Жкт кровотечение: Справочник заболеваний

Содержание

Особенности проведения гемостатической терапии в зависимости от локализации кровотечения / КонсультантПлюс

Особенности проведения гемостатической терапии в зависимости от локализации кровотечения

— Рекомендуется немедленное начало заместительной терапии ФСКVIII**/ФСКIX** в зависимости от типа гемофилии всем пациентам с гемартрозами и/или кровоизлияниями в мышцы при возникновении первых субъективных симптомов: боль, чувство распирания, дискомфорт, ограничение функции (дозы см. приложение Г) [16, 20, 21].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — V)

Комментарии: Кровоизлияния в суставы проявляются дискомфортом, болью, нарушением функции, флюктуацией. Гематомы так же, как и гемартрозы, сопровождаются болевым синдромом, нарушением функции конечности. Кровоизлияния наиболее опасны в участках, где они могут нанести ущерб нервно-сосудистой системе (подвздошная, икроножная и др. мышцы).

При развитии выраженного болевого синдрома возможно проведение кратковременной иммобилизации, которая должна сниматься сразу после прекращения болей.

При болевом синдроме показано использование местной гипотермии на 15 — 20 минут каждые 4 — 6 часов только в течение первых суток.

Реабилитационные мероприятия и ЛФК целесообразно начинать после прекращения болевого синдрома, учитывая локальный статус места повреждения.

Если пациент не получает постоянное профилактическое лечение, после купирования кровотечения показана кратковременная профилактика, особенно на время реабилитации.

Пункции сустава с аспирацией содержимого показаны при: гемартрозе с болевым синдромом, при наличии большого объема крови в полости сустава, при признаках развития гнойного артрита, развитии на фоне гемартроза нервно-мышечных нарушений.

— Рекомендуется в случае возникновения черепно-мозговой травмы или в любом другом случае при подозрении на кровоизлияние в ЦНС немедленное начало заместительной терапии концентратом ФСКVIII** при гемофилии A или ФСКIX** при гемофилии B до проведения диагностики (дозы см. Приложение Г) [3, 16, 20, 21].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — V)

Комментарии: Любая черепно-мозговая травма у пациентов с гемофилией может вести к развитию внутричерепного кровоизлияния. Травма спины может привести к кровоизлиянию в спинномозговой канал. Кроме того, возможны спонтанные кровоизлияния в ЦНС. Признаками внутричерепного кровоизлияния являются: сохраняющаяся и нарастающая головная боль, сонливость, немотивированное беспокойство или заторможенность, повторная рвота или срыгивание, другая очаговая или общая неврологическая симптоматика.

У детей первых месяцев жизни возможны кровоизлияния с минимальными симптомами или бессимптомные. Даже минимальные кровоизлияния в ЦНС являются жизнеугрожающими, требуют экстренной госпитализации, интенсивной заместительной терапии и незамедлительного проведения КТ или МРТ головного мозга.

Решение вопроса о хирургическом лечении пациентов с внутричерепными кровоизлияниями принимается коллегиально с учетом сопутствующих заболеваний.

После кровоизлияния в ЦНС рекомендовано проведение профилактической терапии в течение 3 — 6 месяцев.

— Рекомендуется всем пациентам при подозрении на кровотечение из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) незамедлительное начало заместительной терапии концентратом ФСКVIII** при гемофилии A или ФСКIX** при гемофилии B [3, 16, 20, 21].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — V)

Комментарии: Острые кровотечения из ЖКТ могут проявляться в виде кровавой рвоты, рвоты «кофейной гущей» или с прожилками крови, кровянистого стула или мелены. Характерна резкая слабость, учащение пульса, падение АД, сухость во рту, бледность кожи.

Кровотечения из ЖКТ развиваются, как правило, на фоне сопутствующей патологии ЖКТ: язвенная болезнь, эрозии, полипы, воспалительные заболевания кишечника и др. Такие кровотечения являются жизнеугрожающими, требуют экстренной госпитализации и немедленного проведения адекватной заместительной терапии.

Необходима срочная диагностика источника кровотечения, для чего проводится гастроскопия, колоноскопия, УЗИ, рентгенологическое исследование ЖКТ с барием.

Помимо заместительной терапии, показана терапия ингибиторами фибринолиза и лечение местного процесса, приведшего к развитию кровотечения.

Следует регулярно контролировать показатели общего анализа крови и, при необходимости, проводить лечение анемии.

— Рекомендуется пациентам при почечных кровотечениях помимо заместительной терапии концентратом ФСКVIII**/ФСКIX** соблюдение постельного режима и проведение гидратации (например, инфузия 0,9% водного раствора хлорида натрия (3 л/м2) первые 48 часов) [3, 6, 16, 20, 21].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — V)

— Не рекомендуется пациентам с гемофилией при терапии почечных кровотечений концентратами ФСКVIII**/ФСКIX** применение ингибиторов фибринолиза в связи с повышенным риском образования сгустков в мочевыводящих путях и развития острой почечной недостаточности [10, 20, 21].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — V)

Комментарии: пациенты, у которых развилось почечное кровотечение, должны быть проконсультированы урологом и пройти урологическое обследование.

Страница не найдена |

Страница не найдена |

404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

14151617181920

21222324252627

28293031   

       

       

       

     12

       

     12

       

      1

3031     

     12

       

15161718192021

       

25262728293031

       

    123

45678910

       

     12

17181920212223

31      

2728293031  

       

      1

       

   1234

567891011

       

     12

       

891011121314

       

11121314151617

       

28293031   

       

   1234

       

     12

       

  12345

6789101112

       

567891011

12131415161718

19202122232425

       

3456789

17181920212223

24252627282930

       

  12345

13141516171819

20212223242526

2728293031  

       

15161718192021

22232425262728

2930     

       

Архивы

Апр

Май

Июн

Июл

Авг

Сен

Окт

Ноя

Дек

Метки

Настройки
для слабовидящих

Гемофилия

17 апреля 2018 года — Всемирный день гемофилии.

Гемофилия – это наследственное заболевание, связанное с дефектом плазменных факторов свертывания, характеризующееся нарушением свертываемости крови.

Известна данная патология с древних времен: еще во II веке до нашей эры описывались случаи гибели мальчиков от непрекращающегося кровотечения, возникающего после процедуры обрезания.

Термин «гемофилия» был предложен в 1828 году и происходит от греческих слов «haima» — кровь и «philia» — склонность, то есть, «склонность к кровотечениям».

Гемофилия появляется из-за изменения одного гена в хромосоме X. Различают три типа гемофилии (A, B).

  • Гемофилия A (рецессивная мутация в X-хромосоме) вызывает недостаточность в крови необходимого белка — так называемого фактора VIII (антигемофильного глобулина). Такая гемофилия считается классической, она встречается наиболее часто, у 80—85% больных гемофилией. Тяжёлые кровотечения при травмах и операциях наблюдаются при уровне VIII фактора — 5—20 %.
  • Гемофилия B (рецессивная мутация в X-хромосоме) — недостаточность фактора плазмы IX (Кристмаса). Нарушено образование вторичного коагуляционного сгустка.

Гемофилия — это наследственное заболевание. Гены гемофилии находятся в половой Х-хромосоме, которая передаются от деда к внуку через здоровую дочь — носительницу дефектного гена. То есть обычно болезнью страдают мужчины, женщины же выступают как носительницы гемофилии и могут родить больных сыновей или дочерей-носительниц. По статистике ВОЗ примерно один младенец мужского пола из 5000 рождается с гемофилией А, вне зависимости от национальной или расовой принадлежности.

Из истории. Самой известной носительницей гемофилии в истории стала английская королева Виктория. Есть версия, что мутация произошла именно в генотипе, поскольку в семьях её родителей людей, страдающих гемофилией, не было. По другой версии, наличие гена гемофилии у королевы Виктории может быть объяснено тем, что её отцом был не Эдуард Август, герцог Кентский, а другой мужчина, больной гемофилией. Но исторических свидетельств в пользу этой версии не существует. Английская королева передала это заболевание в «наследство» царствующими семьями Германии, Испании и России. Гемофилией страдал один из сыновей Виктории, ряд внуков и правнуков, включая российского царевича Алексея Николаевича. Именно поэтому заболевание получило свои неформальные названия — «викторианская болезнь» и «царская болезнь».

 

Симптомы гемофилии.

У новорожденных детей признаками гемофилии могут служить длительное кровотечение из пупочной ранки, подкожные гематомы, кефалогематомы. Кровотечения у детей первого года жизни могут быть связаны с прорезыванием зубов, операциями. Острые края молочных зубов могут стать причиной прикусывания языка, губ, щек и кровотечений из слизистых оболочек полости рта. Однако, в грудном возрасте гемофилия дебютирует редко в связи с тем, что материнском молоке содержится достаточное количество активного фермента- тромбокиназы, которая способна улучшать формирование сгустка.

Вероятность посттравматических кровотечений значительно возрастает, когда ребенок с гемофилией начинает вставать и ходить. Для детей после года характерны носовые кровотечения, подкожные и межмышечные гематомы, кровоизлияния в крупные суставы. Обострения геморрагического диатеза случаются после перенесенных инфекций (ОРВИ, ветрянки, краснухи, кори, гриппа и др.) вследствие нарушения проницаемости сосудов. В этом случае нередко возникают самопроизвольные диапедезные геморрагии. Ввиду постоянных и длительных кровотечений у детей с гемофилией развивается анемия различной степени выраженности.

По степени убывания частоты кровоизлияния при гемофилии распределяются следующим образом: гемартрозы (70—80%), гематомы (10-20%), гематурия (14-20%), желудочно-кишечные кровотечения (8%), кровоизлияния в ЦНС (5%).

Гемартрозы являются наиболее частым и специфическим проявлением гемофилии. Первые внутрисуставные кровоизлияния у детей с гемофилией случаются в возрасте 1-8 лет после ушибов, травм или спонтанно. При гемартрозе выражен болевой синдром, отмечается увеличение сустава в объеме, гиперемия и гипертермия кожи над ним. Рецидивирующие гемартрозы приводят к развитию хронического синовита, деформирующего остеоартроза и контрактур. Деформирующий остеоартроз приводит к нарушению динамики опорно-двигательного аппарата в целом (искривлению позвоночника и таза, гипотрофии мышц, остеопорозу, вальгусной деформации стопы и др.) и к наступлению инвалидности уже в детском возрасте.

При гемофилии часто возникают кровоизлияния в мягкие ткани – подкожную клетчатку и мышцы. У детей обнаруживаются непроходящие синяки на туловище и конечностях, часто возникают глубокие межмышечные гематомы. Такие гематомы склонны к распространению, поскольку излившаяся кровь не сворачивается и, проникая вдоль фасций, инфильтрирует ткани. Обширные и напряженные гематомы могут сдавливать крупные артерии и периферические нервные стволы, вызывая интенсивные боли, паралич, атрофию мышц или гангрену.

Довольно часто при гемофилии возникают кровотечения из десен, носа, почек, органов ЖКТ. Кровотечение может быть инициировано любыми медицинскими манипуляциями (внутримышечной инъекцией, экстракцией зуба, тонзиллэктомией и др.). Крайне опасными для ребенка с гемофилией являются кровотечения из зева и носоглотки, поскольку могут привести к обструкции дыхательных путей и потребовать экстренной трахеостомии. Кровоизлияния в мозговые оболочки и головной мозг приводят к тяжелым поражениям ЦНС или летальному исходу.

Гематурия при гемофилии может возникать самопроизвольно или вследствие травм поясничной области. При этом отмечаются дизурические явления, при образовании кровяных сгустков в мочевыводящих путях — приступы почечной колики. У больных с гемофилией нередко обнаруживаются пиелоэктазия, гидронефроз, пиелонефрит.

Желудочно-кишечные кровотечения у пациентов с гемофилией могут быть связаны с приемом НПВС и др. лекарств, с обострением латентного течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивным гастритом, геморроем. При кровоизлияниях в брыжейку и сальник развивается картина острого живота, требующая дифференциальной диагностики с острым аппендицитом, кишечной непроходимостью и др.

Характерным признаком гемофилии является отсроченный характер кровотечения, которое обычно развивается не сразу после травмы, а через некоторое время, иногда спустя 6-12 часов.

 

Диагностика

Диагностика гемофилии основана на семейном анамнезе, клинической картине и данных лабораторных исследований, среди которых ведущее значение имеют:

  • Увеличение длительности свёртывания капиллярной и венозной крови.
  • Уменьшение концентрации одного из антигемофильных факторов (VIII, IX).

Продолжительность кровотечения и содержание тромбоцитов при гемофилии нормальны, пробы жгута, щипка и другие эндотелиальные пробы отрицательны. Картина периферической крови не имеет характерных изменений, за исключением более или менее выраженной анемии в связи с кровотечением.

Гемофилию дифференцируют с болезнью фон Виллебранда, тромбастенией Глянцманна, тромбоцитопенической пурпурой.

 

Лечение

Основной метод лечения — заместительная терапия. В настоящее время с этой целью используют концентраты VIII и IX факторов свёртывания крови плазматические или рекомбинантные. Дозы концентратов зависят от уровня VIII или IX фактора у каждого больного, вида кровотечения.

Для восстановления функции суставов проводят курсы реабилитации.

При наличии артропатии показано эндопротезирование суставов.

Все хирургические и стоматологические операции проводят под прикрытием заместительной факторной терапии.

При легкой форме гемофилии А возможно применение десмопрессина.

С целью профилактики рождения ребенка с гемофилией проводятся медико-генетическое консультирование, возможна пренатальная диагностика.

В Республике Беларусь все пациенты с тяжелой формой гемофилии А и В с профилактической целью получают препараты коагуляционных факторов для самостоятельного (или с помощью родственников) введения.

Пациенты со средней степенью тяжести получают лечение при возникновении геморрагических эпизодов.

Консультативная помощь пациентам оказывается на базе гематологических отделений областных больниц, консультативных центров крупных городов, РНПЦ.

 

Нижние желудочно-кишечные кровотечения: основы практики, фон, анатомия

  • Ernst O, Bulois P, Saint-Drenant S, Leroy C, Paris JC, Sergent G. Спиральная КТ при остром кровотечении из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Евро Радиол . 2003 13 января (1): 114-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Yamaguchi T, Yoshikawa K. Расширенная КТ для начальной локализации активного кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Визуализация органов брюшной полости . 2003 сентябрь-октябрь. 28(5):634-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Talley NJ, Jones M. Самооценка ректального кровотечения в сообществе Соединенных Штатов: распространенность, факторы риска и обращение за медицинской помощью. Am J Гастроэнтерол . 1998 ноябрь 93(11):2179-83. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Кайед Э., Дагар Г., Нанчал Р.С. Кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Крит Уход Клин . 2016 32 апреля (2): 241-54. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • [Руководство] Страте Л.Л., Гральнек И.М. Клинические рекомендации ACG: ведение пациентов с острым кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Am J Гастроэнтерол . 2016 Апрель 111 (4): 459-74. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Zuccaro G. Эпидемиология кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Best Pract Res Clin Gastroenterol . 2008. 22(2):225-32. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Баум С., Нусбаум М., Блейкмор В.С., Финкельштейн А.К. Предоперационная рентгенологическая демонстрация внутрибрюшного кровотечения из неопределенных мест с помощью чрескожной селективной чревной и верхней брыжеечной артериографии. Хирургия . 1965, ноябрь 58(5):797-805. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Рош Дж., Грей Р.К., Гроллман Дж.Х. младший, Росс Г., Штекель Р.Дж., Вайнер М. Селективные артериальные инфузии лекарств при лечении острых желудочно-кишечных кровотечений. Предварительный отчет. Гастроэнтерология . 1970 сен. 59 (3): 341-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Рош Дж., Доттер КТ, Браун М.Дж. Селективная артериальная эмболизация. Новый метод остановки острого желудочно-кишечного кровотечения. Радиология . 1972 г., февраль 102(2):303-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Barnert J, Messmann H. Лечение кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Best Pract Res Clin Gastroenterol . 2008. 22(2):295-312. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Мейерс М.А., Алонсо Д.Р., Грей Г.Ф., Бэр Дж.В. Патогенез кровоточащего дивертикулеза толстой кишки. Гастроэнтерология . 1976 г., октябрь 71 (4): 577-83. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Американское онкологическое общество.Статистика колоректального рака, 2017 [пресс-релиз]. Доступно на http://pressroom.cancer.org/CRCstats2017. 1 марта 2017 г .; Доступ: 23 августа 2017 г.

  • Vernava AM 3rd, Longo WE, Virgo KS, Johnson FE. Общенациональное исследование частоты и этиологии кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Хирургическая станция Коммуна . 1996. 18:113-20.

  • Гайер С., Чино А., Лукас С. и др. Острое кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта у 1112 пациентов, поступивших в городской пункт скорой медицинской помощи. Хирургия . 2009 окт. 146(4):600-6; обсуждение 606-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Vernava AM 3rd, Moore BA, Longo WE, Johnson FE. Кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Рассечение прямой кишки . 1997 г., июль 40 (7): 846-58. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Лонгстрет GF. Эпидемиология и исходы у пациентов, госпитализированных с острым кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта: популяционное исследование. Am J Гастроэнтерол . 1997 март 92(3):419-24.[Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Гупта Н., Лонго В.Е., Вернава AM 3-й. Ангиодисплазия нижних отделов желудочно-кишечного тракта: состояние, которое легко диагностируется с помощью колоноскопии и в основном лечится консервативно. Рассечение прямой кишки . 1995 Сентябрь 38 (9): 979-82. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Saperas E, Videla S, Dot J и др. Факторы риска рецидива острого желудочно-кишечного кровотечения при ангиодисплазии. Eur J Гастроэнтерол Гепатол . 2009 дек.21(12):1333-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Чаласани Н., Уилкокс К.М. Этиология и исход кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта у больных СПИДом. Am J Гастроэнтерол . 1998 фев. 93(2):175-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Хуан Э.С., Стрейт Л.Л., Хо В.В., Ли С.С., Чан А.Т. Длительное применение аспирина и риск желудочно-кишечного кровотечения. Am J Med . 2011 май. 124(5):426-33. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Андрей Г.Н., Попа Б., Гулие Л. и др.Выделенные этапы алгоритма лечения острого кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта — отчеты о клинических случаях и обзор литературы. Хирургия (Букур) . 2016 январь-февраль. 111(1):74-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Микич Д., Гаэтано Дж. Н., Нигам Н. и др. Факторы риска тонкокишечного кровотечения при явном желудочно-кишечном кровотечении после отрицательной верхней и нижней эндоскопии. PLoS Один . 2019. 14(2):e0212509. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Сирокки Р., Грасси В., Кавальер Д. и др.Новые тенденции в неотложной помощи при дивертикулярном кровотечении толстой кишки: систематический обзор. Медицина (Балтимор) . 2015 ноябрь 94(44):e1710. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Zuckerman GR, Prakash C. Острое кровотечение из нижних отделов кишечника. Часть II: этиология, терапия и исходы. Гастроинтест Эндоск . 1999 фев. 49(2):228-38. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • McGuire HH Jr. Кровоточащие дивертикулы толстой кишки. Переоценка естественной истории и управления. Энн Сург . 1994, ноябрь 220(5):653-6. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • [Рекомендации] Уилкинс Т., Эмбри К., Джордж Р. Диагностика и лечение острого дивертикулита. Семейный врач . 2013 1 мая. 87(9):612-20. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • [Рекомендации] Уилкинс Т., Бэрд С., Пирсон А.Н., Шаде Р.Р. Дивертикулярное кровотечение. Семейный врач . 2009 1 ноября. 80(9):977-83. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Райан Дж.М., Ки С.М., Дамблтон С.А., Смит Т.П. Нелокализованное кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта: исследования провокационных кровотечений с внутриартериальным введением tPA, гепарина и толазолина. J Vasc Interv Radiol . 2001 12 ноября (11): 1273-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Макари М., Чандарана Х., Бальтазар Э., Бэбб Дж. Кишечная ишемия по сравнению с интрамуральным кровоизлиянием: оценка КТ. AJR Am J Рентгенол . 2003 г., янв. 180(1):177-84. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Миллер Ф.Х., Хван К.М. Первый опыт: использование спиральной компьютерной томографии для выявления неясных желудочно-кишечных кровотечений. Clin Imaging . 2004 июль-август. 28(4):245-51. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Сабхарвал Р., Владика П., Чоу Р., Лоу В.П. Спиральная КТ в диагностике острых кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Евро J Радиол . 2006 май. 58(2):273-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Ли С., Велман С.Дж., Рамзи Д.Исследование острого кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта с помощью 16- и 64-срезовой мультидетекторной КТ. J Med Imaging Radiat Oncol . 2009 фев. 53(1):56-63. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Frattaroli FM, Casciani E, Spoletini D, et al. Проспективное исследование, сравнивающее мультидетекторную КТ и эндоскопию при остром желудочно-кишечном кровотечении. Мир J Surg . 2009 33 октября (10): 2209-17. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Ву Л.М., Сюй Младший, Инь И, Цюй XH.Полезность КТ-ангиографии в диагностике острых желудочно-кишечных кровотечений: метаанализ. Мир J Гастроэнтерол . 2010 21 августа. 16(31):3957-63. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Гарсия-Блазкес В., Висенте-Бартулос А., Олаваррия-Дельгадо А. и др. за сотрудничество EBM-Connect. Точность КТ-ангиографии в диагностике острых желудочно-кишечных кровотечений: систематический обзор и метаанализ. Евро Радиол . 2013 май. 23(5):1181-90. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Ким Дж., Ким Й.Х., Ли К.Х., Ли Й.Дж., Пак Дж.Х. Диагностическая эффективность КТ-ангиографии у больных, обратившихся в отделение неотложной помощи с явным желудочно-кишечным кровотечением. Корейский J Radiol . 2015 май-июнь. 16(3):541-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Shukla PA, Zybulewski A, Kolber MK, Berkowitz E, Silberzweig J, Hayim M. Катетерная ангиография не требуется у пациентов с неясным острым желудочно-кишечным кровотечением и отрицательным результатом КТА. Clin Imaging .2017 май — июнь 43:106-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Jacovides CL, Nadolski G, Allen SR, et al. Артериография при кровотечениях из нижних отделов желудочно-кишечного тракта: роль предшествующей компьютерно-томографической ангиографии брюшной полости в диагностике и локализации. JAMA Surg . 2015 июль 150 (7): 650-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Feuerstein JD, Ketwaroo G, Tewani SK, et al. Локализация острого кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта: КТ-ангиография в сравнении с сцинтиграфией меченых эритроцитов. AJR Am J Рентгенол . 2016 сен. 207(3):578-84. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Вильдгрубер М., Вреде К.Е., Зоргер Н. и др. Компьютерная томография в сравнении с цифровой субтракционной ангиографией для диагностики скрытых желудочно-кишечных кровотечений. Евро J Радиол . 2017 март 88:8-14. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Мосс А.Дж., Туффаха Х., Малик А. Кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта: обзор текущего лечения, противоречий и достижений. Int J Colorectal Dis .2016 31 февраля (2): 175-88. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Вонг RC. Немедленная неподготовленная гидропромывная колоноскопия для лечения тяжелых кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Гастроэнтерол Гепатол (Нью-Йорк) . 2013 9 января (1): 31-4. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Дженсен Д.М., Мачикадо Г.А. Диагностика и лечение тяжелой гематохезии. Роль экстренной колоноскопии после чистки. Гастроэнтерология . 1988 г., декабрь 95 (6): 1569-74. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Кон С.М., Моллер Б.А., Зиг П.М., Милнер К.А., Ангуд П.Б. Ангиография для предоперационной оценки у пациентов с кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта: польза стоит рисков? Арка Сург . 1998 янв. 133(1):50-5. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Laine L, Shah A. Рандомизированное исследование экстренной и плановой колоноскопии у пациентов, госпитализированных с кровотечением из нижних отделов ЖКТ. Am J Гастроэнтерол . 2010 г., декабрь 105(12):2636-41; викторина 2642.[Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Emslie JT, Zarnegar K, Siegel ME, Beart RW Jr. Сканирование эритроцитов, меченных технецием-99m, при исследовании желудочно-кишечных кровотечений. Рассечение прямой кишки . 1996 г., июль 39(7):750-4. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Нг Д.А., Опелка Ф.Г., Бек Д.Э. и др. Прогностическое значение сцинтиграфии эритроцитов, меченных технецием Tc 99m, для положительной ангиограммы при массивном кровотечении из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Рассечение прямой кишки .1997 г. 40 апреля (4): 471-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Ryan P, Styles CB, Chmiel R. Идентификация места сильного кровотечения из толстой кишки с помощью сканирования эритроцитов, меченных технецием. Рассечение прямой кишки . 1992 г. 35 марта (3): 219-22. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Кестер Р.Р., Уэлч Дж.П., Шиклас Дж.П. Сканирование эритроцитов, меченных 99mTc. Метод диагностики кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Рассечение прямой кишки . 1984 г. 27 января (1): 47-52. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Ferrant A, Dehasque N, Leners N, Meunier H. Сцинтиграфия с In-111-мечеными эритроцитами при периодических желудочно-кишечных кровотечениях. Дж Нукл Мед . 1980 г. 21 сентября (9): 844-5. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Schmidt KG, Rasmussen JW, Grove O, Andersen D. Использование тромбоцитов, меченных индием-111, для сцинтиграфической локализации желудочно-кишечного кровотечения с особым упором на скрытое кровотечение. Scand J Гастроэнтерол .1986 май. 21(4):407-14. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Mole DJ, Hughes SJ, Khosraviani K. 111Сцинтиграфия эритроцитов с индием для выявления перемежающихся желудочно-кишечных кровотечений из синхронных аденокарцином тонкой и толстой кишки. Eur J Гастроэнтерол Гепатол . 2004 г. 16 августа (8): 795-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Bentley DE, Ричардсон JD. Роль меченых эритроцитов в локализации желудочно-кишечных кровотечений. Арка Сург . 1991 г., июль 126(7):821-4. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Хантер Дж.М., Пезим М.Е. Ограниченная ценность сцинтиграфии эритроцитов, меченных технецием 99m, при локализации кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Am J Surg . 1990 май. 159(5):504-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Hammond KL, Beck DE, Hicks TC, Timmcke AE, Whitlow CW, Margolin DA. Последствия отрицательной сцинтиграфии эритроцитов, меченных технецием 99m, у пациентов с кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Am J Surg . 2007 март 193(3):404-7; обсуждение 407-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Браудер В., Сериз Э.Дж., Литвин М.С. Влияние экстренной ангиографии на массивные кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Энн Сург . 1986, ноябрь 204(5):530-6. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Видлус Д.М., Салис А.И. Ретеплазная провокационная висцеральная артериография. Дж Клин Гастроэнтерол . 2007 Октябрь 41 (9): 830-3. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Сан Б., Биттон С.Кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта у детей. Gastrointest Endosc Clin N Am . 2016 26 января (1): 75-98. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Ell C, Remke S, May A, Helou L, Henrich R, Mayer G. Первое проспективное контролируемое исследование, сравнивающее беспроводную капсульную эндоскопию с проталкивающей энтероскопией при хронических желудочно-кишечных кровотечениях. Эндоскопия . 2002 г. 34 сентября (9): 685-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Соетикно Р., Исии Н., Колб Дж. М., Хаммад Х., Кальтенбах Т.Роль эндоскопической гемостазной терапии при остром кровотечении из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Gastrointest Endosc Clin N Am . 2018 г. 28 июля (3): 391-408. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Ledermann HP, Schoch E, Jost R, Decurtins M, Zollikofer CL. Суперселективная спиральная эмболизация при остром желудочно-кишечном кровотечении: личный опыт у 10 пациентов и обзор литературы. J Vasc Interv Radiol . 1998 сентябрь-октябрь. 9(5):753-60. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Гордон Р.Л., Ахл К.Л., Керлан Р.К. и др.Селективная артериальная эмболизация для остановки кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Am J Surg . 1997 г., июль 174 (1): 24–8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Frodsham A, Berkmen T, Ananian C, Fung A. Начальный опыт использования N-бутилцианоакрилата для эмболизации нижних отделов желудочно-кишечного тракта. J Vasc Interv Radiol . 2009 20 октября (10): 1312-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Guy GE, Shetty PC, Sharma RP, Burke MW, Burke TH.Острое кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта: лечение методом суперселективной эмболизации частицами поливинилового спирта. AJR Am J Рентгенол . 1992 г., сентябрь 159(3):521-6. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Куо В.Т., Ли Д.Е., Саад В.Е., Патель Н., Сахлер Л.Г., Вальдман Д.Л. Суперселективная эмболизация микроспиралями для лечения кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. J Vasc Interv Radiol . 2003 г., 14 (12): 1503–1509 декабря. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Россетти А., Букс Н.С., Бреге Р., Бухер П., Терраз С., Морель П.Трансартериальная эмболизация при остром толстокишечном кровотечении: обзор 11-летнего опыта и отдаленные результаты. Int J Colorectal Dis . 2013 28 июня (6): 777-82. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Mensel B, Kuhn JP, Kraft M, et al. Селективная эмболизация артериальных желудочно-кишечных кровотечений в остром периоде: исход, осложнения и факторы, влияющие на успех лечения. Eur J Гастроэнтерол Гепатол . 2012 24 февраля (2): 155-63. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Яп Ф.Ю., Омене Б.О., Патель М.Н. и др. Транскатетерная эмболотерапия при желудочно-кишечных кровотечениях: обзор безопасности, эффективности и клинических результатов в одном центре. Научные раскопки . 2013 г., июль 58 (7): 1976-84. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Ята С., Ихая Т., Каминоу Т. и др. Транскатетерная артериальная эмболизация острых артериальных кровотечений верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта N-бутил-2-цианоакрилатом. J Vasc Interv Radiol .2013 24 марта (3): 422-31. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Розенкранц Х., Букштейн Дж.Дж., Розен Р.Дж., Гофф В.Б. 2-й, Хили Дж.Ф. Постэмболический инфаркт толстой кишки. Радиология . 1982 г., янв. 142(1):47-51. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Колер Г., Кох О.О., Антониу С.А. и др. Актуальность оперативного вмешательства после эмболизации желудочно-кишечных и абдоминальных кровотечений. Мир J Surg . 2014 Сентябрь 38 (9): 2258-66. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Фусароли П., Грилло А., Занарини С., Калетти Г.Полезность второй эндоскопической руки для улучшения терапевтической эндоскопии в нижних отделах желудочно-кишечного тракта. Предварительный опыт — серия случаев. Эндоскопия . 2009 ноябрь 41 (11): 997-1000. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Ху М.Л., Ву К.Л., Чиу К.В. и др. Предикторы повторного кровотечения после начального гемостаза с инъекцией адреналина при язвах высокого риска. Мир J Гастроэнтерол . 2010 21 ноября. 16(43):5490-5. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Хантер Дж.Г., Бауэрс Дж.Х., Берт Р.В., Салливан Дж.Дж., Стивенс С.Л., Диксон Дж.А.Лазеры в эндоскопической хирургии желудочно-кишечного тракта. Am J Surg . 1984 г., декабрь 148 (6): 736-41. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Шарма П., Барахас Ф.Дж., Кришнамурти П., Кампо Л.М., Блюменталь Э., Спиннелл М. Бестрансфузионное ведение желудочно-кишечных кровотечений: опыт бескровного института. Дж Клин Гастроэнтерол . 2015 март 49 (3): 206-11. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Нагата Н., Ниикура Р., Ямада А. и др. Риск острого среднего желудочно-кишечного кровотечения, связанный с приемом НПВП, антитромботических препаратов и ИПП: многоцентровое исследование случай-контроль. PLoS Один . 2016. 11(3):e0151332. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • [рекомендации] Окленд К., Чедвик Г., Ист Дж. Э. и др. Диагностика и лечение острого кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта: рекомендации Британского общества гастроэнтерологов. Гут . 2019 май. 68 (5): 776-89. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Крайер Б., Ли К., Саймон Л.С., Сингх Г., Стиллман М.Дж., Бергер М.Ф. GI-REASONS: новое 6-месячное, проспективное, рандомизированное, открытое, слепое исследование конечной точки (PROBE). Am J Гастроэнтерол . 2013 март 108 (3): 392-400. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Томсон М., Белша Д. Эндоскопическое лечение острого желудочно-кишечного кровотечения у детей: время для радикального переосмысления. J Pediatr Surg . 2016 Февраль 51 (2): 206-10. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Гурала Д., Филипос Дж., Хаддад Ф.Г., Лилиан Д. Кровоточащее поражение Дьелафуа в анальном канале. Куреус . 2019 8 января. 11(1):e3853. [Ссылка QxMD MEDLINE].[Полный текст].

  • Ходадустан М., Шавахи А., Падидарния Р., Шавахи А., Ахмадян М. Полная колоноскопия у пациентов до 50 лет с кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. J Res Med Sci . 2018. 23:45. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Сеа Сориано Л., Ланас А., Сориано-Габарро М., Гарсия Родригес Л.А. Частота кровотечений из верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта у новых пользователей низких доз аспирина. Клин Гастроэнтерол Гепатол .2019 17 апреля (5): 887-95.e6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Лечение острого кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

    1. Adrian J Stanley, консультант-гастроэнтеролог и почетный профессор1,
    2. Loren Laine, профессор медицины2
    1. 1 Отделение гастроэнтерологии, Glasgow OS 90F, Glasgow Royal Infirmology 9050F, Glasgow Royal Infirmology
    2. 2 Секция болезней органов пищеварения, Йельская школа медицины, Нью-Хейвен, и система здравоохранения штата Вирджиния, Коннектикут, Вест-Хейвен, Коннектикут, Коннектикут, 06520, США
    1. Корреспонденция: AJ Stanley adstanley{at}ggc.scot.nhs.uk и adrianstanley99{at}gmail.com

    Abstract

    Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (UGIB) является распространенным неотложным состоянием, при котором сообщается о смертности от 2 до 10%. Пациенты с очень низким риском необходимости вмешательства или смерти могут лечиться амбулаторно. Всем остальным пациентам рекомендуется внутривенное введение жидкости по мере необходимости для реанимации и переливание эритроцитарной массы при пороге гемоглобина 70-80 г/л. После начала реанимации можно вводить ингибиторы протонной помпы (ИПП) и прокинетический агент эритромицин, а также антибиотики и вазоактивные препараты, рекомендованные пациентам с циррозом печени.Эндоскопия должна быть проведена в течение 24 часов, при этом более ранняя эндоскопия рассматривается после реанимации у пациентов с высоким риском, например, с гемодинамической нестабильностью. Эндоскопическое лечение используется при варикозном кровотечении (например, перевязка варикозно расширенных вен пищевода и тканевый клей при варикозном расширении вен желудка) и при высоком риске неварикозного кровотечения (например, инъекция, термозонды или зажимы для очагов с активным кровотечением или без кровотечения). видимый сосуд). Пациенты, которым требуется эндоскопическая терапия язвенного кровотечения, должны получать высокие дозы ингибиторов протонной помпы после эндоскопии, в то время как пациенты с кровотечением из варикозно расширенных вен должны продолжать прием антибиотиков и вазоактивных препаратов.Рецидивирующее язвенное кровотечение лечится повторной эндоскопической терапией с последующим кровотечением, останавливаемым интервенционной радиологией или хирургическим вмешательством. Рецидивирующие варикозные кровотечения обычно лечат трансъюгулярным внутрипеченочным портосистемным шунтированием. У пациентов, нуждающихся в антитромботических препаратах, результаты, по-видимому, улучшаются при раннем повторном назначении этих препаратов.

    Введение

    Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта является распространенным неотложным состоянием во всем мире и относится к кровотечениям из пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки.У пациентов наблюдается кровавая рвота (рвота кровью или кофейной гущей) или мелена, хотя гематохезия может возникать в контексте большого кровотечения и обычно связана с гемодинамической нестабильностью. Пациенты с меленой имеют более низкие значения гемоглобина, чем пациенты с кровавой рвотой, вероятно, потому, что проявление заболевания более вероятно отсрочено.1 Таким образом, пациентам с меленой чаще требуется переливание крови, хотя смертность у пациентов с меленой ниже, чем у пациентов с кровавой рвотой в некоторых исследованиях. .1 В последние годы в клиническую практику были внедрены многочисленные усовершенствования в лечении кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Однако многие пациенты в настоящее время имеют факторы риска более неблагоприятного исхода, в том числе пожилой возраст и серьезные сопутствующие заболевания.2

    Хотя причина эпизода кровотечения неясна до проведения эндоскопии, в руководствах часто выделяют кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта на варикозные и неварикозные. кровотечение, потому что лечение и результаты различаются.3456789 В этой статье рассматривается неотложная помощь пациентам с явным кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, обобщаются данные об оценке риска, реанимации, переливании крови, медикаментозной и эндоскопической терапии и раннем постэндоскопическом лечении. Мы не будем рассматривать вмешательства для долгосрочной вторичной профилактики кровотечения, такие как тестирование и лечение инфекции Helicobacter pylori , использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или поддерживающая антисекреторная терапия.

    Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта контролируются многими врачами различных специальностей, включая врачей отделений неотложной помощи, госпиталистов, терапевтов, гастроэнтерологов, хирургов, интервенционных рентгенологов и гематологов.

    В последние годы продолжали развиваться различные темы, включая оценку риска, порог для переливания крови, сроки проведения эндоскопии, медикаментозное и эндоскопическое лечение. Кроме того, становится все более важным и сложным определение надлежащего ведения пациентов, нуждающихся в антитромботических препаратах, с учетом гастроэнтерологических, сердечно-сосудистых и гематологических аспектов.

    В этой статье представлен исчерпывающий и основанный на фактических данных краткий обзор оценки и ведения пациентов с острым кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, актуальный для врачей-специалистов, ученых и клинических исследователей. Краткое описание лечения представлено в блоке 1.

    Блок 1

    Краткое описание лечения кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

    Предэндоскопическое лечение
    • Оценка гемодинамики и реанимация по мере необходимости

    • Переливание крови при пороге гемоглобина 70 -80 г/л; более высокий порог при тяжелом кровотечении с гипотонией

    • Оценка риска:

    • Эритромицин (как прокинетик) и ингибитор протонной помпы могут быть рассмотрены

      • Эндоскопия обычно рекомендуется в течение 24 часов у пациентов, госпитализированных

      • Язвы с активным кровотечением и некровоточащими видимыми сосудами должны получать эндоскопическую терапию; эндоскопическая терапия также может использоваться для язв с прилипшими сгустками

      • Следует использовать инъекционную терапию (например, адреналин), тепловые зонды (например, биполярную электрокоагуляцию, нагревательный зонд) или клипсы

      • Инъекцию эпинефрина следует проводить всегда вторым методом

      • Рецидивирующее кровотечение следует лечить повторной эндоскопической терапией, а последующее кровотечение — трансартериальной эмболизацией или хирургическим вмешательством

      • Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода следует лечить перевязкой, а варикоз желудка — введением тканевого клея

      • 2 2 Рефрактерное кровотечение из варикозно расширенных вен следует лечить трансъюгулярным портосистемным шунтированием

      • При массивном рефрактерном кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода в качестве временной меры предпочтительнее использовать съемный металлический стент, а не баллонную тампонаду

      язвы с высоким риском поражения (активное кровотечение, видимый сосуд, прилипший сгусток) должны получать высокие дозы ингибиторов протонной помпы в течение 72 часов

    • Пациенты с циррозом печени должны продолжать прием антибиотиков до семи дней независимо от источника кровотечения

    • Варикозная болезнь кровотечение следует лечить вазоактивными препаратами до пяти дней

    • При использовании для вторичной профилактики прием аспирина следует продолжить или возобновить вскоре после достижения гемостаза

    • Также рекомендуется раннее повторное введение других антитромботических препаратов после достижения гемостаза для снижения тромботических событий и смертности

    Общее качество доказательств

    Многочисленные рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) и метаанализы оценивали использование медикаментозной и эндоскопической терапии, а также оптимальную стратегию переливания крови у пациентов с острым кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта , тем самым обеспечивая высокое качество данные для управления.Хотя доказательства, касающиеся реанимации, оценки риска, сроков эндоскопии и повторного введения антитромботических препаратов, имеют более низкое качество, крупные недавние исследования в этих областях помогли получить информацию о тактике ведения пациентов.

    Заболеваемость

    Частота кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в Соединенном Королевстве в 1990-х годах составляла 103-172/100 000 взрослых в год. составлял 61-78 на 100 000 населения в 2009-2012 гг.121314 Пептические язвы являются наиболее частой причиной госпитализации по поводу кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, на долю которых приходится чуть более половины всех случаев.1214 Частота госпитализаций по поводу этого состояния снизилась на 21–23% за последние 10 лет. в значительной степени объясняется уменьшением кровотечения из пептической язвы (и кровотечения, приписываемого «гастриту»), вероятно, из-за снижения распространенности H. pylori и увеличения использования антисекреторных препаратов. Показатели летальности в этих исследованиях базы данных были низкими, в диапазоне 1.9-2,5%.121314 Напротив, крупные обсервационные когортные исследования в Европе указывают на более высокие показатели летальности около 10%.1516 Причина этих различий неизвестна, но может быть частично связана с использованием кодирования в исследованиях баз данных и различиями в практике, такими как так как пациенты с низким риском чаще лечатся в амбулаторных условиях в Европе.

    Источники и критерии отбора

    Мы провели поиск в базах данных PubMed, Medline и Cochrane с 2010 г. по август 2018 г., используя поисковые термины желудочно-кишечное кровотечение, кровотечение из пептической язвы и кровотечение из варикозно расширенных вен.Были также найдены ссылки из международных, британских, европейских, американских и азиатско-тихоокеанских руководств по кровотечениям из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, опубликованных за этот период, в дополнение к соответствующим обзорным статьям. Мы отобрали систематические обзоры, метаанализы, РКИ и обсервационные исследования (исключая отчеты о случаях и небольшие (<15 случаев) серии случаев). Мы также исключили статьи, не прошедшие рецензирование и не опубликованные на английском языке. Исследования были ранжированы по дизайну, как отмечалось выше, а также по количеству пациентов, качеству и дате публикации.

    Начальная реанимация

    Как и у любого нового пациента с неотложной медицинской помощью, первоначальная клиническая оценка пациентов с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта включает оценку дыхательных путей, дыхания и кровообращения. Многие пациенты гемодинамически стабильны при поступлении, но для пациентов с массивным кровотечением необходима ранняя реанимация. Обычно вводят две внутривенные канюли большого диаметра, хотя в некоторых случаях предпочтительнее центральный венозный доступ.Регулярный мониторинг пульса, артериального давления и насыщения кислородом имеет решающее значение. Гипотензия связана с повышенной смертностью; многоцентровое обсервационное исследование 1882 пациентов показало отношение шансов 9,8 (95% доверительный интервал от 5,1 до 19) с систолическим артериальным давлением <90 мм рт.ст. по сравнению с ≥90 мм рт.ст. продолжающаяся кровавая рвота, особенно у лиц с повышенным риском аспирации (например, у лиц с измененным психическим статусом или отсутствием рвотного рефлекса).

    Ни в одном РКИ не оценивалась инфузионная терапия при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Напротив, сравнительное исследование и РКИ у пациентов с геморрагическим шоком в результате травмы показывают, что более ограниченная инфузионная терапия может быть лучше (или не хуже), чем более интенсивная инфузионная терапия.1718 Выбор внутривенного введения жидкости для начальной реанимации неясно, кристаллоиды или коллоиды часто используются при оценке необходимости переливания продуктов крови.Метаанализ 70 исследований с участием 22 392 пациентов не выявил различий в смертности между коллоидными и кристаллоидными растворами для инфузионной терапии у пациентов в критическом состоянии: относительный риск 1,01 (от 0,93 до 1,10) для альбумина или белков плазмы по сравнению с кристаллоидными растворами и аналогичные отрицательные результаты. когда другие коллоиды сравнивали с кристаллоидами.19 РКИ с участием 15 802 пациентов в критическом состоянии, находящихся в стационаре, выявило снижение острого повреждения почек (отношение шансов 0,91, 0,84 до 0,99) и тенденцию к снижению смертности в больнице (10.3% против 11,1%; P = 0,08) со сбалансированными кристаллоидами по сравнению с физиологическим раствором.20 Можно ли полностью экстраполировать эти данные на кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, неясно.

    Переливание эритроцитарной массы

    Мета-анализ 31 РКИ с участием 12 587 пациентов из различных популяций показал, что более ограничительный подход к переливанию эритроцитарной массы (различно определяемый при пороговом уровне гемоглобина 70–90 г/л) не оказывает неблагоприятного влиять на результаты; госпитальная смертность была ниже при ограничительной стратегии, но 30-дневная смертность существенно не отличалась (отношение рисков 0.97, от 0,81 до 1,16)21. Этот систематический обзор пришел к выводу, что рестриктивная политика, по-видимому, безопасна для пациентов с сопутствующим сердечно-сосудистым заболеванием, но отсутствуют доказательства для пациентов с острым коронарным синдромом. Исходя из этого, текущие рекомендации США рекомендуют переливание крови при пороговом уровне гемоглобина 70 г/л для гемодинамически стабильных взрослых стационарных пациентов и 80 г/л для тех, кто подвергается ортопедической или кардиохирургической операции или с ранее существовавшим сердечно-сосудистым заболеванием.22 Другие предложили пороговое значение. у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями ≥80 г/л.23

    Важно отметить, что результаты для общих групп населения, описанные выше, могут быть неприменимы к пациентам с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. У таких пациентов рестриктивный трансфузионный подход не только безопасен, но и обеспечивает клиническую пользу в отношении повторного кровотечения и смертности. Небольшое исследование, проведенное в 1986 году, впервые показало уменьшение повторного кровотечения при рестриктивном переливании крови.24 Большое высококачественное испанское РКИ с участием 921 пациента выявило значительно более низкую смертность через шесть недель (отношение рисков 0,55, 0.от 33 до 0,92) и повторное кровотечение (0,68, от 0,47 до 0,98) с порогом трансфузионного гемоглобина 70 г/л по сравнению с 90 г/л. сравнивались пороги гемоглобина 80 г/л и 100 г/л (разница в смертности -1%, -8% до 6% у 640 пациентов)26. Мета-анализ пяти РКИ, включающих 1965 пациентов с кровотечением из верхних переливание было связано с более низкой смертностью (относительный риск 0.65, от 0,44 до 0,97) и снижение частоты повторных кровотечений (0,58, от 0,40 до 0,84) (рис. 1)27. разрешение от Elsevier. Сокращения: ДИ = доверительный интервал; RR = относительный риск.

    Таким образом, большинству пациентов с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта переливание эритроцитарной массы следует воздержать до тех пор, пока не будет достигнут порог гемоглобина 70–80 г/л. , требуют переливания при более высоких порогах, потому что их гемоглобин уравновешивается до гораздо более низких уровней, поскольку их внутрисосудистый объем переполняется жидкостью.Пороги трансфузии у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, особенно с острым коронарным синдромом, менее точны, но в разных случаях рекомендуются пороги 80 г/л или выше.2223

    желудочно-кишечное кровотечение, в том числе те, которые можно рассчитать сразу после поступления (до эндоскопии), и те, которые включают эндоскопические данные.2

    323334 Они были разработаны для прогнозирования различных конечных точек.Мы считаем, что оценки до эндоскопии имеют большее практическое значение, потому что, вероятно, наиболее важно предсказать риск вскоре после поступления, чтобы помочь непосредственному лечению. Было рекомендовано использовать шкалы риска для разделения пациентов на пациентов с более высоким или более низким риском неблагоприятного исхода. с низким риском можно лечить амбулаторно.

    Наиболее хорошо зарекомендовавшими себя и часто используемыми предэндоскопическими шкалами являются шкала Глазго Блатчфорда (СГБ), предэндоскопическая или «госпитальная» шкала Роколла и шкала AIMS65 (альбумин <3 мг/дл, международное нормализованное отношение >1.5, измененный психический статус, систолическое артериальное давление <90 мм рт. ст., возраст > 65 лет).293–234 СГБ был разработан для прогнозирования комбинации клинического вмешательства или смерти, тогда как два других были разработаны для прогнозирования смерти. Во многих исследованиях сравнивали эти и другие показатели, и GBS, по-видимому, лучше подходит для прогнозирования комбинированной конечной точки вмешательства или смерти (рис. 2). (переливание крови, эндоскопическая терапия, интервенционная радиология или хирургия) или 30-дневная смертность (n=1704).35 Сокращения: AIMS65=см. текст; ARS = оценка Роколла при поступлении; AUROC=площадь под кривой рабочей характеристики приемника; FRS = полная оценка по шкале Роколла; GBS = оценка Глазго Блатчфорда; PNED = Пищеварительная оценка Progetto Nazionale Emorragia.

    Эти баллы оценки риска не могут точно идентифицировать отдельных пациентов с высоким риском, которые обязательно умрут, если не получат вмешательства. Следовательно, они имеют ограниченную клиническую ценность для прогнозирования пациентов с более высоким риском.Тем не менее, шкалы риска, по-видимому, играют клиническую роль в выявлении пациентов с очень низким риском38. высокая чувствительность, благодаря чему почти никто из пациентов, которым может быть причинен вред, не отправляется домой.

    Систематический обзор 16 исследований по использованию оценок до эндоскопии в отделениях неотложной помощи для прогнозирования вмешательства, повторного кровотечения или смерти пришел к выводу, что GBS, равный нулю, обеспечивает самую высокую чувствительность (0.99), хотя специфичность была очень низкой (0,08).39 В 2012 г. в рекомендациях США и Великобритании было рекомендовано использовать нулевую GBS для выявления пациентов с очень низким риском, которым можно было избежать госпитализации и предложить амбулаторную эндоскопию.428

    Впоследствии были опубликованы два крупных международных сравнительных исследования шкал оценки риска с участием 3012 и 2305 пациентов.3540 В этих исследованиях сообщалось, что GBS ≤1 является оптимальным порогом низкого риска с чувствительностью 99% и специфичностью 35-40%. Авторы предположили, что этот порог можно использовать для выявления пациентов, которых можно безопасно выписать из отделения неотложной помощи для амбулаторного лечения, тем самым избегая госпитализации у 19-24% пациентов с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.Этот подход был принят в недавних руководствах Европы и Азиатско-Тихоокеанского региона.56 Ни в одном интервенционном исследовании высокого качества не оценивались результаты после введения шкалы риска, хотя исследование до и после дизайна показало безопасность амбулаторного лечения у 84 пациентов с СГБ. оценка ноль.38

    Ведение пациентов, принимающих антитромботические препараты

    Растущее использование антитромбоцитарных и антикоагулянтных (антитромботических) препаратов при лечении сердечно-сосудистых заболеваний означает, что многие пациенты с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта принимают эти препараты.Недавнее многоцентровое обсервационное исследование 619 пациентов, нуждающихся в эндоскопической терапии кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, показало, что 44% принимали антитромботические препараты при поступлении, а 25% принимали более одного препарата.41 Хотя эти препараты являются признанным фактором риска кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта,4243 нет четких доказательств того, что их использование ухудшает исходы после кровотечения.4144

    В рекомендациях США 2016 г. по применению антитромботических препаратов у пациентов, подвергающихся эндоскопии, предполагается, что переливание тромбоцитов является вариантом лечения опасного для жизни или серьезного кровотечения у пациентов, принимающих антитромбоцитарные препараты.45 Однако обсервационные исследования не смогли выявить клиническую пользу, а когортное исследование с участием 408 пациентов показало значительно более высокую смертность при переливании тромбоцитов (отношение шансов 5,6, 1,5 до 27,1)46. переливание тромбоцитов не следует использовать у пациентов, принимающих антитромбоцитарные препараты, с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Дисфункция тромбоцитов также может присутствовать у пациентов, находящихся на гемодиализе, или у тех, кто перенес операцию по шунтированию сердца.47

    Меньше информации доступно относительно лечения антикоагулянтами, включая варфарин и новые прямые пероральные антикоагулянты (ПОАК), у пациентов с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Для пациентов, принимающих варфарин, в недавних руководствах предлагалось использовать концентрат протромбинового комплекса (ПКК) вместе с витамином К для предотвращения рецидивной коагулопатии у пациентов с угрожающим жизни кровотечением или гемодинамической нестабильностью. 56 ПКК предпочтительнее свежезамороженной плазмы из-за меньшего необходимого объема. , его более быстрое начало, отсутствие необходимости проверки группы крови пациента и минимальный инфекционный риск.5 Руководящие принципы США предлагают либо четырехфакторную ПКК плюс витамин К, либо свежезамороженную плазму45. клиническая ситуация позволяет.545 Это предположение основано на обсервационных исследованиях, которые показывают, что результаты эндоскопической терапии у пациентов с МНО 1,3–2,7 сходны с таковыми у пациентов, не принимающих варфарин.4849 В других исследованиях сообщается, что значение МНО не является предиктором повторного кровотечения. почечная болезнь). Таким образом, европейские рекомендации утверждают, что «время является наиболее важным противоядием против ПОАК». 5 Хотя ПКК может быть полезен при тяжелых кровотечениях, особенно для ингибиторов Ха, ни витамин К, ни свежезамороженная плазма не показали пользы.551 Реверсивные препараты для дабигатрана (идаруцизумаб)52 и ингибиторов фактора Ха (андексанет альфа)53 в настоящее время одобрены в США. Их роль у пациентов с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта неясна, учитывая неопределенный риск тромботических осложнений и короткий период полувыведения ПОАКС. Они в основном будут использоваться у пациентов с тяжелым продолжающимся кровотечением, особенно если прием ПОАК был недавним или если присутствует заболевание почек.

    Коагулопатия и тромбоцитопения у пациентов с циррозом печени

    Интерпретация сложных нарушений свертывания, наблюдаемых при циррозе, может быть затруднена.У пациентов с циррозом печени наблюдается параллельное снижение прокоагулянтных и антикоагулянтных факторов.54 Протромбиновое время измеряет только прокоагулянтную активность; таким образом, протромбиновое время или МНО не являются надежным индикатором состояния свертывания крови у пациентов с циррозом печени.54 Свежезамороженная плазма часто вводится пациентам с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, циррозом печени и повышенным протромбиновым временем, но не было показано, что это приносит пользу и может иметь неблагоприятные последствия. По этим причинам самые последние рекомендации США по портальным гипертензивным кровотечениям не рекомендуют корректировать МНО свежезамороженной плазмой или рекомбинантным фактором VIIa у пациентов с циррозом печени и острым кровотечением из варикозно расширенных вен.9

    Тромбоциты пациентов с циррозом печени генерируют тромбин так же, как и тромбоциты здоровых людей, а пациенты с циррозом печени имеют прогемостатические факторы (повышенный уровень фактора фон Виллебранда и сниженный уровень ADAMTS-13, протеазы, расщепляющей фактор фон Виллебранда) .5455 Однако у пациентов с циррозом печени часто возникает тромбоцитопения в результате секвестрации селезенки. Экспериментальный вывод о том, что количество тромбоцитов 56×10 9 /л приводит к образованию тромбина на уровне 10-го процентиля здоровых контрольных значений54, служит основанием для переливания тромбоцитов примерно при 50×10 9 /л.47 Однако ни в одном исследовании не оценивались пороги тромбоцитов или результаты трансфузий тромбоцитов, а в некоторых текущих руководствах говорится, что нельзя дать никаких рекомендаций в отношении трансфузий тромбоцитов. (ИПП) оценивалась в нескольких исследованиях. Метаанализ шести РКИ с участием 2223 пациентов показал, что использование этих препаратов перед эндоскопией связано как со снижением стигматов высокого риска кровотечения, так и с необходимостью эндоскопической терапии (отношение шансов 0.68, от 0,50 до 0,93), но не влияет на исходы у пациентов, включая повторное кровотечение, потребность в хирургическом вмешательстве или смертность (1,12, от 0,72 до 1,73)56. поддерживают рутинное использование этих препаратов перед эндоскопией.4 Однако несколько других международных руководств предполагают, что ИПП могут играть определенную роль перед эндоскопией, особенно у пациентов, у которых эндоскопия может быть отложена.3562857

    опорожнения, тем самым улучшая визуализацию при эндоскопии.Эритромицин, обычно вводимый в виде инфузии 250 мг за 30-120 минут до эндоскопии, наиболее широко изучен. Самый последний метаанализ 598 пациентов в восьми РКИ показал улучшение визуализации, снижение потребности в повторной эндоскопии и сокращение продолжительности пребывания в стационаре (средняя разница -1,75 дня, от 2,43 до -1,06) после инфузии эритромицина перед эндоскопией.58

    Транексамовая кислота (ТХА) ингибирует фибринолитическую активность плазмина. В метаанализе сообщалось о снижении смертности при ТХА у пациентов с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, но многие исследования были низкого качества и проводились до широкого использования ИПП и эндоскопической терапии.59 Кроме того, другие исходы, такие как эпизоды кровотечения и переливания крови, не уменьшились. Поэтому на основании этих данных трудно делать однозначные выводы. Метаанализ двух РКИ, включающих 40 138 пациенток с острыми тяжелыми травматическими или послеродовыми кровотечениями, показал, что даже короткая задержка с введением TXA снижает пользу: немедленное лечение улучшило выживаемость (отношение шансов 1,72, 1,42 до 2,10), но выживаемость снизилась на 10%. с задержкой каждые 15 минут, с отсутствием пользы более чем на три часа.60 Крупное международное исследование (HALT-IT) скоро завершит набор участников, и его результаты должны помочь прояснить роль TXA при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.61

    Предэндоскопическая медикаментозная терапия у больных циррозом печени

    Вазоактивные препараты (терлипрессин, соматостатин или его аналоги октреотид и вапреотид), вызывающие вазоконстрикцию внутренностных артерий, применяются у больных циррозом печени и кровотечением из варикозно расширенных вен. В сочетании с эндоскопической терапией различные вазоактивные препараты, по-видимому, обладают одинаковой эффективностью.62 В трех двойных слепых РКИ изучалось использование вазоактивных препаратов (терлипрессин, соматостатин и вапреотид), назначаемых перед эндоскопией у пациентов с циррозом печени и кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.636465 В двух исследованиях сообщалось о менее активном кровотечении при эндоскопии в группе активного лечения,6465 а в третьем отмечен значительно больший контроль кровотечения (чистый промывание желудка и стабильный гемоглобин) через 12 часов при терапии вазоактивными препаратами.63

    Текущие руководства рекомендуют начинать прием вазоактивных препаратов как только возникнет подозрение на кровотечение из варикозно расширенных вен.789 ИПП не следует назначать одновременно пациентам, получающим соматостатин (или его аналоги), поскольку соматостатин ингибирует секрецию желудочного сока, сравнимую с таковой, обеспечиваемой ИПП.6667 Рекомендуемые дозы: терлипрессин 2 мг каждые четыре часа, соматостатин 250 мкг болюсно, затем 250-500 мкг/ч, а также октреотид и вапреотид 50 мкг болюсно, затем 50 мкг/ч.9 Эти препараты обычно назначают на срок до пяти дней. 789

    Метаанализ 12 РКИ с участием 1241 пациента показал, что антибиотики снижают частоту инфекций, повторных кровотечений и смертности (относительный риск 0,79, от 0,63 до 0,98) у пациентов с циррозом печени и кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. в течение семи дней у 111 пациентов с прогрессирующим циррозом печени и желудочно-кишечным кровотечением выявлено снижение доказанных инфекций при применении цефтриаксона (11% против 26%; P=0.03)69. Тем не менее, результаты нельзя обобщать для всех пациентов с циррозом печени, поскольку в исследование было включено только 9% пациентов, прошедших скрининг. Текущие рекомендации предполагают, что антибиотики следует назначать с момента поступления в течение семи дней.789 Внутривенное введение цефтриаксона предпочтительнее у пациентов с прогрессирующим циррозом или у тех, кто принимает хинолоновую профилактику, а также у тех, кто находится в районах с высокой резистентностью к хинолонам, хотя выбор антибиотика зависит от местных противомикробных препаратов. модели чувствительности.789

    Роль неэндоскопических диагностических методов до эндоскопии

    Поскольку кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта можно диагностировать и лечить с помощью эндоскопии, которая доступна в большинстве больниц, роль других диагностических методов у пациентов с острым кровотечением невелика. ограниченное.Почти во всех случаях начальным диагностическим тестом будет верхняя эндоскопия. В редких случаях ангиографию или компьютерную томографию применяют у пациентов, которым не показана эндоскопия. Однако эти исследования чаще всего используются, если при эндоскопии у пациентов с меленой не выявлен источник кровотечения. В этой ситуации также можно использовать сканирование эритроцитов, меченных технецием-99m, но компьютерная томографическая ангиография кажется более точной. необходимы дополнительные исследования, чтобы установить любую потенциальную роль.

    Сроки проведения эндоскопии

    На основании улучшенных результатов обсервационных исследований руководство 3528 рекомендует, чтобы после соответствующих реанимационных мероприятий большинству пациентов, госпитализированных с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, эндоскопия проводилась в течение 24 часов. В некоторых руководствах предлагается, чтобы пациенты с гемодинамическими нарушениями и пациенты с циррозом печени, у которых могут быть варикозные узлы, подвергались эндоскопии в течение 12 часов после поступления,568928, поскольку некоторые обсервационные исследования и анализ подгрупп РКИ предоставили ограниченные доказательства улучшения результатов у пациентов с высоким риском, когда эндоскопия выполняется в течение 6-13 часов.737475 Признаки высокого риска включают GBS ≥8-12, кровавое промывание желудка или постоянную кровавую рвоту в больнице, гипотонию, тахикардию и сопутствующие заболевания, такие как цирроз печени. Однако доказательства, которые могут точно определить пациентов с высоким риском, которым следует пройти раннюю эндоскопию, отсутствуют. Как правило, пациентам со стойкой гемодинамической нестабильностью, несмотря на агрессивные реанимационные мероприятия, требуется срочная эндоскопия.

    Эндоскопию не следует проводить до тех пор, пока не будет решен гемодинамический статус пациента путем начала соответствующих реанимационных мероприятий и оптимизации сопутствующих заболеваний.Это иллюстрируется недавним обсервационным исследованием 12 601 датского пациента с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, вторичным по отношению к пептической язве. Это исследование показало улучшение выживаемости от отсрочки эндоскопии на 12 часов у гемодинамически стабильных пациентов с 3-5 баллами Американского общества анестезиологов (отношение шансов 0,48, 0,34 до 0,67) и на шесть часов у пациентов с гемодинамической нестабильностью (0,73, 0,54 до 0,98). ) (рис. 3).76 Большинство смертей после кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта вызваны сопутствующими заболеваниями, а не обескровливанием, поэтому внимание к другим медицинским проблемам имеет ключевое значение для ведения пациента.77

    Рис. 3

    Связь между сроками проведения эндоскопии и смертностью у госпитализированных пациентов с гемодинамической нестабильностью после коррекции смешанных переменных.76 Аббревиатура: ASA = оценка Американского общества анестезиологов.

    В двух небольших РКИ сравнивали срочную (<2-6 ч) и плановую (>48 ч) эндоскопию у пациентов с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, гемодинамически стабильных и не имевших серьезных сопутствующих заболеваний.7879 Как и ожидалось, у этих пациентов с низким риском разницы нет. в клинических исходах.Однако около 40-45% пациентов имели эндоскопические данные низкого риска, которые позволяли бы досрочно выписаться. Таким образом, неэкстренная эндоскопия, проводимая как можно скорее в течение рабочего дня, рекомендуется пациентам с низким риском, чтобы обеспечить безопасную раннюю выписку для многих из этих пациентов.80

    Эндоскопическая терапия

    язвенное кровотечение включает инъекцию эпинефрина (например, в разведении 1:10 000), инъекцию склерозантов, таких как абсолютный этанол, термоконтактные устройства, такие как биполярные электрокоагуляционные зонды или нагревательные зонды, а также зажимы для эндоскопа.528 Данные РКИ, подтверждающие эффективность при язвенных кровотечениях, более ограничены для бесконтактных тепловых устройств, таких как аргоноплазменная коагуляция. 28 Сосудистые эктазии также можно лечить термическими методами, обычно аргоноплазменной коагуляцией; Радиочастотная абляция является еще одним методом теплового контакта, иногда используемым при эктазии сосудов антрального отдела желудка.81

    Эндоскопическая инъекция адреналина не должна использоваться в качестве единственного метода лечения. Мета-анализы сообщают о более низкой частоте дальнейших кровотечений при использовании альтернативного метода лечения по сравнению с применением только адреналина (относительный риск 0.58, от 0,36 до 0,93) и с адреналином в сочетании со вторым методом по сравнению с одним адреналином (относительный риск 0,34, 0,23 до 0,50). например, термическое или механическое) или для снижения риска кровотечения при применении второго метода.

    Большинство данных о неварикозном кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта получено у пациентов с кровотечением из пептической язвы.Классификация эндоскопических стигматов Форреста обычно используется эндоскопистами для выявления поражений с более высоким риском, которые требуют применения эндоскопической терапии. 1b) или с некровоточащими видимыми сосудами (Forrest 2a; рис. 4A).28 Пациенты с прилипшими тромбами (Forrest 2b) не показали пользы от эндоскопической терапии в метаанализе РКИ, но результаты отдельных исследований были очень разнородными. .80 Это привело к руководящим рекомендациям, согласно которым для пациентов с прилипшими тромбами можно использовать либо эндоскопию в сочетании с медикаментозной терапией, либо только медикаментозное лечение. stigmata.7685 Эндоскопическое лечение не требуется для язв с плоскими пигментными пятнами или чистым основанием (Forrest 2c или 3).528

    Рис. 4

    (A) Эндоскопическая картина большой задней язвы двенадцатиперстной кишки с периодическим кровотечением из видимого сосуда.Больной, мужчина средних лет, принимающий антикоагулянты, поступил с жалобами на рвоту кровью, гемодинамическую нестабильность, концентрацию гемоглобина 55 г/л. После реанимации, переливания крови до гемоглобина 70-80 г/л и коррекции коагулопатии предпринята эндоскопия. (B) После введения разбавленного адреналина в четыре квадранта основания язвы были наложены зажимы для эндоскопа. Фиброзная основа делала проблематичным наложение клипс. (C) Было продолжающееся прерывистое просачивание крови.Учитывая высокий риск развития язвы, с хорошим эффектом был применен спрей с гемостатическим порошком. Были введены высокие дозы ингибиторов протонной помпы (ИПП) внутривенно, и пациент находился в отделении интенсивной терапии больницы. Из-за клинической ситуации и сложности проведения эндоскопической терапии этой большой фиброзной язвы план срочного направления на радиологическую эмболизацию — в случае раннего повторного кровотечения — был четко задокументирован эндоскопистом как «план повторного кровотечения». (D) Пятнадцать часов спустя у пациентки возобновились кровотечения, и она стала гемодинамически нестабильной.Он был вновь адекватно реанимирован, после чего интервенционный рентгенолог выполнил спиральную эмболизацию гастродуоденальной артерии. У пациента больше не было кровотечения, и на 3-й день он был возобновлен на антикоагулянтах. Когда он был выписан из больницы через неделю, он все еще принимал пероральные ИПП два раза в день, но когда 14-дневный курс был закончен, доза была снижена до одного раза в день.

    Кровотечение из варикозно расширенных вен

    Кровотечение из варикозно расширенных вен составило 11% пациентов, поступивших в больницу с острым кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, согласно общенациональному аудиту в Великобритании.15 Однако доля пациентов с кровотечением из варикозно расширенных вен сильно различается и связана с долей людей с заболеваниями печени в обслуживаемом населении. Пациенты с кровотечением из варикозно расширенных вен имеют более высокую смертность, чем пациенты с кровотечением из варикозно расширенных вен, и это в значительной степени связано с тяжестью основного заболевания печени.1486

    повторное кровотечение и меньше побочных эффектов, чем при склеротерапии.47987 При обнаружении варикозно расширенных вен желудка лигирование может быть использовано при гастроэзофагеальном варикозном расширении вен 1 типа, когда варикозное расширение вен пищевода простирается на несколько сантиметров дистальнее вдоль малого изгиба желудка. Инъекция тканевого клея (например, N-бутилцианоакрилата) является рекомендуемым эндоскопическим подходом для всех других типов варикозного расширения вен желудка, хотя можно рассмотреть возможность введения тромбина. ни в одном РКИ его не сравнивали с другими методами лечения.3

    Постэндоскопическое лечение

    Терапия ИПП

    Метаанализ РКИ, сравнивающих ИПП с плацебо или отсутствием терапии у пациентов с высоким риском, прошедших успешную эндоскопическую терапию, показал, что высокие дозы ИПП, обычно вводимые в виде внутривенного болюса 80 мг, следовали при непрерывной инфузии со скоростью 8 мг/ч в течение 72 часов уменьшались повторные кровотечения (относительный риск 0,40, 0,28–0,59) и смертность (0,41, 0,20–0,84). Периодическое внутривенное или пероральное введение ИПП снижало частоту повторных кровотечений (0,53, 0,35–0,35).78), но не смертность.82 Метаанализ 13 исследований показал, что болюсное введение прерывистых доз внутривенных или пероральных ИПП не уступает непрерывной инфузии (коэффициент риска дальнейшего кровотечения 0,72; односторонний 95% доверительный интервал, верхняя граница 0,97). ), хотя большинство отдельных исследований были относительно небольшими и не предназначались для ответа на этот вопрос.94 Никаких выводов относительно перорального и внутривенного дозирования сделать нельзя,94 хотя пероральное введение обеспечивает антисекреторный эффект, сравнимый с эквивалентными дозами внутривенных ИПП.95 Руководящие принципы рекомендуют внутривенное болюсное введение с последующей непрерывной инфузионной терапией ИПП,35628 хотя недавние руководства также предлагают рассмотреть возможность периодического введения высоких доз перорального или внутривенного ИПП (например, 80-160 мг в день в несколько приемов после начальной болюсной дозы 80 мг), а не непрерывная инфузия.56

    Пациенты с кровотечением из пептической язвы обычно получают от четырех до восьми недель пероральных ИПП один раз в день. Лица с эндоскопическими поражениями низкого риска (чистое основание, плоское пятно) должны получать ИПП один раз в день с момента постановки диагноза.Пациенты с эндоскопическими поражениями и клиническими проявлениями высокого риска должны получать высокие дозы ИПП в дни с 1-го по 3-й, как указано выше, с последующим пероральным приемом ИПП два раза в день в дни с 4-го по 14-й. два раза в день по сравнению с один раз в день ИПП (относительный риск 0,41, 0,18 до 0,93) в течение этого периода.96

    Преимущества ИПП перевешивают потенциальный риск при использовании после кровотечения из язвенной болезни Многочисленные фармакодинамические исследования сообщают, что омепразол снижает антитромбоцитарный эффект клопидогрела, но двойное слепое плацебо-контролируемое исследование с участием 3761 принимавших клопидогрел не обнаружило доказательств того, что омепразол увеличивает сердечно-сосудистые события (отношение рисков 0.99, от 0,68 до 1,44)97. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США рекомендует избегать применения омепразола или эзомепразола у пациентов, принимающих клопидогрел. желудочно-кишечное кровотечение, антибиотики следует продолжать до семи дней,789 независимо от того, идентифицирован ли варикоз как источник кровотечения. Пациентам, у которых при эндоскопии подтверждено кровотечение из варикозно расширенных вен, также следует продолжать прием вазоактивных препаратов до пяти дней.789 Комбинированное лечение эндоскопическим лигированием и вазоактивными препаратами превосходит только лигирование или только вазоактивные препараты в снижении дальнейшего кровотечения в больнице или в течение первых семи дней после лечения. терапия в первые три дня после поступления для лечения острого кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода у пациентов с циррозом печени класса С по Чайлд-Пью (10-13 баллов)89 Многоцентровое РКИ сравнило раннее (в течение 72 часов) размещение TIPS по сравнению со стандартным лечением с лигированием варикозно расширенных вен плюс лекарственная терапия у 63 пациентов с циррозом печени C по Чайлд-Пью или циррозом B по Чайлд-Пью с активным кровотечением.Сообщалось, что у большего числа пациентов не было кровотечения в течение одного года с ранней TIPS (97% против 50%; P<0,001).101 Годовая выживаемость также была выше при ранней TIPS (86% против 61%; <0,001) и энцефалопатия не увеличилась. Последующие отчеты предполагают, что польза в первую очередь проявляется у пациентов с болезнью Чайлд-Пью C.102 Однако доказательства ранней TIPS остаются относительно ограниченными, а практические аспекты могут быть сложными для многих отделений.

    Повторное введение антитромботических препаратов

    Несколько исследований показывают улучшение выживаемости при продолжении или повторном назначении антитромботических препаратов после кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.103–104 Это, возможно, неудивительно, учитывая, что смертность после кровотечения чаще вызвана сопутствующими заболеваниями, особенно сердечно-сосудистыми заболеваниями, а не самим кровотечением. кровотечение может быть затруднено. При повторном введении антитромботического препарата обычно также назначают ИПП.

    Аспирин является наиболее широко изучаемым антитромботическим препаратом у пациентов с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.Стратификация пациентов должна основываться на том, назначается ли аспирин для вторичной или первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Это связано с тем, что польза от вторичной профилактики намного больше, чем от первичной профилактики: число пациентов, нуждающихся в лечении для предотвращения инфаркта миокарда, инсульта или сосудистой смерти, составляет 67 против 1745.80

    Рандомизированное исследование 156 пациентов с кровотечением из язвенной болезни, у которых которые принимали аспирин для вторичной профилактики, сообщили о снижении смертности через восемь недель у тех, кто продолжал принимать аспирин, по сравнению с теми, кто прекратил прием препарата (1.3% против 12,9%; разница 11,6%, от 3,7% до 19,5%).103 Таким образом, современные руководства предлагают продолжать прием аспирина (или повторно вводить препарат в течение трех дней при эндоскопических поражениях с более высоким риском) после достижения гемостаза. первичная профилактика должна быть прекращена у большинства пациентов, потому что риск кровотечения, вероятно, перевешивает сердечно-сосудистую пользу.28 Если первичная профилактика все еще клинически необходима после кровотечения, ее можно повторно ввести после заживления язвы или раньше, в зависимости от клинической ситуации.5

    Нет доступных рандомизированных исследований, которые могли бы помочь клиницистам в отношении повторного введения тиенопиридинов (например, клопидогрела) или антикоагулянтов. Недавние рекомендации предполагают, что для пациентов, получающих двойную антитромбоцитарную терапию, по крайней мере один препарат, обычно аспирин, следует повторно вводить как указано выше, а прием второго препарата следует отложить на срок до пяти дней после гемостаза или время, обсуждаемое со специалистом по сердечно-сосудистым заболеваниям.56105

    Как и в случае с антитромбоцитарными препаратами, обсервационные исследования пациентов, у которых на фоне приема варфарина развились кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, показали, что у тех, кто возобновил прием варфарина, наблюдались значительно более низкие показатели смертности и тромбоэмболических осложнений без более высокой частоты рецидивирующих кровотечений по сравнению с теми, кто принимал варфарин. варфарин не перезапускается.104107 В последних руководствах предлагается возобновить прием варфарина «как только установится гемостаз»6 до 7–15 дней после кровотечения5. Показания к антикоагулянтной терапии следует оценивать во время кровотечения с ранним повторным введением (от 0 до 7 дней). рекомендуется пациентам с более высоким риском тромбоэмболии.56 Однако надежные данные об оптимальных сроках повторного введения отсутствуют.

    Данные о времени повторного введения ПОАК после остановки кровотечения ограничены, и это явно зависит от баланса риска между повторным кровотечением и тромбоэмболическими осложнениями.Использование CHA2DS2-VASC (застойная сердечная недостаточность, гипертония, возраст 2, диабет, инсульт/ТИА-2, сосудистые заболевания) и HAS-BLED (гипертония, нарушения функции почек и печени, инсульт, предшествующее кровотечение, лабильные МНО, пожилые люди) (> 65 лет, Наркотики и алкоголь) могут помочь в этой ситуации. возобновление антикоагулянтной терапии на 7-й день с возможной промежуточной терапией низкомолекулярным гепарином со 2-го по 7-й день у пациентов с низким риском кровотечения.6 В целом, у пациентов с повышенным риском тромбоэмболии необходимо раннее повторное введение антитромботических препаратов, потому что риск и тяжесть тромбоэмболических осложнений обычно превышает риски кровотечений.

    Лечение персистирующих или рецидивирующих кровотечений, включая роль интервенционной радиологии и хирургии

    Неварикозные кровотечения

    Результаты РКИ, сравнивающие повторное эндоскопическое лечение с хирургическим вмешательством у 92 пациентов с рецидивирующим кровотечением из пептической язвы, указывают на необходимость повторного эндоскопического лечения при рецидиве кровотечения после первоначального эндоскопического контроля.111 В этом исследовании сообщалось об аналогичной смертности, хотя у большего числа пациентов были осложнения после хирургического вмешательства (36,4% против 14,6%; P = 0,03). Для пациентов с непрекращающимся или рефрактерным кровотечением из неварикозных источников, несмотря на оптимальную стандартную эндоскопическую и медикаментозную терапию, добавление гемостатического спрея порошка для временной остановки (12-24 ч) или зажимов над эндоскопом (OTSC) в качестве метода спасения. было предложено параллельно с продолжающейся реанимацией.56112113

    Для кровотечений из пептической язвы, не контролируемых эндоскопической терапией, два недавних мета-анализа обсервационных исследований, в которых сравнивали хирургическое вмешательство с радиологическим вмешательством, показали более низкую частоту повторного кровотечения при хирургическом вмешательстве, но аналогичную смертность и потребность в дальнейших вмешательствах, хотя пациенты, подвергшиеся радиологическому вмешательству, были старше и имели худшее общее состояние здоровья.114115 Поскольку многие пациенты с рецидивирующим кровотечением — пожилые люди с сопутствующими заболеваниями, интервенционная радиология обычно предпочтительнее, если она доступна в местном масштабе. Поэтому, если кровотечение продолжается, несмотря на оптимальную эндоскопическую терапию, рекомендуется трансартериальная эмболизация, хотя следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства, если лучевая терапия может быть отсрочена.45

    Профилактическая трансартериальная эмболизация язв высокого риска после эндоскопической терапии не рекомендуется: уменьшить повторное кровотечение по сравнению со стандартным лечением (10.2% против 11,4%) в РКИ с участием 241 пациента.116

    Кровотечение из варикозно расширенных вен

    Пациентам с повторным кровотечением после начальной эндоскопической и медикаментозной терапии варикозно расширенных вен может быть проведена повторная эндоскопическая терапия.8 TIPS рекомендуется пациентам с персистирующим или тяжелым рецидивирующее кровотечение.789 Для пациентов с тяжелым кровотечением, рефрактерным к эндоскопической терапии, баллонная тампонада была рекомендована в качестве временного перехода к окончательной терапии.78 Однако баллонная тампонада связана с серьезными осложнениями (такими как разрыв пищевода и аспирационная пневмония) примерно в 12% случаев. пациентов, а его применение привело к летальному исходу у 6% пациентов в серии случаев.117 Недавно стали доступны съемные самораскрывающиеся металлические пищеводные стенты, предназначенные для лечения тяжелых кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода (хотя они не одобрены в США). РКИ с участием 28 пациентов сравнило эти стенты с баллонной тампонадой у пациентов с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода, рефрактерным к медикаментозной и эндоскопической терапии, и показало, что стенты приводили к улучшению контроля кровотечения (85% против 47%; точный критерий Фишера P = 0,055). с аналогичной смертностью.118

    Новые методы лечения

    Гемостатический порошок в виде спрея

    Гемостатический порошок в виде спрея обеспечивает высокие показатели начального гемостаза при активном неварикозном кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, но с относительно высокой частотой повторных кровотечений, что предполагает временный эффект.11

    21122123 В систематическом обзоре 195 случаев сообщалось о начальном гемостазе в 92% и частоте повторных кровотечений в течение семи дней в 21%.112 В настоящее время гемостатический порошок часто используется в качестве временного спасательного средства при кровотечении, которое невозможно роль для начального контроля диффузного кровотечения из опухолей.6112 Имеются более ограниченные данные о гемостатическом порошковом спрее при кровотечении из варикозно расширенных вен, часто в качестве выжидательного метода до применения окончательной терапии.124

    Зажимы для эндоскопа OTSC — еще один относительно новый метод.Эти зажимы намного больше, чем стандартные зажимы для эндоскопа, поэтому могут быть успешными при наложении на более крупные фиброзные образования или более крупные питающие сосуды. Многоцентровое РКИ с участием 66 пациентов с рецидивирующим язвенным кровотечением после первоначального гемостаза показало, что значительно меньше пациентов, получавших OTSC, имели дальнейшее кровотечение по сравнению с пациентами, получавшими стандартную терапию (15%

    против 58%; разница 42%, 22% и 63%). 125 Ожидаются дополнительные данные, но в настоящее время OTSC можно рассматривать как спасательную терапию, когда стандартные методы лечения не обеспечивают постоянного гемостаза.

    Допплеровские датчики

    Эндоскопические допплеровские датчики также изучались в качестве ориентира при эндоскопической терапии. Недавнее двухцентровое РКИ с участием 148 пациентов с тяжелым кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта без варикозного расширения вен, в котором сравнивали эндоскопическую терапию под контролем положительных сигналов допплеровского зонда со стандартной эндоскопической терапией под контролем эндоскопических стигм, выявило снижение 30-дневного повторного кровотечения при допплеровской терапии (11,1% по сравнению с 26,3). %; P=0,02)126. Необходимы дополнительные данные о клинической полезности и практичности этого подхода, и в настоящее время использование этих датчиков не рекомендуется руководствами.56

    Руководства

    Как уже отмечалось, за последние восемь лет были опубликованы международные, британские (NICE), американские, европейские и азиатско-тихоокеанские руководства по кровотечениям из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (неварикозным и варикозным). Поэтому мы ссылались на них по мере необходимости. Самые последние из них — Европейские (2015 г.) и Азиатско-Тихоокеанские (2018 г.) рекомендации по неварикозным кровотечениям, а также британские, международные и американские рекомендации по варикозным кровотечениям — немного отличаются от более ранних, в основном потому, что они оценивали недавно опубликованные исследования (табл. 1).Эти руководящие принципы, как правило, были написаны экспертами в этой области, хотя методология варьировалась.

    Таблица 1

    Рекомендации из основных опубликованных руководств по неварикозному UGIB

    Выводы

    Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта остается частой причиной обращения в больницы во всем мире, и многие недавние исследования оценивали ведение пациентов с этим состоянием. Доказательства улучшения исходов при относительно ограниченном подходе к переливанию крови и возможность выявления пациентов с очень низким риском, подходящих для амбулаторного лечения, недавно изменили клиническую практику, и эти изменения в лечении теперь рекомендуются международными руководствами.РКИ и мета-анализы подтверждают пользу от назначения антибиотиков и вазоактивных препаратов до эндоскопии у пациентов с циррозом печени, а также высоких доз ИПП после эндоскопии при язвенном кровотечении высокого риска.

    Эндоскопическая терапия значительно продвинулась вперед за последние десятилетия, с недавними дополнениями к «инструментарию» эндоскописта, включая спрей с гемостатическим порошком, клипсы над эндоскопом и допплеровские датчики. Они дополняют известные и широко изученные инъекционные методы лечения, термодатчики и зажимы, используемые при кровотечениях из варикозно расширенных вен, а также эндоскопическое лигирование и инъекции тканевого клея при кровотечении из варикозно расширенных вен.Тем не менее, новые методы требуют дальнейшего изучения, чтобы уточнить их точную роль в эндоскопическом лечении. Технические усовершенствования и более широко доступные услуги интервенционной радиологии привели к тому, что она стала наиболее часто используемой терапией спасения при постоянных или рецидивирующих кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, которые не поддаются эндоскопическому лечению. Хирургия в настоящее время обычно используется в ситуациях, когда интервенционная радиология недоступна, отсрочена или безуспешна.

    Более широкое использование антитромбоцитарных и антикоагулянтных препаратов привело к неопределенности в лечении пациентов, принимающих эти препараты, у которых развилось кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.Однако последние данные свидетельствуют о том, что относительно раннее повторное введение этих препаратов после достижения гемостаза является лучшим подходом у пациентов с соответствующими сердечно-сосудистыми показаниями. В настоящее время исследуются новые подходы к лечению кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, включая раннее использование TXA и новых эндоскопических методов для уменьшения повторных кровотечений. Мы надеемся, что эти и другие разработки продолжат улучшать лечение и исходы у пациентов с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

    Вопросы для будущих исследований

    • Каков оптимальный подход к инфузионной терапии у пациентов с острым кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта?

    • Могут ли быть разработаны инструменты оценки риска для точного раннего выявления пациентов с высоким риском кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, таких как пациенты, которым требуется эндоскопическая терапия, или пациенты с высокой смертностью?

    • Каковы оптимальные сроки проведения эндоскопии после кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта?

    • Какова конкретная роль гемостатического порошкового спрея, зажимов над эндоскопом и допплеровских ультразвуковых датчиков в эндоскопическом лечении кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта?

    • Когда лучше возобновить прием антитромботических препаратов после кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта?

    Как пациенты участвовали в создании этой статьи

    После того, как Британская гастроэнтерологическая благотворительная организация Guts-UK (ранее CORE) отправила электронное письмо своим членам и связанным благотворительным организациям, трое пациентов любезно вызвались просмотреть рукопись.В ответ на их комментарии были пересмотрены разделы о переливании крови и сроках проведения эндоскопии.

    Благодарности

    Благодарность Дипаку Вишванату за помощь с рентгенологическим изображением на рис. 4. на международном уровне. По этой причине они написаны преимущественно авторами из США

  • Авторы: Оба автора в равной степени участвовали в планировании и написании статьи, и оба несут ответственность за общее содержание в качестве гарантов.

  • Конкурирующие интересы: Мы прочитали и поняли политику BMJ в отношении декларации интересов и заявляем о следующих интересах: AJS, нет; Л.Л. консультировал Takeda и Bayer по одному, и все его конкурирующие интересы можно получить у нее по запросу.

  • Что такое желудочно-кишечное кровотечение?

    Желудочно-кишечное кровотечение относится к любой форме кровоизлияния или кровопотери, происходящей в желудочно-кишечном тракте, проходе от рта до ануса.

    Причины этого типа кровотечения многочисленны, но история симптомов пациента и физикальное обследование обычно помогают определить основные причины. Кровотечение может варьироваться по степени тяжести от легкой или почти незаметной до острой и опасной для жизни.

    Верхний отдел пищеварительного тракта включает пищевод (пищевод), желудок и верхнюю часть первого отдела тонкой кишки (двенадцатиперстную кишку). Нижний отдел пищеварительного тракта включает большую часть тонкой кишки, всю толстую кишку, прямую кишку и задний проход.

    Причины

    Некоторые примеры состояний, вызывающих кровотечение в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, включают пептическую язву, варикозно расширенные вены пищевода, гастрит и рак пищевода или желудка. Примеры причин в нижних отделах пищеварительного тракта включают дивертикулит, колит, геморрой и рак толстой, толстой или прямой кишки.

    Симптомы

    Некоторые симптомы кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта включают:

    • Кровь в рвотных массах
    • Внешний вид рвоты кофейной гущей
    • Черный, смолистый стул
    • Ярко-красная кровь в стуле

    Некоторые симптомы кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта включают:

    • Черный, смолистый стул
    • Ярко-красная кровь в стуле
    • Сильное кровотечение может привести к анемии, слабости, боли в животе и диарее

    Диагностика

    Диагноз обычно ставится после сбора подробного анамнеза пациента и проведения физикального и клинического обследования.Диагностика обычно включает процедуру эндоскопии. При эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта трубка с камерой и источником света на ее конце (эндоскоп) вводится в пищевод и используется для поиска места и причины кровотечения. Одной из наиболее частых причин этого вида кровотечения является язвенная болезнь. Нижний отдел желудочно-кишечного тракта исследуется с помощью колоноскопии, которая использует аналогичные принципы, но выполняется с использованием эндоскопа, который вводится через прямую кишку.

    Лечение

    Первоначально лечение направлено на восполнение жидкости, потерянной в результате кровотечения, для предотвращения гиповолемии или шока.В зависимости от причины и места кровотечения используются различные подходы к лечению. Например, кровотечение, вызванное пептической язвой, можно контролировать с помощью ингибиторов протонной помпы, тогда как для лечения кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта может потребоваться колоноскопия с прижиганием.

    Дополнительная литература

    Неварикозное кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта | Nature Reviews Disease Primers

  • Laine, L. Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта из-за пептической язвы. Н.англ. Дж. Мед. 374 , 2367–2376 (2016).

    ПабМед Google ученый

  • Гральнек И. М., Ниман З. и Стрейт Л. Л. Острое кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Н. англ. Дж. Мед. 376 , 1054–1063 (2017).

    ПабМед Google ученый

  • Ланас, А. и Чан, Ф. К. Язвенная болезнь. Ланцет 390 , 613–624 (2017).

    ПабМед Google ученый

  • Sung, J.J. et al. Причины смертности у пациентов с кровотечением из пептической язвы: проспективное когортное исследование 10 428 случаев. утра. Дж. Гастроэнтерол. 105 , 84–89 (2010).

    ПабМед Google ученый

  • Гральнек И.М. и др. Диагностика и лечение неварикозного кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: Руководство Европейского общества желудочно-кишечной эндоскопии (ESGE). Эндоскопия 47 , a1–a46 (2015). В этом документе представлены самые последние европейские рекомендации, основанные на наилучших доступных доказательствах для полного ведения NVUGIB.

    ПабМед Google ученый

  • Ротондано Г. Эпидемиология и диагностика острого неварикозного кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Гастроэнтерол. клин. Север Ам. 43 , 643–663 (2014).

    ПабМед Google ученый

  • Хрейнссон, Дж.П., Калайцакис Э., Гудмундссон С. и Бьернссон Э. С. Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: частота, этиология и исходы в популяционных условиях. Сканд. Дж. Гастроэнтерол. 48 , 439–447 (2013).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Гральнек И. М., Баркун А. Н. и Барду М. Лечение острого кровотечения из язвенной болезни. Н. англ. Дж. Мед. 359 , 928–937 (2008).

    КАС пабмед Google ученый

  • Laine, L., Yang, H., Chang, S.C. & Datto, C. Тенденции частоты госпитализаций и смертей из-за желудочно-кишечных осложнений в США с 2001 по 2009 год. Am. Дж. Гастроэнтерол. 107 , 1190–1195 (2012).

    ПабМед Google ученый

  • Лайне Л. и Дженсен Д. М. Ведение пациентов с язвенным кровотечением. утра. Дж. Гастроэнтерол. 107 , 345–360 (2012).

    КАС пабмед Google ученый

  • Lau, J.Y. et al. Проблемы лечения острых язвенных кровотечений. Ланцет 381 , 2033–2043 (2013).

    ПабМед Google ученый

  • Quan, S. et al. Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта на фоне язвенной болезни: частота и исходы. Мира Дж. Гастроэнтерол. 20 , 17568–17577 (2014).

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Tielleman, T., Bujanda, D. & Cryer, B. Эпидемиология и факторы риска верхних желудочно-кишечных кровотечений. Гастроинтест. Эндоск. клин. Н. Ам. 25 , 415–428 (2015).

    ПабМед Google ученый

  • Эверхарт, Дж.E. & Ruhl, CE Бремя болезней пищеварения в Соединенных Штатах, часть I: общие заболевания и заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Гастроэнтерология 136 , 376–386 (2009).

    ПабМед Google ученый

  • Wuerth, B.A. & Rockey, D.C. Изменение эпидемиологии верхних желудочно-кишечных кровотечений за последнее десятилетие: общенациональный анализ. Коп. Дис. науч. (2017).

  • ван Леердам, М.Э. и др. Острые кровотечения из верхних отделов ЖКТ: что-нибудь изменилось? Анализ временных тенденций заболеваемости и исходов острых кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в период с 1993/1994 по 2000 год. Am. Дж. Гастроэнтерол. 98 , 1494–1499 (2003).

    КАС пабмед Google ученый

  • Ланас, А. и др. Общенациональное исследование смертности, связанной с госпитализацией в связи с тяжелыми желудочно-кишечными осложнениями и связанной с применением нестероидных противовоспалительных препаратов. утра. Дж. Гастроэнтерол. 100 , 1685–1693 (2005).

    КАС пабмед Google ученый

  • Ahsberg, K., Ye, W., Lu, Y., Zheng, Z. & Staël von Holstein, C. Госпитализация и смертность от кровоточащей пептической язвы в Швеции: общенациональный анализ динамики во времени. Алимент. Фармакол. тер. 33 , 578–584 (2011).

    КАС пабмед Google ученый

  • Кавалларо, Л.Г. и др. Временные тенденции и исходы желудочно-кишечных кровотечений в регионе Венето: ретроспективное популяционное исследование с 2001 по 2010 год. Dig. Дис печени. 46 , 313–317 (2014).

    ПабМед Google ученый

  • Sonnenberg, A. Тенденции смертности от язвенной болезни во времени в неевропейских странах. утра. Дж. Гастроэнтерол. 102 , 1101–1107 (2007).

    ПабМед Google ученый

  • Волленман, К.С., Чейсон Р., Рейш Дж. С. и Роки Д. С. Влияние этнической принадлежности на кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Дж. Клин. Гастроэнтерол. 48 , 343–350 (2014).

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Ирвин Дж., Фергюсон Р., Вейлерт Ф. и Смит А. Частота кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у маори и новозеландских европейских этнических групп, 2001–2010 гг. Интерн. Мед. J. 44 , 735–741 (2014).

    КАС пабмед Google ученый

  • Ланас А. и др. Изменение лица госпитализации из-за желудочно-кишечного кровотечения и перфорации. Алимент. Фармакол. тер. 33 , 585–591 (2011).

    КАС пабмед Google ученый

  • Папатеодоридис Г. В., Сугиултзис С. и Архимандритис А. Дж. Влияние Helicobacter pylori и нестероидных противовоспалительных препаратов на язвенную болезнь: систематический обзор. клин. Гастроэнтерол. Гепатол. 4 , 130–142 (2006).

    ПабМед Google ученый

  • Gisbert, J. P. & Calvet, X. Обзорная статья: Helicobacter pylori — отрицательная язва двенадцатиперстной кишки. Алимент. Фармакол. тер. 30 , 791–815 (2009).

    КАС пабмед Google ученый

  • Шарпиньон, К.и другие. Язвенная болезнь: каждый пятый не связан ни с Helicobacter pylori , ни с приемом аспирина/НПВП. Алимент. Фармакол. тер. 38 , 946–954 (2013).

    КАС пабмед Google ученый

  • Chan, H.L. et al. Является ли не- Helicobacter pylori , не-НПВП пептическая язва частой причиной кровотечения из верхних отделов ЖКТ? Проспективное исследование 977 пациентов. Гастроинтест. Эндоск. 53 , 438–442 (2001).

    КАС пабмед Google ученый

  • Юн, Х., Ким, С. Г., Юнг, Х. К. и Сонг, И. С. Высокая частота рецидивов идиопатических пептических язв при длительном наблюдении. Кишечник Печень 7 , 175–181 (2013).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Wong, G.L. et al. Гастропротекторная терапия не улучшает исходы у пациентов с Helicobacter pylori -негативными идиопатическими кровоточащими язвами. клин. Гастроэнтерол. Гепатол. 10 , 1124–1129 (2012).

    КАС пабмед Google ученый

  • Wong, G.L. et al. Высокая частота летальности и рецидивирующих кровотечений у пациентов с Helicobacter pylori -негативными идиопатическими кровоточащими язвами. Гастроэнтерология 137 , 525–531 (2009).

    ПабМед Google ученый

  • Иидзима, К., Kanno, T., Koike, T. & Shimosegawa, T. Helicobacter pylori — отрицательный, нестероидный противовоспалительный препарат: отрицательные идиопатические язвы в Азии. Мира Дж. Гастроэнтерол. 20 , 706–713 (2014).

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Crooks, C., Card, T. & West, J. Снижение 28-дневной смертности после госпитализации по поводу кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Гастроэнтерология 141 , 62–70 (2011).

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Abougergi, M.S., Travis, A.C. & Saltzman, J.R. Уровень госпитальной смертности от кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта снизился за 2 десятилетия в Соединенных Штатах: общенациональный анализ. Гастроинтест. Эндоск. 81 , 882–888.e1 (2015).

    ПабМед Google ученый

  • Таефи А., Чо В.K. & Nouraie, M. Тенденция к снижению риска смертности от кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта за три десятилетия. Коп. Дис. науч. 58 , 2940–2948 (2013).

    ПабМед Google ученый

  • Jairath, V., Martel, M., Logan, R. F. & Barkun, A. N. Почему показатели смертности от неварикозного кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта различаются по всему миру? Систематический обзор когортных исследований. Кан. Дж. Гастроэнтерол. 26 , 537–543 (2012).

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Sostres, C. & Lanas, A. Эпидемиология и демография кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: распространенность, заболеваемость и смертность. Гастроинтест. Эндоск. клин. Н. Ам. 21 , 567–581 (2011).

    ПабМед Google ученый

  • Ван Ф., Мэн В., Ван, Б. и Цяо, Л. Воспаление желудка, вызванное Helicobacter pylori, и рак желудка. Рак Летт. 345 , 196–202 (2014).

    КАС пабмед Google ученый

  • Datta De, D. & Roychoudhury, S. Быть или не быть: Генетический фактор хозяина и другие факторы в гастродуоденальных заболеваниях, опосредованных Helicobacter pylori. Мира Дж. Гастроэнтерол. 21 , 2883–2895 (2015).

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Заки М.и другие. H. pylori резко ингибирует желудочную секрецию путем активации сенсорных нейронов CGRP в сочетании со стимуляцией соматостатина и ингибированием секреции гистамина. утра. Дж. Физиол. Гастроинтест. Физиол печени. 304 , G715–722 (2013 г.).

    КАС пабмед Google ученый

  • Мосс С.Ф., Легон С., Бишоп А.Е., Полак Дж.М. и Калам Дж. Влияние Helicobacter pylori на соматостатин желудка при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Ланцет 340 , 930–932 (1992).

    КАС пабмед Google ученый

  • Бьярнасон, И. и др. Механизмы поражения желудочно-кишечного тракта нестероидными противовоспалительными препаратами. Гастроэнтерология 154 , 500–514 (2018).

    КАС пабмед Google ученый

  • Cryer, B. & Feldman, M. Влияние ежедневной длительной терапии очень низкими дозами аспирина на уровни простагландинов в желудке, двенадцатиперстной и прямой кишке и на повреждение слизистой оболочки у здоровых людей. Гастроэнтерология 117 , 17–25 (1999).

    КАС пабмед Google ученый

  • Sostres, C. et al. Риск кровотечения при язвенной болезни. Роль инфекции Helicobacter pylori у пользователей НПВП/низких доз аспирина. утра. Дж. Гастроэнтерол. 110 , 684–689 (2015).

    КАС пабмед Google ученый

  • Грин, Ф. В., Каплан, М.М., Кертис, Л. Э. и Левин, П. Х. Влияние кислоты и пепсина на свертывание крови и агрегацию тромбоцитов. Возможный фактор продолжительного гастродуоденального кровотечения из слизистой оболочки. Гастроэнтерология 74 , 38–43 (1978).

    КАС пабмед Google ученый

  • Ланас, А. и др. Влияние парентерального омепразола и ранитидина на рН желудка и исход язвенной болезни с кровотечением. Дж. Клин. Гастроэнтерол. 21 , 103–106 (1995).

    КАС пабмед Google ученый

  • van Rensburg, C.J. et al. Внутрижелудочный рН при непрерывной инфузии пантопразола у больных с кровоточащей пептической язвой. утра. Дж. Гастроэнтерол. 98 , 2635–2641 (2003).

    КАС пабмед Google ученый

  • Лайне Л., Шах А. и Беманян С.Внутрижелудочный рН при пероральном и внутривенном болюсном введении плюс инфузионная терапия ингибитором протонной помпы у пациентов с кровоточащими язвами. Гастроэнтерология 134 , 1836–1841 (2008).

    ПабМед Google ученый

  • Барду, М., Тубути, Ю., Бенхабероу-Брун, Д., Раме, Э. и Баркун, А. Н. Мета-анализ: ингибирование протонной помпы у пациентов с высоким риском кровотечения из пептической язвы. Алимент. Фармакол.тер. 21 , 677–686 (2005).

    КАС пабмед Google ученый

  • Halvorsen, S. et al. Управление антитромботической терапией после кровотечения у пациентов с ишемической болезнью сердца и/или фибрилляцией предсердий: экспертный консенсус рабочей группы Европейского общества кардиологов по тромбозам. евро. Heart J. 38 , 1455–1462 (2017).

    КАС пабмед Google ученый

  • Лайне, Л., Maller, E.S., Yu, C., Quan, H. & Simon, T. Образование язвы при приеме низких доз аспирина с энтеросолюбильным покрытием и эффект селективного ингибирования ЦОГ-2: двойное слепое исследование. Гастроэнтерология 127 , 395–402 (2004).

    КАС пабмед Google ученый

  • Hernández-Díaz, S. & García Rodríguez, L.A. Кардиозащитные потребители аспирина и их повышенный риск осложнений верхних отделов желудочно-кишечного тракта. БМС Мед. 4 , 22 (2006).

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Ланас А.И. и др. Связанные с аспирином желудочно-кишечные кровотечения имеют преувеличенную реакцию времени кровотечения из-за приема аспирина. Gut 39 , 654–660 (1996).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Гарсия-Гонсалес, М. А. и др.Ассоциация полиморфизмов семейства генов интерлейкина 1 с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. клин. Эксп. Иммунол. 134 , 525–531 (2003).

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Окада, М. и др. Распределение по окружности и локализация разрывов Мэллори-Вейса: последние тенденции. Эндоск. Междунар. Открыт 3 , E418–424 (2015).

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Чередников Е.Ф., Кунин А.А., Чередников Е.Е., Моисеева Н.С. Роль этиопатогенетических аспектов в прогнозировании и профилактике прерывисто-геморрагического (Мэллори-Вейсса) синдрома. EPMA J. 7 , 7 (2016).

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Baxter, M. & Aly, E.H. Поражение Дьелафуа: современные тенденции в диагностике и лечении. Энн. Р. Колл. Surg. англ. 92 , 548–554 (2010).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Сами, С. С., Аль-Араджи, С. А. и Рагунат, К. Обзорная статья: желудочно-кишечная ангиодисплазия — патогенез, диагностика и лечение. Алимент. Фармакол. тер. 39 , 15–34 (2014).

    КАС пабмед Google ученый

  • Ким, Д. Б. и др. Анализ факторов риска и клинических характеристик ангиодисплазии, проявляющейся кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Кор. Дж. Стажер. Мед. 31 , 669–677 (2016).

    КАС Google ученый

  • Crooks, C.J., West, J. & Card, T.R. Сопутствующие заболевания влияют на риск неварикозного кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Гастроэнтерология 144 , 1384–1393.e2 (2013).

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Де Бакер, Д., Кретер, Дж., Dubois, MJ, Sakr, Y. & Vincent, JL. Микрососудистые изменения у пациентов с острой тяжелой сердечной недостаточностью и кардиогенным шоком. утра. Heart J. 147 , 91–99 (2004).

    ПабМед Google ученый

  • Huang, K.W. et al. Хроническая обструктивная болезнь легких: независимый фактор риска язвенного кровотечения: общенациональное популяционное исследование. Алимент. Фармакол. тер. 35 , 796–802 (2012).

    ПабМед Google ученый

  • Luo, J.C. et al. Частота кровотечений из гастродуоденальных язв у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, получающих гемодиализ. CMAJ 183 , E1345–E1351 (2011).

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Хант, Р. Х., Ланас, А., Стихтенот, Д. О. и Скарпиньято, К. Мифы и факты об использовании противовоспалительных препаратов. Энн. Мед. 41 , 423–437 (2009).

    КАС пабмед Google ученый

  • Masclee, G.M. et al. Риск кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта из-за различных комбинаций лекарственных средств. Гастроэнтерология 147 , 784–792.e9 (2014).

    КАС пабмед Google ученый

  • Лайне, Л. и др. Стратификация риска клинических событий верхних отделов желудочно-кишечного тракта, связанных с приемом НПВП: результаты двойного слепого исследования исходов у пациентов с ревматоидным артритом. Гастроэнтерология 123 , 1006–1012 (2002).

    КАС пабмед Google ученый

  • Ланас, А. и Хант, Р. Профилактика повреждения желудочно-кишечного тракта, вызванного противовоспалительными препаратами: преимущества и риски терапевтических стратегий. Энн. Мед. 38 , 415–428 (2006).

    КАС пабмед Google ученый

  • Скарпиньято, К.и другие. Безопасное назначение нестероидных противовоспалительных препаратов пациентам с остеоартритом — консенсус экспертов в отношении преимуществ, а также желудочно-кишечных и сердечно-сосудистых рисков. БМС Мед. 13 , 55 (2015).

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Чан, Ф. К. и др. Профилактика рецидивирующих кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с инфекцией Helicobacter pylori , которые принимают низкие дозы аспирина или напроксена. Н. англ. Дж. Мед. 344 , 967–973 (2001).

    КАС пабмед Google ученый

  • Чан, Ф.К. и др. Комбинация ингибитора циклооксигеназы-2 и ингибитора протонной помпы для профилактики рецидивирующих язвенных кровотечений у пациентов с очень высоким риском: двойное слепое рандомизированное исследование. Ланцет 369 , 1621–1626 (2007). В этой статье представлено первое РКИ, которое продемонстрировало, что комбинация ингибитора ЦОГ-2 и ИПП является наилучшей стратегией для снижения риска рецидива ПНБ у пациентов с очень высоким риском (т. нужны НПВП.

    КАС пабмед Google ученый

  • Anglin, R. et al. Риск кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта при применении селективных ингибиторов обратного захвата серотонина с одновременным применением нестероидных противовоспалительных средств или без них: систематический обзор и метаанализ. утра. Дж. Гастроэнтерол. 109 , 811–819 (2014).

    КАС пабмед Google ученый

  • Бхатт, Д.Л. и др. Клопидогрел с омепразолом или без него при ишемической болезни сердца. Н. англ. Дж. Мед. 363 , 1909–1917 (2010). Это единственное двойное слепое РКИ, в котором изучались как сердечно-сосудистые, так и желудочно-кишечные осложнения у пациентов, получавших клопидогрел плюс НДА и омепразол в сравнении с клопидогрелом и НДА. Омепразол уменьшал количество желудочно-кишечных осложнений и не повышал риск сердечно-сосудистых осложнений.

    КАС пабмед Google ученый

  • Ланас-Химено, А.и Ланас, А. Риск желудочно-кишечного кровотечения во время лечения антикоагулянтами. Экспертное заключение. Drug Saf 16 , 673–685 (2017).

    КАС пабмед Google ученый

  • Нуки Ю. и др. Влияние полиморфизмов CYP2C19 на усиливающий эффект рабепразола при поражении тонкой кишки, вызванном целекоксибом. Алимент. Фармакол. тер. 46 , 331–336 (2017).

    КАС пабмед Google ученый

  • Моайеди, П.М. и др. Клинические рекомендации ACG и CAG: Лечение диспепсии. утра. Дж. Гастроэнтерол. 112 , 988–1013 (2017).

    КАС пабмед Google ученый

  • Malfertheiner, P. et al. Ведение инфекции Helicobacter pylori — Консенсусный отчет Maastricht V/Florence. Гут 66 , 6–30 (2017).

    КАС пабмед Google ученый

  • Хуанг Т.C. & Lee, C.L. Диагностика, лечение и исход у пациентов с кровоточащими пептическими язвами и инфекциями Helicobacter pylori . Биомед. Рез. Междунар. 2014 , 658108 (2014).

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Srygley, F.D., Gerardo, C.J., Tran, T. & Fisher, D.A. У этого пациента сильное кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта? JAMA 307 , 1072–1079 (2012).

    КАС пабмед Google ученый

  • Баркун А. и др. Международные согласованные рекомендации по ведению пациентов с неварикозным кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Энн. Стажер Мед. 152 , 101–113 (2010).

    ПабМед Google ученый

  • Shrestha, M. P., Borgstrom, M. & Trowers, E. Пальцевое ректальное исследование снижает госпитализацию, эндоскопию и медикаментозную терапию у пациентов с острым желудочно-кишечным кровотечением. утра. Дж. Мед. 130 , 819–825 (2017).

    ПабМед Google ученый

  • Stanley, A.J. et al. Сравнение систем оценки риска для пациентов с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: международное многоцентровое проспективное исследование. БМЖ 356 , i6432 (2017). В этом проспективном исследовании 3012 последовательных пациентов была проанализирована прогностическая точность и клиническая полезность пяти систем оценки риска при оценке пациентов с NVUGIB.GBS был лучшим из всех, показав высокую точность прогнозирования необходимости стационарного вмешательства или смерти.

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Вольф, А. Т., Васан, С. К. и Зальцман, Дж. Р. Влияние антикоагулянтной терапии на повторное кровотечение после эндоскопической терапии неварикозного кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. утра. Дж. Гастроэнтерол. 102 , 290–296 (2007).

    ПабМед Google ученый

  • Джайрат, В.и другие. Исходы острого неварикозного кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в зависимости от времени до эндоскопии: результаты общенационального исследования. Эндоскопия 44 , 723–730 (2012).

    КАС пабмед Google ученый

  • Hearnshaw, S.A. et al. Использование эндоскопии для лечения острого кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в Великобритании: результаты общенационального аудита. Гут 59 , 1022–1029 (2010).

    ПабМед Google ученый

  • Зарин, Н., Монга, Н. и Адамс, П. К. Время до эндоскопии и исходы кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Кан. Дж. Гастроэнтерол. 23 , 489–493 (2009).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Targownik, L. E., Murthy, S., Keyvani, L. & Leeson, S. Роль экспресс-эндоскопии у пациентов с высоким риском острого неварикозного кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Кан. Дж. Гастроэнтерол. 21 , 425–429 (2007).

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Tai, C.M. et al. Пациенты с ЭД высокого риска с неварикозным верхним желудочно-кишечным кровотечением, подвергающиеся экстренной или срочной эндоскопии: ретроспективный анализ. утра. Дж. Эмерг. Мед. 25 , 273–278 (2007).

    ПабМед Google ученый

  • Шпигель, Б.М., Вакил, Н. Б. и Офман, Дж. Дж. Эндоскопия при остром неварикозном кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: чем раньше, тем лучше? Систематический обзор. Арх. Стажер Мед. 161 , 1393–1404 (2001).

    КАС пабмед Google ученый

  • Цой К.К., Ма Т.К. и Сунг Дж.Дж. Эндоскопия при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: насколько срочно? Нац. Преподобный Гастроэнтерол. Гепатол. 6 , 463–469 (2009).

    ПабМед Google ученый

  • Kumar, N.L., Cohen, A.J., Nayor, J., Claggett, B.L. & Saltzman, J.R. Сроки проведения эндоскопии верхних отделов кишечника влияют на исходы у пациентов с острым кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта без варикозного расширения вен. Гастроинтест. Эндоск. 85 , 945–952.e1 (2017).

    ПабМед Google ученый

  • Форрест, Дж. А., Финлейсон, Н. Д. и Ширман, Д.J. Эндоскопия при желудочно-кишечных кровотечениях. Ланцет 2 , 394–397 (1974).

    КАС пабмед Google ученый

  • Heldwein, W., Schreiner, J., Pedrazzoli, J. & Lehnert, P. Является ли классификация Forrest полезным инструментом для планирования эндоскопической терапии кровоточащих пептических язв? Эндоскопия 21 , 258–262 (1989).

    КАС пабмед Google ученый

  • Лау, Дж.Ю. и др. Эволюция стигматов кровоизлияния при кровоточащих пептических язвах: последовательное эндоскопическое исследование. Эндоскопия 30 , 513–518 (1998).

    КАС пабмед Google ученый

  • Lau, J.Y. et al. Стигматы кровоизлияния при кровоточащих пептических язвах: исследование согласия между наблюдателями среди международных экспертов. Гастроинтест. Эндоск. 46 , 33–36 (1997).

    КАС пабмед Google ученый

  • Лайне Л.& McQuaid, K.R. Эндоскопическая терапия кровоточащих язв: доказательный подход, основанный на метаанализе рандомизированных контролируемых исследований. клин. Гастроэнтерол. Гепатол. 7 , 33–47 (2009). Этот метаанализ РКИ определил наилучшее эндоскопическое лечение пациентов с кровоточащими язвами.

    ПабМед Google ученый

  • Сунг, Дж. Дж. и др. Эффект эндоскопической терапии у пациентов, получающих омепразол, при кровоточащих язвах с некровоточащими видимыми сосудами или прилипшими сгустками: рандомизированное сравнение. Энн. Стажер Мед. 139 , 237–243 (2003).

    КАС пабмед Google ученый

  • Jensen, D.M. et al. Рандомизированное исследование медикаментозной или эндоскопической терапии для предотвращения рецидивирующих язвенных кровотечений у пациентов с прилипшими тромбами. Гастроэнтерология 123 , 407–413 (2002).

    ПабМед Google ученый

  • Дженсен Д.М. и др. Доплеровский эндоскопический датчик как ориентир для стратификации риска и окончательного гемостаза кровотечения из пептической язвы. Гастроинтест. Эндоск. 83 , 129–136 (2016).

    ПабМед Google ученый

  • Jensen, D.M. et al. Переоценка риска повторного кровотечения при пептической язве Форреста IB (мокнущая) в крупном международном рандомизированном исследовании. утра. Дж. Гастроэнтерол. 112 , 441–446 (2017).

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Jensen, D.M. et al. Доплеровский эндоскопический мониторинг кровотока улучшает стратификацию риска и исходы у пациентов с тяжелым неварикозным кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Гастроэнтерология 152 , 1310–1318.e1 (2017).

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Фудзиширо, М.и другие. Текущие методы лечения и исходы пептических и искусственных язвенных кровотечений в Японии. Коп. Эндоск. 22 (Прил. 1), S9–S14 (2010).

    ПабМед Google ученый

  • Fujishiro, M. et al. Руководство по эндоскопическому лечению неварикозных кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Коп. Эндоск. 28 , 363–378 (2016).

    ПабМед Google ученый

  • Эль Уали, С.и другие. Эффективна ли рутинная повторная эндоскопия после эндоскопического гемостаза при остром кровотечении из пептической язвы? Метаанализ. Гастроинтест. Эндоск. 76 , 283–292 (2012). Этот метаанализ рандомизированных исследований показал, что у неотобранных пациентов и в эпоху высоких доз ИПП повторная эндоскопия не дает значительных преимуществ.

    ПабМед Google ученый

  • Imperiale, T. F.& Конг, Н. Повторная эндоскопия при язвенной болезни с кровотечением: анализ эффективности принятия решений и экономической эффективности. Дж. Клин. Гастроэнтерол. 46 , e71–e75 (2012).

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Вильянуэва, К. и др. Стратегии трансфузии при остром кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Н. англ. Дж. Мед. 368 , 11–21 (2013). Это фундаментальное исследование показывает, что, по сравнению с либеральной политикой переливания крови, ограничительная политика переливания крови у пациентов с UGIB связана с лучшей выживаемостью.

    КАС пабмед Google ученый

  • Леонтиадис Г.И. и др. Систематические обзоры клинической эффективности и экономической эффективности ингибиторов протонной помпы при остром кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Технологии здоровья. Оценивать. 11 , 1–164 (2007).

    Google ученый

  • Шридхаран, А. и др. Лечение ингибитором протонной помпы, начатое до эндоскопической диагностики кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Кокрановская система базы данных. Ред. 7 , CD005415 (2010 г.).

    Google ученый

  • Аль-Сабах, С. и др. Экономическая эффективность ингибирования протонной помпы перед эндоскопией при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. клин. Гастроэнтерол. Гепатол. 6 , 418–425 (2008).

    ПабМед Google ученый

  • Theivanayagam, S. et al. Введение эритромицина перед эндоскопией при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Саудовская J. Гастроэнтерол. 19 , 205–210 (2013).

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Баркун А. Н., Мартель М., Тубути Ю., Раме Э. и Барду М. Эндоскопический гемостаз при кровотечении из пептической язвы у пациентов с поражениями высокого риска: серия метаанализов. Гастроинтест. Эндоск. 69 , 786–799 (2009).

    ПабМед Google ученый

  • Сун, Дж.Дж., Цой, К.К., Лай, Л.Х., Ву, Дж.К. и Лау, Дж.Ю. Эндоскопическое клипирование по сравнению с инъекцией и термокоагуляцией при лечении неварикозного кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: метаанализ. Гут 56 , 1364–1373 (2007).

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Calvet, X., Vergara, M., Brullet, E., Gisbert, J. P. & Campo, R. Добавление второго эндоскопического лечения после инъекции адреналина улучшает исход при кровоточащих язвах высокого риска. Гастроэнтерология 126 , 441–450 (2004).

    ПабМед Google ученый

  • Мармо, Р. и др. Двойная терапия по сравнению с монотерапией при эндоскопическом лечении кровоточащих язв с высоким риском: метаанализ контролируемых исследований. утра. Дж. Гастроэнтерол. 102 , 279–289 (2007).

    ПабМед Google ученый

  • Вергара, М., Bennett, C., Calvet, X. & Gisbert, JP. Инъекция адреналина в сравнении с инъекцией адреналина и вторым эндоскопическим методом при кровоточащих язвах с высоким риском. Кокрановская система базы данных. Ред. 2 , CD005584 (2014).

    Google ученый

  • Хванг, Дж. Х. и др. Роль эндоскопии в лечении острого неварикозного кровотечения из верхних отделов ЖКТ. Гастроинтест. Эндоск. 75 , 1132–1138 (2012).

    ПабМед Google ученый

  • Fujishiro, M. et al. Ретроспективное многоцентровое исследование электрокоагуляционных щипцов с мягкой коагуляцией при кровотечении из незлокачественной гастродуоденальной язвы в Японии. Коп. Эндоск. 22 (Прил. 1), С15–С18 (2010).

    ПабМед Google ученый

  • Wedi, E. et al. Использование зажима сверх объема (OTSC) при неварикозном кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с тяжелыми сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями: ретроспективное исследование. Эндоск. Междунар. Открыт 5 , E875–E882 (2017 г.).

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Prei, J.C. et al. Полисахаридная гемостатическая система EndoClot при неварикозных желудочно-кишечных кровотечениях: результаты проспективного многоцентрового обсервационного пилотного исследования. Дж. Клин. Гастроэнтерол. 50 , e95–e100 (2016 г.).

    ПабМед Google ученый

  • Хаддара С.и другие. Новый гемостатический порошок при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: многоцентровое исследование (регистр «GRAPHE»). Эндоскопия 48 , 1084–1095 (2016).

    ПабМед Google ученый

  • Леклер, С. и др. Эндоскопическая перевязка может уменьшить рецидив кровотечения при синдроме Мэллори-Вейса по сравнению с гемостазом с помощью гемоклипов с адреналином. Алимент. Фармакол. тер. 30 , 399–405 (2009).

    КАС пабмед Google ученый

  • Yamaguchi, Y. et al. Эндоскопическое гемоклипирование при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ, вызванных синдромом Мэллори-Вейса. Гастроинтест. Эндоск. 53 , 427–430 (2001).

    КАС пабмед Google ученый

  • Silverstein, F. E. et al. Сравнение аргоновой и неодимовой лазерной фотокоагуляции экспериментальных язв желудка у собак. Гастроэнтерология 77 , 491–496 (1979).

    КАС пабмед Google ученый

  • Кван, В. и др. Аргоноплазменная коагуляция в лечении симптоматических поражений сосудов желудочно-кишечного тракта: опыт 100 последовательных пациентов с длительным наблюдением. утра. Дж. Гастроэнтерол. 101 , 58–63 (2006).

    КАС пабмед Google ученый

  • Сарджент И.R., Loizou, L.A., Rampton, D., Tulloch, M. & Bown, S.G. Лазерная абляция сосудистых эктазий верхних отделов желудочно-кишечного тракта: долгосрочные результаты. Gut 34 , 470–475 (1993).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Zulli, C. et al. Рефрактерная сосудистая эктазия антрального отдела желудка: новый эндоскопический подход. евро. преподобный мед. Фармакол. науч. 19 , 4119–4122 (2015).

    КАС пабмед Google ученый

  • Майда, М., Камиллери С., Манганаро М., Гаруфи С. и Скарпулла Г. Радиочастотная абляция для лечения рефрактерной сосудистой эктазии антрального отдела желудка: систематический обзор литературы. Гастроэнтерол. Рез. Практика. 2017 , 5609647 (2017).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Park, C.H. et al. Проспективное рандомизированное исследование лигирования эндоскопической ленты по сравнению с размещением эндоскопического гемоклипа при кровоточащих поражениях желудка по Дьелафуа. Эндоскопия 36 , 677–681 (2004).

    КАС пабмед Google ученый

  • Чаймофф, К., Кретер, Д. и Джалдетти, М. Влияние рН на активность тромбоцитов и факторов свертывания крови. утра. Дж. Сур. 136 , 257–259 (1978).

    КАС пабмед Google ученый

  • Vorder Bruegge, WF & Peura, D.A. Повреждение слизистой оболочки, связанное со стрессом: обзор лекарственной терапии. Дж. Клин. Гастроэнтерол. 12 (Прил. 2), С35–С40 (1990).

    ПабМед Google ученый

  • Peterson, K. & Bjorkman, D. J. Передовая статья: Внутривенное введение ингибиторов протонной помпы при кровотечении из пептической язвы: каков наиболее экономически эффективный подход? утра. Дж. Гастроэнтерол. 111 , 1399–1401 (2016).

    ПабМед Google ученый

  • Лу Ю., Adam, V., Teich, V. & Barkun, A. Сроки или дозировка внутривенных ингибиторов протонной помпы при остром кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта мало влияют на затраты. утра. Дж. Гастроэнтерол. 111 , 1389–1398 (2016).

    КАС пабмед Google ученый

  • Sachar, H., Vaidya, K. & Laine, L. Периодическая и непрерывная терапия ингибиторами протонной помпы при кровоточащих язвах высокого риска: систематический обзор и метаанализ. Стажер JAMA. Мед. 174 , 1755–1762 (2014). Этот метаанализ доступных РКИ показывает, что прерывистая терапия ИПП сравнима с рекомендуемым в настоящее время режимом внутривенного болюса плюс непрерывная инфузия у пациентов с эндоскопически леченными кровоточащими язвами высокого риска.

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Цзянь З. и др. Подходит ли к концу эра внутривенных ингибиторов протонной помпы у пациентов с кровоточащими пептическими язвами? Метаанализ опубликованной литературы. Бр. Дж. Клин. Фармакол. 82 , 880–889 (2016).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Ясперсен, Д. и др. Эрадикация Helicobacter pylori снижает частоту повторного кровотечения при язвенном кровотечении. Гастроинтест. Эндоск. 41 , 5–7 (1995).

    КАС пабмед Google ученый

  • Гисберт, Дж.П. и др. Эрадикационная терапия H. pylori по сравнению с антисекреторной неэрадикационной терапией (с длительной поддерживающей антисекреторной терапией или без нее) для профилактики рецидивирующих кровотечений из пептической язвы. Кокрановская система базы данных. Ред. 2 , CD004062 (2004 г.).

    Google ученый

  • Sung, J.J. et al. Внутривенный эзомепразол для профилактики рецидивирующих язвенных кровотечений: рандомизированное исследование. Энн. Стажер Мед. 150 , 455–464 (2009).

    ПабМед Google ученый

  • Юань, Дж. К. и др. Систематический обзор с сетевым метаанализом: сравнительная эффективность и безопасность стратегий предотвращения желудочно-кишечной токсичности, связанной с приемом НПВП. Алимент. Фармакол. тер. 43 , 1262–1275 (2016).

    КАС пабмед Google ученый

  • Лау, Дж.Ю. и др. Эндоскопическое повторное лечение по сравнению с хирургическим вмешательством у пациентов с рецидивирующим кровотечением после первоначального эндоскопического контроля кровоточащих язв. Н. англ. Дж. Мед. 340 , 751–756 (1999).

    КАС пабмед Google ученый

  • Kyaw, M., Tse, Y., Ang, D., Ang, T.L. & Lau, J. Эмболизация против хирургического вмешательства при кровотечении из пептической язвы после неудачного эндоскопического гемостаза: мета-анализ. Эндоск. Междунар.Открыто 2 , E6–E14 (2014 г.).

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Беггс, А. Д., Дилворт, М. П., Пауэлл, С. Л., Атертон, Х. и Гриффитс, Э. А. Систематический обзор трансартериальной эмболизации по сравнению с неотложной хирургией при лечении большого неварикозного кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. клин. Эксп. Гастроэнтерол. 7 , 93–104 (2014).

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Сун, Дж.Дж. и др. Ранний клинический опыт безопасности и эффективности гемоспрея для достижения гемостаза у пациентов с острым кровотечением из пептической язвы. Эндоскопия 43 , 291–295 (2011).

    КАС пабмед Google ученый

  • Smith, L. A. et al. Применение гемоспрея при неварикозном кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: результаты обзора по оценке применения гемоспрея в просвете тракта. Дж.клин. Гастроэнтерол. 48 , e89–92 (2014).

    ПабМед Google ученый

  • Манта, Р. и др. Зажим над эндоскопом (OTSC) представляет собой эффективное эндоскопическое лечение острого желудочно-кишечного кровотечения после неэффективности традиционных методов. Хирург. Эндоск. 27 , 3162–3164 (2013).

    ПабМед Google ученый

  • Манно, М. и др.Эндоскопическое лечение первой линии с OTSC у пациентов с высоким риском неварикозного кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: предварительный опыт 40 случаев. Хирург. Эндоск. 30 , 2026–2029 (2016).

    ПабМед Google ученый

  • Sung, J.J. et al. Продолжение терапии низкими дозами аспирина при язвенном кровотечении: рандомизированное исследование. Энн. Стажер Мед. 152 , 1–9 (2010). Это РКИ является первым, показавшим, что, по сравнению с отменой LDA, продолжение и отсутствие прерывания LDA у пациентов, у которых развивается NVUGIB, связано с более низкой 30-дневной смертностью (в основном из-за сердечно-сосудистых событий) за счет незначительного и незначительного усиление желудочно-кишечных кровотечений.

  • Дерогар, М. и др. Прекращение терапии низкими дозами аспирина после кровотечения из язвенной болезни увеличивает риск смерти и острых сердечно-сосудистых событий. клин. Гастроэнтерол. Гепатол. 11 , 38–42 (2013).

    КАС пабмед Google ученый

  • Kim, S.Y. et al. Риск сосудистых тромботических событий после прекращения приема антитромботических средств после кровотечения из пептической язвы. Дж.клин. Гастроэнтерол. 50 , e40–e44 (2016 г.).

    КАС пабмед Google ученый

  • Burger, W., Chemnitius, J.M., Kneissl, G.D. & Rücker, G. Низкие дозы аспирина для вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний — сердечно-сосудистые риски после его периоперационной отмены по сравнению с рисками кровотечения при его продолжении — обзор и метаанализ. Дж. Междунар. Мед. 257 , 399–414 (2005).

    КАС пабмед Google ученый

  • Чоудари, К.П., Раджгопал К. и Палмер К. Р. Острое желудочно-кишечное кровотечение у пациентов, получавших антикоагулянты: диагностика и ответ на эндоскопическое лечение. Gut 35 , 464–466 (1994).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Рубин, Т. А., Мердок, М. и Нельсон, Д. Б. Острые желудочно-кишечные кровотечения на фоне сверхтерапевтического международного нормализованного отношения у пациентов, принимающих варфарин: эндоскопическая диагностика, клиническое ведение и исходы. Гастроинтест. Эндоск. 58 , 369–373 (2003).

    ПабМед Google ученый

  • Peloquin, J.M. et al. Диагностическая и терапевтическая эффективность эндоскопии у больных с повышенным МНО и желудочно-кишечными кровотечениями. утра. Дж. Мед. 129 , 628–634 (2016).

    ПабМед Google ученый

  • Холбрук А. и др. Доказательное управление антикоагулянтной терапией: антитромботическая терапия и профилактика тромбоза, 9-е изд.: Американская коллегия торакальных врачей, основанные на доказательствах клинические рекомендации. Сундук 141 (доп.), e152S–e184S (2012 г.).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Бритт, Р. Б. и Браун, Дж. Н. Характеристика тяжелых реакций парентерального введения витамина К1. клин. заявл. тромб. Хемост 24 , 5–12 (2018).

    КАС пабмед Google ученый

  • Дхакал П., Раямаджи С., Верма В., Гундаболу К. и Бхатт В. Р. Отмена антикоагулянтной терапии и лечение кровотечений у пациентов, принимающих антикоагулянты. клин. заявл. тромб. Хемост. 23 , 410–415 (2017).

    КАС пабмед Google ученый

  • Chai-Adisaksopha, C. et al. Концентраты протромбинового комплекса по сравнению со свежезамороженной плазмой для реверсии варфарина. Систематический обзор и метаанализ. Тромб. Гемост. 116 , 879–890 (2016).

    ПабМед Google ученый

  • Voils, S. A. & Baird, B. Систематический обзор: 3-факторный или 4-факторный концентрат протромбинового комплекса для отмены действия варфарина: имеет ли это значение? Тромб. Рез. 130 , 833–840 (2012).

    КАС пабмед Google ученый

  • Войлс, С. А., Холдер, М. К., Премрай, С., Кэтлин, Дж. Р. и Аллен, Б. Р.Сравнительная эффективность концентрата 3-факторного и 4-факторного протромбинового комплекса для неотложной отмены варфарина. Тромб. Рез. 136 , 595–598 (2015).

    КАС пабмед Google ученый

  • Куроски, Дж. Э. и Янг, С. Сравнение безопасности и эффективности между 3-факторным и 4-факторным концентратами протромбинового комплекса для отмены действия варфарина. утра. J. Неотложная медицинская помощь. 35 , 871–874 (2017).

    Google ученый

  • Маджид, А. и др. Ведение и исходы больших кровотечений во время лечения дабигатраном или варфарином. Тираж 128 , 2325–2332 (2013).

    КАС пабмед Google ученый

  • Steiner, T., Rosand, J. & Diringer, M. Внутримозговое кровоизлияние, связанное с терапией пероральными антикоагулянтами: современная практика и нерешенные вопросы. Инсульт 37 , 256–262 (2006).

    КАС пабмед Google ученый

  • Zatta, A. et al. Регистр гемостаза Австралии и Новой Зеландии: данные за десять лет о нелицензионном использовании рекомбинантного активированного фактора VII. Переливание крови 13 , 86–99 (2015).

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Витт, Д.М., Кларк Н. П., Каатц С., Шнурр Т. и Анселл Дж. Э. Руководство по практическому применению терапии варфарином при лечении венозной тромбоэмболии. Дж. Тромб. Тромболизис 41 , 187–205 (2016).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Макрис, М. и др. Руководство по лечению кровотечений у пациентов, принимающих антитромботические средства. Бр. Дж. Гематол. 160 , 35–46 (2013).

    КАС пабмед Google ученый

  • Radaelli, F. et al. Антикоагулянтная терапия у больных с острым желудочно-кишечным кровотечением. Коп. Дис печени. 47 , 621–627 (2015).

    ПабМед Google ученый

  • Любецкий А. и др. Сравнение перорального и внутривенного введения фитонадиона (витамина К1) у пациентов с избыточной антикоагулянтной терапией: проспективное рандомизированное контролируемое исследование. Арх. Стажер Мед. 163 , 2469–2473 (2003).

    КАС пабмед Google ученый

  • Heublein, V., Pannach, S., Daschkow, K., Tittl, L. & Beyer-Westendorf, J. Гастроинтестинальная эндоскопия у пациентов, получающих новые прямые пероральные антикоагулянты: результаты проспективного Дрезденского регистра NOAC. Дж. Гастроэнтерол. 53 , 236–246 (2018).

    ПабМед Google ученый

  • Буже, Дж.& Oger, E. Неотложная госпитализация по поводу сильного кровотечения, связанного с прямыми пероральными антикоагулянтами. Тромб. Рез. 136 , 1190–1194 (2015).

    КАС пабмед Google ученый

  • Абрахам, Н. С. и Хорсли-Силва, Дж. Л. Желудочно-кишечные кровотечения, вторичные по отношению к новым антикоагулянтам. Курс. мнение Гастроэнтерол. 32 , 474–480 (2016).

    КАС пабмед Google ученый

  • Лизенфельд, К.-H., Gruenenfelder, F. & Clemens, A. Расширенное выведение дабигатрана: определение подходящего пациента для использования непрерывного вено-венозного гемодиализа вместо прерывистого гемодиализа — анализ моделирования. Дж. Клин. Фармакол. 56 , 597–608 (2016).

    КАС пабмед Google ученый

  • van Ryn, J., Sieger, P., Kink-Eiband, M., Gansser, D. & Clemens, A. Адсорбция этексилата дабигатрана в воде или дабигатрана в объединенной человеческой плазме активированным углем in vitro. Кровь 114 , 1065–1065 (2009).

    Google ученый

  • Wang, X. et al. Влияние активированного угля на фармакокинетику апиксабана у здоровых добровольцев. утра. Дж. Кардиовасц. Наркотики 14 , 147–154 (2013).

    КАС ПабМед Центральный Google ученый

  • Pollack, C.V. et al. Идаруцизумаб для отмены дабигатрана — полный когортный анализ. Н. англ. Дж. Мед. 377 , 431–441 (2017). Это крупное когортное исследование впервые продемонстрировало высокую эффективность и безопасность инфузии идаруцизумаба для отмены дабигатрана у пациентов с неконтролируемым кровотечением или необходимостью проведения неотложной процедуры.

    КАС пабмед Google ученый

  • Dager, W. E. & Banares, L. Обращение антикоагулянтного эффекта дабигатрана. Хосп. Практика. 45 , 29–38 (2017).

    Google ученый

  • Шульман, С. и др. Купирование большого кровотечения, связанного с приемом дабигатрана, с помощью активированного концентрата протромбина: проспективное когортное исследование. Тромб. Рез. 152 , 44–48 (2017).

    КАС пабмед Google ученый

  • Zahir, H. et al. Эдоксабан влияет на кровотечение после пункционной биопсии и останавливает его с помощью концентрата 4-факторного протромбинового комплекса. Тираж 131 , 82–90 (2015).

    КАС пабмед Google ученый

  • Дойч, Д. и др. Прямые пероральные антикоагулянты и пищеварительные кровотечения: терапевтическое лечение и меры профилактики. Терапия. Доп. Гастроэнтерол. 10 , 495–505 (2017).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Хайдбухель, Х.и другие. Обновленное практическое руководство Европейской ассоциации сердечного ритма по использованию антикоагулянтов, не являющихся антагонистами витамина К, у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий: резюме. евро. Heart J. 38 , 2137–2149 (2017).

    КАС пабмед Google ученый

  • Rottenstreich, A., Jahshan, N., Avraham, L. & Kalish, Y. Идаруцизумаб для отмены дабигатрана — подходит ли одна доза для всех? Тромб.Рез. 146 , 103–104 (2016).

    КАС пабмед Google ученый

  • Connolly, S.J. et al. Андексанет альфа при остром массивном кровотечении, связанном с ингибиторами фактора Ха. Н. англ. Дж. Мед. 375 , 1131–1141 (2016).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Ansell, J.E. et al. Однократная доза цирапарантага безопасно и полностью устраняет антикоагулянтные эффекты эдоксабана. Тромб. Гемост. 117 , 238–245 (2017).

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Чаттерджи, П. и Вейц, Дж. И. Оценка и лечение желудочно-кишечного кровотечения при применении прямых пероральных антикоагулянтов: перспектива гематологии. утра. Дж. Гастроэнтерол. Доп. 3 , 29–35 (2016).

    КАС Google ученый

  • Куреши, В.T. & Nasir, U. Возобновление приема пероральных антикоагулянтов у пациентов с фибрилляцией предсердий с желудочно-кишечным кровотечением было связано с более низким риском смертности от всех причин и тромбоэмболии. Эвид. На базе мед. 21 , 152 (2016).

    ПабМед Google ученый

  • Zulkifly, H., Lip, G.Y.H. & Lane, D.A. Оценка риска кровотечения при мерцательной аритмии и венозной тромбоэмболии. утра. Дж. Кардиол. 120 , 1139–1145 (2017).

    ПабМед Google ученый

  • Scott, M.J., Veitch, A. & Thachil, J. Повторное введение антитромботической терапии после желудочно-кишечного кровотечения: если и когда? Бр. Дж. Гематол. 177 , 185–197 (2017).

    ПабМед Google ученый

  • Staerk, L. et al. Инсульт и рецидивирующее кровотечение, связанные с антитромботической терапией после желудочно-кишечного кровотечения у пациентов с фибрилляцией предсердий: общенациональное когортное исследование. БМЖ 351 , h5876 (2015).

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Эрнандес И., Чжан Ю., Брукс М.М., Чин П.К.Л. и Саба С. Использование антикоагулянтов и клинические результаты после массивного кровотечения на фоне приема дабигатрана или варфарина при мерцательной аритмии. Инсульт 48 , 159–166 (2017).

    КАС пабмед Google ученый

  • Куреши, В.и другие. Возобновление антикоагулянтной терапии и исходы после массивного желудочно-кишечного кровотечения при фибрилляции предсердий. утра. Дж. Кардиол. 113 , 662–668 (2014).

    КАС пабмед Google ученый

  • Lip, G.Y.H. et al. Антитромботическая терапия при мерцательной аритмии, связанной с пороком сердца: совместный согласованный документ Европейской ассоциации сердечного ритма (EHRA) и Рабочей группы Европейского общества кардиологов по тромбозу, одобренный Рабочей группой ESC по клапанным порокам сердца, Южное общество сердечной аритмии Африка (CASSA), Общество сердечного ритма (HRS), Азиатско-Тихоокеанское общество сердечного ритма (APHRS), Южноафриканская ассоциация сердца (SA Heart) и Латиноамериканское общество по оценке и электрофизиологии сердца (SOLEACE). Европас 19 , 1757–1758 (2017).

    ПабМед Google ученый

  • Bager, P. & Dahlerup, J. F. Исходы, о которых сообщают пациенты, после острого неварикозного кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Сканд. Дж. Гастроэнтерол. 49 , 909–916 (2014).

    ПабМед Google ученый

  • Соуза, К. Х. и Уильямсон, А. Состояние симптомов и качество жизни, связанное со здоровьем: клиническая значимость. Дж. Доп. Нурс. 42 , 571–577 (2003).

    ПабМед Google ученый

  • Campbell, H. E. et al. Затраты и качество жизни, связанные с острым кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в Великобритании: когортный анализ пациентов в кластерном рандомизированном исследовании. BMJ Open 5 , e007230 (2015).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Всемирная организация здравоохранения.Концентрации гемоглобина для диагностики анемии и оценки тяжести. ВОЗ http://www.who.int/vmnis/indicators/haemoglobin/en/ (2011 г.).

  • Мирин, Ф. и др. Открытые вопросы и заблуждения в диагностике и лечении анемии у больных с желудочно-кишечными кровотечениями. Гастроэнтерол. Гепатол. 41 , 63–76 (2018).

    ПабМед Google ученый

  • Ли, Дж.М. и др. Сброс гемоглобина и исход у пациентов с острым неварикозным кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Эндоск. Междунар. Открыт 4 , E865–869 (2016).

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Bager, P. & Dahlerup, J. F. Отсутствие последующего наблюдения за анемией после выписки из центра кровотечений верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Датский мед. J. 60 , A4583 (2013).

    Google ученый

  • Джайрат, В.и другие. Ограничительное переливание крови в сравнении с либеральным переливанием крови при остром кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (TRIGGER): практическое, открытое, кластерное рандомизированное технико-экономическое обоснование. Ланцет 386 , 137–144 (2015).

    ПабМед Google ученый

  • Bager, P. & Dahlerup, J. F. Рандомизированное клиническое исследование: пероральное и внутривенное введение железа после кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта — плацебо-контролируемое исследование. Алимент.Фармакол. тер. 39 , 176–187 (2014).

    КАС пабмед Google ученый

  • Де Франчески, Л., Иоласкон, А., Тахер, А. и Каппеллини, М. Д. Клиническое лечение железодефицитной анемии у взрослых: системный обзор достижений в диагностике и лечении. евро. Дж. Стажер. Мед. 42 , 16–23 (2017).

    КАС пабмед Google ученый

  • Хант Р.H. & Scarpignato, C. Блокаторы кислоты, конкурирующие с калием (P-CAB): готовы ли они, наконец, к прайм-тайму при заболеваниях, связанных с кислотой? клин. Перевод Гастроэнтерол. 6 , e119 (2015).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Casado-Arroyo, R. et al. Недостаточное использование гастропротекции у пациентов из группы риска, подвергающихся чрескожному коронарному вмешательству: Испания по сравнению с США. Алимент. Фармакол. тер. 32 , 689–695 (2010).

    КАС пабмед Google ученый

  • Ланас А. и др. Вариабельность лечения неварикозного кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в Европе: обсервационное исследование. Доп. тер. 29 , 1026–1036 (2012).

    ПабМед Google ученый

  • Ардевол, А. и др.Выживаемость пациентов с циррозом печени и острым кровотечением из пептической язвы по сравнению с кровотечением из варикозно расширенных вен при использовании современных методов лечения первой линии. Гепатология https://doi.org/10.1002/hep.29370 (2018).

    КАС пабмед Google ученый

  • Маллет, М., Рудлер, М. и Табут, Д. Кровотечение из варикозно расширенных вен у пациентов с циррозом печени. Гастроэнтерол. 5 , 185–192 (2017).

    Google ученый

  • Хант Р.H. & Bazzoli, F. Обзорная статья: следует ли регулярно проверяться на инфекцию H. pylori при приеме НПВП/аспирина в низких дозах и лечиться в случае положительного результата? Последствия для первичного риска язвы и рецидива язвы после первоначального заживления. Алимент. Фармакол. тер. 19 (Приложение 1), 9–16 (2004).

    ПабМед Google ученый

  • Ланас А. и другие. Риск кровотечения из верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов, принимающих нестероидные противовоспалительные препараты, антиагреганты или антикоагулянты. клин. Гастроэнтерол. Гепатол. 13 , 906–912.e2 (2015).

    ПабМед Google ученый

  • Чан, Ф.К. и др. Эрадикация Helicobacter pylori и риск пептических язв у пациентов, начинающих длительное лечение нестероидными противовоспалительными препаратами: рандомизированное исследование. Ланцет 359 , 9–13 (2002).

    КАС пабмед Google ученый

  • Скарпиньято, К.и Хант, Р. Х. Повреждение желудочно-кишечного тракта, связанное с нестероидными противовоспалительными препаратами: клиническая картина, патогенез и профилактика. Гастроэнтерол. клин. Север Ам. 39 , 433–464 (2010).

    ПабМед Google ученый

  • Блатчфорд, О., Мюррей, В. Р. и Блатчфорд, М. Оценка риска для прогнозирования необходимости лечения кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Ланцет 356 , 1318–1321 (2000).

    КАС пабмед Google ученый

  • Роколл, Т. А., Логан, Р. Ф., Девлин, Х. Б. и Нортфилд, Т. С. Заболеваемость и смертность от острого кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в Соединенном Королевстве. Руководящий комитет и члены Национального аудита острого кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. BMJ 311 , 222–226 (1995).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Хайетт, Б.Х. и др. Оценка AIMS65 по сравнению с оценкой Глазго-Блатчфорда при прогнозировании исходов кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Гастроинтест. Эндоск. 77 , 551–557 (2013).

    ПабМед Google ученый

  • Saltzman, J.R. et al. Простая шкала риска точно предсказывает внутрибольничную смертность, продолжительность пребывания и затраты при остром кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Гастроинтест. Эндоск. 74 , 1215–1224 (2011).

    ПабМед Google ученый

  • Мармо, Р. и др. Прогнозирование смертности при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта без варикозного расширения вен: валидация итальянской шкалы PNED и проспективное сравнение со шкалой Роколла. утра. Дж. Гастроэнтерол. 105 , 1284–1291 (2010).

    ПабМед Google ученый

  • Роколл, Т. А., Логан, Р. Ф., Девлин, Х.B. & Northfield, TC. Оценка риска после острого кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Гут 38 , 316–321 (1996).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Adcock, D.M. & Gosselin, R. Пероральные антикоагулянты прямого действия (ПОАК) в лаборатории: обзор 2015 г. Тромб. Рез. 136 , 7–12 (2015).

    КАС пабмед Google ученый

  • Госселин, Р.С. и др. Оценка использования коммерческих калибраторов, специфичных для лекарств, для определения чувствительности реагентов PT и APTT к дабигатрану и ривароксабану. Тромб. Гемост. 113 , 77–84 (2015).

    КАС пабмед Google ученый

  • Американское общество гематологов. Клиническое практическое руководство по дозированию антитромботических препаратов и лечению кровотечений, связанных с антитромботическими препаратами, у взрослых. Clot Connect http://files.www.clotconnect.org/healthcare-professionals/resources-for-health-care-professionals/AnticoagPocketGuide-1.pdf (2014 г.).

  • Бонар, Р. и др. Влияние прямых ингибиторов фактора Ха апиксабана и ривароксабана на тесты гемостаза: всесторонняя оценка с использованием образцов in vitro и ex vivo. Патология 48 , 60–71 (2016).

    КАС пабмед Google ученый

  • Дуксфилс, Дж.& Gosselin, RC. Лабораторная оценка прямых пероральных антикоагулянтов. Семин. тромб. Хемост. 43 , 277–290 (2017).

    КАС пабмед Google ученый

  • Ланас, А. и др. Временные тенденции и влияние кровотечений и перфораций верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта на клиническую практику. утра. Дж. Гастроэнтерол. 104 , 1633–1641 (2009).

    ПабМед Google ученый

  • Перес-Айса, М.А., Дель Пино, Д., Сайлс, М. и Ланас, А. Клинические тенденции в диагностике язвы в популяции с высокой распространенностью инфекции Helicobacter pylori . Алимент. Фармакол. тер. 21 , 65–72 (2005).

    ПабМед Google ученый

  • Кляйн А. и Гральнек И. М. Острое неварикозное кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Курс. мнение крит. Care 21 , 154–162 (2015).

    ПабМед Google ученый

  • Острое массивное желудочно-кишечное кровотечение: обнаружение и локализация с помощью мультидетекторной спиральной компьютерной томографии (КТ) в артериальной фазе

    Цель: Проспективно оценить точность мультидетекторной спиральной компьютерной томографии (КТ) в артериальной фазе для выявления и локализации острого массивного желудочно-кишечное (ЖКТ) кровотечение с ангиографией в качестве эталона.

    Материалы и методы: Институциональный наблюдательный совет одобрил это исследование; письменное информированное согласие было получено от каждого пациента или семьи пациента после того, как были объяснены процедуры, включая дозу облучения. Двадцать шесть последовательных пациентов (17 мужчин, девять женщин; возрастной диапазон 18–89 лет) имели острое массивное желудочно-кишечное кровотечение (определяемое как необходимость переливания не менее 4 единиц крови в течение 24 часов в больнице или как гипотензия с систолическим кровяным давлением). давление <90 мм рт. ст.) и перед ангиографией была проведена мультидетекторная рядная КТ артериальной фазы.Сканирование проводилось во время артериальной фазы для выявления экстравазации контрастного вещества с ослаблением более 90 HU в просвете кишечника; это открытие считалось диагностическим для активного желудочно-кишечного кровотечения. Регистрировали наличие экстравазации контрастного вещества в каждой анатомической локализации. Оценивали чувствительность, специфичность, положительное и отрицательное прогностическое значение и точность мультидетекторной рядной КТ для выявления острого желудочно-кишечного кровотечения. Точность локализации острого кровотечения из желудочно-кишечного тракта оценивалась путем сравнения локализации активного кровотечения как при мультидетекторной рядовой КТ, так и при ангиографии у каждого пациента с активным кровотечением.

    Результаты: Мультидетекторная КТ в артериальной фазе показала экстравазацию контрастного вещества у 21 из 26 пациентов. Общая чувствительность, специфичность, точность, а также положительная и отрицательная прогностическая ценность мультидетекторной рядной КТ для выявления желудочно-кишечного кровотечения в зависимости от местоположения составили 90,9% (20 из 22), 99% (107 из 108), 97,6% (127 из 130). ), 95% (20 из 21) и 98% (107 из 109) соответственно. Общая точность мультидетекторной рядной КТ для выявления острого желудочно-кишечного кровотечения у пациентов составила 88.5% (23 из 26). Локализация экстравазации контрастного вещества на КТ с мультидетекторным рядом точно соответствовала местонахождению активного кровотечения на ангиограммах у всех пациентов с экстравазацией контрастного вещества как на КТ с мультидетекторным рядом, так и на ангиографии.

    Заключение: Мультидетекторная КТ в артериальной фазе является точным методом выявления и локализации очагов кровотечения у пациентов с острым массивным желудочно-кишечным кровотечением.

    © RSNA, 2006

    Клинические испытания желудочно-кишечного кровотечения — исследование клиники Мэйо

  • Анализ среднего отдела желудочно-кишечного тракта у взрослых Рочестер, Миннесота

    Целью данного исследования является получение дополнительной информации о бактериях, обитающих в желудочно-кишечном тракте.Бактерии необходимы для жизни человека; они необходимы для переваривания пищи, расщепления некоторых витаминов и формирования барьера против болезнетворных бактерий. Мы проводим это исследование, чтобы понять взаимосвязь между бактериями (человеческим микробиомом) и их ролью в здоровье и болезни.

  • Исследование по оценке добавленной стоимости КТА в алгоритме лечения острого кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта Рочестер, Миннесота

    Цель этого исследования – определить ценность КТА в качестве диагностического исследования первой линии у гемодинамически стабильных пациентов, которые поступают в отделение неотложной помощи с признаками кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, которым будет проведена колоноскопия с подготовкой кишечника.

     

  • Скрытое желудочно-кишечное кровотечение у пациентов с непульсирующим вспомогательным устройством для левого желудочка (VAD) Джексонвилл, Флорида; Рочестер, Миннесота

    Целью данного исследования является оценка доли пациентов с желудочковыми вспомогательными устройствами (VAD) с аномальными желудочно-кишечными кровотечениями по результатам анализа кала на скрытую кровь HemoQuant.Также у пациентов с присутствующими желудочно-кишечными кровотечениями необходимо суммировать степень желудочно-кишечных кровотечений; изучить поведение теста HemoQuant на скрытую кровь в кале с течением времени, оценив долю пациентов с ДВА с положительным тестом до имплантации; через одну неделю, один месяц, три месяца, шесть месяцев и один год после имплантации и после эксплантации VAD, а также для оценки наличия каких-либо отклонений от нормы в тесте HemoQuant …

  • Исследование по оценке безопасности, переносимости и клинической пользы AK002 у взрослых пациентов с тучноклеточным гастритом и/или гастроэнтеритом Рочестер, Миннесота

    Цель этого исследования – оценить безопасность и переносимость AK002 у пациентов с тучноклеточным гастритом и/или гастроэнтеритом, изучить изменения количества тучных клеток/HPF в биоптатах желудка и двенадцатиперстной кишки, изучить любые изменения в оценке желудочно-кишечных симптомов по оценке с помощью ежедневного опросника результатов, сообщаемого пациентами (PRO), и ищите любые изменения в абсолютном количестве эозинофилов в периферической крови.

  • Исследование по обнаружению кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта с использованием таблетки датчика кровотечения Рочестер, Миннесота

    Цель этого исследования – оценить возможность обнаружения крови в желудке у пациента с подозрением на кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (UGIB).

  • Исследование фармакогеномного тестирования у пациентов, у которых возникают кровотечения во время приема апиксабана или варфарина Скоттсдейл/Феникс, Аризона; Рочестер, Миннесота

    Цель исследования htis – выяснить, поможет ли тестирование на PGx определить лучшие способы лечения апиксабаном для врачей.

  • Исследование безопасности и эффективности препарата для очистки кишечника (BLI800) у детей, проходящих колоноскопию Рочестер, Миннесота

    Целью данного исследования является сравнение безопасности, переносимости и эффективности BLI800 с препаратом на основе ПЭГ перед колоноскопией у подростков.

  • Сбор тканей, образцов крови и/или кистозной жидкости у пациентов с доброкачественными, предраковыми и/или злокачественными заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) Скоттсдейл/Феникс, Аризона

    Целью данного исследования является создание и поддержание банка биообразцов заболеваний желудочно-кишечного тракта, содержащего образцы новообразований, нормальных тканей, крови и/или любой другой ткани или кистозной жидкости от пациентов, проходящих диагностические или терапевтические процедуры по поводу желудочно-кишечных заболеваний.

  • Кровотечение из желудочно-кишечного тракта

    Пример из практики

    68-летний мужчина поступил с рвотой кофейной гущей. У него в анамнезе расстройство, связанное с употреблением алкоголя, и в прошлом его видели в отделении неотложной помощи по поводу кровоточащего геморроя. VS: ЧСС 110, АД 85/45, ЧД 20, O2 Sat 100% Бледный, потный, болезненного вида. Живот мягкий, безболезненный, но вздут. По прибытии в отделение неотложной помощи у пациента наблюдается эпизод кровавой рвоты, засвидетельствованный персоналом.


    Цели

    По завершении этого модуля учащийся сможет:

    1. Перечислять частые причины желудочно-кишечного кровотечения.
    2. Обсудите первоначальную оценку, ведение и распределение пациента, поступившего в отделение неотложной помощи с желудочно-кишечным кровотечением.
    3. Объясните показания к переливанию крови у пациента с желудочно-кишечным кровотечением, включая эритроцитарную массу, тромбоциты и введение факторов свертывания или других реверсивных агентов для антикоагулянтов.


    Введение

    Желудочно-кишечные (ЖКТ) кровотечения являются частым проявлением в отделении неотложной помощи и могут включать любое кровотечение в желудочно-кишечном тракте от рта до заднего прохода. По оценкам, в Соединенных Штатах ежегодно происходит около 540 000 госпитализаций из-за желудочно-кишечного кровотечения.

    Дифференциальный диагноз желудочно-кишечных кровотечений обычно подразделяют на кровотечения из верхних или нижних отделов желудочно-кишечного тракта в зависимости от того, происходит ли кровотечение анатомически выше или ниже связки Трейца.Кровотечения из верхних отделов ЖКТ встречаются в 4 раза чаще, чем кровотечения из нижних отделов ЖКТ. Перечень возможных причин по локализации приведен в Табл.1.

    Схема желудка, толстой и прямой кишки из общедоступного источника по адресу http://www.cancer-lond-kumt.gov/cancerinfo/wynt //www.cancer.gov/cancertopics/wyntk/colon-and-rectum, общественное достояние, https://commons.wikimedia.org/w/index.PHP? curid =

    283275

    Таблица 1. Возможные причины GI кровотечению на участке

    Верхняя GI Bleed

    • перстной кишки *

    • язва желудка

    • Гастрит

    • эзофагит

    • Гастроэзофагеальная варикоз

    • Mallory-Weiss слезу

    • Aortoenteric свищ

    • злокачественное новообразование

    * кровоточащей пептической язвы (желудка и двенадцатиперстной кишки), являются наиболее общей этиологии у пациентов с острым кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ОГИКТ) и тесно связана с инфекцией H.пилори инфекция.

    Нижняя GI Кровотечение

      93 278

      Новообразованиях

      93 278

      Дивертикулёз

      93 278

      Колит (из-за инфекции, ишемии, воспалительное заболевание кишечника)

    • заболевания аноректальной (геморрой, трещины)

    • ангиодисплазия

    • Дивертикул Меккеля


    Начальные действия и первичный осмотрОстрые желудочно-кишечные кровотечения часто требуют более срочного вмешательства и стабилизации, чем подострые кровотечения. Начальное лечение, независимо от источника или остроты кровотечения, заключается в стабилизации состояния пациента, а затем в зависимости от этиологии предпринимаются попытки устранить источник кровотечения.

    Первичное ведение пациента с острым желудочно-кишечным кровотечением включает:

    1. Первичный осмотр

    Обеспечьте проходимость дыхательных путей – проверьте наличие крови в дыхательных путях и адекватность дыхания.Интубируйте по мере необходимости для защиты дыхательных путей в условиях массивной кровавой рвоты или изменения психического статуса из-за гиповолемии.

    Кислород – минимум 2 л через назальную канюлю.

    Вставка двусторонняя, 18-го калибра (минимум), верхние конечности, периферические внутривенные катетеры

    Объемная реанимация — замещайте каждый миллилитр кровопотери 3 мл кристаллоидной жидкости для начальной реанимации. Если состояние пациента резко нестабильно после приема кристаллоидов или если кровотечение видимое и обильное, рассмотрите возможность переливания несовместимой крови во время определения типа и перекреста.Если в вашей больнице есть протокол массивных переливаний крови, и вы считаете, что это может понадобиться из-за потери большого объема крови, следует также рассмотреть возможность активации этого протокола после первоначальной оценки.

    2. Получите адекватный анамнез и физикальное обследование  

    • Принимали ли вы какие-либо антикоагулянты, антиагреганты или НПВП?
      • Употребление алкоголя в анамнезе или кровотечение из варикозно расширенных вен в прошлом?
      • Предшествующие язвы или кровотечения в анамнезе?
      • Недавняя колоноскопия?

     

    3.Лаборатории – убедитесь, что у пациента собраны следующие лабораторные анализы

    • Типовая и перекрестная кровь
    • Общий анализ крови с дифференциальным анализом
    • Основной метаболический профиль, обращая внимание на АМК
    • Профиль коагуляции
    • Молочная кислота
    • Анализ газов (если пациент выглядит остро больным)


    Предлежание

    более драматические острые проявления массивного кровотечения, которое видно в стуле или рвотных массах и может быть опасным для жизни.

    История болезни может помочь вам определить источник кровотечения. Кровавая рвота (красная кровь при рвоте) или рвота кофейной гущей обычно указывает на кровотечение из верхних отделов ЖКТ. Мелена (темный или дегтеобразный стул) возникает примерно у 70% пациентов с кровотечением из верхних отделов ЖКТ и у 30% с кровотечением из нижних отделов ЖКТ. Гематохезия (кровь в стуле) может быть связана с LGIB или UGIB со значительным кровотечением и повышенной моторикой ЖКТ. В одном метаанализе Srygley et al. сообщили, что сообщение пациента о мелене имело отношение правдоподобия UGIB, равное 5.1-5,9, меланотический стул при осмотре имел отношение правдоподобия 25. Таблица 2 демонстрирует разницу в проявлениях кровотечений из верхних и нижних отделов ЖКТ.

    Таблица 2. Признаки и симптомы Кровотечение по местоположению

    Верхняя GI кровотечение (UGIB)

    Нижняя GI кровотечение (LGIB)

  • Яркая красная кровь на прямую кишку

  • мелена или гематочезия

  • В то время как целенаправленная H & P имеет решающее значение, также важно искать результаты физических экзамен которые могут быть вторичными и связаны с другими патологиями.Они могут включать в себя признаки заболевания печени у пациента, который, как вы подозреваете, является варикозным расширением вен пищевода, как причину UGIB, т. е. желтуху, иктеричность склер, геморрой и т. д. Аналогично, пациентов с LGIB, которые проявляются потерей веса и снижением аппетита, следует обследовать на скрытое злокачественное новообразование. .

    Существует несколько правил принятия клинических решений, которые могут помочь в определении риска желудочно-кишечного кровотечения. Они кратко обсуждаются ниже.

    AIMS65 — это система оценки, которая использует данные, доступные до эндоскопии, для прогнозирования стационарной летальности среди пациентов с кровотечением из верхних отделов ЖКТ.Исследование показало, что пять факторов были связаны с увеличением стационарной смертности:

  • МНО более 1,5
  • Измененное психическое состояние (оценка комы Глазго менее 14 баллов, дезориентация, вялость, ступор или кома)
  • Систолическое артериальное давление 90 мм рт. Комплексная система оценки, шкала оценки кровотечения Глазго Блатчфорда, также существует для предэндоскопической стратификации проявлений желудочно-кишечного кровотечения и была продемонстрирована как точная оценка риска для прогнозирования необходимости клинического вмешательства или смерти после кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. многоцентровое исследование: https://www.mdcalc.com/glasgow-blatchford-bleeding-score-gbs


    Диагностическое тестирование

    Обследование включает сбор анамнеза, физикальное обследование и результаты лабораторных исследований, упомянутые выше в разделе о начальных действиях, а также следующее:

    Лаборатории: Лабораторные исследования часто служат отправной точкой для будущих сравнений. Их также следует сравнить с предыдущими лабораторными исследованиями, если они доступны, для оценки предшествующего исходного уровня гемоглобина пациента.

    Рентгенография грудной клетки – оценка перфорации внутренних органов

    ЭКГ – оценка сопутствующих заболеваний и повреждений органов-мишеней, особенно если пациент нестабилен так как этим больным требуется срочная эндоскопия после реанимации.У стабильного пациента без продолжающейся кровавой рвоты аспирация свежей красной крови может свидетельствовать о высоком риске поражения, но в целом лаваж НГ имеет значительные сопутствующие факторы риска и, как правило, не рекомендуется, кроме как для облегчения времени до эндоскопии.

    Эндоскопия – для локализации и остановки источника кровотечения при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ.

    КТ-ангиография с интервенционной радиологией (если кровотечение сохраняется, но его источник не виден при эндоскопии).

    Сканирование кровотечения с помощью ядерной медицины можно рассматривать для пациентов с умеренным кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта (стабильные показатели жизнедеятельности с введением препаратов крови или без него).В частности, этот тест может быть полезен у пациентов с рецидивирующим желудочно-кишечным кровотечением, с отрицательными результатами колоноскопии и эндоскопии в прошлом по поводу подобного эпизода кровотечения. Положительный результат сканирования может указывать на хирургическое или интервенционное радиологическое лечение хронического рецидивирующего желудочно-кишечного кровотечения.


    Лечение

    Варианты лечения острых желудочно-кишечных кровотечений зависят от источника кровотечения, но в целом их можно разделить на переливание крови, медикаментозное лечение и консультации.

    Переливание крови — перед введением этих продуктов крови необходимо получить информированное согласие, насколько это возможно, или следует рассмотреть вопрос об экстренном согласии, если пациент слишком нестабилен, чтобы дать согласие, или доверенное лицо не может быть легко доступно для согласия.

    Переливание эритроцитарной массы (PRBC)

    Основным показанием к переливанию крови является геморрагический шок, несмотря на внутривенное введение жидкости. Если у пациента активное кровотечение, особенно с аномальными жизненными показателями, может быть показано более раннее переливание, несмотря на значение гемоглобина, поскольку объем крови может не успеть уравновеситься.

    Показания к немедленному переливанию PRBC включают:

    • Массивное кровотечение из верхних или нижних отделов ЖКТ (например,грамм. выделение 1000 мл жидкого жидкого стула темно-бордового цвета каждые 20-30 минут или назогастральный зонд с постоянным выходом крови)
    • Гемоглобин снижается со скоростью 3 г/дл в течение 2-4 часов на фоне активного кровотечения
    • Гемоглобин менее 7 при активном кровотечении
    • Повреждение органов-мишеней, вызванное анемией (например, изменения ЭКГ или результаты лабораторных исследований, указывающие на ишемию сердца)

    Переливание следует также рассмотреть у пациентов с острым или подострым кровотечением и гемоглобином 7 г/ дл или симптоматическая анемия (включая одышку, головокружение и боль в груди) при уровне гемоглобина 8 г/дл или 9 г/дл.Концентрацию гемоглобина всегда необходимо рассматривать в контексте клинического состояния пациента. Если желудочно-кишечное кровотечение острое, гемоглобин может быть относительно нормальным, несмотря на значительную кровопотерю. Если желудочно-кишечное кровотечение является подострым или хроническим, более низкий уровень гемоглобина может наблюдаться у гемодинамически стабильного пациента. Кроме того, имейте в виду возможность постреанимационной дилюционной анемии, которая может возникнуть после введения большого объема жидкости внутривенно.

    https://коллекция.sciencemuseum.org.uk/objects/co525904/blood-plasma-bag-labelled-o-content-theatrical-blood-blood-plasma-bag

    Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 License

    Будьте внимательны, чтобы избежать чрезмерного переливания в пациентам с подозрением на кровотечение из варикозно расширенных вен, так как это может спровоцировать усиление кровотечения. В общем, переливание должно быть направлено на повышение уровня гемоглобина до 9 г/дл.

    Тромбоциты

    Показанием к переливанию тромбоцитов при активном остром желудочно-кишечном кровотечении является количество тромбоцитов <50 000/мкл.Ниже этого уровня многие врачи желудочно-кишечного тракта откладывают эндоскопическое лечение, учитывая риск дальнейшего кровотечения из-за тромбоцитопении. Пациенты, принимающие антитромбоцитарные препараты, такие как аспирин или клопидогрель, не нуждаются в переливании тромбоцитов, но решение о прекращении или отмене препарата следует принимать после консультации с кардиологом.

    Реверсия антикоагулянтной терапии

    Пациентам, принимающим антикоагулянты (варфарин, ингибитор фактора Ха или другой разбавитель крови) с желудочно-кишечными кровотечениями с МНО > 2, следует рассмотреть возможность переливания соответствующего реверсивного препарата.

    Свежезамороженная плазма (СЗП) или криопреципитат следует вводить для обратного действия варфарина при угрожающем жизни кровотечении. Пациентам с более легкими желудочно-кишечными кровотечениями на фоне приема варфарина, которые более гемодинамически стабильны, можно вводить внутривенно или перорально витамин К в зависимости от уровня МНО.

    Однако следует учитывать причину назначения антикоагулянтов и взвешивать риски и преимущества отмены, чтобы определить, нужно ли пациенту продолжать прием антикоагулянтов. Часто это решение не всегда однозначно.Например, у пациента с механическим сердечным клапаном, принимающего варфарин, риск реверсии может быть выше, чем риск кровотечения, особенно если можно определить и устранить источник желудочно-кишечного кровотечения. И наоборот, если у пациента ранее был ТГВ и он принимает варфарин, было бы целесообразно немедленно устранить коагулопатию с помощью витамина К, независимо от источника кровотечения.

    Новые пероральные антикоагулянты, такие как дабигатран, ривароксабан и апиксабан, труднее отменить, чем варфарин.В недавней литературе частота желудочно-кишечных кровотечений была отмечена как самая высокая у пациентов, получающих ривароксабан, и самая низкая у пациентов, принимающих апиксабан.

    • Концентрат протромбинового комплекса (ПКК) может быть эффективен со всеми тремя препаратами в различных дозах.
    • Дабигатран (Прадакса) может быть купирован идаруцизумабом (Праксабинд) при угрожающем жизни кровотечении. При необходимости его также можно подвергнуть диализу.
    • Апиксабан (Эликвис) и Ривароксабан (Ксарелто) являются ингибиторами фактора Ха, и их можно купировать с помощью 4-факторного КПК (КЦентра) при угрожающем жизни кровотечении.

    Показания к обращению с помощью моноклональных антител часто резервируются для опасного для жизни кровотечения из-за затрат и ограниченных запасов. синтезирует достаточно внутренних факторов свертывания крови, чтобы обеспечить надлежащую коагуляцию. МНО не всегда является надежным показателем степени коагулопатии у пациентов с циррозом печени. У пациентов также следует контролировать артериальное давление, чтобы не допустить чрезмерной коррекции гипотензии, поскольку гипертония может снизить стабильность сгустка в процессе образования сгустка.

    Фармакологическое лечение

    Ингибиторы протонной помпы (ИПП): Как правило, ИПП являются первой линией для подавления кислотности у пациентов с кровотечением из верхних отделов ЖКТ. У пациента с низким риском, который, вероятно, будет госпитализирован, можно начать эмпирическое внутривенное введение ИПП (например, пантопразол 40 мг внутривенно два раза в день) и продолжать до тех пор, пока не будет найден источник кровотечения. У пациентов с более тяжелым, активным кровотечением или в случае пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями можно также рассмотреть возможность внутривенного болюсного введения высокой дозы с последующей непрерывной инфузией пантопразола (80 мг болюсно с последующим капельным введением 8 мг/ч). , особенно в случае подозрения на язвенную болезнь как источник желудочно-кишечного кровотечения.

    Соматостатины: у пациентов с известным или сильно подозреваемым кровотечением из варикозно расширенных вен октреотид (синтетический соматостатин) вызывает вазоконстрикцию чревного кровотока, что приводит к снижению секреции желудочной кислоты и пепцина, и может вводиться в виде внутривенного болюса с последующим внутривенным капельным введением. Нет никаких доказательств в поддержку его использования при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта без варикозного расширения вен.

    Было показано, что введение антибиотиков снижает смертность примерно на 20% у пациентов с циррозом печени, у которых наблюдаются желудочно-кишечные кровотечения.Американская ассоциация по изучению заболеваний печени рекомендует рассматривать цефтриаксон в качестве терапии первой линии, а ципрофлоксацин — в качестве терапии второй линии, если цефтриаксон противопоказан. Типичная доза цефтриаксона составляет 1 г.

    Консультанты

    • Ранняя консультация гастроэнтеролога по поводу эндоскопической гемостатической терапии кровоточащих язв и варикозно расширенных вен
    • Показания к хирургической консультации при ЖКБ
      • Активное персистирующее кровотечение с гемодинамической нестабильностью и/или несмотря на переливание нескольких доз продуктов крови.
      • При подозрении на перфоративную язву пациенту может помочь эндоскопия в операционной, чтобы в случае необходимости резекции/восстановления ее можно было быстро выполнить.
      • Аналогичным образом, если есть подозрение на массивное кровотечение из нижних отделов ЖКТ, пациент может обратиться в операционную для частичной резекции тонкой кишки или колостомы.
    • Консультация по интервенционной радиологии для пациентов с слишком высоким риском хирургического лечения или для тех, кому потребуется ангиография.

    Расположение:

    Отделение интенсивной терапии – следует рассмотреть вопрос о направлении в ОИТ пациентов с измененным психическим статусом, требующим интубации, с постоянно нестабильными жизненными показателями, высокой частотой кровотечений и пациентами с множественные факторы риска повышенной смертности, определенные по шкале AIMS65, упомянутой выше.

    Потребность в усиленном уходе с многократными непрерывными капельницами (например, переливание крови, ИПП, кристаллоиды и т. д.) или расширенная процедурная седация при эндоскопии также должна побуждать к госпитализации в ОИТ.

    Медицинский этаж – гемодинамически стабильные пациенты, которым требуется переливание крови и дальнейшее наблюдение за их анализом крови, могут быть безопасно допущены на медицинские этажи. Общие рекомендации предполагают, что пациенты должны быть госпитализированы в течение 72 часов для наблюдения за повторным кровотечением, так как большинство повторных кровотечений происходит в течение этого времени.

    Дома. Некоторых пациентов с легким желудочно-кишечным кровотечением можно отправить домой. В целом, эти пациенты будут относительно бессимптомными, будут иметь стабильные показатели жизненно важных функций, не более чем легкую анемию и отсутствие активного кровотечения, кроме положительного результата гваяковой кислоты в стуле или рвоты с прожилками крови (предположительно из-за слез Мэллори-Вейса, которые остановили кровотечение).У них должно быть назначено оперативное последующее наблюдение для мониторинга их гемоглобина и направления к гастроэнтерологу для эндоскопии или колоноскопии, если это необходимо.


    Жемчужины и ловушки

    Как можно скорее определите источник кровотечения с помощью точного сбора анамнеза и физического осмотра.

    Инициировать и ускорить переливание крови для спасения жизни и реверсивное использование антикоагулянтов при остром кровотечении.

    Установка катетера Фолея для непрерывной оценки диуреза в качестве ориентира почечной перфузии.Ранняя эндоскопия была связана с сокращением продолжительности пребывания в стационаре, частоты рецидивирующих кровотечений и потребности в неотложном хирургическом вмешательстве.

    Поражение Дьелафуа – крупная подслизистая артериальная мальформация, которая обычно возникает в пределах 6 см от желудочно-кишечного соединения в желудке и может вызвать массивное желудочно-кишечное кровотечение в случае ее разрыва.

    Синдром Хейде – кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта вследствие ангиодисплазии у больных с аортальным стенозом. Считается, что тяжесть аортального стеноза создает состояние приобретенной болезни фон Виллебранда.Наличие желудочно-кишечного кровотечения должно побудить вас выслушать тоны сердца пациента и подумать о проведении эхокардиограммы, поскольку было показано, что разрешение аортального стеноза улучшает болезнь Виллебранда и, следовательно, желудочно-кишечное кровотечение.

    При массивном кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта из варикозно расширенных вен пищевода или желудка рассмотреть возможность неотложной баллонной тампонады пищевода трубкой Сенгстакена-Блейкмора.

    https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Sengstaken-Blakemore_scheme_EN.svg : Common Creative License


    Заключение по клиническому случаю

    Было проведено первичное обследование, и было установлено, что оксигенация и вентиляция пациента соответствуют норме. психическое состояние, поэтому ему был введен кислород 2 л через NC, и ему дали 2 л NS через внутривенные катетеры 16 калибра, которые лишь временно повысили его кровяное давление выше 90/60.Были отобраны анализы и отправлены на тип и перекрест, общий анализ крови, CMP, коагуляцию и т. д. У пациента был обнаружен гемоглобин 6 мг/дл и МНО, повышенное до 2,1. Пациент дал согласие на переливание PRBC и переливание PCC после консультации с кардиологом, чтобы решить, можно ли отменить прием антикоагулянтов. Он был госпитализирован в отделение интенсивной терапии, где была проведена эндоскопия после купирования коагулопатии и выявления кровоточащих варикозно расширенных вен пищевода. Пациент находился под наблюдением в больнице в течение 72 часов, повторного кровотечения не было, и он был выписан домой.Он был настроен на последующее наблюдение в гастроэнтерологии и кардиологии, чтобы определить, когда возобновить прием антикоагулянтов. https://www.mdcalc.com/has-bled-score-major-bleeding-risk


    Ссылки

    Blatchford O, et. др. Оценка риска для прогнозирования необходимости лечения кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Lancet 2000.

    Церулли М., Икбал С. Лечение кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Медскейп. Март 2016 г.  https://emedicine.medscape.com/article/187857-overview#a1 По состоянию на 20 марта 2019 г.

    Ким Б.С., Ли Б.Т., Энгель А. и др. Диагностика желудочно-кишечных кровотечений: Практическое руководство для врачей. World J Gastrointest Pathophysiol. 2014;5(4):467-78. PMID: 25400991

    Ray WA, Chung CP, Murray KT и др. Ассоциация пероральных антикоагулянтов и ингибиторов протонной помпы с госпитализацией по поводу кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. ДЖАМА. 2018;320(21):2221–2230. doi:10.1001/jama.2018.17242

    Srygley FD, et al. У этого пациента сильное кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта?JAMA 307.10 (2012): 1072-1079.

    Saltzman JR, Tabak YP, Hyett BH, et al. Простая шкала риска точно предсказывает внутрибольничную смертность, продолжительность пребывания и затраты при остром кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

  • Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.