| Темы | Розацеа для врачей | Розацеа для пациентов |
| Алгоритм действий пациента при розацеа | да | Да |
| Антибиотики при розацеа (доксициклин, эритромицин, клиндамицин) | да | |
| В чем проблема современных клинических рекомендаций (когда не срабатывает принцип доказательности?) | да | нет |
| В чем проблема современных клинических рекомендаций (когда не срабатывает принцип доказательности?) | да | нет |
| Гигиена век при офтальморозацеа | нет | Да |
| Гипертонус парасимпатической нервной системы (диагностика и лечение) | да | нет |
| Диагностика и эрадикация хеликобактер пилори (Маастрихт 5) | да | нет |
| да | да | |
| Диагностический алгоритм заболеваний ЖКТ | да | да |
| Диета и принципы питания при розацеа | да | да |
| Дифференциальная диагностика розацеа | да | нет |
| Изотретиноин при тяжелых формах розацеа | да | нет |
| Какие косметологические процедуры возможны и почему | нет | Да |
| Клиническая картина разных форм розацеа | да | да |
| Лазерное и световое лечение в терапии розацеа | да | нет |
| Маршрутный диагностический лист для гастроэнтеролога | нет | Да |
| Маршрутный диагностический лист для терапевта | нет | Да |
| Маршрутный диагностический лист для эндокринолога | нет | Да |
| Механизмы и причины развития розацеа | да | да |
| Микробом кожи при розацеа | нет | |
| Наружная терапия офтальморозацеа | да | нет |
| Наружные средства ухода за кожей вне остроты процесса | нет | Да |
| Примеры эффективных косметических средств | нет | Да |
| Принцип комплаентности в терапии розацеа | да | нет |
| Принципы и схемы лечения ГЭРБ | да | нет |
| Принципы санации очагов хронической инфекции | да | |
| Пробиотики в лечении розацеа | да | нет |
| Рекомендованные и не рекомендованные косметические средства | нет | Да |
| Розацеа и беременность | да | Да |
| Роль витаминов А, Е, В2, Д: грамотная витаминотерапия при розацеа | да | нет |
| Роль воспалительных процессов ЖКТ (этиопатогенез) | да | нет |
| Синдром избыточного бактериального роста (диагностика и лечение) | нет | |
| Системный ивермектин при демодекозе | да | нет |
| Средства наружной терапии в острый период | нет | Да |
| Схема выхода из стероидной зависимости при стероидной розацеа | да | нет |
| Схема комплексной системной терапии | да | нет |
| Тонкие аспекты непереносимости некоторых средств наружной терапии | нет | Да |
| Триггерные факторы | нет | Да |
| Условия длительной стойкой ремиссии | да | да |
| Уход за кожей в острый период (с примерами средств) | нет | Да |
| Холестаз (принципы терапии) | да | нет |
| Цели ухода за кожей | нет | Да |
| Экзокринная недостаточность поджелудочной железы (диагностика и лечение) | да | нет |
| Эндокринные нарушения, влияющие на розацеа (диагностика и принципы лечения) | да | нет |
| Эрадикация хеликобактер пилори без антибиотиков | да | нет |
Розацеа: обновление медикаментозной терапии | Дерматология в России
Введение
Розацеа (Р.) является распространенным хроническим дерматозом, в первую очередь поражающим центральную часть лица, в том числе щеки, нос, глаза, подбородок и лоб. Первичные кожные проявления включают чувствительную кожу, устойчивую эритему, папулы, пустулы и телеангиэктазии. Хотя выраженность симптомов может уменьшаться на непродолжительное время, в долгосрочной перспективе у большинства пациентов дерматоз склонен к медленному прогрессирующему течению. Национальный комитет по розацеа отнесло розацеа подразделяет Р. на четыре основных подтипа: эритематозно-телеангиэктатический, папулезно-пустулезный, фиматозный и офтальмологический. Возможна трансформация одного подтипа в другой. Правильное определение подтипов может помочь в выборе терапевтической стратегии. Р. затрагивает до 10% от общей численности населения и дебютирует, как правило, в возрасте 30-50 лет. Дерматоз особенно распространен среди светлокожих лиц Северного европейского происхождения. Чаще встречается у женщин, но мужчины более склонны к развитию инфильтрированных и фимозных изменений кожи, особенно в области носа. Патофизиология является многофакторной и в настоящее время до конца не изучена. Было предложено множество факторов, претендующих на этиологическую роль, в том числе сосудистые аномалии, желудочно-кишечные расстройства, дегенерация матрицы, аномалии сальных желез, микробная активность и изменение врожденного иммунного ответа. Р. может вызывать психологические расстройства, например, смущение, тревогу и низкую самооценку, которые отрицательно влияют на качество жизни. Эти негативные последствия должны быть приняты во внимание при лечении больных Р. Консервативные меры, такие как предотвращение обострений, надлежащий уход за кожей, а также использование маскирующей косметики и фотозащиты также должны включаться в план лечения.
Обычные методы лечения
Топический метронидазол
Метронидазол (М.) в качестве эффективного средства при розацеа впервые был применен в 1980 году. Несмотря на то, что М. является антибактериальным и антипротозойным агентом, терапевтические преимущества М. при розацеа в основном получены за счет его противовоспалительных и антиоксидантных свойств. Несколько исследований показали, что топический М. значительно уменьшает количество воспалительных поражений и покраснение по сравнению с плацебо, как правило, хорошо переносится, имеет низкий уровень побочных эффектов и является эффективным в поддержании ремиссии. Важно отметить, что различные композиции метронидазола, независимо от типа транспортного средства (крем, гель или лосьон) или концентрации (0,75% или 1%) имеют сходную эффективность. Однократное суточное использование М. оказалось так же эффективно, как двукратное. Кроме того, в сочетании с солнцезащитным кремом с SPF 15 М. может снижать развитие телеангиэктазий на лице. Следует отметить, что топический метронидазол при использовании у беременных отнесен к лекарствам категории B.
Топическая азелаиновая кислота
Азелаиновая кислота (АК) является естественной дикарбоновой кислотой, утвержденной в последнее десятилетие для лечения легкой и умеренной Р. В основном применяемая в виде 15% геля или 20% крема, АК оказывает лечебный эффект за счет своего противовоспалительного, антикератотического и антибактериального действия. Несколько исследований показали, что АК является более эффективной, чем плацебо в снижении количества воспалительных элементов и степени эритемы. Объединенные показатели у пациентов, имеющих заметное улучшение при лечении АК были 70-80%, по сравнению с 50-55% в группе плацебо. АК также имеет относительно низкую частоту побочных эффектов, из которых наиболее часто сообщалось о жжении, покалывании и раздражении. Частота побочных эффектов больше у АК по сравнению с метронидазолом, но эти эффекты, как правило, мягкие и кратковременные. Несмотря на то, обычный режим применения АК — дважды в день, было обнаружено, что применение один раз в день было эффективным в равной степени. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы изучить использование АК в качестве поддерживающей терапии. При использовании у беременных АК включена в категорию B лекарств.
Тетрациклины
Использование в качестве эффективного лечения розацеа не по прямому назначению пероральных антибиотиков было признано более 50 лет. Терапевтические преимущества тетрациклинов при розацеа в основном обусловлены их противовоспалительным, а не антибактериальным механизмом, так как нет достаточных доказательств в пользу роли бактериальной инфекции в патогенезе заболевания. Антибиотики тетрациклинового ряда особенно показаны при офтальмо- розацеа, которая обычно встречается у более, чем 50% пациентов с розацеа. Тетрациклины, которые противопоказаны беременным женщинам, наиболее часто используемый класс антибиотиков, являющийся наиболее эффективным при воспалительных папулах и пустулах. Тетрациклины второго поколения, в том числе миноциклин и в частности доксициклин, особенно безопасны и эффективны при пероральном лечении розацеа. В отличие от тетрациклина они имеют большую биодоступность, быстрое начало действия, и могут приниматься с пищей, которая сводит к минимуму желудочно-кишечные побочные эффекты. Кроме того, тетрациклины второго поколения требуют только однократного приема в сутки, что может улучшить комплаентность у пациентов. Самое главное, они эффективны при суб-антимикробной дозе, что позволяет избежать отрицательного воздействия на эндогенную флору и, главное, распространения резистентности к противомикробным препаратам. В недавних клинических испытаниях было показано, что субантимикробные дозы доксициклина в суточной дозе 40 мг у пациентов с умеренной и тяжелой розацеа значительно снижали количество воспалительных папул и пустул по сравнению с плацебо после 16 недель лечения со значительным улучшением, наблюдавшимся на 3 неделе. Распространенность побочных эффектов была низкой и лишь незначительно выше, чем плацебо. Из побочных эффектов наиболее частыми были назофарингит (4,8%), диарея (4,4%) и головные боли (4,4%). При этом не было ни одного случая фотосенсибилизации или вагинального кандидоза . Отдельное исследование показало, что эффективность при лечении розацеа 40 мг доксициклина сравнима с 100 мг доксициклина. Субантимикробная доза 40 мг доксициклина для лечения розацеа одобрена в США и Канаде. В отличие от этого, миноциклин не одобрен, т.к. по сравнению с доксициклином оказывает пять раз больше побочных эффектов, среди которых гиперпигментация, гепатотоксичность и индуцированная им волчанка. Необходимы дальнейшие исследования по эффективности комбинированной терапии субантимикробными дозами доксициклина и топического метронидазола, при которой отмечалось более быстрое начало действия и более быстрый регресс воспалительных высыпаний по сравнению с монотерапией метронидазолом.
Новые и недавно появившиеся методы терапии
Топический ивермектин
Несколько топических акарицидных средств (перметрин 5%, кротамитон 10% и ивермектин 1%) были изучены в качестве препаратов для лечения розацеа. Все они в первую очередь способны воздействовать на клещей Demodex folliculorum и Demodex brevis. Потенциал этиологической роли этих клещей в розацеа обсуждается уже много лет. Существует возрождение интереса к клещам в связи с недавними исследованиями, которые показали, что антигенные белки, вырабатываемые синергичной клещу бактерией (Bacillus oleronius), могут усугублять воспалительные реакции при папулезно-пустулезной, эритематозно-телеангиэктатической и глазной формах розацеа. Этот патогенный сценарий, к которому причастны бактерии Bacillus oleronius, а не сами по себе клещи, позволяет объяснить эффект от антибактериальных препаратов при розацеа. Были опубликованы многочисленные сообщения о случаях успешного лечения розацеа топическими акарицидными препаратами, однако, не хватает данных контролируемых рандомизированных исследований. В настоящее время проводится 3 фаза рандомизированных клинических исследований, изучающих эффективность и безопасность 1% крема ивермектина в сравнении с эффективностью и безопасностью 0,75% крема метронидазола и 15% геля азелаиновой кислоты при розацеа. Результаты, как ожидается, будут доступны в ближайшее время.
Топический бримонидин и оксиметазолин
Диффузная и стойкая эритема лица уже давно представляет собой клиническую проблему в терапии розацеа. Одним из факторов эритемы лица являются аномальные вазомоторные кожные реакции, что приводит к расширению поверхностных кровеносных сосудов лица. Реакция кровеносных сосудов на вазоактивные стимулы пробудила интерес к изучению агонистов альфа (α) -2 адренергических рецепторов в качестве терапевтических агентов, устраняющих эритему. Бримонидин тартрат, 0,33% гель, утвержден FDA США в августе 2013 года и Министерством здравоохранения Канады в феврале 2014 года, является последним дополнением к арсеналу лечения розацеа и первым топическим препаратом, утвержденным для лечения эритемы лица при розацеа. Бримонидин (изначально доступный в форме глазных капель для лечения глаукомы), является высоко селективным агонистом α-2 адренергических рецепторов с мощной сосудосуживающей активностью.
Было установлено, что 4–недельная терапия розацеа 0,5% гелем бримонидин тартрат (БТ), назначавшимся один раз в день, по своей эффективности значительно превосходила эффект плацебо. Наблюдалось заметное улучшение уже через 30 минут после первого применения. Побочные явления были умеренно выражены, чаще в виде эритемы (5,1%), зуда (5,0%), раздражения кожи (1,2%), и ухудшения течения розацеа ( 1,1%). Не отмечено тахифилаксии, синдрома отмены. Кроме того, недавно были опубликованы данные из 12-месячного многоцентрового, открытого исследования об устойчивой эффективности, без тахифилаксии при длительном лечении умеренной и тяжелой эритемы розацеа. Недавно была завершена 2 фаза клинических испытаний другого перспективного агониста α-адренорецепторов-оксиметазолина. Результаты должны быть доступны в ближайшее время.
Другие методы лечения
Топический 10% сульфацетамид натрия с 5% содержанием серы используется более 50 лет, в лечении розацеа, хотя механизм его действия не очень хорошо понятен. В 8-недельном исследовании, Сульфацетамид 10% с содержанием серы 5%, как было показано значительно уменьшал воспалительные поражения (78% против 18%) и выраженность эритемы лица (83% против 31%, р <0,001) по сравнению с плацебо (основа препарата). Однако, исследования, оценивающие эту терапию ограничены и в целом низкого качества.
Оральный изотретиноин может использоваться не по прямому назначению для лечения более тяжелых или стойких случаев папулезно-пустулезной розацеа и может помочь замедлить или остановить прогрессирование ринофимы. В 12-недельном исследовании сравнения эффективности различных доз изотретиноина, доксициклина и плацебо в лечении розацеа изотретиноин в дозе 0,3 мг / кг продемонстрировал не меньшую, чем у доксициклина эффективность и хорошо переносился . Однако, изотретиноин следует назначать только при тщательном мониторинге, и ,особенно у женщин детородного возраста, соответствующая стратегия контрацепции имеет важное значение в связи с его тератогенным потенциалом.
Лазерные и световые методы лечения были успешно использованы в течение многих лет для лечения сосудистых проявлений розацеа. В рандомизированных исследованиях импульсный лазер на красителе и интенсивные методы импульсного света были признаны эффективными с одинаковой эффективностью в снижении эритемы и телеангиэктазий у пациентов с эритематозно-телеангиэктатической розацеа.
В 12-недельном клиническом исследовании у пациентов с розацеа с использованием 5% топического пероксида бензоила и 1% клиндамицина один раз в день была показана их значительная эффективность в виде уменьшения папулезно-пустулезных высыпаний по сравнению с эффектом в группе плацебо (получавших основу препарата) (71,3% против 19,3%, р = 0,0056). Нежелательные явления были лишь слегка выше в группе лечения, наиболее частыми из которых являлись жжение и зуд.
Эффективность и хорошую переносимость в лечении розацеа продемонстрировал в недавнем исследовании 1% крем пимекролимус. Побочные эффекты были краткосрочными и мягкими, включавшими местное жжение, зуд, сухость, и покалывание.
Заключение
Есть множество вариантов лечения розацеа, однако, применение только некоторых препаратов поддерживается качеством научных исследований. По возможности, терапевтический процесс для принятия решения об использовании метода лечения розацеа врач должен руководствоваться прежде всего высоким уровнем доказательств и рядом факторов, таких как подтип розацеа, тяжесть дерматоза, ожидания от лечения, переносимость, стоимость и предшествующая реакция на терапию. Топические азелаиновая кислота и метронидазол считаются безопасными и эффективными методами лечения первого ряда. Использование субантимикробных доз доксициклина подкреплено основательными исследованиями и может быть использовано для лечения умеренных и тяжелых форм папулезно-пустулезной или глазной розацеа, или у пациентов. Низкие дозы изотретиноина или хирургические вмешательства могут быть применены при фиматозном типе розацеа. Лазерная терапия может с успехом использоваться в лечении телеангиэктатического компонента розацеа. Новый метод терапии — бримонидин, показан для лечения диффузной эритемы лица при розацеа. Комплексный план лечения должен также включать немедикаментозные стратегии, направленные на улучшение качества жизни, меры по профилактике обострений, осуществление надлежащего ежедневного ухода за кожей, камуфляжную терапию и фотозащиту. Необходимы дальнейшие исследования по эффективности комбинированной терапии, изотретиноина, сульфацетамида и вновь создаваемых препаратов в сравнении с обычными методами лечения.
Лечение розацеа | Портал 1nep.ru
У части пациентов в процесс вовлекаются веки и глаза, при этом глазные симптомы могут быть основными. В некоторых случаях наблюдается утолщение и деформация кожи (фимы). В целом, розацеа чаще наблюдается у женщин, но фиматозные формы заболевания больше характерны для мужчин. Яркие проявления розацеа, локализуясь на открытом и крайне важном для коммуникации участке кожи, вызывают значительный психологический дискомфорт.
Патогенез розацеа по-прежнему активно изучается, но до сих пор остается недостаточно ясным. В развитии заболевания имеют значение нарушения местного иммунитета, нейрососудистой регуляции, барьерной функции кожи, в настоящее время уточняется роль микроорганизмов (Demodex folliculorum, Staphylococcus epidermidis, Helicobacter pylori, Bacillus oleronius).
Существует несколько опций лечения розацеа, но на сегодняшний день ни одна из них не является универсальной. В течение жизни реакция на лечение может меняться. Заболевание чаще удается контролировать, но не вылечить. Поэтому основными целями терапии является коррекция симптомов, поддержание достигнутого результата, предотвращение рецидивов, улучшение качества кожи и качества жизни пациента.
В рамках данной статьи рассмотрим три наиболее важных составляющих лечения розацеа – обучение пациента, уход за кожей и применение фармацевтических препаратов.
Обучение пациента
В процессе сбора анамнеза необходимо определить основные провоцирующие факторы, актуальные для данного пациента, чтобы затем научить его избегать обострений и как можно эффективнее купировать их.
Наиболее часто встречающиеся триггеры — интенсивное УФО, ветер, контрасты температур, слишком острая пища, тяжелые физические упражнения, горячие напитки, алкоголь, психологический стресс, нарушения менструального цикла.
Необходимо также тщательно изучить медикаменты, используемые пациентом, на предмет их возможного влияния на течение заболевания. Так, например, прием ниацина может способствовать возникновению приливов, а использование топических стероидов (в том числе, назальных спреев с ними) может вести к обострению течения заболевания и развитию стероидной розацеа.
При составлении индивидуальной программы коррекции образа жизни, нужно учитывать, что триггеры розацеа имеют неодинаковое значение у разных людей. Рекомендовать существенные ограничения в образе жизни по всем возможным направлениям неконструктивно, потому что большинство пациентов не имеют достаточной мотивации и силы воли, позволяющей сразу отказаться от всех излюбленных особенностей, и в этих случаях излишние ограничения могут привести к игнорированию рекомендаций. Поэтому нужно начать с устранения наиболее очевидных в данном случае провоцирующих факторов, постепенно повышая приверженность пациента к выполнению рекомендаций врача.
Всех пациентов нужно обучить правилам адекватной фотопротекции, которая, кроме применения солнцезащитных кремов, включает использование одежды и аксессуаров и выбор режима нахождения на солнце. Нужно помнить, что ни один солнцезащитный крем не обеспечивает стопроцентную защиту от УФО.
Обеспечив режим контроля за УФО, необходимо контролировать уровень витамина Д, чтобы при необходимости восполнять его дефицит.
Для пациентов с розацеа актуален также инструктаж по применению камуфлирующей декоративной косметики. Нужно научить пациента эффективно пользоваться минимальным количеством качественного макияжа, чтобы замаскировать дефекты кожи и уменьшить их влияние на самооценку, при этом объяснив, что при любой возможности нужно оставлять кожу свободной от декоративной косметики.
Уход за кожей при розацеа
Сбалансированный уход за кожей имеет огромное значение как для облегчения, а иногда и купирования симптомов заболевания, так и для поддерживающей терапии и профилактики обострения. Классические рекомендации для пациентов с розацеа – щадящее очищение, увлажнение кожи, регулярное применение солнцезащитных кремов, исключение травмирующих кожу процедур.
Очищающие препараты подбираются таким образом, чтобы с одной стороны, не обезвоживать кожу, с другой – обеспечить тщательное очищение, так как многие чужеродные вещества и продукты жизнедеятельности микроорганизмов могут выступать провоцирующими факторами.
Иногда целесообразна комбинация очищающих средств – чередование в разные дни препаратов с более выраженным очищающим и дезинфицирующим действием и щадящих препаратов, минимально нарушающих целостность кожного барьера.
Дополнительное увлажнение рекомендуется, так как при розацеа за счет повреждения кожи увеличивается трансэпидермальная потеря воды, кроме того, фармпрепараты для лечения могут вызывать сухость и раздражение. Увлажняющие препараты подбираются индивидуально с учетом переносимости, эффективности и комфортности при использовании. Учитывая повышенную чувствительность кожи у пациентов с розацеа, иногда процесс подбора может быть достаточно сложным и длительным.
В солнечную погоду, в зонах с очень интенсивным солнечным излучением и при недостаточно плотной облачности, при длительном нахождении на открытых пространствах пациентам с розацеа рекомендуется использовать эффективные солнцезащитные средства с СПФ не менее 30. При выборе солнцезащитного крема также возможны сложности, так как у некоторых пациентов защитные фильтры могут вызывать раздражение кожи. В таких случаях проблема решается путем терпеливого подбора подходящего средства и преимущественного использования механических способов защиты (одежды и аксессуаров)
Средства для регулярного ухода за кожей подбираются с учетом влияния ингредиентов на течение заболевания, а также общего состояния кожи. Специальных исследований, позволяющих рекомендовать определенные косметические средства, которые с большой долей вероятности подойдут большинству пациентов, не проводилось. Успех в большой мере зависит от опыта лечащего врача.
С помощью сбалансированного ухода можно не только уменьшить чувствительность кожи, но и повысить ее устойчивость к воздействию факторов внешней среды, создать благоприятные условия для нормализации микрофлоры, выровнять текстуру и цвет, предотвратить и скорректировать формирование последствий заболевания и возрастных изменений. Существует успешный опыт применения у пациентов с розацеа косметических препаратов с кислотами, ретиноидами, витамином С и другими активными ингредиентами. Однако это требует виртуозного владения косметическими препаратами, опыта и терпения, лояльности пациента. Поэтому в случаях, когда дерматолог не обладает специальными умениями, а пациент не мотивирован достигать результата именно косметическими средствами, лучше ограничиться подбором щадящего препарата для очищения, солнцезащитного и нейтрального увлажняющего средства. Выбор косметических процедур также проводится с учетом опыта лечащего врача.
Хотя в некоторых случаях наблюдается выраженный положительный результат, в том числе от пилингов, фототерапии, методов из арсенала эстетической медицины, которые можно было бы однозначно рекомендовать всем или большинству пациентов с розацеа, нет.
Кроме того, так как косметические процедуры — это всегда дополнительные финансовые и временные траты, а стойкий положительный эффект не может быть гарантирован, принятие решения о целесообразности их включения в лечебный план зависит, в том числе, от возможностей и желания пациента.
Фармакотерапия
Согласно систематическому обзору van Zuuren EJ et all, опубликованному в апреле 2015 года, высокий уровень доказательности эффективности использования существует для местного использования азелаиновой кислоты, ивермектина, бримонидина, системного применения доксициклина и изотретиноина. Доказательства среднего уровня доступны для местного использования метронидазола и перорального тетрациклина. Низкий уровень доказательности отмечен у использования низких доз миноциклина, лазерной терапии и эмульсии циклоспорина для применения при окулярной розацеа. Авторы также отмечают, что недостаточно изучено время, необходимое для получения эффекта, и продолжительность ремиссии.
В США официально разрешено (утверждено FDA) применение для наружного лечения розацеа натрия сульфацетамида, азелаиновой кислоты, метронидазола, бримонидина, ивермектина. Кроме этого, местно используются «off-label» ретиноиды, ингибиторы кальциневрина, макролиды, бензоилпероксид.
Натрия сульфацетамид (НС) наиболее часто используется в концентрации 10% в комбинации с серой в концентрации 5% в виде лосьона, который наносится дважды в день. НС в составе очищающего средства комбинируется с другими препаратами, например, с метронидазолом. Механизм действия НС недостаточно изучен, его связывают с противовоспалительным действием. Наиболее частые побочные эффекты — сухость, раздражение, эритема — с течением времени постепенно уменьшаются.
НС особенно полезен у пациентов с розацеа и сопутствующим себорейным дерматитом.
Метронидазол наружно используется в концентрации 0,75% и 1% в виде геля или крема. Механизм действия метронидазола при розацеа связывают с его способностью предотвращать формирование свободных радикалов.
Азелаиновая кислота (АК) применяется в виде 15% геля и 20% крема. Эффективность АК при розацеа, по-видимому, связана с торможением продукции кателицидина и калликреина-5. АК воздействует как на эритему, так и на воспалительные элементы, чаще всего достаточно хорошо переносится и может быть средством выбора при нетяжелом течении розацеа.
Бримонидин, агонист альфа-адренергических рецепторов для местного применения, используется в форме бримонидина тартрата 0,5% для временного купирования эритемы. Эффект связан с сокращением гладкой мускулатуры, окружающей кровеносные сосуды, и уменьшением притока крови к коже. Другой препарат подобного действия, оксиметазолин, в настоящее время проходит третью фазу клинических испытаний. Нужно учитывать, что бримонидин используется только для коррекции эритемы, он не влияет на телеангиэктазии и воспалительные элементы. Препарат наносится 1 раз в день. Эритема начинает уменьшаться в среднем через 30 мин. После нанесения максимальный эффект наблюдается через 6-7 часов, затем эритема постепенно возвращается к исходному уровню. В небольшом проценте случаев наблюдается синдром отмены в виде усиления эритемы. Этот побочный эффект носит обратимый характер, однако требует дополнительного изучения и информирования пациента.
Инвермектин — это антипаразитарный препарат, применяемый системно при демодекозе. Исследования последних лет показали эффективность его местной формы у части пациентов с розацеа.
Местные ретиноиды (препараты с адапаленом, третиноином) в виде монотерапии или в составе комбинированной могут быть эффективны у части пациентов с розацеа, так как способствуют восстановлению поврежденной УФО соединительной ткани, а также уменьшают экспрессию Toll-подобных рецепторов. Исследования демонстрируют эффективность ретиноидов при эритеме, папулах, пустулах. Однако нужны дополнительные исследования для более четкого определения их терапевтической ниши при розацеа, а также разработка препаратов с ретиноидами с более высокой переносимостью.
Ингибиторы кальциневрина (пимекролимус и такролимус) используются иногда в терапии эритематознотелеангиэктатической и папулопустулезной розацеа. Их действие связано со способностью предотвращать выделение провоспалительных цитокинов Т-лимфоцитов и тучных клеток. Однако данные исследований на сегодняшний день противоречивы и не позволяют относить данную группу препаратов к основным методам терапии розацеа.
Системная терапия
Тетрациклины
Препараты этой группы составляли основу системной терапии розацеа на протяжении более 50-ти лет и остаются актуальным до сих пор. Однако механизм их действия при розацеа связывают сегодня не с антибактериальным, а с противовоспалительным и антиоксидантным эффектом. Поэтому разработаны препараты, содержащие более низкую концентрацию антибиотика, не обладающую антибактериальным эффектом и, соответственно, меньше вызывающую бактериальную резистентность (доксициклин 40 мг).
Изотретиноин
Системное применение изотретиноина является эффективным способом лечения папулопустулезной розацеа.
При розацеа применяются низкие дозы ИТ (0.1 – 0.3мг/кг). Согласно исследованиям, они демонстрируют эффективность, сравнимую со стандартными дозами, при меньшей выраженности побочных реакций.
ИТ также может применяться для лечения фиматозных форм розацеа.
В настоящее время изучается эффективность приема бета-блокаторов у пациентов с розацеа. Согласно наблюдениям, эти препараты могут снижать интенсивность приливов и эритемы. Однако с учетом побочных действий применение таких препаратов более целесообразно у пациентов с гипертензией.
Обновленная информация о лечении розацеа
Краткие сведения
Розацеа — это распространенное воспалительное заболевание кожи, которое может серьезно ухудшить качество жизни. Лечение начинается с общих мер, которые включают в себя нежное очищение кожи, защиту от солнца и предотвращение обострения вследствие воздействия таких факторов, как перепады температур, ультрафиолетовое излучение, стрессы, алкоголь и запрещение некоторых пищевых продуктов. Для пациентов с эритематотелеангиэктатической формой из местных препаратов в качестве монотерапии или в комбинации используют метронидазол, азелаиновую кислоту и бримонидин. Также может быть полезной и лазерная терапия. При папулопустулезной форме рекомендуется сочетать местную терапию с пероральными антибиотиками. Антибиотики в основном используются из-за их противовоспалительного, а не антибактериального эффекта. Дополнительные варианты лечения могут включать в себя оральный изотретиноин, лазерную терапию или хирургическое вмешательство. С целью оценки эффективности лечения и предупреждения потенциальных побочных эффектов пациенты должны быть осмотрены после первых 6-8 недель лечения.
Введение
Розацеа — общее хроническое рецидивирующее воспалительное состояние кожи, которое, главным образом, поражает центральную часть лица и чаще встречается у женщин. Патофизиология до конца не ясна, однако выявлены признаки дисрегуляции иммунной нервной и сердечно-сосудистой систем. В качестве триггеров розацеа могут также выступать микробы, являющиеся частью нормальной флоры кожи, в т.ч. обитающие в сально-волосяных фолликулах, такие, как клещ демодекс и эпидермальный стафилококк. Первоначально симптомы возникают периодически, со временем приобретая характер стойкой эритемы из-за повторной вазодилатации. Позже появляются телеангиэктазии и воспалительные элементы кожи в виде папул, пустул, лимфедемы и фиброза. Розацеа может серьезно повлиять на качество жизни пациента. Это должно побудить врачей к ранней диагностике и началу лечения.
Диагноз
Диагностика розацеа обычно проводится по анамнезу и клиническим особенностям. Если это невозможно, то следует провести дифференциальную диагностику с другими сходными состояниями, в т.ч. с акне, себорейным дерматитом, дерматомикозами, периоральным дерматитом, контактным дерматитом (раздражающий или аллергический), стероидиндуцированными акне, фолликулитом, красной волчанкой, дерматомиозитом, реакцией на лекарства, например, изониазид, саркоидозом, демодекозом.
Клинические признаки
Наличие хотя бы одного из следующих основных признаков указывает на розацеа:
- нестойкая эритема
- стойкая эритема
- папулы
- пустулы
- телеангиэктазии.
Кроме того, в большинстве случаев для установления точного диагноза достаточно хотя бы одного из таких вторичных признаков, как жжение, сухость кожи, отек, центральное расположение высыпаний на лице, глазные проявления и фиматозные изменения. Розацеа обычно предшествует этап прерозацеа, характеризующийся только жжением. Розацеа может быть разделена на четыре подтипа: эритематотелангиэктатический, папулопустулезный, фиматозный и глазной.
Эритематотелангиектатическая розацеа
характеризуется стойкой центрофациальной эритемой. Эритема может также распространяться на периферические зоны лица, уши, шею и верхнюю часть груди, но периокулярная кожа, как правило, остается непораженной. Телеангиэктазии также являются распространенными, но не являются обязательными для диагностики.
Папулопустулезная розацеа
Папулопустулезный подтип розацеа характеризуется папулами или пустулами с центрофациальным расположением. В тяжелых случаях повторяющиеся эпизоды воспаления могут привести к хроническому отеку лица.
Фиматозная розацеа
Утолщенная кожа с расширенными порами и неравномерно расположенными поверхностными узелками. Эти изменения чаще всего встречаются на носу (ринофима), но могут располагаться на ушах, подбородке и лбу. Этот подтип чаще встречается у мужчин, чем у женщин.
Глазная розацеа
Глазная розацеа характеризуется слезоточивостью, покраснением глаз, ощущением инородного тела, жжением. Для нее характерны блефарит, конъюнктивит, сухость, зуд, световая чувствительность, затуманенное зрение и телеангиэктазии конъюнктивы или век. Халазион чаще встречается при глазной розацеа, чем при других формах. Поскольку специфические тесты отсутствуют, диагноз устанавливается по клинической картине. Согласно оценкам, глаза вовлекаются в процесс у 6-50% пациентов с розацеа.
Дополнительные анализы
Если диагноз не может быть поставлен клинически, могут потребоваться другие тесты. К ним относятся взятие материала с очагов для микробиологических исследований с помощью тампона или соскобом, прежде всего для исключения стафилококковой инфекции. Тест на наличие антинуклеарных антител может быть полезен при повышенной фоточувствительности. Кожная биопсия полезна при необходимости исключить красную волчанку или хронический фолликулит.
Подход к пациенту с розацеа
Важное значение имеет информирование пациента о розацеа как о хроническом рецидивирующем состоянии кожи, которое можно контролировать, но нельзя излечить полностью. Предупреждение о том, что обострение может произойти даже при правильном лечении, также полезно и играет ключевую роль в ожиданиях пациента и роли терапии.
Меры общего характера
План лечения зависит от подтипа розацеа, а затем устанавливаются реалистичные ожидания и обсуждаются потенциальные неблагоприятные эффекты. Это позволяет пациенту участвовать в выборе подходящей для него терапии и учитывать баланс между заболеванием и лечением.
Уход за кожей
Уход от солнца и фотопротекция являются важной частью лечения. Уменьшение раздражительности кожи также является ключевым. Уход за кожей должен включать в себя нежное очищающее средство для лица и увлажняющий или барьерный восстанавливающий продукт, так как это может дополнительно улучшить терапевтические результаты и уменьшить раздражение кожи у пациентов, получающих терапию. Косметические средства, особенно с зеленым оттенком, могут помочь скрыть эритему и повысить качество жизни пациента.
Как избежать триггеров
Всем пациентам следует рекомендовать избегать таких факторов, как экстремальные температуры (горячие или холодные), воздействие ультрафиолетового излучения, пряные продукты, горячие или алкогольные напитки, ветер, физические упражнения и стресс. Гормональную заместительную терапию можно использовать в менопаузальный период. Важно выяснить у пациента, какие медикаменты он принимает, т.к. некоторые препараты могут ухудшать течение розацеа и являться причиной обострений. К ним относятся блокаторы кальциевых каналов, силденафил, нитраты, никотиновая кислота и некоторые витамин группы B, включая ниацин.
Специфическое лечение
Подбор топических средств производится в зависимости от преобладающих клинических признаков. Чтобы оценить эффективность топических средств, их необходимо применять в течение как минимум шести недель. Топических кортикостероидов следует избегать. При эритеме могут использоваться оральные препараты с вазоконстрикторными свойствами включая адренэргические антагонисты в т.ч. миртазапин (альфа-блокатор), пропранолол (бета-блокатор) или карведилол (альфа- и бета-блокатор). Они используются в низких дозах, чтобы избежать побочных эффектов, таких как гипотензия, сонливость, усталость и бронхоспазм. Они должны быть предписаны под наблюдением специалиста, при тщательном контроле. Клофелин является оральным альфа2 агонистом, который был использован при эритеме. Однако, предпочтительными являются топические альфа2 агонисты, поскольку они ориентированы на кожу и несут меньший риск системных побочных эффектов. Бримонидин является топическим альфа2 агонистом, способным уменьшить эритему до 12 часов в результате прямой кожной вазоконстрикции. 0,33% гель бримонидина не рассчитан на ежедневное длительное использование, но очень полезен для лиц публичных профессий в качестве «скорой помощи». После лечения может наблюдаться синдром отмены.
Эритематотелангиэктатическая розацеа
При этой форме розацеа используются такие топические препараты, как метронидазол, азелаиновая кислота и бримонидин. Их можно использовать самостоятельно или в комбинации. Метронидазол работает как противовоспалительное средство путем изменения хемотаксиса нейтрофилов и деактивации активных форм кислорода. Было показано, что 0,75% раствор метронидазола снижает яркость эритемы, количество папул и пустул при розацеа. Он обычно хорошо переносится, но может вызывать небольшое раздражение кожи. Азелаиновая кислота обладает противовоспалительным, кератолитическим и антибактериальным свойствами. Используется в виде 15% геля и 20% лосьона один или два раза в день. Иногда вызывает раздражение кожи, но обычно хорошо переносится и может использоваться длительно. Терапия лазерами, включая сосудистые лазеры или интенсивный импульсный свет (IPL-терапия), может быть полезна при резистентных эритемах и клинически значимых телеангиэктазиях, но не уменьшает частоту обострений.
Папулопустулезная розацеа
При этой форме может потребоваться сочетание местного лечения с пероральными антибиотиками. Показаны метронидазол, азелаиновая кислота, ивермектин и дапсон. Ивермектин (1% крем) полезен при легкой и умеренной розацеа. Он обладает противовоспалительным эффектом, а также оказывает влияние на клеща демодекс, способного активировать местный иммунный ответ с образованием пустул. Он применяется один раз в день в течение четырех месяцев, и при необходимости курс может быть повторен. Дапсон — антибактериальный сульфон с противовоспалительным действием, недавно одобренный в Австралии для лечения акне, а в США — для розацеа. 7.5% гель Дапсон наносится один раз в день до 12 недель. Его следует избегать у пациентов с дефицитом глюкоза-6-фосфат дегидрогеназы. К оральным антибиотикам, показанным при папуло-пустулезной форме розацеа, относятся миноциклин, доксициклин, эритромицин, кларитромицин и клиндамицин. Их эффективность в субпротивомикробных дозах достигается главным образом за счет противовоспалительного эффекта. Хотя бактерии могут внести свой вклад в развитие этой формы розацеа, доказательств для этого мало. В США используется специальный доксициклин в субмикробиотических дозах по 40 мг в день. Риск образования резистентной флоры при таких дозах меньше, чем при обычных. В Австралии доксициклин используется в ежедневной дозе 50 мг (диапазон 25-100 мг). Светочувствительность главный отрицательный эффект тетрациклинов, что предполагает избегать пребывания на солнце и использовать солнцезащитные кремы, особенно в летние месяцы. Миноциклин, вероятно, является более эффективным средством, но повышенный риск пигментации, расстройств печени и синдрома волчанки ограничивает его долгосрочное использование. Цель терапии оральными препаратами — улучшить течение розацеа до состояния, контролируемого топической терапией. Продолжительность лечения варьирует от четырех недель до многих месяцев с целью длительного подавления болезни (проактивная терапия). При низких дозах антибиотиков такие неблагоприятные влияния, как головная боль, фоточувствительность, понос и кандидоз слизистых оболочек маловероятны. Антибиотики следует принимать с пищей. Эритромицин и кларитромицин показаны у пациентов, с непереносимостью антибиотиков тетрациклинового ряда или при устойчивой к ним розацеа. Иногда оральный эритромицин может быть использован у беременных женщин с папуло-пустулезной розацеа. Оральный изотретиноин показан у пациентов с розацеа, устойчивой к местному лечению и лечению системными антибиотиками. Считается, что эффект от изотретиноина при розацеа достигается за счет понижения местного кожного иммунитета, хотя нельзя исключать его эффекта за счет изменения липидной среды кожи. Изотретиноин в низких дозах (10 мг ежедневно) может быть эффективен и оказывать меньше побочных эффектов.
Фиматозная розацеа
Как и при папуло-пустулезной розацеа оральный изотретиноин используется также и при фиматозной розацеа. Гипертрофированная ткань у пациентов с фиматозной розацеа может быть изменена и ограничена с помощью абляционных лазеров, включая углеродные или с помощью электрохирургических устройств. Обработка направлена на удаление гипертрофированных тканей с последующей пластикой. По сравнению с традиционной хирургией лазеры вызывают меньше кровотечения. Электрохирургические устройства менее предпочтительны, т.к. уступают в точности манипуляций лазерам.
Глазная розацеа
При глазной розацеа используются средства ухода за веками, препараты типа искусственной слезы и пероральные тетрациклины. При умеренных и тяжелых случаях офтальморозацеа показаны глазные капли циклоспорина, назначаемые под контролем офтальмолога.
Мониторинг пациентов
Если в течение первых шести недель наблюдается значительное клиническое улучшение, пациенту, возможно, придется оставаться на терапии в течение как минимум шести месяцев. У пациентов, получающих пероральные антибиотики в течение шести месяцев при стабилизации или улучшении течения розацеа суточную дозу постепенно титруют до минимальной и отменяют. Если реакция на антибиотик через 6 недель недостаточная, то назначается другой системный препарат (изотретиноин) или IPL-терапия.
Вывод
Розацеа может быть сложным для лечения заболеванием. Подбор терапии в соответствие с типом розацеа является важной частью в лечении. Информация о возможных триггерах обострения розацеа может позволить пациенту решить, какие из них важны для него. Одна из целей должна заключаться в том, чтобы по возможности быстрей перевести пациента с перорального на местное лечение. В терапии по показаниям используется лазерное лечение. Больных с офтальморозацеа следует своевременно направлять к офтальмологу.