Дивертикулярная болезнь толстого кишечника – причины возникновения и признаки заболевания, диагностические мероприятия и медикаментозная и народная терапия, показания к операции

Дивертикулярная болезнь толстой кишки: симптомы и лечение

Кишечник человека отвечает за переваривание и всасывание пищи, а также выводит шлаки из организма. Иммунные процессы и синтез пептидных гормонов связаны с его работой. Поэтому очень важно, чтобы этот орган был здоров и полноценно мог выполнять свои функции. Однако часто патологические процессы в нем развиваются практически незаметно или появляются симптомы, которые поначалу не вызывают никакого опасения. И вот при обследовании обнаруживают патологию, о которой человек и не подозревал.

Таким заболеванием может оказаться дивертикулярная болезнь кишечника. Стоит отметить, что она, как ни странно, больше распространена в развитых странах, и как правило, у пожилых людей. Гораздо реже им страдают люди младше 40 лет. Так что же это за заболевание, каковы его симптомы и как оно лечится? Рассмотрим далее.

Что значит «дивертикулярная болезнь»?

Сначала определим, что такое дивертикул. Он образуется в кишечной стенке, где в круговую мышцу входят кровеносные сосуды. Когда повышается давление в кишечнике, то на слабых участках происходит выталкивание слизистой в просвет кишки между мышечными волокнами. Образуются так называемые выпячивания мешковидной формы. Размер их может быть от 1 до 2 сантиметров. Вот их и называют дивертикулами. Образовываться дивертикулы могут на разных участках кишечного тракта, но чаще всего это происходит в толстом кишечнике.

Все заболевания в международной классификации имеют свой код, не является исключением и дивертикулярная болезнь. МКБ-10 включает данную патологию под кодом К57.

Заболевание это может протекать как бессимптомно, так и с воспалительным процессом и осложнениями. Как говорилось ранее, опасность развития этой патологии выше всего у пожилых пациентов. В возрасте до 40 лет она встречается гораздо реже.

В зависимости от того, как протекает заболевание, его можно классифицировать следующим образом:

• Дивертикулез бессимптомный.
• Дивертикулез с симптомами.
• Дивертикулит с осложнениями.

Независимо от течения болезни, если такой диагноз поставлен, необходимо наблюдаться у врача. Если ее запустить и она примет осложненную форму, то это может закончиться летальным исходом, если своевременно не сделать операцию. Об этом расскажем немного позже. А сейчас рассмотрим, какие симптомы могут сигнализировать о том, что имеется дивертикулярная болезнь кишечника. Как самостоятельно распознать надвигающуюся проблему?

Симптоматика дивертикулярной болезни

Такое заболевание, как дивертикулярная болезнь (сигмовидной кишки, например), чаще всего протекает бессимптомно на ранних стадиях, особенно у молодых людей. Лишь изредка могут появляться такие жалобы:

• Запор.
• Спазмы в животе.
• Увеличение живота.

Такие симптомы могут быть, если дивертикулярная болезнь протекает без осложнений, в этом случае нет ярко выраженных проявлений заболевания.

Если же дивертикулез прогрессирует, то симптоматика проявляется гораздо ярче. В этом случае жалобы могут выглядеть следующим образом:

• Появляется тошнота.
• Рвота.
• Запоры.
• Боль в животе, чаще всего с левой стороны. Она ярко выражена при пальпации.
• Повышается температура тела.
• Появляется озноб, слабость.
• Интоксикация организма, головные боли.

Чем сложнее случай, тем более выражена симптоматика заболевания. Если вы подозреваете, что у вас есть дивертикулярная болезнь, симптомы, описанные ранее, должны насторожить. Важно не пропустить момент и своевременно обратиться за помощью, дабы избежать тяжелых осложнений.

Почему возникает дивертикулярная болезнь сигмовидной кишки или других отделов? Давайте разбираться.

Причины развития дивертикулярной болезни

Не стоит забывать, что такое заболевание, как дивертикулярная болезнь толстой кишки, свойственно прежде всего людям пожилого возраста. Поэтому одна из причин возникновения данной патологии связана с возрастом, а именно нарушением клеточного метаболизма в мышечном слое кишечника.

Также к причинам можно отнести следующие факторы:

• Неправильное развитие соединительной ткани и нарушение синтеза коллагеновых волокон.
• Нерациональное питание, а именно недостаточное употребление растительной клетчатки и избыток жирной, мучной пищи в рационе.
• Недостаточное сокращение стенок кишечника и несвоевременное опорожнение кишечника.
• Чрезмерное скопление газов в кишечнике.
• Спазмы мышечной стенки кишечника, передавливание сосудов.
• Болезни сердечно-сосудистой системы.
• Отсутствие физических нагрузок, малоподвижный образ жизни.
• Избыточный вес.

Теперь необходимо разобраться, как распознать такую патологию, как дивертикулярная болезнь толстой кишки.

Диагностика дивертикулярной болезни кишечника

Диагностика заболевания осуществляется следующим образом. Прежде всего пациента необходимо опросить и осмотреть. Внимательно выслушав жалобы, врач уже предполагает наличие заболевания, однако для более тщательного анализа необходимо пройти обследования. Только после того, как будет поставлен диагноз «дивертикулярная болезнь кишечника», лечение может быть назначено.

Для тщательного обследования используют лабораторные и инструментальные методы:

• Общий анализ крови может показать наличие воспалительного процесса в организме. Анемия укажет на возможное внутреннее кровотечение.
• Копрограмма.
• Колоноскопия.
• Ирригоскопия.
• Контрастное рентгенологическое исследование.

При обследовании пациента нужно обратить внимание на его предпочтения в еде, образ жизни, который он ведет, а также частоту возникновения запоров и болей в животе.

Лабораторные исследования, анализ крови и копрограмма могут подтвердить наличие воспалительного процесса и внутреннего кровотечения.

Колоноскопия позволяет обнаружить источник кишечного кровотечения. Если у больного диагностируется острая форма дивертикулярной болезни, ему необходимо сделать компьютерную томографию. В этом случае будут видны стенки кишечника и состояние тканей, которые расположены рядом.

Применяют такой вид исследования, как цистография. Она используется для обследования пузырно-кишечных свищей. Внутривенную урографию проводят для того, чтобы установить, вовлечен ли в воспалительный процесс мочеточник.

Ангиография используется при кровотечении из дивертикула.

Проведя тщательное обследование пациента, врач ставит диагноз и назначает соответствующее лечение. Как лечится дивертикулярная болезнь толстой кишки, рассмотрим далее.

Способы лечения дивертикулярной болезни

Если дивертикулез протекает с активно выраженной симптоматикой, то физическая активность противопоказана. Лечение дивертикулярной болезни толстой кишки полностью зависит от того, как протекает заболевание.

Может быть назначено следующее лечение:

• Амбулаторная терапия показана, если не наблюдается интоксикация организма, при этом лейкоциты не повышены, но имеются клинические проявления заболевания.
• Стационарная терапия в отделении колопроктологии необходима, если заболевание протекает сложно.
• Если возникает угроза жизни пациента в результате осложненной дивертикулярной болезни кишечника, показано хирургическое вмешательство.

А теперь немного подробнее о каждом виде лечения.

Если есть клинические проявления заболевания, но нет воспалительного процесса, могут назначить диету и следующие медикаменты:

• Спазмолитические препараты («Но-шпа», «Спазмол», «Мебеверин»).
• Лекарства, нормализующие кишечную микрофлору («Линекс», «Бактисубтил», «Аципол»).
• Ферменты («Фестал», «Креон»).

Если имеет яркие клинические проявления дивертикулярная болезнь, лечение назначают следующее:

• Стимуляторы моторики ЖКТ («Мотилиум», «Пасажикс», «Мотилак»).
• Антибиотики («Сульгин», «Бисептол»).
• Кишечные антисептики («Интестопан», «Интетрикс», «Энтероседив», «Суметролим», «Эрсефурил»).
• Слабительные средства («Дюфалак», «Нормазе»).

Оперативное вмешательство возможно, если:

• Дивертикулярная болезнь толстого кишечника дала осложнения.
• Имеются свищи.
• Есть хронические скопления в тканях с примесью крови и лимфы.
• Хроническая дивертикулярная болезнь часто обостряется.
• Выраженная дивертикулярная болезнь не поддается комплексному лечению. Это возможно при повторном обострении заболевания.

При выборе метода хирургического вмешательства обязательно учитывают следующие факторы:

• Каков характер осложнений.
• Насколько распространился процесс.
• Какие изменения в результате воспалительного процесса произошли в мышечной стенке кишечника и окружающих тканях.
• Есть ли перифокальное воспаление или перитонит.
• Какие сопутствующие заболевания у пациента имеются, так как чаще всего это люди пожилого возраста.

Хирургическое вмешательство проводится в 2 этапа. На первом удаляют пораженный участок кишечника. На втором этапе формируют анастомозы между отрезками кишечника, для того чтобы восстановить его непрерывность.

Следует помнить, что дивертикулы после хирургического вмешательства или проведенного успешного лечения могут вновь появиться. Поэтому следует соблюдать диету, о которой расскажем далее.

Диета при дивертикулярной болезни толстой кишки

Как мы отметили, при лечении любого вида дивертикулярной болезни прежде всего врач назначит соблюдение диеты. Если ее придерживаться, то можно значительно облегчить протекание заболевания или предупредить развитие его осложнений.

Какие продукты питания рекомендованы, если поставлен диагноз «дивертикулярная болезнь»? Диета заключается в рациональном питании. В меню должны быть следующие полезные продукты:

• Каши из цельного зерна.
• Пророщенное зерно.
• Цельнозерновой хлеб, каши.
• Большое количество фруктов и овощей как в свежем, так и в термически обработанном виде.
• Сухофрукты.
• Кисломолочные продукты.

А также необходимо выпивать достаточное количество жидкости в день, не менее полутора-двух литров чистой воды.

Продукты, которые рекомендуется исключить из рациона:

• Сахар, сладости.
• Крепкий чай, кофе.
• Газированные и алкогольные напитки.
• Специи и пряности.
• Свежий хлеб.
• Полуфабрикаты.
• Фастфуд.

Следует отметить, что нельзя употреблять в пищу продукты с плохо переваривающимися компонентами. Это, например, киви, виноград, семечки. Если вы едите рыбу, следует тщательнее очищать ее от мелких косточек.

Врачи рекомендуют использовать отруби, постепенно увеличивая дозировку от 5 до 20 г в сутки.

Если же не придерживаться диеты, то заболевание будет значительно прогрессировать, и могут появиться осложнения.

При диагнозе «дивертикулярная болезнь» диета — одно из самых эффективных средств для предупреждения осложнений и облегчения текущего процесса.

Опасные осложнения дивертикулярной болезни

Дивертикулярная болезнь толстой кишки может вызвать опасные осложнения, которые способны стать серьезной угрозой для жизни пациента. К таким осложнениям относятся:

• Кровотечения на месте язвенных образований. Одним из симптомов кровотечения являются сгустки крови в испражнениях.
• Развитие кишечной непроходимости, так как из-за выпячивания может сузиться просвет кишки.
• Образование гнойников. Гной может попасть в брюшную полость.
• Локальные некротические изменения, как следствие — перитонит.
• Перфорация стенки расположенного рядом органа с образованием свищевого хода. Как правило, это инфекции мочевыводящей системы, у женщин инфекция может перейти во влагалище.

Профилактика дивертикулярной болезни

Проводилось большое количество исследований с целью определить, как предупредить развитие дивертикулеза кишечника и как не дать болезни прогрессировать. Ученые пришли к таким выводам: если придерживаться диеты с большим содержанием клетчатки, то дивертикулярная болезнь не будет прогрессировать. У людей, которые употребляли не менее 32 грамм клетчатки в день, зафиксированы самые лучшие показатели. Нерастворимая клетчатка — это прежде всего овощи и фрукты.

Также отметили пользу физической активности в профилактике дивертикулярной болезни кишечника.

Изучено влияние алкоголя, курения и употребления кофеина совместно с соблюдением диеты, богатой овощами и фруктами. В этом случае отметили снижение эффективности употребления растительной клетчатки.

Необходимо помнить, что пациент должен быть предупрежден о том, что надо постепенно увеличивать количество данного компонента в рационе, также желательно исключить вредные продукты, о которых мы говорили ранее. Лучше всего отказаться от вредных привычек, дабы диета оказала положительное влияние на организм.

К мерам предупреждения дивертикулярной болезни кишечника относится и своевременное лечение нарушений в работе желудочно-кишечного тракта. Профилактика запоров и активный образ жизни помогут избежать этой неприятной патологии.

Каков прогноз лечения?

Если дивертикулярная болезнь протекает бессимптомно, оперативное вмешательство не требуется. Она может далее не тревожить, если пациент придерживается диеты и рекомендаций врача.

Если болезнь находится в острой стадии, то назначается консервативное лечение, которое, как правило, пациент переносит хорошо, и к оперативному вмешательству не приходится прибегать. Всего лишь в 15 процентах случаев требуется хирургическое вмешательство.

Повторение острого дивертикулита считается возможным в 1 из 4 случаев. Повторные обострения заболевания переносятся гораздо хуже. В этом случае организм не так реагирует на консервативное медикаментозное лечение. В таких ситуациях чаще показано хирургическое вмешательство. После неосложненного второго приступа может быть назначена плановая операция. При повторяющемся остром дивертикулите значительно выше уровень смертности.

Если требуется помощь хирурга, то желательно это не откладывать, так как откладывание операции повышает риск смертности до 18 %. При наличии перфорации в брюшную полость с перитонитом пациента необходимо срочно оперировать, так как уровень летальных исходов в таких случаях составляет 35 %.

Есть исследования, которые подтверждают, что у молодых пациентов риск рецидива заболевания гораздо выше, чем у более пожилых пациентов. У пациентов со сниженным иммунитетом повторение приступов дивертикулярной болезни выше, чем у людей с нормальным иммунитетом.

После оперативного вмешательства в 10 % случаев требуется повторная операция. У 20 % пациентов, если было кровотечение, оно может повториться через какой-то период времени. В 33 % случаев возможно повторение воспалительного процесса.

В целом можно сказать, что при своевременном лечении и последующем соблюдении диеты и регулярной профилактике нарушений в работе кишечника можно дать хороший прогноз.

Народные способы лечения

С давних времен существует множество рецептов народной медицины от разных болезней. Не является исключением и дивертикулярная болезнь ободочной кишки или любого другого отдела кишечника.

Эти рецепты можно использовать только после консультации с врачом. А лучше, после того как пройдет полное обследование, ведь главное — это не навредить организму.

Лечение дивертикулярной болезни народными средствами может быть эффективным только в том случае, если в дополнение к ним пациент придерживается рекомендованной диеты и ведет здоровый образ жизни.

Вот несколько рецептов и рекомендаций:

• Масло и семена льна. Необходимо перед употреблением семян залить их теплой водой из расчета одна столовая ложка на стакан воды. Через некоторое время семена разбухнут, а жидкость станет похожа на кисель. Вот этот состав отлично защищает слизистую желудочно-кишечного тракта, а также улучшает его работу. Необходимо употреблять натощак по одной столовой ложке.
• Кладезь необходимой клетчатки при таком заболевании, как дивертикулярная болезнь, — это семена подорожника. По количеству ценных веществ они превосходят овес и ячмень. Регулярное употребление семян позволяет наладить работу желудочно-кишечного тракта, улучшает перистальтику. Необходимо использовать их по такой схеме. Одну столовую ложку заливаем стаканом воды или сока, можно использовать йогурт. Эту смесь надо сразу выпить. Через 30 минут обязательно нужно принять стакан воды. Достаточное количество жидкости — главное условие при использовании семян подорожника. Семена внутри набухают и делают свое полезное дело. Пить нужно три раза в день, пока не почувствуете улучшения состояния.
• По народным рецептам очень важно очищать кишечник от шлаков, каловых камней, от продуктов распада пищи. Для кишечника очень полезно проводить очищение сбором трав. Это цветы и ветви терна. Три ложки сбора необходимо залить литром кипятка и настоять, для этого лучше использовать термос, так как настой должен простоять в тепле ночь. Затем его процедить и пить 3 раза в день, за час до еды, по 1 стакану. В течение трех дней необходимо принимать это лечебное средство. Если появится запор, настой пить не нужно. Употреблять побольше воды и простокваши, не менее литра в день.
• При остром течении дивертикулярной болезни рекомендуют использовать следующий народный рецепт. Необходимо взять по 100 грамм корня пиона, травы омелы, листьев крапивы. Две столовые ложки сбора залить литром холодной воды и поставить на огонь. Довести до кипения, но не кипятить. Затем остудить, процедить и принимать по одному стакану два раза в день, утром и вечером, после принятия пищи должен пройти час. Отвар можно использовать для клизм. При геморрое использовать нельзя. Лечение продолжать в течение 10-14 дней.
• Хорошее средство для лечения дивертикулярной болезни на основе коры ржавого вяза. Оно готовится следующим образом. Пол чайной ложки коры в виде порошка и чайная ложка гранулированной коры заливаются одним стаканом воды. На медленном огне все должно прокипеть в течение 20 минут. Затем процедить, довести объем жидкости до одного стакана и принимать утром и вечером по 200 мл.

Перед использованием народных средств обязательно проконсультируйтесь с лечащим врачом. Иногда доктора могут сами порекомендовать некоторые эффективные средства, которые можно применять вместе с медицинскими препаратами. Стоит также отметить, что любое лечение необходимо проводить под контролем специалиста, особенно в случаях, которые сопровождаются проявлением острых симптомов.

Дивертикулярная болезнь, дивертикулез толстой кишки

Дивертикулярная болезнь – заболевание, характеризующееся клиническими проявлениями разной степени выраженности, обусловленными наличием дивертикула или дивертикулеза, включая воспаление (дивертикулит) и его осложнения (перидивертикулит, абсцесс, перфорация, свищ, перитонит), а также кровотечение.

Дивертикулярная болезнь поражает преимущественно сигмовидную кишку, затем нисходящую ободочную кишку, менее часто правую по­ловину поперечной ободочной кишки и редко правые отделы ободочной кишки.

Этиология

До настоящего времени неизвестно, какой из факторов более важен для развития дивертикулов: анатомический дефект кишечной стенки или действие сил в полости кишки.

Обнаружено, что базальное внутриполостное давление у больных диверти­кулярной болезнью и у здоровых лиц одинаковое. Одна­ко пораженный дивертикулами сегмент кишки сокращается сильнее в ответ на прием пищи или действие фармакологиче­ских стимулов.

Другим важным этиологическим фактором может быть слабость кишечной стенки. Тонус мускулатуры толстой кишки с возрастом постепенно снижается, что, по-видимому, объясняет преимущественное поражение лиц пожилого возраста.

Таким образом, дивертикулярную болезнь можно объяснить периодическим значительным повышением внутриполостного давления, воздействующим на ослабленную возрастными изме­нениями стенку толстой кишки.

Классификация

Данное заболевание классифицируется следующим образом:

1. Дивертикулярная болезнь без клинических проявлений.
2. Дивертикулярная болезнь с клиническими проявлениями. Эта форма характеризуется симптомокомплексом, включающим боли в животе и различные нарушения функции кишечника.
3. Дивертикулярная болезнь с осложненным течением
   :
   1. дивертикулит;
   2. перфорация;
   3. кровотечение;
   4. кишечная непроходимость;
   5. внутренние или наружные кишечные свищи.

Симптомы, клиническая картина дивертикулеза и диагностика заболевания

Дивертикулез толстой киш­ки может длительное время не проявляться, и его обнаруживают случайно при обследовании больных.

Основными симптомами клинически выраженного неосложненного дивертикулеза толстой кишки являются боли в животе и на­рушения функции кишечника. Боли в животе носят разнообраз­ный характер — от легкого покалывания до сильных коликообразных. Чаще всего они локализуются в нижней половине живота, особенно в левой подвздошной области или над лобком, т. е. в зоне расположения сигмовидной кишки. У части больных эти боли разнообразны не только но своему характеру, но и по локализации, в связи с чем врач не всегда связывает их с заболеванием толстой кишки. У ряда больных боли вызываются приемом пищи, что объясняется влиянием гастроколического реф­лекса.

Нарушение функции кишечника проявляется чаще в виде запо­ров, причем длительное отсутствие стула значительно усиливает болевой синдром. Иногда отмечается диарея, не носящая, однако, постоянного характера. Неред­ко больные жалуются на неустойчивый стул; иногда описанные симптомы сочетаются с тошнотой или рвотой.

Осложнения дивертикулеза проявляются обычно довольно ярко. Наиболее часто наблюдается дивертикулит — примерно у 1/3 больных дивертикулярной болезнью толстой кишки. Основные признаки дивертикулита — боли в животе, повышение температуры и лейко­цитоз. Появление двух последних признаков на фоне существовав­шего клинически выраженного или бессимптомного дивертикулеза позволяет отличить начавшееся воспаление от функциональных болей.

При распространении воспалительного процесса в виде параколита наряду с перечисленными симптомами отмечается образование инфильтрата, размеры которого колеблются от незначитель­ных, с трудом определяемых при пальпации до обширных очагов, занимающих всю левую половину живота. Прогрессирование воспа­лительного процесса может привести к абсцедированию с угрозой прорыва гнойника в брюшную полость. Стихание воспаления не всегда приводит к полному рассасыванию инфильтрата, и тогда индурация брыжейки или окружающих тканей симулирует опу­холь брюшной полости.

Сигмовидная кишка или другие отделы ободочной кишки в ре­зультате повторных атак дивертикулита, параколита или форми­рования абсцесса могут оказаться спаянными с соседними орга­нами. При этом абсцесс может вскрыться в мочевой пузырь, урет­ру, влагалище или тонкую кишку с образованием свищей.

Перфорация дивертикула встречается как при клинически вы­раженном, так и бессимптомном дивертикулезе ободочной кишки. Перфорация в свободную брюшную полость ведет к развитию бы­стро прогрессирующего перитонита, клинические проявления кото­рого не отличаются от таковых при других формах острого воспа­ления брюшины. Кишечная непроходимость при дивертикулезе толстой кишки носит характер обтурационной со всеми присущи­ми этой форме проявлениями. Одной из частых причин развития непроходимости при дивертикулезе является образование так на­зываемой псевдоопухоли.

Кишечное кровотечение, хотя и не имеет, как правило, профузного характера, но все же часто бывает настолько выраженным, что быстро привлекает внимание как самого больного, так и вра­чей.

При определении источника кровотечения возника­ют значительные трудности. Кровотечение из дивертикула наблю­дается и при бессимптомном течении заболевания, что создает еще большие диагностические затруднения. Наряду с явным кровотече­нием могут наблюдаться и скрытые его формы, проявляющиеся только анемией. Симптомы перечисленных осложнений хотя и довольно яркие, однако не носят специфического характера. В связи с этим определить причины их возникновения иногда бывает весь­ма трудно и для этого применяют комплексное обследование.

Клинические проявления дивертикулеза толстой кишки и его осложнений не могут служить основанием для установления точ­ного диагноза заболевания.

Диагностика и дифференциальная диагностика дивертикулеза толстой кишки основывается на анализе клиниче­ских проявлений заболевания и результатах обязательного рентге­нологического и эндоскопического исследований толстой кишки.

Консервативное лечение дивертикулярной болезни

В настоящее время сформулированы следующие принципы лечения этого заболевания:

1. бессимптомный дивертикулез толстой кишки, обнаруживаемый случайно, не требует специального лечения. Назначается диета, богатая растительной клетчаткой, отруби.
2. при дивертикулезе с выраженными клиническими проявлениями применяют комплекс лечебных мероприятий:
   1. сбалансированная диета, содержащая большое количество растительной клетчатки, а при упорных запорах и жидкости;
   2. витамины;
   3. препараты, нормализующие функцию кишечника;
   4. при выраженном спастическом компоненте назначают спазмолитические средства, либо блокаторы кальциевых каналов (Децител), которые действуют селективно на стенку кишечника. При болевом синдроме назначают анальгетики, препараты морфина для этих целей противопоказаны, так как они повышают внутрикишечное давление;
   5. при наличии явлений дивертикулита требуют назначения антибиотиков;
   6. при диарее можно использовать противодиарейные средства;
   7. при наличии ферментативной недостаточности поджелудочной железы назначаются ферментативные препараты;
   8. при выявлении дисбактериоза целесообразно применение бактериальных препаратов (колибактерин, бифидумбактерин, бификол).

Хирургическое лечение

Существуют следующие показания к хирургическому лечению дивертикулярной болезни:

Экстренные:

• перфорация дивертикула;
• кишечная непроходимость;
• профузное кровотечение.

Плановые:

• образование хронического инфильтрата, симулирующего злокачественную опухоль;
• внутренние и наружные свищи;
• клинически выраженная дивертикулярная болезнь, неподдающаяся комплексному консервативному лечению.

Консультация по платным услугам

+7 (495) 360-40-93 Запишитесь онлайн

Диагностика и лечение взрослых пациентов дивертикулярной болезнью ободочной кишки

Общероссийская Общественная Организация «Ассоциация колопроктологов России»

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ ДИВЕРТИКУЛЯРНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ (Москва, 2013)

ВВЕДЕНИЕ
До начала XX века дивертикулы ободочной кишки и связанные с ним осложнения относились к области казуистики и лишь в 1916 году дивертикулярная болезнь впервые упоминается в англоязычном руководстве по заболеваниям желудочно-кишечного тракта.В 1930 году в странах Западной цивилизации частота встречаемости дивертикулов по данным аутопсий колебалась в пределах 2-10%, а в 1969 году уже составляла 35-50%. В США, к концу 60-х годов ХХ века, ежегодно по поводу дивертикулярной болезни госпитализировались 130 тысяч человек [43].

В настоящее время это число утроилось и составляет 71-126 госпитализаций на 100 тысяч населения в год. Аналогичная картина наблюдается в Канаде, Великобритании, Германии и Финляндии. В 2006 году затраты на лечение дивертикулярной болезни в США превысили 2,6 миллиарда долларов [24]. Заболеваемость дивертикулезом в СССР в 1970 году составляла 2-3 случая на 100 тысяч населения, в 1979 г. – уже 17 случаев на 100 тысяч. По данным ГНЦ колопроктологии в 2002 г., среди колопроктологических больных, по данным рентген-эндоскопических исследований, частота обнаружения дивертикулов ободочной кишки составляла 14,2%, а в 2012 г. – 28,8%.
В странах Азии и Африки заболевание встречается редко. Среди потомков иммигрантов из этих стран частота дивертикулярной болезни не отличается от таковой у коренных групп населения. Частота дивертикулёза увеличивается с возрастом. Так, до 40 лет это заболевание выявляется менее, чем у 5% населения, в возрасте 40-50 лет – 5-10%, в возрасте 50-60 лет – 14%, у лиц старше 60 лет – 30%, старше 80 лет – 60-65%. Среди мужчин и женщин распространённость заболевания приблизительно одинаковая. Вероятность перехода дивертикулёза в состояние дивертикулярной болезни составляет 5-20%. При этом у 75% больных развивается острый дивертикулит, а у 25% — все другие осложнения. Перфорация дивертикула является 4-й по частоте среди причин экстренного хирургического вмешательства после острого аппендицита, перфоративной гастро-дуоденальной язвы и кишечной непроходимости, а также 3-й по частоте среди причин формирования кишечных стом. При дивертикулярной болезни частота формирования внутрибрюшного абсцесса или развития перитонита составляет 3,5-4 случаев на 100 тысяч человек в год [19,24,35].
Толстокишечные кровотечения как осложнения дивертикулярной болезни развиваются у 3-15% пациентов. Доля дивертикулярной болезни среди других причин толстокишечных кровотечений колеблется от 20 до 40% [58].
30-дневная смертность при дивертикулярной болезни составляет 4,7%, в течение 1 года от осложнений умирают 9,8% больных [35,44].
 

Определение
Дивертикул – это грыжевидное выпячивание стенки полого органа.
По строению дивертикулы разделяют на истинные, в которых прослеживаются все слои полого органа, и ложные, в стенке которых отсутствует мышечный и подслизистый слой. По происхождению дивертикулы разделяют на врождённые и приобретённые. Истинные дивертикулы по преимуществу врождённые, ложные – приобретённые. По морфофункциональным особенностям выделяют пульсионные дивертикулы, возникающие в результате действия внутрипросветного давления на стенку полого органа, и тракционные дивертикулы – формирующиеся в результате фиксации органа и деформации его стенки.

Дивертикулёз – это наличие множественных дивертикулов полого органа.
Дивертикулёз ободочной кишки – это состояние, при котором в толстой кишке имеется хотя бы один дивертикул.

При дивертикулёзе ободочной кишки дивертикулы по происхождению приобретённые, по строению – ложные, по морфофункциональным особенностям – пульсионные. Преимущественная локализация дивертикулов – ободочная кишка, в прямой кишке дивертикулы образуются крайне редко.
Выделяют два типа дивертикулёза — «западный» и «восточный». При «западном» типе дивертикулёза, в первую очередь, поражаются левые отделы ободочной кишки. В 95% дивертикулы располагаются в сигмовидной или сигмовидной и нисходящей ободочной кишке.   Наибольшее количество дивертикулов и высокая плотность их расположения имеет место в сигмовидной кишке. Эти показатели снижаются в проксимальном направлении, однако нередким бывает сегментарное поражение ободочной кишки дивертикулами, например, они определяются в сигмовидной и поперечной ободочной кишке, а в других отделах их нет. Преимущественная географическая распространённость «западного» типа дивертикулёза – США, Канада, Европа, Россия, Австралия. «Восточный» тип дивертикулёза характерен для стран Дальнего Востока и Юго-Восточной Азии. При этом дивертикулы локализуются в слепой и восходящей кишке. Распространённость его в десятки и сотни раз ниже, чем его «западный» вариант ив данных клинических рекомендациях «восточный» тип не рассматривается.
Дивертикулярная болезнь – это заболевание, клинические, морфологические и функциональные проявления которого определяются патологическими изменениями как минимум одного из дивертикулов [3,6].

Дивертикулярная болезнь толстого кишечника — симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Дивертикулярная болезнь толстого кишечника представляет собой заболевание, патоморфологическую основу которого составляет мешковидное выпячивание стенки кишечника. Дивертикулёз наиболее распространён в экономически развитых странах, что неразрывно связано с питанием — недостаточным потреблением клетчатки со смещением меню к преобладанию быстроусвояемой пищи, растительных жиров, ведущим к замедлению пассажа каловых масс, газообразованию, задержке стула. Указанные изменения обуславливают повышение давления в кишечнике, под воздействием чего происходит выпячивание серозной оболочки кишечника через субсерозный и мышечной слой. Данный процесс локализуется там, где расхождение мышечных волокон легче реализуется — перивезикулярно (в местах прободения гладких мышц сосудами).

СИМПТОМАТИКА

Данная нозология может протекать в трёх вариантах:

• бессимптомная форма
• форма с клиническими проявлениями
• осложнённая форма

Как следует из названия, больные бессимптомной формой дивертикулёза не предъявляют жалоб и дивертикул является случайной находкой при проведении обследований кишечника. Симптоматика дивертикулярной болезни заключаются в приступообразной спастической боли, локализующейся в левой гипо- и мезогастральной области и проходящей после дефекации. В межприступный период некоторые больные отмечают умеренную тупую боль той же локализации. Для дивертикулёза типичны нарушения стула в виде запора, с возможными периодами поноса. Клиническая картина осложнённого дивертикулёза зависит от типа осложнений, которые могут протекать в виде:

• дивертикулита
• околокишечного инфильтрата
• перфорации дивертикула
• кишечного свища
• кишечного кровотечения

При развитии дивертикулита (воспалительного процесса) боль приобретает постоянный, интенсивный характер. Присоединяется лихорадка, как правило, на уровне субфебрилитета. При осложнении в форме околокишечного инфильтрата, температура достигает фебрильных цифр, возможно гектическое течение лихорадки. Сужение просвета кишечника, обусловленное наличием инфильтрата, приводит к вздутию живота, задержке стула, рвоте. Перфорация дивертикула ведёт к развитию перитонита или забрюшинной флегмоны. Кишечное кровотечение, как правило, неинтенсивное, кровь в кале периодически выявляется у 25-30% больных.

ПРИЧИНЫ

Первопричиной возникновения дивертикулов являются дистрофические изменения гладких мышц стенки кишечника. Происходить это может в силу возрастных изменений или же генетических факторов. В комбинации с запорами, ведущими к повышению давления в просвете кишечника, это является благоприятным фоном для развития дивертикулёза.

ЛЕЧЕНИЕ

Бессимптомное течение заболевания лечения не требует, необходимым является нормализация частоты стула, для чего рекомендуется придерживаться диетического стола №3. При клинически выраженном варианте течения назначаются спазмолитики, прокинетики, энтеропротекторы, слабительные средства. Развитие осложнений дивертикулярной болезни является показанием к экстренной госпитализации.

bolezni/divertikulyi-pishhevoda

Осложнения дивертикулярной болезни толстой кишки

Дата публикации: 31 марта 2015.

Хирургическое отделение №2
Тарасик Л.В., Конкин Д.К.

Дивертикулярная болезнь (дивертикулёз) толстой кишки — морфофункциональный патологический процесс, отличительным признаком которого выступают мешковидные выпячивания (дивертикулы) в стенке ободочной кишки. Проявления дивертикулёза ободочной кишки очень разнообразны: от отсутствия каких-либо клинических симптомов до острого живота и тяжелейшего разлитого перитонита.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Этиология данного заболевания до настоящего времени до конца не выяснена. Преобладавшие ранее теории кишечной гипертензии и запоров себя не оправдали. Существуют определённые анатомические предпосылки к развитию дивертикулов в ободочной кишке. К ним относят:

• особенность формирования второго наружного мышечного слоя, собранного в виде 3 полос (тений), что, несомненно, ослабляет кишку перед внутренним и внешним воздействиями;
• характер сосудистой архитектоники — наличие артерий и вен, перфорантов мышечного каркаса, в результате чего образуются места наименьшего сопротивления;
• существование гаустр, в которых может генерироваться повышенное внутрикишечное давление.

Дивертикулы возникают в результате различных патологических состояний как местного, так и общего характера. Ведущее значение среди них имеют дистрофические изменения в мышечной стенке ободочной кишки, дискоординация её моторики, врождённая или приобретённая слабость соединительной ткани, сосудистые изменения в стенке кишки(рис. 1).

Дистрофия мышечного аппарата кишки нередко возникает, в частности, у лиц пожилого возраста как проявление общих дегенеративных процессов. Кроме того, часть больных имеет врождённую слабость соединительной ткани, связанную с нарушением синтеза коллагена, что проявляется возникновением грыж брюшной стенки, диафрагмальных грыж, плоскостопия.

Рис. 1. Сегментации ободочной кишки при дивертикулёзе (схема)

В этиопатогенезе дивертикулярной болезни важная роль принадлежит изменению характера питания и образа жизни людей за последние 100 лет в индустриально развитых странах, переход, в основном, от растительной к животной пище. Индустриализация питания, уменьшение в рационе растительной клетчатки приводят к дискоординации эвакуаторной функции толстой кишки, появлению зон с повышенным внутрикишечным давлением, как правило, в левых отделах ободочной кишки.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Морфологические проявления дивертикулярной болезни — собственно дивертикулы и предшествующие их появлению структурные изменения кишечной стенки на тканевом и клеточном уровнях. Дивертикулы представляют собой мешковидные выбухания слизистого и подслизистого слоев за пределы стенки кишки, покрытые висцеральной серозной оболочкой (рис. 2). Субстратом дивертикулярной болезни служат так называемые ложные дивертикулы, в стенку которых не входит мышечная оболочка кишки, в отличие от истинных дивертикулов, образованных из всех слоев кишечной стенки (слизистого, подслизистого, мышечного и серозного). Примерно половина дивертикулов расположена в местах прохождения перфорантных сосудов.

Дивертикулы могут возникать в разных отделах ободочной кишки. Изолированно в сигмовидной кишке дивертикулы встречаются у 60% больных, в нисходящей ободочной кишке — у 13%, в поперечной ободочной — у 5%, в восходящей — у 4%, в слепой кишке — у 3% пациентов. Поражение левых отделов отмечают в 88% случаев, правых — в 25%, а тотальное поражение ободочной кишки — в 5%. В ряде ситуаций имеет место сочетанное поражение различных отделов толстого кишечника.

Рис. 2. Поперечное сечение ободочной кишки при дивертикулёзе (схема): 1 —тения; 2 —дивертикул; 3 — слизистая оболочка; 4 — циркулярный мышечный слой; 5 — кровеносный сосуд.

К осложнениям дивертикулов относят дивертикулит, перфорации и кровотечения. Однако во многих классификациях осложнений дивертикулярной болезни (A. Marshall, Wolf, Khilnani, Hinchey, Я.Л.Рапопорта, А.И.Абрикосова) кровотечения не указаны.

В МКБ-10 дивертикулярная болезнь находится под рубриками К57.0 – К57.9, однако и здесь среди осложнений отмечены только прободения, абсцесс и перитонит. По данным различных авторов (T.Ohyamaи соавт.) дивертикулярная болезнь являлась причиной толстокишечных кровотечений в 5,2% из 345 случаев, у других (С.Lin и соавт.) в 13% из 107 наблюдений. По данным ретроспективного анализа Минской ОКБ в 2003-2007гг. кровотечения при дивертикулярной болезни толстой кишки составили 5,4%, при увеличении обнаружений дивертикулярной болезни с 7,01% до 12,3%.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В настоящее время чаще используется классификация, принятая на симпозиуме по проблеме дивертикулеза толстой кишки(Саратов, 1979г.):

1. Бессимптомный дивертикулёз.
2. Дивертикулёз с клиническими проявлениями.
3. Осложнённый дивертикулёз:

• дивертикулит;

• околокишечный инфильтрат;

• перфорация дивертикула;

• кишечный свищ;

• кишечное кровотечение.

ДИАГНОСТИКА

Бессимптомный дивертикулёз ободочной кишки не имеет клинических проявлений, его обнаруживают случайно при диагностике каких-либо других заболеваний. Дивертикулёз с клиническими проявлениями часто сопровождается спастическими болями (кишечной коликой) в левой подвздошной области, затруднением дефекации (запорами). Продолжительность болевого синдрома варьирует от нескольких дней и недель до постоянных болей в течение длительного времени. Нарушение стула обычно проявляется в виде запоров с жалобами на чувство неполного опорожнения кишки и вздутие живота.

Наиболее частое осложнение дивертикулярной болезни, с которым встречаются специалисты экстренной хирургии — острый дивертикулит (воспаление одного или нескольких дивертикулов в ободочной кишке).Пусковыми моментами могут быть либо застой кишечного содержимого в дивертикулах на фоне запоров, либо воспаление в слизистой оболочке дивертикула или рядом расположенной кишечной стенке, обусловленное патогенной кишечной флорой. Дивертикулит сопровождается постоянными болями в животе, повышением температуры тела до субфебрильных значений. Вовлечение в очаг воспаления брыжейки сигмовидной кишки, большого сальника и окружающих органов формирует околокишечный инфильтрат, который пальпируется в виде воспалительной опухоли чаще в левой половине живота, проекции сигмовидной кишки. При прогрессировании воспалительного процесса серозная оболочка кишки нередко покрывается фибрином — возникает локальный местный перитонит.

Воспалительные изменения в дивертикуле и кишечной стенке могут приводить к сужению внутреннего просвета поражённого сегмента толстой кишки с нарушением пассажа кишечного содержимого (частичная кишечная непроходимость).

Наиболее грозное и опасное осложнение дивертикулярной болезни — перфорация дивертикула. Более чем у 80% больных перфорация дивертикула наступает внезапно и становится первым проявлением дивертикулярной болезни. Важно отметить, что перфорацию в свободную брюшную полость отмечают лишь у 18% больных. У остальных возникновению разлитого перитонита предшествует период формирования паракишечного абсцесса, воспалительный процесс поначалу протекает как местный перитонит.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет исключить (выявить) наличие свободного воздуха в брюшной полости, непроходимости кишки, опухолевидных образований.

Наиболее информативный метод выявления дивертикулёза толстой кишки — ирригоскопия (исследование толстой кишки с помощью бариевой клизмы). При неосложнённом дивертикулёзе кишечная стенка имеет неровный контур и образует мешковидные выпячивания по её контуру, имеющие суженное основание (устье). Размеры этих выпячиваний колеблются от 0,2-0,3 до 1-2 см, чаще их выявляют в сигмовидной и нисходящей кишке (рис. 3). Обращают внимание на тонус кишки, глубину межгаустральных складок, а также растяжимость и эластичность кишечной стенки. Ирригоскопия позволяет определить смещаемость различных отделов ободочной кишки или, напротив, их фиксацию вследствие паракишечного воспалительного процесса. С помощью ирригоскопии можно выявить сужение просвета кишки в случае образования инфильтрата, а также заполнить контрастом свищевые ходы (фистулография). При тяжелой степени заболевания исследование откладывают до стихания воспалительных проявлений до 6-8 недель.

Рис. 3. Дивертикулёз левых отделов ободочной кишки (ирригограмма).

При наличии большого количества газов в кишечнике УЗИ органов брюшной полости малоинформативно. Эффективность метода определяется квалификацией врача. При УЗИ брюшной полости можно выявить утолщение стенки кишки, внутристеночные и внекишечные инфильтраты, внутристеночные свищи, воспаление паракольной клетчатки.

При остром дивертикулите и подозрении на перфорацию кишки колоноскопия противопоказана, так как использование этого метода опасно перфорацией воспалённого дивертикула и развитию перитонита. Колоноскопию лучше выполнять после стихания острого процесса. При колоноскопии в области дивертикулов выявляют гиперемию, отек слизистой оболочки, фиксированные, заполняющие просвет дивертикула, сгустки крови и тромбы, гной в кишке. При кровотечении нельзя надеятся на данные колоноскопии, так как эндоскописту невозможно визуализировать устья всех дивертикулов в ободочной кишке, особенно когда она заполнена кровью.

Компьютерная томография брюшной полости с внутривенным контрастированием имеет преимущества при диагностике осложнений дивертикулита. КТ выявляет утолщение стенки кишки более 5 мм, воспаление паракольной клетчатки. Для уточнения дивертикулярного кровотечения и исключения псевдоаневризмы бассейна чревного ствола, если позволяет состояние больного, надо выполнить КТ-ангиографию.

В случаях перфорации дивертикула в ряде случаев прибегают к лапароскопии, с помощью которой выявляют признаки местного перитонита и воспалительный инфильтрат в зоне поражения.

ЛЕЧЕНИЕ

В зависимости от особенностей этиологии, патогенеза и стадии заболевания выбирают соответствующие подходы к лечению дивертикулярной болезни.

При бессимптомном дивертикулёзе, случайно обнаруженном при обследовании, нет необходимости в специальном лечении. Следует указать пациенту на риск возникновения осложнений заболевания. Профилактикой в этом случае можно считать регуляцию стула во избежание запоров, прежде всего, с помощью диеты,богатой растительной клетчаткой, применение масляных слабительных средств,а также обильным питьём (не менее 1500 мл жидкости в сутки).Если у пациентов среднего возраста превалируют симптомы дискоординации моторики толстой кишки, то назначают средства, нормализующие перистальтику и препятствующие спастическим сокращениям кишечной стенки (дротаверин, но-шпа), прокинетики (домперидон, мотилиум). Нарушение процессов пищеварения корригируют назначением ферментных препаратов (фестал, панкреатин, мезим форте, креон).С целью коррекции развивающегося дисбактериоза на фоне хронического нарушения опорожнения толстой кишки назначают эубиотики (бификол сухой, лактобактерин, хилак форте). Необходимо также обратить внимание пациента на необходимость сбалансированного питания с содержанием достаточного количества балластных веществ, а приём пищи проходить в установленное время и в достаточном объёме.

При воспалительных осложнениях (дивертикулите, паракишечном инфильтрате) больного госпитализируют. При умеренно выраженных явлениях интоксикации назначают масляные слабительные (вазелин) для смягчения каловых масс, бесшлаковую диету с ограничением клетчатки. Показаны антибиотики широкого спектра (цефалоспорины, метронидазол), спазмолитики (дротаверин, но-шпа, папаверин). Если всё же на фоне проводимого лечения состояние больного ухудшается, нарастают симптомы интоксикации, появляются признаки абсцедирования или клинические проявления перитонита, применяют более активную хирургическую тактику — вскрытие абсцесса с формированием проксимальной колостомы или резекцию поражённого сегмента ободочной кишки также с наложением временной стомы.

В случае возникновения дивертикулярного кровотечения установить локализацию кровоточащего дивертикула довольно затруднительно. На высоте профузного кровотечения, излившуюся кровь при колоноскопии обнаруживают во многих дивертикулах сразу (если вообще не во всех), даже расположенных в правых отделах ободочной кишки. Однако колэктомия и в таких случаях не показана, особенно если учесть развивающуюся анемию. Как правило, путём энергичных консервативных мероприятий (ирригацией толстой кишки холодной водой, инфузионной гемостатической терапией, борьбой с артериальной гипертензией, пломбировкой дивертикулов бариевой взвесью во время ирригоскопии) активное кишечное кровотечение удаётся остановить.

При продолжающемся кровотечении необходима колоноскопия, в ходе которой обычно выявляют кровоточащие дивертикулы, локализованные в основном в левых отделах ободочной кишки. В подобных случаях показано хирургическое лечение в объёме левосторонней гемиколэктомии. Вопрос о наложении первичного трансверзо-сигмоидного или, правильнее, трансверзо-ректального анастомоза хирург должен решать индивидуально в каждом конкретном случае в зависимости от выраженности анемии, состояния стенки ободочной кишки, общего состояния больного, наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний и других факторов.

Перфорация дивертикула может происходить в свободную брюшную полость с последующим развитием калового перитонита, либо в сторону клетчатки брыжейки или в область формирующегося инфильтрата. В том и в другом случае показана операция.При перфорации в свободную брюшную полость показана экстренная операция. В том случае, если с момента перфорации прошло немного времени (1-2 часа) и перитонит не успел развиться, возможно простое ушивание дивертикула с погружением его в просвет кишки. Такая тактика оправдана у пожилых, ослабленных больных, при локализации дивертикула в дистальной трети сигмовидной кишки. Затем хирург должен решать вопрос о целесообразности (необходимости) исключения этого сегмента толстой кишки из кишечного пассажа путём формирования проксимальной колостомы, так как в стенке кишки вокруг перфорированного дивертикула часто выявляют воспалительный процесс, чреватый несостоятельностью наложенных швов.

Выполнение резекции поражённого дивертикулёзом с перфорацией сегмента ободочной кишки с наложением первичного толстокишечного анастомоза во время экстренной операции не рекомендуют вне зависимости от опыта хирурга. Хорошо известно, что даже плановая операция при дивертикулярной болезни сопровождается большим числом осложнений по сравнению с операциями по поводу рака толстой кишки.

В случаях перфораций с выраженным перифокальным воспалением, мало- или совсем неподвижным паракишечным инфильтратом, является показанием к многоэтапному оперативному лечению. Первый этапограничивается отключением поражённого сегмента кишки из пассажа путём формирования проксимальной колостомы, лаваж и дренирование брюшной полости, инфузионная и антибиотикотерапия.

Второй этап планового хирургического лечения дивертикулярной болезни необходимо проводить после стихания воспалительных явленийв специализированном колопроктологическом отделении для определения особенности патогенеза заболевания и выбора оптимального объёма резекции ободочной кишки. С этой целью проводят полипозиционное рентгенологическое исследование толстой кишки с помощью бариевой клизмы.

Объём резекции варьирует, как правило, от сегментарной резекции сигмовидной кишки до левосторонней гемиколэктомии, но в любом случае в удаляемый сегмент необходимо включать так называемый ректосигмоидный отдел (зону генерации высокого внутрикишечного давления).

Следует, однако, учитывать, что хирургическое лечение не избавляет больных от дивертикулярной болезни, а лишь устраняет её осложнения. В связи с этим больным необходимо диспансерное наблюдение у колопроктолога.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Основы колопроктологии // Под ред. Г.И. Воробьёва. — МИА, 2006.

Патология дистального отдела кишечника: механизмы развития, лечение / В.К. Казимирко, М.П. Захараш, А.И. Пойда. – Киев, Морион, 2008.

Ривкин В.Л. Неотложная колопроктология. — М., 2003.

Семионкин Е.И. Колопроктология. – Москва, Медпрактика, 2004.

Воробей А.В., Климович В.В. Неязвенные гастроинтестинальные кровотечения. – Минск, Полипринт, 2008.

Фёдоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. — М.: Медицина, 1984.

Халиф И.Л., Лоранская И.Д. Воспалительные заболевания кишечника. — М.: Миклош, 2004.

Дивертикулярная болезнь толстого кишечника — Медицинский справочник

Дивертикулярная болезнь толстого кишечника

Дивертикулярная болезнь толстого кишечника характеризуется развитием двух состояний: дивертикулеза (формирование дивертикулов — многочисленных небольших выпячиваний стенки толстой кишки) и дивертикулита (воспаление инфицированных дивертикулов). Течение дивертикулярной болезни сопровождается спазмами живота, запорами, тошнотой, общей интоксикацией, а также осложнениями в виде кровотечений, перитонита, кишечной непроходимости. Обследование при дивертикулярной болезни толстого кишечника включает проведение колоноскопии, ирригоскопии, рентгенографии пассажа бария. Тактика лечения зависит от выраженности симптоматики и может быть консервативной (диета, антибиотикотерапия, спазмолитики) либо хирургическим (резекция участка кишки).

Дивертикулярная болезнь толстого кишечника

Дивертикулярная болезнь толстого кишечника

Дивертикулы толстой кишки представляют собой небольшие образования, по сути являющиеся растянутым наружу участком стенки толстого кишечника (карманом). Они возникают вследствие перерастяжения ослабленных участков стенки кишки при избыточном давлении в ней. Как правило, дивертикулез проявляется болью в животе (чаще всего в левой части). Дивертикулы кишечника довольно часто воспаляются, поскольку являются удобным местом размножения патогенных бактерий. При этом может отмечаться повышении температуры тела и симптомы общей интоксикации. Частота заболеваемости дивертикулярной болезнью может достигать 20% населения. Среди лиц пожилого возраста (60-80 лет) заболеваемость составляет до 40-50%. До сорока лет заболевание развивается редко, встречается равно одинаково как у мужчин, так и у женщин.

Формирование дивертикулов возможно в любом отделе пищеварительного тракта (к примеру, врожденное состояние – дивертикул Меккеля – располагается в терминальной части тонкого кишечника), но чаще всего дивертикулы образуются в толстом кишечнике (в особенности в сигмовидной кишке), что связано с особенностями анатомического строения стенки толстого кишечника. Осложнения дивертикулярной болезни могут угрожать жизни пациентов.

Этиология и патогенез дивертикулярной болезни

Наиболее значимый фактор развития дивертикулярной болезни – диета, бедная растительной клетчаткой. В этой связи отмечается повышенная заболеваемость дивертикулезом в развитых странах, где большинство населения употребляет богатую клетчаткой пищу в значительно меньших количествах.

Клетчатка входит в состав овощей, фруктов и злаков. Она способствует размягчению стула и более легкому транзиту химуса по кишечнику. При недостатке клетчатки в пищевом рационе развивается склонность к затруднениям опорожнения кишечника, запорам. Частые запоры способствуют повышению давления в кишечнике. В местах, где имеется ослабление кишечной стенки в результате повышения внутрикишечного давления, возникают выпячивания. Со временем, формируются постоянные выпячивания кишечной стенки, которые могут стать очагом размножения бактериальной флоры.

Классификация дивертикулярной болезни

В проктологии дивертикулярную болезнь толстого кишечника классифицируют по клиническому течению и подразделяют на бессимптомный дивертикулез, дивертикулез, протекающий с клиническими проявлениями и дивертикулез с осложнениями.

Такая классификация позволяет осуществить адекватную оценку состояния пациента, выбрать правильную тактику лечения и оценить прогноз.

Осложнения дивертикулярной болезни

Дивертикулярная болезнь толстого кишечника опасна развитием осложнений: кровотечений из дивертикулов, перфораций кишечной стенки, абсцессов кишечника и перитонита, формированием свищей. Кроме того, дивертикулез способствует развитию кишечной непроходимости.

Кровотечение при дивертикулярной болезни возникает довольно редко, но может быть весьма обильным. Продолжительная скрытая кровоточивость ведет к развитию анемии. Обильное кровотечение может потребовать экстренного хирургического вмешательства.

Прободение стенки кишечника и выход содержимого в брюшную полость приводит к развитию перитонита, опасного осложнения, угрожающего жизни пациента. При перфорации кишечной стенки показано экстренное хирургическое лечение. Производится удаление пораженного участка кишечника и санация брюшной полости. Послеоперационное лечение включает курс антибиотикотерапии.

Воспаление дивертикула может способствовать развитию гнойного осложнения — абсцесса. Небольшие абсцессы возможно вылечить консервативно, применяя антибиотики широкого спектра действия. Если выявлен крупный абсцесс, либо антибиотикотерапия не дает необходимого результата, производят дренирования гнойного очага (в полость абсцесса через стенку живота вводят иглу и откачивают гнойное содержимое). В некоторых случаях необходимо произвести хирургическое вмешательство для вскрытия и санации абсцесса. Распространение гнойной инфекции на внутреннюю стенку брюшной полости способствует развитию перитонита.

В некоторых случаях в дивертикулах может формироваться свищ – канал, соединяющий кишечник с другими рядом расположенными органами. При дивертикулярной болезни толстого кишечника наиболее часто встречается свищ между толстой кишкой и тонким кишечником, мочевым пузырем, кожей живота. Через свищевой ход может распространяться инфекция из воспаленного дивертикула. Это осложнение лечится хирургически — производится удаление свища вместе с пораженным участком кишечника.

Инфекционные процессы в толстом кишечнике могут приводить к формированию рубцовых изменений стенки, сужению просвета и, как результат, кишечной непроходимости. Стойкая кишечная непроходимость с полным блокированием содержимого в кишечнике является показанием к хирургическому вмешательству.

Симптомы дивертикулярной болезни

Чаще всего дивертикулез длительное время протекает бессимптомно, однако у некоторых больных могут отмечаться периодические боли в животе по типу спазмов. Зачастую выявляется склонность к запорам и увеличение живота.

При развитии дивертикулита возникает боль в животе, чаще всего в левой его части, болезненность при пальпации, тошнота, рвота, запор. Нередко повышается температура тела, отмечается озноб, слабость, головная боль (симптомы общей интоксикации). Тяжесть течения и выраженности клинических симптомов зависит от степени поражения кишечника и имеющихся осложнений.

Диагностика дивертикулярной болезни

Обследование пациента начинается со сбора жалоб, анамнеза и физикального осмотра. При этом, как правило, выявляются особенности диеты пациента, склонность к запорам, при осмотре может отмечаться болезненность живота и его увеличение.

Подтверждение диагноза дивертикулярной болезни толстого кишечника производят с помощью инструментальных и лабораторных методов диагностики.

При исследовании крови могут отмечаться общие признаки инфекционного воспаления (лейкоцитоз, нейтрофилия, ускорение СОЭ). При имеющем место внутреннем кровотечении может отмечаться анемия. Признаки воспаления кишечника также могут отмечаться и в копрограмме. Лабораторное подтверждение имеющегося воспалительного процесса при дивертикулярной болезни толстого кишечника может говорить о развитии дивертикулита.

Основным диагностическим методом выявления дивертикулов в толстом кишечнике является колоноскопия. Кроме того, при колоноскопии возможно выявить источник внутреннего кровотечения и исключить другие заболевания толстого кишечника. Ирригоскопия с контрастным веществом позволяет выявить выпячивания кишечной стенки.

Лечение дивертикулярной болезни

При легком течении заболевания для облегчения клинических проявлений чаще всего достаточно соблюдения рекомендованной диеты, способствующей снижению давления в толстом кишечнике. Введение в рацион достаточного количества клетчатки обеспечивают облегчение прохождения кишечного содержимого по пищеварительному тракту. Однако, если мер по коррекции диеты недостаточно, необходимо назначение препаратов, способствующих устранению запоров (тримебутин) и обезболивающих спазмолитических средств при выраженной болезненности.

Развитие дивертикулита требует противовоспалительной и бактерицидной терапии. Для успешного лечения дивертикулита необходимо снятие нагрузки на толстый кишечник, чему способствуют меры по изменению рациона, а также назначается постельный режим. Своевременно назначенный курс антибиотикотерапии, как правило, подавляет развивающуюся инфекцию. Однако, в некоторых случаях консервативное лечение может быть безуспешным либо развитие осложнений требует немедленного хирургического вмешательства.

Абсолютными показаниями к операции являются: перфорация толстой кишки с выходом кишечного содержимого в брюшную полость, перитонит, прогрессирующий абсцесс, полная кишечная непроходимость, массивное кровотечение, высокая вероятность рака кишечника. Кроме того, показанием к оперативному вмешательству является неэффективность консервативного лечения, периодические небольшие внутренние кровотечения, выраженная анемия, свищи, частое рецидивирование дивертикулита. Как правило, производят резекцию пораженного участка кишечника с последующим восстановлением кишечника при помощи реконструктивной операции.

Профилактика и прогноз дивертикулярной болезни

Поскольку основным этиологическим фактором развития дивертикулярной болезни толстого кишечника является недостаток клетчатки в пищевом рационе, в качестве профилактики этого заболевания рекомендуется регулярное употребление овощей, фруктов, злаковых культур – продуктов, богатых клетчаткой. В случае имеющего место дивертикулеза необходимо строго соблюдать врачебные назначения по диете и образу жизни. Ни в коем случае не стоит пытаться лечиться самостоятельно. Самолечение может привести к развитию опасных для жизни осложнений.

Чаще всего дивертикулярная болезнь толстого кишечника не доставляет серьезных проблем пациентам, придерживающимся диеты. Однако, при прогрессировании и тяжелом течении дивертикулез может способствовать развитию осложнений, которые без должной экстренной помощи могут привести к летальному исходу.

Другой стороной опасности, которую представляет собой дивертикулярная болезнь толстого кишечника, является пожилой возраст пациентов и, как правило, ослабленное общее состояние организма, способствующее частому рецидивированию дивертикулитов. Повторное обострение воспалительного процесса встречается у 33% пациентов. Порядка 20% больных после пролеченного кровотечения через некоторое время отмечают его повторение.

Вконтакте

Facebook

Twitter

Google+

Pinterest

LiveJournal

LinkedIn

Одноклассники

Мой мир

E-mail