Дисбактериоз кишечника: признаки, симптомы, лечение. Как лечить запущенный кишечный дисбактериоз
Дисбактериоз кишечника развивается на фоне неправильного питания, приема антибиотиков, стрессовых состояний или хронических заболеваний. Состояние характеризуется патологическими нарушениями в микрофлоре кишечного тракта. Больной с дисбактериозом часто замечает, что его стул стал непостоянным, в желудке громко урчит после завтрака.
Без лечения болезнь начинает влиять на все системы организма. В первую очередь страдает кожа: появляются воспаления, лицо и руки сильно шелушатся. При первых признаках дисбактериоза нужно обратиться к врачу.
Дисбактериоз кишечника – что это?
Кишечный тракт способен переваривать пищу благодаря ферментации. Этот процесс использует силы организма для выработки ферментов, расщепляющих еду на полезные составляющие и отходы. Вместе с жидкостями организма в пищеварении участвуют полезные бактерии, которые постоянно живут в кишечнике. Они многократно ускоряют расщепление пищи на микроэлементы и её усвоение, а также предотвращают процесс брожения многих «тяжёлых» продуктов. Это обеспечивает регулярный стул, легкое усвоение простых углеводов, бобовых и некоторых других видов пищи.
Фото: qimono / pixabay.comУ взрослого человека для нормального стула в кишечнике должно непрерывно трудиться несколько килограммов бактерий. Микрофлора кишечного тракта неоднородна. Некоторые бактерии безусловно полезны для человеческого организма. Так, бифидобактерии улучшают состояние кожи и нормализуют стул, поэтому многие производители добавляют бифидобактерии в свои продукты. Другие микроорганизмы – например, лактобактерии – обеспечивают усвояемость конкретных сложных продуктов. Человек с дефицитом лактобактерий столкнётся с урчанием в животе и острыми нарушениями стула при употреблении молочных продуктов. Есть и условно-полезные бактерии. Они помогают контролировать стул, пока их популяция остается в узких рамках, но вызывают серьёзные нарушения, если их число увеличивается.
Дисбактериоз кишечника возникает, когда полезные бактерии не могут контролировать активность вредных микроорганизмов. Нарушения баланса микрофлоры происходят по двум сценариям:
- Снижается активность полезных бактерий. Если внешние факторы угнетают деятельность полезных микроорганизмов, они не могут контролировать патогенные бактерии.
- Резко повышается активность патогенов. Некоторые привычки питания могут поощрять стремительное размножение патогенных микроорганизмов. Баланс в кишечнике так быстро изменяется, что «здоровые» бактерии не могут дать отпор захватчиком.
Обычно дисбактериоз кишечника диагностируют у детей. Они ещё не успели накопить значительное количество правильных бактерий в кишечном тракте, поэтому любые нестандартные ситуации могут стать толчком для развития заболевания. У ребят постарше дисбактериоз иногда обнаруживают в запущенном состоянии, так как дети стесняются рассказать родителям о нарушениях стула. Нередко с дисбактериозом сталкиваются пожилые люди, страдающие общими заболеваниями желудка и кишечника. Но при неудачном совпадении неблагоприятных факторов эта болезнь развивается у человека вне зависимости от возрастной группы.
Если вы замечаете у себя или ребёнка нарушения стула, шелушение кожи, гнойники на лице, обратитесь к врачу для проверки микрофлоры кишечного тракта на дисбактериоз.
Симптомы дисбактериоза кишечного тракта
В первые месяцы заболевание практически не проявляет себя. Больному не приходит в голову связывать редкие нарушения стула или урчание в животе после тяжелого обеда с системными изменениями. При правильном питании, малом количестве порций алкоголя и минимуме раздражающих факторов редкие расстройства стула исчезают без специального лечения.
Если организму не удастся самостоятельно справиться с дисбалансом микрофлоры, перекос будет только увеличиваться. Основные симптомы, по которым врачи подозревают дисбактериоз, проявляются в период от 3-4 недель до 6 месяцев:
- Сниженный аппетит. Больной чувствует себя вяло, потребляет в полтора-два раза меньше калорий, чем положено по возрасту и весу. На поздних стадиях пациент может отказываться от пищи.
- Хронические расстройства стула. Жидкий стул, непостоянный стул, редкий стул: если нарушения стула преследуют вас в течение месяца или более, есть основания подозревать дисбактериоз.
- Постоянная фоновая тошнота. Ощущение тошноты сильнее выражено утром или вечером. В течение дня тошноту слегка притупляют гормоны.
- Метеоризм. После еды живот у пациента сильно урчит, образуются газы. При употреблении продуктов, вызывающих брожение, больной страдает от сильных желудочных болей в течение нескольких часов.
- Хронические боли в области живота. Частично связаны с нарушениями стула: сильнее всего живот болит перед дефекацией. Болевой синдром также может развиваться в стрессовых обстоятельствах, или после тяжелой пищи.
- Нездоровая кожа. На кожных покровах нарушения стула отражаются в первую очередь. Появляются прыщи, в том числе гнойники (у пожилых людей этот симптом развивается редко). Кожа на лице жирная, на теле сухая, шелушится и часто чешется. Чрезмерная активность сальных желез заметна благодаря повышенному числу черных точек.
- Низкий общий тонус. Больной с хроническими нарушениями стула апатичен, движется вяло, чувствует себя усталым в течение дня. Ему свойственны меланхоличность, равнодушие и вместе с тем – повышенная раздражительность. Такой перекос развивается из-за того, что организм постоянно нуждается в покое. Любые внешние факторы переутомляют больного, кажутся слишком интенсивными, как при остром инфекционном заболевании.
Помимо основной симптоматики, хронические нарушения стула, вызванные бактериальным дисбалансом, определяют по вторичным симптомам:
- Болезненный запах изо рта. Развивается в течение короткого промежутка времени после чистки зубов.
- Стоматит, множественные раны вокруг рта.
- Хроническая бессонница, сонливость в течение дня.
- Ломкие ногти, секущиеся волосы.
- Аллергия на еду, которая раньше не входила в список аллергенов больного.
- Головная боль. Мигрень развивается на фоне повышения активности патогенных бактерий.
Острые нарушения стула при дисбактериозе сопровождаются резким повышением температуры, как при вирусной инфекции. При этом отсутствуют другие симптомы инфекционного заболевания: покраснение горла, жидкие выделения из носа, конъюнктивит. Высокая температура – показание к вызову врача на дом. Специалист не сможет поставить диагноз «дисбактериоз кишечника» без лабораторных анализов, но сможет провести первичную диагностику через пальпацию и назначить общую программу лечения.
Причины дисбактериоза кишечника: почему возникают нарушения стула
У дисбактериоза кишечника три основные причины:
- Слабый иммунитет. Некоторые рождаются с ослабленным иммунитетом, и вынуждены страдать от чувствительности к заболеваниям всю жизнь. Но у большинства людей иммунитет падает в определённое время: например, осенью, когда резко холодает, и по городу ходят эпидемии. В это время нужно заботиться о сохранении тепла, пить витамины и комплексы микроэлементов для поддержания иммунной функции.
- Нездоровое питание. Людям, которые любят тяжелую, жирную пищу, бывает сложно выделить симптомы расстройства кишечника. Они привыкают к нарушениям стула, запорам или даже поносам, вызванным нездоровой диетой. Организм сам подсказывает, какие продукты ему полезны, а от чего лучше отказаться. Если человек годами игнорирует мелкие расстройства стула после тяжёлых продуктов, со временем у него развивается дисбактериоз.
- Прием сильнодействующих медицинских препаратов. На фоне приёма антибиотиков часто развиваются нарушения стула. Большинство людей знают, что это симптом интоксикации, и понимают, что нужно делать для предотвращения осложнений. Но не все связывают расстройства стула с другими группами лекарств: гормональными препаратами и противовоспалительными средствами. Они включаются в работу организма через кишечный тракт, и могут вызывать долгосрочный дисбаланс пищеварительной микрофлоры.
К хроническим нарушениям стула приводит экстремальное похудение с клизмами и свечами, хронический стресс, заражение глистами или даже разовое пищевое отравление. В некоторых случаях – например, при химиотерапии – расстройства стула избежать практически невозможно. Но для большинства пациентов контроль над стулом заключается в обычном контроле питания, аккуратном приеме медикаментов и соблюдении режима сна.
Лечение дисбактериоза кишечника
Медикаментозное лечение дисбактериоза кишечника необходимо при острых симптомах: когда сильно болит живот, поднимается температура. Самостоятельное лечение или применение препаратов по советам знакомых строго запрещается. Лекарства назначает врач после обследования в соответствии с симптомами: некоторые признаки дисбактериоза исключают лечение популярными препаратами.
Общее лечение для всех форм дисбактериоза кишечника – изменение питания. Чтобы восстановить нормальный стул, организму нужно заново вырастить здоровую микрофлору. Избавиться от дисбактериоза кишечника одними лекарствами не получится, если не пересмотреть свой подход к употреблению пищи.
Поскольку причины дисбактериоза кишечника часто кроются в неправильном питании, на время выздоровления из диеты больного исключают продукты из таблицы ниже.
| Запрещенные продукты | Почему нельзя |
| Отварной или жареный картофель, белые каши, кисели на крахмальной основе. | Трудноусвояемая углеводистая пища. На фоне дисбактериоза употребление углеводов приводит к повышенному газообразованию и желудочным коликам. |
| Белый хлеб, сдобная выпечка. | Легкоусвояемые углеводы на фоне дисбактериоза приводят к острому метеоризму. Бродильная диспепсия развивается всего через полчаса после употребления любимых продуктов. |
| Сладкие фрукты, сухофрукты. | Плохо усваиваются организмом, вызывают нарушения стула, могут приводить к повышению температуры на фоне дисбактериоза кишечника. |
| Продукты с высоким содержанием сахара: компоты, варенье и джемы, сиропы, газированная вода, большинство сладостей. | Сбраживание сахаров из-за дисбактериоза не компенсируется полезными бактериями. Сладости вызывают метеоризм и долгосрочные нарушения стула. |
| Продукты с высоким содержанием пищевых волокон: капуста любых сортов, свежие огурцы, бобовые, сладкие яблоки, виноград, отруби, орехи. | При отсутствии дисбактериоза эта пища считается полезной, помогает контролировать стул и ускоряет работу перистальтики кишечника. При системных нарушениях она способствует повышенному образованию газов и общему ухудшению самочувствия. Нередко развивается понос. |
| Алкоголь | Требует здоровой микрофлоры для правильного расщепления на сахара и продукты вторичной переработки. При дисбактериозе употребление алкоголя приводит к поносу, высыпаниям на коже и общей интоксикации. |
| Цельное молоко | Из-за сниженной активности лактобактерий молоко может провоцировать понос и кишечные боли. |
| Растительные продукты с высоким содержанием эфирных масел: шпинат, лук, чеснок, редис, щавель. | Эфирные масла не усваиваются организмом при дисбактериозе. Расстройство проявляется острыми болями с усугублением нарушений аппетита. |
Лечение при дисбактериозе обязательно включает системные изменения в питании. Перед переходом на новую диету врачи рекомендуют поголодать 1-2 дня: это снимет острые признаки дисбаланса и подготовит организм к лечению. Затем нужно питаться по 5-6 раз в день маленькими порциями, не допуская переедания. Также важно следить за употребляемой жидкостью. В день человеку нужно выпивать не менее 1,5 литра воды. Чай и кофе не рекомендованы: при расстройствах кишечного тракта они могут провоцировать метеоризм.
Меню на время лечения больной составляет самостоятельно с упором на продукты из таблицы ниже.
| Разрешенные продукты | Что нужно знать |
| Гречневая крупа | Гречка абсорбирует болезнетворные бактерии и помогает вывести патогенную среду из организма. Гречневая каша без сахара улучшает перистальтику толстого кишечника, нормализует пищеварение, полезна при дисбактериозе любой степени. |
| Овсяная крупа | Овсянка подходит для лечения большинства кишечных расстройств. Она мягко обволакивает стенки толстой кишки, предотвращает раздражения, восстанавливает нормальную активность кишечного тракта. |
| Отварное мясо, рыба | Если расстройства желудка проявляются преимущественно как жидкий стул, начинайте вводить мясо в рацион. Это волокнистая пища, которая не провоцирует брожения и содержит множество микроэлементов, необходимых для человека. |
| Хлеб грубого помола | Лечение кишечных расстройств включает продукты, заставляющие перистальтику упражняться. Через зернистый хлеб вы избавляетесь от одной из причин нарушений: обленившегося кишечника. |
| Баклажаны, тыква, морковь. | Источник витаминов и крупных пищевых волокон, не вызывают газообразования. |
Фото: Nietjuh / pixabay.comРазрешены большинство кислых продуктов: кислые ягоды и фрукты, морсы без сахара, кисломолочные продукты и маринованные овощи. Перед их употреблением посоветуйтесь с врачом: в некоторых случаях высокая кислотность затормаживает лечение.
How useful was this post?
Click on a star to rate it!
Дисбактериоз кишечника — симптомы, причины, лечение
Дисбактериоз — это дисбаланс микробов, очень распространенное явление: встречается, примерно в 90% случаев среди взрослых, а среди детей — в 95%.
В желудке и двенадцатиперстной кишке обычно отсутствует микрофлора, либо имеется скудная, главным образом, грам-положительная. Чем дистальнее отдел пищеварительного тракта, тем богаче он заселен микрофлорой.
В норме в кишечнике сосуществуют в оптимальном соотношении кишечная палочка, гнилостные бактерии, анаэробные и аэробные лактобациллы, энтерококки, дрожжеподобные грибки. Это состояние иногда называют эубиоз.
Содержание
Дисбактериоз кишечника — это состояние, продолжающееся более или менее продолжительное время, которое может исчезнуть при соответствующей коррекции или трансформироваться в более тяжелую форму.
В остальных случаях дисбактериоз изначально протекает с разнообразной симптоматикой и без соответствующего лечения может принимать затяжное прогрессирующее течение.
В кишечнике человека находится свыше 500 различных видов микробов, общее количество которых достигает 1014, что на порядок выше общей численности клеточного состава человеческого организма. Количество микроорганизмов увеличивается в дистальном направлении, и в толстой кишке в 1 г кала содержится 1011 бактерий, что составляет 30% сухого остатка кишечного содержимого.
В понятие дисбактериоза кишечника входит избыточное микробное обсеменение тонкой кишки и изменение микробного состава толстой кишки. Нарушение микробиоценоза происходит в той или иной степени у большинства больных с патологией кишечника и других органов пищеварения. Следовательно, дисбактериоз является бактериологическим понятием. Он может рассматриваться как одно из проявлений или осложнение заболевания, но не самостоятельная нозологическая форма.
Крайней степенью дисбактериоза кишечника является появление бактерий желудочно-кишечного тракта в крови (бактериемия) или даже развитие сепсиса.
Состав микрофлоры кишечника нарушается при болезнях кишечника и других органов пищеварения, лечении антибиотиками и иммунодепрессантами, воздействиях вредных факторов внешней среды.
Клинические проявления дисбактериоза зависят от локализации дисбиотических изменений.
Симптомы дисбактериоза кишечника
Симптомы разнообразны в своем проявлении и степени выраженности. Тяжесть их проявлений зависит от таких условий, как возраст, образ жизни, состояние иммунитета, стадия развития. У одного человека недельная терапия антибиотиками вызовет лишь небольшое нарушение микрофлоры кишечника, а у другого – тяжелые симптомы дисбактериоза.
- Для 1 стадии дисбактериоза характерен небольшой дисбаланс нормальных и патогенных бактерий. Такое состояние, возможно, обусловлено кратковременным курсом приема антибактериальных препаратов или сменой привычной пищи и воды. На данной стадии симптомы выражены слабо, они могут ограничиваться небольшим расстройством кишечника. После окончания противомикробного лечения или привыкания к новым условиям питания, баланс кишечной микрофлоры восстанавливается самостоятельно.
- На 2 стадии кишечник перестает производить в достаточном количестве ферменты, необходимые для нормального переваривания пищи. Результатом этого может стать процесс брожения, характеризующийся вздутием живота, появлением горечи во рту, болями, метеоризмом, запорами или диареей. Данные симптомы могут свидетельствовать о развитие других заболеваний желудочно-кишечного тракта, но чаще всего указывают на прогрессирующий дисбактериоз.
- 3 стадия требует медицинского вмешательства, так как патогенная флора, в большом количестве воздействующая на стенки кишечника, вызывает его воспаление. Симптомы становятся более выраженными, у пациента появляются тошнота и рвота, в стуле можно заметить непереваренные фрагменты пищи, больные жалуются на сильные боли в животе, может повышаться температура тела.
- На 4 стадии болезнетворные микроорганизмы практически полностью вытесняют полезную микрофлору кишечника. При этом нарушается механизм всасывания полезных веществ, что приводит к развитию авитаминоза и анемии. Помимо этого токсины, образующиеся вследствие неполного переваривания пищи и жизнедеятельности патогенной микрофлоры, попадая в кровь, вызывают тяжелые аллергические реакции. К ранее описанным симптомам могут присоединиться сыпь, экзема, крапивница, астма, хроническая усталость, бессонница и проблемы с концентрацией внимания. Отсутствие своевременного лечения угрожает развитием тяжелых кишечных инфекций.
Дисбактериоз тонкой кишки
При дисбактериозе тонкой кишки численность одних микробов в слизистой оболочке тонкой кишки увеличена, а других уменьшена. Отмечается увеличение Eubacterium (в 30 раз), стрептококков (в 25 раз), энтерококков (в 10 раз), кандид (в 15 раз), появление бактерий рода Acinetobacter и вирусов герпеса. Уменьшается от 2 до 30 раз количество большинства анаэробов, актиномицетов, клебсиелл и других микроорганизмов, являющихся естественными обитателями кишечника.
Причиной дисбактериоза могут быть:
- а) избыточное поступление микроорганизмов в тонкую кишку при ахилии и нарушении функции илеоцекального клапана;
- б) благоприятные условия для развития патологических микроорганизмов в случаях нарушения кишечного пищеварения и всасывания, развития иммунодефицита и нарушений проходимости кишечника.
Повышенная пролиферация микробов в тонкой кишке приводит к преждевременной деконъюгации желчных кислот и потере их с калом. Избыток желчных кислот усиливает моторику толстой кишки и вызывает диарею и стеаторею, а дефицит желчных кислот приводит к нарушению всасывания жирорастворимых витаминов и развитию желчнокаменной болезни. Бактериальные токсины и метаболиты, например фенолы и биогенные амины, могут связывать витамин В12. Некоторые микроорганизмы обладают цитотоксическим действием и повреждают эпителий тонкой кишки. Это ведет к уменьшению высоты ворсинок и углублению крипт. При электронной микроскопии выявляется дегенерация микроворсинок, митохондрий и эндоплазматической сети.
Дисбактериоз толстой кишки
Состав микрофлоры толстой кишки может меняться под влиянием различных факторов и неблагоприятных воздействий, ослабляющих защитные механизмы организма (экстремальные климатогеографические условия, загрязнение биосферы промышленными отходами и различными химическими веществами, инфекционные заболевания, болезни органов пищеварения, неполноценное питание, ионизирующая радиация).
В развитии дисбактериоза толстой кишки большую роль играют ятрогенные факторы: применение антибиотиков и сульфаниламидов, иммунодепрессантов, стероидных гормонов, рентгенотерапия, хирургические вмешательства. Антибактериальные препараты значительно подавляют не только патогенную микробную флору, но и рост нормальной микрофлоры в толстой кишке. В результате размножаются микробы, попавшие извне, или эндогенные виды, устойчивые к лекарственным препаратам (стафилококки, протей, дрожжевые грибы, энтерококки, синегнойная палочка).
Лечение дисбактериоза кишечника
Лечение дисбактериоза должно быть комплексным (схема) и включать в себя следующие мероприятия:
- устранение избыточного бактериального обсеменения тонкой кишки;
- восстановление нормальной микробной флоры толстой кишки;
- улучшение кишечного пищеварения и всасывания;
- восстановление нарушенной моторики кишечника;
- стимулирование реактивности организма.
Антибактериальные препараты
Антибактериальные препараты необходимы в первую очередь для подавления избыточного роста микробной флоры в тонкой кишке. Наиболее широко применяются антибиотики из группы тетрациклинов, пенициллинов, цефалоспорины, хинолоны (таривид, нитроксолин) и метронидазол.
Однако антибиотики широкого спектра действия в значительной степени нарушают эубиоз в толстой кишке. Поэтому они должны применяться только при заболеваниях, сопровождающихся нарушениями всасывания и моторики кишечника, при которых, как правило, отмечается выраженный рост микробной флоры в просвете тонкой кишки.
Антибиотики назначают внутрь в обычных дозах в течение 7–10 дней.
При заболеваниях, сопровождающихся дисбактериозом толстой кишки, лечение лучше проводить препаратами, которые оказывают минимальное влияние на симбионтную микробную флору и подавляют рост протея, стафилококков, дрожжевых грибов и других агрессивных штаммов микробов. К ним относятся антисептики: интетрикс, эрсефурил, нитроксолин, фуразолидон и др.
При тяжелых формах стафилококкового дисбактериоза применяют антибиотики: таривид, палин, метронидазол (трихопол), а также бисептол-480, невиграмон.
Антибактериальные препараты назначают в течение 10–14 дней. В случае появления в кале или кишечном соке грибов показано применение нистатина или леворина.
У всех больных с диареей, ассоциированной с антибиотиками, протекающей с интоксикацией и лейкоцитозом, возникновение острой диареи следует связывать с Cl. difficile.
В этом случае срочно делают посев кала на Cl. difficile и назначают ванкомицин по 125 мг внутрь 4 раза в сутки; при необходимости доза может быть увеличена до 500 мг 4 раза в день. Лечение продолжают в течение 7-10 суток. Эффективен также метронидазол в дозе 500 мг внутрь 2 раза в сутки, бацитрацин по 25 000 МЕ внутрь 4 раза в сутки. Бацитрацин почти не всасывается, в связи с чем в толстой кишке можно создать более высокую концентрацию препарата. При обезвоживании применяют адекватную инфузионную терапию для коррекции водно-электролитного баланса. Для связывания токсина Cl. difficile используют холестирамин (квестран).
Бактериальные препараты
Живые культуры нормальной микробной флоры выживают в кишечнике человека от 1 до 10% от общей дозы и способны в какой-то мере выполнять физиологическую функцию нормальной микробной флоры. Бактериальные препараты можно назначать без предварительной антибактериальной терапии или после нее. Применяют бифидумбактерин, бификол, лактобактерин, бактисубтил, линекс, энтерол и др. Курс лечения длится 1-2 месяца.
Возможен еще один способ устранения дисбактериоза — воздействие на патогенную микробную флору продуктами метаболизма нормальных микроорганизмов. К таким препаратам относится хилак форте. Он создан 50 лет назад и до настоящего времени применяется для лечения больных с патологией кишечника. Хилак форте представляет собой стерильный концентрат продуктов обмена веществ нормальной микрофлоры кишечника: молочной кислоты, лактозы, аминокислот и жирных кислот. Эти вещества способствуют восстановлению в кишечнике биологической среды, необходимой для существования нормальной микрофлоры, и подавляют рост патогенных бактерий.
Возможно, продукты метаболизма улучшают трофику и функцию эпителиоцитов и колоноцитов. 1 мл препарата соответствует биосинтетическим активным веществам 100 млрд. нормальных микроорганизмов. Хилак форте назначают по 40–60 капель 3 раза в день на срок до 4 недель в сочетании с препаратами антибактериального действия или после их применения.
Совсем недавно появились сообщения о возможности лечения острой диареи, ассоциированной с антибактериальной терапией и Cl. difficile, большими дозами пре- и пробиотиков.
Регуляторы пищеварения и моторики кишечника
У больных с нарушением полостного пищеварения применяют креон, панцитрат и другие панкреатические ферменты. С целью улучшения функции всасывания назначают эссенциале, легалон или карсил, т. к. они стабилизируют мембраны кишечного эпителия. Пропульсивную функцию кишечника улучшают имодиум (лоперамид) и тримебутин (дебридат).
Стимуляторы реактивности организма
Для повышения реактивности организма ослабленным больным целесообразно применять тактивин, тималин, тимоген, иммунал, иммунофан и другие иммуностимулирующие средства. Курс лечения должен составлять в среднем 4 недели. Одновременно назначаются витамины.
Профилактика дисбактериоза кишечника
Первичная профилактика дисбактериоза представляет очень сложную задачу. Ее решение связано с общими профилактическими проблемами: улучшением экологии, рациональным питанием, улучшением благосостояния и прочими многочисленными факторами внешней и внутренней среды.
Вторичная профилактика предполагает рациональное применение антибиотиков и других медикаментов, нарушающих эубиоз, своевременное и оптимальное лечение болезней органов пищеварения, сопровождающихся нарушением микробиоценоза.
Видео по теме
Дисбактериоз — миф российской медицины
Тем не менее, как дань дремучим совковым традициям, «дисбактериоз» продолжает слетать с языка многих практикующих врачей, особенно педиатров. По-прежнему стандарты медосмотров малышей включают тестирование кала на «дисбактериоз». При этом давно известно, что искать корреляцию между составом флоры в кале и реальным ее соотношением в криптах кишечника — все равно, что гадать на кофейной гуще. Во-первых, основу кишечной флоры составляют бактероиды, которые не растут на питательных средах. Во-вторых, соотношение бактерий на выходе имеет очень мало общего с тем, что живет в кишке. В-третьих, все то время, пока вы собираете и несете ваши бесценные фекалии в лабораторию, жизнь в них не прекращается, и уже через несколько часов вся флора и фауна кала радикально видоизменяется. А потому все заключения о «преобладании патогенной флоры над нормальной» в таком анализе попросту смехотворны.
В общем, всем нам надо понимать, что такого самостоятельного заболевания, как дисбактериоз, в природе нет.
Существуют лишь ряд временных состояний организма (те же вирусные диареи или длительная антибиотикотерапия), которые могут привести к временному же дисбалансу нормальной флоры. При этом дисбаланс этот, как правило, не качественный, а количественный. В пример могу привести чрезмерный рост бактерии Clostridium difficile с развитием псевдомембранозного колита на фоне длительной терапии антибиотками.
Чаще же всего дискомфорт в животе обусловлен не мифическими заболеваниями, а совершенно реальным бунтом организма против всякой колы и прочей мак-дряни. Если вашего ребенка в животе не прекращается “шум и гам”, в первую очередь посмотрите, что он у вас ест.
У взрослых под «дисбактериозом» нередко скрываются синдром раздраженного кишечника, синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке, лактазная недостаточность, а также другие невыявленные состояния, при которых нарушается баланс кишечной флоры. Эти расстройства надо лечить, воздействуя на причину такого дисбаланса, а не сам дисбаланс, который является лишь следствием.
На теме дисбактериоза активно паразитируют различные производители кисломолочных продуктов питания, пробиотиков (препаратов с живыми бактериальными культурами) и пребиотиков (веществ, не перевариваемых человеком, но являющихся пищей для ряда бактерий).
Как я уже объяснил в колонке о кишечной флоре, бактерии пробиотиков могут становиться лишь транзитными колонистами, тогда как цель всех лечебных мероприятий заключается в восстановлении баланса СОБСТВЕННОЙ микрофлоры.
В ряду многочисленных препаратов для коррекции дисбактериоза хочу выделить особо абсурдный класс лекарств — бактериофаги. Бактериофаги — это такие вирусы, которые поражают бактерий. Когда-то ученые предложили использовать их против стафилококков, кишечных палочек и других возбудителей диарей. Однако исследования показали, что бактериофаги полностью разрушаются в желудке, и от таких препаратов во всем мире давно уже отказались. Точнее, во всем мире, кроме России — у нас эти псевдолекарства популярны и по сей день, и особенно хорошо неэффективные препараты лечат несуществующие дисбактериозы.
Если ваш врач уверенно заявляет, что ваша микрофлора разбалансирована, и вы вовсю уже «страдаете дисбактериозом», не паникуйте! Попытайтесь отыскать грамотного специалиста, который не станет жонглировать несуществующими диагнозами и назначать фуфломицины, а займется общепринятой диагностикой, которая позволит отличить инфекционную или органическую патологию кишечного тракта от физиологических и психосоматических расстройств. И не спешите разоряться в аптеках! Лучше сэкономьте деньги на полноценное питание себе и вашим детям, «подкормите» микрофлору естественным образом — здоровой пищей. Растительные волокна овощей, фруктов и зерновых — лучшая поддержка для
МИКРОБНАЯ ФЛОРА КИШЕЧНИКА И ДИСБАКТЕРИОЗ | Парфенов А.И.
В лекции показаны значение микробной флоры для жизнедеятельности человека и изменение микробного состава кишечника при его заболеваниях. Подчеркивается, что дисбактериоз – не диагноз, а бактериологическое понятие, наблюдающееся в той или иной степени у большинства больных с патологией кишечника и других органов пищеварения. Рассмотрены клинические особенности дисбактериоза тонкой и толстой кишок, методы диагностики и лечения.
This lecture demonstrates importance of intestinal microbal flora and it’s modification in the disease for normal functioning of human’s organism. The author stresses, that disbacteriosis is rather a condition than a desease observed in many intestinal and other gastro-intestinal tract pathologies. Clinical fetures of smaller and larger intestines disbacteriosis, as well as diagnostic patterns and treatment methods are ppresented.
А.И. Парфенов — д-р. мед. наук, проф, зав. отделением патологии тонкой кишки ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва
A.I. Parfenov, MD, prof., Head Departament of Small Bowel Pathology, Central Research Institute of Gastroenterology, Moscow
В последние десятилетия достигнуты большие успехи в изучении микроорганизмов, населяющих кишечник человека [1, 2]. Сформировалось учение о дисбактериозе кишечника [3–5]. В клинической практике это бактериологическое понятие нередко ошибочно отождествляется с самостоятельной нозологической формой.
Нормальная микробная флора кишечника и ее роль в физиологии человека
Нормальная микробная флора тонкой кишки. В тощей кишке здоровых людей среда может быть стерильной, хотя чаще в верхних отделах обнаруживают стрептококки, стафилококки, молочно-кислые палочки, другие грамположительные аэробные бактерии и грибы. Общее количество бактерий в тощей кишке не превышает натощак 104–105 в 1 мл кишечного содержимого. В дистальном отделе подвздошной кишки количество микробов увеличивается до 107–108, появляются и анаэробные бактерии [2].
Поддержание нормальной экологии тонкой кишки обеспечивается низкой рН желудочного сока, пропульсивной перистальтикой, а также эффективным кишечным пищеварением и всасыванием [4].
Нормальная функция илеоцекального сфинктера предотвращает рефлюксы содержимого толстой кишки в тонкую.
Нормальная микробная флора толстой кишки. Все микробы толстой кишки подразделяются на три группы: главную (бифидобактерии и бактероиды), составляющую 70% всех бактерий, сопутствующую (молочно-кислые и кишечные палочки, энтерококки) и остаточную (стафилококки, грибы, протей).
Физиологическая роль кишечной микрофлоры. Микробная флора необходима для жизнедеятельности макроорганизма.
Кишечные палочки, энтерококки, бифидобактерии и ацидофильные палочки обладают выраженными антагонистическими свойствами. В условиях нормально функционирующего кишечника они способны подавлять рост не свойственных нормальной микрофлоре микроорганизмов. Поэтому безмикробные животные и, возможно, больные с выраженным дисбактериозом более чувствительны к инфекциям [1].
Нормальная микрофлора толстой кишки принимает участие в выработке иммунитета.
Расщепление непереваренных в тонкой кишке пищевых веществ в толстой кишке осуществляется ферментами бактерий, при этом образуются разнообразные амины, фенолы, органические кислоты и другие соединения. Токсические вещества, образующиеся в кишечнике в процессе микробного метаболизма (кадаверин, гистамин и другие амины), выводятся с мочой и в норме не оказывают обычно существенного влияния на организм. При дисбактериозе уровень аминов в крови может повышаться и быть одной из причин ухудшения состояния. Некоторые из аминов (например, гистамин и серотонин) в процессе эволюции включились в регуляторные системы.
Под влиянием ферментов микрофлоры в дистальных отделах подвздошной кишки происходят различные процессы превращения желчных кислот: деконъюгация, преобразование первичных желчных кислот, синтезированных в печени, во вторичные желчные кислоты. Эти многообразные превращения осуществляются различными микроорганизмами, каждый из которых влияет на различные стадии этих процессов.
В физиологических условиях от 80 до 95% желчных кислот реабсорбируются. Остальные выделяются с фекалиями в виде бактериальных метаболитов. Их наличие в содержимом толстой кишки тормозит всасывание воды и препятствует излишней дегидратации кала. Таким образом, ферментативная деятельность микрофлоры способствует нормальному формированию каловых масс.
В дистальной части кишечника микрофлора осуществляет трансформацию билирубина в стеркобилин и уробилин. Однако при заселении микроорганизмами верхних отделов тонкой кишки или при избыточном поступлении желчных кислот и жирных кислот в толстую кишку ферментативная деятельность микрофлоры становится одним из важных патогенетических механизмов нарушения всасывания в тонкой кишке и развития диареи.
Таким образом, микрофлора является обязательным компонентом сообщества “макроорганизм — микроорганизмы”.
Дисбактериоз
Под понятием “дисбактериоз кишечника” подразумевается появление значительного количества микробов в тонкой кишке и изменение микробного состава толстой кишки. В толстой кишке меняются общее количество и свойства микроорганизмов, усиливаются их инвазивность и агрессивность. Крайней степенью дисбактериоза кишечника является наличие бактерий желудочно-кишечного тракта в крови (бактериемия) или даже развитие сепсиса.
Проявления дисбактериоза в различных сочетаниях обнаруживаются практически у всех больных с хроническими заболеваниями кишечника, при некоторых изменениях питания и воздействии ряда факторов окружающей cреды, приеме антибактериальных препаратов. Поэтому дисбактериоз кишечника – это бактериологическое понятие, но ни в коем случае не диагноз.
Клинические проявления дисбактериоза в значительной степени определяются локализацией дисбиотических изменений. Поэтому следует различать дисбактериоз тонкой и толстой кишок.
Дисбактериоз тонкой кишки (синдром повышенного бактериального обсеменения тонкой кишки)
Повышение количества бактерий в тонкой кишке может быть связано с избыточным поступлением их в тонкую кишку, благоприятными условиями для развития и нарушениями пропульсивной функции [2, 5, 7].
При бактериальном обсеменении тонкой кишки происходит преждевременная деконъюгация первичных желчных кислот. Образующиеся при этом вторичные желчные кислоты и их соли вызывают диарею и в большом количестве теряются с калом. В результате возможно развитие желчно-каменной болезни. Бактериальные токсины, протеазы, другие метаболиты, например фенолы, биогенные амины, бактерии могут связывать витамин В12 [2].
Избыточная микробная флора может приводить к повреждению эпителия тонкой кишки, так как метаболиты некоторых микроорганизмов обладают цитотоксическим действием. Наблюдается уменьшение высоты ворсинок, углубление крипт, а при электронной микроскопии можно видеть дегенерацию микроворсинок, митохондрий и эндоплазматической сети [8].
При бактериальном обсеменении увеличивается секреция воды и электролитов в просвет кишки, что является причиной диареи. Увеличивается содержание жира в кале. Появление стеатореи связано с уменьшением в просвете кишки конъюгированных желчных кислот, обеспечивающих эмульгирование жиров и активацию панкреатической липазы.
При дисбактериозе тонкой кишки нарушается всасывание жирорастворимых витаминов А, D и К.
Дисбактериоз толстой кишки
Состав микрофлоры толстой кишки может меняться под влиянием различных факторов и неблагоприятных воздействий, ослабляющих защитные механизмы организма (экстремальные климатогеографические условия, загрязнение биосферы промышленными отходами, различными химическими веществами, инфекционные заболевания, болезни органов пищеварения, неполноценное питание, ионизирующая радиация).
В развитии дисбактериоза толстой кишки большую роль играют ятрогенные факторы: применение антибиотиков и сульфаниламидов, иммунодепрессантов, стероидных гормонов, рентгенотерапия, хирургические вмешательства. Антибактериальные препараты значительно подавляют не только патогенную микробную флору, но и рост нормальной микрофлоры в толстой кишке. В результате размножаются микробы, попавшие извне или эндогенные виды, устойчивые к лекарственным препаратам (стафилококки, протей, дрожжевые грибы, энтерококки, синегнойная палочка). В большинстве случаев нарушенная экология толстой кишки постепенно восстанавливается самостоятельно и не требует лечения [1]. У ослабленных больных особенно с нарушениями иммунитета самовосстановления экологии кишечника не происходит и появляются клинические симптомы дисбактериоза.
Клинические особенности дисбактериоза
Клинические проявления чрезмерного роста микроорганизмов в тонкой кишке могут полностью отсутствовать, быть одним из патогенетических факторов хронической рецидивирующей диареи, а у ряда больных приводить к тяжелой диарее со стеатореей, синдрому нарушенного всасывания и с В12 — дефицитной анемией. При выраженном синдроме бактериального обсеменения, наблюдающемся при дивертикулезе тонкой кишки, В12 -дефицитная анемия может сочетаться с периферической нейропатией вследствие дегенеративных изменений задних рогов спинного мозга.
Следует подчеркнуть, что клинические симптомы, связанные с избыточным ростом микроорганизмов в тонкой кишке и отклонениями в эубиозе толстой кишки, в клинической практике наблюдаются очень редко и имеют больше теоретическое, нежели практическое значение. Тяжелые нарушения всасывания развиваются очень редко у больных с выраженными явлениями стаза в тонкой кишке при частичной кишечной непроходимости и после хирургических операций на желудке и кишечнике.
Особенно большую опасность представляет псевдомембранозный колит, который вызывается токсинами, выделяемыми синегнойной палочкой Clostridium difficile. Этот анаэробный микроорганизм размножается при угнетении нормальной кишечной микробной флоры при лечении антибиотиками широкого спектра действия.
Основным симптомом псевдомембранозного колита является обильная водянистая диарея, началу которой предшествовало назначение антибиотиков. Затем появляются схваткообразные боли в животе, повышается температура тела, в крови нарастает лейкоцитоз. Очень редко может наблюдаться молниеносное течение псевдомембранозного колита, напоминающее холеру. Обезвоживание развивается в течение нескольких часов и заканчивается летальным исходом.
В.Н. Красноголовец выделяет латентную, распространенную (с бактериемией) и распространенную, протекающую с генерализацией, инфекции (сепсис, септикопиемия) [3].
Методы диагностики дисбактериоза
Для диагностики дисбактериоза тонкой кишки применяют прямые и косвенные методы. Прямой заключается в посеве дуоденального и еюнального содержимого, полученного с помощью стерильного зонда. Избыточный рост бактерий диагностируется в случае, если количество бактерий превышает 105/мл или в нем определяются микроорганизмы, находящиеся в толстой кишке (энтеробактерии, бактероиды, клостридии и др.).
Известно, что в процессе метаболизма микробной флорой толстой кишки углеводов образуется большое количество газов, в том числе водорода. Этот факт явился основой для создания водородного теста, основанного на определении водорода в выдыхаемом воздухе. Содержание водорода в выдыхаемом воздухе определяют с помощью газовой хроматографии или электрохимическим методом [9].
Водородный тест может применяться для ориентировочного представления о степени бактериального обсеменения тонкой кишки. Этот показатель находится в прямой зависимости от концентрации водорода в выдыхаемом воздухе натощак. У больных с заболеваниями кишечника, протекающими с хронической рецидивирующей диареей и бактериальным обсеменением тонкой кишки, концентрация водорода в выдыхаемом воздухе значительно превышает 15 ppm.
Применяется также нагрузка лактулозой. В норме лактулоза не расщепляется в тонкой кишке и метаболизируется микробной флорой толстой кишки. В результате количество водорода в выдыхаемом воздухе повышается. При бактериальном обсеменении тонкой кишки “пик” появляется гораздо раньше.
Наиболее частыми бактериологическими признаками дисбактериоза толстой кишки являются отсутствие основных бактериальных симбионтов бифидобактерий и уменьшение количества молочно-кислых палочек. Общее количество микроорганизмов при этом чаще увеличено за счет сопутствующей пролиферации (кишечные палочки, энтерококки, клостридии) или появления остаточной (стафилококки, дрожжеподобные грибы, протей) микрофлоры.
Помимо изменения общего количества микроорганизмов и нарушения нормального соотношения между отдельными представителями микробного ценоза кишечника выражением дисбактериоза может быть и изменение свойств с появлением патологических признаков у отдельных бактериальных симбионтов. Обнаруживается гемолизирующая флора, кишечные палочки со слабо выраженными ферментативными свойствами, энтеропатогенные кишечные палочки и т.д. Каких-либо особенностей в клиническом течении заболевания в зависимости от тех или других проявлений дисбактериоза в толстой кишке не установлено. Можно отметить, что больные хроническими заболеваниями кишечника чаще инфицируются острыми кишечными инфекциями по сравнению со здоровыми, вероятно в связи со снижением у них антагонистических свойств нормальной микрофлоры кишечника и прежде всего частым отсутствием у них бифидобактерий.
Диагноз псевдомембранозного колита устанавливается на основании бактериологического исследования испражнений и определения в них Cl. difficile. Эндоскопическая картина характеризуется наличием бляшковидных, лентовидных и сплошных “мембран”, мягких, но плотно спаянных со слизистой оболочкой. Изменения наиболее выражены в дистальных отделах толстой кишки и прямой кишке.
Лечение дисбактериоза кишечника
Лечение дисбактериоза должно быть комплексным. Оно включает: 1) устранение избыточного бактериального обсеменения тонкой кишки; 2) восстановление нормальной микробной флоры толстой кишки; 3) улучшение кишечного пищеварения и всасывания, 4) восстановление нарушенной моторики кишечника; 5) стимулирование реактивности организма.
Антибактериальные препараты
Антибактериальные препараты необходимы в первую очередь для подавления избыточного роста микробной флоры в тонкой кишке [10]. С этой целью обычно применяют антибиотики из группы тетрациклинов, пенициллинов, цефалоспорины, хинолоны (офлоксацин) и метронидазол [11]. Антибиотики широкого спектра действия значительно нарушают эубиоз в толстой кишке. Поэтому они должны применяться только при заболеваниях с нарушениями всасывания и моторики кишечника, при которых, как правило, развивается выраженный рост микробной флоры в просвете тонкой кишки.
Антибиотики следует назначать внутрь в обычных дозах в течение 7–10 дней.
При заболеваниях, сопровождающихся дисбактериозом толстой кишки, следует выбирать препараты, которые оказывают минимальное влияние на симбионтную микробную флору и подавляют рост протея, стафилококков, дрожжевых грибов и других агрессивных штаммов микробов. К ним относятся антисептики: интетрикс, эрсефурил, нитроксолин, фуразолидон и др. При тяжелых формах стафилококкового дисбактериоза применяют антибиотики: офлоксацин, метронидазол, а также ко-тримоксазол, невиграмон. Антибактериальные препараты назначают в течение 10–14 дней. При появлении в кале или кишечном соке грибов показано применение нистатина или леворина.
В случае развития псевдомембранозного колита прежде всего отменяют антибиотик, обусловивший заболевание. Назначают ванкомицин по 125 мг внутрь 4 раза в сутки; при необходимости доза может быть увеличена до 500 мг 4 раза в день. Лечение продолжают в течение 7–10 суток. Эффективен также метронидазол в дозе 500 мг внутрь 2 раза в сутки. Применяется, кроме того, бацитрацин по 25 000 МЕ внутрь 4 раза в сутки. Бацитрацин почти не всасывается, в связи с чем в толстой кишке можно создать более высокую концентрацию препарата. При обезвоживании применяют адекватную инфузионную терапию для коррекции водно-электролитного баланса. Для связывания токсина применяют холестирамин (квестран, вазазан).
Бактериальные препараты
Бактериальные препараты применяют при заболеваниях, сопровождающихся дисбактериозом толстой кишки. Их можно назначать без предварительной антибактериальной терапии или после нее. Хорошо зарекомендовали себя бифидумбактерин [12], бификол, лактобактерин, бактисубтил [13], линекс [14] , энтерол [15] и другие препараты. Курс лечения должен продолжаться 1–2 мес.
В последнее время появились также сообщения о возможности устранения дисбиоза толстой кишки различными пищевыми добавками [16–18]. А.Л. Верткин и соавт. [19] отметили нормализацию микробной флоры у больных с дисбактериозом толстой кишки после курса лечения биококтейлем “НК”, состоящим из биологически активных экстрактов овощей, трав и прополиса, подквашенных кишечной палочкой М-17. Г.П Минина и соавт. [20] сообщили о возможности устранения дисбактериоза кишечника у детей с помощью препарата “Нутрикон”, содержащего отруби, сухое молоко, бифидобактерии и лекарственные травы.
Продукты микробного метаболизма
Возможен еще один путь к устранению дисбактериоза – воздействие на патогенную микробную флору продуктами метаболизма нормальных микроорганизмов. Этим требованиям отвечает хилак-форте [13, 21], 1 мл которого соответствует биосинтетическим активным веществам 100 млрд нормальных микроорганизмов. Хилак назначают по 60 капель 3 раза в день на срок до 4 нед в сочетании с препаратами антибактериального действия или после их применения. Препарат рекомендуется назначать при всех формах дисбактериоза как в сочетании с антибактериальными препаратами, так и в виде монотерапии.
Пищеварительные ферменты и регуляторы моторики кишечника
Улучшению пищеварения способствуют правильно подобранная диета и ферментные препараты. При заболеваниях кишечника, сопровождающихся поносами, диетическое питание должно способствовать восстановлению нарушенной перистальтики, уменьшению секреции воды и электролитов в просвет кишки. Набор продуктов должен соответствовать по составу и количеству пищевых веществ ферментативным возможностям патологически измененной тонкой кишки. Диета должна быть механически и химически щадящей, содержать повышенное количество белка, из нее исключаются тугоплавкие жиры и продукты, к которым снижена толерантность. Этим требованиям практически полностью отвечает диета №4б.
У больных с нарушением полостного пищеварения панкреатогенного генеза хороший терапевтический эффект оказывают ферменты поджелудочной железы. К ним относятся креон, панцитрат и др. Для лечения стеатореи гепатогенного генеза могут быть рекомендованы препараты, содержащие компоненты желчи (панзинорм, дигестал, фестал, энзистал и др.). При гастрогенной недостаточности пищеварения целесообразно применять панзинорм, содержащий соляную кислоту и пепсин.
Для уменьшения метеоризма, как правило, наблюдающегося при дисбактериозе, созданы комбинированные препараты, содержащие помимо ферментов, диметикон (панкреофлэт и зимоплекс).
С целью улучшения функции всасывания назначают эссенциале, легалон или карсил, оказывающие стабилизирующее влияние на клеточные мембраны кишечного эпителия.
Восстановлению нарушенной пропульсивной функции кишечника способствуют лоперамид и тримебутин.
Стимуляторы реактивности организма
Для повышения реактивности организма ослабленным больным целесообразно применять тактивин, тималин, тимоген, иммунал, иммунофан и другие иммуностимулирующие средства. Курс лечения должен продолжаться в среднем 4 нед. Одновременно назначают витамины.
Профилактика дисбактериоза
Первичная профилактика дисбактериоза, учитывая многочисленные причины его возникновения, представляет очень сложную задачу. Ее решение связано с общими профилактическими проблемами: улучшением экологии, рациональным питанием, улучшением благосостояния и прочими многочисленными факторами внешней и внутренней среды.
Вторичная профилактика предполагает рациональное применение антибиотиков и других медикаментов, нарушающих эубиоз, своевременное и оптимальное лечение болезней органов пищеварения, сопровождающихся нарушением микробиоценоза.
Литература:
1. О.В. Чахава, Е.М.Горская, С.З.Рубан. Микробиологические и иммунологические основы гнотобиологии. М.-Медицина.- 1982;160.
2. Farthing MJG. Bacterial Overgrowth of the Small Intestine., Gastroenterology, Misiewicz G (ed) // New York, 1993;2:45.
3. В.Н. Красноголовец, Дисбактериоз кишечника. М. 1989;208.
4. А.М. Уголев. Эволюция пищеварения и принципы эволюции функций. 1985; Л. Наука.-543.
5. Saltzman JR, Russell RM. Nutritional consequences of intestinal bacterial overgrowth.//Compr.Ther. — 1994;20:523–30.
6. Fried M., Siegrist H., Frei R., et al. Duodenal bacterial overgrowth during treatment in outpatients with omeprazole. // Gut. 1994;35 (1):23-6.
7. Saltzman JR; Kowdley KV; Pedrosa MC; et al: Bacterial overgrowth without clinical malabsorption in elderly hypochlorhydric subjects.: //: Gastroenterology. 1994;106 (3):615–23.
8. Haboubi NY, Lee GS, Montgomery RD Duodenal mucosal morphometry of elderly patients with small intestinal bacterial overgrowth: response to antibiotic treatment.// Age-Ageing; 1991;20:29–32.
9. Логинов А.С., Лорие Н.Ю., Парфенов А.И. и др. Диагностические возможности определения водорода в выдыхаемом воздухе — нового функционального теста при заболеваниях кишечника.// Тер.арх. 1991;2:74-6.
10. Corazza GR, Sorge M., Strocchi A., et al . Non-absorbable antibiotics and small bowel bacterial overgrowth.// Ital. J. Gastroenterol. 1992;24:4-9.
11. Levin MS. Medical management of diseases of the small intestine.// Curr. Opin Gastroenterol. 1992;8:224-31.
12. А.Ю. Зорин, Ю.В. Козьминых, Р.Р. Кильдиярова. Сравнительные клинические и микробиологические аспекты применения у детей с дисбиозами сухих и жидких бифидобактеринов. В сб. “Человек и лекарство” М.-1998;275.
13. Парфенов А.И, Калоев Ю.К.,Сафонова С.А. и др.. Дисбактериоз кишечника. Московский мед.журнал.-1998;1:12-7.
14. Н.П. Брашкина, Г.А. Самсыгина,
Г.Д. Першина и др. Линекс в лечении дисбактериоза кишечника у детей раннего возраста. .// В сб. “Человек и лекарство” М.-1998;257.
15. Матвеев В.А., Есенина О.И., Карпова Е.Ю. и др. Энтерол в лечении дисбиоза кишечника.// В сб. “Человек и лекарство” М.-1998;135.
16. Гноевых В.В., Визе-Хрипунова М.А. Флорадофилус и дисбактериоз кишечника. .// Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1997;5:97.
17. Подкорытов Ю.А. Использование биологически активных пищевых добавок при дисбактериозе кишечника. .// В сб. “Человек и лекарство” М.-1998;396.
18. Старостин Б.Д. Ламинолакт в лечении заболеваний, сопровождающихся дисбактериозом кишечника. .// Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1997;5:111–2.
19. Верткин А.Л., Артамонов В.Е., Багатурия И.Ф. и др. Опыт применения биококтейля “НК” для коррекции дисбиоза толстой кишки у больных язвенной болезнью.// В сб. “Человек и лекарство” М. 1998;40.
20. Минина Г.П., Лупан И.Н., Носаль М.Ф. Опыт клинического применения пищевой добавки нутрикон при нарушении микроэкологии кишечника у детей. .// В сб. “Человек и лекарство” М.-1998;299.
21. Бабушкин Н.В. Применение препарата “Хилак-форте” в комплексном лечении дисбактериоза кишечника. .// Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -1997;5:96–7.