12. Особенности клинической симптоматики язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.
Больявляется основным симптомом язвенной болезни. Как пра-вило, боль локализуется в эпигастральной области, причем при язве желудка — преимущественно в центре эпигастрия или слева от срединной линии, при язве 12-перстной кишки — в эпигастрии справа от сре-динной линии.
По отношению ко времени приема пищи различают боли ранние,поздние, ночные и « голодные «. Ранние боли возникают через 0,5 — 1 ч. После еды, интенсивность их постепенно нарастает ; боли беспокоят в течение 1,5 — 2 ч. И затем по мере эвакуации желудоч-ного содержимого постепенно исчезают. Такие боли характерны для язв, локализованных в верхних отделах желудка.
Поздние боли появляются через 1,5 — 2 ч. После еды, ноч-ные — ночью, голодные — через 6-7 ч. После еды и прекращаются после приема пищи. Поздние, ночные и голодные боли характерны для локали-зации язвы в антральном отделе желудка и в 12-перстной кишке.
Изжога— один из наиболее частых симптомов язвенной болезни. Она обусловлена желудочнопищеводным рефлюксом и раздражением слизистой оболочки пищевода ; чаще встречается при язвенной болезни желудка.
Часто больные жалуются на отрыжку кислым, которая более характерна для гастральной, чем дуоденальной язве.
Рвота и тошнота появляются в периоде обострения язвенной болезни.
Тошнота чаще бывает при медиогастральной язве и нехарактерна для язвы луковицы 12-перстной кишки.
Рвота возникает на высоте болей. После рвоты наступает блегчение самочувствия больного, боли значительно ослабевают. При язвенной болезни луковицы 12-перстной кишки рвота бывает редко.
Аппетит
при язвенной болезни обычно хороший.При осмотре больных язвенной болезнью обращает на себя внимание астенический или нормостенический тип телосложения. Язык обычно чистый. Характерны признаки преобладания тонуса блуждающего нерва : артериальная гипотензия, брадикардия, холодные ладони.
при пальпации и перкуссии живота выявляются следующие симптомы :
— локализованная болезненность в эпигастрии по средней линии или слева при язве желудка, при язве 12-перстной кишки — больше справа ;
— положительный симптом менделя соответственно локализации язвы в виде локальной болезненности при перкуссии ;
— локальное защитное напряжение брюшной стенки, более характерное для язвы 12-перстной кишки при обострении заболевания.
13. Диагностика язвенной болезни.
1. Общий анализ крови : наблюдается тенденция к увеличению количества эритроцитов, гемоглобина, к замедлению соэ.
2. Исследование секреторной функции желудка выявляет повышение секретообразующей функции, особенно при дуоденальной язве.
3. Эндоскопическое исследование : наличие язвенного дефекта округлой или овальной формы с четкими гиперемированными границами.
4. При рентгеноскопии желудка с использованием контрастного вещества прямым признаком язвы является обнаружение ниши — ограниченного выступа на контуре желудка или 12-перстной кишки. К косвенным признакам относятся : конвертенция складок в месте локализации язвы, задержка бариевой взвеси в месте язвы, задержка или ускорение пассажа бария сульфата из желудка, дуоденогастральный рефлюкс, симптом » указующего пальца » де кервена — циркулярное втяжение мышц желудка на противоположной стороне от язвы.
5. Анализ кала на скрытую кровь (реакция грегерсена) применяется для диагностики скрытого кровотечения из язвенного дефекта.
14. К осложнениям язвенной болезни относятся : кровотечение, перфорация, пенетрация, рубцово-язвенная деформация, стеноз, малигнизация.
15. Язвенная болезнь осложняется кровотечениемприблизительно у каждого десятого больного. Причем язвы 12-перстной кишки кровоточат в 4-5 раз чаще, чем язвы желудка.
Явные кровотечения из язвы характеризуются тремя основными синдромами : кровавой рвотой, дегтеобразным стулом и симптомами острой кровопотери.
Кровавая рвота— наиболее характерна для кровотечения из язвы желудка и значительно реже наблюдается при язве 12-перстной кишки. В последнем случае она обусловлена забросом содержимого 12-перстной кишки в желудок.
Желудочное содержимое при кровавой рвоте имеет вид кофейной гущи, что обусловлено превращением гемоглобина под влиянием соляной кислоты в соляно-кислый гематит.
При профузных кровотечениях в рвотных массах обнаруживаетсянеизмененная кровь.
Дегтеобразный стул (мелена) наблюдается при потере крови более 80-200 мл. Мелена характеризуется жидкой или кашицеобразной консистенцией кала и его черным цветом. Под влиянием кишечной флоры происходит образование из гемоглобина излившейся крови сернистого железа, имеющего черный цвет.
Выраженность общих симптомов острой кровопотери зависит от ее величины и скорости. Чем быстрее происходит кровотечение и массивнее кровопотеря, тем более выражены общие нарушения, к которым относятся : обморочное состояние, жажда, сухость во рту, головокружение, гипотония, тахикардия, слабый пульс, одышка.
Кровопотеря более 50 % объема циркулирующей крови вызывает развитие геморрагического шока.
К лабораторно-инструментальным методам диагностики острого язвенного кровотечения относятся :
1. Общий анализ крови. — в первые часы при кровопотере может наблюдаться умеренное снижение гемоглобина и количества эритроцитов. Через 1-2 дня после остановки кровотечения развивается нормо- или гипохромная анемия.
2. ЭКГ.- отмечается синусовая тахикардия, иногда экстрасистолия.
3. Гастродуоденоскопия.
При подозрении на язвенное кровотечение, а тем более при его наличии обязательно проводится ургентная фгдс с диагностической и лечебной целью.
4. Анализ кала на скрытую кровь (при подозрении на латентное кровотечение).
Синдром желудочного кровотечения необходимо дифференциро-вать с синдромами пищеводного и кишечного кровотечений.
Причиной пищеводного кровотечения наиболее часто является разрыв варикозно расширенных вен пищевода при синдроме порталь-ной гипертензии. Рвотные массы при этом содержат темно-красную неизмененную кровь, так как не происходит ее взаимодействие с соляной кислотой. При расположении источника кровотечения в 12-перстной кишке или нижележащих отделах кишечника кровавая рвота может вообще отсутствовать.
Окраска каловых масс имеет важное дифференциально-диагностическое значение для определения места расположения источника кровотечения. Дегтеобразный стул характерен для геморрагий из верхних отделов жкт. Кал темно-вишневого цвета бывает при уме-ренном кровотечении из дистального отдела тонкого или правой половины толстого кишечника. Примесь алой крови в каловых массах указывает, что источник кровотечения расположен в дистальном отделе толстого кишечника.
16. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки осложняетсястенозом привратника или начального отдела 12-перстной кишки в 6-15 % случаев.клиническая картина пилородуоденального стеноза зависит от стадии его течения — компенсированная, субкомпенсированная и декомпенсированная.
Общими клиническими признаками синдрома нарушенной эвакуации из желудка являются:
— чувство тяжести и переполненности после еды, в дальнейшем беспокоят значительные боли в эпигастрии ;
— отрыжка вначале кислым, затем тухлым ;
— обильная рвота, содержащая накануне съеденную пищу ;
— прогрессирующее похудание больного ;
— мучительная жажда ;
— тетания, обусловленная электролитными нарушениями ;
При объективном обследовании больного выявляют следующие симптомы :
— заострившиеся черты лица ;
— сухость кожи, снижение ее тургора и эластичности ;
— при осмотре живота в проекции желудка заметны перистальтические
волны, которые в стадию декомпенсации исчезают ;
— при перкуторной пальпации желудка определяется шум плеска через несколько часов после еды или даже натощак. Нижняя граница желудка определяется значительно ниже пупка, что указывает на расширение желудка.
лабораторно-инструментальная диагностика.
1. Рентгенологически отмечается значительное количество желудочного содержимого натощак, умеренное его расширение. Перистальтика вначале оживленная, усиленная, затем быстро ослабевает. Конт-растное вещество остается в желудке 6 и более часов .
2. При исследовании общего анализа крови выявляют нормо- или гипо-хромную анемию. По мере прогрессирования стеноза возможно повы-шение количества эритроцитов и гемоглобина. Характерно увеличе-ние соэ.
3. Биохимический анализ крови : снижение общего белка и альбумина, гипонатриемия, гипокалиемия, гипохлоремия, гипокальциемия. Резко выраженная гипохлоремия сопровождается развитием алкалоза и по-вышением содержания в крови мочевины.
4. На ЭКГ отмечаются выраженные диффузные изменения в миокарде — снижение амплитуды зубца t во многих отведениях. При нарушениях электролитного состава крови появляются характерные для гипо- кальциемии и гипокалиемии изменения на ЭКГ.
studfile.net
Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки у детей
• Рекомендовано проведение эрадикационной терапии при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н. pylori. [7,14]
(Степень рекомендации А; уровень доказательности 1а)
• В качестве терапии первой линии, если резистентность к кларитромицину не превышает 15–20%, рекомендовано использовать стандартную тройную терапию (по последним рекомендациям IV Маастрихтского соглашения (2010 г.), ESPGHAN and NASPGHAN (2011 г.)):
— ИПП (эзомепразолж вк, рабепразол, омепразолж вк*) 1-2 мг/кг/сут + амоксициллин 50 мг/кг/сут + кларитромицинж вк 20 мг/кг/сут
— ИПП + кларитромицинж вк + метронидазолж вк 20 мг/кг/сут.
Продолжительность терапии 10-14 дней.
(Степень рекомендации А; уровень доказательности 1а)
Комментарии: с целью повышения приемлемости терапии возможно использование т.н. «последовательной» схемы, при которой ИПП назначается на 14 дней, а антибиотики последовательно по 7 дней каждый.
При неэффективности эрадикационной терапии проводится индивидуальный подбор препарата на основе чувствительности H.pylori к антибактериальным препаратам – терапия третьей линии.
Для оценки эффективности антихеликобактерной терапии используются стандартные неинвазивные тесты. Контроль эффективности эрадикации определяется как минимум через 6 нед. после окончания лечения
*-Омепразол- Применение препарата у детей off label – вне зарегистрированных в инструкции лекарственного средства показаний, с разрешения Локального этического комитета медицинской организации, при наличии подписанного информированного согласия законного представителя и ребенка в возрасте старше 14 лет.
• В связи с высоким уровнем резистентности H.pylori к метронидазолу и плохой переносимостью тетрациклина у детей по рекомендациям российских экспертов рекомендовано у детей использовать следующие схемы:
Терапия первой линии.
— ИПП + амоксициллинж вк + кларитромицинж вк
— ИПП + амоксициллинж вк или кларитромицинж вк + нифурател (30 мг/кг/сут)
— ИПП + амоксициллинж вк + джозамицинж вк (50 мг/кг/сут, не более 2г/сут).
Возможно применение «последовательной» схемы.
В качестве терапии второй линии используются квадротерапия:
— висмута субцитратж вк + ИПП + амоксициллинж вк + кларитромицинж вк
— висмута субцитратж вк + ИПП + амоксициллинж вк или кларитромицинж вк + нифурател.
(Степень рекомендации А; уровень доказательности 1а)
Комментарии: продолжительность лечения 10-14 дней [18].• С целью преодоления устойчивости H.pylori к кларитромицину и снижения побочных эффектов от применения антибактериальных препаратов рекомендовано использовать схему с последовательным назначением антибиотиков:
— ИПП + висмута субцитратж вк +амоксициллинж вк -5 дней, затем ИПП + висмута субцитратж вк + джозамицинж вк — 5дней [19].
(Степень рекомендации А; уровень доказательности 1а)
Комментарии: Низкая выявляемость семейного носительства НР-инфекции и отсутствие системного подхода к ее эрадикации способствует реинфицированию НР и, как следствие, рецидивированию ЯБДПК у детей [20]. Наиболее высокая эффективность и безопасность антихеликобактерной терапии проявляется на фоне пребиотической или пробиотической терапии.
• В случае язвенной болезни, не ассоциированной H . pylori, целью лечения считают купирование клинических симптомов болезни и рубцевание язвы. В связи с этим рекомендовано назначение антисекреторных препаратов.
• Рекомендовано в качестве препаратов выбора при язвенной болезни, не ассоциированной с H. pylori, в настоящее время использовать ингибиторы протонного насоса: эзомепразолжвк, омепразолжвк*, рабепразол, которые назначаются в дозе 1-2 мг/кг/сут. Продолжительность курса ИПП 4 недели по ЯДЖ, 8 недель по ЯБДПК [21].
(Степень рекомендации А; уровень доказательности 1а)
• Н2-блокаторы утратили свои позиции и в настоящее время применяются редко, главным образом, их назначение может быть рекомендовано при язвенной болезни, не ассоциированной H. pylori, при невозможности применения ИПП (или в комбинации с ними) с целью усиления антисекреторного действия [2].
(Степень рекомендации А; уровень доказательности 1а)
• Антацидные препараты (алюминия гидроксид или фосфат, магния гидроксид) рекомендовано применять в комплексной терапии с симптоматической целью для купирования диспепсических жалоб.
(Степень рекомендации В; уровень доказательности 3)
Комментарии: для усиления цитопротекции назначается висмута субцитрат 8 мг/кг/сут до 2-4 недели.
• При нарушениях моторики ЖКТ рекомендовано назначать прокинетики, спазмолитики
• Эффективность лечения при язве желудка рекомендовано контролировать эндоскопическим методом через 8 нед, при дуоденальной язве — через 4 нед [21].
• Общий обзор возможных схем лечения приводится в Приложении Г1. Перечень основных лекарственных препаратов, используемых для лечения язвенной болезни приводится в Приложении Г2.
Хирургическое лечение
• Рекомендовано проведение хирургического лечения язвенной болезни желудка при наличии осложнения болезни: перфорация язвы, декомпенсированный рубцово-язвенный стеноз привратника, сопровождающийся выраженными эвакуаторными нарушениями; профузные желудочно-кишечные кровотечения, которые не удается остановить консервативным методами, в том числе и с применением эндоскопического гемостаза.
(Степень рекомендации А; уровень доказательности 1а)
Комментарии: при выборе метода хирургического лечения предпочтение отдают органосохраняющим операциям.Ведение детей
Показания к госпитализации:
• ЯБ с клинической картиной выраженного обострения (выраженный болевой синдром).
• Признаки осложнений ЯБ.
• ЯБ с наличием осложнений в анамнезе.
• ЯБ с сопутствующими заболеваниями.
• Обнаружение в желудке изъязвлений, требующих дифференциальной диагностики между доброкачественными язвами и раком желудка.
Детей с обострением язвенной болезни лечат в условиях педиатрического или гастроэнтерологического отделений.
Длительность пребывания в стационаре составляет в среднем 14-21 день при дебюте и рецидивах язвенной болезни.
Дети с неосложнённым течением язвенной болезни подлежат консервативному лечению в амбулаторно-поликлинических условиях.
Дети в стадии ремиссии наблюдаются в амбулаторных условиях.
Снятие с диспансерного учета возможно при полной ремиссии в течение 5 лет [12,13,17].
diseases.medelement.com
13. Язвенная болезнь 12-перстной кишки и желудка – основные симптомы и синдромы, методы диагностики.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — хроническое рецидивирующее заболевание, характерный признак которого в период обострения — образование язв слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
Этиология и патогенез
Основную роль в развитии язвенной болезни играет H. pylori. Среди других причин заболевания выделяют алиментарные погрешности (нарушение режима и характера питания: длительное употребление грубой пищи, еда «всухомятку», длительные перерывы между приёмами пищи и т.д.), нервно-психический (стрессовый) фактор, повышение секреции желудочного сока и снижение активности защитных факторов (мукопротеидов, бикарбонатов), наличие вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем), наследственные факторы и др. В основе патогенеза язвенной болезни лежит нарушение динамического равновесия между факторами агрессии и защиты слизистой оболочки желудка.
Клиническая картина
Клиническая картина язвенной болезни характеризуется большим полиморфизмом и зависит от локализации язвенного дефекта, его размеров и глубины, секреторной функции желудка, возраста больного. Основной симптом — боли. Они, как правило, имеют чёткий ритм возникновения, связь с приёмом пищи, периодичность. По отношению ко времени, прошедшему после приёма пищи, принято различать ранние, поздние и «голодные» боли.
• Ранние боли появляются через 0,5-1 ч после еды, постепенно нарастают по своей интенсивности, сохраняются в течение 1,5-2 ч, уменьшаются и исчезают по мере эвакуации желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку. Ранние боли характерны для язв тела желудка. При поражении кардиального, субкардиального и фундального отделов болевые ощущения возникают сразу после приёма пищи.
• Поздние боли возникают через 1,5-2 ч после приёма пищи, постепенно усиливаясь по мере эвакуации содержимого из желудка. Они характерны для язв пилорического отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки.
• «Голодные» (ночные) боли возникают через 2,5-4 ч после еды и исчезают после очередного приёма пищи. Эти боли также свойственны язвам двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка.
• Сочетание ранних и поздних болей наблюдают у больных с сочетанными или множественными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки.
Выраженность болевых ощущений (от ноющих до режущих сверлящих болей) зависит от локализации язвенного дефекта (незначительная при язвах тела желудка и резкая при пилорических и внелуковичных язвах), возраста (более интенсивные у молодых), наличия осложнений. Боли обычно купируются после приёма антисекреторных препаратов. Локализация болей зависит от расположения язвенного дефекта. Так, при язвах кардиального и субкардиального отделов боли чаще всего возникают в области мечевидного отростка грудины, при язвах тела желудка — в эпигастральной области слева от срединной линии, при язвах пилорического отдела и двенадцатиперстной кишки — справа от срединной линии. Указанная проекция болей не всегда соответствует той или иной локализации язвенного процесса. При язвах верхнего отдела желудка нередко наблюдают атипичные боли за грудиной или слева от неё, напоминающие таковые при стенокардии. При внелуковичных язвах боли могут ощущаться в спине или правой подлопаточной области. У многих больных наблюдают иррадиацию болей: при высоких язвах (кардиального, субкардиального отделов) — в прекардиальную область, левую лопатку, грудной отдел позвоночника, при язвах луковицы двенадцатиперстной кишки (особенно задней стенки) и залуковичного отдела — в поясничную область, под правую лопатку, в межлопаточное пространство, а иногда и в правую подвздошную область. Такое разнообразие вариантов локализации и иррадиации болей при язвенной болезни может служить причиной диагностических ошибок, являясь поводом для постановки диагноза хронического холецистита, ИБС, остеохондроза грудного и поясничного отделов позвоночника.
Иногда появление иррадиирующих болей связано с развитием осложнений.
• При пенетрации язвы в поджелудочную железу возможны упорные боли в поясничной области.
• При пенетрации язвы в печёночно-двенадцатиперстную связку боли иррадиируют в правую половину грудной клетки.
• При пенетрации в желудочно-селезёночную связку боли иррадиируют в левую половину грудной клетки.
У 24-28% больных язвенная болезнь протекает атипично: без болевого синдрома или с болями, напоминающими другое заболевание.
studfile.net
Язвенная болезнь
К лекарственным средствам данной группы относят:омепразол ( Лосек МАПС , Ультоп , Омез )
ланзопразол ( Ланзоптол )
пантопразол ( Санпраз )
рабепразол ( Париет )
эзомепразол ( Нексиум ).
Благодаря своим свойствам ингибиторы протонного насоса являются важнейшим компонентом «золотого стандарта» эрадикационной терапии хеликобактериоза.
Первым синтезированным препаратом из группы блокаторов протонной помпы является омепразол. До сих пор он является самым популярным препаратом этой группы, благодаря высочайшему качеству, безопасности и наибольшей изученности.
Использование омепразола приводит к перераспределению бактерий в слизистой оболочки желудка, так в антральном отделе степень обсемененности Н.pylori снижается, причем часто значительно, а в теле желудка — возрастает. Механизм такого регулирующего влияния связан с мощным угнетением желудочной секреции. Использование ингибиторов протонного насоса приводит к повышению значений рН до уровня, несовместимого с жизнедеятельностью микроорганизма. Бактериям приходится переселяться из антрального отдела желудка в отделы с более низкими значениями рН, то есть в тело и кардиальный отдел. Омепразол способствует изменению рН среды фундального отдела, близкому к значениям рН привратника, и покоящиеся на его слизистой кокковидные формы Н.pylori, немедленно реагируют размножением.
Поскольку большинство антибактериальных препаратов действует на делящиеся бактерии, омепразол, увеличивая число вегетативных форм бактерий, делает их более уязвимыми для антибактериальных препаратов. Кроме того, активность многих антибактериальных препаратов повышается при сдвиге значений рН из кислой среды в щелочную, а уменьшение объёма секрета повышает концентрацию антибактериальных препаратов в желудочном соке.
Ингибиторы протонного насоса не только угнетают Н.pylori в антральном отделе, но и стимулируют защитные механизмы макроорганизма, направленные против бактерии. Антитела к Н.pylori, секретируемые на поверхность слизистой оболочки желудка, быстро деградируют под влиянием протеолитических ферментов желудочного сока. Сдвиг рН в щелочную сторону заметно снижает протеолитическую активность содержимого желудка и удлиняет период полужизни антител и их концентрацию. Функциональная активность нейтрофилов также зависит от рН и возрастает при его сдвиге в щелочную сторону.
Ингибиторы протонной помпы являются наиболее мощными блокаторами желудочной секреции. Они угнетают выработку желудочной секреции соляной кислоты до 100%, причем ввиду необратимости взаимодействия с ферментами (характерно для омепразола) эффект сохраняется в течение нескольких дней. Антисекреторный эффект ингибиторов Н + К + -АТФазы значительно выше, чем у Н2-блокаторов всех поколений. Частота заживления дуоденальных язв при его курсовом назначении приближается к 100%.
Следует отметить несоответствие временных характеристик фармакокинетики и фармакодинамики. Максимальная антисекреторная активность лекарственного вещества отмечается тогда, когда препарата уже нет в плазме. Ингибиторам протонной помпы присущ феномен функциональной кумуляции, то есть в силу необратимости ингибирования протонной помпы идёт накопление эффекта, а не препарата.
После отмены препарата восстановление продукции соляной кислоты происходит на 4-5 день после ресинтеза фермента. Лансопразол обладает обратимым эффектом и может быть восстановлен, в частности, клеточным глютатионом. Важно отметить отсутствие феномена «отдачи» после отмены препарата.
Поскольку для образования действующей формы ингибиторов протонной помпы необходима кислая среда, оптимальная эффективность достигается при приёме препарата за 30 минут до еды. Омепразолу и другим представителям этой группы препаратов не присуще дозозависимое действие: доза в 20 мг не менее эффективна, чем вдвое большая.
Безопасность ингибиторов протонной помпы при коротких (до 3-х месяцев) курсах терапии является высокой.
Блокаторы протонной помпы, несомненно, составляют важный элемент в многофакторных антихеликобактерных схемах, поскольку обеспечивают оптимальный уровень снижения секреции (рН >3.0) и длительное сохранение достигнутого эффекта (более 18 часов).
В последнее время появились данные о специфической способности ингибиторов протонной помпы подавлять Н.pylori in vitro, что подтверждено клиническими испытаниями. Препараты этой группы угнетают уреазу бактерии и одну из её АТФаз, тем самым оказывая бактериостатическое действие. Таким образом, ингибиторы протонного насоса, кроме выраженного антисекреторного эффекта, обладают антихеликобактерным действием — прямым бактериостатическим и опосредованным.
В последние годы класс ингибиторов протонной помпы был дополнен новой группой препаратов, являющихся изомером омепразола — эзомепразол. Его эффективность обусловлена принципиальными отличиями в метаболизме. S-изомерная форма, легко вступая в химическое взаимодействие, обеспечивает высокие концентрации действующего вещества в плазме и блокирует активность большего числа протонных помп.
www.smed.ru