Опухоль подслизистая желудка: Подслизистые новообразования желудочно-кишечного тракта в эндоскопической практике

Содержание

Подслизистые новообразования желудочно-кишечного тракта в эндоскопической практике

Подслизистые новообразования желудочно-кишечного тракта — собирательное понятие, включающее изменения, общим признаком которых является локализация патологического очага подслизистой стенки полого органа. Они составляют до 5% всех новообразований данной локализации и могут быть бессимптомными, являясь случайной находкой при эндоскопическом исследовании (0,4% наблюдений) [50]. По сообщениям некоторых авторов, при патологоанатомических исследованиях умерших в возрасте старше 50 лет подслизистые опухоли пищевода впервые выявляются в 5%, подслизистые опухоли желудка — в 50% случаев [59]. Прижизненно подслизистые новообразования верхних отделов желудочно-кишечного тракта обнаруживаются с различной частотой. Наиболее часто они встречаются в желудке, составляя 60% всех подслизистых новообразований верхних отделов желудочно-кишечного тракта, на долю пищевода приходится 30%, на долю двенадцатиперстной кишки — 10% [47].

В толстой кишке подслизистые опухоли встречаются редко и в общей сложности составляют около 3% всех доброкачественных опухолей толстой кишки [2]. При этом для каждого органа характерно преобладание определенного вида опухоли (табл. 1).

Длительное время подслизистые новообразования трактовались хирургами и эндоскопистами как доброкачественные и в большинстве подлежащие динамическому наблюдению. Исключение составляли новообразования больших размеров, которые имели клинические проявления и вынуждали хирургов к оперативному вмешательству. Подслизистые новообразования наиболее часто выявляются при эндоскопическом или при рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта. При рентгенологическом исследовании данные образования выглядят как пристеночно расположенные дефекты наполнения округлой или овоидной формы. Однако данное исследование не позволяет провести дифференциальную диагностику между образованием стенки полого органа и экстраорганно расположенным патологическим очагом.

Наиболее эффективным методом диагностики подслизистых опухолей до последнего времени оставалось эндоскопическое исследование, при котором визуализируются округлой или овоидной формы образования, деформирующие просвет органа и покрытые в большинстве наблюдений неизмененной слизистой. По косвенным эндоскопическим признакам можно предположить, что данное образование исходит из стенки полого органа, однако четкие критерии, позволяющие провести дифференциальную диагностику между подслизистым образованием и экстраорганной компрессией, отсутствуют. По данным литературы, чувствительность и специфичность рутинного эндоскопического исследования в дифференциальной диагностике между подслизистыми образованиями и экстраорганной компрессией составляют 87 и 29% соответственно [51]. Также визуальное эндоскопическое исследование не дает ответа на вопрос о структуре образования и не позволяет определить, из какого именно слоя стенки полого органа оно происходит. С учетом локализации биопсия по стандартной методике при эндоскопическом исследовании также не дает возможности установить гистологическую природу этих новообразований [8].
Другие неинвазивные лучевые методы диагностики (КТ, УЗИ, МРТ) еще менее чувствительны [40], так как в большинстве наблюдений небольшие подслизистые образования этими методами не выявляются. Возможности диагностики и дифференциальной диагностики неэпителиальных опухолей и неопухолевых образований стенки желудочно-кишечного тракта значительно расширяет эндоскопическая ультрасонография. Этот метод позволяет не только достоверно различать образования стенки и экстраорганные структуры, но и определять слой, из которого происходит новообразование, а оценивая его эхогенную характеристику, четко дифференцировать неэпителиальные опухоли и неопухолевые образования желудочно-кишечного тракта. При морфологическом исследовании становится ясно, что подслизистые образования включают кисты, дистопию ткани поджелудочной железы и целую группу неэпителиальных опухолей мышечного, неврогенного и сосудистого происхождения [48].

В последние годы интерес к неэпителиальным опухолям желудочно-кишечного тракта значительно возрос, активно изучаются визуальные и лучевые характеристики этих новообразований, их гистологическое строение, проводятся исследования результатов хирургического и химиотерапевтического лечения пациентов с различными подслизистыми новообразованиями желудочно-кишечного тракта. Своей задачей в данном обзоре мы видим необходимость дать информацию для эндоскопистов и врачей других специальностей о том, каковы могут быть возможные варианты безобидных с виду подслизистых новообразований, так как только своевременная дифференциальная диагностика служит основой решения тактических вопросов.

Гастроинтестинальные стромальные опухоли являются наиболее распространенными среди неэпителиальных опухолей желудочно-кишечного тракта и составляют до 1% всех злокачественных опухолей этой локализации [7, 12, 18, 38, 51, 53]. Эти новообразования ранее расценивались как лейомиомы, лейомиобластомы и лейомиосаркомы, однако иммуногистохимические исследования показали их особую природу [27].

Еще в 1960 г. J. Martin и соавт. [33] опубликовали сообщение о 6 наблюдениях «интрамуральных мышечных опухолей» желудка и предположили мышечное происхождение этих «странных» опухолей [27]. Двумя годами позже A. Stout [55] ввел термин «лейомиобластома» для описания группы «причудливых» миогенных опухолей желудка. В течение двух десятков лет авторы использовали различные названия для удобства описания веретеноклеточных и эпителиоидных опухолей, встречающихся во всех отделах желудочно-кишечного тракта. Первыми термин «гастроинтестинальная стромальная опухоль» (ГИСО) ввели M. Mazur и H. Clark в 1983 г. как компромиссный для описания опухолей с не вполне понятной дифференцировкой [35]. Для этих опухолей характерной была двойственность их фенотипа: гладкомышечный и нейрогенный.

Большой шаг в выяснении морфогенеза ГИСО был сделан в работах S. Hirota [27], который выявил С-kit-позитивные клетки в мышечной оболочке желудочно-кишечного тракта у мышей. Эти клетки располагаются в области интрамуральных сплетений и по локализации совпадают с интерстициальными клетками Кахля, обладающими пейсмекерной активностью. Эти клетки, как и клетки ГИСО, имеют положительную реакцию на С-kit (CD117) в 90% наблюдений. CD117 является трансмембранным белком, внешний фрагмент которого функционирует как рецептор к фактору роста стволовых клеток, а внутренний — как протеинкиназа, регулирующая фосфорилирование сигнальных внутриклеточных молекул, влияющих на деление клетки.

Таким образом, мутация протоонкогена С-kit приводит к постоянной стимуляции рецептора CD117 и активации сложного комплекса внутриклеточных сигналов, результатом которых является стимуляция митотической активности и пролиферации клеток [36]. Из молекулярно-генетических нарушений наиболее частой является мутация в экзоне 11 гена С-kit, выявляемая в 60-70% наблюдений. Эти опухоли чувствительны к лекарственной терапии иматинибом. Второй по частоте является мутация в экзоне 9 (5-15%), при данном варианте чаще наблюдается первичная лекарственная резистентность. Редки мутации в экзонах 13 и 17. В некоторых случаях ГИСО не выявляются мутации С-kit, однако имеются мутации других генов. Значимы также мутации, связанные с рецептором тромбоцитарного фактора роста альфа (PDGFRa), в этих случаях диагноз опухоли устанавливается по совокупности других признаков или требует молекулярно-генетического анализа [26]. Положительная реакция клеток ГИСО на СD34 выявляется в 46-100% наблюдений и зависит от локализации опухоли: наиболее редко эта реакция выявляется при локализации опухоли в тонкой кишке [23].
В настоящее время доказано, что гастроинтестинальные стромальные опухоли — это наиболее частая разновидность мезенхимальных опухолей желудочно-кишечного тракта и большинство опухолей, ранее расценивавшихся как лейомиома, лейомиобластома и лейомиосаркома, трактуются клиницистами и патоморфологами как ГИСО [12].

Наиболее часто встречаются веретеноклеточный (62%), эпителиоидный (17%) и смешанный (21%) гистологические варианты строения ГИСО [1]. Несмотря на различные варианты гистологического строения, все ГИСО считаются потенциально злокачественными [1, 12, 26]. Даже после радикального удаления опухоли (макро- и микроскопически в пределах здоровых тканей) частота рецидивов достигает 30-50%, проявляясь либо метастазами в печень, либо местным рецидивом (метастазы по брюшине). Особенно неблагоприятен прогноз при опухолях тонкой кишки, когда средний уровень выживаемости составляет около 20 мес [41]. Основными путями генерализации гастроинтестинальной стромальной опухоли является метастазирование в печень и распространение по брюшине.

Лимфогенное метастазирование для опухоли не характерно [12, 23]. В настоящее время для определения степени злокачественности ГИСО пользуются критериями, предложенными C. Fletcher и соавт. [18] и M. Miettinen и соавт. [38], по которым высокий риск определяется размером опухоли более 5 см, количеством митозов более 5 в 50 полях зрения при увеличении 400 и инвазией опухолью слизистой. Иммуногистохимическим маркером степени злокачественности опухоли является также индекс экспрессии Ki-67, который достоверно возрастает выше 10% в опухолях высокого риска [68].

Многие авторы отмечают различия в строении и развитии ГИСО в разных отделах желудочно-кишечного тракта.Рисунок 1. Cхема алгоритма лечения гастроинтестинальных стромальных опухолей. Наиболее часто гастроинтестинальные стромальные опухоли встречаются в желудке — до 60-70%. Несмотря на то что, по мнению некоторых авторов, опухоли этой локализации в большинстве наблюдений по гистологическому строению и митотической активности относятся к низкому и среднему риску малигнизации, нередки наблюдения, в которых гистологически благоприятные опухоли рано метастазируют в печень, в то время как опухоли с высоким риском малигнизации остаются клинически более благоприятными [23]. Опухоли тонкой кишки, включая и двенадцатиперстную, встречаются в 20-30% наблюдений и характеризуются более агрессивным течением, более половины из них злокачественные [22]. Гистологически неблагоприятными факторами при опухолях тонкой кишки являются количество митозов и прорастание слизистой. ГИСО с локализацией в пищеводе встречаются крайне редко, составляя 1-2% ГИСО других локализаций, в большинстве же наблюдений в пищеводе выявляются истинные миогенные опухоли. По гистологическому строению ГИСО пищевода сходны с опухолями желудка, однако для пищеводной локализации характерно более агрессивное течение заболевания — злокачественными оказываются более половины опухолей [37]. Независимо от локализации большинство гастроинтестинальных стромальных опухолей чувствительны к ингибиторам тирозинкиназы, например к иматиниба мезилату (гливек). Применение этого препарата при ГИСО позволяет стабилизировать течение опухолевого процесса. Однако лечение этим препаратом имеет строгие показания, включающие в основном первично диссеминированные и рецидивные опухоли [5, 10].

Основным же методом лечения локальных форм ГИСО остается хирургический. В настоящее время предложен и используется алгоритм для лечения первично выявленных гастроинтестинальных стромальных опухолей, представленный на схеме [12].

В рекомендациях конференции по тактике лечения ГИСО (март 2004 г.) указывается, что лапароскопическая и лапароскопически ассистированная резекция может использоваться только при небольших (менее 2 см) опухолях, при более крупных образованиях показана лапаротомия с широкой резекцией полого органа, несущего опухоль, и при инвазии — резекция окружающих органов [10]. В то же время многими авторами доказывается эффективность и онкологическая безопасность удаления крупных опухолей лапароскопическим способом [41]. Однако число наблюдений для оценки результатов лапароскопических операций в настоящее время явно недостаточно. В последние годы в связи с развитием внутрипросветной — эндолюминальной хирургии стали возможными эндоскопические вмешательства в виде подслизистой диссекции при небольших ГИСО c низким риском злокачественности и без инвазии в мышечный слой стенки полого органа [28], хотя большинство авторов относятся сдержанно к такому способу лечения.

При эндоскопическом исследовании опухоли могут выявляться в виде образований округлой или овоидной формы; небольшие образования покрыты неизмененной слизистой, однако нередко можно выявить ее изъязвление над опухолью, что служит прогностически неблагоприятным фактором относительно злокачественности образования и может стать источником желудочно-кишечных кровотечений с развитием анемии, в 50% наблюдений это является поводом для обращения пациентов к врачу и причиной выявления ГИСО [21]. При эндосонографическом исследовании ГИСО визуализируется как гипоэхогенное образование, которое в зависимости от степени злокачественности может иметь как гомогенную, так и гетерогенную структуру и исходить из мышечной пластинки слизистой или мышечного слоя стенки органа [25].

В дифференциально-диагностическом ряду с гастроинтестинальными опухолями находятся мезенхимальные опухоли и другие новообразования, локализующиеся в стенке пищеварительной трубки и покрытые неизмененной слизистой. Наиболее часто гастроинтестинальную опухоль приходится дифференцировать с истинными гладкомышечными опухолями, липомой, шванномой, нейроэндокринной опухолью, эктопированной поджелудочной железой. Такие образования, как воспалительная миофибробластическая опухоль, воспалительный фиброзный полип, гранулярно-клеточные опухоли, нейрофиброма, сосудистые опухоли и метастазы в стенке желудочно-кишечного тракта, встречаются крайне редко и имеют небольшое практическое значение в дифференциальной диагностике.

Истинные мышечные опухоли лейомиома и лейомиосаркома также встречаются в желудочно-кишечном тракте, однако гораздо реже ГИСО. Опухоль может локализоваться в любом отделе пищеварительной трубки, однако наиболее часто — в пищеводе, где составляет до 75% доброкачественных опухолей, в желудке лейомиома в настоящее время встречается в 0,1% всех опухолей этого органа. По гистологическому строению опухоли сходны с ГИСО, но в отличие от нее истинные мышечные опухоли чаще обнаруживаются у молодых пациентов, при иммуногистохимическом исследовании дают отрицательную реакцию на CD117 и CD34 и положительную на десмин и мышечный актин [37]. Образования имеют округлую или овоидную форму, покрыты неизмененной слизистой, при эндосонографии гипоэхогенные, с ровным, четким контуром, гомогенной структуры, исходящие из II (мышечной пластинки слизистой) или IV (мышечного) эхо-слоя [25]. Лейомиома — доброкачественная опухоль, нередко не имеет клинических симптомов, однако при изъязвлении покрывающей слизистой может быть источником кровотечения, приводя к анемии и обусловливая соответствующую клиническую картину [58]. Лейомиосаркома — злокачественная гладкомышечная опухоль, часто приводящая к изъязвлению слизистой и кровотечению. Опухоль радио- и химиoрезистентна, поэтому подлежит обязательному хирургическому лечению [23].

Шваннома — доброкачественная нейрогенная опухоль, встречается в желудке, в толстой кишке, реже в пищеводе. При иммуногистохимическом исследовании дает положительную реакцию на S-100, иногда может быть положительной по CD34, но всегда отрицательна по CD117 [49]. По эндоскопической и эндосонографической картине сходна с лейомиомой и гастроинтестинальной стромальной опухолью, дифференциальная диагностика возможна только на основании гистологического и иммуногистохимического исследований [25]. Опухоль доброкачественная и при отсутствии клинических проявлений не требует хирургического лечения.

Липома — доброкачественная опухоль из жировой ткани, составляет от 1 до 3% всех доброкачественных неэпителиальных опухолей желудка [6]. Наиболее часто встречается в толстой кишке, но может локализоваться в любом отделе пищеварительной трубки. Опухоль обычно исходит из подслизистого слоя, гистологически имеет типичное строение (жировая ткань). При больших размерах может вызывать непроходимость и кровотечение [53]. При клинических проявлениях и тенденции к росту необходимо удаление опухоли. В последнее время в литературе появляются сообщения об успешном удалении даже больших опухолей эндоскопически без каких-либо осложнений. Авторы отмечают отсутствие рецидива опухоли в сроки наблюдения до 8 лет [63].

Нейроэндокринные опухоли желудочно-кишечного тракта развиваются в органах, производных от передней кишки эмбриона (пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка), и составляют до 5-8% всех нейроэндокринных опухолей. При локализации в верхних отделах желудочно-кишечного тракта обычно гормонально не активны и выявляются случайно при эндоскопическом исследовании или при оперативных вмешательствах по поводу других заболеваний [19]. Гистологически опухоль представлена в виде гнездных скоплений мелких клеток с круглыми ядрами или в виде тяжей опухолевых клеток, соединенных трабекулами. Образование обычно локализуется во II (мышечной пластинке слизистой) или III (подслизистом) эхо-слое, покрыто неизмененной слизистой, однако иногда покрывающая слизистая может изъязвляться, что также является причиной кровотечений [39]. Нейроэндокринные опухоли обладают определенным злокачественным потенциалом, и чем больше размер опухоли, тем выше риск метастазирования, поэтому при образованиях размером более 2 см рекомендуется их удаление [34].

Воспалительная миофибробластическая опухоль (воспалительная псевдоопухоль или воспалительная фибросаркома) — общее название редких мезенхимальных опухолей, состоящих из веретеновидных клеток (миофибробластов), лимфоцитов и плазматических клеток. Хотя эти опухоли развиваются как реакция на инфекционный процесс, некоторые из них способны к пролиферативному росту и очень редко озлокачествляются [15, 23]. Чаще встречаются в детском возрасте, иммуногистохимически дают положительную реакцию на десмин и актин, в то же время CD117 и CD34 отрицательны [15].

Воспалительный фиброзный полип — подслизистое образование, наиболее часто встречающееся в желудке и терминальном отделе подвздошной кишки. При эндосонографии выявляется гипоэхогенное образование однородной эхо-структуры, локализующееся во II или III эхо-слое, мышечный слой полого органа при этих образованиях интактен. В отличие от лейомиомы или нейроэндокринной опухоли этой локализации воспалительный фиброзный полип имеет нечеткий наружный контур [25]. Опухоль состоит из веретеновидных клеток, мелких сосудов и воспалительных клеток (обычно преобладают эозинофилы, но встречаются и плазматические клетки, и лимфоциты). Большинство этих опухолей дает положительную реакцию на CD34, однако стромальный компонент опухоли отрицателен по CD117 [19, 23].

Гранулярно-клеточные опухоли — редкие образования желудочно-кишечного тракта. Гистологически они представлены в виде опухоли преимущественного солидного строения, с веретеновидными или овальными клетками, особенностью которых является наличие в цитоплазме эозинофильных гранул. Опухоль, вероятно, смешанного происхождения, так как иммуногистохимически имеет признаки как нейроэктодермального, так и миогенного ростка. Опухоль обычно позитивна по S-100 и дает отрицательную реакцию на десмин, CD117 и CD34 [40]. Проявляется в виде единичных подслизистых узлов или полипов, при эхографии визуализируется как однородное гипоэхогенное образование, с ровным контуром, исходящее из подслизистого или мышечного слоя стенки желудка [25]. Опухоль доброкачественная, редко достигает больших размеров, не метастазирует, не рецидивирует и обычно не требует хирургического лечения [46].

Нейрофиброма — нейрогенная опухоль, обычно исходящая из ауэрбаховского сплетения и локализующаяся в желудке, тонкой и ободочной кишке, чаще всего в подвздошной кишке. Обычно является признаком нейрофиброматоза типа I (болезнь Реклингхаузена) и часто сопровождается типичными проявлениями на коже (мелкие опухоли на ножке и пятна цвета кофе с молоком). Нейрофиброма может локализоваться в любом отделе желудка, при эндоскопии визуализируется как округлый очаг плотноэластической консистенции, при эндосонографии — как гипоэхогенное образование, локализующееся в IV слое, без гистологического исследования неотличимо от других образований, исходящих из мышечной стенки желудка. Опухоль доброкачественная, однако может малигнизироваться и склонна к рецидивам после удаления [31].

Гемангиома — зрелая доброкачественная опухоль из сосудов. Капиллярная гемангиома — это истинное новообразование с пролиферацией эндотелиальных клеток и формированием атипичных капилляров. Макроскопически представлена красным или синюшным узлом с гладкой или бугристой поверхностью, на разрезе имеет ячеистое строение. Микроскопически опухоль состоит из ветвящихся сосудов капиллярного типа с узким просветом, который не всегда заполнен кровью. Кавернозная гемангиома — новообразование, состоящее из причудливых полостей типа синусоидов различной величины, сообщающихся между собой. Макроскопически имеет вид четко отграниченного от окружающих тканей багрово-синюшного узла, на разрезе напоминающего губку. Микроскопически состоит из тонкостенных каверн, выстланных одним слоем эндотелиальных клеток и заполненных кровью. Венозная гемангиома микроскопически представлена преимущественно сосудами венозного типа [4]. Гемангиомы нередко являются причиной кровотечений и требуют удаления хирургическим или эндоскопическим способом, однако при множественном поражении удаление опухолей затруднено. Альтернативным методом лечения при небольших размерах новообразования может являться аргоно-плазменная или электрокоагуляция [16].

Другие сосудистые опухоли: гломусная опухоль (гломус-ангиома) состоит из щелевидных сосудов, выстланных эндотелием и окруженных муфтами из эпителиоидных (гломусных) клеток; лимфангиома развивается из лимфатических сосудов, разрастающихся в разных направлениях и образующих узел или диффузное утолщение стенки органа. На разрезе опухоль состоит из полостей разной величины, заполненных лимфой. Эти опухоли имеют доброкачественное течение и при наличии клинической симптоматики могут быть удалены эндоскопически [53].

Эктопированная поджелудочная железа обычно выявляется случайно при эндоскопии, оперативных вмешательствах или на аутопсии. По данным литературы, она встречается у 1 из 500 больных, оперированных по поводу заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта. На аутопсии эктопированная поджелудочная железа выявляется в 6-14% случаев [25]. Новообразование имеет строение, характерное для поджелудочной железы, нередко на слизистой, покрывающей образование, можно визуализировать устье выводного протока. В большинстве наблюдений клиническая симптоматика отсутствует, однако возможно развитие осложнений в виде воспаления, кистозной трансформации, изъязвления, кровотечения, обтурации просвета кишки и малигнизации, что оправдывает ее удаление [48].

Дупликационные кисты — врожденное заболевание, связанное с удвоением любого отдела желудочно-кишечного тракта, встречается крайне редко (примерно 1 на 4500 родившихся) [11]. Клинические проявления чаще бывают у детей. Кисты представляют собой шаровидные жидкостные образования, связанные с мышечным слоем стенки полого органа, имеют эпителиальную выстилку и локализуются в любом отделе от языка до прямой кишки. Обычно это единичные образования, которые могут иметь и не иметь связи с просветом желудочно-кишечного тракта. Клинически они чаще бессимптомны, однако иногда пациенты предъявляют жалобы на дискомфорт в животе, диспепсию, анемию и похудание, иногда может развиваться перитонит вследствие перфорации стенки кисты [42]. При эндоскопии обычно выявляется деформация стенки желудка, и только эндосонография позволяет установить правильный диагноз [56, 57]. С учетом сообщения в литературе о развитии злокачественных опухолей в дупликационных кистах динамическое наблюдение за такими пациентами нецелесообразно, поэтому наиболее адекватным лечением признается хирургическое удаление кисты [30], однако возможность малигнизации дупликационных кист достоверно не доказана. Эндоскопическое и транскутанное пункционное лечение дупликационных кист возможно, но может сопровождаться развитием таких осложнений, как кровотечение и формирование свища [17].

Обобщая изложенное выше, можно сделать заключение, что современные тенденции в лечении подслизистых новообразований желудочно-кишечного тракта сводятся к следующему алгоритму: при небольших доброкачественных бессимптомных опухолях, таких как лейомиома, шваннома, липома, гранулярно-клеточная опухоль и сосудистые опухоли, проводится динамическое наблюдение, условно доброкачественные и симптоматические доброкачественные опухоли подлежат удалению преимущественно из малоинвазивного эндолюминального доступа [16, 48, 53, 63]. При злокачественных опухолях, к которым относят и солитарные ГИСО, большинство авторов склоняются к необходимости резекции органа из лапаротомного, лапароскопического или лапароскопического трансгастрального доступа [10, 12, 23, 32, 41].

Такой дифференцированный подход к лечебной тактике при подслизистых образованиях предъявляет высокие требования к дооперационной диагностике. Эндосонография открывает новые возможности точной диагностики подслизистых образований. Первым рубежом диагностики является разграничение образований стенки и экстраорганных опухолей, деформирующих просвет полого органа [62]. Наибольшие трудности встречаются при дупликационных кистах, которые часто, особенно при расположении на задней стенке желудка, трактуются диагностами как кистозные опухоли поджелудочной железы [56]. Помимо доказательства связи образования со стенкой органа перед эндосонографией ставится задача установить предположительный диагноз, характер образования и его локализацию относительно слоев стенки полого органа, на основании чего можно косвенно судить о характере поражения (табл. 2) [25].

Совокупность этих данных играет немаловажную роль в определении лечебной тактики и метода удаления опухоли в каждом конкретном наблюдении. Основными характеристиками опухоли, определяемыми при эндосонографии, являются размер образования, эхогенность, внутреннее строение, четкость контура и слой, из которого она исходит [43, 61].

Эхогенность патологического очага — немаловажная характеристика, так как позволяет однозначно дифференцировать из всей группы образований кисты и липомы. Если при эндосонографии визуализируется анэхогенное четко очерченное образование, можно с большой вероятностью предполагать диагноз дупликационной кисты [56, 57]. Однако нередко отмечается негомогенное содержимое кисты, что свидетельствует о неоднородности ее содержимого и может вызывать неоднозначную трактовку характера подслизистого образования [56]. Напротив, липома визуализируется как гиперэхогенное однородное образование, исходящее из подслизистого слоя [39, 63]. Наибольшие трудности возникают при трактовке гипоэхогенных подслизистых опухолей, так как практически все подслизистые образования, за исключением кист и липом, являются гипоэхогенными. Большинство авторов сходятся во мнении, что на основании одной только ультразвуковой картины невозможно достоверно судить о гистологическом варианте той или иной мезенхимальной опухоли [9]. Значимыми критериями в этом случае являются структура, размер и контур образования, на основании анализа которых можно составить представление о степени злокачественности опухоли [54]. L. Palazzo и соавт., E. Shen и соавт. предложены ультразвуковые признаки, говорящие о возможном злокачественном характере опухоли [45, 52, 54]: размер опухоли более 3-4 см, неровный контур образования, наличие внутренних фокусов повышенной эхогенности или кист, стремительный рост при динамическом наблюдении.

M. Miettinen и соавт. [38] на большом клиническом материале показали, что мелкие, до 2 см, ГИСО не имели метастазов, что позволяет отнести небольшой размер опухоли к прогностически благоприятным факторам. Для удобства оценки риска злокачественности опухоли L. Palazzo и соавт. [45] выделили 3 основных критерия: неровность контура опухоли, наличие в ней анэхогенных зон и увеличение регионарных лимфоузлов (последний критерий не актуален для ГИСО). Авторы отмечают, что чувствительность и специфичность каждого из этих признаков составляет 91 и 88% соответственно, достигая 100% при наличии двух признаков из трех.

В большинстве наблюдений для окончательного определения гистологического характера опухоли необходимо получение ткани опухоли для проведения гистологического и иммуногистохимического исследований. Возможности щипцовой биопсии при подслизистых образованиях значительно ограничены, а выполнение резекции части опухоли для ее гистологического исследования чревато такими осложнениями, как кровотечение из опухоли и диссеминация процесса. Транскутанная биопсия сложна при образованиях небольшого размера и может привести к диссеминации процесса, поэтому ее следует использовать только при крупных, нерезектабельных опухолях для подбора химиотерапии [14]. Тонкоигольная пункция и аспирационная биопсия под контролем эндосонографии открыли новые возможности для морфологического и иммуногистохимического анализа подслизистых новообразований. По мнению P. Chatzipantelis и соавт. [13] и M. Gu и соавт. [24], с внедрением этого метода ГИСО стали диагностировать значительно чаще. Метод позволяет получить материал для гистологического и иммуногистохимического исследований в 60-80% наблюдений [20, 60]. Многие исследователи предпочитают проведение микроскопического исследования непосредственно в операционной для первичной оценки результативности биопсии и при недостаточном количестве материала прибегают к повторной пункции и аспирационной биопсии, что позволяет достигать 100% эффективности манипуляции [8]. По данным P. Chatzipantelis и соавт. [13], гистологическая верификация диагноза при анализе мазка в операционной достигала 82,4%, в 17,6% наблюдений потребовалось проведение иммуногистохимического исследования фиксированного материала. По данным разных авторов, диагностическая точность аспирационной биопсии под контролем эндоскопического УЗИ составляет от 91 до 100% [7, 8, 30].

Учитывая сложности дооперационной диагностики и сохранение даже малого процента вероятности ошибки, в том числе при исследовании биоптата, мы считаем, что любые подслизистые образования подлежат хирургическому лечению. Эндосонография при подслизистых образованиях позволяет, во-первых, дифференцировать подслизистые образования с опухолями окружающих органов. Во-вторых, метод незаменим при выборе лечебной тактики. При выявлении крупных, выходящих за пределы органа опухолей, которые по данным эндосонографии имеют признаки злокачественности, необходимо решать вопрос о выполнении лапаротомии для широкой резекции органа. При опухолях меньшего размера с пограничными признаками злокачественности, что наиболее часто встречается в повседневной практике, эндосонография является решающим методом, определяющим способ удаления новообразования. Способ удаления следует выбирать исходя из локализации опухоли по отношению к слоям стенки желудка. Если опухоль исходит из мышечного (IV) эхо-слоя, ее удаление эндоскопическим способом с высокой вероятностью может привести к перфорации органа, кроме того, наиболее частой неэпителиальной опухолью, исходящей из мышечного слоя, является ГИСО. В таких ситуациях оптимальной и онкологически оправданной следует считать полнослойную резекцию органа, несущего опухоль, что на сегодняшний день возможно выполнить адекватно и безопасно из лапароскопического доступа. Образование небольших размеров, исходящее из мышечной пластинки слизистой (особенно в пищеводе), с отсутствием признаков злокачественности может быть удалено эндоскопически — эндолюминально методами подслизистой диссекции. Аналогичный способ удаления можно предложить для образований, локализующихся в III слое, где вероятность злокачественных опухолей минимальна. Таким образом, эндосонография является важнейшим методом в диагностике неэпителиальных опухолей желудочно-кишечного тракта, позволяющим проводить их дифференциальную диагностику, и играет немалую роль в определении тактики и способа лечения пациентов с подслизистыми образованиями.

Подводя итог изложенному, хотелось бы еще раз подчеркнуть, что подслизистые новообразования являются широкой группой заболеваний, которая требует серьезного обследования, дифференциальной диагностики и лечения с использованием современных эндоскопических методов. В связи с выделением потенциально злокачественных гастроинтестинальных стромальных опухолей, которые считаются самыми распространенными неэпителиальными опухолями желудочно-кишечного тракта, и трудностью проведения дифференциальной диагностики их с другими неэпителиальными опухолями подход к ведению и лечению таких пациентов на сегодняшний день изменился. При выявлении во время эндоскопического исследования подслизистых новообразований необходимо дифференцировать их от сдавления органа извне с помощью других уточняющих методов исследования, таких как УЗИ, КТ, МРТ. Однако самым точным методом диагностики, позволяющим определить органную принадлежность опухоли и слой стенки полого органа, из которого она исходит, является эндосонография, данные которой определяют выбор метода лечения подслизистых новообразований желудочно-кишечного тракта.

Мы считаем, что выявленные подслизистые образования необходимо удалять с последующими гистологическим и иммуногистохимическим исследованиями. Исключения составляют диссеминированные формы ГИСО, при которых необходимо проведение комплексного лечения в специализированных стационарах. Вместе с тем при наличии мелких бессимптомных образований, не имеющих признаков злокачественности, особенно исходящих из мышечной оболочки пищевода, возможно динамическое наблюдение. При этом мы руководствуемся тем, что ГИСО для пищевода наименее характерны, а радикальное удаление опухоли, исходящей из мышечного слоя, требует резекции стенки органа, т.е. торакоскопии или торакотомии. Таким образом, имеется несоответствие риска оперативного вмешательства и риска прогрессирования заболевания. При выборе хирургического доступа необходимо руководствоваться размером опухоли, ее распространенностью за пределы органа и наличием признаков злокачественности. Пограничные опухоли или вызывающие те или иные жалобы у пациентов подлежат удалению по возможности из малоинвазивного доступа. Способ удаления следует выбирать, принимая во внимание слой стенки органа, из которой исходит опухоль. При локализации опухоли в мышечной пластинке слизистой или в подслизистом слое предпочтение следует отдавать эндоскопическим методам лечения. Если опухоль исходит из мышечного слоя, необходимо выполнять лапароскопическую резекцию. При наличии признаков злокачественности, выявляемых при эндосонографии, следует производить операцию лапаротомным способом, используя широкую резекцию с лимфаденэктомией.

В заключение хотелось бы сказать, что благодаря появлению такого метода эндоскопического исследования, как эндосонография, подход к диагностике и лечению пациентов с подслизистыми образованиями желудочно-кишечного тракта претерпел значительные изменения. Точность в постановке верного диагноза увеличилась в разы, что обусловливает улучшение исходов лечения данной группы пациентов.

НЕЙРОЭНДОКРИННАЯ ОПУХОЛЬ ЖЕЛУДКА (задача 25029)

НЕЙРОЭНДОКРИННАЯ ОПУХОЛЬ ЖЕЛУДКА (задача 25029)

П.Г. Мальков1,2,3, М.А. Морозова1, В.Н. Гриневич1,
Ю.В. Зорина1, Н.В. Данилова2, Л.В. Москвина2

1 Централизованная лаборатория патоморфологии и цитологии (зав. – кандидат мед. наук П.Г. Мальков) ГУЗ Консультативно-диагностический центр №6 УЗ САО г.Москвы;
2 Курс патологической анатомии кафедры физиологии и общей патологии (зав. – проф. В.Б. Кошелев) факультета фундаментальной медицины МГУ имени М.В. Ломоносова;
3 Кафедра патологической анатомии (зав. – член-корр. РАМН проф. Г.А. Франк) Российской медицинской академии последипломного образования.

Клиническая легенда. Женщина, 53 года. По данным эндоскопического исследования, в области тела желудка – одиночное полиповидное образование полусферической формы диаметром до 7 мм с наложениями фибрина на верхушке, окружающая слизистая оболочка не изменена. Клинический диагноз – полип желудка.

Микрофотографии. Рис.1 – окраска гематоксилином и эозином, об.×10; рис.2 – окраска гематоксилином и эозином, об.×20; рис.3 – иммуногистохимическое выявление NSE, об.×20; рис.4 – иммуногистохимическое выявление Syn, об.×20; рис.5 – иммуногисто-химическое выявление Chrom А, об.×20; рис.6 – иммуногистохимическое выявление Serotonin, об.×40.

Микроскопическое описание. В собственной пластинке слизистой оболочки желудка – очаговое разрастание опухолевых комплексов ацинарно-железистого строения, построенных из клеток округлой формы с эозинофильной цитоплазмой и относительно мономорфными ядрами. Клетки опухоли экспрессируют NSE, Synaptophysin, Chromogranin, Serotonin. Индекс метки по Ki67 – 5%.

Заключение. Нейроэндокринная опухоль желудка [8240/3].

Комментарии. Большинство эндокринных опухолей желудка — высокодифференцированные нефункционирующие энтерохромаффинноподобноклеточные карциноиды (ECL-cell carcinoids), возникающие из кислотопродуцирующей слизистой тела или дна желудка. Они составляют 11-41% от всех гастроинтестинальных карциноидов. Выделяют 3 типа: тип I – ассоциирован с аутоиммунным хроническим атрофическим гастритом; тип II – ассоциирован с множественными эндокринными новообразованиями или синдромом Zollinger-Ellison; тип III – спорадический. Карциноиды чаще встречаются у лиц 50-65 лет и почти одинаково часто среди мужчин и женщин. Локализация: чаще слизистая оболочка тела и дна желудка, реже – в антропилорической области. Макроскопически представлены полиповидными образованиями или чётко отграниченными одиночными, реже – множественными узелками в слизисто-подслизистом слое диаметром 1-1,5 см, часто с изъязвлением на поверхности. Спорадический карциноид (тип III) обычно растёт в виде одиночного узла от 2 см в диаметре и более, характерна инфильтрация мышечной оболочки в 76% случаев и серозной оболочки в 53% случаев, часто имеют агрессивное течение. Гистологические типы: энтерохромаффинноподобноклеточные, серотонин-продуцирующие, гастринпродуцирующие и др.

Микроскопическая картина: однородные мелкие или средней величины клетки округлой, вытянутой или полигональной формы с округлыми мономорфными ядрами и обильной эозинофильной цитоплазмой. Опухолевые клетки располагаются в виде узких анастомозирующих тяжей с образованием небольших солидных комплексов, альвеолярных структур, розеток, могут встречаться мелкие железы. Иммунофенотип: CK 7, 8, 18, 19, нередко ЕМА и группа эндокринноклеточных антигенов (NSE, Crom A , Syn). Критерии доброкачественного течения карциноидов желудка: опухоль ограничена слизисто-подслизистым слоем, отсутствие сосудистой инвазии, размеры менее 1 см, нефункционирующая. Критерии агрессивного течения: инвазия в мышечную оболочку, размеры более 1 см, сосудистая инвазия, функционирующая опухоль с высокой митотической активностью (по Ki67). Возможны метастазы в лимфатические узлы, печень.

Литература. Pathology & Genetics Tumours of the Digestive System // WHO Classification of Tumours. – IARC Press. – 2000, p.53-57.

Эндоскопические технологии — быстрый путь для хирургии при раннем раке желудка – новости МЕДСИ

20.12.2017

Эндоскопическая резекция слизистой оболочки с диссекцией в подслизистом слое при раннем раке нижней трети тела желудка была выполнена врачами эндоскопического отделения Клинической больницы МЕДСИ в Боткинском проезде Праведниковым Павлом Алексеевичем и Кунгурцевой Екатериной Алексеевной под руководством заведующего отделением, к.м.н. Макушина Алексея Анатольевича. Подобная операция при новообразованиях желудка в клиниках МЕДСИ выполнена впервые.

Два месяца назад пациентка из Владивостока обратилась за консультацией в эндоскопическое отделение Клинической больницы МЕДСИ в Боткинском проезде. Ранее длительное время она находилась под наблюдением гастроэнтерологов и проходила обследование по поводу незаживающей язвы тела желудка. Врачи клиники МЕДСИ при поступлении пациентки вовремя выявили первые признаки грозного заболевания и диагностировали у нее рак желудка на ранней стадии.

Операция по удалению опухоли продолжалась около 60 минут, прошла без осложнений, под общей анестезией. Размер пострезекционного дефекта составил около 40х60 мм. После операции пациентка чувствует себя удовлетворительно, получает противоязвенную терапию и готовится к выписке.

Рак желудка является одним из наиболее распространенных в Японии, но благодаря национальным скрининговым программам на ранней стадии он выявляется более чем в 50% случаев (8-10). В России рак желудка занимает 5-е место в структуре онкологических заболеваний после рака легкого, молочной железы, толстой кишки, простаты, при этом в нашей стране в год регистрируется более 37000 новых случаев рака желудка. В течение длительного времени золотым стандартом лечения операбельного рака желудка, в том числе и его ранних, поверхностных форм, были полостные операции, такие как резекция желудка или гастроэктомия с регионарной лимфаденэктомией. Однако столь радикальный подход, идеально обоснованный с онкологической точки зрения, зачастую был чреват послеоперационными осложнениями и летальными исходами, а также значительными финансовым затратами и низким качеством жизни пациентов в послеоперационном периоде.

Современные же эндоскопические технологии позволяют не только проводить раннюю диагностику предопухолевых и опухолевых изменений слизистой оболочки, но и безопасное их лечение с применением малоинвазивных органосохраняющих методик. Существующие эндоскопические методики позволяют удалять образования желудочно-кишечного тракта больше 15-20 мм в диаметре единым блоком. В то время, как при эндоскопическом удалении опухоли по частям полученные фрагменты с большим трудом поддаются полноценному патоморфологическому анализу, что в случае раннего рака делает морфологическое стадирование неточным, что становится наиболее значимым фактором, повышающим риск рецидива раннего рака после его удаления по фрагментам.

Для решения этой проблемы была разработана техника эндоскопической резекции слизистой оболочки с диссекцией в подслизистом слое, которая предусматривает удаление эпителиальных образований желудочно-кишечного тракта единым блоком вне зависимости от их размеров и основана на рассечении подслизистой оболочки с помощью специальных электроножей. За рубежом данная методика получила название Endoscopic Submucosal Dissection (эндоскопическая подслизистая диссекция), в России более принято название «эндоскопическая резекция слизистой оболочки с диссекцией в подслизистом слое».

Эндоскопическое удаление поверхностных эпителиальных новообразований желудка во многих отношениях сравнимо с традиционным хирургическим лечением, однако при этом является гораздо менее травматичным и экономически более выгодным и позволяет провести полноценный патоморфологический анализ удаленного образования и стадирование. Благодаря новому способу удаления раннего рака желудка повышается качество жизни пациента, поскольку не требуется прибегать к полостной операции. Крупные исследования показали, что при выполнении эндоскопической подслизистой диссекции значительно сокращается время операции (90 против 260 минут), снижается количество осложнений (5% против 15%), короче период госпитализации (3-7 дней против 9-14 дней).

Специалисты эндоскопического отделения Клинической больницы МЕДСИ в Боткинском проезде имеют многолетний опыт выполнения таких оперативных вмешательств и необходимые профессиональные компетенции и высокотехнологичное эндоскопическое оборудование экспертного класса для качественной диагностики предопухолевых и ранних опухолевых изменений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и эффективного малоинвазивного лечения. 

Клинические исследование Опухоль желудка: Flexible drill biopsy instrument, обычный инструмент для биопсии — Реестр клинических исследований

Подробное описание

Предпосылки: с помощью существующих биопсийных инструментов для гибкой эндоскопии возможно только достичь поверхностной биопсии, содержащей слизистую оболочку и очень редко некоторые небольшие фрагменты подслизистая основа. Однако становится все более важным брать биопсию из подслизистой оболочки. тканей, потому что опухоли желудка, которые увеличиваются больше, чем другие опухоли, являются GIST (опухоли стромы желудочно-кишечного тракта), которые растут в подслизистой оболочке. Цитологии недостаточно для надежного диагноза и часто не репрезентативного. Кроме того, есть хорошо известный риск засева тракта при взятии пробы через брюшную стенку тонкой иглой инструмент. Исследователи изобрели новый инструмент для биопсии для гибкой эндоскопии, который сверло внутри цилиндра, которое можно использовать для биопсии подслизистой ткани, например GIST-опухоли, см. Www.BIBBInstruments.com. Гипотеза: удастся ли получить репрезентативную подслизистую ткань из желудочно-кишечного тракта с новым инструментом биопсии дрели для гибкого эндоскопия. Исследователи предполагают, что объем ткани, взятой с помощью нового инструмент для сверления биопсии даст значительно больший объем ткани для оценки патолога, чем существующие щипцы для биопсии. Метод. Десять пациентов с опухолями подслизистой оболочки желудка обследованы с помощью гастроскоп. Исследователь решает, где следует провести первую биопсию, и случайным образом Исследователь вслепую берет новый сверлильный инструмент или обычные щипцы для биопсии и берет биопсия по установленной локализации. Определяется следующий участок опухоли и снова слепо исследователь получает один из двух инструментов для биопсии в соответствии с ранее решила схему. Шесть биопсий (по три с каждым из двух инструментов для биопсии) у каждого пациента. заготовлено у десяти больных. В общей сложности 30 образцов для каждого инструмента биопсии и разница в 1/3, что является низкой расчетной разницей. 10 пациентов, как указано выше, дадут 80% Мощность (Chi-2 = 5,40, p = 0,02 *). Количество подслизистой ткани, взятой при двух биопсиях. инструменты измеряются в микрограммах и в процентах от всей биопсии и сравниваются. В также рассчитывается качество образцов.

Дифференциация шванномы желудка от стромальной опухоли желудочно-кишечного тракта с помощью КТ

Резюме

Цель

Определить признаки КТ, которые помогают дифференцировать шванномы желудка (GS) от небольших (5 см или меньше) стромальных опухолей желудочно-кишечного тракта (GIST) и оценить скорости роста обеих опухолей.

Материалы и методы

Мы включили 16 малых GS и 56 GIST, расположенных в желудке. Мы оценили особенности КТ, включая размер, контур, рисунок поверхности, края, характер роста, характер и степень контрастного усиления, а также наличие внутри очага поражения области с низким затуханием, кровоизлияния, кальцификации, поверхностных ямочек, свищей, околоочаговых лимфатических узлов (ЛУ), инвазия в другие органы, метастазирование, асцит и обсеменение брюшины.Мы также оценили время удвоения объема опухоли.

Результаты

По сравнению с GIST, GS чаще демонстрировали гомогенный характер усиления, экзофитный или смешанный характер роста и наличие перилезиональных ЛУ (каждый p < 0,05). Внутриочаговая область с низким затуханием чаще встречалась при GIST, чем при GS ( p <0,05). Многовариантный анализ показал, что однородный характер усиления, экзофитный или смешанный характер роста и наличие лимфатических узлов вокруг поражений были статистически значимыми ( p < 0.05). Время удвоения объема опухоли для GS (в среднем 1685,4 дня) было значительно дольше, чем для GIST (в среднем 377,6 дня) ( p = 0,004).

Заключение

Несмотря на то, что небольшие GS и GIST демонстрируют схожие результаты визуализации, GS чаще демонстрируют экзофитный или смешанный характер роста, однородную картину усиления, перилезиональные ЛУ и растут медленнее, чем GIST.

Ключевые слова: Подслизистая опухоль желудочно-кишечного тракта, Шваннома, Подслизистая опухоль, Опухоль желудка, Желудок, КТОни делятся на три основные категории, в том числе миогенные опухоли (лейомиомы или лейомиосаркомы), нейрогенные опухоли (шванномы, зернистоклеточные опухоли и нейрофибромы) и гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО), в зависимости от экспрессии маркерных белков и ультраструктурных характеристик (2). ). В последнее время многие небольшие подслизистые опухоли были случайно обнаружены при скрининговых обследованиях, таких как рентгенография верхних отделов желудочно-кишечного тракта или эндоскопия, без каких-либо симптомов. Поскольку GIST является наиболее распространенной подслизистой опухолью желудка, другие подслизистые опухоли часто могут быть ошибочно приняты за GIST.Кроме того, в отличие от опухолей слизистой оболочки, эндоскопическая биопсия с использованием стандартных биопсийных щипцов обычно не позволяет установить точный диагноз опухолей подслизистой оболочки. Большинство крупных подслизистых образований желудка требуют хирургической резекции как возможные злокачественные опухоли. Небольшие подслизистые образования, не диагностированные при эндоскопической биопсии, могут потребовать либо хирургической резекции, либо последующего наблюдения с визуализацией. Во многих исследованиях сообщалось о различных результатах визуализации доброкачественных подслизистых опухолей, дифференцированных от GIST с потенциальной злокачественностью (3-12).Доброкачественная подслизистая опухоль и шваннома желудка (GS) имеют такие же КТ-виды, как GIST. Мы стремились определить особенности КТ, которые отличают небольшие GS от GIST, и оценили скорость роста опухоли.

. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. 2008. Мы обнаружили 96 подслизистых опухолей желудка, в том числе 56 GIST, 16 GS, 6 лимфом, 6 гломусных опухолей, 5 эктопических опухолей поджелудочной железы, 3 карциноидных опухоли, 2 гиперплазии бруннеровых желез и 2 лейомиомы.Все эти опухоли были патологически подтверждены после операции или биопсии.

Среди них в исследование были включены пациенты с СГ и ГИСО. Конечная популяция исследования состояла из 16 пациентов с СГ (М : Ж = 4 : 12, средний возраст 58,7 года, возрастной диапазон 35–74 года) и 56 пациентов с ГИСО (М : Ж = 30 : 26, средний возраст 60,0 лет). ; возрастной диапазон от 27 до 81 года). Гистопатологическое подтверждение каждой опухоли было получено путем полного хирургического иссечения у всех 72 пациентов. Диагноз GSs и GIST был основан на сочетании морфологической оценки и результатов иммуногистохимии.Впоследствии мы провели поиск в медицинской базе данных пациентов с желудочно-кишечными (ЖКТ) симптомами, такими как кровотечение, боль в животе, пальпируемое образование, диспепсия и тошнота, и получили результаты их эндоскопии.

Пять пациентов с GS и 19 пациентов с ГИСО прошли контрольную компьютерную томографию желудка перед хирургической резекцией. Восемь пациентов, у которых был интервал менее 60 дней между исходной КТ и последующими КТ, были исключены из оценки времени удвоения объема опухоли. Четыре пациента с СГ (М : Ж = 0 : 4, средний возраст 56 лет.8 лет; возрастной диапазон 37–65 лет) и 12 пациентов с ГИСО (М : Ж = 7 : 5; средний возраст 64,9 года; возрастной диапазон 30–81 год).

КТ-визуализация и последующее наблюдение

КТ-исследования проводились с использованием одного из трех спиральных сканеров (LightSpeed ​​16 или Lightspeed VCT, GE Healthcare, Милуоки, Висконсин, США; и Brilliance 40, Philips Healthcare, Кливленд, Огайо, США) для все пациенты, которые голодали более 6 часов. Перед исследованием каждый пациент выпивал по 500 мл водопроводной воды для растяжения желудка.Положение лежа на столе для сканирования требовалось для предотвращения артефактов, вызванных воздухом в желудке. В случаях поражения, расположенного в кардии или глазном дне при верхней эндоскопии или рентгенографии, пациента укладывали на спину для КТ. Неусиленное КТ не проводилось. Для КТ с контрастным усилением дозу 2 мг/кг неионогенного контрастного вещества (йопромид, ультравист; Шеринг, Берлин, Германия) вводили внутривенно через ангиографический катетер 18G со скоростью 4 мл/сек с использованием мощного инжектор (OptiVantage, Liebel-Flarsheim; Mallinckrodt, Neustadt, Германия).КТ сканирование начинали через 70 секунд после введения контрастного вещества, а именно в портальную венозную фазу. Сканирование варьировалось от мечевидного отростка до нижнего конца лобкового симфиза. Параметры КТ-сканирования были следующими: для 16 рядов детекторов коллимация луча 1,25 мм × 16, шаг 0,938, кВп/эффективный мА 120/300, время вращения гентри 0,6 секунды; для 40 рядов детекторов коллимация луча 0,625 мм × 40, шаг 0,926; кВп/эффективный мА, 120/200, время вращения гентри 0.5 секунд; для 64 рядов детекторов коллимация луча 0,625 мм × 64, шаг 0,984; кВп/мА 120/100-300, время вращения гентри 0,6 секунды. Изотропные необработанные данные были получены при толщине среза 1 мм и интервале 1 мм при МСКТ. Используя эти необработанные данные, было получено поперечное изображение с толщиной среза 5 мм и интервалом 5 мм; изображения коронарной и сагиттальной многоплоскостной реформации (MPR) были реконструированы на рабочей станции. Каждое изображение МПР было получено с интервалом 3 мм и толщиной среза 3 мм.Последующие КТ-сканы были получены таким же образом, как и исходные КТ-сканы.

Анализ изображений

КТ-изображения были ретроспективно оценены двумя рентгенологами, которым не был известен окончательный диагноз образования желудка, на рабочей станции системы архивирования и передачи изображений (PACS) с разрешением 2000 × 2000 (PathSpeed, GE Healthcare, Milwaukee, Висконсин, США). Когда было выполнено два или более предоперационных КТ, мы анализировали самые последние предоперационные изображения. Мы проанализировали опухоли желудка, уделяя особое внимание морфологическим особенностям новообразований, таким как размер, контур (округлые или дольчатые), рисунок поверхности (правильный или неправильный), края (четкие или нечеткие) или характер роста (эндолюминальный). экзофитный или смешанный).КТ-изображения оценивали по характеру (гомогенный, гетерогенный) и степени контрастного усиления (хорошее, умеренное или плохое), а также по наличию или отсутствию внутриочаговой зоны с низким затуханием (т. е. некроза), кровоизлияния, кальцификации и поверхностных ямочек (т. язва). КТ оценивали на основании наличия перилезиональных лимфатических узлов, которые считались положительными, если наименьший диаметр перилезионального лимфатического узла превышал 5 мм. Массы также оценивали на наличие или отсутствие свищей, инвазию в другие солидные органы, метастазы, асцит и перитонеальное обсеменение.Разногласия между двумя радиологами были разрешены на конференции вместе с третьим рентгенологом.

Один радиолог использовал инструмент для измерения площади и метод суммирования площадей на КТ для измерения объемов исходных опухолей и последних последующих опухолей при максимальном увеличении монитора PACS (13). Время удвоения объема опухоли рассчитывали по уравнению Шварца (14): время удвоения объема опухоли = (T-To) × log2 / (log V-log Vo), где T-To указывает временной интервал между двумя измерениями, и Vo и V представляют объемы опухоли в двух точках измерения.

Статистический анализ

Точный критерий Фишера был проведен для переменных морфологических данных. Также были проведены многомерные анализы, такие как множественный логистический регрессионный анализ. Время удвоения объема опухоли сравнивали с использованием U-критерия Манна-Уитни. Во всех тестах значение p < 0,05 считалось значимым. Анализ данных проводили с помощью коммерчески доступного программного обеспечения (PASW Statistics, выпуск 17.0.2; SPSS, Чикаго, Иллинойс, США).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Симптомы и эндоскопия

Одиннадцать пациентов с СГ и сорок один пациент с ГИСО впервые были обнаружены с помощью эндоскопии или компьютерной томографии без каких-либо симптомов или признаков.У двух пациентов с СГ отмечались боли в животе, у двух — диспепсия и у одного — тошнота. Семь пациентов с GIST поступили с диспепсией, шесть пациентов с болью в животе, один с тошнотой и еще один пациент с кровотечением. Шестнадцать пациентов с СГ и 50 пациентов с ГИСО подверглись эндоскопии, и эндоскопические данные 14 СГ и 40 ГИСО позволили предположить подслизистую опухоль. Четырнадцать пациентов с СГ и 29 пациентов с ГИСО подверглись биопсии, но только у двух ГИСО был диагностирован с помощью эндоскопической биопсии.

Результаты КТ

Особенности визуализации для всех пациентов приведены в . Размеры опухолей GS и GIST варьировали по наибольшему диаметру от 1,0 до 5,0 см (в среднем 3,2 см) и от 1,6 до 5,0 см (в среднем 3,6 см) соответственно. Разница между контуром опухоли, поверхностью, степенью усиления СГ и ГИСО не была статистически значимой (каждое р > 0,05). Кроме того, наличие или отсутствие кровоизлияния, кальцификации, поверхностных ямочек, свищей, инвазии других твердых органов, метастазов, асцита и перитонеального обсеменения не различалось (каждое p > 0.05). Внутрипросветный характер роста ГИСО наблюдался у 17 пациентов (30,4%, 17/56), но не у пациентов с СГ (2). Экзофитный или смешанный характер роста наблюдался у всех пациентов с СГ (100%, 16/16) (, ) и у 39 пациентов с ГИСО (69,7%, 39/56, p = 0,016). GS чаще демонстрировал однородное усиление (93,8%, 15/16; по сравнению с 51,8%, 29/56, p = 0,003) (-), но область низкого затухания внутри очага чаще встречалась при ГИСО (30,4%, 17/). 56), чем GS (6,3%, 1/16, p = 0,024) (). Перилезные лимфатические узлы чаще обнаруживаются при СГ, чем при ГИСО (81.3%, 13/16; против 28,6%, 16/56, p <0,001) (). В многофакторном анализе гомогенная картина усиления, экзофитная или смешанная картина роста и перифакультативные лимфатические узлы были статистически значимыми ( p <0,05) ().

Стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта в верхней части тела желудка мужчины 57 лет. Поперечная КТ показывает четко очерченное круглое образование с неоднородным умеренным усилением (стрелка) в верхней части желудка. Опухоль имеет эндолюминальный характер роста. Внутри очага поражения нет области с низким затуханием, кальцификации или поверхностных ямочек.

Шванномы желудка в средней части желудка у 62-летней женщины. Поперечная КТ показывает четко очерченное округлое образование с однородным умеренным усилением (стрелка) в средней части желудка. Опухоль имеет экзофитный характер роста. Внутри очага поражения нет области с низким затуханием, кальцификации или поверхностных ямочек.

Шванномы желудка в нижней части тела желудка у 63-летней женщины. Поперечная КТ показывает четко очерченное округлое образование с однородным умеренным усилением (стрелка) в нижней части желудка.Опухоль имеет смешанный (эндолюминальный и экзофитный) характер роста. Внутри очага поражения нет области с низким затуханием, кальцификации или поверхностных ямочек.

ГИСО кардиального отдела желудка у женщины 72 лет. Коронарная КТ показывает округлую массу неправильной формы с неоднородным умеренным усилением (стрелка) в нижней части желудка. Опухоль имеет смешанный (эндолюминальный и экзофитный) характер роста и внутриопухолевую кальцификацию. Отсутствует внутриочаговая область с низким затуханием или углубление на поверхности.

ГИСО нижней части желудка у 58-летней женщины.

Поперечная КТ показывает четко очерченное округлое образование с умеренным усилением (стрелка) в средней части желудка. Масса имеет смешанный (эндолюминальный и экзофитный) характер роста и центральную зону внутри очага с низким затуханием (т. е. некроз).

Шванномы желудка в верхней части желудка у 65-летней женщины.

A. Поперечная КТ показывает четко очерченное округлое образование с гомогенным усилением (стрелка) в верхней части желудка. Объем опухоли 4200 мм 3 . B. Последующая поперечная КТ, полученная через 24 месяца после первоначальной КТ, показывает объем опухоли 5720 мм 3 . Эта опухоль (стрелка) имеет время удвоения объема опухоли 1673 дня. C. Поперечная КТ показывает околоочаговый лимфатический узел (стрелка).

Таблица 1

КТ-результаты шванномы желудка и стромальных опухолей желудочно-кишечного тракта

Время удвоения

в то время как средний интервал GIST составлял 398 дней (диапазон 83–1651 день).Средние объемы исходного GS и последнего последующего GS составили 6581 мм 3 (диапазон 3250-11235 мм 3 ) и 8791 мм 3 (диапазон 5720-11720 мм 3 ) соответственно. Средние объемы начальных и последних ГИСО составили 6582 мм 3 (диапазон 1120-21650 мм 3 ) и 12488 мм 3 (диапазон 5555-31400 мм 3 ) соответственно. Среднее время удвоения объема опухоли при GS и GIST составило 1685,4 дня (диапазон 1124,6–2762,5 дня) и 377 дней.6 сут (диапазон 89,0–715,1 сут) соответственно (, ). Время удвоения объема опухоли для GS было значительно больше, чем для GIST ( p = 0,004).

Стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта в верхней части тела желудка у женщины 81 года.

A. Корональная КТ показывает четко очерченное дольчатое образование с неоднородным усилением (стрелка) в верхней части желудка. Объем опухоли 1610 мм 3 . B. Последующая КТ коронарной артерии, полученная через 12 месяцев после начальной КТ, показывает 12035 мм 3 объем опухоли.Эта опухоль (стрелка) имеет время удвоения объема опухоли 127 дней.

ОБСУЖДЕНИЕ

Небольшие подслизистые опухоли желудка чаще встречались на Востоке, чем на Западе (7, 8, 15, 16). Рентгенография верхних отделов желудочно-кишечного тракта и эндоскопия часто используются для выявления раннего рака желудка, одного из наиболее распространенных видов рака на Востоке (17), а небольшие подслизистые опухоли часто обнаруживаются случайно. Наиболее распространенной подслизистой опухолью является GIST. Стандартным лечением локализованной резектабельной ГИСО является хирургическое вмешательство, поскольку каждая ГИСО считается потенциально злокачественной (18–21).Многие небольшие подслизистые опухоли удаляются хирургическим путем, потому что трудно отличить ГИСО от подслизистых опухолей, не относящихся к ГИСО. ГИСО размером менее 5 см имеют меньший риск прогрессирования опухоли (22, 23), поэтому при небольших подслизистых опухолях в желудке может потребоваться последующая КТ с визуализацией вместо немедленного хирургического вмешательства. Фактически, большинство ГИСО размером менее 5 см показывают менее пяти митозов на 50 полей зрения при большом увеличении, поэтому риск прогрессирования опухоли очень низок (23, 24). В некоторых предыдущих отчетах проанализированы критерии размера, определяющие подслизистую опухоль размером менее 5 см как небольшие подслизистые опухоли (8, 15, 16).Поэтому мы сравнили небольшие подслизистые опухоли < 5 см в желудке.

Дифференциальный диагноз небольших подслизистых опухолей включает полипоидные опухоли, возникающие в стенке желудка. Полиповидные аденокарциномы желудка могут выходить за пределы стенки желудка и могут имитировать мезенхимальные опухоли, особенно на КТ. Края аденокарциномы на КТ скорее спикулированные, чем гладкие, и они обычно связаны с регионарной лимфаденопатией. Лимфомы желудка иногда имеют на КТ признаки, сходные с мезенхимальными опухолями.Аденопатия является полезным отличительным признаком лимфомы, поскольку гомогенные лимфатические узлы обычно сопровождаются в брыжейке и забрюшинном пространстве. Более того, как аденокарциномы, так и лимфомы стенки желудка легко диагностируются с помощью эндоскопических данных и биопсии.

Эктопия поджелудочной железы желудка также может имитировать ГИСО. Результаты КТ показывают заметное усиление вышележащей слизистой оболочки, расположение, отношение наибольшего диаметра к наименьшему диаметру, характер роста и границы поражения в качестве важных предикторов дифференциации эктопической поджелудочной железы от ГИСО и лейомиомы (9).Карциноидная опухоль представляет собой мезенхимальную опухоль, обнаруживаемую в стенке желудка. Карциноидные опухоли обычно представляют собой множественные гиперемированные узлы с уникальным биологическим поведением (25). Гломусная опухоль желудка показывает гиперваскулярные подслизистые опухоли в четвертом слое при энергетическом допплеровском исследовании (26). Результаты КТ гломусной опухоли желудка показывают характерные признаки периферического узлового или гомогенного сильного усиления в артериальной фазе и длительного усиления в отсроченной фазе (10). Другие подслизистые опухоли желудка, включая лейомиомы, встречаются очень редко.Мы заинтересованы в дифференциации GS от GIST, потому что GS не редкость и его трудно отличить от GIST.

GS происходят из шванновских клеток оболочки нерва Ауэрбахова сплетения в стенке желудочно-кишечного тракта из-за их иммунофенотипического сходства (27). GS демонстрируют отличительные гистологические особенности, которые отличают их от обычных шванном вне кишечника. Гистологически GS представляют собой S-100-положительные веретеноклеточные опухоли с микротрабекулярным рисунком, периферическим лимфоидным манжетом и редкими герминативными центрами (27, 28).

В некоторых сообщениях предполагается, что эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ) может помочь в точной диагностике опухолей подслизистой оболочки желудка (3–5). Юнг и др. (5) сообщили, что GS можно отличить от GIST по наличию краевого ореола и гомогенных гипоэхогенных признаков. Окаи и др. (3) описали, что краевые ореолы на ЭУЗИ часто выявляются при ГИСО и СГ, но не при истинных лейомиомах, поскольку опухолевая ткань и окружающий мышечный слой имеют одинаковую эхогенность. Однако эти отчеты не были формальными сравнительными исследованиями (3-5).В недавних исследованиях (29, 30) была показана диагностическая ценность биопсии под контролем эндоУЗИ, которая не нашла широкого применения в качестве стандарта в клинической практике, является инвазивной и зависит от навыков оператора для постановки точного диагноза.

КТ — наиболее часто используемый неинвазивный метод лечения опухолей желудка. Только в нескольких отчетах описываются результаты КТ при GS, которые на самом деле показывают результаты, аналогичные GIST (4-6). Характерные КТ-признаки шванном в различных анатомических локализациях были описаны как четко очерченные массы с различной степенью внутренних кистозных изменений и гетерогенным усилением контраста (31-33).Согласно двум недавним сообщениям (4, 6), GS показали однородное затухание, и это было связано с отсутствием кровоизлияния, низкой площадью затухания внутри очага и дегенерацией в опухолях. Гомогенное затухание может происходить из-за небольшого размера опухоли. Точно так же небольшие GS в нашей серии показали четко определенное гомогенное затухание без кровоизлияний, внутриочаговую область с низким затуханием или кистозную дегенерацию.

При однофакторном анализе КТ-признаки СГ, такие как тип роста (экзофитный или смешанный), однородное затухание, отсутствие внутриочаговой зоны с низким затуханием и перилезиональные лимфатические узлы, значительно отличаются от таковых при ГИСО.Несколько эндолюминальных GS наблюдались в предыдущем отчете (6), но другие отчеты (4, 8) показали результаты, согласующиеся с нашей серией. Однородное затухание и отсутствие области низкого затухания внутри очага поражения также соответствовали предыдущим сообщениям (4, 6, 34). ГИСО с относительно более высокой скоростью роста могут демонстрировать внутриочаговую область с низким затуханием (т. е. некроз). Перилезные лимфатические узлы были мало описаны в предыдущих отчетах по GS или GIST. Хотя его значение неясно, мы предполагаем, что околоочаговые лимфатические узлы являются реактивными воспалительными лимфатическими узлами.В нашем исследовании перилезиональные лимфатические узлы гораздо чаще обнаруживаются при СГ, чем при ГИСО, что соответствует тому факту, что СГ включает в себя много воспалительных клеток в опухоли (35). Для многомерного анализа характер роста (экзофитный или смешанный), гомогенное затухание и наличие перилезиональных лимфатических узлов также были значимыми, за исключением отсутствия внутриочагового участка с низким затуханием.

Среднее время удвоения объема опухоли при GS (1685,4 дня) и GIST (377,6 дня) значительно различалось.Кроме того, самое продолжительное время удвоения объема опухоли при GIST составляет 715 дней, а самое короткое время удвоения объема опухоли при GS составляет 1125 дней. Это связано со злокачественным потенциалом ГИСО. Если в небольших подслизистых опухолях наблюдаются характерные признаки GS, можно рассмотреть возможность последующего КТ-сканирования, поскольку оно позволит оценить время удвоения объема опухоли, что может быть полезно для дальнейшей дифференциации GS от GIST.

Наше исследование имеет несколько ограничений. Во-первых, ретроспективное исследование с использованием данных, собранных в течение нескольких лет в больнице, неизбежно страдает от систематической ошибки отбора.Мы исключили пациентов, которые прошли стандартную КТ брюшной полости или КТ, которые были выполнены в другом учреждении без использования протокола КТ желудка, используемого в нашем институте, чтобы избежать различной скорости введения контрастного вещества и вариабельности растяжения желудка. По этим причинам девять GIST и четыре GS были исключены из нашего исследования за тот же период исследования. Во-вторых, мы исключили крупные GS и GIST диаметром более 5 см. Подслизистые опухоли желудка обычно выявляют в виде небольших опухолей с более частым применением эндоскопии и КТ.Большие подслизистые опухоли с большей вероятностью являются злокачественными и часто имеют симптомы; таким образом, дифференциация небольших подслизистых опухолей клинически более важна. Наконец, в оценку темпов роста было включено небольшое количество пациентов с последующими компьютерными томограммами. Это приводит к низкой достоверности времени удвоения объема опухоли, и в результате мы не смогли установить ни надлежащие интервалы последующего наблюдения для визуализации, ни критерий дифференциации между GIST и GS с использованием времени удвоения объема опухоли.Небольшие опухоли затрудняют измерение объема. Мы оценили объем опухоли напрямую, используя инструмент для измерения площади и метод суммирования площади.

В заключение, несмотря на то, что небольшие GS и GIST показали схожие результаты визуализации, GS чаще демонстрируют экзофитный или смешанный характер роста, однородное усиление, перилезиональные лимфатические узлы и растут медленнее, чем GIST. Знание этих характерных результатов КТ может помочь предотвратить ненужное хирургическое вмешательство и улучшить планирование минимально инвазивной хирургии, особенно при сопутствующих заболеваниях или у пожилых пациентов.

Классификация подслизистых опухолей желудочно-кишечного тракта

Реферат

Этот обзор является частью второй из трех, в которой представлены обновленные сведения о классификации подслизистых опухолей желудочно-кишечного тракта. Первая часть посвящена диагностике, а третья – терапевтическим методам лечения подслизистых опухолей желудочно-кишечного тракта. В прошлом существовала некоторая путаница в классификации подслизистых опухолей желудочно-кишечного тракта. Изменения в классификации возникли в связи с недавними достижениями в основном в области иммуногистохимии и электронной микроскопии.Цель этой статьи — ознакомить читателя с текущей классификацией. Был проведен поиск литературы, чтобы найти информацию, связанную с классификацией желудочно-кишечных подслизистых опухолей. На основании этих поисков были выбраны двенадцать наиболее частых типов подслизистых опухолей для описания их классификации. Факторами, указывающими на то, являются ли опухоли доброкачественными или злокачественными, в основном являются размер и количество митозов. Желудочно-кишечные стромальные опухоли определяются в основном их позитивностью по CD117.В будущем не должно быть больше путаницы между желудочно-кишечными стромальными опухолями и другими типами подслизистых опухолей.

Ключевые слова: Подслизистая опухоль, Иммуногистохимия, Подслизистая опухоль гладкой мускулатуры, Подслизистая опухоль нейрогенного происхождения, Желудочно-кишечная стромальная опухоль, Злокачественная, Доброкачественная

ВВЕДЕНИЕ очень разнообразного происхождения. Первоначально SMT были разделены на мышечное или нервное происхождение.Однако в последнее десятилетие стало более очевидным, что группа SMT, стромальных опухолей желудочно-кишечного тракта (GIST), не может быть отнесена ни к одной из этих групп. Такой вывод сделан на основании электронно-микроскопических и иммуногистохимических признаков, поскольку ГИСО примерно в 95% случаев окрашиваются положительно на белок CD117[1-3]. Этот белок не экспрессируется ни одним из других SMT, за исключением гетеротопической ткани поджелудочной железы [3], которая, однако, не представляет собой дифференциального диагноза, поскольку легко дифференцируется от GIST с помощью световой микроскопии.Однако, поскольку метастазы из различных локализаций также могут представлять собой поверхностно-мышечные опухоли, практически нет ограничений на происхождение поверхностно-мышечных опухолей.

Различие между доброкачественными и злокачественными SMT может вызвать несколько проблем, в то время как это создает особое препятствие для различения доброкачественных SMT и потенциально злокачественных GIST. ГИСО могут казаться доброкачественными как по количеству митозов, так и по отсутствию клеточной атипии, но все же вести себя злокачественно [4]. Поэтому введение иммуногистохимии имеет большое значение, поскольку окрашивание нескольких белков дает информацию для этой классификации.

Внедрение иммуногистохимии в определение GIST и другие недавние возможности классификации SMT создали потребность в обзоре в этой области. Цель этой статьи — проинформировать читателя об особенностях иммуногистохимии, морфологии и других характеристиках 12 наиболее часто встречающихся SMT для целей классификации, сгруппированных как доброкачественные или злокачественные.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ПОДСЛИЗИСТЫЕ ОПУХОЛИ

Опухоли размером менее 3 см обычно считаются доброкачественными опухолями.Количество митотических подсчетов, разрешенных для доброкачественных SMT, варьируется в зависимости от различных SMT.

Лейомиомы

На разрезе лейомиомы имеют бледный, твердый, резиноподобный или мутовчатый вид[6]. Микроскопически они представляют собой популяцию мягких веретенообразных клеток, расположенных пучками и завитками. Митозы отсутствуют или немногочисленны, а некроз обычно отсутствует [7]. Что касается иммуногистохимии, лейомиомы в целом положительны по десмину и актину гладких мышц, но отрицательны по белкам CD34 и CD117 [8].

Злокачественные изменения при лейомиомах встречаются очень редко. Таким образом, лейомиома в большинстве случаев не является предвестником лейомиосаркомы [10-12].

Шванномы

На разрезе шванномы имеют серый цвет[13]. Под микроскопом видны веретенообразные клетки с неясным палисадником ядер. Часто встречаются вкрапленные лимфоциты и узловатая лимфоидная манжетка [8,9,13]. Иммуногистохимически шванномы положительны по S100-белку и виментину [3,9,13].

Шванномы всегда доброкачественные, и никогда не сообщалось о развитии злокачественных новообразований [8,9].Поэтому важно отличать их от ГИСО, на которые они похожи как макроскопически, так и клинически. Иммуногистохимия обеспечивает достаточное различие [9,13].

Зернистоклеточные опухоли

Это доброкачественное новообразование имеет нервное происхождение (шванновские клетки) и часто поражает периферические нервы слизистой оболочки или соединительной ткани [14,15].

Микроскопически зернистоклеточные опухоли обычно инфильтрируют между соседними тканями, а на слизистой оболочке может обнаруживаться псевдокарциноматозная гиперплазия [15,16].Кроме того, они чаще всего появляются в виде слоев однородных гистиоцитоподобных клеток с обильной, эозинофильной, периодической кислотной реакцией Шиффа, положительной цитоплазмой, содержащей лизосомальные гранулы и небольшие везикулярные ядра [7]. Иммуногистохимически зернистоклеточные опухоли являются S100-белковыми и нейронспецифическими энолаза-позитивными, что подтверждает их нейрональное происхождение [1,7,9,16].

Злокачественные изменения встречаются очень редко и основаны исключительно на наличии метастазов[7].

Плотная консистенция зернистоклеточных опухолей затрудняет выполнение биопсии[14].Если биопсия слишком поверхностная, зернистоклеточные опухоли можно спутать с плоскоклеточным раком, так как на слизистой оболочке может быть обнаружена псевдокарциноматозная гиперплазия [16].

Гетеротопическая ткань поджелудочной железы

Поверхность разреза гетеротопической ткани поджелудочной железы обычно желтовато-коричневого цвета[17]. Если покрывающая слизистая оболочка не повреждена, гетеротопия выглядит гладкостенной и хорошо очерченной [18]. Микроскопически и иммуногистохимически гетеротопическая поджелудочная железа может содержать все признаки нормальной поджелудочной железы [1,18,19].

Злокачественное новообразование в гетеротопической поджелудочной железе следует учитывать хотя и редко [1,19-21].

Дифференциальный диагноз. При наличии задержки слизи гетеротопическую ткань поджелудочной железы трудно отличить от удвоения желудка и муцинозной карциномы [19]. Если ацинусы и протоки отсутствуют, это может быть неверно истолковано как аденомиома [17].

Липомы

Поверхность среза липомы однородно-желтая, дольчатая и имеет вид жировой ткани [17,22]. Микроскопически липомы состоят из зрелой жировой ткани, окруженной фиброзной капсулой [1,9].Они возникают в основном из подслизистого жира, но нечасто из подсерозного жира [22, 23]. Жировые клетки S100-положительны, и могут быть видны CD34-положительные веретенообразные клетки, но иммуногистохимия не играет большой роли в диагностике липом [24].

Ни солитарные липомы, ни липоматоз не имеют злокачественного потенциала. Липосаркомы встречаются исключительно редко и поэтому не будут упоминаться в этом обзоре [1].

Нейрофиброматоз

Нейрофибромы подразделяются на три группы: локализованные, диффузные и плексиформные, причем последняя является патогномоничной для нейрофиброматоза типа 1 (болезнь фон Реклингхаузена).Диффузные нейрофибромы редко встречаются в желудочно-кишечном тракте [25, 26]. Обычно они вовлекают миэнтеральное нервное сплетение [25].

Макроскопически локализованные нейрофибромы представляют собой веретенообразные или диффузные опухоли с серой или желтовато-коричневой поверхностью на разрезе. Плексиформные нейрофибромы имеют вид веревки, когда они затрагивают неразветвленные нервы, но описываются как «мешок с червями», когда они затрагивают сильно разветвленные нервы [25].

Локализованные и плексиформные нейрофибромы имеют одинаковую микроскопическую картину, но последние организованы в несколько фасцикулярных единиц.Опухоли состоят из свободно расположенных веретенообразных клеток (шванновские клетки и фибробласты) с различным количеством промежуточного коллагена. Часто накопление мукополисахаридов приводит к студенистой или миксоидной опухоли [25, 27]. Иммуноокрашивание на S-100 может выявить остаточные миелинизированные нервные волокна [25].

Злокачественное прогрессирование может наблюдаться, особенно у пациентов с плексиформными нейрофибромами, образующими злокачественные опухоли оболочек периферических нервов [28].

Сосудистые опухоли

Гемангиомы: Гемангиомы подразделяются на три основных типа: капиллярные, кавернозные и смешанные.Первый является наиболее распространенным и приводит к небольшим опухолям, в отличие от кавернозных, которые могут поражать длинные сегменты и все слои стенки подвздошной кишки [1]. Гемангиомы представляют собой либо истинные новообразования, либо гамартомы [29]. Под микроскопом видны пласты веретенообразных клеток, перемежающиеся скоплениями эритроцитов [9]. Иммуногистохимически гемангиомы положительны по CD31, CD34 и фактору VIII[3,9].

Лимфангиомы: гистологически присутствие лимфоцитов в лимфангиомах помогает дифференцировать их от гемангиом [1].Иммуногистохимически лимфангиомы обычно являются положительными по фактору VIII и D2-40, где D2-40 более специфичен и помогает дифференцировать от гемангиом [3].

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ПОДСЛИЗИСТЫЕ ОПУХОЛИ

Опухоли размером более 3–5 см, с числом митозов более 2 на 10 полей зрения при большом увеличении или с вовлечением большего количества слоев обычно считаются опухолями с высоким риском малигнизации. ГИСО имеют другую классификацию, как описано ниже [2,9].

Лейомиосаркома

Лейомиосаркомы преимущественно экзофитные и видны макроскопически (Рисунки и ) [30,31].Под микроскопом обычно видны некроз, клеточный и ядерный плеоморфизм, митотические фигуры и атипичные митозы (рис. 17,30,32). Могут быть участки фиброза, гиалинизации или некроза [17]. Лейомиосаркомы положительны по десмину и актину гладких мышц, но отрицательны по CD34 и CD117 [9].

Экзофитная лейомиосаркома подвздошной кишки размером 6 см х 5 см х 3 см. Можно увидеть слизистую оболочку, покрытую фибрином, со стигматами кровоизлияний и обесцвечиванием прилегающей слизистой оболочки (любезно предоставлено S Duun).

Поверхность разреза лейомиосаркомы, представленная на рисунке , демонстрирует возможный некроз и белый цвет, похожий на рыбью плоть, что типично для сарком. Поверхность не вздулась при надрезе (любезно предоставлено S Duun).

Лейомиосаркома представлена ​​на рисунках и . Он имеет низкую степень злокачественности, но демонстрирует ядерную атипию, плеоморфизм и митозы. (HE, x 100) (любезно предоставлено S Duun).

Дифференцировать лейомиосаркомы и лейомиомы сложно, но лейомиосаркомы могут иметь типично злокачественные признаки, такие как дезорганизованный микроскопический вид, высокий митотический индекс и наличие метастазов [31].

Желудочно-кишечная саркома Капоши

Микроскопически саркома Капоши обнаруживает эритроциты, застрявшие в щелях плеоморфных веретенообразных клеток, и поэтому может быть классифицирована как сосудистая опухоль [1,9]. Саркомы Капоши положительны по виментину и актину гладких мышц, а также, как правило, по CD31 и CD34. Чуть более 50% положительных на фактор VIII[3]. Кроме того, вирус герпеса человека 8 может быть продемонстрирован с помощью полимеразной цепной реакции [9,33].

Наиболее важным дифференциальным диагнозом является бациллярный ангиоматоз [34].Кроме того, плоские саркомы Капоши можно спутать с цитомегаловирусным (ЦМВ) поражением [7].

Метастазы в желудочно-кишечном тракте

Микроскопическое и иммуногистохимическое сходство между первичной опухолью и другой опухолью предполагает наличие метастазов [35,36]. Таким образом, иммуногистохимия может иметь важное значение для определения происхождения метастазов [36]. Дифференциальная диагностика с метастазами проводится в основном с первичными опухолями [35,37].

Стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта

Иммуногистохимия стала причиной введения в 1983 г. наименования GIST[38].Тем не менее, до недавнего времени многие SMT ошибочно классифицировались как GIST и наоборот [5,39].

Макроскопически ГИСО низкого риска обычно ограничены, но не инкапсулированы. Поверхность разреза без завитков, имеет характерный серый цвет. ГИСО высокого риска имеют саркоматозную поверхность на разрезе, белый цвет, похожий на рыбью плоть, и могут иметь признаки кровоизлияния, кальцификации, изъязвления, некроза, кистозных областей и миксоидной дегенерации. Тем не менее, эти особенности также можно увидеть в более крупных ГИСО низкого риска. Ни эндофитные признаки, ни изъязвления не обязательно означают злокачественность [1,4,40].

Под микроскопом ГИСО обычно имеют морфологию веретенообразных клеток, но может быть видна и эпителиоидная морфология [1,8,41]. Иммуногистохимически белок CD117 является довольно специфическим маркером ГИСО с 95%-й положительностью на этот белок (рис. 1-3). Всемирная организация здравоохранения предполагает, что это может быть единственной, определяющей чертой ГИСО. 5% ГИСО, отрицательных по CD117, связаны с артефактами, ошибками выборки, клональной эволюцией (возможно, при лечении иматинибом), и только в 2% на самом деле отсутствует CD117[3,5].Последние, по-видимому, имеют мутации в альфа-рецепторе тромбоцитарного фактора роста (рецептор тирозинкиназы, связанный с CD117) [42]. Около 70% GIST положительны на CD34 [3]. Кроме того, почти все GIST демонстрируют диффузное и сильное окрашивание виментина [3]. Недавнее исследование не показало существенной корреляции между выживаемостью, гистологическим типом опухоли (эпителиоидная или веретенообразная) и иммунореактивностью CD34 (положительная или отрицательная) [43]. Электронно-микроскопические особенности представляют собой смесь вегетативных нервных и гладкомышечных клеток [9,44].

Гистологические данные ГИСО с положительной иммуногистохимической реакцией на CD117. (× 200) (любезно предоставлено Б. Вайнером).

Около 20-30% всех GIST проявляют злокачественное течение[45,46]. Все ГИСО являются потенциально злокачественными и поэтому не могут быть классифицированы как доброкачественные или злокачественные. Вместо этого они рассматриваются как очень низкий риск (опухоль < 2 см и < 5 митозов/50 полей зрения при высоком увеличении), низкий риск, промежуточный риск или высокий риск (опухоль > 5 см и > 5 митозов/50 полей зрения или опухоль >10 см независимо от митотической активности) на предмет рецидива и метастазов или явно злокачественных (доказанные метастазы при первоначальном диагнозе) [1,43,47].Недавнее исследование выявило, возможно, более клинически полезную классификацию, основанную на трех факторах: размере опухоли (меньше или больше 5 см), кровоизлиянии/некрозе (отсутствие или наличие) и Ki-67 LI (маркер пролиферации; более или менее 3%). ), что показывает значительную разницу между доброкачественными и злокачественными, определенными таким образом [45].

Как и при саркомах, ГИСО обычно не метастазируют в регионарные лимфатические узлы [48], а вместо этого гематогенно распространяются в печень или метастазируют в брюшину [41, 49, 50].Это также самые распространенные места рецидива [47,51]. Некоторым ГИСО, по-видимому, не хватает митотической активности, но они все же метастазируют [4,5]. Из-за такого непредсказуемого поведения все ГИСО следует рассматривать как потенциально злокачественные.

Микроскопические дифференциальные диагнозы: лейомиома, лейомиосаркома, шваннома (если ядра имеют палисадную конформацию), нейрофиброма и другие [48]. Дифференциацию проводят с помощью иммуногистохимии или электронной микроскопии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Сочетание размера, гистологических, иммуногистохимических и, если возможно, ультраструктурных критериев является наиболее точным способом классификации SMT и определения доброкачественных или злокачественных свойств.Что касается возможности малигнизации, это всегда следует учитывать, когда SMT больше 3 см или с числом митозов более 2 на 10 полей зрения при высоком увеличении. Однако ГИСО всегда следует рассматривать как потенциально злокачественные.

SMT, происходящие из гладких мышц (например, лейомиомы и лейомиосаркомы), сильно и диффузно окрашиваются на десмин и актин гладких мышц и являются отрицательными для CD34 и CD117, в отличие от GIST, которые в основном положительны для биомаркеров CD34 и CD117, причем последний является почти специфический маркер GIST.Соответственно, мезенхимальные опухоли теперь с меньшей вероятностью будут неправильно классифицированы.

В качестве третьей группы SMT нейрогенного происхождения (например, шванномы, зернистоклеточные опухоли и нейрофибромы) обычно показывают положительный результат на S100 и отрицательный результат на десмин, актин и CD117. Сосудистые опухоли (например, гемангиомы, лимфангиомы и саркомы Капоши) обычно являются положительными по фактору VIII. Иммуногистохимия играет небольшую роль в диагностике липом и гетеротопической ткани поджелудочной железы, поскольку их микроскопический вид легко распознать.

Классификация подслизистых опухолей желудочно-кишечного тракта

Реферат

Этот обзор является частью второй из трех, в которой представлены обновленные сведения о классификации подслизистых опухолей желудочно-кишечного тракта. Первая часть посвящена диагностике, а третья – терапевтическим методам лечения подслизистых опухолей желудочно-кишечного тракта. В прошлом существовала некоторая путаница в классификации подслизистых опухолей желудочно-кишечного тракта. Изменения в классификации возникли в связи с недавними достижениями в основном в области иммуногистохимии и электронной микроскопии.Цель этой статьи — ознакомить читателя с текущей классификацией. Был проведен поиск литературы, чтобы найти информацию, связанную с классификацией желудочно-кишечных подслизистых опухолей. На основании этих поисков были выбраны двенадцать наиболее частых типов подслизистых опухолей для описания их классификации. Факторами, указывающими на то, являются ли опухоли доброкачественными или злокачественными, в основном являются размер и количество митозов. Желудочно-кишечные стромальные опухоли определяются в основном их позитивностью по CD117.В будущем не должно быть больше путаницы между желудочно-кишечными стромальными опухолями и другими типами подслизистых опухолей.

Ключевые слова: Подслизистая опухоль, Иммуногистохимия, Подслизистая опухоль гладкой мускулатуры, Подслизистая опухоль нейрогенного происхождения, Желудочно-кишечная стромальная опухоль, Злокачественная, Доброкачественная

ВВЕДЕНИЕ очень разнообразного происхождения. Первоначально SMT были разделены на мышечное или нервное происхождение.Однако в последнее десятилетие стало более очевидным, что группа SMT, стромальных опухолей желудочно-кишечного тракта (GIST), не может быть отнесена ни к одной из этих групп. Такой вывод сделан на основании электронно-микроскопических и иммуногистохимических признаков, поскольку ГИСО примерно в 95% случаев окрашиваются положительно на белок CD117[1-3]. Этот белок не экспрессируется ни одним из других SMT, за исключением гетеротопической ткани поджелудочной железы [3], которая, однако, не представляет собой дифференциального диагноза, поскольку легко дифференцируется от GIST с помощью световой микроскопии.Однако, поскольку метастазы из различных локализаций также могут представлять собой поверхностно-мышечные опухоли, практически нет ограничений на происхождение поверхностно-мышечных опухолей.

Различие между доброкачественными и злокачественными SMT может вызвать несколько проблем, в то время как это создает особое препятствие для различения доброкачественных SMT и потенциально злокачественных GIST. ГИСО могут казаться доброкачественными как по количеству митозов, так и по отсутствию клеточной атипии, но все же вести себя злокачественно [4]. Поэтому введение иммуногистохимии имеет большое значение, поскольку окрашивание нескольких белков дает информацию для этой классификации.

Внедрение иммуногистохимии в определение GIST и другие недавние возможности классификации SMT создали потребность в обзоре в этой области. Цель этой статьи — проинформировать читателя об особенностях иммуногистохимии, морфологии и других характеристиках 12 наиболее часто встречающихся SMT для целей классификации, сгруппированных как доброкачественные или злокачественные.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ПОДСЛИЗИСТЫЕ ОПУХОЛИ

Опухоли размером менее 3 см обычно считаются доброкачественными опухолями.Количество митотических подсчетов, разрешенных для доброкачественных SMT, варьируется в зависимости от различных SMT.

Лейомиомы

На разрезе лейомиомы имеют бледный, твердый, резиноподобный или мутовчатый вид[6]. Микроскопически они представляют собой популяцию мягких веретенообразных клеток, расположенных пучками и завитками. Митозы отсутствуют или немногочисленны, а некроз обычно отсутствует [7]. Что касается иммуногистохимии, лейомиомы в целом положительны по десмину и актину гладких мышц, но отрицательны по белкам CD34 и CD117 [8].

Злокачественные изменения при лейомиомах встречаются очень редко. Таким образом, лейомиома в большинстве случаев не является предвестником лейомиосаркомы [10-12].

Шванномы

На разрезе шванномы имеют серый цвет[13]. Под микроскопом видны веретенообразные клетки с неясным палисадником ядер. Часто встречаются вкрапленные лимфоциты и узловатая лимфоидная манжетка [8,9,13]. Иммуногистохимически шванномы положительны по S100-белку и виментину [3,9,13].

Шванномы всегда доброкачественные, и никогда не сообщалось о развитии злокачественных новообразований [8,9].Поэтому важно отличать их от ГИСО, на которые они похожи как макроскопически, так и клинически. Иммуногистохимия обеспечивает достаточное различие [9,13].

Зернистоклеточные опухоли

Это доброкачественное новообразование имеет нервное происхождение (шванновские клетки) и часто поражает периферические нервы слизистой оболочки или соединительной ткани [14,15].

Микроскопически зернистоклеточные опухоли обычно инфильтрируют между соседними тканями, а на слизистой оболочке может обнаруживаться псевдокарциноматозная гиперплазия [15,16].Кроме того, они чаще всего появляются в виде слоев однородных гистиоцитоподобных клеток с обильной, эозинофильной, периодической кислотной реакцией Шиффа, положительной цитоплазмой, содержащей лизосомальные гранулы и небольшие везикулярные ядра [7]. Иммуногистохимически зернистоклеточные опухоли являются S100-белковыми и нейронспецифическими энолаза-позитивными, что подтверждает их нейрональное происхождение [1,7,9,16].

Злокачественные изменения встречаются очень редко и основаны исключительно на наличии метастазов[7].

Плотная консистенция зернистоклеточных опухолей затрудняет выполнение биопсии[14].Если биопсия слишком поверхностная, зернистоклеточные опухоли можно спутать с плоскоклеточным раком, так как на слизистой оболочке может быть обнаружена псевдокарциноматозная гиперплазия [16].

Гетеротопическая ткань поджелудочной железы

Поверхность разреза гетеротопической ткани поджелудочной железы обычно желтовато-коричневого цвета[17]. Если покрывающая слизистая оболочка не повреждена, гетеротопия выглядит гладкостенной и хорошо очерченной [18]. Микроскопически и иммуногистохимически гетеротопическая поджелудочная железа может содержать все признаки нормальной поджелудочной железы [1,18,19].

Злокачественное новообразование в гетеротопической поджелудочной железе следует учитывать хотя и редко [1,19-21].

Дифференциальный диагноз. При наличии задержки слизи гетеротопическую ткань поджелудочной железы трудно отличить от удвоения желудка и муцинозной карциномы [19]. Если ацинусы и протоки отсутствуют, это может быть неверно истолковано как аденомиома [17].

Липомы

Поверхность среза липомы однородно-желтая, дольчатая и имеет вид жировой ткани [17,22]. Микроскопически липомы состоят из зрелой жировой ткани, окруженной фиброзной капсулой [1,9].Они возникают в основном из подслизистого жира, но нечасто из подсерозного жира [22, 23]. Жировые клетки S100-положительны, и могут быть видны CD34-положительные веретенообразные клетки, но иммуногистохимия не играет большой роли в диагностике липом [24].

Ни солитарные липомы, ни липоматоз не имеют злокачественного потенциала. Липосаркомы встречаются исключительно редко и поэтому не будут упоминаться в этом обзоре [1].

Нейрофиброматоз

Нейрофибромы подразделяются на три группы: локализованные, диффузные и плексиформные, причем последняя является патогномоничной для нейрофиброматоза типа 1 (болезнь фон Реклингхаузена).Диффузные нейрофибромы редко встречаются в желудочно-кишечном тракте [25, 26]. Обычно они вовлекают миэнтеральное нервное сплетение [25].

Макроскопически локализованные нейрофибромы представляют собой веретенообразные или диффузные опухоли с серой или желтовато-коричневой поверхностью на разрезе. Плексиформные нейрофибромы имеют вид веревки, когда они затрагивают неразветвленные нервы, но описываются как «мешок с червями», когда они затрагивают сильно разветвленные нервы [25].

Локализованные и плексиформные нейрофибромы имеют одинаковую микроскопическую картину, но последние организованы в несколько фасцикулярных единиц.Опухоли состоят из свободно расположенных веретенообразных клеток (шванновские клетки и фибробласты) с различным количеством промежуточного коллагена. Часто накопление мукополисахаридов приводит к студенистой или миксоидной опухоли [25, 27]. Иммуноокрашивание на S-100 может выявить остаточные миелинизированные нервные волокна [25].

Злокачественное прогрессирование может наблюдаться, особенно у пациентов с плексиформными нейрофибромами, образующими злокачественные опухоли оболочек периферических нервов [28].

Сосудистые опухоли

Гемангиомы: Гемангиомы подразделяются на три основных типа: капиллярные, кавернозные и смешанные.Первый является наиболее распространенным и приводит к небольшим опухолям, в отличие от кавернозных, которые могут поражать длинные сегменты и все слои стенки подвздошной кишки [1]. Гемангиомы представляют собой либо истинные новообразования, либо гамартомы [29]. Под микроскопом видны пласты веретенообразных клеток, перемежающиеся скоплениями эритроцитов [9]. Иммуногистохимически гемангиомы положительны по CD31, CD34 и фактору VIII[3,9].

Лимфангиомы: гистологически присутствие лимфоцитов в лимфангиомах помогает дифференцировать их от гемангиом [1].Иммуногистохимически лимфангиомы обычно являются положительными по фактору VIII и D2-40, где D2-40 более специфичен и помогает дифференцировать от гемангиом [3].

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ПОДСЛИЗИСТЫЕ ОПУХОЛИ

Опухоли размером более 3–5 см, с числом митозов более 2 на 10 полей зрения при большом увеличении или с вовлечением большего количества слоев обычно считаются опухолями с высоким риском малигнизации. ГИСО имеют другую классификацию, как описано ниже [2,9].

Лейомиосаркома

Лейомиосаркомы преимущественно экзофитные и видны макроскопически (Рисунки и ) [30,31].Под микроскопом обычно видны некроз, клеточный и ядерный плеоморфизм, митотические фигуры и атипичные митозы (рис. 17,30,32). Могут быть участки фиброза, гиалинизации или некроза [17]. Лейомиосаркомы положительны по десмину и актину гладких мышц, но отрицательны по CD34 и CD117 [9].

Экзофитная лейомиосаркома подвздошной кишки размером 6 см х 5 см х 3 см. Можно увидеть слизистую оболочку, покрытую фибрином, со стигматами кровоизлияний и обесцвечиванием прилегающей слизистой оболочки (любезно предоставлено S Duun).

Поверхность разреза лейомиосаркомы, представленная на рисунке , демонстрирует возможный некроз и белый цвет, похожий на рыбью плоть, что типично для сарком. Поверхность не вздулась при надрезе (любезно предоставлено S Duun).

Лейомиосаркома представлена ​​на рисунках и . Он имеет низкую степень злокачественности, но демонстрирует ядерную атипию, плеоморфизм и митозы. (HE, x 100) (любезно предоставлено S Duun).

Дифференцировать лейомиосаркомы и лейомиомы сложно, но лейомиосаркомы могут иметь типично злокачественные признаки, такие как дезорганизованный микроскопический вид, высокий митотический индекс и наличие метастазов [31].

Желудочно-кишечная саркома Капоши

Микроскопически саркома Капоши обнаруживает эритроциты, застрявшие в щелях плеоморфных веретенообразных клеток, и поэтому может быть классифицирована как сосудистая опухоль [1,9]. Саркомы Капоши положительны по виментину и актину гладких мышц, а также, как правило, по CD31 и CD34. Чуть более 50% положительных на фактор VIII[3]. Кроме того, вирус герпеса человека 8 может быть продемонстрирован с помощью полимеразной цепной реакции [9,33].

Наиболее важным дифференциальным диагнозом является бациллярный ангиоматоз [34].Кроме того, плоские саркомы Капоши можно спутать с цитомегаловирусным (ЦМВ) поражением [7].

Метастазы в желудочно-кишечном тракте

Микроскопическое и иммуногистохимическое сходство между первичной опухолью и другой опухолью предполагает наличие метастазов [35,36]. Таким образом, иммуногистохимия может иметь важное значение для определения происхождения метастазов [36]. Дифференциальная диагностика с метастазами проводится в основном с первичными опухолями [35,37].

Стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта

Иммуногистохимия стала причиной введения в 1983 г. наименования GIST[38].Тем не менее, до недавнего времени многие SMT ошибочно классифицировались как GIST и наоборот [5,39].

Макроскопически ГИСО низкого риска обычно ограничены, но не инкапсулированы. Поверхность разреза без завитков, имеет характерный серый цвет. ГИСО высокого риска имеют саркоматозную поверхность на разрезе, белый цвет, похожий на рыбью плоть, и могут иметь признаки кровоизлияния, кальцификации, изъязвления, некроза, кистозных областей и миксоидной дегенерации. Тем не менее, эти особенности также можно увидеть в более крупных ГИСО низкого риска. Ни эндофитные признаки, ни изъязвления не обязательно означают злокачественность [1,4,40].

Под микроскопом ГИСО обычно имеют морфологию веретенообразных клеток, но может быть видна и эпителиоидная морфология [1,8,41]. Иммуногистохимически белок CD117 является довольно специфическим маркером ГИСО с 95%-й положительностью на этот белок (рис. 1-3). Всемирная организация здравоохранения предполагает, что это может быть единственной, определяющей чертой ГИСО. 5% ГИСО, отрицательных по CD117, связаны с артефактами, ошибками выборки, клональной эволюцией (возможно, при лечении иматинибом), и только в 2% на самом деле отсутствует CD117[3,5].Последние, по-видимому, имеют мутации в альфа-рецепторе тромбоцитарного фактора роста (рецептор тирозинкиназы, связанный с CD117) [42]. Около 70% GIST положительны на CD34 [3]. Кроме того, почти все GIST демонстрируют диффузное и сильное окрашивание виментина [3]. Недавнее исследование не показало существенной корреляции между выживаемостью, гистологическим типом опухоли (эпителиоидная или веретенообразная) и иммунореактивностью CD34 (положительная или отрицательная) [43]. Электронно-микроскопические особенности представляют собой смесь вегетативных нервных и гладкомышечных клеток [9,44].

Гистологические данные ГИСО с положительной иммуногистохимической реакцией на CD117. (× 200) (любезно предоставлено Б. Вайнером).

Около 20-30% всех GIST проявляют злокачественное течение[45,46]. Все ГИСО являются потенциально злокачественными и поэтому не могут быть классифицированы как доброкачественные или злокачественные. Вместо этого они рассматриваются как очень низкий риск (опухоль < 2 см и < 5 митозов/50 полей зрения при высоком увеличении), низкий риск, промежуточный риск или высокий риск (опухоль > 5 см и > 5 митозов/50 полей зрения или опухоль >10 см независимо от митотической активности) на предмет рецидива и метастазов или явно злокачественных (доказанные метастазы при первоначальном диагнозе) [1,43,47].Недавнее исследование выявило, возможно, более клинически полезную классификацию, основанную на трех факторах: размере опухоли (меньше или больше 5 см), кровоизлиянии/некрозе (отсутствие или наличие) и Ki-67 LI (маркер пролиферации; более или менее 3%). ), что показывает значительную разницу между доброкачественными и злокачественными, определенными таким образом [45].

Как и при саркомах, ГИСО обычно не метастазируют в регионарные лимфатические узлы [48], а вместо этого гематогенно распространяются в печень или метастазируют в брюшину [41, 49, 50].Это также самые распространенные места рецидива [47,51]. Некоторым ГИСО, по-видимому, не хватает митотической активности, но они все же метастазируют [4,5]. Из-за такого непредсказуемого поведения все ГИСО следует рассматривать как потенциально злокачественные.

Микроскопические дифференциальные диагнозы: лейомиома, лейомиосаркома, шваннома (если ядра имеют палисадную конформацию), нейрофиброма и другие [48]. Дифференциацию проводят с помощью иммуногистохимии или электронной микроскопии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Сочетание размера, гистологических, иммуногистохимических и, если возможно, ультраструктурных критериев является наиболее точным способом классификации SMT и определения доброкачественных или злокачественных свойств.Что касается возможности малигнизации, это всегда следует учитывать, когда SMT больше 3 см или с числом митозов более 2 на 10 полей зрения при высоком увеличении. Однако ГИСО всегда следует рассматривать как потенциально злокачественные.

SMT, происходящие из гладких мышц (например, лейомиомы и лейомиосаркомы), сильно и диффузно окрашиваются на десмин и актин гладких мышц и являются отрицательными для CD34 и CD117, в отличие от GIST, которые в основном положительны для биомаркеров CD34 и CD117, причем последний является почти специфический маркер GIST.Соответственно, мезенхимальные опухоли теперь с меньшей вероятностью будут неправильно классифицированы.

В качестве третьей группы SMT нейрогенного происхождения (например, шванномы, зернистоклеточные опухоли и нейрофибромы) обычно показывают положительный результат на S100 и отрицательный результат на десмин, актин и CD117. Сосудистые опухоли (например, гемангиомы, лимфангиомы и саркомы Капоши) обычно являются положительными по фактору VIII. Иммуногистохимия играет небольшую роль в диагностике липом и гетеротопической ткани поджелудочной железы, поскольку их микроскопический вид легко распознать.

Классификация подслизистых опухолей желудочно-кишечного тракта

Реферат

Этот обзор является частью второй из трех, в которой представлены обновленные сведения о классификации подслизистых опухолей желудочно-кишечного тракта. Первая часть посвящена диагностике, а третья – терапевтическим методам лечения подслизистых опухолей желудочно-кишечного тракта. В прошлом существовала некоторая путаница в классификации подслизистых опухолей желудочно-кишечного тракта. Изменения в классификации возникли в связи с недавними достижениями в основном в области иммуногистохимии и электронной микроскопии.Цель этой статьи — ознакомить читателя с текущей классификацией. Был проведен поиск литературы, чтобы найти информацию, связанную с классификацией желудочно-кишечных подслизистых опухолей. На основании этих поисков были выбраны двенадцать наиболее частых типов подслизистых опухолей для описания их классификации. Факторами, указывающими на то, являются ли опухоли доброкачественными или злокачественными, в основном являются размер и количество митозов. Желудочно-кишечные стромальные опухоли определяются в основном их позитивностью по CD117.В будущем не должно быть больше путаницы между желудочно-кишечными стромальными опухолями и другими типами подслизистых опухолей.

Ключевые слова: Подслизистая опухоль, Иммуногистохимия, Подслизистая опухоль гладкой мускулатуры, Подслизистая опухоль нейрогенного происхождения, Желудочно-кишечная стромальная опухоль, Злокачественная, Доброкачественная

ВВЕДЕНИЕ очень разнообразного происхождения. Первоначально SMT были разделены на мышечное или нервное происхождение.Однако в последнее десятилетие стало более очевидным, что группа SMT, стромальных опухолей желудочно-кишечного тракта (GIST), не может быть отнесена ни к одной из этих групп. Такой вывод сделан на основании электронно-микроскопических и иммуногистохимических признаков, поскольку ГИСО примерно в 95% случаев окрашиваются положительно на белок CD117[1-3]. Этот белок не экспрессируется ни одним из других SMT, за исключением гетеротопической ткани поджелудочной железы [3], которая, однако, не представляет собой дифференциального диагноза, поскольку легко дифференцируется от GIST с помощью световой микроскопии.Однако, поскольку метастазы из различных локализаций также могут представлять собой поверхностно-мышечные опухоли, практически нет ограничений на происхождение поверхностно-мышечных опухолей.

Различие между доброкачественными и злокачественными SMT может вызвать несколько проблем, в то время как это создает особое препятствие для различения доброкачественных SMT и потенциально злокачественных GIST. ГИСО могут казаться доброкачественными как по количеству митозов, так и по отсутствию клеточной атипии, но все же вести себя злокачественно [4]. Поэтому введение иммуногистохимии имеет большое значение, поскольку окрашивание нескольких белков дает информацию для этой классификации.

Внедрение иммуногистохимии в определение GIST и другие недавние возможности классификации SMT создали потребность в обзоре в этой области. Цель этой статьи — проинформировать читателя об особенностях иммуногистохимии, морфологии и других характеристиках 12 наиболее часто встречающихся SMT для целей классификации, сгруппированных как доброкачественные или злокачественные.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ПОДСЛИЗИСТЫЕ ОПУХОЛИ

Опухоли размером менее 3 см обычно считаются доброкачественными опухолями.Количество митотических подсчетов, разрешенных для доброкачественных SMT, варьируется в зависимости от различных SMT.

Лейомиомы

На разрезе лейомиомы имеют бледный, твердый, резиноподобный или мутовчатый вид[6]. Микроскопически они представляют собой популяцию мягких веретенообразных клеток, расположенных пучками и завитками. Митозы отсутствуют или немногочисленны, а некроз обычно отсутствует [7]. Что касается иммуногистохимии, лейомиомы в целом положительны по десмину и актину гладких мышц, но отрицательны по белкам CD34 и CD117 [8].

Злокачественные изменения при лейомиомах встречаются очень редко. Таким образом, лейомиома в большинстве случаев не является предвестником лейомиосаркомы [10-12].

Шванномы

На разрезе шванномы имеют серый цвет[13]. Под микроскопом видны веретенообразные клетки с неясным палисадником ядер. Часто встречаются вкрапленные лимфоциты и узловатая лимфоидная манжетка [8,9,13]. Иммуногистохимически шванномы положительны по S100-белку и виментину [3,9,13].

Шванномы всегда доброкачественные, и никогда не сообщалось о развитии злокачественных новообразований [8,9].Поэтому важно отличать их от ГИСО, на которые они похожи как макроскопически, так и клинически. Иммуногистохимия обеспечивает достаточное различие [9,13].

Зернистоклеточные опухоли

Это доброкачественное новообразование имеет нервное происхождение (шванновские клетки) и часто поражает периферические нервы слизистой оболочки или соединительной ткани [14,15].

Микроскопически зернистоклеточные опухоли обычно инфильтрируют между соседними тканями, а на слизистой оболочке может обнаруживаться псевдокарциноматозная гиперплазия [15,16].Кроме того, они чаще всего появляются в виде слоев однородных гистиоцитоподобных клеток с обильной, эозинофильной, периодической кислотной реакцией Шиффа, положительной цитоплазмой, содержащей лизосомальные гранулы и небольшие везикулярные ядра [7]. Иммуногистохимически зернистоклеточные опухоли являются S100-белковыми и нейронспецифическими энолаза-позитивными, что подтверждает их нейрональное происхождение [1,7,9,16].

Злокачественные изменения встречаются очень редко и основаны исключительно на наличии метастазов[7].

Плотная консистенция зернистоклеточных опухолей затрудняет выполнение биопсии[14].Если биопсия слишком поверхностная, зернистоклеточные опухоли можно спутать с плоскоклеточным раком, так как на слизистой оболочке может быть обнаружена псевдокарциноматозная гиперплазия [16].

Гетеротопическая ткань поджелудочной железы

Поверхность разреза гетеротопической ткани поджелудочной железы обычно желтовато-коричневого цвета[17]. Если покрывающая слизистая оболочка не повреждена, гетеротопия выглядит гладкостенной и хорошо очерченной [18]. Микроскопически и иммуногистохимически гетеротопическая поджелудочная железа может содержать все признаки нормальной поджелудочной железы [1,18,19].

Злокачественное новообразование в гетеротопической поджелудочной железе следует учитывать хотя и редко [1,19-21].

Дифференциальный диагноз. При наличии задержки слизи гетеротопическую ткань поджелудочной железы трудно отличить от удвоения желудка и муцинозной карциномы [19]. Если ацинусы и протоки отсутствуют, это может быть неверно истолковано как аденомиома [17].

Липомы

Поверхность среза липомы однородно-желтая, дольчатая и имеет вид жировой ткани [17,22]. Микроскопически липомы состоят из зрелой жировой ткани, окруженной фиброзной капсулой [1,9].Они возникают в основном из подслизистого жира, но нечасто из подсерозного жира [22, 23]. Жировые клетки S100-положительны, и могут быть видны CD34-положительные веретенообразные клетки, но иммуногистохимия не играет большой роли в диагностике липом [24].

Ни солитарные липомы, ни липоматоз не имеют злокачественного потенциала. Липосаркомы встречаются исключительно редко и поэтому не будут упоминаться в этом обзоре [1].

Нейрофиброматоз

Нейрофибромы подразделяются на три группы: локализованные, диффузные и плексиформные, причем последняя является патогномоничной для нейрофиброматоза типа 1 (болезнь фон Реклингхаузена).Диффузные нейрофибромы редко встречаются в желудочно-кишечном тракте [25, 26]. Обычно они вовлекают миэнтеральное нервное сплетение [25].

Макроскопически локализованные нейрофибромы представляют собой веретенообразные или диффузные опухоли с серой или желтовато-коричневой поверхностью на разрезе. Плексиформные нейрофибромы имеют вид веревки, когда они затрагивают неразветвленные нервы, но описываются как «мешок с червями», когда они затрагивают сильно разветвленные нервы [25].

Локализованные и плексиформные нейрофибромы имеют одинаковую микроскопическую картину, но последние организованы в несколько фасцикулярных единиц.Опухоли состоят из свободно расположенных веретенообразных клеток (шванновские клетки и фибробласты) с различным количеством промежуточного коллагена. Часто накопление мукополисахаридов приводит к студенистой или миксоидной опухоли [25, 27]. Иммуноокрашивание на S-100 может выявить остаточные миелинизированные нервные волокна [25].

Злокачественное прогрессирование может наблюдаться, особенно у пациентов с плексиформными нейрофибромами, образующими злокачественные опухоли оболочек периферических нервов [28].

Сосудистые опухоли

Гемангиомы: Гемангиомы подразделяются на три основных типа: капиллярные, кавернозные и смешанные.Первый является наиболее распространенным и приводит к небольшим опухолям, в отличие от кавернозных, которые могут поражать длинные сегменты и все слои стенки подвздошной кишки [1]. Гемангиомы представляют собой либо истинные новообразования, либо гамартомы [29]. Под микроскопом видны пласты веретенообразных клеток, перемежающиеся скоплениями эритроцитов [9]. Иммуногистохимически гемангиомы положительны по CD31, CD34 и фактору VIII[3,9].

Лимфангиомы: гистологически присутствие лимфоцитов в лимфангиомах помогает дифференцировать их от гемангиом [1].Иммуногистохимически лимфангиомы обычно являются положительными по фактору VIII и D2-40, где D2-40 более специфичен и помогает дифференцировать от гемангиом [3].

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ПОДСЛИЗИСТЫЕ ОПУХОЛИ

Опухоли размером более 3–5 см, с числом митозов более 2 на 10 полей зрения при большом увеличении или с вовлечением большего количества слоев обычно считаются опухолями с высоким риском малигнизации. ГИСО имеют другую классификацию, как описано ниже [2,9].

Лейомиосаркома

Лейомиосаркомы преимущественно экзофитные и видны макроскопически (Рисунки и ) [30,31].Под микроскопом обычно видны некроз, клеточный и ядерный плеоморфизм, митотические фигуры и атипичные митозы (рис. 17,30,32). Могут быть участки фиброза, гиалинизации или некроза [17]. Лейомиосаркомы положительны по десмину и актину гладких мышц, но отрицательны по CD34 и CD117 [9].

Экзофитная лейомиосаркома подвздошной кишки размером 6 см х 5 см х 3 см. Можно увидеть слизистую оболочку, покрытую фибрином, со стигматами кровоизлияний и обесцвечиванием прилегающей слизистой оболочки (любезно предоставлено S Duun).

Поверхность разреза лейомиосаркомы, представленная на рисунке , демонстрирует возможный некроз и белый цвет, похожий на рыбью плоть, что типично для сарком. Поверхность не вздулась при надрезе (любезно предоставлено S Duun).

Лейомиосаркома представлена ​​на рисунках и . Он имеет низкую степень злокачественности, но демонстрирует ядерную атипию, плеоморфизм и митозы. (HE, x 100) (любезно предоставлено S Duun).

Дифференцировать лейомиосаркомы и лейомиомы сложно, но лейомиосаркомы могут иметь типично злокачественные признаки, такие как дезорганизованный микроскопический вид, высокий митотический индекс и наличие метастазов [31].

Желудочно-кишечная саркома Капоши

Микроскопически саркома Капоши обнаруживает эритроциты, застрявшие в щелях плеоморфных веретенообразных клеток, и поэтому может быть классифицирована как сосудистая опухоль [1,9]. Саркомы Капоши положительны по виментину и актину гладких мышц, а также, как правило, по CD31 и CD34. Чуть более 50% положительных на фактор VIII[3]. Кроме того, вирус герпеса человека 8 может быть продемонстрирован с помощью полимеразной цепной реакции [9,33].

Наиболее важным дифференциальным диагнозом является бациллярный ангиоматоз [34].Кроме того, плоские саркомы Капоши можно спутать с цитомегаловирусным (ЦМВ) поражением [7].

Метастазы в желудочно-кишечном тракте

Микроскопическое и иммуногистохимическое сходство между первичной опухолью и другой опухолью предполагает наличие метастазов [35,36]. Таким образом, иммуногистохимия может иметь важное значение для определения происхождения метастазов [36]. Дифференциальная диагностика с метастазами проводится в основном с первичными опухолями [35,37].

Стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта

Иммуногистохимия стала причиной введения в 1983 г. наименования GIST[38].Тем не менее, до недавнего времени многие SMT ошибочно классифицировались как GIST и наоборот [5,39].

Макроскопически ГИСО низкого риска обычно ограничены, но не инкапсулированы. Поверхность разреза без завитков, имеет характерный серый цвет. ГИСО высокого риска имеют саркоматозную поверхность на разрезе, белый цвет, похожий на рыбью плоть, и могут иметь признаки кровоизлияния, кальцификации, изъязвления, некроза, кистозных областей и миксоидной дегенерации. Тем не менее, эти особенности также можно увидеть в более крупных ГИСО низкого риска. Ни эндофитные признаки, ни изъязвления не обязательно означают злокачественность [1,4,40].

Под микроскопом ГИСО обычно имеют морфологию веретенообразных клеток, но может быть видна и эпителиоидная морфология [1,8,41]. Иммуногистохимически белок CD117 является довольно специфическим маркером ГИСО с 95%-й положительностью на этот белок (рис. 1-3). Всемирная организация здравоохранения предполагает, что это может быть единственной, определяющей чертой ГИСО. 5% ГИСО, отрицательных по CD117, связаны с артефактами, ошибками выборки, клональной эволюцией (возможно, при лечении иматинибом), и только в 2% на самом деле отсутствует CD117[3,5].Последние, по-видимому, имеют мутации в альфа-рецепторе тромбоцитарного фактора роста (рецептор тирозинкиназы, связанный с CD117) [42]. Около 70% GIST положительны на CD34 [3]. Кроме того, почти все GIST демонстрируют диффузное и сильное окрашивание виментина [3]. Недавнее исследование не показало существенной корреляции между выживаемостью, гистологическим типом опухоли (эпителиоидная или веретенообразная) и иммунореактивностью CD34 (положительная или отрицательная) [43]. Электронно-микроскопические особенности представляют собой смесь вегетативных нервных и гладкомышечных клеток [9,44].

Гистологические данные ГИСО с положительной иммуногистохимической реакцией на CD117. (× 200) (любезно предоставлено Б. Вайнером).

Около 20-30% всех GIST проявляют злокачественное течение[45,46]. Все ГИСО являются потенциально злокачественными и поэтому не могут быть классифицированы как доброкачественные или злокачественные. Вместо этого они рассматриваются как очень низкий риск (опухоль < 2 см и < 5 митозов/50 полей зрения при высоком увеличении), низкий риск, промежуточный риск или высокий риск (опухоль > 5 см и > 5 митозов/50 полей зрения или опухоль >10 см независимо от митотической активности) на предмет рецидива и метастазов или явно злокачественных (доказанные метастазы при первоначальном диагнозе) [1,43,47].Недавнее исследование выявило, возможно, более клинически полезную классификацию, основанную на трех факторах: размере опухоли (меньше или больше 5 см), кровоизлиянии/некрозе (отсутствие или наличие) и Ki-67 LI (маркер пролиферации; более или менее 3%). ), что показывает значительную разницу между доброкачественными и злокачественными, определенными таким образом [45].

Как и при саркомах, ГИСО обычно не метастазируют в регионарные лимфатические узлы [48], а вместо этого гематогенно распространяются в печень или метастазируют в брюшину [41, 49, 50].Это также самые распространенные места рецидива [47,51]. Некоторым ГИСО, по-видимому, не хватает митотической активности, но они все же метастазируют [4,5]. Из-за такого непредсказуемого поведения все ГИСО следует рассматривать как потенциально злокачественные.

Микроскопические дифференциальные диагнозы: лейомиома, лейомиосаркома, шваннома (если ядра имеют палисадную конформацию), нейрофиброма и другие [48]. Дифференциацию проводят с помощью иммуногистохимии или электронной микроскопии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Сочетание размера, гистологических, иммуногистохимических и, если возможно, ультраструктурных критериев является наиболее точным способом классификации SMT и определения доброкачественных или злокачественных свойств.Что касается возможности малигнизации, это всегда следует учитывать, когда SMT больше 3 см или с числом митозов более 2 на 10 полей зрения при высоком увеличении. Однако ГИСО всегда следует рассматривать как потенциально злокачественные.

SMT, происходящие из гладких мышц (например, лейомиомы и лейомиосаркомы), сильно и диффузно окрашиваются на десмин и актин гладких мышц и являются отрицательными для CD34 и CD117, в отличие от GIST, которые в основном положительны для биомаркеров CD34 и CD117, причем последний является почти специфический маркер GIST.Соответственно, мезенхимальные опухоли теперь с меньшей вероятностью будут неправильно классифицированы.

В качестве третьей группы SMT нейрогенного происхождения (например, шванномы, зернистоклеточные опухоли и нейрофибромы) обычно показывают положительный результат на S100 и отрицательный результат на десмин, актин и CD117. Сосудистые опухоли (например, гемангиомы, лимфангиомы и саркомы Капоши) обычно являются положительными по фактору VIII. Иммуногистохимия играет небольшую роль в диагностике липом и гетеротопической ткани поджелудочной железы, поскольку их микроскопический вид легко распознать.

История болезни и обзор литературы

Мы сообщаем о случае 40-летней женщины, у которой в течение шести месяцев наблюдались симптомы диспепсии. Эндоскопия верхних отделов ЖКТ выявила подслизистый узел в антральном отделе желудка. С помощью «метода для вскрытия гигантской биопсии » мы смогли получить адекватную ткань для анализа. Гистопатология выявила карциноид желудка III типа. Пациенту была проведена лапароскопическая дистальная субтотальная гастрэктомия с реконструкцией по Ру и частичной оментэктомией.Хотя при первоначальном обращении не было никаких признаков метастазирования, восемнадцать месяцев спустя у пациентки были обнаружены множественные метастатические поражения печени. Повреждения пациента лечили внутриартериальным (печеночная артерия) иттрия-90 .

1. Введение

Опухоли подслизистой оболочки желудка являются частой случайной находкой при рутинной эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Хотя доступны различные методы диагностики этих опухолей, окончательный диагноз требует анализа тканей.Получение ткани для опухолей подслизистой оболочки желудка может быть сложной задачей. Мы сообщаем о случае 40-летней женщины с диспепсическими явлениями. Эндоскопия верхних отделов ЖКТ выявила подслизистый узел в антральном отделе желудка. Гистопатология была совместима с карциноидом желудка типа III. Хотя при первоначальном обращении не было никаких признаков метастазирования, восемнадцать месяцев спустя у пациентки были обнаружены множественные метастатические поражения печени. Наш случай подчеркивает злокачественный потенциал подслизистого узла желудка, который в противном случае может представлять собой случайную находку при эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

2. Описание клинического случая

Женщина 40-ка лет в течение 6 месяцев жалуется на диспепсические явления. Она отрицала наличие тошноты, рвоты или изменений в работе кишечника. В анамнезе не было кровавой рвоты, мелены или потери веса. Физикальное обследование выявило тучную женщину с нормальными жизненными показателями. Осмотр головы и шеи показал легкую бледность, но не было отмечено желтухи, тиреомегалии или увеличения лимфатических узлов. Живот мягкий, безболезненный, гепатоспленомегалии нет.

Обследование показало Hb 11  г/дл, количество лейкоцитов 11000/л и количество тромбоцитов 2.26 × 10 3 /л. Азот мочевины крови, креатинин и электролиты в норме.

Пациент прошел эзофагогастродуоденоскопию и у него был обнаружен хронический активный гастрит, связанный с Helicobacter pylori . Одновременно в антральном отделе желудка было отмечено подслизистое образование размером около 2,0 см (рис. 1).

Используя технику «раскрытой» биопсии большого размера, мы смогли получить обширные биопсии этой массы, и результаты выявили хорошо дифференцированную нейроэндокринную опухоль (НЭО), соответствующую карциноиду желудка (рис. 2 и 3).Подтипирование подтвердило карциноид желудка III типа.

Впоследствии было выполнено эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ), которое подтвердило наличие подслизистой массы немного меньшего размера, чем первоначально предполагалось, происходящей из третьего слоя, и отсутствия лимфаденопатии. Биомаркеры карциноида, такие как серотонин, хромогранин А и 5-HIAA, также были отрицательными. Компьютерная томография брюшной полости выявила утолщение антрального отдела желудка, вторичное по отношению к карциноиду, и отсутствие признаков экстрагастрального распространения, метастазов в печень или надпочечники.

Пациенту была проведена лапароскопическая дистальная субтотальная гастрэктомия с реконструкцией по Ру и частичной оментэктомией. Результаты биопсии подтвердили хорошо дифференцированную нейроэндокринную опухоль (НЭО), соответствующую карциноиду желудка типа III, ограниченную подслизистой оболочкой, без вовлечения собственной мышечной оболочки (рис. 4). Двадцать два лимфатических узла (17 по большой кривизне и 5 по малой кривизне) не имели метастазов, сальник также был доброкачественным.

После операции пациент чувствовал себя хорошо, но жаловался на некоторую тошноту.Была выполнена серия верхних отделов желудочно-кишечного тракта, которая исключила утечку из места анастомоза (рис. 5). Больной хорошо перенес диету и был выписан из стационара.

Восемнадцать месяцев спустя пациент поступил в больницу с прогрессивно усиливающейся генерализованной болью в животе в течение одного месяца. Она жаловалась на периодическую тошноту, но отрицала какие-либо изменения аппетита или веса. Физикальное обследование было ничем не примечательным. Компьютерная томография брюшной полости показала множественные, небольшие, нечетко очерченные и слабо затухающие очаги в левой доле печени и 1.Масса 7 см в брыжейке тонкой кишки (рис. 6).

Магнитно-резонансная томография выявила несколько поражений печени, самое большое из которых размером 2,1 1,4 см в левой доле печени. Также были увеличены множественные лимфатические узлы в брыжейке тонкой кишки и воротах печени (рис. 7).

Была проведена биопсия поражений печени под контролем компьютерной томографии, и результаты подтвердили метастатические поражения, вторичные по отношению к карциноиду желудка (рис. 8). Больному вводили внутриартериально (печеночная артерия) иттрий-90.

Пациентка наблюдалась у нас более двух лет, и до сих пор ее поражения были стабильными.

3. Обсуждение

Подслизистые опухоли желудка (SMT) являются частой случайной находкой при рутинной эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Точная распространенность этих поражений неизвестна, хотя в одном ретроспективном исследовании сообщалось о частоте 0,36% [1].

Различия варьируются от доброкачественных поражений, таких как фиброма, липома, лейомиома, варикоз и гетеротопия поджелудочной железы, до злокачественных или потенциально злокачественных поражений, таких как лимфома, стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта (GIST), карциноид, нейрофиброма, шваннома и так далее.Внепросветная компрессия, вторичная по отношению к висцеральным структурам, также может проявляться в виде подслизистого узла при эндоскопии. Наиболее частым источником внепросветной компрессии являются селезенка и селезеночные сосуды [2]. Хотя дифференциал очень широк, окончательный диагноз зависит от гистопатологии ткани.

Определенные критерии риска малигнизации подслизистого узла были установлены при ЭУЗИ. К ним относятся размер > 3  см, неоднородная эхо-картина, неровные края и наличие лимфатических узлов [3].ЭУЗИ имеет чувствительность 64% и специфичность 80% в диагностике злокачественных ГМО при наличии хотя бы двух из этих критериев [4]. Такие поражения, как липома, гетеротопическая поджелудочная железа и дупликационная киста, имеют характерный вид при ЭУЗИ [3]. Однако для подтверждения гипоэхогенных поражений, таких как лейомиома, ГИСО, карциноид и шванномы, требуется тканевая диагностика. ЭУЗИ может отличить настоящую SMT от внепросветной компрессии, вызванной висцеральными органами. ЭУЗИ стенки желудка обычно показывает пять слоев.EUS также может помочь нам определить точный уровень происхождения SMT. Поражения, возникающие из третьего и четвертого эхо-слоев, с высокой вероятностью являются злокачественными и требуют тканевой диагностики.

Визуализация поперечного сечения, такая как КТ и МРТ, может использоваться для оценки степени метастазирования злокачественных опухолей, таких как ГИСО [5]. Однако визуализация поперечного сечения, в отличие от ЭУЗИ, не дает преимущества идентификации точного слоя происхождения подслизистого узла.

Карциноиды желудка — редкие поражения, составляющие менее 1% всех новообразований желудка.Они возникают из энтерохромаффиноподобных клеток, выстилающих слизистую оболочку желудка. Карциноиды можно разделить на три категории. Карциноиды типа I и типа II составляют 80% этих поражений и связаны с атрофическим гастритом и синдромом Золлингера-Эллисона соответственно. Лечение включает эндоскопическую резекцию с последующим эндоскопическим наблюдением. Карциноид III типа составляет 15–20% этих опухолей и имеет самый высокий уровень метастазов (> 50%). Большинство этих опухолей являются метастатическими на момент выявления.Лечение этого подтипа требует хирургической резекции. При эндоскопии карциноиды выглядят как полиплоидные массы с нормальной слизистой оболочкой [6]. Обычно они возникают из второго или третьего слоя на EUS. Адекватная выборка и последующее подтипирование не только помогают нам в постановке окончательного диагноза, но и помогают нам выбрать правильный метод лечения для этих пациентов.

Желудочно-кишечные стромальные опухоли (ГИСО) являются наиболее распространенными мезенхимальными опухолями желудочно-кишечного тракта. Ежегодная заболеваемость оценивается как минимум в 10-20 случаев на миллион [7].Большинство GIST являются положительными при окрашивании C-KIT и CD 34 и, как полагают, возникают из интерстициальных клеток Кахаля. Опухоли вегетативных нервов желудочно-кишечного тракта (GANT) также относятся к категории GISTS из-за их иммуногистохимического сходства. 65% ГИСО возникают в желудке и проявляются в виде узелков под слизистой оболочкой при эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. От 10% до 30% ГИСО являются злокачественными. Однако последние данные свидетельствуют о том, что все GIST имеют злокачественный потенциал [8]. При ЭУЗИ ГИСО обычно возникают из четвертого слоя, а размер, неровные границы, дольчатость и эхогенные очаги указывают на злокачественность [9].Эндоскопические дифференциальные диагнозы включают лимфому желудка и воспалительный фиброзный полип [10]. Таким образом, тканевая диагностика подслизистого узла должна не только дифференцировать ГИСО от не-ГИСО, но и оценивать злокачественный потенциал этой опухоли.

Получение ткани для СМТ желудка может быть сложной задачей. Результат стандартной эндоскопии обычно невелик [1]. Для получения ткани можно использовать тонкоигольную аспирационную аспирацию (FNA) под контролем ЭУЗИ, но результат часто недостаточен для постановки окончательного диагноза, особенно для мезенхимальных опухолей и когда необходимо дифференцировать доброкачественные и злокачественные стромальные опухоли [11].Выход ткани EUS-FNA колеблется от 50% до 93% [11, 12]. В проспективном исследовании Turhan et al. чувствительность, специфичность, положительные и отрицательные прогностические значения и точность EUS-FNA для диагностики подслизистых мезенхимальных опухолей верхних отделов желудочно-кишечного тракта составили 82,9%, 73,3%, 87,9%, 64,7% и 80% соответственно. Соответствующие значения для немезенхимальных поражений составили 100%, 85,7%, 80%, 100% и 90,9% [13].

Хотя цитологического исследования обычно достаточно для постановки диагноза ГИСО, дифференциация доброкачественных и злокачественных стромальных опухолей требует гистопатологического и иммунохимического анализа.Патологическая оценка GIST требует иммуногистохимического окрашивания на c-KIT (CD 117). 95% ГИСО дают положительный результат на C-KIT. Иммуногистохимическое окрашивание также можно использовать для дифференциации ГИСО от эндоскопических дифференциалов, таких как лимфома и воспалительный полип. Тем не менее, есть некоторые GIST, отрицательные для C-KIT. В этих опухолях можно использовать экспрессию гена DOG 1. DOG 1 обладает большей чувствительностью по сравнению с C-KIT [14, 15]. Индекс маркировки Ki-67 также использовался для дифференциации доброкачественных ГИСО от злокачественных.В исследовании, проведенном Ando et al. и Liu et al., точность Ki-67 в прогнозировании агрессивности GIST составила более 90% [16, 17].

Различные факторы, такие как размер поражения, локализация (из поражений в нижней трети желудка трудно взять образец), количество проходов иглы, присутствие цитопатолога на месте и цитологическая или гистопатологическая оценка, могут повлиять на результат EUS-FNA. Побочные эффекты EUS-FNA включают кровотечения и инфекции. ЭУЗИ допплерография перед ЭУЗИ-ТНА может предотвратить разрыв варикозного расширения вен, который в противном случае можно было бы ошибочно принять за подслизистый узел [18].

Биопсия иглы под контролем ЭУЗИ (TCB) использовалась для получения образцов центральной ткани. Процедурные трудности, такие как жесткость иглы и поражения дистального отдела желудка, могут стать проблемой для эндоскописта. Было обнаружено, что комбинация как EUS-FNA, так и EUS TCB превосходит любой метод по отдельности [19]. Сочетание этих двух методов показало повышение точности диагностики до 95% без непосредственного обращения к цитопатологу [19].

Биопсийные щипцы Jumbo можно использовать для получения ткани из более глубоких слоев стенки желудка.В ретроспективном исследовании Buscaglia et al. из 129 пациентов с субэпителиальными поражениями верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта, которым была выполнена эндоУЗИ с биопсией с использованием джамбо-пинцетов, у 58,9% пациентов был установлен окончательный диагноз [20]. Результаты в третьем слое (EUS) были наиболее определенными. Однако у 34,9% пациентов возникло значительное кровотечение, и им потребовалась какая-либо форма эндоскопического гемостаза [20]. В другом исследовании, проведенном Komanduri et al., из 66 пациентов, перенесших джамбо-биопсию «методом снятия крыши» для получения ткани, у 92% была получена адекватная ткань без значительных осложнений [21, 22].Биопсийные щипцы Jumbo вместе с «цитологией сенсорного препарата» на месте показали дальнейшее повышение точности [22]. Таким образом, использование щипцов для биопсии Jumbo для получения ткани представляется безопасным и эффективным вариантом диагностики SMT желудка.

4. Заключение

Тканевая диагностика СМТ желудка может быть сложной задачей. Использование джамбо-биопсии «техника снятия крыши» кажется привлекательным вариантом для диагностики этих опухолей. «Цитология сенсорного препарата на месте» показала дальнейшее повышение точности.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Эндоскопический трансмуральный доступ для рассечения подслизистых опухолей желудка с внепросветным ростом: опыт двух случаев

Сообщения

Спектр методов эндоскопической резекции, включая методы полной толщины, позволил удалить большинство небольших подслизистых опухолей желудка (SMT). Мы разработали метод расширенной трансмуральной эндоскопической диссекции для поражений с преимущественно внепросветным ростом, возникающим из собственной мышечной оболочки.Он заключается в трансмуральном внутрибрюшинном доступе эндоскопом к очагу поражения с последующей субсерозной диссекцией снаружи. Метод был успешным у двух пациентов с меньшими (2–3 см) стромальными опухолями желудка; поражения были полностью резецированы, и краткосрочное наблюдение было нормальным. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить безопасность и осуществимость этого нового подхода.

Подробнее

С популяризацией эндоскопии и развитием эндоскопической ультрасонографии (ЭУЗИ) частота выявления ПМТ желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) значительно возросла.1 Полная хирургическая резекция по-прежнему считается основным и наиболее важным способом лечения SMT желудка и постановки четкого патологического диагноза. 2 Минимально инвазивная эндоскопическая терапия получила все большее признание благодаря ее преимуществам, заключающимся в меньшей инвазивности, меньшем количестве осложнений, более быстром восстановлении и меньших затратах. по сравнению с открытой хирургией или лапароскопической хирургией. SMT желудка, происходящие из слизистой оболочки и подслизистого слоя, могут быть резецированы с помощью эндоскопической резекции слизистой оболочки и эндоскопической подслизистой диссекции, в то время как опухоли, происходящие из глубоких слоев стенки желудка, могут быть резецированы с помощью эндоскопической резекции на всю толщину (EFTR), которая преднамеренно перфорирует стенку желудка до добиться полной резекции.3 При все большем внимании к защите интактной слизистой оболочки для уменьшения послеоперационных осложнений была разработана эндоскопическая щадящая слизистую оболочку боковая диссекция. туннеля приводит к быстрому заживлению и снижению риска плевральной инфекции, STER при внепросветных опухолях сообщалось при резекции SMT с преобладающим внепросветным характером роста или внекишечных опухолях.6 Однако для большинства SMT с преимущественно внепросветным характером роста поражения обычно находятся в касательном положении во время эндоскопической диссекции во всех вышеперечисленных методах. Эндоскопическая проекция из просвета желудка присуща неудовлетворительна по той причине, что изнутри видна лишь очень небольшая часть опухоли. Кроме того, высокая подвижность опухоли с ограниченным эндоскопическим доступом увеличивает сложность резекции единым блоком, а также безопасный гемостаз. Чтобы преодолеть эти недостатки, мы пытаемся разработать метод расширенной трансмуральной эндоскопической диссекции для удаления SMT желудка с преимущественно внепросветным характером роста.Этот новый метод не только сохраняет целостность слизистой оболочки, но также обеспечивает лучшее рабочее пространство, а также экспозицию и стабилизацию поражения.

История болезни

Первый случай (случай 1) был у 77-летнего мужчины, поступившего по поводу «СМТ» желудка, обнаруженного при плановом осмотре в местной больнице с помощью регулярной эзофагогастродуоденоскопии (ОГД) в течение 1 месяца. Его история болезни ничем не примечательна. На КТ брюшной полости с контрастированием выявлено объемное образование, расположенное на стенке желудка с преимущественным внепросветным ростом.На КТ не было обнаружено метастазов в лимфатические узлы или другие органы. ЭУЗИ показало, что он хорошо очерчен, примерно 2,2×1,8 см в диаметре и происходит из глубокой мышечной оболочки. OGD-исследование в нашей больнице показало гладко возвышающееся выпуклое поражение на большой кривизне тела желудка. После всестороннего обсуждения была предпринята попытка расширенной техники трансмуральной эндоскопической диссекции.

Второй случай (случай 2) был у 37-летнего мужчины, госпитализированного по поводу «СМТ» в передней части большой кривизны тела желудка, обнаруженной во время рутинного осмотра OGD в течение 1 недели в нашей больнице.Его история болезни также ничем не примечательна. КТ брюшной полости с контрастированием показало образование размером 2,5 см с ограниченной тканью, соединенной со стенкой желудка. Также была предпринята попытка использования техники расширенной трансмуральной эндоскопической диссекции.

Описание технологии

Больные находятся под общим наркозом с эндотрахеальной интубацией. За 30 мин до процедуры вводят профилактические внутривенные антибиотики. CO 2 обычно используется во время операционной процедуры, и игла 20-го калибра вводится в правый нижний квадрант для снятия интраоперационного пневмоперитонеума, когда это необходимо.Конкретные шаги нашей техники заключаются в следующем (рис. 1).

Рисунок 1

Иллюстрации эндоскопической внутрибрюшинной подсерозной диссекции (EISD). (А) ЭИСД. (B) Разрез слизистой оболочки. (C) Подслизистое туннелирование. (D) Внутрибрюшинная субсерозная диссекция. (Е) Удаление поражения. (F) закрытие слизистой оболочки.

Этап 1. Разрез слизистой оболочки: разрез слизистой оболочки желудка длиной 1,5 см создается примерно в 4 см проксимальнее поражения после подслизистой инъекции разбавленного индигокармина.

Этап 2. Проведение подслизистого туннеля: создается короткий подслизистый туннель между подслизистой оболочкой и собственной мышечной оболочкой, а затем преднамеренно перфорируется мышечная оболочка желудка на расстоянии около 3 см от поражения.Расстояние в 3 см обеспечивает критическое рабочее пространство и лучшую визуализацию поражения.

Этап 3. Внутрибрюшинная субсерозная диссекция: после локализации очага на серозной оболочке стенки желудка со стороны брюшной полости опухоль осторожно иссекают от серозной оболочки и подлежащей мышечной оболочки без вскрытия капсулы опухоли. Субсерозную инъекцию выполняют, когда необходимо создать рабочее пространство или выявить слои. Следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить целостность слизистой оболочки во время вскрытия.

Этап 4. Удаление поражения: после полной резекции образования его извлекают из брюшной полости в полость желудка и извлекают из пациента с помощью петли.

Этап 5. Закрытие слизистой оболочки: после тщательного гемостаза вход в туннель закрывается эндоклипсами.

Описание видео

Дополнительное онлайн-видео 1 показало удаление 2,2-сантиметровой поверхностно-мышечной опухоли большой кривизны тела желудка, происходящей из собственной глубокой мышечной оболочки с преимущественным внепросветным ростом (рис. 2).Разрез слизистой выполняли по задней поверхности большой кривизны. Время работы составило 70 мин.

Рисунок 2

Случай 1. Опухоль подслизистого слоя желудка размером 2,2 см, удаленная с помощью эндоскопической внутрибрюшинной субсерозной диссекции (EISD). (А) Эндоскопический вид. (B) Предоперационная КТ. (C) Внутрибрюшинная эндоскопическая проекция. (D) Неповрежденная слизистая после EISD. (E) Резецированная опухоль. (Е) Патология. (G) Эндоскопия через 3 месяца. (H) КТ через 3 месяца. (I) Эндоскопия через 6 месяцев. Желтые стрелки показывают место опухоли.

Дополнительное онлайн-видео 2 показало резекцию 2.5-см СМТ в передней части большой кривизны тела желудка (рис. 3). Разрез слизистой оболочки производили в передней части тела желудка. Общее время работы составило 65 мин.

Рисунок 3

Случай 2. Опухоль подслизистого слоя желудка размером 2,5 см, резецированная путем эндоскопической внутрибрюшинной субсерозной диссекции (EISD). (А) Эндоскопический вид. (B) Предоперационная КТ. (C) Внутрибрюшинная эндоскопическая проекция. (D) Неповрежденная слизистая после EISD. (E) Резецированная опухоль. (Е) Патология. (G, H) Эндоскопия через 2 месяца. (I) КТ через 2 месяца.Желтые стрелки показывают место опухоли.

Послеоперационный период

Для депрессии и активного наблюдения за кровотечением был установлен желудочный зонд. В послеоперационном периоде обычно назначают антибиотики и ингибиторы протонной помпы. В случае 1 желудочный зонд был удален на 1-й послеоперационный день, и пациент был выписан на 2-й день после операции. Патологоанатомическое исследование выявило образование размером 2,0×1,7×1,5 см с гастроинтестинальной стромальной опухолью, обильной веретеноклеточной опухолью, характеризуется легкой атипией и редкой митотической фазой.Резекция R0 была достигнута с полной капсулой. Максимальный диаметр опухоли под микроскопом составлял 1,7 мм. Результаты иммуногистохимии показали CD34(+), CD117(слабый+), DOG-1(+), DES(-), SOX10(-), SDHA(+) и Ki67(1%+). Было проведено специальное окрашивание: окрашивание сетчатых волокон (-). Патологический диагноз соответствовал богатой клетками стромальной опухоли ЖКТ (ВОЗ, 5-е издание Опухоли пищеварительной системы, прогностическая группа, группа 1). Последующие OGD и CT через 3 месяца показали, что осталось несколько клипс, а последующие OGD через 6 месяцев показали полное заживление.В случае 2 желудочный зонд был удален на 1-м послеоперационном периоде, и пациент был выписан на 3-й послеоперационный день. При патологической оценке образец представлял собой образование размером 2,0×1,8×1,5 см с полной капсулой (резекция R0). Микроскопическое исследование показало обильную стромальную опухоль желудочно-кишечного тракта типа веретенообразных клеток с легкой атипией, а количество митозов составляло около 10 на 50 HPF. Результаты иммуногистохимии показали CD34(+), CD117(+), DOG-1(+), DES(-), SMA(-), S100(-), Ki67(5%+), SDHA(+) и SHDB(+ ). Патологический диагноз: богатая клетками пограничная/злокачественная стромальная опухоль ЖКТ (ВОЗ, 5-е издание Опухоли пищеварительной системы, прогностическая группа, группа 5).После тщательного обсуждения с пациентом и мультидисциплинарной командой было рекомендовано регулярное наблюдение. Последующие КТ и ОГД через 2 месяца показали удовлетворительное заживление без остаточной опухоли.

Комментарии

Этот расширенный метод трансмуральной эндоскопической диссекции, который мы назвали эндоскопической внутрибрюшинной субсерозной диссекцией (EISD), представляет собой новый метод, основанный на транслюменальной эндоскопической хирургии через естественные отверстия (ПРИМЕЧАНИЯ), STER и EFTR, для удаления SMT желудка с преимущественно внепросветный тип роста.Как новая форма NOTES, она имеет явные преимущества меньшей инвазивности, меньшего количества осложнений, более быстрого восстановления и более низкой стоимости по сравнению с хирургическими доступами. Без кожных разрезов EISD также предлагает возможность проведения настоящей безрубцовой и безболезненной резекции SMT желудка.

Преимущества по сравнению с традиционными методами эндоскопической резекции также привлекательны. Во-первых, сохранение интактной слизистой оболочки в месте повреждения и короткий туннель в месте разреза слизистой оболочки может уменьшить инфекцию и другие осложнения из-за перфорации в результате резекции на всю толщину.Во-вторых, туннель значительно облегчает закрытие раны по сравнению с негладким полнослойным дефектом, создаваемым EFTR. Что еще более важно, расстояние между перфорацией и поражением позволяет оператору иметь прямой и полный доступ к поражению из брюшной полости, а не по касательной из полости желудка, что обеспечивает критический обзор безопасности как для рассечения, так и для гемостаза. . Кроме того, для большинства SMT с преимущественно внепросветным характером роста только небольшая часть ткани связана с глубоким слоем мышечной оболочки и серозной оболочкой.При традиционных EFTR или STER сильно подвижные опухоли затрудняют угол обзора и увеличивают риск остаточной опухоли и повреждения капсулы; в то время как, наоборот, рассечение с серозной стороны в брюшной полости способствует стабилизации поражения.

Принимая во внимание эти преимущества, следует также учитывать потенциальные риски, такие как сильное кровотечение или нарушение жизненно важных внутрибрюшных структур. Таким образом, процедура должна выполняться только у отдельных пациентов без сильного спайкообразования опытными руками в присутствии хирурга.

Для обеспечения безопасности и эффективности этой процедуры необходимо предпринять следующие шаги. Во-первых, предоперационной подготовке никогда не следует уделять слишком много внимания. КТ и ЭУЗИ должны быть выполнены для подтверждения локализации поражения и его связи с важными внутрибрюшными структурами. Во-вторых, CO 2 следует регулярно использовать для снижения риска побочных эффектов, связанных с газами. На этапе проектирования процедуры EISD одним важным советом является выбор подходящего места для входа в туннель и перфорации на всю толщину, чтобы сохранить свободу эндоскопа для последующего обнажения и диссекции.По нашему опыту, с проксимальным (оральным) разрезом справиться легче, чем с дистальным (анальным). Во время процедуры рассечение следует проводить осторожно вблизи капсулы опухоли, чтобы не повредить целостность слизистой оболочки, а также окружающих структур. И последнее, но не менее важное: послеоперационный мониторинг не менее важен для выявления потенциальных признаков нежелательных явлений.

В заключение, EISD является осуществимой и безопасной попыткой удаления SMT желудка с преимущественно внепросветным характером роста, и необходимы крупномасштабные проспективные исследования для оценки его безопасности и эффективности.

Этические заявления

Согласие пациента на публикацию

Не требуется.

Туберкулез желудка, имитирующий подслизистую опухоль: серия случаев | BMC Gastroenterology

Туберкулез — это всемирная проблема, которая серьезно угрожает здоровью людей, в том числе в Китае. Туберкулез в основном встречается в экономически слаборазвитых районах с плохими условиями жизни, а провинция Гуйчжоу является районом с высокой заболеваемостью туберкулезом в Китае [2]. Здесь мы сообщаем о некоторых редких случаях туберкулеза желудка.

Туберкулез желудка встречается достаточно редко и часто вторично, и механизм его заражения до сих пор полностью не изучен. Возможные пути заражения, приводящие к туберкулезу желудка [3], следующие: (1) Mycobacterium tuberculosis проглатывается и проникает непосредственно в слизистую оболочку желудка. (2) M.tuberculosis проникает в стенку желудка через кровь или лимфатическую систему. (3) Туберкулез в лимфатических узлах или брюшине вокруг желудка распространяется непосредственно на желудок.На основании ЭУЗИ у первых двух пациентов, о которых мы сообщаем, были увеличены лимфатические узлы за пределами стенки желудка, и лимфатические узлы были постоянными при туберкулезе желудка. У третьего пациента, хотя мы не обнаружили лимфатических узлов, связанных с поражением при ЭУЗИ, и ошибочно диагностировали его как интерстициальную опухоль, интраоперационные исследования и послеоперационная патология подтвердили, что поражение было туберкулезным; поражение также было непрерывным с увеличенными туберкулезными лимфатическими узлами вне стенки желудка.Таким образом, туберкулез в лимфатических узлах вокруг желудка, который распространяется непосредственно на стенку желудка, является очень важным средством, с помощью которого может развиться туберкулез желудка.

Клинические проявления туберкулеза желудка часто неспецифичны [4]. Дискомфорт или боль в верхней части живота являются наиболее распространенным симптомом; у некоторых пациентов наблюдаются симптомы туберкулеза крови, а у некоторых пациентов может быть кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта [5] или обструкция привратника [6, 7]. Все 3 пациента, о которых мы здесь сообщаем, были госпитализированы из-за дискомфорта или боли в верхней части живота.

Диагностика туберкулеза желудка очень затруднена, поскольку клинические проявления, контрастирование верхних отделов желудочно-кишечного тракта и данные гастроскопии неспецифичны. Действительно, его часто неправильно диагностируют как хроническую язву [8], рак желудка [9,10,11] или другие состояния [12]. Окончательный диагноз ставится на основании положительного результата биопсии или бактериологического исследования. Однако, поскольку поражения при туберкулезе желудка часто располагаются ниже слизистой оболочки, положительный результат биопсии очень низок, особенно при туберкулезе желудка, имитирующем подслизистые опухоли.Тем не менее, ЭУЗИ может быть полезным в диагностических целях. Интересно, что для вышеупомянутых 3 пациентов с туберкулезом желудка, имитирующим подслизистые опухоли, мы определили некоторые общие, характерные проявления ЭУЗИ, что дает очень важное руководство для диагностики туберкулеза желудка. Эти признаки следующие: (1) утолщенная, деформируемая, плохо выраженная структура стенки желудка; (2) гипоэхогенные очаги на стенке желудка с неровными границами и неоднородным внутренним эхом; (3) увеличенные парагастральные или брюшные лимфатические узлы; и (4) связь между поражением стенки желудка и увеличенными парагастральными или брюшными лимфатическими узлами.Из этих четырех характерных проявлений четвертое особенно важно, поскольку предполагает, что туберкулез в парагастральных или абдоминальных лимфатических узлах вокруг желудка распространился непосредственно на желудок. Поскольку у первых двух пациентов были обнаружены все четыре характеристики, мы первоначально диагностировали у них туберкулез желудка. Однако для третьего пациента из-за относительно полного пакета и сильной компрессии мышечной оболочки, которая выступала в просвет желудка, миниатюрный ультразвуковой датчик и ЭУЗИ показали, что поражение, вероятно, возникло из собственной мышечной оболочки.Таким образом, мы изначально ошибочно приняли это за интерстициальную опухоль. Когда мы выполнили ESD, мы обнаружили, что поражение было сплошным с припухлостью, похожей на увеличенный лимфатический узел за пределами стенки желудка, и послеоперационная патология в конечном итоге подтвердила туберкулез.

При подозрении на туберкулез желудка следует выполнить множественную глубокую биопсию, повторные биопсии, тонкоигольную аспирационную биопсию под контролем ЭУЗИ или тонкоигольную биопсию под контролем ЭУЗИ (ЭУЗИ-FNA или EUS-FNB) [13]. Первым двум пациентам была проведена повторная глубокая экскавация биопсия по ходу центральной эрозии очагов поражения и был поставлен окончательный диагноз.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.