Аппендицит послеоперационный период лапароскопия: Лапароскопическая аппендэктомия – операция по удалению аппендицита, цена в СПб

Содержание

Лапароскопическая аппендэктомия - Клиника доктора Парамонова

Аппендицит (от латинского appendicitis) – воспаление отростка слепой кишки (аппендикса) острого или хронического характера. Это заболевание часто возникает в брюшной полости и приводит к обязательному хирургическому вмешательству. Воспаление аппендикса способно проявляться в разных возрастных периодах, по статистике чаще всего у женщин.
На данный момент лапароскопическая аппендектомия – наиболее популярный метод удаления аппендицита с широкими возможностями осмотра брюшной полости.
Лапароскопическая аппендэктомия, благодаря своим достоинствам, является предпочтительным оперативным методом среди большинства случаев при подозрениях на острый аппендицит.

Преимущества лапароскопической аппендэктомии:

  • можно проводить при катаральном, флегмозном, гангренозном и перфоративном аппендиците; 
  • минимизированы болевые ощущения после операции;
  • быстрый восстановительный послеоперационный период;
  • маловероятно возникновение грыжи из-за малых повреждений мышечной ткани;
  • меньше раневых воспалительных осложнений, так как меньше раневая поверхность и экспозиция внутренних органов сведена к минимуму;
  • с помощью лапароскопии можно диагностировать болезнь, оценить состояние аппендикса и окружающих его органов;
  • не оставляет грубых следов и шрамов.


Симптомы аппендицита

При аппендиците изначально человек ощущает боли в верхней половине живота либо околопупочной зоне, через несколько часов боль перемещается в подвздошную зону справа.
Болезненные ощущения обостряются в соответствии с прогрессированием заболевания, а также при кашле и различных движениях. Усиливается раздражение пристеночной брюшины, боль обосновывается в правой нижней зоне живота. Эта стадия и есть – острый аппендицит. При развитии заболевания происходит снижение аппетита, появление тошноты, рвоты, повышения температуры до 38°С, возможны поносы, частые позывы к мочеиспусканию, учащение пульса.
Симптоматика зависит и от места расположения червеобразного отростка. Если отросток ретроцекальный (находится позади слепой кишки), боль будет притупленной, если аппендикс расположен в тазу, то постоянной ноющей (атипичной).


Подготовка к операции по удалению аппендицита

В догоспитальном периоде запрещено прикладывать тепло на живот, принимать болеутоляющие и слабительные препараты, пищу и жидкости, делать клизмы. Рекомендован постельный режим, холод к правой стороне живота.
При подозрении на аппендицит с помощью лабораторных и инструментальных исследований следует исключить другие виды заболеваний с подобной симптоматикой. В срочном порядке производится забор крови и мочи на общий анализ, ультразвуковое исследование брюшной полости, диагностическая лапароскопия, женщинам – осмотр гинеколога.
После подтверждения острой формы аппендицита производится незамедлительная операция удаления отростка. В случае хронической формы она проводится при неуклонном болевом синдроме. Подготовка к операции и диагностика не должны превышать 2 часов, так как приступ стремительно развивается. Если нет противопоказаний, выбор делается в пользу лапароскопической аппендэктомии, при наличии противопоказаний аппендэктомия выполняется открытым способом.

Перед хирургическим вмешательством обязательно проводится катетеризация мочевого пузыря, очищаются от содержимого желудок и кишечник. Во избежание образования тромбов, вены на ногах фиксируются с помощью эластичных бинтов.
Лапароскопическая аппендэктомия проводится около часа под общим наркозом.
В брюшную полость через проколы заводится специальные видеокамера, зажим для манипуляций и инструмент для бескровного рассечения тканей.
После удаления червеобразного отростка в зависимости от изменений в брюшной полости: брюшная полость высушивается или промывается.


Реабилитация

После лапароскопической аппендэктомии пациента выписывают через 2-3 суток. Он может вернуться к привычной жизни значительно раньше, чем при полостной аппендэктомии. Для восстановления здоровья и полноценной работы всех систем организма, в первое время следует соблюдать все рекомендации хирурга, режим сна и отдыха, а также диеты. Рацион должны составлять продукты, стимулирующие моторику кишечника: бульоны, отвары, кисломолочные, кисель, цельнозерновой хлеб и т.п. Противопоказаны: копченые, острые, жирные блюда, сдобная выпечка, белый хлеб и алкоголь.

В Клинике доктора Парамонова выполняется широкий спектр оперативных вмешательств специалистами с большим опытом работы на современном оборудовании. Мы всегда готовы и будем рады Вам помочь. Для получения дополнительной информации и записи на консультацию к хирургу в г. Саратов: +7(8452)66-03-03.

Лапароскопическая аппендектомия - Клиника Биляка

Острый аппендицит

Содержание страницы:

Лапароскопическая аппендэктомия – это щадящее хирургическое вмешательство, в ходе которого вырезается воспаленный червеобразный отросток – аппендикс. Операция проводится с доступом через небольшие проколы в брюшной стенке. Это позволяет исключить множество осложнений, которыми чревато вмешательство классическим методом, путем лапаротомического разреза.

Самое частое показание для неотложной хирургической помощи – острый аппендицит. Это абсолютное показание для отсечения червеобразного отростка. Впервые об аппендэктомии упоминается в 1735 году.

Техника операции отработана до мелочей, но все равно невозможно скрыть шрам в правой подвздошной области, да и без осложнений, бывает, не обходится. Избавиться от этих негативных сторон хирургической помощи позволяет малоинвазивная аппендэктомия.

Для успешного результата наиболее важны две вещи – квалификация хирурга и оснащение операционной. В Ужгороде, в клинике Биляка, в наличии не только самое современное лапароскопическое оборудование, но и серьезное отношение к профессионализму врачей. Хирурги регулярно проходят стажировки в ведущих мировых клиниках. Кроме того, аккумулируется и свой опыт. Это позволяет внедрять и придерживаться мировых стандартов при вырезании аппендикса путем лапароскопии.

Впервые малоинвазивное удаление аппендицита было проведено в 1983 году в Германии. Клиника Биляка даёт возможность провести лапароскопическое удаление аппендицита на мировом уровне в Украине.

Показания к операции

Показание для вмешательства одно – острый аппендицит, независимо от его формы. Эффективного медикаментозного лечения этой патологии не существует, а затягивание с обращением к хирургам приводит к тяжелым последствиям для организма. Если вовремя не вырезать воспаленный отросток, произойдет его разрыв с последующим излитием гнойных масс в брюшную полость. А это, в свою очередь, грозит перитонитом и летальным исходом.

Типичные места установки троакаров при лапароскопической аппендэктомии

Как понять, что человеку необходима операция по удалению аппендицита? Об этом обычно свидетельствуют следующие симптомы:

  • острая или тупая, ноющая боль внизу живота с правой стороны;
  • диспепсические расстройства – тошнота, рвота, диарея, метеоризм, запор;
  • вздутие брюшной стенки;
  • головокружение и слабость;
  • повышенная температура тела;
  • потеря аппетита.

Пациенту с подобными симптомами нужна неотложная медицинская помощь, и операция проводится в экстренном порядке.

Подготовка к операции

Потребность в срочной помощи хирурга вынуждает сократить подготовительный период до минимума. В перечень предварительных обследований входят клинические анализы крови и мочи, исследование системы свертывания крови. Обязательно проведение УЗИ органов брюшной полости. Из процедур – назначается очистительная клизма. Все это проводится в экстренном порядке, поскольку во время аппендицита важно не терять времени и провести вмешательство как можно скорее. Если вовремя не проведена операция, аппендицит может лопнуть и вызвать гнойное воспаление брюшины.

Ход операции

Удаление отростка методом лапароскопической аппендэктомии

Активный воспалительный процесс в брюшной полости очень быстро приводит к реактивному воспалению прилежащих тканей. Особенно реагирует брюшина, формирует спайки. Поэтому следующее, что делает хирург – осматривает брюшную полость, чтоб найти червеобразный отросток.

Визуально осматриваются все доступные органы: кишечник, содержимое малого таза. Это делается для окончательной верификации диагноза острого аппендицита. В таком процессе приходит на помощь возможность изменять геометрию операционного стола, пациенту придается наиболее выгодное для лапароскопии положение.

После обнаружения, отросток вычленяется из окружающих тканей и отделяется от слепой кишки, брыжейки.

Воспаленный аппендикс всегда отечен, может содержать очаги нагноения. Иногда приходится прибегать к технике ретроградной лапароскопии для удаления аппендикса. В этом случае сначала обнаруживается начало отростка, он отсекается от слепой кишки, перевязывается и уже после вычленяется из брыжейки.

Использование метода ретроградного лапароскопического удаления аппендикса

Для его извлечения из брюшной полости после резекции, используется специальный пластиковый контейнер. Мешочек впоследствии удаляется через отверстие для самого широкого троакара. При необходимости, прокол немного расширяется.

Некоторые трудности доставляют редкие варианты расположения аппендикса (забрюшинное, позади слепой кишки, подпеченочное). Однако профессионализм наших хирургов позволяет успешно справляться с такими «сюрпризами». Отработанные методики решают эти возникшие проблемы.

По завершении основных этапов лапароскопической аппендэктомии, хирург повторно проводит ревизию органов брюшной полости, тщательно контролируется гемостаз. Троакары извлекаются, проколы закрываются парой швов. Когда проводится удаление аппендицита, время зависит от расположения отростка и прочих нюансов. В среднем она длится от 30 минут до 1,5 часа. Нередко, при удалении аппендицита лапароскопией в нашей клинике требуется всего около получаса времени.

Извлечение аппендикса из брюшной полости после его удаления

Преимущества лапароскопии

В современной хирургии все большую признательность завоевывает удаление аппендицита лапароскопией. Отказ от традиционного полостного разреза в пользу небольших проколов дает немало плюсов:

  • снижает степень травмирования мышечных и кожных тканей;
  • позволяет провести полноценную ревизию близлежащих внутренних органов за счет использования видеоконтроля каждого движения;
  • дает возможность вырезать воспалившийся отросток без значительной кровопотери;
  • исключает риск занесения инфекции и прочих осложнений – спаек, грыж;
  • ускоряет восстановительный период;
  • не оставляет грубых шрамов – места проколов малозаметны.

Когда проводится лапароскопия, аппендицит удаляется максимально аккуратно, поэтому стресс для организма минимален. Хирург имеет возможность тщательно осмотреть операционное поле благодаря камере с многократным увеличением, встроенной в лапароскоп. Это исключает риск ошибки и позволяет обнаружить отросток, даже если он расположен атипично, в труднодоступных местах.

Послеоперационный период

Обычно реабилитация после удаления аппендицита лапароскопически в стационаре длится 1-3 дня. Затем человека отпускают домой и рекомендуют в течении месяца соблюдать следующие ограничения:

  • ограничить двигательную активность, отказавшись от интенсивных спортивных тренировок и поднятия тяжестей;
  • заменить купание в ванной на принятие душа;
  • не плавать в бассейнах и открытых водоемах;
  • не посещать никакие виды парных;
  • соблюдать щадящую диету.

Чтобы восстановление после операции на аппендицит прошло успешно, очень важно правильное питание. Оно должно быть дробным – дневной рацион разделяют на 5-6 небольших порций. Температура пищи должна быть средней – не допускается употребление слишком горячих или очень холодных продуктов.

Из меню на время реабилитации исключают пищу, способную вызвать газообразование: жирное, жареное, бобовые, сдобу, капусту, маринады и соленья, копчености. Также под запретом газированные напитки и алкоголь. Вместо этого рекомендуется есть легкие бульоны, овощные пюре, разваренные каши, кисломолочные продукты, кисели.

Особенности лечения в клинике, цена

Кроме высочайшего уровня оказания медицинской помощи, в клинике Биляка соблюдается принцип индивидуального подхода к каждому пациенту. Это проявляется, начиная с питания, заканчивая вниманием персонала.

Меню составляется для каждого пациента. В состав входят только экологически чистые продукты.

Палата – индивидуальная, оснащена по примеру передовых клиник Европы. В послеоперационном периоде за восстановлением пациента осуществляется врачебный контроль. Организовывается индивидуальный сестринский пост.

Активно используются физиотерапевтические методы лечения, самый прогрессивный из которых – озонотерапия. Благотворное воздействие ионизированного кислорода, сказывается на сокращении послеоперационного периода.

Для большей части пациентов, срок пребывания на стационаре после малоинвазивной аппендэктомии в клинике Биляка не превышает трех суток.

Назва послугиВартість, грн
Лапароскопическая аппендэктомия25000

Цена включает в себя полное обеспечение пациента на протяжении стандартного периода пребывания в клинике, а именно:

  • медикаментозное и хирургическое обеспечение;
  • круглосуточное наблюдение врача;
  • индивидуальный медсестринский пост;
  • перевязки и все медсестринские манипуляции;
  • пребывание в клинике;
  • питание.

Обратите внимание! В других клиниках Украины вышеперечисленное не входит в цену операции, а оплачивается дополнительно, в связи с чем стоимость оперативного вмешательства значительно увеличивается. В доплату включают даже перевязки, инъекции, клизмы и т.д.

Автор: Биляк Степан Томович

Биляк Степан Томович
Заслуженный врач Украины, кандидат медицинских наук, врач высшей категории.
Специализация: хирургия, урология, гинекология.
Протоиерей УПЦ, настоятель храмов святого архидеякона Стефана и преподобного Агапита Печерского.

цена удаления аппендицита в клинике Чудо Доктор в Москве

Аппендэктомия – неотложная хирургическая операция, проводимая с целью удаления воспаленного отростка слепой кишки в случаях острого или хронического аппендицита. При отсутствии лечения аппендицит может перейти в хроническую форму, либо формируется абсцесс или забрюшинная флегмона, которые в свою очередь могут привести к перитониту.

В клинике «Чудо Доктор» проводится лапароскопическая аппендэктомия, которая имеет ряд позитивных отличий от обычной хирургической операции на аппендицит:

  • хорошая визуализация брюшной полости пациента, что позволяет также провести дифференциальную диагностику других органов;
  • минимальные послеоперационные боли;
  • небольшие послеоперационные шрамы в местах ввода лапароскопических инструментов;
  • быстрое восстановление в послеоперационном периоде;
  • короткие сроки пребывания в стационаре.

Диагностика и проведение операции

Симптомы аппендицита часто расплывчаты, похожи на другие заболевания, в том числе болезни желчного пузыря, моче-половой системы, поджелудочной железы или инфекции мочевыводящих путей, кишечной инфекции или отдельные гинекологические заболевания. При подозрении на аппендицит для диагностики могут понадобиться дополнительные исследования:

  • общий анализ мочи;
  • общий анализ крови;
  • УЗИ брюшной полости или/и КТ.

Диагностику можно оперативно провести при поступлении в стационар клиники «Чудо Доктор», также, как и лабораторные анализы. Своевременная и корректная диагностика крайне важна, поэтому до поступления в стационар пациентам рекомендуется не есть, не пить, и не использовать медикаменты, которые могут исказить клинические проявления острого аппендикса.

Как правило, если есть подозрение на острый аппендицит, врачи склонны принимать решение в сторону оперативного лечения. Операция аппендэктомия является распространенным хирургическим вмешательством, которое врачи обычно могут выполнять через открытый хиругический доступ, либо малоинвазивным лапароскопическим методом.

Метод вмешательства избирается исходя из общих и местных показаний и противопоказаний в каждом отдельном случае. В случае, если есть осложнения острого аппендицита: абсцесс, перитонит, забрюшинная флегмона, то оперативное лечение чаще проводится через открытый доступ.

Удаление аппендицита лапароскопией обычно включает в себя следующие этапы:

  • Хирург делает три небольших разреза живота (два по 10 мм, один размером 5 мм) для проведения операции. В том числе в брюшную полость вводится углекислый газ для того, чтобы создать пространство для визуализации внутренних органов.
  • Через один из разрезов хирург вставляет камеру, называемую лапароскопом. Для удаления отростка используются специальные инструменты.
  • После отсечения аппендикса его удаление происходит через трокар (трубку).
  • Затем брюшная полость дренируется, удаляется углекислый газ, извлекаются трокары и раны брюшной полости ушиваются.

Послеоперационный период

В зависимости от состояния пациента на момент поступления и используемого метода вмешательства, госпитализация в стационаре может составлять 2-3 суток при неосложненном аппендиците и свыше 3 дней в противном случае. Клиника «Чудо Доктор» располагает хирургическим стационаром с комфортными палатами для круглосуточного послеоперационного лечения и ухода за пациентами после операции аппендэктомии. Сколько стоит проведение операции по удалению аппендицита зависит от состояния пациента на момент поступления, метода оперативного вмешательства, наличия осложнений, количества времени, проведенного в стационаре.

Преимущества удаления аппендицита в клинике «Чудо Доктор»

  • Возможно пройти все предоперационные диагностические процедуры и сдать лабораторные анализы в день обращения;
  • Клиника оснащена специальным высококлассным оборудованием и инструментами для проведения лапароскопической аппендэктомии;
  • Высококлассные практикующие хирурги проводят операции по удалению аппендицита любого уровня сложности, стремясь избежать рисков осложнений на 100%;
  • Квалифицированный обученный персонал сопровождает пациента на всех этапах пребывания в клинике.

При наблюдении у себя хотя бы трех симптомов, позволяющих заподозрить воспаление аппендицита, срочно пройдите диагностику, записавшись к хирургу по телефону клиники.

Острый аппендицит

Острый аппендицит – воспаление червеобразного отростка слепой кишки. В структуре острых хирургический заболеваний органов брюшной полости острый аппендицит составляет более
50 %.

 

ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА  

Воспаление червеобразного отростка является неспецифическим воспалительным процессом, который чаще всего вызывается бактериальной флорой, находящейся в толстой кишке. Для объяснения причин возникновения острого апендицита предложено более 20 теорий. Чаще всего причиной острого апендицита является каловый камень или остатки непереваренной пищи, которые перекрывают просвет червеобразного отростка, воспаление крипты апендикса, наличие в червеобразном отростке яиц гельминтов и др.
 

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА  

По клинико-анатомической картине острый аппендицит разделяют на:
 

  • катаральный (простой) аппендицит;
  • флегмнозний;
  • гангренозный;
  • перфоративный.
 

В зависимости от осложнений острого аппендицита различают:
 

  • периаппендикулярный инфильрат;
  • периаппендикулярный абсцесс;
  • разлитой перитонит;
  • пилефлебит (тромбоз воротной вены гнойным тромбоэмболом).
 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА  
  • Чаще всего приступ острого аппендицита возникает внезапно. В клинической картине острого аппендицита описано более 200 симптомов. Наиболее частыми признаками острого аппендицита являются:
  • Боль в правой подвздошной области. Приблизительно у 10-15 % пациентов боль вначале возникает в верхних отделах живота, а через некоторое время (2-3 часа и более) перемещается в правую паховую область. Это так называемый симптом Кохера-Волковича, один из наиболее достоверных симптомов аппендицита.
  • Тошнота и рвота. Данный симптом возникает у 40-50 % пациентов.
  • Повышение температуры – как правило, умеренное. При запущенных деструктивных формах повышение температуры более выражено.
  • Повышение уровня лейкоцитов в общем анализе крови.
  • Напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области. Выраженность этого симптома зависит от запущенности воспалительного процесса, и, вовлечения в него брюшины правой подвздошной области. При развитии разлитого перитонита напряжение мышц выражено и в других отделах живота.


Благодаря разнообразно клинике острого аппеницита многие хирурги не зря называют его «хамелионом брюшной полости». Дифференцировать острый аппендицит приходится с почечной и кишечной коликой, острым холециститом, перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит, апоплексия или перекрут кисты яичника, терминальный илеит и др.

 

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА  

Лечение острого аппендицита только оперативное! Исключением является периаппендикулярный инфильтрат, лечение которого консервативное. Операция при остром аппендиците – аппендэктомия.

В своей практике я  выполняю лапароскопическую аппендэктомию (видео 1). 
 


Видео 1. Лапароскопическая аппендэктомия при остром флегмонозном холецистите.

 

Даже в случае "сложного" острого аппендицита лапароскопическая операция возможна и является операцией выбора (видео 2):
 


Видео 2. Лапароскопическая аппендэктомия при остром
флегмонозном ретрецекальном ретроперитонеальном аппендиците


 

. Лапароскопическая аппендэктомия имеет ряд преимуществ:
 

  1. Диагностическая лапароскопия - позволяет с минимальной травмой провести ревизию брюшной полости и выявить другую острую хирургическую патологию в брюшной полости. Например, разрыв или перекрут кисты яичника, некроз жирового привеска сигмовидной кишки (видео 3). С помощью лапароскпической операции хирург может выполнить необходимый объем операции не нанося дополнительную травму передней брюшной стенке и пациенту.
  2. "Легкий" послеоперационный период после лапароскопии - уменьшение послеоперационного пареза кишечника, практически отсутствие потребности в анальгетиках.
  3. Минимальное количество раневых осложнений.
  4. Меньшее развитие спаечного процесса в брюшной полости после лапароскопической хирургии.
  5. Более короткие сроки полного восстановления пациента и возвращения в повседневный образ жизни. 

 

Видео 3. Некроз жирового привеска толстой кишки у пациента с клинической картиной острого аппендицита.


 

Следует отметить, что при подозрении на острый аппендицит необходима экстренная госпитализация в хирургическое отделение и консультация хирурга!

Принимать какие-либо обезболивающие препараты и спазмолитики до осмотра хирурга категорически запрещено! Чтобы не скрыть клиническую картину и вовремя установить или исключить диагноз острого аппендицита.

Осложнения лапароскопической аппендэктомии и их профилактика

На правах рукописи

Гереева Залина Камильевна

Осложнения лапароскопической аппендэктомии и их профилактика.

14.01.17 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва- 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И.Евдокимова» (ректор - Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич О.О.) Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

Профессор кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета

ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова Минздрава России,

доктор медицинских наук, профессор Попов Юрий Павлович

Официальные оппоненты:

Заведующий кафедрой общей хирургии

ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова Минздрава России,

доктор медицинских наук, профессор Яковенко Игорь Юрьевич

Профессор кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии медицинского факультета ФГБОУ ВПО РУДН,

доктор медицинских наук, профессор Протасов Андрей Юрьевич

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский университет имени Н. 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

Доктор медицинских наук, профессор Владимир Иванович Ярема

РОССИЙСКАЯ

°Библиотека Актуальность проблемы

2013

Острый аппендицит - одно из самых распространенных заболеваний в ургентной хирургии и встречается в 2-3 случаях на 1000 человек [So J.В., Chiong Е.С., 2002]. До применения лапароскопической диагностики частота диагностических ошибок, при которых удалялся неизмененный червеобразный отросток, осуществляющий важную роль в регионарном иммунитете толстой кишки, достигала 20-40%[Федоров И.В., Сигал Е.И., Курбангалеев A.A., 2007]. Возникновение послеоперационных осложнений при традиционной аппендэктомии колеблется от 4% до 8%, а летальность на протяжении последних десятилетий, как у нас в стране, так и за рубежом практически не изменилась и держится на уровне 0,2-0,4% [Васильев А.Ф., 2006. Ефименко H.A., 2006. Панченков Д.Н., 2012]. Одним из главных достижений современной хирургии является ее малоинвазивное направление комплекс оперативных вмешательств, выполняемых с помощью специальных инструментов и методов визуального контроля, значительно уменьшающих размеры операционной раны и степень хирургической агрессии [Дронов А.Ф., Котлобовский В.И. 1992; Яковенко И.Ю. 2002; Пряхин А.Н., Газизуллин Р.З. 2005; Протасов A.B., 2011]. Применение лапароскопических технологий в неотложной хирургии уменьшает на 30% сроки пребывания больных в стационаре, сокращает на треть число послеоперационных осложнений и в 1,5 раза снижает общую летальность [Луцевич О.Э., 2011, Ярема И.В., Кахидзе JI.A., 2011].

С тех пор, как К. Semm в 1982 г. выполнил истинную лапароскопическую аппендэктомию в отличие от своих предшественников, которые делали ее через сантиметровый разрез и обрабатывали культю вне брюшной полости, этот вид оперативного вмешательства стал завоевывать все большее количество сторонников. F. Götz предельно упростил технику, благодаря чему она стала доступной для выполнения практическому хирургу. Прежде всего, он отказался от перевязки и стал применять биполярную коагуляцию

брыжейки «шаг за шагом» до основания отростка. После наложения петли Редера аппендикс отсекался и удалялся из брюшной полости в аппендикоэкстракторе. F. Götz и соавторы показали, что лапароскопическая аппендэктомия в данной модификации является наиболее приемлемой в практическом отношении операцией, с помощью которой за то же, что и при традиционной аппендэктомии, время можно удалить отросток при любых формах воспаления и локализации, пациентам всех возрастных групп, в том числе и детям [И.В.Поддубный и соавт.2010]. Вместе с тем, широкое распространение лапароскопической аппендэктомии выявило и целый ряд возможных осложнений возникающих при ее проведении и в послеоперационном периоде, представляющих угрозу для жизни больного. Для решения проблемы осложнений лапароскопической аппендэктомии нами проведено исследование на базе кафедры госпитальной хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова - ГКБ №40 г. Москвы.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных с острым аппендицитом путем разработки методов профилактики интра и послеоперационных осложнений лапароскопической аппендэктомии.

Задачи исследования:

1. Изучить результаты лечения больных с острым аппендицитом, перенесших традиционную и лапароскопическую аппендэктомию в сравнительном аспекте по материалам клиники госпитальной хирургии.

2. Определить характер интра и послеоперационных осложнений лапароскопической аппендэктомии и разработать классификацию для практических хирургов.

3. Разработать технические аспекты профилактики интраоперационных осложнений на каждом этапе лапароскопического вмешательства.

4. На основании использования рациональных методов пред и послеоперационной антибиотикотерапии, снизить число осложнений воспалительного характера в послеоперационном периоде.

5. Проанализировать результаты лечения больных при условии соблюдения предложенных мер интра и послеоперационной профилактики осложнений лапароскопической аппендэктомии.

Научная новизна

Разработана классификация интра и послеоперационных осложнений лапароскопической аппендэктомии.

Уточнены и расширены показания к выполнению лапароскопической аппендэктомии.

Разработаны рекомендации по техническому обеспечению каждого этапа оперативных вмешательств.

Разработаны рекомендации по проведению рациональной антибиотико терапии в пред и послеоперационном периоде.

Практическая значимость Разработка и внедрение методов интра и послеоперационной профилактики осложнений лапароскопической аппендэктомии, позволяет свести к минимуму риск выполнения этого вмешательства и расширяет возможности применения этой операции при различных формах острого аппендицита.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Лапароскопическая аппендэктомия является операцией выбора у пациентов с острым аппендицитом, включая деструктивные его формы, осложненные местным или диффузным перитонитом.

2. Лапароскопическая аппендэктомия, как и любое оперативное вмешательство может сопровождаться интра и послеоперационными осложнениями, которые имеют характерные для этой операции особенности и о которых должны быть информированы хирурги.

3. Разработанная классификация осложнений лапароскопической аппендэктомии позволяет повысить уровень осведомленности оперирующего хирурга и его готовность найти правильное решение.

4. Уточнение технических особенностей каждого этапа операции дает возможность предупредить «непредвиденные осложнения» лапароскопической аппендэктомии.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования внедрены в практическую работу клинических баз кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета. Материалы работы использованы в проведении учебного процесса со студентами 5 и 6 курсов МГМСУ им. А.И. Евдокимова, при подготовке врачей-интернов, клинических ординаторов, аспирантов.

Личный вклад автора Автором самостоятельно организовано планирование и выполнение всех этапов работы, включающее разработку протокола исследования, индивидуальной карты пациента и информированного согласия.

В ходе сбора материала для диссертационной работы Гереевой З.К. разработан комплекс профилактических мероприятий на всех этапах лапароскопической аппендэктомии, позволяющий предупреждать возможные осложнения, связанные с риском выполнения самого оперативного вмешательства и его технического обеспечения. Автор самостоятельно проводила лечение больных малоинвазивными вмешательствами и осуществляла наблюдение за пациентами.

Апробация работы Результаты исследований доложены и обсуждены на конференциях «IV Съезд лимфологов России », (Москва, 15-17 сентября 2011), «научно-практическая конференция к 90 летию со дня рождения профессора Р.Т. Панченкова», (Москва, 18-19 мая 2012), IX Всероссийском форуме «Образование, наука и практика в стоматологии», (Москва, 20-22 февраля

2012), на научно-практической конференции, посвященной 50 летнему юбилею ГКБ №54 (Москва, 7 сентября 2012).

Публикации

Основное содержание диссертационного исследования отражено в автореферате и в 5 научных работах соискателя, в том числе 1 рекомендованном журнале ВАК Минобрнауки России.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 130 листах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, и списка литературы (141 источник, из них отечественных - 62 и 79 -зарубежных), иллюстрирована 10 рисунками и 16таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа основана на анализе историй болезни 716 пациентов оперированных по поводу острого аппендицита в ГКБ №40 с января 2009 по 2012г. Основную группу составили больные, перенесшие лапароскопические вмешательства - 480(67,1%) больных, а группу сравнения - 236(32,9%) пациентов оперированных традиционным, открытым способом.

В 2009 году в период начала активного внедрения этой операции из 211 человек, госпитализированных в стационар, лапароскопическое удаление червеобразного отростка выполнено у 100 (47,4%) человек.

За 2010 год оперировано 221 человек с диагнозом острый аппендицит, у 162 (73,3%) операция выполнена лапароскопически.

В 2011-2012 году из 284 пациентов с острым аппендицитом аналогичная операция произведена у 218 (76,6%) человек.

Всё это говорит о том, что имеется тенденция к выполнению аппендэктомии с использованием эндоскопической техники, при этом открытым способом оперируются больные с тяжелыми формами острого аппендицита, осложненного разлитым перитонитом.

Пациенты основной группы были молодого, трудоспособного возраста от 15 до 54 лет, а средний возраст составил 31 ±2,1 года. Мужчин было 199(41,4%), а женщин - 281(58,6%), заболевание практически с одинаковой частотой диагностировано у обоих полов. Основными причинами отказа от выполнения лапароскопической аппендэктомии в этой группе явились: сроки заболевания (превышающие 2 и более суток от появления симптомов), ряд сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистая, дыхательная недостаточность), а также ранее неоднократно выполненные оперативные вмешательства на органах брюшной полости.

В группе сравнения возраст пациентов был от 19 до 82 лет, средний возраст составил 46±4,2 года. В группе сравнения заболевание практически с одинаковой частотой диагностировано как у мужчин, так и у женщин (мужчин было 114(48,3%), женщин -122(51,7%)). Однако, необходимо отметить, что в группе сравнения острый аппендицит (в основном деструктивные его формы) диагностирован у 26(11,0%) пациентов старше 60 лет. Таким образом, представленные пациенты основной группы и группы сравнения практически сопоставимы по полу и возрасту.

80% больных основной и группы сравнения госпитализированы в первые 24 часа с момента появления симптомов заболевания. В сроки от 24 до 48 часов с момента начала заболевания в основной группе поступили 95(19,7%) человек, а в группе сравнения - 43(18,2%) пациента. Следует также отметить, что в группе сравнения позднее 48 часов с момента появления первых симптомов заболевания в отделение госпитализированы 8(3,4%) больных. Среди этих пациентов, лишь одна больная была в возрасте 82 лет, а 7 человек в возрасте от 39 до 51 года.

По форме патоморфологических изменений в червеобразном отростке выявлены следующие изменения: катаральная форма - у 26(3,6%) больных, флегмонозный аппендицит - у 517(72,2%) человек, гангренозный - у 129(18,0%) и гангренозно-перфоративный - у 44(6,2%) из 716 оперированного в клинике пациента.

Среди пациентов основной группы катаральная форма аппендицита диагностирована лишь в 9(1,9%) наблюдений.

Патоморфологические изменения в червеобразном отростке, как в основной группе, так и в группе сравнения практически сопоставимы между собой. Вместе с тем, обращает на себя внимание значительное число пациентов с катаральной формой аппендицита в группе сравнения против больных основной группы (1,9%/0,5%). Проведенный анализ историй болезни в группе сравнения показал, что среди 12 больных, поступивших с направительным диагнозом «острый аппендицит», симптомы заболевания не вызывали сомнения, пациенты оперированы традиционным «открытым» способом.

Необходимо также отметить, что количество больных с гангренозно-перфоративной формой острого аппендицита в основной группе с каждым годом становится больше. Так в 2010 году это соотношение составляло (9,7%/2,6%), а в 2011 (9,7%/4,4%).

В группе сравнения на несколько порядков было выше число таких хронических сопутствующих заболеваний, как: болезни сердечно-сосудистой системы, обструктивные заболевания легких, сахарный диабет, а также наличие у больных послеоперационных вентральных грыж. У 5(2,1%) пациентов группы сравнения в предоперационном периоде диагностирован портальный цирроз печени, что по нашему представлению является одним из относительных противопоказаний к выполнению лапароскопической операции.

Однако и у пациентов основной группы имелись сопутствующие заболевания, которые также повлияли на выбор метода оперативного вмешательства. Так, число больных с ожирением 2 и 3 ст. в основной группе было больше, чем в группе сравнения. Заболевания эндокринной системы, в частности, сахарный диабет также отмечены у 29(6,0%) больных основной группы. Наличие ожирения и сахарного диабета у больных острым аппендицитом также повлияло на выбор малотравматичного метода

операции. Послеоперационные вентральные грыжи до операции диагностированы у 24(5,0%) больных, а ранее выполненные вмешательства на органах брюшной полости (в основном по поводу хронического и острого калькулезного холецистита, перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, левосторонней нефрэктомии и спленэктомии) отмечены в 21(5,3%) случае. Вместе с тем, эти обстоятельства не оказали существенного и кардинального влияния на ход лапароскопической аппендэктомии.

При постановке диагноза «острый аппендицит», помимо физикальных методов исследования использованы клинико-инструментальные методы, а именно: общеклинические анализы крови и мочи, определение группы крови и резус-фактора, рентгенологическое исследование органов грудной и брюшной полостей (в сомнительных случаях), а также при необходимости ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Все пациентки в обязательном порядке осматривались гинекологом, с целью исключения или подтверждения острой гинекологической патологии.

Нами также использована диагностическая лапароскопия, как один из способов постановки правильного диагноза.

Антибактериальная терапия в послеоперационном периоде проводилась всем пациентам, как основной, так и группы сравнения и непосредственно зависела от интраоперационных находок, т.е. формы аппендицита, наличия или отсутствия перитонита. При гангренозно-перфоративных формах при наличии клинических и бактериологических признаков неклостридиальной инфекции в комплекс проводимого лечения включали эндолимфатическую антибактериальную терапию.

Мы разделяем точку зрения большинства исследователей, что с целью улучшения диагностики острого аппендицита, а также определения поздних деструктивных форм заболевания, в некоторых случаях в алгоритм обследования этого контингента пациентов необходимо включить ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза.

Чувствительность метода при остром аппендиците колеблется от 77 до 89%, а специфичность - от 94-96% наблюдений и зависит, в основном, от уровня подготовки врача-диагноста.

Сонографическое исследование органов брюшной полости осуществляли на ультразвуковом сканере Caliassee model 22 А фирмы "Toshiba" (Япония), Sonoline SL-1 и SL-2 фирмы "Siemens" (Германия), работающих в режиме реального времени с использованием линейного и секторального датчиков электронного сканирования с частотой 3,5 МГц.

Основным показанием к выполнению этого метода исследования явились: сомнения в постановке правильного диагноза, а также распознавание осложненного течения острого аппендицита (аппендикулярный инфильтрат и абсцесс брюшной полости). В основной группе пациентов, госпитализированных с диагнозом «острый аппендицит» ультразвуковое исследование с каждым годом выполняется все чаще, так если в 2009 году оно выполнено только у 43(8,9%), то в 2011 году выполнено у 68(14,2%) из 480 человек. В группе сравнения это исследование проведено у 13(5,5%) из 236 пациентов, которым выполнены традиционные вмешательства. Мы считаем, что при ультразвуковом исследовании следует ориентироваться как на прямые так и на косвенные признаки наличия изменений в червеобразном отростке.

Открытые или традиционные аппендэктомии у 236 больных группы сравнения выполнены по общепринятой технике. Как метод обезболивания, во всех наблюдениях использован эндотрахеальный наркоз дренирование малого таза силиконовым дренажем. Восстанавливалась целостность париетальной брюшины кетгутовой нитью, дефекта в волокнах наружной и внутренней косых мышц живота, отдельными узловыми швами ушивался апоневроз, швы на подкожную жировую клетчатку и кожу.

У пациентов с клинической картиной острого аппендицита, осложненного диффузным перитонитом, нами использована срединная (нижняя или средняя срединная) лапаротомия. Операция заканчивалась обязательной

санацией брюшной полости растворами антисептиков, выполнялся тщательный гемостаз и устанавливались силиконовые дренажи через контрапертуры брюшной стенки в зависимости от формы перитонита.

Деструктивные формы аппендицита в основной группе диагностированы у 109(22,7%) пациентов. Соответственно: гангренозный аппендицит - у 88(18,3%), а гангренозно-перфоративный - у 21(4,4%) больных. Вместе с тем, в группе сравнения деструктивные изменения в отростке отмечены в 59(25,0%) наблюдений, что на 5% больше, чем в основной группе. Так, в группе сравнения гангренозный аппендицит имел место у 36(15,2%) человек, а гангренозно-перфоративный - у 23(9,7%).

Ни один пациент, как основной группы, так и группы сравнения не оперирован по поводу плотного аппендикулярного инфильтрата. В основной группе также отсутствовали пациенты с острым аппендицитом, осложненным абсцедированием. Однако необходимо подчеркнуть, что среди больных, оперированных лапароскопически различные формы перитонита (местный и диффузный) диагностированы практически у всех пациентов с деструктивными изменениями в червеобразном отростке - 109(22,7%).

У 42(5,8) больных с местными ограниченными перитонитами или абсцессами брюшной полости при проведении традиционной и лапароскопической аппендэктомии проводилось взятие посева на бактериальную флору и к антибиотикам. Установлено, что при наличии перфорации червеобразного отростка со свободным поступлением содержимого в брюшную полость, при длительности заболевания 6-12 часов от момента перфорации до операции всегда выявлялась неклостридиальная инфекция брюшной полости. Количество микробов в 1 грамме перитонеального экссудата при наличии клинических признаков неклостридиальной инфекции составляло 1,0x106 - 1,0x107 микробных тел и более при равном соотношении аэробных и анаэробных видов микроорганизмов.

При проведении анализа осложнений лапароскопической аппендэктомии всех больных, которым выполнялась эта операция мы разделили на 2 группы пациентов. Одна группа-основная состояла из 85 пациентов, которые оперировались с учетом возможных осложнений и со строгим соблюдением всех правил и тонкостей их профилактики на каждом этапе оперативного лечения. Другая группа-группа сравнения состояла из 395 пациентов. Пациенты этой группы оперировались с 2008 по 2010 годы, в период освоения и внедрения методики. Данные представлены в (таблице 1).

Таблица 1.

Интраоперационные осложнения лапароскопической аппендэктомии.

Осложнения Абс. % КОНВЕРСИЯ

Осн. гр. Гр. срав. Осн. гр. Гр. срав. Абс. %

Осн. гр. Гр. срав. Осн. гр. Гр. срав.

гематомы в области установки троакара 1 3 1,2 3,5

Кровотечение из спаек 2 2,3

Кровотечение из брыжейки 1 1,2 1 1,2

Несостоятельность культи отростка 2 2,3 1 1,2

Соскальзывание лигатуры 2 2,3 1 1,2

Ошибки дреннирования 4 4,7

Инфицирование брюшной полости или передней брюшной стенки при извлечении червеобразного отростка 8 9,4

Электротравма 2 2,3

Послеоперационная кишечная непппхппимпсть 1 1,2 1 1,2

Невозможность выделения отростка из инфильтрата 1 2 1,2 2,3 1 1 1,2 1,2

Основными причинами осложнений входа в брюшную полость и установки троакаров в наших наблюдениях были трудности обусловленные

ожирением пациента и невозможностью контролировать направление инструмента. Кровотечение проявлялось формированием гематомы в месте введения троакара, а останавливалось кровотечение путем прошивания (узловой или скорняжный глубокий шов) кровоточащего участка либо его коагуляцией. Кровотечение из брыжеечки отростка в значительной степени осложняет ход операции и является одной из причин выполнения конверсии. При возникновении этого осложнения накладывали эндозажим на брыжейку отростка с кровоточащим сосудом. Гемостаз осуществляли строго при визуальном контроле. Для этого необходимо эвакуировать кровь и сгустки, а затем приступить к остановке кровотечения. Возможно также установка дополнительного троакара в правой подвздошной области для того чтобы приподнять и фиксировать слепую кишку. При неудачных попытках остановки кровотечения мы рекомендуем операцию закончить традиционным открытым способом.

Одной из причин соскальзывания лигатуры с культи червеобразного отростка являются: неправильно сформированный или плохо затянутый узел, саморазвязывание узла (особенно при использовании монофильной нити), остающаяся, менее 2-Змм, культя червеобразного отростка, электрокоагуляция короткой культи. Кроме того лигатура может лечь на не жизнеспособные ткани, что само по себе является прецидентом для возникновения несостоятельности. В тех случаях, когда возникает это осложнение, необходимо повторно захватывали культю червеобразного отростка зажимом и накладывали эндопетлю. В одном случае эта манипуляция оказалась неудачной и герметичность была создана путем наложения двух г-образных швов. Основной причиной пересечения червеобразного отростка лигатурой является наличие выраженного воспаления в области основания аппендикса. Это осложнение устраняется путем ушивания дефекта в куполе слепой кишки кисетным и отдельными узловыми лигатурами (размером нити не менее 2-00). А при отсутствии у

хирурга навыков наложения интракорпорального шва - выполнение конверсии.

Пересечение червеобразного отростка лигатурой, наложенной на его основание, в нашей серии наблюдений отмечено у 4(1,1 0%) больных. Главной причиной этого осложнения явились выраженные воспалительные изменения основания отростка, переходящий на купол слепой кишки. Эти осложнения стали основной причиной выполнения конверсии у наших пациентов. У всех больных с вышеописанным интраоперационным осложнением операция закончена традиционным способом, культя червеобразного отростка погружалась атипично (отдельные узловые серозно-мышечные швы на купол слепой кишки), вмешательство заканчивалось дренированием брюшной полости.

Электрохирургические осложнения при лапароскопической аппендэктомии возникают чаще всего по вине оперирующего хирурга и персонала (ассистента, операционной сестры). Наиболее частым осложнением является ожог тканей, который возникает вследствие касания электродом вне зоны операции, ожог в области пассивного электрода, остаточный ожог ткани (при накаливании инструмента более 700)а так же замыкание при попадании влаги при повреждении изоляции электрода.

Принято считать, что при температуре 40-700 возникают серьезные повреждения ткани. Их степень напрямую связана с временем воздействия на ткани. При 70-1000 - денатурация белка и гибель клеток, а также испарение внутриклеточной жидкости. При температуре 2000 и выше клетки распадаются на неорганические вещества. Одним из проявлений интраоперационных электрохирургических осложнений брюшной полости может быть формирование инфильтратов и абсцессов в раннем послеоперационном периоде (ожог брыжеечки отростка и купола слепой кишки), а также развитие перитонита - при ожоге и перфорации тонкой и толстой кишки. Эти осложнения по данным литературы встречаются в 1-2% наблюдений. В наших наблюдениях интраоперационные осложнения,

обусловленные электротравмой возникли у двух пациентов группы сравнения в период освоения методики до применения концепции профилактики интраоперационных осложнений. В одном случае имелся ожог в области нахождения пассивного электрода в крестцово-копчиковой зоне, что потребовало длительного лечения гнойно-некротической раны (рис. I) и последующей кожной пластики.

Рис. 1 Электроожог крестцово-копчиковой области.

Профилактические меры обеспечения безопасности пациентов от электрохирургических осложнений состоят в следующем.

До операции изоляция всех инструментов и активного электрода должна быть тщательным образом осмотрена оперирующим хирургом. Обнаружение малейшего дефекта в изоляционном покрытии требует немедленной замены инструмента.

Оперативное вмешательство необходимо начинать на минимальных цифрах обеспечивающих коагуляцию и резание, а при использовании высокочастотной электроэнергии недопустимо применение пластмассовых троакаров и пластмассовые фиксаторов.

Введение электрохирургического инструмента через троакар производят осторожно, помня о сохранности диэлектрического покрытия.

При работе первоначально достигается контакт инструмента с рассекаемой тканью, а затем включается ток. По возможности

коагулируемые ткани приподнимают или отводят от окружающих органов. После рассечения тканей ток должен быть немедленно отключен, так как рабочая поверхность электрохирургического инструмента сохраняет опасную температуру еще 2-4 секунды после воздействия.

Необходимо крайне осторожно применять высокочастотную энергию вблизи крупных сосудов, мочеточников, кишечника, а также на тканевых структурах диаметром менее 3 мм, так как при этом возрастает опасность возникновения аномальных путей движения тока, вблизи металлических клипс и скобок.

Противопоказано использование электрохирургических высокочастотных аппаратов у пациентов, в теле которых находятся металлические предметы, имплантируемые электроды, датчики, стимуляторы, поскольку применение электрокоагуляции может привести к нарушению нормальной работы стимулятора (датчика) или выходу его из строя. В случае, когда пациент пользуется имплантируемым кардиостимулятором, возможно нарушение сердечной деятельности, вызванное помехами, производимыми действием электрохирургического аппарата. Если в теле пациента находятся инородные металлические предметы - возможен ожог пациента в области нахождения инородного тела.

Среди 480 пациентов с острым аппендицитом, оперированных лапароскопически, необходимость в выполнении конверсии возникла у 5(1,3%) пациентов, а основными причинами перехода операции в открытую стали соскальзывание лигатуры с культи отростка, а также пересечение лигатурой, наложенной на основание аппендикса. Необходимо подчеркнуть, что вышеописанные интраоперационные осложнения характерны именно для малоинвазивных вмешательств и, в частности, лапароскопической аппендэктомии.

Основными причинами инфекционных интраабдоминальных осложнений были:

1. ожог купола слепой кишки и брыжеечки червеобразного отростка

2. недостаточная антибактериальная обработка культи червеобразного отростка.

3. несостоятельность культи червеобразного отростка.

4. неадекватная санация и дренирование брюшной полости.

К инфекционным осложнениям лапароскопической аппендэктомии следует также отнести нагноения послеоперационных ран, т.е. мест стояния троакаров. Основная причина - контакт аппендикса с тканями передней брюшной стенки. Отросток должен извлекаться из брюшной полости в контейнере или с использованием дополнительной насадки на 11мм троакар (Рис 2).

Рис. 2 Модификация аппендикоэкстрактора.

Это осложнение диагностировано нами у 8(2,0%) больных. Активной хирургической тактики в раннем послеоперационном периоде у этих пациентов мы не предпринимали, продолжая антибактериальную терапию. Наиболее грозным осложнением в послеоперационного периода у больных после лапароскопической аппендэктомии является перитонит. Данное осложнение диагностировано нами у 2(0,6%) пациентов основной группы. В наших наблюдениях причиной возникновения перитонита стала миграция лигатуры, наложенной на культю червеобразного отростка. В одном наблюдении причиной миграции лигатуры стали технические погрешности (наложена единственная лигатура на культю отростка).

Второе наблюдение развития послеоперационного перитонита также связано с миграцией лигатур с культи червеобразного отростка. При оперативном вмешательстве была оставлена длинная культя отростка с каловым камнем. Вероятнее всего, что под воздействием внутрикишечного давления и прорезования лигатуры каловым камнем возникла перфорация и перитонит.

Таким образом, инфекционные осложнения раннего послеоперационного периоде диагностированы у 11 (2,8%), оперированных больных основной группы.

К редким осложнениям позднего послеоперационного периода следует отнести послеоперационные грыжи, возникающие обычно на сроках 3-5 месяцев после операции, когда пациенты возвращаются к повседневному образу жизни (физические нагрузки, занятие спортом ). При возникновении грыжи, даже при отсутствии эпизодов ущемления необходима герниопластика. Устранить вероятность этого осложнения можно с использованием «эндоиглы для прошивания передней брюшной стенки.

В (таблице 2) представлены ранние осложнения возникшие в группе сравнения.

Таблица 2

Осложнения раннего послеоперационного периода в группе сравнения

Осложнение Число больных (п=236) Консерват. терапия Релапаротомия

Инфильтрат 29(12,3%) 29 0

Абсцесс 2(0,8%) 0 2*

Эвентерация 2(0,8%) 0 2

ОКН 2(0,8%) 0 2

Внутрибрюшное кровотечение 3(1,3%) 0 3

Всего 38(16,1%) 29(12,3%) 6(2,5%)

Ранняя спаечная тонкокишечная непроходимость выявлена у 2(0,8%) пациентов группы сравнения. Причиной непроходимости оказался сформированный штранг между большим сальником и брюшиной правой подвздошной области. Больные оперированы на 5 и 8й день после операции, использован лапаротомный доступ (средняя срединная лапаротомия) с рассечением штранга и назоинтестинальная интубация.

В группе сравнения у 3(1,3%) пациентов в раннем послеоперационном периоде диагностировано внутрибрюшное кровотечение. Источником кровотечения оказалась артерия культи брыжейки червеобразного отростка с которой произошла миграция лигатуры. Осложнение выявлено своевременно произведено повторное лигирование сосуда.

Таким образом, сравнительный анализ ранних послеоперационных осложнений у пациентов основной группы и группы сравнения показал, что в обеих группа преобладают воспалительные изменения со стороны передней брюшной стенки. Вместе с тем число больных с абсцессами, внутрибрюшными кровотечениями достоверно больше в группе сравнения.

В позднем послеоперационном периоде в группе сравнения нами диагностировано 5(2,1%) осложнений {табл. 3).

Таблица 3

Поздние послеоперационные осложнения в группе сравнения (п=236).

Осложнение Число больных (%)

Послеоперационные вентральные грыжи 3 1,3

Спаечная ОКН 1 0,4

Лигатурный свищ 1 0,4

Всего 5 2,1

Через 6 мес. после традиционной лапаротомии у 3(1,3%) больных диагностированы послеоперационные вентральные грыжи. Ранее операция выполнена доступом Мак Бурнея (2 человека) и нижняя срединная лапаротомия (1 больной). Эти пациенты оперированы в плановом порядке,

выполнены герниопластики местными тканями. В последующем рецидива грыж не диагностировано.

Таким образом, представленные данные отражают преимущества лапароскопических вмешательств перед традиционными (открытыми) операциями. Такие критерии, как активизация пациентов после пробуждения, количество инъекций наркотических и ненаркотических препаратов сроки госпитализации (средний койко-день) достоверно ниже у пациентов основной группы, чем группы сравнения. Вместе с тем аппендэктомия выполняемая лапароскопическим доступом не исключает возможности возникновения тяжелых осложнений. Только строгое соблюдение приобретенных опытом многочисленных операций, комплекса профилактических мероприятий, позволяет свести вероятность интра- и послеоперационных осложнений к минимуму.

ВЫВОДЫ

1. При сравнительном изучении осложнений лечения больных с использованием традиционной и лапароскопической аппендэктомии установлено, что при малоинвазивном вмешательстве риск возникновения осложнений снижается с 5,5% до 1,4 %.

2. Анализ причин возникновения осложнений лапароскопической аппендэктомии показывает, что ведущее место принадлежит техническим погрешностям, несовершенству или дефектам операционного инструментария, среди которых наибольшую опасность представляют проблемы возникающие с электрооборудованием.

3. Хирург выполняющий лапароскопическую аппендэктомию должен быть осведомлен обо всех возможных осложнениях этого оперативного вмешательства, строго соблюдать технические особенности каждого этапа операции, знать последовательность действий при возникновении возможных осложнений.

4. Большинство гнойно-воспалительных осложнений возникающих после лапароскопической аппендэктомии быстро купируются при своевременной санации и включении в комплекс хирургического вмешательства эндолимфатической лекарственной терапии.

5. Анализ результатов лечения больных с учетом хирургической классификации осложнений лапароскопической аппендэктомии и строгим соблюдением предложенных профилактических мероприятий позволил снизить профилактики вероятность возникновения осложнений с 1,4 до 0,6%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенты с диагнозом острый аппендицит нуждаются в проведении полного комплекса обследования, включающего как неивазивные (ультразвуковое исследование), так и инвазивные методы диагностики (диагностическая лапароскопия). При негативном результате диагностической лапароскопии (невозможность полностью осмотреть червеобразный отросток) диагноз острого аппендицита не может быть исключен.

2. Лапароскопическая аппендэктомия может быть выполнена практически у всех пациентов с острым аппендицитом. Необходимо использовать трехтроакарную технику операции, однако, постановка 10 мм рабочего троакара может быть вариабельна, в зависимости от расположения червеобразного отростка.

3. Пересечение брыжеечки червеобразного отростка зависит от степени выраженности в ней воспалительных изменений. При умеренном воспалении - предпочтение следует отдавать биполярной электрокоагуляции. Аппаратный способ пересечения брыжеечки предусматривает также пересечение самого аппендикса и должен быть использован у пациентов с распространением воспалительного процесса на основание отростка и купол слепой кишки.

4. Культя червеобразного отростка в большинстве случаев обрабатывается лигатурным способом, который является надежным методом и предусматривает также обязательную демукозацию электрокоагуляцией в режиме «биполяр» или спиртовым раствором. Лапароскопическая аппендэктомия в обязательном порядке должна быть закончена санацией и дренированием брюшной полости.

5. Тщательное динамическое наблюдение за пациентами, перенесшими лапароскопические аппендэктомии является обязательным, т.к. ранние послеоперационные осложнения (внутрибрюшное кровотечение, перитонит) диагностируются в первые сути после вмешательства. Воспалительные изменений в области стояния троакаров в основном связаны с нарушением техники операции (извлечение червеобразного отростка без специального пластикового контейнера) и при отсутствии признаков абсцедирования не требуют повторных вмешательств.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Попов Ю.П., Гереева З.К., Акилин К.А., Попов П.А., Кахидзе Л.А.Осложнения лапароскопической аппендэктомии и их профилактика.. Журнал «Хирург» №1. Москва 2013 год, С. 54-57.

2. Попов Ю.П., Кахидзе Л.А., Гереева З.К., Конопля А.Г., Попов П.А.Технические аспекты лапароскопической аппендэктомии. «Материалы научно-практической конференции к 90-летию со дня рождения профессора Р.Т. Панченкова» Москва 2012 год. С. 179-181.

3. Попов Ю.П., Иванов H.A., Акилин К.А., Гереева З.К., Черняев A.B., Басанов Р.В., Попов П.А. К вопросу лапароскопического ушивания «проблемных» перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки.. «Материалы научно-практической конференции к 90-летию со дня рождения профессора Р.Т. Панченкова» Москва 2012 год. С. 181-185.

4. Гереева З.К., Попов Ю.П., Акилин К.А., Попов П.А., Кахидзе Л.К.Анализ осложнений лапароскопической аппендэктомии. «Материалы IV научно-практической конференции кафедр МГМСУ им А.И.Евдокимова и городской клинической больницы №54», Москва 2012г. С.81-84.

5. Попов Ю.П., Гереева З.К., Иванов H.A., Попов П.А., Кахидзе JI.K. Профилактика осложнений лапароскопической аппендэктомии. «Материалы IV научно-практической конференции кафедр МГМСУ им А.И.Евдокимова и городской клинической больницы №54», Москва 2012г. С.84-87.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 412. Тираж 100 экз.

дЗ- 6 202

2012498477

2012498477

Профилактика ранних послеоперационных осложнений лапароскопической аппендэктомии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ПРОФИЛАКТИКА РАННИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АППЕНДЭКТОМИИ

А.С Ермолов, В.Д.Левитский, АА. Гуляев, М.Л. Рогаль, П.А. Ярцев

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва, Россия

PREVENTION OF EARLY POSTOPERATIVE COMPLICATIONS

OF LAPAROSCOPY APPENDECTOMY

A.S. Ermolov, V.D. Levitskiy, A.A. Gulaev, M.L. Rogal, P.A. Yartsev

Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine, Moscow, Russia

РЕЗЮМЕ Острый аппендицит считают самым распространенным хирургическим заболеванием органов

брюшной полости. Заболеваемость в настоящее время составляет 22,8 случаев на 10 000 населения. По данным Департамента здравоохранения г. Москвы в 2004-2008 гг. было пролечено 74 536 пациентов с острым аппендицитом, оперативная активность в эти годы составила 98,1%, а летальность - 0,15%. По данным литературы, летальность на протяжении последних 20 лет составляет 0,05-0,11%, а в некоторых регионах - до 0,3-0,5%. В статье проанализированы результаты лечения 806 больных с острым аппендицитом, оперированных в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского лапароскопическим методом за период 2008-2011 гг. Подробно разобраны осложнения оперативных вмешательств в иллюстративными примерами, а также предложены пути их профилактики .

Ключевые слова: острый аппендицит, лапароскопия, послеоперационное осложнение

ABSTRACT Acute appendicitis is the most common surgical disease of the abdominal cavity. The incidence is

currently 22.8 cases per 10,000 population. According to the Department of Health in Moscow in 2004-2008, 74,536 patients were treated with acute appendicitis, the operational activity in these years was 98.1%, and the mortality rate - 0.15%. According to the literature, the mortality rate for the past 20 years was 0,05-0,11%, and in some regions - up to 0.3-0.5%. Authors analyze the results of treatment of 806 patients with acute appendicitis operated in the Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine using laparoscopic method in 2008-2011 years. Cases of complications of surgery are presented.

Keywords: acute appendicitis, laparoscopy postoperative complication

АКТУАЛЬНОСТЬ

Острый аппендицит остается самым распространенным хирургическим заболеванием органов брюшной полости. Заболеваемость в настоящее время достигает 22,8 случая на 10 000 населения [1-3]. По данным Департамента здравоохранения г. Москвы, в 20042008 гг. число леченых больных с острым аппендицитом составляло 74 536 человек, оперативная активность в эти годы достигала 98,1%, а летальность — 0,15% [4]. По данным литературы, летальность в течение последних 20 лет остается на уровне 0,05-0,11%, а в некоторых регионах достигает 0,3-0,5% [3, 5].

Внедрение современных методов диагностики в стационары, специализирующиеся на оказании скорой медицинской помощи, существенно облегчило задачу

выявления острого аппендицита и его осложнений. По мнению большинства авторов, наиболее эффективным методом дифференциальной диагностики острого аппендицита в трудных случаях становится лапароскопия, а особая ценность метода заключается в возможности сочетания диагностических и лечебных манипуляций, в том числе при выявлении других заболеваний [1, 6, 7].

Предлагались различные варианты обработки брыжеечки червеобразного отростка при выполнении лапароскопической аппендэктомии: коагуляция, клипирование или прошивание аппаратом [6, 8, 9]. Используются и разные способы обработки культи червеобразного отростка: клипирование, лигирова-

ние, погружной метод и прошивание. Вместе с тем в литературе не отражены преимущества и недостатки предложенных методов, не изучены отдаленные результаты их применения и число осложнений [10-12].

Частота послеоперационных осложнений при остром аппендиците варьирует от 4,2 до 16,2%, достигая 32,3% у больных старше 50 лет [13, 14]. Использование лапароскопии позволяет уменьшить общее число послеоперационных осложнений в 2-4 раза по сравнению с открытой аппендэктомией из доступа по Волковичу-Дьяконову: с 16,2 до 8,1-4,1% [6, 15, 16]. В то же время ряд исследователей указывают на одинаковую, а иногда и большую частоту внутрибрюшных послеоперационных осложнений после лапароскопической аппендэктомии по сравнению с открытой операцией [1, 17-19]. Причем для лапароскопической отмечают специфические осложнения, не наблюдаемые после открытой операции [18, 20].

Цель ретроспективного обсервационного исследования состояла в анализе частоты и характера ранних послеоперационных осложнений лапароскопической аппендэктомии и разработке мер их профилактики.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В анализ были включены результаты лапароскопической аппендэктомии, выполненной у в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского за период 2008-2011 гг. у 806 больных. Среди них было 529 мужчин (65,7% от общего числа больных). Средний возраст составил 28,4±1,4 г. (диапазон — от 15 до 71 г.). Средняя продолжительность между развитием клинических проявлений заболевания и госпитализацией у пациентов с острым аппендицитом достигала 17,3±1,9 ч. Из морфологических вариантов воспаления преобладала флегмонозная форма, которая была отмечена у 633 больных (78,5%), катаральная форма выявлялась у 45 (5,6%), а гангренозная — у 128 (15,9%). Местный перитонит диагностирован у 28 пациентов (3,5%), а периаппендикулярный абсцесс — у 10 (1,2%).

Всем больным с установленным или предполагаемым диагнозом острого аппендицита на первом этапе оперативного вмешательства выполняли диагностическую лапароскопию. Противопоказания к проведению лапароскопии включали такие общие противопоказания для всех эндохирургических операций, как клинически значимые сердечно-сосудистые и легочные заболевания, при которых невозможно выполнение операции в условиях напряженного пневмопе-ритонеума, а также клиническая и инструментальная картина аппендикулярного инфильтрата.

Показаниями к конверсии в ходе диагностической лапароскопии считали: 1) распространенный фибринозно-гнойный перитонит с выраженной дилатацией тонкой кишки [21], при которой требуется выполнение назоинтестинальной интубации открытым методом; 2) фрагментацию червеобразного отростка, при которой невозможны его тракция и мобилизация. Если в ходе проведения лапароскопии диагностировали аппендикулярный инфильтрат, от аппендэктомии отказывались и выполняли дренирование брюшной полости.

Метод лапароскопической аппендэктомии включал мобилизацию червеобразного отростка с использованием биполярной электрокоагуляции и обработку культи червеобразного отростка либо двумя лигатура-

ми с формированием узла по Редеру, либо с погружением культи отростка 7-образным швом. На этапе разработки метода использовали клипирование культи отростка, однако на основании результатов экспериментальных исследований, выполненных в институте [22], в дальнейшем от такого подхода к мобилизации червеобразного отростка было решено отказаться.

РЕЗУЛЬТАТЫ АНАЛИЗА

В 2008 г. (в период разработки методики) были проведены 126 лапароскопических аппендэктомий. Частота послеоперационных осложнений достигала 4,8%. Были отмечены следующие послеоперационные осложнения: несостоятельность культи червеобразного отростка, абсцесс брюшной полости, ранняя спаечная тонкокишечная непроходимость и нагноение послеоперационной раны. Остановимся подробнее на анализе таких осложнений.

Несостоятельность культи червеобразного отростка отмечена у 2 больных (1,6%) при использовании лигатурного метода обработки культи, которая в одном случае проявилась поступлением кишечного содержимого по дренажной трубке, а в другом — формированием абсцесса брюшной полости.

Клиническое наблюдение № 1: больной Д., 45 лет, поступил в институт через 14 ч от начала заболевания с клинической картиной острого аппендицита. Оперирован через 2 ч после госпитализации. В ходе операции визуализирован флегмонозно измененный червеобразный отросток с воспалительными изменениями в области тела и основания отростка. Обработка культи произведена лигатурным методом, при формировании второй лигатуры произошла ампутация червеобразного отростка. Операция закончена удалением препарата в эндоконтейнере, санацией и дренированием полости малого таза. В первые сутки послеоперационного периода по дренажу из брюшной полости начало выделяться мутное содержимое кишечного характера до 50 мл за сутки. В крови отмечены лейкоцитоз до 22х109/л, а также признаки послеоперационного пареза кишечника. Свободная жидкость в брюшной полости не выявлена. На 5-7-е сут послеоперационного периода признаки пареза разрешились, сохранялась субфебриль-ная температура, лейкоцитоз снизился до 15х109/л, жалоб на боли в животе больной не предъявлял. По дренажу из брюшной полости начиная с 6-х сут послеоперационного периода поступало 5-10 мл мутного отделяемого без запаха. По данным фистулографии через дренажную трубку на 10-е сут послеоперационного периода (рис. 1), выявить связь дренажа с полостью кишки не удалось. При повторной фистулографии на 15-е сут послеоперационного периода отмечен сформировавшийся наружный трубчатый свищ со слепой кишкой, который на фоне консервативного лечения на 28-е сут закрылся. Пациент выписан с выздоровлением.

Клиническое наблюдение № 2: больной И., 38 лет, поступил в институт через 48 ч от начала заболевания с клинической картиной острого аппендицита. Оперирован через 2 ч после госпитализации. На операции визуализирован флегмонозно измененный червеобразный отросток с воспалительными изменениями в области тела и основания отростка (рис. 2). Обработка культи произведена лигатурным методом. Операция закончена удалением препарата в эндоконтейнере, санацией и дренированием полости малого таза. На 3-и сут послеоперационного пери-

М 4768

------ А« 1103200ЭМ3

1 2009Маг20

АСЧ ТтХрб 15868472

ипосм/ипосм/мс

У/ 350 125

[ГОУ 430 1 43 Ост

Рис. 1. Рентгенограмма свищевого хода между культей червеобразного отростка и слепой кишкой

Рис. 2 . Воспалительные изменения купола слепой кишки в области основания червеобразного отростка

ода отмечено нагноение послеоперационной раны, через которую извлекали препарат. Шов с послеоперационной раны снят, рана промыта растворами антисептиков. На 7-е сут рана зажила вторичным натяжением. При лабораторноинструментальном обследовании отмечены лейкоцитоз до 14х109/л, а также признаки послеоперационного пареза кишечника. Свободная жидкость в брюшной полости не определялась. У больного сохранялись гипертермия до 38°С, боли в правой подвздошной области. По данным ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии брюшной полости, на 7-е сут послеоперационного периода, выявлен абсцесс в правой подвздошной области, сообщающийся с просветом слепой кишки (рис. 3). Полость абсцесса была дренирована под контролем УЗИ. На фоне проводимой терапии полость абсцесса полностью облитерировалась на 24-е сут послеоперационного периода, после чего дренаж из нее был удален и больной был выписан с выздоровлением на 26-е сут.

Рис. 3. Компьютерное томографическое изображение послеоперационного абсцесса брюшной полости

На компьютерных томографических изображениях визуализируются полость абсцесса и просвет толстой кишки с контрастным веществом: 1 — полость абсцесса; 2 — просвет толстой кишки.

Мы предполагаем, что причиной таких осложнений стала недооценка степени воспалительных изменений основания червеобразного отростка. При изменениях такой выраженности необходимо использовать погружной метод обработки культи. У обоих больных на фоне консервативной терапии и применения пунк-ционного метода лечения была достигнута полная облитерация кишечных свищей и полости абсцесса на 28-е и 26-е сут послеоперационного периода соответственно.

Абсцесс брюшной полости после лапароскопической аппендэктомии, выполненной на фоне распространенного перитонита, сформировался у 1 пациента (0,8%).

Клиническое наблюдение № 3: больная Ж., 19 лет, поступила в институт через 16 ч от начала заболевания с жалобами на боли по всему животу, больше в правой подвздошной области. Клиническая картина полностью соответствовала острому аппендициту. Пациентка экстренно оперирована через 2 ч после госпитализации. По данным лапароскопии, отмечена картина распространенного перитонита (гиперемия париетальной брюшины во всех отделах, мутный выпот во всех отделах брюшной полости с наложениями фибрина в правой и левой подвздошных областях и малом тазу). Визуализирован гангренозно измененный червеобразный отросток с воспалительными изменениями в области тела и основания отростка. Обработка культи выполнена погружным методом. Операция закончена удалением препарата в эндоконтейнере, тщательной санацией и дренированием брюшной полости через прокол от троакара в левой подвздошной области. На 2-е сут послеоперационного периода у больной отмечен подъем температуры до 39°С, развились интенсивные боли в зоне операции. С помощью УЗИ и компьютерной томографии брюшной полости диагностированы абсцесс в правой подвздошной области, а также явления продолжающегося перитонита (расширение петель тонкой кишки с отсутствующей перистальтикой, утолщение стенок кишки, свободная жидкость в брюшной полости). Больной выполнена лапаротомия, при которой верифицирован и вскрыт абсцесс в правой подвздошной ямке (не связанный с культей червеобразного отростка), а также признаки продолжающегося перитонита. Признаков несостоятельности

культи не отмечено. Полость абсцесса была дренирована, выполнены тщательная санация и дренирование брюшной полости, назоинтестинальная интубация. В послеоперационном периоде применено консервативное лечение, на фоне которого состояние больной стабилизировалось. На 26-е сут после первой операции в удовлетворительном состоянии она была выписана из стационара.

На развитие данного осложнения повлияли неверно выбранная операционная тактика при распространенном перитоните, а также недостаточное дренирование брюшной полости через левую подвздошную область. Таким образом, это наблюдение еще раз доказывает приоритетность выполнения лапаротомного доступа для лечения распространенного перитонита с целью проведения назоинтестинальной интубации, достаточно полной санации и дренирования брюшной полости. Кроме того, особенно важно обеспечить дренирование зоны культи червеобразного отростка, что может быть достигнуто только при установке дренажной трубки через прокол в правой подвздошной области.

Развитие ранней спаечной тонкокишечной непроходимости было отмечено в одном случае (0,8%).

Клиническое наблюдение № 4: больной С., 22 лет, поступил в институт через 48 ч от начала заболевания с жалобами на боли в правой подвздошной области. Клиническая картина полностью соответствовала проявлениям острого аппендицита. Больной экстренно оперирован через 2 ч после госпитализации. Во время операции визуализирован флегмонозно измененный червеобразный отросток с резко инфильтрированной и отечной брыжеечкой, а также признаками местного перитонита. Основание отростка обработано комбинированным методом с формированием одной петли Редера и наложением одной титановой клипсы. Операция закончена удалением препарата в эндоконтейнере, санацией и дренированием брюшной полости. В послеоперационном периоде на 4-е сут у больного, по клиническим данным и результатам инструментальных методов исследования, развилась картина ранней спаечной тонкокишечной непроходимости (рис. 4). Экстренно выполнены лапаротомия, разделение спаек в области ранее проведенной аппендэктомии, санация, дренирование брюшной полости. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан с выздоровлением на 15-е сут после аппендэктомии.

В приведенном клиническом примере продолжительность периода между развитием клинических проявлений заболевания и госпитализацией достигала 48 ч, а в ходе выполнения аппендэктомии была отмечена выраженная воспалительная инфильтрация брыжейки червеобразного отростка, к которой и была подпаяна петля тонкой кишки. В данном случае был использован комбинированный метод обработки основания червеобразного отростка: на культю червеобразного отростка были наложены одна петля Редера и одна титановая клипса. При лапаротомии и ревизии зоны первой операции была отмечена миграция клипсы с культи основания отростка в свободную брюшную полость (см. рис. 4). Этот факт наряду с данными экспериментального исследования еще раз подтверждает обоснованность мнения о недостаточной надежности метода клипирования, который в связи с этим не может быть рекомендован к использованию.

Странгуляционная борозда

к

Миграция клипсы с культи отростка

Рис. 4. Интраоперационная картина спаечной кишечной непроходимости

Нагноение послеоперационной раны было отмечено у 2 больных (1,6%). Это осложнение было устранено с помощью местной консервативной терапии. Развитие воспалительной реакции в мягких тканях передней брюшной стенки было связано с несоблюдением принципов извлечения гангренозно измененного червеобразного отростка без контакта с троакарным каналом.

Помимо ранее рассмотренных осложнений, у 16,8% больных после лигатурного метода обработки культи было отмечено формирование инфильтративно-вос-палительных изменений в области операции в отсутствие каких-либо жалоб. В связи с тем, что инфильтрат в зоне операции не имел клинических проявлений, эти данные были расценены как один из вариантов нормального течения послеоперационного периода и не были включены в общую структуру послеоперационных осложнений.

На основании результатов анализа характера и причин послеоперационных осложнений мы выработали ряд мер, направленных на профилактику развития таких осложнений: во-первых, отказ от клипирования культи червеобразного отростка; использование лигатурного метода обработки в таких случаях мы считаем приоритетным; применение погружного метода при наличии воспалительных изменений купола слепой кишки в области основания червеобразного отростка; при явлениях распространенного перитонита показана конверсия доступа — выполнение лапаротомии, назоинтестинальной интубации и адекватной санации и дренирования брюшной полости; извлечение червеобразного отростка из брюшной полости без контакта

с тканями передней брюшной стенки (в эндоконтейнере или через гильзу троакара). По нашему мнению, перспективным направлением должно стать развитие эндоскопического дренирования тонкой кишки с лапароскопической санацией брюшной полости, что позволит в дальнейшем отказаться от конверсии при распространенном перитоните. Благодаря этим мерам частота послеоперационных осложнений в период с 2009 по 2011 г. снизилась в среднем до 1,8%. Смертельных исходов после лапароскопической аппендэктомии не было.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, лапароскопия на сегодняшний день стала операцией выбора при лечении больных с острым аппендицитом, о чем свидетельствуют хорошие результаты, включая низкую частоту послеоперационных осложнений. Следует отметить, что результаты лапароскопической аппендэктомии сильно зависят от строгого соблюдения мер профилактики послеоперационных осложнений и методики выполнения оперативного вмешательства.

ЛИТЕРАТУРА

1. Пряхин А.Н., Газизуллин Р.З. Лапароскопическая аппендэктомия: учеб. пособие для врачей / под ред. С.А. Совцова. - Челябинск: УГМАДО, 2005. - 64 с.

2. Ковалев С.В. Эндовидеохирургические технологии лечения больных острым аппендицитом и его осложнениями в условиях областного центра: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Великий Новгород, 2008. - 24 с.

3. Faiz O., Clark J., Brown T., et al. Traditional and laparoscopic appendectomy in adults: outcomes in English NHS hospitals between 1996 and 2006 // Ann. Surg. - 2008. - Vol. 248, N 5. - P. 800-806.

4. Ермолов А.С., Пахомова Г.В., Аванесова В.А. Клиника, диагностика и лечение аппендикулярного инфильтрата // Хирургия. - 2008. -№ 12. - С. 8-11.

5. Кукош М.В. Пути снижения летальности при остром аппендиците // Нижегородский медицинский журнал. - 2006. - № 6. - С. 71-76.

6. Луцевич Э.В., Галлямов Э.А., Праздников Э.Н. и др. Возможности эндохирургии в лечении деструктивных форм острого аппендицита // Здравоохранение Башкортостана. - 2004. - № 3. - С. 65-66.

7. Cariati A., Brignole E., Tonelli E. et al. Appendicectomia laparoscopica o a cielo aperto. Revisione critica della letteratura ed esperienza personale // G. Chir. - 2001. - Vol. 22, N 10. - P. 353-357.

8. Жолобов В.В., Стрижелецкий В.В., Рутенбург Г.М. Эндовидеохирургические технологии в диагностике и лечении острого аппендицита // Эндоскопическая хирургия. - 2002. - № 5. - С. 17-22.

9. Утешев Н.С., Малюгина Т.А., Богницкая Т.Н., Пахомова Г.В. Острый аппендицит / Библиотека практического врача - М.: Медицина. -1975. - 159 с.

10. Андреев А.Л. Лапароскопическая аппендэктомия с перитонизацией культи червеобразного отростка // Эндоскопическая хирургия. -

2005. - № 1. - С. 8.

11. Афендулов С.А., Краснолуцкий Н.А., Журавлев Г.Ю. Повторные лапароскопические операции в лечении осложнений после традиционных и лапароскопических вмешательств // Эндоскопическая хирургия. - 2001. - № 1. - С. 8-10.

12. Васильев А.Ф., Братчиков Е.В., Березницкий А.П. Осложнения лапароскопической аппендэктомии // Эндоскопическая хирургия. -

2006. - № 2. - С. 27.

13. Борисов А.Е., Левин Л.А. Некоторые результаты и перспективные задачи организации эндовидеохирургической помощи в Санкт-Петербурге // Эндоскопическая хирургия. - 2002. - № 2. - С. 21-22.

14.Мег, 2010. - 380 р.

15. LeBlanc K.A. Management of Laparoscopic surgical complications. -New Orleans, Louisiana, 2004. - 518 p.

16. Газизуллин Р.З. Лапароскопическая аппендэктомия с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения (клинико-экспериментальное исследование): автореф. дис. ... ганд. мед. наук. -Уфа, 2008. - 24 с.

17. Ковалев С.В. Эндовидеохирургические технологии лечения больных острым аппендицитом и его осложнениями в условиях областного центра: автореф. дис. ... ганд. мед. наук. - Великий Новгород, 2008. - 24 с.

18. Ignacio R.C., Burke R., Spencer D., et al. Laparoscopic versus open appendectomy: what is the real difference? Results of a prospective randomized double-blinded trial // Can. J. Surg. - 2008. - Vol. 51, N 6. - P. 476-482.

19. Кочкин А.Д. Лапароскопическая аппендэктомия при гангренозном и гангренозно-перфоративном аппендиците: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Нижний Новгород, 2009. - 25 с.

20. Березницкий А.П. Пути оптимизации применения малоинвазивных технологий в диагностике и лечении острого аппендицита: авто-реф. дис. ... танд. мед. Наук. - Санкт-Петербург, 2008. - 23 с.

21. Перитонит: практическое руководство / под ред. В.С. Савельева, Б.Р. Гельфанда, М.И. Филимонова. - М.: Литтерра, 2006. - 208 с.

22. Левитский В.Д., Гуляев А.А., Рогаль М.Л., Ярцев П.А. Современные подходы к диагностике и лечению острого аппендицита // Эндоскопическая хирургия. - 2011. - № 1. - С. 55-61.

Поступила 31.07.2012

Контактная информация: Левитский Владислав Дмитриевич,

к.м.н., научный сотрудник лаборатории новых хирургических технологий НИИ СП им. Н.В. Склифосовского e-mail: [email protected]

Лапароскопическая аппендэктомия, цена в СПб

Показанием к лапароскопической аппендэктомии являются болезни червеобразного отростка. В 99% случаев аппендикс удаляется по поводу его воспаления — аппендицита.

Лапароскопическая аппендэктомия - это удаление червеобразного отростка (аппендикса) лапароскопическим методом. Стандартный хирургический метод аппендэктомии имеет большое количество минусов - спаечный процесс, нагноения, длительное время пребывание в стационаре и длительный период послеоперационной реабилитации и нетрудоспособности.

Противопоказания

К лапароскопическому удалению червеобразного отростка такие же как и при любой лапароскопической операции, а именно, выраженный спаечный процесс в брюшной полости, тяжелая сопутствующая патология и т. п.

Описание операции

Для выполнения лапароскопической аппендэктомии в подавляющем числе случаев требуется выполнение трех небольших разрезов (проколов) на животе:

  • в области пупка — для установки видеокамеры (5-10 мм),
  • внизу живота слева (5-10 мм),
  • внизу живота, в месте, определяемом в зависимости от расположения отростка и характера воспаления, что решается после осмотра брюшной полости (5 мм).

Во время операции находят отросток (его расположение непостоянно), бережно выделяют его из воспаленных тканей, перевязывают у основания и отсекают. Удаляется аппендикс через один из разрезов в брюшной стенки с помощью специальных приспособлений, позволяющих избежать попадания инфекции из отростка в рану. Длится операция в среднем 30 минут. Таков ход операции в случае неосложненных форм острого аппендицита.

Проведение лапароскопической аппендэктомии при осложненных формах

Однако, нередко порядок действий бывает иным. Аппендицит часто может осложняться развитием перитонита (воспаление тканей вокруг отростка и появление инфицированной жидкости в брюшной полости), в связи с этим возникает необходимость убрать жидкость из живота, обработать места воспаления антисептиками, установить дренаж в брюшную полость.

При осложненных формах аппендицита, когда отросток разрушается, развивается гнойный перитонит, в животе воспаляются ткани, окружающие отросток. Это требует очень деликатной работы с этими тканями, во избежании их травматизации, и тщательного осмотра данной области, чтобы не пропустить скрытых затеков гноя.

Остались еще хирурги, которые считают, что при осложненных формах аппендицита требуется выполнять разрез живота по средней линии размерами до 15 см и выполнять операцию руками. Однако такое мнение высказывают те врачи, которые не имеют вовсе или имеют небольшой опыт работы в лапароскопической хирургии.

Накопленный нашими хирургами многолетний опыт выполнения лапароскопических операций в целом, и лапароскопических аппендэктомий в частности, позволяет практически всегда и при любых, в том числе и осложненных формах аппендицита (с разрушением отростка, гнойным перитонитом и т. п.), заканчивать операцию лапароскопически, благодаря не только тому, что наши хирурги имеют специальную подготовку и опыт в лапароскопической хирургии, но и все необходимое для этого оборудование.

После лапароскопической аппендэктомии в большинстве случаев требуется не больше 1-2 дней нахождения в стационаре. На 7-8 сутки швы снимают. Если была такая возможность, и пациенту наложили косметические саморассасывающиеся подкожные швы, то их снимать не надо. Через 1-2 недели после операции пациент может приступать к работе.

Аппендэктомия | Johns Hopkins Medicine

Аппендэктомия - это операция по удалению червеобразного отростка, если он инфицирован. Это состояние называется аппендицитом. Аппендэктомия - это обычная экстренная операция.

Аппендикс представляет собой тонкий мешочек, прикрепленный к толстой кишке. Он находится в правой нижней части живота. Если у вас аппендицит, вам необходимо немедленно удалить аппендикс. Если не лечить, аппендикс может лопнуть. Это неотложная медицинская помощь.

Есть 2 вида операций по удалению аппендикса.Стандартный метод - открытая аппендэктомия. Более новый, менее инвазивный метод - лапароскопическая аппендэктомия.

  • Открытая аппендэктомия. В правом нижнем углу живота или живота делается разрез или разрез длиной от 2 до 4 дюймов. Аппендикс выводится через разрез.

  • Лапароскопическая аппендэктомия. Этот метод менее инвазивен. Это означает, что это делается без большого разреза. Вместо этого делается от 1 до 3 крошечных разрезов.В один из разрезов вставляется длинная тонкая трубка, называемая лапароскопом. В нем есть крошечная видеокамера и хирургические инструменты. Хирург смотрит на экран телевизора, чтобы заглянуть внутрь вашего живота и направить инструменты. Аппендикс удаляется через один из разрезов.

Во время лапароскопической операции ваш врач может решить, что необходима открытая аппендэктомия.

Если ваш аппендикс разорвался и инфекция распространилась, вам может потребоваться открытая аппендэктомия.

Лапароскопическая аппендэктомия может вызвать меньше боли и рубцов, чем открытая аппендэктомия.При любом типе хирургического вмешательства после заживления шрам часто бывает трудно увидеть.

Оба типа операций имеют низкий риск осложнений. Лапароскопическая аппендэктомия сокращает время пребывания в больнице, сокращает время восстановления и снижает частоту инфицирования.

Недавно некоторые исследования показали, что внутривенные антибиотики могут вылечить аппендицит без необходимости аппендэктомии. Эти результаты остаются спорными, и аппендэктомия остается стандартом лечения.

Зачем мне нужна аппендэктомия?

При появлении симптомов аппендицита вам может потребоваться аппендэктомия для удаления аппендикса.

Аппендицит - неотложная медицинская помощь. Это когда ваш аппендикс становится болезненным, опухшим и инфицированным.

Если у вас аппендицит, существует серьезный риск разрыва аппендикса. Это может произойти через 48-72 часа после появления симптомов. Это может вызвать серьезную, опасную для жизни инфекцию живота, называемую перитонитом.

Если у вас симптомы аппендицита, немедленно обратитесь за медицинской помощью.

Каковы риски аппендэктомии?

Некоторые возможные осложнения аппендэктомии включают:

У вас могут быть другие уникальные риски.Обязательно обсудите любые проблемы со своим врачом перед операцией.

Как мне подготовиться к аппендэктомии?

  • Ваш лечащий врач объяснит вам операцию. Задайте любые вопросы, которые могут у вас возникнуть.

  • Вам будет предложено подписать форму согласия, которая дает ваше разрешение на операцию. Внимательно прочтите форму и задавайте вопросы, если что-то непонятно.

  • Ваш врач задаст вопросы о вашем прошлом здоровье.Он или она также проведет вам медицинский осмотр. Это необходимо для того, чтобы до операции вы были в хорошем состоянии. Вам также могут потребоваться анализы крови и другие диагностические тесты.

  • Вы не должны ничего есть и пить за 8 часов до операции. Часто это означает отказ от еды и питья после полуночи.

  • Убедитесь, что у вашего поставщика медицинских услуг есть список всех лекарств (прописанных и отпускаемых без рецепта), а также всех трав, витаминов и добавок, которые вы принимаете.

  • Перед операцией вам могут дать лекарство, которое поможет вам расслабиться (успокаивающее).

Сообщите своему врачу, если вы:

  • Вы беременны или думаете, что беременны

  • У вас аллергия или чувствительность к латексу, лекарствам, пластырям или обезболивающим (местным и общим)

  • Имеют в анамнезе нарушения свертываемости крови или принимают какие-либо разжижающие кровь (антикоагулянты) лекарства, аспирин или другие лекарства, влияющие на свертываемость крови. Возможно, вам придется прекратить прием этих лекарств до операции.

Ваш лечащий врач может дать вам другие инструкции в зависимости от вашего состояния здоровья.

Что происходит во время аппендэктомии?

В большинстве случаев аппендэктомия является неотложной операцией и требует пребывания в больнице. Вам будет либо открытая аппендэктомия, либо лапароскопическая аппендэктомия. Это будет зависеть от вашего состояния и практики вашего лечащего врача.

Аппендэктомия выполняется, когда вам вводят лекарства, погружающие вас в глубокий сон (под общим наркозом).

Обычно аппендэктомия выполняется следующим образом:

  • Вас попросят удалить все украшения или другие предметы, которые могут мешать во время операции.

  • Вас попросят снять одежду и дадут вам халат.

  • В руку или руку будет введена линия для внутривенного введения.

  • Вас положат на операционный стол на спину.

  • Если на месте операции много волос, их можно обрезать.

  • Вам в горло введут трубку, чтобы помочь вам дышать. Во время операции анестезиолог проверит вашу частоту сердечных сокращений, артериальное давление, дыхание и уровень кислорода в крови.

Открытая аппендэктомия

  • В правой нижней части живота будет сделан разрез или разрез.

  • Ваши мышцы живота будут разделены, и брюшная область откроется.

  • Ваш аппендикс перевязан швами и удален.

  • Если ваш аппендикс разорвался или разорвался, ваш живот промоют соленой водой (физиологическим раствором).

  • Подкладка брюшной полости и брюшных мышц зашита швами. В разрез можно вставить небольшую трубку для отвода жидкости.

Лапароскопическая аппендэктомия

  • Для трубки (лапароскопа) будет сделан крошечный разрез. Можно сделать больше разрезов, чтобы во время операции можно было использовать другие инструменты.

  • Углекислый газ будет использоваться для вздутия живота, чтобы можно было легко увидеть аппендикс и другие органы.

  • Вставят лапароскоп и найдут аппендикс.

  • Ваш аппендикс перевязан швами и удален через разрез.

  • По окончании операции лапароскоп и инструменты будут удалены. Углекислый газ будет выпущен через прорези. В прорезь можно вставить небольшую трубку для слива жидкости.

Завершение процедуры, оба метода

  • Ваше приложение будет отправлено в лабораторию для тестирования.

  • Ваши разрезы будут зашиты швами или хирургическими скобами.

  • На раны будут наложены стерильные повязки или повязки.

Что происходит после аппендэктомии?

В больнице

После операции вы попадете в палату восстановления.Ваша медицинская бригада будет следить за вашими жизненно важными показателями, такими как частота сердечных сокращений и дыхание. Ваше выздоровление будет зависеть от типа проведенной операции и типа анестезии, которую вы перенесли. Когда ваше кровяное давление, пульс и дыхание стабилизируются, вы проснетесь и будете бодрствовать, вас отвезут в палату.

Лапароскопическая аппендэктомия может выполняться амбулаторно. В этом случае вас могут выписать и отправить домой из палаты выздоровления.

При необходимости вы получите обезболивающее.Это может быть по рецепту или у медсестры. Или вы можете ввести его себе через устройство, подключенное к вашей внутривенной (внутривенной) линии.

У вас может быть тонкая пластиковая трубка, которая проходит через нос в желудок. Он используется для удаления желудочного сока и воздуха, который вы проглатываете. Трубка будет удалена, когда ваш кишечник будет нормально работать. Вы не сможете есть или пить, пока трубка не будет удалена.

Вас попросят встать с постели через несколько часов после лапароскопической операции или на следующий день после открытой операции.

Вам могут разрешить пить жидкость через несколько часов после операции. Постепенно вы сможете добавлять больше твердой пищи.

Вы назначите повторный визит к своему лечащему врачу. Часто это происходит через 2–3 недели после операции.

Дома

Когда вы дома, вы должны держать разрез в чистоте и сухом. Ваш врач даст вам инструкции, как принимать ванну. Любые швы или хирургические скобки будут сняты при последующем посещении офиса. Если использовались клейкие полоски, они должны быть сухими.Часто они отпадают через несколько дней.

Разрез и мышцы живота могут болеть, часто после длительного стояния. Примите обезболивающее в соответствии с рекомендациями врача. Аспирин или другие обезболивающие могут повысить риск кровотечения. Принимайте только те лекарства, которые одобрены вашим врачом.

Если вам сделали лапароскопию, вы можете почувствовать боль из-за углекислого газа, который все еще находится в вашем животе. Эта боль может длиться несколько дней. Вы должны чувствовать себя немного лучше с каждым днем.

Ваш медработник, скорее всего, захочет, чтобы вы немного погуляли и передвигались. Но избегайте любой утомительной деятельности. Ваш поставщик сообщит вам, когда вы сможете вернуться к работе и своей обычной деятельности.

Позвоните своему врачу, если у вас есть одно из следующего:

  • Лихорадка или озноб

  • Покраснение, припухлость, кровотечение или другие выделения из места разреза

  • Усиление боли вокруг места разреза

  • Рвота

  • Потеря аппетита или невозможность есть или пить

  • Постоянный кашель, затрудненное дыхание или одышка

  • Боль в животе, спазмы или припухлость

  • Отсутствие дефекации в течение 2 дней и более

  • Водянистая диарея более 3 дней

Операция по лапароскопическому удалению аппендикса (аппендэктомия) Информация для пациента

Что такое лапароскопическая операция по удалению аппендикса (лапароскопическая аппендэктомия)?

Что такое приложение?

Аппендикс представляет собой трубчатый орган длиной несколько сантиметров.Он прикреплен к началу толстой или толстой кишки. Обычно он находится ниже и справа от пупка.

Вы, наверное, знаете, что аппендикс может воспалиться. Если аппендикс необходимо удалить, вы можете жить без аппендикса и у вас не будет никаких долгосрочных проблем.

Что такое аппендэктомия?

Это тип операции по удалению аппендикса. Удаление аппендикса лечит аппендицит. Если аппендицит не лечить, он может разорваться или разорваться и вызвать очень серьезное заболевание или даже смерть.

Аппендэктомия - это обычная операция, и многим людям удалили аппендикс. Один из способов удалить аппендикс - сделать один надрез или разрез большего размера ниже и справа от пупка. Это называется открытой аппендэктомией.

Лапароскопическая аппендэктомия удаляет аппендикс через небольшие разрезы и будет описана ниже.

Как выполняется лапароскопическая аппендэктомия?

Во время лапароскопической аппендэктомии вам будет проведена общая анестезия.Это означает, что вы спите во время операции. По окончании операции хирург закрывает вам разрезы с помощью крошечных швов, скоб, хирургической ленты или клея.

Когда вы засыпаете, хирург делает разрез возле вашего пупка и вставляет небольшое устройство, называемое портом. Порт создает отверстие, которое хирург может использовать для наполнения брюшной полости газом. Это создает пространство для выполнения операции. Далее через порт вставляется небольшая камера. Камера показывает операцию на экране в операционной.Как только хирург станет ясно видеть, он вставляет больше портов, чтобы вставить длинные и узкие инструменты.

Наконец, они аккуратно отсоединяют аппендикс и удаляют его через один из разрезов. Для большинства операций требуется 3 разреза, но это может быть от 1 (одного) до 4 в зависимости от различных обстоятельств.

Ваш хирург может использовать хирургического робота для выполнения вашей операции. Делается это так же, как описано выше. Ваш врач направляет робота вместо того, чтобы управлять инструментами вручную.Это обычно называют роботизированной хирургией.

Ваша хирургическая бригада может вставить небольшую пластиковую трубку, которая называется «слив» во время операции. Это позволяет жидкости стекать из операционной во время заживления, поэтому она не накапливается и не вызывает проблем. Ваш врач вытащит дренаж позже.

Если воспаление аппендикса более сложное, для безопасного завершения операции может потребоваться больший разрез. Это решение примет ваш хирург во время операции.

Преимущества лапароскопической аппендэктомии

Результаты могут отличаться в зависимости от типа операции и вашего общего состояния здоровья.Но наиболее частыми преимуществами лапароскопической хирургии являются:

  • Меньше боли после операции
  • Сокращение срока в больнице
  • Быстрое возвращение к нормальной деятельности
  • Раньше нормальное опорожнение кишечника
  • Шрам меньшего размера

Подходит ли вам лапароскопическая аппендэктомия?

Спросите своего хирурга, подходит ли вам лапароскопическая аппендэктомия. В определенных ситуациях вам может потребоваться операция с одним (1) большим разрезом.

Что произойдет, если мне не удастся удалить аппендикс лапароскопическим способом?

Некоторым людям нельзя удалить лапароскопическое приложение. Если вы один из этих людей, вам может быть сделана открытая операция с одним большим разрезом. Вот несколько причин для перехода на открытую операцию:

  • Ваш аппендикс сильно воспален или есть абсцесс (большая площадь скопления бактерий).
  • Ваш аппендикс перфорирован (лопнул).
  • У вас тяжелое ожирение - это значит, что вы очень сильно
  • У вас есть рубцовая ткань в брюшной полости от ранее проведенной операции или
  • Врач не видит ваши органы
  • У вас проблемы с кровотечением во время

Если ваш хирург решит перейти на открытую операцию, это не будет осложнением (проблемой).Они поменяются местами, если открытая операция будет для вас наиболее безопасным вариантом. Ваш хирург может не знать об этом до начала лапароскопии. Они наилучшим образом оценят наиболее безопасную для вас операцию.

Каковы возможные осложнения лапароскопической аппендэктомии?

Осложнения лапароскопической аппендэктомии случаются нечасто. Они могут включать кровотечение, инфекцию в операционной, грыжи, сгустки крови и проблемы с сердцем. Грыжа - это отверстие, которое позволяет небольшому участку кишечника или другой ткани выпирать через покрывающие его мышцы.

Вы также должны знать, что любая операция может повредить другие части тела. Это маловероятно, но возможно. Операция по поводу аппендикса может повредить близлежащие области, такие как мочевой пузырь, толстый кишечник (толстая кишка) или тонкий кишечник. Если это произойдет, вам может потребоваться еще одна операция.

Существует небольшой риск абсцесса (скопление гноя / бактерий) после операции, если во время операции воспаление аппендикса является серьезным. Это может потребовать дальнейшего лечения.

Большинство осложнений после аппендэктомии возникают редко, а это значит, что их почти никогда не бывает.Если вас беспокоят возможные осложнения, спросите своего хирурга.

Чего ожидать после операции

Чего мне следует ожидать после аппендэктомии? Еду домой

Вы можете пойти домой в день операции или остаться в больнице на ночь. Перед возвращением домой вы должны уметь пить жидкости. Если аппендикс уже был перфорирован (разорвался), вы можете находиться в больнице в течение более длительного периода времени.

Будет ли мне больно?

После операции вы почувствуете небольшую боль.Боль в местах разрезов и в животе - обычное явление. У вас также могут быть боли в плечах. Это из-за углекислого газа, попавшего в брюшную полость во время операции. Боль в плече должна исчезнуть через 24-48 часов.

Вы можете принимать лекарства, отпускаемые без рецепта, для облегчения боли, если только ваш врач не посоветует вам не принимать лекарства, отпускаемые без рецепта. Ацетаминофен (Тайленол ® ) и ибупрофен (Адвил ® ) являются примерами обезболивающих, отпускаемых без рецепта.Также может помочь прикладывание льда к разрезу. Узнайте у врача или медсестры, как правильно использовать лед.

Ваш хирург может прописать вам небольшое количество наркотического обезболивающего, чтобы облегчить боль. Многие люди восстанавливаются после операции, не принимая никаких обезболивающих, но некоторым понадобится наркотик на несколько дней. Если у вас есть вопросы о боли после операции, спросите хирурга или медсестер. Они должны быть в состоянии сказать вам, как долго продлится боль и чего ожидать.

После операции вы можете почувствовать тошноту (тошноту) или рвоту (рвота).Это может случиться после операции и анестезии. Вы должны почувствовать себя лучше через день или два. Сообщите своему врачу или медсестре, если вы продолжаете рвоту или чувствуете тошноту.

Мероприятия

Вы должны быть настолько активными, насколько позволяет ваше тело. Врачи рекомендуют гулять. Вы можете подниматься и спускаться по лестнице в день операции. На следующий день можно снять повязку, если она у вас есть, и принять душ. Вы можете чувствовать себя немного лучше каждый день после возвращения домой. Если нет, позвоните своему врачу.

Вероятно, вы сможете вернуться к нормальной активности примерно через неделю после лапароскопической аппендэктомии.

Если вы выполняете физическую работу с поднятием тяжестей, спросите своего врача, когда вы сможете вернуться к работе. Вы можете водить машину через 24 часа после наркоза, если вы не принимаете наркотические обезболивающие и не испытываете боли.

Если у вас была открытая операция с большим разрезом, вам может потребоваться больше времени для восстановления. Ваш хирург сообщит вам, когда вы можете вернуться к нормальной деятельности. Вы, вероятно, будете восстанавливаться медленнее и другими способами.Ваш врач может сказать вам, чего ожидать.

Когда обращаться к врачу после операции

Вам необходимо посетить хирурга через 1–4 недели после операции.

Когда звонить врачу после лапароскопической аппендэктомии

Обязательно позвоните своему хирургу или семейному врачу, если у вас возникнут какие-либо из перечисленных ниже проблем.

  • Температура выше 101 градуса F (38,5 C)
  • Сильная боль или припухлость в животе
  • Чувство тошноты или рвота (тошнота или рвота) - позвоните своему врачу, если вы не можете есть или
  • Кровь или гной, исходящие из любого из небольших порезов в зоне операции - или покраснение, которое распространяется или становится сильнее
  • Боль, которую не помогают лекарства
  • Проблемы с дыханием или непереносимый кашель

Позвоните в офис своего врача, если у вас есть другие вопросы о вашем выздоровлении.


Эта брошюра не предназначена вместо разговора с врачом по поводу аппендэктомии. Если у вас есть какие-либо вопросы о необходимости аппендэктомии, других анализов, выставлении счетов и страховом покрытии, а также об обучении и опыте вашего врача, обратитесь к своему врачу или персоналу его офиса. Если у вас есть вопросы об аппендэктомии или уходе после этой процедуры, спросите своего врача до или после обследования.

576 953

Связанные


Лапароскопическая аппендэктомия

В детской больнице UPMC в Питтсбурге мы уверены, что родители и опекуны могут внести свой вклад в успех этой операции, и приглашаем вас принять в ней участие.Прочтите следующую информацию, чтобы узнать о его операции и о том, как вы можете помочь.

Краткие сведения о лапароскопической аппендэктомии

  • Аппендэктомия - это операция по удалению аппендикса, когда он воспалился; воспаленный аппендикс называется аппендицитом (э-э-пен-ди-SIGH-tus).
  • Аппендицит необходимо немедленно лечить хирургическим путем; если его не лечить, аппендикс может разорваться (разорваться) и вызвать опасную для жизни или смертельную инфекцию.
  • Операция вашего ребенка будет проводиться под общим наркозом (an-es-THEEZ-ya), что означает, что он или она будет спать во время операции.
  • Операция продлится около 1 часа.
  • Скорее всего, ваш ребенок вернется домой в течение 24–36 часов после операции. Если есть инфекция из-за разрыва аппендикса, он или она будет в больнице от 5 до 7 дней.

Что такое лапароскопическая аппендэктомия?

Аппендикс (uh-PEN-dix) - это узкий орган в форме пальца, расположенный в нижней правой части живота.Он связан с толстой кишкой и не имеет функции у человека. Аппендэктомия (app-pen-DECK-toe-me) выполняется в качестве неотложной операции по поводу аппендицита, потому что аппендикс воспалился (опух) и его необходимо удалить. Если его не удалить, он может лопнуть и вызвать инфекцию под названием перитонит (per-i-toe-NY-tus) в брюшной полости. Лапароскопическая (Lap-a-ro-SKOPP-ik) аппендэктомия - это малоинвазивная операция по удалению аппендикса через несколько небольших разрезов, а не через один большой.Время восстановления после аппендэктомии на коленях короткое.

Подготовка к операции

Большинство пациентов, которым требуется коленная аппендэктомия, поступают в больницу через отделение неотложной помощи и в течение нескольких часов доставляются на операцию. Вашему ребенку сначала дадут антибиотики, а затем доставят на операцию.
Детский анестезиолог - врач, специализирующийся на анестезии для детей, - встретится с вами перед операцией, чтобы задать вопросы о здоровье вашего ребенка и о том, когда он последний раз ел.Эта информация важна, потому что многие пациенты с аппендицитом имеют полный желудок из-за раздражения от воспаленного аппендикса. Поскольку ваш ребенок, возможно, ел позже, чем обычно рекомендуется для операции, анестезиолог может скорректировать анестезию вашего ребенка, чтобы его или ее не вырвало во время операции
. После госпитализации ваш ребенок не сможет есть или пить до окончания операции.

Засыпаю

Вам, как родителю или законному опекуну, будет предложено подписать форму согласия перед проведением анестезии.

  • Если ваш ребенок очень напуган или расстроен, врач может прописать ему специальное лекарство, которое поможет ему расслабиться. Это лекарство ароматизировано и начинает действовать примерно через 10-15 минут.
  • Если вы хотите, вам может быть разрешено пойти с ребенком в комнату, в которой будет проводиться операция, и остаться, пока не будут введены лекарства от сна.
  • Дети младшего возраста будут получать лекарства от сна через «космическую маску», которая будет переносить воздух, смешанный с лекарствами. Ваш ребенок может выбрать любимый аромат для аромата воздуха, проходящего через маску.Пока ваш ребенок не спит, не используются уколы или иглы.
  • Дети старшего возраста могут выбирать между введением лекарств через маску или непосредственно в вену через внутривенную (IV) линию.
  • Когда ваш ребенок заснет, вас отведут в комнату ожидания. Если это еще не было сделано, будет назначено внутривенное вливание, чтобы можно было дать лекарство, чтобы ваш ребенок спал на протяжении всей операции.

Хирургия

Операция начнется, когда ваш ребенок заснет.

  • Хирург вашего ребенка сделает 2 или 3 небольших разреза рядом с пупком вашего ребенка и над лобковой зоной рядом с тазовой костью.
  • Хирург вставляет тонкую трубку с камерой через один из разрезов, чтобы увидеть аппендикс. Он или она также вставит трубку, чтобы запустить поток углекислого газа, безвредного газа, в брюшную полость; газ вздувает живот, освобождая место для работы.
  • Он или она вставит хирургические инструменты в другой разрез (и).
  • Хирург вашего ребенка с помощью инструментов найдет аппендикс, зажимает и удаляет его из толстой кишки. Хирург также удалит аппендикс через один из разрезов.
  • Если аппендикс вашего ребенка лопнул, хирург очистит его или ее брюшную полость, чтобы инфекция не распространилась.
  • Как только область станет чистой, хирург выпустит воздух из брюшной полости.
  • После удаления аппендикса ваш хирург закроет разрезы с помощью сшивающего устройства или нескольких швов (SOO-chers) или швов.Эти швы рассасываются сами по себе, и их не нужно снимать.
  • Хирург закроет разрезы жидким кожным клеем или использует полоски Steri-strips ™. Стери-полоски - это тонкие липкие полоски, которые иногда используются для закрытия неглубоких порезов на коже вместо швов. И клей, и полоски Steri-полосы отпадут сами по себе по мере заживления разреза.
  • Если хирург вашего ребенка использовал полоски Steri-strips, он или она накроет их марлей, которая должна оставаться на 48 часов.

Детская больница принимает все меры, чтобы ваш ребенок был в безопасности. Хотя аппендэктомия является наиболее распространенной детской экстренной хирургической процедурой, она сопряжена с определенными рисками.

Риски, связанные с аппендэктомией на коленях, включают:

Хирург вашего ребенка обсудит с вами эти риски перед операцией.

Во сне

Пока ваш ребенок спит, его частота сердечных сокращений, артериальное давление, температура и уровень кислорода в крови будут постоянно проверяться.Вашему ребенку могут надеть дыхательную трубку, пока он или она спит. Если используется дыхательная трубка, у вашего ребенка может возникнуть боль в горле после операции.
Чтобы ваш ребенок спал во время операции, ему могут вводить обезболивающее лекарство через маску, через внутривенную трубку или и то, и другое. Когда операция закончится, прием лекарств будет прекращен, и ваш ребенок начнет просыпаться.

Пробуждение

После операции вашего ребенка переместят в палату восстановления, чтобы дать обезболивающему действовать.Вас позовут, чтобы вы могли быть там, пока он или она просыпается.

  • Дети, выходящие из наркоза, реагируют по-разному. Ваш ребенок может плакать, быть суетливым или растерянным, чувствовать тошноту или рвоту. Эти реакции нормальны и пройдут по мере прекращения действия анестезии.
  • Пока ваш ребенок выздоравливает, хирург расскажет вам об операции. Это хорошее время, чтобы задать вопросы о обезболивающих, диете и активности.
  • Когда ваш ребенок достаточно проснулся, ему или ей могут дать Popsicle® или «слякотное» питье в палате восстановления.Как только анестезиолог увидит, что ваш ребенок выздоравливает, и его или ее боль справится, его или ее переместят в его или ее больничную палату. Обычно это занимает около часа, но каждый ребенок индивидуален, поэтому время может быть разным.

Роль родителя / опекуна во время операции

Самая важная роль родителя или опекуна - помочь вашему ребенку оставаться спокойным и расслабленным перед операцией. Лучший способ помочь своему ребенку сохранять спокойствие - это сохранять спокойствие.

  • Вам рекомендуется поговорить со своим ребенком или подержать его или ее за руку перед операцией, во время приема снотворных и во время выздоровления.
  • Вы можете взять с собой «утешительный» предмет, например, любимую мягкую игрушку или «одеяло», чтобы ваш ребенок держал его до и после операции.

Обезболивающее

  • Перед операцией многим пациентам также делают регионарную блокаду - обезболивающее, которое вводится снаружи позвоночника для обезболивания.
  • Во время операции вашему ребенку введут обезболивающее лекарство прямо в разрез, чтобы уменьшить дискомфорт после операции.
  • После операции у вашего ребенка, скорее всего, будут боли в животе. Ваш ребенок может принимать Тайленол® или Мотрин®. Если ваш ребенок все еще испытывает боль, врач может назначить более сильное лекарство или наркотик.

Перед тем, как вы пойдете домой, ваш врач пропишет вашему ребенку обезболивающее.

Восстановление, если треснул аппендикс

Если у вашего ребенка разорвался аппендикс, ему или ей будут назначать лечение от инфекции антибиотиками, которые будут вводиться через внутривенную (IV) трубку.Ваш ребенок может быть отправлен домой с антибиотиками и специальной трубкой для внутривенного вливания, которая называется PICC (pick) line. Линия PICC (периферически введенный центральный катетер) представляет собой более длинную IV, обычно помещаемую в плечо. Перед выпиской из больницы вам расскажут, как ухаживать за разрезами и / или линией PICC вашего ребенка.

Дома после операции

После того, как вашего ребенка выписали и отправили домой, он или она должны расслабиться в течение следующих 1-2 недель.

  • Если ваш ребенок пойдет домой в течение 1 или 2 дней после операции, его или ее диета должна быть ограничена жидкостями, такими как вода, Gatorade®, Popsicles®, Kool-aid®, бульон или прозрачные соки.В течение 2 дней ваш ребенок может постепенно вернуться к своей обычной диете.
  • Если вашему ребенку была сделана аппендэктомия на коленях без разрыва аппендикса, повторный визит к хирургу не требуется.
  • Если у вашего ребенка произошел разрыв аппендикса, хирург захочет увидеть вашего ребенка для контрольного осмотра в течение 2–3 недель после операции.

Купание
Ваш ребенок может принимать душ через 2 дня после операции; ванночки разрешены через 5 дней после операции.

Активность
После операции необходимо несколько ограничить деятельность.

  • Ваш хирург определит, когда ваш ребенок может вернуться к нормальной жизни.
  • Ваш ребенок может вернуться в школу, если ему или ей больше не нужны обезболивающие.
  • Занятия контактными видами спорта и занятия физкультурой не разрешаются до повторного посещения хирурга, примерно через 2–3 недели после операции.
  • Плавание разрешено через 1-2 недели после операции.
  • Приветствуются ходьба и подъем по лестнице.

Когда звонить врачу

Если у вашего ребенка температура выше 101,5 F, кровотечение или выделения с неприятным запахом из области вокруг разрезов, немедленно позвоните своему хирургу. Также вызовите врача, если у вашего ребенка:

  • Повышенная болезненность в области разреза
  • усиление припухлости или покраснения в месте разреза
  • тошнота, рвота, диарея или запор, не улучшающиеся
  • усиление необъяснимой боли

Вопросы

Если у вас есть какие-либо конкретные вопросы об операции вашего ребенка, вам следует обсудить их с хирургом перед операцией.После операции вы можете позвонить в отделение детской общей и торакальной хирургии Детской больницы и попросить поговорить с хирургом вашего ребенка или поговорить с ним во время последующего визита, если это необходимо.

Особые потребности

Если у вашего ребенка есть какие-либо особые потребности или проблемы со здоровьем, о которых, по вашему мнению, врач должен знать, позвоните в отделение общей педиатрической и торакальной хирургии Детской больницы UPMC в Питтсбурге перед повторным визитом и попросите поговорить с медсестрой.Важно заранее уведомлять нас о любых особых потребностях, которые могут быть у вашего ребенка.

Аппендэктомия - Better Health Channel

Аппендэктомия - это хирургическое удаление аппендикса, расположенного в правой нижней части живота. Эта операция обычно проводится в экстренном порядке для лечения аппендицита (воспаленного аппендикса). Это может произойти в результате обструкции части аппендикса. Другое название этой операции - аппендэктомия.

Некоторые общие симптомы аппендицита: тошнота, рвота, запор и боль.Боль сначала ощущается в центре живота, а затем переходит в более резкую боль в правой нижней части живота. Область нежная на ощупь. Иногда некоторые из этих симптомов могут отсутствовать, и для постановки диагноза необходимо исследовать брюшную полость.

Проблемы, связанные с аппендицитом


Аппендицит возникает, когда аппендикс блокируется и инфицируется из-за вторжения кишечных бактерий. Единственной причины нет, но аппендицит может быть вызван:
  • Спайкой кишечника
  • Набуханием лимфатической ткани аппендикса из-за вирусной инфекции
  • Инородным телом
  • Фекалитом (небольшая твердая масса фекалий ), что вызывает закупорку, воспаление и инфекцию.
Если аппендицит не лечить, он может вызвать разрыв (разрыв) аппендикса. При разрыве отростка инфицированное содержимое попадает в брюшную полость. Это может вызвать гораздо более серьезную неотложную медицинскую помощь, известную как перитонит, то есть воспаление мембран, выстилающих брюшную стенку и органы. Без своевременного лечения перитонит может быть опасным для жизни.

Хирургическое лечение является предпочтительным методом лечения аппендицита. Откладывание операции (в надежде, что аппендикс «успокоится») только увеличивает риск разрыва аппендикса.

Медицинские вопросы, которые необходимо учитывать


По прибытии в больницу вам будут записаны ваша температура, пульс, характер дыхания и артериальное давление. Если хирург подозревает, что у вашего аппендикса есть признаки того, что он может разорваться, вас как можно скорее доставят в операционную.

Если диагноз менее ясен, перед принятием решения об операции может потребоваться дополнительное обследование с использованием таких методов, как компьютерная томография или УЗИ, а также анализы крови.

Процедура аппендэктомии


Двумя основными хирургическими методами являются открытая и лапароскопическая аппендэктомия.К ним относятся:
  • Открытая аппендэктомия - делается разрез кожи, подлежащих тканей и брюшной стенки, чтобы получить доступ к аппендиксу.
  • Лапароскопическая («замочная скважина») аппендэктомия - это включает в себя три небольших разреза в брюшной полости, через которые вводятся определенные инструменты. В брюшную полость осторожно нагнетается газ, чтобы отделить брюшную стенку от органов. Это облегчает осмотр аппендикса и внутренних органов.
Тип операции будет зависеть от степени тяжести аппендицита. Хирург обсудит с вами возможные варианты. Если есть что-то, что вы хотите знать или в чем не уверены, важно попросить своего врача или хирурга объяснить это понятным вам языком. При разрыве аппендикса лапароскопическая аппендэктомия может стать открытой операцией.

При доступе к отростку путем открытой или лапароскопической операции кровеносные сосуды, которые его снабжают, зажимают, а отросток вырезают и удаляют.При лапароскопической аппендэктомии аппендикс удаляется через один из небольших разрезов «замочная скважина».


После операции вы можете ожидать:
  • Медсестры будут регулярно записывать вашу температуру, артериальное давление, пульс и дыхание.
  • Медсестры осмотрят вашу рану и уровень боли и дадут вам обезболивающие в соответствии с предписаниями врача.
  • Если нет осложнений, вы можете встать с постели вскоре после операции.
  • Раннее движение желательно, но при подъеме по лестнице необходимо соблюдать осторожность, чтобы не напрягать мышцы живота.
  • Вы должны иметь возможность есть примерно через 24 часа после операции.
  • Вы сможете выписаться из больницы через два-три дня после неосложненной аппендэктомии.
  • Если у вас наложены внешние швы, их обычно снимают примерно через неделю. Иногда хирурги используют рассасывающиеся швы.

Лечение перитонита


Если у вас разорвался аппендикс и у вас разовьется перитонит, вам пропишут антибиотики. Хирургу необходимо слить инфицированный материал и продезинфицировать брюшную полость.Назогастральный зонд (зонд для кормления через нос) может потребоваться ввести в желудок на день или два, а внутривенные жидкости будут вводиться в вену на руке. Вы можете рассчитывать на более длительное пребывание в больнице.

Осложнения аппендэктомии


Любая операция связана с определенной степенью риска. Одним из наиболее частых осложнений после аппендэктомии является инфекция. Около 20% людей с разрывом аппендикса развивают абсцесс (клубок гноя) в брюшной полости примерно через две недели после аппендэктомии.Эти абсцессы необходимо дренировать хирургическим путем. Другой распространенный тип инфекции после аппендэктомии - инфицирование раны.

Забота о себе дома после аппендэктомии


Руководствуйтесь врачом, но общие рекомендации включают:
  • Следуйте полученным советам по питанию.
  • Вы можете использовать легкое слабительное в течение первых нескольких дней.
  • Пейте много воды каждый день, чтобы предотвратить запор.
  • Убедитесь, что вы достаточно отдыхаете.Быстрый образ жизни с неправильным питанием замедлит ваше выздоровление.
  • Не поднимайте тяжелые предметы и не поднимайтесь по лестнице, чтобы не напрягать мышцы живота.
  • Через несколько дней медленно вернитесь к своей обычной деятельности. Включите регулярные легкие упражнения.

Долгосрочная перспектива после аппендэктомии


Аппендикс кажется лишним органом, поскольку человеческое тело вполне обходится без него. Нет никаких шансов снова заболеть аппендицитом, потому что аппендикс полностью удален.

Куда обратиться за помощью

  • Ваш врач
  • Отделение неотложной помощи ближайшей больницы
  • В экстренных случаях всегда звоните по тройному нулю (000)

Что следует помнить

  • Аппендэктомия - это операция по удалению аппендикса, то есть обычно находится в правой нижней части живота.
  • Аппендэктомия обычно выполняется в экстренных случаях для лечения аппендицита (воспаленного аппендикса).
  • Разрыв аппендикса может вызвать перитонит, который является потенциально опасным для жизни осложнением.

Значение послеоперационной антибактериальной терапии после лапароскопической аппендэктомии по поводу осложненного острого аппендицита: проспективное, рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование фазы III (исследование ABAP) | Испытания

Мы предполагаем, что послеоперационная антибактериальная терапия бесполезна после аппендэктомии по поводу осложненного аппендицита. Мы ожидаем увидеть не меньшую эффективность отсутствия послеоперационной антибактериальной терапии с точки зрения частоты ИОХВ между органами и пространством у пациентов с ВГА.

Дизайн исследования

Это проспективное, исследовательское, сравнительное, двойное слепое, плацебо-контролируемое клиническое исследование не меньшей эффективности III фазы с двумя параллельными группами (рандомизированная 1: 1) и слепым анализом первичной конечной точки.

Критерии включения

В исследование ABAP будут включены пациенты с 1) CAA, подозреваемым до операции и подтвержденным в периоперационном периоде наличием перфорированного аппендикса, внепросветных фекалитов, абсцессов и / или локализованного перитонита (гной в одном или двух квадрантах брюшной полости).Время от появления симптомов до проявления не учитывается. Метод визуализации не навязывается (УЗИ или КТ). Официального определения локализованного CAA нет. Таким образом, во время ознакомительного визита будет показан обучающий видеоролик, основанный на предыдущей публикации нашей группы, чтобы убедиться, что у всех исследователей есть хорошее определение локализованного CAA. В исследование также будут включены пациенты, 2) перенесшие лапароскопическую аппендэктомию, 3) в возрасте ≥ 18 лет и 4) предоставившие подписанную форму письменного согласия.

Критерии исключения

Конкретные критерии исключения подробно описаны в таблице 1.

Таблица 1 Критерии исключения

Другие критерии исключения связаны с исследованием и включают: 1) беременность или кормление грудью, 2) пациенты, находящиеся под опекой, 3) пациенты, неспособные дать свое информированное согласие, и 4) пациенты, не охваченные социальным страхованием. .

Конечные точки исследования

Первичный результат

Первичным результатом будет доля пациентов с ИОХВ органа / пространства к послеоперационному дню (POD) 30.ИОХВ органа / пространства официально определены CDC [23] как инфекции, которые возникают в течение 30 дней после операции И, по-видимому, связаны с операцией И влияют на орган или полость вокруг операционного поля (то есть любую анатомическую структуру, кроме разрез - который открывается или обрабатывается во время операции) И для которого наблюдается по крайней мере один из следующих признаков: гной, выходящий из дренажа, помещенного в орган или полость, бактерии, выделенные из жидкости или образца ткани, собранного в асептических условиях из органа или полости и абсцесс или другой очевидный признак инфекции органа или полости, обнаруженный при макроскопическом исследовании во время последующей операции или при радиологическом или гистопатологическом исследовании.Инфекцию органа или полости диагностирует хирург (или лечащий врач). В протоколе SSI будет подтверждаться на компьютерной томографии наличием абсцесса органа / пространства (определяемого как окруженная стенкой полость, заполненная жидкостью, в которой жидкость содержит газы) [24], который будет лечиться антибиотиками (либо отдельно или в сочетании с радиологическим или хирургическим дренированием, в зависимости от решения клинициста).

Исследователи, оценивающие первичную конечную точку, не будут иметь информации о группе лечения.

Вторичные исходы

Вторичные исходы включают три типа: связанные с пациентом, связанные с инфекцией и связанные с операцией.

Результаты, связанные с пациентом, будут включать качество их жизни до операции, при выписке и на этапе POD 30 с использованием вопросников EuroQol 5D и SF36.

Основным исходом, связанным с инфекцией, будет доля пациентов с поверхностными ИОХВ, определяемыми как инфекции, которые возникают в течение 30 дней после вмешательства и поражают кожу и подкожные ткани, и для которых наблюдается по крайней мере один из следующих признаков: гной исходящие из поверхностной части разреза, бактерии, выделенные из жидкости или образца ткани, собранные в асептических условиях из поверхностной части разреза, признак инфекции (боль, болезненность, покраснение, жжение и т. д.), связанного с преднамеренным открытием хирургом поверхностной части разреза (кроме случаев, когда посев отрицательный). Заражение поверхностной части разреза диагностирует хирург (или лечащий врач). Определения основаны на определениях, опубликованных CDC. Дополнительные связанные с инфекцией исходы включают частоту послеоперационных инфекций на POD 30, включая SSI и отдаленные инфекции, количество дней без антибиотиков между рандомизацией и POD 30, описание микробной флоры, обнаруженное на антибиотикограмме периоперационного периода. образец, который собирается во всех случаях, и баланс между антибактериальной терапией и микробной резистентностью.Лечение антибиотиками будет считаться адекватным, если в периоперационном образце не обнаружены бактерии или если все обнаруженные бактерии чувствительны к проводимой антибактериальной терапии. Лечение антибиотиками будет считаться неадекватным, если периоперационный образец окажется положительным на резистентные бактерии.

Исходы, связанные с хирургическим вмешательством, будут включать заболеваемость и смертность в соответствии с классификацией Dindo-Clavien [25] и CCI [26]; продолжительность пребывания (LOS), определяемая как количество дней госпитализации между операцией и выпиской; и частота повторных госпитализаций, определяемая как повторные госпитализации в течение периода исследования.

Проведенное лечение

После рандомизации пациенты в группе лечения будут получать по крайней мере одну дозу предоперационной и периоперационной антибиотикотерапии (цефтриаксон, 2 г внутривенно каждые 24 часа до операции, и метронидазол, 500 мг внутривенно. каждые 8 ​​ч до операции). В случае аллергии на цефтриаксон его заменяют левофлоксацином (500 мг / 24 ч за одну внутривенную инъекцию до операции). Периоперационный период начинается в начале наркоза и заканчивается в конце наркоза.В послеоперационном периоде пациенты будут получать плацебо для цефтриаксона, 2 г / 24 ч за одну внутривенную инъекцию (или плацебо для левофлоксацина 500 мг / 24 ч за одну внутривенную инъекцию в течение 3 дней, в случае аллергии на цефтриаксон) и плацебо для метронидазола в дозе 1500 мг / 24 ч за три внутривенных инъекции в течение 3 дней.

Цефтриаксон - цефалоспорин третьего поколения с грамотрицательной активностью широкого спектра. Он имеет низкую эффективность против грамположительных организмов, но высокую эффективность против резистентных организмов.Кроме того, он очень стабилен в присутствии бета-лактамаз (пенициллиназа и цефалоспориназа), секретируемых грамотрицательными и грамположительными бактериями. Бактерицидная активность соединения является результатом ингибирования синтеза пептидогликана (основного структурного компонента стенки бактериальной клетки) посредством связывания с одним или несколькими связывающими пенициллин белками. В конечном итоге бактерии лизируются, потому что активность автолитических ферментов клеточной стенки продолжается, в то время как сборка клеточной стенки задерживается. Цефтриаксон метаболизируется в печени.Метронидазол - это противоинфекционное производное нитроимидазола с наивысшей активностью в отношении строгих анаэробов.

После рандомизации пациенты контрольной группы будут получать как минимум одну дозу предоперационной и периоперационной антибиотикотерапии (цефтриаксон 2 г внутривенно каждые 24 часа до операции) и метронидазол (500 мг внутривенно каждые 8 ​​часов до операции). операция). В случае аллергии на цефтриаксон его заменяют левофлоксацином (500 мг / 24 ч за одну внутривенную инъекцию до операции).В послеоперационном периоде антибактериальная терапия (цефтриаксон 2 г / 24 ч и метронидазол 1500 мг / 24 ч) будет продолжена в течение 3 дней. В случае аллергии на цефтриаксон его заменяют левофлоксацином (500 мг / 24 ч за одну внутривенную инъекцию в течение 3 дней). Антибиотикотерапия в контрольной группе рекомендована Société Francaise d’Anesthésie Réanimation (SFAR) и американскими рекомендациями IDSA.

Собранные данные и последующие действия

Скрининговое посещение проводится лечащим врачом.Он состоится в день инклюзивного визита. Перед началом любых исследований, связанных с исследованием, исследователь должен получить письменное информированное согласие участника. Для оценки возможности обобщения все пациенты, соответствующие критериям отбора в каждом центре, будут записаны в таблицу.

Скрининговое посещение будет включать физическое обследование, включая сердечный кровоток, температуру тела и оценку боли, а также биологическое обследование, включая профиль ионов крови, а также ASAT, ALAT, общий билирубин, непрямой билирубин, щелочную фосфатазу, GGT, амилаза, липаза, СРБ, ХГЧ (если применимо), уровни прокальцитонина и количество лейкоцитов.

Получение согласия

Во время скринингового визита лечащий врач информирует пациента об исследовании и отвечает на любые вопросы, которые могут возникнуть у пациента относительно цели, характера, ограничений, ожидаемых рисков, ожидаемых преимуществ, плацебо и слепоты. Врач также объясняет права пациента в контексте интервенционных исследований с участием людей и проверяет критерии приемлемости. Затем исследующий врач передает участнику копию информационного листа об исследовании и форму согласия.

После этого информационного сеанса у участника есть время, чтобы обдумать свое решение. Врач, проводящий расследование, несет ответственность за получение письменного информированного согласия от участника. Перед рандомизацией необходимо подписать форму согласия.

Если пациент соглашается участвовать в исследовании, он / она и исследователь четко пишут свои имена и имена в форме согласия, а затем ставят дату и подписывают ее. Копии информационного листа исследования и формы согласия затем передаются участнику, а оригинал хранится у лечащего врача в закрытой комнате, как рекомендовано национальным законодательством.В конце периода включения (или самое позднее в конце исследования) копия каждой формы согласия отправляется спонсору или его / ее представителю в соответствии с процедурой, которая должна быть сообщена исследователям в надлежащее время.

Визит включения

Визит включения (который совпадает с посещением скрининга) будет включать физическое обследование, включая сердечный кровоток, температуру тела и оценку боли; набор лабораторных тестов (ионный профиль крови, ASAT, ALAT, общий билирубин, непрямой билирубин, щелочная фосфатаза, GGT, амилаза, липаза, CRP, ХГЧ (если применимо), уровни прокальцитонина и количество лейкоцитов).

Затем будет выполнена лапароскопическая аппендэктомия, независимо от часа или дня, а рандомизация будет выполнена после аппендэктомии.

Контрольные визиты

Во время госпитализации пациент будет дважды в день осматриваться лечащим медицинским персоналом. В первый день будет проведен анализ крови (общий анализ крови, количество тромбоцитов, уровни С-реактивного белка и прокальцитонина; таблица 2, фигура Spirit).

Таблица 2 Контрольные визиты (фигура Spirit)

В зависимости от клинической ситуации и предполагаемого наличия инфекции возможны несколько сценариев.Пациенты, рандомизированные в группу антибиотиков, потенциально могут быть выписаны хирургом после завершения внутривенного лечения на POD 4, если нет послеоперационной инфекции. В таком случае хирургическая бригада не будет проверять антибиотикограмму. Если у пациента температура выше 38,5 ° C (что свидетельствует о наличии послеоперационной инфекции), будут получены соответствующие дополнительные обследования и антибиотикограмма. Если послеоперационная инфекция подтверждена и доступны результаты антибиотикограммы, лечение антибиотиками будет изменено.Если послеоперационная инфекция не подтверждается, будет назначено другое соответствующее лечение (рис. 1).

Рис. 1

Пациенты, рандомизированные в группу, не принимающую антибиотики, потенциально могут быть выписаны хирургом после завершения внутривенного введения плацебо на POD 4, если нет послеоперационной инфекции. Если у пациента температура выше 38,5 ° C (что свидетельствует о наличии послеоперационной инфекции), будут получены соответствующие дополнительные обследования и антибиотикограмма.Если послеоперационная инфекция подтверждена, будет назначено соответствующее лечение антибиотиками. Если послеоперационная инфекция не подтверждена, будет предоставлено другое соответствующее лечение.

В момент выписки пациенты уйдут с письмом, в котором будут описаны все признаки, за которыми необходимо следить, которые должны побудить пациента обратиться за медицинской помощью. Он / она будет вызван из исследовательского центра на POD 8 для диагностики любых признаков осложнений. Пациентов спросят, есть ли у них лихорадка или боль в животе, и напомнят номер телефона отделения хирургии пищеварения больницы, указанный в выписке (доступно круглосуточно).Во время контрольных посещений после операции исследователь проверяет наличие послеоперационных осложнений. Первое посещение состоится через 15 дней после операции и будет включать анализ крови (общий анализ крови, количество тромбоцитов, уровень С-реактивного белка и прокальцитонина). Второй визит состоится через 28 дней после операции. Во время контрольного визита исследователь проверит возникновение нежелательного явления и (если возможно) лечение этого явления (госпитализация, антибиотики, радиологический или хирургический дренаж и т. Д.)). Первичная конечная точка будет оценена в это время.

Окончание контрольного визита

Будет два послеоперационных визита, на POD 15 и через месяц (± 1 неделя) после выписки пациента. Это посещение будет выполнено исследователями (а не терапевтом пациента) для всех включенных пациентов. Пациенты, которых не осматривали в POD 15 и / или в течение одного месяца, будут приглашены в больницу. С терапевтом пациента (который получит письмо, в котором подчеркивается важность первичной конечной точки) также свяжутся, прежде чем пациент будет считаться потерянным для последующего наблюдения.

Все данные будут анонимными.

Правила прекращения

Все пациенты могут отозвать свое согласие и потребовать исключения из исследования в любое время и по любой причине. В случае преждевременной отмены лечащий врач должен максимально полно указать причину.

Врач, проводящий расследование, сможет отозвать пациента по любой причине, которая может нанести ему вред (особенно при наличии нежелательного явления).

Исследование может быть остановлено в случае неожиданных серьезных нежелательных явлений или появления новой информации, предполагающей, что цели исследования не будут достигнуты, по решению спонсора.Была назначена комиссия по мониторингу безопасности данных (DSMB) (в которую входят биостатист, хирург, специалист по инфекционным заболеваниям и анестезиолог). Встреча будет проводиться после первых десяти включений (в случае неблагоприятного события), каждых 100 включений и при промежуточном анализе. DSMB имеет право остановить исследование.

Рандомизация

Интерактивная веб-система ответов будет использоваться для рандомизации пациентов с использованием списка рандомизации с блоками равного размера (с одинаковым количеством рандомизированных пациентов в каждой группе, т.е.е., антибиотики и отсутствие антибиотиков) и стратифицированы по центрам.

По окончании операции исследователи проверят критерии включения и исключения. Если пациент соответствует всем критериям включения и ни одному из критериев исключения, исследователи внесут его / ее в электронную форму отчета о болезни и попросят присвоить пациенту номер лечения.

Последовательность исследуемых процедур (предоперационная и периоперационная антибактериальная терапия, лапароскопическая аппендэктомия, с или без послеоперационной антибактериальной терапии) будет генерироваться менеджером данных с использованием компьютерной программы.Распределение пациентов по разным исследовательским группам будет включать использование защищенного, независимого компьютера, чтобы гарантировать, что исследователь не может вмешиваться в результаты этой процедуры. Рандомизация (1: 1) будет стратифицирована по центру.

Рандомизация будет проводиться идентифицированным исследователем. По окончании операции исследователь войдет на веб-сайт исследования (https://recherche-clinique.chu-amiens.fr/csonline/), используя свое личное имя пользователя и пароль. Пациент будет зарегистрирован онлайн, и ему будет присвоен номер участника.Если пациент удовлетворяет критериям включения / исключения и критериям стратификации, он / она будет рандомизирован, и исследователь получит доступ к номеру лечения, назначенному пациенту.

Слепой метод

Это будет двойное слепое исследование. В послеоперационном периоде пациенты будут получать либо антибактериальную терапию (цефтриаксон-метронидазол или левофлоксацин-метронидазол), либо плацебо. Оба будут вводиться внутривенно в течение 3 дней. Плацебо будет готовиться в том же формате, что и антибиотики.Исследователи, оценивающие первичную конечную точку, не будут знать о группе лечения, а также о включенных пациентах. Медсестры, выполняющие инъекцию, не будут ослеплены. Подразделение бдительности должно иметь копию списка рандомизации или набор конвертов для раскрытия информации.

Раскрытие информации будет выполнено подразделением бдительности, если возникновение неожиданного серьезного неблагоприятного воздействия (SAE) подозревается до объявления в компетентные органы здравоохранения и ежегодно при составлении годовых отчетов по безопасности .

Центры-участники

Пациенты будут набраны с помощью центров Federation de Recherche EN CHirurgie (FRENCH), которые уже участвовали в другом рандомизированном контрольном исследовании, финансируемом PHRC (исследование ABCAL, в 2009 г.) [27 ].

Статистические методы

Размер выборки

Пациенты будут рандомизированы на две группы: 1 и 2. Группа 1 не будет получать послеоперационную антибактериальную терапию (экспериментальная группа), а группа 2 получит послеоперационную терапию антибиотиками ( контрольная группа).Группы будут сравниваться с точки зрения первичной конечной точки (т. Е. Частоты ИОХВ органов / пространства). Исследование основано на анализе неполноценности.

Гипотеза исследования состоит в том, что отсутствие послеоперационной антибактериальной терапии, по крайней мере, так же хорошо, как и наличие послеоперационной антибактериальной терапии. Кроме того, мы предполагаем, что частота ИОХВ органов / пространства в контрольной группе составляет 12%.

Ожидаемая частота ИОХВ в пространстве органов на уровне 12% в популяции пациентов с ВГА, перенесших лапароскопию, основана на публикации Van Rossem et al.[17]. При марже не меньшей эффективности 5%, двустороннем альфа-риске 5%, бета-риске 20% и коэффициенте потери до последующего наблюдения 10% расчетный размер выборки составляет 1476 включенных пациентов. т.е. 738 на группу. Благодаря трем промежуточным анализам на 10%, 25% и 50% от запланированного размера выборки, общий размер выборки увеличивается до 1494 пациентов (747 на группу). Выборка была рассчитана с использованием уравнения на странице 290 книги S Piantadosi ( Клинические испытания: методологическая перспектива (2-е издание), John Wiley and Sons, Hoboken, 2005).

Статистические методы

Качественные переменные будут представлены в виде чисел (процентов) и сравнены с использованием критерия хи-квадрат с поправкой Йейтса или (если применимо) критерия Фишера. Количественные переменные будут представлены в виде средних значений ± стандартное отклонение или медианы (межквартильный размах) и сравнены с использованием критерия Стьюдента t или критерия Уилкоксона со знаком рангов, в зависимости от ситуации. Кривые Каплана-Мейера для времени до события будут построены и сравнены с использованием лог-рангового теста.

Подробный план статистического анализа будет разработан и утвержден научным консультативным советом исследования. Любые изменения должны быть внесены перед тем, как разблокировать базу данных, и должны быть подтверждены научным консультативным советом.

Анализ первичной конечной точки

Не меньшая эффективность будет установлена, если верхняя граница двустороннего 95% доверительного интервала разницы в доле инфекций между двумя группами (группа плацебо - группа антибиотиков) ниже, чем граница не меньшей эффективности (5%). ).За анализом намерения лечить будет следовать анализ по протоколу. Если для первичной конечной точки отсутствует более 5% данных, будет выполнен анализ множественного вменения.

Анализ вторичных конечных точек

Конечная точка, связанная с пациентом, состоящая из качества жизни до операции, при выписке и POD 30 после операции, будет оцениваться в смешанном модельном дисперсионном анализе с процедурой закрытого тестирования Бонферонни-Холма для апостериорного анализа.

С точки зрения конечных точек, связанных с инфекцией, доля пациентов с поверхностными ИОХВ будет оцениваться с помощью теста хи-квадрат или теста Фишера. Частота послеоперационного инфицирования POD 30, включая SSI и удаленные инфекции, также будет оцениваться с помощью теста хи-квадрат или теста Фишера. Количество дней без антибиотиков между рандомизацией и POD 30 будет оцениваться с помощью теста Стьюдента t или теста Вилкоксона. Микробная флора будет оцениваться с помощью теста хи-квадрат или теста Фишера.Доля пациентов, получающих адекватное лечение антибиотиками, также будет оцениваться с помощью теста хи-квадрат или теста Фишера.

С точки зрения конечных точек, связанных с операцией, заболеваемость и смертность (согласно классификации Dindo-Clavien) будут оцениваться с использованием теста Вилкоксона, LOS будет оцениваться с использованием критерия хи-квадрат или критерия Фишера, а частота повторных госпитализаций будет оценивается с помощью критерия хи-квадрат или критерия Фишера.

Статистический анализ будет выполняться с использованием программного обеспечения SAS® (версия 9.4, SAS Institute Inc., Кэри, Северная Каролина, США).

Этические соображения

Спонсор и исследователи обязуются обеспечить выполнение исследования в соответствии с Законом о общественном здравоохранении Франции 2004–806 от 9 августа 2004 г., Надлежащей клинической практикой (версия 4 ICH от 1 мая 1996 г. и решением от 24 ноября 2006 г.) и Хельсинкской декларации (полную версию можно найти по адресу: http://www.wma.net). Этическое разрешение было дано Comité de protection des personnes и Agence nationale de sécurité du médicament : ID-RCB 2017–00334-59.

Исследование будет проводиться в соответствии с настоящим протоколом. За исключением экстренных ситуаций, требующих выполнения определенных терапевтических процедур, исследователи обязуются соблюдать все аспекты протокола, особенно те, которые касаются получения информированного согласия пациента, а также уведомления и последующего наблюдения серьезных нежелательных явлений (инфекция области хирургического вмешательства, пневмония, лихорадка> 38,5 ° C, послеоперационное кровотечение, венозная тромбоэмболия, тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда или инсульт).

В соответствии с положениями статьи L1121–10 Кодекса общественного здравоохранения Франции спонсор исследования (университетская больница Амьена) оформил полис страхования гражданской ответственности с номером Société Hospitalière d'Assurance Mutuelles (18 Rue Edouard Rochet, F-69372 Lyon cedex 08, France; номер полиса 147731 RC RECH. BIOMEDICALES).

Данные, записанные в ходе этого исследования, будут подвергаться автоматизированной обработке отделом биостатистики больниц Амьенского университета в соответствии с французским Законом о защите данных 78–17 от 6 января 1978 года и французским Законом о защите данных 2004–801 от 6 августа. , 2004.

Это исследование подпадает под «Справочную методологию» ( Méthodologie de référence , MR-001), описанную в пункте 5 статьи 54 Закона о защите данных Франции 78–17 от 6 января 1978 г. (с поправками) . Это изменение было одобрено решением от 5 января 2006 года. Университетская больница Амьена подписала договор о соблюдении этой справочной методологии.

В соответствии со статьей L1121.15 Кодекса общественного здравоохранения Франции настоящее исследование зарегистрировано в европейской базе данных EudraCT под №2017–000334–59. Это исследование также было зарегистрировано на веб-сайте ClinicalTrials.gov (http://clinicaltrials.gov/; NCT03688295) 28 сентября 2018 г.

Сбор биологических образцов, выполненный в рамках этого исследования, был зарегистрирован в ANSM в то же время. время в качестве заявки на разрешение на проведение клинического исследования. После завершения исследования хранение коллекции биологических образцов будет зарегистрировано в Министерстве исследований Франции и в Региональном агентстве здравоохранения ( Agence Régionale de Santé ).Если цель исследования изменится, будет запрошено одобрение CPP (IEC / IRB).

Сравнение лапароскопической и открытой аппендэктомии: ретроспективное когортное исследование, посвященное оценке результатов и экономической эффективности | World Journal of Emergency Surgery

  • 1.

    Аддисс Д.Г., Шаффер Н., Фауэлер Б.С., Токс Р. Эпидемиология аппендицита и аппендэктомии в США. Am J Epidemiology. 1990; 132: 910–25.

    CAS Google Scholar

  • 2.

    Сеем К. Эндоскопическая аппендэктомия. Эндоскопия. 1983; 15: 59–64.

    Артикул Google Scholar

  • 3.

    Курц Р.Дж., Хейманн Т.М. Сравнение открытого и лапароскопического лечения острого аппендицита. Am J Surg. 2001; 182: 211–4.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 4.

    Гарбутт Дж. М., Сопер Нью-Джерси, Шеннон В., Ботеро А., Литтенберг Б. Мета-анализ рандомизированных контролируемых испытаний, сравнивающих лапароскопическую и открытую аппендэктомию.Surg Laparosc Endosc. 1999; 9: 17–26.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 5.

    Бионди А., Гроссо Г., Мистретта А., Марвентано С., Тоскано С., Драго Ф, Ганги С., Базиль Ф. Лапароскопический и открытый подход к лечению колоректального рака: эволюция минимально инвазивной хирургии с течением времени. BMC Surg. 2013; 13 Приложение 2: S12.

    Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 6.

    Grosso G, Biondi A, Marventano S, Mistretta A, Calabrese G, Basile F. Основные послеоперационные осложнения и выживаемость пожилых пациентов с раком толстой кишки. BMC Surg. 2012; 12 Приложение 1: S20.

    Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 7.

    Biondi A, Grosso G, Mistretta A, Marventano S, Toscano C, Gruttadauria S, Basile F. Лапароскопическая хирургия по сравнению с открытой операцией по поводу колоректального рака: сравнение краткосрочных и долгосрочных результатов.J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2013; 23: 1–7.

    Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 8.

    Guller U, Hervey S, Purves H, Muhlbaier LH, Peterson ED, Eubanks S, Pietrobon R. Лапароскопическая и открытая аппендэктомия: сравнение результатов на основе большой административной базы данных. Ann Surg. 2004. 239: 43–52.

    Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 9.

    Wullstein C, Barkhausen S, Gross E. Результаты лапароскопической и традиционной аппендэктомии при осложненном аппендиците. Dis Colon Rectum. 2001; 44: 1700–5.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 10.

    Fogli L, Brulatti M, Boschi S, Di Domenico M, Papa V, Patrizi P, Capizzi FD. Лапароскопическая аппендэктомия при остром и рецидивирующем аппендиците: ретроспективный анализ 5-летнего опыта в одной группе. J Laparoendosc Adv Surg Tech A.2002; 12: 107–10.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 11.

    Линь Х.Ф., Ву Дж.М., Ценг Л.М., Чен К.Х., Хуанг Ш., Лай И.Р. Сравнение лапароскопической и открытой аппендэктомии при перфорированном аппендиците. J Gastrointest Surg. 2006; 10: 906–10.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 12.

    Cueto J, D'Allemagne B, Vazquez-Frias JA, Gomez S, Delgado F, Trullenque L, Fajardo R, Valencia S, Poggi L, Balli J, Diaz J, Gonzalez R, Mansur JH, Franklin МЕНЯ.Заболеваемость лапароскопической операцией по поводу осложненного аппендицита: международное исследование. Surg Endosc. 2006; 20: 717–20.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 13.

    Towfigh S, Chen F, Mason R, Katkhouda N, Chan L, Berne T. Лапароскопическая аппендэктомия значительно сокращает продолжительность пребывания в стационаре при перфорированном аппендиците. Surg Endosc. 2006; 20: 495–9.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 14.

    Roviaro GC, Vergani C, Varoli F, Francese M, Caminiti R, Maciocco M. Видеолапароскопическая аппендэктомия: текущие перспективы. Surg Endosc. 2006; 20: 1526–30.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 15.

    Ортега А.Е., Хантер Дж. Г., Петерс Дж. Х., Суонстрем Л.Л., Ширмер Б. Проспективное рандомизированное сравнение лапароскопической аппендэктомии с открытой аппендэктомией. Группа изучения лапароскопической аппендэктомии. Am J Surg. 1995; 169: 208–12.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 16.

    Милевчик М., Михалик М., Цесельски М. Проспективное рандомизированное одноцентровое исследование, сравнивающее лапароскопическое и открытое лечение острого аппендицита. Surg Endosc. 2003. 17: 1023–8.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 17.

    Bresciani C, Perez RO, Habr-Gama A, Jacob CE, Ozaki A, Batagello C, Proscurshim I, Gama-Rodrigues J.Результаты лапароскопической и стандартной аппендэктомии и сравнение затрат в частном секторе. J Gastrointest Surg. 2005; 9: 1174–80.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 18.

    Олми С., Магноне С., Бертолини А., Кроче Э. Лапароскопическая и открытая аппендэктомия при остром аппендиците: рандомизированное проспективное исследование. Surg Endosc. 2005; 19: 1193–5.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 19.

    Катхуда Н., Мейсон Р.Дж., Тауфай С., Геворгян А., Эссани Р. Сравнение лапароскопической и открытой аппендэктомии: проспективное рандомизированное двойное слепое исследование. Ann Surg. 2005; 242: 439–48.

    PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 20.

    Игнасио Р.С., Берк Р., Спенсер Д., Бисселл К., Дорсейнвиль С., Луча, Пенсильвания. Лапароскопическая и открытая аппендэктомия: в чем разница? Результаты проспективного рандомизированного двойного слепого исследования. Surg Endosc.2004. 18: 334–7.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 21.

    Вэй Б., Ци К.Л., Чен Т.Ф., Чжэн Чж, Хуан Дж.Л., Ху Б.Г., Вэй HB. Сравнение лапароскопической и открытой аппендэктомии при остром аппендиците: метаанализ. Surg Endosc. 2011; 25: 1199–208.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 22.

    Sauerland S, Lefering R, Neugebauer EA. Сравнение лапароскопических и открытых операций при подозрении на аппендицит.Кокрановская база данных Syst Rev.2010; 10: CD001546.

  • 23.

    Martin LC, Puente I, Sosa JL, Bassin A, Breslaw R, McKenney MG, Ginzburg E, Sleeman D. Открытая аппендэктомия в сравнении с лапароскопической. Проспективное рандомизированное сравнение. Ann Surg. 1995; 222: 256–61.

    CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 24.

    Голуб Р., Сиддики Ф., Поль Д. Лапароскопическая и открытая аппендэктомия: метаанализ.J Am Coll Surg. 1998. 186: 545–53.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 25.

    Chung RS, Rowland DY, Li P, Diaz J. Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований лапароскопической и традиционной аппендэктомии. Am J Surg. 1999. 177: 250–6.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 26.

    Харт Р., Раджгопал С., Плевес А., Суини Дж., Дэвис В., Грей Д., Тейлор Б.Сравнение лапароскопической и открытой аппендэктомии: проспективное рандомизированное исследование с участием 81 пациента. Может J Surg. 1996; 39: 457–62.

    CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 27.

    Бионди А., Гроссо Г., Мистретта А., Марвентано С., Тропея А., Груттадаурия С., Базиль Ф. Предикторы конверсии при лапароскопической колэктомии при колоректальном раке и клинические исходы. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2014; 24: 21–6.

    Артикул Google Scholar

  • 28.

    Bhangu A, Søreide K, Di Saverio S, Assarsson JH, Drake FT. Острый аппендицит: современное понимание патогенеза, диагностики и лечения. Ланцет. 2015; 386: 1278–87.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 29.

    Ди Саверио С., Биринделли А., Келли М.Д., Катена Ф., Вебер Д.Г., Сартелли М. и др. Руководство WSES Иерусалима по диагностике и лечению острого аппендицита. Мир J Emerg Surg. 2016; 11:34.

    Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 30.

    Di Saverio S, Mandrioli M, Birindelli A, Biscardi A, Di Donato L, Gomes CA, Piccinini A, Vettoretto N, Agresta F, Tugnoli G, Jovine E. Перчаточный порт: «Как это сделать» с сравнением результатов и затрат в последовательной серии из 45 случаев с одним оператором. J Am Coll Surg. 2016; 222: e15–30.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 31.

    Di Saverio S.Экстренная лапароскопия: новая развивающаяся дисциплина для лечения неотложных состояний брюшной полости, цель которой минимизировать затраты и инвазивность, а также максимизировать результаты и комфорт пациентов. J Trauma Acute Care Surg. 2014; 77: 338–50.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 32.

    Shaikh AR, Sangrasi AK, Shaikh GA. Клинические результаты лапароскопической и открытой аппендэктомии. JSLS. 2009; 13: 574–80.

    Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 33.

    Агреста Ф, Де Симоне П., Леоне Л., Ареццо А., Бионди А., Боттеро Л. и др. Итальянское общество молодых хирургов (SPIGC). Лапароскопическая аппендэктомия в Италии: оценка 26 863 случая. J. Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2004; 14: 1–8.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 34.

    Di Saverio S, Mandrioli M, Sibilio A, Smerieri N, Lombardi R, Catena F, Ansaloni L, Tugnoli G, Masetti M, Jovine E. Экономичный метод лапароскопической аппендэктомии: результаты и стоимость проспективное исследование методом случай-контроль 112 неизбираемых последовательных случаев осложненного острого аппендицита.J Am Coll Surg. 2014; 218: e51–65.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 35.

    Кехагиас I, Караманакос С.Н., Панагиотопулос С., Панагопулос К., Калфарентсос Ф. Лапароскопическая или открытая аппендэктомия: что делать? Мир Дж. Гастроэнтерол. 2008; 14: 4909–14.

    Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 36.

    Jaschinski T, Mosch C, Eikermann M, Neugebauer EA.Сравнение лапароскопической и открытой аппендэктомии у пациентов с подозрением на аппендицит: систематический обзор метаанализов рандомизированных контролируемых исследований. BMC Gastroenterol. 2015; 15:48.

    Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 37.

    Merhoff AM, Merhoff GC, Franklin ME. Сравнение лапароскопической и открытой аппендэктомии. Am J Surg. 2000. 179: 375–8.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 38.

    Moore DE, Speroff T, Grogan E, Poulose B, Holzman MD. Экономические перспективы лапароскопической и открытой аппендэктомии. Surg Endosc. 2005; 19: 374–8.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 39.

    Frazee RC, Roberts JW, Symmonds RE, et al. Проспективное рандомизированное исследование, сравнивающее открытую и лапароскопическую аппендэктомию. Ann Surg. 1994; 219: 725–8.

    CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 40.

    Yong JL, Law WL, Lo CY, Lam CM. Сравнительное исследование стандартной лапароскопической и открытой аппендэктомии. JSLS. 2006; 10: 188–92.

    PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 41.

    Pedersen AG, Petersen OB, Wara P, Rønning H, Qvist N, Lauberg S. Рандомизированное клиническое испытание лапароскопической и открытой аппендэктомии. Br J Surg. 2001; 88: 200–5.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 42.

    Marzouk M, Khater M, Elsadek M, Abdelmoghny A. Лапароскопическая и открытая аппендэктомия: проспективное сравнительное исследование 227 пациентов. Surg Endosc. 2003; 17: 721–4.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 43.

    Katkhouda N, Mason RJ, Towfigh S. Сравнение лапароскопической и открытой аппендэктомии: проспективное рандомизированное двойное слепое исследование. Adv Surg. 2006; 40: 1–19.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 44.

    Hellberg A, Rudberg C, Kullmann E, et al. Проспективное рандомизированное многоцентровое исследование лапароскопической и открытой аппендэктомии. Br J Surg. 1999; 86: 48–53.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 45.

    Evasovich MR, Clark TC, Horattas MC, Holda S, Treen L. Увеличивает ли пневмоперитонеум во время лапароскопии бактериальную транслокацию? Surg Endosc. 1996; 10: 1176–9.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 46.

    Gurtner GC, Robertson CS, Chung SC, Ling TK, IP SM, Li AK. Влияние двуокиси углерода пневмоперитонеума на бактериемию и эндотоксемию на животной модели перитонита. Br J Surg. 1995; 82: 844–8.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 47.

    Jacobi CA, Ordemann J, Bohm B, Zieren HU, Volk HD, Lorenz W., Halle E, Muller JM. Увеличивает ли лапароскопия бактериемию и эндотоксемию на модели перитонита? Surg Endosc.1997; 11: 235–8.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • Внутрибрюшной абсцесс после лапароскопической аппендэктомии по поводу перфорированного аппендицита | Неотложная медицина | JAMA Surgery

    Гипотеза Частота послеоперационного абсцесса брюшной полости выше после лапароскопической операции по сравнению с открытой аппендэктомией по поводу перфоративного аппендицита.

    Методы Историческое когортное исследование педиатрических пациентов, оперированных с подозрением на аппендицит с помощью открытой аппендэктомии или лапароскопической аппендэктомии, сравнивает частоту послеоперационных внутрибрюшных абсцессов для каждой процедуры.

    Настройка Центр третичной медицинской помощи.

    Пациенты Пятьсот тридцать восемь педиатрических пациентов были прооперированы в нашем учреждении с подозрением на аппендицит в период с 1974 по 1999 год. Из них 453 были включены в исследование. Из исключенных пациентов у 9 были неполные медицинские карты, у 69 были нормальные или интервальные аппендэктомии, а у 7 были удалены аппендиксы другими методами, кроме лапароскопии или разреза в правом нижнем квадранте.

    Вмешательства Открытая аппендэктомия, выполняемая через разрез в правом нижнем квадранте, или лапароскопическая аппендэктомия, выполняемая с помощью доступа с тремя троакарами, одним из трех детских хирургов в нашем учреждении.

    Основной показатель результата Частота послеоперационных абсцессов брюшной полости после лапароскопической и открытой аппендэктомии.

    Результаты При перфоративном аппендиците (170 пациентов) частота послеоперационного абсцесса после лапароскопической аппендэктомии составила 24% по сравнению с 4,2% после открытой аппендэктомии. Относительный риск развития послеоперационного абсцесса после перфорированного аппендицита составил 5,6 (доверительный интервал 2,1–16,0) после лапароскопической и открытой аппендэктомии.Результаты оставались значительными при контроле по возрасту, полу, интраоперационной ирригации и предоперационным антибиотикам. Послеоперационный абсцесс при всех случаях острого, гангренозного и перфоративного аппендицита после лапароскопической аппендэктомии составил 6,4% по сравнению с 3,0% после открытой аппендэктомии. Это не было статистически значимым.

    Заключение Наблюдается значительное увеличение частоты послеоперационных внутрибрюшных абсцессов с перфоративным аппендицитом после лапароскопической операции по сравнению с открытой аппендэктомией у педиатрических пациентов.

    До появления лапароскопии аппендэктомии выполнялись как открытая техника с отличными результатами. 1 В то время как другие лапароскопические процедуры, такие как холецистэктомия, показали преимущество перед открытой техникой, преимущество лапароскопической аппендэктомии не было продемонстрировано так четко. Было проведено множество проспективных рандомизированных контролируемых исследований среди взрослого населения, в которых сравнивалась лапароскопическая аппендэктомия с открытой аппендэктомией. Два метаанализа этих исследований выявили более низкую частоту инфицирования ран, более быстрое выздоровление и меньшую послеоперационную боль при лапароскопическом доступе. 2 -7 Другие исследования не обнаружили разницы в этих результатах. 8 -10 Совсем недавно в литературе было высказано предположение об увеличении частоты послеоперационных внутрибрюшных абсцессов при перфорированном аппендиците при использовании лапароскопической техники. 11 -13 В связи с этим важно определить, являются ли инфекционные осложнения более частыми при лапароскопической аппендэктомии по сравнению с открытой аппендэктомией при лечении острого, гангренозного или перфорированного аппендицита у детей.

    С 1992 года Медицинский центр штата Мэн (Портленд) выполняет лапароскопические аппендэктомии у педиатрических пациентов по поводу всех типов аппендицита, и этот метод в настоящее время является нашим предпочтительным подходом. До 1987 года наш уровень послеоперационных внутрибрюшных абсцессов составлял 1,4%, 14 , а в последнее время этот показатель увеличился. Таким образом, мы провели это ретроспективное исследование нашей педиатрической популяции, чтобы сравнить частоту послеоперационных внутрибрюшных абсцессов и раневой инфекции у пациентов, перенесших лапароскопическую аппендэктомию, с теми, кто перенес открытую аппендэктомию в нашем учреждении с 1974 года.

    Были ретроспективно проанализированы истории болезни 538 педиатрических пациентов, перенесших аппендэктомию с 1974 по 1999 год в Медицинском центре штата Мэн. Операции выполняли три детских хирурга и обслуживающий персонал. Информация, полученная из записей, включала возраст пациента, пол, тип аппендицита, использование антибиотиков, выполненную процедуру, а также возникновение послеоперационного внутрибрюшного абсцесса и раневую инфекцию.Восемьдесят пять пациентов были исключены из исследования по следующим причинам: у 9 пациентов были неполные записи, у 69 пациентов был нормальный аппендикс или интервальная аппендэктомия, а у 7 пациентов аппендиксы были удалены другим методом, кроме лапароскопии или стандартного разреза в правом нижнем квадранте. .

    Открытая аппендэктомия была выполнена через разрез мышечной ткани в правом нижнем квадранте. Аппендикс был перевязан у основания, а затем разделен. Культя вывернута кисетным швом.Лапароскопическая аппендэктомия была выполнена с использованием иглы Вереша для инсуффляции, а затем стандартной техники с тремя троакарами. Аппендикс был разделен у основания с помощью эндоскопического сшивающего устройства или привязан к основанию, а затем разделен. Затем он был удален из брюшной полости в пластиковом пакете через пупочный порт.

    Тип аппендицита определил хирург во время операции. Аппендицит считался острым, если аппендикс выглядел воспаленным без некротической ткани, и считался гангренозным, если присутствовали участки некроза ткани, но не было признаков перфорации.Если обнаруживался свободный разрыв внутрипросветного содержимого, аппендицит считался перфорированным.

    Если у пациента до операции предполагалось наличие перфорированного аппендикса на основании анамнеза, физических и лабораторных данных, лечение антибиотиками начиналось немедленно. В противном случае это было начато во время операции, когда аппендикс был гангренозным или перфорированным. Антибиотики продолжали принимать от 5 до 7 дней после операции или до тех пор, пока у пациента не поднялась температура и количество лейкоцитов не вернулось к норме.Схема парентерального лечения антибиотиками включала ампициллин натрия (200 мг / кг в день), гентамицина сульфат (6 мг / кг в день) и клиндамицина фосфат (40 мг / кг в день). Пациенты с аллергией на пенициллин получали ванкомицин (40 мг / кг в сутки) вместо ампициллина. До 1990 г. разрез пациента, перенесшего открытую аппендэктомию по поводу гангренозного или перфоративного аппендицита, оставляли открытым и закрывали марлей с повидон-йодом. На 5-й день после операции повязка была снята, и кожа была обработана стерильными полосками (3M, St Paul, Minn).После 1990 г. большинство разрезов при открытой аппендэктомии было закрыто. Все раны в группе лапароскопической аппендэктомии были закрыты независимо от типа аппендицита.

    Статистический анализ был выполнен с использованием Stata (версия 5, StataCorp, College Station, Tex). После исключений, описанных выше, частота инфекционных осложнений после открытой и лапароскопической аппендэктомии оценивалась для каждого типа аппендицита с использованием критерия χ 2 или точного критерия Фишера, в зависимости от ситуации.Сообщалось о точечных оценках отношения рисков и 95% доверительных интервалов (ДИ). Отношения риска, для которых ДИ включал 1, не считались статистически значимыми. Моделирование логистической регрессии также использовалось для оценки возможных смешанных эффектов возраста, пола, использования предоперационных антибиотиков и использования интраоперационной ирригации на возникновение послеоперационного абсцесса после операции по поводу перфорированного аппендицита. Анализы были повторены, включая случаи, которые были переведены с лапароскопической на открытую технику в одной или другой группе.

    Мы ретроспективно проанализировали 453 пациента, прооперированных по поводу аппендицита в нашем учреждении в период с 1974 по ноябрь 1999 года. Сто сорок аппендэктомий были выполнены лапароскопическим методом, а 302 - открытым методом. Одиннадцать пациентов подверглись конверсии с лапароскопической на открытую аппендэктомию: 1 - с острым аппендицитом, 4 - с гангренозным аппендицитом и 6 - с перфоративным аппендицитом. Статистический анализ преобразованной группы не изменил значимости результата.В обращенной группе не было осложнений, и они не были включены в оставшуюся часть исследования.

    Из 140 выполненных лапароскопических аппендэктомий 90 (64%) были по поводу острого аппендицита, 21 (15%) - по поводу гангренозного аппендицита и 29 (21%) - по поводу перфорированного аппендицита. Из 302 выполненных открытых аппендэктомий 118 (39%) были по поводу острого аппендицита, 43 (14%) - по поводу гангренозного аппендицита и 141 (47%) - по поводу перфорированного аппендицита (Таблица 1).

    Общая частота инфицирования послеоперационной раны составила 2 человека.8% в группе лапароскопической аппендэктомии и 1,6% в группе открытой аппендэктомии. Частота инфицирования раны при лапароскопической аппендэктомии составила 4,4% для острого аппендицита, 0% для гангренозного аппендицита и 0% для перфорированного аппендицита. Частота инфицирования раны при открытой аппендэктомии составила 1,7% для острого аппендицита, 0% для гангренозного аппендицита и 2,1% для перфорированного аппендицита. Разница в частоте инфицирования раны при лапароскопической и открытой аппендэктомии не была значимой при сравнении острого, гангренозного и перфорированного аппендицита (таблица 2).

    Частота осложнений послеоперационного абсцесса брюшной полости после лапароскопической аппендэктомии составила 6,4%, а после открытой аппендэктомии - 3,0%. Отношение рисков 2,2 (ДИ 0,9–5,3) не было значимым. Частота послеоперационных внутрибрюшных абсцессов при лапароскопической аппендэктомии составила 2,2% при остром аппендиците, 0% при гангренозном аппендиците и 24% при перфоративном аппендиците. Частота послеоперационного образования внутрибрюшного абсцесса при открытой аппендэктомии составила 2,5% при остром аппендиците, 0% при гангренозном аппендиците и 4%.2% при прободном аппендиците. Разница в послеоперационном абдоминальном абсцессе была статистически значимой только для перфорированного аппендицита (отношение рисков 5,6; ДИ 2,1–16,0 для лапароскопической аппендэктомии по сравнению с открытой аппендэктомией) (Таблица 3).

    В нашем исследовании сравнивается частота осложнений при лапароскопической и открытой аппендэктомии при остром, гангренозном и перфоративном аппендиците. Не было обнаружено статистически значимых различий в частоте инфицирования ран при любом типе аппендицита.Частота послеоперационных внутрибрюшных абсцессов после перфорированного аппендицита была намного выше (24% в группе лапароскопической аппендэктомии по сравнению с 4,2% в группе открытой аппендэктомии). Не было различий в частоте послеоперационных абсцессов брюшной полости при остром или гангренозном аппендиците.

    В литературе недавно появилось несколько сообщений, показывающих увеличение количества послеоперационных внутрибрюшных абсцессов по поводу перфорированного аппендицита при использовании лапароскопической техники у взрослых.Frazee and Bohannon 11 опубликовали ретроспективный анализ 15 пациентов с гангренозным аппендицитом и 19 пациентов с перфорированным аппендицитом, перенесших лапароскопическую аппендэктомию. Они обнаружили 7% -ный уровень послеоперационного внутрибрюшного абсцесса в группе с гангренозом и 26% -ный уровень послеоперационного внутрибрюшного абсцесса в перфорированной группе. Эти группы статистически не сравнивались. Проспективное рандомизированное исследование Bonnani et al. 12 показало, что среди взрослых пациентов у 2 из 66 пациентов, перенесших открытую аппендэктомию по поводу осложненного (гангренозного или перфорированного) аппендицита, развились послеоперационные абсцессы таза.У 3 (27%) из 11 пациентов развились послеоперационные абсцессы таза после лапароскопической аппендэктомии по поводу осложненного аппендицита, а у 1 пациента развился послеоперационный абсцесс печени. Статистически они не сравнивались. Tang et al. 13 обнаружили частоту послеоперационного внутрибрюшного абсцесса 11% для перфорированного аппендицита, леченного лапароскопически, по сравнению с 3%, лечившимися открытым методом ( P > 0,05). Они не обнаружили различий в частоте послеоперационных абсцессов брюшной полости при открытой и лапароскопической аппендэктомии для лечения гангренозного аппендицита.

    В педиатрической литературе в последнее время уделяется особое внимание перфорированному аппендициту. Horwitz et al. 15 провели ретроспективное исследование 56 детей, лечившихся от осложненного (гангренозного или перфорированного) аппендицита. У девяти процентов в группе открытой аппендэктомии развились послеоперационные внутрибрюшные абсцессы по сравнению с 41% в группе лапароскопической аппендэктомии ( P = 0,01). Paya et al. 16 опубликовали проспективное исследование 75 детей с перфорированным аппендицитом.Десяти пациентам была выполнена лапароскопическая аппендэктомия, а остальным - открытая аппендэктомия. В группе лапароскопической операции послеоперационных абсцессов не было, но у 2 (3,1%) из 65 пациентов, перенесших открытую аппендэктомию, развились послеоперационные внутрибрюшные абсцессы. Статистического анализа не было. Исследование 1500 педиатрических лапароскопических аппендэктомий, проведенное Steyaert et al. 17 , показало, что у 14 (5,8%) из 240 пациентов с перитонитом развился послеоперационный внутрибрюшной абсцесс. Они поддерживают использование лапароскопической аппендэктомии у детей, но считают, что частота остаточных внутрибрюшных абсцессов является спорной.

    Способность нашего исследования выявлять различия в частоте инфицирования раны невысока из-за различий в лечении раны при открытой технике. До недавнего времени разрез при открытой аппендэктомии при гангренозном и перфорированном аппендиците оставляли открытым и закрывали повидон-йодной марлей, что исключало возможность инфицирования раны. Все раны в лапароскопической группе были закрыты. Интересно отметить, что в лапароскопических случаях все раневые инфекции произошли в группе острого аппендицита в области пупочного троакара.Причина этих инфекций не ясна, поскольку аппендикс удаляется через пупочный разрез в пластиковом пакете.

    Существует несколько возможных причин увеличения частоты послеоперационных внутрибрюшных абсцессов при лапароскопической аппендэктомии с перфорацией аппендикса. Инфицированное содержимое может распространяться по брюшной полости во время пневмоперитонеума. Можно было бы ожидать, что абсцессы будут располагаться по всей брюшной полости, но большинство абсцессов, которые мы изучали для обоих методов аппендэктомии, располагались в правом нижнем квадранте.Другая возможность заключается в том, что при открытой методике аппендикс обычно разделяется за пределами брюшной полости, а культя инвертируется после отделения, что, возможно, снижает частоту внутрибрюшинного заражения. Однако рассечение и разделение отростка происходит в брюшной полости при лапароскопической аппендэктомии.

    Наше исследование показывает статистически значимое увеличение частоты послеоперационных внутрибрюшных абсцессов после лапароскопической аппендэктомии у педиатрических пациентов с перфорированным аппендицитом.Не было разницы между методами лечения послеоперационных внутрибрюшных абсцессов в острых или гангренозных случаях. Наши результаты, наряду с другими ранее опубликованными, предполагают осторожность при использовании лапароскопии при перфорированном аппендиците. Это исследование также указывает на необходимость проспективного рандомизированного контролируемого исследования открытой и лапароскопической аппендэктомии в педиатрической популяции, которое конкретно касается перфорированного аппендицита, поскольку у большого процента этих пациентов во время вмешательства имелись перфорированные аппендиксы.

    Представлено на 81-м ежегодном собрании Хирургического общества Новой Англии, Бостон, Массачусетс, 6 октября 2000 г.

    Автор, отвечающий за переписку, и оттиски: Michael Curci, MD, 887 Congress St, Suite 410A, Portland, ME 04102.

    1.

    Oldham К.Т.Коломбани PMFoglia РП хирургия младенцев и детей: научные принципы и практика. Нью-Йорк, Нью-Йорк Липпинкотт-Рэйвен Паблишерс, 1997;

    2.Хансен JBSmithers BMSchache DWall DRMiller BJMenzies Б.Л. Лапароскопическая и открытая аппендэктомия. World J Surg. 1996; 2017-2021 Google ScholarCrossref 3. Аттвуд SEAHill ADKMurphy П.Г. Торнтон JStephens RB Проспективное рандомизированное исследование лапароскопической и открытой аппендэктомии. Хирургия. 1992; 112497-501Google Scholar4.Frazee RCRoberts JWSymmonds RE и другие.Проспективное рандомизированное исследование, сравнивающее открытую и лапароскопическую аппендэктомию. Ann Surg. 1994; 219725-731Google ScholarCrossref 5. Мартин LCPuente ISosa JL и другие. Открытая аппендэктомия в сравнении с лапароскопической. Ann Surg. 1995; 222256-262Google ScholarCrossref 6. Голуб RSiddiqui FPohl D Лапароскопическая и открытая аппендэктомия: метаанализ. J Am Coll Surg. 1998; 186545-553Google ScholarCrossref 7.Chung RSRowland DYLi PDiaz J Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований лапароскопической и традиционной аппендэктомии. Am J Surg. 1999; 177250-256Google ScholarCrossref 8. Апельгрен К.Н.Мольнар РГКисала JM Лапароскопия ничем не лучше открытой аппендэктомии. Am Surg. 1995; 61240–243Google Scholar9.Fallahzadeh H Следует ли делать лапароскопическую аппендэктомию? Am Surg. 1998; 64231-233Google Scholar10.Slim KPezet DChipponi J Лапароскопическая или открытая аппендэктомия. Dis Colon Rectum. 1998; 41398-403Google ScholarCrossref 11.Frazee RCBohannon WT Лапароскопическая аппендэктомия при осложненном аппендиците. Arch Surg. 1996; 131509-512Google ScholarCrossref 12.Bonanni FReed J IIIХартцелл грамм и другие. Лапароскопическая аппендэктомия в сравнении с обычной. J Am Coll Surg. 1994; 179273-278 Google Scholar13.Tang EOrtega AEAnthone GJBeart RW Jr. Внутрибрюшные абсцессы после лапароскопической и открытой аппендэктомии. Surg Endosc. 1996; 10327-328Google ScholarCrossref 14. Элмор JRDibbins AWCurci М.Р. Лечение осложненного аппендицита у детей. Arch Surg. 1987; 122424-427Google ScholarCrossref 15. Хорвиц JRCuster МДМай JRMehall JRLaily KP Следует ли избегать лапароскопической аппендэктомии при осложненном аппендиците у детей? J Pediatr Surg. 1997; 321601-1603Google ScholarCrossref 16.Paya KRauhofer URebhandl WDeluggi StHorcher E Прободный аппендицит: показание к лапароскопии? Surg Endosc. 2000; 14182-184Google ScholarCrossref 17.Steyaert Хендрис CLereau LGhoneimi AValla J Лапароскопическая аппендэктомия у детей: смысл или нонсенс? Acta Chir Belg. 1999; 99119-124Google Scholar

    Крейг Лиллехей, доктор медицины, Бостон, Массачусетс: В этот исторический хирургический год Новой Англии, безусловно, уместно начать наше клиническое обсуждение с аппендицита - старого друга всех нас, практикующих общую хирургию.В конце концов, это был патолог из Новой Англии, доктор Реджинальд Фитц, которому широко приписывали разъяснение природы этого заболевания в 1886 году. Несмотря на это понимание, возникшее более 100 лет назад, аппендицит - это болезнь, с которой мы продолжаем бороться, уточняя и переоценивая наши диагностические и терапевтические стратегии.

    Лапароскопия явно зарекомендовала себя как полезный инструмент в нашем хирургическом арсенале, и она оказалась особенно полезной при обследовании пациентов с абдоминальной болью неясной этиологии.Кроме того, предполагается, что лапароскопия дает преимущества меньшего размера разрезов, меньшей послеоперационной боли и более быстрого восстановления. Могу добавить, что эти преимущества менее очевидны у детей, которым часто можно делать небольшие открытые разрезы. В последнее время дискуссии сосредоточились на полезности лапароскопической аппендэктомии при перфорированном аппендиците. Опыт как взрослых, так и детей свидетельствует о более высоком риске внутрибрюшных абсцессов после лапароскопического лечения перфорированного аппендицита.Две предыдущие статьи предлагают очень разные взгляды.

    Доктор Кришер и ее коллеги из Медицинского центра штата Мэн сообщают о ретроспективном обзоре более 500 детей, прооперированных за последние 25 лет. В 1992 году они начали выполнять лапароскопическую аппендэктомию, и с тех пор это стало их предпочтительным подходом. Однако они отметили тревожную частоту внутрибрюшных абсцессов при использовании лапароскопии у пациентов с перфорированным аппендицитом - 27%.

    Это открытие, безусловно, вызывает беспокойство, но следует признать ограниченность их исследования.Это ретроспективный обзор, в значительной степени основанный на исторических данных. Возникает вопрос, до какой степени изменилось управление, то есть лечение антибиотиками, продолжительность пребывания и т. Д. В течение этого 25-летнего интервала. Кроме того, этот обзор включает в себя любую кривую обучения, которая могла возникнуть, когда была введена лапароскопическая аппендэктомия. И, наконец, неясно, сопоставимы ли открытая и лапароскопическая группы. Несмотря на сходство по возрасту, полу и т. Д., 47% их открытых аппендэктомий были связаны с перфорированным аппендицитом по сравнению с 21% их лапароскопических случаев.Признавая эти ограничения, авторы фактически предложили проспективное исследование.

    Д-р Ока и его коллеги из детской больницы Хасбро предлагают нам проспективное рандомизированное исследование с участием более 250 детей за последние 14 месяцев. Они отметили, что частота осложнений как в открытой, так и в лапароскопической группах была довольно схожей, составляя от 10% до 12%, но цифры в их исследовании относительно невелики. Общее количество детей с перфорированным аппендицитом составляло 60 или 70, а конкретное осложнение в виде внутрибрюшного абсцесса наблюдалось в 3 из 18 лапароскопических случаев, что составляло 16%, по сравнению с 3 из 43 открытых случаев, что составляло 7%. .Хотя эта разница, безусловно, не является статистически значимой, возникает вопрос, действительно ли существует тенденция. Также интересно видеть, что время операции было одинаковым как в лапароскопических, так и в открытых случаях, поскольку многие опасаются, что лапароскопия может продлить операции. Однако любопытно, что продолжительность пребывания была одинаковой при открытом и лапароскопическом доступах, поскольку одним из потенциальных преимуществ лапароскопического доступа является уменьшение продолжительности пребывания. Лапароскопические случаи, требующие перехода к открытому доступу и интервальных аппендэктомий, не описаны.Применялось ли когда-либо чрескожное дренирование установленного аппендикулярного абсцесса? Упоминалось о выборочном использовании дренажей, и было бы интересно узнать, как часто.

    Наконец, открытая и лапароскопическая аппендэктомия может безопасно применяться у детей с аппендицитом. Есть ли место для выборочного применения открытых и лапароскопических методик?

    Dr Krisher: Анализ нашего исследования верен. Есть ограничения, учитывая, что это ретроспективное исследование и что оно имеет исторический компонент, а лапароскопические аппендэктомии не выполнялись до 1992 года.Единственным изменением в нашем лечении открытой аппендэктомии в течение некоторого периода после 1990 г. было то, что некоторые раны после аппендэктомии были закрыты из-за гангренозного и перфорированного аппендицита, но частота абсцесса брюшной полости не зависела от того, были ли раны закрыты или нет. Антибиотики остались прежними, курсы антибиотиков остались прежними.

    Разница в использовании нами лапароскопии, в первую очередь с использованием открытой аппендэктомии при перфорированном аппендиците или гангренозном аппендиците, в отличие от лапароскопического метода, объясняется тем фактом, что, когда мы впервые внедрили лапароскопию в нашем учреждении, большее количество людей, которые считалось, что у него осложненный аппендицит, которому сделали открытую аппендэктомию.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *