Желудочно кишечное кровотечение причины симптомы неотложная помощь: Желудочно-кишечное кровотечение

Содержание

Желудочно-кишечное кровотечение (Жкк) — признаки, причины, симптомы, лечение и профилактика

Диагностика

Постановка ЖКК-диагноза базируется на совокупности обнаруженной симптоматики, лабораторных и инструментальных тестирований. Ее цель – установить факт ЖКК-патологии, дифференцировать носоглоточные и легочные кровотечения, дать оценку степени тяжести патологического процесса.

С этой целью больному следует записаться на прием к врачу-гастроэнтерологу, который изучит его жалобы, проведет сбор анамнеза, ознакомится с историей его предыдущих болезней. При назначении анализа крови выявляют снижение уровня гемоглобина и железа, ускорение СОЭ.

Ведущей методикой ЖКК-диагностики считается эндоскопия. В отдельных ситуациях дополнительно используется компьютерная томография, при подозрении нижней локализации – колоноскопия, ректороманоскопия.

Лечение

Экстренная остановка ЖКК осуществляется с помощью эндоскопических методик гемостаза – тепловой, аппликационной, инъекционной, механической.

Дальнейшее ведение ЖКК-пациентов осуществляется с применением консервативной терапии. Для устранения дефицита кровяной фракции и стабилизации давления выполняют инфузию замещающих жидкостей. Используется фармакотерапия, включающая препараты, корректирующие кровяную свертываемость, секрецию соляной кислоты в желудке, агрегацию тромбоцитов.

В случае неэффективности эндоскопического гемостаза рассматривается возможность проведения органощадящей экстренной операции с последующим консервативным лечением.

Профилактика

Основная задача профилактических мероприятий заключается в полноценном и своевременном лечении заболеваний, провоцирующих ЖКК-проявления.

После успешно проведенной ЖКК-терапии пациенты передаются доктору терапевтического профиля для устранения анемии и нормализации гемодинамических параметров.

Литература и источники

  • Бородин Н. А. Желудочно-кишечные кровотечения. Методическое пособие для клинических ординаторов кафедры факультетской хирургии. — Тюменская государственная медицинская академии Минздрав РФ,, 2014.
  • Степанов Ю.В., Залевский В.И., Косинский А.В. Желудочно-кишечные кровотечения. — Днепропетровск, 2011. 
  • Вовк Е.И. Фармакотерапия кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта // Русс, мед.журн. — 2005.
  • Видео по теме:

    Желудочно-кишечное кровотечение причины симптомы неотложная помощь

    БВ » Заболевания » Сосуды » Кровотечения

    В большинстве случаев провокатором желудочно-кишечного кровотечения является язва желудка, доброкачественные образования

    Схематическое изображение основных причин возникновения желудочно-кишечных кровотечений.
    (такие как невринома, лейомиома, липома, полип), раковые заболевания, гастрит, сифилис, прием медикаментов, которые содержат салицилаты. Причиной также может быть хрупкая сосудистая перегородка или ее разрыв. Желудочно-кишечное кровотечение причины симптомы неотложная помощь обусловлена от количества и длительности кровоизлияний. Чем они обильнее, тем хуже самочувствие пациента.

    Еще до признаков проявления стула черного цвета, а также кровавой рвоты больные жалуются на упадок сил, прогрессирующую апатию, быструю утомляемость, ухудшения трудоспособности. Нарастает картина малокровия, усиливается слабость, гипергидроз, кожа и слизистые бледнеют, учащается сердцебиение, артериальное давление снижается до критических цифр. Самой достоверной характерной чертой такого кровотечения считаются дегтеобразный стул, а также кровавая рвота. Не стоит забывать, что такой стул появляется в промежуток от 2-х до 48-ми часов.

    Иногда в остром течении инфаркта миокарда из-за появления язвенных, а также эрозийных повреждений может проявиться кровоточивость. Чтобы выяснить истинное происхождение патологии, пациента необходимо внимательно обследовать в условиях стационара, где проведут рентгено-эндоскопическое и биохимио-клиническое исследование. Желудочно-кишечное кровотечение причины симптомы неотложная помощь требуют экстренной госпитализации.

    Таких пациентов в срочном порядке госпитализируют в хирургическое отделение.

    Видео показывающее желудочно-кишечное кровотечение снятое камерой во время гастроскопии.
    Транспортировка производится на носилках с наклоненным головным концом. Этот вид кровопотери имеет такую характерную черту, как кровоточивость в полость пищеварительного тракта, вследствие чего возникает недостаток объема циркулирующей крови. Чаще всего этим страдают мужчины в возрастной категории от 45 до 60 лет.

    Источником кровопотери в половине случаев является желудок, на втором месте лидирует двенадцатиперстная кишка (1/3 от всех случаев), затем прямая и ободочная кишка, затем тонкий кишечник и пищевод. Механизм возникновения включает следующие этапы – это нарушение целостности сосудистой стенки, который расположен в пищеварительном отделе. Затем кровь проникает через сосудистую стенку, происходит дисфункция свертывающей возможности крови.

    Термальные кровопотери способны протекать в малых или объемных количествах и становиться причиной тяжелой патологии железодефицитной анемии. При хронических кровоизлияниях анемия протекает протяженный период и носит повторяющийся характер. Для всех видов кровоизлияний присущи общая симптоматика: слабость, у которой нет видимой причины, недомогание, вероятны обмороки, беспричинная жажда, заторможенность или спутанность сознания, холодный пот, синюшность 5кончиков пальцев, губ.

    Перечисленные симптомы проявляются в зависимости от объема, а также скорости кровопотери. Если процесс проходит не интенсивно (на протяжении суток) – отмечается скудность симптомов, у пациентов отмечается незначительная бледность, артериальное давление остается нормальным, но сердцебиение незначительно учащается.

    Желудочное кровотечение из язвы.
    Организм активизирует специальные ресурсы и самостоятельно компенсирует потерю.

    Основными симптомами наружного проявления ЖК кровотечения являются рвотные массы «кофейная гуща». Появление такой рвоты говорят о том, что в желудок поступило более ста пятидесяти миллилитров крови. Когда рвотные массы включают в себя, не поменявшуюся кровь, можно говорить о кровопотери из пищевода либо желудка. Если цвет кала изменяется до темного дегтеобразного цвета, от коричневого плотной консистенции, то это говорит, что в ЖКТ попало до ста миллилитров крови.

    При диагностировании кровопотерь необходимо помнить, что некоторые компоненты, а также пищевые продукты могут влиять на окраску кала. Последнее слово остается за эндоскопическим исследованием, которое практически в ста процентах укажет на место кровотечения. Даже при малейших предположениях на кровоизлияние из ЖКТ пациента необходимо срочно госпитализировать, обследовать и лечить. При начальной стадии срочно вызывайте скорую помощь, иногда счет идет на минуты.

    Транспортировка осуществляется только при использовании носилок с приподнятыми ногами. Необходимо исключить любую физическую активность, нельзя принимать еду и пить жидкость. Укладываем лед на эпигастральную область, лед на теле можно держать не более 20-ти минут, затем необходим трехминутный перерыв. Показано принятие холодной аминокапроновой кислоты около пятидесяти миллилитров, две чайные ложки десятипроцентного кальция хлорида, раскрошить и принять три таблетки дицинона, периодически глотать кусочки льда.

    Все эти меры вы можете принять дома. В стационаре пациенту назначают кровоостанавливающие препараты, внутривенно вводят свежезамороженную плазму, назначают медикаменты, которые способствуют тромбообразованию, также используются ингибиторы протонной помпы. Ведется усиленное восстановление утраченной жидкости и оптимизация количества циркулирующей крови, межклеточной жидкости. Используют инструментальные методики для борьбы с желудочно-кишечным кровотечением причинами симптомами неотложной помощью.

    Эндоскопический метод включает в себя термический, аппликационный, инъекционный, механический (клипирование, легирование) метод. Также используется эндоваскулярный способ или оперативное вмешательство включающее перевязку сосудов. Хирургическое вмешательство при желудочных язвах представляет собой резекцию желудка и использование различных видов пластики. Без проведения вышеуказанных методов проблематично получить положительные результаты.

    Читайте так-же, другие обзоры


    Популярные обзоры

    Что делать кровотечение при геморрое?
    Из статьи вы узнаете, что нужно делать, если …

    Популярные обзоры

    Показатели анализа крови в норме у взрослых
    Какие результаты общего анализа крови могут …
    Атеросклероз сосудов головного мозга симптомы и лечение
    Какие симптомы наблюдаются у атеросклероза …

    Брюшное кровотечение – как распознать скрытую опасность — Into-Sana

    Кровотечение в брюшную полость (гемоперитонеум) – крайне опасная патология, требующая немедленного хирургического вмешательства и сопутствующей терапии. Возникающая в результате повреждения одного из сосудов брюшной полости массивная кровопотеря может быстро привести к шоку и летальному исходу.

    Наиболее частыми причинами брюшного кровотечения являются закрытые и проникающие травмы живота – удары и сдавления с повреждениями внутренних органов и сосудов, например, при автоавариях, падениях с высоты, избиениях, огнестрельные или ножевые ранения, последствия оперативных вмешательств (расхождения швов) и т.д.

    Встречаются также нетравматические причины развития гемоперитонеума, связанные с онкологическими заболеваниями, патологиями органов брюшной полости, особенно, печени и селезенки, гинекологической патологии (внематочная беременность, разрыв кисты яичника), аневризмах аорты.

    Основные признаки брюшного кровотечения: сильная слабость и вялость, апатичность, резкая бледность кожных покровов, холодный пот, нарастающее падение артериального давления, сопровождающееся выраженной тахикардией (до 120-140 сердечных сокращений в минуту), увеличение размеров живота, разнообразные боли в брюшной полости, головокружение, вплоть до потери сознания, шока и коллапса. Больному с брюшным кровотечением больно лежать, поэтому он стремится занять сидячее положение (симптом «ваньки-встаньки»). В некоторых случаях боль может отдавать в грудь, лопатку, спину.

    Первая помощь при брюшном кровотечении

    При малейшем подозрении на внутреннее кровотечение пациент должен быть немедленно доставлен в хирургический стационар.

    Пока не приедет машина скорой медицинской помощи, больной должен находиться в горизонтальном положении на спине. Можно положить на живот холод, но ни в коем случае нельзя поить или кормить больного, применять обезболивающие и любые другие препараты.
    Лечение только хирургическое, цель его – найти и устранить причину кровотечения, остановить дальнейшую потерю крови. Одновременно проводится интенсивная противошоковая и гемостатическая терапия, переливание крови или ее заменителей, восстановление потерянного объема крови и артериального давления.

    Помните, прогноз брюшного кровотечения всегда очень серьезен, и от того, как скоро пациент попадет в хирургический стационар, будет зависеть его жизнь.

    Страница не найдена |

    Страница не найдена |

    404. Страница не найдена

    Архив за месяц

    ПнВтСрЧтПтСбВс

           

           

         12

           

         12

           

          1

    3031     

         12

           

    15161718192021

           

    25262728293031

           

        123

    45678910

           

         12

    17181920212223

    31      

    2728293031  

           

          1

           

       1234

    567891011

           

         12

           

    891011121314

           

    11121314151617

           

    28293031   

           

       1234

           

         12

           

      12345

    6789101112

           

    567891011

    12131415161718

    19202122232425

           

    3456789

    17181920212223

    24252627282930

           

      12345

    13141516171819

    20212223242526

    2728293031  

           

    15161718192021

    22232425262728

    2930     

           

    Архивы

    Апр

    Май

    Июн

    Июл

    Авг

    Сен

    Окт

    Ноя

    Дек

    Метки

    Настройки
    для слабовидящих

    Кузнецкая межрайонная больница — Желудочно-кишечные кровотечения, как избежать?

    Желудочно-кишечные кровотечения представляют собой осложнения различных заболеваний, общей чертой которых является истечение крови из поврежденных сосудов в полость пищеварительного тракта.

    Кровотечения из желудочно-кишечного тракта — грозный симптом, который требует экстренной диагностики и неотложных лечебных мероприятий, потому что массивные кровотечения могут быть очень опасными. Однако, даже очень малые кровотечения, которые происходят в период длительного времени, могут привести к таким проблемам, как анемия.

    Кровотечения могут возникнуть из любого отдела желудочно-кишечного тракта, но больше всего (более 50%) возникают из желудка, 30% из двенадцатиперстной кишки, 10% из толстой кишки, значительно реже из пищевода и прямой кишки. Основной причиной кровотечений является нарушение целостности сосуда в стенке пищеварительного тракта.

    Кровотечения могут быть острыми и хроническими. Острые быстро проявляются характерной картиной симптомов и в течение десятков минут могут вызвать тяжелое состояние.

    Заболевания, приводящие к развитию кровотечений, многочисленны, но наиболее часто к ним приводят язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивный геморрагический гастрит, опухоли желудочно-кишечного тракта, дивертикулез кишечника, синдром Меллори-Вейса, проявляющийся в разрыве слизистой оболочки желудка или пищевода при неукротимой рвоте, варикозное расширение вен пищевода при циррозе печени, геморрой и ряд других заболеваний.

    Как же проявляются кровотечения? У больных развивается общая слабость, недомогание, головокружение, бледность кожных покровов, иногда выступает холодный липкий пот, могут возникать обморочные состояния,

    учащается пульс, снижается артериальное давление. Все вышеперечисленные симптомы зависят от скорости и объема кровопотери. При медленной интенсивности кровотечения симптомы могут быть очень скудными и больные поздно обращаются за медицинской помощью.

    Наряду с указанными общими проявлениями имеют место и основные симптомы кровотечении: рвота с примесью неизмененной крови или измененной типа «кофейной гущи», изменяется окраска и консистенция кала до черного жидкообразного. У многих больных в момент кровотечения характерно исчезновение язвенных болей. При геморрое — алая кровь из прямой кишки, при патологии толстой кишки кровь темно-вишневого цвета, смешанная с каловыми массами. Очень часто больные не обращают внимания даже на эти серьезные симптомы (особенно черный стул) и не обращаются за медицинской помощью в течение 3-4 суток, что значительно ухудшает их состояние.

    Что же делать при развитии желудочно-кишечного кровотечения? Даже подозрение на кровотечение из пищеварительного тракта является поводом для вызова скорой помощи и госпитализации. До приезда скорой помощи прежде всего нужно соблюдать строгий постельный режим, лучше с приподнятыми ногами. Недопустимо любое физическое напряжение -вставание с постели, ходьба и т.д. Исключается прием пищи и жидкости. На область предполагаемого кровотечения положить холод на 20-30 минут, чередовать повторение процедуры через 7-10 минут.

    А можно ли избежать развития кровотечений? Как предупредить это грозное осложнение?

    1.Прежде всего необходимо своевременное и адекватное лечение заболеваний, которые могут стать причиной возникновения желудочно-кишечных кровотечений.

    2.Необходим регулярный осмотр специалистами с целью раннего выявления заболевания.

    3. При язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки диспансерное наблюдение и профилактические курсы лечения 2 раз в год

    4. При необходимости повторные профилактические исследования -УЗИ, ФГС, колоноскопия.

    5. Соблюдение диеты и режима питания, предписанные лечащим врачом.

    Только соблюдение всех предписанных лечащим врачом мер поможет избежать не только развития осложнений, но и улучшит течение основного заболевания.

     

    Бурко В.С. -врач-хирург  ГБУЗ «Кузнецкая межрайонная больница»  

    Внутреннее кровотечение у кошек — симптомы, лечение. Что делать, если у кошки внутреннее кровотечение

    Кровотечение – выход крови из кровеносного сосуда.

    Содержание
    1. Типы кровотечений
    2. Причины
    3. Опасность кровотечения
    4. Диагностика
    5. Лечение

     

    Типы кровотечений

    Различают кровотечение наружное, внутреннее, артериальное, венозное и капиллярное. При артериальном кровотечении кровь вытекает сильной прерывистой струей, цвет ее ярко-красный. При венозном кровотечении струя слабее, без пульсации, цвет крови темно-красный. Капиллярное кровотечение характеризуется появлением капель крови (например, при ссадинах кожи). В отличие от внешнего кровотечения внутреннее наиболее опасно для организма из-за несвоевременного обнаружения и трудностей его остановки.

    Внутреннее кровотечение у кошек может быть явным (кишечным, легочным, желудочным, маточным и т.д.):

    • Кровотечение из носа (эпистаксис),
    • Выделение измененной крови с калом, стул с прожилками крови (дегтеобразный стул) (мелена),
    • Кровохарканье, при кашле выделяется алая пенистая кровь (гемоптоэ),
    • Кровавая рвота (рвота «кофейной гущей») (гематемезис),
    • Кровянистые выделения из петли,
    • Выделения крови с мочой, кровь в моче, красная моча (гематурия).

    Внутреннее кровотечение также может быть скрытым (кровотечение в замкнутые полости тела, возникают главным образом в результате повреждения внутренних органов и кровь при этом не выделяется наружу).

    Такое кровотечение можно заподозрить лишь по изменениям общего состояния. Может наблюдаться вялость, апатия, одышка, бледность слизистых оболочек, быстрое увеличение объема живота.

    Причины
    • Новообразования – опухоли могут разорваться и вызвать кровотечение,
    • Травмы – высотная травма (падение с балкона), автотравма и многие другие,
    • Коагулопатии – если нарушена свертываемости крови (часто вследствие отравления).
    Опасность кровотечения

    При кровопотерях уменьшается объем циркулирующей крови, падает кровяное давление, уменьшается количество эритроцитов и лейкоцитов, что приводит к недостатку кислорода в тканях, снижению защитных свойств крови и тяжелым последствиям в целом для организма.

    Последствия кровотечения неоднозначны и зависят от поврежденного сосуда (артерия, вена, капилляр), скорости кровотечения и количества потерянной крови, состояния организма и т.д. Тяжелые нарушения в организме отмечают при потере 30% и более циркулирующей крови. Потеря 50—60% крови резко снижает кровяное давление, кислородное питание и наступает смерть. При длительных (хронических), но незначительных потерях крови снижается количество эритроцитов и гемоглобина, наступает кислородное голодание, понижение жизненной деятельности, развивается общая анемия с тяжелыми последствиями для организма.

    Диагностика

    При проявлении симптомов внутреннего кровотечения у кошки немедленно обратитесь в ветеринарную клинику. На приеме ветеринарный врач может провести следующие диагностические исследование:

    • Сбор анамнеза (вы должны будете рассказать всю историю болезни, любые детали очень важны),
    • Физикальный осмотр животного,
    • Рентген исследование – позволяет обнаружить наличие свободной жидкости, новообразования,
    • Могут провести лапароцентез (набор жидкости шприцом из брюшной полости), анализ жидкости,
    • Анализы крови (Клинический анализ – позволяет увидеть наличие анемии, Биохимический анализ – смотрим есть ли повреждение внутренних органов, Коагулограмма – может показать нарушение свертываемости крови),
    • УЗИ – выявляем наличие новообразований.
    • КТ и МРТ – смогут показать то, что не видно будет на Рентгене и УЗИ.
    Лечение

    Лечение внутреннего кровотечения у кошки зависит от тяжести и клинического состояния животного состояния, причины заболевания:

    • Обезболивание – успокоит и улучшит состояние животного,
    • Внутривенная инфузия – позволит поддержать кровяное давление, улучшить перфузию органов и тканей,
    • Гемотрансфузия – при выраженных анемиях,
    • Сдавливающие повязки – замедлят или прекратят кровотечение,
    • Применение Витамина К – при отравлении антикоагулянтами, крысиным ядом, при коагулопатиях,
    • Экстренная диагностическая операция

    Очень важно вовремя обратиться к ветеринарному врачу, установить причину внутреннего кровотечения, оказать неотложную помощь вашему питомцу. Жизнь вашего любимца – в ваших руках!

    Статья подготовлена Андреевой Т.В.,

    ветеринарным врачом-терапевтом «МЕДВЕТ»
    © 2018 СВЦ «МЕДВЕТ»

    Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в отделении неотложной помощи: причины, диагностика, лечение

    1. Аннотация
    2. Презентации кейсов
    3. Введение
    4. Критическая оценка литературы
    5. Этиология и патофизиология
    6. Дифференциальный диагноз
    7. Догоспитальная помощь
    8. Оценка отделения неотложной помощи
      1. История
        1. Интерпретация источников кровотечения по цвету
        2. Признание возможности шока
      2. Физическое обследование
        1. Переоценка
    9. Диагностические исследования
      1. Лабораторные испытания
      2. Назогастральное промывание
      3. Анализ стула на гваяковую кислоту
        1. Визуализация
    10. Уход
      1. Фармакотерапия
        1. Ингибиторы протонной помпы
        2. Аналоги соматостатина
        3. Сводка рекомендаций: ингибиторы протонной помпы и аналоги соматостатина
        4. Вазопрессин
        5. Антибиотики
      2. Роль и сроки эндоскопии
      3. Показания к хирургической консультации
      4. Роль интервенционной радиологии
      5. Варианты лечения у постели больного
    11. Особые группы населения
      1. Реанимация пациента с антикоагулянтом
    12. Противоречия и передний край
      1. Заболеваемость при приеме в выходные дни
      2. Пермиссивная анемия
      3. Капсульная эндоскопия
    13. Расположение
      1. Стратификация риска и стационарное и амбулаторное лечение
      2. Определение пригодности для амбулаторного лечения
      3. Отделение интенсивной терапии по сравнению с госпитализацией в отделение неотложной помощи
    14. Резюме
    15. Подводные камни управления рисками кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
    16. Стратегии, эффективные с точки зрения времени и затрат
    17. Выводы по делу
    18. Клинический путь лечения предполагаемого кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
    19. Таблицы и рисунки
      1. Таблица 1. Причины кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
      2. Таблица 2. Имитаторы желудочно-кишечного кровотечения
      3. Таблица 3. Медицинские состояния, повышающие риск кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
      4. Таблица 4. Лекарства, повышающие риск кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
      5. Таблица 5. Лабораторные исследования кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
      6. Таблица 6. Шкала Чайлд-Пью38
      7. Таблица 7.Оценка Блатчфорда43
      8. Рисунок 1. Рентгенограмма в вертикальном положении, показывающая пневмоперитонеум
      9. .
      10. Рисунок 2. Трубка Сенгстакена-Блейкмора
      11. .
      12. Рисунок 3. Расположение трубки Сенгстакена-Блейкмора
    20. Ссылки

    Аннотация

    Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта возникают в результате различных состояний, которые могут варьироваться по степени тяжести от просто докучливых до угрожающих жизни. В то время как стабилизация является стандартной для почти всех причин кровотечения, определение того, является ли кровотечение из варикозного или неварикозного источника, имеет решающее значение. Тестирование и лечение, такое как назогастральный промывание, антибиотики, аналоги соматостатина, ингибиторы протонной помпы и неотложная эндоскопия, могут принести пользу некоторым пациентам, в зависимости от источника кровотечения и других клинических факторов; однако некоторые методы лечения, которые обычно используются, имеют очень мало доказательств, демонстрирующих эффективность. В этом выпуске рассматриваются самые последние данные, касающиеся надлежащего тестирования, стратификации риска и показаний к гастроэнтерологической консультации в отделении неотложной помощи для надлежащего лечения этих пациентов.

    Презентации кейсов

    Ваш первый пациент за день — 67-летняя женщина с артериальной гипертензией, сахарным диабетом и хроническими запорами в анамнезе, которая поступила для оценки спазмов в животе, потоотделения и предобморочных состояний, которые присутствовали в течение предшествующих 12 часов. . Она сообщает о множественном стуле темно-бордового цвета. Она принимает варфарин и недавно начала принимать аспирин по совету друга. ЧСС 125 уд/мин, артериальное давление 90/55 мм рт.ст., бледность, потоотделение.Она не сообщает о боли при осмотре брюшной полости, но вы наблюдаете мелену при ректальном исследовании. У пациентки прогрессирующая дыхательная недостаточность, повторное артериальное давление 80/40 мм рт. Помимо азбуки, вы задаетесь вопросом, что сделать, чтобы спасти жизнь этого пациента…

    Ваш следующий пациент — 45-летний мужчина с хроническим алкоголизмом и циррозом печени, вторичным по отношению к гепатиту С, у которого наблюдается рвота в течение 2 дней. Он сообщает, что его рвота теперь содержит «чашки» темно-красной крови.ЧСС 110 уд/мин, артериальное давление 120/75 мм рт. Если не считать тахикардии, пациент хорошо выглядит; медсестра говорит: «Он выглядит довольно хорошо — ему действительно нужна капельница?»

    Введение

    Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) определяется как внутрипросветное кровотечение из кишечного источника, возникающее проксимальнее связки Трейца. Эта веха имеет историческое значение в хирургическом лечении кишечных кровотечений, но не имеет большого значения для клиницистов отделения неотложной помощи.Из-за проксимального источника кровотечения пациенты с потенциальным кровотечением из верхних отделов ЖКТ могут жаловаться на кровавую рвоту, мелену или гематохезию. У постели больного эти пациенты могут быть очень похожи на пациентов с кровотечением из нижней или более дистальной локализации. Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта могут быть вызваны различными клиническими состояниями, в том числе язвенной болезнью, разрывами Мэллори-Вейса и варикозным расширением вен пищевода. Помимо начальной оценки и реанимации в отделении неотложной помощи, лечение кровотечения из верхних отделов ЖКТ варьируется в зависимости от причины кровотечения и тяжести заболевания.

    Критическая оценка литературы

    Поиск литературы был выполнен с использованием PubMed с использованием терминов желудочно-кишечный тракт, верхние отделы, кровотечение, варикозное расширение вен, кровоизлияние, цирроз печени, Мэллори-Вейса, переливание, антикоагуляция и мелена . Учитывая обширный объем литературы о желудочно-кишечных кровотечениях, поиск был сосредоточен на представлении и лечении желудочно-кишечных кровотечений в условиях, имеющих отношение к практике неотложной медицины. Приблизительно 50 систематических обзоров из Кокрановской базы данных систематических обзоров были релевантными.При просмотре этих Кокрейновских обзоров были выявлены дополнительные ссылки, которые конкретно касались оценки и лечения пациента с кровотечением из верхних отделов ЖКТ в отделении неотложной помощи. При оценке роли, которую различные терапевтические агенты играют в возникновении кровотечения из верхних отделов ЖКТ, в ряде исследований использовались суррогатные маркеры (например, результаты эндоскопии) для оценки эффективности конкретного вмешательства. Мы специально искали результаты, ориентированные на пациента, такие как снижение частоты повторных кровотечений, изменение потребности в продуктах крови и, что наиболее важно, изменение краткосрочной или долгосрочной выживаемости.

    В дополнение к нашему поиску литературы мы рассмотрели доступные руководства Американского колледжа гастроэнтерологии, Американского колледжа врачей неотложной помощи (ACEP) и Национального института здравоохранения и передового опыта (NICE). Литература, посвященная различным диагностическим и терапевтическим методам, довольно высокого качества, включая многочисленные хорошо проведенные клинические испытания. Уровень доказательности несколько ниже в отношении руководств или предлагаемых путей лечения; действительно, консенсусные рекомендации составляют большинство рекомендаций, содержащихся в литературе.

    Подводные камни управления рисками кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

    1. «В сортировке она выглядела хорошо. Я удивлен, что она впала в шок».
    У пациентов с кровотечением из верхних отделов ЖКТ возможна быстрая декомпенсация. При первоначальном осмотре в сортировке эти пациенты могут выглядеть хорошо. Сестринский персонал должен быстро выявлять пациентов с потенциальным кровотечением из верхних отделов ЖКТ и надлежащим образом их сортировать, чтобы свести к минимуму любые задержки, которых можно избежать, между их прибытием и осмотром врачом скорой помощи.

    2. «У него были нормальные жизненные показатели».
    В условиях кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта не слишком полагайтесь на наличие нормальных показателей жизнедеятельности при попытке стратификации пациентов. У молодых пациентов может наблюдаться значительная кровопотеря до того, как у них разовьются выраженные аномальные показатели жизнедеятельности. Точно так же у пациентов, принимающих узловые блокаторы, может не развиться тахикардия в ответ на продолжающееся кровотечение. Распознавайте риск скрытого шока у молодых пациентов и учитывайте потенциально смешанные эффекты различных лекарств при оценке показателей жизнедеятельности пациента.

    3. «Не думал, что больной нуждается в ректальном исследовании».
    Пациенты, которые жалуются на наличие крови в рвотных массах и стуле, должны пройти полное медицинское обследование. Получите образец стула для оценки макроскопической или скрытой крови. Кроме того, ректальное исследование может указать на проксимальный источник кровотечения, такой как геморрой или ректальная трещина.

    4. «У больного был нормальный гематокрит, поэтому я думал, что с ним все будет в порядке.
    На ранних стадиях кровотечения у пациентов могут быть нормальные лабораторные результаты, включая гематокрит и гемоглобин. Учитывайте риск продолжающегося кровотечения и повторите лабораторные анализы по клиническим показаниям.

    5. «Пациент выглядел хорошо, когда я был в палате».
    В загруженном отделении неотложной помощи иногда бывает сложно повторно обследовать пациентов. Пациенты с потенциальным кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта подвержены риску ухудшения состояния, поэтому внимательно следите за такими пациентами, чтобы своевременно устранять любые изменения в их состоянии.

    6. «Не хотелось будить среди ночи гастроэнтеролога».
    При необходимости проконсультируйтесь с гастроэнтерологом в начале визита пациента в отделение неотложной помощи. Ожидание результатов определенных тестов до обсуждения случая с гастроэнтерологической службой может привести к задержке в получении окончательной помощи, когда пациенту требуется неотложная эндоскопия. Хотя не всем пациентам с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта требуется неотложная консультация гастроэнтеролога, учитывая потенциально нестабильный характер этих пациентов, лучше обсудить случай раньше в ходе визита, а не позже.

    7. «Я думал, что на полу ей будет хорошо».
    Рассмотрите доступные ресурсы при госпитализации пациента с потенциальным кровотечением из верхних отделов ЖКТ. Такие решения, как необходимость наблюдения на уровне отделения интенсивной терапии и доступность неотложной эндоскопии, должны быть обсуждены и четко задокументированы во время курса неотложной помощи пациента.

    8. «Больной стабилен; Я не думал, что она нуждается в госпитализации».
    Хотя не все пациенты с кровотечением из верхних отделов ЖКТ нуждаются в стационарном обследовании и наблюдении, соблюдайте осторожность при выписке пациентов из отделения неотложной помощи.Четко задокументируйте результаты и процесс принятия решений, которые помогли принять решение о выписке пациента.

    9. «Я не знал, что пациент был на антикоагулянтах».
    Критически больные пациенты с продолжающимся кровотечением, принимающие антикоагулянты, скорее всего, нуждаются в быстрой отмене антикоагулянтной терапии. Быстро оценить риск отмены антикоагулянтной терапии пациента и сопоставить его с риском продолжающегося кровотечения. Эти решения должны быть четко задокументированы.

    10. «Я посоветовал пациенту обратиться к лечащему врачу».
    Пациенты, выписанные из отделения неотложной помощи, нуждаются в четких инструкциях по последующему наблюдению с указанием времени и действий. Простой подход заключается в том, чтобы пациенты возвращались по поводу каких-либо новых или беспокоящих симптомов или в случае их ухудшения. Следует обсудить конкретные признаки, которые должны вызвать немедленное возвращение (например, рецидивирующее кровотечение). Задокументируйте, что пациент выразил понимание инструкций по возвращению.

    Таблицы и рисунки

    Ссылки

    Доказательная медицина требует критической оценки литературы на основе методологии исследования и количества субъектов. Не все ссылки одинаково надежны. Результаты большого, проспективного, рандомизированного и слепого исследования должны иметь больший вес, чем описание случая.

    Чтобы помочь читателю оценить силу каждой ссылки, соответствующая информация об исследовании будет выделена жирным шрифтом после ссылки, если таковая имеется. Кроме того, наиболее информативные ссылки, цитируемые в данной статье, по мнению авторов, будут отмечены звездочкой (*) рядом с номером ссылки.

    1. Lau JY, Sung J, Hill C и др. Систематический обзор эпидемиологии осложненной язвенной болезни: заболеваемость, рецидивы, факторы риска и смертность. Переваривание . 2011;84(2):102-113. (Обзор)
    2. Лау Дж.Ю., Баркун А., Фан Д.М. и др. Проблемы лечения острых язвенных кровотечений. Ланцет . 2013;381(9882):2033-2043. (Обзор литературы и заключение экспертов)
    3. * ван Леердам М.Е.Эпидемиология острых кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Best Pract Res Clin Gastroenterol . 2008;22(2):209-224. (Обзор эпидемиологических обследований)
    4. Тинтиналли Дж., Стапчински Дж.С., Ма О.Дж. и др., ред. Неотложная медицинская помощь Тинтиналли: подробное учебное пособие . 7-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Макгроу Хилл; 2011.
    5. Саньял А.Дж., Фонтана Р.Дж., Ди Бишелье А.М. и др. Распространенность и факторы риска, связанные с варикозным расширением вен пищевода у пациентов с гепатитом С и выраженным фиброзом. Гастроинтест Эндоск . 2006;64(6):855-864. (Проспективное исследование; 598 пациентов)
    6. Цукерман Г.Р., Треллис Д.Р., Шерман Т.М. и др. Объективная мера цвета стула для дифференциации верхних и нижних желудочно-кишечных кровотечений. Научные раскопки . 1995;40(8):1614-1621. (Проспективное исследование; 120 пациентов)
    7. Алджебрин А.М., Фаллоне К.А., Баркун А.Н. Назогастральный аспират предсказывает эндоскопические поражения высокого риска у пациентов с острым кровотечением из верхних отделов ЖКТ. Гастроинтест Эндоск . 2004;59(2):172-178. (Ретроспективный обзор регистра; 1869 пациентов)
    8. Паламидесси Н., Синерт Р., Фальзон Л. и соавт. Назогастральная аспирация и промывание у пациентов отделения неотложной помощи с гематохезией или меленой без кровавой рвоты. Академия скорой медицинской помощи . 2010;17(2):126-132. (Обзор)
    9. Патерон Д., Вико Э., Дебук Э. и др. Инфузия эритромицина или промывание желудка при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование. Энн Эмерг Мед . 2011;57(6):582-589. (Рандомизированное контрольное исследование; 253 пациента)
    10. Хуанг Э.С., Карсан С., Канвал Ф. и др. Влияние назогастрального промывания на исходы острого желудочно-кишечного кровотечения. Гастроинтест Эндоск . 2011;74(5):971-980. (Ретроспективный анализ соответствия склонности; 632 пациента)
    11. * Srygley FD, Gerardo CJ, Tran T, et al. Есть ли у этого пациента тяжелое кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта? ЯМА .2012;307(10):1072-1079. (Обзор)
    12. Witing MD, Magder L, Heins AE, et al. Предикторы ЭД кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов без кровавой рвоты. Am J Emerg Med . 2006;24(3):280-285. (Ретроспективная когорта; 325 пациентов)
    13. Аллард Дж., Косби Р., Дель Джудис М.Э. и др. Гастроскопия после положительного анализа кала на скрытую кровь и отрицательного результата колоноскопии: систематический обзор и руководство. Кан J Гастроэнтерол .2010;24(2):113-120. (Обзор)
    14. Li Y, Song J, Lin N и др. Компьютерная томография превосходит обычный рентген в диагностике перфорации желудочно-кишечного тракта. Am J Emerg Med . 2014 г., 27 августа. doi: 10.1016 / j.ajem.2014.08.048. [Epub перед печатью] (Обзор)
    15. Лейн Л., Дженсен Д.М. Ведение больных с язвенным кровотечением. Am J Гастроэнтерол . 2012;107(3):345-360. (Клинические рекомендации)
    16. Грин Ф.В. младший, Каплан М.М., Кертис Л.Е. и др.Влияние кислоты и пепсина на свертывание крови и агрегацию тромбоцитов. Возможный фактор продолжительного гастродуоденального кровотечения из слизистой оболочки. Гастроэнтерология . 1978;74(1):38-43. (исследование in vitro)
    17. Леонтиадис Г.И., Макинтайр Л., Шарма В.К. и соавт. Лечение ингибиторами протонной помпы острых язвенных кровотечений. Cochrane Database Syst Rev . 2004 (3): CD002094. (Кокрановский обзор)
    18. * Сингх М. Ингибиторы протонной помпы (ИПП) при остром кровотечении из пептической язвы 2013; Доступно по адресу: http://www.тогда нет. com/nnt/proton-pump-inhibitors-for-acute-peptic-ulcer-bleeding/ По состоянию на 5 июня 2014 г. (обзор )
    19. Шридхаран А., Мартин Дж., Леонтиадис Г.И. и др. Лечение ингибитором протонной помпы, начатое до эндоскопической диагностики кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Cochrane Database Syst Rev . 2010 (7): CD005415. (Кокрановский обзор; 6 испытаний, 2223 пациента)
    20. Sachar H, Vaidya K, Laine L. Периодическая и непрерывная терапия ингибиторами протонной помпы при кровоточащих язвах с высоким риском: систематический обзор и метаанализ. JAMA Intern Med . 2014;174(11):1755-62. (метаанализ; 10 исследований)
    21. Imperiale TF, Birgisson S. Соматостатин или октреотид по сравнению с антагонистами h3 и плацебо при лечении острого неварикозного кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: метаанализ. Энн Интерн Мед . 1997;127(12):1062. (Метаанализ; 14 испытаний)
    22. Банарес Р., Альбийос А., Ринкон Д. и др. Эндоскопическое лечение в сравнении с эндоскопическим и фармакологическим лечением острого варикозного кровотечения: метаанализ. Гепатология . 2002;35(3):609-615. (метаанализ 8 рандомизированных контролируемых исследований)
    23. Мэй Г., Муса Д. Отчет по теме «Лучшее доказательство». Использование внутривенного терлипрессина при неварикозных кровотечениях из верхних отделов ЖКТ. Emerg Med J . 2006;23(5):400-401. (Обзор)
    24. Чавес-Тапия Н.К., Баррьентос-Гутьеррес Т., Тельес-Авила Ф.И. и др. Антибиотикопрофилактика у больных циррозом печени с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Cochrane Database Syst Rev .2010 (9): CD002907. (Кокрановский обзор; 12 испытаний)
    25. * Рунде Д. Антибиотики для профилактики цирроза печени с кровотечением из верхних отделов ЖКТ. 2010. Доступно по адресу: http://www.thennt.com/nnt/antibiotics-for-cirrhotics-with-upper-gi-bleeds, по состоянию на 5 июня 2014 г.
    26. .
    27. Зарин Н., Монга Н., Адамс П.С. Время до эндоскопии и исходы кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Кан J Гастроэнтерол . 2009;23(7):489-493. (Ретроспективный случай-контроль; 502 пациента)
    28. Ивасаки Х., Шимура Т., Ямада Т. и др.Новые критерии, связанные с назогастральным зондом, для срочной эндоскопии при неварикозном кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Научные раскопки . 2013;58(9):2564-2571. (Ретроспективный обзор; 166 пациентов)
    29. Hearnshaw SA, Logan RF, Lowe D, et al. Острые кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в Великобритании: характеристики пациентов, диагнозы и исходы по данным аудита Великобритании 2007 года. Гут . 2011;60(10):1327-1335. (Многоцентровое обследование; 6750 пациентов)
    30. Орлов М.Дж.Пятидесятитрехлетний опыт рандомизированных клинических испытаний экстренного портокавального шунтирования при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода при циррозе: 1958-2011 гг. JAMA Surg . 2014;149(2):155-169. (обзор 2 рандомизированных контролируемых исследований; всего 375 пациентов)
    31. Юн В., Чжон Ю.Ю., Шин С.С. и др. Острые массивные желудочно-кишечные кровотечения: выявление и локализация с помощью мультидетекторной спиральной КТ в артериальной фазе. Радиология . 2006;239(1):160-167. (Проспективное институциональное исследование, неконтролируемое; 26 пациентов)
    32. Навулури Р., Патель Дж., Канг Л.Роль интервенционной радиологии в неотложной помощи при остром кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Семин Интервент Радиол . 2012;29(3):169-177. (Обзор)
    33. Нильсен Т.С., Чарльз А.В. Летальный разрыв пищевода после лечения трубкой Сенгстакена-Блейкмора при лечении варикозного кровотечения: 10-летнее исследование вскрытия. Судебно-медицинская экспертиза, международный . 2012;222(1-3):e19-e22. (Серия корпусов)
    34. Боркес Э.С. Нестабильный больной с желудочно-кишечным кровотечением.В: Winters ME, DeBlieux P, Marcolini E, et al, eds. Отделение неотложной помощи Управление тяжелобольными . Даллас, Техас: Американский колледж врачей скорой помощи; 2011. (глава учебника)
    35. Анантакришнан А.Н., МакГинли Э.Л., Саеян К. Исходы госпитализаций в выходные дни по поводу кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: общенациональный анализ. Клин Гастроэнтерол Гепатол . 2009;7(3):296-302. (Ретроспективный перекрестный анализ; 419 939 пациентов)
    36. Томас С.Дж., Смит Р.П., Узоигве К.Э. и др.Эффект выходного дня: кратковременная смертность после госпитализации с переломом шейки бедра. Соединение костей J . 2014;96-Б(3):373-378. (Ретроспективный обзор; 2989 пациентов)
    37. Пауэлл Э.С., Харе Р.К., Кортни Д.М. и др. Эффект выходного дня для пациентов с сепсисом, поступающих в отделение неотложной помощи. J Emerg Med . 2013;45(5):641-648. (Ретроспективный анализ; ~114 000 поступлений в отделение неотложной помощи)
    38. Вильянуэва С., Коломо А., Бош А. и др.Стратегии трансфузии при остром кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. N Английский J Med . 2013;368(1):11-21. (Рандомизированное контролируемое исследование; 921 пациент)
    39. Пью Р.Н., Мюррей-Лайон И.М., Доусон Д.Л. и соавт. Перерезка пищевода по поводу кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Бр Дж Сург . 1973;60(8):646-649.
    40. Дворжински К., Поллит В., Келси А. и др. Лечение острого кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: краткое изложение руководства NICE. БМЖ .2012;344:e3412. (Краткое изложение клинических рекомендаций)
    41. Халланд М., Янг М., Фицджеральд М.Н. и соавт. Характеристики и исходы кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в специализированной больнице. Научные раскопки . 2010;55(12):3430-3435. (Проспективное эпидемиологическое и исходное исследование; 734 пациента)
    42. Чандран С., Тестро А., Уркхарт П. и др. Стратификация риска кровотечения из верхних отделов ЖКТ с пищеводной капсулой. Гастроинтест Эндоск .2013;77(6):891-898. (Нерандомизированное исследование; 83 пациента)
    43. * Chen IC, Hung MS, Chiu TF, et al. Системы оценки риска для прогнозирования необходимости клинического вмешательства у пациентов с неварикозным кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Am J Emerg Med . 2007;25(7):774-779. (ретроспективное когортное исследование; 354 ​​пациента)
    44. Tacke F, Fiedler K, Trautwein C. Простая клиническая оценка предсказывает высокий риск кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта из варикозно расширенных вен у пациентов с хроническим заболеванием печени. Scand J Гастроэнтерол . 2007;42(3):374-382. (Проспективная когорта; 24 пациента)
    45. Шах А., Чисолм-Стракер М., Александр А. и др. Прогностическое использование лактата для прогнозирования стационарной летальности при острых желудочно-кишечных кровотечениях. Am J Emerg Med . 2014;32(7):752-755. (Ретроспективная когорта; 2834 пациента)

    Диагностика и лечение кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

    1. Kanwal F, Баркун А, Гральнек И.М., и другие.Измерение качества помощи пациентам с неварикозным кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: разработка набора явных показателей качества. Am J Гастроэнтерол . 2010;105(8):1710-1718….

    2. Санчес-Дельгадо Х., Женя Э, Суарес Д, и другие. Была ли недооценена распространенность H. pylori при кровоточащей пептической язве? Мета-регрессия. Am J Гастроэнтерол . 2011;106(3):398–405.

    3. Лонгстрет ГФ.Эпидемиология госпитализации по поводу острого кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: популяционное исследование. Am J Гастроэнтерол . 1995;90(2):206–210.

    4. Баркун А.Н., Барду М, Куйперс Э.Дж., и другие. Международная консенсусная конференция по кровотечениям из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Международные согласованные рекомендации по ведению пациентов с неварикозным кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Энн Интерн Мед . 2010;152(2):101–113.

    5. ван Леердам М.Е., Врибург Э.М., Раус Э.А., и другие. Острые кровотечения из верхних отделов ЖКТ: что-нибудь изменилось? Анализ временных тенденций заболеваемости и исходов острых кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в период с 1993/1994 по 2000 год. Am J Gastroenterol . 2003;98(7):1494–1499.

    6. Ван Ю.Р., Рихтер Дж. Э., Демпси ДТ. Тенденции и исходы госпитализаций по поводу язвенной болезни в США с 1993 по 2006 год. Ann Surg .2010;251(1):51–58.

    7. Хуан Дж. К., Шридхар С, Охота на РХ. Роль инфекции Helicobacter pylori и нестероидных противовоспалительных препаратов при язвенной болезни: метаанализ. Ланцет . 2002;359(9300):14–22.

    8. Пахарес Дж.М. Инфекция H. pylori: ее роль в развитии хронического гастрита, карциномы и язвенной болезни. Гепатогастроэнтерология . 1995;42(6):827–841.

    9. Массо Гонсалес Э.Л., Патриньяни П, Такконелли С, Гарсия Родригес Л.А.Вариабельность нестероидных противовоспалительных препаратов в отношении риска кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Ревматоидный артрит . 2010;62(6):1592–1601.

    10. Сильверстайн Ф.Е., Гилберт Д.А., Тедеско Ф.Дж., Бюнгер Н.К., Персинг Дж. Национальное исследование ASGE по кровотечениям из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. II. Клинические прогностические факторы. Гастроинтест Эндоск . 1981;27(2):80–93.

    11. Делани Дж. А., Опатрный Л, Брофи Дж. М., Суисса С.Лекарственные взаимодействия между антитромботическими препаратами и риск желудочно-кишечного кровотечения. CMAJ . 2007;177(4):347–351.

    12. Эрнандес-Диас С., Родригес Л.А. Стероиды и риск осложнений со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Am J Эпидемиол . 2001;153(11):1089–1093.

    13. Юань Ю, Цой К, Охота на РХ. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и риск кровотечения из верхних отделов ЖКТ: путаница или путаница? Am J Med .2006;119(9):719–727.

    14. Эбер П.С., Уэллс Г, Блайхман М.А., и другие. Многоцентровое, рандомизированное, контролируемое клиническое исследование требований к переливанию крови при интенсивной терапии. Требования к переливанию крови у исследователей интенсивной терапии, Canadian Critical Care Trials Group [опубликованное исправление появляется в N Engl J Med. 1999;340(13):1056]. N Английский J Med . 1999;340(6):409–417.

    15. Паламидесси Н., Синерт Р, Фальзон Л, Зехтабчи С.Назогастральная аспирация и промывание у пациентов отделения неотложной помощи с гематохезией или меленой без кровавой рвоты. Академия скорой медицинской помощи . 2010;17(2):126–132.

    16. Алджебрин А.М., Фаллоне Калифорния, Баркун АН. Назогастральный аспират предсказывает эндоскопические поражения высокого риска у пациентов с острым кровотечением из верхних отделов ЖКТ. Гастроинтест Эндоск . 2004;59(2):172–178.

    17. Циммерман Дж., Сигенсия Дж, Цванг Э, Бери Р, Арнон Р.Предикторы летальности у больных, госпитализированных по поводу острого кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Scand J Гастроэнтерол . 1995;30(4):327–331.

    18. Форрест Дж.А., Финлейсон Н.Д., Ширман диджей. Эндоскопия при желудочно-кишечных кровотечениях. Ланцет . 1974; 2 (7877): 394–397.

    19. Роколл Т.А., Логан РФ, Девлин Х.Б., Нортфилд ТЦ. Оценка риска после острого кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Кишка . 1996;38(3):316–321.

    20. Баркун А.Н., Барду М, Мартель М, Гральнек И.М., Сун Джей Джей. Прокинетики при остром кровотечении из верхних отделов ЖКТ: метаанализ. Гастроинтест Эндоск . 2010;72(6):1138–1145.

    21. Вергара М, Кальвет Х, Гисберт Дж. П. Инъекция адреналина в сравнении с инъекцией адреналина и вторым эндоскопическим методом при кровоточащих язвах с высоким риском. Кокрановская система базы данных, версия .2007; (2): CD005584.

    22. Шридхаран А., Мартин Дж, Леонтиадис Г.И., и другие. Лечение ингибитором протонной помпы, начатое до эндоскопической диагностики кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Кокрановская система базы данных, версия . 2010;(7):CD005415.

    23. Сун Джей Джей, Баркун А, Куйперс Э.Дж., и другие.; Группа по изучению кровотечения из пептической язвы. Внутривенный эзомепразол для профилактики рецидивирующих язвенных кровотечений: рандомизированное исследование. Энн Интерн Мед . 2009;150(7):455–464.

    24. Лау Ю.Ю., Люнг В.К., Ву Джей Си, и другие. Омепразол перед эндоскопией у больных с желудочно-кишечными кровотечениями. N Английский J Med . 2007;356(16):1631–1640.

    25. Песня СЫ, Чанг Дж.Б., Луна Ю.М., Канг Дж.К., Парк ИС. Сравнение гемостатического эффекта эндоскопической инъекции фибринового клея и гипертонического солевого раствора с адреналином при язвенном кровотечении: проспективное рандомизированное исследование. Эндоскопия . 1997;29(9):827–833.

    26. Риполл С, Баньярес Р, Бесейро I, и другие. Сравнение транскатетерной артериальной эмболизации и хирургического лечения кровоточащей пептической язвы после неэффективности эндоскопического лечения. J Васк Интерв Радиол . 2004;15(5):447–450.

    27. Ростом А, Дуб С, Уэллс Г, и другие. Профилактика НПВП-индуцированных гастродуоденальных язв. Кокрановская система базы данных, версия .2002; (4): CD002296.

    28. Гисберт Дж. П., Хоррами С, Карбальо Ф, Кальвет Х, Женя Э, Домингес-Муньос JE. Эрадикационная терапия H. pylori по сравнению с антисекреторной неэрадикационной терапией (с длительной поддерживающей антисекреторной терапией или без нее) для профилактики рецидивирующих кровотечений из пептической язвы. Кокрановская система базы данных, версия . 2004; (2): CD004062.

    29. Гарсия-Цао Г., Саньял А.Дж., Грейс Н.Д., Кэри В; Комитет по практическим рекомендациям Американской ассоциации изучения заболеваний печени; Комитет по параметрам практики Американского колледжа гастроэнтерологии.Профилактика и лечение гастроэзофагеального варикоза и варикозного кровотечения при циррозе печени [опубликовано исправление в Hepatology. 2007;46(6):2052]. Гепатология . 2007;46(3):922–938.

    30. Лайне Л., Кук Д. Эндоскопическое лигирование по сравнению со склеротерапией для лечения кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Метаанализ. Энн Интерн Мед . 1995;123(4):280–287.

    31. Чавес-Тапия, Северная Каролина, Баррьентос-Гутьеррес Т., Теллез-Авила ФИ, Соарес-Вайзер К., Урибе М.Антибиотикопрофилактика у больных циррозом печени с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Кокрановская система базы данных, версия . 2010;(9):CD002907.

    32. Гетше ПК, Хробяртссон А. Аналоги соматостатина при остром кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода. Кокрановская система базы данных, версия . 2008;(3):CD000193.

    33. Рёссле М, Хааг К, Окс А, и другие. Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное стентирование при варикозном кровотечении. N Английский J Med . 1994;330(3):165–171.

    34. Камат П.С., Визнер Р.Х., Малинчок М, и другие. Модель для прогнозирования выживаемости у пациентов с терминальной стадией заболевания печени. Гепатология . 2001;33(2):464–470.

    emDOCs.net – Обучение неотложной медицине[email protected]: желудочно-кишечное кровотечение – emDOCs.net

    Автор: Кэтрин Уайт, доктор медицинских наук (врач-резидент, UTSW/Parkland Memorial Hospital) // Под редакцией: Брит Лонг, доктор медицинских наук (@long_brit, лечащий врач, Сан-Антонио, Техас) и Алекс Койфман, доктор медицинских наук (@EMHighAK, Лечащий врач скорой помощи, UTSW / Parkland Memorial Hospital)

    Добро пожаловать в [email protected], серию emDocs, предназначенную для расширения ваших практических знаний за счет ускоренного обзора основ клинической практики.Мы будем краткими, пока вы держите свой ЭМ мозг в тонусе.


    Внезапно пациент входит в отделение неотложной помощи в рубашке, залитой кровью. Его активно рвет. Медсестры сортировки быстро пересаживают его в инвалидное кресло и отвозят обратно в одну из палат интенсивной терапии. У вас мало времени, чтобы действовать, чтобы стабилизировать этого тяжело больного пациента.

    Каков диагноз и каков ваш следующий шаг в оценке и лечении?


    Ответ: Кровотечение

    Желудочно-кишечные кровотечения: 1,2,3

    1. Этиологии кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта включают язвенную болезнь (причина №1), гастрит, эзофагит, варикозное расширение вен пищевода, слезы Мэллори-Вейса, поражения Дьелафуа.Кровотечение из верхних отделов ЖКТ может проявляться либо кровавой рвотой, либо меленой. В случаях сильного кровотечения из верхних отделов ЖКТ они могут проявляться в виде гематохезии.
      1. Гематохезия может происходить из верхних отделов ЖКТ примерно в 14% случаев. 4
    2. Этиология кровотечения из нижних отделов ЖКТ включает дивертикулярную болезнь (причина № 1), АВМ, колит, полипы, злокачественные новообразования. Они обычно проявляются в виде гематохезии.

     

    История, история, история, если возможно: 1,2

    • Важность пересмотра списка лекарств невозможно переоценить: аспирин, НПВП, антикоагулянты и глюкокортикоиды увеличивают риск кровотечения.Лекарства, такие как бета-блокаторы, могут притупить тахикардию.
      • Обратите особое внимание на вещества, которые помогут вам в реанимации. Пациент принимает антикоагулянты? Есть ли обратимый агент, который вы можете использовать?
    • Оценка факторов риска:
      • История курения
      • Употребление алкоголя
    • Посмотреть историю болезни:
      • Есть ли у пациента в анамнезе заболевания печени? Может ли это кровотечение быть результатом варикозного расширения вен пищевода?
        • Уровень госпитальной летальности для любого типа желудочно-кишечного кровотечения существенно удваивается у пациентов с циррозом печени.
      • Есть ли у пациента в анамнезе восстановление АБА? Должен ли аортоэнтеральный свищ быть высоким в вашем дифференциале?
      • Есть ли у пациента в анамнезе АГ? Действительно ли «нормотензивное» артериальное давление у вашего пациента является относительной гипотонией?
    • Кровавая рвота против рвоты кофейной гущей. против мелены
      • Наличие мелены и возраст <50 лет более вероятно, что кровотечение из верхних отделов ЖКТ по ​​сравнению с кровотечением из нижних отделов ЖКТ даже у пациентов без кровавой рвоты.
    • Помните о мимиках:
      • Прием железа или висмута может симулировать мелену; жидкие препараты с красным красителем и различные продукты (свекла) могут симулировать гематохезию.

     

    Первоначальная оценка: 1,2,3

    • Первоначальное управление направлено на стабилизацию; Как всегда, начните с азбуки.
    • Воздушная магистраль:
      • Рассмотрите возможность эндотрахеальной интубации у пациентов с продолжающейся массивной рвотой с кровью или признаками надвигающейся декомпенсации.
      • Интубация у этой популяции пациентов может быть осложнена контаминацией дыхательных путей. Всегда устанавливайте хотя бы один (по возможности два) аспирационный катетер, а также несколько резервных дыхательных путей.
    • Дыхание:
      • Обеспечение кислородной поддержкой для поддержания сатурации >93%.
    • Тираж:
      • Получите два внутривенных капельницы большого диаметра.
      • Начните инфузионную терапию подогретым LR/NS во время забора крови.
      • Перелить Hgb 7.
      • Убедитесь, что перфузионное АД достигнуто. Циррозы могут иметь более низкое исходное АД. Стремитесь к MAP 65 мм рт.
    • Не забудьте обнажить пациента – ищите признаки заболевания печени (паутинообразные ангиомы, пальмарная эритема, желтуха, иктеричность склер и т. д.) и выполняйте ректальное исследование для оценки ректального кровотечения или других очевидных источников гематохезии (геморроя). .
    • Ранняя консультация: 1,3
      • GI: Ранняя консультация для неотложной эндоскопии, которая может быть как терапевтической, так и диагностической.
      • Радиология: проконсультируйтесь по поводу ангиографии и радионуклидного сканирования, если пациент достаточно стабилен для этих методов.
      • Хирургия: консультация по неотложным процедурам
        • Шунтирующие операции: СОВЕТЫ
        • Нешунтирующие операции: рассечение пищевода, деваскуляризация желудочно-кишечного перехода
        • Неварикозное кровотечение: чрескожная эмболизация или тотальная гастрэктомия
      • Колоректальная хирургия: проконсультируйтесь относительно неотложных процедур при подозрении на массивное кровотечение из нижних отделов ЖКТ.

     

    Лаборатории и вспомогательные материалы: 1, 3

    • Если вы получаете только один тест, сделайте его типом и экраном.
    • CBC, CMP, Type and Screen, Coags (PT/INR и PTT).
    • Лактат: повышенный уровень лактата является явным предиктором внутрибольничной летальности.
    • АМК/креатинин может помочь в диагностике: соотношение АМК/креатинин >30 указывает на источник кровотечения из ВГИ.
    • ЭКГ для выявления немой сердечной ишемии.
    • Рутинная визуализация не требуется; избегайте исследований с бариевым контрастом, так как они могут затруднить проведение ангиографии/эндоскопии в будущем.
    • При быстром кровотечении из нижних отделов ЖКТ КТА может помочь в локализации и потенциальном вмешательстве для лечения (ИР).
    • Установка назогастральной трубки: может быть как лечебной, так и диагностической; тем не менее, отрицательный результат аспирации НЕ исключает надежного источника из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
      • Поддерживайте назогастральную трубку в режиме умеренной прерывистой аспирации.

     

    Менеджмент : 1,3,5

    • ИПП можно вводить, если вероятным источником является гастрит или язва – т.е.е. Протоникс, 40 мг внутривенно.
    • В случаях кровотечения из варикозно расширенных вен рекомендуется пермиссивная гипотензия с перфузионным АД (чрезмерное переливание крови может усугубить портальную гипертензию и, следовательно, усугубить кровотечение из варикозно расширенных вен).
    • Рекомендуется октреотид (хотя полезность спорна): 50 мкг внутривенно болюсно, затем 50 мкг/ч внутривенно gtt.
    • Было продемонстрировано, что профилактическое назначение антибиотиков снижает смертность при циррозе печени: цефтриаксон 1 г/день внутривенно по сравнению с ципрофлоксацином 400 мг внутривенно два раза в сутки.
    • Прокинетики (эритромицин или метоклопрамид) можно использовать перед эндоскопией для улучшения визуализации.
    • У большинства пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями статус NPO будет задан, но не забудьте сделать NPO ВСЕХ пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями.
    • При кровотечении из нижних отделов желудочно-кишечного тракта с быстрым кровотечением может помочь интервенционная радиология.
    • Баллонная тампонада:
      • Временный метод для пациентов, которым требуется перевод в соответствующее учреждение или которым требуется стабилизация перед эндоскопией.
      • Обычно не проводится, «град» в попытке спасти пациента.
      • Несколько вариантов:
        • Трубка Сенгстакена-Блейкмора
          • желудочный баллон 250 мл
          • Пищеводный баллон
          • Одно отверстие для аспирации желудка
        • Миннесотская трубка
          • То же, что и выше, с дополнительным портом для аспирации пищевода

    Повторное кровотечение: 3

    • После стабилизации опасайтесь повторного кровотечения.Непрерывный кардиопульмональный мониторинг имеет важное значение для этой популяции пациентов. Рассмотрите возможность установки центрального венозного катетера и артериального катетера у этой популяции пациентов, а также серийные гемоглобины.

     

    Адрес: 6

    • Оценка кровотечения по Глазго-Блатчфорду (GBS)
      • Помогает определить, какие пациенты могут быть кандидатами на амбулаторное лечение.
        • Гемоглобин
        • БУН
        • Начальное систолическое АД
        • Секс
        • ЧСС >100
        • Подарок Мелены
        • Недавний обморок
        • История болезни печени
        • Наличие сердечной недостаточности
      • Любой балл >0 указывает на необходимость стационарного лечения и дальнейшего обследования.

     

    Жемчужины и ловушки:

    • У пациента с желудочно-кишечным кровотечением может быстро наступить декомпенсация: будьте бдительны! Как можно быстрее установите два внутривенных катетера большого диаметра и начните реанимацию у таких пациентов на ранней стадии.
    • Ваш анамнез может помочь в диагностике, а также в терапевтических вмешательствах у этих пациентов — по возможности, получите подробный анамнез непосредственно от пациента или используя семейные/медицинские записи. Эта история ДОЛЖНА содержать обзор списка лекарств.
    • Заранее обезопасьте дыхательные пути и будьте готовы к трудным дыхательным путям. Всегда имейте несколько инструментов для обеспечения проходимости дыхательных путей у постели больного, а также один или два аспирационных катетера.
    • Не практикуйте на острове — привлеките своих консультантов на ранней стадии курса лечения пациента.
    • Ознакомьтесь с используемой в вашем учреждении формой баллонной тампонады, чтобы при необходимости можно было действовать быстро, выполняя это жизненно важное вмешательство.

     

    Каталожные номера:

    1. Клайн Д., Меклер Г., Ма О.Дж. и др.Руководство по неотложной медицинской помощи Тинтиналли, восьмое издание. McGraw-Hill Образование/Медицина; 2017.
    2. Stone CK, Humphries R. ТЕКУЩАЯ Диагностика и лечение Неотложная медицинская помощь, седьмое издание. Макгроу Хилл Профессионал; 2011.
    3. Паррильо Дж. Э., Деллинджер РП. Медицина критических состояний, принципы диагностики и ведения взрослых (экспертные консультации – онлайн и в печати). Эльзевир Науки о здоровье; 2013.
    4. Wilcox CM, Alexander LN, Cotsonis G. Проспективная характеристика кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта с гематохезией.Am J Гастроэнтерол. 1997;92(2):231-5.
    5. Уинтерс МЭ. Отделение неотложной помощи Реанимация тяжелобольных. Врачи скорой помощи Американского колледжа; 2011.
    6. Chen IC, Hung MS, Chiu TF, Chen JC, Hsiao CT. Системы оценки риска для прогнозирования необходимости клинического вмешательства у пациентов с неварикозным кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Am J Emerg Med. 2007;25(7):774-9.

     

     

     

    Кровотечение из верхних отделов ЖКТ | Институт неотложной помощи

    Частота желудочно-кишечных кровотечений колеблется от 50 до 150 на 100 000 населения ежегодно.Зарегистрированные показатели смертности колеблются от 11% до 33% для пациентов, госпитализированных в основном из-за желудочно-кишечного кровотечения или у которых оно развилось как осложнение пребывания в больнице соответственно.

    Быстрая оценка пациента на наличие гемодинамических нарушений, а также факторов риска серьезного кровотечения имеет решающее значение для обеспечения ранней реанимации и привлечения интервенционных служб при наличии показаний.

    Общие ресурсы
    На этой странице

    Оценка

    Гемодинамическая нестабильность

    • Оценка клинических признаков гиповолемического шока (↑ЧСС, ↓пульсовое давление, ↓АД (осторожно, компенсация холодовой кладкой) ↑CRR, RR кожа, ↓Мочеотделение, ↑Возбуждение/спутанность сознания).
    • Легкая/умеренная/тяжелая гиповолемия проявляется соответственно тахикардией в покое/ортостатической гипотензией/гипотензией в положении лежа и соответствует примерно 15%, 30% и более 40% потере общего объема циркулирующей крови (5 л у мужчин массой 70 кг).

    Актуальность анамнеза

    • Злоупотребление алкоголем, желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе, заболевания печени или другие причины аномальной коагулопатии, которые могут потребовать коррекции/замещения.
    • Наличие значительного или нестабильного заболевания коронарной артерии или почечной недостаточности, которое может подвергать пациентов риску перегрузки объемом при попытках реанимации.
    • Мелена в истории болезни -> Отношение правдоподобия (LR) кровотечения из верхних отделов ЖКТ = 5,1-5,9. Исследование кала может указать на местонахождение кровотечения, но не является надежным индикатором. Если при PR присутствует мелена, LR кровотечения из UGI составляет 25. Мелену можно увидеть при кровопотере всего 50 мл. Красный стул / измененная кровь в стуле имеют 11% вероятность того, что они имеют происхождение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. При наличии болей в животе следует учитывать возможность перфорации и необходимость раннего хирургического вмешательства.

    Лекарства

    • Антикоагулянты / антиагреганты / НПВП / аспирин / стероиды / препараты железа.
    • Их необходимо учитывать при оценке и/или требовать лечения/замены продукта.

    Лабораторные исследования

    Острое кровотечение может не отражаться в ОАК из-за задержки уравновешивания жидкости примерно на 24 часа. Микроцитарные изменения будут присутствовать только в том случае, если кровотечение/дефицит железа были хроническими. Помните, что чрезмерная реанимация кристаллоидами может привести к ложному снижению гемоглобина.Соотношение АМК/креатинин также положительно коррелировало с кровотечением из ВЖК с соотношением >30, имеющим LR 7,5.

    Причин

    пептическая язвы Болезнь

    35-50%

    гастродуоденальной Эрозия

    8-15%

    эзофагит

    5-15 %

    варикома

    5-10%

    15%

    сосудов мальформаций

    5%

    Другое / Редкое

    6%

    Хотя гастроэзофагеальные варикозы встречаются реже, лечение основного заболевания печени и тяжести кровотечения может потребовать больших ресурсов.

    Системы оценки риска

    Все чаще признается, что ранняя оценка риска является важной частью лечения, которая помогает направлять надлежащий уход за пациентом и выбирать время эндоскопии. Было разработано несколько оценок риска, большинство из которых включают эндоскопические данные, хотя меньшинство их не включает.

    Шкала Глазго-Блатчфорда (GBS)
    • Является наиболее подходящей шкалой для целей оказания неотложной помощи, поскольку она может быть рассчитана до эндоскопии
    • (переливание крови, эндоскопическая терапия или хирургическое вмешательство) или смерть после ВГИХ.
    • Это прогнозирует потребность в стационарной помощи в целях эндоскопии и переливания крови.
    • Шесть недавних исследований, проведенных в Соединенном Королевстве и на Тайване, показали, что GBS превосходит шкалу Роколла при госпитализации в прогнозировании потребности в клиническом вмешательстве или смерти. Также было показано, что GBS превосходит как полную, так и госпитальную шкалу Роколла в прогнозировании потребности в переливании крови.

    Пациенты с 0 баллами по шкале GBS могут быть выписаны.

    Группы высшего риска требуют эндоскопии в большуюся эндоскопию для полной оценки и терапии


    Управление

    Управление

    Генеральное управление
    • 0 NP кислород, мониторинг в зависимости от обстоятельств на основе сопутствующих пациентов / риск кровотечения,

    • 2 ИВК большого диаметра,

    • рассмотрение артериальной линии для пациентов с высоким риском

    • НБМ с учетом возможности проведения эндоскопии/интервенционной процедуры бригады о вероятной необходимости оперативного лечения пациентов с высоким риском.

    Инфузионная терапия
    • Адекватная, но разумная инфузионная терапия для лечения симптоматической гипотензии с использованием изотонических кристаллоидов в аликвотах по 500 мл в ожидании надлежащего перекрестного сопоставления крови.

    • Остерегайтесь чрезмерно агрессивного введения кристаллоидов и возможности гиперхлоремического ацидоза при введении слишком большого количества «нормального» физиологического раствора.

    • Стремитесь к травмам, чтобы избежать чрезмерной реанимации кристаллоидами.

    Препараты крови

    В разделе первичной реанимации рекомендуется реанимация гемостатическими препаратами крови для нестабильных пациентов в соответствии с практикой массивных трансфузий при травмах — с рекомендуемым соотношением продуктов крови эритроцитов : СЗП : тромбоцитов 1:1: 1. Однако если состояние пациента достаточно стабильно, чтобы дождаться результатов гистологического исследования, современные руководства и фактические данные предлагают ограничительные стратегии трансфузии, особенно у пациентов с известным или подозреваемым варикозным заболеванием.Переливать только при:

    Также переливать свежезамороженную плазму при МНО >1,5; введите тромбоциты при тромбоцитопении (целевые тромбоциты >50 x 10 9 /л).

    При кровотечениях всегда помните, что «простуда не дает тромбов» и гораздо легче предотвратить гипотермию, чем обратить ее вспять. Для поддержания нормотермии и предотвращения воздействия используйте обогреватель крови для всех продуктов и заранее рассмотрите возможность использования устройства для обогрева .

    Избегайте ацидоза и следите за поддержанием адекватного уровня ионизированного кальция, т.е. выше 1.13 ммоль/л путем введения глюконата кальция 2,2 ммоль (10 мл) периферически внутривенно в течение 10 минут.

    Другие виды лечения
    • Ингибитор протонной помпы, например, пантопразол 80 мг внутривенно стационарно и 8 мг/ч инфузионно в течение 72 часов. ИПП снижает потребность во вмешательстве во время эндоскопии (ОШ 0,67), если назначается заранее, а также снижает частоту повторных кровотечений, но не свидетельствует об изменении смертности. Доказательства показывают, что нет никакой разницы в результатах между 80 мг внутривенно BD и непрерывной инфузией ИПП, однако среди гастроэнтерологов и врачей скорой помощи нет единого мнения.

    • Дайте 300 мг тиамина IVI, если есть вопрос о злоупотреблении алкоголем . Кровотечение из варикозно расширенных вен самопроизвольно останавливается более чем у 50% пациентов, но уровень смертности достигает 70-80% у пациентов с продолжающимся кровотечением.

      Особенностью реанимации при варикозном кровотечении является необходимость избегать чрезмерного переливания крови при начальном лечении этих пациентов, а также обеспечивать быстрое рассмотрение и коррекцию любых коагулопатий .

      Медикаментозная терапия направлена ​​на снижение портального венозного давления и, таким образом, уменьшение кровотечения.

      Ранняя вазоактивная терапия должна быть начата как можно скорее при поступлении пациента, который знает или подозревает варикозное расширение вен, и не следует откладывать до подтверждения диагноза . Было показано, что вазоактивные препараты значительно снижают смертность и улучшают гемостаз у пациентов с острым кровотечением из варикозно расширенных вен.(Есть также некоторые данные, свидетельствующие об их эффективности при неварикозном кровотечении.)

      Сюда входят:

      • Терлипрессин 2 мг в/в каждые четыре часа вначале, а затем, когда кровотечение остановлено, дозу можно титровать до 1 мг в/в каждые четыре часа. часы; или
      • Октреотид 50 мкг болюсно с последующей инфузией 50 мкг/ч в течение 5 дней; или
      • Соматостатин 250 мкг внутривенно болюсно с последующей инфузией 250 мкг/ч.

      Антибиотики показаны при кровотечениях из варикозно расширенных вен, например, цефтриаксон 1 г в/в (это снижает смертность у пациентов за счет уменьшения инфекций во время госпитализации в ОИТ).Дополнительную информацию об антибиотиках можно найти на eTG Complete (требуется доступ учреждения или подписки)

      Эндоскопия является первой линией при варикозном заболевании для диагностики и вмешательства с потенциальным бандажированием или инъекцией и снижает риск повторного кровотечения примерно до 30 процентов

      Хирургическое лечение вмешательство имеет небольшую роль в лечении варикозного расширения вен, и пациентов, которые не реагируют на эндоскопическую терапию, лучше всего лечить с помощью трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта (TIPSS) .

      В частности, если известно расположение варикозного расширения вен;

      • Варикоз пищевода:
        • Острое кровотечение обычно останавливают с помощью эндоскопической перевязки варикозно расширенных вен в течение 12 часов (иногда используется эндоскопическая склеротерапия).
        • Если кровотечение невозможно остановить эндоскопически, следует рассмотреть вопрос о трансъюгулярном внутрипеченочном портосистемном шунтировании (TIPS) или хирургическом шунтировании.
      • Варикоз желудка:
        • Лечение с помощью тканевых адгезивов (инъекция цианакрилата), если возможно
        • Если инъекция цианакрилата невозможна, обычно используется установка TIPS.
      • Кровотечение из эктопических варикозно расширенных вен можно остановить с помощью установки TIPS или хирургического вмешательства.

      Руководство по интубации пациента с массивным кровотечением из варикозно расширенных вен можно найти здесь.

      После интубации Баллонная тампонада является крайней мерой для временной остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода или желудка на время подготовки окончательного лечения, но она связана с серьезными осложнениями, включая разрыв пищевода, поэтому всегда не забывайте подтверждать размещение желудочный баллон, прежде чем полностью его надуть .Подтверждение размещения осуществляется путем прослушивания желудка и легких, впрыскивания воздуха в порт желудка, а затем надувания 50 мл воздуха или физиологического раствора и выполнения рентгенологического подтверждения в желудке.

      Для баллонной тампонады используются 3 типа трубок. Это видео (EMRAP) предоставляет отличный обзор.

      1.  Трубка Сенгстакена-Блейкмора —  3 порта (2 для наполнения баллонов воздухом и 1 для аспирации желудка)

      • 250 мл желудочный баллон, пищеводный баллон и одиночный аспирационный порт для желудка 60

      2. Minnesota Tube 4 порта (просто модифицированная трубка Sengstaken-BlakeMore)

      • также имеет всасывающий порт Sengstake-BlakeMore
      • . У которого есть один, но более крупный желудочный баллон объемом 600 куб. См.

      В отличной записи в блоге на EMCrit здесь описывается размещение и имеется загружаемый PDF-файл с кратким руководством.

      Помните, что баллонную тампонаду следует рассматривать только как временную и крайнюю меру в ожидании эндоскопии или в случаях, когда эндоскопия оказалась неэффективной и пациент ожидает TIPS.Дополнительную информацию о том, как выполнить тампонаду баллоном, можно найти здесь.

      В долгосрочной перспективе введение неселективного бета-блокатора, такого как пропранолол, также может снизить риск повторного кровотечения у пациентов с кровотечением из варикозно расширенных вен.


      Вмешательства при кровотечениях без варикозного расширения вен

      Эндоскопия считается золотым стандартом диагностики и вмешательства. Эндоскопию рекомендуется проводить в течение 24 часов с момента поступления для диагностики и лечения активного кровотечения из ВЖК и для предотвращения повторного кровотечения, а не ждать более 24 часов.

      Если эндоскопия недоступна, некоторые данные свидетельствуют о том, что использование соматостатина и его аналога длительного действия октреотида может быть полезным даже при неварикозном кровотечении из верхних отделов ЖКТ. В исследованиях использовалась стандартная дозировка соматостатина, но инфузия октреотида после болюсного введения 50 мкг вводилась с половинной скоростью 25 мкг/ч.

      Для пациентов, у которых эндоскопия не удалась или противопоказана, варианты включают:

      Интервенционная ангиография

      • Следует рассмотреть до операции — местные ресурсы и опыт позволяют

      Операция неконтролируемое кровотечение или повторное кровотечение, которое не может быть остановлено дальнейшей эндоскопической терапией и/или при отсутствии опыта ангиографии.

    • Хирургическое вмешательство также рассматривается в случаях перфорации, гемодинамического шока, связанного с рецидивирующим кровотечением, или сохраняющейся гемодинамической нестабильности, несмотря на энергичные реанимационные мероприятия (переливание более трех единиц).
    • Неотложная хирургия имеет высокий уровень смертности (36%), в то время как «ранняя плановая операция» имеет гораздо более низкий уровень смертности 0-7%.

    При соответствующем лечении очаги высокого риска имеют частоту повторных кровотечений от 5 до 20 процентов, в зависимости от эндоскопической картины основания язвы.У большинства пациентов с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта из-за язвенной болезни кровотечение останавливается спонтанно, и у большинства не возникает повторного кровотечения во время госпитализации.

    Также не забудьте рассмотреть, существуют ли какие-либо модифицируемые предрасполагающие факторы риска образования язвы, например. прекращение приема НПВП / курение /  H. pylori ) и соответствующее лечение.



    Интубирующий нестабильный Gi Bleeder

    Massive Gi кровоизлияние представляет ряд вызовов во время и после интубации
    • голосовых связки, вероятно, будут скрываться крови / VOMIT
    • Гемодинамическая нестабильность из геморрагического удара
    • Аспирационный риск
    • Риск воздействия на персонал при контакте с биологическими жидкостями

    Шаги для достижения максимального успеха

    1.Используйте свой контрольный список для дыхательных путей, подумайте и  ПЛАНИРУЙТЕ худшее и подготовьте свою команду.

    2. НОСИТЕ СИЗ для всего задействованного персонала, особенно защитные очки, перчатки и маска !

    3.  Опорожнить желудок (при переносимости вставьте назогастральный зонд и поставьте его на низкостеночный отсос – варикозное расширение вен не является противопоказанием)

    4. Введите прокинетик, например, Метоклопрамид 10 мг в/в («правильный» прокинез – 20 мг) или эритромицин 250 мг в/в

    5.Интубация пациента HOB под углом 45 градусов – но если пациента рвет -> Тренделенберг для удаления рвотных масс из легких

    6. Назначьте ассистента на роль , отсасывающего слева, и сделайте запасная установка Yanker Sucker на случай блокировки первой.

    7.  Проведите преоксигенацию с хорошей герметизацией (если возможно), но старайтесь избегать неинвазивной вентиляции в случае рвоты

    8.  Оксигенация апноэ (с использованием непрерывной назальной оксигенации) является обязательной для этих пациентов

    9. BVM аккуратно и медленно для реоксигенации , при необходимости (6-10 вдохов/мин)\

    камера.

    11.  Необходимо парализовать , чтобы оптимизировать ваш 1 й успешный проход. Если суксаметоний противопоказан, парализуйте с помощью рокурония 1–1,2 мг/кг , чтобы минимизировать время до начала действия. Паралич , а не снижает тонус нижнего отдела пищевода.

    12. Рассмотрите возможность использования гемодинамически стабильного седативного средства, такого как Кетамин 1–2 мг/кг

    13. Изначально антибиотики не нужны при «химическом пневмоните» из аспирации, но могут потребоваться антибиотики (цефтриаксон) при кровотечении из варикозно расширенных вен. Реакция SIRS может потребовать дальнейшей инфузионной терапии +/- вазопрессоры.

    Последние данные свидетельствуют о том, что все кровотечения из варикозно расширенных вен должны получать антибиотики.

    Дополнительные ссылки и ресурсы

    Дополнительные ссылки и ресурсы

    Обзор желудочно-кишечного кровотечения — желудочно-кишечные расстройства

    Для подтверждения предполагаемого диагноза проводится несколько тестов.

    • Общий анализ крови (ОАК), коагуляционный профиль и часто другие лабораторные исследования

    • Назогастральный зонд (НГТ) для всех, кроме пациентов с минимальным ректальным кровотечением

    • Эндоскопия верхних отделов ЖКТ при подозрении на кровотечение из верхних отделов ЖКТ

      Колоноскопия при кровотечении из нижних отделов желудочно-кишечного тракта (если оно явно не вызвано геморроем)

    Общий анализ крови следует проводить у пациентов с большой объемной или скрытой кровопотерей.Пациентам с более выраженным кровотечением также требуются исследования коагуляции (например, количество тромбоцитов, протромбиновое время [ПВ], частичное тромбопластиновое время [ЧТВ]) и печеночные тесты (например, билирубин, щелочная фосфатаза, альбумин, аспартатаминотрансфераза [АСТ], аланинаминотрансфераза [1]. АЛТ]). Тип и перекрестная совместимость выполняются, если кровотечение продолжается. Гемоглобин и гематокрит можно повторять каждые 6 часов у пациентов с сильным кровотечением. Кроме того, обычно требуется одна или несколько диагностических процедур.

    Назогастральная аспирация и лаваж должны быть выполнены у всех пациентов с подозрением на кровотечение из верхних отделов ЖКТ (например, кровавая рвота, рвота кофейной гущей, мелена, массивное ректальное кровотечение). Кровавый назогастральный аспират указывает на активное кровотечение из верхних отделов ЖКТ, но около 10% пациентов с кровотечением из верхних отделов ЖКТ не имеют крови в назогастральном аспирате. Материал кофейной гущи указывает на медленное или остановленное кровотечение. Если признаков кровотечения нет, а желчь возвращается, назогастральный зонд удаляют; в противном случае его оставляют на месте для наблюдения за продолжающимся или рецидивирующим кровотечением.Бескровный, нежелчный возврат считается недиагностическим аспиратом.

    Верхняя эндоскопия (осмотр пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки) должна быть выполнена при кровотечении из верхних отделов ЖКТ. Поскольку эндоскопия может быть как терапевтической, так и диагностической, ее следует проводить быстро при значительном кровотечении, но ее можно отложить на 24 часа, если кровотечение остановлено или минимально. Рентгенография верхних отделов желудочно-кишечного тракта с барием не имеет значения при остром кровотечении, а используемый контраст может скрыть последующие попытки ангиографии.Ангиография полезна в диагностике кровотечения из верхних отделов ЖКТ и позволяет провести некоторые терапевтические маневры (например, эмболизацию, инфузию сосудосуживающих средств).

    Гибкая ректороманоскопия и аноскопия могут быть всем, что требуется в неотложных случаях для пациентов с симптомами, типичными для геморроидального кровотечения. Все остальные пациенты с гематохезией должны пройти колоноскопию , которую можно провести выборочно после обычной подготовки, если нет значительного продолжающегося кровотечения. У таких пациентов быстрая подготовка (5-6 л раствора полиэтиленгликоля через назогастральный зонд или перорально в течение 3-4 часов) часто позволяет получить адекватную визуализацию.Если колоноскопия не может визуализировать источник, а продолжающееся кровотечение достаточно быстрое (> 0,5–1 мл/мин), ангиография может локализовать источник. Некоторые ангиографы сначала проводят радионуклидное сканирование, чтобы сфокусировать исследование, потому что ангиография менее чувствительна, чем радионуклидное сканирование. В рекомендациях Американского колледжа гастроэнтерологии от 2016 года по ведению пациентов с острым кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта рекомендуется выполнять КТ-ангиографию для локализации места кровотечения перед ангиографией или хирургическим вмешательством.

    Диагностика скрытого кровотечения может быть затруднена, поскольку гемоположительный стул может быть результатом кровотечения в любом месте желудочно-кишечного тракта.Эндоскопия является предпочтительным методом, при этом симптомы определяют, исследуется ли в первую очередь верхний или нижний отдел желудочно-кишечного тракта. Двуконтрастная бариевая клизма и ректороманоскопия могут применяться для нижних отделов тракта, когда колоноскопия недоступна или больной отказывается от нее.

    Если результаты эндоскопии верхних отделов кишечника и колоноскопии отрицательны, а в кале сохраняется скрытая кровь, необходимо провести исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с последующим исследованием тонкой кишки, КТ-энтерографию, эндоскопию тонкой кишки (энтероскопию), капсульную эндоскопию (с использованием малого проглатывание камеры, похожей на таблетку), меченных технецием коллоидных или красных кровяных телец (эритроцитов) и ангиографию.Капсульная эндоскопия имеет ограниченное значение у пациентов с активным кровотечением.

    Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта — Core EM

    Определение : кровотечение из желудочно-кишечного тракта проксимальнее связки Трейца

    Презентация

    • Кровавая рвота
    • Рвота кофейной гущей
    • Мелена
    • Гематохезия (14% случаев от УГИБ)
    • Анемия
    • Гиповолемический шок

    Важные исторические особенности

    • Кровотечение из желудочно-кишечного тракта в анамнезе (часто повторное кровотечение в том же месте)
    • Наиболее частая причина язвенной болезни (Overton 2011)
    • Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода или желудка
      • Злоупотребление алкоголем (рассмотреть диагноз кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода / желудка)
      • Цирроз печени и известные варикозные узлы
    • Применение аспирина или НПВП: подозрение на эзофагит/гастрит/дуоденит
    • Экстремальные пробы Вальсальвы: синдром Мэллори-Вейса
    • Операции на аорте или желудочно-кишечном тракте: рассмотрите возможность аортоэнтеральных фистул или аортоэнтеральных фистул.послеоперационные язвы анастомозов
    • Новообразования ЖКТ

    Осмотр:

    • Обзор основных показателей жизнедеятельности в поисках нарушения гемодинамики (тахикардия, гипотензия, тахипноэ)
    • Ищите признаки шока: спутанность сознания , периферическая вазоконстрикция
    • Кровавая рвота
    • Признаки заболевания печени
      • Желтуха, асцит, сосудистые звездочки, головка медузы
      • Повышает риск варикозного кровотечения

    Каталожные номера

    Чавес-Тапия, Северная Каролина, Баррьентос-гутьеррес Т., Тельес-авила Ф. и др.Мета-анализ: антибиотикопрофилактика у пациентов с циррозом печени и кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта — обновленный Кокрановский обзор. Алимент Фармакол Тер. 2011;34(5):509-18. PMID: 21707680

    Overton DT: кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у Tintinalli JE, Stapczynski JS, Ma OJ, Cline DM, Cydulka RK, Meckler GD и др. (ред.): Tintinalli’s Emergency Medicine: A Complete Guide, ed 7. McGraw Hill Companies, Inc., 2011, (гл) 78: стр. 543-545.

    Сахар Х. и др. Прерывистая и непрерывная терапия ингибиторами протонной помпы при кровоточащих язвах высокого риска: систематический обзор и метаанализ.JAMA Intern Med 2014; 174(11): 1755 – 62. PMID: 25201154

    Вильянуэва С. и др. Стратегии трансфузии при остром кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. НЭЖМ. 368 (1): 11-21. 2013. PMID: 23281973

    Желудочно-кишечные кровотечения | Воробей

    Симптомы

    Признаки и симптомы кровотечения GI могут быть очевидными (открытыми) или скрытыми (скрытыми).Признаки и симптомы зависят от локализации кровотечения, которое может быть в любом месте тракта GI , от места его начала (рота) до места окончания (ануса) и скорости кровотечения.

    Явное кровотечение может проявляться как:

    • Рвота кровью, которая может быть красной или темно-коричневой и напоминать по консистенции кофейную гущу
    • Черный, смолистый стул
    • Ректальное кровотечение, обычно со стулом или со стулом

    При скрытом кровотечении у вас может быть:

    • Головокружение
    • Затрудненное дыхание
    • Обморок
    • Боль в груди
    • Боль в животе

    Симптомы шока

    Если кровотечение начинается внезапно и быстро прогрессирует, у вас может возникнуть шок.Признаки и симптомы шока включают:

    • Падение артериального давления
    • Отсутствие мочеиспускания или мочеиспускание нечастое, небольшими количествами
    • Быстрый импульс
    • Бессознательное состояние

    Когда обращаться к врачу

    Если у вас есть симптомы шока, вы или кто-то другой должен позвонить по телефону 911 или по местному номеру службы неотложной медицинской помощи. Если вас рвет кровью, вы видите кровь в стуле или у вас черный, смолистый стул, немедленно обратитесь за медицинской помощью. При других признаках кровотечения GI запишитесь на прием к врачу.

    Причины

    Желудочно-кишечные кровотечения могут возникать как в верхних, так и в нижних отделах желудочно-кишечного тракта. Это может иметь ряд причин.

    Кровотечение из верхних отделов ЖКТ

    Возможные причины:

    • Язвенная болезнь. Это наиболее частая причина кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта . Пептические язвы — это язвы, которые развиваются на слизистой оболочке желудка и верхней части тонкой кишки. Желудочная кислота, вызванная бактериями или приемом противовоспалительных препаратов, повреждает слизистую оболочку, что приводит к образованию язв.
    • Разрывы слизистой оболочки трубки, соединяющей горло с желудком (пищеводом). Известные как слезы Мэллори-Вейса, они могут вызвать сильное кровотечение. Чаще всего они возникают у людей, злоупотребляющих алкоголем.
    • Аномальные расширенные вены пищевода (варикозно расширенные вены пищевода). Это состояние чаще всего возникает у людей с серьезным заболеванием печени.
    • Эзофагит. Это воспаление пищевода чаще всего вызывается гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ).

    Кровотечение из нижних отделов ЖКТ

    Возможные причины:

    • Дивертикулярная болезнь. Это связано с образованием небольших выпуклых мешочков в пищеварительном тракте (дивертикулез). Если один или несколько мешочков воспаляются или инфицируются, это называется дивертикулитом.
    • Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК). К ним относятся язвенный колит, вызывающий воспаление и язвы в толстой и прямой кишке, болезнь Крона и воспаление слизистой оболочки пищеварительного тракта.
    • Опухоли. Доброкачественные (доброкачественные) или раковые опухоли пищевода, желудка, толстой или прямой кишки могут ослабить слизистую оболочку пищеварительного тракта и вызвать кровотечение.
    • Полипы толстой кишки. Небольшие скопления клеток, образующиеся на слизистой оболочке толстой кишки, могут вызвать кровотечение. Большинство из них безвредны, но некоторые могут быть раковыми или могут стать раковыми, если их не удалить.
    • Геморрой. Это опухшие вены в анусе или нижней части прямой кишки, похожие на варикозное расширение вен.
    • Анальные трещины. Это небольшие разрывы слизистой оболочки заднего прохода.
    • Проктит. Воспаление слизистой оболочки прямой кишки может вызвать ректальное кровотечение.

    Осложнения

    Желудочно-кишечное кровотечение может вызвать:

    Профилактика

    Для предотвращения кровотечения GI :

    • Ограничьте использование нестероидных противовоспалительных препаратов.
    • Ограничьте употребление алкоголя.
    • Если вы курите, бросьте.
    • Если у вас ГЭРБ , следуйте инструкциям своего врача по его лечению.

    Диагностика

    Ваш врач соберет анамнез, в том числе историю предыдущих кровотечений, проведет медицинский осмотр и, возможно, назначит анализы. Тесты могут включать:

    • Анализы крови. Вам может потребоваться общий анализ крови, анализ скорости образования тромбов, подсчет тромбоцитов и анализы функции печени.
    • Анализы кала. Анализ стула может помочь определить причину скрытого кровотечения.
    • Назогастральный промывание. Через нос в желудок вводят трубку для удаления содержимого желудка. Это может помочь определить источник вашего кровотечения.
    • Верхняя эндоскопия. В этой процедуре используется крошечная камера на конце длинной трубки, которую вводят через рот, чтобы врач мог осмотреть верхний отдел желудочно-кишечного тракта.
    • Колоноскопия. В этой процедуре используется крошечная камера на конце длинной трубки, которая проходит через прямую кишку, чтобы врач мог осмотреть толстую и прямую кишку.
    • Капсульная эндоскопия. Во время этой процедуры вы проглатываете капсулу размером с витаминку с крошечной камерой внутри. Капсула проходит через ваш пищеварительный тракт, делая тысячи снимков, которые отправляются на записывающее устройство, которое вы носите на ремне вокруг талии. Это позволяет врачу заглянуть внутрь тонкой кишки.
    • Гибкая ректороманоскопия. В прямую кишку вводится трубка со светом и камерой для осмотра прямой кишки и последней части толстой кишки, ведущей к прямой кишке (сигмовидной кишке).
    • Баллонная энтероскопия. Специализированный эндоскоп исследует части тонкой кишки, недоступные для других тестов с использованием эндоскопа. Иногда источник кровотечения можно остановить или устранить во время этого теста.
    • Ангиография. В артерию вводят контрастное вещество и делают серию рентгеновских снимков для поиска и лечения кровоточащих сосудов или других аномалий.
    • Визуальные тесты. Для поиска источника кровотечения можно использовать множество других визуализирующих тестов, таких как КТ брюшной полости .

    Если у вас сильное кровотечение GI , и неинвазивные тесты не могут найти источник, вам может потребоваться операция, чтобы врачи могли осмотреть всю тонкую кишку.К счастью, это редкость.

    Лечение

    Часто кровотечение GI останавливается само по себе. Если этого не происходит, лечение зависит от того, откуда идет кровотечение. Во многих случаях во время некоторых анализов могут быть назначены лекарства или процедуры для остановки кровотечения. Например, иногда можно вылечить кровоточащую пептическую язву во время эндоскопии верхних отделов или удалить полипы во время колоноскопии.

    Если у вас кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта , вам могут ввести внутривенно препарат, известный как ингибитор протонной помпы (ИПП), для подавления выработки желудочной кислоты.Как только источник кровотечения будет установлен, ваш врач определит, нужно ли вам продолжать прием PPI .

    В зависимости от объема кровопотери и продолжения кровотечения вам могут потребоваться жидкости через иглу (IV) и, возможно, переливание крови. Если вы принимаете разжижающие кровь препараты, в том числе аспирин или нестероидные противовоспалительные препараты, возможно, вам придется остановиться.

    Подготовка к приему

    Если кровотечение не сильное, вы можете начать с визита к своему лечащему врачу.Или вас могут немедленно направить к специалисту по желудочно-кишечным заболеваниям (гастроэнтерологу).

    Вот некоторая информация, которая поможет вам подготовиться к приему.

    Что вы можете сделать

    Когда вы записываетесь на прием, спросите, нужно ли вам что-то сделать заранее, например, поститься перед определенным тестом. Составьте список из:

    • Ваши симптомы, включая любые, которые кажутся не связанными с причиной вашего обращения и когда они начались
    • Все лекарства, витамины или другие добавки, которые вы принимаете, включая дозы
    • Заболевания пищеварительной системы, которые у вас были диагностированы в анамнезе, , такие как ГЭРБ , пептические язвы или ВЗК
    • Вопросы к врачу

    Если возможно, возьмите с собой члена семьи или друга, чтобы помочь вам запомнить полученную информацию.

    При желудочно-кишечном кровотечении основные вопросы, которые следует задать врачу, включают:

    • Я не вижу крови, так почему вы подозреваете кровотечение GI ?
    • Что, вероятно, вызывает мои симптомы?
    • Помимо наиболее вероятной причины, каковы другие возможные причины моих симптомов?
    • Какие анализы мне нужны?
    • Является ли мое состояние временным или хроническим?
    • Как лучше поступить?
    • Какие альтернативы основному подходу вы предлагаете?
    • У меня другие проблемы со здоровьем.Как я могу лучше всего управлять ими, пока мое кровотечение лечится?
    • Есть ли ограничения, которым я должен следовать?
    • Должен ли я обратиться к специалисту?
    • Могу ли я получить брошюры или другие печатные материалы? Какие сайты вы рекомендуете?

    Не стесняйтесь задавать другие вопросы.

    Чего ожидать от врача

    Ваш врач, скорее всего, задаст вам вопросы, например:

    • Ваши симптомы были постоянными или случайными?
    • Насколько серьезны ваши симптомы?
    • Что, по-видимому, улучшает ваши симптомы?
    • Что, по-видимому, ухудшает ваши симптомы?
    • Принимаете ли вы нестероидные противовоспалительные препараты, отпускаемые без рецепта или по рецепту, или принимаете аспирин?
    • Вы употребляете алкоголь?

    Контент от Mayo Clinic Обновлено:
    © 1998-2022 Фонд медицинского образования и исследований Мэйо (MFMER).

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.