебе в нос а также в ваш желудок.Вы также можете не иметь возможности есть или пить какое-то время, поэтому это ваша поджелудочная может отдохнуть. Иногда зонд для кормления вводят через нос в тонкий кишечник. Это называется назоеюнальным кормлением.

Если в образце вашей поджелудочной железы не было выявлено признаков инфекции, дальнейшие действия могут не потребоваться. лечение. В этом случае ваша медицинская бригада будет наблюдать за вами. Вам может понадобиться еще один небольшой образец, взятый из вашей поджелудочной железы.Ваш лечащий врач может захотеть перепроверить вас на наличие признаков инфекции.

Если у вас есть признаки инфекции или лабораторные анализы показывают инфекцию, вам потребуются антибиотики. Вам также, вероятно, потребуется удалить мертвую инфицированную ткань поджелудочной железы.

Ваш Медицинский работник может ввести тонкую трубку (катетер) через брюшную полость, чтобы удалить в мертвая ткань.Это делается с помощью медицинской визуализации. Или площадь может быть взята вне эндоскопически. Это означает, что он будет удален путем проникновения в аномальную ткань. принадлежащий поджелудочной железы через желудок. Или ваш врач может добраться до ткани через небольшой кишечника или протоков поджелудочной железы через тонкую кишку. В других случаях ты может потребоваться операция по удалению области. Это часто делается после того, как другие методы нет работал.

Если ваше здоровье стабильно, ваш лечащий врач может отложить эти процедуры на несколько недель. Это потому, что риск осложнений уменьшается, когда это делается позже. Но если вы очень больны, вам может понадобиться неотложная помощь для удаления мертвых, инфицированных часть вашей поджелудочной железы.

Какие возможны осложнения некротизирующего панкреатита?

Основное осложнение – инфекция.Это затрагивает многих людей с НП. Это более вероятно происходит через 2-3 недели после первого появления NP.

Инфекция иногда может привести к сепсису. При этом заболевании у вашего организма сильная реакция к бактериям в крови. Сепсис может привести к шоку. Это уменьшает кровоток к вашим основным органам. Это может привести к временному или постоянному повреждению ваших органов. Сепсис иногда может привести к смерти.

Ваша медицинская бригада будет лечить ранние признаки сепсиса, чтобы дать вам наилучшие шансы стать лучше.Вам могут потребоваться внутривенные жидкости, антибиотики и поддержка дыхания. Они также лечит ранние признаки инфекции. Это поможет предотвратить сепсис в первую очередь.

Основные положения о некротическом панкреатите

  • НП — это проблема со здоровьем, при которой отмирает часть поджелудочной железы или окружающие ее ткани. Этот происходит после воспаления или травмы. Иногда это может вызвать серьезные инфекции.
  • Камни в желчном пузыре и употребление большого количества алкоголя являются двумя наиболее распространенными причинами панкреатит, в том числе НП.
  • Симптомы НП могут включать боль в животе и рвоту.
  • Это состояние часто диагностируется с помощью КТ или другого метода визуализации.
  • Ваше лечение может зависеть от того, есть ли в мертвой части вашей поджелудочной железы признаки инфекционное заболевание.Некоторым людям с НП требуется операция по удалению мертвой ткани.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную отдачу от посещения вашего поставщика медицинских услуг:

  • Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите, чтобы произошло.
  • Перед посещением запишите вопросы, на которые вы хотите получить ответы.
  • Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задавать вопросы и помнить, что говорит ваш врач ты.
  • При посещении запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения, или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые дает вам ваш врач.
  • Знайте, почему прописывается новое лекарство или лечение и как оно вам поможет. Также знать, каковы побочные эффекты.
  • Спросите, можно ли вылечить ваше состояние другими способами.
  • Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
  • Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство или не пройдете тест или процедуру.
  • Если у вас запланирована повторная встреча, запишите дату, время и цель этой встречи. посещение.
  • Знайте, как вы можете связаться со своим поставщиком услуг, если у вас есть вопросы.

Медицинский обозреватель: Рэймонд Кент Терли BSN MSN RN

Медицинский обозреватель: Джон Ханрахан, доктор медицины

Медицинский обозреватель: L Renee Watson MSN RN

© 2000-2021 Компания StayWell, ООО.Все права защищены. Эта информация не предназначена для замены профессиональной медицинской помощи. Всегда следуйте инструкциям своего лечащего врача.

Не то, что вы ищете?

Что такое некротический панкреатит? Симптомы, причины и прочее

Поджелудочная железа выполняет жизненно важные функции в организме. Он помогает пищеварению и вырабатывает инсулин для поддержания уровня сахара в крови. Определенные условия и образ жизни могут повредить поджелудочную железу и привести к панкреатиту или воспалению поджелудочной железы.

Некротизирующий панкреатит является серьезным последствием острого панкреатита. Если повреждение поджелудочной железы слишком серьезное, часть поджелудочной железы фактически отмирает (так называемый некроз).

Что такое панкреатит?

У вас панкреатит, когда воспаляется поджелудочная железа. Это происходит, когда пищеварительные химические вещества, вырабатываемые поджелудочной железой, смешиваются и начинают переваривать саму поджелудочную железу.

Панкреатит бывает двух видов — острый и хронический.Оба являются серьезными и требуют лечения.

Острый панкреатит. Этот тип возникает внезапно и быстро проходит при лечении. Острый панкреатит является наиболее распространенной формой, а также наиболее частой причиной некротизирующего панкреатита.

Хронический панкреатит. Хронический панкреатит имеет длительное течение. Ваша поджелудочная железа не заживает и со временем ухудшается. Хронический панкреатит вызывает необратимое повреждение поджелудочной железы, но очень редко приводит к некротизирующему панкреатиту.

Осложнения . Есть много способов ухудшения панкреатита. Повторяющиеся приступы острого панкреатита могут перейти в хронический панкреатит. Хронический панкреатит может привести к развитию таких заболеваний, как диабет или рак.

Что такое некротический панкреатит?

Некроз возникает, когда ткань в вашем теле отмирает. Ткани вашего тела могут отмирать, когда в эту область не поступает достаточно крови. Некроз является постоянным, что делает его серьезным осложнением панкреатита.

Некротизирующий панкреатит возникает, когда воспаление и повреждение вследствие панкреатита вызывают отмирание или некротизацию тканей поджелудочной железы. Некротизирующий панкреатит имеет различную степень тяжести, но осложнения некроза серьезны. Симптомы и варианты лечения будут зависеть от того, насколько серьезен некроз.

Что вызывает некротический панкреатит?

Некротизирующий панкреатит является следствием панкреатита. Чаще всего внезапное повреждение, вызванное острым панкреатитом, может привести к некрозу поджелудочной железы.

Люди с риском острого панкреатита также подвержены риску некротизирующего панкреатита. Наиболее распространенными причинами являются камни в желчном пузыре и чрезмерное употребление алкоголя. Некротизирующий панкреатит также может быть вызван:

  • Травмой и повреждением поджелудочной железы
  • Высокий уровень кальция
  • Высокий уровень холестерина
  • Опухоли поджелудочной железы
  • Аутоиммунные заболевания Симптомы некротизирующего панкреатита?

    Симптомы некротизирующего панкреатита сходны с симптомами острого панкреатита.Некроз поджелудочной железы может быть доброкачественным и не причинять вам вреда. Однако некоторые микробы и бактерии могут распространяться на остальную часть поджелудочной железы и вызывать дальнейшие осложнения.

    Симптомы острого панкреатита включают в себя:

    • медленная или постепенная боль в верхней части живота (боль может простираться к вашей спине)
    • лихорадка
    • опухшая живота
    • тошнота
    • рвота

    Ухудшение симптомов может свидетельствовать о тяжелом панкреатите, что увеличивает вероятность некроза.Серьезные симптомы, на которые следует обратить внимание:

    • Озноб
    • Учащенное сердцебиение
    • Одышка
    • Желтуха (желтый оттенок кожи или глаз)

    Каковы осложнения некротизирующего панкреатита?

    Раннее выявление и лечение имеют решающее значение для предотвращения осложнений. Если некротический панкреатит не лечить, он может привести к летальному исходу.

    Инфекция может произойти в вашей поджелудочной железе примерно через 2 или 3 недели после начала некроза.Это может привести к сепсису, тяжелой реакции на бактерии, которая может привести к шоку. Шок повреждает ваши органы, что может привести к смерти.

    Как диагностируется некротический панкреатит?

    К методам диагностики панкреатита относятся:

    • Анализы на ферменты поджелудочной железы в кровотоке
    • Анализы на такие вещества, как натрий, калий или глюкоза
    • Исследования для уточнения причины вашего панкреатита
    • Визуализирующие исследования брюшной полости 901

    Если у вас некротизирующий панкреатит, ваш врач может использовать другой визуализирующий тест для проверки на наличие инфекции.Ваш врач может также взять небольшой образец мертвой ткани поджелудочной железы, чтобы проверить наличие признаков инфекции.

    Как лечится некротический панкреатит?

    Первый шаг — вылечить панкреатит. Варианты лечения включают:

    • Постельный режим
    • Внутривенные жидкости
    • Обезболивающие
    • Лекарства, предотвращающие тошноту и рвоту
    • Жидкое питание через зонд для кормления
    • 9003 мертвые ткани будут исследованы на наличие инфекции.Если нет признаков инфекции, дальнейшее лечение может не потребоваться.

      Инфицированная ткань требует антибиотиков. Мертвая ткань также, вероятно, будет удалена хирургическим путем, чтобы предотвратить распространение инфекции. Если вы стабильны, лечение некротизирующего панкреатита может быть отложено, чтобы избежать серьезных осложнений.

      Можно ли предотвратить некротический панкреатит?

      Держите поджелудочную железу здоровой. Это в первую очередь снизит риск развития панкреатита и поможет избежать таких осложнений, как некроз.

      Полностью предотвратить панкреатит невозможно. Но определенные изменения образа жизни помогут вам сохранить здоровье и снизить риск:

      • Избегайте употребления алкоголя
      • Не курите
      • Поддерживайте здоровый вес
      • Соблюдайте диету с низким содержанием жиров

      Некроз поджелудочной железы и абсцесс поджелудочной железы : Фон, Патофизиология, Этиология

      Автор

      Авраам Мэтью, доктор медицины, магистр медицины Профессор медицины, отделение внутренних болезней, отделение гастроэнтерологии и гепатологии, Медицинский центр Херши, Медицинский колледж Университета штата Пенсильвания

      Абрахам Мэтью, доктор медицины, магистр медицины, является членом следующих медицинских обществ : Американский колледж гастроэнтерологии, Американская гастроэнтерологическая ассоциация, Американское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта

      Раскрытие информации: Получено право собственности от Центра эндоскопии Херши в качестве партнера центра амбулаторной хирургии, поликлиника; Получил гонорар от Boston Scientific за консультацию.

      Редакционная коллегия специалистов

      Франсиско Талавера, PharmD, PhD Адъюнкт-профессор Фармацевтического колледжа Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

      Раскрытие информации: Получал зарплату от Medscape за трудоустройство. для: Медскейп.

      Дуглас М. Хьюман, доктор медицинских наук, FACP, FACG, AGAF  Главный гепатолог, Медицинский центр Хантера Холмса Макгуайра по делам ветеранов; Профессор, кафедра внутренних болезней, отделение гастроэнтерологии, Медицинский факультет Университета Содружества Вирджинии

      Дуглас М. Хьюман, доктор медицинских наук, FACP, FACG, AGAF является членом следующих медицинских обществ: Американская ассоциация по изучению заболеваний печени, Американский колледж врачей, Американская гастроэнтерологическая ассоциация

      Раскрытие информации: Получен грант/финансирование исследований от Novartis для другого; Получены гранты/финансовые исследования от Bayer для других целей; Безвозмездно получил грант / средства на исследования от Оцуки; Получены гранты / средства на исследования от Bristol Myers Squibb для других целей; Ничего не получил от Scynexis ни за что; Получены гранты/финансовые исследования от Salix для других целей; Получены гранты/финансовые исследования от MannKind для других целей.

      Главный редактор

      BS Anand, MD  Профессор, отделение внутренней медицины, отделение гастроэнтерологии, Медицинский колледж Бэйлора

      BS Anand, MD является членом следующих медицинских обществ: Американская ассоциация по изучению заболеваний печени, Американский колледж гастроэнтерологии , Американская гастроэнтерологическая ассоциация, Американское общество желудочно-кишечной эндоскопии

      Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

      Благодарности

      Эрик Р. Фриззелл, доктор медицины

      Преподаватель медицины, Университет медицинских наук для силовых структур; Консультативный персонал, отделение медицины, отделение гастроэнтерологии, Армейский медицинский центр Уолтера Рида

      Эрик Р. Фриззелл, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа гастроэнтерологов, Американского колледжа врачей, Американской гастроэнтерологической ассоциации и Американского общества желудочно-кишечной эндоскопии

      .

      Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

      Алан Б. Р. Томсон, доктор медицины Профессор медицины, отделение гастроэнтерологии, Университет Альберты, Канада

      Алан Б. Р. Томсон, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Медицинская ассоциация Альберты, Американский колледж гастроэнтерологии, Американская гастроэнтерологическая ассоциация, Канадская ассоциация гастроэнтерологов, Канадская медицинская ассоциация, Колледж врачей и хирургов Альберты и Королевский колледж врачей. и Хирурги Канады

      Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

      Некроз поджелудочной железы — обзор

      ВВЕДЕНИЕ

      Некроз поджелудочной железы возникает как последствие примерно от 15% до 30% из 185000 случаев острого панкреатита в Соединенных Штатах каждый год. 1 Панкреонекроз существует как континуум от стерильного панкреонекроза до инфицированного панкреонекроза (рис. 38-1). Бактерии инфицируют стерильную некротизированную поджелудочную железу, вероятно, путем транслокации из толстой кишки в зависимости от времени от начала панкреатита.Частота инфицирования стерильного ложа поджелудочной железы колеблется примерно от 24% в течение 1 недели до 71% в течение 3 недель при отсутствии лечения. 2 При отсутствии лечения инфицированный панкреонекроз может прогрессировать до плотного отгороженного скопления гноя и разжиженного некроза. Для предотвращения связанных системных осложнений решающее значение имеют раннее распознавание инфекции и надлежащее лечение, медикаментозное или хирургическое.

      В условиях известного инфицированного панкреонекроза или ухудшения клинических проявлений, указывающих на инфекцию, необходима санация поджелудочной железы для предотвращения летального синдрома системной воспалительной реакции (SIRS) и возможной полиорганной недостаточности.Хирургическое лечение некротической поджелудочной железы требует осторожного подхода, хирургической обработки и послеоперационного ведения для реанимации критического органа.

      Хирурги выбирают соответствующий хирургический протокол из трех основных методов хирургической обработки и тампонирования: (1) открытая обработка с закрытой тампонадой, (2) открытая обработка с закрытым лаважем и (3) открытая обработка с открытой тампонадой.

      Открытая санация состоит из осторожного тупого рассечения пальца для тщательного выявления всей некротической ткани и истирания пальца губками, покрывающими кончики пальцев, для удаления некротической ткани.Поскольку некротическая ткань может быть очень плохо разграничена, предоперационная компьютерная томография (КТ) может быть использована в качестве ориентира для выявления и удаления всех некротических областей поджелудочной железы и любых некротических прикреплений к местным структурам. Рекомендуется обильный межоперационный лаваж.

      Закрытая упаковка включает установку ¾-дюймовых дренажей Penrose или дренажа Abramson в сочетании с несколькими дренажами Jackson-Pratt (JP).

      Закрытый лаваж заключается в размещении в полости одно- и двухпросветных катетеров.Дренажи слева проходят из полости кзади от толстой кишки, книзу от селезенки и кпереди от почки через отдельные колото-резаные раны кожи. Справа дренажи пересекают полость через отверстие Уинслоу и отделяют колото-резаные раны кожи. Желудочно-ободочную связку и поперечную брыжейку ободочной кишки ушивают швами, чтобы создать замкнутое пространство для концентрированного лаважа. Гиперосмолярный диализирующий раствор, не содержащий калия, используют после операции для промывания полости со скоростью 2 л/ч до тех пор, пока в отделяемом не исчезнут некротические ткани и не будет содержаться амилаза.

      Открытая тампонация предполагает доступ через горизонтальный разрез. Полость тампонируют влажной марлей. Ребридмент с промыванием проводят сначала через 48–72 часа, а затем каждые 48 часов до тех пор, пока полость не станет чистой со здоровой грануляционной тканью в основании. Затем полость обрабатывается хирургическими дренажами.

      Выбор между этими стратегиями должен осуществляться с учетом клинических деталей некротизирующего процесса, а также имеющегося хирургического опыта и вспомогательного вспомогательного персонала.Поскольку все стратегии имеют одинаковые результаты, выбор подхода в значительной степени зависит от хирурга.

      Независимо от выбранного хирургического протокола сведение к минимуму хирургических осложнений при оптимальном сохранении оставшейся функции поджелудочной железы является деликатной задачей, решение которой требует предвидения для предотвращения ошибок при хирургическом лечении. Хотя все оперативные стратегии имеют одинаковые результаты, предпочтительнее открытая санация раны с закрытой тампонадой.

      Чтобы избежать следующих ошибок, тщательно спланированное хирургическое лечение панкреонекроза обязательно в условиях известного инфицированного панкреонекроза или ухудшения клинических проявлений, указывающих на инфекцию.Хирургические результаты могут быть максимальными при полной санации некротических тканей и лечении остаточной полости с помощью тщательно подобранной закрытой тампонады, закрытого лаважа или открытой тампонады.

      Поэтапный подход к лечению панкреонекроза: обзор литературы

      Введение

      Острый панкреатит (ОП) представляет собой гетерогенное состояние, потенциально угрожающее жизни. В 2017 г. ОП привел к 2770 смертельным исходам при показателе 0,9 на 100 000 населения США.1 Согласно пересмотренным Атлантским критериям 2012 г., ОП классифицируется как легкий, среднетяжелый и тяжелый. Причинами панкреатита являются желчнокаменная болезнь и чрезмерное употребление алкоголя, однако, вероятно, существует множество факторов, влияющих на то, какие люди будут манифестировать AP. различных стратегий лечения с целью улучшения выживаемости и сведения к минимуму анатомических и физиологических осложнений.

      Спектр ОП

      Пересмотренные Атлантские критерии 2012 г. определяют степени тяжести и типы ОП. Эти различия важны для выявления пациентов с риском развития тяжелого заболевания, чтобы их можно было тщательно наблюдать и поддерживать, в дополнение к выявлению тех пациентов, у которых может быть затяжное течение заболевания и которые нуждаются в инвазивном вмешательстве. Легкий ОП является самокупирующимся, не приводит к органной недостаточности и не имеет местных или системных осложнений.2 Умеренно тяжелый ОП вызывает преходящую органную недостаточность, которая разрешается в течение 48 часов и/или имеет местные осложнения, такие как скопление жидкости, или вызывает обострение коморбидные состояния.2 Тяжелый ОП определяется как персистирующая недостаточность одного или нескольких органов, длящаяся более 48 часов. 2 Два отдельных типа панкреатита были переопределены в 2012 г. как острый отечный панкреатит и острый некротизирующий панкреатит, причем последний часто приводит к значительной воспалительной реакции и имеет больший потенциал. для суперинфекции.

      Приблизительно у 5-10% пациентов развивается некротизирующий панкреатит. Если жидкость и некротический панкреатический или перипанкреатический мусор образуют скопления в течение 4 недель после поступления, они называются острыми некротическими скоплениями.2 Через 4 недели эти скопления созревают, инкапсулируются, и тогда их называют панкреонекрозом с отграниченными стенками. Они могут располагаться в различных местах по всему животу и иметь разную форму и размер (см. рис. 1–5). Заражение этих коллекций часто требует инвазивного вмешательства. В прошлом для обоснования вмешательства предпочтение отдавалось ощутимым доказательствам инфекции посредством тонкоигольной аспирации под визуальным контролем или обнаружению газа в скоплениях на компьютерной томографии. Протоколы были изменены, чтобы отказаться от этого шага из-за подозрения на инфекцию, особенно у пациентов, которые, вероятно, будут подвергаться вмешательству и могут взять посев в это время.5 6

      Рисунок 1

      Перидуоденальный сбор (красная стрелка).

      Рисунок 2

      Сбор ограничен малым мешком (красная стрелка).

      Рисунок 3.

      Коллекция доходит до корня брыжейки (красная стрелка).

      Рисунок 4.

      Коллекция, распространяющаяся вниз по левому околоободочному желобу и по средней линии к тазу и правому нижнему квадранту (красная стрелка).

      Рисунок 5

      Коллекции в прерывистой форме в левом параколическом желобе и правом нижнем квадранте (красные стрелки).

      Ранняя открытая некрэктомия в анамнезе

      Исторически пациентам с некротическим панкреатитом выполнялась ранняя лапаротомия и некрэктомия.Это резко изменилось за последние 20 лет. Было доказано, что раннее вмешательство вредно и в настоящее время применяется в случаях с признаками кровотечения, не поддающегося интервенционной эмболизации, синдромом абдоминального сдавления или перфорацией полого органа. Было обнаружено, что исходы у пациентов с тяжелым панкреатитом улучшались за счет предотвращения обострения воспалительного состояния хирургическим путем. Проспективное рандомизированное исследование 1997 г. первоначально показало заметное снижение смертности при отсроченном хирургическом вмешательстве и по этой причине закончило исследование досрочно.7 В другом раннем исследовании рассматривались три отдельных периода времени, когда преобладали различные модели практики, и сравнивались уровни смертности. известное инфицированных случая некроза было рассмотрено с помощью ретроспективного обзора 53 пациентов и систематического обзора 10 исследований, а также большого проспективного исследования, которое снова продемонстрировало, что отсроченное вмешательство приводит к самой низкой смертности.9 10 Сегодня национальные руководства продолжают отражать это мнение.

      Минимально инвазивные терапевтические возможности

      Наряду с большей частью медицины были изучены и использованы минимально инвазивные стратегии лечения инфицированного панкреонекроза. С целью уменьшения воспалительной реакции после открытой хирургии и связанных с ней осложнений, таких как грыжа, во всем мире получили распространение ряд методов. Оптимальная стратегия лечения инфицированного некротизирующего панкреатита остается неясной, и в настоящее время предпринимаются усилия в различных дисциплинах, чтобы дополнить литературу.

      Сеть поджелудочной железы Новой Зеландии создала хорошо организованную систему классификации для многих методов лечения некротизирующего панкреатита, которая называется «Классификация VRP» и обозначает визуализацию (например, рентгенологическая, эндоскопическая, открытая), путь (например, чрескожный ретроперитонеальный /трансперитонеальный, per-os трансмуральный/транспапиллярный) и назначение (например, дренирование, промывание, санация)11. Это полезная таксономическая система для рассмотрения, поскольку точная техника многих из этих процедур часто неясна в литературе и может привести к недопониманию и невозможности сравнивать.11

      Наиболее распространенные современные варианты лечения инфицированного некротизирующего панкреатита включают, но не ограничиваются:

      • Чрескожное забрюшинное или трансперитонеальное дренирование.

      • Эндоскопический трансмуральный или транспапиллярный дренаж.

      • Минимально инвазивная ретроперитонеальная некрэктомия.

      • Видеоассистированная забрюшинная хирургия.

      • Эндоскопическая терапия некрэктомия.

      • Лапароскопическая или открытая некрэктомия.

      • Лапароскопическая или открытая цистогастростомия или цистоеюностомия.

      Появление поэтапного метода

      Открытая некрэктомия была официально оспорена в исследовании PANTER Голландской группы по изучению острого панкреатита. Термин «шаг вперед» был придуман в этом исследовании и широко используется в разных дисциплинах, когда речь идет о минимально инвазивных процедурах, которые потенциально могут быть повторно использованы с эскалацией в сторону дренирования инфицированного панкреонекроза.В 2010 году результаты исследования продемонстрировали ряд преимуществ поэтапного подхода по сравнению с лапаротомией. Было рандомизировано 88 пациентов либо для открытой некрэктомии, либо для поэтапного подхода, определяемого как чрескожное дренирование или эндоскопическое чресжелудочное дренирование с последующей малоинвазивной ретроперитонеальной некрэктомией, если это необходимо. Оно показало, что серьезные осложнения, такие как впервые возникшая органная недостаточность, перфорация, свищ или кровотечение, возникали у 12% пациентов в группе поэтапного лечения по сравнению с 40% в группе открытого лечения (p=0.002).5 Уровень смертности между группами был одинаковым (19% и 16%, p=0,70) в группе с поэтапным введением и в открытой группе, соответственно, что свидетельствует о том, что в группе с поэтапным лечением не проводилось недостаточного лечения.5 Испытание PANTER также показали меньше органной недостаточности, диабета и послеоперационной грыжи в группе повышения. Долгосрочное наблюдение за 73 пациентами в течение 86 месяцев подтвердило эти преимущества.12

      В 2012 году было проведено небольшое рандомизированное исследование (испытание PENGUIN), в котором сравнивали эндоскопическое трансгастральное дренирование с хирургической некрэктомией.В этом исследовании рандомизировали 20 пациентов и оценивали воспалительную реакцию, а также вторичные конечные точки, включая серьезные осложнения или смерть. Пациентам обеих групп при необходимости выполняли видеоассистированную забрюшинную некрэктомию. В конечном счете, начало трансгастральной эндоскопической некрэктомии снизило риск серьезных осложнений или смерти (20% против 80%; разница рисков 0,60; 95% ДИ 0,16–0,80; p=0,03).13

      Ряд ретроспективных исследований выполненных за последние 5 лет для сравнения более новых, менее инвазивных процедур с лапаротомией.В ходе исследования, проведенного в одном учреждении в Ливерпульском центре поджелудочной железы, было рассмотрено 394 пациента, перенесших либо минимально инвазивную ретроперитонеальную некрэктомию поджелудочной железы, либо открытую некрозэктомию, и также были обнаружены значительные преимущества минимально инвазивного подхода. Общие послеоперационные осложнения и органная недостаточность были менее частыми в группе минимально инвазивной хирургии (63,9% против 81,7%).14 Кроме того, при многовариантном анализе независимое снижение риска смертности на 73% было связано с использованием минимально инвазивной некрэктомии. ИЛИ 0.27; 95% ДИ от 0,12 до 0,57; p≤0,001).14

      Немецкая исследовательская группа по панкреатиту в 2016 г. провела многоцентровое исследование с участием 220 пациентов и обнаружила, что только 44% пациентов при применении поэтапного подхода (чрескожное дренирование, эндоскопическое дренирование, с минимально инвазивной некрэктомией или без нее) имели тяжелые осложнения (сепсис, персистирующая полиорганная дисфункция, кровотечение) по сравнению с 73,3% пациентов в открытой группе.15 Кроме того, смертность была ниже: 10,5% в группе поэтапного лечения по сравнению с 33.3% в открытой группе.15

      Группа в академическом медицинском центре США наблюдала за 69 пациентами с изолированным панкреонекрозом, которые требовали вмешательства, и хотя они не имели возможности достичь статистической значимости, тенденции, обнаруженные в исследовании показали повышенный риск внутрибольничной и 90-дневной смертности и увеличение продолжительности пребывания у пациентов с открытой некрэктомией, а также повышенный риск перипроцедурного кровотечения и развития послеоперационной грыжи.16 В дополнение к этому небольшому исследованию, ряд других небольших исследований ретроспективные исследования были выполнены аналогичным образом с тенденциями в пользу минимально инвазивного поэтапного подхода к некротизирующему панкреатиту.17–19

      В попытке получить больший размер выборки и устранить некоторые искажающие факторы с помощью ретроспективных исследований было проведено недавнее крупное обсервационное исследование, в котором анализировалось влияние минимально инвазивных стратегий по сравнению друг с другом и по сравнению с открытой процедурой. на первичную конечную точку смерти.20 Это исследование включало 1980 пациентов и было уникальным по сбору данных, выявлению многочисленных исследований и баз данных для объединения исходных данных, как опубликованных, так и неопубликованных.Была обнаружена значительная связь между методом некрэктомии и смертью у пациентов с высоким риском смерти (на основании исходных характеристик, включая тяжесть панкреатита). Минимально инвазивная хирургическая некрэктомия по сравнению с открытой некрэктомией и эндоскопическая некрэктомия по сравнению с открытой некрэктомией имели более низкий риск смерти ((отношение рисков 0,70; 95% ДИ 0,52–0,94; р=0.02) и (отношение рисков 0,27; 95% ДИ от 0,08 до 0,88; p=0,03)).20

      Преимущества открытой хирургической некрозэктомии заключаются в лучшей визуализации тканей для более избирательной хирургической обработки и остановки кровотечения, стойком создании стомы между от некроза желудка или тонкой кишки, а также возможность ограничить вмешательство одной процедурой. Лапароскопическая некрэктомия также рассматривалась как альтернатива открытой некрозэктомии в небольших исследованиях. Лапароскопия позволяет избежать воспалительной реакции лапаротомии, снижает риск грыжи и позволяет получить доступ ко всей брюшной полости, потенциально используя одно вмешательство для окончательного лечения.22 В одном ретроспективном исследовании изучались пациенты, перенесшие либо лапароскопическую, либо открытую хирургическую некрэктомию, и был описан ряд преимуществ любого из хирургических подходов. 21 В другом небольшом исследовании было успешно проведено лапароскопическое лечение 14 из 23 пациентов с некротизирующим панкреатитом и предотвращена необходимость лапаротомии во всех случаях, кроме одного. пациент.22

      Сравнение вариантов поэтапного доступа

      В свете преимуществ менее инвазивных процедур по сравнению с лапаротомией, лапаротомия может быть исключена или отложена во многих случаях, необходима только в качестве меры спасения у пациентов с декомпенсацией.Многих пациентов можно лечить только чрескожным дренированием [5, 10, 23]. Чрескожный катетерный дренаж полезен для охвата почти всей брюшной полости, за исключением таких мест, как корень брыжейки, и менее полезен при лечении очень обширных скоплений [20]. институциональное исследование более внимательно рассмотрело конкретную стратегию управления чрескожным дренированием и предполагает, что более активное увеличение размера и повторные процедуры дренирования могут предотвратить некрэктомию даже в большей степени, чем текущий стандарт менее частой и менее агрессивной проверки дренажа и увеличения размера.24 Кроме того, в недавнем исследовании было показано, что эндоскопическое дренирование в качестве единственного метода является успешным у 40% пациентов. 25 Национальные руководства следуют этим разработкам, рекомендуя большинству пациентов в качестве первого вмешательства либо чрескожное катетерное дренирование, либо эндоскопическое дренирование, в идеале 4 недель после первоначального обращения.26 27

      Многие исследования сравнивают минимально инвазивные методы как группу с открытой хирургией, и они могут иметь редкие, недостаточные субанализы между минимально инвазивными группами.Существует относительно мало исследований, в которых проводится прямое сравнение минимально инвазивных стратегий. Было проведено два рандомизированных исследования, специально посвященных минимально инвазивным стратегиям в сравнении друг с другом.

      Исследование TENSION, проведенное Голландской исследовательской группой по острому панкреатиту, было разработано для сравнения двух наиболее распространенных поэтапных минимально инвазивных методов друг с другом с первичной конечной точкой смерти или серьезных осложнений.28 В этом исследовании 98 пациентов с инфицированным панкреонекрозом были рандомизированы. получить начальное лечение с эндоскопическим или чрескожным дренированием, с эскалацией по мере необходимости.Результаты этого исследования показали, что исследуемые группы сопоставимы по первичным исходам серьезных осложнений или смерти (43% против 45%, относительный риск 0,97, 95% ДИ от 0,62 до 1,51; p = 0,88).25 Различия между группами были отмечено во вторичных конечных точках впервые возникшей сердечно-сосудистой недостаточности и стойкой сердечно-сосудистой недостаточности в группе чрескожного лечения (относительный риск 0,21, 95% ДИ от 0,09 до 1,07; p = 0,045 и относительный риск 0,23, 95% ДИ от 0,05 до 1,03; p = 0,32) .25 Кроме того, в группе эндоскопии частота свищей поджелудочной железы была ниже (5 % по сравнению с 5 %).32%, относительный риск 0,15, 95% ДИ от 0,04 до 0,62; p=0,0011), а также более короткое пребывание в стационаре в среднем на 16 дней (53 дня (SD 47) против 69 дней (SD 38), p=0,014).25

      к минимально инвазивной хирургии (определяемой как лапароскопическая некрэктомия или видеоассистированная забрюшинная обработка) с первичными конечными точками смерти или серьезных осложнений [29].29; 95% ДИ от 0,11 до 0,80; р = 0,007), однако уровень смертности был сопоставим между группами. 29 Результат был наиболее заметным из-за 28,1% частоты свищей поджелудочной железы в хирургической группе по сравнению с отсутствием в эндоскопической группе (р = 0,001) 29. Кроме того, эндоскопическая группа показала более низкую частоту синдрома системного воспалительного ответа (ССВО), раннее разрешение ранее существовавшего ССВО и меньшее количество пациентов с впервые развившимся ССВО.29 Это исследование помогает продемонстрировать фундаментальные преимущества эндоскопического доступа через естественные отверстия.

      Небольшое проспективное когортное исследование в Китае проспективно включило 24 пациента с инфицированным панкреонекрозом либо в эндоскопическое транслюминальное дренирование, либо в чрескожное катетерное дренирование с первичным исходом в виде летального исхода или серьезных осложнений.30 Эта группа обнаружила, что большее количество пациентов можно лечить с помощью эндоскопии в качестве единственный интервенционный путь в отличие от чрескожного дренирования. 30 Кроме того, вторичные конечные точки свищей и впервые выявленного диабета были меньше в эндоскопической группе.30

      Обсуждение

      Пациентов с инфицированным некротизирующим панкреатитом можно лечить разными способами. Решение о том, как лечить, во многом зависит от местонахождения инфицированных коллекций, степени заболевания, наличия оборудования и опыта применения различных методов. Это гетерогенное заболевание, и точные стратегии лечения различны для каждого пациента на основе множества критериев, однако цели терапии схожи. Основная цель состоит в том, чтобы быстро уменьшить реакцию SIRS и смягчить органную недостаточность, вызывая при этом как можно меньше дополнительного стресса.Первым шагом в достижении этой цели является назначение антибиотиков. Это может отсрочить вмешательство до тех пор, пока коллекции не созреют, а в некоторых случаях может полностью устранить необходимость во вмешательстве10 (см. рис. 6). В настоящее время проводится исследование POINTER для оценки использования антибиотиков и отсроченного катетерного дренирования по сравнению с ранним катетерным дренированием при подозрении на инфекцию, что прольет свет на этот аспект терапии. Второстепенными целями лечения являются минимизация осложнений заболевания, а также меры по его лечению.Это включает панкреатический свищ, грыжу, экзокринную и эндокринную недостаточность поджелудочной железы, а также недопущение недостаточного лечения, ведущего к затяжному течению заболевания или множественным повторным вмешательствам.

      Рисунок 6

      Обобщенный алгоритм лечения инфицированного некротизирующего панкреатита с появлением поэтапного метода. Abx, антибиотики; MIS, малоинвазивная хирургия; Перкутан, чрескожный; VARD, видеоассистированная ретроперитонеальная санация.

      Текущая тенденция в литературе склоняется в пользу эндоскопического дренирования и эндоскопической некрэктомии, когда это возможно.Недостатком чрескожного дренирования является то, что оно обеспечивает экстравазацию панкреатических ферментов в окружающие ткани, что способствует формированию панкреатических свищей. С другой стороны, эндоскопия не требует проникновения через кожу. Это подход, который вызывает меньший стресс и не обязательно требует общей анестезии.28 Он требует, чтобы сборы располагались вблизи желудка или двенадцатиперстной кишки, что частично ограничивает его применение. В то время как большинство скоплений поджелудочной железы находится в малом мешке, этот метод не работает для более отдаленных скоплений, диффузных или множественных несвязанных скоплений и, реже, очень больших скоплений.32

      Эндоскопия в качестве основного подхода к инфицированным скоплениям поджелудочной железы является относительно новой стратегией. В большей части ранней эндоскопической литературы описывалась методика с использованием двойных пластиковых стентов для дренирования. За последние 10 лет были разработаны металлические стенты, совпадающие с просветом, и их использование для дренирования инфицированных коллекций поджелудочной железы многообещающе и одобрено многими практикующими врачами. С этой разработкой показатели успешного эндоскопического дренирования без некрэктомии могут увеличиться, поскольку эти стенты имеют больший диаметр для дренирования, а также фланцы для предотвращения миграции стента, однако необходимы дальнейшие исследования в отношении безопасности и точных протоколов использования.33 Широкое внедрение этих процедур и развитие технических знаний потребует времени, однако в конечном итоге они могут стать основой лечения инфицированного некротизирующего панкреатита.

      Заключение

      Лечение инфицированного некротизирующего панкреатита резко изменилось за последние 20 лет и продолжает развиваться благодаря растущему опыту, новым методам и постоянным исследованиям. Ясно, когда это возможно, что более консервативный подход улучшает результаты.Это включает в себя использование антибиотиков, отсрочку вмешательств, начало с менее инвазивных интервенционных стратегий, когда это возможно, и их модернизацию по мере необходимости. Выбор наиболее подходящей стратегии лечения является междисциплинарным решением, поскольку в нем используются методы, охватывающие отделения гастроэнтерологии, хирургии, радиологии и интенсивной терапии.

      Инфицированный некроз поджелудочной железы, имитирующий рак поджелудочной железы — Полный текст — Отчеты о клинических случаях в гастроэнтерологии 2020, Vol. 14, № 2

      Хотя инфицированный панкреонекроз может развиться в результате редких состояний, связанных с травмой, хирургическим вмешательством и системной инфекцией необычным возбудителем, обычно он возникает как осложнение панкреатита.Ранняя фаза острого панкреатита может быть либо отечно-интерстициальным панкреатитом, либо некротизирующим панкреатитом. Поздние осложнения панкреатита можно разделить на псевдокисту поджелудочной железы вследствие отечно-интерстициального панкреатита или отграниченный некроз вследствие некротизирующего панкреатита. При любом течении панкреатита бактериемия может спровоцировать инфекцию внутри или вне поджелудочной железы. У пациентов с инфицированным панкреонекрозом в качестве воспалительных симптомов могут быть лихорадка, озноб и боль в животе.Эти специфические клинические проявления позволяют отличить инфицированный панкреонекроз от других заболеваний поджелудочной железы. Здесь я сообщаю об атипичном случае инфицированного панкреонекроза, при котором боль в животе, повышение уровня лейкоцитов и лихорадка не были обнаружены во время поступления. Скорее, потеря веса на 10 кг (с 81 до 71 кг) за 2 месяца едва не привела к ошибочному диагнозу рака поджелудочной железы. Окончательный диагноз пациенту был поставлен на основании тонкоигольной аспирации под эндоскопическим ультразвуковым контролем. Этот случай подчеркивает важность понимания естественного течения панкреатита и инфицированного панкреонекроза.Кроме того, для диагностики и лечения неопределенных поражений поджелудочной железы у отдельных пациентов следует рекомендовать тонкоигольную аспирацию под эндоскопическим ультразвуковым контролем.

      © 2020 Автор(ы). Опубликовано S. Karger AG, Базель

      Введение

      Массообразующие, воспалительные, доброкачественные поражения поджелудочной железы могут маскироваться под рак поджелудочной железы. Эти случаи включают туберкулез поджелудочной железы, аутоиммунный панкреатит, эозинофильный панкреатит и инфицированный панкреонекроз [1].Среди них инфицированный панкреонекроз является своеобразным осложнением панкреатита. Обычно требуется лечение антибиотиками и/или дренирование. Большинство больных с инфицированным панкреонекрозом жалуются на боль в животе, лихорадку, озноб, тошноту и лейкоцитоз. Эти специфические клинические проявления позволяют отличить инфицированный панкреонекроз от других заболеваний поджелудочной железы. Однако, когда мы встречаем этот инфицированный панкреонекроз в определенное время течения панкреатита, при котором отсутствуют инфекционные симптомы/признаки, инфицированный стенозирующий панкреонекроз может быть ошибочно диагностирован как злокачественное новообразование поджелудочной железы.Здесь я представляю случай инфицированного панкреонекроза, имитирующего злокачественную опухоль.

      Описание случая

      67-летний мужчина был направлен из местного медицинского центра в нашу больницу с потерей массы тела примерно на 10 кг за 2 месяца (с 81 до 71 кг). Он отрицал лихорадку или озноб и не имел болей в животе. При компьютерной томографии (КТ) брюшной полости, выполненной в местном медицинском центре, в крючковидном отростке поджелудочной железы обнаружено экзофитное образование низкой плотности размером 53 × 39 мм (рис.1а) и образование низкой плотности размером 19 × 14 мм в теле поджелудочной железы (рис. 1б). Пациент принимал лекарства от гипертонии и сахарного диабета 2 типа. Он сообщил, что выпивает одну бутылку алкогольного напитка в день и никогда не курил. Основные показатели жизнедеятельности: артериальное давление 110/65 мм рт.ст., частота пульса 77/мин, частота дыхания 18/мин, температура тела 36,4°С. При физикальном обследовании у пациента были безжелтушные склеры, а его живот был мягким и плоским без болезненности.Лабораторные данные были следующими: количество лейкоцитов 7060/мкл (нейтрофилов 69,3%), гемоглобин 12,3 г/дл, количество тромбоцитов 300000/мкл, аминотрансфераза аспарагиновой кислоты 14 МЕ/л, аланинаминотрансфераза 17 МЕ/л, азот мочевины крови. 12,4 мг/дл, креатинин 0,79 мг/дл, С-реактивный белок 2,62 мг/дл, карциноэмбриональный антиген 5,9 нг/мл, углеводный антиген 19-9 48,35 ЕД/мл, глюкоза сыворотки натощак 367 мг/дл и гемоглобин A1c 11,6% .

      Рис. 1.

      КТ брюшной полости. a 53 × 39 мм, неоднородно контрастирующее образование с низким ослаблением в крючковидном отростке поджелудочной железы (стрелка). b 19 × 14 см, неоднородно усиливающееся, малозатухающее образование в теле поджелудочной железы (стрелка).

      В связи с подозрением на рак поджелудочной железы на основании данных КТ пациенту было назначено хирургическое лечение. Масса в теле поджелудочной железы, казалось, упиралась в верхнюю брыжеечную артерию. На следующий день после госпитализации была проведена магнитно-резонансная томография (МРТ) для дополнительной характеристики поражения поджелудочной железы. Интервал между МРТ и предыдущим КТ составил 21 день. На МРТ масса крючковидного отростка уменьшилась с 53 до 35 мм, а масса тела увеличилась с 19 до 40 мм (рис.2). На основании данных МРТ мы прогнозировали, что поражения поджелудочной железы являются атипичными воспалениями, такими как туберкулез.

      Рис. 2.

      Получение изображения печени с динамическим изображением с объемным ускорением (МРТ). Периферическое усиление также наблюдалось в образованиях поджелудочной железы. a Масса крючковидного отростка уменьшилась с 53 до 35 мм (стрелка). b Масса в корпусе увеличена с 19 до 40 мм (стрелка).

      Эндоскопическая тонкоигольная аспирация под ультразвуковым контролем (EUS-FNA) была запланирована для дифференциации этого атипичного воспалительного поражения.На 6-й день госпитализации, за день до эндоУЗИ-ТНА, у больного повысилась температура тела до 37,9°С, и ему был назначен внутривенный цефалоспорин 3-го поколения. На следующий день в соответствии с нашим предыдущим планом была проведена EUS-FNA (GF-UCT 260; Olympus Co., Токио, Япония и игла 22-го калибра, Mediglobe; Mediglobe Co., Ахенмюле, Германия). Масса тела поджелудочной железы неправильной формы, края нечеткие; кроме того, в центре выявлен низкоэхогенный очаг. Гнойную жидкость аспирировали из ткани с помощью EUS-FNA.Однако абсцесс поражения тела поджелудочной железы прорвался в перипанкреатическую область сразу после ЭУЗИ-ТНА. Процедура EUS-FNA была прервана, и пациент находился под пристальным наблюдением в палате. Аспирированную жидкость не отправляли на культуральную чувствительность. Позже цитологическое исследование выявило только наличие воспалительных клеток в паренхиме поджелудочной железы (рис. 3). Лихорадка спала после 4 дней внутривенного лечения антибиотиками. После лечения внутривенными антибиотиками в течение 11 дней больная выписана на пероральные антибиотики в течение 7 дней.Через 1 месяц контрольная КТ брюшной полости показала, что образование в крючковидном отростке уменьшилось до 8 мм, а в теле больше не было. Пациент был послушен и продолжал наблюдение на данный момент.

      Рис. 3.

      Микроскопическое исследование. Диффузная нейтрофильная и лимфоцитарная инфильтрация вблизи паренхимы поджелудочной железы (окраска H&E, ×200).

      Обсуждение

      Согласно пересмотренной Атлантской классификации острого панкреатита 2012 г., ранняя фаза острого панкреатита может быть либо отечно-интерстициальным панкреатитом, либо некротизирующим панкреатитом.Поздние осложнения панкреатита можно разделить на псевдокисту поджелудочной железы вследствие отечно-интерстициального панкреатита или отграниченный некроз вследствие некротизирующего панкреатита. Эти поздние осложнения обычно развиваются примерно через 4 недели после начала острого панкреатита [2]. При любом течении панкреатита бактериемия может спровоцировать инфекцию внутри или вне поджелудочной железы. Пациенты с инфицированным панкреонекрозом обычно жалуются на лихорадку/озноб и повышенное количество лейкоцитов.Однако в данном случае лейкоцитоз и лихорадка на момент поступления не обнаружены. Между тем потеря веса на 10 кг за 2 месяца, которая была результатом плохо контролируемого диабета, привела к ошибочному диагнозу рака поджелудочной железы. Непосредственно после ФНА подробный анамнез пациента показал, что сильная боль в эпигастрии сохранялась в течение нескольких дней за 6 недель до поступления. Поэтому в случае новообразований поджелудочной железы важно определить историю и специфические симптомы панкреатита, чтобы исключить воспалительные поражения, связанные с панкреатитом.

      Внутри инфицированного панкреонекроза можно наблюдать образование внешней стенки, перегородку или границу раздела жидкость-жидкость. Характеристики и морфология абсцесса могут меняться в зависимости от степени зрелости. На самых ранних стадиях инфицированного панкреонекроза очаговый панкреатит может проявляться в виде остро воспаленной области без образования стенок. В зависимости от метода визуализации как рак поджелудочной железы, так и ранняя стадия инфицированного панкреонекроза имеют одинаковые признаки: гипоэхогенный вид на УЗИ, гиподенсивный вид на КТ, низкая интенсивность сигнала на Т1-взвешенном изображении МРТ, и высокая интенсивность сигнала на Т2-взвешенном изображении с помощью МРТ.Более того, при некоторых очаговых панкреатитах также могут обнаруживаться признаки злокачественности, такие как признак двойного протока, стриктуры протоков и инфильтрация прилегающей жировой ткани . Хотя на изображениях имеются некоторые отличительные особенности, такие как кальцификация внутри образования, «признак проникновения протока» и резкое прерывание плавно расширенного панкреатического протока с атрофией вышестоящего панкреатического протока [1], они не всегда присутствуют, как при описанный здесь случай.

      В случаях клинического подозрения на рак поджелудочной железы, который находится на операбельной стадии, хирургическая резекция может быть предпочтительнее при отсутствии какого-либо другого инвазивного патологического диагноза.Однако в клинической практике существует вероятность ошибочного диагноза и последующей ненужной хирургической резекции при доброкачественных заболеваниях поджелудочной железы. Известно, что доброкачественные заболевания поджелудочной железы составляют 5–21% всех случаев рака, предполагаемых при панкреатэктомии [3, 4]. Было опубликовано несколько отчетов о случаях абсцессов поджелудочной железы (инфицированный панкреонекроз), которые были бы близки к ошибочному диагнозу злокачественного новообразования. Эти поражения были окончательно диагностированы на основании диагностической лапароскопии, чрескожной аспирации под контролем КТ и EUS-FNA (таблица 1) [5-8].Среди этих методов ЭУЗИ с ТНА имеет преимущество, поскольку оно менее инвазивно при диагностике заболеваний поджелудочной железы. Он также показал более высокую диагностическую ценность неопределенных образований поджелудочной железы по сравнению с мультидинамической КТ [9]. Кроме того, EUS-FNA используется не только для диагностики, но и как полезный метод лечения инфицированного панкреонекроза. Как правило, в дополнение к лечению антибиотиками обычно требуется установка дренажного катетера. Однако, если количество аспирата абсцесса достаточно для минимизации полости абсцесса, для лечения может быть достаточно только дренирования с аспирацией [10].

      Таблица 1.

      Обзор опубликованных случаев абсцессов поджелудочной железы (инфицированный панкреонекроз), имитирующих рак поджелудочной железы

      Инфицированный панкреонекроз может присутствовать и может быть спутан со злокачественным новообразованием поджелудочной железы на ранней стадии развития. Поэтому важно знать естественное течение панкреатита и образования инфекции/абсцесса. Кроме того, EUS-FNA следует рекомендовать для диагностики и лечения неопределенных поражений поджелудочной железы у отдельных пациентов.

      Заявление об этике

      Я сообщил об этом случае в соответствии с Хельсинкской декларацией. Согласие пациента на публикацию клинических данных получено.

      Заявление о раскрытии информации

      У меня нет конфликта интересов, о котором я хотел бы сообщить.

      Источники финансирования

      Для данного исследования не было получено финансирования.

      Эта статья находится под лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License (CC BY-NC). Использование и распространение в коммерческих целях требует письменного разрешения.Дозировка препарата: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор препарата и дозировка, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации. Тем не менее, в связи с продолжающимися исследованиями, изменениями в правительственных постановлениях и постоянным потоком информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на лекарства, читателю настоятельно рекомендуется проверять вкладыш в упаковке для каждого лекарства на предмет любых изменений в показаниях и дозировке, а также для дополнительных предупреждений. и меры предосторожности.Это особенно важно, когда рекомендуемый агент является новым и/или редко используемым лекарственным средством. Отказ от ответственности: заявления, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и участникам, а не издателям и редакторам. Появление рекламы и/или ссылок на продукты в публикации не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор(ы) отказываются от ответственности за любой ущерб людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в содержании или рекламе.

      Разработка эндоскопических методов лечения стенозированного некроза поджелудочной железы: опыт одного центра

      История вопроса. Эндотерапия является распространенным методом лечения пациентов с симптоматическим стенозированным панкреонекрозом (WOPN). Целью данного исследования является указание на потенциальные терапевтические возможности, создаваемые комбинацией нескольких новых эндоскопических методов, и оценка их эффективности при лечении ВОНП. Методы. Ретроспективный анализ результатов и осложнений в группе из 101 пациента, перенесших эндоскопическое лечение симптоматического ВОПН в период с 2011 по 2015 годы. Результаты. Эндоскопическое лечение было начато у 101 пациента (71 мужчина, 30 женщин, средний возраст 50,97 года) с симптоматическим ВОПН. Техника одиночных транслюминальных ворот (SGT) использовалась у 93/101 (92,08%) пациентов. SGT в сочетании с техникой множественных транслюминальных ворот (MTGT) использовалась у 4/93 (4,30%) пациентов, а в сочетании с транскистозным множественным дренированием с одним транслюминальным воротом (SGTMD) у 22/93 (23.66%) больных. Транспапиллярный доступ использовали у 11/101 (10,89%) пациентов. 20/101 (19,80%) больным выполнено чрескожное дренирование. Эндоскопическая некрэктомия под контролем рентгеноскопии была выполнена у 19/101 (18,81%) пациентов. Комбинации эндоскопических методик зависели от степени некроза. Осложнения, связанные с процедурой, возникли у 16/101 (15,84%) пациента. Смертность составила 0,99% (1/101 пациент). Терапевтический успех достигнут у 99/101 (98,02%) больных. Отдаленный успех эндоскопического лечения был достигнут у 97/101 (96.04%) пациентов с симптоматическим ВОПН. Выводы. Применение новых эндоскопических методик в лечении больных с симптомным ВОПН значительно повышает эффективность эндотерапии при приемлемом количестве осложнений.

      1. Введение

      Отграниченный панкреонекроз (ОТПН) диагностируется у 15% пациентов с тяжелым острым панкреатитом [1]. Наиболее распространенной формой некротизирующего панкреатита является смешанный некроз (паренхиматозный и перипанкреатический), которым страдают 75-80% больных [2].Реже встречаются периферический (парапанкреатический 20%) и центральный (панкреатический 5%) типы некроза [2]. Лучшие результаты консервативного лечения острого панкреатита позволяют отсрочить интервенционную терапию до разрешения органной недостаточности, демаркации и разжижения очагов некроза, а следовательно, и формирования ВОПН, что обычно происходит не менее чем через четыре недели после появления симптомов [3–5]. ]. Консервативное лечение в раннюю фазу острого панкреонекроза и отсрочка некрэктомии до поздней стадии заболевания значительно снижает летальность в этой группе больных [6].Интервенционное лечение необходимо больным с клиническими симптомами (в т.ч. инфекция некроза) в результате наличия некротического скопления [1, 3].

      Трансмуральное эндоскопическое дренирование является распространенным методом лечения пациентов с симптомным ВОНП [1, 3, 7]. Техника одиночных транслюминальных ворот (SGT) основана на полном удалении некротических тканей через одиночный свищ, созданный между полостью некротического скопления и просветом желудочно-кишечного тракта (желудком или двенадцатиперстной кишкой) [7, 8].Описанная техника особенно эффективна в случае однокамерных некротических скоплений. ВОПН у большинства больных имеет вид многокамерного пространства, разделенного перегородками.

      Декомпрессия некротических скоплений при интервенционном лечении приводит к образованию обособленных участков некроза, которые по сути представляют собой отдельные полости (недренированные участки), сообщающиеся между собой узкими каналами [9]. В таких случаях одного доступа к некротическому скоплению недостаточно, а при необходимости дополнительного доступа к очагу некроза [1, 3] обычно выполняют чрескожное дренирование [10, 11].Также возможно использование других эндоскопических методик, таких как создание еще одного трансмурального хода, эндоскопическая некрэктомия или активное транспапиллярное дренирование [7, 9, 12–14]. Один из методов лечения ВОНП — транспапиллярное дренирование — редко описывается в современной литературе и до сих пор считается спорным [14].

      Сочетание нескольких малоинвазивных методов лечения, обеспечивающих множественный доступ к некротическим скоплениям, является оптимальной стратегией лечения ВОПН [1, 3, 10, 11].Расширение доступа к очагам некроза обеспечивает лучшие условия дренирования и повышает эффективность лечения [1, 3, 7]. Способ доступа к ВОПН должен зависеть не только от локализации некроза, но и от опыта медицинского центра.

      Эндоскопическое дренирование стенозированного панкреонекроза проводится в нашем центре с 2001 г. [7, 15]. Традиционное трансмуральное дренирование (СТД) выполнялось в период с 2001 по 2011 г. [7]. С 2011 г. свищи между просветом желудочно-кишечного тракта и полостью некротического скопления выполняются под контролем эндоскопической ультрасонографии (ЭУЗИ) (дренирование под контролем ЭУЗИ) [15].Эволюция и развитие эндоскопической терапии ВОПН в нашем медицинском центре побудили нас провести ретроспективный анализ эффективности и безопасности используемых методов.

      В этой статье представлен наш собственный опыт эндоскопического лечения стенозированного панкреонекроза и указаны потенциальные терапевтические возможности, создаваемые комбинацией нескольких новых эндоскопических методов, и оценка их эффективности при лечении ВОНП.

      2. Методы

      Исследование одобрено Этическим комитетом нашего Медицинского университета.Все пациенты дали информированное согласие на эндоскопические процедуры.

      2.1. Квалификация для исследования

      Квалификация для эндоскопического лечения была основана на клинической картине и результатах визуализирующих исследований, в основном компьютерной томографии с контрастным усилением (CECT). Отгораживающий панкреонекроз диагностировали на основании пересмотренной Атлантской классификации 2012 г. [4, 5]. Наличие некротических тканей на ЭУЗИ и морфология аспирата из коллекции (темно-коричневый цвет и фрагменты некротических тканей) подтвердили диагноз ВОНП.

      2.2. Критерии исключения

      Из исследования были исключены пациенты с ВОПН, у которых не было симптомов, связанных с наличием скопления жидкости поджелудочной железы (11 пациентов). Мы также исключили пациентов с симптоматическим ВОПН, у которых ЭУЗИ показало, что стенка ВОПН расположена на расстоянии более 15 мм от стенки желудочно-кишечного тракта, а эндоскопическая ретроградная панкреатография (ЭРП) не выявила сообщения между главным протоком поджелудочной железы и собирательной полостью (14 пациентов). Кроме того, были исключены пациенты, которые были квалифицированы для эндоскопического дренирования на основании клинической картины и изображения КТ, у которых ЭУЗИ не выявило некротических тканей («твердый мусор»), а морфология аспирата (прозрачный, серозный) предполагала псевдокисту поджелудочной железы (8 пациентов). ).

      2.3. Исследуемая группа

      Исследуемую группу составил 101 пациент с симптоматическим стенозированным панкреонекрозом, которым проводилось эндоскопическое лечение в нашем отделении в течение 5 лет с 2011 по 2015 г.

      2.4. Выбор метода эндоскопического лечения

      У всех пациентов была предпринята попытка трансмурального дренирования. У пациентов с симптомным ВОПН трансмуральное дренирование не выполнялось, если расстояние между стенкой коллектора и стенкой желудочно-кишечного тракта превышало 15 мм при эндоУЗИ.Среди пациентов, которым трансмуральное дренирование не выполнялось, те, у которых ЭРП выявила утечку контрастного вещества в некротизированный скопление, были квалифицированы для транспапиллярного дренирования. Кроме того, когда трансмуральное дренирование не приводило к полной регрессии ВОПН, у части больных с сообщением главного панкреатического протока с собирательной полостью, наблюдаемым при ЭРП, использовали дополнительный транспапиллярный дренаж. Эндоскопическую некрэктомию под рентгеноскопическим контролем выполняли при соблюдении следующих критериев: отсутствие клинического эффекта или инфицирование некротического скопления, несмотря на активное дренирование, а также большое количество некротизированных тканей на рентгеноскопическом и эндосонографическом снимках.

      В ранний период исследования (2011–2013 гг.) в случае неэффективности эндоскопического дренирования и распространения некроза за пределы малого сальника выполняли дополнительное чрескожное дренирование. На более позднем этапе исследования (2013–2015 годы) при неэффективности дренирования через один трансмуральный доступ (техника с одним транслюминальным шлюзом (SGT)) создавали другой трансмуральный тракт (метод множественного транслюминального шлюза (MTGT)) при наличии отсутствие сообщения между подполостями некротического скопления или множественный доступ через одиночный трансмуральный свищ (единые транслюминальные ворота, транскистозное множественное дренирование (СГТМД)), что предполагало получение дополнительного доступа к обширным некротическим участкам через одиночный трансмуральный ход.

      2.5. Процедуры

      Эндоскопические операции выполнялись с использованием дуоденоскопа Pentax ED3490TK и эхоэндоскопа Pentax EG3870UTK. Процедура проводилась с глубокой седацией. Всем пациентам эндоскопическое дренирование выполнял один врач-эндоскопист. Все пациенты перед процедурой получали антибиотики (ципрофлоксацин или цефтриаксон с метронидазолом). Как правило, лечение антибиотиками продолжалось в течение двух недель. Аспират из коллекции был отправлен для определения активности амилазы и микробного посева, и была произведена соответствующая культуральная модификация антибиотиков.

      2.6. Трансмуральное дренирование (Техника единого транслюминального шлюза (SGT))

      У всех пациентов была предпринята попытка выполнить трансмуральное дренирование. Место трансмурального тракта выбирали под контролем ЭУЗИ. Гастростому (или дуоденостому) создавали с использованием цистостомы Giovannini (Cystotome CST-10, Wilson-Cook). Свищ, образовавшийся между просветом желудочно-кишечного тракта и некротизированной полостью, последовательно расширяли баллонным дилататором диаметром 8 мм или 20 мм (Boston Scientific).Назоцистный дренаж 7Fr или 8Fr (Balton или Wilson-Cook) и двойные стенты 7Fr или 8,5Fr (ZSO-10-5, Wilson-Cook или Mar Flow) были установлены в некротическую полость через трансмуральный тракт.

      2.7. Эндоскопическая ретроградная панкреатография (ERP)

      При обнаружении несостоятельности основного протока поджелудочной железы выполняли сфинктеротомию сфинктеротомом Olympus FlowCut KD-301Q0725 и устанавливали панкреатический стент (пассивный транспапиллярный дренаж) для перекрытия утечки — 5Fr, 7Fr, 8.5Fr или 10Fr (Geenen, Zimmon Pancreatic Stent, Wilson-Cook Medical Inc. или Mar Flow) (рис. 1(a)–1(c)). Затем стент заменяли новым через 6, 12 и 24 месяца или до тех пор, пока не исчезала утечка панкреатического протока.

      2.8. Активное транспапиллярное дренирование

      У пациентов с активным транспапиллярным дренированием после выполнения сфинктеротомии во время ERP основной панкреатический проток механически расширяли с помощью буж-расширителя 7Fr, 8,5Fr или 10Fr (Wilson-Cook). Последовательно назоцистический дренаж (7Fr или 8Fr, Balton или Wilson-Cook) и панкреатический стент (5–10Fr, Geenen, Zimmon Pancreatic Stent, Wilson-Cook Medical Inc.или Mar Flow) вводили через дуоденальный сосочек. Дистальный конец назоцистного дренажа развернут в некротическую полость.

      2.9. Техника множественных транслюминальных ворот (MTGT)

      У пациентов, подходящих для создания другого трансмурального тракта между некротической полостью и просветом желудочно-кишечного тракта, место фистулотомии также выбиралось под контролем ЭУЗИ. Энтеростомию выполняли с помощью цистостомы Джованнини (Cystotome CST-10, Wilson-Cook). Фистулу расширяли баллонным дилататором диаметром 8 или 20 мм (Boston Scientific).Через трансмуральный тракт в некротическую полость устанавливали назоцистный дренаж 7Fr или 8Fr (Balton или Wilson-Cook) и двойные пигтейл-стенты 7Fr или 8,5Fr (ZSO-10-5, Wilson-Cook или Mar Flow).

      2.10. Единый транслюминальный шлюз Транскистозное множественное дренирование (SGTMD)

      У пациентов, квалифицированных для SGTMD (рис. 2(a)–2(i)), были выполнены последующие эндоскопические процедуры, и проводник был введен в подполостные полости под рентгеноскопическим контролем через созданный трансмуральный тракт между некротическим скоплением и просветом желудочно-кишечного тракта.Каналы между некротизированными подполостями были расширены баллонным дилататором диаметром 8 мм (Boston Scientific) под рентгеноскопическим контролем (рис. 2(d) и 2(e)). Затем через эти каналы вводили еще один назоцистный дренаж 7Fr или 8Fr (Balton или Wilson-Cook) или двойные стенты 7Fr или 8,5Fr (ZSO-10-5, Wilson-Cook или Mar Flow), дистальные концы которых размещали внутри некротические подполые полости (рис. 2(f) и 2(g)).

      2.11. Эндоскопическая некрэктомия под рентгеноскопическим контролем

      В начале процедуры эндоскопической некрэктомии был удален назоцистный дренаж.Затем через свищ в область некроза, прилегающую к ранее установленному трансмуральному стенту, была введена корзина Дормиа (FG-V422PR, Olympus). Некротические ткани удаляли с помощью корзины Дормиа через трансмуральный тракт под рентгеноскопическим контролем (рис. 3(а)–3(в)). Это действие многократно повторялось во время каждой процедуры некрэктомии. В конце процедуры был развернут еще один назоцистный дренаж.

      2.12. Дренажная система

      Назоцистные дренажи промывали физиологическим раствором (60–200 мл) каждые 2 часа в течение первых 48 часов, а затем каждые 4 часа.При клиническом подозрении на ВОПН-инфекцию применение антибиотиков продлевали и проводили повторный микробный посев с антибиограммой содержимого некротического сбора.

      2.13. Оценка терапевтического эффекта

      Эффект дренажа контролировали каждые 7 дней, в основном с использованием обычного УЗИ. Для подтверждения полной регрессии коллекции была выполнена КТ с контрастированием. Активное дренирование/дебридмент завершали после разрешения клинических симптомов и полной регрессии скопления или уменьшения диаметра скопления менее 40 мм.

      2.14. Определение терапевтического успеха и рецидива скопления

      Терапевтический успех определяли как отсутствие симптомов и полную регрессию скопления или размер скопления менее 40 мм в течение трех месяцев после окончания активного дренирования . Рецидив скопления определяли как размер скопления  > 40 мм или рецидив симптомов во время последующего наблюдения. Долгосрочный успех определялся как отсутствие симптомов и полная регрессия скопления или размер скопления менее 40  мм во время наблюдения.

      2.15. Статистический анализ

      Все статистические расчеты проводились с использованием программного обеспечения для анализа данных StatSoft Inc. (2011 г.) STATISTICA, версия 10.0 (лицензия Гданьского медицинского университета). Количественные переменные характеризовались средними арифметическими значениями, стандартным отклонением, минимальными и максимальными значениями (размахом), тогда как качественные данные представлялись в виде чисел и процентов.

      3. Результаты
      3.1. Характеристики пациентов

      Характеристики пациентов представлены в таблице 1.

      91 (70,3%) 91 (70,3%) 91 (70,3%) 91 (70,3%) 91 (60,4%) (%) 40 (39,60%)


      Все пациенты ()

      Age, Среднее (Диапазон) 50.97 (21-85)
      Секс, N , Мужчины (%) 71 (70,3%)
      Etiology, N (%)
      61 (60,4%)
      40 (39,6%)
      Размер WOPN (см), средний (диапазон) 12.4 (5.0-36.3)
      WOPN Тип, N (%)
      Pancreatic Паренхимал некроз в одиночку 23 (22,77%)
      Peripancratic Necrose Elk 10 (9,90%)
      как Pancreatic и Peripancreatic Necroses 68 (67,33%)
      Время от острых приступов панкреатита (недели), среднее (диапазон) 19,17 (3-80)
      Основные показания на начало эндотерапии, n (%)
       Инфицированный некроз 31 (30.69%)
      в брюшной полости 96 (95,05%)
      Jaundice 8 (7,92%)
      потерю веса 38 (37,62%)

      Эндоскопическое лечение было начато у 101 пациента с симптоматическим ВОПН. Этиология острого панкреатита была алкогольной у 61 пациента и неалкогольной у 40 (23: камни в желчном пузыре, 6: ятрогенные, 2: гипертриглицеридемия и 9: идиопатическая).Двое из 101 пациента (1,98%) не завершили эндотерапию. Один пациент был направлен на оперативное лечение в связи с перфорацией желудочно-кишечного тракта во время эндотерапии. В ходе операции ушита перфорация и выполнено хирургическое дренирование ВОПН. Другой пациент умер во время эндоскопического лечения от кровоизлияния в псевдоаневризму селезеночной артерии.

      3.2. Инфекция закрытого некроза поджелудочной железы

      Инфекция WOPN была диагностирована на основании положительной микробной культуры в 31/101 (30.69%) больных. Наиболее распространенными возбудителями, культивируемыми в некротическом содержимом, были Escherichia coli , Enterococcus faecalis и Staphylococcus epidermidis. У 12/101 (11,88%) больных во время эндотерапии наблюдался сепсис с положительным посевом крови.

      3.3. Путь доступа к некротическому скоплению

      Пути доступа к некротическому скоплению и методы эндоскопического лечения, примененные к нашим пациентам, представлены на рисунке 4.


      Трансмуральный доступ использовался в 93/101 (92.08%) пациентов (желудочный: 86, двенадцатиперстный: 7). У 8 больных трансмуральный доступ не выполняли, так как расстояние между просветом ЖКТ и некротической полостью превышало 15 мм. Транспапиллярный доступ использовали у 11 пациентов. Двадцати пациентам выполнено чрескожное дренирование.

      3.4. Эндоскопическая ретроградная панкреатография (ЭРП)

      ЭРП была выполнена у 89 пациентов с целью диагностики и лечения несостоятельности главного протока поджелудочной железы. У 79/89 (88,76%) пациентов несостоятельность главного панкреатического протока потребовала транспапиллярного панкреатического стентирования.Частичный разрыв главного панкреатического протока диагностирован у 51/79 (64,56%) больных, полный — у 28/79 (35,44%).

      3.5. Продолжительность и эффективность терапии

      Терапевтический успех был достигнут у 99/101 (98,02%) пациентов. Средняя продолжительность периода активного дренирования ВОПН составила 23 (4–173) дня. Среднее количество процедур составило 4,35 (1–27).

      3.6. Осложнения лечения

      Осложнения, связанные с процедурой, возникли у 16/101 (15.84%) пациентов. Одному пациенту потребовалось хирургическое лечение осложнений эндотерапии. Наиболее частое осложнение — желудочно-кишечное кровотечение — наблюдалось у 9/101 (8,91%) больных. Из-за желудочно-кишечного кровотечения семи пациентам потребовалось переливание эритроцитарной массы, одному пациенту была выполнена эндоваскулярная эмболизация псевдоаневризмы печеночно-двенадцатиперстной артерии, один пациент умер от кровоизлияния в псевдоаневризму селезеночной артерии. Трансмуральная миграция стента в полость ВОПС была констатирована в 3/101 (2.97%) пациентов. Во всех случаях стент извлекали эндоскопически с помощью корзины Дормиа. Перфорация желудочно-кишечного тракта была диагностирована у 2/101 (1,98%) больных. Одному из них потребовалось хирургическое лечение, второму — консервативное лечение.

      3.7. Летальность

      Смертность составила 0,99% (1/101 пациент). Причиной смерти явилось кровотечение из псевдоаневризмы селезеночной артерии.

      3.8. Долгосрочный успех

      Средний период наблюдения составил 32 (15–74) месяца. При последующем наблюдении рецидив ВОНП наблюдался у 9/101 (8.91%) больных. У двух пациентов рецидив был устранен хирургическим путем и у семи эндоскопически. Отдаленный успех эндоскопического лечения достигнут у 97/101 (96,04%) больных с симптоматическим ВОПН.

      4. Обсуждение

      В течение последних двух десятилетий мы наблюдаем развитие эндоскопического лечения ВОНП. Барон и др. были первыми, кто представил результаты лечения с использованием единого трансмурального доступа у больных с ВОНП [8]. Терапевтический успех был достигнут у 9 из 11 пациентов (81.82%) [8]. В нашем исследовании СГТ была эффективной у 37 из 93 пациентов (39,79%). Использование другого эндоскопического метода или дополнительного доступа к некротическому скоплению потребовалось у 54 оставшихся пациентов (54/93 (58,06%)).

      В первых сообщениях о трансмуральном дренировании панкреонекроза сообщалось о создании фистул между просветом желудочно-кишечного тракта и некротизированной собирательной полостью диаметром 10–12 мм [8]. С развитием этого метода диаметр свища был увеличен даже до 20 мм, что позволило ввести фиброскоп в зону некроза и выполнить эндоскопическую некрэктомию [13].Очередным этапом, повысившим эффективность эндотерапии, считается внедрение эндоскопической некрэктомии. Зайферт и др. доказали положительный эффект эндоскопической некрэктомии у 75 из 93 (81%) больных с ВОНП [16]. Осложнения наблюдались у 24 из 93 (26%) больных, летальность составила 7,5% [16]. В многоцентровом исследовании Gardner et al. достигли терапевтического успеха у 95 из 104 (91%) больных, перенесших эндоскопическую некрэктомию [17]. Сопоставимые результаты лечения (с эффективностью 86%) описаны Rische et al.[18]. Гарднер и др. сообщили о частоте осложнений 14% и смертности 5,8% [17]. Для сравнения, в исследовании, проведенном Rische et al., осложнения возникли у 13% пациентов, летальных осложнений не наблюдалось [18]. Всем пациентам из вышеуказанных исследований была выполнена эндоскопическая некрэктомия. В нашей работе показания к эндоскопической некрэктомии под контролем рентгеноскопии при трансмуральном дренировании были установлены у 19 (18,81%) пациентов. Хороший терапевтический эффект достигнут у всех 19 больных; однако некоторым из них потребовался повторный доступ к некротическим участкам с применением других малоинвазивных методов лечения.Осложнения эндоскопической некрэктомии возникли у 4 из 19 (21,05%) больных. Летальных осложнений не наблюдалось.

      Серьезные осложнения воздушной эмболии встречались в ряде исследований, связанных с надуванием газа в некротический сбор для визуализации его полости [16, 17, 19]. Зайферт и др. сообщили о двух случаях воздушной эмболии (2,08%) у пациентов, перенесших эндоскопическую некрэктомию (один случай фатальной легочной эмболии и один пациент с инфарктом мозга после воздушной эмболии через персистирующее овальное окно) [16].Применение углекислого газа [20] вместо комнатного воздуха [16, 17, 19] для эндоскопических инсуффляций при эндоскопической некрэктомии снижает риск возникновения воздушной эмболии [20]. В нашем исследовании мы представили методику эндоскопической некрэктомии, основанную на удалении некротизированных тканей под рентгеноскопическим контролем без необходимости введения фиброскопа в полость некротизированного скопления и без ее раздувания газом [21], что также исключает риск попадания воздуха эмболия. Кроме того, наш метод некрэктомии [21] менее травматичен по сравнению с описанным многими авторами [16–20].

      Сообщения, описывающие использование транспапиллярного дренирования как единственного способа доступа к панкреонекрозу, в литературе встречаются редко [14]. Транспапиллярное дренирование значительно чаще сочетают с трансмуральным или чрескожным путем как множественный доступ к некротической полости [3, 7]. В нашем исследовании транспапиллярное дренирование было выполнено восьми пациентам с ВОПН, у которых не было возможности создать трансмуральный свищ, а некротическое скопление сообщалось с главным панкреатическим протоком.Транспапиллярное дренирование как единственный путь доступа к некрозу оказалось эффективным у 6 из 8 (75%) больных. Двум из 8 (25%) пациентов потребовался дополнительный чрескожный доступ.

      Использование чрескожного доступа при эндоскопическом лечении ВОПН снижает количество как эндоскопических, так и рентгенологических процедур, сокращает сроки пребывания в стационаре и повышает эффективность лечения больных с панкреонекрозом [10, 11]. На раннем этапе нашего исследования в случае неэффективного трансмурального дренирования (отсутствие полной регрессии ВОПН) применялся транспапиллярный (3/93 пациента (3.23%)) или чрескожное (18/93 больных (19,35%)) дренирование выполняли как еще один доступ, что улучшало условия дренирования и повышало эффективность терапии. Таким образом, чрескожное дренирование можно использовать как в качестве единственного, так и в качестве дополнительного пути доступа к некротическим скоплениям при лечении ВОПН. В систематическом обзоре одиннадцати исследований, включающих 384 пациента, чрескожное дренирование оказалось эффективным как единственный метод лечения более чем у половины пациентов (55,7%) [22].В нашем исследовании чрескожное дренирование не использовалось как единственный доступ к ВОПН.

      С развитием эндоскопических методов лечения увеличился как диаметр, так и количество свищей. В 2011 году Варадараджулу и соавт. впервые описали технику множественных транслюминальных шлюзов, основанную на создании множественных трансмуральных трактов между просветом желудочно-кишечного тракта и полостью WOPN [12]. Авторами доказано, что использование нескольких (2-3) путей доступа к панкреонекрозу (МТГТ) является более эффективным методом лечения, чем техника одного транслюминального шлюза [12].Варадараджулу и др. достигли терапевтического успеха у 11/12 (91,7%) пациентов, перенесших MTGT, по сравнению с 25/48 (52,1%) пациентов, получавших SGT [12]. Три года спустя Мукаи и соавт. представили методику, позволяющую получить доступ к обширным некротическим областям через единый свищ (SGTMD) без необходимости создания дополнительного трансмурального пути [9]. Мукаи и др. наблюдали хороший терапевтический эффект у всех 5 больных (100%). В том же отчете авторы показали терапевтический успех у всех 9 пациентов (100%) с ВОПН, которых лечили с помощью МТГТ [9].

      Представленная эволюция эндоскопических методов значительно повысила эффективность трансмурального дренирования. В нашем центре развитие эндоскопических методов позволило заменить чрескожное дренирование у больных с неэффективным одиночным трансмуральным дренажем на МТГТ у 4/93 (4,3%) больных или СГТМД у 22/93 (23,66%) больных в зависимости от степени некроза . Применение этих методик в сочетании с эндоскопической некрэктомией повысило эффективность лечения ВОПН до 100%.

      В 2015 г. Mukai et al. опубликовали отчет, который показал хороший терапевтический эффект различных эндоскопических методик у 86/89 (96,6%) пациентов с ВОНП, а частота их осложнений составила 12,4% (11/89 пациентов) [23]. В нашем исследовании успех лечения был достигнут у 99/101 (98,02%) больных с частотой осложнений 15,84% (16/101).

      Эндоскопическое лечение является альтернативой другим минимально инвазивным методам лечения ОПН, особенно чрескожному дренированию.Представленные результаты эндоскопического лечения больных с ВОПН вызывают дискуссию о тактике лечения этой группы больных. На основании собственного опыта, показанного в данной публикации, представляется, что использование чрескожного дренирования и других малоинвазивных методик с чрескожным доступом в качестве первого этапа лечения можно было бы эффективно заменить эндоскопическим трансмуральным дренированием. У большой группы больных с ВОПН эндотерапия может оставаться единственным методом лечения.Наше исследование показало, что СГТ была эффективным методом лечения у половины (50,54%) пациентов с симптоматическим ВОПН. В случае обширных участков некроза, прилежащих к желудочно-кишечному тракту, эффективно создание дополнительного трансмурального доступа (МТГТ). Когда чрезмерное расстояние между желудочно-кишечной стенкой и некротическим скоплением препятствует формированию другого трансмурального хода, хороший лечебный эффект может быть достигнут дополнительным дренированием обширного некроза через одиночный свищ (SGTMD).У выбранной группы больных эндоскопическая некрэктомия в сочетании с активным трансмуральным дренированием улучшает результаты лечения. Транспапиллярное дренирование остается эффективным методом лечения больных без трансмурального доступа к некротическому скоплению, сообщающемуся с главным панкреатическим протоком.

      Выбор пути доступа к ВОПН должен зависеть от степени некроза и опыта медицинского центра [1, 3, 19]. Сравнивая результаты лечения, представленные в данном отчете, с публикацией нашего центра о 112 пациентах с ВОПН, которым было выполнено традиционное дренирование [7], мы делаем вывод, что с увеличением опыта в области дренирующих процедур происходит повышение эффективности и безопасность терапии.

      Основными ограничениями нашего исследования являются отсутствие рандомизации, ретроспективный характер, относительно короткий период наблюдения и тщательно подобранная группа пациентов из одного центра. Хотя в нашем отчете представлен опыт одного центра, мы считаем его преимуществом тот факт, что все эндоскопические процедуры проводились одним врачом-эндоскопистом, что позволяет достоверно сравнивать результаты эндоскопического лечения по годам. В последнее время появилось много публикаций, подтверждающих эффективность саморасширяющихся металлических стентов (СМС) при трансмуральном дренировании жидкостных скоплений поджелудочной железы [24, 25].В нашем исследовании у всех пациентов использовались пластиковые трансмуральные стенты. Использование СЭМС в нашей работе могло бы сократить длительность лечения и количество эндоскопических вмешательств.

      Подводя итоги, в нашем отчете представлена ​​эволюция различных эндоскопических методов и их использование в лечении ОПН. В нашем центре развитие трансмуральных эндоскопических методов лечения позволило значительно сократить использование других малоинвазивных методик, в частности чрескожного дренирования.Нами показано, что эндоскопическое лечение больных с ВОПН является эффективным методом с приемлемым количеством осложнений.

      Добавить комментарий

      Ваш адрес email не будет опубликован.

      Copyright © 2022 Муниципальное образование «Новоторъяльский муниципальный район» Республика Марий Эл