Антибиотикоассоциированная диарея лечение – Механизмы воздействия антибиотиков на кишечник, роль Энтерола в профилактике и лечении антибиотик-ассоциированной диареи у детей

Содержание

Антибиотик-ассоциированная диарея - причины, симптомы, диагностика и лечение

Антибиотик-ассоциированная диарея

Антибиотик-ассоциированная диарея - это заболевание, которое характеризуется появлением неоформленного стула во время или после приема антибактериальных препаратов. Болезнь сопровождается диспепсической симптоматикой (послаблением стула, газообразованием). В тяжелых случаях появляются интенсивные боли в животе, слабость, лихорадка. Диагностика основывается на установлении связи приема АБ с развитием диареи. Дополнительно проводят анализ кала, эндоскопическое исследование кишечника. Лечение предполагает отмену АБ, назначение пробиотиков и дезинтоксикационных препаратов. При выявлении возбудителя болезни проводят этиотропную антибактериальную терапию.

Общие сведения

Антибиотик-ассоциированная диарея (ААД, нозокомиальный колит) - три и более эпизода жидкого стула, повторяющиеся на протяжении не менее двух дней и связанные с приемом антибактериальных препаратов (АБ). Расстройство может проявляться в течение 4-х недель после отмены АБ. В развитых странах поражение кишечника является наиболее частой реакцией на антибиотикотерапию: у лиц, принимающих антибиотики, ААД встречается в 5-30% случаев. Патология протекает как в легкой самокупирующейся форме, так и в виде тяжелого затяжного колита. В современной гастроэнтерологии не менее 70% случаев заболевания приходится на идиопатическую ААД, 30% - на Clostridium difficile-ассоциированную диарею. Болезнь в равной степени поражает мужчин и женщин.

Антибиотик-ассоциированная диарея

Антибиотик-ассоциированная диарея

Причины ААД

Антибиотик-ассоциированная диарея чаще развивается после назначения антибиотиков пенициллинового ряда, тетрациклинов, цефалоспоринов. Способ введения лекарств практически не влияет на вероятность появления диареи. При пероральном приеме медикаменты воздействуют на слизистый слой ЖКТ. При парентеральном пути введения метаболиты АБ выделяются с желчью и слюной, оказывая влияние на облигатную микрофлору. С учетом причин возникновения болезни различают 2 формы ААД:

  1. Идиопатическая (ИААД). Развивается в результате негативного воздействия АБ на эубиоз желудочно-кишечного тракта. Влияние патогенных микроорганизмов на ЖКТ является одной из возможных причин развития данного заболевания. Среди многообразия возбудителей часто встречаются стафилококки, протеи, энтерококки, клостридии, грибы. Риск возникновения ААД увеличивается при длительном (более 10 дней), частом и неправильном приеме АБ (превышении дозы).
  2. Clostridium difficile-ассоциированная диарея (C. difficile-АД). Этиологически связана с нарушением микрофлоры и избыточным заселением ЖКТ условно-патогенными бактериями Clostridium difficile. Дисбактериоз возникает в результате приема АБ из группы цефалоспоринов, амоксициллина, линкомицина. Известны случаи развития внутригоспитальной антибиотик-ассоциированной инфекции путем передачи возбудителя через средства личной гигиены (полотенца, мыло, посуда), медицинский инструментарий при некачественной обработке.

Помимо прямого воздействия антибактериальных средств на стенку кишечника, существуют факторы риска, увеличивающие вероятность развития болезни. К ним относят детский и пожилой возраст, наличие тяжелой соматической патологии (сердечная, почечная недостаточность), бесконтрольный прием антацидных препаратов, врожденные и приобретенные иммунодефицитные состояния, хирургические вмешательства на брюшной полости, зондовое питание. Хронические заболевания ЖКТ (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит) также способствуют возникновению антибиотик-ассоциированного колита.

Патогенез

Противомикробные препараты уменьшают рост и размножение не только патогенных, но и симбионтных микроорганизмов. Происходит уменьшение облигатной микрофлоры кишечника, развивается дисбактериоз. Данный факт лежит в основе патогенеза обоих видов антибиотик-ассоциированной диареи. При идиопатической форме также играет роль усиление моторики кишечника, токсическое поражение слизистой оболочки или нарушение обменных процессов в кишечнике.

Антибиотик-ассоциированный клостридиальный колит возникает вследствие изменения состава эндогенной нормофлоры ЖКТ при приеме цефалоспоринов III и IV поколения, фторхинолонов, пенициллинов. Дисбактериоз способствует размножению C. Difficile, которые в большом количестве выделяют 2 вида токсинов (А и В). Находясь в просвете ЖКТ, энтеротоксины разрушают эпителиоциты и вызывают воспалительные изменения стенки кишечника. Колит преимущественно поражает толстый кишечник с формированием диффузной гиперемии и отечности слизистой. Стенка ЖКТ утолщается, образуются налеты фибрина, имеющие вид желтоватых бляшек (псевдомембраны).

Классификация

Выделяют две формы идиопатической антибиотик-ассоциированной диареи: инфекционную и неинфекционную. Среди возбудителей инфекционной формы ААД часто встречаются клостридии перфрингенс, золотистый стафилококк, сальмонеллы, клебсиеллы, грибы рода Кандида. Неинфекционная ИААД представлена следующими видами:

  • Гиперкинетическая. Клавуланат и его метаболиты увеличивают двигательную активность ЖКТ, прием макролидов вызывает сокращение 12-перстной кишки и антрального отдела желудка. Данные факторы способствуют появлению неоформленного стула.
  • Гиперосмолярная. Развивается за счет частичного всасывания АБ (цефалоспоринов) или при нарушении углеводного обмена. В просвете кишечника накапливаются метаболиты углеводов, которые вызывают повышенную секрецию электролитов и воды.
  • Секреторная. Формируется за счет нарушения эубиоза кишечника и деконъюгации желчных кислот. Кислоты стимулируют выделение воды и солей хлора в просвет кишки, следствием этих процессов является частый неоформленный стул.
  • Токсическая. Формируется из-за негативного воздействия метаболитов пенициллинов и тетрациклинов на слизистую кишечника. Развивается дисбактериоз и диарея.

Проявления C. difficile-АД могут варьировать от бессимптомного носительства до молниеносно развивающихся и тяжелых форм. В зависимости от клинической картины, данных эндоскопии выделяют следующие виды антибиотик-ассоциированной клостридиальной инфекции:

  • Диарея без колита. Проявляется неоформленным стулом без интоксикационного и абдоминального синдромов. Слизистая оболочка кишечника не изменена.
  • Колит без псевдомембран. Характеризуется развёрнутой клинической картиной с умеренной дегидратацией и интоксикацией. При эндоскопическом исследовании наблюдаются катаральные воспалительные изменения в слизистой оболочке.
  • Псевдомембранозный колит (ПМК). Данное заболевание характеризуется выраженной интоксикацией, дегидратацией, частым водянистым стулом и болями в животе. При колоноскопии определяется фибринозный налет и эрозивно-геморрагические изменения слизистой.
  • Фульминантный колит. Наиболее тяжелая форма антибиотик-ассоциированного расстройства ЖКТ. Развивается молниеносно (от нескольких часов до суток). Вызывает серьезные гастроэнтерологические и септические нарушения.

Симптомы ААД

При идиопатической антибиотик-ассоциированной диарее симптоматика возникает во время (у 70% пациентов) или после прекращения лечения антибиотиками. Основным, иногда единственным, проявлением болезни служит неоформленный стул до 3-7 раз в сутки без примесей крови и гноя. Редко отмечаются боли и чувство распирания в животе, метеоризм вследствие усиленной работы ЖКТ. Заболевание протекает без повышения температуры тела и симптомов интоксикации.

В отличие от идиопатической формы, клинический спектр проявлений Clostridium difficile-АД варьирует от бессимптомного колита до тяжелых фатальных форм болезни. Бактерионосительство выражается отсутствием симптоматики и выделением в окружающую среду клостридий с калом. Легкое течение заболевания характеризуется только жидким стулом без лихорадки и выраженного абдоминального синдрома. Чаще наблюдается C. difficile-ассоциированный колит средней степени тяжести, который проявляется повышением температуры тела, периодическими схваткообразными болями в околопупочной области, многократной диареей (10-15 раз/сутки).

Тяжелое течение болезни (ПМК) характеризуется частым (до 30 раз/сутки) обильным водянистым стулом, имеющим зловонный запах. Кал может содержать примеси слизи и крови. Болезнь сопровождается интенсивными абдоминальными болями, которые исчезают после акта дефекации. У пациентов отмечается ухудшение общего состояния, выраженная слабость и повышение температуры до 38-39°С. В 2-3% случаев регистрируется фульминантная форма заболевания, которая проявляется стремительным нарастанием симптомов, выраженной интоксикацией и появлением ранних тяжелых осложнений антибиотик-ассоциированной диареи.

Осложнения

Идиопатическая ААД хорошо поддается лечению и не вызывает осложнений у пациентов. Диарея, вызванная С.difficile, приводит к стойкому снижению артериального давления, развитию электролитных нарушений и обезвоживанию организма. Потери белка и воды способствуют возникновению отеков нижних конечностей и мягких тканей. Дальнейшее развитие болезни провоцирует появление мегаколона, изъявлений слизистой оболочки ЖКТ вплоть до перфорации толстой кишки, перитонита и сепсиса. Отсутствие своевременной диагностики и патогенетического лечения в 15-30% случаев приводит к летальному исходу.

Диагностика

При появлении обильного жидкого стула и дискомфорта в животе, вызывающих подозрение на развитие антибиотик-ассоциированной диареи, требуется консультация гастроэнтеролога. Специалист с помощью изучения анамнеза жизни и заболевания, физикального осмотра, данных лабораторных и инструментальных обследований составит соответствующее заключение.

Для диагностики идиопатической антибиотик-ассоциированной диареи достаточно выявить связь между приемом АБ и началом диареи, исключить сопутствующую патологию ЖКТ. В этом случае лабораторные показатели остаются нормальными, изменения слизистой оболочки кишечника отсутствуют. При подозрении на Clostridium difficile-ассоциированную диарею для подтверждения диагноза используются следующие методы:

  • Лабораторные анализы крови. В общем анализе крови отмечается лейкоцитоз, увеличение СОЭ, анемия; в биохимическом - гипопротеинемия.
  • Исследование кала. В копрограмме обнаруживаются лейкоциты и эритроциты. Основным диагностическим критерием заболевания служит выявление возбудителя в кале. Диагностикой выбора являются цитопатогенный тест (ЦТ) и реакция нейтрализации токсина (РНТ), которые определяют токсин В. Метод иммуноферментного анализа (ИФА) чувствителен к А и В-эндотоксинам. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) используется для идентификации генов, кодирующих токсины. Культуральный метод позволяет обнаружить клостридии в посеве кала.
  • Эндоскопия толстой кишки. Колоноскопию выполняют для визуализации патологических изменений кишечника (псевдомембран, фибриновых пленок, эрозий). Эндоскопическая диагностика при тяжелом колите может представлять опасность в связи с риском прободения кишки.

Диагностика антибиотик-ассоциированного расстройства стула обычно не вызывает трудностей. Идиопатическую форму болезни дифференцируют с пищевыми токсикоинфекциями легкой степени. Клиника C. difficile-ассоциированной диареи, а именно псевдомембранозного колита, может напоминать течение холеры, болезни Крона, язвенного колита и тяжелого пищевого отравления. Дополнительно проводят обзорную рентгенографию брюшной полости, КТ толстого кишечника.

Лечение ААД

Лечение неклостридиальной антибиотик-ассоциированной диареи предполагает отмену или снижение дозы антибактериального средства, назначение противодиарейных препаратов (лоперамид), эубиотиков и пробиотиков (лактобактерии, бифидобактерии). При многократных эпизодах жидкого стула целесообразно проводить нормализацию водно-солевого баланса.

Выявление клостридий диффициле является показанием для отмены АБ и назначения этиотропной, симптоматической и дезинтоксикационной терапии. Препаратом выбора для лечения заболевания является метронидазол. В тяжелых случаях и при непереносимости метронидазола назначают ванкомицин. Коррекция дегидратации и интоксикации осуществляется парентеральным введением водно-солевых растворов (ацесоль, р-р Рингера, регидрон и др.).

В комплексную терапию клостридиального колита входит использование энтеросорбентов, пробиотиков. Последние назначаются после проведения этиотропной терапии для восстановления нормофлоры кишечника курсом на 3-4 месяца. При осложнениях ПМК (перфорация кишки, мегаколон, рецидивирующее прогрессирующее течение колита) показано хирургическое лечение. Выполняют резекцию части или всей толстой кишки (гемиколэктомию, колэктомию).

Прогноз и профилактика

Прогноз идиопатической ААД благоприятный. Заболевание может купироваться самостоятельно после отмены антибиотиков и не требовать специфического лечения. При своевременной диагностике и адекватном лечении псевдомембранозного колита удается добиться полного выздоровления. Тяжелые формы диареи, игнорирование симптомов болезни могут повлечь осложнения как со стороны ЖКТ, так и всего организма.

Рациональная антибиотикотерапия предполагает прием медикаментов по строгим показаниям только при назначении врачом и под его тщательным контролем. Профилактика антибиотик-ассоциированной диареи включает применение пробиотиков для поддержания нормальной микрофлоры ЖКТ, рациональное питание и ведение активного образа жизни.

Антибиотик ассоциированная диарея лечение

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

В статье представлен обзор литературы по современным воззрениям на патогенез, клиническую картину и патогенетическую терапию антибиотик-ассоциированной диареи (ААД). Показана патогенетическая роль дестабилизации системы микробиоценоза в развитии диарейного синдрома. Приведены результаты исследований риска развития ААД. Подробно изложены аспекты патогенетической терапии, направленные на оптимизацию параметров микробиоценоза. Перспективным направлением в терапевтической коррекции нарушений микробиоценоза являются метабиотики – препараты, представляющие собой структурные компоненты пробиотических микроорганизмов, и/или их метаболитов, и/или сигнализирующих молекул с известной химической структурой, которая может оптимизировать главные специфические физиологические функции, связанные с деятельностью макроорганизма и его микрофлоры. Эффективность и профиль безопасности терапии метабиотиками были изучены в экспериментальных исследованиях и клинической практике. Лекарственным средством, относящимся к метабиотикам, является Хилак форте. Комплексный состав препарата обеспечивает широкое терапевтическое воздействие на микробиоценоз желудочно-кишечного тракта. Хилак форте рекомендован пациентам с установленными нарушениями микробиоценоза тонкого и толстого кишечника при ААД или на фоне антибиотикотерапии.

Ключевые слова: антибиотик-ассоциированная диарея, антибактериальные лекарственные средства, пробиотики, метабиотики, Хилак форте.

Для цитирования: Плоскирева А.А., Горелов А.В., Голден Л.Б. Антибиотик-ассоциированная диарея: патогенетические аспекты терапии и профилактики // РМЖ. 2017. №19. С. 1381-1384

Antibiotic-associated diarrhea: pathogenetic aspects of therapy and prevention
Ploskireva A.A. 1 , Gorelov A.V. 1 , Golden L.B. 2

1 Central Research Institute of Epidemiology, Moscow
2 Infectious Clinical Hospital No. 2, Moscow

The article reviews the literature on modern views on the pathogenesis, clinical picture and pathogenetic therapy of antibiotic-associated diarrhea (AAD). The pathogenetic role of the destabilization of the microbiocenosis system in the development of diarrheal syndrome is shown. The results of the studies of risk of AAD development are presented. The aspects of pathogenetic therapy aimed at optimizing the parameters of the microbiocenosis are described in detail. A promising area in the therapeutic correction of microbiocenosis disorders is the metabiotic drugs (Hylak forte) that are structural components of probiotic microorganisms and / or their metabolites and / or signaling molecules with a known chemical structure that can optimize the main specific physiological functions, associated with the activity of the macroorganism and its microflora. The effectiveness and safety profile of metabiotic therapy has been examined in experimental studies and clinical practice. A metabiotic drug is Hylak forte. The complex composition of this drug provides a wide therapeutic effect on the gastrointestinal microbiocenosis. Hylak forte is recommended for patients with established disorders of microbiocenosis of the small and large intestine with AAD or during antibiotic treatment.

Key words: antibiotic-associated diarrhea, antibacterial drugs, probiotics, metabiotics, Hylak forte.
For citation: Ploskireva A.A., Gorelov A.V., Golden L.B. Antibiotic-associated diarrhea: pathogenetic aspects of therapy and prevention // RMJ. 2017. № 19. P. 1381–1384.

Представлены патогенетические аспекты терапии и профилактики антибиотик-ассоциированной диареи

Этиология и патогенез
Профилактика и лечение ААД

По данным большинства специалистов, ведущая роль в профилактике и терапии ААД принадлежит пробиотикам, уровень рекомендаций которых с позиций доказательной медицины самый высокий – А [25]. Опубликованный метаанализ 25 рандомизированных контролируемых исследований с участием 2810 пациентов наглядно показал, что пробиотики более чем наполовину – на 57% – снижают относительный риск ААД [17]. Эти данные подтверждены и в других работах [25–30].
Помимо пробиотиков в настоящее время для профилактики и лечения ААД рассматриваются и другие микробиототаргетные препараты, которые оказывают влияние на метаболическую функцию кишечной микробиоты [12]. В этой связи одним из перспективных направлений в терапевтической коррекции нарушений микробиоценоза являются метабиотики – препараты, представляющие собой структурные компоненты пробиотических микроорганизмов, и/или их метаболитов, и/или сигнализирующих молекул с известной химической структурой, которая может оптимизировать главные специфические физиологические функции, метаболические реакции, связанные с деятельностью макроорганизма и его микрофлоры [31]. К ним относят продуцируемые штаммами нормальной микрофлоры бактериоцины и другие антимикробные молекулы, короткоцепочечные жирные кислоты, другие органические кислоты, биогенные поверхностно-активные вещества, полисахариды, пептидогликаны, тейхоевые кислоты, липо- и гликопротеины, витамины, антиоксиданты, нуклеиновые кислоты, различные белки, включая ферменты, и др. [32]. Патогенетическим аспектом фармакологических эффектов метабиотиков является действие КЖК – уксусной, пропионовой, масляной. Об их значении для системы микробиоценоза неоднократно говорилось в литературе [33]. Метабиотики реализуют свое действие в организме как сигнальные молекулы в системе «микробиоценоз – энтероциты», обеспечивая взаимодействие между микробиомом и клетками человека, метаболические, иммунные и нервно-рефлекторные реакции.
Эффективность и профиль безопасности терапии метабиотиками была изучена в экспериментальных исследованиях и клинической практике [34–37].
Лекарственным средством, относящимся к метабиотикам, является Хилак форте. В его состав входит пастеризованный раствор метаболитов Lactobacillus acidophilus и helveticus, Escherichia coli, Streptococcus faecalis [38]. В состав препарата входит комплекс метаболитов – продуктов жизнедеятельности микроорганизмов с различным типом метаболизма. Например, L. acidophilus, L. helveticus и S. faecalis характеризуются сахаролитическим типом обмена веществ, а Е. coli – протеолитическим. Комплексный состав препарата обеспечивает широкое терапевтическое воздействие на микробиоценоз ЖКТ.
Хилак форте рекомендован пациентам с установленными нарушениями микробиоценоза тонкого и толстого кишечника при ААД или для их профилактики на фоне АБТ. Схема терапии включает прием препарата внутрь до или во время еды, с разбавлением небольшим количеством жидкости (исключая молоко) 3 р./сут взрослым по 40–60 капель, детям по 20–40 капель, младенцам по 15–30 капель на прием [38].
В заключение хотелось бы сказать, что даже рациональная антибактериальная терапия не исключает риска развития антибиотик-ассоциированной диареи, поэтому при назначении антибиотиков необходимо использовать лекарственные средства, снижающие риск усугубления дестабилизационных процессов в микробиоценозе ЖКТ.

Статья подготовлена при поддержке ООО «Тева»,
115054, Россия, Москва, ул. Валовая, 35,
тел. +74956442234, факс +74956442235,
www.teva.ru
На правах рекламы
HLKF-RU-00268-Doc

Только для зарегистрированных пользователей

Антибиотик-ассоциированная диарея — это заболевание, которое характеризуется появлением неоформленного стула во время или после приема антибактериальных препаратов. Болезнь сопровождается диспепсической симптоматикой (послаблением стула, газообразованием). В тяжелых случаях появляются интенсивные боли в животе, слабость, лихорадка. Диагностика основывается на установлении связи приема АБ с развитием диареи. Дополнительно проводят анализ кала, эндоскопическое исследование кишечника. Лечение предполагает отмену АБ, назначение пробиотиков и дезинтоксикационных препаратов. При выявлении возбудителя болезни проводят этиотропную антибактериальную терапию.

МКБ-10

Общие сведения

Антибиотик-ассоциированная диарея (ААД, нозокомиальный колит) — три и более эпизода жидкого стула, повторяющиеся на протяжении не менее двух дней и связанные с приемом антибактериальных препаратов (АБ). Расстройство может проявляться в течение 4-х недель после отмены АБ. В развитых странах поражение кишечника является наиболее частой реакцией на антибиотикотерапию: у лиц, принимающих антибиотики, ААД встречается в 5-30% случаев. Патология протекает как в легкой самокупирующейся форме, так и в виде тяжелого затяжного колита. В современной гастроэнтерологии не менее 70% случаев заболевания приходится на идиопатическую ААД, 30% — на Clostridium difficile-ассоциированную диарею. Болезнь в равной степени поражает мужчин и женщин.

Причины ААД

Антибиотик-ассоциированная диарея чаще развивается после назначения антибиотиков пенициллинового ряда, тетрациклинов, цефалоспоринов. Способ введения лекарств практически не влияет на вероятность появления диареи. При пероральном приеме медикаменты воздействуют на слизистый слой ЖКТ. При парентеральном пути введения метаболиты АБ выделяются с желчью и слюной, оказывая влияние на облигатную микрофлору. С учетом причин возникновения болезни различают 2 формы ААД:

  1. Идиопатическая (ИААД). Развивается в результате негативного воздействия АБ на эубиоз желудочно-кишечного тракта. Влияние патогенных микроорганизмов на ЖКТ является одной из возможных причин развития данного заболевания. Среди многообразия возбудителей часто встречаются стафилококки, протеи, энтерококки, клостридии, грибы. Риск возникновения ААД увеличивается при длительном (более 10 дней), частом и неправильном приеме АБ (превышении дозы).
  2. Clostr >Помимо прямого воздействия антибактериальных средств на стенку кишечника, существуют факторы риска, увеличивающие вероятность развития болезни. К ним относят детский и пожилой возраст, наличие тяжелой соматической патологии (сердечная, почечная недостаточность), бесконтрольный прием антацидных препаратов, врожденные и приобретенные иммунодефицитные состояния, хирургические вмешательства на брюшной полости, зондовое питание. Хронические заболевания ЖКТ (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит) также способствуют возникновению антибиотик-ассоциированного колита.

Патогенез

Противомикробные препараты уменьшают рост и размножение не только патогенных, но и симбионтных микроорганизмов. Происходит уменьшение облигатной микрофлоры кишечника, развивается дисбактериоз. Данный факт лежит в основе патогенеза обоих видов антибиотик-ассоциированной диареи. При идиопатической форме также играет роль усиление моторики кишечника, токсическое поражение слизистой оболочки или нарушение обменных процессов в кишечнике.

Антибиотик-ассоциированный клостридиальный колит возникает вследствие изменения состава эндогенной нормофлоры ЖКТ при приеме цефалоспоринов III и IV поколения, фторхинолонов, пенициллинов. Дисбактериоз способствует размножению C. Difficile, которые в большом количестве выделяют 2 вида токсинов (А и В). Находясь в просвете ЖКТ, энтеротоксины разрушают эпителиоциты и вызывают воспалительные изменения стенки кишечника. Колит преимущественно поражает толстый кишечник с формированием диффузной гиперемии и отечности слизистой. Стенка ЖКТ утолщается, образуются налеты фибрина, имеющие вид желтоватых бляшек (псевдомембраны).

Классификация

Выделяют две формы идиопатической антибиотик-ассоциированной диареи: инфекционную и неинфекционную. Среди возбудителей инфекционной формы ААД часто встречаются клостридии перфрингенс, золотистый стафилококк, сальмонеллы, клебсиеллы, грибы рода Кандида. Неинфекционная ИААД представлена следующими видами:

  • Гиперкинетическая. Клавуланат и его метаболиты увеличивают двигательную активность ЖКТ, прием макролидов вызывает сокращение 12-перстной кишки и антрального отдела желудка. Данные факторы способствуют появлению неоформленного стула.
  • Гиперосмолярная. Развивается за счет частичного всасывания АБ (цефалоспоринов) или при нарушении углеводного обмена. В просвете кишечника накапливаются метаболиты углеводов, которые вызывают повышенную секрецию электролитов и воды.
  • Секреторная. Формируется за счет нарушения эубиоза кишечника и деконъюгации желчных кислот. Кислоты стимулируют выделение воды и солей хлора в просвет кишки, следствием этих процессов является частый неоформленный стул.
  • Токсическая. Формируется из-за негативного воздействия метаболитов пенициллинов и тетрациклинов на слизистую кишечника. Развивается дисбактериоз и диарея.

Проявления C. difficile-АД могут варьировать от бессимптомного носительства до молниеносно развивающихся и тяжелых форм. В зависимости от клинической картины, данных эндоскопии выделяют следующие виды антибиотик-ассоциированной клостридиальной инфекции:

  • Диарея без колита. Проявляется неоформленным стулом без интоксикационного и абдоминального синдромов. Слизистая оболочка кишечника не изменена.
  • Колит без псевдомембран. Характеризуется развёрнутой клинической картиной с умеренной дегидратацией и интоксикацией. При эндоскопическом исследовании наблюдаются катаральные воспалительные изменения в слизистой оболочке.
  • Псевдомембранозный колит (ПМК). Данное заболевание характеризуется выраженной интоксикацией, дегидратацией, частым водянистым стулом и болями в животе. При колоноскопии определяется фибринозный налет и эрозивно-геморрагические изменения слизистой.
  • Фульминантный колит. Наиболее тяжелая форма антибиотик-ассоциированного расстройства ЖКТ. Развивается молниеносно (от нескольких часов до суток). Вызывает серьезные гастроэнтерологические и септические нарушения.

Симптомы ААД

При идиопатической антибиотик-ассоциированной диарее симптоматика возникает во время (у 70% пациентов) или после прекращения лечения антибиотиками. Основным, иногда единственным, проявлением болезни служит неоформленный стул до 3-7 раз в сутки без примесей крови и гноя. Редко отмечаются боли и чувство распирания в животе, метеоризм вследствие усиленной работы ЖКТ. Заболевание протекает без повышения температуры тела и симптомов интоксикации.

В отличие от идиопатической формы, клинический спектр проявлений Clostridium difficile-АД варьирует от бессимптомного колита до тяжелых фатальных форм болезни. Бактерионосительство выражается отсутствием симптоматики и выделением в окружающую среду клостридий с калом. Легкое течение заболевания характеризуется только жидким стулом без лихорадки и выраженного абдоминального синдрома. Чаще наблюдается C. difficile-ассоциированный колит средней степени тяжести, который проявляется повышением температуры тела, периодическими схваткообразными болями в околопупочной области, многократной диареей (10-15 раз/сутки).

Тяжелое течение болезни (ПМК) характеризуется частым (до 30 раз/сутки) обильным водянистым стулом, имеющим зловонный запах. Кал может содержать примеси слизи и крови. Болезнь сопровождается интенсивными абдоминальными болями, которые исчезают после акта дефекации. У пациентов отмечается ухудшение общего состояния, выраженная слабость и повышение температуры до 38-39°С. В 2-3% случаев регистрируется фульминантная форма заболевания, которая проявляется стремительным нарастанием симптомов, выраженной интоксикацией и появлением ранних тяжелых осложнений антибиотик-ассоциированной диареи.

Осложнения

Идиопатическая ААД хорошо поддается лечению и не вызывает осложнений у пациентов. Диарея, вызванная С.difficile, приводит к стойкому снижению артериального давления, развитию электролитных нарушений и обезвоживанию организма. Потери белка и воды способствуют возникновению отеков нижних конечностей и мягких тканей. Дальнейшее развитие болезни провоцирует появление мегаколона, изъявлений слизистой оболочки ЖКТ вплоть до перфорации толстой кишки, перитонита и сепсиса. Отсутствие своевременной диагностики и патогенетического лечения в 15-30% случаев приводит к летальному исходу.

Диагностика

При появлении обильного жидкого стула и дискомфорта в животе, вызывающих подозрение на развитие антибиотик-ассоциированной диареи, требуется консультация гастроэнтеролога. Специалист с помощью изучения анамнеза жизни и заболевания, физикального осмотра, данных лабораторных и инструментальных обследований составит соответствующее заключение.

Для диагностики идиопатической антибиотик-ассоциированной диареи достаточно выявить связь между приемом АБ и началом диареи, исключить сопутствующую патологию ЖКТ. В этом случае лабораторные показатели остаются нормальными, изменения слизистой оболочки кишечника отсутствуют. При подозрении на Clostridium difficile-ассоциированную диарею для подтверждения диагноза используются следующие методы:

  • Лабораторные анализы крови. В общем анализе крови отмечается лейкоцитоз, увеличение СОЭ, анемия; в биохимическом — гипопротеинемия.
  • Исследование кала. В копрограмме обнаруживаются лейкоциты и эритроциты. Основным диагностическим критерием заболевания служит выявление возбудителя в кале. Диагностикой выбора являются цитопатогенный тест (ЦТ) и реакция нейтрализации токсина (РНТ), которые определяют токсин В. Метод иммуноферментного анализа (ИФА) чувствителен к А и В-эндотоксинам. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) используется для идентификации генов, кодирующих токсины. Культуральный метод позволяет обнаружить клостридии в посеве кала.
  • Эндоскопия толстой кишки. Колоноскопию выполняют для визуализации патологических изменений кишечника (псевдомембран, фибриновых пленок, эрозий). Эндоскопическая диагностика при тяжелом колите может представлять опасность в связи с риском прободения кишки.

Диагностика антибиотик-ассоциированного расстройства стула обычно не вызывает трудностей. Идиопатическую форму болезни дифференцируют с пищевыми токсикоинфекциями легкой степени. Клиника C. difficile-ассоциированной диареи, а именно псевдомембранозного колита, может напоминать течение холеры, болезни Крона, язвенного колита и тяжелого пищевого отравления. Дополнительно проводят обзорную рентгенографию брюшной полости, КТ толстого кишечника.

Лечение ААД

Лечение неклостридиальной антибиотик-ассоциированной диареи предполагает отмену или снижение дозы антибактериального средства, назначение противодиарейных препаратов (лоперамид), эубиотиков и пробиотиков (лактобактерии, бифидобактерии). При многократных эпизодах жидкого стула целесообразно проводить нормализацию водно-солевого баланса.

Выявление клостридий диффициле является показанием для отмены АБ и назначения этиотропной, симптоматической и дезинтоксикационной терапии. Препаратом выбора для лечения заболевания является метронидазол. В тяжелых случаях и при непереносимости метронидазола назначают ванкомицин. Коррекция дегидратации и интоксикации осуществляется парентеральным введением водно-солевых растворов (ацесоль, р-р Рингера, регидрон и др.).

В комплексную терапию клостридиального колита входит использование энтеросорбентов, пробиотиков. Последние назначаются после проведения этиотропной терапии для восстановления нормофлоры кишечника курсом на 3-4 месяца. При осложнениях ПМК (перфорация кишки, мегаколон, рецидивирующее прогрессирующее течение колита) показано хирургическое лечение. Выполняют резекцию части или всей толстой кишки (гемиколэктомию, колэктомию).

Прогноз и профилактика

Прогноз идиопатической ААД благоприятный. Заболевание может купироваться самостоятельно после отмены антибиотиков и не требовать специфического лечения. При своевременной диагностике и адекватном лечении псевдомембранозного колита удается добиться полного выздоровления. Тяжелые формы диареи, игнорирование симптомов болезни могут повлечь осложнения как со стороны ЖКТ, так и всего организма.

Рациональная антибиотикотерапия предполагает прием медикаментов по строгим показаниям только при назначении врачом и под его тщательным контролем. Профилактика антибиотик-ассоциированной диареи включает применение пробиотиков для поддержания нормальной микрофлоры ЖКТ, рациональное питание и ведение активного образа жизни.

Профессиональные навыки: Гидроколонотерапия, лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта

Расстройство пищеварения способны спровоцировать не только инфекции или неправильное питание. У некоторых людей часто развивается антибиотик ассоциированная диарея – кишечное недомогание, возникающее на фоне приема антибактериальных препаратов. Лечение такого заболевания зависит от типа поноса, особенностей его протекания и общего состояния пациента.

Причины антибиотик ассоциированной диареи

Основная причина развития антибиотик ассоциированной диареи (ААД) – употребление антибактериальных препаратов. Способ приема может не иметь особого значения, кишечное недомогание развивается и при пероральном употреблении лекарства и при инвазивном введении лекарственных средств.

Гастроэнтерологами также выделяются следующие факторы риска, увеличивающие вероятность развития болезни:

  • Одновременное употребление сразу нескольких типов антибиотиков.
  • Вредные привычки: курение, принятие антибактериальных лекарственных средств одновременно с алкоголем.
  • Хронические болезни органов пищеварения: болезнь Крона, неспецифический язвенный колит.
  • Длительная антибактериальная терапия.
  • Длительное нарушение обменных процессов, вызванное гормональным сбоем, авитаминозом.

Перечисленные выше факторы уже являются причиной нарушения баланса микрофлоры кишечника. Вероятность возникновения ААД при сочетании негативных факторов значительно возрастает.

Патогенез

При применении антибактериальных средств широкого спектра в кишечнике человека значительно изменяется качественный и количественный состав сапрофитной флоры. Это приводит к нарушению метаболизма организма, что, в свою очередь, провоцирует рост и доминирование патогенной флоры: Staphylococcus aureus, Klebsiella oxytoca, C. Difficile, а также подавление нормальной микрофлоры кишечника. Постепенно у больных, принимающих антибиотики, развивается дисбактериоз.

Вероятность развития диарейного синдрома возрастает, если:

  • Возраст пациента более 70 или менее 5 лет.
  • У больного отмечается повышенная чувствительность к компонентам антибактериального препарата.
  • Пациент длительное время принимает антацидные средства.
  • У человека есть такие заболевания: сахарный диабет, раковые опухоли, почечная недостаточность хронического характера, воспалительные заболевания оболочки кишечника.
  • Пациенту проводилось зондовое кормление, эндоскопические исследования.
  • Больной долгое время находится на стационарном лечении.

Наиболее негативное воздействие на слизистую оболочку ЖКТ оказывают Цефалоспорины, Клиндамицин, Пенициллины широкого спектра. Всего 10% пациентов жалуются на возникновение диарейного синдрома при употреблении Ампициллина, 2-5% – при лечении Тетрациклином, Макролидом, Нитрофурантоином.

Классификация

В зависимости от природы возникновения гастроэнтерологами ААД разделяется на следующие виды:

  • Неинфекционная. Такое недомогание у больных развивается достаточно часто. Причиной пищевого расстройства становится влияние антибиотика на моторику кишечного тракта, токсическое действие на слизистую, возможное наличие в лекарственном средстве компонента с послабляющим эффектом.
  • Инфекционная. Характеризуется изменением состава эндогенной флоры ЖКТ. При этом заболевании через 2-3 дня после приема антибиотика развивается колонизация слизистой кишечника условно-патогенными бактериями Clostridium difficili.

Хотя инфекционная антибиотикоассоциированная диарея встречается всего в 20% случаев, это недомогание переносится больным гораздо сложнее, чем заболевание, которое имеет неинфекционную природу. Заражение болезнетворными бактериями происходит в условиях стационара. В организм человека микроорганизмы попадают с рук медицинского персонала, медицинских инструментов, поверхностей стола, пола.

Бактерия Clostridium вырабатывает два токсина, которые провоцируют повреждение и воспаление слизистой кишечника, что в дальнейшем приводит к тяжелому расстройству пищеварения.

Симптомы антибиотик ассоциированной диареи

Согласно классификации по степени тяжести антибиотикоассоциированная диарея разделяется на следующие клинические формы:

  • Легкая. Жидкий стул наблюдается 3-5 раз за сутки. Кал водянистый, без примесей крови и слизи. При отмене антибиотика состояние пациента стабилизируется.
  • Среднетяжелая. При такой форме заболевания у пациента может развиться сегментарный геморрагический колит, который проявляется неоформленным стулом. За день у больного бывает до 15 дефекаций. В кале появляется кровь, слизь. Человек может жаловаться на слабость, лихорадку, боли в животе, которые усиливаются при пальпации. Отмена антибактериального средства частично помогает избавиться от неприятных симптомов, но не во всех ситуациях.
  • Тяжелая. При этой форме недомогания понос бывает от 20 до 30 раз за сутки. В кале есть кровь и слизь. Температура тела достигает 39ºC. Отмечаются явные признаки интоксикации: острая болезненность в животе, головная боль, головокружения, сухость во рту. Так как токсины стимулируют выделение воды в просвет кишечника, у человека стремительно развивается обезвоживание. При отмене антибиотика состояние больного улучшается незначительно.

Чаще всего тяжелое течение заболевания наблюдается при инфекционной природе ААД. Также гастроэнтерологи выделяют молниеносную форму заболевания, для которой характерен прогрессированный стремительный рост симптомов: сильная диарея, острая боль в животе, значительное повышение температуры тела. Такая форма антибиотик ассоциированной диареи может развиться у маленьких детей, ослабленных раковых больных, лежачих пациентов пожилого возраста.

Осложнения

Само по себе развитие диарейного синдрома приводит к возникновению осложнения в виде обезвоживания. В дальнейшем у пациента страдает сердечно-сосудистая система, головной мозг. Но опасна антибиотикоассоциированная диарея не только недостатком жидкости и солей в тканях. Так как кишечник заселяет патогенная флора, представляющая собой токсин-продуцирующую анаэробную палочку, постепенно развивается обширная интоксикация организма.

В дальнейшем у больных ААД возникают следующие осложнения:

  • Очаговая гиперемия и изъязвление слизистой толстой кишки.
  • Ацидоз.
  • Развитие кишечной непроходимости из-за атонии толстой кишки.
  • Перитонит толстой кишки.
  • Токсический мегаколон.
  • Перфорация толстой кишки.
  • Септический шок.

При формировании мегаколона в толстой кишке болезнетворные бактерии из просвета ЖКТ попадают в системный кровоток. Пациент чувствует сильную боль, которая разливается по всей брюшной полости. Нарастают симптомы сепсиса: высокая температура, спутанность сознания, прекращение мочеиспускания, повышение кровяного давления.

Лечение антибиотик ассоциированной диареи

Гастроэнтерологи всегда начинают лечение антибиотик ассоциированной диареи с диагностических мероприятий и в дальнейшем заменяют или полностью отменяют антибактериальное средство.

Диагностика

Чаще всего на фоне бактериальной инфекции у больного развивается псевдомембранозный колит. Чтобы подтвердить диагноз, пациенту назначают УЗИ брюшной полости или КТ с контрастом, которое позволяет увидеть выраженное утолщение толстой кишки. Также выполняют рентгенологическое исследование и колоноскопию. Более информативна при антибиотик ассоциированной диарее не ректосигмоидоскопия, а фиброколоноскопия, которая позволяет обнаружить на слизистой кишки псевдомембраны.

Кроме исследования кишечника проводятся специальные анализы:

  • Анализ кала для определения содержания токсинов.
  • Иммуноферментный анализ.
  • Бактериальный посев кала.
  • Анализ крови (позволяет выявить лейкоцитоз, увеличение креатинина).

Без КТ, рентгенографии или УЗИ анализы не информативны. Обязательно следует уточнять диагноз углубленным обследованием.

Медикаментозное лечение

Установив, что причиной кишечного недомогания является прием антибиотиков, гастроэнтеролог может подобрать другой антибактериальный препарат, более безопасный или полностью отменить употребление лекарств. В дальнейшем противодиарейная терапия строится на приеме пробиотиков и дезинтоксикационных препаратов.

При диарее легкой и среднетяжелой формы протекания пациентам нужно принимать:

  • Регидратационные препараты. Практикуется как пероральный прием Регидрона, Нормогидрона, так и капельное вливание раствора Рингера, Ацесоля, Дисоля. Для восполнения недостатка питательных веществ пациенту также проводят капельное вливание раствора Глюкозы.
  • Энтеросорбенты. Любое кишечное расстройство провоцирует интоксикацию организма. Но при инфекционной антибиотик ассоциированной диарее в кровь больного поступает огромное количество токсических веществ. Поэтому без применения адсорбентов не обойтись. Обычно в условиях стационара пациентам рекомендуют принимать Активированный уголь. Но достаточно успешно со снятием интоксикации справляются и другие энтеросорбенты: Полисорб, Смекта, Энтеросгель.
  • Пробиотики. Основной упор при ААД любой степени делается на пробиотикотерапии. Пациентам назначается прием Линекса, Бифиформа, Бифидумбактерина. Объем энтеробиотика рассчитывается в зависимости от веса больного и особенностей протекания кишечного недомогания. Пить пробиотики нужно долгое время, не менее месяца.

Если выявлено расстройство пищеварения тяжелой степени, дополнительно требуется прием специальных препаратов: Метронидазола или Ванкомицина. Лекарства принимаются 4 раза за сутки, Метранидазол взрослому пациенту назначается в разовой дозе в 250 мг, Ванкомицин – по 125 мг. При заболевании легкой или средне-тяжелой формы необходимо отдавать предпочтение Метронидазолу. Ванкомицин назначается при развитии тяжелой форме ААД и в тех случаях, когда у больного выявлена аллергия на Метронидазол.

В ситуациях, когда невозможна отмена антибиотикотерапии, специалисты придерживаются принципов противодиарейной терапии, максимально приближенной к той, которая проводится при тяжело протекающей антибиотик ассоциированной диарее. Желательно также отказаться от приема антацидных препаратов, которые могут привести к ухудшению состояния больного.

Важно! При ААД любой степени тяжести нельзя назначать пациентам препараты, угнетающие перистальтику (Лоперамид, Имодиум). Их применение может привести к формированию мегаколона, сепсису, токсическому шоку.

Профилактика

Основная роль в профилактике антибиотик ассоциированной диареи отводится пробиотикам. Пациентам, входящим в группу риска (детям и людям пожилого возраста), одновременно с антибактериальными препаратами необходимо обязательно принимать эубиотики. Эти лекарственные средства способствуют заселению кишечника полезными бактериями, препятствующими размножению болезнетворных микроорганизмов.

Также гастроэнтерологи рекомендуют принимать больным пребиотики: Хилак Форте, Лактулозу. Это поможет организму в правильном объеме поддерживать питание молочно-кислых бактерий, заселяющих кишечник.

Для профилактики инфекционной ААД следует соблюдать меры дезинфекции. Медицинским работникам и пациентам следует регулярно мыть руки с мылом. В больничных палатах обязательно проводится тщательная дезинфекция всех поверхностей.

Пациентами должны соблюдаться правила приема антибактериальных препаратов. Ни в коем случае без показаний нельзя самостоятельно начинать лечение антибиотиками любых заболеваний. Использование антибактериальных препаратов возможно только под контролем врача.

Антибиотик-ассоциированная диарея:причины, лечение

антибиотикоассоциированная диарея

Расстройство пищеварения способны спровоцировать не только инфекции или неправильное питание. У некоторых людей часто развивается антибиотик ассоциированная диарея – кишечное недомогание, возникающее на фоне приема антибактериальных препаратов. Лечение такого заболевания зависит от типа поноса, особенностей его протекания и общего состояния пациента.

Причины антибиотик ассоциированной диареи

лекарственные средства одновременно с алкоголем

Основная причина развития антибиотик ассоциированной диареи (ААД) – употребление антибактериальных препаратов. Способ приема может не иметь особого значения, кишечное недомогание развивается и при пероральном употреблении лекарства и при инвазивном введении лекарственных средств.

Гастроэнтерологами также выделяются следующие факторы риска, увеличивающие вероятность развития болезни:

  • Одновременное употребление сразу нескольких типов антибиотиков.
  • Вредные привычки: курение, принятие антибактериальных лекарственных средств одновременно с алкоголем.
  • Хронические болезни органов пищеварения: болезнь Крона, неспецифический язвенный колит.
  • Длительная антибактериальная терапия.
  • Длительное нарушение обменных процессов, вызванное гормональным сбоем, авитаминозом.

Перечисленные выше факторы уже являются причиной нарушения баланса микрофлоры кишечника. Вероятность возникновения ААД при сочетании негативных факторов значительно возрастает.

Патогенез

антибиотики

При применении антибактериальных средств широкого спектра в кишечнике человека значительно изменяется качественный и количественный состав сапрофитной флоры. Это приводит к нарушению метаболизма организма, что, в свою очередь, провоцирует рост и доминирование патогенной флоры: Staphylococcus aureus, Klebsiella oxytoca, C. Difficile, а также подавление нормальной микрофлоры кишечника. Постепенно у больных, принимающих антибиотики, развивается дисбактериоз.

Вероятность развития диарейного синдрома возрастает, если:

  • Возраст пациента более 70 или менее 5 лет.
  • У больного отмечается повышенная чувствительность к компонентам антибактериального препарата.
  • Пациент длительное время принимает антацидные средства.
  • У человека есть такие заболевания: сахарный диабет, раковые опухоли, почечная недостаточность хронического характера, воспалительные заболевания оболочки кишечника.
  • Пациенту проводилось зондовое кормление, эндоскопические исследования.
  • Больной долгое время находится на стационарном лечении.

Наиболее негативное воздействие на слизистую оболочку ЖКТ оказывают Цефалоспорины, Клиндамицин, Пенициллины широкого спектра. Всего 10% пациентов жалуются на возникновение диарейного синдрома при употреблении Ампициллина, 2-5% – при лечении Тетрациклином, Макролидом, Нитрофурантоином.

Классификация

Классификация диареи

В зависимости от природы возникновения гастроэнтерологами ААД разделяется на следующие виды:

  • Неинфекционная. Такое недомогание у больных развивается достаточно часто. Причиной пищевого расстройства становится влияние антибиотика на моторику кишечного тракта, токсическое действие на слизистую, возможное наличие в лекарственном средстве компонента с послабляющим эффектом.
  • Инфекционная. Характеризуется изменением состава эндогенной флоры ЖКТ. При этом заболевании через 2-3 дня после приема антибиотика развивается колонизация слизистой кишечника условно-патогенными бактериями Clostridium difficili.

Хотя инфекционная антибиотикоассоциированная диарея встречается всего в 20% случаев, это недомогание переносится больным гораздо сложнее, чем заболевание, которое имеет неинфекционную природу. Заражение болезнетворными бактериями происходит в условиях стационара. В организм человека микроорганизмы попадают с рук медицинского персонала, медицинских инструментов, поверхностей стола, пола.

Бактерия Clostridium вырабатывает два токсина, которые провоцируют повреждение и воспаление слизистой кишечника, что в дальнейшем приводит к тяжелому расстройству пищеварения.

Симптомы антибиотик ассоциированной диареи

Температура тела достигает 39

Согласно классификации по степени тяжести антибиотикоассоциированная диарея разделяется на следующие клинические формы:

  • Легкая. Жидкий стул наблюдается 3-5 раз за сутки. Кал водянистый, без примесей крови и слизи. При отмене антибиотика состояние пациента стабилизируется.
  • Среднетяжелая. При такой форме заболевания у пациента может развиться сегментарный геморрагический колит, который проявляется неоформленным стулом. За день у больного бывает до 15 дефекаций. В кале появляется кровь, слизь. Человек может жаловаться на слабость, лихорадку, боли в животе, которые усиливаются при пальпации. Отмена антибактериального средства частично помогает избавиться от неприятных симптомов, но не во всех ситуациях.
  • Тяжелая. При этой форме недомогания понос бывает от 20 до 30 раз за сутки. В кале есть кровь и слизь. Температура тела достигает 39ºC. Отмечаются явные признаки интоксикации: острая болезненность в животе, головная боль, головокружения, сухость во рту. Так как токсины стимулируют выделение воды в просвет кишечника, у человека стремительно развивается обезвоживание. При отмене антибиотика состояние больного улучшается незначительно.

Чаще всего тяжелое течение заболевания наблюдается при инфекционной природе ААД. Также гастроэнтерологи выделяют молниеносную форму заболевания, для которой характерен прогрессированный стремительный рост симптомов: сильная диарея, острая боль в животе, значительное повышение температуры тела. Такая форма антибиотик ассоциированной диареи может развиться у маленьких детей, ослабленных раковых больных, лежачих пациентов пожилого возраста.

Осложнения

Токсический мегаколон

Само по себе развитие диарейного синдрома приводит к возникновению осложнения в виде обезвоживания. В дальнейшем у пациента страдает сердечно-сосудистая система, головной мозг. Но опасна антибиотикоассоциированная диарея не только недостатком жидкости и солей в тканях. Так как кишечник заселяет патогенная флора, представляющая собой токсин-продуцирующую анаэробную палочку, постепенно развивается обширная интоксикация организма.

В дальнейшем у больных ААД возникают следующие осложнения:

  • Очаговая гиперемия и изъязвление слизистой толстой кишки.
  • Ацидоз.
  • Развитие кишечной непроходимости из-за атонии толстой кишки.
  • Перитонит толстой кишки.
  • Токсический мегаколон.
  • Перфорация толстой кишки.
  • Септический шок.

При формировании мегаколона в толстой кишке болезнетворные бактерии из просвета ЖКТ попадают в системный кровоток. Пациент чувствует сильную боль, которая разливается по всей брюшной полости. Нарастают симптомы сепсиса: высокая температура, спутанность сознания, прекращение мочеиспускания, повышение кровяного давления.

Лечение антибиотик ассоциированной диареи

Гастроэнтерологи всегда начинают лечение антибиотик ассоциированной диареи с диагностических мероприятий и в дальнейшем заменяют или полностью отменяют антибактериальное средство.

Диагностика

Бактериальный посев

Чаще всего на фоне бактериальной инфекции у больного развивается псевдомембранозный колит. Чтобы подтвердить диагноз, пациенту назначают УЗИ брюшной полости или КТ с контрастом, которое позволяет увидеть выраженное утолщение толстой кишки. Также выполняют рентгенологическое исследование и колоноскопию. Более информативна при антибиотик ассоциированной диарее не ректосигмоидоскопия, а фиброколоноскопия, которая позволяет обнаружить на слизистой кишки псевдомембраны.

Кроме исследования кишечника проводятся специальные анализы:

  • Анализ кала для определения содержания токсинов.
  • Иммуноферментный анализ.
  • Бактериальный посев кала.
  • Анализ крови (позволяет выявить лейкоцитоз, увеличение креатинина).

Без КТ, рентгенографии или УЗИ анализы не информативны. Обязательно следует уточнять диагноз углубленным обследованием.

Медикаментозное лечение

капельное вливание раствора Рингера

Установив, что причиной кишечного недомогания является прием антибиотиков, гастроэнтеролог может подобрать другой антибактериальный препарат, более безопасный или полностью отменить употребление лекарств. В дальнейшем противодиарейная терапия строится на приеме пробиотиков и дезинтоксикационных препаратов.

При диарее легкой и среднетяжелой формы протекания пациентам нужно принимать:

  • Регидратационные препараты. Практикуется как пероральный прием Регидрона, Нормогидрона, так и капельное вливание раствора Рингера, Ацесоля, Дисоля. Для восполнения недостатка питательных веществ пациенту также проводят капельное вливание раствора Глюкозы.
  • Энтеросорбенты. Любое кишечное расстройство провоцирует интоксикацию организма. Но при инфекционной антибиотик ассоциированной диарее в кровь больного поступает огромное количество токсических веществ. Поэтому без применения адсорбентов не обойтись. Обычно в условиях стационара пациентам рекомендуют принимать Активированный уголь. Но достаточно успешно со снятием интоксикации справляются и другие энтеросорбенты: Полисорб, Смекта, Энтеросгель.
  • Пробиотики. Основной упор при ААД любой степени делается на пробиотикотерапии. Пациентам назначается прием Линекса, Бифиформа, Бифидумбактерина. Объем энтеробиотика рассчитывается в зависимости от веса больного и особенностей протекания кишечного недомогания. Пить пробиотики нужно долгое время, не менее месяца.

Если выявлено расстройство пищеварения тяжелой степени, дополнительно требуется прием специальных препаратов: Метронидазола или Ванкомицина. Лекарства принимаются 4 раза за сутки, Метранидазол взрослому пациенту назначается в разовой дозе в 250 мг, Ванкомицин – по 125 мг. При заболевании легкой или средне-тяжелой формы необходимо отдавать предпочтение Метронидазолу. Ванкомицин назначается при развитии тяжелой форме ААД и в тех случаях, когда у больного выявлена аллергия на Метронидазол.

В ситуациях, когда невозможна отмена антибиотикотерапии, специалисты придерживаются принципов противодиарейной терапии, максимально приближенной к той, которая проводится при тяжело протекающей антибиотик ассоциированной диарее. Желательно также отказаться от приема антацидных препаратов, которые могут привести к ухудшению состояния больного.

Важно! При ААД любой степени тяжести нельзя назначать пациентам препараты, угнетающие перистальтику (Лоперамид, Имодиум). Их применение может привести к формированию мегаколона, сепсису, токсическому шоку.

Профилактика

мыть руки с мылом

Основная роль в профилактике антибиотик ассоциированной диареи отводится пробиотикам. Пациентам, входящим в группу риска (детям и людям пожилого возраста), одновременно с антибактериальными препаратами необходимо обязательно принимать эубиотики. Эти лекарственные средства способствуют заселению кишечника полезными бактериями, препятствующими размножению болезнетворных микроорганизмов.

Также гастроэнтерологи рекомендуют принимать больным пребиотики: Хилак Форте, Лактулозу. Это поможет организму в правильном объеме поддерживать питание молочно-кислых бактерий, заселяющих кишечник.

Для профилактики инфекционной ААД следует соблюдать меры дезинфекции. Медицинским работникам и пациентам следует регулярно мыть руки с мылом. В больничных палатах обязательно проводится тщательная дезинфекция всех поверхностей.

Пациентами должны соблюдаться правила приема антибактериальных препаратов. Ни в коем случае без показаний нельзя самостоятельно начинать лечение антибиотиками любых заболеваний. Использование антибактериальных препаратов возможно только под контролем врача.

симптомы, проведение диагностических исследований и лечение

Закодированная как К98.1 в МКБ 10, антибиотикоассоциированная диарея (ААД) – это нарушение стула, не связанное с инфекцией или иными причинами. Предшествует такому состоянию прием антибактериальных препаратов. О диарее говорят, если неоформленный стул наблюдается трижды два дня подряд или чаще. Иногда ААД фиксируется спустя некоторое время после прохождения терапевтического курса – до восьми недель.

Общее представление

Зашифрованная символами К98.1 в МКБ антибиотикоассоциированная диарея в редких случаях может развиться на фоне инфицирования, но чаще объясняется прямым эффектом медикаментов на кишечную моторику либо опосредованным влиянием. Кроме того, препараты достаточно сильно воздействуют на разные части пищеварительной системы, что также может стать причиной неоформленного патологического стула. Хороший пример – макролиды, оказывающие мотилиноподобный эффект. Курс лечения препаратами с цефтриаксоном может спровоцировать сладж-синдром. Проявления патологического состояния при такой форме расстройства самостоятельно исчезают спустя некоторое время после прекращения приема препарата. Специфической программы коррекции состояния пациента не требуется.

К98.1 – код в МКБ 10 антибиотикоассоциированной диареи, то есть расстройства стула из-за терапевтического курса антимикробными препаратами. Как видно из клинических данных, медицинской статистики, практически 37% пациентов, вынужденных принимать медикаменты этой группы, сталкиваются с проявлениями ААД, что фиксируется в личной истории болезни. Указанная частота – это минимальная оценка страдающих от расстройств ЖКТ, но некоторые специалисты убеждены, что проблема гораздо более распространена. Не совсем точная оценка числа случаев связана с толерантной оценкой проявлений – и больные, и доктора не воспринимают феномен как патологию. Особенно характерно это, если нарушение стула наблюдается в легкой форме или средней по уровню тяжести течения.

Формы и нюансы

Используемый в МКБ код антибиотикоассоциированной диареи К98.1 включает в себя несколько клинических форм патологического состояния. В последнее время широкое применение получила система классификации, предполагающая оценку проявлений. Бывает ААД без признаков колита, АА колит и псевдомембранозный. При заражении определенными формами клостридий ААД классифицируют на не имеющую признаков колита, а также выделяют три разновидности такового: фульминантный, псевдомембранозный и форму без псевдомембран.

До 20% всех случаев объясняются клостридиями вида difficile. Применяемый в МКБ к антибиотикоассоциированной диарее код К98.1 также включает прочие случаи, на долю которых приходится (суммарно) около 80% всех пациентов. Это ситуации, при которых нарушение стула связано с иными формами клостридий, грибковой микрофлорой, кокками, сальмонеллами, клебсиеллами. Последние, как установлено, чаще всего становятся причиной сегментарного геморрагического патологического состояния ЖКТ.

лечение диареи после антибиотиков

Диагнозы и классификация

В 2009 году специалисты по инфекционным заражениям, микробиологи, входящие в Европейский союз врачей, опубликовали актуальные при антибиотикоассоциированной диарее клинические рекомендации. Внушительных объемов научная работа была посвящена в первую очередь самым распространенным формам микрофлоры – клостридиям difficile. Рассматривались проблемы диагностики и терапии таких случаев. Особенное внимание специалисты уделили оценке тяжести состояния больного, формулировке прогноза. Эпидемиологи Америки годом позже выпустили практические рекомендации по наблюдению, лечению пациентов с ААД, при которой доминирует указанная форма микрофлоры.

Актуальность проблемы диареи после антибиотиков у взрослых и детей связана с недостаточной изученностью вопроса. В частности, для упомянутого выше вида патологической формы жизни только недавно выявили новый штамм, которому свойственно существенно более активное продуцирование отравляющих компонентов в сравнении с известными прежде. Разница достигает 23 раз. Заражение таким штаммом становится причиной тяжело протекающей ААД. Среди генерируемых микрофлорой веществ – бинарный токсин. Проведенные мероприятия до настоящего момента не позволили уточнить, какое влияние на человека оказывает это вещество. Специфическая особенность выявленного типа – повышенная стойкость к фторхинолонам. Из этого врачи заключили, что применение фторхинолонов может быть одним из провоцирующих ААД факторов.

Нюансы и проявления

Антибиотикоассоциированный дисбактериоз, ААД могут развиваться в разных формах. У некоторых пациентов отмечается легкая диарея, быстро проходящая. У других диагностируют тяжелый колит, сопряженный с опасностью летального исхода. В преимущественном проценте случаев манифестация выражена послаблением выделений, слабыми проявлениями колита. Общая симптоматика отсутствует. Стул в сутки бывает до четырех раз, сопровождается умеренной болезненностью, напоминающей схватки, в области живота. Температура сохраняется нормальной. При пальпации можно определить повышенную чувствительность, но не всегда. Газообразование также активнее нормы, но разница от здорового состояния не очень большая.

антибиотикоассоциированная диарея код по мкб

Антибиотикоассоциированная диарея у детей и взрослых не проявляет себя маркерами воспаления в кровеносной системе. Симптоматику обычно купируют приемом специфических препаратов, отменой курса антимикробных средств. Для быстрого улучшения состояния рекомендовано применять пробиотики, средства против диареи. Врачами установлено точно: такое состояние связано с дисбалансом состава микрофлоры кишечника, нарушением функциональности полезных бактерий. Пролиферации патологических микроскопических форм жизни не происходит.

Случаи: иногда – сложнее

Существенно отличается лечение диареи после антибиотиков, если беспокоят клинические проявления ААД, ассоциированной с клостридиями difficile, в случае колита. Заподозрить такое состояние можно по сильно, неприятно пахнущим выделениям, в которых заметны слизистые включения. Стул профузный. Опорожнение кишечника сопровождается тенезмами. Больного беспокоят боли, напоминающие схватки, в области живота. При пальпации этот участок мягкий, отдельные области отзываются повышенной чувствительностью (ободочная кишка). Прослушивание позволяет определить: шумы в кишечнике существеннее нормы.

Если диарея после приема антибиотиков связана с указанной формой жизни, больного лихорадит (состояние умеренного уровня тяжести). Наблюдается общее обезвоживание организма, пациента тошнит, рвет. Анализ крови показывает несущественный лейкоцитоз даже в случае, если типичных проявлений диареи нет. Колит чаще всего локализован в правой части толстой кишки, указывает на себя очагами боли, повышением содержания лейкоцитов в крови, лихорадочным состоянием. Диарея умеренная либо вовсе отсутствует.

Варианты и случаи

Иногда диарея после приема антибиотиков протекает в тяжелой форме. Токсический мегаколон сопровождаете редким стулом. В клинической практике известны случаи неадекватной оценки такого прогресса состояния больного – иногда врачи (и сами пациенты) принимают симптом за признак улучшения. При этом в кишечном тракте задерживаются газы, брюшинная область раздражена, человека лихорадит, исследования выявляют дистензию ободочной кишки. Детальное изучение состояния пациента помогает обнаружить выпот в области брюшины, малого таза. В кровеносной системе устанавливают повышенный уровень содержания лейкоцитов, а концентрация альбуминов, наоборот, ниже нормы. Кроме того, выявляется гиповолемия. Указанные проявления – типичная клиническая картина.

антибиотикоассоциированная диарея лечение

Если антибиотикоассоциированная диарея прогрессирует в такой форме, следует направить пациента на рентгеновский снимок. При отравляющем мегаколоне расширяется ободочная кишка. Исследования помогают выявить кишечный пневматоз. Проведя КТ, можно установить утолщение кишечной стенки, сужение просветов, уплотнение жировых структур, окружающих кишку, а также асцит. Состояние достаточно тяжелое, поэтому следует избегать ухудшения до такого уровня диареи после антибиотиков. Что делать, если прогресс все же достиг этой стадии, знают квалифицированные врачи: больному показана срочная операция. Впрочем, как видно из медицинской практики, преимущественный процент больных сталкивается с достаточно тяжелыми осложнениями, негативными последствиями вмешательства. Повышен процент летальных исходов.

Проблема: типичные случаи

Если ранее антибиотикоассоциированные диареи преимущественно объяснялись относительно безопасными формами патологической микрофлоры, в последнее время участились случаи встречаемости самого опасного штамма клостридий – BI/NAPI. Чаще всего вспышки такого рода ААД наблюдаются в больничных стенах, где пациенты вынуждены проходить продолжительные курсы лечения антимикробными препаратами. Протекают такие ААД существенно тяжелее прочих типов и форм патологии.

Обычно симптоматика начинает выявляться на пятый день с момента старта антимикробной программы, иногда до первичных проявлений проходит вдвое больше времени. Известны единичные случаи выявления симптомов ААД уже на второй день приема лекарств, но бывают и поздние варианты, когда первые проявления приходились на десятую неделю с момента завершения курса лечения антибиотиками.

BI/NAPI: ААД в легкой форме

Антибиотикоассоциированная диарея такого типа проявляется понижением функциональности тонкой кишки и контаминацией этого органа. Полостное переваривание пищи ослабевает, брожение, гниение с участием бактерий активизируются. Кислотность содержимого кишечного тракта падает, вследствие чего активность липазы сбивается. У больного наблюдается стеаторея, в кишечном тракте формируются мыльные соединения, жирные структуры. Жирорастворимые витаминные вещества всасываются значительно хуже, что провоцирует полигиповитаминоз эндогенного типа.

Поскольку адсорбция и пищеварительные процессы в тонком кишечнике нарушаются, антибиотикоассоциированная диарея становится причиной активного газообразования и дисбаланса кишечной моторики, что выливается в стойкий синдромный комплекс диспепсии. Слишком активное продуцирование органических кислот из-за реакций, активизируемых микрофлорой, приводит к росту осмолярности одержимого ЖКТ. Следствия явления – вздутие живота, метеоризм, диарея, распирающая болезненность, приходящая приступами. Дисбиоз провоцирует высокий уровень проницаемости барьера кишечника, что инициирует аллергический ответ организма. Избыточное развитие микрофлоры в тонком кишечнике может стать причиной ослабевания функциональности других отделов ЖКТ, как следствие – повышения давления, дуоденостаза, СРК, псевдообструкции. Возможен старт воспалительных процессов из-за продолжительной контаминации, деконъюгации. В карте пациента фиксируют энтерит или дуоденит.

диарея после антибиотиков как лечить

Продолжая рассмотрение

Лечения антибиотикоассоциированная диарея, ассоциированная с клостридиями difficile, не требует, если протекает в легкой форме. Не нужно корректировать состояние больного, если болезненность умеренная, а дефекация фиксируется в день до четырех раз, при этом общая симптоматика отсутствует, лабораторные исследования показывают, что значительных сдвигов нет. Если указанное состояние развивается дома, строго запрещено использовать антибактериальные препараты для избавления от ААД.

Как правило, диарея полностью проходит самостоятельно, когда пациент завершает терапевтический курс, ее вызвавший. В ряде случаев врач может порекомендовать принимать пробиотики. Без врачебной рекомендации никакие медикаменты использовать не стоит, чтобы не спровоцировать ухудшение состояния.

BI/NAPI: ААД в тяжелой форме

В некоторых случаях ААД протекает по более негативному сценарию, развивается колит. Выделяют две основные формы: с псевдомембранами и без таковых. Без псевдомембран процесс обычно системный. ААД проявляет себя лихорадочным состоянием, общим отравлением организма, болью в животе. Больного тошнит и рвет. Стул частый, водянистый. В сутки возможно опорожнение до двадцати раз. Наблюдается обезвоживание.

Псевдомембранозный колит поначалу указывает на себя сходными симптомами. Проведение колоноскопии позволяет выявить псевдомембраны. В ходе копроскопии можно обнаружить эритро-, лейкоциты. Анализ на скрытую кровь в преимущественном проценте случаев дает положительный результат. Иногда наблюдается гематохезия.

Самый тяжелый вариант патологического состояния – колит фульминантного типа. Встречается приблизительно у 3% пациентов. Состояние может стать причиной непроходимости кишечного тракта, мегаколона на фоне отравления, кишечной перфорации, воспаления в брюшной полости, заражения крови. Заподозрить фульминантный колит можно, если пациент страдает от яркой, четко выраженной боли в области желудка и вздутиея живота. Колит сопровождается обезвоживанием, лихорадочным состоянием, гипотонией, угнетенностью сознания либо возбужденностью. Токсин А, генерируемый патологической микрофлорой, напрямую отравляет ЦНС, что сможет стать причиной тяжелой энцефалопатии.

Развитие случая: внимание нюансам

При ААД могут наблюдаться проявления, позволяющие заподозрить раздражение тканей брюшины. Возможно мышечное напряжение в отдельных областях. Такие явления – основание предположить кишечную перфорацию. При лабораторных исследованиях можно установить повышенную концентрацию лейкоцитов в крови, азотемию.

Непроходимость ЖКТ, токсический мегаколон, в которые может прогрессировать состояние, приводят к более редкому стулу. Иногда колит проявляется абдоминальным синдромом в острой форме, но не сопровождается диареей. Это возможно и при мегаколоне на фоне отравления организма.

антибиотикоассоциированный дисбактериоз

Не всегда по шаблону

Возможно развитие атипичной ААД. При такой форме заболевания больной страдает колитом, нарушается целостность и здоровье тонкого кишечника. Наблюдается потеря белковых структур, энтеропатия. Наблюдение за состоянием пациента позволяет выявить экстраинтестинальные симптомы.

Уточнение

При симптомах ААД, колита, включая подозрение на случаи, связанные с новыми и самыми опасными штаммами клостридий, следует изучить историю болезни. Если в последние два месяца человек использовал антимикробные препараты, нужно исходить из того, что вероятность ААД существенно выше среднего. При дифференциальной диагностике нужно определить нюансы течения случая. Важно взять на исследование образцы кала, крови, урины, провести лабораторную диагностику. Необходимо проверить факт клостридиальной инфекции. На ААД указывают недостаток альбуминов, азотемия, содержание лейкоцитов – 15-16 тысяч на мм куб.

При подозрении на колит в первую очередь необходимо сделать рентгеновский снимок, оценить состояние органов брюшной полости. Диагноз подтверждают при обнаружении перфорации, мегаколона, пневматоза, илеуса. КТ может показать увеличенную толщину кишечных стенок в отдельных участках, асцит. Несколько реже выявляются облитерция, перфорация кишечника.

Самый точный и быстрый метод постановки диагноза – анализ кала на наличие возбудителей. Для этого проводят исследования, позволяющие выявить содержание токсина А. Используют иммунологические ферменты. Точность и чувствительность современных систем тестирования оценивается в среднем в 75-85%. Разработаны методы выявления одновременно токсинов А, В. Этот подход считается более точным.

диарея после приема антибиотиков

Эндоскоп для уточнения состояния

Наиболее осторожно проводят такое исследование, если есть основания предположить, что требуется лечение антибиотикоассоциированной диареи, прогрессировавшей в колит. При подобном прогрессе процедура считается опасной, поскольку увеличивает вероятность кишечной перфорации. В большей степени это свойственно тяжелым случаям.

Если развился псевдомембранозный колит, самым надежным способом окончательного подтверждения диагноза признана колоноскопия. Учитывая высокие риски, связанные с таким мероприятием, обследование проводят только в случае, когда нужно крайне быстро и предельно точно определить диагноз, а также при илеусе. Колоноскопия необходима, чтобы дифференцировать состояние и исключить иные патологические состояния кишечного тракта, угрожающие жизни пациента.

Что делать?

Лучше всего знают, как лечить диарею после антибиотиков, квалифицированные доктора. Преимущественный процент людей сталкивается с легкой формой ААД, поэтому специфического терапевтического курса не полагается. Симптомы сами исчезают, когда завершается антимикробный курс. Иногда назначают симптоматическую терапию для предупреждения обезвоживания, коррекции баланса электролитов в организме. Если симптоматика указывает на колит, положены антибактериальные препараты.

Формулируя рекомендации о том, как лечить диарею после антибиотиков при носительстве клостридий рода difficile без типичной симптоматики, врачи из Американского союза заключили, что не нужно давать пациенту препараты для специфической корректировки состояния. В общем случае завершают антибактериальный курс и не используют средства для предупреждения секреторной активности, перистальтики кишечного тракта – они могут спровоцировать активное размножение патологической микрофлоры.

антибиотикоассоциированные диареи

Основное лечение – использование пробиотиков, то есть живых микроорганизмов, восстанавливающих баланс микрофлоры в кишечном тракте. Это разнообразные бактерии: лакто-, бифидо-, палочки, кокки, грибковые культуры. Ряд ученых убежден, что пробиотики можно применять для профилактики ААД. Этот вопрос в настоящее время открыт, проводятся многочисленные исследования для подтверждения гипотезы или ее опровержения.

Антибиотик-ассоциированная диарея

Причины антибиотик-ассоциированной диареи

Заболевание чаще развивается после назначения антибиотиков пенициллинового ряда, тетрациклинов, цефалоспоринов. Способ введения лекарств практически не влияет на вероятность появления диареи.

При пероральном приеме медикаменты воздействуют на слизистый слой ЖКТ. При парентеральном пути введения метаболиты АБ выделяются с желчью и слюной, оказывая влияние на облигатную микрофлору. С учетом причин возникновения болезни различают 2 формы ААД:

  1. Идиопатическая (ИААД). Развивается в результате негативного воздействия АБ на эубиоз желудочно-кишечного тракта. Влияние патогенных микроорганизмов на ЖКТ является одной из возможных причин развития данного заболевания. Среди многообразия возбудителей часто встречаются стафилококки, протеи, энтерококки, клостридии, грибы. Риск возникновения ААД увеличивается при длительном (более 10 дней), частом и неправильном приеме АБ (превышении дозы).
  2. Clostridium difficile-ассоциированная диарея (C. difficile-АД). Этиологически связана с нарушением микрофлоры и избыточным заселением ЖКТ условно-патогенными бактериями Clostridium difficile. Дисбактериоз возникает в результате приема АБ из группы цефалоспоринов, амоксициллина, линкомицина. Известны случаи развития внутригоспитальной антибиотик-ассоциированной инфекции путем передачи возбудителя через средства личной гигиены (полотенца, мыло, посуда), медицинский инструментарий при некачественной обработке.

Помимо прямого воздействия антибактериальных средств на стенку кишечника, существуют факторы риска, увеличивающие вероятность развития болезни. К ним относят детский и пожилой возраст, наличие тяжелой соматической патологии (сердечная, почечная недостаточность), бесконтрольный прием антацидных препаратов, врожденные и приобретенные иммунодефицитные состояния, хирургические вмешательства на брюшной полости, зондовое питание.

  1. Идиопатическая (ИААД). Развивается в результате негативного воздействия АБ на эубиоз желудочно-кишечного тракта. Влияние патогенных микроорганизмов на ЖКТ является одной из возможных причин развития данного заболевания. Среди многообразия возбудителей часто встречаются стафилококки, протеи, энтерококки, клостридии, грибы. Риск возникновения ААД увеличивается при длительном (более 10 дней), частом и неправильном приеме АБ (превышении дозы).
  2. Clostridium difficile-ассоциированная диарея (C. difficile-АД). Этиологически связана с нарушением микрофлоры и избыточным заселением ЖКТ условно-патогенными бактериями Clostridium difficile. Дисбактериоз возникает в результате приема АБ из группы цефалоспоринов, амоксициллина, линкомицина. Известны случаи развития внутригоспитальной антибиотик-ассоциированной инфекции путем передачи возбудителя через средства личной гигиены (полотенца, мыло, посуда), медицинский инструментарий при некачественной обработке.

Помимо прямого воздействия антибактериальных средств на стенку кишечника, существуют факторы риска, увеличивающие вероятность развития болезни. К ним относят детский и пожилой возраст, наличие тяжелой соматической патологии (сердечная, почечная недостаточность), бесконтрольный прием антацидных препаратов, врожденные и приобретенные иммунодефицитные состояния, хирургические вмешательства на брюшной полости, зондовое питание.

Патогенез

Противомикробные препараты уменьшают рост и размножение не только патогенных, но и симбионтных микроорганизмов. Происходит уменьшение облигатной микрофлоры кишечника, развивается дисбактериоз.

Данный факт лежит в основе патогенеза обоих видов антибиотик-ассоциированной диареи. При идиопатической форме также играет роль усиление моторики кишечника, токсическое поражение слизистой оболочки или нарушение обменных процессов в кишечнике.

Антибиотик-ассоциированный клостридиальный колит возникает вследствие изменения состава эндогенной нормофлоры ЖКТ при приеме цефалоспоринов III и IV поколения, фторхинолонов, пенициллинов.

Дисбактериоз способствует размножению C. Difficile, которые в большом количестве выделяют 2 вида токсинов (А и В). Находясь в просвете ЖКТ, энтеротоксины разрушают эпителиоциты и вызывают воспалительные изменения стенки кишечника.

Колит преимущественно поражает толстый кишечник с формированием диффузной гиперемии и отечности слизистой. Стенка ЖКТ утолщается, образуются налеты фибрина, имеющие вид желтоватых бляшек (псевдомембраны).

Классификация

Выделяют две формы идиопатической антибиотик-ассоциированной диареи: инфекционную и неинфекционную. Среди возбудителей инфекционной формы ААД часто встречаются клостридии перфрингенс, золотистый стафилококк, сальмонеллы, клебсиеллы, грибы рода Кандида. Неинфекционная ИААД представлена следующими видами:

  • Гиперкинетическая. Клавуланат и его метаболиты увеличивают двигательную активность ЖКТ, прием макролидов вызывает сокращение 12-перстной кишки и антрального отдела желудка. Данные факторы способствуют появлению неоформленного стула.
  • Гиперосмолярная. Развивается за счет частичного всасывания АБ (цефалоспоринов) или при нарушении углеводного обмена. В просвете кишечника накапливаются метаболиты углеводов, которые вызывают повышенную секрецию электролитов и воды.
  • Секреторная. Формируется за счет нарушения эубиоза кишечника и деконъюгации желчных кислот. Кислоты стимулируют выделение воды и солей хлора в просвет кишки, следствием этих процессов является частый неоформленный стул.
  • Токсическая. Формируется из-за негативного воздействия метаболитов пенициллинов и тетрациклинов на слизистую кишечника. Развивается дисбактериоз и диарея.

Проявления C. difficile-АД могут варьировать от бессимптомного носительства до молниеносно развивающихся и тяжелых форм. В зависимости от клинической картины, данных эндоскопии выделяют следующие виды антибиотик-ассоциированной клостридиальной инфекции:

  • Диарея без колита. Проявляется неоформленным стулом без интоксикационного и абдоминального синдромов. Слизистая оболочка кишечника не изменена.
  • Колит без псевдомембран. Характеризуется развёрнутой клинической картиной с умеренной дегидратацией и интоксикацией. При эндоскопическом исследовании наблюдаются катаральные воспалительные изменения в слизистой оболочке.
  • Псевдомембранозный колит (ПМК). Характеризуется выраженной интоксикацией, дегидратацией, частым водянистым стулом и болями в животе. При колоноскопии определяется фибринозный налет и эрозивно-геморрагические изменения слизистой.
  • Фульминантный колит. Наиболее тяжелая форма антибиотик-ассоциированного расстройства ЖКТ. Развивается молниеносно (от нескольких часов до суток). Вызывает серьезные гастроэнтерологические и септические нарушения.
  • Гиперкинетическая. Клавуланат и его метаболиты увеличивают двигательную активность ЖКТ, прием макролидов вызывает сокращение 12-перстной кишки и антрального отдела желудка. Данные факторы способствуют появлению неоформленного стула.
  • Гиперосмолярная. Развивается за счет частичного всасывания АБ (цефалоспоринов) или при нарушении углеводного обмена. В просвете кишечника накапливаются метаболиты углеводов, которые вызывают повышенную секрецию электролитов и воды.
  • Секреторная. Формируется за счет нарушения эубиоза кишечника и деконъюгации желчных кислот. Кислоты стимулируют выделение воды и солей хлора в просвет кишки, следствием этих процессов является частый неоформленный стул.
  • Токсическая. Формируется из-за негативного воздействия метаболитов пенициллинов и тетрациклинов на слизистую кишечника. Развивается дисбактериоз и диарея.

Проявления C. difficile-АД могут варьировать от бессимптомного носительства до молниеносно развивающихся и тяжелых форм. В зависимости от клинической картины, данных эндоскопии выделяют следующие виды антибиотик-ассоциированной клостридиальной инфекции:

  • Диарея без колита. Проявляется неоформленным стулом без интоксикационного и абдоминального синдромов. Слизистая оболочка кишечника не изменена.
  • Колит без псевдомембран. Характеризуется развёрнутой клинической картиной с умеренной дегидратацией и интоксикацией. При эндоскопическом исследовании наблюдаются катаральные воспалительные изменения в слизистой оболочке.
  • Псевдомембранозный колит (ПМК). Характеризуется выраженной интоксикацией, дегидратацией, частым водянистым стулом и болями в животе. При колоноскопии определяется фибринозный налет и эрозивно-геморрагические изменения слизистой.
  • Фульминантный колит. Наиболее тяжелая форма антибиотик-ассоциированного расстройства ЖКТ. Развивается молниеносно (от нескольких часов до суток). Вызывает серьезные гастроэнтерологические и септические нарушения.

Симптомы антибиотик-ассоциированной диареи

При ИААД симптоматика возникает во время (у 70% пациентов) или после прекращения лечения антибиотиками. Основным, иногда единственным, проявлением болезни служит неоформленный стул до 3-7 раз в сутки без примесей крови и гноя.

В отличие от идиопатической формы, клинический спектр проявлений Clostridium difficile-АД варьирует от бессимптомного колита до тяжелых фатальных форм болезни. Бактерионосительство выражается отсутствием симптоматики и выделением в окружающую среду клостридий с калом.

Легкое течение заболевания характеризуется только жидким стулом без лихорадки и выраженного абдоминального синдрома. Чаще наблюдается C. difficile-ассоциированный колит средней степени тяжести, который проявляется повышением температуры тела, периодическими схваткообразными болями в околопупочной области, многократной диареей (10-15 раз/сутки).

Тяжелое течение болезни (ПМК) характеризуется частым (до 30 раз/сутки) обильным водянистым стулом, имеющим зловонный запах. Кал может содержать примеси слизи и крови. Болезнь сопровождается интенсивными абдоминальными болями, которые исчезают после акта дефекации.

У пациентов отмечается ухудшение общего состояния, выраженная слабость и повышение температуры до 38-39°С. В 2-3% случаев регистрируется фульминантная форма заболевания, которая проявляется стремительным нарастанием симптомов, выраженной интоксикацией и появлением ранних тяжелых осложнений антибиотик-ассоциированной диареи.

При ИААД симптоматика возникает во время (у 70% пациентов) или после прекращения лечения антибиотиками. Основным, иногда единственным, проявлением болезни служит неоформленный стул до 3-7 раз в сутки без примесей крови и гноя.

В отличие от идиопатической формы, клинический спектр проявлений Clostridium difficile-АД варьирует от бессимптомного колита до тяжелых фатальных форм болезни. Бактерионосительство выражается отсутствием симптоматики и выделением в окружающую среду клостридий с калом.

Легкое течение заболевания характеризуется только жидким стулом без лихорадки и выраженного абдоминального синдрома. Чаще наблюдается C. difficile-ассоциированный колит средней степени тяжести, который проявляется повышением температуры тела, периодическими схваткообразными болями в околопупочной области, многократной диареей (10-15 раз/сутки).

Тяжелое течение болезни (ПМК) характеризуется частым (до 30 раз/сутки) обильным водянистым стулом, имеющим зловонный запах. Кал может содержать примеси слизи и крови. Болезнь сопровождается интенсивными абдоминальными болями, которые исчезают после акта дефекации.

У пациентов отмечается ухудшение общего состояния, выраженная слабость и повышение температуры до 38-39°С. В 2-3% случаев регистрируется фульминантная форма заболевания, которая проявляется стремительным нарастанием симптомов, выраженной интоксикацией и появлением ранних тяжелых осложнений антибиотик-ассоциированной диареи.

Осложнения

Идиопатическая ААД хорошо поддается лечению и не вызывает осложнений у пациентов. Диарея, вызванная С.difficile, приводит к стойкому снижению артериального давления, развитию электролитных нарушений и обезвоживанию организма.

Потери белка и воды способствуют возникновению отеков нижних конечностей и мягких тканей. Дальнейшее развитие болезни провоцирует появление мегаколона, изъявлений слизистой оболочки ЖКТ вплоть до перфорации толстой кишки, перитонита и сепсиса.

Идиопатическая ААД хорошо поддается лечению и не вызывает осложнений у пациентов. Диарея, вызванная С.difficile, приводит к стойкому снижению артериального давления, развитию электролитных нарушений и обезвоживанию организма.

Потери белка и воды способствуют возникновению отеков нижних конечностей и мягких тканей. Дальнейшее развитие болезни провоцирует появление мегаколона, изъявлений слизистой оболочки ЖКТ вплоть до перфорации толстой кишки, перитонита и сепсиса.

Диагностика

При появлении обильного жидкого стула и дискомфорта в животе необходимо посетить гастроэнтеролога. Специалист с помощью изучения анамнеза жизни и заболевания, физикального осмотра, данных лабораторных и инструментальных обследований составит соответствующее заключение.

Для диагностики идиопатической антибиотик-ассоциированной диареи достаточно выявить связь между приемом АБ и началом диареи, исключить сопутствующую патологию ЖКТ. В этом случае лабораторные показатели остаются нормальными, изменения слизистой оболочки кишечника отсутствуют.

При подозрении на Clostridium difficile-ассоциированную диарею для подтверждения диагноза используются следующие методы:

  • Лабораторные анализы крови. В общем анализе крови отмечается лейкоцитоз, увеличение СОЭ, анемия; в биохимическом — гипопротеинемия.
  • Исследование кала. В копрограмме обнаруживаются лейкоциты и эритроциты. Основным диагностическим критерием заболевания служит выявление возбудителя в кале. Диагностикой выбора являются цитопатогенный тест (ЦТ) и реакция нейтрализации токсина (РНТ), которые определяют токсин В. Метод иммуноферментного анализа (ИФА) чувствителен к А и В-эндотоксинам. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) используется для идентификации генов, кодирующих токсины. Культуральный метод позволяет обнаружить клостридии в посеве кала.
  • Эндоскопия толстой кишки. Колоноскопию выполняют для визуализации патологических изменений кишечника (псевдомембран, фибриновых пленок, эрозий). Эндоскопическая диагностика при тяжелом колите может представлять опасность в связи с риском прободения кишки.

Диагностика антибиотик-ассоциированного расстройства стула обычно не вызывает трудностей. Идиопатическую форму болезни дифференцируют с пищевыми токсикоинфекциями легкой степени. Клиника C.

difficile-ассоциированной диареи, а именно псевдомембранозного колита, может напоминать течение холеры, болезни Крона, язвенного колита и тяжелого пищевого отравления. Дополнительно проводят обзорную рентгенографию брюшной полости, КТ толстого кишечника.

Антибиотик ассоциированная диарея лечение

При появлении обильного жидкого стула и дискомфорта в животе необходимо посетить гастроэнтеролога. Специалист с помощью изучения анамнеза жизни и заболевания, физикального осмотра, данных лабораторных и инструментальных обследований составит соответствующее заключение.

Для диагностики идиопатической антибиотик-ассоциированной диареи достаточно выявить связь между приемом АБ и началом диареи, исключить сопутствующую патологию ЖКТ. В этом случае лабораторные показатели остаются нормальными, изменения слизистой оболочки кишечника отсутствуют.

При подозрении на Clostridium difficile-ассоциированную диарею для подтверждения диагноза используются следующие методы:

  • Лабораторные анализы крови. В общем анализе крови отмечается лейкоцитоз, увеличение СОЭ, анемия; в биохимическом — гипопротеинемия.
  • Исследование кала. В копрограмме обнаруживаются лейкоциты и эритроциты. Основным диагностическим критерием заболевания служит выявление возбудителя в кале. Диагностикой выбора являются цитопатогенный тест (ЦТ) и реакция нейтрализации токсина (РНТ), которые определяют токсин В. Метод иммуноферментного анализа (ИФА) чувствителен к А и В-эндотоксинам. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) используется для идентификации генов, кодирующих токсины. Культуральный метод позволяет обнаружить клостридии в посеве кала.
  • Эндоскопия толстой кишки. Колоноскопию выполняют для визуализации патологических изменений кишечника (псевдомембран, фибриновых пленок, эрозий). Эндоскопическая диагностика при тяжелом колите может представлять опасность в связи с риском прободения кишки.

Диагностика антибиотик-ассоциированного расстройства стула обычно не вызывает трудностей. Идиопатическую форму болезни дифференцируют с пищевыми токсикоинфекциями легкой степени. Клиника C.

difficile-ассоциированной диареи, а именно псевдомембранозного колита, может напоминать течение холеры, болезни Крона, язвенного колита и тяжелого пищевого отравления. Дополнительно проводят обзорную рентгенографию брюшной полости, КТ толстого кишечника.

Лечение антибиотик-ассоциированной диареи

Лечение идиопатической ААД предполагает отмену или снижение дозы антибактериального средства, назначение противодиарейных препаратов (лоперамид), эубиотиков и пробиотиков (лактобактерии, бифидобактерии).

Выявление клостридий диффициле является показанием для отмены АБ и назначения этиотропной, симптоматической и дезинтоксикационной терапии. Препаратом выбора для лечения заболевания является метронидазол.

В тяжелых случаях и при непереносимости метронидазола назначают ванкомицин. Коррекция дегидратации и интоксикации осуществляется парентеральным введением водно-солевых растворов (ацесоль, р-р Рингера, регидрон и др.).

В комплексную терапию клостридиального колита входит использование энтеросорбентов, пробиотиков. Последние назначаются после проведения этиотропной терапии для восстановления нормофлоры кишечника курсом на 3-4 месяца.

При осложнениях ПМК (перфорация кишки, мегаколон, рецидивирующее прогрессирующее течение колита) показано хирургическое лечение. Выполняют резекцию части или всей толстой кишки (гемиколэктомию, колэктомию).

Выявление клостридий диффициле является показанием для отмены АБ и назначения этиотропной, симптоматической и дезинтоксикационной терапии. Препаратом выбора для лечения заболевания является метронидазол.

В тяжелых случаях и при непереносимости метронидазола назначают ванкомицин. Коррекция дегидратации и интоксикации осуществляется парентеральным введением водно-солевых растворов (ацесоль, р-р Рингера, регидрон и др.).

В комплексную терапию клостридиального колита входит использование энтеросорбентов, пробиотиков. Последние назначаются после проведения этиотропной терапии для восстановления нормофлоры кишечника курсом на 3-4 месяца.

При осложнениях ПМК (перфорация кишки, мегаколон, рецидивирующее прогрессирующее течение колита) показано хирургическое лечение. Выполняют резекцию части или всей толстой кишки (гемиколэктомию, колэктомию).

Прогноз и профилактика

Прогноз идиопатической ААД благоприятный. Заболевание может купироваться самостоятельно после отмены антибиотиков и не требовать специфического лечения. При своевременной диагностике и адекватном лечении псевдомембранозного колита удается добиться полного выздоровления.

Тяжелые формы диареи, игнорирование симптомов болезни могут повлечь осложнения как со стороны ЖКТ, так и всего организма. Рациональная антибиотикотерапия предполагает прием медикаментов по строгим показаниям только при назначении врачом и под его тщательным контролем.

Антибиотикоассоциированная диарея. Что за болезнь и как лечить

Современная медицина немыслима без применения различных антибактериальных средств. Однако к антибиотикам необходимо подходить обдуманно, помня о возможности развития некоторых побочных реакций, одной из которых является антибиотикоассоциированная диарея.

Уже в 50-е годы ХХ столетия с началом широкого применения антибиотиков была установлена причинно-следственная связь между применением антибактериальных средств и развитием диареи. И сегодня поражение кишечника рассматривается как один из наиболее частых нежелательных эффектов антибиотикотерапии. Более подробнее об этом нам рассказала доцент кафедры госпитальной терапии Казанского государственного медицинского университета, кандидат медицинских наук Диана Ильдаровна Абдулганиева.

— Антибиотикоассоциированная диарея (ААД) — это состояние, когда у человека на фоне приема антибактериальных препаратов развивается неоформленный стул 3 раза в день в течение двух последовательных дней или более. Только тогда мы говорим об ААД.

Причем, это состояние развивается не у всех, кто принимает антибиотики. По данным разных авторов, в том числе и зарубежных, ААД обычно бывает у 5-35% взрослого населения, которые принимают антибактериальную терапию. Такая разница связана с несколькими факторами:

  1. принимаемые антибиотики являются препаратами разных классов;
  2. различными являются инфекции, для борьбы с которыми пациент принимает антибиотики;
  3. наверное, самое главное, это состояние и возраст самих пациентов: иммунокомпрометированный (ослабленный), пожилой, часто принимающий антибактериальные препараты больной.

ААД сопровождается болью в животе, которая возникает перед актом дефекации. Также может быть вздутие живота, повышенное газообразование. Все эти признаки являются основными, и сочетание их зависит от формы ААД.

Различают пять форм.

1. Среди них чаще всего встречается собственно антибиотикоассоциированная диарея. Определяющим ее симптомом считают понос. Боли, признаки обезвоживания, тошнота, рвота, как правило, отсутствуют. Эта форма болезни проходит самостоятельно, ее не надо лечить. Через 3-4 дня стул нормализуется, и больные забывают, что их что-то беспокоило.

2. При состоянии, которое называется «умеренным недомоганием» в рамках ААД, появляется мягкий, кашицеобразный стул, но частота его не достигает 3-х раз в день и процесс быстро купируется самостоятельно.

3. Еще одна форма, на которую стоит обратить особое внимание, — это так называемый Сlostridium difficile-ассоциированный или псевдомембранозный колит (ПМК), который является одной из наиболее тяжелых форм ААД. Обычно он сопровождается водным стулом, отмечается обезвоживание организма, могут быть подъем температуры и боли в животе. Данная форма заболевания требует специфического лечения.

При наличии Сlostridium difficile-ассоциированной диареи мы, как ни странно, назначаем дополнительные антибиотики.

ПМК чаще встречается у ослабленных пациентов, длительно применяющих стероидные гормоны, находящихся на химиотерапии, у больных с сопутствующей тяжелой артериальной гипертонией, бронхиальная астмой и др.

Почему возникает ПМК?

Когда ослабленным больным назначают антибиотики, то микроорганизм Сlostridium difficile, находящийся у них в кишечнике в виде спор, начинает размножаться, и развивается настоящий инфекционный процесс. С помощью антибиотиков это состояние достаточно быстро купируется.

4-5. Две другие формы встречаются крайне редко. Это антибиотикоассоциированный колит (ААК), который характеризуется наличием болей в животе по типу кишечных колик, лихорадки, симптомов общей интоксикации и лейкоцитозом, и сегментарный гемморагический колит, по симптомам не отличающийся от ААК и ПМК, но при эндоскопическом исследовании обнаруживающийся еще и кровоизлияния в слизистую кишки.

Таким образом, существуют пять основных форм ААД, следовательно, тактика лечения больных зависит от конкретной клинической ситуации.

— Влияет ли доза принимаемых антибиотиков на развитие ААД?

— Дозировка, как правило, не оказывает негативного влияния. Обычно врачи назначают антибиотики в дозах не превышающих максимальную суточную. Развитие зависит только от самих антибиотиков. Есть определенная группа, при приеме которых чаще всего возникает ААД.

Наиболее часто ААД провоцируют такие антибиотики, как клиндамицин, цефалоспорины, пенициллины (ампициллин, амоксициллин), макролиды (эритромицин, кларитромицин) и тетрациклины.

Их назначают при инфекционных заболеваниях дыхательных, мочевых путей и др.

-Кроме сбора анамнеза, какие инструментальные или лабораторные методы диагностики может провести врач?

— Из всего спектра ААД наиболее грозным является Сlostridium difficile-ассоциированная диарея, в некоторых лабораториях определяют токсины к этому микроорганизму, также широко используют эндоскопическое исследование толстой кишки — фиброколоноскопию — при этом хорошо видны макроскопические, визуальные признаки, специфические мембраны. У таких пациентов в крови наблюдается выраженный лейкоцитоз. Это также диагностический маркер ПМК.

— Лечение заключается только в исключении антибиотиков?

— Да. Собственно антибиотикоассоциированная диарея проходит самостоятельно. Когда мы имеем дело с псевдомембранозным колитом, то назначаем специфическое лечение.

Еще раз напомню, что эта форма встречается только у пожилых, ослабленных больных, много раз получавших антибактериальную терапию.

Среди взрослых людей, которые принимают антибиотики по поводу простуды, бронхита, инфекции мочевых путей, это достаточно редкое явление.

— Является ли применение пробиотиков параллельно с антибактериальной терапии профилактикой ААД?

— Пробиотики — это живые бактерии, которые вводятся в организм в виде капсул, капель, таблеток. На сегодняшний день с позиции доказательной медицины назначение пробиотиков необоснованно. Мы живем в XXI век, и любое назначение лекарственных препаратов должно иметь доказательную, научную базу. Да, они служат поддержанию нормального состава флоры. Антибактериальные препараты подавляют рост не только патогенных микроорганизмов, но и нормальную микрофлору кишечника.

Проводились исследования, которые показали, что применение пробиотиков не дает ощутимого эффекта.

Учитывая довольно высокую распространенность ААД, актуальным является ее профилактика. Профилактика антибиотикоассоциированной диареи заключается прежде всего в рациональном использовании антибактериальных препаратов под тщательным врачебным контролем.

Антибиотикоассоциированные диареи - Медицинский портал «health-ua.org»

Антибиотикоассоциированные диареи

Одной из актуальных проблем медицины на современном этапе является развитие на фоне применения антимикробных препаратов антибиотикоассоциированных диарей (ААД). Частота диареи на фоне антибиотикотерапии вариабельна и, прежде всего, зависит от

Ю. М. Мостовой, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой;
И. П. Алексеева, кафедра пропедевтики внутренних болезней Винницкого государственного медицинского университета им. Н. И. Пирогова

Ю. М. МостовойОдной из актуальных проблем медицины на современном этапе является развитие на фоне применения антимикробных препаратов антибиотикоассоциированных диарей (ААД).

Частота диареи на фоне антибиотикотерапии вариабельна и, прежде всего, зависит от назначаемого антибиотика (АБ). По данным разных авторов, острая ААД встречается у 2-30% больных, в клинической практике чаще наблюдается при лечении клиндамицином, аминопенициллинами, некоторыми цефалоспоринами. Так, больные, лечившиеся ампициллином и амоксициллином/клавуланатом, страдали ААД в 5-10 и 10-25% соответственно. Интересны данные «Biocodex Laboratories» анкетирования 16200 пациентов, принимавших АБ. Развитие диареи на фоне приема АБ и в последующие 3 месяца после их отмены отметили 9% опрошенных моложе 15 лет и 15% старше 15 лет. Несмотря на то, что у детей диарея при антибактериальной терапии (АБТ) в целом развивалась реже, чем у взрослых, наиболее уязвимыми были новорожденные и дети до 5 лет, у них ААД зарегистрирована в 24% наблюдений (6% от общего числа случаев). У 45% респондентов отмечены жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта, среди которых в 1/3 случаев имели место тошнота и рвота. У 63% пациентов жалобы носили временный характер и полностью исчезали после прекращения диареи, у 31% — симптомы сохранялись до трех месяцев после прекращения АБТ. Как показал опрос, 61% больных самостоятельно установили связь между приемом АБ и возникновением диареи, но только 27% из них обратились по данному поводу за медицинской помощью.

Wistrom и соавторы включили в исследование 2462 пациента с проводимой АБТ по различным показаниям. Средняя частота ААД составила 4,9%. Наиболее высокой она оказалась в нефрологических и гериатрических стационарах (6, 7 и 7,1% соответственно).

Спектр АБ, вызывающих ААД, был традиционен — цефалоспорины, клиндамицин, амоксициллин. При проведении АБТ менее 72 часов частота диареи была значительно ниже, чем при более длительном курсе лечения, однако авторы не отметили различий в частоте ААД при проведении АБТ в течение недели и более трех недель. Симптомы диареи, в среднем, возникали через 9 дней после начала лечения.

В. Т. Ивашкин и соавторы приводят данные о более высокой частоте ААД, чем в предыдущем исследовании. Так, ААД встречается у 20-30% больных, получавших клиндамицин; у 10-25% пациентов, лечившихся амоксициллином/клавуланатом; у 5-10% — ампициллином, и у 2-5% — принимавших макролиды.

Единодушно мнение специалистов о том, что способ введения АБ не играет особой роли. Так, при пероральном приеме АБ, помимо влияния на кишечную микрофлору, происходит местное воздействие их непосредственно на слизистую оболочку тонкой кишки; при парентеральном введении АБ воздействуют на микробиоценоз кишечника, выделяясь со слюной, желчью, секретами тонкой и толстой кишки.

ААД делят на две формы: идиопатическую и диарею, обусловленную микроорганизмом C. difficile (10-20% всех ААД).

Патогенетические механизмы идиопатической ААД остаются неуточненными. Обсуждается роль различных факторов: усиление моторной функции тонкого кишечника при приеме АБ, содержащих клавулановую кислоту, неполное всасывание препарата при приеме цефоперазона, цефиксима, подавление АБ анаэробной флоры кишечника и возникновение осмотической диареи за счет нарушения метаболизма углеводов или нарушения деконъюгации желчных кислот с усилением секреции в толстом кишечнике. В. А. Малов полагает, что ААД, развившаяся в 1-3-и сутки от начала лечения имеет в своей основе метаболические расстройства, чем и объясняется спонтанное исчезновение симптомов в течение двух суток после отмены АБ. ААД, возникающая в более поздние сроки, по-видимому, обусловлена колонизацией кишечника условно-патогенными штаммами бактерий. А. И. Парфенов с соавторами полагают, что идиопатическая ААД может быть вызвана существенными изменениями микрофлоры кишечника, в основном, в сторону увеличения концентрации от 7 до 30 (у разных больных) из 50 контролируемых микроорганизмов. Общая колонизация тонкой кишки увеличивается в 2-5 раз, по сравнению с нормой, что доказывается химическими методами идентификации микроорганизмов, а именно газовой хроматографией в сочетании с масс-спектрометрией.

Л. Б. Лазебник и соавторы отмечали возникновение идиопатической ААД в 20% случаев у лиц пожилого и старческого возраста, которая сопровождалась увеличением общего количества кишечной палочки до 109, других условно-патогенных энтеробактерий до 108, уменьшением бифидобактерий до 106 КОЕ.

Риск развития идиопатической ААД зависит от дозы препарата. Симптомы у большинства пациентов появляются во время лечения, у 30 % — спустя 1-10 дней после его прекращения. Заболевание протекает обычно без повышения температуры тела, лейкоцитоза, не сопровождается воспалительными изменениями слизистой оболочки толстой кишки.

Для прекращения диареи в большинстве случаев достаточно отмены АБ или снижения его дозы, потребность в лечении возникает редко. Недавно появились сообщения о возможности лечения идиопатической ААД большими дозами пробиотиков. Лечебный эффект обусловлен количеством микробов, на несколько порядков превышающих дозы обычных бактериальных препаратов. Обсуждается вопрос об оптимальном способе доставки их в толстую кишку: per clisma на основе солевых растворов, через гастродуоденальный зонд или через колоноскоп, а также возможность использования комбинированных бактериальных смесей, имеющих сходство с человеческой фекальной флорой. Большинство исследователей указывают на высокий терапевтический эффект Энтерола.

Наши собственные наблюдения позволяют рекомендовать препарат Хилак форте, создающий благоприятные условия для восстановления резидентной микрофлоры. Как правило, стойкий клинический эффект достигается применением его в течение двух недель по 40-60 капель 3 раза в сутки. Целесообразность назначения Хилака форте даже в легких случаях ААД базируется на ряде его отличительных от других пробиотиков свойств. Препарат нормализует pH содержимого кишечника и процессы внутриполостного пищеварения, стимулирует синтез витаминов В и К микрофлорой кишечника, восстанавливает микробиоценоз кишечника. Содержащиеся в препарате жирные кислоты способствуют регенерации слизистого эпителия кишечника, вследствие чего улучшается всасывание питательных веществ, витаминов и воды, препарат также нормализует моторику кишечника при диареях. Очень важным является то обстоятельство, что Хилак форте стимулирует рост и развитие всех штаммов нормальных микроорганизмов, которые имеются у данного индивидуума, сохраняя тем самым индивидуальный микробиоценоз.

По нашим данным, группу риска развития ААД составляют дети до 5 лет, лица старших возрастных групп, пациенты, страдающие тяжелой соматической патологией, а также больные с различными хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Пациентам группы риска рекомендовано применение Хилак форте с первого дня антибиотикотерапии с целью профилактики ААД, поскольку препарат не теряет своей терапевтической эффективности под влиянием антибиотиков.

Клинический случай ААД, обусловленной микроорганизмом C. difficile, впервые описан в 1893 году американским хирургом J. Finney, приоритет в установлении этиологической роли C. difficile в развитии псевдомембранозного колита (ПМК) принадлежит группе J. G. Bartlett (1997).

Частота носительства данного микроорганизма среди взрослого населения составляет 2-3%. Риск инфицирования возрастает при госпитализации больных и прямо пропорционален длительности пребывания в стационаре. Так, при госпитализации на 1-2 недели высеваемость C. difficile регистрируется у 13% больных, на 4 недели и более — у 50%. В среднем, 20-30% пациентов становятся носителями C. difficile в период госпитализации, а у 1/3 из них развивается ААД.

При применении АБ, в первую очередь клиндамицина, ампициллина и цефалоспоринов, частота носительства C. difficile возрастает до 15-40%.

Спектр клинических проявлений варьирует от бессимптомного носительства до легкой ААД и тяжелого ПМК. В 90-е годы ХХ века значение различных классов АБ в развитии ПМК распределялось следующим образом: пенициллин — 35%; цефалоспорины — 25%; хинолоны — 15%; аминогликозиды — 12%; макролиды и линкомицин — 7%. АБ являются кофактором развития ПМК в 60-85% случаев, а иммуносупрессивная и химиотерапия — в 36%. Нужно помнить, что ПМК может развиться в раннем послеоперационном периоде после операций на кишечнике, даже при однократном введении АБ.

Возникновение ААД и ПМК обусловливают только токсические штаммы C. difficile: токсин А (энтеротоксин) ответствен за развитие воспалительной реакции и секрецию жидкости; токсин В — цитокин с преимущественным цитопатическим действием, предположительно, несет ответственность за развитие энцефалопатии; оба токсина действуют локально и обладают синергизмом.

Основной симптом ААД и ПМК — обильная водянистая диарея, к которой присоединяются схваткообразные боли в брюшной полости, стихающие после акта дефекации. При развитии ПМК водянистая диарея сменяется диареей воспалительного характера с примесью крови и лейкоцитов в каловых массах, сопровождающаяся фебрильной лихорадкой и лейкоцитозом. Далее возникает экссудативная энтеропатия с потерей белка через кишечник, что приводит к развитию гипоальбуминемии, отеков.

Лейкопения редко регистрируется у больных с ПМК, она часто является предиктором фульминантного течения, осложненного бактериемией. Приблизительно у 50% таких больных после диареи наблюдаются отсутствие испражнений, признаки кишечной непроходимости, появление симптомов «острого живота», одновременное поражение тонкой и толстой кишки.

К осложнениям ПМК относят электролитные нарушения, дегидратацию, артериальную гипертензию, токсический мегаколон и перфорацию толстой кишки. Без лечения летальность в таких случаях достигает 15-30%. Молниеносное течение ПМК, идентичное по клинике холере, с развитием некорригируемого обезвоживания в течение нескольких часов встречается редко.

Диагноз ПМК подтверждается бактериологическими исследованиями, на слизистой оболочке толстой кишки обнаруживают бляшковидные, лентовидные и сплошные мембраны, мягкие, спаянные со слизистой оболочкой. Диаметр мембран — 2-8 мм, они кремового цвета, состоят из фибрина, некротизированных эпителиальных клеток и лейкоцитов. Наиболее изменены дистальные отделы ободочной и прямой кишок, изъязвлений нет. При гистологическом исследовании находят субэпителиальный отек с круглоклеточной инфильтрацией собственной пластинки, капиллярные стазы с выходом эритроцитов за пределы сосудов. На стадии образования псевдомембран под поверхностным слоем слизистой оболочки возникают экссудативные инфильтраты, местами оголяется слизистая оболочка, что может иметь тенденцию к распространению на большие сегменты кишки в поздних стадиях болезни.

Лечение ПМК включает желательную изоляцию больного, отмену АБ, прием которого спровоцировал развитие болезни, восстановление водно-электролитного баланса. Основными антибактериальными препаратами, применяемыми при инфекции, вызванной C. difficile, являются метронидазол и ванкомицин, которые сопоставимы по клинической эффективности, однако начинать лечение следует с метронидазола, так как ванкомицин может способствовать селекции резистентности к нему у энтерококков. Обязательное условие специфической этиотропной терапии — пероральный прием препарата, позволяющий поддерживать максимальную его концентрацию в просвете кишечника. Метронидазол (Метрагил, Флагил, Эфлоран, Орвагил, Клион) назначают по 500 мг 3 раза в сутки на протяжении 10-14 дней. Ванкомицин (Ванкоцин) практически не всасывается из кишки, что позволяет создать его высокую концентрацию при назначении перорально в дозе 125-500 мг 4 раза в сутки в течение 7-10 дней. Альтернативным препаратом является Бацитрацин 25000 МЕ 4 раза в сутки на протяжении 7-10 дней, который также почти не всасывается. Тейкопланин при применении 100-400 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней признан менее эффективным.

Г. А. Григорьева отмечает лучшие результаты при добавлении к этиотропной терапии Смекты по 1 порошку 3 раза в сутки, объясняя эффект снижением адгезии C. difficile на колоноцитах. Она рекомендует Смекту как цитопротективный препарат в тех случаях, когда АБ по витальным показаниям не может быть отменен, и при первых признаках диареи на фоне приема АБ. В. А. Малов при недостаточности эффективности АБТ при ПМК рекомендует внутривенное введение нормального человеческого иммуноглобулина в дозе 200-300 мг на 1 кг массы тела.

Ни одна из апробированных схем этиотропной терапии не гарантирует полной санации кишечника от спор C. difficile, поэтому остается угроза рецидива. У 20% больных ПМК может иметь место рецидивирующее течение, у 2-5% отмечаются множественные рецидивы, причем после первого рецидива риск его возрастает до 68%. Механизм формирования рецидивирующего течения ПМК до сих пор не установлен. Основной причиной считают неполную санацию кишечника от спор C. difficile, хотя возможность реинфицирования не исключается. В. А. Малов к предикторам рецидивирующего течения ПМК относит: наличие ПМК в анамнезе, весеннее начало заболевания, раннее (в течение двух месяцев после купирования первичного эпизода ПМК) использование АБ с целью профилактики и лечения других инфекций, женский пол, определение 1-го или 2-го типа штаммов C. difficile методом иммуноблота, обнаружение в кале C. difficile через 2-3 недели после прекращения АБТ.

Многочисленные исследования показали, что классические эубиотики не способны оказывать санирующий эффект в отношении спор C. difficile. R. Fekety считает перспективным использование в течение 3-4 недель Энтерола по 1 г в сутки, хотя G. Einer et al. указывают, что прием непатогенных дрожжей Saccharomyces boulardii также не гарантирует от рецидивов.

Авторы ставили своей целью привлечь внимание врачей различного профиля к исключительно актуальной проблеме ААД и ПМК, подчеркнуть важность тщательно аргументированного назначения АБТ, выявления и учета ее побочных эффектов.

Литература

  1. Ерохин И.А., Шляпников С.А. и соавт. Псевдомембранозный колит и «кишечный сепсис» — следствие дисбактериоза, вызванного антибиотиками. Вестник хирургии им. И.И. Грекова, 1997, т. 156, №2, с. 108-111.
  2. Парфенов И.А., Ручкина И.Н., Осипов Г.А. Антибиотикоассоциированная диарея и псевдомембранозный колит. Consilium-medicum, приложение, 2002.
  3. Bartlett J.G. Antibiotic-associated diarrhea, N. Enge. J. Med. 2002, 346, 334-339.
  4. Fekety R. Guedelines for the diagnosis and management of Clostridium difficile-associated diarrhea and colitis. Am. J. Gastro-enterology, 1997, 52, 739-750.
  5. Wistrom J, Northy S, etal. Frequency of autibiotic-associated diarrhea in 2462 antibiotic-treated hospitalized patients a prospective study. J. Antimicrob. Chemother, 2001,47, 48-50.

Читайте также

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *