Что такое анастомоз: Наложение толстокишечного анастомоза — цены на операцию в клинике Санкт-Петербурга

Содержание

Ручной колоанальный или аппаратный колоректальный анастомоз? Сравнительный анализ лапароскопических низких резекций прямой кишки | Черниковский

1. Бондарь Г.В., Башеев В.Х., Думанский Ю.В. Успехи и проблемы лечения рака прямой кишки. Новоутворення 2009; 3–4:19–24. [Bondar G.V., Basheev V.H., Dumansky Yu.V. Successes and problems of rectal cancer management. Novoutvorennya = Neoplasms 2009;3–4:19–24. (In Russ.)].

2. Пикунов Д.Ю., Кашников В.Н., Джанаев Ю.А., Рыбаков Е.Г. Отдаленные результаты сохранения элементов наружного сфинктера при нижнеампулярном раке прямой кишки. Клиническая онкология 2011;1:43–6. [Pikunov D.Yu., Kashnikov V.N., Djanaev Yu.А., Rybakov E.G. Long-term results of external sphincter elements preservation at rectal lower ampulla cancer. Klinicheskaya onkologiya = Clinical Oncology 2011;1:43–6. (In Russ.)].

3. Jemal A., Siegel R., Ward E. et al. Cancer statistics, 2009. CA Cancer J Clin 2009;59(4):225–49.

4. Karanjia N.D., Schache D.J., North W.R., Heald R.J. “Close shave” in anterior resection. Br J Surg 1990;77(5):510–2.

5. Leo E., Belli F., Andreola S. et al. Total rectal resection and complete mesorectum excision followed by coloendoanal anastomosis as the optimal treatment for low rectal cancer: the experience of the National Cancer Institute of Milano. Ann Surg Oncol 2000;7(2):125–32.

6. Martin S.T., Heneghan H.M., Winter D.C. Systematic review of outcomes after intersphincteric resection for low rectal cancer. Brit J Surg 2012;99(5):603–12.

Tilney H.S., Tekkis P.P. Extending the horizons of restorative rectal surgery: intersphincteric resection for low rectal cancer. Colorectal Dis 2008;10(1):3–15.

8. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Еропкин П.В. и др. Проктэктомия с сохранением элементов наружного сфинктера в хирургии нижнеампулярного рака прямой кишки. Хирургия 2008;9:10–5. [Vorobyev G.I., Shelygin Yu.A., Eropkin P.V. et al. Proctectomy with preservation of external sphincter elements in surgery of rectal lower ampulla cancer. Khirurgiya = Surgery 2008;9:10–5. (In Russ.)].

9. Enker W.E. Total mesorectal excision – the new golden standard of surgery for rectal cancer. Ann Med 1997;29(2):127–33.

10. Heald R.J., Moran B.J., Ryall R.D. et al. Rectal cancer: the Basingstoke experience of total mesorectal excision, 1978–1997.

Arch Surg 1998;133(8):894–9.

11. Jehle E.C., Haehnel T., Starlinger M.J., Becker H.D. Level of the anastomosis does not influence functional outcome after anterior rectal resection for rectal cancer. Am J Surg 1995;169(1):147–52.

12. Guillou P.J., Quirke P., Thorpe H. et al. Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial) multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2005;365(9472):1718–26.

13. Kang S.B., Park J.W., Jeong S.Y. et al. Open versus laparoscopic surgery for mid or low rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy (COREAN trial): short-term outcomes of an open-label randomised controlled trial. Lancet Oncol 2010;11(7):637–45.

14. van der Pas M.H., Haglind E., Cuesta M.A. et al. Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer (COLOR II): short-term outcomes of a randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol 2013;14(3):210–8.

15. Jeong S., Park J., Nam B. et al. Open versus laparoscopic surgery for mid-rectal or lowrectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy (COREAN trial): survival outcomes of an open-label, non-inferiority, randomised controlled trial. Lancet Oncol 2014;15(7): 767–74.

16. Green B., Marshall H., Collinson F. et al. Long-term follow-up of the Medical Research Council CLASICC trial of conventional versus laparoscopically assisted resection in colorectal cancer. Br J Surg 2013;100(1):75–82.

17. Reybard J.F. Memoire sur une tumeur cancereuse affectant l’illiaque du colon: ablation de la tumeur et de l’intestin. Bull Acad Roy Med 1833;2.

18. Петров Б.А. Абдоминальная резекция прямой кишки. В кн.: Труды Института скорой помощи им. Склифосовского. М.: Медгиз, 1943. С. 256–64. [Petrov B.A. Abdominal proctectomy. In book: Treatises of Sklifasovsky Ambulance Institute. Moscow: Medgiz, 1943. Pp. 256–64. (In Russ.)].

19. Dixon C.F. Anterior resection for malignant lesions of the upper part of the rectum and lower part of the sigmoid. Ann Surg 1948;128(3):425–42.

20. Лыткин М.И., Клур В.Ю., Чалисов И.А. Сравнительная оценка проксимальных резекций по поводу рака прямой кишки. Вестник хирургии 1989;8:38–42. [Lytkin M.I., Klur V.Yu., Chalisov I.A. Comparative assessment of proximal resections made forrectal cancer. Vestnik khirurgii = Herald of Surgery 1989;8:38–42. (In Russ.)].

21. Polglase A.L., McMurrick P.J., Tremayne A.B., Bhathal P.S. Local recurrence after curative anterior resection with principally blunt dissection for carcinoma of the rectum and rectosigmoid. Dis Colon Rectum 2001;44(7):947–54.

22. Lee M.R., Hong C.W., Yoon S.N. et al. Risk factors for anastomotic leakage after resection for rectal cancer. Hepatogastroenterology 2006;53(71):682–6.

23. Law W.I., Chu K.W., Ho J.W., Chan C.W. Risk factors for anastomotic leakage after low anterior resection with total mesorectal excision. Am J Surg 2000;179(2):92–6.

24. Peeters K.C., Tollenaar R.A., Marijnen C.A. et al. Risk factors for anastomotic failure after total mesorectal excision of rectal cancer. Br J Surg 2005;92(2):211–6.

25. Wang L., Gu J. Risk factors for symptomatic anastomotic leakage after low anterior resection for rectal cancer with 30 Gy/10 f/2 w preoperative radiotherapy. World J Surg 2010;34(5):1080–5.

26. Shiomi A., Ito M., Maeda K. et al. Effects of a diverting stoma on symptomatic anastomotic leakage after low anterior resection for rectal cancer: a propensity score matching analysis of 1,014 consecutive patients. J Am Coll Surg 2015;220(2):186–94.

27. Хубезов Д.А. Выбор методики и границ лапароскопической передней резекции прямой кишки. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. Рязань, 2009. [Khubezov D.A. Choice of methods and limits of laparoscopic anterior resection of rectum. Autors abstract of thesis of … doctor of medical sciences.

Ryazan, 2009. (In Russ.)].

28. Царьков П.В, Тулина И.А. Некоторые спорные вопросы истории развития хирургии рака прямой кишки. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова 2012;1:53–57. [Tsarkov P.V., Tulina I.A. Several outstanding issues of rectal surgery development. Khirurgiya. Zhurnal im N.I. Pirogova = Surgery. N.I. Pirogov Journal 2012;1:53–57. (In Russ.)].

29. Rubin F., Douard R., Wind P. The functional outcomes of coloanal and low colorectal anastomoses with reservoirs after low rectal cancer resections. Am Surg 2014;80(12): 1222–9.

30. Rink A.D., Haaf F., Knupper N., Vestweber K.H. Prospective randomised trial comparing ileocaecal interposition and colon-J-pouch as rectal replacement after total mesorectal excision. Int J Colorectal Dis 2007;22:2:153–60.

31. Hamel C.T., Metzger J., Curti G. et al. Ileocecal reservoir reconstruction after total mesorectal excision: functional results of the long-term follow-up. Int J Colorectal Dis 2004;19(6):574–9.

32. Hochenegg J. Die sakrale methode der extirpation von mastdaimkrebsen nach Prof. Kraske. Wien Klin Wochensch 1888;1:254.

33. Bacon H.E. Evaluation of sphincter muscle preservation and reestablishment of continuity in the operative treatment of rectal and sigmoidal cancer. Surg Gynecol Obstet 1945;81:113.

34. Schumpelick V., Braun J. Intersphincteric rectum resection with radical mesorectum excision and colo-anal anastomosis Chirurg 1996;67(2):110–20.

35. Pavlidis T.E., Pavlidis E.T., Sakantamis A.K. The role of intersphincteric resection in very low rectal cancer. Letter to the Editor. Sotiety of surgical oncology.

36. Панкратов И.В., Клоков С.С., Кошель А.П. Способ выбора оперативного вмешательства при низком раке прямой кишки. 3-й съезд хирургов Сибири и Дальнего Востока. Томск, 2009. С. 113–4. [Pankratov I.V., Klokov S.S., Koshel A.P. Surgery choice method at lower rectum cancer. 3rd Congress of surgeons of Siberia and Far East. Tomsk, 2009. Pp. 113–4. (In Russ.)].

37. Чеканов М.Н., Штофин С.Г., Якушенко В.К. Интерсфинктерная интрапуборектальная резекция в хирургии дистального прямокишечного рака. Новый хирургический архив 2001;1(1). [Chekanov M.N., Shtofin S.G., Yakushenko V.K. Intersphincter intrapuborectalis resection in surgery of distal rectal cancer. Novyi khirurgicheskiy arkhiv = New Surgery Archive 2001;1(1). (In Russ.)].

38. Щепотин И.Б., Колесник Е.А., Приймак В.В. Эволюция сфинктерсохраняющей хирургии у больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки. Клиническая онкология 2013;4:16–20. [Schepotin I.B., Kolesnik E.A., Priymak V.V. Evolution of sphincter-preserving surgery in patients with cancer of rectal lower ampulla. Klinicheskaya onkologiya = Clinical Oncology 2013;4:16–20. (In Russ.)].

39. Denost Q., Adam J.P., Pontallier A. et al. Laparoscopic total mesorectal excision with coloanal anastomosis for rectal cancer. Ann Surg 2015;261(1):138–43.

40. Bretagnol F., Rullier E., Couderc P. et al. Technical and oncological feasibility of laparoscopic total mesorectal excision with pouch coloanal anastomosis for rectal cancer. Colorectal Dis 2003;5(5):451–3.

41. Расулов А.О., Мамедли З.З., Кулушев В.М. и др. Лапароскопическая интерсфинктерная брюшно-анальная резекция прямой кишки по поводу нижнеампулярного рака с трансанальным удалением препарата, формированием толстокишечного J-образного резервуара и колоанального анастомоза. Эндоскопическая хирургия 2014;20(1): 42–7. [Rasulov A.O., Mamedli Z.Z., Kulushev V.M. et al. Laparoscopic intersphincter abdominoanal resection of rectum for rectal lower ampulla cancer with transanal resection of surgical specimen, formation of colonic J-pouch and coloanal anastomosis. Endoskopicheskaya khirurgiya = Endoscopic Surgery 2014;20(1):42–7. (In Russ.)].

42. Benoist S., Panis Y., Boleslawski E. et al. Functional outcome after coloanal versus low colorectal anastomosis for rectal carcinoma. J Am Coll Surg 1997;185(2):114–9.

43. Hiranyakas A., Ho Y.H. Laparoscopic ultralow anterior resection versus laparoscopic pull-through with coloanal anastomosis for rectal cancers: a comparative study. Am J Surg 2011;202(3):291–7.

Технику наложения анастомоза бок-в-бок показали студентам из Хирургического клуба

На кафедре ОХиТА Волгоградского медуниверситета мастер-классы продолжают собирать слушателей, ведь не за горами внутривузовский этап олимпиады им. академика Перельмана. В этом году тьютор секции абдоминальной хирургии Зарема Омарова решила провести второй мастер-класс по кишечному шву, на котором она рассказала об анастомозе бок-в-бок.

«Это полезно для развития секции, к тому же, не исключено, что на олимпиаде будет задание по выполнению именно этого анастомоза», — прокомментировала нововведение Зарема. Раньше в серии мастер-классов присутствовал только один по абдоминальной хирургии. Теперь их два, а потому студенты уделяют больше времени и внимания каждому анастомозу.

По традиции первая часть занятия прошла в форме теории, с помощью презентации тьютор секции подробно объяснила и наглядно показала каждый шаг операции. Последовательность действий очень важна: в первую очередь нужно рассечь и перевязать брыжейку, затем выполнить резекцию кишки, сформировать культи приводящего и отводящего отделов, наложить ряд серозно-мышечных швов. Далее следует рассечь стенки кишки и соединить задние губы анастомоза двухрядным швом: первый ряд — швы Ламбера, потом соединение задних и передних губ анастомоза непрерывным обвивным швом. Завершающий этап — наложение ряда узловых швов на передние губы анастомоза, проверка его проходимости и герметичности, а также ушивание дефекта в брыжейке.

Вторая часть мастер-класса – практическая. На ней Замир Ремиханов выполнил показательный анастомоз, а Зарема выступила в роли ассистента: «Я повредила руку и мне до сих пор больно ей работать. К тому же, Замир шикарно шьет кишки, поэтому я попросила его помочь». В клинике анастомоз бок-в-бок применяется при наличии противопоказаний для выполнения анастомоза конец-в-конец, например, при неравном диаметре кишки. Также данный анастомоз применяется, если это предусмотрено в самой методике выполняемой операции. Например, передняя впередиободочная гастроэнтеростомия по Бельфлеру с межкишечным анастомозом по Брауну (наложение анастомоза производится между приводящей и отводящей петлями тонкой кишки).

Иногда увлеченные работой ребята не замечают, что остаются на кафедре до позднего вечера. Не каждый решается уделить столько времени занятиям, до конца выдерживают лишь самые заинтересованные студенты. «Когда остаются именно те, кому это действительно нужно, становится интереснее, работать с такими людьми одно удовольствие», — поделилась Зарема. Полина Павловская (2 курс, 8 группа, лечебный ф-т) оказалась в числе таких студентов: «Мне все анастомозы понравились: и конец-в-конец, и бок-в-бок. Хирургический клуб даёт опыт и отработку навыков. Тьюторы показывают применение различных методик и помогают более углубленно изучить хирургические манипуляции, мне это очень нравится!»

Каждый мастер-класс перед ребятами ставится сложная задача, однако это не повод унывать. Даже если не все получается с первого раза, со временем, путем частых и упорных тренировок, тем, кто действительно этого хочет, удастся достичь успеха.

Екатерина Игнатова
фото: Юйчуань Ян

Является ли кишечная микробиота прогнозирующим фактором несостоятельности анастомоза?

В ряде случаев прослеживается взаимосвязь между дисбиозом кишечника и риском развития несостоятельности анастомоза после резекции толстой кишки. Данный вывод открывает новые перспективы для исследований, направленных на борьбу с этим серьезным осложнением.

Хирургическая резекция толстой кишки может сопровождаться развитием несостоятельности анастомоза¹, наиболее распространенным и серьезным послеоперационным осложнением. Оно опасно для жизни и требует продления госпитализации. Известны следующие основные факторы риска развития несостоятельности анастомоза: несостоятельность швов, сопутствующие заболевания и прием лекарственных препаратов… Но они определяют не все случаи заболевания. Группа голландских ученых обратила внимание на другой возможный фактор – влияние кишечной микробиоты. Для этого они изучили микробный состав образцов, взятых непосредственно со слизистой оболочки кишечника у 123 пациентов с наложенным анастомозом толстой кишки: 60 пациентам была выполнена стандартная операция, а 63 пациентам имплантирована биорассасывающаяся пленка для защиты анастомоза.

Противоположные результаты в зависимости от протокола

В результате анализа кишечной микрофлоры пациентов с послеоперационной несостоятельностью анастомоза сделаны два противоположных вывода, обусловленных использованием соответствующего протокола. Использование рассасывающегося покрытия регулирует состав микробиоты и скорее всего не влияет на процесс заживления ввиду закрытия слизистой оболочки пленкой. Формирование свища (в 25 % случаев) не связывают с дооперационным составом микробиоты. Напротив, формирование свища после стандартной операции (17 % случаев) связано с дисбактериозом кишечника, характеризующимся снижением бактериального разнообразия и обилием расщепляющих муцин бактерий (Bacteroidaceae и Lachnospiraceae). Это нарушение состояния микробиоты может отразиться на метаболическом балансе из-за энергетического голодания, влияющего на способность клеток кишечника к регенерации, и привести к их неспособности противостоять колонизации патогенными бактериями.

Ускорение заживления

Таким образом, независимо от причины дисбаланса кишечной микробиоты (изменение диеты, сама операция, адъювантная антибиотикотерапия и др.) снижение ее разнообразия коррелирует с риском развития несостоятельности анастомоза после проведения стандартной операции. Поэтому ученые считают, что для предотвращения подобных осложнений важно и дальше изучать эффективность поддержания разнообразия микробиоты кишечника и ее роль в восстановлении клеток.

^{1. Дефект в соединении двух участков толстой кишки из-за плохого заживления межкишечного шва.}

Источники:

J. van Praagh, M. de Goffau, I. Bakker, et al. Mucus Microbiome of Anastomotic Tissue During Surgery Has Predictive Value for Colorectal Anastomotic Leakage. Ann Surg. 2018 Jan 9.

Описание видов медицинской помощи

Вид операции зависит от того, в каком отделе кишечника находится опухоль. Хирургическое лечение рака прямой кишки представляет особые технические и функциональные сложности, поэтому будет обсуждаться отдельно.
Целью хирургической операции является удаление сегмента ободочной кишки с опухолью, а также лимфатических узлов, в которые происходит отток лимфы от пораженной части кишки. Из-за того, что раковые клетки могут распространяться по лимфатическим протокам и попадать в лимфатические узлы, их тоже нужно удалять, чтобы снизить риск повторного появления рака.

Кроме того, тщательно изучив удаленные лимфатические узлы, патологоанатом может дать ценную информацию для определения стадии опухоли. Стадирование опухоли необходимо для определения нужно ли проводить дополнительное лечение, например, химиотерапию.

Хирургическое удаление (резекция) части кишечника называется колэктомия. Для удаления опухолей, располагающихся в правой половине ободочной кишки выполняют операцию правосторонняя гемиколэктомия, а для опухолей в левой половине ободочной кишки – левосторонняя гемиколэктомия. При расположении опухоли в сигмовидной кишке выполняют резекцию сигмовидной кишки. Обычно, при стандартной резекции ободочной кишки удаляют 30-40 см кишечника, хотя длина удаленного сегмента может быть разной в зависимости от роста пациента и его веса.

-Дистальная резекция сигмовидной кишки заключается в резекции дистальных двух третей сигмовидной кишки и верхней трети прямой кишки с перевязкой сигмовидных и верхнепрямокишечных сосудов. Восстановление толстой кишки осуществляют путём формирования сигморектального анастомоза. Сегментарная резекция сигмовидной кишки — резекция средней части сигмовидной кишки с перевязкой сигмовидных сосудов и формированием анастомоза.
-Левосторонняя гемиколэктомия предусматривает удаление левой половины ободочной кишки (сигмовидной, нисходящей и дистальной половины поперечной ободочной кишки) с перевязкой и пересечением нижних брыжеечных сосудов и формированием трансверзоректального анастомоза. Резекция поперечной ободочной кишки предполагает перевязку и пересечение средней ободочной артерии у её основания и формирование анастомоза.
-Правосторонняя гемиколэктомия заключается в удалении слепой кишки с дистальной частью подвздошной кишки (10—15 см), восходящей ободочной и проксимальной трети поперечной ободочной кишки с перевязкой и пересечением подвздошно-ободочных сосудов, правой ободочной артерии и правой ветви средней ободочной артерии. Восстановление кишечной непрерывности осуществляют путём формирования илеотрансверзоанастомоза. –
-Субтотальная резекция ободочной кишки — удаление всей ободочной кишки, за исключением самой дистальной части сигмовидной кишки, с формированием илеосигмоидного анастомоза. При этом пересекают все основные сосуды, питающие ободочную кишку.

Возврат к списку

Особенности оперативной техники при резекционных вмешательствах по поводу гастродуоденальных язв, осложненных кровотечением или перфорацией (часть IV)

После удаления резецированного препарата приступают к восстановлению (Бильрот-I) или реконструкции (Бильрот-II) пищеварительной трубки. Несмотря на многочисленные экспериментальные и клинические исследования Я.Д. Витебского и представителей его школы, убедительно показавшие необходимость восстановления не только и не столько анатомической непрерывности пищеварительной трубки, сколько функциональной полноценности сформированных анастомозов, до сих пор в абдоминальной хирургии распространено представление о необходимости создания широкого соустья факультативной конфигурации для «беспрепятственного прохождения» пищевых масс из одного отдела желудочно-кишечного тракта в другой. При этом преобладающее число коллег продолжает накладывать широкие, пропускающие один, а лучше два или три пальца продольные двухрядные желудочно-кишечные и межкишечные анастомозы, недоумевая впоследствии о причинах возникновения послеоперационных анастомозита, гастростаза или демпинг-синдрома. Очевидно, экспериментально обоснованное утверждение Cannon и Murphy, относящееся к началу XX столетия, о том, что «чем более перерезано циркулярных мышц, тем больше нарушена моторика» и что «важен не столько широкий анастомоз, сколько ненарушенная функция подвижности», воспринимается как некий архаизм.

Тем не менее, на сегодняшний день общепризнанным является представление о том, что анатомическая и функциональная проходимость анастомоза являются практически различными понятиями. Наложение широкого продольного анастомоза с диаметром соустья, превышающим диаметр кишки в два или три раза влечет за собой самые негативные последствия в виде функционального нарушения проходимости и рефлюкса содержимого из нижележащих отделов в вышележащие, что объясняется несколькими причинами. При продольном рассечении стенки желудка или кишки пересекаются гладкомышечные волокна циркулярного слоя, формирующие перистальтическую волну. Соответственно зона продольно наложенного анастомоза аперистальтична. Кроме того, даже при изоперистальтическом продольном соединении двух участков пищеварительной трубки равномерного и однонаправленного прохождения пищевых масс даже теоретически трудно достижимо вследствие различия в периодичности, интенсивности, скорости и даже направлении перистальтических волн. Гипотетическая же возможность совпадения этих параметров нивелируется приходом синхронной перистальтической волны в неперистальтирующие участки пищеварительной трубки, несущие продольный анастомоз. Другая причина функционального нарушения проходимости широкого продольного анастомоза заключается именно в его чрезмерном диаметре, поскольку по закону Бернулли скорость прохождения жидкости через сечение обратно пропорциональна квадрату его радиуса, то есть при увеличении радиуса соустья в два раза по сравнению с радиусом кишки скорость продвижения жидкости по нему уменьшается в четыре раза. Известно, что кишечная стенка растяжима преимущественно в поперечном направлении. Поэтому продольный анастомоз обладает неприятным свойством постоянного зияния, что, в свою очередь, не только определяет постоянное функциональное препятствие продвижению химуса, но и маятникообразное его перемещение между приводящим и отводящим отделом, то есть к возникновению рефлюкса. Еще одним негативным следствием продольного рассечения кишечной и желудочной стенки является нарушение ее сегментарного кровоснабжения, поскольку внутристеночные сосуды в абдоминальном отделе пищеварительной трубки расположены перпендикулярно ее длиннику. Следствием закономерно возникающей в зоне анастомоза ишемии является реальная угроза как развития несостоятельности анастомоза в ближайшем послеоперационном периоде ( в противоположность весьма распространенному мнению о «большей надежности» продольных анастомозов), так и формирования рубцовой стриктуры соустья из-за склеротической дегенерации желудочной или кишечной стенки в его зоне.

Указанных недостатков лишены анастомозы по типу «конец в конец» и поперечные анастомозы по типу «конец в бок». Анастомозы по типу «конец в конец» применяются преимущественно для воссоздания непрерывности в пределах одного отдела пищеварительной трубки, поперечные анастомозы по типу «конец в бок» — для реконструкции непрерывности пищеварительной трубки соединением различных ее отделов. Анастомоз, сформированный по типу «конец в конец», очевидно в полной мере обеспечивает анатомическую и функциональную проходимость для пассажа химуса из приводящего к анастомозу участка пищеварительной трубки в отводящий. Любопытным является то обстоятельство, что рефлюкс из отводящего от анастомоза «конец в конец» участка кишечной трубки в приводящий, как правило, не возникает. Данное обстоятельство не является артефактом: синхронные ритмичные сокращения непересеченных циркулярных гладкомышечных волокон формируют непрерывную перистальтическую волну, переходящую с приводящего на отводящий участки кишечной трубки, что дает возможность для реализации действующего в физиологических условиях закона Cannon – перистальтика и движение пищевых масс направлены от орального к аборальному концу пищеварительного тракта.

Поперечные анастомозы по типу «конец в бок» после их формирования имеют вид щели. Соустье при данном варианте анастомозирования полностью смыкается при прохождении перистальтической волны по кишке и расширяется, что, с одной стороны, обеспечивает порционное ритмичное продвижение химуса, а, с другой – препятствует рефлюксу из отводящего отдела пищеварительной трубки.

При обсуждении способа формирования гастро-дуоденоанастомоза закономерной является дискуссия о том, какое соустье предпочтительнее накладывать – «конец в конец» или «конец в бок». В последнем случае имеется в виду формирование поперечного полуклапанного гастро-дуоденоанастомоза, предложенного в 1960 году Andreoiu. Предполагается, что сформированный поперечный анастомоз будет играть роль привратника. Специальными исследованиями было продемонстрировано замедление эвакуации желудочного содержимого и отсутствие дуодено-гастрального рефлюкса при данном варианте гастро-дуоденоанастомоза. Тем не менее, мы полагаем, что порционная ритмичная эвакуация желудочного содержимого в ДПК в полной мере обеспечивается лишь функционированием дуоденальных сфинктеров (бульбо-дуоденального, супра- и инфрапапиллярного, Окснера, Прейда), но только при том условии, что ДПК будет широко мобилизована и париетальная брюшина, фиксировавшая кишку, после рассечения не будет препятствовать сокращению сфинктеров с полной амплитудой. Мы полагаем, что сами по себе попытки создать искусственно столь сложный анатомо-функциональный комплекс, каким является привратник, исходно обречены на неудачу. Наши возможности ограничены лишь созданием таких анатомических взаимоотношений, при которых компенсаторные реакции, направленные на адаптацию гастродуоденального комплекса к потере привратника, смогут реализоваться максимально быстро и эффективно. Кроме того, формирование гастро-дуоденоанастомоза «конец в бок», помимо собственно создания соустья, предполагает ушивание культи ДПК и требует большей встречной мобилизации желудка и ДПК. Достаточно решение этих задач представляет собой, особенно в неотложной хирургии, весьма непростую задачу. Поэтому нам представляется, что формирование поперечного гастро-дуоденоанастомоза «конец в бок» с предварительно ушитой культей ДПК неоправданно усложняет и затягивает проводимую по поводу кровотечения или перитонита операцию притом, что, клапанные функции поперечного анастомоза вполне сопоставимы с клапанной функцией сфинктеров ДПК, в полной мере обеспечивающих ритмичную порционную эвакуацию желудочного содержимого.

Итак, после произведенной дистальной резекции желудка приступают к восстановительному (Бильрот-I) или реконструктивному (Бильрот-II) этапу операции. При отсутствии объективных ограничений (сложность мобилизации пилоро-бульбарного сегмента и обработки культи ДПК III-IV степени, суб- и декомпенсированное ХНДП) восстановление непрерывности пищеварительной трубки следует проводить по методу Бильрот-I с наложением гастро-дуоденоанастомоза «конец в конец». Относительным противопоказанием для анастомоза по Бильрот-I может являться крайне малая подвижность культи желудка, связанная с массивным рубцово-спаечным процессом и облитерацией полости сальниковой сумки и, в значительно меньшей степени, недостаточная длина культи или ограничения подвижности ДПК. В любом случае встречным перемещением следует сопоставить культи желудка и ДПК, оценивая по прикладываемому усилию предполагаемое натяжение тканей в зоне будущего анастомоза. При наличии натяжения следует провести дополнительную мобилизацию ДПК по Кохеру и рассечение диафрагмально-селезеночной связки и левой порции желудочно-диафрагмальной связки.

При наличии трудно преодолимого диастаза между культей желудка и культей ДПК после проведения данных манипуляций от наложения анастомоза по Бильрот-I следует воздержаться. Сама техника наложения гастро-дуоденоанастомоза представлена в многочисленных руководствах не всегда сходно, иногда – с весьма существенными различиями. Классическим методом формирования данного соустья является формирование двухрядного анастомоза «конец в конец».

В настоящее время «золотым стандартом» реконструкции пищеварительной трубки является формирование анастомозов однорядным серозно-мышечно-подслизистым швом. Многочисленными экспериментальными и клиническими исследованиями отечественных и зарубежных авторов было убедительно доказано преимущество однорядного непрерывного шва при формировании гастро-энтеро- и энтеро-энтероанастмозов. Показано, что при наложении двухрядного кишечного шва заживление происходит по типу «вторичного», а при использовании однорядного — по типу «первичного натяжения». Доказана высокая герметичность и прочность однорядного шва, вероятно, за счет сохранения адекватной гемоперфузии в зоне анастомоза. Немаловажно, что микробная проницаемость однорядного шва в эксперименте снижается, начиная с первых суток, в то время как при использовании многорядных швов такая тенденция не прослеживается даже к десятому дню. Кроме того, при формировании анастомозов однорядным непрерывным швом ни в одном случае не было выявлено явлений анастомозита, а в отдаленные сроки после операции – рубцовой стриктуры анастомоза, что является не столь уж редким явлением при использовании двухрядного шва (особенно часто при использовании в шве внутренней губы кетгута).

Принципиальными моментами при формировании гастродуоденального анастомоза «конец в конец» мы считаем следующие:

наложение первым этапом по задней стенке культи желудка и культи ДПК, отступив на 0,5-1см от линии будущего анастомоза, трех адаптирующих узловых серозно-мышечных швов для нивелирования разницы в диаметрах анастомозируемых отверстий и для фиксации зоны анастомоза с обеспечением максимального удобства при его формировании;
циркулярное иссечение серозно-мышечного футляра в 3-4 мм от среза органа по линии скрепочного шва или нахождения зажима Кохера с биполярной электрокоагуляцией сосудов подслизистого слоя, иссечение избытка слизистой оболочки, аспирация содержимого желудка и ДПК отсосом и обработка просвета органов раствором антисептика;
в случае явного несоответствия малого диаметра ДПК диаметру анастомозируемой части желудочной культи для формирования адекватного по размерам анастомоза следует применять так называемую расширяющую пластику по Mayo-Horsley, при которой производится продольное рассечение передней стенки ДПК в дистальном направлении от среза на 1 – 2 см;
формирование однорядного гастро-дуоденоанастомоза непрерывным серозно-мышечно-подслизистым швом рассасывающейся синтетической моно- или полифиламентной нитью 00 – 000 (Biosyn®, Polysorb® – производство Tyco®; Maxon®, Dexon® – производство D&G®; Monocryl®, PDS II®, Vicryl® – производство Ethicon®; Safil®, Monosyn®, MonoPlus® – производство B. Braun®): задняя губа анастомоза – обвивной шов от большой к малой кривизне, в области малой кривизны – захват в один вворачивающий стежок обеих стенок желудка и культи ДПК, передняя губа анастомоза – вворачивающий шов Шмидена от малой к большой кривизне; последний стежок на передней полуокружности анастомоза у большой кривизы производится по типу обвивного шва, заходя на 0,5 см дальше начала шва задней полуокружности, нити швов передней и задней полуокружностей связываются между собой;
при наложении непрерывного шва на заднюю губу анастомоза вкол иглы производится из края на границе подслизистого (с его захватом) и мышечного слоев стенки желудка с выколом на серозе на расстоянии 0,7-1 см от края; вкол иглы в серозу ДПК производится строго симметрично выколу из стенки желудка, выкол из стенки ДПК производится на границе подслизистого (с его захватом) и мышечного слоев; при наложении шва на переднюю полуокружность анастомоза вкол в стенку желудка и ДПК каждый раз производится из края на границе подслизистого (с его захватом) и мышечного слоев с выколом на серозе на расстоянии 0,7-1 см от края; следует следить за постоянным дозированным натяжением нити: после однократного прошивания стенок желудка и ДПК ассистент одним пинцетом подтягивает нить, вторым – осаживает на нее ткани; критерием достаточного натяжения нити является, с одной стороны, плотное соприкосновение и фиксация тканей относительно друг друга, и, с другой – отсутствие побледнения тканей и тем более прорезывания нити при чрезмерном натяжении;
проведение конца назогастрального зонда из желудка в ДПК с максимально низким его низведением (иногда – до дуодено-еюнального перехода и ниже) после наложения шва на заднюю губу анастомоза; зонд проводится: а) для декомпрессии гастродуоденального комплекса в первые 2-3 суток послеоперационного периода, б) для обеспечения максимально раннего начала энтерального зондового питания сбалансированными смесями с момента восстановления перистальтики (начало вторых суток послеоперационного периода), отказ от раннего начала зондового питания из-за опасений несостоятельности анастомоза является абсолютно необоснованным;
наложение одиночного серозно-мышечного шва на стыке стенок желудка и ДПК в области малой кривизны («тройник», «русский замок») с прошиванием передней и задней стенки желудка и верхней стенки ДПК и дозированным затягиванием шва; наложение серзно-мышечного П-образного шва по большой кривизне на стыке шва передней и задней.

Обязательным этапом резекции желудка по Бильрот-I является проведение операции Стронга, предполагающей мобилизацию и низведение дуодено-еюнального перехода с пересечением связок Трейтца. Для этого производится широкое рассечение париетального листка брюшина слева от корня брыжейки тонкой кишки вдоль наружного края восходящей части ДПК и дуодено-еюнального изгиба. Рассекаются рубцовые тяжи и спайки, проходящие от париетальной брюшины к стенке ДПК и тонкой кишки. Рассекаются фиброзные тяжи, подходящие к стенке кишки в забрюшинном пространстве, клетчатка тупым путем отслаивается вниз. Корень мезоколон отводят в каудальном направлении. Манипуляции следует проводить с известной осторожностью во избежание ранения нижней брыжеечной вены, проходящей вблизи дуодено-еюнального изгиба снизу слева кверху и направо. Идентифицируются две ножки (правая и левая) связки Трейтца, идущие непосредственно к вершине угла, сформированного дистальной частью ДПК и проксимальным отрезком тощей кишки. Связки пересекаются на зажимах и лигируются. Дуодено-еюнальный переход низводится каудально не менее чем на 4,5 — 5 см, дефект париетальной брюшины выше кишки ушивается в поперечном направлении.

В настоящее время наличие «низкой» пенетрирующей в головку поджелудочной железы дуоденальной язвы не является противопоказанием для формирования гастро-дуоденоанастомоза «конец в конец». В случае невозможности выделения даже 5 мм задней стенки ДПК дистальнее аборального края язвы швы задней губы анастомоза проводятся через серозно-мышечный слой желудка и затем непосредственно через рубцовую ткань аборального края язвы и прилежащую стенку ДПК. Некоторые авторы в данной ситуации рекомендуют при формировании задней губы анастомоза накладывать вначале одиночные серозно-мышечные узловые швы с последующим наложением второго внутреннего ряда швов на слизистые желудка и ДПК.

Некоторые хирурги используют методику, при которой перед формированием задней губы анастомоза производится «футлярная» мобилизация слизисто-подслизистого слоя задней стенки ДПК от аборального края язвы в дистальном направлении на протяжении 0,5 – 1,0 см. Адаптирующие швы, фиксирующие культи желудка и ДПК относительно друг друга в данном случае проводятся непосредственно через рубцовую ткань язвенного кратера. Затем накладываются первый ряд серозно-мышечных швов и второй внутренний ряд слизисто-подслизистых швов. Мы используем методику, при которой первым этапом культя желудка тремя серозно-мышечными швами, проведенными через его стенку на 1,0 – 1,5 см проксимальнее линии будущего анастомоза, фиксируется к рубцовой ткани язвенного кратера, «пломбируя» его. При этом культя желудка фиксируется точно напротив культи ДПК, нивелируется разница в диаметрах среза ДПК и желудка, диастаза культей и, стало быть, потенциально возможного натяжения швов анастомоза нет.

Вторым этапом накладывается непрерывный шов задней губы анастомоза с проведением иглы и нити через серозно-мышечный слой стенки желудка, рубцовую ткань аборального края язвы и находящегося в этой проекции серозно-мышечного слоя стенки ДПК без захвата слизистой. После формирования задней губы анастомоза той же нитью формируется непрерывный серозно-мышечный шов передней губы.

По нашим многочисленным наблюдениям количество ткани культи ДПК, прежде всего – по ее передней стенке, необходимое для формирования гастро-дуоденоанастомоза (в том числе и двухрядными швами), значительно меньше, чем для ушивания культи.

Даже при отсутствии избытка передней стенки культи ДПК и немобилизованной задней стенке ДПК возможно формирование надежного однорядного анастомоза. В данной ситуации исключается деваскуляризация и ишемический некроз избытка передней стенки культи ДПК. Поэтому сам факт открытой обработки культи ДПК не является противопоказанием или показателем невозможности формирования гастро-дуоденоанастомоза, в чем мы не раз могли убедиться на личном опыте, производя резекции по Бильрот-I при «низких» язвах.

Хотим еще раз подчеркнуть, что накопленный опыт отечественных и зарубежных хирургов подтвердил необходимость и правомочность применения однорядного кишечного шва при наложении желудочно-кишечных и межкишечных анастомозов: несостоятельность анастомоза при двухрядном шве находится в пределах 4 — 23 %, а при использовании однорядного не превышает 9%. Считается, что это связано с хорошей васкуляризацией анастомоза за счет равномерного распределения давления на все участки соединяемых стенок кишки. В свою очередь обеспечение достаточного кровоснабжениея зоны анастомоза и отсутствие шовного материала (особенно – нерассасывающегося) в слизистом слое являются наиболее действенной профилактикой анастомозитов в ближайшем и рубцовой стриктуры анастомоза — в отдаленном послеоперационном периоде.

При невозможности формирования гастро-дуоденоанастомоза без натяжения (прочно фиксированный рубцово-спаечным процессом желудок), но отсутствии сложностей с обработкой культи ДПК и явлений суб- и декомпенсированного ХНДП реконструкцию пищеварительной трубки следует выполнять по методу Бильрот-II с наложением поперечного гастро-энтероанастомоза на короткой петле по методике, предложенной Я.Д. Витебским в 1976 г.

Производят ушивание культи ДПК «закрытым» способом двухрядными швами по одной из стандартных методик: линейным сшивающим аппаратом с перитонизацией двумя полукисетными серозно-мышечными швами, по способам Мойнигена или Русанова. Выполняют мобилизацию дуодено-еюнального перехода по описанной выше методике. С левой стороны от средних ободочных сосудов в бессосудистой зоне мезоколон формируется отверстие, через которое в верхний этаж брюшной полости проводится первая от дуодено-еюнального перехода петля тонкой кишки. Петля кишки ориентируется по отношению к культе желудка изоперистальтически. Накладываются три узловых серо-серозных шва на заднюю стенку желудка в 1 см от предполагаемой линии анастомоза и противобрыжеечную полуокружность тонкой кишки: большая кривизна желудка – левая стенка тонкой кишки, дистальный отдел вновь сформированной малой кривизны – правая стенка тонкой кишки, середина расстояния между предыдущими швами. Производится циркулярное иссечение серозно-мышечного футляра стенки желудка в 3-4 мм от среза органа по линии скрепочного шва или нахождения зажима Кохера, в непосредственной близости рассекается серозно-мышечный футляр тонкой кишки на 1/3 ее диаметра, проводится биполярная электрокоагуляция сосудов подслизистого слоя, вскрытие просвета органов, иссечение избытка слизистой оболочки, обработка просвета органов раствором антисептика. Формируется однорядный гастро-энтероанастомоз непрерывным серозно-мышечным швом рассасывающейся синтетической нитью 00 – 000 по методике, аналогичной формированию гастро-дуоденоанастомоза и описанной выше. За зону анастомоза в отводящую петлю максимально низко проводится назо-гастральный зонд. Со стороны малой кривизны культи желудка накладывается «русский замок», со стороны большой кривизны – П-образный серо-серозный шов. Приводящий к анастомозу участок тонкой кишки фиксируется параллельно большой кривизне и на 4-5 см проксимальнее первой линии швов двумя-тремя узловыми швами, соединяющими заднюю стенку желудка у большой кривизны и противобрыжеечную полуокружность тонкой кишки. Непосредственно над самым проксимальным швом к культе желудка фиксируется мезоколон в области «окна». Таким образом, дистальная часть культи желудка и гастро-энтероанастомоз оказываются низведенными в средний этаж брюшной полости. Принципиальным моментом наложения анастомоза является вертикальная ориентация его плоскости, что достигается дополнительной фиксацией его верхней части к мезоколон.

Наличие значительных технических трудностей при мобилизации пилоро-бульбарного сегмента и обработки культи ДПК (сложность мобилизации III-IV степени) и явления суб- и декомпенсированного ХНДП определяют с одной стороны необходимость выполнения реконструкции по Бильрот-II, а с другой – объективно высокий риск несостоятельности ушитой культи ДПК. В данной ситуации методом выбора является резекция желудка по Ру. Аналогичный вариант реконструкции используется при вмешательствах по поводу пептических язв гастро-энтероанастомоза.

Статья добавлена 28 апреля 2016 г.

Что такое анастомоз?

Анастомоз — это хирургическая процедура, которая выполняется для соединения двух структур внутри тела. Анастомоз чаще всего используется для скрепления верхних и нижних отделов толстой кишки вместе после удаления среднего отдела. Хирурги также могут использовать процедуру после крупной операции на тонкой кишке, пищеводе, мочевом пузыре или желчном протоке. Специализированный тип анастомоза выполняется, когда необходимо обойти поврежденный участок артерии или вены или когда необходимо соединить кровеносные сосуды с пересаженным органом. Последние достижения в области инструментов и методов позволяют выполнять операцию минимально инвазивным способом с помощью эндоскопической камеры.

В прошлом пациенты, которые страдали от рака толстой кишки или тяжелой воспалительной болезни кишечника, имели мало хирургических возможностей. Когда нужно было удалить всю толстую кишку, нижняя часть тонкой кишки была соединена с хирургическим отверстием в брюшной полости. Для сбора отходов использовался колостомный мешок снаружи тела, и пациент страдал недержанием мочи. Процедуры подвздошно-анального анастомоза устраняют необходимость в наружных колостомных мешках и позволяют людям иметь нормальные, контролируемые движения кишечника.

Во время подвздошно-анального анастомоза прямая кишка отделяется от анальной полости, а толстая кишка отсекается от подвздошной кишки, основы тонкой кишки. Затем хирург соединяет подвздошную кишку с анальной полостью с помощью швов и штифтов. Процедура часто выполняется эндоскопически через несколько небольших разрезов на животе, а не через большой открытый разрез. Хирург использует эндоскоп для просмотра процедуры на мониторе и для направления точных инструментов.

Подобные процедуры анастомоза могут использоваться, когда необходимо удалить часть мочеиспускательного канала, пищевода или тонкой кишки. Верхняя и нижняя части либо сшиты, либо сшиты вместе, чтобы сохранить нормальное функционирование. Пациенты с сильно закупоренными артериями могут быть кандидатами на артериальный анастомоз, который включает в себя разрыв поврежденного кровеносного сосуда у его основания и прикрепление его к донорскому сосуду для обхода закупорки. Большинство артериальных процедур проводится в грудной клетке и шее, хотя специальные операции можно использовать для устранения проблем с кровотоком в ногах, руках, паху или мозге.

Все виды операций по анастомозу сопряжены с риском, хотя опытные хирурги могут минимизировать вероятность серьезных осложнений. Если зашитая область не закреплена должным образом, она может заразиться бактериями. Чрезмерное кровотечение или утечка других жидкостей организма является еще одной распространенной проблемой. Хирурги обычно планируют частые осмотры после процедур, чтобы проверить наличие признаков осложнений.

ДРУГИЕ ЯЗЫКИ

Критерии выбора способа создания анастомоза у новорожденных c тонкокишечной непроходимостью | Амидхонова

1. Anatol T. I., Hariharan S. Congenital intrinsic intestin al. obstruction in a Caribbean country. Int Surg. 2009; 94(3): 212-16.

2. L. B. Chirdan et. al. Intestinal atresia: management problems in a developing country. J. Pediatr. Surg. Int. 2004; 20: 834-37.

3. Hayrettin Ozturk, MD, Hulya Ozturk et. A comprehensive analysis of 51 neonates with congenital intestinal atresia. Saudi Med J. 2007: 28: 1050-54.

4. Bãlãnescu R. et al. Associated Type IIIB and Type IV Multiple Intestinal Atresia in a Pediatric Patient. Chirurgia. 2013; 3: 407-10.

5. Баиров Г. А., Дорошевский Ю. Л., Немилова Т. К. Атлас операций у новорожденных. — Л.: Медицина; 1984. [Bairov G. A., Doroshevskij Ju. L., Nemilova T. K. Atlas operacij u novorozhdennyh. — L.: Medicina; 1984. In Russian]

6. Almoutaz A., Eltayeb. Different Surgical Techniques in Management of Small Intestinal Atresia in High Risk Neonates. Pediatric Surgery Unit. 2009; 5: 31-5.

7. Wit J., Sellin S., Degenhardt P., Scholz and Mau H. : Is Bishop-Koop anastomosis still modern in the treatment of newborn. Chirurg. 2000; 71: 307-10.

8. Грона В. Н., Сопов Г.А. с соавт. Т-образный кишечный анастомоз в хирургии новорожденных. Вестник РГМУ. 2010; 3: 15. [Grona V. N., Sopov G.A. s soavt. T-obraznyj kishechnyj anastomoz v hirurgii novorozhdennyh. Vestnik RGMU. 2010; 3: 15. In Russian]

9. Иванов В. В., Аксельров М. А., Аксельров В. М. и соавт. Энтеро- и колостома в этапном лечении низкой кишечной непроходимости у новорожденных. Детская хирургия. 2006; 6: 14-7. [Ivanov V. V. Aksel’rov M. A., Aksel’rov V. M. i soavt. Jentero- i kolostoma v jetapnom lechenii nizkoj kishechnoj neprohodimosti u novorozhdennyh. Detskaja hirurgija. 2006; 6: 14-7. In Russian]

10. Саввина В. А., Варфоломеев А. Р. и др. Врожденная кишечная непроходимость. Выбор хирургической тактики и техники кишечного шва. Российский Вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2012; 2: 69-73. [Savvina V.A., Varfolomeev A. R. i dr. Vrozhdennaja kishechnaja neprohodimost’. Vybor hirurgicheskoj taktiki i tehniki kishechnogo shva. Rossijskij Vestnik detskoj hirurgii, anesteziologii i reanimatologii. 2012; 2: 69-73. In Russian]

11. Морозов Д. А., Филиппов Ю. В. и соавт. Хирургия Врожденной непроходимости тонкой кишки. Российский Вестник. 2011; 2: 21-9. [Morozov D. A., Filippov Ju. V. i soavt. Hirurgija Vrozhdennoj neprohodimosti tonkoj kishki. Rossijskij Vestnik. 2011; 2: 21-9. In Russian]

12. Patil V. K., Kulkarni B. K., Jiwane A., Kothari, S. Poul, Journal Pediatr Surg Int. 2001; 17: 661-3

13. Chien-Heng Lin, Shu-Fen Wu, Wei-Ching Lin. Journal Formos Med Association. 2007; 6: 106

14. Illard D., Olsen I. E., Yao Sun. Nutrition Manual of Neonatal Care. 5 th. Edition by J. P. Cloherty, E. C. Eichenwald, A. R. Stark Philadelphia 2004; 115-139.

15. Пруткин М. Е., Чубарова А. И. Парентеральное питание новорожденных. Москва: Медицина; 2014. [Prutkin M. E., Chubarova A. I. Parenteral’noe pitanie novorozhdennyh. Moskva: Medicina; 2014. In Russian].

Определение, использование, типы и многое другое

Слово «анастомоз» относится к соединению двух трубок или проходов, которые обычно ответвляются друг от друга.

В медицинской терминологии анастомоз — это когда хирурги соединяют две трубчатые структуры внутри тела. Людям может потребоваться анастомоз для соединения кровеносных сосудов или участков кишечника.

Здесь мы рассмотрим типы анастомозов и их использование. Мы также обрисовываем, чего ожидать во время и после анастомоза.

Термин «анастомоз» относится к соединению двух трубок или каналов, которые обычно разветвляются друг от друга.

Анастомоз в биологии

Анастомоз возникает естественным образом в организме, где вены и артерии соединяются для транспортировки крови по телу.

Анастомоз в сосудистой системе создает резервный путь для кровотока, если кровеносный сосуд блокируется.

Сосудистые свищи — это аномальные анастомозы, при которых кровеносные сосуды соединяются вместе в результате травмы, воспаления или болезни.

Анастомоз в медицине

В хирургии анастомоз возникает, когда хирург или интервенционист соединяет две трубчатые структуры в теле.

Примеры включают:

два кровеносных сосуда
два отдела кишечника
две части мочеполовых путей

Людям может потребоваться анастомоз для:

ремонта повреждений вен или артерий
создания обходного анастомоза для блокировки артерии
соединяют донорский орган с кровоснабжением
соединяют два участка кишечника после удаления поврежденной или больной ткани
лечат такие состояния, как:

Существует два основных типа анастомоза: анастомоз кишечника и сосудистый анастомоз.

Кишечный анастомоз

Кишечный анастомоз соединяет два отдела кишечника или соединяет кишечник с другими структурами внутри тела. К различным типам кишечных анастомозов относятся:

Кишечный анастомоз: Это включает удаление части толстой кишки и соединение двух оставшихся частей.
Илеоколонный или подвздошно-ободочный анастомоз: Соединяет конец тонкой кишки с толстой кишкой, обычно после резекции кишечника.
Колэктомия: Эта операция включает удаление толстой кишки и прикрепление конца тонкой кишки к прямой кишке.
Шунтирование желудка с однократным анастомозом (SAGB): Людям может быть проведено шунтирование желудка для снижения веса. Процедура SAGB включает превращение части желудка в желудочный мешок и прикрепление его к тонкой петле кишечника. Это ограничивает потребление пищи человеком и снижает усвоение калорий.
Гепатикоеюностомия: Соединение печеночного протока с участком тонкой кишки, позволяющее переваривать пищу после определенных патологических процессов, которые повреждают желчные протоки, поджелудочную железу или двенадцатиперстную кишку.

Сосудистый анастомоз

Сосудистый анастомоз соединяет кровеносные сосуды. Выделяют три типа:

Артериоартериальный анастомоз соединяет две артерии.
Веновенозный анастомоз соединяет две вены.
Артериовенозный анастомоз соединяет артерию с веной.

Эта процедура может применяться для обеспечения длительного диализного доступа для людей с почечной недостаточностью.

Хирурги часто используют скобки или швы при соединении тканей во время анастомоза.

Сшивание скоб — более распространенный метод для большинства кишечных анастомозов, поскольку он быстрее, чем сшивание, и его легче освоить.

Человек будет находиться под общей анестезией во время операции с наложением анастомоза.

Тип анастомоза зависит от его основного состояния.

Хирург наложит анастомоз во время одной из следующих процедур:

Лапароскопия или «хирургия замочной скважины»: Это минимально инвазивная процедура, которая включает введение лапароскопа в небольшой разрез в брюшной полости. Лапороскоп — это тонкая гибкая трубка, на одном конце которой расположены лампа и камера. Инструмент позволяет хирургу видеть внутреннюю часть живота во время операции.
Открытая операция или «лапаротомия»: Эта процедура включает в себя большой разрез брюшной полости.
Ручная лапароскопия: В этом типе хирург делает разрез, достаточно большой, чтобы вставить руку для выполнения операции. При этой процедуре делается меньший разрез, чем при открытой операции, но она более инвазивна, чем лапароскопия.
Роботизированная хирургия или «роботизированная лапароскопия»: Это минимально инвазивная процедура, аналогичная лапароскопии, но хирург использует консоль для управления хирургическим роботом. Главное преимущество заключается в том, что система позволяет хирургу более гибко и трехмерно видеть структуры внутри тела.

Время восстановления после операции, связанной с анастомозом, будет зависеть от нескольких факторов, включая:

медицинскую причину операции
тип техники, которую использовал хирург
, были ли у человека какие-либо другие проблемы со здоровьем

Люди, перенесшие лапароскопическую или роботизированную операцию, обычно переживают более короткое время восстановления, чем пациенты, перенесшие открытую операцию. Оба малоинвазивных метода также могут быть менее болезненными и привести к меньшему образованию рубцов.

Восстановление после операции может занять от 6 недель до 2 месяцев. Люди должны следовать инструкциям своего врача, чтобы обеспечить эффективное заживление и свести к минимуму риск осложнений.

Следующее может помочь процессу заживления:

соблюдение здоровой диеты с высоким содержанием белка, цинка и витамина С для ускорения заживления ран
выполнение мягких упражнений для улучшения кровообращения, содействия заживлению и предотвращения образования тромбов

подъем нет более 10 фунтов (4.5 кг), так как это может ухудшить заживление и вызвать послеоперационные грыжи.

Негерметичность анастомоза — это когда анастомоз не заживает правильно, что приводит к утечке внутренней жидкости. Это серьезное заболевание, требующее немедленной медицинской помощи.

Факторы риска и симптомы

Исследователи не знают причин несостоятельности анастомоза. Однако следующее может увеличить риск для человека:

Симптомы утечки анастомоза включают:

Диагноз

Врачи могут использовать следующее для диагностики утечки анастомоза:

Компьютерная томография: Этот метод объединяет серию X -лучи для получения детального изображения внутренней части тела. КТ-сканирование может быть менее эффективным при обнаружении утечки, чем другие методы.
Контрастная клизма: Человек получает клизму, содержащую контрастное вещество, такое как йод или барий.Агент обеспечивает детальное изображение толстой кишки во время рентгена.
Эндоскопия: Врач вводит тонкую гибкую трубку или эндоскоп в брюшную полость через прямую кишку. Эндоскоп имеет свет и камеру, чтобы врач мог видеть внутреннюю часть живота.
Повторная операция (исследование ) : Врач может провести еще одну операцию, чтобы осмотреть область.

Несостоятельность анастомоза может быть опасной для жизни и требует немедленной медицинской помощи.

В медицине анастомоз — это соединение хирургов двумя трубчатыми структурами или проходами в теле. Существует два основных типа анастомозов: кишечный и кровеносный.

Восстановление анастомоза может занять от 6 недель до 2 месяцев. В течение этого времени человек должен будет следовать инструкциям своего врача по уходу за раной, чтобы обеспечить надлежащее заживление.

В некоторых случаях могут возникнуть осложнения анастомоза. Любому, у кого наблюдаются симптомы несостоятельности анастомоза, следует немедленно обратиться за медицинской помощью.

18.2D: Анастомозы — Medicine LibreTexts

Последнее обновление
Сохранить как PDF

Ключевые моменты
Ключевые термины
Примеры анастомозов

Циркуляционный анастомоз — это соединение или петлевое взаимодействие между двумя кровеносными сосудами.

Задачи обучения

Объяснить функцию артериальных анастомозов

Ключевые моменты

Анастомозы обычно возникают в организме в системе кровообращения, служа резервными путями для кровотока, если одно звено заблокировано или иным образом нарушено.
Анастомозы между артериями и между венами приводят к тому, что множество артерий и вен, соответственно, обслуживают один и тот же объем ткани.
Патологические анастомозы возникают в результате травмы или заболевания и называются свищами.

Ключевые термины

кровеносный анастомоз : соединение между двумя кровеносными сосудами, например, между артериями (артерио-артериальный анастомоз), между венами (вено-венозный анастомоз) или между артерией и веной (артерио-венозный анастомоз).
свищ : аномальное соединение или проход между органами или сосудами, которые обычно не соединяются.

Под анастомозом понимается любое соединение двух сосудов.Циркуляционные анастомозы называют в зависимости от сосудов, которые они соединяют: две артерии (артерио-артериальный анастомоз), две вены (вено-венозный анастомоз) или между артерией и веной (артериовенозный анастомоз).

Анастомозы : кровеносные сосуды прямой кишки и заднего прохода, показывающие распределение и анастомоз на задней поверхности рядом с окончанием кишки.

Анастомозы между артериями и анастомозы между венами приводят к тому, что множество артерий и вен обслуживают один и тот же объем ткани.Такие анастомозы обычно возникают в организме в системе кровообращения, служа резервными путями для кровотока, если одно звено заблокировано или иным образом нарушено, но также могут возникать патологически.

Примеры анастомозов

Артерио-артериальные анастомозы включают фактические соединения (например, ладонную дугу, подошвенную дугу) и потенциальные, которые могут функционировать только в том случае, если нормальный сосуд поврежден или заблокирован (например, коронарные артерии и кортикальные ветви церебральных артерий). Важные примеры:

Круг Уиллиса в мозгу.
Расположение мозговых артерий в Уиллисовском круге создает избыточность для мозгового кровообращения. Если одна часть круга блокируется или сужается, или одна из артерий, питающих круг, блокируется или сужается, кровоток из других кровеносных сосудов часто может достаточно хорошо сохранить церебральную перфузию для поддержания функции.
Суставные анастомозы. Почти все суставы получают анастомотическое кровоснабжение из более чем одного источника. Примеры включают коленные и коленчатые артерии, плечо и огибающую плечевую кость, а также бедро и огибающую подвздошную кость.
Анастомозы коронарной артерии. Коронарные артерии являются функционально концевыми артериями, поэтому эти соединения называются анатомическими анастамозами, которые не имеют функции. Поскольку закупорка одной коронарной артерии обычно приводит к гибели сердечной ткани из-за недостаточного кровоснабжения другой ветви, когда две артерии или их ветви соединяются, область миокарда получает двойное кровоснабжение. Если одна коронарная артерия закупорена атеромой, деградацией артериальных стенок, вторая артерия все еще может поставлять насыщенную кислородом кровь в миокард.Однако это может произойти только в том случае, если атерома медленно прогрессирует, давая время анастомозу сформироваться.

Уиллисовский круг : схематическое изображение Уиллисова круга — артерий головного мозга и ствола мозга. Кровь течет к мозгу по позвоночным артериям и по внутренним сонным артериям.

Патологические анастомозы возникают в результате травмы или заболевания и обычно называются свищами. Они могут быть очень серьезными, если приводят к обходу ключевых тканей кровеносной системой.

Кишечный анастомоз: основы практики, предпосылки, показания

Автор

Викрам Кейт, FRCS, MS, MBBS, PhD, FACS, FACG, FRCS (Edin), FRCS (Glasg), FIMSA, MAMS, MASCRS, FFST (Ed) Профессор общей и желудочно-кишечной хирургии и старший консультант-хирург, Джавахарлал Институт последипломного медицинского образования и исследований (JIPMER), Индия

Викрам Кейт, FRCS, MS, MBBS, PhD, FACS, FACG, FRCS (Edin), FRCS (Glasg), FIMSA, MAMS, MASCRS, FFST (Ed) является член следующих медицинских обществ: Американский колледж гастроэнтерологии, Американский колледж хирургов, Американское общество хирургов толстой и прямой кишки, научный сотрудник факультета хирургических тренеров (RCSEd), Королевский колледж врачей и хирургов Глазго, Королевский колледж хирургов. Эдинбурга, Королевский колледж хирургов Англии, Общество хирургии пищеварительного тракта, научный сотрудник факультета хирургических тренеров (RCSEd)

Раскрытие: нечего раскрывать.

Соавтор (ы)

Раджа Калаярасан, MBBS, MS Доцент, Отделение хирургической гастроэнтерологии, Институт последипломного медицинского образования и исследований Джавахарлала (JIPMER), Индия

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Ануп Мохта, MBBS, MCh, MS, MAMS, FIMSA, FIAPS, FISPU Директор-профессор хирургии, Медицинский колледж леди Хардиндж, Индия

Ануп Мохта, MBBS, MCh, MS, MAMS, FIMSA, FIAPS, FISPU член следующих медицинских обществ: Ассоциация хирургов Индии, Индийская академия педиатрии, Индийская ассоциация детских хирургов, Индийская медицинская ассоциация

Раскрытие информации: Ничего не разглашать.

А. Р. Пранави, MBBS Врач-резидент, отделение хирургии, Институт последипломного медицинского образования и исследований им. Джавахарлала (JIPMER), Индия

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Главный редактор

Курт Робертс, доктор медицины Доцент отделения хирургической гастроэнтерологии отделения хирургии, директор хирургической эндоскопии, заместитель директора Центра хирургических навыков и моделирования и хирургического клерка Медицинской школы Йельского университета

Курт Робертс, доктор медицинских наук, член следующих медицинских обществ: Американского колледжа хирургов, Общества американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов, Общества лапароэндоскопических хирургов

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Благодарности

Благодарности

Авторы благодарят своих резидентов в отделении хирургии Института последипломного медицинского образования и исследований им. Джавахарлала (JIPMER), Пондичерри, за помощь в составлении изображений для этой статьи.

Авторы также благодарят г-жу Анахиту Кейт, студентку медицинского факультета VII семестра, Институт последипломного медицинского образования и исследований Джавахарлала (JIPMER), Пондичерри, за ее ценную помощь в подготовке этой рукописи.

Что такое анастомоз? — Определение и типы

Типы анастомозов

Первый тип анастомозов — это анастомоз естественного происхождения . Это означает, что различные структуры автоматически соединяются нормальным расположением тела. Если мы посмотрим на кровеносную систему , мы увидим множество примеров вен и артерий, которые естественным образом связаны друг с другом, помогая организму функционировать, транспортируя кровь и питательные вещества ко всем клеткам, тканям и органам, которые в них нуждаются.

В одном примере анастомоза естественно соединяются разные кровеносные сосуды.

Второй тип анастомоза — соединение, образованное хирургическим вмешательством . Например, во время операции моего отца шунтирование соединило два кровеносных сосуда, которые ранее не были соединены — это искусственное соединение, которое стало возможным благодаря хирургической процедуре.

Помимо хирургического соединения кровеносных сосудов, анастомоз также может возникать в частях желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей.Например, если необходимо удалить части кишечника, проблемную зону можно удалить хирургическим путем, а два вновь созданных «конца» можно соединить вместе. Естественно, эти две части тела никогда не соединятся, но хирургическим путем можно добиться совпадения.

Трансплантация органа — еще один вид хирургического анастомоза. Подумайте об этом — в тело помещается целый орган, например сердце, но он бесполезен, если он не соединен со всеми необходимыми частями, как это было в оригинальном сердце.Это означает, что все эти кровеносные сосуды необходимо хирургическим путем присоединить к новому сердцу, чтобы оно могло продолжить работу с того места, где остановилось старое. Все эти соединения являются примерами хирургического анастомоза.

Наконец, анастомоз может возникнуть в результате травмы или болезни. Эти аномальные соединения обычно вредны и требуют хирургического вмешательства для устранения проблемы. Одним из примеров аномального анастомоза является развитие свища. Свищ — это любое аномальное соединение между двумя частями тела, которое образуется.Например, травма, при которой вена и артерия лопаются и соединяются друг с другом, является разновидностью свищей. Это проблематично, потому что насыщенная кислородом кровь смешивается с деоксигенированной кровью, поэтому хирургу, возможно, придется вмешаться и снова вручную разделить структуры.

Краткое изложение урока

Конечно, нужно много знать о том, как устроен организм. Анастомоз — это медицинский термин, используемый для соединения, возникающего между двумя структурами тела. Обычно это трубчатые или полые структуры, такие как кровеносные сосуды или желудочно-кишечный тракт.Вообще говоря, мы можем разделить анастомозы на три типа. Во-первых, имеется анастомозов естественного происхождения . Одним из примеров являются различные артерии вокруг сердца, которые естественным образом соединяются друг с другом, обеспечивая беспрепятственный перенос крови. Далее формируется анастомоз при оперативном вмешательстве . Как и в случае с операцией шунтирования коронарной артерии моего отца или трансплантацией органа, части тела, которые обычно не соединяются, соединяются хирургическим путем, чтобы улучшить функцию организма.Наконец, анастомоз может возникнуть случайно из-за травмы или болезни. Может развиться аномальное соединение между частями тела, и обычно это требует хирургического вмешательства для разъединения структур.

Артериальные анастомозы верхней конечности: Анатомия

Артериальные анастомозы верхней конечности: хотите узнать об этом подробнее?

Наши увлекательные видео, интерактивные викторины, подробные статьи и HD-атлас помогут вам быстрее достичь лучших результатов.

С чем вы предпочитаете учиться?

«Я бы честно сказал, что Kenhub сократил мое учебное время вдвое». — Читать далее. Ким Бенгочеа, Университет Реджиса, Денвер

Автор: Лоренцо Крамби, бакалавр наук • Рецензент: Димитриос Митилинайос MD, PhD
Последняя редакция: 31 мая 2021 г.
Время чтения: 7 минут.

По всему телу есть несколько точек, в которых кровеносные сосуды соединяются. Соединения называются анастомозами.В простейшем смысле анастомоз — это любое соединение (сделанное хирургическим путем или возникающее естественным путем) между трубчатыми структурами. Естественные артериальные анастомозы обеспечивают альтернативное кровоснабжение целевых областей в случаях, когда первичный артериальный путь заблокирован.

Их больше всего в тех частях тела, где кровоснабжение может быть легко повреждено или заблокировано (например, в суставах или кишечнике). Эта статья посвящена сетям артериальных анастомозов верхней конечности.

Основные факты
Лопаточный и плечевой анастомозы	Надлопаточная артерия <-> дорсальные лопаточные артерии Акромиальные ветви грудно-акромиальной артерии <-> акромиальные ветви огибающей плечевой и дорсальной лопаточных артерий Задняя огибающая плечевая артерия <-> передняя огибающая плечевая артерия Задняя огибающая плечевая артерия <-> передняя огибающая плечевая артерия
Локтевые анастомозы	Радиальная коллатеральная артерия <-> средняя коллатеральная, возвратная межкостная и задняя ветвь нижних локтевых коллатеральных артерий Лучевая возвратная артерия <-> лучевая коллатеральная артерия I передняя локтевая коллатеральная артерия <-> A передняя локтевая коллатеральная артерия P задняя локтевая коллатеральная артерия <-> S верхняя локтевая коллатеральная артерия Задняя локтевая возвратная артерия <-> задняя ветвь нижней локтевой коллатеральной артерии Мнемоника : I A m P retty S mart
Запястно-кистевой анастомоз	Передняя межкостная артерия <-> задняя межкостная артерия Глубокие и поверхностные ладонные дуги

Лопаточно-плечевой анастомоз

Имеется обширная сеть анастомотических сосудов в лопаточных, и плечевых, областях верхней конечности.Они идеально подходят для обеспечения суррогатного кровоснабжения в случае сосудистых нарушений. Ветви лопаточных анастомозов идут от подключичной артерии и подмышечной артерии . Те из плеча происходят из разных сегментов подмышечной артерии.

Первый член лопаточного анастомоза выходит из тироцервикального ствола . Надлопаточная артерия проходит заднебоковой по подъязычной мышце, затем по верхней поперечной связке лопатки.Вскоре после этого она дает одну ветвь, идущую вдоль надостной ямки, и другую, идущую в нижнемедиальном направлении вокруг ости лопатки, чтобы войти в подостную ямку.

Вторая сопутствующая артерия также ответвляется от подключичной артерии . Это дорсальная артерия лопатки , которая разделяется, образуя ветвь, идущую медиальнее мышцы, поднимающей лопатку, и другую, которая проходит снизу и проходит вдоль медиального края лопатки.

Артерия, огибающая лопатку , разветвляется от подлопаточной артерии (от третьей части подмышечной артерии) и становится третьей составляющей частью лопаточных анастомозов. Он проходит по латеральному краю лопатки и входит в подостистую ямку.

Надлопаточная и дорсальная лопаточные артерии встречаются в надостной ямке , образуя анастомоз. В то время как огибающая лопаточная артерия и надостная ветвь надостной артерии анастомозируют друг с другом, они также соединяются с ветвями дорсальной лопаточной артерии, которые проникают в подостную мышцу и входят в подостистую ямку .

Делали ли вы какие-либо из этих распространенных ошибок при обучении анатомии?

Вокруг хирургической шейки плечевой кости и плечевого сустава имеются анастомотические вклады, исходящие из второй и третьей части подмышечной артерии. Акромиальная ветвь торако-акромиальной артерии (2-я часть подмышечной артерии) проходит суперолатерально по направлению к акромиону. В акромионе лопатки он встречается с акромиальными ветвями огибающей плечевой артерии (3-я часть подмышечной впадины) и надлопаточной артерией для своего анастомоза.

Задняя огибающая плечевая артерия также анастомозирует с передней огибающей плечевой артерии вокруг хирургической шейки плечевой кости. Ниже уровня большой круглой мышцы, где подмышечная артерия становится плечевой артерией, отходит глубокая артерия плеча . Его возвратная ветвь образует анастомоз с нисходящей ветвью задней огибающей плечевой артерии.

Чтобы узнать больше об артериях плеча и соответствующих анастомозах, посмотрите ниже:

Анастомозы локтевые

Как profunda brachii, так и плечевая артерия дают важные ответвления, образующие локтевые анастомозы.На задней поверхности диафиза плечевой кости profunda brachii разветвляется на среднюю и радиальную коллатеральную артерию . Плечевая артерия отдает верхнюю локтевую коллатеральную артерию (примерно на 1-2 см ниже profunda brachii) и нижнюю локтевую коллатеральную артерию (примерно на 1 см выше медиального надмыщелкового гребня).

На латеральном надмыщелковом гребне лучевая коллатеральная артерия раздваивается. Одна ветвь проходит кзади от плечевой кости, где она анастомозирует со средней коллатеральной артерией, возвратной межкостной артерией (от задней межкостной артерии) и задней ветвью нижней локтевой коллатеральной артерии.

В глубокой антекубитальной ямке лучевая возвратная артерия (от лучевой артерии) анастомозирует с лучевой коллатеральной артерией; тогда как передние и задние возвратные локтевые артерии анастомозируют с нижней и верхней локтевыми коллатеральными артериями соответственно. Также существует сообщение между задней локтевой возвратной артерией и задней ветвью нижней локтевой коллатеральной артерии.

Мнемоника

Анастомоз коллатеральной и возвратной ветвей локтевого сустава может вызвать у вас довольно сильную головную боль.Запомните их, используя мнемонику.

I A m P retty S mart

I Нижняя коллатеральная артерия локтевой кости переходит в A Передняя ветвь возвратной артерии локтевой кости
P Задняя ветвь возвратной локтевой артерии идет к S Верхняя локтевая коллатеральная артерия

Анастомозы запястья и кисти

Запястье и кисть получают артериальное кровоснабжение из трех источников анастомоза: лучевой артерии, локтевой артерии и межкостных артерий.Передняя межкостная артерия , , сообщается с задней межкостной артерией , , через перерыв в дистальной части межкостной перепонки. Сосуд продолжается дистально до раздвоения на уровне полулунной кости.

Лучевая артерия также разветвляется, но на уровне шиловидного отростка лучевой кости. Здесь он дает вклад в глубокую и поверхностную ладонную дугу . Локтевая артерия делится дважды: сначала на уровне шиловидного отростка локтевой кости, а во-вторых, на лучевой стороне крючка голенищной кости.

Первая локтевая бифуркация дает дорсальную артерию запястья . Как следует из названия, артерия проходит по дорсальной части костей запястья, чтобы сообщаться с самой лучевой (наиболее латеральной, когда рука лежит на спине) ветвью лучевой артерии (до ее разделения с образованием princeps pollicis, radialis indicis и глубокая ладонная дуга). Вторая локтевая бифуркация дает начало ответвлениям поверхностной и глубокой ладонных дуг. И поверхностная, и глубокая ладонная дуга дают начало трем ладонным пястным артериям .Эти короткие артериальные ветви соединяются в пястно-фаланговых суставах, образуя 3-ю, 4-ю и 5-ю общие ладонно-пальцевые артерии.

Более подробная информация об артериях кисти и запястья, включая соответствующие анастомозы, представлена ниже:

Клиническое значение

Травматические повреждения верхней конечности (переломы, ножевые ранения или огнестрельные ранения) могут привести к значительной кровопотере. Для клинициста важно понимать артериальные анастомозы в пораженной области, чтобы можно было надлежащим образом управлять кровотечением и избежать обескровливания.

Артериальные анастомозы верхней конечности: хотите узнать об этом подробнее?

С чем вы предпочитаете учиться?

Хирургия анастомоза
: цель, лечение, преимущества и риски
Пользователь соглашается и признает, что Пользователь прочитал, понял и принимает условия, содержащиеся в брошюре, прилагаемой к Устройству («Устройство ») в отношении его использование, эксплуатация, возврат / замена и гарантийная политика.
Пользователь настоящим соглашается и признает, что Устройство (аппаратное и программное обеспечение), используемое в положении услуг Medanta предоставляется на условиях «как есть» и «как доступно» через Alivecor India Private Ограничено. Компания Medanta никоим образом не поддерживает и не продвигает Устройство, а также не несет ответственности. для любых претензий, заявлений или гарантий, явных или подразумеваемых, в отношении безопасности, надежности, долговечность и производительность устройства.
Однажды использованные услуги не могут быть отменены, за исключением случаев, когда Пользователь просит отменить услуга в день покупки, и в этом случае полная сумма платы за услугу будет возвращена Пользователю. при условии, что Устройство не было распаковано.
До истечения срока действия услуги Пользователь может продлить услуги, воспользовавшись различными программами. параметры. Для указанных целей Пользователь может позвонить на нашу горячую линию +91 124 4141414 или посетить сайт www.medanta.org. Расширенная программа, используемая Пользователем, активируется автоматически по истечении срока действия существующей программы услуг.
В случаях, когда Пользователь выбрал использование Услуг через арендованное Устройство, возвращаемый депозит сумма в размере 5000 ₹ (« Сумма депозита ») применима и оплачивается Пользователем.Возврат депозита Сумма подлежит возврату Устройства в рабочем и неповрежденном состоянии. Возврат депозита Сумма должна быть произведена тем же способом оплаты, что и покупка, в случаях, когда Пользователь лично посещает Меданту для возврата Устройства. Если Пользователь решит вернуть Устройство по почте, Сумма депозита будет возвращена Medanta в электронном виде через НЕФТЬ или банковский перевод в течение семь (7) рабочих дней с момента получения Устройства и получения отсканированного изображения / копии «Аннулированного» Проверка банковского счета Пользователя.
По истечении срока действия услуг (с точки зрения количества ЭКГ или продолжительности программы), предоставленных Пользователю, Устройство должно быть возвращено в течение 10 (десяти) дней, в противном случае Сумма депозита будет конфисковано.
Обратите внимание, что пакет ЭКГ или возвращаемый залог за устройство не подлежат передаче от одного пациента к другому. Другой.
Колоректальный анастомоз — обзор
Линейный резак для скоб
GIA, TLC и ILA — это линейные резаки для скоб. Эти инструменты помещают четыре ряда скоб через внутренности или внутренние органы и разделяют их между двумя двойными рядами.Существуют различные размеры: серия GIA, которая может быть изготовлена из стали или одноразового пластика, имеет длину 50, 80 и 90 мм, тогда как серия TLC имеет длину 50, 75 и 100 мм. Инструменты GIA нового поколения имеют сменную рукоятку, которая позволяет вести огонь с любой стороны в зависимости от удобства. Их можно использовать просто для аккуратного и чистого разделения кишечника, не проливая его. В сочетании с инструментами TA или TL они также могут использоваться для создания анастомоза с широким просветом или для создания подвздошной или толстой кишки.
Способность инструмента GIA, TLC или ILA разделять кишечник делает его полезным для резекции кишечника (рис. 4.11).
Сначала делается отверстие в ободочной кишке или брыжейке в том месте, где необходимо разделить проксимальный отдел кишечника, непосредственно прилегающий к кишечнику, чтобы одна из губок инструмента GIA, TLC или ILA могла быть помещена под петлю. Затем меньшая нижняя челюсть инструмента вводится под прямым углом под кишечник в точке рассечения, а большая челюсть помещается на верхнюю поверхность так, чтобы кишечник находился посередине наковальни.После этого инструмент закрывается, рычаг блокировки срабатывает со щелчком. Необходимо следить за тем, чтобы брыжейка или сальник не попали в челюсти инструмента; в противном случае может возникнуть болезненное кровотечение. Затем продвигается узел ножа с толкателем, разделяя кишечник, в то время как два разделенных конца одновременно сшиваются. Процедура повторяется в точке, удаленной от поражения, и после разделения и перевязки брыжейки пораженный сегмент может быть удален. Этот метод снижает риск заражения.
Затем можно использовать инструмент GIA, TLC или ILA для наложения анастомоза следующим образом (рис. 4.12a, b). Противобрыжеечные углы двух анастомозируемых петель кишечника иссекают. Часто бывает полезно закрепить две петли швом 3/0, наложенным на антимезентериальный край. Вилки инструмента вставляются в две петли кишечника, и границы антимезентериального слоя тщательно сближаются. Затем инструмент закрывается, и ножевой узел продвигается вперед, обеспечивая тем самым длинный анастомоз из стороны в сторону.Это следует проверить на предмет кровотечения, которое, если оно есть, останавливается путем наложения непрерывного шва. Анастомоз завершается закрытием двух открытых углов инструментом TA или TL 55. Открытые края зажимают швами и втягивают в бранши степлера. Предыдущая сшитая линия перекрывается, и инструмент запускается; затем иссекают выступающую ткань. Как вариант, дефект можно закрыть вручную наложением швов.
Небольшая модификация техники включает полное разделение брыжейки по линии предполагаемой резекции и наложение краев кишечника для образования анастомоза бок в бок, прилегающего друг к другу, с помощью фиксирующих швов.К двум концам кишки, подлежащим резекции, накладываются зажимы без раздавливания, за которыми выполняются две небольшие антимезентериальные энтеротомии для облегчения введения GIA 70 или TLC 75. После завершения анастомоза бок в бок выполняются энтеротомия и резекция. Образцы сшиваются поперечно скобами TA 90 или TL 90.
Инструмент GIA, TLC или ILA также может использоваться для передней резекции. В этих обстоятельствах может быть получен модифицированный анастомоз из стороны в сторону. Его можно использовать таким образом только тогда, когда остается разумная длина аноректума.Если будет использоваться этот метод, проксимальный отдел толстой кишки следует разделить так, чтобы его дистальный конец был сшит поперек инструментами TA или TL. Наносится колото-резаная рана по антимезентериальному краю проксимального отдела толстой кишки примерно на 5 см проксимальнее закрытого конца. Ободочная кишка помещается в крестцовую полость позади аноректального остатка. Затем инструмент GIA или TLC вставляется в два просвета кишечника, закрывается и запускается. В результате этого маневра появилась колоректальная полость. Передняя часть анастомоза завершается перевернутой линией непрерывных или узловых швов.
Сквозные кольцевые скобки
Сквозные колоколические или колоректальные анастомозы могут быть достигнуты с помощью третьего основного типа сшивающего устройства, кругового сшивающего «пистолета». Этот конкретный инструмент произвел революцию в области сфинктеросохраняющих операций для лечения рака прямой кишки и язвенного колита. Это особенно полезно при выполнении нижнего колоректального, илеоанального или колоанального анастомоза, который в нормальных условиях не может быть выполнен вручную.Он отличается от описанных до сих пор инструментов тем, что создает круговой перевернутый анастомоз.
Базовая конструкция прибора показана на Рисунке 4.13. Он состоит из наковальни, проксимальнее которой находится выступ или сегмент картриджа, в котором находятся скобки. В ранних версиях инструмента сегменты наковальни и патрона были установлены на центральном валу и не могли быть разделены. На другом конце центрального вала находилось вращающееся колесо или ручка. Вращение против часовой стрелки приводило к сближению наковальни и сегмента картриджа.Кисетные швы накладывались вокруг разреза каждого просвета кишечника (рис. 4.14). Инструмент вводили через один просвет кишечника либо через задний проход, либо через энтеротомию. Инструмент был открыт, и кошелек, наложенный вокруг открытой кишки, был привязан к стержню. Обрезанный конец другого сегмента кишечника со второй кисетной нитью вокруг кишечного конца был ослаблен над наковальней, и кисетная веревка была надежно привязана. Затем вращающееся колесо или барашковая гайка поворачивали по часовой стрелке так, чтобы упор и патрон соприкасались и разделялись только двумя кошельками.Когда предохранитель был отпущен и ручка инструмента была сжата, из центра картриджа выступал дисковый нож и прорезал два конца кишечника, образуя «пончики» из ткани, заключенные внутри кисетных нитей. Одновременно продвигался круговой ряд скоб по внешней окружности дискового ножа зубцами вверх. Их вставляли поперек двух концов кишечника и, когда они ударялись о основание наковальни, их заставляли принимать конфигурацию «B».Таким образом был произведен инвертирующий циркулярный анастомоз.
Первое круглое сшивающее устройство, которое использовалось на Западе, пришло из России и было известно как «Русский пистолет СПТУ» (Файн и др., 1975). Проблемы с этим инструментом заключались в том, что он требовал очень тщательного ухода, скобы приходилось загружать вручную и вставлялся только один ряд скоб. Американская компания Auto Suture Company (ASC) затем выпустила пистолет с одноразовым картриджем в заводской упаковке, который состоял из металлического каркаса и одноразового пластикового картриджа с предварительно загруженными скобами.Сшивающий инструмент EEA был представлен в 1979 году и стал настолько успешным, что большинство хирургов вскоре отказались от российского инструмента. В 1982 и 1983 годах компания Ethicon представила линейку прямых одноразовых сшивающих устройств с круглыми картриджами ILS. Позже компания ASC сделала то же самое, выпустив инструменты с изогнутым или прямым стержнем.
В 1987 году USSC (теперь часть группы Tyco) выпустила модифицированный прибор EEA, известный как Premium CEEA, а затем Premium plus CEEA (рис.15). Этот инструмент имеет съемную наковальню и центральный стержень, что гарантирует, что наковальня может быть точно вставлена в проксимальный просвет толстой кишки и делает более надежным завязывание кисетного шва, тем самым избегая обременительной задачи наложения кишечника на наковальню в неудобных ситуациях. , как в нижней части таза. Затем наковальня может быть вставлена в стержень, и анастомоз может продолжаться так, как описано для более старой версии EEA. Еще одним преимуществом является съемный штифт, который может быть вставлен в секцию картриджа для облегчения сквозного сшивания скобок «конец-в-бок» или двойного скрепления.
Последняя модификация включает наклонную опору, которая переключается из горизонтального положения в вертикальное при отсоединении от держателя картриджа (рис. 4.16). Это продвижение облегчает вывод через прямую кишку и анус. Теперь компания Ethicon также производит круговой сшивающий инструмент аналогичной конструкции со съемной наковальней, известный как инструмент Proximate ILS (рис. 4.17), который также включает в себя встроенный штырь, а не съемную версию, как у CEEA.
Следует отметить, что круговой сшивающий инструмент можно использовать вместе с другими инструментами, упомянутыми ранее.Таким образом, популярным методом нижнего колоректального анастомоза является закрытие нижней аноректальной культи в поперечном направлении с помощью инструмента TA или TL. Используя инструмент Premium Plus CEEA, стержень с шипами можно поместить в центр сегмента картриджа инструмента, который можно выдвигать и втягивать, поворачивая вращающееся колесо. Сегмент картриджа вставляется в рассеченную аноректум, и игла продвигается так, чтобы пронзить центр линии скобки (рис. 4.16a). Затем шип удаляется, обнажая полый вал.Отсоединенная наковальня инструмента затем вставляется в просвет проксимального отдела толстой кишки и завязывается кошелек. Затем вал, соединенный с опорой, вставляется в полый вал сегмента картриджа так, чтобы он зафиксировался со щелчком. Ружье складывается и стреляет (рисунок 4.18).
Этот метод, часто называемый двойным сшиванием скобами, кажется более безопасным методом создания анастомоза с низким анастомозом, чем предыдущие методы, и в настоящее время ему отдается предпочтение. Как отмечалось ранее, Ethicon произвела аналогичный съемный ILS и центральный штифт из нержавеющей стали.Наковальня включает в себя полый вал, который скользит по центральному штифту. Картриджи для кругового сшивания выпускаются трех размеров: 25, 29 и 31 (Tyco) или 33 мм (Ethicon). В колопроктологической практике широко используются только два больших размера: картридж 29 мм для илеоанального и колоанального анастомоза и инструмент 31 или 33 мм для колоректального анастомоза.
Круглые сшивающие инструменты позволили наложить безопасные колоректальные анастомозы на гораздо более низких уровнях таза, чем это можно сделать вручную (Moran, 1996).Таким образом, циркулярные сшивающие инструменты имеют реальную экономическую выгоду, несмотря на капитальные затраты, если можно сохранить сфинктер и избежать стом. Одноразовые круговые сшивающие инструменты дороги. Это ставит важный вопрос для использования сшивающих инструментов в ситуациях, когда так же легко выполнить ручной анастомоз. Некоторое оправдание можно найти в отношении времени работы в операционной, поскольку в большинстве ситуаций использование инструментов действительно экономит 30–40 минут рабочего времени, в течение которого можно было бы прооперировать других пациентов.Нет данных, подтверждающих, что сшиваемые анастомозы безопаснее традиционных методов (Brennan et al, 1982; Didolkar et al, 1986), хотя несколько контролируемых испытаний показывают, что они столь же безопасны (Everett et al, 1986; West of Scotland and Highland Anastomosis Study Group, 1991; Fingerhut et al, 1994; Lustosa et al, 2002). Тем не менее, похоже, что сшиваемые анастомозы могут быть более склонны к образованию стриктуры, чем ручной анастомоз (Fingerhut et al, 1994).