Рак желудка гастроскопия: что показывает эндоскопия, видна ли онкология и можно ли определить стадию заболевания, а также альтернативные методы исследования – анализы при раке желудка, как обследовать желудок на онкологию

Чувствуя тошноту и боль в животе, люди относят эти симптомы в счет гастрита или язвы, игнорируя обследование у врача. Напрасно, только ранняя диагностика может спасти жизнь человеку, если у него запущен раковый процесс. Опухоли желудка становятся второй причиной смертности среди онкологических болезней.

Рост злокачественных клеток независимо от локализации опухоли, на начальных стадиях никак себя не выдает. Болевые симптомы появляются на поздних стадиях роста опухоли, когда появляются метастазы.

Признаки рака желудка

На ранних стадиях можно заподозрить у себя патологию по ряду признаков. Они могут говорить о наличии болезни в органах ЖКТ, и даже если проблема не относится к области онкологии, её можно вовремя устранить.

Проявлениями, которые помогут обнаружить рак и проблемы с желудком, становятся:

• нарушения пищеварения. По мере развития опухоли пациент ощущает вздутие живота и тошноту, возникает отрыжка. Аппетит снижается, больной отказывается от мяса. Запоры сменяются диареей;
• снижение работоспособности, постоянная вялость, проблемы со сном, депрессивное состояние;
• резкое снижение массы тела на фоне периодического подъема температуры;
• дискомфорт в верхней части живота в виде распирания, чувства тяжести;
• болевые симптомы возникают не сразу, а когда этап развития опухоли перешел на 2-3 стадию. Боли появляются независимо от еды, могут отдавать в грудину и спину.
  

Другими признаками, облегчающими распознавание опухоли, будут: затрудненное проглатывания пищи, позывы к рвоте, ухудшение метаболизма. Язык при онкологическом поражении желудка покрывается налетом серого или желтого цвета,  возникает неприятный запах.

Если каловые массы приобрели дегтеобразный вид, рвота содержит кровь, это может быть рак и другие заболевания, поэтому ставить себе самостоятельно диагноз не следует – это компетенция врача.

Как выявляют злокачественную опухоль в желудке

Если удается выявить патологию в начале развития, это дает больше шансов на выздоровление. Как только человек сталкивается с необычными симптомами, внезапным ухудшением самочувствия, ему следует срочно обратиться в медицинское учреждение. Врачу нужно подробно рассказать о своих ощущениях: когда они появились впервые и как часто беспокоят. После осмотра врач назначит диагностические мероприятия, позволяющие исключить или подтвердить подозрения.

Особое внимание к своему здоровью должны проявлять люди, у которых в семье есть выявленный рак желудка. В группе риска находятся пациенты с гастритом, язвой, полипами, анемией. Таким людям необходимо дважды в год проходить профилактическое обследование.

Пальпация

Первичная диагностика рака желудка начинается с пальпации – прощупывания. На самой ранней стадии врач ничего не сможет обнаружить, только когда размеры опухоли станут больше грецкого ореха, это можно почувствовать.

Чтобы диагностика была точной, должны соблюдаться условия:

• желудок пациента должен быть пустым – пальпация проводится до еды, заранее принимают слабительное;
• прощупывание проводится в нескольких положениях – на одном и другом боку, на спине и стоя;
• параллельно врач прощупывает другие органы рядом с желудком, поскольку опухоли могут поражать печень, селезенки, поджелудочную.

Во время прощупывания раковая опухоль не дает болевых ощущений, на ощупь её края бугристые и неровные. Опухоль может быть твердой или мягкой.

Гастроскопия при подозрении на рак

Гастроскопия или ЭГДС – наиболее распространенное обследование, которое назначают при подозрении на злокачественное поражение желудка. Такая диагностика рака желудка заключается во введении через горло в желудок пациента гастроскопа (тонкой трубочки с визуализацией).

Чтобы снизить дискомфорт от процедуры горло можно оросить лидокаином или ввести пациенту седативные препараты в инъекциях. Во время гастроскопии врач оценивает стенки желудка, наличие опухолей и язв, инфильтратов. Если обнаруженный нарост выглядит как шишка или гриб с неровным дном, это вероятно рак.

Во время гастроскопии можно взять ткани на гистологическое исследование, получить детальное видео о состоянии желудка. На фоне ЭГДС может назначаться скрининг, позволяющий выявить определенный онкомаркер в крови пациента.

Рентген желудка

При подозрении на рак желудка диагностика на рентгене осуществляется с применением контрастного вещества (бария). Вещество при попадании в пищеварительный тракт больного равномерно распределяется по слизистой пищевода и стенкам желудка, тонкому кишечнику, образуя пленку.

Пленка задерживает лучи рентгена, позволяя врачу увидеть патологические изменения в желудке. С помощью рентгеноскопии врач определяет локализацию злокачественной опухоли, четкость ее границ и габариты новообразования, другие изменения, характерные для рака.

Биопсия в диагностике рака

Исследование представляет собой анализ материала, полученного из пораженного органа, в лабораторных условиях. Как правило, биоптат забирают из патологически измененных мест во время проведения гастроскопии.

В лаборатории образцы тканей окрашивают, рассматривают под микроскопом на повод наличия атипичных клеток. Во время гистологического исследования врач выявляет форму рака, чтобы предположить дальнейшее развитие болезни, подобрать эффективную методику лечения.

Перед тем, как определить рак желудка с помощью биопсии, можно провести компьютерную томографию вместо гастроскопии. При такой диагностике удается точнее выявить локализацию опухоли, под контролем полученных снимков аккуратно ввести иглу и взять биологический материал из пораженной области.

Компьютерная томография (КТ)

Чтобы получить послойные снимки желудка проводят компьютерную томографию. Такая диагностика позволяет измерить толщину стенок желудка, область распространения злокачественного новообразования в каждом из слоев органа, точные размеры опухоли. КТ-диагностика может проводиться с контрастным веществом, что облегчит распознавание патологии в желудке.

Более современным, даже инновационным методом диагностики является ПЭТ-КТ (позиционно-эмиссионная томография). Перед тем, как распознать рак желудка таким способом, в вену пациента вводится радиоактивный индикатор, который реагирует на повышение обмена веществ и направляется в место скопления злокачественных клеток.

ПЭТ-КТ позволяет врачу выявить на клеточном уровне функциональные изменения, опознать онкологический процесс на самой ранней стадии. Благодаря ПЭТ-визуализации можно обнаружить метастазы рака желудка, выявить вторичные очаги, в том числе на ранней стадии развития.

Лапароскопия при опухоли желудка

Как правило, лапароскопию назначают уже при установленном раке желудка. Такой вид диагностики нужен, чтобы определить наличие вторичных очагов злокачественной опухоли в органах брюшной полости и лимфатических узлах. Во время лапароскопии можно взять пораженную опухолью ткань для гистологического исследования в лаборатории.

Сама по себе процедура проводится быстро и аккуратно – пациенту делается обезболивание, после чего на боку живота выполняется небольшой надрез по габаритам лапароскопа. Сам лапароскоп оснащен компактной видеокамерой, картинка с которой выводится врачу на монитор.

Эндоскопическое исследование

Эндоскопия при подозрении рака желудка аналогична гастроскопии – процедуре, описанной выше. Через горло врач вводит эндоскоп в желудок пациента, чтобы изучить характеристики органа и определить форму злокачественного новообразования по определённым признакам (размеры опухоли, локализация новообразования в желудке, наличие или отсутствие изъязвлений, размытость или четкость границ опухоли).

Благодаря диагностической аппаратуре обследования сохраняются в компьютере, позволяя сравнивать их с результатами в ходе лечения. Врач сможет понять, насколько эффективно лечение, как изменилась опухоль и органы пациента.

Анализы крови, кала, рвотных масс

Обязательным этапом диагностики при подозрении на онкологическое заболевание станут анализы крови. Раковая опухоль в желудке может спровоцировать воспалительный процесс, в результатах анализа крови может обнаружиться анемия, изменение показателей СОЭ. На финальной стадии рака желудка сильно меняются данные биохимического состава крови.

Другим важным анализом будет сдача каловых масс на наличие скрытой крови. Результаты позволяют судить о целостности слизистой оболочки органов пищеварительного тракта. Методика дополняет другие виды анализов, служит для подтверждения подозрений на рак.

До того как собрать кал на анализ, пациент соблюдает специальную диету, отказывается от приема медикаментов. Об этом подробно ему расскажет лечащий врач, дающий направление на анализ. Однократное выявление крови в кале не считается окончательным результатом для подтверждения диагноза. Для достоверности пробы анализ сдается повторно.

Рвотные массы берутся на исследования по возможности. Если рвоты нет, то специально её не вызывают. Как правило, рвота исследуется с помощью Гваяковой пробы, показывающей следы крови.

Исследование генетической предрасположенности

В целях профилактики раковых заболеваний можно удостовериться в том, что склонность к этой болезни не передалась по наследству. Если у человека обнаружен мутировавший ген CDh2, это говорит о предрасположенности к развитию рака желудка. Такое исследование назначается не всем подряд. Медики рекомендуют пройти такое обследование тем людям, в семье которых были случаи рака желудка.

МРТ-диагностика

Магнитно-резонансная томография – диагностическая процедура, осуществляемая на специальном оборудовании (томографе). Учитывая спектр предложений современных клиник, нужно понимать, что некоторые из них снижают стоимость обследования за счет работы на аппарате, который не способен четко детализировать снимки.

Суть работы томографа сводится на получении данных при взаимодействии магнитных полей и радиочастотных импульсов. Обычно пациенту перед процедурой предлагают принять контрастное вещество. Это позволит получить более точные данные.

Во время процедуры пациент принимает горизонтальное положение, затем врач консультирует, как проводится процедура, подключает датчики, выходит и начинает исследование. Во время работы томографа будут сделаны послойные снимки желудка. Процедура длится около получаса. Полученные снимки позволяют выявить любые изменения в органе. Кроме желудка осматриваются соседние органы и ближайшие лимфатические узлы.

УЗИ и РКТ

Врач назначает пациенту УЗИ, чтобы оценить, насколько злокачественный процесс распространился на другие органы. Если обследуется женщина, ей вдобавок проводят гинекологическое ультразвуковое исследование, поскольку рак желудка нередко дает метастазы в репродуктивные органы и вызывает поражение яичников.

Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) назначается при подозрении на рак желудка. Такая процедура позволяет обследовать не только органы в брюшной полости, но и забрюшинное пространство. Благодаря РКТ выявляются первичные и вторичные опухоли, расположенные рядом с желудком и более отдаленно.

Вывод

Подводя итоги, можно сказать, что при подозрении на онкологию изначально проводится дифференциальная диагностика, позволяющая отличить рак от других болезней с аналогичными симптомами (язва, гастрит, доброкачественные опухоли).

Далее, когда диагноз подтвержден, диагностические мероприятия позволяют получить максимум сведений о новообразовании – его размерах, стадии, чтобы составить прогноз и подобрать подходящее лечение для пациента.

Диагностическое оборудование используется для контроля лечения, коррекции по мере необходимости, в лучшем случае – для выявления окончательного избавления от злокачественной опухоли.

Как и при других онкологических заболеваниях, при раке желудка огромное значение имеет ранняя диагностика. Поэтому первое, на что должен обращать внимание современный человек, это регулярные профилактические обследования у врача, чтобы вовремя выявлять патологии и устранять их.

Рак желудка — какие виды диагностики лучше?

Вопрос, вынесенный в заголовок, не совсем корректен. Правильнее было бы рассматривать по-отдельности методы, позволяющие выявить рак желудка во время профилактического (скринингового) обследования, и методы диагностики, которые смогут подтвердить рак желудка и дать врачам больше информации о конкретной опухоли, в т.ч. о возможных ее уязвимостях перед определенным методом лечения. Так и поступим…

Рак желудка: что нужно знать о ранней диагностике, и какая диагностика поможет сделать лечение более эффективным и менее травматичным

Диагностируем рак желудка в рамках онкоскрининга

Скрининговые исследования — важная составляющая раннего выявления рака любого типа. Скрининг — регулярное прохождение здоровым человеком ряда диагностических процедур, как правило, не связанных с потенциально вредным воздействием методов диагностики на организм. Отрицательный результат с высокой долей вероятности говорит об отсутствии у человека онкологического заболевания в данной локализации (расположенной в конкретной анатомической зоне либо органе).

Скрининг рака желудка проводится с целью раннего выявления возможных новообразований на слизистой желудка. Задача профилактической диагностики непроста. Доступ к визуальному осмотру затруднен по объективным причинам, а два наиболее нейтральных метода диагностики — МРТ (магнитно-резонансная томография) и традиционное УЗИ (ультразвуковое исследование), — не предоставляют необходимой информации, т.к. полый орган с тонкими стенками не генерирует “ответа” необходимого уровня, который можно было бы визуализировать.

Таким образом, достоверными методами ранней диагностики, которые могут определить рак желудка на ранней стадии, являются визуальное обследование посредством вводимого в желудок через рот/пищевод оптического прибора и рентгенография желудка с контрастным веществом.

Что такое “гастроскопия”?

Перед тем, как привести распространенные в медицинской практике термины, следует остановиться на небольшом историческом аспекте, влияющим на неоднозначность трактовки назначений врача. “Гастроскопия”, согласно перевода с греческого, означает “осмотр” желудка. Изначально, методом такого “осмотра” была рентгенография. По мере изобретения и создания технологий, позволивших в настоящем смысле заглянуть внутрь желудка человека, большую популярность получил визуальный осмотр, во время которого применяется оптический прибор. И “гастроскопия” в современных условиях означает принципиально разные методы обследования желудка. Это следует учесть в общении с Вашим врачом, исключив различные толкования назначений.

Рентген желудка

Метод рентгенографии позволяет получить “фотографию” непрозрачных объектов, затрудняющих прохождение рентгеновского излучения. Однако желудок — полый тонкостенный орган, что же покажет снимок? Ответ прост: рентген желудка проводится для выявления различной степени накопления рентген-контрастного вещества (как правило, используются относительно нейтральные соли бария) внутренней поверхностью здорового желудка и возможными новообразованиями на ней. Но скрининг рака желудка на основе этого метода имеет существенный недостаток — лучевую нагрузку на организм (т.к. выполняется не один, а серия снимков, показывающих динамику прохождения рентген-контраста по ЖКТ). Поэтому включение рентгенографии в скрининг рака желудка целесообразно лишь у пациентов в группе риска. Массово рентген желудка среди здорового населения проводится только в Японии, что объясняется повышенной статистикой заболеваемости раком желудка в этой стране.

Эндоскопическая диагностика

С точки зрения воздействия на организм потенциально более безопасным является визуальный осмотр внутренней поверхности желудка. К тому же он лишен такого недостатка, как зависимость видимости новообразования от выбранной проекции рентгеновских снимков органа.

Однако, при всем развитии технологий медицинской техники, препятствием становится “человеческий фактор” — рефлекторные и психологические причины, значительно усложняющие введение эндоскопического инструмента через рот в полость желудка. Обеспечить беспрепятственное обследование в большинстве случаев позволяет сочетание мягкой местной анестезии и седативных средств.

Видеоэндоскопическое обследование желудка может иметь различные названия, зависящие от целевой зоны обследования и от особенностей применяемой техники:

• гастроскопия
• гастродуоденоскопия
• фиброгастродуоденоскопия
• фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС)
• видеоэзофагогастродуоденоскопия (ВЭГДС)

Если гастроскопия выполняется в специализированном онкоцентре, использующем современное оборудование (например, в Онкологической клинике МИБС в Санкт-Петербурге), существует возможность выполнить в рамках одной процедуры биопсию подозрительных участков слизистой желудка или выявленных новообразований.

Эндоскопическое УЗИ желудка (ультрасонография)

Набирает популярность совмещенная эндоскопическая диагностика, во время которой проводится как визуальная гастроскопия, так и ультразвуковое исследование (УЗИ) желудка.

Отличие эндоскопического УЗИ (ЭндоУЗИ) от традиционного ультразвукового исследования в размещении датчика непосредственно на эндоскопе, т.е. изнутри желудка. Таким образом врач получает более полную картину состояния органа с разрешающей способностью в 1 мм.

ЭндоУЗИ позволяет исследовать не только внутреннюю поверхность желудка, но и все его слои, т.е. диагностировать рак желудка, если у пациента имеются подслизистые новообразования, не видимые с поверхности.

Минусом является большая толщина эхоэндоскопа, в сравнении с современными эндоскопами для ФЭГДС, что еще больше ограничивает применение эхоэндоскопии в программах скрининга рака желудка.

Как видно из приведенного выше описания возможностей современной диагностики, рак желудка довольно сложно выявить с помощью массового скрининга. Поэтому важно учесть индивидуальные факторы риска рака желудка, принимая решение о включении / не включении гастроскопии в персональную программу онкоскрининга. А если человек наблюдает у себя симптомы рака желудка, своевременно пройдя диагностику он может спасти свою жизнь.

Диагностика, обеспечивающая лечение рака желудка

Несмотря на большую важность этого раздела для тех, кто в поисках квалифицированной медицинской помощи пришел на страницу по запросу “Рак желудка”, объем текста о методах диагностики, призванных установить наличие, размеры, расположение и распространенность рака желудка, будет значительно меньшим, чем часть о скрининге.

Связано это не с меньшим количеством доступных методов, которыми можно диагностировать рак желудка, а с их универсальностью. Гастроскопия в любом из ее видов (и ФЭГДС, и рентген желудка, и ЭндоУЗИ) является точным источником достоверной информации, на основании которой онколог поставит диагноз “рак желудка”, а междисциплинарный консилиум специалистов — разработает максимально эффективную тактику лечения.

Но между двумя этими этапами необходимо провести верификацию диагноза, т.е. убедиться в том, что новообразование состоит из злокачественных клеток. Единственный способ — взять образец ткани подозрительной части желудка (биопсия) во время эндоскопической гастроскопии и провести морфологическое исследование.

Если биопсия подтвердила рак желудка, целесообразно проведение иммуногистохимического исследования (ИГХ), которое призвано выявить потенциальную уязвимость конкретной опухоли к одному из современных таргетных препаратов. Если иммуногистохимия дает положительный ответ, тактика лечения будет иной, в том числе возможно лечение рака желудка без операции.

Но сначала — диагностика!

Пройти качественную диагностику, выполнить “пересмотр стекол” для получения “второго мнения” о типе клеток опухоли, а, при необходимости, безотлагательно начать и провести квалифицированное лечение рака желудка, Вы можете в Онкологической клинике МИБС в Санкт-Петербурге. Звоните сейчас, или закажите обратный звонок!

Ранний рак желудка: современные методики скрининга, эндоскопической диагностики и малоинвазивного лечения — Доказательная гастроэнтерология — 2014-03

Несмотря на стабильное снижение заболеваемости и летальности, рак желудка по-прежнему остается актуальной проблемой во всем мире. В мире ежегодно диагностируется около одного миллиона новых случаев рака желудка (952 000 по данным за 2012 г.) [1]. Он занимает 5-е место среди самых распространенных онкологических заболеваний и третье место среди причин смерти от злокачественных новообразований в мире. Прогноз зависит от стадии заболевания: 5-летняя выживаемость больных раком желудка составляет 25—30%, однако этот показатель больных ранним раком желудка после оперативного лечения достигает 95%. К сожалению, более 40% всех случаев рака желудка по-прежнему диагностируется на IV стадии. Ранний рак желудка составляет лишь 5—10% от общего числа больных раком желудка в Европе, США и России, в то время как в Японии этот показатель достигает 50%. В последнее время частота этого заболевания в развитых странах постепенно снижается. Согласно данным Международного агентства исследований рака (проект GLOBOCAN 2012), самые высокие заболеваемость и смертность по-прежнему регистрируются в странах Восточной Азии. В противоположность этому, в США и Западной Европе эти показатели заметно ниже. Россия в структуре мировой заболеваемости и смертности занимает промежуточное положение. В 2012 г. в России зарегистрировано 37 369 новых больных раком желудка, преимущественно мужчин, что определило третье ранговое место в структуре заболеваемости (8,8% у мужчин и 5,7% у женщин) [2].

Диагностика и своевременная терапия предопухолевой патологии — это основной путь к снижению заболеваемости и смертности, а выявление рака желудка на ранних стадиях и его адекватное лечение улучшают прогноз. Поскольку канцерогенез является длительным процессом, это дает возможность выявить ранние формы рака с помощью скрининга. Согласно определению ВОЗ, скрининг — это идентификация заболевания или дефекта с помощью тест-исследований, которые могут проводиться быстро и в массовом порядке. Одна из самых известных программ скрининга рака желудка проводится в Японии. Она является общенациональной программой с 80-х годов прошлого столетия и состоит из трех этапов: крупнокадровая флюорография, эндоскопическое исследование, морфологическое исследование. Результаты этой программы впечатляют: 16 выявленных случаев рака желудка на 1000 бессимптомного населения, а 65% из них — ранний рак [3]. Наиболее изученным методом скрининга рака желудка является фотофлюорография с двойным контрастированием. Методика исследования заключается в следующем: начальное («непрямое исследование») состоит из 8 мелкокадровых рентгенограмм желудка методом двойного контрастирования; при выявлении каких либо изменений выполняется более детальное обследование («прямое исследование»), состоящее из 11 последовательных рентгенограмм. По данным многочисленных исследований, чувствительность и специфичность метода фотофлюорографии с двойным контрастированием составила 89 и 92% соответственно (табл. 1) [4—8]. Применение этого метода позволяет снизить смертность на 40—60%, в связи с чем он может быть рекомендован для популяционного скрининга.

Таблица 1. Показатели чувствительности и специфичности скрининга рака желудка методом фотофлюорографии с двойным контрастированием [4—8]

Однако выявляемость рака желудка при эндоскопическом исследовании в 2,7—4,6 раза выше по сравнению с флюорографией, а применение новых методик позволяет еще больше увеличить чувствительность метода. В настоящее время, эндоскопический метод все чаще используется в программах скрининга. По данным А. Tashiro и соавт. [9], при эндоскопическом исследовании ранний рак желудка был выявлен в 0,87% случаев, что превышало в 2,7 раза количество выявленных ранних форм при флюорографии. К тому же затраты на выявление одного больного были в разы ниже при эндоскопическом скрининге по сравнению с рентгенологическим. Однако, с одной стороны, эндоскопический метод требует высокой квалификации врача, с другой стороны, в настоящее время нет достоверных данных о влиянии этого метода на смертность. Таким образом, гастроскопия может быть рекомендована для программ индивидуального скрининга.

Перспективным неинвазивным методом скрининга является исследование уровня сывороточных пепсиногенов, который отдельно или в сочетании с определением антител к Helicobacter pylori может быть применим для выявления групп риска [10]. В исследованиях показано, что снижение уровня сывороточных пепсиногенов и уменьшение отношения пепсиноген I/пепсиноген II являются надежными признаками атрофических изменений слизистой оболочки желудка [11]. По данным ряда публикаций, чувствительность и специфичность лабораторного метода в диагностике атрофического гастрита составляют 15—75 и 92,2—97,8% соответственно [12—14].

Эндоскопическое исследование с биопсией является «золотым стандартом» диагностики структурных изменений слизистой оболочки желудка. В клинической практике используются различные эндоскопические методики для поиска раннего рака желудка и уточняющей диагностики неопластических изменений, позволяющие определить их характер и границы, а также оценки глубины поражения. Хромоскопия, окраска слизистой оболочки с помощью красителей — базовая методика диагностики предраковых изменений и раннего рака желудка. В настоящее время наиболее широко применяется 0,2% раствор индигокармина, который позволяет контрастировать рельеф и незначительные изменения слизистой оболочки и является эффективным и недорогим способом оценки границ патологических участков [15]. Узкоспектральная эндоскопия (Narrow band imaging — NBI) — это оптическая диагностическая методика, основанная на использовании специальных оптических фильтров, суживающих спектр световой волны. Обычные эндоскопические системы используют практически весь видимый световой спектр от 400 до 800 нм (рис. 1) [16]. Узкоспектральная система использует преимущества двух световых волн длиной 415 и 445 нм в диагностике сосудистых структур слизистой оболочки пищеварительного тракта, так как эти световые волны хорошо поглощаются гемоглобином [17]. Это позволяет получить детальное изображение сосудистого рисунка ткани, его изменений, характерных для патологических участков воспалительного генеза, а также для предраковых заболеваний и ранних форм рака. К тому же эта эндоскопическая система повышает контрастность изображения, что создает эффект «виртуальной хромоскопии», который может быть применим для точной оценки границ патологического образования [18].

Рис. 1. Узкоспектральная эндоскопическая система.

Увеличительная эндоскопия позволяет осмотреть патологический участок с оптическим увеличением более чем в 100 крат и детально оценить его структуру и точные границы. Совместное применение увеличительной и узкоспектральной эндоскопии дает возможность более подробно оценить ямочный и сосудистый рисунок исследуемого участка. Высокая специфичность и чувствительность этих методов [19, 20] в диагностике структурных изменений тканей при ранних формах рака и предраковых изменениях эпителия желудка позволяют считать эти методики «оптической биопсией» [21] (табл. 2).

Таблица 2. Показатели чувствительности и специфичности узкоспектральной эндоскопии (в %) в сравнении со стандартным осмотром в белом свете в выявлении раннего рака желудка [19, 20]

При эндоскопическом осмотре с увеличением слизистой оболочки желудка оцениваются два основных компонента [22]: микрососудистый рисунок и микроструктура поверхности эпителия, по характеру изменений которых можно прогнозировать гистологическое строение патологического участка. По данным K. Akisato [23], при развитии рака отмечается существенная перестройка микрососудистого русла в виде изменения концентрации сосудов, типа ветвления, размера сосудов, появления сосудов, специфичных для рака желудка. Как показывают исследования, при анализе морфометрических показателей микрососудов рака желудка с помощью увеличительной эндоскопии, они имеют больше соединительных точек по сравнению с окружающей слизистой оболочкой, больше конечных точек и точек ветвления [24]. Поэтому одним из самых характерных признаков неопластического процесса является изменение микрососудистого рисунка. В соответствии с исследованием японских специалистов [25], выделяются четыре категории патологических изменений микрососудов, достоверно связанных с раком желудка:

1. Дилатация (Dilation): наличие микрососудов, имеющих калибр в 2 раза больший по сравнению с сосудами окружающей области.

2. Резкие изменения калибра (Abrupt caliber alteration): наличие микрососудов, калибр которых либо вдвое меньше, либо вдвое больше по сравнению с оригинальным размером. Разрушение микрососудистой сети также включается в это понятие.

3. Извилистость (Tortuousness): наличие микрососудов, которые вариабельно извиты или закручены.

4. Различие по форме (Heterogeneity in shape): наличие микрососудов, форма которых индивидуальна и вариабельна.

Согласно проспективному исследованию М. Kato и соавт. [26], чувствительность и специфичность таких признаков, как дилатация и гетерогенность формы микрососудов (в сочетании с исчезновением структуры поверхности) в диагностике рака составляет 92,9 и 94,7% соответственно и достоверно выше аналогичных показателей при использовании стандартной эндоскопии в белом свете (42,9 и 61,0% соответственно).

На основе анализа микрососудистого рисунка с помощью увеличительной эндоскопии возможно прогнозирование гистологического строения опухоли, что необходимо для дальнейшего выбора метода резекции опухоли (эндоскопическая резекция или хирургическая операция). Т. Nakayoshi и соавт. [27] выделили два основных типа сосудистого рисунка при раннем раке желудка:

1. Сетчатый рисунок (Fine network pattern): большое количество микрососудов, соединенных между собой в виде тонкой сети. Этот тип сосудистого рисунка определялся в 68,7% случаев дифференцированной аденокарциномы (кишечный тип).

2. Штопорообразный рисунок (Corkscrew pattern): обособленные, извитые микрососуды, имеющие форму «штопора». Этот тип сосудистого рисунка выявлялся в 85,3% случаев недифференцированного рака.

При развитии неопластической трансформации происходят изменения в микроструктуре ямок и борозд. В исследовании Y. Otsuka и соавт. [28] в случае дифференцированной аденокарциномы плотность желудочных желез была достоверно выше по сравнению с нормальной слизистой оболочкой. Как показали исследования K. Yagi и соавт. [29], области неоплазии имеют тенденцию к увеличению плотности желез и, как следствие, уменьшению промежуточной части между устьями желез, что делает так называемую «белую зону», представляющую краевой ямочный эпителий, нечеткой или невидимой. По этой же причине М. Kaise и соавт. [30] изменения структуры поверхности при раке желудка характеризовали гетерогенностью, нерегулярностью эпителиальных структур или ее отсутствием (полным или частичным). Чувствительность, специфичность и точность этих признаков как диагностического критерия раннего рака составила 100, 89,7 и 90,4% соответственно [31].

Увеличительная и узкоспектральная эндоскопия требует от специалиста знаний не только в области гастроэнтерологии, онкологии и морфологии, но и в новых узкоспециализированных дисциплинах, таких как микроанатомия слизистой оболочки органов пищеварительной системы. В эпоху компьютеризации автоматизированные системы, позволяющие анализировать рисунок поверхности эпителия и микрососудистый рисунок, могут помочь специалистам в интерпретации полученных данных, прогнозировании гистологических изменений, и, как следствие, принятии клинического решения при выполнении диагностический эндоскопии [32]. Компьютерные системы, позволяющие прогнозировать патологические состояния и тем самым повышать точность диагностики, получили название автоматизированных систем поддержки принятия решения (computer-aided decision support systems — CADSSs) [33]. Применение автоматизированных систем принятия решения в современной эндоскопии создало новое направление эндоскопической диагностики — автоматизированную эндоскопию (computer-aided endoscopy). В рамках совместного проекта международной научно-исследовательской лаборатории «Дискретная и вычислительная геометрия им. Б.Н. Делоне» Ярославского государственного университета им. П.Г. Демидова и эндоскопического отделения Ярославской областной клинической онкологической больницы разработана комплексная среда поддержки принятия решений при использовании узкоспектральной и увеличительной эндоскопии в желудке. Созданная система позволяет распознать и классифицировать обрабатываемое изображение, при этом, согласно тестированию, среднее значение доли правильно классифицированных точек составило 79%.

Другой новой оптической методикой эндоскопической диагностики является аутофлюоресцентная эндоскопия (Autofluorescence imaging — AFI), основанная на феномене естественной флюоресценции (аутофлюоресценции) эндогенных веществ-флюорофоров слизистой оболочки пищеварительной системы. Организм человека содержит большое число молекул, обладающих феноменом аутофлюоресценции. В аспекте применения этого феномена в эндоскопической диагностике опухолей пищеварительного тракта наиболее важными представляются такие соединения как: коллаген, эластин, восстановленная форма никотинамид-динуклеотидфосфата, флавинадениндинуклеотид-рибофлавин-аденозиндифосфат, порфирины. При применении этого метода в нормальной слизистой оболочке возбуждающий свет с короткой длиной волны достигает подслизистого слоя и вызывает естественное флюоресцентное свечение эндогенных флюорофоров (прежде всего коллагена, обладающего зеленым свечением), которое без значительного поглощения слизистой оболочкой воспринимается матрицей эндоскопа. Участки с утолщенной слизистой оболочкой, прежде всего опухолевая ткань, в значительной степени поглощают естественную флюоресценцию, вследствие чего возникает пурпурная или фиолетовая окраска патологических участков. Углубленные участки с истонченной слизистой оболочкой наоборот усиливают аутофлюоресценцию из-за уменьшения толщины барьерного слоя, вследствие чего появляется зеленый цвет таких образований (рис. 2) [34]. Однако аутофлюоресцентная эндоскопия имеет очень низкую специфичность вследствие большого количества ложноположительных результатов осмотра. Несмотря на это, с помощью этой методики выявлено на 23% больше плоскоприподнятых ранних раков по сравнению с осмотром в белом свете, тем самым определяя место аутофлюоресцентной эндоскопии как технологии «красного флага» для проведения скрининга поверхности слизистой оболочки желудка с целью обнаружения патологических участков, подозрительных в отношении неоплазии [35].

Рис. 2. Принцип получения изображения при осмотре в режиме аутофлюоресценции. а — приподнятый патологический участок: поглощение аутофлюоресценции, появление фиолетового свечения; б — углубленный патологический участок: усиление аутофлюоресценции, появление зеленого свечения.

Тримодальная эндоскопия позволяет сочетать осмотр в белом свете для рутинного осмотра, аутофлюоресцентный режим для поиска патологических очагов и узкоспектральный режим для детального изучения найденных изменений. Осмотр в различных режимах позволяет получить всестороннюю оценку различных характеристик слизистой оболочки и служит удобным инструментом для эндоскопического скрининга рака желудка (рис. 3).

Рис. 3. Различные эндоскопические методики в диагностике раннего рака. а — рутинная эндоскопия в белом свете: плоскоприподнятый участок кардиального отдела желудка; б — хромоскопия с индигокармином; в — аутофлюоресцентная эндоскопия: фиолетовый участок на зеленом фоне; г — узкоспектральная эндоскопия с увеличением: разрушенный рисунок поверхности эпителия с формированием тонкой сети патологических микрососудов; д — анализ эндоскопического изображения с помощью автоматизированной системы поддержки принятия решения: зона коричневого цвета соответствует раку желудка с высокой вероятностью; гистологическая верификация: высокодифференцированная аденокарцинома.

см. рис. 4

Рис. 4. Показания к эндоскопической резекции слизистой оболочки (ЭРС) и расширенные показания к эндоскопической диссекции в подслизистом слое (ЭДПС) (адаптировано из Gotoda T. Endoscopic resection of early gastric cancer. Gastric Cancer 2007; 10 (1): 1—11).

см. рис. 5

Рис. 5. Этапы эндоскопической диссекции в подслизистом слое (схема). а — маркировка границ опухоли; б — инъекция раствора гиалуроновой кислоты; в — выполнение циркулярного разреза; г, д, е — диссекция патологического участка с помощью электрохирургического ножа в подслизистом слое (адаптировано из Asano M. Endoscopic submucosal dissection and surgical treatment for gastrointestinal cancer. World J Gastrointest Endosc 2012; 4 (10): 438—447).

При выявлении диспластических и неопластических изменений слизистой оболочки важным лечебно-диагностическим этапом ведения таких пациентов является эндоскопическая резекция патологического очага. В последние годы отмечается прогресс в развитии различных эндоскопических методик резекции слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта [36]. Методика петлевой биопсии (strip biopsy) известна еще с 80-х годов прошлого столетия и выполняется с использованием двухканального эндоскопа. Как и при многих других методиках, предварительно в подслизистый слой вводится физиологический раствор с добавлением небольшого количества адреналина в разведении 1:1 000 000. Далее с помощью захвата, предварительно продетого через эндохирургическую петлю, приподнимается патологический участок, после чего петля затягивается под основание образования и производится резекция. Аспирационные методики стали развиваться в 90-х годах и приобрели очень большую популярность как в Японии, так и в странах Запада. К ним, в частности, относится методика резекции с использованием пластикового колпачка, фиксированного на дистальном конце эндоскопа, и петли, расположенной внутри колпачка. При использовании этой методики патологический участок аспирируется внутрь колпачка и захватывается у основания петлей с дальнейшей резекцией. Также выделяют методики лигирования с применением лигаторов, которые используются для лечения варикозно-расширенных вен, и специальных аспирационных мукосекторов. Особенностью этих методик является выполнение резекции патологического участка не по внутреннему диаметру аспирационного колпачка, а снаружи его.

С начала 2000-х годов стала широко внедряться в практику новая методика — резекция с диссекцией в подслизистом слое. Преимущество этой методики состоит, прежде всего, в том, что выполняется резекция единым блоком, даже в случае больших размеров, сложного месторасположения патологического участка. Это значительно повышает радикальность резекции. К тому же контролируется размер и форма резекции, возможна резекция патологических участков с изъязвлением. Однако по сравнению с обычными методами резекции операция технически сложнее, по времени идет дольше, также имеется высокий риск осложнений, таких как перфорация и кровотечение [37]. Эндоскопическому удалению подлежат патологические участки, при которых риск лимфатического метастазирования незначителен. Согласно Японским рекомендациям, показаниями для резекции слизистой оболочки являются дифференцированный тип аденокарциномы, выступающий тип менее 30 мм в диаметре, углубленный тип менее 20 мм, без изъязвлений, признаков инвазии. При таких условиях риск метастазирования в лимфатические узлы минимальный. Однако при дальнейшем изучении более 5000 случаев рака желудка после гастрэктомии с расширенной лимфодиссекцией японскими учеными во главе с T. Gotoda выявлено отсутствие метастазирования при более прогрессивных формах рака. В связи с этим появились так называемые расширенные показания к резекции методикой диссекцией по подслизистому слою: внутрислизистый рак без изъязвлений вне зависимости от размера, внутрислизистый рак с изъязвлением <30 мм, рак с минимальной подслизистой инвазией (<500 мкм: sm1) <30 мм [38].

Эндоскопическая резекция методикой диссекции в подслизистом слое имеет следующие этапы:

1. Маркировка границ патологического образования, которая проводится непосредственно электрохирургическим ножом. При этом метки ставятся с помощью коагуляции на 0,5 см кнаружи от видимого края патологического участка.

2. Инъекция раствора гиалуроновой кислоты в подслизистый слой. Этот препарат в отличие от физиологического раствора долго поддерживает форму возникающей при инъекции «подушки», что очень важно при таких длительных операциях.

3. Циркулярный разрез. С помощью электрохирургического ножа выполняется сначала инициирующий разрез до подслизистого слоя, далее — циркулярный разрез примерно на 0,5 см кнаружи от меток.

4. Диссекция патологического участка с помощью электрохирургического ножа в подслизистом слое, в результате чего образуется обширный посткоагуляционный язвенный дефект, который полностью эпителизируется за 1—1,5 мес.

В качестве электрохирургических ножей применяет-ся большое количество инструментов (игольчатый нож, IT-нож, двойной нож и т. д.), каждый из которых имеет свои особенности и преимущества. В настоящее время, с возникновением гибридных технологий, объединяющих несколько инструментов в один, для эндоскопической диссекции в подслизистом слое широко применяется гибридный водоструйный нож (HybridKnife, «ERBE», Германия). Этот нож имеет в центральной части маленький канал для подачи физиологического раствора и соединяет в себе функции инъектора и электрохирургического ножа, благодаря чему не требуется смена инструментов при проведении эндоскопической диссекции.

Показатели 3- и 5-летней выживаемости при эндоскопической резекции раннего рака желудка, по различным данным составляет выше 95—100% [39, 40], а при применении методики диссекции по подслизистому слою — до 100% [41], при этом качество жизни во много раз выше, чем после радикального хирургического лечения.

В настоящее время активное развитие получили минимально инвазивные оперативные вмешательства, находящиеся на стыке лапароскопической хирургии и оперативной эндоскопии, — чреспросветные эндоскопические операции через естественные отверстия (NOTES — Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery). С использованием этих методик возможно проведение малоинвазивного лечения при прогрессивных стадиях рака желудка с высоким риском метастазирования в региональные лимфатические узлы. Операция производится с помощью комбинированного доступа (со стороны желудка и со стороны брюшной полости), сочетая возможности эндоскопии и лапароскопической хирургии [42]. Учитывая тот факт, что значительное число стандартных резекций желудка с лимфодиссекцией не всегда оказывается необходимыми (при отсутствии метастатического поражения лимфатических узлов), для выявления объема лимфогенного метастазирования используется методика так называемого лимфатического картирования рака желудка и биопсии «сторожевого» лимфатического узла, что определяет минимально необходимый объем резекции [43]. Для этого предварительно выполняется эндоскопическое введение в опухоль специального вещества, как правило, являющегося комбинацией красителей (индоцианина зеленого) и радиоизотопных маркеров (коллоид-меченных Tc99 частиц) [44]. Затем посредством транслюминального доступа после осмотра выполняется эксцизионная биопсия «сторожевого» лимфатического узла, т. е. лимфатического узла, накопившего введенное вещество. При отсутствии его метастатического поражения производится эндоскопическая полнослойная резекция опухоли под контролем лапароскопического доступа. Таким образом, возможно выполнение малоинвазивного лечения при наличии опухоли желудка не только с Т1—2N0М0, но и даже при Т3 опухолях, однако в последнем случае проблемным остается вопрос закрытия дефекта желудочной стенки.

Эволюция эндоскопических технологий позволяет не только выполнять точную диагностику ранних форм рака желудка, но и проводить малоинвазивное лечение на более прогрессивных стадиях этого заболевания, увеличивая выживаемость и улучшая прогноз больных после операции.

Методы диагностики рака желудка

Эндоскопическое исследование

Эндоскопическое исследование — один из наиболее информативных методов диагностики рака желудка. Гастроскопия позволяет не только визуально определить характер опухолевого поражения, его локализацию, форму роста, распространённость по стенке желудка, но и прицельно произвести биопсию для морфологической верификации диагноза.

В начальных стадиях раковые образования желудка могут выглядеть как плоские полиповидные бляшки или поверхностные язвы. По мере прогрессирования заболевания раковые образования обычно принимают изъязвлённый вид. Края подобной язвы подрытые, неровные, а дно представлено некротическими тканями. Хотя все эти признаки характерны для ракового поражения, всё же окончательно дифференцировать злокачественную язву от доброкачественной возможно лишь с помощью биопсии. При взятии биоптата из нескольких мест краёв язвенного дефекта и окружающих зон точность диагноза может достигать 95%. Ложноотрицательные результаты обычно обусловлены погрешностями получения гистологического материала. Ложноположительные результаты редки. Диагностическая точность метода может быть повышена за счёт проведения цитологического исследования.

С целью более детального определения границ опухолевой инфильтрации, обнаружения синхронной опухоли и интрамуральных пылевидных метастазов в стенке желудка на уровне подслизистого слоя производят хромоэндоскопическое исследование слизистой оболочки органа. Для этого выполняют окраску слизистой оболочки 0,1% раствором индигокармина либо метилтиониния хлорида.

Наиболее перспективно в комплексной диагностике интрамуральной и лимфогенной распространённости опухолевого процесса применение эндоскопического УЗИ. Для этих целей используют датчики с частотами от 7,5 до 12 МГц. С их помощью стенка желудка визуализируется как пятислойная структура с чередованием эхогенных и гипоэхогенных слоев. Акустического сцепления датчика со слизистой оболочкой достигают заполнением желудка водой.

Данный метод позволяет определить глубину распространения опухоли в стенку желудка, наличие метастатически изменённых регионарных лимфатических узлов и помогает получить из них пункционный материал для морфологической верификации диагноза. Глубина повреждения раком стенки желудка может быть точно определена в 80% случаев. Ранний рак, ограниченный слизистой оболочкой и подслизистым слоем, может быть дифференцирован от других стадий рака более чем в 90% случаев. Этот метод исследования является обязательным при проведении эндоскопических резекций слизистой оболочки при раннем раке.

Эндоскопическое УЗИ весьма чувствительно в оценке подслизистых образований в желудке. Лейомиомы обычно не вызывают эрозию или образование язвы покрывающей слизистой оболочки и выявляются как округлые гипоэхогенные массы с гладкими краями. Опухоль при этом обычно связана с мышечным слоем желудка. Если размер образования превышает 3 см, имеет неровные края, нарушает слоистость стенки и имеет гипоэхогенные зоны, то следует предположить злокачественное поражение.

Точность эндоскопического УЗИ в дифференцировке доброкачественных и поражённых метастазами регионарных лимфатических узлов составляет 50—80%.

Рентгенография желудка 

Рентгенография желудка с сульфатом бария (отдельная или с воздушным контрастированием) — основной метод определения локализации и протяжённости поражения стенки желудка (рис. 1). Наиболее важными рентгенологическими признаками рака желудка являются:

• наличие дефекта наполнения или ниши в пределах тени желудка; 
• локальное отсутствие или уменьшение перистальтики в районе опухоли;
• изменение рельефа слизистой оболочки в месте расположения опухоли;
• изменение формы и размеров желудка.

Рис. 1. Рентгенограмма желудка при раке. Определяется дефект наполнения в антральном отделе с депо бария (указан
стрелкой). 

Диагностические возможности рентгенографии желудка в выявлении раннего рака ограничены, поскольку основные рентгенологические признаки появляются при значительном поражении стенки желудка. Рентгеновское исследование может быть расценено как дополнительный метод, если подозревается скиррозный рак.

В процессе рутинного рентгенологического исследования желудка, независимо от локализации первичной опухоли, чрезвычайно важным представляется тщательное исследование всех остальных отделов органа в связи с возможным мультицентрическим ростом карциномы и наличием интрамуральных метастазов.

Экстракорпоральное ультразвуковое исследование 

Экстракорпоральное УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и лимфатических коллекторов шейно-надключичной области — обязательный метод обследования больных раком желудка. У женщин в стандартное исследование необходимо включать органы малого таза. УЗИ позволяет характеризовать поражение стенок желудка (при заполнении его жидкостью), оценить глубину инвазии, определить распространение опухолевого процесса на париетальную брюшину, другие органы и выявить асцит. 

Компьютерная томография 

КТ верхнего отдела живота с использованием внутривенного и внутрипросветного контрастирования желудка используют для диагностики первичной опухоли и дооперационного определения стадии рака. КТ может показать толщину и опухолевую инфильтрацию стенки желудка, наличие язвы и метастазов в печени (рис. 2). Разрешающая способность метода значительно повышается благодаря применению современных спиральных томографов в сочетании с возможностью построения трёхмерного изображения. Методика менее надёжна в определении прорастания опухоли в близлежащие органы и выявлении метастазов в регионарных лимфатических узлах. Из-за этих ограничений КТ часто не исключает потребность в лапаротомии.

Рис. 2. Компьютерная томограмма верхней части живота. Рак желудка (чёрная стрелка) и метастаз в печени (белая стрелка). 

Лапароскопия 

Лапароскопия не столько помогает в диагностике рака желудка (что возможно лишь в поздних стадиях), сколько используется для определения стадии заболевания и выявления мелких субкапсулярных метастазов в печени и на париетальной брюшине, не видимых при УЗИ и КТ. Тем самым лапароскопия сводит до минимума число эксплоративных лапаротомии.

С целью повышения возможностей лапароскопической диагностики применяют методику лапароскопической ультразвуковой компьютерной диагностики. Благодаря применению УЗИ значительно повышается разрешающая способность метода, особенно при исследовании паренхимы печени и состояния лимфатических узлов забрюшинного пространства.

Несмотря на высокие разрешающие способности диагностических процедур, отработку и оптимизацию методик исследования, окончательное заключение об истинной распространённости процесса и возможности выполнения радикальной операции зачастую удаётся получить лишь при интраоперационном обследовании. С учётом характера заболевания и современных аспектов тактики хирургического лечения такое заключение возможно лишь при выполнении острой ревизии, т.е. лишь после рассечения связочного аппарата и мобилизации желудка либо вовлечённых структур с оценкой возможности выполнения моноблочной комбинированной резекции.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику рака желудка следует проводить, прежде всего, с гастритом, язвенной болезнью, полипами, лейомиомой, лимфомой и лейомиосаркомой желудка.

Дифференциация поздних стадий рака желудка от этих заболеваний возможна на основании клинической картины, но имеет ограниченное значение, поскольку практически не позволяет повлиять на результаты лечения. Клиническая картина начальных излечимых стадий рака желудка мало отличается от проявлений большинства заболеваний системы пищеварения, поэтому первостепенное значение в дифференциальной диагностике принадлежит эндоскопии с гистологическим исследованием биоптата из стенки желудка. Следует проводить гастроскопию при появлении любой умеренной диспепсии у пациентов старше 40 лет и всем лицам вне зависимости от возраста с постоянной диспепсией или любым другим настораживающим признаком.

Савельев В.С. 

Хирургические болезни

Опубликовал Константин Моканов